Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Samenvatting verplichte stof week 2

Icterus neonatorum (Hyperbilirubinemie)

Hemolyse is een veel voorkomende oorzaak van icterus bij een pasgeborene. Echter, ook veel pasgeborenen zonder hemolyse kunnen icterus ontwikkelen omdat de pathways van bilirubinemetabolisme nog niet voldoende ontwikkeld zijn. Bilirubine wordt gevormd door het katabolisme van hemoglobine in lever, milt en beenmerg. Eerst ontstaat biliverdine wat door middel van biliverdine reductase wordt omgezet in bilirubine. Vergeleken met een volwassene heeft een pasgeborene 2-3x hogere bilirubineproductie doordat er meer RBC’s zijn en de erytrocyten een kortere levensspanne (70-90 i.p.v. 120) hebben.

Vorming van bilirubine

Nadat de bilirubine uit hemoglobine is ontstaan, is het ongeconjugeerd en niet oplosbaar in water. Hierdoor kan het niet uitgescheiden worden. Ongeconjugeerd bilirubine is toxisch voor het centrale zenuwstelsel. Ongeconjugeerd bilirubine bindt aan albumine. Wanneer alle bindingsplaatsen bezet zijn of als er al iets anders aan albumine is gebonden (competitie), kan ongebonden bilirubine via de circulatie in het zenuwstelsel terecht komen. Eenmaal bij de hepatocyt aangekomen wordt de ongeconjugeerde bilirubine ontbonden en gebonden aan een levereiwit. In de lever wordt het door conjugatie in de lever aan glucuronzuur met behulp van het enzym glucuronyltransferase omgezet in geconjugeerd bilirubine. Geconjugeerd bilirubine kan in tegenstelling tot ongeconjugeerd bilirubine via de gal worden afgevoerd waarna het in de dunne darm terecht komt en vervolgens in de ontlasting. Een deel van de bilirubine wordt via hydrolyse terug gebracht in de ongeconjugeerde fractie (in de darm) waarna het gereabsorbeerd wordt (enterohepatische recirculatie). Ongeconjugeerd bilirubine kan via urobilinogeen renaal worden afgevoerd. Tijdens de zwangerschap wordt de conjugatie van bilirubine van de foetus, onder andere vanwege de verminderde activiteit van dit enzym vóór de geboorte, verzorgd door de lever van de moeder. Pas na de geboorte wordt dit enzym in de lever van de pasgeborene geactiveerd. Het bilirubine dat wordt geproduceerd door de foetus wordt in zijn ongeconjugeerde (vet-oplosbare) vorm getransporteerd over de placenta.

Fysiologische vs. pathologische icterus

Een veel voorkomende oorzaak van icterus bij de pasgeborene is fysiologische icterus. Er is een piek in bilirubinelevel op dag 3 (12 mg/dL). Bij prematuren is dit op dag 5 (15 mg/dL). De diagnose wordt gesteld na uitsluiting van ernstigere oorzaken (als hemolyse, infectie en metabole stoornissen).

Icterus is pathologisch wanneer het al aanwezig is op de 1^e dag na de geboorte, als bilirubine > 0.5 mg/dL/hr stijgt, als de piek > 13 mg/dL is of als er hepatosplenomegalie of anemie bestaat. Indien aanwezig op de 1^e dag na de geboorte kan het resultaat zijn van hemolyse, inwendige bloedingen of infectie. Ook geel zien na de eerste levensweek is vaak pathologisch, behalve als het gerelateerd is aan borstvoeding. De volgende testen moeten worden uitgevoerd; bepaling leverenzymen, bacteriële en virale kweken, metabole screening testen, echo van de lever, zweettest en soms een leverbiopsie.

Anamnese

Vochtinname, voeding, groei, infecties, ontlasting, urine, medische voorgeschiedenis, infecties moeder, leverziekten/geelzucht in familie, geboortetrauma, bloedgroepen van de ouders.

Lichamelijk onderzoek

Kleur van huid en sclerae, hematomen (caput succedaneum, cefaal hematoom, petechieen), grootte lever en milt, buikomvang en peristaltiek, activiteit/tonus/reflexen en oriënterend neurlogisch onderzoek.

Aanvullend onderzoek

Aanwezigheid/afwezigheid van hemolyse aantonen met Hb, Ht, Coombs-test, erythrocyten morfologie, reticulocyten, totaal en direct serum bilirubine, serum albumine, leverfuncties, schildklierfuncties.

Oorzaken

Differentiaaldiagnose ongeconjugeerde hyperbilirubinemie:

• Hemolyse

  • Rhesus / AB0-antagonisme / andere bloedgroepen

  • Extravasculair bloed – polycytemie

  • Congenitale hemolytische anemie (G6PD, sferocytose, pyruvaatkinasedeficiëntie, hemoglobinopathie, galactosemie)

• Infectie

• Dehydratie

• Toename enterohepatische kringloop

• Borstvoeding: vertraagt de glucuronidering (conjugatie) van bilirubine in de lever

• Hypothyreoïdie

• Congenitale glucuronideringsstoornis (bv. Crigler-Najjar)

Differentiaaldiagnose geconjugeerde hyperbilirubinemie:

• Neonatale hepatitis: infectie, metabole aandoening, endocriene aandoeningen, CF

• Extrahepatische galwegobstructie: galgangatresie, compressie van buiten, galstenen

• Intra-hepatische galgangatresie: arteriohepatische dysplasie, Zellweger-syndroom

Crigler-Najjar syndroom: ernstig, zeldzame, autosomaal recessieve aandoening met permanente deficiëntie van glucuronosyltransferase, wat resulteert in een hyperbilirubinemie. Type II reageert op enzymtoediening, type I reageert hier niet op en leidt vaak tot kernicterus.

Gilbert: mutatie in de promotor van glucuronosyltransferase, wat resulteert in milde hyperbilirubinemie.

Borstvoedings-icterus: ongeconjugeerde hyperbilirubinemie zonder aanwijzingen van hemolyse gedurende de 1-2 week van het leven. Bilirubine stijgt niet > 20 mg/dL uit en onderbreking van de borstvoeding voor 1-2 dagen zorgt voor een snelle daling van bilirubine. Wanneer de borstvoeding weer gestart wordt blijft de icterus afwezig.

Kernicterus

Er is sprake van kernicterus wanneer de waarden van het ongeconjugeerd bilirubine dusdanig hoog zijn dat door de toxiciteit schade aan het zenuwstelsel ontstaat. Dit komt voor wanneer de concentratie hoog (>25 mg/dL) is en albumine bindingscapaciteit te boven gaat. Risicofactoren zijn sepsis, meningitis, hemolyse, asfyxie, hypoxie, hypothermie, hypoglycemie en prematuriteit, hemolyse, icterus

Klinische presentatie

Vroege tekenen kunnen worden waargenomen na dag 4.

• Lethargie

• Hypotonie

• Irritabiliteit

• slechte Mororespons (zie thema ontwikkeling voor de primaire reflexen)

Latere tekenen

• bomberend fontanel

• pulmonale bloedingen

• koorts

• hypertoniciteit

• paralyse

• toevallen.

Overlevende kinderen houden er spasticiteit aan over, wat zich later kan manifesteren in doofheid, cerebral palsy, mentale retardatie, enamel dysplasie en ontkleuring van de tanden. Wanneer vroeg wordt ingegrepen kan schade worden voorkomen met wisseltransfusie.

Behandeling kernicterus

• Fototherapie; hierbij wordt bilirubine omgezet in isomeren die water oplosbaar zijn en waardoor het gemakkelijker wordt uitgescheiden. Bijwerkingen: toegenomen waterverlies, diarree, huiduitslag en dehydratie. De ogen van het kind moeten goed afgeschermd worden en de lichaamstemperatuur moet regelmatig gecontroleerd worden.

• Wisseltransfusie. Dit wordt alleen toegepast wanneer kernicterus optreedt of wanneer de concentratie bilirubine heel hoog is. Het wordt meestal uitgevoerd door middel van een umbilicale veneuze katheter in de vena cava inferior. De bilirubine-waardes dalen direct na de wisseltransfusie en zijn weer opgebouwd na 6-8 uur (bij continuerende hemolyse en redistributie van bilirubine).

Hemolyse en bloedgroepantagonisme

AB0-antagonisme:

In 15% van de zwangerschappen is sprake van AB0-antagonisme. In slechts 20% van de gevallen van AB0-antagonisme is sprake van hemolyse. Risicofactoren het ontstaan van AB0-antagonisme-gemedieerde hemolyse in de neonaat zijn ras (negroïde heeft hoger percentage), immunisatie met bacteriële vaccins bij moeder, mate van antigeniciteit van A en B antigenen in de voeding van moeder. Expressie van A en B antigenen op het foetale ery-membraan is minder dan bij volwassenen, waardoor er bij prematuren

Galactosemie

Galactosemie is een zeldzaam, autosomaal recessief ziektebeeld. De pathogenese berust op een toename van de galactoseconcentratie ten gevolge van deficiëntie van het enzym GALT. Deze hoge concentratie beïnvloedt de werking van neutrofielen, waardoor sepsis (meestal op basis van E. coli) kan ontstaan. Patiëntjes presenteren zich met icterus, braken, hepatomegalie, slecht drinken, lethargie, diarree en zelden met stollingstoornissen, convulsies en ascites. Therapie bestaat uit een lactosevrij dieet. Op de lange termijn is er een risico op enige neuropsychologische verschijnselen, ovariële dysfunctie en cataract.

Neonatale infecties

Infecties komen vaak voor in de periode na de geboorte. De infectie kan zijn opgelopen toen het kind nog in-utero was door transplacentaire of transcervicale route of gedurende en na de geboorte. Opstijgende infectie (met of zonder breken van de vliezen) kan zorgen voor amionitis, funisitis (infectie navelstreng), congenitale pneumonie en sepsis. De bacterie die hier vaak voor verantwoordelijk is groep B streptococcus, E. Coli, Heamophilus influenzae en Klebsiella. Een infectie kan leiden tot sepsis/meningitis waarbij

Groep B streptococcus

De darm is het reservoir. 15-20% van de zwangeren is draagster en hierbij is in 50% van de gevallen sprake van verticale transmissie bij vaginale bevalling. De kans dat de neonaat een symptomatische infectie oploopt is 1-2%. Risicofactoren voor GBS-infectie zijn vroeggeboorte, vroeg breken van de vliezen, maternale koorts, GBS in urine of ernstige kolonisatie bij moeder en een eerder kind met GBS-infectie. Preventie bestaat uit het profylactisch toedienen van antibiotica aan de moeder. De eerste dosis wordt minimaal vier uur voor de bevalling toegediend en de toediening moet elke vier uur herhaald worden.

Immuniteit

Over het algemeen beschermt de maternale immuniteit ook het kindje tegen sommige neonatale pathogenen, maar soms overheerst het neonatale afweermechanisme. Vroeggeborenen e trimester van de zwangerschap. In verband met de verminderde immunologische en cellulaire afweer van de vroeggeborene verspreidt de infectie zich snel door het gehele lichaam.

Anamnese

Kreunen, bleek (anemie, shock), hypothermie. Kreunen duidt op respiratoire problemen en gaat vaak gepaard met tachypneu, neusvleugelen en intercostale intrekkingen. Hypothermie is een van de belangrijkste klinische symptomen van sepsis bij een pasgeborene. Ook mictie is van belang. Ziekte moeder tijdens zwangerschap, moeder ooit behandeld voor GBS, contact met zieke kinderen, kraamkoorts. Geboorte (lang gebroken vliezen, goede start, drinken na geboorte). Start van het kreunen, veranderingen voeding, huilen, activiteit, urineproductie, wegrakingen (convulsies), pijnlijk bij verluieren, vlekjes op de huid (exantheem, micro-bloedingen ten gevolge van trombocytopenie).

Lichamelijk onderzoek

• Temperatuur, bloeddruk, circulatie, turgor, kleur

• Neurologisch: bewustzijn, tonus, fontanel, pijnlijk, bewegingspatroon, convulsies, reflexen

• Respiratoir: ademfrequentie, kreunen, intrekkingen, neusvleugelen, stridor, ademgeruis over de longen

• Huid: kleur, exantheem, petechiën, bloedingen

Aanvullend onderzoek: lumbaalpunctie (meningitis?), bloedbeeld (infectieparameters), CRP, bloedkweek (sepsis), keelwat, sputumkweek, stollingsstatus, thoraxfoto (pneumonie)

Behandeling: antibiotica en aanvullende diagnostiek

Prognose: GBS-infecties en sepsis/meningitis lopen in de eerste 72 uur snel en fulminant, vertraging van behandeling verslechtert de prognose snel. Optreden van ademhalingsproblemen is een slecht teken.

De evaluatie van een gezond kind

Screeningtests:

• Pasgeborene screening:

  • Metabole screening (hielprik) op onder andere PKU (Phenylketonurie), galactosemie, congenitale hypothyreoïdie, Maple Syrup Urine Disease en CF. Deze ziekten zijn dusdanig dat een zo vroeg mogelijke behandeling (bv. dieet) de prognose sterk verbeterd.

  • Gehoorevaluatie: door middel van koptelefoon en elektrodes op het hoofd kunnen signalen naar de hersenen worden gezien.

  • Hemoglobine elektroforese voor onderzoek naar hemoglobinopathieën omdat deze kinderen vatbaarder zijn voor infecties en complicaties door anemie.

    • Gehoor en visus onderzoek van oudere kinderen:

  • Peuters: aan ouders vragen of kind goed reageert op geluid en hun taal- en spraakontwikkeling goed verloopt. Gehoor wordt getest aan de hand van audio evoked responsen. Oogproblemen kunnen vertragingen opleveren bij kinderen en kunnen worden getest aan de hand van visual evoked responses (VER)

  • Kinderen van 3 jaar oud en ouder: screening door middel van identificeren van letters of wanneer dit niet lukt door plaatjes. Gehoortest kan met standaard technieken (identificeren van geluiden met een koptelefoon) worden vervaardigd.

• Anemie screening: kinderen worden gescreend op anemie op leeftijden wanneer er een hoge incidentie is van ijzergebreksanemie. Bij kinderen met een risico als laag geboortegewicht of prematuriteit is dit bij geboorte en vervolgens na 4 maanden, bij gezonde kinderen wordt meestal gescreend op 12 maanden omdat hier een hogere incidentie van ijzergebreksanemie is.

• Urine analyse: via dipstick

• Lood screening: loodintoxicatie kan irreversibele ontwikkeling- en gedragsstoornissen veroorzaken, maar onderzoek gebeurt alleen op indicatie. Risicofactoren zijn leven is oudere huizen, industriële blootstelling, gebruik van buitenlandse medicatie.

• Tuberculose testen: na 1 jaar moeten alle kinderen getest zijn op tuberculose, meestal met de Mantoux-test welke geëvalueerd moet worden na 47-72 uur, een positieve is > 10 mm.

• Cholesterol: kinderen worden alleen op indicatie getest op cholesterol. Kinderen met een familiegeschiedenis met hoge cholesterol levels, hebben zelf een grotere kans op hoge cholesterol waarden en daarmee een grotere kans op een hartziekte

• Inentingen: op bepaalde leeftijden worden kinderen ingeënt volgens het Rijksvaccinatie programma. De volgende ziekten vallen binnen dit programma:

• Tandzorg: halfjaarlijkse check door tandarts

Rijksvaccinatieprogramma

Het rijksvaccinatieprogramma ziet er als volgt uit:

DKTP

Difterie wordt veroorzaakt door corynebacterium diphteriae (incubatietijd 5-7 dagen). Exotoxines remmen de eiwitsynthese en veroorzaken zo necrose en de vorming van pseudomembranen. Keeldifterie uit zich met een grijzig beslag op de tonsillen, dat gaat bloeden bij verwijdering. De ziekte kan zich uitbreiden naar de larynx, wat zich uit in een inspiratoire stridor en lymfeklierzwelling en oedeem in de nek (burgemeestersnek). Complicaties zijn myocarditis, neuritis met demyelenisatie (voorbijgaande verlammingen) en tubulusnecrose. De DD bestaat uit tonsillitis door streptococcen, pfeiffer, candidiasis en Plaut-Vincent.

Kinkhoest wordt veroorzaakt door bordetella pertussis (incubatietijd 7-14 dagen). Besmetting vindt plaats door aanhoesten, met name in het eerste stadium. Vier weken na het begin van de hoestbuien is de patiënt niet langer besmettelijk. Maternale antistoffen beschermen niet. Vaccinatie leidt tot een lager risico op het krijgen van de ziekte en op een mildere vorm indien toch ziekte optreedt. Diagnostiek bestaat uit keeluitstrijk, serologie en bloedbeeld (lymfocytose). Ziekteverschijnselen worden veroorzaakt door een toxine. De ziekte verloopt in drie stadia:

1. Catarraal (1-2 weken): neusverkoudheid, droge hoest. De besmettelijkheid is hoog.

2. Paroxysmaal stadium (enkele weken): hoestaanvallen met slijmproductie, gevolgd door een piepende inademing en vaak gepaard gaande met braken.

3. Reconvalescentie (maanden): losse hoest.

Complicaties zijn apneus. Therapie bestaat uit antibiotica, die in het catarrale stadium moet worden toegediend.

Tetanus wordt veroorzaakt door clostridium tetani (incubatietijd dagen tot maanden). De verschijnselen worden veroorzaakt door een exotoxine. De bacterie zelf groeit in de wond, maar is niet invasief. De diagnose wordt gesteld op basis van de kliniek. Symptomen zijn kaakklem (trismus) en extreme spierkrampen. Complicaties zijn ademhalingsproblemen. Therapie bestaat uit penicilline G en anti-Tetanus Ig (MATIG). Bij een wond is preventie afhankelijk van de vaccinatiestatus:

1. Vaccinatie

2. Vaccinatie 1-15 jaar geleden: boostervaccinatie

3. Nooit gevaccineerd: vaccinatie, boostervaccinaties en MATIG

Polio wordt veroorzaakt door het poliovirus (incubatietijd 7-14 dagen). Besmetting verloopt enteraal. Het virus infecteert motorische cellen, die daardoor ten gronde gaan. Diagnostiek bestaat uit isolatie van het virus en serologie. De ziekte verloopt in fasen:

1. Prodromale fase: griepachtig

2. Preparalytische fase: meningitis-achtig met pijnen

3. Paralytische fase (0,5-1%): blijvende slappe verlammingen.

Er is geen oorzakelijke therapie beschikbaar.

Polio is een meldingsplichtige ziekte groep A. Difterie, kinkhoest en bof zijn meldingsplichtige ziekten groep B. Mazelen en rodehond zijn meldingsplichte ziekten groep C.

BMR

Bof wordt veroorzaakt door het bofvirus (incubatietijd 16-21 dagen). Het belangrijkste symptoom is een zwelling van de parotis speekselklier. Andere presentaties zijn meningitis, gehoorsverlies, artritis, glomerulonefritis en orchitis. Diagnostiek bestaat uit kweek (liquor, keel en urine) en serologie. Therapie is ondersteunend.

Mazelen wordt veroorzaakt door het mazelenvirus (incubatietijd 8 tot 14 dagen). Symptomen zijn koorts, conjunctivitis, bovensteluchtweginfectie, koplikse vlekjes in het mondslijmvlies (enantheem) en een grofvlekkig, confluerend exantheem. Diagnostiek bestaat uit serologie. Complicaties zijn pneumonie, otitis media en encefalitis. Therapie bestaat uit vitamine A, ter voorkoming van een pneumonie.

Rodehond (rubella) wordt veroorzaakt door het rubellavirus. Er zijn twee typen infecties:

• Postnataal: vaak asymptomatisch, soms bovensteluchtweginfectie, lymfeklierzwellingen occipitaal en retrocochleair en mild, kleinvlekking exantheem.

• Congenitaal: bij infecties tijdens de zwangerschap, met name in de eerste maand, ontstaat bij het kind een ernstig ziektebeeld met cataract, glaucoom, doofheid, mentale retardatie, hepatosplenomegalie en trombopenie.

Overig

Hemofilus influenzae type b is een gekapselde gramnegatieve kok, die de volgende ziektebeelden veroorzaakt:

• Meningitis

• Sepsis

• Pneumonie

• Epiglottitis: tegenwoordig zeldzaam door vaccinatie

• Osteomyelitis

De diagnose wordt gesteld middels een kweek. Therapie bestaat uit amoxicilline of cephalosporine. Vaccinatie heeft geleid tot een zeer lage incidentie.

Hielpriksceening

De hielprik staat centraal in screening van pasgeborenen en wordt tussen de 5^e en 7^e levensdag uitgevoerd. Om een ziekte in de hielprik screening op te nemen moet worden voldaan aan de criteria van Wilson en Jungnor die onder andere gaan over de beschikbaarheid van een behandeling, de kosten baten analyse en de acceptatie van de screening onder de bevolking. De druppels bloed op het hielprik kaartje worden in het laboratorium getest met behulp van een Guthrie-assay of PCR. Wanneer er afwijkingen worden gevonden wordt vervolg onderzoek ingezet om de definitieve diagnose te stellen. De hielprik richt zich voornamelijk op metabole middelen.

De belangrijkste aandoeningen waarop gescreend wordt d.m.v. de hielprik zijn:

• PKU (Phenylketonurie)

• CHT (Congenitale Hypothyreoïdie)

• AGS (Adrenogenitaal Syndroom)

• Biotinidase deficiëntie

• Galactosemie

• Medium Chain Acyl coenzym A Dehydrogenase Deficiëntie (MCADD)

• Sikkelcelziekte en Alfa-thalassemie en Bèta-thalassemie

• Cystic Fibrosis

Phenylketonurie (PKU)

PKU is een autosomaal recessieve aandoening en komt in Nederland bij 1 op de 18.000 pasgeborenen voor. Dat wil zeggen dat er per jaar ongeveer 10-15 kinderen met PKU geboren worden. Er is een defect in de hydroxylatie van fenylalanine naar tyrosine door de lever door ontbreken van het enzym PAH. Bij de geboorte heeft een kind met PKU vaak nog geen symptomen (behalve de typerende muizengeur), maar door ophoping van fenylalanine in de hersenen ontstaat ernstige mentale retardatie (IQ 30) in de loop van het eerste levensjaar. Een positieve screeningstest moet opgevolgd worden door plasma aminozuuranalyse waarbij het fenylalanine en tyrosine gemeten worden. Met plasma-fenylalanine > 360 kan de diagnose worden gesteld. Therapie moet ertoe leiden dat deze waarde tussen 120 en 360 komt voor tenminste de 1^e 10 jaar van het leven. Speciale PKU-voeding op baby leeftijd en later een dieet zonder fenylalanine (o.a. geen vlees, vis, melk) die al vanaf 10 dagen na de geboorte geeft uitstekend resultaat en deze kinderen behalen normale intelligentie.

Medium Chain Acyl-CoA Dehydrogenase Deficiëntie (MCADD)

Bij MCADD verloopt de afbraak van de midden lange keten vetten niet goed door het enzym medium-chain acyl-CoA de hydrogenase. Dit leidt tot een tekort aan ‘brandstof’ wanneer het lichaam dat juist nodig heeft, zoals bij slecht eten, koorts of bij sporten. Het bloedsuikergehalte wordt dan veel te laag. Een kind met MCADD lijkt gezond. Bij slecht eten wordt het kind slap en suf en kan in coma raken door te weinig suiker in het bloed (hypoglycemie). Dit gebeurt vooral bij onschuldige infecties en vasten. Enzymmetingen en DNA-testen completeren de diagnose na een positieve hielprik. Behandeling bestaat uit het voorkomen van vasten en toename van calorieën bij koorts en/of stress. Daarnaast moet de vorming van medium-chain vetzuren voorkomen worden.

Congenitale Hypothyreoïdie (CHT)

Komt voor bij 1/4000 geborenen. Oorzaken van CHT zijn:

1. Primair: dysgenesie, agenesie of enzymdeficiëntie

2. Secundair: hypofyseprobleem

3. Tertiair: hypothalamusprobleem

Bij de hielprik wordt TSH en T4 gemeten. Het klinisch beeld is bij de pasgeborene vaak subtiel maar wordt duidelijker in de weken-maanden na de geboorte. Echter is het dan te laat om een ontwikkelingsstoornis te voorkomen (de hersenschade die ontstaat is irreversibel). Screening door middel van de hielprik zorgt ervoor dat op tijd (

Anamnese:

• Familie: schildklieraandoeningen, consanguiniteit

• Graviditeit: maternale schildklierproblemen, gebruik van jodiumhoudende genees- en röntgencontrastmiddelen, jodiumhoudende desinfectantia, thyreostatica, kindsbewegingen, zwangerschapsduur.

• Partus: ligging / presentatie, wijze van geboorte (kunstverlossing), geboortegewicht

• Eerste weken: ademhalingsproblemen, voedingsproblemen (slecht drinken, spugen, obstipatie), icterus, sufheid/sloomheid/nauwelijks huilen, neiging tot ondertemperatuur, koele huid,

Lichamelijk onderzoek

Groeiparameters, temperatuur, polsfrequentie, ademhaling, icterus, (perifere) cyanose, toestand huid (koel, droog), oedeem (m.n. rond de ogen), versterkte venentekening, hypoactiviteit, hypotonie, huilen zonder geluid, lage stem, grootte van fontanellen, wijdte van de pijlnaad, grootte van de tong, zwelling in de hals (struma), bolle buik, navelbreuk.

Aanvullend onderzoek

FT4, TBG, TSH, TG, totaal jodium, LOMWIOMM (jodiumhoudende polypeptiden in 24-uurs urine), echo, schildklier.
 

Therapie en prognose

Behandeling bestaat uit thyrax of euthyrox per os. Wanneer de behandeling op tijd wordt ingesteld is de prognose goed en zal het kind een normale ontwikkeling kunnen ondergaan.

Androgenitaal Syndroom (AGS) of ambique genitalia (virilisatie)

Normale ontwikkeling

De interne en externe genitalia worden gevormd tussen 9-13 weken. Een vrouwelijk fenotype ontwikkelt tenzij er specifieke mannelijke invloeden de ontwikkeling beïnvloeden. SRY op het Y-chromosoom doet de primitieve foetale gonade differentiëren in een testis en zorgt voor ontwikkeling van onder andere de prostaat. De testis maakt testosteron, wat weer verder van invloed is op de buis van Wolf. Testosteron wordt verder omgezet in dihydrotestosteron (DHT) wat zorgt voor fusie van het labioscrotale gebied in een scrotum en verdere ontwikkeling van het mannelijke geslachtsdeel. Testosteron zorgt er ook voor dat de buis van Muller verdwijnt (en dus de uterus) en dat de buis van Wolf ontwikkelt in vas deferens, seminiferous tubulen en prostaat. Afwezigheid van het SRY zorgt dus voor ontwikkeling van uterus, eileiders en vagina.

Bij AGS ontbreekt het enzym dat progesteron omzet in cortisol en aldosteron. Hierdoor ontstaat hypocortisolisme en secundaire bijnierhyperplasie. Door de bijnierhyperplasie wordt een overmaat aan androgenen geproduceerd. Meisjes presenteren zich met virilisatie van de externe genitalia.

Normale groei en ontwikkeling

Gewicht is een belangrijke indicator om te bepalen of de melkinname van de pasgeborene toereikend is. Ook wordt gekeken naar de kleur van de urine en frequentie van ontlasting (moet ongeveer 4x per dag zijn). Na de geboorte mag gewichtsverlies niet meer dan 7% zijn en na 10 dagen moet het gewicht weer gaan stijgen. De karakteristieken van de ontlasting kan ouders alarmeren, het is ongevormd en geel, ouders denken vaak dat het kindje diarree heeft.

Het is belangrijk te kijken naar de groei en ontwikkeling van een kind. Groei- of ontwikkelingsstoornissen zijn vaak geassocieerd met chronische of ernstige ziekten, maar kunnen ook alleen een kenmerk zijn van nalatigheid van ouders of zelfs kindermisbruik. Groei en ontwikkeling worden bepaald door genetische, fysieke, emotionele en sociale omgeving van het individu.

Om goed te kunnen kijken of kinderen in een goede ontwikkelingsfase zitten, wordt gebruik gemaakt van groeicurven. Bij elk bezoek aan de kinderarts/schoolarts wordt de lengte, het gewicht en de hoofdomtrek gemeten. Geadviseerd wordt om consulten te laten plaatsvinden in de eerste week van leven, 2^de week, 2, 4, 6, 9, 12, 15 en 18 maanden, en dan jaarlijks tot aan 20^ste levensjaar.

Verschillende groeicurven:

• Gewicht naar leeftijd, lengte naar leeftijd, hoofdomtrek naar leeftijd en gewicht naar lengte (0 tot 3 jaar)

• Gewicht naar leeftijd, lengte naar leeftijd en BMI naar leeftijd (2 tot 20 jaar)

Voor elk geslacht bestaan eigen groeicurven.

Elk kind heeft zo zijn schommelingen in groei (o.a. door de groeispurt), maar wanneer heftige schommelingen plaatsvinden, moet men alert zijn op eventueel een (ernstige) ziekte.

Wanneer calorie-inname inadequaat is, zal eerst het gewichtspercentiel dalen, daarna de lengte en als laatste de hoofdomtrek. Dit kan veroorzaakt worden door:

• Ouders voeden kind niet genoeg

• Kind ontvangt niet genoeg aandacht en stimulatie

• Chronische ziekte (verhoogde calorische behoefte door bv. CF)

Stijging in gewichtspercentiel en verlaging in lengte verhogen samen de kans op hypothyreoïdie. Megalocefalie zorgt voor een disproportioneel groot hoofd, microcefalie voor een klein hoofd. Regelmatige meting van de hoofdomtrek tot een leeftijd van tenminste 3 jaar is van belang om de snelle ontwikkeling van de hersenen te kunnen monitoren.

Primitieve neonatale reflexen

Verschillende primitieve reflexen weerspiegelen het functioneel werken van de hersenstam en de basale gangliën. Deze reflexen zijn aanwezig vanaf de geboorte en verdwijnen na 4-6 maanden. Het verdwijnen is een teken van normale ontwikkeling. De primitieve neonatale reflexen moeten eerst verdwenen zijn voordat willekeurige bewegingen kunnen worden uitgevoerd. Asymmetrische of aanhoudende reflexen zijn tekenen van focale of perifere zenuwlaesies.

Voetzool reflex volgens Babinski (hyperextensie van de grote teen) is ook een primitief neonatale reflex die uiteindelijk verdwijnt. Als de reflex dus niet verdwijnt, is sprake van een afwijkende situatie die wijst op een aandoening aan het centraal zenuwstelsel.

Ontwikkelingsmijlpalen

Dit is de algemene standaard voor het niveau van ontwikkeling van jonge kinderen. Hieruit kan afgeleid worden of er een achterstand of stoornis in de ontwikkeling is ontstaan en op welke fronten dit het geval is. Hierna kan de oorzaak worden achterhaald en een behandelplan worden opgesteld. Ontwikkeling van de motorieken van het kind vindt plaats van hoofd richting caudaal.

Psychomotore ontwikkelingsachterstand

De psychomotore ontwikkeling van het kind verloopt onder normale omstandigheden volgens een min of meer vaststaand patroon in een rechte lijn. Mijlpalen (zie hierboven) worden stap voor stap behaald en behoren voor een bepaalde leeftijd te worden gehaald.

Oorzaken van vertraagde ontwikkeling

• chronische ondervoeding

• ernstige psychosociale verwaarlozing

• langdurige ziekte

• erfelijke aandoeningen (o.a. chromosomale afwijken)

Uiteindelijke ontwikkeling stokt op een bepaald niveau. In sommige gevallen (bij genezen van de onderliggende oorzaak ) kan inhalen van de ontwikkeling toch leiden tot een normale ontwikkeling wanneer dit gebeurd voor een bepaalde kritische leeftijd.

Oorzaken van een ‘knik in de ontwikkeling’

Dit treedt op wanneer de oorspronkelijk ongestoorde ontwikkeling stopt en geen nieuwe mijlpalen worden behaald zodat regressie van de ontwikkeling optreedt.

• trauma

• ruimte innemend proces in cerebro

• infectieuze aandoeningen: vaak i.c.m. koorts, algemeen ziek zijn, focale uitval, nekstijfheid en progressief verlies van hersenfuncties

• intoxicaties: accidenteel of opzettelijk!

• neurodegeneratieve ziekten: vaak neurometabole aandoeningen waardoor stapeling van een stof leidt tot verlies van hersenfuncties. (Zie kopje metabolisme stoornissen).

Psychosociale ontwikkeling

Eerste sociaal contact is met de ouders door middel van binding en hechting. Binding: direct na de geboorte ontstaan gevoelens bij de ouders voor het kind (eenrichting). Een goede binding is belangrijk voor hechting. Hechting: gedurende het eerste levensjaar ontwikkelen zich wederzijdse gevoelens tussen ouder en kind. Het is belangrijk dat ouders het kind aandacht geven als het erom vraagt (huilen).

Sociale ontwikkeling

Geboorte Binding en hechting met ouders (zie hierboven)

9-18 maanden eenkenning (bang voor vreemden)

Peuter (2-3 jaar) ontwikkeling autonomie, fijne motorieke, taalkunde, sociale en cognitieve vaardigheden.

4,5 jaar schooltijd

Vroege adolescentie: belangrijke lichamelijk veranderingen, nieuwsgierigheid naar seksualiteit, peergroup is belangrijk

Middel adolescentie: Met name cognitieve processen maken ontwikkeling door. Afzetting tegen normen, waarden en autoriteit en het opzoeken van grenzen. Onafhankelijkheid is belangrijk.

Late adolescentie veel gedachten over de toekomst. Separatie van ouders

Operante conditionering

Positive reinforcement: door beloning na bepaald gedrag neemt de frequentie van dit gedrag toe

Negative reinforcement: de frequentie van het gedrag neemt toe omdat het negatieve gevolg (wat normaal optreedt) wordt weggenomen

Uitdoving: doordat er niet op het gedrag gereageerd wordt zal de frequentie van dit gedrag afnemen

Bestraffing: vermindert de frequentie van gedrag door een onplezierige consequentie

Er wordt geschat dat 25% van de kinderen psychosociale problemen heeft. Hieruit kunnen ontwikkelings- en gedragsproblemen ontstaan. Het is de taak van de arts om deze problemen te herkennen en zo nodig hulp in te zetten. Wanneer kinderen schoolgaand zijn wordt hun psychosociale welzijn voornamelijk afgeleid uit schoolresultaten.

Bij screening van de ontwikkeling worden de ontwikkelingsvaardigheden van een kind vergeleken met een standaard. De “Denver developmental screening test” bepaalt de ontwikkeling van een kind op vier domeinen: Persoonlijk-sociaal, Fijne motoriek, Grove motoriek, Taalgebruik. (zie hiervoor ook van Wiechenschema dat in NL gebruikt wordt)

Taalscreening wordt vaak gebruikt omdat het taalgebruik het best correleert met de ontwikkeling van jonge kinderen. Problemen in taalgebruik kunnen ook te wijten zijn aan gehoorproblemen.

Andere factoren die van belang kunnen zijn bij de ontwikkeling en gedrag zijn factoren bij het kind (gezondheid, ontwikkelingsstatus, temperament, coping mechanismen), factoren bij de ouders (karakteristieken, coping mechanismen, misinterpretatie van gedrag, te hoge verwachtingen van het kind), omgevingsfactoren (stress, steun), ouder-kind interactie.

Mentale Retardatie (MR)

Mentale retardatie is gedefinieerd als “subnormaal intellectueel functioneren vergeleken met de ontwikkelingsstatus van het kind.” Het wordt gemeten door middel van IQ testen.

• milde retardie (IQ 50-70),

• middelmatige retardie (IQ 35-50)

• ernstige retardie (IQ 20-35)

De hoogte van het IQ zegt niet altijd iets over de mate van functioneren van het kind. Het zou beter zijn om kinderen te scoren op basis van hun functioneren in plaats van de IQ score.

Oorzaken

• genetische afwijkingen

• teratogene invloeden

• perinatale insulten

• ziekte opgelopen in de eerste levensjaren

• omgevings- en sociale factoren.

• SES. Geldt alleen voor milde mentale retardatie, de ernstige vorm vertoont geen correlatie.

Chromosomale analyse en MRI van de hersenen zijn diagnostische methoden om de oorzaken van MR op te sporen, echter bij ca. 1/3 er geen aanwijsbare redenen voor de ontwikkelingsachterstand te vinden is.

Cerebral palsy

Cerebral palsy is een verzamelnaam voor een aantal niet-progressieve motoriekstoornissen door abnormaliteiten of laesies in de hersenen die zijn opgetreden vroeg in de ontwikkeling. Incidentie is hoger in tweelingen en prematuren.

Oorzaken

• perinatale asfyxie

• kernicterus

• infecties

• ontstekingen

Klinisch beeld:

Er treden vaak spasticiteit op en bewegingstoornissen op. Dit laatste is vaak de eerste aanwijzing voor een niet normale ontwikkeling en de aandoening kenmerkt zich dan ook doordat de kinderen niet de mijlpalen op het gebied van motoriek bereiken.

Eventuele gevolgen:

• hemiplegie: unilateraal, aan een kant van het lichaam de arm en het been.

• diplegie: voornamelijk de benen.

• quadriplegie: alle 4 extremiteiten zijn aangedaan.

Er zijn verschillende types

• Spastische: 70-80% van de CP. Door schade aan de bovenste motorneuronen van de pyramidebaan. Abnormale bewegingspatroon, verhoogde tonus, pathologische reflexen

• Dyskinetisch: 10-15%. Abnormaal bewegingspatroon, onwillekeurige, ongecontroleerde terugkerende bewegingen.

• Ataxische: door schade aan het cerebellum. Abnormale houding en bewegingen, verlies van gecontroleerde spiercoördinatie.

• Choreoathetotische: vaak door hyperbilirubinemie. Hyperkinesie en hypotonie

• Combinatie: combinatie van de verschillende vormen.

Metabolische stoornissen

Stofwisselingziekten zijn vaak oorzaken van mentale retardatie, convulsies, plotselinge dood en neurologische problemen. Ze zijn het gevolg van een genetische afwijking in een metabole mechanisme.

Presentatie

Toxiciteit presentatie: vaak uit dit zich als encephalopathie. Hierbij passen gezonde perioden met afwisselende acute ziekte. Koorts infectie, vasten of andere catabolische stress kan dit ziektecomplex verergeren. Naast encefalopathie komen ook metabolische acidose en spugen voor. Bij zo’n presentatie moet getest worden op hyperammonemie (door blokkade van de ureumsynthese).

• Ernstige neonatale hyperammonemie: wanneer kind onbehandeld blijft, gaat het in een paar dagen dood.

• Matige neonatale hyperammonemie: geassocieerd met depressie van zenuwstelsel, slecht eten en braken.

Orgaanpresentatie: elk orgaan kan beschadigd raken door toxische opstapeling van metabolieten. Symptomen zijn gerelateerd aan het orgaan: CZS (convulsies, coma, ataxie), lever, oog (cataract), nieren (tubulaire dysfunctie, cysten), hart (cardiomyopathie, pericardiale perfusie).

Biotinidase deficiëntie

Biotinidase deficiëntie is een autosomaal recessieve erfelijke aandoening die bij 1 op de 90.000 pasgeborenen voorkomt. Deze metabole aandoening wordt meegenomen in de hielprikscreening. Biotine is een B-vitamine. Het is in de voeding gekoppeld aan carboxylases en bij een biotinidase deficiëntie is het lichaam niet in staat voldoende biotine vrij te maken uit voeding. Zonder behandeling treden bij een ernstig tekort deze klachten al vroeg na de geboorte op als afwijkingen aan de huid, haaruitval, stuipen en achterstand in de ontwikkeling. Vaak treden de klachten op bij koorts of infecties.

Behandeling is met grote dosis biotine (10 tot 40 mg per dag).

Normale en verstoorde gehoor- en spraakontwikkeling

Gehoorontwikkeling

Gehoororgaan: aanleg begint 4 weken na conceptie met de cochlea. 5 maanden na conceptie is het gehoor al in werking.

Gehooronderzoek

Neonataal: OAE, ALGO-onderzoek (dit onderzoek is gebaseerd op de BERA test)

0-6 maanden Observatie, OAE, BERA, ECoG (Elektrocochleografie)

6-18 maanden Ewingtest, BERA, ECoG

1,5-3 jaar Spelobservatie, BERA, ECoG

3-4 jaar Spelaudiometrie

>4 jaar Toonaudiometrie

> 5 jaar Toon en spraak audiometrie

1. OAE: Oto-Akoestische Emissies. Door geluid aan te bieden worden geluiden uit het oor opgewekt (resonanties). Deze resonanties worden gevormd door normale activiteit van de buitenste haarcellen. Dit is een objectief onderzoek en kan worden afgenomen enkele dagen na de geboorte. Deze test wordt uitgevoerd i.p.v. de Ewingtest en is een vorm van gehoor screening.

2. BERA: Brainstem Evoked Response Audiometry. Deze test de reactie van de hersenen op geluid. Dit door zacht geluid aan te bieden aan het oor. De reactie wordt gemeten door 3 electroden die op het hoofd worden geplaatst.

Beide testen zijn snel (5-10 minuten), pijnloos en kunnen uitgevoerd worden terwijl het kind nog slaapt of stilligt.

Gehoorstoornissen

Het klinisch belang van gehoorstoornissen hangt af van het type, de frequentie (vaak veroorzaakt door otitis media) en de ernst van het gehoorverlies. Gehoorstoornis in welke mate dan ook heeft significante invloed op de ontwikkeling van de taal.

Gehoorverlies kan worden ingedeeld naar lokalisatie van de oorzaak:

• Middenoorafwijkingen: conductief gehoorverlies.

• Binnenoorafwijkingen: perceptief gehoorverlies

• Auditieve neuropathie (meestal op latere leeftijd)

Midden- en binnenoorafwijkingen kunnen zowel congenitaal als verworven zijn.

De meest voorkomende oorzaak van licht tot matig gehoorverlies bij kinderen is een conductieabnormaliteit in het middenoor. Bij ernstig gehoorverlies is meestal sprake van een probleem van de sensorische neuronen. Mogelijke oorzaken van sensorisch neurale doofheid zijn congenitale infecties (CMV, rubella), meningitis, asfyxie, kernicterus, ototoxische medicatie (aminoglycoside antibiotica) en tumor (en de behandeling van tumoren).

De doofheid kan ook genetisch bepaald zijn en de uiting kan dominant of recessief zijn.

Bij Downsyndroom is vaak sprake van conductief verlies veroorzaakt door middenoorinfectie en/of sensorneurale verlies door cochleaire ziekte. Gehoorverlies bij kinderen kan de taal-, spraak- en communicatie ontwikkeling vertragen.

Behandeling van conductief verlies is het aanpakken van otitis media met antibiotica. Behandeling van sensorische/neuraal gehoorverlies: medisch, chirurgisch, spraak-taal training, cochleair implantaat. Dit laatste is een apparaatje dat geluid direct doorgeeft naar de gehoorzenuw (voorwaarde is dus ook een intacte gehoorzenuw).

Spraak- en taalontwikkeling

Dit zijn de belangrijkste kenmerken van de normale spraak en taal ontwikkeling.

0-2 maanden Huilen

2-4 maanden Vocaliseren (klinkers)

4-8 maanden Brabbelen (articulaties)

8-12 maanden Sociaal brabbelen, imiteren

12-18 maanden 5-10 woorduitingen, begin taalbegrip

18-24 maanden Tweewoordzinnen, benoemen voorwerpen

2-3 jaar Driewoordzinnen, begrip enkelvoudige opdrachten

3-4 jaar Vier-vijfwoordzinnen, begrip samengestelde opdrachten

4-5 jaar Goede uitspraak, grammatica, abstracte concepten

> 5 jaar Samengestelde zinnen, correcte vervoeging, taal als middel voor denken.

Spraak- en taalstoornissen

De meest voorkomende oorzaken van spraakachterstand zijn: mentale retardatie, gehoorstoornissen, sociale isolatie, autisme en orale motoriek stoornissen.

Problemen met spraak en taal kunnen als volgt worden onderverdeeld:

Spraak:

• Articulatie problemen: moeilijkheden in het produceren van geluid en lettergrepen

• Problemen met vloeiend praten: bijvoorbeeld stotteren

• Resonantie problemen: zoals toonhoogte, luidheid en kwaliteit van de spraak

Taal:

• Perceptief: problemen in begrijpen van taal

• Expressief: problemen in het zelf samenstellen van taal.

De stoornissen die hieraan ten grondslag liggen, kennen de volgende indeling:

Fonetische stoornissen: hierbij ontstaan abnormale spraakbewegingen, onder te verdelen in omissies (weglaten), substituties (vervangen) , distorsies (vervormen) en addities (toevoegen).

Fonologische stoornissen: het kind is soms wel en soms niet in staat bepaalde klanken uit te spreken, dit is onder te verdelen in vertraagde en afwijkende fonologie.

Taalstoornissen: hierbij ontwikkelt de taalontwikkeling zich anders dan normaal, onder te verdelen in geen taalaanvang, verlate taalaanvang, vertraagde taalontwikkeling en gestoorde taalontwikkeling.

Stotteren is normaal in de leeftijd van 3 tot 4 jaar. Tenzij het ernstig is en samengaat met een tik of rare houding of zich nog voordoet na leeftijd van 4 jaar, moeten ouders artsen raadplegen. Logopedisten kunnen spraakoefeningen uitvoeren met de kinderen. Dit gebeurt vaak met behulp van plaatjes, boeken etc. Hoe jonger kinderen met deze therapie beginnen, hoe beter het resultaat. Echter ouders hebben belangrijke invloed op de vooruitgang van het kind als het kind naar een logopedist gaat.

De anamnese bij vertraagde of verdenking op ontwikkelingsachterstand

De volgende vragen komen aan bod:

• Hoe is de zwangerschap tot stand gekomen?

Bij IVF of ICSI bestaat een verhoogde kans op perinatale problemen, zoals vroeggeboorte, sectio caesarea, intra-uteriene groeiretardatie

• Ziekten van de moeder voor en tijdens de zwangerschap?

Hypertensie en epilepsie tijdens zwangerschap kunnen schade toebrengen aan de foetus

• Medicatie tijdens zwangerschap?

Anti-epileptica hebben een teratogeen effect op vrucht

• Roken, drugs en alcohol gebruik tijdens zwangerschap?

Roken is gerelateerd aan groeivertraging van de foetus. Cocaïne gebruik van de moeder is een risicofactor voor een abnormale ontwikkeling van de hersenen. Alcoholgebruik kan leiden tot het optreden van het Foetaal Alcohol Syndroom.

• Aantal zwangerschappen en miskramen?

Habituele abortus is gerelateerd aan chromosoom afwijkingen

• Hoe is de geboorte verlopen? Apgar score, zwangerschapsduur, geboortegewicht, geboortelengte, schedelomvang.

Een lage Apgar Score of andere tekenen van perinatale problemen (vooral asfyxie) kunnen beschadiging veroorzaken van de hersenen

• Heeft het kind ernstige ziekte doorgemaakt?

Meningitis, convulsies

• Hoe zijn de visus en het gehoor?

Bij visus stoornissen verloopt de motorische ontwikkeling anders. De hoofd en rompmotoriek is vertraagd. De kinderen behouden graag het contact met de onderlaag en de oprichtreacties vertonen daardoor een achterstand. De fijne motoriek zoals het manipuleren met de handen is vaak ook achter omdat dit zonder visus veel moeilijker te leren is.

Een gehoorstoornis komt voor na een meningitis door beschadiging van cochlea en heeft invloed op de communicatie

• Prikkelbaar, veel huilen

Overdreven reactie op geluid en andere prikkels uit de omgeving kan passen bij neurologische afwijkingen

• Kwijlen, verslikken, moeite met eten van vast voedsel?

Relatie met spasticiteit.

• Hoe is de groei verlopen?

Slechte groei en voedingsproblemen kunnen wijzen op gastro-intestinale afwijkingen, en aangeboren afwijkingen waarbij groeiachterstand en ontwikkelingsachterstand gecombineerd kunnen voorkomen

• Sociale problemen in het gezin?

Let op tekenen van emotionele deprivatie, verwaarlozing, kindermishandeling.

Lage Apgarscore, te laag geboortegewicht voor zwangerschapsduur, leeftijd moeder en te lage bloedsuiker zijn geassocieerd met een verhoogde risico op problemen rond de geboorte en/of een ontwikkelingsachterstand.

De familieanamnese moet ALTIJD afgenomen worden bij een ontwikkelingsachterstand, want kinderen kunnen door een onderliggende (erfelijke) ziekte bij de geboorte een slechte start hebben b.v. bij een spierziekte. De familieanamnese bestaat onder andere uit deze vragen:

• Zijn er jonge kinderen in de familie overleden? Oorzaak overlijden?

• Zijn er broertjes en zusjes, ontwikkelen zij zich normaal?

• Zijn er nog andere familieleden (ouders, grootouders, broers en zusters van ouders, kinderen van broers en zusters (neefjes en nichtjes), die een ontwikkelingsachterstand of een (aangeboren) ziekte hebben?

• Zijn er familieleden die in een inrichting verblijven?

Ouders weten vaak niet welke informatie belangrijk is en vertellen relevante feiten niet uit zichzelf. Een gouden regel bij de beoordeling van de ontwikkeling van een kind is: "Eerst observeren en pas daarna het lichamelijk onderzoek uitvoeren".

Kind met koorts

Alarmsignalen:

• Ernstig ziek zijn

• Snelle achteruitgang

• Minder dan de helft drinken

• Sufheid

• Ontroostbaar huilen

• Tijdens koorts ontstane huiduitslag, veranderde huidskleur

• Veranderd ademhalingspatroon, kreunen, periodes van ademstilstand

• Leeftijd jonger dan 1 maand

Het kind moet dezelfde dag nog beoordeeld worden bij de volgende kenmerken:

• Leeftijd 1-3 maanden

• Verminderde weerstand of relevante comorbiditeit

• Langer dan 3 dagen bestaande koorts of opnieuw oplopende koorts na een aantal koortsvrije dagen

• Onvoldoende indruk van de ernst van het ziektebeeld

• Een telefonisch gesprek met geïrriteerd of agressieve sfeer

• Communicatieproblemen of verschil van inzicht met ouders

• Persisterende ongerustheid bij de ouders, Anders kan het consult op een later moment plaatsvinden of een zelfzorgadvies worden gegeven.
   

Anamnese:

• Duur van de koorts

• Indruk van ouders over hoe ziek het kind is

• Bij zuigelingen: hoeveelheid vochtinname

• Huidafwijkingen, huiduitslag

• Bewustzijndaling, braken en/of hoofdpijn

• Keel- of oorpijn, rinitis

• Moeite met ademen, hoesten of benauwdheid, moeite om de borst of fles leeg te drinken

• Braken en/of diarree, evt. in o voedselinname

• Buikpijn, pijnlijke of branderige mictie, toegenomen mictiefrequentie, pijn in de flanken

• Relevante comorbiditeit

• Vaccinatiestatus en meest recente vaccinatie

• Medicatiegebruik

• Zieken in de omgeving

• Recent verblijf in buitenland

Lichamelijk onderzoek:

• temperatuur, mate van ziek zijn

• huid: kleur en capillairy refill (>1,5 à 2 s)

• meningeale prikkelimg

• tellen van ademfrequentie gedurende 1 minuut, percussie en auscultatie longen, gebruik hulpademhalingsspieren

• inspectie, auscultatie, percussie en palpatie abdomen

• hydratie slijmvliezen

Aanvullend onderzoek bestaat uit urineonderzoek, nitriettest, dipstick, sedimentkweek, X-thorax, afhankelijk van de leeftijd en differentiaal diagnose.

Alarmsymptomen zijn ernstig zieke indruk bij lichamelijk onderzoek, verlaagd bewustzijn, verminderde perifere circulatie, bleek of grauw uitzien, aanhoudend braken, petechiën, meningeale prikkelingsverschijnselen en tekenen van ernstige tachypneu (ademhalingsfrequentie >60/min bij leeftijd tot 2 maanden, >50/min tussen 2 maanden-1 jaar, >40/min bij leeftijd >1 jaar) en/of dyspneu. De mate van ziek zijn is belangrijker dan de hoogte van de koorts.

<

p>Behandeling is met paracetamol. De dosering hangt af van het gewicht en gebruik korter dan 3 dagen. Ouders worden geïnstrueerd om contact op te nemen wanneer: alarmsignalen, bij behoefte en 24-48h bij kinderen >3 maanden met koorts zonder focus. Verwijzing bij alle kinderen

Onderzoek van de pasgeborene

Per jaar worden rond de 200.000 kinderen geboren, dat zijn 26 kinderen per huisarts.

Bij het eerste onderzoek wordt de pasgeborene gecontroleerd op hartactie, ademhaling, kleur, spierspanning en reactie op prikkels. Dit geeft een eerste indruk van de toestand en vitaliteit, levert uitgangswaarden bij eventueel latere problemen en geeft oriëntatie op congenitale afwijkingen, zoals:

• Congenitale hartafwijkingen (komen pas tot uiting na het sluiten van de ductus Botalli)

• Dysplastische heupontwikkeling: luxeerbaarheid (80-90% spontaan herstel). Zonder behandeling ontstaat heupdysplasie. Risicofactoren: belaste familieanamnese, stuitligging, vrouwelijk geslacht.

• Niet-ingedaalde testis: bij 6% van pasgeboren jongetjes. Op lange termijn verhoogde kans op infertiliteit en maligniteit. Risicofactoren: stuitligging, laag geboortegewicht.

• Congenitale oogafwijkingen: cataract bij 15/100.000, glaucoom bij 2/100.000 pasgeborenen. Tijdige operatie kan blindheid voorkomen.

Van de huisarts wordt verwacht dat hij een tweede routineonderzoek uitvoert tijdens het kraambezoek, de inhoud hiervan is echter onduidelijk. Wanneer het eerste routineonderzoek van de pasgeborene direct na de bevalling goed is uitgevoerd, heeft een tweede tijdens het kraambezoek geen aangetoonde meerwaarde.

Inhoud van het eerste routineonderzoek, uit te voeren direct post partum:

• Anamnese: verloskundige voorgeschiedenis, sociale situatie van het gezin, bestaande afwijkingen bij de moeder, erfelijke afwijkingen in de familie, lopende contacten met andere hulpverleners, gebruik van medicijnen/alcohol/drugs/roken, verloop van zwangerschap en doorgemaakte infecties.

• Lichamelijk onderzoek:

  • Algemene indruk, vitaliteit (Apgar-score na 1 en 5 minuten).

  • Huid: kleur, oedeem, afwijkingen.

  • Hoofd: schedel (cefaal hematoom, caput succedaneum), ogen (vorm, stand, grootte, conjunctivitis, helderheid lens, fotofobie, excessief tranen), neus doorgankelijkheid, mond (kleur, scheefstand, afwijkingen), vormafwijkingen.

  • Hals: fistels, cysten, torticolli’s (dwangstand).

  • Thorax: ademhaling (

  • Abdomen: navelstreng en bijzonderheden (herniae), afwijkingen rug (zwelling, fistel, beharing, mongolenvlek, sacrale pit).

  • Extremiteiten: bewegingspatroon, dysmorfe kenmerken.

  • Genitaal, rectaal: geslacht vaststellen, afwijkingen, inspectie anus.

  • Neurologisch: tonus, spontane motoriek.

  • Wegen en meten gewicht en hoofdomtrek.

Een Apgar-score lager dan 7 kan duiden op perinatale asfyxie. Symptomen passend bij een congenitale hartafwijking zijn centrale cyanose, dyspneu en slechte perifere circulatie. In dat geval zijn auscultatie van het hart en palpatie van liesarteriën en leverrand aangewezen.

Na 4 weken wordt gekeken naar dysplastische heupontwikkeling (niet-symmetrisch bewegingspatroon van de benen, abductie, kniehoogteverschil).

De huisarts registreert of en zo ja waar hij de testis heeft gevonden, indien indaling ontbreekt wordt vervolgd door het consultatiebureau. Bij congenitale oogafwijkingen moet doorverwezen worden naar de oogarts. Ook bij overige afwijkingen kan er reden zijn voor verwijzen. Wanneer er bij een eerste routineonderzoek geen afwijkingen worden gevonden, is het belangrijk om toch alert te blijven omdat symptomen zich pas later kunnen openbaren.

Het kraambezoek met eventueel een tweede routineonderzoek heeft primair een sociale functie. Tijdens dit bezoek vormt de huisarts zich een indruk van de gezondheid van moeder en kind. Het lichamelijk onderzoek is alleen op indicatie.

Otitis media met effusie

Otitis media met effusie (OME) is een aandoening van het middenoor met ophoping van vocht achter het intacte trommelvlies zonder duidelijke tekenen van een acute infectie. Het komt één- en tweezijdig voor. Het natuurlijk beloop is dat bij ongeveer 50% van de kinderen binnen drie maanden spontaan herstel optreedt en bij 75% binnen 3 maanden.

Klinisch beeld: geleidingsslechthorendheid, vertraging van spraak- en taalontwikkeling, gedragsproblemen, lichte oorpijn, oorsuizen of duizeligheid. De patiënt heeft vaak otitis media acuta (OMA) doorgemaakt en heeft een dichte buis van Eustachius. Het geleidingsverlies is gemiddeld 25 dB, voor de meeste kinderen is dit tijdelijk en treden geen nadelige gevolgen op.

Spraak- en taalontwikkeling wordt onderscheiden in taalperceptie (begrijpen) en taalexpressie (gebruiken). Bij OME is een achterstand in de taalperceptie van tijdelijke aard en in taalexpressie na (langdurige) tweezijdige OME. De laatste achterstand wordt in de loop van de basisschoolperiode ingelopen.

Met screening op perceptief gehoorverlies bij kinderen aan het einde van het eerste levensjaar werden veel kinderen met geleidingsslechthorendheid ten gevolge van OME gevonden. Inmiddels is een nieuwe screening ingevoerd waarbij gebruik wordt gemaakt van oto-akoestische emissies. Kinderen met een afwijking worden doorverwezen naar het audiologisch centrum.

De pathogenese van OME is multifactoriëel waarbij virussen, bacteriën en de respons van de luchtwegen en de buis van Eustachius een rol spelen. Erfelijke, infectieuze en immunologische factoren spelen een rol bij het ontstaan. De incidentie is 5-6/1000 per jaar, met een piek 0-4 jaar. Slechts één episode kan voorkomen, maar vaak ontstaat na spontaan herstel een recidief. Risicofactoren voor OME: erfelijke belasting, doorgemaakte luchtweginfectie, crèchebezoek, regelmatig OMA en een lagere SES. OME komt vaker voor bij het syndroom van Down, palatoschisis of een gecompromitteerd immuunsysteem.

OME moet overwogen worden bij een patiënt met gehoorverlies of bij afwijkend gehooronderzoek of gehoorscreening (buiten de neonatale periode).

• Anamnese: frequente neusverkoudheid, hoorbare ademhaling tijdens slapen, open mond ademhaling, eerder middenoorontstekingen (

• Lichamelijk onderzoek:

  • Inspectie trommelvlies: kleur, positie, doorschijnendheid en lichtreflex, aanwezigheid vloeistofspiegel of luchtbel achter trommelvlies.

  • Stemvorkproeven, echter moeilijk uit te voeren bij jonge kinderen.

• Aanvullend onderzoek: pneumatische otoscopie en tympanometrie, hiervoor kan verwezen worden naar de KNO-arts.

Afwijkende trommelvliesbeelden kunnen passen bij OME. Bij gehoorverlies zonder aanwijsbare oorzaak is OME de meest waarschijnlijke verklaring. De diagnose is pas met zekerheid te stellen na aanvullend onderzoek op een verminderde beweeglijkheid van het trommelvlies.

Beleid huisarts:

• Voorlichting: uitleg over aard en gunstige beloop. Medicatie heeft een geringe invloed op het beloop, chirurgische behandeling (trommevliesbuisjes, adenotomie) is niet nodig. Interventie is aangewezen wanneer de klacht het functioneren en de ontwikkeling benadeelt. Zwemmen mag. Logopedische adviezen kunnen nuttig zijn.

• Medicamenteuze therapie: antibiotica hebben een effect op korte termijn.

Jonge kinderen met OME met klachten moeten terugkomen als de klachten toenemen of als er problemen met het functioneren zijn (in alle andere gevallen kan spontaan herstel afgewacht worden). Zij kunnen ook doorverwezen worden. Verwijzing naar een audiologisch centrum is daarnaast aangewezen bij kinderen met het aangeboren KNO-afwijkingen, operaties in het KNO-gebied of een gecompromitteerd immuunsysteem. Ook volwassen met OME en het vermoeden of een nasofarynxcarcinoom moeten doorgestuurd worden.

Beleid KNO-arts:

• Afwachten.

• Trommelvliesbuisjes. Na een half jaar worden deze vanzelf uitgestoten en het trommelvlies sluit dan spontaan.

• Adenotomie.

Astma bij kinderen (tot 16 jaar)

Bij kinderen tot 6 jaar is het stellen van een symptoomdiagnose voldoende omdat het karakteristieke astmapatroon vaak afwezig is en objectieve longfunctietests ontbreken.

Bij een eerste episode wordt proefbehandeling met inhalatie van een kortwerkende bronchusverwijder overwogen. Bij een ernstiger of meer uitgesproken beeld is dit een inhalatiecorticosteroïd. Bij kinderen van 6 jaar en ouder wordt de diagnose gesteld op basis van het klachtenpatroon, lichamelijk onderzoek, onderzoek naar allergie en spirometrie. Bij kinderen tussen 12 en 16 jaar wordt aandacht besteed aan therapieontrouw en roken.

De behandeldoelen zijn een normaal leefpatroon met een normaal inspanningsvermogen, astma-aanvallen vermijden en optimale longfunctie zonder/met zo weinig mogelijk klachten.

De prevalentie van astma is 5-10%.

Astma is een in aanvalsgewijs optredende bronchusobstructie door verhoogde gevoeligheid van de luchtwegen voor specifieke prikkels (IgE-gemediëerd, allergisch) en niet-specifieke prikkels (inspanning, rook, stof, mist, virale infecties) waardoor op den duur een chronisch ontstekingsbeeld ontstaat.

Er bestaat een verband tussen astma en rhinitis, dezelfde pathofysiologische mechanismen spelen hierbij een rol. Risicofactoren voor astma zijn genetische aanleg en sensibilisatie voor inhalatieallergenen (roken). Primaire preventie is onduidelijk.

Diagnostiek: symptoomdiagnose kan worden gesteld bij recidiverend optreden van piepen met/zonder hoesten, wel/niet in aansluiting op virale bovenste luchtweginfecties.

Presentatie:

<

p>

>6 jaar met piepen en aanvallen van kortademigheid.

• Anamnese: ernst, duur en patroon van luchtwegklachten zoals piepende ademhaling, hoesten en kortademigheid. De invloed op het functioneren en frequentie/duur van episodes. Aanwijzingen voor allergie: niezen, loopneus, jeukende neus of ogen, verstopte neus en het optreden/verergeren bij stof, in het voorjaar of bij contact met dieren. Aanwijzingen voor bronchiale hyperreactiviteit: persisterende klachten na virale luchtweginfecties, verergering bij koude lucht/mist enz, klachten bij inspanning. Er moet gevraagd worden naar roken (zelf, in omgeving en tijdens zwangerschap). Voorgeschiedenis en familieanamnese kunnen belangrijke aanwijzingen leveren.

• Lichamelijk onderzoek:

  • Kortademigheid: ademfrequentie, intercostale intrekkingen, neusvleugelen, hulpademhalingsspieren, cyanose.

  • Keel, neus en oren bij verdenking bovenste luchtweginfectie, plaatsen voor constitutioneel eczeem (atopische constitutie).

  • Auscultatie hart en longen: souffles, verlengd expirium, expiratoir piepen.

  • Afbuigen lengte-/gewichtscurve, achterblijven psychomotorische ontwikkeling.

• Aanvullend onderzoek:

  • Kinderen tot 6 jaar: allergologisch onderzoek bij aanwijzingen voor allergie.

  • Kinderen vanaf 6 jaar: allergologisch onderzoek, spirometrie.

Astma is onwaarschijnlijk als er geen sprake is van piepen.

• ≥ 6 jaar is astma waarschijnlijk bij recidiverende kortademigheid of piepen, reversibele bronchusobstructie bij spirometrie of piekstroommeting.

De DD van astma bestaat uit corpus alienum in de luchtwegen, bronchiolitis en pseudo-kroep.

Beleid:

• Voorlichting en begeleiding: aard van de aandoening, school- en beroepskeuze, sporten wordt gestimuleerd. Bronchusverwijders zijn voor aanvallen, ontstekingsremmers worden gebruikt bij meer frequente klachten. Instructie van de inhalatietechniek is belangrijk.

• Niet-medicamenteus: niet roken, mogelijk influenzavaccinatie, saneren bij bewezen inhalatieallergie (huisdieren, huisstofmijt etc.), vermijden van aspecifieke prikkels, ademhalingsoefeningen.

• Medicamenteuze therapie: kinderen t/m 6 jaar gebruiken dosisaerosol met inhalatiekamer, kinderen > 6 jaar gebruiken een poederinhalator. Symptomatische behandeling bestaat uit kortwerkende bèta-2-sympaticomimetica of anticholinergica. Onderhoudsbehandeling bestaat uit inhalatiecorticosteroïden (ICS) of een combinatie van ontstekingsremmers en langwerkende bèta-2-sympaticomimentica. Leukotriënen-receptorantagonisten zijn orale middelen, voor kinderen nog onvoldoende bekend.

Voor medicamenteuze therapie geldt een stappenplan.

Kinderen tot 6 jaar: proefbehandeling

1. Proefbehandeling met bèta-2-sympaticomimeticum. Stoppen als klachten over zijn.

2. Heroverwegen diagnose bij onvoldoend effect en goed gebruik. Indien astma meest waarschijnlijk: inhalatiecorticosteroïd 4-6 weken.

Kinderen van 6 jaar en ouder:

1. Kortwerkend bèta-2-sympaticomimeticum bij intermitterend optreden van symptomen. Bij inspanningsastma 10-15 min vóór inspanning.

2. Inhalatiecorticosteroïd bij persisterende symptomen.

3. Indien na 3 maanden het behandeldoel niet is behaald wordt gedacht aan ernstig persisterend astma.

Bij proefbehandeling of instelfase met een inhalatiecorticosteroïd worden kinderen om de 2-4 weken gezien. Anders wordt het kind om de drie maanden gezien en het effect van de behandeling geëvalueerd. Bij behandeling met de laagst effectieve dosis vindt controle om de 3-6 maanden plaats. Bij controles wordt aandacht besteed aan: ernst en duur van de klachten, beperkingen in het functioneren, gebruik van bronchusverwijders, reactie op uitlokkende factoren, naleven van niet-medicamenteuze adviezen, inhalatietechniek en therapietrouw, beleid bij toename klachten, roken, school- en beroepskeuze.

Er moet verwezen worden naar de kinder(long)arts bij de volgende situaties:

• Diagnostische problemen met aanwijzingen voor een andere chronische aandoening.

• Geen/onvoldoende verbetering op therapie, doel na 3 maanden niet gehaald.

Ook kan de zorg gedeeld worden door huisarts en kinder(long)arts.

Acuut ernstig astma is een aparte situatie. De huisarts onderzoekt het kind en de longen specifiek, gaat de oorzaak van de exacerbatie na en overweegt een andere oorzaak dan astma. Criteria voor acute ernstige kortademigheid zijn: expiratoir piepen, verlengd expirium, intercostale intekkingen, neusvleugelen, ongelijkmatig inspiratoir ademgeruis, tachypneu, gebruik hulpademhalingsspieren, tachycardie en cyanose.

De behandeling bestaat uit de volgende stappen:

1. Bèta-2-sympaticomimeticum per inhalatiekamer.

2. Bij onvoldoende verbetering orale prednisonkuur en instructie bronchusverwijders. Controle volgende dag.

Verwijzing bij het uitblijven van verbetering, alarmsymptomen, onvoldoende zorgmogelijkheden en ziekenhuisopname in de afgelopen 12 maanden wegens astma.

De frequentie van controles wordt mede bepaald door ernst, duur, effect van bronchusverwijders en beloop van eerdere exacerbaties. De eerste controle is de volgende dag, waarbij gelet wordt op therapietrouw, inhalatietechniek en luxerende factoren. Het beleid kan eventueel bijgesteld worden.

<

p>Afwijkende groei kan non-specifiek zijn maar kan ook een belangrijke indicator zijn voor een ernstige en chronische aandoening. Het meten en vergelijken van de groei is daarom van belang. Groeidiagrammen brengen het groeipatroon van het kind in kaart. Wanneer afwijkende groei wordt waargenomen moet de meting eerst herhaald worden. Er zijn aparte groeidiagrammen beschikbaar voor kinderen met een laag geboortegewicht (<1500gr), Turner syndroom, Down syndroom, achondroplasie en verschillende andere syndromen.

De lichaamsproporties kunnen uiteenlopen gedurende de kindertijd en ook familiaire variatie komt voor. Evalueren van het beloop van de groei van het kind kan een beter beeld geven of er sprake is van een normale of afwijkende groei.

Mid-parental height, oftewel de target height van een kind:

• Meisje: ((lengte vader + lengte moeder) – 2,5) / 2.

• Jongen: ((lengte vader + lengte moeder) + 2,5) / 2.

Dit geeft een benadering van de verwachte lengte van het kind. De werkelijke groei is echter afhankelijk van veel meer factoren waardoor het geven van een juiste schatting lastig is. Er kan sprake zijn van familiaire vormen van korte lichaamslengte (genetisch) of constitutioneel korte lichaamslengte (late puberteit).

Afwijkende groei

Normale groei is de samenwerking tussen endocriene, omgevings-, voedings- en genetische factoren. Een normale groei is teken van een goede gezondheid. Omgekeerd heeft lengte invloed op psychologisch, sociaal en economisch functioneren van het individu.

Groeihormoon

Groeihormoon (GH) = somatotropine. Secretie hiervan wordt gestimuleerd door GH releasing hormone (GHRH) en geremd door GH release inhibitory factor (SRIF, somatostatine). GH wordt ook gestimuleerd door een stof geproduceerd in de maag.

GH circuleert in het bloed gebonden aan een plasma-eiwit (GHBG). De pulsatiele afgifte van GH heeft een directe invloed op weefsels. GH stimuleert de productie en secretie van IGF-1 door de lever. IGF-1 is verantwoordelijk voor postnatale groei. Productie van IGF-1 kan beïnvloedt worden door ondervoeding, chronische nier- en leverziekten, hypothyreoïdisme of obesitas.

• toename secretie bij: -adrenerge stimulatie, hypoglykemie, malnutritie, inspanning, slaap en stress

• afname secretie bij: -adrenerge stimulatie en hyperglykemie.

• De GH afgifte kan onderzocht worden met een stimulatietest.

• Meestal is IGF-1 hoog wanneer GH hoog is. Uitzonderingen:

  • Ondervoeding: GH hoog en IGF-1 laag.

  • Obesitas: GH laag en IGF-1 normaal.

  • Bij GH-deficiëntie: IGF-1 laag (maar normaal bij GH-overschot).

Andere hormonen die een effect hebben op groei, botrijping en eindlengte zijn T₄, insuline, cortisol, androgenen en oestrogeen.

Afwijkende groei kan een lengtegroeiprobleem zijn waarbij het gewicht naar lengte meestal normaal is, of veroorzaakt worden door voedingstoornissen en infectieziekten waarbij vooral het gewicht te laag is en vertraagde lengtegroei pas later optreedt. Dit laatste patroon wordt aangeduid met de term ‘failure to thrive’. Door de target height te bepalen kan vastgesteld worden of het kind goed groeit ten opzichte van familieleden. Indien de lengte onder de 2,5SD is moet verdere diagnostiek worden verricht (zie stroomdiagram in het blokboek). Afwijkende groei kan door verstoringen op verschillende niveaus ontstaan:

• substraat: voeding, zuurstof

• endocrien: GH-IGF-I as, schildklier, gonaden

• eindorgaan: groeischijven in lange pijpbeenderen en wervelkolom

Voeding is de belangrijkste factor van invloed op de groei. “Failure to thrive” kan veroorzaakt worden door moederlijk gebrek of ten gevolge van een organisch pathologisch proces. Psychosociale problemen kunnen hiertoe ook leiden (bv. armoede) en zijn te verhelpen door het onderliggend probleem aan te pakken waarna het kind weer normaal begint te groeien.

Oorzaken van afwijkende lengte worden onderverdeeld als volgt:

• idiopathische groeistoornis

• primaire groeistoornis:

kleine lengte: skeletdysplasieën, stoornissen in bot, chromosomale afwijkingen (Turner, Down), syndromen, IUGR met persisterende kleine lengte.

grote lengte: chromosomale afwijkingen (Klinefelter, XXX, XYY), syndromen (fragile X syndrome, Marfan, MEN type IIb etc.), oestrogeenreceptor deficiëntie, aromatase deficiëntie

• secundaire groeistoornis:

kleine lengte: afwijkingen in specifieke systemen (longen, lever, darmen etc.), endocriene afwijkingen (GH-deficiëntie, hypothyreoïdie, Cushing, hypogonadisme), metabole ziekten, iatrogeen (bestraling, medicatie), psychogeen (emotionele deprivatie, anorexia nervosa).

grote lengte: GH-overschot (gigantisme, McCune-Albright syndroom)

Korte lengte als gevolg van een GH deficiëntie kan congenitaal of verworven zijn. Kenmerkend is romp adipositas en een bol gezicht.

Anamnese

Letten op: medicatie en ziekten in de zwangerschap, SGA, obstetrische problemen (stuitligging duidt op GH-deficiëntie), kleine ouders, constitutionele achterstand in groei en rijping, maligniteiten in de voorgeschiedenis (schedelbestraling kan leiden tot GH-deficiëntie), mentale retardatie, vermoeidheid, malaise (anemie, coeliakie en nieraandoeningen), hoofdpijn, misselijkheid, braken (hersentumor), buikpijn, diarree (Crohn, CF, malabsorptie), longproblematiek (CF), mictieproblemen, UTI, traagheid, obstipatie (hypothyreoidie), emotionele deprivatie (verlaagde GH-secretie die normaliseert als het kind naar een andere omgeving wordt verplaatst).

Lichamelijk onderzoek

Letten op: cyanose, dysmorfe kenmerken, afwijkende lichaamsproporties (skeletdysplasieën), ondergewicht (hypocortisolisme), adipositas (hypothyreoïdie, Cushing syndroom, GH-deficiëntie, Prader-willis-syndroom), trage pols, trage relaxatietijd van achillespees reflex (hypothyreoïdie), hypertensie, afwijking bij fundoscopie (visus, gezichtsvelden, intracerebraal proces met hormonale uitval, opgezette buik (coeliakie), hepatosplenomegalie (lever- en metabole ziekten), spierhypotonie en atrofie (musculaire ziekten).

Aanvullend onderzoek:

• Botrijping: bij zuigelingen wordt een röntgenfoto alleen gemaakt bij linkerknie en voet waarna de grootte van de botkernen wordt vergeleken met de leeftijdsreferentie (alleen uitgevoerd bij verdenking op congenitale hypothyreoïdie).

• Screenend laboratorium onderzoek:

-plasma IGF-1 en IGFBP-3 bepalen: beide worden positief gereguleerd door GH.

-GH provocatietest

-LH, FSH, TSH, fT₄, prolactine, leverfunctie in het bloed.

• MRT hypofyseregio

• Genetisch onderzoek: karyotypering

• Scopie: bij verdenking op groeivertraging door intestinale problematiek

Differentiaal diagnose kleine lengte

• Hypopituïtarisme, GH-deficiëntie (mogelijk met GnRH, CRH of TRH deficiëntie): immatuur gezicht, rompadipositas, vertraagde puberteit, soms hypoglycemieën, laag FT₄, laag respons op GH-stimulatietest, IGF-1 laag. Behandeling: hormoonsuppletie.

• Constitutionele vertraging: immatuur gezicht, vertraagde puberteit. Behandeling: geruststelling, hormonen voor het stimuleren van de ontwikkeling.

• Familiaire kleine lengte: altijd positieve familiegeschiedenis, puberteit niet vertraagd. Primair kan sprake zijn van skeletdysplasieën, secundair kan sprake zijn van stoornissen in hart, long, lever, darm, nier of een anemie. Behandeling: symptomatisch.

• Dwerggroei: puberteit mogelijk vertraagd, IGF-1 laag. Behandeling: leefomgeving aanpassen.

• Turner syndroom: alleen bij vrouwen, oedeem van de voetrug bij de pasgeborene, vaak otitis, karyotype 45, X of mozaïcisme. Behandeling: hormoonsuppletie.

• Hypothyreoïdie: vertraagde puberteit, laag FT₄, laag respons op GH-stimulatietest, IGF-1 laag. Behandeling: T₄.

• Chronische ziekte: vertraagde puberteit. Behandeling: gericht op ondervoeding en orgaanfalen.

De Nederlandse groeidiagrammen zijn verkregen via een onderzoek waarin een groot aantal kinderen eenmalig gemeten is. Er zijn aparte diagrammen voor zuigelingen (0-15 maanden) voor lengte, gewicht en hoofdomtrek. De groei in de zwangerschap trekt zich weinig aan van de genetische lengte van de ouders, vanaf 3 jaar is dit echter de belangrijkste variabele voor de lengte standaarddeviatiescore (SDS). Bij de diagrammen voor kinderen/jongeren van 1-21 jaar geldt -2,5 SDS als indicatie voor verwijzing. Op deze diagrammen wordt ook de target height ingetekend. Onderin staan de puberteitsstadia weergeven, bovenin staat het gewicht als functie van de lengte. De grens voor overgewicht ligt ongeveer bij +1,0 SDS, voor obesitas op +2,0 SDS.

Formules:

• Lengte SDS = (lengte – gem. voor leeftijd en geslacht) / SD voor leeftijd en geslacht.

• TH SDS_jongen = (TH_jongen – 184,0) / 7,1.

• TH SDS _meisje = (TH_meisje – 170,6) / 6,5.

De gemiddelde lengte en standaarddeviatie van volwassen mannen en vrouwen zijn respectievelijk 180 +/- 7,1 cm en 170,6 +/- 6,5 cm.

De definities van te klein/groot berusten op groeireferenties. De seculaire trend houdt in dat de gemiddelde lengte van een populatie in de tijd verandert, daarom moeten er om de zoveel jaar landelijke groeistudies verricht worden.

Een kleine of grote lengte kan ook psychosociale gevolgen hebben voor het kind. Deze kinderen worden vaak geplaagd, worden als jonger beschouwd of ondervinden overbescherming van volwassenen. Kinderen kunnen dit ontkennen, overcompenseren (agressie), zich terugtrekken of clowngedrag vertonen.

Afwijkende puberteitsontwikkeling

Puberteit: het ontwikkelingsproces van de hypothalame-hypofysaire-gonadale as met pulsatiele secretie van GnRH en intermitterende pieken van LH en FSH, dat resulteert in groei en ontwikkeling van gonaden en uitwendige geslachtsorganen. De puberteit begint met de ontwikkeling van de uitwendige geslachtskenmerken. Bij meisjes is dit het bereiken van stadium M2 bij borstontwikkeling. Bij jongens gaat het om genitale ontwikkeling stadium G2.

• M2: knopvormige verheffing areola, bij palpatie harde knoop, licht welvende omgeving.

• G2: vergroting scrotum en testis (toename tot minstens 4 ml), dunnere scrotumhuid, niet of iets vergrote penis.

Ook pubesbeharing kent stadia: P2 betekent enige lichte beharing langs labia of basis van de penis. Oorzaak is een toename in androgenen (meisje: bijnieren, jongen: bijnieren en testes). Het begin hiervan is de adrenarche. Okselbeharing wordt ingedeeld in stadia A1-3.

<

p>Pubertas praecox = te vroege puberteit, bij meisjes borstontwikkeling

• ‘Echte’ centrale pubertas praecox: alle kenmerken van normale puberteit op abnormaal vroege leeftijd.

• Pseudo-pubertas praecox: alle kenmerken van verhoogde androgeen- of oestrogeenproductie zonder stimulatie hypothalamo-hypofysaire as. Er kan dan sprake zijn van iso- of heteroseksuele ontwikkeling: bij de laatste is sprake van androgeenproductie bij meisjes of oestrogenenproductie bij jongens. Bij jongens meestal AGS (21-hydroxylase deficiëntie), maar McCune-Albright syndroom of testotoxicose kan ook.

Pubertas praecox komt vaker voor bij meisjes dan bij jongens (23:1).

Er bestaan twee vormen van partiële puberteitsontwikkeling als variant van het normale:

• Premature pubarche: vroeg ontstaan van pubishaar. Oorzaak: vervroeging van normale rijping van bijnierschors met productie van DHEAS. Meestal idiopathisch, maar kan ook intracranciële laesies of late onset AGS.

• Premature thelarche: vroege geïsoleerde borstontwikkeling. Dit kan bij meisjes maar ook bij jongens. Bij jongens met gynaecomastie moet gedacht worden aan fysiologische kliervergroting in de 1^e helft van de puberteit, oestrogeenproducerende tumoren, prolactinoom of verminderde testosteronproductie.

Wanneer op grond van anamnese en lichamelijk onderzoek pubertas praecox wordt vermoed, is verwijzing naar de kinderarts aangewezen. Het aanvullend onderzoek van de kinderarts bestaat uit: handfoto voor vaststellen botleeftijd, echo uterus en ovaria, plasma spiegels oestradiol, oestron, LH, FSH en GnRH en CT/MRI hersenen (bij centraal).

Behandeling:

• Centrale pubertas praecox: GnRH-agonist (Decapeptyl) veroorzaakt onderdrukking van gonadotropinesecretie en daardoor van geslachtshormonen. Effect: stoppen of terugdringen van secundaire geslachtskenmerken, afname groeisnelheid en botmaturatie, eindlengte neemt 3-4 cm toe, minder psychologische problemen.

• Pseudo-pubertas praecox: afhankelijk van achterliggende oorzaak.

  • Adrenogenitaal syndroom: hydrocortison.

  • Androgeen- of oestrogeenproducerende tumoren: chirurgie.

  • Testotoxicose, McCune-Albright syndroom: anti-androgeen.

Bij ernstige gynaecomastie kan plastische chirurgie een oplossing zijn.

Pubertas tarda = late puberteit: bij meisjes >13-14 jaar, bij jongens >15-16 jaar. De groeispurt heeft nog niet plaatsgevonden waardoor kleine lengte. Late puberteit kan ingedeeld worden in:

• Primaire gonadale deficiëntie (hypergonadotroop hypogonadisme): verhoogde gonadotropine waarden. DD:

  • Congenitaal: gonadale dysgenesie (syndroom van Turner, Klinefelter), andere syndromen, testosteronsynthesestoornissen, androgeenongevoeligheid.

  • Verworven: auto-immuunziekten, galactosemie, infecties, bestraling, trauma.

• Hypothalamo-hypofysaire aandoening (hypogonadotroop hypogonadisme): lage gonadotropine waarden. DD:

  • Tijdelijk: constitutionele achterstand (vaak familiair), chronische ziekten, hypothyreoïdie, anorexia nervosa, excessieve lichamelijke belasting, emotionele stress, ondervoeding.

  • Permanent: geïsoleerd (Kallmann syndroom, met anosmie), gecombineerd (bijv. Prader-Willi-Labhart syndroom).

Meisjes moeten altijd doorverwezen worden naar de kinderarts, bij jongens kan een expectatief beleid worden gevoerd.

Anamnese: familie (late puberteitsontwikkeling, auto-immuunziekten, ouderlengte), voorgechiedenis, reukzin, eetstoornissen, lichamelijke inspanning, psychosociaal.

Lichamelijk onderzoek: lengte, gewicht, obesitas, lichaamsverhoudingen, excessieve lanugo beharing (bij eetstoornissen), operatielittekens lies/cryptorchisme, dysmorfe kenmerken, symptomen van hypothyreoïdie, neurologische symptomen, gynaecomastie.

Behandeling:

• Hypergonadotroop hypogonadisme: substitutie met geslachtshormonen, jongens met testosteron, meisjes met ethinyloestradiol of oestradiol (na twee jaar progestagenen).

• Hypogonadotroop hypogonadisme: bij jongens testosteron, wanneer puberteit ook op lange termijn uitblijft puberteitsinductie met pulsatiele GnRH-infusie, hMG en hCG of testosteronsubstitutie. Meisjes worden behandeld met orale oestrogenen, vruchtbaarheid kan worden geïnduceerd met GnRH of hMG/hCG.

Obesitas

De prevalentie van obesitas bij kinderen is sterk toegenomen. Veel van deze kinderen hebben op latere leeftijd ook last van obesitas. Ook van invloed hierop is het voorkomen van obesitas in de familie. Complicaties van obesitas kunnen optreden in ieder orgaansysteem. Daarnaast zijn er ook veel ziekten die voorkomen in associatie met obesitas.

Obesitas kan worden vast gesteld met de BMI-percentielen (leeftijdsspecifiek en geslachtsspecifiek):

• 5-85: normaal.

• 85-95: risico op overgewicht.

• >95: overgewicht of obesitas.

Vroegtijdig herkennen en behandelen is belangrijk omdat behandeling dan vaker succesvol verloopt. Onderzoek:

1. Antropometische data met gewicht, lengte en BMI. Er moet rekening worden gehouden met leeftijd en geslacht.

2. Leefstijl en lichamelijke activiteit.

3. Lichamelijk onderzoek: bloeddruk, vetverdeling, comorbiditeit, dysmorfe kenmerken. B

4. Laboratorium onderzoek: bij overgewicht of comorbiditeit. Nuchter glucose, insuline en lipidenprofiel.

Kernpunt van de behandeling is een gezond eetpatroon en lichaamsbeweging. Preventieve maatregelen zijn borstvoeding, eten in kleine porties en passieve dagbesteding vermijden (televisie, computerspelletjes).

Verslaving bij adolescenten

<

p>De leeftijd waarop drugs voor het eerst worden gebruikt ligt steeds lager (<12jaar). Middelen die worden gebruikt zijn marihuana, ecstasy, rohypnol en anabole steroïden (met name bij sportieve jongeren). De anamnese moet zonder veroordelende houding worden afgenomen en er moet gevraagd worden naar het type middel, de frequentie van gebruik, timing, omstandigheden en gevolg van middelgebruik. Een adolescent kan zich presenteren met een overdosis of intoxicatie, of in een psychose. Er is sprake van verslaving indien de adolescent afhankelijk is van het middel en psychosociale problemen vertoont zoals diefstal, prostitutie, sociale isolatie etc.

Kinderen kunnen niet beschouwd worden als kleine volwassenen. Veel organen zijn nog aan het ontwikkelen en de lichaamscompositie en -proporties zijn ook heel verschillend ten opzichte van volwassenen. Bijwerkingen van medicaties zijn vaak erger, complexer en uiten zich anders bij kinderen dan bij volwassenen. Het is dan ook van groot belang dat de juiste dosering wordt bepaald.

Deze karakteristieken hebben belangrijke gevolgen voor de vier farmacokinetische aspecten:

• absorptie

• distributie

• metabolisme

• eliminatie van medicijnen

Off-label: Het geneesmiddel is voor een andere indicatie bij kinderen geregistreerd dan waarvoor het wordt toegepast en/of een doseringsadvies voor kinderen ontbreekt.

Unlicensed: Het geneesmiddel is helemaal niet geregistreerd bij kinderen of juist gecontra-indiceerd, of de juiste voor kinderen geschikte toedieningsvorm is niet beschikbaar.

Vaak ontbreekt klinisch geneesmiddelonderzoek bij kinderen. De heterogeniteit van de leeftijdsgroep maakt het uitvoeren van geneesmiddelonderzoek bij kinderen moeilijk. Ook zijn er meer praktische en ethische problemen. Uitkomsten uit de ene leeftijdsgroep (bijvoorbeeld: adolescenten) kunnen niet zonder meer worden toegepast bij een andere leeftijdsgroep (bijvoorbeeld: zuigelingen).

Groepsindeling op grond van ontwikkeling:

• neonaat (0–28 dagen)

• zuigeling (28 dagen–2 jaar)

• kind (2–12 jaar)

• adolescent (12–18 jaar).

Dosering

De preparaattekst is vaak het uitgangspunt voor de dosering, waarbij de volgende drie situaties kunnen bestaan:

• Er zijn expliciet kinderdoseringen vermeld (er is dus onderzoek naar gedaan).

• Er staat uitdrukkelijk aangegeven, dat het middel niet aan kinderen van een bepaalde leeftijd moet worden gegeven.

• Er staan in de rubriek dosering geen gegevens over het gebruik van het middel bij kinderen. Dit betekent dat er geen of nog onvoldoende gegevens zijn om een goed oordeel over de dosering en schadelijkheid te geven.

Het bepalen van de dosering is vaak lastig. Wanneer bij een bepaald medicijn geen indicatie voor de dosering bij kinderen wordt gegeven kan de juiste dosering als percentage van de normale volwassen dosering worden berekend. Hiervoor kan de schaal van Denekamp worden gebruikt, een diagram van deze schaal staat in de TRC. Deze schaal corrigeert voor abnormaal gewicht en lengte.

De schaal bestaat uit 4 kolommen waarvan A) de leeftijd aangeeft, B) het gewicht in kg, C) de juiste dosering voor kinderen als een percentage van de normale volwassen dosering en D) de lengte in cm. De berekening van de doseringen verschilt per kind.

• Normaal kind: de juiste dosering wordt bepaald door een lijn te trekken tussen de leeftijd (punt op kolom A) en het gewicht (punt op kolom B). De intersectie met kolom C geeft de juiste dosering weer (als percentage van de normale volwassen dosering).

• Kind met abnormaal gewicht of lengte: naast de hierboven beschreven stappen moet er ook een lijn worden getrokken tussen de lengte (punt op kolom D) en het lichaamsoppervlak (punt op kolom C). Het gemiddelde van beide punten op C is de juiste dosering.

Het lichaamsoppervlak kan berekend worden met de formule van Haycock:

body surface (in m²) = (weight in kg)^0,5378 x (height in cm)^0,3964 x 0,024265

Deze methode leidt echter vaak tot onderdosering bij jonge kinderen. Nu gebleken is dat het metabolisme van vele geneesmiddelen bij jonge ontwikkelende kinderen hoger is dan bij volwassenen, hebben zij in plaats van een fractie van de volwassen dosering, vaak juist meer geneesmiddel (per kg) nodig. De omgekeerde situatie doet zich vaak voor bij neonaten. Door de immaturiteit van geneesmiddelmetabolisme en nieruitscheiding in de eerste levensweken hebben neonaten vaak minder geneesmiddel (per kg) nodig.

Gewoonlijk wordt bij kinderen gedoseerd in mg per kg lichaamsgewicht. In sommige situaties is dosering per lichaamsoppervlak (m²) een veel betere maat voor een goed therapeutisch effect

Absorptie

Bij voorkeur worden geneesmiddelen oraal toegediend. Het absorptievlak van de tractus digestivus is al groot genoeg bij de geboorte. Absorptie vanuit het maag-darm kanaal wordt beïnvloed door veranderingen in:

• pH van de maag (verhoogd gedurende de eerste maanden van het leven, mede door melkproducten die bufferen): van belang voor dissociatie van geneesmiddelen

• maagledigingssnelheid: verlaagd bij neonaten, verhoog bij zuigelingen en kinderen

• de darmflora: weinig ontwikkeld bij neonaten, neemt geleidelijk toe tijdens de zuigelingperiode en is normaal bij kinderen.

• de gastro-intestinale doorbloeding

• de samenstelling van de gal

• de voeding

• de onderliggende ziekte

In de volgende gevallen moet onthouden worden van orale toediening:

• behandeling met penicilline bij neonaten: door de verhoogde pH van de maag is de absorptie heel groot.

• levensbedreigende aandoeningen: vertraagde maagledigingssnelheid en darmmotiliteit.

• behandeling met lipofiele middelen bij kinderen: door de verhoogde darmmotiliteit kan de resorptie hoog zijn.
  Andere administratieroutes hebben vaak nadelen:

Intramusculair bij kinderen is ongewenst doordat de spiermassa weinig ontwikkeld en de spierdoorbloeding niet optimaal waardoor hogere doses nodig zijn.

Dermaal is ongewenst doordat kinderen een dunnere en dus permeabelere huid hebben waardoor lokale medicijnen systemische effecten kunnen hebben.
 

Distributie

Aspecten die van belang zijn: distributievolume, liposolubiliteit, ionisatiegraad, mate van binding aan plasmaproteïnen en weefseldoorbloeding. Neonaten hebben een relatief hoog watergehalte (~85%) en laag vetgehalte (~13%) ten opzichte van volwassenen. Veel geneesmiddelen zijn hydrofiel waardoor het distributievolume bij neonaten meestal ook groter is.

Het percentage vetweefsel bij kinderen neemt geleidelijk toe totdat een piek wordt bereikt rond het eerste levensjaar. Daarna neemt dit percentage weer geleidelijk af om het laagste punt te bereiken rond het twintigste levensjaar. Hoe hoger het percentage vetweefsel, hoe groter het distributievolume van lipofiele geneesmiddelen.

De bloed-hersen-barrière scheidt het centrale zenuwstelsel van de circulatie. Deze barrière omringd de buitenkant van het endotheel en bestaat uit astrocyten die aan elkaar zijn verbonden met tight-junctions. Lipofiele middelen passeren gemakkelijk de barrière maar glucose, ionen en H₂O kunnen dit alleen door middel van specifieke kanalen of transporteiwitten. Andere, grotere, moleculen en bijvoorbeeld geneesmiddelen kunnen de barrière helemaal niet passeren. Tot de leeftijd van 6 maanden is de bloed-hersen-barrière onrijp en kunnen bepaalde geneesmiddelen deze barrière wel passeren. Met dit farmacokinetisch aspect dient men rekening te houden omdat bepaalde geneesmiddelen ernstige gevolgen kunnen hebben voor de ontwikkeling van de hersenen en bijwerkingen kunnen veroorzaken die bij volwassenen nooit voorkomen.

Jonge kinderen maken minder bindingseiwitten (albumine etc.) aan dan volwassenen. Hierdoor hebben veel geneesmiddelen een lager plasma eiwitbinding en een hogere vrije serum concentratie. De concentratie albumine in plasma bereikt het volwassen niveau rond de leeftijd van 1 jaar. Antibacteriële geneesmiddelen zoals sulfonamiden en ampicilline hebben hoge vrije plasma concentraties in neonaten. Sulfonamiden kunnen concurreren met bilirubine voor de binding aan albumine. Wanneer sulfonamiden het albumine bezet houden, kunnen hyperbilirubinemie en icterus ontstaan.

Metabolisme

Biotransformatie vindt voornamelijk plaats in de lever, maar ook in het bloed, de nieren, longen, bijnieren en darmen. Enzymen in de lever die geneesmiddelen kunnen metaboliseren zijn deficiënt of hebben een lagere activiteit bij neonaten. Twee soorten biotransformaties worden onderscheiden:

• fase 1 reactie: oxidatie, reductie, hydrolyse.

• fase 2 reactie: conjugering (glucuronidering, sulfatering etc.)

Tussen 6 maanden en de puberteit hebben de oxidatieve p450 enzymen juist een verhoogde activiteit. Gedurende de puberteit neemt de activiteit van deze enzymen geleidelijk af tot het normale niveau. De activiteit van enzymen betrokken bij glucuronidering, acetylering etc. bereikt het normale niveau tussen 3 en 4 jaar. Chloramphenicol is toxisch bij neonaten vanwege de lage glucuronidase activiteit.

Door een trage biotransformatie in de lever is de halfwaardetijd van geneesmiddelen verhoogd. Een lagere renale excretie draagt hieraan bij. De halfwaardetijd wordt berekend als volgt:

t_1/2 = (0,693 x distributievolume)/klaring

De halfwaardetijd van theofylline varieert. Bij premature neonaten bedraagt de halfwaardetijd 30 uur. Bij à terme neonaten is de halfwaardetijd 24 uur. Bij kinderen tussen de 1 en 9 jaar is deze veel korter: slechts 3,5 uur. Voor deze laatste groep moet het geneesmiddel dus frequenter worden toegediend.

Excretie

De nierfunctie van zuigelingen is nog niet rijp. De renale doorbloeding en glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) zijn namelijk nog laag. De renale doorbloeding wordt pas optimaal tussen 5 en 12 maanden, de GFR na 5 maanden. Tubulaire resorptie is volledig ontwikkeld rond 7 maanden. Door deze verschillen in timing hebben sommige geneesmiddelen eerder dan anderen een normaal excretiepatroon. Digoxine en gentamycine (beide glomerulaire secretie) hebben een normaal excretiepatroon rond 5 maanden. Penicilline (tubulaire excretie) heeft een normaal excretiepatroon rond 7 maanden.

Therapietrouw

Therapietrouw wordt bepaald/beïnvloed door:

• het effect van de behandeling: bij snelle verbetering van symptomen zal de therapietrouw groot zijn.

• de smaak van het geneesmiddel: tandglazuursparende zoetstoffen als sorbitol en xylitol, maar potentieel toxische geneesmiddelen moeten niet al te aantrekkelijk (lekker) worden gemaakt.

• doseringsgemak

• frequentie van toediening

• moment van toediening

• angst voor mogelijke bijwerkingen

• voorlichting (de mate van therapietrouw bij kinderen wordt bepaald door die van de ouders, goede voorlichting aan hen is dus van belang).