Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Inleiding Psychiatrie voor juristen Hoorcollegeaantekeningen

HC1

Waarom wordt dit vak gegeven? Het gaat om de toerekeningsvatbaarheid van de dader, dit is van belang voor het strafrecht. Het hangt af van de cultuur wanneer er sprake is van een stoornis. Bv. het pijngedrag in Marokko is anders dan in andere landen. Daarnaast zijn er ook grote individuele verschillen.

Er is sprake van een stoornis indien iemand stemmen hoort en daardoor niet kan functioneren. Indien een persoon onder invloed is van een stem dan is er sprake van hallucinatie. Volgens de DSM-IV moet er emotioneel lijden aanwezig zijn en/of er beperkingen in het functioneren zijn. Een syndroom is een aantal vaste symptonen samen. Een galsteenaanval is een voorbeeld van een lichamelijk syndroom, de symptomen zijn pijn en donkere urine. De oorzaak van lichamelijke syndromen is vaak bekend. Daarentegen is er bij een psychiatrisch syndroom geen oorzaak bekend. Depressie is een psychiatrisch syndroom, symptomen van een depressie zijn somber, slecht slapen en geen eetlust.

De verschillende factoren die een rol spelen bij psychiatrische stoornissen zijn:

• Lichamelijke (biologische) factoren (bv. schildklierziekte)
• Psychologische factoren (bv. laag zelfvertrouwen)
• Sociale factoren (bv. relatieproblemen)

Dit wordt het Bio - Psycho – Sociaal “model” genoemd.

Er moet gekeken worden naar het gedrag van de persoon, hoe iemand een verhaal vertelt en hoe hij eruit ziet. DSM-classificatie (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), is een systeem om de stoornissen in te delen aan de hand van waargenomen gedrag. Oorzaken worden amper genoemd, het is a-theoretisch. Het individu wordt aan de hand van de volgende 5 assen beschreven:

1. Klinische syndromen (in principe tijdelijk van aard)
2. Persoonlijkheidsstoornissen & zwakbegaafdheid (chronisch van aard)
3. Lichamelijke (somatische) stoornissen
4. Psychosociale spanningsbronnen
5. Niveau van functioneren op schaal van 1-100, GAF- schaal (Global Assessment of Functioning Scale)

Vijf of meer van de onderstaande symptomen moeten gedurende twee weken aanwezig zijn:

1. Depressief (niet vereist)
2. Vermindering interesse & plezier
3. Gewichtsvermindering
4. Slapeloosheid/teveel slapen
5. Rusteloosheid of vertraagheid
6. Moeheid
7. Gevoelens van waardeloosheid
8. Concentratiestoornis
9. Terugkerende gedachten aan de dood

Het verschil tussen classificatie en diagnose is dat de classificatie het syndroom beschrijft en geen informatie geeft over (mogelijke) oorzaken. Terwijl de diagnose het syndroom beschrijft en een mogelijke oorzakelijke verklaring geeft in bio-psycho-sociaal perspectief.

De mogelijke (oorzakelijke) factoren zijn:

• Kwetsbaar makende factor: de familiare belasting, behandeling: medicatie
• Uitlokkende factor: het overlijden van de echtgenoot, behandeling: verliesverwerking
• In stand houdende factor: werkeloosheid, behandeling: activering, bv. gaan wandelen.

Aan het DSM-classificatie systeem zitten voor en nadelen. De voordelen zijn dat een ieder weet wat onder een bepaald syndroom wordt verstaan. Daarnaast is er een grote mate van betrouwbaarheid aanwezig bij het vaststellen van het syndroom. De globale beschrijving en de beperkte relatie tussen DSM-classificatie  en benodigde behandeling zijn de nadelen. Het subjectieve element blijft het probleem. Er is een groot verschil als je de patiënt op vrijdag of op zondag spreekt, hierdoor is het onbetrouwbaar.

Er zijn twee niveau’s van de psychiatrische diagnostiek, namelijk de natuurwetenschappelijke en de psychische werkelijkheid.

• Natuurwetenschappelijk is objectief, bv. genetisch onderzoek en de hersenscan.
• Psychische werkelijkheid is subjectief, intra- en interpersoonlijk, het gaat hier om de motieven, bedoelingen en de betekenis.

De psychische werkelijkheid is moeilijker vast te stellen. Bij de diagnostiek wordt er een sterke nadruk gelegd op de objectiviteit, andere aandachtspunten zijn de schijn van nauwkeurigheid, patient beschouwen in context (actueel en levensgeschiedenis) en subjectieve en interpersoonlijke aspecten.

De anamnese wordt begonnen met open vragen, hierdoor gaat de patient meer vertellen. Van belang is dat je de patient op zijn gemak stelt met een kalme houding. Later in het gesprek is er ruimte voor meer specifieke vragen zoals de psychiatrische voorgeschiedenis en psychiatrische familie anamnese. Belangrijk is de hetero-anamnese, het objectiveren van de informatie van patiënt. Dit kan door een gesprek te voeren met de broer, kind of vader. Essentieel is de toestemming van de patiënt, dit is in de regel vereist.

Door de patiënt te onderzoeken breng je de mogelijke biologische, psychologische en sociale (oorzakelijke) factoren in beeld. Bij de biologische factoren kijk je naar de lichamelijke klachten. Als je kijkt naar de levensloop dan breng je de biografische anamnese in beeld en kijk je naar de psychologische factoren zoals mishandeling en seksueel misbruik. Als je kijkt naar de actuele leefsituatie, naar het werk, relaties en uitkeringen dan breng je de sociale factoren in beeld. Naast het stellen van vragen is er ook sprake van observeren en eventueel testen.

Cognitieve (kennende) functies zijn:

• Bewustzijn: helder/suf
• Oriëntatie: in tijd/plaats/persoon
• Geheugen: inprenting/korte termijn/lange termijn
• Intellectuele vermogens: oordeelsvermogen/ziekteinzicht/intelligentie
• Ik-besef (zelfwaarneming): depersonalisatie/derealisatie
• Waarneming: illusionaire vervalsing/pseudo-hallucinatie/hallucinatie/realiteitstoetsing
• Denken: vorm, je kijkt naar het  tempo en de samenhang. Bij de inhoud: waan, oncorrigeerbare foutieve overtuiging, waanachtig kan gecorrigeerd worden maar bij preoccupatie kan een overtuiging niet los worden gelaten.

Bij illusionaire vervalsing is er sprake van een foutieve interpretatie van reële externe zintuiglijke prikker (bv. een boom aanzien voor mens). Bij pseudo-hallucinatie is er geen reële externe zinituiglijke prikkel maar de persoon kan de waarneming corrigeren. Bij hallucinatie is er geen reële externe zintuiglijke prikkel, de persoon is overtuigd van de echtheid van de waarneming. De realiteitstoetsing is niet scherp en kan verschuiven.

Er zijn vier verschillende hallucinaties: gehoors halluc (stemmen horen), visuele halluc (beelden, schimmen zien), reuk halluc (vieze geuren ruiken, zoals rotting) en lichamelijke hulluc (insecten onder huid voelen).

Affectieve functies (gevoelsleven) wordt opgedeeld in de stemming en het affect (emotie).  Eurfoor, depressief en angstig valt onder de stemming. Daarentegen zijn kenmerken van het affect een vlak gezicht bij een depressie en labiel door oververmoeidheid. Bij conatieve functies gaat het om de motivatie en het gedrag. Initiatiefverlies, dranghandelen, dwanghandelen en impulsief gedrag zijn kenmerken.

De hoofdkenmerken bij een gestoorde realiteitstoetsing zijn wanen en hallucinaties. Dit wordt een psychose genoemd. Een psychose begint geleidelijk, er wordt een bijzondere betekenis verleend aan dingen die je mee hebt gemaakt en je betrekt alles op jezelf.

HC2

Volgens de DSM-classificatie worden psychosen ingedeeld in de volgende 4 psychosen:

• Schizofrenie: (schizo=splitsing), is de meest ernstige stoornis.

Twee van volgende vijf symptonen moeten aanwezig zijn:

1. Wanen
2. Hallucinaties
3. Onsamenhangende spraak
4. Ernstig chaotisch/katatoon gedrag: is in dezelfde houding staan of heel traag bewegen
5. Negatieve symptonen: afwezigheid van normale psychische functies (bv. vlak affect, spraakarmoede en initiatiefverlies)

Daarnaast moeten er beperkingen zijn in het sociaal functioneren en moet de duur van de symptomen ten minste 6 maanden zijn.  

Het leidt vaak ook tot concentratieproblemen en moeite met plannen. Schizofrenie ontstaat meestal tussen het 16^e en 30^e jaar. Het begint meestal eerst met negatieve symptomen. De oorzaak van schizofrenie is een combinatie van genetische en omgevingsfactoren. 25 % van de gevallen herstelt maar er zijn vaak restverschijnselen. Schizofrenie wordt behandeld door middel van medicatie, het bieden van structuur en ondersteuning bij het sociaal functioneren.

• Waanstoornis:  aanwezigheid van een waan zonder dat het gedrag verder opvallend gestoord is. Er zijn 4 verschillende wanen: paranoïde waan, erotomane waan (geloof dat iemand met een hoge sociale status van de patiënt houdt), querulantenwaan (is overtuigd dat een groot onrecht is geschied) en grootheidswaan. Een waanstoornis ontstaat meestal rond het 40^e jaar. Een waan is zeer moeilijk te behandelen aangezien de persoon geen hulp accepteert  en de medicatie vaak niet werkt.

• Kortdurende psychotische stoornis: is de minst ernstige stoornis. De duur hiervan is meestal een maand, en treedt meestal op na een belastende gebeurtenis. Het herstel is dan ook meestal volledig.

• Psychose door lichamelijke stoornis/middel

Daarnaast bestaat er de kraambedpsychose, de kans hierop is 1-2 op de 1000 bevallingen. Een kraambedpsychose ontstaat meestal 2-4 weken na de bevalling. Er ontstaan vaak ambiavalante gevoelens en agressieve gevoelens jegens de baby. Een aantal kenmerken zijn rusteloosheid, prikkelbaarheid, emotionele labiliteit, verwardheid. Tussendoor zijn er vaak heldere momenten. Deze psychose wordt behandeld door middel van medicatie. Vaak is er een volledig herstel.

Stemmingsstoornissen bestaan uit depressieve stoornissen en uit stemmingswisselingsstoornissen. Bij uni is er sprake van 1 pool, alleen neerwaarts, en bij bi zijn er beide polen, zowel manische als depressiese episoden, aanwezig. Een stemming is de ondertoon van het gevoelsleven, eurfoor en depressief. Het affect is de reactie, dit uit zich in de mimiek, woordkeus, intonatie en vlak affect.  Agitatie is het angstig, gedachtemalen.

De bipolaire stoornis bestaat uit type 1 en de type 2. Type 1 heeft manische en depressieve episoden terwijl type 2 hypomanische en depressieve episoden heeft.

De kernsymptomen van een depressie zijn somberheid of verlies van interesse en plezier. Daarnaast verslechtert de concentratie en trekken mensen met een depressie zich terug en genieten niet meer. Ook zijn er remmingsverschijnselen zichtbaar, zoals traag bewegen en starre gezichtsexpressie. Depressie komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. Volgens modellen en speculaties komt dit door de sociale en biologische positie. Bij mannen komt het minder vaak voor doordat zij het anders uitten, namelijk door agressie.

Er is geen enkelvoudige oorzaak bekend. Er wordt gekeken naar de genetische factoren (familieonderzoek), psychologische factoren (passiviteit, zichzelf snel afkeuren), omgevingsfactoren (stress, affectieve verwaarlozing) en lichamelijke factoren (schildklierziekte).

Bij de helft van de lichte depressies herstelt het binnen 3 maanden. Indien de depressie voorduurt dan wordt er gebruik gemaakt van psychotherapie, antidepressiva en elektro-convulsie therapie (ECT). Het verloop bij 20% van de depressie is chronisch. 10/15% van voor ernstige depressie opgenomen patiënten overlijdt door suïcide.

Suïcide is een proces wat gebeurd in een impuls, een opgesloten gevoel. Bij mannen boven de 40 komt dit vaak voor. Er wordt veel suïcide gepleegd, dit volgt uit het gegeven dat  het aantal verkeersdoden minder zijn dan het aantal suiciden. Bij 90% van de gevallen zit er een psychiatische stoornis achter.

40/45 % van de de suïcide komt door verhanging. Bij vrouwen komt op de 2^e plaats medicatie in combinatie met alcohol. Suïcide komt vaker voor bij mannen terwijl de suïcidepoging vaker aanwezig is bij vrouwen.

Er zijn een aantal risicofactoren bij suïcide, namelijk:

• Alcohol (zorgt dat de remming verdwijnt)
• Schizofrenie (komt vaak voor in het begin van een psychose)
• Angststoornis (er ontstaat paniek, en daardoor een combinatie van angst + wanhoop)
• Impulsieve persoonlijkheid
• Depressie/bipolaire stoornis
• Eerdere suïcidepoging

Vaak is er sprake van een combinatie van factoren.

De beschermende factoren zijn het wonen met iemand anders samen, of in een gezin. Terwijl alleen wonen een risicofactor met zich mee brengt. Een kerkelijke genootschap is ook een beschermende factor,  je voelt je vebonden door de genootschap. Er zijn grote risico’s aanwezig bij de eerste periode van de opname of bij het ontslag. Daarnaast is er een groot risico als er van afdeling wordt gewisseld, hierdoor ontstaan er nieuwe situaties en gaat de vertrouwde steun verloren. Om de suïcidegedachten te onderzoeken dient er worden gekeken of er een plan is, voorbereidingen zijn getroffen,  wat de patiënt vindt van de letaliteit van de methode en of er middelen voorhanden zijn.

Antipsychotica heeft veel meer bijwerkingen dan andere medicijnen. Bijwerkingen zijn het krijgen van diabetes en de stijging van het glucosegehalte.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen de bipolaire stoornis type 1 en 2:

• Bipolaire stoornis type 1, deze stoornis bestaat uit manische en depressieve episoden. Bij de manische episode is de stemming verhoogd of prikkelbaar en is er expansief gedrag aanwezig. Dit moet ten minste een week duren. Daarnaast is er een opgeblazen gevoel van eigenwaarde en grootheidsideeën, overtuigd zijn van eigen opvattingen en wordt kritiek niet geduld. Van hyperactiviteit is sprake indien iemand constant in de weer is, zich niet moe voelt, aan een stuk door spreekt en nauwelijks slaapt. Vaak ontstaat er een oordeels-kritiek stoornis, de eigen mogelijkheden worden sterk overschat, risico’s worden onderschat en het ontbreekt aan zelfkritiek. Indien deze stoornis gecombineerd wordt met hyperactiviteit dan ontstaat er ontremd gedrag. Dit richt vaak sociale, financiële en relationele schade aan. Waardoor er vaak een gedwongen opname nodig is.
• Bipolaire stoornis type 2, deze stoornis bestaat uit hypomanische en depressive episoden. Bij hypomanische episoden zijn er dezelfde symptomen als bij manische episoden aanwezig. Maar het verschilt in de verhoogde en prikkelbare stemming, deze moet tenminste 4 dagen duren. Daarnaast zijn er geen psychotische symptomen, en ben je minder sterk ontremd. Ook zijn er geen beperkingen met werk of op sociaal gebied.

De bipolaire stoornis is sterk genetisch bepaald. Voordat een (hypo) manie optreedt heeft er vaak een emotionele stressvolle gebeurtenis plaatsgevonden. Een belangrijke factor bij het ontstaan van een episode is slaapgebrek. Door middel van antidepressiva kan een (hypo) manie geluxeerd worden. Een acute fase van een bipolaire stoornis wordt behandeld door middel van antipsychoticum.  Indien er meerdere epsidoen zijn wordt er gebruik gemaakt van onderhoudsbehandeligen met stemmingsstabilisatoren. Daarnaast is een gestructureerd levenspatroon van belang.

De psychofarmaca zijn antipsychotica, antidepressiva, stemmingsstabilisatoren en benzodiazepinen. Ze hebben invloed op de signaaloverdracht tussen neuronen. Voorbeelden van neurotransmitters zijn dopamine, noradrenaline en serotonine.

Antipsychotica is een medicijn tegen wanen, hallucinaties en sterke onrust. Voorbeelden zijn Haldol, Cissordinol en Risperdal. De bijwerkingen zijn de afvlakking van het gevoelsleven, motorische onrust, gewichtstoename, acute spierkramp, parkingson-syndroom en suikerziekte.

Tricyclische antidepressiva wordt alleen gebruikt tegen (ernstige depressies), een voorbeeld is Nortilen. Serotonerge antidepressiva wordt zowel bij depressies als bij allerlei angststoornissen gebruikt, een voorbeeld is Prozac.

Een stemmingsstabilisator is lithium, dit wordt gebruikt bij bipolaire stoornissen en recidiverende depressies. Zowel in acute fases (therapeutisch) als ter voorkoming van nieuwe episodes (profylactisch) wordt het gebruikt.  Het risico is lithiumvergiftiging. Daarom is het vereist om geregeld een controle van de bloedspiegel te hebben. Schildklier en nierfunctiestoornissen zijn de bijwerkingen.

Benzodiazepinen worden gebruikt tegen angst, spanningsklachten en slaapproblemen. Voorbeelden zijn Valium en Seresta. Afhankelijkheid is een risico. Indien men hiermee stopt ontstaan er onthoudingsverschijnselen, angst.

HC3

Kenmerken van een delier zijn gedaald bewustzijn, afleidbaar, desoriëntatie, angstig, radeloos, beestjes zien en onrust.  De symptomen wisselen elkaar af, daarnaast nemen de symptomen s’ nachts toe. Dit komt doordat de oriëntatie dan weg is en er bijvoorbeeld geen mensen in de buurt zijn.  De twee typen, hyper- en hypoactief, wisselen elkaar vaak af. Altijd is er een lichamelijke oorzaak (bv. alcohol of na ingreep in het ziekenhuis). Kwetsbaarmakende factoren zijn mensen die boven de 70 jaar oud zijn en mensen met een (beginnende) dementie. Oorzaken zijn infectieziekten, chirurgische ingrepen, drugs en te lage glucosespiegel.

Een bepaald delier is de delirium tremens, dit ontstaat bij mensen die stoppen/minderen met het drinken van alcohol. Dit is dus een onthoudingsdelier. Het ontstaat meestal na ongeveer 3 dagen. Hierdoor kan de patiënt gaan transpireren en visuele hallucinaties krijgen. De delirium tremens wordt behandeld door middel van benzodiazepines. Indien er sprake is van een hyperactief delier dan is er een gevaar voor zichzelf (uitputting). Bij een opwindingsdelier, wat aanwezig is bij drugs en alcohol, vecht iemand zich dood door uitputting/hartstilstand.

Een amnestische stoornis is een stoornis die het korte termijn geheugen aantast, bv. Korsakov-syndroom. Dit veroorzaakt desoriëntatie in tijd en vaak ook in plaats. De oorzaak van het Korsakov-syndroom is langdurig alcoholmisbruik met vitamine B1 deficiëntie. Dit kan worden behandeld door vitamine B1 suppletie. Deze stoornis kan zich soms herstellen.

Dementiestoornis is een geheugenstoornis + 1 van de volgende symptomen:

• Afasie, dingen niet meer goed kunnen begrijpen, betekenis van de woorden kloppen niet.
• Apraxie, verminderd vermogen doelgerichte handelingen uit te voeren. (bv. broek niet meer kunnen aantrekken ). Heeft grote gevolgen voor praktisch functioneren.
• Agnosie, onvermogen om voorwerpen te herkennen, niet meer weten wat je met een hamer kan doen.
• Stoornis in executieve functies, niet meer kunnen plannen en organiseren.

De ziekte van Alzheimer is een van de demensiebeelden. Van alle dementie is 60% het Alzheimer-type. Indien deze ziekte ontstaat voor het 65^e jaar is er sprake van preseniele dementie. Het begint met het prodromale stadium, verlies aan interesses. Soms gaat een depressie aan dementie vooraf. Het begin stadium, er ontstaan geheugenstoornissen. Daarna neemt het verlies van het geheugen verder toe. Van de retograad is sprake als je dingen vergeet die zijn gebeurd, je leeft daarna alleen nog maar in het verleden.. Door de geheugenstoornis ontstaat er een oriëntatiestoornis, waardoor mensen verdwalen. Indien er sprake is van een later stadium kunnen er persoonlijkheidsveranderingen optreden, dit kan gepaard gaan met hallucinaties en wanen. Ze overzien het niet meer goed, zijn wantrouwend, impulsief en agressief. Er is geen duidelijke oorzaak bekend, wel speelt de genetische factor een rol. Er ontstaat neuronenverlies door de afzetting van een abnormaal eiwit (plaques). De cellen worden hierdoor vergiftigd door het eiwit. De medicatie hebben een zeer beperkt effect.

FTD, is fronttemperale dementie. Het is een groep ziekten, een deel is erfelijk.  FTD begint met gedragsverandering zoals egocentrisch gedrag, verwaarlozing van zichzelf en ontremming.  Meestal begint het rond het 50^ste jaar.

De ziekte van Huntingon, is een ziekte die erfelijk is. Bij de aangedane ouder is de kans 50%. Het begint met gedragsveranderingen en psychotische symptomen. Later ontstaan er geheugenstoornissen, verlies van vermogen om abstract te denken en onwillekeurige bewegingen. De symptomen ontstaan tussen het 35^e – 40^e jaar.

Mensen met wilsonbekwaamheid zijn niet meer in staat zelf te handelen, ze overzien het gevolg van hun handelingen niet. Hier zijn dan ook veel tuchtzaken over, als een persoon een akte heeft ondertekend moet het worden nagevraagd aan de betrokkene en moet er om uitleg worden gevraagd. Daarnaast bestaat er de procesbekwaamheid, begrijpt de betrokkene de vordering?

HC4

Parifilieën bestaan uit dranghandelingen en dwanghandelingen. Dranghandeling zijn handelingen waarbij de spanning zich steeds meer opbouwt, na de handeling ontstaat er lust, ontspanning en daarna kan er een gevoel van schuld of spijt ontstaan. Lust speelt hierbij een grote rol. Dwanghandelingen zijn handelingen die onder dwang zijn gebeurd. Bijvoorbeeld het moeten wassen van de handen. Het angstelement speelt een grote rol.  Het hoort niet bij de eigen persoonlijkheid.

Het verschil tussen impulsiviteit en dranghandelingen zijn dat er bij impulsiviteit geen tussenkomst is van innerlijke afweging, de impuls wordt direct uitgevoerd. Terwijl bij de dranghandeling de handeling impulsief kan verlopen, maar meestal is langere tijd beheersing mogelijk. Voorbeelden van dranghandelingen zijn parafilieën, periodieke explosieve stoornis, kleptomanie en pyromanie.

Parofilie zijn intense seksueel-opwindende fantiesieën, seksuele neigingen of gedragingen met betrekking tot:

• Niet-menselijk objecten (bv. een schoen)
• Het lijden of vernederen eigen persoon/partner
• Kinderen of andere niet-instemmende personen

Er zijn 2 Typen:

• Hands-off: geen lichamelijk contact. (bv. geslachtsdelen laten zien)
• Hands-on: er is contact tussen de dader en het slachtoffer. (hierbij speelt agressie een rol).

Belangrijk is om te kijken of de hands-off niet overgaat in een hands-on. Een voorbeeld hiervan: eerst in een park kijken, daarna voor een raam kijken, daarna een ander bespieden via het balkon, over balkon klimmen en aan een meisjes zitten.

Hands-off parifilieën zijn:

• Exhibitionisme: fantasie dat ander geïmponeerd zal zijn. (bv. kijk mij met mijn grote penis). Dit kan zich uitbreiden naar hands-on delict, bv. aanranding.
• Voyerisme: het bespieden van iemand die naakt is, zich uitkleedt of seksueel actief is. Het risico is dat iemand zijn gedrag gaat uitbreiden naar insluiping en aanranding.
• Fetisjisme: object, deel lichamelijk lichaam.
• Fetisjistisch transvestititsme: omkleden in een andere sekse.
• Scatologie: intimideren seksueel hijgen of obsceniteiten zeggen terwijl men onbekend wil blijven.

Pedofilie is, hands-on, voortdurende seksuele belangstelling voor kinderen in de prepuberteit. Vooral in de prepuberteit want dan is er nog geen schaam-en okselhaar zichtbaar. Het is een exlusief type, namelijk alleen belangstelling voor kinderen. Het verschil tussen en pedofilie en pedoseksueel is dat een pedofilie fantaseert, nooit praktiseert maar dat een pedoseksueel het praktiseert. Een pedoseksueel verliest vaak zijn interesse als een jongentje schaamhaar krijgt. Een pedofiel heeft een goede neus voor kinderen die kwetsbaar zijn, buiten een groep vallen, thuis geen vertouwen/aandacht krijgen. Kind voelt zich bijzonder doordat het cadeaus krijgt.

COSA:, de maatregel houdt een keer op, na een tijd is de betrokkene weer thuis. Rondom de pedofiel ontstaat er een cirkel van mensen die op de hoogte zijn van de situatie. Ze ondersteunen hem dan en proberen zijn gevoelens/verlangens te voorkomen.

Bij grooming is er sprake van een situatie waarbij de pedofiel een kind speciaal uitzoekt, daarna onder controle krijgt (zwembaden,scholen), dan het kind losmaakt uit zijn veilige omgeving (isoleren), activiteiten met andere kinderen ontmoedigen.

Hands on parafilieën:

• Seksueel sadisme: lust bij het zien lijden bij het toebrengen van pijn of vernederingen. Soms gericht op iemand die het weigert.
• Frotteurisme: aanraken, drukt tegen iemand aan.
• Seksueel masochisme: lust door lijden of vernedering toegebracht door iemand anders, opwinding als ze bijna verstikken.
• Zoofilie: seksueel contact met dieren, hond aan zijn billen snuffelt, dacht dat de hond dan seks met hem wil.
• Coprofilie en urofilie: seksuele opwinding door ruiken, smeren, tot zich nemen van urine.

Het komt vaak voor dat er meerdere parafilieën bij een individu voorkomen. Het ontstaan van parafilieën is niet duidelijk, er is geen genetische factor. Er bestaat een theorie, die luidt dat het basisschema seksualiteit verstoord is door vroeg contact met porno of misbruik. Een andere theorie is dat er een koppeling ontstaat van een object tijdens seksuele opwinding. Cognitieve-gedragstherapie wordt gebruikt om dit te behandelen. Daarnaast wordt bij pedofilie het testosteron verlaagd door antiandrogenen.

Bij cognitieve vervorming worden delicten ontkend of goed gepraat, dader kan het delict soms niet toegeven. Voorbeelden zijn externalisatie (kwam op schoot zitten), projectie (eigen behoeften op slachtoffer), bagataliseren (met haar gaat het alweer goed, ik had wel een condoom moeten gebruiken) en dissociatie (kan het zich niet meer herinneren).

Delictscenario:

•  Wat ging aan het delict vooraf? (ruzie met zijn vrouw/gedronken?)
• Hoe is het delict concreet gebeurd? (bushalte voor lift? Toevallig? Vrouw alleen?)
• Wat is precies de aanleiding? (triggerde iets bij de vrouw)
• Hoe voelde de dader zich? (voorafgaand, tijdens, achteraf delict)
• Wat waren de gedachten? (uit woede, spijt?)
• Wat waren de fantasieën?
• Wat deed de dader na het delict?

Het 5G schema is een analyse van het probleem door onderzoek van het verband tussen gedrag en gebeurtenis. Het schema bestaat uit gebeurtenis, gedrag, gevoel, gedachte, gevolg.

Periodieke explosieve stoornis is een plotselinge woedeaanval, die ontstaat door een minimale aanleiding, lichte frustratie. De fysieke agressie moet tenminste 3x/jaar aanwezig zijn, het is een chronische stoornis die begint rond de adolescentie. Gevolgen kunnen zijn het verliezen van werk en vrienden.

Kleptomanie is de drang om te stelen. Het wordt gekenmerkt door de spanning vooraf het stelen, tijdens het stelen krijg je een kick. Mensen met kleptomanie stelen spullen die weinig waarde hebben en de spullen worden niet gebruikt voor eigenwaarde. Af en toe worden de spullen teruggebracht omdat ze spijt hebben. De drempel om te stelen wordt verlaagd door onlust, eenzaamheid of verveling. Als mensen de spullen gaan verkopen dan is het in strijd met de eisen van Kleptomanie. Ook in strijd met de eisen is het als er een patroon in zit en indien het met meerdere personen wordt uitgevoerd. Veroordeling helpt niet bij mensen met kleptomanie. De juiste behandeling is cognitieve gedragstherapie.

Er zijn verschillende motieven om brand te stichten zoals, fraude, verbergen misdrijf of wraak. Bij brandstichting is er 10% sprake van een psychische stoornis, met name borderline of antisociale stoornis. Een klein deel van de brandstichting is maar pyromanie. De vraag is dan ook of het überhaupt bestaat. Van pyromanie is sprake als er meerdere episodes zijn van opzettelijk en doelgericht brandstichten. Er is fascinatie of nieuwsgierigheid naar vuur aanwezig. Vaak wordt er naar de brand gekeken en wordt er bevrediging of opluchting beleefd tijdens het brandstichten.

Autisme is een dimensioneel concept. Het is in meer of minder mate aanwezig, het is niet iets zoals wel of niet aanwezig. Er zijn beperkingen in de sociale interactie. Ze kijken mensen niet aan, het gezicht is star. Er zijn geen relaties met leeftijdsgenoten, geen spontaan delen van plezier of bezigheden. Daarnaast zijn er beperkingen in de communicatie, er is een achterstand in de gesproken taal of moeite gesprek te beginnen of onderhouden. Er zijn herhalende patronen van het gedrag te zien. Overzicht houden door op dezelfde manier iets te doen. Vastzitten aan niet-functionele routines, rituelen. Preoccupatie met objecten, zoals alle treinen kennen. ASS onstaat vanaf de kinderleeftijd en blijft bestaan in de volwassenheid. Het kan afnemen maar meestal blijft het bestaan. Vaak komt het voor in 1 famlie, 3 tot 4 keer komt het vaker voor bij jongens. Dit komt doordat in het brein hersendelen niet goed met elkaar verbonden zijn. De hoofdomtrek is wat groter bij de geboorte. Later is de hoofdomtrek juist weer kleiner.

Er is sprake van verstoorde psychologische functies:

• Theory of mind, verplaatsen in andermans gedachte. Dit is het besef dat anderen eigen gedachten, gevoelens en intenties hebben.
• Probleem met plannen en organiseren (executieve functies), niet flexibel, niet kunnen aanpassen.
• Sociale aspect, constant filteren. Gericht op details, grote geheel verliest waardoor situaties verkeerd worden ingeschat.

Er is pas sprake van autisme als er wordt voldaan aan de symptomen en als er problemen zijn  in de ontwikkelingsfase van vroeger.

Er zijn verschillende typen autisme spectrumstoornissen:

- Autistische stoornis: meest ernstig, vaak ook zwakbegaafd

- Stoornis van Asperger: ongestoorde taalontwikkeling maar grote problemen op gebied van wederkerige communicatie

- Pervasieve ontwikkelingsstoornis, restgroep met lichtere symptomen, vooral gebrek aan sociale sensitiviteit en starheid

HC 5

Stress heeft iedereen altijd, dit is een normale belasting. Soms komt het voor dat de draagkracht/draagslast niet in evenwicht is. Dit kan komen door ingrijpende gebeurtenissen, verhuizen of door een relatie. Dit uit zich meestal door lichamelijke klachten. Van een burn out is sprake indien er een chronische overbelasting aanwezig is die maanden/jaren duurt. De kwetsbaarmakende factoren hierbij zijn te hoge eisen stellen, geen grenzen stellen en leeftijd (na 45 jaar neemt de draagkracht af). Vermoeidheid, slapeloosheid, prikkelbaarheid en angst en depressieve gevoelens zijn symptomen. Dit kan worden behandeld door het stellen van grenzen en keuzes te maken en het verhogen van de stress-tolerantie.

Er is verschil tussen actief en passief. Van actief is sprake als je er iets aan gaat doen. Je stapt naar de baas toe en zegt dat je het niet meer aan kan. Bij passief is er sprake van niks doen. Je legt een dossier bijvoorbeeld in de la in plaats van dat je het gaat oplossen. Hierdoor ontstaan er problemen.

Paniekaanvallen zijn plotseling opkomende aanvallen van angst gepaard met tal van lichamelijke verschijnselen. Vaak zegt men dat je het gevoel hebt dat je een hartaanval hebt. Kenmerken zijn een drukkend gevoel op de borst, gevoel geen adem te kunnen krijgen, snel ademen, angst om dood te gaan en derealisatie. De oorzaak is dat de draagkracht/last niet in balans is. Er is pas sprake van een paniekstoornis indien je er bang voor bent en het meerdere keren terugkomt. Dit heeft invloed op het functioneren, en je gaat openbare ruimtes mijden. Met als gevolg dat je thuis gaat blijven. Indien dit het geval is ontstaat er agorafobie (plein-vrees).

Crisissituaties zijn heftige gebeurtenissen, waardoor je geen zicht meer hebt op de situatie. Er ontstaat een gevoel van wanhoop. Je moet kijken naar de situatie van nu, je moet het stabiliseren. En je moet frequente begeleiding krijgen, dit biedt houvast.

Bedreiging activeert het stressrespons-systeem, die bestaat uit vechten, vluchten en freezing (je dood houden). Bij een acute stressstoornis is de persoon aan de  grond genageld en gaat niet meer bewegen, je gaat freezing in plaats van vluchten.

Dissociatieve stoornis is een traumatische gebeurtenis of een emotionele belastende omstandigheid die leidt tot dissociatie. Bij dissociatie worden sommige psychische processen ervaren als afgescheiden van de rest van de persoon. Hierbij wordt onderscheid gemaakt in:

• Dissociatieve amnesie
• Dissociatieve fugue (vlucht)
• Dissociatieve identiteitsstoornis ( meervoudige persoonlijkheidsstoornis)

Posttraumatische stressstoorniss is een stoornis waarbij er traumatische gebeurtenis is geweest. Dit is gerelateerd aan een trauma. Bijvoorbeeld de feitelijke of dreigende dood of ernstige verwonding of bedreiging voor de fysieke integriteit van zichzelf of anderen. Van een psychotrauma is sprake als er een reactie is met intense angst, hulpeloosheid of afschuw.

Bij ongeveer 20% van de trauma’s ontstaat er PTSS, de anderen krijgen bijvoorbeeld een depressie. Risiciofactoren zijn geen sociale steun (geen steun uit de omgeving of slachtofferhulp), genetische aanleg, eerder seksueel misbruik en persoonlijkheidsstoornissen. Kenmerkend aan de PTSS is de situatie waarin een persoon in verhoogde toestand van waakzaamheid blijft terwijl het gevaar geweken is.

Er zijn 3 clusters symptomen:

1. Voortdurende herbeleving trauma. Dit zijn herhalende kwellende herinneringen. Ook ontstaat er lichamelijke sensatie, je beleeft het weer zoals het was. Je gaat zweten, ruikt de dader weer. Dit duurt enige tijd voordat je het krijgt. Je kan je bijvoorbeeld gaan bewapenen of in een kast gaan kruipen. Ook kan je nachtmerries krijgen.
2. Vermijdingssymptomen.  Dit wordt verdeeld in de actieve en passieve vermijding. Bij actieve vermijding is er vermijding van gedachten of activiteiten die samenhangen met het trauma. Je wil niet praten over het trauma. Er ontstaat een afgevlakt iemand, daarnaast kan er een persoonlijkheidsverandering plaatsvinden als het te lang duurt. Bij de passieve vermijding vermindert de belangstelling, is er vermijding van herinneringen en emotionele afstomping.
3. Overmatige alertheid (verhoogde activatie zenuwstelsel). Constante waakzaamheid, niet kunnen concentreren. Je krijgt maand in maand uit geen rust. Je krijg minder grip, waardoor je prikkelbaarder wordt en er woedeaanvallen ontstaan.

Er bestaan 2 typen trauma’s, namelijk type 1 en 2. Type 1 Trauma, trauma gebeurt eenmalig binnen een afgebakende periode (bv.  je stort neer met een vliegtuig). Dit is het prototype PTSS. Type 2 Trauma, er vindt traumatisering plaats over een lange periode, omgeving geeft weinig steun (Incest in een gezin is een voorbeeld).

Vaak ook andere psychiatrische stoornis in combinatie met PTSS, zoals depressie. Suïcide wordt verhoogd door combinatie van PTSS met depressie. Er ontstaat gewelddadig gedrag door de combinatie van PTSS en middelen.

Er wordt gebruik gemaakt van cognitieve therapie en EMDR (Eye Movement and Desensitization Reprocessing) om PTSS te behandelen. Bij EMDR wordt de aandacht verschoven  waardoor spanningsniveau wordt uitgedoofd. EMDR is net zo effectief als cognitieve therapie. Bij de cognitieve therapie probeer je cognities over jezelf te veranderen.

HC6

ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder), is een aandachtstekort-hyperactiviteitsstoornis. 6 van de volgende 9 symptomen van aandachtstekort zijn vereist:

1. Geen aandacht voor details

2. Moeite aandacht vast te houden

3. Lijkt niet te luisteren

4. Maakt taken niet af

5. Kan taken niet organiseren

6. Vermijdt langdurige mentale inspanning

7. Raakt vaak dingen kwijt

8. Afgeleid door uitwendige prikkels

9. Vergeetachtig

Van een ADHD-onoplettendheid type is sprake als er alleen aandachtstekort aanwezig is.  De concentratieproblemen zijn er niet bij games. Daarnaast is hetgeen druk type.  Als je ouder bent, word je minder hyper maar wel chaotisch en concentratiestoornis.

6 van de 9 volgende symptomen van hyperactiviteit/impulsiviteit zijn vereist:

1. Beweegt onrustig met handen of voeten

2. Staat vaak op in de klas

3. Rent vaak rond of klimt

4. Heeft moeite rustig te spelen

5. Is vaak in de weer

6. Praat aan een stuk door

7. Gooit antwoorden eruit

8. Kan niet op beurt wachten

9. Verstoort of onderbreekt anderen

ADHD gecombineerd type, is een type die aan zowel aan het criterium voor aandachtstekort als aan dat voor hyperactiviteit/impulsiviteit voldoet. Dit type komt het vaakst voor. Bij ouder worden verminderen hyperactiviteit en impulsiviteit en staat inattentie en onvermogen tot organiseren meer op de voorgrond.

Bij ADHD is er een sterk genetische factor aanwezig. Er is ook veel co-morbiditeit, antisociale persoonlijkheidsstoornis, middelenafhankelijkheid en stemmingsstoornissen. Dit wordt behandeld door methylfenidaat, coaching of gedragstherapie. Bij autisme is er een veel sterkere genetische component. Sterkste factor van stoornissen.

Verslaving

De DSM-IV afhankelijkheid van het middel kan worden ingedeel in de psychologische en lichamelijke afhankelijkheid. Van psychologische afhankelijkheid is sprake als je gaat hunkeren naar drugs, geen grip er meer op hebt. Lichamelijke afhankelijke is geen voorwaarde.

Er zijn 2 aspecten van de lichamelijke afhankelijkheid:

• Tolerantie, steeds grotere dosis nodig voor hetzelfde effect.
• Onthoudingsverschijnselen (bv trillen).

Er wordt gebruik gemaakt van cognitieve gedragstherapie. Erbij horen, daarom nemen ze drugs. Heb je niks om bij te horen? Valt weer terug in oude patronen. De patiënt moet bewust worden gemaakt van het effect van de verslaving. Soms is medicatie nodig, dit is afhankelijk van het middel.

HC7

Vroeger waren er nog geen medicijnen beschikbaar. Toen werden mensen fysiek onder bedwang gehouden door middel van:

• Dwangbuis
• In een bad gelegd, met zeil over het hoofd, gedurde 3 dagen
• In coma gebracht
• Lomotomie

Empoverment is de aandacht leggen op punten die je wel kan in plaats van de aandacht leggen op wat je niet kan.

Een persoonlijkheidstoornis is een stoornis waarbij mensen over een langere tijd niet goed kunnen functioneren op bepaalde gebieden. Volgens de DSM-IV zijn er algemene criteria voor een PS:

Langdurend, stabiel, patroon van disadaptief en inflexibel gedrag (vanaf vroege volwassenheid) op twee (of meer) volgende terreinen:

• Wijze van waarnemen van zichzelf, anderen of gebeurtenissen (cognities)
• Affecten (adequaatheid reacties, intensiteit, draagwijdte)
• Functioneren in contact met anderen
• Beheersing van impulsen

Dit veroorzaakt beperkingen of lijden op sociaal , beroepsmatig of maatschappelijk terrein.

Er zijn drie clusters, namelijk A,B en C.

• Cluster A: zonderling, teruggetrokken, psychose-achtige belevingen. Voorbeelden zijn de paranoïde PS, schizoïde PS en de schizotypische PS.

Een paranoïde PS is een diepgaand patroon gekenmerkt door wantrouwen en achterdocht. Dit blijkt uit het vermoeden dat anderen hem/haar bedriegen, denken dat inofrmatie tegen hem gebruikt wordt, is rancuneus (vergeeft geen belediging) en bespeurt snel kritiek en reageert met tegenaanval of woede.

• Cluster B: dramatisch, emotioneel, extrovert en impulsief. Voorbeelden zijn de theatrale PS, borderline PS, antisociale PS en de narcistische PS.

Een borderline is een diepgaand patroon van instabiliteit in intermenselijke relaties, zelfbeeld en affecten, en van impulsiviteit. Dit blijkt uitblijkend uit , 5 of meer van de volgende symptomen: krampachtig voorkomen verlaten te worden, wisselingen tussen kleineren en idealiseren, instabiel zelfgevoel en zelfbeeld, impulsiviteit: bijv. geld, sex, middelenmisbruik, vreetbuien, recidiverende suïcidale gedragingen of automutilatie en affectlabiliteit.

Een narcistische PS is een diepgaand patroon van grootheidsgevoelens, behoefte aan bewondering en gebrek aan empathie. Dit blijkt uit een opgeblazen gevoel van eigen belangrijkheid, gepreoccupeerd met fantasieën over onbeperkte successen, macht, genialiteit, verlangt buitensporige bewondering en heeft het gevoel bijzondere rechten te hebben.

Een antisociale PS is een diepgaand patroon van gebrek aan achting voor en schending van de rechten van anderen, vanaf 15^e jaar aanwezig, blijkt uit het niet in staat zich te conformeren aan de wet, oneerlijkheid, impulsiviteit, prikkelbaarheid, roekeloze onverschilligheid, onverantwoordelijkheid en ontbreken van spijtgevoelens.

Als iemand geen gevoel heeft voor wat in iemand anders om gaat dan is er sprake van psychopathie. Er is een gebrek aan empathie en schuldgevoel. Het verschil met autisme is dat iemand met autisme niet begrijpt wat er in iemand om gaat.

• Cluster C, angst en introversie. Voorbeelden zijn obsessief-compulsieve PS, afhankelijke PS en de ontwijkende PS.