Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

A: Hoorcollege 1

Hoofdstuk 1

Definiëren en identificeren van abnormaal gedrag

Abnormaal gedrag is niet alleen abnormaal of atypisch, maar ook schadelijk voor het individu en zijn of haar ontwikkeling. Het gedrag is niet alleen schadelijk naar anderen, maar ook naar zichzelf. Daarnaast hoeft het gedrag niet alleen fysiek schadelijk te zijn, maar ook emotioneel schadelijk.

Ook moet er gekeken worden of het vertoonde gedrag bij past in de ontwikkeling. Er moet dus gekeken worden naar de leeftijd van het individu en de context waarin het gedrag plaatsvindt. Wanneer een meisje van 6 jaar verlegen wordt als er vreemden binnenkomen in huis, dan is dat niet vreemd. Maar als een vrouw van 25 jaar dat doet, dan is dat wel abnormaal. Dit is dan ‘Developmentally inappropriate’. Bovendien is het niet vreemd wanneer een kind in een speeltuin rent, maar wel wanneer hij midden in de klas rent. De context speelt dus ook een rol.

De volgende variabelen moeten in overweging genomen worden:

• Leeftijd, vaak in combinatie met de omgeving

• Situatie/Context

• Geslacht (gender)

• Cultuur (etniciteit/ras): In sommige culturen worden dingen anders gezien in vergelijking met een andere cultuur, vooral op het gebied van normen. Een Amerikaanse onderzoeksgroep reageert bijvoorbeeld anders dan een Europese onderzoeksgroep.

Ouders en professionals kunnen bovendien verschillen in hun visie van het kind en wat zij zien als ongeschikt/abnormaal. De sociale norm als indicator wordt onderscheiden in twee verschillende normen. Ten eerste de algemene sociale norm zoals Nederland en Amerika (Westers). Ten tweede in normen in de subcultuur, bijvoorbeeld het verschil in taal binnen hetzelfde land. Met de sociale normen van (sub)culturen moet dus rekening worden gehouden. Visies en opvattingen in samenlevingen veranderen over tijd (changing views).

Indicatoren voor stoornissen van gedrag

• Achterstand in de ontwikkeling

• Developmental regression of deterioration

• Extreem hevige of lage voorkoming van het gedrag

• Extreem hoge of lage hevigheid van het gedrag

• De problemen met het gedrag houden aan gedurende een bepaalde tijd

• Gedrag wat niet passend is bij de situatie

• Abrupte veranderingen in gedrag

• Hevig problem-gedrag

• Gedrag wat kwalitatief anders is dan normaal

Deze indicatoren zeggen niet alles, er zijn ook andere factoren die meegenomen moeten worden in het oordeel over ongeschikt/abnormaal -> zie de PDF

Het voorkomen van problemen

5.4% tot 35.5% van jongeren tussen 4-18 jaar, hebben problemen. 15% tot 20% hebben afwijkingen op het ‘klinische niveau’, volgens de DSM-IV-TR (tekst revision) valt dat binnen de psychopathologie. Volgens APA hebben 10% van de jongeren serieuze problemen, en 10% van de jongeren milde tot gemiddelde problemen. Kinderen in de infantiele fase en peuters hebben lopen ook een risico – sommige stoornissen worden al op jonge leeftijd gediagnosticeerd.

Het grote verschil in percentages van problematiek onder jongeren valt te verklaren doordat:

• Professionals verschillende methodieken gebruiken.

• Verschillende populaties gebruiken. Verschillen in populaties zijn bijvoorbeeld de klinische of algemene populatie, Amerikaans of Europees.

• Daarnaast verschillen ook de definities van bepaalde afwijkingen. Nu wordt meestal de DSM-IV gebruikt, maar als een ander systeem wordt gebruikt, kunnen definities verschillen. Ook de DSM-IV-TR zal veranderen. Psychopathologie is dus een continu ontwikkelende wetenschap, geen één op één feiten.

• Toenemende stress. Er is nu bijvoorbeeld sprake van een economische crisis. Er is bij cohorts (groepen) adolescenten van nu daardoor meer stress dan 20 jaar geleden. Dit kan een verklaring voor verschillen zijn tussen toen en nu.

Er wordt ook veel verschil gevonden tussen de verschillende onderzoeken, omdat iedere tijdsperiode verschillende invloeden heeft. De cultuur die het onderzoek beïnvloed veranderd continu.

Veel jongeren met problemen krijgen (helaas) geen hulp.

Er is bewijs dat afwijkingen een bepaalde leeftijd hebben waarop ze beginnen. Soms kan het begin subtiel maar schadelijk zijn (insidious). Sommige afwijkingen beginnen dus op een bepaalde leeftijd, maar andere afwijkingen verspreiden zich subtiel, langer over tijd. (Zie daarvoor sheet 5).

Afwijkingen als een taalstoornis, zal vroeg ontdekt worden omdat iedere ouder wacht op de eerste woordjes van het kind.

Afwijkingen zoals autisme en Rett zijn al vroeg kenbaar doordat bepaalde karakteristieken te zien zijn door de manier van praten en communiceren. Wanneer kinderen naar school gaan worden problemen meer zichtbaar, omdat ze nu met kinderen van dezelfde leeftijd vergeleken worden.

Gender impact

De impact van het geslacht is belangrijk. Jongens lopen een hoger risico op verschillende afwijkingen. Het geslacht kan invloed hebben op:

• De timing, wanneer bepaald gedrag voor het eerst voorkomt.

• Hevigheid (severity), dus in welke heftigheid de stoornis openbaar komt.

• Expressie, wat verwachte gedragingen zijn. Bepaald gedrag wordt bijvoorbeeld eerder geaccepteerd bij mannen dan bij vrouwen. Zo wordt het eerder geaccepteerd dat een jongetje druk is dan een meisje. Er bestaat echter wel bezorgdheid over de ‘gender bias’ (geslachtsvooroordeel).

Er moet gekeken worden naar de veelvuldigheid (prevalence) in sekse verschillen. Hoe vaak een probleem voorkomt binnen een samenleving binnen een bepaalde tijd. (Zie sheets voor ‘gender prevelance differences’, dus het vaker voorkomen van afwijkingen bij een bepaald geslacht). In het schema zijn zowel biologische als externaliserende afwijkingen bij mannen te zien. Bij vrouwen is vooral sprake van internaliserend gedrag, maar de ziekte van Rett is biologisch.

Historie van psychopathologie:

Psychopathologie was eerst vooral op volwassenen gericht. Er werd gedacht dat het alleen kon voorkomen als je volwassen was. Tegenwoordig is het gericht al vanaf de geboorte tot dood. Daarnaast was de psychopathologie gericht op demonologie (demonology). Vaak werden mensen die leden aan psychopathologie gezien als mensen die door demonen bezeten (possession) waren. Iets externs zorgt dus voor problemen.

Somatogenesis betekent een dysfunctie van het lichaam (bodily imbalances). De functies van het lichaam moeten in balans zijn met de vier elementen water, vuur, aarde en lucht.

Er was vroeger bovendien een sterke focus op één enkele, (externe) oorzaak.

Vooruitgang werd in de 19e eeuw uiteindelijk geboekt op het conceptualiseren van etiologie, dat het onderzoeken van oorzaken inhoudt: Waardoor komt een probleem? Er werd daar niet gekeken naar een enkele oorzaak maar naar meerdere factoren. Er wordt nu dus gekeken naar multicausale modellen. Er wordt daarbij meer naar risico gekeken dan naar oorzaken. Risico geeft aan dat er een verhoogde kans is. Bovendien gaf Kreaplin met de classificatie aan er gekeken moest worden naar de biologische oorzaak en niet zo zeer naar de religieuze overtuiging en de omgeving. Afwijkingen in de kindertijd werden dus geïdentificeerd.

Historische invloeden: Sigmund Freud en de Psychoanalytic Theory

De psychoseksuele theorie van Freud is gericht op een stap voor stap ontwikkeling dat individuen moeten doorlopen om tot de volgende stap in de ontwikkeling te komen. De ‘developmental stages’ zijn belangrijk bij Freud. Sommige afwijkingen worden volgens hem veroorzaakt door psychologische gebeurtenissen. De kindertijd is een kritische periode. Freud komt met: ‘Structures of mind’:

• Id: verlangens

• Superego: idee van wat goed of fout is, dit is het ‘bewuste’.

• Ego: Probeert met de twee structuren om te gaan, te balanceren en te toetsen aan de werkelijkheid.

Dit systeem helpt bij het doorkomen van de verschillende fases in de ontwikkeling; bepaalde ontwikkelingen horen bij een bepaalde leeftijd. Deze fases zijn gebaseerd op de Psychosexual theory of development (A developmental stage theory). De theorie bestaat uit de volgende fases: Oraal, Anaal, fallisch, Latent en Genitaal. Je bewustzijn wordt ouder, en daar moet je mee dealen. Dit gaat echter niet altijd door onverwerkte gebeurtenissen uit het verleden.

Historische invloeden: Behaviorisme en Sociale leertheorie

Er kwam meer vraag naar onderzoek, het herhalen van experimenten en het meten van gedrag. De sociale leertheorie rust op de gedragstheorie. Door middel van gedragsexperimenten is deze gemakkelijk te onderzoeken. Gedragstheorie wordt daarnaast gesplitst in klassieke (Pavlov (the dog and the bell) en Watson) en operante (Skinner) conditionering (behaviorisme). De ‘Law of Effect’ van Thorndike houdt in dat gedrag vaker voorkomt bij een positieve uitkomst, en minder vaak voorkomt bij negatieve gevolgen. Gedrag zal volgens deze wet dus toenemen of afnemen, afhankelijk van de bekrachtiging. Bandura richt zich op hoe men van de interactie met anderen leert (sociale leertheorie). Er is volgens Bandura dus sprake van observationeel leren. Je leert dingen niet doordat het je wordt aangeleerd, maar wordt veroorzaakt door interactie met de omgeving: modelling (observationeel leren). Het toepassen van de prinicipes van leren in een belandeling gebeurt op twee manieren, namelijk door gedragsmodificatie (behavior modification) en cognitieve gedragstherapie (cognitive behavior therapy).

Dit komt nog uitgebreid aan de orde in Hoofdstuk 3.

Hoofdstuk 2

Perspectief en theorie

Een perspectief is een individuele visie, overtuiging, cognitieve set. Perspectief is een breed begrip en verschilt onder individuen. Er moet daarom ook naar het paradigma gekeken worden. Een paradigma wordt gedeeld door onderzoekers, daar zijn ze het over een. Het richt zich op twee verschillende onderdelen. Ten eerste is de gedeelde veronderstellingen/aannames en concepten. De concepten worden gemaakt met veronderstellingen die beschreven zijn in protocollen voor behandelingen. De geschiedenis moet dus meegenomen worden. Ten tweede de methoden voor evaluatie. Voor het aanpakken van een therapeutische situatie is een transparante en duidelijke methodiek nodig. Zoals vragenlijsten en het doen van metingen over hoe gedrag verloopt over een bepaalde tijd. Door dit samen te nemen ontstaan er theorieën van psychopathologie op een micro of macroniveau. Op microlevel zie je bijvoorbeeld de systeemtheorie. Op macrolevel bijvoorbeeld ontwikkelingspsychopathologie als een studie op zichzelf. De verschillende microparadigma’s vormen samen het geheel: macrolevel.

Modellen

Alle theorieën hebben onderliggende modellen. Dé oplossing voor problemen bestaat niet, waardoor er naar modellen gekeken moet worden. De meest gebruikte modellen zijn interactioneel of transactioneel. Bij interactioneel wordt er gekeken naar variabelen die met elkaar verbonden zijn (interrelate) om een uitkomst te produceren. Er is een onderliggende kwetsbaarheid, een predispositie, voor mensen die meer effect krijgen door stress dan andere individuen. Er is iets van buitenaf nodig om van binnenuit een probleem te krijgen. Het meest bekende interactioneel model is de ‘vulnerability stress model’. Kinderen zijn geboren met meer kwetsbaarheid voor stress, maar ervaren alleen meer stress als ze bijvoorbeeld in een risicogezin met veel stress leven en insensitieve ouders hebben. Transactioneel is een doorgaande (voortdurende), wederkerige transactie van een omgeving en een persoon. Het ontstaat dus niet zomaar door een bepaalde gebeurtenis maar het blijft altijd doorgaan. Het meest bekende transactioneel model is van Gottlieb, namelijk het ‘biopsychosocial model’. Wat betekend dat de biologie beïnvloed is door psychologie en vice versa als mede door de sociale omgeving (cultureel en subcultureel). Er wordt gesproken over proximaal, wat dichtbij betekend en distal, wat met afstand gebeurd, zoals het beleid van de overheid dat effect heeft op het gezin. De omgeving kan dus dichtbij of veraf zijn. Je hoeft dus niet altijd ergens midden in te zitten om het effect te voelen.

Ontwikkelingspsychopathologie (DP) is een wetenschap dat de afkomst en ontwikkelingsduur van een afwijkend gedrag onderzoekt. Daarnaast onderzoekt het ook de adaptatie en succes van individuen. Het integreert de verschillende theorieën van microparadigma’s (die allemaal gebaseerd zijn op onderliggende aannames) tot een groter, overkoepelende macroparadigma van ontwikkelingspsychopathologie. Professionals kijken naar de problemen binnen het individu, het psychologische; naar de externe zoals sociale leertheorie en de directe omgeving; maar ook biologische factoren die langs kunnen komen eveneens als cognitieve factoren en de omgeving (familie en vrienden).

Development- Ontwikkeling:

Bestaat uit veranderingen door het leven. Er is sprake van biopsychosociale interacties in en tussen individuen. (Inter: interacting with others (interacteren met anderen), Intra: in de person). Er is sprake van kwantitatieve en kwalitatieve veranderingen. Het behandelt de gebruikelijke, algemene koers van de vroege ontwikkeling – met ‘wat is normaal?’ als de centrale vraag. Daarnaast is er sprake van een coherent patroon (een geheel), maar ook incoherent (losse delen). Verandering is echter niet altijd positief.

Causale factoren

Causale factoren zijn factoren met een effect ergens op. Er zijn directe en indirecte factoren. Bij een directe factor leidt een variabele X rechtstreeks tot een uitkomst (dus A leidt direct tot B). Bij een indirecte factor beïnvloedt een variabele andere variabelen die vervolgens leiden tot een uitkomst. Ontwikkelingspsychopathologie richt zich tot mediators en moderators. Een mediator legt relaties tussen variabelen uit, het is een verklaring. Bij een moderator beïnvloedt de af, - of aanwezigheid van een factor de relatie tussen variabelen. Moderators kunnen een situatie sterker of zwakker maken door zijn aanwezigheid of afwezigheid. (Zie sheet 17 voor causale factoren).

Mediators en moderators worden vaak gezien als risicofactor, maar kunnen ook beschermende factoren zijn. In de slides staat een overzicht met alle stressfactoren, met mediatoren en moderatoren. Deze slide is van belang om te slapen wat waar invloed op heeft!

• Moderators: Karakter van het kind en de omgeving

• Mediatoren: biologische processen, sociale processen

Causale factoren worden onderverdeeld in drie groepen. Ten eerste necessary cause. Deze factoren moeten aanwezig zijn voor een afwijking om te kunnen voorkomen.

Ten tweede sufficient cause, deze kan alleen verantwoordelijk zijn voor een afwijking. Dit is dus genoeg voor een afwijking, toereikend. Ten slotte een contributing cause. Dit is niet altijd noodzakelijk maar voldoende als oorzaak. Dit is dus niet altijd nodig (not necessary), maar wel toereikend (sufficient). Dat kan te maken hebben met het kind, zijn leeftijd, zijn geslacht en hun sociale omgeving.

Paden naar ontwikkeling

Binnen de ontwikkeling bestaan er verschillende paden:

• Pad één betreft een stabiele adaptatie waarin de ontwikkeling goed gaat.

• Pad twee is een stabiele maladaptatie waarin de ontwikkeling niet goed gaat, maar stabiel is (stabiel niet goed gaat).

• Bij pad drie is er een omkerende maladaptatie, waarin het verloop vervolgens weer goed gaat. Een voorbeeld hierbij is een docent die het kind op een bepaalde leeftijd helpt.

• Pad vier is een afnemende adaptatie, bijvoorbeeld door het verhuizen naar een slechtere buurt of scheiding ouders.

• Pad vijf is een tijdelijke maladaptatie dat kenmerkend is voor de adolescentie, bijvoorbeeld door het gebruiken van drugs.

(Zie sheet 20 voor de paden naar ontwikkeling).

Binnen deze paden bestaan er twee klassieke concepten wat de klassieke bouwstenen van ontwikkelingspsychopathologie zijn, namelijk het idee van equifinality en multifinality.

Bij equifinality zijn er verschillende paden die tot dezelfde uitkomst/resultaat kunnen leiden. Bijvoorbeeld: wonen in een ‘criminele’ buurt en verkeerde vrienden kunnen leiden tot antisociaal gedrag

Bij multifinality is er één pad dat leidt tot verschillende uitkomsten. Bijvoorbeeld verwaarlozing tijdens de kindertijd. Dit leidt tot bijvoorbeeld depressie, angst en agressie. Dit is een simpel model omdat er niet gekeken wordt naar factoren zoals buffers die individuen kunnen beschermen tegen problemen. Er zijn verschillende risicofactoren zoals grondwettelijk, binnen de familie, emotioneel en interpersoonlijk, intellectueel en academisch, ecologisch en niet-standaard gebeurtenissen in het leven. Des te meer risico er is, des te nadeliger is de uitkomst. De timing is ook cruciaal, bijvoorbeeld wanneer het kind al vroeg zijn of haar vader verliest.

Beschermende en risicofactoren

Er zijn verschillende risicofactoren, namelijk constitutioneel (genetisch en gezondheid), familie, emotioneel en interpersoonlijk, intellectueel en academisch, ecologisch (leven in een criminele omgeving) en niet-normatieve gebeurtenissen in het leven (Non-normative life events). Dit gebeurt normaal niet, dit is niet te overzien. Een voorbeeld is het uitbreken van oorlog.

Voor risicofactoren geldt, dat hoe meer risico, hoe slechter het resultaat is. De timing van het risico is ook belangrijk. Bovendien zijn sommige risico’s gekoppeld aan specifieke uitkomsten. Het risico voor het beginnen van probleemgedrag/stoornissen kan verschillen van de blijvendheid van risico’s. Risico’s kunnen cumuleren over tijd. Dat is belangrijk, want een cumulatie van risicofactoren, betekent een hoger risico op het ontwikkelen van stoornissen (psychopathology).

Beschermende factoren (=buffer) worden veerkracht (resilience) genoemd. Ze vormen een buffer tegen risico’s, met een positieve uitkomst bij risico. Hierbij vormen ze een trio van beschermende factoren: individueel (de persoon), familie en extra familiaal (buiten de familie om). Het trio van protectieve (beschermende) factoren:

• Individueel: Goed (hoog) IQ, aantrekkelijk en sociaal, makkelijk temperament (easy temperament), zelfwerkzaamheid (self-efficacy) en zelfvertrouwen, zelfcontrole, getalenteerd, optimistisch

• Familie: Staat dicht bij ouder of verzorger (close, hechte band), authoritatieve opvoedingsstijl, sociaaleconomische voordelen, connecties voor steun

• Extrafamiliaall: Banden met positieve en volwassen rolmodellen, connecties met organisaties (bijv. sportclub) en een goede scholing.

Je gebruikt interventies omdat ze gebaseerd zijn op onderzoek. Weerbaarheid kan voorkomen bij één beschermende factor, of heeft meer beschermende factoren nodig. Meer beschermende factoren kunnen interacteren en leiden tot bescherming. Risicofactoren kunnen in één domein voorkomen (emotie) en niet in een ander (academie). Ook kunnen ze in de ene setting voorkomen (vriendschap) en niet in een andere (school). Ze kunnen ‘wax (meer effect hebben) and wane (minder belangrijk) over time’, up en down, net een curve. Dit is afhankelijk van de ontwikkeling van de fase. Weerbaarheid kan ook gelinkt worden aan neurobiologie.

Risicofactoren en beschermende factoren hebben een soort continuïteit die uit drie manieren bestaat:

Ten eerste is er homotypische continuïteit: stabiele expressie van symptomen, stabiel over tijd. De uitkomst van een volwassene lijkt hetzelfde als wanneer hij of zij kind en adolescent was. Gekeken over de leeftijden heen zijn de symptomen dus stabiel. Een persoon reageert bijvoorbeeld als volwassene net zo angstig op spinnen, als hij deed toen hij kind was.

Ten tweede is er heterotypische continuïteit: expressie van symptomen verandert over tijd. De expressie is anders tijdens de ontwikkeling. De manier waarop kinderen depressie uiten (geïrriteerd) is anders dan de manier waarop volwassenen depressie uiten (treurige stemming).

Tot slot: naast homotypische en heterotypische continuïteit wordt er ook gekeken naar cumulatieve continuïteit: Het kind is in een omgeving dat maladaptief gedrag voort laat duren. Hoe komt het probleem tot uiting door de invloeden van de omgeving? Naast te kijken naar het interne gedeelte (waar homo, - en heterotypisch onder vallen) wordt er ook gekeken naar de rol van de omgeving.

Hechting en temperament

Bowlby gaf aan dat hechting (attachment) er voor moest zorgen dat baby’s overleven. Verstoringen kunnen problemen verzaken. Verstoringen in de hechtingsrelatie tussen kind en ouder zijn dan ook een belangrijke factor in ontwikkelingsproblemen. Als een kind niet goed gehecht is, dan ontstaan er problemen volgens Bowlby. Ainsworth liet zien hoe hechting te zien is door middel van het ‘strange situation experiment’. Hierbij werden er twee categorieën gevonden: veilig en onveilige hechting. Bij een veilige hechting kan een kind omgaan met de korte afwezigheid van de moeder/verzorger, bij een onveilige hechting kan schiet een kind in paniek (freeks out). Onveilige hechting was weer onder te verdelen in drie categorieën: angst-afwerend (anxious resistant), angst-vermijdend (anxious avoidant), en gedesorganiseerd (disorganized). Hechting leidt tot interne modellen die mensen door toekomstige relaties leiden. De hechting met de primaire verzorger wordt weerspiegeld in het aangaan/opbouwen van relaties met anderen. Hechting is echter niet altijd gelinkt aan problemen, en het kan veranderen over tijd.

Temperament is de basisdispositie of gedragsaanleg (gedragsmatige neigingen) van een persoon. Dit laat zien dat er een biologische aanleg is in het kind dat zorgt voor een latere persoonlijkheid of het vormen van een identiteit (genetische overdracht). Temperament kan geobserveerd worden bij pasgeboren baby’s en lijkt redelijk stabiel te zijn over de levensloop. Chess & Thomas stelden drie stijlen van temperament voor. Namelijk:

• Gemakkelijk (easy)

• Slow to warm, dit houdt het ‘kat uit de boom kijken’ in.

• Moeilijk

Temperament speelt ook een rol bij hechting, door middel van ‘goodness of fit’: Hoe goed passen ouder en kind letterlijk bij elkaar. Hoe de gedragsmatige neigingen van het kind passen (fit) bij het temperament van de ouders en hun sociale omgeving. Dit heeft te maken met temperament, met: ‘Ik mag diegene niet, maar ik weet niet waarom’.

Kenmerken van emoties:

Het zijn privégevoelens, open expressies en ze zorgen ervoor dat het autonomische zenuwstelsel in ‘arousal’ raakt. Er is ook sprake van interne en externe lichamelijke reacties bij emoties. Ook zuigelingen hebben emoties, 2 tot 3 jarigen kunnen zelfs al over emoties discussiëren. Bij emoties komen de volgende aspecten kijken:

• Reactiviteit: intensiteit en respons

• Regulatie: controle

• Kennis: het identificeren van anderen, het herkennen van de emotie die wordt verwacht. Magere kennis is verbonden met arme socialisatie.

De verwerking van sociale cognitie

‘Social cognitive processing’ betekent letterlijk het nadenken over een sociale wereld. Het gaat over het opnemen van informatie, het begrijpen van die informatie en het interpreteren. Crick & Dodge (1994): Encoderen van sociale ‘cues’: het interpreteren van de oorzaak en bedoeling van een persoon. Vervolgens bedenk je een gewenste uitkomst. Daarna selecteer en evalueer je een respons. Als laatste voer je een respons uit.

Het idee van emoties en cognities, van hoe je je voelt en denkt, zijn uiteindelijk gelinkt aan ‘increased arousal’, ‘increased bias’ en ‘poor knowledge’. Een increased arousal (angst voor hond) kan leiden tot een increased bias (alle honden zijn eng), en dat kan leiden tot toename van negatieve emoties (honden zijn slecht en je voelt je niet prettig bij honden):

Increased arousal = increased bias

Increased bias = increased negative emotions

Poor knowledge = increased bias

Hoofdstuk 3

De ontwikkeling van het zenuwstelsel

Kort na de conceptie begint de ontwikkeling. Verdere ontwikkeling is een interactie van biologische programmering en (het gebrek aan) blootstelling van stimuli (in de omgeving).

De structuur van het zenuwstelsel

Het zenuwstelsel bestaat uit een centraal zenuwstelsel en een perifeer zenuwstelsel. Het centrale zenuwstelsel (CNS: Central Nervous System) bevat de hersenen en het ruggenmerg (spinal cord). Het perifere zenuwstelsel (PNS: Peripheral Nervous System) bevat zenuwen die zich buiten de hersenen en het ruggenmerg bevinden. Deze zenuwen sturen berichten tussen de CNS (de hersenen en het ruggenmerg) en andere gebieden van het lichaam. Het perifere zenuwstelsel heeft twee subsystemen namelijk:

• Het somatische zenuwstelsel (de zintuigen=sensory organs en spieren)

• Het autonome zenuwstelsel (opwinding=arousal en emoties). Dit stelsel bestaat ook uit twee gedeeltes: Het sympathische gedeelte hiervan zorgt voor een verhoging van de opwinding (increase arousal) en het parasympatische voor de verlaging van de opwinding (decrease arousal).

Hersenstructuren:

Er zijn 3 belangrijke delen in het brein: De hindbrain (achter), midbrain (midden) en forebrain (voor). De locatie hiervan is belangrijk bij het begrijpen van ontwikkelingspsychopathologie in termen van mogelijke causaliteit en mogelijke behandeling bij problemen of een ongeluk.

• De Hindbrain (achterhersenen) bestaat uit: de pons (zendt informatie), de medulla (reguleert het hart en de longen). En het cerebellum (beweging en cognitieve processen).

• De Midbrain (middenhersenen) verbindt de achterhersenen (hindbrain) met de hogere structuren. Het bevat het ‘Reticular activating system’ (Reticulair activeringssysteem), voor waken en slapen.

• De Forebrain (voorhersenen) bestaat uit twee hemisferen (links en rechts) die verbonden worden door de corpus callosum. Daarnaast bestaat het uit de cerebrale cortex (‘sheet of neural tissue’ die betrokken is bij het geheugen, de aandacht en het bewustzijn). Elke hemisfeer bestaat uit 4 lobben (lobes): frontaal (denken), partieel (integrating senses), occipitaal (zicht), temporaal (geur en geluid).

De subcorticale structuren zijn gelokaliseerd onder de linker en rechter hersenhelften (onder de cerebrale hemisferen) en liggen diep in de hersenen. Hierin ligt de thalamus, hypothalamus en het limbisch systeem

• De thalamus: behandelen en sturen van informatie tussen cerebrale hemisferen.

• De hypothalamus: de basis, fundamentele aanzetten.

• Het limbische systeem: het emotie- en geheugencentrum.

Neurotransmissie

Neuronen bestaan uit een cellichaam (cell body), dendrieten, axonen en synapsen. Communicatie tussen neuronen verloopt via de synapsen. Er ontstaat namelijk een elektrische boodschap via neurotransmitters. Deze boodschap komt via de dendrieten van een neuron binnen en gaat via de axonterminaal naar de synapsen, en vervolgens via de ‘synaptic gap’ naar de volgende neuron. De neurotransmitters dienen ervoor om neuronen te inhiberen of te exciteren. Belangrijke neurotransmitters zijn: serotonine (belangrijk bij depressie), dopamine (vaak met schizofrenie), norepinephrine, glutamine en GABA.

(Zie sheets voor plaatje van een neuron).

Risico voor neurologische schade

Er bestaan drie types voor neurologische schade: Prenataal, perinataal en postnataal.

• Prenataal: voor de geboorte/tijdens de zwangerschap door een slecht dieet of stress van de moeder, door teratogenen (zijn schadelijke substanties), drugs en alcohol, medicaties, radiatie en omgevingsvervuilers, ziekte en door timing en gevoeligheid voor blootstelling.

• Perinataal: tijdens de geboorte door medicaties die aan de moeder worden gegeven tijdens de geboorte, bevallingsproblemen, anoxia (draaien van de baby tijdens de geboorte: gebrek en zuurstof).

  • Prematuriteit: 12% van de kinderen in de Verenigde Staten worden prematuur geboren.

  • Laag geboorte gewicht: 7,5% van de kinderen in de Verenigde staten weegt minderen dan 5,5 pond wanneer ze geboren worden.

• Postnataal: na de geboorte, bijvoorbeeld in de infantiele fase door ongelukken, ziekten, slechte voeding (malnutrition), vergiftiging en hersenletsel.

B: Hoorcollege 2

Hoofdstuk 3 (2e deel)

Genetische context

Genetisch materiaal bevindt zich in alle cellen. Genetisch materiaal bestaat uit chromosomen die DNA bevatten. Functioneel DNA segmenten worden genen genoemd. Gedragsgenetica (behavioral genetics) is een wetenschap die de interactie van genen en de omgeving bestudeert (gene-environment interactions). Hoe interacteer je met je omgeving, op basis van je genen? Achter elk gedrag zit het genotype en is qua biologisch niveau voor iedereen over de wereld gelijk, het is datgene wat je van je biologische ouders krijgt. Het genotype is de werkelijke, genetische make-up. Het fenotype is te zien in het dagelijks leven omdat dit de expressie geeft van het genotype is. Een voorbeeld van het fenotype is observeerbaar gedrag.

Bij een genetisch onderzoek wordt er gekeken naar single gene inheritance (erfelijkheid door een enkele gen) en multiple gene inheritance (erfelijkheid door meerdere genen).

Single gene inheritance is opgedeeld in dominante en recessieve genen. Een dominante gen krijg je van je vader óf je moeder en zorgt voor een expressie in het fenotype (transmission from one parent). Een recessieve gen is een zelfde soort gen die je van beide ouders moet krijgen, wil het zich uiten in het fenotype (transmission from both parents).

Bij multiple gene inheritance wordt er één gen gelokaliseerd dat in combinatie met andere, verschillende genen voor een uitkomst in het fenotype zorgt. Omdat erfelijkheid maar 50% van het gedrag of een probleem verklaart speelt de omgeving een belangrijke rol. Om te onderzoeken in hoeverre genen of de omgeving een verklaring zijn, kan er gekeken worden naar familie, tweeling of adoptie onderzoeken. Een een-eiige tweeling wordt bijvoorbeeld geadopteerd en daarbij uit elkaar gehaald. Ze groeien dan dus op in een andere omgeving. Er kan dan goed gekeken worden in hoeverre genen en omgeving een rol spelen in de ontwikkeling (van psychopathologie). Ook kan er gekeken worden naar de gedeelde en niet-gedeelde omgeving waarin kinderen opgroeien.

Gene-environment interaction (GxE)

GxE staat voor Gene-Environment interaction en kijkt naar de interactie van een enkele gen met de omgeving. Het houdt de verschillen in sensitiviteit aan de omgeving door verschillen in het genotype in.

Gene-Environment correlation (GE)

GE staat voor Gene-Environment correlation en kijkt naar specifieke relaties van een gen met andere genen die invloed hebben op de relatie tussen de expressie van het fenotype en de effecten van de omgeving. Gene-Environment correlation verdeelt zich in drie brede categorieën, namelijk passive, reactive en active.

• Bij passive geven ouders zowel (vaak recessieve) genen als de omgeving door aan hun kinderen. Kind heeft dus niets te zeggen.

• Bij reactive gaat het erom dat de manier waarop de omgeving op het kind reageert, samenhangt met de genetische make-up.

• Bij active gaat het kind zelf op zoek naar omgeving die bij hem of haar past. De genetische make-up van het kind en de selectie van ervaringen van het kind.

Er moet dus rekening worden gehouden met de leeftijd van een kind. Want als een kind jong is, selecteert het nog niet eigen ervaringen, maar in de adolescentie wel.

Leren en cognitie

Er zijn twee soorten conditionering, namelijk classical conditioning (klassieke conditionering) en operant conditioning (operante conditionering). De behaviouristen kijken hoe iemand leert. Dat past bij deze theorieën.

Een voorbeeld van klassieke conditionering is ‘Little Albert’ van Watson waarbij uiteindelijk de rat gelinkt wordt aan het geluid dat little Albert hoort. De rat wordt dan een geconditioneerde stimulus.

CS (rat) -> non-CR (geen angst)

UCS (geluid) -> UCR (angst)

CS (rat) -> CR (angst)

De CS wordt tegelijk gepresenteerd met de UCS, en dat wordt dan op een bepaald moment van een non-CR een CR. De gedachte hierachter is, dat dit de manier is waarop we leren.

Een voorbeeld van operante conditionering is Skinner en heeft twee basis condities, namelijk positive en negative reinforcement.

Positive reinforcement is het leveren van een positieve stimulus dat gekoppeld wordt aan positief gedrag dat na verloop van tijd wordt herhaald (iets positiefs bieden). Bij negative reinforcement wordt er een respons weggenomen dat positief was, dus iets negatiefs wordt weggenomen (iets negatiefs wegnemen). Het doel van positive en negative reinforcement is om een gedrag te laten toenemen, vaker laten voorkomen.

Extinction houdt in dat je iets negatiefs biedt, waardoor het gedrag afneemt. Hoe help je het gedrag te verkleinen en uiteindelijk over een bepaalde tijd te stoppen?

Generalisatie houdt in, dat een kind een situatie generaliseerd naar andere situaties. Dus een kind merkt dat huilen in de supermarkt om een snoepje helpt, dus gaat dat ook in andere situaties doen, bijvoorbeeld thuis.

Discrimination betekent dat een persoon verschillende stimuli kan onderscheiden, dus zelf kan bepalen welk gedrag in bepaalde situaties het beste is.

Shaping houdt in dat je niet alleen een respons wil, maar een bepaalde, specifieke respons die over de tijd meer en meer gegeneraliseerd wordt.

Het idee van punishment (straffen) is dat je wilt dat een bepaald gedrag stopt, maar niet van te voren weet welk nieuw gedrag daarvoor in de plaats komt. (De beschrijving van punishment in het boek kan beter gezien worden als een vorm van negative reinforcement).

Observationeel leren

Bandura ontwikkelde observationeel leren waarbij je wat je denkt (cognitief) en observeert aanneemt als cognitieve set. Het gaat daarbij dus niet alleen om bepaald gedrag, maar ook hoe je dat gedrag observeert: hoe je je omgeving ziet. Daarbij komen dan automatosch cognitieve processen kijken.

Het Cognitive behavioral perspective is gebaseerd op de volgende principes.

• Maladaptieve gedachten leiden tot maladaptief gedrag: gedrag achter een bepaalde respons heeft te maken met een bepaalde respons. Het gaat dus niet alleen om gedrag, maar gedrag is gelinkt aan een gedachte.

• Er wordt gebruik gemaakt van structuren/schema’s.

• Cognitive content refereert naar self-talk en is wat iemand zichzelf vertelt.

• Cognitive process is hoe iemand een bepaalde situatie ziet (perceptie) en hoe hij of zij deze interpreteert.

• Cognitive products zijn attributies die erg belangrijk zijn, een toevoeging van de self-talk wat uiteindelijk leidt tot een bepaald gedrag. Iemand heeft bijvoorbeeld een rolmodel (bijv. ouder) waarvan hij of zij leert. Dus als vader leert dat een spin gevaarlijk is, leert een kind dat en kan meer en meer angstig worden van een spin.

• Deficiënties refereren naar afwezigheid (absence), waarmee bedoelt wordt dat niet elk kind hetzelfde meemaakt en hierdoor andere ervaringen ontwikkelt.

• Distortions zijn onnauwkeurigheden (inaccuracies), waarbij een situatie in een ander perspectief wordt gezien dan wanneer andere mensen een situatie bekijken.

Sociaal-culturele Context

Daarbij wordt uitgegaan van ecologische modellen. Dit is inclusief familie, de gemeenschap en de cultuur. Deze verschillende niveaus interacteren met elkaar (de ecologische modellen zijn interactief). De familie speelt een belangrijke rol. De rollen van ouders, en de opvoedingsstijl bijvoorbeeld. Het kind krijgt daardoor een beeld van hoe de wereld eruit ziet. Dit speelt een rol in hoe je jezelf ziet in de grotere omgeving.

Familie context (parenting)

Voor de familie context kan er gekeken worden naar de ouder-kind relaties, naar de opvoedstijlen van ouders. (Zie sheets voor tabel van parentingstyles).Er moet een bepaald niveau van controle zijn, maar ook van acceptatie, in de opvoedingsstijlen. Opvoeding speelt dus een belangrijke, grote rol. Een ouder met een autoritaire opvoedingsstijl vind dat één regel goed is voor iedereen, terwijl een autoritatieve ouder vindt dat het ene kind dit nodig heeft, en het andere kind iets anders. Effectief ouderschap (effective parenting) is gebaseerd op de behoeften van het kind en de ontwikkeling worden in acht genomen en de relatie met het kind is interactief, niet unidirectioneel.

Familie-context

Ook kan er gekeken worden naar mishandeling/maltreatment. De categorieën van mishandeling zijn:

• Physical (lichamelijk)maltreatment kan onderverdeeld worden in verschillende maten. De ene situatie is heftiger dan de andere. Daarnaast is maltreatment vaak gerelateerd aan arme discipline praktijken.

• Sexual (seksueel), daarbij zijn meisjes vaak het slachtoffer. De effecten varieren, gebaseerd op de leeftijd waarop het begint, de identiteit van de dader, het aantal daden, de hardheid van het misbruik en het gebruik van geweld of bedreigingen.

• Neglect (verwaarlozing), dit is de meest voorkomende vorm van mishandeling (maltreatment), dit komt vaker voor dan direct misbruik (Zie grafiek in de slides). Dit kan zowel fysiek, emotioneel als educatief zijn.

• Emotional abuse (emotionele mishandeling), deze vorm is moeilijk te definiëren. Je moet namelijk rekening houden met wat de subculturele normen zijn. Daarnaast moet je rekening houden met wat de algemene omgevings- en SES-omstandigheden zijn.

Je kunt geen specifiek profiel maken van ouders die hun kind misbruiken. Toch zijn er enkele kenmerken waaraan een misbruikende ouder vaak voldoet: jong, negatieve houding, slechte vaardigheden, weinig kennis, verkeerde verwachtingen, lage tolerantie, slechte emotionele en impulsieve controle, isolatie en het gebruik van middelen.

Intergenerationele transmissie komt vaak voor, omdat het voor een kind dan ‘normaal’ is om zo opgevoed te worden. Kinderen met gedragsproblemen hebben een hoger risico om te hun eventueel latere kinderen te mishandelen. Ook de SES speelt een rol.

De consequenties van mishandelen is een disregulatie van de stresssystemen (de HPA axis). Tegelijkertijd raken de neurotransmissers in de war, omdat het gedrag van de mishandelende ouders normaal lijkt over tijd. Vervolgens vind er een verandering plaats in de hersenen, waardoor er verkeerde en onnatuurlijke effecten optreden in de hersenen. Dit uitgewerkte proces is te vinden in de slides.

Ook hechting en de ouderschapsstijl spelen een rol op de peer relaties van het kind. Te denken valt aan het sociale gerag, intimiteit, empathie, moraliteit, cooperatie, seksualiteit etc. Dit zijn allemaal dingen die indirect verworven worden, maar waarbij de omgeving dus een grote rol heeft.

Ook de school speelt een rol. De leraar is belangrijk voor het zelfvertrouwen. Ook de sociale klasse en de armoede speelt een rol, bijvoorbeld in Amerika. Veel kinderen leven in armoede (20%). Dan is het belangrijk dat de omgeving op school en de peers ‘goede’ invloeden op het kind leveren.

Sociale- en gemeenschapscontexten

Pathways linking community to youth outcomes: dit betekend dat omgevingskenmerken zoals het economische niveau, het verschil in etniciteit/ras en de ‘woonstabiliteit’ een rol spelen in drie klassieke variabelen. Deze hebben via community resources (middelen die in de buurt beschikbaar zijn), relationships (relaties) en community norms/ collective efficacy (normen en waarden van een maatschappij) invloed op het gedrag en emotionele uitkomsten van het kind. De drie zijn mediators, maar kunnen ook relaties versterken/verminderen (moderators). (Zie sheet voor schema).

Hoofdstuk 4: Onderzoeken

Fundamenten van onderzoek:

Onderzoek is erg belangrijk. Er zijn enorm veel onderzoeksvragen: waarom, hoe komt het, wat kunnen we eraan doen, hoe kan het voorkomen worden etc. Deze vragen kunnen beantwoord worden met goed onderzoek.

• Hypothese: Wat is je vraag?

• Selectie van participanten: de participanten moeten representatief zijn, ze moeten dus random (aselect) geselecteerd zijn anders kan er niet gegeneraliseerd worden. Echter, er zijn vaak problemen met klinische populaties (selection bias).

• Measurement

-Operationele definitie

-Directe observatie

-Gestandaardiseerde testen

-Fysiologische testen

-Zelfrapportage

-Rating scales

Bij observaties en metingen kun je kiezen voor naturalistische observaties: bijvoorbeeld filmen. Het is de bedoeling dat er interobserver reliabilty ontstaat. Observer blindness is meten zonder te weten wat er aan de hand is om geen oordeel te kunnen geven, de observeerders kennen de vragen van het onderzoek dan niet. Belangrijk bij betrouwbaarheid is herhaalbaarheid (replication), waarbij dezelfde resultaten bij latere metingen terugkomen. Betrouwbaarheid van de observaties is belangrijk in het testen van hypothesen. Door betrouwbaarheid kan de wetenschap namelijk groeien. Betrouwbaarheid is herhaalbaarheid. Interobserver reliability is een voorbeeld van replicatie/herhaalbaarheid.

Validiteit bestaat uit interne en externe validiteit. Internal validity is accuracy (nauwkeurigheid): hoe nauwkeurig meet je wat je wilt meten? Dus dat je andere verklaringen kunt elimineren. Een gebroken klok is niet valide want het meet geen tijd, maar twee keer per dag is deze wel reliable (betrouwbaar). Reliable houdt in of je iets nog een keer kan vinden. External validity is generalizability: kan je het generaliseren naar andere situaties. Bij validiteit moet er altijd een balans gevonden worden tussen interne en externe validiteit.

Verschillende vormen van validiteit:

• Content validiteit: Correspondeert de meting met de inhoud van het onderwerp van interesse?

• Construct validiteit: Correspondeert de meting met het construct (concept) dat de basis is van het onderwerp van interesse?

• Face validiteit: Lijkt een meting, op het eerste gezicht, geschikt voor het onderwerp van interesse?

• Concurrent validiteit: Correleren de scores van de meting met de scores van andere acceptabele metingen van hetzelfde onderwerp van interesse?

• Predictive validiteit: Voorspellen de scores van de meting de scores latere scores op andere acceptabele metingen van hetzelfde onderwerp van interesse voorspelt?

Case studies

Case studies worden op één persoon, individu gericht. De Case studies worden ook wel N=one studies genoemd. Er wordt daarbij een gedetailleerd rapport gemaakt van personen en van de behandeling die is gebruikt. Case studies verschaffen hypothese en overbruggen het gat tussen onderzoek en praktijk. Het kan slecht gegeneraliseerd worden maar heeft een hoge interne validiteit.

Een voorbeeld van een case studie is een A-B-A design (klassieke manier) waarbij er begonnen wordt met een baseline (A). Dit is hoe vaak iemand iets doet en/of hoe vaak iets voor komt. Bij interventie (B) wordt gekeken wat het effect van de interventie is. Bij reversal (A) wordt onderzocht wat er gebeurd wanneer je de interventie wegneemt. Mocht hetzelfde gedrag als bij de baseline terugkomen, dan kan er gewerkt worden aan de aanname dat de interventie de factor is waardoor het gedrag toe- of afnam. De vraag is hoe ethisch dit is. Want wanneer iemand gewend is aan een bepaalde interventie, heb je dan het recht om dit weg te nemen? Het wordt nu niet vaak meer gedaan, maar vroeger vaak bij dierenstudies over gedrag.

Daarnaast zijn er ook case studies met een multiple baseline. Hierbij laat je het toestaan om verschillende gedragingen of interventies te verminderen om te kijken of dit invloed heeft op een bepaald gedrag. Wat doe je en hoe heeft dat invloed op het individu. Er kunnen verschillende gedragingen bij dezelfde persoon ontstaan, of hetzelfde gedrag binnen verschillende settings, of hetzelfde gedrag bij verschillende participanten.

Correlationele methoden

Bij correlationele methoden gaat het om het ontdekken van relaties tussen variabelen. Het wordt gebruikt tijdens de initiële evaluatie van variabelen. Variabelen komen voor in de natuurlijke omgeving, dus niet gemanipuleerd. Voor correlationele methoden wordt de coëfficiënt r gebruik. Bij een correlation studie is er bij +1.00 een positieve relatie (beide variabelen vermeerderen of verminderen tegelijk) en -1.00 een negatieve relatie (als één variabele toeneemt, neemt een andere af). Hoe dichter bij 1.00, hoe sterker de relatie.

Betrouwbaarheid en validiteit van de correlatiestudies hangen af van de metingen die gebruikt zijn. Vaak zijn deze studies cross-sectioneel. Dat houdt in dat de data verzameld zijn op één meetmoment. Causale relaties (cause and effect relationships) kunnen niet worden vastgesteld. Dit wordt het cross-sectioneel probleem genoemd. Hierin wordt er op één moment van de tijd een onderzoek gedaan, maar weet je vaak niet de richting en welke variabele effect heeft. Een probleem dat vaker voorkomt bij cross-sectional onderzoeken is dat een derde, onbekende variabele eventueel de oorzaak zou kunnen zijn, maar dit is lastig te onderzoeken. Oorzaak en effect zijn lastig om vast te stellen.

Cross-sectioneel vs. Longitudinaal onderzoek

Cross-sectioneel: verschillende groepen worden op één moment geobserveerd. Zoals eerder vermeld is het lastig om oorzaak en effect te bepalen.

Longitudinaal onderzoek: dezelfde groep wordt herhaaldelijk gemeten. In de data verzameling kan onderscheid gemaakt worden tussen:

• Retrospectief, dus vragen naar het veleden (een problem met geheugenfouten).

• Prospectief, daarbij worden nieuwe gegevens verzameld bij elke meting. Je meet op een bepaald moment, en daarna meet je bijvoorbeeld jaarlijks weer. Er wordt meestal gebruik gemaakt van prospectief longitudinaal onderzoek.

Bij longitudinaal onderzoek heb je te maken met een ‘Cohort probleem’. Een cohort van 1950 kan namelijk verschillen van een cohort van 2000. Er is namelijk altijd sprake van een verschuiving in normen in (sub)culturen.

Mixed methods combineert cross-sectioneel en longitudinale designs met elkaar. Hier wordt nu meer gebruik van gemaakt. Daarbij kun je zowel cross-sectioneel als longitudinaal meten.

Randomized controlled experiment (RCE)

De meest klassieke vorm van onderzoek is een randomized controlled experiment. Hierin wordt er gezocht naar causal links (causale verbanden). Er is een duidelijke hypothese en ze manipuleren de variabelen om erachter te komen hoe A effect kan hebben op B. De experimenten zijn over het algemeen longitudinaal (verschillende metingen over tijd) en ze focussen zich op interne validiteit en experimenter controle. Een belangrijk aspect is random group assignment (aselect groepen toewijzen). De independent variable (onafhankelijke variabele) is wat je manipuleert: jij hebt de controle. De dependent variable (afhankelijke variabele) is de uitkomst variabele, wat je probeert te meten. (Zie sheet 29 voor voorbeeld van experiment: The Abecedarian Project als voorbeeld).

Epidemiology

Epidemiologie: komt de afwijking überhaupt voor? En hoe vaak komt iets voor?

Epidemiologie stelt de ratio (het aantal) afwijkingen vast in de populatie. Daarnaast richt het zich op het begrijpen van factoren die dysfunctie veroorzaken. Ook richt het zich op begrip van gerelateerde problemen en worden behandeling en preventie beschreven. De prevalentie wordt ook beschreven door de ratio van een afwijking in de populatie op een specifiek tijdstip. Levenslange prevalentie is de proportie van de gevallen van een afwijking op elk moment gedurende het leven. De incidentie zijn aantallen van gevallen van een afwijking gedurende en specifiek tijdsmoment.

Hoofdstuk 5

Classificatie en diagnose

Classificatie en diagnose moeten betrouwbaar en valide zijn. Betrouwbaarheid = consistentie (inter-beoordeelaarsbetrouwbaarheid en test-hertest betrouwbaarheid). Validiteit is accuraat (nauwkeurigheid). De klinische eenheid is compleet en bruikbaar/nuttig, want daardoor kan er geïntervenieerd worden.

Informatie van de DSM-IV komen uit onderzoeken van meerdere jaren. Definities komen vaak uit de klinieken. Daarnaast heeft het een categorische aanpak wat structuur biedt. Nadeel van de DSM-IV is onder andere dat het gericht is op meerdere diagnoses en dat cultuur niet altijd herkent wordt.

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition text revision (DSM-IV-TR) :

• Is klinisch afgeleid.

• Is top-down.

• Heeft een categorische aanpak/benadering.

• Beschrijft kenmerken van de afwijking.

• Geeft informatie over gender (sekse), cultuur en leeftijd.

• Biedt prevalentie aantallen (rates).

• Het is een multiaxial systeem:

Axis I: Klinische afwijking of focus op de behandeling.

Axis II: Mentale beperking/achterlijkheid en/of persoonlijkheidsafwijkingen.

Axis III: Relevante medische condities.

Axis IV: Psychosociale- of omgevingsproblemen.

Axis V: Globale assessment (evaluatie) van functioneren (0-100 scale).

Diagnostische categorieën

Afwijkingen die meestal voor het eerst in de infantiele fase, kindertijd of adolescentie worden gediagnosticeerd: gebruik van middelen, schizofrenie, stemmingsafwijkingen (mood disorders), angstafwijkingen, eetstoornissen, psychologische factoren die effect hebben op medische omstandigheden, slaapstoornissen.

Autistic Spectrum Disorder worden alle stoornissen genoemd die binnen het spectrum van Autisme vallen. Autisme is dus ook één van de stoornissen in die groep.

Er zijn echter problemen met de DSM-benadering, namelijk:

• Slechte inter-beoordelaarsbetrouwbaarheid (interrater reliability). Dit is beter in onderzoek met getrainde interviewers.

• Te veel diagnoses.

• Er worden vraagtekens geplaatst bij de validiteit van diagnoses.

• Sommigen zetten vraagtekens bij de categorische structuur.

• Er is bovendien sprake van hoge niveaus van comorbiditeits-overlapping.

• Het kan zijn dat het cultuur niet juist in acht.

Een voorbeeld van empirical classifications is het Child Behaviour Checklist (CBCL). Dit is gebaseerd op factor analysis: welke symptomen komen voor, hoe worden ze gedefinieerd in culturen en hoe kun je deze groeperen? Een van de problemen van CBCL is dat de interrater reliability (letterlijk vertaald: inter-beoordelaarsbetrouwbaarheid) niet altijd goed is, maar de test-hertest betrouwbaarheid en de validiteit zijn goed. Een ander probleem is dat de CBCL gericht is op cultuur en daar nieuwe normen voor schrijft. Dus als je de Amerikaanse vertaling gebruikt en die letterlijk naar het Nederlands vertaalt, zal deze anders zijn dan de officiële vertaling van de CBCL.

Een van de manieren om iets te benaderen is door assessment. Een interview kan gestructureerd en ongestructureerd zijn. Bij gestructureerd gebruik je dezelfde vragen. Het helpt om een diagnose te stellen en de betrouwbaarheid is hoger dan bij ongestructureerd. Het probleem hiervan is dat het zeer statisch is. Er is voor de persoon geen ruimte om uit te wijden. Ongestructureerd geeft wat meer flexibiliteit. Wellicht wordt er meer informatie opgedaan met ongestructureerd dan met gestructureerd en het kan een bijdragen leveren aan het opbouwen van een rapport. Het probleem is dat je meer de diepte in gaat dan misschien je collega zal doen. Een compromis tussen gestructureerd en ongestructureerd is dan een semi-structured interview. Je hebt dan structuur maar laat de interviewer wel toe om meer de diepte in te gaan.

Het probleem met checklists en self-report is dat checklists zorgen voor een vergelijking naar normen en het kan compleet gemaakt worden door verschillende rapporteerders.

Observaties kunnen simpel of complex zijn, ze kunnen gedaan worden in natuurlijke- of lab-settings. Daarnaast kunnen ze uitgevoerd worden door kind, ouder, leraar of clinicus. Er kan echter sprake zijn van ‘observer drift’ en reactiviteit.

Verschillende soorten assessment zijn:

• Intellectual, zoals de Stanford-Binet eb Wechsler tests (WPPSI & WISC), met een gemiddelde van 100 en een standaardafwijking van 15.

• Development scales, zoals de Bayley Scales of Development (2 to 42 months). Deze onderzoeken naar sensorimotorische vaardigheden.

• Ability and achievement, om functioneren in specifieke onderdelen te testen, bijvoorbeeld voor academische prestatie.

Probleem met intellectual is dat dit vaak in een korte tijd wordt gedaan, zoals een iq test. Daarnaast kan er ook gekeken worden naar het geestelijk functioneren. Behandelingen richten zich op interventies op ecologisch niveau. De behandeling wordt direct aan het individu gegeven. De populaties waar het op gericht kan worden is universal (voor iedereen), selective (individuen met een risico) en indicated (personen met symptomen).

Physical functioneren

• Algemeen fysiek

• Psychofisiologisch, zoals hartslag en hersengolven.

• Assessment van zenuwstelsel functioneren. Neurologische assessments zijn: EEG, MRI & CAT, en PET & fMRI. Neuropsychological evaluatie gebeurt door de volgende aspecten te bekijken: algemene intelligentie, geheugen, leren, taalfunctioneren, aandacht, motorisch functioneren, en academische prestatie. Deze testresultaten worden gebruikt om conclusies te trekken over het functioneren van de hersenen.

Preventie:

Er zijn verschillende types van preventie, namelijk primary (dat is voor het probleem zich voordoet/verschijnt), secondary (dat is om de duur te verkorten), tertiary (dat is om het effect (the impact) van de afwijking te minimaliseren).

De populaties waar de preventie zich op richt:

• Universeel, dat is iedereen, geen specifieke groep (bijv. een hele school)

• Selectief, dat zijn de at-risk personen, dus de personen die een risico lopen.

• Indicated (personen met een indicatie voor problemen), dat zijn de personen die symptomen hebben.

Behandeling

De behandeling kan individueel zijn, maar ook in een groep. Daarnaast kan er een speeltherapie (play) worden gebruikt, of familietherapie/oudertraining, farmacologisch (met medicijnen behandelen). Farmacologisch is echter controversieel, want de medicijnen kunnen invloed hebben op de ontwikkelende hersenen van het kind. De effecten zijn dus verschillend op ouders dan op kinderen. Ook kan er gebruik worden gemaakt van empirisch-ondersteunde behandelingen. Er zijn veel nog lopende onderzoeken om effecten van therapieën te constateren.

‘Issues’ bij behandeling

• Interdisciplinair: dit is niet altijd mogelijk.

• Ouders betrekken: de motivatie, het inzicht en pathologie.

• Kinderen verwijzen niet naar zichzelf. Daarnaast kunne ze problemen hebben met het uiten van problemen. Ook kunnen ze en gebrek aan inzicht hebben.

• Adolescenten kunnen rebelleren. Daarnaast kunnen ze wantrouwig zijn en bezorgd zijn over hun privacy.

C: Hoorcollege 3

DSM-IV: Attention-Deficit and Disruptive Behavior Disorders: ADHD, ODD en CD. Er is veel discussie over de classificatie van de stoornissen, over onderscheid tussen een stoornis en normaal gedrag. Er is nu sprake van 10 keer meer ADHD-diagnoses dan 10 jaar geleden.

Psychiatrische stoornissen zijn niet statisch, maar ontwikkelen zich (ze zijn developmental).

De drie stoornissen ADHD, ODD en CD zijn interrelated: met elkaar verbonden. Voor ADHD is de prevalentie 5,7%, voor ODD 3,2% en CD 2,0%.

Onderzoek naar ADHD en DBD (disruptive behaviour disorder) is voor jaren gescheiden. Het probleem van de DSM is dat er gekeken wordt naar de symptomen en als er genoeg symptomen zijn wordt er een diagnose gesteld. Dit terwijl de oorzaak van de symptomen minstens zo belangrijk zijn.

In de DSM-IV staat er een aparte sectie voor deze stoornissen. Sommigen geloven dat ADHD een precursor (voorloper) van ODD is, en dat ODD dan weer een precursor voor CD is. Maar dat is niet geheel waar. 60 tot 70% van de kinderen met ODD en CD hebben ook ADHD, dus het is niet gescheiden te houden. Er is sprake van een comorbiditeit van 40-60%. Deze comorbiditeit is tevens zichtbaar in termen van correlaties tussen de symptomen. Tussen symptomen van ODD en symptomen van hyperactiviteit is deze correlatie 0.68 bij kinderen tussen 6 en 18 jaar, zeer hoog dus. Tussen symptomen van DBD’s en symptomen van hyperactiviteit/impulsiviteit is de correlatie 0.79 bij kinderen tussen 2 en 5 jaar. De symptomen zijn dus niet alleen specifiek voor één stoornis, en daardoor moet er onderzocht worden over het geheel van het cluster DBD.

ADHD, ODD en CD worden geconfronteerd met veel bias uit de omgeving, zoals in kranten en het internet. ADHD wordt gezien als een hersenafwijking en kan gemakkelijk door medicatie behandeld worden. Echter, Disruptive Behavior Disorders (DBD; ODD en CD samen) ontstaat door slecht ouderschap en negatieve omgevingsfactoren. DBD’s zijn moeilijk te behandelen waardoor ze resulteren in negatieve uitkomsten zoals verslaving en delinquentie. Er werd eerst gedacht dat DBD’s bijvoorbeeld door slecht ouderschap kwamen, en dat ADHD ontstond door biologische factoren. Dit is echter niet geheel waar, want allebei de stoornissen zijn te behandelen en allebei zijn een deel genetisch.

ADHD en DBD worden beide veroorzaakt door genetische/hersenfactoren en omgevingsfactoren. Er is een complexe interactie tussen genen en omgeving, dat is al vanaf de zwangerschap. In de behandeling van ADHD wordt medicatie altijd gecombineerd met psychosociale methoden (psycho-educatie, oudertraining, ouderbegeleiding, begeleiding in de klas). Dat betekent bijvoorbeeld dat er aan het kind een opdracht tegelijk wordt gegeven in plaats van alles tegelijk, want dan zal er niets gebeuren.

In de behandeling van DBD’s en ADHD is medicatie vaak succesvol, ook in effect op DBD-symptomen. Er zijn effectieve gedragsmatige methoden voor de behandeling van DBD’s en ADHD. ADHD moet nooit alleen met medicijnen behandeld worden, er moet ook structuur aan kinderen worden gegeven, want dan functioneren ze beter. Medicatie helpt goed tegen woedeaanvallen (tantrums). Behandeling wordt wel lastiger naarmate kinderen ouder worden, dus er moet zo vroeg mogelijk begonnen worden met behandeling.

Geschiedenis

Heinrich Hoffman (1858) kwam met het principe van een ‘lack of self discipline’, dus een gebrek aan discipline van de ouders of van de school. George Frederick Still (1902) kwam met ‘defect of moral control’, dus een afwijking van de morele controle. Dit werd dus al iets meer biologisch, want morele controle bevindt zich in de hersenen. Ross (1976) was de eerste die zei dat er sprake was van ‘minimal brain damage’, dus van een minimale hersenbeschadiging. Vanaf toen werd ADHD gezien als een genetische hersenstoornis.

In 1979 ontdekte Charles Bradley het effect van amfetamine op de symptomen van ADHD. Vanaf toen is men ADHD gaan behandelen met medicijnen.

In ADHD bestaan er drie clusters van symptomen. Een cluster van ‘attention problems’, ‘hyperactivity’ en ‘impulsivity’.

Het eerste cluster is die van attention problems: Bij aandachtsproblemen heeft een kind moeite met aandacht erbij houden, moeite met het opvolgen van instructies (volgt de instructies niet), wordt afgeleid door externe stimuli, en heeft moeite met het organiseren van taken. Dit kan geïnterpreteerd worden als ‘non-complied’ of als oppositioneel gedrag. Echter, bij ADHD is dit het resultaat van problemen met het werkgeheugen. Aandachtsproblemen kunnen gezien worden als een disruptive disorder, als een symptoom van ODD. Het is soms lastig te definiëren bij welke stoornis de symptomen vandaan komen. Concentratieproblemen zijn verwarrend, want alle kinderen hebben dat. Maar de mogelijkheid te focussen neemt toe met leeftijd.

Het tweede cluster is die van hyperactivity: Onrustig met handen en voeten, verlaat de stoel op ongepaste momenten, rent rond op ongeschikte momenten. Kinderen die last hebben van hyperactiviteit krijgen in Nederland op school vaak een ‘wiebelkussen’: kinderen kunnen dan bewegen zonder op te staan. Dit verdwijnt naar mate het kind ouder wordt.

Het derde cluster bestaat uit impulsivity: ernstige impulscontrole deficit, dus ernstige afwijking in impulscontrole. Het kind heeft daarbij moeite met wachten op zijn/haar beurt, onderbreekt anderen. Sociaal gezien kunnen deze kinderen genegeerd worden door de klas vanwege hun gedrag. Dit werkt dus erg beperkend. Dit cluster van symptomen werkt het meest beperkend van de drie.

Sommige kinderen hebben alleen 1 van de 3 symptomen van ADHD. Volgens sommigen hebben die kinderen ADD, maar volgens anderen moet ADD niet als een aparte diagnose worden gezien.

De symptomen van impulsivity en hyperactivity zijn meer disruptive (storend) dan de symptomen van inattention. Een voorbeeld symptoom voor inattention is het moeite hebben met beginnen aan een opdracht, omdat ze niet weten hoe ze hiermee moeten beginnen. Er moet aan zes van de negen symptomen van inattention voldaan worden om de diagnose ADHD met aandachtsproblemen te kunnen geven. Inattention heeft zelf negen symptomen en hyperactivity heeft samen met impulsivity ook negen symptomen. Ook bij hyperactivity is er moeite met stoppen en praten ze excessively (buitensporig, excessief). Bij impulsivity hebben kinderen moeite met wachten op hun beurt en onderbreken ze anderen snel.

Er bestaan drie soorten ADHD. De ‘Predominantly Inattentive Type’, de ‘Predominantly Hyperactive-Impulsive Type’ en de ‘Combined Type’.

Kinderen die zes van de negen inattention symptomen hebben vallen in de categorie Predominantly Inattentive Type. Deze symptomen zijn minder storend waardoor zij vaak pas later met ADHD gediagnosticeerd worden dan kinderen met hyperactivity en impulsivity symptomen (andere subtypen). Er is minder comorbiditeit met ODD en CD (DBD’s), maar meer co-morbiditeit met learning disorders (leerproblemen). Daarnaast is dit subtype van ADHD minder erfelijk. Sommigen zien dit subtype als de aparte diagnose ADD, en ze zien ADD als een meisjesvorm van ADHD. ADD is echter lastig te diagnosticeren. Er is voornamelijk sprake problemen met concentratie. Sommigen hebben last van slaapproblemen.

Bij de Predominantly Hyperactive-Impulse Type moet er zes van de negen symptomen aanwezig zijn. Dit type is meer storend en wordt de diagnose al rond de leeftijd van drie, vier jaar gegeven. Bij dit type zijn de problemen heviger qua aandachtsproblemen, maar ook hyper gedrag.

De Combined Type komt veel voor en combineert de Inattentive Type en de Hyperactive-Impulsive Type.

Criteria voor een ADHD diagnose:

• Tenminste 6 criteria gedurende 6 maanden. 6 maanden is echter erg kort, want kinderen worden beïnvloed door de omgeving. Een kind kan bijvoorbeeld te maken hebben met een verhuizing/scheiding van ouders.

• Er moet bewijs zijn van klinisch significante beperking in functioneren. In de thuissituatie moeten bijvoorbeeld de symptomen een conflict veroorzaken met ouders en brusjes.

• Enige beperking van de symptomen is aanwezig in ten minste twee setting (verschillende informanten). Het zou bijvoorbeeld vreemd zijn als een kind thuis wel concentratieproblemen heeft, en op school niet. Alle domeinen moeten dus bekeken worden om te kijken of het kind in hetzelfde gedrag vertoont.

• Het moet voor de leeftijd van 7 jaar begonnen zijn.

Het jongen-meisje ratio is: 3:1.

Vroeger dacht men dat ADHD alleen bij kinderen voorkomt, maar nu weet men dat ADHD voort kan duren tot in de volwassenheid.

Comorbiditeit en geassocieerde problemen:

DBD komen bij 40 tot 60% van kinderen met ADHD voor. Ook angst- en stemmings-stoornissen komen bij 25% van de mensen met ADHD voor. Vaak is er sprake van academisch onderpresteren en een lagere intelligentie.

Bij 40% procenten van de kinderen met ADHD is sprake van leerstoornissen.Ook is sprake van klungeligheid en stoornis in ontwikkellingscoordinatie.

Daarnaast hebben deze kinderen vaak ticstoornissen. Sommige kinderen die geen tics hadden, krijgen tics bij gebruik van medicijnen. Ook hebben veel kinderen met ADHD last van slaapproblemen.

En zou ADHD een vroeg begin van bipolaire stoornis zijn? In Nederland wordt bij kinderen onder de 12 jaar nooit de diagnose van Bipolair Disorder Early Onset gegeven zoals in de VS.

ADHD bij kinderen van peuterleeftijd

Veel ouders van schoolkinderen met ADHD rapporteren al op vroege leeftijd symptomen. Een betrouwbare diagnose is mogelijk vanaf een leeftijd van 3 tot 4 jaar. Ouders zien vaak al iets bij hun baby. Het kind slaapt bijvoorbeeld maximaal 10 minuten en eet niet volgens het eetschema. Je moet erg voorzichtig zijn met het diagnosticeren, vooral op de leeftijd van 3-4 jaar. Veel pre-school kinderen van deze leeftijd scoren namelijk ADHD volgens de DSM-IV, dus moet je voorzichtig zijn met diagnosticeren. Dit geldt ook voor volwassenen, want dan gaat hyperactiviteit weg, maar wordt vervangen door interne rusteloosheid. De diagnose is dus het meest geschikt voor kinderen van basisschool leeftijd. Daarnaast schrijven en lezen kinderen rond 3-4 jaar nog niet, dus je weet nog niet of ze zich goed kunnen concentreren. Het is een uitdaging om een onderscheid te maken tussen normative, hyperactivity en inattention problems. Er wordt voor dat onderscheid gebruik gemaakt van gestandaardiseerde rating scales, gestandaardiseerde gedragsobservaties en gestructureerde diagnostische interviews. Herhaaldelijke meting vindt plaats om de diagnose te conformeren of af te wijzen. Er wordt dus gebruik gemaakt van assessments, het kind vaker zien. Interventie wordt zo vroeg mogelijk toegepast. Het is belangrijk om zo vroeg mogelijk een diagnose te stellen om eventuele conflicten met ouders en peers te voorkomen. Het is echter lastig/onmogelijk om voor het derde levensjaar een diagnose te geven omdat er dan nog geen informatie van leraren beschikbaar is. Er moet niet over-gediagnosticeerd worden, maar als een diagnose mogelijk is, dan wel zo vroeg mogelijk, want anders kan het kind ODD of CD krijgen.

Kenmerken van ADHD in verschillende leeftijdfases:

• Infantiele en peuterfase (pre-school): lastig temperament, hoog activiteitsniveau, afleidbaar, minder cooperatief, slechte/arme emotionele regulatie. Als je een kind zo hard moet vastpakken zodat de woedeaanval weggaat, is er meer aan de hand dan alleen temperament.

• Kindertijd (schoolleeftijd): de meest ADHD gevallen worden gediagnosticeerd tijdens de basisschool. Zelf-regulatie en organisatie afwijkingen zijn dan zichtbaar, er is vaak sprake van peer-afwijzing (afwijzing door leeftijdsgenoten) en ODD onset.

• Adolescentie en volwassenheid: de afwijking komt bij 40-80% van de jongeren voor die als kind al ADHD hadden ,en bij 20-40% van de volwassenen die als kind al ADHD hadden. Symptomen kunnen vervagen of veranderen over tijd (hyperactiviteit kan veranderen in innerlijke discomfort/onrust). ADHD kan lange termijn sociale en beroeopsmatige problemen zorgen. Daarnaast kan er sprake zijn van veel variatie in de vormen van ADHD. Ook is vaak sprake van co-occuring diagnoses (het vaakst ODD gediagnosticeerd als co-occurence) en problemen (alcohol is een groot probleem, want maakt mensen met ADHD minder rusteloos, ook drugs is een probleem als zelfmedicatie, want dan kunnen ze zich beter concentreren).

Etiologie van ADHD: biologische factoren

Onder genetische factoren vallen behavioral en molecular genetics.

De behavioral genetics laat zien dat de erfelijkheid met 60 tot 90% zeer hoog is, blijkt uit onderzoek bij tweelingen. Dus 60 tot 90% komt door genen. Dit betekend niet dat er maar één gen verantwoordelijk is voor ADHD, maar er zijn meerdere genen betrokken. Er is namelijk lang gezocht naar één gen die verantwoordelijk zou zijn, maar die werd niet gevonden.We weten wel dat genen betrokken zijn bij dopamine, maar we weten niet in welk hersendeel dat plaatsvindt, want er is een interactie tussen genen.

De Molecular genetics laat zien:

• Er zijn meerdere genen die een rol spelen, er is sprake van een interactie tussen genen. Er zijn normale variaties van deze genen (die heten polymorphisms) die veel voorkomen. De odds ratio is minder dan 2 wat dus de rol van één gen voor ADHD niet kan verklaren.

• Wel zijn er bepaalde genen van het dopaminergic system, genen van één van de receptors (de recepter type 4 gene) en een gen die verantwoordelijk is voor het functioneren van de ‘transporter gene’ betrokken. (Deze genen van dopaminergic system: DRD4 en DAT1).

Alcohol en nicotine gebruik tijdens zwangerschap heeft invloed op het kind (environmental biological factors). Bij Canabis gebruik tijdens de zwangerschap, krijgen veel kinderen ADHD-symptomen. Er is daarnaast veel discussie over voeding (nutrition). Visolie kan ADHD-symptomen verminderen, maar niet genezen. Ook kan er sprake zijn van belemmerende complicaties: lage Apgar scores. Een laag geboortegewicht is ook een biologische factor.

Etiologie van ADHD: psychosociale factoren

De kwaliteit van relaties in de familie, ongeschikte opvoedingsvaardigheden bij ouders en ongeschikte gedragshandhaving op school zijn factoren die de symptomen van ADHD laten voortduren, maar ze spelen geen rol in de aanvang van symptomen. Slecht ouderschap kan dus niet leiden tot ADHD, er moet een interactie met de genen zijn.

Verder hebben een niet-intacte familie (dus gescheiden familie), de jonge leeftijd van de moeder en depressie bij de moeder en antisociaal gedrag bij de vader ook een psychosociale invloed.

Neurocircuits

Neurocircuits zijn zichtbaar in MRI. De substructuren van neurocircuits inhiberen je impulsen. Een structural MRI laat zien dat over het algemeen de volume van de hersenen kleiner is (5% minder totale hersenvolume), voornamelijk in de ‘key frontal’ en ‘subcortical structures’ (namelijk 12%). Er zijn abnormaliteiten zichtbaar in de prefrontal cortex, de basal ganglia/striatum, parietal cortex en de cerebellum. (Zie sheet 16 figuur 1).

Er zijn 3 neurocircuits:

Het fronto-striatal circuit en het fronto-cerebellar circuit oefenen een controle uit (fijne en grove motoriek) wat resulteert in een Executive of een Cognitive Control Function (concentratie etc.). Zij zorgen er voor dat de aandacht gevestigd kan blijven op de opdracht en dat je niet afgeleid raakt door de omgeving. Afwijkingen in dit neurocircuit leidt tot vooral tot klungeligheid (clumsiness) en niet stil kunnen zitten.

Een andere circuit die betrokken is, is het fronto-amygdala circuit, waarin beloning een belangrijke rol speelt. Kinderen met ADHD zijn sensitief voor directe beloningen. Het is belangrijk om ze te motiveren zodat ze verder kunnen met de opdracht. Als de amygdala niet goed werkt kunnen kinderen agressieve en emotionele uitbarstingen hebben.

De circuits zijn verantwoordelijk voor de Executive Functions, ze zijn betrokken in het werkgeheugen (verbaal: regels, en nonverbaal: herinneren van sensorische gebeurtenissen), verbale zelf-regulatie, zelf-monitoring, inhibitie van gedrag, emotionele regulatie en motorische controle. Ook hebben de Executive Functions te maken met plannen en ordenen. (De ‘working memory’ zorgt voor het opslaan van een gegeven opdracht in je werkgeheugen zodat je verder kan met waar je mee bezig was. ‘Cognitive flexibility’ is wanneer een probleem op een manier opgelost wordt die niet gepast is, je dan van strategie moet veranderen en een andere manier van oplossen moet proberen. ‘Performance monitoring’ is het controleren of een taak goed gaat of niet. Al deze functies zijn ‘Control Functions’ die uitgeoefend worden door de circuits).

Ook dopamine is een belangrijke neurotransmitter in deze circuits. Dopamine is een neurotransmitter die betrokken is bij emoties. Dopamine interacteert met andere neurotransmitters. Dopamine fungeert als een neurotransmitter in de neurocircuits. Er is sprake van ‘dopaminergic’ genen. Bij ADHD is de dopaminergic functie beperkt: de re-uptake van dopamine toegenomen in de presynaptische neuron Dit zorgt ervoor dat er minder dopmine beschikbaar is in de synaps. Hierdoor werken de circuits en de executive functions minder goed. Psychostimulanten (bijvoorbeeld Ritalin) inhiberen de re-uptake van dopamine in de presynaptische neuron  Dit leidt tot een afname van ADHD-symptomen. (Er is bij mensen met ADHD dus niet genoeg dopamine aanwezig, dit lijkt onlogisch, maar werkt als compensatiemechanisme).

Ter verduidelijking: Dopamine die wordt vrijgelaten wordt ook heropgenomen (reuptaken). Bij ADHD is dit sneller en sterker dan normaal wat resulteert in een minder beschikbaarheid van dopamine in de synaps. De neurotransmissie is dan zwakker dan normaal. De medicatie reageert op de transporter. Het blokkeert de transporter waardoor de reuptake minder voorkomt. Er komt meer dopamine beschikbaar in de synaps en de neurotransmissie neemt toe.

In een filmpje: Marshmellowtest: Delay of Gratification. Dit zegt veel over academische en beroepsmatige prestaties. Hoe beter je de opdracht volhoudt, hoe beter de academische en beroepsmatige prestaties later (beter inhiberen van impulsen). Kinderen met ADHD kunnen deze test niet lang volhouden.

In een ander filmpje: klungeligheid (clumsiness).

Behandelingsmethoden

Pharmacotherapie:

• Methylphenidate is een vorm van medicatie, waarbij vier voorbeelden worden gegeven. Ritalin werkt maar twee tot drie uur per dag, Concerta acht tot tien uur per dag en Equasym en Medikinet worden voor schoolperioden gebruikt omdat ze tussen 8.00 en 15.00 uur werkzaam zijn. Het effect voor Methylphenidate is groot, het heeft een effect size van 0.8. Toch reageert 20 tot 30% kinderen hier niet op en zijn er bijwerkingen zoals een anorexia, groeiproblemen (kan hersteld worden door een paar maanden stoppen), slaapproblemen (als je de medicijnen te laat inneemt) en tics.

• Naast Methylphenidate bestaat er ook de medicatie Atomoxetine (of Strattera). Deze blokkeert niet de reuptake van het serotonin systeem maar inhibeert de re-uptake van het noradrenaline/norepinephrine systeem dat ook betrokken is bij ADHD. Het effect van Atomoxetine is kleiner bij ADHD, een effect size van 0.70.

• Clonidine: a2-adrenerg agonist, verlaagt bloeddruk.

• Naast pharmacotherapy zijn er ook gedragstherapieën zoals contingency management (klaslokaal, dagbehandeling, residentiele setting), ouder management training, sociale vaardighedentraining, cognitieve gedragstherapie (= minder effectief dan methylphenidate). Bij gedragstherapie leer je kinderen soms zelf sociale vaardigheden aan, zodat het ook goed blijft gaan als je weg bent. Sociale vaardigheden training en cognitieve gedragstherapie zijn echter minder effectief in ADHD en meer effectief in ODD.

(Zie sheet 21 voor de figuur van behandelingseffecten). Medicatie geeft eerst een beter effect dan gedrags/gemeenschapsbehandelingen, maar uiteindelijk is er geen verschil.

Wanneer er sprake is van ADHD zonder comorbiditeit geldt dat met serieuze beperking er gebruik gemaakt wordt van medicatie en zonder serieuze beperking wordt er gebruik gemaakt van gedragstraining. Er is een verschil voor in de keuze van een behandeling afhankelijk van wanneer iemand zes of negen symptomen heeft.

ADHD met comorbiditeit ODD/CD: farmacotherapie en gedragstherapie.

ADHD met comorbiditeit angst of stemmigsstoornis: of farmacotherapie of gedragstherapie.

Altijd aan toevoegen: psycho-educatie.

Schoolinterventies: instructies, lengte van taken en beloningen. In Nederland is het soms lastig je weg te vinden docenten te bereiken. Significant blijkt: geef kinderen meer tijd voor taken. Daardoor worden de academische prestaties een stuk beter. Daarnaast is het belangrijk om belonend te zijn, niet straffend.

‘Medicatievakanties’

Treatmentbreaks wanneer een kind medicate gebruikt, om te kijken of er een effect is.

Er is sprake van negatieve uitkomsten wanneer er een gebrek aan behandeling is, dus niet zorgvuldig onderzocht.

Medicatie wordt daarnaast te vaak voorgeschreven.

Er is een debat over visolie: wel of niet? Er is een effectgrootte, maar geen groot effect. (Zie sheet 24 voor figuur over visolie-effect).

Er wordt gebruik gemaakt van gedragstherapie (behaviortherapie) voor kinderen ook vanaf 6/7 jaar, maar het is beter als dit pas later wordt gedaan. Je richt je op de ouders op die leeftijd. Als er op die leeftijd wel gebruik wordt gemaakt van gedragstherapie, dan is dat vaak door spel. Bij Cognitive Behavior therapy leer je het kind verbaal om ermee om te gaan. Dit wordt pas op latere leeftijd gedaan.

D: College 4: Anxiety Disorders

Angststoornissen zijn internaliserende stoornissen. In dit college:

• Wat is angst?

• Angst maakt deel uit van de normale ontwikkeling.

• We gaan kijken naar onderzoek en theorieën.

• We gaan kijken naar 2 soorten angst:

  • Seperation Anxiety (scheidingsangst)

  • GAD: General Anxiety Disorder (eerst: overanxious disorder).

• Assessment en Treatment

Wat is angst?

Angst is een reactie op gevaar (echt of waargenomen/ingebeeld).

Angst kan bekeken worden in een tripartite model (3 delen): gedrags-, fysiologische en cognitieve reacties.

• Gedragsresponsen: bijvoorbeeld wegrennen en ogen dichtdoen.

• Fysiologische responsen: toename in hartritme, spieraanspanning, opgezette maag.

• Subjectieve/cognitieve responsen: twijfel. Je moet namelijk snel denken om te handelen: is dit gevaarlijk of niet?

Fear vs. Anxiety (Bang vs. Angst) is belangrijk om te onderscheiden. Fear is de onmiddelijke reactie op huidige bedreiging, nú. Angst daarentegen is een alarmerende reactie op toekomst-georiënteerde uitkomsten/zorgen. Ook is bij angst sprake van bezorgdheid (worry).

Helaas worden fear en anxiety (bang en angst) door elkaar gebruikt, als synoniemen. Dit klopt echter taalkundig gezien niet.

Angst als deel van de normale ontwikkeling (Zie sheet 4 voor grafiek)

Kinderen hebben veel angsten. Ouders echter, rapporteren minder vaak ‘fears’ van hun kinderen, omdat ze er vaak ongevoelig voor zijn en de kinderangsten niet snappen. Daardoor kunnen de ‘fears’ ernstiger worden. Meisjes exhiberen meer ‘fears’ dan jongens, bovendien zijn hun angsten intensiever dan bij jongens. ‘fears’ nemen af met leeftijd, however, angsten worden meer prevalent en complex met leeftijd.

Verder komen ‘fears’ voor in verschillende fases van de ontwikkeling, maar ook gebonden aan een leeftijd. Overigens zijn er weinig culturele verschillen. Er is sprake van minder culturele verschillen dan verwacht.

(Zie sheet 5 voor grafiek)

Het is lastig om ‘anxiety’ te onderscheiden van een bepaalde opwinding. ‘Moderate anxiety’ (gematigde angst) is het beste voor academische prestatie, maar ‘overanxiety’ (overangstig) is niet goed, eveneens als low anxiety (lage angst).

Normale ontwikkeling van angst

• 0-3 maanden: primaire reacties, niet object-gerelateerd. Hierbij gaat het om het reageren op bijvoorbeeld iets dat pijn doet of een hard geluid. Het kind heef bijvoorbeeld honger, en begint te huilen. In deze leeftijdsfase zijn de reacties vaak gebaseerd op fysiologische tekorten (bijv. voedsel). De optische zenuwen zijn aan het ontwikkelen.

• 3-6 maanden ‘startled respons’: object gerelateerd.

• 6 maanden tot 2 jaren: Bang voor vreemden, separatieangst (scheidingsangst).

• 2-3 jaar: Bang voor specifieke objecten en gebeurtenissen, zoals bijvoorbeeld een verjaardag van een van de ouders.

• 4-5 jaar: Bang voor verbeeldingen, bijvoorbeeld bang dat iets onder je bed zit.

• 6 jaar: Sociale angst, je moet omgaan (dealing) met mensen die je niet (goed) kent.

• 8-9 jaar: Angst voor de dood en anticipatie van angst. Kinderen gaan vanaf dan meer naar de toekomst kijken.

• Tiener/adolescentie angst: angst, bijvoorbeeld angst voor sociale isolatie. Kinderen zijn daar bijvoorbeeld bang voor omdat ze niet geïntegreerd zijn in groepen, omdat ze niet populair zijn. Maar ook kinderen die wel in een groep zitten zich ook geïsoleerd voelen.

Uit deze ontwikkeling blijkt dat angsten afnemen met leeftijd, maar dat de angsen wel complexer worden.

Fobieën:

Een fobie is bang zijn voor een object of situatie dat ‘erg buitensporig/extreem’ is. Bijvoorbeeld een hond die opvallend hard blijft en aggressief over komt.

Er zijn echter verschillen in ontwikkelingsfases, net als bij angst. Blootstelling aan een fobie veroorzaakt bang zijn en vermijding (bevriezen of wegrennen). Maar jongere kinderen kunnen ook gewoon huilen of bevriezen ‘freeze’. Er moet herkent worden dat angst buitensporig/extreem is, omdat het moeilijk is om ermee te leven. Jonge kinderen echter, denken dat het hoort bij het leven, dat het normaal is.

De ontwikkeling van pathologische angst is een voorbeeld van ‘development gone awry’. Dat houdt in dat je in een bepaalde fase blijft hangen. De ontwikkeling wordt dan zorgelijk.

Nogmaals: leeftijd en context is van essentieel belang bij het ontwikkelen van fobieën.

Voorbeeldje: als een kind van 2 bang is voor vreemden, hoort dat bij de ontwikkeling. Als een kindje van 12 bang is voor vreemden, is dat pathology – niet normaal.

Internalizers:

Letterlijk: het lijden is naar binnen gekeerd (Suffering is turned inward). In het Nederlands ook wel genoemd: binnenvechter.

Achenbach (1966; 1989) onderzocht ‘child & adolescent psychopathologies’, met als doel om te kijken welke groepen vaak internaliserend gedrag vertoonden. Factoranalyse vond de dimensie internalisatie-externalisatie. Internaliseren (Internalization) bestaat uit: fobie, bezorgdheid, buikpijn, terugtrekking, compulsies. Dit is een gebruikelijke factor voor zowel angst als depressie, dus ze onderzochten algemene symptomen. Ze zagen geen opvallende verschillen tussen angst en een fobie, de klachten kwamen min of meer op hetzelfde neer.

Gedragsmatige inhibitie (behavioral inhibition, BI):

Gedragsmatige inhibitie (BI) naar het onbekende, relatief. Een BI kind is geïnhibeerd, verlegen en afhankelijk van de ouder en dus niet als een actieve individu.

Waarschijnlijk heeft BI een biologische factor (temperament).

De relatie met angststoornissen is dat een kind met een hoog reactief BI-systeem een verhoogd risico heeft op het ontwikkelen van angststoornissen.

Gedragstheorieen over angstontwikkeling:

Klassieke conditionering (Little Albert) versus operante conditionering zijn theorieën die belangrijk zijn bij de angstontwikkeling. Klassieke conditionering is bijvoorbeeld de witte rat samen met onverwacht hard geluid (UCS) en dat leidt tot UCR.

Operante conditionering is dat het gedrag toeneemt of afneemt door de consequentie van het gedrag (Responsgedrag).

Operante conditioneringsprocessen:

• Positieve bekrachtiging: Dan wordt een positieve stimulus gegeven (+S+).

• Negatieve bekrachtiging: Dan wordt een negatieve stimulus verwijderd (-S-).

• Gedeeltelijke bekrachtiging (partial reinforcement): Je geeft soms, zo nu en dan, de positieve stimulus. Zo ontdekt een kind dat woedeaanvallen (tantrums) soms helpen om snoep te krijgen. Een moeder geeft normaal bijvoorbeeld niet toe, maar wanneer het kind een woedeaanval heeft in de supermarkt en dat doorzet, geeft de moeder wel toe. Het kind zal dan woedeaanvallen blijven uitvoeren, want dat werkt soms bekrachtigend.

• Straf (punishment): Dit is niet strategisch, maar meer een emotionele reactie. Door consequent gebruik kun je dit als hetzelfde zien (hetzelfde effect) als reinforcement.

Rachman:

Er zijn drie paden die leiden tot fobieontwikkeling, namelijk allereerst direct door middel van conditionering, klassiek of operant. Er is ook een indirect pad tot fobieontwikkeling, namelijk modeling en vermijding (avoidance). Avoidance is operante conditionering.

Het derde pad is de transmissie van informatie: cognitief, dus bijvoorbeeld gevaren herkennen.

Signale van chronische angst (fysieke problemen) zijn de volgende: buikpijn, hoofdpijn, hyperventilatie, duizeligheid, bewusteloos raken, diaree, blaasproblemen, bedplassen, slaapproblemen, korte ademhaling, overgeven en verlies van energie.

Wanneer wordt angst zorgelijk (gone awry)?

Er zijn veel studies van de transitie van normale angst naar pathologische angst. De top drie categorieën van onderzoeken zijn:

• Predisposing factoren

• Paden die naar pathologische angst leiden.

• Factoren die angst laten voortduren of intensiveren.

1.Predisposing factoren zijn:

• Biologisch: Biologisch is onder te verdelen in genetische en temperament. Genetisch is de transfer van genetisch materiaal in de familie, van ouders naar kinderen. Dit bleek uit tweelingstudies (twinstudies). Temperament heeft invloed op een hoog reactief BI-systeem.

• Interpersoonlijk: Hechting, hoe afhankelijk is een kind van de verzorger (vaak moeder)?

• Intrapersoonlijk: Biases (afwijkingen) in informatieprocessen.

2.Paden die naar pathologische angst leiden:

• Intrapersoonlijk: Conditionering en dishabituering of arme habituering: je kunt niet wennen aan iets, aan de omgeving. (Not get used to the environment). Een failure of mastery is dat kinderen vinden het lastig om te gaan met nieuwe mensen leren kennen, daar raken ze niet overheen. Kinderen moeten hierbij coping strategieën leren, zodat ze nieuwe taken kunnen ‘master’/verdragen.

• Interpersoonlijk: zoals ouders zich gedragen, gaan kinderen zich ook gedragen. Kinderen denken: ‘Zo hoor ik me ook te gedragen’. Dit laat de grote rol van ouders zien.

3.Voortduren of intensiveren van angst:

• Intrapersoonlijk: Vermijding van angstige momenten, waardoor je wereld klein wordt en de angst verhevigd. Bovendien pakt het de oorzaak niet aan.

• Interpersoonlijk: Gedrag van ouders en leerkrachten.

DSM-IV-TR Anxiety Disorders

Differentiating: De DSM maakt onderscheid tussen angststoornissen, dus verschillende angststoornissen.

De stoornissen worden over het algemeen voor het eerst gediagnosticeerd in tijdens de babyfase, kindertijd of adolescentie:

• Separatieangststoornis (scheidingsangststoornis).

Angststoornissen:

• Paniekstoornis met agorafobie.

• Paniekstoornis zonder agorafobie.

• Agorafobie zonder geschiedenis van paniekstoornis.

• Specifieke Fobie.

• Sociale Angststoornis: vervanging van Vermijdende Stoornis/Avoidant Disorder.

• Obsessieve-Compulsieve Stoornis (Compulsief is dwangmatig).

• Posttraumatische Stressstoornis.

• Acute Stressstoornis.

• Algemene Angststoornis (Generalized Anxiety Disorder, GAD): vervanging van Overanxious Disorder.

(Zie sheet 21 voor diagnostische criteria van Separatieangststoornis). De diagnostische criteria gaan vaak over duur van symptomen.

Leeftijd gerelateerde symptomen van Separatieangststoornis:

3-4 jaar: Het is voor kinderen van die leeftijd onmogelijk om angst in woorden uit te drukken. Bang zijn wordt symbolisch uitgedrukt: bijvoorbeeld angst voor het donker, angst voor dieren en angst voor dingen zien in het donker.

5-8 jaar: Bang voor specifieke situaties, nachtmerries en weigering om naar school te gaan.

9-12 jaar: Bang zijn voor separatie op zichzelf, dus van separatie van de ouders.

Adolescentie: Pathologische afhankelijkheid, weigering om het huis te verlaten of naar school te gaan en somatische klachten. (Albano, Chorpita & Barlow, 1996).

Generalized Anxiety Disorder (DSM-IV-TR):

1. Buitensporige bezorgdheid of angst.

2. Moeite om bezorgdheid onder controle te houden.

3. 1 (of meer) symptomen in de laatste 6 maanden.

   1. Rusteloosheid.

   2. Moeheid.

   3. Concentratieproblemen.

   4. Irriteerbaar.

   5. Spieraanspanning.

   6. Verstoorde slaap (met in slaap vallen of in slaap blijven).

GAD heeft dezelfde classificatie voor kinderen als voor volwassenen, maar andere regels (bijvoorbeeld maar 1 van de symptomen moeten aanwezig zijn, niet 3).

Van OAD (Overanxious Disorder) naar GAD (Generalized Anxiety Disorder). In de DSM-IV verviel OAD en GAD werd inclusief voor (included for) kinderen. Er was een verandering van 3 symptomen naar 1 voor kinderen en adolescenten. (18 jaar of jonger wordt gezien als één grote groep). Tracey et al. (1997) vonden dat dit valide was voor kinderen van 7 jaar en ouder. Het ontwikkelingsverschil in GAD uitdrukking is echter nog steeds niet opgelost. Ze merkte op dat er meer onderzoek nodig is voor kinderen van 6 jaar en jonger, omdat rond 7 jaar bezorgdheid ontwikkelt wat de symptomen kan beïnvloeden.

Concurrent DSM-III diagnoses met OAD (GAD). Concurrent betekent dat ze gewoon tegelijk voorkomen.

12 years

Separation 69.6 % 21.9 %

Simple Phobia 8.7 % 40.6 %

Depression 17.4 % 46.9 %

Strauss, et al. (1998).

Hieruit blijkt dat separatiestoornis sterk afneemt met leeftijd, en Simple Fobie en Depressie sterk toeneemt met leeftijd.

Co-morbiditeit:

In tegenstelling tot ‘concurrent’: samen voorkomen, is er bij co-morbiditeit sprake van onderliggende factoren die met elkaar te maken hebben (wanneer twee verschillende stoornissen samen voorkomen). Bij co-morbiditeit is sprake van veel overlap, dus passen meerdere stoornissen binnen één diagnose.

Enkele oorzaken binnen de angststoornissen zijn de volgende. Er is een sterke co-morbiditeit tussen angststoornissen zelf en depressie. Er is zelfs sprake van co-morbiditeit tot 65%. Waarom? Dit komt door methodologische fout. DSM-IV symptomen overlappen elkaar namelijk. Er is sprake van dezelfde ethologiën. Bovendien is negatieve affectiviteit een algemene risicofactor voor de stoornissen (Chorpita & Barlow, 1998). Ook hebben de stoornissen hetzelfde ontwikkelingspad.

Een uitspraak is van Helplessness (hulpeloosheid, geen controle): angst, naar Hopelessness (hopeloosheid): depressie.

Posttraumatische Stressstoornissymptomen (PTSD) mediëren ‘maltreatment’ (ontwikkeling) naar andere stoornissen (Zie sheet 27 voor het schema).

Prevalentie:

Van 6-20% van de populatie heeft angststoornissen. De prevalentie van angststoornissen is zelfs meer dan bij depressie. De variatie in prevalentie wordt veroorzaakt door de onderzoekspopulaties die bestudeerd zijn de informanten en instrumenten, de leeftijd en het geslacht (gender).

Assessment:

• Klinische interviews:

  • Anxiety Disorder Interview Schedule for Children. Dit is een semi-gestructureerd interview voor kind en ouder, om zo veel mogelijk te weten te komen over het kind en de ouders.

• Zelf-rapportage vragenlijsten. Bij jonge kinderen kun je ook vragenlijsten gebruiken, maar dan moet je voorlezen en speciale vragen voor kinderen. Je kunt daarbij vragen stellen, maar je kunt ook scenario’s voorleggen aan kinderen.

  • STAI (State-Trait), SCARED en SASC-R.

• Gedragsmatige observaties.

  • Observeren en dagboek.

• Fysiologische opnames.

  • Hartslag, huidgeleiding (skin conductance) en zwetende handpalmen.

Voorbeeldvragen van de Social Anxiety Scale for Children-Revised (SASC-R):

• Ik ben bezorgd over wat andere kinderen van me denken.

• Ik ben bang dan andere kinderen me niet leuk vinden/niet mogen.

• Ik heb het gevoel dat kinderen me belachelijk maken.

• Ik voel me verlegen in de buurt van kinderen die ik niet ken.

• Het is moeilijk voor me te vragen aan andere kinderen of ze met me willen spelen.

Behandelingen (treatments):

Cognitive Behavioral Treatments (CBT): Cognitieve gedragsbehandeling:

• Relaxation (in vitro en in vivo): Kinderen leren relaxen bij een bepaalde stimulus.

• Modeling: Ook ouders leren hoe met een bepaalde stimulus om te gaan. Ouders vormen thuis een model voor het kind.

• Exposure (en responsvoorkoming): Blootstelling en responspreventie. Het kind wordt dus blootgesteld aan de stimulus en er wordt geprobeerd om de respons te voorkomen.

• Cognitief: ‘Challenging thoughts’, dus gedachten uitdagen:

  • Herkennen van signalen van angst en identificeren van exacte gedachten.

  • In combinatie met bovenstaande behandelingen.

E: Hoorcollege 5: Disruptive Behavior Disorders

ODD is een andere cluster aan symtomen dan CD, ondanks de overeenkomsten.

Bij ODD is er sprake van headstrong behavior. Dit houdt vervelend zijn en ongehoorzaam zijn naar ouders in. Dit sluit aan bij CD. Hierbij is sprake van proactieve agressie: geplande agressie, expres, met opzet. Bij ODD is er ook sprake van woedeaanvallen (tantrums): in de lijn van ADHD. Hierbij is sprake van reactieve agressie: impulsief, iemand doet iets en je reageert daar op.

Bij CD wordt er een onderscheid gemaakt in de ‘age of onset’, dus wanneer de symptomen zich voordoen. Childhood onset (begint minstens 1 criteria voor de leeftijd van 10 jaar). Een negatieve uitkomst heet ook wel de ‘life-course persistent type’. Dit is vaak bij Childhood onset. Dus als CD in de kindertijd begint, blijft het vaker in de volwassenheid aanwezig. De tweede ‘age of onset’ is de Adolescent onset (absentie van alle criteria voor de leeftijd van 10 jaar). Dit is wanneer de stoornis in de adolescentie begint, waardoor er geen symptomen aanwezig zijn voorafgaan aan de adolescentie. Vaak, maar niet altijd, is de stoornis beperkt tot de adolescentie en heet het daarom de ‘adolescent limited type’. Er heerst een discussie of dit klopt.

Er is minder prevalentie van CD, en CD komt ook minder voor bij meisjes dan bij jongens. Daarnaast is het vooral tijdens de adolescentie. De kenmerken van CD zijn echter sociaal gebaseerd, meer op de adolescentie in plaats van kenmerken die kunnen voorkomen tijdens de kinderjaren. ODD kom ook meer voor bij jongens, maar lijkt meer een temperament/persoonlijkheids, want dat verloopt stabieler.

Bij ODD worden er drie clusters onderscheden: defiant/headstrong, irritability en spiteful or vindictive.

• Defiant/headstrong: (De eerste vier symptomen van defiant/headstrong zijn meer gecontroleerd en proactief, en maken het kind kwetsbaarder voor CD).

  • Discussieert met volwassenen.

  • Provoceert of weigert volwassen/regels of vragen te gehoorzamen.

  • Plaagt mensen expres, met opzet.

  • Geeft anderen de schuld voor zijn/haar eigen fouten/slecht gedrag.

• Irritability: (De drie symptomen van irritability zijn meer doel georiënteerd en reactief).

  • Is boos en onverzoenlijk.

  • Loses temper (lost temperament).

  • Is prikkelbaar of snel geïrriteerd door anderen.

• Spiteful or vindictive (haatelijk of wraakzuchtig) is een gecontroleerde agressie.

Er wordt een onderscheid gemaakt in proactief, gecontroleerde en reactieve agressie omdat hierbij de symptomen anders zijn. Bij reactieve agressie zijn er bijvoorbeeld emoties betrokken zoals boosheid of opwinding.

CD is een heviger stoornis dan ODD. Wanneer je beide kunt diagnosticeren wordt er voor CD een diagnose gegeven en niet voor ODD omdat bijna alle kinderen met CD ook symptomen van ODD hebben.

Bij CD worden er vier groepen symptomen onderscheden: agression to people and animals (agressie naar mensen en dieren), destruction of property (vernielen van bezit), deceitfullness or theft (onbetrouwbaarheid of diefstal) en serious violations of rules (overtreden van regels).

• Agressie naar mensen en dieren:

  • Pest, bedreigt of intimideert anderen.

  • Begint fysieke gevechten.

  • Gebruikt wapens.

  • Is fysiek gemeen naar mensen.

  • Is fysiek gemeen naar dieren.

  • Steelt terwijl hij het slachtoffer confronteert.

  • Dwingt iemand tot seksuele activiteit.

• Vernielen van bezit

  • Sticht vuur.

  • Vernielt bezit van anderen.

• Onbetrouwbaarheid of diefstal

  • Breekt in in iemands huis of auto.

  • Liegt om aan spullen/dingen die hij wil te komen.

  • Steelt zonder een slachtoffer te confronteren.

• Serieus overtreden van de regels

  • Blijft ’s nachts buiten.

  • Rent weg van huis.

  • Spijbelt van school.

ODD wordt meer gezien als temperament. CD is meer sociaal beoordeeld, bijvoorbeeld crimineel gedrag. Overt en Covert agressie is te onderscheiden. Kinderen met CD groeien vaak op met later als volwassene een antisocial personality disorder. Gewelddadig zijn tegenover dieren is een belangrijk kenmerk, want dat zijn niet veel kinderen.

DSM 5

In de DSM wil men het onderscheid tussen DBD’s met CU traits (Challis and unemotional traits, dus provocerende/uitdagende en on-emotionele eigenschappen) en DBD’s zonder CU traits toevoegen. Dit bestaat uit: gebrek aan schuldgevoelens, hard/onbarmhartig, gebrek aan empathie, on-emotioneel en gebrek aan gewetenswroeging. Dus met vs. zonder CU traits. Een gebrek aan empathie is erg belangrijk.

Zonder empathie is sociale interactie namelijk enorm lastig. Er wordt onderscheid gemaakt tussen cognitieve empathie (snappen wat de ander denkt), affectieve empathie (voelen wat de ander voelt, terwijl je weet dat dit niet je eigen gevoel is) en motorische empathie (spiegelneuronen, doen zoals een ander doet). Er is een gebrek aan empathie bij zowel Autisme als bij CD. Autisme en CD zijn echter te onderscheiden door empathietesten. Bij CD is alleen de affectieve empathie beperkt, maar er is wel sprake van cognitieve empathie. Dit blijkt uit de test met het plaat je van triangels en vierkanten: Kinderen met CD kunnen hun eigen cognitie op het plaatje projecteren. Empathie heeft deels te maken met hormonen, zo huilen vrouwen vaker na het zien van bepaalde emoties in tegenstelling tot mannen. Dit zou ook de oorzaak kunnen zijn van het feit dat meer mannen gediagnosticeerd worden met CD en autisme.

Comorbiditeiten en geassocieerde problemen:

• ADHD

• Academisch onderpresteren, lage (verbale) intelligentie en problemen in de taalontwikkeling.

• Leerstoornissen.

• Taalstoornissen.

• Angst- en stemmingsstoornissen.

Etiologie van ODD en ‘childhood onset’ CD:

• Temperament eigenschappen (genetische kwetsbaarheid bijvoorbeeld).

• Coercieve ouder-kind interacties: persoonlijkheidskenmerken (bijvoorbeeld impulsiviteit) van de ouders dragen ook bij aan deze interacties via opvoedingsgedrag. Het temperament van ouders is dus bijvoorbeeld impulsief, dat heeft effect op de interactie tussen ouder en kind. Dit kan de stoornis beïnvloeden.

• Coercieve kind-kind interacties steunen de symptomen en resulteren in deviant sociaal-cognitieve en emotieregulatie mogelijkheden. Later beïnvloeden peers dus ook.

• Neurobiologische factoren.

Etiologie van ‘adolescent onset’ CD:

• Slecht/weinig monitoren door ouders. Ouders die niet weten waar hun kinderen uithangen, bleken vaker kinderen te hebben met delinquent gedrag, ODD en CD.

• Sterk verlangen naar autonomie.

• Deelnemen aan een delinquente peergroep.

Gedragsgenetica

Erfelijkheidsschattingen:

• Van antisociaal gedrag over alle leeftijden: 40 tot 50%.

• Van agressief gedrag bij 3 jaar oude kinderen: 69%.

• Van pervers antisociaal gedrag bij 5 jaar oude kinderen: 82%

Genetische kwetsbaarheid: een belangrijke rol in het aanvangen van ODD/CD in vroege kindertijd.

Omgevingsfactoren: de rol neemt toe als kinderen ouder worden (neemt toe met ouder worden als problemen in de omgeving). Omgevingsfactoren spelen een belangrijke rol in het voortbestaan van de stoornissen. Dus het nature en nurture!

Drie mentale domeinen:

• Processing of punishment (proces van straf). Kinderen zouden onder de indruk moeten zijn van straf. Als dat niet het geval is, leer je niet dat het gedrag wat getoond werd niet goed is. De kinderen zijn minder sensitief voor straf. Dit kan gemeten worden door de volgende kenmerken:

  • Een gebrek aan angst: een minder basale en reactieve huid geleiding. Met electroden kan gemeten worden hoe snel deze geleid worden. Kinderen met DBD hebben minder angst. Een slechte angstregulatie dus.

  • Ook is er sprake van een kleinere verhoging van cortisol ter reactie op stress of een negatieve stimulus.

  • Er is minder amygdala-reactiviteit op een negatieve stimulus. Dit kan gemeten worden met een MRI.

• • Daarnaast is een laag niveau van serotonine (vaak betrokken bij depressie) en noradrenaline (betrokken bij agressie).

• Processing of reward (proces van beloning). Ook zijn de kinderen minder sensitief voor beloning.

• Cognitieve controle. Er is bij de kinderen een gebrek aan (lack in) cognitieve controle.

1. Processing of punishment

Autonomische zenuwstelsel:

• Een lage vreesconditionering (electrodermal activiteit) voor de leeftijd van 3 tot 8 jaar is geassocieerd met agressie op 8 jarige leeftijd. Daarnaast pre-dis positioneert lage vreesconditionering op 3 jarige leeftijd de criminaliteit op 23 jarige leeftijd.

• Er is sprake van een laag niveau van basale huidgeleiding (skinconductance) in pre-school kinderen met agressief gedrag.

Amygdala:

De amygdala is betrokken bij het leren van de associatie van ongewenst gedrag met straf.

Structurele imaging studies tonen een verminderde volumes (dus kleiner). Functionele imaging studies tonen een hyporeactiviteit naar negatieve, emotionele stimuli.

HPA-as: Hypothalamus-pituitary-adrenaline axis

De amygdala speelt een rol in het initiëren (inwijden) van de HPA-respons op stress. De amygdala reageert wanneer cortisol vrijkomt. Er is sprake van een verminderde cortisol reactiviteit op stress in kinderen met DBD’s, wat specifiek is voor DBD.

Serotonine:

5-HT is geïmpliceerd in de sensitiviteit voor straf en aversieve signalen. Polymorphism in het promotergebied van de 5-TH transporter: een associatie met agressie in de algemene populatie en in de klinische steekproef, ook in adolescenten met CD. Inverse relatie tussen 5-HIAA (breekt serotonine af) in CSF (Spinal Fluid) en agressief gedrag bij kinderen en adolescenten met DBD’s en/of ADHD, en in plasma van kinderen met DBD’s.

Minder serotonine is meer agressie. Meer afbraak door 5-HIAA geeft meer agressie.

Norepinephrine:

Norepinephrine speelt een rol in gedragsmatige opwinding (arousal) geassocieerd met straf. Er is een negatieve correlatie tussen MHPG in CSF en een levenslange geschiedenis van agressie bij kinderen en adolescenten met DBD’s of ADHD.

Ook is er bij kinderen met DBD sprake van een lager basaal hartritme en minder reactiviteit, maar ook van orbitofrontale cortex hyporeactiviteit en dopamine hyporesponsiviteit.

2. Processing of reward

Autonomische zenuwstelsel:

Hartritme is geassocieerd met beloningsproces (reward processing) en een laag, rustend hartritme zou gereduceerde reactiviteit op belonende stimuli kunnen reflecteren. Reward processing: Als je een beloning krijgt, voel je je beter en tevreden. Daar is dopamine bij betrokken. Mensen met DBD’s hebben veel grotere stimuli nodig om dat gevoel te hebben. Ze zijn dus minder gevoelig voor beloning.

De relatie tussen laag rustend hartritme op een leeftijd van 11 jaar en regelschendend gedrag op 16 jarige leeftijd werd gemedieerd door sensation-seeking (sensatie-zoekend) gedrag op 13,5 jarige leeftijd en 16 jarige leeftijd. Omdat adolescenten met DBD’s vaak op zoek zijn naar sensatie, gaan ze drugs gebruiken. Maar drugs zorgt voor dopamine vrijlaten. Dit heeft daarom een groter effect dan bij adolescenten zonder DBD’s.

Er is sprake van een laag, rustend hartritme bij kinderen met DBD’s.

Orbitofrontale cortex (OFC) :

OFC is betrokken bij stimulus-bekrachtiging leren samen met de amygdala: de amygdala laat de formatie van stimulus-bekrachtiging associaties (welke goed en fout zijn) toe en deze formatie wordt vooruit gevoed zoals bekrachtigingsverwachtingen naar de OFC om een beslissing te maken. (Zie sheet 45 voor plaats van Orbitofrontale cortex). Er komt dus een prikkel binnen bij de amygdala, die wordt dan actief. Daarna gaat deze prikkel naar de OFC. Die ‘besluit’ wat er moet gebeuren. Bij CD kan de OFC dus niet goed werken, of komen de prikkels minder hevig binnen.

Functionele neuro-imaging studies: gereduceerde ‘processing of reward cues’ bij kinderen en adolescenten met DBD’s tijdens een belonende opdracht en een passieve vermijdende opdracht. De OFC is minder goed werkend.

Belangrijk is om én naar de OFC en naar de amygdala te kijken, omdat er een te groot verband tussen beiden is om ze te scheiden.

Dopamine

Dopamine is je eigen drugs: Er is een tekort aan dopamine bij CD kinderen. Een lagere activiteit van hersendopaminesysteem kan resulteren in een gereduceerde uitstekendheid van positieve, emotionele stimuli in de omgeving, of een gebrek aan motivatie om moeite te doen voor het ontvangen van beloningen.

• Dopamine D4 receptor gen: is geassocieerd met agressie op 4 jarige leeftijd en comorbiditeit van ADHD met conduct problemen.

• COMT: val/val genotype is geassocieerd met lagere niveaus van dopamine, dat breekt dopamine namelijk sneller af dan bij het val/mat (het normale genotype voor het dopamine level) genotype. Er is een relatie tussen antisociaal gedrag bij ADHD en val/val genotype, en tussen symptomen van CD, agressie, veroordeling van criminele praktijken in ADHD.

Methylphenidate is het effect van MPH op DBD-symptomen in individuen is comorbide met ADHD is gedemonstreerd (MTA, PATH). Dit heeft dus vooral effect op mensen die ook ADHD hebben, maar vermindert ook disruptive behavior (DB). Een functionele neuroimaging studie liet zien dat MPH zorgt voor positieve effecten op cognitief functioneren. Een toename in opdrachtfunctionering kan verbetering in de motivatie van kinderen om te schikken of meer positief deel te nemen in sociale interacties verklaren.

Dus: Reward processing:

Psychopathie wordt gekarakteriseerd door lage, basale reactiviteit op stimulatie zodat meer sensorische input nodig is voor behoud van pleziergevoel. Dit leidt tot twee hypothesen:

• Hypothese 1: Gereduceerde sensitiviteit van beloning maakt adolescenten kwetsbaar voor het zoeken naar beloning/bevrediging, wat kan leiden tot antisociaal/delinquent gedrag en drugsgebruik.

• Hypothese 2: Ontoereikend aantal ‘processing of reward cues’ resulteert in stimulus-reinforcement leren van geschikt gedrag.

3. Executive of Cognitieve controle functies

Er is sprake van een ‘reduced executive functioning’. Bovendien is er sprake van ‘reduced functioning of the Paralimbic system’. Er is minder grijze materie van de amygdala, acumbens. Ook is er sprake van ‘lower cortical arousal’ (EEG).

Cognitieve controle zit in de frontale hersenen. Kinderen met DBD’s hebben een ‘lack of controle’. Er is sprake van beperkingen in inhibitie bij voorschoolse kinderen met DBD’s. De beperkingen zijn bovendien specifiek wanneer motivatie daarbij betrokken is (beloning en straf), twee kenmerken:

• Respons perseveration: de neiging om een voorafgaande beloning-respons te continueren, die nu bestraft wordt. Een voorbeeld is de iowa gambling task. Daarbij moeten kinderen eerst de hele tijd naar links gaan en krijgen dan een beloning, maar moeten ze later naar rechts gaan om een beloning te krijgen. Deze kinderen blijven echter naar links gaan. Het is lastig voor hen om te wisselen.

• Impaired decision-making: moeite om een intuïtie te ontwikkelen voor het bepalen van welke oplossingen risicovol zijn en welke lonend/winstgevend zijn op de lange termijn. Ze denken meer op korte termijn.

Orbitofrontal cortex (OFC)

Er is een afname van activiteit wanneer ‘reward cues’ en ‘punishment cues’ geprocesseerd worden. Er is echter een toename van risico op ‘impaired decision-making’, ook dankzij de mindere beschikbaarheid van accurate stimulus-bekrachtigingsassociaties en verwachtingen in de amygdala die vooruit gevoed worden n aar de OFC.

Cognitieve controle:

Frontaal-corticale structuren zijn betrokken in de top-down controle van gedrag die uitgeoefend worden door executieve of cognitieve controle functies. Een hypothese die hieruit kan volgen is dat er structurele en functionele afwijkingen (deficits) in de corticale structuren zijn en dat er sprake is van beperkingen van executieve of cognitieve controle functies.

Wanneer kinderen minder motivatie hebben, zijn ze ook minder goed in taken.

Conclusie:

Minder sensitiviteit voor straf gaat samen met proactieve agressie. Dit komt door orbito-frontal-paralimbic circuit (=hot (emoties) executive functioning). Dit komt voor bij mensen met CD. Minder cognitieve controle gaat samen met reactieve agressie. Dit komt door fronto-striato-cerebellair circuit (=cold (geen emoties) executive functioning). Dit komt voor bij mensen met ODD/ADHD. Proactieve agressie heeft met planningen en controle te maken, daarom is bij deze stoornissen juist sprake van reactieve agressie en geen proactieve agressie.

ODD en CD zijn sociale leerstoornissen:

Processen om ongepaste gedragingen te ontleren en gepaste gedragen te leren zijn beperkt door de omvattende processen van punishment en reward cues die in neurale systemen betrokken zijn. Dit kan onderverdeeld worden in (1) de associatie maken tussen gedragingen/oplossingen en consequenties/uitkomsten en (2) decision-making (het maken van beslissingen).

Wanneer deze beperkingen bestudeerd worden, moet de omgeving betrokken worden, want het is de omgeving (ouders, leraren en leeftijdsgenoten) die de ‘reward en punishment cues’ verschaffen. Beloning werkt bovendien beter dan straffen. Je moet als behandelaar/onderzoeker de ouders/leraren vertellen dat de kinderen minder sensitief zijn voor beloning en straf.

Social Information Processing:

Minder cues worden gecodeerd bij een kind met DBD en er is sprake van selectieve aandacht voor vijandige cues. Er is sprake van vijandelijke attributies van intentie (van anderen), dus interpreteren deze kinderen cues vaak als vijandig. Ook is er sprake van minder responsen, minder verbale oplossingen, en meer fysieke agressieve oplossingen worden te werk gesteld. Samenvattend: een meer ‘fight’ dan ‘flight’ status. Ze gaan dus eerder vechten dan ontvluchten.

Omgevingsrisico factoren

Omgevingsrisico factoren laten Disruptive Behavior (DB) toenemen, maar veroorzaken Disruptive Behavioral Disorders (DBD’s) niet!

Verschillende omgevingsfactoren spelen een rol. Allereerst de ouders. De opvoedingsvaardigheden (parenting skills) zijn van belang namelijk: (1) inconsistentie, (2) eenzijdige aandacht richting storend gedrag (disruptive behavior), gepast gedrag wordt niet aangemoedigd en (3) gebrek aan supervisie en monitoring (lack of supervision and monitoring). Ook de persoonlijkheidskenmerken van de ouders spelen een rol (depressie, impulsiviteit) net als psychiatrische stoornissen van de ouders (ADHD). Tot slot beïnvloeden ook huwelijksproblemen (marital disharmony) gedrag van het kind, door bijvoorbeeld open conflicten en agressie, eenoudergezin, sociale isolatie.

Ten tweede speelt de peer group (leeftijdsgenoten) een rol, zoals afwijzing van normale peergroep, en associatie met (pre)delinquente peergroep. DBD-kinderen zijn temperamentvol, irritant (irritating), agressief en vervelend (annoying). Ze worden daardoor afgewezen door normale peers. Dit is triest, want daardoor gaan ze op zoek naar andere peers (delinquent) Ze zoeken aansluiting bij peers die hen niet afwijzen: (pre)delinquente peers.

Ten derde speelt de buurt en rol als er (pre)delinquentie aanwezig is. Ook school beïnvloed gedrag door discipline en organisatie. Sommige scholen zijn erg goed georganiseerd en monitoren goed. Tot slot speelt de grootte van het gezin een rol (large family size): Er is in een groot gezin minder aandacht voor ieder kind en minder monitoren.

Psycho-education

Psychoeducatie (informatie over de stoornis): Factoren die aan de ontwikkeling en het voortduren van de symptomen onderliggen. Er moet gekeken worden naar de mogelijkheden van behandeling. De relevantie daarvan: om ouders te motiveren. Je moet ouders en kinderen leren dat ze niet voor de ‘quick win’ gaan, maar dat ze inzetten voor behandeling. Je moet ouders dus motiveren.

Gedragstherapie:

• Behavioral Parent Training (Gedragsmatige oudertraining): ES: 0.47.

• Cognitive behavior therapy (Cognitieve gedragstherapie): ES: 0.35. Er moet bij gedragstherapie de kinderen ook geleerd worden hoe ze vrienden kunnen maken/behouden.

• Functional Family Therapy (Functionele Gezinstherapie), en Multiple Systems Therapy (Verschillende Systementherapie). Bij FFT krijgt niet alleen het kind ‘de schuld’, maar de hele familie. Er wordt samen aan gewerkt. Daarbij is sprake van hoge drop-outs. Ouders moeten dus goed gemotiveerd worden.

• School: contingency management (zie Parent Management Training) en schoolprestaties.

Pharmocotherapy (farmacotherapie):

• Methylphenidate:

Dit medicijn heeft een duidelijk effect op antisociaal gedrag: bij 2/3 van de kinderen en adolescenten met co-morbide ADHD.

Bovendien heeft het een duidelijk effect op agressie volgens meta-analyses bij kinderen en adolescenten met ADHD. ES overt agression: 0.84, covert agression: 0.69, maar minder effect wanneer er sprake is van co-morbide met CD. De conclusie is daarom ook: Toepassen bij kinderen en adolescenten met co-morbide ADHD of met veel symptomen van ADHD maar zonder een formele diagnose van ADHD.

• Risperidone (en andere antipsychotics):

Dit medicijn heeft een duidelijk effect. Risperidone blokkeert dopamine, dus dat is vreemd. Maar er is sprake van minder agressief gedrag. Problemen zijn echter de toename van gewicht, risico op metabolische afwijkingen (diabetes, vet-metabolisme) en moeite om te stoppen. Dit medicijn wordt vaak niet bij kinderen gebruikt, men moet hier voorzichtig mee zijn.

Behandeling van DBD

Bij kinderen jonger dan 6 jaar worden vaak parent training (Gedragsmatige opvoedingstraining) en schoolinterventies gebruikt. Tussen de 6 - 12 jaar en milde beperking (impairment) worden opnieuw vaak parent training (Gedragsmatige opvoedingstraining) en schoolinterventies gebruikt. Als er echter sprake is van 6 - 12 jaar en gematigde tot ernstige beperking (impairment), dan gebruikt men vaak parent training (Gedragsmatige opvoedingstraining), sociale probleem-oplossingsvaardigheden training en schoolinterventies.

Vanaf 12 jaar en ouder behandeld men met de Functional Family Therapy of Multiple Systems Therapy. Risperidone moet voor een beperkte periode toegevoegd worden wanneer er ernstige fysieke agressie plaatsvindt ondanks gedragstherapie.

Behandeling van DBD en ADHD (of symptomen van ADHD):

Jonger dan 6 jaar en ernstige beperking (impairment): Farmacotherapie toevoegen. Dus bij DBD en ADHD samen wordt al eerder medicatie gebruikt dan bij alleen ADHD.

Als een kind ouder dan 6 jaar: Farmacotherapie toevoegen.

Bij DBD moet de behandeling zo vroeg mogelijk beginnen, want dit is belangrijk voor de peerrelaties. Goede peerrelaties zijn belangrijk.

Uitkomsten: stabiliteit en verandering

• Correlatiecoëfficiënten van symptomen:

-Follow-up jonger dan 6 jaar: 0.42 – 0.62.

-Follow-up tussen 6 en 30 jaar: 0.20 – 0.40.

• Stabiliteit van diagnose:

Over een vierjarige periode: 51% van de jongen werd her-gediagnosticeerd met CD. Over een periode van 30 jaar: 31% van de jongens en 17% van de meisjes die eerder CD symptomen vertonen, werden gediagnosticeerd met APD (antisociale persoonlijkheidsstoornis) of sociopathic PD.

Uitkomsten: continuïteit

Longitudinale studies (zoals Dunedin study) laten zien dat er sprake is van een homotypische continuïteit, namelijk antisociale persoonlijkheidsstoornis, drugsgebruik en afhankelijkheid. Ook laten deze studies een heterotypische continuïteit zien: angst en stemmingsstoornissen, vooral in kinderen met ODD irritability cluster (boos, geïrriteerd, temperamentele woedeaanvallen).

Uitkomsten van DBD:

Er is sprake van een verhoogd risico op delinquentie, stemmingsstoornissen, persoonlijkheidsstoornissen, drugsgebruik en afhankelijkheid, herhalende afzondering/scheidingen, antisociale partner, lage opleiding, werkloos en afhankelijk van sociale dienst.

De uitkomst is echter afhankelijk van: age of onset (leeftijd waarop de DBD begint), ernst van de symptomen, intelligentie, co-morbiditeit met ADHD, neurobiologische factoren (zoals low autonomic arousal).

Wanneer individuele kinderfactoren een belangrijke rol spelen noem je ze ‘temperamental characteristics’. Baby’s en kleine kinderen die gedrag vertonen van onrustigheid, negativisme en prikkelbaarheid hebben een risico voor het later ontwikkelen van ODD en CD. Mede door ongepast ouderschap worden deze problemen in de preschool ontwikkeld tot symptomen. Het lijkt alsof de erfelijkheid lager is bij ODD en CD. Op alle leeftijden is dit 40-50%, maar bij vijf jarigen is dit percentage 82%. Dit komt doordat wanneer een kind ouder wordt, de omgeving en de impact hiervan ook groter wordt. Bij jongere kinderen is de omgeving begrenst waardoor de rol van individuele factoren (zoals dus de erfelijkheid) belangrijker is.

F: College 6: Mood Disorders (stemmingsstoornissen)

door: Wiliam Hale

Depressie: Depressie bij kinderen en adolescenten. De onderwerpen van het college:

• Geschiedenis van de definitie van depressie.

• DSM-IV-TR.

• Developmental symptom course (Ontwikkeling van symptoomverloop).

• Etiologie.

• Assessment.

• Behandelingen.

Geschiedenis van de definitie van depressie

Tot aan de jaren 1970: Echte depressie komt helemaal niet voor in de kindertijd. Het zelfde geldt voor angststoornissen. (Er is ook veel comorbiditeit tussen angststoornissen en depressie). Redenen voor de gedachte dat echte depressie niet voorkomt in de kindertijd zijn volgens psychoanalytici: de omstandigheden die nodig zijn voor depressie (Needed Conditions for Depression) die nog niet aanwezig zijn om depressie te ontwikkelen. Je hebt namelijk een ontwikkelde Super-Ego nodig om depressie te ontwikkelen.

1. Loss of love object (Verlies van objectliefde).

2. Over-ontwikkelde Super-Ego.

3. Stabiele geïnternaliseerde normen (Ego).

In de vroege jaren ’70 en jaren ’80 van de 19e eeuw komt er erkenning van leeftijdsspecifieke symptomen en algemene symptomen. (Recognition of Age Specific symptoms and General Symptoms).

Jonge kinderen kunnen ‘gemaskerde depressie’ (masked depression) hebben. Emoties worden dan weggedrukt, erg vlak. De emoties kunnen gemaskerd worden door andere problemen, bijvoorbeeld hyper zijn of agressie. De eerste (first time) depressiesymptomen zijn dus leeftijd-gerelateerd.

De komst van de DSM-III (1980) beschreef:

• Kinderen en volwassenen ontvangen dezelfde diagnose, maar er zijn verschillen in stemming (Mood). Volwassenen zijn vaak down/gedrukt (depressed), terwijl kinderen irriteerbaar/prikkelbaar zijn. 80% van de depressieve jongeren heeft een ‘irriteerbare stemming’ (Irritable Mood).

DSM-IV-TR Mood disorders:

1. Dysthymic Disorders (1 year+ & irritability instead of depression)

2. Bipolar Disorder (alternating depression & euphoria)

3. Major Depressive

Disorder

DSM-IV-TR Mood disorders (stemmingsstoornissen)

Eerst werd er gekeken naar ‘affect’. Affect is wat jij als expert denkt dat een ander voelt. Dit is anders dan ‘Mood’ (stemming). Bij mood/stemming gaat het om wat jij zelf voelt, je eigen ervaring. Er is dus sprake van een verschuiving van affect naar mood. Voor jonger kinderen moet je echter vooral baseren op ouder- en leerkrachtrapportage.

Stemmingsstoornissen die in de DSM-IV-TR zijn opgenomen:

1. Dysthymic Disorders: Er is daarbij sprake van een ‘low grade’ depressie, dus matige depressie, over lange periode. De matige depressie moet minstens 1 jaar aanwezig zijn, en er is sprake van irriteerbaarheid in plaats van depressie.

2. Bipolar Disorder (bipolaire stoornis): Afwisseling van depressie en euforie. Het is de vraag of deze stoornis wel voor komt bij kinderen.

3. Majord Depressive Disorder (MDD): Grote/hoofd depressieve stoornis. Op deze stoornis wordt verder ingegaan in dit college.

DSM-IV-TR: Major Depression

Voor de diagnose ‘Major Depression’ moeten 5 (of meer) symptomen aanwezig zijn voor minstens 2 weken (en symptoom 1 of symptoom 2 moet aanwezig zijn).

1. Depressieve stemming (of irriteerbare stemming: bij 80% van de jongeren).

2. Verlies van interesse/Loss of interest (in dingen die je eerst leuk vond of plezier aan beleefde).

3. Gewichtsverlies of aankomen (binnen een half jaar 15% verandering).

4. Insomnia of hypersomnia: dus veel slaap of juist weinig slaap.

5. Psychomotor rusteloosheid/gejaagdheid (agitation) of retardatie (vertraging). Bij ‘psychomotor agitation’ ben je zo actief dat je agressief wordt. Bij ‘psychomotor retardation’ is sprake van vertraging: elke stap die je zet kost energie. Vooral een fysieke omponent.

6. Verlies van energie/Loss of energy: Persoon zit bijvoorbeeld de hele dag op de bank, niet omdat hij/zij dat leuk vindt, maar omdat hij/zij geen energie heeft.

7. Gevoelens van schuld en waardeloosheid: ‘Het is mijn schuld’, jezelf straffen (superego straft ego). Negatieve dingen worden ook aan het ‘zelf’ gekoppeld.

8. Niet kunnen (na)denken of concentreren: Je kunt het verhaal bijvoorbeeld niet volgen.

9. Gedachten over de dood en of suicidale gedachten: Niet alleen jezelf de schuld geven, maar ook niet willen bestaan: ‘De wereld zou beter afzijn als ik niet zou bestaan’.

Epidemiologie:

MDD (Major Depressive Disorder) is het meest voorkomende type van de stemmingsstoornissen:

• 80% van de kinderen met depressie heeft MDD.

• 10% van de kinderen met depressie heeft dysthymia.

• 10% van de kinderen met depressie heeft ‘dubbele depressie’. Dat is MDD en dysthymia. Ze hebben MD-episodes en voor een langere periode, maar daarna komt dysthymia weer voor.

Episodes zijn gebruikelijk (komen voor) in de adolescentie. Je voelt je bijvoorbeeld niet verwant met de subgemeenschap (de gemeente) en niet met de samenleving. Dit kan invloed hebben op depressieve gevoelens. Je moet als professional onderscheid maken tussen subklinische, korte episodes en MDD-episodes.

Genderverschillen komen niet voor tot 13 jarige leeftijd. Daarna rapporteren meisjes vaker depressie. Mannen hebben vaker externaliserende problemen, en vrouwen hebben de biologische neiging voor het ontwikkelen van internaliserende problemen.

Developmental symptom course (Ontwikkeling van symptoomverloop):

Voor kinderen en adolescenten zijn en 4 grote, algemene categorieën te onderscheiden:

• Baby (0-2 jaar).

• Toddler: peuter/kleuter (3-5 jaar).

• Kind (6-12 jaar).

• Adolescent (12-18 jaar).

Op sheet 9 staan de verschillende symptomen van depressie bij de categoriën.

Daarin is te zien dat kinderen bijvoorbeeld weer gaan bedplassen. In adolescentie is sprake van blues en sterke rusteloosheid (agitation), maar ook van zwaardere, depressieve perioden. Verder is er sprake van hopeloosheid.

Depressie en causale processen:

Weinig tot geen studies hebben nodige oorzaken (necessary cause – moeten aanwezig zijn) en toereikende oorzaken (sufficient cause – zijn in zichzelf voldoende) aangetoond voor de ontwikkeling van depressie. De meeste studies laten simpel ‘contributing cause’ zien. Het gaat daarbij om oorzaken die bijdragen aan de ontwikkeling van depressie, dus risicofactoren, maar ook bufferfactoren. Deze bijdragende oorzaken (contributing causes) zijn (1) direct effect. Het effect van x op z, bijvoorbeeld verlies leidt tot depressie. (2) Een indirect effect: x leidt tot y leidt tot z, bijvoorbeeld verlies leidt via biologische kwetsbaarheid voor zo’n gebeurtenis tot depressie. Dit is dus een mediërend verband (Mediating).

Etiologie:

Er zijn verschillende theorieën over de ontwikkeling van depressie:

• Biologische theorieën.

• Intrapersoonlijke theorieën.

• Interpersoonlijke theorieën.

1. Biologische theorieën:

Intra: in jezelf. Inter: interacteren met anderen. Er zijn bijna geen studies over intra zonder inter. Er zijn dus bijna geen studies die enkel gaan over hoe het in iemands hoofd zit.

Uit familie- en tweelingstudies bleek dat wanneer depressie bij familieleden voorkomt (runs in families), je een hoger risico hebt om depressie te ontwikkelen. Dus als iemand in de familie depressie heeft, heb je zelf ook een grotere kans om depressie te ontwikkelen.

Ook wanneer depressie voorkomt bij ‘siblings’, vooral tweelingen, heb je een hoger risico om depressie te ontwikkelen. Dit komt omdat de genen overeenkomen. Er zijn echter problemen met tweelingstudies. Het eerste probleem is de gedeelde omgeving vs. gedeeld temperament. Het is lastig om te ontdekken waardoor de overeenkomsten in de tweeling komen. (Er is wel meer onderzoek over tweelingen die gescheiden zijn na de geboorte en apart zijn opgegroeid, daaruit bleek een sterke rol van temperament, maar ook van omgeving. Het tweede probleem is dat stijlen van interpersoonlijke interactie (van temperament) leiden tot blootstelling aan stressvolle situaties.

Een andere biologische theorie is die van de serotonine heropname (SSRI’s). Doordat de ingang (receptors) van de post-synaptische terminaal wordt geblokkeerd (door een ander stofje die precies in de ingang past). Het lichaam heeft dan het gevoel dat de serotonine nog aanwezig is. Daardoor wordt de serotonine die zich in de synaptic gap (synaptische ruimte) bevindt, heropgenomen door de presynaptische terminaal. Antidepressiva verminderen de snelheid hiervan (Zie sheet 13). Het probleem van serotonine heropname is dat studies nog in ontwikkeling zijn en zich nog focussen op de klassieke antidepressiva. Dus: als we deze antidepressiva geven en de symptomen verminderen, dan moet het wel komen door de serotonine, zonder verder te onderzoeken!

2. Intrapersoonlijke theorieën:

Er zijn allereerst gedragstheorieën namelijk die van Bowlby en die van Lewinsohn. Bowlby’s idee van hechting hield in dat bij langdurige separatie van de ouder er eerst protest ontstaat en dan depressie en terugtrekking. Volgens de theorie van Lewinsohn is er een gebrek aan sociale vaardigheden (Lack of social skills), daardoor is er een gebrek aan positieve bekrachtiging (Lack of positive reinforcement).

Er zijn ten tweede cognitieve theorieën die bestaat uit (1) geleerde hulpeloosheid, (2) negatieve attributiestijl en (3) negatieve cognitieve triade (Negative cognitive triad).

1.Geleerde hulpeloosheid

M. Seligman deed een experiment naar ‘geleerde hulpeloosheid’ namelijk het dog ‘shock’ experiment. Er zijn 2 kamers, en de hond zit in 1 van de 2 kamers. De hond krijgt dan een schok in de kamer waarin hij zit, maar hij kan ontsnappen naar de andere kamer. Na een aantal van deze schokken in een kamer, wordt in beide kamers een schok gegeven. Het is dan onmogelijk voor de hond om te ontsnappen. De hond probeert daarna niet meer te ontsnappen. Dit leidt tot het idee van hulpeloosheid. Er is dan sprake van geleerde hulpeloosheid (Learned Helplesness). Maar je voelt je niet alleen hulpeloos, maar ook verantwoordelijk. Dit leidt tot negatieve attributies.

2. Negatieve Attributies

Negatieve attributies houden de volgende elementen in:

• Intern (niet extern): Mijn schuld.

• Stabiel (niet temporeel/tijdelijk): Mensen zijn altijd gemeen tegen mij, niet enkel deze persoon omdat deze persoon chagrijnig is. Dit zal altijd zo blijven.

• Globaal (niet specifiek): Zo zit de wereld in elkaar, mensen zijn gemeen, dat is niet enkel deze persoon.

Attributional style and stress: Iemand met een negatieve attributional style wordt snel ‘depressed’ (down, neergeslagen) in een stressvolle situatie. Mensen met een positieve attributional style worden bijna niet downer, ‘depressed’ in een stressvolle situatie.

3.Negatief cognitieve triade

Beck is een van de ontdekkers van cognitieve theorieën over depressie. Volgens hem worden kinderen ‘geleerd’ om negatief te denken over zichzelf, anderen en de toekomst. Geleerd staat tussen aanhalingstekens, want het is waarschijnlijk meer biologisch dan intentioneel geleerd. Deze negatieve gedachten worden uitgedrukt in (leiden tot) ‘Negatieve cognitieve triade’.

De triade houdt het volgende in:

• Arbitraire/willekeurige invloeden: Gedachten van waardeloosheid, zoals ‘Ik ben nergens goed voor’.

• Selectieve abstractie/ontvreemding: Gedachten van hulpeloosheid, zoals ‘Er is niets dat ik kan doen’.

• Overgeneralisatie: Gedachten van hopeloosheid, zoals ‘Het is een negatieve wereld, dat zal altijd zo blijven’.

Het gaat niet alleen om symptomen, maar ook om expressie, om de context en omgeving. Hoe je dingen ziet is gebaseerd op normen, en die zijn verschillend per (sub)cultuur. Daar moet rekening mee worden gehouden.

(Zie sheet 20). Hier is sprake van de negatief cognitieve triade: Door te denken over je eigen gedachtenproces, kun je jezelf depressief maken.

3. Interpersoonlijke theorieën

De eerste interpersoonlijke theorie is die van de sociale relaties. Deze theorie houdt het volgende in: (1) gebrek aan sociale steun en (2) negatieve sociale interacties. Als je jezelf depressief gedraagt, krijg je positieve steun, dus ga je jezelf meer depressief gedragen. Er ontstaat dan een negatieve spiraal. (3) Afwijzing door peers/leeftijdsgenoten, je krijgt normen mee van je peers. Je ontdekt dan: ‘Ik gedraag me niet zo’. Verder is er over het algemeen sprake van arme familie-interacties.

De tweede interpersoonlijke theorie is die van Parental Depression (Depressie bij ouders). Er is een hoger risico op depressie voor kinderen van depressieve ouders (inclusief zuigelingen). Bovendien is er ook een hoger risico op andere stoornissen. Voor deze kinderen is het minder waarschijnlijk dat ze behandeling krijgen, want ouders zelf depressief. Depressie bij de ouder kan ervoor zorgen dat de ouder zich terugtrekt, arme supervisie verschaft, irriteerbaar is, en vaak in conflict is. Ook kan depressie bij de ouder de hechting beïnvloeden. Kinderen van moeders met een postnatale depressie zijn vaker onveilig gehecht (ruim 40%) dan kinderen van moeders uit de controle groep, maar ook daar is ruim 20% onveilig gehecht.

Volgens Chorpita en Barlow (1998) kunnen de intrapersoonlijke en interpersoonlijke theorieen ook samengevoegd worden. Dit is een belangrijke studie dat probeert om de volgende aspecten te verenigen:

• Geleerde ervaringen (‘gebeurtenissen’/’events’).

• De omgeving waarin het kind opgroeit, zoals hechting (gevoel van controle).

• En temperament, en volgens Hale ook de ‘learned beliefs’/’geleerde opvattingen’ (BIS).

Development of Negative Emotion:

In dit model is dus de ontwikkeling van negatieve emotie te zien. Als je vroeg in de ontwikkeling wordt blootgesteld aan gebeurtenissen waarvan het gevoel hebt er geen controle over te hebben, wordt het BIS verhoogt. Dit gevoel van geen controle hebben over gebeurtenissen, neem je mee in de adolescentie/volwassenheid. Dit leidt tot negatieve emotie (via het gevoel van controle, maar ook door verhoogde BIS activiteit). (zie sheet 24)

Protectieve factoren:

• Interpersoonlijk: Temperament, ervaring met stress, hoge frustratietolerantie, het behalen van ontwikkelingstaken, emotionele differentiatie, fysieke gezondheid, realistische cognities.

• Familie: veilige hechting, positief worden grootgebracht, sociale steun, goede relaties met broers/zussen.

• Peers/Leeftijdsgenoten: sociale steun en goede relaties.

Depressie Assessment:

Depressie is een ‘Mood Disorder’, dus vragen hoe je je voelt, niet hoe ik, als expert, denk dat je je voelt. Er zijn verschillende manieren om dit te onderzoeken. De eerste manier is die van de self-Questionnaires (Zelf-vragenlijsten) die kijken naar:

• • Children Depression Inventory: Affectieve, gedragsmatige en cognitieve onderdelen.

  • Zelfvertrouwen.

  • Cognitieve attributies.

De tweede manier van assessment is via leraar- en peervragenlijsten:

• • TRF (CBCL).

  • Peer Nomination Inventory of Depression. Hierbij wordt de hele klas vragen gesteld, niet alleen een aantal vrienden. Er wordt dan een klascompositie gemaakt: Wie populair is, wie niet.

Ook observaties van gedrag zijn mogelijk met observation Scales: Non-verbaal, spreken, symptoompresentatie. Observaties van gedrag:

• • Emoties: Lachen, huilen, bang zijn (fear).

  • Affectregulatie: Gezichtsexpressie.

  • Non-verbaal Gedrag: oogcontact (vermijden), hand-, arm-, en beenbewegingen.

  • Spreken: Spraak, inhoud, toon van de stem. Dus niet alleen wat wordt gezegd, maar ook hoe.

  • Interacties: Behulpzaam, eisend, bedreigend.

Depressiebehandelingen:

Een manier van behandeling is de farmacotherapie, door middel van de SSRI’s. Ten tweede is de interpersoonlijke psychotherapie. Dit houdt een afname van zelf-kritiek in en negatieve zelfrepresentaties. Met jongere kinderen wordt er vaak gebruik gemaakt van spel als een concrete representatie. Ook ouders worden bij deze therapie betrokken, want zij kunnen thuis de behandeling doorvoeren. De therapeut kan een spiegel vormen voor hoe positief te zijn, als model. De derde mogelijke gedragsbehandeling/therapie is het zelf-monitoren van leuke activiteiten, rollenspel en zelf-bekrachtigingstechnieken.

Cognitieve therapie kijkt naar ‘Hoe zien ze de wereld, hoe identificeren ze negatieve gedachten en bevredigingen’. Ook worden mensen bij cognitieve therapie met hun gedachten geconfronteerd. Er zijn ook bepaalde behandelingen binnen de familie. Er wordt hierbij gericht op ouder-kindrelaties en ouderlijke depressie (parental depression). Er zijn ook preventieve maatregelen .Voor depressieve moeders bijvoorbeeld, om een doeltreffende opvoeding te motiveren net als positieve interacties (Parenting efficacy en Positive interactions). Ook tegen pesten: Het blijkt dat een pester zijn negatievere gevoelens opleverd dan gepest worden.

G. College 7: Austisch spectrum stoornissen (Autistic Spectrum Disorders)

Een andere wereld: Dat is een statement van een client. Als mensen/therapeuten kinderen zien moeten ze ze niet in de eerste plaats zien als verschillende mensen met autisme, maar met soortgelijken. Er moet een brug gevormd worden tussen onze wereld en hun wereld.

Structuur:

In dit college worden de volgende punten behandeld:

-         Is autisme epidemisch?

-         DSM-IV-TR criteria.

-         Veld van onderzoek

Is er de laatste jaren sprake van een epidemie van autisme? Iedereen heeft wel wat kenmerken van autisme, namelijk structuur.

Onderzoek laat een toename in de statistische prevalentie van autisme zien. Wat is er veranderd? 15 jaar geleden hadden 4 of 5 van de 10.000 kinderen autisme. Volgens het boek is dat nu 27 van de 10.000 kinderen. Andere onderzoeken zeggen dat 80 van de 10.000 kinderen autisme heeft. De waarheid ligt ergens tussenin, maar er is wel een verschuiving zichtbaar in aantal prevalenties. Er is dus sprake van variatie in studies: 15 autisme, 30 ASD waarvan 2,5 Asperger heeft. Ook zijn er geografische verschillen: van 40/60-67. Vroeger had volgens onderzoeken 75% verstandelijke beperking, nu is dat 40%.

De jongens : meisje ratio bedraagt 5:1. Er zijn wel meer ernstige symptomen bij meisjes.

De sociaal-economische klasse maakt niet uit. Op alle sociaal-economische niveaus zijn mensen met autisme.

Verklaringen

Verklaringen voor verandering/beweging in statistieken:

-         Autisme is meer in beeld. Mensen zijn er meer van bewust en scholen zijn meer gericht op autisme, hierdoor komt het vroeger openbaar.

-         Betere diagnose, kinderen worden al jong gescreend op autisme.                      

-         Criteria voor diagnose zijn breder geworden. Er zijn verschillende voorwaarden en verschillende statistieken (Gillberg).

Enkele kritische vragen kunnen gesteld worden, namelijk waarom hebben ze meer autisme gevonden in verschillende geografische locaties? In Eindhoven en Delft bijvoorbeeld is meer autisme ontdekt. Ook in bepaalde delen van Amerika waar veel computerbedrijven zitten, zijn meer autisten. Een tweede bijzonder verschijnsel is waarom veel autistische kinderen in de herfst zijn geboren?

Autisme definities: We gaan in dit college van DSM-IV-TR naar kenmerken van het Autisme Spectrum Disorder en dan naar verschillen (differentiatie). Het is belangrijk om te blijven beseffen dat autisme een contactstoornis is.

Wing’s definitie van autisme types:

Autisme types worden onderscheiden door vormen van contact met anderen:

-         Aloof: Leven in zijn/haar eigen wereld. Je kunt niet in zijn/haar wereld komen. (Dit wordt nu Klassiek Autisme genoemd).

-         Passief: Deze kinderen maken zelf geen contact maar accepteren dat ze benaderd worden. Ze accepteren dus dat je hen benaderd, maar ze zullen zelf geen initiatief nemen. Dit wordt ook wel PDD-NOS genoemd.

-         Vreemd (Odd): ‘Vreemde’ interacties. Een kind vraagt bijvoorbeeld aan iemand die hij/zij niet goed kent wat voor kleur ondergoed de persoon aan heeft. Het kind vertelt dan dat hij gek is op blauw en zojuist een blauwe onderbroek heeft gekocht. Maar wat heeft dat te maken met het ondergoed van die persoon, dat is voor ons vreemd. Je moet dan kunnen snappen dat zijn lievelingskleur blauw is, en dat hij geïnteresseerd is in treinen. Deze stoornis wordt ook wel PDD-NOS genoemd.

-         Formeel: Contacten worden gereguleerd door regels. De kinderen klinken daardoor vaak als kleine professors. (Dit wordt nu vaak Asperger genoemd).

DSM-IV-TR classificatie

Autisme wordt gezien als een Pervasieve ontwikkelingsstoornis (Pervasive developmental Disorder). Dit kan ondergedeeld worden in Asperger, PDD-NOS, Autisme,  Rhett (stereotype gedrag) en CDD. In dit college zullen enkel Asperger, PDD-NOS en Autisme worden behandeld, maar Rhett en CDD niet. Een pervasieve ontwikkelingsstoornis betekent dat het alle velden van hun leven beperkt.

Er zijn 3 categorieën in de DSM-IV-TR:

1.      Sociale interacties:

Ze hebben moeilijkheden in hun sociale interacties:

-         Non-verbaal gedrag: Deze kinderen maken geen oogcontact. Je ziet aan hun gezicht niet hoe ze zich voelen, ze vermijden oogcontact, knikken/hummen niet als bevestiging dat ze het verhaal volgen en ze gebruiken hun handen niet om dingen duidelijk te maken. Als je een kind met autisme voor een spiegel zet, snappen ze dit aanvankelijk niet, ze herkennen zichzelf niet. Ook bijvoorbeeld ergens naar  non-verbaal naar wijzen wordt niet gesnapt -> expliciet spreken is belangrijk.

-         Absentie/afwezigheid van peerrelatie of het behouden van de relaties. Ze hebben dus moeite met contact met peers. Zo weten ze niet hoe ze contact moeten houden. Een ander kind kan dan denken dat het autistische kind niet geïnteresseerd in hem is.

-         Ze ervaren geen plezier in interacties of ze delen niet spontaan dingen. Als mensen hen vragen hoe de dag was reageren ze bijvoorbeeld alleen met: ‘Was goed’. Of ze geven juist een enorm uitgebreid verhaal, met elk detail van de dag. Mensen hebben vaak geen zin om de complete details te horen.

-         Hun interactie sis sociaal en emotioneel ‘eenrichtingsverkeer’. Er is dus niet sprake van een wederkerige interactie. Wanneer een autistisch kind met een ander kind naar huis fietst, en dat andere kind valt, dan fietst het autistische kind bijvoorbeeld door.

2.      Communicatie:

Ze  hebben moeilijkheden in communicaties:

-         Gesproken taalontwikkeling is langzaam of afwezig. Daarnaast hebben kinderen met autisme vaak hoge stemmen. Ook bijten, schoppen en schreeuwen ze wanneer hen iets in de weg zit. Daarmee wordt bedoeld wanneer ze iets bijvoorbeeld niet begrijpen. Ook nemen ze vaak dingen letterlijk wanneer anderen iets zeggen of vragen. Als je bijvoorbeeld vraagt hoe laat het is, zullen ze kijken maar niet snappen waarom je dat vraagt.

-         Mensen met autisme beginnen geen conversatie of houden een conversatie niet gaande.

-         Zichzelf herhalen, stereotype en idiosyncratische taal. Ze herhalen zichzelf of bijvoorbeeld de laatste woorden van iemand anders, omdat ze denken dat dat belangrijk is en dat ze er daardoor bij horen. Met idiosyncratische taal wordt bedoeld dat het kind andere woorden gebruikt dan die wij kennen. Zo gebruiken ze brum brum voor auto. Dat een klein kind dat doet is normaal, maar bij oudere kinderen is dat niet normaal. Met stereotyp gedrag wordt bijvoorbeeld bedoelt dat een leraar het kind eens aangesproken heeft en daardoor vindt het kind alle leraren vervelend.

-         Gebrek aan sociale imitatie, namaak-geloof verhalen. Dat laatste is dus niet gepast voor kinderen van bepaalde leeftijden. Kinderen kunnen niet fantaseren en naspelen om een indiaan te zijn.

3.      Beperkte, herhaaldelijke, stereotype patronen en gedrag:

Ze hebben moeilijkheden in gedrag of interesses.

-         Preoccupation (fascinatie) voor delen of objecten. Ook preoccupation (fascinatie) voor stereotype en beperkte interesses. Deze kunnen in orde zijn, als ze maar niet schadelijk zijn. Als mensen messen gaan verzamelen is dat wel schadelijk als ze de messen vervolgens gaan gebruiken.

-         Routines of rituelen die non-functioneel en moeilijk te veranderen zijn. Routines ordenen namelijk hun leven. Ze hebben bijvoorbeeld een bedritueel. één weg naar school, maar als er een auto ergens op die weg staat, dan blijft het kind daar staan tot de auto weg is. Het kind kan dan niet creatief zijn en een andere oplossing bedenken. Deze kinderen vinden het dus lastig als dingen veranderen. Ook als ouders beslissen dat ze die avond rijst zullen eten en niet spaghetti zoals ze eerder hadden gezegd, dan flipt het kind, zelfs als het kind rijst lekkerder vindt.

-         Herhaaldelijke, stereotype motorische bewegingen. Kinderen met autisme zijn vaak stijf, wrijven met hun knokkels over hun hand waardoor de huid beschadigd. Dit is dus schadelijk. Ze kunnen ook wapperen met de handen, of op hun tenen lopen.

(Zie sheet 11). Daarin is te zien dat het kind continu ook de kraan blijft zitten. Dat kan lastig zijn wanneer het kind snel moet douchen. Ook is zichtbaar dat er enorm getalenteerde autistische mensen zijn.

DSM-IV-TR diagnose:

Om een diagnose autisme te krijgen, zijn dit de minimum symptomen:

-         Twee verstoringen in sociale interactie.

-         Eén verstoring in communicaties.

-         Eén beperkte, herhaaldelijke, stereotype patronen in gedrag of interesses.

Dit moet zichtbaar zijn voor het vierde levensjaar.

Rhett syndroom en Childhood Disintegrative Disorder (CDD) moeten uitgesloten zijn.

Asperger syndroom:

Er is bij deze stoornis allereerst sprake van moeilijkheden in sociale relaties. Ten tweede zijn er moeilijkheden in beperkte, herhaaldelijke, stereotype patronen in gedrag en interesses. Deze zorgen voor moeilijkheden in beroepsmatige, sociale en andere aspecten van het leven. Er zijn geen verstoringen op het gebied van taal, cognitief functioneren, dagelijkse vaardigheden of nieuwsgierigheid. Aspergers hebben vaak extremen. Aspergers moeten niet hoog intelligent zijn, maar dat zijn een aantal aspergers wel.

Pervasive Developmental Disorder-Not Otherwise Specified (PDD-NOS):

-         Voldoet niet aan alle DSM-criteria voor autism.

-         Wordt pas later (na vierjarige leeftijd) ontdekt, niet in de zelfde vorm en ernst.

-         Trage ontwikkeling in plaats van absentie/afwezigheid van ontwikkeling.

Differentiatie PDD-NOS en Asperger

Multi complexe ontwikkelingsstoornis: Multi Complex Developmental Disorder (MCCD)

•           Moeite met het reguleren van emoties: Bang zijn resulteert in paniek, en boos zijn             resulteert in woede.

•           Moete met opvangen van sociale signalen in hun sociale interacties: Desinteresse in         sociale activiteiten, geen vrienden, gebrek aan empathie.

•            Moeilijkheden in denken: Moeite met onderscheid tussen fantasie en realiteit,             vreemde sprongen in logica maken en heeft bizarre fantasieën.

Deze groep zou op de een of andere manier gemakkelijk schizofrenie kunnen ontwikkelen.

Onderzoek wijst uit dat dit de vroege ontwikkeling van schizofrenie is. Dat is dus in tegenstelling met wat in het boek staat.

In de DSM is het belang van aspecten verschoven (Zie sheet 18). De make-up van iedereen is anders. In het schema is te zien dat autisme extremer is, PDD-NOS wat minder extreem en Asperger nog wat minder extreem.

Zie sheet 19, 20 en 21 voor de nieuwe DSM-V. Hierop zijn de nieuwe criteria te zien. Volgens Keete Hale kun je geen niveau verschillen maken in diagnoses. Je kunt dus niet zeggen dat PDD-NOS minder erg is dan Autisme. Wat nieuw is is dat er nu verschillende hevigheden zijn binnen autisme en Asperger is verdwenen uit de DSM.

Hoe onderscheid te maken?

Hoe onderscheid te maken?

Wanneer preoccupations (fascinaties) niet in de weg staat voor leren of ander functioneren, laat dat dan zo, want het is een hobby. Preoccupation (fascinatie) is totaal anders dan Obsessief-Compulsief gedrag/Obsessive-Compulsive Disorder (OCD).

Coexistentie met andere klinische stoornissen: 

-         DCD (Developmental Coordination Disorder): Veel autistische kinderen hebben coordinatieproblemen. Als die eerst worden opgelost, nemen autistische kenmerken vaak af.

-         Medische diagnoses.

-         ADHD (DAMP).

-         Tics.

-         Selective Mutism.

-         Depressie.

-         Abnormale response op sensorische stimuli.

-         Begin van psychose.

-         Slaapproblemen.

-         Eetstoornis.

-         Agressie

-         Zelf-beschadiging.

-         Persoonlijkheidsstoornis.

-         OCD.

-         Hechting.

Tot nu toe is in dit college aandacht besteed aan wat aan de buitenkant te zien is van autisme. Nu wordt gekeken naar de binnenkant.  Dit kan op verschillende velden van onderzoek: Neurobiologische velden en psychologische velden van onderzoek.

Neurobiologische velden van onderzoek:

Er zijn allereerst genetische studies, zoals DNA-studies, maar ook tweelingstudies / Familiestudies (Ronald et al.). Een interessant geval is het Fragiele X syndrome. Vrouwen hebben namelijk de X-chromosoom. Dus vrouwen geven stoornissen als autisme door die komen door de X. Het is echter frappant dat er meer gevallen van autisme zijn bij mannen.

Een oudere vader betekent hoger risico. Ook pesticiden hebben invloed op de prevalentie van autisme.

Ten tweede wordt er ook gekeken naar structuren in de hersenen. Bij neurale netwerken is er een gebrek aan integratie van hersenstructuren. Normaal gebeurd dit door de corpus callosum, maar nu is er geen verbinding tussen de hersendelen. Daarnaast worden delen om problemen op te lossen in de hersenen niet geactiveerd. Door de hersenfuncties kunnen mensen met autisme dus niet wat wij kunnen. 

•            Spiegelneuronen/Mirror neurons (zie artikel M. Lacoboni & M. Dapretto)

•            Dopamine/ Serotonine

Ten derde zijn er zektes/ Pesticides: Een groot risico op autisme als de moeder de ziekte van Lime heeft tijdens haar zwangerschap bijvoorbeeld.

Sociale schema’s:

Hoe integreert een kind de sociale informatie die iemand ervaart in zijn eigen gedragspatroon (Delfos): De ervaring van ‘Ik’ in relatie met de wereld.

‘Ik’ als een fysiek wezen.

-         Fysiek schema: Biologische opbouw, grenzen van het lichaam.

-         Functioneren van het lichaam. 

‘Ik’ als een psychologisch wezen.

-         Er zijn verschillen tussen jou en mij, zelfbeeld.

-         Besef van ruimte, besef van tijd.

-         Sociaal inzicht, empathie, ToM, sociaal functioneren.

Mind blindness: Theory of Mind (ToM) beperking

Biologische system zorgt ervoor dat het cognitief system (hersenen) beperkt is. En dat heeft invloed op het sociale systeem, leidt tot sociale beperking.

Biologische beperking: Fout van opstart mechanisme.

Cognitieve beperking: Gebrek in attributie/arme mentalisering. Met attributie wordt bedoeld dat je weet wat belangrijk is en wat niet.

Sociale beperking: Joint attention (gedeelde aandacht), imitatie en doen alsof je aan het spelen bent.

Blindheid? Of: Buiten onze focus

-         Structuur blind (Kleppe).

-         Mind blindness/Geest blind:

o       Theory of Mind, ToM (Frith).

o       Emotie herkenning, ER (Buitelaar).

o       Mannelijke hersenen (Baron-Cohen), cognitieve empathie.

­         Context blind:

o       Centrale coherenite (Happé, Vermeulen).

-         Executieve functies:

o       Cognitieve moeilijkheden (Barkley).

Structuur blindheid:

Destilleren/Binnenhalen van inkomende informatie (zoals normaal gaat). De irrelevante informatie is minder, maar de relevante informatie wordt expliciet gemaakt. Ook zijn er concepten gevormd.

Autistische kinderen hebben dus moeite met:

-         Sensitief naar informatie: Differentiatie in welke informatie wanneer gebruikt moet worden.

-         Insensitief voor details: stereotype denken. Autistische kinderen zijn dus vaak gevoelig voor details.

Basis voor Theory of Mind (ToM)

·         Emotie herkenning: Wat zijn mijn en andermans gedachten, intenties, motieven en wensen die ervoor zorgen dat ik en anderen doen zoals we doen.

·         Cognitieve empathie

·         Theory of Mind (ToM): Moeite hebben in het vormen van een impliciete theorie van waarom mensen zich gedragen zoals ze doen.

Schema:

-         Perceptions -> believes (denken en weten) ->

o    Actie: Reactie

-         Emoties (honger, angst) -> verlangens ->

Context blind

Centrale Coherentie: Ze hebben moeite om gedetailleerde informatie te integreren tot een coherent geheel, en ze hebben moeite in het gebruik van informatie in context. Met informatie in context wordt bedoeld welke informatie is waargenomen en betekenis geven aan de context.

Perceptie (Wat je hoort, ziet, ruikt, proeft en voelt), incorporatie/opname en betekenis zorgen voor gedrag. Een kind met autisme proeft bijvoorbeeld wat hij ziet, dit leidt dus tot ander gedrag. In een ruimte waar een urinelucht hangt, wil een kind met autisme bijvoorbeeld niet naar binnen.

Een kind met autisme beschreef zijn leven als een dominoset. Wanneer het mis gaat is het net of een dominosteentje wordt weggehaald, dan weten kinderen met autisme niet hoe ze verder moeten. Ze kunnen dan niet creatief zijn om een andere oplossing te bedenken.

Kinderen met autisme hebben een totaal andere waarneming met emotionele ervaring. Wanneer de opa van een kind met autisme komt te overlijden, is hij niet verdrietig omdat opa dood is, maar omdat hij dan de woensdagmiddagen met opa moet missen.

Informatieprocessen in het lichaam van mensen met autisme kunnen totaal anders zijn, bijvoorbeeld niet voelen dat je tanden breken. 

Betekenis geven tegenover symptomen van autisme:

Executieve functies (EF):

Ook is er soms sprake van bang zijn, depressie en andere stoornissen. Kinderen met ADHD en kinderen met autisme vertonen vaak veel overlap, maar ze verschillen. Kinderen met ADHD vinden het vaak lastig om zich te concentreren, maar dat wordt minder wanneer ze antipsychotica krijgen.

Cognitieve moeilijkheden:

-         Set shifting (situatieverschuiving): Focus op een stimulus en laten gaan, en dan focussen op een andere stimulus. Kinderen met autisme hebben moeite om te wisselen van wat hij aan het doen was naar wat hij moet doen.

-         Strategie shifting (strategieverschuiving): Inflexibel in het verschuiven/wisselen van strategieën.

-         Organiseren en plannen: Onderscheid maken tussen hoofdonderwerpen en bijonderwerpen en deze ordenen.

-         Separatie van effect: Denken over een oplossing onafhankelijk van je gevoel. Ze kunnen niet uit het moment stappen en van een afstand kijken wat te doen. Ze kunnen geen oplossing bedenken onafhankelijk van het gevoel in de situatie, ze blijven bijvoorbeeld boos. 

Onderzoekscontributies voor de praktijk

-         ST: Destilleren van informatie (Distilling information). Onze filters/verwerking werken anders dan de filters van een kind met autisme. Dus onderscheiden we informatie op een andere manier

-         SS: Sociale schema’s: Ontwikkeling van fysiek naar psychologische wezen. Er moet geleerd worden tussen wat gezien wordt en wat bedoeld wordt.

-         ER: Emotion Recognition: Definieer en maak emoties expliciet.

-         ToM: Theory of Mind: Leer alternatieve routes (stereotypes). Hoe

-         CC:  Centrale Coherentie: Creëer coherentie en geef overzicht in bepaalde situaties.

-         EF: Executieve Functies: Essentieel om frustratie op te lossen, flexibele manier van denken en het oplossen van problemen.

Autisme

Van een fysiek iemand naar een psychologisch iemand. De fysieke ontwikkeling leidt tot bepaalde cognitieve vaardigheden. Er zijn verschillende fasen:

-         Asymmetric phase: 0-3 jaar: bij een kind met autisme is er geen sprake van rollenspel

-         Symmetric phase: 3-6 jaar

-         Lateralization phase: 6-8 jaar: kind kan zowel linkszijdige als rechtszijdige hersendeel activiteiten doen. Kind met autismekan dit niet goed, de coördinatie mist om beide activiteiten te doen.

-         Dominant phase: 8-12 jaar:

Wanneer kinderen geboren worden, hebben ouders soms een gevoel dat er iets mis is. In het eerste half jaar hebben de meeste autistische kinderen maar een beetje interesse in fysiek contact. Ze maken geen oogcontact en er is geen tot weinig interesse in spraak en gezicht(expressie). Ze kijken eerder naar het mobiel boven het bedje dan naar het gezicht, omdat ze willen weten waar het geluid vandaan komt. Bij zes weken lachen ze de meeste kinderen naar de moeder, maar autistische kinderen niet. Ze trekken zich snel terug (withdrawal) en/of zijn moeilijk gerust te stellen.

In de tweede helft van het eerste levensjaar valt er op dat ze geen sociaal referentiepunt hebben. Dit is wanneer kinderen een hard geluid horen ze eerst naar de moeder kijken of het goed/veilig is. Autistische kinderen doen dit niet. Ze halen niet veel informatie uit sociale interacties en hebben geen joint attention: er wordt niet gekeken naar waar de ouder naar kijkt. Ouders moeten expliciet zeggen ergens naar te kijken in plaats van dat ze dit automatisch of uit zichzelf doen. Een ander voorbeeld is reciprocity (heen en weer). Ouders nemen een beurt en dan is het kind aan de beurt. Een spelletje hiervan is dat het kind iets laten vallen en dat de ouder het oppakt. Autistische kinderen realiseren niet dat dit een soort sociale interactie is.

Autisme bij kinderen tijdens de preschool en kindergarten

Bij één tot drie jarigen is er geen sprake van rollenspel, terwijl dit een van de meest essentiële manieren is om uit te zoeken hoe een theory of mind werkt. Het is moeilijk voor ze om uit te zoeken wat anderen motiveert of hoe anderen denken. Kinderen die anders zijn (odd kids) kunnen zichzelf verliezen in hun spel. Ze doen bijvoorbeeld weken lang alsof ze een hond zijn. Spelen met anderen is moeilijk, omdat veel bij hun eenrichtingsverkeer is. Ze pakken wel speelgoed op van iemand anders, maar als anderen dit bij hun doen worden ze boos. Ze hebben een mindere expressie van emoties en vinden het moeilijk om de emoties van een ander te begrijpen. Er is sprake van een lagere vorm van empathie. Ze weten niet wat ze van iemand moeten denken en trekken zich bij anderen terug waardoor sociale interacties minder worden geoefend.

Theory of Mind (ToM)

Theory of Mind houdt in dat je in gedachten een concept vormt van hoe de wereld werkt. Autistische kinderen vormen wel ideeën maar vaak zijn ze stereotype gericht. Het is moeilijk om verschil te onderscheiden in wat ze zien en de onderliggende emoties. Bijvoorbeeld als ze pijn hebben gaan lachen. Het begrijpen van een ander is de basis om te bedenken wat iemand bedoelt en wanneer je dit niet weet zijn dingen zoals sarcasme lastig want zoiets wordt letterlijk opgevat. Tevens kan er dan ook niet bedacht worden wat een ander zal doen uit reactie op jou, bijvoorbeeld wat er gebeurd wanneer je iemand slaat. Dat maakt de sociale interactie lastig.

Op de basisschool is communicatie de basis, hier kun je niet omheen. Er wordt op school gesproken over wat je voelt, wat je ervaart etc. Veel soorten communicatie zoals het non-verbale wordt door autisten niet begrepen. Bovendien zien ze de letterlijke betekenissen van dingen (Een kikker in je keel hebben), in plaats van de figuratieve. De impliciete regels van communicatie begrijpen ze ook niet, net als grapjes. Ook het maken van nieuwe vriendschappen en het onderhouden ervan is moeilijk. Dit omdat de kinderen met autisme zich minder goed emotioneel kunnen uitdrukken en nonverbaal gedrag kunnen gebruiken.  Emotionele aspecten is lastig.

Autisme in de adolescentie

Op de basisschool is elke dag hetzelfde, op de middelbare (high school) niet. Er ontstaat angst (anxiety) omdat er nieuwe structuren gevonden moeten worden om hiermee om te leren gaan. Ze zoeken naar nieuwe preoccupations en ontwikkelen nieuwe vaardigheden. Om deze vaardigheden te ontwikkelen moet eerst expliciet nagedacht worden. Wanneer ze niet expliciet leren hoe ze iets moeten doen kunnen ze depressief raken. Hun ontwikkeling (developmental tasks mature) is langzamer. Emotioneel zijn ze langzamer, maar cognitief vaak verder waardoor er geen balans is. Ze hebben meer tijd nodig om nieuwe vaardigheden te ontwikkelen.

Enkele probleemgebieden

Allereerst zien ze hun vrienden onafhankelijk worden terwijl ze vaak zelf niet de vaardigheden hebben om onafhankelijk te zijn. Sociaal zijn ze vaak naïef en ouders zijn extra bezorgd, wat leidt tot meer conflicten.

Ten tweede worden de adolescenten steeds meer bewust van hun handicap. Op de basisschool werden ze niet begrepen en nu op de middelbare school weer niet. “Er moet dus wel iets met me aan de hand zijn”. Dat zet ze aan het nadenken. Ze worden agressief omdat ze vechten voor hun rechten, ze willen zichzelf verdedigen, of raken juist depressief en hebben gevoelens van minderwaardigheid.

Ten derde vinden ze vrienden maken lastig. Er is een minder verlangen om vrienden te maken. Soms wordt het geprobeerd maar werkt het niet. Dat kan leiden tot snelle frustratie en vervolgens dan isolatie. Omdat de jongeren naïef zijn, snappen ze ook slecht de betekenis van vriendschappen.

Ten vierde is er sprake van problemen op het gebied van functioneren op school. Het functioneren op school vraagt veel meer van ze dan voor andere kinderen waardoor ze snel uitgeput raken. Echter, sommige kinderen die problemen hebben op de basisschool, kunnen zich wel goed aanpassen op de middelbare school. Ze maken dan een nieuwe start.

Volwassenen

Het onderdeel volwassenen is belangrijk omdat kinderen niet alleen leven. Ze kunnen zichzelf niet voeden/aankleden etc. Ouders hebben een groot genetische inbreng. Formele, passieve ouders zijn hier goed in de opvoeding van autistische kinderen. Odd (aparte) ouders ook, maar hebben een andere kwaliteit. (Autistische) ouders hebben vaak ook problemen met collega’s en bij sociale interacties. De communicatie bij deze ouders werkt niet perfect, ze snappen de sociale regels niet en de werkcontacten zijn moeilijk om te onderhouden. Als er sprake is van autisme bij zowel het kind en de ouders, dan moet de therapeut aan de communicatie werken van de ouder. Elke ouder heeft een eigen aanpak nodig. Het kind heeft dan een bepaalde treatment (behandeling) nodig, maar ouders ook. Deze twee moet dan gecombineerd worden.

Invloed

Wanneer kinderen met autisme anderen gaan begrijpen is dit zowel goed als slecht. Goed omdat wanneer ze iemand begrijpen ze ook geholpen kunnen worden. En slecht omdat ze moeten leren het ook zelf te doen. Als mensen niet weten hoe ze ergens mee om moeten gaan voelen ze zich snel incompetent. Ze krijgen dan een negatief zelfbeeld en de meeste ouders voelen zich dan een slechte ouder. Ze passen hun leven aan aan het leven van hun kinderen. Vaak zo erg dat ze zelf geen leven meer hebben.

Maak voor autistische kinderen een sociaal referentie punt. Zorg dat ze begrijpen waar over gepraat wordt en dat ze een ander perspectief begrijpen. Essentieel is om expliciet te maken wat je voelt, want vaak begrijpen ze dat niet. Zorg dat dit op hun betrekking heeft. ‘Wat ik voel, dat is wat ik doe’. Dit is zowel simpel als gecompliceerd. Want wat voel je echt en wat moet je doen? Zorg daarnaast dat je niet snel gaat praten, stel gesloten vragen en gebruik korte zinnen. Ga niet woorden ‘rephrasen’: hetzelfde woord op andere manieren uitleggen. Vraag altijd of ze je begrijpen. Als ze dat doen, dan hebben ze verwerk wat je zei. Ze gebruiken jou als therapeut als referentie punt voor de rest van de wereld. Daarom is het zo belangrijk om te vertellen hoe jij een situatie ervaart. Verwacht niet dat ze hetzelfde voelen, maar dat ze je zien als iemand die uitlegt hoe de wereld werkt. Daarnaast is het belangrijk dat ze leren hun emoties te onderscheiden. Wat is bijvoorbeeld het verschil tussen verliefd zijn en in een achtbaan zitten? Ze voelen hierbij namelijk dezelfde onderdelen in hun lichaam kriebelen.

Structuur

In het bieden van structuur zijn vijf onderdelen essentieel, namelijk: wanneer, wat, hoe, waar en hoe? Voor kinderen is het dan duidelijk wat ze moeten doen en daardoor gemakkelijker. Ze zijn visueel georiënteerd waardoor pictogrammen die samen gemaakt worden fijn werken. Daarnaast moeten kinderen met autisme geleerd worden om samenhang (coherence) te vinden en hierin de hoofd,- en bijzaken (main issues and side issues) te onderscheiden. Neem iets niet van ze over, maar doe het samen. Hierdoor leren ze het zelf en raken ze niet afhankelijk.