Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Aspecifieke lage rugpijn (NHG-standaard M54)

Aspecifieke lage rugpijn: rugpijn in het gebied tussen de onderste ribben en de bilplooien, waarbij geen specifieke lichamelijke oorzaak aanwijsbaar is. Specifieke oorzaken zijn lumbosacraal radiculair syndroom, maligne aandoeningen, wervelfracturen, spondylitis ankylopoetica (Bechterew) en spondylolisthesis.

Aspecifieke lage rugpijn wordt ingedeeld in:

• Acuut: 6 weken of korter. Beleid: actief blijven of zo snel mogelijk weer actief worden. Voorlichting en adviezen, stimuleren van zelfhulp.

• Subacuut: langer dan 6 weken maar korter dan 12 weken. Beleid: weer normaal functioneren en ontwikkeling naar chroniciteit voorkomen.

• Chronisch: langer dan 12 weken of frequente recidieven. Beleid: verminderen van disfunctioneren.

De verhouding tussen mannen en vrouwen is gelijk. Pijn en hinder nemen snel af, maar aspecifieke rugpijn recidiveert in ¾

Bij lage rugpijn is in 90-95% geen specifieke oorzaak aan te wijzen. Anatomische afwijkingen lijken geen relatie te hebben met het optreden en de krachtigste voorspeller voor het optreden is een eerder doorgemaakte episode. Demografische, klinische, psychische en sociale factoren spelen vermoedelijk een rol bij het ontstaan van chronische aspecifieke lage rugpijn. Risicofactor voor een chronisch beloop is angst voor pijn en bewegen, en ongerustheid over het beloop, wat zorgt voor inadequaat ziektegedrag.

Diagnostiek

Alarmsignalen met bijbehorende differentiaal diagnose:

• Radiculaire uitstralende pijn in been, pijn in been > lage rugpijn, prikkelings-/uitvalsverschijnselen: lumbosacraal radiculair syndroom.

• Begin van lage rugpijn > 50^e jaar, continue pijn, verergering 's nachts, malaise, maligniteit in voorgeschiedenis, onverklaard gewichtsverlies, verhoogd BSE: maligniteit, metastase.

• Leeftijd > 60 jaar, vrouw, laag gewicht, langdurig corticosteroïdgebruik, lengteafname, versterkte thoracale kyfose: osteoporotische wervelfractuur.

• Begin van lage rugpijn e jaar, man, iridocyclitis, onverklaarde perifere artritis of inflammatoire darmziekte in voorgeschiedenis, nachtelijke pijn met > 1 uur ochtendstijfheid, goede reactie op NSAID's, verhoogd BSE: spondylitis ankylopoetica.

• Aansluitend aan trauma ontstaan: wervelfractuur.

• Begin van lage rugpijn e jaar, palpabel trapje van processi spinosi L4-L5: ernstige spondylolisthesis

Anamnese

Lokalisatie en ernst, uitstraling, duur en wijze van ontstaan, beloop, invloed van rust/bewegen/houding, beloop over het etmaal, mate van hinder in dagelijks leven, eerdere episodes en zelfzorg. Indien de lage rugpijn enkele weken aanhoudt en onvoldoende verbetert of vaak recidiveert, moet tevens gevraagd worden naar: veelvuldige behandelingen met ongewenste bijwerkingen, pijnmedicatie zonder effect, toenemende functionele beperkingen, andere lichamelijke klachten, toenemend sociaal isolement, verlies van vertrouwen in/conflict met behandelaars, beschrijving van klachten in superlatieven, angst voor pijn/letsel, gevoel van hulpeloosheid/machteloosheid, fixatie op ernstige afwijking, herhalend vragen naar specialistisch onderzoek, angststoornis/depressie en werkeloosheid. Deze hebben allemaal te maken met inadequaat ziektegedrag.

Lichamelijk onderzoek

Bij acute lage rugpijn zonder alarmsignalen

Aanvullend onderzoek

Beeldvormende- en laboratoriumdiagnostiek zijn niet zinvol.

Beleid

• Acute aspecifieke lage rugpijn: voorlichting en advies. Bij werkgerelateerde problemen contact opnemen met bedrijfsarts. Vragen naar functioneren en adviezen om dagelijkse activiteiten te hervatten. Irreële ideeën of angsten kunnen een belemmering zijn voor herstel.

  • Voorlichting: uitleg dat sprake is van onschuldige rugpijn en dat de oorzaak ligt in tijdelijk niet optimaal functioneren en bewegen. Zo veel mogelijk bewegen kan herstel bevorderen. De prognose is goed. Bedrust moet vermeden worden. Als binnen 2-3 weken de klachten niet of onvoldoende verbeteren: tijdcontingente aanpak waarin activiteiten geleidelijk uitgebreid worden ongeacht de klachten (stappenplan met termijnen hiertussen).

  • Tijdcontingente aanpak:

    Rust	Blijven bewegen, activiteit uitbreiden in. dagen naar normaal
    Werk/dagelijkse activiteiten	Na één week weer aan werk
    Medicatie	Gebruik 4 dd, bouw na één week af
    Verwijzing	Fysiotherapie zes behandelingen, activiteiten opvoeren
    Controle	Na 3 weken, tenzij normaal functioneren hervat

  • Niet-medicamenteus: fysiotherapie (zie boven). Indien nodig wordt aandacht besteed aan psychosociale problemen thuis of op het werk.

  • Medicamenteus: pijnbestrijding volgens stappenplan analgetica. Medicatie op vaste tijdstippen nemen, onafhankelijk van de intensiteit van de pijn.

    Paracetamol (3-6 dd)

    NSAID's: ibuprofen, diclofenac of naproxen

    Paracetamol of NSAID in combinatie met codeïne (laxans toevoegen), of tramadol

  • Terugkomen bij sterke toename van disfunctioneren, aanhoudende ernstige pijn (> 1 week), niet of niet meer verbeteren van disfunctioneren na drie weken.

• Subacute aspecifieke lage rugpijn: bij stagnatie of na zes weken worden anamnese en onderzoek herhaald en wordt nagegaan of er toch een specifieke oorzaak is. Nadruk op het voorkomen van het ontwikkelen van chroniciteit. De huisarts let op ziektebeleving en werkverzuim, en zoekt contact met de bedrijfs- of verzekeringsarts.

  • Voorlichting: bij normaal functioneren voldoende. Opnieuw informatie over oorzaak en prognose, en benadrukken dat activiteiten mogelijk zijn en dat deze volgens een vast schema opgebouwd kunnen worden tot het normale. De huisarts legt uit dat sterke ongerustheid de pijn en hinder van klachten kan versterken.

  • Niet-medicamenteus: behandelplan gericht op stapsgewijze verbetering van dagelijks functioneren met oefen- of fysiotherapie. Een intensieve activerende aanpak is vereist. Indien nodig wordt dit gecombineerd met behandeling door een psycholoog (bij inadequaat ziektegedrag).

  • Medicamenteus: pijnstillers voor een vaste periode ter ondersteuning van de niet-medicamenteuze aanpak, volgens bovenstaand schema.

  • Controles: na twee weken tussenevaluatie en na 6 weken beoordeling van mogelijk blijvend disfunctioneren. Bij discongruentie tussen behandelplan en beloop wordt de patiënt eerder teruggezien.

• Chronische aspecifieke lage rugpijn: gestreefd wordt naar terugkeer naar normaal functioneren. De huisarts gaat alsnog na of er niet een specifieke oorzaak aanwezig is. Wederom wordt gekeken naar ziekteverzuim en activiteiten in het dagelijks leven. De huisarts heeft de taak niet-zinvolle langdurige behandelingen en onderzoeken te verminderen en de patiënt te leren de situatie te accepteren.

  • Voorlichting: er is geen specifieke oorzaak, een intensief fysiek en gedragsmatig programma kan herstel bevorderen. De nadruk ligt op het leren omgaan met de klachten en het dagelijks functioneren, niet op het verdwijnen van de pijn.

  • Niet-medicamenteus: indien aanwijzingen bestaan dat psychosociale factoren een belangrijke rol spelen verwijst de huisarts naar een praktijk met specialisten in cognitieve gedragstherapie of werkgerelateerde rugklachten. Oefentherapie, cognitieve gedragstherapie en multidisciplinaire interventies zijn te overwegen. Motivatie van de patiënt is belangrijk, daarom is overleg van belang zodat de patiënt de behandeling kan kiezen waar hij behoefte aan heeft.

  • Medicamenteus: tijdcontingent gebruik van pijnstillers bij uitbreiden van activiteiten, maar daarna dienen pijnstillers afgebouwd te worden (risico op chronisch gebruik van pijnstillers).

  • Controles: bij blijvend disfunctioneren komt de patiënt binnen een afgesproken termijn terug.

Een patiënt met aspecifieke lage rugpijn wordt verwezen bij:

• Vermoeden op ernstige oorzaak -> orthopedisch chirurg, neuroloog, reumatoloog.

• Blijvend disfunctioneren -> multidisciplinair team of behandelcentrum.

Epicondylitis (NHG-standaard M60)

Pijn op of rond de epicondylus lateralis of medialis kan wijzen op epicondylitis. De pijn ontstaat door bewegingen van pols, palpatie van epicondyl of aanspannen polsextensoren of –flexoren. Van de patiënten die zich hiermee presenteren bij de huisarts wordt 12% doorgestuurd naar de fysiotherapeut en 2% naar de orthopedisch chirurg. Meestal is de dominante arm aangedaan.

Het natuurlijk beloop is gunstig, na zes maanden is 80% hersteld. De prognose is minder gunstig bij: langdurige klachten, ernstige pijn bij eerste consult, dominante arm, recidieven, nekklachten, hoge lichamelijke en psychische belasting.

De oorzaak van epicondylitis is vermoedelijk herhaaldelijke overbelasting van extensoren en flexoren van vingers/pols, waardoor littekenweefsel ontstaat en peesweefsel degenereert.

Diagnostiek

- Anamnese: lokalisatie, ernst, uitstraling, ontstaanswijze, duur beloop, invloed van rust/bewegen, oorzaak, provocerende factoren en mate van hinder, zelfzorg en behandeling tot nu toe en eerdere episodes met beloop en evt. behandeling daarvan. Indien er een verband bestaat met werk wordt geïnformeerd bij de bedrijfsarts.

- Lichamelijk onderzoek: palmair flecteren tegen weerstand, palpatie epicondylus. Bij pijn is het lichamelijk onderzoek positief voor epicondylitis. Bij atypische bevindingen (zoals pijn elders in de elleboog, bewegingsbeperking, slotklachten) volgt nader onderzoek van de elleboog. Bij uitstralende pijn moeten schouder- of nekaandoeningen uitgesloten worden.

Beleid

• Voorlichting en advies: uitleg dat de pijn komt door overbelasting van polsstrekkers of –buigers (buigen pols, handen knijpen, onderhands dragen of tillen met gestrekte elleboog), de mate van hinder is afhankelijk van de belasting van de betrokken spieren. Van geen enkele behandelmethode is aangetoond dat ze de ziekteduur verkorten, advies is om natuurlijke genezing af te wachten. Belemmeringen in werk en dagelijks leven worden geprobeerd op te lossen. Absolute rust is niet noodzakelijk, vermindering van activiteit alleen bij niet te verdragen pijn. Voorwerpen moeten met gebogen elleboog worden gedragen. Sporters kunnen een sportarts raadplegen. De bedrijfsarts kan specifieke werkaanpassingen adviseren.

• Niet-medicamenteus: spalken en dergelijke en shockwave, laser of accupunctuur worden niet aanbevolen.

• Medicamenteus: desgewenst pijnstilling met paracetamol of op de huid aan te brengen NSAID. Oraal NSAID's zijn derde keus (houdt rekening met bijwerkingen en leeftijd). Lokale corticosteroïdinjecties worden niet meer aanbevolen. Ze verlichten na 2-6 weken de klachten maar de klachten komen daarna vaak terug terwijl de prognose op langere termijn vaak minder gunstig is. Geïnjecteerd wordt met triamcinolonacetide en lidocaïne, waarvan het effect twee weken moet worden afgewacht en luxerende momenten moeten worden vermeden. Bij onvoldoende effect kan de injectie met tussenpozen van twee weken nog maximaal twee keer herhaald worden.

Controles: niet nodig, alleen als patiënt in dagelijks leven veel belemmeringen blijft houden.

Urineweginfecties (NHG-standaard M05)

Tot acute bacteriële infecties van de urinewegen worden cystitis, pyelonefritis en acute prostatitis gerekend.

• Gecompliceerde urineweginfecties:

Gaan gepaard met koorts, bij patiënten met afwijkingen aan nieren/urinewegen, bij verminderde weerstand, een verblijfskatheter, mannen, zwangeren en kinderen. Voor de gecompliceerde urineweginfectie bestaat een verhoogd risico op een afwijkend beloop van de infectie, hetgeen gevolgen heeft voor de diagnostiek, behandeling en follow-up.

• Ongecompliceerde urineweginfecties:

Cystitis bij gezonde, niet-zwangere, volwassen vrouw.

• Urineweginfectie: klinische verschijnselen in combinatie met bacteriurie.

• Asymptomatische bacteriurie: geen klinische verschijnselen.

• Urethraalsyndroom: wel typische mictieklachten, geen bacteriurie of andere oorzaak.

• Cystitis: oppervlakkige ontsteking van blaasmucosa met strangurie (pijnlijk), pollakisurie (frequent), soms dysurie (pijnlijke aandrang), pijn in onderbuik, hematurie.

• Pyelonefritis: uitbreiding naar nier.

• Acute prostatitis: uitbreiding naar prostaat. Tekenen van weefselinvasie zijn hoge koorts, koude rillingen, misselijkheid en pijn in flank of perineum. Mictieklachten kunnen hierbij ontbreken.

Urineweginfecties ontstaan door fecale micro-organismen die via het epitheel de blaas koloniseren en verder kunnen opstijgen. Meestal gaat het op E. coli, maar ook Proteus of Klebsiella en (zelden) Stafylokokken en Enterokokken. Het verschil in incidentie tussen mannen en vrouwen wordt verklaard door de anatomie, onder andere kortere urethra en omdat deze dichter bij de anus en vulva uitmondt. Coïtus speelt ook een rol bij vrouwen.

Onderliggende oorzaken urineweginfecties: prostaathyperplasie (afvloedbelemmering en onvolledige blaaslediging), zwangerschap (dilateren urethra, verminderde blaastonus), vesico-ureterale reflux en anatomische afwijkingen bij kinderen, postmenopauzale atrofie van tractus urogenitalis met onvolledige blaaslediging als gevolg van descensus uteri of cystokèle, neurologische blaasstoornissen, blaas-/nierstenen, verblijfskatheters, verminderde weerstand.

Diagnostiek

Anamnese:

• Cystitis: pijnlijke of branderige mictie, toegenomen frequentie, loze aandrang, pijn in rug/onderbuik, hematurie, voorgeschiedenis, vaginale afscheiding.

• Weefselinvasie: koorts, rillingen, algemeen ziek zijn, flank-/perineumpijn.

• Risicogroep: mannen, zwangere vrouwen,

Lichamelijk onderzoek: wordt verricht bij tekenen van weefselinvasie, risicogroepen (voornamelijk bij de eerste presentatie) en vrouwen met > 3x/jaar recidiverende ongecompliceerde urineweginfecties.

• Abdomen: flankpijn, peritoneale prikkeling, retentieblaas.

• Tekenen van weefselinvasie: lichaamstemperatuur, dehydratie, septische shock.

• Mannen: balanitis, urethritis, epididymitis, prostatitis.

• Jonge kinderen: vulvitis, balanitis. Hierbij bestaan dezelfde klachten als bij een urineweginfectie.

• Vrouwen met recidiverende urineweginfecties: vulvitis, prolaps.

Urineonderzoek:

Dit hoeft niet verricht te worden als de anamnese typisch is voor cystitis en het risico op een SOA niet verhoogd is. Bij patiënten met verblijfskatheter alleen urineonderzoek met resistentiebepaling bij tekenen van weefselinvasie.

Urine opvangen:

Eerste ochtendurine, bij kleine kinderen urinezakje (genitalia eerst wassen met kraanwater), urine op kamertemperatuur moet

Klinisch vermoeden op een urineweginfectie:

Nitriettest. Positieve nitriettest: aangetoonde urineweginfectie.

• Nitriettest negatief: dipslide. Eventueel een leukotest of microscopisch urineonderzoek om urineweginfectie minder waarschijnlijk te maken.

  • Positieve leukotest, urinesediment met minstens 5 leukocyten/gezichtsveld: maakt een urineweginfectie waarschijnlijker. Urinesediment met minstens 20 bacteriën/ gezichtsveld: aangetoonde urineweginfectie.

  • Negatieve leukotest, urinesediment zonder leukocyten en bacteriën: maakt urineweginfectie minder waarschijnlijk.

  • Positieve dipslide: aangetoonde urineweginfectie.

• Bij gecompliceerde urineweginfecties of na falen van ingezette behandelingen: dipslide voor resistentiebepaling.

  • Ongecompliceerd: niet-zwangere gezonde vrouwen met frequente/pijnlijke mictie.

  • Gecompliceerd: tekenen van weefselinvasie, patiënten uit risicogroep.

Een pijnlijke/frequente mictie zonder bacteriurie kan passen bij een urethritis.

Beleid

Ongecompliceerde urineweginfecties gaan vanzelf over, maar genezen met antibiotica sneller. Antibiotica kunnen complicaties (nierschade, invasieve urineweginfecties) voorkomen. Bij kinderen moet altijd direct met antibiotica worden gestart omdat het binnen korte tijd tot nierschade kan leiden.

• Voorlichting:

  • Incidentele ongecompliceerde urineweginfectie: 'blaasontsteking', hinderlijk maar onschuldig, geneest vanzelf binnen enkele dagen. Kan terugkomen.

  • Recidiverende ongecompliceerde urineweginfectie: veel drinken, regelmatig plassen, niet uitstellen, geheel leegplassen, plassen post coïtum. Cranberryproducten helpen preventief.

  • Gecompliceerde urineweginfectie: directe behandeling met antibiotica, kweek om verwekker te achterhalen.

• Medicamenteus:

  • Ongecompliceerde urineweginfectie: blind behandelen, maximaal 5 dagen. Nitrofurantoïne is eerste keus, bij overgevoeligheid trimethoprim.

  • Gecompliceerd: gestart wordt met een blinde behandeling, maar tegelijk wordt urine verzameld voor resistentiebepaling zodat behandeling kan worden aangepast. Maximaal 7-10 dagen. Amoxicilline/clavulaanzuur of bij overgevoeligheid co-trimoxazol of fluorchinolon bij tekenen van weefselinvasie, nitrofurantoïne bij ontbreken van tekenen van weefselinvasie (bij overgevoeligheid trimethoprim). Bij zwangeren amoxicilline/clavulaanzuur.

  • Bij zwangere vrouw met groep B-streptokok uit kweek: intraveneus antibiotische profylaxe tijdens partus ter voorkoming van GBS infectie van de neonaat.

Controles:

• Ongecompliceerd: contact opnemen bij koorts of ziek zijn. Indien klachten aanhouden is controle/urineonderzoek nodig.

• Gecompliceerd: contact opnemen bij geen verbetering

Profylaxe: bij 3 of meer ongecompliceerde urineweginfecties/jaar.

• Continue profylaxe: nitrofurantoïne of trimethoprim, gedurende 6 tot maximaal 12 dagen.

• Profylaxe post coitum: nitrofurantoïne of trimethoprim, inname

• Zelfbehandeling met 5-daagse kuur nitrofurantoïne of 3-daagse kuur trimethoprim bij eerste tekenen van infectie.

• Vaginaal estriol: recidiverende urineweginfecties bij postmenopauzale vrouwen, maximaal 6 maanden.

Direct verwijzen voor behandeling: kinderen 1 urineweginfectie, jongens 1 urineweginfectie in korte tijd, aanwijzingen voor onderliggende afwijkingen, vrouwen met recidiverende urineweginfecties onvoldoende reagerend op profylaxe.

Acuut hoesten (NGH-standaard M78)

Acuut hoesten is hoesten dat

Bij ongecompliceerde luchtweginfecties is het natuurlijke beloop 2-3 weken, antibiotica hebben hierbij nauwelijks effect op de ernst en duur van de klachten. Er kan worden volstaan met goede voorlichting over het beloop en eventueel symptomatische behandeling. Antibiotica wordt wel gebruikt bij een verhoogd risico op complicaties. Dit is het geval bij: (vermoeden op) pneumonie, zuigelingen en ouderen > 75 jaar met koorts, en patiënten met relevante comorbiditeit. De belangrijkste niet-infectieuze oorzaak van acuut hoesten is roken (ook passief).

Hoesten dient om slijm en corpora aliena te verwijderen uit larynx, trachea en bronchi. Hoestreceptoren in de onderste luchtwegen worden geprikkeld (mechanisch/chemisch). De reflex verloopt via afferente en efferente vezels van de nervus vagus naar het hoestcentrum in de medulla oblongata.

Bij een onderste luchtweginfectie ontstaat hoesten door oedeem en slijmvorming, bij een bovenste luchtweginfectie ontstaat hoesten door secreet dat over de farynxwand wegloopt (postnasale drip). Bij een deel van de patiënten speelt bronchiale hyperreactiviteit een rol. Niet-infectieuze hoestprikkels zijn een corpus alienum, rook, vaak de keel schrapen, airconditioning, plotselinge klimaatveranderingen en toxische dampen.

Onderscheid bovenste luchtweginfectie - onderste luchtweginfectie:

• Bovenste: (allergische) rhinitis, sinusitis, faryngitis, tonsillitis

• Onderste: tracheïtis / acute bronchitis, pneumonie

Bij een ernstige onderste luchtweginfectie bestaat er een verhoogd risico op complicaties en/of hebben patiënten relevante comorbiditeit (aangeboren afwijkingen, hartfalen, COPD, neurologisch).

Diagnostiek

Anamnese: duur en aard, recidiverend, blafhoest, braken, temperatuurverhoging (hoogte, duur, beloop), keelpijn, verstopte neus, neusuitvloed, heesheid, kaak- of oorpijn, dyspneu, piepen, irritantia (roken, corpus aliënum), mate van hinder en zelfmedicatie.

• Alarmsymptomen bij kinderen: koorts, voedingsproblemen, sufheid, huilen, tachypneu, ernstige dyspneu, apneu's.

• Alarmsymptomen bij volwassenen: combinaties van koorts, tachypneu, verwardheid en sufheid, ernstige dyspneu, pijn die vastzit aan ademhaling, hemoptoë.

De huisarts let verder op pre-/dysmaturiteit en/of beademing bij geboorte bij zuigelingen, aangeboren afwijkingen bij kinderen, comorbiditeit bij volwassenen en medicatiegebruik (ACE-remmers).

Bij telefonisch consult wil de huisarts de patiënt zien bij: alarmsymptomen, kinderen 3 dagen of opnieuw oplopende koorts na een aantal koortsvrije dagen, dyspneu/piepen, volwassenen met comorbiditeit, >75 jaar, kinderen met aangeboren afwijkingen en bijvoorbeeld Diabetes.

Lichamelijk onderzoek:

• Kinderen: koorts, verhoogde ademarbeid, hartritme, huidskleur, reactievermogen, dehydratie. Volwassenen: koorts, tachypneu, snelle pols, bewustzijn (verwardheid/sufheid).

• Bij symptomen van bovenste luchtweginfectie: KNO-onderzoek (neus, oren, mond, keel, halslymfeklieren en bijholten).

• Auscultatie en percussie longen (voornamelijk bij verdenking op astma, COPD of pneumonie). Bij patiënten die geen tekenen van ernstig ziek zijn of dyspneu hebben voegt dit onderzoek weinig toe.

• Bij vermoeden pathologie: auscultatie hart (tonen/souffles).

Aanvullend onderzoek: meestal niet nodig.

• X-thorax bij vermoeden op pneumonie, dus: 1) ernstig zieke patiënten zonder tachypneu en gelokaliseerde afwijkingen of 2) niet-ernstig zieke patiënten met tachypneu en gelokaliseerde afwijkingen. Ook X-thorax bij vermoeden maligniteit.

• Aanvullend onderzoek naar kinkhoest: bij vermoeden in naaste omgeving of hoogzwangeren. Bestaat uit nasofarynxkweek of PCR bij hoestklachten e DKTP-vaccinatie; of serologische test bij hoestklachten > 3-4 weken.

In een aantal gevallen is een specifiek beleid nodig:

• Ter voorkoming van complicaties: bij (vermoeden op) pneumonie. Dit is het geval bij zuigelingen en > 75 jaar met koorts, comorbiditeit (kinderen: aangeboren, volwassenen: hartfalen/COPD/neurologisch), ziek > 7 dagen met koorts en hoesten en bij het zien van een infiltraat op X-thorax.

• Kinkhoest: zuigelingen, hoogzwangeren, typerende kinkhoestaanvallen of hoestende patiënten die contact hebben gehad met kinkhoest.

• Astma: recidiverende hoestperiodes met piepen en dyspneu.

• Bronchiolitis: zieke zuigelingen met verhoogde ademarbeid en fijne crepitaties beiderzijds (Nota bene pneumonie: hoge koorts en eenzijdig auscultatoire afwijkingen).

• Pseudokroep: bladhoest, heesheid, inspiratoire stridor.

• Longembolie: hoesten, acute dyspneu, pijn vastzittend aan ademhaling. Verwijzen!

• Hartfalen: dyspneu bij inspanning, 's nachts of bij platliggen.

• Maligniteit: hemoptoë, ongewild afvallen (>3 kg/maand), roken. Verwijzen!

Beleid

Voorlichting en niet-medicamenteuze adviezen: hoesten gaat vanzelf binnen 2-3 weken over. Van geen enkel vrij verkrijgbaar hoestmiddel is de werkzaamheid aangetoond. Stomen verlicht klachten bij een verstopte neus maar geneest niet. Menthol wordt afgeraden

Medicamenteus:

• Symptomatisch: expectorantia (slijmvliesprikkelend), mucolytica (slijmoplossend) en emollientia (hoestverzachtend) hebben geen bewezen effect. hoestprikkeldempende middelen kunnen overwogen worden bij ernstige hinder van dagelijkse bezigheden, bij kinderen noscapine en bij volwassenen noscapine of codeïne. Codeïne leidt tot obstipatie. Indien klachten niet verminderd zijn na zeven dagen: opnieuw bellen.

• De nieuwe standaard vertelt ons echter dat zowel noscapine als codeïne niet meer voorgeschreven dienen te worden vanwege onbewezen effect en vanwege de bijwerkingen (hevige obstipatie bij codeïne-inname). Toch wordt één van de twee nog redelijk vaak voorgeschreven (iets beter dan niets + geruststelling patiënt) ondanks de verandering in de NHG-standaard. Noscapine is in dit geval nog de beste optie omdat noscapine minder tot obstipatie leidt dan codeïne dat doet.

• Antimicrobieel: bij ernstige onderste luchtweginfectie (zie boven bij pneumonie). Indien klachten niet 6 weken: X-thorax ter uitsluiting maligniteit.

  • Bij kinderen: amoxicilline (eerste keus) of azitromycine.

  • Bij volwassenen: amoxicilline eerste keus (want inmiddels >10% resistentie tegen doxycycline voor de Streptococcus Pneumoniae en ‘slechts’ 1% tegen amoxicilline), bij zwangeren/borstvoeding ook amoxicilline, bij overgevoeligheid voor amoxicilline erythromycine. De Streptococcus Pneumoniae is zo gevaarlijk (lobaire, zeer ernstige pneumonie) dat in de nieuwe standaard het risico niet meer wordt genomen om doxycycline voor te schrijven met eventuele resistentie tegen dit micro-organisme, en er dus altijd amoxicilline voor wordt geschreven.

  • Wat hierbij aangetekend moet worden: amoxicilline dekt atypische bacteriën niet, doxycycline daarentegen wel, denk aan bijvoorbeeld Coxiella Burnetti die Q-koorts veroorzaakt. Mocht er bij inname van amoxicilline sprake zijn van een milde (presentatie van een) pneumonie waarbij na een aantal dagen nog geen verbetering is opgetreden van het ziektebeeld, dan wordt alsnog doxycycline voorgeschreven die de waarschijnlijke atypische bacterie wel kan bestrijden. Hierbij wordt ‘uitgesloten’ dat het om een Streptococcus Pneumoniae gaat met daarbij resistentie tegen doxycycline.

  • Bij een aspiratiepneumonie moet altijd amoxicilline met clavulaanzuur worden voorgeschreven!

Beleid per ziektebeeld:

• Kinkhoest: antibiotica alleen indien zuigelingen en hoogzwangeren in directe omgeving. Bij kinderen

• Bronchiolitis: proefbehandeling met bètasympaticomimetica of corticosteroïden ter onderscheid met astma-aanval. Verwijzen bij erge dyspneu, apneu's of slecht drinken. Zuigelingen

• Pseudokroep: telefonische uitleg over self-limiting beloop. Bij ernstig (verhoogde ademarbeid, stridor in rust): eenmalig corticosteroïden oraal, intramusculair, verneveld of inhalatie. Controle na 30 minuten. Verwijzen bij onvoldoende afname klachten, ernstige aanval met cyanose/intrekkingen/verminderd bewustzijn.

• Pneumonie: verwijzen indien ernstig zieke patiënt, onvoldoende reactie op antibiotica of vermoeden op aspiratiepneumonie waarvan klachten onvoldoende afnemen.

Hoesten

Hoesten is een plotselinge uitstoot van lucht door prikkeling van de slijmvliezen. Deze reflex is noodzakelijk om de luchtwegen te reinigen en te beschermen door overvloedige slijmafgifte en corpora aliena uit de luchtwegen weg te voeren. Acute hoest wordt gedefinieerd bij een duur

Pathofysiologie: hoesten zorgt voor bescherming en afvoer van slijm. Slijmproductietoename is vaak een gevolg van een ontstekingsproces in de longen door een virale of bacteriële infectie. Opwekken van de hoestreflex geschiedt door prikkeling van hoestreceptoren door ontsteking van slijmvlies, mechanische beschadiging of prikkeling. Ze bevinden zich langs de hele ademhalingsweg (vooral in farynx, achterste deel trachea, carina en bifurcaties in de luchtwegen), maar ook in de externe gehoorgang, diafragma, pleura, pericard en de maag. Het hoestmechanisme is een samenwerking van de luchtwegen, glottis, diafragma en ademhalingsspieren. Efferente prikkel gaat via de nervus phrenicus (naar de ademhalingsspieren) en nervus vagus (naar de larynx).

Er bestaan drie fasen bij het hoesten:

1. diep inhaleren

2. sluiten van de glottis en actief aanspannen van de spieren

3. plotseling openen glottis met het ontsnappen van de lucht

Leukocyten bevatten een enzym dat bacteriën doodt en dat bij het uiteenvallen van de leukocyten een groene kleur aan het sputum geeft. Dit zegt niks over de oorzaak (viraal of bacterieel).

Differentiaal diagnose

• Bovenste luchtweginfecties: verkoudheid. Mogelijk kan slijm uit de neusholten zich naar beneden verplaatsen (postnasale drip), echter prikkeling van de onderste luchtwegen is alleen bewezen bij allergische rhinitis (waarbij astma is uitgesloten). In 10-30% wordt een bovenste luchtweginfectie gevolgd door acute bronchitis.

• Acute bronchitis: meestal viraal (veelal secundair bacterieel). Bevindingen: hoesten (

  • Virale verwekkers: incubatietijd is kort (1- 5 à 7 dagen), klachten duren meestal

  • Bacteriële verwekkers: meestal secundair aan virale infectie. Streptococc pneumoniae, Haemophilus influenza, Moraxella Catarrhalis. Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae en Bordatella pertussis zijn primaire veroorzakers van bronchitis. Kinkhoest wordt veroorzaakt door Bordetella pertussis en wordt gekenmerkt door een blafhoest.

• Pneumonie: ontsteking longparenchym. Belangrijkste verwekker (buiten het ziekenhuis) is de Streptococcus Pneumoniae. Diagnose: ziek zijn, benauwdheid, tachypneu, koorts en auscultatoire afwijkingen. Goudenstandaard: afwijkingen op thoraxfoto.

• Astma: chronische eosinofiele ontstekingsreactie. Prikkels leiden tot bronchiale hyperreactiviteit. Presentatie: benauwdheidsaanvallen.

• COPD/chronische bronchitis: hoesten minimaal 3 maanden per jaar waarvan 2 jaren aaneensluitend. Het is een chronische neutrofiele ontstekingsreactie, meestal ten gevolge van tabaksrook met als gevolg verminderde elasticiteit van de kleine luchtwegen en overmatige slijmproductie. Auscultatie: hoog- of laagfrequente rhonchi.

• Gastro-oesofageale reflux: prikkeling van hoestreceptoren in de oesophagus door de maaginhoud met chronisch hoesten vaak als enige symptoom (vooral bij zuigelingen en peuters). Diagnose: proefbehandeling met zuurremmers of 24-uurs pH meting.

• Longcarcinoom: komen zeldzaam met alleen de klacht hoesten (

• Interstitiële longafwijkingen (longfibrose): sarcoïdose, duivenmelkerslong, boerenlong, champignonlong. Klachten: hoesten, moeheid, dyspneu (d’effort).

• Medicatie: als bijwerking bij ACE-remmers (1-20%), bètablokkers

• Hartfalen: door stuwing in de longen ontstaat een hardnekkige nachtelijke kriebelhoest met benauwdheid. Dit kan problemen geven in combinatie met COPD!

• Psychogeen: vicieuze cirkel kan ontstaan als gevolg van slijmvliesirritatie door excessief hoesten.

• Sigarettenrook: productieve hoest ’s ochtends bij rokers. Ook passief roken kan vooral bij kinderen leiden tot chronische hoestklachten en tot blijvende longschade.

• Andere vluchtige irritantia: onder andere verflucht, baklucht, ammoniak- en zwaveldioxidegas.

• Cystische fibrose (recessief erfelijke aandoening): taai slijm leidt tot bronchiëctasieën en recidiverende infecties op zeer jeugdige leeftijd.

• Zeldzame oorzaken: aspiratie, corpus alienum, longembolie en pneumothorax.

Voorkomen van de diagnoses hangt af van de leeftijd. Over het algemeen kan gezegd worden: bovenste luchtweginfecties, acute bronchitis, hoest e.c.i., acute/chronische laryngitis komen het meest voor.

Kans dat een kind met hoestklachten astma heeft, hangt samen met belaste voorgeschiedenis: ouders met astma of atopie, moeder gerookt tijdens zwangerschap of constitutioneel eczeem in voorgeschiedenis.

Anamnese

Dit is het belangrijkste diagnosticum.

Vraag naar:

• Aard van het hoesten

• Duur van het hoesten

• Eerdere klachten

• Bijkomende klachten zoals koorts, zuurbranden, piepen, dyspneu, algehele malaise, oedeem of pijn. Vraag specifieke oorzaken uit.

Lichamelijk onderzoek

Dit is van weinig waarde, vooral bij pneumonie bij ouderen. Inspecteer de patiënt (algemene indruk: intrekking, cyanose etcetera), longonderzoek door middel van inspectie (thoraxsymmetrie enzovoorts), auscultatie, percussie. Bijgeluiden bij auscultatie:

• Rhonchi: hoogfrequent (spasmen) of laagfrequent (taai slijm, verdikt slijmvlies)

• Crepitaties:

  1. Hoogfrequent fijn: pneumonie

  2. Laagfrequent grof: hartfalen, bacteriële pneumonie laat stadium

  3. Eindinspiratoir: longoedeem, longfibrose,

  4. Vroeginspiratoir: soms bij bronchiëctasieen, meestal geen aandoening

  5. Exspiratoir: longfibrose, bronchiëctasieën

  6. Verdwijnen na hoesten: slijm in de luchtwegen

• Pleurawrijven: pleuritis bij pneumonie, empyeem of longembolie

Alarmsymptomen

Hemoptoë bij (ex)rokers > 50 jaar (bronchuscarcinoom), intrekkingen thorax, tachypnoe, cyanose en tachycardie, traag herstel na exacerbatie van COPD (hartfalen).

Eenvoudig aanvullend onderzoek

Doel is bevestigen van diagnose of het aantonen van een verwekker. Bevestigen kan met thoraxfoto (maligniteiten), echografie (hartfalen), bloedonderzoek, longfunctieonderzoek (astma, COPD) zoals spirometrie met reversibiliteitstest (FEV1 ≥ 12%).

Aantonen van een verwekker is zinvol bij ernstig ziek zijn, onvoldoende effect op ingestelde antibiotische behandeling, gestoorde afweer en bij verdenking op resistente verwekker bij verdenking lagere luchtweginfectie

.

Complex aanvullend onderzoek

Bronchusscopie (corpus alienum), CT-scan (maligniteit, lymphadenopathie, bronchiëctasieën).

Astma bij volwassenen (NHG-standaard M27)

- Epidemiologie: debuteert vooral in de kinderjaren, soms na het 50^e jaar. Incidentie is 6/1000 per jaar in huisartsenpraktijk, gemiddeld vaker dan bij vrouwen.

- Pathofysiologie: longaandoening met aanvalsgewijze bronchusobstructie door een verhoogde gevoeligheid voor allergische prikkels en niet-allergische prikkels. Er ontstaat dan een chronische ontstekingsreactie. Bronchiale hyperreactiviteit: versterkte bronchusobstructie op prikkels waar gezonde mensen niet op reageren.

Onderscheid tussen astma en COPD bij patiënten ouder dan 40 jaar is niet goed mogelijk. Vaak is er naast astma ook een irreversibele component aanwezig. In dit geval is astma bepalend voor het verdere beleid.

Verschil tussen astma en COPD

Voor COPD: zie NHG-standaard COPD.

Richtlijnen diagnostiek: Diagnostiek wordt verricht bij iemand ouder dan 16 jaar die komt met dyspneu-klachten, piepende ademhaling of hoestklachten langer dan 3 weken.

• Anamnese: aard en ernst van de luchtwegklachten, aanwijzingen voor allergische prikkels (niezen, loopneus), aanwijzingen voor niet-allergische prikkels (aanhouden na virale luchtweginfectie), roken, werk en vrije tijd (duivenmelker), voorgeschiedenis, familieanamnese (atopische aandoeningen).

• Lichamelijk onderzoek: inspecteert de mate van dyspneu door ademhalingsfrequentie, hulpademhalingsspieren, inspiratiestand thorax.

Ausculteer de longen op verlengd expirium, expiratoir piepen.

Aanvullend onderzoek wordt verricht bij:

• Periodiek optreden van dyspneu, piepende ademhaling, langdurig hoesten

• Bij een relatie tussen prikkels en klachten

• Bij astma in de voorgeschiedenis.

• Longfunctieonderzoek (spirometrie): bepaal de FEV_1, FVC en flow-volume curve. Een toename van de FEV₁ na toediening van corticosteroïden van > 12% wijst op astma (reversibel). Bij obstructieve longaandoeningen is de FCV(geforceerde vitale capaciteit) lager dan de VC (vitale capaciteit), welke bepaald is tijdens een rustige ademhaling.

• Allergologisch onderzoek: door een screeningstest op inhalatieallergenen. Hiernaast IgE bepaald worden van de meest voorkomende inhalatieallergenen

• Ander aanvullend onderzoek: X-thorax voor uitsluiten andere diagnoses.

Evaluatie: diagnose astma wordt gesteld op basis van klachten en reversibiliteit bij longfunctieonderzoek

• Intermitterende astma: symptomen minder dan twee keer per week. Treden de klachten op na inspanning, dan is er sprake van inspanningsastma.

• Persisterende astma: symptomen meer dan twee keer per week.

Bij 60-70% bij patiënten met allergische astma komt ook allergische rhinitis voor.

Het hebben van COPD naast astma bij: anamnestisch vermoeden van astma en COPD in combinatie met reversibiliteit na bronchusverwijding (astma) en FEV₁/FVC ratio

Richtlijnen Beleid

Voorlichting en niet-medicamenteuze behandeling:

1. Voorlichting over: aard van de aandoening, manier om er mee om te gaan, doel en werking van medicatie, instructie inhalatietechniek.

• Stoppen met roken: roken zorgt namelijk voor afname FEV₁ en verminderde werking inhalatiecorticosteroïden. Aanbeveling is om te stoppen met roken met behulp van professionele begeleiding.

• Jaarlijkse griepvaccinatie.

• Voldoende bewegen: dagelijks een half uur matig intensief minstens vijf keer per week.

• Saneren bij een bewezen allergie: niet houden van huisdieren, vermindering huisstofmijtexpositie.

Medicamenteuze behandeling: door middel van inhalatiemiddelen. Er kan gekozen worden tussen dosisaërosolen (hand-long coördinatie belangrijk) of poederinhalatie (inspiratoire luchtstroomsterkte belangrijk).

• Luchtwegverwijders: hebben geen anti-inflammatoire component.

Bijwerking bij bèta-2-sympathicomimetica (kortwerkende luchtwegverwijder): tremor handen en vingers, hoofdpijn, perifere vaatverwijding, stijging hartfrequentie, hypokaliëmie. Bijna geen bijwerking inatropium. De langwerkende luchtwegverwijders hebben dezelfde bijwerkingen beta-2-sympathoicomimetica, maar mogen alleen in combinatie met inhalatiecorticosteroïden gebruikt worden.

• Inhalatiecorticosteroïden: hebben een anti-inflammatoire werking op symptomen, longfunctie exacerbaties. Bijwerking: oropharyngeale candidiasis (lokaal) of heesheid.

Behandeling van intermitterend astma:

• Stap 1: een kortwerkende luchtwegverwijder: voorkeur voor bèta-2-sympathicomimetica. Bij inspanningsastma 10-15 minuten voor inspanning toedienen. Bij controle meer dan twee keer per week last moet overgegaan worden naar stap 2.

Behandeling van persisterende astma:

• Stap 2: onderhoudsbehandeling met lage of matige dosis inhalatiecorticosteroïden, eventueel aangevuld met kortwerkende luchtwegverwijder: controleer 2-4 weken na start of behandeldoel gehaald is. Bij bijwerkingen kan de dosering tijdelijk verlaagd worden.

• Stap 3: onderhoudsbehandeling met matige dosis inhalatiecorticosteroïden en langwerkende bronchusverwijders. Heroverweeg eerst de diagnose astma. Bij goede diagnose, maar geen voldoende reactie op de inhalatiecorticosteroïden voeg je langwerkende bronchusverwijder toe. Bij nog steeds niet voldoende reactie kan ook zonodig nog een kortwerkende luchtwegverwijder gebruikt worden.

• Stap 4: consultatie of verwijzing longarts noodzakelijk.

Controle: patiënten met persisterende astma en het niet behalen van behandeldoelen worden elke 2-4 weken gecontroleerd. Patiënten met persisterende astma en wel een goede behandeling worden 1-2 keer per jaar gecontroleerd. Controles bestaat uit: evaluatie klachten en behandeling, aandacht voor bijwerkingen, aandacht voor inhalatie-instructie. Bij een goede behandeling kan een stap terug gedaan worden. Zelfmanagement: actief participeert in behandeling. Bijvoorbeeld het zelf aanpassen van medicatiedosis bij exacerbatie. Consultatie of verwijzing: verwijs bij verdenking op astma in combinatie met COPD, discrepantie tussen klachten een aanvullend onderzoek, niet bereiken behandeldoelen bij stap 3 medicatie, hinder ondervinden ondanks optimale behandeling, verdenking beroepsastma, drie of meer exacerbaties per jaar.

Beleid bij exacerbaties: bij niet ernstige kan volstaan worden met het ophogen van dosis KWSM of het starten ervan. Bij een ernstige exacerbatie: herhaalde inhalaties van KWSM of starten prednisolon kuur van 7-10 dagen. Verwijs een patiënt bij:

1. Geen verbetering binnen half uur

2. Onvoldoende zorgmogelijkheden thuis

3. Patiënten die bij eerdere exacerbaties ziekenhuisopnames hadden

4. Alarmsymptomen van uitputting.

COPD (NHG-standaard M26)

COPD komt vrijwel uitsluitend voor bij 40+ rokers. Hoesten en geleidelijk toenemende dyspneu zijn de klachten bij presentatie. De ernst van de COPD wordt bepaald door: FEV₁, ernst van klachten, beperking van inspanning, kwaliteit van leven en comorbiditeit. De correlatie tussen de klachten en de ernst van de obstructie is matig.

Indeling van COPD door middel van de GOLD richtlijnen. Tabel 1 NHG-standaard COPD.

Begrippen: FEV1: na volledige inspiratie de maximale expiratie in 1 seconde. FVC: verschil maximale inspiratie versus maximale expiratie. FEV1/FVC-ratio: index om bronchusobstructie op te sporen. Verdere begrippen: Longfalen is aanwezig bij hypoxie (PaO₂ 2 > 6,7 kPa). Exacerbatie is verslechtering van algehele conditie, gekenmerkt door toename van dyspneu en hoesten.

Epidemiologie: 2/1000 per jaar in de huisartsenpraktijk. COPD komt vaker voor bij mannen, ouderen en mensen met een lagere SES. Pathofysiologie en etiologie: COPD is een niet reversibele luchtwegobstructie als gevolg van een chronisch inflammatieproces in de centrale en perifere luchtwegen, parenchym en pulmonale bloedvaten. Dit leidt tot:

• Bronchusobstructie

• Hypersecretie mucus

• Airtrapping

• Hyperinflatie (tonthorax)

• Gaswisselingsstoornissen, pulmonale hypertensie en cor pulmonale.

Roken is de belangrijkste risicofactor voor het ontwikkelen van COPD, daarnaast zijn chronische blootstelling aan fijne stofdeeltjes, laag geboortegewicht en vroeggeboorte en aangeboren enzymtekort ook risicofactoren.

Exacerbaties van COPD worden uitgelokt door virale/bacteriële luchtweginfecties en omgevingsfactoren (luchtvervuiling). Beloop en prognose onder invloed van: rookgedrag, ernst luchtwegobstructie en de gevolgen daarvan, FEV1 achteruitgang (roken/lagere luchtweginfecties/exacerbaties), systemische effecten, inspanningstolerantie, comorbiditeit.

Richtlijnen Diagnostiek

Anamnese:

• Klachten passend bij COPD: hoesten (’s ochtends productief/chronisch), piepende ademhaling, dyspneu (kortademigheid), problemen met mucusklaring, ongewenst gewicht/spierkracht verlies (bij ernstig COPD)

• Mate van hinder van de klachten:

• Risicofactoren: roken, beroep met giftige stoffen.

• Psychosociale factoren: angst voor dyspneu, klachten passend bij depressie/angststoornis, sociale situatie.

• Comorbiditeit die eventueel invloed kan hebben op behandeling

Lichamelijk onderzoek: dyspneu, verlengd expirium, expiratoir piepen/crepitaties, gewicht/lengte (BMI). Aanvullend onderzoek bestaande uit spirometrie. Wanneer de FEV1/FVC-ratio na bronchusverwijding lager dan 0,7 is, is er sprake van COPD. Bij een discrepantie tussen de klachten in vergelijking met de spirometrie afwijkingen wordt een X-thorax gemaakt om andere ernstige afwijkingen uit te sluiten.

Evaluatie:

• COPD: ouder dan 40, dyspneu en hoesten, relevante rookhistorie, en FEV₁/FVC ratio

• COPD is voldoende uitgesloten bij: FEV10,7.

Differentiaal diagnose: astma (reversibiliteitstest), hartfalen (ECG), restrictieve longaandoeningen (FVC1/FVC-ratio>0,7), interstitiele longaandoeningen (X-thorax). Voor verschillen tussen astma en COPD zie tabel bij NHG-standaard Astma bij volwassenen.

Richtlijnen Beleid:

Behandelingsdoelen:

• Verminderen klachten

• Verbeteren van de inspanningstolerantie

• Normaliseren van de achteruitgang van FEV1 door stoppen met roken

• Voorkomen van exacerbaties door inhalatiecorticosteroïden

• Uitstellen/voorkomen invaliditeit en arbeidsongeschiktheid.

• Verbeteren van kwaliteit van leven

Niet-medicamenteuze behandeling: zie ook niet-medicamenteuze behandeling bij astma.

• Stoppen met roken: dit is het belangrijkste deel van de behandeling.

• Lichamelijke inspanning

• Voedingstoestand

• Ademhalingsoefeningen: bij blijvende kortademigheid

• Psychosociale ondersteuning

Medicamenteuze behandeling: door middel van inhalatiemiddelen. Manier van inhaleren is afhankelijk van: coördinatie en inspiratoire luchtstroomsterkte. Je hebt de keuze uit:

1. bij goede coördinatie en inspiratoire luchtstroomsterkte: droge poederinhalator of dosisaerosol

2. inadequate coördinatie: Droge poederinhalator, dosisaerosol met inhalatiekamer of inademingsgestuurde dosisaerosol

3. onvoldoende inspiratoire luchtstroomsterkte: dosisaerosol met inhalatiekamer of inademingsgestuurde dosisaerosol.

Als medicatie wordt gebruikt: bronchusdilatators kortwerkend (ipratropium of bèta-2-sympaticomimeticum) of langwerkend (tiotropium of bèta-2-sympaticomimeticum) en Inhalatiecorticosteroïden. De klachten worden symptomatisch behandeld met de bronchusdilatators.

• Nieuw gediagnosticeerd: kortwerkende bronchusverwijders

• (matig) ernstig COPD (GOLD II-IV): onderhoudsbehandeling met langwerkende bronchusverwijders.

• ernstig COPD (GOLD III/IV)/cardiale co-morbiditeit: lichte voorkeur voor tiotropium

• frequente exacerbaties: Inhalatiecorticosteroïden.

Controle: bij stabiele situatie controle om de 6-12 maanden. De ernst en beperkingen kunnen uitgevraagd worden door middel van een vragenlijst

Verwijzing

Consultatie/verwijzing:

• Diagnostische problemen: discrepantie tussen klachten en ernst

• Behandelingsdoelen niet/onvoldoende bereikt: FEV₁

• Eind stadium COPD.

Beleid bij exacerbaties: starten met bronchusverwijders of verhogen dosis, bij onvoldoende effect aanvullen met kuur prednisolon. Bij nog geen verbetering verwijzen naar het ziekenhuis. Antibiotica alleen bij klinische verschijnselen van een infectie in combinatie met een zeer slechte FEV₁en onvoldoende verbetering na 4 dagen.

Artikel: ‘Rescue use of beclomethasone and albuterol in a single inhaler for mild astma’ van A. Papi

Voor de behandeling van astma wordt regelmatig gebruik van een inhalatiecorticosteroïd geadviseerd bij patiënten met mild astma. In de studie werd bekeken of de combinatie van kortwerkende β-agonist in combinatie met hoge dosis corticosteroïden effectiever is in het onder controle houden van mild astma dan standaard behandeling (= tweemaal daags inhaleren van corticosteroïden en β-agonist indien noodzakelijk). Als resultaat kwam eruit dat het aantal exacerbaties lager lag bij patiënten met een gecombineerde inhalator dan bij patiënten die alleen corticosteroïd kregen. De hoeveelheid geïnhaleerde corticosteroïden was bij een gecombineerde inhalator lager. Conclusie was dat een gecombineerde inhalator (voor zo nodig) als behandeling even goed is als de huidige behandeling.

Artikel: ‘Hoe verloopt het diagnostisch denken van de ervaren huisarts?’ van C.F. Stolper, A.L.B. Rutten en G.J. Dinant.

Het stellen van een diagnose is van belang om iets te kunnen zeggen over de prognose en behandeling. Hierbij moet evidence worden vertaald naar de situatie van de individuele patiënt. Ervaren artsen kunnen patronen herkennen en kunnen daarom gemakkelijker de juiste diagnose stellen. Geleerd wordt om systematisch informatie te verzamelen, de pathofysiologie te analyseren en een differentiaal diagnose op te stellen. In praktijk gaat dit echter anders.

Hypothetico-deductieve strategie: hoe eerder de contact-hypothese wordt gevormd, hoe correcter de diagnose meestal is. In de cognitief-psychologische verklaringen over het diagnostisch handelen zijn twee mogelijke verklaringen: ziektescripts en prototypemodel.

Ziektescrips: verondersteld dat de menselijke geest werkt als een computer, welke veronderstelt dat de informatie in lagen wordt opgeslagen maar gaandeweg met elkaar wordt verbonden. Dit is van belang bij ontwikkeling van medische expertise.

Een script heeft drie lagen; de eerste laag bestaat uit kennis van factoren die geassocieerd zijn met het ontstaan van ziekte (zoals deposities, risicofactoren, leeftijd en geslacht), dit is contextuele informatie. De tweede laag vormt de kennis van pathofysiologische verstoringen die kenmerkend zijn voor de ziekte. In de derde laag bevinden zich bijbehorende symptomen en afwijkingen. Deze lagen raken steeds meer geïntegreerd in de praktijk. Studenten moeten nog gebruik maken van de biomedische basiskennis om de diagnose te stellen, terwijl ervaren artsen hier alleen op terugvallen wanneer de diagnose niet wordt gevonden (de biomedische kennis fungeert in de dagelijkse praktijk slechts op de achtergrond).

Prototypes: meest voorkomende kenmerken van een bepaalde categorie. Medische kennis in het geheugen van de arts is gestructureerd rond één of meerdere ziekten die karakteristiek zijn voor de hele ziektecategorie. Typische ziekten staan centraal in deze categorie, terwijl atypische ziekten van belang zijn voor de differentiaal diagnose. Studenten en artsen hebben dezelfde prototypes, welke niet veranderen tijdens bijscholing. Tussen prototypes en andere ziekten binnen een ziektecategorie lopen verschillende dwarsverbindingen.

Artsen vinden het moeilijk om kansen en getallen in het diagnostisch proces te integreren. Een arts kan niet goed overweg met de sensitiviteit en specificiteit, maar beter met de likelihoodratio.

Likelihoodratio ⁺ = sensitiviteit/1 – specificiteit. Artsen denken niet in kansen en getallen, maar in proporties/categorieën van zekerheid (vaak, zelden, nooit).

Artsen sluiten een diagnose nooit helemaal uit, maar wanneer het onwaarschijnlijk is stellen ze de patiënt wel gerust. Bij een bepaalde mate van waarschijnlijkheid ( = actiedrempel) stuurt de huisarts de patiënt door naar de specialist. Tussen onwaarschijnlijk (geruststellen) en waarschijnlijk (verwijzen) ligt een vaag gebied welke de arts zelf moet aftasten. Soms wordt een behandeling toegepast als testprocedure om een diagnose meer of minder waarschijnlijk te maken. ‘Drempelkunde’ is een belangrijk facet van competentie en ervaringskennis van een arts.

Research practice gap: resultaten uit een RCT zijn soms slecht bruikbaar in de huisartsenpraktijk. Experience-based knowledge: ervaringskennis. Minstens even belangrijk als boekenkennis en wetenschappelijk bewijs als basis voor het diagnostisch denken van de arts.

Typerend voor de huisartsenpraktijk is de contextkennis. De kennis van de unieke patiënt, het gedrag van de ziekte bij andere patiënten en de kennis zoals omschreven in de medische literatuur bepalen de voorafkans.

Schouderklachten (NHG-standaard M08)/Schouderklachten

Schouderklachten: pijn met of zonder bewegingsbeperking van bovenarm, waarbij pijn gelokaliseerd is in het gebied van nek tot elleboog, en de klachten niet het gevolg zijn van een trauma.

Werkgerelateerde aandoening: als er een (vermoede) causale relatie bestaat tussen werkfactoren en de schouderklacht. Arbeidsrelevante klacht: wanneer de klachten het functioneren op het werk beïnvloeden.

Circa 60% is vrouw.

Schouderklachten kunnen recidiveren en een langdurig beloop hebben, met gevolgen voor het dagelijks functioneren en de nachtrust. De prognose is ongunstig wanneer klachten bij het eerste consult al lang bestaan, zeer pijnlijk zijn of geleidelijk zijn ontstaan. Nekklachten, werkgerelateerde en psychosociale factoren kunnen een ongunstige invloed hebben op het beloop. Acute of langdurige overbelasting van weke delen veroorzaken vermoedelijk weefselbeschadiging en aseptische ontsteking met zwelling en pijn, maar klachten kunnen ook ontstaan als gevolg van trauma.

Mogelijke oorzaken van schouderklachten zijn:

• Aseptische ontsteking subacromiale (SA) ruimte (80%): subacromiaal impingement-syndroom, subacromiale bursitis, tendinose, tendinitis/ruptuur (partieel of volledig) rotatorcuff/bicepspees.

• Aseptische ontsteking glenohumeraal (GH) gewricht: frozen shoulder, capsulitis adhaesiva, traumatische artritis, artrose.

• Glenohumerale instabiliteit.

• Aseptische ontsteking acromioclaviculaire (AC) of sternoclaviculaire (SC) gewricht.

• Functiestoornis cervicale werkvelkolom en cervicothoracale overgang.

- Tot 35 jaar: traumatische beschadigingen van rotatorcuff en (sub)luxaties AC of GH.

- 35-75 jaar: niet-traumatische rotatorcuffbeschadigingen, aseptische ontstekingen SA

- 40-65 jaar: frozen shoulder

- > 60 jaar: artrose

Er worden drie typen schouderklachten onderscheiden:

• Met passieve bewegingsbeperking: beperking van exorotatie en/of abductierichting bij passieve tests. Beperking van exorotatie hangt samen met aseptische ontsteking of degeneratieve afwijking GH, beperking van abductie met aseptische ontsteking of degeneratieve afwijking SA.

• Zonder passieve bewegingsbeperking met pijnlijk einde van het abductietraject (passief of actief): door aangedane structuur/structuren SA.

• Zonder passieve bewegingsbeperking en zonder pijnlijk abductietraject: geen beperkingen maar wel pijn of instabiliteit door:

  • Instabiliteit van GH.

  • Aandoeningen AC of SC.

  • Functiestoornissen cervicale wervelkolom of cervicothoracale overgang.

In de praktijk kunnen meerdere typen naast elkaar bestaan. Zeldzame gevallen zijn: maligne aandoeningen, diafragmaprikkeling, systemische ziekten, neurologische aandoeningen, gerefereerde pijn vanuit interne organen, trauma met luxatie/fractuur/ruptuur van rotatorcuff.

Diagnostiek

Anamnese: aanleiding, type, ernst, zelfmedicatie, plaats van pijn, uitstraling, pijnlijke beperking in één of meer richtingen, pijn tijdens abductie, instabiliteit, nekklachten, ernst van pijn en ervaren hinder, factoren voorspellend voor beloop zoals:

• Gunstige (acuut begin, geen nekklachten) of ongunstige (veel pijnklachten, langdurige klachten op 1^e consult, provocerende werkfactoren, problemen op werk) factoren. Bij werkverzuim: bedrijfsarts.

• Psychosociale factoren

• Zelfzorg, analgeticagebruik

• Schouderklachten in de voorgeschiedenis, beloop, behandeling en resultaat hiervan

• Werkverzuim

Lichamelijk onderzoek:

1. Inspectie: plaats aanwijzen, vorm­/standsverandering, vergelijk met andere schouder.

2. Bewegingsonderzoek (vergelijk met andere schouder): actieve abductie met gestrekte gesupineerde arm, passieve abductie, passieve exorotatie met elleboog in 90º.

3. Bij nekpijn onderzoek van cervicale wervelkolom: anteflexie, retroflexie, rotaties, lateroflexie.

Aanvullend onderzoek: niet zinvol bij geïsoleerde niet-traumatische schouderklachten. Wel bij afwijkend beloop of behandeling levert geen effect op.

• Röntgendiagnostiek: subacromiale calcificaties of artrose SA.

• Echografie/MRI: partiële of volledige rupture rotatorcuff.

Mogelijke signalen van ernstige oorzaak van schouderklachten:

• Ernstige/persisterende klachten, dubbelzijdige schouderklachten, lichamelijke klachten elders, koorts, malaise, gewichtsverlies, verhoogd CRP/BSE: septische artritis, polymyalgia rheumatica, cholecystitis, metastasen.

• Uitstralende pijn, tintelingen arm/hand, nekbewegingen, verminderde klacht arm-/handspieren: cervicaal radiculair syndroom.

• Dyspneu, pijn op de borst: pneumonie, angina pectoris, acuut coronair syndroom.

• Gewrichtsklachten elders, reumatoïde artritis in VG, tekenen van synovitis (koorts, warmte): reumatoïde artritis.

• Klachten niet passend bij leeftijd.

Beleid

Behandeling geschiedt stapsgewijs, het begint met voorlichting / adviezen en het zo nodig voorschrijven van analgetica bij ernstige pijnklachten. Als de klachten na twee weken analgeticagebruik nog niet verminderd zijn gaat men naar de volgende stap, namelijk verlenging van behandeling met pijnstillers, corticosteroïd injectie of verwijzing oefentherapeut/manuele therapie. Bij ernstige pijn is het beleid op vermindering van de pijn (voorkeursbehandeling analgetica of injectie corticosteroïd), bij minder ernstige pijn op het beperken/voorkomen van disfunctioneren (voorkeursbehandeling oefen- of manueel therapeut). Een combinatie is ook mogelijk.

• Voorlichting en niet-medicamenteus: uitleg dat de oorzaak irritatie of ontsteking van structuren rondom schouder is, benadruk dat herstel weken-maanden-jaar kan duren. Van geen van de behandelingen staat vast dat ze het natuurlijk beloop op lange termijn beïnvloeden. Adviezen:

  • Actief blijven. Strikte rust wordt ontraden tenzij minimale bewegingen ernstige pijn geven.

  • Bij acute pijn voor korte tijd de activiteiten aanpassen.

  • Daarna activiteiten uitbreiden, niet wachten tot pijn verdwenen is.

• Medicamenteus:

  • Analgetica: twee weken paracetamol (eerste keus, breed veiligheidsprofiel), ibuprofen, diclofenac of naproxen (tweede keus, let op comorbiditeit/bijwerkingen/interacties).

  • Lokaal corticosteroïd injectie: pijn vermindert gedurende enkele weken-maanden en verdwijnt eerder dan bewegingsbeperking. Type schouderklacht bepaald locatie van injectie. Injectie in SA, behalve als bewegingsbeperking vnl. exorotatie betreft (dan GH) triamcinolonacetonide in combinatie met lidocaïne. Bijwerkingen: enkele dagen pijn, opvliegers, vaginaal bloedverlies. Arm moet in beweging blijven. Desgewenst kan de injectie na 2-4 weken worden herhaald (maximaal drie injecties).

    • SA: 2 cm onder het midden van de laterale rand van het acromion.

    • GH: 1 cm onder dorsolaterale hoek van acromion in richting van processus coracoïdeus.

Consultatie/verwijzing:

1. Oefentherapie/manuele therapie: geen verbetering ondanks adviezen en 1-2 weken analgetica.

2. Bedrijfsarts: bij aanhoudend ziekteverzuim, werkgerelateerde klachten.

3. Specialist: voor echo, MRI, artroscopie, open of artroscopische chirurgie. Bij patiënten die ondanks behandeling klachten en belemmeringen blijven houden.

Controles: de patiënt moet terugkomen als de pijn niet afneemt, bij koorts na een injectie, als de klachten na twee weken niet zijn verminderd en als er na 6 weken geen herstel is van dagelijks functioneren.

Pathofysiologie en differentiële diagnose schouderklachten

Subacromiale ruimte: tussen acromion en kop van de humerus, omvat een deel van het gewrichtskapsel en de rotator cuff, de bursa subacromialis en de lange kop van de bicepspees.

Intrinsieke oorzaken:

• Subacromiale impingement: op de kop van de bovenarm zitten 4 spieren, namelijk Musculus subscapularis, Musculus supraspinatus, Musculus infraspinatus en Musculus teres minor. Deze spieren kunnen de kop naar alle kanten roteren en hebben een stabiliserende functie als de arm zelf door de Musculus deltoïdeus wordt geheven. De pezen verstrengelen zich in de rotatorcuff. Tussen rotatorcuff en acromion zit de bursa subacromialis (glijlaag). Degeneratie van de rotatorcuff leidt tot verdikking en inscheuring en ontstaat druk op de versmalde ruimte tussen humeruskop en acromion. Dit is impingement en leidt tot het klinische verschijnsel painfull arc. Druk op de pees zal ischemie en daardoor irritatie en degeneratie van de pees veroorzaken. De klachten worden hierdoor in stand gehouden. Onvermogen tot abduceren van de arm ontstaat wanneer de rotator cuff scheurt (acuut of door verdergaande degeneratie).

• Capsulitis adhesiva (frozen shoulder): functiebeperking van >50% van GH-gewricht in alle richtingen, gedurende tenminste 3 maanden. Pathologisch-anatomisch is er sprake van een ontstekingsreactie van het gewrichtskapsel van GH-gewricht en verkleving van de recessus articularis. Veel patiënten ontwikkelen na enkele jaren ook klachten aan de andere zijde.

• Instabiliteit van het schoudergewricht: onvermogen om de kop van de bovenarm in de kom te houden, traumatisch/unidirectioneel (Bankart-laesie: gewrichtskapsel is samen met labrum glenoïdale afgescheurd van de rand van het benige glenoïd) of atraumatisch/multidirectioneel en hyperlaxiteit. Klinische verschijnselen afhankelijk van grootte en plaats van de scheur. Andere laesies bij traumata zijn fracturen van tuberculum majus, Hills-Sachs-laesie (impressiefractuur achterzijde humeruskop) en rotatorcuffletsel. Een oorzaak van atraumatische instabiliteit is bijvoorbeeld bij congenitale hyperlaxiteit of overbelasting bij sporten.

• Artrose van schoudergewricht: kraakbeendegeneratie met uiteindelijk sclerosering van oppervlak van het GH gewricht. Het betreft meestal oudere patiënten en wordt gekenmerkt door pijn en afname van beweeglijkheid van de schouder.

• Systeemziekten: RA (verschillende gewrichten aangedaan), polymyalgia rheumatica.

Extrinsieke oorzaken:

• Functiestoornissen van nek/schoudergordel: bij het heffen van de arm ontstaat een rotatiebeweging in de cervicothoracale overgang waarbij de wervellichamen van de heffende arm af draaien -> samenhang nek en schouder.

• Referred pain: foutieve perceptie van een pijnprikkel, pijn in een bepaalde structuur kan worden ervaren in het bij dat segment horende dermatoom of myotoom.

• Overig: botmetastasen van prostaat- of mammacarcinoom. Ook een longtoptumor kan schouderpijn veroorzaken door doorgroei in de plexus brachialis.

Enkeldistorsie (NHG-standaard M04)

Bij een inversietrauma komt het kapselbandapparaat aan de laterale zijde van het enkelgewricht onder spanning te staan, en afhankelijk van de inwerkende kracht treedt een distorsie of ruptuur op. Soms met een fractuur van aangrenzende botstukken. Bij distorsie is specifieke behandeling niet noodzakelijk, terwijl bij een ruptuur functionele behandeling met tapebandage plaats moet vinden. Onderscheid tussen beiden wordt gemaakt door middel van een röntgenfoto.

Incidentie van inversietrauma in huisartspraktijk: 12/1000. Een fractuur is meestal één van de malleolus lateralis, of metatarsale V, malleolus medialis of os naviculare. Door de lage kans op een fractuur (5% in huisartspraktijk en 20% op SEH) is het van belang selectief gebruik te maken van röntgendiagnostiek. Een ruptuur is vrijwel altijd het ligamentum fibulotalare anterius, soms in combinatie met andere ligamenten.

Direct na het trauma is een ruptuur niet van een distorsie te onderscheiden doordat pijn, zwelling en spierspanning de interpretatie van het lichamelijk onderzoek bemoeilijken. Het lichamelijk onderzoek wordt daarom 4-7 dagen later herhaald.

Prognose van inversietrauma is goed, duur van herstel is afhankelijk van ernst van het letsel. Bij een distorsie is het mogelijk de activiteiten binnen 1-2 weken te hervatten, bij een ruptuur is het werkverzuim gemiddeld 2,5 week. Wel kunnen er restklachten bestaan zoals pijn, stijfheid, zwelling en functionele instabiliteit.

Diagnostiek

Is er indicatie voor het aanvragen van een röntgenfoto?

• Fractuur onwaarschijnlijk: met lichamelijk onderzoek wordt onderscheid gemaakt tussen distorsie en ruptuur.

Anamnese: tijdstip en aard trauma, belastbaarheid direct na trauma, pijn, voorgeschiedenis.

Lichamelijk onderzoek: vergelijk altijd met andere zijde.

• Inspectie: stand, zwelling, hematoomverkleuring (na enkele dagen), belastbaarheid.

• Palpatie/drukpijnlijkheid: achterzijde van onderste 6 cm van laterale/mediale malleolus, basis os metatarsale V en os naviculare; voorzijde laterale malleolus (insertie ligamentum fibulotalare anterius), voorste schuifladetest.

Aanvullend onderzoek: röntgendiagnostiek bij standsafwijking ten opzichte van het onderbeen, enkel is niet te belasten en pijn bij palpatie (zie boven).

Distorsie met geringe verschijnselen: goede belastbaarheid, geringe zwelling en pijn, geen hematoom, negatieve schuifladetest.

Ruptuur: na 4-7 dagen, pijn bij palpatie voorzijde laterale malleolus en hematoomverkleuring of positieve schuifladetest.

Beleid

• Voorlichting, adviezen en niet-medicamenteus:

  • Distorsie: enkelband is uitgerekt, tapebandage niet nodig. Hervatten normale activiteiten binnen 1-2 weken. Eventueel enkele dagen een elastische zwachtel. Op geleide van pijn belasten. Voet recht plaatsten en goed afwikkelen bij lopen.

  • Ruptuur: enkelband is uitgerekt en gescheurd, herstel duurt weken-maanden, prognose is goed. Enkel hoeft niet worden ontzien, tapebandage ondersteund herstel.

  • IJs (cryotherapie), compressie (door middel van een drukverband), elevatie en oefentherapie zijn niet goed onderzocht maar mogelijk wel nuttig. Fysiotherapie is niet nuttig.

• Tapebandage: voorkomen van inversie waardoor laterale band wordt beschermd, dorsaal- en plantairflexie blijven mogelijk zodat de voet normaal kan afwikkelen tijdens het lopen. Duur: 6 weken, iedere 2 weken verwisselen. Advies: beweeg enkel tijdens zitten/liggen door middel van plantair- of dorsaalflexie, oefen lopen dagelijks, gebruik eventueel elleboogskrukken enkele dagen, als de pijn toeneemt stop met lopen en belasting moet geleidelijk worden opgevoerd.

• Medicamenteus: paracetamol, geen NSAIDs.

Controles zijn niet nodig, alleen als na 1-2 weken geen verbetering is opgetreden terug laten komen. Gunstig beloop: snelle afname van zwelling en pijn, herstel van normaal looppatroon en dagelijks functioneren. Preventief kan een enkelbrace worden gedragen tijdens het sporten.

Verwijzen: bij fractuur naar (orthopedisch) chirurg. Ook bij forse beperkingen ondanks adequate behandeling en preventie -> fysiotherapeut.

Cardiovasculair risicomanagement (NHG-standaard M84)

Hart- en vaatziekten zijn de belangrijkste oorzaak van sterfte in de Westerse samenleving. Coronaire hartziekten en beroerten komen van hart- en vaatziekten het meeste voor. Veel mensen hebben een te hoog cholesterol/bloeddruk of roken. Beïnvloeding van deze risicofactoren leidt tot vermindering van de cardiovasculaire sterfte en morbiditeit. Doel van een multidisciplinaire richtlijn is het bevorderen van een optimaal beleid tav behandeling. De richtlijn richt zich op patiënten met een mogelijk verhoogd risico op hart- en vaatziekten.

Begrippen

Cardiovasculair risicomanagement: diagnostiek, behandeling en follow-up van risicofactoren voor hart- en vaatziekten inclusief leefstijladviezen en begeleiding bij patiënten met een verhoogd risico op eerste/nieuwe manifestaties van hart- en vaatziekten.

Hart- en vaatziekten: door athero-trombotische processen veroorzaakte hart- en vaatziekten met klinische manifestaties.

• Risicoprofiel: is een overzicht van de risicofactoren, namelijk: leeftijd, geslacht, roken, bloeddruk, glucosegehalte, cholesterolgehalte, familieanamnese, voedingspatroon, lichamelijke activiteit, BMI, middelomtrek.

• Risicoschatting: berekening van de hoogte van het absoluut risico op een hart- en vaatziekte voor een patiënt. In de tabel wordt gebruikt gemaakt van: leeftijd, geslacht, roken, systolische bloeddruk, TC/HDL-ratio.

Mensen met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten zijn:

• Patiënten met een eerder doorgemaakte hart- en vaatziekte en/of met Diabetes Mellitus type 2

• Patiënten zonder hart- en vaatziekten of Diabetes Mellitus type 2: een risicoprofiel wordt opgesteld

  • SBD > 140 mmHg

  • TC> 6.5 mmol/l

  • Roken > 50 (man) of 55 (vrouw)

  • Behandeling met statines of antihypertensiva

Richtlijnen Diagnostiek: bestaat uit twee hoofdgroepen:

1. Vaststellen risicoprofiel met behulp van de risicofactoren (zie hierboven). Bepalen van de bloeddruk gebeurt bij een zittende patiënt en wordt tweemaal tijdens een consult afgenomen. De bloeddrukwaarde is het gemiddelde van beide metingen. Bij een RR > 140 mmHg wordt een tweede consult afgesproken. Lipidenspectrum en nuchtere glucose worden bepaald in veneus bloed. Voor start van de behandeling worden serum creatinine en serum kalium bepaald. Daarnaast kan overwogen worden om een ECG te laten maken en de urine te testen op microalbuminurie.

De creatinineklaring = 1,23 x [140 - leeftijd (in jaren)] x gewicht (in kg)/serumcreatinine (in µmol/l). Bij vrouwen x 0,85.

2. Schatting risico met behulp van SCORE- risicofunctie: schatting wordt gebaseerd op de volgende factoren (bepaald uit het risicoprofiel): leeftijd, geslacht, roken, systolische bloeddruk en TC/HDL-ratio. Deze SCORE kan niet gebruikt worden voor mensen met Diabetes Mellitus type 2 -> bij deze groep wordt er 15 jaar bovenop de echte leeftijd opgeteld en dan naar de risicotabel gekeken. De kleurencodering wordt gebruikt om een globale indicatie voor behandeling te stellen.

   • Groen: 0-10 % risico: leefstijladviezen

   • Geel: 10-20 % risico: leefstijladviezen, overweeg medicatie bij additionele risicofactoren

   • Rood: > 20 % risico: leefstijladviezen en vaak medicatie

De tabel geeft een schatting van het risico voor rokende en niet-rokende patiënten van 40 t/m 65 jaar.

Richtlijnen Beleid

Niet-medicamenteuze behandeling: niet roken, voldoende bewegen, gezond eten, beperk alcoholgebruik, zorg voor optimaal gewicht (BMI

Medicatie: onderscheid wordt gemaakt voor hart- en vaatziekten, Diabetes Mellitus type 2 en zonder hart- en vaatziekten of Diabetes Mellitus type 2.

Hart- en vaatziekten:

1. Acetylsalicylzuur/clopidogrel: tenzij er een indicatie voor orale antistolling is.

2. Antihypertensiva: bij SBD > 140 mmHg. B-blokkers: myocardinfarct/Angina Pectoris/hartfalen. ACE-remmers: dotteren/myocardinfarct/hartfalen

3. ACE-remmers: ook geïndiceerd bij normale bloeddruk.

4. Statine: bij een LDL >2,5 mmol/L.

Met Diabetes Mellitus type 2:

5. Antihypertensiva: om het risico op hart- en vaatziekten en nefropathie verminderen.

6. Statine: LDL > 2,5 mmol/L of LDL

7. Goede regulatie Diabetes Mellitus type 2: ter voorkoming van microvasculaire complicaties

Zonder hart- en vaatziekten/Diabetes Mellitus type 2: Afhankelijk van geschatte risico op hart- en vaatziekten, hoogte systolische bloeddruk, TC/HDL-ratio.

8. Stoppen met roken

9. Risico

10. Risico > 10%: statine (simvastatine, pravastatine), antihypertensiva (diuretica, ACE-remmer), antistolling. Bijwerking van statines is myopathie.

11. SBD > 180 mmHg: behandelen ongeacht andere risicofactoren

12. Soms behandeling bij patiënten die nu een laag risico hebben, maar wel in de hoge groep komen bij toename met de leeftijd.

Artikel: ‘A strategy to reduce cardiovascular disease by more dan 80%’ van N.J. Wald en M.R. Law

De polypill is een pil die cardiovasculaire ziekten kan voorkomen door het aanpakken van vier risicofactoren: LDL-cholesterol, bloeddruk, serum homocysteïne en bloedplaatjesfunctie. Uit onderzoek is gebleken dat de pil hartaanvallen (88%) en infarcten (80%) voorkomt in patiënten van 55 jaar en ouder of met eerdere cardiovasculaire accidenten.

De bestanddelen van de polypil:

• Statine: bijwerkingen: rhabdomyolysis, hepatitis

• 3 bloeddrukverlagers-> diureticum/B-blokker/ACE-remmer: bijwerking ACE-remmer is acuut nierfalen

• Foliumzuur: verlaging homocysteïne.

• Acetylsalicylzuur.

Dit is een radicale preventieve methode.

Artikel: ‘Use of Framingham risk score and new biomarkers to predict cardiovascular mortality in older people’ van Wouter de Ruijter e.a.

In oudere mensen zonder hart- en vaatziekten in de voorgeschiedenis is de concentratie van homocysteïne van voorspellende waarde voor identificatie van patiënten met een hoog risico op cardiovasculair mortaliteit. Bij oudere patiënten kan de Framingham risk score dit niet.

Meerdere nieuwe biomarkers zijn effectieve indicators van hoog risico op hart- en vaatziekten: CRP, foliumzuur, interleukine 6 en homocysteïne. Alleen homocysteïne was in de studie significant beter in het eruit halen van patiënten met een verhoogd risico op cardiovasculaire dood.

Kortademigheid

Presentatie: acuut of chronisch, houdingsafhankelijk of inspanningsgerelateerd. Termen in volksmond zijn kort van adem, druk op de borst en benauwdheid. Er is een verschil tussen waarnemen van kortademigheid en het als probleem zien; het is een balans tussen subjectief ervaren klacht en de objectieve bevindingen. Frequentie van presentatie is leeftijdsafhankelijk: ≤15 jaar en > 65 jaar. Kortademigheid is een fysiologisch mechanisme (na forse lichamelijke inspanning als gevolg van verhoogde zuurstofbehoefte). Er is pas sprake van een probleem indien er een disproportionele verhouding bestaat tussen inspanning en het weer op adem komen. Indien presentatie acuut is, vereist het een acute aanpak,

Differentiaal Diagnose

De longen – stoornissen in ventilatie

• Obstructieve longaandoening: astma en COPD – gaat gepaard met hoesten > 14 dagen in combinatie met dyspneu, piepen en atopie/roken in voorgeschiedenis.

• Restrictieve longaandoeningen: atelectase (= long raakt verstopt door bijvoorbeeld mucusplug of corpus alienum) – maximale bereikbare volume is afgenomen.

• Obstructie hogere luchtwegen: kenmerkend is inspiratoire stridor. Aandoeningen zijn pseudokroep, epiglottis en obstructie door zwelling als gevolg van een insectenbeet.

Hart en bloedvaten: stoornis in de circulatie

• Pompfunctie: falende functie leidt tot toename hydrostatische druk in de bloedvaten met als gevolg oedeem. Kenmerkend is orthopneu – kortademigheid in liggende positie.

• Longembolie: verminderde gaswisseling, afhankelijk van grootte treedt het op tijdens inspanning of tijdens rust

• Anemie: kenmerkend is moeheid en afname inspanningsintolerantie.

• Hersenen: ademcentrum kan worden ontregeld door doorbloedingsstoornis (CVA), lokaal toegenomen druk (tumor), infectie (meningitis) of psychotrope medicatie(morfine etcetera).

• Psychisch: hyperventilatie ten gevolge van een paniekstoornis – kenmerkend is dat bij doorvragen patiënt niet kan aangeven waarvoor hij bang is.

Anamnese: vragen naar begin van de klachten – van belang om te weten of acuut ingrijpen noodzakelijk is.

Alarmsymptomen: cyanose, het gebruik van hulpademhalingsspieren, intercostale intrekkingen en afwezigheid van ademgeruis over een groot deel van de long.

Bij lichamelijk onderzoek is auscultatie van groot belang. Percussie is van minder belang, omdat meeste bevindingen die mogelijk met percussie gevonden kan worden, zijn meestal pas aanwezig in een gevorderd stadium.

Aanvullend onderzoek: spirometrie, ECG (zinvol bij verdenking op hartfalen), Hb (anemie), BNP (onderscheid tussen hartfalen en COPD), D-dimeer (bij verdenking op longembolie) en bloedgasanalyse (bepalen van ernst onbegrepen dyspneu en cyanose).

Zie thema 2 voor NHG-standaarden Astma bij volwassenen en COPD

Hartfalen (NHG-standaard M51)

Epidemiologie: komt nu vaker voor door vergrijzing en verbeterde behandelingen. Incidentie is 3/1000 per jaar in huisartsenpraktijk. Bij patiënt met klachten in rust is sterfte 65% binnen 1 jaar. Bij minder erg hartfalen is dit 50% binnen 5 jaar.

Pathofysiologie

Hartfalen is een klinisch syndroom door verminderde pompfunctie van het hart. Bij systolisch hartfalen is de uitdrijving gestoord door verminderde contractiekracht. Bij diastolisch hartfalen (behoud systolische functie) is er een bemoeilijkte vulling door verminderde relaxatie (fibrosering of hypertrofie). Hierdoor ontstaat dyspneu, moeheid en oedeem. Systolisch en diastolisch hartfalen komen vaak gecombineerd voor.

Oorzakelijke factoren:

• Functieverlies myocard: coronaire hartziekten, hypertensie leidt tot fibrosering

• Klepgebreken: druk- en volume-overbelasting

• Ritme of geleidingsstoornissen: atriumfibrilleren

• Extracardiale factoren: COPD, infecties enzovoorts

Klinische symptomen ontstaan door het falen van compensatietechnieken:

• Hemodynamische compensatietechnieken: vergroting circulerend volume door renale vochtretentie en toename contractiekracht door rekking van de hartspier.

• Neurohormonale compensatietechnieken: activatie sympathicus en RAAS. Ook toename in productie ANP en BNP door hogere spanning hartspier

Indeling naar ernst door New York Heart Association: subjectieve maat

Klasse I: geen klachten bij inspanning

Klasse II: geringe beperkingen, klachten bij normale inspanning

Klasse III: klachten bij minder dan normale inspanning

Klasse IV: klachten in rust

Richtlijnen Diagnostiek:

Uitvragen tijdens anamnese:

* Kortademigheid bij inspanning/rust/platliggen

* vermoeidheid

* oedeem in been/enkels

* Cardiovasculaire voorgeschiedenis

* Roken/alcohol/zoutgebruik/medicatie,

* Luxerende factoren zoals hyper-/hypothyreoïdie

* Diabetes Mellitus

* Anemie

* COPD

* Gebruik negatief inotrope middelen, NSAID’s of corticosteroïden

Lichamelijk onderzoek:

* Gewicht

* Voedingstoestand

* Pols (frequentie en ritme)

* Bloeddruk

* Centraal veneuze druk

* Auscultatie longen/hart

* Beoordelen van eventueel perifeer oedeem

Aanvullend onderzoek: labonderzoek naar (NT-pro)BNP, HB, Ht, TSH, glucose, creatinine, K, Na. Uitvoeren van een ECG (normaal beeld sluit hartfalen uit). Ook kan er bij onzekerheid een echocardiogram gemaakt worden. Thoraxfoto en een inspannings-ECG kunnen gemaakt worden maar hebben beperkte waarde. Een normal (NT-pro)BNP en ECG maken hartfalen onwaarschijnlijk.

Diagnose hartfalen:

* Bij klachten dyspneu

* Moeheid in rust of geringe inspanning

* Oedeem

* Minstens een van de volgende dingen: paroxismale nachtelijke benauwdheid, orthopnoe, crepitaties, verhoogde CVD, derde harttoon, heffende/verbrede ictus. Het blijft wel een waarschijnlijkheidsdiagnose.

Richtlijnen Beleid:

Niet-medicamenteuze behandeling:

• Afvallen

• Zout- en vochtbeperking: maximaal 2,5 liter vocht bij milde klachten en maximaal 1,5-2 liter vocht bij ernstige klachten.

• Voldoende lichaamsbeweging

• Stoppen met roken

• Influenzavaccinatie

Medicamenteuze behandeling: basistherapie bestaat uit diuretica (voor korte termijn effect) en ACE-remmers (vooral lange termijn effect)

1. a: Thiazidediuretica bij klasse II of bij wanneer piekdiurese ongewenst is

1. b: Lisdiuretica bij klasse III of IV

2. ACE-remmer (enalapril): begin met lage dosering en verhoog iedere twee weken. Bijwerkingen: orthostatische klachten, hypotensie, verminder nierfunctie, prikkelhoest, hyperkaliëmie, hypoglykemie. Wanneer ACE-remmers niet verdragen worden kan overgestapt worden op Angiotensine-2-remmers.

3. Bètablokker: klasse II, III, IV. Gedurende de eerste drie maanden kunnen klachten verergeren. Begin met lage dosering en verhoog iedere 2-4 weken. Bijwerkingen: maagdarmklachten, duizeligheid, moeheid, koude extremiteiten en hypotensie.

4. Spironolacton: bij klasse III of IV met klachten ondanks eerdere behandeling. Voldoende nierfunctie en afwezigheid hyperkaliëmie nodig. Begin dosering laag en verhoog. Bijwerking: gynaecomastie.

5. Digoxine: bij aanhouden klachten ondanks eerdere medicatie. Start met eenmalig oplaaddosering, daarna onderhoudsdosering.

Hartfalen in combinatie met de volgende aandoeningen worden behandeld met ACE-remmers en diuretica en aanvullende medicatie:

• Atriumfibrilleren: digoxine en antistolling (coumarine)

• Angina pectoris: bètablokker of nitraten

• Kreatininewaarde boven normaal: hogere dosis lisdiuretica of aanvulling met thiazidediuretica.

Vermijden medicatie: calciumantagonisten, NSAID’s en antiarrhytmica.

Controle: frequent nodig. Vraag naar inspanningsvermogen en bijwerking van de medicatie. Lichamelijk onderzoek bestaat uit: pols en bloeddruk meten, gewicht meten. Eens per zes maanden meten: Kreatinine, kalium en natrium (elektrolytenstoornis?).

Verwijzen naar cardioloog bij:

• Twijfel diagnose

• Onvoldoende verbetering therapie

• Hartfalen op jonge leeftijd

• Verdenking hartfalen als gevolg van corrigeerbare afwijkingen

• Vermoeden op recent hartinfarct

• Naast hartfalen ook angina pectoris en dotteren een behandeloptie is.

Beleid bij acuut hartfalen: spoedvisite en beperkt lichamelijk onderzoek (pols, bloeddruk, auscultatie). Medicatie bestaat uit een snelwerkend nitraat en intraveneuze toediening van lisdiuretica bij vochtretentie. Eventueel zuurstof geven bij benauwdheid.

Niet acute bovenbuikklachten

Kortdurende klachten veroorzaakt door infectieuze aandoeningen, zuurbranden, oprispen en pijn gelokaliseerd in de bovenbuik. Veel klachten in de bovenbuik lijken gepaard te gaan met of zelfs veroorzaakt te worden door ongerustheid en psychisch onwelbevinden. Het merendeel van de klachten is functioneel/self-limiting.

Zure reflux: het terugstromen van maagzuur in de slokdarm. Klachten als zuurbranden, reflux en oprisping worden geschaard onder gastro-oesofageale refluxziekte (GORD). De klachten zijn hinderlijk, maar niet bedreigend en hebben een relatief goedaardig beloop.

Dyspepsie kenmerkt zich door een continue of terugkerend vervelend gevoel in de buik, misselijkheid, opgeblazen gevoel en boeren. Het is een symptoomdiagnose. Dit kan komen door een maligniteit (zelden), een functionele aandoening of een maagulcer. Het is geen alarmsymptoom, maar veroorzaakt veel ongerustheid. Zowel bij refluxziekte als bij dyspepsie speelt de motoriek van het maagdarmkanaal een belangrijke rol. De klachten komen vaker voor bij ouderen en bij vrouwen. 75% van de maagklachten verdwijnt, onafhankelijk van de behandeling, in het eerste jaar.

De differentiaal diagnose en pathofysiologie van niet acute klachten in de bovenbuik:

Oorzaak van refluxziekte:

• Er bestaat een te lage spanning van de onderste oesophagus sfincter (LES).

• Hiatus hernia: overgang van slokdarm naar maag schuift door het diafragma naar boven, waardoor maagzuur (en voedsel) gemakkelijk terug naar boven stromen.

• Achalasie: te hoge spanning in de LES.

Oorzaken van dyspepsie:

• Ontsteking van het slijmvlies van de maag

• Medicatiegebruik: door NSAID’s kunnen erosies in het maagslijmvlies en ulcera in maag of duodenum ontstaan.

• H. Pylori: vrijwel alle ulcera duodeni worden hierdoor veroorzaakt en 70% van de ulcus ventriculi. Daarnaast veroorzaakt de infectie altijd gastritis.

IBS: Prikkelbare Darm Syndroom

• Mogelijk een probleem met de motoriek

Coeliakie

• Glutenintolerantie, die een scala aan weinig specifieke meer of minder ernstige buikklachten kan geven. Kan zich openbaren door diarree en buikpijn.

• Piek bij kinderen en 20-40 jarigen.

• Geschatte prevalentie: 80.000

Galstenen

• Klachten veroorzaakt door vastlopen van stenen in de galwegen

• Koliekpijn

• 4 keer F: female, fair, fertile en fat.

• Behandeling: laparoscopische chirurgie.

Chronische pancreatitis

• Vage pijnklachten, problemen met vertering

• Alcoholgebruik nagaan

• Verlaagd aantal pancreasenzymen, eerst exocrien later eventueel ook endocrien.

• Diagnose: calcificaties op de echo en feces onderzoek

Hepatitis

• Geelzucht, koorts.

Maligniteit

• Maligniteiten in slokdarm, maag, galwegen en lever vaak pas gevonden in een relatief ver gevorderd stadium door hun sluimerende begin.

• Passagestoornis (dysfagie), is een heel belangrijk alarmsymptoom.

Alarmsymptomen plus differentiaal diagnose:

• Haematemesis/bloedbraken: ulcer, varices, snelle endoscopische of chirurgische interventie nodig om de bloeding te stelpen.

• Melaena: bloeding hoog in de tractus digestivus.

• Dysfagie: maligniteit, achalasie, ulcererende oesophagitis

• Gewichtsverlies en algehele malaise.

De klachten en diagnoses uit de voorgeschiedenis zijn een risicofactor om de klachten opnieuw te ontwikkelen.

Bij niet acute buikklachten is de anamnese in de meeste gevallen de belangrijkste informatiebron.

Een ulcus geeft vaak pijn in het maagkuiltje bij een lege maag. Klachten van dyspepsie kunnen behandeld worden voordat verdere diagnostiek is uitgevoerd. Aanvullende diagnostiek doen als de klachten ook bij symptomatische behandeling na twee maanden nog niet weg zijn of als de klachten snel terugkeren na staken van de behandeling. Vaak wordt bij klachten met zuur een proefbehandeling met zuurremmers voorgeschreven (vaak ook placebo-effect). Refluxziekte gaat vaak gepaard met zuurbranden. Bij gastroscopie is dan vaak ontsteking van het slijmvlies te zien.

Lichamelijk onderzoek moet bij deze klacht vooral een beeld geven van de fysieke gesteldheid van de patiënt, maar voegt meestal niet veel toe aan een positieve bevestiging van de diagnose.

Tot de aanvullende diagnostiek horen:

• Labonderzoek: Hb, BSE (bij verdenking anemie of ter oriëntatie op ontsteking of maligniteit), leverfunctiewaardes (bij verdenking hepatitis, galwegpathologie of metastasering), amylase (pancreatitis), serologie/ademtest/fecestest H. pylori.

• Beeldvorming: echo (galstenen), maagfoto (bariuminloop).

• Endoscopie

Acute buikpijn

Acute buikpijn is buikpijn die minder dan een week bestaat. Een acute buik vraagt met spoed een medisch oordeel over de behandeling ervan in een ziekenhuis. Vaak is er sprake van een peritoneale prikkeling, maar ook vaatafwijkingen of obstructie kunnen pijn veroorzaken.

De diagnose wordt in 85-90% van de gevallen gesteld op basis van de anamnese en lichamelijk onderzoek. Viscerale pijn is diffuus en moeilijk te lokaliseren. Pariëtale pijn is scherp begrensd. De patiënt met pariëtale pijn ligt vaak stil. Peritonitis kan vaak lokaal beginnen als ontsteking van een orgaan met vage klachten maar zich al snel uitbreiden tot een ernstige aandoening met abcesvorming, hoge koorts en een heel ziek gevoel (hierbij neemt de pijn wel af). Koliekpijn ontstaat wanneer een hol orgaan met glad spierweefsel in de wand afgesloten wordt (oprekken van de wand en contracties van het spierweefsel). Kenmerken zijn krampend, intermitterend, niet goed lokaliseerbaar, bewegingsdrang, braken en misselijkheid. Referred pain ontstaat doordat de zenuwbanen van hart en diafragma beide via wortel C4 lopen, myocard infarct kan daarom door de patiënt worden waargenomen als buikpijn. De pijn wordt ergens anders gevoeld dan waar de pijnprikkeling plaatsvindt.

Differentiaal diagnose van acute buik is het beste in te delen naar orgaansysteem. Hier worden een paar diagnose genoemd die vaker gesteld worden:

• Prikkelbaredarmsyndroom: geen peritoneale prikkeling, pijn en veranderend defecatiepatroon. Pijn is krampend van karakter, gelokaliseerd in de onderbuik of gehele buik en meestal intermitterend of continu aanwezig.

• Gastro-enteritis: geen peritoneale prikkeling, diagnose op basis van klinisch beeld.

• Maagklachten:

  • Ulcusklachten nemen toe bij een lege maag en ’s nachts. Diagnostiek met behulp van gastroscopie.

  • Functionele dyspepsie: geen afwijkingen bij gastroscopie of alleen tekenen van gastritis.

  • Maagcarcinoom

  • Gastroscopie geïndiceerd bij maagklachten ontstaan na 45^ste levensjaar en bij alarmsymptomen

  • Een maagperforatie uit zich in peritoneale prikkeling en shock.

• Urineweginfecties/urolithiasis

• • Cystitis: vage pijn in onderbuik, mictieklachten kunnen ontbreken.

  • Rode bloedcellen zijn aanwezig in het sediment bij nierstenen.

  • Diagnostiek: X-BOZ of echo

  • Pyelonefritis: slagpijn in de nierloge, koorts. Bevestigend onderzoek: nitriettest, leukocyten, bacteriën en eventueel een kweek)

• Obstipatie: diagnose aan de hand van anamnese.

• Diverticulitis: recidiverende ontsteking van de wand van het colon

• • Pijn, dyspepsie, misselijk en wisselend ontlastingspatroon, misselijkheid, braken en koorts

  • Diagnostiek: echo, CT-scan of MRI.

• Cholecystitis/cholelithiasis

• • Pijnaanvallen met misselijkheid, braken en bewegingsdrang

  • Pijn kan uitstralen naar schouder

  • Lichamelijk onderzoek: drukpijn onder rechterribbenboog, galblaas kan palpabel zijn

  • Diagnostiek: echografie/CT-scan.

• Acute appendicitis: ontsteking van appendix met obstructie van het lumen en soms perforatie.

• • Diagnose wordt gesteld op klinisch beeld, temperatuur 37,5-38.5 C, pijn, gebrek aan eetlust en misselijk.

• Pelvic inflammatory disease

• • Ontsteking gelegen in het kleine bekken (endometritis of salpingitis) meestal door SOA veroorzaakt.

  • Geelgroene fluor, slingerpijn, pijnlijk en vergrote adnex of weke drukpijnlijke uterus.

  • Cervixkweek noodzakelijk

• Buikwandpijn

• • Door spiercontusie, goed te lokaliseren. (trauma, antistolling)

• Hernia inguinalis

• • Geeft afknelling van de darm en mogelijk perforatie, lokale heftige pijn en roodheid

• Bijwerking medicatie: onder andere van metformine en een aantal antibiotica. Zekerheid door elimineren van het middel.

Bij vrouwen komen de volgende aandoeningen vaker voor: pancreatitis, cholecystitis en diverticulitis. Bij mannen komen appendicitis, dunnedarmobstructie en geperforeerd ulcus ventriculi vaker voor.

Voorgeschiedenis: van belang zijn buikoperaties (in verband met adhesies), familiaire afwijkingen (coloncarcinoom, mammacarcinoom, mediterrane koorts), ziektegevallen in omgeving (gastro-enteritis) en eerdere episoden met buikpijn (galsteenaanvallen, PDS, ulcera).

Vraag in de anamnese naar de 7 dimensies van de klacht, buikoperaties in de voorgeschiedenis, familiaire afwijkingen, eerdere buikpijnklachten en ziektegevallen in de omgeving. Is het tijdsbeloop peracuut dan past dat bij perforatie, ruptuur van een aneurysma of koliek. Koliekpijn komt met aanvallen en braken. Hevige pijn past bij acute buikpijn. Vet eten lokt een galsteenaanval uit en overmatig alcohol nuttigen kan maagklachten, hepatitis en pancreatitis veroorzaken. Vraag in de anamnese ook naar medicatie en leefstijl.

Alarmsymptomen bij acute buikpijn in de eerste lijn:

* Hypotensie/shock

* Pulserende tumor in de bovenbuik

* Plankharde buik

* Hoge koorts

Maatregelen die genomen moeten worden zijn:

* Niets per os

* Infuus

* Spoedopname

* Urine/braaksel/feces mee voor analyse

Bij lichamelijk onderzoek wijst verzwakte of afwezige peristaltiek op peritoneale prikkeling. Hoog klinkende peristaltiek en gootsteengeluiden wijst op een obstructie behalve wanneer de ileus paralytisch is. Wanneer er veel vrije lucht in buik is, door bijvoorbeeld een maagperforatie, kan de leverdemping afwezig zijn. Loslaatpijn om peritoneale prikkeling aan te tonen moet je alleen uitvoeren als je niet zeker bent van de diagnose.

Diarree

De incidentie van acute diarree is 30 per 1000 en van chronische diarree 5 per 1000. De incidentie is het hoogst bij jonge kinderen.

Acute diarree: plotseling optredende afwijking van het gebruikelijke ontlastingspatroon waarbij de hoeveelheid en frequentie zijn toegenomen net als de hoeveelheid water in de ontlasting. De duur is maximaal 14 dagen.

Chronische diarree heeft een duur van meer dan 14 dagen. Reizigersdiarree is diarree die optreedt in het buitenland, meestal in de (sub)tropen. Bij reizigersdiarree is de verwekker meestal een bacterie (E. Coli), daarna een virus en nog minder vaak een parasiet.

Dysenterie is een klinisch syndroom van acute diarree plus bloed/slijmbijmenging. Dit is het gevolg van een invasieve darminfectie (bacterieel of parasitair). Malabsorptie kan ook leiden tot chronische (osmotische) diarree.

De oorzaken van acute diarree: e.c., viraal, bacterieel, parasitair, bijwerking medicatie.

De oorzaken van chronische diarree: e.c., infectie, PDS, IBD, malabsorptie, paradoxale diarree, bijwerking medicatie, maligniteit.

Vooral lange duur van de klachten, mate van ziek zijn en ongerustheid zijn belangrijke redenen om de huisarts te raadplegen. Ziekten die met diarree gepaard kunnen gaan en aangemeld moeten worden zijn botulisme, Cholera, Dysenterie, hepatitis A, malaria, Paratyfus B, tyfus en voedselvergiftiging.

Pathofysiologie

Belangrijkste functie van maag-darmstelsel is opnemen van nutriënten uit de voeding. Bovenbuikorganen scheiden dagelijks 6 liter aan speeksel, maag-, gal- en pancreasvocht uit, waaraan de dunne darm nog eens 3 liter verteringssap toevoegt. Consistentie van faecesmassa wordt bepaald door osmolaliteit en het vochtgehalte aan het eind van het colon. Bij diarree treedt er een verstoring in de vochtbalans op.

• Secretoire diarree: meer secretie en minder resorptie, meestal als gevolg van prikkeling van de mucosa. De darmwand is meestal intact.

• Exsudatieve diarree: door een invasieve ontsteking van colon of ileum treedt er extra vocht uit en mogelijk ook slijm en bloed.

• Osmotische diarree: er wordt te veel water in het lumen van de darm vastgehouden waarbij reabsorptie verlaagd is. De darmwand is nog intact.

• Versnelde motiliteit of te weinig resorberend oppervlak: mogelijk door medicatie, snel werkende schildkier etcetera. Totale passagetijd is verkort, er is te weinig tijd voor volledige resorptie.

Met name jonge kinderen en ouderen boven de 60 jaar behoren tot de risicogroep voor acute diarree. Bij acute diarree spelen de volgende dingen een belangrijke rol: hygiëne, grootte van het gezin, leefomgeving, medicijngebruik en preëxistente aandoeningen. Bij een bacteriële infectie komt bij kinderen vaker bloedbijmenging voor dan bij ouderen en bij volwassenen vaker koorts. Op basis van het klinisch beeld kan het volgende gezegd worden: kinderen met virale diarree hebben vaak problemen met de bovenste luchtwegen en bij voedselvergiftiging moet men vaak braken.

Chronische diarree kent minder vaak een infectieuze oorzaak dan acute diarree. Indeling meestal op basis van organisch of functioneel.

Organische oorzaken van diarree:

• Medicatie waaronder antibiotica, bètablokker, diuretica en NSAID.

• Obstructie kan paradoxale diarree geven.

• Inflammatoire darmziekten waaronder colitis en Crohn. Meestal bloed- en slijmbijmenging.

• Verstoring van hormonale functies waaronder diabetes en ziekte van Addison.

• Malabsorptiesyndroom

  • lactose intolerantie: vaak na een infectie van de darm. Klachten: diarree, winderigheid, toegenomen peristaltiek.

• Pancreasinsufficiëntie: te weinig verteringssappen voor optimale vertering.

• Coeliakie: glutenintolerantie waardoor vlokatrofie van de dunne darm. Gevolg is steatorroe met groeiachterstand op kinderleeftijd.

• Bacteriële woekering ontstaat wanneer de peristaltiek van de dunne darm onvoldoende is (bijvoorbeeld resectie of sclerodermie).

Onder de functionele oorzaak van diarree kan het prikkelbaredarmsyndroom geplaatst worden. Diarree en obstipatie wisselen elkaar af, hoeveelheid geproduceerde feces ligt meestal binnen normale grenzen.

Reizigersdiarree: optredend tijdens kortdurende bezoek aan tropische gebieden, infectieuze verwekkers spelen een grote rol. Bij 80% wordt een microbieel agens gevonden. Bij persisterende diarree wordt het aandeel infectieuze verwekkers veel kleiner.

Voorgeschiedenis: lokale afweer (verminderd lokale afweer in maag vergroot de kans op bacteriële oorzaak), andere aandoeningen (gecompromitteerd immuunsysteem, hormonale aandoeningen), chirurgie (veranderingen maag-darm anatomie).

Anamnese: vraag naar de 7 dimensies van de klacht, voeding, reizen, bijkomende klachten, medicatiegebruik en tekenen van dehydratie. Extra oplettendheid geboden bij mensen die in de voedsel/horeca-branche werken en verpleeghuispersoneel en andere instellingen.

Lichamelijk onderzoek vindt alleen plaats wanneer er een anamnestisch vermoeden is van complicaties als dehydratie of een toxisch infectieus beloop. Onderzoek de vitale functies.

Tekenen van dehydratie zijn:

• Hypotensie

• Verminderde huidturgor

• Verminderde capillaire refill

• Droge mond, acidotisch ademhalen

• Tachycardie

• Oligurie

• Ingezonken fontanel

Lichamelijk onderzoek heeft over het algemeen weinig onderscheidend vermogen bij diarree. Wel is het nuttig voor het uitsluiten van specifieke oorzaken van diarree.

Alarmsymptomen bij diarree:

* Dehydratieverschijnselen bij baby’s en bejaarden

* Paradoxale diarree (coloncarcinoom)

* Rectaal bloedverlies (coloncarcinoom)

* Heftige lokale buikpijn (appendicitis, diverticulitis)

* Algemene malaise en afvallen (coloncarcinoom)

* Diarree

* Anemie (coloncarcinoom)

* Recidiverende diarree met bloed en slijm (ziekte van Crohn)

Aanvullend onderzoek bij acute diarree heeft meestal niet zoveel zin, bij chronische diarree zonder bekende oorzaak is het wel aan te raden.

- Feceskweek: bij acute diarree alleen als iemand heel erg ziek is, om epidemiologische reden of bij risicopatiënten.

- Bij chronische diarree wil men vaak een parasitaire oorzaak uitsluiten. Viruskweek is weinig zinvol. Meet bij chronisch diarree ook de TSH. Een verhoogd BSE of verlaagd Hb in combinatie met chronisch bloedverlies geeft meer kans op een coloncarcinoom.

- Fecesanalyse: bepaal vetgehalte en totale volume. Overschrijding van het normale volume (250 g/24 uur) wijst op organische pathologie. Indien de totale hoeveelheid valt binnen normale grenzen is er sprake van functionele klachten. Verhoogd vetgehalte in feces wijst op een organische achtergrond en is het gevolg van malabsorptie (oorzaak in dunne darm of pancreas).

- Sigmoïdo-/colonoscopie: bij chronische diarree met bloedverlies, hiermee kan maligniteit in rectum of colon en IBD worden uitgesloten.

- H2-ademtest: voor bevestiging van lactasedeficiëntie.

Opname van water en natrium is tijdens een episode van diarree mogelijk door middel van ORS (Oral Rehydration Salts). Zuigelingen hebben een verhoogde kans op dehydratie vanwege het relatief grote extra-cellulaire volume.

Obstipatie

Obstipatie: een voor de patiënt veranderd ontlastingspatroon waarbij de ontlasting te weinig, te hard en/of moeilijk wordt geproduceerd.

Obstipatie volgens de ROME II criteria: aanwezigheid van twee of meer van de volgende symptomen gedurende tenminste twaalf weken in de afgelopen twaalf maanden:

• Gevoel van anorectale blokkade

• Harde feces

• Gevoel van incomplete lediging

• Noodzaak tot persen

• Noodzaak van toepassing van manuele handelingen om defecatie te vergemakkelijken

• Minder dan drie defecaties per week

Frequentie van defecatie alleen is geen maat voor obstipatie, deze varieert namelijk aanzienlijk in de bevolking. De incidentie bij de huisarts is 9.3 per 1000 patiënten per jaar. De leeftijdspiek zit bij jonger dan 4 jaar en ouder dan 65 jaar en vaker vrouwen dan mannen.

Voedsel en vocht in het maagdarmkanaal zorgt voor een gastrocolische reflex, waarop peristaltische bewegingen de darminhoud richting rectum voortbewegen. Wanneer zich voldoende ontlasting in het sigmoïd heeft verzameld volgt een rectosfincterreflex, waarop het rectum zich vult. Het uitzetten van het rectum geeft vervolgens een gevoel van aandrang, defaecatiereflex. Bij obstipatie gaat de ontlasting vertraagd door de darmen en hoopt zich vaak op bij het colon descendens. Vanwege de lange passagetijd wordt er veel vocht onttrokken, waardoor grote hoeveelheden droge, harde feces ontstaat.

Functionele obstipatie: geen anatomisch pathologisch substraat te vinden. (90%)

• Eet/leefstijl

  1. Niet genoeg vezel/vocht inname. Vezels zijn prikkelend (passagetijd verkort) en waterbindend (volumineuze en zachte ontlasting).

  2. Overslaan ontbijt, dan is er geen gastrocolische reflex door bewegen en eten, geen ontlediging van de galblaas met laxerende galzouten.

  3. Eten van weinig volumineuze, kleine maaltijden/graasgedrag -> geen gastrocolische reflex.

  4. Immobiliteit: lichamelijke activiteit versterkt de peristaltische contracties.

  5. Negeren van aandrang veroorzaakt een afname defecatiereflex.

  6. Zwakke buikpers zorgt voor een verminderde uitdrijvingskracht en onvolledige leging van het rectum.

• Colonmotiliteit: kan zowel obstipatie als diarree tot gevolg hebben.

  1. IBS

Organische obstipatie: primaire aandoening aanwezig. (10%)

• Oorzaak in het colon

  1. Op niveau van het lumen

     1. Obstructie. Bijvoorbeeld door een ontsteking of maligniteit.

     2. Reflectoir ten gevolge van pijn -> bijvoorbeeld hemorroïden of anale fissuren.

  2. Op niveau van de wand

     1. Toxisch megacolon en colitis ulcerosa (mucosa): door oedeem en wandverdikking ten gevolge van ontstekingsreactie en invloeden daarvan op normale motoriek.

     2. Spierlaag

        1. Myopathie of sclerodermie: verdikking en verharding van bindweefsel, ongunstig voor beweeglijkheid van colon.

        2. Neerslag van polysachariden die de darmbeweeglijkheid benadelen door hypothyreoïdie of myxoedeem

        3. Rectumprolaps of spastische bekkenbodem: gestoorde spierfunctie van bekkenbodem en externe sfincter.

     3. Zenuwlaag: invloed op innervatie van het colon waardoor vertragende invloed op passagetijd bij ziekte van Parkinson, MS, dwarslaesie, spina bifida en Hirschprung

• Oorzaken buiten het colon:

  1. Metabool

     1. Hypothyreoïdie: verlaagd basaal metabolisme, dus verminderde peristaltiek.

     2. Hypercalciëmie: versterkte diurese -> vochttekort

     3. Hypokaliëmie: prikkeloverdracht in spierwand darm

     4. Porfyrie

     5. Diabetes

     6. Dehydratie door weinig drinken en plaspillen

  2. Neurologisch (zie zenuwlaag)

  3. Psychisch: depressie en stress, anorexia nervosa (gebrek aan vezels en vocht), gedragsmatig ophoudgedrag (demping defaecatiereflex).

  4. Iatrogeen: medicatie (NSAID, ijzerpreparaten, antidepressiva, antacida, antidepressiva, opiaten) en immobilisatie.

80% van de gevallen blijft onverklaard. Voorgeschiedenis: medicatiehistorie, wijzigingen in medicatie, gynaecologisch/neurologisch.

Vraag bij de anamnese naar de zeven dimensies van de klacht. Een kort geleden ontstane obstipatie heeft vaak een organische oorzaak, een wat langer bestaande obstipatie een functionele oorzaak.

Alarmsymptomen:

• Bloed bij de ontlasting

• Anorexie

• Gewichtsverlies

• Nieuw ontstane obstipatie of plotseling verandering van de normale stoelgang

Alarmsymptomen worden vaker gezien bij een organische oorzaak.

Lichamelijk onderzoek is weinig zinvol bij functionele chronische obstipatie bij andere gevallen is het wel zinvol. Onderzoek bestaat uit: inspectie (opgezette buik), auscultatie (gootsteengeruizen -> ileus, afwezigheid peristaltiek -> paralyse), palpatie(ontlasting colon descendens, ruimte-innemende processen), inspectie anoperineum (fissuren, hemorroïden), rectaal toucher (palpabele massa, vulling ampulla) en/of vaginaal toucher (rectocèle, prolaps, uterus myomatosus). Paralyse van de darm kan komen door een elekrolytstoornis of morfine gebruik.

Aanvullend onderzoek is afhankelijk van de differentiaal diagnose: lab (TSH, kalium, calcium, glucose), X-colon , colonoscopie (verdenking tumor of stricturen), anorectaal functieonderzoek, defecogram, manometrie, elektromyografie, endo-echografie, MRI-bekken of colonpassagetijd met radio-opake markers.

Pelvic inflammatory disease (NHG-standaard M50)

Wanneer een vrouw in de vruchtbare leeftijd klaagt over pijn in de onderbuik moet een PID worden overwogen. PID: ontsteking in het kleine bekken door verspreiding van micro-organismen vanuit de vagina en de cervix naar het endometrium, de tubae en aangrenzende structuren. In meer dan de helft van de gevallen wordt een PID veroorzaakt door een SOA. De presentatie van een PID is vaak subacuut en dient vastgesteld te worden met labonderzoek en lichamelijk onderzoek. De meeste gevallen, behalve de ernstige en gecompliceerde gevallen, behandeld de huisarts zelf. De incidentie is 1 per 1000 vrouwelijke patiënten per jaar. Meestal zijn het vrouwen in de vruchtbare levensfase in stedelijke gebieden. De incidentie van PID is sterk gerelateerd aan de incidentie van SOA’s.

PID wordt veroorzaakt door micro-organismen:

• 50% Chlamydia trachomatis

• 10% Neisseria gonorrhoeae.

• 25-50% commensalen waaronder: anaërobe bacteriën (Bacteroides species, peptostreptokokken), aërobe bacteriën (Escherichia coli, streptokokken) en Mycoplasma.

Pathogenese: microbiële fase van ontsteking -> polymicrobiële fase, opportunistische bacteriën uit de endogene flora treden de aangedane structuren binnen -> de micro-organismen gaan naar de tubae via de lagere tractus genitalis en het cavum uteri. Verspreidingskans is groter kort na de menses of bij IUD plaatsing omdat de cervixbarrière dan gemakkelijker doorlaatbaar is.

Complicaties: tubo-ovarieel abces, pelveoperitonitis of Fitz-Hugh-Curtis syndroom. Bij het Fitz-Hugh-Curtis syndroom verspreiden de micro-organismen zich naar het gebied tussen leveroppervlak, diafragma en voorste buikwand, het gaat gepaard met pijn in de rechter bovenbuik. Dezelfde behandeling als PID. Lange termijn complicaties zijn: extra-uteriene graviditeit, infertiliteit, chronische klachten en dyspareunie.

Besteed in de anamnese aandacht aan:

• De 7 dimensies van de klacht

• Koorts

• Zwangerschap

• Mictieklachten en defecatiepatroon

• Relatie van de klachten met de menstruele cyclus, tussentijds bloedverlies

• Een IUD-plaatsing, curettage of bevalling in de afgelopen maand

• In de voorgeschiedenis: appendectomie, eerdere PID of endometriose.

• Vraag naar angst over SOA en vruchtbaarheid.

• Seksueel gedrag, eventueel klachten van de partner, een partner met urethritis

• Vaginale afscheiding is bij PID van laag voorspellende waarde, dus is niet nuttig om te vragen.

Bij lichamelijk onderzoek wordt gelet op: temperatuur, palpatie van het abdomen: drukpijn, loslaatpijn, défense musculaire en lokalisatie hiervan, speculumonderzoek: purulente afscheiding uit de cervix en vaginaal toucher: opdrukpijn, slingerpijn, pijnlijke adnexen en zwellingen van de adnexen.

Aanvullend onderzoek: urineonderzoek, BSE-bepaling, zwangerschapstest en een kweek van cervixmateriaal op Chlamydia en Gonorroe. Banale kweken zijn zinloos.

Er zijn criteria voor de diagnose PID. Hoe meer de patiënt aan de criteria voldoet des te groter is de kans op aanwezigheid van PID:

• Niet-acute pijn in de onderbuik

• Opdruk- of slingerpijn bij vaginaal toucher

• Pijnlijke of gezwollen adnexen

• BSE ≥15 mm of temperatuur >38 °C

• Geen aanwijzingen voor andere diagnosen die de klachten afdoende kunnen verklaren.

Er wordt meteen overgegaan tot behandeling, al voordat de uitslagen van een eventuele Gonorroe- en Chlamydia-infectie bekend zijn, als aan alle vijf klinische criteria is voldaan.

Differentieel diagnose PID: extra-uteriene graviditeit, appendicitis, torsie van een adnextumor of myoom, ovulatiepijn, een urineweginfectie, een geruptureerd of hemorragisch corpus luteum, IBS en dysmenorroe.

Wanneer niet alle criteria aanwezig zijn en labuitslag er ook nog niet is kan toch behandeld worden bij:

• Toegenomen risico op een SOA

• Recente IUD-insertie, curettage of partus

• PID in de voorgeschiedenis

• Purulente afscheiding uit de cervix

• Mogelijke kinderwens

Voorlichting aan de patiënt bestaat uit: uitleg van het risico van SOA, bij constatering van een SOA de vorige contacten opsporen (tot een half jaar terug) en de partner eventueel behandelen. Tampongebruik is geen risicofactor voor het krijgen van PID.

Niet medicamenteuze behandeling: verwijdering IUD, geen inspannend werk doen totdat de klachten verdwenen zijn, temperatuur dagelijks meten totdat deze genormaliseerd is.

Medicamenteuze behandeling: snel starten om de symptomen te bestrijden, complicaties te voorkomen (infertiliteit!) en ziekteduur te verkorten. Medicamenten zijn gericht tegen Chlamydia, Gonorroe en anaëroben: ofloxacine en metronidazol gedurende veertien dagen. Wanneer er zeer waarschijnlijk gonorroe aanwezig (partner ecoulement of bewezen gonorroe) is kiest men, in verband met mogelijke resistentie tegen chinolonen, voor: cefotaxim éénmalige intramusculaire injectie, gevolgd door: doxycycline en metronidazol gedurende veertien dagen. De ingestelde behandeling wordt na twee dagen geëvalueerd, eventueel wordt behandeling aangepast na het bekend worden van de kweek. Bekijk het beloop en de temperatuur. Er vindt nog een controle na twee weken plaats waarbij besproken wordt wat gevolgen van een doorgemaakte PID voor de vruchtbaarheid en de anticonceptie zijn. Na PID blijkt ongeveer 13% van de vrouwen verminderd vruchtbaar te zijn. Bij zwangerschap verhoogd risico op EUG. Soms kan het plaatsen van IUD na een PID afgeraden worden (als bestaand risicogedrag blijft voortduren).

Er dient verwezen te worden naar een gynaecoloog of overleg met de gynaecoloog plaats te vinden bij:

• Twijfel over de diagnose en beoordeling van het vaginaal toucher

• Zwangerschap

• Immuungecompromitteerde patiënt

• Niet-aanslaande behandeling

• Ernstig algemeen ziek-zijn

• Het vermoeden van een abces in het kleine bekken

Gewrichtsklachten

Gewrichtsklachten = pijn, stijfheid, bewegingsbeperking, zwelling, roodheid. Epidemiologie: incidentie van gewrichtsklachten is niet exact bekend. 4-9% leidt aan chronische gewrichtsklachten. Prevalentie van RA is 1%. De meest voorkomende klachten van mensen met chronische gewrichtsklachten zijn: vermoeidheid en functionele beperkingen, depressiviteit, gevoel van controleverlies over het eigen leven. Het ziektebeloop is vaak wisselend. De levensverwachting bij RA is enkele jaren korter. Chronische gewrichtsklachten beïnvloedt nadelig de kwaliteit van leven en is afhankelijk de beleving en de klachten (vermoeidheid, functionele beperking, depressiviteit, gevoel van hulpeloosheid).

Gewrichtsklachten komen door: veranderingen in het gewrichtskraakbeen, synoviale vloeistof of synoviaal membraan.

• Artrose is verandering van het kraakbeen waardoor pijn (door bot en omliggend steunweefsel), bewegingsbeperking en crepitaties optreden. De primaire vorm(genetisch) heeft een goede prognose, de secundaire vorm (verworven: gewrichtsziekten en overbelasting) een slechtere prognose. Aangedane gewrichten zijn handen, heupen, knieën en wervelkolom. Röntgenafwijkingen: benige verdikking van de DIP en PIP gewrichten en pijn aan de MCP-1 gewricht.

• Artritis is een ontsteking van het gewricht. Het kan onderverdeeld worden in een septische (bacteriële) artritis, die zich vaak uit als een monoartritis, en een aseptische artritis zoals RA, spondylartropathie, die zich vaak uit als een poly-artritis. Hierdoor ontstaat schade aan het kraakbeen en later ook aan het bot. Bij kinderen en bejaarden is er vaak een atypisch beloop. De verwekkers van een septische artritis zijn vaak Staphylococcen (75%) of Neisseria gonorrhoea.

• Reumatoïde artritis (RA): chronisch symmetrisch, systemisch auto-immune ontstekingsproces van een aantal handgewrichten. Vooral de gewrichten van de extremiteiten. Die diagnose wordt gesteld op basis van criteria: van de 7 criteria moeten 1 t/m 4 minstens zes weken aanwezig zijn. Klachten: moeheid, vermagering, temperatuursverhoging, langdurig ochtendstijfheid, carpaaltunnelsyndroom (vroege complicatie). Beloop is chronisch wisselend. Beloop is acuut en heftig.

• Systeemziekten: polyartritis kan een uiting zijn van systeemziekten zoals: SLE, polymyositis, syndroom va Sjögren, vasculitis of sclerodermie.

• Spondylartropathie: verzameling van ziektebeelden geassocieerd met het HLA-B27 gen. Naast gewrichtsklachten vaak ook andere aandoeningen zoals: ziekte van Crohn, Colitis ulcerosa, psoriasis, spondyl ankylopoetica (Bechterew) of reactieve artritis.

• Jicht en pseudo-jicht: neerslag van natriumuraatkristallen in het gewricht wat zich uit als een acute artritis vooral in de grote teen. Pseudojicht is neerslag van calciumpyrofosfaatkristallen in de knie of onderste extremiteit. Presentatie: acute ontsteking van MTP-1. Beloop is acuut en heftig.

• Acuut reuma: reactieve artritis na een hemolytische streptokokkeninfectie. erg zeldzaam.

Vrouwen komen vaker met gewrichtsklachten dan mannen. Bij jonge mensen is de meest waarschijnlijke diagnose een systeemziekte of reactieve gewrichtsklachten en bij oudere personen reumatoïde artritis, artrose en jicht.

Anamnese: lokalisatie is erg belangrijk evenals het verloop (acuut of chronisch). Daarnaast moet gevraagd worden naar pijn en stijfheid. Hiernaast worden specifieke aandoeningen uitgevraagd (langdurige nachtpijn- spondylartropathie, hoge koorts en algemene malaise-septische artritis, diureticagebruik-jicht).

Alarmsignalen:

* Acuut ernstig ziek (bacteriële artritis, acuut reuma)

* Rood warm of gezwollen gewricht met koorts (bacteriële infectie)

Lichamelijk onderzoek: beperkt zich eerst tot het aangedane gewricht (inspectie, palpatie, bewegingsonderzoek) waarbij links en rechts vergeleken worden.

Aanvullend onderzoek: verhoogd BSE wijst op bacteriële artritis of actief RA, verhoogd urinezuur duidt op jicht. ANF wordt bepaald bij SLE. Reumafactor kan positief zijn bij: RA, reactieve artritis, SLE, syndroom van Sjögren en ongedifferentieerde artritis. Röntgenonderzoek is van beperkte waarde. Gewrichtspunctie is zinvol bij vermoeden van jicht of pseudojicht. Hieruit wordt dan een kweek gemaakt.

Knieklachten

Knieklachten zijn klachten met betrekking tot de knie: pijn(overheersende klacht), zwelling, slotverschijnselen en instabiliteit. Chronische knieklachten komen meer voor bij ouderen en vrouwen. Anatomie: knie is een scharniergewricht tussen het femur en de tibia. Aan de voorzijde van dit gewricht zit de patella. De beweging in de knie zijn vooral strek en buig bewegingen. Om het gewricht zit een gewrichtskapsel en aan de binnenkant hiervan een synovial membraan. De knie speelt ook een rol is schokdemping.

Pathofysiologie:

• Diffuse zwelling: door toename van intra-articulair vocht. We onderscheiden hydrops en haemarthros. Hydrops: toegenomen synoviaal vloeistof, komt relatief traag op gang. Haemarthros: bloed als gevolg van beschadiging bloedvaten, komt snel op gang. Dit wijst op fikse intra-articulaire schade.

• Gelokaliseerde zwelling: vaak extra-articulair: als gevolg van aseptische ontsteking of herhaalde irritatie.

• Pijn: door rekking van gewrichtskapsel (diffuse pijn) of door opgelopen letsel (gelokaliseerde pijn). Vaak komt dit laatste door repeterende bewegingen of direct trauma. Referred pain: pijn in de knie door beschadiging elders.

• Slotstand: door meniscuslesie, onregelmatig oppervlakte, geluxeerde patella of corpus liberum. Een structuur vult het compartiment in het gewricht en blokkeert beweging van de knie.

• Instabiliteit: onvermogen om de functie van de knie om controle te krijgen (door de benen zakken). Kan komen door insufficiëntie van het band-kapselapparaat.

Differentiaal diagnose:

• Contusie: kneuzing/stomp letsel van de knie

• Distorsie: verzwikking, rekking/scheuring van het gewrichtskapsel in of rondom de knie.

• Artrose: degeneratie kraakbeen, waarbij in vroege fase klachten en klinische verschijnselen ontbreken.

• Meniscusletsel: vaak door trauma, wanneer de meniscus onder te grote kracht knel komt te zitten tussen femur en tibia waardoor een contusie of scheur van de meniscus optreedt.

• Kruisbandletsel: traumatisch door hyperextensie of hyperflexie of indirect door rotatie

• Collaterale band letsel: direct variserend en valgiserend trauma

• Jicht: gewrichtsontstekingen, meestal in het basisgewricht van de grote teen.

• RA

• Osteochondritis dessecans: lokale necrose van het bot waarbij een stuk bot afgestoten wordt. Dit geeft aanleiding tot vorming van gewrichtsmuis. In 75% is de knie aangedaan.

• Patellofemoraal syndroom: extra-articulair: chronische microtrauma: zie NHG-standaard

• Bursitis Prepatellaris: ontsteking van de slijmbeurs als gevolg van een. infectie of irritatie en treedt op met name bij mensen die veel knielend werk verrichten.

• Ziekte van Osgood-schlatter: zwelling distaal van patella, vast van consistentie en pijnlijk bij palpatie. Het is een voorbeeld van aseptische ontsteking en komt voornamelijk voor bij kinderen van10-15 jaar, jongens die intensief sporten.

• Jumper’s knie: extra-articulair, overbelastingsletsel, komt vooral voor bij sporten. Pijn is direct gerelateerd met de mate van inspanning.

• Iliotibiale frictiesyndroom: extra-articulair, overbelastingsyndroom dat het meest voorkomt bij hardlopers en wielrenners met presentatie pijn aan de laterale zijde van de knie.

• Bakercyste: intra-articulaire aandoening die zich extra-articulair uit – bij volwassenen moet er naar onderliggende pathologie worden gezocht, bij kinderen niet.

• Hoffitis: irritatie van de Hoffa-vetlichaampjes.

• Tumoren: zeldzaam

Anamnese: je vraagt de punten uit die onder pathofysiologie genoemd zijn en daarnaast ook de lokalisatie van de pijn, de ernst, uitlokkende factoren, standafwijkingen, werkzaamheden, medicijngebruik, begeleidende verschijnselen.

Lichamelijk onderzoek: belastbaarheid (kan iemand lopen), inspectie(bij intra-articulaire zwelling staat het been in een lichte flexiestand = stand van Bonnet), palpatie, bewegelijkheid(actief en passief), stabiliteitstesten. Vergelijk links en rechts met elkaar. Stabiliteitstesten: collaterale banden testen dan mediale pijn bij valgiseren, laterale pijn bij variseren. Voorste kruisband testen met de Lachman test. Achterste kruisband testen onderbeen zakt naar dorsaal wanneer gehouden in 90 graden flexie (gravity sign). Meniscustest -> pijn bij palpatie van de gewrichtsspleet. Aanvullend onderzoek: röntgenfoto bij verdenking afwijking ossale structuren, echo is zinvol bij afwijkingen met vocht (bakercyste).

Lage rugklachten

Definitie: pijn gelokaliseerd in het gebied tussen de schouderbladen en de bilplooien. Aspecifieke lage rugpijn wordt lumbago genoemd. Epidemiologie: 50-60% van alle volwassen Nederlanders hebben wel eens lage rugpijn gehad. 20% hiervan is ermee naar de huisarts gegaan. Het komt het meest voor in de leeftijdscategorie 25-64 jaar. 1-4 % wordt verwezen naar een specialist. Spoedverwijzingen zijn zeldzaam

Differentiaal diagnose:

• Aspecifiek lage rugpijn: als het acuut ontstaat wordt het spit genoemd. Waarschijnlijk wordt het veroorzaakt door overbelasting van structuren rondom de wervelkolom.

• Lumbosacraal radiculair syndroom: ook wel hernia genoemd. Presentatie: rugpijn met uitstralende pijn in 1 been tot voorbij de knie (ischialgie) + sensibiliteitsveranderingen en motorische stoornissen. Wordt veroorzaakt door uitpuilende discus intervertebralis(90%) of vernauwing wervelkanaal of zenuwortelkanaal. Caudasyndroom is een beknelling van de cauda equina vanaf L1, waardoor mictiestoornissen of defecatiestoornissen en gevoelloosheid in rijbroekgebied ontstaat.

• Maligniteit: is er zeldzaam, maar verdacht bij: patiënt ouder dan 50 jaar, klachten niet verbeteren met conservatieve behandeling, malaise, koorts, nachtelijke pijn, fors gewichtsverlies.

• Ziekte van Bechterew: reumatische aandoening. Ontstaat voor het 35^e levensjaar. Klachten: rugpijn bij SI gewricht, verlies lumbale lordose, verminderde lumbale motiliteit, ochtendstijfheid en nachtelijke pijn.

• Osteoporotische inzakkingsfractuur: inzakkingsfractuur als gevolg van osteoporose, vaak op niveau Th12 en L1.

• Spondylosis en spondylolisthesis: spondylosis is een defect in het pars interarticularis van een wervellichaam. Een afzakking van een wervellichaam heet spondylolisthesis. Progressie van het een naar het ander komt niet vaak voor. Klachten: lage rugpijn met uitstraling naar 1 been, proef van Lasegue is negatief.

Anamnese:

* Uitstralende pijn

* Nachtelijke klachten

* Mictie en/of defecatiestoornissen

* Gewichtsverlies

* Ernst en chroniciteit (aspecifieke rugklachten)

Lichamelijk onderzoek: beoordeling looppatroon, inspectie bekken en wervelkolom(scoliose), lokalisatie pijn en eventueel segmentale uitstraling beoordelen, provocatieproeven, proef van Lasègue (discushernia).

Aanvullend onderzoek: alleen als er bij lichamelijk onderzoek en anamnese aanwijzingen zijn gevonden voor een specifieke oorzaak: BSE bepalen, HLA-B27, röntgenonderzoek(eigenlijk weinig waardevol, wel voor fracturen).

Lumbosacraal radiculair syndroom (NHG-standaard M55)

Het lumbosacraal radiculair syndroom (LRS): gekenmerkt door radiculaire pijn met andere prikkelingsverschijnselen (paresthesieën) en neurologische uitvalsverschijnselen van de aangedane zenuwwortel(s)( krachtsverlies, reflexafwijkingen). Radiculaire pijn = uitstralende pijn in één been wat gelokaliseerd is in het dermatoom. De pijn is scherp van karakter is en de patiënt kan de plaats van deze pijn meestal goed aangeven. Het is vaak houdingsafhankelijk.

Epidemiologie: het komt voor bij 9 van de 1000 mensen in de huisartspraktijk en vooral in de leeftijdsgroep van 45 tot 60 jaar (zelden bij jong volwassenen). Meestal is er een gunstig beloop, maar soms is er na behandeling (bij conservatief en operatief) nog restverschijnselen aanwezig. Complicaties zijn zeldzaam, bijvoorbeeld het cauda-equinasyndroom). Er bestaat vaak een voorgeschiedenis van lage rugklachten.

Etiologie: wordt veroorzaakt door een discushernia. Of door een vernauwing van het wervelkanaal of laterale recessus, vaak door degeneratieve veranderingen. Een LRS bestaat uit een discushernia (wortelcompressie) en ontstekingsreactie.

Risicofactoren: Grote lichaamslengte, zware rugbelasting, tillen van zware voorwerpen, langdurig autorijden.

Alarmsymptomen:

• Maligniteit/Wervelmetastase: begin van de klachten > 50e jaar, continue pijn onafhankelijk van houding of bewegen, nachtelijke verergering van de pijn, pijn in beide benen, uitgebreide neurologische uitvalsverschijnselen, algehele malaise, maligniteit in de voorgeschiedenis, onverklaard gewichtsverlies, verhoogde BSE

• Osteoporotische wervelfractuur: leeftijd > 60 jaar, vrouw, laag lichaamsgewicht, langdurig corticosteroïd gebruik, lengtevermindering, postuurverandering (versterkte thoracale kyfose)

• Radiculitis(bij diabeten of infecties): algehele malaise, poly radiculopathie, verhoogde BSE. Dit komt vooral voor bij diabetes, of bij infecties (herpes zoster, de ziekte van Lyme)

• Cauda-equinasyndroom: mictiestoornissen (incontinentie of retentie), rijbroekanesthesie, pijn en neurologische uitvalsverschijnselen in beide benen

Anamnese: uitvragen van de 7 dimensies. Bij lichamelijk onderzoek onderzoekt men de lokalisatie van de pijn en voert men de proef van Lasegue uit. Wanneer deze proef positief is, uitstralende pijn een dermatomaal patroon heeft of anamnestisch klachtverlies of sensibiliteitsstoornis is, onderzoekt men de mate van krachtsverlies en sensibiliteitsstoornissen (onder andere de achillespees- en kniepeesreflex). Aanvullend onderzoek (beeldvorming) wordt gedaan bij een verdenking op een andere oorzaak dan LRS of wanneer operatie overwogen wordt (bij discushernia). Diagnose wordt gesteld door: (aanvalsgewijze) uitstralende pijn in één been in een dermatoomgebied in combinatie met:

• Een positieve proef van Lasègue of

• Neurologische prikkelings- of uitvalsverschijnselen (krachtsverlies, sensibele stoornissen en/of reflexveranderingen). Deze verschijnselen moeten herleidbaar zijn tot één ruggenmergswortel

Een positieve gekruiste proef van Lasègue maakt diagnose heel waarschijnlijk. Hoog lumbaal radiculair syndroom: pijn die uitstraalt naar genitaalstreek, laterale zijde bovenbeen en lies.

Differentiaal diagnose: perifeer arterieel vaatlijden, wervelkanaal- of laterale recessusstenose (radiculaire pijn), spondylolisthesis (radiculaire pijn), aspecifieke lagerugpijn met uitstraling, aandoeningen in en om het sacroiliacale gewricht en de heup.

Beleid: het is erop gericht om verlichting van klachten en symptomen te geven, terwijl het relatief gunstige beloop wordt afgewacht. De eerste stap is voorlichting geven over dat LRS in volksmond een hernia genoemd wordt en dat de patiënten in beweging moeten blijven. Na 6-8 weken kan een operatie overwegen worden. Pijnbestrijding wordt gedaan voor verlichting van klachten en symptomen. Verder moeten er duidelijke afspraken voor controle gemaakt worden en kan een oefen- of fysiotherapeut helpen met intensief blijven bewegen.

Direct contact opnemen bij/alarmsymptomen!:

• Het ontstaan van een doof gevoel in de schaamstreek en rond de anus;

• Ongewild urineverlies of niet kunnen plassen;

• Plotseling sterk toenemend verlies van spierkracht.

Verwijzing: De huisarts verwijst de patiënt naar een neuroloog bij een vermoeden van een ernstige of zeldzame oorzaak van het LRS. De huisarts verwijst met spoed voor operatieve decompressie naar een neurochirurg bij: een vermoeden van een cauda-equinasyndroom, een acuut ontstane ernstige parese of een geleidelijke progressieve parese. De huisarts verwijst naar de chirurg bij: een onbeheersbare radiculaire pijn (als ook morfine de pijn onvoldoende verlicht) en als na 6 tot 8 weken de behandeling niet goed genoeg heeft aangeslagen.

Niet-traumatische knieklachten bij kinderen en adolescenten (NHG-standaard M65)

Epidemiologie: knieklachten in de leeftijdsgroep 5-14 jaar komen 11 van de 1000 patiënten per jaar voor in een huisartsenpraktijk. Bij de leeftijdsgroep 15-24 jaar 17 per 1000 voor mannen en 13 per 1000 voor vrouwen. De meest gestelde diagnoses zijn Osgood Schlatter en patellofemorale pijnsyndroom. Beide zitten aan de voorkant van de knie.

Standsafwijkingen van de knie

Fysiologie: een rechte beenstand is wanneer de mediale femurcondylen en de mediale malleoli elkaar raken bij gestrekte benen

• 0-2 jaar: Genua vara (O-benen): Bij gestrekte en gesloten benen raken de mediale femurcondylen elkaar niet.

• 2 jaar: rechte beenstand

• 2-7 jaar: Genua valga (X-benen): bij gestrekte en gesloten benen raken de mediale malleoli elkaar niet

• > 7 jaar: rechte beenstand, maar vaak nog licht in de valgusstand.

Pathogenese: een standsafwijking is wanneer de ontwikkeling van de stand afwijkt van de fysiologie of als er sprake is van te grote kniehoeken

Diagnostiek: Soms komen ouders zelf, soms zijn ze doorgestuurd vanuit het consultatiebureau. Voor diagnostiek si het afnemen van anamnese en lichamelijk onderzoek nodig. Evaluatie: diagnose kan bestaan ui: genua vara, genua valga, unilaterale genua vara/valga of intoeing (versterkte endorotatie van de heup of endotorsie van het onderbeen).

Beleid: voorlichting geven over de fysiologie en bij snelle veranderingen standsafwijking eerder contact opnemen, anders na een jaar terugkomen

Verwijzen naar orthopedisch chirurg of kinderarts gebeurt bij de volgende scenario’s.

• Genua vara met te grote kniehoeken twee jaar die bij controle na een jaar persisteren;

• Genua valga met te grote kniehoeken 7 jaar die bij controle na een jaar persisteren.

• Unilaterale genu valgum of varum

• Snel progressieve standsafwijkingen

Pijnklachten van de knie

Pijnklachten zitten vaak aan de voorzijde van de knie.

• Ziekte van Osgood Schlatter: pijn ter hoogte van tuberositas tibiae. Dit is gerelateerd aan de groeispurt. De patiënten zijn vaak jongens die tijdens of na het sporten pijn krijgen. De klachten persisteren meestal maandenlang, maar gaan over na de groeispurt. De pijn zit vaak unilateraal.

• Patellofemorale pijnsyndroom: Kniepijn achter, onder of rondom de patella, crepitaties, zwelling, stijfheid en vooral bij traplopen. De pijn is vooral aanwezig tijdens inspanning. De patiënten zijn vaak jonge meisjes. Verergering treedt op bij lang zitten met gebogen knieën, hurken, knielen, traplopen of fietsen.

• Jumpers knie: blessure van de knie, waarbij de patella pees is aangedaan. Vaak is er sprake van een tendinose (irritatie van de aanhechting van de patella pees) De pijn zit aan de voorzijde knie vooral na belasting.

• Referred pain: door aandoening in heup of enkel ontstaat pijn in de knieën.

• Bursitis prepatellaris: fluctuerende zwelling in de knieholte

Diagnostiek: Anamnese: uitvragen van de 7 dimensies, vragen naar invloed op dagelijks leven. Lichamelijk onderzoek uitvoeren in staande en liggende positie.

Beleid: Het afstemmen van belastbaarheid en belasting. De hierbij gangbare adviezen zijn:

• Twee maanden minder sport uitoefenen dat pijn uitlokt.

• Bewegingsalternatieven vinden om te voorkomen dat de algehele conditie achteruitgaat. De belasting wordt hierbij afgestemd op de belastbaarheid en subjectieve beleving van de pijnklachten van de individuele patiënt;

• Uitleggen dat bewegen geen kwaad kan.

• Alle sportactiviteiten weer oppakken als de klachten verminderen.

Verdere beleid: Bij Osgood Schlatter kan de zwelling blijven na pijnklachten. Bij het patellofemorale pijnsyndroom zijn spierversterkende oefeningen van belang. Pijnbestrijding mag indien nodig, maar er worden geen corticosteroïden voorgeschreven. Controles vinden plaats na 4-6 weken als er onvoldoende verbetering heeft plaatsgevonden

Verwijzing vindt plaats bij verdenking:

• Artritis -> bij een bacteriële artritis moet zelfde dag nog verwezen worden.

• Osteochondritis dissecans

• Osteomyelitis: zelfde dag nog verwijzen.

• Maligniteit

Niet-traumatische knieklachten bij volwassenen (NHG-standaard M67)

• Bursitis prepatellaris: een acute of chronische ontsteking van de bursa prepatellaris. Dit wordt gekenmerkt door een fluctuerende, soms pijnlijke zwelling op de patella.

• Tractus iliotibialis frictiesyndroom: overbelastingsblessure van het distale deel van de tractus iliotibialis (crista iliaca -> laterale condyl van de tibia). Hierbij treedt pijn bij belasting op ter hoogte van de laterale femurcondyl.

• Bakercyste: een meestal niet-pijnlijke, fluctuerende zwelling in de knieholte.

• Gonartrose: artrose van het kniegewricht. Kenmerken: Startpijn, pijn bij belasting, stijfheid na inactiviteit, flares (pijnklachten in exacerbaties), warmte en hydrops van de knie. Hierbij kunnen beperkingen ontstaan van het dagelijks functioneren. Er kunnen meerdere compartimenten zijn aangedaan.

Epidemiologie: 13,7 per 1000 voor traumatische en niet traumatische knieklachten. Hiervan is 15% bursitis, 15% tractus iliotbialis frictiesyndroom en 3% een bakercyste. Gonartrose komt voor bij 1,9 per 1000 mensen en vooral bij vrouwen

Etiologie:

• Bursitis prepatellaris is vaak het gevolg van stoten of knielen (sport of bepaalde beroepen) en heeft een gunstige prognose. De acute vorm is vaak een aseptische ontsteking. Bij de chronische vorm is de zwelling na een aantal weken nog aanwezig of recidiveert steeds.

• Tractus iliotibialis frictiesyndroom is een gevolg van terugkerende frictie van de tractus over de femurcondyl. Dit treedt meestal op bij duursporters. Als beleid is er aanpassing van de belasting nodig.

• Bakercyste: bursa wordt gevuld met vocht door overproductie van synoviaal vloeistof

• Gonartrose: is een klinische diagnose. Er is sprake van een vermindering van dikte en kwaliteit van het kraakbeen. Hierdoor verdikt het bot dat eronder ligt en vind osteofytvorming plaats aan de randen. Ook ontstaat er een chronische ontsteking. Bij artrose is beeldvormend onderzoek niet geïndiceerd is, omdat de ernst van de artrose niks zegt over de ernst van de klachten.

Diagnostiek: bedenk dat knieklachten ook kunnen komen door problemen uit de heupregio. Anamnese richt zich op het algemeen uitvragen de 7 dimensies en het gericht vragen naar klachten die kunnen optreden bij de bovenstaande ziekten. Lichamelijk onderzoek bestaat uit bewegingsonderzoek, drukpijnlijkheid testen, kijken naar tekenen van ontsteking en standafwijkingen. Aanvullend onderzoek kan bestaan uit een MRI bij verdenking op meniscusletsel, anders heeft het weinig toegevoegde waarde.

Evaluatie: er moet onderscheid gemaakt worden tussen intra en extra-articulaire aandoeningen.

• Intra-articulaire klachten: hydrops, slotklachten, crepitaties en beperking actief en passieve beweging. Meniscusletsel met recidiverende hydrops en slotverschijnselen. Gonartrose: oudere leeftijd, kortdurende start en ochtendstijfheid, verbreding van het gewricht, varus of valgusstand, crepitaties

• Extra-articulaire klachten: afwezigheid hydrops en slotklachten. Dit kan duiden op een bursitis prepatellaris, tractus iliotibialis frictiesyndroom of bakercyste.

Beleid:

• Bursitis prepatellaris: druk en wrijving vermijden. Bij verdenking op een infectie kunnen antibiotica gegeven worden. Corticosteroïden inspuiten helpt bij snellere genezing. Verwijzing vindt plaats naar chirurg om de bursa te verwijderen.

• Tractus iliotibialis frictiesyndroom: sportactiviteiten die klachten opleveren verminderen en tractus op te rekken door middel van oefeningen. Pijnstilling door paracetamol of injectie met corticosteroïden geeft pijnverlichting. Verwijzing kan plaatsvinden naar sportfysiotherapeut of sportarts.

• Bakercyste: geen behandeling nodig. Verwijzing vindt plaats naar een orthopedisch chirurg voor verder onderzoek.

• Gonartrose: actief beleid met aandacht voor een actieve leefstijl van de patiënt met dus regelmatig intensieve beweging. Bij tijdelijke verergering van gonartrose kunnen intra-articulair geïnjecteerde corticosteroïden de pijn verminderen. Daarnaast kunnen paracetamol geslikt worden. Voedingssupplementen zijn niet bewezen. De patiënten kunnen verwezen worden naar een orthopedisch chirurg of reumatoloog.