Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Gezondheidsrecht, H1: Inleiding

Gezondheidszorg en recht

Na de Tweede Wereldoorlog voltrok de medische beroepsuitoefening zich op tot aanmerkelijke afstand van het juridisch domein. Er waren wel juridische regels, maar deze werden niet als knellend ervaren.Slechts de artsen die zich hadden laten overhalen tot het doen van een abortus provocatus met de wereld van de strafrechtspleging. Hetzelfde gold voor het medische tuchtrecht en er was geen sprake van het privaatrechtelijke aansprakelijkheidsrecht. Complicaties en teleurstellende behandelingsresultaten leidden zelden tot de overtuiging dat jegens de patient wanprestatie was gepleegd of onrechtmatig was gehandeld.

Verandering

Deze verandering heeft te maken met de medicalisering van de strijd tegen het menselijk tekort, de juridisering van menselijke verhoudingen en de secularisering van de zingeving. Het recht bakent grenzen af die door de arts in acht moeten worden genomen.

Deze afbakening is onder andere aan te treffen in de regels die het respect voor de eigen, weloverwogen keuze, de autonomie, van de patient beogen te waarborgen. Medische interventie wordt alleen nog maar gegeven als de patient dit zelf ook wil en legitiem medisch handelen is het gevolg. Het is lastiger wanneer de patient niet zelf de wens kenbaar kan maken, hoe kan medisch handelen dan worden gelegitimeerd? De keuze wordt dan door een ander gemaakt, namens de patient, in het belang van de patient.

Ook werden bevoegdheden en deskundigheidsgebieden gedefinieerd. De beroepenwetgeving moet zich hierbij niet beperken tot formele afbakeningen, maar heeft een overkoepelende norm tot uitgangspunt: onbekwaam is onbevoegd. Niemand die werkzaam is in de medische beroepsuitoefening kan zich op zijn (wettelijke) bevoegdheid beroepen wanneer hij niet over de benodigde bekwaamheid beschikt.

De structuur van de gezondheidszorg is inmiddels een complex palet van regelgeving geworden, tegenwoordig hebben we het nieuwe ziektekosteverzekeringsstelsel volgens de Zorgverzekeringswet. Hier valt onder de financiering van de gezondheidzorg, de stapsgewijze invoering van marktwerking, het kwaliteitsbeleid en het daarbij behorende toezicht, de bouw van voorzieningen, fusies tussen bestaande instellingen etc.

Het juridisch domein heeft invloed op het denken en handelen van de arts. Het gevolg hiervan is defensieve geneeskunde: het verrichten van op zichzelf niet geindiceerde onderzoekingen of behandelingen ter voorkoming van het verwijt van nalatigheid.

Toename

De laatste decennia is er een toename van regelgeving, waarbij het aantal regels toeneemt. Deze nieuwe wettelijke regels zetten vaak oude wetten buiten werking. Een voorbeeld hiervan is de Wet BOPZ (Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen). Hierdoor werd de Krankzinnigenwet buiten werking gezet. De Wet BIG bepaalt dat maar liefst dertien bestaande wetten werden ingetrokken. Dit kan omdat de nieuwe regelgevingen soms een groter gebied bestrijken dan de oude.

Andere regels

Regelgeving omvat meer dan wetgeving en daarop gebaseerde regelingen, zoals een niet-aflatende stroom van richtlijnen, protocollen, consensusdocumenten, standaarden, handreikingen, codes etc.

Dit type normeringen wordt door de beroepsbeoefenaren zelf tot stand gebracht is is beschrijvend, codificerend en systematiserend van aard.

Twee voorbeelden

De Wet BOPZ moet voor verbetering zorgen in de rechtsbeschermingen van de patient die onvrijwillig wordt/is opgenomen. Twee aspecten hiervan zijn:

• Externe rechtspositie: onder welke voorwaarden kan een burger met dwang worden opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis? Hierbij wordt gekeken naar het bestwilcriterium en het gevaarscriterium.

• Interne rechtspositie: de rechten en verplichtingen van de patient nadat hij onvrijwillig is opgenomen.

De Wet BIG gooit het roer om en laat de uitoefening van de geneeskunst vrij en wordt niet meer voorbehouden aan artsen.

Typen van recht

Het gezondheidsrecht kan niet ondergebracht worden in een van de klassieke deelgebieden als het privaatrecht of het publiekrecht. Het gezondheidsrecht heeft te maken met al deze gebieden.

Gezondheidsrecht kan worden omschreven als: 'het geheel van rechtsregels dat betrekking heeft op de zorg voor de gezondheid en de toepassing van overig burgerlijk, bestuurs- en strafrecht in dat verband.'

Privaatrecht, publieksrecht, strafrecht en tuchtrecht

• Privaatrecht (ook wel burgerlijk recht) regelt rechtsverhoudingen tussen burgers en organisaties met een door het recht ontworpen structuur. Hierbij kan je denken aan verenigingen, vennootschappen, verenigingen en de overheid die zelfstandig aan het maatschappelijk verkeer deelnemen, maar ook overheden zoals Staat der Nederlanden, gemeenten, provincies en waterschappen kunnen gebruikmaken van privaatrechtelijke rechtsverhoudingen.. Een heel belangrijk punt binnen het privaatrecht is dat de betrokken rechtssubjecten opereren op voet van gelijkheid. Daarnaast moeten de partijen zelf het initiatief nemen. Een voorbeeld van dwingend recht binnen het privaatrecht: de juridische aspecten van de relatie tussen patiënt en hulpverlener in de WGBO zijn in de vorm van een privaatrechtelijke overeenkomst. Zelfs met wederzijds goedvinden mogen de partijen niet afwijken. Het grondpatroon van het privaatrechtelijke systeem is te vinden in het Burgerlijk Wetboek (BW).Hierin staat vooral veel aanvullend of regelend recht. Privaatrechtelijke wetten die geen deel uitmaken van het BW hebben doorgaans een dwingendrechtelijk karakter. Een voorbeeld van een dwingendrechtelijk privaatrechtelijke wettelijke regeling buiten het BW is de Wet op medische keuringen.

• Publiekrecht wordt onderverdeeld in staats- en bestuursrecht, strafrecht en tuchtrecht.

• Staatsrecht regelt de bevoegdheden tussen instellingen van de staat en organen die overheidstaken uitoefenen (wetgeving, rechtspraak en bestuur) en de inrichting en werking daarvan. Denk bijvoorbeeld aan de Staten-Generaal, de gemeenten, de provincies en de Algemene Rekenkamer. Het staatsrecht staat bijvoorbeeld beschreven in de Grondwet, in het Statuut voor het Koninkrijk der Nederlanden en de Gemeentewet, maar ook in tal van gewone wetten zoals de Kieswet, de Gemeentewet, de Provinciewet, de Ambtenarenwet, de Waterschapswet en de Politiewet. Daarnaast bestaat er ook ongeschreven staatsrecht, waar het de normen betreft die gelden in de betrekkingen tussen de regering en de Staten-Generaal.

• In het bestuursrecht (administratief recht) wordt de verhouding tussen de burger en de bestuurlijke overheid beschreven (bijvoorbeeld onderwijs, gezondheidszorg en ruimtelijke ordening). Kenmerkend is dat van overheidwege ordenend en normerend wordt opgetreden op een terrein van de samenleving dat niet zonder schade aan het vrije spel van de maatschappelijke krachten zou kunnen worden overgelaten.De inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) is een orgaan dat toeziet op bestuursrechtelijke regelingen in de gezondheidszorg. De inspectie behoort tot het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). Met betrekking tot de gezondheidszorg zijn erg veel bestuursrechtelijke regelingen waaronder wet BOPZ (Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen) en Wet BIG (Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg).

• Strafrecht is een uitzonderingsrecht. Dat betekent dat niets strafbaar is, tenzij op voorgeschreven wijze het tegendeel is bepaald. Het is een soort sanctierecht dat elders genoemde normen sanctioneert. Er zijn bepalingen waaraan men zich dient te houden. Strafrecht regelt de rechtsverhouding tussen de overheid en de van een strafbaar feit verdachte of de wegens een strafbaar feit veroordeelde burger. Er zijn strafbepalingen wanneer bepaalde (bepalingen van) wetten worden overtreden, denk daarbij aan bijvoorbeeld de Wet afbreking zwangerschap (WAZ), de Wet op de orgaandonatie (WOD) en de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (BOPZ). Een uitzondering hierop is de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (WTL). Euthanasie en hulp bij zelfdoding zijn strafbaar gesteld in art. 293 en 294 Sr. Aan deze artikelen is echter een tweede lid toegevoegd dat straffeloosheid in het vooruitzicht stelt aan de arts die euthanasie of hulp bij zelfdoding heeft verricht met inachtneming van de in art. 2 WTL geformuleerde zorgvuldigheidseisen en vervolgens de gemeentelijke lijkschouwer daarover op de voorgeschreven wijze heeft ingelicht.

• Tuchtrecht kan verdeeld worden in privaatrecht en publiekrecht. Tuchtrecht is ook een vorm van sanctierecht maar richt zich, in tegenstelling tot het strafrecht dat zich op de gedragingen van alle burgers richt, op gedragingen van bepaalde welomschreven groepen uit de bevolking. Het heeft tot doel de bewaking, bevestiging en actualisering van de specifieke professionele normen door middel van het sanctioneren van normoverschrijdingen door beroepsbeoefenaren. Het privaatrechtelijke tuchtrecht is aan te treffen bij organisaties van sportlieden en bij kerkgenootschappen. Kenmerkend hiervoor is dat het uitsluitend van otepassing is op personen die er zich vrijwillig aan onderwerpen (leden van de vereniging). Het publiekelijke tuchtrecht mist dit aspect van vrijwilligheid en is aan de orde indien het bewaken van de kwaliteit van de beroepsuitoefening van een bepaalde beroepsgroep van publiek belang wordt geacht en de beoordeling daarvan specifieke deskundigheid vereist met betrekking tot dat beroep en de praktijkuitvoering ervan. De publiekelijke variant heeft overeenkomsten met het strafrecht, maar maakt daar geen deel van uit.

Drie voorbeelden

De kwaliteitswet zorginstellingen (KZI) is erop gericht dat de zorgaanbieder verantwoorde zorg aanbiedt. Onder verantwoorde zorg wordt verstaan zorg van een goed niveau, die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en patientgericht wordt verleend en die afgestemd is op de reële behoefte van de patient. De zorgaanbieder moet de zorg verantwoord organiseren, documenteren, verbeteren en bewaken. Elk jaar moet een kwaliteitsverslag gemaakt worden. De Inspectie voor de Gezondheidszorg en zo nodig de minister van VWS zien toe op het naleven van deze wet.

De Wet BIG (wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg) heeft als uitgangspunt dat iedereen vrijelijk de geneeskunst mag beoefenen.

In bondige bewoording:

'Taak- en verantwoordelijkheidsverdeling, kwaliteit en het toezicht daarop en tuchtrecht zijn onderwerpen die rechtstreeks verband houden met de Wet BIG. Gelet op het huidige palet aan kleurrijke discussiepunten in de gezondheidszorg is het wat ons betreft geen dag te vroeg dat de Wet BIG onderwerp van debat zal zijn (...) Temeer omdat het aan fundamenteel debat in het parlement over de inhoud en de strekking van de wet de laatste jaren heeft ontbroken.

In de 19e eeuw was de uitoefening van de geneeskunst exclusief voorbehouden aan artsen en vroedvrouwen. Gevolg hiervan was dat de uitoefening van de tandheelkunde en andere paramedische beroepen eigen wettelijke regelingen vergden.

Tegen ondeskundige beroepsbeoefenaren worden wel maatregelen getroffen. Hier wordt op drie manieren in voorzien:

• Ten eerste is er een systeem van titelbescherming. Hiermee wordt een gebied van deskundigheid afgebakend. Er zijn twee varianten. Variant 1: voor de acht beroepsgroepen die vallen onder het publiekrechtelijke tuchtrecht en onder een systeem van constitutieve registratie. Inschrijving in het daarvoor ingestelde openbare register is voor het voeren van de titel arts verplicht, ook wel het systeem van beroepstitelbescherming genoemd. De acht beroepsgroepen zijn: artsen, tandartsen, apothekers, verloskundigen, gezondheidszorgpsychologen, psychotherapeuten, fysiotherapeuten en verpleegkundigen. Variant 2 is opleidingstitelbescherming voor paramedische beroepen. Inschrijving is in deze groep niet aan de orde.

• Ten tweede zijn er dertien typen van zogenaamde voorbehouden handelingen waarvoor alleen artsen bevoegd zijn deze uit te voeren (artikel 36). Tandartsen en verloskundigen zijn bevoegd in deelgebieden. Er worden strikte eisen gestelt aan het verrichten van deze handelingen door een niet-zelfstandige bevoegde op grond van een daartoe strekkende opdracht van een arts.

• Ten derde stelt de wet BIG (artikel 96) dat het door medisch handelen toebrengen van schade of een aanmerkelijke kans op schade aan de gezondheid van een ander voor zover degene die de handelingen verricht niet is ingeschreven in een register of, indien wel ingeschreven in een register, de grenzen van zijn deskundigheidsgebied overschrijdt. Er is kans op strafverzwaring wanneer de handelende persoon wist haf moeten vermoeden dat er een aanmerkelijke kans op schade bestond. Uitzondering hierop is wanneer er sprake is van noodzaak van de omstandigheden.

WGBO

De Wet WGBO is opgenomen in het burgerlijk wetboek. De WGBO regelt nadat een behandelingsovereenkomst tot stand is gekomen de juridische aspecten van de verhouding tussen de hulpverlener en de patiënt. De patiënt moet toestemming geven voor de behandeling en de hulpverlener moet goed hulpverlenerschap verlenen.

Patiëntenrechten worden ook wel plichten van de hulpverlener genoemd in deze wet, zodat degene op wie de plicht rust in het middelpunt staat.

De hulpverlener is gehouden tot goed hulpverlenerschap, waarbij hij is gebonden aan zijn professionele standaard. De patient kan aanspraak maken op hetgeen waartoe de hulpverlener volgens de wet hem is verplicht, waarvan de kern is dat in het kader van de behandelingsovereenkomst geen verrichtingen mogen worden uitgevoerd zonder toestemming van de patient.

Een bijzondere groep vormen de ‘wilsonbekwamen’ (jonge kinderen, verstandelijk gehandicapten, Intensive Care-patiënten, dementerende- en comateuze patiënten etcetera), de grote groep van patiënten die niet in staat zijn tot een redelijke waardering van hun belangen ter zake. Een vertegenwoordiger behartigt hun belangen.

Er zijn regelingen getroffen voor (meerderjarig) wilsonbekwamen en minderjarigen. De behandelingsbeslissingen worden door minderjarigen van 12 jaar en ouder zelf genomen, indien zij tot een redelijke waardering van hun belangen ter zake in staat zijn. De hulpverlener moet bepalen of dit het geval is.

Verder vallen informed consent, inzagerecht, verbindendrecht van schriftelijke wilsverklaringen en bescherming van de persoonlijke levenssfeer. Op deze punten brengt de WGBO geen verandering in wat voorheen al gold. Ook belangrijk zijn de regelingen met betrekking tot wetenschappelijk onderzoek onder de WGBO.

Ter afsluiting

Maatschappelijke verhoudingen en instituties hebben de neiging complexer te worden. Het functioneren binnen die verhoudingen en instituties wordt daarom minder overzichtelijk en minder vanzelfsprekend. Positief te waarderen zijn de vorderingen die op een breed terrein zijn gemaakt waar het de behandeling en diagnostiek van tal van aandoeningen betreft. Zorgelijk is dat de diagnostiek van erfelijke aandoeningen veel sneller voortgang maakt dan de adequate behandeling ervan. Jammer is dat de behandelingsresultaten van een aantal kwaadaardige en neurodegeneratieve aandoeningen maar weinig vooruitgang boeken. Het is verontrustend dat de uitkomst van een met goed moed ingestelde behandeling kan zijn dat de patient in leven blijft, maar lichamelijk en/of mentaal zo ernstig beschadigd is geraakt dat er weinig reden tot vreugde is over dit behoud van leven. Dat is de keerzijde van de medaille van medisch succes.

Gezondheidsrecht, H2: Relatie arts-patiënt

WGBO past binnen de privaatrechtelijke regeling.

• Wanneer gekozen was voor publiekrechtelijke aard dan zou de nadruk gelegen hebben op het waarborgen van een kwalitatief hoog niveau van gezondheidszorg.

• Wanneer de nadruk ligt op de keuzevrijheid van het individu om een hulpverlener te raadplegen of een medische behandeling te ondergaan dan ga je de privaatrechtelijke kant op. Deze kant is uiteindelijk ‘gekozen’ waarbij het uitgangspunt van de beroepsbeoefenaar wordt benoemd als goed hulpverlener-schap en het uitgangspunt van de patiënt naar voren komt in het recht op informatie en inzage in het eigen dossier, het recht om behandeling te weigeren en in het recht niet zonder toestemming te worden behandeld.

De WGBO maakt deel uit van het Burgerlijk Wetboek en valt onder het vermogensrecht, nog gedetailleerder het overeenkomstenrecht.

De bepalingen uit de WGBO zijn niet alleen geldig wanneer sprake is van een behandelingsovereenkomst, deze zijn ook geldig wanneer er nog geen behandelingsovereenkomst tot stand is gekomen maar er al wel sprake is van medische hulpverlening.

Handelingen op het gebied van de geneeskunst waar de WGBO van op toepassing is zijn onder andere diagnostiek, behandeling, voorlichting, raadgeving en keuring.

Wanneer een patiënt spoedeisende hulp vraagt heeft de arts of afdeling de verplichting om een patiënt die zich zodanig presenteert te onderzoeken om te bepalen of het medische probleem daadwerkelijk spoedeisend van aard is.

Een hulpverlener is verplicht om de patiënt informatie te geven die de patiënt nodig heeft om akkoord te gaan met de voorgestelde behandeling of het voorgestelde beleid. De hulpverlener moet de patiënt informeren over de aard en het doel van het onderzoek/de behandeling, de risico’s en mogelijke gevolgen daarvan, alternatieve methoden van onderzoek/behandeling die in aanmerking komen en de hulpverlener vertelt de patiënt over diens gezondheidstoestand en vooruitzichten. De hulpverlener geeft de informatie aan de patiënt zelf of anders aan zijn/haar vertegenwoordiger, tenzij dat de hulpverlenersrelatie met de patiënt schaadt. Patiënten onder de leeftijd van 12 jaar kunnen geen toestemming geven voor medische behandeling. Echter, wel kan aan hen informatie worden gegeven die past bij hun bevattingsvermogen. Ditzelfde geldt voor meerderjarige wilsonbekwame patiënten. Informatie wordt meestal mondeling gegeven, anders schriftelijk.

Therapeutische exceptie is het verzwijgen van informatie ten voordele van degene aan wie de informatie wordt onthouden. Dit is zeer zelden gerechtvaardigd. Alleen wanneer ernstig nadeel wordt verwacht (acuut suïcidegevaar) zou therapeutische exceptie kunnen plaatsvinden. Voorafgaand aan therapeutische exceptie moet de hulpverlener ter toetsing het probleem hebben voorgelegd aan een collega-hulpverlener.

Er wordt geen informatie gegeven aan de patiënt die aangeeft de informatie niet te willen ontvangen. Patiënten zijn niet verplicht om kennis te nemen van alle dingen die de gezondheidszorg over hun vooruitzichten zou kunnen opsporen. Dit kan veel betekenis hebben wanneer het gaat om erfelijke aanleg voor een bepaalde aandoening/ziekte.

In de WGBO zijn informatieplicht en toestemmingsvereiste van belang bij uitvoering van verrichtingen en het sluiten van een overeenkomst. Een passende term hierbij is informed consent. Toestemming wordt meestal niet expliciet vastgesteld in het medisch dossier. Over het algemeen geldt des te ingrijpender een verrichting zal zijn dat daar meer over wordt aangetekend in het dossier welke aspecten van de behandeling met de patiënt besproken zijn en of de patiënt heeft ingestemd met het uitvoeren van de behandeling.

• Er bestaat ook een schriftelijke weigering van toestemming. Dit is een bepaling die zegt dat een schriftelijke verklaring (leeftijd minimaal 16 jaar) die als inhoud heeft een weigering van behandeling, moet worden gerespecteerd in het geval dat de opsteller van de verklaring wilsonbekwaam wordt. In de praktijk komt hier niet veel van terecht. Men moet zeker weten dat het briefje bij de juiste persoon hoort en daadwerkelijk door die persoon is opgesteld. Ook wordt er weleens aan getwijfeld of de verklaring wel een wilsuiting van de patiënt zelf was.

• Toestemming voor het uivoeren van verrichtingen kan soms impliciet gegeven worden (bijvoorbeeld gedragingen). Dit geldt met name bij niet-ingrijpende verrichtingen. Niet ingrijpende verrichtingen zijn, gegeven de indicatie, nodig en hebben geen grote belasting of risico’s.

De hulpverlener is verplicht een dossier over de behandeling van de patiënt bij te houden met als doel de kwaliteit en de continuïteit van de behandeling te waarborgen. Inhoud dossier bestaat uit: anamnese, bevindingen lichamelijk onderzoek, uitslagen diagnostische onderzoeken, beloop van ziekte/klachten, beloop behandeling, gedachtewisseling tussen arts en patiënt, de belangrijke beslismomenten bij behandeling, correspondentie over de patiënt met andere hulpverleners, brieven en beeldmateriaal (radiologie). De patiënt kan ook stukken, bijvoorbeeld een schriftelijke wilsverklaring, in de status op laten nemen.

De WGBO kent recht op inzage van alle documenten en gegevensdragers die deel uitmaken van de status. Wanneer een patiënt wilsonbekwaam is komt inzagerecht toe aan de vertegenwoordiger van de patiënt. Niet in alle gevallen wordt inzage gegeven. Er wordt bijvoorbeeld geen inzage gegeven wanneer de persoonlijke levenssfeer van een ander dan de patiënt ermee in gevaar komt.

De arts heeft een geheimhoudingsplicht ten op zicht van zijn patiënten. Dit draagt bij aan een onbelemmerde toegang tot medische hulpverlening. Het beroepsgeheim resulteert in een zwijgplicht. Artsen, tandartsen, verloskundigen en apothekers kunnen zich beroepen op het verschoningsrecht. Dit is het recht van een getuige om te weigeren antwoord te geven op vragen, die door een rechter aan hem of haar worden gesteld: De beoefenaar van een van de genoemde beroepen kan zich voor de rechter verschonen van het afleggen van een getuigenverklaring voor zover het afleggen van die verklaring een schending zou betekenen van het beroepsgeheim en de zwijgplicht.

De persoon die verschoningsgerechtigd is bepaalt of beroepsgeheim en zwijgplicht in het geding zijn. Het verschoningsrecht heft niet de verplichting op om als (eventuele) getuige te verschijnen. Dat wil zeggen, de persoon in kwestie zal persoonlijk in het gerechtsgebouw moeten verschijnen om zich daar op het verschoningsrecht te beroepen. Verschoningsrecht is een professionele verplichting, geen vrije keuze. Personen van wie het werk is een verschoningsgerechtigde in zijn werk te ondersteunen hebben een afgeleid verschoningsrecht.

Het beroepsgeheim omvat alles wat de patiënt aan zijn/haar arts toevertrouwt, wat de arts aan kennis opsteekt op basis van het door zijn/haar uitgevoerde onderzoek (observatie, lichamelijk onderzoek, laboratoriumonderzoek en beeldvormend onderzoek) en onverwachte/ongezochte bevindingen die de arts vindt. Er zijn drie situaties waarbij het beroepsgeheim doorbroken kan worden.

• wanneer een wettelijke regeling anders bepaalt. De afweging van belangen wordt gemaakt door de wetgever. Voorbeelden: Wet publieke gezondheid, Infectieziektewet, Wet op de lijkbezorging, Arbeidsomstandighedenwet en de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.

• als de patiënt toestemming geeft het beroepsgeheim te doorbreken. De afweging van belangen wordt bepaald door de patiënt.

• als de arts in een conflict van plichten verkeert. De afweging van belangen wordt gedaan door de hulpverlener. Er is sprake van een andere verplichting die onverenigbaar is met geheimhouding (zie voor voorbeelden blz. 42). Bij het doorbreken van de geheimhoudingsplicht moeten de volgende punten in acht genomen worden:

• het geheim wordt zo min mogelijk geschonden.

• alles is geprobeerd om toestemming tot doorbreking van het geheim te krijgen.

• de ander loopt ernstige schade op wanneer het geheim niet wordt doorbroken.

• het moet vrijwel zeker zijn dat door de geheimdoorbreking de schade aan de ander kan worden beperkt of voorkomen.

• er is geen andere manier dan doorbreking van het beroepsgeheim om het probleem op te kunnen lossen en de zwijgplichtige verkeert in gewetensnood omdat deze zijn zwijgplicht handhaaft.

Aangifteplicht geldt niet voor artsen omdat in de WGBO staat dat de aangifteplicht niet geldt voor degenen die zich mogelijk op het verschoningsrecht zouden kunnen beroepen indien aan hen wordt gevraagd een getuigenis af te leggen over degene wiens strafvervolging het gevolg is van een aangifte. Door de wettelijke vastlegging van het verschoningsrecht is bepaald door de wetgever dat het belang van onbelemmerde toegang tot de medische hulpverlening in beginsel het zwaarst weegt.

Over medische gegevens van een overledene geldt het verschoningsrecht en beroepsgeheim.

• Het inzagerecht van de overleden patiënt behoort niet tot diens nalatenschap.

• Personen van wie aangenomen kan worden dat de overledene ermee zou instemmen dat zij kennisnemen van zijn medische gegevens kunnen deze eventueel wel krijgen. De arts of de instelling die het dossier bewaart zal hier over oordelen. Het gaat dus om veronderstelde toestemming. Er kunnen zich drie situaties voordoen.

Situatie 1: de nabestaanden zijn door de overledene gemachtigd.

Situatie 2: voor zover daar aanleiding toe is kunnen ouders van minderjarige kinderen, mentor of curator en gemachtigde van wilsonbekwame patiënten medische gegevens inzien. Dit zijn nabestaanden die tijdens het leven van de patiënt een dusdanige verantwoordelijkheid hadden voor diens leven en welzijn.

Situatie 3: nabestaanden kunnen aanspraak op kennisneming van medische gegevens van de overledene maken indien aannemelijk is dat de overledene daar geen bezwaar tegen zou hebben gehad.

De minderjarige patiënt

Er zijn drie categorieën minderjarigen.

• Bij kinderen jonger dan 12 jaar wordt toestemmingsvereiste, inzagerecht en informatieverplichting besloten met de ouders/voogd. De minderjarige patiënt heeft recht op informatie, zover overeenkomend is met het bevattingsvermogen van het kind.

• De volgende categorie is 12- tot16-jarigen. Wanneer de patiënt niet in staat is om zijn/haar belangen te behartigen oftewel wilsonbekwaam is, worden zij vertegenwoordigd door hun ouders/voogd. Indien wel wilsbekwaam, is voor de behandeling zowel toestemming van de ouder als van de patiënt vereist. Hierbij kunnen zich twee lastige situaties voordoen:

1. Ouders willen een behandeling, de patiënt wil dit niet  verrichting wordt niet uitgevoerd.

2. Jongere wil behandeling, ouders willen het niet  de verrichting wordt uitgevoerd indien:

• • De behandeling nodig is om ernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen

  • Na weigering van de ouders blijft de patiënt weloverwogen de behandeling wensen.

• De laatste categorie minderjarigen is 16- tot 17-jarigen. Deze groep mag zelfstandig een behandelingsovereenkomst aangaan met als uitzondering wanneer zij wilsonbekwaam worden geacht: in die situatie worden zij vertegenwoordigd door hun ouders. De jongeren kunnen hiervoor niet zelf iemand aanwijzen wanneer snel intredende wilsonbekwaamheid wordt verwacht. Dit in tegenstelling tot meerderjarigen die dit wel kunnen.

De meerderjarige patiënt

De meerderjarige wilsonbekwame patiënt kan vertegenwoordigd worden door:

• Een curator of mentor: onder curatele stellen ofwel de bevoegdheid wegnemen om rechtshandelingen uit te voeren.

  • Bij onder curatele stelling treedt de curator op als behartiger van zowel de vermogensrechtelijke als de niet-vermogensrechtelijke belangen van de curandus, ofwel van de wilsonbekwame patiënt.

  • Bij mentorschap worden alleen niet-vermogensrechtelijke belangen behartigd: over financiën van de wilsonbekwame mag niet worden besloten, maar bijvoorbeeld wel alles wat de verzorging en behandeling van de wilsonbekwame aangaat.

  • Bij onderbewindstelling mogen alleen vermogensrechtelijke belangen door de bewindvoerder worden behartigd, en juist geen andere zaken zoals hierboven genoemd.

De combinatie van een curator en een mentor zal niet voorkomen, omdat zij dan elkaars taken in de weg zitten. Wel komt het voor dat bijvoorbeeld één van de ouders van een meerderjarig verstandelijk gehandicapte als mentor optreedt en de andere ouder als bewindvoerder, zodat op die manier toch nog beide ouders een formele positie behouden bij het behartigen van de belangen van hun kind ook al is er geen sprake meer van ouderlijk gezag.

• Een schriftelijk gemachtigde. Dit houdt in dat een wilsbekwame (patiënt) iemand machtigt om zijn belangen, op grond van de WGBO, te behartigen wanneer de patiënt wilsonbekwaam zal zijn geworden.

• Echtgenoot, geregistreerde partner of andere levensgezel (de feitelijke levensgezel gaat hier boven de andere opties, ook al is er sprake van een huwelijk).

• Ouder, kind, broer of zus van de patiënt, ofwel naaste bloedverwanten.

De volgorde van de hierboven genoemde opties staat gelijk aan de rangorde. Wanneer een vertegenwoordiger uit een eerdere categorie beschikbaar zal zijn, zal deze voorrang hebben op een vertegenwoordiger uit een later genoemde categorie.

De WGBO omschrijft wilsonbekwaamheid als niet in staat zijn tot een redelijke waardering van eigen belangen. De vertegenwoordiger van een wilsonbekwame patiënt behoort de patiënt zoveel mogelijk bij de vervulling van zijn taak als vertegenwoordiger te betrekken. Resten van wilsbekwaamheid bij de patiënt zijn belangrijk voor het bepalen van het beleid.

Wanneer een patiënt, in de tijd dat hij/zij nog wilsbekwaam was, een anticiperende schriftelijke weigering van toestemming heeft opgesteld, moet de vertegenwoordiger zich hieraan houden wanneer hij de belangen behartigt van de wilsonbekwame persoon.

Dwang tegenover wilsonbekwamen is aan strenge eisen gebonden. Wanneer een wilsonbekwame patiënt zich bijvoorbeeld verzet tegen uitvoering van een zeer ingrijpende verrichting waarvoor de vertegenwoordiger toestemming heeft gegeven, mag deze verrichting alleen worden uitgevoerd als deze verrichting echt noodzakelijk is om ernstig nadeel voor de wilsonbekwame patiënt te voorkomen. Vormen van dwang zijn: fixatie, toedienen van voedsel en/of vocht en sedatie. Er kan ook nog sprake zijn van situaties waarin drang naar de wilsonbekwame wordt uitgeoefend, dat wil zeggen dat er voor de wilsonbekwame geen mentale ruimte meer is of wordt gelaten om voor eventueel andere opties te kiezen/om andere opties te vragen. Een wet waarin toepassing van dwang mogelijk is, is de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen, BOPZ (zie blz. 54).

Plichten van de patiënt: bij een behandelovereenkomst moet de hulpverlener loon betaald krijgen en de patiënt geeft de hulpverlener naar beste weten informatie en medewerking die nodig is voor het uivoeren van de overeenkomst.

De rechten van patiënten zijn in vele wetten en regelgevingen vastgelegd, bijvoorbeeld in de Wet op de medische keuringen (WMK), de Wet op de orgaandonatie (WOD) en de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (WMO). Regel hierbij is dat de specifieke regeling altijd de algemene regeling overtreft. Een voorbeeld hiervan: de regels die gelden vanuit de BOPZ gaan boven de regels die uitgaan van de WGBO wanneer het gaat om de toepassing van dwang bij niet vrijwillig opgenomen patiënten in psychiatrische ziekenhuizen.

Gezondheidsrecht, H7: Gezondheidszorg en belangen van derden

Een medische keuring is een beoordeling van gezondheidstoestand door het stellen van vragen en onderzoek. Dit gebeurt vaak in opdracht van een derde partij en is bedoeld voor niet medische doeleinden.

• Aanstellingskeuringen: als er bijzondere eisen gesteld worden aan een beroep. Mag pas uitgevoerd worden als de persoon is aangenomen.

• Verzekeringskeuringen (particulier): nodig voor het afsluiten van een verzekering of uitkering van een verzekering

• Ziekteverzuim of arbeidsongeschiktheid

Wet op de medische keuringen (WMK) geeft regels voor keuringen. Dit geldt voor de aanstellingskeuring en voor burgerrechtelijke verzekeringen (pensioen, levens-,arbeidsongeschiktheidverzekering).

• Keuring mag alleen gebruikt worden voor het doel waarvoor het is bedoeld en de keuringsgegevens mogen niet voor andere doelen worden gebruikt.

• Verboden is onderzoek naar de kans op ernstige ongeneeslijke ziekten of het al aanwezig (maar nog niet manifest) zijn daarvan.

• Ook is het verboden om onderzoek te doen die een onevenredige zware belasting vergt van de patiënt.

Het vraagrecht van de verzekeraar is beperkt.

• Er mag enkel gevraagd worden naar manifeste onbehandelbare erfelijke ziekten (bijvoorbeeld de ziekte van Huntington) en naar de aanwezige niet-ernstige erfelijke ziekten (dus cholesterol). Ook mag naar dit laatste onderzoek gedaan worden.

• Een HIV-test mag gedaan worden onder bepaalde voorwaarden.

De positie van de keurend arts is onafhankelijk, hetgeen betekent dat hij geen behandelrelatie met de keurling mag hebben (gehad). Het beroepsgeheim moet in acht worden genomen.

De keurling mag een herkeuring aanvragen maar moet zijn verzoek wel motiveren.

Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst (WGBO). De WGBO regels zijn van toepassing op de keurlingen. Specifieke regels zijn:

• Bewaring van keuringgegevens mag niet langer dan voor het doel van het onderzoek noodzakelijk.

• Tegenhouden van rapportage mag door keurling (dit mag niet bij een aansprakelijkheidsverzekering).

• Omvang rapportage dient te zijn als geschikt/ongeschikt.

Bedrijfsgezondheidszorg en sociale verzekeringsgeneeskunde

De verzekeringsgeneeskundige geeft een medisch oordeel over aanspraken op uitkeringen of voorzieningen en heeft een taak bij re-integratie van werknemers. Keuringen worden uitgevoerd na instemming van de betrokkenen.

Beroepsgeheim/werkzaamheden bedrijfsarts:

Het beroepsgeheim van de bedrijfsarts is afhankelijk van zijn werkzaamheden. Volgens de Arbo-wet zijn dit alle aspecten van de relatie arbeid/gezondheid.

• Bij bescherming tegen seksuele intimidatie, agressie en geweld. Dit mag hij doorgeven inclusief persoonsgegevens aan de werkgever.

• Opvragen van medische gegevens bij behandelaar mag na toestemming van de betrokkene.

• Verwijsfunctie voor diagnostiek of behandeling bij ziekten die relevant zijn voor arbeid, in samenwerking met de huisarts.

• Aanstellingskeuring: regels van WMK en WGBO zijn van toepassing. Betrokkene moet voor alles toestemming geven.

• Ziekteverzuimbegeleiding: verzuim rapporteren op meerdere momenten. Hierbij is WGBO van toepassing. 2 jaar ziekteverzuim moet worden doorbetaald, daarna kan iemand arbeidsongeschikt verklaard worden. Hierna kan een uitkering van de WIA komen, dit moet aangevraagd worden bij de UWV.

Bij verplichte arbeidsgezondheidskundig onderzoek is WGBO van toepassing, blokkeringsrecht geldt niet hierbij. Het blokkeringsrecht geeft iemand het recht om als eerste kennis te nemen van de uitslag en de conclusies van het medisch onderzoek en om te beslissen of daarvan mededeling aan anderen mag worden gedaan.

Bij geschil over arbeidsongeschiktheid wordt een onafhankelijke deskundige aangewezen door de UWV. Ook bij geschil over de WIA-uitkering is onafhankelijk deskundig oordeel nodig.

Voor een verzekeringsgeneeskunde is de omvang van beroepsgeheim beperkt door zijn functie. WBGO is van toepassing, evenals Wet Suwi (wet structuur uitvoeringsorganisatie werk en inkomen). Deze geeft beperking van de zwijgplicht.

Bij geneeskundig adviseur in particuliere verzekeringszaken staan belangen van de verzekeraar voorop. Keuring wordt gedaan om een gezondheidsrisico in te schatten. WGBO is van toepassing en in sommige gevallen (wijzigen burgerrechtelijke verzekeringen) ook de WMK is van toepassing. Voor het opvragen van gegevens heeft de adviseur ook toestemming nodig van de betrokkene.

Gezondheidsrecht, H8: Preventieve gezondheidszorg

Preventie gebeurt vooral in de openbare gezondheidszorg. Hierbij is geen sprake van een individuele hulpvraag en is het een plicht van de overheid om zich hiermee bezig te houden. Voorbeelden in de openbare gezondheidszorg: schoolarts, reizigersvaccinatie en verslavingspreventie.

• Primaire preventie is het voorkomen van ziekte.

• Secundaire preventie: ziekten in een vroeg stadium opsporen door middel van screening.

• Tertiaire preventie: voorkomen van complicaties bij ziekten (de ziekte is dus al wel aanwezig) en het tekort in de gezondheidszorg te verminderen.

Principes bij openbare gezondheidszorg: solidariteit, gelijkheid, effectiviteit, utiliteit

Principes bij individuele gezondheidszorg: informed consent, autonomie, keuzevrijheid, privacy.

Preventieaanbod: ziektepreventie (vaccinatie, screening), gezondheidsbescherming en gezondheidsbevordering (bevorderen van gezonde leefstijl). De uitvoerders van preventie van de openbare gezondheidszorg zijn: functionarissen, de GGD, Inspecteurs van de Keuringdienst van Waren, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Sociaal-geneeskundigen, tandartsen en huisartsen.

Wet collectieve preventie volksgezondheid (WCPV): in deze wet staan basistaken voor collectieve preventie beschreven. Het rijk en de gemeentes zijn hierbij betrokken.

• De gemeentes zijn betrokken bij infectieziektebestrijding en jeugdgezondheidszorg.

• De overheid zorgt voor controle door middel van de Kwaliteitswet zorginstellingen.

Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO) is opgericht om mensen te beschermen tegen bevolkingsonderzoeken die een gevaar kunnen vormen voor hun lichamelijke of geestelijke gezondheid. Om bepaalde bevolkingsonderzoeken uit te voeren is een vergunning nodig.

Een wet die samenhangt met de WBO is WMO: wet medische wetenschappelijk onderzoek met mensen. In het geval van een onderzoek waarbij een vergunning nodig is, zijn de regels van de WMO niet van toepassing.

Gezondheidsrecht, H11: Beroepenwetgeving en kwaliteitsbeleid

De Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (wet BIG) en de Kwaliteitswet zorginstellingen (KZI), beide in de jaren negentig ingevoerd, zijn kwaliteitswetten gericht op het waarborgen van de kwaliteit van de zorg. Sinds hun invoering worden het bevorderen en bewaken van de kwaliteit van de zorg geacht de verantwoordelijkheid te zijn van de zorgaanbieders zelf. De overheid richt zich daarbij vooral op het houden van toezicht.

A. Het reguleren van de beroepsuitoefening

Vóór het invoeren van de Wet BIG was de Wet uitoefening geneeskunst (WUG) van kracht voor het reguleren van de beroepsuitoefening. Volgens de WUG was de uitoefening van de geneeskunst (genees-, heel- en verloskunde) alleen toegestaan ‘aan wie de bevoegdheid daartoe volgens de wet is toegekend’. Het onbevoegd uitoefenen van de geneeskunst werd volgends het Wetboek Strafrecht gestraft met een boete. De WUG kende twee nadelen:

• De vrijheid om zelf te kiezen door wie men zich wil laten behandelen werd hierdoor beperkt

• Het begrip ‘bevoegdheid’ was lastig te omschrijven

Daarnaast ontstonden er steeds meer nieuwe beroepsgroepen (zoals de verpleegkundigen) die buiten de WUG vielen. Hiervoor werden aparte wetten opgesteld, met als gevolg dat de beroepsuitoefening in de gezondheidszorg door een (te) groot aantal wetten werd gereguleerd. In 1993 werd daarom de Wet BIG ingevoerd en werd de WUG, samen met een aantal andere wetten, ingetrokken.

Onder de WUG bestond er een systeem van beroepsbescherming. Dit werd vervangen onder de Wet BIG door een systeem van titelbescherming. Dit heeft voor meer vrijheid gezorgd voor zowel de patiënten, die kunnen kiezen voor een behandelaar met of zonder beschermde titel, en voor de behandelaren, die niet allemaal een titel hoeven te hebben.

B. Uitoefening van de individuele gezondheidszorg

Onder het begrip individuele gezondheidszorg vallen alle handelingen die rechtstreeks betrekking hebben op een individu en ernaar streven zijn gezondheid te verbeteren of te beschermen. Het onderzoeken en het geven van raad vallen dus ook onder de individuele gezondheidszorg, maar het maken van een afspraak niet omdat dit niet rechtstreeks betrekking heeft op een patiënt.

De Wet BIG heeft dus betrekking op de reguliere alsook de alternatieve behandelwijzen. Van belang is de aard van de handelingen en niet de persoon die deze verricht. De geneeskunst ( = handelingen op het gebeid van de preventieve, curatieve, en verloskundige zorg, het afnemen van bloed, het wegnemen van weefsel bij een individu en het wegnemen van weefsel bij een overledene, het uitvoeren van een sectie, het beoordelen van de gezondheidstoestand van een individu) valt uiteraard onder de Wet BIG.

C. De drie beroepsgroepen onder de Wet BIG

De Wet BIG maakt onderscheid tussen drie beroepsgroepen: hulpverleners met beroepstitels, hulpverleners met opleidingstitels en overige hulpverleners. Iedere groep heeft zijn eigen specialismen.

1. Beroepstitels

Voor acht beroepen (arts, tandarts, apotheker, gezondheidszorg psycholoog, psychotherapeut, fysiotherapeut, verloskundige, verpleegkundige) geldt het zware regime van constitutieve registratie. Dit houdt in dat het gebruiken van een dergelijke beroepstitel alleen is toegestaan na inschrijving in het BIG-register, welke door de overheid wordt ingesteld en beheerd. De minister van VWS behandelt alle verzoeken tot inschrijving en kan deze weigeren als de aanvrager niet voldoet aan de vereiste opleidingseisen.

Na inschrijving is het toegestaan de betreffende beroepstitel te voeren, werkzaam te zijn op bepaalde vlakken van de gezondheidszorg en geldt de verplichting om verantwoorde zorg te bieden. Ook is de hulpverlener dan onderworpen aan het tuchtrecht. Na het afronden van de opleiding tot een van de hierboven genoemde beroepen is men niet verplicht tot (her)registratie. Dit betekent wel dat de betrokkene niet de betreffende titel mag gebruiken en niet bevoegd is zelfstandig voorbehouden handelingen te verrichten.

De Wet BIG geeft tevens aan welke verrichtingen tot een bepaald vakgebied behoren. Het is verboden voor hulpverleners om buiten de grenzen van hun vakgebied handelingen te verrichten.

In overeenstemming met de Wet BIG hebben de beroepsgroepen die onder het beroepstitelregime vallen de bevoegdheid om erkenning en bescherming van de specialistentitels te vragen aan de minister van VWS. De KNMG wordt door de minister van VWS erkend als representatieve beroepsorganisatie van artsen en heeft toestemming om regelingen op te stellen om deze bescherming uit te voeren. Drie KNMG-colleges zijn verantwoordelijk voor het opstellen van de eisen van specialismenopleidingen en het afbakenen van vlakken van de geneeskunde als specialisme. Deze colleges zijn het Centraal College Medische Specialismen (CCMS), het College voor Huisartsengeneeskunde, Verpleeghuisgeneeskunde en medische zorg voor verstandelijk gehandicapten (CHVG) en het College voor Sociale Geneeskunde (CSG). Het instellen van de specialistenregisters en het behandelen van de aanvragen tot (her)inschrijving worden uitgevoerd door drie KNMG-registratiecommissies: de Medisch Specialisten Registratie Commissie (MSRC), de Huisarts, Verpleeghuisarts en arts voor verstandelijk gehandicapten Registratie Commissie (HVRC) en de Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie (SGRC).

(her)registraties voor de basisberoepen gebeuren dus apart van de (her)registraties voor specialismen en worden ook uitgevoerd door verschillende organen (BIG-register voor de basisberoepen en KNMG-registratiecommissies voor specialismen). Om een specialisme uit te oefenen moet de betrokkene dus geregistreerd staan in het register voor zijn specialisme EN het register voor het bijbehorende basisberoep. Ook voor verpleegkundigen bestaan er specialistentitels en –registers.

Wanneer basisartsen zijn opgeleid tot een niet-erkend specialisme (bijvoorbeeld SEH-arts, forensisch arts) dan hebben zij een zogenaamd ‘profiel’, met de bijbehorende door de KNMG ingestelde profielregistraties. Profielen zijn bedoeld om uiteindelijk uit te groeien tot erkende specialismen.

2. Opleidingstitels

Mensen die een (door de minister van VWS geregeld of aangewezen) opleiding tot een bepaald beroep met goed gevolg hebben afgerond mogen de betreffende opleidingstitel voeren. Voor opleidingstitels geldt een licht regime. Dit wil zeggen dat het zelfstandig verrichten van voorbehouden handelingen niet is toegestaan en men niet is onderworpen aan het tuchtrecht. Ook is er geen registratiesysteem. Om in aanmerking te komen voor een beschermde opleidingstitel moet het beroep een zekere eenheid en professionele zelfstandigheid hebben.

3. Overige beroepen

Omvat personen zonder beroeps- of opleidingstitel die individuele gezondheidszorg aanbieden (zoals homeopathie, accupunctuur etc.). Geen verplichting tot verantwoorde zorg, registratie of onderworpenheid aan het tuchtrecht. Wel is het voor deze beroepen verboden om beschermde titels te gebruiken.

D. Kwaliteit waarborgen

De Wet BIG stelt eisen met betrekking tot de bevoegdheid, de deskundigheid en de bekwaamheid van beroepsbeoefenaren.

1. Bevoegdheid

a. eisen voor de opleiding

Om een erkende opleidingstitel te mogen voeren moet de betrokkene kunnen bewijzen dat de bijbehorende opleiding met succes is afgerond. Voor het gebruiken van een beroepstitel is het niet alleen noodzakelijk te kunnen bewijzen dat de opleiding met succes is voltooid, ook moet de betrokkene geregistreerd staan in het BIG-register. Een diploma uit een land van de EER (Europese Economische Ruimte) of Zwitserland dat op de lijst van aangewezen diploma’s staat geeft volgens de richtlijn 2005/36/EG het recht op inschrijving in het Nederlandse BIG-register. Nederland maag aan de personen die over een dergelijk diploma beschikken geen extra eisen stellen. Dit is ter bevordering van het vrije verkeer van personen en diensten.

b. (her)registratie

Zoals eerder vermeld is registratie in het BIG-register een vereiste voor het voeren van een beroepstitel. Voor goedkeuring van de aanvraag tot registratie moet de betrokkene bewijzen dat de bijbehorende opleiding succesvol is afgerond; hierover beslist de minister van VWS. Een aanvraag kan worden afgewezen als de aanvrager onder curatele staat vanwege psychische problemen (onder anderen).

c. titelbescherming

Opleidings- en beroepstitels zijn beschermd, bij de eerste is geen registratie nodig, bij de tweede wel. Onterecht gebruik maken van een beschermde titel is strafbaar.

2. Deskundigheid

Registratie in het BIG-register wil zeggen dat die persoon op het betreffende gebied deskundig is. De Wet BIG geeft aan op welk gebied van de gezondheidszorg een beroepstitelberoep deskundig is, zodat patiënten weten wat ze van een hulpverlener kunnen verwachten.

3. Bekwaamheid

Bevoegdheid en deskundigheid staan niet gelijk aan bekwaamheid. Bekwaamheid wordt verkregen door scholing en praktijkervaring.

Een aantal handelingen zijn voor volgens de Wet BIG uitsluitend uitvoerbaar door bepaalde beroepstitelhouders. Dit zijn met name handelingen die veel risico’s met zich meebrengen, zoals heelkundige en verloskundige handelingen, endoscopieën etc. Het is wel zo dat de Wet BIG alleen het beroepsmatig verrichten van deze handelingen reguleert. Een patiënt mag dus wel een katheterisatie bij zichzelf uitvoeren. Ook in noodsituaties komen de restricties voor voorbehouden handelingen te vervallen.

Het is daarnaast ook toegestaan voor zelfstandig bevoegden om anderen (met of zonder opleidingstitel) opdracht te geven om een voorbehouden behandeling uit te voeren. Dit kan alleen als:

• aanwijzingen worden gegeven

• er toezicht is

• mogelijkheid van tussenkomst is verzekerd

De opdrachtnemer mag zo’n opdracht uitvoeren uitsluitend wanneer hij over de nodige bekwaamheid beschikt.

1. Overige waarborgen

Het gebruiken van een opleidings- of beroepstitel verplicht tot het uitvoeren van verantwoorde zorg. Hierbij gaat het om het dusdanig organiseren van de zorg dat er zo min mogelijk mis kan gaan. Dit geldt ook voor instellingen (in overeenkomst met de KZI).

Voor alle hulpverleners in de gezondheidszorg geldt ook de geheimhoudingsplicht. Dit beschermt de privacy van patiënten en zorgt ervoor dat de zorg zo toegankelijk mogelijk blijft.

E. Opleiding tot arts

De opleiding (bachelorfase van 3 jaar + masterfase van 3 jaar) wordt afgerond met een artsexamen. Hierna is de student basisarts. Pas na inschrijving in het BIG-register mag de artsentitel worden gebruikt. Het gebruiken van specialistentitels mag na inschrijving bij de verantwoordelijke registratiecommissie. Herregistratie (iedere vijf jaar) wordt goedgekeurd indien is voldaan aan de scholingsvoorwaarden.

Tijdens de coschappen kunnen studenten bekwaam zijn voor het uitvoeren van voorbehouden handelingen maar zijn ze nog niet zelfstandig bevoegd. Deze handelingen mogen wel verricht worden indien:

1. opdracht is gegeven door een arts

2. de aanwijzingen van een arts worden gevolgd

3. de student bekwaam is

Een opleidingsplek tot specialist kan verkregen worden na de basisopleiding. De arts draagt dan de titel van assistent in opleiding tot specialist (aios). Als aios is de arts bevoegd om voorbehouden handelingen te verrichten maar dit betekent niet per se dat hij over de noodzakelijke bekwaamheid beschikt. Net als coassistenten kan de aios deze handelingen wel verrichten als dit in opdracht van de opleider, onder bovengenoemde voorwaarden gebeurt. De aios dient rekening te houden met het feit dat hij wel zelfstandig tuchtrechtelijk aansprakelijk kan worden gesteld.

F. Opleiding tot verpleegkundige

Deze opleiding kan op MBO- of HBO-niveau, met daarna eventueel een vervolgopleiding. Het verschil tussen deze trajecten ligt in de professionele competentie en de mogelijkheid om een vervolgopleiding te doen, niet in de mate van zelfstandigheid. Verder gelden voor de verpleegkundige in opleiding dezelfde regelingen als voor de arts in opleiding.

G. Gediplomeerden uit het buitenland

Nederland heeft de plicht, als lidstaat van de EU, om artsentitels van gereglementeerde opleidingen in andere lidstaten, te erkennen. Dit betekent dat gediplomeerden uit het buitenland recht maken op rechtstreekse inschrijving in het BIG-register. Deze regeling geldt alleen voor EER burgers en burgers uit Zwitserland, wanneer het diploma is behaald in deze landen. Voor andere buitenlandse gediplomeerde geldt dat zij eerst een verklaring van geen bezwaar tegen inschrijving in het BIG-register van de minister van VWS moeten vragen. De Commissie buitenlands gediplomeerden volksgezondheid (CBGV) kan de minister bijstaan bij de beslissing over de waardering van een buitenlands diploma.

H. Nieuwe beroepen

Voor steeds meer beroepen in de gezondheidszorg geldt dat er nieuwe taken bij komen. Zo kunnen verpleegkundigen de triage doen op de spoedeisende hulp. Om te voorkomen dat de Wet BIG steeds opnieuw moet worden aangepast is een zogenaamd experimenteel artikel aan de wet toegevoegd. Het nieuwe artikel 36a geeft bepaalde hulpverleners de bevoegdheid om gedurende een proefperiode voorbehouden handelingen te verrichten. Er kan worden overgegaan tot definitieve erkenning als blijkt na deze periode dat het doeltreffend was.

I. Kwaliteitswetgeving

Hulpverleners met een opleidingstitel of beroepstitel zijn volgens de Wet BIG verplicht om verantwoorde zorg te leveren. Hieronder wordt verstaan zorg dat doeltreffend, doelmatig en afgestemd op de behoeften van de patiënt is. De plicht tot het leveren van verantwoorde zorg geldt, op basis van de KZI, ook voor zorginstellingen. Een zorginstelling wordt daarbij gedefinieerd als een ‘organisatorisch verband dat strekt tot de verlening van zorg’.

Zorginstellingen zijn verplicht, op grond de de KZI, een intern kwaliteitssysteem op te stellen en calamiteiten en seksueel misbruik te melden aan de IGZ. Ieder jaar moet ook een kwaliteitsverslag verschijnen.

Melding van incidenten in de patiëntenzorg (MIP) of van fouten of near accidents (FONA) is verplicht bij een MIP/FONA-commissie, maar in de praktijk gebeurt dit helaas niet altijd. Om de meldingsbereidheid te doen toenemen is het belangrijk de vertrouwelijkheid van de meldingsprocedure te waarborgen.

J. Toezicht

De IGZ heeft als taak het toezien op de naleving van de wetten in de gezondheidszorg. Naast toezicht zijn er ook een aantal strafrechtelijke bepalingen opgenomen in de Wet BIG. Hiermee kunnen boetes en hechtenis worden opgelegd, bijvoorbeeld in geval van onterecht gebruik maken van een beroepstitel

Gezondheidsrecht, H12: Het stelsel van de gezondheidszorg

Vroeger werd de geleverde medische zorg direct door de patiënt aan de arts betaald. Als iemand zorg behoefde ging hij bijvoorbeeld naar de chirurgijn en betaalde hij direct voor de ingreep. Voor de minder rijken betekende het dat zij geen toegang hadden tot de zorg, waardoor ze in een kwetsbare positie terecht kwamen. Ambachtsgilden gingen daarom collectieve kassen opstellen, waaruit onder anderen medische zorg gefinancierd werd. Veel beroepsgroepen gingen in de achttiende en negentiende eeuw hetzelfde doen, waardoor een groot aantal fondsen tot stand kwam. Pas in 1941 zorg de overheid voor eenheid met het Ziekenfondsbesluit. Sinds 2006, met de invoering van de Zorgverzekeringswet (Zvw), zijn alle bewoners van Nederlands onderworpen aan hetzelfde verzekeringsregime.

A. Uitgangspunten voor een nieuw gezondheidszorgstelsel

Langere tijd waren er behoorlijke wachtlijsten voor bepaalde vormen van zorg en gebrek aan kostenbeheersing. Door het invoeren van de ‘gereguleerde marktwerking’ wil de overheid hier verandering in brengen. De keuze voor een bepaald stelsel van de gezondheidszorg is gebaseerd op kennis van dergelijke stelsels in andere landen.

In het verenigd koninkrijk is het planmatig (=sociale) stelsel van kracht. De bekostiging van de gezondheidszorg vindt plaats via belastingen die de overheid op verschillende manieren int. De inhoud en prijs van de te leveren diensten worden door de overheid bepaald. De National Health Service verstrekt vervolgens deze diensten. Voordeel hiervan zijn de toegankelijkheid en gelijke zorg voor iedereen. Nadeel is dat wanneer er bezuinigt moet worden, de gezondheidszorg met andere uitgavenposten van de overheid moet concurreren waardoor de toegankelijkheid juist weer beperkt kan worden.

In de Verenigde Staten is het marktgerichte stelsel van kracht. De overheid bemoeid zich weinig met de zorg, waardoor burgers zich zelf moeten verzekeren tegen eventuele ziektekosten. Omdat verzekerden en zorgaanbieders baat hebben bij maximale zorg, is de zorgconsumptie hoog en zijn de premies hierdoor ook hoog. Het gevolg is een beperkte toegankelijkheid van de zorg en een groot aantal onverzekerden.

In Nederland werd gekozen voor een gemengd stelsel met een gereguleerde marktwerking. Hierin kunnen zorgverzekeraars zorg inkopen en onderling concurreren op prijs, kwaliteit en pakketinhoud. Door de nadruk op vraag te leggen wordt de positie van de patiënt versterkt. Beoogd zijn goedkopere en kwalitatief goede zorg.

B. De Zorgverzekeringswet

Alle bewoners in Nederland zijn verplicht een verzekering af te sluiten bij een particuliere zorgverzekeraar. Daarnaast kan iedereen ook een (niet-verplichte) aanvullende verzekering afsluiten voor de zorg dat buiten het basispakket valt. De overheid ziet dat iedereen recht heeft op dezelfde basisverzekering, toegang krijgt tot een zorgverzekeraar naar keuze, ieder jaar van zorgverzekeraar mag wisselen en recht heeft op zorgtoeslag. Met de aanvullende verzekeringen bemoeit de overheid zich verder niet.

De basisverzekeringspremie is voor iedereen even hoog (risicosolidariteit) en iedereen heeft gelijke toegang tot zorg, ongeacht het inkomen (inkomensolidariteit).

Zorgverzekeraars zijn verplicht iedereen te accepteren voor de basisverzekering. Burgers zijn omgekeerd ook verplicht zichzelf te verzekeren voor het basispakket bij een zorgverzekeraar naar keuze. Voor mensen met lage inkomens is het mogelijk om zorgtoeslag te krijgen.

De inhoud en omvang van het basispakket wordt bepaald door de overheid. Deze dekt circa 90% van de op genezing gerichte (curatieve) zorg. Sommige zorgverzekeraars moeten door de acceptatieplicht een groot aantal mensen met een hoog gezondheidsrisico verzekeren. Om te compenseren voor de extra kosten is het risicovereveningsfonds opgezet.

C. Wetten in de gezondheidszorg

In de wetgeving van de gezondheidszorg worden vier soorten hulpverlening onderscheiden:

• Preventie: dit is gericht op het voorkomen van ziekten. De Wet publieke gezondheid (WPG) vormt het wettelijke kader voor het nemen van maatregelen.

• Curatieve zorg (cure): de Zvw heeft sinds 2006 betrekking hierop. Voor alle verzekerden geldt een verplicht eigen risico. Verzekerden hebben daarnaast ook de keus tussen verschillende verzekeringsvormen: naturaverzekering (kosten rechtreeks door de zorgverzekeraar betaald), restitutieverzekering (achteraf kosten declareren bij zorgverzekeraar) en gemengde verzekering.

• Care: langdurige en kostbare zorg verleend door verpleeghuizen, GGC-instellingen, instellingen voor gehandicapten etc. De AWBZ vormt hiervoor het wettelijke kader en is een verzekering in natura waarvoor door middel van inning op belastingen

• Maatschappelijke ondersteuning: voor mensen die niet zelfstandig zijn. De Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) vormt hiervoor het wettelijke kader.

De uitvoering van de AWBZ kost veel geld en zal daarom de komende jaren een aantal veranderingen ondergaan. Alle curatieve zorg zal onder de Zvw komen te vallen, en alle vormen van begeleiding en ondersteuning op maatschappelijk gebied zullen onder de Wmo komen te vallen.

D. Drie partijen en markten

I. Drie partijen

Patiënten

Burgers verzekeren zich tegen eventuele ziektekosten bij particuliere zorgverzekeraars.

Zorgaanbieders

Dit zijn individuele hupverleners of zorginstellingen die zorg bieden. De eerstelijnszorg (huisartsenzorg, verloskundige zorg etc.) is direct toegankelijk voor patiënten. In de tweedelijnszorg wordt specialistische hulp verleend. Toegang tot de tweedelijnszorg is mogelijk wanneer de patiënt een verwijzing uit de eerstelijnszorg bezit. Individuele beroepsbeoefenaren zijn op grond van de Wet BIG verplicht tot verantwoorde zorg. Hetzelfde geldt voor zorginstelling, op grond van de KZI.

Om zorg te bieden dat vergoed kan worden hebben zorginstellingen toelating nodig van de minister van VWS. De in ziekenhuizen aangeboden zorg wordt onderscheiden in routinezorg, topklinische zorg en topreferente zorg.

Routinezorg = basiszorg die in alle ziekenhuizen verleend kan worden

Topklinische zorg = hoog technologische zorg die vanwege complexiteit en/of zeldzaamheid gecentraliseerd is

Topreferente zorg = zeer specialistische patiëntenzorg waarvoor geen doorverwijzing mogelijk is (last resort)

Met de Wet op bijzondere medische verrichtingen (WBMV) kan de overheid de verspreiding van dergelijke verrichtingen regelen.

Zorgverzekeraars

Zorgverzekeraars kopen zorg in bij zorgaanbieders en streven ernaar de beste prijzen en kwaliteit te hanteren.

II. DBC’s

Een diagnose-behandelingcombinatie (DBC) is een geheel van verrichtingen en activiteiten die antwoord geeft op de zorgbehoefte van patiënten en waaraan een code is toegekend. Elke DBC heeft een vastgestelde prijs. DBC’s zorgen voor meer transparantie en hormonisatie van inkomsten tussen specialisten.

III. De drie markten

Zorgverleningsmarkt

Sinds 2006 is de zorg vraaggerichter aan het worden. Patiënten krijgen hiermee de mogelijkheid om bewust te kiezen voor een bepaalde behandeling. Zodat dit ook daadwerkelijk kan gebeuren is goede verstrekking van informatie door zorgaanbieders noodzakelijk. Ook is transparantie over het aanbod en de kwaliteit van zorg van belang. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) heeft daarom prestatie-indicatoren opgesteld.

Zorginkoopmarkt

Zorgverzekeraars beogen de door zorgaanbieders aangeboden zorg zo goedkoop mogelijk in te kopen, zodat ze zoveel mogelijk patiënten kunnen verzekeren.

Zorgverzekeringsmarkt

Patiënten mogen ieder jaar van zorgverzekering wisselen. Deze

mogelijkheid werkt marktwerking in de hand. Na het invoeren van de Zvw zijn in het eerste jaar 18% van de verzekerden van zorgverzekeraar veranderd, waarna dit percentage tot 4,5% en 3,5% daalde in jaar 2 en 3. Dit komt waarschijnlijk door het gebrek aan belangstelling van patiënten voor het vergelijken van polissen en het feit dat er maar weinig verschil bestaat tussen zorgverzekeraars. Hierdoor komt de marktwerking onder druk te staan.

E. Sturing door de overheid

Op grond van de Wet BIG en de KZI moeten individuele beroepsbeoefenaren en zorginstellingen verantwoorde zorg bieden. De overheid moet daarnaast ook de toegangkelijkheid tot zorg garanderen. Kosten, reisafstand, wachttijden, aansluiting bij de vraag van burgers zijn aspecten die de toegankelijkheid tot zorg beïnvloeden. In Nederland zijn er gelukkig maar weinig onverzekerden (ongeveer 1,5%).

F. Advies en toezicht

De IGZ is onderdeel van het staatstoezicht op de volksgezondheid en heeft de volgende taken:

• Toezicht houden en opsporen van overtredingen

• De minister van VWS inlichten en advies uitgeven

• Onderzoek doen naar de volksgezondheid en deze bevorderen

De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) moet toezien op de Nederlandse zorginkoopmarkten en het handelen van de zorgverzekeraars en zorgaanbieders op deze markten.

Het College voor zorgverzekeringen (CVZ) heeft verschillende taken:

• Beheren van het fonds voor risicoverevening

• Basispakket beheer

De Gezondheidsraad (GR) bestaat uit circa 200 leden afkomstig uit de wetenschap en gezondheidszorg en is belast met het voorlichten van ministers en het parlement over volksgezondheidskwesties.

Medische Ethiek, H6 Keuzen in de zorg

Inleiding

De kosten in de zorg stijgen. Deze stijging komt door toegenomen kosten (zoals prijsstijging en loonontwikkeling), door vergrijzing en door de toegenomen vraag naar zorg. De vergrijzing is het ouder worden van de bevolking, hierbij is het percentage 65-plussers (pensioengerechtigde leeftijd) van belang. Tot in 2040 zal dit percentage in Nederland blijven stijgen. Met het ouder worden komen ouderdomskwalen en deze kwalen zijn vaak chronisch van aard, waardoor de vraag naar de zorg groeit. Daarnaast heeft de mondigheid van de patiënt en de dure, nieuwe medische technologie ook gezorgd voor stijging van de gezondheidszorgkosten. Hier tegenover staat het streven van de overheid om deze kosten te drukken. Zij moeten bepalen wat wij collectief betalen en wat niet. Hierbij maken zij keuzen om de schaarse medische zorg zo rechtvaardig mogelijk te verdelen tussen patiënten. 

Meer geld, meer doelmatigheid?

Je kunt je afvragen of het wel een probleem is dat wij steeds meer uit moeten geven aan gezondheidszorg. We kunnen het percentage van het BNP (Bruto Nationaal Product) dat naar de gezondheidszorg toch gewoon opschroeven? Dit zou zorgen voor hogere premies, maar dan krijgt iedereen de zorg die hij.zij nodig heeft. Dit doen wij echter niet omdat meer geld niet betekend dat de kwaliteit van de zorg toe zal nemen. Het kan zelfs de omstandigheden verslechteren omdat de zorg dan geld onttrekt aan andere voorzieningen, waardoor weer meer vraag naar zorg komt.

Door een doelmatiger beleid, met behulp van protocollen, richtlijnen en standaarden, kan er wel worden bespaard in de gezondheidszorgkosten. Artsen en andere hulpverleners gaan dan zuiniger en efficiënter met hun middelen om.

Een cultureel probleem

Volgens de medicaliseringsthese is gezondheid het hoogste goed geworden. Hierbij wordt gedacht dat we zo goed mogelijk moeten zorgen voor ons eindige bestaan en dat wij hiervoor altijd meer moeten doen en geven. In feite richten we ons leven en werken in om gezond te kunnen leven, terwijl we eigenlijk moeten realiseren dat we gezond moeten leven om te kunnen werken en leven. Volgens ethicus Callahan moet gezondheid ook nooit een doel zijn op zichzelf, maar een middel om andere doelen te bereiken. De omvang van de gezondheidszorg moet dus altijd in goede afstemming met de voorzieningen voor andere zinvolle invullingen van ons leven, zoals sport, cultuur, onderwijs, recreatie en behoorlijke huisvesting.

Wat is noodzakelijke zorg?

Noodzakelijke zorg is het minimum aan zorg dat nodig wordt geacht voor de samenleving. Dit is de zorg die in het basispakket dient te worden opgenomen. Over de inhoud van dit pakket is een voortdurende discussie. Omdat wat voor de een noodzakelijk is, hoeft dat voor een ander helemaal niet te zijn. 

Meer noodzakelijke zorg is die zorg die lijdt tot meer gezondheidswinst. In een gemeenschapsgerichte benadering worden grenzen gesteld aan de medicalisering en geven we maatschappelijke waarden en normen voorrang boven individuele belangen. We kiezen dan voor die zorg die aantoonbaar nut hebben voor de gemeenschap. De Commissie Keuzen in de Zorg kiest echter anders uit de zorg die noodzakelijk is. Zorg voor zieke individuen en gehandicapten die dusdanig belemmerd worden dat zij zonder speciale bescherming niet zouden kunnen functioneren. Daarnaast kiezen ze voor spoedeisende hulp, omdat er zonder deze zorg levensbedreigende gevolgen kunnen zijn voor individuen, groepen en de samenleving. Als derde kozen ze voor zorg voor ziekten die kunnen worden ingeschat op ernst en de mate waarin deze aandoening voor komt. Uiteindelijk bepaald de overheid wat er in het basispakket komt. Deze vonden het begrip 'noodzakelijke zorg' te vaag en hebben daarom het advies van de commissie niet direct overgenomen. Uiteindelijk blijft er altijd een ethische discussie over de zorg die noodzakelijk is en wat er politiek het meest gewenst is. In Nederland is het basispakket daarom een samenstelling van compromissen, omdat het kabinet altijd een mix is van verschillende partijen die allemaal iets anders willen.

Solidariteit in de zorg

In Nederland willen we dat iedereen, ongeacht leeftijd, inkomen of sekse, gelijke toegang heeft tot de noodzakelijke zorg. Dit is het principe van solidariteit; men maakt zijn eigen belangen ten dele ondergeschikt aan de belangen van anderen in de samenleving. In Nederland is er inkomenssolidariteit en risicosolidariteit. 

In Nederland moet ook iedereen verplicht verzekerd zijn en ook hier geldt er inkomenssolidariteit en risicosolidariteit. Het eerste gebeurt door een nominaal deel van de verzekering dat iedereen moet betalen en de rest gebeurt op basis van het inkomen. Risicosolidariteit komt tot stond doordat verzekeraars iedereen voor het basispakket moeten accepteren, ongeacht ziekte of risico. Daarnaast kun je je aanvullend verzekeren, hier gelden deze vormen van solidariteit niet meer.

Door de hoge kosten komt de solidariteit onder druk te staan. Hierdoor willen we steeds meer onderdelen van het basispakket overhevelen naar de aanvullende verzekering. Mensen zijn ook steeds minder bereid om hoge premies te betalen, hierdoor komt het basispakket nog meer onder druk te staan en neemt de solidariteit af ten aanzien van mensen met voornamelijk zeldzame aandoeningen. Ook een ongezonde leefstijl met ziekte tot gevolg zorgt voor discussie, dit geldt met name voor obesitas. Ook zorgt leefstijl voor discussie over selectie van patiënten voor schaarse medische behandelingen.

Gelijke toegang tot zorg betekent niet automatisch gelijkheid van zorg. Zo kunnen mensen zich dus aanvullend verzekeren en zijn er privé klinieken waar men heen kan gaan tegen betaling. Dit is privatisering van de zorg, dit mag er echter niet toe leiden dat de toegang tot noodzakelijke zorg onder drukt komt te staan.

Verdeling naar behoefte of naar uitkomsten

Om te komen tot een pakket van noodzakelijke zorg dan kunnen we dat op twee manieren proberen. De ene manier is naar zorgbehoefte (wat is het meeste nodig) en de andere manier is naar de zorg die de meeste gezondheidswinst oplevert (kosteneffectief).

Behoeften lijken zich moeilijk te lenen als criterium voor de verdeling van de zorg. Ze zijn immers onuitputtelijk, subjectief, moeilijk af te grenzen en onderheving aan wijzigingen in de maatschappelijk opvatting en de veranderende medische techniek. 

Gekeken naar de kosteneffectiviteit van een behandeling zijn er ook verschillende problemen. Een behandeling kan namelijk de kwaal stoppen, maar de ziekte niet genezen. Daarnaast kunnen er ook negatieve gevolgen kleven aan de behandeling. Om toch verschillende behandelingen te kunnen vergelijken zijn de QALY’s in het leven geroepen. QALY staat voor Quality Adjusted Life Year. Hierin wordt het aantal gewonnen levensjaren vermenigvuldigd met een correctiefactor voor de kwaliteit van leven. Een voorbeeld: 20 QALY’s kunnen zorgen voor 40 gewonnen levensjaren met een correctiefactor voor kwaliteit van leven van 0,5.Hier komen echter ook problemen om de hoek kijken, want hoe definieren wij kwaliteit van leven? En in deze berekening blijft het aantal gewonnen levensjaren de belangrijkste factor, hierdoor zullen ouderen en chronisch zieken laag scoren in de prioriteitenstelling.

Utilisme en egalitarisme

Utilisme gaat uit van ‘een zo groot mogelijke gezondheidswinst voor een zo groot mogelijke groep’, waar je dus eerder zal gaan voor de verbetering van de eerste lijnszorg dan voor het verbeteren van longtransplantaties.

Egalitarisme gaat juist voor de kleinere groepen die er slechter aan toe zijn dan de grote groep. Zij willen gelijkheid in de zorg voor iedereen. Een probleem wat hier echter bij komt kijken is: hoe bepaal je wie er het slechtse aan toe is? Iemand die een nieuw hart nodig heeft of iemand met het syndroom van down? (Macroniveau) Het lijkt op appels met peren vergelijken. Op microniveau zou deze opvatting wel beter kunnen werken, maar ook dan blijft het lastig om te bepalen welke hartpatient er nou het slechtst aan toe is. 

Wie maakt de keuzen?

Om tot een goed en niet te duur basispakket te komen, dienen er keuzes te worden gemaakt. De overheid speelt hierin de belangrijkste rol. Zij bepalen de inhoud van het basispakket en gaan over de budgettering hiervan (hoeveel geld gaat waar heen). Hiermee hoopt de overheid de vraag en het aanbod van zorg in de hand te houden. Ziekenhuizen zijn verplicht zich aan dit budget te houden. Daarnaast probeert de overheid de kosten te berheersen door salarispolitiek. Om tot de inhoud van het basispakket te komen wordt de overheid geadviseerd door verschillende adviesorganen. Het College van Zorgverzekeringen (CVZ) speelt hierin de belangrijkste rol, maar er zijn andere organen die adviseren op basis van wetenschappelijke studies. Daarnaast heb je ook nog een advies orgaan voor bouw en planning van nieuwe voorzieningen (CBZ) en een voor het vaststellen van de tarieven van behandelingen (CTG).

Belangengroeperingen kunnen met steun van de publieke opinie ook invloed uitoefenen op de inhoud van het basispakket.

De overheid speelt dus de belangrijkste rol in de verdeling van de zorg op macroniveau. Op het mesoniveau heb je de directies van de zorginstelling zelf en de zorgverzekeraars. Deze laatste zijn de regisseurs geworden van de zorg. Zij spelen op dit niveau een belangrijke rol in de verdeling en beheersing van de zorg. Zij kopen de zorg in bij de zorginstellingen en onderhandelen over de prijs. Ze moeten zich wel houden aan het budget dat het CVZ heeft vastgesteld, maar ze kunnen wel beslissen bij wie ze de zorg inkopen en wat hiervan de prijs en kwaliteit is. Op deze manier zouden er wel regionale verschillen kunnen komen in de toegankelijkheid tot en de kwaliteit van de zorg. 

Als laatste is er het microniveau waarop beslissingen worden genomen. Dit gebeurt door de zorgverleners zelf. Meestal is dit in teamverband waarbij de behandelend arts de eindverantwoordelijke is. Dit laatste niveau krijgt te maken met ingewikkelde beslissingen, omdat het hier om concrete personen gaat en niet om aantallen.

Alle niveau’s oefenen invloed op elkaar uit en staan dus niet los van elkaar. Elk niveau lager zal rekening moeten houden en binnen de grenzen blijven van wat is vastgesteld door het niveau erboven.

Prioritering, rantsoenering en selectie

Om tot een basispakket te komen moet er een keuze worden gemaakt tussen de verschillende behandelingen en tussen de verschillende patienten voor wie deze behandeling is geindiceerd. Om deze keuzen te kunnen maken is de Commissie Keuzen in de Zorg opgericht (1990). Hieruit kwam uiteindelijk de trechter van Dunning. Op vier veschillende niveau’s wordt een interventie beoordeelt en deze kan pas door als het de eerste is gepasseerd en zo verder. De criteria die werden gehanteerd waren:

1. Is de zorg noodzakelijk?

2. Is de zorg werkzaam?

3. Is de zorg doelmatig?

4. Kan de zorg voor eigen rekening en verantwoording blijven?

In de eerste trechter wordt beoordeeld op basis van de gemeenschapsgerichte benadering van gezondheid (zie eerder). In de tweede trechter wordt gekeken of de behandeling werkzaam is. In de derde trechter wordt gekeken naar de verhouding tussen de gewonnen levensjaren en kwaliteit van leven ten opzichten van de kosten van de behandeling. Als laatste trechter wordt er beoordeeld of het niet toch voor eigen rekening en verantwoording in aanmerking komt.

Evidence Based Medicine
Tegenwoordig streven we ernaar om interventies alleen om interventies te geven aan patienten waarbij de interventie bewezen doelmatig en effectief zal zijn. Hiervoor zullen bepaalde criteria moeten worden ontwikkeld. Op deze manier willen we overschakelen van opinion based naar evidence based manier om beslissingen in de gezondheidszorg te nemen. Een belangrijke rol hierbij speelt de Randomised Controlled Clinical Trial (RCT). Op deze manier kunnen we komen tot Evidence Based Medicine (EBM). Alleen die zorg die bewezen werkzaam is via empirisch onderzoek mag worden verleend. De verwachting is dat hiermee de zorg doelmatiger wordt en de kwaliteit van zorg beter.

Een grote rol hierbij is weggelegd voor de zorgverzekeraar. Deze beslissen welke geneesmiddelen er worden vergoed en dit doen ze op basis van EBM richtlijnen. Hiermee gaat wel de beslissingsvrijheid van de arts worden verkleind omdat degene die betaalt ook steeds meer bepaald. Een ander probleem is dat niet elke interventie zich even makkelijk leent voor een RCT. Palliatieve zorg, neonatologie en psychiatrie leveren daarnaast ook etische discussies op voor het toepassen van een RCT. Het gevolg is dat vooral geneesmiddelen (omdat deze zich het beste lenen voor RCT) worden onderzocht op effectiviteit. De vraag is of dit altijd de beste behandeling is en sommige patienten hebben vaak liever een andere manier van behandelen. Door RCT’s kunnen dus andere interventies, die moeilijker te onderzoeken zijn op effectiviteit, in de verdrukking komen.

Selectie van patienten
In Nederland geldt rantsoenering van de zorg. Alle medisch gangbare behandelingen worden verstrekt, maar sommige ervan worden aan een limiet gebonden. Hierdoor moet er naast indicatiestelling (is deze behandeling nodig voor die patient) ook worden geselecteerd tussen patienten. Hierbij moet er worden beoordeeld welke patient de behandeling het meest nodig zal hebben. Dit gebeurt meestal verhuld, maar wel op basis van een heldere procedure. Het is dus wel toetsbaar en controleerbaar om willekeur zo veel als mogelijk uit te sluiten. Naast urgentie wordt ook de kans op succes beschouwd als medisch criterium. Selectie op basis van urgentie is een zienswijze die past bij het egalitarisme. De kans op succes is juist weer een criterium dat past bij het utilisme, het beoogt immers een zo groot mogelijke gezondheidswinst. 

Als ook dit niet voldoende schifting van patienten oplevert dienen er extra criteria te komen. Deze criteria worden persoonsgebonden (in plaats van medische criteria). Dit levert echter morele problemen op aangezien we volgens de Grondwet niet verschillend mogen behandelen op basis van criteria waar men zelf geen invloed op heeft (zoals sekse, ras etc.). 

Leefstijl als criterium

Mogen er eisen worden gesteld aan degenen die op schaarse medisch zorg zijn aangewezen? Leefstijl is een criterium dat hiervoor kan worden gebruikt. Omdat dit ook geen criterium is waarop de patienten zelf geen invloed hebben lijkt het een rechtvaardig criterium. Roken en alcohol gebruik lijken namelijk een keuze. Ongezonde leefgewoonten hangen echter ook samen met sociaal-economische factoren, dit zijn eigenschappen waarop mensen lang niet altijd direct invloed hebben. Mensen uit lagere inkomensgroepen leven vaker in wijken met probleemgedrag, minder goed onderwijs en een ongezond leefmilieu. 

De Commissie Keuzen in de Zorg heeft leefstijl dan ook afgekeurd als criterium om mensen van zorg af te sluiten, omdat er geen overeenstemming is over de mate waarin mensen verantwoordelijk zijn voor hun ongezonde leefstijl.

Betekenis voor de samenleving

Moeten we personen die van grote waarde zijn voor de samenleving voorrang geven op een medische behandeling? Dit levert een utulistische redenering op, waarbij het niet duidelijk is wat als waarde of nut voor de samenleving kan worden gezien. Daarnaast is er ook geen duidelijke rangorde aan te brengen binnen deze groep van waardevolle mensen. We kunnen dit niet meten en waarderen ten opzichten van elkaar. 

Je kunt je ook afvragen of mensen met werk nuttiger zijn voor de samenleving dan mensen zonder (betaald) werk. Zonder vrijwilligers is er echter heel veel niet mogelijk, dus deze mensen zijn op een andere manier weer nuttig.

Leeftijd als criterium

Binnen de persoonsgebonden criteria neemt leeftijd een bijzondere plaats in. Het is immers een eigenschap van mensen waarop zij geen invloed uit kunnen oefenen. Toch wordt er naar gekeken of leeftijd als criterium kan worden gebruikt en zo de zorg voor ouderen te beperken. Door de demografische verdeling leggen zij een steeds groter beslag op de voorzieningen in de gezondheidszorg. 

Bij een schaarste aan zorg hebben we de keuze tussen twee alternatieven: ofwel een vergroting van de kans op het bereiken van een gemiddelde leeftijd ofwel toevoeging daaraan van enkele jaren, waarbij we wel een groter risico lopen dat we deze leeftijd niet zullen bereiken. Volgens ethicus Callahan heeft iedereen binnen deze gemiddelde leeftijd voldoende kansen gehad zichzelf te ontplooien en waarna de dood wordt geien als een droevig, maar niet onaanvaardbaar gegeven. Hieruit volgt dat er een beperking moet komen in de ‘acute cure’ voor (hoog)bejaarden en een uitbreiding van ‘comfort care’ om dit te kunnen rechtvaardigen.

De Commissie Keuzen in de Zorg heeft leeftijd afgekeurd als criterium voor de verdeling van zorg, omdat een ander niet kan beoordelen of een leven vervuld is of niet. 

Volgens Borst-Eilers (oud minister van VWS) is een leeftijdsgrens alleen waardevol in beslissingen bij individuele gevallen. Daarnaast liggen de meeste kosten in de zorg van ouderen niet bij de levensrekkende technologie, maar in de behandelingen die het dagelijks leven ondersteunen.

Volgens het rapport ‘Wie is oud?’ uit 1998 blijkt dat leeftijd geen contra-indicatie meer voor (chirurgische) ingrepen. Tegenwoordig zijn de ingrepen vaak minder invasief en belastend, waardoor de mortaliteit bij ouderen is gedaald.

Het probleem van leeftijd als selectiecriterium is dat leeftijd geen medische conditie is. Leeftijd heeft geen voorspellende waarde als er gekeken wordt naar ziekte. Hierdoor zou je niet de chronologische leeftijd, maar de biologische leeftijd bepalend moeten laten zijn voor de indicatiestelling. De biologische leeftijd is dan een afspiegling van de fysiologsche conditie. Op grond van contra-indicaties kan dan de biologische leeftijd van patienten worden bepaald. Deze contra-indicaties zullen steeds zwaarder moeten worden afgewogen om de schaarse medische zorg te verdelen. Op deze manier selecteer je op de patient met de best verwachte uitkomst en de grootste kans van slagen. Dit gebeurt op een evidence based manier, waardoor het als acceptabel wordt gezien. Ouderen komen uit deze kosteneffectiviteit studies voor ingrepen echter wel slechter uit dan jongere patienten, hierdoor vindt er toch nog selectie plaats op basis van leeftijd.

Genetische constitutie
Met de hulp van genetische informatie kan de waarschijnlijkheid worden bepaald van bepaalde aandoeningen. Maar het gebruik van genetische constitutie is niet beperkt tot de context van gezondheidszorg en voortplanting, het wordt ook gebruikt voor toegang tot verzekeringen.

De belangen van de verzekeraar worden tot op zekere hoogte ondersteund door de sociale belangen van de gemeenschap. Verzekeraars hebben het recht om medische informatie te verzamelen, met name in het geval van particuliere verzekeringen, die gezien kunnen worden als een contract tussen twee partijen. De sociale verzekeringen zijn gebaseerd op het principe van solidariteit. De verzekeraar moet een risico-inschatting kunnen maken en op basis daarvan een verzekeringspremie berekenen.

Het is een ander verhaal als het gaat om genetische informatie. Het argument dat mensen met een op basis van genetische diagnostiek berekend laag gezondheidsrisico zouden een lagere premie zouden kunnen betalen, kan worden afgewezen op basis van overwegingen van rechtvaardigheid en solidariteit.
Het verschil tussen medische en genetische informatie is dat genetische informatie niet enkel op de individuele aanvrager betrekking heeft, maar ook op de familie. Dit zou de verzekeraar macht geven over toekomstige aanvragen van familieleden.

In Nederland kunnen mensen volgens de Wet op medische keuringen niet gedwongen worden een genetische test te ondergaan, dit is het recht-op-niet-weten. De Wet medisch handelen geeft verzekeraars ook het recht vragen te stellen over medische informatie, wanneer het verzekerde bedrag het ‘plafondbedrag’ overschrijdt.
De bestaande regel voor het omgaan met bestaande genetische informatie is dat alle relevante medische informatie aan een verzekeringsinstelling bekend dient te worden gemaakt, met name in geval van particuliere verzekeringen zoals een levensverzekering. Genetische informatie geeft een indicatie van het risico op het ontwikkelen van een ziekte, niet of en wanneer. Vanuit het principe van niet-schaden wordt het (verplicht) kenbaar maken van bestaande genetische informatie als onethisch beschouwd.

Loting en wachtlijst
De toepassingen van persoonsgebonden criteria en het gebruik van genetische informatie kunnen/kan worden opgevat als utilistische criteria. Zij houden geen rekening met de waarde van het individu als uniek persoon.
Volgens de deontologische benadering moet ieder individu worden gerespecteerd als een uniek en in zichzelf waardevol wezen. De enige rechtvaardige vorm van verdeling is volgens dit perspectief een loting, waarbij iedereen eenzelfde kans heeft. Een nadeel van loting is dat het een momentopname betreft, waardoor iemand die al lang op de afdeling ligt uitgeloot kan worden voor de behandeling ten gunste van iemand die net is binnen gebracht. De oplossing hiervoor waren de wachtlijsten, ‘wie het eerst komt, wie het eerst maalt’. Deze zijn vaak zo lang dat de patiënt geen perspectief meer heeft op behandeling en de wachtlijst heeft de kritische lengte overschreden. Bij wachtlijsten in de verstandelijk gehandicaptenzorg wordt de behoefte als criterium gehanteerd:

• Plaatsing is dringend noodzakelijk (urgentie i, crisissituatie)

• Plaatsing is binnenkort gewenst (urgentie ii)

• Uit voorzorg moet een plaats worden gereserveerd (urgentie iii)

De urgentie is in de verstandelijk gehandicaptenzorg gebaseerd op sociale indicatie, in tegenstelling tot in de ziekenhuizen, waar het gaat om een medische indicatie.
Vanuit deontologisch perspectief is de wachtlijst het enige verdelingsinstrument, maar in de praktijk blijkt de intentie niet realiseerbaar door oncontroleerbare uitkomstgerichte en egalitaristische criteria

Commotie rond wachtlijsten
Met het systeem van budgetfinanciering wilde de overheid het aanbod van de zorg in de hand houden. Gevolg zijn lange wachtlijsten en lange wachttijden, omdat zorgvoorzieningen aan een limiet gebonden zijn en deze vaak eerder bereiken dan gepland. Daarbij is er sprake van een tekort aan personeel, een tekort aan orgaandonoren en worden wachtlijsten soms kunstmatig gecreëerd zodat zowel hulpverlener als hulpvrager nog dingen kan regelen in de geplande wachttijd.
Wachttijd is tot op zekere hoogte aanvaardbaar, maar wie bepaalt waar de grens ligt. Wachten hoort bij het leven, maar in de zorg vinden we het onacceptabel. Vooral in acute levensbedreigende situaties vinden we dat de patiënt meteen geholpen moet worden, maar dit kan vaak niet vanwege een tekort aan ic-bedden en ic-personeel.
De normen die gelden ten aanzien van wachttijden hoeven niet dezelfde te zijn als de normen vanuit esthisch standpunt. Hier is weer sprake van de prioritering, als spoedeisende hulp een absolute prioriteit heeft en de kosten niet omhoog mogen, moet er ergens anders op worden bezuinigd.
Wachtlijsten en wachttijden in de zorg zijn geen nieuw fenomeen. De huidige commotie wordt veroorzaakt deels veroorzaakt door de groei van het aantal mensen dat moet wachten op een voorziening. De huidige onvrede over de gezondheidszorg komt voort uit de steeds hogere eisen die gesteld worden, door zowel werkgevers als door de bevolking.
Door vergrijzing, medicalisering en gezondheidsgedrag neemt de druk op de voorzieningen toe.

De zorg als markt
De overheid wil het zorgsysteem overschakelen van aanbodsturing naar vraagsturing. Dit heeft te maken met de grote bureaucratie en de grote ondoelmatigheid ervan. Marktwerking wordt gezien als een beslissingsstructuur waarin vragers en aanbieders elkaar ontmoeten. Beiden moeten inzicht hebben in hun wederzijdse prestaties en over een eigen beslisruimte beschikken. In de ideale markt is er sprake van vrije concurrentie. Aanbieders moeten vrij zijn in het bepalen van de samenstelling en afnemers moeten de vrijheid hebben om te kiezen voor een andere aanbieder.

In de gezondheidszorg zijn er echter drie partijen (zorgaanbieder, zorgverzekeraar, zorgvrager) die een ruilrelatie aangaan, waardoor de zorgmarkt afwijkt van de normale markt = imperfecte markt. De markt tussen zorgaanbieder en zorgvrager wordt gezien als de zorgmarkt, de markt tussen zorgaanbieder en de zorgverzekeraar wordt gezien als de zorginkoopmarkt en de markt tussen de zorgverzekeraar en de zorgvrager wordt gezien als de verzekeringsmarkt. Zorgverzekeraars moeten met elkaar concurreren om de gunst van de zorgvrager. Verzekeraars zijn niet meer verplicht om een contract aan te gaan met een zorgaanbieder, waardoor de zorgaanbieders met elkaar moeten concurreren om de gunst van de zorgverzekeraar. De overheid trekt zich niet geheel terug en houdt toezicht op de kwaliteit mbv de IGZ. Concurrentie wordt gestimuleerd door informatie en transparantie. Concurrentiebelemmerend gedrag wordt tegengegaan door de instelling van de Zorgautoriteit. Ook zorgt de overheid ervoor dat iederen naar draagkracht een bijdrage blijft leveren aan de gelijke toegankelijkheid van de zorg.

Een nadeel van het vraaggestuurde systeem is dat de verdeling van beschikbare middelen op meso- en microniveau de taak zal worden van de zorgverzekeraars en niet van de overheid. Zij zullen zich hierbij laten leiden door de Diagnose Behandelings Combinaties. Dit zal leiden tot een Managed Care-systeem, waarmee de beslissingen over vergoeding en levering van een zorgvoorziening in een hand komen te liggen. Zo'n systeem zal leiden tot inbreuk op de professionele autonomie van de hulpverlener en op de keuzevrijheid en autonomie van de patient. Dit leidt tot etnische problemen.
In de context van de markt wordt zorg gezien als een product, waarin de traditionele deugden van zorgverlening er niet toe doen. De marktgerichte benadering heeft ook te maken met het inspelen op vrije keuze en autonomie. De patient wordt gezien als een koningklant, een autonoom, zelfbepalend individu, maar is echter aangewezen op de hulp en ondersteuning van anderen.

Besluit
De overheid trekt zich steeds meer terug uit het veld van de gezondheidszorg, maar moet wel bepalen wat er in het basispakket terecht komt. Het beleid kan twee verschillende uitganspunten hebben: prioritering of rantsoenering. Het beleid van de Nederlandse overheid gaat uit van rantsoenering wat wachtlijsten en patiëntenselectie tot gevolg heeft. De beslissing over de verdeling wordt verschoven van overheid naar zorgverzekeraar, die deze beslissing vanuit economische motieven kan maken. Prioritering houdt in dat er onderscheid gemaakt wordt tussen meer en minder noodzakelijke voorzieningen. Het voordeel van prioritering is dat de besluitvorming op democratische wijze plaatsvindt. Het besluit wordt niet meer beïnvloed door persoonlijke kenmerken.

Volksgezondheid en gezondheidszorg, Thema A: Het meten van de volksgezondheid

Incidentie en prevalentie van ziekten en aandoeningen

De incidentie is de belangrijkste maat om de dynamiek van een ziekte in een bevolking te beschrijven. Incidentie: het aantal nieuwe ziektegevallen dat voorkomt in een bepaalde tijdsperiode.

Incidentiecijfer: de incidentie afgezet tegen het aantal levensjaren van de populatie.

Cumulatieve incidentie: de incidentie onder de personen die aan het begin van de genomen tijdsperiode tot de populatie behoorden.

Het beginpunt van ziekte wordt bij verschillende diagnosegroepen op een andere manier gedefinieerd. Bij besmettelijke ziekten is dit vooral het optreden van voor de patient waarneembare symptomen, maar bij de vroege opsporing van bijvoorbeeld kanker wordt het begin van de ziekte bepaald door meetbare afwijkingen, terwijl de patient nog geen symptomen vertoont. Het beginpunt van hart- en vaatziekten kan op verschillende wijzen worden gedefinieerd, zoals afwijkingen van de vaten, afwijkingen op het inspannings-ecg of events, zoals een hartinfarct.door de betere diagnostische technieken wordt er in een steeds vroeger stadium ziekte vastgesteld. Samen met verbeterde overleving zorgt dit ervoor dat de incidentiecijfers omhoog gaan en sterfte gelijk blijft of zelfs omlaag gaat.

Prevalentie: het aantal personen dat op een bepaald tijdstip aan een bepaalde ziekte lijdt. Dit is te verkrijgen door het product van het incidentiecijfer en het de gemiddelde ziekteduur te nemen. P = I x D. Prevalentie is uiteindelijk weinig informatief, omdat het niets zegt over de ziektedynamiek. Niet-letale chronische aandoeningen hebben een hoge prevalentie vanwege de lange ziekteduur, maar neusverkoudheid heeft ook een hoge prevalentie vanwege de hoge incidentie etc. De prevalentie is wel van belang voor het bepalen van de hoeveelheid voorzieningen.

Functioneren en kwaliteit van leven

De kwaliteit van leven wordt vaak bepaald met behulp van vragenlijsten, bijvoorbeeld de Euroqol en de SF36. Ze bevatten een aantal domeinen zoals lichamelijk (pijn, mobiliteit, slaap), psychisch (stemming, cognitie) en sociaal (relaties, arbeid). Een belangrijk aspect van de gezondheidstoestand is het vermogen om zelfstandig lichamelijk, geestelijk en maatschappelijk te functioneren. Wanneer dit niet het geval is, wordt er gesproken van een 'stoornis', 'activiteitenbeperking' en 'participatierestrictie'. Er is een internationale klassificatie van functioneren, disfunctie en gezondheid, opgesteld door de WHO, de ICF. De activiteiten van het dagelijks leven, ADL, en de huishoudelijke dagelijkse verrichtingen, HDL, worden ook gebruikt om de behoefte aan zorg te bepalen.

Sterfte en doodsoorzaken

Sterftecijfer: het aantal sterftegevallen in een bepaalde populatie per jaar. Vaak wordt uitgegaan van de gemiddelde populatieomvang, omdat die steeds verandert. Met behulp van statistische methoden, wordt gecorrigeerd voor leeftijd, omdat het sterftecijfer in een relatief oude bevolking natuurlijk veel hoger zal liggen dan in een relatief jonge bevolking.

Levensverwachting: aan de hand van geboortecohort en leeftijdsspecifieke sterftecijfers berekend. Met overlevingscurven kan de sterftekans berekend worden. Strikt genomen kan de levensverwachting pas worden berekend als het hele cohort is overleden, maar meestal wordt hij berekend door van een bevolking die in een bepaald jaar aanwezig is de sterftecijfers in de verschillende leeftijdsgroepen te meten, die dus uit verschillende geboortecohorten afkomstig zijn, en deze te beschouwen als die van een bij elkaar horend cohort. Ook kan het percentage mensen met een beperking op een bepaalde leeftijd aangegeven worden, dus kan de gezonde of ongezonde levensverwachting bepaald worden. Om de gezonde levensverwachting te berekenen moeten er duidelijke definities zijn over wat gezond en ongezond is.

Doodsoorzaak: lastig vast te stellen, voornamelijk bij ouderen die met comorbiditeit kampen. Na een sterfgeval moet de arts de doodsoorzaakverklaring invullen, die vragen over plaats van overlijden, leeftijd en geslacht bevat. Het CBS verwerkt alle doodsoorzaakverklaringen die artsen invullen bij sterfte en berekent zo de sterftestatistiek. De sterftestatistiek wordt bepaald door de onderliggende doodsoorzaak, de primaire doodsoorzaak die als eerste in de reeks heeft geleid tot de dood.

Samengestelde maten voor volksgezondheid

De samenvattende maat voor de volksgezondheid gaat uit van prevalenties, dat mensen kunnen herstellen is niet direct zichtbaar.

Relatief gezonde levensverwachting: de gezonde levensverwachting als percentage van de totale levensverwachting.

Als je de gezonde levensverwachting gaat berekenen, kan je de levensjaren voorzien van een wegingsfactor. Zo wegen de gezonde jaren meer dan de zieke, een gezond jaar krijgt een 1 en hoe zieker, hoe lager dat getal wordt. Zo ontstaan de QALY’s: quality-adjusted life years/ kwaliteit van leven gewogen levensjaren, en de QALE’s: quality-adjusted life expectancy/kwaliteit van leven gewogen levensverwachting. De QALY’s zijn belangrijk om verschillende therapieen met elkaar te kunnen vergelijken en de QALE’s als een maat voor de totale volksgezondheid die de gezonde levensverwachting aangeeft. Deze nieuwe maten bieden een goede basis voor een genuanceerde beschrijving van de volksgezondheid en zijn onmisbaar voor evaluatieonderzoeken.

De volksgezondheid kan ook normatief worden bekeken mbv 'verliesmaten'. De DALY’s: disability-adjusted life years is de samengestelde volksgezondheidsmaat die de WHO als standaard hanteert. De DALY is een verliesmaat, de actuele gezondheid van de populatie wordt vergeleken met het theoretische gezondheidsideaal. Zo kunnen de relatieve bijdrages van determinanten aan de volksgezondheidsproblemen worden geschat. De voordelen van verliesmaten ten opzichte van verwachtingsmaten zijn dat verliesmaten zich gemakkelijker laten uiteenleggen in de bijdragen van afzonderlijke ziekten en dat via die ziekten ook de relatieve bijdragen van determinanten aan volksgezondheidsproblemen kan worden geschat.

Gegevensbronnen over volksgezondheid

De International Classification of Diseases and Causes of Death, ICD, legt vast wat de komende 10 jaar de officiele classificatie voor ziekten zal zijn. De meeste ziektestatistieken zijn afgeleid van interactie tussen patient en zorgverlener. Voorbeelden daarvan zijn huisartsenregistraties en ziekenhuisstatistieken. Omdat niet iedereen met gezondheidsklachten dit altijd komt melden, ontstaat een onderschatting van de werkelijke incidentie en prevalentie. In de Landelijke Medische Registratie (LMR) staan alle ziekenhuisopnamen in Nederland vastgelegd. De ICD is onderverdeeld in een 21 hoofdgroepen met aandoeningen, waaronder meer dan 1000 diagnoses vallen. Ziekten worden bij voorkeur gecodeerd volgens internationale afspraken.

In Nederland wordt ook gebruik gemaakt van de diagnosebehandelcombinaties, DBC. Dit is een combinatie van een volgens de ICD geclissificeerde diagnose en de daarbij behorende diagnostische en therapeutische verrichtingen. Over de prijs per DBC kan zo onderhandeld worden door zorgaanbieders en verzekeraars.

Gezondheidsenquetes: elk jaar worden ongeveer tienduizend Nederlanders door het CBS gevraagd vragenlijsten in te vullen over hun ervaren gezondheid, kortdurende aandoeningen, chronische ziekten en zorggebruik. Hierdoor is het mogelijk om veranderingen in de tijd goed vast te leggen, doordat een aantal vragen steeds op dezelfde manier is gesteld.

Andere grootschalige epidemiologische onderzoeken worden door het Rijksinstituut voor de Volksgezondheid en Milieuhygiene, RIVM, uitgevoerd. Zo wordt regelmatig een Volksgezondheid Toekomst Verkenning, VTV uitgebracht die epidemiologische informatie en informatie over de gezondheidszorg en de effecten zijn.

Volksgezondheid en gezondheidszorg, Thema B: Onderzoek naar determinanten van de volksgezondheid

De kans op het optreden van een ziekte wordt uitgedrukt in een frequentiemaat, zoals de incidentie. Verder zijn er nog drie risicomaten die de bijdrage van een determinant of risicofactor aan het krijgen van de ziekte uitdrukken.

• Risicoverschil: het verschil tussen de ziektefrequentie in een groep personen blootgesteld aan een risicofactor en zonder de risicofactor.

• Relatieve risico, RR: de mate waarin de kans om een bepaalde ziekte te krijgen verhoogd is bij de mensen die aan een factor blootgesteld zijn. Hoe hoger de RR, des te schadelijker is de blootstelling aan de risicofactor. De RR is de incidentie bij blootgestelden gedeeld door de incidentie bij niet blootgestelden. Is RR kleiner dan 1, dan heeft de gedragsfactor juist een gunstig gezondheidseffect. Het is moeilijk te zeggen of risicofactoren bij elkaar moeten worden opgeteld of dat ze elkaar juist versterken en met elkaar moeten worden vermenigvuldigd. Het relatieve risico zegt weinig over het belang van een risicofactor voor de volksgezondheid of de potentiele gezondheidswinst die te behalen zou zijn wanneer die risicofactor zou worden uitgeschakeld.

• Populatieattributieve fractie, PAF of etiologische fractie: welk deel van de incidentie van of sterfte aan een specifieke ziekte in een bevolking te wijten is aan een bepaalde risicofactor. Om de PAF te schatten zijn de RR uit epidemiologische onderzoeken en de prevalentie van de risicofactor in de bevolking nodig. Zo is het RR op longkanker voor rokers even groot als voor personen die aan asbest zijn blootgesteld. Er zijn echter veel meer rokers dan intensieve asbestblootstelling, dus zullen de meeste gevallen van longkanker te wijten zijn aan roken. De PAF verschilt sterk tussen populaties, en kan dus niet worden gebruikt om het risico in een andere populatie aan te geven.

Potentiele impactfractie (PIF)

Om een realistische schatting te maken van het verwachte effect van preventieprogramma’s, bestaat de potentiele inpactfractie, PIF. De PAF zal een overschatting geven van het verwachte effect als een risicofacor wordt weggehaald, aangezien het haast niet mogelijk is om die factor in zijn geheel weg te nemen. De PIF bepaalt het effect van een gedeeltelijke reductie van de prevalentie van de risicofactor. De PIF is uitgedrukt in de vermeden incidentie ten gevolge van een vermindering van de blootstelling als proportie van de incidentie zonder de interventie. Op deze manier kan het effect van verschillende interventies worden vergeleken.

Bij een maximaal effect van een interventie waarbij de risicofactor totaal wordt uitgeschakeld, is de P nul en is de PIF gelijk aan PAF. Dit is alleen als het RR na beeindiging van de blootstelling weer 1 wordt en de incidentie bij ex-blootgestelden is vaak blijvend verhoogd.

Etiologisch onderzoek

Bij etiologisch onderzoek is de determinant een mogelijke schadelijke factor en het gezondheidseffect het optreden van een ziekte. Bij evaluatieonderzoek is de determinant een preventieve maatregel en het gezondheidseffect juist het uitblijven van ziekte.

De waarnemingen kunnen worden gedaan onder individuen of groepen (stadswijken, schoolklasen etc). Het onderzoek kan experimenteel of observationeel zijn. Experimenteel houdt in dat de onderzoeker bepaalt wie er wel en niet worden blootgesteld. Bij een observationeel onderzoek wordt gebruik gemaakt van variatie in blootstelling aan determinanten zoals die in de bevolking wordt aangetroffen.

Ecologisch onderzoek is een observationeel onderzoek onder groepen die vaak geografisch gedefinieerd zijn. Het gaat om groepsgemiddelden. Door vergelijking wordt nagegaan of er een verband is tussen een de gemiddelde blootstelling en de omvang van de indicatoren van ongezondheid. Een nadeel van de groepsgemiddelden is dat een gevonden verband niet altijd een werkelijk verband op individueel niveau geeft, dit is de ecologische valkuil (ecological fallacy).

Een andere gangbare vorm van onderzoek is het dwarsdoorsnedeonderzoek, waarin de aanwezigheid van de determinant en de gezondheidsuitkomst op hetzelfde moment worden vastgesteld. Er kan vertekening optreden als er geen rekening wordt gehouden met tijdsinterval tussen blootstelling en effect, daarom wordt er vaak gevraagd naar historische blootstelling aan determinanten. Dwarsdoorsnedeonderzoek is belangrijk bij veldstudies waarin zo snel mogelijk moet worden vastgelegd wat de mogelijke oorzaak is.

Bij een case-controlonderzoek wordt vastgesteld of er wel of niet sprake is geweest van blootstelling aan de veronderstelde determinant. Dit wordt gedaan bij mensen met de te onderzoeken ziekte (cases) en mensen zonder die ziekte (controles). Het is een relatief goedkope manier om snel een groot aantal determinanten te screenen en bij zeer zeldzame ziekten is het vaak de enige manier om determinanten op te sporen. Het nadeel is dat de 'blotostelling' afhankelijk is van wat de deelnemers nog weten en kan er geheugenvertekening optreden.

Bij een follow-uponderzoek wordt onder twee groepen onderzocht of na verloop van tijd de verwachte geznodheidseffecten zijn opgetreden: blootgestelden en niet-blootgestelden. Alles kan goed worden vastgelegd en bijgehouden, dus er is weinig kans op vertekening, dit geeft een goede weergave van de omvang van een gezondheidsrisico. Dit onderzoek is echter wel arbeidsintensief en kostbaar.

Volksgezondheid en gezondheidszorg, Thema C: Etnische verschillen in gezondheid en gezondheidszorg

Veranderende etnische samenstelling van de bevolking

De laatste veertig jaar is er een extreme stijging van de migranten die naar Nederland komen. In de jaren zeventig waren er nog tweehonderdduizend inwoners die afkomstig waren uit een niet-westers land, tegenwoordig zijn dit ongeveer 1,6 miljoen mensen. Zij worden gedefinieerd als allochtoon: iemand die in het buitenland geboren is en van wie ten minste een ouder in het buitenland is geboren, of iemand van wie ten minste een ouder in het buitenland is geboren.

Veel gezondheidsproblemen komen meer voor bij allochtone groepen dan bij de autochtone bevolking. Zo wordt de gezondheid over het algemeen slechter ervaren en is de sterfteleeftijd gemiddeld lager. Wel is de sterfte aan bijvoorbeeld kanker juist lager. Ook is er tussen etnische groepen veel verschil in het voorkomen van hart- en vaatziekten. De verschillen kunnen komen door selectieve en causale processen. Met de selectie wordt bedoeld dat bijvoorbeeld arbeidsimigranten op het moment van migreren een goede gezondheid hadden. Of juist zieke mensen die terugkregen naar hun land van herkomst. Het causale effect houdt in dat de verschillen ontstaan door hun sociaaleconomische situatie, die relatief slechter is dan die van de autochtone bevolking.

Met de migraten zijn ook ziekten meegekomen, zoals sikkelcelanemie en TBC. Tevens kan het zijn dat artsen en patienten moeite hebben met de communicatie of een verschillend referentiekader hebben. Hierdoor zijn er ook dingen veranderd in de zorg. Het is lastig te bepalen of de toegankelijkheid en de kwaliteit van zorg voldoende is toegerust om de veranderingen aan te kunnen.

Volksgezondheid en gezondheidszorg, Thema D: Vergrijzing

Nederland vergrijst en daarmee stijgen de kosten van de gezondheidszorg en de pensioenen. De mate van vergrijzing van een bevolking wordt uitgedrukt in het percentage 65-plussers en 85-plussers in de bevolking. Direct na de Tweede Wereldoorlog steeg het geboortecijfer sterk en rond 1970 daalde het sterk. Met de vergrijzing zal de hoeveelheid ziekte in de bevolking toenemen, voornamelijk de ouderdomsziekten en veel mensen zullen multimorbiditeit hebben.

Compressie van ziekte treedt op indien de oppervlakte tussen de morbiditeits- en de mortaliteitscurve afneemt. Expansie van ziekte treedt juist op wanneer deze oppervlakte toeneemt. Als overleving door vroege opsporing en betere therapieen toeneemt, is er expansie, maar ook compressie van ernstige ziektestadia. Zo leiden ziekten tot langer gebruikmaken van de gezondheidszorg. De zorg wordt dus duurder, naarmate zij effectiever wordt.

Volksgezondheid en gezondheidszorg, Thema E: Effectevaluatie

De laatste decennia is er een sterk bewustzijn dat alle preventieve, diagnostische en curatieve interventies in de gezondheidszorg geevalueerd moeten worden. Maar niet alleen het medisch handelen, ook veranderingen in de zorgorganisatie of financieringsvormen worden geevalueerd. De evaluatie is erg belangrijk voor de evidence-based medicine. Om te evalueren bestaat er een stappenplan.

1. Bepalen van het doel van interventie

Het doel moet precies geformuleerd worden, zodat de te meten uitkomsten kunnen worden afgeleid. Primair richt elke effectevaluatie zich op de vraag wat het beste werkt. Toch zijn er vaak meerdere doelen in het geding, waardoor het belangrijkste doel bepaald moet worden. Van dat doel wordt de primaire uitkomstmaat afgeleid, het meetbare doel bij de patient op grond waarvan de conclusies over de effectiviteit worden getrokken. In medische evaluaties staat het gevolg voor de gezondheid in ieder geval centraal.

2. Meten van de mate waarin het doel wordt bereikt

Elk doel moet vertaalbaar zijn naar meetbare uitkomsten, bijvoorbeeld door vragelijsten op te stellen of labresultaten in kaart te brengen. De resultaten die met het meetinstrument verkregen zijn moeten eenduidig zijn. Ook kunnen combinatiematen gebruikt worden, zoals de DALY en QALY.

3. Omschrijven van de te onderzoeken patientengroep

Vaak begint therapeutisch onderzoek met proeven op biologisch materiaal om uit te vinden of het principe werkt: proof of principle. Vervolgens wordt het toegepast op proefdieren, gezonde vrijwilligers, specifieke groepen patienten en pas daarna kan grootschaliger vergelijkend onderzoek plaats vinden.

4. Beschrijven van de experimentele interventie en de referentie interventie

Vaak wordt een placebo of een standaardbehandeling gebruikt als vergelijking. Er moet zoveel mogelijk vermeden worden dat de deelnemer weet welke van de te vergelijken behandelingen hij krijgt, blindering.

5. Toewijzen van de behandeling aan patienten

In geval van randomiseren bepaalt een loting welke interventie aan wie wordt toegewezen. Verschillen in vergelijkbaarheid zijn zo door het lot veroorzaakt en het is mogelijk om de verschillen in de onderzoeksgroepen statistisch te toetsen. Bij een randomized controlled trial wordt er ook een referentiebehandeling toegepast als de patient niet de experimentele behandeling toegewezen krijgt. Is de RCT niet mogelijk, dan komt er een observationeel onderzoek, waarbij de onderzoeker de groepen zo vergelijkbaar mogelijk maakt, maar dit zal niet altijd geblindeerd zijn. Vaak treedt er selectiebias op: onbedoelde, onbewust selectie van patienten voor een van de behandelingen.

6. Analyseren van de resultaten

Uitval moet zoveel mogelijk voorkomen worden, de kwaliteit van de behandelingen moet constant gehouden worden, de veiligheid van de patienten gegarandeerd en de integriteit van de gegevens bewaakt worden. Als dat gebeurd is, kunnen de gegevens geanalyseerd worden van de interventie ten opzichte van de referentie. Vaak wordt de uitkomst gepresenteerd met behulp van een 2 x 2 –tabel. Hiervoor moet de uitkomstmaat in twee catagorieen verdeeld zijn. Bij continue uitkomstmaten worden grenswaarden gedefinieerd. De experimentele behandeling staat op de bovenste rij, de referentiebehandeling eronder. Ongunstige uitkomsten staan in de linkerkolom, de gewenste uitkomsten in de rechter. Zo kan het RR berekend worden.
Ook kan de uitkomst gepresenteerd worden met het number needed to treat, NNT. Dit geeft aan hoeveel patienten behandeld moeten worden om een keer succes te hebben, dus een gunstige in plaats van een ongunstige uitkomst. De NNT = 1 / (absolute kans op ongewenste uitkomst in referentiegroep – absolute kans op ongewenste uitkomst in experimentele groep).

7. Interpreteren, generaliseren en implementeren van resultaten

Men moet zich afvragen of de resultaten vervolgens toepasbaar zijn op bredere groepen patienten dan die deelnamen en onder minder ideale omstandigheden.

Als verondersteld wordt dat een interventie algemeen bruikbaar lijkt, begint de implementatie. Dit houdt in dat alle betrokken (artsen, patienten, verzekeraars) daadwerkelijk hun aanpak veranderen.

Volksgezondheid en gezondheidszorg, Thema F: Economische evaluatie

In het standaard medische evaluatieonderzoek wordt gekeken of de effecten van de nieuwe interventies beter zijn ten opzichte van bestaande interventies, op grond van indicatoren zoals aan- of afwezigheid van ziekte, het functioneren en de kwaliteit van leven en de voortijdige sterfte. Al is er bewijs dat een nieuwe interventie effectiever is, voordat die interventie daadwerkelijk wordt opgenomen in de zorg moet de politiek daarover beslissen. Het College voor zorgverzekeringen, CVZ, heeft de taak de minister te adviseren over wat er al dan niet onder het basispakket van de zorgverzekering valt. Voordat er een advies komt, is er zowel de effectevaluatie als een economische evaluatie nodig. Bij de economische evaluatie, ookwel doelmatigheidsonderzoek, is het niet alleen de vraag of iets effectief is, maar ook of dat effect de kosten waard is. Hieruit volgt ook de vraag of de zorgzonder essentieel verlies van effectiviteit goedkoper kan. Er zijn altijd twee componenten: gekwantificeerde kosten en gekwantificeerde gezondheidseffecten.

Voor het evaluatieonderzoek moeten meetbare doelstellingen geformuleerd worden. Voor de kostenbepaling wordt onderscheid gemaakt tussen kosten binnen en kosten buiten de gezondheidszorg en tussen directe en indirecte kosten. Directe kosten vloeien direct voort uit de interventie die onderzocht wordt, die kosten zijn vaak binnen de gezondheidszorg (artsen, medicatie, apparatuur). De kosten buiten de gezondheidszorg worden door de patient gedragen (transport, voeding, bepaalde geneesmiddelen). De indirecte kosten binnen de zorg is als door de interventie de levensduur verlengt, waardoor de zorgkosten toenemen door het optreden van andere ziekten. Buiten de zorg zijn indirecte kosten bijvoorbeeld arbeidsongeschiktheid.

De doelmatigheid kan bepaald worden als alle effecten en de kosten van de interventies gekwantificeerd zijn.

1. Kosteneffectiviteitsanalyse: de effecten worden uitgedrukt als verminderde sterfte, ziekte of suboptimale gezondheidstoestand. De kosteneffectiviteitratio is de ratio van het kostenverscihl en het effectverschil van twee interventies.

2. Kostenutiliteitsanalyse: de effecten worden uitgedrukt in de universele standaard uitkomstmaat, de QALY.

3. Kosten-batenanalyse: als alle gezondheidseffecten worden omgerekend in euro’s. Dit is een omstreden methode omdat de geldwaarde van mensenlevens worden geschat.

Een probleem bij een kosteneffectiviteitanalyse is dat het lastig is om de vier kostensoorten mee te nemen. De overheid en zorgverzekeraars zijn niet zo geinteresseerd in de door de patient gemaakte kosten of de gevolgen van arbeidsongeschikheid, waardoor deze kosten een veel minder grote rol spelen in de beslissingen om de interventie in te voeren.

Ook kan het lastig zijn om ‘alternatieven’ te vergelijken, als er nog geen/ geen goede alternatieven zijn. Besluitvorming op grond van de doelmatig is lastig omdat veel interventies in de zorg zijn ingevoerd zonder voorafgaand onderzoek, dus is er geen goede vergelijking. Van eenmaal ingevoerde interventies alsnog de kosteneffectiviteit bepalen is lastig, aangezien het niet aanbieden van de interventie aan de controlegroep onethisch zou zijn.

In Nederland is het economisch evaluatieonderzoek verplicht als basis voor besluitvorming over toelating tot het verzekerde pakket. Men verwacht dat, ondanks dat er nog wel wat weerstand is, de economische evaluatie steeds belangrijker zal worden in de zorg. Bij zorgvuldige toepassing zal de evaluatie bijdragen aan een zo groot mogelijke gezondheidswinst.

Volksgezondheid en gezondheidszorg, Thema G: Sport en gezondheid

Mensen zijn tegenwoordig minder lichamelijk actief dan vroeger, dit komt o.a. door mechanisering en samen met de veranderde voedingsgewoonten heeft dit geleid tot welvaartsziekten. Lichaamsbeweging speelt een belangrijke rol bij de preventie van welvaartsziekten.

Actief, fit en gezond

Lichamelijke activiteit en cardiovasculaire fitheid hebben een onafhankelijke relatie met gezondheid.

Lichamelijke activiteit wordt gekarakteriseerd door duur, frequentie en intensiteit. Het product van deze drie kenmerken wordt gezien als een ‘dosis’ lichaamsbeweging. De meest aanbevolen dosis lichaamsbeweging gaat uit van een additioneel (in aanvulling op het rustmetabolisme) energieverbruik van ten minste 200 kcal per dag. Dit kan worden bereikt door dagelijks 30 min te bewegen. Deze aanbeveling staat bekend als de Nederlandse Norm Gezond Bewegen (NNGB). Voor het bevorderen van de botmassadichtheid moet men juist krachttraining doen.

Te weinig lichamelijke activiteit hangt samen met overgewicht en obesitas. Om een gezond lichaamsgewicht te handhaven is de NNGB niet voldoende en moet men 45-60 min matig intensief bewegen.

Bovengenoemde normen gelden voor de algemene bevolking. Voor kinderen bestaan specifieke normen.

Andere kant van de medaille

Lichamelijke activiteit is niet alleen maar gezondheidsbevorderend, er zitten ook gezondheidsrisico’s aan vast. De bekendste bewegingsgerelateerde aandoeningen worden ‘blessures’ genoemd, meestal biomechanisch van aard. Van alle blessures is ongeveer de helft acuut, de andere helft is geleidelijk ontstaan. De laatste noemen we overbelastingletsels. Andere bewegingsgerelateerde gezondheidsproblemen zijn van cardiovasculaire aard, hebben mogelijke gevolgen voor het respiratoire systeem en risico’s van complexe aandoeningen zoals de female triad (een combinatie van eetstoornissen, amenorroe en osteoporose bij vrouwelijke sporters).

Bewegingsgerelateerde gezondheidsproblemen komen weinig voor zo lang de lichamelijke activiteiten tot doel hebben de gezondheid en de conditie te verbeteren. De incidentie stijgt met de intensiteit van lichamelijke activiteiten.

Sportblessures in Nederland

De huidige registraties omvatten niet alle bewegingsgerelateerde gezondheidsproblemen, maar vooral sportblessures en fatale sportongevallen. Dit leidt tot 220 miljoen aan medische kosten en 380 miljoen aan kosten door arbeidsverzuim. (Sport)fysiotherapeuten voeren de meeste behandelingen ten gevolge van sportblessures uit. Echter, een niet-sporter blijft macro-economisch gezien duurder dan een sporter.

Sportzorg in Nederland

Sportzorg is specifiek gericht op behoud, herstel en bevordering van de gezondheid van de sportende/bewegende populatie. Sportzorg houdt zich bezig met preventie en het behandelen van blessures, en de meerwaarde ervan is gelegen in de specifieke kennis over sportgerelateerde aandoeningen, over de balans tussen belasting en belastbaarheid en over sporten met een chronische aandoening.

Sportgerelateerde aandoeningen zijn vaak niet specifiek voor sportbeoefening, dus het werkterrein van de beroepsgroepen in de sportzorg overlapt met dat van andere vakgebieden. De sportgeneeskunde houdt zich steeds meer bezig met de preventieve kant van sporten/bewegen (sport and exercise medicine).

Volksgezondheid en gezondheidszorg, Thema H: Forensische geneeskunde in Nederland

Forensische geneeskunde houdt zich bezig met medische expertise ten behoeve van justitie en politie, inclusief de medische zorg voor arrestanten en gedetineerden.

De forensische geneeskunde wordt gezien als onderdeel van de sociale geneeskunde vanwege de duidelijke relatie met de overheid. Er wordt onderscheid gemaakt tussen eerstelijns forensische geneeskunde en forensisch medische specialismen (forensische psychiatrie/pathologie).

De eerstelijns forensische geneeskunde houdt zich bezig met de medische zorg voor arrestanten en gedetineerden, medisch onderzoek bij verdachten en slachtoffers en treedt op als gemeentelijke lijkschouwer. De meeste forensische artsen zijn in dienst van de GGD.

Ongeveer 80% van de euthanasiegevallen wordt inmiddels gemeld aan de gemeentelijke lijkschouwer. De onderliggende doodsoorzaak wordt door het CBS als (natuurlijke) doodsoorzaak geregistreerd, omdat er anders een onderrapportage van sterfte aan ongeneeslijke aandoeningen ontstaat.

De doodsoorzaken waar een arts mee te maken krijgt bij personen ‘onder zorg van de politie’ zijn vooral intoxicatie, suïcide en een natuurlijke dood.

Organisatie

In Nederland zijn ruim 300 eerstelijns forensisch artsen actief, die hun uren vooral maken naast ander werk als sociaalgeneeskundige. De vakgroep Forensische geneeskunde van GGD Nederland (de koepelorganisatie van de GGD’s) en het Forensisch Medisch Genootschap (FMG) spelen een belangrijke rol in de eerstelijns forensische geneeskunde. De rol van de gemeentelijke lijkschouwer is vastgelegd in de wet op de lijkbezorging, in tegenstelling tot de andere taken van de forensisch arts.

Uitoefening van forensische geneeskunde

Een forensisch arts kan curatieve zorg (medische hulp aan de persoon die vastzit) of medische advisering (een medische beoordeling van de persoon die vastzit) bieden. In het laatste geval gaat het vaak om ‘benevelde’ personen waar communicatie niet mogelijk mee is. De forensisch arts bepaalt of verblijf ter ontnuchtering verantwoord is of dat er medische hulp geboden moet worden.

‘Gestoord gedrag’ kan worden veroorzaakt door:

• (Acute) psychiatrie

• Intoxicatie door alcohol, cocaïne, ecstasy of paddo’s

• persoonlijkheidsstoornis

de forensisch arts als eerstelijns hulpverlener (behandelend arts) krijgt vaak te maken met verslavingen, infectieziekten en persoonlijkheidsstoornissen. Navraag bij behandelaars is vaak noodzakelijk, maar dit is lastig omdat veel drugsverslaafden en daklozen blijken nergens (meer) in behandeling te zijn. De medische en maatschappelijke zorg wordt georganiseerd met behulp van instanties zoals maatschappelijk werk, Huis voor Onbehuisden, Leger des Heils, sociaalpsychiatrische diensten en verslaafdenzorg.

Veelvoorkomende vormen van sporenonderzoek:

• letselverklaring in het kader van aangifte en mishandeling

• bloedonderzoek in het kaader van de Wegenverkeerswet (rijden onder invloed)

• ‘zedenonderzoek’ na seksuele delicten

• Vergaren van DNA-materiaal

Bij twijfel aan een natuurlijke dood wordt een onderzoek ingeschakeld. De deskundigheid van de forensisch arts ligt in het herkennen van verwonding, verstikking of intoxicatie, zoals:

• Livores en vibices (lijkvlekken)

• Epidermolyse (blaarvorming) door ontbinding

• Rottingsverschijnselen

• Marmorisatie (versterkte vaattekening)

• (Premortale) bloeduitstortingen

• Brandwonden

• Kneuzingen

Daarnaast is het de taak van de forensisch arts om het tijdstip van overlijden en de doodsoorzaak vast te stellen. Dit is vaak moeilijker dan het lijkt.

Actuele ontwikkelingen

Sinds 2006 is er een officieel register voor forensisch artsen via de Sociaalgeneeskundige Registratiecomissie (SGRC), maar nog niet alle actieve en opgeleide forensische artsen zijn hierin opgenomen.

In de nieuwe Wet op de lijkbezorging zou een categorie ‘onverklaard’ overlijden moeten worden opgenomen. De gemeentelijke lijkschouwer dan moeten worden ingeschakeld zonder dat de verdenking van niet-natuurlijke dood hoeft te worden uitgesproken, denk aan plotseling overleden kinderen. Hier is een aparte procedure voor, de NODO procedure (Nader Onderzoek naar de DoodsOorzaak).

Tot slot

Het vakgebied forensische geneeskunde staat in Nederland nog in de kinderschoenen en is volop in ontwikkeling. De belangstelling neemt bij zowel studenten als artsen toe.

Volksgezondheid en gezondheidszorg, Thema I: Sociale zekerheid en verzekeringsgeneeskunde

Volgens de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR) heeft Nederland als moderne verzorgingsstaat vier hoofdfuncties:

1. Verzorging
   Dit heeft vooral betrekking op hulp aan mensen die niet in staat zijn adequaat deel te nemen aan het gangbare maatschappelijke verkeer (leven, wonen, werken).

2. Verheffen
   Heeft betrekking op het stimuleren van een ontwikkeling die ertoe leidt dat de sociaaleconomische positie van elk individu alleen wordt bepaald door zijn/haar talenten en verdiensten (merites). Andere factoren mogen hierbij geen rol spelen, maar dit gebeurt nog steeds.

3. Verbinden
   Betreft de noodzaak om maatschappelijke tegenstellingen en spanningen te overbruggen, bijvoorbeeld tussen culturen, tussen oud en jong etc.

4. Verzekeren
   Bestaat uit het helpen beheersen van de risico’s van inkomensverlies waar het individu redelijkerwijs zelf niet de hand in heeft of kan hebben.

Sociale zekerheid: enkele belangrijke wetten in vogelvlucht

Werknemersverzekeringen:

• De Ziektewet (ZW) en de Wet uitbreiding loondoorbetaling bij ziekte (Wulbz):
  Wie niet meer (volledig) kan werken, heeft recht op gedeeltelijke loondoorbetaling (de eerste twee jaar van arbeidsongeschiktheid).

• Wet werk en inkomen naar arbeidsvermogen (WIA) en de voorloper de Wet op de arbeidsongeschiktheidverzekering (WAO):
  Wie na de eerder genoemde twee jaar nog niet is hersteld, kan ene loonsuppletie of uitkering krijgen. De IVA voor volledig arbeidsongeschikten en de WGA voor de gedeeltelijk arbeidsongeschikten. De laatste is ginancieel gunstiger als men de arbeidsmogelijkheden die men heeft ook daadwerkelijk benut. Werk wordt gestimuleerd.

Volksverzekeringen:

• Wet arbeidsongeschiktheidsregelingen jonggehandicapten (Wajong):
  Jongeren tot 17 jaar die geen of niet voldoende inkomen kunnen verwerven en studenten die tijdens hun studie ziek worden, kunnen een uitkering krijgen.

Sociale voorzieningen: vullen het (gezins)inkomen aan tot het sociale minimum

• Inkomensvoorziening voor oudere en gedeeltelijk arbeidsongeschikte werkloze werknemers (IOAW) en Inkomensvoorziening voor oudere en gedeeltelijk arbeidsongeschikte gewezen zelfstandigen (IOAZ):
  Vullen het inkomen van arbeidsongeschikten aan.

• Wet werk en bijstand (WWB):
  Wie minder dan het sociale minimum verdiend, kan een bijstandsuitkering krijgen. Mensen die wegens ziekte niet kunnen werken, kunnen worden vrijgesteld van de plicht om werk te zoeken of te aanvaarden.

• Wet op de maatschappelijke ondersteuning (WMO):
  Ondersteunen mensen met diensten en hulpmiddelen die ertoe bijdragen dat zij zo lang mogelijk maatschappelijk actief kunnen blijven.

Ziekte en arbeidsongeschiktheid: enige cijfers

Het ziekteverzuim verschilt tussen beroepen en branches. Dat is te verklaren doordat bepaalde werkzaamheden een groter risico van ziekte en ongevallen met zich meebrengen en doordat men met een bepaalde ziekte sommige werkzaamheden tijdelijk niet meer kan doen. Bijvoorbeeld: een knieblessure leidt bij een stratenmaker tot verzuim, maar bij een administratief (zittend) beroep meestal niet.

De meeste diagnosen waarop beroep werd gedaan via de WIA waren aandoeningen van het houdings- en bewegingsapparaat en psychische problemen. Veel van de claims wordt overigens afgewezen, wat niet betekent dat iemand niet ziek is. Er wordt gekeken naar welke activiteiten iemand nog kan verrichten en hoeveel hij/zij daarmee kan verdienen. Wie niet meewerkt aan zijn herstel, krijgt geen uitkering meer. Werkgevers die arbeidsongeschiktheid veroorzaken en weinig aan preventie doen, krijgen daarvoor sancties opgelegd.

Rol van artsen bij ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid

Werkadvies wordt formeel door de bedrijfsarts aan de werkgever verstrekt. Tussen curatief werkende artsen en bedrijfsartsen dient overleg plaats te vinden, na instemming van de patiënt.

De bedrijfsarts is in de behandeling vooral een deskundige meekijker. De verzekeringsarts komt pas in actie bij langer durend ziekteverzuim en wanneer er een beroep op een uitkering wordt gedaan.

Beoordeling van arbeidsongeschiktheid door verzekeringsarts

Een arts moet een complexe afweging maken bij de beoordeling of een persoon tot arbeid in staat is. Hij moet de rekening houden met aspecten die participatie in het arbeidsproces belemmeren, zoals psychische en sociale factoren.

Een werknemer die twee jaar niet meer heeft gewerkt vanwege ziekte, doet een beroep op een arbeidsongeschiktheiduitkering, die wordt uitgevoerd door het Uitvoeringsinstituut werknemersverzekeringen (UWV). De rol van de verzekeringsarts bij de beoordeling van de belastbaarheid van een zieke werknemer bestaat uit vier componenten:

• Beoordelen of het behandel- en begeleiderstraject goed is verlopen. Of zowel de werkgever als werknemer er alles aan hebben gedaan om re-integratie te bevorderen.

• Beoordelen of eventuele directe actie nodig is om re-integratie te bevorderen

• Beoordelen of de belastbaarheid op het moment van beoordeling (gedeeltelijk) werken toelaat

• Beoordelen wat de prognose voor herstel is

Op basis van de beoordeling volgt een advies over de belastbaarheid. Een arbeidsdeskundige bepaalt vervolgens of en hoeveel de werknemer nog kan verdienen in eigen of enig ander beroep. Mocht dit niet het geval zijn, is iemand volledig en duurzaam arbeidsongeschikt. Is het wel het geval, dan is iemand gedeeltelijk arbeidsongeschikt en kan er hoogstens sprake zijn van een tijdelijke aanvulling op het loon of een tijdelijke uitkering op basis van restcapaciteit. Als de arbeidsongeschiktheid minder dan 35% is, moet de werknemer blijven werken waar hij werkt en de werkgever moet hier de mogelijkheden voor bieden.

Actuele ontwikkelingen

De laatste jaren zijn de verantwoordelijkheden voor ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid flink verschoven. Waar eerst de overheid verantwoordelijk was, is de verantwoordelijkheid voor (preventie van) ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid gelegd bij iedere burger persoonlijk en bij de werkgever. De overheid houdt toezicht, maar blijft op afstand. Alle partijen worden geprikkeld om werkhervatting te bevorderen.

Ook de financiering van de uitkeringen is aangepast. De wachttijd op uitkering is inmiddels twee jaar, terwijl dit vroeger enkele dagen was. Gedurende die twee jaar moet de werkgever in totaal ten minste 170% van het loon doorbetalen. De financiële prikkels leiden tot meer inspanning om herstel te bevorderen, maar ook tot drempels voor diegenen die niet meer helemaal gezond zijn. Voor mensen met chronische ziekten is het lastiger om werk te krijgen en te behouden, voor mensen met minder goed objectiveerbare aandoeningen is het verkrijgen van een uitkering weer lastig.

Aan de kwaliteit van de beoordelingssystematiek en aan de kwaliteit van het re-integratietraject worden steeds hogere eisen gesteld.

Volksgezondheid en gezondheidszorg, Thema J: Opleidingen op het terrein van volksgezondheid en gezondheidszorg

Werk in de public health heeft bijna steeds een multidisciplinair karakter. Naast geneeskundigen en gezondheidswetenschappers werken op het terrein van de public health ook economen, psychologen, biologen etc.

Sociale geneeskunde

Na het artsexamen, dat de beschermde titel arts oplevert, zijn er drie hoofdmogelijkheden voor een vervolgopleiding:

1. 1. Huisartsgeneeskunde

   2. Medisch-specialistische geneeskunde

   3. Sociale geneeskunde

In de sociale geneeskunde staat de interactie tussen (volks)gezondheid en de daarop inwerkende determinanten, waaronder de gezondheidszorg, centraal.

Onder de sociaalgeneeskundigen worden twee hoofdstromen onderscheiden, één voor arbeid en gezondheid (bedrijfsartsen en verzekeringsartsen) en één voor maatschappij en gezondheid, deze wordt in zeven profielen onderscheiden:

• Jeugdgezondheidszorg

• Sociaalmedische indicatiestelling en advisering

• Infectieziektebestrijding

• Tuberculosebestrijding

• Medische milieukunde

• Forensische geneeskunde

• Beleid en advies

Het voldoen aan de eisen behorende bij een profiel leidt niet tot registratie in het BIG-register, maar wel tot registratie in één van de zeven profielregisters van de Sociaal Geneeskundige Registratie Commissie (SGRC).

Ruim driekwart van de sociaalgeneeskundigen werkt als bedrijfsarts of verzekeringsarts. De werkgelegenheid zal hier de komende jaren vermoedelijk afnemen door een verandering van de Arbowet en doordat er minder vaak een beroep op medische deskundigheid zal worden gedaan.

Postgraduate opleiding tot sociaalgeneeskundige

De eisen voor registratie in het BIG-register verschillen tussen specialismen. Het hoofdstramien houdt in vier jaar praktijkervaring naast cursorisch onderwijs, waarbij men in een groep van 10 tot 20 deelnemers onderwijs volgt. Scriptie en stage zijn vaste onderdelen van de opleiding.

Voor herregistratie geldt naast de eis van voldoende voortgaande praktijkervaring met intercollegiale toetsing het volgen van bij- en nascholing, die met punten wordt gewaardeerd. Alleen met genoeg punten is herregistratie mogelijk.

Scholingsinstellingen moeten geaccrediteerd zijn bij de SGRC. De belangrijkste is de Netherlands School of Public and Occupational Health (NSPOH) in Amsterdam. Samen met TNO Preventie en Gezondheid in Leiden verzorgt de NSPOH een opleiding voor arts maatschappij en gezondheid, profiel jeudgezondheidszorg. Voor een opleiding tot bedrijfsarts moet je naar de Radbouduniversiteit in Nijmegen.

Gezondheidswetenschappen

De studie biomedische wetenschappen wordt op zes plaatsen in Nederland aangeboden, namelijk Amsterdam (UvA en VU), Leiden, Nijmegen, Utrecht en Wageningen. De nadruk ligt op wetenschappelijk onderzoek.

Gezondheidswetenschappen kan men studeren in Amsterdam (VU), Enschede, Maastricht, Rotterdam en Wageningen. Er wordt gekeken naar preventie, epidemiologie, organisatie en management van de gezondheidszorg en voorlichting en gedragsbeïnvloeding. Een variant van gezondheidswetenschappen is de studie bewegingswetenschappen, waarbij veel aandacht aan de gezondheidsbevorderende en gezondheidsschadende effecten van lichaamsbeweging wordt besteed.

Éducation permanente

Elke arts zal zijn kennis moeten blijven vernieuwen en zijn vaardigheden up-to-date houden door middel van bij- en nascholing, congressen en afzonderlijke modulen aangeboden door de NSPOH.