Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

PD Schouderklachten (maandag 19 mei 2014, 8.30)

Man,+/- 60 jaar

Anamnese bij schouderklachten:

• Pijn:
  • Lokalisatie: in de schouder, geen uitstraling
  • Nachtelijke pijn
  • Bij bewegen
• Bewegingsbeperking en beperking in dagelijks leven (haren wassen, gezichtsverzorging)
• Andere klachten van het bewegingsapparaat: RA in de voorgeschiedenis
• Medicatie: medicatie voor RA

Lichamelijk onderzoek:

1. Inspectie
   1. Kyfose
   2. Litteken van spondylodese
2. Functieonderzoek: pijnlijke actieve en passieve bewegingsbeperking in alle richtingen en krachtsvermindering. Bewegingen komen vrijwel volledig uit de scapula. 

Aanvullend onderzoek:

• Lab: CRP, BSE en leuko’s
• X-schouder:
  • Versmalde gewrichtsspleet en erosies, passend bij secundaire artrose bij RA
  • Hoogstand humerus, passend bij supraspinatuspeesletsel
• MRI: supraspinatuspeesruptuur met retractie

De diagnose is dus secundaire artrose bij RA en supraspinatuspeesruptuur met retractie. De klachten komen waarschijnlijk voort uit de artrose, gezien de passieve bewegingsbeperking en de acute opvlamming.

Therapie bestaat uit een hemi-schouderprothese, waarbij de humeruskop wordt vervangen. Vermindering van pijn is hierbij het hoofddoel.

Artrose in het glenohumeraal gewricht:

• Beperkte passieve exor en abductee
• Nachtpijn
• Crepiteren

Uiteindelijk ontstaat een slechte functie, waardoor zelfverzorging bemoeilijkt wordt.

Oorzaken van artrose:

• Primair: sclerotisch, intacte rotator cuff
• Secundair aan RA: erosief met hoogstand humerus
• Post-traumatisch
• Osteonecrose: focale necrose. Risicofactoren zijn prednisongebruik, alcoholabusus, sikkelcelanemie, vasculitis en trauma.

De behandeling van artrose berust op de volgende peilers:

1. Conservatief:
   1. NSAID
   2. Intra-articulaire injecties met corticosteroïden en lokale anesthetica. Intra-articulaire injecties geven een risico op septische artritis. Deze worden dus vooral toegepast wanneer chirurgie niet mogelijk of gewenst is.
   3. Fysiotherapie: rotator cuff trainen.
2. Chirurgisch:
   1. Prothese: meestal alleen vervanging van de humeruskop, soms totale prothese. Toegepast bij RA-patiënten van alle leeftijden.
   2. Arthrodese: bij jonge patiënten met normale belasting is een prothese minder geïndiceerd, omdat de kans op complicaties groot is. Een arthrodese kan uitkomst bieden. De rotatie in de schouder is dan weg, maar andere bewegingen kunnen nog deels worden uitgevoerd door de scapula te gebruiken.

Complicaties van een schouderprothese zijn:

• Infectie
• Stijfheid
• Luxatie
• Erosie glenoïd
• Loslating
• Secundaire rotatorcuffruptuur: dit bedreigt de functie van de prothese.

Het wel of niet plaatsen van een prothese is een afweging tussen langetermijnrisico’s en de huidige invalidatie.

Het AC-gewricht moet ook onderzocht worden bij klachten van de schouder. Pijn treedt op bij duwbewegingen en horizontale adductie.

Painful arc past bij rotatorcuffletsel.

HC Schouder (maandag 19 mei 2014, 9.30)

Schouder gewricht bestaat uit 3 gewrichten en een glijvlak:

• Sternoclaviculair gewricht: tussen sternum en clavicula
• Acromioclaviculair gewricht: tussen clavicula en scapula
• Glenohumeraal gewricht: tussen scapula en humerus
• Thoracoscapulair glijvlak: tussen thorax en scapula

De humeruskop is een grote bol die in een ondiep kommetje ligt. De dynamiek van de spieren is van belang voor de stabiliteit van het gewricht.

Anatomie van de schouder:

• M. Deltoideus: krachtige abductie van de humerus. De voorste vezels kunnen tevens flexie en endorotatie van de humerus bewerken, de achterste vezels kunnen extensie en exorotatie veroorzaken.
• Rotator cuff zorgt voor stabiliteit en rotatie
  • Subscapularis: endorotatie van de humerus en het is een kapselspanner.
  • Supraspinatus: initiator van de abductie van de humerus. De bursa subacromialis helpt het glijden van deze spier.
  • Infraspinatus: exorotatie van de humerus en fixatie van het caput humeri als kapselspanner.
  • Teres minor: zwakke exorotatie van de humerus en stabilisatie van caput humeri.
• Teres major: lichte endorotatie maar vooral adductie en extensie van de humerus.
• Labrum: vergroot het kommetje
• Biceps pees hecht aan craniale deel van de humeruskop: zorgt voor flexie en supinatie van de onderarm.
• Gewrichtskapsel

De incidentie van niet-traumatische schouderklachten in de eerste lijn is 7%. 50% van de patiënten gaat naar de huisarts, dit zijn er 20 per 1000 per jaar. 23% herstelt spontaan binnen zes maanden. 50% persisteert na 12 maanden. Je mag bij schouderklachten als huisarts best eerst even afwachten. 10% van de patiënten die naar de fysiotherapeut gaat heeft schouderklachten. 5% van de schouderklachten wordt verwezen naar de tweede lijn.

Anamnese:

• Waar/wanneer pijnklachten/slotklachten
• Duur
• Luxerend moment / trauma
• Dominantie
• Beroep / werkzaamheden
• Sport
• Voorgeschiedenis (systeemziekten)
• Wat is de beperking/wat is het doel van de patiënt

Over de incidentie van de aandoeningen op de verschillende leeftijden kan het volgende gezegd worden:

• Bij de jonge patiënt speelt instabiliteit van de schouder een belangrijke rol.
• Op middelbare leeftijd komt met name frozen schoulder, tendinitis en impingement voor. Een eerste luxatie komt op middelbare leeftijd eigenlijk niet voor, dan moet je altijd zoeken naar een onderliggende oorzaak.
• Op oudere leeftijd spelen degeneratie, cuffruptuur en artrose een belangrijke rol.

Lichamelijk onderzoek:

• Inspectie:
  • Atrofie infraspinatus: invallen van de scapula
  • Bicepspeesruptuur: de bal van de biceps ligt te laag omdat de lange pees gescheurd is.
• Palpatie
• Functieonderzoek:
  • Actief: abductie, anteflexie, retroflexie, exorotatie, endorotatie. Endorotatie wordt gemeten door de positive van de hand op de rug. De meeste dingen die we in het dagelijks leven doen, doen we met abductie, anteflexie en exorotatie.
  • Passief: abductie, anteflexie, exorotatie.
• Stabiliteitstesten
• Kracht: elevatie, abductie (m. supraspinatus), exoratatie, lift off (m. subscapilaris)
• Speciale testen

Articulaire schouderklachten:

• Bot

• Fractuur
• Osteonecrose

• Kapsel

• Capsulitis adhesiva (frozen shoulder)

• Kraakbeen

• Artrose
• Corpus librum
• Chondraallaesie

• Ligament

• MGH ligament / IGH ligament laesie

• Labrum

• Labrumlaesie: instabiliteit

• Synovium

• Synovitis
• Synoviale chondromatose

Instabiliteit

Verzamelnaam voor een breed scala aan symptomen. Het is een gevoel van (sub)luxatie, recidiverende luxatie, pijn en impingement.

Anamnese:

• Trauma (adequaat/inadequaat)? Een adequaat trauma is bijvoorbeeld een val, een inadequaat trauma is bijvoorbeeld het aantrekken van de jas.
• Voorste of achterste luxatie?
  • Anterieur: 98%
  • Posterieur: 2%
  • Ereacta (naar caudaal):
• Subluxatiegevoel? Schouder is niet geluxeerd (geweest), maar patiënt heeft wel dit gevoel.
• Werk en sport?
• Vertrouwen in schouder?

Er zijn drie groepen instabiliteit:

1. Polar type 1: TUBS. Traumatische oorzaak, unidirectionele instabiliteit, bankart ligamentair letsel, operatief herstel.
2. Polar type 2: AMBRI. Atraumatische oorzaak, multidirectionele instabiliteit, komt vaker beiderzijds voor, revalidatie met oefentherapie van RC, inferieur kapsel reven.
3. Polar type 3: Sportschooljongens: atraumatische oorzaak, als je alleen je m. pectoralis traint en niks van je rotator cuff dan gaat de m. pectoralis luxaties veroorzaken. Deze patiënten zijn heel gespierd maar zijn niet sterk in exorotatie. Door het trainen van de spieren op de rug zal de disbalans in spierkracht worden hersteld.

Voorbeeldcasus type I (unidirectioneel): Mannen van 15-40 jaar, val met scooter waarna schouderluxatie, recidiverende schouderluxaties bij minimaal trauma. Oorzaak is traumatisch + structureel (meestal letsel labrum). Behandeling is eerst 3 maanden conservatief, RC trainen/propriocepsis, hierna eventueel operatief (50%).

Voorbeeldcasus type II (multidirectioneel): Vrouwen van 15-40 jaar, luxatie schouder bij omdraaien in bed, al langer subluxatiegevoel, hyperlaxiteit, recidiverende schouderluxaties bij minimaal trauma. Oorzaak is niet-traumatisch + structureel (kapsel en banden zijn los). Behandeling: RC trainen/propriocepsis, niet opereren!

Voorbeeldcasus type III (musculaire dysbalans): mannen van 20-40. Schouderluxatie tijdens fitness, frequent trainen van endorotatoren/pecotralis major, recidiverende schouderluxaties bij minimaal trauma. M. pectoralis major is veel sterker dan de rotatorcuff en trekt de schouder uit de kom. Oorzaak is niet traumatisch en niet structureel. Behandeling: trainen antagonist.

Bij lichamelijk onderzoek kan de oorzaak/het type van instabiliteit gevonden worden. Allereerst het functieonderzoek met de Range Of Motion (ROM): actief en passief. Dan zijn de volgende 3 testen van belang om te onderzoeken of een operatie mogelijk is:

• Sulcus sign: bij arm naar beneden trekken ontstaat een deukje onder de schouder. Past bij type II, de banden en kapsels zitten dan los en maakt een groep II instabiliteit waarschijnlijk. Dit is een negatieve predictor voor de uitkomst van een operatie.
• Apprehension: arm wordt in exorotatie en abductie gebracht. De test is positief wanneer een instabiel gevoel ontstaat. Dan is een operatie wel geïndiceerd. Let op: pijn is geen instabiliteit.
• Relocatie test: luxatiegevoel verdwijnt bij het naar beneden duwen van het gewricht met de hand van de arts op de schouder van de patiënt. Wanneer je vervolgens de arm loslaat, komt het onaangename gevoel terug bij de patiënt. Dit is een positieve voorspeller voor de uitkomst van een operatie.

Bij ouderen patiënten is een luxatie ongewoon, vaak is er dan onderliggend letsel (RC scheur). Let op bijkomend letsel: n. axillaris letsel, plexus brachialis letsel, fractuur (tuberculum majus/glenoid). Bij schouderluxatie eerst foto maken voordat je gaat reponeren in verband met de kans op luxatiefractuur.

Aanvullend onderzoek:

• X-schouder:

• Hill-Sachs laesie: corticale depressie in de posterolaterale humeruskop die ontstaat door luxatie dmv impactie tegen de anteroinferiore glenoide rand. Een schouderluxatie geeft altijd een Hill-Sachs laesie, tenzij de er sprake was van een laag-energetisch trauma.
• Benige Bankart laesie: onderrand glenoïd zijde wordt een stuk afgeduwd bij luxatie (letsel van het anterioir glenoide ligament door het te vaak luxeren) wat een ruimte creëert waarin de humeruskop makkelijk kan luxeren. Hierbij is er ook een fractuur van de scapula.

• MRI: alleen bij intentie om chirurgisch te behandelen

• voor labrum laesie (Bankart) zonder een fractuur van de scapula en dus niet te zien op de Röntgen foto
• capsulair stripping

• CT: alleen bij intentie om chirurgisch te behandelen.

Therapie:

1. Type I: 50% herstelt na 3 maanden conservatieve behandeling. Bij de overige 50% moet een MRI gemaakt worden, waarna evt operatief behandeld wordt.
2. Type II: voorlichting en trainen van RC. Gaat uiteindelijk over door het stijver worden van het gewricht.
3. Type III: voorlichting en aanpassen trainingsschema.

Indicatie operatie:

• Vaker dan 3x per jaar
• Bankart laesie
• Geen vertrouwen in schouder

Dynamische stabiliteit: door subluxatie ontstaat kapselspanning, waardoor door middel van spierspanning relocatie kan optreden. Bij instabiliteit is er onvoldoende snel kapselspanning. Bij een operatie wordt het voorste kapsel strakker gemaakt, waardoor er bij beweging sneller spanning op het kapsel komt en er sneller gereageerd kan worden. Het labrum kan ook behandeld worden. Een open procedure heeft een beter langetermijneffect dan een artroscopische operatie. 

Twee salvage methoden:

• Latarjet: glenoid en coracoid graft aan elkaar zetten. De schouder luxeert dan niet meer, maar de patiënt blijft wel luxatiegevoel houden.
• Artrodese: bijvoorbeeld bij extreme lakse gewrichten zoals bij de ziekte van Ehlers Danlos of Marfan maar dan wordt de schouder zo gefixeerd dat de endo/exorotatie zeer verstoord is. De andere bewegingen worden met de scapula gedaan (zoals elevatie tot 90 graden of abductie tot 60 graden).

Posterieure luxaties zijn de meest gemiste letsels aan de schouder! Vaak foutieve diagnose frozen shoulder. Klinisch: acuut exorotatie beperking, maar kan een normale abductie/anteflexie hebben!

Röntgenfoto: de kop zit wel mooi voor de kom maar die ziet er wat anders uit. Op de CT zie je dat het glenoïd een hele deuk in de kop heeft gedrukt en de kop staat gehaakt achter het glenoïd. Je moet altijd een röntgen foto maken in een andere richting om een posterieure dislocatie te diagnosticeren.

Behandeling:

• Operatieve repositie
• Opvullen defect met graft (donor heupkop) of subscapularis pees.
• Rotatie osteotomie

Reponeren moet hierbij bijna altijd operatief. Door de verhaking fractureer je anders vaak de kop bij manueel reponeren.

Peri-articulaire schouderklachten:

• Bot:

• Osteomyelitis/ brodieabces
• Fractuur
• Tumor
• Hypoplasie

• Bursa:

• Bursitis

• Pees/spier

• Rotatorcuff ruptuur/impingement
• Bicepspees luxatie
• Instabiliteit

• Subcutis

• Tumor
• Contusie

Impingement

Definitie: een te hoge druk in beperkte subacromiale ruimte. Het heeft verschillende oorzaken en mechanismen, daarom wordt het omschreven als syndroom.

RC scheur

Rotator cuff (RC) bestaat uit de m. subscapularis, m. supraspinatus, m. infraspinatus en de m.teres minor. Supraspinatus zit op een plek waar die makkelijker in een positie komt waar hij beperkte ruimte heeft. Indeling van de RC ruptuur in progressieve volgorde: 

1. Tendinitis/impingement
2. Partiële scheur aan gewrichtszijde (PASTA)
3. Partiële scheur aan bursale zijde
4. Totale scheur (1 pees)
5. Massaal (> 1 pees)

RC-scheuren zijn vaak degeneratieve letsels. Onder de 55 jaar komt het dus zelden voor, geeft het klachten en is het pathologisch. Boven de 55 jaar wordt het een deel van het normale verouderingsproces. Het grootste deel van de oudere patiënten heeft er een klachten van.

Anamnese en onderzoek: we verwachten dat er passief geen bewegingsbeperking is. Actief kan er wel een beperking zijn bij genoeg uitval van de spieren. Er is sprake van krachtsverlies:

• Supraspinatus: abductie. De belangrijkste abductor is de m. deltoïdeus. Test van Jobe: armen strekken, duimen endoroteren naar beneden, dan de armen naar beneden drukken terwijl de patiënt de armen naar boven moet proberen te houden.
• Subscapularis: endorotatie. Lift off test: armen achter de rug, dan proberen je arm van de bil af te bewegen. Lukt dit niet dan is er een probleem van de m. subscapularis. Ook kan je Belly press test doen: patiënt duwt in de eigen buik. De test is minder gevoelig, endorotatie naar de buik toe is namelijk ook beweging van onder andere de pectoralis major. Achter de rug kan alleen de subscapularis endoroteren.
• Infraspinatus: exorotatie.
• Teres minor: exorotatie: hij zit lager op de humerus dus heeft ook een adducerend effect
• Bicepspees (is een supinator): Test van Yergason, schouderpijn bij supinatie tegen weerstand, welke weg gaat bij pronatie: test is positief voor afwijking van de bicepspees. De test is specifiek, maar niet sensitief.

Bij verdenking rotator cuff scheur (krachtsverlies bij LO) doe je eerder een MRI dan een röntgenfoto. Beeldvorming:

• Röntgen:
  • Erosie/cysten tuberculum majus
  • Glenohumerale artrose
  • Hoogstand
  • Drooping
• MRI:
  • Supraspinatus/infraspinatus: alleen bij twijfel over de diagnose of bij intentie op chirurgie.
  • + arthrografie bij verdenking subscapularis. De subscapularis bedekt de biceps. Als de bicepssculcus zichtbaar is, is er dus een verdenking op subscapularisschade.
  • + arthrografie beter voor partiële scheuren

<

p>Operatief herstel: onder de 55 jaar geneest 91%, tussen de 55 en 65 jaar geneest 72%, boven de 65 jaar geneest <50%. Voorwaarden voor herstel zijn niet meer retractie dan 2 cm en geen vervetting van rotator cuff spieren.

Behandeling:

• Onder de 55 jaar: RC herstel, goed resultaat
• Boven de 55 jaar:
  • In principe conservatief: subacromiale injecties (maximaal 3x), fysiotherapie, eventueel alleen nettoyage bij een hele rafelige pees.
  • Tenzij: subscapularis beschadigd door evident trauma met goede kwaliteit rotator cuff (MRI). Dit kan ook op oudere leeftijd leiden tot luxaties waardoor je wat sterker ingrijpt.

Indien niet herstelbaar:

• Peestranspositie: je verplaatst de pees van een bepaalde spier om de functie van de uitgevallen spier over te nemen.
  • Subscapularis wordt vervangen door pectoralis major.
  • Subpraspinatus/infraspinatus wordt vervangen door latissimus dorsi.
• Reversed prothese: functies van de rotator cuff spieren (stabiliteit) worden nu door de prothese gedaan.

HC Elleboog/pols (maandag 19 mei 2014, 10.30)

De incidentie van polsklachten bij de huisarts is 4/1000 (hand 7/1000). In bevolking bij de leeftijd ouder dan 25 jaar heeft 18% polsklachten gehad het laatste jaar, waarvan 9,3% dit langer dan 3 maanden had. Er is vaak een beperking van ADL of werk in verband met beperkte handfunctie. De bicepspees neemt grootste deel van de flexie van de elleboog voor zijn rekening. N. ulnaris loopt in sulcus aan mediale zijde van de elleboog.

Bij de personen ouder dan 25 jaar heeft 3% dat jaar elleboogklachten gehad.

Elleboogsklachten geven problemen bij werk en sport, pijn, functiebeperking (functioneel flexie/extensie 110-30 graden) en slotklachten. De klachten zijn vaak posttraumatisch of inflammatoir van aard.

De differentiaal diagnose hangt af van de leeftijd, trauma, tijdsbeloop (acuut/chronisch), moment van optreden (rust/positie/belasting/nacht), bijkomende aandoeningen, de lokalisatie, symmetrie van de klacht, enkel of dubbelzijdig en of er sprake is van paresthesie. 

Anamnese: waar/wanneer pijnklachten/slotklachten, duur, of er luxerende momenten zijn geweest, trauma, welke hand de dominante hand is, beoefenen van sport, beroep/werk, de voorgeschiedenis (systeemziekten) en wat voor beperking heeft de patiënt (sport, werk, beweging enzovoorts) en wat zijn doel is.
 

LO: inspectie, palpatie, passief en actief functieonderzoek, stabiliteitstesten, kracht, speciële testen.

De 3 belangrijkste onderdelen van het pols gewricht:

• Distale radio-ulnaire gewicht (DRU) gevormd door ulna en radius.  Vooral voor pro en supinatie bewegingen.
• Radio- carpale gewricht gevormd door radius en carpus.
• Ulno- carpale gewricht gevormd door TFCC.

Artrose CMC 1

Het CMC-1 gewricht is dan aangedaan.

Bij LO moet geanalyseerd worden of er instabiliteit van het gewricht is en zal er de polsflexie niet pijnlijk zijn. CMC-1 artrose geeft wel axiale drukpijn en volaire duimpijn. Behandeling: conservatief bestaat uit het aanpassen van een duimbrace ter ondersteuning.

Artrose carpalen

Primaire artrose van de pols is zeldzaam. Meestal betreft het een secundaire artrose veroorzaakt door:

• Posttraumatisch (distale radius breuk)
• M. Kienböck
• Artritis (RA)

Operatief van een excise of fusie gedaan worden: trapeziectomie of totale/focale artrodese (gewrichten worden vast gezet waardoor de knijpkracht weer toeneemt), proximale rij carpectomie (waarbij de pols niet alle bewegingsmogelijkheden verliest) en selectieve denervatie (Wilhelm procedure). Bij pols artrose is het plaatsen van een prothese niet gunstig omdat deze snel slijt door het veelvuldig gebruik van het polsgewricht. De vraag is of de beweeglijkheid opweegt tegen de complicaties op lange termijn. Bij ouderen en bij reumapatiënten is de prothese nog wel geïndiceerd omdat zij het gewricht sowieso al veel minder gebruiken en hebben daarom een beter resultaat na 5 jaar.

Artritis (RA):

Carpus wordt gestabiliseerd door een aantal ligamenten. Als je veel activiteit van reuma weefsel rondom hebt raken de ligamenten om de carpus op zijn plek te houden beschadigd en dan kun je vervorming krijgen. Doordat je passieve stabilisatie verliest kun je deformatie krijgen. Artritis (RA) is inflammatie met secundaire destructie van gewrichten, kapsel en ligamentaire structuren. De pols komt dichterbij de elleboog te staan, waardoor de spanning op de pezen afneemt waardoor ook de kracht weggaat.

Kenmerken septische artritis: roodheid, heftig pijnlijk, koorts, hydrops. Denk hier altijd aan bij niet goed verklaarbare ernstige pijn in een gewricht. Pas op bij patiënten met immuunsuppresiva. Aanvullend onderzoek kan gedaan worden voor de infectieparameters, röntgencontrole, echo+punctie. De behandeling binnen 24 uur bestaat uit antibiotica. Intra-articulair is er wel een slechte penetratie van antibiotica, waardoor intermitterend puncteren nodig kan zijn. Hoge kans op secundaire artrose door kraakbeenschade.

Behandeling: synovectomie.

TFCC letsel:

Degeneratief letsel van het Triangulaire Fibro Cartilaginaire Complex, welke uitgespannen is tussen processi styloidii ulnae en radius (vormt dak van DRU). Bij distale radiusfractuur ontstaat in het complex vaak een laesie. Het TFCC zit vast aan de radius. Het complex is onderhevig aan degeneratieve veranderingen. Geforceerde rotatie bij ulnairdeviatie. Ulna major (langere ulna) is een risicofactor.

LO: pijn bij geforceerde ulnairdeviatie en soms een ‘klik’ bij pro- en supinatie.

Beeldvorming: MRI, artografie (contrast in gewricht spuiten).

Behandeling:

• Conservatief, vaak spontaan afname van de klachten. Vooral bij oudere patiënten omdat de oorzaak dan degeneratief is.
• Operatief via artroscopie: partiële excisie gescheurde deel.

Scaphoid pseudoartrose:

Kan ontstaan wanneer een primaire fractuur wordt gemist. Dit wordt mede veroorzaakt door een patiënt delay of een röntgenfoto die verkeerd beoordeeld is/waar niks op te zien was. Pseudo-artrose is soms asymptomatisch, je hebt een langzame fractuurgenezing (soms meer dan 6 maanden!) en er ontstaat avasculaire necrose van de proximale pool, waardoor het scaphoïd in tweeën wordt gedeeld en er een nieuw gewrichtje ontstaat.

Behandeling:

• Conservatief: expectatief, gipsimmobilisatie (nog zinvol tot ongeveer zes maanden)
• Operatief zou de Matti-Russe procedure kunnen worden uitgevoerd.

Osteonecrose in de pols = M. Kienböck:

Dit is osteonecrose van het lunatum. Het komt voornamelijk voor bij mannen tussen 15-40 jaar, er kan een relatie zijn met een trauma. Er wordt gezegd dat je bij een korte ulna een groter risico hebt op osteonecrose aan het lunatum terwijl het kraakbeen eromheen intact blijft. In de verschillende stadia is te zien dat in het begin geen doorbloeding van het lunatum is en het zal scleroseren maar dat later botafbraak door osteoclasten wel mogelijk is door meer doorbloeding. Osteoclasten zijn meer zuurstofbehoevend dan osteoblasten.

Behandeling:

1. Conservatief: gaat vaak vanzelf over
2. Operatief

Ganglion

Een ganglion van pols is een cyste uitgaande van een zwakke plek in het gewricht of peesschede, welke los ligt van de onderlaag. Een ventielmechanisme is hierbij de oorzaak. Er is een beschadiging in het kapsel, bijvoorbeeld na trauma. Als de druk in het gewricht toeneemt gaat gewrichtsvloeistof via het ventielmechanisme naar buiten. Als de kracht stopt dan loopt het vocht niet meer terug doordat het ventiel dichtklapt. De consistentie kan variëren van week tot vast en is soms moeilijk te onderscheiden van bot. Het is wel mobiel ten opzichte van de onderlaag. Ganglion van de pols kan zomaar optreden en zomaar weer verdwijnen. De voorkeurslokatie is dorsaal, proximaal op de carpus en volair ter hoogte van het radiocarpaal gewricht. Meestal zijn de patiënten tussen de 20-40 jaar.

Specifiek: contourverandering, drukpijn, eindstandig geringe beperking. Stel uit om er wat aan te doen (expectatief beleid, meestal spontane regressie in 2 jaar), meestal gaat het vanzelf over, indien het niet over gaat:

• Injecties met corticosteroïd intra-lesionaal om een littekenreactie te induceren (30% recidief)
• operatief, resectie (10-20% krijgt recidief). Je moet het ventielmechanisme kapot maken.

Morbus de Quervain:

Stenoserende peesschede met ontsteking van 1^e extensoren compartiment. Er treden pijnklachten op bij knijpen of wring beweging en vuist maken. De oorzaak is overbelasting wat leidt tot irritatie van de pezen en komt met name voor bij vrouwen tussen 30-50 jaar. Risicogroep zijn personen die werken in de schoonmaak.

Doe de test van Finkelstein (duim in de handpalm drukken + ulnaire deviatie), dit is pijnlijk bij morbus deQuervain. Er is bij LO ook drukpijn in 1^ste extensoren compartiment (radiair pols). Behandeling:

1. Identificeren en voorkomen van overbelasting
2. Conservatief: lokale infiltratie 1^ste compartiment met corticosteroïden (zwelling verminderen) of rustspalk (minder irritatie pees à minder zwelling).
3. Operatief: doornemen van extensoren retinaculum over 1^ste compartiment. Complicatie: peesluxatie.

Carpaal tunnel syndroom:

Wordt gekenmerkt door nachtelijke paresthesieen in met name de vingers 2-4. Soms is er atrofie van de duimmuis. Er treedt compressie op van de n. medianus (innerveert de vingers 2-4) in de carpale tunnel. De aandoening komt met name voor bij vrouwen tussen 40-50 jaar. Zwangere vrouwen hebben een verhoogde kans op carpaal tunnel syndroom. Het syndroom komt voor bij 14% van de Nederlanders.

Mogelijke oorzaken van het carpaal tunnel syndroom: verdikte flexoren in het retinaculum (bij zwaar handwerk, zoals bouwvakkers), synovitis (RA) of een fractuur (vormverandering pols). Mensen die meer fysieke arbeid met de handen doen hebben een groter risico. Diagnostische testen zijn:

• De test van Tinel: in dorsaalflexie geeft de arts een tik op de zenuw aan de binnenkant van de pols op het palmocarpale ligament – test positief wanneer dig 2-4 gaan tintelen.
• De test van Phalen: 90 graden plantairflexie een minuut vasthouden – positief wanneer dig 2-4 gaan tintelen. De tintelingen ontstaan doordat de n. medianus onder druk staat in de carpale tunnel.

Gebied n.medianus:

• sensibel: handpalm, wijs en middelvinger, en de mediale helft van de ringvinger
• motorisch: opponens en abductor van de duim.

Behandeling:

1. Conservatieve behandeling: verminderen van de belasting in de dorsaalflexie of bij supineren, lokale corticosteroïden inspuiten.
2. Operatieve behandeling: klieven van flexorenretinaculum (eerst moet vertraging van de geleiding van de n. medianus over de pols bevestigd worden met EMG). Een cave: bij operatie moet de motorische tak naar de thenar in tact blijven  omdat die tak een belangrijke functie van de hand bewegingen innerveert (abductor en opponens pollicis).

Osteochondritis dissecans/osteonecrose van de elleboog: Morbus Panner

Is osteonecrose van de laterale condyl (capitellum). Komt voor bij adolescenten/jong volwassenen en er is voor deze patiënten op latere leeftijd een hogere kans op artrose. Er kan ook sprake zijn van een corpora libra doordat het kraakbeen loslaat. Hierdoor krijg je losse fragmentjes in het gewricht wat slotklachten met heftige pijn (= acute bewegingsklachten) kan veroorzaken. Dit kan heel veel pijn en schade aan het gewricht veroorzaken. Dit fragment moet verwijderd worden. Conservatieve behandeling: uitleg en advies. Operatie: opboren/microfracturing en verwijderen corpora libera bij slotklachten zodat het necrotisch weefsel verwijderd is en er weer ruimte is voor vascularisatie van het onderliggende bot en dus voor botaanmaak.

Laterale instabiliteit

Stabiliteit wordt bewerkstelligd door drie banden in het buitencomplex. Als de band tussen de ulna en de radius kapot gaat, ontstaat laterale instabiliteit en ulna-humerale luxatie.

Artrose elleboog

Elleboogsprothesen worden niet vaak gebruikt.

HC Surmenage bovenste extremiteit (maandag 19 mei 2014, 11.30)

KANS zijn Klachten van Arm, Nek en Schouder. In de VS wordt het CTD genoemd: Cumulative Trauma Disorders. In Engeland wordt het WRULD genoemd: Work Related Upper Limb Disorders. Andere namen zijn: cervicobrachiaal syndroom, occupational overuse syndrome, CANS = complaints of arm, neck, schoulder.

KANS zijn klachten van niet-acute pijn aan de bovenste extremiteit. Er is een geringe relatie met objectiveerbare klachten, bevindingen en beperkingen. Het wordt niet RSI genoemd omdat ‘repetitive’ niet altijd juist is, soms is de oorzaak ook statische belasting. ‘Injury’ geeft bij sommige patiënten een negatieve bijklank terwijl er weinig structureels afwijkends is, maar waardoor de patiënten de arm rustig houden, wat de klachten juist niet bevorderd.

75% van de 25-plussers heeft klachten van het bewegingsapparaat. De elleboog, pols en hand zijn in 23% aangedaan. 56% heeft regelmatig terugkerende klachten. Objectiveerbare bevindingen komen veel minder voor.

Risicofactoren:

• Fysieke belasting: statische en dynamisch.
• Psychosociale (arbeidsgebonden) belasting: te weinig herteltijd, hoge psychische belasting, lage sociale steun.
• Persoonsgebonden risicofactoren: lichaamsbouw, algemene conditie, coping, grenzen stellen.

Tenniselleboog: epicondylitis lateralis
LO: laat de patiënt de pols (vanuit neutrale positie en met gestrekte elleboog) tegen weerstand in dorsaal respectievelijk palmair flecteren en informeer daarbij naar toename van pijn op of rond de epicondylus. De epicondylus moet gepalpeerd worden ter lokalisatie van de pijn. Stel de diagnose epicondylitis lateralis als de test positief, dus pijnlijk, is.  De oorzaak van epicondylitis is onbekend, mogelijk door littekenweefsel ten gevolge van overbelasting. Van de gevallen zit 90% bij de epicondylitis lateralis (tennisarm) en 10% bij de epicondylitis medialis (golfarm).
 

Anamnese:

• lokalisatie van de pijn en eventuele uitstraling
• luxerende momenten
• duur en beloop van de klachten
• vermoedelijke oorzaak volgens de patiënt
• mate van hinder in het dagelijks functioneren
• eerdere episodes, beloop en eventuele behandeling

LO:

• de pols vanuit neutrale positie en met gestrekte elleboog tegen weerstand in dorsaal flecteren: EDC, ECRB.
• palpeer de epicondylus, dit geeft pijn als er sprake is van epicondylitis.

Differentiaal Diagnose:
Entrapment van een zijtak van de n. radialis (= posterior interosseous zenuw) in de m. supinator. Bij een getrainde m. supinator (tennis) kan beklemming van de zenuw ontstaan wat pijnklachten veroorzaakt wat op een tenniselleboog lijkt, de pijn zit echter meer distaal op de onderarm.

Beloop:

• ¾ Geneest spontaan binnen een jaar.
• Pijn verhindert de genezing niet. Niet te verdragen pijn kan in de 1^e of 2^e lijn behandeld worden.
• Het ontstaat vooral tussen de 40-50 jaar.

Behandeling:

• Leefregels: niet knijpen, wel gebruiken.
• Bij niet te verdragen pijn: start NSAID, Cock-up spalk (pols in extensie).
• Geen: fysiotherapie, extra corporele shock.
• Lokale infiltratie: partieel lostmaken origo extensoren. Steroïden, maximaal 3 injecties (interval 2 weken). Short term result
• Chirurgie: partieel losmaken van de origo van de extensoren. 66% is succesvol na 1 jaar.
• Voorlichting en adviezen

Evidence-based:

• Spalken heeft geen effect
• Het effect van NSAID’s is dubieus
• Chirurgische behandeling is twijfelachtig
• Dwarse frictie heeft een dubieus licht effect

Risicofactoren tenniselleboog: repetitie, kracht, statische of afwijkende houding

• Beroep: combinatie van risicofactoren
• Sport
• Repetitie en kracht

M. Quervain
De abductor pollicus longus wordt ‘overreden’ door de extensor pollicis brevis.

Hierbij ontstaat pijn in het 1e dorsale polscompartiment door een stenoserende tendovaginitis.Een synoniem is ‘Washer Woman’s Sprain’. Het komt het meest voor bij vrouwen rond de 30 jaar.

LO:

• Focale pijn door provocatie met Finkelstijntest: duim in vuist knijpen, ulnair deviatie.
• Uitstraling duim en/of onderarm.
• Vaak nachtpijn.
• Crepiteren.
• Soms locale zwelling.
• Soms beperking duimfunctie.

DD:

• Intersectie syndroom: pijn dorsale pols, vaak door sporten (kanovaren, skieen, gewichtheffen). De pijn zit niet op de overgang van de abductor / extensor pollicis (zijkant) maar bovenop. Het gaat dus over de extensor carpi radialis / longus / brevis. Er moeten andere instructies gegeven worden om de overbelasting van de spiergroepen te verminderen. Behandeling: bijna altijd conservatief door middel van leefregels.
• CMC artrose: duimmuis artrose, vaak bij oudere vrouwen.
• Pols artrose
• Scaphoideum fractuur: vaak bij mannen (VG: 20 jaar geleden een motorongeluk).

Behandeling M. Quervain:

• Conservatief 6 weken:
  • Voorkomen overbelasting
  • Rustspalk
  • Overweeg infiltratie lidocaine/corticosteroiden (alleen als het langer aanhoudt dan 3 maanden)
• Operatief:
• Klieven retinaculum ( = schede waarin de 2 spieren verlopen) de relatie tussen de spieren wordt dan minder nauw en ze irriteren elkaar niet meer).
• Direct oefenen na 3 dagen
• Klinisch succes 80% na 1 jaar. Dit is een langdurig succesvolle behandeling (in tegenstelling tot injectie)

Peespathologie
Synovectomie: het slijmvlies waaruit de factoren voor destructie worden vrijgegeven haal je weg. Hiervoor leg je de hele handpalm open (als het ware schraap je het slijmvlies eraf).
Locatie van de pijnklachten is belangrijk, als de pijn diffuus zijn is er een heel ander verhaal als wanneer het met 1 vinger aan te wijzen is. Als je ergens focale pijn hebt, kun je direct aan een bepaalde aandoening denken (zie schema’s blokboek)
De prevalentie van artrose neemt in Nederland sterk toe, 50% van de patiënten van 50 jaar hebben (asymptomatische) degeneratieve veranderingen in de nek. Echter, in de schouder komt dit veel minder voor op 50-jarige leeftijd.
 

Trigger finger:
Bij het buigen van de vinger kan deze “vastklikken”. Veelvoorkomende tendovaginitis van de handflexoren. ‘Trigger’ effect door verklemming (focale synovitis) in A1 pulley (MCP kop). In RA regelmatig meerdere vingers tegelijk aangedaan. Er ontstaan nodulaire vergrotingen van de pees welke de pees beklemmen of er ontstaat zelfs een dwangstand.
 

LO: vergelijk flexie en extensie met andere vingers, palpabele tumor (2-5 mm) in de flexorpees.

Risicofactoren zijn DM, RA, jicht en amyloidose.

Behandeling: infiltratie corticosteroïden (niet bij dwangstand of congenitale oorzaak), werkt goed op korte termijn maar hierbij is op lange termijn hoge kans op recidief. Operatief klieven van de peesschede/pulley. Er is hiermee 90% succes voor minimaal 1 jaar (80% 4 jaar).

Hypermobiliteitssyndroom:

Komt vaak voor bij adolescenten en jong volwassen vrouwen, er is vaak aspecifieke pijn (vooral eindstandig radiocarpaal). Bij lichamelijk onderzoek is er een positieve schuifladetest en algemene hyperlaxiteit (vingers, duim, ellebogen: alle bandenkapsels zijn wat los). DD: syndroom van Marfan, Ehlers-Danlos (een zeer losse huid), osteogenesis imperfecta. De behandeling is altijd conservatief, je moet uitleggen wat het probleem inhoud. De onderarmspieren kunnen worden getraind. Dit probleem is meestal self-limiting. Vaak na het 30e levensjaar ontstaat spontane verbetering van de klachten, door relatieve verstijving van de gewrichten.

De elleboog

Meest voorkomende ziektebeelden bij elleboog (meestal peri-articulair door surmenage):

• Tendinitis (lateraal/mediaal)
• M. panner
• Osteochondritis dissecans
• Corpus librum
• Artrose/ instabiliteit (is relatief zeldzaam, meestal posttraumatisch of tgv inflammatoire aandoening): ook hierbij geld dat een elleboog prothese zelden toegepast wordt.

Het is niet altijd alleen maar perifeer, soms heb je ook hoger gelegen problemen (zoals bij cervicale wortels en plexus brachialis). Berucht van de klachten van CANS is dat je een pancoast tumor hebt die drukt op de plexus brachialis (klacht CANS klachten).

RC Proeftentamen (dinsdag 20 mei 2014, 14.30)

Therapie voor PMR is prednison, 1 dd 15 mg

Artrose prevalenties van vaak tot zelden:

1. CMC-1, cervicaal

1. Heup/knie
2. Enkel
3. Schouder

M. tensor fascia latae spant de tractus iliotibialis aan. Geeft dus laterale pijn bij hardlopen en extensie van de knie.

Beenlengteverschil

Multipele osteochondromen zijn familiair.

Klompvoetje begint meteen na de geboorte en is stug.

Werkgroep BE

Casus 1: Een 50 jarige bouwvakker verschijnt op het spreekuur van de huisarts in verband met pijnklachten ter hoogte van beide schouders, links meer dan rechts. Bij heffen van de arm boven schouderniveau ontstaat aan de linkerzijde pijn die uitstraalt naar de buitenzijde van de bovenarm. Hij heeft de pijnklachten nu meer dan 4 maanden, ondanks het regelmatig gebruik van NSAID. Aanvankelijk had hij alleen pijn bij het werken boven schouderniveau, nu zijn de klachten ook ’s nachts. Hij kan niet op zijn linkerschouder liggen.
Belangrijk: leeftijd, beroep (bouwvakker), aantal gewrichten (beide schouders), welk niveau pijn (boven schouderniveau), uitstraling (naar buitenzijde arm), duur (4 maanden), medicatie (NSAIDs), bijkomende verschijnselen (slecht slapen).

DD en pathofysiologische verklaringen voor de klachten:

1. Impingementklachten onder behoud van degeneratieve veranderingen en tendinitis: bij repetitieve zware arbeid, kan niet op zijn schouders liggen, painfull arc. Tussen anteflexie en abductie, bij 60° tot 70 graden - 120° is het zeer pijnlijk. Het is bij 180° niet pijnlijk meer omdat de gewrichtsruimte dan weer ruimer wordt.

1. Bursitis van de subacromiale ruimte: acute bursitis past er niet bij, chronische bursitis kan impingementklachten geven.
2. Frozen shoulder: functiebeperking staat op de voorgrond
3. Degeneratieve veranderingen glenohumerale gewricht of acromioclaviculaire gewricht: dit neemt toe met de leeftijd. Ontstaat bij repetitieve zware arbeid. Ook AC pathologie kan impingementklachten geven.  

LO:

Bij inspectie van de cervicothoracale overgang vindt de huisarts een forse hypertonie van de trapezius (treedt op als compensatie voor andere spieren), actieve abductie komt links slechts tot 130° en rechts tot 170°. De passieve schouderfuncties zijn allemaal normaal.  De pijnlijke abductie/painful arc past bij impingementklachten. Als er erge impingementklachten is blijft de patiënt bij abductie hangen onder de 130 ° vanwege de pijn, bij minder ernstige impingementklachten kan de patiënt wel tot de 180° komen.Alle spieren die tussen het acromion en glenohumerale gewricht zitten zijn de spieren die problemen kunnen geven.
Hawkinstest: actieve abductie in 90 graden en roteer de arm geleidelijk in endorotatie (draai duim van richting plafond naar richting grond). Bij ontstaat van pijnklachten verdenking op rotator-cuff pathologie (tendinitis, partiële ruptuur, of mengbeeld zoals bij degeneratieve veranderingen). Door het roteren klem je de endorotatie.
Impingementtest: als er painfull arc kan worden opgewekt bij lichamelijk onderzoek. Er wordt een infiltratie van de subacromiale ruimte met 4 cc lidocaïne verricht. Na  een interval van 15 minuten wordt de abductie actief en passief herhaald. Indien de pijnklachten zijn verdwenen is er sprake van een positieve test.

Bij een rotator cuff laesie met een volledige ruptuur van bijvoorbeeld de m. supraspinatus is er een duidelijk verschil tussen actief en passief heffen. Passief kan wel, maar de patiënt kan dit niet meer actief zelf doen.
Passief bewegingsonderzoek is aangedaan bij een capsulitis: frozen shoulder, exorotatie is het meest aangedaan. Actief bewegingsonderzoek is aangedaan bij een aandoening van de spieren.

Bewegingsonderzoek
Met passieve bewegingsbeperkingen:

Zonder passieve bewegingsbeperkingen:
 

Aanvullend onderzoek
Oudere patiënten met beiderzijds klachten kan passen bij polymyalgia rheumatica.  Hier is het waarschijnlijk een mechanisch probleem, door repeterende zware belasting. In principe hoef je hierbij geen laboratoriumonderzoek te verrichten. Bij laboratoriumonderzoek is een verhoogde BSE te zien. Verder aanvullend onderzoek kan gebeuren door middel van een röntgenfoto of echografie. Op een echo kan je de schouder makkelijk in kaart brengen.
Er kunnen oorzaken zijn buiten de intrinsieke rotator cuff pathologie zelf die deze pathologie kunnen induceren of geassocieerd hiermee zijn en deze kunnen ook zichtbaar zijn op een röntgenfoto:

• calcificaties rotator cuff (t.h.v. supraspinatus insertie)

• haakvorming acromion
• ernstige artrose OS
• os acromionale (groeikern van het acromion die apart gaat liggen, kan als een soort steentje in het schoudergewricht impingement geven)
• erosies tuberculum major

Deze afwijkingen zijn allemaal ook op echografie zichtbaar, behalve erosies van het tuberculum major. Een MRI wordt meestal niet in de eerste lijn aangevraagd.

Aan de zijkant van de humeruskop hecht de rotator cuff aan. Bij chronische irritatie kan verkalking ontstaan. Rondom dit kalk heb je soms wat bloedvaatjes.
 

Therapie:

1^e lijns therapie:

• Massage trapezius: de hypertonie onderhoudt de pijn (vicieuze cirkel). Het voelt wel lekker, maar is geen oplossing.
• Goede pijnstilling, corticosteroïd/pijnstiller in de subarcromiale ruimte, via de soft spot. Paracetamol helpt voor gewrichtspijnklachten minder goed, maar bij langdurige therapie is paracetamol beter.
• Oefentherapie: om te voorkomen dat de impingement in frozen schoulder overgaat, moet de schouder blijven bewegen. Als je 10 dagen het schoudergewricht niet beweegt, heb je al afname van de functie. Het schoudergewricht verschrompelt / het kapsel vernauwt, de elasticiteit neemt af (dus net als bij spieratrofie). De impingement ontstaat doordat er te weinig ruimte is in de subacromiale ruimte, daarom kan je schouderdepressoren (de latissimus dorsi en m. teres major) gaan trainen. Je kunt dit trainen door een scheppende beweging te maken waardoor de ruimte groter wordt.
• Subacromiale infiltratie: patiënt zit met arm ontspannen opzij terwijl de arm in geringe exorotatie is. Onder het eindigen van de acromion vind je een soort ruimte (= sulcus tussen humeruskop en acromion). Je injecteert met een steriele techniek. Glenohumeraal = naaldrichting coracoidium, subacromiaal = naaldrichting evenwijdig aan acromionvlak. De naald moet minimaal 3 cm ingebracht worden. Het injecteren moet gemakkelijk gaan.

Deze patiënt raakt na 3 maanden in de ziektewet en alle conservatieve behandelingen zijn geprobeerd.
 

Anatomische structuren die pijn kunnen veroorzaken: periost, kraakbeen, kapsel, ligamenten. Klachten langer dan 3 maanden is een indicatie voor doorverwijzen.

2^e lijns behandeling: eerst nog een keer prikken (3 keer prikken, als dat niet helpt, dan helpen de volgende keren ook niet). Als allerlaatste optie kan operatie nog een uitkomst bieden. Hierbij doe je acromionplastiek of bursectomie. Het acromiondak heeft kraakbeen aan de onderkant, bij meer ruimte is er minder klachten, dus de orthopeed haalt een stuk van het acromion af.  Daarnaast bestaat de mogelijkheid van barbotage, hierbij haal je echogeleide met een naald calcificaties uit het gewricht. Hiermee wip je het mechanische probleem eruit, nadeel is dat de patiënten hier erg veel pijn van krijgen omdat er een lokale ontstekingsreactie ontstaat.
Haakvormingen van het acromion is ook lastig, er wordt dan de buitenrand van het acromion afgehaald met een boortje of een beitel.  

Vervolg casus:

Na drie maanden conservatieve behandeling komt meneer in de ziektewet terecht. Hij is doorverwezen en heeft acromionplastiek ondergaan. Na aanvankelijk succesvolle behandeling komt meneer na 1 jaar terug: stijve schouder, atrofie infra- en supraspinatus. Passief bewegingsonderzoek:

• Flexie/extensie: 170/0/50 = normaal.
• Abductie/adductie: 80/0/40 = beperkt, met name de abductie.
• Exo/endo: 20/0/buik = ernstig beperkt.

Het glenohumerale gewricht zit helemaal vast, m.n. beperkt in abductie en exorotatie.

DD: frozen shoulder (capsulitis adhesia) of scheur van de RC (minder waarschijnlijk)

Aanvullend onderzoek: röntgenfoto om andere oorzaken uit te sluiten. Als de klachten van frozen shoulder langer dan een jaar aanwezig zijn moet MRI overwogen worden. Hierbij wordt contrast gespoten ( = artrografie) in het gewricht.
 

Behandeling: ondanks de beperkingen blijven bewegen, het is een kwestie van tijd dat er uiteindelijk altijd weer bepaalde bewegelijkheid terug komt. Het wordt altijd beter als je maar blijft bewegen en de spieren blijft aanspannen. Intensieve oefentherapie, eventueel een infiltratie met corticosteroïden om meer bewegelijkheid te krijgen. Als de klachten > 4  maanden aanwezig blijven doorverwijzen naar 2^e lijn. Dan wordt het gewricht doorgebogen onder narcose. Hiermee kan je een hoop kapot scheuren (kapsel, rotator cuff, humerus). Door de verkregen vergrote bewegingsvrijheid kan er een betere intensieve oefentherapie plaatsvinden.
Prognose: een periode van 2 jaar is niet ongewoon voor het ‘spontane’ herstel van de schouderfunctie. Er is een hoog recidiefpercentage schouderpathologie na een frozen shoulder of een mengbeeld daarvan. Er staat altijd wel één soort klacht dat op de voorgrond staat.

Casus 2
Mevrouw Pietersen is 32 jaar en altijd gezond geweest. U ziet haar voor de 3^e keer in twee maanden op uw huisartsenspreekuur. Zij heeft sinds enkele weken bij een werpbeweging ( 90° abductie en bewegen naar maximale exorotatie) een “zwaar” gevoel en vaak zelfs pijn gepaard gaande met een ´klik´ in de rechter schouder. Als enthousiast baseballster is zij al meer dan 10 jaar een goede werpster. Er zijn geen klachten van startpijn of ochtendstijfheid. Zij gebruikt geen pijnstillers. Bij lichamelijke onderzoek een tengere lichaamsbouw. Geen atrofie van de schoudermusculatuur. Geringe drukpijn over de groeve tussen tuberculum minor en tuberculum major. Bij het actief en passief standaard functieonderzoek zijn er geen beperkingen of pijnklachten.
Werkdiagnose:

1. instabiliteit. Het is een klassiek voorbeeld, het geeft niet zo zeer pijnklachten maar meer een zwaar/vreemd gevoel wanneer er maximaal druk op is. Het treedt met name op bij jongeren (20-40 jaar). De instabiliteit kan ontstaan door:
   1. labrumlaesie met of zonder laesie origo lange bicepspees
   2. ruim kapsel met of zonder uitrekking m. subscapularis door repetitieve schade
   3. uitgerekte / laxiteit glenohumerale gewrichten (mid + inferior)
   4. voorgeschiedenis , leeftijd
2. Impingement syndroom (m. subscapularis). De klachten ontstaan in het traject van de painful arc van de schouder
3. Tendinitis of subluxatie van de lange bicepspees. Bij exorotatie van de bovenarm (actief en passief). De patiënt hoort een ‘klik’.

Anterieure schouderpijn:

• instabiliteitsklachten bij werpers of bovenhandse balsporten (intra-articulair)
• tendinitis van lange bicepspees of (sub)luxatie (extra-articulair)

Repetitieve schade:

• instabiliteit
• tendinitis van lange bicepspees of (sub)luxatie
• RC schade
• Kraakbeen

Leeftijd:

• sportletsel
• kans op artrose is nu gering, 20 j later kans verhoogd

Soorten schouderluxaties:

• Multidirectioneel (Ehlers-Danlos / laxiciteit, zelf opwekbaar?): hier moet je niets aan doen. Als je bij multidirectioneel aan bijvoorbeeld de voorkant een plastiek verricht blijft de instabiliteit afwezig. Als je aan plastiek begint duw je het gewricht altijd de andere kant op ( je verplaatst steeds het probleem).
• Unidirectioneel: adequaat voorafgaand trauma, meestal anterieur (recent, behandeling, recidief)
• Posterieure schouderluxatie wordt vaak gemist

Mw. heeft een schouderluxatie gehad die was ontstaan na een ongeval. Hiervoor heeft zij geen operatie gehad.

• Instabiliteit geeft over het algemeen een normale functie. Actief + passief bewegingsonderzoek is onbeperkt of licht beperkt. Normaal functieonderzoek is meestal niet pijnlijk of je hoort een ‘klik’.
• RC schade geeft meestal een painful arc en actieve abductie functiebeperking.
• Lange bicepspees: geeft meestal alleen pijnklachten en instabiliteit. Aan de functie is geen verandering omdat dit ook wordt uitgevoerd door andere spieren.

Lange bicepspees:

• Origo: losscheuren biceps van labrum (kan klik geven)
• Intra articulair: synovitis
• Bicepsgroeve: tendinitis, (sub)luxatie
• Distaal groeve: tendinitis

M. subscapularis:

• Enthesiopathie (wordt ook wel insertietendinitis genoemd)
• Spier: uitrekking, contusio, distorsie
• Origo: zelden een probleem.

Terug naar de patiënt
We verdenken deze patiënt van instabiliteit. Uit het functieonderzoek komen geen afwijkingen.

Apprehension (anterior) test: bij evaluatie van de voorste instabiliteit. De ene hand van de onderzoeker wordt op de te onderzoeken schouder gelegd, met de andere hand wordt net iets distaal van de elleboog de onderarm gepakt. De schouder wordt in 90 ° abductie langzaam in exorotatie gebracht. Patiënten met instabiliteit van het GH-gewricht ervaren dan pijn of een onplezierig gevoel (apprehension) van de schouder. Vervolgens wordt de relocationtest uitgevoerd: de onderzoeker drukt de humeruskop weer in de kom. De test is positief als de patiënt aangeeft dit prettig te vinden t.o.v. de apprehension. Hierna laat de onderzoeker de humeruskop weer los: release. Deze test is positief als de patiënt aangeeft dat het luxatiegevoel terugkeert.
Sulcus sign: Schoudertest wordt uitgevoerd met caudale tractie aan de arm. Als er een delle (sulcus) ontstaat in de deltoideus is de proef positief. Dit is suggestief voor multidirectionele instabiliteit en een negatieve predictor voor de uitkomst van stabiliserende chirurgie. Alleen toepasbaar voor multidirectioneel
Translocatietest: Deze test wordt uitgevoerd om onderscheid te maken tussen een unidirectionele en een multidirectionele instabiliteit. De schouder en met name de scapula wordt met een hand van de onderzoeker gefixeerd. Met de andere hand wordt tussen duim en wijsvinger de schouderkop vast gepakt waarna de schouderkop naar anterior, posterior en inferior wordt verplaatst. Extreme verplaatsing en pijnklachten zijn aanwijzingen voor een instabiliteit. Onderzoek vaak moeilijk bij patiënt in spreekkamer, moet goed kunnen ontspannen.

Yergason test ( = lange bicepstest): Arm van de patiënt hangt af met elleboog in 90 graden flexie met onderarm in pronatie stand. De patiënt brengt, tegen de (pronatie) weerstand van de onderzoeker in, de onderarm in supinatie stand. Indien er pijn optreedt ter hoogte van de groeve van de lange biceps pees (=ruimte tussen tuberculum major en minor) moet men denken aan tendinitis van deze pees of aan beschadiging van de verankering van deze pees aan het glenoid.

Weerstandstest biceps: Pijn tegen weerstand bij flexie elleboog bij afhangende arm. Schade m.biceps caput longus door partiële ruptuur of tendinitis. Bij volledige ruptuur treedt er een forse zwelling van de bovenarm op.
 

Proefinfiltratie lange bicepspees: Bij focale drukpijn langebicepspees in bicepspees groeve kan duiden op tendinitis. Ter bevestiging kan een proefinfiltratie alhier met alleen lidocaine worden verricht
Bankart laesie: aan de voorkant (doordat de kop eruit geschoven is) komt een stukje bot los.
 

Hill-Sachs laesie: als de kop er helemaal uit ligt, komt de kop tegen de voorkant van het glenoïd aan waardoor een deuk in de kop ontstaat. Bij beide laesies is een ernstige luxatie geweest, dan is er ook veel schade.
Bij persisterende klachten kan je dynamisch onderzoek doen, bijvoorbeeld een echo van de schouder. In de 1^e lijn over het algemeen alleen een röntgenfoto.
SLAP laesie: Superior Labral Anterior Posterior Lesion: verschillende vormen van beschadiging van de origo van de lange bicepspees aan het labrum.
Terug naar casus
Het gaat hier over instabiliteitsklachten met een pre-existente milde beschadiging van anterieure stabiliserende schouder structuren. Instabiliteitsklachten met degeneratieve veranderingen (door vakere luxaties) van de lange bicepspees of rotator cuff spieren hebben een matige prognose. Als een patiënt meerdere luxaties heeft gehad probeer je dit de opereren zodat er geen verdere schade (en daarmee artrose) kan ontstaan.

Behandeling: conservatief behandelen met gerichte oefentherapie voor het versterken van de m. subscapularis. Daarnaast kunnen NSAIDs toegediend worden als pijnstillers.  Op het acute moment kunnen corticosteroïden geïnjecteerd worden. 

1. Conservatief behandelen ( minimaal 6 maanden proberen)
2. SLAP refixatie (origo bicepspees) van lange bicepspees aan labrum
3. Indien gelokaliseerde (traumatische) laxiteit kapsel: chirurgisch raven van de subscapularis
4. Indien labrum scheur: refixatie van labrum
5. Indien ligamentum glenohumerale laesie: chirurgisch reven

Indien multidirectioneel; alleen conservatief behandelen.