Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Clinically Oriented Anatomy, hoofdstuk 2: Abdomen

Het abdomen is het gedeelte van de romp tussen de thorax en het bekken (de pelvis). Het is een flexibele en dynamische holte waarin de meeste organen van het verteringssysteem zich bevinden en een gedeelte van het urogenitale systeem. De grenzen zijn als volgt:

• Anterolateraal (voor- en zijkant): de musculo-aponeurotische wand (spieren en peesplaat).

• Superior (bovenkant): het diafragma.

• Inferior (onderkant): de spieren van het bekken.

• Posterior (achterkant): de wervelkolom.

Door deze begrenzingen tussen de meer rigide thorax en bekken kan het abdomen zowel de buikinhoud beschermen als flexibiliteit mogelijk maken die nodig is voor ademhaling en beweging.

De abdominale holte:

• Vormt het superior en grootste gedeelte van de abdominopelvisholte, de holte tussen het diafragma en het bekken.

• Heeft zelf geen bodem, omdat de holte continueert met de bekkenholte.

• De meer superior gelegen organen worden beschermd door de ribbenkast (milt, lever, gedeelte van de nieren en buik), omdat de holte zich uitstrekt tot de 4e intercostaal ruimte.

• Herbergt de meeste digestieve organen, een gedeelte van het urogenitale systeem (nieren en ureters) en de milt.

Voedsel komt door de mond en de farynx door de oesophagus in de maag, hier wordt het gemixt met maagsappen. De vertering vindt grotendeels plaats in de maag en het duodenum. Peristaltiek, een serie van ringvormige contractiegolven, begint vanaf het midden van de maag en verplaatst de voedselbolus richting de pylorus. Via de pylorus komt de bolus in het duodenum, jejunum en ileum (samen de dunne darm). In het duodenum worden de sappen van de pancreas en de lever toegevoegd. Het laatste gedeelte van het ileum komt uit in het coecum. De dikke darm bestaat uit het coecum (met daaraan de appendix), colon (ascendens, transversum, descendens, sigmoïd), rectum en de anus. De meeste resorptie van water vindt plaats in het colon ascendens.

De bloedvoorziening komt vanuit de abdominale aorta, die drie grote takken afscheidt: truncus coeliacus, arteria mesenterica superior en arteria mesenterica inferior.

Het peritoneum is een glanzend en glad transparant membraan. Het omlijnt de buik- en bekkenholte en bestaat uit twee lagen. Het pariëtale peritoneum ligt langs het interne oppervlak van de buikholte en het viscerale peritoneum, ligt om de organen en ingewanden. Beide lagen bestaan uit mesotheel, een laag van eenlagig kubisch epitheel.

De peritoneale holte ligt in de abdominale holte en is een potentiële ruimte tussen de twee lagen van peritoneum. Het bevat geen organen, maar wel dun laagje peritoneaal vloeistof, waardoor de ingewanden gemakkelijk kunnen bewegen, zonder wrijving. Ook zitten hierin leukocyten en antilichamen, tegen infecties. Lymfatische vezels absorberen de vloeistof. Bij mannen is de peritoneaalholte compleet gesloten. Bij vrouwen echter is er een opening via de tubae van de uterus, de uterusholte en de vagina. Dit is een potentiële route voor infecties.

Aan het begin van de ontwikkeling is de darm even lang als het ontwikkelende lichaam. Later groeit het echter extreem snel, om het grote absorptieoppervlak te vormen, wat nodig is om alle voedingsstoffen op te nemen. Aan het eind van de 10^e week van de ontwikkeling is de darm veel groter dan het lichaam. Om deze groei mogelijk te kunnen zijn, moet de darm vrij liggen van het lichaam en tegelijkertijd wel de bloedvoorziening behouden. Dit kan door de ontwikkeling van een holte in het lichaam, waarin de opgevouwen darm kan groeien in een redelijk compacte ruimte.

De peritoneaalholte heeft een ingewikkelde vorm. Het biedt onderdak aan een grote lengte aan darmen, waarvan het meeste met peritoneum bedekt is. De viscerale en pariëtale kant van het peritoneum moeten continu zijn, om de noodzakelijke neurovasculaire structuren van het lichaam naar de organen te garanderen. Hoewel het volume van de buikholte een fractie is van het lichaamsvolume, heeft het peritoneum een veel groter oppervlak dan de huid. Daarom is het heel erg gevouwen en geplooid.

Het mesenterium is een dubbele laag van peritoneum die ontstaat als gevolg van de invaginatie van het peritoneum door een orgaan. Het zorgt voor de neurovasculaire connectie tussen het lichaam en het orgaan, meestal vanaf de posteriore buikwand.

Een omentum is een dubbellagige vouwing van het peritoneum dat vanaf de maag en het duodenum loopt naar andere organen in de buikholte.

• Omentum majus: het grote omentum, heeft een prominente plek in de buik. Het is een vierlaagse peritoneale plooi, die vanaf de grote curvatuur van de maag naar beneden hangt. De andere kant zit vast aan de anterior colon transversum.

• Omentum minus: het kleine omentum, een heel stuk kleiner, dubbellaags. Het verbindt de kleine curvatuur van de maag aan het proximale gedeelte van het duodenum en de lever.

Een peritoneaal ligament bestaat uit een dubbele laag peritoneum die een orgaan aan een ander orgaan verbindt.

De lever:

• Anterior abdominale wand – ligamentum falciforme

• Maag – ligamentum hepatogastricum

• Duodenum – hepatoduodenale ligamentum

De maag:

• Inferior oppervlak diafragma – ligamentum gastrofrenicum

• Milt – ligamentum gastrosplenicum

• Colon transversum – ligamentum gastrocolica

Het peritoneum is dus een continu, sereus membraan dat de binnenkant van de buik- en bekkenholte bekleedt, met de ingewanden. De ruimte tussen de pariëtale en viscerale laag bevat net genoeg vloeistof (50mL) om de binnenkant van het peritoneum te bevochtigen. Hierdoor kunnen de darmen goed bewegen, wat nodig is voor het verteren van voedsel. Door infecties of verwondingen kunnen adhesies ontstaan die de verteringsfunctie verstoren. Het pariëtale peritoneum is gevoelig, semipermeabel, met bloed- en lymfecapillairbedden.

Gedeelten van het peritoneum vormen dubbele vouwen (mesenteria en omenta en ligamenten) die neurovasculaire structuren herbergen. De ligamenten worden genoemd naar de structuren die ze verbinden. Het gevolg van de draaiing en extreme groei van de darmen tijdens de ontwikkeling, is de rangschikking erg ingewikkeld. Het grootste gedeelte van de peritoneaalzak wordt verdeeld door het transverse mesocolon in een supracolisch- en een infracolisch compartiment. Een kleiner gedeelte van de peritoneaalzak, de bursa omentalis, ligt superior van de maag en scheidt het van de retroperitoneale organen aan de posterior wand.

Pijn is de onprettige sensatie die samenhangt met echte of potentiële weefselschade. De pijn wordt door specifieke zenuwvezels doorgegeven aan de hersenen, waar het bewustzijn plaatsvindt. Organische pijn, dus pijn in een orgaan, kan variëren van niet zo ernstig tot heel ernstig, maar is heel erg moeilijk te lokaliseren. Het straalt uit naar het dermatoomlevel wat ook de viscerale afferente vezels van het orgaan ontvangt. Viscerale referred pain (gerefereerde pijn) van een maagzweer, straalt uit naar de epigastrische regio, omdat de maag wordt voorzien van pijn-afferenten die T7 en T8 spinale sensorische ganglia bereiken middels de grote splanchische zenuw. De hersenen interpreteren de pijn alsof het irritatie is in de huid van de regio epigastrica, die dus wordt voorzien door dezelfde sensorische ganglia en ruggenmergsegmenten.

Pijn vanuit het pariëtale peritoneum is van het somatische type en is meestal ernstig. De plaats van pijn kan goed worden gelokaliseerd. De anatomische basis voor deze lokalisatie van de pijn, is dat het pariëtale peritoneum wordt voorzien door somatische sensorische vezels door de thoracale zenuwen. Ontstoken pariëtaal peritoneum is extreem gevoelig voor rekken. Bij een appendicitis (blinde darmontsteking) uit zich dat in loslaatpijn: wanneer er met de vingers op de buikwand wordt gedrukt, wordt het peritoneum opgerekt. De hand wordt plotseling verwijderd, waardoor er opeens pijn ontstaat.

Duodenale ulcers, peptische ulcers (ulcer = zweer), zijn ontstoken erosies van de duodenale mucosa. De meeste (65%) van de ulcers liggen in de posterior wand van het superior gedeelte van het duodenum, 3 cm van de pylorus (kringspier tussen maag en duodenum). Soms wordt de wand geperforeerd door een ulcer, waardoor de darminhoud de peritoneaalholte in kan, wat resulteert in een peritonitis. Omdat het superior gedeelte van het duodenum in nauw contact staat met de lever, galblaas en pancreas, kunnen deze structuren ook ontstoken raken. Ook kunnen hier vervolgens ulcers ontstaan.

Afsluiting van de vasa recta door emboli kan resulteren in ischemie (dat er geen bloed meer stroomt) in het gedeelte van de darm waar het bloed naar toe zou moeten. Wanneer er ernstige ischemie optreedt, kan necrose (dood weefsel) optreden. Dit resulteert in een ileus, een obstructie van de darmen, van het paralytische type. De ileus wordt gekenmerkt door koliekpijn, samen met overgeven, koorts en dehydratie. Indien men er op tijd bij is, kan het geobstrueerde gedeelte van de vaten misschien nog gered worden.

Een ileaal diverticulum, ofwel een Meckels divertikel, is een congenitale afwijking die voorkomt in 1-2% van de bevolking. Een overblijfsel van het proximale gedeelte van de dooierzak, wordt een soort vingervormig uitsteeksel aan de darm. Het zit altijd 30-60 cm van de ileocoecale overgang bij kinderen en 50 cm bij volwassenen. Het divertikel kan ontstoken raken en pijn geven die gelijk is aan die van een appendicitis.

Aan het coecum zit posterior een wormvormig aanhangsel, de appendix. Wanneer dit gedeelte ontstoken raakt, spreekt men van een appendicitis. Dit is vaak de oorzaak van een ‘acute buik’, wat plotselinge hevige buikpijn is. Er is sprake van loslaatpijn over het punt van McBurney (2/3 op de lijn bekken – navel).

De hepatische poortader is het grootste vat van het portale veneuze systeem. De poortader ligt anterior van de vena cava inferior en posterior van de nek van de pancreas. Het is een groot vat, echter is het maar 6-7 cm lang. Wanneer het de porta hepatis nadert, deelt het zich in linker en rechtertakken. De poortader verzamelt bloed dat arm is aan zuurstof, maar rijk aan nutriënten die opgenomen worden uit het abdominale gedeelte van de darmen, maar ook de galblaas, pancreas en milt, en brengt het naar de lever.

Portale-systemische anastomosen, waarbij het portale veneuze systeem communiceert met het systemische veneuze systeem, worden gevormd in de submucosa van de inferior oesophagus, in de submucosa van het anale kanaal, in de paraumbilicale regio en aan de posterior kant van de secundaire retroperitoneale organen. Wanneer de portale circulatie door de lever verhinderd is door leverziekte of bijvoorbeeld een tumor, kan bloed nog steeds naar de rechterkant van het hart door deze collaterale routes. Deze routes zijn mogelijk doordat de poortaders en aftakkingen geen kleppen hebben, dus bloed kan terugstromen. Echter is het volume bloed dat door de collateralen moet te groot, waardoor het risico bestaat op varices (abnormaal uitgerekte venen, aambeien bij de anus).

Kanker in de kop van de pancreas zorgt voor de meeste gevallen van extrahepatische obstructie van de galgangen. Pancreaskopkanker zorgt vaak voor verdrukking van de galgang of de ampulla (de uitmonding in het duodenum). Dit zorgt voor obstructie, waardoor de galblaas vergroot en geelzucht. Deze mensen met kanker hebben vaak erge pijn in hun rug. Vaak is er een vroeg stadium al sprake van uitzaaiingen naar de lever, via de poortader. Resectie van pancreaskopkanker is dus vaak zinloos.

Het diafragma is de grootste ademhalingsspier die de thorax en abdomen van elkaar scheidt. Het diafragma invagineert de thoraxholte en vormt een centrale tendon. De rechterkant is hoger, ongeveer tot het niveau van de tepel, hierin ligt de lever. Het centrale gedeelte wordt een beetje naar beneden geduwd door het hart. In een neutrale ademhalingspositie, ligt het centrale gedeelte ter hoogte van T8-T9 en de onderkant van het sternum. De n. phrenicus zorgt voor depressie van het diafragma en duwt daarbij de buikorganen naar beneden. Het diafragma wordt geperforeerd door de vena cava inferior en de n. phrenicus ter hoogte van wervel T8. Ter hoogte van wervel T10 is er nog een hiatus voor de oesophagus. De aorta descendens en de ductus thoracicus passeren ter hoogte van wervel T12. Het diafragma wordt gevasculariseerd door de a. phrenicus superior en inferior. De perifere gedeelten van het diafragma ontvangen sensorische informatie via de lage subcostale en intercostale zenuwen.

The Developing Human, hoofdstuk 11: Alimentary System

De primordiale darm is aan het begin van de 4e week gesloten aan het craniale einde door het oropharyngeale membraan en aan het caudale eind door het cloacale membraan. Het endoderm van de primordiale darm is de voorloper van bijna alle darmepitheel en klieren. Het epitheel aan het caudale en craniale eind ontstaat uit ectoderm.

Uit de voordarm ontstaan veel verschillende structuren.

• De primordiale farynx en afgeleiden.

• Het lagere ademhalingssysteem.

• De oesophagus en maag.

• Het duodenum, distaal van de opening van de galgang.

• De lever, gal-apparaat en pancreas.

• Vrijwel alle structuren worden van bloed voorzien door de truncus coeliacus, behalve de farynx, longen en het grootste gedeelte van de oesophagus.

De oesophagus ontwikkelt zich vanuit de voordarm, direct caudaal van de farynx. Het wordt gescheiden van de trachea door middel van het tracheoesophageale septum. In het begin is de oesophagus kort, maar het verlengt zich heel snel, voornamelijk door de groei en relocatie van het hart en de longen. De uiteindelijke relatieve lengte wordt bereikt aan het eind van de 7e week. Het epitheel en de klieren ontstaan vanuit endoderm. Het bovenste 1/3 gedeelte is gestreept spierweefsel wat ontstaat vanuit mesenchym uit de caudale faryngale bogen. Het onderste gedeelte is glad spierweefsel ontstaat vanuit omringend splanchisch mesenchym.

Het distale deel van de voordarm is in eerste instantie een simpele buisvormige structuur. In het midden van de 4e week, is er een lichte dilatatie op de plek waar de maag gaat ontstaan. Het is georiënteerd in het mediale vlak. Al snel vergroot de maag zich en gaat zich uitbreiden naar ventrodorsaal. De twee weken daarna groeit de dorsale grens sneller dan de ventrale grens, dit wordt de grote curvatuur.

Terwijl de maag groeit en zijn uiteindelijke vorm krijgt, roteert het langzaam 90 graden met de klok mee (gezien vanaf craniaal), om de longitudinale as. Dit heeft een aantal gevolgen.

• De ventrale kant (kleine curvatuur) verplaatst naar rechts en de dorsale kant (grote curvatuur) verplaatst naar links.

• De oorspronkelijke linkerkant wordt de ventrale kant en de oorspronkelijke rechterkant wordt het dorsale oppervlak.

• Voor de rotatie zijn de craniale en caudale uiteinden in het mediane vlak. Tijdens de rotatie en groei verplaatst de craniale regio naar links en inferior en de caudale regio naar rechts en superior.

• Na de rotatie krijgt de maag de uiteindelijke positie wanneer de lange as bijna haaks op de lange as van het lichaam staat. Door de rotatie wordt ook verklaard waarom de linker n. vagus de anterior kant van de maag innerveert en de rechter n. vagus de posterior wand.

In het begin van de 4e week begint het duodenum zich te ontwikkelen vanuit de voordarm en middendarm. De overgang tussen deze twee endodermale gedeelten van de voordarm is net distaal van de uitmonding van de galgang. Het ontwikkelende duodenum groeit snel en vormt een C-vormige boog. Als de maag roteert, roteert het duodenum mee en buigt naar rechts. Het komt zo retroperitoneaal te liggen (buiten het peritoneum). Door de ontstaanswijze van het duodenum, wordt het gevasculariseerd door takken van de truncus coeliacus en de a. mesenterica superior. Tijdens de 5e en 6e week wordt het lumen smaller en is het tijdelijk dicht door de proliferatie van de epitheelcellen. Aan het eind van de embryonale periode gaat het kanaal weer open.

De lever, de galblaas en het galsysteem ontstaan vanuit ventrale uitgroei, hepatisch divertikel, van de voordarm, vroeg in de 4e week. Het divertikel breidt zich uit in het septum transversum, een massa van splanchisch mesoderm tussen het hart en de middendarm. Het hepatische divertikel wordt snel groter en deelt zich in twee delen, wanneer het groeit tussen de lagen van het ventrale mesogastrium. Het grotere craniale gedeelte van het hepatische divertikel is de voorloper van de darm. De prolifererende endodermale cellen zijn voorlopers van hepatocyten en de epitheliale belijning van de intrahepatische gedeelten van de galgangen.

De lever groeit snel van de 5e tot 10e week en vult een groot gedeelte van de bovenste abdominale holte. De kwaliteit van zuurstofrijkbloed vanuit de poortader bepaalt de ontwikkeling en functionele segmentatie. In het begin zijn de linker- en rechterlob ongeveer even groot, maar al snel wordt de rechterlob groter. De hematopoiesis (vorming van bloed) begint gedurende de 6e week, waardoor de lever een rode kleur krijgt. In de 9e week is de lever verantwoordelijk voor ongeveer 10% van het totale lichaamsgewicht van de foetus. Vanaf de 12e week wordt er gal gevormd door de levercellen.

Het kleine caudale gedeelte van het hepatische divertikel wordt de galblaas en de stengel wordt de galblaasbuis.

De pancreas ontwikkelt zich tussen de mesenteria van de dorsale- en ventrale pancreaskiemen van endodermale cellen. Het grootste gedeelte ontwikkelt zich vanuit de dorsale pancreaskiem. De ventrale zijde ontwikkelt zich dicht bij de ingang van de galgang in het duodenum. Wanneer het duodenum draait, wordt het ventrale gedeelte van de pancreas meegenomen. Al snel ligt het posterior van de dorsale pancreaskiem en nog wat later fuseren ze.

De ventrale kant wordt de kop van de pancreas. Bij de draaiingen die plaatsvinden, zorgen ervoor dat de pancreas tegen de dorsale wand van het abdomen komt te liggen.

Diagnostiek van Alledaagse Klachten: Acute Buikpijn

Buikpijn is pijn in de regio abdominalis. Deze regio wordt begrensd door de ribbenboog, het diafragma, de laterale randen van de erector spinae, de bekkenkam, het ligamentum inguinale en de symfyse. Onder het diafragma kan zich ook achter de thoraxwand bevinden. Buikpijn hoeft niet altijd een abdominale oorzaak te hebben, maar kan ook worden veroorzaakt door bijvoorbeeld een myocardinfarct of longembolie. Gevallen van acute buikpijn moeten meestal snel naar het ziekenhuis voor medische beslissingen. Vaak is er sprake van peritoneale prikkeling.

Acute buikpijn is een frequent voorkomt probleem in de huisartsenpraktijk. 1/10 tot 1/3 van de patiënten op de spoedeisende hulp heeft klachten van acute buikpijn. Omdat de klacht zo vaak voorkomt, moet de arts goed beoordelen hoe dringend de klacht is. Te streng beoordelen kan gevaarlijk zijn, omdat sommige aandoeningen direct handelen vereisen. Denk hierbij aan een acute blindedarmontsteking. Bij minder ernstige oorzaken moet juist onnodige verwijzing worden voorkomen. Van alle diagnosen bij acute buikpijn wordt 85-90% gesteld op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek, waarbij de anamnese meer waardevol is. De klacht is bij 56 op de 1000 patiënten een reden tot huisartsbezoek. Hiertoe vallen ook de chronische klachten bij eerste melding.

Niet alle klachten van buikpijn hoeven behandeld te worden met geneeskundige interventie. Geneeskundige interventie is niet nodig bij bijvoorbeeld dysmenorroe en gastro-enteritis.

Pijn in de buik kan door verschillende pathofysiologische processen worden veroorzaakt. Deze processen veroorzaken altijd een prikkeling van de sensibele zenuwen in de buik: zowel de viscerale als de pariëtale vezels. Chemische irritatie door maagzuur, gal of darminhoud in de vrije buikholte geeft prikkeling van het peritoneum met pariëtale pijn. Pariëtale pijn is scherp en kan vaak met één vinger precies aangewezen worden. Viscerale pijn is diffuus en moeilijk te lokaliseren.

Peritonitis kan lokaal en met vage klachten beginnen. Daarna ontstaat er pijn rond de navel in combinatie met braken en lichte temperatuurverhoging. Er ontstaat lokale peritonitis met verschijnselen van peritoneale prikkeling. Dit kan vervolgens leiden tot een shock, een infiltraat of abces. Peritonitis treedt langzaam op bij colonperforaties, maar bij perforaties van andere organen meestal acuut. Voornamelijk maagsap, pancreassap, bloed en gal zijn sterk prikkelend.

Obstructies leiden tot oprekking van de wand en contracties van glad spierweefsel. Dit veroorzaakt koliekpijn: een krampende, slecht gelokaliseerde pijn met intervallen, die gepaard gaat met bewegingsdrang, misselijkheid en braken.

Referred pain wordt gevoeld op een andere plaats dan waar de pijnprikkeling plaatsvindt. Een myocardinfarct kan als buikpijn worden ervaren, doordat zowel de zenuwbanen van het hart als het diafragma via wortel C4 lopen. Referred pijn komt ook voor bij andere aandoeningen.

Differentiële diagnose

• Prikkelbaredarmsyndroom (PDS): krampende buikpijn in de onderbuik of de gehele buik, in combinatie met veranderingen in het defecatiepatroon. Er is geen peritoneale prikkeling. Geen bloed bij de ontlasting.

• Gastro-enteritis: een ontsteking van de maag en darmen, meestal veroorzaakt door een virale of bacteriële infectie. Soms is de ontsteking parasitair. Klachten zijn misselijkheid, braken, pijn in de bovenbuik, buikkrampen en diarree (met bloed). Soms is er koorts, maar er is nooit sprake van peritoneale prikkeling. Gastro-enteritis geneest spontaan binnen enkele dagen.

• Maagklachten: gelokaliseerde klachten in de bovenbuik die ’s nachts erger zijn en afnemen door voedselinname en antacida. De klachten kunnen door NSAID’s, alcohol en scherpe spijzen opgeroepen worden. Als er geen afwijkingen worden gevonden bij een gastroscopie of enkel tekenen van gastritis, is er sprake van een functionele dyspepsie. Een maagperforatie is zeer zeldzaam en uit zich in een vroeg stadium door peritoneale prikkeling met een plankharde buik en shock.

• Urineweginfecties/urolithiasis: een cystitis geeft vaak vage pijn in de onderbuik. Mictieklachten zijn niet altijd aanwezig. Urolithiasis geeft meestal duidelijke koliekpijn met uitstraling naar de liezen in combinatie met braken en hematurie. Kenmerkend voor stenen is de aanwezigheid van erythrocyten in de urine. Bij een pyelonefritis heeft de patiënt koorts, pijn in de rug en slagpijn op de nierloges. Koude rillingen wijzen op een bacteriëmie of urosepsis.

• Obstipatie: buikpijn gekoppeld aan een verstopt gevoel. Er zijn geen tekenen van peritoneale prikkeling.

• Diverticulitis: een ontsteking van de wand van het colon. Veroorzaakt pijn, dyspeptische klachten, wisselende defecatie, misselijkheid, braken en koorts. Bij ernstige vormen is er een infiltraat in de linker onderbuik te vinden.

• Cholecystitis/cholelithiasis: galsteenkolieken uiten zich in pijnaanvallen, vaak met misselijkheid, braken en bewegingsdrang. De oorzaak is een intermitterende afsluiting van de galwegen. Soms is er drukpijn onder de rechter ribbenboog en kan de galblaas palpabel zijn.

• Acute appendicitis: een acute ontsteking van de appendix geeft pijn in de bovenbuik, met gebrek aan eetlust, misselijkheid of braken. In een later stadium zakt de pijn naar de rechter onderbuik. In een nog later stadium kan zich lokaal infiltraat ontwikkelen. Er is lokale peritonitis wat een peritoneale prikkeling veroorzaakt.

• Pelvic inflammatory disease (PID): PID is een ontsteking aan het kleine bekken, dus een endometritis of salpingitis. In de meerderheid van de gevallen wordt dit veroorzaakt door seksueel overdraagbare micro-organismen. Meestal loopt de infectie subacuut en geeft het tekenen van pijn in de onderbuik en koorts. Soms is er geelgroene fluor uit de cervixmond, vindt men slingerpijn, een weke drukpijnlijke uterus of een vergroot adnex.

• Buikwandpijn: meestal veroorzaakt door een spiercontusie en redelijk goed te lokaliseren. De pijn neemt toe bij het aanspannen van de buikspieren. Ook een buikwandhematoom kan buikwandpijn veroorzaken.

• Hernia inguinalis: een liesbreuk veroorzaakt pijn ter plaatse met roodheid. Door darmobstructie zou een ileus kunnen ontwikkelen, met risico op gangreen en perforatie van de darm.

• Bijwerking van een geneesmiddel

Het is van belang allereerst van de voorgeschiedenis van de patiënt te weten over:

• Buikoperaties

• Familiaire afwijkingen

• Ziektegevallen in de omgeving

• Eerdere episoden met buikpijn

Bij acute buikpijn is de anamnese meestal belangrijker dan het lichamelijk onderzoek. De volgende punten moeten zeker uitgediept worden:

• Aard van de pijn: koliekpijn wijst op galsteen, niersteen of een dunnedarmobstructie. Continue scherpe pijn is kenmerkend voor peritoneale prikkeling.

• Lokalisatie: maximale pijn, uitstraling, verschuiving, pijn in externe genitalia.

• Tijdsbeloop: acuut/geleidelijkbegin, duur, beloop, intermitterende pijn

• Intensiteit

• Invloeden: bewegen, voeding, mictie, defecatie, menstruatie, houding, inspanning

• Koorts

• Bijkomende klachten: misselijkheid, braken, passageklachten, anorexie, braken, vol gevoel, diarree, zware ontlasting (melaena), helder rood bloed, ontkleurde ontlasting, donkere urine, verandering in ontlastingspatroon, malaise, moeheid, gewichtsafname, zwangerschap, SOA.

• Intoxicaties: intoxicaties, (zelf)medicatie

Alarmsymptomen van acute buikpijn zijn: hypotensie, shock, facies abdominalis, een pulserende tumor in de bovenbuik, een plankharde buik en hoge koorts.

Bij het lichamelijk onderzoek moet er worden gelet op:

• Algemene indruk

• Circulatie

• Temperatuur

• Icterus (geelzucht)

• Onderzoek van de buik:

  • Inspectie: facies abdominalis (peritonitis), operatielittekens, oppervlakkige of opgeheven adembewegingen (peritoneale prikkeling), opgezette buik (ileus), zwelling en roodheid (in de lies een liesbreuk), hoestpijn en schudpijn (peritoneale prikkeling)

  • Auscultatie: peristaltiek verzwakt of afwezig (peritoneale prikkeling), hoog klinkende peristaltiek met gootsteengeruisen (darmobstructie)

  • Percussie: pijnlijk (peritoneale prikkeling), opgeheven leverdemping (vrije lucht), gedempt op ruimte van Traube (vergrote milt/lever)

  • Palpatie: drukpijn, lostlaatpijn, palpatie van de nierloges, abnormale weerstanden, infiltraat, défense musculaire, palpatie van de buikwand

• Specifieke tests:

  • Psoasfenomeen: verergering van pijn in de rechter onderbuik bij liggend buiging van het rechterheup (appendicitis)

  • Teken van Rovsing: drukken in linker onderbuik geeft pijn in rechter onderbuik (appendicitis)

• Rectaal toucher

• Speculumonderzoek en vaginaal toucher

Aanvullend onderzoek kan van nut zijn om een diagnose te verwerpen of bevestigen, maar leidt altijd tot vertraging van handelen. Dit is de reden dat de anamnese van cruciaal belang is. Aanvullend onderzoek kan bestaan uit:

• Bloedonderzoek: CRP/BSE, Hb/Ht, leuko’s, leverenzymen, creatinine, amylase

• Urineonderzoek

• Zwangerschapsreactie

• Onderzoek vaginale fluor

• Fecesonderzoek

• Beeldvorming:

  • X-BOZ: een buikoverzicht op röntgenfoto

  • CT-scan

  • Echografie
     

Diagnostiek van Alledaagse Klachten: Chronische Buikpijn

Buikpijn zijn alle pijnklachten die zich afspelen in de regio abdominalis. Onder chronische buikpijn wordt lang bestaande (>3 maanden) of steeds terugkerende pijn (>6 maanden) verstaan. In slechts 18-20% wordt er een organische oorzaak van de klacht gevonden. Meestal wordt er dus geen lichamelijke oorzaak gevonden.

Steeds terugkerende of chronische buikpijnklachten komen veel voor: 15-20% van de algemene bevolking enkele episoden van buikpijn in een jaar. Van deze mensen is 1 op de 3 of 4 uiteindelijk vanwege de klachten naar de huisarts gegaan. Elke chronische pijn heeft een negatieve invloed op het dagelijks leven van de patiënt.

Buikpijn kan door verschillende organen veroorzaakt worden: de darmen, de nieren, de genitalia interna van de vrouw of omhullende structuren. Verklevingen die zijn ontstaan na een ontsteking of een operatieve ingreep zijn worden vaak verantwoordelijk gehouden voor chronische buikpijn. Dit is echter niet bewezen. De pijnlokalisatie komt niet altijd overeen met de plaats van de afwijking. Vaak wordt er geen lichamelijk oorzaak van de klacht gevonden. Psychologische en emotionele factoren spelen dan ook een zeer belangrijke rol bij het instant houden van de klachten.

Differentiële Diagnose

• Gastro-intestinaal:

  • Prikkelbaredarmsydroom: PDS geeft een combinatie van buikpijn en veranderingen in het defecatiepatroon. Vaak is er ook sprake van psychosociale problematiek, een depressie of angststoornis. Het doormaken van een gastro-enteritis is een risicofactor voor de ontwikkeling van PDS.

  • Obstipatie: geeft een gevoel van verstopt zitten in combinatie met buikpijn. Meestal wordt obstipatie veroorzaakt door een verkeerd voedingspatroon, een zittende leefstijl of immobiliteit. Soms zijn er onderliggende ziektebeelden (neurologisch of psychiatrisch). Ook veel medicatie heeft obstipatie als bijwerking.

  • Lactose-intolerantie: in voedsel aanwezig lactose kan niet gesplitst worden in monosachariden om opgenomen te worden door de mucosa van de dunne darm. Hierdoor treedt colongisting op en ontstaan er gassen en vetzuren. Deze stoffen veroorzaken flatulentie, een opgeblazen buik, buikkrampen en vaak ook diarree.

  • Diverticulair lijden:

    • Diverticulose: wordt gekenmerkt door uitstulpingen van de mucosa en submucosa, ten gevolge van een hoge intraluminale druk. Dit komt voornamelijk voor in het sigmoïd. De intraluminale drukverhoging wordt mogelijk veroorzaakt door een verdikking van de spierlaag. Er wordt aangenomen dat een vezelarm voedingspatroon een van de oorzaken is voor deze verandering van de spierlaag.

    • Diverticulitis: is een recidiverende ontsteking van de colonwand, met verschijnselen van pijn, dyspeptische klachten, defecatieverandering, misselijkheid, braken en koorts. Bij ernstige vormen is er een infiltraat in de linker onderbuik.

  • Coeliakie: is ook wel bekend als glutenentheropathie of darmspruw. Gluten zijn een groep eiwitten die onder andere in tarwe, rogge en gerst voorkomen. Glutenintolerantie veroorzaakt ontsteking en atrofie van het dunne darmslijmvlies met malabsorptie tot gevolg. Klassiek zijn de symptomen van achterblijvende groei, steatorroe, anemie en humeurigheid bij kinderen. Klachten zijn malaise, chronische buikpijn en een opgezet gevoel.

  • Chronisch inflammatoir darmlijden (IBD): geeft klachten van buikkrampen, een opgezette buik en diarree. Bij ernstige vormen staan diarree met bloed- en slijmverlies, malaise, gewichtsverlies en koorts op de voorgrond.

    • Colitis ulcerosa: ontstekingsreactie van de mucosa waarbij het rectum is aangedaan. De ziekte begint proximaal en kan door het hele colon uitbreiden.

    • M. Crohn: aantasting van de hele darmwand, waardoor fistels en granulomen kunnen ontstaan. De ziekte van Crohn kan door de gehele tractus digestivus voorkomen. Voorkeurslocaties van de ontsteking zijn het terminale ileum, het colon en het perianale gebied.

  • Infectieuze colitis: heeft een niet aangetoonde relatie met chronische buikpijn. Er wordt gedacht dat sommige parasitaire infecties chronische klachten kunnen geven.

  • Colorectaal carcinoom: veroorzaakt een intermittende pijn links of rechts in de onderbuik. Door lokale verandering in de darm kan een veranderd defecatiepatroon ontstaan. Vrijwel alle colon- en rectumcarcinomen ontstaan uit poliepen in een proces wat enkele jaren duurt. De poliepen degenereren altijd maligne.

• Vasculair:

  • Angina abdominalis: ontstaat als de vloedvoorziening naar de darm belemmerd wordt door atherosclerose in de mesenteriale vaten. Buikpijn is meestal gekoppeld aan maaltijden en gaat gepaard met gewichtsverlies. Door het zuurstoftekort ontstaat relatieve darmischemie. Door de pijn ontstaat anorexie en angst voor maaltijden, met als gevolg nog meer gewichtsverlies. Bij acute manifestaties is er sprake van buikpijn met bloederige diarree: ischemische colitis.

• Urologisch:

  • Chronische urineweginfectie: verloopt meestal symptoomarm. Er is een zeurende pijn in de onderbuik en flanken.

  • Grote nierstenen en koraalstenen: zijn meestal asymptomatisch en veroorzaken acute pijnklachten. Grote stenen geven chronisch zeurende of intermitterende pijn.

• Gynaecologisch:

  • Endometriose: is een aandoening waarbij er functionerend baarmoederslijmvlies op afwijkende plaatsen voorkomt. Dit kan cyclische of chronische buikpijn veroorzaken. Soms is er sprake van abnormaal vaginaal bloedverlies en diepe dyspareunie.

  • Uterusmyomen: of vleesbomen, komen veel voor. Ze zijn zelden symptomatisch. Submuceuze en intramurale myomen kunnen met dysmenorroe of abnormaal vaginaal bloedverlies gepaard gaan. Grote sereuze myomen geven zeurden buikpijn, onder andere door druk op andere organen.

  • Ovariumcysten of –tumoren: veroorzaken vage onderbuikklachten. Klachten treden pas op als de tumor meer dan 15 cm in doorsnee is. Pijn ontstaat door druk op het ovariumkapsel of op omliggende organen.

  • Pelvic inflammatory disease: PID is een ontsteking van het kleine bekken, bijna altijd veroorzaakt door seksueel overdraagbare micro-organismen. De infectie verloopt meestal subacuut.

• Overig:

  • Adhesies: of verkleving ontstaan meestal na een buikoperatie, maar kunnen ook na een infectie in het kleine bekken ontstaan. De causale relatie tussen adhesies en chronische buikpijn is nog niet duidelijk.

  • Buikwandpijn: wordt meestal niet door een specifieke oorzaak veroorzaakt. Meestal is de pijn goed te lokaliseren en wordt het uitgelokt door zachte druk op de buikwand.

Het is van belang te weten of de patiënt eerdere ziekten heeft gehad, bijvoorbeeld nierstenen. Daarnaast is het belangrijk om de patiënt uit te vragen naar eerdere buikoperaties en mogelijke familiaire ziekten. Bij anamnese moet de klacht verheldert worden op de volgende punten:

• Aard van de pijn: PDS geeft een diffuse, krampende pijn met flatus en een opgeblazen gevoel. Licht krampende buikpijn met diarree kan passen bij een inflammatoire darmziekte. Een zwaar gevoel kan wijzen op een uterusmyoom of ovariumtumor. Galstenen en nierstenen geven recidiverende en krampende pijn, bewegingsdrang en eventueel braken.

• Begin en beloop: episodisch optreden na een darminfectie wijst op PDS. Pijn na de maaltijd bij oudere patiënten kan wijzen op een angina abdominalis.

• Lokalisatie: diverticulose/-itis of PDS geven pijn voornamelijk in de linker onderbuik. Pijn in de rechter onderbuik wijst op M. Crohn. Pijn vanuit de flanken wijst op een nier of urineweg aandoening. Endometriose en PID geven pijn specifiek in de onderbuik.

• Voeding: cafeïne, fructose en sorbitol kunnen diarree, een opgeblazen gevoel of krampen veroorzaken. Lactose- en gluten intolerantie moeten ook in gedachten worden gehouden.

• Defecatie: een veranderd patroon in combinatie met buikpijn en afname na defecatie/flatus past bij PDS. Diarree, brijachtige ontlasting en bloed/pus wijzen op colitis. Rectaal bloedverlies kan ook wijzen op een colorectaal carcinoom. Steatorroe kan wijzen op coeliakie. Brijachtige ontlasting met flatulentie kan op Giardia-infestatie of lactose-intolerantie wijzen.

• Urogenitale klachten: plasproblemen wijzen op een urologische oorzaak. Klachten rondom de cyclus kunnen wijzen op gynaecologische oorzaken.

• Bijkomende klachten: let op mogelijke temperatuurverhoging en gewichtsverlies.

• Medicatie

• Omgang met klachten

Alarmsymptomen van chronische buikpijn zijn: gewichtsverlies, koortsepisoden, recidiverend bloedverlies bij de feces, veranderde defecatiepatronen, onverklaarde anemie en een positieve familieanamnese. Bij kinderen ligt dit anders en zijn de alarmsymptomen: koorts, heftig braken, afbuigen van de groeicurve en chronische diarree.

Bij het lichamelijk onderzoek moet aandacht worden besteed aan:

• Algemene indruk

• Onderzoek van de buik

• Rectaal toucher

• Vaginaal toucher

Aanvullend onderzoek kan bestaan uit:

• Bloedonderzoek

• Fecesonderzoek

• Urineonderzoek: nitriettests, sediment en eventueel een kweek

• SOA-tests

• X-buikoverzicht

Of complex aanvullend onderzoek als een rectosigmoïdoscopie, coloscopie, waterstofademtest, vaginale echoscopie, laparoscopie, computertomografie (CT-scan) of magnetische resonantie beeldvorming (MRI).