Deze samenvatting is gebaseerd op collegejaar 2012-2013. Bekijk hier ons huidige aanbod.

Inhoudsopgave

Hoofdstuk Y: Psychopathologie (25)

Hoofdstuk Z: DSM-V & Psychopathologie (26)

Hoofdstuk AA: Behandelingsmodellen (27)

Hoofdstuk BB: CAG: Complementaire, alternatieve en religieuze geneeswijzen (28)

Hoofdstuk CC: Systeemtherapie (29)

Hoofdstuk DD: Eye movement desensitization and reprocessing (30)

Hoofdstuk EE: CGT: cognitieve gedragstherapie (31)

Hoofdstuk FF: Groepspsychotherapie (32)

Hoofdstuk GG. Psychoanalytische psychotherapie (33)

Hoofdstuk HH. Vaktherapie (34)

Hoofdstuk II: Het SSKK-Model (35)

Hoofdstuk JJ: Verslavingszorg (36)

Hoofdstuk KK: Forensische psychiatrie & TBS (37)

Hoofdstuk Y. psychopathologie.

Een centraal probleem in de psychologie en psychiatrie is de relatie tussen cultuur en biologie. Hier worden drie perspectieven gehanteerd: 1) dichotomie perspectief, waarin ofwel biologie of cultuur als verklarend model wordt gehanteerd, 2) het continuüm perspectief, dat een stoornis aan biologische of sociaal-culturele factoren toeschrijft en 3) het spectrumperspectief (zie hoofdstuk Z).

Het dichotome perspectief.

In de koloniale tijd leefden zowel biologisch als sociaal georiënteerde denkers aan de comfortabel. Hun evolutionaire kijk op de wereld besteedde weinig aandacht aan racisme of aan bestaande machtsrelaties. Verschillen in uitingsvormen van psychopathologie werden veelal toegeschreven aan de inferioriteit van het brein van de inboorling of aan exotische gewoonten. Vanuit het westen werd de psychiatrie biologisch geïnterpreteerd.

Het continuüm perspectief en het universalisme-relativismedebat.

In de geesteswetenschap wordt vaak aangenomen dat aandoeningen met een biologische oorzaak universeel voorkomen. Het concept van één causaal gen is vervangen door het concept van genetische complexiteit, waarbij multiple genen en epigenetica op elkaar inwerken bij het veroorzaken van een stoornis. Veel universalisten erkennen nu dat psychische stoornissen in bepaalde mate worden gekleurd door cultuur. Relativisten erkennen dat er gradaties bestaan in de cultuurgebondenheid van psychische verschijnselen. Naarmate het als deviant ervaren psychiatrie ernstiger is en beter verklaarbaar vanuit neurobiologisch paradigma, treden er meer universele kenmerken op de voorgrond en liggen incidentele prevalentiecijfers dichter bij elkaar. Naarmate een aandoening beter verklaarbaar is vanuit een sociaalpsychologisch paradigma, zal die aandoening trekken vertonen die voorkomen in bepaalde culturen. Aan de sociaalpsychologische kant van het continuüm behoren ook sociaal constructivisten. Mentale aandoeningen zijn voor hen niet geworteld in biologie maar in sociale systemen van betekenisverlening. Psychiatrische stoornissen zouden tot stand komen door culturele regels die bepalen wat normaal of abnormaal is. Engel beschreef zijn biopsychosociale model als reactie op de reductionistische visie. Zijn kritiek op biomedisch model was: 1) dat biochemische veranderingen ziektebeleving onvoldoende verklaren, 2) dat clinici te weinig aandacht besteden aan persoonlijke factoren en aan communicatieve vaardigheden en 3) dat gedragsvariabelen en sociale variabelen het beloop van een aandoening beïnvloeden.

Het continuüm perspectief, aan de hand van cultuurgebonden syndromen.

De invloed van cultuur op ziekte en ziektebeleving kan zo sterk op de voorgrond treden dat er sprake is van cultuurgebonden syndromen (CBS). Een cultuurgebonden syndroom kent een samenhangende reeks symptomen met specifiek beloop. Cultuurgebonden syndromen kunnen van elkaar onderscheiden door de culturele invloed op de ontstaanswijze van aandoeningen (pathogenese), door invloed van cultuur op modelering van symptomen (pathoplastiek), door ziektebeleving of door beloop van aandoening. Maar er is ook kritiek, één van de punten is dat de verschijnselen vaak vooral verwijzen naar ziekteverklaringen of causale attributies en niet zozeer afzonderlijke syndromen. Veel van de syndromen hebben overeenkomstige symptomen, maar verschillen in achtergrond (cultuur, naam etc.).

Koro en het genitale retractietaxon: koro behoort tot een cluster symptomen waarbij volgens Edwards een fysiologische factor een rol kan spelen. De koro-lijder lijdt aan de angst dat zijn penis zich in de buikholte terug zal trekken met de dood als gevolg. Koro wordt ook beschreven in het kader van organische beelden bijvoorbeeld hersentumor. Een aantal symptomen, zoals koud zweet en hartkloppingen, zijn universele angstequivalenten. De neurofysiologische en universele angst gerelateerde symptomen lijken weinig door cultuur beïnvloed. Bij koro bestaan er wel culturele verschillen ten aanzien van etiologische opvattingen. In de Chinese cultuur wordt suoyang (koro) als een verstoring van yin-yang evenwicht gezien. In Indonesië en Maleisië wordt de oorzaak gezocht in tegenstelling tussen seksen. Ook interpretaties van vakgenoten veranderden met het tijdbeeld. In de koloniale tijd voerden psychoanalytische overwegingen de boventoon en werd koro gezien als een voorbeeld van freudiaans castratiecomplex. Later werden de verklaringen vervangen door sociaal-politieke en economische interpretaties. Er ontstonden koro- epidemieën. De epidemische angst, massahysterie, toont aan hoe sociaal-culturele factoren wijdverbreide paniek kunnen oproepen. De epidemieën delen de volgende kenmerken:

• Er is een hoog niveau van stress in een populatie.
  • Cultuurspecifieke opvattingen maken de dreiging aannemelijk en geloofwaardig.
  • De klachten verspreiden zich onder mensen met een bestaande kwetsbaarheid voor angst, mensen die kampen met andere kwetsbaarheidsfactoren en mensen die kenmerken delen met andere gevallen
  • De klachten zijn van korte duur en ontwikkelen zich niet tot chronische stoornissen.

Volgens Bhugra en Bhui zou de term CBS afgeschaft moeten worden. De opkomst wordt door hen toegeschreven aan de effecten van globalisatie en urbanisatie. Het concept heeft volgens hen een koloniale connotatie. Daarnaast zouden alle psychiatrische aandoeningen volgens hen cultuurgebonden zijn.

Culturele idioms of distress: een aantal cultureel gebonden syndromen kunnen beter opgevat als cultural idioms of distress. Dit verwijst naar het gebruik van een lokale conventie voor het uitdrukken van onwelbevinden (distress). Het geeft uitdrukking aan lijden dat verschillende oorzaken kan hebben of zich op verschillende plaatsen in het lichaam kan manifesteren. De essentie is dat het cultureel bepaalde symbolen en metaforen zijn die mensen in staat stellen onwelbevinden en onbehagen te uiten. Een hulpverlener dient te proberen begrijpen hoe ene cultuur onwelbevinden modelleert, transformeert en sanctioneert.
Samenvattend: bij iedere psychische aandoening spelen cultuurspecifieke en universele componenten een rol. Stoornissen zijn interne disfuncties die in een bepaalde cultuur als gepast of ongepast bestempeld worden. Er bestaan dus disfuncties, deze zijn echter niet enkel sociaal geconstrueerd en cultuur is een belangrijke determinant bij het beoordelen van de vraag of gedrag gepast of ongepast is.

Het spectrumperspectief.

Dit perspectief manifesteert zich bij de hedendaagse cross-culturele beschrijving van verschillende vormen van psychopathologie. De uiteenlopende vormen van psychopathologie worden bij deze visie gebroken in gedragspatronen.

Depressie:

• Cultuur beïnvloedt de beleving van depressie en de communicatie over symptomen. sommige culturen uitten depressie eerder in somatische termen dan in termen van somberheid of schuldgevoel. Andere culturen plaatsen cultuureigen uitingsvormen op de voorgrond.
  • De DSM-IV cultuur en diagnose groep was van mening dat bij de klachtenpresentatie van depressie, trekken van een depressieve, een angststoornis en een somatoforme stoornis vaak gecombineerd voorkomen. De psychiatrie probeert dit probleem enerzijds te paren door het gebruik van het begrip comorbiditeit en anderzijds door dimensionele diagnostiek te introduceren. Een betere verklaring voor het naast elkaar voorkomen van depressieve, angst- en psychofysiologische symptomen bij zoveel verschillende aandoeningen is om de symptomen te beschouwen als non-specifieke indicatoren van een gemeenschappelijke, onderliggende kwetsbaarheid.
  • Culturen kunnen verder verschillen in de beoordeling van de ernst van de geuite dysforie.
  • Cultuur bepaalde belevingen moeten onderscheiden worden van echte hallucinaties en wanen die onderdeel kunnen uitmaken van onder meer een depressieve stoornis met psychotische kenmerken.
  • Een hulpverlener moet niet routinematig een symptoom negeren omdat het beschouwd wordt als normaal binnen een cultuur. Drie zaken zijn van belang. Ten eerste accepteren wij vaak impliciet de criteria op basis waarvan wij een stoornis menen te kunnen vaststellen. Maar die criteria zijn vaak niet helder afgebakend en gaan er van uit dat een kenmerk algemeen als onaanvaardbaar wordt gezien. Ten tweede moeten wij ons realiseren dat als er in een subcultuur consensus lijkt te bestaan over de criteria, er een verdraaiing of verandering kan optreden van de eigen populatienorm voor normaal of deviant gedrag. Ten derde kan een distorsie optreden van criteria die ten grondslag liggen aan de populatienorm wanneer een hulpverlener meent op culturele gronden een probleem te negeren dat wel degelijk speelt in de cultuur van zijn patiënt.
  • Over bipolaire stoornis vermeldt de DSM-IV dat er geen verschillen in incidentie zijn gemeten bij verschillende etnische groepen, maar dat er wel aanwijzingen zijn dat schizofrenie bij sommige etnische groepen en bij jongeren wordt over gediagnostiseerd ten koste van de bipolaire stoornis.

Research agenda voor DSM-V:

• Cultuur definieert en schept specifieke bronnen van stress.
  • Cultuur verandert de vorm en de kwaliteit van de ziektebeleving.
  • Cultuur beïnvloedt de symptomatologie van distress en van specifieke syndromen
  • Cultuur bepaalt de interpretatie van de symptomen en daarmee hun cognitieve en sociale impact.
  • Cultuur biedt coping modellen aan om met stress om te gaan.
  • Cultuur stuurt het hulpzoekgedrag en de therapierespons.
  • Cultuur reguleert de sociale reacties op de distress en mogelijke beperkingen.

Er bestaat dus geen natuurlijke geschiedenis van ziekte. Het gaat om een sociaal beloop dat beschreven moet worden vanuit een specifieke sociaalhistorische context.

Somatiseren of psychologiseren

Wat betreft deze vraag is het interessant dat onder migranten veranderingen optreden als gevolg van westerse invloeden. Uit onderzoek van Ryder blijkt dat er geen sprake is van dat de ene groep somatiseert en de andere psychologiseert, beide vormen worden gebruikt. Het verschil zit in het belang dat gehecht wordt aan interne of externe processen in groepen. Zo ligt de focus van de westerse culturen vooral op interne processen. De wijze waarop een klacht geduid wordt, heeft grote betekenis voor de diagnose en de behandeling. Een interpretatie als gevolg van het verwerken van ervaringen waarvoor psychotherapie de behandeling van eerste keus is, verschilt van de interpretatie van neurobiologische disbalans die beter met pillen valt te herstellen. Het is dus goed mogelijk dat depressie en zijn oorzaken universele aandoeningen zijn. Het is goed te beseffen dat een psychologische focus in het westen buitengewoon veel aandacht krijgt, maar dat dit niet de norm hoeft te worden waarmee wij expressievormen in andere culturen meten. Het spectrumperspectief kan als volgt samengevat: diverse vormen van psychopathologie door een prisma gebroken in uiteenlopende gedragspatronen die vanuit verschillende invalshoeken en disciplines beschreven worden. Er wordt geen poging gedaan tot het ontwikkelen van alomvattende verklaringen. Afbakening is dan ook niet mogelijk. Om de culturele toepasbaarheid van de DMS-constructies en normen te vergroten is er meer onderzoek nodig dat de aanwezigheid van symptomen vaststelt, syndromen afbakent en diagnostische criteria aanpast in 2 richtingen: 1) duidelijke afbakening van kerncriteria en 2) erkenning van culturele en crossculturele varianten in symptoomdefinitie en gedrags- en symptoommanifestaties. Cultuur is verder is een contribuerend en niet een basale factor voor het ontstaan van een stoornis. Vanuit cultureel perspectief beïnvloeden of activeren omgevingsfactoren genetische of neurobiologische predisposities. De Jong en collega’s hebben een internationaal crosscultureel diagnostisch systeem opgesteld: ze stellen voor om type A-, B-, en C-symptomen te onderscheiden. Type A zijn identiek in alle culturen, het zijn definiërende karakteristieken. Type B, zijn uniek voor cultuur en vormen een afspiegeling van onderliggende universele problemen. Type C-symptomen zijn een uitdrukking van cultuur specifieke proces en symptomen die eveneens onderdeel uitmaken van de lokale module.

Hoofdstuk Z. DSM-V & Psychopathologie.

Angst.

Cultuur en paniekstoornis: paniekstoornis wordt meestal beschreven als een biologisch gefundeerde stoornis die voortvloeit uit hypersensitiviteit of overgevoeligheid van hersendelen die betrokken zijn bij een angstrespons of dreiging. Wanneer bij paniek een cognitief schema wordt geactiveerd, vergemakkelijkt dit informatieverwerkingsprocessen die passen bij het schema, waardoor inconsistentie of irrelevante informatie niet wordt verwerkt. Bij paniekstoornis treden vooral cognitieve schema’s op die samenhangen met kwetsbaarheid, controleverlies en angstgevoeligheid. Patiënten zijn gepreoccupeerd met gedachten over fysieke en mentale catastrofes. Paniek gaat gepaard met aandacht vernauwing en met een focus op lichamelijke sensaties als gevolg van arousal van het autonome zenuwstelsel. Misinterpretaties van lichamelijke sensaties worden gemisinterpreteerd en dit versterkt het autonome respons, en daarmee de paniek. Wat betreft de fenomenologie van de paniekstoornis in andere culturen, bleek dat sommige criteria (DSM-IV) niet voor paniekstoornis opgaan in andere culturen. Uit cultuur vergelijkend onderzoek bleek verder dat panieksyndromen vaak gekoppeld zijn aan herinneren aan trauma en geweld en onderdeel uitmaken van de psychologische ervaring van mensen die rampen hebben overleefd. (in tegenstrijd met DSM criteria dat ptss uitgesloten dient te worden). Paniek treedt op wanneer angst versterkt wordt door pogingen de angst te onderdrukken of controleren. Wanneer dit niet lukt, ontstaat meer angst. Om uitingsvormen van psychopathologie te begrijpen is het goed in herinnering te brengen dat cultuur een context biedt voor interactionele processen bij emoties. Cultuur kan de tolerantie voor bepaalde emoties begrenzen en aangeven hoe met een bepaalde emotie om moet worden gegaan. Bij paniek bepaalt de culturele context in samenspel met genetische factoren en de levensgeschiedenis welke cognitieve en somatische triggers de emoties oproepen, welke lichamelijke symptomen erbij optreden en hoe die gereguleerd worden, hoe de klachten geïnterpreteerd worden in termen van catastrofale cognities, die het beloop is van die symptomen, wat de gepaste copingstijl of reactie van het individu en de omgeving is en tot slot hoe gewenst hulpzoekgedrag eruit ziet.

Bij theorievorming over een biologisch pathomechanisme van paniek staan neurofysiologische theorieën over een disfunctioneel fear network (angstnetwerk) centraal. Culturele verschillen hebben betrekking op cognitieve catastrofale verklaringen van het lichamelijke en psychische symptomen als ook de traumatische conditionering van paniekrespons aan enteroceptieve cues.

Somatoformen stoornissen.

Deze stoornissen worden gekenmerkt door het opreden van fysieke klachten zonder de aantoonbare of ernstige organische afwijkingen worden gevonden.

Somatiseren: velen zijn van mening dat mensen uit niet westerse culturen hun distress somatiseren. Mensen in andere (niet-westerse) culturen worden vaak geacht hun emoties minder snel te uiten, en zien vaak geen reden om met emotionele problemen de gezondheidszorg te bezoeken. Uit onderzoek blijkt echter dat wereldwijd somatiseren de regel is in plaats van de uitzondering. Pijnlijke klachten van het bewegingsapparaat en vermoeidheid worden het meest frequent geuit. Culturen variëren vooral in specifieke somatisaties of somatisatiepatronen.

Somatisatiestoornis: belangrijkste klinische kenmerk is de aanwezigheid van multipele terugkerende en wisselende fysieke symptomen die beginnen voor het 30^e jaar, een aantal jaren aanwezig zijn en leiden tot het zoeken van hulp of resulteren in significante beperkingen in het sociale of beroepsmatige functioneren (zie DSM voor criteria). Onderzoekers operationaliseren het als: medisch onverklaarde somatische symptomen, hypochondrische preoccupatie en als de somatische presentatie van een stoornis. Hulpverleners zien somatiseren als:

1) Een indicatie voor aanwezigheid van een stoornis of van specifieke psychopathologie. Bereidheid van een hulpverlener om te accepteren dat er een medische verklaring voor de klachten bestaat, hangt sterk af van de diagnostische mode, van ervaring en van geloofwaardigheid van patiënt.

2) Als symbolische expressie van een intrapsychisch conflict. Fysieke klachten kunnen ook geïnterpreteerd worden als een aanwijzing voor de aanwezigheid van psychische problemen. Het psychodynamisch afweermodel gaat ervan uit dat somatiseren bij een lichamelijke aandoening tot stand komt door mediërende mechanismen waarvan de patiënt zich niet bewust is. Dit model is moeilijk toetsbaar. Wanneer er geen organische oorzaak voor ziekte gevonden worden, neigen hulpverleners direct te vragen wat de patiënt denkt dat de psychische oorzaak is. Het is echter beter te vragen wat de gevolgen zijn van zijn lichamelijke klacht voor zichzelf en de omgeving. Zo worden de psychosociale stressoren via een omweg alsnog duidelijk.

3) als een idiomatische expressie van distress of onwelbevinden. Het presenteren van klachten kan ook beschouwd worden als een cultureel ziektemodel of idiom of distress, dat het individu in staat stelt om klachten verwoorden en een verklaring te vinden voor de symptomen en het daarmee gepaarde lijden. Klachten worden zo verklaarbaar in sociale omgeving van de patiënt, ook al kunnen ze ergens anders een andere betekenis hebben.

4) als een metafoor voor ervaring of beleving. Wanneer het begrip idiom of distress ruimer wordt opgevat, bieden somatische symptomen metaforen voor levenservaringen.

5) als een stellingname in een lokale context of als een uiting van sociaal protest of ongenoegen (vorm van sociaal protest en ongenoegen). Het zoeken van hulp en omgaan met beperkingen als gevolg van lichamelijke klachten kunnen gezinsrelaties en andere sociale rollen beïnvloeden. Ziekte kan een protest zijn tegen een als onrechtvaardig beleefde sociale situatie. Soms zijn lichamelijke klachten het ultieme middel om te klagen over een situatie van onderdrukking of repressie waarin rechtstreeks kritiek niet is toegestaan.
Een ervaren hulpverlener beseft dat er niet 1 waarheid is en dat somatiseren een uitdaging vormt om in samenspraak met de patiënt, de best passende benadering te vinden om tot een oplossing te komen. Een hulpverlener zal proberen deze vijf betekenisgevingen zo te hanteren dat zij de klachten verhelderen zowel voor patiënt als behandelaar zelf.

Epidemiologie: op bevolkingsniveau komt het weinig voor. In de VS bij 0.01% van bevolking met een verschil in etnische groepen. Dit werd toegeschreven aan verschil in opleidingsniveau. Een studie van WHO vond een somatisatie gemiddelde van 0.9%. De onderzoek locaties met relatief hoge cijfers vertoonden geen overeenkomst in economische, grafische of culturele kenmerken. Somatisatie vertoonde in deze studie ook geen duidelijk verband met angst en depressie, maar wel met zwakte, hoofdpijn en hartkloppingen.

Naar DSM-V en DSM-VI.

Bij experimentele benadering van de ontwikkeling van een nieuwe classificatie bechrijven onderzoekers 3 opties:
1). Een dimensionele diagnose, gebaseerd op een toestand waarbij een patiënt scoort boven een drempelwaarde van een of meer kwantitatieve schalen of dimensies die een continuüm vormen.
2). De identificatie van klinische significante symptoomclusters.
3). Het loslaten van een overmaat aan gesplitste stoornissen ten gunste van  een ruimer spectrum stoornissen die gemeenschappelijke pathofysiologische trekken delen.

Een dimensionele benadering kan ook gebruikt worden bij keuze 2 en 3. Voor iedere optie geldt dat maatstaven of ijkpunten moeten worden ingebouwd die ontleend zijn aan de genetica, cognitieve neurowetenschap, structurele en functionele neuro-imaging of andere neurobiologisch onderzoek.

Het wetenschappelijk doel van de diagnostische psychiatrie is de geclassificeerde verschijnselen te ordenen, verklaren voorspellen en behandelen. Er zijn echter problemen in het  onderscheiden van vele diagnosen:
1. De twee meest voorkomende stoornissen, depressie en angst, treden meestal gelijktijdig op.
2. Bij bevolkingsonderzoek blijkt de associatie tussen stemmings- en angststoornissen sterken dan tussen twee verschillende angststoornissen.
3. Het probleem van overlap van symptomen probeert de psychiatrie op te lossen door de introductie van het concept co-morbiditeit en door gebruik van diagnose NAO. Co-morbiditeit komt echter vaak voor, en kan een afspiegeling zijn van verschillende symptoompatronen die voortvloeien uit gedeelde genetische risicofactoren die zich op verschillende manieren uiten. Het kan ook een artefact zijn van gemaakte fouten bij het splitsen en samenvoegen ten behoeve van DSM.
4. Een volgende bron van zorg over het gewenste onderscheidend vermogen van de DSM is dat onderzoeksinstrumenten die geacht worden depressie te meten vaak net zo goed angst meten.
5. Het feit dat medicatie zoals de SSRI’s zowel voorgeschreven worden voor depressie als voor angst en andere aandoeningen pleit tegen de gangbare diagnostiek.
6. Mensen met identieke genetisch afwijkingen kunnen verschillende ziekteverschijnselen vertonen. Er is niet 1 gen maar een groot aantal genen. De geïdentificeerde genen zijn aspecifiek.
Het gelijktijdig optreden van depressieve, angst en psychofysiologische symptomen bij een wijd scala aan aandoeningen kan beter verklaard worden door de symptomen te zien als non-specifieke indicatoren voor een brede, gemeenschappelijke, onderliggende kwetsbaarheid. De diversiteit in symptomen is niet zozeer het product van afzonderlijke ziekten of ziekteprocessen maar van contextuele factoren.

Doel van classificatiesysteem: dit doel is het specificeren van etiologische factoren. Veel stoornissen hebben onderling niet te onderscheiden risicofactoren gemeen. Verschillende biologische, psychologische en sociale factoren produceren kwetsbaarheid, die zich onder invloed van sociaal-culturele factoren uit in een bepaalde aandoening. 3 factoren worden onderscheiden:
1) het cultureel interpretatiesysteem.
2) identiteit categorieën. Mensen omarmen symptomen die passen bij hun sociale setting en die hen in staat stellen hun symptomen en levenservaringen een plaats te geven en te begrijpen.
3) professionele en media sjablonen. Patiënten gebruiken vaak informatie uit de media en informele netwerken om een preselectie te maken van potentiele behandelaars die sympathiek staan tegenover hun eigen ideeën over hun aandoening.

Dimensionele vs. Categorische classificatie.

De huidige DSM is een binair en niet een categorisch systeem. Het geeft aan of iemand positief is of niet. Bij een dimensionele diagnose gaat het in eerste instantie om de toevoeging van dimensionele schaal met verschillende waarden of om toevoeging van een discrete score. Er zijn verschillende benaderingen wat betreft dit thema. Bij de hogere-ordebenadering worden depressieve en angststoornissen samengevoegd. Bij de spectrumbenadering, wordt ervan uitgegaan dat een spectrum van symptomen en syndromen voortkomt uit 1 centrale kernpathologie. De DSM-V zal waarschijnlijk gebaseerd zijn op een hybride categoraal-dimensionele benadering. Echter heeft een dimensionele aanpak nadelen, zoals omscholing van hulpverleners en de baat van de verzekeraars etc. maar voordelen zijn er ook. Het zou ons in staat stellen meer inzicht te krijgen in culturele drempels voor diverse soorten klinische populaties. Ook kunnen sub-syndromale symptoom categorieën opduiken. Het zou inzicht verschaffen in de overgang van normaal naar pathologie. Het zou ook kunnen helpen de betekenis van begrippen in verschillende subculturen te verhelderen en beter te meten. Het zou dus een systeem kunnen worden dat zowel bruikbaar is voor hulpverleners als onderzoekers. En een systeem dat helpt meer inzicht te krijgen in categoriedenkfouten. Het zou tevens kunnen verhelderen hoe de interactie tussen biologie en cultuur tot uitdrukking komt in de sjablonen die mensen aangereikt krijgen om hun klachten te uiten. Het zou ook meer inzicht kunnen bieden of er überhaupt wel een blanco territorium of heldere grenzen bestaan tussen symptoom clusters. Het uiteindelijke doel is toch een diagnostisch classificatiesysteem dat niet alleen op klinische symptomen gebaseerd is, maar ook op de etiologie en pathofysiologie van aandoeningen.

Hoofdstuk AA. Behandelingsmodellen.

Het diagnose-behandelingsmodel.
De huidige Nederlandse ggz wordt bepaald door deze denkwijze. Het diagnose-behandelingsmodel is een uitwerking van het medisch model. Bij klachten diagnosticeert men een stoornis en zoekt men de beste behandeling daarbij. Er bestaan multidisciplinaire richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van stoornissen. Sinds 2006 ontstaan er aanvullingen van richtlijnen voor specifieke doelgroepen. In 2008 ontstond het intercultureel addendum angststoornissen, dit was een eerste poging om richtlijnen door te trekken naar doelgroepen van buitenlandse herkomst. Vanuit het veld van de culturele psychiatrie en psychotherapie is er kritiek op de westerse culturele bias. Er is namelijk sprake van category fallacy: dit is het plakken van categorieën uit de ene cultuur op de andere en ze vervolgens voor waar aan te nemen. Ook worden er meetinstrumenten gebruikt die nooit buiten westerse landen gevalideerd zijn.

Het assimilatiemodel.

Het gezichtspunt van assimilatiemodel is dat het diagnose-behandelingsmodel tekortschiet. Diagnostiek en behandeling spelen zich niet af in een vacuüm. Sociale en culturele context moeten bij de behandeling betrokken worden. Binnen de integratie van behandelvormen wordt gesproken over theoretische integratie. Eclecticisme en assimilatie. Het eerste is het ontwerpen van een nieuwe theorie die verschillende gezichtspunten inhoudt ene daar een behandeling uit afleiden. Eclecticisme is het combineren van vermoede of bewezen effectieve behandelelementen in een nieuwe behandelvorm, zonder een nieuwe theorie te construeren. Assimilatie, is het inpassen van elementen van buiten in bestaande behandelvormen. Vaak blijkt het te gaan om assimilatie, waarbij de westerse behandelvorm wordt aangevuld met relevant geachte culturele elementen. Uit onderzoek van Griner en Smith is gebleken dat de interventies vier keer zo effectief waren in een homogene culturele groep vergeleken met een gemengde groep. Interventies in de moedertaal van de patiënt waren twee keer zo effectief als de interventies in Engels. Er is dus duidelijke evidentie voor de effectiviteit van het toesnijden van interventies op de culturele doelgroep, zeker als ze specifiek gericht zijn op een bepaalde groep en als de interventie in de moedertaal van de patiënt is gericht.

Angststoornissen: Het intercultureel addendum angststoornissen rapporteert de effectiviteit van Chinese taoitische cognitieve therapie vergeleken met medicatie. Deze behandeling bleek effectief bij chinezen met een gegeneraliseerde angststoornis. Een ander voorbeeld is cognitieve therapie gecombineerd met religieuze elementen. Er zijn weinig effectonderzoeken naar angststoornissen bij allochtonen, met uitzondering van PTSS bij vluchtelingen. Drozek beschrijft een intense, kortdurende groepspsychotherapie met psychodynamische elementen. Deze kent 3 fasen: 1). De nadruk ligt op stabiliseren aan de hand van steunende psychotherapie en identificeren van herbelevingen-triggers, 2) in de tweede fase ligt de nadruk op de traumaverhalen en het integreren van traumatische herinneringen en affecten en 3). In de laatste fase is er ruimte voor het veranderen van de kernovertuigingen van patiënten. Een positief effect wordt gerapporteerd voor vluchtelingen. Wat betreft groepsbehandelingen bij allochtone patiënten lijdend aan PTSS, blijken mono-etnische en multi-etnische groepen te bestaan. Mono-etnisch is effectief, doordat patiënten elkaar begrijpen, maar het sluit andere achtergronden uit. Multi-etnische groepen hebben als voordeel dat ze kunnen dienen als training voor het leven in de multiculturele samenleving.

Depressie: wat betreft depressie blijken westerse psychotherapeutische behandelingen ook effectief te zijn bij allochtone of etnische minderheden. Maar men dient rekening te houden met in en externe attributie en fatalistische houdingen (aspecten geassocieerd met niet-westersen). Dit zijn aspecten die zorgen dat allochtonen niet in de zorg komen, ze ervaren hun depressie namelijk niet als psychisch of psychiatrisch probleem. Culturele aanpassingen van de therapie zouden aldus effectief zijn.

Het model van universele therapiefactoren.

Het gezichtspunt van het model is dat zeer waarschijnlijk de universele therapiefactoren uit westerse behandelingsonderzoek ook belangrijk zijn in behandeling van patiënten met een niet-westerse culturele achtergrond. Deze traditie kent twee pijlers: 1) het model van frank en 2) het moderne psychotherapieonderzoek naar de bijdragen van patiënt, therapeut, relatie en procesvariabelen in psychotherapie. Frank vergelijkt psychotherapie met andere vormen van sociaal beïnvloeding zoals religieuze opwekkingsculten, indoctrinatie en niet-westerse geneeswijzen. De structuur van mental healing staat voor hem centraal en niet de inhoud. Zijn redenering luidt dat waar ook ter wereld iemand psychische klachten vertoont, overal de behandeling van deze klachten hetzelfde patroon zal volgen. Er is een relatie tussen genezer en patiënt, er is een rationale die een logische verklaring geeft voor de klachten, en op grond daarvan wordt een aantal vastgestelde procedures of rituelen uitgevoerd in een daartoe voorgeschreven context of setting. Deze vier elementen, de common factors of universele therapiefactoren, vormen samen een algemeen skelet van psychologische genezing. Dit kan vervolgens aangevuld met vlees en bloed vanuit de cultuur waarbinnen de genezing plaats vindt. In elke cultuur zal deze basisstructuur een andere gestalte aannemen, deze gestalte zal door de mensen binnen die cultuur meteen herkend worden als hulpverlening, maar mensen buiten die cultuur zullen het niet of nauwelijks herkennen.

Daarnaast benoemen Lambert en Olges drie categorieën universele factoren die invloed hebben op behandelaar en patiënt: steun, leren en handelen. Steun gaat vooraf aan emotioneel cognitieve veranderingen die weer omgezet worden in gedrag. In de categorie steun komen Rogeriaanse waarden van warmte, respect en empathie naar voren, belangrijk voor het ontwikkelen van een therapeutische relatie. In de categorie Leren, worden het geven van advies, ervaren van gevoelens, assimilatie van problematische ervaringen, cognitief leren, correctieve emotionele ervaring, feedback, inzicht, de rationale, exploratie van het innerlijke en veranderende verwachten van persoonlijke effectiviteit genoemd. Bij handelingsfactoren gaat het om gedragsregulatie, cognitieve beheersing, aanmoediging om angsten onder ogen te zien, risico nemen, pogingen tot mastery, model leren, reality testing succeservaring en doorwerken van therapeutisch inzicht. Ideeën in Nederland ontleed aan dit model:
1. Rationale: aansluiten bij verklaringshypothesen, de klinische realiteit, van de patiënt in combinatie met een open geest.
2. Relatie: benutten van therapeutische relatie (steek er dus tijd in).
3. Ritueel: de patiënt actief laten worden in het kader van zijn behandeling
4. Het bieden van hoop.

Ook bij farmaca is dit model van toepassing, vooral om zekerheid met betrekking tot therapietrouw vast te stellen. Kinze heeft tot slot richtlijnen opgezet voor een optimale transculturele behandeling van patiënten met PTSS:
1. Veiligheid creëren.
2. Continuïteit van zorg bevorderen.
3. Het serieus nemen van klachten van de patiënt
4. Neem een complete trauma-anamnese af inclusief de gebeurtenissen voor en na het trauma
5. Geef een verklarend model van de klachten.
6. Stel een behandelplan met doelen.
7. Probeer vanaf het begin symptomen te verlichten.
8. Geef psychosociale steun.
9 ontwikkel therapeutische thema’s.
10. Luister naar en deel in het traumaverhaal.

Het CAM-model.

De cultural accommodation model is gebaseerd op onderzoeken waaruit blijkt dat westerse psychotherapie grote tekortkomingen vertoont voor vele bevolkingsgroepen. Het uitgangspunt van CSM is dat deze tekortkomingen zichtbaar gemaakt moeten worden en dat psychotherapie vervolgens daarop aangepast moet worden. Ieder persoon is op bepaalde gebieden te vergelijken met alle andere mensen(universele dimensie), met sommige andere mensen (groepsdimensie) en met niemand anders (individuele dimensie). Om de complexe dynamiek van het unieke individu, die constant verandert, te verhelderen, moeten behandelaren in staat zijn om de culturele factoren te herkennen die hun patiënt op de groeps en individuele dimensie onderscheiden en de behandeling daaraan aan te passen. Met CAM wil men de gangbare behandelwijzen aanpassen en toetsen of die aanpassingen effectief zijn. CAM bevat 3 stappen:
1. In een bestaand behandelmodel de culturele tekortkomingen en blinde vlekken opsporen die de culturele validiteit van het model beperken.
2. Uit de bestaande cultuur psychiatrische en psychologische kennis de cultuurspecifieke concepten kiezen die de tekortkoming tenietdoen en de effectiviteit van toepassing op betreffende doelgroep verbeteren.
3. Samengesteld model testen om te kijken of het toegevoegde validiteit geeft aan het aangepast model.

Het onderhandelingsmodel.

Dit komt voort uit de traditie van behandeling als ontmoeting tussen twee individuen die hun eigen kaders met zich meebrengen. Hier is het gezichtspunt dat één van de essenties van behandeling is dat het perspectief van de patiënt naast dat van de behandelaar gezet wordt en dat daar, onder verantwoordelijkheid van de behandelaar, een uitwisseling en onderhandeling plaats vindt. De uitkomst is een gezamenlijk behandelplan. Vaak is er tussen patiënt en behandelaar een verschil in ideeën en verwachtingen over de behandeling. Voor het overbruggen van deze kloof is het van belang geen vooringenomen ideeën te hebben over wat werkt bij welke culturele subgroep. Je dient je te richten op twee universele therapeutische factoren, namelijk geloofwaardigheid en duidelijk maken iets te bieden te hebben. De drie stappen van het onderhandelingsmodel:
1. Eerst moet verklaringsmodel van patiënt aan hem ontlokt worden.
2. Het biopsychosociale verklaringsmodel van behandelaar beschreven worden.
3. Er moet een onderhandeling tussen twee modellen gevoerd worden.

De psychotherapeut moet helder hebben wat de eigen psychotherapeutische rationale is, de eigen behandelmethodes zijn en binnen welke type behandelrelatie en therapeutische context de behandeling volgens eigen inzicht moet plaatsvinden. Ook zouden verwachtingen, achtergrond, rationale, rituelen, relatie en context van behandeling van patiënt duidelijk moeten zijn. Vervolgens moet de behandelaar de verklaringsmodellen vergelijken en integreren en vanuit een nieuwe, gedeelde, klinische realiteit een behandeling afleiden.

Het transitiemodel.

Het gezichtspunt van dit laatste model is dat een van de essenties van behandeling in de geestelijke gezondheidszorg is dat behandeling een ritueel biedt dat de patiënt begeleid in een sociale psychologische overgang. Twee concepten spelen hierbij een rol: liminele kwetsbaarheid en transitionele ruimte. In beide concepten wordt de bedreiging als potentie genoemd die in een overgangssituatie bevat zijn. Belangrijk is transitie, waarbij het gaat om een overgang met zowel sociaalpsychologisch als individueel-psychologisch ingrijpende consequenties. In een overgangsritueel worden drie fasen onderscheiden: separatie, liminaliteit en re-integratie. In de seperatiefase neemt het individu afstand en afscheid van zijn oude rol en positie en de relaties die daarbij horen. De fase van liminaliteit is een fase tussen twee duidelijke posities in een fase van ambiguïteit en kwetsbaarheid maar ook van potentie. De derde fase, re-integratie, brengt de hoofdpersoon naar een nieuwe, opnieuw stabiele rol en positie met bijbehorende nieuwe relaties. De tussenperiode is liminele kwetsbaarheid. Winnicotts komt met een tweede invalshoek: de transitionele ruimte. Vertrouwen en continuïteit zijn essentiële kenmerken hierbij. Relatie met therapeut is erop gericht veiligheidsgevoel van patiënt te herstellen en ondersteuning te bieden in de exploratie van de buitenwereld. Er kan een ontmoeting tot stand komen van de meegebrachte cultuur en de nieuwe ontmoete cultuur. Maar zij kan eveneens een potentiële ruimte zijn wanneer de angst en onzekerheid bij ontmoeting met dominante cultuur dragelijk blijft. Wanneer dit laatste tot stand komt, kunnen zowel patiënt als het systeem waar zij onderdeel van is, hun ontwikkelingskansen grijpen.

Kanttekeningen: de hier gepresenteerde modellen, zijn enkel presentaties van de werkelijkheid en niet de werkelijkheid zelf. Een tweede kanttekening is dat het voorafgaande zich focust op wat zich tussen twee individuen afspeelt. Echter is er een bredere psychosociale context waar beide patiënt en behandelaar deel van uitmaken. Ook behandeling zelf kan op maatschappelijk niveau beginnen, er zijn namelijk maatschappelijke interventies mogelijk en effectief.

Hoofdstuk BB. CAG: complementaire, alternatieve en religieuze geneeswijzen.

Traditionele genezers komen veel ter sprake in transculturele psychiatrie. Complementaire geneeswijzen zijn vormen van diagnostiek, behandeling en/of preventie die gebaseerd zijn op gangbare biomedische theorieën. Ze zijn veelal onderbouwd door wetenschappelijke bewijsvoering, maar maken door sociale, politieke of ideologische redenen geen deel uit van de reguliere geneeskunde. Alternatieve geneeswijzen, maken gebruik van andere basisconcepten dan de reguliere geneeskunde. Religieuze geneeswijzen, zijn een subcategorie van alternatieve geneeswijzen. Hierbij worden geestelijke middelen en handelingen gebruikt om te genezen. Integrative medicine, is geneeskunde met nadruk op de therapeutische relatie. Het richt zich op hele persoon, is gebaseerd op bewijs en gebruikt alle gepaste methoden voor een optimale genezing. Integrale psychiatrie is het integreren van CAG in de reguliere psychiatrie op basis van wetenschappelijk onderzoek naar veiligheid en effectiviteit.

De opkomst van complementaire en alternatieve geneeswijzen (CAG).

In nederland maakt 42% - 62% van de patiënten in de psychiatrie en huisartsenpraktijk gebruik van CAG. Het zou gaan om hoogopgeleide mensen, vooral vrouwen met een hoger dan gemiddeld inkomen, die vaak chronisch ziek zijn. Deze geneeswijzen worden naast reguliere geneeskunde gebruikt.
Maatschappelijke factoren die bijdragen: door toename van de macht van zorgverzekeraars en emancipatie van patiënt kwam er meer ruimte voor alternatieve vormen van therapie. Aantal chronische zieken nam toe, de groep die meestal gebruik maakt van CAG. Ook is het mogelijk een reactie op de dominantie van de biologische psychiatrie en het reductionistisch denken. Tevens is het gevolg van de toename in diversiteit van culturen. Ook is er sprake van toenemende kosten van gezondheidzorg en behoefte aan nieuwe vormen van zingeving. Kritiek op de reguliere sector is ook een verklarende factor, zoals de zorgen over de bijwerkingen van medicijnen. Tot slot ontstond postmodernisme als sociale stroming, waardoor men zich ging realiseren dat er niet 1 model is dat alles kan verklaren er zijn meerdere modellen nodig om voor alle ziektes een oplossing te bieden waarbij het individu eigen keuzes moet leren maken.
Politieke factoren: het Europees parlement en Europese council en de world health organization pleiten voor meer wetenschappelijk onderzoek naar CAG.
Wetenschappelijke factoren: het aantal publicaties over CAG neemt toe. Een aantal CAG die gebruikt worden voor psychische stoornissen, blijken effectief (bijv. mindfulness).

Conflicterende paradigma’s.
Conflicten lijken samen te hangen, met verschillen in overtuiging over de manieren waarop gezondheid en ziekte tot stand komen. Het gaat om verschillende paradigma’s. Wanneer alle verschillen en overeenkomsten tussen en binnen regulier en alternatief vergeleken worden, blijkt echter, dat reguliere en CAG niet absoluut maar vooral gradueel met elkaar verschillen. Uitzondering zijn de gebruikte verklaringsmodellen: mechanisme, tegenover vitalisme die wel fundamenteel verschillend zijn. Aanhangers laten zich niet overtuigen van het tegenovergestelde, het gaat namelijk om existentiële premisse, een geloofsovertuiging over de vraag waarom die dingen zijn zoals ze zijn. Vanaf de jaren 90 is een tolerantere houding van regulier ten opzichte van CAG ontstaan. Voor een handig tabelletje zie p.455.

De opkomst van integrale psychiatrie.

Dit staat voor het integreren van CAG in de reguliere psychiatrie op basis van wetenschappelijk onderzoek naar effectiviteit en veiligheid. Hierbij gelden net als in de reguliere psychiatrie de principes van evidence based medicine. Deze principes impliceren (1) zoeken naar de hoogst beschikbare wetenschappelijke evidentie voor de verschillende behandelopties, (2) de waarden, voorkeuren en het referentiekader van de patiënt zijn richtinggevend en (3) de professionaliteit en ervaring van de therapeut. In IP worden ook complementaire en alternatieve geneeswijzen betrokken. Vier kenmerken van IP zijn:

1. open en kritische houding naar alle geneeswijzen.
2. herwaarderen en optimaliseren van de therapeutische relatie.
3. de focus gericht op welzijn en zijn gezondheid.
4. een healing environment, waarin verschillende dimensies van het bestaan worden betrokken.

In Nederland is er het centrum integrale psychiatrie. Redenen voor aanmelding bij de CIP zijn; interesse in integrale psychiatrie of in behandeling met CAG; de wens geen psychofarmaca te gebruiken, second opinion, de wens om betekenis, zingeving of spiritualiteit in behandeling te betrekken en hoop op nieuwe behandelmogelijkheden. Na aanmelding krijgt de patiënt een standaardvragenlijst die onder meer gericht is persoonlijke gegevens en aspecten van het leven van een patiënt. De antwoorden vormen de leidraad voor de intake, waar een diagnose wordt gesteld en behandelplan opgezet. Principe van stepped care wordt aangehouden.
1. Wanneer het toestandsbeeld van de patiënt het toelaat, worden binnen het CIP eerst geprobeerd zelfhelend vermogen te optimaliseren. Dit wordt gedaan door o.a. oplossingsgericht te denken en door leefstijltraining aan te bieden.
2. Daarna krijgt de patiënt reguliere of bewezen complementaire behandelingen gericht op klacht vermindering. Hier gaat het om de voorkeur van de patiënt met de kennis en ervaring van de behandelaar. Dit kan soms tot alternatieve behandelingen leiden.
3. Wanneer dit onvoldoende heeft gewerkt en de patiënt wil een alternatieve behandeling waarvan de effectiviteit niet is bewezen dan wordt daarmee alleen ingestemd onder strikte voorwaarden. Zo moet onbewezen alternatief tegelijk met een bewezen behandeling gegeven. Wanneer het niet effectief is, is het geen optie. Voor deelname worden ook hoge eisen gesteld aan de CAG-therapeut met betrekking tot professionaliteit en kwaliteit.
4. Bij complexe problematiek, of wanneer er onvoldoende behandelresultaat is, dient naderen diagnostiek en/of verwijzing plaats te vinden. Dit is super specialistische ggz.

Islamitische geneeswijzen.

Deze geneeswijzen komen voort uit het volksgeloof. Dit volksgeloof is gebaseerd op elementen uit Arabisch-islamitische geneeskunde, de profetische geneeskunde, het soefisme, en diverse lokale volksreligieuze tradities. Onderscheid wordt gemaakt tussen ziekte met natuurlijke en bovennatuurlijke oorzaak. Drie bovennatuurlijke oorzaken worden onderkend: magie, boze oog en boze geesten. Magie is een poging om gebeurtenissen en relaties te beïnvloeden met behulp van bovennatuurlijke middelen. Ter bestrijding wordt o.a. gebruik gemaakt van amuletten of contra-magische rituelen. Het boze oog is gebaseerd op het idee dat een individu de kracht heeft om schade te berokkenen aan een ander louter door naar iemand of iemands bezit te kijken. Veelal geassocieerd met jaloezie. Te voorkoming wordt gebruik gemaakt van amuletten en blauwe kralen. Boze geesten (djinns) worden omgeschreven als onzichtbare wezens die zich bij tijd en wijle in de vorm van een mens of dier kunnen manifesteren. Om zich te beschermen worden verschillende methoden gebruikt. In hun werk maken islamitische genezers gebruik van verschillende technieken om oorzaken van klachten op te sporen en weg te nemen. Het betreft gesprekken, uitvoeren van rituelen en gebruik van koranverzen.

Hindoeïstische geneeswijzen.

Deze geneeswijzen zijn holistisch in de zin dat lichaam en ziel als 1 geheel worden beleefd, dat weer deel uit maakt van de kosmos. Daarnaast staat het geloof in reïncarnatie en idee dat het menselijk handelen gevolgen heeft voor latere levens (karma). Ook hindoeïstische therapeuten gaan uit van het bestaan van bovennatuurlijke ziekteoorzaken. Principe van het boze oog en invloed van geesten spelen eveneens een rol hier. Ook kan iemand ziek worden als gevolg van een vloek die iemand over een ander heeft uitgesproken. Of hij of zij plichten niet is nagekomen. Er zijn verschillende typen hindoeïstische genezers: priester, de ohja, (magie), de ayurvedi (kruidekenner), de vroedvrouw, de tjamaain (vrouw die echtgenoten bij elkaar brengt), en de masseur en barbier. Belangrijke diagnostische technieken zijn droom uitleg en astrologische berekeningen van oorzaak van klachten. Ook bestaan er verschillende geneeswijzen, o.a. het uitspreken van gebeden, exorcisme en gebruik van kruiden. Harmonie, is een techniek die bestaat uit rituelen waarmee zij een staat van disharmonie proberen op te heffen. Een laatste techniek is het doen van een gelofte, gedaan bij onverklaarbare lichamelijke pijn.

Winti geneeswijzen.

Winti is een afro-amerikaanse godsdienst waarin het geloof in gepersonifieerde  bovennatuurlijke wezens centraal staat, die van een mens bezit kunnen nemen en zijn bewustzijn uitschakelen, waarna zij verleden, heden en toekomst kunnen openbaren en ziekten van bovennatuurlijke aard kunnen genezen. Winti betekent letterlijk wind, ontastbaar en onzichtbaar. Aan goden en geesten worden deze eigenschappen toegekend. In de winti-religie gaat men uit van een Opperwezen: anana. Er zijn verschillende soorten winti’s. Deze zijn verbonden met elementen. Ze functioneren in hiërarchisch verband. Verschillende genezers zijn: de lukuman (diagnosticus), bonuman (genezer), dresiman (medicijnman) en obiaman (kruidenkenner). De bonuman geldt als schakel tussen aardse mens en bovennatuurlijke winti. Voor zijn werk maakt hij gebruik van technieken als gebeden, wassingen, magische drankjes, rituele maaltijden, dansrituelen en sieraden. Het doel is gespannen situaties weg te nemen en banden te herstellen.

Wereldreligies.

De genoemde geneeswijzen staan in een ambivalente verhouding ten opzichte van de islam, hindoeïsme en christendom. Er bestaat dan ook een spanningsvolle relatie. De spanning bestaat uit wat wel en niet toelaatbaar is binnen een bepaalde religie. Wat winti en christendom betreft, werd winti des tijds door blanke Nederlanders afgedaan als bijgeloof. Tot 1971 was het in Suriname verboden om winti te belijden. Velen durven er dan ook niet voor uit te komen.

Ggz, religieuze genezers en zingeving.

Elementen als zingeving en religie hebben als verklaringsmodellen in de geseculariseerde samenleving steeds minder aandacht gekregen. In de laatste decennia verliezen traditionele genezingssystemen steeds minder invloed. Mensen gaan op zoek naar persoonlijke zin. Religieuze genezers gaan tegenwoordig dus in op persoonlijke behoeftes. Ze sluiten aan bij klachten van cliënt en zetten deze in spiritueel-religieus kader. Ze leveren een bijdrage aan psychosociaal wel bevinden. Religie kan er toe leiden dat men zorgen om gezondheid uit handen geeft. Dit kan rustgevend werken en helend werken. Men krijgt ook een consistente visie aangereikt. Ook bieden religies leefregels, en handvatten voor gematigd leven, dit kan preventief werken. Ten slotte kan bidden psychisch en lichamelijk ontspannend werken. Patiënten gebruiken vaak meerdere verklaringsmodellen (regulier en spiritueel). Timmerman onderscheid denken op pragmatisch en filosofisch-existentieel denken niveau. Op pragmatisch niveau staan mensen positief tegenover toepassingen van biomedische geneeskunde. Op filosofisch-existentieel niveau plaatsen patiënten, afhankelijk van hun levensbeschouwing, klachten in een religieus-spiritueel kader.

Onderzoek naar CAG en religieuze geneeswijzen.

Er is een gebrek aan wetenschappelijk onderzoek door: tekort aan budget, tekort aan onderzoekers met voldoende kennis over CAG en de goudenstandaard voor onderzoek (randomized controlled trials) lijkt niet altijd mogelijk.

Aantal publicaties is wel toegenomen de laatste jaren en voor sommige complementaire geneeswijzen bestaat er wel het nodige bewijs bijv. mindfulness als terugkeerpreventie bij depressie. Sommige complementaire therapieën zijn bewezen effectief. Voor de meeste alternatieve geneeswijzen is echter onvoldoende bewijs. Over het algemeen wordt wel verondersteld dat CAG geen kwaad kunnen. Wat betreft kruidenmiddeltjes geldt dit niet. Ze kunnen ernstige bijwerkingen hebben en ook interacties met reguliere farmaca komen voor. Daarnaast geldt dat vrijwel elke interventie die gezondheid bevorderen ook schadelijk kunnen werken. Een ander probleem is het gebrek aan regulering. Hierdoor zijn excessen en frauduleuze praktijken moeilijker te voorkomen.

Wat betreft religieuze genezers bestaat er ook geen regulering. Er is ook nauwelijks onderzoek naar religieuze geneeswijzen. De regulering van religieuze genezers is een kwestie waar de betrokkene zelf op moet letten. Vanwege andere grondslagen van religieuze geneeswijzen is het in onderzoek belangrijk rekening te houden met paradigma’s waarmee dergelijke therapieën samenhangen. Een mogelijke strategie is het inzetten van sociaalwetenschappelijk kwalitatief onderzoek waarmee religieuze paradigma’s in kaart kunnen worden gebracht. Verklaringsmodellen en verwachtingen van cliënt kunnen zo achterhaald. Zo blijken zingeving en helende effecten van de religieuze systemen belangrijk te zijn voor therapeutisch effect.

Conclusies:

Wanneer een patiënt voornemens is om CAG te gebruiken en vraagt om advies dan is het van belang om:

• verzoek openlijk en niet veroordelend te bespreken en te achterhalen wat de achtergrond is
• zelf te zoeken naar betrouwbare informatie en te informeren bij de patiënt over wetenschappelijk bewijs naar effectiviteit.
• informatie te geven over het niet-onschuldige karakter.
• verwijs naar betrouwbare boeken en internetsites.
• wanneer het consulteren van een CAG-therapeut wordt overwogen, adviseer dan te letten op kwaliteitscriteria.
• adviseer bij twijfel of onduidelijkheden, om rechtstreeks contact op te nemen met de beroepsvereniging van CAG-therapeuten.
• wanneer reguliere behandeling en CAG tegelijk plaatsvinden, zorg dan voor regelmatig contact tussen betrokken behandelaars.
• zorg na verwijzing naar CAG voor minstens 1 vervolgcontact ter evaluatie.
• wees bewust dat als een patiënt naar een CAG-therapeut verwezen wordt, en er gaat iets mis, jij mede aansprakelijk kunt worden gesteld.
• bespreek het verzoek met behandelarts, huisarts, of psychiater.

Religieuze geneeswijzen maken deel uit van de alledaagse leefwereld van vele ggz-patiënten. Het is belangrijk te weten wat de houding van de patiënt is tegenover deze geneeswijzen. Het is hier van belang:

• zowel in opleiding van ggz hulpverleners als in ggz- instellingen informatie te geven over maatschappelijk en medische betekenis van religieuze geneeswijzen.
• naast kennis over bedoelde geneeswijzen dient er gewerkt te worden aan de attitude van hulpverleners. Belangrijke aspecten zijn: hulpverleners ervan te doordringen dat hun eigen inschatting van waarde van religieuze geneeswijzen niet centraal moet staan, maar die van de patiënt. Als religieuze geneeswijzen van belang zijn voor cliënt, dan is het voor de communicatie van belang dat je er als hulpverlener naar vraagt.
• het is zaak om ongefundeerde generalisaties te vermijden.
• over hulpvraag van patiënt dient men zich vragen te stellen als: welke zijn de religieuze, nationale en culturele achtergronden van patiënt.
• het is zinvol om te bedenken dat de patiënt niet voor niets met hulpvraag bij reguliere instantie aanklopt.
• instellingen dienen in het beleid aandacht te besteden aan de vraag of en zo ja onder welke voorwaarden een reguliere therapie gecombineerd wordt met een religieuze.

Kwaliteitscriteria voor CAG-therapeuten:

• de arts en/of therapeut is aangesloten bij een beroepsvereniging van therapeutische discipline die hem of haar vertegenwoordigt
• beroepsvereniging dient klacht en tuchtprocedure formeel vastgelegd te hebben.
• arts en/of therapeut handelt naar gedragscode of professionele statuut van zijn beroepsvereniging en hanteert gangbare tarieven.
• arts en/of therapeut conformeert zich aan wettelijke eisen voor dossiervoering.
• de praktijkruimte dient te voldoen aan eisen op het gebied van privacy en hygiëne zoals onder BIG-geregistreerde therapeuten gebruikelijk is.

Hoofdstuk Y. Systeemtherapie.

Systematisch handelen, vraagt een eigen begrippenkader en bijzondere houdingsaspecten bij de therapeut die op hun beurt bepalend zijn voor de aard en de kleur van de therapeutische relatie. De behandelrelatie is naast maatschappelijke en relationele factoren erg belangrijk voor therapie uitkomst. Clientsystemen worden uitgenodigd om eigen ideeën te verwoorden om al doende verantwoordelijkheid te gaan dragen voor het eigen handelen of voor het zieke gezinslid. Kortom om een meer procesmatige, minder doelgerichte benadering van therapie aan te gaan. Deze hulpverlening is erop gericht om vertrouwen in eigen kunnen te genereren, op zoek te gaan naar eigen normen en waarden en opvattingen over goed en gezond, en te voorkomen dat het systeem zich teveel een westers concept van ziekte en genezing eigen maakt. Een systeem therapeut kan gezien worden als iemand die veranderingen binnen een gezin en/ of breder systeem vergemakkelijkt en verheldert. Vervolgens helpt hij de cliënt en zijn systeem om datgene wat in de therapiekamer gebeurt te vertalen naar buitensituatie. Systeemtheorie en psychopathologie moeten worden gezien als gelijkwaardig en naast elkaar staand. Het heeft geen nut te zoeken naar allesomvattende theorie. Beide benaderingen hebben hun voordelen en door deze te beoordelen komen zaken boven waar anders over heen gekeken wordt. Er kan dus en mag ook verschillend worden gekeken naar cliëntsystemen.

Het belang van gezinstherapie voor transculturele systeemtherapie.

Systeemtherapie werd als gelijk beschouwd met gezinstherapie. Dit is echter incorrect, systeemtherapie is een methodiek die een veel breder doelgebied heeft. De gezinstherapie heeft meerder stromingen. Vele methodieken uit deze stromingen zijn direct toepasbaar bij transculturele systeemtherapie. Ontwikkelingen zijn in twee fasen te verdelen: 1) hierin gingen therapeuten ervan uit dat het systemische geheel van buitenaf bestuurbaar was en dat de therapeut daarin een centrale rol speelde. Afhankelijk van de opvattingen van de therapeut werden hypothesen opgesteld, over wat er in dit systeem aan de hand zou kunnen zijn, en wat de rol van de therapeut daarbij diende te zijn. Aandacht werd besteed aan vormen van communicatie, grenzen tussen subsystemen en hiërarchie. Ook werd gekeken naar de patronen die zich over generaties herhalen en zich versterken (focus van intergenerationele groep). Loyaliteit en onvereffende rekeningen tussen geven en ontvangen en de contextuele school spelen tevens een rol. Tot slot werd aandacht besteed aan problemen die ontstaan bij niet goed verlopende levensfaseovergangen (levensfase-multi-context model). Het onderliggende idee was dat onder de complexe en soms chaotische systemen een geordend hiërarchische structuur zit. Therapie moet helpen de structuur terug te vinden. (2) in de tweede fase werd niet meer aangenomen dat gezin of familie van buitenaf te beïnvloeden was. De verandering moest van binnenuit komen. De schijnbare chaos in het systeem en gebrek aan structuur wordt gezien als het gevolg van zich steeds aanpassende en vernieuwende subsystemen. Klachten en problemen, ontstaan wanneer de deelnemers van het systeem niet in staat zijn de veranderingen bij te houden of incorporeren in een nieuw evenwicht. De therapeut is een medeonderzoeker. Hij bevraagt en geeft hypothesen terug en afhankelijk van de reacties wordt de volgende stap bepaald. Gehoopt wordt het systeem daar te raken waar het een omslag zou kunnen maken. Een combinatie van 1 en 2 levert een goede methodiek. Een derde belangrijke beweging is de narratieve benadering. Dit is een synthese van het postmodernisme en sociaalconstructivisme.

Transculturele systeemtherapie.

Transculturele systeemtherapie bestaat uit de volgende onderdelen:
1. Theoretisch kader: hierin wordt uitgegaan van begrippen uit de antropologie, systemisch ingebed en aangevuld met ideeën uit de diverse gezinstherapiescholen.
2. Gegevens verzamelen: de bredere verbanden, verbanden zoeken en benoemen, systemische manier van vragenstellen en verbanden leggen en gegevens verkrijgen uit narratieve benadering.
3. Gegevens vastleggen en ordenen: genogram gebruiken als manier op gegevens te structureren en in kaar te brengen
4. Hypotheses maken en behandelingsplannen uitvoeren: de bredere verbanden zoeken en benoemen en gebruik maken van positieve krachten en gezonde facetten van het systeem en die bij de therapie betrekken.

Het komt er op neer dat alle mensen gelijk zijn en dat ieder mens, waar ook ter wereld een relatie heeft: met zichzelf, met de ander, met de natuur, met de tijd. Mensen verschillen van elkaar omdat de manier waarop deze relaties worden uitgewerkt, afhangt van hun cultuur, etnische achtergrond, leefsituatie, gezinsconstellatie, gender en maatschappelijke positie. Ieder individu of systeem geeft aan de genoemde relaties een eigen invulling en betekenis. Dit levert voor systeemtherapie een aantal mogelijkheden voor vragen: bijv. op welke gebied zijn er verschillen te verwachten?. Het gaat niet om beter of slechter, maar om inzicht krijgen in de grote diversiteit in menselijk gedrag met gemeenschappelijke noemer. Door verschillen te erkennen zonder er een oordeel aan te verbinden, te zien en te accepteren dat er meer dan 1 waarheid bestaat, kan een vloeiende interactie bewaard.

Er zijn in de gezinstherapie veel benaderingen en methodes die gebruikt kunnen worden in de culturele systeemtherapie:
Levensfaseproblematiek: levensfaseovergangen zijn universeel. Succesvolle hantering van overgangen zijn van belang voor de gezondheid en evenwicht van individu en systeem. De manier waarop levensfasen gepasseerd worden is cultureel en sociaal bepaald. Migratie is te zien als levensfaseovergang.

Leven in verschillende werelden en migratie: migrant zijn speelt altijd een rol in het leven van een migrant. Er is altijd sprake van wisselende contexten. Migranten leven altijd in meerdere werelden. Dubbelheid is een overlevingsmechanisme: thuis handel je en gedraag je je naar de normen en gewoonten die daar gelden en in de wereld daarbuiten houd je je aan de regels daar. Ook vragen naar de migratie is van belang.

Wisselen van perspectief: (systeem) therapeuten en migranten hebben meestal een totaal verschillend referentiekader. Het opbouwen van een vertrouwensrelatie is cruciaal. Door belangstelling te hebben voor het systeem van de cliënt, mee te voelen en in staat te zijn zaken vanuit hun perspectief te zien, krijgt de therapeut inzicht in de waarheden van het systeem. Bereidheid te wisselen van perspectief geeft de cliënt zelfvertrouwen en vergroot bereidheid tot meewerken.

Gezinconstellatie: samenstelling van gezin bepaalt het leven en de houding van een persoon tegenover zijn omgeving. Labels kunnen nader uitgewerkt, benoemd en als oplossingshefboom gebruikt. Bij de positie in het gezin hoort namelijk ook altijd een rol. Het benoemen van deze rol kan helpen een ander perspectief te krijgen op de mechanismen in het systeem.

Familiesamenstellingen: in de grootfamiliestructuur is vaak sprake van betekenisvolle familieleden. Ze worden gezagdragers genoemd.

Sekseverschillen: de manier waarop er met sekseverschillen om wordt gegaan verschilt per cultuur. In de meeste landen zijn de grenzen tussen man en vrouw duidelijk afgebakend. Goed en zorgvuldig doorvragen naar de aard en eigen manieren van met elkaar omgaan en wie, wanneer en waarin bepalend is, is nodig.

Loyaliteiten: loyaliteit speelt bij migrantensystemen een grote rol. Ze zijn meestal onderbewust aanwezig en gebaseerd op regels en gebruiken van het systeem. Therapeut moet zich bewust zijn van de loyaliteiten die spelen.

(her) activeren van netwerken: in tijden van emotionele onzekerheid, kunnen migranten cliënten en hun systemen veel steun ontlenen aan het zoeken naar en gebruiken van beschermjassen. Beschermjassen is de metafoor voor het weer activeren van het steunend netwerk. De therapeut gaat met het cliëntsysteem op zoek naar de positieve krachten die een rol speelden in het land van herkomst. Er wordt gewerkt aan (her)inbedding in eigen cultuur en geschiedenis. Deze gegevens kunnen worden ingezet om therapeutisch proces te versterken.

Gegevens verzamelen.

Systemische vragen die rekening houden met kennis, kunde en achtergrond van cliënt, zorgen voor een vertrouwensband tussen therapeut en cliënt. Het is de interactionele manier van vragen stellen, wij-vragen.

Tijdens de intake is het goed om je bewust te zijn van wat voor vragen je op wat voor manier stelt. In de eerste minuten worden de normen en waarden van de setting duidelijk. De eerste vraag speelt hierbij een belangrijke rol. Een andere bruikbare methode voor transculturele systeemtherapie is de narratieve benadering. Deze stroming maakt gebruik van systemische elementen bij het zoeken naar bredere verbanden en andere positievere betekenissen. Volgens de narratieve theorie is het leven een sociaal construct. Mensen vormen een beeld van zichzelf door de ervaringen die zij opdoen en de relaties die ze hebben met andere mensen. Het beeld wordt verscherpt doordat zij de betekenis koppelen aan de perceptie van andere en de interactie met anderen. Dit geheel vormt hun verhaal. In dit verhaal worden sommige delen dominant. Bij cliënten komen vaak de negatieve verhalen naar voren. De narratief therapeut gaat ervan uit dat wij zelf architect zijn van ons levensverhaal. De taak van de therapeut is om de dynamiek van de menselijke relaties, verhalen en eigen betekenissen een plek te geven in diagnose en behandeling. Tegelijkertijd moet hij het systeem afstand laten nemen van het probleem. In het contact met de cliënt wordt dan ook naar de specifieke details van iemands identiteit gezocht en niet naar classificaties in algemene categorieën. Expert kennis is ondergeschikt aan lokale kennis en de cliënt kan zelf fenomenen interpreteren. De aanpak gaat uit van positieve krachten in het systeem en geeft de cliënt de mogelijkheid zijn verschillende identiteiten te verkennen en verbinden.

De twee methoden van de narratieve stroming
Het externaliseren van de klacht: dit betekent dat we de persoon loskoppelen van zijn klacht of negatieve beleving. De klacht wordt tot object/persoon gemaakt, dit maakt hem bespreekbaar. Hier horen ‘het’-vragen bij. Verder dient gezocht naar uitzonderingen: het zijn de uitzonderingen die de waarde van mensen bepalen, niet de algemene regels.

Vastleggen van gegevens met behulp van het genogram.

Het genogram is een niet-bedreigende manier om informatie te verzamelen met individu en/of familie. De kracht zit in de manier waarop gegevens worden verzameld. Al vragend wordt een andere manier van denken over samenhangen en werkelijkheden geïntroduceerd. Het helpt de typisch intrapsychische ordeningen situationeel en cultuurbepalend in te kleuren door gebruik te maken van normaliserende begrippen als levensfase en gezinsconstellaties. Er wordt gewerkt in de overtuiging dat veel systemen hun eigen problemen kunnen oplossen. Het genogram helpt de therapeut om voeling te houden met de normen en waardenpatroon van het gezin waarmee hij werkt en deze af te grenzen van de eigen ideeën en opvattingen en zich in te voegen. Ten slotte is een genogram iets dat je met het hele gezin samen maakt en dit stimuleert de verantwoordelijkheid van de cliënt.

Richtingen van gegevens verzamelen met een genogram:
- van probleem naar context van het probleem.
-  van het gezin of leefgemeenschap naar de grootfamilie en de sociale- en culturele systemen.
- van huidige gezins- of leefsituatie naar de geschiedenis van familiegebeurtenissen.
- van eenvoudige niet bedreigende vragen, naar moeilijke spanning oproepende onderwerpen.
- van zelfsprekende conclusies over het functioneren van relaties tot hypotheses over de aard van gezinspatronen.

Valkuilen:

- meer van hetzelfde: Wanneer de therapeut niet voldoende op de hoogte is van systeemtheoretisch denken en handelen, kan het maken van een genogram leiden tot vertellen van hetzelfde verhaal.
- het spoor verliezen: het maken van een genogram ontlokt vaak een veelheid van gegevens. Dit creatieve proces op zijn beloop laten en toch steeds de rode draad in het oog houden, vraagt veel van de methodische vaardigheid en discipline van de therapeut.

Het maken van een genogram is geen doel. Het is een hulpmiddel bij het verzamelen van gegevens, het maken van hypotheses en stapsgewijs ontwikkelen van een behandelplan. De hypothese, op grond van eerste stroom gegevens opgesteld, wordt direct getoetst door met de behandeling te beginnen. Centraal is de overtuiging van de systeemtherapeut dat de cliënt de klachten niet heeft, maar toont en dat de onderliggende reden(en) waarom dit gedrag vertoond wordt belangrijker zijn dan het gedrag zelf. De therapeut moet aansluiten bij wat het gezin belangrijk vindt. Daarna kan er, door het stellen van de juiste vragen, de klacht van een individu verplaatst naar een groter verband. Als deze verbanden duidelijk worden, kan er gezocht worden naar de positieve krachten die in het systeem aangewend kunnen worden om weer samenhang in substructuren te krijgen.

Hoofdstuk Z. Eye movement desensitization and reprocessing.

EMDR wordt steeds meer toegepast voor de behandeling van PTSS en andere trauma gerelateerde klachten.

De EMDR-behandelmethode.

Uitgangspunt is dat de klachten zijn ontstaan als gevolg van een of meer beschadigende ervaringen en dat er sprake is van disfunctionele informatieverwerking. Men spreekt over enkelvoudige traumatisering (Type-1-trauma) wanneer een betrekkelijk incidentele gebeurtenis betreft, die weliswaar trauma symptomen teweegbrengt maar niet persoonlijkheid beschadigt. Wanneer mensen verschillende nare ervaringen en trauma’s hebben meegemaakt die blijvende invloed en schade hebben gehad op de persoonlijkheid dan is sprake van complexe traumatisering. EMDR is een vorm van psychotherapie die tot doel heeft de verwerking te faciliteren van herinneringen aan identificeerbare traumatische ervaringen, waarna de klachten verminderen of verdwijnen. Als gestructureerde EMDR-protocol goed wordt nagevolgd, werkt het vrij snel. Over hoe het werkt bestaat nog onduidelijkheid. De volgende verklaringsmodellen zijn vooronderstellingen:
1. Een mogelijke verklaring voor de effecten van EMDR is dat de procedure leidt tot versnelde informatieverwerking: adaptive information processing. Uitgangspunt bij dit model is de veronderstelling dat traumatische ervaringen zijn opgeslagen in neurale netwerken. Terugdenken aan de traumatische gebeurtenis, met aandacht voor afleidende stimulus, zou ervoor zorgen dat het natuurlijke verwerkingssysteem wordt gestimuleerd.
2. Orienting respons model: deze gaat ervan uit dat door de herhaalde bewegingen van de vingers, de aandacht naar buiten gericht wordt. Dit zou geconditioneerde angstreacties tijdelijk blokkeren. Vingerbewegingen worden ervaren als veiligheidssignaal, zodat ontspanning optreedt. Dit zou tot herevaluatie en herinterpretatie van traumatische gebeurtenis leiden
3. Remslaaphypothese: gaat uit van de veronderstelling dat een ingrijpende gebeurtenis de remslaap verstoort. Herinneringen krijgen zo niet de kans te worden verwerkt. Door traumatische herinneren tegelijkertijd te reactiveren met de inductie van oogbewegingen, kunnen traumatische herinneringen verwerkt worden.
4. Bilaterale stimulatie op het geheugen: de door oogbewegingen opgeroepen bilaterale stimulatie activeren de frontale kwab. Dit heeft een positieve invloed op het geheugen, zodat het vermogen toeneemt om zich vroegere gebeurtenissen te herinneren.

EMDR is een kortdurende therapievorm. Het is geïndiceerd bij volwassenen en kinderen voor behandeling van: PTSS en trauma-gerelateerde symptomen, fobieën of een beschadigd zelfbeeld (voor zover gerelateerd aan trauma of sterk negatief geladen gebeurtenis). EMDR is onderdeel van een behandelplan waarin meerdere technieken ingezet worden. Het kan toegepast op fantoompijn en bij chronisch psychiatrische patiënten. Hoofdpijn en migraine kunnen worden behandeld met integrated EMDR. De term integrated geeft de combinatie aan van dia-fragmentarische ademhaling, craniale compressie en de oogbewegingen. Het is niet geïndiceerd voor behandelen van psychoses, schizofrenie of dementie.

Het basisprotocol EMDR.

Allereerst wordt er een target herinnering aan de traumatische gebeurtenis gekozen. Hier gaat het om de herinneringen die een belangrijk deel van de symptomen veroorzaakt. De volgende stappen zijn noodzakelijk bij EMDR:
1. Identificatie van het naarste traumatische beeld binnen de target.
2. Identificatie en formulering van de meest belastende disfunctionele conclusie die de cliënt over zichzelf trekt met traumatisch beeld voor ogen, de negatieve cognitie.
3. Formulering van de positieve cognitie.
4. Bepalen van de geloofwaardigheid van de positieve cognitie of validity of cognition op een schaal van 1 tot 7.
5. Benoemen van emoties die opkomen met het traumatische beeld voor ogen en de negatieve cognities in gedachten
6. Bepalen van het spanningsveld, de subjectieve units of disturbance op een schaal van 0 tot 10.
7. Benoemen van de lichamelijke gewaarwording die wordt opgeroepen door deze herinnering.

Vervolgens begint de desensitisatie door het toedienen van een afleidende bilaterale stimulus, terwijl de patiënt naar het traumatische beeld terugkijkt. De patiënt volgt met zijn ogen de beweging van de vingers van de therapeut of luistert naar tikken of klopjes. Hiermee start een proces van vrije associatie, waarbij de traumatische informatie in spontane ingevingen opnieuw beperkt wordt. Resultaat van desensitisatie is het steeds verder afnemen van de negatieve lading van de herinnering. Wanneer spanningsniveau nul is, wordt positieve cognitie geïnstalleerd (reprocessing) door middel van bodyscan wordt tenslotte nagegaan of er nog lichamelijk spanning aanwezig is.

EMDR bij migranten en vluchtelingen lijkt te helpen, maar therapeuten krijgen te maken met probleem van culturele betekenis, het wel of niet tot ontwikkeling komen van coping strategieën en de invloed van psychosociale stressoren.

Sommige EMDR-therapeuten gebruiken een tolk bij de behandeling. De tolk kan communicatie makkelijker maken en dit kan goed zijn voor de behandeling. De tolk biedt het voordeel dat hij de patiënt goed kan inlichten in de voorbereidingsfase. Het werken met een tolk heeft ook nadelen. Er is tijd nodig voor het vertalen, er kan minder vooruitgang geboekt. Globaal blijkt het effect wel positief.

Praktische problemen

• Patiënten zien het nut van de behandeling niet in, er is onvoldoende commitment.
• Veel getraumatiseerde migranten en vluchtelingen, vragen hulp bij praktische problemen
• In veel gevallen is sprake van traumatisering type 2 (complex).
• Patiënten vinden de behandeling te zwaar en haken af.
• Er blijkt een veelheid aan trauma’s, waarbij het ene trauma geactiveerd wordt door het andere en de cliënt onvoldoende tot verwerking komt.
• Het blijkt moeilijk om cognities te bepalen, door betekenisgeving die haaks op de ik-ben denken staat.
• Lichamelijke klachten interfereren met de behandeling.
• De spanning loopt te snel, te hoog op: cliënt is snel buiten window of tolerance.
• Sommige patiënten geloven in geesten en verklaren hun klachten door de aanwezigheid van geesten in hun lichaam of omgeving.
• Naast de hulpvraag om af te komen van klachten, vragen migranten en vluchtelingen ook om psychosociale steun.

Aandachtspunten.

Opbouw van de therapeutische relatie: eveneens geldt voor EMDR, dat er tijd en moeite geïnvesteerd moet worden om vertrouwensrelatie op te bouwen. Begrip dient getoond voor problemen en klachten en er dient gevraagd naar werksituatie, financiële situatie, relatie problemen, discriminatie en verblijfstatus.

Het verkrijgen van commitment: het is van belang, voor het starten met EMDR, om de rationale van de behandeling met de patiënt te bespreken. Zonder uitleg wordt EMDR vaak raar gevonden. Alle onderdelen moeten besproken en het is handig om zoveel mogelijk gebruik te maken van metaforen en beelden uit de belevingswereld van de patiënt.

Stabilisatiefase: traumaverwerking heeft pas kans van slagen wanneer de patiënt over voldoende hulpbronnen beschikt. Als dit niet het geval is, zal er sprake zijn van herbeleving en her-traumatisering. Sleutelbegrippen bij stabilisatie zijn de drie self-capacities: affecttolerantie, innerlijke verbondenheid en zelfbeeld.

Innerlijke verbondenheid: wanneer een kind binnen een hechte gemeenschap positief behandeld wordt, ontwikkeld hij/zij een innerlijke hulpbron. Hierop kan het altijd terug vallen.

Zelfbeeld: het beeld dat een mens van zichzelf heeft, weerspiegelt de manier waarop hij door belangrijke anderen gezien wordt. Individuele verschillen in zelfbeleving zijn groot.

Affecttolerantie: het is het vermogen om emotie te verdragen en te uiten zonder zichzelf of een ander te beschadigen. Het gaat om emotionele vaardigheden die in de eerste levensjaren worden aangeleerd en opgebouwd. Over het algemeen is affecttolerantie lager bij migranten en vluchtelingen. Onvoldoende affecttolerantie wijst op complex trauma en is eerder regel dan uitzondering. Bij migranten lijkt sprake te zijn van een culturele copingstijl, die de ontwikkeling van affecttolerantie moeilijk maakt. Zo zijn ze vaak beter in het onderdrukken van emoties, dit zorgt ervoor dat arousal toeneemt. Patiënt kan vervolgens minder verdragen tijdens de desensitisatiefase. Wanneer de spanning hoog oploopt, schakelen hersenen naar alarmtoestand. Een overlevingsreactie op dreiging en gevaar wordt de hoogste prioriteit. De cognitieve verwerking van het traumatische materiaal is tijdelijk buiten werking gesteld. Wanneer spanning te laag is, kan het traumatische materiaal niet geactiveerd worden en daarmee is verwerking eveneens onmogelijk. Uit onderzoek blijkt dat wanneer EMDR gestart wordt bij onvoldoende affecttolerantie, veel patiënten afhaken. Dan moet er eerst gewerkt worden aan het verhogen van affecttolerantie.

Interventietechnieken voor stabilisatie: in deze fase moet de nadruk liggen op het versterken van controle over symptomen, vergroten van affecttolerantie, versterken van innerlijke verbondenheid en verbeteren van zelfbeeld. Interventies zijn: Psycho-educatie, adequatie metaforen (uit cultuur van patiënt), oefeningen voor emotie- en spanningsregulatie, impulscontroletechnieken, technieken voor hanteren van intrusies, benoemen en benadrukken van positieve kwaliteiten, resource ontwikkeling en installatie en inoefenen van gewenst gedrag op andere probleemgebieden. Een belangrijke interventie is integrated- EMDR. Deze interventie is direct op pijnvermindering gericht. Het kent twee behandelfasen: 1) heeft als doel pijnvermindering. De bilaterale stimulatie wordt toegepast om pijn te stoppen. 2) het standaard EMDR –protocol wordt in zijn geheel toegepast. Het doel is frequentie, intensiteit en duur van toekomstige hoofdpijn te verminderen.

Aanpassing van het protocol.

Bij uitvoering moet stilgestaan bij de culturele aspecten. Betekenisgeving bij instructies en informatie uitwisseling kan ingevuld door het afstemmen op unieke patiënt. Een ingewikkelde fase in EMDR-procedure is het bepalen van de juiste cognities. Het van belang rekening te houden met bijbetekenissen, associaties en nuances in de gedachten van een patiënt. Bij aanwijzen van cognities moet er overleg blijven met de patiënt. In de toepassing van het standaard protocol zoekt de therapeut samen met de patiënt naar de scherpste ik-ben-uitspraak die in de beleving van de patiënt gekoppeld is aan de traumatische gebeurtenis. Manieren om problemen op te lossen die kunnen optreden:
- patiënt laten kiezen uit een lijst van mogelijke cognities
- de familie betrekken in de formulering van de cognitie.
- betrekken van geloof in cognitie
- de vraag formuleren naar de negatieve cognitie
- vragen naar bepaalde woorden of negatieve cognities en onderzoeken of andere woorden mogelijk beter passen.

In de standaard protocol wordt ook wel gevraagd naar emoties. Dit kan leiden tot spanning. Het benoemen van emoties wordt bij migranten vaak als moeilijk ervaren en de meeste spreken in termen van lichamelijk onwelbevinden.

Bij toepassing van protocol houdt de therapeut de mate van arousal in de gaten. Verwerking kan uitsluitend plaatsvinden zolang de patiënt binnen zijn window of tolerance blijft. Tolerantiebereik is voor migranten smal. Technieken moeten dus toegepast om de spanning te verlagen. Technieken zijn erop gericht het contact met het veilige hier en nu te verstevigen en contact met traumatische materiaal te verdunnen. Dergelijke interventies worden proces interwaves genoemd. Daarnaast is het noodzakelijk om inhoudelijk in te grijpen in associatieproces. Deze ingrepen worden inhoudelijke interweaves genoemd

Dan is er nog affectbridging. Dit is een spontane reactie van een patiënt, waarbij het ene geheugennetwerk het andere activeert met als resultaat het activeren van naarste herinneringen. Het voorkomen van een affectbrug is onmogelijk. Het maakt echter wel veel uit of de patiënt en therapeut samen in staat zijn om het materiaal waaraan gewerkt wordt af te bakenen. Dus binnen focus van een gebeurtenis blijven. 

Toepassing van EMDR bij migranten, vraagt om een transculturele bandering. De psychosociale context is te zien als een stressor, die mogelijk belastend is voor de patiënt en bepalend voor een positieve uitkomst. Ondanks de genoemde knelpunten en problemen, zijn er geen redenen om aan te nemen dat deze methode bij migranten en vluchtelingen niet zou werken. Het is mogelijk, mits er gewerkt wordt aan aanpassing van deze methode aan de belevingswereld van de patiënt.

Hoofdstuk AA. CGT: Cognitieve gedragstherapie.

De in de ggz ontwikkelde multidisciplinaire richtlijnen voor diagnostiek en behandeling hebben als doel de kwaliteit van zorg te verbeteren. Er wordt echter geen rekening gehouden met de gevarieerde samenstelling van de huidige bevolking. RCT’s worden het meest gebruikt voor de algemene richtlijnen. Maar hiervoor is er enkel voor een bijzonder klein deel van de patiënten populatie toepasbaar. Uit een aantal studies met cultuur sensitieve vorm van CGT op terrein van PTSS, blijkt dat een aangepaste cultuur sensitieve vorm van CGT effectief is. Het effect van CGT bij verschillende stoornissen bij diverse etnische groepen is nog niet voldoende systematisch aangetoond. Het gaat vaak om onderzoek met kleine groepen. De cognitieve gedragstherapie moet echter wel toepasbaar gemaakt worden voor de gevarieerde patiënten populatie.

De concepten van GT & CT.

Gedragstherapeuten gaan ervan uit dat zij, door expliciet gebruik te maken van diverse vormen van leer theorieën, effectief gedragsverandering tot stand kunnen brengen bij patiënten. Gedrag heeft ook betrekking op emotionele, cognitieve en handelingsaspecten. Een kenmerk van gedragstherapie is de directe en systematische wijze waarop klachten en problemen behandeld worden. De therapie focust op het veranderen van gedrag en inzicht in het leerproces. Er zijn vier stadia:
1. Een inventarisatie van de klachten en problemen
2. Het opstellen van holistische theorie en meerdere analyses, functionele analyses en betekenisanalyses.
3. Het opstellen van behandelplan.
4. Toepassen van behandelmethoden.

In een holistische theorie wordt geprobeerd de relaties tussen de verschillende probleemgebieden in kaart te brengen. Cognitieve therapie is een verzamelnaam voor een aantal psychotherapievormen, die uitgaan van het idee dat psychische problemen in essentie cognitief zijn. in de cognitieve psychologie wordt de mens beschouwd als een informatieverwerkingssysteem. In dit systeem spelen cognitieve processen een rol bij het verwerven, opslag en reproductie van kennis. Schema’s worden gevormd op grond van cognitieve verwerking van ervaringen en hebben betrekking op een bepaald terrein. Schema’s dienen om informatie te selecteren, reduceren en interpreteren.

Bij het werken met migranten zijn er aandachtspunten:
1. Diagnostische problemen: het startpunt voor elke behandeling in de ggz, is een DSM-IV classificatie en diagnose. Deze geven richting aan de behandeling. Om tot een diagnose te komen wordt allerlei testmateriaal gebruikt, dit is problematische bij migranten.
2. Taal en betekenisgeving: cognitieve therapieën zijn taalgevoelig. Talen en cognities zijn met elkaar verweven. Anders taligheid kan leiden tot onzekerheid.
3. Psychosomatiek: een valkuil is een somatiserende patiënt te zien als een simulerende.
4. Contextualisering: Ook de grotere culturele context speelt een rol in het leven van een patiënt. Als deze genegeerd worden kan dit zorgen voor stagnatie van therapie.

Vygotsky.

Mensen zijn sociale wezens, ze kunnen niet zonder elkaar bestaan. Communicatie en leren zijn onlosmakelijk verbonden. Volgens Vygotsky wordt het denken door taal gestructureerd, intern in het bewustzijn en extern door het in taal uit te drukken. Taal wordt gezien als een dynamisch middel om bewustzijn te ordenen en te structureren, in interactie met de omgeving. Alle hogere mentale functies ontwikkelen zich in de sociale , maatschappelijke interactie. Via taal, wordt cultuur overgedragen van volwassene op het kind, dit is culturele betekenisgeving. Er is een wisselwerking tussen handelen en taal. De taal helpt het kind om het eigen gedrag bewust te gaan sturen en om te gaan handelen. Taal is de sleutel die toegang geeft tot het denken en culturele betekenisgeving. Het helpt het denken structureren. Door het principe van wederkerigheid in interactie tussen mensen, kunnen mensen hun eigen gedrag en dat van anderen veranderen.

Pearce en Cronen’s coordinated management of meaning theory.

Communicatie wordt gezien als een complex en dynamisch interactioneel gebeuren. Ze gaan ervan uit dat mensen betekenis verlenen op verschillende contextniveaus of systeemniveaus. Het begrip betekenis kan vervangen door cognitie. Betekenisverlening is een proces van voortdurende veranderingen, permanent beïnvloed door ruimere contexten. Cronen veronderstelt 8 contextniveaus.:
1. Inhoud: de letterlijke betekenis van taal.
2. Taaldaad. De relationele betekenis
3. Episode. Patronen van taaldaden die zich herhalen binnen korte tijd.
4. Relatie. De verhouding van twee mensen gedurende een lange tijd
5. Familie. Patronen hierin
6. Autobiografie. Het beeld dat iemand van zichzelf heeft en vormgeeft.
7. Religie. Het behoren tot een religieuze gemeenschap
8. Cultuur. De inbedding van mensen in een culturele ordening.

Cultuur en religie worden als hoogst in de hiërarchie gezien. Zij beïnvloeden op die manier andere systemen of contextniveaus. Een ander belangrijk niveau is de familie. In de meeste niet-westerse culturen is het niveau van het huwelijk ondergeschikt aan familie. De context van autobiografie, het niveau waarin in het westen het zelf zich definieert en onderscheidt, is het niveau dat beschreven wordt als zelfbewustzijn. In collectieve culturen treedt dit niveau niet op de voorgrond. Cognities hebben dus verschillende betekenissen. Een van de belangrijkste is de verbinding met belangrijke anderen uit de omgeving. Dit kan een reden zijn waarom een cognitie niet kan of mag veranderen. Daarnaast zijn niet alle cognities even belangrijk, ook hier is er sprake van hiërarchie.

Hinton, Kirmayer, Otto, Pollack:

Het multiplexmodel omvat hoe somatische symptomen leiden tot psychologische distress. Een cirkel van hernieuwde angst en arousal, leidt tot toename van klachten, kernsymptomen en paniekaanvallen. Kernsymptomen kunnen stimuli worden voor: herbelevingen van de trauma, catastrofale gedachten, metafoor associaties, en interoceptieve condities en voorwaarden voor de sensatie van psychologische en somatische angst. Dit alles leidt tot geëscaleerde arousal en paniek.

In de cultuursensitieve cognitieve gedragstherapie wordt gebruik gemaakt van:
1. Informatie geven over de werking van PTSS.
2. Spierontspanning
3. Instructie van cultuur geëigende visualisatie.
4. Het ontwerpen van ontspanningstechnieken.
5. Cognitieve herstructurering.
6. Interoceptieve exposure aan angst gerelateerde sensaties, gekoppeld aan positieve voorstellingen
7. Werken aan emotieprotocol dat gebruikt kan op momenten van herbelevingen. Dit heeft als doel verandering tot stand te brengen in de emotionele attitude.
8. Stap voor stap zoeken van het proces van paniek.
9. Exposure aan en vertellen over traumagerelateerde herinneringen.
10. Aanleren van cognitieve flexibiliteit.
Mindfulness speelt een grote rol in deze vorm van therapie. Uit onderzoek is gebleken dat deze vorm van therapie effectief is.

Sensaties opgeroepen door externe objecten of interne processen, zijn vaak de stimuli waardoor interne processen in gang gezet worden. Fysiologie, verbeelding en aandacht zijn constant in wisselwerking met sensatie schema’s, door middel van complexe verbanden. Zo worden ervaringen gecreëerd. Gesteld wordt dat wij bepaalde representaties hebben van de wereld en ons lichaam. Deze representaties worden gemedieerd door culturele modellen, reacties en persoonlijke schema’s. Daarom is het meer accuraat om te spreken over ons opstellen, in plaats van het ontvangen van plaatjes van de wereld door onze zintuigen. Om te benadrukken dat de sensatie schema’s geïnterpreteerd moet worden in het bewustzijn, wordt het begrip sensation interpretants gebruikt. In de behandeling wordt juist geprobeerd door het proces van scripting en re-scripting, sensaties en interpretaties daarvan te veranderen.

Aanbevelingen voor cultuur sensitief werken.
Allereerst moet er niet geprobeerd worden, te snel verandering op te zetten, grondige analyses zijn noodzakelijk. De problematiek en culturele achtergrond dienen eerst onderzocht met de vragen uit het culturele interview. Cognities dienen geanalyseerd op het niveau van betekenisgeving. Acceptatie en respect voor de cultuur van een ander is cruciaal. Daarnaast dien je te werken met de eigen taal van de patiënt of anders met twee talen. De eigen taal van de patiënt bevat domeinen van het bewustzijn die anders niet aangesproken of geopend worden. Werken met eigen taal activeert eigen culturele bewustzijn, en zo kan gekomen tot handelen in de eigen context. In de therapie moeten taal, cognitie en gedrag in evenwicht zijn. Bij bepaalde taal en culturele betekenissen horen vaak ook bepaalde handelingen.

Hoofdstuk BB. Groepspsychotherapie.

Het deelnemen aan groepspsychotherapie biedt de migrant/vluchteling twee mogelijkheden: allereerst is het een setting waarin hij of zij voor een klacht of psychische stoornis behandeld kan worden. Ten tweede is de groepstherapie een kader waarin de persoon zich de overgang naar een, voor hem nieuwe cultuur, mentaal kan toe-eigenen en vormgeven.

De groepen waar een persoon deel van uit maakt, vormen de schakel tussen de cultuur en de persoon. Deze overdacht vindt plaats in de primaire familiegroep en vervolgens in de sociale groepen. Het deel uitmaken van primaire en later secundaire groepen legt de basis voor het wij-gevoel. Deze culturele basis van identiteit en groepsgevoel bestaat uit cognities, lichamelijke sensaties, emoties en zintuigelijke patronen en reacties. Het zijn onbewuste automatismen die ons voelen en denken bepalen en simultane interacties produceren tussen mij en de ander. We worden ons bewust van de cultuur in onszelf in een interculturele situatie.

Een migrant, een vluchteling of asielzoeker, is een persoon die een overgang moet maken van een vertrouwd cultureel kader, naar een ander en onbekend kader. Het kunnen delen van ervaringen met personen uit de vertrouwde primaire of secundaire groep is hierbij belangrijk. De manier waarop de nieuwe groep de persoon verwelkomd is bepalend voor het kunnen integreren van nieuwe en vertrouwde culturele codes. De ggz-instelling is een secundaire groep waarbij de inrichting, procedures, relatiewijze en doelstelling cultureel bepaald zijn. Een groepsbehandeling roept voor een migrant of vluchteling vaak angst en weerstand op. Het is voor een migrant ongebruikelijk, en de taal en cultuur van deelnemers en behandelaar zijn hem vreemd. Een uitzondering is wanneer het een geselecteerde groep met dezelfde achtergrond is (ook dit kan echter soms vreemd zijn).

Los van de intrede in een nieuwe culturele context zal de migrant of vluchteling in de groep een aantal ervaringen delen die hem confronteren met zijn identiteits- en zelfbeleving en zijn relatiepatronen. Hier gaat het om wederzijdse afhankelijkheid, spiegelen van identiteit en herhaling van ervaringen binnen de primaire groep. Ieder groepslid ervaart in de eerste plaats dat hij, om zijn doel te bereiken, afhankelijk is van de anderen. Spanningen en conflicten zijn het gevolg. Ieder persoon komt voor het dilemma, zichzelf te verliezen of zichzelf te zijn en uitgesloten te worden.
Kernervaringen worden bepaald door cultuur. De transculturele groep is een krachtig therapeutische instrument. Naast de gewone therapeutische functie, is de transculturele groep ook een ruimte waarin elk groepslid met cultureel anderen leert omgaan. Het aangaan van interacties, zorgt ervoor dat een groepslid de spanningen kan onderzoeken tussen de hem vertrouwede en nieuwe culturele gedragscodes en modellen. Zo kan hij verbindingen maken tussen wat hem vertrouwd was en wat nieuw is.

Groepspsychotherapie in nederland.

Transculturele groepspsychotherapie werd in de voorbije decennia vooral ontwikkeld ten behoeve van hulpverlening aan migranten, vluchtelingen en asielzoekers. In een groepsdynamische psychodynamische therapiegroep is de basiswerkregel dat er zonder agenda of inhoud vrij op elkaar wordt gereageerd. De ervaringen worden gedeeld. Het samen onderzoeken van groepsprocessen, het bewust worden van gevoelens, interactiepatronen in relatie met anderen en het aangaan van nieuwe ervaringen brengt uiteindelijk veranderingen. Vaak ontstaat er ook inzicht in de geschiedenis van subject: wat betreft zijn omgang binnen het gezin van afkomst en de plaats die het daarin had.

In een dynamische groep bewaakt de therapeut het kader, vergemakkelijkt het interacties, communicaties en reflecties op de processen en onderliggende onbewuste dynamiek van interacties tussen groepsleden, met de therapeut en als groep.

In de gedragstherapie georiënteerde groep en afgeleide vormen ervan, is het doel het verwerven van cognitieve inzichten en/of veranderingen van gedrag via het doorlopen van een gestructureerd programma. Diverse technieken en ervaringsgerichte oefeningen worden hierbij toegepast. Groepsdynamische processen spelen zich ook af. In deze groepen worden ze door de therapeut in de regel niet tot thema van exploratie en motor van veranderingen gemaakt. Maar inzicht in groepsdynamiek, overdracht en dergelijke is wel relevant. Het staat de therapeut toe met de gepaste groepsinterventies de dynamiek zo te sturen dat door het werken aan de taak de therapie effectief verloopt.

Mono-cultureel samengestelde groep: Het delen van gemeenschappelijke ervaringen als lotgenoten wordt bijna altijd door de deelnemers belangrijk gevonden. Men vindt herkenning en steun bij elkaar. Onderlinge herkenning leidt tot een gevoel van erkenning. Een homogene groep kan functioneren als een secundaire groep waarbij de gemeenschappelijke culturele concepten ver de persoon en relaties en de culturele container beschutting en herkenning bieden. Hierdoor wordt de transitie naar de Nederlandse omgeving bevorderd. Echter zit er een nadeel aan een grote cohesie van een homogene groep. Mensen kunnen zich namelijk blijvend identificeren met de cultuur van afkomst en zich afsluiten voor de uitdagingen die de nieuwe cultuur aan hen stelt. Ook kan het zijn dat groepsleden onderling confrontatie vermijden over de keuzes die ze maken. Dit kan de individuele ontwikkeling in de weg staan.

Multi-cultureel samengestelde groepen: de bindende factor in dergelijke groepen is dat leden een gemeenschappelijk lot delen en dat de context voor hen allen getekend is door een grote mate van onzekerheid en spanning. Als groepstherapie ingebed is in een klinische therapeutische kader, is deze groepstherapie multimodaal qua theoretisch model en techniek. In de regel is deze behandeling ook van langere duur. Verder is er aandacht voor de groepsdynamiek, samenhang van groepstherapie met andere programmaonderdelen, de invloed van de context op deelname in de groep en het effect van culturele diversiteit. De interventies zijn vooral steunend-structurerend van aard en gebaseerd op gedragstherapeutisch model. Het doorwerken met trauma en leren om gaan met gevolgen maken deel uit van behandelplan.

De groepstherapie voor getraumatiseerde vluchtelingen kan zich richten op een bepaald niveau en doel in de behandeling. Drie belangrijke niveaus (Haans):
1. Het zich veilig voelen, zich verzorgen, zelfredzaam zijn, houvast en controle over het eigen leven verwerven, aangaan van contacten en relaties. Hierbij horen psycho-educatieve groepen, vaardigheidstraining en ondersteunende groepen.
2. Het kunnen omgaan met verlies en het verwerken van traumatische ervaringen. De gepaste behandelingen zijn: trauma gerichte cognitieve en gedragstherapeutische groepen.
3. Het omgaan met nieuwe relaties en ervaringen, waardoor de persoon op een actieve manier kan vormgeven aan zijn bestaan. Voor het dit niveau zijn interactionele en psychodynamische groepen het meest geschikt.

Bij de keuze voor groepen, wordt rekening gehouden met psychische draagkracht en relevante thema’s. Daarnaast kan gekeken worden naar een gesloten of halfopen groep. Een gesloten groep is een groep met een vooraf bepaalde duur en waarbij alle leden het hele traject samen doorlopen. Bij een halfopen groep neemt een groepslid gedurende een bepaalde tijd deel en een nieuw groepslid neemt de open plaats in na zijn vertrek. De gesloten groepen bieden meer cohesie en veiligheid dan de open groepen. Wel biedt een halfopen groep meer mogelijkheid tot ontwikkelen en oefenen van sociale vaardigheden.

Enkele toepassingen van groepstherapie.

Een van de toepassingen van de culturele groep is de tijdgebonden setting waarin groepen samenkomen met deelnemers uit culturen of sociale groepen die in conflicten of oorlogen verwikkeld zijn. Het doel is de achtergrond van de conflicten begrijpen en bijdrage te leveren tot het leggen van verbindingen die aanzetten tot het opbouwen van vrede. Een tweede toepassing is dat bij langdurige psychodynamische groepstherapie migranten of getraumatiseerden deel kunnen nemen, met de zelfde indicatiecriteria als voor reguliere psychotherapie groepen. Het doel hier is namelijk niet expliciet behandeling van een trauma of hieraan gerelateerde DSM stoornis. Een derde toepassing is de open groepstherapiesetting.

De begeleiding van een culturele groep.

Interculturele ontmoeting is een vorm van ego-training-in-action. De relatie met de therapeut is de ruimte waarin de patiënt een overgang creëert van vertrouwd naar nieuw en zich deze eigen maakt. Een therapeut dient dan ook oog en oor te hebben voor de betekenissen die geuit worden in gedrag en de wijze waarop leden met elkaar omgaan. Het is daarnaast aan de therapeut om met de patiënt de overdracht en tegenoverdracht gevoelens die vaak naar voren komen, te ontwarren en ze een betekenis te geven in het proces. Een groepsdynamisch perspectief blijkt in dergelijke groepen dan ook relevant. Alles wat er binnen de groep gebeurt, is getekend door cultuur. Kritisch blijven is cruciaal. Het is dus handig om met een co- therapeut te werken, en regelmatig te reflecteren.

Hoofdstuk GG. Psychoanalytische psychotherapie.

Vanuit het psychoanalytische referentiekader, zijn migratie en vlucht, ontwikkelingsopgaven die extra moeilijk zijn als er in het land van herkomst traumatisering heeft plaatsgevonden. Een door traumatisering onveilig basisgevoel kan verstrekt worden door de onveiligheid van het leven in een nieuw land. De redenen voor en gevolgen van migratie kunnen tijdelijk of meer permanent een hoog niveau van stress met zich meebrengen. Het vermogen om je innerlijke voorstelling te vormen van je eigen binnenwereld en die van andere kan worden aangetast. Een belangrijk intrapsychisch buffer in het contact met de buitenwereld gaat dan verloren. Migratie heeft ook gevolgen voor volgende generaties.

Indicatiestelling.

Allochtone patiënten van de eerste en tweede generatie melden zich vaak aan met stemmingsklachten en vaak met angst gerelateerde spanningsklachten. Het NPI heeft als richtlijn dat een langdurige psychoanalytische behandeling wordt geïndiceerd in het geval van al ruimte tijd bestaande emotionele en relationele klachten en problemen die samenhangen met complexe innerlijke problematiek of kortdurende therapie niet voldoende heeft geholpen. Ook is het van belang dat de patiënt over de nieuwsgierigheid beschikt om voor langere tijd naar zichzelf te willen kijken en daar een ander aan mee te willen laten doen. Het vermogen tot zelfreflectie, reflectie op de ander en op wat er tussen jou en de ander gebeurd is dus eigenlijk een voorwaarde, middel en profijt van psychoanalytische psychotherapie. Echter is psychologische reflectie voor allochtonen minder vanzelfsprekend. Bovendien kan een culturele code van trots etc. een rem zijn op uiting- en betekenis geven aan persoonlijke gevoelens en gedachten. Indicatierichtlijnen worden dan ook aangepast voor allochtone patiënten. Het traditionele doel van psychoanalytische therapie is het verwerven van emotioneel inzicht in onbewuste conflicten. Psychische klachten en symptomen zouden minder nodig zijn en betrokkene zou meer kunnen profiteren van mogelijkheden. In de moderne psychoanalyse ligt de aandacht op ontwikkelen van het vermogen om überhaupt te kunnen reflecteren. In mentalisation based treatment (MBT) wordt het mentaliserend vermogen doelgericht bevorderd. De houding van niet weten en willen begrijpen van de MBT-therapeut, is bedoeld om de aandacht maximaal te richten op de binnenwereld van de patiënt, vooral op zijn affectieve beleving in het hier en nu. Het is in het contact belangrijk om etnisch-culturele congruenties bespreekbaar te maken. Zo kunnen vaste gevoelsovertuigingen ruimte maken voor meer nuancering en differentiatie.

Valkuilen in diagnostiek.

Bij volwassenen raakt het mentaliserend vermogen geblokkeerd onder invloed van langdurige traumatische stress. Bij kinderen ontstaat het gebrek aan mentaliserend vermogen als gevolg van traumatische ontwikkelingsinterferenties. Een tekort aan mentaliserend vermogen wordt gezien als een ontwikkelingsstoornis. Het vermogen schiet tekort om je psychische processen voor te stellen. Een persoon bezit dan een kwetsbaarheid. Vooral in stressvolle situaties, wordt een tekort aan mentaliseren duidelijk en zetten innerlijke splitsing mechanismen de psychologische integratie onder druk. Echter is het vaak moeilijk te onderscheiden in hoeverre een versterkte tendens tot splitsen van binnenuit voortkomt uit basale onveiligheid of van buitenaf is aangereikt en versterkt door het leven in twee werelden. Splitsing als gevolg van ontwikkelingstrauma’s doet zich automatisch voor en gaat vaak samen met een tekort aan mentaliserend vermogen. Het splitsen dat samenhangt met het leven in verschillende werelden, is adaptief en vereist juist mentaliserend vermogen. Deze twee vormen kunnen soms moeilijk van elkaar te onderscheiden zijn en problemen opleveren voor diagnostiek. De eerste vorm heeft te maken met mogelijke pathologie, de tweede vorm niet. als dit wel gedacht wordt kan het ertoe leiden dat de patiënt wordt onderschat.

Verschillen in sociale verhoudingen en gevoelshuishoudingen. Migranten zijn vaak opgegroeid met normen voor seksualiteit, religiositeit, collectivistisch perspectief en een ongelijkheid in verhoudingen tussen seksen. Dit heeft implicaties voor de beoordeling van de psychische gezondheid en pathologie en de therapeutische relatie. In de innerlijke voorstellingswereld van allochtone patiënten nemen familie, gemeenschap etc. een grotere plaats in. Emoties en passies zijn in westerse ogen vaak weinig afgedept of worden juist erg ingehouden. Psychologisch perspectief waarin emoties bespreekbaar zijn is er niet of minder. Familie en gemeenschap zijn vaak betrokken in de gemaakte keuzes. Bij allochtone patiënten is het dan ook moeilijk om uit te maken in hoeverre de in westerse ogen vaak problemen en relationele moeilijkheden, begrepen moeten worden als signaal van persoonlijkheidspathologie en in hoeverre vanuit de etnisch culturele achtergrond.

Bij allochtone patiënten kan een gevoel van onveiligheid in de primaire gehechtheid zijn verstrekt, door de onveiligheid die een etnisch-culturele minderheidspositie met zich mee kan brengen. Aanmelding voor therapie activeert het onveilige hechtingsysteem en dat versterkt de al bestaande waakzaamheid voor achterstelling. Overdracht en tegenoverdracht fenomenen in de spreekkamer kunnen grootschalige etnische en culturele  spanningsverhoudingen tot uitdrukking brengen. Onvoldoende besef hiervan kan de diagnostische oordeelvorming verpesten en bij de intaker aanleiding geven tot bijv. pathologiseren. Ook kan de therapeut vanuit een eigen gevoel van persoonlijke of maatschappelijke achterstelling, overmatig identificeren met de buitenstaanderpositie van de allochtone patiënt.

Patronen in therapie

Twee varianten van het splitsen:
1. De patiënt vereenzelvigt zich heel sterk met de westerse verhoudingen en idealen en lijkt alle bewuste positieve identificaties met het land en de cultuur van herkomst te hebben losgelaten. Of er wordt rigide vastgehouden aan de geïdealiseerde cultuur en samenleving van het land van herkomst. Identificatie met het nieuwe land wordt vermeden. (eerste generatie migranten)
2. De patiënt pendelt voortdurend tussen twee gepolariseerde innerlijke voorstellingen, die beurtelings gedevalueerd en geïdealiseerd worden. (tweede generatie migranten).

In het geval van de eerste gespletenheid is er sprake van hyperidentificatie en desidentificatie. De patiënt leeft in het nieuwe land, zonder pijn, verdriet en twijfel. In het omgekeerd geval wordt gesproken van mummificatie. De patiënt houdt hierbij op verstarde wijze vast aan de geïdealiseerde en vaak allang achterhaalde voorstelling van cultuur en samenleving van het land van herkomst en houdt zich verre van cultuur en samenleving van het nieuwe land. De discontinuïteit die migratie met zich meebrengt wordt in beide gevallen niet erkend of gevoeld. Door vroege ervaring van onveiligheid en traumatisering, en stress van het leven in het nieuwe land kan het zijn dat de patiënt niet in staat is om te rouwen en met eigenheid nieuwe stappen te gaan zetten. De therapie heeft als doel om in een proces van reconnecting de innerlijke dialoog te herstellen tussen het leven van toen en daar, en het leven hier en nu. De gestagneerde identiteitsontwikkeling en integratie kunnen dan doorgaan.

De tweede vorm van gespletenheid is te herkennen in de therapie van volwassen kinderen van migranten. Tweede generatie migratie gerelateerde identiteitsproblematiek zet de zelfcoherentie voortdurend onder druk. De therapie is erop gericht de innerlijke samenhang en continuïteit te vergroten. Vaak leeft de patiënt habitueel in een wereld van geheimen, halve waarden, schaamte, stiekem doen en doen alsof.

Kinderen leren van jongs af aan hun plaats in de samenleving. Een allochtoons kind krijgt dan ook discriminatie en minderheidspositie vaak mee. Allochtonen van de tweede generatie hebben daardoor vaak een grote gevoeligheid en waakzaamheid ontwikkeld voor alles wat op achterstelling of stereotypering lijkt. Dit thema kan opspelen in relatie met therapeut. Vaak wordt het echter ontweken in de therapie. Maar dit kan een extra basis geven, waarbij de impliciete boodschap kan zijn dat de therapeut niets durft te zeggen erover. Het zal het gevoel van veiligheid in patiënt vergroten als de therapeut cultuurverschillen en etniciteit bespreekbaar durft te maken.

Hoofdstuk HH. Vaktherapie.
Dit hoofdstuk gaat over vaktherapie, hieronder vallen: beeldende therapie, psychomotorische therapie, muziektherapie, dramatherapie en danstherapie (ook wel de vaktherapeutische beroepen genoemd). Beschreven wordt wat er bij verschillende instellingen gebeurd op gebied van preventie, ambulante, dagklinische en klinische behandeling.

De vaktherapeutische beroepen kunnen individueel, in groepsverband en als relatie of gezinstherapie toegepast. Behandelingen kunnen gericht op observatie en diagnostiek, op preventie en op behandeling. Vaktherapeuten behandelen patiënten met een groot scala aa n psychosociale problemen en psychiatrische stoornissen. Transculturele benadering vormt een apart gebied. Hier zijn beeldende therapie, muziektherapie en psychomotorische therapie vaak onderdeel van.

Veel klachten van getraumatiseerde vluchtelingen komen non-verbaal tot uiting. Vaak komen klachten naar voren als lichamelijke klachten. Door het non-verbale karakter van klachten, biedt de ervaringsgerichte vaktherapie een goede mogelijkheid voor behandeling.
(tabel 34.2 geeft een overzicht van de soorten vaktherapie).

Individuele muziektherapie.

De indicatie van individuele therapie, groepstherapie of gezinstherapie is afhankelijk van de problematiek en de draagkracht van de patiënt, van de behandeldoelen en van de setting.
Bij muziektherapie wordt over het algemeen individueel gewerkt. Muziektherapie kan snel te veel prikkels geven of triggert traumatische ervaringen, vandaar de keuze voor individueel. Bij individuele muziektherapie wordt met vier verschillende methoden gewerkt, die vaak gecombineerd worden. 1) het leren bespelen van een instrument om geconcentreerd te raken. 2) de cliënt zelfontspanningsmuziek laten maken door muziek uit te kiezen waaraan ze goede gedachten of prettige herinneringen hebben. 3) de cliënt gebruikt de muziektherapeut als medium om zijn gevoelens muzikaal vorm te geven. De therapeut zoekt naar ritme, tempo, klankleur en toonsoort waarvan hij denkt dat het bij de stemming van de patiënt past. De patiënt wordt gevraagd waar hij aan denkt. Vervolgens vertelt de patiënt dit terwijl de muziek speelt, er wordt niet gereageerd. De patiënt voelt zich door de muziek erkend. Uit onderzoek blijkt dat mensen door deze methode een positiever gevoel krijgen, minderen piekeren en loskomen van gedachten die blokkeren. 4) Er wordt toegewerkt naar een product: muziek opnemen en er een cd van maken.

Beeldende therapie.

Met vluchtelingen en asielzoekers wordt beeldende therapie als individuele therapie, gezinstherapie en groepstherapie aangeboden. Binnen beeldende groepstherapie kan groepsgericht en interactief gewerkt worden of individueel in de groep. De individuele beeldende groepstherapie biedt ruimte voor een individuele benadering in de groep, waardoor iedere patiënt zorg op maat kan krijgen. Het is meer gericht op ondersteuning, empowerment of meer gericht op traumaverwerking. Samen werken in dezelfde ruimte werkt tevens verbindend. Het is belangrijk te weten dat je niet alleen bent.
Traumatische herinneringen hebben meestal een emotioneel en primitief karakter, ze zijn vaak visueel en non-verbaal. Met beeldende therapie kunnen deze grenzen overschreden.
In de beeldende gezinstherapie, werken een beeldend therapeut en systeemtherapeut samen om veranderingen in het gezin in werking te zetten. De beeldende gezinstherapie start met beeldende gezinstaxatie, waarin problemen en de verschillende posities van het gezin zichtbaar worden gemaakt en geïnventariseerd en doelen worden geformuleerd. Die doelen zijn altijd gericht op verandering en verschuivingen in het gezin. De therapie is gericht op positieve ervaringen en op het hier en nu, daarnaast is het ook gericht op het verbinden van traumatische ervaringen, herinneringen en gevoelens uit het verleden met die van heden en toekomst. Bij complexere problematiek bij vluchtelingengezinnen lijkt beeldende gezinstherapie goed te werken. Gezinstherapie waarbij praten gebruikt wordt, kan voor vluchtelingen juist een negatief effect hebben

Vaktherapie met groepen vluchtelingen en asielzoekers.

In de behandeling van migranten en vluchtelingen is het nodig om aandacht te besteden aan sekse specifieke hulpverlening. Het is namelijk niet gebruikelijk in veel niet-westerse culturen, om in gemengde groepen over problemen te praten. Monoculturele mannen en vrouwengroepen blijken effectief te zijn. Vaak wordt bij deze groepen gebruik gemaakt van ervaringsgerichte, non-verbale behandelvromen. Non-verbale groepstherapie maakt vaak ook deel uit van dagbehandelingen voor vluchtelingen en asielzoekers. Er wordt gewerkt met psychotherapeutische groepen die gesloten, homogeen en mono-cultureel zijn. Alle groepen zijn sekse specifiek en in alle groepen wordt met tolken gewerkt.

Psychomotorische therapie sluit aan bij het vijf-fasen model van psychotherapie:
1. Is gericht op kennismaken, in PMT kunnen leden individueel sporten en in kleine groepen samenwerkingsverbanden aangaan.
2. Gaat om samenwerking en groepscohesie. Er wordt met groepsopdrachten gewerkt.
3. Het traumatische verleden staat centraal. PMT biedt ruimte voor ontspanning, er wordt gesport.
4. Gericht op heden en toekomst. PMT richt zich op individuele mogelijkheden om met angst om te gaan.
5. Afscheid en integratie. Er wordt gewerkt met groepsopdrachten. De groep heeft geleerd om samen te werken, en dit wordt toegepast, ervaren en bekrachtigd.

De integrale multidimensionele groepstherapie heeft als concept dat de groep een overgangsfase vormt waardoor de deelnemers een toenemend vermogen ontwikkelen om met andere om te gaan. De methode bestaat uit drie fasen en iedere bijeenkomst heeft een vaste opbouw. Er wordt gewerkt met methoden uit beeldende therapie en lichaamsgerichte interventies. Aandacht wordt besteed aan de lichamelijke, psychische en emotionele problemen van de patiënt, met het oog op zijn achtergrond en cultuur. De eerste fase is gericht op toename van vertrouwen en vermindering van klachten (modulen lichaamsbeeld en concentratie en ontspanning). De tweede fase is een fase van verdieping. De aandacht wordt hierin bestaand aan het ontwarren van gevoelens en keuzes maken (modulen cognitieve verandering en werken met emoties). In de derde fase ligt de nadruk op modulen rouw, scheiding, toekomstperspectief en evaluatie.

Multi-familietherapie.

Gezinsbehandeling waarin beeldende therapie deel uitmaakt van de geïntegreerde behandeling is ook mogelijk met meerdere gezinnen. In de dagbehandeling is plaats voor vijf tot zeven gezinnen uit verschillende culturen. Gezinnen komen 1 dag per week en zijn ongeveer 9 maanden in behandeling. Bij deze gezinnen is meestal sprake van complexe gezinsproblematiek. In de dagbehandeling wordt met tolken gewerkt om de kinderen niet te belasten met vertalen en ouders de kans te geven genuanceerd de zaken te kunnen uitwisselen. Het doel van de dagbehandeling is veranderingen in gezinnen teweegbrengen. Er wordt gewerkt met een combinatie van beeldende therapie en systeemtherapie. Door de werkwijze is het voor alle gezinsleden mogelijk om hun problemen of steun die zij verwachten te verbeelden en te verwoorden. Aan het eind van de dagbehandeling vinden alle gezinnen dat de interactie en communicatie in de gezinnen verbeterd zijn.

Een ander behandelprogramma is de module ‘multiculturele samenleving’. Dit is een groep voor vrouwelijke migranten uit verschillende culturen. Een programma bestaat uit  groepstherapie en systeemtherapie, met een combinatie van verbale en non-verbale therapie (PMT en beeldende therapie). Het hoofddoel is dat de deelneemsters een identiteit kunnen ontwikkelen waarin elementen uit meerdere culturen naast elkaar bestaan en zich met elkaar verbinden. Cliënten worden gestimuleerd om elementen uit beide culturen te combineren en op zoek te gaan naar een positie die recht doet aan bi- of multicultureel bestaan zonder hun eigen identiteit tekort te doen. Belangrijkste aspecten zijn, groep als veilige haven, combinatie van verbale en non-verbale therapie, geleidelijk symboliseren en bewust maken. Voor mannen bestaat er ‘de gezondheidsmarkt’. Deze groep is bedoeld voor Marokkaanse mannen. Het biedt een ondersteuningsgroep waar de mannen hun problemen kunnen bespreken en elkaar steunen met raad en advies. De mannen bepalen zelf waar ze voor komen. Deze groep is vaak met een reguliere aanpak niet te bereiken (bespreken van emoties is namelijk taboe cultureel gezien), maar deze methode lijkt wel effectief te zijn. Tijdens deelname ondernemen mannen gezamenlijke activiteiten, soms vormen zich aan het eind dan ook groepen mannen die elkaar na de bijeenkomst nog blijven zien.

Er bestaat ook een Marokkaanse vrouwengroep. Dit is een groep oor vrouwen met ernstige psychosomatische klachten, voor wie bestaande behandelingen onvoldoende aansluiten. Het programma is gebaseerd op de uitgangspunten van de psychosomatiek en hulpverlening aan allochtonen. Het werken met thema’s is bij deze groep losgelaten. Het programma bestaat uit een gespreksgedeelte een deel met PMT en beeldende therapie. De vrouwen voelen zich vaak geholpen. Verder zijn er ook groepen voor migranten jongeren, waar met vaktherapie gewerkt wordt. Meestal zijn het homogene groepen gericht op een bepaalde leeftijdsgroep.

Tolken.

De meningen over het verdere gebruik van tolken verschillen. Bij beeldende gezinstherapie en bij dagbehandeling voor vluchtelingen gezinnen wordt wel met tolken gewerkt. Dit vooral om de kinderen niet te belasten met vertalen. Bij verbale therapie wordt in de kliniek ook met tolken gewerkt. Bij beeldende en muziektherapie niet (tenzij gezinstherapie).

In alle hiervoor genoemde voorbeelden van groepstherapie in de behandeling van migranten, gaat het om mono-culturele sekse-specifieke groepsbehandeling. Meestal gaat het om een combinatie van transculturele vaktherapie en een verbale therapie. De vormen van groepstherapie lijken goed aan te sluiten bij de culturele identiteit, normen en waarden en het feit dat er in sommige culturen niet over problemen gepraat wordt. Ook lijken deze vormen van therapie de behandeling meer toegankelijk te maken. De behandeling draagt bij aan doorbreken van isolement, herstel van verbondenheid en versterken van eigen culturele identiteit.

Hoofdstuk CC. Het SSKK- Model.

De maatschappelijke context heeft grote invloed op het ontstaan en voortbestaan van de problemen en geeft haar beperkingen in de behandelmogelijkheden. Daarom is het nodig om gebruik te maken van een breed pakket aan therapieën en methodes.

Veerkracht.

In het Engels resilience genoemd. Veerkracht wordt door Rutter gedefinieerd als een relatieve ongevoeligheid voor stress na schokkende gebeurtenissen of het overwinnen van klachten die na deze gebeurtenissen zijn opgetreden. In relatie tot asielzoekers en vluchtelingen kan veerkracht het beste beschreven worden als het vermogen om de pre- en postmigratie stressfactoren zo te hanteren dat gezondheidsklachten uitblijven, herstellen of verminderen zodat iemands functioneren er niet door wordt belemmerd.

Het SSKK-werkmodel.
Het steun-stress-kracht-kwetsbaarheid model bouwt voort op het stress-kwetsbaarheid model. Dit model gaat ervan uit dat wanneer het niveau van stress de drempel overschrijdt van kwetsbaarheid van de patiënt, er klachten ontstaan of blijven. In het SSKK model worden steun (de hulp die iemand in informatieve, materiele en emotionele zijn ondervindt) en kracht (het vermogen om moeilijkheden in het leven aan te kunnen) toegevoegd. Kracht en kwetsbaarheid verwijzen naar individuele factoren, stress en steun naar omgevingsfactoren. Kracht en steun zijn de gezondheid veerkracht factoren, stress en kwetsbaarheid zijn de gezondheid belastende factoren. Wanneer het evenwicht tussen deze verstoord is ontstaan er problemen. ( zie fig. 35.1).

Het SSKK model is vooral bij complexe problematiek goed te gebruiken. De sterke punten van het model zijn: dat het ervan uitgaat dat het herstellend vermogen van mensen optimaal moet worden aangesproken. Daarnaast helpt het bij het zoeken naar beschermende, steunende en kracht gevende factoren. Daagt het uit om een breed scala aan interventie mogelijkheden te onderzoeken en op persoonlijke maat gesneden toe te passen. En tot het slot is het door iedereen te begrijpen, waardoor het een gemeenschappelijke taal geeft voor hulpverleners, patiënten en familieleden.

Het SSKK model helpt om in het diagnostisch proces zicht te krijgen op beïnvloedende en mogelijk beïnvloedbare factoren. Wanneer het goed toegepast wordt, levert het allerlei ideeën en mogelijkheden op voor de behandeling. Culturele achtergrond kan invloed hebben op alle facetten van het model. Hier moet naar gevraagd. Er zijn een aantal criteria waaraan de behandeling van asielzoekers en vluchtelingen moet voldoen:

• Er moet rekening gehouden met de complexiteit van het bestaan en de veelheid van problemen die asielzoekers en vluchtelingen hebben.
  •  Er dient niet alleen gericht te worden op het verminderen van symptomen van diverse psychiatrische stoornissen, maar ook op het verbeteren van functioneren en kwaliteit van het leven.
  • Aandacht moet er zijn voor de lichamelijke ziektes en klachten.
  •  Integraal aandacht moet besteed aan culturele, spirituele of religieuze aspecten.
  •  Aandacht moet er zijn voor stressfactoren uit het dagelijks leven en voortdurende stress van asielprocedure.
  • Een goede behandeling is systeemgericht.
  • Het heeft meestal een multidisciplinair en Multi methodisch karakter.
  •  Het dient gericht te zijn op versterking van veerkracht.

Biologische bronnen van veerkracht.

• Begrijpen van je lichaam. Het geven van uitleg over lichamelijke klachten en reacties op stress is een belangrijke eerste stap om iemand te helpen controle te krijgen over zijn angst en depressieve klachten.
  • Lichamelijke bewegingen. Uit onderzoek is gebleken dat lichamelijke beweging een positief effect heeft op depressie en op PTSS. Neurobiologisch onderzoek heeft aangetoond dat inspanning nieuwe celvorming en plasticiteit in hippocampus stimuleert terwijl het volume van de hippocampus verkleind is bij PTSS.
  • Stressmanagement en ontspanning. Er zijn veel manieren om lichamelijke en psychische stress te verminderen. Zo helpen meditatie en mindfulness. Vooral mindfulness is een goede techniek, welke zich richt op een bewuste, niet-oordelende waarneming van gedachten en gevoelens.
  • Medicatie. Migranten en vluchtelingen blijken een lage therapietrouw te hebben. Er moet dus frequent gecontroleerd worden en medicatie inname geplaatst in de context van veerkracht.
  • Behandeling van niet psychiatrische klachten. Chronische lichamelijke gezondheidsproblemen hebben een negatieve invloed op het functioneren en kwaliteit van leven. Ze vormen een kwetsbaarheidsfactor voor psychische gezondheid.

Psychologische bronnen.

• Positieve emoties en humor. Wanneer iemand negatieve emoties ervaart kan hij/zij minder goed nadenken over wat hij moet doen. Het handelen, volgt op emotie. Wanneer iemand positieve emoties ervaart, is hij/zij flexibel in zijn denken en coping. Hoe meer positieve emoties, hoe groter zijn veerkracht. Humor wordt beschreven als een bron van veerkracht. Het zou verhoogde activiteit van autonoom zenuwstelsel verlagen. Er moeten dus activiteiten gevonden om positieve emoties verhogen.
  • Cognitieve flexibiliteit. Veerkrachtige mensen leggen de oorzaak van hun problemen minder vaak bij zichzelf of bij anderen. Ze zijn in staat de mogelijkheden als tijdelijk te zien. Cognitieve gedragstherapie richt zich op de manier waarop iemands gedachten, beelden en interpretaties van gebeurtenissen ontstaan en voorbestaan van klachten bevorderen. Resultaat van studies bleek gering. Andere manieren om cognitieve flexibiliteit en positieve herinterpretatie te bevorderen zijn: het analyseren van dagelijkse problemen, leren emoties verwoorden, GGG-schema (gedachten, gevoelens en gedrag) uitleggen en het leren herkennen van automatisch opkomende negatieve gedachten.
  • Versterken van self-esteem. Asielzoekers en vluchtelingen lopen een verhoogd risico op een lage zelfwaardering. Een algemene positieve en respectvolle therapeutische houding is vanzelfsprekend de basis voor vergroting van zelfwaardering. Gerichte activiteiten zijn: samen met patiënt zoeken naar doelen, herkennen en bewerken van cognities die zelfwaardering ondermijnen, kansen bieden tot creativiteit en opdoen van nieuwe ervaringen, leren trotst te zijn op wat gedaan wordt ondanks alle moeilijkheden, iets laten maken of doen voor anderen binnen of buiten de familie en leren feedback te vragen en ontvangen en assertief te zijn.
  • Acceptatie. Er bestaan twee vormen van acceptatie, een passieve vorm en een actieve vorm. Bouwen aan veerkracht is samen zoeken naar actuele veranderbaarheid van stressoren, leren een onveranderbare stressor te accepteren en werken aan stressoren waarop wel invloed uit te oefenen is.
  • Coping. Dit kan onderverdeeld in actieve en passieve coping. Actieve is direct gericht op het verminderen van het probleem, een naar buiten gerichte actie. Passieve coping is naar binnen gericht en is onder te verdelen in emotionele en cognitieve adaptie. Veerkrachtige mensen reageren vaak met actieve coping. Maar asielzoekers kennen situaties waarin passieve coping hen heeft geholpen. Het gaat erom dat mens, afhankelijk van de situatie, kan wisselen van coping stijl.

Sociale bronnen.

• Verbondenheid met familie. Dit is een belangrijke factor. Wals ontwikkelde een familiy resilience framework bestaande uit drie domeinen: familie overtuiging, organisationele patronen of probleem oplossing. Bij asielzoekers zijn er vaak problemen op een van deze gebieden. SSKK model helpt op dit gebied. Veerkracht wordt gezien als iets wat wel of niet ontstaan in interactie met andere gezinsleden en de omgeving. Het gezamenlijk leren omgaan met stressoren kan het gezin als geheel doen groeien.
  • Sociale steun. Interventies beginnen met het in kaart brengen van de aard en mate van sociale steun. Sociale steun is namelijk erg belangrijk voor veerkracht. Voornamelijk voor asielzoekers en vluchtelingen die veel van hun steun zijn verloren en niet weten waar ze het nu moeten zoeken. Sociale steun moet dan ook vergroot worden.
  • Betekenisvolle bezigheden. Werkeloosheid is een van de belangrijkste risicofactoren voor psychische stoornissen. Veel ggz-instellingen hebben dan ook allerlei vormen van aciviteitentherapie en kunnen verwijzen naar dagactiviteitencentra ’s. Mensen voelen zich hierna in staat iets te presteren, ze komen in contact met anderen, ze zijn in een andere omgeving enz. het hoofddoel is gevoelens van onmacht en isolement te doorbreken en betekenis te ontlenen aan de bezigheden.
  • Religieuze en spirituele bronnen. Religie blijkt een grote beschermende factor voor velen. Godsdienst kan namelijk een zingevingskader zijn. het kan de lijnen met het leven versterken, het kan gevoel geven te leven in een groter verband, emotionele steun geven en ook sociale steun van geloofsgenoten en gemeenschap.

Cultuur bronnen.

• Veerkracht is geen individueel proces, het verloopt, zeker bij mensen uit een groepsgeoriënteerde cultuur, altijd in interactie met de familie en wijdere omgeving.
  • Herstel van trauma houdt onder andere in dat je het beeld dat je van jezelf hebt aanpast, dit geldt ook voor acculturatie, oftewel dubbele aanpassing.
  • Angst die gerelateerd is aan de trauma kan versterkt worden door negatieve confrontaties.
  • Veel mensen komen naar een nieuw land met hoop op een beter leven. Vaak moeten verwachtingen echter bijgesteld. Voor sommige mensen blijft er hoop, en wanneer gedeeld, kan het een bron van veerkracht zijn.
  • Artistieke uitingen, kunnen zowel in herstelproces van trauma als in acculturatieproces belangrijk zijn om de kloof tussen toen en nu en daar en hier te overbruggen.

Balans tussen het vasthouden aan eigen cultuur en openstellen voor nieuwe cultuur geeft de beste kans op gezondheid. Aandacht voor proces van acculturatie is dus van groot belang in de behandeling. Daarbij moet vooral worden gezocht naar culturele aspecten die een bron van veerkracht kunnen zijn.

Hoofdstuk DD. Verslavingszorg.

Al vanaf de vroege neolithische tijd worden bewustzijnverruimende middelen gebruikt. Deze middelen werden vroeger voornamelijk in de eigen culturele context gebruikt. Ook medicinale gebruik van bewustzijn veranderende middelen is al vele eeuwen oud. Opmerkelijk is dat gebruik van middelen pas sinds de laatste decennia problematisch is geworden. Verklaringen hiervoor zijn, dat er in de eerste plaats nieuwe methodes ontwikkeld werden voor de zuivering van de natuurlijke middelen. De concentratie werkzame stoffen nam op deze manier toe en zo ook de impact. Ook de sociale context veranderde, naar het hebben van plezier en genieten. Ook de omvang van het gebruik steeg. Als gevolg veranderde de houding van de burgers en overheid. Onderscheid tussen problematisch en niet-problematisch gebruik is wel cultureel bepaald. Het kan dus lastig zijn, wanneer middelen gebruik in iemands cultuur geaccepteerd is, terwijl dit in het land van vestiging niet het geval is. Er zijn echter ook andere reden waarom zorg voor allochtonen anders is op dit gebied:

De omvang van de verslavingsproblematiek is bij allochtonen relatief groot en de complexiteit van de hulpverlening is toegenomen. De presentatie van de klachten en de eerste interpretatie van het gebruik is bij allochtonen duidelijk anders. Diagnostiek kent bij allochtonen andere accenten.  Ten slotte ligt in de behandeling, de nadruk bij allochtonen sterker op de motivatie voor behandeling en op helpen oplossen en hanteren van sociaaleconomische omgevingsfactoren.

Omvang en demografie van de verslavingsproblematiek bij allochtonen.

Ten opzichte van de totale bevolking is er in de verslavingszorg een oververtegenwoordiging van allochtonen. 23% van de patiënten zijn allochtoon. 16% daarvan zijn niet-westerse allochtonen, terwijl ze 7% van de bevolking uitmaken. Veel vrouwen in de verslavingszorg komen uit niet-westerse landen. De gemiddelde leeftijd van allochtonen is gestegen van 35 naar 39. Wat leefsituatie betreft, geldt dat in de verslavingszorg veel alleenstaanden gevonden worden.

Vanuit een cultureel perspectief speelt bij de prestentatie en interpretatie van klachten van patiënten met verslavingsproblemen een aantal categorieën een centrale rol. Zo wordt de presentatie gekleurd door de bij verslavingsproblemen ervaren stigmatisering en feit dat er in de sociale en religieuze context vaak een groot taboe heerst op het gebruik van middelen en ermee verbonden justitiële problemen en sociale problemen. Vooral wat betreft alcohol heerst er een groot taboe. Daarnaast worden klachten vaak somatisch gepresenteerd. Dit heeft mogelijk te maken met het feit dat men met lichamelijke klachten in de eigen cultuur bekend is. Bovendien hebben somatische klachten een hogere status. Verder hoort bij een eerste interpretatie van de door patiënt gepresenteerde klachten een inschatting van de functie van het gebruik. Zo spelen voor allochtonen omgevingsfactoren een belangrijke rol bij het gebruik. Het gaat om sociaaleconomisch en sociaal-cultureel bepaalde factoren. De functie van gebruik is primair om zich staande te houden in een samenleving die gekenmerkt wordt door weinig economische mogelijkheden voor allochtonen en verlies van traditionele normen en waarden. Bij autochtonen is het juist vaak een vorm van zelfmedicatie.

Diagnostiek van aan middelen gebonden stoornissen.

In de verslavingszorg is er veel sprake van somatische co-morbiditeit. Hier gaat het vooral om overgedragen infectieziektes. HIV en geslachtziekten komen ook veel voor. Het is daarom belangrijk om patiënten te motiveren voor onderzoek naar geslachtziekte, en hier uitleg over te geven.

Gebrek aan opleiding vormt tevens een groot probleem bij patiënten in verslavingszorg. Allochtonen zijn zelfs minder hoogopgeleid dan de autochtonen. Ook werkeloosheid is hoog bij patiënten in verslavingszorg, waarbij het voor allochtonen hoger is dan autochtonen. Opvallend hierin is het grote aantal patiënten uit Iran, dat werkeloos is. Het is een relatief hoogopgeleide groep, maar het percentrage dat werkt is gering. Een verklaring is dat de meesten uit Iran opiaatverslaafd zijn.

Alcohol. & Drugs

In vergelijking met autochtonen komen allochtonen minder in de hulpverlening terecht voor alcoholproblemen. In Nederland geldt dat allochtonen drugs niet spuiten (IV) maar roken. Achtergrond hiervan is echter divers. Zo is bijv. in de islam spuiten verboden. Allochtone groepen hebben verder verschillende voorkeursmiddelen. Iraniërs gebruiken vooral opiaten, Antillianen gebruiken cocaïne of  crack en Marokkanen vooral cannabis. Omdat in Nederland drugsgebruik en illegaliteit nauw samenhangen, hebben verslaafden vaak problemen met justitie en politie.
Het familiesysteem van verslaafden is tevens ingewikkeld, een deel van de familie is namelijk nog in land van herkomst. Het is belangrijk je af te vragen in hoeverre de familie weet dat iemand zich heeft aangemeld voor verslavingsproblemen. Soms wordt degene die ongepast gedrag vertoont, als smet op de familie gezien en als bron van schaamte.

Het is als hulpverlener verder ook moeilijk om een betrouwbaar beeld te krijgen van de psychiatrische co-morbiditeit. Er is een kans dat vragenlijsten een vertekend beeld geven. Er moet op subtiele wijze naar problemen zoals suïcidaliteit gevraagd worden.

Gokken.

In veel allochtone kringen wordt regelmatig gegokt. Dit ondanks het feit dat kansspelen volgend de wet en in de islam (voor zover van toepassing) verboden zijn. Bij niet-westerse allochtonen blijkt kansspelproblematiek vaker voor te komen dan bij de autochtonen en westerse allochtonen. Surinaamse en Chinese respondenten hebben relatief gezien de minste problemen met kansspelen, maar kans op problemen is wel groter dan autochtonen.

De behandeling.

Uit studies is gebleken dat uitval uit de behandeling bij allochtonen zich vooral voor het begin van de behandeling voordoet. Daarom zou er meer aandacht voor motivatie moeten komen. In de eerste plaats is erbij allochtonen vaak sprake van een negatieve beeldvorming van de hulpverlening. In allochtone kringen circuleren vaak negatieve verhalen over hulpverlening. De stemming is moslimnegatief geworden en patiënten projecteren deze op de hulpverlening. Daarnaast zijn patiënten vaak gedemotiveerd geraakt door de vaak lange reeks mislukte behandelpogingen. Bovendien is vaak een grote weerstand tegen langer durende vormen van behandeling en vooral klinische opname. Men komt met de verwachting binnen dat de hulp snel ingezet zal worden en ook niet lang duurt. Zo kan de schijn dat de problemen meevallen opgehouden tegenover vrienden en familie.

Tot slot is het waarschijnlijk dat de kwaliteit van de werkrelatie minder sterk is, waardoor de hulpverlening moeilijker op gang komt. Dit kan komen door verschillen in normen en waarden. Dit benadrukt het belang van zorgvuldig en cultuur sensitieve motivering. Motiverende gespreksvoering is een belangrijk instrument. Het is een op gedragsverandering gerichte cliënt-centered en directieve therapiestijl. Het stoelt op twee principes: onvoorwaardelijke acceptatie en constructieve zelfconfrontatie. Motiverende gespreksvoering is vooral effectief bij mensen met veel weerstand tegen gedragsverandering (speelt vaak).

Na motivering en intakefase is de rest van de behandeling voor allochtonen en autochtonen in principe hetzelfde. Wel zijn er enkele culturele accenten. In de eerste plaats de taal en voeding. Daarnaast speelt het familiesysteem een belangrijke rol. Hier moet open over gesproken worden. In de behandeling van allochtonen verdient de invloed die stress heeft op verslaafd brein bijzondere aandacht. Ook moet er aandacht zijn voor stressgerichte behandelmethoden zoals mindfulnesstraining. Om terugval te voorkomen is het uiteindelijk doel van de behandeling, de patiënt te helpen een nieuw en zinvol perspectief in zijn leven te vinden. Zingeving is namelijk nauw verweven met het gevoel erbij te horen en met het ontwikkelen van vertrouwen in de eigen kracht om een geïntegreerde status in de samenleving te vinden.

Hoofdstuk EE. Forensische psychiatrie & TBS

Jonge migranten met een achtergrond als migrant of vluchtelingen blijken oververtegenwoordigd in de forensische psychiatrie. In de praktijk van de forensische psychiatrie wordt echter geen rekening gehouden met de niet-Nederlandse culturele achtergrond. Hier wordt het Nederlandse TBS-systeem besproken.

Het TBS-systeem.

Als er een vermoeden is dat een verdachte lijdt aan een psychische stoornis die (mede) heeft geleid tot het plegen van het delict, dan kan het als noodzakelijke worden gezien dat de dader psychiatrisch onderzocht wordt. Om een TBS te kunnen opleggen dient de rechter in het bezit te zijn van een deskundigenrapport, waarin een beargumenteerde advies van ten minste twee gedragsdeskundigen staat. TBS maatregel wordt in twee derde van de gevallen in combinatie met gevangenisstraf opgelegd. Van de TBS-patiënten heeft 30% een migrantenachtergrond. Het aantal patiënten is de laatste jaren toegenomen. Het is dus noodzakelijk te komen tot effectieve vormen van diagnostiek en behandeling. Aandacht voor culturele diversiteit is eveneens noodzakelijk. Er zijn namelijk drie nadelige gevolgen van het uitblijven van aandacht voor culturele verschillen: allereerst doet het afbreuk aan de doeltreffendheid van behandeling. Ten tweede levert het tekortschieten van diagnostiek en behandeling van patiënten die ernstige delicten hebben gepleegd een maatschappelijk risico op. Ten derde, wanneer behandelaars etnocentrisch reageren, leidt dat tot een afwijkende behandeling van allochtone patiënten. De rechtspositie van de allochtone patiënt is hierdoor in gevaar.

Om de vraag te beantwoorden, hoe het perspectief van de patiënt compatibel te maken is, met dat van de forensische psychiatrische subcultuur en dus het perspectief van de patiënt duidelijk te maken wordt gebruik gemaakt van de culturele formulering (zie hoofdstuk W).

Het model van de gestapelde liminele kwetsbaarheden.

Dit betekent (zoals in eerdere hoofdstukken aangegeven) dat de gevolgen van migratie voor de klinische praktijk vergeleken kunnen worden met de gevolgen van een levensfaseovergang. Het concept limineel duidt op de kwetsbare drempelfase in het ritueel waarin veranderingen en transformaties kunnen plaatsvinden.

Culturele zelfreflectie op de praktijk van de forensische psychiatrie.

Het culturele zelfreflectie kader kan dienen ter analyse van de subcultuur van de forensische-psychiatrische subcultuur. Het Nederlandse strafrecht kent namelijk twee modaliteiten voor een delict: gevangenisstraf en Tbs-maatregel. Een patiënt kan bij combinatie van delict en psychiatrische stoornis, ter beschikking van de regering worden gesteld voor het ondergaan van een behandeling van de stoornis. Wanneer de behandeling slaagt, verkort dit niet de gevangenisstraf. Dit geldt alleen voor Nederland. Nederland heeft een uniek rechtssysteem voor delict  plegers, die om psychiatrische redenen of anderszins niet (geheel) verantwoordelijk worden gehouden voor hun daden. Het TBS-systeem en behandeling zijn een aan de Nederlandse cultuur gebonden systeem. De nadruk wordt gelegd op individuele gewetensvorming en beheersing van geweldsimpulsen. Disciplinering en normalisering van een persoon (door middel van heropvoeding) worden als essentieel gezien. Als een forensisch-psychiatrische hulpverlener zich niet bewust is van de impliciete visie kan dat leiden tot niet herkennen van cultuur afwijkende vormen van geweten. Een actieve inzet van een dergelijk geweten is essentieel voor de doeltreffendheid van behandeling.

Om uit onoverzichtelijke situatie te komen, moeten hulpverlener en patiënt in gesprek gaan over de relevante culturele eigenaardigheden aan beide kanten om te komen tot een gedeelde culturele formulering van de problematiek. Geestelijk gezondheid wordt niet bereikt door het vaststellen en behandelen van stoornissen. Er is een coherent systeem van betekenisgeving voor nodig dat gedeeld kan worden met anderen.