Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

College 1 Jeugdzorg in beweging: Organisatie, beleid en werking

Nouafel

Nouafel was een driejarige peuter die in 2011 om het leven kwam. Hij was al jaren bekend bij verschillende jeugdzorg instanties omdat hij mishandeld werd. Ook stond hij onder toezicht van een gezinsvoogd. Hij is in 2011 naar het ziekenhuis gebracht met verwondingen aan het lichaam. Ouders worden enige tijd later aangehouden op verdenking van mishandeling. In eerste instantie werden ze vrijgesproken omdat er te weinig informatie was over wie van de twee ouders de schade had aangericht. Vraag: hoe kan het dat het jongetje, ondanks het toezicht niet uit huis werd geplaatst?

Groningen- twaalf jarig meisje

Een twaalf jarig meisje in Groningen beviel op school van een dochter. Niemand heeft gemerkt dat ze zwanger was. Achteraf bleek dat de vader de zwangerschap had veroorzaakt. De vader bleek al bekend te zijn bij Jeugdzorg met seksueel misbruik: hij zou eerder al één van zijn andere dochters seksueel misbruikt hebben. De vader kreeg uiteindelijk een celstraf van 10 jaar. Jeugdzorg en justitie waren dus allang op de hoogte van het seksueel misbruik van de vader. De andere dochter was nota bene al uit huis geplaatst! Vraag: hoe kan het zo ver komen, hoe kon dit gebeuren?

Bovenstaande gevallen zijn niet de eerste gevallen. Had Jeugdzorg eerder in moeten grijpen en de kinderen uit huis moeten plaatsen? Of had er iets anders moeten gebeuren (bijvoorbeeld: behandeltrajecten voor de daders). Nog belangrijker is: hoe kan uiteindelijk tot een beslissing gekomen worden met verschillende hulpverleningsinstellingen om het kind uit huis te plaatsen? Er zijn zo veel verschillende betrokken partijen, zoals justitie, gezinsvoogden en maatschappelijk werkers, dat het samenwerken zo lastig is waardoor er niet snel gehandeld kan worden. Het snel samenwerken is vaak een probleem.

Verkokering jeugdzorg

Gezondheidszorg maakte uiteindelijk een rapport over de casus in Nederland om te kijken wat er mis was gegaan.
Wat er miste:

·         Signalering van problemen en aanwezige risicofactoren: onvoldoende actie.

·         Informatie-uitwisseling onvoldoende: alle partijen hadden andere informatie. De huisarts wist bijvoorbeeld van de fysieke beschadigingen, de gezinsvoogd wist weer van iets anders.

·         Overall zorg: er waren veel verschillende betrokken partijen, maar deze stonden allemaal (te) los van elkaar. Er was niemand die de coördinatie over alle betrokken partijen had.

·         Onduidelijkheid in de wet: wie moet wat doen en wie is waar verantwoordelijk voor?

·         Jeugdzorg is een complexe organisatie met een slechte reputatie.
 

Wat is jeugdzorg?

Ieder kind heeft het recht om uit te groeien tot een gezonde en evenwichtige volwassene. Dat gaat niet altijd vanzelf. Soms is er hulp nodig voor het kind of de jongere, soms ook voor het hele gezin. Al die soorten hulp bij elkaar noemen we ‘Jeugdzorg’. In 2005 kwam de Wet op de Jeugdzorg, in 2015 zal hier een nieuwe wet voor komen.

Geschiedenis

In de jaren ’70 waren er allerlei lokale instellingen die zorgden voor een vorm van jeugdzorg. Als kind of gezin zag je door de bomen het bos niet meer, je had geen idee waar je heen moest met een probleem. Daarom werd in 1992 de Wet op de Jeugdhulpverlening opgesteld: er moest overzicht komen. Provincies werden verantwoordelijk voor goede jeugdzorg. Grote instellingen waarin allerlei soorten jeugdzorg werd gegeven, werden ontwikkeld. In 2005 kwam men met een coördinerende, onafhankelijke instantie. Mensen werken hier op verschillende afdelingen. Als je als kind of gezin een probleem hebt kan je naar Bureau Jeugdzorg (BJZ). Dan wordt er gekeken of er echt een probleem is en welke vorm van hulp past bij de probleem. Jeugdzorg zit tussen de ‘eerste lijn’ (bijv. huisarts) en het bieden van jeugdzorg. In 2007 kwam de ‘Wet maatschappelijke ondersteuning’. De verantwoordelijkheid bij lichte problemen moet liggen in een gemeente, niet in een provincie. Zo worden niet alle problemen naar Jeugdzorg toe gestuurd: alleen de zwaardere gevallen gaan via BJZ.

Jeugdzorg op dit moment: Ondersteuning van en hulp aan jeugdigen, hun ouders, stiefouders, of anderen die jeugdigen als behorende tot hun gezin verzorgen en opvoeden, bij opgroei- of opvoedingsproblemen of dreigende zodanige problemen. Als je 18 bent moet je naar andere instellingen. Wel is er soms uitloop tot 23 jaar. BJZ biedt ook een licht verstandelijk gehandicapte-sector. Hieronder vallen bijvoorbeeld zwak begaafde kinderen.

In 2005 kwam dus, zoals gezegd, de Wet op de jeugdzorg. Hierin is de behoefte van de cliënt het uitgangspunt. Aangezien iedereen recht heeft op hulp kan het voorkomen dat er wachtlijsten ontstaan. De wet op de jeugdzorg moet er voor zorgen dat verschillende vormen van hulpverlening op elkaar afgesteld worden. Bureau jeugdzorg is de spil in de De wet van de jeugdzorg:

·         BJZ heeft een toegangsfunctie: zij mogen bepalen wie er aanvullende hulp krijgt

·         De taak om te reageren op signalen van derden (advies- en meldpunt kindermishandeling): ze zijn verantwoordelijk voor informatie die ze doorkrijgen via het AMK

·         Jeugdbescherming

·         Jeugdreclassering: jongeren die nog een taakstraf uit moeten zitten.

·         Crisisdienst: voor acute problemen

·         Soms lokaal jeugdbeleid: preventie in gezinnen met een lage SES.

Het plaatje op dia 21 moet uit het hoofd geleerd worden.

Er zijn verschillende typen jeugdzorg of hulpverlening:

·         Ambulante (+ preventieve) hulp

·         Residentiele zorg: bijvoorbeeld jeugdzorg plus, gesloten inrichtingen en niet strafrechtelijk

·         Pleegzorg: pleeggezinnen

·         Daghulp of dagbehandeling: Begeleiding met huiswerk, dag zorg.

Geestelijke gezondheidszorg

De geestelijke gezondheidszorg bestaat uit eerstelijns en tweedelijns voorzieningen.
Eerstelijns voorzieningen: de huisartsen zorg, maatschappelijk werk, fysiotherapie. Je kan hier heen gaan zonder een doorverwijzing.
Tweedelijns voorzieningen: als je bent doorverwezen door een professional: ziekenhuizen, GGZ, psychiatrische problemen. De GGZ betreft ambulante en klinische begeleiding en behandeling. Ook de verschillende Regionale Instellingen voor de Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg vallen onder de GGZ. De RIAGG behandelt mensen met psychische en psychiatrische problematiek waarvoor opname in een psychiatrisch ziekenhuis niet nodig is.

Jeugdbescherming

BJZ voert kinderbescherming maatregel uit. Er wordt een gezinsvoogd opgezet die hulp bied wanneer dat nodig is. De gezinsvoogd heeft ook een signaleringsfunctie en moet het gezin in de gaten houden. Jeugdbescherming gaat ook over het voogdijschap.

Justitiële keten

BJZ voert de kinderbescherming maatregel uit. BJZ kan in een indicatiebesluit wenselijkheid opnemen van behandeling in een gesloten inrichting. Hiervoor is de machtiging van een kinderrechter nodig. Als hulpverlener heb je dus veel te maken met ‘recht’. Je krijgt te maken met vormen van instellingen waar je niet bekend mee bent. Het is lastig om daardoor snel beslissingen te nemen. De raad voor kinderbescherming kan een beschermingsonderzoek uitvoeren en adviseert in juridische procedures in zake scheiding en omgangsrecht.

Taken van de gemeente

De vijf taken van de gemeente en preventief jeugdbeleid staan op dia 28. De gemeentelijke taken staan op dia 29.

BJZ is belangrijk want het heeft een indicatiestelling en regierol. BJZ doet dus erg veel, maar gaat verdwijnen. Uit rapporten blijkt dat hulpverlening in gezinnen niet goed verloopt. Gezinnen krijgen onvoldoende hulp of zorg. Gebleken is dat er wel verbetering was in samenwerking tussen verschillende instanties na de invoering van BJZ maar alsnog zijn er erg veel problemen tussen aansluitingstaken/samenwerking. Daarnaast zijn de problemen wat betreft de wachtlijsten ook niet opgelost.

Transitie en transformatie

Vanaf 1 januari 2015 gaat de nieuwe wet jeugdhulp in werking. De transitie is dat de verantwoordelijkheden van het rijk/provincie naar de gemeente gaan. De transformatie houdt in dat er zorginhoudelijke verbeteringen en vernieuwing komt. De transitieperiode is van 2015-2018.

Transformatie nummer 1 houdt in: meer nadruk op preventie, meer nadruk op vroege interventie, demedicalisering, zorg en hulp zo licht mogelijk, het versterken van sociale netwerken van kind en gezin en integrale hulp: één gezin, één plan, één regisseur.

Wat men met de stelselwijziging wil bereiken staat op dia 35. De laatste twee doelstellingen zijn het belangrijkst.

Transformatie 2 houdt in dat er een overgang van zorgrecht voor de cliënt naar zorgplicht van de gemeente is. Het doel van deze transformatie is: houd opvoeden en opgroeien zo gewoon mogelijk. De rechten kunnen tot max. 1 jaar na de nieuwe wet worden gebruikt. Het AMK en SHG worden geïntegreerd in Advies en Meldpunt Huiselijk geweld en Kindermishandeling (AMHK).

De dure zorg wordt vooral aangestuurd door huisartsen. Daarom is er vanaf 2015 een verwijzing van de huisarts en een individuele beschikking van de gemeente nodig voor de niet vrij toegankelijke jeugdzorg. Voor verwijzingen en de gemeente, zie dia 38.

Voor het verschil in behandeling tussen een arts en een geregistreerd gedragsdeskundige of jeugdzorgwerker zie dia 39.

Door de transformatie krijgen de gemeenten er wat meer taken bij maar minder geld. Wel is er een beperking tot één geldstroom. De transitie brengt wel kosten met zich mee.

Centra voor jeugd en gezin

Een centrum voor jeugd en gezin is een herkenbaar inlooppunt in de buurt, voor ouders en jongeren met vragen over gezondheid, opgroeien en opvoeden . Het betreft vier domeinen: preventieve gezondheidszorg, opvoeden en opgroeien, bescherming en registratie en informat. Het is eén bestuurlijke regie waardoor aansluitingstaken beter uit te voeren zijn. De regie ligt op het lokale niveau en CJG's doen ook aan licht ambulante hulp. Verder kan informatie van lokale voorzieningen eenvoudiger gebruikt worden voor een indicatiestelling.

De taken die de gemeente krijgt en waar de gemeentes zich op moeten gaan richten na de nieuwe jeugdwet van 2015 staan op de dia's 46-48.

Gezinshuizen

Er worden momenteel steeds meer gezinshuizen opgesteld. Dit is een alternatieve vorm van hulp. Hierin komen kinderen die baat hebben bij stabiliteit. Gezinshuizen worden geleid door vrijwilligers, voor kinderen die niet thuis kunnen blijven. Het is een belangrijke ontwikkeling gezien het feit dat er ook bezuinigingen zijn. Voor meer informatie over gezinshuizen, zie dia 50 en 51.

College 2 De justitiële keten

Jeugdstrafrecht

Jeugdstrafrecht is voor jongeren tussen de 12 en 18 die een strafbaar feit plegen. De leeftijd loopt eventueel tot 21 jaar, namelijk als de kinderen zich jonger voor doen. Kinderen onder de 12 kunnen niet vervolgd worden. In deze gevallen komen er bijvoorbeeld gesprekken met ouders. Ook kan er een doorverwijzing naar bureau jeugdzorg plaatsvinden voor kinderen onder de 12 jaar. Dat gebeurt alleen in hele ernstige gevallen. Vanaf 18 jaar vielen mensen onder volwassenenrecht. Vanaf begin dit jaar vallen jongeren van 16 t/m 23 jaar onder adolescentenstrafrecht. Zie het filmpje over adolescentenstrafrecht op internet van de rijksoverheid (eerste zoekresultaat op google bij: 'adolescentenstrafrecht'. Zie dia 6 voor de behandeling per leeftijdscategorie.

Halt

Een jongere van 12 t/m 18 kan naar bureau Halt worden gestuurd voor lichte strafbare feiten, zoals diefstal. Ze moeten toegeven dat ze het misdrijf hebben gepleegd, anders kom je niet in aanraking met bureau Halt. De doelen zijn een normbevestiging, vergelding, genoegdoening aan benadeelde en gedragsverandering. De jongere kan een taakstraf, een leerstraf of een werkstraf krijgen. Je wordt daar via de officier van justitie doorgestuurd. Je krijgt geen strafblad als je bij Halt een straf uit moet voeren.Als de straf niet (goed) wordt uitgevoerd kan er nog voor worden gekozen om wel een strafblad te geven.

Taakstraf
 

Een voorbeeld van een taakstraf is een werkstraf of een leerstraf. Ook kan een combinatie van beiden plaatsvinden. Dit legt de officier van justitie ook op. Als een taakstraf niet goed wordt uitgevoerd kan er voor worden gekozen jeugddetentie te geven.

Jeugddetentie

Als je verder in het jeugdstrafrecht komt en je pleegt een zwaarder delict ga je naar jeugddetentie. Dan kom je in een justitiële jeugdinrichting. Die straf is maximaal 2 jaar voor jongeren tussen de 16 en 17 jaar. 12 tot 15 jarigen krijgen maximaal 1 jaar. Het Scholings- en Trainingsprogramma is er om de terugkeer in de maatschappij voor te bereiden. Als de jongere aantoont dat hij verlof aankan kan een jongere dit gaan doen. Dit is wel verplicht. Het vindt plaats buiten de jeugdinrichting. Een jongere is dan 36 uur per week bezig met een opleiding of werk. Als jongeren ook niet aan het programma voldoen kan het zijn dat ze worden teruggeplaatst in de jeugdinrichting.

PIJ-maatregel

Ook bestaat er een PIJ-maatregel. De PIJ-maatregel is een intensieve behandeling die herhaling van misdrijven (recidive) moet voorkomen. De PIJ-maatregel is voor 3 jaar: de behandeling moet 2 jaar zijn en is 1 jaar voorwaardelijk. Het kan alleen worden opgelegd als een jongere een ontwikkelingsstoornis heeft of een psychische aandoening. Het wordt wel eens vergeleken met TBS voor volwassenen. Als een jeugdige hierna nog steeds een gevaar voor de samenleving of zichzelf is, kan de rechter beslissen de jeugdige TBS te geven. De maximumleeftijd is 23 jaar. De PIJ-maatregel kan dan ook worden omgezet in TBS.

Nachtdetentie

In het geval van nachtdetentie zit je als jongere vast maar je gaat overdag wel naar school (om te voorkomen dat de kinderen stoppen met school). Na school zitten de kinderen in een jeugdinrichting.

Gedragsbeïnvloedende maatregel

Deze gaat in als er voorwaardelijke straf te licht is, maar opsluiting een te zware straf. Voorbeelden van een Gedragsbeïnvloedende maatregel zijn bijvoorbeeld het volgen van een agressietraining. Deze maatregel is minimaal 6 maanden, maximaal een jaar. Het kan maximaal worden verlengd met de duur die in eerste instantie is gebruikt. Het gezin wordt ook meegenomen in deze behandelingen aangezien veelplegers en jeugdigen met gedragsproblemen vaak samenhangen met problemen in het gezin.

Jeugdzorg plus

Jeugdzorg plus is voor jongeren met ernstige gedragsproblemen die bescherming nodig hebben tegen zichzelf of tegen anderen (bijvoorbeeld in het geval van suïcidale neigingen). Bureau jeugdzorg geeft de eerste indicatie af. Jeugdzorg plus gaat buiten het strafrecht om! Het doel is om jongeren met ernstige gedragsproblemen te behandelen en het gedrag te veranderen zodat ze weer in de maatschappij kunnen participeren. De behandeling is zo kort mogelijk maar ook zo lang als nodig. Ook wordt de familie hierin meegenomen.

Jeugdreclassering

Dit gebeurt na een strafbaar feit waarbij een lichte straf niet voldoende is. Er wordt dan intensieve hulp en controle gegeven. Jeugdreclassering kan gedwongen en vrijwillig zijn. Gedwongen kan door de kinderrechter en de Officier van Justitie. Vrijwillig kan als nazorg na verblijf in een justitiële jeugdinrichting of op verzoek van Raad voor de Kinderbescherming. Het is alleen formeel vrijwillig. Het is meer dat de jeugdreclassering zelf zegt, je gaat dit nog doen. Het verschil is dat als een jeugdige het niet doet en het is vrijwillig, dan kan er geen straf voor worden opgelegd, bij gedwongen wel.

De William Schrikker Groep richt zich op verstandelijk beperkte jongeren. Het leger des Heils richt zich op jongeren die sociaal zwak zijn die zich waarschijnlijk zullen willen onttrekken van toezicht.

T&B wordt gebruikt als de jongere en / of diens ouders gemotiveerd zijn om mee te werken aan begeleiding zonder dat er al een veroordeling is geweest. Het doel van T&B is om recidive te voorkomen en dat de jongeren een zinvolle dagbesteding krijgen. Ook kan er begeleiding geboden worden op het gebied van wonen, verslavingsproblematiek, etc. MHS heeft als doel om een positieve ontwikkelingsrichting voor de jongeren te krijgen en ook een zinvolle dagbesteding. MHS heeft als taken toezicht en controle, begeleiding en ondersteuning bieden en casemanagement. MHS is vaak verplicht. ITB CRIEM gaat vooral om het tegengaan of voorkomen van criminaliteit. Hierbij is integratie een risicofactor voor de jongeren. Er wordt dus ook aandacht besteed aan integratie. ITB Plus richt zich op jongeren die constant ernstige delicten plegen. Het wordt gezien als detentie buiten de muren.

Delinquente jongeren

Delinquent gedrag is gedrag dat volgens het jeugdstrafrecht strafbaar is (volgens het wetboek van strafrecht). 40% van de 10-17 jarigen pleegt jaarlijks een delict. 65% van de jongeren tussen de 16 en 17 jaar plegen jaarlijks een delict. Dit kunnen gewelddadige delicten zijn, maar ook zwartrijden is een voorbeeld. 33% van de 10-11 jarigen vertonen strafbaar gedrag volgens de wet die voor kinderen vanaf 12 geldt. In 2011 was 40% van de door politie aangehouden verdachten tussen 12-25 jaar. 2,7% van jongeren tussen 12-25 jaar werd verdacht van een misdrijf. Dit waren voornamelijk jongens (4,4% jongens vs. 1% meisjes). 58% autochtoon was autochtoon. 2,1% van alle autochtonen is aangehouden en 4,7% van alle allochtonen is aangehouden. Van alle delinquente jongeren is 25% van Marokkaanse herkomst. Gemiddeld wordt er 1,6 misdrijf per verdachte jongere gepleegd.

Delinquente jongeren hebben een gebrekkig ontwikkelde sociale vaardigheden en een vertraagde ontwikkeling op moreel-ethische vlak en de ontwikkeling op sociaal-emotioneel gebied. Bij primaire cognitieve stoornissen denken jongeren dat wat zij denken goed is, wat anderen vinden boeit niet. Bij secundaire cognitieve stoornissen bagatelliseren en mis-interpreteren jongeren dingen, ze gaan uit van het negatieve en geven anderen de schuld.

Typologie ontwikkelingspaden

·         Life course persistent offender: risicofactoren leiden al in de vroege kindertijd tot antisociaal gedrag dat steeds erger zal worden. Dit ontwikkelingspad is neurobiologisch bepaald en wordt aangesterkt door een criminogene omgeving.

·         Adolescent-limited offender: Door het ontwikkelen van de volwassenheid en de bijkomende onzekerheid is er tijdelijk sprake van (minder ernstige) delicten. Gedurende de adolescentie ben je gevoeliger voor de mening van je leeftijdsgenoten omdat je geaccepteerd wilt worden.

Risicofactoren

Risicofactoren zijn kenmerken van kind of ouders, een omstandigheid of gebeurtenis waarmee een verband bestaat met latere, minder wenselijke ontwikkelingsuitkomsten. Protectieve factoren bieden bescherming tegen negatieve invloeden, maar deze factoren zijn er alleen als er ook risicofactoren zijn. Equifinaliteit houdt in dat er  meerdere risicofactoren aanwezig zijn maar deze leiden tot één problematiek. Multifinaliteit houdt in dat één risicofactor zorgt voor meerdere negatieve ontwikkelings-uitkomsten. Een voorbeeld hiervan is kindermishandeling. Risicocumulatie is een opeenstapeling van risicofactoren. Voor kindfactoren, zie dia 26. Voor gezinsfactoren, zie dia 27. Voor leeftijdsgenoten, school en buurt, zie dia 28.

Risicofactoren onderzocht

Niet alle kinderen die op jonge leeftijd delicten plegen blijven crimineel. Het gaat hier om kinderen jonger dan 12 jaar. De jongens jonger dan 12 jaar die geregistreerd zijn werden onderzocht. In het onderzoek werd de recidive en de frequentie gecombineerd met de ernst van de overtreding. 65% van de jongeren hadden een lage recidive. 30% ging steeds meer overtredingen doen (escalerend) en de hoog recidive groep (5%). Dit waren voornamelijk gewelddadige overtredingen.

De jongens die voor het eerst werden gearresteerd woonden vaker in verstedelijkte buurten, in lage SES buurten en hadden vaker een niet-Westerse achtergrond. Bijna twee-derde beging na de eerste keer niet opnieuw een overtreding. Een vroege start betekent dus niet altijd een langdurige en escalerende criminele carrière. Het is moeilijk om te voorspellen wie ophoudt of aanhoudt.

Aanpak delinquent gedrag Vroegtijdig signaleren en interveniëren is noodzakelijk om erger te voorkomen. Ook is intensieve samenwerking nodig tussen alle partijen. Gezinsinterventies zijn effectief. Verder zijn preventieve interventies nodig en een specifieke aanpak voor verschillende kwetsbare doelgroepen:

Voorbeelden van effectieve interventies
De volgende interventies zijn door het NJI aangewezen als effectieve interventies. Ze zijn goed theoretisch onderbouwd.

·         Triple P. In Australië ontwikkelt. Doel van triple P is het voorkomen en verminderen van (ernstige) emotionele, gedrags- en ontwikkelingsproblemen bij kinderen en jeugdigen. De kennis, vaardigheden en het zelfvertrouwen van ouders worden vergroot. Triple P is geschikt voor ouders van kinderen tussen de 0-16 jaar. Je hebt algemene modules en specifieke modules. Er zijn verschillende programma’s voor verschillende problematieken.

·         Equip. Equip is een groep therapeutisch programma dat gericht is op antisociale of delinquente jongeren tussen de 12 en 18 jaar. Doel is het motiveren en equiperen elkaar te helpen en van elkaar te leren. Verder is een doel de negatieve groepscultuur om te buigen, de boosheid hanteren en sociale vaardigheden ontwikkelen en ten slotte wordt er aan het moreel besef, verantwoordelijkheidsgevoel en zelfrespect gewerkt.

·         Functional Family Therapy. Dit is een gezinsgerichte behandeling voor risicojongeren en hun gezinnen. De gezinnen die voor deze therapie in aanmerking komen zijn al bekend in de hulpverlening als ongemotiveerd, vol weerstand, en disfunctioneel communiceren. Het uitgangspunt is een integratieve aanpak. De Functional Family Therapy maakt gebruik van systematische gedragstherapeutische en cognitieve benaderingen (bijvoorbeeld het bieden van structuur). Doel is het verbeteren van onderlinge relaties in het gezin, het verbeteren van het gezinsfunctioneren en het verminderen van probleemgedrag. De doelen zouden bereikt moeten worden door de fases te doorlopen. Deze fases zijn de verbindings- en motiveringsfase, de gedragsveranderingfase en de generalisatiefase. 

·         Multisysthematic therapy. Steeds vaker gebruikt in Nederland. Deze therapie is een intensieve en ambulante behandeling voor jongeren met ernstig en gewelddadig antisociaal gedrag. De theorie baseert zich op Bronfenbrenner’s sociaal-eciologische model. Gezinstherapie, individuele cognitieve gedragstherapie en praktische hulp (in het geval van bijvoorbeeld schuldsanering en huisvesting) zijn elementen die gebruikt worden in deze therapie. Je bent dus niet alleen bezig met communicatie van het gezin, maar ook met de achterliggende factoren die stress veroorzaken. Doel is het neutraliseren van risicofactoren, het stimuleren van protectieve factoren en het blokkeren van negatieve invloeden van buitenaf. De therapie vindt thuis plaats op tijden die voor het gezin gemakkelijk zijn. Ook zijn er bijeenkomsten op scholen.

College 3 Protocollen

Een protocol is een gedocumenteerde richtlijn en bevat handvatten voor hoe te handelen. Er is een duidelijk omschreven doel, een duidelijk omschreven doelgroep en het effect moet zijn bewezen. Protocollen regelen de verantwoordelijkheid. Sinds de jaren 80 bestaat er een toenemende vraag om verantwoording. Dit is goed omdat er daardoor klachtprocedures en kwaliteitssystemen zijn, maar een protocol wordt gezien als bescherming. Mensen houden zich eraan vast en verschuilen zich erachter. Maar er kan daardoor sprake zijn van erosie van de professionaliteit. Dat betekent dat professionals zich meer aan de regels houden dan hun gevoel volgen, zodat als er iets fout gaat, ze kunnen zeggen dat het niet fout was wat ze hadden gedaan. Ook komt er door protocollen een risicodempende collegialiteit. De verantwoordelijkheid wordt op elkaar afgeschoven.

Oorsprong van protocollen
 

Top down benaderen is het slechts gebruiken van aanwezige, en bewezen effectieve interventies. Als bijvoorbeeld in Amerika is gebleken dat een interventie effectief is, ga je die testen in een andere setting. Bij een bottum-up benadering is er sprake van het evalueren van de effectiviteit van een interventie in de praktijk.

Het idee van protocollen is de implementatie van werkzame interventies. Dit idee komt uit de medische wereld en GGZ. Er wordt effectiviteitonderzoek gedaan om erachter te komen wat werkt.

Effectonderzoek

Er zijn verschillende soorten onderzoek om de effectiviteit van onderzoek te bepalen. 

·         Niet experimenteel kwaliteitsonderzoek

·         Niet experimenteel veranderingsonderzoek is bijvoorbeeld: ik zie een verandering optreden, waar komt die vandaan?

·         Case studie: Dit is één casus. Werkt een interventie en welke voortgang, en op welke elementen vindt de voortgang plaats?

·         (Quasi) experimenteel onderzoek: hier gaat de voorkeur naar uit. Hier worden vergelijkingsgroepen bij betrokken en dan ga je kijken welke groep er beter af is. Er is dus een controlegroep en een experimentele groep. Experimenteel onderzoek is randomised. Een probleem van experimenteel onderzoek is dat het niet ethisch is. Als je ziek bent en je wordt aan een controle groep toegewezen en je krijgt dus niet het echte medicijn is dat heel naar. In de jeugdzorg is experimenteel dus vaak erg lastig. Quasi-experimenteel onderzoek vergelijk je wel groepen, maar mensen worden niet blind toegewezen aan een bepaalde groep.

·         Metastudie: de resultaten van verschillende studies worden bij elkaar genomen en er wordt gekeken naar de effectiviteit van de interventies in verschillende groepen.

Vereisten effectonderzoek

Er moet een hoge interne validiteit. Dit betekent dat er geen storende invloeden zijn bij een interventie, dat de meetresultaten zo zuiver mogelijk zijn. Er moet ook een hoge externe validiteit (representativiteit) zijn. Het is belangrijk dat het onderzoek wat is gedaan een afspiegeling van de praktijk is. Tussen deze validiteiten moet een afweging worden gemaakt, want in de praktijk zijn er (bijna) altijd storende invloeden. Ten slotte moet ere en follow-up worden gedaan om te kijken of het resultaat beklijft. 

Beoordeling wordt gedaan door het NJI. Dit is een databank van effectieve jeugdinterventies. De beoordeling van deze interventies wordt gedaan door middle van de effectladder, typering van onderzoek (bewijskracht) en het toetsen van de effectiviteit van een interventie.

Effectladder

De effectladder heeft 4 niveaus.

•          Niveau 0 zijn interventie die werken met impliciete kennis

•          Niveau 1 zijn goed beschreven interventies

•          Niveau 2 zijn goed onderbouwde interventies

•          Niveau 3 zijn effectieve interventies volgens eerste aanwijzing

•          Niveau 4 zijn interventies met causale bewijskracht. Alleen de interventies van  niveau 4 zijn bewezen effectief

Voor typen evidenties, zie dia 16. Voor de bewijskracht, zie dia 17.

De wetenschap en de praktijk verschillen in welk type onderzoek zij als ‘beste’ zien. De wetenschap vindt dat dit RCT is, want dan wordt ‘puur’ het effect onderzocht. De praktijk vindt het quasi-experimenteel onderzoek het beste, want daarvan is het effect op de werkvloer onderzocht.

Effectsize

Effectsize is het cijfer dat uit een RCT komt. Hiermee geef je aan wat het bereik van een interventie is. Meestal wordt als index ‘Cohens D’ gebruikt. Op de sheet (19) kan je zien wanneer er sprake is van een groot dan wel klein effect. De werkzaamheid van de jeugdzorg ligt rond de .40, er is dus sprake van een klein effect. Een vijfde tot een kwart is beter af dan cliënten die niet behandeld worden. 

Interventies zijn vaak onderdeel van een groter geheel. Maar over het algemeen geldt dat hoe puurder een enkele interventie wordt aangeboden, hoe werkzamer hij is. dus als je er één krijgt is dat beter dan heel veel, maar er worden vaak veel aangeboden. Een interventie wordt in zijn geheel aangeboden, daarbij is de behandelintegriteit (de interventie moet gebruikt worden waar die ook daadwerkelijk voor bedoeld is, je haalt niks weg en voegt niks toe) belangrijk. Maar tegelijkertijd komen grote delen van het effect door algemene, non-specifieke factoren. Waar effecten aan worden toegeschreven, zie dia 24.

Er is gekeken of er overeenkomsten waren tussen werkzame interventies in Amerika voor antisociaal en crimineel gedrag, schooluitval en middelenmisbruik. Hier zijn 7 punten uitgekomen. De punten die hieruit kwamen zijn te zien op dia 25 en 26. Punt 3 t/m 7 zijn een pleidooi voor vraaggestuurde en contextuele benadering. Het is belangrijk om te beseffen dat interventies ook kunnen werken juist door de persoon die ze uitvoert.

Interventies bevatten werkzame factoren, maar niet alle aspecten van een interventie dragen bij aan het effect. Interventies worden in zijn geheel geprotocolleerd en worden in zijn geheel getest de effectiviteit in de praktijk is laag.

Efficacy duidt op het effect van interventie, effectiveness duidt op haalbaarheid van dit effect in de praktijk. Het effect gaat in de praktijk verloren door besmetting door de praktijk en problemen met implementatie.

Implementatie

De definitie van implementatie staat op dia 33. Transitie is een implementatie. Implementatie in enge zin gaat om de implementatie van het protocol. Bij problemen ligt het niet aan de interventie, maar aan hoe deze wordt uitgevoerd. Soms is een interventie heel moeilijk uitvoerbaar, dus dank an het wel liggen aan de interventie dat de implementatie niet lukt. Implementatie in brede zin:

•          Nu hij goed is geimplementeerd;

•          Wat is het effect van de interventie

•          Bij problemen: interventie werkt niet (in deze situatie)

Tot op heden is er geen informatie beschikbaar over effectieve implementaties in de jeugdzorg. Hoe je goed moet implementeren is nog niet goed onderzocht en weten we nog niet veel van. Kennis die we wel hebben komt uit de medische wereld, de GGZ  en het bedrijfsleven. Een voorbeeld hiervan is Equip (zie college 2). In Amerika is deze interventie bewezen effectief en wordt daarom door NJI beoordeeld als goed onderbouwd. Dit wordt daarom ook steeds meer ingezet in Nederland, maar we weten niet of het effectief is in Nederland en of de implementatie goed kan worden uitgevoerd. 

Het is belangrijk dat er een controle is op de eenduidige uitvoering van een interventie. Dit is belangrijk bij evidence-based-practice, om de interventie uit te voeren zoals effectief is gebleken en bij de practice-based-evidence, omdat er moet worden gekeken welke interventies effectief blijken in de praktijk. Het is noodzakelijk om eenduidig te werken om een effect toe te kunnen schrijven aan de interventie.

Om een goede implementatie te hebben is een planmatige opzet van belang. Hierbij moet rekening gehouden worden met de stapen van implementatie en de stadia waarin de implementatie en professionals zich bevinden. Hier moet een geode match tussen worden gevonden. De stappen van implementatie staan op dia 40. 

Er zijn twee modellen bij implementatie.

Bij het lineair-rationele model is er een lineair proces met een duidelijk startpunt. Er is verticale interactiviteit: beinvloeding van boven- of buitenaf. Dit gebeurt vaak vanuit nieuwe wetenschappelijke inzichten. Bij het participatiemodel is het uitgangspunt behoeften en ervaringen uit de praktijk. Er is sprake van horizontale interactiviteit: beinvloeding van binnenuit. Bij dit model lopen verschillende fasen dynamisch door elkaar heen. De stappen zijn te zien op dia 42.

Betrokken factoren

Betrokken factoren van innovaties zijn de doelgroep, de innovatie, de context, en de gehanteerde strategie.

De innovators zijn heel actief met het invoeren van de innovatie. In het proces van implementatie heb je vrij weinig aan deze mensen. Ze staan vaak los van de rest van de mensen in de organisatie. Deze groep verspreidt de implementatie niet zo goed. De early adopters slaat een brug tussen de innovators en de early majority. Ze zijn vrij snel met het werken met de nieuwe methode. Door hen denkt de early majority: misschien is dit ook wat voor mij. De early majority heeft niet zo heel veel op met innovaties, maar als de early adopters laten zien dat het positief is dan doen ze het vaak wel. De late majority gaat de innovatie pas toepassen als iedereen het doet en als ze bewijs hebben gekregen van collega’s dat het werkt. Ten slotte heb je de laggards. Deze mensen willen niet vernieuwen. Ze gaan alleen mee als echt iedereen het doet maar het liefst laten ze alles bij het oude. Als  je de laggards eenmaal zover hebt om met de methode te gaan werken blijven ze er ook mee werken. Bij welke groep je hoort is afhankelijk van de implementatie. De percentages die te zien zijn op dia 45 is een goede verdeling in een bedrijf om een implementatie goed te laten verlopen.

Een protocol moet aansluiten op de wens van de uitvoerders. Dit moet ook bij top-down implementatie en het protocol moet houvast bieden in lastige situaties. Verder moet een protocol ook uitvoerbaar zijn, de juiste middelen moeten ter beschikking zijn.

Strategieën

Er is wel onderzoek gedaan naar werkzame strategieën. Dit onderzoek focust op stap naar verandering. Maar implementatie is veel meer dan de verandering alleen. De strategie moet worden aangepast op een breder doel. 

Binnen de jeugdzorg is implementatie aan de orde van de dag. Er wordt nog maar weinig bewust mee gewerkt, maar er is veel te winnen, want op het moment wordt er nog weinig gebruik gemaakt van een planmatige opzet van implementatie, een analyse van de betrokken mensen, innovatie en context en de bewuste keuze voor wanneer welke strategie wordt ingezet. Op deze wijze kan er een stap naar effectievere jeugdzorg worden gezet.