Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

HC Volksgezondheid en Gezondheidszorg (16-09, 08:30-09:30)

De gezondheid van de bevolking (volksgezondheid) kan worden uitgedrukt in sterfte. Voor sterfte zijn echter weer verschillende mogelijkheden, maar deze zijn beiden gebaseerd op sterftecijfers:

• Gemiddelde leeftijd bij overlijden: op welke leeftijd zullen de mensen die nu leven sterven?

• Levensverwachting bij de geboorte: de huidige gemiddelde leeftijd van overlijden geprojecteerd op kinderen die nu geboren zouden worden. Vaak is dit iets hoger dan de gemiddelde leeftijd bij overlijden.

De volksgezondheid wordt vaak uitgedrukt in ziekte- en sterfteoorzaken. Hierbij is de incidentie van het optreden van belang. Het wordt uitgedrukt in aantal nieuwe gevallen per 100.000 persoonsjaren: het aantal nieuwe gevallen per 100.000 per jaar.

Naast objectieve maatstaven houdt de volksgezondheid zich ook bezig met de subjectieve gezondheid. Om dit te meten worden gezondheidsenquêtes gehouden. Bij deze enquêtes wordt onder andere gevraagd of men zich gezond en gelukkig voelt. Hieruit kan de gezonde levensverwachting worden berekend, doordat stress ook een ziekmakende factor is. De gezonde levensverwachting is een voorspelling van hoe lang iemand in zijn leven gezond zal zijn.

Deze cijfers zijn belangrijk om de behoefte aan voorzieningen weer te geven. Daarnaast kunnen hiermee intra- en internationale vergelijkingen worden getrokken. Op basis van dezes vergelijkingen kunnen maatregelen worden getroffen en kan het beleid van de regering worden aangepast. De vergelijkingen kunnen ook in het verleden worden gemaakt. Het beleid kan tevens voor de toekomst worden aangepast. Bronnen voor de cijfers zijn:

• Doodsoorzaken

• Ziekenhuisopnamen

• Huisartsen registraties

• Ziektenregistraties van patiëntenorganisaties

• Regionale kankercentra

• Beroepsziektenmeldpunt

• Gezondheidsenquêtes

De cumulatieve incidentie geeft aan hoeveel mensen over een bepaald aantal persoonsjaren de ziekte krijgt. De cumulatieve incidentie geeft de meerjaars-kans weer: dus de CI = IC x tijd.

De prevalentie geeft het aantal bestaande gevallen met de ziekte of aandoening weer. Dit is absoluut per 100(%), per 1000 of per 10.000 personen. In een bepaalde periode wordt er gesproken van een periodeprevalentie. Als de prevalentie op een specifiek moment wordt genomen, wordt er gesproken van een puntprevalentie. Als er gesproken wordt van prevalentie, wordt eigenlijk de puntprevalentie bedoeld. De prevalentie zal bij een lange ziekteduur zelfs met een lage incidentie erg hoog zijn: het kan worden berekend door de incidentie te vermenigvuldigen met de gemiddelde ziekteduur. Hoge prevalenties worden dan ook vaak veroorzaakt door chronische aandoeningen. Prevalenties kunnen niet alleen over ziekten worden weergeven, maar ook over determinanten.

Vergelijkingen in de volksgezondheid worden gemaakt tussen twee of meer landen, regio’s of ziekenhuizen. Ook kunnen vergelijkingen worden gemaakt tussen twee of meer tijdstippen. Deze vergelijkingen worden bijvoorbeeld gemaakt op ziekte- of sterftecijfers. Om een goede vergelijking te kunnen maken moeten de twee groepen vergelijkbaar zijn, met name voor leeftijdsopbouw. Leeftijd is namelijk een zeer belangrijke determinant van zowel sterfte als ziekte. Leeftijd kan wel gecorrigeerd worden door gebruik te maken van standaardiseren.

Standaardiseren zorgt er voor dat beide groepen vergeleken kunnen worden en (het liefst) maar 1 factor van elkaar verschillen. Om dit goed te kunnen doen zijn leeftijdsspecifieke cijfers per stratum van leeftijd nodig en gelijke weegfactoren. Weegfactoren zijn in principe een vrije keuze en kunnen worden gebaseerd op gelijke verdeling (50%-50%, 1/3-1/3-1/3 etc) of op het totaal van beide populaties. De som van beide populaties heeft de voorkeur om statistische redenen. Op beide populaties moeten uiteraard wel dezelfde weegfactoren worden toegepast. Na standarisatie wordt er gesproken van CMF: compared mortality factor.

Soms wordt een grote groep vergeleken met een kleine groep waar niet voldoende leeftijdsspecifieke cijfers over bekend zijn. in zo’n geval kan de indirecte standaardisatie worden toegepast. Dit lijkt anders, maar is in principe hetzelfde: ook hierbij worden leeftijdsverdelingen gelijk gemaakt. Principe is de berekening van de observed ratio per expected ratio. Voor het expected aantal stergevallen worden de sterftecijfers van de grote groep toegepast op de kleine groep. De uitkomst is een gecorrigeerd relatief risico: er zijn geen gecorrigeerde sterftecijfers voor beide groepen. SMR’s kunnen onderling eigenlijk niet vergeleken worden, maar iedere SMR afzonderlijk geeft wel een valide vergelijking met de referentiepopulatie. Bij vergelijkingen tussen diverse populaties heeft de directe standaardisatie dus de voorkeur, omdat deze wel onderling vergeleken mogen worden.

Verschillen tussen directe en indirecte standaardisatie:

• direct: vereist stratum specifieke cijfers in beide populaties en de keuze van de weegfactoren is vrij. Dit levert uiteindelijke gestandaardiseerde cijfers op van beide populaties, waardoor zowel het relatief risico als het risicoverschil berekend kan worden. De directe standaardisatie is tot slot geschikt voor het vergelijken van meerdere populaties

• indirect: er zijn geen stratumspecifieke cijfers in de indexpopulatie bekend. Vergelijkingen tussen meerdere populaties kunnen niet gemaakt worden.

HC Preventie (16-09, 09:30-10:30)

Preventie gaat om het voorkomen van ziekte en is dus totaal iets aners dan behandelen. Hiervoor is inzicht in de onderliggende oorzaken erg belangrijk. primaire preventie is een vorm van gezondheidsbescherming. Voor infectieziekten is dit relatief gemakkelijk. Chronische ziekte zijn gecompliceerder, doordat de oorzaak en het gevolg minder 1:1 op elkaar volgen.

Primaire preventie is het voorkomen dat ziekten ontstaan of optreden. Kennis van determinanten is van groot belang. Veelal liggen deze determinanten in het gedrag. Gedragsverandering is echter heel moeilijk, met name omdat het gaat om risicofactoren en het dus nooit zeker of de ziekte wel of niet al optreden. Daarnaast is de tijdsrelatie vrij lang, ligt het soms niet in de menselijke aard om te veranderen en speelt de omgeving een ontzettend grote rol. Het onderliggende model wat wordt gebruikt voor de gedragsverandering is het ASE-model: attitude, sociale omgeving en eigen effectiviteit. Vooral belangrijk is het om de gezonde keuze makkelijker te maken dan de ongezonde keuze. Het gedrag van een individu staat nooit lost van de omgeving.

Het absoluut risico is de kans op een ongewenste gebeurtenis. Dit wordt gemeten via de frequentie van het optreden van de ziekte (de IC of CI). Bij blootgestelden wordt gesproken van R1 of I1 en bij niet-blootgestelden van R0 of I0. De blootstelling is een blootstelling aan een (causale) determinant. Vaak is het onethisch om keihard aan te tonen of een determinant causaal is. Dit is het verschil tussen proof en evidence. Daarnaast kan de blootstelling ook een risico-indicator of een risicofactor zijn.

Het relatief risico geeft de maat voor de sterkte van het verband tussen de determinant en de ziekte weer. Dit is wetenschappelijk van belang voor de etiologie van ziekten.

Het risicoverschil is een maat voor de hoeveelheid extra ziekte. Dit is van maatschappelijk belang voor bijvoorbeeld het aantal zorgvoorzieningen en van individueel belang voor het schatten van de toename in risico.

PAF is de proportie ziekte in de bevolking die te wijten is aan de blootstelling. Dit kan worden berekend met: PAF = (R-R0)/R of PAF = (I-I0)/I waarbij R=I= het totale risico op de ziekte in de bevolking in gewogen gemiddelde. Als de determinant weinig voorkomt in de populatie, zal R niet veel verschillen van de R0 en zal de PAF dus kleiner zijn. De PAF is afhankelijk van de prevalentie van de blootstelling en de sterkte van het verband tussen de blootstelling en de ziekte. Het maximale effect op het aantal ziektegevallen is indien de risicofactor volledig geëlimineerd zou worden.

In de praktijk is deze volledige eliminatie meestal niet mogelijk en dus wordt dan de PIF berekend: potentiële impact fractie.

RC ZSO’s (17-09)

Bij direct standaardisatie probeer je de groepen gelijk te maken. Om dit te doen moet een weegfactor worden genomen. Deze kan worden genomen door gebruik te maken van de standaardpopulatie.

PAF staat voor Populatie Attributieve Fractie. Dit kan als volgt worden berekend: PAF = I-I0/I

Wegens een gebrek aan vragen is het college korter dan gepland.

WG 2 Bedrijfsgeneeskunde en Forensische Geneeskunde

Casus 1

In Nederland worden geboortes en sterfgevallen altijd geregistreerd door artsen.

Wetten die te maken hebben met de dood zijn:
- wet lijkbezorging: crematie, begraving, uitvoer naar buitenland of ontleding. Het
zeemansgraf is enkel toegestaan na 36 uur in geval van nood.
- burgerlijk
- wet op euthanasie
 

Een lijk is het stoffelijk overschot van een persoon of een doodgeborene vanaf 24 weken zwangerschap.
 

1. Een lijkschouw moet zo spoedig mogelijk na de dood worden uitgevoerd door een behandelend arts. Een lijkschouw is een officieel onderzoek wat uitgevoerd wordt door een arts om een persoon ten eerste overleden te verklaren en ten tweede de doodsoorzaak vast te stellen. De lijkschouw is primair gericht op het vaststellen van een natuurlijke al dan niet onnatuurlijke dood. Het overlijden mag door iedereen worden vastgesteld, maar de verklaring mag enkel door een behandelend arts worden afgegeven. Andere zaken die bij een lijkschouwing aan bod komen zijn het vaststellen van de identiteit van de persoon, waar de persoon is overleden, waar de persoon vandaan komt en wanneer de persoon is overleden. In een ziekenhuis is het vaak mogelijk om op de minuut aan te geven wanneer iemand is overleden, in de huisartsenpraktijk is enkel de dag van overlijden voldoende.
   Hoe wordt de lijkschouw uitgevoerd:
   - Opvragen van gemeentelijke informatie

- Opvragen van medische voorgeschiedenis
- Onderzoek aan het lichaam
Op het moment dat het overlijden onverwacht komt en de doodsoorzaak onbekend is, zal er steeds meer onderzoek gedaan moeten worden. Hoe minder bekend is, hoe meer onderzoek nodig is.
 

2. De behandelend arts is:
   - de arts die de overledene als laatste als patiënt heeft gehad
   - een dienstdoende arts in een ziekenhuis (ook SEH), verpleeghuis of verzorgingshuis
   Het voordeel van een behandelend arts is dat deze inzage heeft in de medische voorgeschiedenis. Kortom, een arts mag een lijkschouw doen bij de persoon als er voldoende van de medische status bekend is. Als de behandelend arts niet te vinden is, dan wordt de gemeentelijk lijkschouwer ingeschakeld. Als arts mag je geen relaties of familieleden schouwen, ook al zou je wettelijk wel als behandelend arts mogen optreden.
    

3. Een natuurlijke dood is ieder overlijden dat het gevolg is van spontante ziekte, al dan niet ten gevolge van ouderdom. Een niet-natuurlijke dood is elk overlijden door opzet of schuld inclusief zelfdoding en het sterven ten gevolge van een ongeval of uiterlijk geweld.

Stel dat een patiënt overlijdt op de OK door een anafylactische reactie op de narcose. Als deze allergie van tevoren bekend was, dan is er sprake van een niet-natuurlijke dood. Als dit echter de eerste keer was dat deze reactie optrad, dan is er sprake van een natuurlijke dood.
Een verklaring van natuurlijk overlijden wordt afgegeven als de arts er van overtuigd is dat er sprake is van een natuurlijk overlijden, ook al is de exacte doodsoorzaak onbekend.
 

4. Waarschijnlijk gaat het om een natuurlijk overlijden, aangezien meneer al langere tijd klachten had die passen bij hartproblemen en daarnaast verschillende risicofactoren had voor hartproblemen als overgewicht en een verhoogde bloeddruk.
    

5. Formulier A (verklaring van overlijden) en formulier B (doodsoorzaakverklaring). Deze formulieren worden achtergelaten bij de familieleden en belanden uiteindelijk bij de ambtenaar van burgerlijke stad. Deze ambtenaar geeft vervolgens de verklaring tot lijkbezorging af.
    

6. Als meneer inderdaad overleden is door verkeerd gebruik van cocaïne, is er geen sprake meer van een natuurlijk overlijden. In zo’n geval gaan er procedures van start die passen bij een niet-natuurlijke dood door vergiftiging en zal meneer onderzocht moeten worden door de gemeentelijk lijkschouwer.
   Cocaïne leidt tot een verhoogde zuurstofbehoefte maar een verkleinde zuurstoftoevoer, doordat de aderen samen knijpen. Samen met de andere risicofactoren voor hart en vaatziekten zal dit dus eerder leiden tot stollingsproblemen of een hartinfarct.
   Na het overlijden vervalt het beroepsgeheim niet. Bij het overdragen van een lijk aan de gemeentelijke lijkschouwer, mag enkel voor de doodsoorzaak relevante informatie doorgegeven worden en niet het hele dossier.
   Het stappenplan bij niet-natuurlijk overlijden is:
   - waarschuwen van gemeentelijk lijkschouwer
   - geen overlijdensverklaring, maar een waarschuwing aan de ambtenaar BS en een verslag aan OvJ
   - het lichaam mag niet zonder toestemming van justitie vervoerd worden
   - verder onderzoek door de OvJ
   0 vrijgave bij verklaring van geen bezwaar van de OvJ
    

7. NODO staat voor Nader Onderzoek na DoodsOorzaak bij minderjarigen (dus tot 18).
   Voor de verklaring van overlijden van een minderjarige wordt ingevoerd, moet de behandelend arts overleggen met de dienstdoende forensisch arts/ gemeentelijk lijkschouwer over de aard en doodsoorzaak. Als de doodsoorzaak niet of niet voldoende duidelijk is en er geen aanwijzingen zijn voor een niet-natuurlijk overlijden, wordt de NODO procedure ingeschakeld. Indien besloten wordt dat een NODO-onderzoek nodig is, wordt het lichaam van het kind naar het AMC of het UMC gebracht voor nader onderzoek. Dit vervolg onderzoek bestaat uit:
   - postmortaal onderzoek door de NODO forensisch arts
   - indien nodig een aanvullend pediatrisch onderzoek en een gezinsanamnese door de NODO kinderarts
   - indien nodig een obductie door een NODO patholoog
   Obducties worden volledig vergoed door de zorgverzekering: families worden dus niet met extra kosten opgezadeld.
   Vaak blijkt uit de NODO procedure dat er toch een natuurlijke doodsoorzaak is, bijvoorbeeld een erfelijke of aangeboren malformatie.
    

8. Een ademfrequentie van 0 en het ontbreken van een polsslag. Vroege postmortale verschijnselen zijn:
   - hoornvliesvertroebeling binnen 30 minuten en sclerae (Sommerse vlekken, maar enkel bij open ogen in de lidspleet) na enkele uren
   - livores (lijkvlekken), door het stoppen van de bloedsomloop. Tot een uur of 12 na het overlijden zijn de plekken nog wegdrukbaar, daarna fixeert het in de weefsels. Lijkvlekken treden altijd op in de laagste delen van het lichaam, wat een goede indicatie is voor de houding waarin iemand is overleden.
   - rigor mortis (lijkstijfheid) begint na 1 tot 2 uur, maar dit verdwijnt weer na 72 uur. Het patroon van lijkstijfheid verandert bij intensieve sport, verdrinking of een dodelijk schot door het hoofd.
   - algor (afkoeling), gemiddeld 0,5-1 graden Celsius per uur
   Het algoritme van Henssge wordt gebruikt om het tijdsstip van overlijden vast te stellen op basis van temperatuur, met een afwijking van 0-2 uur.
    

9. Late postmortale verschijnselen hebben vaak te maken met rotting en ontbinding. Verschijnselen zijn:
   - lysis (blaarvorming), groene verkleuring van de buikwand, marmorisatie van de bloedvaten en een opgezette buikwand door gasvorming, vanaf 24 uur na overlijden afhankelijk van de temperatuur
   - mummificatie

Casus 2

1. a. Gebruikt u medicatie? Heeft u een behandelend arts en zo ja, wie is dit? Hoe frequent komt de hoofdpijn voor? Kunt u normaal functioneren op het werk en in het dagelijks leven? Onder welke omstandigheden is de epilepsie opgetreden? Door wie is het epileptisch insult vastgesteld? Hoe lang duurde het insult? Hoe lang duurde het voor ze er uit kwam?
   b. Mevrouw mag in ieder geval absoluut niet duiken, maar verder enkel het advies om niet te gaan reizen. De mensen die mee gaan op de reis moeten geïnformeerd worden over wat er gebeurt is. Daarnaast moet ze verzekerd zijn van een goede medische zorg ter plaatste, indien zij dit nodig heeft. Mevrouw is zelf verantwoordelijk voor haar gezondheid, ook al geven zowel de bedrijfsarts als de werkgever toestemming voor de reis.
    

2. a. De werkgever adviseren om mevrouw rustigere taken te geven. Mevrouw laten aangeven wat ze wel en niet aan kan. Wel goed uitvragen hoe mevrouw nog functioneert in het dagelijks leven en of ze geen behoefte heeft aan een periode zonder werk.
   b. In de gaten houden of het beter of slechter gaat met mevrouw via de werkgever, om zo verder passend advies te geven over de werkzaamheden en uit te vinden of er geen verdere spanningen ontstaan op de werkvloer.
    

3. a. Met toestemming van de patiënte aan de neuroloog mag dit. In alle andere gevallen is het niet toegestaan voor de neuroloog om informatie te verstrekken aan de bedrijfsarts. Mevrouw moet van tevoren op de hoogte zijn van wat de bedrijfsarts precies wil weten van de neuroloog.
   b. Wat zijn de beperkingen voor mevrouw? Is er iets bekend over de voor- of achteruitgang? Wat is de prognose? Waren er complicaties bij de operatie? Wat is het risico op insulten? Welke medicatie gebruikt mevrouw?
    

4. a. Een arbeidsdeskundige inschakelen om te kijken welke taken behorende bij haar functie mevrouw wel en niet kan uitvoeren.
   b. Mevrouw aanraden om naar een psycholoog te gaan.
    

5. a. Tijdens haar ziekteperiode kan mevrouw niet ontslagen worden tot twee jaar (104 weken) na het begin van de ongeschiktheid voor het eigen werk. Indien zij binnen deze periode geschikt wordt bevonden voor ander werk, moet er contractherziening komen na de 2 jaar. Anders kan mevrouw alsnog ontslagen worden na 2 jaar. Indien mevrouw een jaarcontract had, dan kan de werkgever besluiten om het contract niet te verlengen. In zo’n geval zal mevrouw in de ziektewet terecht komen.
   b. De werkgever moet twee jaar lang het loon doorbetalen, tenzij de werkgever een uitzendbureau is of mevrouw een 0-uren contract heeft. De WULBZ voor het eerste jaar en de VLZ voor het tweede jaar.
   c. De verzekeringsarts komt in beeld bij problemen tijdens
   d. De verzekeringsarts wordt vaak ingeschakeld om advies te geven aan de bedrijfsarts en werkgever. De verzekeringsarts moet zelf onderzoek doen en na de 2 jaar bepalen wat de beperkingen zijn.

HC Gezondheidseconomie (19-09, 08:00-09:30)

Over gezondheid wordt veel gesproken: Naast de intrinsieke waarde draagt verbeterde gezondheid bij aan sociaal welzijn door de impact op de economische ontwikkeling, competitiviteit en productiviteit (WHO 2008). Een gezond Nederland is een voorwaarde voor een welvarend Nederland (Minister Klink, 2007).

Keuzen in de zorg:

• kostenstijging: oorzaken en oplossingen

• Economische evaluatie: nut en kosten; is specifieke zorg zoveel geld waard

• Keuze van basispakket

Andere economische benaderingen: financiering, organisatie, bedrijfsvoering, management, verzekering, marketing, enzovoorts.

In de miljoenennota van 2012 staat het volgende: ‘De stijging van de collectieve zorguitgaven is een grote bedreiging voor de houdbaarheid van de overheidsfinanciën.’

‘Als deze stijging zich voortzet zullen de zorguitgaven toenemen van 10 procent BBP(bruto binnenlands product) nu naar circa 18 procent in 2040.’

De groeiende zorgkosten zijn opgebouwd uit prijsstijging in de zorg, toename demografie en inhoud van de zorg. De laatste is de grootste groeier in 2001-2010 toen de groei met 6,7% toenam.

De levensverwachting stijgt met drie maanden per jaar. Maar leven we langer in gezondheid of in ziekte? Ouderdom komt met ziekte of aandoeningen. We leven langer met beperkingen. Het langer leven is wel in proportie met het ziek zijn. de gezonde periode wordt namelijk ook langer, waardoor men zich gemiddeld net zo gezond voelt.

Met het ouder worden, zeker vanaf 80 jaar, stijgen de kosten van de zorg sterk. Als de levensverwachting stijgt, zullen ook de kosten van de gezondheidszorg stijgen. Dit is echter slechts ten dele waar: als men langer gezond is, dan zullen de kosten minder snel stijgen.

Sinds 1947 bestaat de AOW: Algemene OuderdomsWet. De pensioenleeftijd was altijd 65 jaar. De kans om deze leeftijd te behalen is tegenwoordig 90%, waar dat vroeger 80% was. Daarnaast is de levensverwachting bij 65 jaar nog 20 jaar, waar dat vroeger slechts 15 was. Dit zorgt samen met de vele babyboomers uit de periode 1945-1965 tot problemen met de pensioenen. Er zijn meer mensen die met pensioen gaan en deze mensen krijgen langer pensioen: de kosten zullen dus stijgen. Daarnaast zorgt de vergrijzing voor een grijze druk: bevolkingsomvang van 65-plussers is groter dan de omvang tussen 20-65. Naast de grijze druk bestaat er ook een groene druk: het aantal kinderen op het aantal werkenden. De groende druk is afgenomen. De grijze en groene druk samen weergeven de totale druk van de samenleving op de werkende populatie. Als de pensioenleeftijd meestijgt, levert dit minder problemen op.

Vergrijzing leidt niet automatisch tot extra kosten, doordat de levensverwachting mee stijgt en de pensioenleeftijd proportioneel mee kan groeien. Het aandeel van de demografische opbouw in de kostenstijging is dan ook gering. De inhoud van de zorg heeft een veel groter aandeel in de kostenstijging. De vergrijzing is echter wel een makkelijk excuus: niemand is hier direct verantwoordelijk voor.

Gezondheidszorg is een luxeproduct. Naar mate een land welvarender is, zal er meer geld naar de gezondheidszorg gaan. Gezondheid wordt vaak gezien als het hoogste goed. Misschien zou het geen probleem moeten zijn dat de kosten stijgen en zouden we als samenleving bereid moeten zijn om dit te betalen.

Een tweede oorzaak dat de zorginhoud leidt tot kostenstijging is innovatie. Nieuwe zorg is vaak beter, maar ook bijna altijd duurder. Daarnaast komen er veel nieuwe behandelingen bij voor nieuwe ziektes. Ook is er veel medicalisering voor (lichte) zorgvragen en wordt er vaak overbehandeld.

Er zijn meer prikkels gekomen om meer te behandelen. Systeemwijzigingen zijn een aanleiding tot opportunisme. Daarnaast laten mondige patiënten zich niet afschepen zonder een behandeling en staat een arts niet graag met lege handen.

Tot slot leidt een marketwerking tot kostenstijging in de zorg. In eerste instantie zullen de prijzen hierdoor wellicht verlaagt worden door de concurrentie, maar in de praktijk wordt gezien dat het volume wordt verhoogt. Ook zullen de vele mensen die in de zorg werken niet minder willen verdienen en dus zullen de lonen niet (veel) dalen. Uiteindelijk zullen de kosten dus stijgen. Een kenmerk van marktwerking is een betaling voor behandelen en niet voor geruststellen. Klassieke marktwerking gaat als volgt:
- de prijs wordt bepaald door vraag en aanbod.
- op lange termijn zal productie efficiënt zijn en zullen de prijzen normaal zijn. Producenten die niet efficiënt of te duur zijn, zullen automatisch uit de markt gestoten worden.
 

Klassieke marktwerking werkt echter alleen onder een aantal voorwaarden:
- de markt moet open staan voor toetreders, dus nieuwe vragers en aanbieders
- er moeten veel vragers en veel aanbieders zijn, zodat ieder een verwaarloosbare invloed heeft
- vragers en aanbieders moeten onafhankelijk zijn, zodat er geen onderlinge afspraken gemaakt worden
- de markt moet transparant zijn: informatie moet voor iedereen beschikbaar zijn.
 

Voor de zorg gelden deze voorwaarden niet. Er zijn hoge barrières tegen toetredende zorgaanbieders. Daarnaast zijn er vaak weinig zorgaanbieders in de buurt, waardoor elke individuele zorgaanbieder veel invloed heeft. de zorg is sterk gereguleerd door bijvoorbeeld verzekeraars. Tot slot gaan patiënten juist naar de arts, omdat ze iets niet weten. Er is dus in principe al een asymmetrische informatie tussen arts en patiënt. De klassieke markwerking gaat dus in ieder geval niet op voor de gezondheidszorg.

De winst voor de zorgondernemer is: (verkoopprijs – kostprijs) x aantal
De kosten voor de maatschappij is: verkoopprijs x aantal
Potentieel is er dus een belangenverschil tussen de zorgondernemers en de maatschappij. De belangen op een rijtje:

• Zorgondernemer

  • Hoog aantal, want dit geeft een aantrekkelijke kwaliteit tegen een mogelijk lagere verkoopprijs

  • Hoge verkoopprijs

  • Lage kostprijs door efficiënte bedrijfsvoering, maar dit zou ten koste kunnen gaan van de kwaliteit.

• Maatschappij

  • Laag aantal

  • Lage verkoopprijs

  • Borging van kwaliteit

Er is dus slechts een gedeeld belang op prijs en kwaliteit. De grote spanning zit met name in het aantal. Maatschappelijk is het van belang dat er een laag aantal is, als de zorgkosten moeten dalen. De zorgondernemer wil juist veel geld verdienen en dus het aantal verhogen. Dit is wat er de afgelopen jaren ook gebeurd is. Mensen gaan op zoek naar het aanbieden van meer behandelingen.

Oplossingen voor de kostenstijging:

• Efficiënter werken door dezelfde zorg te verlenen met minder kosten of minder te verspillen.

• Reduceren van prijzen. Dit verandert niets in wat er gebeurt, maar wel de vergoeding van de mensen die werkzaam zijn in de gezondheidszorg.

• Aanpassing van eigen risico en bijdragen. Dit verandert ook primair niets aan wat er gebeurt, maar wel in wie er voor opdraait. Dit reduceert de kosten doordat de zorg wordt voorkomen. Er zijn echter ook generieke maatregelen, doordat de regel zelf geen onderscheid maakt tussen noodzakelijke zorg en niet noodzakelijke zorg.

• Zorg verwijderen uit het basispakket. Dit is een gerichte maatregel voor specifieke zorg, zoals de verschuiving van intramurale naar informele zorg en allerlei specifieke basispakket beslissingen.

• Standaarden en richtlijnen opstellen. Tot nu toe worden de kosten hierin niet expliciet meegewogen, omdat het opstellen op zich al moeilijk genoeg is zonder het meewegen van kosten.

• Prikkels om minder te behandelen veroorzaken. Financiering zou onafhankelijk kunnen worden gemaakt van de productie.

• Betere zorg is goedkopere zorg, doordat het zich terug verdient via hogere arbeidsproductiviteit en het voorkomen van andere zorg

• Innovaties, met name deze innovaties die andere (duurdere) zorg kunnen voorkomen.

Men weet erg weinig wat nou precies kostenbesparend zal werken. Het aanpassen van eigen risico en bijdragen is relatief makkelijk, maar echt de veranderingen in de zorg doorvoeren is veel moeilijker.

HC Gezondheidseconomie II (19-09, 09:30-10:00)

De ziekte van Pompe is een niet veel voorkomende ziekte die erg dure medicatie nodig heeft. Bij de ziekte van Pompe werkt het -glucosidase enzym niet goed waardoor glycogeen suikers zich opstapelen in de spieren. Gevolgen zijn eet-, hart- en ademhalingsproblemen.

Er zijn twee vormen:

• Klassiek: totaal geen activiteit. Zonder behandeling overlijdt de patiënt binnen een jaar.

• Niet-klassiek: verminderde activiteit.

De lijst dure geneesmiddelen is een lijst van geneesmiddelen die wel vergoed worden, maar het gebruiken van een middel eist dat je meedoet aan medisch wetenschappelijk onderzoek om de doelmatigheid aan te tonen. Op deze lijst staan een veertigtal preparaten. Preparaten kunnen 4 jaar op de lijst staan om de doelmatigheid aan te tonen. Uiteindelijk besluit de minister of een middel vergoed blijft of dat alles zelf betaald zal moeten worden.

Myozyme is de best ondersteunende zorg voor de ziekte van Pompe, maar is ontzettend duur. Het middel staat momenteel op de lijst van dure geneesmiddelen. Winst voor de patiënten met een klassieke vorm is een levensduur van 1 jaar naar 3 jaar. Winst voor de patiënten met een niet-klassieke vorm is een extra overleving van 0,25 jaar bij een gebruiksperiode van 15 jaar. De geschatte extra overleving is 2 jaar bij een periode van 40 jaar. De kosten zijn 400.000 tot 700.000 per patiënt per jaar.

Het conceptadvies van het College voor Zorgverzekeringen was in eerste instantie dat de het middel niet meer vergoed zou moeten worden. Maar hoe wordt bepaald of een middel het geld waard is? Hiervoor is een maat nodig, vaak wordt de gezonde levensverwachting genomen en de QALY’s: Quality Adjusted Life Years. Alleen de gezonde levensverwachting geeft geen goed beeld, doordat het elke ziekte even zwaar weegt en geen verschil in beperkingen aangeeft. QALY is een uitgangsmaat die voor vele ziekten toepasbaar is, zo dus vergelijkingen mogelijk maakt en tevens de levensduur meeneemt. Kritiek op de QALY’s is dat het mogelijk ouderen en ongezonden discrimineert. Daarnaast zou je zo makkelijk kunnen concluderen dat alleen gezondheid verbeteren geld waard is.

Het CVZ is van oordeel dat de aanspraak op Myozome voor de indicatie ‘Ziekte van Pompe’ op dit moment wettelijk beperkt dient te worden tot patiënten met de klassieke vorm van de ziekte van Pompe. Hierover is veel discussie omdat sommige patiënten daardoor geen recht meer zouden hebben op het middel, omdat het te duur is.

Disconteren is het minder gewicht geven aan de toekomst. Ieder jaar verder in de toekomst is 4% minder waard. Korte termijn is belangrijker dan lange termijn. Over 20 jaar is dus half zo belangrijk als het nu. Dit is ongunstig voor preventie, doordat dingen die ver weg liggen minder waarde krijgen.

Economie onderzoekt hoe schaarse middelen worden gebruikt om behoeften te bevredigen. Doordat de QALY generiek toepasbaar en vergelijkbaar is, is het zeer geschikt voor het economisch toetsingskader.

Naast QALY’s bestaan er ook nog DALY’s. Beiden wegen tijd en kwaliteit van leven. Bij de QALY wordt de patiënt in de algemene bevolking gevraagd hoe erg iets is: het is dus subjectief. Bij de DALY wordt dit vaak gevraagd aan experts, waardoor dit meer objectief is. Daarnaast worden bij de DALY’s leeftijden gewogen: leeftijden rond de 25 jaar zijn belangrijker.

Economische evaluatie:

Middelen = gezondheidszorg (schaars vanwege kosten)

Behoefte = gezondheid

Het nut van de gezondheidszorg is een afweging die je kunt maken. Je kunt wegen met utiliteit = waardering voor Kwaliteit van Leven (KvL) op een schaal van 0 tot 100%. Soms met disconteren, de toekomst heeft minder gewicht dan het heden. Dit is de weging van tijd, ieder jaar is de gezondheid 4% minder waard. Concreet is dat: over 20 jaar is half zo belangrijk als nu. Je krijgt een tijd en utiliteitscurve

De bovenste curve geeft de utiliteit aan met tussen 20-40 jaar: 80% kans op depressie en dat geeft QALY – 4. Tussen 70 en 80 jaar, 40% Parkinson geeft QALY -3. De onderste curve is de discontinueringscurve.

Het nut van de gezondheidszorg = oppervlakte onder de utiliteitscurve. Dit is een generieke uitkomstmaat die breed toepasbaar is en vergelijkbaar. Er is echter sprake van ouderdomsdiscriminatie en de care sector, bijvoorbeeld levenseinde.

Vanuit medisch perspectief zijn er twee soorten kosten:

• Directe kosten: primaire en latere behandelingen

• Indirecte kosten: kosten gedurende de gewonnen levensjaren

Vanuit maatschappelijk perspectief zijn er ook twee soorten kosten, die tevens het medisch perspectief omvatten:

• Direct: reis- en tijdkosten van de patiënt, out-of-pocket uitgaven en mantelzorg

• Indirect: arbeidsongeschiktheid, absenteïsme, presenteïsme, onbetaalde arbeid en consumptie

Er zijn verschillende types economische analyses om erachter te komen welk beleid het beste waar geeft voor z’n geld:

• Kosten van ziekte studies: dit houdt rekening met de extra kosten als gevolg van een diagnose, maar maakt geen vergelijking van alternatieve beslissingen.

• Kosten-minimalisatie studies: hierbij wordt gekeken naar welk beleid het goedkoopst is.

• Kosten-effectiviteitsanalyses: er wordt besloten welk beleid het beste waar heeft voor zijn geld. Dit is een verschil in kosten versus het verschil in effectiviteit. Uit deze analyse kunnen vier resultaten komen:

  • Slechter en duurder

  • Slechter en goedkoper

  • Beter en duurder

  • Beter en goedkoper

Bij slechter en goedkoper en beter en duurder moet worden afgewogen wat er gedaan moet worden. Er wordt in zo’n geval een schatting gemaakt van hoe de verhoudingen zijn. Aan deze kosten-effectiviteitsverhouding kan worden gezien wat er gedaan moet worden als beste beslissing.

Kosten-effectiviteitsratio = extra kosten/ extra uitkomst. Dit ten opzichte van het beste alternatief. Om een indruk te krijgen van kosten-utiliteitsratio’s een aantal voorbeelden:

• Transplantaties

  • Nier 10.000 euro per QALY

  • Hart 38.000 euro per QALY

  • Long 75.000 euro per QALY

• Borstkanker screening

  • Middengroep 4000 euro per QALY

  • Ouderen 8000 euro per QALY

  • Jongeren 55.000 euro per QALY

• Viagra 7000 euro per QALY

• APK keuring 80.000 euro per QALY

• Deltawerken 300.000 euro per QALY

• Geïmpregneerde bednetten in Gambia 25 euro per QALY

Maar wordt is nou acceptabel en wat niet? Daarvoor is de volgende richtlijn:

• Zeker acceptabel: ≤ 10.000 €/QALY

• Acceptabel ≤ 40.000 €/QALY

• Mogelijk acceptabel ≤ 80.000 €/QALY (bij hoge ziektelast)

Bij de ziekte van Pompe is de KU 600.000 €/QALY. Waarschijnlijk gaat er nu onderhandeld worden met de fabrikant van Myozome voor lager kosten van het middel. Tegenwoordig wordt vaak gezien dat fabrikanten hun kosten verlagen tot net iets onder 80.000 euro per QALY. Dit wordt namelijk als het afkappunt gezien voor de kosten-effectiviteitsratio.

Kosten per QALY, voorbeeld:

In een economische evaluatie van sildenafil (Viagra) werd de gemiddelde utiliteit van de patiënten met onbehandelde erectieproblemen geschat op 0,81. Mèt sildenafil behandeling steeg de gemiddelde utiliteit naar 0,91. De kosten van sildenafil werden geschat op € 600 per jaar (inclusief medische begeleiding, uitgaande van gebruik éénmaal per week).

• Hoe groot is per patiënt met erectieprobleem de verwachte jaarlijkse QALY-winst door sildenafil gebruik (vergeleken met onbehandeld laten).

• Schat de kostenutiliteitsratio van sildenafil gebruik (vergeleken met onbehandeld laten).

• Noem twee argumenten die redelijkerwijs kunnen hebben meegespeeld in de beslissing van de minister om sildenafil niet te vergoeden.

Uitwerking:

- Mèt en zonder sildenafil is het jaarlijks aantal QALYs respectievelijk 0,91 en 0,81. De verwachte jaarlijkse QALY-winst door gebruik van sildenafil bedraagt daarom 0,91 – 0,81 = 0,10 QALY.

- Behandeling kost jaarlijks € 600 en levert 0,10 QALY op, dus de kosten-utiliteitsratio bedraagt 600 / 0,1 = 6000 euro per QALY.

- Naar gangbare maatstaven is de berekende kosten-utiliteitsratio in Nederland zeker acceptabel en daarom geen argument om af te zien van vergoeding. Wel correcte argumenten kunnen zijn: dat sildenafil geen noodzakelijke zorg betreft, dat sildenafil onder de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt kan vallen, dat de verhandelbaarheid van sildenafil zou kunnen leiden tot misbruik, dat gebruik in andere patiëntgroepen zou leiden tot een lagere QALY-winst dan geschat, dat de QALY-winst is geschat met een niet valide methode, of dat vergoeding van sildenafil zou leiden tot een onacceptabel groot beslag op het beschikbare budget voor nieuwe geneesmiddelen.

De voordelen van een basis- en aanvullend pakket zijn: gegarandeerde basiszorg, opsplitsing naar inhoud van zorg, instrument bij kostenbeperking, expliciete besluitvorming over basispakket mogelijk. Dit laatste is op het moment nodig om de zorgkosten te beperken en niet te verplichten tot wat z’n geld niet waard is, aangezien je door de wet verplicht bent een basisverzekering af te sluiten.

Utilitarisme = iets is goed als het resulteert in de grootste hoeveelheid nut voor het grootste aantal mensen. De kosten per QALY benadering is utilitaristisch, dit maximaliseert het aantal QALY’s bij een beperkt zorgbudget: er is 2 miljoen euro beschikbaar: dan eerst alle kostenbesparende behandelingen opnemen en daarna in volgorde van kostenutiliteitsratio. Het doel van het utilitarisme is waarde maximalisatie, niet kosten minimalisatie. Maar ethische kwesties zijn: het doel heiligt de middelen en andere ethische benaderingen geven vaak meer principiële stellingname.

De plichtethiek: goed is als het tegemoetkomt aan een bepaalde norm

De deugdethiek: goed is als het een handeling is die een deugzaam persoon zou verrichten.

Als we kijken naar de verpleeghuiszorg zou het moeten stoppen volgens het utilarisme, maar je verleent die zorg toch, uit respect.

De zorg voor mensen met een baan is doelmatiger, ze kunnen weer gaan werken, maar we kunnen niet toegang tot de zorg verlenen op basis van wel of geen baan, dat is ongelijkheid.

Het egalitarisme vraagt extra zorg voor achtergestelden, zoals mensen met een lage SES of patienten met een ernstige aandoening.

Criteria voor zorg opname in pakket: noodzakelijkheid, werkzaamheid, doelmatigheid en eigen verantwoordelijkheid. Dit is de trechter van Dunning (1991)

Noodzakelijkheid:

CvZ: Bepaald door ziektelast (ernst van de aandoening), als egalitaristische weging voor kosteneffectiviteit

Dunning: Mate van participatie in de samenleving, als onafhankelijke filter

Elders: ‘Noodzakelijk is de behandeling die een arts voor de betreffende patiënt het meest geëigend acht’

Noodzakelijk te verzekeren: niet te lage kosten, niet te hoge prevalentie, niet te voorzien.

Effectiviteit:

Doet het wat er in de breedste zin van wordt verwacht conform de stand van de wetenschap en praktijk?

Doelmatig

Is de verhouding tussen kosten en baten acceptabel?

Uitvoerbaarheid:

Is opname (of verwijdering) in het pakket nu en later haalbaar en houdbaar?

HC Infectieziekten bestrijding (19-09, 11:30-12:30)

Academische werkplaatsen (AWPG’s) zijn de wetenschappelijke tak van de GGD in samenwerking met universitaire ziekenhuizen.

Een casus:
Een arts-microbioloog van het RIVM/IDS meldt de bevinding van STEC O104 H4 esbl+, het Duits uitbraaktype. Deze ziekte is meldingsplichtig. Het betreft een Marrokaanse man uit 1968, die nu opgenomen is in het Diakonessenhuis in Utrecht. De patiënt heeft ernstige colitis en nierfunctiestoornissen. Volgens de arts is de GGD geïnformeerd. Brononderzoek is relevant, aangezien dit na de uitbraak de eerste keer is dat dit type weer in Nederland wordt gevonden.

Om uit te zoeken hoe het precies zit, wordt contact opgenomen met de GGD. De arts-infectieziektebestrijding was echter nog niet op de hoogte van de situatie. De patiënt wordt overgegeven aan de GGD, die de situatie eerst zelf verder uit moet zoeken.

Voor de sociale geneeskunde gaat het niet enkel om de gastheer, zoals bij de rest van de takken van geneeskunde vaak wel het geval is. Er wordt ook rekening gehouden met de bron en de transmissie.

EHEC is een meldingsplichtige ziekte die moet worden gemeld door de behandeld arts. Omdat veel artsen dit vaak niet doen, geven laboratoria geautomatiseerde meldingen af over verwekkers. Er zijn een aantal aandoeningen die moeten worden gemeld puur als gedacht wordt dat er mogelijk sprake van is, bijvoorbeeld polio en SARS. Bij de meeste meldingsplichtige ziekten moet echter pas gemeld worden als de ziekte is vastgesteld. De melding moet naar de GGD gaan, zodat deze actie kunnen ondernemen. Bij melding wordt de privacy van een patiënt geschaden, doordat alle gegevens naar de GGD en dus de gemeente gaan.

EHEC is een bacterie die voorkomt in koeienpoep. De transmissie naar de mens gaat via besproeiing van groente en via vlees. Bij de meeste mensen is de EHEC geen probleem, omdat het maagzuur beschermd. Zuigelingen kunnen zich hier niet tegen beschermen en zijn dus vatbaar voor de bacterie.

Het Duitse type kwam bij 3816 personen voor: 2971 hadden diarree en 845 hadden nierfalen. Er zijn 18 mensen met de eerste verschijnselen overleden en 36 met de tweede vorm.

De GGD loopt eigenlijk achter te feiten aan. Daarom moet er na melding ook zo snel mogelijk actie ondernomen worden. De ziekte is namelijk al aanwezig en dus ook de kans op verdere verspreiding.

Een tweede uitbraak van het ‘Duitse type’ kwam voor in Spanje. Na analyse van beide vormen bleek dat vooral jonge vrouwen de ziekte kregen. Dit kwam met name door besmetting van groente (fenegriek) via broodjes gezond.

Terug naar de casus:
De NVWA (Nederlandse Voedsel- en Waren Autoriteit) is geïnformeerd over het signaal. De dierenarts licht toe dat alle fenegriekzaden van de bewuste besmette partij op last van de EU regelgeving tot op het laatste zaadje opgespoord zijn. hiermee is de NVWA tot september 2011 intensief bezig geweest. Er is echter geen garantie dat er niet toch iets kan ontpoppen uit een niet gevonden restpartijtje.

Nu bleek echter dat meneer uit de gemeente Zeist kwam, die onder een andere GGD valt dan Utrecht.

Tussen 22 april en 9 mei is er verder niets gebeurd in de casus.

Op 9 mei belde de GGD met een vervolg. Er is nogmaals een uitgebreide vragenlijst afgenomen. Hieruit bleek dat hij op 15 maart naar de huisarts kwam en op 17 maart is opgenomen. De kans op een epidemie is eigenlijk in mei dan al niet meer aanwezig.

Het blijft een vreemde zaak, maar niet meer dringend door het wegvallen van de kans op een epidemie.

De AWPG heeft wekelijks een signaleringsoverleg met het RIVM/CIB en maandelijks met de GD en FD. Als er een hele bijzondere situatie is of als er hulp nodig is, kunnen de meest deskundige personen op dat gebied bijeen geroepen worden om advies te geven. Formeel gaat dit advies naar de minister, maar eigenlijk gaat het altijd naar een bestuurlijk afstemmingsoverleg.

Casus vervolg:
PCR op STEC-toxinegenen op een stukje darm was positief. Er is dus een groot stuk van de darm verwijderd ten gevolge van de infectie. De man is had verder geen risicofactoren. Toen bleek dat meneer schoonmaker was op een laboratorium met bacteriën. Op dit lab werd onderzoek gedaan met dit specifieke type bacterie.

Nu vond de NVWA naar aanleiding van een groot onderzoek in Utrecht EHEC besmette munt. Dit geeft een lastige beslissing aan de AWPG: komt de besmetting door het werk of door het eten van de munt? Uit voorzorg is besloten om alle betrokken partijen munt uit de markt te halen. De AWPG draagt namelijk een zeer grote verantwoordelijkheid voor de volksgezondheid.

Het AWPG raadpleegt regelmatig het EWRS: Early Warning and Response System. Hierin worden wereldwijde meldingen uitgegeven voor meldingsplichtige ziekten.

Maatregelen tegen EHEC zijn met name gericht op het wassen van handen en voedsel en desinfectie. Daarnaast zou de hygiëne in de slachterijen verbeterd kunnen worden, maar hier gaan grote kosten mee samen.

Symposium Alcohol (19-09, 13:30-16:30)

PD en interventies bij alcoholproblematiek

Mevrouw L. opgegroeid in gezin met 5 kinderen en een extreem strenge vader. Er werd niet gesproken over problemen en emoties werden niet getolereerd. Het motto was ‘hard werken’. Vanaf haar 15^e tot haar 60^ste heeft mevrouw gewerkt in de jeugdgezondheidszorg. Om haar 18^e begon mevrouw met sporadisch alcohol gebruik.

Dit alcohol gebruik liep uit de hand door een depressie in 2006. Deze depressie werd uitgelokt door de slechte gezondheid van haar moeder, het overlijden van haar vader en een college en een reorganisatie op het werk. Mevrouw gebruikte op moeilijke momenten te veel alcohol. In het begin was dit niet elke dag. Consequenties waren een kater en schuldgevoel de volgende dag. Daarnaast is mevrouw op non-actief gesteld op haar werk wat uitliep in een ontslagprocedure. Hier was zij niet helemaal mee eens en heeft een advocaat ingeschakeld.

Mevrouw is toch ontslagen bij haar werk. Op dit moment liep ze al bij de AA, de Anonieme Alcoholisten. Ze vond dit in het begin erg moeilijk, omdat je toch over je persoonlijke situatie moet praten. Toch heeft ze veel steun gehad aan de Brijderstichting, met name door het vele contact met mensen in eenzelfde situatie.

Op dit moment is mevrouw een half jaar alcohol vrij.

Mevrouw vind dat je als alcoholiste minder serieus genomen wordt in de gezondheidszorg. Zij ging met klachten aan haar hand naar de huisarts en vervolgens naar het ziekenhuis. Hier stond in het medisch dossier dat ze bij de Brijder liep en direct werden de klachten toegeschreven aan het drankprobleem. Uiteindelijk bleek dit helemaal niet samen te hangen.

Mevrouw had een laag zelfbeeld en zag zelf haar problemen niet in.

Alcohol is in onze cultuur het genotmiddel bij uitstek. Alcohol is geen drug en wordt algemeen geaccepteerd. Het hoort bij onze manier van leven en sluit aan bij ons cultureel erfgoed. Alcohol is een sociaal smeermiddel, is een teken van vriendschap en succes en hoort bij gezelligheid en romantiek. Daarnaast zijn er veel theorieën over dat alcohol gezond zou zijn:
- beschermend tegen hart- en vaatziekten en beroertes
- afname van het risico op dementie.

Alcohol heeft echter ook een andere kant, namelijk dronkenschap. Ook geeft het een kater en kan het leiden tot intoxicatie. Alcohol in het verkeer is extreem gevaarlijk. Tot slot leidt alcohol tot onzinnig en risicovol gedrag. Alcohol is al schadelijk vanaf de conceptie en kan leiden tot een foetaal alcohol syndroom. Het grootste gevaar van alcohol is misschien wel de verslaving. Alcoholproblemen zijn:
- overmatig drinken: binge drinken of meer dan verantwoord drinken
- alcoholmisbruik, als mensen in de problemen komen door het alcoholgebruik
- alcoholafhankelijkheid, als het lichaam en de geest zo gewend zijn aan alcohol dat dit nodig is om te functioneren.

De interventies verschillen per groep van alcoholproblemen:
- overmatig drinken kan worden aangepakt door het bestrijden van complicaties en voorlichting te geven over verantwoord drinken.
- misbruik kan worden aangepakt door verantwoord te laten drinken of te stoppen en de aanwezige problemen aan te pakken of te behandelen
- afhankelijkheid kan enkel worden aangepakt door totale abstinentie en terugvalpreventie. Daarnaast moeten ook hierbij de aanwezige problemen aangepakt worden of worden behandeld.

Als iemand daadwerkelijk verslaafd is, zal deze niets aan het drankprobleem willen doen. In de verslavingszorg richt men zich op wat de patiënt wil. Dit is niet altijd wat het beste zou zijn, maar mensen hebben recht op eigenbeschikking. Als mensen wel geholpen willen worden zijn er verschillende mogelijkheden om ze te steunen, zowel met medicatie als met een psychosociale behandeling. Er mag echter geen medicamenteuze behandeling worden gegeven zonder psychosociale behandeling. Als er co-morbiditeit is, moet er altijd tegelijk behandeld worden.

HC Public Health strategieën

Het RIVM is een kennisinstituut op het gebied van infectieziekte bestrijding, volksgezondheid, voeding, milieu en veiligheid. Op dit moment houdt het RIVM zich bezig met VTV: Volksgezondheid Toekomst Verkenning.

De boodschap van de vorige VTV uit 2010 was dat het eigenlijk wel goed ging met de volksgezondheid, maar nog niet goed genoeg en dat het ook nog beter kan. Ook bleek dat de vijf speerpunten uit 2006 nog steeds belangrijk bleven om de volksgezondheid te verbeteren. Dit zijn overgewicht, diabetes, depressie, roken en schadelijk alcoholgebruik. Ook na 2010 vond de minister deze speerpunten relevant.

Overmatig drankgebruik bij jongeren tot 24 jaar is alcohol ontzettend schadelijk voor de hersenen. Op volksgezondheidsniveau is er bij 60 aandoeningen een relatie met alcohol. Slechts een zeer klein aantal van deze aandoeningen heeft een voordeel van matig alcohol gebruik. Meestal geldt dan ook hoe meer alcohol, hoe meer risico op een schadelijke aandoening. De gezondheidsschade is afhankelijk van de totale consumptie, het drinkpatroon en de leeftijd.

Het aantal alcoholdrinkers en hoeveelheid alcoholconsumptie is redelijk stabiel gebleven de afgelopen jaren, al is er binnen de groepen wel verschuiving. Er is veel schadelijk alcoholgebruik. Daarnaast zijn de gezondheidseffecten en maatschappelijke schade door alcohol groot. Het is dan ook nodig om een effectief preventiebeleid te starten met goede schoolprogramma’s en beperkte beschikbaarheid en betaalbaarheid.

HC Alcohol preventie bij adolescenten

Hoe jonger je begint met alcohol, hoe groter de kans is op zowel directe schade als latere verslaving. Vaak geven ouders hun kind voor de eerste keer alcohol. Ouders hebben dus een grote invloed op het drankgebruik van hun kinderen.

Interventies die gericht zijn op zowel ouders als kinderen zijn het meest effectief. Het uitstellen van alcoholgedrag moet dus bereikt worden door interventies bij zowel de ouders als de kinderen. Bij kinderen gaat dit met name om zelfcontrole. Bij ouders met name over duidelijke regels over alcohol.

Er zijn dus zeker effectieve methoden om zeer jonge jongeren later met drinken te laten beginnen.

Accijns zijn effectief om het drankgebruik te verminderen, maar heeft ook negatieve effecten. Er zal minder winst gemaakt worden in de horeca en in de grensstreken zal een grote uitwijk zijn naar het buitenland.

Symposium OGGZ (20-09, 09:00-12:30)

HC Introductie OGGZ

Individuele gezondheidszorg is de zorg die inspeelt op een autonome hulpvraag. Voor deze zorg gelden spelregels en dus is er sprake van inclusie en exclusie.

De openbare gezondheidszorg richt zich op het verminderen van ziekte in de populatie. Dit doen ze door risicofactoren te bestrijden, gezondheidsvoorlichting te geven en de zorg te organiseren. Een voorbeeld van openbare gezondheidszorg is infectieziektebestrijding.

De OGGZ is een onderdeel van de openbare gezondheidszorg dat zich bezighoudt met de openbare zorg voor de geestelijke volksgezondheid. Voor een klein deel houdt het zich ook bezig met de vangnetzorg: de zorg voor mensen die geëxcluseerd worden van de zorg. De OGGZ richt zich ook op individuele patiënten, dit in tegenstelling tot de meeste andere openbare gezondheidszorg.

HC Meldpunt zorg en overlast

Het meldpunt is een verbinding tussen gemeenten, hulpverleners, dienstverleners en justitie. De GGD werk in verschillende regio’s. Leiden valt onder de regio Hollands midden, die is opgesplitst in subregio’s Midden-Holland en Zuid-Holland Noord. Volgens de wet maatschappelijke ondersteuning zijn gemeentes verplicht steun te bieden aan mensen in hun samenleving die het geestelijk moeilijk hebben. Dit gaat via de GGD.

Meldpuntproducten zijn:
- Meldpunt Zorg en Overlast
- Veiligheidshuis: met name zorg voor ex-gedetineerden
- Steunpunt Huiselijk Geweld: opstarten van zorg voor mensen met veel agressie
- Wet Tijdelijk Huisverbod: mensen die huiselijk geweld plegen kunnen via de politie en burgemeester 10 dagen een huisverbod krijgen. Het meldpunt probeert de situatie aan te pakken en daarna te monitoren om zo hopelijk de huiselijke situatie te verbeteren
- Persoonsgerichte Aanpak: voor mensen waarbij de zorg niet wil lopen

Kenmerken van de doelgroep van het meldpunt zijn:
- meervoudige complexe problematiek
- geen sociaal netwerk
- onvermogen om adequaat met de problemen om te gaan
- reguliere aanbod past niet bij de doelgroep
- afwijzen van hulp
- weg naar hulpverlening niet weten of kennen

Wat veel voorkomt is dat mensen bijvoorbeeld vergeten een formulier terug te sturen naar maatschappelijke zaken. Als gevolg hiervan wordt de uitkering gestopt en kunnen mensen zonder inkomen de huur niet meer betalen. Zo belanden deze mensen vaak op straat als daklozen.

Mensen voelen zich vaak niet gehoord. De regels in de maatschappij zijn ingewikkeld en het is voor veel mensen moeilijk om zich goed uit te drukken.

Bij het meldpunt worden de volgende problemen gemeld:
- sociaal isolement
- psychische of verslavingsproblemen, want deze leveren vaak overlast op
- huiselijk geweld, geweld of mishandeling
- dakloosheid of dreigende dakloosheid, vaak gemeld door woningbouwverenigingen
- kinderen in de knel, vaak gemeld door scholen ivm absentie, verminderde prestaties en/of regelmatig te laat komen
- schulden
- dreigende huisuitzetting
- afsluiting van gas, water en elektra
- vervuiling of verwaarlozing
- verzamelwoede

Veel meldingen worden gedaan vanwege een zorgmelding, maar vaak is er ook sprake van overlast. Daarnaast worden er ook meldingen gedaan vanwege de Wet tijdelijk Huisverbod WTH en gaan er meldingen naar het steunpunt huiselijk geweld. Meldingen kunnen zowel digitaal als telefonisch ingediend worden. De meldingen worden aangenomen en geregistreerd. Over het algemeen komen de meldingen binnen bij de GGD, die vervolgens uitzoekt of de persoon al in behandeling is ergens. Daarna wordt de situatie onderzocht door mensen uit te vragen en wordt er een plan van aanpak opgesteld. Het is noodzakelijk om direct de juiste instelling bij mensen te krijgen, omdat fouten vaak leiden tot afwijzen van de hulp. Erg belangrijk is het ook om de melder te laten weten wat er met de melding is gebeurd. Bij burgers wordt dit vrij algemeen gehouden vanwege de privacy en geheimhoudingsplicht, maar bij woningbouwverenigingen en politie ligt dit anders. Dit omdat deze instanties ook kunnen helpen bij de behandeling en het in gaten houden van de verdere situatie.

Lang niet alles kan worden opgelost. Dit komt met name doordat mensen uit de hulpverlening verdwijnen en doordat de regelgeving ontzettend strikt is. Vaak wordt dan ook gezien dat meldingen na een tijd gewoon weer terugkomen.

HC Bemoeizorg in de praktijk

Bemoeizorg gaat om assertieve outreachende hulpverlening die niet op geleide van een vrijwillige individuele hulpvraag wordt uitgevoerd. De mensen komen in beeld door meldingen, waarna hulpverleners ongevraagd langs gaan. Er wordt geprobeerd om contact te leggen met deze mensen.

Een casus:
Er is een verwaarloosde man onder een brug. Zijn leeftijd is onbekend. Bij het vragen naar de leeftijd wil de man eerst geen antwoord geven, maar later blijkt Sjon 45 jaar te zijn.

Probeer altijd een gesprek aan te knopen op een ‘normale’ manier, dus net zoals je een gesprek zou aanknopen met iemand die je bijvoorbeeld in de kroeg wil leren kennen. Dus stel jezelf voor, bied wat aan, kom geïnteresseerd over. De informatie moet komen uit de korte momenten die je hebt: je kunt geen vragenlijst gaan afnemen.

Het bezitten van een identiteitsbewijs is vaak een eerste stap in de behandeling. Dit is zowel juridisch als emotioneel van groot belang. Mensen die jaren uit het systeem zijn geweest, krijgen op deze manier het idee dat ze eindelijk weer echt bestaan.

In de fasen van het contact zoeken, wordt gewerkt via de CTI (clinical time intervention). Hoe vaak langs gegaan wordt, is ook afhankelijk van hoe de dakloze in kwestie reageert. De regelmaat van langsgaan verschilt dan van enkele keren per week tot wekelijks of 2 wekelijks.

HC Brijder verslavingszorg

De Brijderstichting is opgedeeld in regio’s die vervolgens weer opgedeeld zijn in subregio’s. Elke subregio heeft een polikliniek die gericht is op cure. Er is methadonverstrekking en outreachende zorg. De outreachende zorg bestaat uit een multidisciplinair team.

Door het veranderde zorgstelsel en de bezuinigingen wordt ambulante zorg steeds belangrijker. Er moet creatief omgegaan worden met middelen en mogelijkheden. Ambulante zorg is goedkoper, mits dit creatief voor de juiste problematiek wordt ingezet.

De outreachende zorg is ontstaan doordat er minder middelen zijn door de bezuinigingen en doordat ambulante zorg goedkoper is. Daarnaast zijn klinische behandelingen niet effectiever. Maar de meest belangrijke reden is de aanwezigheid van zorgwekkende zorgmijders. Ook maakt de vermaatschappelijking van de GGZ dat cliënten moeilijker te bereiken zijn.

Het doel van de outreachende zorg is niet primair gericht op ontgiftiging, maar op de maatschappelijke verbetering van de patiënt met meestal ontgifting als gevolg. Er wordt ingespeeld op wat mensen zelf in hun situatie willen veranderen. Door de omgeving van mensen te veranderen wordt beoogd opnames te voorkomen en overlast en lichamelijke problematiek te verminderen. Bij een goede aanpak zal er een stabielere leefomgeving komen, zal er minder zorgvraag zijn en zal de omgeving meer rust krijgen. Familie kan weer gewoon familie zijn. Tijdig ingrijpen bij de verslechtering van de situatie is ontzettend belangrijk. Soms zit er geen vordering in de behandeling en is palliatieve zorg het enige wat geaccepteerd wordt door de cliënt.

Aanmeldingen bij de Brijder verslavingszorg komt vaak vanuit het Meldpunt Zorg en Overlast. Ook huisartsen melden vaak mensen bij de stichting. De Brijder heeft vaak contact met de politie, met name met wijkagenten vanwege de daklozen.

Een casus:
Kees, een 53-jarige man, heeft een verstandelijke beperking met een IQ
van 64. Daarnaast heeft Kees een alcoholverslaving en is hij dakloos. Kees
is aangemeld door de politie, omdat hij veel overlast geeft en het
winkelend publiek en toeristen lastig valt. Hij is ernstig lichamelijk
verwaarloosd en soms verward. Vanwege de psychische problematiek is
Kees een half jaar opgenomen geweest. Een rechterlijke machtiging is niet
gelukt, waardoor hij op dit moment weer dakloos rondzwerft.

Kees heeft geen hulpvraag of hulpdoel. Hij vind het eigenlijk wel prima zo. De behandeldoelstelling is daardoor met name gericht op het beperken van de overlast en het voorkomen van schade bij derden. Ook wordt er geprobeerd om toch een goede woonvoorziening voor hem te vinden. Dit wordt bereikt door noodzakelijke instanties te benaderen en daarbij goed contact te houden met Kees.

Door te investeren in de maatschappelijke zorg, worden veel kosten bespaard op de gebieden van politie, justitie en verzekering.

Vanuit de sociale dienst worden voor verslaafde daklozen vaak de zorgverzekering en de noodopvang automatisch betaald. Als de verslaafden het geld direct krijgen, blijft er niets van over om deze kosten van de betalen.

HC Medische zorg voor Ongedocumenteerde vreemdelingen

In de artseneed staat dat je als arts de beschikbaarheid van de gezondheidszorg zal bevorderen. Alle artsen, zeker huisartsen, hebben een duidelijke OGGZ taak. Er moet gesignaleerd worden als er misstanden zijn en dit moet gerapporteerd worden. Als arts hoef je dit niet zelf op te lossen, maar het moet wel gedocumenteerd worden. Indien dit niet gebeurd, weten beleidsmakers ook niet wat er echt in het veld aan de hand is.

Mohammed: 31 jaar, afkomstig uit Sierra Leone en heeft een
verblijfvergunning. Hij woont met zijn vrouw en 2 kinderen in Nederland
sinds 1999. Toen hij voor het eerst in Nederland kwam, kwam hij in een opvangcentrum. Vanwege de oorlog in Sierra Leone is hij gevlucht naar Europa. Mohammed heeft al lang van zijn heup, ten gevolge van een schotverwonding. Eigenlijk moet hij geopereerd worden, maar artsen vinden hem te jong en leggen niet goed uit waarom hij deze behandeling niet krijgt. Daardoor dacht hij dat het kwam doordat hij asielzoeker was.

Mohammed is voorzitter van een Leidse stichting en vice-voorzitter van de landelijke tak voor Sierra Leoners om ze te steunen in Nederland. Ze helpen hun de weg te vinden binnen de medische zorg, justitie, enzovoorts.

Abul: had een ernstige hypothyroïdie. Op basis hiervan kreeg hij ook een gedragsstoornis en oogproblematiek. Abul had geen verblijfvergunning meer, maar hij is 11 jaar in Nederland. Hij moest eigenlijk behandeld worden met medicatie of met een operatie, maar was niet verzekerd. Abul betaalde elke maand 108 euro aan een zorgverzekering, die hij niet had omdat hij illegaal was.

Ongedocumenteerde vreemdelingen zijn personen uit niet-EU landen die in Nederland geen verblijfsstatus hebben. Zij mogen geen ziektekostenverzekering hebben. Er zijn drie hoofdcategorieën van ongedocumenteerde vreemdelingen:
- uitgeprocedeerde asielzoekers
- familie van migranten die hier blijven op een verlopen visum
- gelukszoekers

Ongedocumenteerde vreemdelingen worden natuurlijk soms heel gewoon ziek. Daarnaast leven mensen in voortdurende angst voor uitzetting, leven ze in financiële en sociale onzekerheid en schamen ze zich voor hun afhankelijkheid. Voor deze mensen is het verboden om te werken.

Het recht op gezondheidszorg is vastgelegd in de Nederlandse grondwet en geldt voor alle personen op het Nederlands grondgebied. Ieder mens heeft recht op gezondheidszorg, eten, kleding en onderdak. Ook illegalen in Nederland hebben dus het recht op het hebben van zorg. Soms komt het echter toch voor dat zorg wordt geweigerd. Dit komt doordat hulpverleners niet altijd weten dat ongedocumenteerde migranten recht hebben op de zorg en dat de zorg ook wel betaald wordt. Onder de mogelijke zorg voor ongedocumenteerde valt alle zorg die in het basispakket zit.

Zorgverleners kunnen niet betaalde kosten van verleende zorg aan illegalen declareren bij het CVZ. Deze speciale regeling is gemaakt om er voor te zorgen dat de medisch noodzakelijke zorg ook werkelijk wordt gegeven.

De essentie van het beroepsgeheim is dat je nooit de politie mag inschakelen. Je mag iemand dus absoluut nooit aangeven!