HC31: Stridor

Stridor

Stridor is een abnormaal ademgeluid dat veroorzaakt wordt door een ernstig vernauwde luchtweg → zorgt ervoor dat laminaire flow wordt omgezet in turbulente flow. Meestal is er een hoog, piepend of gierend geluid.

Er zijn 2 soorten stridor:

• Inspiratoire stridor: bij een extra-thoracale obstructie
  • De obstructie neemt toe bij inspiratie
• Expiratoire stridor: bij een intra-thoracale obstructie
  • De obstructie neemt toe bij expiratie

Dezelfde obstructie geeft bij een kleinere diameter, bijvoorbeeld bij kinderen, meer obstructie en dus meer klachten.

Bij stridor is dus er vaak een acute bovenste luchtwegobstructie die wordt veroorzaakt door:

• Een corpus aliënum dat in de luchtweg zit
  • De Heimlich manoeuvre wordt gebruikt om het corpus aliënum te verwijderen
• Vernauwing van de ademweg
  • Door zwelling van de mucosa
  • Door compressie van buitenaf

Corpus alienum

Een corpus aliënum obstructie in de luchtwegen komt vooral voor bij kinderen van 1-3 jaar. Bij volwassenen zit een corpus aliënum vaker rechts dan links. Symptomen zijn:

• Kokhalzen
• Hoesten
• Stridor

Het corpus aliënum kan zich in meerdere gebieden bevinden:

• Trachea
  • Stridor
  • Rhonchi
• Carina/larynx
  • Dysfonie
  • Stridor
• Bronchi
  • Hoesten
  • Rhonchi
  • Verminderd ademgeruis

Diagnostiek:

Bij een corpus aliënum wordt inspiratie meestal niet waargenomen. Als dit het geval is, is er hoge suspectie voor een corpus aliënum → belangrijk voor het stellen van de diagnose.

Aanvullend onderzoek voor het vaststellen van een corpus aliënum kan bestaan uit:

• Scopie
  • Star of flexibel
• Indien tijd: X-hals/X-thorax in 2 richtingen
  • Om de lokalisatie te bepalen
  • Om uit te sluiten dat er meerdere objecten zijn

Epiglottis

Epiglottis is een infectieuze oorzaak van stridor die voorkomt bij kinderen van 1-4 jaar. Het wordt veroorzaakt door de heamofilus infleunza bacterie type B. Er is een bacteriële zwelling van de mucosa. Het is niet seizoensgebonden. Epiglottis heeft de volgende symptomen:

• Acuut beloop
  • Ontstaat binnen enkele uren
• De patiënt is ernstig ziek
• Kan sepsis veroorzaken
• De patiënt heeft een zittende houding met een gestrekte hals → houdt zo de luchtweg open
• Kwijlen

Diagnostiek:

Indien er verdenking is van epiglottis, moet er geen onderzoek gedaan worden maar wordt de patiënt zittend op de OK in slaap gebracht en vervolgens geïntubeerd. Het is belangrijk dat de houding gehandhaafd wordt. Sinds 1993 is er een vaccinatie voor de bacterie en komt epiglottis nauwelijks meer voor.

Laryngitis subglottica

Laryngitis subglottica is een infectieuze oorzaak van stridor door voorkomt bij kinderen van 6 maanden tot 6 jaar. Er is een virale zwelling van de mucosa. Het komt vooral voor in de herfst en winter. Symptomen van laryngitis subglottica zijn:

• Subacuut en wisselend beloop
  • Ontstaat binnen enkele dagen
• Typische zeehondenblaf

Diagnostiek:

Laryngitis subglottica wordt gediagnosticeed met de Westley croup score. Hier is ook de behandeling van afhankelijk:

• 0-3: Expectatief
• 3-9: eenmalig dexamethoson of verneveld budesonide
• >9: adrenaline vernevelen en daarna corticosteroïden
  • Intubatie moet overwogen worden

Angio-oedeem

Een angio-oedeem is een niet-infectieuze oorzaak van stridor. Er is een zwelling van de mucosa. Symptomen zijn:

• Zwelling van de diepe dermis, subcutus of submucosa door een tijdelijk extravasaat
• Treedt snel op
  • Ontstaat binnen enkele minuten
• Veroorzaakt een levensbedreigende luchtwegobstructie in het hoofd-hals gebied
  • Tong
  • Farynx
  • Larynx
• Er zijn meerdere zwellingen
  • Ooglid/oogleden
  • Gelaat
  • Tong/gehemelte
  • Larynx

Een angio-oedeem kan door meerdere dingen geprikkeld worden:

• IgE gemedieerde allergie
  • Mestcel degranulatie zorgt voor een cascade van reacties
• Medicatie
  • ACE-remmers
  • NSAIDs
• Erfelijke factoren
  • C1-esterase deficiëntie
• Fysieke prikkels
  • Kou
  • Inspanning
  • Pijn

Een centrale rol in de pathogenese van een angio-oedeem is de toename in bradykine, een sterke vasodilatator.

Behandeling:

De behandeling van een angio-oedeem bestaat uit:

• Stoppen met de luxerende medicatie
• De allergische component behandelen
  • Antihistaminica
• De zwelling reduceren
  • Vernevelen met adrenaline
  • Corticosteroïden
• De luchtweg zekeren
  • Bij dreigende luchtwegobstructie
• Doorverwijzen voor een onderzoek naar erfelijkheid
  • Bij recidieven

Abcedering

Infecties in de hals kunnen zich verspreiden via lorges, verticale componenten. Ook abcessen worden op deze manier verspreid:

1. Submandibulair
2. Peritonsillair
3. Parapharyngeaal
4. Retropharyngeaal
5. Prevertebraal

Deze lorges zijn opgebouwd uit fascielagen. Ze lopen van craniaal naar caudaal en zijn verticale “doorgeefluiken” die ontstekingen doorgeven. Met name de para- en retropharyngeale ruimte zijn hier berucht voor.

Larynxtrauma

Stridor kan ook veroorzaakt worden door een larynxtrauma. Een larynxtrauma wordt veroorzaakt door een stomp of scherp object, bijvoorbeeld t.g.v. een verkeersongeluk, sport, wurgen of een mes. Hierbij is er met name inwendige schade en is de larynx op de wervelkolom geklemd.

Diagnostiek:

Bij diagnostisch onderzoek van een larynxtrauma moet er gekeken worden naar:

• Stridor
• Heesheid
• Subcutaan emfyseem
• Haemoptoe
• Pijnlijke hals of larynx
• Oedeem
• Echymosis
• Contourverlies van het larynxskelet

Bij verdenking van een larynxtrauma moet de patiënt laagdrempelig geïntubeerd worden. Beoordeling van de luchtweg heeft de prioriteit, er is namelijk kans op een snel progressief oedeem. Cave intubatie is moeilijk. Na het zekeren van de luchtweg kan er aanvullend onderzoek plaatsvinden → een CT van de hals of larynx.

Er moet goed gelet worden op overige schade van andere structuren:

• Wervelkolom
• Oesophagus
• Trachea
• Grote vaten van de hals

Behandeling:

De behandeling van een larynxtrauma kan bestaan uit:

• Antibiotica
• Corticosteroïden
• Chirurgische reconstructie of hechtingen

Hoofd-halsmaligniteit

Stridor kan ook veroorzaakt worden door hoofd-halsmaligniteiten. Hoofd-halsmaligniteit is de verzamelnaam voor tumoren uitgaande van de slijmvliezen van het hoofd-halsgebied:

• Plaveiselcelcarcinomen van de mondholte, pharynx of larynx
  • In 90% van de gevallen

• Overige tumoren: schildkliercarcinoom of oesophaguscarcinoom
  • In 10% van de gevallen

De tumoren veroorzaken door exofytische groei en of compressie obstructie van de luchtwegen. Als behandeling wordt de tumor met een laser of via chirurgie verwijderd.

Congenitale laryngeale anomalie

Congenitale laryngeale anomalie is een vorm van laryngomalacie. Het vormt 80% van de gevallen van stridor bij kinderen. Symptomen van congenitale laryngeale anomalie zijn:

• Ontstaan na weken
• Klachten bij voeding, rugligging en agitatie
• Nog niet goed uitgegroeid skelet
• Wordt erger in de eerste weken en verbetert na 6-18 maanden
• Stridor bij inspiratie
  • Dit is intermitterend-flutterend
• Ademhaling is heel lastig

Bij endo-echografie is het volgende zichtbaar:

• Omegavormige epiglottis
• Arythenoïden collaberen

Behandeling:

De behandeling van congenitale laryngeale anomalie kan bestaan uit:

• Operatieve behandeling: bij CO2 stapeling, cyanose en hartfalen
  • Supraglottoplastiek
  • Epiglottoplastiek
• 3 maanden antireflux medicatie

De patiënt wordt gedurende 1 dag geïntubeerd.

Operatieve behandelingen

Bij een luchtwegobstructie is het het allerbelangrijkst dat de luchtweg gezekerd wordt. Vaak vormt te weinig tijd hierbij een groot probleem. Er zijn verschillende chirurgische manieren om een luchtweg te zekeren:

• Klassieke tracheotomie
• Percutane dilatatie tracheotomie
• Coniotomie/cricothyreoïdotomie

Tracheotomie:

Tracheotomie bestaat uit het opensnijden van de luchtweg waarbij er een gaatje in de luchtpijp wordt gemaakt.Dit duurt erg lang → is geen spoedwegprocedure. Bij tracheotomie wordt de luchtweg gezekerd voor een wat langere periode. Onder de stembanden wordt een canule gevoerd.

Bij percutane dilatatie tracheotomie wordt via een slangetje door de neus gekeken waar er geprikt moet worden. Vervolgens worden er via een dilatator met een canule de luchtwegen opengemaakt.  

Coniotomie:

Coniotomie vindt plaats door het membraan van het cricoïd en thyroïd, waardoor de luchtweg zeer snel bereikt kan worden. Omdat het wordt gedaan in de midline is er relatief weinig bloed. Vervolgens wordt het ligamentum conicum doorgenomen en er wordt een catheter geplaatst.

Coniotomie heet ook wel cricothyreoïdotomie of spoed tracheotomie.

HC32: Longpercussie – voorspellende waarde

Onderzoek

Zowel een huisarts als een internist hebben van 402 patiënten onderzocht hoeveel de diagnose pneumonie hebben. Hieruit kwamen verschillende resultaten:

• Huisarts
  • Prevalentie pneumonie: 5%
  • Sensitiviteit: 15%
  • Specificiteit: 96%
  • Kans op pneumonie na positieve percussie: 16,7%
  • Kans op pneumonie na negatieve percussie: 4,4%
  • Positief voorspellende waarde: 16,7%
  • Negatief voorspellende waarde: 95,6%
• Internist
  • Prevalentie pneumonie: 40%
  • Sensitiviteit: 15%
  • Specificiteit: 96%
  • Kans op pneumonie na positieve percussie: 70,6%
  • Kans op pneumonie na negatieve percussie: 37,2%
  • Positief voorspellende waarde: 70,6%
  • Negatief voorspellende waarde: 62,8%

Conclusie:

De conclusie is dat bij een lage a priorikans de a posteriorikans te laag is → een multivariaat model laat zien dat percussie geen bijdrage levert aan de diagnose.

Validiteit

Diagnostisch onderzoek is valide in de volgende gevallen:

• Het is op iedereen uitgevoerd
• Het is onafhankelijk van de testuitslagen beoordeeld
• Bevindingen bij de anamnese en lichamelijk onderzoek zijn onafhankelijk van elkaar beoordeeld en gescoord
• De patiëntengroep is goed verglijkbaar
• De arts is blind voor de gouden standaard

HC33: Dyspneu

Achtergrond

Dyspneu is een subjectieve ervaring van oncomfortabele ademhaling, dat bestaat uit kwalitatieve sensaties en kan variëren in intensiteit. Het is een gevoel en is niet te meten.

Meestal wordt dyspneu veroorzaakt door een hart- of longprobleem. Bij longpatiënten is de mate van dyspneu beter gerelateerd aan de mortaliteit dan de FEV1. Dyspneu kan alleen gevoeld worden door degene die het ervaart.

Dyspneu kan ook gevoeld worden zonder pathologie. In deze gevallen is de neurofysiologie van dyspneu is minder bekend dan die van bijvoorbeeld pijn. Het ontstaat vanuit verschillende afferente mechanismen, waardoor de beschrijving van de sensatie kan verschillen. Zowel de cortex als hersenstam kunnen betrokken zijn bij de ademregulatie → beide zijn een bron van dyspneu en corollary discharge.

Sporten:

Tijdens het sporten verandert de metabole toestand en wordt het ademminuutvolume groter. Deze snellere ademhaling wordt echter niet altijd als kortademigheid geschouwd. Dit is met name afhankelijk van de emotionele respons → afferente signalen geven een oncomfortabele respons. Een verandering van ademhaling wordt dus niet altijd veroorzaakt door een pathologische respons in het hart of de longen. Bij de analyse van dyspneu moet dus vastgesteld worden of het onaangename gevoel van een somatische stoornis komt.

Soorten:

Er zijn verschillende soorten dyspneu:

• Dyspneu d’effort: bij inspanning
• Dyspneu de repos: in rust
• Ortopneu: in liggende houding → neemt af in staande houding
• Platypneu: in staande houding → neemt af in liggende houden

Termen:

Verschillende verschijnselen kunnen optreden bij dyspneu:

• Normale ademhaling: 12 ademhalingen per minuut
• Hyperpneu: diepere en/of snellere ademhaling dan normaal → toename van het ademminuut volume
• Tachypneu: ademhalingsfrequentie boven de 20 per minuut
• Hyperventilatie: toename va het ademminuutvolume met daling van de PCO2
  • Hyperventilatiesyndroom: hyperventilatie zonder somatische noodzaak
    • Een paniekstooornis

Oorzaken

Dyspneu kan verschillende oorzaken hebben:

• Toegenomen ventilatoire behoefte: meer respiratoire stimulatie
  • Inspanning
  • Hypoxemie
    • Pneumonie
      • De alveolaire ruimte is gevuld met ontstekingsvocht → weinig ventilatie en wel perfusie → V/Q mismatch
      • Bij een grote pneumonie ontstaat hypoxemie met een ventilatoire drive
      • Vaak is er ook tachypneu t.g.v. koorts
      • Verergert bij exacerbatie COPD
    • Hartfalen
  • Hypercapnie
    • Exacerbatie van COPD
      • Multifactoriële dyspneu
      • Verstoorde gaswisseling → hypercapnie en hypoxemie
      • Verhoogde ademarbeid door een verhoogde luchtwegweerstand
      • Door hyperinflatie ontstaat een prikkeling van de stretch receptoren in de thoraxwand
    • Neuromusculaire aandoening
• Toegenomen ademweerstand/ademarbeid
  • Obstructieve processen
    • Astma en COPD
    • Bronchoconstrictie geeft zelf via irritant receptoren een gevoel van dyspneu
    • Verhoogde ademarbeid bij luchtwegobstructie
    • Air-trapping van lucht achter een vernauwde bronchus kan hyperinflatie geven
      • Met name bij ernstig emfyseem
    • Hoog-thoracaal ademen i.p.v buikademhaling kan bijdragen
  • Restrictieve processen
    • ILD en longfibrose
    • Ontstekingsweefsel in het interstitium is erg stijf → meer spierarbeid is nodig om een bepaald volume in de long te krijgen
    • Uiteindelijk ontstaat hypoxemie
    • Lijdt tot rechter hartfalen
• Afwijkingen in de ademhalingsmusculatuur
  • Thorax deformaties
    • Bijv. scoliose
    • Normale spierbeweging geeft niet dezelfde mate van volumeverandering
  • Neuromusculaire aandoeningen
    • Spieren reageren niet goed op signalen van het brein
      • Door spierzwakte is de centrale motor input niet gelijk aan de opgewekte ventilatie → dyspneu
    • Leidt tot oppervlakkige, snelle ademhaling
    • Bij verdere verzwakking van de ademhalingsspieren speelt ook hypercapnie een rol

Diagnostiek

Anamnese:

Bij de anamnese van dyspneu moet er gekeken worden naar:

• Of het optreedt bij inspanning
• Of het houdingsafhankelijk is
• Verloop over de dag
• Of het intermitterend of continu is
• Snelheid van het ontstaan en progressie
• Bijkomende klachten
• Exposities
• Gewichtstoename
• In welke mate de patiënt kan inspannen

Lichamelijk onderzoek:

Lichamelijk onderzoek bij dyspneu bestaat uit:

• Manier van ademen, invloed van longen, spreken en aan- en uitkleden
• Horlogeglasnagels
• SpO2
• Gewicht en verdeling van gewicht
• Hart- en longgeluiden

Aanvullend onderzoek:

Dyspneu kan acuut of chronisch zijn. Acute dyspneu is in een aantal weken ontstaan, chronische dyspneu is al langer aanwezig. Deze vormen van dyspneu kunnen als volgt worden gediagnosticeerd:

• Acute dyspneu
  • Hyperventilatietest
  • CT met of zonder contrast
    • Een CT-contrast kan longembolie aantonen
  • ECG
    • Bij astma cardiale
  • X-thorax
    • Voor pneumonie, pneumothorax en corpus aliënum
  • Sputumkweek
  • Bloedgassen
    • O2 en CO2
    • BNP en troponine
      • Bijv. bij astma cardiale
  • Spirometrie
  • D-dimeer
    • Kan longembolie uitsluiten
  • Endoscopie
    • Bij blokkade van de centrale luchtwegen zoals stridor
• Chronische dyspneu
  • Laboratoriumonderzoek
    • Hemoglobine
    • Bloedgassen
    • D-dimeer
    • BNP
    • Nierfunctie
    • TSH
    • Glucose
  • Beeldvorming
  • ECG of echo coronairen
    • X-ECG
    • MRI
    • CT-scan
    • Catherisatie
  • Eventueel een uitgebreide cardiopulmonale fietstest

Therapie

De behandeling van dyspneu kan bestaan uit:

• Therapie van de oorzaak
  • Obstructief longlijden
    • ICS of LABA/LAMA
    • Prednison of antibiotica bij exacerbatie
  • Interstitieel longlijden
    • Fibroseremmers
    • De systeemziekte remmen
  • Neuromusculaire aandoening
    • Ademhalingsondersteuning
  • Coronair lijden
    • De stenose opheffen met een stent of CABG
  • Hartfalen
    • Diuretica
    • Bloeddrukverlagers
    • Rate-control
• Palliatie van de dyspneu
  • Morfine
    • De meest evidence-based therapie
  • Zuurstof
    • Bij hypoxemie
      • Palliatie bij normoxemie is niet onderbouwd maar wordt veel toegepast

Hartfalen

Hartfalen is een klinisch syndroom. De diagnose wordt gesteld bij een combinatie van symptomen en tekenen. De oorzaak is een cardiale afwijking. Symptomen en tekenen van hartfalen zijn:

• Symptomen
  • Dyspneu
  • Orthopneu
  • Nachtelijk hoesten
  • Verminderde inspanningstolerantie
  • Vermoeidheid
  • Nycturie
• Tekenen
  • Lage tensie
  • Verhoogde CVD
  • Crepiteren over de longen
  • Pulmonaal oedeem
  • Perifeer oedeem
  • Ascites
  • Hepatomegalie

Symptomen:

De symptomen van hartfalen verschillen afhankelijk van waar het hartfalen optreedt:

• Rechterhart
  • Verhoogde CVD
  • Perifeer oedeem
  • Ascites
    • Een bolle buik
  • Hepatomegalie
• Longen
  • Verhoogde longdruk
  • Pulmonaal oedeem
  • Dyspneu
  • Ortopneu
  • Nachtelijk hoesten
• Linkerhart
  • Verlaagde nierperfusie
  • Verminderde inspanningstolerantie
  • Vermoeidheid

Hartfalen

Epidemiologie:

Hartfalen komt met name voor op oudere leeftijd. Uiteindelijk komt het voor bij 1 op de 3 mannen en 1 op de 4 vrouwen.

Oorzaken:

Hartfalen kan veel oorzaken hebben:

• Coronairziekten
  • 80% van deoorzaken
• Hypertensie
• Cardiomyopathie
• Klepdysfunctie

Pathofysiologie:

Het centrale pathofysiologische probleem bij hartfalen is een tekort aan effectief circulerend volume. Vervolgens wordt de cardiac output verhoogd door een hogere hartfrequentie.

Als het linkerventrikel niet functioneert gebeurt het volgende:

1. Het linkerventrikel pompt minder bloed → weefsels worden minder geperfundeerd en er blijft meer bloed in het hart
2. Er komt meer bloed in het linkeratrium
3. De longdruk verhoogd → pulmonaal oedeem, dyspneu en orthopneu

Als het rechterventrikel niet functioneert, gebeurt het volgende:

1. Het rechterventrikel pompt minder bloed → de druk verhoogt
2. De rechterboezemdruk en vena cava druk verhogen → verhoogde CVD
3. De weefseldruk wordt hoger → perifeer oedeem, ascites en hepatomegalie

Systolisch en diastolisch hartfalen kunnen als volgt onderscheiden worden:

• Diastolisch hartfalen
  • Er is een hogere druk nodig omdat de compliantie van de kamers is afgenomen
  • Meest voorkomende oorzaak: hypertensie
  • Dikwandige ventrikel
  • De loop van de compliantiecurve wordt groter
• Systolisch hartfalen
  • Er is een hogere druk in het hart omdat de contractiliteit is afgenomen
  • De meest voorkomende oorzaak: ischemie
    • Door het doormaken van een hartinfarct sterft de hartspier af waardoor de pompfunctie verminder
  • Gedilateerd en dunwandige ventrikel
  • De compliantiecurve verschuift naar rechts

Zowel systolisch als diastolisch hartfalen heeft op lange termijn een slechte prognose. Voor systolisch hartfalen zijn er echter meer behandelingsopties.

Compensatiemechanismen:

Bij hartfalen kunnen enkele compensatiemechanismen optreden om de weefsels alsnog te doorbloeden:

• Hartslag verhogen
  • Via zenuwen
    • De sympathicus regelt de hartfrequentie en contractiliteit
  • Via hormonen
    • De vulling wordt bepaald door het RAAS
• Slagvolume verhogen
  • Meer vaatweerstand → hogere preload maar ook een hogere afterload
    • Een hogere afterload heeft geen gunstig effect op de CO

Hierdoor neemt de CO toe, wat op korte termijn gunstig is voor het hartfalen. Echter ontstaat er op lange termijn een vicieuze cirkel → de bloeddruk verhoogt en er ontstaat hypertrofie van het hart.

Behandeling:

Het doel van de behandeling van hartfalen is het doorbreken van de compensatiemechanismen:

• Activatie van de sympathicus blokkeren
  • β-blokker
• Activatie van het RAAS blokkeren
  • ACE-remmers
  • AGII-receptorblokkers
  • Aldosteronantagonisten
  • (Lis)diuretica

De hoeksteen behandeling van hartfalen bestaat uit ACE-remmers en β-blokkers. Het natuurlijk beloop van hartfalen kent pieken en dalen. Naast medicatie is er ook niet-medicamenteuze therapie voor hartfalen, bestaande uit leefstijladviezen en educatie:

• Beperken van vochtretentie
  • Geen overmatig zoutgebruik
  • Beperken van vocht inname
• Lichaamsbeweging en afvallen
• Herkennen van symptomen
• Wegen

Soms kan er ook een invasieve behandeling gegeven worden. Het doel hierbij is het wegnemen van de oorzaak en het verbeteren van de prognose. Invasieve behandelingen voor hartfalen zijn:

• Revascularisatie
• Reparatie
  • Klepvervanging
  • Klepreparatie
• Reshape
• Resynchroniseren

Eventueel kan ondersteuning met een ICD gegeven worden. De laatste optie is een steunhart of presentatie.