Deze samenvatting is gebaseerd op collegejaar 2012-2013. Bekijk hier ons huidige aanbod.

Deel 1 – Hoorcolleges week 4

HC 12 – Astma

Astma is een crhonische inflammatoire luchtwegaandoening waarbij vele celtypen een rol spelen. Er bestaat diffuse luchtwegvernauwing die reversibel is (spontaan of door therapie). Vaak speelt ook het neusslijmvlies een rol. Normaal zijn de luchtwegen bekleed met een slijmvlieslaag met daaromheen een submucosa en een spierlaag. Bij astma is het lumen van de luchtwegen veel nauwer geworden, de doorgankelijkheid is duidelijk verminderd. Astma wordt een probleem wanneer de kleine luchtwegen ook aangetast worden.

Bij astma bevinden zich ontstekingscellen in de submucosa, is de basaalmembraan verdikt, zijn de vaten vergroot en is er meer spierweefsel. De slijmbekercellen produceren ook meer slijm. Deze verschijnselen worden door de patiënt ervaren als symptomen van hoest, een beklemd gevoel op de borst en kortademigheid. Astma treedt op in episoden, dit hangt samen met de inflammatie van de luchtwegen. Wanneer er sprake is van een ontsteking is het slijmvlies kapot waardoor de luchtwegen prikkelbaar zijn. Dit wordt hyperreactiviteit van de luchtwegen genoemd. Hier heeft in principe iedereen last van bij een virusinfectie. De hyperreactiviteit leidt vaak tot hoesten. Dit komt omdat er stukken epitheel kapot zijn waardoor de zenuwen die hier normaal onder liggen vrij komen. Deze worden geprikkeld en zorgen via een reflexboog via de n. vagus en via directe innervatie van de spieren voor hoesten. Verder zorgt de ontsteking ervoor dat de klieren hypersecretie gaan vertonen en een taai secreet produceren, dat de vaten dilateren (waardoor lekkage en oedeem optreedt) en dat er verbindweefseling optreedt onder de basaalmembraan. Dit laatste wordt remodellering genoemd, de luchtwegen worden hier stug van. Als dit heel ernstig is wordt de longfunctie steeds slechter. De ontsteking wordt onderhouden door allergenen, sensitizers, virusinfectie en luchtverontreiniging. De luchtverontreiniging kan leiden tot verslechtering van de klachten, maar onderhoudt het ziektebeeld niet. De klachten bij astma kunnen worden uitgelokt door allergenen (versterken de allergische reactie), door inspanning, door koude lucht, SO₂ en deeltjes in de lucht. Inspanning zorgt voor hyperventilatie waardoor er een grotere luchtstroom langs de luchtwegen komt, hierdoor verdampt er water wat zorgt voor een vernauwing.

Astma is een ontstekingsziekte, geen infectie. Er spelen een groot aantal ontstekingscellen een rol: primair de mestcellen, maar ook Th2 cellen, eosinofielen, basofielen en in mindere mate ook neutrofielen. Ook structurele cellen, zoals epitheliale cellen, spiercellen, fibroblasten en zenuwen, spelen een rol bij het bestaan van astma. De mediatoren geproduceerd door de ontstekingscellen hebben een bepaald effect. Histamine is heel bekend, maar er zijn nog veel meer mediatoren die tot bronchospasmen, plasma exsudatie, mucus secretie, bronchiale hyperreactiviteit en structurele veranderingen leiden. Een astmatische luchtweg is dus een vernauwde luchtweg die ontstaat door verschillende mechanismen.

Atopie is de aangeboren neiging om IgE te produceren. 60% van de bevolking wordt op de een of andere manier atopisch. De aanwezigheid van atopie betekent niet dat er ook sprake is van een allergie. Hiervan is pas sprake als er zowel sprake is van klachten als productie van IgE. De klachten worden veroorzaakt door het eindorgaan, hier zit een defect wat er in combinatie met de atopie en de klachten voor zorgt dat we spreken van een allergie. Dit wordt beïnvloed door een aantal zaken, waaronder door allergenen. Er is een theorie dat kinderen bij de geboorte al de neiging hebben om allergisch te zijn, maar dat dit door infecties op latere leeftijd meer verandert in een infectieprofiel. Er zijn heel veel genen betrokken waardoor het (in ieder geval voorlopig) niet mogelijk is astma met gentherapie curatief te behandelen. Het gaat immers niet om een monochromosomale afwijking. Factoren die het beloop van astma beïnvloeden zijn infecties, koude lucht, emoties, irritantia, damp, rook, luchtvervuiling en geneesmiddelen (de β-blokker is erg berucht). Astma kan een dodelijk verloop hebben. De prevalentie varieert sterk, er is een piek in Engelstalige landen.

Casus 1

Vrouw, 23 jaar, studente. Ze is vanaf de puberteit in aanvallen kortademig (typisch voor astma). Ze piept bij mist, rook en inspanning (dit is een uiting van bronchiale hyperreactiviteit).

Ze is bekend met hooikoorts, eczeem en geeft sputum op. Ze heeft nooit gerookt. Bij inspectie blijkt patiënte kortademig en bij percussie worden laagstaande, niet bewegende longgrenzen gevonden. Bij auscultatie wordt een verlengd en piepend expirium gehoord. Tussen de aanvallen worden er geen afwijkingen gevonden.

Allergieën kunnen alleen ontstaan tegen dierlijke en plantaardige eiwitten. Een allergie voor mist bestaat dus niet, er is dan sprake van hyperreactiviteit. De meest voorkomende allergenen in Nederland zijn de kat, de pollen, de uitwerpselen van de huisstofmijt, de hond en schimmels.

Hooikoorts is een reactie op pollen, maar er treedt geen koorts bij op. De prevalentie en incidentie van astma neemt toe, maar de behandeling is beter geworden. Tijdens een aanval zijn de patiënten kortademig omdat de luchtwegen zo nauw zijn dat er wel lucht in kan, maar deze kan de luchtwegen maar moeilijk verlaten. Hierdoor treedt hyperinflatie op. Hierdoor worden bij percussie laagstaande, niet bewegende longgrenzen gevonden en wordt bij auscultatie een verlengd, piepend expirium gehoord. Dit wordt bij astma diffuus over beide zijden gehoord. Wanneer er niks meer gehoord wordt (silent chest) is het gevaarlijk. De vernauwingen zijn dan zo sterk dat er geen lucht meer door de luchtwegen gaat. Specifiek voor astma is dat er tussen de aanvallen door geen afwijkingen zijn.

Een longfunctiemeting is essentieel bij astma, met name meting van de FEV₁. Normaal zou 80% van de vitale capaciteit (VC) in één seconde uitgeademd moeten worden. Bij vernauwde luchtwegen lukt dit niet. Tussen de aanvallen door worden meestal gewoon normale waarden gevonden, dit is het probleem bij astma.

Bij de patiënte was de VC 5.00 liter (113%) en na ventolin 4.90 liter. De FEV₁ was 4.29 liter (112%) en na ventolin 4.35 liter. De ratio FEV₁/VC was 0.86.

Allergieën kunnen op een aantal manieren aangetoond worden. Bij de huidtest worden er allergenen op de huid gedruppeld en daarna een klein prikje gegeven. Bij gezonde mensen treedt hierbij geen gevoeligheid op. De verschillende allergenen worden hierbij aangeduid met letters: DP staat voor huisstofmeid, P voor pollen, C voor kat, S voor schimmel en H voor histamine. Bij een sterke reactie op histamine is de test niet zo betrouwbaar. Bij weinig reactie op histamine is de test heel betrouwbaar.

Een astma aanval kan geprovoceerd worden in het lab door histamine te laten inhaleren gedurende 30 seconde en daarna de longfunctie te meten. Er moet gekeken worden naar het moment waarop deze 20% daalt. Meestal wordt gestopt bij 8 mg/ml histamine. Degenen die daaronder reageren hebben astma, daarboven gaat het meestal om hyperreactiviteit maar niet echt om astma. Wanneer er bij kleine veranderingen al een dramatische luchtwegvernauwing optreedt spreken we van ernstige astma.

Astma kan een vroege reactie of een late reactie vertonen, of allebei. De vroege astmatische reactie treedt na ongeveer 20 tot 30 minuten op, maar deze verdwijnt ook weer. De longfunctie daalt, maar herstelt zich weer. De late reactie treedt ongeveer 8 tot 20 uur later op en geeft veel meer klachten, veel vervelendere klachten en klachten die veel langer duren (wel 24 tot 48 uur). Meestal gaat het om alleen een vroege reactie, of een combinatie. Een ander probleem van astma is dat de longfunctie over de dagen meestal op en neer gaat.

Een allergeen wordt opgenomen door een APC (in de luchtwegen zijn dit dendritische cellen). Het allergeen wordt in deze cel verwerkt waardoor er een peptide overblijft wat aan de buitenkant van de APC gepresenteerd kan worden aan een T cel. Deze wordt hierdoor geactiveerd en gaat cytokines produceren waardoor ook B cellen gestimuleerd worden en IgE gaan produceren. De T cellen delen zich ook tot geheugen T cellen. Naast deze cellen worden ook basofielen en mestcellen gestimuleerd waardoor deze inflammatoire mediatoren gaan afgeven. Wanneer er dan vervolgens een tweede contact met het allergeen plaatsvindt bindt dit allergeen aan een IgE-molecuul op een mestcel. Wanneer er twee IgE moleculen worden gestimuleerd door het allergeen vindt er een reactie plaats. In de mestcel bevinden zich blaasjes met allerlei mediatoren, waaronder histamine, cytokines, proteases en leukotrienes. Deze geven een acute reactie binnen een half uur. Daarnaast komen er ook stoffen vrij uit de wand van de mestcel die zorgen voor een latere reactie. De cytokines trekken ook andere cellen aan, waaronder eosinofiele granulocyten. Deze geven vervolgens ook weer mediatoren af wat weer bijdraagt aan de late reactie.

Casus 2

Man, 25 jaar, rookt niet, werkt in de auto-industrie. In 1980 is atopisch eczeem vastgesteld met hooikoortsklachten. In 1988 heeft hij een astmatische bronchitis doorgemaakt. In 1997 is de eczeem toegenomen en blijkt gerelateerd te zijn aan montage werk van kunststof. Meneer heeft regelmatig aanvallen van benauwdheid. Bij lichamelijk onderzoek wordt eczeem op de handen, in het gelaat en in de hals vastgesteld.

Bij longfunctietests blijkt dat er normale longvolumes zijn en een normale CO-transfer. De PC20 (histamine) is 1.37 mg/ml.

De X-thorax is normaal en bij allergologisch onderzoek (priktest) blijkt het volgende:

• Berk 3+

• Bijvoet 2+

• Gras 3+

• Huisstofmijt 3+

• Hond 2+

• Kat 4+

De peak flow is geregistreerd en blijkt te dalen tijdens het werk tot 250 l/min (normaal zou dit 580 l/min moeten zijn). In het weekend is deze niet afwijkend. Contact met allergie blijkt negatief, meneer blijkt gevoelig voor colophonium 1+ (grondstof van een lijmsoort) en uit de IgE-RAST blijkt dat meneer gevoelig is voor isocyanaat 5+.

Deze man heeft een uitgebreide allergie die beroepsgerelateerd is: beroepsastma. Deze man zal dus arbeidsongeschikt worden verklaard.

Behandeling

Wanneer patiënten komen met klachten is het het beste om zo vroeg mogelijk iets te doen:

• Blootstelling beperken. Dit kan door bepaald werk niet te doen, huisdieren te vermijden, etc. Dit is alleen vaak een grote emotionele belasting (huisdieren weg doen) terwijl de allergenen vaak nog lang aanwezig blijven.

• De luchtweginflammatie behandelen. Dit wordt stapsgewijs gedaan. Afhankelijk van de klachten worden medicijnen gegeven.

  • Nauwelijks klachten: salbutamol (werkt snel).

  • Bij veel klachten wordt ook een corticosteroïd voorgeschreven.

  • Daarna wordt een langwerkende β₂-agonist toegevoegd.

  • Daarna wordt eventueel nog een leukotriene agens of een orale corticosteroïd toegevoegd.

Wanneer de astma goed gecontroleerd is heeft de patiënt overdag geen klachten, is hij ’s nachts niet waker, heeft hij geen medicijnen nodig en is de longfunctie normaal. Astma kan niet genezen worden, vaak zijn er later in het leven nog perioden dat het slechter gaat. Patiënten zitten dus aan levenslange medicatie vast. Corticosteroïden worden gegeven omdat ze erg actief zijn, de variatie in dag en nacht stabiliseert. Wanneer de situatie echt ernstig is wordt prednison gegeven. De patiënt voelt zich de dag erna dan vaak weer beter. Er is wel zeker een dag of 7 nodig voordat de patiënt weer in een beter patroon komt, dus er moet minstens 10 tot 14 dagen prednison gebruikt worden.

Astmapatiënten leveren veel longfunctie in. Longfunctieverlies is op zich geen probleem maar het moet wel in verhouding blijven tot de normale bevolking. De behandeling van astma is erop gericht dat deze lijn niet verder naar beneden loopt.

HC 13 – COPD

COPD is een aandoening die gekarakteriseerd wordt door een luchtwegobstructie die niet volledig (verminderd) reversibel is. De luchtwegobstructie is doorgaans progressief en geassocieerd met een abnormale inflammatoire respons van de longen op schadelijke gassen en partikels.

Er is een overlap tussen astma en COPD, er zijn astmapatiënten die ook een chronische obstructie hebben. COPD komt zelden voor onder de 40 jaar, astma wel. Astma presenteert zich in aanvallen terwijl COPD juist progressief is. Bij COPD zijn met name neutrofielen en macrofagen aanwezig en bij astma met name eosinofielen en mestcellen. Door roken ontstaan er meer slijmbekercellen in de grote luchtwegen, een chronische inflammatie en metaplasie en dysplasie (dit zijn voorstadia van een maligniteit). Wanneer iemand meer gaat roken neemt de kans op COPD sterk toe. Risicofactoren voor COPD zijn:

• Het roken van sigaretten.

• Het blootstaan aan allerlei chemicaliën.

• Het blootstaan aan sigarettenrook in de omgeving.

• Luchtvervuiling binnenshuis en buitenshuis.

Andere belangrijke zaken die een rol spelen zijn:

• Voeding.

• Sociaal-economische status.

• Infecties.

• De leeftijd. De bevolking wordt steeds ouder waardoor de kans op COPD toeneemt.

Man, 55 jaar, rookt, 35 pakjaren, heeft last van recidiverende luchtweginfecties, moet regelmatig productief hoesten en heeft last van dyspnoe d’effort.

Dit is een klassiek beeld van COPD. Het probleem bevindt zich bij COPD zowel in de grotere luchtwegen als op alveolair niveau. De alveoli zijn nodig voor de gaswisseling, als deze kapot gaan leidt dit tot vermindering van de gaswisseling. Er wordt gedacht dat 20% van de rokers COPD ontwikkelt. Het probleem is dat de mens twee longen heeft waardoor veranderingen op kunnen treden zonder klachten. Het voordeel is wel dat we veel reserve hebben. Roken leidt tot inflammatie van de longen. Dit leidt tot oxidatieve stress (door zuurstofradicalen die ook in de sigarettenrook zitten) en er worden proteinases geproduceerd die eiwit afbreken. Er zijn wel wat herstelmechanismen maar deze werken niet goed. Hierdoor ontstaat de pathologie passend bij COPD. De definitie van COPD geeft aan dat de patiënt meerdere hoestperiodes per jaar gedurende langere tijd moet hebben doorgemaakt en minstens drie maanden per jaar slijm moet hebben opgegeven. Dit wordt verklaard door veranderingen in de luchtwegen.

Door roken en infecties (chronische bronchitis) gaan de trilharen in het epitheel kapot, hierdoor kunnen de luchtwegen slijm moeilijk kwijtraken. Dit is de reden dat de meeste rokers hoesten, hierdoor merken ze niet dat ze klachten krijgen. Onder de basaalmembraan ontstaat fibrose, zijn ontstekingscellen te zien en is er sprake van vergrote vaten.

Bij emfyseem is er verlies van alveolaire tussenschotten zodat er een vergroting ontstaat van de ruimte distaal van de terminale bronchioli. Hierdoor is er minder gaswisselend oppervlak waardoor de patiënt te weinig zuurstof opneemt. Er zijn twee typen emfyseem: de panacinaire en de centrilobulaire. De panacinaire vorm komt typisch voor bij patiënten met een α₁-antitrypsine deficiëntie en de centrilobulaire vorm komt het meeste voor bij rokers en veroorzaakt inflammatie.

Klachten passend bij COPD zijn:

• Kortademigheid en/of hoesten.

• Opgeven van slijm.

• Piepen op de borst.

• Bronchiale hyperreactiviteit.

De klachten variëren nogal en niet elke patiënt heeft elke klacht. Bij lichamelijk onderzoek kan het volgende gevonden worden:

• Bij inspectie wordt vaak een tonvormige thorax gezien. Door het emfyseem wordt de elastische retractiekracht van de long minder. Alle alveoli zijn nodig om de luchtwegen die geen kraakbeen hebben open te houden. Als de kleine luchtwegen kapot zijn worden deze slap en bij uitademen kunnen ze dan dichtgedrukt worden. Mensen gaan dan op een hoger longniveau ademen waardoor ze nou nauwelijks uit kunnen ademen, dit duurt veel langer. Hierdoor is de thorax uitgezet: tonvormig. Er is ook weinig ademexcursie te voelen. De patiënten blazen vaak op de lippen om een positieve druk te genereren om te voorkomen dat de luchtwegen samenvallen.

• Bij palpatie wordt weinig ademexcursie waargenomen.

• Bij percussie worden laagstaande, slecht verschuivende longgrenzen gepercuteerd. Deze longgrenzen kunnen echt extreem laag zijn.

• Bij auscultatie wordt een zacht ademgeruis gehoord met een verlengd, brommend expirium.

Om van COPD te kunnen spreken moet de verhouding FEV₁/FVC altijd onder de 70% liggen. Bij een milde COPD is de FEV₁ nog redelijk normaal (groter of gelijk aan 80%), bij stadium II tussen de 50 en de 80%, bij stadium III (ernstige COPD) tussen de 30 en de 50% en bij zeer ernstige COPD (stadium IV) onder de 30% of onder de 50% in combinatie met chronisch respiratoir falen. De voorspelde waarde kan verkregen worden op grond van de leeftijd, lengte en het geslacht. Het probleem is alleen dat deze formules in Nederland nog niet helemaal zijn aangepast aan de groei. De ernst van de COPD wordt bepaald door de mate waarin de FEV₁ achteruit gaat.

Op het spirogram is te zien dat de inademing door het hoesten hobbelig verloopt en bij de uitademing kan een klein piekje geblazen worden, maar daarna is de flow heel laag. Dit wordt het kerktoren fenomeen genoemd.

Door de toegenomen longinhoud blijft er teveel restvolume achter in de long. Hierdoor stijgt het residuvolume waardoor het diafragma naar beneden wordt gedrukt (hierdoor kan het nog nauwelijks contraheren). Als het diafragma niet meer mee kan doen aan de ademhaling ontstaat er een probleem, er zijn dan hulpademhalingsspieren nodig. Wanneer het diafragma in een hoek naar beneden staat kan het helemaal niet meer contraheren. Bij COPD neemt het inspanningsvermogen af, er zijn vaak exacerbaties en de longfunctie gaat progressief achteruit.

Als de longfunctie steeds slechter wordt gaat de kwaliteit van leven achteruit en zal de patiënt vroegtijdig overlijden. Stoppen met roken op de latere leeftijd heeft nog steeds een gunstig effect.

Obstructief longlijden leidt tot een luchtwegvernauwing, destructie van de longblaasjes, een verminderde ademhalingsspierfunctie en een verhoogde kortademigheid. Extreem magere patiënten hebben een hele lage spiermassa, nauwelijks vet, een verminderde immuniteit en kunnen zich hierdoor minder inspannen. Door de kortademigheid en de verminderde inspanningstolerantie hebben ze een verminderde kwaliteit van leven. Patiënten met een hoger gewicht (BMI>30) hebben vaak een betere prognose dan patiënten met een lager BMI.

Behandelingsdoelstellingen van COPD zijn:

• Het verlichten van symptomen. Dit lukt redelijk met luchtwegverwijders en steroïden.

• Het verminderen van het aantal exacerbaties.

• Het verlagen van de hyperreactiviteit.

• Het vertragen van de achteruitgang van de longfunctie.

• Het verbeteren van de kwaliteit van leven.

• Het verkrijgen van een langere levensduur.

Er is een hoop te doen aan behandeling, waaronder:

• Staken van het roken. Dit is de meest effectieve interventie.

• Revalidatie.

• Voorschrijven van bronchodilatantia. Hieronder vallen de β₂-agonisten (liefst langwerkend), de anticholinergica en theofyphyline. Vaak wordt een combinatie gegeven.

• Voorschrijven van anti-inflammatoire middelen, zoals steroïden. Het is een lastige vraag of mensen die roken medicatie moeten krijgen. Juridisch is de arts verplicht om dit wel te doen. Inhalatiecorticosteroïden zijn relatief duur en door het roken is het de vraag of de behandeling wel effect zal hebben. Corticosteroïden worden gegeven bij:

  • Patiënten met recidiverende exacerbaties.

  • Patiënten die in het verleden bekend zijn geweest met astma of een allergie.

  • Patiënten die bekend zijn met bronchiale hyperreactiviteit.

  • Patiënten met nog aanwezige reversibiliteit.

Bij astma is al snel te merken of corticosteroïden werken, bij COPD moet meestal 2 tot 6 maanden behandeld worden om te zien of het enig effect heeft gehad.

• Anti-oxidantia.

• Spierpomp: voeding en longrevalidatie. Hierbij wordt onder begeleiding van de fysiotherapeut gekeken of de patiënten beter kunnen bewegen met de klachten die ze hebben. De situatie wordt vaak eerst beter maar daalt daarna weer. De vraag is hoe deze patiënten gemotiveerd kunnen blijven. Dit lijkt erg succesvol maar er wordt niet ver vooruit gekeken.

• Bij hypoxemie kan thuis zuurstof worden gegeven. Beademen wordt bijna niet gedaan, het is samen met longtransplantatie het enige middel wat er is om het leven te verlengen. Longtransplantatie is maar voor een klein aantal patiënten haalbaar en geschikt. Zuurstof wordt niet gegeven voor vermindering van klachten. Het voordeel is dat de patiënt minder kortademig is en zich beter kan inspannen, maar vooral dat de levensduur verlengd wordt. Er mag thuis echter niet meer gerookt worden. Tegenwoordig denkt men echter dat toedienen van zuurstof niet goed werkt. Bij roken wordt veel CO opgenomen wat een veel hogere affiniteit heeft voor Hb dan zuurstof. Toedienen van extra zuurstof heeft dus eigenlijk geen zin.

• Bij een hypercapnie kan NIPPV gegeven worden.

• Bij complicaties kunnen antibiotica en diuretica gegeven worden.

• Er kan gevaccineerd worden, met name tegen influenza.

Afhankelijk van de longfunctie valt de patiënt in een van de behandelingscategorieën. Eerst wordt er gevaccineerd tegen influenza in combinatie met een kortwerkende bronchodilatator. Wanneer dit niet voldoende werkt kan een langwerkende bronchodilatator worden toegevoegd en daarna eventueel corticosteroïden bij recidiverende exacerbaties. Uiteindelijk wordt behandeld met zuurstof of chirurgie.

Veel patiënten worden gekenmerkt door exacerbatie: meer dyspnoe, opgeven van meer sputum, toegenomen purulentie van het sputum en koorts. De oorzaken hiervan zijn bacteriële of virale infecties, hartfalen en luchtvervuiling. Bij hartfalen is er altijd discussie of de kortademigheid wordt veroorzaakt door het hartfalen of dat het hartfalen wordt veroorzaakt door de COPD.

Bij astma gaat het vaak om virale infecties, bij COPD vaak op bacteriële infecties. β₂-agonisten worden bij voorkeur toegediend met behulp van een voorzetkamer. Het kan ook subcutaan worden toegediend maar als dit te snel gedaan wordt gaat de hartfrequentie echter dramatisch omhoog. Het moet frequent worden toegediend en als de situatie verslechtert moet prednison worden gegeven.

Deel 2 – Interactieve colleges week 4

IC 5 – Astma bij jonge kinderen

Jongen (Daniël), 6 maanden oud, recidiverende perioden van volzitten, hoesten, loopneus, soms piepen, zagen en slecht drinken. Er is geen sprake van echte benauwdheid. Hij is 2 maanden geleden ook al een keer geweest met klachten van eczeem.

Er is toen salbutamol voorgeschreven (4 d.d.) maar de ouders kunnen niet goed aangeven of dit wel effectief is geweest.

Elk kind van deze leeftijd maakt 7 tot 8 luchtweginfecties door per jaar. Het specifieke piepen en zagen komt wat minder voor. Slechts 14 tot 15% van de kinderen maakt een periode door van hoesten, piepen of zagen op de kinderleeftijd. Tussen de 5 en de 10% van de kinderen heeft astma. De rest van de kinderen heeft meestal een recidiverende luchtweginfectie.

Wanneer er sprake is van koorts kan meer in de richting van een luchtweginfectie worden gedacht. Als er ook astma-klachten zijn zonder tekenen van virale infectie wordt de kans op astma groter. Er kan ook gevraagd worden of er momenten zijn die de klachten hebben uitgelokt, zoals luchtjes (parfum), rook, etc. Kinderen met en zonder astma kunnen ten tijde van luchtweginfecties meer last hebben van rook. Verder is het belangrijk te vragen naar het voorkomen van astma in de familie. Ook is het goed te vragen of de moeder heeft gerookt tijdens de zwagerschap. Dit leidt namelijk tot minder goed ontwikkelde luchtwegen en kleinere (nauwere) luchtwegen. Als de luchtweg dus al nauw is, dan hoeft er maar iets te gebeuren en hij zit helemaal dicht. Veder zijn aanwijzingen voor allergie bij het kind belangrijk (eczeem) en informatie over allergieën in de familie. Ook is het goed om naar de effectiviteit van salbutamol te vragen, dit was hier niet het geval. Als het beter gaat met salbutamol is er een aanwijzing voor reversibiliteit. Andere aandoeningen kunnen echter nog niet worden uitgesloten, een bronchitis kan ook voorkomen met reversibiliteit. Wanneer er grote klachtenvrije periodes zijn, zoals een hele zomer, dan is de kans op astma kleiner.

Beide ouders roken (zoveel mogelijk buiten). Uitlokkend voor het kindje zijn de virale infecties, misschien ook rook en eventueel huisdieren want er is een kat en een hond, maar het lijkt hier niet mee te maken te hebben. Hij heeft een normale groei en ontwikkeling. De sanering is gemiddeld (gordijnen en vloerbedekking in de slaapkamer, verder gladde vloeren). De klachtenvrije episodes zijn 5-7 dagen. Hij heeft 2 maanden babyvoeding gehad en krijgt nu opvolgmelk. Hij gaat rochelen van fruit maar niet van fruitsappen.

De vader heeft hooikoorts en astma gehad als kind, nu gebruikt zij zonodig nasale steroïden. Ook heeft hij last van honden, katten en wol. De moeder heeft neefjes met astma en is bekend met kroep (een oude infectie van de bovenste luchtwegen die deels bacterieel is, tegenwoordig wordt er bij virale laryngitis gesproken van pseudokroep) en hooikoorts. Het broertje is 3,5 jaar oud en bekend met ‘bronchiale hyperreactiviteit’. Hij reageert goed op salbutamol en beclomethason in het 1^e levensjaar, nu krijgt hij zo nodig salbutamol met een goed effect.

Bij lichamelijk onderzoek wordt naar de longen geluisterd. Bij astma wordt een verlengd expirium gehoord en piepen. Verder kan gelet worden op benauwdheid en het gebruik van hulpademhalingsspieren. Eczeem vergroot ook de verdenking op astma. Bij atopisch eczeem gaat het vaak om plekjes in de plooien en rondom de ogen. Vaak zit ook het hoofd onder de schilfers. Al deze kenmerken bij elkaar worden constitioneel eczeem genoemd.

Daan is een normaal ontwikkeld kind dat normaal geproportioneerd is. Hij heeft rode blossen op de wangen en een droge huid. Hij heeft een rustige ademhaling, normale thoraxbewegingen en –vorm, na drinken moet hij iets rochelen en hij heeft een iets verlengd expirium maar geen tekenen van eczeem of neusloop.

De atopie, de familieanamnese en de symptomen lijken te passen bij astma. Wanneer er twee ouders zijn met een allergie is de kans dat het kind ook een allergie ontwikkelt ongeveer 70%. Een kind zou meer klachten kunnen hebben door de ontwikkeling van de luchtwegen, dit kan door een rokende moeder tijdens de zwangerschap, door cystische fibrose (CF) of door predismatuur (te klein en te licht geboren). Jongens hebben bovendien op jongere leeftijd kleinere luchtwegen dan meisjes. Bij CF zijn de luchtwegen vernauwd op basis van inflammatie en zwelling. Hoe kleiner de luchtweg is, hoe meer kans dat slijm klachten veroorzaakt.

Bij aanvullend onderzoek wordt salbutamol 400-800 g toegediend waarna een afname van het piepend verlengd expirium optreedt.

In de DD staan de volgende opties:

• Astmatische aandoening.

  • In aanleg kleine(re) luchtwegen, vooral bij jongens.

  • Recidiverende virale infecties met astmatische verschijnselen.

  • (Atopisch) astma.

• Niet-astmatische aandoening.

• Congenitale luchtweg-longafwijking.

• Immuunstoornis.

• Gastro-oesophageale reflux.

• Cystische fibrose.

Als aanvullend onderzoek kan een allergietest gedaan worden. Als deze positief is, is de kans op astma groter. Allergietesten op jonge leeftijd zijn vaak vals-negatief, de afweer is nog niet op gang. Tot een leeftijd van 5 jaar werden ze daarom eigenlijk niet gedaan. Tegenwoordig is men van mening dat wanneer er wel een allergie aangetoond kan worden, de kans op astma groter is waardoor ze nu bij grote twijfel wel gedaan worden omdat er wel bevestiging kan worden bereikt. Spirometrie en longfunctieonderzoek is op hele jonge leeftijd (tot 5-6 jaar) niet mogelijk. Er wordt dan een luchtwegverwijder gegeven en een tijdje later weer opnieuw geluisterd. Als het verlengd expirium dan niet meer te horen is, is er sprake van een reversibele luchtweginfectie waardoor de kans op astma dus weer een stukje groter is.

Behandeling

De ouders moet altijd aangeraden worden te stoppen met roken. Als de luchtwegverwijder helpt kan deze voorgeschreven worden. Het is belangrijk de ouders te vragen om bij te houden of deze ook echt blijft werken. Wanneer de luchtwegverwijder heel goed werkt, maar toch elke keer nodig blijft kan over worden gegaan op stap 2 in de therapie: corticosteroïden. Op jonge leeftijd is men hier wat huiverig mee, maar wanneer de verdenking op astma hoog is mag dit geprobeerd worden. Ook leukotrienereceptorantagonisten mogelijk gebruikt worden. De behandeling heeft dus twee componenten:

• Medicamenteus. Hierbij gaat het om alleen β₂ agonisten of ook inhalatiecorticosteroïden.

  • Bij kinderen tot 3 jaar wordt dit toegediend in de vorm van een dosisaërosol met voorzetkamer en gezichtsmasker.

  • De inhalatiecorticosteroïden worden gegeven als:

    • BUD/BDP 400 g, 2 d.d.

    • FP/BDP extra fijn 250/200 g, 2 d.d.

  • β₂ mimetica:

  • salbutamol HFA 100 g, 1 tot 2 inhalaties, tot 8 d.d.

• Niet-medicamenteus.

• Stoppen met roken.

• Eventuele huisdieren vermijden/wegdoen.

Als het een verder gezond kind is wordt er niet gevaccineerd, dit heeft drie redenen:

• Het effect van vaccinatie is niet aangetoond.

• Infecties ten gevolge van griep vormen maar een klein percentage (hooguit 1 van de 8 infecties die een kind per jaar doormaakt).

• Kinderen vinden het niet leuk om een prik te krijgen.

Er zijn drie oorzaken voor piepen tijdens de ademhaling:

• In aanleg kleine luchtwegen. Dit kan bijvoorbeeld voorkomen als de moeder heeft gerookt tijdens de zwangerschap.

• Niet-atopisch astma.

• Atopisch astma.

Er moet altijd worden nagevraagd wat de ouders bedoelen met piepen. Het bevestigen van piepen door de dokter geeft aan dat er inderdaad een verhoging van de luchtwegweerstand is.

De β₂-sympathicomimetica kunnen worden toegediend met een voorzetkamer of met een vernevelaar. Een poederinhalator wordt niet gebruikt omdat het kind de coördinatie nauwelijks uit kan voeren. Een venevelaar is een apparaat waarbij een soort oplossing met medicijn wordt toegediend wanneer er een luchtstroom doorheen wordt gelaten. In de acute fase wordt dit veel gebruikt. Dit kan alleen in de praktijk en in het ziekenhuis.

De luchtwegverwijders zijn zeker effectief, ook op jonge leeftijd. De anticholinergica zijn duidelijk minder effectief. In alle studies komt de voorzetkamer er het beste uit.

Op groepsniveau is nog niet aangetoond dat een prednisonkuur zin heeft bij hele jonge kinderen, maar bij kinderen die ernstig astma hebben moet je juist corticosteroïden geven. Verder zijn de inhalatiecorticosteroïden effectief bij recidiverend piepen bij jonge kinderen, onafhankelijk van het patroon van piepen. Er wordt gedacht dat kinderen met een multiple trigger wheeze (piepen door meerdere oorzaken) het beste reageren op corticosteroïden. Kinderen die behandeld worden met montelukast (leukotriene receptor antagonist) hebben minder kans op exacerbaties dan kinderen die het niet krijgen. Om het effect hiervan te kunnen zien zouden er 11 kinderen behandeld moeten worden om er 1 te helpen, of 20 om er 1 geen doktersbezoek te laten krijgen.

Bij verdenking op astmatische klachten mag de arts best het een en ander proberen. Hij mag het kind 4 tot 6 weken corticosteroïden geven, maar als het niet beter gaat moet het wel gestopt worden.

Met name als er aanwijzingen zijn voor multiple trigger wheeze.

Luchtwegverwijders worden alleen gegeven bij klachten. Ze werken na ongeveer een kwartier voor 4 tot 6 uur lang. Dit kan gebruikt worden bij acuut piepen of bij behandeling van een fase van piepen. Corticosteroïden worden gegeven om de klachten te voorkomen. Als de klachten over zijn kan worden bekeken of ze kunnen worden afgebouwd of worden gestopt. De langwerkende bronchodilatoren hebben op de jonge leeftijd geen plek, deze komen pas in beeld op een oudere leeftijd waarbij een fase bereikt kan worden waarin de inhalatie corticosteroïden onvoldoende werken. Bij specifieke gevallen kan het wel worden voorgeschreven.

Bij een laryngomalacie is de luchtwegingang ter hoogte van de epiglottus slap. Bij een tracheamalacie treedt een expiratoire stridor gehoord. Een typisch ‘tentmondje’ komt voor bij een spieraandoening waardoor het kind minder makkelijk ademt en bij een vergroot adenoïd (amandelen).

IC 6 – COPD

Men denkt dat van de rokers die minimaal 20 jaar 20 sigaretten per dag roken, 20% COPD ontwikkelt. Er is een gen dat predisponeert voor het ontwikkelen van COPD, hierdoor is de één gevoeliger voor COPD dan de ander.

Bij een hoestende patiënt moet altijd eerst geausculteerd worden. Meestal wordt normaal ademgeruis gehoord, soms rhonchi of piepen. Wanneer er geen verschil tussen links en rechts wordt gehoord is een pneumonie minder waarschijnlijk. Als er niks gehoord wordt bij auscultatie voegt percussie ook niks toe. De longen van patiënten met COPD zijn niet steriel, die van gezonde mensen wel. COPD is chronisch, de patiënt blijft hoesten en is altijd wel wat kortademig. Bij astma kennen we ook klachtenvrije periodes. Astma is een eosinofiele ontsteking en COPD is een neutrofiele ontsteking. Steroïden hebben weinig zin bij COPD, behalve tijdens een exacerbatie omdat er dan ook eosinofielen betrokken zijn. De bacterie die bij COPD in de luchtwegen gevonden kan worden kan zowel tijdens een exacerbatie als in een rustfase gevonden worden. Deze hoeft niet de oorzaak van het hoesten te zijn. Antibiotica hebben geen waarde voor een sneller herstel, behalve bij patiënten ouder dan 65 jaar.

Bij patiënten die langer dan 2 weken hoesten is het altijd belangrijk te vragen naar piepen, kortademigheid, atopie (waaronder eczeem), roken en geslacht. Ook is het belangrijk te ausculteren en te zoeken naar een verlengd expirium. Astma komt meer voor bij vrouwen dan bij mannen, bij patiënten onder de 18 jaar komt het juist meer voor bij jongens. COPD ontwikkelt zich vaak pas rond de 45 jaar. Van patiënten rond de 50 jaar die langer dan 2 weken hoesten blijkt 29% COPD te hebben, 7% astma en 24% blijkt bronchiaal hyperreactief te zijn. Er is dus sprake van duidelijke onderdiagnostiek van COPD. Zowel astma, COPD als bronchiale hyperreactiviteit zijn chronische aandoeningen. Veel symptomen komen vooral bij mannen voor. Roken voor het 16^e levensjaar verhoogt de kans op het ontwikkelen van COPD. Vaak hoesten de patiënten en zijn ze vaker dan 2 maal bij de huisarts geweest in verband met klachten van de onderste luchtwegen.

Er is onderdiagnostiek bij GOLD stadium I. Dit is de groep waarbij vaak gedacht wordt aan acute bronchitis, terwijl er sprake is van een milde COPD. Linkszijdig hartfalen komt veel voor bij COPD, in 20% van de gevallen. Dit leidt tot stuwing van de longvaten waardoor oedeem optreedt.

Deel 3 – Werkgroepen

WG 6 - Pleura-afwijkingen, pneumo- en heamothorax; longembolie

Opdracht D

Een 32-jarige man meldt zich op het spreekuur van de huisarts in verband met sedert 5 dagen een stekende pijn links in de flank en het gevoel niet goed te kunnen doorademen. Hij gebruikt pijnstillers (NSAID) in verband met nekklachten (whiplash na een auto-ongeluk een aantal jaren geleden). Hiervoor krijgt hij ook nog regelmatig acupunctuur. Hij rookt. Bij lichamelijk onderzoek een asthene bouw met een duidelijk pijnlijke ademhaling, waardoor links basaal nauwelijks ademgeruis hoorbaar is (ademt ook niet goed door). Bij percussie geen hypersonoriteit.

1. Wat zijn uw overwegingen en direct beleid? Wat kunnen de therapeutische consequenties zijn en waarom?
   De verdenking op een pneumothorax is hoog vanwege de asthene bouw, de pijn links in de flank en de afwezigheid van ademgeruis. De hypersonoriteit lijkt er tegen te spreken, maar dit hoeft niet altijd aanwezig te zijn. Hier was sprake van een iatrogene pneumothorax vanwege de accupunctuur: de long is aangeprikt. Er moet een X-thorax aangevraagd worden om het vermoeden vast te stellen. Bij een kleine pneumothorax kan spontaan herstel worden afgewacht en bij een grotere kan via een catheter lucht verwijderd worden en als het heel vaak terug komt kan de pleura een elkaar gescleroseerd worden, dit wordt pleurodese genoemd.

2. Zijn uw overwegingen en beleid anders als patiënt koorts blijkt te hebben (38.6^oC)?
   Bij koorts zou toch meer aan een pneumonie gedacht moeten worden omdat bij een pneumothorax koorts niet heel typisch is. Ook hier zou een X-thorax aangevraagd kunnen worden. Bij een bronchitis of een bovenste luchtweginfectie komt wat minder pijn voor en er wordt nauwelijks ademgeruis gehoord. Een longemoblie zou ook nog kunnen omdat daar ook een iets verhoogde temperatuur bij kan ontstaan. Aan een pleuritis zou eventueel ook nog kunnen worden gedacht in verband met de pijn. Er moet in ieder geval aan een infectieuze component worden gedacht. Op de thoraxfoto kan onderscheid worden gemaakt tussen de pneumothorax en de pneumonie. Met behulp van ademexcursies kan fysisch diagnostisch worden onderzocht of het gaat om een pneumothorax of een pneumonie. Bij een pneumothorax wordt bijna geen ademgeruis meer gehoord en bij een pneumonie worden bijgeluiden gehoord zoals rhonchi en bronchiaal ademgeruis. Bronchiaal ademgeruis is het ademgeruis wat gehoord wordt over de grotere luchtwegen, op een gegeven moment wordt dit in de kleinere luchtwegen gedempt tot vesicaal ademgeruis. Bij een infiltraat wordt het geluid doorgegeven aan het longweefsel en wordt dus boven het stuk met infiltraat bronchiaal ademgeruis gehoord. Bij percussie wordt bij een pneumonie demping gehoord en bij een pneumothorax hypersonoriteit. De stemfremitis wordt duidelijk gevoeld bij een pneumonie.

3. Bij lichamelijk onderzoek wordt nu een demping en verminderd ademgeruis gevonden. Wat zijn nu uw gedachten?
   Bij een pneumothorax zit er een gat in de long. NSAID’s werken bloedverdunnend en het kan dus zijn dat er in deze casus bloed in de thorax staat op basis van het gaatje.

De trombocytenaggregatie is bij het gebruik van NSAID’s verminderd, dit kan worden getest met behulp van de bloedingstijd, deze is dan verlengd. Wanneer er bloed in de thorax staat spreken we van een hematothorax. Een hematothorax komt vooral bij een traumatische pneumothorax voor, maar het kan ook bij een spontane voorkomen.

4. Wat is een waterslot?
   Dit is een eenrichtingsverkeer systeem. Er wordt een drain aangelegd in de thoraxholte om daar weer een negatieve druk te genereren zodat de wand van de long weer tegen de thoraxwand wordt aangezogen. Door het waterslot wordt voorkomen dat er weer lucht terug kan stromen naar de thoraxholte, er kan dus alleen maar lucht uit.

WG 7 – Astma/COPD

Opdracht A

Een 65-jarige man bezoekt het spreekuur van zijn huisarts naar aanleiding van toegenomen kortademigheid en hoestklachten en het opgeven van sputum, groen van kleur, waarbij vorige week eenmalig een klein beetje bloed zat. Hij rookt al 50 jaar 3 pakjes shag/week. Daarnaast zijn beide benen met name ’s avonds de laatste dagen iets opgezet. Bij lichamelijk onderzoek een fors overgewicht, RR 150/95. Over beide longvelden luid piepen met vele rhonchi. Harttonen zacht, geen koorts. Hij wil graag opnieuw een penicillinekuur die hem altijd zo goed helpt.

1. Hoeveel pack-years heeft deze patiënt?
   Uit een pakje shag kunnen ongeveer 40 sigaretten gehaald worden. Meneer rookt 3 pakjes per week, dus 120 sigaretten per week. Dit zijn 120/7 = 17,14 sigaretten per dag, dus 17,1/20 = 0,85 pakjes per dag. Dit zijn dus ongeveer 42,5 pack years.

2. Doet u nu aanvullende diagnostiek en zo ja welke?
   Er kan worden gedacht aan hartfalen, COPD (met eventueel cor pulmonale) of een pneumonie. Hij heeft nu een periode waarin hij meer last heeft van hoesten en sputum opgeeft, dit wordt een exacerbatie genoemd. Er kan een X-thorax gedaan worden vanwege de eventuele COPD en hartfalen, bovendien kan er gezien worden of er sprake is van een pneumonie. Ook kan er een sputumkweek gedaan worden. De meeste exacerbaties van COPD worden echter veroorzaakt door virale bronchitis. Verder kan spirometrie worden verricht om de diagnose COPD te bevestigen.

3. Geeft u patiënt op dit moment inderdaad penicilline?
   Omdat de meeste exacerbaties van COPD veroorzaakt worden door een virale infectie wordt er primair geen penicilline gegeven. Dit heeft immers geen effect. In Nederland zijn we erg conservatief met antibiotica.

4. Welke therapeutische interventies en behandeldoelen heeft u op de langere termijn?
   Bij een exacerbatie worden meestal corticosteroïden gegeven, vaak prednison gedurende 7 tot 10 dagen in een hoge dosering. Er zouden ook bronchodilatoren kunnen worden voorgeschreven als symptomatische behandeling. De behandeldoelen betreffen:

   1. Verlichting van de symptomen.

   2. Vermindering van het aantal exacerbaties.

   3. Lage hyperreactiviteit.

   4. Vertraging van de achteruitgang van de longfunctie.

   5. Verbeteren van de kwaliteit van leven.

   6. Verlengen van de levensduur.

Interventies zijn:

• Stoppen met roken.

• Voorschrijven van bronchodilatantia.

• Revalidatie.

• Anti-inflammatoire middelen.

• Antioxidantia.

• Aanpassen van voeding

Gezien de leeftijd zou het ook nog om een longcarcinoom kunnen gaan vanwege het ophoesten van bloed. Dit zou iets zijn om op de langere termijn uit te sluiten. Ook het cardiale probleem kan nog worden uitgesloten.

Opdracht B

Een 70-jarige vrouw met een longemfyseem bezoekt regelmatig de longarts. Na een lange strijd is zij 8 jaar geleden gestopt met roken. Zij gebruikt een lange lijst van medicijnen oraal en per inhalatie: predinsolon 5 mg, pantoprazol, calcium, metoprolol, fluticason, formoterol en tiotropium. Zij komt nu in verband met toenemende kortademigheid, afvallen 6 kg in het laatste jaar en extreme vermoeidheid. Zij kan ’s morgens niet op gang komen en komt vrijwel de deur niet meer uit. Bij lichamelijk onderzoek is zij opvallend mager: 51 kg (bij 171 cm), pursed lip breathing, een zeer zacht ademgeruis met een verlengd expirium, geen piepen.

1. Is dit geen patiënte voor ‘zuurstof thuis’?
   Zuurstof thuis wordt niet vaak gedaan. Er zijn twee typen COPD:

   1. De Pink Puffer. Deze patiënten zijn niet cyanotisch (en dus ‘roze’). De term puffer wordt gebruikt omdat ze hun lippen tuiten om een positieve druk te generen in de luchtwegen zodat deze niet collaberen bij de uitademing. Deze patiënten zijn vaak heel mager en ze staan een beetje voorovergeboven omdat ze de schoudergordel fixeren. Ze moeten heel hard werken om de lucht uit hun longen te krijgen. Het onderliggend ziektebeeld is vaak emfyseem, hierbij gaan zowel de vaten als de alveoli kapot waardoor de ventila-perfusie-ratio minder gestoord is.

   2. De Blue Bloater. Deze patiënt heeft vaak juist overgewicht en is wel cyanotisch (blauw en bleek omdat de ventilatie-perfusie-ratio vaak gestoord is). Rechtszijdig hartfalen komt veel voor bij dit type COPD. Hier is het onderliggend ziektebeeld vaak een chronische bronchitis.

Deze patiënte is waarschijnlijk een pink puffer waardoor er geen indicatie is voor zuurstof thuis. De zuurstofspanning is immers waarschijnlijk niet verlaagd. Dit kan natuurlijk pas gesteld worden wanneer deze daadwerkelijk gemeten is.

2. Wat vindt u van haar medicatie? Zij er nog aanvullende mogelijkheden voor wat betreft haar longemfyseem?

   1. Prednisolon. Dit zal ze oraal nemen ter ondersteuning van het longemfyseem.

   2. Pantoprazol. Dit is een maagbeschermer voor de prednisolon.

   3. Calcium. Dit wordt gegeven tegen de botontkalking die veroorzaakt wordt door corticosteroïden (in dit geval prednison). Calciumbifosfonaten zouden nog beter zijn. We gaan er hier vanuit dat ze de prednisolon al langer gebruikt, er is dus profylaxe nodig aangezien ze er voorlopig nog niet vanaf is.

   4. Metoprolol. Dit werd mogelijk voorgeschreven voor hypertensie, daar weten we verder niets over. Metoprolol is wel een redelijk selectieve β-blokker en kan dus goed worden voorgeschreven bij patiënten met COPD, tenzij er echt bronchospastische klachten zijn. Het zou kunnen worden vervangen door een ander soort antihypertensiva.

   5. Fluticason. Dit is een inhalatiecorticosteroïd.

   6. Formoterol. Dit is een langwerkend β-sympathicomimeticum.

   7. Tiotropium. Dit is een langwerkend anticholinergicum.

Er zijn geen kortwerkende medicijnen dus er zou een kortwerkende bronchodilatator kunnen worden voorgeschreven. Er worden geen antibiotica gegeven. Theophylline is ook een optie, dit is een bronchusverwijder die de afbraak van cAMP remt (een xanthinederivaat). Dit is ook een langwerkend medicijn. Omdat de toestand achteruit gaat zou een stootkuur prednison kunnen worden overwogen om te kijken wat voor effect dit heeft. Voor de longemfyseem zou eventueel ook fysiotherapie en eventueel chirurgie kunnen worden overwogen. Er kunnen ook dieetmaatregelen genomen worden: wat in gewicht aankomen (of in ieder geval niet verder vermageren).

3. Vindt u aanvullende diagnostiek gewenst? Zo ja, welke?
   Een maligniteit kan worden uitgesloten met behulp van een X-thorax. De bloedgaswaarden kunnen eventueel ook worden bepaald in verband met eventuele zuurstof thuis. Het is ook handig om algemeen bloed na te kijken op anemie, de lever, de nieren en de schildklier. Dit in verband met het gewichtsverlies. Een longfunctiemeting of spirogram heeft niet zoveel nut omdat ze natuurlijk al bekend is met COPD.

4. Is longtransplantatie een optie?
   Er zijn veel comorbiditeiten waardoor de kans op een succesvolle transplantatie kleiner wordt, ook vanwege de hoge leeftijd. Op grond van de getallen is ze niet meer de meest ideale kandidaat. Er moet aan een aantal criteria voldaan worden, maar het blijft individueel beoordelen. Dat zij op grond van haar leeftijd niet de beste kandidaat is wil echter niet zeggen dat een longtransplantatie definitief van de baan is.

Opdracht C

Een 17-jarige vrouw bezoekt haar huisarts in verband met benauwdheid. Als meisje van 4 jaar is zij ooit bij een kinderarts geweest vanwege bronchitis. Bij naar school fietsen wordt ze benauwd en piept soms op de borst. Eenmaal vorig jaar is ze een hele dag benauwd geweest, nadat ze bij een vriendinnetje gelogeerd had met een hamster op de slaapkamer. Bij gymnastiek kan ze niet goed meekomen. In het voorjaar heeft ze aanhoudende niesbuien, waarbij ze ook benauwd op de borst is.

1. Welke aanvullende vragen stelt u nog?
   Hierbij wordt gedacht richting een allergisch probleem. In de anamnese is het dus belangrijk vooral in te gaan op waar ze allemaal allergisch voor zou kunnen zijn:

   1. Familieanamnese: komen er allergieën of astma in de familie voor?

   2. Heeft ze eczeem? Dit is een aanwijzing voor atopie.

   3. Rookt ze?

   4. Wordt er in de familie gerookt? Dit geeft een beeld van de situatie waarin ze leeft.

   5. Treedt de benauwdheid specifiek op bij inspanning? Inspanningsastma is een speciale variant van astma die ook uitgevraagd moet worden.

   6. Hoe lang heeft u klachten bij een luchtweginfectie? Vaak hebben astmatische patiënten langer klachten bij een luchtweginfectie dan normaal.

   7. Hoe is het dag- en nachtritme? Er zijn varianten van allergische reacties: de vroege en de late reacties. Hierin kan op die manier worden onderscheiden. Er moet dus gevraagd worden naar contact met bepaalde allergenen en wanneer men hier last van krijgt.

2. Wat verwacht u te vinden bij lichamelijk onderzoek?
   Tussen de aanvallen door zal niet veel gevonden worden. Als er gedacht wordt aan een atopisch beeld zou eventueel eczeem of een snotneus gezien kunnen worden. Als er toch iets gevonden wordt is dit bij auscultatie een verlengd expirium. Laagstaande longgrenzen worden vooral gevonden bij COPD.

3. Doet u aanvullend onderzoek en, zo ja, op welk moment?
   Er kan een astmaprovocatietest met histamine worden uitgevoerd, of een reversibiliteitsmeting met behulp van spirometrie en een bronchodilatator. Bij dit laatste wordt gekeken of de bronchusobstructie verdwijnt bij toediening van een bronchodilatator. Verder zou het bloed gecontroleerd kunnen worden op IgE en eosinofielen. Voor de langere termijn kan ook een huidpriktest gedaan worden. Een foto heeft weinig toegevoegde waarde, dit wordt dus niet gedaan.

4. Hoe ziet uw behandeldoel en eventuele stappenplan eruit?
   Als eerste stap is het belangrijk te onderzoeken of er allergenen zijn waar zij allergisch voor is en die uit haar omgeving verwijderen. Dan kan een kortwerkend bronchodilaterend middel worden gegeven en eventueel vaccinaties voor griep en influenza. Als dit niet werkt kunnen dagelijks corticosteroïden geïnhaleerd worden en kan uiteindelijk ook een langwerkend bronchodilaterend middel worden toegevoegd. Als de situatie dan nog steeds niet verbeterd wordt een oraal corticosteroïd gegeven maar dit wordt in korte periodes gedaan en het liefst niet bij kinderen. Er is ook nog specifieke medicatie zoals leukotrieneblokkers maar die worden maar heel af en toe gegeven bij een selectieve groep patiënten.

Opdracht D

Sinds twee maanden ben U de nieuwe huisarts van Wim, 19 jaar, en 2^e jaars student geneeskunde. Hij rookt ongeveer 4 jaar 10 sig./dd. Hij is goed gezond, behoudens de door zijn vorige huisarts gestelde diagnose allergische rhinitis, waarvoor hij in het voorjaar en soms het najaar met succes antihistaminicum kreeg. Echter, vooral de afgelopen twee weken moet hij vaker hoesten. ‘van mijn vorige huisarts, die een acute bronchitis constateerde, kreeg ik dan twee of drie keer per jaar een kuurtje met antibioticum; dat hielp me altijd goed’, vertelt hij u tijdens het consult. U denkt anders over de etiologie van zijn hoestklachten dan zijn vorige huisarts. U vermoedt een onderliggend ziektebeeld dat de persisterende hoest zou kunnen verklaren.

1. Welke waarschijnlijkheidsdiagnosen passen bij deze symptomatologie?
   Het idee is in eerste instantie een postnasal drip als gevolg van een bronchitis die wat langer duurt. Astma is echter het meest waarschijnlijk en een chronische bronchitis staat ook in de DD. Een chronische bronchitis houdt in dat de patiënt 2 jaar lang last heeft en elke keer langer dan 3 maanden hoest. Dit is hier niet echt het geval. Het roken zelf kan natuurlijk ook irritatie opleveren. COPD staat echter niet in de DD omdat het een jonge jongen is die slechts 4 jaar rookt. Door een chronische bronchitis kan wel zodanige longschade ontstaan dat de patiënt op latere leeftijd een sterk verhoogde kans heeft op het ontwikkelen van COPD.

2. Welke vragen en welk lichamelijk onderzoek stelt/doet u om de uiteindelijke diagnose helder te krijgen?
   Anamnese:

   1. Zijn er klachten van benauwdheid?

   2. Treedt het hoesten of de benauwdheid alleen op bij inspanning, alleen ’s avonds, ’s nachts of alleen ‘s morgens?

   3. Wanneer treedt de benauwdheid of het hoesten op? Is dat na blootstelling aan iets specifieks, bijvoorbeeld een hond?

   4. Heeft hij last van eczeem?

   5. Komt er astma of komen er allergieën voor in de familie?

   6. Is er thuis altijd veel gerookt?

Bij lichamelijk onderzoek wordt gelet op koorts, er wordt geluisterd naar de longen (auscultatie) en er vindt percussie van de longen plaats. Er is hooguit een verlengd expirium of piepen te horen, maar dit eigenlijk alleen als mensen echt klachten hebben. De neus, de mond en de keel kunnen ook altijd goed bekeken worden (in verband met de rhinitis of een obstructie in de luchtwegen).

3. Met welke onderzoek(en) objectiveert u uw uiteindelijke diagnose?
   Met een histamine provocatietest en een longfunctietest. Met spirometrie en een histamine provocatietest wordt de diagnose astma pas echt bevestigd. Bij de spirometrie hoort ook het geven van een bronchusdilatator om het effect hiervan te bekijken.

Stel dat Wim nu 65 jaar is, ook nu is hij sinds twee maanden geleden in uw praktijk, heeft hij dezelfde medische voorgeschiedenis, ook dezelfde rookanamnese en dezelfde hoestklacht.

4. Welke waarschijnlijkheidsdiagnosen overweegt u nu?
   COPD of longkanker.

5. Welke vragen en welk lichamelijk onderzoek stelt/doet u om de uiteindelijk diagnose helder te krijgen?
   In principe wordt er gevraagd naar dezelfde zaken als bij de astma, maar er wordt ook gevraagd naar bekende comorbiditeiten. Er wordt geluisterd naar de longen voor een verlengd expirium en er wordt gekeken of er bij percussie demping optreedt. Ook is het belangrijk altijd even de koorts te meten en te bekijken hoe het chronische aspect is van de dyspnoe.

6. Met welke onderzoek(en) objectiveert u uw uiteindelijk diagnose?
   Er kan een X-thorax worden gedaan in verband met een maligniteit en met het oog op COPD zou een longfunctietest gedaan kunnen worden. Hierbij wordt de diffusiecapaciteit gemeten. Verder is het belangrijk te weten hoe groot de longvolumina zijn: groter of kleiner? Dit kan met een pethysmograaf.

WG 8 – Astma/COPD

Opdracht A

Jurgen is 6 maanden oud en gaat sinds 2 maanden naar het kinderdagverblijf (KDV). Daar werd hij voor het eerst neusverkouden, wat gepaard ging met klachten van hoesten, piepen en benauwdheid. Sindsdien gaat het op en neer en heeft hij bij elke verkoudheid een hoorbare, wat snellere ademhaling met rochelen, hoesten en ‘voelbaar slijm op de borst’. Moeder heeft bij de drogist zoutdruppels voor de neus gekocht, geeft ook soms een lepeltje tijmsiroop. Een moeder van een ander kind op het KDV vertelt dat haar kind dezelfde klachten heeft. Die heeft nu een verstuiver met voorzetkamer, omdat de dokter aan astma denkt.

1. Geef een differentiaaldiagnose van de klachten van Jurgen.
   Vanwege het kinderdagverblijf kan gedacht worden aan een bovenste luchtweginfectie. Door een eventuele bronchiale hyperreactiviteit zou het kunnen zijn dat hij hier wat chronischer last van heeft. Dit past in het plaatje van astma, maar het kan ook los gezien worden. Omdat het een jong kindje is moet cystic fibrosis (CF) ook in de DD staan. Ook andere aangeboren afwijkingen moet worden uitgesloten in verband met de leeftijd. CF resulteert in een slechte groei en gastro-intestinale problemen. Het zou eventueel ook nog kunnen gaan om een immuunstoornis of om reflux (dit komt bij kinderen vaak voor). Het is belangrijk aan de ouders te vragen of ze roken en of de moeder gerookt heeft tijdens de zwangerschap. Dit laatste kan namelijk tot in aanleg kleine luchtwegen leiden. Er zijn drie zaken die in de DD bij astma moeten staan:

   1. Hyperreactiviteit.

   2. Pre-existente kleine luchtwegen.

   3. Atopisch astma. Deze mensen zijn vaak voor veel dingen allergisch waardoor er altijd wel triggers zijn, dus deze mensen hebben in alle seizoenen last.

2. Wat zijn de belangrijkste veroorzakers van deze klachten bij kinderen van deze leeftijd?
   Het gaat om een bovenste luchtweginfectie, klachten kunnen worden uitgelokt door warmtewisselingen, mist of vochtigheid, roken, luchtvervuiling en huisstofmijt. Wanneer de kinderen piepen, eczeem en een neusloop hebben wordt er meer richting astma gedacht. Kinderen mogen wel 8 keer per jaar een verkoudheidsperiode doormaken, dit is heel normaal. Dit maakt het wel lastig om onderscheid te maken tussen pathologie en fysiologie. Het is belangrijk om te vragen naar de frequentie, de duur en de ernst van de klachten en of de symptomen optreden tijdens virale luchtweginfecties of ook buiten de infectie. Ook is het belangrijk te vragen of het kind klachten heeft bij inspanning. Kleine kinderen kunnen wel eens heel boos worden als er een speeltje wordt afgepakt of iets dergelijks, astmatische kinderen worden bij dat soort emoties ook benauwd. Wanneer kinderen ’s nachts vaak moeten hoesten wordt er ook in de richting van astma gedacht, ook bij een atopische constitutie zoals eczeem. Virussen die bovenste luchtweginfecties veroorzaken zijn: RSV, influenza en parainfluenza. De rhinovirussen zijn de belangrijkste verwekkers, RSV is hier een variant van die een heftiger beeld geeft, met name op de kinderleeftijd.

3. Welke aanvullende anamnestische vragen kunnen meer duidelijkheid verschaffen over de oorzaak bij Jurgen?

4. Hoe de zwangerschap verlopen is: heeft de moeder gerookt tijdens de zwangerschap, is het kindje te vroeg geboren? Misschien zijn de longen nog niet goed volgroeid en hebben we te maken met pre-existente luchtwegen.

5. Atopisch beeld: de familieanamnese bij astmatische patiënten is vaak positief voor allergieën etc.

6. Vragen naar huisdieren, sanering van het huis, etc.

7. Vragen naar prikkels. Bijvoorbeeld of de ouders roken.

8. Vragen naar het gunstig effect van anti-astma therapie. Op deze leeftijd kan de diagnose astma nog niet goed gesteld worden. Wanneer het kind goed reageert op gestarte anti-astmatische therapie zal het wel astma zijn.

9. Vragen naar klachtenvrije episodes en of deze vooral aan het seizoen gerelateerd zijn.

10. Hoe vaak komen klachten van recidiverend hoesten/piepen/zagen bij jonge kinderen voor en wat is de prognose?
    De klachten komen voor bij 30 tot 40% van de jonge kinderen. De prognose wisselt heel erg om deze afhankelijk is van de achtergrond. Ongeveer 1/3 houdt langere klachten (heeft ‘astma’) en bij 2/3 gaan de klachten over. Deze 1/3 zijn ook de kinderen die eczeem hebben en andere bijkomende atopische zaken. Bij deze kinderen begint het vaak met eczeem en wordt op latere leeftijd gevolgd door rhinosinusitis en hooikoorts.

11. Astma is een aandoening die wordt gekarakteriseerd door episodes van reversibele luchtwegvernauwing, geassocieerd met contractie van glad spierweefsel in de luchtwegen. Ook is er vaak sprake van een ontsteking met extra secretie van taai slijm. Jonge kinderen kunnen zelf niet goed aangeven wat de klachten zijn, en belangrijker, ze kunnen geen longfunctietesten doen. Hierdoor kan de diagnose astma bij jonge kinderen erg moeilijk. Tegenwoordig wordt het dus vooral bronchiale hyperreactiviteit genoemd waarna op latere leeftijd een longfunctie test gedaan wordt om de diagnose astma (alsnog) te stellen.

12. Bronchiale hyperreactiviteit is een overdreven reactie van gladde spiercellen door heel veel verschillende stimuli. Het wordt waarschijnlijk veroorzaakt door een luchtweginfectie. Het belangrijkste verschil tussen astma en bronchiale hyperreactiviteit is dat de astma aanvallen ontstaan op basis van allergene en niet-allergene prikkels en bij bronchiale hyperreactiviteit alleen op basis van niet-allergene prikkels (rook, mist, kou, etc.). Bij astma ontstaat als resultante een chronische ontstekingsreactie en bij hyperreactiviteit staat deze niet zo op de voorgrond. Op mist of koude ontstaat natuurlijk geen immuunrespons.

13. Geef een definitie van astma en bronchiale hyperreactiviteit. Waarom is de diagnose astma bij jonge kinderen zo moeilijk?

14. Transient early wheezing is niet gerelateerd aan allergie maar wel aan een verminderde longfunctie. Dit komt met name voor bij kinderen met aangeboren kleine longen. Na de geboorte zijn deze vaak lang beademd. Vaak heeft de moeder gerookt tijdens de zwangerschap. Deze vorm van piepen is voor het 3^e jaar al heel duidelijk.

15. Non atopic wheezing wordt veroorzaakt door een virale infectie zoals RSV of parainfluenza. Het gaat om een groep die gezond is maar tijdens de virale luchtweginfecties klachten krijgen. Vaak hebben deze patiënten al last van bronchiale hyperreactiviteit. Het kan zich later presenteren, maar ook op jonge leeftijd.

16. Atopic wheezing is vaak atopisch en brengt vaak een verminderde longfunctie en op den duur ook luchtwegveranderingen met zich mee. De long ontwikkelt zich minder en blijft dus eigenlijk achter. Dit is de groep echte astma kinderen. Deze vorm is voor het 3^e levensjaar al heel duidelijk.

17. Bespreek de belangrijkste pathofysiologische verschillen tussen astma en COPD.
    COPD komt vooral voor bij ouderen en astma op alle leeftijden. COPD komt met name voor bij rokers en is langzaam progressief, terwijl astma in episodes voorkomt. COPD berust vaak op een ontstekingsreactie waarin neutrofielen, macrofagen en CD8⁺ T cellen betrokken zijn en astma op een ontstekingsreactie waarbij eosinofielen, mestcellen en CD4⁺ T cellen betrokken zijn. COPD is slechts gedeeltelijk reversibel met behandeling, terwijl astma in principe helemaal reversibel is met behandeling. Astma ontstaat door allergie of niet-allergene prikkels en COPD is echt met roken geassocieerd. Bovendien gaat het bij astma meer om een erfelijke aanleg in combinatie met atopische constitutie. Bij COPD is er een verminderde diffusiecapaciteit door een defect in de alveolaire membranen, bij astma is dit niet zo.

18. Kunt u de pathofysiologie van hoesten, piepen en benauwdheid op de zuigelingen- en peuterleeftijd beschrijven? Bespreek hierbij de drie meest genoemde mechanismen (artikel Pediatrics, 2002 Feb; 109 (2 Suppl):362-7).

19. Welk aanvullend onderzoek kan u helpen? (noem hier aspecten van lichamelijk onderzoek, laboratoriumonderzoek en longfunctieonderzoek).
    Bij lichamelijk onderzoek moet gekeken worden of het kind benauwd overkomt en of er piepen gehoord kan worden. Bij auscultatie moet geluisterd worden naar de longgeluiden, bij een exacerbatie kan een verlengd expirium gehoord worden. Verder moet er gepercuteerd worden. Bij benauwde kinderen worden vaak intrekkingen en neusvleugelen gezien, en uiteraard een hoge ademfrequentie. Er kan geausculteerd worden, astma-medicatie gegeven worden en opnieuw geausculteerd worden. Met RAST kan gekeken worden naar de aanwezigheid van een specifiek IgE in het bloed. Gewoon het algemeen IgE (en eosinofielen) in het bloed bepalen kan ook, wanneer dit verhoogd is duidt dit op een allergie. Het probleem bij kleine kinderen is dat er geen betrouwbaar aanvullend onderzoek gedaan kan worden.

20. Vanaf welke leeftijd is longfunctie onderzoek mogelijk bij kinderen?
    Longfunctieonderzoek bij kinderen is lastig, dit kan gedaan worden vanaf een leeftijd van 6 jaar. Tot een leeftijd van 4 jaar is het echt niet mogelijk. Het hangt natuurlijk af van het kind en van de onderzoeker wanneer hiermee begonnen wordt. Het moet wel goed geïnstrueerd worden.

Aanvullende anamnese leert dat Quinten het eerste kind is van deze ouders, die beide bekend zijn met allergie, hooikoortsklachten en eczeem als kind. Zij gebruiken beide astma-medicatie. Quinten werd à terme geboren en kende een prima start. Het huis is gesaneerd.

10. Wat is nu uw waarschijnlijkheidsdiagnose?
    Atopisch astma.

11. Wat is uw verdere beleid?
    Er wordt begonnen met zonodig de kortwerkende bronchodilatoren, meestal salbutamol. Zonodig moet hier iets aan worden toegevoegd. De kortwerkende bronchodilatoren worden meestal gegeven met een voorzetkamer. Wanneer dit niet goed genoeg werkt kan begonnen worden met inhalatiecorticosteroïden, dit hangt helemaal af van het klinisch beeld. Er zou eventueel extra begeleiding kunnen komen voor het saneren van het huis: matrashoezen, dekbedhoezen, laminaat in plaats van vloerbedekking, etc. We weten nog niet of de ouders roken, dit zou ook nog iets kunnen zijn om aan te passen. Salbutamol kan gebruikt worden als onderhoudstherapie of voor aanvallen.

12. Hoe dien je medicatie op de kinderleeftijd toe?
    Met behulp van een voorzetkamer en een gezichtsmasker. Er zijn verschillende voorzetstukken beschikbaar. Op jonge leeftijd is het moeilijk alleen door de mond, of alleen door de neus te ademen. Er kan dan een masker over neus en mond worden gezet. Met een voorzetkamer mengt het medicijn rustig met de lucht en kunnen de kinderen het rustig inademen.

Opdracht B-1

Daan is 8 jaar oud en al sinds zijn vroege jeugd bekend met astmatische klachten, waarvoor hij zonodig salbutamol-inhalaties krijgt via een dosisaërosol met voorzetkamer. Hij gebruikt de laatste tijd frequent zijn salbutamol, soms wel 4x per dag. Dat helpt prima, maar is nu meermaals per week nodig, ook soms tijdens het voetballen en ook toen hij met zijn ouders in de zomer in een vakantiehuisje verbleef. Daan had als baby wat eczeem en in het voorjaar moet hij frequent niezen. Hij heeft dan een snotneus zonder koorts en wat rode ogen. Een allergietest was positief voor koemelkeiwit op de leeftijd van 6 maanden. Beide ouders zijn astmatisch en gebruiken dagelijks astma-medicatie. Het huis is gesaneerd.

1. Welk aanvullend onderzoek kan u verder helpen en wat verwacht u hierbij te vinden

   1. Tijdens de klachtenperiode. Een verlengd expirium en piepen. Als er een luchtwegverwijder zou worden toegevoegd zal het expirium opknappen. De IgE’s of RAST zou eventueel opnieuw bepaald kunnen worden. Er kan ook longfunctieonderzoek gedaan worden zoals spirometrie of een histamine provocatietest. Er zal dan een verlaagd FEV₁ gevonden worden omdat het expirium lastig gaat.

   2. Tijdens een klachtenvrije periode. Astma is reversibel dus tijdens een klachtenvrije episode vind je niet heel veel. De IgE’s blijven wel de hele tijd meetbaar. De huidpriktest is gevoeliger dan de bloedtest. Er kunnen nieuwe allergieën worden ontwikkeld dus testen is altijd handig.

2. Wat is uw verdere beleid?
   Hij heeft al een kortwerkende bronchusdilatator dus er wordt een inhalatiecorticosteroïd toegevoegd. Hiermee moet bereikt worden dat de hyperreactiviteit afneemt (deze is gebaseerd op een ontstekingsreactie die je probeert te remmen). Verder zou gekeken kunnen worden of hij de medicijnen wel goed inhaleert, of de ouders inderdaad niet roken en of de omgeving wel allergeen vrij is. Het effect van corticosteroïden wordt na 1 tot 2 weken gemerkt. In de acute fase zijn deze dus niet zo nuttig.

3. Geef een overzicht van de medicatie die gebruikt wordt bij de behandeling van astma.
   Er wordt gebruik gemaakt van luchtwegverwijders (β₂ agonisten, parasympathicolytica en theophyline), ontstekingsremmers (inhalatiecorticosteroïden of een stootkuur oraal) en heel soms antibiotica. Het volgende stappenplan is afkomstig uit de NHG:

4. Onder de 6 jaar: eerst wordt een kortwerkende β₂-agonist gegeven voor 1 tot 2 weken, dan wordt het effect geëvalueerd en als de klachten over zijn wordt de medicatie gestopt. De medicatie moet altijd geminimaliseerd worden omdat de diagnose astma nog niet gesteld kan worden. Wanneer dit nog niet goed werkt worden inhalatiecorticosteroïden gegeven voor 4 tot 6 weken. Daarna wordt dit weer afgebouwd omdat corticosteroïden niet in één keer gestopt mogen worden. Dit wordt dus langzaam afgebouwd tot het kind klachtenvrij is. Stel dat dit niet werkt, dan is er een indicatie om het kind door te verwijzen naar de kinderarts of longarts.

5. Kinderen van 6 jaar en ouder: Indien de symptomen intermitterend zijn (1 keer per week of minder) wordt een kortwerkende β₂-agonist gegeven en indien de klachten persisterend zijn (2 of meer dagen per week) wordt zowel een β₂-agonist als een inhalatiecorticosteroïd gegeven. Als de klachten dan na 3 maanden nog steeds bestaan is dat een reden om te kijken of er wel adequate opvolging is van de medicamenteuze adviezen, bijvoorbeeld of de inhalatietechniek wel goed is. Als er sprake is van ernstig persisterend astma is dit een indicatie om door te verwijzen naar de specialist.

6. Daan wil graag weten of hij al een poederinhalator mag gebruiken. Geef aan wat hiervan de nadelen en voordelen zijn en vergelijk dit met de dosisaërosol met voorzetkamer. Mag hij ook de dosisaërosol zonder voorzetkamer gebruiken?
   Met een poederinhalator moet veel sneller en veel dieper ingeademd worden, dit kan lastig zijn voor kinderen. Er is een goede coördinatie nodig wat voor kinderen ook lastig is. De afgifte van de dosis is patiëntafhankelijk (hoe goed de patiënt inadement). Met een dosisaërosol is de dosisafgifte niet afhankelijk van hoe de patiënt inhaleert omdat het in de voorzetkamer terecht komt. De coördinatie is dan niet zo moeilijk. Vanaf 6 tot 8 j aar mag een poederinhalator gebruikt worden. Omdat er een krachtige inhalatie voor nodig is kan dit tijdens een aanval moeilijk zijn. Bij kinderen onder de 4 jaar wordt een dosisaërosol met voorzetkamer gegeven met een neusmasker, bij kinderen tussen de 4 en de 6 jaar een dosisaërosol met een mondstuk en boven de 6 jaar een poederinhalator. Er wordt nooit een dosisaërosol zonder voorzetkamer gebruikt bij kinderen!

U hebt besloten om te starten met inhalatiecorticosteroïden. Na 6 maanden blijkt dat het met Daan nog niet veel beter gaat. Hij heeft frequent klachten van veel β₂-mimetica nodig.

5. Wat zijn de belangrijkste oorzaken van het niet slagen van de astmatherapie bij Daan?
   Dat hij geen astma heeft, dat hij de medicatie niet goed inneemt (therapietrouw of inhalatietechniek) of dat hij nog steeds wordt blootgesteld aan prikkels (rokende ouders bijvoorbeeld).

6. Als u besluit om de medicatie aan te passen, wat is dan de volgende stap? Bespreek de indeling in klassen volgens ernst van het astma en vervolgens het stappenplan voor astmabehandeling.
   Het stappenplan voor astmabehandeling is onder vraag 3 al besproken. Eerst wordt de dosis verhoogd en als dit niet werkt wordt een ander medicament voorgeschreven. Er zijn een aantal stappen die worden beschreven. In eerste instantie wordt weer een β-sympathicomimeticum voorgeschreven, hierna de inhalatiecorticosteroïden, dan wordt het corticosteroïd verdubbeld en dan wordt er ook een langwerkend sympathicomimeticum toegevoegd. Bij de laatste stap heeft de patiënt dus zowel een kortwerkend als een langwerkend sympathicomimeticum en een hoge dosering corticosteroïden, er komt dan ook nog een leukotriene receptorantagonist bij. Dit laatste wordt achter de hand gehouden voor ernstige gevallen.

7. Wat kunt u doen om snel verlichting van de klachten te geven?
   Toedienen van β-sympathicomimetica. De dosis wordt niet zozeer verhoogd, maar de frequentie. Ook kan er eventueel systemisch prednison worden gegeven (stootkuur).

Opdracht C

Op het inloopspreekuur van de huisarts komt de 60-jarige heer De Beer, die al vele jaren in de praktijk is ingeschreven. Vorig jaar heeft u als zijn huisarts hem intensief leren kennen tijdens de terminale fase en het overlijden van zijn vrouw. Vandaag komt hij vanwege een gekneusde duim. U vraagt hem hoe het gaat en of het niet koud was op de fiets naar de praktijk. Hij vertelt al een paar maanden te kortademig te zijn om te fietsen. U ruikt dat hij zijn laatste sigaretje net moet hebben uitgedrukt.

1. Wat is uw differentiaal diagnose bij deze patiënt, en welke vragen stelt u om de respectievelijke diagnosen meer of minder waarschijnlijk te maken?
   Gezien de leeftijd wordt gedacht aan COPD of hartfalen. Een longembolie is minder waarschijnlijk omdat het al een paar maanden duurt. Het zou eventueel een longtumor kunnen zijn of astma. Ook reflux of een chronische luchtweginfectie zijn mogelijkheden. COPD, astma en cardiale klachten staan helemaal bovenaan, ook omdat hij rookt. Er kan gevraagd worden of er astma in de familie voorkomt, het aantal packyears kan berekend worden en er kan gevraagd worden of hij hoest en sputum ophoest. Met het oog op hartfalen kan gevraagd worden naar dikke benen, gewichtstoename en dyspnoe d’effort (inspanningsgerelateerde dyspnoe). Verder kan gevraagd worden of hij bekend is met atopie en benauwdheid bij liggen. Ten aanzien van de reflux kunnen nog vragen worden gesteld over alcoholgebruik, zuurbranden, boeren en de invloed van de lichaamshouding op het ontstaan van de klachten. Een familieanamnese wat betreft maligniteiten is ook nuttig.

Meneer De Beer geeft aan eigenlijk al een paar jaar bij voortduring kortademig te zijn, een rokershoestje te hebben (zoals hij zelf zegt) en hij moet wel wat slijm ophoesten, meestal wit, soms ook geel-groen.

Bij lichamelijk onderzoek blijkt hij een aantal voor COPD kenmerkende eigenschappen te hebben.

2. Noteer waar u bij lichamelijk onderzoek, gericht op kortademigheid, op let. Wat is de betekenis van deze bevindingen?
   Er wordt gelet op ademexcursies, op de vorm van de thorax (een tonvormige thorax is kenmerkend voor COPD), op de ademfrequentie (verhoogd), op het gebruik van hulpademhalingsspieren en hoe iemand zit. De meeste COPD patiënten die heel erg benauwd zijn zitten echt overdreven rechtop om de thorax zo groot mogelijk te maken. Bij de pink puffer tuiten ze de lippen bij expiratie. Dit valt eigenlijk samen met het onvermogen heel diep te expireren. Er kan ook gelet worden op tekenen van cyanose (blue bloater). Soms zijn er rhonchi hoorbaar.

U laat aanvullend onderzoek verrichten.

Lengte 1,76 m. gewicht: 92 kg.

X-thorax: geen afwijkingen. Laboratorium: geen afwijkingen.

Spirometrie: geen revelante reversibiliteit (de toename van de FEV₁, als percentage van voorspeld is 5%); longfunctie na toediening van luchtwegverwijders: FEV₁/FVC: 67%, FEV₁: 62% van voorspeld.

3. Hoe interpreteert u deze resultaten?
   Hij is te zwaar (heeft een BMI van 30) en de FEV₁/FVC is kleiner dan 70%. Bij COPD moet de FEV₁/FVC kleiner zijn dan 70%, de FEV₁ bepaalt het stadium. Hier is dus sprake van GOLD II omdat de FEV₁ tussen de 50 en 80% ligt. Hartfalen is minder waarschijnlijk omdat er geen afwijkingen worden gezien op de thoraxfoto.

4. Heeft u wel eens gehoord van een diagnostische steroïdtest? Wat is de betekenis hiervan? Wat zijn de consequenties van uw beleid in deze?
   Het is de bedoeling het effect van corticosteroïden op de klachten vast te stellen en de maximale FEV₁ te bepalen, dit zou dan het verdere beleid bepalen. In de praktijk levert dit echter niet altijd aanvullende diagnostische informatie op. Er wordt een proefbehandeling gegeven met corticosteroïden waarna gekeken wordt of de longfunctie veranderd is.

U stelt de diagnose COPD stadium 2 aan de hand van de GOLD-indeling. U geeft hem uitgebreid uitleg over de diagnose en toont hem de Fletcher-curve. U geeft aan dat roken niet alleen de oorzaak is van zijn COPD (naast een aangeboren gevoeligheid daarvoor), maar dat het beloop ook daardoor bepaald wordt. U gaat nog eens na hoeveel last meneer De Beer eigenlijk heeft van zijn COPD.

5. Hoe geeft u het stoppen-met-roken-advies?
   Er moet rustig met de patiënt gepraat worden over wat zijn voordelen zijn van het roken en er moet duidelijk worden uitgelegd hoe slecht het is voor de gezondheid. Eventueel zouden er ook nicotinepleisters kunnen worden gegeven. Het is ook van belang het schuldgevoel wat de patiënt kan hebben ook deels weg te nemen door de verslaving te wijten aan de gevoeligheid voor nicotine.

6. Bepaalt u de kwaliteit van leven? Zo ja, hoe?
   Voor de kwaliteit van leven zijn standaard vragenlijsten, de SF36. Als huisarts is het altijd van belang de kwaliteit van leven in te schatten en te kijken in hoeverre deze kan worden beïnvloedt en hoe agressief er behandeld moet worden (in hoeverre wordt de patiënt beperkt door zijn klachten?). Het niet-medicamenteus beleid omvat voldoende bewegen en eventueel een griepvaccinatie geven.

U print een recept uit en u licht het gebruik aan meneer De Beer toe. U besteedt aandacht aan de inhalatie instructie.

7. Waaruit bestaat uw medicamenteus beleid? Welke indicaties hanteert u voor het inzetten van inhalatiecorticosteroïden?
   Bronchodilatoren, inhalatiecorticosteroïden en eventueel antibiotica. In principe worden bij GOLD I en II alleen bronchusverwijders voorgeschreven. Afhankelijk van exacerbaties kunnen ook inhalatiecorticosteroïden worden voorgeschreven, dit wanneer de patiënt 2 of meer exacerbaties heeft per jaar. Een stootkuur van twee weken wordt echt gegeven op het moment dat iemand een acute exacebatie heeft met forse problemen (ausculatoir) en wanneer hij ook echt ziek is.

Opdracht D

De heer Bakema, 65 jaar, is onlangs bij u in de praktijk gekomen. U heeft hem nog nooit gezien. Hij belt uw assistente met de volgende vraag: ‘Het is weer zover’. ‘Wat bedoelt u?’ vraagt uw assistente. ‘Nou, ik moet hoesten, enzo. Ik heb een recept nodig voor penicilline of zoiets. Dat kreeg ik ook altijd van mijn vorige huisarts.’ Uw assistente antwoordt: ‘maar natuurlijk kunt u een antibioticum krijgen.

Het lijkt me alleen beter dat u ook even op het spreekuur komt om de ernst van uw klacht door de arts te laten beoordelen. Wij geven namelijk nooit antibiotica via de telefoon.’ De heer Bakema moppert nog iets terug en vraagt zich af waarom de assistente ‘zo moeilijk doet’. Uiteindelijk komt hij toch op het spreekuur. De heer Bakema blijkt rijschoolinstructeur te zijn. Hij rookt, maar nooit in de auto met de ramen dicht…
Hij kreeg de afgelopen jaren van zijn vorige huisarts veelal zo’n 2 à 3 kuren (meestal prednisolon en, als het sputum groen was, een antibioticum) per jaar. Nu komt hij bij u met klachten van hoesten, volzitten op de borst met meer slijm dan anders, en toegenomen kortademigheid bij inspanning.

1. Waarom geeft u niet gewoon een antibioticumkuur?
   Waarschijnlijk is er een onderliggende oorzaak die de recidiverende klachten verklaard. Dit is nog totaal niet in kaart gebracht bij de andere huisarts.

2. Wat vraagt u aan de patiënt?

   1. Hoe lang hij al klachten heeft.

   2. Hoe vaak hij er last van heeft.

   3. Hoeveel hij rookt.

   4. Hoe het beloop van de klachten is: frequentie, progressief, in episoden.

   5. Vragen stellen die naar een cardiale of een gastro-intestinale oorzaak kunnen leiden. Zoals de dikke benen, gewichtstoename (cardiaal) en alcoholgebruik, boeren, zuurbranden en de invloed van de houding (reflux).

   6. Bij welk soort inspanning hij last heeft.

   7. Of hij zelf al medicijnen is gaan gebruiken.

   8. Of deze klacht lijkt op de eerdere episodes die hij heeft gehad.

3. Wat wilt u nog meer weten?
   De motivatie voor het stoppen met roken, het aantal packyears, op welke leeftijd hij begonnen is met roken, of hij al eerder heeft geprobeerd te stoppen en welke lichamelijke activiteiten hij doet en in welke mate hij wordt gehinderd in het dagelijks leven.

4. Wat doet u nu op korte termijn en lange termijn?
   Op korte termijn wordt lichamelijk onderzoek en spirometrie verricht. Als hij zich nu beter wil voelen kan een kortwerkende bronchodilatator uitkomst bieden. Bij een acute exacerbatie van COPD (wat vermoed wordt) kan een prednison stootkuur gegeven worden en de inhalatoren kunnen er natuurlijk altijd bij worden gegeven om het benauwde gevoel wat weg te nemen. Als er na 1 tot 3 dagen nog geen verbetering is wordt er een antibioticum toegevoegd. Verder wordt er spirometrie verricht tijdens een exacerbatie en in de remissiefase omdat er dan een goed zicht is op de reversibiliteit. Op de lange termijn moet gestopt worden met roken en het is natuurlijk van belang om de controles te plannen en behandeldoelen te stellen.

Deel 4 – Verplichte literatuur

Longziekten, astma

Algemeen

Astma komt vooral voor bij kinderen in tegenstelling tot COPD. Het is een ziekte waarbij er reversibele luchtwegvernauwingen optreden als gevolg van contractie van gladde spiercellen in de luchtwegen. De spieren trekken samen als een reactie op een ontsteking waarbij met name eosinofiele granulocyten betrokken zijn. De uitlokkende factor voor deze ontsteking varieert per patiënt. De diagnose kan moeilijk gesteld worden in een symptoomvrije periode.

Etiologie

Astma kan aangeboren of verworven zijn. Bij sommige patiënten is er een sterke familiegeschiedenis van astma. Er is bij deze patiënten ook vaak sprake van allergieën. Er zijn waarschijnlijk meerdere genen betrokken. Waarschijnlijk moeten naast genetische factoren ook omgevingsfactoren een rol spelen, zoals blootstelling aan allergenen (huisstofmijt, huisdieren, kakkerlakken) op een kritiek moment in de kindertijd. Een andere mogelijke risicofactor is een rokende moeder.

In combinatie met andere risicofactoren kunnen ook virale luchtweginfecties een rol spelen bij het ontstaan van astma. Hiertegenover staat een andere theorie die suggereert dat luchtweginfecties juist beschermend zou zijn tegen astma. Bij het ontstaan van antigeen-geïnduceerde astma kan er geen specifieke oorzaak genoemd worden, maar er is sprake van een complexe en onderling verbonden serie van gebeurtenissen zoals de release van celullaire infilitratie, cytokinen en luchtwegremoddeling. Bekende cytokinen zijn prostaglandinen en leukotriënen. In het volgende schema worden de complexe interacties weergegeven, zoals ze nu verondersteld worden:

Bron: Weinberger, Cockrill, Mandel, Principles of Pulmonary Medicine, Saunders Elsevier 5^e druk 2008, blz. 75 figuur 5-1.

De pathogenese

De oorzaken voor astma kunnen worden ingedeeld in vier groepen:

• Allergenen: een al bestaande antistof bindt zich aan een allergeen. Dit complex bindt zich aan de IgE receptor op mestcellen en basofielen. Er kan crosslinking optreden bij geïnhaleerde antigenen. Mestcelmediatoren veroorzaken vervolgens bronchoconstrictie en ontsteking. Voorbeelden van mediatoren zijn histamine en leukotriene. Histamine en leukotriene zorgen voor bronchiale contractie en verhogen de vasculaire permeabiliteit. Astmapatiënten reageren echter niet op antihistaminica.

• Geïnhaleerde irritantia: stimulatie van de irritatiereceptoren

• Luchtweginfecties: schade aan het luchtwegepitheel en ontsteking -> vrijkomen van mediatoren die de irritatiereceptoren stimuleren en BHR veroorzaken

• Inspanning: er passeert meer lucht de luchtwegen die opgewarmd moet worden. Bij het opwarmen koelt de tracheobronchiale mucosa zelf af. Welk immunologisch mechanisme aan de hyperreactiviteit ten grondslag ligt is onbekend. Ook het inhaleren van koude lucht zorgt voor het afkoelen en droog worden van de luchtwegen en kan zorgen voor bronchoconstrictie.

Er moeten naast acute mediatoren ook langzamere mediatoren een rol spelen bij astma. Dit wordt aangenomen, omdat astmapatiënten eerst een acuut verlaagde FEV1 hebben, vervolgens normaliseert deze, om na een paar uur nogmaals te verslechteren. Deze verslechtering vindt tegelijk plaats met veranderingen in het luchtwegepitheel en noemen we de late fase-reactie. Deze hangt af van antigeen-specifiek IgE op mestcellen dat via mediatoren zorgt voor influx van voornamelijk eosinofielen in de luchtwegwand.

Pathologie

Microscopisch onderzoek bij astmatische longen kan de volgende bevindingen geven:

• oedeem en cellulaire infiltratie (van eosifonielen en lymfocyten)

• epitheelschade

• hypertrofie en hyperplasie van gladde spiercellen

• dikkere basaalmembraan van het epitheel

• hypertrofie van mucusklieren en meer slijmbekercellen

Deze factoren dragen bij aan de niet-specifieke bronchiale hyperreactiviteit, zelfs als er geen sprake is van een aanval.

Pathofysiologie

De pathofysiologische processen bestaan uit:

13. contractie van gladde spiercellen in de bronchioli

14. oedeem van de mucosa

15. secretie in het luchtweglumen

Het geheel zorgt voor een kleinere luchtwegdiameter en voor een hogere weerstand. De patiënt heeft hier bij de in- en expiratie in verschillende mate last van. Bij de inspiratie is er nog de negatieve intrathoracale druk die de luchtwegdiameter vergroot, maar bij expiratie is er een positieve druk vanuit de pleura en is de diameter van de long kleiner. Het grootste probleem krijg je logischerwijs bij geforceerde expiratie. Bij het longfunctieonderzoek zie je bij iemand met een astma-exacerbatie een verminderde FVC en een relatief nog meer verminderde FEV1. De FEV1/FVC-ratio is daardoor gedaald. Er is daarnaast sprake van een verhoging van het RV (residuvolume) dat kan oplopen tot 200% van de normaalwaarde. De oorzaak moet gezocht worden in het te vroeg dichtgaan van de luchtwegen door constrictie van gladde spiercellen, mucusplugs en mucosaveranderingen. Ook kan de TLC verhoogd zijn, mogelijk door een versterking van de inademingspieren of door een vermindering van de elastische recoil van de long. De FRC is bij een astma-aanval ook verhoogd, de oorzaak is enerzijds niet genoeg tijd om uit te ademen, en anderzijds zijn de inademingsspieren te actief gedurende de uitademing.

Het gevolg van de hogere luchtwegweerstand bij een astma-aaval is een lagere pO2 door een ventilatie-perfusie mismatch, omdat sommige gebieden een lage V/Q-ratio hebben waarvoor andere gebieden onvoldoende kunnen compenseren. Ook is er vaak een lage pCO2, omdat de patiënt gaat hyperventileren.

In de kliniek

Meestal ontstaat astma op de kinderleeftijd. Als het voor het 16^e jaar ontstaat gaat het vaak in regressie. Symptomen zijn hoesten, dyspneu, piepen en een snoerend, beklemmend gevoel om de borst. Soms kan de patiënt zelf al aangeven wat de aanval heeft uitgelokt, bijvoorbeeld een allergeen, inspanning of een luchtweginfectie. Sommige patiënten hebben een zogenaamde astma-triade: astma, gevoeligheid voor aspirine en neus-poliepen. Bij het lichamelijk onderzoek is er sprake van tachypneu, bij auscultatie is er een verlengd expirium en kan er sprake zijn van piepen dat bij uitademen erger is dan bij inademen. Van een status astmaticus wordt gesproken als iemand een zware astma-aanval heeft, die niet reageert op bronchodilatantias. Dit is een moeilijk te behandelen ziektebeeld, patiënten kunnen kunstmatige beademing nodig hebben en in het ergste geval overlijden. Astma wordt onderverdeeld in vier categorieën op basis van het aantal exacerbaties, nachtelijke symptomen en de hoogte en variatie van de longfunctie. De volgende tabel geeft de classificatie weer:

Bron: Weinberger, Cockrill, Mandel, Principles of Pulmonary Medicine, Saunders Elsevier 5^e druk 2008, blz. 83, table 5-2

De behandeling

De medicamenteuze behandeling van astma kan met verschillende soorten medicijnen gebeuren. Er zijn drie categorieën: bronchodilatantias, anti-inflammatoire medicijnen en targetted-medicijnen.

De meest voorgeschreven bronchodilatantias zijn β2-sympaticomimetica. Deze binden na inhalatie aan de β2-receptor en verhogen de concentratie cAMP in bronchiaal spierweefsel, via een aantal tussenstappen zorgt dit voor relaxatie. Ook wordt de cAMP concentratie in mestcellen erdoor verlaagd, wat zorgt voor minder mediatoren en daarmee secundair minder bronchoconstrictie. Er wordt onderscheid gemaakt tussen langwerkende en kortwerkende β2-sympaticomimetica. Kortwerkende β2-sympaticomimetica (bijv. albuterol) gebruikt een patiënt bij acute bronchoconstrictie of als profylaxe. Langwerkende β2-sympaticomimetica (bijv. salmeterol) geeft men bij ernstiger astma als er frequent een bronchodilatantia nodig is. Veel minder gebruikte bronchodilatantias bij astma zijn xanthines (zoals theophylline) en anticholinergica (zoals ipatropium).

De tweede categorie astma-medicijnen zijn de anti-inflammatoire medicijenen. Deze verlagen het aantal eosinofielen, lymfocyten en bepaalde mediatoren. Vooral de steroïden worden gebruikt. Voor onderhoudsbehandeling bij patiënten die regelmatig of langdurig last hebben van hun astma worden inhalatiecorticosteroïden zoals budesodine gegeven. Bij acute astma-aanvallen wordt een stootkuur prednison gegeven.

Targetted-medicijnen grijpen bijvoorbeeld aan op de productie van leukotriënen (5-lipoxygenase-remmers) of antagoneren de leukotriëne D4-receptor (montelukast). Ze werken maar bij een deel van de patiënten. iek’).

Als allergenen een rol spelen bij het tot stand komen van een exacerbatie dan moet het betreffende allergeen vermeden worden. Ook dient tapijt verwijderd te worden en moeten allergeen-impermeabele hoezen om matrassen en kussens. Soms wordt immunotherapie toegepast. Bij behandeling van een status astmaticus worden intraveneuze injecties met corticosteroïden en agressieve bronchodilaterende therapie toegepast.

Longziekten, COPD

Algemeen

Chronic Obstrucive Pulmonary Disease (COPD) is eigenlijk niet één ziektebeeld, maar twee. Het kan gaan om emfyseem of chronische bronchitis. Deze ziektebeelden komen vaak tegelijk voor en hebben meestal de gezamenlijke etiologie ‘roken’, er worden daarom samen onder de noemer COPD gevat. Chronische bronchitis is een klinische diagnose voor een patiënt die chronisch hoest en sputum produceert gedurende minimaal drie maanden gedurende twee of meer aaneengesloten jaren. Chronische bronchitis gaat gepaard met exacerbaties. Het verschil met astma is echter dat er tijdens exacerbatie-vrije perioden ook klachten zijn en dat het niet primair om hyperreactiviteit gaat. Emfyseem is een pathologische diagnose, waarbij sprake is van destructie van het longparenchym en vergroting van de luchthoudende ruimten distaal van de terminale brochioli.

De etiologie en pathogenese

Er zijn verschillende factoren die COPD kunnen veroorzaken.

De belangrijkste daarvan is roken. Roken beïnvloedt de long op het niveau van de bronchi, de bronchioli en het pulmonaire parenchym. In de bronchi zorgt het voor een toename in het aantal en de grootte van mucuskliertjes, waardoor er te veel slijm in het lumen komt. De luchtwegwand verdikt door de kliertjes en door de influx van inflammatoire cellen (lymfocyten, neutrofielen, CD8+-Thelpercellen). Door het vrijkomen van mediatoren verergert het ontstekingsproces in de luchtwegen en in het longparenchym. Er is dus meer mucusproductie, maar de mucus kan ook slechter weg doordat de cilia in het bronchiale lumen kapot zijn gegaan door de sigarettenrook. Bij deze drie effecten: meer mucusproductie, slechter wegkrijgen van de mucus en inflammatie zie je snel de co-relatie met chronische bronchitis. In de kleinere luchtwegen (bronchioli met een diameter kleiner dan 2mm.) zorgt roken voor vernauwing van de bronchioli, imflammatie en fibrose, die obstructie van de luchtstroom als gevolg hebben. In het pulmonale parenchym kan roken leiden tot emfyseem. Hierover bestaat de protease-antiprotease theorie. Deze theorie stelt dat bepaalde proteasen het elastine in het bindweefsel van de alveoli kapotmaken. De belangrijkste protease is ‘elastase’ dat afgegeven wordt door neutrofielen. Alfa-1-antitrypsine remt elastase. Er is normaalgesproken dus een balans tussen elastase en alfa-1-antitrypsine. Bij rokers is deze balans verstoord omdat ze (1) meer neutrofielen in de long hebben en dus meer elastase en (2) oxidanten uit sigarettenrook en/of inflammatoire cellen een kritiek aminozuur van het alfa-1-antitrypsine oxideren, waardoor de infhibitie-eigenschap verminderd wordt. Elastase heeft naast het knippen van elastine nog een functie, namelijk het stimuleren van de mucussecretie. Naast elastase zijn er ook andere proteasen, zoals de matrix metalloproteïnasen, die er van verdacht worden een rol te spelen bij het ontstaan van longemfyseem.

Andere factoren die een rol kunnen spelen zijn luchtvervuiling, luchtweginfecties op kinderleeftijd en genetische factoren (gen voor alfa-1-antitrypsine).

De pathologie

Bij chronische bronchitis zijn een aantal veranderingen waar te nemen in de long. Zo is er een toename van de Reid-index: de verhouding tussen de dikte van de mucusklieren en de dikte van de totale luchtwegwand. Ook zijn er vaak meer slijmbekercellen. Er is niet alleen meer mucus, maar de samenstelling van de mucus is ook anders: dikker en visceuzer. Verder zijn er tekenen van inflammatie, met cellulaire infiltratie en fibrose. In de kleinere luchtwegen zorgen inflammatie, fibrose, intraluminaal slijm en meer gobletcellen voor een afname van de diameter van het lumen. De weerstand (in de luchtwegen) is omgekeerd evenredig met de vierde macht van de diameter en neemt dus enorm toe. Hierdoor wordt de airflow-obstructie bij milde COPD veroorzaakt. Emfyseem wordt pathologisch gezien gekarakteriseerd door het kapotgaan van alveolaire septa en vergroting van de terminale luchtruimten. Er kan onderscheid gemaakt worden tussen panacinair emfyseem, waarbij de hele acinus (gebied na de terminale bronchioli: respiratoire bronchioli, alveolaire ducti en alveolaire ruimte) is aangedaan en centri-acinair emfyseem, waarbij voornamelijk de respiratoire bronchioli zijn aangedaan.

De pathofysiologie

Het toegenomen mucusapparaat en de mucusproductie leiden tot de typische symptomen bij chronische bronchitis: veel hoesten en sputumproductie. Dit kan ook zorgen voor airflow-obstructie. Additionele factoren voor airflow-obstructie zijn in de kleine luchtweggen inflammatie en fibrose en in het pulmonaire parenchym emfyseem. Milde obstructie hangt voornamelijk samen met chronische fibrose, terwijl ernstige obstructie samenhangt met emfyseem. Bij sommige patiënten speelt hyperreactiviteit van de long ook een rol, dit (constrictie van glad spierweefsel) is vaker reversibel.

Bij spirometrie zijn er een aantal afwijkende waarden. De FEV1, de FEV1/FVC-ratio en midexpiratory flow rate zijn verlaagd. Bronchodilatantias kunnen de deze getallen bij sommige patiënten verbeteren. De consequenties van emfyseem op het spirogram zijn het gevolg van een verminderde elastische recoil. Dit leidt er toe dat er (1) met minder kracht lucht uit de longen gaat dan normaal bij expiratie en (2) er verlies is van radiale tractie door verlies van alveolaire septa waardoor er eerder collaps van de luchtwegen zal plaatsvinden. Bij geforceerde uitademing versterkt de positieve druk van de pleura het invallen van de long nog meer. De TLC van de long is vergroot bij emfyseem, omdat er door de verminderde recoil minder kracht nodig is om lucht in de long te krijgen De FRC is ook toegenomen, dit komt omdat de recoil van de long minder is (“uit”), terwijl de recoil van de borstwand gelijk is gebleven (“in”). RV is ook verhoogd omdat de kans groot is dat bij uitademen de long dichtvalt en lucht gevangen blijft zitten in de long.

Er is bij COPD-patiënten ook sprake van abnormale gaswisseling. Sommige gebieden zijn meer aangedaan door de ziekte dan andere gebieden. Daardoor onstaat een onevenredig verdeelde ventilatie. Er is wel sprake van enige compensatie van minder bloedstroom voor de ondergeventileerde gebieden, toch is er een ventilatie/perfusie-mismatch. Hierdoor ontstaat arteriële hypoxie. De CO2-eliminatie is bij sommige COPD-patiënten verminderd, het mechanisme hiervoor is niet zo duidelijk als voor zuurstof.

Een mogelijke complicatie bij COPD is pulmonale hypertensie, wat kan leiden tot ‘cor pulmonale’. De hoofdreden hiervoor is hypoxie. Dit is een sterke stimulus voor vasoconstrictie van de pulmonaal arteriën. Hierdoor neemt de weerstand in het pulmonale arteriële systeem toe, waardoor het rechter ventrikel harder moet werken, hypertrofieërt en uiteindelijk kan falen.

Er worden twee typen COPD-patiënten onderscheiden. De zgn. pink puffer, die geassocieerd werd met emfyseem en de blue bloater die geassocieerd werd met chronische bronchitis. Eigenlijk zie je in de praktijk altijd een combinatie van de twee typen. De reden dat ze toch worden onderscheiden is dat de symptomen er makkelijker mee begrepen kunnen worden. De pink puffer is roze, omdat de pO2 nog redelijk is (tegelijk verlies van ventilatie en perfusie bij emfyseem) waardoor de patiënt niet cyanotisch is. “Puffer’ slaat op de dyspneu en de hoge minuutventilatie. De blue bloater is wel cyanotisch en dus blauw. Hij wordt een bloater genoemd omdat hij vaak obees is en oedeem heeft als gevolg van rechterventrikelfalen.

In de kliniek

De symptomen bij COPD zijn dyspneu (voornamelijk bij de pinkpuffer) en hoesten met eventueel slijm (voornamelijk bij de blue bloater). Soms tref je een patiënt zonder symptomen, waarbij slechts de longfunctietests wijzen op COPD. Patiënten hebben buiten de altijd bestaande symptomen geregeld exacerbaties, voornamelijk veroorzaakt door virale infecties. Ook kan het zo zijn dat bacteriën zich permanent nestelen in de tracheobronchiale boom, die normaal steriel is. Er kan secundair sprake zijn van cardiovasculair lijden. De pink puffer is dun en leunt voorover, steunend op zijn handen zodat zijn schouder- en nekspieren kunnen functioneren als hulpademhalingsspieren. De blue bloaters zijn vaak obees, soms cyanotisch en zijn in minder hoge ademnood.

Bij lichamelijk onderzoek kan er een vergrote voorachterwaartse diameter van de borst zijn, kan er sprake zijn van het gebruik van hulpademhalingsspieren en zijn de diafragma-excursies verminderd. Bij auscultatie is er verminderd ademgeruis en een verlengd expirium, soms is er ook sprake van piepen. Bij chronische bronchitis zijn vaak rhonchi te horen. Als er sprake is van cor pulmonale kun je bij lichamelijk onderzoek tekenen van hartfalen waarnemen.

De diagnose COPD wordt klinisch gesteld. Ook in het geval van emfyseem neem je geen longbiopt. Een X-thorax is bij chronische bronchtis normaal. Bij emfyseem ziet het er meestal als volgt uit:

• grotere longvolumes

• plat diafragma

• vergrote voor-achterwaartse diameter

• verlies van vascularisatie

Een CT-thorax kan emfyseem veel duidelijker laten zien, maar vaak weet je al genoeg na een X-thorax, dus dit wordt niet standaard gedaan. Verder wordt er longfuctieonderzoek gedaan (eerder besproken) en bloedgasanalyse. Bij bloedgasanalyse zie je bij de pink puffer vrij normale waarden, maar de blue bloater heeft hypoxemie en vaak ook hypercapnie.

De behandeling

De behandeling van COPD-patiënt bestaat uit een aantal onderdelen. Welke (combinatie van) therapie wordt gekozen, verschilt per patiënt.

Ten eerste zijn er medicijnen. Bronchodilatators, dezelfde als beschreven in het hoofdstuk over astma, zijn belangrijk bij de behandeling van COPD-patiënt, alhoewel ze minder last van bronchoconstrictie hebben dan mensen met astma bronchiale. Bij een acute exacerbatie geeft men een 10- tot 14 daagse stootkuur met orale corticosteroiden. Inhalatiecorticosteroiden worden tegenwoordig steeds vaker gebruikt bij COPD-patiënt. Er wordt gedacht dat ze de frequentie en de ernst van exacerbaties verminderen. Bij patiënt met COPD die een luchtweginfectie krijgen, geeft men vaak antibiotica. Ook vaak ten onrechte, de infectie wordt immers vaak door een virus veroorzaakt. Indicatie voor het geven van antibiotica blijkt in de praktijk al verandering van de hoeveelheid, kleur of dikte van het sputum dat de patiënt opgeeft, in vergelijking met het gebruikelijke sputum voor deze patiënt.

Als er sprake is van een significante hypoxemie geeft men extra zuurstof. Dit gebeurt meestal via een slangetje in de neus. Uit onderzoek blijkt dat het chronisch geven van extra zuurstof bij hypoxische COPD-patiënt hun overleving op lange termijn gunstig beïnvloed.

Bij patiënt waarbij sputum veel significante symtpomen geeft, wordt borstfysiotherapie en posturale drainage soms toegepast. Door percussie op de borst komt het sputum losser te zitten en wordt hoesten uitgelokt. Als dan vervolgens houdingsveranderingen worden aangenomen, kan de zwaartekracht de patiënt helpen om het slijm kwijt te raken. Het nut is niet eenduidig uit wetenschappelijk onderzoek gebleken.

Bij patiënt met een alfa-1-antitrypsine-deficiëntie kan deze proteaseremmer intraveneus worden gegeven.

Verder zal er bij patiënt met een verminderde inspanningstolerantie ook een bewegingsprogramma opgezet moeten worden. Het is uiteraard ook enorm belangrijk dat een patiënt stopt met roken. Daarbij is het van belang dat de patiënt goede educatie en ondersteuning (bijv. met nicotinepleisters) krijgt. Patiënt met COPD worden gevaccineerd tegen influenza en pneumokokken.

Er zijn tot slot twee chirurgische behandelingen die soms worden uitgevoerd als een COPD-patiënt ondanks optimale therapie veel symptomen heeft. Er kan long-volume-reductie therapie gedaan worden, bij patiënt met een bepaalde ernst van de ziekte en een bepaalde verdeling van emfyseem over de longen. Longreductie klinkt in eerste instantie als iets wat je juist niet zou willen doen bij een patiënt die het al benauwd heeft. De voordelen zijn echter dat (1) het diafragma weer hoger (d.w.z. richting zijn normale positie) komt te staan, en daardoor weer effectief wordt tijdens inspiratie en (2) als de slechtste delen (met de minste recoil) worden verwijderd, blijven gebieden over met de betere recoil, wat een positief effect heeft op de expiratoire flow en op de collaps van de luchtwegen. De andere chirurgische optie is longtransplantatie. Dit gebeurt zelden, gezien het tekort aan donorlongen en de hoge leeftijd van COPD-patiënt. Bij patiënten die op jonge leeftijd COPD krijgen door een alfa-1-antitrypsinedeficiëntie wordt het wel eerder overwogen. Als er acuut respiratoir falen optreedt, kan er kunstmatig beademt worden.

De astma bronchiale

Astma bronchiale is het aanvalsgewijs optredende ademnood als gevolg van bronchusobstructie bij bronchiale overgevoeligheid.

Pathofysiologie

Vaak wordt de ziekte veroorzaakt door een ontsteking van het bronchusslijmvlies, meestal het gevolg van een allergie. De ontsteking gaat gepaard met een overgevoeligheid van de bronchiën voor spasmogene prikkels.

Aanzetten tot therapie

Belangrijk is het vermijden van stimuli voor astma-aanvallen, vaak is dit echter onmogelijk. Er is een stappenschema dat een overzicht biedt van de intensiveringsmogelijkheden van de therapie bij toenemende ernst van de ziekte.

• Stap 1 → kort werkzame, per inhalatie toegediende β₂-sympathicomimetica is de eerste keuze geneesmiddel voor behandeling van astma-aanvallen. Werkt binnen enkele minuten na inname tot 4-6 uur later.

• Stap 2 → Als stap 1 vaker dan 1x per week wordt toegediend, is de ziekte ernstig van aard. Dan wordt er een ontstekingsremmende stof toegevoegd (voorkeur: glucocorticoïde). De inhalatie hiervan moet regelmatig plaatsvinden en werkt pas na enkele weken.

• Stap 3 → hier wordt de langdurende bronchusverwijding als volgend werkingsprincipe erbij betrokken. Er wordt dan een lang werkzaam, inhaleerbaar β₂-mimeticum gebruikt. Als dit niet voldoende is volgt er een verhoging van de glucocorticoïdedosis.

• Stap 4 → hier wordt de inhaleerbare glucocorticoïde nog hoger gedoseerd. Als dit niet voldoende is, kan er systemische toediening van glucocorticoïde en een parenterale applicatie van omalizumab, dit is een antilichaam tegen IgE.

Chronisch-obstructieve longziekten (COPD)

Bij voortdurende exogene beschadiging van het bronchusslijmvlies kan er COPD ontstaan. Roken is hiervoor de meest voorkomende oorzaak. Er is dan sprake van chronische bronchitis met vernauwende luchtwegen. Dit resulteert tot een verergerende ademnood. Om dit te behandelen moet de oorzaak van beschadiging worden uitgeschakeld. Bronchodilatoren kunnen ook verlichting geven. Glucocorticoïden hebben heel soms een gunstige werking. En daarnaast moet er zuurstof worden toegediend.

De longen

Functie en regeling van de ademhaling

De ademhaling zorgt ervoor dat het lichaam van zuurstof wordt voorzien en dat er koolstofdioxide wordt uitgescheiden. De ademhaling (spontane) wordt gereguleerd in de medulla oblongata (hersenstam). Sensorische receptoren in de longen die de centrale regeling van de ademhaling beïnvloeden zijn onder andere;

• De rekreceptoren → liggen in de gladde spieren van de luchtwegen en remmen de inspiratie na diepe inademing door een signaal naar het ademhalingscentrum.

• De J-receptoren → deze liggen in de alveolaire wand dicht bij de capillairen. Ze zijn gevoelig voor veranderingen in de tonus in het longparenchym.

• De irritantiareceptoren → deze liggen in het epitheel van de bronchuswand. Bij het stimuleren van deze receptoren leidt tot toename van de activiteit van het ademhalingscentrum en tot bronchospasmen.

Luchtwegen en het autonome zenuwstelsel

Autonome zenuwstelsel is hierbij belangrijk voor;

• De regeling van de ademhaling.

• De regulatie van de tonus van de gladde spiercellen in de bronchuswand.

Effecten van verschillende neurotransmitters op de gladde spiercellen van de bronchi staan weergegeven in tabel 6.1 (blz 391). Er is sprake van een zekere mate van functioneel antagonisme tussen de parasympathicus en de sympathicus. Bij een verhoogde parasympathische activiteit ontstaat bronchoconstrictie. Door parasympathiolyticum of sympathicomimeticum door stimulering van de β₂-adrenoceptoren kan dit worden opgeheven. Het gebruik van een β-blokker door patiënten met astma kan leiden tot een astma-aanval, hier moet dus goed op gelet worden.

Het non-adrenerge non-cholinerge systeem (NANC)

De NANC-zenuwvelzels hebben een synaps in het parasympathische ganglion en eindigen bij receptoren onder andere van de gladde spiercellen in de luchtwegen. De remmende NANC-neurotransmitter heeft een sterk bronchusverwijdend effect. Dit zijn de belangrijkste factoren voor het bronchusverwijdend effect. De pathofysiologische betekenis van het NANC-systeem is nog grotendeels onduidelijk.

Astma

Pathofysiologie.

De afwijking bij astma is een chronische ontsteking van de gehele wand van de grote en kleine luchtwegen. Het ontstekingsfiltraat omvat verschillende soorten cellen (mestcellen, eosinofiele granulocyten, T-lymfocyten, neutrofiele granulocyten).

Tijdens een aanval gebeuren er verschillende dingen;

• Er is een acute vernauwing van het lumen van de bronchi, veroorzaakt door contractie van de gladde spiervezels.

• Er is zwelling van de mucosa als gevolg van de ontstekingsreactie.

• Er is toename van de afscheiding van slijm in het lumen van de bronchi.

Bronchiale hyperreactiviteit.

Astma kent perioden van klachten en zonder klachten. Een periode van klachten wordt ook wel een aanval of exacerbatie genoemd. Zo’n aanval wordt geprovoceerd door exogene factoren (inhalatie allergenen en irritantia).

Fenotypen van astma.

Het ontstaan van astma wordt bepaald door genetische aanleg en omgevingsfactoren. Afhankelijk van het dominante ontstekingsceltype kan er onderscheidt worden gemaakt in verschillende fenotypen. Voorbeelden zijn het eosinofiele en het neutrofiele fenotype.

Allergie.

Bij 25-40% van de astmapatiënten is er sprake van een allergische aanleg. Na inhalatie van allergenen waarvoor antistoffen bestaan, zijn er twee fasen te onderscheiden;

• Vroege fase → wordt gekenmerkt door een bronchoconstrictie door stoffen uit de mestcellen.

• Late fase → 50% gaat van de vroege fase over in de late fase. Deze kenmerkt zich door een uitgebreidere reactie van de luchtwegen. Dit bestaat uit bronchoconstrictie, vasodilatatie, oedeem en mucussecretie. Hierbij vindt ook een opeenhoping van ontstekingscellen plaats. Deze late fase kan enkele dagen tot weken duren en gaat samen met een toename van de bronchiale hyperreactiviteit.

Behandeling.

De behandeling van astma heeft de volgende doelen;

• Voorkomen van chronische en recidiverende klachten.

• Voorkomen van exacerbaties.

• Handhaven van een zo goed mogelijke longfunctie.

• Handhaven van ADL.

• Medebehandeling van comorbiditeiten.

• Verbetering van kwaliteit van leven.

• Vermijding van nadelige nevenwerkingen van de medicijnen.

Hierbij worden dus aan de subjectieve en objectieve klachten aandacht besteed.

COPD

Pathofysiologie.

Klachten die passen bij COPD zijn hoesten, opgeven van sputum en kortademigheid. Dit gaat samen met chronische obstructieve bronchitis. Vaak is er ook sprake van een progressieve verslechtering van de longfunctie. Deze achteruitgang kan uiteindelijk leiden tot totale respiratoire insufficiëntie. De belangrijkste oorzaak voor het ontstaan van COPD is tabaksrook. Door de inademing van cytotoxische stoffen gaat het trilhaardragend epitheel in de luchtwegen geleidelijk te gronde en neemt het aantal slijmbekercellen toe. Hierdoor neemt de mucociliaire klaring in de luchtwegen af waardoor er een verhoogde kans op luchtweginfecties is.

Behandeling.

De behandeling van COPD heeft de volgende doelen;

• Vermindering van het aantal exacerbaties.

• Afremmen van de versnelde achteruitgang in longfunctie.

• Klachten zoveel mogelijk verminderen.

• Verbeteren van inspanningstolerantie.

• Verbetering van kwaliteit van leven.

Preventieve maatregelen.

Verdere beschadiging van de luchtwegen en longen voorkomen is het primaire doel. Roken moet direct gestopt worden, vermijden irritantia en de jaarlijkse influenzavaccinatie.

β₂-adrenoceptoragonisten

β₂-adrenoceptoragonisten werken door stimulering van β₂-adrenoceptoren die te vinden zijn in alle compartimenten van de long en op de gladde spiercellen.

De hoofdwerking zorgt voor een toename van de vorming van cyclisch AMP. Ook neemt de uitdrijving van calciumionen uit verschillende cellen toe en wordt de intracellulaire binding van calciumionen bevorderd. Dit resulteert in verslapping van de meeste soorten glad spierweefsel en andere effecten. In de luchtwegen hebben β₂-adrenoceptoagonisten het volgende farmacologische effect;

• Bronchodilatatie.

• Remming van de afgifte van mediatoren uit mestcellen.

• Bevordering van het mucociliair transport door een toename van beweeglijkheid van de cilia van het trilhaardragend epitheel.

Er bestaan kortwerkende en langwerkende β₂-adrenoceptoragonisten. Kortwerkende worden toegepast voor de snelle bronchusverwijdende werking. Langwerkende worden gebruikt als onderhoudsmedicatie in combinatie met glucocorticoïden bij ernstigere vormen van astma en soms bij COPD.

Nevenwerkingen.

De meest voorkomende nevenwerkingen zijn tremor, transpiratie, onrust, spierkrampen, verlaging van de serumconcentratie van kalium, duizeligheid, hoofdpijn en hartkloppingen. Dit komt door stimulering van andere β-adrenoceptoren in het lichaam.

Farmacotherapie.

β₂-adrenoceptoragonisten worden toegediend bij bronchospasmen door astma of COPD. De meest gebruikte kortwerkende zijn salbutamol, fenoterol en terbutaline. Ze worden vaak per inhalatie toegediend en daarmee vermindert de kans op nevenwerkingen.

Daarnaast zijn er de langwerkende β₂-adrenoceptoragonisten formoterol en salmeterol. Deze middelen worden ook per inhalatie toegediend en dienen uitsluitend in combinatie met inhalatieglucocorticoïden te worden toegepast.

Muscarinereceptorantagonisten

Muscarinereceptorantagonisten voeren hun werking uit door blokkering van muscarinereceptoren, hiervan bestaan er 5 subtypen. Van deze 5 zijn er 3 aanwezig in het parasympathische zenuwstelsel van de luchtwegen. Het bronchusverwijdend effect van de muscarinereceptorantagonisten komt tot stand door blokkering van muscarinereceptoren op bronchiaal glad spierweefsel.

• M1-receptor → stimulering hiervan in het parasympathische ganglia bevordert de cholinerge transmissie en versterkt de cholinerge bronchoconstrictie.

• M3-receptor → deze zit op bronchiaal glad spierweefsel brengt bronchoconstrictie en mucussecretie teweeg.

• M2-receptor → deze zit op cholinerge zenuwuiteinden en remmen de vrijzetting van acetylcholine. Ze zijn daardoor betrokken bij de negatieve terugkoppeling in de synaps.

Atropine is de bekendste muscarinereceptorantagonist. Deze wordt echter voor astma en COPD niet meer toegepast. Ipratropiumbromide is een kortwerkende muscarineantagonist die per inhalatie wordt toegepast bij astma en met name bij COPD.

Hoofd- en nevenwerkingen.

Systemische toediening van muscarinereceptorantagonisten leidt tot de gewenste werking in de luchtwegen en tot remming van onder andere de secretie van slijm in de bronchi, speeksel in de mond en zweet uit de zweetklieren. Ook zijn er andere effecten zoals tachycardie, pupilverwijding, accommodatiestoornissen, obstipatie, sedering, onrust, agitatie en desoriëntatie.

Glucocorticoïden

Glucocorticoïden hebben een brede ontstekingsremmende werking en werken dus goed bij een inflammatoire luchtwegaandoening. Orale toediening leidt tot ernstige nevenwerkingen, hierdoor wordt dit tegenwoordig per inhalatie toegediend. Hierdoor kan het middel zijn werking plaatselijk uitoefenen en nemen de nevenwerkingen enorm af.

Hoofd- en nevenwerkingen.

De werking bij astma is niet in alle opzichten goed begrepen. Waarschijnlijk speelt de vermindering van de vorming van cytokinen een belangrijke rol.

De belangrijkste glucocorticoïden voor astma zijn beclometasondipropionaat, budesonide, fluticasonpropionaat en ciclesonide. De nevenwerkingen zijn sterk afhankelijk van de systemische blootstelling aan deze stoffen. Irritatie van de keel en larynx en orofaryngeale candidiasis komen nogal eens voor. Deze nevenwerkingen kunnen voorkomen worden door spoelen van de mond na gebruik van de inhalatie.

Er zijn verschillende soorten;

• Poederinhalator → poeder geïnhaleerd via een hulpapparaat. Kan worden toegepast vanaf 7 jaar. Patiënt moet krachtig kunnen inhaleren om de optimale dosering binnen te krijgen.

• Dosisaerosol → deze worden gebruikt met en zonder hulpstukken in de vorm van voorzetkamers. Er zijn enkele nadelen, namelijk dat het drijfgas bij sommige patiënten kan leiden tot enige irritatie en omdat er verschillende handelingen op hetzelfde moment moeten gebeuren, het vergt dus ook enige handigheid. Met een voorzetkamer kan er rustig geïnhaleerd worden een aantal keer, waarmee ook de totale dosis wordt bereikt.

• Vernevelaar → Als poederinhalator en dosisaerosol niet goed zijn, is de vernevelaar de oplossing. De patiënt inhaleerd met behulp van een kapje een vernevelde oplossing van het geneesmiddel.

III Evaluatie van een patiënt met longziekte(n)

Het onderzoeken van een patiënt met (mogelijke) longziekte(n) geschiedt op drie verschillende niveau’s: macroscopisch, microscopisch en functioneel.

IIIa Macroscopie

Op macroscopisch niveau is het lichamelijk onderzoek van grote waarde. Naast algemene observatie van de patiënt, meting van de ademhaling en interpretatie van het ademhalingspatroon en moeilijkheden bij het ademen is de arts afhankelijk van palpatie, percussie en auscultatie.

Door de handen op de thorax te plaatsen en de patiënt bijvoorbeeld Amsterdam (met zo diep mogelijke stem) te laten zeggen kan de onderzoeker de stemfremitus bepalen. Ook kunnen expansie (symmetrisch? grootte?) en thoraxvorm zo goed gevoeld worden.

Bij percussie gaat het om de kwaliteit van de toon die geproduceerd wordt. Normaal zal de long een zgn. sonoor geluid hoorbaar zijn. In het geval van een pneumothorax of een met lucht overvulde long zal de toon holler klinken (meer naar tympaan). Bij pleurale effusie of consolidatie zal de toon juist doffer klinken.

De doelen van auscultatie zijn het beoordelen van ademgeruis en het detecteren van abnormale geluiden. Normaal ademgeruis wordt vesiculair ademgeruis genoemd.

Het geruis is vooral hoorbaar tijdens inspiratie en is relatief glad en zacht.

Afwijkend ademgeruis en bijbehorende pathologie zijn in onderstaande tabel opgenomen

* zal wanneer de onderliggende long inklapt toenemen

Bronchiaal ademgruis is ademgeruis wat sterker en scherper is, meer hol of tubulair van kwaliteit en de expiratie is tenminste zo lang en sterk als inspiratie. Het kraken, gehoord tijdens inspiratie, zijn openingsgeluiden van de kleine luchtwegen en alveoli. Piepen duidt op versmalde luchtwegen. Pleurawrijven kan gehoord worden bij het over elkaar wrijven van ontstoken dan wel verharde pleurae.

Verder kan men letten op de nagels, zogenaamde horlogeglasnagels kunnen duiden op longcarcinoom, chronische infectie (intrathoracaal) of interstitiële longziekten. De hoek tussen nagel en huid gaat verloren, de kromming van de nagel neemt toe, er is toename van sponsachtig weefsel aan het proximale deel van de nagel en de distale phalanx verwijdt. Cyanose kan ook gevonden worden bij longziekten, hierbij zijn huid (met name onder de nagels) en slijmvliezen lichter.

Radiografie wordt vaak ingezet bij diagnostiek van longziekten. Nadeel is de afhankelijkheid van densiteit van de af te beelden weefsels en de projectie in 2D. Het is altijd verstandig zowel een posteroanterior als laterale opname te maken om de exacte positie van de afwijking(en) te kunnen bepalen. Toegenomen densiteit op de foto kan alveolair of interstitieel zijn. Een interstitieel patroon wordt meestal omschreven als reticulair en reticulonodulair, er is dus sprake van een soort netwerkje van densiteiten met lineaire en nodulaire densiteiten. Twee andere termen met betrekking op het beoordelen van densiteiten dienen gekend te worden: een miliair patroon (uniform patroon van kleine millimeter grote nodules), gezien bij hematogene disseminatie van TBC in de longen; matglas, gebruikt voor translucente, matte verschijningen.

CT (computer tomografie) scans geven doorsnedes van de thorax waarop subtiele verschillen in weefsel densiteit gezien kunnen worden.

MRI (magnetic resonance imaging) heeft een aantal voordelen boven de CT. Op een MRI scan word bloedstromen zwart afgebeeld, waardoor vaten makkelijk onderscheiden kunnen worden van non-vasculaire weefsels (zonder gebruik van contrast). Bovendien kunnen MRI scans in zowel sagittaal, als coronaal als transversaal vlak gemaakt worden Verder kunnen verschillen tussen normaal en ziek weefsel worden gezien, ookal is de densiteit niet veranderd.

Bij longscans wordt informatie verkregen over ventilatie en bloedstroming in de longen.

Er worden radioisotopen geïnhaleerd, waarna een foto van de thorax wordt gemaakt. Voor perfusie scans wordt meestal technetium gebruikt, bij ventilatie is xenon 133 het meest gebruikte radio-isotoop. De scans worden gemaakt op verdenking van longemboliën of vermindering van regionale longfunctie.

Gallium scanning werd in het verleden veel toegepast bij diagnostiek van inflammatoire longziekten, maar is tegenwoordig zeldzaam. FDG-scanning (fluorodeoxyglucose) scanning wordt toepast bij het speuren naar maligniteiten. Echter is het onderscheid hierbij tussen benigne en maligne niet perfect, waardoor fout-negatieve en fout-positieve resultaten bij hypometabolische maligne laesies en hoog actieve inflammatoire laesies worden gezien.

Bij pulmonale angiografie en CT angiografie wordt een radiografisch geleide catheter via een perifere vene, door de rechter harthelft, in een pulmonale hoofdarterie gebracht (of een van de takken hiervan). Er kan worden gekeken of er bijvoorbeeld sprake is van een bloedklont, wat gezien wordt als een abrupt einde van het vat of een vuldefect van het lumen.

Echografie is handig om verschillende types weefsel te onderscheiden. Dit wordt vaak gebruikt bij diagnostiek van pleurale ziekten. Ook is het diafragma goed te zien op een echo, dus kunnen afwijkingen direct onder of boven het diafragma ook goed herkend worden. Laesies van het longparenchym zijn niet te detecteren met echografie omdat de golven slecht door lucht heen komen.

Directe visualisatie van de luchtwegen kan worden verkregen met bronchoscopie. Met een flexibele bronchoscoop kunnen de luchtwegen bekeken worden en kunnen bovendien biopten genomen worden. Door bronchoalveolaire lavage (BAL) toe te passen kan de inhoud van de alveolaire ruimte onderzocht worden.

IIIb Microscopie

Drie typen monsters kunnen worden verkregen uit de longen: tracheobronchiale secreties, weefsel van het longparenchym en vocht of weefsel van de pleura. Tracheobroncheale secreties kunnen het makkelijkst verkregen worden door het ophoesten van sputum. Naast dat het soms lastig kan zijn om een patiënt te laten hoesten (wat kan worden opgelost door deze een irriterend gas te laten inhaleren) zorgt de menging met speeksel uit de mond voor vreemde onderzoeksresultaten. Dit vanwege de verschillende micro-organismen die in de mond resideren. Ook komt het vaak voor dat nasale secreties of gewoon sputum worden verkregen in plaats van tracheobroncheaal secreet. Transtracheale aspiratie en flexibele bronchoscopie zijn goede alternatieven.

Weefsel van het longparenchym kan verkregen worden door flexibele bronchoscopie, percutane naald aspiratie of biopsie, videogeassisteerde thoracale chirurgie of een open chirurgische procedure. Uiteraard wordt er indien mogelijk gekozen voor de minst invasieve methode.

Pleuravocht kan worden geaspireerd door een transthoracale naald biopsie.

De verkregen monsters worden in het laboratorium onderzocht op kleuring, micro-organismen, cytologie en histologisch beeld.

IIIc Functioneel onderzoek

Bij het routine onderzoek van de longfunctie worden naar de volgende zaken gekeken: longvolumes, stroomsnelheden en diffusie capaciteit.

Bij beschouwing van de longvolumes van de patiënt worden naar de volgende grootheden gekeken:

• totale long capaciteit (TLC): totale volume van gas in de longen na maximale inspiratie

• residuaal volume (RV): volume gas wat in de longen achterblijft na maximale expiratie

• vitale capaciteit (VC): volume gas dat uitgeademd wordt wanneer van TLC naar RV wordt gegaan

• functionele residuale capaciteit (FRC): volume gas wat in de long blijft tijdens rust, aan het einde van uitademing gedurende een normaal adempatroon

Via spirometrie en dilutie tests dan wel lichaam plethysmografie worden deze volumes berekend/verkregen.

De diffusie capaciteit van CO hangt grotendeels af van het oppervlak waarover gaswisseling mogelijk is en het pulmonale capillaire bloedvolume.

Uit de functietests kunnen twee verschillende beelden komen, in het geval van pulmonale functiebeperking: een restrictief dan wel obstructief patroon. Zie onderstaande afbeeldingen voor deze patronen.

normale flow-volumecurve 

obstructief longlijden

restrictief longlijden

normale volume-tijdcurve

obstructief longlijden

restrictief longlijden

IX Overzicht van diffuse parenchymale longziekten

Vaak wordt naar diffuse parenchymale longziekten verwezen als interstitiële longziekten. Echter behoren slechts de alveolaire wanden, exclusief alveolair epitheel of capillair endotheel, tot het interstitium. Aandoeningen van epitheelcellen, endotheelcellen, en cellulair en niet-cellulaire componenten worden desalniettemin samengevat onder de noemer interstitiële longziekten. Daarbij komt dat het ziekteproces zich vaak uitbreidt tot in de alveolaire ruimten. U moet zich bewust zijn op het door elkaar gebruiken van deze termen, met allen de eigenschappen van ontsteking en fibrose van alveolaire structuren.

IXa Pathologie

Diffuse parenchymale longziekten worden gekarakteriseerd door alveolitis en fibrose. Granulomen, gelokaliseerde ophopingen van epitheloide cellen, worden ook vaak aangetroffen. Hieronder worden enkele pathologische entiteiten besproken die luisteren naar de noemer idiopathische interstitiële pneumonie.

Usual interstitial pneumonia (UIP) wordt gekenmerkt door gefragmenteerde gebieden van parenchymale fibrose en interstitiële ontsteking in verder onaangedaan longweefsel. Fibrose is de meest prominente component van de pathologie, met fibroblastische foci. Cyste-achtige “luchtbellen” ontstaan door retractie van omliggend fibrotisch longweefsel. Dit wordt ook wel honeycombing (“ver-honinggraat-en”) genoemd. Histologisch treffen we niet specifieke ontstekingshaarden in de alveolaire wanden en hyperplasie van pneumocyten type II. Deze aandoening wordt geassocieerd met inademing van bepaalde stoffen (asbest), medicatiegeïnduceerde ziekten en sommige systemische reumatische ziekten.

Desquamatieve interstitiële pneumonie (DIP) is een meer homogeen proces dan UIP, het geeft een uniform beeld en vernietiging van de architectuur is minimaal. Histologisch zijn inflammatie binnen de alveolaire wanden en minimale fibrose typerend voor deze aandoening.

Respiratoire bronchiolitis interstitiële longziekte (RBILD) lijkt op DIP, maar er is geen ontsteking zichtbaar. Gepigmenteerde macrofagen zijn zichtbaar. Bijna altijd is de patiënt roker.

Acute interstitiële pneumonie (AIP) is het fibrotische stadium van diffuse alveolaire schade. Histologie laat fibroblast proliferatie en hyperplasie van pneumocyten type II zien.

Cryptogenic organizing pneumonia (COP) wordt gekarakteriseerd door georganiseerde fibrose (granulatie weefsel) in kleine luchtwegen, met milde chronische interstitiële ontsteking. Histologisch beeld wordt bronchiolitis obliterans met georganiseerde pneumonie (BOOP) genoemd.

Lymfocytische interstitiële pneumonie (LIP) hoort tot de aandoeningen die vallen onder benigne verspreide gebieden van lymfocyt infiltratie in de longen tot maligne lymfomen. Histologisch is het te vergelijken met het syndroom van Sjogren of een HIV infectie.

Het eindstadium, zoals al eerder gezegd, van al deze aandoeningen is fibrose van het longweefsel.

IXb Pathogenese

Het ontstaan van diffuse interstitiële longziekten kan in drie stappen worden samengevat:

• Initiatie: antigeen expressie dan wel blootstelling aan toxinen

• Vermenigvuldiging: proteases, ontstekingscellen en cytokines komen vrijdag

• Consequentie: fibrose

IXc Pathofysiologie

Als gevolg van ontsteking en fibrosering van alveolaire wanden worden volgende abnormaliteiten aangetroffen: verminderde compliantie, daling longvolumes, verminderde diffusie, dysfunctie van kleine luchtwegen, verstoring van uitwisseling bloedgassen en pulmonale hypertensie.

IXd Kliniek

Bij onderzoek van deze patiënten wordt kraken aan longbasissen gehoord bij auscultatie. Een reticulonodulair (reticulair) patroon op de X-thorax zijn niet ongewoon, toch heeft 10% dit niet.

Corticosteroiden en andere immunosupressive agentia worden voorgeschreven om de ontsteking die bij veel van deze aandoeningen voorkomt de das om te doen.