Samenvatting Handboek jeugdzorg / 1 stromingen en specifieke doelgroepen (Hermann & Verheij), geschreven in 2015.

6. Pedagogische invalshoeken

We moeten ons afvragen welke pedagogische invalshoeken of benaderingen we kunnen aantreffen in de jeugdzorg. Hierbij moet rekening gehouden worden met het feit dat de problematiek waarmee cliënten, dit kunnen jeugdigen of ouders zijn, de hulpverleners confronteren voor een deel gezien moet worden als een pedagogisch probleem. Bij een pedagogisch probleem loopt er iets spaak in de opvoeding. De consequentie hiervan is dat een deel van de hulp die wordt geboden gericht moet zijn op het opheffen of verminderen van het probleem in de opvoedingssituatie. Een wetenschappelijke discipline die zich hier mee bezig houdt is de orthopedagogiek. Baartman onderscheidt vier verschillende visies als het gaat om hoe de orthopedagogiek aankijkt tegen de opvoedingsproblemen binnen het domein van de jeugdzorg. De vier visies zijn:

1. De jeugdige vertoont een pedagogisch tekort of stoornis.

2. De jeugdige stelt een niet adequaat beantwoorde vraag om hulp aan de opvoeders.

3. De relatie tussen de jeugdige en zijn opvoeders of opvoedingsomgeving is verstoord.

4. De jeugdige heeft zich in onvoldoende mate de maatschappelijk geaccepteerde normen eigen gemaakt.

1. De jeugdige vertoont een pedagogisch tekort of stoornis

Tot in de jaren zestig van de vorige eeuw is de opvatting dat een jeugdige een pedagogisch tekort vertoont belangrijk geweest in het denken van pedagogen over kinderen en jongeren met psychosociale problemen. Tegenwoordig noemen we een kind waarmee we in de jeugdzorg te maken krijgen een kind dat een stoornis vertoont in zijn opvoedbaarheid. Jeugdigen worden dan aangeduid met moeilijk opvoedbare kinderen. Het kind vertoont een biologisch en/of psychisch defect waardoor het kind moeilijk opvoedbaar is. Deze visie wordt in de orthopedagogiek niet meer gezien als pedagogische invalshoek, maar het gaat hier om een ontwikkelings-psychopathologische invalshoek. Deze verandering van visie verandert niets aan het feit dat jeugdigen een tekort in hun psychisch en gedragsmatig functioneren kunnen vertonen, maar er is meer wetenschappelijke kennis voorhanden over de problemen bij jeugdigen dat hierdoor de visie is veranderd.

2. De jeugdige stelt een niet adequaat beantwoorde vraag om hulp aan de opvoeders

De belangrijkste orthopedagoog in ons land is J.F.W Kok. Hij had een theorie van pedagogische vraagstellingstypen. Deze theorie heeft in de jeugdzorg nog grote invloed en wordt in residentiële centra en centra voor dagbehandeling veelvuldig toegepast. Wat houdt deze theorie van pedagogische vraagstellingstypen nou precies in? Kok zegt dat de psychosociale en gedragsproblemen van een kind moeten worden gezien als een vraag om specifieke opvoeding.

Je kunt hierbij volgens Kok onderscheid maken tussen de verschillende vragen. Kok onderscheidt drie soorten vraagstellingstypen:

• Het type losmaking of bevrijding, dit zie je vooral bij jeugdigen met angststoornissen.

• Het type structuurverlening, dit zie je vooral bij jeugdigen met aandachtstekort stoornissen.

• Het type affectie en structuurverlening, dit zie je vooral bij jeugdigen met gedragsstoornissen.

Later zijn er door Kok nog enkele vraagstellingstypen bij gekomen. De gekozen pedagogische benadering moet een antwoord vormen op de opvoedingsvraag van de jeugdigen. Kok onderscheidt bij het geven van een antwoord drie soorten strategieën.

• Eerstegraadsstrategie, dit wordt gezien als de basisaanpak. Dit is de wijze van klimaat creëren, situaties hanteren en zichzelf presenteren in relaties.

• Tweedegraadsstrategie, dit is een ondersteunende aanpak.

• Derdegraadsstrategie, dit is het individuele hulpverleningsplan.

Of het vraagstellingsmodel van Kok effect heeft, daar is niks over bekend. Er wordt niet meer gekeken naar wat mankeert het kind, maar naar wat vraagt het kind. Dit is een verschuiving in de probleemstelling.

3. Als de relatie tussen de jeugdige en zijn opvoeders of opvoedingsomgeving verstoord is

Naast de verschuiving van de probleemstelling is er nog een andere belangrijke verandering in het orthopedagogisch denken, als het niet meer primair gaat over kinderen, maar over de stagnaties die zich in het opvoeden van kinderen en de opvoedingssituatie voordoen. De relatie tussen jeugdige en opvoedingsomgeving komt centraal te staan. Baartman zegt dat de verandering ligt aan drie elementen. Dit zijn:

• De toegenomen belangstelling voor de systeemtheorie, hierin wordt het functioneren van een individu in verband gebracht met het functioneren van het sociaal systeem waar het individu deel van uitmaakt. Een naam die hierbij hoort is Choy.

• De toegenomen belangstelling voor de hechtingstheorie, hierin wordt het functioneren van kinderen in verband gebracht met de mate en wijze van gehecht zijn aan hun ouders en verzorgers. Een naam die hierbij hoort is Van IJzendoorn.

• De toegenomen belangstelling voor de opvoedingsrelatie en het opvoedingsproces. Hierin vermindert de aandacht voor de opvoedingsdoelen.

Deze verschuiving heeft tot gevolg dat veel interventiemethoden gericht zijn op de verbetering van de opvoedingssituatie en de gezinssituatie. Janssens maakt onderscheid tussen verschillende programma's. Het eerste type programma is erop gericht het opvoedingsgedrag van ouders of verzorgers te optimaliseren. En op dat de hele gezinssituatie en leefsituatie van een jeugdige het aangrijpingspunt van de interventie is. Het tweede type programma gaat meer over de ambulante vormen van de jeugdzorg, en is meer gericht op de pleegzorg en residentiële zorg.

4. Het optimaliseren van opvoedingsgedrag bij ouders

De problemen in de opvoedingssituatie zijn primair bij de ouders te lokaliseren. We onderscheiden drie verschillende dimensies van opvoedingsgedrag:

• Te weinig of te veel affectief emotionele steun aan hun kind.

• Te streng of te toegeeflijk in het stellen van grenzen en eisen.

• Te veel of te weinig stimuleren van het zelfstandig functioneren van hun kind. Dit is vooral belangrijk in de adolescentiefase.

De ouders en verzorgende moeten voldoen aan drie pedagogische vaardigheden:

• Het bieden van veiligheid en structuur aan een jeugdige.

• Het toezicht op en monitoren van het wel en wee van de jeugdige.

• Het signaleren en versterken van positief/adaptief gedrag van de jeugdige.

   

Om te zorgen dat deze pedagogische vaardigheden bij ouders en verzorgers versterkt worden, zijn er verschillende educatieve programma's ontwikkeld. Volgens Janssens zijn de effecten van deze programma's gering.

Gezinssituatie en opvoedingssituatie

Uit onderzoek blijkt dat alleen het veranderen van de pedagogische vaardigheden van ouders en verzorgers niet het gewenste resultaat heeft. Hierdoor ontstaan er programma's die niet alleen zijn gericht op de verandering van het opvoedingsgedrag van de ouders, maar zijn ook gericht op de gehele gezinssituatie en opvoedingssituatie. Als de basale zorg ontbreekt in de opvoedingssituatie heeft een interventie die gericht is op een verbetering ouder-kindrelatie geen zin. Er zijn veel gezinsondersteuningsprogramma's ontwikkeld. Tegenwoordig worden die aangeduid met Intensief Pedagogische Thuishulp (ITP). Tussen de verschillende gezinsondersteuningsprogramma's zijn een aantal gemeenschappelijke kenmerken te vinden.

• De hulp wordt geboden in de thuissituatie.

• De hulp is relatief kortdurend en intensief.

• De hulp is gericht op het hele gezin en niet alleen op de opvoeders.

• De problemen zijn van dien aard dat uithuisplaatsing dreigt. De hulp is erop gericht op dit te voorkomen.

De drie meest voorkomende vormen van ITP in Nederland zijn; video-hometraining (VHT), het programma Families First (FF) en de Praktisch Pedagogische Thuishulp (PPTH). Uit onderzoek is gebleken dat IPT programma's effect hebben. Door deze dingen is het vraaggericht werken steeds centraler komen te staan.

Het competentiemodel

Het vergroten van de vaardigheden van de opvoeders en jeugdigen is uitgewerkt in het sociale competentiemodel of taakvaardigheidsmodel. Dit model komt niet uit de orthopedagogiek, maar heeft wel een onmisbare pedagogische betekenis en wordt veel toegepast binnen jeugdzorg. Wat houdt dit model in. Het competentiemodel is ontwikkeld door het pedagogisch instituut en geïnspireerd door het Amerikaanse Teaching Family Homes. Iemands competentie verwijst naar de vraag of er een balans bestaat tussen de vaardigheden van het individu en de taken waar deze voor staan. Onder vaardigheden verstaan we bijvoorbeeld sociale, cognitieve en praktische vaardigheden van een individu. En een taak verwijst naar de alledaagse taken. Taken kunnen worden verlicht door protectieve of beschermingsfactoren.

De jeugdige heeft zich in onvoldoende mate de maatschappelijk geaccepteerde normen eigen gemaakt

Jeugdigen die zich niet houden aan de maatschappelijk geaccepteerde normen moeten in de oudste pedagogische benadering worden heropgevoed.

Bij het opleggen van straffen aan jongeren in de vorm van ambulante trajecten (taakstraffen) en een jeugdinrichting wordt gebruik gemaakt van heropvoedingsprogramma's. Er zijn twee spraakmakende residentiële heropvoedingsprogramma's.

• Glenn Mills School, hier wordt gebruik gemaakt van het idee dat jongeren sterk gevoelig zijn voor de invloed van leeftijdsgenootjes (peers).

• EQUIP-programma, dit programma richt zich op groepsgewijze interventies. Door de peer culture op een positieve manier te beïnvloeden zal ook het gedrag van de individuele groepsleden in positieve zin zijn te beïnvloeden.

Het effect van deze twee programma’s is nog niet aangetoond.

7. De psychodynamische invalshoek

De afgelopen 100 jaar heeft de psychoanalytische behandeling van het individuele kind veel ontwikkeling doorgemaakt. Het begon bij Sigmund Freud. Freud geloofde dat alleen de ouders therapeut van het kind konden zijn, omdat een vreemd persoon onvoldoende vertrouwd was voor een kind dat therapeutische uitwisseling onmogelijk was. Freud ontdekte de betekenis van de kinderjaren voor de psychische ontwikkeling en de scheefgroei daarvan. Freud zei dat trauma, herinnering en onbewuste drijfveren een beslissende rol spelen in de psychische ontwikkeling van een individu.

Kleine Hans

Hans zijn vader was een volgeling van Freud. Freud vroeg de vader van Hans dagelijks aantekeningen te maken over de ontwikkeling van zijn zoon, omdat Freud geïnteresseerd was in de normale ontwikkeling. Freud werd een vriend van de familie. Toen Hans 4,5 jaar oud was ontwikkelde hij een fobie voor paarden en kreeg hij straatvrees. De vader van Hans vroeg vervolgens Freud om hulp. Hans bleek twee dromen te hebben gehad waar hij angst van kreeg. Ook werden de angsten en kwaadheid van Hans verschoven naar externe objecten, zoals het paard. Dit is een vorm van een neurotische compromis. Door het paard aan te duiden als symbool dat staat voor de vader maakt het de weg weer vrij voor de afgeweerde agressie van Hans. Hierdoor kon zijn fobie worden opgelost.

Ontstaan en ontwikkeling van het psychoanalytisch referentiekader

Freud en zijn navolgers gaan uit van het ontstaan en bestaan van het onderbewuste. Processen zijn en blijven soms onbewust, omdat ze in bewuste vorm bedreigend zijn voor die persoon. De verdrongen gedachten en voorstelling kunnen tot uiting komen in dromen, grappen of versprekingen. Als tweede wordt verondersteld dat al het gedrag betekenis vol is. Het gedrag heeft dus zin. Het centrale idee van de psychoanalyse is dat we ons niet bewust zijn van een groot deel van ons mentale leven. Veel van wat wij denken, dromen, fantaseren en ervaren is niet direct toegankelijk voor het bewuste denken. Freud gebruikte het onbewuste op drie manieren

• Hij gebruikte de term om aan te geven wat verdrongen is. Freud noemt dit het dynamisch onbewuste.

• Een deel van het onbewuste is niet van verdringen, maar is toch niet toegankelijk voor het bewustzijn. Hij spreekt dan van het procedurele onbewuste.

• Hij beschreef het voorbewuste. Dit is de mentale activiteit waarvan we ons bewust kunnen worden als we onze aandacht daarop richten.

Om de dynamiek van de onbewuste processen te kunnen begrijpen, moeten we inzicht krijgen in de werking van onze hersenen.

De hersenen

We kennen twee vormen van het lange termijngeheugen. Dit zijn het impliciete en expliciete geheugen. In ons impliciete geheugen wordt de informatie opgeslagen die te maken heeft met het aanleren van bepaalde vaardigheden, gewoonten en emoties. Ook zijn hier procedures gaande die ons interpersoonlijk gedrag organiseren. Dit gebeurt onbewust en het wordt pas bewust als het onder onze aandacht wordt gebracht. Het expliciete geheugen ontstaat later en houdt zich bezig met de opslag van ervaringen, gebeurtenissen en feiten. We spreken ook wel van ons autobiografisch geheugen. Het autobiografisch geheugen in geen statisch geheel en is onderhevig aan allerlei selectieve vervormingen, vervalsingen en repressies. Er is ook een wisselwerking tussen het impliciet en expliciet geheugen. Op basis van het expliciet geheugen kunnen we fantasieën ontwikkelen en die baseren zich mede op wat in het impliciet geheugen is vastgelegd.

In de ontwikkeling van de psychoanalytische theorie zijn er drie stromingen te onderscheiden.

• Het driftmodel

• Objectrelationeel model

• Het zelfpsychologische model

Het driftmodel

Het gaat in het driftmodel om een conflict tussen enerzijds driftmatige impulsen en verlangens en anderzijds een verbod daarop. Het uitleven van de eigen wensen brengt een kind in conflict met de omgeving. Deze verlangens moeten worden onderdrukt, omdat er anders angst ontstaat en het schuldgevoel veel te groot wordt. In de behandeling gaat het erom om het conflict op te roepen en te interpreteren.

Het objectrelationeel model

In dit model wordt onder objectrelatie verstaan de innerlijke schema’s van de relatie met anderen (partners). In het begin lopen binnen en buitenwereld van het kind door elkaar. Dit wordt ook wel het zelf van de objecten genoemd. Hierna ontwikkelt het kind langzaam innerlijke voorstellingen. Dit proces van verinnerlijking wordt ook wel aangeduid met separatie-individuatie. Dit kan alleen tot stand komen als de ouders voldoende holding bieden. Als die niet tekortschiet kunnen stoornissen in de ontwikkeling van de autonomie ontstaan.

Het zelfpsychologische model

Hierin gaat het niet zozeer om conflicten, maar om tekorten. Centraal staat het preoedipale ontwikkeling van zelfgevoel. Als het zelfgevoel niet ontwikkeld wordt zal het kind kwetsbaar en afhankelijk blijven.

Er zijn drie vrouwen belangrijk geweest bij de uitbouw van de objectrelationele theorie en de toepassingsmogelijkheden in de behandeling van kinderen. Dit zijn Anna Freud, Margaret Mahler en Melanie Klein.

Anna Freud

Anna is de dochter van Sigmund Freud. Zij was de eerste die een samenhangend perspectief ontwikkelde met betrekking tot de psychopathologie. In haar ontwikkelingsmodel bouwt elke ontwikkelingsfase voort op het voorgaande. Zij beschouwde conflicten als noodzakelijke fasen in de ontwikkeling. Nieuw bij Anna was om kinderen te vergelijken uit de natuurlijke omgevingen en vanuit de klinische observatie.

Margaret Mahler

Zij ontwikkelde een model waarin objectrelaties en het zelf gezien werden als instinctieve wisselvalligheden. Zij legde het accent op de ontwikkeling van het separate zelf. Op het moment dat het kind zich losmaakt van zijn moeder ontstaat er angst. Door externe objecten is het kind in staat deze separatieangst te hanteren. Het helpt het kind de angst van separatie te overwinnen en het draagt bij aan de ontwikkeling van de persoonlijkheid.

Melanie Klein

Zij meende dat baby’s al vroeg in staat zijn tot primitieve objectrelaties. Vroege fantasieën van een kind over relaties met personen waren mogelijk. De fantasieën uit de babytijd veranderen door actuele ervaringen in de interactie met de omgeving. Zij veronderstelt dat een individu niet stopt, maar doorgaat met het gebruik te maken van deze objectwereld. Zij onderscheidt twee basisposities waar een persoon zijn hele leven mee te maken heeft:

• Paranoïde-schizoïde positie, dit is het onvermogen van een kind om personen als geheel waar te nemen. Splitsingsprocessen en paranoïde angsten overheersen

• Depressieve positie, het kind is in staat om te zien en te beleven dat de moeder een zelfde persoon is. Hierbij centraal staat de depressieve angst, schuld en het streven naar integratie.

Het bereiken van de depressieve positie is een belangrijke stap voorwaarts in de emotionele ontwikkeling van een kind. Het werk van Klein heeft invloed gehad op de verdere ontwikkeling van de objectrelatie theorie.

De traditionele psychoanalyse hield zich vooral bezig met conflict en afweer en de moderne psychoanalyse is meer gericht op objectrelaties en de intersubjectiviteit van de therapeutische relatie. In beide gevallen moet de cliënt in staat en bereid zijn om na te denken over zijn eigen en andermans denken en motieven. Onderzoek met een grote opzet naar het effect van de psychoanalytische behandelingen is schaars.

Een onderzoek dat is gedaan is die aan het Anna Freud Centre in Londen. Dit onderzoek werd gedaan in de jaren negentig. Het onderzoek was een systematisch retrospectief onderzoek en richtte zich op de voorspellers van het effect van psychoanalytische behandeling bij 763 kinderen. De betekenissen van het onderzoek waren beperkt en de resultaten mogen niet zonder meer gegeneraliseerd worden. Het aantal en de omvang van het huidige onderzoek naar psychoanalyse is omvangrijk. Hierbij zijn ook enkele onderzoeken die voor jeugdzorg belangrijk zijn. Dit is bijvoorbeeld het onderzoek naar de invloed van psychotherapie op diabetes bij kinderen.

We weten steeds meer over het menselijk brein. Een vraag die wel ons moeten stellen is die van het bestaan van onbewuste processen. Zoals al eerder is gezegd maken we onderscheid tussen het impliciete en expliciete geheugen. Scoville en Milner hebben ontdekt dat het herinneren van mensen, objecten, feiten etc. pas mogelijk is vanaf je derde levensjaar. Het impliciete geheugen is er al eerder. Het impliciet leren is dook fundamenteel voor het volwassen functioneren en gaat ook niet verloren. Het impliciet geheugen gaat over het herkennen van emoties, vaardigheden en routines. Er komen steeds meer aanwijzingen dat het leren en waarnemingen onder invloed staan van impliciet herinneren. Voor de psychoanalyse is het begrijpen van het onbewuste dat in verband staat met het impliciete geheugen erg belangrijk. In het impliciete geheugen worden in de eerste levensjaren van een kind de vroege objectrelaties gevormd. Ook wordt gezegd dat het voortdurend herhalen van herinneren binnen het expliciet geheugen leidt tot een transformatie naar het impliciete geheugen. Je kunt dan bijvoorbeeld denken aan het leren fietsen. Zo ontstaat dus memory without awareness.

Het belang van aanleg

Ons gedrag is voor een belangrijk deel vastgelegd in onze genen. Echter, omgevingsinvloeden blijken invloed te hebben op welk genetisch gedrag tot ontwikkeling komt. Ons brein is veel meer ervaringsafhankelijk dan dat wij vroeger dachten. Als beïnvloeding van de omgeving kan leiden tot veranderingen in de expressie van genetisch materiaal dan kan psychotherapie dat in principe ook. Zo is het van bepaalde stimuli en bepaalde gevoelige momenten afhankelijk of bepaalde hersenfuncties tot ontwikkeling komen. Het beste bewijs hiervoor is het hechtingstype dat een kind in zijn eerste levensjaar ontwikkelt.

Psychoanalytische ontwikkelingstherapie

De traditionele psychoanalyse richt zich op de interpretatie en doorwerking van conflicten. Een voorwaarde hierbij is dat een kind zich daarover kan uitdrukken en hier woorden voor heeft. Bij sommige kinderen zijn de mentale processen die daarvoor nodig zijn niet of onvoldoende tot ontwikkeling gekomen. Nieuwe inzichten op mentale processen en representaties hebben een ander licht geworpen op de behandelbaarheid. Mentale representaties zijn innerlijke beelden en patronen van informatie van dingen en personen om ons heen, maar ook van onszelf.

Onderlinge conflicten tussen de representaties kunnen leiden tot neurose. Deze representaties worden gevormd door de mentale processen. Als kinderen de normale ontwikkeling doorlopen zijn ze in de loop van hun ontwikkeling in staat tot mentaliseren. Dit is het vermogen van reflectief functioneren, dit is vermogen van het onbewust, impliciet weet hebben van mentale toestanden bij jezelf en anderen. Volgens Fonagy en Target worden hierbij drie wijzen van denken doorlopen:

• Actuele modus, het kind stelt fantasie en realiteit aan elkaar gelijk.

• Doen alsof, het kind weet dat het speelt wat niet waar is. Spelen biedt het kind de mogelijkheid om fantasie en werkelijkheid te scheiden.

• Integratie, de fantasie en het daarmee gepaarde schuldgevoel en schaamtegevoel worden zo opgeheven. Hierna is het kind in staat tot reflectief functioneren.

Om als kind de fase van integratie te kunnen bereiken heeft het kind een ouder nodig die reageert, zodat het kind zijn idee of fantasie terugziet in de psyche van een ander. Als dit niet of onvoldoende gebeurt zal de doen-alsof-fase onvoldoende op gang komen en zou de scheiding tussen fantasie en werkelijkheid niet tot stand komen.

Als de ontwikkeling van het mentaliseren bij een kind is verstoord dan schiet de traditionele behandeling tekort. De techniek die dan nodig is, is die van de psychoanalytische ontwikkelingstherapie die aansluit bij het idee van het plastische brein dat openstaat voor structurele verandering. Waar de ontwikkeling is vertraagd of wordt belemmerd wordt door middel van omgevingsinvloeden geprobeerd om de ontwikkeling weer op gang te brengen. De voornaamste dingen in de psychoanalytische ontwikkelingstherapie zijn:

• Een veilige situatie en relatie te scheppen voor het kind.

• Het richten van de therapeut op het onvermogen van het kind om te communiceren en te denken. Hieronder verstaan we: het geven van woorden aan wat het kind niet kan verwoorden, de nadruk leggen op gevoelens door ze te creëren, het nauwelijks stellen van vragen etc.

Psychoanalytische ontwikkelingstherapie is een verbijzondering van de analytische techniek op grond van nieuwe gezichtspunten.

8. Gedragsmatige en leergerichte strategieën

Gedragsmatige en leergerichte zorgstrategieën zijn ontstaan op basis van de leertheorieën die voortkwamen uit de experimentele leerpsychologie. Uit deze theorieën ontwikkelde zich de gedragstherapie die als alternatief of als aanvulling diende op de bestaande vormen van psychotherapie. Leertheoretische principes zijn niet alleen bruikbaar in de psychotherapie, maar ook op andere gebieden, zoals onderwijs en in organisaties. Dan spreek je van gedragsmodificatie. Onder invloed van de gedragstherapie ontwikkelde zich een directieve therapie. Een aantal dingen hiervan komt overeen met de gedragstherapie.

Wie jongeren en gezinnen wil helpen in de omgang met andere mensen, zichzelf en andere materiële zaken, moet inzicht hebben in wat mensen beweegt en waarom ze doen zoals ze doen. Deze kennis zit in een theoretisch model, één of meerdere theorieën of in een referentiekader. Een hulpverlener in de jeugdzorg kan met een theorie, model of referentiekader niet alle gebeurtenissen waarmee hij geconfronteerd wordt verklaren. Een theorie of model omvat niet de hele werkelijkheid, hierdoor ontstaat er overzicht en kan men verbanden onderscheiden. Bij een theorie zijn er dingen uit de werkelijkheid weggelaten. Een theorie is dus de reduceerde werkelijkheid. Theorieën moeten een verklaring bieden om aan te geven wat mensen beweegt en waarom ze bepaalde dingen doen in bepaalde omstandigheden. Bijvoorbeeld “Tina is bang om alleen te zijn dus gaat ze vaak op bezoek of ontvangt mensen”. Haar angst voor alleen zijn verklaart dat ze veel mensen wil ontmoeten. Elke theorie reduceert de werkelijkheid op een andere manier. Uit het voorbeeld is de verklaring voor Tina's angst om alleen dat ze veel andere mensen ontmoet, dit is echter één theorie. Een andere verklaring voor dat Tina graag mensen ontmoet kan zijn dat ze behoefte heeft aan nieuwtjes en graag in de belangstelling staat. In deze theorie is haar angst om alleen te zijn niet van belang. Elke theorie heeft tekorten en daarom ontstaan er vaak nieuwe theorieën om deze tekorten te verminderen of eruit te halen. Ook zijn de nieuwe theorieën steeds abstracter. Zo zou de bij het voorbeeld de abstracter geformuleerde vorm zijn vermijdingsgedrag en toenaderingsgedrag.

Vaak denken mensen dat leren alleen op school gebeurt, maar dit is alleen het leren van kennis. Leren gebeurt echter overal. Ze leren van gedrag. Daarom liggen leertheorieën en gedragspsychologie ook zo dicht bij elkaar.

Ontwikkeling van leertheorieën

Leertheorieën leggen het accent dus op gedrag, maar ook emoties en het opnemen van informatie komen hierin voor. Deze theorieën zijn ontstaan vanuit het idee om theorieën te toetsen aan de hand van concrete voorspellingen, dit zijn hypothesen. Deze hypothesen waren weer afgeleid van een theorie. Dit is de reden waarom men theorieën wilde met daarin begrippen die waarneembaar waren en te meten, zoals gedrag. Aan het einde van de 19^e eeuw waren de psychologische theorieën vooral gericht op introspectie.

Introspectie houdt in dat je kijkt naar je eigen beleving, je eigen bewustzijn om vanuit daaruit wetten af te leiden die in het algemeen gelden. Gedrag was hierin minder belangrijk. Aan het begin van de 20^e eeuw ontstond als reactie op de introspectie een hele nieuwe benadering.

Men ging zich richten op de informatie die het organisme opnam (stimuli) en de reactie de daarop volgde (respons). De beleving, emoties en gedachten werden als minder belangrijk gezien, omdat ze te weinig zouden verklaren. Door deze nieuwe benadering kwam ook de discussie op gang over het verschil tussen mensen en dieren. Er moesten experimenten gedaan worden die tot observeerbare, toetsbare en dus herhaalbare resultaten zouden leiden. Dit paste in het idee van het logisch positivisme. Dit is een wetenschappelijk theoretische benadering die ervan uitging dat een theorie gebaseerd moet zijn op feiten en op empirische en logische componenten. Uit logisch positivistische theorieën kunnen hypothesen worden afgeleid die toetsbaar zijn. Dit noemt men het verificatiebeginsel. Een stroming die hoort bij het logisch positivistische denken is het behaviorisme.

Enkele voorbeelden van leertheorieën

Er worden drie leertheorieën besproken. Dit zijn: conditioneren, observatieleren en sociaal leren. De leertheorie conditioneren kunnen we opsplitsen in klassieke conditionering en operante conditionering.

Klassieke conditionering

De theorieën over klassiek conditioneren gaat over het leerproces van alle bestaande reacties van het autonome zenuwstelsel. Een ongeconditioneerde stimulus roept een in aanleg aanwezige reactie op, de ongeconditioneerde respons. Het gaat vooral om de reflexen. Deze worden in grote mate bepaald door het centraal zenuwstelsel. Je kunt dan bijvoorbeeld denken aan drinken dat in je mond komt, zodat je automatisch slikt. Een reflex komt ook wel voor uit ervaringen, maar zodra we gewend raken aan de stimulus dan zou de respons/reflex hiervan in de loop van de tijd afnemen. Een naam die hoort bij de klassieke conditionering was Pavlov. Hij deed experimenten bij honden. Zo gebruikte Pavlov een bel, hij luidde deze en gaf de honden daarna voedsel. Na verloop van tijd als hij de bel luide begonnen de honden al te kwijlen zonder dat er voedsel volgde. De hond associeerde de bel nu met het krijgen van voedsel. De bel wordt hier gezien als de geconditioneerde stimulus en het kwijlen als geconditioneerd respons. Ook Watson deed onderzoek naar de klassieke conditionering bij mensen en met betrekking op de emoties. Hij toonde aan dat angst een aangeleerde reactie is. Als een kind bijvoorbeeld speelt met een rat en plezier heeft is alles goed, maar wanneer de rat wordt geïntroduceerd met een harde klap wordt het kind bang. Na verloop van tijd als de klap weg blijft is het kind bang voor de rat, omdat de rat geassocieerd wordt met een harde klap.

Operante conditionering

Bij de operante conditionering gaat het om het vergroten of verkleinen van de kans dat een bepaald gedrag optreedt door middel van bekrachtiging, verzwakking (straf) of uitdoven door het uitblijven van bekrachtiging of straf. Gedrag had een bepaalde consequentie. Sommige consequenties laten het gedrag toenemen. Deze consequenties worden bekrachtigers genoemd. Andere consequenties laten het gedrag juist afnemen. Deze consequenties worden verzwakkers genoemd. Bijvoorbeeld een boete verzwakt fout parkeren.

Het verschil met de klassieke conditionering is dat het daar ging om het in de aanleg aanwezige gedrag en bij operante conditionering gaat het om leren van gedrag, of het in aanleg aanwezig is of niet. Een discriminatieve stimulus is een signaal dat aangeeft dat na bepaald gedrag waarschijnlijk bekrachtiging zal volgen. Een signaal dat aangeeft dat na bepaald gedrag waarschijnlijk verzwakking zal volgen heet ook discriminatieve stimulus, maar noemen we Sdelta. Een naam die hoort bij de operante conditionering is Skinner. Hij deed onderzoek met ratten in zijn Skinner-box en hij liet duiven fietsen op een koord. Zijn discriminatieve stimulus en Sdelta's waren lichtjes en geluiden. Gedrag dat met operante conditionering wordt aangeleerd noemen we operant gedrag. Iets wat snel wordt aangeleerd dus door het elke keer te bekrachtigen zou ook snel weer uitdoven zodra de bekrachtiging stopt. Af en toe bekrachtigen zorgt ervoor dat het gedrag langer blijft bestaan.

Observatieleren

Een ander woord dat ook wel gebruikt wordt voor observatieleren is model leren of nadoen. Men neemt effectief gebleken gedrag over. Een bekend onderzoeker en theoreticus op dit gebied is Bandura.

Sociaal leren

Klassieke conditionering, operante conditionering en observatieleren worden samen het sociaal leren genoemd. Door de loop van de jaren heeft sociaal leren een breder bereik gekregen. Wat ook door onderzoekers van sociaal leren werd onderzocht was; wederzijdse beïnvloeding ouder en kind, zelfregulatie, controle en invloed op de omgeving etc.

Wat als nadeel wordt gegeven op deze verschillende vormen van leertheorieën zijn dat het organisme (mens of dier) in het onderzoek als gesloten geheel werd gezien. Men noemde dit black box. Het onderzoek was erop gericht uit te vinden hoe het organisme reageert en aan de hand daarvan hypothesen op te stellen. De niet waarneembare dingen die ook van invloed kunnen zijn op het veranderen van het gedrag worden buiten beschouwing gelaten. Bijvoorbeeld Jan vertelt op een verjaardag racistische moppen. De feestgangers vinden dit niet leuk, Jan merkt dit en houdt hier mee op. Je kunt dan zeggen Jan heeft nagedacht en geconcludeerd dat ze zijn moppen niet op prijs stellen en hem daarom niet meer aardig vinden en daarom is hij gestopt.

Vanuit de operante conditionering zou je zeggen dat het gedrag (racistische moppen) is verzwakt door de afkeurende blikken en gebaren (verzwakker). Gedachten zijn helemaal niet nodig om de verzwakking te verklaring, terwijl dit wel van invloed kan zijn.

Ontwikkeling sociaal leren

Tot de jaren zestig van de vorig eeuw ging het sociaal leren vooral over de manier waarop men leerde en over wat invloed had op het leerproces. Vanaf de jaren zeventig ging het niet alleen meer over de leerprincipes, maar ook over waar het leren tot leidde. Een naam die hierbij hoort is Bandura. Vanaf de jaren zeventig ging men zich realiseren dat een kind ook zijn ouders beïnvloedt dus daarmee ook indirect zichzelf. Dan spreek je van reciprook leren.

Wat een kind en jongere leert hangt met elkaar samen en kan leiden tot persoonlijke effectiviteit en competentie. Een positieve zelfbeleving blijkt een belangrijke stimulerende invloed te hebben op de prestaties. Een voorloper van Bandura is Kanfer. Vanaf de jaren zestig wordt het leertheoretisch onderzoek in toenemende mate beïnvloed door experimenteel psychologisch onderzoek. Ook een positieve levensinstelling heeft invloed. Optimisten functioneren effectiever en bereiken meer.

Ontwikkeling is het resultaat van groei en leerprocessen. De ontwikkeling als zodanig heeft voor de klassieke en operante conditionering geen betekenis. Dit is een ontwikkelingspsychologische visie. Veel theoretici van sociaal leren vinden dat er ook een leertheoretische visie op de ontwikkeling moet komen. De reden dat deze visie er nog is komt doordat leertheoretici zich willen baseren op experimenteel onderzoek. Op het gebied van ontwikkelingspsychologie is om ethische redenen experimenteel onderzoek nauwelijks mogelijk. De laatste jaren zijn er statistische mogelijkheden ontstaan en deze zijn van groot belang voor de ontwikkelingsgerichte leertheorieën.

Gedragstherapie en gedragsmodificatie

Leertheorieën kregen na de Tweede Wereldoorlog meer invloed. Er was onvrede over de lange duur van psychoanalytische therapie, met het feit dat cliënten redelijk verbaal begaafd moesten zijn en in staat tot introspectie. Deze punten hebben ertoe geleid dat gedragstherapie meer invloed kreeg. Dit zette zich door in de jaren vijftig, in de jaren zestig kreeg het een bredere aanhang en erkenning en nu is het de meest gepraktiseerde therapie en hulpverleningsvorm. Naast de leerpsychologie en experimentele psychologie hebben ook niet leertheoretische en niet gedragstherapeutische referentiekaders de gedragstherapie beïnvloed.

In de gedragstherapie wordt gedrag gezien als aangeleerd. Mensen leren vaardigheden om met andere mensen te kunnen omgaan.

Het kan ook zo zijn dat mensen deze vaardigheden niet hebben geleerd of juist het tegenovergestelde, antisociaal gedrag. Kinderen die dit gedrag hebben geleerd, komt dat mogelijk doordat het gedrag een functie had binnen het gezin waarin ze zijn opgegroeid. Een bekende vorm van onbedoeld aanleren van probleemgedrag bij kinderen is coërcie. Dit is afdwingen. Door middel van zeuren dwingt het kind extra zakgeld of snoep af. Eerst zullen de ouders niet toegeven, maar om van het gezeur af te zijn geven ze toch toe. Dit kan leiden tot volstrekte onbeheersbaarheid van het kind. Wat men heeft geleerd kan worden afgeleerd en daar kan wat nieuws voor in de plaats worden geleerd. Ook kan iemand wel de sociale vaardigheden bezitten, maar door een slecht beeld van zichzelf, van anderen en van het leven zal die persoon niet sociaal vaardig handelen. In de gedragstherapie wordt nagegaan welk gedrag dat is aangeleerd ongewenst is en welk gedrag dat niet is aangeleerd gewenst is. Op de eerste plaats staat het leren van gewenst gedrag. Hierdoor krijgt het leven een andere inhoud en daar zou het probleemgedrag niet meer goed inpassen. Hierdoor zou dit vanzelf afnemen. Het is echter niet zo eenvoudig. Als er gewenst gedrag is aangeleerd, moet het af en toe bekrachtigd worden anders zou het gewenste gedrag weer verdwijnen. Iemand in de omgeving van de jongere moet dit doen.

Dit gebeurt meestal in het gezin. Dit is vaak niet eenvoudig omdat ook het gedrag van de gezinsleden moet worden veranderd. De ouders moeten dan ook in de therapie worden betrokken.

Gedrag wordt in de gedragstherapie breed opgevat. Onder gedrag worden ook emoties en gedachten, onbewuste gedachten en het interne gedrag van het organisme zelf verstaan. Emoties worden beïnvloed door klassieke en operante conditionering. Aan emoties ligt ook een logische structuur ten grondslag.

Er was weinig aandacht voor de relatie tussen therapeut en cliënt. Als de leerwetten goed werden toe gepast dan zou de therapie goed verlopen. Pas de laatste tijd is er ook aandacht voor de relatie tussen therapeut en cliënt. En wordt ook het belang van niet specifieke factoren in het therapieproces erkend.

Evaluatieonderzoek

Gedragstherapeuten hechten veel belang aan evaluatieonderzoek. Er zijn verschillende soorten evaluatieonderzoek:

• Behandelingsonderzoek, de voor- en nameting van de behandelde jeugdige wordt met elkaar vergeleken. En zo wordt er gekeken of er vooruitgang is. Dit wordt ook wel vooruitgangsonderzoek genoemd.

• Effectonderzoek, hier wordt het effect van een behandeling (interventie) nagegaan. Vooruitgang is niet zonder meer een effect. Het kan ook worden veroorzaakt door andere factoren. Dit kunnen bijvoorbeeld zijn het vinden van een baan of het niet doorgaan van de scheiding.

• N=1-onderzoek, dit is een onderzoek over één behandeling. N=1-onderzoeken kunnen met elkaar worden gecombineerd en versterken elkaar dan.

Uit alle effectonderzoek komen de gedragstherapeutische methoden gemiddeld naar voren als het meest effectief. Naast evaluatieonderzoek zijn de ervaringen van de hulpverlener en de cliënt een belangrijke bron voor terugkoppeling voor ontwikkeling van methoden van hulpverlening.

Directieve therapie

Dit is een nieuwe hulpverleningsvorm vooral ontwikkeld in en na de jaren zeventig. Ze noemen het directieve therapie, directieve gezinstherapie of directieve benadering.

Kenmerken van directieve therapie zijn:

• De therapeut geeft de cliënt aanwijzingen.

• Het aantal zitting wordt beperkt gehouden.

• Therapeut en cliënt werken aan concrete, welomschreven doelen.

• De therapeut plaats de problemen van de cliënt in een zo gunstige mogelijke context.

• De therapeut baseert zijn aanpak op pragmatische overwegingen.

   

De cliënt kan opdrachten krijgen, om bijvoorbeeld bepaald gedrag te oefenen. Het oefenen kan in de therapiesessie, maar de cliënt krijgt ook huiswerk mee. We kennen twee soorten opdrachten. Dit zijn:

1. Congruente opdrachten, deze oefenen wat men werkelijk wil bereiken.

2. Paradoxale opdrachten, deze vragen om het probleemgedrag of een onderdeel ervan uit te voeren in een specifieke context. De bedoeling is dat het probleemgedrag binnen die context zijn functie verliest.

In de jaren tachtig en negentig groeide de directieve therapie en de gedragstherapie naar elkaar toe en namen ze dingen van elkaar over. Toch zijn ze nu nog duidelijk van elkaar te onderscheiden. Een aantal gedragstherapeuten zijn ook actief als directief therapeut.

Gedragsmatige hulpverlening en strategieën

Hulpverleners die werken volgens de karakteristieken van de gedragstherapie en van de directieve therapie en die het te beperkt vonden om hun werkwijze te beschrijven als directief of gedragstherapeutisch spraken van gedragsmatige werkwijze, gedragsmatig werken of gedragsmatige strategieën. De gedragsmatige strategieën zijn breed en richten zich niet alleen op de leertheorieën. Ook het begrip gedrag wordt in gedragsmatige strategieën breed opgevat.

De toekomst

Er zijn nog steeds veel ontwikkelingen op het gebied van de leertheorieën. De principes van het operant leren liggen ten grondslag aan de helft van alle gedragstherapieën in jeugdzorg en dan vooral in de residentiële jeugdzorg. De principes van het sociaal leren liggen ten grondslag aan driekwart van alle gedragstherapie in de jeugdzorg.

Ook de cognitieve gedragstherapie is sterk in ontwikkeling. Gedragstherapie en systeemtheorie blijken goed te combineren en inspireren elkaar over en weer. Ook de directieve therapie ontwikkelt zich snel.

9. Cliëntgerichte benadering

Het uitgangspunt van de doelgerichte benadering in de hulpverlening en psychotherapie voor kinderen en jeugdigen is de concrete menselijke belevingswereld. Hiermee onderscheiden ze zich van andere stromingen, waar het uitgangspunt ligt op bijvoorbeeld verklarende theorieën, gedragsmodellen of pedagogische denkbeelden. Als het uitgangspunt is de concrete menselijke belevingswereld dan staat de cliënt als mens centraal en is er respect voor zijn vrijheid en verantwoordelijkheid. Deze benadering is gebaseerd op het humanistisch denkbeeld. Carl Rogers is de grondlegger van deze benadering. Veel van Rogers ideeën hebben een blijvende invloed gehad op de hulpverlening en therapie.

Het ontstaan en ontwikkeling van cliëntgerichte benadering

Jessie Taft en Frederick Allen zijn twee kindertherapeuten die andere gedachten hadden over hulp dan in die tijd (voor WO II) gebruikelijk was. Deze twee kindertherapeuten benadrukten het belang van de relatie tussen cliënt en hulpverlener. Toen Rogers bij toeval merkte dat de cliënt meer verantwoordelijkheid voor haar eigen leven ging nemen als ze de gelegenheid kreeg om haar zorgen en gevoelens op haar manier te uiten. Ook Rogers nam toen steeds meer afstand van de opvattingen die in die tijd gebruikelijk waren. Rogers ontwikkelde zijn eigen ideeën. Volgens Rogers gaat het om de cliënt zijn persoonlijke ervaringen, die hij in het hier en nu beleeft en zo volledig mogelijk kan toelaten en durft te uiten. De therapeut moet de cliënt accepteren en voorwaarden scheppen voor diens belevingsproces. Zijn ideeën kregen in de jaren zestig en zeventig voet aan de grond in Europa en Amerika.

Rogers stelt dat een pasgeboren baby een aangeboren drijfveer heeft om te groeien, om zichzelf de ontplooien en intuïtief aanvoelt wat goed voor hem is. Dit is volgens Rogers de lichamelijke drijfveer. Ook spreekt Rogers nog van een psychologische drijfveer. Dit is de behoefte aan positieve waardering van de ouders. Door de wisselwerking tussen kind en ouders ontstaat het zelfbeeld van het kind. Rogers spreekt ook nog van de conditions of worth. Dit zijn de normen en waarden van de ouders, waardoor hun reacties worden bepaald. Dit zijn de voorwaarden waarbinnen het kind zichzelf accepteert. Wanneer de kinderlijke gevoelens niet overeenkomen met deze voorwaarden voelt een kind zich schuldig en gaat het zijn eigen belevingen en behoeften ontkennen. Hierdoor wordt de innerlijke ontwikkeling geremd. De belevingswereld van een kind wordt star en rigide. Het zelfbeeld dat het kind van zichzelf heeft kan hierdoor worden verstoord. Het contact met de buitenwereld en de eigen binnenwereld raakt hierdoor ernstig verstoord en dit leidt tot gevoels- en gedragsproblemen. Het natuurlijk groeiproces kan worden hersteld als het kind of de volwassene weer in contact komt met de ervaringen waarvan het was vervreemd.

Rogers zag de therapeutische relatie als groeibevorderend element wanneer de houding van de therapeut voldoet aan de volgende voorwaarden:

• Onvoorwaardelijke positieve gezindheid, de therapeut stelt zich open voor de cliënt en accepteert alles, zonder voorwaarden of beoordelingen.

• Empathisch begrip, de therapeut luistert goed en probeert uitingen van de cliënt zo goed mogelijk te begrijpen en aan te voelen. De therapeut laat zien dat ze begrip toont.

• Congruentie en echtheid, de therapeut is zichzelf en reageert als een persoon.

Rogers verwoordde de therapeut eerst als non directief. Dit is dat de richting en inhoud van het gesprek worden bepaald door de cliënt en de therapeut sluit zich hierbij aan.

Nieuwe stromingen

Er zijn enkele stromingen die zijn ontstaan in de hulpverlening en de therapie. Gendlin (1970) werkte nauw samen met Rogers. Gendlin legde de nadruk om het ervaringsproces van de cliënt en hoe dit op een nauwkeurige en specifieke manier te begeleiden was. Hij noemde dit experiëntiële therapie. Wexler (1974) is de belangrijkste vertegenwoordiger van de cognitieve richting. Hij vertaalt de wisselwerking van het individu met de omgeving en het daarmee gepaarde belevingsproces in termen van informatieverwerking. Als mensen geconfronteerd worden met teveel informatie en dit niet goed kunnen verwerken dan ontstaan er problemen. Mensen kunnen dan juist ongeremd of ingeperkt gaan functioneren. Door middel van therapie wordt de cliënt geholpen met het creëren en organiseren van relevante informatie. Hierdoor krijgt de cliënt weer grip op het leven. Een interactionele stroming, deze stroming bouwt voort op de theorie van Sullivan. Deze stroming zegt dat het niet juist is om het belevingsproces alleen vanuit het individu te bekijken. Beleven, denken en handelen zijn processen die in relatie met anderen gevormd worden en ook daar alleen in kunnen worden bewerkt.

Het verschil tussen deze nieuwe stromingen en Rogers is dat deze nieuwe stromingen een actievere rol zien weggelegd voor de therapeut. Rogers vond het accepterend en begrijpend meeleven en het verhelderen van de beleving van de cliënt wel voldoende voor de therapeut. Je moet je realiseren dat therapie niet alleen een menselijke ontmoeting van gelijkwaardigheid is. Eén van de twee oefent wel zijn beroep uit. Binnen de cliëntgerichte visie is dan ook steeds meer aandacht gekomen voor de specifiek actieve instelling van de therapeut.

Kanttekeningen bij de cliëntgerichte uitgangspunten

De cliëntgerichte visie spreekt vooral mensen aan omdat deze visie het subjectief menselijke centraal stelt. De visie is hierdoor herkenbaar en toegankelijk. Zowel voor de hulpvrager als de hulpverlener is er ruimte voor persoonlijke inbreng. Een gevaar hiervan kan zijn een te globale benadering.

Het menselijk functioneren gaat in de oorspronkelijke theorie alleen over de beleving en ontplooiing ervan. Het menselijk handelen komt niet aan de orde. De beleving kan echter niet los worden gezien van gedrag. Dit is zeker het geval voor het werken met jonge kinderen, omdat zij nog niet in staat zijn om verslag te kunnen doen van het gevoelsproces. Aan het gedrag van het kind valt heel veel af te lezen. Er ontstond dan ook behoefte om de cliëntgerichte therapie specifieker uit te werken.

Ook zijn er nog andere theorievormen en er moet worden uitgezocht welke theorie het best past bij de hulpvraag en de cliënt. De cliëntgerichte benadering werkt niet voor iedereen. Rogers richtte zich op heel de mens, hij zag hierbij alleen belangrijke aspecten van het mens-zijn over het hoofd. Mensen die Rogers erop wezen dat de fundamentele ervaringen niet of onvoldoende aan de orde kwamen waren de existentieel-humanistische psychologen. De mens is niet alleen een individu, maar bestaat in relatie met anderen. Ook blijven in Rogers beschouwingen de destructieve menselijke neigingen buiten beschouwing terwijl deze wel een rol spelen.

Drie referentiekaders

Er zijn drie stromingen belangrijk in de kinder- en jeugdpsychotherapie. Dit zijn:

• Psychoanalytisch referentiekader

• Gedragstherapeutisch referentiekader

• Experiëntieel referentiekader

Onder het experiëntieel referentiekader valt niet alleen de cliëntgerichte therapie, maar ook de beeldcommunicatie. De uitgangspunten van deze drie theorieën verschillen, maar minder dan in het verleden. Therapeuten die werken met kinderen en jeugdigen worden steeds geconfronteerd met specifieke situaties. Er moet bijvoorbeeld rekening gehouden worden met de ontwikkelingsfase van het kind en met de samenwerking met de ouders. Tussen deze drie referentiekaders vindt wederzijdse beïnvloeding plaats. De cliëntgerichte therapeut kijkt of er inzichten zijn uit andere referentiekaders die ze kunnen toepassen in het specifieke van hun eigen referentiekader.

Wetenschappelijk onderzoek

Aan het begin van de cliëntgerichte methode was er veel aandacht voor wetenschappelijk onderzoek. Dit onderzoek was er vooral op gericht welke houding van de therapeut het belevingsproces van de cliënt op gang bracht. Op het gebied van kinder- en jeugdpsychotherapie is nauwelijks wetenschappelijk onderzoek gedaan. Effectonderzoek bij kindertherapie is complex, omdat er veel variabelen een rol spelen en de verbinding tussen de opleiding van cliëntgerichte therapeuten, de praktijk en universiteiten is zwakker geworden. De meeste publicaties over cliëntgerichte kinder- en jeugdpsychotherapie zijn beschrijvend van aard en gericht op het expliciteren van praktijkervaringen.

Werken met kinderen en jeugdigen

Een groot deel van de in Nederland kinder- en jeugdpsychotherapeuten is opgeleid in het cliëntgerichte referentiekader. Zij werken bijvoorbeeld op de RIAGG jeugdafdelingen, medische kinderdagverblijven, kindertehuizen etc. Na de verwijzing en aanmelding volgt een onderzoeksfase. Hier gaat de therapeut samen met de ouders in op de klachten en zorgen van het kind. Dan wordt bekeken welk verder onderzoek nodig is. Dit wordt besproken met de ouders en als het om een puber of adolescent gaat is die ook bij het gesprek betrokken. Het is hier belangrijk dat ouders, cliënt en hulpverlener overeenstemming bereiken over de wenselijkheid en de doelstelling van de behandeling. Wanneer de behandeling begint zullen de cliënt en hulpverlener elke week op een vastgestelde plaat en tijd bij elkaar komen.

Ook worden er afspraken gemaakt met de ouders. Deze zullen iets minder frequent zijn dan met de cliënt. Een behandeling eindigt als alle betrokkenen het erover eens zijn dat de doelstellingen zijn bereikt.

In twee belangrijke opzichten verschilt de psychotherapie met kinderen van die van volwassenen. Deze twee opzichten zijn:

• Het kind wordt in de therapie benaderd als individueel persoon, maar kan nooit los van zijn leefverband worden beschouwd. De afhankelijkheid van het kind ten opzichte van de ouders of verzorgers speelt altijd een rol.

• Een kind is een mens in ontwikkeling. De therapeut moet het verloop en doel van de behandeling afstemmen op het niveau van het kind. Therapie met kinderen van 12 jaar of jonger vindt ook altijd plaats in een spelruimte. Spel geeft het kind de mogelijkheid zijn gevoelens en fantasieën vorm te geven en te beleven, te experimenteren en te oefenen.

Pioniers in de cliëntgerichte psychotherapie waren Virginia Axline, Frederick Allen en Clark Moustakas. Zij benadrukken het belang van de onvoorwaardelijke acceptatie van de gevoelsuitingen van het kind. Door de veranderingen in de inzichten over de houding van therapeut zag je dit ook terug in de kindertherapie. Er was meer ruimte voor een actieve opstelling van de therapeut. Ook de therapeut kan dingen inbrengen, maar deze moeten wel getoetst worden aan de belevingswereld en keuzevrijheid van het kind.

Vaak wordt gedacht dat een cliëntgerichte houding van onvoorwaardelijke acceptatie geen grenzen en structuur biedt aan een kind. Dit is niet waar, er wordt een duidelijke grens gesteld tussen de belevingswereld en gedrag. Alles wat een kind ervaart aan gevoelens, wensen en gedachten worden geaccepteerd, maar niet al het gedrag van het kind wordt getolereerd. Een kind moet leren zijn belevingen een plaats te geven en te uiten.

De cliëntgerichte therapie in praktijk

In het boek staat een casus van een beschrijving van een behandeling en hoe deze kan verlopen. Deze casus gaat over Bas. Zo wordt duidelijk hoe een behandeling verloopt. Zie blz. 154.

Voordat besloten wordt tot psychotherapie is het nodig de hulpvraag te bekijken. Wat zijn de aard en zwaarte van de problemen en welke factoren spelen hierbij een rol. De ouders zijn hierbij een belangrijke bron van informatie. Tegelijkertijd kunnen zij ook een deel zijn van het probleem. Enkele voorwaarden die worden overwogen bij het kind:

• Een minimale mentale leeftijd van 2 à 3 jaar

• In een beginsel aanwezig vermogen tot zelfreflectie

• Het vermogen tot ontwikkeling

• Het vermogen tot interactie

Hommes noemt een aantal specifieke indicaties die van belang zijn voor de cliëntgerichte kindertherapie:

• Problemen met betrekking tot verantwoordelijkheid

• Interactieproblemen

• Intra psychische conflicten

• Problemen met betrekking tot informatieverwerking

• Problemen met betrekking tot de plaats in het gezin

• Problemen met betrekking tot het zelfbeeld

In de cliëntgerichte therapie wordt diagnostiek opgevat als een proces van hypothesevorming. Als de therapie eenmaal op gang is worden de hypothesen vaak bijgesteld of nieuw ontwikkeld in overleg met de cliënt.

Het verloop van de therapie

Het kind zet vaak niet de stap naar therapie. Toch moet het kind begrijpen waaraan hij begint en daarmee ook kan instemmen. Daarom wordt in het eerste contact besproken waarom de ouders hulp hebben gezocht. Dit gebeurt op een manier dat het kind het begrijpt. Bij kinderen jonger dan 12 jaar beslissen de ouders meestal, bij kinderen ouder dan 12 jaar is het belangrijk dat ze kunnen meebeslissen. Ook is het belangrijk dat de therapeut aan het kind aangeeft dat het proces dat ze aangaan tijd kost en dat het kind vrij is om op zijn eigen manier te laten zien wat hem bezighoudt.

Als een buitenstaander staat te kijken bij de therapie van een kind dat ziet deze een kind die zit te spelen en een volwassene die daarbij in de buurt zit. De volwassene stelt af een toe een vraag, maakt een opmerking of doet mee in het spel. Dit lijkt er soms op dat dit nergens toe zal leiden. Het effect van de therapie zie je meestal na verloop van tijd. Het kind moet zich eerst veilig voelen en moet gaan begrijpen dat het contact niet bedoeld is om het te veranderen of op te voeden. Door een open en begripvolle houding van de therapeut wordt het kind uitgenodigd de ervaringen die hij had afgesloten weer toe te laten. Als de therapie goed verloopt krijgen kinderen meer zelfvertrouwen. Dit zul je ook terugzien in de thuissituatie. Kinderen geven meestal zelf aan wanneer ze er aan toe zijn om de therapie af te sluiten.

Voor een goed verloop van de therapie is de medewerking en betrokkenheid van de ouders nodig, de afstemming van de therapie op de thuissituatie en de mogelijkheden van het gezin. Ouders hebben het recht om geïnformeerd te worden over hun kind. Kinderen kunnen hun belevenissen in de therapie moeilijk in het dagelijks leven integreren als de ouders niet begrijpen wat zich afspeelt in de therapie er bezwaar tegen hebben. De ouderbegeleiding kan ertoe leiden dat de ouders zelf ook als cliënt worden benaderd. Hierin komen het mogelijk aandeel in de problematiek van het kind aan de orde, maar er kan ook aandacht zijn voor het ouderschap en hier een reflectie op. De therapeut probeert de ouders te ondersteunen in de opvoeding en te helpen om inzicht te krijgen in hun kind. De ouders worden wel geïnformeerd over de therapie en de kinderen weten hiervan, maar vertrouwen speelt hierbij een belangrijke rol. Ouders krijgen niet alles te horen wat het kind vertelt aan de therapeut. De ouders en het kind moeten zich vrij kunnen gedragen. Soms wordt er dan ook gekozen voor twee verschillen therapeuten. Eén voor de ouderbegeleiding en één voor de kindtherapie. Een goede samenwerking tussen deze twee therapeuten is dan een vereiste.

Toekomstperspectief

De cliëntgerichte therapie ligt stevig verankerd in de praktijk van de kinder- en jeugdpsychotherapie. De kracht is het respect hebben voor het kind. Het belangrijkste middel is het opbouwen van een therapeutische relatie tussen cliënt en hulpverlener. Dit kost vaak veel tijd en gaat niet vanzelf. Minder dan in het verleden wordt er een beroep gedaan op de cliëntgerichte benadering. Dit komt omdat er steeds vaker wordt gevraagd naar kortdurende klachtgerichte behandeling.

10. Systeemdenken, systeemtherapie en gezinstherapie

Sinds iets meer dan vijftig jaar wordt er door therapeuten met gezinnen gesproken. Sindsdien ontstond het besef dat kinderen ouders hadden en functioneerden binnen een gezin. Pioniers van de kinderanalyse zijn Von Hugh-Helmuth, Anna Freud en Klein en van de kindergedragstherapie waren dit Watson, Raynor en Jones. Deze behandelden het kind als individu. Jarenlang vond men dat het contact met familieleden en betrokkenen van de patiënt moest worden vermeden door de therapeut, om zo besmetting van buitenaf te voorkomen. De behandelaar gaf via een collega die de ouderbegeleiding deed informatie over het ouders en het gezin.

Wat houden de begrippen systeemdenken, systeemtheorie en gezinstherapie nou precies in?

1. Systeemdenken

Dit is een nieuw theoretisch referentiekader en wordt gekenmerkt door aandacht voor de organisatie, voor de relaties tussen de delen, meer concentratie op de verwevenheid van relaties, en beschouwingen van gebeurtenissen in de context waarbinnen ze optreden. Systematisch denken is dan ook gelijk aan contextueel denken.

2. Systeemtherapie

Dit is een breder begrip dan gezinstherapie en hieronder verstaan we een hoeveelheid interventies en een methodiek om behandelingen te bieden aan individuen, paren, gezinnen, families en nog uitgebreidere contexten als de school of het werk.

3. Gezinstherapie

Dit is de setting waarin de werkwijze wordt toegepast. Gezinstherapie is een toepassing van een systeemtheoretische psychotherapie.

De ontwikkeling

De opkomst van de gezinstherapie is begonnen in de Verenigde Staten en Canada. Vaak wordt het ontstaan neergezet als een sprookje dat is begonnen aan het begin van de jaren vijftig. Dit sprookje houdt weinig rekening met de psychotherapeutische context waarin de gezinstherapie ontstond. Een belangrijke stimulans voor het ontstaan van de gezinstherapie was dat zowel binnen als buiten de psychiatrie de aandacht verschoof van onderzoek naar een geïsoleerd object, naar onderzoek van het object in en met zijn context. Dallos en Draper noemen een reeks van ontwikkelingen in andere stromingen, welke de gedachte dat de psychotherapie gericht is op het geheel meer is dan de som der delen, ondersteunen.

Enkele van deze ontwikkelingen zijn:

• De onvrede over de effectiviteit van de psychoanalytische en andere individugerichte therapieën.

• In de praktijk van kinder- en ouderbegeleiding werden steeds meer delen van het gezin samengebracht.

• De opkomst van de algemene systeemtheorie als model en de toepassing ervan in het onderzoek naar menselijke communicatie.

Na de individugerichte psychotherapeut moet de gezinspsychotherapeut ontstaan.

Gezinstherapie is niet ontstaan in een reeds beschikbaar theoretisch referentiekader. In de jaren vijftig ontstonden aan de ene kant de pioniers van de gezinstherapie en aan de andere kant evolueerde een theoretisch referentiekader dat geschikter werd voor de praktijk. Bateson en Ruesch schrijven een boek: Communication: the social matrix of psychiatry (1951). In dit boek wordt er vanuit verschillende invalshoeken stilgestaan bij informatie en communicatie en wordt er waarschijnlijk voor het eerst gesproken over psychiatrie en de theorie van de menselijke communicatie in één kader.

Een systeem wordt gedefinieerd als een eenheid die gestructureerd is door en rond terugkoppelingen. We spreken dan ook wel van feedback. Hierin wordt aangenomen dat wanneer twee of meer mensen in interactie zijn, dat ze betrokken zijn in een gezamenlijke constructie van handelingen en betekenisverlening. Dit impliceert een cirkel. Er is geen begin en ook geen eind. Er is dus sprake van circulariteit. Als communicatie circulair wordt opgevat heeft dit ook gevolgen voor het denken over de oorzaak.

We onderscheiden hier twee soorten causaliteit:

1. Lineaire causaliteit, het één zal niet vaak veroorzaakt worden door het andere.

2. Circulaire causaliteit, er is sprake van over en weer beïnvloeding.

Binnen communicatie kunnen we drie soorten niveaus onderscheiden:

1. Pragmatiek, tekens en hun relatie tot de gebruikers

2. Semantiek, tekens en hun relatie tot de buitenwereld

3. Syntaxis, tekens en hun relatie tot andere tekens

Vooral pragmatiek is de wijze waarop communicatie het gedrag beïnvloedt. Dit heeft in de eerste periode van de gezinstherapie centraal gestaan.

Volgens Draper en Dallos worden de jaren vijftig en zestig gezien als de eerste jaren van de gezinstherapie. Deze periode noemen ze dan ook cybernetica van de eerste orde. Hiermee wordt bedoeld dat therapeuten het gezin zien als een op zichzelf staand systeem, meer dan in de jaren daarvoor.

In de periode rond de Tweede Wereldoorlog verschenen de publicaties van twintig pioniers die experimenteerden met gezinstherapie. De eerste gezinstherapeutische publicatie staat op naam van Bell (1953). Er waren vele anderen, maar Bell eiste de eer op dat hij als eerste deze nieuwe methode als behandelvorm voor het gehele gezin had toegepast.

Een theorie die in de jaren vijftig veel aanhang had was de theorie van Fromm-Reichmann. Zij deed net zoals Sullivan onderzoek naar schizofrenie. Er waren in deze tijd nog krachtige antipsychotica en psychologische behandelingsvormen voor schizofrenie.

Sullivan ontwikkelde hiervoor een eigen theoretisch kader. De theorie van Fromm-Reichmann was dat een mens met schizofrenie niet onbereikbaar, ongrijpbaar en organisch ziek was, maar er waren zelf oorzaken voor het gedrag te noemen. Zij creëerde het begrip schizofrenogene moeder. Dit houdt in dat de moeder samen met de passieve vader haar kinderen gek kan maken. Ook Rosen legde in dezelfde tijd de nadruk op de moederrol bij het schizofrene kind.

In de jaren zestig nam het aantal publicaties over systeemtherapie en gezinstherapie toe. Er ontstonden reguliere opleidingen tot gezinstherapeuten. Gezinstherapie werd een geaccepteerde behandelvorm. In deze tijd werd gezinstherapie ook in Nederland bekend. Bell gaf de eerste cursus gezinstherapie in Nederland. Van Trommel maakte in de jaren zeventig een model voor de verschillende varianten systeemtherapieën. De systeemtherapieën welke door Van Trommel werden onderscheiden waren:

• Het affectief groeimodel, de namen die hierbij horen zijn Satir en Whitaker

• Het cognitief groeimodel, de naam die hierbij hoort is Bowen

• Het leertheoretisch systeemmodel, hier hoor de Palo Alto groep bij

• Het structureel systeemmodel, de naam die hierbij hoort is Munichin

• Het strategische model, hier horen de namen Haley en Madanes bij

• Het cybernetisch systeemmodel, de naam die hierbij hoort is Palazoli en haar medewerkers

Aan deze verschillende systeemtherapieën zijn ook verschillende scholen verbonden.

Cybernetica van de tweede orde

Tot het midden van jaren zeventig (de periode van de cybernetica van de eerste orde) was er vooral een functionele visie op de problematiek. Hier werden gezinnen gezien als systemen in interactie waarbinnen symptomen dienen om het systeem in stand te houden. De therapeut werd beschouwd als een expert die in staat was om te laten zien op welke wijze symptomen functioneerden en welk doel de symptomen hadden.

Na de cybernetica van de eerste orde kwam de cybernetica van de tweede orde. De toepassing van systeemdenken was hierin veranderd. In het begin van de jaren tachtig kregen gezinstherapeuten belangstelling voor het filosofisch constructivisme.

Er werd gebroken met de opvatting dat de realiteit een objectief gegeven is dat los staat van de waarnemer. Kennis wordt hierin beschouwd als subjectieve constructie.

De waarnemer selecteert en ordent op actieve wijze zijn waarnemingen en bepaalt daarmee welke kennis verzameld wordt. In de cybernetica van de tweede orde is een therapeut niet meer iemand die van buitenaf naar het gezin kijkt, maar hij is iemand die samenwerkend met het gezin deel uitmaakt van een nieuwe gecreëerd systeem. Het accent lag niet langer op het ontdekken van de functie van een symptoom. We moesten juist zoeken naar wegen om met deze problemen om te gaan, zodat het gezinsleven door deze symptomen niet teveel verstoord zou worden. Bij de cybernetica van de tweede orde staat het semantische aspect van communicatie centraal in plaats van het pragmatische. In de praktijk van de systeemtheorie kregen de circulaire interviewtechnieken een belangrijke plek.

Ook de cybernetica van de tweede orde werd bekritiseerd. Dit was in de tijd dat de humanistische psychologie tot bloei kwam. Er was een optimistische visie over wat het individu kan en wat het gezin kan. Er was te weinig oog voor de invloed van structureel belemmerende factoren. Je kunt dan bijvoorbeeld denken aan armoede, werkloosheid en gebrek aan opleiding.

De wending van de cybernetica van de eerste orde naar de cybernetica van de tweede orde kun je ook verwoorden door te zeggen: de wending van waargenomen systeem naar de waarnemer. Oftewel de wending van therapeutisch systeem naar bredere omgeving. Dallos en Draper typeerden deze wending als een beweging naar het sociaal-constructionisme. Deze beweging gaat ervan uit dat er geen objectieve werkelijkheid bestaat.

De toekomst

Vijftig jaar systeemdenken en systeemtherapie hebben niet alleen het denken over het individu, diens gezin, en diens bredere context veranderd, maar ook het denken over de problematiek en stoornis is ingrijpend veranderd. Niets wordt meer als op zichzelf staand gezien. Systeemtheorie is op dit moment in het geval van bepaalde levensproblematieken en in geval van bepaalde stoornissen een middel dat gekozen wordt. Hoewel er niet veel effectonderzoek is gedaan naar gezinstherapie blijkt dat een gezinstherapeutisch behandeling bij anorexia nervosa effectiever is dan andere psychologische behandelingsvormen. In de komende jaren zal waarschijnlijk het systeemtheoretisch gedachtegoed centraal komen te staan.

11. Integratieve psychotherapie

Psychotherapie is in Nederland een wettelijk beschermde activiteit. De professional hanteert methodisch de relatie die hij met iemand aangaat. Methodisch de relatie hanteren betekent communiceren via spel, gesprek en/of handelen.

Psychotherapie ontstond in de 19^e eeuw en werd ontwikkeld door neurologen en internisten. Vaak wordt gedacht dat de psychotherapie werd ontwikkeld door psychologen en psychiaters. De psychotherapie kreeg kader via een aantal theorieën. We onderscheiden vier grote psychotherapietheorieën uit de vorige eeuw. Dit zijn:

1. De psychoanalyse

2. Het behaviorisme

3. Het humanisme

4. De systeemtheorie

In elke psychotherapie zit ook een visie op het menselijk functioneren. De grote psychotherapiescholen hebben zich in eerste instantie gericht op één of enkele aspecten uit het psychologisch functioneren, maar zeiden wel dat ze een veel algemenere oplossing voor de problematiek te bieden hadden. Onderling was er veel concurrentie en de verschillen werden steeds benadrukt. In de tweede helft van de jaren negentig kwam ook in Nederland aandacht voor de integratieve psychotherapie of psychotherapie-integratie. Psychotherapeuten pleitten ervoor minder te letten op de verschillen en meer op de overeenkomsten.

De explosieve groei van kennis over de normale en verstoorde kinderlijke ontwikkeling in de jaren zeventig en tachtig had grote consequenties voor de praktijk en theorievorming van de psychotherapie. Het werd duidelijk dat alle kennis niet meer paste in één allesomvattende theorie over het menselijk gedrag. Er werd gepleit voor een multitheoretische benadering. Dit houdt in dat de verschillende theorieën naast elkaar en in elkaars verlengde werden geplaatst en niet tegenover elkaar. Aan deze omslag liggen vier factoren ten grondslag:

1. De evolutie in de theorie zelf.

2. De theorieën kwamen dichter bij elkaar doordat er aandacht kwam voor de overeenkomsten tussen de verschillende psychotherapieën. Het zoeken naar overeenkomsten wordt de eerste vorm van psychotherapie-integratie genoemd.

3. Het was overduidelijk geworden dat geen van de psychotherapietheorieën het geheel representeerde.

4. De praktijk is minder streng in de leer dan de theorie.

In de psychotherapeutische praktijk ontstond de behoefte aan een meer omvattend referentiekader dat flexibel is voor veranderende inzichten.

Asay en Lambert deden onderzoek. Uit het onderzoek kwam naar voren dat alle verschillende theorieën ongeveer even effectief bleken te zijn. Luborsky en Singer noemde dit het Dodo-Bird principe. Meta-analyses in de jaren tachtig en negentig toonden aan dat het effect van de psychotherapie voor 30% veroorzaakt werd door gemeenschappelijke factoren.

Een nieuwe theorie

Een nieuwe, overkoepelende integratieve, allesomvattende of ook wel genoemd metatheorie zou de psychotherapeuten het meeste houvast bieden. Zo'n theorie is op dit moment nog een stap te ver en het is de vraag of deze er ooit komt. Tussen geen en één theorie zit het werken met en vanuit verschillende theoretische referentiekaders. Je kunt ook zeggen het gebruik maken van multitheoretisch kader. Zo'n multitheoretisch frame van theorieën ziet er als volgt uit:

De ontwikkeling staat centraal in de psychodynamische theorie. In elk aspect moet je teruggaan naar een bepaalde theorie.

Gedeelde factoren

Dit zijn de overeenkomsten tussen de verschillen psychotherapieën. We noemen ze ook wel common factors. Enkele van deze factoren zijn:

• De participatie in een therapierelatie, de therapierelatie is een interactief proces.

• De verwachting dat de therapie helpt.

• Een extern perspectief op de problemen, de therapeut is een buitenstaander en kijkt objectief tegen het probleem aan.

• De mogelijkheid om de realiteit te toetsen, er kan oefening zijn binnen de therapiesetting of daarbuiten. Het doel is een gezonder evenwicht te krijgen in de relatie met zichzelf en anderen.

• De bevordering van correctieve emotionele ervaringen.

Overeenkomsten en verschillen binnen de kinder- en jeugdpsychotherapieën

Von Hug-Hellmuth realiseerde zich als een van de eersten binnen de psychoanalytische traditie dat een kind zich in spel directer uitdrukt dan in woorden. Hierdoor werden psychoanalyse en de theorievorming gecombineerd. Theorie en praktijk werden aan het kind aangepast. Alle vormen van psychotherapie met kinderen en jeugdigen die in de vorige eeuw zijn ontwikkeld hebben een gemeenschappelijk kader.

Enkele factoren spelen een rol bij dit gemeenschappelijke kader:

• Bij elke vorm van psychotherapie van kinderen en jeugdigen wordt rekening gehouden met de ontwikkeling en afhankelijkheid.

• In elke behandeling wordt gebruik gemaakt van verschillende communicatie-mogelijkheden, zoals spel en praten.

• Systeemgerichte vaardigheden zijn noodzakelijk omdat kinderen en jeugdigen afhankelijk zijn van hun ouders of opvoeders.

• Er moet dus een samenwerkingsrelatie zijn tussen therapeut en de ouders en/of het gezin.

De kinder- en jeugdpsychotherapeuten zijn daarom ook al decennia lang meer integratief werkzaam geweest dan dat de publicaties deden vermoeden. Toch verschillen deze therapieën volgens Shirk en Russell op drie punten van elkaar:

• De therapieën verschillen wat betreft de therapeutische focus. Aan het ene eind staan de procesgerichte therapieën, aan het andere eind de probleemgerichte therapieën.

• Ze verschillen wat betreft de therapeutische structuur.

• Ze verschillen wat betreft het therapeutisch medium. Aan het ene eind ligt de nadruk op verbale interactie, aan het andere eind berust de communicatie vooral op andere wijzen van uitdrukken. Je kunt dan denken aan spel, dans, bewegen en muziek.

Moeten alle oude theorieën overboord gezet worden? Dit is niet nodig. Hoewel veel gedachtegoed van de theorieën achterhaald is volgens onderzoeksbevindingen, zien we toch nog dingen terug van de oude theorieën. Er zijn drie zoekschema's die ontleend kunnen worden aan het cliëntgerichte en experimentiële kader:

1. Het kinderlijk proces staat centraal.

2. De essentiële therapeutvariabele, Rogers formuleerde in 1957 een aantal voorwaarden waaraan voldaan moest worden wilden veranderingen optreden. Deze aspecten waren echtheid, congruentie, respect.

3. De bewerking van ervaringen, ervaringen (oftewel alle informatie) behoeven ordening.

De meeste publicaties van integratieve psychotherapie bij kinderen en jeugdigen zijn van na 1995. Voor bewezen effectiviteit is het dus te vroeg.

12. Oplossingsgerichte hulpverlening

Het grootste gedeelte van de hulpverlenings- en behandelingsvormen in de jeugdzorg zijn gebaseerd op inzichten uit grote theorieën van de gedragswetenschappen. De verschillende theorieën zijn op verschillende dingen gebaseerd. De psychoanalyse en andere psychotherapieën zijn gebaseerd op het raamwerk van Freud en zijn opvolgers. De gedragstherapieën en andere directieve behandelingen zijn gebaseerd op de leertheorie en gezinstherapie. De oplossingsgerichte therapie hebben niet een groot theoretisch raamwerk waar ze op terug kunnen vallen. Deze therapie is niet vanuit een theorie ontstaan, maar vanuit de behandelingspraktijk. De oplossingsgerichte therapie richt zich niet op de problemen in de ontwikkeling, maar juist op oplossingen.

Het ontstaan van de oplossingsgerichte therapie

Aan het eind van de jaren zeventig begonnen enkele gezinstherapeuten therapeutische gesprekken met cliënten en gezinnen te observeren. Dit gebeurde in het Brief Family Therapy Center in Milwaukee. Vanwege de privacy wetgeving werd het steeds moeilijker om gesprekken op te nemen of video of om mee te kijken via een one way screen. De oplossing die De Shazer en Berg hier voor hadden was het verplaatsen van de behandeling naar thuis. Hier was het mogelijk de gesprekken te volgen en de cliënt feedback te geven. Zo wilden ze uitzoeken welke benadering het best aansloot bij de wensen van de cliënt. Er ontstond een werkwijze die nu bekend is als de korte oplossingsgerichte behandelingsmethode. De laatste jaren heeft de oplossingsgerichte benadering ook voet aan de grond gekregen in Europa en Nederland. De mensen van het Brief Family Therapy Center geven vaak workshops en er zijn psychotherapeuten en hulpverleners die met deze methode werken.

In de oplossingsgerichte benadering wordt uitgegaan van de vermogens van de cliënt. Er wordt afstand gedaan van de professional die de expert is en het beste weet hoe het probleem van de cliënt gedefinieerd moet worden. Ook in de oplossingsgerichte benadering zijn inzichten en methoden gebruikt die ook in andere benaderingen terug te vinden zijn. Ook sluit de oplossingsgerichte benadering aan bij de eigen kracht benadering. Deze benadering gaat ervan uit dat mensen ondanks de problemen die zij in hun leven ondervinden, ze over kwaliteiten beschikken die hen in staat stellen positieve veranderingen in hun leven voor elkaar te krijgen. De eigen kracht van de cliënt groeit als deze door de hulpverlener wordt erkend en als de hulpverlener hier ook een beroep op doet.

Verschillende soorten vragen

De oplossingsgerichte behandeling heeft een kritische en frisse kijk op het gebruik van professionele expertise. De therapeutische ontmoeting, is een ontmoeting waarin de cliënt en hulpverlener gezamenlijk proberen te komen tot een beschrijving van wat het probleem is en hoe ze tot verbeteringen kunnen komen. In de oplossingsgerichte benadering staan de oplossingen van de cliënt centraal en niet het probleem. De Shazer veronderstelt dat er niet altijd een verband hoeft te zijn tussen problemen en oplossingen.

Het uitgangspunt van de oplossingsgerichte benadering is dat het meer effect heeft om de cliënten vragen te stellen dan hen te vertellen wat ze moeten doen. Door de vragen richten de hulpverleners hun aandacht op de gezichtspunten van de cliënt en niet op de gezichtspunten van de hulpverlener zelf. Er zijn verschillende vragen die effectief blijken bij het zoeken naar de eigen kracht van de cliënt:

• Open vragen, dit geeft de cliënt de mogelijkheid om eigen antwoorden te formuleren en te zoeken. De cliënt is niet beperkt door de specifieke vraagstelling.

• Coping vragen, in situaties waarin de cliënt in paniek lijkt te zijn is het altijd goed om te vragen hoe de cliënt erin slaagt om de situatie te hanteren. Daarmee laat de hulpverlener blijken dat de situatie van de cliënt een lastige is. Veel cliënten hebben deze vragen nog nooit gekregen en ze zullen in het begin dan ook lang moeten nadenken. Cliënten beschrijven de situatie in eigen termen.

• Relatievragen, deze vragen zijn vooral geschikt wanneer het gedrag van de cliënt nadelige gevolgen heeft voor de directe omgeving van de cliënt. Deze vragen zetten de cliënt aan tot reflectie en helpen de cliënt te beseffen wat het eigen gedrag voor gevolgen heeft voor een ander.

• Uitzonderingsvragen, deze vragen werken vooral goed bij mensen die weinig vertrouwen in zichzelf hebben. Het is van belang dat de hulpverlener nieuwsgierig blijft naar die ene keer dat het wel goed ging.

• Scoringsvragen, deze vragen zijn nuttig als je grote stappen wil vermijden en geleidelijkheid in het veranderingsproces wilt aanbrengen.

• Wondervragen, deze vragen zijn geschikt voor mensen die vast raken in hopeloosheid. Het effect van de wondervragen is meestal dat een cliënt een concrete situatie kan beschrijven die positieve gevoelens oproept.

Het is bij de oplossingsgerichte benadering niet zo dat al deze vragen in een vaste volgorde gesteld worden. De hulpverlener luistert aandachtig naar de cliënt en vraagt om verdere specificatie als die nodig is. Pauzes zijn ook belangrijk, zo kun je reflecteren op wat er is gezegd en voorkom je misverstanden.

Naast vragen zijn ook kleine concrete doelen belangrijk. Doelen zijn pas goed geformuleerd wanneer ze zijn verwoord in de termen van de cliënt. Het gaat er dus niet om wat de hulpverlener een geschikt doel vindt, maar of de cliënt zich hierin kan herkennen.

Toepassing in de jeugdzorg

Er is al veel ervaring opgedaan met oplossingsgerichte behandelingsvormen in de jeugdzorg. Ook bij de gedwongen hulpverlening is het belangrijk dat de hulpverlener zich aanpast aan de cliënt. De weerstand tegen de hulpverlening verdwijnt meestal als er wordt gewerkt met ideeën en positieve verhalen van de cliënt zelf. Dan pas is het mogelijk dat de cliënt bijdraagt aan oplossingen. Bij gedwongen hulpverlening is er sprake van een wettelijk kader waarbinnen de hulpverlening zich afspeelt. Berg en Kelly hebben een speciaal boek geschreven over de oplossingsgerichte benadering in de kinderbescherming.

Zoals eerder al is gezegd komt de oplossingsgerichte benadering voort uit nauwgezet onderzoek en observatie van gesprekken met cliënten. De benadering is daarom a-theoretisch. Toch heeft de oplossingsgerichte benadering aanknopingspunten met belangrijke filosofische stromingen en sociaal wetenschappelijke theorieën. In de oplossingsgerichte benadering wordt ervan uitgegaan dat er meerdere perspectieven van de werkelijkheid naast elkaar kunnen bestaan en dat er niet een correcte werkelijkheid van de realiteit bestaat. Iedereen die bij een probleem is betrokken zoals familie en vrienden kijkt met andere ogen naar de situatie dan de cliënt zelf. Je kunt de oplossingsgerichte benadering zien als een constructivistische en postmoderne onderneming.

Toen de oplossingsgerichte benadering zijn plekje had gevonden tussen andere vormen van therapie en counseling is de benadering met succes toegepast op een groot aantal cliënten met uiteenlopende problemen. Ook wordt deze benadering gebruikt in de behandeling van verschillende soorten gezinnen. De effecten van de oplossingsgerichte benadering zijn onderzocht. Daar is bijvoorbeeld uit gebleken dat wondervragen een goede interviewmethode zijn om professionals te ondervragen over hun evaluatie van een behandelingsprogramma waaraan ze hebben meegewerkt.

De toekomst

Een succesvolle benadering in de hulpverlening vergt uiteraard de steun van de organisaties en het beleid van de jeugdzorg. Als dit niet lukt, zullen de hulpverleners die oplossingsgericht werken dat los van elkaar doen. Een voorwaarde voor een effectief oplossingsgericht beleid is juist dat er wordt samengewerkt. Als dit niet gebeurt, dan heeft de oplossinggerichte benadering weinig tot geen effect.

13. Sociaal-ecologische analyse

Hulpverlening aan de jeugdige met psychosociale problemen heeft als doel de

problemen van de jeugdige te verbeteren. Elke hulpverlening begint dan ook met een

diagnose.

In de diagnose komt het volgende naar voren:

1. Wat het probleem is

2. Hoe het tot stand is gekomen

3. En wat de eventuele instandhoudende factoren zijn

De hulpvraag van de cliënt kan op deze factoren worden afgestemd. Er kan gekozen worden voor een biologische invalshoek, psychologische invalshoek, een sociologische invalshoek en een sociaal ecologische invalshoek.

Wat houden deze invalshoeken in?

Biologische invalshoek

De oorzaak van het probleem zal vooral worden gezocht in de fysieke omstandigheden. Je kunt dan denken aan een hersenbeschadiging of het eten van schadelijke voedingsstoffen. Een eventuele oplossing zou medicijngebruik kunnen zijn.

Psychologische invalshoek

Hier zal vooral worden gezocht naar tekorten in het psychisch functioneren. Deze tekorten kunnen gecorrigeerd worden door de training van vaardigheden.

Sociologische invalshoek

Hier wordt bij de oorzaken van het probleem vooral gelet op sociale oorzaken.

Sociaal ecologische invalshoek

Bij deze invalshoek gaat men er vanuit dat factoren op al deze niveaus in hun onderlinge interactie het verloop van de ontwikkeling van de jeugdige bepalen. Ook de omgeving speelt hierbij een belangrijke rol.

Al sinds jaar en dag zijn er aanhangers geweest voor de biologische benadering en voorstanders van de omgevingsbenadering. Dit wordt aangeduid als het nature-nurture debat. Zolang er al nagedacht wordt over het menselijk gedrag bestaat de sociaal ecologische analyse al. Er kunnen enkele ontwikkelingen worden aangewezen die van invloed zijn geweest op wat we nu onder de sociaal ecologische analyse verstaan. Dit zijn de ecologie van de menselijke ontwikkeling, het transactionele ontwikkelingsmodel en het meervoudig risicomodel.

De ecologie van de menselijke ontwikkeling (1^e ontwikkeling)

Het gedachtegoed van Bronfenbrenner heeft een belangrijke bijdrage geleverd aan de studie over de invloed van de sociale omgeving op de ontwikkeling van het gedrag van de mens. Bronfenbrenner vond dat in zijn tijd de experimentele benadering in de psychologie weinig relevante bevindingen opleverde voor de studie van de ontwikkeling van de mens in zijn dagelijkse leefomgeving. Dit kwam volgens hem omdat ze de menselijke ontwikkeling vooral onderzochten bij proefpersonen in een kunstmatige omgeving (laboratorium), de proefpersonen kregen daar bepaalde prikkels en die werden in kaart gebracht. Een voorbeeld hiervan is het onderzoek naar de interactie tussen moeder en pasgeboren kind. Dit gebeurde dan in een laboratorium en de moeder kreeg dan opdrachten.

Het effect dat in een laboratorium wordt gemeten hoeft niet te betekenen dat je dit effect ook terug ziet in de echte leefsituatie. Omgevingsinvloeden die van belang kunnen zijn komen in een laboratoriumonderzoek niet aan bod. Bronfenbrenner vond dat de ontwikkeling van een kind alleen maar in zijn natuurlijke sociale context goed bestudeerd kon worden. Bronfenbrenner ontwikkelde zijn eigen ecologische model. Dit model wil de ontwikkeling van de mens in zijn werkelijke sociale context bestuderen. Daarnaast gaat dit model ervan uit dat de ontwikkeling van een kind niet altijd volgens hetzelfde vaste patroon hoeft te verlopen, maar mede afhangt van hoe kinderen en hun sociale omgeving elkaar wederzijds beïnvloeden. In het ecologisch model van Bronfenbrenner wordt de sociale omgeving opgevat als vier opeenvolgende geordende subsystemen. Dit zijn:

1. Microsysteem

2. Mesosysteem

3. Exosysteem

4. Macrosysteem

Microsysteem

Het Microsysteem omvat de relaties van een kind met zijn directe omgeving waarin het kind zich ontwikkelt. Het gaat in de eerste plaats om het gezin. Het kind heeft relaties met de vader, moeder, broers, zussen, grootouders etc. Andere microsystemen zijn de school, vriendengroep en sportclub. De relaties zijn wederkerig. Dit houdt in dat het kind de relaties beïnvloedt en dat deze relaties het kind vormen. Afwijzing of mishandeling door de ouders kan leiden tot emotionele problemen.

Mesosysteem

Het microsysteem heeft dus betrekking op de relaties binnen de systemen waarin het kind opgroeit. De microsystemen kunnen elkaar ook beïnvloeden. Een verandering in één van deze systemen kan van invloed zijn op andere systemen. Je kunt dan bijvoorbeeld zien dat ruzie thuis van invloed kan zijn op de relaties op school. Het mesosysteem heeft dus betrekking op de wederzijdse invloeden van de verschillende microsystemen.

Exosysteem

De micro- en mesosystemen van een kind staan niet op zichzelf. Ze onderhouden weer relaties met andere maatschappelijke systemen waar het kind geen deel van uitmaakt, maar via doorwerking in de micro- en mesosytemen wel invloed hebben op de ontwikkeling van het kind.

Je moet bij exosystemen denken aan de sociale en economische omstandigheden van het gezin, de stad of buurt waarin het gezin woont en het werk van de ouders. De omstandigheden in deze systemen beïnvloeden het kind indirect.

Macrosysteem

Het macrosysteem heeft betrekking op de overkoepelende institutionele en culturele patronen waarop de micro-, meso- en exosystemen op zijn gebaseerd. Je kunt hier denken aan bijvoorbeeld religie, de politiek en de wet en regelgeving van een land.

Hiermee heeft Bronfenbrenner een model geschetst waarmee de ontwikkeling van het kind in zijn sociale context of ecologisch valide kan worden onderzocht. Bronfenbrenner vond het ook van wezenlijk belang hoe de betrokken onderzoekssubjecten zelf hun sociale werkelijkheid beleven. Ook moet er rekening mee worden gehouden dat de ontwikkeling van de kindertijd tot aan de ouderdom verloopt in fasen. Dit wordt ook wel de levensloopbenadering genoemd. Niet alleen door Bronfenbrenner werd gesproken over de sociale context, ook andere mensen schreven hierover. Bronfenbrenner was echter de eerste die een systematisch model had ontwikkeld die ook de wijdere leefomgeving van het kind bevat.

Het transactionele ontwikkelingsmodel (2^e ontwikkeling)

De tweede ontwikkeling die ongeveer gelijk plaatsvond met de eerste was de introductie van het transactionele ontwikkelingsmodel. Namen die hierbij horen zijn Samaroff en Chandler. Deze auteurs deden onderzoek naar de ontwikkeling van kinderen die met geboortecomplicaties ter wereld waren gekomen. Ze ontdekten dat sommige kinderen zich normaal ontwikkelden en sommige kinderen in de problemen raakten. Deze verschillen probeerden ze te verklaren. Zo bleek dat er geen opvallende samenhang was tussen enerzijds de geboortecomplicaties en anderzijds de ongunstige ontwikkelingsuitkomst. Wel bleek er een samenhang te zijn tussen de geboortecomplicaties en de opvoedingsomgeving. Ontwikkelingsproblemen en geboortecomplicaties kwamen vaak voor als de moeders last hadden van angst, stress en psychiatrische problematiek. Ook konden de ontwikkelingsproblemen voor een deel verklaard worden door riskante opvoedingspraktijken, zoals mishandeling en verwaarlozing. Zo bleken kinderen die met geboortecomplicaties ter wereld waren gekomen en die opgroeiden in de hogere sociale klasse op latere leeftijd geen achterstanden te ontwikkelen. Terwijl de kinderen die opgroeiden in een lagere sociale klasse dit wel deden. Ook Samaroff en Chandler stelden net zoals Bronfenbrenner dat het kind en de omgevingsaspecten elkaar wederzijds beïnvloeden.

Het nieuwe hierbij was het transactionele karakter van de interactie. Kinderen ontlokken met hun gedrag niet alleen reacties van de omgeving en beïnvloeden dus de omgeving, maar ze beïnvloeden elkaar en ook indirect zichzelf weer.

Het meervoudig risicomodel (3^e ontwikkeling)

Er wordt onderzoek gedaan naar de ontwikkeling van ernstige psychische en gedragsproblemen in de bevolking, zoals suïcide en depressie. Dit werd gedaan door middel van longitudinale cohort studies.

Hier werd de levensloop van groepen uit de bevolking vanaf de geboorte tot aan volwassenheid gevolgd. Eén van die onderzoeken is die van Werner. Hij volgde op een Amerikaans eiland de ontwikkeling van 700 kinderen vanaf de geboorte tot aan de adolescentie. In Europa zijn de studies Isle of Wight naar de ontwikkeling van psychopathologie en de Cambridge studie naar de ontwikkeling van delinquentie erg belangrijk. Uit deze studies bleek dat de ontwikkeling van psychische en gedragsproblematiek samenhangt met een groot aantal risicofactoren op verschillende niveaus.

Uit de bovengenoemde studies bleek dat bepaalde groepen kinderen relatief vaak psychische problemen en gedragproblemen hadden. Het begrip risicofactor werd geïntroduceerd. Hermanns omschrijft risicofactor als een gebeurtenis, omstandigheid of eigenschap, waarvan bekend is dat er een statische grotere kans op een probleem in de ontwikkeling van het kind. Groenendaal en Van Yperen zeggen dat men spreekt van risicofactoren wanneer er een grotere statistische kans bestaat op de ontwikkeling van stoornissen dan wanneer deze risicofactoren niet aanwezig zijn. Hosman daarentegen maakt onderscheid tussen twee factoren:

1. Risicofactoren, deze moeten een oorzakelijke relatie hebben met het ontstaan van het probleem.

2. Risico-indicatoren, een factor waarvan is aangetoond dat deze een statistisch verband onderhoudt met het probleem.

Als je risicofactoren zo ziet bieden ze de mogelijkheid tot preventie. Dit komt omdat ze de oorzaak van het probleem zijn en als je deze wegneemt zal ook het probleem verdwijnen.

Protectieve factoren

Het onderzoek naar risicofactoren wees uit dat bepaalde groepen kinderen meer kans hebben om bepaalde problemen te ontwikkelen. Er zijn echter ook kinderen die wel een risicofactor hebben, maar deze kinderen groeien op zonder het voorspelde probleem te ontwikkelen. Hoe kunnen deze kinderen het risico waaraan zij bloot staan ontlopen? Dit is te verklaren met protectieve factoren. Dit zijn factoren die kinderen tegen risico's kunnen beschermen. Deze factoren worden ook wel beschermende factoren genoemd. Het is van belang dat we kennis hebben over deze protectieve factoren.

Als we namelijk weten door welke omstandigheden de ontwikkelingsrisico's voorkomen kunnen worden, kunnen we deze kennis gebruiken bij de kinderen waar het dreigt mis te gaan. Zo kun je de protectieve factoren in de leefsituatie van dat kind benadrukken of aanbrengen. Er is veel discussie geweest over het begrip protectieve factoren in relatie met de risicofactoren. De meeste literatuur zegt dat je pas kunt spreken van protectieve factoren wanneer er risicofactoren zijn waartegen deze factoren een bescherming vormen.

Uit onderzoek naar de ontwikkeling van psychische problemen en gedragsproblemen kwam niet alleen naar voren dat er risicofactoren zijn die de kinderen bedreigen en dat er protectieve factoren zijn die het kind beschermen, maar ook dat het aantal risicofactoren vaak een betere voorspeller was van stoornissen dan één bepaalde factor. Zo vond Rutter zes risicofactoren die de kans op psychiatrische stoornissen bij kinderen verhogen. Dit zijn:

1. Lage sociaal economische status van de vader

2. Crimineel gedrag van de vader

3. Depressieve stoornissen bij de moeder

4. Grote gezinnen

5. Tijdelijke uithuisplaatsing van het kind

6. Huwelijksproblemen tussen de ouders

Kinderen uit gezinnen waar één van deze risicofactoren aanwezig was, bleken niet meer risico te lopen dan kinderen uit gezinnen zonder één van deze risicofactoren. Bij aanwezigheid van twee van de zes risicofactoren bleek het risico te verviervoudigen. Hoe meer risicofactoren er bij kwamen hoe meer kinderen die problemen hebben. Het maakte hierbij niet uit welke risicofactor erbij kwam.

Sociaal ecologische basisdiagnostiek

Een hulpverlener moet in de sociaal ecologische analyse de probleemsituatie van de jeugdige in kaart brengen vanuit een breed psychosociaal perspectief. Hiervoor moet er een brede inventarisatie zijn van de risicofactoren en de protectieve factoren. Daarna moet een hypothese worden gevormd over de oorzakelijk verbanden tussen deze factoren. Dit wordt basisdiagnostiek genoemd. Het opsporen van de risicofactoren en protectieve factoren is geen eenvoudige zaak. Dit heeft drie oorzaken:

1. De problemen van de jeugdige zijn zeer uiteenlopend

2. Problemen komen vaak voor in meerdere gebieden

3. De problemen zijn complex

Een moeilijkheid in de basisdiagnostiek is dat het vaak ook om een zeer groot aantal factoren gaat. Deze overlappen elkaar en het is vaak onduidelijk hoe ze onderling nou precies met elkaar samenhangen. Hierdoor zijn er enkele sociaal ecologische modellen ontwikkeld die een meer systematisch inzicht beogen te geven in de meervoudige bepaaldheid van de ontwikkeling van het kind.

Enkele voorbeelden zijn; het transactionele levensloopmodel van Riksen-Walraven, het Kind-Omgevingsmodel van Rink en Raijmakers, het persoon-proces model van Gerris en het meervoudig risicomodel van Van der Ploeg en Scholte. In de professionele basisdiagnostiek moeten de risicofactoren en protectieve factoren worden opgespoord met objectieve instrumenten.

Het meervoudig risicomodel

In dit model wordt de psychosociale problematiek van de jeugdige opgevat als de uitkomst van een risicovolle wisselwerking tussen de jeugdige en een opvoedingsomgeving. Onder opvoedingsomgeving wordt zowel het gezin, school, vriendengroep als de vrijetijdssituatie verstaan. Er is sprake van risicofactoren wanneer kenmerken van het kind of van de opvoedingsomgeving de kans verhogen dat het kind gedragsproblemen en/of emotionele problemen ontwikkelt. Hoe meer risicofactoren aanwezig zijn, hoe groter de kans dat de jeugdige in problemen komt. De aanwezigheid van protectieve factoren kan dit enigszins verminderen. De factoren waarop moet worden gelet zijn:

• De risicofactoren binnen het gezin:

  • De aanwezigheid van ernstige conflicten vertoont een sterke samenhang met de ontwikkeling van gedragsproblemen en emotionele problemen

  • Een slechte gezinscommunicatie

  • Er kan sprake zijn van mishandeling, verwaarlozing of incest

  • Een gering of gebrekkig toezicht op het doen en laten van het kind

• De risicofactoren op school:

  • Een gebrek aan motivatie

  • Onvoldoende leerprestaties

  • Relatieproblemen met medeleerlingen en leerkrachten

• De risicofactoren in de vrije tijd:

  • Als er wordt gekozen door de jeugdigen voor vrienden met afwijkend problematisch gedrag

  • Als de jeugdige een risicovolle vrijetijdsbesteding heeft

  • De stoornissen in relaties met leeftijdsgenoten

• De risicofactoren in de persoon van de jeugdige:

  • Het negatief zelfbeeld

  • Het gebrek aan zelfcontrole

  • De zwakke zelfbepaling

  • De ineffectieve zelfhandhaving

Het psychosociale risicoprofiel

Het psychosociale risicoprofiel is van toepassing als de hulpverlener de gespecificeerde factoren onder elkaar zet en bepaalt welke factoren gunstig zijn en welke factoren een risico inhouden. Het bepalen of een factor een risico inhoudt kan op twee manieren:

• Via een klinische beoordelingsprocedure, dit kan bijvoorbeeld zijn het inschatten van de risico's op basis van ervaringsdeskundigheid.

• Via wetenschappelijke procedures, dit kunnen bijvoorbeeld het afnemen van tests of het beantwoorden van vragenlijsten zijn:

(Een voorbeeld van een psychosociaal risicomodel zie je op figuur 13.1 op blz. 220).

De psychosociale jeugdzorg probeert oplossingen te bieden voor de psychosociale problemen bij jeugdigen. Een pluspunt van de sociaal ecologische benadering is haar ecologische validiteit. Deze ecologische validiteit is erg hoog. Er wordt gestreefd naar een duurzame oplossing, daarom moet de sociaal ecologische aanpak zoveel mogelijk zijn aangesloten bij de wensen, behoeften en mogelijkheden van de betrokkenen. De hulpverlener legt in de sociaal ecologische aanpak niet alleen de nadruk op de problemen of risicofactoren, maar de hulpverlener gaat ook op zoek naar mogelijkheden van herstel van de sociaal ecologische zelfsturing van de betrokkenen. De sociaal ecologische aanpak in gezinnen met meervoudige psychosociale problemen blijkt effectief te zijn.

15. Epidemiologie van psychopathologie

De primaire taak van de hulpverlening voor jeugdigen met emotionele problemen of gedragsproblemen is het nemen van beslissingen over hoe de individuele jeugdige met deze problemen het beste geholpen kan worden. Om te kunnen kijken of het probleem ernstig genoeg is zodat een kind onderzocht kan worden is er kennis nodig over welke problemen normaal zijn voor een jeugdige van een bepaalde leeftijd en wanneer behandeling van de problemen nodig is. Een wetenschapstak die zich bezig houdt met het verkrijgen van systematische gegevens en met het vergelijken van deze gegevens is de epidemiologie.

De epidemiologie

De epidemiologie richt zich op patronen van ziekte of psychische stoornissen en problemen in de menselijke populatie. En de epidemiologie richt zich ook op factoren die deze patronen beïnvloeden. Epidemiologisch onderzoek richt zich op drie groepen:

• De algemene bevolking

• De klinische populaties

• De risicopopulaties, dit zijn bijvoorbeeld jeugdigen uit achterstandwijken of jeugdigen van een schizofrene moeder

   

Het is hierbij van belang dat bekend is wat de oorspronkelijke populatie is en of de onderzochte steekproef representatief is. Ook een kenmerk van de epidemiologie is dat wat onderzocht wordt vastgelegd wordt in getal en maat. De meest gebruikte maat in de epidemiologie is prevalentie. Dit is het aantal individuen in een populatie die een bepaalde aandoening heeft op een bepaald moment in de tijd. Dit wordt berekend door het aantal gevallen te delen door de totale populatie. We onderscheiden drie vromen van prevalentie:

• Puntprevalentie, de prevalentie op een bepaald moment

• Periodeprevalentie, de prevalentie in een bepaalde periode

• Lifetime prevalentie, de prevalentie gedurende het gehele leven

Een andere maat die wordt gebruikt in de epidemiologie is de incidentie. Dit is het aantal nieuwe gevallen dat binnen een bepaalde periode optreedt. Deze maat wordt vooral gebruikt bij aandoeningen die een duidelijk moment van ontstaan hebben, bijvoorbeeld een infectieziekte. Bij psychiatrische stoornissen is dit vaak moeilijk aan te geven.

Er zijn drie kenmerken die een rol spelen bij het beschrijven van probleemgedrag bij jeugdigen:

• De kwantitatieve aard van probleemgedrag bij jeugdigen

• De noodzaak om informatie van meerdere informanten te betrekken bij het verkrijgen van een compleet beeld van het functioneren van de jeugdigen. Je kunt dan denken aan bijvoorbeeld de ouders,de leerkracht en de jeugdige zelf

• De leeftijdsafhankelijkheid van het gedrag

In de epidemiologie wordt dit gevalsidentificatie genoemd.

Er zijn twee benaderingen voor de omschrijving van stoornissen of problemen:

• De from the top down benadering, dit zie je in de DSM. Men begint met aannames over het bestaan van de stoornissen en dan worden er criteria vastgesteld die bepalen of een individu een stoornis heeft of niet.

• De from the ground up benadering, hier wordt eerst een groot aantal gegevens verzameld van individuen. En vervolgens wordt de onderlinge samenhang van deze gegevens bepaald. Dit zie je in de CBCL.

De informanten

Informanten zijn nodig om een compleet beeld te krijgen over het functioneren van de jeugdigen. Informanten verschillen in de aard van hun relatie tot de jeugdige en ze verschillen ook in de beoordeling en waarneming van het gedrag van de jeugdige. Ook maken de informanten de jeugdige in verschillende contexten mee, bijvoorbeeld op school of thuis. Verschillende informanten geven vaak verschillende en soms tegensprekende informatie. Het is lastig om met deze verschillende informatie uit verschillende bronnen om te gaan. In een onderzoek naar de jeugdige kan er ook nog op andere manieren aan informatie worden gekomen. Dit kan door gedragsobservaties en als de jeugdige oud genoeg is door het zelf invullen van een vragenlijst of door een afname van een interview.

De leeftijd

Er moet bij gevalsidentificatie altijd rekening worden gehouden met de leeftijd van de jeugdige. Gedrag dat voor bijvoorbeeld een 15-jarige als abnormaal wordt gezien, kan voor een 3-jarige heel normaal zijn.

Een voorbeeld van een onderzoek

Bij een onderzoek naar psychiatrische stoornissen bij Nederlandse jeugdigen van 13 tot 18 jaar werd bij een steekproef de prevalentie bepaald van de psychiatrische stoornissen. Hoe zag deze steekproef eruit? Bij de steekproef werd een tweefasenprocedure gevolgd. De eerste fase was een screening van jeugdigen van 13 tot 18 jaar uit de Nederlandse bevolking. Dit werd gedaan met behulp van de ouders, leerkrachten en een zelf in te vullen versie van het CBCL. In de tweede fase werden er jeugdigen uit de eerst fase geselecteerd die intensief werden geïnterviewd. Het interview bestond uit een ouderversie en kindversie. Dit was een DSM interview. Aan de hand van dit interview ontstond een score over het functioneren van het individu. De scores konden variëren van 0 tot 100, waarbij een hogere score stond voor beter functioneren. Als er onder de 71 werd gescoord dan was er sprake van een mogelijke gestoordheid en werd er onder de 61 gescoord dan was er sprake van zekere gestoordheid. Hierna werd de prevalentie en de standaard meetfout bepaald.

Niet elke psychiatrische stoornis hoeft een probleem te vormen in het dagelijks functioneren van een individu. Bijvoorbeeld iemand met een specifieke angst voor spinnen kan in het dagelijkse leven normaal functioneren. Als de prevalenties gebaseerd worden op alle personen met een DSM diagnose ongeacht of het hun functioneren beperkt, dan zijn de prevalenties veel hoger dan dat het gebaseerd wordt op personen met een psychiatrische diagnose en die beperkt worden in hun dagelijks functioneren. Hier zou de prevalentie veel lager zijn.

De vraag die nu ontstaat is in hoeverre de economische omstandigheden, de toegenomen beschikbaarheid van alcohol en drugs, de rol van de media en de afbrokkeling van de gezinswaarden een rol spelen in de toename van probleemjongeren. Vooral buitenlandse auteurs zeggen dat de prevalentie van depressie, middelenmisbruik, delinquent gedrag en suïcide toeneemt onder jeugdigen. Deze auteurs richten zich vooral op de trends die als oorzaak voor de psychosociale problemen worden gezien. Uit onderzoek is gebleken dat tussen 1983 en 1993 geen dramatische toename was van probleemgedrag onder kinderen en jeugdigen. Er was geen sprake van een trend waarover men zich zorgen moest maken.

Risicofactoren

De risicofactoren zijn op te delen in twee groepen en de nog daarbij horenden subgroepen.

• Genetische factoren

• Psychosociale factoren

  • Deprivatie en separatie

  • Negatieve gezinsinvloeden

  • Life events (levensgebeurtenissen)

   

Genetische factoren

De genetische bijdrage aan de meeste vormen van psychopathologie bij jeugdigen is niet makkelijk te traceren. De genetische bijdrage verloopt voor het meeste probleemgedrag via polygene risicofactoren. Dit houdt in dat er meerdere genen en chromosomen betrokken zijn bij de overerving van een bepaalde eigenschap. Naast de genetische invloeden kan het gedrag van individuen bepaald worden door omgevingsinvloeden. Hier wordt onderscheid gemaakt tussen twee omgevingsinvloeden:

• Gedeelde omgevingsinvloeden, dit zijn jeugdigen die opgroeien in hetzelfde gezin.

• Unieke omgevingsinvloeden, dit zijn omgevingsfactoren die voor iedere persoon unieke ervaringen betreffen.

De meest gebruikte methode bij onderzoek naar omgevingsinvloeden en de erfelijke invloeden wordt gedaan met tweelingen. Deze tweelingenstudie zijn al naar voren gekomen in het vorige deel van het boek.

Psychosociale factoren

Er zijn veel psychosociale factoren die in negatieve zin kunnen ingrijpen in de ontwikkeling van kinderen en adolescenten. Deze factoren zijn in drie groepen te verdelen. Dit zijn:

• Deprivatie en separatie

• Negatieve gezinsinvloeden

• Life events

Deprivatie en separatie

Jeugdigen die onvoldoende zijn gestimuleerd in hun vroege ontwikkeling die in affectieve zin tekort zijn gekomen en die de continuïteit van de ouderlijke zorg hebben gemist, lopen een risico op latere leeftijd problemen te krijgen.

Onderzoek bij kinderen die in de eerste levensfase waren verwaarloosd of opgroeiden in een tehuis tonen aan dat de kans op disfuncties op volwassen leeftijd toeneemt. Om de gevolgen van vroege negatieve ervaringen op de latere ontwikkeling te onderzoeken maakt men gebruik van natuurlijke experimenten. Een voorbeeld van een natuurlijk experiment is de adoptie van buitenlandse kinderen. Uit onderzoek is gebleken dat er meer probleemkinderen zijn onder de adoptiekinderen dan onder de algemene Nederlandse bevolking. Hoe hoger de leeftijd bij plaatsing in het adoptiegezin hoe groter de kans op problemen.

Negatieve gezinsinvloeden

Er zijn veel negatieve gezinsinvloeden die van invloed kunnen zijn op de ontwikkeling van de jeugdige. Dit kunnen bijvoorbeeld zijn: opgroeien van een jeugdige in een eenoudergezin, seksueel misbruik, mishandeling, psychiatrische stoornis bij de ouders en ouderlijk crimineel gedrag. Ook huwelijksconflicten in het gezin hebben een grote negatieve invloed op de ontwikkeling van de jeugdigen. Een echtscheiding kan dan een positieve invloed hebben op de jeugdige, omdat er geen spanning meer is binnen het gezin. Dit is niet altijd het geval, dit laat zien dat er ook andere factoren van invloed zijn.

Life events

In het leven van de jeugdige kunnen veel voorvallen plaatsvinden die het functioneren negatief beïnvloeden. Dit kan zijn het verlies van een ouder, broertje of zusje, een ernstige ziekte, conflicten met leeftijdsgenoten of economische problemen in het gezin. Onderzoek toonde aan dat life events verantwoordelijk zijn voor een lichte toename van probleemgedrag over een periode van twee jaar. Genetische invloeden en omgevingsinvloeden hebben een veel grotere rol als het gaat over het ontstaan van probleemgedrag dan life events.

Beschermende factoren

Er zijn naast de beschermende factoren ook factoren die ervoor zorgen dat jeugdigen ondanks dat ze zijn blootgesteld aan ongunstige biologische of psychologische omgevingsinvloeden ze toch goed kunnen functioneren. We onderscheiden drie soorten beschermende factoren:

• Factoren in de jeugdige zelf, zoals gemakkelijk temperament, goede schoolresultaten, probleemoplossend vermogen, een interne locus of control etc. Zo zijn er sommige factoren die een risico vormen voor het ene probleem, maar juist ook beschermen tegen een ander probleem.

• Factoren in het gezin, zoals het ondervinden van ouderlijke steun, hechte gezinsbanden, aanwezigheid van ouders met goede pedagogische eigenschappen etc.

• Factoren in de wijdere omgeving, zoals hechte banden met vrienden, belangrijke volwassenen, clubs of verenigingen. Ook school speelt hier een belangrijke rol.

Uit epidemiologisch onderzoek blijkt dat probleemgedrag op een bepaald moment een krachtige oorzaak is voor probleemgedrag op een later tijdstip.

Het grootste gedeelte van de jeugdigen in de algemene bevolking die probleemgedrag vertonen krijgt geen professionele hulp. Er is onderzoek gedaan om te kijken welke factoren verband houden met het al dan niet krijgen van hulp. Hoewel in een aantal onderzoeken werd aangetoond dat personen met een lagere sociaal economische status minder hulp kregen, kon dit echter niet in een steekproef worden aangetoond. Gezinsfactoren spelen ook een belangrijke rol bij het al dan niet krijgen van hulp. Ook het niveau van het probleemgedrag staat in verband met het al dan niet zoeken van hulp. We maken onderscheid tussen internaliserende problemen, dit zijn problemen voor de jeugdige zelf en externaliserende problemen, dit is als het gedrag voor de omgeving een probleem vormt. Er bleek vaker hulp gezocht te worden als er externaliserende problemen zijn.

16. Chronisch zieke kinderen

In de afgelopen decennia is er veel veranderd in hoe vaak chronische ziekten voorkomen en op de manier waarmee ermee wordt omgegaan. Chronische ziekten kunnen steeds beter worden behandeld en de levensverwachting voor mensen met een chronische ziekte neemt toe. Aan de andere kant wordt de behandeling ook steeds intensiever. Bijvoorbeeld in het verleden was kanker nog ongeneeslijk. Een kind met kanker had een kort leven. Tegenwoordig is kanker veel beter te behandelen en heeft een kind grote kans om te overleven. De behandeling van kanker is echter intensief en belastend. Ook is er steeds meer aandacht voor de psychosociale aspecten van een chronische ziekte. Veel onderzoeken hebben aangetoond dat het hebben van een chronische ziekte gevolgen heeft voor het psychosociaal functioneren van kinderen en de gezinnen waaruit de kinderen komen. Artsen moeten een begeleiding aanbieden bij psychosociale gevolgen van de ziekte en de behandeling daarvan.

Chronische ziekten op de kinderleeftijd

Chronische ziekten komen op verschillende manieren naar voren. Er zijn ziekten die al vroeg in het leven ontstaan en daardoor ook een stempel drukken op het hele leven. Je kunt bijvoorbeeld denken aan Cystic Fibrosis (CF). Kinderen met CF hebben ernstige ademhalingsproblemen, dit komt doordat de longen zijn aangedaan. Ook hebben ze last van ernstige darmklachten, zoals buikpijn en diarree. Dit komt doordat het darmkanaal is aangedaan. Door de ernst van deze afwijking is de levensverwachting van kinderen met CF niet hoog. De behandeling van CF is ook erg intersief. Kinderen moeten vaak naar het ziekenhuis. Een ander voorbeeld is astma. Dit kan niet leiden tot ernstige functionele beperkingen en de levensverwachting van kinderen met astma wordt niet beïnvloed. Toch kunnen voor zowel astma als CF de gevolgen voor het psychosociaal functioneren groot zijn. De definitie van chronische ziekte wordt gegeven door Pless en Pinkerton. Een chronische ziekte is een lichamelijke aandoening die het functioneren meer dan drie maanden per jaar negatief beïnvloed en/of waarbij ziekenhuisopnamen van minimaal één maand per jaar noodzakelijk zijn.

Enkele voorbeelden van chronische aandoeningen zijn; astma, aangeboren hartafwijkingen, ziekte van Crohn, obstipatie, diabetes, reumatische aandoeningen, leukemie, epilepsie (zie ook tabel 16.1).

Newachek en Taylor schatten dan 31% van de kinderen in de Verenigde Staten onder de 18 lijdt aan een of andere chronische aandoening. Andere onderzoeken schatten dit om 10% tot 20%. Er wordt verwacht dat de cijfers van Nederland overeenkomen met die van Amerika en Canada. Dit laat zien dat een groot aantal kinderen lijdt aan een chronische aandoening.

Gevolgen voor het psychosociaal functioneren

Een chronische ziekte kan een grote belasting zijn voor het kind en voor het gezin waaruit het kind komt. Er is de laatste jaren dan ook steeds meer aandacht voor de psychosociale problemen die een chronische ziekte met zich meebrengt. Er is dan ook veel onderzoek gedaan naar de relatie tussen chronische ziekten en het niveau waarop het kind psychosociaal functioneert. Je kunt onderzoek doen binnen de klinische populatie of de algemene populatie. Het meeste onderzoek wordt gedaan binnen de klinische populatie. Er wordt dan vooral gekeken naar het niveau van het psychosociaal functioneren. De meest onderzochte ziektes zijn kanker, CF, astma en diabetes. Deze onderzoeken zijn niet makkelijk met elkaar te vergelijken.

Kinderen met kanker

Kanker is een levensbedreigende aandoening die tegenwoordig met toenemend succes behandeld kan worden. De behandeling van kanker is een zware belasting voor het kind. Van Dongen deed onderzoek bij 95 kinderen die de behandeling van kanker hadden overleefd. De conclusie van dit onderzoek was dat deze kinderen meer problemen hadden op sociaal gebied en meer last hadden van emotionele problemen, zoals angst en depressie. De meerderheid van de kinderen functioneerde wel goed. Kanker heeft dus invloed op het psychosociaal functioneren van het kind.

Kinderen met aangeboren darmafwijkingen

Aangeboren darmafwijkingen is een aandoening die als vanaf de geboorte aanwezig is. Deze afwijkingen zijn levensbedreigend en vaak is er een snelle en langdurige behandeling nodig is een gespecialiseerd kinderziekenhuis. Voorbeelden van een dergelijke afwijking zijn een onderontwikkelde slokdarm of het ontbreken van de anus. Als er een intensieve behandeling is geweest op vroege leeftijd zijn de problemen in het lichamelijk functioneren beperkt. Bouman deed onderzoek naar een groep kinderen met een darmafwijkingen. Deze kinderen hadden 2x zoveel emotionele en gedragsproblemen als in de algemene bevolking.

Kinderen met astma

Er is ook een uitgebreid onderzoek geweest naar kinderen met astma tussen de 7 en 19 jaar. Deze kinderen vertoonden niet mee emotionele en gedragproblemen als gewone kinderen. Ook is er gekeken naar de ernst van de astma en de psychosociale problemen bij kinderen. Hier bleek geen verband tussen te zijn.

Belangrijk bij het beoordelen van het psychosociaal functioneren van kinderen met een chronische ziekte is de vraag waardoor dit wordt bepaald. Er zijn veel onderzoeken die hier naar gekeken hebben.

Wallander-Varni model

Wallander en Varni hebben ene model ontwikkeld. Het model ziet er als volgt uit

Wallander en Varni onderscheiden risicofactoren en beschermende factoren. Risicofactoren zijn de factoren die de psychosociale aanpassing van het kind negatief kunnen beïnvloeden. Risicofactoren die ze onderscheiden zijn

1. Aspecten van de ziekt/handicap

2. Functionele onafhankelijkheid

3. Psychosociale stress

Deze drie risicofactoren zie je ook terug in het model. Beschermende factoren hebben een positief effect op de psychosociale aanpassing van het kind. Beschermende factoren zijn

1. Intrapersoonlijke factoren

2. Omgevingsfactoren

Ook deze twee beschermende factoren zie je terug in de tabel. Wat is de invloed van de factoren uit het model.

Invloed lichamelijke factoren

Uit onderzoek is gebleken dat de aard en de ernst van de chronische aandoening niet verbonden zijn aan het psychosociaal functioneren. Alleen neurologische aandoeningen geven een duidelijk verhoogd risico op psychosociale problemen.

Invloed van psychosociale stress

De specifieke en de gerelateerde stress hebben een duidelijke negatieve invloed op het psychosociaal functioneren. De ouders en het kind bepalen zelf was ze ervaren als stressvol.

Invloed omgevingsfactoren

Verschillende omgevingsfactoren blijken van invloed te zijn op het psychosociaal functioneren. Er is veel onderzoek gedaan naar de invloed van het gezinsfunctioneren op het psychosociaal functioneren van het kind. Het bleek dat een goed functionerend gezin een duidelijk beschermende factor is tegen problemen in het psychosociaal functioneren van een kind met een chronische ziekte. Open communicatie is hierbij een belangrijk aspect. Ook is er een relatie tussen het psychosociaal functioneren van de ouders (vooral de moeder) en het chronisch zieke kind. Walker, Ortiz-Valdez, en Newbrough kwamen erachter dat ouders die zelf psychosociale problemen hadden negatiever rapporteerden over hun kind. Sociale steun is ook erg belangrijk voor een kind.

Invloed intrapersoonlijke factoren

Onder intrapersoonlijke factoren verstaan Wallander en Varni stabiele persoonlijkheidstrekken. Er is nog weinig empirische ondersteuning voor de stelling dat persoonlijkheidstrekken een rol spelen bij de psychosociale aanpassing aan een chronische ziekte.

Het functioneren van chronisch zieke kinderen in het gezin

Gezinnen waarin een kind is met een chronische ziekte laat in grote mate het disfunctioneren van het gezin zien. Er kan in onderzoek worden gekeken naar het functioneren van het gezin als geheel, naar de huwelijksrelatie en naar het psychosociaal functioneren van de ouders. Er is op dit gebied nog maar weinig onderzoek verricht en het onderzoek dat er is laat zien dat de aanwezigheid van een chronisch ziek kind niet een verhoogd risico op het disfunctioneren van het gezin is. Er is weinig aandacht voor het effect van een chronische ziekte op de andere kinderen uit het gezin. Van Dongen heeft hier met zijn onderzoek naar ex kankerpatiëntjes wel naar gekeken, maar kon geen verschillen zien met de vergelijkingsgroep kinderen uit de algemene bevolking.

De zorg voor chronisch zieke kinderen

De zorg voor chronisch zieke kinderen is in de eerste plaats een medisch aangelegenheid. De meeste kinderen met een chronische ziekte worden door de huisarts behandeld en een gedeelte van de kinderen zal geregeld contact hebben met de kinderarts. In Nederland zijn enkele ziekenhuizen voor kinderen zoals het Emma Kinderziekenhuis, Juliana Kinderziekenhuis, Wilhelmina kinderziekenhuis etc. Ook gaan kinderen steeds vaker naar huis met medische voorziening, zoals zuurstof of sondevoeding. Veel kinderen hebben naar de medische zorg ook psychosociale begeleiding nodig. Aan de meeste kinderafdelingen zijn dan ook pedagogisch medewerkers verbonden. Omdat kinderen een verhoogd risico lopen op psychosociale problemen is psychologisch en sociale ondersteuning noodzakelijk. Deze ondersteuning kan worden gegeven aan kinderen die al aantoonbare problemen hebben ontwikkeld of het kan preventief worden ingezet om zo problemen bij kinderen te voorkomen.

Het is nodig om onderzoek te blijven doen om het terrein van het psychosociale functioneren van kinderen. En dan vooral in de zorg aan kinderen met een chronische ziekte. Ondanks dat er veel kennis is over problemen in de psychosociale aanpassing van kinderen met een chronische ziekte, hebben de ziekenhuizen toch de neiging om zich te richten om het verbeteren van de medische zorg. Er moet worden samengewerkt tussen de kindergeneeskunde en de medisch psychologie, kinder- en jeugdpsychiatrie en het maatschappelijk werk.

17. Problemen op school

7% tot 12% van de kinderen en jongeren vertonen emotionele problemen en/of gedragsproblemen. Als er wordt gezocht naar een oplossing voor de problemen kan de hulpverlener niet om school heen. Het kan zijn dat op school zich de problemen ook voordoen, maar school kan ook een meer neutraal terrein zijn. School is een basismilieu waarin het kind of de jongere zich ontwikkelt. Op school worden ontwikkelingstaken geformuleerd voor het kind. Een samenwerking tussen onderwijsinstellingen en instellingen voor de jeugdzorg is van belang voor kinderen met een risicovolle ontwikkeling. Van een structurele samenwerking is geen sprake.

De structuur in het onderwijs

Er zijn verschillende soorten organisaties binnen de structuur van het onderwijs. Dit zijn het basisonderwijs, het voortgezet onderwijs, Regionale Expertise Centra (REC) en indicatiestelling.

Basisonderwijs

Het stelsel voor basisonderwijs is in 1998 ingrijpend veranderd. Het streven is om alle leerlingen, met hun individuele verschillen een plek te geven binnen het reguliere onderwijs (inclusie). Het samengaan van speciaal onderwijs met het gewone basisonderwijs wordt aangeduid als ‘weer samen naar school’ (WSNS). Basisscholen kunnen voor ondersteuning een beroep doen op de onderwijsbegeleidingsdienst in de eigen regio. Er zijn ook samenwerkingsverbanden opgezet tussen scholen voor basisonderwijs en scholen voor speciaal onderwijs.

Voortgezet onderwijs

In het voorgezet onderwijs kennen we het vmbo, de havo en het vwo. Aan het eind van groep 8 wordt een keuze gemaakt, dit kan ook zijn een keuze zijn voor een meer beschermde leeromgeving. Dan gaan de leerlingen naar het LWOO (Leer Weg Ondersteunend Onderwijs) of naar het PRO (praktijkonderwijs). LWOO is bedoeld voor leerlingen waarvan gedacht wordt dat ze een regulier diploma voor het voortgezet onderwijs kunnen halen. PRO is bedoeld voor leerlingen waar van gedacht wordt dat zo ook met extra ondersteuning geen diploma kunnen halen. De school probeert de leerlingen direct voor te bereiden op de arbeidsmarkt. Plaatsing op het LWOO of PRO verloopt via de Regionale Verwijzingscommissie voor het Voortgezet Onderwijs (RVO-VO).

Regionaal expertise centra (REC)

Sinds 2002 is het onderwijs aan kinderen met specifieke, blijvende of ernstige handicaps georganiseerd in de REC. Deze scholen zijn georganiseerd in vier clusters:

• Cluster 1, leerlingen met visuele beperkingen.

• Cluster 2, leerlingen met auditieve en/of communicatieve beperkingen.

• Cluster 3, leerlingen met (meervoudige) lichamelijke en/of ernstige verstandelijke beperkingen.

• Cluster 4, leerlingen met ernstige gedragsstoornissen en/of psychiatrische problemen.

De indicatiestelling voor het REC-onderwijs verloopt via een commissie van Indicatiestelling (CvI). Als een kind niet naar een REC school mag dan is het WSNS verband in de regio verantwoordelijk voor de opvang van de leerling. Als een leerling wel wordt toegelaten op een REC onderwijs dan mogen de ouders zelf beslissen of zij het onderwijs willen laten plaatsvinden op een REC school of op een reguliere school met extra ondersteuning en een financiële tegemoetkoming. We kennen twee soorten financiële tegemoetkomingen:

• De leerlinggebonden financiering

• Het Rugzakje

Kinderen met een ernstige gedragstoornis komen op een cluster 4 school. Een cluster 4 school heeft echter maar een beperkte mogelijkheid tot het behalen van diploma’s. Hierdoor vallen de slimme, maar lastige leerlingen ertussenin. Voor deze leerlingen is nog geen oplossing gevonden.

Indicatiestelling

Een onderwijsinstelling vraagt geregeld bij jeugdzorg om een psychologisch onderzoek voor indicatiestelling. In dit onderzoek zijn de testinstrumenten al voorgeschreven. De regelgeving over de indicatiestelling is nog in ontwikkeling.

In de jeugdzorg zijn diagnostiek en behandeling sterk geconcentreerd rondom classificatiesystemen, zoals het DSM-IV. Dit classificatiesysteem heeft ook een plaats gekregen in de regelgeving rondom de indicatiestelling in REC cluster 4. Er is echter geen onderwijs dat geschikt is voor alle leerlingen met een bepaalde DSM-IV classificatie. En ook al heeft iemand volgens het DSM-IV classificatiesysteem ADHD, betekent dit niet dat deze persoon hetzelfde is als iemand anders met ook ADHD. Iedereen is weer anders en iedereen heeft weer andere zorg nodig. Er is dan ook zorg op maat vanuit de jeugdzorg gebaseerd op het doorzien van de individuele verhalen bij dezelfde stoornis. In hoeverre er in het onderwijs rekening wordt gehouden met het individu is afhankelijk van de individuele inzet en persoonlijke contacten tussen medewerkers van beide instellingen.

Onderwijs is in onze maatschappij een groepsproces. Het leerling-proces is op termijn bepalend voor hun maatschappelijke positie en voor hun welbevinden in een werksituatie. Kinderen en jongeren komen naar school voor:

• Interessant en toekomstgericht onderwijs

• Relatievorming met steunende, begeleidende en stimulerende volwassenen

• Functioneren in een netwerk van leeftijdgenoten

• De ontwikkeling van een eigen identiteit als leerling en een realistisch toekomstperspectief

   

Leraren verschillen in de mate waarin ze extra tijd en energie willen steken in een persoonlijk leerproces van leerlingen om meer greep te krijgen op hun eigen gedrag, denken en voelen.

Het socialiseringsproces

Het vanzelfsprekende socialiseringsproces voor groepen van leerlingen verloopt in herkenbare stadia. In de lagere klassen van het basisonderwijs wordt er veel tijd genomen voor dit proces. In de hogere klassen kan na een geslaagd socialiseringsproces het accent worden gelegd op instructie. In het voorgezet onderwijs komt het accent te liggen op zelfregulerende technieken. Leerlingen leren als hele groep wat van hen verwacht wordt doordat de leraar verwachtingen over gedrag uitspreekt. Regels worden aangeboden, uitgelegd, voorgedaan en geoefend. De behandelaar die zicht heeft op het groeiproces dat een leerling doormaakt zal aanvullende vragen stellen bij de anamnese.

Verschillende groepen probleemleerlingen

De zorg voor leerlingen met emotionele problemen en/of gedragproblemen komt voor de leraar boven bij het algemene socialiseringsproces. De leraar kijkt wat voor effect het gedrag van de moeilijke leerling heeft op de groep. Het is van belang dat de andere leerling niet in het geding komen als er een moeilijke leerling in de klas zit. Brophy heeft een verdeling van de emotionele problemen en/of gedragsproblemen van leerlingen gemaakt en onderscheidt hierbij vier hoofdthema’s:

• De leerling presteert beneden de maat

• De leerling zoekt ruzie

• De leerling mist noodzakelijke voorwaarden

• De leerling doet niet meer of mag niet meedoen met de groep

   

Deze thema’s worden kort uitgelegd. Eerst een korte schets van het thema voor de leerling en daarna de strategieën die door de leraar zijn ontwikkeld om met dergelijke problemen om te gaan. Deze opzet maakt het mogelijk om optimaal aan te sluiten bij het denken en de competenties van de leraren.

De leerling presteert beneden de maat

Kinderen gaan naar school om te leren, als dit niet lukt, zal de school aan de bel trekken. Een goede diagnostiek van de cognitieve mogelijkheden geeft inzicht in de mogelijkheden van de leerling. Als een leerling een afwijkende cognitieve ontwikkeling heeft dan zou adaptief onderwijs een optie zijn. Adaptief onderwijs maakt ruimte voor de verschillen tussen leerlingen en heeft een aanbod op maat. Het aanbod is aangepast aan een relatief laag niveau of aan een specifieke leerstoornis. Dit kan voorkomen dat er emotionele problemen en/of gedragsproblemen ontstaan.

Als het onderwijsaanbod en het intelligentieniveau niet met elkaar overeenkomen dan kan de leerling emotionele problemen en/of gedragproblemen gaan vertonen. De problemen zullen weer verdwijnen als het onderwijsaanbod is aangepast op het intelligentieniveau van de leerling. Bij de beslissing of een kind met een andere cognitieve ontwikkeling in het reguliere onderwijs kan worden opgevangen wegen de keuzen van school, gezin en het kind.

Niet alle zwakke prestaties zijn te verklaren vanuit een afwijkende cognitieve ontwikkeling. Het kan ook zo zijn dat het kind een immens gevoel heeft van het niet kunnen. Je kunt die ook omschrijven als faalangst, negatief zelfbeeld en aangeleerde hulpeloosheid. Niet ieder kind heeft geleerd om realistische doelen te stellen. Als dit wordt herkend kan de leraar hier ook wat mee. De leraar zal proberen model te staan voor het stellen van realistische doelen. De leraar zal zorgen voor aantoonbare resultaten en helpt de leerling hiervan te genieten. Dit wordt voor leraren gezien als vanzelfsprekend om te doen.

Een andere groep van echte onderpresteerders is de groep die geen zin heeft in school en niet gemotiveerd is. In het toekomstperspectief van de leerling spelen de minimale schoolprestaties geen rol. Wat de leraren kunnen doen is het bieden van ondersteuning en aangepaste instructies geven, de leerling verleiden tot succeservaringen en die stevig belonen. Naarmate de leerling ouder wordt verschuift de voorkeur naar een meer hardere en onderhandelende aanpak.

De leerling zoekt ruzie

In de ernstigste vorm betekent gewelddadig gedrag van een leerling dat de fysieke veiligheid in de klas wordt bedreigd. Als dit het geval is, dan moet dit gedrag worden gestopt. Een goed klassenklimaat is als de leraar geweld kan voorkomen of door vroegtijdig ingrijpen kan beheersen. De leraar zal kiezen voor fysieke nabijheid, zodat hij snel en adequaat kan reageren. Preventief zullen leraren er naar streven om voor de hele klas regels voor agressief gedrag op te stellen en te oefenen in de naleving ervan. De agressieve leerling kan worden aangesproken worden op zijn gedrag en de negatieve consequenties daarvan accepteren. Een goede leraar weet gezichtsverlies van de agressieve leerling te voorkomen en de leraar blijft hem als lid van de klassengroep benaderen. Agressief en provocerend gedrag ontstaat niet uit het niets. Er is meestal wat aan vooraf gegaan.

Het is belangrijk dat de leraar het conflict probeert te vermijden en aandacht geeft aan positief gedrag. Vaak wil de leraar het conflict uitvechten om zo gezichtsverlies te voorkomen. Behandelaars kunnen leraren leren omgaan met agressieve leerlingen.

De leerling mist noodzakelijke voorwaarden

Om een leerling te zijn moet een kind voldoen aan minimale eisen van fysieke controle en rust, aandacht en zelfstandig bezig kunnen zijn. De leraar ervaart het inadequate gedrag van een leerling als onmacht en niet als onwil. Inadequaat gedrag kan bijvoorbeeld zijn impulsief, motorisch actief en onvoldoende eigen regulatie van gedrag. Als een kind het vereiste gedragsrepertoire niet in huis heeft moeten er haalbare eisen worden gesteld. Bijvoorbeeld als een kind niet langer dan een halfuur stil kan zitten, moet er iets worden bedacht dat de leerling na een halfuur ook daadwerkelijk mag bewegen. De verantwoordelijkheid van de leraar kan hierbij zijn het afbakenen, bewaken en herstellen van gedrag. Een voorwaarde hiervoor is dat de leraar de onmacht bij de leerling herkent en accepteert. Het is vaak te taak van de hulpverleners uit de jeugdzorg om dit beeld aan te dragen en te onderbouwen.

De leerling doet niet meer of mag niet meedoen met de groep

Een klas heeft een groepsidentiteit. Een leraar weet welke kinderen in de klas populair zijn en waarom. Ook weet de leraar welke kinderen er buiten vallen en waarom. De leraar zal proberen om het klassenklimaat bespreekbaar te maken. Goede leraren zullen bij het buitensluiten van het kind met het afgewezen kind bespreken wat het kind in de ogen van anderen sociaal zo onaantrekkelijk maakt. Dit leidt tot concrete voorstellingen en vaardigheden die geoefend kunnen worden om het kind populair te maken. De leraar kan hiermee manipuleren. Dit kan door bijvoorbeeld in een opdracht een populair kind te laten samenwerken met een minder populair kind. Hierdoor kunnen ze samen succeservaringen opdoen.

18. Thuisloze jongeren

De meeste kinderen en jongeren groeien op in een harmonieus gezin tot volwassenen. Deze volwassenen maken een volwaardig deel uit van de maatschappij. Bij ongeveer 80% van de jongeren verloopt de ontwikkeling vrij gemakkelijk. Bij ongeveer 15% van de jongeren worden er problemen ervaren op meerdere gebieden en voor een langere periode. Met hulp kunnen deze jongeren zich ontwikkelen tot zelfstandige volwassenen. Dan is er nog een groep van 5% jongeren die ook grote problemen ervaart, maar er niet in geslaagd is om deze met hulp op te lossen. Een deel hiervan loopt van huis weg of wordt het huis uit gestuurd. Ongeveer 0,1% van de jongeren heeft voor langere tijd geen vaste woon- of verblijfplaats. Dit zijn de thuisloze jongeren. Sinds het eind van de jaren tachtig wordt de groep thuisloze jongeren gezien als specifieke doelgroep. In de praktijk, het beleid en in onderzoek wordt nu speciale aandacht gegeven aan deze groep.

Thuisloze jongeren in Nederland

In de literatuur worden vaak verschillende termen gebruikt voor jongeren die geen dak boven hun hoofd hebben. Er wordt gesproken van straatkinderen, dakloze jongeren, zwerfjongeren en thuisloze jongeren. Er wordt het meest gesproken van thuisloze jongeren. De definitie van thuisloze jongeren is; jongeren tussen de 12 en 25 jaar die weggelopen zijn of door familie of partner op straat zijn gezet en die daardoor geen stabiele woon- of verblijfplaats hebben, of in een kortdurende of langdurende opvang verblijven. De definitie is vrij breed. Er worden drie groepen thuisloze jongeren onderscheiden:

• Perspectiefvolle groep, de jongeren kunnen met concrete en gericht hulpverlening relatief snel en efficiënt worden geholpen.

• Vallen-en-opstaan groep, de jongeren die steeds opnieuw in de hulpverlening terechtkomen.

• Zorggroep, de jongeren waarbij de thuisloosheid samen gaat met psychiatrische of verslavingsproblematiek.

Een schatting van het aantal thuisloze jongeren is afhankelijk van welke definitie wordt gebruikt. Als we de definitie gebruiken die hierboven is beschreven dan zijn er ongeveer 4000 thuisloze jongeren. Deze groep bestaan voor tweederde uit jongens en voor eenderde uit meisjes. Ook zijn er nauwelijks thuisloze jongeren onder de 15 jaar en ongeveer de helft van de jongeren heeft een allochtone achtergrond. De meeste thuisloze jongeren in Nederland zijn 18 jaar. Daarnaast is het opleidingsniveau van de thuisloze jongeren erg laag. Vooral de jongeren uit de zorggroep lopen grote kans om definitief op te groeien tot een volwassen zwerver.

Oorzaken en oplossingen

Er zijn voor jongeren verschillende oorzaken die kunnen leiden tot een thuisloos bestaan. De meeste onderzoekers benadrukken ook de complexheid van het verschijnsel. Zo kunnen individuele factoren, sociale factoren en maatschappelijke factoren een rol spelen. Deze factoren kunnen er toe leiden dat de jongeren en de opvoeders geen andere weg meer zien dan uit elkaar te gaan.

Individuele factoren

Er zijn verschillende individuele factoren te noemen die een verhoogd risico tot thuisloosheid tot gevolg hebben:

• Palliative coping (vermijden), dit is een ineffectieve manier van omgaan met problemen. Dit kan zich uiten in het niet actief zoeken naar een oplossing voor problemen.

• Gebrek aan egocontrole, dit kan ertoe leiden dat jongeren voortdurend in conflict zijn met hun omgeving. Deze conflicten kunnen ertoe leiden dat de jongeren uiteindelijk de rug toekeren naar deze omgeving.

• Een sterke locus of control, dit is de neiging om anderen verantwoordelijk te houden voor gebeurtenissen in hun leven. Jongeren onderschatten hierbij hun eigen verantwoordelijkheid.

• Een lage zelfwaardering, dit hangt samen met weinig zelfvertrouwen. Hierdoor zijn thuisloze jongeren minder gemotiveerd om iets aan de situatie te veranderen.

   

Er zijn ook jongeren met een psychiatrische of verslavingsproblematiek. Deze groep jongeren loopt ook een verhoogd risico om op straat terecht te komen. Deze groep loopt het risico om definitief buiten de hulpverlening te vallen. Een combinatie van enkele van deze factoren kan ertoe leiden dat jongeren bij problemen geen vertrouwen meer hebben in hun eigen oplossingsvermogen en op straat terechtkomen.

Sociale factoren

Er zijn ook een aantal sociale factoren te onderscheiden:

• Het disharmonieuze gezin, dit is als er sprake is van meerdere problemen binnen het gezin of als er voortdurend ruzie is tussen de ouders.

• Geëscaleerde conflicten op school, hierdoor kan de jongere het gevoel hebben dat de wereld tegen hem is en heeft hij de neiging om zich te onttrekken van de wereld.

• Een uitgebreide geschiedenis in de jeugdhulpverlening en daar veel negatieve ervaringen heeft opgedaan.

• De thuisloze jongere komt terecht in een netwerk van thuisloze leeftijdsgenootjes. Dit kan ertoe leiden dat de jongeren thuisloos blijven.

Deze factoren hebben tot gevolg dat de jongere het vertrouwen in volwassenen verliest.

Maatschappelijke factoren

Er zijn ook maatschappelijke factoren die van invloed zijn op de thuisloosheid van jongeren:

• Een gebrek aan betaalbare woningen, dit is vooral in grote steden. Als een jongere het huis uit moet of wil en er is geen woning beschikbaar komen de jongeren op straat terecht.

• Inadequate scholing.

• Vroegtijdige werkloosheid.

Deze factoren beïnvloeden de mate waarin jongeren voorbereid zijn op een volwaardige deelname aan de maatschappij. Een gebrekkige voorbereiding leidt tot een gebrekkige deelname aan de maatschappij. Voor etnische groepen kan ook nog de overgang tussen verschillende culturen een rol spelen.

Het hoeft niet zo te zijn dat als een jongere over enkele factoren die hierboven zijn beschreven beschikt dat de jongere ook gedoemd is om op straat op te groeien. Een combinatie van deze factoren zorgt voor een zeer groot risico op thuisloosheid. Dit noemen we multifactoriële verklaringen.

De hulpverlening

Er bestaat sinds de jaren tachtig specifieke hulpverlening aan thuisloze jongeren. We kunnen globaal zes vormen van hulp onderscheiden:

• De vertrektraining, dit is een preventieve training voor onder andere jongeren in internaten om zo thuisloosheid te voorkomen. Jongeren worden door het aanleren van specifieke vaardigheden voorbereid op een zelfstandig leven.

• De noodopvang, hier krijgen thuisloze jongeren tijdelijk onderdak. We kennen een dagopvang en een nachtopvang. Hier wordt ook geprobeerd de jongeren te motiveren voor het hulpverleningstraject.

• Het straathoekwerk, hulpverleners gaan actief de straat op om zo contact te leggen met thuisloze jongeren.

• Residentiële hulpverlening, dit omvat verschillende manieren van wonen voor thuisloze jongeren. Ze wonen dan in groepen.

• Ambulante hulpverlening, dit zijn specifieke vormen van hulp aan jongeren die ergens een tijdelijk verblijf hebben. Er wordt geprobeerd te bemiddelen bij het zoeken naar een woning. Deze vorm van hulpverlening biedt hulp op tien gebieden.

• Begeleid wonen, jongeren hebben een eigen kamer of woning en ze worden begeleid door een hulpverlener die hen daar opzoekt. Daar wordt gekeken in hoeverre de jongeren in staat zijn om zelfstandig te wonen.

Bij deze zes vormen van hulpverlenen zijn ook vijf fasen te onderscheiden:

• Eerste fase, contact krijgen met de thuisloze jongeren.

• Tweede fase, het bieden van basale materiële en medische hulp.

• Derde fase, problemen worden gediagnosticeerd en er wordt een plan van aanpak gemaakt.

• Vierde fase, het realiseren van de gestelde hulpverleningsdoelen.

• Vijfde fase, bestaat uit nazorg. Dit is vanaf het moment dat de jongere weer zelfstandig woont.

Deze fasen model is een ideaalmodel. Sommige fasen komen in elke vorm van hulpverlening voor en sommige vormen richten zich slechts op één fase. Er zijn ook jongeren die het model chronologisch doorlopen, maar er zijn ook jongeren die halverwege beginnen of voortdurend heen en weer springen tussen de verschillende fasen.

Uit onderzoek is gebleken dat thuisloze jongeren de voorkeur hebben voor alle hulp onder één dak. De jongeren hebben behoefte aan een combinatie van structuur en emotionele verbondenheid. Dit biedt de jongeren een gevoel van veiligheid. Dit gevoel van veiligheid is voor elke jongere, thuisloos of niet, noodzakelijk om zich te ontwikkelen tot een zelfstandig functionerende volwassene.

Dit laat zien dat thuisloze jongeren niet uniek zijn, ze hebben dezelfde behoeften als andere jongeren. Er zijn ook aspecten waaruit blijkt dat thuisloze jongeren wel uniek zijn.

De toekomst

Het is niet mogelijk om een maatschappij te creëren waar geen thuisloze jongeren meer zijn. Er zullen altijd jongeren zijn die opgroeien in een problematische situatie en uiteindelijk weglopen of weggestuurd worden. Het is belangrijk om de jongeren die thuisloos zijn geraakt zo snel mogelijk te helpen. Het is hierbij van belang dat er een netwerk ontstaat van hulpverlening. Dit is nu nog niet echt aanwezig. Bureau jeugdzorg is hier nu mee begonnen, zodat er voor de jongeren één centraal punt is waar ze naartoe kunnen gaan.

De hulpverlening voor thuisloze jongeren had een aanbodgestuurd karakter. Er komt nu steeds meer aandacht voor het vraaggestuurd werken. Een maatschappij zonder thuisloze jongeren zal nooit bestaan. Het is ook niet mogelijk om ervoor te zorgen dat er geen jongeren meer zijn die buiten de boot vallen. Wel kunnen we proberen om de thuisloze jongeren een vangnet te bieden, zodat ze snel de weg weer terug vinden naar de maatschappij.

19. Vluchtelingenkinderen en vluchtelingengezinnen

Vluchtelingenkinderen zijn in de eerste plaats kinderen. De bestaande kennis over de problematiek en behandeling van jeugdigen zijn ook op deze kinderen van toepassing. Toch is het ook een bijzondere groep, met specifieke achtergronden, zoals oorlog en geweld en cultuurverschillen. Vluchtelingenkinderen hebben raakvlakken met migrantenkinderen en met getraumatiseerde kinderen. Er komen steeds meer kinderen zonder familieleden naar Nederland. Deze kinderen worden alleenstaande minderjarige asielzoekers genoemd, ook wel AMA’s. Ondanks de complexiteit slagen de meeste vluchtelingengezinnen erin om een nieuw bestaan op te bouwen. Sommige gezinnen hebben extra hulp nodig.

Vluchtelingen komen uit veel verschillende soorten landen en vormen daarom geen homogene groep. De vluchtelingen komen uit landen waar lokale etnische of internationale conflicten de sociale en politieke structuren van het land verstoren. De meeste worden opgevangen in hun eigen land of in de omliggende buurlanden. Een klein deel zoekt de veiligheid in bijvoorbeeld de westerse landen. In 2001 kwam er een nieuwe vreemdelingenwet in Nederland. Dit heeft ertoe geleid dat minder mensen een verblijfsvergunning krijgen. Ook speelde bij de daling van de asielzoekers een verscherpt overheidsbeleid een rol. De daling heeft weinig consequenties gehad voor de opvang en hulpverlening. De asielzoekerscentra (AZC’s) zijn onvoldoende ingesteld op het verblijf en de veiligheid van kinderen en gezinnen. Ook wordt in de hulpverlening meer aandacht geschonken aan de volwassen vluchtelingen dan aan vluchtelingenkinderen en vluchtelingengezinnen. De asielzoekers blijven in het AZC tot er een beslissing is over hun asielaanvraag. Tot die tijd zijn er geen mogelijkheden voor werk of opleiding. Kinderen gaan naar een lokale school in de buurt of naar een school op het terrein van het AZC zelf. De medische, psychosociale en psychiatrische zorg van asielzoekers vindt plaats in het reguliere circuit. Een voorbeeld van een instelling is centrum 45. Deze heeft een aparte jeugd en gezinsaanbod voor vluchtelingen.

Geweld, ontworteling en acculturatie

Wat vluchtelingenkinderen hebben meegemaakt loopt sterk uiteen. Er is geen gemeenschappelijke lijn in de verhalen van de kinderen. Het enige gemeenschappelijke is dat de kinderen allemaal ervaring hebben met buitengewone en soms schokkende omstandigheden en het ontbreken van veiligheid, bescherming en structuur. Bijna alle kinderen zijn afhankelijk van de beslissing van hun ouders en ook vaak weten de AMA’s niet hoe en waarom ze naar Nederland zijn gekomen. Er zijn ook vluchtelingenkinderen die wel voldoende bescherming en ondersteuning hebben gekregen van hun familie of omgeving. De ouders en verzorgers beschermden het kind tegen angsten.

Er zijn drie kenmerken die in de achtergronden van vluchtelingengezinnen met elkaar overeenkomen. Dit zijn:

• Cumulatieve stress, dit is een opeenstapeling van stress door schokkende en stressvolle gebeurtenissen. Dit kan bijvoorbeeld zijn; oorlog, oorlogshandelingen, onderduiken, verlies van huis en haard, cultuurbotsingen etc. Elk van deze veranderingen kan ingrijpende gevolgen hebben voor een kind.

• Voortgaande stress, bij vluchtelingengezinnen duurt stress voort. Voor vluchtelingenkinderen is het moeilijk om pijnlijke gebeurtenissen te vergeten wanneer radio, televisie of berichten uit eigen land de herinneringen steeds weer naar boven brengen. Dit belemmert de verwerking van deze gebeurtenissen en daarmee het herstel.

• Stress of meerdere systeemniveaus, in vluchtelingengezinnen speken niet alleen individuele ervaringen van ouders of kinderen een rol, maar ook het gezin als geheel. Zo kan bijvoorbeeld de samenstelling van het gezin zijn veranderd, de verhouding tussen man en vrouw veranderen door de verschillen tussen het land van herkomst en Nederland. Deze gezinsverandering, in combinatie met problemen van de ouders kunnen leiden tot opvoedingsproblemen, relatieproblemen en disfunctionele gezinspatronen. Niet alleen de interacties binnen het gezin, ook de interacties tussen gezin en omgeving, en maatschappelijke reacties zijn van invloed op het functioneren van het gezin.

Gevolgen voor kinderen en gezinnen

Aangezien de achtergronden en problemen bij de kinderen zeer verschillend zijn, zijn ook de gevolgen voor de vluchtelingenkinderen zeer uiteenlopend. Vluchtelingenkinderen hebben vaak aspecifieke sociaal-emotionele problemen en gedragsproblemen. Deze problemen ontstaan door de langdurige cumulatieve stress. Daarnaast kunnen de vluchtelingenkinderen ook te maken krijgen met problemen waar ieder kind in elke cultuur mee te maken kan krijgen, zoals ADHD. Kindfactoren, omgevingsfactoren en gezinsfactoren hebben invloed op de wijze waarop een kind reageert op gebeurtenissen om hem heen. Dit bepaalt waarom het ene kind ongestoord doorgaat met zijn leven en het andere kind ernstig bedreigd wordt in zijn ontwikkeling. Copingsmechanismen spelen ook een belangrijke rol in hoe verschillend vluchtelingenkinderen omgaan met oorlogs- en geweldservaringen. Het zijn niet alleen de externe gebeurtenissen die leiden tot problemen, maar ook het evenwicht tussen draagkracht en draaglast. Als deze verstoord is zullen er ook problemen ontstaan. Een gebeurtenis kan bij het ene kind leiden tot een begrijpelijke reactie en bij het andere kind leiden tot een PTSD (posttraumatische stressstoornis).

Als de ouders en verzorgers voldoende begrip en steun geven aan de reacties van hun kinderen zullen deze reacties een herstellende functie hebben in de verwerking van de traumatische ervaring. Deze kinderen hoeven geen specialistische behandeling. Als vluchtelingenkinderen problemen hebben die ernstiger zijn of van langere duur dan zijn deze problemen niet altijd en niet alleen gerelateerd aan de vluchtelingenachtergronden.

Er kunnen ook meerdere oorzaken zijn voor het probleem. Ook kunnen bij vluchtelingenkinderen PTSD ontstaan. Dit gaat samen met hevige angst en dissociatie. Door de nieuwe vreemdelingenwet is er een toename van kinderen met PTSD.

Kinderen met een cumulatieve traumatisering staan voortdurend bloot aan omstandigheden die een risico inhouden voor zijn ontwikkeling. Problemen in de ontwikkeling kunnen zijn stagnatie en terugval. Er is voor de kinderen dan een veilige omgeving nodig met voldoende steun en structuur van de verzorgers en anderen. De opstelling van de ouders is zeer bepalend voor de psychologische gevolgen bij het kind en zijn verdere ontwikkeling.

Hulpverlening aan vluchtelingengezinnen

Na de aankomst in Nederland vragen de ontwrichting van het gezin en de directe sociale omgeving de meeste aandacht. De zorgen om de veiligheid van achtergebleven familie en de onzekerheid over de toekomst in Nederland kosten veel energie. Externe veiligheid is hier heel belangrijk. Onder externe veiligheid verstaan we rust, bescherming, zekerheid, continuïteit en toekomstperspectief. Daarnaast kunnen beschermende factoren in kaart worden gebracht rond het kind en gezin en kunnen deze worden versterkt. Een goede opvang en hulpverlening voor vluchtelingenkinderen is heel belangrijk.

Bij de hulpverlening aan vluchtelingenkinderen speelt het gezin een belangrijke rol. De interacties tussen ouder en kind laten zien waar hulp geboden kan worden. De wens van de ouders om hun kind te beschermen tegen beschadiging en pijn kan soms leiden tot overprotectie en het vermijden van het spreken over de gebeurtenissen. Dit kan een kind nog extra angstig maken. De gezinsdynamiek kan ook centraal staan wanneer alleen het kind of de ouder is aangemeld voor hulp. Als de bij de hulp aan vluchtelingenkinderen voorbijgegaan wordt aan de gezinsinteracties is de hulp niet optimaal. Het gezin speelt een belangrijke rol in de problemen die er zijn. Bij een ernstig verstoorde gezinsrelatie en wanneer problemen spelen bij verschillende gezinsleden is een multidisciplinair team nodig. Dit team kan hulp bieden op meerdere systeemniveaus.

20. Traumatische gebeurtenissen

In de jeugdzorg is men bewust geworden van het belang van traumaopvang en traumabehandeling. Eerst was dit nog volledig in handen van enkele expertisecentra, zoals het Instituut voor Psychotrauma en het Wilhelmina kinderziekenhuis.

Trauma is een begrip dat iets zegt over de beleving van een schokkende gebeurtenis. Een schokkende gebeurtenis is onverwacht, overweldigend en gevaarlijk. Vaak is er materiële schade, lichamelijk letsel en/of dodelijke afloop. De gebeurtenis heeft een duidelijk te onderscheiden begin en einde. Degene die getroffen wordt door een dergelijke gebeurtenis ervaart een heftig gevoel van angst en machteloosheid.

We onderscheiden drie groepen getraumatiseerde kinderen. De eerste groep zijn de Acuut getraumatiseerde kinderen; zij zijn getroffen door een eenmalige schokkende gebeurtenis. Dit kan bijvoorbeeld zijn: een verkeersongeluk, een geweldsdelict, een verkrachting of het plotseling verlies van een ouder. Door Terr wordt dit aangeduid als “type I trauma’s”. De tweede groep zijn de chronisch getraumatiseerde kinderen. Deze kinderen hebben langdurig of bij herhaling plaatsvindende trauma’s meegemaakt. Dit kan bijvoorbeeld zijn: langdurig seksueel misbruik, ernstige verwaarlozing of oorlogsdreiging. Door Terr wordt dit aangeduid als “type II trauma’s”. De derde groep zijn vluchtelingenkinderen. Deze vormen een aparte categorie. Zij hebben een complexere problematiek waarvan traumatisering een onderdeel is.

De gevolgen van traumatische ervaringen

Een kind heeft verwachtingen over zichzelf en zijn omgeving. Ook heeft het kind ideeën over veiligheid en betrouwbaarheid die hem het gevoel geven dat het leven tot op zekere hoogte voorspelbaar is en dat hij zichzelf voor gevaar kan behoeden of dat volwassenen of ouders hem daarvoor zullen behoeden. Deze verwachtingen zijn opgeslagen in het interne model. Dit interne model bepaald de kijk op de wereld. Als een kind getroffen is door een schokkende gebeurtenis worden zijn verwachtingen in één keer onderuit gehaald. Hierdoor is het kind het gevoel van controle kwijt en moet op zoek naar nieuwe betekenissen. Het verwerken van de gebeurtenis kan dan ook gezien worden als de zoektocht naar nieuwe betekenissen. Bij de zoektocht probeert het kind grip te krijgen op de gebeurtenis door deze afwisselend te vermijden en opnieuw te beleven. In het begin overheerst vooral ontkenning en vermijding, omdat een confrontatie met de gebeurtenis te pijnlijk is. Later zal het kind de gebeurtenis steeds opnieuw beleven om zo het gevoel van controle te herstellen. Dit wordt afgewisseld met het vermijden van de gebeurtenis. Op die manier kan het kind het even laten bezinken. In de laatste fase gaat het kind een betekenis toekennen aan de gebeurtenis en wordt het opgenomen in het interne model. De gebeurtenis is dan verwerkt.

Enkele verwerkingssymptomen bij kinderen zijn (zie ook schema 20.1):

• Herbeleving:

  • Posttraumatisch spel

  • Terugkerende beelden en gedachten met betrekking tot de gebeurtenis

• Vermijding:

  • Reageren op een vlakke manier

  • Verminderde belangstelling

  • Gevoelens van vervreemding en eenzaamheid

• Prikkelbaarheid:

  • Schrikachtig

  • Moeite met het reguleren van emoties: woedeaanvallen, huilbuien

• Niet specifieke reacties:

  • Separatie angst

  • Regressief gedrag

Sommige kinderen kunnen een schokkende gebeurtenis niet goed verwerken. Bij deze kinderen houden de verwerkingssymptomen aan of worden zelf erger. Zijn ontwikkelen dan een psychische stoornissen, zoals posttraumatische stressstoornis, depressie, slaapstoornissen, gedragsproblemen, fobieën en andere angststoornissen. Er zijn enkele factoren die het risico op het ontwikkelen van stoornissen vergroot:

• De aard van de gebeurtenis

• Persoonlijke kenmerken van het kind en de sociale omgeving

Belangrijke risicofactoren bij kinderen zijn:

• Gescheiden zijn van de ouders tijdens de gebeurtenis

• Gebrek aan steun van de ouders

• Zwaar lichamelijk letsel

• Verlies van de ouders of broertje/zusje

Interventies bij acute trauma’s

Kinderen zijn in staat om een schokkende gebeurtenis te verwerken. Uit enkele onderzoeken is gebleken dat preventieve interventie een gunstig effect heeft op het verloop van de klachten en het herstel van een gevoel van welbevinden. Er moet een afweging worden gemaakt tussen een eenvoudige of uitgebreide interventie. Mogelijke interventies zijn:

• Voorlichting en eerste opvang

• Individuele gestructureerde opvang

• Gestructureerde groepsopvang

• EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing)

Afhankelijk van de aard en de omvang van de gebeurtenis wordt er een interventie gekozen en uitgevoerd. Het EMDR kan gebruik worden bij acuut getraumatiseerde kinderen en bij chronisch getraumatiseerde kinderen.

21. Verwaarlozing en mishandeling

Kindermishandeling kan worden omschreven als; iedere vorm van onrecht tegen kinderen. Er wordt vaak onderscheid gemaakt tussen drie vormen van onrecht:

• Fysieke en emotionele mishandeling die voornamelijk plaatsvinden binnen de grenzen van het gezin en die meestal chronisch van aard zijn

• Seksueel misbruik

• Een trauma zoals; oorlog, natuurrampen, gijzelingen, verkeersongevallen

   

Definitie kindermishandeling: kindermishandeling is elke vorm van geweldpleging of verwaarlozing op fysiek, psychisch of seksueel gebied door toedoen of nalaten van personen met wie het kind in een afhankelijkheidsrelatie staat, waardoor er schade voor het kind ontstaat of in de toekomst zou kunnen ontstaan.

We onderscheiden twee vormen van mishandeling en twee vormen van verwaarlozing. Wat verstaan we onder fysieke mishandeling? Dit is een actieve vorm van mishandeling en hier wordt het kind min of meer moedwillig lichamelijk letsel toegebracht. Dit kan door medisch onderzoek worden vastgesteld. Aanwijzingen kunnen zijn: blauwe plekken, brandwonden, littekens, beschadigde organen en botbreuken. Om fysieke mishandeling aan te kunnen tonen is er een langere periode tussen het tijdstip van ongeval en het zoeken van hulp. We kennen ook nog fysieke/pedagogische verwaarlozing. Hieronder verstaan we het onvoldoende verschaffen van elementaire materiële zorg (voedsel, kleding) en immateriële zorg (toezicht op veiligheid). Er is ook nog emotionele mishandeling. Bij deze vorm van mishandeling moet worden gedacht aan een opvoedingsklimaat waarin het kind zich voortdurend vijandig en afwijzend bejegend voelt. Ernstige bedreigingen en publieke vernederingen vallen onder emotionele mishandeling. Als laatste hebben we emotionele verwaarlozing. Dit is als een kind opgroeit in een leefklimaat met een onvoldoende aanbod van warmte en betrokkenheid door de belangrijkste verzorger(s).

Het syndroom van Münchhausen by proxy

De verschillende vormen van kindermishandeling, zoals ze hiervoor zijn beschreven, hebben niet het karakter van een medische diagnose waarbij aan de hand van criteria een syndroom of ziektebeeld kan worden onderscheiden. Een uitzondering is het syndroom van Münchhausen by proxy. Dit is een bijzondere vorm van kindermishandeling. Bij dit syndroom verzinnen de ouders (bijna altijd de moeders) een ziekte of brengen ze de symptomen zelf aan. ‘By proxy’ betekent volmacht. Dit heeft betrekking op het feit dat de moeder de symptomen verzint en niet het kind. Voorbeelden van verzonnen symptomen zijn: bewustzijnsstoornissen (slaappillen), bloed in ontlasting of urine (eigen bloed) of chronische diarree (laxeermiddelen). Het gaat vaak om jonge kinderen met onbegrepen lichamelijke klachten en die niet goed reageren op therapie. Vaak vinden er hierdoor veel ingrijpende medische ingrepen plaats.

Er zijn geen cijfers beschikbaar over het aantal kinderen dat wordt mishandeld of verwaarloosd. Dit komt omdat het zich grotendeels afspeelt binnen de gesloten grenzen van het gezin en zal dus niet altijd voor de buitenwereld zichtbaar zijn. Wat aan meldingen bij politie en kinderbescherming binnenkomt zijn lang niet alle gevallen.

Verklaringsmodellen

Kindermishandeling en verwaarlozing komen in alle sociale lagen van de bevolking voor. Er is dan ook een uitgebreid onderzoek gedaan naar de ontstaansmechanismen van dit fenomeen. We onderscheiden drie verklaringsmodellen:

• Psychiatrische model

• Interactionele model

• Contextuele model

Bij het psychiatrische model gaat men ervan uit dat kindermishandeling een direct gevolg is van de psychopathologie bij de individuele ouder. Er wordt gekeken naar de kenmerken van de ouders. Dit model is echter beperkt. Bij het interactionele model gaat het om de manier waarop de ouder-kindinteractie gestalte krijgt en is er meer aandacht voor de kindfactoren. Dit model veronderstelt dat kindermishandeling het gevolg is van een mismatch tussen kind en ouderfactoren op verschillende niveaus. Het contextuele model veronderstelt kindermishandeling vooral vanuit omgevingsfactoren. Het gaat hierbij om gezinsfactoren, maatschappelijke factoren en culturele factoren.

Kindermishandeling is echter niet volledig vanuit één van deze drie modellen te verklaren. Daarom ontstond het ontwikkelingsecologische model. Hier wordt geprobeerd om tot een integratie van de drie bovengenoemde verklaringsmodellen te komen. Kindermishandeling wordt in dit model beschouwd als de resultante van de interacties tussen eigenschappen van het kind en ouders, sociaal-maatschappelijke factoren, culturele nomen en waarden en die factoren die typisch zijn voor een bepaalde ontwikkelingsfase.

‘Breaking the cycle of abuse’ houdt in dat niet elk slachtoffer van kindermishandeling gedoemd is om zelf een mishandelde ouder te worden. Er zijn factoren die de mishandeling en verwaarlozing bevorderen

• De ouders

  • Misbruik van alcohol of drugs

  • Jonge leeftijd

  • Lichamelijke ziekte of handicap

• Het kind

  • Premature kinderen

  • Chronisch zieke kinderen

  • Ongewenste kinderen

  • Tweelingen of meerlingen

  • Zwakzinnige kinderen

• Het gezin

  • Grote gezinnen

  • Eenoudergezin

  • Sociale isolering en geringe sociale steun

  • Financiële zorgen en andere stress veroorzakende factoren

Verwaarloosde en mishandelde kinderen worden bedreigd in hun ontwikkeling en hebben eerder de kans op het ontwikkelen van psychopathologie. Enkele symptomen die horen bij mishandeling en/of verwaarlozing:

• Jonge kinderen

  • Achterstand in groei

  • Frequent huilen

  • Ernstige voedingsproblemen, veel spugen

  • Niet lachen of het tonen van een apathische blik

  • Het tonen van schrik of afweerreacties bij toenadering

  • Zich stijf houden en afweren bij opgepakt worden

• Kleuters en oudere kinderen

  • Achterstand in groei, motorische en cognitieve ontwikkelen, vooral spraak en taalontwikkeling

  • Slechte lichamelijke gezondheid

  • Schoolverzuim

  • Leer en concentratiestoornissen

  • Niet goed tot spel kunnen komen

  • Schrikreacties bij stemverheffing waarbij het kind vaak overstuur raakt

  • Sociaal onaangepast, agressief gedrag

De behandeling

Een zinvolle behandeling van verwaarloosde en/of misbruikte kinderen is gebaseerd op het diagnostisch onderzoek naar het samenspel van individuele factoren, gezinsfactoren en de sociaal-maatschappelijke context. Verheij en Querido maken bij verwaarloosde en/of misbruikende gezinnen onderscheid in 3 vormen van hulp. Dit zijn preventie, hulpverlening aan het intact gelaten gezin en hulpverlening aan het gezin of delen ervan, terwijl maatregelen als ontzetting of ontheffing genomen zijn.

De uitdrukking “voorkomen is beter dan genezen” is goed van toepassing op alle vormen van geweld tegen kinderen. Kinderen die in hun vroege ontwikkeling bedreigd zijn door verwaarlozing en/of mishandeling dragen een zware last met zich mee en dat zorgt ervoor dat deze kinderen extra kwetsbaar zijn. Onderzoek naar het ontstaan, de herkenning en de gevolgen van mishandeling en het actief delen van deze inzichten met beleidsmakers en wetgevers is noodzakelijk.

22. Seksueel misbruik

De definitie van seksueel misbruikt is: seksuele contacten tussen een volwassene en een kind onder de 16 jaar, die plaatsvinden tegen de zin van het kind, of zonder dat het kind, als gevolg van lichamelijk of relationeel overwicht, emotionele druk, dwang of geweld, het gevoel heeft (gehad) de seksuele contacten te kunnen weigeren.

Seksuele contacten zijn het uitvoeren of het laten uitvoeren van seksuele handelingen. Kinderen kunnen niet altijd aangeven hoelang het misbruik heeft geduurd. Dit zie je vooral bij zeer jonge kinderen die zijn misbruikt. Waarom misbruiken volwassen kinderen? Finkelhorn zei dat om te komen tot seksuele handelingen met kinderen, moeten volwassen:

• Seksuele aantrekkingskracht voor kinderen voelen

• Eigen remmingen overwinnen om dit in gedrag te uiten

• Externe obstakels

• De weerstand van het kind overwinnen

   

Kinderen worden door extra aandacht, cadeautjes, door te dreigen met fysiek en/of verbaal geweld of door manipulatie, gedwongen het misbruik geheim te houden. Door deze gedwongen geheimhouding, schaamte en schuldgevoel van het kind komt seksueel misbruik vaak niet aan het licht. Er zijn dan ook geen cijfers bekend over hoe vaak seksueel misbruik voorkomt. Er worden zowel jongens als meisjes seksueel misbruikt. Vooral de jongere kinderen worden binnen het gezin misbruikt, de oudere kinderen lopen meer kans op misbruik buiten het gezin. Vaak worden er meerdere kinderen uit één gezin seksueel misbruikt. Als de misbruiker van buiten het gezin komt dan is het vaak een bekende van het gezin en van het mannelijk geslacht.

Gevolgen van seksueel misbruik bij kinderen

De reacties van kinderen tijdens en na het misbruik verschillen sterk. De reacties van de kinderen zijn afhankelijk van drie soorten factoren:

• Premisbruik factoren, dit zijn bijvoorbeeld de cohesie binnen het gezin, de leeftijd en de ontwikkelingsfase

• Aan misbruik gerelateerde factoren, dit zijn bijvoorbeeld de duur van het misbruik, de frequentie, de relatie tot de pleger, de mate van fysiek en/of verbaal geweld tijdens het misbruik

• Postmisbruik-factoren, dit is bijvoorbeeld de steun uit de directe omgeving, steun van docenten, de mogelijkheid tot therapie of begeleiding bij het verweken van het misbruik

Seksueel misbruikte kinderen vertonen algemene gedragsproblemen en emotionele problemen. Enkele voorbeelden van zulk gedrag zijn: seksuele (agressieve) gedragsproblemen, erotiserend gedrag, seksueel gekleurde angsten en seksueel gekleurd posttraumatisch spel. Ook horen hierbij nachtmerries, opstandigheid, slechte eetlust, zelfbeschadigend gedrag. Deze gedragingen zie je ook bij kinderen in andere problematische omstandigheden. Vaak vertonen kinderen die seksueel misbruikt zijn een combinatie van problemen.

Doodsangst tijdens misbruik is een factor die sterk van invloed is op de mate van traumatisering. Dit is een aan misbruik gerelateerde factor, omdat de plegers vaak dreigen met de dood of fysiek geweld toepassen. Ook ervaren kinderen bij oraal contact en als de geweldpleger op ze ligt een bijna stikervaring. Ook dit wordt geassocieerd met de dood. Als het seksueel misbruik bekend wordt, is steun van de omgeving van groot belang.

Seksueel misbruikte kinderen ontwikkelen ook vaak een schuldgevoel over wat er is gebeurd. Daarnaast speelt angst een rol bij seksueel misbruikte kinderen. Zo hebben ze bijvoorbeeld angst voor herhaling en angst voor blijvende beschadigingen (damaged good syndrome). Tijdens het misbruik voelen de kinderen zich machteloos. Wat ze ook probeerden, niets hielp. Kinderen generaliseren dit naar andere situaties, wat weer van invloed is op het zelfbeeld en de competentie gevoelens van het kind.

Van vermoedens tot zeker weten

Het zeker weten van seksueel misbruik kan alleen als de dader heeft bekend of als zijn zaad op het lichaam van het kind in aangetroffen. Vaak hebben hulpverleners vermoedens. Hulpverleners en andere verantwoordelijke volwassenen spreken soms hun vermoedens niet uit, uit angst het bij het verkeerde eind te hebben. Hierdoor worden kinderen vaak niet gehoord en geholpen. De vermoedens van seksueel misbruik ontstaan door het gedrag van het kind, de signalen die het kind geeft. Signalen worden meestal opgevangen door professionals die intersief en langere tijd met het kind werken (docenten, groepsleiding). Het verschilt per professional wat er met de signalen wordt gedaan.

Kinderen beleven een seksuele gebeurtenis of een serie seksuele gebeurtenissen verschillend. Voor ieder misbruikt kind en de ouder is enige hulp of begeleiding noodzakelijk. De therapie vanuit het ‘cognitive behavioral theoretical framework’ blijkt het meest succesvol. Zo moet er hulp zijn voor het kind, hulp aan de omgeving en hulp aan de niet misbruikende ouder(s).

23. Jeugdprostitutie

Wat is de definitie van jeugdprostitutie: dit is prostitutie bedreven door jonge prostituees. We maken in Nederland onderscheid tussen minderjarige prostituees (onder de 18) en prostituees die meerderjarig zijn (18 of ouder). In de jeugdhulpverlening wordt meestal een hogere leeftijd dan 18 aangehouden, omdat ook meerderjarige prostituees zich in een kwetsbare positie kunnen bevinden.

Werken in de prostitutie is in Nederland niet strafbaar, ook niet als je minderjarig bent. De wetgever beschouwt prostitutie onder minderjarigen als onwenselijk en daarom is het wel strafbaar. Klanten en ook een exploitant van een minderjarige prostituee zijn strafbaar.

De omvang van de jeugdprostitutie

Er zijn geen harde cijfers bekend over hoeveel mensen en in de prostitutie werken. Er wordt geschat dat er tussen de 20.000 en 25.000 prostituees zijn in Nederland. Het aantal jeugdprostituees ligt een stuk lager. De leeftijd van de meeste jeugdprostituees ligt tussen de 12 en de 18. Prostituees van 12 komen weinig voor maar, de leeftijd waarop jongeren in de prostitutie belanden wordt steeds lager. Ook zijn er minderjarige jongens die in de prostitutie werken. De meeste prostituees en minderjarige prostituees zijn afkomstig uit het buitenland. Minderjarige prostituees werken meestal op plekken waar ze makkelijk kunnen ontkomen aan de politie, zoals de straatprostitutie en de escortprostitutie.

De jongensprostitutie heeft zijn eigen circuit binnen de prostitutiewereld. Zo hebben ze eigen clubs, escortservices, groenstroken etc. De klanten van de jongensprostitutie zijn vrijwel alleen maar mannen.

Dwang van prostitutie

Uit het NISSO-onderzoek is gebleken dat slechts bij 12% van de minderjarige meisjes in de prostitutie geen sprake is van gedwongen prostitutie. In de jongensprostitutie wordt er veel minder vaak onder dwang gewerkt. Zo kent de jongensprostitutie ook geen pooiers. Er zijn verschillende manieren van dwang:

• Dwang door partner

• Dwang door handelaren

• Dwang door anderen

Dwang door partner

Een deel van de jonge vrouwelijke prostituees wordt door hun partner gedwongen tot prostitutie. Pooiers zijn geen nieuw verschijnsel, maar het nieuwste type pooier wordt aangeduid met ‘loverboy’. Deze moderne pooiers zijn vaak niet veel ouder dat de meisjes die ze ronselen. Dit doen ze dan ook op school, tehuizen en uitgaansgelegenheden.

Ze richten zich vooral op meisjes die weinig gevoel van eigenwaarde hebben en gevoelig zijn voor aandacht van mannen. Zodra een meisje geïnteresseerd is zorgt een loverboy er eerst voor dat ze verliefd op hem wordt, om ze daarna te prostitueren.

De meisjes worden in het begin door de jongens heel erg verwend en als het meisje nog thuis woont probeert de jongen een breuk te forceren tussen de ouders en het meisje. Zodra ze dan wegloopt van huis en bij hem in trekt wordt er vaak begonnen over de prostitutie. Zodra ze eenmaal in de prostitutie werken komen ze daar moeilijk weer uit. Zo worden de meisjes emotioneel gemanipuleerd in de vorm van bedreiging door hun loverboy, bijvoorbeeld ‘als je niet blijft werken ga ik bij je weg’ en er wordt ook vaak fysiek geweld gebruikt. Als een meisje weet te ontkomen aan haar loverboy wordt ze nog lange tijd bedreigd. Deze loverboys werken voor het grootste deel alleen en ze zijn voor een groot deel van Marokkaanse afkomst. Er zijn echter ook wel Nederlandse, Turkse en Antilliaanse loverboys.

Dwang door handelaren

Migrantenprostituees werken minder vaak voor pooiers. Ze staan vaker onder druk van mensenhandelaren. Dit overkomt zowel meisjes als jongens. De mensenhandelaren regelen de reispapieren en betalen de reis. Ze moeten dit bedrag plus een fikse rente terugbetalen aan de handelaar. Vaak is het aangaan van een schuld bij een handelaar de enige mogelijkheid om naar het buitenland te gaan. Hierdoor doen ze alles voor de handelaar en gaan ze dus ook werken in de prostitutie.

Dwang door anderen

Er is nog een kleine groep jonge prostituees die door hun familieleden onder druk wordt gezet om via de prostitutie bijvoorbeeld bepaalde schulden af te betalen. Ook kan prostitutie een verlenging zijn van seksueel misbruik. Bijvoorbeeld: een vader die zijn dochter als escort aanbood, nadat hij haar eerst jarenlang had misbruikt.

Achtergronden en motieven van jeugdprostituees

Bij geen enkele beroepsgroep is er zo sterk naar oorzaken van hun keuze gezocht als bij prostituees. Vaak worden de verklaringen gezocht in het biologisch of psychologisch disfunctioneren van prostituees. Geen van de studies toonde echter aan dat alle prostituees ziek of psychologisch niet in orde zijn. Uit onderzoek is wel gebleken dat ervaringen met seksueel en lichamelijk geweld en emotionele verwaarlozing in de jeugd, bij jonge prostituees vaker voorkomen dan bij andere groepen. Dit betekent niet dat alle prostituees te maken hebben gehad met seksueel misbruik. Uit het onderzoek van Vanwesenbeeck blijkt dat het belangrijk is om de prostituees niet als één homogene groep te zien. Zo komen prostituees uit alle lagen van de bevolking, uit gebroken gezinnen en uit gezinnen waarvan de ouders nog bij elkaar zijn. Ze komen uit problematische gezinnen, maar ook uit gezinnen zonder ernstige problemen. Hier moet rekening mee worden gehouden. De motieven van de prostituees om dit werk te gaan doen lopen erg uiteen.

Eén van de motieven om te werken in de prostitutie is het vele geld dat ze ermee verdienen. Ze willen een luxe leventje hebben. Voor hen is prostitutie een onderdeel van een bepaalde levensstijl. Voor de mensen die weggelopen zijn van huis hoort de prostitutie bij een overlevingsstrategie. Zo kunnen ze zich zelfstandig blijven redden. Een andere motivatie om te gaan werken in de prostitutie is om hun drugsgebruik te kunnen bekostigen. Het gaat hier dan vooral om diegene die verslaafd zijn aan cocaïne.

Risico’s en problemen binnen de prostitutie

Er zijn verschillende risico’s en problemen waarmee de prostituees te maken krijgen. Dit kunnen bijvoorbeeld zijn:

• Geweld door klanten

• Als er niet veilig wordt gewerkt lopen de prostituees het risico om soa’s of aids te krijgen

• Het kan een aanleiding zijn voor drugsgebruik. In het prostitutiemilieu wordt veel cocaïne gebruikt

• Prostitutie en school zijn moeilijk te combineren. Veel prostituees hebben dan ook geen afgeronde opleiding. En daarbij is een gat in het arbeidsverleden moeilijk te verklaren bij eventueel toekomstige werkgevers. Hierdoor is een terugkeer naar de gewone maatschappij met een gewone 9 tot 5 baan moeilijker.

• Als de prostituees stoppen met het werk worden ze vaak dakloos omdat ze wonen op hun werkplek, bij hun pooier of in een huis met een hele hoge huur die ze nooit meer kunnen betalen als ze stoppen met het prostitutiewerk

Hulpverlening en begeleiding van jeugdprostituees

Veel pooiers van minderjarige prostituees worden niet veroordeeld. Dit komt doordat de meisjes geen aangifte willen doen, omdat ze bang zijn voor de daders. Ook worden er weinig mensenhandelaren vervolgd, ook omdat er vaak geen aangifte wordt gedaan.

De meeste jeugdhulpverleningsinstellingen krijgen weinig te maken met jeugdprostituees. Er is dan binnen de meeste instellingen dan ook geen apart aanbod voor prostituees. Ook is hier nog weinig onderzoek naar gedaan. Voor jonge prostituees die voor hun pooiervriendje werken of dreigen te gaan werken is er in Utrecht Project 13 en project Pretty Woman. Ook zijn er in andere steden nog verschillende projecten.

24. Jeugdcriminaliteit

Over jeugdcriminaliteit wordt veel geschreven, gepraat en onderzoek naar gedaan. Hierdoor hebben we een redelijk inzicht in de ontwikkeling van jeugdcriminaliteit en de kenmerken ervan. In Nederland verstaan we onder jeugdcriminaliteit: het overtreden van normen en regels die zijn vastgelegd in de strafwet of daaraan gelieerde verordeningen en regelgeving zoals plaatselijke politieverordeningen. Het zijn gedragingen die betrekkelijk objectief zijn vast te stellen en waarbij de (straf-)wet fungeert als referentiekader. Hieronder valt dus niet probleemgedrag. In plaats van jeugdcriminaliteit spreken we ook wel van jeugddelinquentie. Er wordt tegenwoordig ook steeds vaker over antisociaal gedrag gesproken. Antisociaal gedrag kent verschillende varianten en het omvat gedragingen waarover in de wet niets te vinden is.

Bij jeugdcriminaliteit gaat het om jongeren tussen de 12 en 17 jaar. Op deze groep is het jeugdstrafrecht van toepassing. Kinderen jonger dan 12 jaar die een strafbaar feit hebben gepleegd kunnen niet strafrechtelijk worden vervolgd. Dit betekent niet dat er naar strafbare feiten van kinderen onder de 12 niet wordt gekeken. Ook bij deze kinderen worden er maatregelen genomen.

Omvang en ontwikkeling van jeugdcriminaliteit

De omvang, aard en ontwikkeling van de jeugdcriminaliteit wordt beschreven aan de hand van twee soorten informatiebronnen. Dit zijn cijfers over door de politie gehoorde minderjarige verdachten en gegeven uit zelfrapportage onderzoek. De cijfers van de politie worden gepubliceerd door het Centraal Bureau voor de Statistiek. Bij zelfrapportage wordt aan de jongeren zelf gevraagd of en hoe vaak ze in een bepaalde periode een strafbare feiten hebben begaan. Aan beide informatiebronnen zitten bezwaren. Bij de politiegegevens gaat het om de geregistreerde criminaliteit en die cijfers zeggen dus niks over de werkelijke omvang van de jeugdcriminaliteit. Door zelfrapportage komt de dark figure of dark number criminaliteit aan het licht. Eén van de dingen die een bezwaar zijn van zelfrapportage is dat jongeren niet altijd bereid zijn om te zeggen dat ze zich schuldig hebben gemaakt aan strafbare feiten. Dit zie je vooral bij ernstige, maatschappelijke gevoelige feiten zoals zedendelicten. Een groot voordeel van zelfrapportage is dat er ook naar allerlei relevante persoons-, gezins- en schoolkenmerken en naar andere antisociale gedragingen wordt gevraagd. Hierdoor krijgt men meer inzicht in de oorzaken en achtergronden van jeugdcriminaliteit.

Geregistreerde en zelfgerapporteerde jeugdcriminaliteit

Tussen 1960 en 2001 is het aantal jongeren dat door de politie werd gehoord op verdenking van een strafbaar feit twee keer zo hoog geworden. Zie ook figuur 24.1 of bladzijde 393. Hier zie je een grafische weergave van de jeugdcriminaliteit van 1960 tot 2001. Metingen in zelfrapportage onderzoek van 1988 tot 1998 laten een stabiel beeld zien. Op grond van de politiecijfers en zelfrapportage onderzoek kan met enig vertrouwen worden geconcludeerd dat de jeugdcriminaliteit de laatste jaren redelijk stabiel is.

Kenmerken van jeugdige delinquenten

Vier kenmerken van jeugdige delinquenten worden vaak besproken. Dit zijn leeftijd, geslacht, etnische achtergrond en samenplegen.

Geslacht

84% van de door de politie gehoorde minderjarige verdachten zijn jongens en 16% zijn meisjes. Meiden maken zich vaker schuldig aan mishandeling. Jeugdcriminaliteit is vooral een jongensaangelegenheid.

Leeftijd

In de CBS statistieken maken we wel onderscheid tussen strafrechtelijke minderjarigen en meerderjarigen, maar er wordt niet geregistreerd hoeveel 12- of 13- jarigen er zijn aangehouden. De laatste jaren wordt er herhaaldelijk bericht dat de leeftijd waarop jongeren beginnen met het plegen van delicten daalt. Uit zelfrapportage onderzoek komt dit echter niet naar voren. Berichten over verjonging kunnen niet worden bevestigd nog ontkend.

Allochtone jongeren

De politiestatistieken van de cbs geven geen inzicht in de aantallen allochtone jongeren die met de politie in aanraking komen. Uit het Herkenningsdienst Systeem (HKS) van de politie blijkt dat sommige groepen allochtone jongeren een groter aandeel hebben in de totale groep aangehouden jeugdigen dan dat je op grond van hun aandeel in de jeugdbevolking zou verwachten. Dit geldt bijvoorbeeld voor Marokkanen en Antillianen. De Turkse jongeren onderscheiden zich echter niet van de autochtone Nederlandse jongeren. Marokkaanse en Antilliaanse jongeren zijn ook vaker betrokken bij geweldsdelicten.

Samenplegen

Jeugdigen plegen zelden delicten alleen. Ze plegen de delicten meestal met één of meerdere jongeren. Een groep jongeren die delicten pleegt bestaat meestal uit een harde kern, de leeftijd ligt tussen de 15 en 25 en ze plegen veel en vaak zware (gewelds-) delicten. De harde kern wordt omgeven door een grotere groep ‘de meelopers’. Zij plegen minder delicten, maar lopen wel het risico om in de harde kern van de groep te komen.

Andere kenmerken

Uit zelfrapportage onderzoek komt naar voren dat de ondervraagde jongeren regelmatig alcohol gebruiken en ruim 8% softdrugs. Er is een duidelijk verband tussen het gebruik van softdrugs en alcohol en criminaliteit. Iets vergelijkbaars zie je ook bij probleemgedrag zoals spijbelen en pesten. De jongeren die spijbelen zijn veel vaker betrokken bij strafbare feiten dan niet spijbelaars. Jeugdcriminaliteit komt zowel voor in de grote stad als op het platteland. Het percentage jongeren die strafbare feiten plegen ligt in de stad wel wat hoger, maar de verschillen zijn niet groot.

Verklaringen voor jeugdcriminaliteit

Oorzaken van, of verbanden met criminaliteit worden gezocht in persoons- en persoonlijkheidskenmerken en in omgevingskenmerken. Omgevingskenmerken kunnen zijn:

• De betekenis van leeftijdsgenoten

• De woonomgeving of de buurt

• De relevantie van gezin en opvoeding

• De invloed van school

Er zijn enkele theorieën die met grote regelmaat worden genoemd. dit zijn bindingen- en controletheorie, leertheorie en spannings- of staintheorie.

Bindingen- of controletheorie

Bij deze theorie heeft de Amerikaan Hirschi een belangrijke rol gespeeld. Deze theorie veronderstelt dat bindingen die iemand heeft met de samenleving, (via thuis, via school, de vriendenkring et cetera) er toe bijdragen dat men zich houdt aan de algemene erkende normen van de samenleving. Gebrekkige bindingen of controle vergroten de kans op maatschappelijk delinquent gedrag. Ook kunnen belangrijke gebeurtenissen in iemands leven deze bindingen plotseling, maar blijvend veranderen in positieve of negatieve richting.

Leertheorieën

Deze theorieën gaan ervan uit dat crimineel gedrag geleerd wordt. Voorbeelden van leertheorieën zijn:

• Differentiële associatietheorie

• Rationele keuzetheorie

De differentiële associatietheorie is ontwikkeld door Sutherland. Deze theorie gaat ervan uit dat door de omgang met anderen, waarbij vooral het gezin en de vriendenkring zeer belangrijk zijn, gedragingen maar ook positieve en negatieve houdingen ten aanzien van crimineel gedrag worden geleerd en versterkt. Deze theorie is een belangrijke aanvulling voor het begrijpen van jeugdcriminaliteit.

De rationele keuzetheorie gaat ervan uit dat crimineel gedrag verklaard kan worden door verschillen in gedragsmogelijkheden en gedragsbeperkingen. Er wordt een afweging gemaakt tussen de kosten en baten van crimineel gedrag. Wat levert het op (baten) en wat is de kans op aanhouding (kosten).

Spannings- of staintheorie

De grondlegger van deze theorie is Merton. Deze theorie verklaart crimineel gedrag uit de spanning die bestaat tussen de eisen die de maatschappij stelt en de individuele onmogelijkheden om aan die eisen te kunnen voldoen.

Als bijvoorbeeld aan de individuele wensen en behoeften, door maatschappelijke ongelijkheid niet tegemoet gekomen kan worden op een legitieme manier, dan wordt er gegrepen naar de niet legale manieren. Deze theorie wordt vooral gebruikt om de criminaliteit onder allochtone jongeren te verklaren.

Dan kennen we ook nog de dual taxonomy oftewel het twee paden-model van Moffitt. Hier wordt onderscheid gemaakt tussen persistente (life-course-persistent) delinquentie en adolescentiegebonden (adolescence-limited) delinquentie. De persistente (life-course-persistent) delinquentie groep is zeer klein. Dit zijn jongeren die op zeer jonge leeftijd probleemgedrag vertonen en hier later ook mee doorgaan. De oorzaak van hun crimineel gedrag is gelegen in een combinatie van biologische, psychologische en sociale factoren. De adolescentiegebonden (adolescence-limited) delinquentie groep is een stuk groter. Deze groep pleegt alleen delicten in de adolescentie fase. De oorzaak is vooral gelegen in sociale factoren, zoals onvrede met hun nog onvolwassen status.

Risicofactoren hangen samen met criminaliteit en ander probleemgedrag. Risicofactoren vinden hun oorsprong in verschillende domeinen zoals, persoon, gezin, vrienden, buurt, etc. De kans dat jongeren een ernstige en soms gewelddadige criminele carrière ontwikkelen neemt toe naarmate zij geconfronteerd worden met een toenemend aantal risicofactoren. We hebben ook nog de protectieve/beschermende factoren. Dit zijn factoren die de kans om crimineel gedrag en probleemgedrag tegengaan.

25. Kinderen van verslaafde ouders

Verslaving is de onbedwingbare behoefte een middel te gebruiken of bepaalde handelingen te verrichten. De meest bekende vorm is de verslaving aan drugs of alcohol. De definitie van verslaving is: bij herhaling meer gebruiken dan voorgenomen, drang hebben om te gebruiken en gebruiken om problemen te verlichten. Als iemand meer gebruikt dan hij wil, niet kan stoppen, het gebruik niet meer in de hand heeft, als iemand een groot deel van de dag bezig is met het gebruik, dan is er sprake van verslaving. Verslaving is altijd schadelijk voor de persoon zelf en vaak ook voor zijn omgeving.

Kinderen waarvan de ouders verslaafd zijn vormen een nieuwe doelgroep in de jeugdzorg. Gezinnen met verslaafde ouders ondervinden ernstige psychische en sociale problemen. Hierdoor is er een moeilijk en ziek te behandelen gezinssysteem met relatie en opvoedingsproblemen. Door deze gezinsproblemen en de genetische aanleg lopen deze kinderen grote risico’s. Zij ontwikkelen meer en ernstiger psychosociale problemen dan andere kinderen en ook hebben ze 40% meer kans om verslaafd te raken. Bij gewone kinderen is de kans dat kinderen verslaafd raken 4%. Deze kinderen met verhoogd risico zullen ook weer kinderen krijgen met een ernstig verhoogd risico. Hierdoor ontstaat er een cirkel die doorbroken moet worden. Dit kan door een consistent zorg en behandelingsprogramma, waarin de problemen van het hele gezin in samenhang worden aangepakt.

Het niet bekend hoeveel kinderen van verslaafde ouders er in Nederland zijn. Er wordt geschat dat tussen de 25 en 40% van de verslaafden kinderen hebben. Dit zouden dan ongeveer 200.000 tot 400.000 kinderen zijn.

De kinderen hebben verhoogd risico op organische en psychische afwijkingen door het gebruik van de moeder tijdens de zwangerschap, maar ook biologische factoren maken de kinderen kwetsbaar. De verslaving van de ouders hangt samen met verschillende andere problemen. Vanaf hun geboorte ontwikkelen kinderen zich van verslaafden als moeilijke kinderen.

We kunnen een driedeling maken als het gaat om de ernst van de problematiek van deze gezinnen.

1. De gezinnen waar de problemen als gevolg van de verslaving relatief klein zijn, zodat met ambulante aanpak in de eigen omgeving een redelijke kans op succes biedt

2. Gezinnen waarvoor een klinische behandeling nodig is

3. Gezinnen waar de problemen zo ernstig en bedreigend zijn voor de kinderen, dat er geen andere keus overblijft dan hen uit het gezin te halen en ouders en kinderen apart onder behandeling te stellen

Er zijn slechts een beperkt aantal kinderen bekend bij de hulpverleningsinstanties. Dit zijn kinderen die met de problemen in de psychiatrie terechtkomen of waarvan de ouders besluiten, al dan niet gedwongen, zich met hun kinderen te laten behandelen. Er komt steeds meer aandacht voor deze kinderen en er komen steeds meer programma’s en projecten.

Projecten die gericht zijn op kinderen van verslaafde ouders

De meeste deze projecten zijn in het westen van het land. De behandeling van deze projecten is gericht op de verslaafde ouder of op het kind.

De doelgroep

In de afgelopen 20 jaar zijn er veel feiten verzameld over de verstoorde en gestoorde kinderlijke ontwikkeling, over gezinsfunctioneren en disfunctioneren, over individuele ontwikkeling en gezinsontwikkeling, maar ook over beschermde factoren en risicofactoren. In het onderzoek naar en de behandeling van verslaving hebben de laatste decennia heel wat ontwikkelingen doorgemaakt. Eerst was er alleen oog voor mannen, later ook voor vrouwen met verslavingsproblemen. En weer later werd verslaving als gezinsziekte beschouwd. In de jaren 70 kwam er pas aandacht voor de jaren kinderen van verslaafden. Sinds de jaren 80 is hier ook veel aandacht voor in de Verenigde Staten. De ontwikkelingen gaan van individueel via interactioneel naar systeemdenken. Verklaringen voor het ontstaan van verslaving moeten in de dynamiek van dat systeem worden gezocht.

De ouders

Er zijn in Nederland tussen de 200.000 en 400.000 verslaafde ouders. Deze ouders komen voor een groot deel uit probleemgezinnen en hebben tijdens hun jeugd in veel gevallen te maken gehad met geweld, verwaarlozing en/of seksueel misbruik. Hierdoor waren er problemen op alle ontwikkelingsgebieden. De ouders zijn nu verslaafd aan alcohol, drugs, gokken of een combinatie hiervan. Ze hebben dan ook al een lange verslavingsloopbaan achter te rug. Meestal zijn verslaafde ouders niet in staat om sociaal adequaat te functioneren en hebben moeite om zich in de dagelijkse praktijk te redden. Zo hebben ze vrijwel altijd ernstige financiële problemen en ze leven dan ook vaak met hun kinderen onder slechte materiële omstandigheden. De ouders zijn niet in staat om de situatie waarin zij zich bevinden zonder hulp in positieve zin te veranderen.

Het gezin

Verslaafde ouders zijn niet in staat om een bestendige relatie te onderhouden. Ze hebben vaak gebruikersrelaties met wisselende partners. Vaak gaat het dan ook om gezinnen die bestaat uit moeder en haar kinderen. Deze gezinnen leven vaak onder de armoedegrens. Ook hebben deze gezinnen weinig sociale contacten. Het gezin ontvangt dan ook weinig steun van familie of vrienden. Verslaving wordt ook wel gezinsziekte genoemd. Het gezinsfunctioneren is vaak chaotisch en instabiel. Een kenmerkend patroon bij deze gezinnen is een stelselmatige ontkenning van wat er werkelijk aan de hand is. Door de verslaving en de daarmee samenhangende individuele problematiek en de psychosociale achtergrond blijken ouders niet in staat tot het ouderschap. Ze hebben moeite om te voldoen aan de basisbehoeften van het kind. Eén van de kenmerken hiervan is de inconsequentie van de ouders en ze zijn nauwelijks bereid om de verantwoordelijkheid voor het grootbrengen van hun kinderen op zich te nemen. Vaak baart de kwaliteit van de opvoeding zoveel zorgen dat de Raad voor de Kinderbescherming wordt ingeschakeld.

De kinderen

Uit onderzoek blijkt dat kinderen van verslaafde ouders te maken hebben met achterstanden en stoornissen op alle ontwikkelingsgebieden. We maken bij kinderen onderscheid tussen primaire en secundaire risico’s.

Primaire risico’s bestaan uit twee delen. Het zijn enerzijds de farmacologische gevolgen van het gebruik van middelen door de moeder, vaak ook gedurende de zwangerschap. Anderzijds zijn het factoren die genetisch bepaald zijn. De kinderen hebben bijvoorbeeld een niet optimaal functioneren frontale hersenschors en een verstoord patroon van hersenactiviteiten.

Secundaire risico’s hebben te maken met de stressfactoren in de omgeving waarin deze kinderen opgroeien. De stress is een gevolg van de psychische problemen en levensstijl van de ouders. Hierdoor wordt een veilige hechting en een normale ontwikkeling belemmert. Direct vanaf de geboorte krijgen de kinderen te maken met problemen bij de biologische rijping en de interactie met de ouders. Ook omdat er niet voldoende tegemoet wordt gekomen aan de basisbehoefte van het kind, mist het kind het basale vertrouwen dat het kind nodig heeft voor een voorspoedige ontwikkeling. De onwenselijke ontwikkeling in de eerste levensjaren remt in de periode tot een jaar op zes de ontwikkeling van begripsvorming, realiteitszin en taakrijpheid van het kind. Dit leidt tot een gebrek aan sociaal inzicht, kennis van sociale regels en begrip van de eigen rol hierbij. Ook vertonen deze kinderen psychische en psychiatrische problemen. Bijvoorbeeld ADHD, depressie en persoonlijkheidsstoornissen. De kinderen hebben moeite om sociaal adequaat te functioneren. Deze kinderen zijn over het algemeen slecht aangepast en vertonen agressief of juist teruggetrokken gedrag.

De verslaving van ouders hangt samen met verschillende andere problemen. Biologisch en farmacologisch bepaalde factoren zorgen ervoor dat kinderen ernstige risico’s lopen. Ook de problemen van de ouders zelf hebben een sterk negatieve invloed op de ontwikkeling van hun kinderen. De disfunctionele gezinsinteracties, de gebrekkige opvoeding en andere negatieve omgevingsfactoren vergroten het risico dat de kinderen somatische en psychosociale aandoeningen ontwikkelen. Deze kinderen zullen zich ontwikkelen tot moeilijke kinderen, hierdoor raakt het evenwicht tussen draagkracht en draaglast van de ouders nog meer verstoord. Als deze kinderen de adolescentie bereiken is de kans groot dat ze zelf middelen gaan gebruiken. Hierdoor ontstaat er een nieuwe generatie verslaafden. Verslaving kan gezien worden als een transgenerationeel probleem.

De gezinsgerichte aanpak

In de gezinsgerichte aanpak is het nodig dat de behandeling goed aansluit bij de problemen die het gezin ervaart bij het functioneren op sociaal, individueel en gezinsniveau. De behandelingsdoelen zijn duidelijk en haalbaar. De overkoepelende doelstelling van deze behandeling is tweedelig. Aan de ene kant is de opzet de disfunctionele patronen van deze gezinnen proberen te herstellen. Anderzijds moeten ouders en kinderen individueel in staat worden gesteld om de wijze waarom zij functioneren op verschillende levensgebieden op een gewenste wijze vorm te geven. Enkele specifieke doelen die hieruit zijn af te leiden zijn:

1. Verminderen, opheffen of compenseren van ontwikkelingsachterstanden of stoornissen en voor zover mogelijk het psychisch functioneren te verbeteren

2. Vergroten van de competentie ter bevordering van adequaat functioneren op psychisch, sociaal en gezinsniveau.

3. Voorkomen uithuisplaatsing van de kinderen

4. Herstel van gezinsfunctioneren door het doorbreken van disfunctionele interactiepatronen

De complexe problematiek en de daarop gerichte doelen in dat behandelingsprogramma zijn alleen succesvol als het bestaat uit de volgende kernelementen:

1. Differentiatie probleemgebieden, het behandelprogramma moet aansluiten op de eerder onderscheiden probleemgebieden. Het gaat hierbij om individuele-, gezins- en groepsinterventies

2. Differentiatie naar competentie, het behandelprogramma heeft meer resultaat als het aansluit op de mogelijkheden van de kinderen en hun ouders. We onderscheiden hierbij drie benaderingsniveau’s:

• • Adaptief

  • Cognitief-gedragsmatig

  • Psychodynamisch

3. Een flexibel behandelingstraject, voor een goed resultaat van de behandeling kan alleen als het behandelingstraject, een gestructureerde standaardroute met verschillende alternatieven. Een volledig traject duurt maximaal 1,5 jaar. We onderscheiden 5 fasen:

• • Beginfase

  • Middenfase 1

  • Middenfase 2

  • Eindfase

  • Nazorg

Bij elke overgang naar een volgende fase vindt een evaluatie plaats.

3. Behandelingsplanning, doelgericht behandelen staat gelijk aan planmatig handelen. Dit is nodig omdat de problematiek van de gezinnen ingewikkeld is.

Er is onderzoek gedaan naar de effecten van dit behandelingsprogramma op De Lage Kamp in Eelde. Bij dit onderzoek waren 28 gezinnen en 43 kinderen van 0 tot 13 jaar betrokken. Dit effectonderzoek laat verbeteringen zien in belangrijke aspecten, maar het is te vroeg om te concluderen dat deze effecten aan het behandelingsprogramma moeten worden toegeschreven.

26. Kinderen van probleemdrinkers

In Nederland zijn er naar schatting zo’n 300.000 kinderen die opgroeien in een gezin waarvan ten minste één van de ouders alcoholproblemen heeft. Hoeveel kinderen het precies zijn is niet bekend, omdat het moeilijk is om dit op een betrouwbare wijze te onderzoeken. Doordat niet alle probleemdrinkers professionele hulp krijgen, is het ook niet mogelijk om alle kinderen via de hulpverlening te bereiken.

Kinderen van probleemdrinkers hebben een verhoogd risico om op jongere leeftijd ernstige psychische problemen en verslavingsproblemen te ontwikkelen. Andere problemen die vaker optreden bij kinderen van probleemdrinkers zijn, depressie, eetstoornissen, gedragstoornissen en delinquentie. Ook lopen deze kinderen meer kans om verwaarlozing en mishandeling. Deze problemen hebben vooral betrekking op de periode dat de kinderen jong zijn. Op latere leeftijd hebben ze meer problemen met intimiteit en zelfwaardering, mindere kans op communicatieve vaardigheden, grotere kans op relatieproblemen en ze trouwen zelf ook vaal later met een probleemdrinker.

Een probleemdrinker als ouder

Veel probleemdrinkers slagen er niet in een normaal leven te leiden en hebben ernstige problemen in hun eigen omgeving. Niet elke probleemdrinker is verloederd en onaangepast. Een deel van de probleemdrinkers slaagt erin, vaak met moeite, voor de buitenwereld de schijn op te houden dat er sprake is van een normaal gezinsleven. Naarmate de problemen door alcoholgebruik toenemen, nemen ook de problemen in het gezin toe. De andere gezinsleden gaan steeds meer verantwoordelijkheden en taken van de drinkende ouder overnemen. Hierdoor wordt het drankprobleem een gezinsprobleem.

Co-afhankelijkheid, dit is als de drinker het probleem ontkend, maar ook de familieleden ontkennen wat er aan de hand is. Familieleden gaan dezelfde gedragingen vertonen als de ouder die afhankelijk is van alcohol. Ze ontkennen het probleem door schaamte en schuldgevoelens. Er wordt van de gezinsleden verwacht dat ze niet praten over wat er thuis aan de hand is. Hierdoor leren kinderen dat hun eigen waarnemingen onjuist en niet betrouwbaar zijn en dat hun eigen gevoelens niet kloppen. In eenoudergezinnen kunnen de kinderen niet terug vallen op de niet-drinkende ouders en zijn ze volledig aangewezen op de drinkende ouder. Hierdoor lopen deze kinderen nog grotere risico’s. Kinderen die opgegroeid zijn in gezinnen met een probleemdrinker melden op volwassen leeftijd dat de situatie onvoorspelbaar, inconsistent en chaotisch was.

Stereotype rolpatronen bij kinderen van probleemdrinkers

Er zijn verschillende rollen beschreven die een kind op zich kan nemen om zijn of haar eigen situatie zo draaglijk mogelijk te maken en om het gezin zo goed mogelijk te laten overleven. Er zijn verschillende belangrijkste rollenpatronen van kinderen. Het gaat hierbij wel om een stereotypische beschrijving. Een kind voldoet nooit aan de kenmerken van één rol, maar zou zich herkennen in meerdere rollen.

1. De held, dit is vaak het oudste kind. Degene die het gezin draaiende houdt en verantwoordelijkheden overneemt die de ouders laten liggen. Dit gebeurt als vanaf vroege leeftijd. Dit kind doet het goed op school en veroorzaakt geen problemen.

2. De aanpasser, dit kind negeert problemen in de omgeving. Zit veel op eigen kamer en voelt zich vaak eenzaam en onbelangrijk. Trekt aandacht door lichamelijke klachten en aandoeningen. Rustig op school, wordt niet opgemerkt en kan moeilijk beslissingen nemen.

3. Het zwarte schaap, dit kind is de herrieschopper, heeft gedragsproblemen en begint als puber als vroeg met alcohol en drugs en komt al vroeg in aanraking met de politie. Vaak het tweede kind in het gezin en voelt zich gekwetst en in de steek gelaten.

4. De hulpverlener, dit kind wil vooral de problemen binnen het gezin oplossen. Voert gesprekken over moeilijke situaties en gevoelens van anderen. Populair op school, maakt niet snel vijanden. Dit kind is voortdurend bezig het anderen naar de zin te maken.

5. De mascotte of de clown, dit kind is gespannen, overactief en angstig. Probeert de spanning van explosieve situaties af te halen door iets grappig of ontwapenends te doen. Dit is vaak het jongste kind. Probeert de spanning te verminderen door afleiding en humor.

Niet elk kind in gezinnen met een probleemdrinker proberen dergelijke rollen op zich te nemen. Ook bij kinderen in andere problematische gezinssituaties zien we deze verschillende rollen vaak terug.

De verhoogde kans van kinderen van probleemdrinkers om psychische en verslavingsproblemen te krijgen komt door een combinatie van verschillende soorten oorzaken. Dit zijn onder andere biologische en psychosociale factoren.

Biologische oorzaken en lichamelijke problemen

Onderzoek heeft aangetoond dat erfelijkheid een belangrijke rol speelt bij het ontstaan van verslavingsproblemen bij kinderen van probleemdrinkers. Dit blijkt vooral bij zoons te zijn van alcoholafhankelijke mannen. Ook kan er beïnvloeding van het in de baarmoeder ontwikkelende kind plaatsvinden wanneer de moeder alcohol gebruikt tijdens de zwangerschap. Hierdoor kunnen afwijkingen in het embryo ontstaan. Dit wordt het FAS = Foetal Alcohol Syndroom genoemd. Een mildere vorm hiervan is het FAE = Foetal Alcohol Effect.

Psychosociale oorzaken

Een andere belangrijke oorzaak van het verhoogde risico komt doordat de ouder met alcoholproblemen niet goed in staat is om een opvoedingssituatie te realiseren waarin het kind kan opgroeien. Het kind heeft tenminste nodig:

1. Lichamelijke verzorging, zoals hygiëne, voeding, kleding, veiligheid en bescherming

2. Emotionele verzorging, zoals af en toe een compliment, emotionele warmte, mogelijkheden om gevoelens te uiten

3. Regelmaat en structuur, zoals een regelmatig leefpatroon, tijd om te spelen, te eten, te slapen, duidelijke regels over wat kan en wat niet kan, maar ook de handhaving van die regels

4. Mogelijkheden om te leren, zoals het leren van taal en communicatie met anderen, besef van normen en waarden, motorische en zintuiglijke stimulatie

Het hangt van de persoon van de ouders af of deze in staat is deze basistaken aan het kind te bieden. De gevolgen van het drankprobleem voor een kind hangt af van de taken die de ouder niet kan bieden, hoelang dit duurt en in welke levensfase van het kind zich dit afspeelt.

Beschermende factoren

Ondanks de riskante situatie waarin kinderen van probleemdrinkers zich bevinden blijken de meeste van deze kinderen geen ernstige psychische of psychiatrische problemen te ontwikkelen. Er bestaan blijkbaar beschermende of protectieve factoren die het ontstaan van een psychische problemen bij deze kinderen voorkomen. Kennis van deze factoren is belangrijk, omdat ze als uitgangspunt kunnen dienen om preventieprogramma’s te ontwikkelen. Er is echter weinig onderzoek gedaan nog naar deze beschermende factoren.

De signalering

Hulpverleners en anderen die in het dagelijks leven contact hebben met kinderen en jongeren kunnen letten op signalen die duiden op ouderlijk probleemdrinker. Allerlei signalen kunnen duiden op een problematische situatie. Deze signalen kunnen echter ook te maken hebben met een heleboel andere probleemsituaties. Er zijn geen specifieke signalen bekend waaruit uit af te leiden is dat een kind opgroeit met een alcoholische ouder. Als een hulpverlener een vermoeden heeft, moet de hulpverlener dit bij het kind of bij één van de ouders nagaan of dit vermoeden klopt. Signalen kunnen zijn: depressie, een eetstoornis, gedragstoornis, geringer gevoel voor eigenwaarde, impulsief, hyperactief, slecht slapen, bedplassen, angsten, suïcidepogingen, etc. Hoe meer van deze signalen tegelijkertijd optreden, des te groter de kans dat er iets met het kind aan de hand is.

De behandeling en preventie

De behandeling van de alcoholproblemen van een ouder kan ook voor de kinderen veel betekenen. Snelle en succesvolle behandeling vermindert de negatieve gevolgen van drinken voor de kinderen. Helaas zoekt maar 15% van de mensen met een alcoholprobleem hulp. Eén van de weinige preventieve voorzieningen voor kinderen van verslaafde ouders in Nederland zijn de KVO-bureaus (Kinderen van Verslaafde Ouders). Deze bureaus richten zich op kinderen van alcohol of drugs verslaafde ouders die in behandeling zijn voor hun probleem. In de Verenigde staten zijn er verschillende andere preventieprogramma’s. In Nederland worden deze programma’s niet op grote schaal uitgevoerd.

27. Verslaafde jongeren

Alcohol en drugsgebruik blijken vaak in het spel te zijn bij verkeersongevallen, gewelddadige delicten en suïcide. Ze vormen dan ook de belangrijkste doodsoorzaak voor 15- tot 24 jarigen. Middelengebruik begint meestal als experimenteren om zo de effecten van het middel te ontdekken. Dit incidentele gebruik speelt zich af op klassenavonden, thuis en in winkelcentra. Experimenteel gebruik kan overgaan in geregeld recreatief gebruik. Het middel wordt gebruikt om met stress om te gaan en de gewenste effecten van het middel zetten aan tot herhaald gebruik. Hierdoor ontstaan teruglopende schoolresultaten, stemmingswisselingen, spijbelen, stelen, liegen etc. Als er nog een stap verder wordt gegaan dan is er sprake van misbruik. Het middelengebruik is een centrale plaats in gaan nemen in het leven van de jeugdige. Het zijn vooral de kinderen die op 11- en 12 jarige leeftijd zijn begonnen met middelgebruik. Het stadium dat volgt is afhankelijkheid met dwangmatig gebruik. Zonder ingrijpen van buitenaf zal de jeugdige zijn gebruik niet meer onder controle krijgen.

De omvang van het probleem

Hoeveel jongeren er in Nederland verslaafd zijn is niet bekend. Wel is bekend van jongeren tussen de 10-18 jaar welke jongeren ervaring hebben met verslavende middelen (life-time prevalentie) en welke jongeren de laatste vier weken geregeld verslavende middelen hebben gebruikt. Op basis van zelfrapportage is dit in beeld gebracht. Uit onderzoeken blijkt dat driekwart van de jongeren van 12 jaar en ouder ervaringen heeft met alcohol. Het alcoholgebruik onder de jongeren neemt steeds meer toe. Ook is het gebruik van cannabis bij jeugdigen de laatste jaren gestegen. Het gebruik van tabak, alcohol en cannabis is in Nederland het hoogst.

Middelengebruik jongeren van 12 jaar en ouder (1996)

Het gebruik van cannabis en harddrugs bereikt om 16- en 17 jarige leeftijd een piek, daarna neemt het gebruik weer wat af. Alcohol, drugsgebruik en gokken komt bij jongens twee keer zo vaak voor als bij meisjes. Op 16- en 17 jarige leeftijd heeft 40% van de jongens en 28% van de meisjes ervaring met cannabis. Onder de niet-schoolgaande jeugd ligt het gebruik nog hoger. Allochtone jongeren met een islamitische achtergrond gebruiken minder alcohol en drugs dan autochtone jongeren.

Er is een theorie genaamd de gateway (of stepping stone) theory, deze theorie neemt aan dat het gebruik van alcohol en tabak via cannabis leidt tot het gebruik van harddrugs. Dit is een theorie die niet juist is. Het blijkt vooral te maken te hebben met kwetsbaarheid voor middelengebruik in het algemeen.

Verslavende stoffen geven verandering in stemming (depressie en euforie), denken (psychose, gestoorde concentratie) en gedrag (ontremming, apathie, overmatige waakzaamheid). Het geregeld overmatig gebruik van alcohol en tabak leidt ertoe dat je een steeds hogere dosis nodig hebt om het gewenste effect te bereiken, dit wordt ook wel tolerantie genoemd. Tolerantie treedt niet op bij het gebruik van cannabis. Wel kan er door cannabis een geestelijke onafhankelijkheid ontstaan. Ook paddo’s en XTC staan niet bekend om hun verslavende eigenschappen, maar om de levensbedreigende complicaties die kunnen optreden. Cocaïne en amfetamine zijn echter zeer verslavend. Welke symptomen door het gebruik optreden hangt af van:

• Het middel dat wordt gebruikt

• De dosis die wordt genomen

• De setting waarin het middel wordt gebruikt

• Kenmerken van de jeugdige

Diagnostisch criteria voor misbruik en verslaving volgens de DSM-IV

Het DSM-IV beoordeelt stoornissen in het gebruik van middelen door per verslavende stof (alcohol, nicotine, cannabis etc.) na te gaan of er sprake is van misbruik of afhankelijkheid. Bij jeugdigen is deze benadering niet handig. Dit komt omdat zij vaak meerdere middelen tegelijk gebruiken. Het onderverdelen in misbruik of afhankelijkheid blijkt dan vaak niet mogelijk. Harrison, Fulkerson en Beebe stellen op basis van onderzoek voor om de DSM-IV criteria voor verslaving bij jeugdigen toe te passen door te scoren op een schaal die de criteria voor afhankelijkheid en misbruik combineert. Zo zijn er 11 criteria ontwikkeld, als er een score van 1-2 is dan is er sprake van misbruik, bij een score van 3-4 is er sprake van ernstig misbruik met kans op afhankelijkheid en bij een score van 5 of hoger dan is er sprake van afhankelijkheid.

Het doel van de diagnostiek van middelenmisbruik bij jeugdigen is:

• Symptomen opsporen

• Het middelenmisbruik plaatsen in de context van de DSM-IV criteria en vaststellen in hoeverre het functioneren thuis, op school en in de vrije tijd te lijden heeft van het middelengebruik

• Bepalen of naast middelenmisbruik sprake is van psychiatrische stoornissen en van stress factoren in het gezin of in de sociale context

Bij jeugdigen is de kans dat naast de verslaving sprake is van een psychiatrische stoornis groter dan bij volwassenen. Psychopathologie kan aan de verslaving voorafgaan, kan een gevolg zijn van de verslaving en kan samen met de verslaving tot stand komen. Ook komt het voor dat de psychopathologie gemaskeerd wordt door alcohol en drugsgebruik en pas aan het licht komt bij ontwenningsverschijnselen. Daarom is het bij jeugdigen aan de raden om eerst de verslavingsproblemen te behandelen en tijdens de ontwenningsverschijnselen op tijd te starten met de behandeling van de psychopathologie.

Een antisociale gedragstoornis gaat meestal aan verslavingsproblemen vooraf en vaak is bij deze jeugdigen sprake van ADHD. Depressies ontstaan vaak voorafgaande aan of tijdens middelengebruik en de kans om suïcidaal gedag neemt bij jeugdigen toe als er sprake is van middelenmisbruik. Sociaal fobische klachten en posttraumatische stressstoornis gaan vaak aan verslavingsproblemen vooraf, terwijl paniekaanvallen en angstklachten vaak ontstaan onder middelengebruik.

De behandeling

Bij jeugdigen met middelenmisbruik is de behandeling gericht op:

• Abstinentie (ontwenningsverschijnselen)

• Behandeling van psychopathologie

• Verbetering van het functioneren waar dit te wensen overlaat, zodat dit betere functioneren zal helpen om clean te blijven

Een Amerikaans onderzoek laat zien dat na een opname van 4 weken 80% van de jongens en 58% van de meisjes terugvallen in ten minste eens per week gebruik van het middel waaraan ze verslaafd zijn geweest. In dit onderzoek ging het om een verslaving aan alcohol en/of cannabis. De terugval was groter met cannabis dan met alcohol. In eerdere onderzoeken zijn vergelijkbare resultaten gevonden. Na een succesvolle behandeling blijft de verslaving je hele leven op de loer liggen. Een verslaving is een chronische aandoening die wel onder controle is te krijgen, maar niet te behandelen is.

Preventieprogramma’s

Preventieprogramma’s blijken succesvol in het terugdringen van middelengebruik bij jeugdigen als ze gericht zijn op:

• Duidelijke, correcte en volledige informatie over middelengebruik, aangeboden door zowel de jeugdigen zelf als hun ouders en docenten

• Het beperken van de beschikbaarheid van middelen

• Vroege signalering en behandeling van overmatig gebruik onder jeugdigen in risicogroepen

28. Kinderen van ouders met psychiatrische problemen

Kinderen van ouders met psychiatrische problemen groeien vaak op onder moeilijke omstandigheden. Kinderen vertellen dat ze op zichzelf zijn aangewezen en dat ze voortdurend in angst leefden voor een volgende crisis. Thuis verandert voor deze kinderen in een onveilige plek waar de sfeer onvoorspelbaar is. Juist dan hebben kinderen behoefte aan geruststelling. Uit ervaring blijkt dat ouders in zo’n situatie minder aandacht hebben voor de behoeften van de kinderen. Tot voor kort werkte de hulpverlening hieraan mee, want de kinderen werden door de hulpverleners van de ouders meestal niet gezien.

Ruim eenderde van de kinderen van ouders met psychiatrische problemen ontwikkelt ernstige en langdurige problemen. Ook wetenschappelijk onderzoek toont aan dat kinderen van ouders met psychiatrische problemen een van de duidelijkste risicogroepen is in de geestelijke gezondheidszorg. Inmiddels komt vanuit de geestelijke gezondheidszorg en de familieledenorganisaties steeds meer aandacht voor deze kinderen.

Gevolgen voor kinderen

Kinderen van ouders met psychiatrische problemen hebben vaak een andere jeugd dan kinderen van gezonde ouders. De gevolgen van de ziekte van de ouder kunnen van grote invloed zijn op de ontwikkeling van een kind en op de rest van het volwassen leven. Er is een kans aanwezig dat deze kinderen ook zelf psychiatrische problemen ontwikkelen. Op basis van literatuuronderzoek is gebleken dat kinderen van depressieve ouders vaker affectieve stoornissen lijken te hebben dan kinderen met psychisch gezonde ouders.

De invloed van de ziekte van de ouder verschilt per leeftijdsfase. In het algemeen geldt dat hoe jonger het kind in aanraking komt met een ouder met een psychiatrisch probleem des te groter de invloed van dit probleem is op de ontwikkeling van het kind.

In de eerste levensjaren kunnen hechtingsproblemen ontstaan. Jonge kinderen kunnen een onveilig hechtingspatroon ontwikkelen met hun ouders, hierdoor zie je bij deze kinderen angstig gedrag en de angst voor separatie van de ouders. Baby’s huilen veel en hebben slaap- en eetproblemen en kleuters/peuters zijn minder sociaal en minder spontaan. Vaak zijn ze ongehoorzaam en vertonen ze agressief gedrag. Kinderen die als baby als problemen hadden, hebben dat op vierjarige leeftijd nog steeds. Zij lopen ook het risico ernstige psychiatrische problemen te ontwikkelen op latere leeftijd.

Wanneer kinderen er pas mee in aanraking komen vanaf (ongeveer) hun zevende jaar, is dit van minder invloed op hun ontwikkeling dan bij de kinderen die er als baby, peuter of kleuter mee in aanraking zijn gekomen. Deze kinderen zijn minder thuis en zij zijn cognitief beter in staat zich te verweren tegen de problemen die zich thuis voordoen. Toch lopen ook deze kinderen tegen problemen aan. Zo zijn ze vaker angstig en depressief dan hun leeftijdgenootjes. Ze plassen vaker in bed en zijn vaker ziek. Ze zijn emotioneel en sociaal minder sterk. Hierdoor zijn ze minder populair, hebben een negatief zelfbeeld en weinig zelfvertrouwen. Kinderen van deze leeftijd nemen vaak vriendjes en vriendinnetjes mee naar huis.

Kinderen van ouders met een psychiatrische stoornis doen dit niet, omdat ze zich schamen voor hun thuissituatie. Hierdoor raken deze kinderen nog meer in een isolement.

De leeftijdsfase de pubertijd en adolescentie is voor geen enkel kind makkelijk, maar voor jeugdigen die in deze leeftijd te maken krijgen met ouders met psychiatrische problemen lijkt het langer te duren en lijken de problemen extremer te zijn. Een veel voorkomend probleem bij deze groep is parentificatie of rolomkering. Dit houdt in dat de kinderen de zorg voor de ouder en de rest van het gezin hebben overgenomen. Ze voelen zicht verantwoordelijk voor hun ouders en zijn erg loyaal. Dit kan remmend werken op het losmakingsproces van de ouders. Het duurt langer voordat deze kinderen het huis uit gaan, en als ze uit huis gaan gaat dit gepaard met veel schuldgevoelens. Ook in deze fase is er sprake van sociaal isolement en is er vaak een moeizame schoolcarrière.

Risicofactoren en beschermde factoren

Niet alle kinderen in deze omstandigheden ontwikkelen problemen en komen zelf bij de hulpverlening terecht. Ongeveer tweederde deel van de kinderen lijkt zich gezond te ontwikkelen. De kans op het wel of niet ontwikkelen van problemen hangt af van de aanwezigheid van risicofactoren en beschermende factoren. Risicofactoren en beschermende factoren hangen met elkaar samen en meerdere factoren tegelijk spelen een rol.

We kunnen de risicofactoren indelen naar kenmerken (In de praktijk bestaat deze indeling niet):

• Factoren bij ouders, vooral de ernst en de chroniciteit van de psychiatrische problemen blijken grote invloed te hebben op de kinderen. Het verslechterd functioneren in de ouderrol en speelt een bepalende rol voor de hoogte van het risico bij de kinderen. De kans op problemen bij een kind nemen toe als beide ouders lijden aan een psychiatrische aandoening

• Factoren bij het kind, de leeftijd van het kind op het moment dat de ziekte bij de ouder naar voren komt speelt een belangrijke rol. Hoe jonger het kind, hoe groter het risico. Erfelijke belasting is ook een mogelijke invloed.

• Gezinsfactoren, hier is vooral de ouder-kindinteractie van wezenlijke invloed op het kind. Depressieve of psychotische ouders reageren mindere adequaat op hun kinderen. Dit is heel verwarrend voor kinderen. Vooral bij jonge kinderen kan dit de ontwikkeling van een veilige hechtingsrelatie in de weg staan. Ook kan in deze gezinnen de gezinsrelatie verstoord zijn en kan het zo zijn dat de ouders relatieproblemen hebben. Deze bijkomende problemen zijn een extra bedreiging voor het kind.

• Omgevingsfactoren, een te klein of een niet adequaat sociaal netwerk is een factor in de omgeving die het risico voor het kind verhoogt. Door een taboe rondom de psychiatrie is het voor de kinderen moeilijk om er met anderen over te praten, laat staan steun te vragen.

Ook zijn er kinderen die ondanks de psychiatrische problemen van de ouder(s) relatief gezond opgroeien. Zij ontwikkelen geen psychiatrische stoornis. Een verklaring hiervoor kan zijn dat er maar een beperkt aantal risicofactoren zijn. Dit maakt de kans dat het kind een psychiatrische stoornis ontwikkelt kleiner. Ook kunnen er beschermende factoren aanwezig zijn. Beschermende factoren zijn:

• Goede sociale en cognitieve vaardigheden

• Positieve aandacht en ondersteuning van volwassen binnen en buiten het gezin

• Inzicht in de problemen van de ouders

• Een goede relatie met de ouder die gezond is, maar ook met de zieke ouder

• Positieve schoolervaring

• Een goed sociaal netwerk

   

KOPP-preventieprogramma

De doelstelling van de KOPP is om te voorkomen dat kinderen van ouders met psychiatrische problemen op latere leeftijd zelf ernstige psychosociale of psychische problemen ontwikkelen. Het KOPP preventieprogramma is gebaseerd op het beïnvloeden van belangrijke risicofactoren en het versterken van de beschermende factoren.

Deze beïnvloeding betreft:

• Versterking van een goede ouder-kind relatie

• Ondersteuning van de andere ouder

• Bevordering van de aanwezigheid van steunfiguren voor het kind en de ouders

• Versterking van de competentie van het kind, onder andere coping en sociale redzaamheid

De doelgroep voor dit preventieprogramma is: alle kinderen van een ouder met psychiatrische problemen. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen drie doelgroepen:

• De kinderen zelf; dit zijn kinderen tussen de 0-25 jaar van wie één of beide ouders ten minste één keer is opgenomen op een psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis, in een psychiatrisch ziekenhuis of bij wie door een deskundige een psychiatrisch ziektebeeld is geconstateerd

• De ouders van deze kinderen

• Hulpverleners werkzaam in de eerstelijnsgezondheidszorg, de ambulante en intramurale geestelijke gezondheidszorg.

• Directe leefomgeving waaronder familie, school, buurt.

Voor deze verschillende doelgroepen bestaan verschillende interventies. Voorbeelden van de verschillende interventies zijn:

• Interventies gericht op kinderen

  • Informatieve en steunende gesprekken met de kinderen

  • Doe/praatgroepen voor kinderen

  • Inloopavonden voor jongeren (16-25)

  • Gespreksgroepen voor adolescenten (16-23)

• Interventies gericht op de ouders

  • Informatieve en steunende gesprekken met de ouders

  • Oudercursus

  • Informatiebijeenkomsten voor de ouders

  • Moeder-baby-interventie

• Interventies gericht op de hulpverlening

  • Deskundigheidsbevordering intermediairs

  • Preventie op maat benadering

• Interventies gericht op de omgeving

  • Gespreks- of psycho-educatieve groepen voor familieleden van psychiatrische patiënten

  • Voorlichtingsbijeenkomsten

  • Voorlichting op scholen over de positie van kinderen van ouders met psychiatrische problemen

  • Voorlichting aan scholieren over de psychiatrie

Hulpverlening voor kinderen van ouders met psychiatrische problemen

Kinderen kunnen zelf met hun vragen en twijfels terecht bij bureau jeugdzorg. Ook pleegzorg en de voogdij-instelling worden geconfronteerd met schrijnende situaties. Kinderen komen vaak pas met hun eigen problemen als de nood hoog is. Deze kinderen hebben grote moeite om zelf om hulp te vragen.

29. Kinderen en jongeren met psychiatrische problemen

Vanaf de vorige eeuw begonnen psychiaters zich te bemoeien met kinderen en jeugdigen met psychische problemen bij ernstig lichamelijk lijden, met een voorgeschiedenis van verwaarlozing en/of mishandeling, met autisme, met psychosen, met (dreigende) gedragstoornissen etc. Enkele decennia geleden werd het onderscheid gehanteerd tussen lichaam en geest. Problemen en stoornissen waren psychisch of lichamelijk. Deze duidelijke scheiding tussen lichaam en geest bestaat niet, want lichamelijke ziekten hebben ook psychische verschijnselen en andersom. Er is dus sprake van een multidimensionele problematiek. De samengesteldheid, ernst en duur hebben er elk een aandeel in of de problematiek of stoornis al dan niet als psychiatrisch wordt beschouwd. Kinderen en jeugdigen met psychiatrische problematiek vertonen psychopathologie die doorgaans samengesteld van karakter is, biopsychosociale diagnostiek vereist en niet alleen beschouwd moet worden vanuit het individu, maar ook vanuit het gezin en de bredere context.

Vooral de laatste jaren wordt ervoor gepleit die psychopathologie van kinderen en jeugdigen te bekijken vanuit verschillende gezichtspunten. Om vervolgens te onderzoeken of en hoe de gevonden bevindingen met elkaar in verband staan.

Het epidemiologisch onderzoek naar het functioneren van kinderen en jeugdigen maakte voor het eerst duidelijk in welke mate psychosociale en psychiatrische problemen voorkomen onder kinderen en jeugdigen. In de DSM-IV worden klachtgedrag gekoppeld aan de voorwaarde dat er bovendien een matige tot ernstige belemmering dient te zijn in het dagelijks functioneren. Ongeveer de helft van de kinderen en jeugdigen die te maken heeft met psychische problemen krijgen hulp van een GGZ-instelling.

Doelgroepen

Welke kinderen en jeugdigen horen bij de doelgroep. Dit zijn kinderen en jeugdigen met:

• Functiestoornissen

• Ontwikkelingsstoornissen

• Van stoornisgroepen (zoals angst)

• Ziektebeelden in het verlengde van intoxicatie (alcohol en druggebruik)

• Syndromen

• Psychopathologische contexten (seksueel misbruik, verwaarlozing en/of mishandeling)

Diagnostiek

Tot in de jaren tachtig van de vorige eeuw bestond het kinder- en jeugdpsychiatrisch onderzoek uit een aantal spel- of praatsessies met het kind of jeugdige. Daarnaast werd met de ouders, vooral met moeder gesproken en werd een klachtenanamnese en een ontwikkelingsanamnese en soms een gezinsanamnese uitgevraagd. Bij het psychologisch onderzoek lag het accent meer op de emotionele sociale ontwikkeling dan op de cognitieve ontwikkeling. Meestal werd er, vaak per telefoon, schoolinformatie ingewonnen.

In het laatste decennium is de gedachtegang dat er een zo betrouwbaar mogelijk beeld van het kinderlijk of jeugdig functioneren in diens context eerst verkregen kan worden door te werken met meerdere informanten (kind of jeugdige, ouders, leerkracht etc.), door informatie op diverse wijzen te verzamelen (spel of interview, directe observatie, tests en toetsen etc.) en door zicht te krijgen op het functioneren binnen de diverse ontwikkelingsdomeinen (lichamelijk, cognitief, emotioneel etc.) en binnen de verschillende levensdomeinen. De verzamelde informatie, samengevoegd in een beschrijvende diagnose is vooralsnog het beste uitgangspunt om tot een enigszins succesvolle behandelingsplanning te komen.

Behandeling

De laatste jaren is steeds duidelijker geworden dat kinder- en jeugdpsychiatrische problematiek overwegend een hardnekkige problematiek is. De behandeling beoogd dat niet genezing, maar het zodanig veranderen en/of inbedden van het probleemgedrag, dat het functioneren van het kind of jeugdige niet ernstig belemmerd blijft. Psychologische behandelingsmethoden, zoals individuele psychotherapie, gezinstherapie, groepsinterventies etc., zowel ambulant, dagklinisch als klinische vormen het overgrote deel van de behandelingspraktijk.

30. Jeugdige delinquenten met psychische stoornissen

Jeugddelinquentie blijft de maatschappij grote zorgen baren. Steeds meer wordt duidelijk dat het om een groep jongeren gaat bij wie de problematiek veel complexer is dat tot dan toe werd gedacht. Tot in de jaren tachtig werd de problematiek vooral gezien als een gevolg van misstanden in de maatschappij en in de gezinnen. Aan het eind van de twintigste eeuw is het inzicht doorgebroken dat ook psychologisch en psychiatrisch factoren de jeugdige delinquent parten kunnen spelen. Steeds meer wetenschappelijk onderzoek heeft laten zien dat neurobiologische, neuropsychologische en psychodynamische factoren het gedrag van kinderen zo kunnen, dat deze kinderen zich zo misdragen dat het zichzelf en anderen schaadt.

Het gaat lang niet altijd om ernstige delinquentie en complexe problematiek. Het meeste politiecontact vindt plaats naar aanleiding van delictgedrag waarvan bekend is dat het zich beperkt tot de adolescentie: testing de limits, kicks zoeken, misdragingen onder invloed van drugs en alcohol etc. In de meeste gevallen gaat het om gedrag van voorbijgaande aard, maar bij 20% van de gevallen gaat het op gedrag met een vasthoudend karakter. Het gedrag begint meestal al op jongere leeftijd en het verandert niet door correcties van de politie. De Engelse literatuur spreekt van life course persistent delinquency.

Verschillende definities

Definitie delinquentie: delinquentie is een maatschappelijke/strafrechtelijke term die gebruikt wordt om wetovertredende misdragingen aan te duiden.

Definitie gedragsproblemen: gedragsproblemen zijn allerlei vormen van ongewenst gedrag bij kinderen en jeugdigen.

De termen delinquentie en gedragsproblemen overlappen elkaar, maar mogen niet zomaar door elkaar worden gebruikt.

Om in de hulpverlening en in de gedragswetenschappen zo goed mogelijk met elkaar te kunnen communiceren over de verschillende problemen, zijn er classificatiesystemen ontwikkeld. Het meest gebruikte systeem in Nederland is het DSM-IV. Over het algemeen worden stoornissen die hierin beschreven staan beschouwd als psychiatrische stoornissen.

Definitie risicogedrag: risicogedrag is in de adolescente fase (12-21 jaar) min of meer kenmerkende gedragingen die risico’s voor de lichamelijke en psychische gezondheid van betrokkene en/of zijn omgeving inhouden zonder dat dit gedrag onmiddellijk een negatieve invloed heeft op het functioneren.

Samengaan delictgedrag met andere problemen en stoornissen

Het blijkt dat jeugdigen met delictgedrag in combinatie met meerdere andere problemen het nog veel moeilijker hebben dan jeugdige met delictgedrag en met slechts één ander probleem. De noodzaak van behandeling en begeleiding is groter als er sprake is van meerdere problemen, terwijl de behandelbaarheid juist kleiner is en daarmee de prognose ongunstiger.

Dit is de reden waarom wetenschappers de laatste 10 a 15 jaar meer oog hebben gekregen voor de psychosociale problematiek en de psychische stoornissen.

Uit een grootschalig onderzoek is gebleken dat delinquentie en andere problemen/stoornissen zich vaker tezamen voordoen dan op grond van toeval mag worden verwacht. Zo gaan delinquentie en ADHD veel vaker samen dan men zou verwachten op basis van prevalentiecijfers.

Naarmate jeugdigen verder komen in de justitiële keten gaat het delictgedrag in steeds sterkere mate samen met andere problemen en stoornissen. Delinquent gedrag kan samengaan met risicogedrag, schoolproblemen, alcohol- en drugsgebruik, en met externaliserende en internaliserende problemen.

Delinquent gedrag en risicogedrag

Risicogedrag wordt door de betrokkene zelf niet altijd als zodanig aangemerkt. Dergelijk gedrag wordt zelfs door de betrokkene juist vaak beleefd als opwindend of op zijn minst prettig.

Jeugdige delinquenten nemen meer risico’s in het verkeer. Er bestaat dan ook een verband tussen delinquentie en betrokkenheid bij ongevallen. Ook worden er bij delinquenten meer seksueel riskante gedragingen gevonden.

Delinquent gedag en schoolproblemen

Jongeren die op school spijbelen plegen meer strafbare feiten dan jongeren die niet spijbelen op school. De ernstige delinquenten gaan ook minder vaak naar school dan de minder ernstige delinquenten. Ook is er een verband gevonden tussen de ernst van de delinquentie en het opleidingsniveau van de jongere. Ernstigere delinquenten volgen een lagere vorm van onderwijs dan minder ernstigere delinquenten. De ernstigere delinquenten vertonen meer schoolproblemen dat de minder ernstigere delinquenten. Het is echter niet bekend hoeveel jongeren met schoolproblemen delinquent zijn.

Delinquent gedrag en alcohol- en drugsgebruik

Nadat de coffeeshop is ontstaan is het aantal jongere dat wel eens cannabis gebruikt gestegen van 15% naar boven de 40%. Onderzoekers veronderstellen dat het aanbod de vraag heeft gestimuleerd. Er bestaat een verband tussen het gebruik van softdrugs en het plegen van een crimineel feit. Sofdrugsgebruikers plegen vaker een crimineel feit dan niet-softdruggebruikers.

Ook ten aanzien van alcohol is er een positief verband gevonden tussen delinquentie en het gebruik van alcohol. Delinquenten drinken en gebruiken drugs op alle momenten in de week, terwijl niet delinquenten alleen drinken en drugs gebruiken in het weekend of op feestjes. Ernstigere delinquenten zijn vaker cocktail gebruikers, zij gebruiken drugs en alcohol door elkaar heen.

Delinquent gedrag en externaliserende en internaliserende stoornissen

Onder delinquente jongeren worden veel externaliserende gedragstoornissen gevonden. Dit zijn stoornissen waarvan vooral andere mensen last hebben. Zo gaan ADHD en delinquent gedrag vaak met elkaar samen. Ook worden onder delinquenten veel antisociale gedragstoornissen aangetroffen.

Internaliserende stoornissen, zijn stoornissen waar men vooral zelf last van heeft. Dit zijn bijvoorbeeld angst, depressie, slaapproblemen etc. Ook deze stoornissen kwamen vaker voor bij de delinquenten.

Victimisatie

Victimisatie is de mate waarin mensen slachtoffer worden van misdrijven. Het blijkt dat mensen die delinquent gedrag vertonen, ruim vijf keer zo vaak slachtoffer zijn van bedreigingen en overvallen dan degenen die zich niet crimineel gedragen.