College 4 Shaken Baby Syndrome (SBS)

Het shaken baby syndroom ontstaat wanneer de zorggever de baby met brute kracht heen en weer schudt, het hoofd heen en weer slingert, tegen een harde ondergrond laat slaan of op het hoofd stompt. Wat er dan gebeurt is dat de hersenen van de baby tegen de schedelwanden botsten. Hierdoor kneuzen de hersenen, ontstaat er zwelling en komen de hersenen in de knel. De druk in de schedel loopt op. Door de acceleratie/deceleratie ontstaat tractie aan de bloedvaten, waardoor bloedingen in en rond het brein ontstaan. Dit neemt weer meer ruimte in het brein in. Het gevolg is permanente hersenschade of intreden van de dood

De naam die het meest gebruik werd is Shaken baby syndrome (SBS). De meest gebruikelijke tegenwoordig is non-accidental trauma. Verder noemen we het ook wel abusive head trauma, traumatic brain injury, intentional brain injury, abusive head trauma with impact, shaken baby syndrome with impact en shaken impact syndrome. De namen maken onderscheid tussen intentie en accidenteel. De schade kan hetzelfde zijn, maar de gevolgen kunnen anders zijn.

Statistieken

SBS is de belangrijkste doodsoorzaak bij mishandelde kinderen in de USA. Van de shaken baby’s overlijdt 15 tot 23% kort na de presentatie. Het schudden ontstaat door stress en het is vaak niet met de bedoeling om pijn te doen. Zuigelingen tot vier maanden lopen het grootste risico op SBS. Ontroostbaar huilen is de belangrijkste trigger om te gaan schudden. Het is afhankelijk van de weerstand en de situatie van de ouder of men de impuls kan beheersen. De incidentie van SBS is tussen de 10 en 15 kinderen onder het eerste jaar per 100.000.

Een studie in Nederland laat zien dat 5,6% van alle ouders met een kind van zes maanden of jonger toegeven hun kind op enig moment tenminste één keer te hebben gesmoord, geschud of geslagen. In een Amerikaanse studie gaf 2,6% van alle moeders met een kind onder twee jaar toe het kind één of meerdere keren geschud te hebben. Niet bij de dokter gepresenteerde geschudde kinderen kunnen wel hersenletsel hebben op gelopen. Geschat wordt dat in 65 tot 90% van alle gevallen de dader van SBS een man is. Meestal betreft het de vader, vriend van moeder en meestal is de leeftijd begin 20. Schade treedt al op bij vijf seconden krachtig schudden.

Risicofactoren zijn te vinden in de sheets.

Presenterende signalen

De signalen zijn aspecifiek en kunnen dus door andere oorzaken zijn ontstaan. Soms zijn er geen uiterlijke tekenen van verwonding. Soms onbegrepen blauwe plekken. Andere signalen kunnen zijn: bleek/blauwe waas gelaat, lethargie, voedingsproblemen, braken (zonder diarrhee), ademhalingsproblemen of apneu (kan leiden tot wiegendood), ALTE (apparent life threatening event), stuipen, macrocefalie en bradycardie of soms hartstilstand.

Door de aspecifieke signalen is het moeilijk om te bepalen of er sprake is van shaken baby syndrome, maar het moet bij de differentiaaldiagnostiek wel altijd erbij gehaald worden.

Het blijkt dat 31% van de kinderen met SBS al eerder met signalen bij het ziekenhuis gekomen was, maar waarbij de diagnose SBS niet gesteld was. Verdere schade had men dus kunnen voorkomen, want 28% hiervan was opnieuw mishandeld. Als de signalen van de kinderen op tijd waren opgemerkt hadden er vier van de vijf overlijdens kunnen worden voorkomen. Bij 42% was er sprake van een chronisch subduraal hematoom en bij 32% oude fracturen. Andere symptomen kunnen zijn: braken, blauwe plekken, eerdere mishandeling, eerder contact met AMK, prikkelbaarheid en convulsies.

Door schudden ontstaat niet alleen hersenschade, maar kunnen ook botfracturen ontstaan. Ribfracturen kunnen ontstaan door het schudden, omdat het kind dan bij de ribben wordt vastgepakt. De fracturen ontstaan dan vaak aan de achterkant. Fracturen aan de voorkant kunnen vaak door andere oorzaken worden verklaard.

Diagnostiek

Bij de diagnostiek hoort een uitgebreid lichamelijk onderzoek, een laboratoriumonderzoek (onderzoek naar de biomarker ddimeren), een CT scan, een MRI scan en oogonderzoek. Bij aspecifieke symptomen kan je niet zomaar zo’n onderzoek uitvoeren, maar je wil het ook geen dingen missen.

Klinische bevindingen

Retinale bloedingen zijn één van de belangrijkste aanwijzingen voor Shaken baby syndrome. Door het schudden kan schade optreden in de achterpool van het oog of de oogzenuw. Het kan ook ontstaan door de geboorte, maar meestal ontstaat het door grotere krachten. Het ontstaat door repeterende acceleratie-deceleratie. Essentieel is dat de ogen door een ervaren oogarts worden beoordeeld en dat afwijkingen fotografisch worden vastgelegd. Retina bloedingen kunnen ontstaan bij ongelukken. Echter komt het veel vaker voor bij misbruik. Er zijn verschillende presentaties. Het kan diffuus zijn, maar ook veel kleiner.

Een subduraal hematoom is een bloeding tussen het harde hersenvlies en de hersenen in. Hierbij draaien de hersenen binnen de schedel, waardoor de hersenen kneuzen met verwoesting van hersenweefsel. Door het schudden ontstaat beschadiging aan de voedende vaten voor de bloeding rondom het brein. Bloed verzameld in de schedel en dit leidt tot drukverhoging met extra schade voor het brein. De ruimte in de schedel is wat groter bij een neonaat. Er is een langer traject voor de bloedvaten. Er is daardoor ook meer versnellingsmogelijkheid van de schedel ten opzichte van de hersenen.

Late effecten

SBS leidt (bijna) altijd tot schade later. Late effecten kunnen zijn: leerproblemen en fysieke handicaps en visus stoornissen met niet zelden totale blindheid. SBS overlevers die niet blind zijn hebben centrale visusstoornissen. De oorzaak is schade aan de visuele cortex en nervus opticus. Andere late effecten: gehoorstoornissen tot aan doofheid; cognitieve ontwikkelingsstoornis, waardoor slechtere prestaties op school; spraak- en ontwikkelingsstoornis; Cerebral Palsy; epilepsie; gedragsstoornissen;

en vroegtijdig overlijden. Het kan echter voorkomen worden, door bijvoorbeeld aan de ouders te vertellen ouders dat ze een impuls kunnen krijgen om hun baby te gaan schudden en hoe ze daarmee om moeten gaan.

Tips voor ouders:

Het is belangrijk ouders te wijzen op de risico’s en gevaren van SBS. Iedereen die de zorg over kleine kinderen heeft, zou moeten weten dat als een baby die niet ziek is, hongerig, of een schone luier nodig heeft, maar toch niet stopt met huilen het kind best even mag worden weggelegd op een veilig plekje om een afkoel momentje te hebben en wat te ontspannen. Soms huilen ze om het huilen en niet omdat ze iets nodig hebben. Nieuwe ouders moeten weten dat het niet ongewoon is als baby’s zo’n drie uur per dag of meer huilen. Het zou goed zijn als kersverse ouders ter voorbereiding op het ouderschap de TNO video ter preventie van SBS zouden zien. Als u SBS vermoedt in uw omgeving: overleg met Veilig Thuis.

In de Verenigde Staten bieden ze de PURPLE aan aan ouders als richtlijn:

• P: piek van huilen - je kind kan meer gaan huilen per week, het meest bij 2 maanden en dan minder bij 3-5 maanden

• U: onverwacht - huilen komt en gaat en je weet niet waarom

• R: weerstand tegen troosten

• P: pijnlijk gezicht - maar het kind heeft vaak geen pijn

• L: langdurig - 5 uur per dag of meer

• E: avond - je kind kan wellicht meer huilen in de late middag of ’s avonds

Nederlands Forensisch Instituut

Een patholoog heeft kennis van de lichamelijke afwijkingen veroorzaakt door ziekte. Een patholoog wordt je na het basisarts-diploma en een vijfjarige vervolgopleiding. Je werkt met weefsels of cellen die zijn weggenomen van patiënten om vast te stellen wat er afwijkend aan is. Forensisch pathologen zijn anatoom. De forensische pathologie richt zich op het onderzoek naar doodsoorzaken en wat nog meer van belang kan zijn. Het opgraven van de lichamen gebeurt vaak niet door de pathologen zelf. Dat deed de oprichter van de forensische pathologie (Dr. Sederus) wel.

Tot 1999 was de forensische pathologie ondergebracht bij het laboratorium voor de gerechtelijke pathologie. Vanaf 1999 tot heden is het, het Nederlands Forensisch Instituut. Sinds 2005 zijn er richtlijnen vastgesteld voor kwaliteitseisen. Men moet werken via the state of the art. Dit wil zeggen volgens laatste technieken, meegaan met de tijd, volgens richtlijnen, met bijscholing, etc. Er worden ongeveer 350-500 forensische secties per jaar uitgevoerd. 10% hier van is minderjarig.

Forensisch patholoog

Een forensisch patholoog heeft eerst de basisartsenopleiding gevolgd, waardoor hij in het BIG-register komt. Hierna de klinische pathologie opleiding (MSRC-register) en de forensische pathologie opleiding algemeen (NFI-deskundigenregister, Landelijk deskundigenregister NRGD). Kinderpathologie opleiding is hier een subspecialisatie van. Er zijn maar twee forensisch kinderpathologen in Nederland. Andere kinderpathologen doen klinisch werk.

Forensisch pathologen doen niet alleen letselonderzoek, maar ze bekijken alles wat er met de dood te maken kan hebben. De forensische sectie is compleet postmortaal onderzoek. Ze proberen de doodsoorzaak te achterhalen en onderbouwen en kijken naar alles wat hierbij van belang is. Ze kijken naar aspecten van de groei en ontwikkeling en stellen letsels vast en interpreteren deze. Als laatste kijken ze naar ziekelijke afwijkingen. Wie mag de dood vaststellen? In principe iedereen. Echter kan niet iedereen dat. Als je de dood vaststelt, moet je weten wanneer je dit kan doen.

Indicatie van forensische sectie

Een kind komt bij een forensisch kinderpatholoog als de behandelend arts geen oorzaak kan vinden en dus geen verklaring natuurlijk-overlijden kan afgeven. Een forensisch arts moet dan onderzoek doen. Een kind komt ook bij een forensisch arts als er mogelijke strafrechtelijke vervolging moet plaatsvinden en er dus een gerechtelijke sectie moet worden uitgevoerd. De forensisch arts moet werken naar eer en geweten, dus werken op de manier waarop hij denkt dat goed is. Bij twijfel moet altijd een tweede mening gevraagd worden. Je moet tegen ‘kritiek’ en media aandacht kunnen.

Forensisch pathologen werken in opdracht van de officier van justitie. Er wordt ook gerapporteerd aan de officier van justitie en de onderzoeksleider van politie. Af en toe ook verantwoording aan de rechter, advocaten en soms zelfs verdachten. Voor de definitie van kindermishandeling, zie de sheets.

Van de 688 gerechtelijke secties op minderjarigen tussen 1996 en 2009, was er bij 65% sprake van niet-natuurlijk overlijden en was 54% daarvan niet-natuurlijk niet-accidenteel door kindermishandeling. Oorzaken van overlijden waren: uitwendig mechanisch perforerend of botsend geweld, inwendig mechanisch perforerend geweld, acceleratie - deceleratie (impact) trauma, uitwendig thermisch geweld, asfyxie, geen anatomische doodsoorzaak, verdrinking, hyper en hypothermie, verwaarlozing, ziekelijke afwijking, toxicologische afwijking, medische fout of perinatale sterfte.

Hoe stel je tekenen van kindermishandeling vast? Er wordt radiologisch onderzoek gedaan, een anamnese afgenomen en gegevens opgevraagd, een lichamelijk onderzoek gedaan naar uitwendig letsel, verklaringen bedacht en eventueel overig forensisch onderzoek gedaan, zoals DNA onderzoek. Er wordt altijd een postmortaal radiologisch onderzoek uitgevoerd vooraf aan de kindersectie, omdat bij de sectie niet alle beenderen blootgelegd worden door ethische redenen. De overige beenderen worden dus met dit onderzoek in beeld gebracht.

Er kunnen lijkvlekken zichtbaar zijn op de hersenen. Dit moet niet gezien worden als subduraal hematoom. Onder diagnostiek is een risico, maar over diagnostiek is dit ook. De ouders zijn in zo’n zaak vaak de eerste verdachten. De letsels moeten eerst beschreven worden, voordat ze geïnterpreteerd worden. Fotografie is erg belangrijk hierbij, ook voor de bewijsvoering.

Bij histologie wordt een stukje bot uitgenomen. Deze wordt in een klein doosje gestopt en verwerkt in kaarsvet.

Dat blokje wordt in dunne plakjes gesneden en wordt gekleurd met stofjes. Vervolgens wordt dit op glaasjes door een microscoop bekeken. Dat doet een forensisch patholoog ook, maar een radioloog kan dit niet.

Aanvullend onderzoek is neurologisch onderzoek, kijken naar de ogen, radiologie, lichtmicroscopie en toxiologisch onderzoek. Er kan ook microbieel en metabool gekeken worden en gekeken worden naar virussen, de lever, hartbloed, de longen en de schedel.

Forensische kindersectie: uitwendig

Maten en gewichten van allerlei lichaamsdelen worden gemeten. De letsels worden bekeken. Materiaal wordt veiliggesteld. Eventueel wordt hersenvocht opgenomen, bloeddruk gemeten en viruskweken genomen. Daarna wordt het lichaam geopend. Uiteindelijk wordt het kind weer mooi dichtgemaakt, voordat ze teruggaan naar de ouders.

Posteriore ribfracturen zijn erg verdacht, die krijg je (meestal) niet van reanimatie. Hiernaast zijn er puntvormige bloedingen (petechiae). Dit is het kapot gaan van kleine bloedvaatjes. Het kan zich ontwikkelen in de ogen, lippen of tandvlees, hart of zwezerik, maar ook in lijkvlekken. Het kan ook postmortaal ontstaan. Dit is een normaal verschijnsel. Dus puntvormige bloedingen komen niet altijd door geweld, waardoor een gerechtelijke sectie overbodig is.

Letsels op de oren kan niet ontstaan bij kinderen die niet mobiel zijn. Er moet dan een verklaring gevonden worden. Darmen horen helder te zijn en glanzend. Een verwijde anus wordt ook vaak nagetrokken, maar dit blijkt vaak een postmortaal verschijnsel te zijn en duidt dus niet noodzakelijker wijs op anale penetratie.

Stomp buiktrauma is zeldzaam. Als het voorkomt is het zeer ernstig. Slechts 1% van de kinderen die wegens mishandeling wordt opgenomen heeft intra-abdominale letsels. De mortaliteit is hoog (45-50% overlijdensgevallen). Het kan accidenteel ontstaan, door een hoog of laag energetisch trauma, of niet-accidenteel, door bijvoorbeeld ontstekingen of stoornissen in de darmopbouw.

Een bloeding tussen het harde hersenvlies of de dura mater en het schedelbot heet een epidurale bloeding. Een bloeding onder het harde hersenvlies is een subduraal hematoom. Subdurale hematomen worden niet altijd gezien op CT scans.

Er zijn drie dingen (trias) die belangrijk zijn om te bekijken bij Shaken Baby Syndrome: subduraal hematoom, bloedingen nervus opticus/retinaal en bot(rib)breuken.

College 5 Rol van de arts bij het AMK, de politie en justitie

Een arts krijgt een dwarsdoorsnede te zien van de populatie, waarbij kinderen zich met vele problemen en ziekten kunnen presenteren. Ook kindermishandeling komt dan langs. Een huisarts krijgt meer mee van de levensloop van het kind. Wat is je verantwoordelijkheid als arts? Dat is een ingewikkelde vraag. Er heerst tegenwoordig nog steeds een taboe om te praten over sociaalemotionele problemen en kindermishandeling.

Belangrijk is dat de verklaring van letsel wordt nagegaan. De specifieke situatie waaronder letsel is ontstaan moet worden uitgevraagd. Daarom is het gesprek met de ouders belangrijk. Er moet worden gekeken of zij wel hetzelfde verhaal blijven vertellen, zowel tegen de spoedeisende hulp als later tegen de arts. Daarbij is een sociale anamnese ook belangrijk, dus vragen naar de financiële situatie, of er al eerder contact is geweest met Bureau Jeugdzorg, de leefomgeving thuis en of er bijvoorbeeld andere kinderen zijn. Dan moet men zich afvragen of het kind van top tot teen onderzocht is en of de verklaring van het letsel daadwerkelijk de oorzaak kan zijn. Dit kan gedaan worden door literatuur onderzoek. Een arts heeft echter geen kijk op de interacties tussen kind en ouder thuis, omdat ze hen alleen in het ziekenhuis zien. Ze kunnen wel naar de interactie tussen ouder en kind binnen het ziekenhuis kijken. Ook is overleg met collega’s belangrijk en advies vragen aan het AMK.

Een adviesvraag bij het AMK is anoniem. Hierbij worden dus geen persoonsgegevens uitgewisseld, maar wordt de casus zonder namen voorgelegd. Echter ben je zelf niet anoniem, omdat je eventueel nog moet worden gevraagd om een follow-up. Het AMK geeft vervolgens advies aan de adviesvrager. De verantwoordelijkheid blijft dus bij de adviesvrager. Als de situatie erg bedreigend is kan het AMK zeggen dat melding noodzakelijk is. Bij een melding wordt de verantwoordelijkheid overgedragen aan het AMK en doen zij onderzoek.

Het accent is verlegd van ‘zwijgen, tenzij’ naar ‘spreken, tenzij’ in de KNMG-meldcode kindermishandeling (2008). Artsen zijn verplicht om te zorgen voor kinderen, die schade kunnen oplopen door kindermishandeling. Een arts moet dus handelen bij vermoedens van kindermishandeling. De eerste stap is onderzoeken of een kindcheck doen. De aanwijzingen worden verzameld en vastgelegd. Daarna wordt advies gevraagd bij collega’s en bij het AMK. Er wordt gesproken met betrokkenen en met betrokken professionals om het risico op kindermishandeling te taxeren. Als het risico afgewend kan worden, wordt er gemonitord. Maar als kindermishandeling dan niet stopt of er is een reële kans op schade, wordt er een melding gedaan bij het AMK.

De kindcheck is het onderzoeken of volwassenen met psychiatrische problemen kinderen hebben en of zij in gevaar zijn.

In uitzonderlijke gevallen mag er een melding gedaan worden zonder dat dit verteld wordt aan de ouders. Dit mag als er ernstig gevaar is voor het kind of voor de arts zelf of als de vertrouwensrelatie hierdoor erg geschaad zal worden.

Dit laatste kan gelden voor een huisarts. Hij zal soms liever anoniem melden of de melding overnemen aan de kinderarts, omdat hij het hele gezin en ook andere kinderen van het gezin onder zijn zorg heeft.

De arts kan niet buiten de vier muren kijken en kan dus weinig zicht krijgen op de thuissituatie. Het AMK mag wel op huisbezoek en kan bijvoorbeeld ook artsen, scholen en peuterspeelzalen benaderen.

Er zijn verschillende vormen van mishandeling: lichamelijke mishandeling (waaronder seksueel misbruik), lichamelijke verwaarlozing, psychische (emotionele) mishandeling, psychische (emotionele) verwaarlozing en getuige van huiselijk geweld. Er komen minder kinderen vanwege lichamelijke mishandeling, maar vaker verwaarlozing. Lichamelijke mishandeling is zichtbaarder dan verwaarlozing. Het AMK wil altijd weten over risicofactoren (ouder, ouder-kind, kind en gezinsfactoren). Zie sheets voor deze risicofactoren. De aanwezigheid van risicofactoren betekent niet direct dat je je kind mishandeld. Andersom mensen die hun kind mishandelen hebben wel vaak deze risicofactoren. Bij het goed volgen van de meldcode is een klacht van de ouders over een vermoeden van kindermishandeling niet gegrond. Een melding mag gedaan worden en is niet onterecht geweest als later blijkt dat er geen sprake is van kindermishandeling.

Als een kind is overleden blijft het medisch beroepsgeheim bestaan. Het kan dus niet zomaar worden doorbroken. Er moet iets zijn dat het doorbreken van medisch beroepsgeheim rechtvaardigt. Waarheidsvinding is geen reden om informatie te geven, want artsen zijn hier niet voor. Ze zijn er voor de zorg en ook voor toegankelijkheid voor iedereen. Zelfs als ouders toestemming geven om informatie af te geven kan een arts ervoor kiezen het niet af te geven. Ook als er contact wordt opgenomen met instanties, die niet direct bij de zorg betrokken zijn moet men rekening houden met het beroepsgeheim.

Dreigt er acuut gevaar voor de veiligheid of het leven van een kind, dan neemt de arts - naast een melding bij het AMK of de Raad voor de Kinderbescherming - onmiddellijk contact op met de politie. In overige gevallen mag bij (vermoeden van) kindermishandeling het beroepsgeheim jegens politie of justitie alleen worden doorbroken voor zover dit noodzakelijk is om gevaar voor de veiligheid van een kind of volwassene af te wenden

Wat doe je als arts als de politie contact opneemt? Is er wel toestemming voor informatieverstrekking? Is er sprake van een conflict van plichten? Kan je met informatieverstrekking het gevaar voor de veiligheid of het leven van een kind voorkomen? Daarnaast moet gekeken worden naar de kans op herhaling, bijvoorbeeld bij een ander lid van hetzelfde gezin. Het hele gezin wordt betrokken. Waarheidsvinding als zodanig, is onvoldoende rede om informatie aan politie of justitie te verstrekken.

Het uitgangspunt van het beroepsgeheim is dat de arts moet zwijgen over hetgeen dat hij als in zijn hoedanigheid als arts gezien en gehoord heeft. Dit is voor individueel belang, zodat aangelegenheden van persoonlijke aard binnen de beslotenheid van de dienstverlening blijven, ofwel privacy, en voor maatschappelijk belang, voor de onbelemmerde vrije toegang tot zorg zonder de vrees dat je geheim aan een ander bekend wordt.

De kindcheck

De kindcheck is opgesteld, omdat het kind zich niet altijd laat zien bij de arts, maar de ouders wellicht wel. Het gaat over het onderdeel van de definitie van kindermishandeling ‘dreigt te worden berokkend’. Dus als het langer zo doorgaat, zullen er op de lange termijn veel problemen ontstaan, daarom moeten we nu hulp bieden. Er worden weinig kinderen gemeld aan het AMK vanuit de spoedeisende hulp.

Er is sprake van een geweldscirkel: de spanning in een gezin loopt op, waarbij er een moment komt van geweldsexplosie. Er zit ongeveer een week tussen de geweldsexplosie en de ontspanning. In deze week kan de verpleegkundige niet veel zien, want de partners hebben als het ware een akkoordje gemaakt om weer met elkaar door te leven op een rustige manier. De cirkel gaat echter door, waardoor de ontspanning weer over gaat in spanning opbouwen. De cirkel wordt steeds korter en het geweld wordt steeds erger. Op de spoedeisende hulp raden we aan dat de vrouw (of man) weggaat bij de gewelddadige partner. Echter word dit advies (bijna) nooit opgevolgd.

Waarom is het signaleren en adequaat handelen bij een vermoeden zo moeilijk? Belemmeringen bij signalering kindermishandeling:

• Angst voor ‘onterecht’ beschuldigen

• Confrontatie met ouders

• Rol van Veilig Thuis (AMK en Steunpunt Huiselijk Geweld). Veel mensen, vooral als ze geen scholing gehad hebben, denken dat het AMK de kinderen weghaalt

• Onbegrip van collega’s. Dit is afhankelijk van hoe je zelf bent opgegroeid en of je zelf onaardig bejegend bent vroeger. Als je vroeger al veel hebt meegemaakt, zal je onaardigheid minder snel aantrekken, dan wanneer je dit nog nooit hebt meegemaakt

Na het volgen van de stappen van de meldcode is het een persoonlijke afweging of je wel of geen actie onderneemt. Hierin kan je wel de meningen van je collega’s meenemen. Extra advies vragen bij Veilig Thuis is nuttig.

Protocol Haaglanden

Vroeg signalering  signalering ouderproblematiek = de kindcheck

De bedoeling van het protocol Haaglanden is het vroeg signaleren door niet te wachten totdat een kind bij eerste hulp komt, maar ook als volwassenen komen met ernstige problemen en zij wellicht kinderen hebben. Het gaat om de volgende volwassenen:

• Slachtoffers huiselijk geweld

• Middelen misbruik. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen soft drugs en hard drugs. Hard drugs en kinderen gaan niet samen, maar soft drugs moet anders bekeken worden. Het kan eenmalig gebruikt worden, terwijl de andere ouder voor de kinderen zorgt

• Ernstige psychiatrische problemen. Dit gaat om alle patiënten na TS en met automutilatie

Het AMK wordt ingeschakeld bij ouders met één van de vorig genoemde dingen. Ook als de moeder zwanger is.

Het verschil tussen een kind en ouder melding is, dat bij de laatst genoemde het kind geen patiënt is en niet aanwezig is op de spoedeisende hulp. Daarnaast duurt het Veilig thuis onderzoek korter bij een oudermelding, omdat de reden van onderzoek bekend is. Hierna wordt een plan van aanpak gemaakt samen met de ouders. Een onderzoek bij een kindmelding duurt zes tot acht weken, want er moeten allerlei informanten bevraagd worden. Het moet altijd verteld worden aan de ouders als er een melding aan Veilig Thuis gedaan wordt. Meestal gaat dit goed, omdat ouders vaak ook wat willen veranderen en ook van de kinderen houden, maar slaan uit onmacht of onwetendheid

Voor de invoering van het protocol werden er jaarlijks maar gemiddeld drie AMK oudermeldingen vanaf de spoedeisende hulp gedaan. Na invoering van het protocol steeg dit aantal enorm, bijvoorbeeld 111 meldingen in 2008 en 178 meldingen in 2011. Het aantal meldingen bij de controle groep bleef laag.

De meeste doorverwezen volwassenen waren vrouw en hadden één of twee kinderen in de familie. De redenen van melding waren middelenmisbruik, zelfmoord poging, intiem partner geweld of een combinatie van deze dingen. Soms ook bij andere psychiatrische problemen.

De positief voorspellende waarde van het Haaglanden protocol is 91%. Dat wil zeggen dat in 91% van de gevallen een vorm van kindermishandeling gevonden werd na onderzoek van Veilig Thuis. Bij 7% was mishandeling niet bevestigd, maar blijft de informatie wel bij het AMK bekend tot het jongste kind van het gezin 18 jaar geworden is. Bij 2% was er geen sprake van mishandeling. 73% van alle kinderen van de meldingen van het gezin waren hiervoor nog niet bekend bij het AMK.

Bij maar 0,4% van de meldingen was er sprake van lichamelijke mishandeling. Dit komt, omdat de kinderen nooit gezien zijn bij de arts, maar door het AMK bekeken zijn. Een arts kan top tot teen onderzoek uitvoeren, maar het AMK kan dit niet doen. In 17,3% was er sprake van onderwijs verwaarlozing, in 39,8% waren kinderen getuige van huiselijk geweld, in 8% was er sprake van emotionele verwaarlozing, in 4,4% van psychologisch geweld, in 0,5% van lichamelijke verwaarlozing en in 26,9% een combinatie.

Aanvullend wetenschappelijk onderzoek is gedaan om het te implementeren in een andere regio. Zo is dit geprobeerd in Friesland, waar het succesvol was. Echter werd het AMK personeel hier niet geschoold in de oudermeldingen, terwijl ze natuurlijk gewend zijn een kindmelding te krijgen met kindsignalen en informatie over het kind. Er is ook gekeken hoeveel gevallen er nog steeds gemist worden op de spoedeisende hulp. Dit percentage bleek 8% te zijn. Het kan zijn dat men in deze gevallen vergeten te vragen is of er kinderen in het gezin zijn of doordat de volwassene aangaf dat er al een gezinsvoogd in het gezin was of dat er al contact was met de Raad voor de Kinderbescherming. Echter zou er dan nog steeds een melding gedaan moeten worden, omdat het de gezinsvoogd of de Raad zou kunnen helpen. Daarnaast werd er gekeken of de oudercategorieën uitgebreid moesten worden. Er waren echter geen andere categorieën met voldoende voorspellende waarde om te includeren. Er is ook gekeken naar wat er met de oudermeldingen gedaan werd.

Bij 68% bleken de ouders of het kind bekend te zijn bij de hulpverleners. Als laatste is gebleken dat het protocol niet leidt tot meer mensen die het ziekenhuis mijden.

In januari 2013 is een motie ingediend om protocol Haaglanden in te voeren voor alle spoedeisende hulpen en ambulanceposten. Daarom is de naam veranderd naar kindcheck. Het is uitvergroot naar alle professionals die met volwassenen patiënten of cliënten werken, ook binnen justitie of onderwijs. Daarbij gaat het alleen om de drie oudercategorieën die onderzocht werden, maar om alle patiënten waarbij je je ernstige zorgen maakt. Het is verplicht gesteld om het AMK om advies te vragen. Men moet eerst zelf checken of het welzijn en de veiligheid van het kind niet in gevaar is. Kan je dit niet zelf, dan moet je anderen inschakelen. Je bent verplicht om te handelen als je je zorgen maakt, maar niet verplicht om te melden.

College 6 Komt een kind naar de spoedeisende hulp

De afdeling spoedeisende hulp van ziekenhuizen signaleert kindermishandeling nog onvoldoende. Ze zien letsel te vaak als een ongelukje. De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft in 2008 een rapport opgesteld voor de handhaving met toetsingscriteria op. Nu wordt de verklaring van ouders nog te vaak voor waar aangezien.

100.000 tot 160.000 kinderen per jaar zijn slachtoffer van verwaarlozing, mishandeling of seksueel misbruik. 50 kinderen per jaar overlijden als gevolg hiervan. Vroegtijdige signalering van kindermishandeling op de spoedeisende hulp afdeling kan de gevolgen voor het individuele kind verminderen. Bij elk kind dat binnen komt moet er gekeken worden of er sprake is van kindermishandeling. Signalering moet in een zo vroeg mogelijk stadium plaatsvinden en gevolgd worden door verwijzing en aanpak van het probleem.

Vormen van kindermishandeling

Er zijn verschillende vormen van kindermishandeling:

• Lichamelijke mishandeling: alle vormen van lichamelijk geweld

• Emotionele of geestelijke mishandeling: uitschelden, afwijzen, vijandig doen tegen het kind of het kind opzettelijk bang maken

• Lichamelijke verwaarlozing: het kind krijgt niet de zorg en verzorging die het nodig heeft

• Emotionele of geestelijke verwaarlozing: doorlopend tekort aan positieve aandacht voor het kind. Negeren van de behoefte van het kind aan liefde, warmte, geborgenheid, bijv. ook getuige van huiselijk geweld

• Seksueel misbruik: seksuele aanrakingen die een volwassene een kind opdringt

Bij een zondagsarmpje schuift het ligamentum annulare radii voor een deel over de radiuskop door een plotselinge trek in de lengterichting van de gestrekte arm.

Het is een uitdaging om op de SEH mogelijke kindermishandeling op te sporen. Is het opzettelijk gebeurd, was het een incident of komt het vaker voor? Ze zijn het verplicht te signaleren. Hiervoor is de KNMG-meldcode opgesteld met de volgende stappen:

1. Onderzoek en kindcheck bij oudersignalen. Verzamel aanwijzingen en leg deze vast in dossier

2. Advies AMK en bij voorkeur ook collega

3. Zo mogelijk gesprek met de betrokkenen

4. Zonodig overleg met betrokken professional. Taxeer het risico op kindermishandeling

5. A. Als het risico af te wenden is, is de volgende stap monitoring. Stopt mishandeling niet, zie 5B

5. B. Als er een reële kans is op schade wordt een melding bij het AMK gedaan

Verantwoorde signalering van kindermishandeling is alleen mogelijk op basis van goede protocollen en afspraken. Er zijn drie protocollen:

1. Een ziekenhuis breed protocol voor de omgang met signalen van kindermishandeling

2. Een SEH-protocol voor de omgang met signalen van kindermishandeling

3. Een screeningsinstrument voor de SEH-afdeling

Op de SEH gebruiken ze de SPUTOVAMO. Dit bevat vragen over het soort letsel, de plaats, de uiterlijke kenmerken, de tijd, de oorzaak, de veroorzaker, andere getuigen of signaleerders, de al genomen maatregelen en ouder letsel. De arts heeft de verplichting in te grijpen. Deze moet de SPUTOVAMO invullen. Eerdere SEH-registraties worden ook getoond, zodat men een beter beeld heeft van een kind. Het kan bijvoorbeeld zijn dat ze al vele keren op de SEH zijn geweest. Er is in eerste instantie geen informatie over broers en zussen in het gezin. Bij een vermoeden van kindermishandeling kan echter wel gekeken worden naar de voorgeschiedenis van de broers en zussen.

Er is ook een formulier die aangeeft welke letsels verdacht zijn, omdat het niet om een typische locatie gaat. Deze niet typische letsels zouden door kindermishandeling ontstaan kunnen zijn. De specificiteit voor kindermishandeling wordt bepaald. Bij een hoge specificiteit is de kans dus groot dat het veroorzaakt is door kindermishandeling. Daarnaast is er een red flag formulier die alle verdachte signalen over het lichamelijk welzijn en gedrag van het kind

Een kind komt binnen op de SEH. Vervolgens wordt het vermoeden met de behandelend arts besproken. Deze bespreekt het met de ouders. Bij een sterke verdenking van kindemrishandeling en een acute levensbedreigende situatie wordt het kind opgenomen, of bij weigering van opname wordt er contact gelegd met de Raad voor de Kinderbescherming. In beide gevallen wordt een schriftelijke melding gedaan bij het AMK. Als de situatie niet acuut levensbedreigend is, zal er geen opname plaatsvinden, maar wel een schriftelijke melding bij het AMK gedaan worden. Bij een geringe verdenking op kindermishandeling wordt er eerst verder overleg gepleegd. Als de verdenking blijft wordt er melding gedaan. Als de verdenking verdwijnt, zal er geen actie worden ondernomen.

Niet alles ontstaat door kindermishandeling. Zo kunnen blauwe plekken ook mongolenplekken zijn, of kunnen verwondingen komen door alternatieve geneeswijzen, zoals cupping en coining. Men moet niet alleen kijken naar het letsel, maar ook naar het verhaal erachter. Het tijdstip waarop het kind binnenkomt op de SEH doet er ook toe. In een echtscheiding kan het ook nog wel eens zijn dat de moeder de vader beschuldigd van seksueel misbruik bij hun kind. Er moet altijd gekeken worden of de verklaring overeenkomt met de letsels..

Lichamelijke kindermishandeling

De meeste kinderen komen binnen via de spoedeisende hulp. Zij zijn dus erg belangrijk voor de screening van kindermishandeling. Het is moeilijk te bepalen of een kind mishandeld is of niet, want je bent er niet bij geweest. Het is belangrijk om na te gaan onder welke omstandigheden het is ontstaan. Er moeten eerst meer feiten verzameld worden. Zo kan een top-teen onderzoek gedaan worden, om te kijken of er nog meer letsel aanwezig is. Er kan ook een skeletstatus afgenomen worden bij breuken. Verder moet de voorgeschiedenis bekeken worden om te zien of het kind al vaker in het ziekenhuis geweest is.

Het SPUTOVAMO formulier moet worden ingevuld. Bij een vermoeden van kindermishandeling is dit formulier positief, vaak omdat de verklaring niet overeenkomt met het letsel. Het is belangrijk om andere medische oorzaken uit te sluiten. Ook moet men overleggen met collega’s en andere professionals, zoals de huisarts. Hij kan je meer vertellen over het kind: komt hij/zij vaak bij hem met problemen? Als dit het vermoeden versterkt, dan kan er advies gevraagd worden bij het AMK. Het kan zijn dat het AMK het ook niet vertrouwd en de naam van het kind gemeld moet worden om te kijken of het al vaker in het systeem voorkomt. Hiermee wordt de anonimiteit verbroken en wordt er een soort melding gedaan. Het brengt een dilemma met zich mee en eigenlijk moet men dit eerst met de ouders overleggen.

Ander mogelijk onderzoek kan gedaan worden door de oogarts, de interactie tussen meoder en kind kan geobserveerd worden, er kan worden nagegaan of er eerder contact is geweest met de jeugdzorg, men kan benoemen aan de ouder(s) dat je het letsel niet begrijpt en men kan bellen met de vertrouwensarts. Het blijft echter lastig om te beslissen of het letsel door toeval of door opzet is ontstaan. De verschillende vormen van kindermishandeling worden in de sheets benoemd. Emotionele en fysieke verwaarlozing komen het meeste voor. Het is lastig om deze bij de SEH te signaleren. Dit is makkelijker te zien door een huisarts of op de polikliniek.

Achtergrondinformatie

Er zijn vier miljoen kinderen in Nederland. Per jaar worden er >100.000 kinderen mishandeld en zijn er >30.000 contacten met het AMK. In elke schoolklas kan een kind zitten dat wordt verwaarloosd of mishandeld (1:30 kinderen). Per week gaat gemiddeld één kind dood als gevolg van complicaties bij kindermishandeling. Op een SEH zijn 5-10% van de kinderen die worden behandeld in verband met trauma mishandeld of verwaarloosd. Er zijn verschillende risicofactoren, die met het kind, de ouders en de omgeving (sociaaleconomisch en maatschappelijk) te maken hebben. Deze worden beschreven in de sheets. De grootste problemen zijn huiselijk geweld, verwaarlozing, psychische problematiek van de ouders, alcohol en drugs en pedagogische onmacht. Als de risicofactoren herkend worden, kan kindermishandeling beter gesignaleerd worden.

Huidletsel en brandwonden

Dit zijn één van de eerste en makkelijkst herkenbare signalen van kindermishandeling. 90% van alle fysiek mishandelde kinderen heeft huidafwijkingen ten gevolge van mishandeling. 2-16% van alle brandwonden op SEH zijn geassocieerd met mishandeling. Verdachte locaties van hematomen zijn op de achterzijden van het lichaam, op de zachte lichaamsdelen, zoals de buik en op de oren, het hoofd, de hals en de mondholte. Daarnaast ontstaan blauwe plekken niet vaak per ongeluk op bovenarmen (kan wel ontstaan door schudden), voeten, billen en handen. Blauwe plekken bij zuigelingen zijn altijd verdacht, omdat zij niet mobiel zijn. Het kan zijn dat de blauwe plekken bepaalde patronen hebben, die overeenkomen met een voorwerp.

Bij tremling bruising is er sprake van krachtinwerking in het midden. Dit wordt ingedrukt door het voorwerp waarmee geslagen wordt, waardoor het bloed naar buiten wordt geperst, waardoor er daar twee rode strepen vormen. Daarbinnen is een wit stuk huid. Bij de beschrijving van een letsel wordt het volgende benoemd:

plaats, kleur, vorm, grootte en patroon. Henoch-schonlein purpura is een immuun ziekte, die na een infectie kan optreden. Hierdoor kunnen makkelijk blauwe plekken optreden.

Differentiaal diagnoses van hematomen zijn mongolenvlekken. Dit moet je even aankijken, want blauwe plekken verdwijnen, maar mongolenvlekken niet. Daarnaast blauwe plekken door traditionele geneeswijzen, zoals cupping en coining; phytophotodermatitis; auto-immuun ziekte of Henoch-Schönlein; stollingsstoornissen; kleurstoffen; of infecties.

Bijtwonden

Dit is een gewelddadige vorm van kindermishandeling. Het is een kenmerkende afdruk van twee bogen rond een ovaal. Fotografie is hierbij belangrijk van zowel het overzicht, als in detail met een meetlat erbij. De grootte van het gebit kan aangeven of het kind gebeten is door een ander kind of door een volwassene. Er wordt dan gekeken naar de afstand tussen de twee hoektanden. Als dit meer is dan drie centimeter gaat het om een gewisseld gebit.

Brandwonden

Deze kunnen ontstaan door ongelukken, maar dit moet onderscheiden worden van toegebracht letsel. Ze zijn verdacht bij een scherpe begrenzing, een patroon van verbranding, als er geen sprake is van spatletsel, een verwaarloosde en geïnfecteerde wond en bij symmetrisch letsel. Veel toegebrachte brandwonden ontstaan door de kinderen in een heet bad te zetten. Brandwonden ontstaan minder makkelijk bij de plekken waar het water niet goed bij kan komen. Dit zijn de plekken waar de kinderen op zitten en in de huidplooien.

Sigaretten verwondingen hebben een rand en een dal. Ze kunnen overal op het lichaam gezien worden, maar vaak op de handen. Daarnaast zien we weleens verbrandingen met een strijkijzer.

Fracturen

Wanneer zijn fracturen verdacht? Welk aanvullend onderzoek kun je aanvragen? Verdacht zijn rib, schouder, knie en scheenbreuken. Ook metafysaire hoekfracturen aan het uiteinde van een bot zijn specifiek voor toegebracht letsel. Op röntgenfoto zijn ribbreuken te zien door callusvorming bij genezing als witte bolletjes bij de ribben. Een bucket handle breuk is vrij karakteristiek voor kindermishandeling.

Radiologische bevindingen

Breuken met een hoge specificiteit voor kindermishandeling zijn: letsel van metafysen, posterieure ribfracturen, scapulafracturen (schouderblad), sternum fracturen (borstkas) en fracturen van proc spinosus vertebrarum (uitsteeksels van ruggenwervels). Gemiddelde specificiteit hebben de volgende kenmerken: multipele fracturen, fracturen van verschillende leeftijd, beschadiging van de epifysairschijf, vingerfracturen, complexe schedel fracturen en fracturen en subluxaties van de corpora vertebrarum. Lage specificiteit hebben claviculafracturen, schachtfracturen van de lange pijpbeenderen en lineaire schedelfracturen.

Er kan een skeletstatus worden afgenomen om te zien of er nog andere breuken zijn. Dit is zinvol tot de leeftijd van 2-3 jaar. Daarna kunnen kinderen vaak wel aangeven waar het pijn doet. Volgens het protocol kindergeneeskunde en radiologie moeten er aparte foto’s van de botten genomen worden. Van de uiteinde van lange beenderen worden detailfoto’s genomen. De ouders mogen er bij zijn. Soms wordt de skeletstatus na twee weken weer afgenomen, om te kijken naar de reactie van het bot. Callusvorming is dan beter te zien dan de breuk zelf was die twee weken ervoor.

Ook wordt er weleens oogheelkundig onderzoek gedaan, vooral bij een schedelfractuur. Dit om te kijken of er retinabloedingen zijn, want deze kunnen duiden op hersenletsel. Als deze er niet zijn, kan de oogarts zien of er verhoogde druk op de schedel is.

Gedragssignalen 0-12 jaar

Gedragssignalen van kindermishandeling bij kinderen tussen de 0 en 12 jaar kunnen zijn:

• Regressie van gedrag of behaalde mijlpalen, zoals secundaire incontinentie, enuresis of encopresis en terugval in functioneren

• Onverklaarde lichamelijke klachten, zoals failure to thrive, eetproblemen, slaapproblemen, ontwikkelingsachterstand

Er zijn ook veel aspecifieke signalen, zoals:

• Teruggetrokken en/of angstig gedrag, vermijdt oogcontact

• Gestoorde gewoonte

• Uiterste waakzaamheid

• Overdreven volgzaam of te meegaand

• Veel aandacht vragen, vastklampen aan onbekenden, angst om naar huis te gaan

• Asociaal of vernielend gedrag, crimineel gedrag, agressie

• Gestoorde relatie met kinderen of volwassenen

Daarom moet gekeken worden hoeveel van deze signalen aanwezig zijn.

In de puberteit (12-18 jaar) zijn er andere gedragssignalen, zoals suïcidaal gedrag, anorexia of boulimia, weglopen van huis, crimineel gedrag, verslaving aan alcohol en drugs, promiscuïteit of prostitutie en relationeel geweld.

Gedragssignalen van de ouders zijn moeilijk te zien voor de kinderarts, maar zijn wellicht door huisarts te beoordelen. Signalen kunnen zijn:

• Defensieve en passieve houding is

• Agressie tegenover kind en/of hulpverlener

• Negeren van het kind of minder troostend

• Laten zich regelmatig negatief uit over het kind

• Zeggen het niet meer aan te kunnen

• Overbezorgdheid, hoge medische consumptie

• Inadequate verzorging of medisch handelen

• Onttrekken aan medische zorg op moment dat er doorgevraagd wordt

Een verdenking van kindermishandeling ontstaat niet door één risicofactor of één signaal, maar door de optelsom. Dit heet de jigsaw in de diagnose van fysieke mishandeling. Hieronder vallen bijvoorbeeld de geschiedenis van de ouder, de geschiedenis van het kind, fysieke symptomen, kneuzingen en andere zachte weefsel verwondingen, etc.