Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Obstetrie en gynaecologie – Anticonceptie en ongewenste zwangerschap (h26)

Anticonceptie

Onder anticonceptie worden alle middelen en methoden verstaan die als doel hebben, bevruchting van een eicel of innesteling van een bevruchte eicel te voorkomen. Op mondiaal niveau kan anticonceptie ook gezien worden als een middel om de bevolkingsexplosie te beteugelen. Tussen 1965 en 1995 (dus in maar 1 generatie tijd) daalde de totale vruchtbaarheid in de wereld van 4,9 naar 2,8 kinderen per vrouw. Bij een vruchtbaarheidscijfer van 2,1 blijft de bevolking op pijl.

De cijfers met betrekking tot abortus provocatus en ongewenste zwangerschap zijn in Nederland, België en Scandinavië het laagst, in de VS en Oost-Europa zijn deze het hoogst. Het relatief gunstige cijfer wordt verklaard door het vaker gebruiken van betrouwbare vormen van anticonceptie, betere toegankelijkheid van eerstelijnsvoorzieningen voor anticonceptiehulpverlening, een grotere openheid ten aanzien van seksualiteit en betere seksuele voorlichting binnen gezin en school en minder bevoogding en medicalisering binnen de anticonceptiehulpverlening.

Anticonceptie wordt al toegepast sinds 1500 voor christus. Er werd een zuur brouwsel met zaaddodend effect ingebracht. In de Egyptische tijd deed men al hoesjes rond de penis van linnen of darm. Ook werd een half uitgeknepen citroen ingebracht die dienst deed als pessarium. Vanaf 1904 bracht men koperringen in die anticonceptieve werking hadden door de vrijkomende koperionen. In 1960 werd de pil uitgevonden. Een combinatiepreparaat van het oestrogeen mestranol en het progestativum norethynodrel. In 1963 werd de pil geïntroduceerd en in 1971 werd de pil in het ziekenfondspakket opgenomen. De eerste abortusklinieken in Nederland werden rond 1970 opgericht, maar door politieke onenigheid duurde het tot 1984 voordat wetgeving in werking kwam, waarbij abortus provocatus onder strikte voorwaarden niet langer strafbaar werd gesteld.

Anticonceptie in Nederland

Nergens ter wereld is het anticonceptiegebruik zo hoog, worden pil en sterilisatie zo vaak toegepast en waren tot voor kort de cijfers met betrekking tot tienerzwangerschappen en abortus provocatus zo laag als in Nederland. In Nederland is in de meeste gevallen het falen van een gebruikte anticonceptiemethode de reden voor een verzoek tot zwangerschapsafbreking en niet het achterwege laten van beschermde maatregelen.

De mediane leeftijd waarop de eerste coïtus plaatsvindt, de sexarche, ligt in Nederland net als in vrijwel alle andere westerse landen ondanks een geleidelijke vervroeging nog steeds rond de 17 jaar. Van de populatie tieners heeft ongeveer de helft coïtuservaring. In de jongere populatie wordt de pil het meeste gebruikt als anticonceptiemiddel. Tussen de 20 en 24 jaar gebruikt haast iedereen de pil als anticonceptiemiddel met uitzondering van de vrouwen die zwanger willen worden. Bij toenemende leeftijd neemt sterilisatie de grootste plaats in. In 2 van de 3 gevallen gaat het hierbij om vasectomie. Het condoomgebruik is laag. Bij de eerste coïtus wordt het vaak als enigste beschermingsmiddel gebruikt.

Het ideale anticonceptiemiddel

Er zijn vele anticonceptiemethoden en van elk van die methoden bestaan verschillende varianten. Geen van de middelen voldoet volledig aan de wensen van het ideale anticonceptivum. De omschrijving van een ideaal anticonceptivum is: het middel is 100% betrouwbaar, heeft geen negatieve effecten op de gezondheid, geeft geen onregelmatig of toegenomen bloedverlies, heeft geen invloed op seksualiteitsbeleving, is eenvoudig te gebruiken, geeft geen kans op gebruiksfouten, heeft een lage kostprijs, is makkelijk en vrij verkrijgbaar, wordt volledig vergoed, heeft geen medische interventie of controle nodig, is direct toepasbaar en werkzaam, heeft een directe werking en is volledig reversibel, beschermt tegen soa en hiv en is toepasbaar door man en vrouw.

De pearl-index

De betrouwbaarheid van een anticonceptiemethode wordt uitgedrukt in de pearl-index of het zwangerschapscijfer. Dit cijfer geeft het aantal mislukkingen van de anticonceptiemethode aan, uitgedrukt in het aantal vastgestelde zwangerschappen als functie van het aantal cycli gedurende welke de methode is toegepast. Het resultaat wordt aangegeven in een percentage vrouwenjaren waarbij een vrouwjaar overeenkomt met 12 expositiecycli.

De pearl-index: aantal zwangerschappen x 12 x 100
                            aantal expositiecycli

Wanneer van een bepaald middel een zwangerschapscijfer van 2 wordt opgegeven betekent dit dus dat van de 100 vrouwen die dit middel gedurende 12 cycli gebruikten er 2 zwanger worden.

Zwangerschap ten gevolge van heteroseksueel geslachtsverkeer kan op verschillende manieren worden voorkomen:

• Onderbreken of afzien van gemeenschap, bijvoorbeeld coïtus interruptis

• Verhindering van spermatozoa, zodat deze de eicel niet kunnen bereiken

• Barrière middelen (condoom)

• Middelen die motiliteit of vitaliteit van spermatozoa aantasten (zaaddodende middelen, koperionen afgegeven door een IUD)

• Hormonale beïnvloeding van het cervixslijm waardoor passage van spermatozoa bemoeilijkt wordt (minipil)

• Tijdelijke of permanente afsluiting van de zaadleiders of eileiders

• Productie van eicellen of zaadcellen voorkomen (hormonale anticonceptie)

• Negatieve beïnvloeding van de samensmelting van de eicel en zaadcel

• Verhinderen van nidatie van een bevruchte eicel door postcoïtale anticonceptie

Anticonceptiemethoden

Coïtus interruptus (voor het zingen de kerk uitgaan) is een zeer onbetrouwbare methode die ook als storend wordt ervaren tijdens de geslachtsgemeenschap. De vrouw is bij deze methode volledig afhankelijk van de goede bedoelingen van haar partner. De opwinding moet onderbroken kunnen worden. Hoewel in het voorvocht , secreet van de kliertjes van Cowper, geen spermatozoa voorkomen, is er vaak voor het optreden van de ejaculatiereflex al sprake van enige emissie van semen.

Bij periodieke onthouding heeft men geen coïtus tijdens de vruchtbare periode. Dit vereist goede kennis van de eigen cyclus en discipline om periodiek geen gemeenschap te hebben of condooms te gebruiken. De kans op zwangerschap is het grootst wanneer coïtus plaatsvindt in de periode vanaf twee dagen voor de ovulatie tot en met de eerste 12-24 uur erna. Bij coïtus voor de ovulatie zijn er soms tot een week tevoren conceptiekansen door de soms zeer lange intracervicale overlevingsduur van spermatozoa. Bij een strikt regulaire cyclus van 28 dagen zal de ovulatie rond de 14^e cyclusdag plaatsvinden.

Bij de kalendermethode (methode van Ogino- Knaus) wordt uitgegaan van een onveilige periode die berekend wordt aan de hand van de kortste en langste cyclus gedurende 6 maanden. Een variant hierop is de standaarddagenmethode waarbij uitgegaan wordt van een cyclusduur van 26-32 dagen, waarbij van de 5^e tot de 19^de dag geen onbeschermde coïtus mag plaatsvinden. De periode kan verkort worden door het vaststellen van de ovulatie. Na de ovulatie is er immers nog maar kort (12-24 uur) bevruchting mogelijk.

Bij de temperatuurmethode wordt gebruik gemaakt van het gegeven dat na de ovulatie onder basale condities de temperatuur 0,3-0,5C stijgt. Vanaf de tweede dag na het begin van de temperatuurstijging is zwangerschap nauwelijks meer mogelijk.

Bij de methode volgens Billings maakt men naast kalendergegevens en eventuele temperatuurregistratie gebruik van fysieke veranderingen, zoals de eigenschappen van het cervixslijm en paracyclische verschijnselen als middenpijn om het ovulatietijdstip te bepalen.

Het is ook mogelijk de vruchtbare dagen vast te stellen met behulp van hormoonbepalingen en een geavanceerde microcomputer. Hier wordt door middel van urine een metaboliet van oestradiol, oestron-3-glucuroniede, en een meting van LH zowel in het begin als het einde van de vruchtbare periode bepaald.

Het condoom is de enige mogelijkheid van gelijktijdige bescherming tegen ongewenste zwangerschap en tegen een SOA/HIV. In theorie is het condoom zeer betrouwbaar, maar door gebruiksfouten valt dit lager uit. Door het moeten onderbreken van de seks en angst voor stigmatisering (“het uit zijn op seks”) wordt condoomgebruik vaak achterwege gelaten.

De in de praktijk meest voorkomende ongelukken en fouten bij condoomgebruik zijn het gevolg van: het aanbrengen van het condoom terwijl de penis nog niet volledig of niet meer volledig in erectie is waardoor de kans op afglijden toeneemt, het aanbrengen van het condoom zonder het eventuele zaadreservoir dicht te knijpen zodat daarin geen lucht kan achterblijven, het te laat aanbrengen van het condoom, waardoor er al een moment van enige emissie van ejaculaat heeft plaatsgevonden, het onder invloed van een foute inschatting van conceptiekansen, of door opwinding c.q. alcohol en druggebruik achterwege laten van het condoom, het niet vasthouden van het condoom bij het terugtrekken uit de vagina, met als gevolg het afglijden of lekken van het condoom en het scheren of knappen van het condoom door foutief aanbrengen, onhandigheid, scherpe nagels enzovoort.

Het vrouwencondoom bestaat uit twee delen. Het ene deel is een 15 cm lang zakje van polyurethaan, dat bevestigd is aan een flexibele ring met een diameter van 7,5 cm. Het andere deel is een flexibele ring met een diameter van 6cm, die tot op de bodem in het condoom wordt geschoven. De inwendige ring dient om het inbrengen van het zakje in de vagina te vergemakkelijken en om het blinde einde in de vaginatop te fixeren. De uitwendige ring komt aan de buitenkant tegen de vulva aan te liggen. Het wordt in praktijk door minder dan 0.5% van de anticonceptiegebruikers gebruikt.

Het pessarium occlusivum bestaat uit een buigzame ring van latexrubber, voorzien van een koepel van hetzelfde materiaal, de ring wordt diagonaal in de vagina ingebracht en ligt gefixeerd tussen de achterzijde van het os pubis en de fornix posterior. De afstand tussen deze twee punten bepaalt de maat van het pessarium, waarbij het belangrijk is dat men de grootste maat voorschrijft die de vrouw niet voelt zitten. De werking van het pessarium berust op het feit dat spermatozoa een lange weg, langs de rand van het pessarium in het vijandelijke zure vaginale milieu moeten afleggen, voordat het cervixslijm wordt bereikt. Door bovendien op de rand en in de koepel een spermicide middel aan te brengen daalt de kans dat vitale spermatozoa het cervixslijm bereiken nog verder.

Regels bij het gebruik:

• Het pessarium moet niet langer dan een uur voor de coïtus ingebracht worden omdat de werkzaamheid van het spermicidemiddel in de tijd afneemt

• Na een intravaginale ejaculatie moet het pessarium minstens 6 uur in situ blijven om te voorkomen dat nog vitale spermatozoa in de herkansing alsnog de cervix bereiken

• Bij een tweede of volgende coïtus binnen 6 uur moet met behulp van en vaginale applicator een extra dosis van het spermacide middel worden ingebracht.

Spermicide middelen worden ontraden door geringe betrouwbaarheid.

Een IUD (intra-uterine device), ook wel spiraaltje genoemd, is een voorwerp dat in de baarmoeder wordt geplaatst ter voorkoming van zwangerschap. Hierbij wordt vaak ten onrechte gedacht dat het spiraaltje een kans op infecties of PID (pelvic inflammatory disease) geeft. Het IUD is een klein voorwerp van plastic en koperdraad dat in de baarmoeder wordt ingebracht. Het IUD werkt voornamelijk doordat het een lichte ontstekingsreactie veroorzaakt, waarbij cytotoxische stoffen met een zaaddodend effect worden geproduceerd. Toevoeging van koper vergroot de betrouwbaarheid doordat koperionen bijdragen aan het spermicide-effect. Het is even betrouwbaar als de pil. Ook de hoeveelheid bloedverlies neemt af, waardoor dit middel zeer geschikt is voor vrouwen met hypermenorroe. Voor een goede werking van het IUD is de lokalisatie in de uterus van belang. Bij een te lage positie in het cavum uturi, bij dislocatie en bij gedeeltelijk intracervicale ligging kan de diffuse koperafgifte in het gehele endometrium verminderd zijn, waardoor de betrouwbaarheid ongunstig wordt beïnvloed. Een grotere hoeveelheid koper vergroot de betrouwbaarheid van het IUD. De belangrijkste nadelen van het IUD zijn het gemiddeld toegenomen en verlengde menstruele bloedverlies en de toename van dysmenorroeklachten. Een ander nadeel is dat het IUD door uteruscontracties geheel of gedeeltelijk kan worden uitgedreven.

Het hormonale intra-uteriene systeem (IUS) bestaat uit een T-vormig skelet, waarvan het verticale pootje is voorzien van een levonorgestrelbevattende capsule die zorgt voor gereguleerde afgifte van een zeer geringe hoeveelheid van dis progestativum. De concentratie is zo laag dat bij 75% van de vrouwen de ovulatoire activiteit intact blijft. De werking van IUS berust dat het intra-uterien afgegeven van progestativum naast de effecten van het inerte skelet op het endometrium zorgt voor indikking van het cervixslijm, verstoorde proliferatie van het endometrium en vermindering van de motiliteit en capaciteit van spermatozoa.

Gedurende de eerste maanden na plaatsing treedt in de meerderheid van de gevallen op onvoorspelbare momenten gering bloedverlies op. Na drie tot zes maanden is 75% van de gebruiksters amenorroïsch. Bij ongeveer 25% van de gebruiksters zal op onvoorspelbare momenten bloedverlies blijven optreden. De levonorgesrtrelcapsule heeft een werkingsduur van minstens vijf jaar.

Hormonale anticonceptie

Bij de combinatiemethode wordt meestal gedurende 21 dagen dagelijks een pil ingenomen, bestaande uit een combinatie van oestrogeen en een progestativum. Hierna volgt een pilvrij- interval van zeven dagen waarin een onttrekkingsbloeding optreedt. Combinatie pillen worden onderverdeeld op basis van de aard van het progestageen. Het meeste toegepast is de monofasische combinatiemethode. De werking van de pil berust op het feit dat de exogene geslachtssteroïden een negatieve feedback op het hypothalamohypofysaire systeem uitoefenen, waardoor afgifte van het GnRH geremd wordt en de hypofyse niet wordt aangezet tot LH en FSH afgifte. Hierdoor worden follikelgroei en ovulatie geremd. Door de pil wordt het cervixslijm minder toegankelijk en doorgankelijk voor spermatozoa en vindt atrofie van het endometrium plaats.

De in eerste, tweede en derde generatiepillen gebruikte progestativa zijn alle afgeleid van nortestosteron. Het progestaticum cyproteronacetaat heeft een antiandrogeen effect en wordt gebruikt voor acne vulgaris en heeft tevens anticonceptieve werking. Diane 35, het progestaticum drospirenon heeft een lichte antimineralocorticoïde en antiandrogene activiteit (vierde generatie pil). Oestrogeen draagt nauwelijks bij aan het ovulatie remmende effect. Belangrijke functies van oestrogeen zijn gereguleerde opbouw van het endometrium zodat door onttrekking in de stopweek een geplande bloeding wordt geïnduceerd. Als alleen een progestaticum zou worden toegepast in een dosering die hoog genoeg is voor ovulatieremming treden bloedingen op onvoorspelbare momenten op of blijven geheel uit.

De pil heeft buiten het voorkomen van zwangerschap nog een aantal voordelen: cyclusregulatie, minder bloedverlies en anemie, minder dysmenorroe en paracyclische klachten, minder ovariële cysten en endometriose, minder groei van uterusmyomen, minder kans op endometrium en ovariumcarcinoom, minder kans op PID, minder benigne mamma-afwijkingen, minder androgeensynthese, acne en hirsutisme en een verlaagde kans op een colorectaal carcinoom.

Gezondheidsrisico’s verbonden aan de pil is de verhoogde kans op trombose. De belangrijkste uitkomst van recente onderzoeken over pilgebruik en trombose is dat het risico op diep veneuze trombose vooral toeneemt met de leeftijd, met immobilisatie, met chirurgische ingrepen en obesitas bij vrouwen met familiaire stollingsafwijkingen zoals een factor-V-Leiden mutatie en geactiveerd-proteïne-C resistentie (ACP resistentie).

De kans op het ontstaan van een mammacarcinoom op jonge leeftijd is bij pilgebruik mogelijk iets verhoogd. De kans op arteriële vasculaire aandoeningen, zoals een myocardinfarct of een CVA is tijdens pilgebruik ook iets verhoogd. Roken, leeftijd, hypertensie en diabetes spelen hierbij echter een veel grotere rol. De pil heeft dan een potentiërend effect. In de praktijk rapporteert 8-10% hinderlijke maar onschuldige bijwerkingen van de pil.

De keuze van de pil is afhankelijk van de betrouwbaarheid en de kans op gebruiksfouten, van gebruiksgemak en veiligheid (potentiële risico’s van het pilgebruik zoals cardiovasculaire aandoeningen en trombose zijn afhankelijk van de dosis oestrogeen en het soort progestativum). Ook voorspelbaarheid van bijwerkingen bepalen de keuze. Daarnaast zijn vrouwen met veel paracyclische stemmingsschommelingen en libidoverlies in het algemeen gebaat bij enige androgene effecten.

Effecten van de pil

Vrijwel alle vrouwen bemerken bij het gebruik van de pil lichamelijk veranderingen. In het begin van het pilgebruik zijn er vaak typische oestrogene bijverschijnselen, die lijken op lichte zwangerschapsverschijnselen: geringe gewichtstoename en vochtretentie, hoofdpijn, gespannen mammae, misselijkheid en soms zelfs lichte pigmentverschuivingen. Deze klachten zijn meestal voorbijgaand. Progestagene klachten doen vervolgens hun toetreden. Ze kunnen onregelmatig bloedverlies, amenorroe, stemmingsveranderingen, libidoverlies, gewichtstoename en vaginale klachten veroorzaken.

Irregulair bloedverlies tijdens de eerste maanden van het pilgebruik komt vaak voor. Na 3 pilcycli is bij 80% van de gebruikers van laag gedoseerde combinatiepreparaten het bloedverlies genormaliseerd tot een onttrekkingsbloeding in de stopweek, waarbij het bloedverlies gemiddeld 25% minder is dan tijdens een normale menstruatie. Bij bloedverlies in de tweede cyclushelft kan men ervan uitgaan dat er onvoldoende progestativum beschikbaar is om het onder invloed van het oestrogeen opgebouwde endometrium in stand te houden. Hoofdpijn die alleen optreedt tijdens dagen waarop de pil wordt ingenomen is soms een effect van oestrogeenadaptatie. Hoofdpijn in de stopweek wordt veroorzaakt door oestrogeen en/of progestageenonttrekking.

Adviezen met betrekking tot een vergeten pil of braken staat beschreven in de zevendagenregel: voor effectieve ovulatieremming is zeven dagen aaneengesloten en adequate opname van de pil noodzakelijk. Tijdens de stopweek begint door het wegvallen van de door de pil veroorzaakte negatieve feedback op het hypothalamohypofysaire systeem een ovariële cyclus. Aan het einde van de stopweek kunnen er follikels met een doorsnede van 10 mm aanwezig zijn. Dit betekent dat in dit stadium nog slechts geringe stimulatie nodig is voor de selectie van een dominante follikel en de hiermee gepaard gaande ovulatie. Als er voor 7 dagen weer met de pil begonnen wordt, maar de tussentijd tussen 2 pillen meer dan 36 uur is, kan alsnog ovulatie optreden. Bij braken binnen drie uur na inname van de pil, moet die pil als niet-ingenomen worden beschouwd. Medicamenten kunnen de betrouwbaarheid van de pil negatief beïnvloeden door enzymdisfunctie in de lever en door beïnvloeding van resorptie van steroïden uit de darm.

Andere hormonale anticonceptie

De Nuvaring is een ring van 54mm die in vagina wordt ingebracht. Elke ring bevat zowel een oestrogeen als een progestageen. Elke ring wordt gedurende een cyclus van 3 weken gebruikt. De meeste vrouwen en partners voelen de ring niet tijdens coitus.

De transdermale pleister bestaat uit 3 lagen: de buitenste laag ter bescherming, een plaklaag met norelgestromine en een binnenste laag. De pleister wordt 1 week gebruikt, waarna de nieuwe pleister steeds op een nieuwe plaats geplakt wordt.

Er kan ook anticonceptie worden gegeven met uitsluitend progestageen. Bijvoorbeeld bij vrouwen met een contra-indicatie voor oestrogeen of vrouwen die langdurig borstvoeding willen geven. Progestagenen remmen de pulsatiele afgifte van GnRH in de hypothalamus en de gonadotrofinesecretie in de hypofyse. Hierdoor worden follikelgroei en ovulatie geremd. Daarnaast vertonen vrouwen die alleen progestageen gebruiken atrofie van het endometrium en een verhoging van de viscositeit van het cervixslijm. Een nadeel van deze methode is onregelmatig bloedverlies. Typische klachten zijn daarnaast: hoofdpijn, gewichtstoename door vochtretentie en stemmingswisselingen.

Bij de minipil treden vrijwel geen ovulaties op. De pil moet zonder onderbreking en steeds op dezelfde tijd van de dag worden ingenomen. Het is uitstekend geschikt voor vrouwen die borstvoeding geven.

De prikpil bestaat uit een intramusculaire injectie met 150mg medroxyprogesteronacetaat (MPA) die om de twaalf weken wordt gegeven. De eerste maanden is er onregelmatig bloedverlies. Een nadeel is dat cyclusherstel na het staken van de injecties tot meer dan een jaar kan duren door de invloed van lage restantbloedspiegels van MPA.

Sterilisatie

Sterilisatie is na de combinatiepil in Nederland de meest toegepaste vorm van anticonceptie. Er worden ongeveer 20.000 vasectomiën bij mannen en ongeveer 10.000 tubaobstructies bij vrouwen uitgevoerd. Het aantal hersteloperaties is ongeveer 1%. Het ontbreken van een partner, een leeftijd jonger dan 30 jaar en een jongste kind jonger dan drie jaar, sterilisatie kort na een zwangerschap, abortus, relatiebreuk of andere emotionele crisis geeft een verhoogde kans op spijt. In bijna 2% van de sterilisaties treedt alsnog zwangerschap op door spontane rekanalisatie of foutieve uitvoering van de procedure.

Postcoïtale anticonceptie

Sinds 2006 is de noodpil verkrijgbaar als enkelvoudige pil in apotheek, drogist en bij eerstelijnscentra voor seksuele gezondheid. Het morning after IUD is een koperhoudend IUD om nidatie te voorkomen. Het kan tot 4 dagen na het vroegst denkbare moment van conceptie geplaatst worden. De effectiviteit is vrijwel 100%. Nadelen zijn dat het een belastende procedure is, het risico op een ascenderende infectie is verhoogd, vooral bij vrouwen met een SOA belaste voorgeschiedenis, vrouwen uit een risicopopulatie en na verkrachting. Antibioticaprofylaxe is dan aan te bevelen.

Overtijdbehandeling

De overtijdbehandeling is een methode waarbij een zwangerschapsduur van maximaal 6 weken, dat wil zeggen binnen 16 dagen “over tijd” door middel van een zuigcurettage waarbij géén dilatatie van de cervix nodig is, de baarmoederinhoud wordt weggezogen. Voor de overtijdbehandeling is het vooralsnog niet nodig de voor abortus provocatus wettelijk verplichte wachttijd van 5 dagen in acht te nemen. Een overtijdbehandeling is wel onderdeel van de verplichte registratie en derhalve opgenomen in de abortusstatistieken. De mislukkingkans en complicaties zijn nihil. Voor afbreking van zwangerschappen tot een zwangerschapsduur van zeven weken is een behandeling met antiprogestageen mifepriston (abortuspil) een alternatief voor overtijdbehandeling of vroege abortus provocatus.

Abortus provocatus

35% Van de 210 miljoen zwangerschappen per jaar is ongepland/ongewenst. In Nederland eindigt 11% van de zwangerschappen in abortus. Voor het afbreken van een zwangerschap tot twaalf weken bij nulliparae en veertien weken bij multiparae wordt in vrijwel alle gevallen gebruik gemaakt van poliklinische zuigcurettage naar onder lokale of algehele anesthesie. Na dilatatie van het cervicale kanaal wordt met behulp van een vacuümpomp met een aangesloten flexibele canule de uterus leeggezogen. Het alternatief is de medicamenteuze mifepriston-misoprostolbehandeling. Bij zwangerschappen vanaf het tweede trimester (14-22 weken) worden verschillende technieken toegepast waarbij de cervix meestal van tevoren verweekt wordt met misoprostol. Bij zwangerschappen tot maximaal achttien weken wordt een combinatie van instrumentele verwijdering van de vrucht en zuigcurettage toegepast. Bij zwangerschappen boven de 16-18 weken wordt de vrucht instrumenteel verkleind en verwijderd na ruime dilatatie van de cervix. In ziekenhuizen waar abortus op medische indicatie wordt verricht, wordt de zwangerschap beëindigd door middel van toediening van synthetisch prostaglandine E2 derivaat per infuus.

De meest voorkomende complicaties zijn overmatig bloedverlies en uterusperforatie. Voor alle zwangerschapsafbrekingen is de wet afbreking zwangerschap (WAZ) van toepassing met daarin onder andere de volgende bepalingen:

• Een abortuskliniek of ziekenhuis dient een WAZ vergunning te hebben

• De abortus mag niet eerder dan 5 dagen na een eerste bezoek aan een hulpverlener worden uitgevoerd

• Mocht degene naar wie wordt verwezen niet bereid zijn de abortus provocatus uit te voeren, dan is deze verplicht de hulpvrager door te verwijzen naar een hulpverlener die daartoe wel bereid is

• Er is een registratieplicht van alle uitgevoerde abortussen, waarbij anonimiteit gewaarborgd is

• De WAZ voorziet in overheidsfinanciering door abortus provocatus op te nemen in het verstrekkingenpakket

Medische overwegingen bij het maken van een keuze

Van het gebruik van de hormonale anticonceptiemethoden tijdens een zwangerschap zijn geen schadelijke gevolgen voor de moeder of het kind bekend. Bij een zwangerschap met een IUD in situ wordt het spiraaltje zo mogelijk verwijderd. Een IUD tijdens de zwangerschap kan een late miskraam met ernstige infectie en sepsis veroorzaken.

Op mondiaal niveau wordt door de WHO de lactatieamenorroemethode (LAM) gepropageerd. Deze methode berust op het gegeven dat de zuigreflex hoge prolactinespiegels veroorzaakt, die de GnRH-afgifte in de hypothalamus remmen en een negatieve feedback hebben op de hypofysaire afgifte van LH en FSH. Er worden zwangerschapscijfers van minder dan 2 bereikt.

Theoretische bezwaren tegen gebruik van hormonale combinatieanticonceptie zijn:

• Het effect op de productie van de moedermelk; hoeveelheid post partum vermindert

• Het effect van steroïden uit het combinatiepreparaat op de samenstelling van de moedermelk. De steroïden veroorzaken een verschuiving in het vetspectrum waardoor de voedingswaarde iets afneemt

• Het effect op de pasgeborene van steroïden uit het combinatiepreparaat die in de moedermelk terechtkomen. Deze effecten zijn in de praktijk niet aangetoond

• Een verhoogd tromboserisico bij oestrogeengebruik, afhankelijk van de mobilisatiegraad drie weken post partum van de moeder. Vrouwen die in het verleden al bekend zijn met trombose/ longembolie mogen geen combinatiepreparaten gebruiken.

• De prikpil en combinatiepreparaten kunnen een licht verhoogde kans geven op borstkanker bij jongeren onder de 18 jaar. Bij vrouwen boven de 40 jaar is er een verhoogde kans op osteoporose als gevolg van het hypo-oestrogene effect. De kans op endometrium- of ovariumkanker is verlaagd.

• Het gebruik van combinatiepreparaten verhoogt de kans op hart- en vaatziekten als acuut myocardinfarct, ischemische beroerte en hersenbloeding bij rooksters op iedere leeftijd en is mede afhankelijk van de mate waarin wordt gerookt.

• Combinatiepreparaten kunnen een geringe verhoging van de bloeddruk veroorzaken bij vrouwen, die voor het gebruik van de pil een normale bloeddruk hebben. De minipil, de prikpil en een implantaat veroorzaken in de regel geen veranderingen in bloeddruk.

• Bij diabetes zonder bijkomend vaatlijden wordt de koolhydraattolerantie mogelijk negatief beïnvloed door gebruik van een combinatiepreparaat en alle progestageen bevattende preparaten. Vanwege het mogelijk negatieve effect op de vetstofwisseling is er ook bezwaar teen het gebruik van de prikpil. Bij lichte en ernstige diabetes kunnen koperhoudende spiraaltjes zonder bezwaar worden ingebracht.

Met de minipil, de prikpil of het implantaat kan direct post partum gestart worden. Zowel na een abortus provocatus of een spontane miskraam in het eerste of tweede zwangerschapstrimester als na een septische abortus zijn er geen beperkingen ten aanzien van hormonale anticonceptie. De start van de combinatiepil moet niet eerder dan na 21 dagen gestart worden, vanwege het verhoogde risico op trombose. Alle ziekten die een verhoogde kans geven op ischemische ziekten, cerebrovasculaire ziekten of coagulatiestoornissen kunnen bij ziekteverschijnselen in lichte mate onder strikte medische controles combinatiepreparaten gebruiken. Bij ernstige vormen van bovenstaande ziekten is het vaak niet aan te raden om combinatiepreparaten te gebruiken. Men gebruikt dan meestal een IUD. Bij trofoblastziekten en mola-evacuaties wordt een IUD afgeraden en kan men combinatiepreparaten gebruiken, vanwege de curettages die deze mensen vaak ondergaan. Bij ontstekingen in het kleine bekken (PID) en HIV en aids wordt een IUD afgeraden vanwege de verhoogde kans op infecties. Bij alle bloedziekten die anemie kunnen veroorzaken is een IUD af te raden vanwege het verhoogde bloedverlies en combinatiepreparaten juist aan te raden vanwege het verminderde bloedverlies. Bij aandoeningen aan galwegen en aan de lever zijn combinatiepreparaten af te raden vanwege enzymdisfunctie en zijn IUD’s juist aan te raden.

Medicamenten hebben vaak invloed op combinatiepreparaten. Medicamenten hebben geen invloed op de effectiviteit van koperhoudende spiraaltjes en het levonorgestrel-IUS.

Obstetrie en gynaecologie – Vruchtbaarheidsstoornissen (Hoofdstuk 27)

Onvruchtbaarheid, ook vaak infertiliteit of steriliteit genoemd, komt relatief zelden voor. Voorbeelden zijn azoöspermie of een vrouw met afgesloten eileiders (steriel, onvruchtbaar). Vaak zijn de oorzaken relatief, bijvoorbeeld weinig en onvoldoende bewegende zaadcellen (oligo asthenozoöspermie) of een ongunstig milieu voor de innesteling van de bevruchte eicel. In de laatste gevallen spreekt men van verminderde vruchtbaarheid (subfertiliteit).

Fertiliteit of vruchtbaarheid heeft betrekking op het vermogen van de vrouw, de man of het paar om zwanger te worden dan wel een zwangerschap tot stand te brengen. De fertiliteit wordt in het algemeen als normaal beschouwd als binnen één jaar na het begin van de kinderwens een zwangerschap tot stand is gekomen. Subfertiliteit wordt dan gedefinieerd als het uitblijven van een zwangerschap na één jaar bij regelmatige en op conceptie gerichte coïtus. De man, de vrouw of het paar is infertiel als uit onderzoek blijkt dat er geen enkele kans op een spontane zwangerschap bestaat. De subfertiliteit of infertiliteit noemen we primair als bij het paar in kwestie nooit eerder een zwangerschap is vastgesteld, en secundair als dat wel het geval is, ongeacht de afloop van die zwangerschap

Epidemiologische en demografische aspecten

Er zijn paren die bij herhaling binnen één maand zwanger zijn (superfertiel) en paren bij wie het vele maanden duurt. Uit onderzoek van niet geselecteerde populaties blijkt dat 80-90% van de vrouwen van paren met kinderwens binnen één jaar zwanger zijn: een zwangerschapskans van 20% per maand. Alle superfertiele paren zijn binnen 6 maanden zwanger. Na één jaar heeft 93% van de paren met een normale kans een zwangerschap gerealiseerd.

Er zijn tot noch toe geen aanwijzingen dat subfertiliteit vaker voorkomt dan vroeger. Zowel de kans om zwanger te worden als het vermogen om een zwangerschap tot een goed einde te brengen nemen af met de leeftijd. Deze kans is tot het 30^e levensjaar constant en neemt dan af. Op het 35^e jaar is de kans nog maar de helft en rond 39^e jaar nog maar 10%. Een ontsteking van de eileiders (salpingitis, adnexitis of pelvic inflammatory disease (PID)) wordt van oudsher als de belangrijkste oorzaak van infertiliteit beschouwd. Salpingitis is vaak een gevolg van een SOA. 15% Van de vrouwen die eenmalig salpingitis hebben gehad, worden infertiel, daarnaast is er een verhoogde kans op buitenbaarmoederlijke zwangerschap.

De kans op zwangerschap wordt aanzienlijk lager als mannen of vrouwen roken. Daarnaast heeft roken een negatief effect op het beloop van de zwangerschap. De zwangerschapskans bij rokers is maar 60% ten opzichte van niet-rokers. Licht tot matig alcoholgebruik ten tijde van de vruchtbare periode verlaagt de kans op zwangerschap van een vrouw. Overmatig alcoholgebruik heeft een nadelig effect op de vruchtbaarheid van de man. De invloed van drugs is minder bekend, maar vele middelen verlagen de kans op zwangerschap. Blowen is slecht voor de zaadkwaliteit. Overgewicht veroorzaakt vaak hormonale veranderingen met cyclusstoornissen als resultaat. De zaadkwaliteit van de man daalt ook bij overgewicht. Abnormaal eetgedrag leidend tot vermagering leidt tot lagere GnRH pulsgenerator in de hypothalamus.

Arbeidsomstandigheden, kleding of gewoonten die de temperatuur van de testes verhogen, zouden een negatieve invloed op de spermatogenese kunnen hebben. Voorbeelden zijn veel zittend werk (Vrachtwagenchauffeurs) het dragen van strak ondergoed en langdurig gebruik van warme baden. Vrouwen die langdurig blootgesteld worden aan lawaai doen er langer over om zwanger te raken, mogelijk als gevolg van een stressmechanisme.

Het fertiliteitsonderzoek

Het doel van fertiliteitonderzoek is een diagnose en prognose te kunnen geven. De anamnese omvat vragen over: de duur van de subfertiliteit, psycho-emotionele impact factoren, steun uit de omgeving, van invloed hebbende factoren op de seksuele relatie en de al ondernomen acties.

Onderzoek van de vrouw

De anamnese van de vrouw richt zich op het opsporen van cyclusstoornissen, seksuologische problematiek en tubafunctiestoornissen. Hierbij wordt er gevraagd naar de duur en regelmaat van de menstruele cyclus, dysmenorroe en premenstruele gevoelens, midcyclische toename van vaginale afscheiding en het optreden van middenpijn. Het eerdere gebruik van anticonceptiva, met name van het IUD en de mogelijke reacties daarop, moeten worden nagevraagd. Galactorroe, warmte of koude intolerantie, versterkte haargroei, afwijkende eetgewoonten en overmatige sportbeoefening, sterke gewichtsveranderingen, opvliegers en het al dan niet progressief zijn van deze klachten kunnen wijzen op endocriene stoornissen. De wijze van het tot stand komen en het verloop van eventuele eerdere zwangerschappen en van complicaties in de periode post abortum of post partum kunnen belangrijke aanwijzingen verschaffen over de oorzaak van de bestaande vruchtbaarheidsstoornis.

Op een gemiddelde leeftijd van 45-46 jaar wordt het bloedingspatroon onregelmatig en treden vaak overgangsklachten op. Dit hangt voornamelijk af met de ovariële eicelvoorraad die tijdens het foetale leven wordt aangelegd en de snelheid waarmee deze voorraad in het verdere leven vermindert. Het einde van dit verbruiksproces wordt gemarkeerd door de menopauze, gemiddeld op het 52^e levensjaar, wanneer de eicelvoorraad vrijwel is uitgeput. Niet alleen de kwantiteit maar ook de kwaliteit van de eicellen neemt af.

Seksuele problemen komen regelmatig voor bij paren met subfertiliteit, enerzijds als oorzaak van de subfertiliteit en anderzijds als gevolg van de subfertiliteit. Gaat het om libidoproblemen, dyspareurie/vaginisme (een terugkerende of aanhoudende genitale pijn die samengaat met de coïtus) of orgasme problemen. Tot slot wordt er gevraagd naar algemene ziekten die zijn doorgemaakt door de vrouw en drugs/alcoholproblemen, DES gebruik of bestraling/cytostatica.

Bij algemeen lichamelijk onderzoek zullen zelden afwijkingen gevonden worden. Men kan volstaan met bepalen van lengte, gewicht en bloeddruk, lettend op de habitus, acne, beharingspatroon, timbre van de stem, de mammaontwikkeling en eventueel het opwekbaar zijn van de galactorroe.

Bij gynaecologisch onderzoek wordt de grootte van de clitoris, een eventuele fusie van de labia, aspecten van de vaginawanden en portio, de vorm, consistentie, ligging en beweeglijkheid van de uterus en de adnexa onderzocht. Ook wordt gekeken of er al dan niet helder cervixslijm aanwezig is, een teken van hoge oestrogeenconcentraties in het midden van de cyclus.

Onderzoek van de man

Bij de anamnese van de man staat het opsporen van aangeboren of verworven stoornissen in de spermatogenese centraal, hoewel dit zelden therapeutische consequenties zal hebben. Daarnaast vraag je naar algemene ziekten, urineweginfecties en mictieproblemen, bof, orchitis, epididymitis, prostatitis, torsio testis, cryptorchisme, SOA’s, chirurgische behandelingen, alcohol, tabak, drugsgebruik, medicijnen met slechte invloed op vruchtbaarheid, DES gebruik door de moeder en bestralingstherapie. Het is van belang oorzaken van verhoogde scrotale temperatuur op te sporen.

In de seksuele anamnese kunnen libidoproblemen wijzen op een laag testosterongehalte en kan een anejaculatie wijzen op het bestaan van retrograde ejaculatie.

Bij het algemeen lichamelijk onderzoek van de man wordt lengte, gewicht en bloeddruk gemeten. Verder wordt er gekeken naar de habitus, het beharingspatroon, de vetverdeling, het timbre van de stem en eventuele gynaecomastie. Andrologisch onderzoek wordt gedaan bij een afwijkende zaaduitslag. Zowel bij een ernstige als bij een matige mannelijke fertiliteitstoornis wordt bij andrologisch onderzoek niet zelden een varicokèle aangetroffen. Een varicokèle ontstaat doordat de kleppen in de v. spermatica interna incompetent zijn waardoor bloed vanuit de v.renalis retrograad kan terugvloeien naar de plexus pampiniformis in het scrotum. Varicokèle is bij inspectie van de staande man zichtbaar als variceuze vaatkluwen meestal links in het scrotum, vlak boven de testis. Ook wordt gezocht naar het bestaan van andere scrotale zwellingen: hydrokèle, spermatokèle en naar liesklieren of littekens.

Het oriënterende fertiliteitsonderzoek

Het oriënterende fertiliteit onderzoek (OFO) richt zich op grove stoornissen op het gebied van zaad, menstruele cyclus en de eisprong, coïtus, de kwaliteit van het cervixslijm en tubapathologie. OFO bestaat uit semenanalyse, onderzoek van de ovulatie, luteale fase, postcoitumtest en tubapathologie

De semenanalyse

Bij ongeveer 1/3 van de paren die geen kinderen kunnen krijgen speelt tekortschietende zaadkwaliteit een rol. De WHO stelt de volgende criteria voor spermakwaliteit:

• Ejaculaatvolume > 1,5 ml

• Concentratie zaadcellen >15 miljoen/ml

• Percentage progressieve bewegende zaadcellen: > 32%

• Percentage zaadcellen met een normale vorm > 4%

Een afwijking hiervan hoeft niet meteen onvruchtbaarheid te betekenen. Als het totale aantal motiele zaadcellen bij herhaling minder is dan 1 miljoen is, is de prognose zeer somber en de kans op spontane zwangerschap erg laag.

Onderzoek van de ovulatie

Om de ovulatie te meten, wordt een basale temperatuurcurve (BTC) bijgehouden. Een stijging rond het midden van de cyclus van ongeveer 0,3C of meer (een effect van progesteron op het temperatuur regulatiecentrum in de hypothalamus) is een aanwijzing dat er binnen een periode van drie tot vier dagen rond die temperatuurstijging een ovulatie is opgetreden. Echoscopie vormt een betrouwbaar alternatief.

Onderzoek van de luteale fase

Op het moment van ovulatie begint de luteale fase van de cyclus. In deze fase wordt de eicel tijdens het transport door de tuba bevrucht om vervolgens, ongeveer zes dagen na de ovulatie, als blastocyste in het endometrium in te nestelen. De duur van de luteale fase is aan de hand van de BTC slechts bij benadering vast te stellen. Als de luteale fase niet lang genoeg is, is er geen sprake van een geslaagde nidatie. Men moet beseffen dat iedere vrouw wel eens een insufficiënte luteale fase heeft.

De postcoitumtest (PCT)

De postcoitumtest zegt iets over de kwaliteit van het semen, over de techniek van de coïtus en over de ontvankelijkheid van de cervicale mucus voor het semen. Het slijm, dat gedurende het grootste gedeelte van de cyclus taai en troebel is, neemt onder invloed van de hoge oestrogeenproductie 1-4 dagen voor de ovulatie fors in hoeveelheid toe en wordt dun, waterig helder en zeer rekbaar. Ook de pH van het slijm stijgt. Er is dan vaak meer slijmverlies per vaginam. Coïtus wordt ’s avonds aangeraden en door de huisarts kan naderhand het slijm bepaald worden. Men bekijkt de hoeveelheid slijm, evenals de rekbaarheid (spinnbarkeit). Als er 8-12 uur na de coïtus 1 progressief bewegende zaadcel per gezichtsveld aangetroffen wordt, heeft de coïtus intravaginaal plaatsgevonden en is er voldoende bufferkwaliteit van het semen. Wanneer er in ruim, kristalhelder, rekbaar, waterdun slijm geen goed progressief bewegende zaadcel wordt aangetroffen, is nader onderzoek op zijn plaats.

Opsporen van tubapathologie

De meest voorkomende oorzaak van tubapathologie is adnexitis (ontsteking van de eierstokken). Het risico op tubapathologie kan bepaald worden door anti-chlamydia trachomatis-antistoffen in het serum te bepalen: C. trachomatis-antistoftiterbepaling (CAT). Bij een afwijkende uitslag heeft er dus ooit een chlamydia infectie plaatsgevonden en is er een grotere kans op tubapathologie. Chlamydia infecties verlopen bij 70-80 procent van de vrouwen symptoomloos, maar richten vooral schade aan in het ciliadragende epitheel in de tuba. Deze beschadigingen kunnen leiden tot intraluminale adhesies en fibrose, gedeeltelijke of complete afsluiting van het tuba uiteinde en adhesies rond de adnexa. Als de vrouw jonger is dan 35 jaar, de kinderwens niet langer bestaat dan twee jaar, de cyclus normaal is, er geen risicofactoren zijn op tubapathologie, er bewegende zaadcellen in het ejaculaat voorkomen en ook uit het verdere oriënterende fertiliteitonderzoek geen bijzonderheden naar voren zijn gekomen, is de prognose gunstig en kan men arbitrair zes tot twaalf maanden wachten alvorens het paar door te verwijzen voor het fertiliteitonderzoek. Komt men een ernstige vruchtbaarheidsverlagende factor op het spoor die voor specialistische behandeling in aanmerking komt, dan verwijst men onmiddellijk door.

Informatie en communicatie

Van de arts mag verwacht worden dat hij het paar inzicht verschaft in de werking van de bij de voorplanting betrokken organen, zodat zij begrijpen waarom en hoe bepaalde onderzoeken worden verricht en hoe eventueel gevonden stoornissen met het voortplantingsvermogen kunnen interfereren. Er moet expliciet over de timing van de coïtus worden gesproken, omdat daar veel misverstanden over bestaan. Zo is de BTC niet geschikt om de coïtus te plannen. De temperatuur stijgt immers pas na de ovulatie. Ook moet het paar weten dat de vruchtbare periode vaak al enkele dagen voor de ovulatie begint. Herhaalde coïtus tijdens de vruchtbare periode verhoogt de kans op zwangerschap duidelijk ten opzichte van een eenmalige coïtus. Door vaker te ejaculeren neemt de zaadkwaliteit zoals vaak wordt gedacht niet noemenswaardig af. Tot slot dient de arts informatie te geven over betrouwbare informatiebronnen.

Het speciele fertiliteitsonderzoek bestaat uit de volgende categorieën:

• SPM-test (spermapenetratie-in-mucus-test)

• Endocrinologisch onderzoek

• Genetisch onderzoek

• Exploratie scrotum

• Eventueel gecombineerd met testis biopsie

• Antisperma-antistoffen (ASA) ovulatiepredictie

• Ovulatiedetectie

• Luteale fase

• HSG (hysterosalpingografie)

• Laparoscopie

• Hysteroscopie

De SPM-test

Deze wordt gedaan als de postcoïtumtest herhaaldelijk negatief is. Preovulatoir cervixslijm wordt opgezogen in een glazen capillair dat vervolgens verticaal in een cupje met zaad van de partner wordt geplaatst. Na enkele uren wordt bestudeerd hoeveel zaadcellen in de mucuskolom zijn opgestegen en tot welke hoogte. Dit wordt gedaan met donormucus respectievelijk donor semen. Hierdoor kan bepaald worden waar de ‘fout’ zit.

Endocrinologisch onderzoek van de man

Dit gaat meestal alleen om het bepalen van FSH, LH en testosteron. Bij spermatogenetische stoornissen is er vaak een verhoogd FSH in het serum. Hoog FSH en laag testosteron wijzen op een testiculaire afwijking, bijvoorbeeld Klinefelter. Een hoog FSH met normale testosteronspiegels wijzen op geïsoleerde uitval van het spermatogenetische epitheel. Bij obstructieve stoornissen zijn er normale gonadotrofine- en testosteronspiegels. Verlaagde LH, FSH en testosteron verwijzen naar een supragonadale oorzaak voor tekortschietende semenkwaliteiten. Dan kan er GnRH worden gegeven.

Chromosomaal onderzoek van de man

Bij minder dan 5 miljoen spermacellen/ml is de kans op chromosomale afwijking het hoogst. Bij een IVF/ICSI behandeling wegens azoöspermie op basis van een congenitale afwezigheid van het vas deferens wordt onderzoek naar mutaties van het CF gen geadviseerd, omdat bekend is dat cystische fibrose en congenitale bilaterale agenesie van de vas deferens (CBAVD) vaak samen voorkomen.

Testisbiopsie

Histologisch onderzoek geeft haast geen voorspellende waarde. Er zijn dan ook weinig indicaties voor histologisch onderzoek.

Onderzoek naar antistoffen tegen zaadcellen

Antistoffen tegen zaadcellen in het zaad (autoantistoffen) ontstaan bij het doorbreken van de bloed-testisbarrière door een trauma of operatie. Deze antistoffen bevorderen de agglutinatie van zaadcellen en remmen de beweeglijkheid. Er zijn speciale testen ontwikkeld, zoals de mixed antiglobuline reaction test (MAR) om ASA (antisperma-antistoffen) op het spoor te komen.

Ovulatiedetectie en ovulatiepredictie

Slechts het direct waarnemen van de eisprong en het optreden van een zwangerschap zijn sluitende bewijzen voor het ovulatoir zijn van de cyclus. In de kliniek maakt men gebruik van echoscopie om follikelgroei en ovulatie te bestuderen. Gemiddeld bereikt de dominante follikel een maximale diameter van 22mm. Als een dag later de follikel niet meer zichtbaar is, vormt dat het bewijs dat de ovulatie heeft plaatsgevonden. Er is een grote variatie in uiteindelijke follikelgrootte, dus het is geen goede ovulatiepredictiemethode.

Nader onderzoek van de luteale fase

De eerste dag dat het follikel niet meer zichtbaar is, wordt de eerste dag van de luteale fase genoemd. Een adequate luteale fase duurt langer dan elf dagen en toont een midluteaal progesterongehalte van meer dan 30nmol/l.

Tubatests: hysterosalpingografie en laparoscopie

De tubafunctie kan niet worden getest, maar het testen van de doorgankelijkheid van de eileiders wel. Die test vindt plaats met behulp van hysterosalpingografie of met behulp van een diagnostische laparoscopie uitgevoerde chromopertubatie van de tubae. Bij hysterosalpingografie wordt onder röntgendoorlichting een contrastvloeistof via de baarmoederhals in het cavum uteri gebracht. Via een monitor kan de vulling van het cavum uteri en van de tubae en de overloop naar de buikholte worden gevolgd. Op deze manier kan een afsluiting van de eileiders gezien worden.

Bij de diagnostische laparoscopie wordt onder algehele anesthesie een kunstmatig pneumoperituoneum aangelegd, waarna via een door de navel ingebrachte laparoscoop een beeld verkregen wordt van de organen in het kleine bekken. Het opbollen van de eileiders tijdens het doorspuiten wijst, zeker indien het compartimentsgewijs gebeurt, op endosalpingeale pathologie. Door een scoop in de eileider te brengen kan iets over de kwaliteit van mucus en schade aan trilhaarepitheel aan het licht gebracht worden.

Hysteroscopie heeft het voordeel dat men gevonden afwijkingen (septa, myomen, poliepen, synechiae) vaak in dezelfde zitting kan corrigeren.

Diagnostische categorieën

Diagnostiek wordt ingedeeld in:

• Cyclusstoornissen

• Afwijkingen van de uterus en tuba

• Een stoornis in de interactie tussen zaadcel en cervixslijm

• Mannelijke subfertiliteit

• Onverklaarde subfertiliteit

Cyclusstoornissen

Cyclusstoornissen komen bij ongeveer 20% van alle vrouwen met vruchtbaarheidsstoornissen voor.

Hypogonadotrope amenorroe

Hierbij is de oorzaak in de hypofyse/hypothalamus gelegen. Deze vaak secundaire vorm van amenorroe wordt gekenmerkt door een lage gonadotrofinen (FSH en LH) en lage oestradiolspiegels. Het kan een gevolg zijn van extreme inspanning, ondergewicht of hyperprolactinemie. Resultaten van ovulatie-inductie bij patiënten door middel van pulsatiele toediening van GnRH zijn werkzaam.

Hypergonadotrope amenorroe

Deze vorm van amenorroe wordt gekenmerkt door hoge gonadotrofine- en lage oestradiolspiegels. De eicelvoorraad is uitgeput.

Andere vormen van anovulatie:

Het polycysteusovariumsyndroom (PCO) is de meest voorkomende oorzaak van anovulatoire oligomenorroe. Ook komen hirsutisme en adipositas frequent voor. Bij hormonaal onderzoek worden vaak verhoogde LH-, normale FSH-, en verhoogde androgeenspiegels gevonden. Patiënten met PCO krijgen meestal antioestrogenen toegediend. Als dit niet helpt wordt overgegaan op gonadotrofinen. De FSH werking stimuleert follikelgroei, LH werking stimuleert de eigenlijke ovulatie. Er zijn twee soorten gonadotrofinen die deze FSH werking hebben, namelijk hMG (humaan menopauzegonadotrofine = urinair, FSH en LH werking) en rec-FSH (recombinant FSH= met recombinant techniek vervaardigd FSH). De gonadotrofinen met LH werking zijn u-hCH: humaan choriongonadotrofine (urinair LH werking), recombinant hCH( met recombinant techniek vervaardigd hCH) en recombinant LH (met recombinant techniek vervaardigd LH).

Afvloedbelemmering:

Relatief zelden wordt amenorroe hierdoor veroorzaakt. Bij het syndroom van Asherman (intra uteriene adhesies) kan dit ontstaan.

Subtiele cyclusstoornissen

Het is mogelijk dat subtiele cyclusstoornissen ook gevolgen kunnen hebben voor de luteale fase, bijvoorbeeld doordat het baarmoederslijmvlies onvoldoende uitrijpt, waardoor de kans op een normale innesteling van het embryo verlaagd is.

Afwijkingen van de uterus en tuba

Een opstijgende infectie vanuit de vagina, via de uterus naar eileiders en buikholte is de meest voorkomende oorzaak van tuba-afwijkingen en adhesievorming in het kleine bekken. Een geperforeerde appendicitis, uitgebreide endometriose en operaties aan de inwendige genitaliën kunnen ook aanleiding geven tot adhesies. Stoornissen in de tuba kunnen zich als volgt manifesteren:

• Er bestaat een volledige afsluiting van de tuba

• De tuba is wel doorgankelijk, maar het oöcyt-opvangmechanisme is verstoord door vergroeiing van de fimbriae, zonder dat dit tot een totale afsluiting heeft geleid (phimosis tubae)

• Het oöcyt-opvangmechanisme van de bekleding van het normale fimbriële uiteinde is gestoord door tubo-ovariële adhesies

Op basis van HSG laparoscopie wordt een indruk verkregen over de uitgebreidheid en ernst van de afwijkingen:

• Afwijkingen in het kleine bekken die de fertiliteit waarschijnlijk niet nadelig beïnvloeden. Het uitblijven van zwangerschap wordt hierdoor niet verklaard (bijv. geringe vorm van peritoneale endometriose)

• Eenzijdige tubapathologie: door HSG wordt een afsluiting of adhesievorming geconstateerd, terwijl de andere tuba doorgankelijk is met een goed tubo-ovarieel contact. De kans op zwangerschap is verminderd

• Operatief behandelbare afwijkingen: er worden afwijkingen gevonden die zwangerschap onmogelijk maken of de kans erop verlagen, maar deze afwijkingen lijken herstelbaar

• Operatief onbehandelbare afwijkingen: hier zijn de tubae vaak dikwandig en star en er worden geen slijmvliesplooien gezien. Adhesies zijn zo massaal en stug dat er na de operatie geen anatomisch onderscheid gemaakt kan worden

• Aangeboren en verkregen uterusafwijkingen: hieronder verstaat men een septus, bicornis, unicornis, DES-uterus.

Bij de operatie worden de adhesies gekliefd. Ongeveer 40-60% van de vrouwen wordt binnen 2 jaar zwanger. De zwangerschapskansen van refertilisatie na sterilisatie zijn zeer hoog (60-80%) als er maar een klein deel van de tuba is beschadigd.

Stoornis in de interactie tussen zaadcellen en cervixslijm

Dit komt bij ongeveer 5% van de echtparen met vruchtbaarheidsstoornissen voor. Er zijn twee mogelijkheden:

• Cervical hostility: hierbij is het cervixslijm niet of slecht doordringbaar. De oestrogeenafhankelijke cervixslijmkwaliteiten zijn matig tot slecht, of er wordt nauwelijks of geen cervixslijm geproduceerd.

• Een immunologische stoornis: dit betreft bijna altijd de man. In bloedserum, semenplasma en zaadcellen kunnen antistoffen worden aangetoond. Dit kan optreden bij sterilisatie, infectie, trauma of testisbiopsie.

Mannelijke subfertiliteit of infertiliteit

Bij de helft van de mannen blijkt er subnormaal semen te zijn volgens de WHO criteria.

Dit is bij 5% van de paren met vruchtbaarheidsstoornissen het geval. Vaak wordt bij andrologisch onderzoek een weke testes gevonden en een verhoogd FSH. Dit wijst op een onhandelbare irreversibele stoornis van het epitheel. Vrijwel nooit bestaat er een causale behandeling en is het paar dus aangewezen op symptomatische behandeling. Er zijn hier wel drie uitzonderingen op:

1. (Partieel) hypogonadotroop hypogonadisme: hierbij is er een te lage gonadotrofine- en testosteronspiegels. Vaak is er een vertraagde en onvoltooide puberteit. Bij lichamelijk onderzoek valt de weke testes op en sperma-analyse blijkt er azoospermie te zijn. Pulsatiele GnRH of injecties met FSH kan de spermatogenese herstellen.

2. Hyperprolactinemie. Dit gaat vooral gepaard met libidostoornissen door de lage testosteronspiegel. Meestal ligt er een prolactinoom aan ten grondslag. De afwijking kan worden beschouwd als een hypofysaire vorm van hypogonadotroop hypogonadisme. De behandeling bestaat uit de toediening van dopamineagonisten. De impotentie verbetert al binnen een week en het herstel van spermatogenese na enkele maanden

3. Obstructie op het niveau van de epididymis. Meestal is dit het gevolg van een doorgemaakte epididymitis. Deze aandoening moet onderscheiden worden van congenitale bilaterale agenesie van de vas deferens (CBAVD). De behandeling bestaat uit vaso-epididymostomie. Dit is reanastomose van het lumen van de ductus deferens op de flinterdunne ductus epididymis. Ook kan de varicokèle opgeheven worden. De behandeling is dan gericht op het onderbreken van het terugstromen van bloed uit de v. renalis naar de v. spermatica interna.

Bij mannen die spijt hebben van sterilisatie in de vorm van vasovasostomie kan bij 80% het vas deferens reanastomeren. De zwangerschapscijfers liggen dan rond de 40%.

Kunstmatige inseminatie van donorsperma wordt sinds 1948 in Nederland toegepast. Dit was lange tijd de enige oplossing tegen mannelijke infertiliteit. In 2002 werd een nieuwe wet voor de KID van kracht met bepalingen over de regels voor de bewaring, het beheer en de verstrekking van gegevens van donoren bij kunstmatige donorbevruchting (wet donorgegevens kunstmatige bevruchting). Het invoeren van een donorpaspoort kan gedeeltelijk tegemoetkomen aan de bezwaren tegen handhaving van de anonimiteit. Hierin worden niet-persoonsidentificerende kenmerken van de donor vastgelegd, zoals; ras, huidskleur, haar, ogen, opleiding, medische kenmerken, gegevens over karakter, vaardigheden, hobby’s en verleden. De donor dient schriftelijk akkoord te gaan met het verstrekken van deze persoonsidentificerende gegevens, maar de wet bepaalt: verstrekking blijft, indien de donor daarmee niet instemt uitsluitend achterwege indien, in aanmerking genomen de gevolgen die niet-verstrekking voor de verzoeker zou kunnen hebben zwaarwegende belangen van de donor meebrengen dat verstrekking niet behoort plaats te vinden. Kenmerken van de donor worden vastgelegd om tot een optimale aanpassing aan het fenotype van de wensvader te komen. (haarkleur, ras, lichaamsbouw, bloedgroep, rhesusfactor etc.)

Indicaties voor KID:

• Wens tot alleenstaand moederschap

• Ernstige oligozoöspermie of azoöspermie van de man

• Infectieus sperma (bijvoorbeeld HIV)

• Dragerschap voor erfelijke aandoeningen bij de man

Matige subfertiliteit van de man komt voor bij ongeveer 35% van alle paren met een vruchtbaarheidsstoornis. Een zeer vruchtbare partner kan de verminderde vruchtbaarheid van de ander compenseren en aldus verhinderen dat diens subfertiliteit ooit aan het licht komt of een probleem wordt.

Onverklaarbare subfertiliteit

Tussen de 5 en 25% van de paren wordt onverklaarde onvruchtbaarheid gevonden. Als de zaadkwaliteiten maar net onder de WHO-normen liggen (tussen de 7-30 miljoen zaadcellen/ml en/ of iets afgenomen motiliteit of morfologie) en een normaal aantal progressief beweeglijke zaadcellen in het preovulatoire cervixslijm aanwezig zijn en bij de vrouw geen oorzaak voor het uitblijven van een zwangerschap wordt gevonden, is de fertiliteitstoornis min of meer onverklaard.

De behandeling kan IUI of IVF zijn.

Kunstmatige voortplantingstechnieken

Intra-uteriene inseminatie (IUI) is waarschijnlijk de meest toegepaste fertiliteitbehandeling in ons land. Hierbij wordt gebruikgemaakt van opwerkprocedures van zaad die voor IVD zijn ontwikkeld en die zo veel mogelijk goede motiele zaadcellen verkrijgen die vrij zijn van bacteriën, leukocyten en semenplasma. Met behulp van een flexibele katheter wordt het bewerkte zaad in het cavum uteri gebracht, dus zo dicht mogelijk bij de eicel waardoor de kans op zwangerschap toeneemt.

Tegelijkertijd wordt de vrouw vruchtbaarder gemaakt door milde hyperstimulatie. Hierdoor rijpen 2-3 follikels. IUI is relatief succesvoller, minder belastend en veiliger dan ÍVF.

In 1978 is de eerste IVF (In-Vitrofertilisatie) mens geboren. Nu is 2.5% van alle geboren kinderen het gevolg van een IVF- of ICSI behandeling. De procedure van IVF loopt als volgt: het begint met ovariële hyperstimulatie, waardoor meerdere follikels tegelijk tot ontwikkeling komen. Dit wordt gecombineerd met FSH met een overdosis GnRH ter preventie van een te vroege eicelrijping als gevolg van premature LH productie. Als de follikels een grootte hebben van 18-20 mm wordt LH toegediend. De follikelaspiratie wordt 34-36 uur later, vlak voor de te verwachten ovulatie, uitgevoerd. Zoveel mogelijk follikels worden leeggezogen en de eicellen worden enkele uren in een medium bewaard voordat de zaadcelsuspensie wordt toegevoegd. De meest beweeglijke spermacellen worden geselecteerd door gradiënten. Op de tweede of derde dag na de eicelaspiratie worden een aantal embryo’s in de baarmoeder gebracht. In Nederland zijn dit er maximaal 2. In ongeveer 25-30% van de cycli waar begonnen is met ovariële hyperstimulatie treedt implantatie met meetbare hCG vorming op en wordt de zwangerschapstest dus positief. Ongeveer 20% gaat via een abortus of een extra-uteriene graviditeit alsnog verloren, waarna uiteindelijk ongeveer 20-25% van de cycli eindigt in een zwangerschap die leidt tot de geboorte van één of meer kinderen. De meeste paren ondergaan 3x IVF. 50% Van de paren krijgt uiteindelijk een kind. De factoren die de grootse invloed hebben op succes, zijn het laboratorium waar de IVF-behandeling plaatsvindt en de leeftijd van de vrouw.

In Nederland wordt IVF met donoreicellen uitsluitend toegepast bij vrouwen met een kinderwens die geen functionele ovaria meer hebben, bijvoorbeeld bij vrouwen met een vervroegde menopauze of een primaire amenorroe als gevolg van het syndroom van Turner en bij vrouwen die een dubbelzijdige ovariëctomie moesten ondergaan bijvoorbeeld wegens kanker.

Via hoogtechnologisch draagmoederschap kunnen vrouwen die wel nog eierstokken hebben, maar geen baarmoeder hebben via een draagmoeder toch een genetisch eigen kind krijgen.

Bij ICSI (intracytoplasmatische sperma-injectie) wordt één enkele zaadcel direct in het cytoplasma van de eicel gebracht. Dit gebeurt via een dunne glazen naald met vlijmscherpe punt die onder microscopisch toezicht door de wand van de eicel wordt geprikt. ICSI kan tegenwoordig ook met succes worden uitgevoerd met microchirurgisch uit de epididymis verkregen zaadcellen (percutane epididymaire sperma-aspiratie, PESA; microchirurgische epididymaire sperma-aspiratie, MESA) en met testiculaire zaadcellen uit een testesbiopt.

Pre-implantatie genetische screening (PGS) is een techniek waarbij één of twee cellen van het embryo worden verwijderd om snel onderzocht te worden op chromosoomafwijkingen. Door alleen de ‘goede’ cellen terug te zetten, zou de kans op zwangerschap vergroot zijn.

PGD (pre-implantatie genetische diagnostiek) is erop gericht om bij dragerschap voor een ernstige erfelijke aandoening te voorkomen dat er een aangedaan kind wordt geboren. Het gaat hierbij om dragerschap van ernstige ziekten. Bij PGD worden ook een of twee cellen van het embryo weggenomen voor genetische diagnostiek en alleen de embryo’s zonder de genetische aanleg voor de ziekte worden teruggezet.

Complicaties

Men is vooral bang voor complicaties van ovariële hyperstimulatiesyndroom (OHSS) en meerlingenzwangerschap. Dit syndroom ontstaat als stimulatie met FSH alsmede LH (door de endogene hCG productie van het corpus lutea) is toegediend en tevens zwangerschap optreedt. De ovaria kunnen zeer groot worden en bovendien ontstaat er uitgebreide nieuwvorming van bloedvaten in de ovaria. Het doorlaatbaar worden van nieuwe en reeds bestaande vaten en het daardoor weglekken van albumine, water en elektrolyten staat centraal in de pathogenese van dit syndroom. Gevolgen hiervan kunnen zijn: ascites, hydrothorax, gegeneraliseerd oedeem, hypovolemie, hemoconcentratie, trombose en embolie.

Obstetrie en gynaecologie – De overgangsjaren en de postmenopauze (Hoofdstuk 28)

De menopauze

De menopauze is de laatste bloeding vanuit het endometrium die nog toegeschreven kan worden aan de normale hormonale beïnvloeding door het ovarium. De menopauze is het markeringspunt tijdens de overgangsjaren tussen de pre- en postmenopauze. Het is een onomkeerbaar biologisch proces in het ovarium, dat gepaard kan gaan met karakteristieke “overgangssymptomatologie”. Het vormt de transitie van een reproductieve fase naar een definitief non-reproductieve fase. De perimenopauze is de levensfase waarin verschijnselen van een tanende ovariële hormonale productie naar voren komen in de vorm van menstruele cyclusveranderingen, anovulatoire bloedingen, opvliegers, nachtelijke transpiratieaanvallen en daarmee samenhangende klachten (vermoeidheid, labiliteit). De postmenopauze is de levensfase na de menopauze. De overgang of de overgangsjaren is de beleving van de vrouw. Dit overlapt de perimenopauze en de eerste jaren van de postmenopauze.

Ovariële steroïden is een verzamelnaam voor de hormonen met een steroïdstructuur die door het ovarium zelf worden aangemaakt. Hieronder vallen de volgende hormonen: oestrogenen, progesteron en androgenen. Voor de productie van oestradiol en progesteron is de aanwezigheid van follikels die adequaat reageren op stimulatie vanuit de hypofyse, een voorwaarde. Bij hormonale therapie (HT) wordt gebruik gemaakt van farmaceutische geneesmiddelen met een oestrogene, progestagene of androgene werking voor de behandeling van hinderlijke klachten tijdens de overgang of in de postmenopauze.

Fysiologie van de overgang

Ovariële hormonen worden ook wel geslachtshormonen genoemd, omdat ze rechtstreeks de geslachtsorganen beïnvloeden. Echter beïnvloeden ze ook het warmteregulatiecentrum in de hypothalamus, de stemming, de vet- en glucosestofwisseling, het botmetabolisme, vaatwandprocessen, de huid en de stolling. Bij 95% van de vrouwen treedt de menopauze op tussen de 44-56 jaar.

Het aantal primordiale follikels in de eierstokken is omstreeks 20 weken zwangerschap het hoogste en neemt dan hard af. Rond de menarche heeft de vrouw zo’n 400.000 eicellen over, die dan door selectie, activering en rijping door de hypothalame-hypofysaire as, steeds meer verminderen. In de premenopauze treedt een versnelling op van het afbreken van eicellen. Een stijging van het FSH-gehalte zorgt voor een vermindering van de remming door een daling van inhibine B. Inhibine B remt normaal gesproken de FSH afgifte en wordt geproduceerd door de follikels, maar omdat er steeds minder follikels over zijn, wordt er steeds minder Inhibine B geproduceerd. Op een leeftijd van 37-38 jaar heb je slechts 1000 follikels over, die veelal afwijkend zijn en niet of nauwelijks in staat zijn te reageren op stimulatie van gonadotrope hormonen.

In de granulosalaag van de follikel worden androgenen uit de omliggende thecacellen gearomatiseerd tot oestrogenen. FSH stuurt dit proces aan door activering van het P450-gen. Follikels zijn dus instrumenteel voor adequate oestrogeen-, progesteron- en inhibineproductie in het complexe systeem van autocriene, paracriene en hormonale sturing dat leidt tot follikelrijping, ovulatie en corpusluteumactiviteit. Naarmate het aantal follikels vermindert, neemt de druk op dit systeem toe. Als in een latere fase het ovarium de oestradiolspiegels, ondanks hoge FSH-stimulatie, niet meer op tijd voldoende hoog kan krijgen voor een LH-piek, treden anovulatie en corpusluteuminsufficiëntie op, waardoor progesterondeficiëntie ontstaat. De oestrogeenspiegels gaan enorm schommelen rondom de menopauze. Een continue blootstelling van het endometrium aan oestrogenen zonder adequate oppositie van progesteron verstoort een adequate gereguleerde opbouw met hyperplasie en abundante doorbraakbloedingen als gevolg. Uiteindelijk reageren de follikels nauwelijks meer op de FSH-stimulatie en daalt de oestradiolsecretie tot zulke lage waarden dat endometriumproliferatie uitblijft en dus ook de menstruatie.

Ras, leeftijd waarop de menarche was opgetreden, pariteit, pilgebruik, socio-economische factoren en lichaamsgewicht blijken geen van alle invloed te hebben op de leeftijd waarop de menopauze optreedt. Het roken van sigaretten en mogelijk ook sterilisatie en endometriose zorgen ervoor dat de menopauze eerder optreedt. Premature ovaria falen (POF) is het optreden van de menopauze voor de leeftijd van 40 jaar, na een normale vrouwelijke ontwikkeling en komt bij 1% van de Nederlandse vrouwen voor.

Ook na de menopauze, de postmenopauze, blijft het ovarium een endocrien orgaan. Er bestaat in de postmenopauze een hypergonadotrope hypo-oestrogene amenorroe, maar onder invloed van de hoge LH-spiegels blijft het stroma in het ovarium nog androgenen produceren. Door perifere aromatisering van die androgenen in vetweefsel blijft nog enige oestrogeenproductie bestaan. Vooral adipeuze vrouwen zouden daardoor minder overgangsverschijnselen hebben. Door de oestrogenen groeit het endometrium echter wel, maar er vindt geen periodieke afstoting plaats, waardoor een endometriumhyperplasie kan ontstaan en zelfs een carcinoom. Dit kan voorkomen worden door het toedienen van prostagenen.

3 typische overgangsverschijnselen

Veranderingen in het menstruele cycluspatroon
In de overgang verandert de cycluslengte. De cycluslengte wordt primair bepaald door de kwaliteit van de folliculaire fase en het al dan niet optreden van de eisprong. Het onregelmatig worden van de menstruatiecyclus is één van de kenmerkende verschijnselen van de perimenopauze en voor veel vrouwen het begin van de overgang. Na een aanvankelijke verkorting van de cycluslengte, door een gestegen FSH-gehalte en adequate respons van de follikels, zullen in toenemende mate anovulatoire cycli voorkomen door een inadequate folliculaire respons bij een hoog FSH-gehalte, vervolgens het ontbreken van de eisprong en daarmee van de luteale fase. Dit heeft een verlenging van de cycluslengte tot gevolg. Beide fenomenen overlappen elkaar gemiddeld vier jaar. Tijdens de overgangsjaren neemt bij de meeste vrouwen ook de duur van de menstruatie en de hoeveelheid bloedverlies tijdens de menstruatie. Hierdoor kan anemie ontstaan.

Opvliegers en nachtelijke transpiratieaanvallen
Bij opvliegers is sprake van vasomotorische instabiliteit waardoor eerst perifere vasodilatatie met als gevolg een toename van de hartfrequentie en een verhoging van de temperatuur in de huid ontstaat, gevolgd door vasoconstrictie waardoor een gevoel van koude ontstaat. De temperatuursverhoging wordt voornamelijk waargenomen in het aangezicht, de nek en de borststreek. De temperatuursverhoging kan ook uitgelokt worden door stress, cafeïne, alcohol of warme dranken. Het gaat gepaard met hevig transpireren, gejaagdheid en een paniekgevoel. Verschillen in perceptie, eetgewoonten en maatschappelijke acceptatie bepalen mede de prevalentie van vasomotore symptomen. Opvliegers kunnen vroeg voor de menopauze optreden, maar vinden vaak na 6-12 maanden van amenorroe plaats, dus nog voor de menopauze vaststaat. Bij één op de drie personen worden de opvliegers zo hevig en frequent waargenomen dat zij daar ernstige hinder van ondervinden. Herstel van adequate oestrogeenspiegels is veruit de effectiefste behandeling van opvliegers. Echter is er ook een groot psychisch element, want bij een placebogroep is er ook een reductie van 50%.

Urogenitale atrofie
De vagina en de urethra ontstaan beide uit de sinus urogenitalis en zijn allebei gevoelig voor de invloed van oestrogeen en progesteron. Oestrogenen beïnvloeden rechtstreeks de conditie van de vaginawand en van de distale urinewegen. Door vermindering van de oestrogenen invloed ontstaat atrofie die het beste zichtbaar is in het oppervlakte-epitheel van de schede. Als het aantal lactobacillen in de schede vermindert, stijgt de zuurgraad, waardoor de schede vatbaarder wordt voor infecties. Daarnaast neemt het collageengehalte van het bindweefsel af, evenals de elasticiteit en de bloedvoorziening. Dit kan voor verzakkingsklachten zorgen na de menopauze. Eén op de vier Nederlandse vrouwen tussen de 50 en 75 jaar heeft symptomen van vaginale atrofie in de vorm van afscheiding, jeuk, droogheid, dyspareunie of bloedverlies. Dit kan negatieve gevolgen hebben voor de coïtus en het libido. Vaginale droogheid ontstaat door een verminderde lubricatie als gevolg van de verminderde doorbloeding van de vagina.
 

Het aantal oestrogeenreceptoren in de mucosa van de vagina daalt in de postmenopauze sterk, maar verdwijnt nooit compleet. Door oestrogeentoediening stijgt het aantal receptoren weer snel tot premenopauzale waarden. De affiniteit van de receptoren is hoog, waardoor een lage dosis oestrogenen al voldoende is om atrofie te bestrijden.
De vasculaire plexus rond de urethra, die eveneens bijdraagt aan de sfincterfunctie, staat ook onder invloed van oestrogenen. Lokaal toegediende oestrogenen verminderen het aantal recidieven van urineweginfecties bij vrouwen met recidiverende urineweginfecties en ook klachten van urgency, frequency en een overactieve blaast lijken goed te reageren, maar niet die van stressincontinentie.

Seksualiteit en seksuele disfunctie
Seksuele activiteit vermindert met de jaren en daarbij spelen allerlei factoren een rol. Permanent verlaagde oestrogeenspiegels, zoals die gevonden worden in de postmenopauze, kunnen aanleiding geven tot vaginale atrofie en dyspareunie, maar een ander oorzakelijk verband tussen oestrogeenspiegels en libidoverlies is niet aangetoond. Androgenen spelen ook een rol bij seksuele beleving. Dubbelzijdige ovariëctomie in de pre- en perimenopauze kan gepaard gaan met acuut libidoverlies door het plotseling wegvallen van een substantieel aandeel in de androgeenproductie. Suppletie van androgenen moet dan zeker overwogen worden.

Andere klachten tijdens de overgang
Er is een verschil tussen klachten die ontstaan tijdens het ouder worden en klachten die ontstaan tijdens de menopauze. Dit verschil is soms echter moeilijk te maken. Andere klachten die zeer waarschijnlijk gerelateerd zijn aan de menopauze zijn: gejaagdheid, vermoeidheid, prikkelbaarheid, hartkloppingen en slapeloosheid. Klachten die minder waarschijnlijk gerelateerd zijn aan de menopauze, maar wat nog onduidelijk is: vergeetachtigheid, gebrek aan zelfvertrouwen, een rusteloos gevoel in de benen, tintelingen in handen en voeten, spier- en gewrichtspijn en hoofdpijn. Men kan soms bij zeer overheersende klachten een proefbehandeling met oestrogenen gedurende drie maanden proberen.

De postmenopauze

Oestrogeenreceptoren zijn behalve in de genitaliën, in de blaas en urethra ook aangetroffen in osteoblasten van het bot, de huid, de endotheelcellen, de darmwand en in de hersenkernen. Langdurig verlaagde oestrogeenconcentraties zijn in verband gebracht met osteoporose en hart- en vaatziekten. Dit vormt geen reden om op preventieve gronden oestrogeensuppletie te geven, maar voor vrouwen die op jonge leeftijd (iatrogeen) postmenopauzaal worden, moeten deze bevindingen (kans op osteoporose en hart- en vaatziekten) wel meewegen in de adviezen.

Osteoporose
Osteoporose is een vermindering van het mineraalgehalte en van de botstructuur, met als gevolg een grotere breekbaarheid. Naast genetische factoren spelen ook voeding (calcium) en lichaamsbeweging een rol bij de botmassa. Vrouwen verliezen tijdens het leven 40-50% van hun botmassa, mede doordat na de menopauze als gevolg van de lage oestrogeenspiegels een versterkte botafbraak optreedt. Oestrogenen beïnvloeden direct de osteoblasten (botopbouw) en osteoclasten (botafbraak). Oestrogenen zorgen ervoor dat factoren die osteoclasten stimuleren geremd worden. Osteoporose kan tegengegaan worden door suppletie van oestrogenen. De best voorspellende waarde voor het ontstaan van fracturen door osteoporose is de botmineraaldichtheid meten via een DXA-onderzoek (dual-emission X ray absorptiometry). Postmenopauzaal zijn bisfosfonaten het middel voor medicamenteuze preventie en behandeling van osteoporose gecombineerd met dagelijks vitamine D en een calciumsupplement, wanneer de inname van calcium minder dan 1000-1200 mg is. Vanwege de noodzakelijke jarenlange behandelduur is er geen plaats voor oestrogenen, omdat de risico’s verbonden aan langdurige oestrogeensuppletie (met progestagenen voor vrouwen met een baarmoeder) in de postmenopauze te groot zijn.

Hart- en vaatziekten
Belangrijke risicofactoren voor het krijgen van hart- en vaatziekten zijn: roken, een hoog cholesterolgehalte met daarbij een lage HDL-cholesterolfractie, overgewicht, hypertensie, diabetes mellitus en een belaste familieanamnese. Over de invloed van oestrogenen op hart en bloedvaten bestaat nog onduidelijkheid. Op een relatief gezonde vaatwand lijken oestrogenen een gunstig effect te hebben, maar op een al atherosclerotische vaatwand daarentegen een ongunstige. Het adviseren van gezonde leefregels is veruit de beste preventieve maatregel.

De Women’s Health Initiative Study (WHI)

De WHI is de grootste prospectieve studie over het nut van interventies na de menopauze met als doel het voorkomen van ziekten en behoud van kwaliteit van leven. De Amerikaanse regering heeft toen de National Institutes of Health (NIH) de opdracht gegeven om een grote prospectieve studie op te zetten naar geschikte interventiemogelijkheden om hart- en vaatziekten en botfracturen te voorkomen. Door middel van observationele studies naar de relatie tussen het gebruik van oestrogenen, al dan niet in combinatie met progestagenen, en de kans op het krijgen van hart- en vaatziekten, dat de kans op een hartinfarct aanzienlijk lager was in de groep vrouwen die deze hormonale therapie (HT) gebruikte, in vergelijking met niet-HT-gebruiksters. Het onderzoek bestond uit twee deelstudies: één voor vrouwen zonder baarmoeder en één voor vrouwen met een baarmoeder. Iedere zes maanden werden de vrouwen gecontroleerd op negatieve bijwerkingen van de hormoontherapie. Dit noemde men de global index (mathematisch model), waarbij de voor- en nadelen van de HT-studie gemeten konden worden. In 2002 werd op advies van de DSMB de CEE-MPA-studie (studie met baarmoeder) voortijdig gestopt omdat meer nadelen (meer borstkanker, meer hartinfrcten, meer herseninfarcten, vaker trombose) werden gevonden dan voordelen (minder vaak darmkanker, minder fracturen). De CEE-studiearm (studie zonder baarmoeder) werd eveneens op advies van de DSMB in 2004 voortijdig gestopt, omdat er significant meer herseninfarcten optraden in de hormooninterventiegroep in vergelijking met de placebogroep. Echter is er voor de Nederlandse situatie geen reden om op grond van de WHI-studieresultaten hormoontherapie te ontraden voor therapeutische indicatie zoals de behandeling van hinderlijke opvliegers. Hier is ook geen onderzoek naar gedaan tijdens de studie van de WHI, hier werden mensen met opvliegers juist ontraden om mee te doen.

Evidence voor risico’s tijdens en na hormonale therapie

Eén op de negen vrouwen ontwikkelt borstkanker na haar 50^ste levensjaar. Dat er een relatie bestaat tussen expositie aan oestrogenen en progestagenen en het ontdekken van borstkanker, is zonder meer duidelijk, maar de grootte van het effect, de benodigde expositieduur en de relatie tussen de start van de HT-medicatie en het aantal verstreken postmenopauzale jaren zijn nog allerminst duidelijk. Verdere analyse van gegevensbestanden maakt het aannemelijk dat niet zozeer het aantal jaren oestrogeenmedicatie het risico bepaalt, maar vooral het aantal jaren van blootstelling aan een combinatie van endogene en exogene oestrogenen. Uit de WHI-studie blijtk dat het risico op invasief mammacarcinoom verhoogd is na vijf jaar of langer continu HT-gebruik. Echter lijkt het er meer op dat dit pleit voor hormonale groeistimulatie van reeds aanwezig tumoren.

De contra-indicaties, risico’s en bijwerkingen van hormonale therapie:
Als er in de anamnese oestrogeengevoelige maligniteiten voorkomen, zoals mammacarcinoom en endometriumcarcinoom, leverfunctiestoornissen, porfyrie, trombose/ embolie, ernstige/ instabiele vorm van asthma bronchiale, endometriose, uterus myomatosus, epilepsie, migraine, familiaire hypertriglyceridemie of galblaasklachten voorkomen, moet hormonale therapie afgeraden worden.
Bijwerkingen vormen: mastopathie, cholelithiasis, verhoogd risico op trombose, migraine, hypertriglyceridemie, verhoogd risico op een mammacarcinoom en vaginale afscheiding. De belangrijkste bijwerkingen van het gebruik van progestagenen zijn vaginaal bloedverlies en androgene bijwerkingen, zoals seborroe, acne en toename van het lichaamsgewicht.

Behandeling van overgangsklachten

Naast voorlichting en leefregels neemt medicatie een belangrijke plaats in bij de behandeling van overgangsklachten. Medicatie kan onderverdeelt worden in prescriptiemedicatie, die onderverdeelt kan worden in hormonale en niet-hormonale therapie en je hebt over-the-counter medicatie, die zonder recept verkrijgbaar zijn. Als vrouwen met een baarmoeder oestrogeenmedicatie nodig hebben, moet die altijd gecombineerd worden met een progestageen ter bescherming van het endometrium.

Behandeling van cyclusproblemen
Veranderingen in het cycluspatroon en menorragieklachten kunnen behandeld worden met progestagenen. Wanneer er anticonceptiebehoefte bestaat kan er een oraal anticonceptivum of een progestageenhoudend IUG aangeboden worden. Wanneer opvliegers ook optreden kan progestagene medicatie gecombineerd worden met oestrogeenmedicatie.

Behandeling van vasomotorische klachten
Behandeling van vasomotorische klachten doe je met oestrogenen. Vermindering van de klachten is binnen enkele weken na het starten van de medicatie te verwachten en het maximale effect wordt na ongeveer drie maanden medicatiegebruik bereikt. Uiteraard zullen ook klachten die rechtstreeks samengaan met vasomotorische klachten verminderen. Tibolon, dat zowel oestrogene als progestagene en lichte androgene eigenschappen heeft, is eveneens effectief voor de verlichting van vasomotorische klachten, maar tibolon kan alleen in de postmenopauze worden gebruikt. In de praktijk wordt vaak clonidine, een alpha2-antagonist, gegeven, maar het effect hiervan is niet bewezen. SSRI’s (selectieve serotonineheropnameremmers), zoals paroxetine en fluoxetine en SNRI’s (selectieve noradrenalineheropnameremmers), zoals (des)venlafaxine zijn alle effectief. Voor vrouwen met een conra-indicatie voor hormoontherapie kies je gabapentine, welke opvliegers voor 55% reduceert.

Behandeling van urogenitale atrofie
Klachten die berusten op de gevolgen van urogenitale atrofie, treden meestal pas na de menopauze op. Het duidelijkst zijn vagina atrofieklachten (droogheid, dyspareunie) en mictieklachten (aandrang, dysurie, pollakisurie). Oestrogenen, systemisch of lokaal toegediend, zijn effectief bij de behandeling van urogenitale atrofieklachten. Lokale toediening in de voor van oestriol verdient de voorkeur, omdat er dan weinig systemische bijwerkingen te verwachten zijn. Het effect van orale of transdermale oestrogeentoediening op klachten over urine-incontinentie zijn niet aangetoond. Vaginale oestrogeentoediening is effectief voor het verminderen van recidiverende urineweginfecties. Vaginale droogheid kan ook verlicht worden door het gebruik van glijmiddel.

Behandeling van seksuele disfunctiestoornissen
Alhoewel in enkele over het algemeen tamelijk kleine en kortdurende placebogecontroleerde interventie-studies gunstige effecten worden gerapporteerd over het effect van androgeentoediening en van tibolon op diverse seksuele disfunctiestoornissen, is er toch nog onvoldoende bewijs om androgeentherapie te adviseren. Dit geldt echter niet voor androgeentoediening aan premenopauzale vrouwen die seksuele problemen rapporteerden, een bilaterale ovariëctomie hebben gehad of na het vaststellen van de diagnose bijnierinsufficiëntie. Transdermale androgeentoediening is dan effectief.

Farmacologie

Basisregels voor het voorschrijven van hormonale therapie is als volgt:

• Oestrogenen of tibolon zijn de middelen van keuze voor het bestrijden van vasomotorische klachten en zijn ook effectief voor urogenitale atrofieklachten als die samen met vasomotorische klachten voorkomen. Tibolon kan alleen in de postmenopauze worden voorgeschreven.

• Oestriol is het middel van keuze voor de behandeling van urogenitale atrofieklachten. Oestriol heeft geen systemische oestrogeeneffecten, dus als er ook vasomotorische klachten bestaan, zijn oestrogenen of tibolon geïndiceerd.

• Oestrogenen kunnen op verschillende manieren worden toegediend, maar in principe maakt de toedieningsvorm niet uit.

• Als vrouwen nog een baarmoeder hebben, is endometriumbescherming nodig. Door voortdurende blootstelling aan alleen oestrogenen bestaat de kans op ontwikkeling van een endometriumhyperplasie en zelfs endometriumcarcinoom, waarvan de incidentie een directe relatie heeft met de gebruiksduur en de dosis. Oestrogeen monotherapie geeft daarnaast altijd aanleiding tot hevige doorbraakbloedingen. Progestagenen zijn daarom vooral bij vrouwen met baarmoeder geadviseerd.

Als onttrekkingsbloedingen bezwaarlijk zijn, zou een combinatie van een levonorgestrelhoudend IUD met orale of trandermale oestrogeenmedicatie overwogen kunnen worden. Voorlichting vormt een belangrijk aspect. Pas na goed geïnformeerd te zijn over alle voor haar relevante aspecten van de overgang kan, indien nog nodig, counseling plaatsvinden: een gesprek tussen de vrouw en haar hulpverlener waarin voor haar relevante behandelopties besproken worden. Na drie maanden gebruik van hormonale therapie moet opnieuw samen met de vrouw geëvalueerd worden of de medicatie voldoet aan de verwachtingen. Bij sequentiële hormoonpreparaten of bij alleen progestageentoediening voor cyclusstoornissen in de perimenopauze moet na drie maanden een regelmatig bloedingspatroon aanwezig zijn met een bescheiden hoeveelheid bloedverlies. Als dat niet het geval is, dient verder onderzoek plaats te vinden. Bij continue hormoonpreparaten kunnen tijdens de eerste maanden doorbraakbloedingen en spotting optreden. Dit is doorgaans onschuldig en verdient pas verdere medische aandacht indien het na zes maanden gebruik persisteert.

Obstetrie en gynaecologie – Gyneacologische infecties en SOA (Hoofdstuk 31)

Gynaecologische infecties kunnen worden ingedeeld naar lokalisatie van de infectie (vulvitis, vaginitis), naar de verwekker (bijv. neisseria gonorrhoeae of chlamydia trachomatis) en naar het moment van optreden van de infectie (bijv. in de kraamperiode of postoperatief).

De diagnose SOA betekent niet alleen een adequate behandeling van de patiënt, maar ook het opsporen, onderzoeken en behandelen van de seksuele partners. In 2005 was 24% van de vrouwen die een SOA-polikliniek bezochten van niet-Nederlandse afkomst en van de vrouwen met een vastgestelde SOA betrof dit ook een disproportioneel hoog percentage. De belangrijkste gynaecologische problemen worden door infecties veroorzaakt: de pre-carcinomen van de vulva, vagina en cervix hebben een relatie met infecties door humaan pappilomavirus (HPV). De problematiek van tubaire infertiliteit en extra uteriene zwangerschap heeft een duidelijke relatie met infecties door chlamydia trachomatis of neisseria gonorrhoeae.

Gonorroe

Gonnoroe wordt veroorzaakt door neisseria gonorrhoeae, een gram negatieve diplokok. In Nederland wordt de huidige incidentie geschat op 9 per 100.000 inwoners. De man:vrouw ratio bedraagt 4:1. Na een incubatietijd van 2-14 (gemiddeld 8) dagen veroorzaakt gonorroe een purulente ontsteking van de slijmvliezen: urethritis, cervicitis, proctitis, faryngitis en conjunctivitis. Buikpijn, koorts en fluor vaginalis zijn de klassieke klachten van een gonorroïsche infectie van de genitaliën interna bij de vrouw. Bij de vrouwen verloopt 30-60% asymptomatisch. De indicaties voor het verrichten van laboratoriumonderzoek naar een infectie met N. Gonorrhoeae zijn zowel deze klinische symptomen als risicogedrag, of contact met een patiënt met bewezen gonorroe. Materiaal afkomstig uit de cervix en de urethra wordt onderzocht met behulp van een kweek of een PCR/LCR-test. De patiënt wordt behandeld op grond van onderzoek of op epidemiologische gronden indien de partner een aangetoonde infectie met N. Gonorrhoeae heeft. De behandeling bestaat uit ceftriaxon eenmalig eventueel samen met azitromycine eenmalig in verband met de 10-50% kans op een dubbelinfectie met c. trachomatis. Een controleonderzoek wordt bij blijvende klachten aanbevolen. Partnerwaarschuwing wordt beperkt tot contacten van de laatste zes maanden. Complicaties van gonorroe zijn bij de vrouw endometritis, salpingitis en bartholinitis. Zeer zeldzame hematogene complicaties zijn artritis en sepsis. Bij zwangerschap kan door verticale transmissie een neonatale conjunctivitis ontstaan.

Chamydia trachomatis infectie

C. trachomatis infecties komen 2-10maal zo vaak voor als gonorroe. Waarschijnlijk is 2-5% van de seksueel actieve bevolking besmet. De jaarlijks besmette bevolking wordt geschat op 40.000-70.000. De man-vrouw ratio bedraagt 1:1. Risicogroepen zijn partners van besmette personen, personen die een SOA-poli bezoeken, personen afkomstig uit Suriname of de Antillen, jonge personen die recent een nieuwe seksuele relatie zijn aangegaan, moeders van pasgeborenen met een C. trachomatisconjunctivitis of C. trachomatis-pneumonie en vrouwen die en abortus provocatus ondergaan. De leeftijdspiek van vrouwen is 20-24 jaar. de hoogste prevalentie wordt gezien bij 15-19 jaar. De incubatietijd is één tot drie weken. Chlamydia veroorzaakt bij de man een urethritis en soms een epididymis en bij de vrouw een cervicitis en soms een urethritis. Klachten van de vrouw kunnen zijn: dysurie, fluorvaginalis, contactbloedingen en buikpijn. De diagnose wordt gesteld door materiaal uit de cervix./urethra te onderzoeken met behulp van PCR/LCR. Voor diagnostiek bij mannen wordt doorgaans “first void urine” gebruikt. Alleen bij infertiliteitonderzoek van vrouwen wordt vaak serologisch onderzoek als screeningstest gebruikt. De behandeling bestaat uit azitromycine of doxycycline. De terugrekenperiode voor partnerwaarschuwing is 6 maanden. Complicaties bij de vrouw zijn endometritis, salpingitis, perihepatitis, bartholinitis en conjunctivitis. Bij zwangerschap kan door verticale transmissie een neonatale conjunctivitis ontstaan.

Syfilis

Syfilis wordt veroorzaakt door treponema pallidum. De besmetting ontstaat vooral door direct seksueel contact. Het jaarlijks aantal besmette personen wordt op 5000-1000 geschat, dat is een incidentie van 4-5 per 100.000 inwoners. De man-vrouw ratio is 13:1. Primaire syfilis ontwikkelt zich 10-90 dagen na besmetting. Er ontstaat een vast aanvoelend, pijnloos ulcus. Secundaire syfilis ontwikkelt zich gewoonlijk drie tot 6 weken na het optreden van het primair affect en wordt gekenmerkt door een exantheem. De aanwezigheid hiervan ter plaatse van handpalmen en voetzolen wijst sterk in de richting van secundaire syfilis. Jaren later kan tertiaire syfilis optreden. Dit wordt gekenmerkt door gummata en neurosyfilis. Serologische tests zijn treponema pallidum-hemagglutinatiereactie, (TPHA) fluorescentie treponema pallidum antilichaam absorptietest (FTA-ABS) venereal diseases research laboratory-test (VDRL) en de rapid plasma reagin test (RPR)

De TPHA reactie is de primaire screeningstest. Deze wordt 21 tot 84 dagen na het contact positief. De VDRL test is een test voor de serologisch activiteit van syfilis en is geschikt voor het monitoren van de behandeling. De behandeling is het gebruik van benzathine benzylpenicilline. Complicaties bij zwangerschap zijn het besmetten van de ongeborene door transplacentaire transmissie, vroeggeboorte en afwijkingen van de lever, nier, huid en botten.

Herpes Simplex Virus (HSV)

Herpes genitalis wordt in 80% van de gevallen veroorzaakt door HSV type 2 en in 20% door HSV type1. Na een genitale besmetting met HSV blijft het virus latent aanwezig in de sacrale ganglia en kan daaruit recidiveren. Herpes wordt vooral vastgesteld tussen de 20-40 jaar. Orale besmetting met HSV-1 is wijdverbreid, ongeveer 70% van de volwassenen heeft een infectie doorgemaakt.

Regionaal ontstaan blaasjes, erosies en lymfeklierzwellingen. Bij de vrouw kan algehele malaise, koorts, pijn, dysurie en zelfs urineretentie door lumbale radiculopathie ontstaan (syndroom van Elsberg). De diagnose van herpes genitalis wordt gesteld op basis van het klinische beeld en bevestigd door microscopisch onderzoek van materiaal uit de bodem van een erosie met een directe immunofluorescentietest, virusisolatie of PCR. De behandeling bestaat uit valaciclovir. Bij ernstige dysurie wordt geadviseerd om in een handwarm bad te urineren, de urine komt dan niet direct tegen de huid aan. Door een opstijgende infectie vanuit de cervix of door transplacentaire overdracht van het virus kan een intra-uteriene infectie van de foetus optreden, een zeldzame en ernstige complicatie.

Humaan papillomavirus (HPV)

Het humaan papillomavuris is een klein circulair DNA-virus. Laagrisico typen HPV (6 en 11) zijn vaak de oorzaak van genitale wratten. Hoogrisico typen (16 en 18) zijn geassocieerd met premaligne afwijkingen en kunnen uiteindelijk leiden tot genitale carcinomen. Genitale wratten (condylomata acuminata) komen in de huisartsenpraktijk 1 per 1000 patiënten voor. De incubatietijd is 1 tot 8 maanden. Hoogrisico typen HPV worden doorgaans gevonden bij ernstige dysplasie van de cerix uteri en bij genitale carcinomen zoals cervixcarcinoom, vulvacarcinoom, vaginacarcinoom en het peniscarcinoom. De genitale infectie met HPV zorgt voor 70% van de cervixcarcinomen (53% hpv 16, 17% hpv 18). Het interval tussen infectie met HPV en het uiteindelijk ontwikkelen van een cervixcarcinoom ligt waarschijnlijk tussen de 10 en 15 jaar.

Naast het klassieke exofylitisch groeiend condyloom komen ook vlakke en zelfs subklinische varianten voor. De diagnose HPV infectie berust op klinische aspect van afwijkingen ter plaatse van de vulva, vagina en cervix al dan niet met behulp van colposcopisch onderzoek en het aankleuren met 3-5% azijnzuur. De behandeling bestaat uit podofyllotoxine. Andere behandelmethoden zijn cryochirurgie, elektrocoagulatie, excisie en trichloorazijnzuur.

Ongeveer de helft van de condylomata gaat spontaan in regressie. Partnerwaarschuwing bij condylomata acuminata wordt niet aanbevolen. Tijdens de zwangerschap en de baring is de kans op besmetting van het kind waarschijnlijk laag. De medicamenteuze behandeling tijdens de zwangerschap is gecontra-indiceerd, maar chirurgische behandelingen kunnen wel worden toegepast.

Hepatitis-B virus

Het hepatitis-B virus is een DNA virus. De infectie verloopt in 2/3 van de gevallen onopgemerkt. De incubatietijd is vier weken tot 6 maanden, gemiddeld twee tot drie maanden. Hepatitis B behoort tot de aangifte plichtige ziekten groep B. besmetting vindt plaats via bloed (verticale transmissie) en in mindere mate via seksueel contact. In Nederland heeft 5% een HBV infectie doorgemaakt. 10% hiervan is chronisch drager. Belangrijke risicogroepen zijn mensen uit Azië, Subsahara Afrika, Oost-Europa, landen rond de middellandse zee en spuitende drugsgebruikers. De klinische verschijnselen zijn koorts, algehele malaise en icterus. De diagnose wordt gebaseerd op serologisch onderzoek van drie antigenen en de hiertegen geproduceerde antistoffen HBs, HBe, HBc. Er bestaat geen behandeling van een HBV-infectie. Een chronisch actieve hepatitis kan leiden tot levercirrose en uiteindelijk zelfs tot een hepatocellulair carcinoom. In de zwangerschap of perinataal kan het kind worden besmet. Alle zwangeren worden onderzocht op HBsAg. Als de zwangere positief hiervoor is, worden de gezinsleden onderzocht en gevaccineerd en ook de pasgeborenen worden gevaccineerd.

Humaan immunodeficiëntievirus (HIV)

Aids is niet een enkele ziekte, maar een syndroom. Infecties met HIV ondermijnen het immuunsysteem. HIV-infecties worden in vier groepen ingedeeld door CDC( Centers for Disease Control)

• CDC1: mensen met een acute infectie die lijkt op exantheem

• CDC2: een asymptomatische groep die hiv-seropositief worden zonder klachten

• CDC3: een persisterende gegeneraliseerde lymfadenopathie

• CDC4: patiënten met complicaties als algehele malaise, neurologisch aandoeningen, opportunistische infecties, secundaire maligniteiten, zoals cervixcarcinoom en overige HIV-gerelateerde aandoeningen zoals pneumonie en trombocytopenie.

In Nederland komt HIV vooral voor onder spuitende drugsgebruikers, bepaalde groepen immigranten en mannen die seks hebben met mannen. Bij mensen met een SOA en atypisch verloop van een SOA moet HIV worden overwogen. Alleen patiënten met CDC4 worden als aids-patiënten gediagnosticeerd. De screening wordt uitgevoerd met een ELISA-test (enzyme linked immunosorbent assay) op HIV-antilichamen. Met de huidige generatie antistofscreeningstesten kan worden aangehouden dat de tijd tussen besmetting en seroconversie maximaal 3 maanden bedraagt. De incubatietijd tot het ontwikkelen van aids is één tot meer dan 10 jaar. De behandeling van aids is met name gericht op het voorkomen van opportunistische infecties en/of secundaire maligniteiten. Er wordt ook gebruik gemaakt van combinatietherapie met antiretrovirale middelen (HAART, highly active antiretroviral therapy) door de hoge effectiviteit van deze therapie kunnen de gevolgen van een hiv-infectie in hoge mate worden beperkt.

Post expositieprofylaxe (PEP)

Na een prikaccident met een verhoogd risico op HIV-besmetting kan antiretrovirale medicatie worden verstrekt. Bij accidenteel onveilig seksueel contact met een bekende HIV-positieve bron kan ook PEP worden overwogen. Verticale trasmissie van het HIV is verantwoordelijk voor 75-80% van de infecties bij kinderen. Het gemiddelde risico van perinatale transmissie bedraagt ongeveer 30%.

Trichomoniasis

Trichomonas vaginalis is een geflagelleerd anaerobe protozoön. Ongeveer 5-10% van de vaginitiden wordt door trichomonas veroorzaakt. Bij de man kan trichomonas de urethra en de prostaat infecteren. Bij de vrouw de urethra, de vagina, de blaas en de klieren van bartholin. Trichomonas wordt tijdens seksueel contact overgebracht mogelijk ook door het sperma. De incubatietijd bedraagt één tot 4 weken. De diagnose trichomoniasis moet worden overwogen bij de aanwezigheid van erythemateuze papels ter plaatse van de cervix en de vaginawand. De gebruikelijke symptomen zijn jeuk of irritatie en geelgroene sterk riekende afscheiding. Direct onderzoek van het natte fluorpreparaat (een druppel fluor vaginalis met een druppel 0.9% NaCl) is eenvoudig en redelijk betrouwbaar. De pH van de fluor is relatief hoog >4.5. De behandeling bestaat uit metronidazol.

Pediculosis pubis

Pediculosis pubis of schaamluisinfectie wordt veroorzaakt door de schaamluis pthirus pubis of platje. De luizen grijpen zich vast aan haren en kunnen zich handhaven op alle met lichaamsharen bedekte gebieden zoals de oksels en de uitwendige genitaliën. Schaamluis veroorzaakt jeuk en bloedvlekjes in het ondergoed door bijten van de luis. De diagnose wordt bevestigd door microscopisch onderzoek met kleine vergroting van de luis. De behandeling is malathion 0.5% lotion op droog haar, na applicatie 12 uur laten inwerken of permetrine.

Scabies

Scabies (schurft) wordt veroorzaakt door de mijt sarcoptes scabie. Overdracht van de mijt vindt plaats door huidcontact. De incubatietijd bedraagt 2-6 weken, waarna een jeukende erythematosquameuze uitslag ontstaat. Bij nauwkeurige inspectie kunnen vaak interdigitaal, rond de tepels bij de vrouw, of op penis en scrotum door de mijt gegraven gangetjes worden waargenomen. Secundair kan soms een pyodermie optreden. De diagnose kan microscopisch worden gesteld op een ter plaatste van een gangetje afgenomen huidschraapsel dat bij mijten en/of eieren kunnen worden waargenomen. De behandeling (ook van partners uit de voorgaande 6 weken en alle huisgenoten) bestaat uit eenmalige applicatie van lindaansmeersel of permetrinecrème gedurende 8-12 uur op de huid. Kleding en beddengoed wassen op 60C.

Psychologische aspecten bij SOA

De patiënt kan zich zowel dader als slachtoffer voelen. De hulpverlener moet zich bewust zijn van de netelige problematiek die kan worden opgeroepen door de mededeling dat een SOA is gediagnosticeerd: ontrouw, homo- en biseksualiteit, prostitutie enzovoort. Seksuele problematiek kan ook betekenen dat de patiënt en/of de omgeving van de patiënt problemen hebben met de eigen seksualiteit.

Gynaecologische infecties

Vulvitis

Vulvitis is een ontsteking van de vulva. Het kan een primaire ontsteking zijn van de vulva (zoals het herpes-simplexvirus, een reactieve vulvitis, zoals candidosis van de vagina, en een ontsteking van een onderliggende structuur zoals acute bartholinitis). Vulvitis is meestal het gevolg van een primaire vaginitis, zoals veroorzaakt door candidosis of trichomoniasis. Pas als de afscheiding uit de vagina de vulva bereikt die wel goed van zenuwweefsel is voorzien ontstaan klachten van pijn en/of branderigheid. Problemen van de klier van bartholin zijn problemen van de uitvoergang van deze klier. De slanke uitvoergang mondt uit in het vestibulum vaginae. Door infecties kan de vastibulaire opening afgesloten raken en ontstaan er stase van slijm in een uitgezette uitvoergang, de zogenoemde cyste van Bartholin. Problemen van de klier van bartholin worden slechts in een minderheid van de gevallen veroorzaakt door een SOA zoals gonorroe of een chlamydia-infectie.

Reactieve vulvitis: de vulva en omgeving zijn gezwollen en geïrriteerd zonder duidelijk gelokaliseerde laesies. Onderzoek en behandeling wordt gericht op de oorzaken van vaginitis.

Een cyste van de uitvoergang van de klier van Bartholin manifesteert zich als een onpijnlijke zwelling in het labium gelokaliseerd in de achterste helft. Differentiaaldiagnoses hierbij zijn: een lipoom, fibroom of varices. Bij een acute bartholinitis zijn er verschijnselen van infectie, zoals pijn, zwelling, roodheid functiestoornissen zoals loop en zitproblemen, algehele malaise en koorts.

Een cyste van Bartholin kan worden geopend en gemarsupialiseerd. Het epitheel van het vestibulum, wordt met hechtingen vastgezet aan de cystewand en er ontstaat een nieuwe opening van de uitvoergang.

Vaginitis

Bij vaginitis, vaak gekenmerkt door abnormale afscheiding, is doorgaans een afwijkende vagina flora aanwezig. Er kan sprake zijn van branderigheid, jeuk aan de vulva en pijn bij de coitus (dyspareunie). De normale vagina is niet steriel. De flora bestaat uit allerlei bacteriën vooral de lactobacilllus en is sterk afhankelijk van de beschikbaarheid van glycogeen in het plaveiselepitheel van de vaginawand. Glycogeen wordt door de bacteriën in de vagina omgezet in melkzuur en pyrodruivenzuur. Zo ontstaat uit zure milieu. De beschikbaarheid van glycogeen is afhankelijk van oestrogenen. In de premenarche en in de postmenopauze is de vaginawand dun en glycogeenarm. Factoren die het zure milieu kunnen verstoren zijn: diabetes mellitus, antibiotica, slechte hygiëne en/ of infecties van buitenaf zoals trichomoniasis.

Vaginaal onderzoek bestaat uit:

• Inspectie van de uitwendige genitaliën; inspectie van de vagina met het speculum vervaardigen van preparaat van het speculum

• Meten van de zuurgraad

• Inspectie van de cervix uteri

• Bacteriologisch onderzoek van de cervix uteri

In 80% van de gevallen kan op basis van bovenstaand onderzoek direct een primaire diagnose worden gesteld.

Bacteriele vaginose (BV)

Dit is een syndroom of een symptomencomplex, waarbij sprake is van een verstoorde balans in de normale vaginale flora met overgroei van anaeroben en een tekort aan lactobacillen. Er is sprake van aminelucht (rottevislucht), spontaan of na toevoegen van loog (KOH) aan het preparaat en een pH>4,5 en clue cells in het directe NaCl preparaat. Clue cells zijn uitgerijpte plaveiselepitheelcellen. Bacteriele vaginose is waarschijnlijk geen SOA. De behandeling bestaat uit metronidazol of clindamycine.

Candidosis (gistinfectie)

Bij Candida albicans wordt een normale pH gevonden, normale geur en pseudohyfen.

Bij candida kan erytheem van de vaginawand veroorzaken. Candida veroorzaakt ook klachten van branderigheid en/of jeuk aan de vulva. Candidosis is geen SOA. Het komt relatief vaak voor in de zwangerschap en kan de oorzaak zijn van spruw (candidosis van de mondholte) bij de pasgeborene. De behandeling bestaat uit fluconazol of itraconazol. Ook kan een lokale behandeling met clotrimazol gegeven worden. Bij zwangerschap wordt alleen een lokale behandeling gegeven

Trichomoniasis:

Trichomonas vaginalis wordt vastgesteld door de aanwezigheid van de karakteristiek schokkend bewegende protozoa in een directe preparaat. De pH is >4.5 en de flor is sterk onwelriekend. Trichomoniasis is een SOA.
 

Cervicitis

Een cervicitis is een ontsteking van de cervix uteri, die alleen wordt opgemerkt bij aanwezigheid van één of meer symptomen zoals pusuitvloed of bloedverlies. Infectie van de cervix betekent de aanwezigheid van een reservoir voor seksuele of perinatale transmissie van pathogene micro-organismen. Cervicitis kan ook leiden tot opstijgende infecties zoals endometritis en salpingitis, in de zwangerschap tot chorioamnionitis en tot het voortijdig breken van de vliezen. Symptomen van cervicitis als het wordt opgemerkt zijn: mucopurulente afscheiding uit de cervix, roodheid, oedeem, het gemakkelijk bloeden bij aanraking, veel leukocyten en erosieve laesies. Alleen gericht onderzoek naar N.gonorrhoeae, C. trachomatis, HSV en HPV kan de diagnose cervicitis bevestigen waardoor een gerichte behandeling mogelijk wordt.

Salpingitis

Salpingitis is een ontsteking van de salpingen (tubae). Vaak zijn ook andere structuren zoals cervix corpus uteri, parametrium en ovaria bij het ontstekingsproces betrokken en spreekt men van pelvic inflammatory disease (PID). De incidentie is 2 per 1000 vrouwen per jaar. Het komt vooral voor bij jonge vrouwen zonder kinderen. Risicofactoren zijn wisselende partners, een SOA in de anamnese, abortus provocatus, roken en vaginale douches. Primair genitale infecties stijgen op vanuit de lagere genitalia. De betrokken micro-organismen zijn exogeen of endogeen.

Secundair genitale infecties verspreiden zich per contiuitatem (bijv. vanuit een appendicitis) of hematogeen naar de inwendige genitaliën. In de fertiele leeftijd is er vrijwel altijd sprake van een primaire infectie. De functionele barrière van de cervix uteri is slechter rond de ovulatie, tijdens menstruatie, na een abortus en na de partus. Salpingitis komt voor in verschillende graden van ernst: bij vroege en milde salpingitis zijn de tubae rood en gezwollen. De tubae bevatten een seropurulent exsudaat maar zijn nog open. Later verschijnt fibrine op de serosa van de tubae, er ontstaan adhesies met naburige structuren en de fimbriële einde van de tubae sluit zich af in een poging de infectie te beperken. Als dat niet lukt ontstaan uitgebreide adhesies van organen in het kleine bekken. Belangrijke verwekkers zijn n. gonorrhoeae (20%) C. trachomatis (60%) en anaerobe bacteriën. Symptomen kunnen zijn: pijn in de onderbuik, afscheiding, abnormaal uterien bloedverlies als symptoom van endometritis, dysurie en dyspareunie. Bij onderzoek kan er peritoneale prikkeling zijn van de onderbuik: druk- en loslaatpijn. Bij speculumonderzoek wordt meestal afwijkende fluor vaginalis en/of een cervicitis gezien. Als er sprake is van normale fluor is er vrijwel geen sprake van PID. De differentiaal diagnose bestaat uit: appendicitis, extra-uteriene zwangerschap, adnexprobleem of uterus myomatosus met complicaties. De primaire antibiotische behandeling van salpingitis is gericht tegen de mogelijk verwekkers: N. gonorrhoeae, C. trachomatis en anaeroben. Bij een aangetoonde SOA is onderzoek en behandeling van de seksuele partners obligaat. De klachten en de koorts bij een typische salpingitis reageren binnen 48 uur goed op de ingestelde behandeling. De belangrijkste complicatie van salpingitis is tubaire infertiliteit door afsluiting en/of beschadiging van de tubae. De kans op een extra-uteriene graviditeit is verhoogd. Er is kans op chronische buikpijn. Ook vergroot de kans op tubaire infertiliteit door afsluiting/beschadiging van de tubae.

Postoperatieve infecties

Een schone ingreep is een electieve ingreep in een niet-geïnfecteerd gebied, bijvoorbeeld ovariëctomie. Het infectierisico is dan minder dan 5%. Een schoon- besmette ingreep is bijvoorbeeld het openen van de vagina onder gecontroleerde condities zonder ongewone besmetting: bijvoorbeeld het openen van de vagina onder gecontroleerde condities zonder ongewone besmetting. Het infectierisico loopt op tot ongeveer 10%. Een besmette ingreep: is bijvoorbeeld het openen van de vagina onder minder gecontroleerde condities of bij geïnfecteerde urine. Het infectierisico loopt op tot 20%, soms veel hoger. Een voorbeeld is een secundaire sectio caesarea. Een geïnfecteerde ingreep is bijvoorbeeld de operatieve behandeling van een tubo-ovarieel abces en een septische abortus. Dan is er directe anti-microbacteriële therapie aangewezen.

Levensbedreigende postoperatieve complicaties:

Vroege symptomen van een necrotiserende fasciitis zijn oedeem, cellulitis, gevoelloosheid en soms crepitatie. De patiënt wordt snel ernstig ziek met desoriëntatie, shock, tachycardie, hypothermie en multiple organ failure. Er is dan chirurgische behandeling door ruime dissectie tot in het gezonde weefsel noodzakelijk. Bij progressie gangreen ontstaat eerst een ulcus.

Obstetrie en gynaecologie – Seksuele problemen en disfuncties (h39)

Urine-incontinentie

De gemiddelde prevalentie van urine-incontinentie ligt in Nederland tussen de 26.5% en 57%. Er zijn in Nederland 300.000 vrouwen met dagelijks optredend urineverlies. De prevalentie stijgt met de leeftijd tot 45 jaar, daalt tot 69 jaar en stijgt vervolgens weer. Urineverlies bij drukverhogende momenten zoals hoesten of sporten, is veel gemakkelijker op te vangen dan urge-incontinentie waarbij het gevoel van aandrang, al dan niet urineverlies en het frequent moeten plassen veel ingrijpender zijn. Stressincontinentie heeft een hogere prevalentie. Ondanks het feit dat incontinentie tot een sociale handicap kan leiden, verzoekt slechts 28% van de vrouwen die er last van ondervinden om hulp, de belangrijkste reden om geen hulp te vragen, is het gegeven dat de klachten niet als ernstig genoeg worden ervaren.

Fecale incontinentie

De prevalentie hierbij ligt tussen de 0.4 en 17%. Dit grote verschil wordt verklaard door het verschil in definitie. Dagelijks fecaal verlies boven de 60 jaar gebeurt bij 4.2%.

Verzakkingen

De prevalentie van vaginale prolaps in de leeftijdscategorie 45-65 jaar bedraagt 25 per 1000 patiënten en stijgt tot 89 per 1000 op 75 jarige leeftijd.

Pathofysiologie

Verzakkingen van interne geslachtsorganen, urine- en fecale incontinentie hebben voor een belangrijk deel dezelfde oorzaak en hetzelfde pathofysiologische mechanisme. Het heeft vaak te maken met de steunfunctie van de bekkenbodemspieren. Fecale incontinentie ontstaat vaak door een intrinsieke stoornis in de opslagfunctie van het rectum of een slecht werkende anale sfincter en minder vaak door bekkenbodemspierendysfunctie. De bekkenbodem wordt gevormd door een ingewikkeld steunsysteem van glad en dwarsgestreept spierweefsel en bindweefselschotten. Hiermee zijn 3 orgaanstructuren verbonden: de lagere urinewegen (blaas en urethra) voortplantingsorganen en intestinale organen. Deze organen worden samen met het steunsysteem het kleine bekken genoemd. De belangrijkste spier is de m. levator ani. Deze verloopt van de achterzijde van de symfyse naar de binnenkant van het sacrum. De laterale begrenzing wordt gevormd door de arcus tendineus en de m. obturatorius internus. Het is dwarsgestreept spierweefsel. Het meest mediaangelegen deel van deze spier wordt de m. pubococcygeus genoemd. Onder de m. levator en het diafragma liggen tussen de vagina en het rectum de spieren van het perineum die steun geven aan de bekkenbodem en aan het gedeelte van de vagina en het rectum dat onder de bekkenbodem ligt. De voorzijde van de urethra is verbonden met de achterzijde van de symfyse door de ligamenta pubo-urethrale. De achterzijde van de urethra is verbonden met de voorzijde van de vagina door de endopelviene fascie. Het rectum is aan de achterzijde door de ligamenta puborectalia verbonden met de binnenzijde van de wervelkolom. In het middelste en onderste deel van de vagina lopen ligamenten naar voren om de urethra naar de symfyse en vormen een geheel met de ligamenta pubo-urethralia. De cervix uteri is met behulp van de ligamenta cardinalia en de ligamenta sacro uterina met de bekkenrand verbonden.

De blaaswand is uit verschillende lagen opgebouwd: mucosa, submucosa en een gladde spierlaag (m. detrusor vesicae). Verder is de blaaswand doorvlochten met elastisch bindweefsel. Het trigonium is het gebied aan de achterzijde van de blaas tussen de uitmondingen van de ureters en de meatus urethrae interna. Het transport van urine in de ureters vindt plaats door middel van peristaltische contracties van het gladde spierweefsel in de wand van de ureters. Hierdoor is urinestroom in liggende houding ook mogelijk. De urethra is ongeveer 3-4 cm lang en bestaat uit mucosa, submucosa, gladde en dwarsgestreepte spiervezels. Dit leidt tot een goede coaptatie van de binnenzijde van de urethra en afsluiting. Het verloop van de blaasspieren en bekkenbodemspieren zorgt voor een goede compressie. De functie van de blaas is een reserveplaats en evacuatie. De normale snelheid waarmee de blaas gevuld wordt is 0,5 ml per minuut. Na 300-500ml ontstaat mictiedrang die nog lange tijd beheersbaar is.

Een goede configuratie van de urethra is van belang om onder momenten waarop de druk in de buikholte omhooggaat de urethra normaal te kunnen laten afsluiten. Daarom ligt de urethra ingebed in een steunsysteem. De urethra wordt als het ware dichtgeknepen tussen de linker en rechterbundels van de m. pubococcygeus. Ook blijft het proximale deel van de urethra hierdoor boven het niveau van de m. levator. Hierdoor blijft bij plotselinge druk, de druk ook over de urethra voortgeplant, waardoor continentie wordt gehandhaafd.

De neurologische innervatie van de m. levator ani wordt verzorgt door de n. pudendis. De slow twich-vezels van de m. levator ani zijn in staat gedurende lange tijd een lage spanning in de spier te handhaven, waardoor de m. levator zijn steunfunctie kan uitoefenen. De fast twitch spiervezels kunnen in een korte tijd veel kracht ontwikkelen. De perineummusculatuur staat eveneens onder willekeurige controle van de n. pudendes. De blaas, blaashals en urethra worden geïnnerveerd door zenuwbanen vanuit de plexus pelvicus. Deze wordt gevormd uit de nervi pelcivi (van S2, S3, S4) en de n. hypogastricus. In de blaaswand is de innervatie voornamelijk cholinergisch. Dit zorgt voor contractie van de m. detrusor. De B-adrenerge receptoren zijn aanwezig in de ganglia in de blaaswand. Deze inhiberen de blaasactiviteit voornamelijk door de parasympatische motorische activiteit in deze ganglia te moduleren. Het gladde spierweefsel in de urethra bevat vooral alfa-adrenerge receptoren.

Afferente zenuwvezels, die informatie van onder andere drukreceptoren in de wand van de blaas verzamelen, verlopen via de nervi pelvici maar ook via de sympathische grensstreng. Afferente vezels vanuit de dwarsgestreepte musculatuur van de urethra, met informatie over uitzetting van de urethrawand, pijn, temperatuur en de passage van urine verlopen via de n. pudendis. De afferente en efferente zenuwbanen zijn verbonden met het spinale mictiecentrum, maar via het ruggenmerg ook met cerebrale mictiecentra. Vanuit deze mictiecentra wordt de vullingsfase en mictiefase van de lagere urinewegen gereguleerd.

Tijdens de vullingsfase van de blaas moet de druk in de blaas lager blijven dan de druk in de urethra. Dit wordt bereikt door de visco-elastische eigenschappen van de blaaswand en beta-adrenerge inhibitie waarmee de contractie van m. detrusor wordt voorkomen. Alfa-adrenerge stimulatie leidt tot contractie van het urethrale sfinctersysteem, waardoor een geleidelijke stijging van de intra-urethrale druk ontstaat. Daarnaast zorgt een verhoging aan activiteit in de n. pudendus voor contractie van het dwarsgestreept spierweefsel van de bekkenbodemmusculatuur die bij inspanning extra toeneemt om urineverlies te voorkomen.

Tijdens de mictiefase vindt het omgekeerde plaats, de spinale sympathische activiteit wordt onderdrukt, de somatische innervatie naar het dwarsgestreepte spierweefsel van urethra en bekkenbodem wordt onderdrukt en de parasympatische stimulatie van de blaas neemt toe. Het resultaat is een daling van de contractietoestand van het bekken, een daling van de intra-urethrale druk en een stijging van de intravesicale druk tot boven de intra-urethrale druk waarmee de mictie op gang komt. Deze zogenoemde mictiereflex komt tot stand door een afferente stimulatie vanuit de blaaswand. De coördinatie van de mictiereflex vindt plaats in de cerebrale mictiecentra.

Het rectum is ongeveer 15 cm lang. Het breedste deel ligt boven het diafragma urogenitale. Het anale kanaal is ongeveer 3cm lang en wordt omgeven door een anale sfincter. Deze bestaat uit een intern en extern gedeelte. De interne sfincter wordt geïnnerveerd door parasympatische vezels uit S4 en verzorgt de continue onwillekeurige rustdruk van het anale sfinctercomplex. De externe sfincter wordt geïnnerveerd door de n. rectalis inferior (uit de n. pudendis) en is verantwoordelijk voor de willekeurige knijpkracht. Door vulling van het rectum stijgt de druk in het lumen. Prikkeling van de receptoren in de rectumwand initiëren de defecatiereflex. Dit zijn peristaltische contracties. Als de inhoud van het rectum in aanraking komt met het slijmvlies kunnen de zenuwen daar merken of het gaat om lucht, vloeibaar of vaste feces.Door de contractie van de m. pubnorectalis vormt zich een hoek in het distale deel van het rectum. Hierdoor ontstaat een soort klepfunctie waardoor het rectum wordt afgesloten.

Symptomen van afwijkende bekkenbodem gaan gepaard met prolaps en urine-incontinentie.

Een verzakking van de inwendige geslachtsorganen of prolaps betekent het uitzakken van de vagina (en eventueel structuren die daarmee verbonden zijn, blaas, uterus). Een prolaps van de vagina kan optreden door enerzijds verhoging van de intra-abdominale druk en anderzijds door een vermindering van de steunfunctie van de bekkenbodem.

Vermindering van de steunfunctie van de bekkenbodem is het gevolg van beschadiging van het collageen (en deels ook spieren) in het kleine bekken door zwangerschap en geboorte, door veroudering en/ of door menopauze. Zwangerschap en geboorte kunnen leiden tot letsel aan de bekkenbodem, beschadiging van n. pudendus en neurogene innervatie van de m. levator ani en tot veranderingen in samenstelling en elasticiteit van het bindweefsel. Veroudering leidt ook tot verandering van de neurogene innervatie en tot veranderingen van het bindweefsel, met verlies van de steunfunctie tot gevolg. De menopauze en het daardoor veroorzaakte verlies aan oestrogeenstimulatie leidt tot atrofie van het epitheel en bindweefsel van vooral de vagina en de lagere urinewegen.

Urine-incontinentie treedt op indien de druk in de blaas groter wordt dan de druk in de urethra. Dit kan gebeuren doordat de intravesicale druk (druk in de blaas) verstijft of doordat de intra-urethraledruk (druk in de urethra) daalt. De intravesicale druk is de resultante van de intra-abdominale druk en de druk die gegenereerd wordt door contractie van de m. detrusor vesicae.

Voor de functie van de urethra zijn coaptatiemechanisme (plooibare en waterdichte urethra), compressiemechanisme (zodat de spieren in de wand van de urethra normaal functioneren) en configuratiemechanisme (zodat de urethra een normale positie behoudt bij het intra-abdominale drukverhogingen) belangrijk. De druk in het midden van de urethra is het grootst en komt tot stand door de intramurale urethraspieren en de m. levator.

Stressincontinentie wordt veroorzaakt door intrinsieke stoornissen van de urethra (een defect van het coaptatiemechanisme) door hypermobiliteit van de midurethra of onvoldoende reflectoire contractie van de m. levator ani en de dwarsgestreepte urethramusculatuur tijdens drukverhogende momenten. Bij beschadiging van het ophangsysteem van de urethra ontstaan hypermobiliteit waardoor de urethra bij drukverhogende momenten niet meer tegen peri-urethrale fascie wordt gedrukt en urineverlies kan ontstaan. Stressincontinentie kan ook ontstaan door slecht functionerende urethramusculatuur waarbij onvoldoende afsluitkracht door de urethra gegeneerd wordt. Dit wordt een intrinsiek sfincterdefect (ISD) genoemd. Bij het lichamelijk onderzoek valt op dat de urethra weinig mobiel is.

Bij postmenopauzale atrofie kan het afsluitmechanisme van de urethra tekort schieten door atrofie van de urethra. Urge-incontinentie kan worden veroorzaakt door onwillekeurige contracties van de m. detrusor, waardoor juist de intravesicale druk toeneemt. Het kan ook een gevolg zijn van toegenomen sensitiviteit van de blaas, zoals bij blaasontsteking, na radiotherapie, bij blaastumoren of blaasstenen of door medicamenten.

Fecale incontinentie kan worden onderverdeeld door verminderde rectale reservoirfunctie ten gevolge van een abnormaal anaal sfinctermechanisme. Verminderde rekbaarheid kan veroorzaakt worden door bestralingsschade, inflammatoire darmziekte, zoals de ziekte van Crohn of colitis ulcerosa, tumoren of systemische aandoeningen zoals sclerodermie en diabetes mellitus. Ook wordt het gevonden bij vrouwen met een rectumvoorwandprolaps of volledige intussusceptie van het rectum.

Een verminderde functie van het anale sfinctermechanisme kan worden veroorzaakt door anatomische schade aan één of beide kringspieren of door schade aan de n. pudendus.

Anatomische schade van de externe anale kringspier treedt eveneens regelmatig op na een vaginale partus. Specifieke risicofactoren zijn de eerste partus, een kindgewicht boven de 4500gram en forcipale extractie.

Een beschadiging van de externe sfincter veroorzaakt fecale urgency waarbij de defecatiereflex nauwelijks meer te herstellen is. Behalve anatomische schade van de externe anale kringspier kan ook beschadiging van diens innervatie (n. pudendis) aanleiding geven tot functieverlies. Dit is ook gerelateerd aan vaginale partus. Een dergelijke neuropathie wordt ook gevonden in associatie met chronische obstipatie. Bij langdurig persen tijdens de ontlasting kan een zogenoemde rekschade van de n. pudendus optreden.

Verzakkingen

De klachten van verzakking stijgen in de loop van de dag. Er ontstaat een zwaar en moe gevoel van onderen, rugpijn of pijn onder in de buik. De ernst van de pijn komt niet perse overeen met de ernst van de verzakking. Ook komt wel eens urine-incontinentie voor. Defecatiestoornissen ziet men nogal eens bij de prolaps van de vagina-achterwand als gevolg van een rectocèle. Soms ontstaat er dan een fecale overloopincontinentie. Specifieke defecatiestoornissen die gepaard gaan met een enterocèle zijn gevoel van loze aandrang en het gevoel van anale blokkade ten tijden van de ontlasting. Een klacht op seksueel gebied die wel regelmatig wordt geuit is een verminderd of afwezig gevoel bij de coïtus. Risicofactoren zijn chronische belasting van de bekkenbodem, zware lichamelijke arbeid, COPD en chronische obstipatie.

Bij het classificeren wordt de classificatie van Baden-Walker en pelvic organ prolapse quantification (POPQ) systeem gebruikt:

• Graad 1: prolaps tot halverwege de vagina

• Graad 2: tot in de introïtus

• Graad 3: voorbij de introïtus

• Graad 4: een totale prolaps (eversie van de vagina)

Lichamelijk onderzoek begint bij inspectie van de uitwendige genitalia, de perineale en perianale regio’s. Men let ook op de bekkenbodemspier in rust. Bij een volledige verzakking is de anus ter hoogte van de bilnaad bij gespreide benen.

Bij gynaecologisch onderzoek moet men een indruk krijgen van de kracht en coördinatie van de m. levator ani. Een zwakkere contractie kan wijzen op onvoldoende coördinatie over de bekkenbodemspier. Een hypertonie kan aanleiding geven tot klachten van een moeizame mictie en defecatie. Om toch te kunnen plassen moeten die vrouwen “meeplassen”. Dit resulteert in een verdere verzakking. De ideale behandeling van een prolaps moet erop gericht zijn de insufficiënte weefselstructuren die bij diverse vormen van prolaps voorkomen, weer in hun suspenderende, steunende of ondersteunende functie te herstellen, met behoud of verbetering van de functie. Middelen hiervoor zijn pessariumtherapie, bekkenbodemfysiotherapie en operatieve behandelingen.

Het principe van een pessarium is dat het vooral tegen de vagina voor- en achterwand drukt en zelf steun zoekt op de mediale randen van de m. levator ani en diafragma urogenitale. Men ziet nogal eens een hinderlijke vorm van fluor vaginalis als reactie op het corpus alienum en soms decubitusplekken van de vaginawand. Een permanent pessarium is geïndiceerd als de vrouw dit wenst en wanneer operatieve correctie om welke reden dan ook niet mogelijk is. Een pessarium is ook handig bij jonge vrouwen met een prolaps bij wie een actieve kinderwens bestaat. Men dient dan terughoudend te zijn met operatieve correcties totdat de kinderwens is voltooid.

Bij bekkenbodemfysiotherapie traint men de kracht en coördinatie van de m. levator ani. Dit heeft zin bij graad 1 en 2. Bij de operatieve behandeling kan men via de vaginale weg corrigeren en via laparotomie. Bij cystocele past men vaginavoorwandplastiek toe. Als er sprake is van een duidelijke decensus uteri wordt doorgaans de uterus verwijderd, waarna de vaginatop gefixeerd wordt aan de ligamenta sacrouterina. Een potentieel voordeel van de uterussparende technieken is het intact laten van de blaasinnervatie, die voor een belangrijk deel de oorsprong heeft in de pelviene zenuwplexus. Een potentieel gevaar van de vaginale chirurgische procedure is dat men door het reven van het omliggende steunweefsel van de vagina en het vernauwen van het diafragma pelvis het vagina lumen zowel proximaal als distaal teveel vernauwt met dyspareunie tot gevolg. De meest voorkomende complicaties zijn een ernstige bloeding, urethrabeschadiging, blaasbeschadiging en/ of soms een beschadiging van een ureter. Vroege postoperatieve complicaties zijn doorgaans vaginaal bloedverlies, abcesvorming ter plaatse van de vaginatop, urineweginfecties en basisdisfunctie met teveel urineretentie. Late complicaties zijn een verkorting van de vagina en vaginastenose. Preventie is mogelijk door aandacht te schenken aan factoren die de druk verhogen en factoren die steunfunctie verminderen.

Urine-incontinentie anamnese

De urine-incontinentie anamnese is vooral gericht op de bepaling van het type incontinentie en de ernst. Ook het mictiepatroon wordt uitgevraagd. Bij het bepalen van de ernst is het zinvol te informeren naar de psychische en sociale gevolgen van het urineverlies.

Buikonderzoek behoort tot het standaardonderzoek bij patiënten met plasproblemen. Tumoren kunnen de blaasfunctie beïnvloeden. Het gynaecologisch onderzoek bestaat uit een speculumonderzoek en het verrichten van een vaginaal toucher. Bij het speculumonderzoek dient aandacht te worden geschonken aan atrofie van het vagina-epitheel. Vaginale atrofie impliceert vaak ook atrofie van het urogenitale epitheel. Bij vaginaal toucher wordt gelet op afwijkingen aan de uterus en adnexae, maar ook op de gevoeligheid van het trigonum van de blaas. Dit kan duiden op een cystitis of een interstitiële cystitis. Neurologisch onderzoek is noodzakelijk bij verdenking op een neurologische genese door incontinentie.

Op indicatie kan aanvullend onderzoek worden verricht:

Urinesediment en urinekweek zijn zinvol ter aansluiting van een cystitis een hematurie of blaastumoren. Een verbandtest kan worden toegepast als de anamnese onduidelijk is en tijdens het lichamelijk onderzoek geen urineverlies wordt vastgesteld. De verbanden worden na 24 uur gewogen. Urineverlies tot 2g is normaal. Beeldvormende diagnostiek omvat bijvoorbeeld echografie, cystoscopie, videocystografie, intraveneuze myelografie etc. Hiermee kunnen ook verplaatsingen worden aangetoond. Bij het urodynamisch onderzoek wordt het functioneren van de blaas en de urethra met fysische meetmethoden bestudeerd, waardoor een beter inzicht in de oorzaken van ongewild urineverlies wordt verkregen. Deze methoden bestaan uit residubepaling, cystometrie, uroflowmetrie, urethradrukprofielmetrie en elektromyografie.

De diagnose wordt gesteld op grond van anamnese, lichamelijk onderzoek en eventueel aanvullend onderzoek. De diagnose zal in veel gevallen beschrijvend zijn. Medicamenteuze behandelingen van stressincontinentie zijn mogelijk door het gebruik van sympathicomimetica. Bij lichte vormen kan de tampon worden toegepast. Bij postmenopauze worden soms oestrogenen voorgeschreven, maar het nut van deze behandeling van stressincontinentie is nog niet aangetoond. Urge-incontinentie is in ongeveer de helft van de gevallen goed te behandelen met parasympathicolytica die vooral een remmende invloed uitoefenen op de postganglionaire receptoren van het gladde spierweefsel van de blaas.

Stressincontinentie ten gevolge van een verminderde steunfunctie van de urethra en de blaas wordt waarschijnlijk grotendeels bepaald door predisponerende factoren waarvoor tot nu toe eigenlijk geen preventie mogelijk is. Het blijkt dat intensieve begeleiding met bekkenbodemfysiotherapie oefeningen de prevalentie van urine-incontinentie drie maanden post partum significant reduceert.

Fecale incontinentie

Bij de anamnese moet men de consistentie van het verloren materiaal, omstandigheden waaronder de incontinentie plaatsvindt en of de vrouw de incontinentie voelt aankomen weten.

Naast fecale incontinentie bestaat ook incontinentie voor flatus.

Parks verdeelt deze incontinentie in vier groepen

• Volledig continent

• Incontinentie voor flatus

• Incontinentie voor dunne feces

• Incontinentie voor vaste feces

Het is belangrijk om sporen van feces in de onderbroek (soiling) van fecale incontinentie te onderscheiden. Soiling komt regelmatig voor bij fistels, fissuren, hemorroïden, neoplasmata, interne anale kringspierlaesies en slechte hygiëne.

Bloed of slijm bij de ontlasting wijst op het bestaan van een inflammatoire darmafwijking, hemorroïden dan wel neoplasma. Men dient te beseffen dat tijdens perioden van heftige diarree zelfs een normaal functionerend rectum en anaal kringspiercomplex tekort kan schieten als continentiemechanisme. Als de sensibiliteit van het rectum is verstoord, zal zelfs bij een intact anaal kringspiercomplex de ontlasting pas bemerkt worden als deze in contact komt met de perianale huid. Risicofactoren kunnen zijn: partus, geboortegewicht van het kind boven 4000 gram, hoofd in kruinligging en gebruik van forcipale extractie, eerdere operaties en chronische obstipatie.

Het lichamelijk onderzoek bestaat uit een onderzoek van de buik, volledig gynaecologisch onderzoek en testen van de sacrale reflexboog. Bij speculumonderzoek moet gelet worden op fecaal materiaal in de vagina. Dit kan wijzen op rectovaginale fistels zoals bij Crohn, na radiatietherapie en episiotomielitteken. Bij vaginaal toucher beoordeelt men naast interne genitalia ook de coördinatie en kracht van bekkenbodemspier. Specifiek onderzoek van de anale regio bestaat uit inspectie van de aanwezigheid van soiling, perianaal eczeem, hemorroïden of resten daarvan en fistelopeningen. Bij rectaal toucher gaat de aandacht naar rustdruk en knijpkracht.

Aanvullend onderzoek kan bestaan uit anale manometrie, hierbij worden rustdruk en knijpkracht van het anale kringspiercomplex onderzocht. Bij anale gevoeligheid en compliance wordt een met water gevulde ballon in het rectum gebracht en langzaam gevuld. Het moment waarop de eerste druksensatie wordt gevoeld, het moment van de eerste aandrang tot ontlasting en het maximaal tolerabel volume wordt zo bepaald. Bij endoanale echografie wordt een anale kringspiercomplex zichtbaar gemaakt. Bij dynamisch rectumevacuatie onderzoek wordt er bij röntgenonderzoek gedaan en de vagina, dunne darm en rectum gevuld met contrast. Het defecatieproces kan hierdoor bekeken worden.

De niet-chirurgische conservatieve behandeling van fecale incontinentie is gericht op het normaliseren van de consistentie van de ontlasting, het gebruik van obstiperende medicatie, het leeg houden van het rectum en het verbeteren van het gevoel en de kracht van de bekkenbodemmusculatuur.

Culture, health and illness – Geslacht en reproductie (h6)

Nature versus nurture

Het nature versus nurture debat beschrijft of menselijk gedrag en het denken van mensen (intelligentie en personaliteit) en de verschillen tussen groepen ontstaan door nature of door nurture. Nature is een universeel aspect dat voortkomt uit de biologie. Nurture is een aspect dat voortkomt uit de omgeving en kan hierdoor verschillende invloeden hebben op individuen. Tegenwoordig is men het er wel over eens dat menselijk gedrag niet verklaard kan worden door één van beide aspecten. Hedendaags wordt gedrag vooral verklaard door een interactie tussen cultuur, ecologie, de sociale structuur en psychobiologische aspecten van mensen.

Geslacht

In de hele wereld wordt er onder de mens een tweescheiding gemaakt tussen mannen en vrouwen. Hierbij is het aannemelijk dat zowel biologische factoren als omgevingsfactoren een rol spelen in de definitie van het geslacht van iemand. Er zijn biologische verschillen tussen vrouwen en mannen, maar een groot deel van de definitie wordt ook zeker bepaald door de culturele betekenis van deze fysiologische en psychologische verschillen. De fysiologische en psychologische verschillen bepalen het gedrag dat bij het geslacht hoort, maar worden uiteindelijk waargenomen en getoond door de culturele betekenis die het individu zelf heeft.

Het geslacht wordt bepaald door een complexe interactie tussen verschillende elementen:

• Het genetische geslacht

• Het lichamelijke geslacht: gebaseerd op het fenotype (primaire en secundaire geslachtskenmerken)

• Het psychologische geslacht of genderidentiteit: voelt het individu zich een man of een vrouw

• Het sociale geslacht. Hieronder valt bijvoorbeeld de klederdracht en het gedrag dat past bij het geslacht voorgeschreven door een bepaalde cultuur

Bepaalde omstandigheden maken bovenstaande indeling lastig. Dit is bijvoorbeeld het geval op genetisch gebied bij het Turner syndroom, Klinefelter, Y polysomy of hermafroditisme. Daarnaast zijn er ook abnormaliteiten op het somatische gebied die bovenstaande indeling lastig maken, bijvoorbeeld door een abnormale reactie op hormonen, waardoor afwijkende secundaire geslachtskenmerken ontstaan. Op psychologisch gebied kan de indeling lastig zijn als dit het somatische gebied tegenspreekt. Hierbij heeft het individu het gevoel alsof hij/ zij zich in een ander lichaam bevindt.

Gender cultures

De scheiding tussen man en vrouw wordt kinderen al vroeg geleerd. Kinderen worden opgevoed naar hun eigen geslacht en de hierbij gepaard gaande normen en waarden. Kinderen wordt dus geleerd hoe ze zich als man of vrouw moeten gedragen. De regels die men stelt voor beide geslachten noemt men “gender cultures”. In ontwikkelingslanden zijn gender cultures voor mannen en vrouwen zo verschillend dat het ook wel omschreven wordt als “two nations under one flag”.

De gender cultures omschrijven geen vaststaande regels. De rollen van vrouwen en mannen kunnen door urbanisatie en industrialisatie beïnvloed worden. Dit zie je terug in verschillende culturen, waar de rollen/ posities tussen mannen en vrouwen erg verschillend zijn. Een goed voorbeeld hiervan is seksueel gedrag. In culturen waar seks buiten het huwelijk normaal is, is de kans groter om een SOA te krijgen. In andere culturen zie je dat men de maagdelijkheid van de vrouw wil bewaren tot na het huwelijk, waardoor veel aan anale seks wordt gedaan. Dit verhoogd de kans op HIV besmetting. Je kunt hierbij concluderen dat gender cultures ook iets zeggen over de transmissie van aandoeningen. In culturen waarbij seks bedoelt is voor voortplanting wordt homoseksualiteit niet getolereerd. In deze culturen zie je ook dat het geslacht bepaald wordt door biologische aspecten en psychologische aspecten worden onderdrukt. In culturen waarbij seks vooral genot als doel heeft, worden seksuele activiteiten die niet kunnen leiden tot zwangerschap meer getolereerd. Hierbij valt op te merken dat het geslacht meer door de omgeving wordt bepaald en dus ook door psychologische aspecten. Tevens beweert men dat in gemeenschappen met een hoge populatiedruk, waarbij er teveel mensen zijn en te weinig bronnen van voedsel en water, homoseksualiteit meer getolereerd wordt.

Gender cultures en gezondheidszorg

In veel culturen vindt de primaire gezondheidszorg plaats binnen de familie. Deze zorg wordt vaak uitgevoerd door vrouwen, vaak moeders en oma’s, waarbij de zorg dus in de particuliere sector blijft. In de volk sector spelen vrouwen ook meestal een centrale rol, vaak spiritueel. In de professionele sector ziet men vooral dat de verzorgende beroepen, zoals verpleegkundigen en verzorgenden, uitgevoerd worden en dat artsen vaak man zijn.

Echter vervaagd deze indeling steeds meer.

De verhouding van verpleegkundigen en artsen tot de bevolking varieert sterk over de wereld. In armere landen voorzien vooral verpleegkundigen de gezondheidszorg, terwijl in rijkere landen dit vooral de artsen zijn. De relatie: arts-verpleegkundige-patiënt lijkt sterk op de rolverdeling in Victoriaanse families, waarbij de vader de arts lijkt, de moeder een verpleegkundige en het kind de patiënt.

Ook de taken van de verpleegkundigen veranderen in de tijd. Zo was in de 18^de en 19^de eeuw de verpleegkundige vooral aan het waken over de patiënt en deed hierbij veel huishoudelijk werk en verzorging. Vanaf de 19^de eeuw vindt er een verschuiving plaats, waarbij de verpleegkunde echt een vak werd, alhoewel het nog steeds onderhevig aan een arts is. Verpleegkundigen moesten naar school en werden geregistreerd in een speciaal register. Daarnaast konden verpleegkundigen specialisaties en bijscholingen gaan volgen. De taken behorende bij chronisch zieken en gehandicapten werd een belangrijke rol van de verpleegkundigen. Deze ontwikkeling in de verpleegkunde noemt men de nursing culture shift.

Medicalisering

Er zijn vele verschillende definities voor medicalisering, maar medisch sociologen geven vooral aan dat de huidige geneeskunde gebruikt wordt voor sociale controle, waardoor mensen afhankelijk gemaakt worden van artsen en de farmaceutische industrie. Hierbij functioneert de mens als een machine. De machine kan gemaakt worden indien deze stuk gaat. De geneeskunst maakt het oncontroleerbare van de natuur te beïnvloeden.

Een onderdeel van de medicalisering wordt gevormd door de propaganda van de farmaceutische industrie. Zo promoten zij bijvoorbeeld medicijnen als oplossing voor stress van vrouwen. Je ziet hierbij dat vrouwen 2 keer zo vaak psychotrope medicatie voorgeschreven krijgen dan mannen in de westerse wereld. Alcohol en tabak wordt vooral op mannen gericht. Vrouwen lijken de medicalisering te omarmen, met name de behandelingen voor premenstruele syndromen (PMS), dysmenorroe, symptomen van de menopauze en pijn rond de bevalling en zwangerschap.

Menstruatie

Menstruatie gaat veelal gepaard met verschillende taboes en rituelen om de vrouw te beschermen in deze kwetsbare periode, maar tegelijkertijd de omgeving te beschermen tegen haar vervuilende bloed. In ontwikkelingslanden komt de menstruatie maar zelden voor, terwijl in de westerse wereld de menstruatie vaak voorkomt. Een eeuw geleden was de menstruatie in de westerse wereld ook een uitzondering, maar omdat vrouwen in de westerse wereld minder zwanger zijn, komt de menstruatie vaker voor. Daarnaast geven ze in ontwikkelingslanden langer borstvoeding, waardoor de menstruatie uitblijft. PMS wordt tegenwoordig steeds vaker als pathologisch proces/ hormonale deficiëntie gezien (progesteron deficiëntie). PMS wordt vaak gezien als een cultureel gebonden syndroom, waarbij van vrouwen verwacht wordt dat zij een slecht humeur hebben.

Menopauze

Vroeger kwam de menopauze niet voor, omdat vrouwen voor de menopauze al overleden. Toen vrouwen voor het eerst in de menopauze kwamen, werd het als ziekte gezien: een oestrogeen deficiëntie.

Gender cultures van het manlijke geslacht

De gender cultures van het manlijke geslacht kunnen schadelijk zijn voor de gezondheid van mannen. Zo wordt bijvoorbeeld in veel culturen van mannen verwacht dat zij meer risico’s nemen, veel alcohol drinken, roken en geen pijn laten zien, waardoor zij overbelasten. Daarnaast is het voor de arts vaak moeilijk in te schatten hoe ernstig de situatie is. Mannen hebben vaak het type A gedragspatroon: competitief, ambitieus en tijdsdruk. Het type A gedragspatroon geeft een verhoogd risico op coronaire hartziekten.

Gender cultures van het vrouwelijke geslacht

Gender cultures eisen ook bepaalde verwachtingen van vrouwen die schadelijk kunnen zijn voor de vrouw haar gezondheid. Zo is er een toename in plastisch chirurgische ingrepen, wat gepaard gaat met risico’s van de operatie en de narcose. Daarnaast heb je culturen waarbij men voeten inbindt, littekens aanbrengt of lippiercings aanbrengt. Het ideaalbeeld van de vrouw veroorzaakt tevens een toename van anorexia nervosa met een verlaagd zelfbeeld en weinig zelfvertrouwen. Van vrouwen wordt verwacht dat zij emoties laten zien en hiermee is de drempel om een arts te bezoeken verlaagd. Hierdoor kun je als arts overdiagnosticeren.

Zwangerschap en geboorte

Iedere cultuur vat zwangerschap en geboorte anders op. Het begint al bij de reproductie, waarbij men in de ene cultuur denkt dat de vruchtbare periode van de vrouw tijdens de menstruatie is en in een andere cultuur denkt men dat men het vruchtbaarste is wanneer de baarmoeder open staat (tot 14 dagen na de geboorte van het kind). In de westerse wereld worden alle vrouwen tijdens de bevalling geholpen door familie en gynaecoloog. In de 19^de eeuw werd vroedvrouw dan ook een vak. Sinds de 20^ste eeuw worden steeds meer bevallingen in het ziekenhuis gedaan. Er is hierbij een grote verlaging van sterfgevallen van moeder en kind gerealiseerd. Kritiekpunten zijn dat de zwangerschap wordt gemedicaliseerd: de moeder wordt als patiënt gezien. Daarnaast zou er niet genoeg aandacht zijn voor psychosociale aspecten tijdens de bevalling.

Vroeger vond men de vrouw een defecte machine, omdat het vrouwenlichaam meer onder invloed was van de natuur. De man was een goed werkende machine. Het ziekenhuis werd gezien als een fabriek waar baby’s gemaakt werden en de moeder was slechts een bijproduct. Deze gedachtegang is bedacht door Davis-Floyd.

Medicalisering van zwangerschap

In de geneeskunde is er steeds vaker sprake van gezondheid of ziekte in termen van fysiologische dysfunctie. Door de medische benadering van de zwangerschap komt deze los te staan van de algehele levenservaringen van de vrouw. De zwangerschap wordt als een aparte medische gebeurtenis gezien en niet als een onderdeel van het leven van de vrouw. Veel medische handelingen hebben hierbij een doel, maar er zijn ook medische handelingen in de verloskunde die meer gezien kunnen worden als rituelen. Door de zwangerschap ondervindt de vrouw een transitie naar moeder.

Niet-westerse zwangerschapsculturen

In traditionele Chinese culturen worden de lichaamsproducten van de vrouw na de bevalling als gevaarlijk en vervuild gezien, waardoor mannen de eerste maand geen contact met hun vrouw hebben. In sommige culturen is het gebruikelijk dat de vrouw zittend bevalt. In Azië knipt men de navelstreng pas na de geboorte van de placenta door. Medicalisering vindt ook in Zuid India plaats. Hierbij wordt medicatie gebruikt om de bevalling te versnellen, ondanks de toenemende pijn die hierdoor ontstaat. Deze pijn wordt gezien als een kracht die de vrouw moet kunnen doorstaan.
 

Post-partum

In de meeste culturen bestaan er ook voorschriften over hoe een vrouw zich post-partum moet gedragen. Deze periode bestaat vaak uit een periode van rust: 20-24 dagen. Soms moeten bepaalde diëten of rituelen gevolgd worden. Vaak mogen de vader en moeder geen geslachtsgemeenschap hebben in deze periode.

Traditionele geboorte verzorgers

Traditionele geboorte verzorgers (traditional birth attendants) zorgen ervoor dat wereldwijd 60-80% van de baby’s geboren wordt. Deze TBA’s komen voor in Afrika, Azië, Latijns Amerika en de Caribbean. Ze helpen bij de geboorte en de postnatale zorg. In Egypte noem je deze mensen dayas. Deze verzorgers zijn te vergelijken met de vroedvrouwen die wij in Nederland hebben.

Onvruchtbaarheid

Wereldwijd verschillen de opvattingen over onvruchtbaarheid. Veelal bestaan er rituelen om de vrouw vruchtbaarheid te geven. De oorzaak voor onvruchtbaarheid kan bij de vrouw gelegd worden, bijvoorbeeld omdat haar baarmoeder te koud zou zijn om zaadcellen op te vangen of de oorzaak kan bij god liggen. Manlijke onvruchtbaarheid tast vaak het zelfbeeld, de manlijkheid, aan.

Reproductie technologieën

Hoewel door nieuwe technologieën veel koppels met vruchtbaarheidsproblemen al zijn geholpen, blijft het een controversiële techniek. Dit komt omdat de fysiologische functies en grenzen van vooral het vrouwelijke lichaam overschreden worden. Technologieën, zoals: IVF, draagmoederschap, ICSI (intracytoplasmic sperm injection), klonen en het gebruik van embryonale stamcellen maakt onderscheid tussen het biologische en sociale ouderschap. Methoden als zaaddonorschap verhoogt tevens de kans op incest, omdat de vader anoniem blijft.

Contraceptie, abortus en infanticide

Contraceptie, abortus en infanticide zijn allemaal vormen van controle over de populatie. Een reden hiervoor is controle over de grootte van de populatie, de hoeveelheid voedsel die beschikbaar is en de ecologische toestand waarin men verkeert. Soms worden hierbij kinderen van een bepaald geslacht gedood, omdat er bepaalde regels of rituelen zijn. Dit zie je in China, waarbij bij de één kinds regel, ouders het liefste een jongen willen als zij op het platte land wonen. In sommige Indiaanse stammen mogen vrouwen 3 kinderen krijgen, maar niet van hetzelfde geslacht. Hoe zwaar ouders abortus beleven, hangt af van de waarde die de ouders aan een foetus hechten.

Bij de westerse contraceptie gaat het vooral om het voorkomen van fertilisatie. Hierbij wordt vaak de menstruatie geïnduceerd. In de westerse wereld is er ook steeds meer aandacht gekomen voor methodes die toegepast worden na de fertilisatie: abortus of de morning after pil.

In ontwikkelingslanden is borstvoeding geven vooral een methode van het voorkomen van fertilisatie. Dit noem je lactatie amenorroe. Daarnaast is er in ontwikkelingslanden vaak sprake van post-partum seksuele onthouding, waarbij de partners enkele weken tot jaren geen seksueel contact met elkaar hebben. Hierbij kun je verschillende vormen onderscheiden:

• Algehele onthouding: zowel voor als na het huwelijk

• Coïtus interruptus: de man haalt vlak voor de ejaculatie zijn penis uit de vagina

• Ritme en kalender methodes

• “Outercourse”: hierbij komt de penis niet in de vagina en is er sprake van anale of orale seks. Dit wordt vaak toegepast om de maagdelijkheid van het meisje te behouden.

• Orale anticonceptie: in ontwikkelingslanden vaak met kruiden

• Barrière methoden: deze methoden hebben een zaaddodend effect

• Primitieve condooms: deze zijn vaak gemaakt van dierlijke ingewanden

• Abortus: wordt in ontwikkelingslanden vaak gedaan door het geven van gevaarlijke kruiden, waarmee tevens andere organen van de vrouw aangetast kunnen worden

• Infanticide: kinderdoding

• Magische en rituele methodes

• Birth spacing: hierbij zit er een minimale tijd tussen twee opvolgende zwangerschappen

In de westerse cultuur hebben mannen slechts een beperkte rol tijdens de zwangerschap. Dit is echter anders in ontwikkelingslanden, waarbij mannen vaak ook rituelen moeten uitvoeren tijdens de zwangerschap van hun vrouw en de periode post partum. In veel culturen zijn de mannen niet aanwezig bij de geboorte om niet in contact te komen met het onreine. Als de man er wel bij is, moet hij vaak rituelen uitvoeren om de bevalling gemakkelijker/ draaglijker te maken: ritual couade. Deze mannen krijgen nog wel eens te maken met het couvade syndroom: fysieke of psychische symptomen tijdens de zwangerschap, de geboorte en post partum.

Fysiologie – Reproductie (h17)

Het manlijke hormoonstelsel

GnRH wordt bij een volwassen man normaal gesproken iedere 90 minuten uitgescheiden. Dit stimuleert de hypofyse-voorkwab om LH en FSH uit te scheiden. FSH grijpt aan op de Sertoli cellen en stimuleert de secretie van paracriene stoffen voor de spermatogenese. LH grijpt aan op de Leydig cellen en stimuleren testosteronsecretie. Testosteron diffundeert daarnaast ook lokaal de Sertoli cellen binnen, waar het de spermatogenese faciliteert. Het gehele systeem wordt geregeld door negatieve feedback. Testosteron koppelt terug op twee manieren, namelijk via negatieve feedback op de hypofyse, maar ook via negatieve feedback via de hypothalamus. De producten van de Sertoli cellen geven alleen negatieve feedback op de hypofyse door middel van inhibine.

5 alpha-reductase

5 Alpha-reductase is een enzym dat testosteron omzet nadat het geproduceerd is. Testosteron kan bijvoorbeeld in het brein niet als testosteron worden opgenomen. Om deze reden wordt testosteron voor het brein omgezet in oestradiol. Het manlijke sekshormoon moet dus eigenlijk omgezet worden in het vrouwelijke sekshormoon om op bepaalde plaatsen werkzaam te zijn. In de prostaat wordt testosteron in het cytoplasma omgezet in dihydrotestosteron. Dihydrotestestosteron stimuleert ook prostaatkankercellen. Als therapie kan dan inhibitoren van 5-alpha reductase gegeven worden.

De puberteit van de man

De puberteit van de man vindt tussen een leeftijd van 12 en 16 jaar plaats. Tijdens de puberteit neemt de hoeveelheid GnRH door de hypothalamus toe, waarna de tubuli seminiferi aangelegd worden en testosteron geproduceerd wordt. Testosteron zorgt voor de secundaire geslachtskenmerken. In de puberteit wordt het systeem van negatieve feedback op de hypothalamus onderdrukt, waarna GnRH stijgt. Androgenen stimuleren de productie van erythropoiëtine, gemaakt door de nieren. Hierdoor hebben mannen een hogere hematocrietwaarde dan vrouwen. Androgenen spelen een cruciale rol in de seksuele ontwikkeling van de man en spelen een belangrijke rol voor het libido van de man op latere leeftijd.

Hypogonadisme

Hypogonadisme wordt veroorzaakt door een sterk verlaagde testosteronspiegel. De verlaagde testosteronspiegels kunnen verschillende oorzaken hebben:

• Het Klinefelter’s syndroom: gekenmerkt door een extra X-chromosoom; XXY. Voor de puberteit is niks aan de mannen te zien, maar in de puberteit ontstaan geen secundaire geslachtskenmerken en groeien de borsten. De spermaproductie is beperkt, dit alles door het tekortschieten van de productie van testosteron.

• Een verlaagde LH en FSH spiegel. Er zijn vele oorzaken van een verlaagde LH en FSH spiegels, zoals hyperprolactemie, een verkleinde hypofysevoorkwab, welke kan ontstaan door een trauma of infectie.

Andropauze

De andropauze is een verandering in het manlijke reproductieve systeem welke ontstaat als men ouder wordt. Het is te vergelijken met de vrouwelijke menopauze, alleen is het effect van de andropauze minder hevig. Gonadotropinen dalen slechts een klein beetje met een oudere leeftijd, maar het is vooral de testosteronproductie die daalt na het 40^ste levensjaar. Het libido en de motiliteit van sperma verlaagd, waardoor de man minder vruchtbaar is. Daarnaast kan de andropauze gepaard gaan met emotionele problemen.

Het vrouwelijke hormoonstelsel

De menstruele cyclus wordt gekenmerkt door 3 fasen:

• De menstruatie: omvat dag 1-5, de menstruatie

• De proliferatie fase: omvat dag 5-14, waarbij oestrogenen en progesteron geproduceerd worden. Oestrogenen bereiden vooral de baarmoeder voor op de komst van de eicel en progesteron zorgt ervoor dat uteruscontracties geremd worden, zodat de eicel kan innestelen. Daarnaast zorgt progesteron voor de specialisatie van het baarmoederweefsel, waardoor het optimaal geschikt is voor de eicel.

• De secretie fase: omvat dag 15 tot dag 28.

Als progesteron en oestrogeenspiegels dalen, vindt vasoconstrictie en uterine contracties plaats, gemedieerd door prostaglandinen om het baarmoederslijmvlies te verwerpen. Dit gaat gepaard met krampen. Een hoge productie van prostaglandinen gepaard gaande met hevige krampen heet dymenorroe.

De emotionele veranderingen tijdens de menstruatie wordt vooral veroorzaakt door daling van de oestrogeen en progesteron spiegels. Hierbij kunnen de volgende symptomen optreden: pijnlijke borsten, hoofdpijn, gedragsveranderingen en veranderingen in emoties. Deze veranderingen worden omvat door het begrip: premenstrual tension, premenstrual syndrome (PMS) of premenstrual dysphoric disorder (PMDD).

Androgenen spelen een belangrijke rol bij de ontwikkeling van de secundaire geslachtskenmerken van de vrouw. Wanneer er een overproductie is van androgenen, noem je dit virilisme, waarbij de vrouw manlijke geslachtskenmerken ontwikkeld.

De puberteit van de vrouw

De puberteit van de vrouw vindt rond een leeftijd van 10-12 jaar plaats. De alteratie van het brein zorgt voor een toename van GnRH, waarmee de puberteit begint. De precieze werking van een verhoogd GnRH is bij vouwen niet bekend. Het kan zijn dat de hypothalamus minder gevoelig wordt voor negatieve feedback, maar het is ook mogelijk dat leptine een rol speelt. De menarche is de eerste menstruatie. Het uitblijven van de menstruatie heet amenorroe. Dit kan primair zijn: nooit een normale menstruatie gehad, of secundair: voorheen wel een normale menstruatie gehad. Oorzaken zijn zwangerschap, anorexia en de menopauze.

Vroegtijdige puberteit leidt bij zowel mannen als vrouwen tot een vervroegde productie van gonodale steroïden. Deze mensen blijven vaak klein en krijgen vervroegd secundaire geslachtskenmerken. De oorzaak van vroegtijdige puberteit is vaak een tumor of een infectie die invloed heeft op GnRH. De therapie bestaat uit het remmen van LH en FSH.

Urologie -  Onvruchtbaarheid van mannen (h7)

In Nederland is bij ongeveer 16% van de paren met kinderwens na 1 jaar onbeschermde coïtus nog geen zwangerschap opgetreden. Dit wordt subfertiel genoemd. Bij 8% is na 2 jaar nog steeds geen zwangerschap opgetreden. 4% van de paren blijft kinderloos.

De oorzaak van ongewenste kinderloosheid ligt bij 1/3 bij de vrouw 1/3 bij de man en 1/3 bij beiden. Op 35jarige leeftijd is de kans op een zwangerschap nog maar de helft van de kans op 25 jarige leeftijd. Op 38 jarige leeftijd nog maar een kwart. Bij de man is bij ongeveer 40-50% van verminderd vruchtbare mannen de spermakwaliteit de oorzaak om onbekende redenen.

De synthese en secretie van gonadotrofinen LH en FSH door de hypofysevoorkwab worden voor een belangrijk deel gereguleerd door een decapeptide dat afkomstig is uit de hypothalamus, het gonadotrophin-releasing hormoon (GnRH). Dit is een pulsatiel hormoon (elke 140 minuten) en wordt afgegeven aan portale bloedvaten. LH stimuleert de synthese en secretie van testosteron door de Leydig-cellen in de testes. FSH stimuleert de sertoli-cellen in de tubuli van de testes en samen met het intratesticulaire testosteron zorgen deze cellen voor spermatogenese.
Via negatieve terugkoppeling door testosteron en inhibine B (door sertollicellen) wordt LH en FSH gereguleerd.

Extratesticulaire androgenen worden gebonden aan dragereiwitten, zoals het sekshormoon bindend globuline (SHBG) dat door de lever wordt geproduceerd, en aan albumine.

Testes

De normale testes heeft een elastische consistentie en een volume van 15 ml. Van het testisvolume wordt 5% ingenomen door interstitium met de cellen van Leydig. Alle tubuli eindigen in de rete testis. Dit zijn 5-10 ductuli die de testis verlaten en zich voortzetten in het caput van de epididymis. Testis volume en consistentie zijn gerelateerd aan de zaadcelproductie.

De totale duur van vorming van 4 zaadcellen uit één spermatogoniale stamcel bedraagt ongeveer 70 dagen. De stadia zijn: spermatogononium, spermatocyt, spermatide en spermatozoön.

De bloed-testisbarrière wordt gemaakt door de tight junctions tussen de sertoli-cellen. Hierdoor komt de spermatogenese niet in aanraking met het immuunsysteem.

Tijdens de laatste fase van spermatogenese ontstaan de spermatozoa. Door vervanging van histon-eiwitten in de kern van de zaadcel door promatine is een zesmaal dichtere pakking van het DNA mogelijk. Daardoor kan de kop van de zaadcel veel kleiner zijn dan een somatische cel. Het doel van de zaadcel is het in de oocyt brengen van haploïde genetisch materiaal. De spermacel bestaat uit een kop met dicht gepakt DNA, een motor (de flagel) die ‘loopt’ door de door mitochondriën geproduceerde ATP en een acrosoom (enzymatische kap) die tot ontploffing dient te komen bij contact met de zona pellucida van de oöcyt.

Bij de mens is een normale productie van zaadcellen alleen mogelijk in aanwezigheid van een hoge testosteronconcentratie in de seminifere tubuli. Spermatogenese kan alleen goed verlopen bij een temperatuur die 2-3C lager is dan de lichaamstemperatuur.

Het aantal spermatozoa kan afnemen bij saunagebruik, isolerend ondergoed, cryptorchisme (is een aandoening/toestand waarbij een of beide testikels wel aanwezig zijn, maar niet op de juiste plaats), een varicokèle (spataderen in de balzak) en koortsende ziekten. De prevalentie van varicokèle is bij subfertiele mannen hoger (25%) dan in de gehele populatie (11%).

Een temperatuurverhoging van de epididymis leidt tot een versneld transport door dit orgaan met mogelijk een afname van het bevruchtend vermogen van de zaadcellen.

Epididymis

De epididymis wordt verdeeld in een caput, een corpus en een caudaal deel. Het caput bestaat uit tien tubuli die een voortzetting zijn van de rete testis. Het corpus en het caudale deel zijn afkomstig van de gang van Wolff en bestaan uit een tubulus met een lengte van 4-6 meter. De tubulus zet zich voort als het par tortuosa van het vas deferens. Tijdens het transport door de epididymis neemt het bevruchtend vermogen sterk toe.

De funiculus bestaat uit het vas deferens, en uit bloed- en lymfevaten. Het vas deferens zorgt voor transport van de semenvloeistof tijdens de ejaculatie en is uitgerust door een dikke spierwand. Deze spierwand wordt geinnerveerd door de n. hypogastricus. Naast het vas deferens loopt de arterie die afkomstig is uit de a. hypogastrica en die behalve het vas deferens ook de epididymis van bloed voorziet. In de funiculus liggen nog de a. testicularis interna (afkomstig vanuit de aorta) en de a. testicularis externa (uit de a. epigastrica inferior). De beide arteriën anastomoseren met elkaar in de funiculus en voorzien de testis en de epididymis van bloed. De afvoer vindt plaats via de plexus pampiniformis. Deze zorgt voor de warmte-uitwisseling van de testis. De veneuze terugvloed verloopt naar de v. testicularis interna die uitmondt in de v.renalis en v. cava en naar de v. hypogastrica en v. femoralis. De lymfedrainage van de testis en epididymis verloopt via het lieskanaal langs de grote abdominale vaten.

De ampullae van vas deferens en vesiculae seminales ontmoeten elkaar net buiten de prostaat en vormen een gezamenlijke ductus ejaculatorius die door de centrale zone van de prostaat loopt en naast de colliculus seminalis uitmondt in de urethra prostatica. Het eerste deel van het ejaculaat bestaat vooral uit zaadcellen en prostaatvocht. De tweede fractie bestaat uit vloeistof uit de vesiculae seminales die sterk alkalisch is en het grootste deel van het semenvolume bepaald.

Verminderde vruchtbaarheid

Diagnostiek van fertiliteitsstoornissen: de diagnostiek moet gericht zijn op vaak voorkomende afwijkingen en dient tegelijkertijd gedaan te worden met onderzoek van de partner.

Anamnese: deze richt zich op infertiliteitsduur en het onderscheid tussen primaire of secundaire infertiliteit. Hierbij hoort ook de seksuele anamnese. Ook dient medicijngebruik, alcohol en drugsconsumptie onder de aandacht gebracht te worden.

Lichamelijk onderzoek: dit richt zich op de habitus(verschijningsvorm) en het beharingspatroon. Bij verdenking op een specifieke afwijking kan ook de visus en gezichtsveld (hypofysetumoren), schildklierafwijkingen, midline-defecten en anosmie (kallman-syndroom), gynaecomastie, situs inversus (kartagener syndroom), hepatomegalie, liggingsafwijking van de nieren, abdominale littekens en het onderzoek van de regio inguinalis (hernia, litteken) en de regio urogenitalis worden onderzocht. Om een varicokèle op te sporen kan men behalve inspectie en palpatie ook de dopplerechografie toepassen. De gradering van Dubin en Amelar wordt gebruikt om de grootte van de varicokèle vast te stellen.

Semenanalyse

Een goed uitgevoerde semenanalyse verschaft belangrijke informatie over het fertiliserend vermogen van het semen van de man. Bij geassisteerde voortplanting is er een relatie tussen semenkwaliteit en zwangerschap.
Referentiewaarden van semenanalyse volgens de WHO (1999)

·         volume: 1,5 ml

·         zaadcelconcentratie: 15 x 10^6/ml

·         totaal aantal zaadcellen: 39 x 10^6

·         motiliteit: 40%

·         progressieve bewegende zaadcellen: 32%

·         vitaliteit: 58%

Azoöspermie wordt gedefinieerd als de totale afwezigheid van zaadcellen in het ejaculaat. Azoöspermie is behandelbaar geworden door IVF/ICSI in combinatie met microchirurgische aspiratie van zaadcellen uit epididymis of testis. Eicellen kunnen in vitro worden bevrucht en treedt na embryotransfer zwangerschap op bij 20-25% van de paren per behandelingscyclus.

Azoöspermie wordt ingedeeld in obstructieve en niet-obstructieve vormen. Voor dit onderscheid moet een testisbiopsie worden uitgevoerd tenzij het FSH-gehalte evident verhoogd is (wijst op niet-obstructieve vorm). FSH-feedback vindt plaats door inhibine-B dat geproduceerd wordt door de sertoli-cellen: een verhoogd FSH-gehalte past bij een insufficiëntie van de sertoli-cellen. Dit gaat vrijwel altijd samen met een ernstig defect van de spermatogenese. Een normaal FSH-gehalte sluit een testiculaire insufficiëntie echter niet uit: zelfs bij een normaal testisvolume en bij een niet-verhoogd FSH-gehalte wordt bij testisbiopsie in 27% van de gevallen alsnog een stoornis in de spermatogenese gevonden.

Indeling van obstructieve azoöspermie
Oorzaken voor een obstructieve azoöspermie kunnen congenitaal of verworven van aard zijn. Aangeboren oorzaken zijn zeldzaam. Enkele voorbeelden van aangeboren afwijkingen zijn:

·         Cystic fibrose: hierbij kunnen de zaadleiders ontbreken

·         Prostaatcyste: kan de ductus ejaculatorius dichtdrukken

·         Restanten van de buis van Müller in de prostaat

Verworven vormen ontstaan meestal door chirurgie of infecties.

Indeling niet- obstructieve azoöspermie

Meestal wordt azoöspermie veroorzaakt door een ernstige stoornis in de spermatogenese en testiculaire insufficiëntie. Dit kan ontstaan door aangeboren afwijkingen of verworven oorzaken. Testiculaire insufficiëntie wordt gekenmerkt door een kleine en weke testis en een verhoogd FSH. En primaire ontwikkelingsstoornis van de foetale gonade vroeg in de zwangerschap door genetische en omgevingsfactoren kan leiden tot een testiculaire dysgenesie: deze testes zullen vaker slecht indalen (cryptorchisme), op latere leeftijd een slechte spermatogenese vertonen of geen spermatogenese (sertoli cell only syndroom) en een verhoogd risico hebben op maligne ontaarding (testistumoren). Waarschijnlijk spelen pseudo-oestrogenen en antiandrogenen uit het milieu een belangrijke rol bij het ontstaan van testiculaire dysgenesie en de toename van testistumoren. Testiculair falen kan ook ontstaan door verworven factoren als torsio testis, epidymo-orchitis, chemotherapie en chronische ziekten.

Bloed en urine onderzoek: volstaan kan worden met bepaling van FSH, LH, testosteron. Een verhoogde FSH past bij testiculaire insufficiëntie, een normaal FSH sluit een defect in de spermatogenese echter niet uit.

Met behulp van scrotale en transrectale echografie kunnen afwijkingen aan de testis en de epididymis, de prostaat en de vesicula seminalis op een niet- invasieve wijze worden gediagnosticeerd.

Indicaties voor het verrichten van een testis-biopsie is een azoöspermie. Doel: het aantonen van spermatogenese.

Het klinefeltersyndroom (47,XXY) wordt bij 15% van de mannen met een niet-obstructieve azoöspermie aangetroffen. Het syndroom wordt gekenmerkt door hypogonadisme, gynaecomastie en verhoogde LH en FSH hormoonwaarde. De testes vertonen een tubulaire sclerose. Circa 60% ontwikkelt een laag testosterongehalte.

Behandeling

Een gezonde levensstijl en goede gezondheid zijn van belang voor de spermatogenese. Roken en overgewicht hebben een sterke negatieve invloed.

Anti-oestrogene therapie (clomifeen of tamoxifen in combinatie met androgenen) wordt soms toegepast maar het effect van deze medicatie is nog onvoldoende in gecontroleerde onderzoeken aangetoond.

Hormonale suppletie is geïndiceerd bij secundair hypogonadotroop hypogonadisme (hypothalamus/hypofyseafwijkingen). In dat geval kan spermatogenese gestimuleerd worden door toediening van HCG in combinatie met HMG (humaan menopausaal gonadotrofine). Testosteronsuppletie is juist gecontra-indiceerd.

De behandeling van een varicokèle kan bestaan uit embolisatie of uit een operatie. Bij een embolisatie worden na flebografie de v. testicularis en de collaterale venen afgesloten. Er kan ook voor een chirurgische ingreep worden gekozen.

15% van de mannen met een azoöspermie heeft een obstructie van de zaadwegen. Deze is vaak gelokaliseerd in de epididymis of in het vas deferens. Dit is te behandelen met microchirurgie. 70-90% van de mannen wordt weer vruchtbaar. Bij 40-50% van de paren kan een spontane zwangerschap worden verwacht.

Bij azoöspermie kunnen zaadcellen uit de epididymis worden verkregen om ivf of ICSI toe te passen, om de kans op zwangerschap te vergroten.

Niet-scrotale testis

Normaal horen de testes rond de geboorte in te dalen. Bij 3% van de jongens gebeurt dit niet. Bij 0,8% is het na 1 jaar nog steeds niet gebeurt.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen palpabele en niet-palpabele testes. Palpabele testes worden als volgt ingedeeld:

·         Retractiel: in rust zijn ze scrotaal te brengen, maar ze schieten bij activiteit weer terug.

·         Ectoop: buiten het lieskanaal

·         Retent: de indaling is ergens gestopt, meestal in het lieskanaal.

·         Ascensus of verworven niet ingedaald: tijdens de groei stijgen de ingedaalde testes weer naar de lies.

Al na 6 maanden na de geboorte worden er histologische afwijkingen in de niet-ingedaalde testes gezien. De kans op een maligniteit is 30x vergroot.

De behandeling: bij de leeftijd van 6 maanden tot 2 jaar wordt een orchidopexie gedaan. Hierbij worden de testes scrotaal gebracht. Als de testis van erg slechte kwaliteit is, kan deze beter worden verwijderd.

Urologie - Erectiestoornissen (h9)

Een erectiele disfunctie is het voortdurende of recidiverende onvermogen een erectie te krijgen of in stand te houden tot het einde van de seksuele activiteit. Er zijn veel factoren die invloed hebben op een erectiele disfunctie. Medische factoren zijn onder andere medicatie, roken, verouderen, hart- en vaatziekten, hypertensie, diabetes mellitus en overgewicht. Psychische factoren zijn onder andere stress, depressie, faalangst, relatieproblemen, verdriet en prestatiedwang. Seksuologische factoren zijn onder andere inadequate stimulatie, irreële verwachtingen en een beperkt erotisch repertoire. Mannen vinden het zeer moeilijk om over erectiestoornissen te praten, ze schamen zich ervoor.

Prevalentie

In Nederland ervaart 3-6% van de veertigers meestal of altijd een erectiestoornis. 3-10% van de vijftigers en 10-20% van de zestigers heeft meestal of altijd last van een erectiestoornis. Onder 70 plussers heeft 40% een erectiestoornis. Echter, hoe ouder mannen worden, hoe minder ze zich gehinderd voelen door een erectiestoornis.

Onderzoekindicatie

Wanneer is het nu belangrijk om onderzoek en een behandeling te doen? Niet alle mannen met een erectiestoornis vinden het een probleem is dat een behandeling behoeft: het hoort bij de leeftijd. Het is belangrijk onderscheid te maken tussen een erectiestoornis als ziekte op basis van een organische of psychische stoornis, of een erectiestoornis als symptoom van psychosociale problemen. De oorzaak bepaalt de behandeling.

In de anamnese moet niet alleen gevraagd worden naar de erectiestoornis, maar ook naar de seksuologische, psychosociale en somatische achtergrond. Een seksuologische minianamnese (p. 140) kan nuttig zijn. Een heteroanamnese met de partner ook.

Het lichamelijk onderzoek heeft niet veel toegevoegde waarde. De extra aandacht kan positief zijn. Verder kan er gelet worden op cardiovasculaire aanwijzingen en endocriene factoren (kleinere testikels). Daarnaast wordt de voorhuid onderzocht en gelet op fibrose van de voorhuid, wat kan passen bij de ziekte van Peyronie. Ook laboratoriumonderzoek is vaak niet nodig. Met behulp van de anamnese (libido) kan worden bepaald of het zinvol is om het testosterongehalte te bepalen. Op basis van risicofactoren kan getest worden op bijvoorbeeld hypertensie, diabetes of cholesterol.

Een rigiscan is een manier om de toename van tumescentie (zwelling) en rigiditeit te meten. Hiermee kan de aanwezigheid van nachtelijke erecties worden gemeten, deze zijn afhankelijk van een goed neurovasculair stelsel. Wanneer er tijdens de slaap erecties plaatsvinden, heeft de erectiestoornis waarschijnlijk een psychogene oorzaak. Met een duplexscan kan de vasculaire conditie van de penis worden gemeten door middel van de stroomsnelheid van het bloed.

Behandeling

Voor de behandeling moet rekening gehouden worden met psychoseksuele en medische factoren, leefgewoonten, en medicatie. Medicatie kan een negatieve invloed hebben op de erectiele functie (voornamelijk antihypertensiva en psychofarmaca). Bij relevante co-morbiditeit moet hier aandacht aan besteedt worden.

De behandeling van eerste keus bestaat uit orale medicamenten: sildenafil (Viagra), tadalafil (Cialis) en vardenafil (Levitra). Wanneer orale medicamenten niet gebruikt kunnen worden of niet werken, kan er intracaverneuze injectietherapie, intra-urethrale medicatie of vacuümapparatuur gebruikt worden. Als laatste kan er geopereerd worden (penisprothese).

Sildenafil, tadalafil en vardenafil remmen PDE5, waardoor de relaxatie van het spierweefsel in het corpus cavernosum behouden blijft. Het moet ongeveer een uur voor het vrijen worden ingenomen. Een PDE5 remmer in combinatie met een orgniasch nitraat kan leiden tot hypotensie. Contra-indicaties zijn dan ook het gebruik van nitraatpreparaten en een verminderde cardiale conditie. De bijwerkingen zijn mild, hoofdpijn, blozen of dyspepsie. Verder verstopte neus, duizeligheid, hartkloppingen, misselijkheid of spierpijn.

Een vacuümapparaat heeft een koker, een pomp en constructiebandjes. De penis gaat in de koker en wordt luchtdicht gedrukt. De pomp creëert onderdruk in de koker waardoor er bloed in de penis wordt gezogen. Door de stuwing ontstaat een erectie. Na de vorming van een erectie wordt een constrictiebandje om de basis van de penis geschoven zodat de stuwing aanwezig blijft. Er zijn echter een aantal bezwaren tegen het gebruik van dit apparaat: er ontstaat niet altijd een erectie, het is omslachtig, niet acceptabel voor de partner, niet goed gezwollen, pijn en bloeduitstortingen. Ook was het apparaat duur.

Intracaverneuze injectietherapie is het verslappen van het gladde spierweefsel door een injectie van een middel. Er wordt een injectie aan één laterale zijde van het corpus gezet. Er zijn maar weinig complicaties, maar er is een kans dat de erectie langer dan zes uur aanhoudt (priapisme). De stof die wordt geïnjecteerd is tegenwoordig Androskat: een combinatie van 1 mg fentolamine en 30 mg papaverine. Het zit in een injectiepen.

MUSE (medicated urethral system for erection) is een middeltje dat beperkt wordt toegepast. Het is een mini zetpil die in de urethra wordt ingebracht en wordt opgelost door de glans penis te masseren. Het bevat prostaglandine E1. Bijwerkingen zijn pijn of branderigheid in de urethra en pijn in de penis.

Een penisprothese kan geplaatst worden wanneer niets anders meer werkt. Er zijn de semirigide prothese (van Jonas) en de hydraulische prothese volgens Scott. De semirigide prothese bestaat uit twee buigbare kunststofcilinders met daarin een aantal om elkaar gedraaide zilveren draden. Deze worden in de corpora cavernosa geplaatst en hierdoor ontstaat een stijve maar buigzame penis. De hydraulische penisprothese bestaat uit twee cilinders die kunnen worden opgepompt met vloeistof. De cilinders worden in de corpora cavernosa geplaatst, en zijn verbonden met een pompje in het scrotum en een vloeistofreservoir in de buikholte. Om een erectie te krijgen moet er in het pompje geknepen worden waardoor de cilinders zich vullen met vloeistof. Een voordeel hiervan is, is dat de penis in rust wel slap is.

Urologie - Penis afwijkingen (h10)

Voorhuid

Phimosis is het niet terug kunnen trekken van de voorhuid omdat de opening te nauw is. Bij kinderen tot zes jaar is dit normaal. Na die leeftijd moet het behandeld worden (corticosteroïdencrème) omdat het niet hygiënisch is. Op oudere leeftijd bestaat de behandeling uit chirurgische correctie: circumcisie (volledige verwijdering van de voorhuid) of Z-plastiek. Contra-indicaties voor circumcisie zijn een nog niet gecorrigeerde hypospadie en ernstige urethrale obstructies. Behandeling met corticosteroïden uit klasse IV is geïndiceerd bij een aspecifieke ontsteking: lichen sclerosus et atrophicans. Hierbij is er een verharde, verdikte en atrofische huid, die wittig eruitziet. Deze ontsteking kan overgaan op de urethra waardoor deze vernauwd.

Paraphymosis (Spaanse kraag) is wanneer de voorhuid niet terug geschoven kan worden over de glans penis wanneer deze is teruggetrokken. Meestal is er dan distaal van de vernauwing een oedemateuze en pijnlijke zwelling.

Een ontsteking van de voorhuid gaat vaak samen met een ontsteking van de glans (balanopostitis). Het kan ontstaan door een slechte hygiëne, waarbij smegma (huidschilfers en degradatieproducten van de huid) zich ophoopt. Er kan een bacteriële infectie of schimmelinfectie (candida) optreden. Vaak is er roodheid, oedeem, afscheiding, pijn en moeite met plassen. Antibiotica of antimycoticum moet worden gegeven.

Benigne tumoren

Condyloom (genitale wratten), of condylomata acuminata. Dit zijn goedaardige tumoren die overal op de penis kunnen voorkomen, met name op de voorhuid en glans. Het kunnen exofytische laesies of vlakke papels zijn. Het zijn infecties met het HPV virus (type 6 en 11). Het zijn erg infectieuze SOA’s. De behandeling is het wekelijks aanstippen met podofylline 1%.

Een atheroomcyste is een zwelling van een talgklier door ophoping van talg, als gevolg van een obstructie van de afvoergang. De zwelling komt alleen voor in de nabijheid van schaamhaar. Ze kunnen geïnfecteerd raken. Er wordt een incisie gemaakt en de cyste wordt gedraineerd, maar het kan ook in zijn geheel worden verwijderd.

Plaveiselcelcarcinoom

Het plaveicelcelcarcinoom is een huidcarcinoom. Het komt zelden voor op de penis. Vaak is het bij mannen ouder dan zestig, maar het kan ook op jongere leeftijd voorkomen. Er is een associatie tussen een lang bestaande phimosis en peniskanker. Waarschijnlijk komt dit door een chronische balanoposthitis. Bij bijna 40% van de mensen is er een infectie met HPV type 16 of 18. Lichen sclerosus et atrophicans is predisponerend voor dit carcinoom.

De klinische presentatie is als een huidafwijking, vaak op de glans. De huidafwijking kan verschillen in presentatie. Vooral als deze afwijking niet weggaat is het belangrijk aan een carcinoom te denken. Onbehandeld kan het carcinoom de glans of zelfs een deel van de penis kapot maken. Er kunnen metastasen ontstaan naar de lymfeklieren (lies). In een heel laat stadium ontstaan er metastasen via de bloedbaan. Vaak wordt er lang gewacht met de gang naar de huisarts, uit schaamte, angst of onwetendheid.

Bij lichamelijk onderzoek wordt gekeken naar de exacte locatie van de afwijking en worden de liezen gepalpeerd. Voordat de behandeling van start gaat moet de diagnose histologisch bevestigd worden. Ook is een goede stadiumbepaling nodig.

Voor informatie over uitzaaiingen kan een echo of MRI worden gemaakt. Om microscopische uitzaaiingen te vinden kan door middel van een schildwachtklieronderzoek. Hierbij wordt eerst rond de tumor een radioactieve tracer ingespoten, waarna een lymfescintigram wordt gemaakt. De lymfeklieren die in direct contact staan met de tumor, worden op deze manier zichtbaar. Vervolgens wordt er vlak voor de operatie een blauwe vloeistof ingespoten om de lymfeklieren zichtbaar te maken. Tijdens de operatie wordt in de liezen gezocht naar klieren met radioactiviteit door middel van een gammadetector. De schildwachtklier kan hierdoor met precisie worden gevonden en voor histologisch onderzoek worden genomen. Wanneer er geen tumorcellen worden gevonden zijn er geen andere uitzaaiingen. Bij uitzaaiingen in de lies moet een PET/CT scan worden gemaakt van het bekken om verdere metastasen te zoeken.

Voor een precieze uitleg van de TNM classificatie zie tabel 10.1.

Behandeling

Het liefst wordt er een penissparende behandeling ingezet, maar dit is niet altijd mogelijk. Mogelijkheden voor behandeling zijn een excisie, laser, verwijderen van het epitheel, verwijdering van de glans, partiëtele of totale penisamputatie. Bij een totale amputatie wordt de urethra in het perineum ingehecht. Een orgasme en zaadlozing kunnen dan nog mogelijk zijn.

Patiënten met een lymfekliermetastase moeten een lymfeklierdissectie ondergaan. Alle lymfeklieren in de lies worden verwijderd, indien nodig ook in het kleine bekken. Er zijn veel complicaties. Op de korte termijn wondgenezingsstoornissen, maar later lymfoedeem in het been en scrotum. Eventueel is er aanvullende behandeling nodig als chemotherapie of bestraling.

De prognose wordt met name bepaald door de metastasen. Zonder metastasen is er bijna altijd volledige genezing. Hoe meer metastasen hoe kleiner de kans op overleving. Bij metastasen op afstand is de genezing niet meer mogelijk. De behandeling is dan palliatief.

Urethracarcinoom

Een plaveicelcelcarcinoom van de urethra is zeer zeldzaam. De etiologie is nog onduidelijk, maar vaak zijn er in de voorgeschiedenis langdurige urineweginfecties of urethrastricturen.

De tumor manifesteert zich vaak langzaam. Symptomen doen eerder denken aan een benigne prostaatvergroting. Soms is er een bloederige afscheiding, een palpabele massa of een fistel. De lymfe wordt gedraineerd naar de liezen.

De diagnose wordt gesteld door het nemen van biopten. Voor uitbereidingen of metastasen is een MRI scan geschikt. Bij niet afwijkende lymfeklieren kan een echografie met cytologische punctie worden verricht.

De behandeling is afhankelijk van de uitbreiding. Kleine tumoren kunnen bestraald worden. Bij een grotere uitbreiding moet wat meer weggehaald worden. Chemoradiatie (chemotherapie en bestraling) is een goed alternatief voor chirurgie. Ook kan er een schildwachtklier procedure worden gestart. Voor vroeg ontdekte tumoren is de prognose redelijk goed.

Aangeboren afwijkingen

Hypospadie is een afwijking van de uitgang van de urethra. Die ligt niet midden op de top van de glans, maar ventraal daarvan.

Epispadie is een ontwikkelingsstoornis waardoor de uitmonding van de urethra op het dorsum van de penis ligt.

Verworven afwijkingen

Een urethradivertikel is een holte die tegen de urethra aan ligt. Deze is via en nauwe hals verbonden met de urethra. Deze wordt daardoor gevuld met urine of pus, soms zitten er steentjes in. De ontstaanswijze is hoogstwaarschijnlijk door een ontsteking en abcedering van een periurethrale klier. Klachten zijn pijn tijdens de mictie, urineverlies, nadruppelen en dyspareunie. De behandeling is het volledig verwijderen van het divertikel. Ook kan de divertikelhals vergroot worden waardoor deze zich leegt en geen vocht meer vasthoudt.

Kromstand van de penis ontstaat door de ziekte van Peyronie. Het is een fibroserende aandoening van het corpus cavernosum. Naast kromstand is er ook pijn. De fibrose kan zich uitbreiden. Ook kunnen er erectiestoornissen ontstaan. De gladde spiercellen en sinussen worden vervangen door collageen. Vaak is de kromming naar dorsaal, lateraal of beide. In het beginstadium is er een ontstekingsreactie waardoor de patiënt pijn heeft. De behandeling is geïndiceerd wanneer het pijn doet bij de coïtus. De behandeling bestaat uit een chirurgische correctie.

Urologie - Veroudering (h13)

Met ouderdom gepaard gaat atherosclerose en vasoconstrictie van de bekkenvaten. Hierdoor treedt fibrosering van de bekkenorganen op, waardoor plasklachten en erectiestoornissen kunnen ontstaan. Dit komt vooral voor bij mannen boven de 50. Aanwezigheid van het metabool syndroom (diabetes mellitus type 2, hypertensie, dyslipidemie, abdominale adipositas, proteïnurie) is een risicofactor voor het vroeger en ernstiger optreden van de klachten.

Metabool syndroom

Er is sprake van het metabool syndroom als 3 van de 5 bovengenoemde afwijkingen aanwezig zijn. Het metabool syndroom geeft een 16 maal hogere kans op hart- en vaatziekten, vergeleken met mannen van dezelfde leeftijd zonder metabool syndroom. Het is van belang dat het metabool syndroom zo vroeg mogelijk opgespoord wordt, zodat ernstige morbiditeit kan worden voorkomen. Erectiele disfunctie is één van de eerste symptomen. De belangrijkste behandeling is het aanpassen van de leefstijl. Vooral afvallen is een belangrijke interventie. Toch blijft in 50% van de gevallen medicamenteuze therapie nodig. Behandeling bestaat dan uit antihypertensiva, orale antidiabetica en cholesterolverlagers. Tegenwoordig is er ook medicatie die de vetopname remt.

Hypogonadisme en testosterondeficiëntie

Vanaf het 40^ste levensjaar begint het serumtestosteron te dalen, tot ongeveer 50% van de spiegel op 30 jarige leeftijd. Dit wordt op 75-jarige leeftijd bereikt. Dit is echter zeer variabel.

De effecten van testosteron worden bepaald door de gevoeligheid van de androgeenreceptor en de omzetting van testosteron naar dehydrotestosteron.

Bij een lage gevoeligheid voor testosteron of een lage testosteronproductie kan hypogonadisme ontstaan. Wanneer dit gepaard gaat met klachten wordt er gesproken van het testosterondeficiëntiesyndroom. De belangrijkste klachten: lager libido en lagere potentie, vergeetachtigheid en slaapstoornissen, neerslachtigheid, vermindering van spiermassa en kracht, verlies van elasticiteit van de huid en osteoporose.

Bij viscerale obesitas wordt testosteron omgezet naar oestradiol, waardoor de testosteron productie wordt geremd en meer vetweefsel wordt gevormd. Daarnaast produceert het vetweefsel leptine, dat de testosteronproductie nog verder remt. Zo ontstaat er een vicieuze cirkel. Hierdoor kan hypogonadisme ontstaan.

De behandeling van hypogonadisme kan bestaan uit testosteronsuppletie. Er is aangetoond dat deze therapie een gunstig effect heeft op het spierkrachtverlies en de botontkalking bij oudere mannen. Contra-indicaties zijn prostaat- of borstkanker, polycytemie, onbehandelde slaapapneu, ernstig hartfalen en ernstige plasklachten door benigne prostaathypertrofie. De lange termijn effecten van de behandeling zijn nog niet duidelijk. In Nederland worden Androgel, Testim en Tostran gebruikt. Alle drie zijn het testosterongels.

Fysische diagnostiek - Geslachtsorgaan van de vrouw (h7)

Het vrouwelijke geslachtsorgaan bestaat uit de vulva, vagina, cervix, uterus, eileiders en ovaria.

Anatomie

Bij het lichamelijk onderzoek ligt de vrouw in steensnede ligging. Dit houdt in dat de vrouw op haar rug ligt met de benen opgetrokken en gespreid. De labia majora (grote schaamlippen) en tussenliggende labia minora (kleine schaamlippen) kunnen zo bekeken worden. Tussen de labia minora ligt het vestibulum vaginae. Ventraal hierin ligt de clitoris. Dorsaal van de clitoris zit de ingang van de vagina (introïtus). Boven de introïtus zit de urethra-uitgang. Links en rechts van de urethra-uitgang monden de afvoergangen van de paraurethrale klieren (van Skene) uit. De afvoergangen van de klieren van Bartholini bevinden zich aan de basis van de labia minora.

De vagina en uterus met adnexen liggen tussen de blaas aan de voorzijde en het rectum aan de achterzijde. De vagina wordt bekleed met meerlagig plaveiselepitheel. Het vocht in de vagina ontstaat door transsudatie vanuit het vaatbed onder het epitheel. Aan het einde van de vagina ligt de portio en het onderste deel van de cervix uteri. De vagina loopt iets verder door, waardoor om de portio fornices (ruimtes) ontstaan. Via de achterste fornix kan het cavum Douglasi worden gepalpeerd.

Hoewel de vagina schuin naar dorsaal loopt, ligt de uterus naar ventraal. De wand bestaat uit myometrium en is bekleed met endometrium. De buitenkant is bekleed met peritoneum viscerale. De bovenkant van de uterus wordt de fundus genoemd.

Aan beide kanten van de uterus zitten tubae uterinae (eileiders). Deze eindigen bij de ovaria en vormen zo een verbinding voor de eicellen. Dit transport ontstaat door de werking van trilhaarepitheel.

De ligging van de baarmoeder is niet bij iedereen hetzelfde. De meest voorkomende liggingen zijn anteversieflexie (cervix en uterus beide naar voren gebogen ten opzichte van de respectievelijk de vaginale as en de cervicale as) en retroversieflexie (cervix en uterus beide naar achteren gebogen ten opzichte van respectievelijk de vaginale as en cervicale as).

Invloed van leeftijd

Op vruchtbare leeftijd is het slijmvlies mooi roze, glanzen en geplooid. Op de portio is de overgang van plaveiselcelepitheel (vagina) naar cilinderepitheel (cervix) goed te zien.

Hormonale veranderingen tijdens de cyclus zorgen voor veranderingen van het aspect van het cervixslijm, de endometriumopbouw en de ovaria.

Tijdens de lactatie wordt lichte slijmvliesatrofie gezien. Daarnaast is na de bevalling het ostium van de portio veranderd van pinpoint naar spleetvormig.

Na de menopauze treedt wederom slijmvliesatrofie op.

Gynaecologisch onderzoek

Omdat het gynaecologisch onderzoek vrij belastend is voor de patiënt, is het nu extra van belang goed contact te houden met de patiënte, de onderzoeksvoorwaarden te optimaliseren en een goede onderzoekstechniek te hanteren. Daarnaast is het van belang dat de blaas van de patiënte leeg is.

Het onderzoek bestaat uit onderzoek van de uitwendige genitaliën, speculumonderzoek en vaginaal toucher. Bij het onderzoek van de uitwendige genitaliën wordt met name gelet op het beharingspatroon. Dit kan afwijkend zijn bij hormonale stoornissen. Bij infecties kunnen huid en slijmvliezen rood en gezwollen zijn. Zwelling van de labia majora kan ook worden veroorzaakt door een Bartholini-cyste. Deze kan ontsteken en leiden tot een abces.

Met het speculumonderzoek kunnen de wanden van de vagina en de portio worden onderzocht. Het kan zijn dat er fluor aanwezig is in de vagina. Normaal is dit doorzichtig en wit. Een ander aspect kan duiden op een infectie. Een brokkelige, witte afscheiding kan duiden op een candida infectie. De patiënte heeft dan jeuk als klacht. Bij een trichomoniasis infectie kan er sprake zijn van geelgroene fluor en een aardbeienportio. Bij chlamydia of gonorroe is er een gele, pussige afscheiding.

Met het bimanueel onderzoek (vaginaal toucher) kunnen de inwendige geslachtsorganen worden gepalpeerd: de vagina, portio, uterus en adnexen. Pijn bij het zijwaarts bewegen van de portio (slingerpijn) kan wijzen op aandoeningen van de eileiders of eierstokken. Pijn bij het opwaarts bewegen van de portio (opstootpijn) kan wijzen op peritoneale prikkeling. Bij een vergrote uterus met onregelmatig oppervlak kan er sprake zijn van uterus myomatosis.

Bij palpatie van de portio wordt gelet op het oppervlak, de consistentie, het ostium, de positie van de portio/stand van de cervix ten opzichte van de cervicale as, fornices, slingerpijn en opstootpijn. De uterus wordt beoordeeld op ligging, oppervlak, consistentie, vorm, grootte en mobiliteit. Wanneer de uterus in retroflexie ligt, is de uterus moeilijk te beoordelen. De baarmoeder is peervormig. De adnexa worden beoordeeld op ovariumgrootte, weerstanden en pijnlijkheid. De ovaria kunnen vaak niet gepalpeerd worden, en de tubae zeker niet. Als de tubae wel palpabel zijn, kan dit juist wijzen op een afwijking. De vaginawanden worden beoordeeld op oppervlak, consistentie, uitstulpingen en pijnlijkheid. Normaal is de vaginawand geplooid.

Aanvullend onderzoek

Een cervixuitstrijkje wordt gemaakt op het cervixepitheel op maligne afwijkingen te onderzoeken. Indicaties hiervoor zijn: screening (bevolkingsonderzoek), klachten van abnormaal bloedverlies en soms fluorklachten of als follow-up na cervixafwijkingen.

Fluoronderzoek wordt verricht bij verdenking op een vaginale en/of cervicale infectie. Er kan een kweek of PCR worden gedaan. Indicaties zijn: veranderde fluor, SOA diagnostiek, klachten van jeuk, irritatie of pijn en contactbloedingen. De normale pH van fluor is ongeveer 4. Een verhoogde pH kan wijzen op een infectie. Met een KOH preparaat kan de geur van de fluor worden beoordeeld. Bij een vislucht (aminegeur) kan er sprake zijn van een Gardnerella infectie. Het NaCl preparaat kan worden bekeken onder de microscoop. Hierbij kunnen Trichomonas flagellaten worden ontdekt. Ook wordt gelet op aanwezigheid van leukocyten, epitheelcellen, clue cells, bacteriën en schimmeldraden.

Met een rectovaginaal toucher wordt het septum tussen vagina en rectum onderzocht, evenals het cavum Douglasi. Hierbij wordt in zowel de vagina als het rectum een vinger ingebracht. Indicaties zijn: het vaststellen van de doorgroei van een maligniteit, endometriose en het vaststellen van een rectovaginale fistel.

Een transvaginale echoscopie is de gouden standaard om de uterusafmetingen te bepalen, kleinere inwendige afwijkingen in de baarmoeder te onderzoeken of te kijken naar ovariële afwijkingen. Ook wordt de lokalisatie van een IUD op deze manier bepaald.

Fysische diagnostiek - Geslachtsorgaan van de man (h8)

Het mannelijke geslachtsorgaan bestaat uit de prostaat, vesiculae seminales,, penis en scrotum.

Anatomie

De penis bestaat uit twee zwellichamen: de corpora cavernosa (2 gepaarde zwellichamen) en het corpus spongiosum om de urethra. Om de corpora cavernosa zit een elastische bindweefsellaag: de tunica albuginea. Het corpus spongiosum vormt distaal de glans penis. De rand van de glans penis is de corona penis. Op de top ligt de meatus van de urethra. De voorhuid om de glans (eikel) wordt het preputium genoemd. deze bestaat uit een binnen- en een buitenblad. Het binnenblad zit vast aan de penisschacht. Daarnaast zit het preputium met het frenulum preputii aan de meatus urethrae. In de corona zitten kliertjes die de glans bevochtigen. Wanneer de penis slap is, zijn de arteriolen en sinusoïden vernauwd, waardoor de penis weinig doorbloed is. dit komt door orthosympathische activiteit. Tijdens erectie overheerst de parasympathische activiteit, waardoor vasodilatatie optreedt en de corpora cavernosa vollopen met bloed. De veneuze afvoer wordt dichtgedrukt, waardoor de druk in de penis kan oplopen tot systolische bloeddruk, waarbij ejaculatie plaatsvindt.

De man heeft twee testes, welke in het scrotum liggen. Het scrotum is een uitstulping van het peritoneum en buikwand, met een intrascrotaal septum. De huid van het scrotum is gepigmenteerd, behaard en geplooid en bevat veel talg- en zweetklieren.

De testes hebben een volume van ongeveer 20ml. Ze voelen glad aan. Het linkertestikel ligt vaak wat lager. De epididymis (bijbal) ligt met het caput op de testis en ligt dorsaal om de testis heen. De plexus pampiniformis verzorgt de veneuze drainage. Deze plexus komt uit in de v. tesitcularis. Rechts komt deze uit in de v. cava, links in de v. renalis. De lymfedrainage gaat naar para-aortale klieren, en dus niet naar de inguinale klieren. De funiculus spermaticus bestaat uit bloedvaten, lymfebanen, zenuwen en de ductus deferens. Het wordt omgeven door de m. cremaster.

De prostaat ligt tussen de blaas en de uitwendige sfincter van de urethra. Samen met de vesiculae seminalis vormt het het overgrote deel van het ejaculaat. Bij oudere mannen is de prostaat vaak vergroot door benigne prostaathyperplasie. Dit kan plasklachten veroorzaken. Naast de benigne afwijking komt het prostaatcarcinoom zeer vaak voor. Het is de meest voorkomende maligniteit bij mannen.

Andrologisch onderzoek

Het onderzoek begint met inspectie van de penis. Allereerst wordt bekeken of de voorhuid nog aanwezig is. Zo ja, dan wordt deze terug geschoven om de glans te onderzoeken. Wanneer dit niet lukt, spreekt men van phimosis. Dit is echter normaal bij kinderen tot 10 jaar. Er wordt gelet op littekens, wratten, roodheid, ulceraties en andere otnstekingsverschijnselen. Ulcera, papels en/of afscheiding uit de penis kunnen duiden op een SOA.

Vervolgens wordt de meatus onderzocht. Wanneer de meatus zich niet op de juiste plek bevindt, maar aan de ventrale zijde van de penis, spreekt men van hypospadie. Wanneer de meatus aan de dorsale zijde zit, spreekt men van epispadie.

Als de patiënt komt met de klacht pijn bij erectie of kromstand, wordt de gehele penis gepalpeerd, op zoek naar fibrotische plaques, mogelijk passend bij de ziekte van Peyronie. Meestal bevinden de plaques zich dan in het dorsomediale gedeelte. Door de plaques kan het corpus cavernosum niet goed uitzetten. Kromstand kan ook ontstaan door een congenitale afwijking aan de corpora cavernosa (onderontwikkeling).

Bij palpatie van de testikels wordt gelet op grootte, consistentie en de aanwezigheid van onregelmatigheden. Bij te kleine testes kan er sprake zijn van een congenitaal testiculair dysgenesiesyndroom (TDS). Hierbij is er tevens sprake van verminderde vruchtbaarheid en een verhoogde kans op testiscarcinoom. Ook de zaadstreng wordt gepalpeerd.

Zwellingen van het scrotum kunnen een uiting zijn van een testistumor, hydrokèle, varicokèle of spermatokèle. Een pijnlijke zwelling wijst meestal op een ontsteking of een torsio testis.

Een hydrokèle is een vochtophoping tussen de beide lagen van de tunica vaginalis. De testis is niet meer te palperen. Vaak is er sprake van een bilaterale hydrokèle. Een spermatokèle is een benigne cysteuze zwelling van de epididymis. De zwelling ligt vaak bovenop de testis. Een varicokèle bestaat uit gedilateerde venen van de plexus pampiniformis. Het kan worden vergeleken met een spatader. Het voelt als een zak met wormen. Meestal zit een varicokèle linkszijdig.

Aanvullend onderzoek

Een rectaal toucher wordt uitgevoerd bij verdenking op prostaat- of bekkenbodempathologie. De prostaat heeft normaal een sulcus. Bij hyperplasie verdwijnt deze. Er is een geringe relatie tussen de grootte van de prostaat en de mate van plasklachten, dus het volume is niet heel erg van klinisch belang. Een prostaatcarcinoom voelt als een harde nodus.

Met behulp van diafanie (lichtdoorlatendheid van een zwelling in het scrotum) kan beoordeeld worden of het om een solide structuur gaat (tumor, hernia, bloed) of om een meer waterige structuur (hydrokèle, spermatokèle).

Acute scrotale pijn kan veroorzaakt worden door een torsio testis, torsio appendix testis en epididymitis. Bij een torsio testis ligt de aangedane testis wat hoger en vaak horizontaal. Binnen 6 uur is een operatie nodig.

Bij pasgeborenen en kleine kinderen moet in de gaten worden gehouden of de testes wel indalen.

Ontwikkeling van secundaire geslachtskenmerken

De ontwikkelingsstadia volgens Marschall en Tanner. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen de ontwikkeling van de genitalia en de ontwikkeling van de pubisbeharing. Voor uitgebreide stadiëring: zie pagina 180.