Deze samenvatting is gebaseerd op collegejaar 2012-2013. Bekijk hier ons huidige aanbod.

Artikel ‘Diagnostiek en behandeling van patiënten met somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten’.

Rood, van Ravesteijn, de Roos, Spinhoven & Speckens
Inleiding
Dit artikel gaat over de diagnostiek en behandeling van patiënten met  somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK). Deze lichamelijke klachten kunnen niet verklaard worden door een bekende ziekte. De diagnose wordt gesteld door somatische oorzaken van klachten uit te sluiten. Echter, de diagnose blijft een waarschijnlijkheidsdiagnose, omdat lichamelijke klachten nooit zeker buiten te sluiten zijn. SOLK blijkt niet te verschillen van verklaarde lichamelijke klachten. Een punt waarop SOLK wel blijkt te verschillen is het verloop van de klachten. Klachten die onvoldoende verklaard kunnen worden kunnen gedefinieerd worden als klachten die blijven bestaan terwijl de aanleiding tot optreden van de klachten is verdwenen. Het blijkt dat de kans op spontaan herstel afneemt naarmate de klachten langer bestaan.
SOLK komen veel voor, volgens onderzoek heeft tussen de 80 en 90 procent van de bevolking wekelijks ermee te maken. Meestal nemen deze klachten snel af, maar wanneer dit niet gebeurt wordt veelal de huisarts bezocht. Deze kan bij een op de vijf patiënten geen verklaring voor de lichamelijke klachten vinden. Een deel van hen wordt door de huisarts naar de medisch specialist verwezen. Toch blijkt ook daar een groot deel niet door een bekende ziekte verklaard te worden. Volgens de DSM-IV voldoet de patiënt aan de criteria van een somatoforme stoornis wanneer zijn klachten langer dan zes maanden bestaan en aanleiding geven tot leed en aanzienlijke beperkingen in sociaal en maatschappelijk functioneren. Somatisch specialisten hanteren echter niet vaak de criteria van de DSM-IV, maar onderscheiden functionele symptomen, waarbij elk somatisch specialisme zijn eigen syndromen heeft. Binnen de DSM-IV worden deze syndromen als een ongedifferentieerde somatoforme stoornis geclassificeerd.
Behandelmodellen
Het is niet bekend waarom sommige mensen wel SOLK ontwikkelen en sommige mensen niet. De verbanden tussen etiologische factoren en SOLK zijn zwak. De meeste cognitief-gedragstherapeutische behandelingen focussen zich niet zozeer op de oorzaak van de klachten, maar op de behandeling van de klachten zelf en het omgaan hiermee. De behandelingen hebben betrekking op een specifieke lichamelijke klacht of op een somatoforme stoornis.
Speckens ontwikkelde het gevolgenmodel voor de behandeling van SOLK. Dit model is niet beperkt tot één specifieke lichamelijke klacht, maar kan gebruikt worden voor bijna alle mogelijke lichamelijke klachten. Na de intake wordt het model ingevuld en hierbij wordt geprobeerd het doel na te streven om de gevolgen van de klacht te verminderen.
Ontwikkeling van het gevolgenmodel
Een van de veranderingen van het gevolgenmodel is dat de diagnostiek en het opstellen van het behandelplan centraal staan. Ook is de aard van de behandeling veranderd. Vroeger was het gevolgenmodel vooral gebaseerd op cognitief-gedragstherapeutische behandelingen, maar de laatste jaren wordt de nadruk ook gelegd op klassiek-cognitiefgedragstherapeutische behandelingen. Een derde verandering is het doel van de behandeling. Deze was ‘het verminderen van de gevolgen van de klachten’ en is veranderd in ‘het optimaliseren van de omstandigheden voor het herstel van de klachten’. Dit doel is meer positief en reëel dan het oorspronkelijke doel, omdat de behandeling zich richt op herstel in plaats van afname en omdat wanneer er gevolgen zijn vastgesteld, het opheffen van deze gevolgen tot afname van de klachten leidt.
Afname van de klachten mag worden vastgesteld wanneer:
1. de belangrijkste in stand houdende gevolgen zijn geselecteerd;
2. deze gevolgen positief beïnvloed worden door de gekozen interventies;
3. de patiënt bereid is het behandelaanbod te accepteren.
Onderzoeksbevindingen
Patiënten moeten niet alleen het behandelaanbod accepteren, zij moeten de behandeling ook afmaken. Dit is echter regelmatig een probleem, vooral wanneer patiënten uitgelegd wordt dat het probleem voornamelijk in stand wordt gehouden door de manier waarop zij over hun klachten denken. Het is voor deze patiënten namelijk niet duidelijk welke rol hun gedachten spelen bij het onderhouden van de klacht, waardoor de patiënten het gevoel krijgen dat zij verantwoordelijk worden gehouden voor hun klachten.
De belangrijkste in stand houdende gevolgen van SOLK zijn:
- comorbide angst- of stemmingsstoornissen;
- PTSS symptomen;
- verhoogde fysiologische arousal
De meest effectieve interventies zijn interventies waarvan de werkzaamheid is vastgesteld in wetenschappelijke onderzoek. Bij de behandeling van SOLK gaat het meestal om een combinatie van cognitief-gedragstherapeutische modellen. Wanneer een bepaalde angststoornis de klachten in stand houdt, kunnen multidisciplinaire richtlijnen voor die stoornis worden geraadpleegd.
Assessment
Het effect van de behandeling kan gemeten worden door voorafgaand aan de behandeling en na de behandeling met betrouwbare en valide meetinstrumenten de ernst van de klachten en de belangrijkste in stand houdende gevolgen vast te stellen. Een voorbeeld van een dergelijk meetinstrument is de lichamelijke-klachten vragenlijst: een algemene klachtenvragenlijst die bestaat uit 51 lichamelijke klachten. Ook zijn er meer specifieke vragenlijsten als de checklist individuele spankracht waarbij de subjectieve vermoeidheid wordt gemeten. Om een betrouwbaar beeld te krijgen van de ernst van de klachten dient de patiënt ten minste een keer per week zijn klachten te registeren. Wanneer de klachten continue aanwezig zijn dan dient de patiënt dit drie keer per dag te registeren; wanneer zijn klachten aanvalsgewijs zijn dan registreert hij zijn klachten wanneer de aanval optreedt.
Behandelprotocol
Het behandelprotocol kent drie fasen:
1.diagnostiekfase: twee of drie sessies waarin diagnostiek volgens het gevolgenmodel plaatsvindt, hierbij wordt het behandelplan opgesteld;
2. behandelfase: opgebouwd uit diverse modules;
3. afsluitingsfase.
Diagnostiekfase
De diagnostiekfase bestaat gewoonlijk uit twee of drie sessies. Deze worden hieronder een voor een behandeld.
Sessie 1
De voorbereiding van deze sessie bestaat uit een uitnodiging aan de patiënt voor de intake en informatie over de behandeling van de lichamelijke klachten. De diagnosticus leest hierbij de verwijsbrief en de achtergrondinformatie en zoekt indien nodig extra informatie op over het ziektebeeld.
De intake vindt plaats aan de hand van het gevolgenmodel. Hierbij worden de lichamelijke klacht en de cognitief-emotionele, gedragsmatige, lichamelijke en sociale gevolgen in kaart gebracht. Het is belangrijk dat de diagnosticus meteen aan het begin van de intake uitlegt wat het doel is van de intake en de behandeling. Vaak komen tijdens het afnemen van de intake de meeste onderwerpen aan bod, maar vraag zover dat nog nodig is na afloop van de intake enkele details na met betrekking tot voorgeschiedenis, medicatie en middelengebruik. Ook is het belangrijk dat de diagnosticus bereid is om met andere behandelaars samen te werken (bijvoorbeeld een fysiotherapeut). In de intake dient de diagnosticus ook het gevolgenmodel met de patiënt door te nemen.
Eerst dient de diagnosticus de lichamelijke klacht zelf in kaart te brengen. Er moet onderzocht worden wat de aard, lokalisatie, duur, ernst en frequentie van de klacht is en het verloop van de klacht over de dag en de jaren. Wanneer een patiënt meerdere klachten heeft kan het nuttig zijn om het verloop van de klachten op een tijdslijn te zetten. Lichamelijke klachten die later zijn ontstaan kunnen immers het gevolg zijn van de oorspronkelijke klacht.  Het is belangrijk om de duur van de klachten te onderzoeken, aangezien de invloed van de in stand houdende factoren met de tijd toeneemt. Hierdoor neemt de kans op spontaan herstel af. Belangrijk is om erop alert te zijn dat sommige klachten van de patiënten niet geheel verminderd kunnen worden. Dit zijn klachten die gewone lichamelijke verschijnselen zijn. Bij deze patiënten is het doel van de behandeling het verminderen van de gevolgen van de klacht en niet per se vermindering van de klachten zelf. Ook is het belangrijk om de klacht te noteren en niet de diagnose (dus ‘vermoeidheid’ in plaats van ‘chronisch vermoeidheidssyndroom’).
De klacht en de betekenis van de klacht bepalen samen de emotionele en gedragsmatige gevolgen. De betekenis wordt zichtbaar wanneer gevraagd wordt naar de oorzaak van de klacht en de gedachten bij toename of optreden van de klacht. De diagnosticus moet erop letten dat hij niet alle klachten als ‘psychisch’ definieert, dit hoeft niet altijd zo te zijn. Het is onverstandig om mee te gaan in het idee van de patiënt dat de klachten een psychische oorzaak hebben. Deze gedachtes moeten gezien worden als een hypothese die getoetst moet worden. De automatische gedachten van de patiënt vallen vaak in één van de volgende drie categorieën:
1. catastrofische gedachten: gedachten dat de klacht rampzalige gevolgen zal hebben;
2. niet-accepterende gedachten: gedachten dat de klachten iets is dat je beperkt in je bewegingsvrijheid;
3. defaitistische gedachten: gedachten dat je waarde van het leven door de klachten is aangetast en het idee dat er geen hoop op verbetering meer is.
Als diagnosticus is het belangrijk om de patiënt zijn automatische gedachten hardop te verwoorden door hem stil te laten staan bij een concrete ervaring. Automatische gedachten komen namelijk voort uit de basale assumpties van de patiënt. Deze assumpties gaan over ziekte en gezondheid en ze zijn ontstaan uit de ervaringen van de patiënt met ziekte. De betekenis van de klacht kan ook gepaard zijn met ingrijpende ervaringen. Zo kunnen onverwerkte traumatische ervaringen de lichamelijke klachten in stand houden. De meeste patiënten vinden het lastig om hun klacht te verwoorden. De diagnosticus dient dan niet aan te dringen, maar eerst de gevolgen uit te vragen.
De gevolgen van de klacht kunnen in vier groepen worden ondergebracht. De eerste groep bestaat uit de cognitieve en emotionele gevolgen. Hierbij kan het gaan om problemen met aandacht en concentratie of boosheid en frustratie. De emotionele gevolgen kunnen de klacht in stand houden doordat de lichamelijke sensaties sterk kunnen lijken op de lichamelijke klacht.
De tweede groep bestaat uit gedragsmatige gevolgen. Deze gevolgen zijn vaak verbonden met de gedachten die de patiënt erbij heeft. Patiënten met catastroferende gedachten houden hun lichaam angstig in te gaten. Vaak treedt er vermijdingsgedrag bij deze patiënten op, aangezien ze een drang hebben om situaties waarin de klachten kunnen optreden te vermijden. Dit gedrag is vooral op de lange termijn zeer ineffectief, aangezien hierdoor de lichamelijke gevoeligheid voor de lichamelijke gewaarwordingen wordt vergroot. Het is belangrijk om te bespreken waarom de patiënt bepaalde gedragingen nalaat. Er mag alleen van vermijding worden gesproken wanneer de patiënt iets nalaat uit angst voor de gevolgen.
Patiënten met niet-accepterende gedachten doen er alles aan om de beperkingen als gevolg van de klachten op te heffen, door bijvoorbeeld medicijnen te gebruiken of lichaamssignalen te negeren. Hierdoor kunnen ze te lang met een bepaalde activiteit doorgaan waardoor overbelasting kan optreden.
Patiënten met defaitistische gedachten hebben het idee de moeite niet meer waard te zijn en zullen daardoor op een andere manier proberen waardering te krijgen. De kans is groot dat zij somber worden en hierdoor geen activiteiten meer ondernemen. Hierdoor hebben ze geen afleiding meer, waardoor zij hun klachten sterker ervaren.
De derde groep bestaat uit de lichamelijke gevolgen. Deze gevolgen worden zelden spontaan door patiënten genoemd, dus het is belangrijk om ze een voor een uit te vragen. Voorbeelden zijn aanhoudende spierspanning, gewichtstoename, slaapproblemen en een verslechterde conditie. Belangrijk is om de lokalisatie van de klacht te onderzoeken. Bepaalde lichamelijke klachten kunnen andere klachten in stand houden. Zo kan gewichtstoename tot overbelasting leiden en gewichtsafname kan vermoeidheid, spierzwakte en duizeligheid in stand houden.
De laatste groep bestaat uit de sociale gevolgen. Het hierbij om gevolgen voor het sociaal en maatschappelijk functioneren. Voorbeelden zijn verlies van sociale contacten, verlies van werk en conflicten met partners of familieleden. Veel patiënten zoeken hulp wegens deze sociale gevolgen. Sociale gevolgen kunnen niet direct, maar wel indirect een rol spelen bij het in stand houden van de klachten. Zo kan de reactie van de partner (of ouder) op de klachten van de patiënt indirect het herstel van de klachten bemoeilijken.
Ter afsluiting van de sessie geeft de diagnosticus een samenvatting van de gegevens en vraagt hij de patiënt om instemming of eventuele aanvullingen en hoe de patiënt de sessie ervaren heeft. Bovendien geeft de diagnosticus de patiënt als huiswerk om de komende week de ernst van de klachten driemaal per dag in kaart te brengen op een vijfpuntsschaal.
Voorbereiding sessie 2
Ter voorbereiding van deze sessie vult de diagnosticus het gevolgenmodel in. Hierbij dienen de gedachten (catastrofaal, niet-accepterend of defaitistisch) opgeschreven te worden, net zoals de functie van het gedrag (vermijden, verzetten of terugtrekken) en de emotionele, gedragsmatige en lichamelijke gevolgen. Belangrijk is om na te gaan welke klachten bij deze gevolgen horen.
Als het model juist is ingevuld dienen er drie van de vijf gevolgen geselecteerd te worden als belangrijkste in stand houdende gevolgen. Let hierbij op de volgende aantekeningen:
1. De gevolgen die de klacht direct in stand houden zijn belangrijker dan de gevolgen die de klacht indirect in stand houden.
2. Emotionele gevolgen kunnen de klacht direct in stand houden als de lichamelijke kenmerken die kenmerkend zijn voor de emotie lijken op de klacht waarvoor de patiënt hulp zoekt.
3. Gedrag kan de klachten direct in stand houden als het leidt tot overprikkeling.
4. Lichamelijke gevolgen kunnen de lichamelijke klacht direct in stand houden doordat ze samengaan met lichamelijke verschijnselen die op de klacht van de patiënt lijken.
Wanneer er geen in stand houdende gevolgen zijn en de klachten toenemen, dan is er blijkbaar een niet eerder vastgestelde somatische pathologie aanwezig. Dan is het handig om de patiënt terug te verwijzen naar de huisarts of medisch specialist.
De vicieuze cirkel weergeeft de samenhang tussen ideeën over de klacht en de verschillende in stand houdende gevolgen. Deze vicieuze cirkel wordt gebruikt om de patiënt te laten zien hoe de klacht de gevolgen in stand houdt en wat er nodig is om die cirkel te doorbreken. Een vicieuze cirkel bestaat minimaal uit twee elementen: de klacht en een in stand houdend gevolg. Vaak zijn er echter meer elementen. Bovenaan staat de klacht, rechts de gedachte of betekenis van de klacht, onder de emotie en links het gedrag. Bij het gedrag kan een onderscheid gemaakt worden tussen overt (controleren en vermijden) en covert (monitoren of negeren van lichaamssignalen) gedrag.
Drie typen vicieuze cirkels komen vaak voor:
1. Catastroferende gedachten, selectieve aandacht, angst en vermijdingsgedrag. Dit patroon is vooral te zien bij hypochondrie.
2. Niet-accepterende gedachten, frustratie over beperkingen, negeren van lichaamssignalen en een toename van de klachten. Een dergelijk patroon is bijvoorbeeld kenmerkend voor het chronisch vermoeidheidssyndroom.
3. Defaitistische gedachten, somberheid, inactiviteit en terugtrekking uit sociale situaties.
Regelmatig is er sprake van een dubbele vicieuze cirkel. Dan worden meerdere patronen  afgewisseld. Een patiënt heeft dan bijvoorbeeld eerst het eerste patroon en daarna het tweede patroon.
Op basis van de vicieuze cirkel wordt het behandelplan opgesteld. Patiënten met catastroferende gedachten, angst, monitoren van lichaamssignalen en vermijden hebben vaak baat bij cognitieve technieken om de catastroferende gedachten tegen te gaan, gedragsexperimenten, oefeningen om de aandacht te verschuiven en exposure om het vermijdingsgedrag op te heffen.
Patiënten met niet-accepterende gedachten, boosheid, negeren van lichaamssignalen en een toename van de klachten profiteren vaak van het leren herkennen van beginnende tekenen van overbelasting, het reguleren van activiteiten en helpende gedachten. Patiënten met defaitistische gedachten, somberheid, inactiviteit en terugtrekking van sociale activiteiten hebben vaak voordeel van generen van hoop, activeren en leren zichzelf positief te bekrachtigen.
Sessie 2
Ter voorbereiding dient het gevolgenmodel en de vicieuze cirkel ingevuld te worden en dient het behandelplan klaargelegd te worden.
Vervolgens wordt met de patiënt de registratieopdracht besproken en wordt het gevolgenmodel samen doorgenomen. Ook wordt de rol van de partner bij het in stand houden van de gevolgen besproken.
Daarna wordt de vicieuze cirkel voorgelegd met bijbehorende toelichting.
Daarna wordt het behandelplan voorgelegd. Deze wordt pas voorgelegd wanneer de patiënt zich kan vinden in de vicieuze cirkel. Het behandelplan bestaat doorgaans uit meerdere interventies en het doel van deze interventies dienen met de patiënt doorgenomen te worden.
Vervolgens krijgt de patiënt als huiswerk om het gevolgenmodel en behandelplan met de partner te bespreken wanneer deze niet bij het gesprek aanwezig was.
Behandelfase
De behandelfase bestaat uit doorgaans drie tot twaalf sessies. Nu wordt er een aantal veel gebruikte behandelmodules besproken. Elke module begint met de bespreking van de rol die het gevolg heeft op de instandhouding van de klacht.
Vicieuze cirkel patroon 1
Zoals eerder besproken zijn de interventies cognitieve technieken, gedragsexperimenten, oefeningen om de aandacht te verschuiven en exposure. Bij de module cognitieve technieken dient uitgelegd te worden welke rol de catastroferende gedachten om angst helpen bij het in stand houden van het gedrag. Bij de module aandacht verschuiven dient de patiënt uitgelegd te worden wat het effect is van de selectieve aandacht op de klachten. Het richten van de aandacht op aspecten van de omgeving is vooral handig wanneer patiënten erg angstig zijn. Patiënten die niet zo angstig zijn kunnen de aandacht direct op andere delen van hun lichaam richten of de aandacht richten op zintuiglijke ervaringen. Bij de module exposure wordt de patiënt uitgelegd welke rol het vermijdingsgedrag speelt bij het blijven bestaan van de klachten.
Vicieuze cirkel patroon 2
Zoals besproken zijn de interventies het herkennen van overbelasting, het reguleren van activiteiten, het opsporen van gedachten die de gedragsverandering in de weg zitten (niet-helpende gedachten). Bij de module van het herkennen van tekenen van overbelasting wordt de patiënt uitgelegd wat het effect is op de klachten van het negeren van lichaamssignalen. Bij de module reguleren van activiteiten wordt de patiënt uitgelegd hoe het afwisselen van activiteiten kan helpen bij herstel. De module niet-helpende gedachten vervangen door helpende gedachten is bruikbaar wanneer er sprake is van niet-helpende gedachten: automatische gedachten die de patiënt aanzetten tot gedrag dat de klachten in stand houdt. Belangrijk is om de negatieve rol van de niet-helpende gedachten met de patiënt te bespreken.
Vicieuze cirkel patroon 3
Zoals besproken zijn de interventies het schetsen van een hoopvol perspectief, het herstellen van dagnachtritme en het opstellen van een dagprogramma. Bij de module hoop genereren wordt hoop gecreëerd door de patiënt bij de intake te vertellen dat de behandeling gericht is op de afname van de klachten en hoe deze klachtenreductie tot stand kan komen.
Bij de module herstellen van het dagnachtritme wordt de patiënt uitgelegd hoe een duidelijke grens tussen dag en nacht zijn klachten kan verminderen. Bij de module het opstellen van een dagprogramma worden ook de depressieve klachten aangepakt. Belangrijk is om aan te geven wat het belang van een dagprogramma is en hoe dit het herstel van de klachten bevordert. Voor het behandelen van depressieve klachten wordt vaak gebruik gemaakt van cognitieve interventies en medicamenteuze behandelingen.
Overige modules
Sommige behandelmodules zijn specifiek gericht op het verhelpen van een bepaalde klacht. Bij de module traumabehandeling worden de onverwerkte traumatische ervaringen onder de loep te nemen. Er dient uitgelegd te worden aan de patiënt hoe de gedachten aan deze ervaring een invloed kunnen hebben op de lichamelijke klachten. Mogelijke interventies hiervoor zijn eye movement desensitisation and reprocessing of imaginaire exposure. De module ontspanningsoefeningen wordt vaak gebruikt bij mensen die spierspanning ervaren. Daarnaast blijken ontspanningsoefeningen effectief te zijn voor de behandeling van patiënten met het chronisch vermoeidheidssyndroom en het prikkelbaredarmsyndroom. Tenslotte bestaat de module vergroten van lichamelijke belastbaarheid/verbeteren van de lichamelijke conditie. Deze module is bruikbaar wanneer de verslechterde conditie een bepaalde klacht in stand houdt. Ook kan de module toegepast worden als exposure bij patiënten die uit angst lichamelijke inspanning vermijden of als activering bij patiënten die depressief zijn. Belangrijk is om bij patiënten met een slechte conditie langzaam te beginnen met bewegen.
Afsluitingsfase (sessie 13)
Het eerste deel van de afsluitingsfase bestaat uit de anticipatie op toekomstige lichamelijke klachten. Hierbij wordt met de patiënt besproken dat lichamelijke klachten bij het leven horen en hoe hij rustig kan reageren wanneer de klacht opnieuw opzet. Het initiatief wordt bij de patiënt gelegd door hem uitgebreid te laten vertellen hoe hij een dergelijke situatie aan zou pakken. Het tweede deel is de evaluatie. Hierbij wordt teruggekeken op de behandeling en wordt er besproken wat de patiënt ervan geleerd heeft.

Artikel ‘Somatoforme stoornissen: Classificatie en Diagnostiek’

A.M. van Hemert
Inleiding
Voor de classificatie en diagnostiek van psychische stoornissen wordt veel gebruik gemaakt van de handboeken van DSM-IV en ICD-10. De klinische praktijk voegt zich echter vaak niet precies naar de criteria. Dit omdat er een aantal problemen is met de twee handboeken. De categorieën dekken maar een gedeelte van de individuele problematiek, verschillende categorieën kunnen overlappen en patiënten die aan een bepaald criterium voldoen kunnen hemelsbreed van elkaar verschillen. Bovendien heeft het voldoen aan criteria voor een somatoforme stoornis nog geen eenduidige implicaties voor de prognose en behandeling.
In dit artikel wordt een beschrijving gegeven van de somatoforme stoornissen die in de DSM-IV worden onderscheiden. Er is hierbij een onderscheid te maken tussen twee soorten classificatie, namelijk de klassieke en prototype classificatie. In het artikel worden deze twee met elkaar vergeleken.
Diagnostische classificatie in de psychiatrie
Babylonische spraakverwarring
In de jaren 70 bleek hoe zeer de psychiatrie leed aan een Babylonische spraakverwarring. Er bleek geen overeenstemming te zijn over diagnostische rubrieken en er waren veel verschillende opvattingen over bepaalde psychische ziektes. Er was behoefte naar eenduidige, reproduceerbare criteria voor de psychiatrie die door iedereen gebruikt konden worden.
Doel van classificatie
Hempel (1994) onderscheidt twee doelstellingen voor classificaties:
1. reproduceerbaarheid: het toewijzen van een patiënt aan een bepaald criterium moet door verschillende waarnemers onafhankelijk van elkaar op dezelfde manier plaatsvinden;
2. informatiewaarde: hierbij moet er sprake zijn van een natuurlijke classificatie met een grotere informatiewaarde dan kunstmatige classificaties.
De DSM-IV voldoet ruim aan het eerste doel. Echter, er heerst een discussie over of de DSM aan het tweede doel voldoet.
Klassieke en prototype classificatie
Zoals eerder vermeld zijn twee hoofdvormen van classificatie te onderscheiden, namelijk klassieke en prototype classificatie.
1. Klassieke classificatie: het classificatiesysteem is opgebouwd uit unieke, elkaar uitsluitende categorieën. Voor elke categorie is een set van noodzakelijke en voldoende criteria aanwezig die samen een scherpe afgrenzing van de categorie geven. Deze soort classificatie is volgens de DSM-IV vooral zinvol als alle leden van een klasse homogeen zijn, er duidelijke grenzen tussen de klassen zijn en als de klassen elkaar wederzijds uitsluiten. Een psychische stoornis kan echter niet opgevat worden als een discreet deel dat absoluut af te grenzen is van alle andere stoornissen. Ook kan er niet verondersteld worden dat alle personen met dezelfde stoornis gelijk zijn voor alle aspecten. Er moet aandachtig beseft worden dat alle patiënten met dezelfde diagnose een heterogene groep vormen. Bovendien moet er aandacht zijn voor grensgevallen. De classificatie van psychische stoornissen volgens de DSM-IV en de ICD-10 functioneert niet echt volgens de klassieke theorie van classificatie.
2. Prototype classificatie: deze classificatie sluit beter aan bij de DSM-IV en de ICD-10. De toedeling aan een klasse wordt hierbij bepaald door de mate van gelijkenis met een prototypisch voorbeeld. Aan de hand van kerncriteria kan worden bepaald in welke mate het element overeenkomt met het prototype. Hierbij zijn de klassengrenzen minder scherp dan bij de klassieke theorie. Er zijn meer geleidelijke overgangen en binnen een bepaalde klasse is de groep heterogeen.
Het is belangrijk om het onderscheid tussen deze twee voor ogen te houden bij de diagnostiek en classificatie van somatoforme stoornissen. Een somatoforme stoornis overlapt bijvoorbeeld met sommige andere stoornissen.
Classificatie en diagnostiek van somatoforme stoornissen
Algemene kenmerken van somatoforme stoornissen
Somatoforme stoornissen worden in de DSM-IV beschreven als:
‘De aanwezigheid van lichamelijke klachten, die de suggestie wekken van de aanwezigheid van een lichamelijke aandoening en die niet volledig verklaard kunnen worden door een lichamelijke aandoening, door het directe effect van het gebruik van middelen of door een andere psychische stoornis’.
De ICD-10 voegt hierbij toe dat er een herhaalde presentatie van lichamelijke klachten moet zijn met aanhoudende verzoeken om  medisch onderzoek. Bovendien voegt de ICD-10 toe dat de dokters bij de klachten geen lichamelijke oorzaak kunnen vinden. De ICD-10 legt daarom  meer nadruk op het ziektegedrag en op de stelling dat een lichamelijke oorzaak ontbreekt.
Een belangrijk kenmerk is dat het gaat om  patiënten met lichamelijke klachten die zich melden bij een arts. Zij worden pas naar een psycholoog verwezen wanneer het lichamelijk onderzoek is afgesloten. Een belangrijk uitgangspunt is dat patiënten somatoforme lichamelijke klachten hebben wanneer de oorzaak van deze klachten niet duidelijk is. Echter, de psyche mag hierbij ook niet de oorzaak van de lichamelijke klachten betreffen. Centraal staat de manier waarop de klachten worden beleefd, het ziektegedrag, de opvattingen over de klachten en de factoren die de klacht in stand houden.
In de DSM-IV wordt de diagnose somatoforme stoornis niet gesteld als een andere stoornis de klachten beter beschrijft. Daarom worden de somatoforme stoornissen hiërarchisch onder de andere stoornissen geplaatst.
Patiënten die voldoen aan de criteria somatoforme stoornis voldoen vaak ook aan de criteria van een andere stoornis, zoals een depressieve stoornis of een angststoornis. Er is dus een geringe mate van comorbiditeit aanwezig. Volgens een gangbare opvatting moet elke diagnose apart gediagnosticeerd en behandeld worden. Een andere opvatting is echter dat de symptomen als een combinatie gezien moeten worden (ook wel het individueel syndroom genoemd) waar een eenduidige behandeling voor vereist wordt.
Somatisatiestoornis
Het centrale kenmerk is een patroon van terugkerende, meervoudige lichamelijke klachten. Een lichamelijke klacht wordt hierbij gedefinieerd als een klacht die leidt tot een medische behandeling of aanmerkelijke beperkingen heeft op gebieden van het (sociaal of beroepsmatig) functioneren. De klachten kunnen niet verklaard worden door een medische aandoening.
Volgens Freud werd deze stoornis (door hem hysterie genaamd) verklaard uit een verondersteld psychisch mechanisme. In de DSM-IV werd het ‘hysterie’ gedeelte weggelaten en vervangen door meer specifiek omschreven stoornissen. In de literatuur wordt de somatisatiestoornis ook wel het syndroom van Briquet genoemd.
De DSM-IV beschrijft de stoornis vooral in termen van de veelheid aan klachten, terwijl de ICD-10 meer de nadruk legt op het medisch consumeren en de weigering om geruststelling te accepteren. Dit laatste denkbeeld neigt meer naar hypochondrie. De stoornis gaat vaak samen met andere stoornissen, zoals depressie, angst-, paniek- en obsessieve-compulsieve stoornis. De prevalentie van een comorbide depressieve stoornis is tussen de 55% en 88%. Ongeveer 20% van de mensen met somatisatiestoornis heeft een voorgeschiedenis van alcoholmisbruik.
Bovendien is er een grote overlap met persoonlijkheidsstoornissen. Volgens Bass & Murphy (1995) zijn somatoforme stoornissen zelfs beter op te vatten als persoonlijkheidsstoornissen. Volgens Rost e.a. (1992) en Stern e.a. (1993) heeft 61-72% van de patiënten met een somatisatiestoornis ook een persoonlijkheidsstoornis. Het zou vooral gaan om mannen met een antisociale en vrouwen met een theatrale persoonlijkheidsstoornis.
Ongedifferentieerde somatoforme stoornis
Het centrale kenmerk van een ongedifferentieerde somatoforme stoornis is een of meerdere lichamelijke klachten die zes maanden of langer aanwezig zijn en niet volledig verklaard worden door een medische aandoening. De klachten veroorzaken lijden of beperkt functioneren. De diagnose wordt niet gesteld als de klachten beter te verklaren zijn door een andere psychische stoornis. Het zijn vaak klachten waarvoor geen goede somatische verklaring voor gevonden is. De ICD-10 heeft nog meer verschillende categorieën voor patiënten met lichtere lichamelijke onverklaarde klachten, bijvoorbeeld somatoforme autonome disfunctie.
Er is nog weinig onderzoek gedaan naar comorbiditeit met andere psychische stoornissen. In onderzoek van Hemert et al. (1993) werd een prevalentie van 40% gevonden van patiënten met een ongedifferentieerde somatoforme stoornis met angst of depressie. De causale relatie hiertussen is nog niet duidelijk.
Conversiestoornis
Het centrale kenmerk van conversiestoornis is de aanwezigheid van klachten of uitvalverschijnselen van motorische of sensorische functies die aan een medische aandoening doen denken. De klachten hangen samen met psychologische factoren. De klachten worden vaak benoemd als pseudo-neurologische klachten. Voorbeelden zijn verlammingen of spierzwakte, klachten van het slikken en verlies van tast- of pijnzin.
Er heerst een discussie of conversiestoornis niet beter op te vatten is als een dissociatieve stoornis. In de DSM-IV is conversiestoornis opgenomen in het hoofdstuk van somatoforme stoornissen, maar in de ICD-10 in het hoofdstuk van de dissociatieve stoornissen. Er blijkt inderdaad een sterke associatie te zijn tussen conversie, dissociatie en traumatisering.
De belangrijkste comorbiditeit zijn de neurologische aandoeningen. Bovendien zijn er associaties met psychiatrische stoornissen als depressie, paniekstoornis of somatoforme stoornissen.
Pijnstoornis
Het centrale kenmerk is pijn als belangrijkste aandachtspunt van de presentatie. Men vermoedt hierbij dat psychische factoren een belangrijke rol spelen bij de aanvang, ernst, toename of instandhouding van de pijn. De diagnose wordt niet gesteld als de pijn beter verklaard wordt door een andere psychische stoornis. Bovendien moet er sprake zijn van beperkingen in het functioneren.
De somaticus houdt zich bezig met lichamelijke pijn en de psychiater met zielenpijn. Het onderscheid tussen pijn enerzijds en angst en depressie anderzijds is niet eenduidig. Bij de diagnose pijnstoornis gaat het om pijn in de somatische zin. De DSM-IV legt hierbij meer de nadruk op het ziektegedrag dat veroorzaakt wordt door de pijn en de ICD-10 legt meer de nadruk op de psychische oorzaak van pijn. Dit laatste kan een beperking zijn, aangezien psychische pijn vaak net zo moeilijk aan te tonen is als lichamelijke pijn.
De comorbiditeit is depressie, angst en persoonlijkheidsstoornissen. Van de persoonlijkheidsstoornissen zijn de meest frequent voorkomende afhankelijke, passief-agressieve, theatrale en obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornissen.
Hypochondrie
Het centrale kenmerk is preoccupatie met de angst of de gedachte aan een ernstige ziekte te lijden. Hierbij is er sprake van een misinterpretatie van een of meerdere lichamelijke klachten of verschijnselen. Er wordt geen medische aandoening gevonden die de bezorgdheid van de persoon rechtvaardigt. De opvatting heeft echter niet de intensiteit van een waan. In de DSM-IV wordt de diagnose niet gesteld als er een stoornis van de lichaamsbeleving kan worden gediagnosticeerd.
De term hypochondrie werd in de Griekse oudheid al gebruikt, maar de betekenis ervan is in de loop van de jaren sterk veranderd. Oorspronkelijk werd de term gebruikt voor de anatomische locatie van klachten in het gebied van de maag en de darmen, maar in het latere gebruik verschoof de betekenis naar lichamelijk onverklaarde klachten. De term hypochondrie wordt nu vooral gebruikt om toestanden aan te geven waarbij ziekteangst centraal staat.
Er blijkt een grote comorbiditeit te zijn met andere psychische stoornissen, zoals depressie en angst.
Stoornis in de lichaamsbeleving
Het centrale kenmerk is preoccupatie met een mankement in het lichamelijk uiterlijk, waarbij het mankement ofwel ingebeeld is, of er is een kleine lichamelijke afwijking waarbij de patiënt veel waarde aan hecht. De stoornis wordt ook wel dysmorfofobie genoemd. Deze term werd in 1886 geïntroduceerd door Morselli. Oorspronkelijk waren dit patiënten die leden onder lichamelijke verminkingen. De intensiteit van de overtuiging kon variëren van overwaardige denkbeelden tot psychotische wanen. Psychotische overtuigingen worden ook wel ingedeeld als monosymptomatische hypochondrie psychose.
De DSM-IV verdeelde dysmorfofobie in twee categorieën:
1. De stoornis in de lichaamsbeleving.
2. De waanstoornis.
In de ICD-10 wordt de stoornis in lichaamsbeleving ingedeeld bij de hypochondrische stoornis. In de loop der jaren is er waarschijnlijk een verschuiving geweest van meer globale criteria naar meer strike criteria.
Er heerst een discussie over de afbakening van dysmorfofobie met sociale angststoornis, obsessieve-compulsieve stoornis en psychose. Er blijkt een grote overlap tussen deze drie stoornissen te zijn.