Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

A Novel Theory of Experiential Avoidance in Generalized Anxiety Disorder

A review and synthesis of research supporting a contrast avoidance model of worry

Michelle G. Newman, Sandra J. Llera

In dit artikel wordt een nieuw perspectief gepresenteerd op de relatie tussen piekeren en emotioneel disfunctioneren in een gegeneraliseerde angststoornis (GAS).

1. Vermijdingsmodellen van piekeren

In Burcovec's model van GAS heeft piekeren twee vermijdende functies. Ten eerste zou piekeren een cognitieve manier zijn om je voor te bereiden op vervelende gebeurtenissen en/of om deze vervelende gebeurtenissen te voorkomen. Ten tweede zou piekeren helpen om de somatische reactie op een angstige gebeurtenis te verminderen. Hierdoor zou er geen emotionele verwerking kunnen plaatsvinden. Het gevolg daarvan is dat de angstreacties niet afnemen en mensen blijven piekeren. Latere theorieën voegen hieraan toe dat piekeren niet alleen emotionele verwerking verhindert maar er ook toe leidt dat emotionele ervaringen en emotionele opwinding worden vermeden. Op basis van deze emotie-theorieën zijn er verschillende behandelingen ontwikkeld om de vermijding van emotie aan te pakken. Maar eerder onderzoek van Newman kon niet aantonen dat emotionele verwerkings-therapie naast de standaard cognitieve gedragstherapie (CBT) toegevoegde waarde heeft. Daarom worden in dit stuk verschillende onderzoeken op het gebied van GAS opnieuw bekeken en besproken.

2. De causale rol van piekeren in het creëren van negatieve emoties

Volgens de bestaande data veroorzaakt piekeren een verhoogde fysiologische activatie. Daarnaast blijkt dat self-report metingen van piekeren hoog correleren met metingen van trait anxiety, state anxiety en depressie. Piekeren lijkt kortom niet te leiden tot de vermijding van een negatieve emotionele toestand maar creëert en ondersteunt daarentegen een negatieve toestand. Omdat mensen al tijdens het piekeren negatieve opwinding ervaren neemt deze vervolgens niet nog eens toe als er een vervelende gebeurtenis plaatsvindt. Door te piekeren vermijden mensen dus niet zozeer een negatieve ervaring als dat ze een toename van negatieve opwinding vermijden.

3. Een nieuwe manier om het vermijdingsfenomeen te begrijpen.

Een recent onderzoek van Llera and Newman (2010a) bevestigt dat piekeren niet tot het vermijden van negatieve emoties leidt. Ontspannen, niks doen en piekeren blijken in dezelfde mate negatieve reacties op een vervelende gebeurtenis op te roepen. Het verschil met ontspannen en niks doen is dat het piekeren zélf voor negatieve emotionaliteit zorgt. Door te piekeren kunnen mensen dus alleen een verdere toename van angstige en treurige emoties vermijden. Daarnaast tonen verschillende onderzoeken aan dat mensen met GAS negatieve emoties niet goed kunnen verwerken. Er is bijvoorbeeld bewijs dat piekeren verdere reactiviteit op emotionele stimuli verhinderd. Deze bevindingen lijken kortom aan te tonen dat mensen met GAS negatieve emoties niet vermijden en niet verwerken.

4. Piekeren leidt tot het voortduren van negatieve emotionaliteit

Uit onderzoek blijkt dat de negatieve emoties die mensen ervaren tijdens het piekeren ervoor zorgen dat mensen niet kunnen stoppen met piekeren. Mensen denken namelijk dat hun negatieve humeur betekent dat de zaken waar zij zich zorgen over maken nog niet zijn opgelost. Omdat zij zich zorgen blijven maken worden, blijven ze ook de bijbehorende negatieve emoties ervaren. Het is waarschijnlijk dat het voortduren van de negatieve emotionaliteit de verwerking van negatieve emoties belemmert.

5. De vermijding van een negatief emotioneel contrast

Ondanks het feit dat piekeren ervoor zorgt dat negatieve emoties in stand worden gehouden zien piekeraars (met GAS) het piekeren als iets positiefs. Dit lijkt vreemd omdat de piekeraars wel aangeven dat zij de negatieve emoties vervelend vinden. Newman en llera argumenteren dat mensen met GAS piekeren gebruiken om een negatief contrast te vermijden. Deze mensen zouden zich liever chronisch gestrest voelen om zich op een negatieve uitkomst voor te bereiden dan dat zij een verandering van een positief of normaal humeur naar een negatief humeur meemaken.

6. De implicaties voor de behandeling van GAS

Newman en Llera denken dat er exposure technieken in de behandeling moeten worden opgenomen zodat mensen met GAS de emoties kunnen verwerken die ze normaal gesproken vermijden. Mensen met GAS vermijden niet de negatieve emoties zelf maar het negatieve contrast tussen emoties. Er wordt dan ook voorgesteld om mensen met GAS geleidelijk bloot te stellen aan een negatief emotionele contrasten

7. Vergelijking van contrast-theorie met de bestaande theorieën van GAS

Er zijn verschillende modellen waarin piekeren voor emotionele vermijding zou zorgen. De contrast theorie is dan ook meer een uitbreiding op dan een afwijzing van de bestaande modellen.

7.1 Intolerantie van onzekerheid (IO) model

De intolerantie van onzekerheid is de neiging van mensen met GAS om negatief te reageren op onzekere situaties en gebeurtenissen. Dit zou kunnen komen doordat ze bang zijn voor de emotionele gevolgen van een eventuele negatieve ervaring. Het contrast model voegt daar alleen aan toe dat het resultaat van deze factoren is dat mensen met GAS zich liever de hele tijd slecht voelen dan dat zij verrast worden door negatieve emoties. Er is ook een verschil tussen beide modellen. In de IO theorie gebruiken mensen met GAS cognitieve vermijding om negatieve opwinding en enge beelden van negatieve uitkomsten te vermijden. In de contrast theorie daarentegen piekeren mensen met GAS om reacties op de gevreesde negatieve uitkomsten alvast te ervaren zodat een contrast wordt voorkomen.

7.2 Het meta-cognitieve (MC) model

Volgens het MC model zorgen de overtuigingen over piekeren ervoor dat mensen niet goed met een stressor om kunnen omgaan als ze daarmee worden geconfronteerd. Het gevolg is dat ze de negatieve emoties niet goed kunnen verwerken. Dit komt overeen met het contrast-model. Het verschil is dat in het MC-model mensen met GAS negatieve overtuigingen over piekeren zouden hebben terwijl in het contrast model mensen met GAS vooral positieve overtuigingen over piekeren hebben.

7.3 Het acceptatie model

Volgens dit model geloven mensen met GAS dat piekeren helpt om slechte uitkomsten te voorkomen en om negatieve emoties te vermijden. Volgens zowel het acceptatie als het contrast model zouden mensen met GAS dus geloven dat piekeren een positieve werking heeft. Daarentegen wordt volgens het contrast-model piekeren niet gebruikt om negatieve ervaringen te vermijden maar om een negatief emotioneel contrast te vermijden.

7.4 Het emotie-dysregulatie (ED) model

Volgens dit model ervaren mensen met GAS hun emoties veel sneller en intenser dan mensen zonder GAS. Daarnaast vinden zij het moeilijker om onderscheid te maken tussen primaire emoties. Het gevolg is dat informatie over de emoties niet goed wordt verwerkt. Daardoor zouden mensen met GAS emoties bedreigender vinden. Het piekeren zou gebruikt worden om negatieve emotionele ervaringen te vermijden. Ook in het contrast-model zouden mensen met GAS hun emoties niet kunnen reguleren en dus meer moeite hebben met het verwerken van emoties. Het verschil met het ED-model is dat in het contrast-model mensen met GAS niet de negatieve emoties willen vermijden maar een negatief contrast tussen emoties.
 

8. Conclusies

Hoewel piekeren het verwerken van emoties verhindert, worden emotionele ervaringen niet vermeden. Piekeren zorgt er daarentegen voor dat negatieve emotionaliteit in stand wordt gehouden. Het is waarschijnlijk dat mensen met GAS vooral een negatief emotioneel contrast willen vermijden en piekeren gebruiken om te voorkomen dat zij dit contrast ervaren. Het idee dat mensen met GAS bang zijn voor het contrast is een toevoeging aan de al bestaande modellen.

A Cognitive Approach to Panic

David M. Clark

De fenomenologie van paniekaanvallen

Wanneer iemand een paniekaanval heeft, ervaart hij of zij een intens angstig gevoel. Dit gevoel komt snel opzetten en gaat gepaard met verschillende angstwekkende fysieke sensaties. Wanneer iemand ten minste drie paniekaanvallen in drie weken heeft gekregen en deze paniekaanvallen niet alleen in specifieke fobische situaties plaatsvonden, wordt hij of zij gediagnosticeerd met een paniekstoornis. Wanneer iemand angst voor en vermijding van agorafobische situaties toont en een geschiedenis van paniekaanvallen heeft, krijgt hij of zij de diagnose agorafobie (pleinvrees) met paniek.

Het cognitieve model van paniekaanvallen

Bij patiënten is vastgesteld dat paniekaanvallen kunnen worden opgewekt door onder anderen lactaat, cafeïne, yohimbine en vrijwillige hyperventilatie. Mensen die geen paniekstoornis hebben, krijgen geen paniekaanval door deze middelen. Zij ervaren alleen enkele fysieke sensaties die met een paniekaanval geassocieerd worden. Hieruit is de conclusie getrokken dat sommige biochemische veranderingen een direct paniek-opwekkend effect hebben en dat mensen die gevoelig zijn voor de genoemde middelen een biochemische stoornis hebben.

Maar recente studies hebben uitgewezen dat de effecten van deze middelen een psychologische verklaring hebben. Het bleek namelijk dat cognitieve factoren zoals verwachting en de herinnering aan eerdere ervaringen van de opgewekte sensatie bepaalden in hoeverre mensen positief of negatief reageerden op de middelen. De effecten van fysiologische en farmacologische middelen zouden dus geen direct paniek opwekkend effect hebben maar veroorzaken alleen paniek als de lichamelijke sensaties op een bepaalde manier geïnterpreteerd worden.

Volgens het cognitieve model van paniek ontstaan paniekaanvallen wanneer lichamelijke sensaties veel gevaarlijker worden bevonden dan dat ze daadwerkelijk zijn. Het begint er mee dat iemand een bepaalde stimulus (gedachte, beeld, lichamelijke sensatie) bedreigend vindt en milde angst ervaart. Deze angst gaat gepaard met verschillende lichamelijke sensaties. Wanneer deze sensaties heel erg gevaarlijk worden gevonden neemt de angst toe. Hierdoor nemen ook de lichamelijke sensaties toe en ontstaat er een vicieuze cirkel die eindigt in een paniekaanval.

Een overzicht van onderzoek naar paniekaanvallen
De ideevorming bij een paniekaanval
Als het bovenstaande model klopt zouden mensen die last hebben van paniekaanvallen vooral gedachten moeten hebben die te maken hebben met de zeer negatieve interpretatie van lichamelijke sensaties. Uit onderzoek van Hibbert (1984a) blijkt inderdaad dat mensen die last hebben van paniekaanvallen veel meer gedachten hebben over toekomstige ziekte, dood of controleverlies dan mensen die geen last hebben van paniekaanvallen.
De volgorde van gebeurtenissen in een paniekaanval
Overeenkomstig met het model vertellen mensen die aan paniekaanvallen lijden dat zij als eerste een fysiek gevoel ervaren bij een opkomende paniekaanval.

De rol van hyperventilatie in paniekaanvallen
Vrijwillige hyperventilatie veroorzaakt bij mensen met een paniekstoornis een paniek toestand. Daarnaast gaan paniekaanvallen die door andere stimuli worden veroorzaakt vaak gepaard met hyperventilatie. Maar hyperventilatie veroorzaakt niet direct paniek. Alleen als de hyperventilatie als gevaarlijk wordt ervaren kan hyperventilatie een paniekaanval veroorzaken.
Paniek veroorzaakt door lactaat
Volgens het cognitieve model ontstaat er paniek door lactaat wanneer mensen de verschillende sensaties die lactaat veroorzaakt (o.a. trillingen en tintelingen) gevaarlijk vinden. Dit komt overeen met de observatie dat de mensen die een paniek ervaren tijdens de lactaat toediening trillingen en tintelingen waarnemen vóórdat de paniek ontstaat.

Effecten van psychologische behandeling

Als het cognitieve model van paniek klopt, kunnen paniekaanvallen met cognitieve gedragstherapie en gedragstherapie behandelt worden. In cognitieve gedragstherapie worden eerst de negatieve gedachten van de patiënten over de lichamelijke sensaties geïdentificeerd. Vervolgens worden er alternatieve interpretaties van de lichamelijke sensaties aan de patiënt gegeven. Daarna kan de patiënt door middel van discussie en gedragsexperimenten bepalen of deze alternatieve verklaringen valide zijn. In gedragstherapie wordt de patiënt geleidelijk blootgesteld aan de lichamelijke sensaties die patiënten ervaren tijdens een paniekaanval.

Uit verschillende onderzoeken blijkt dat beide behandelingen voor zowel een vermindering in angst voor lichamelijke sensaties als voor een afname in paniekaanvallen zorgen. De behandelingen moet alleen nog wel vergeleken worden met een alternatieve psychologische behandeling om te controleren voor aspecten van therapie zoals aandacht, vriendelijkheid etc. Pas dan kan met zekerheid gezegd worden dat de behandelingen effectief zijn omdat zij de angst voor lichamelijke sensaties aanpakken. Toch is het erg positief dat de behandelingen effectief lijken omdat er voor mensen met een paniekstoornis geen algemeen geaccepteerde behandeling bestaat.

Voor agorafobie bestaat er wel een algemeen geaccepteerde behandeling: door mensen bloot te stellen aan de gevreesde externe situaties (de supermarkt bijvoorbeeld) neemt de vermijding van de situatie en de angst voor de situatie af. De spontane paniekaanvallen en de paniekaanvallen in het huis van de patiënt verdwijnen daarentegen niet. Deze paniekaanvallen zouden waarschijnlijk verdwijnen als de paniek direct wordt aangepakt, namelijk door de angst voor de lichamelijke sensaties aan te pakken.

De rol van biologische factoren

Er zijn ten minste drie manieren waarop biologische factoren aan paniek kunnen bijdragen. Ten eerste ervaren mensen met een paniekstoornis vaker lichamelijke sensaties zoals ademnood en hartkloppingen dan andere mensen. Lichamelijke sensaties worden vooral waargenomen wanneer er een verandering in het lichaam plaats vindt. Het is dus mogelijk dat mensen met een paniekstoornis meer, of meer intense, lichaamsveranderingen meemaken. Dit zou kunnen bijdragen aan de totstandkoming van een paniekaanval. Ten tweede beïnvloeden biologische factoren in welke mate er lichamelijke reacties optreden wanneer iemand zich bedreigd voelt door een bepaalde stimulus. Ten slotte is het ook mogelijk dat een tekort aan bepaalde autoreceptoren bijdraagt aan de zeer negatieve interpretatie van lichamelijke sensaties.

De effecten van farmacologische behandeling

Tot nu toe zijn er drie drugs (propranolol, diazepam en imipramine) in gecontroleerde onderzoeken onderzocht. Propanol bleek geen effect te hebben. Hoge doses van diazepam verminderen het aantal paniekaanvallen voor een periode van twee weken maar hebben geen langetermijneffect. Onderzoek naar imipramine is wel veel belovend. Imipramine verminderd paniekaanvallen ook op de lange termijn. De drug lijkt vooral effectief te zijn in combinatie met een psychologische behandeling. Dit moet alleen nog wel in een onderzoek met een controle groep bevestigd worden.

Voorspellingen

Hoewel de bestaande literatuur overeenkomt met het cognitieve model is er nog geen onderzoek geweest die het cognitieve model direct heeft getest. Toekomstig onderzoek zou de onderstaande voorspellingen moeten onderzoeken om een definitief oordeel te kunnen geven over het cognitieve model

1. Mensen met een paniekstoornis vinden hun lichamelijke sensaties gevaarlijker dan andere angstige patiënten en normale patiënten

2. Farmacologische middelen veroorzaken alleen paniek als de sensaties die door het middel veroorzaakt worden gevaarlijk gevonden worden

3. De behandelingen die niet kunnen veranderen dat mensen met een paniekstoornis hun lichamelijke sensaties gevaarlijk vinden, hebben hogere terugvalcijfers dan behandelingen die erin slagen de interpretaties te veranderen.

Context, Ambiguity, and Unlearning: Sources of Relapse after Behavioral Extinction

Mark E. Bouton

Inleiding
Wanneer een pavlov signaal (geconditioneerde stimulus) niet meer gepaard gaat met een bekrachtiging (ongeconditioneerde stimulus) treed er extinctie op. Extinctie is de uitdoving van geleerd gedrag. In de wetenschap bestaat de consensus dat extinctie niet betekent dat wat mensen geleerd hebben, afgeleerd of vernietigd wordt. Toch blijkt deze vernietingshypothese nog steeds populair te zijn. In dit artikel wordt het bewijs samengevat voor de alternatieve hypothese dat extinctie plaatsvindt doordat mensen een nieuwe, tweede betekenis van het pavlov signaal leren.

Vier terugval-mechanismen
Er zijn ten minste vier fenomenen die aantonen dat het uitdoven van geleerd gedrag niet betekent dat mensen afleren wat ze geleerd hebben.

Herstel/reinstatement
Na extinctie kan de blootstelling aan de ongeconditioneerde stimulus voor herstel zorgen. In een typisch herstel-experiment worden ratten eerst geconditioneerd door een geluid te combineren met een schok. Vervolgens worden deze ratten alleen aan het geluid blootgesteld en treed er extinctie op. Daarna wordt er in een aparte sessie een paar keer een schok gegeven. Wanneer onderzoekers 24 uur later het geluid laten horen is de angst weer terug. Geconditioneerde angst wordt dus niet vernietigd door extinctie maar kan terugkomen door de blootstelling aan de ongeconditioneerde stimulus.

Uit onderzoek blijkt dat het herstel van de context afhankelijk is. De context is het geheel van alle signalen die op de achtergrond aanwezig zijn wanneer er iets geleerd wordt. Het kamertje waar de ratten werden blootgesteld aan de schokken en geluiden is bijvoorbeeld de context. Verschillende onderzoeken tonen aan dat er alleen herstel bij de ratten optreed wanneer de schok in de kamer wordt gegeven waar de extinctie heeft plaatsgevonden.
Hernieuwing
Het hernieuwingseffect treedt op wanneer een organisme in Context A geconditioneerd wordt, er in Context B extinctie optreedt en vervolgens in weer in Context A de geconditioneerde stimulus wordt aangeboden. De terugkeer naar de oorspronkelijke context zou dus, om het voorbeeld van de ratten aan te houden, de angst voor het geluid hernieuwen. Wanneer het conditioneren in Context A plaatsvindt, in context B de extinctie optreed en vervolgens in Context C de geconditioneerde stimulus wordt aangeboden treedt er ook een hernieuwing van angst op. Kortom, wanneer een geconditioneerde stimulus niet meer in de extinctie-context wordt aangeboden keert de angst weer terug.

Spontaan herstel
Pavlov zélf ontdekte dat na verloop van tijd de uitgedoofde reactie spontaan kan herstellen. Een theorie is dat spontaan herstel hetzelfde werkt als vernieuwing. Het idee is dat het verstrijken van de tijd voor een geleidelijk veranderende context zorgt. Op deze manier bekeken zou je kunnen zeggen dat bij spontaan herstel de geconditioneerde stimulus in een andere tijd-context dan de extinctie tijd-context wordt aangeboden en er dus in feite een hernieuwing optreed. Dus zowél hernieuwing als spontaan herstel zouden ontstaan omdat er geen extinctie kan plaatsvinden buiten de extinctie-context. Dit sluit aan op de bevinding dat spontaan herstel en hernieuwing afgezwakt worden wanneer er vlak voor de herstel-test een signaal wordt aangeboden dat ook tijdens de extinctie sessie verschillende keren is aangeboden.
Herovering/ reacquisition
Het opnieuw combineren van de geconditioneerde stimulus met de ongeconditioneerde stimulus is een eenvoudige manier om een uitgedoofde reactie te herstellen. Het herstel vindt in veel gevallen zo snel plaats dat het lijkt alsof de associatie tussen beide stimuli 'bewaard' is gebleven. Toch zijn er ook gevallen, zoals bij het opnieuw conditioneren van angst, waarbij het herstel van de uitgedoofde reactie veel langer duurt. Dit langzame herstel is te verklaren: De extinctie zorgt ervoor dat de geconditioneerde stimulus twee betekenissen heeft. Bijvoorbeeld dat de stimulus wel en niet gevaar voorspelt. Wanneer er vervolgens tijdens het herconditioneren signalen aanwezig zijn die er ook tijdens de extinctie waren, duurt het langer voordat de uitgedoofde reactie wordt herstelt.

Aanvullend bewijs tegen het afleren
Onderzoek naar contra-conditioneren suggereert ook dat mensen niet afleren wat ze oorspronkelijk hebben geleerd. Iemand wordt contra-geconditioneerd wanneer de geconditioneerde stimulus wordt gecombineerd met een geheel andere ongecondioneerde stimulus. Een geluid wordt bijvoorbeeld aan eten gekoppeld in plaats van aan schokken.
Omdat er bij contra-conditioneren onder anderen het hernieuwings-effect en spontaan herstel zijn aangetoond betekent dit dat mensen, of ratten, niet afleren wat ze eerst hebben geleerd. Het is waarschijnlijker dat ze een nieuwe betekenis leren door het contra-conditioneren. Welke van beide betekenissen aan de geconditioneerde stimulus wordt gegeven is afhankelijk van de context op dat moment.
Ook onderzoek naar de neurobiologische kant van extinctie ondersteunt het idee dat exinctie niet het afleren van iets is maar het leren van iets nieuws. In de extinctie fase ontstaan namelijk nieuwe structuren en verbindingen in het brein. De oude verbindingen blijven intact.

Ten slotte wijst klinisch onderzoek uit dat wat mensen in therapie leren afhankelijk is van de context waarin het wordt geleerd. Angsten van mensen kunnen bijvoorbeeld afnemen wanneer ze exposure therapie in een bepaalde context krijgen. Maar hun angsten gaan opnieuw opspelen wanneer de context veranderd wordt.
 

Actuele discussiepunten
Welke soorten signalen zijn contexten

Er zijn veel verschillende soorten stimuli die als context functioneren. Er is alleen wel meer informatie nodig over de interactie tussen verschillende stimuli. Drugs zijn een voorbeeld van stimuli die als context fungeren. Als ratten onder de invloed van een kalmeringsmiddel een angst-extinctie sessie krijgen kan de angst terugkeren wanneer ze geen kalmeringsmiddel krijgen en worden blootgesteld aan datgene waarvoor ze bang zijn.
Wanneer zijn contexten belangrijk

Contexten zijn vooral belangrijk in de extinctie-fase. Conditioneren is minder afhankelijk van de context. Dit betekent dat iemand een bepaalde reactie op een geconditioneerde stimulus zal vertonen, onafhankelijk van de omgeving of tijd.
Hoe kunnen we terugval voorkomen
Extinctie van de angstreactie kan het best plaatsvinden in contexten waarin de patient het meest last heeft van zijn stoornis. Ook zou de extinctie in zoveel mogelijk verschillende contexten moeten plaatsvinden. Tot slot kunnen gedragsstoornissen voorkomen worden door ervoor te zorgen dat de eerste dingen die mensen leren positieve dingen zijn.

A cognitive neuroscience account of posttraumatic stress disorder and its treatment

1. Interessante kenmerken van PTSD
Mensen met PTSD hebben een ongeorganiseerde en incomplete herinnering aan hun trauma. Ze herbeleven de traumatische gebeurtenis in de vorm van spontane flashbacks. Deze flashbacks worden door interne of externe signalen automatisch opgewekt en kunnen niet onder controle worden gebracht. Iemand die een flashback ervaart ziet gebeurtenissen heel levendig voor zich en lijkt de traumatische ervaring opnieuw mee te maken.

2. Duale representatie theorie

Volgens de duale representatie theorie kunnen de herinneringen aan een persoonlijk ervaren trauma in twee verschillende formats worden opgeslagen. Het eerste type format is het verbaal toegankelijk geheugen (VTG) en dit format ondersteunt de gewone autobiografische herinneringen. VTG-herinneringen kunnen aangepast worden en interacteren met de al bestaande autobiografische herinneringen. Het trauma wordt hierdoor in het grotere geheel geplaatst en opgeslagen. Omdat VTG-herinneringen voldoende bewust zijn verwerkt, worden ze in het lange-termijn geheugen opgeslagen. Deze herinneringen kunnen daarom gelijk verbaal gecommuniceerd worden. Maar ze bevatten wel een beperkte hoeveelheid informatie omdat ze van processen zoals aandacht afhankelijk zijn.
Het tweede type format, het omgevingstoegankelijke geheugen (OTG), ondersteunt dromen over het trauma en flashbacks. De zintuigelijke verwerkingsprocessen die op een onbewust niveau plaatsvinden (visueel-spatiële  informatie) en de lichamelijke reacties op de traumatische gebeurtenis zorgen voor de informatie in OTG-herinneringen. Hierdoor zijn flashbacks meer gedetailleerd en emotioneel beladen dan gewone herinneringen. Het is moeilijk om controle uit te oefenen over de OTG-herinneringen omdat mensen niet kunnen voorkomen dat zij worden blootgesteld aan bijvoorbeeld geluiden en geuren die hun aan het trauma herinneren. In dit artikel wordt bekeken of deze theorie overeenkomt met de bevindingen in de cognitieve neurowetenschap.
3. Cognitieve neurowetenschap en angst.
Uit onderzoek naar conditioneren blijkt dat mensen angstreacties afleren door iets nieuws  te leren over datgene waar ze bang voor zijn.  Het is van de context van de testsituatie afhankelijk of mensen de oorspronkelijke angstige herinneringen krijgen of de nieuwe herinneringen die in therapie zijn gecreëerd.
De hippocampus is betrokken bij het leren over de context waarin de angst was geconditioneerd. De amygdala is verantwoordelijk voor de verschillende reacties op een bedreiging. De hippocampus kan voorkomen dat de amygdala geactiveerd wordt als er signalen in de omgeving zijn dat het veilig is. In een context die geassocieerd wordt met bedreiging daarentegen zal de hippocampus niet voorkomen dat de amygdala geactiveerd wordt. Het gevolg daarvan is dat de oorspronkelijke angstreactie terugkeert. Met name informatie over de zintuiglijke kenmerken van een bedreigende situatie kan de amygdala bereiken en extreem snel defensieve reacties activeren.

4. Cognitieve neurowetenschap en geheugen.

Het declaratieve geheugen is een vorm van geheugen waarbij opgeslagen feiten en gebeurtenissen bewust herinnert kunnen worden.  Vooral de temporale kwab en de hippocampus spelen een rol bij dit geheugen. Binnen het systeem van het declaratieve geheugen systeem is de hippocampus gespecialiseerd in het leren van de context en in het leren van de relaties tussen verschillende stimuli. Een vooraanstaande theorie is dat de hippocampus niet een permanente verzamelbak is voor alle declaratieve herinneringen. De hippocampus lijkt eerder een snel lerend systeem te zijn dat op snel veranderende omstandigheden kan reageren.
Het niet-declaratieve geheugen bestaat uit onder anderen uit het procedurele geheugen, priming en conditioneren. Het is een vorm van geheugen waarbij er juist niet bewust dingen  kunnen worden herinnert.

5. De effecten van angst op geheugen.
Zoals eerder is aangegeven heeft iemand met PTSD geen controle over flashbacks. Ze ontstaan automatisch. Verder veranderen flashbacks niet met verloop van tijd. Ook lijken de flashbacks zich in het heden af te spelen. Deze eigenschappen van flashbacks geven de indruk dat flashbacks onafhankelijk van de hippocampus ontstaan. Dit komt overeen met het feit dat als iemand veel stress ervaart, de hippocampus slechter functioneert.
De amygdala functioneert in tegenstelling tot de hippocampus beter door stress. In stress situaties worden er daarom zeer sterk geconditioneerde reacties gevormd. Daarnaast is het ook interessant dat de amygdala veel verbindingen heeft met de visuele gebieden van het brein. Een herinnering die via deze verbinding ontstaat zou door visuele signalen automatisch geactiveerd kunnen worden. Dit is precies wat er bij een flashback gebeurt.

6. De normale reactie op een trauma.
Met de informatie uit de cognitieve wetenschap kan de duale representatie theorie worden uitgebreid en is het mogelijk om de reactie op een trauma gedetailleerd te beschrijven.
Door het effect van stress op de hippocampus zijn de verbaal toegankelijke herinneringen incompleet en ongeorganiseerd. Hoe minder informatie er is verwerkt door de hippocampus in het VTG-systeem hoe groter de kans is dat de amygdala wordt geactiveerd door signalen die aan trauma doen herinneren. Dit suggereert dat flashbacks die na een trauma worden ervaren een belangrijke rol spelen bij het het overbrengen van informatie in het OTG-systeem naar het VTG-systeem. Met behulp van de hippocampus kan de zintuigelijke informatie van de flashbacks worden omgezet in een verbaal toegankelijk herinnering. Het aantal flashbacks dat nodig is om de informatie om te zetten hangt af van de hoeveelheid informatie die omgezet moet worden en de bereidheid van iemand om de flashbacks te verwerken. De flashbacks verdwijnen wanneer de traumatische gebeurtenis in het VTG-geheugen is opgeslagen.
Mensen kunnen hierna ook last krijgen van de verbaal toegankelijke herinneringen aan het trauma. Deze herinneringen kunnen secundaire emoties zoals schuld en woede oproepen. Omdat de secundaire emoties de remmende mechanismen onderdrukken blijven er ongewenste herinneringen terugkeren. Wanneer de intensiteit van de secundaire emoties afneemt kunnen ongewenste herinneringen worden onderdrukt.

7. Wat gaat er mis in PTSD.
Mensen met PTSD vermijden flashbacks en de signalen die hun aan het trauma herinneren.   Emoties zoals angst, schaamte en schuld die zijn ontstaan door negatieve gedachten over het trauma, dragen eraan bij dat mensen herinneringen willen vermijden. Het gevolg is dat de informatie in het OTG-geheugen niet kan worden overgebracht naar het VTG-geheugen en er nog veel ongewerke zintuigelijke informatie achterblijft in het OTG-geheugen. Deze informatie kan heel makkelijk door signalen van het trauma worden geactiveerd. De flashbacks blijven hierdoor terugkeren.
8. Psychologische behandeling van PTSD.
De standaard behandeling van PTSD bestaat meestal uit twee elementen. Het eerste element  is de gedetailleerde en herhaalde blootstelling aan traumatische informatie. Het tweede element  is het aanpassen van negatieve gedachten over de traumatische gebeurtenis, het eigen gedrag en de symptomen van PTSD. Beide methoden zijn effectief gebleken.

Volgens de duale representatie theorie helpt de therapie om informatie uit het OTG-systeem over te brengen naar het VTG-systeem. Oftewel, met de therapie worden verbaal toegankelijke herinneringen aan het trauma compleet gemaakt. Dit betekent niet dat de therapie de herinneringen in het OTG-geheugen uitwist. De zintuigelijke herinneringen worden alleen verbaal toegankelijk gemaakt.

Het is vooral belangrijk dat de momenten van het trauma die de meeste stress opleveren verbaal toegankelijk worden. Hierdoor wordt de zintuigelijke informatie en de bijbehorende angstreactie minder snel door zintuigelijke signalen geactiveerd. Het is niet de bedoeling dat mensen in één keer worden blootgesteld aan de herinnering van een trauma. Als de stress teveel wordt dan werkt de hippocampus minder goed en kan er niet meer bewust worden nagedacht over de zintuigelijke herinneringen die bovenkomen.  Het gevolg daarvan zou zijn dat er geen informatie van het OTG-systeem naar het VTG-systeem kan worden overgebracht.