Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

WG 7 – Psychotische stoornissen

Bij schizofrenie is er een splijting in de geest, maar daarmee wordt niet bedoeld dat er gespleten persoonlijkheden zijn. De verschillende functies van de geest werken niet meer goed samen. Clozapine kan als bijwerking een agranulocytose geven, wat heel gevaarlijk kan zijn. Dit komt voor bij 1% van de patiënten die clozapine gebruiken. Als iemand wordt ingesteld op clozapine moet er wekelijks een vena punctie gedaan worden om de witte bloedcellen te controleren. Clozapine is het medicijn van derde keuze bij schizofrenie. Voordat men begint met dit medicijn, moeten er al twee verschillende antipsychotica gegeven zijn. De antipsychotica zijn klassiek (1^e generatie) of atypisch (2^e generatie). Onder de bijwerkingen van klassieke antipsychotica vallen de extrapyramidale bijwerkingen (dus bewegingsstoornissen) en onder de bijwerkingen van atypische antipsychotica valt het metabool syndroom. Een atypisch antipsychoticum kan bijvoorbeeld zorgen voor een sterke gewichtstoename in korte tijd. Een klassiek antipsychoticum is bijvoorbeeld haloperidol (stijfheid, bewegingsonrust).

Men moet een half jaar psychotisch zijn om de diagnose schizofrenie te stellen. Bij een gesprek met de patiënt wordt niet direct gezegd dat er wordt gedacht aan schizofrenie, want dat werkt heel stigmatiserend. Er wordt eerst langer onderzoek gedaan en pas als er echt sprake is van een dalende lijn, dan wordt de diagnose gesteld.

Antipsychotica blokkeren de dopamine D2-receptor. Bij schizofrenie/psychoses zijn twee dingen heel belangrijk, namelijk het frontale systeem en het mesolimbisch systeem. Mesolimbisch is er een teveel aan dopamine en frontaal is er een tekort aan dopamine. Dit wordt in stand gehouden door feedback loops. De belangrijkste rol van dopamine is dat het werkt als de markeerstift van het brein. Het zorgt ervoor dat men weet ‘dit is nu belangrijk en daar moet ik nu mijn aandacht op focussen’. Als er een gesprek wordt gevoerd, terwijl er op de achtergrond auto’s rijden, dan zorgt dopamine ervoor dat de aandacht gefocust kan worden op het gesprek. Als dit niet zou gebeuren, komt alles als een massief blok aan informatie op ons af. Salience is het zuigen van aandacht. Stel dat je ergens binnenkomt en er staat een pan hete soep op het randje van de tafel, dan trekt dit jouw aandacht. Het is dus de gewaarwording/bewustwording van bepaalde dingen. Als iemand psychotisch is, dan is er heel veel dopamine in het mesolimbisch systeem en daardoor wordt de aandacht door allerlei dingen zo sterk getrokken. De aandacht wordt dan de hele tijd gevestigd op dingen, waarvan men eigenlijk denkt: ‘waarom eigenlijk?’. Een heleboel stappen verder komen er wanen en hallucinaties: iemand heeft dit vergiftigd en daarom wordt mijn aandacht er naar toe getrokken. Frontaal is het systeem waar je plant, organiseert etc. Daar is te weinig dopamine en daardoor ontstaan negatieve symptomen. Antipsychotica blokkeren de dopamine D2-receptoren en daardoor gaan de positieve symptomen verminderen, want in het mesolimbisch systeem vermindert het dopamine effect. De negatieve symptomen gaan vaak verergeren, want frontaal is een nog kleiner dopamine effect.

Een floride psychose is een ‘bloeiende’ psychose, dus het ‘spat ervan af’. Daarbij heeft iemand overduidelijke denkstoornissen etc.

6-STEP (zie blokboek casus bij WG7)

1. Evalueer problemen: 20 jarige patiënt met schizofrenie, eerste acute epidose met positieve symptomen (hallucinaties, wanen) en negatieve symptomen (geen energie, vervlakt affect). Heeft laatste half jaar af en toe cannabis gebruikt.
   Evalueer bestaande behandeling: op dit moment gebruikt de patiënt geen medicatie voor de gestelde as 1 diagnose.
2. Gewenste behandeldoelen: hoofd behandeldoel is psychotische symptomen in kader van schizofrenie verlichten. Volledig herstel moet worden nagestreefd met focus op: opklaren inhoudelijke denkstoornissen, formele denkstoornissen, verminderen auditieve hallucinaties, herstellen van gedrag naar gedrag van voor 6 maanden geleden, beter modulerend affect, proberen contact met vrienden en ouders te herstellen en voorkomen van een recidief of terugval.
3. Behandelopties: antipsychotisch (klassiek typisch of nieuw atypisch). Klassiek is haloperidol en atypisch is risperidon, olanzapine, clozapine en quetiapine.
4. Meest geschikte behandeling: niet beginnen met clozapine vanwege bijwerkingen. Geen voorkeur voor atypische of klassieke antipsychotica. Beginnen met bijvoorbeeld haloperidol.
5. Definitieve behandeling: haloperidol of olanzapine. Maar ook steunen structurerend contact, vertrouwensband opbouwen en steun voor familie.
6. Controle maatregelen: verminderen psychotische symptomatologie (zie stap 2). Het wordt aanbevolen pas na 3 weken te evalueren of de behandeling effectief is gebleken, tenzij er al eerder een duidelijke verslechtering is. Mogelijke bijwerkingen zijn extrapyramidale bijwerkingen bij haloperidol. Bij alle antipsychotica moet men letten op ontwikkeling van het maligne neuroleptica syndroom. Dit is een heel ernstige bijwerking.

Als er een antipsychoticum wordt gegeven waarbij er extrapyramidale bijwerkingen kunnen ontstaan, dan kan men biperideen (akineton) geven wat deze bijwerkingen bestrijdt.

Bij een waan zal de patiënt blijven vasthouden aan deze waan als er duidelijke argumenten/bewijzen zijn waarom de waan niet klopt.

HC 19– Psychotische stoornissen

Een psychose is een mentale toestand, gekenmerkt door afwijkingen in het denken, de waarneming en/of het gedrag. Afwijkingen in het gedrag zijn altijd context gebonden. Het is bijvoorbeeld helemaal niet gek om gehurkt de krant te lezen. Maar, als je de krant gaat lezen in een museum op een pilaar waar normaal een kunstwerk op staat, is er wel afwijkend gedrag. Hierbij moet men zich dus afvragen of er sprake is van een psychose.

In de DSM 5 zien we als psychotische symptomen zowel positieve als negatieve symptomen welke worden onderscheiden. Als er in de cortex schade ontstaat, krijg je uitval van functie. Maar de cortex heeft ook de functie om informatie uit het oudere gedeelte van het brein te onderdrukken. Dit wordt de hele dag door gedaan. De theorie beschrijft dat er uitval van functie is bij schade aan de corticale gebieden. Maar, er is ook desinhibitie van het oudere gedeelte van het brein. Dit veroorzaakt de zogenaamde positieve symptomen: dingen die er bij zijn gekomen en er voorheen niet waren (wanen, hallucinaties, formele denkstoornissen en katatone symptomen). De negatieve symptomen zijn de dingen die er horen te zijn, maar nu afwezig zijn. Dit heeft dus te maken met de uitval van functies.

Het eerste positieve symptoom is de waan. Er worden heel veel verschillende soorten wanen onderscheiden:

• De grootheidswaan, waarbij iemand denkt dat hij veel beter is dan eigenlijk het geval is. Bijvoorbeeld mensen die zichzelf heel gespierd vinden en dit ook daadwerkelijk in de spiegel zien, terwijl dit niet het geval is.
• De betrekkingswaan is al wat moeilijker, het betekent dat mensen overmatig dingen op zichzelf betrekken. Stel er staat een groepje in de stad en op het moment dat jij daar loopt beginnen ze te lachen. Mensen met een betrekkingswaan zullen dan meteen denken dat ze lachen om hem, terwijl ze misschien gewoon lachen om iets grappigs wat in de groep verteld wordt.
• De paranoïde waan houdt in dat er overmatig veel achterdocht en wantrouwen is. Mensen kunnen denken dat ze continu achtervolgd worden. 
• De beïnvloedingswaan: hierbij hebben mensen het gevoel hebben dat ze iets doen, maar dat ze denken dat het niet hun eigen beslissing is geweest.
• De gedachte insertiewaan: mensen hebben het idee dat gedachten van buitenaf in hun hoofd worden gestopt. Dit gaat meestal over seksuele wanen of moord wanen.
• De somatische waan: deze zijn vaak wat erger dan de SOLK klachten. Hierbij zijn de lichamelijke klachten toegeschreven aan de psyche. Mensen denken bijvoorbeeld dat ze een vieze geur verspreiden via de huid of de mond of dat het lichaam besmet is met parasieten. 
• Het syndroom van Capgras: mensen weten als ze iemand ontmoeten dat ze deze persoon eerder hebben gezien, maar ze kunnen diegene niet identificeren.
• Het syndroom van Frégoli: een persoon neemt de identiteit van iemand anders over. Iemand denkt bijvoorbeeld continu dezelfde persoon te zien, maar in een andere vermomming. In werkelijkheid zijn het steeds andere personen. Patiënten kunnen hier een paranoïde gevoel van krijgen, alsof ze worden achtervolgd.
• Syndroom van Cotard: mensen hebben zelf al het idee dat ze overleden zijn.
• Syndroom van de Cléreambault: de pathologische verliefdheid. Dit zijn mensen die verliefd zijn op een hoger geplaatst persoon en hierbij zijn ze er heilig van overtuigd dat dit wederzijds is. Bijvoorbeeld iemand die verliefd is op Koning Willem-Alexander en zeker weet dat hij ook verliefd is op haar.
• Folie a deux: kenmerkend hierbij zijn twee mensen waarvan de ene (inductor) al een psychotische waan heeft. De ander gaat hierbij de waan overnemen. Als de inductor bijvoorbeeld denkt afgeluisterd te worden, gaat de patiënt ook dit soort beelden ontwikkelen.

Als we het hebben over wanen en overtuigingen is er een heel grijs gebied, waarover we eigenlijk niets weten. De één gelooft in God, de ander gelooft in Allah. Je moet dus altijd navragen of sommige dingen passen bij de religie, familie tradities over culturele opvattingen voordat je daadwerkelijk kunt spreken van een waan. Er zijn zat mensen die geloven dat ze met God kunnen praten. Dit heeft niets te maken met een waan, maar met de overtuiging van de religie.

Hallucinaties
We weten allemaal dat er vijf zintuigen zijn, echter in de psychiatrie worden er 15 onderscheiden. We kennen allemaal de reuk, het is ontzettend naar als je niets kunt ruiken. Maar er kunnen ook geuren ontstaan die niet uit de omgeving afkomstig zijn. Dit kan optreden bij de temporale epilepsie, maar vaker bij een psychotische stoornis. De smaak is lastig, maar meestal wordt er niet uitgesproken over geklaagd. Het is moeilijk om te bepalen of er smaak hallucinaties zijn. Akoestische hallucinaties komen we heel veel tegen, het wordt echter pas een probleem als er disfunctioneren bij komt kijken. Patiënten in de kliniek hebben vaak hele nare stemmen, welke bijvoorbeeld zeggen dat ze niets waard zijn. Mensen kunnen naast stemmen ook muziek horen. Dit is uitermate hinderlijk als je de hele dag muziek in je hoofd hoort. Visuele hallucinaties bestaan in heel veel soorten. Het kan uiteen lopen van hele eenvoudige dingen (lijnen, stippen) tot hele landschappen. Mensen met een visuele hallucinaties zien daadwerkelijk iets, er kan een waan ontstaan wanneer mensen er van overtuigd zijn dat het er echt iets is en dat anderen hun voor de gek houden.
De tactiele hallucinatie houdt vaak in dat mensen denken dat ze worden geprikt, of geslagen enzovoorts. De somatische hallucinatie is het gevoel van binnenuit, maar verder lijkt het op de tactiele hallucinaties. Mensen hebben bijvoorbeeld het gevoel dat er iets binnen in het lichaam zit. De proprioceptieve hallucinaties houden in dat mensen echt het gevoel hebben dat hun arm bijvoorbeeld gebogen is, terwijl deze al tijd gestrekt ligt. Bij een kinesthetitische hallucinatie hebben mensen het idee dat ze bewegen, terwijl ze in werkelijkheid stil staan. Een coenesthetische hallucinatie is iets heel aparts. Het heeft te maken met het gevoel van lichamelijke identiteit. Men heeft bijvoorbeeld het idee dat ze in een dier veranderd zijn, dat ze eruit zien als een hond. Seksuele hallucinaties komen mensen niet snel mee. Het kunnen onder andere orgastische gevoelens zijn, welke op ongepaste momenten optreden. Het is goed om hiernaar te vragen, omdat mensen zich hier voor schamen en er niet snel mee zullen komen. Verder kent men nog de sence presence. Iedereen heeft wel eens het gevoel dat er iemand in huis is, terwijl je alleen thuis bent. Dit is in principe niet erg, maar het wordt wel ernstig als deze gedachte regelmatig terugkeert. Verder kunnen mensen een hele bizarre tijdsbeleving hebben. Er zijn mensen die ervan overtuigd zijn dat de klok vooruitgaat als ze naar links lopen en achteruit wanneer ze naar rechts zullen gaan. Ook onderscheidt men de extracampiene hallucinaties, waarbij mensen de stemmen niet via hun oren horen, maar via hun arm alsof daar een akoestisch orgaan zit. Als laatste zijn er nog de synesthesieën, waarbij men kleuren hoort. Dit hoeft niet altijd per se pathologisch te zijn. Mensen horen een bepaalde toon en associëren hier een bepaalde kleur bij. Ze zien deze kleur dan ook daadwerkelijk.

Sommige hallucinaties tellen niet mee en worden niet als psychotisch beschouwd. Als mensen zeggen dat hallucinaties in hun slaap optreden, dan noemen we dit dromen en is het niet pathologisch. Verder heb je ook nog wel eens de zogenoemde droomrest. Hierbij gaat de droom nog een paar seconde door, nadat je al wakker geworden bent. Iemand kan dan het idee hebben dat zijn overleden vader in de kamer staat, een paar seconde later is dit beeld verdwenen. Daarnaast hoort iedereen weleens een deurbel gaan, terwijl deze in werkelijkheid helemaal niet ging.

Formele denkstoornissen
Als we het denken beoordelen kijken we eerst naar het tempo, is er vertraagd of versneld denken. We kijken naar gedachtestop, incoherentie, onlogisch denken en verhoogd associatief denken. Dit laatste houdt bijvoorbeeld in dat het gesprek gaat over de lunch en dat iemand uiteindelijk uitkomt op maanreizen. Er wordt dan gedacht aan de maanzaadbroodjes die worden verkocht in de kantine en zo komt iemand uiteindelijk bij maanreizen uit. Je hebt hier verschillende vormen van: derailment (niet-verwante gedachten volgen elkaar op) en tangentieel denken (iemand geeft antwoord op een volstrekt andere vraag). Bij circumstantiality krijg je wel een antwoord, maar dit heeft weinig te maken met de vraag. Bij persevereren wordt een bepaald woord continue herhaald. Clanging is de klanknabootsing. Echolalie komen we vaak tegen, je zegt iets waarna de patiënt precies hetzelfde zeggen. Bij concretisme kunnen mensen de dingen niet in figuurlijke zin opvatten, maar wordt alles heel letterlijk genomen. Als laatste zien we nog de neologismen, waarbij mensen volstrekt nieuwe worden verzinnen. Wanneer men denkstoornissen onderzoekt, wordt naar al deze punten gekeken. 

Katatone symtomen
In de kliniek zie je bijvoorbeeld mensen die heel lang (uren tot dagen) in dezelfde houding kunnen blijven liggen. Het zijn hele bijzondere beelden en als je er oog voor hebt komt het heel veel voor. Op de opname afdeling zie je het bij 5-17% van de mensen. De DSM beschrijft een aantal criteria waaraan men moet voldoen voordat er gesproken mag worden van katatonie:

• Motorische onbeweeglijkheid
• Overmatige motorische activiteit (ongericht)
• Extreem negativisme of mutisme
• Vreemde willekeurige bewegingen: katatone houding/stereotype bewegingen
• Echolalie of echopraxie (onwillekeurig nadoen van bewegingen die men bij een ander ziet)

Naast de positieve symptomen kunnen mensen dus ook dingen missen: de negatieve symptomen. Zo kan er sprake zijn van apathie, waarbij mensen de drive missen om nog iets te gaan doen. Verder kan er anhedonie zijn, verlies van interesse en plezier. Er  kan sprake zijn van sociaal terugtrekgedrag, anergie(afwezigheid van reactie) en een vlak affect.

De psychotische stoornissen bestaan niet alleen maar uit schizofrenie. Bij het stellen van je diagnose is altijd het tijdsaspect van belang. Als het tot een maand duurt zonder behandeling met medicatie, noemen we dit een kortdurende psychotische stoornis. Als het langer duurt, moet je er al aan gaan denken of het schizofrenie kan zijn. Tussen de 1 en 6 maanden spreken we meestal van een schizofreniforme stoornis. Als het 6 maanden of langer duurt dan stelt men vaak wel de diagnose schizofrenie. In deze 6 maanden moet er sprake zijn van 2 van onderstaande symptomen:

• Wanen
• Hallucinaties
• Formele denkstoornissen (katatonie, negatieve symptomen)

Daarnaast moet er sprake zijn van sociaal en/of beroepsmatig disfunctioneren en moet de duur minstens 6 maanden bedragen, waarvan tenminste 1 maand in de actieve fase. Er mag geen sprake zijn van een stemmingsstoornis, somatische oorzaak of een autisme spectrum stoornis.

HC 20 – Schizofrenie

Schizofrenie is een stoornis welke is gebaseerd op een rijtje van symptomen. We denken dat dopamine een heel belangrijke rol speelt bij het ontstaan van schizofrenie. Dopamine stoffen (zoals cocaïne) kunnen bijvoorbeeld een psychose uitlokken. Daarnaast kunnen antipsychotica de dopamine receptor blokkeren, waardoor de psychose verdwijnt. Beiden geven dus aanwijzing voor de rol van dopamine bij schizofrenie. Er zullen meerdere neurotransmitters een rol spelen, maar van dopamine weten we het bijna zeker. Dopamine speelt een rol bij de interesse in dingen, maar het is niet goed om overmatige interesse te hebben. Dan heb je namelijk teveel triggers. Dit wordt door dopamine gereguleerd. Dit gebeurt vooral frontaal en het in limbisch systeem.

Hoe komt het nu dat het dopamine het niet goed doet? Het aandeel van genetica is rond de 70-80%, dit blijkt uit recent onderzoek. Toch is dit niet het hele verhaal, want niet iedereen met een verhoogde kans krijgt ook daadwerkelijk schizofrenie. Er zal ook sprake zijn van een gen-omgeving interactie. Verschillende omgevingsfactoren kunnen een rol spelen bij het ontwikkelen van psychoses: gebruik van middelen (cannabis), sommige geneesmiddelen (antidepressiva), urbanisatie (in een grote stad is er een hogere kans), ondervoeding van de moeder tijdens de zwangerschap, psychosociale stress en double bind. Dit laatste houdt in dat er continue dubbele boodschappen worden gegeven, waarvan niet echt duidelijk is wat er mee wordt bedoeld. Als dit vaak voorkomt in het gezin, geeft dit ook een verhoogd risico op het ontwikkelen van psychoses. Al met al denken we dus dat er sprake is van een multifactorieel model met een final common pathway. Verschillende factoren bij elkaar, leiden er uiteindelijk toe dat er een psychose ontstaat.

De life time prevalentie ligt rond de 1%, dit betekent dat 1 op de 100 mensen in een populatie schizofrenie heeft. In Nederland zijn er ongeveer 120.000 mensen met schizofrenie, de meeste hiervan zijn in behandeling bij zorginstellingen. Maar, er zijn ook wel mensen die zich aan de zorg onttrekken. Er is een verhoogde incidentie bekend bij migranten, dit geldt het meest bij de Marokkaanse mannen. De mechanismen hierachter zijn niet helemaal duidelijk, het lijkt iets te maken te hebben met het hebben van sociale stress en discriminatie. Een psychose kan op iedere leeftijd beginnen. Bij mannen begint het gemiddeld tussen 18-25 jaar en bij vrouwen zijn er twee pieken. Rond de menopauze en rond het 30^e levensjaar. Mensen presenteren zich in de huisartspraktijk vaak met lichamelijke klachten, niet met psychotische klachten. Ze zullen namelijk niet zo snel zeggen dat ze stemmen horen. De huisarts moet dus vooral oog hebben voor mensen die met klachten komen die tot niets leiden, maar ook voor mensen met hele vreemde klachten. De huisarts krijgt ook te maken met de bezorgde ouders, welke aangeven dat het kind zo raar doet. Dit kan van alles zijn. In de adolescentie wordt er ook nog experimenteer gedrag gezien, maar het kan ook zomaar zijn dat iemand een psychose aan het ontwikkelen is.

Als mensen in de psychiatrie worden onderzocht gaat dit aan de hand van het psychiatrisch onderzoek. Er zijn een aantal componenten welke worden bekeken/uitgevraagd:

• De eerste indruk: de patiënt kan er bijvoorbeeld heel onverzorgd uit zien, of iemand geeft geen hand wanneer deze binnenkomt. Dit soort dingen vallen allemaal onder de eerste indruk en geven al heel wat informatie.
• Psychomotoriek: mensen kunnen er heel rustig bij zitten, of je kunt juist het idee hebben dat je alles subtiel moet formuleren omdat mensen elk moment uit hun slof kunnen schieten. Verder kan er een traagheid van en gebrek aan bewegingen zijn. Dit komt voor bij mensen met schizofrenie.
• Bewustzijn: helder, verlaagd, vernauwd. Wanneer het bewustzijn vernauwd is, houdt dit in dat mensen moeite hebben om hun aandacht van het een naar het ander te verplaatsen. Ze zijn heel erg gefocust op een bepaald thema.
• Oriëntatie in tijd, plaats en persoon: vaak is de oriëntatie in persoon nog wel intact bij mensen met schizofrenie. De oriëntatie in tijd en plaats kunnen echter wel sterk verminderd zijn.
• Intelligentie: schizofrenie slaat geen enkele sociale klasse over, dus zowel hoogopgeleiden als lager opgeleiden kunnen zich in de praktijk presenteren. Er moet dus rekening worden gehouden met het normale intelligentie niveau van de persoon.
• Aandacht, inprenting en geheugen: zeker het geheugen is vaak nog intact. Mensen kunnen heel verward zijn, maar wanneer men achteraf wordt gevraagd wat er precies is gedaan en gezegd kunnen ze dit prima navertellen.
• Het formele denken: hierbij kijkt men naar alle aspecten welke hierboven al zijn vernoemd. Gedachtestop, verhoogd associatief denken, tempo enzovoorts.
• Gedachte inhoud: je bepaalt of er wel of geen wanen aanwezig zijn.
• De waarneming: hallucinaties, illusies, metamofopsieën. Deze laatste zijn vervormingen. Mensen zien bijvoorbeeld gebouwen scheef staan, terwijl dit niet het geval is. Ze kunnen vaak zelf niet goed uitleggen wat ze verkeerd zien.
• Stemming en affect: de stemming is hoe iemand zich voelt. Men voelt zich bijvoorbeeld somber. Het affect is de verandering van moment tot moment. Als je je tentamen hebt gehaald ben je vrolijk, maar een uur daarna wordt je fiets gestolen en ben je boos. Dit is het affect.
• Ziektebesef en inzicht: je bekijkt of mensen doordrongen zijn van het feit dat er iets aan de hand is en dat ze bij een dokter moeten zijn voor dit probleem. Dit noemen we het ziektebesef. Het ziekte inzicht houdt in dat ze weten wat ze wel en niet moeten doen. Ze moeten begrijpen dat ze beter niet kunnen blowen en dat medicatie een positieve invloed heeft of de psychosen.
• Suïcidaliteit: sommige mensen doen midden in een psychose een suïcide poging, maar vaak wordt het gedaan wanneer iemand weer aan het opknappen is. Ze gaan zich dan realiseren hoeveel ze zijn kwijtgeraakt door de psychoses en zien het dan niet meer zitten.

Aanvullend onderzoek wordt bij de verdenking op schizofrenie altijd gedaan. Er wordt altijd bloed geprikt en op indicatie kan er nog verder onderzoek worden verricht. In de DD staan een aantal ziektebeelden, waaronder een bipolaire stoornis en een delier. Maar ook middelengebruik (cannabis, cocaïne, XTC, GHB en alcohol) kan de oorzaak voor een psychose zijn. Verder zijn er nog heel veel metabole stoornissen (schildklier disfunctie, SLE, hypoglycemie enz.) die een oorzaak kunnen zijn van een psychose. Men moet altijd bedacht zijn op de temporale epilepsie. Hierbij is maar een klein deel van het brein betrokken en lijken de symptomen meer op psychotische symptomen dan op een echte epilepsie aanval.

Voordat we een behandeling gaan aanbevelen moet er eerst worden gekeken of het wel nodig is. 25% van de patiënten met een psychose herstelt spontaan, zonder medicatie. Als we denken dat er wel behandeling nodig is, moet je eerst kijken of de patiënt wel behandeld wil worden. Veel schizofrene mensen willen absoluut geen medicatie innemen bijvoorbeeld. Daarnaast moet je je afvragen of de patiënt wel behandeld kan worden en of er een noodzaak voor is. Wanneer patiënten opgenomen moeten worden kan dit vrijwillig, maar ook kan er een dwangmaatregel nodig zijn. Behandeling wordt gedaan met  klassieke of atypische antipsychotica. Klassieke antipsychotische middelen hebben een heel sterk effect, maar ze geven ook veel extrapiramidale bijwerkingen (zoals parkinsonisme). De atypische middelen daarentegen hebben een iets milder effect op de psychose en werken dus goed bij milde vormen. Daarnaast geven ze veel minder extrapiramidale bijwerkingen, maar kan wel het metabool syndroom ontstaan(dikker worden, suikerziekte). Naast de antipsychotica kan men eventueel een stemmingsstabilisator toevoegen, dit gebeurt echter maar in enkele gevallen. Benzodiazepines worden liever niet gegeven, omdat er verslaving op kan treden. Echter, voor de katatonie verschijnselen kunnen ze in heel hoge dosis goed werken.

Bij schizofrenie patiënten speelt er vaak enige weerstand tegen behandeling, op dat moment is vaak niet duidelijk waar de weerstand vandaan komt. Soms komt het voor dat mensen jaren later wel kunnen vertellen waar deze weerstand uit voortkwam. Voor mensen die medicatie weigeren is het medicatie depot een goede oplossing. Deze hoeft maar eens in de twee weken worden gegeven. Het geeft daarnaast een goede therapietrouw, omdat je het dus niet kunt vergeten. Wanneer de antipsychotica hun werk niet goed doen kan men nog overstappen op clozapine. Dit middel grijpt aan op meerdere neurotransmitter receptoren, waardoor er dus een veel breder werkingsmechanisme is. Het werkt heel goed, maar het is niet de eerste keus vanwege het bijwerkingsprofiel. Naast het metabool syndroom, kan het ook agranulocytose geven. Er komen minder witte bloedlichaampjes en de weerstand daalt, waardoor mensen praktisch kunnen overlijden aan een simpel griepje. Patiënten die op clozapine zijn ingesteld moeten regelmatig het bloedbeeld laten controleren om deze reden.

Naast de medicatie wordt er ook psychotherapie geboden. Over het algemeen is dit niet iets heel hoog cognitiefs, maar meer gericht op de gedachtes en het gedrag. Er wordt gevraagd naar gedachtes, het gevoel erbij, het gedrag enzovoorts. Er wordt ook psychoeducatie gegeven, er wordt onder andere uitgelegd wat de stoornis precies inhoudt. Er wordt uitleg gegeven over de draagkracht, draaglast, medicatie noodzaak en de bijwerkingen. De psychoeducatie wordt niet alleen aan de patiënt gegeven, maar ook aan de direct omgeving. Dit is belangrijk omdat ook zij moeten leren omgaan met de stoornis.

Tijdens de behandeling wordt er ook uitgebreid stil gestaan bij de rouwverwerking. Mensen raken heel veel kwijt in het leven als ze in een kliniek belanden en dit geeft vaak veel verdriet. Daarnaast wordt er uitleg gegeven over de erfelijkheid van de stoornis. Wanneer de moeder of vader schizofrenie heeft, is er een kans van 10% dat het kind het ook zal krijgen. Als beide ouders schizofrenie hebben loopt deze kans zelfs op tot 50%. Ook huisvesting is belangrijk. Wanneer men uit de kliniek wordt ontslagen is het belangrijk dan men begeleid kan wonen of in een omgeving waar mensen het afwijkende gedrag accepteren. Veel schizofrene patiënten hebben ook autistische trekken, ze kunnen zich bijvoorbeeld slecht verplaatsen in een ander. Hiervoor krijgen de patiënten sociale vaardigheidstrainingen.

Als laatste wordt er een crisissignaleringsplan opgezet. Mensen moeten terug kijken naar de periode voordat ze psychotisch werden. De gebeurtenissen/gedragingen worden op papier gezet. Wanneer iemand nu doorheeft dat dit soort dingen weer gaan gebeuren, kan men aan de bel trekken. Er kan preventief met antipsychotica worden gestart, of iemand kan tijdelijk opgenomen worden.

Als alle behandeling met antipsychotica en aanvullingen niet of niet voldoende helpen kan men nog overstappen op ECT. Dit doet men echter liever niet. Sommige mensen kunnen er wel degelijk baat bij hebben, maar het is niet de beste behandelmethode in het kade van psychose bij schizofrenie. Bij katatonie en een depressie is wel bewezen dat ECT effectief is.

HC 21 – Geestelijke gezondheid, perspectief van de bedrijfsarts

Overspannenheid bestaat volgens de psychiaters niet, maar toch komt het in het bedrijfsleven heel veel voor. Er zijn ontzettend veel mensen die hier aan lijden. Werkstress is een “hot topic”. Men maakt zich zorgen om de enorme hoeveelheid mensen die last heeft van werkstress en waarvan ook een groot deel ziek wordt.

Casus 1
Een vrouw van 37 jaar, heeft zich nog niet ziek gemeld. Geeft wel aan dat het allemaal veel te veel is geworden en alles lukt niet meer. Het speelt al een paar maanden. Ze slaapt slecht, piekert, kan heel makkelijk huilen, heeft geen zin om leuke dingen te doen enzovoorts. Ze is anamnist en ze heeft een tijd extra moeten werken. Er is een reorganisatie, waarbij er nieuwe technieken moeten worden aangeleerd. Het stapelde zich allemaal op en het ging niet goed. Verder heeft ze te horen gekregen dat ze kon doorstromen naar een andere functie, maar na de reorganisatie bleek dit niet meer het geval te zijn. Ze woont samen met haar partner en heeft een kindje. Ze heeft geprobeerd met de leidinggevende te praten en deze gaf aan wat minder taken te doen. Dit hielp heel even, maar heel snel moest ze terug naar haar oude takenpakket.

Overspanning/burn-out: in het verleden werd dit duidelijk gescheiden van elkaar, maar in de huidige manier van denken niet meer. Het wordt ook wel chronische stress genoemd, waarbij je allerlei klachten kunt krijgen op allerlei gebieden. Er kunnen emotionele klachten zijn, maar ook lichamelijke of cognitieve klachten.

Vanuit de richtlijn van de bedrijfsartsen moet voor een burn-out worden voldaan aan alle drie van de onderstaande criteria:

• Er moet sprake zijn van overspannenheid
• De klachten moeten langer dan 6 maanden geleden begonnen zijn
• Moeheid en uitputting staan sterk op de voorgrond

Klachten bij stress en overbelasting worden onderscheiden in lichamelijke klachten, psychische klachten en veranderd gedrag. Lichamelijke klachten zijn moeheid, slecht slapen, pijnen, maagpijn/darmstoornissen, minder weerstand en daardoor meer kans op verkoudheid en griep, hartkloppingen/hoge bloeddruk/verhoogd cholesterol, beven en trillen. Psychische klachten zijn een opgejaagd gevoel, prikkelbaar/snel geïrriteerd, somber/huilbuien/piekeren, angstig, kan niet meer genieten, slecht beslissingen kunnen nemen, concentratie verminderd, onzeker, weinig zelfvertrouwen en schuldgevoelens. Veranderingen in gedrag kun je zien doordat mensen haastig of ongeduldig worden, ze krijgen een kort lontje, worden juist een enorme workaholic of gaan meer drinken/snoepen/roken.

Als iemand op het spreekuur van de bedrijfsarts komt, ga je eerst kijken wat precies de klachten zijn. Verder kijk je naar hoe iemand functioneert en of er dingen zijn die de stress in stand houden. Daarnaast wordt gekeken naar de coping van de patiënt, je moet inschatten hoe iemand omgaat met de klachten. Wat ook van belang is, is de visie van de persoon op het traject dat gevolgd moet worden. Als iemand denkt dat anderen het voor hem op gaan lossen, wordt de behandeling al een stuk lastiger.

Bedrijfsartsen vertellen de mensen altijd dat het een proces is van drie fasen. De eerste fasen is de crisisfase: de druppel die de emmer doet overlopen. De stress bouwt zich over een bepaalde periode op, waarna ineens iets gebeurt wat maakt dat de hele zaak omvalt. In deze fase kunnen mensen alleen maar huilen, zien geen goede toekomst, in verhalen springen ze van de hak op de tak, het is een chaotisch gesprek. De tweede fase is de probleem- en oplossingsfase. Hier is het hele emotionele er af en kunnen ze gaan nadenken over hoe ze in deze situatie terecht zijn gekomen. De bedoeling hiervan is dat mensen weer de controle krijgen over hun eigen situatie. Het probleem wordt dus niet overgenomen door de arts, maar mensen moeten zichzelf helpen. Ze worden hierbij geassisteerd en er worden mogelijkheden gegeven, maar het werkt dus alleen als ze zelf actief mee doen. De derde fase is de toepassingsfase, waarbij ze de oplossingen daadwerkelijk gaan toepassen.

Er is onderzoek gedaan naar factoren in het werk die bijdragen aan het krijgen van overspannenheid en burn-out. Het kan bijvoorbeeld zijn dat het werk veel te saai is. Als mensen een VWO-diploma hebben en ze doen werk onder hun niveau, krijgen ze geheid een burn-out. Als de agenda maar wordt volgepropt en mensen niet zelf kunnen beslissen, geeft dit ook snel problemen. Als je ergens werkt, maar je hebt totaal geen contact met collega’s, dan is dit op de  lange duur helemaal niet fijn. Weinig sociale steun van de werkgever geeft enorme werkstress.

Casus vervolg
Mevrouw heeft zich toch ziek gemeld, ze heeft een psycholoog bezocht en is hier al een paar keer geweest. Daarnaast heeft ze de piekeropdracht gedaan. Dit houdt in dat mensen verplicht een uur per dag, overdag, moeten gaan piekeren. Dit zorgt ervoor dat ze dit ’s nachts niet meer doen en daardoor beter slapen. Daarnaast heeft ze alle stressoren op een rijtje gezet, wat ervoor zorgt dat mensen de stressoren zelf aan kunnen gaan pakken. Deze vrouw kon 3 maanden na het verzuim weer volledig aan het werk.

In de gezondheidszorg hebben we te maken gehad met drie denkmodellen. Het eerste model is het medisch model. Dit beschrijft dat iemand niet kan werken, als hij/zij ziek is. De werkgever moet hierbij wachten op toestemming van de bedrijfsarts, welke aangeeft of de werknemer weer kan gaan werken. Het tweede model is het belasting/belastbaarheid mode. Dit is een soort evenwicht en wanneer iemand ziek wordt raakt het evenwicht uit balans. De belasting wordt dan te zwaar, omdat men niet meer zoveel kan hebben. Dit houdt in dat de werkgever het dan altijd fout doet, want die zal een te hoge belasting blijven geven. Deze twee modellen werkten niet optimaal, dus is er een nieuw model gevonden: het gedragsmodel. Hierin wordt beschreven dat verzuim een vorm van gedrag is. Ziek zijn overkomt je, maar verzuim is een keuze. De werkgever moet dus samen met de werknemer actief werken aan het herstel of aan het voorkomen van verzuim. De bedrijfsarts kan hier in ondersteunen.

Als je klachten hebt kun je de klachten ontkennen of normaliseren. Daarnaast kun je een paracetamol innemen tegen bijvoorbeeld de pijn (zelfmedicatie) of je doet een beroep op de huisarts. De omgeving heeft invloed op hoe je omgaat met ziekte en welk gedrag je gaat vertonen. Als je als kind altijd thuis mocht blijven, zal dit ervoor zorgen dat mensen veel eerder verzuimen van werk. Wanneer de moeder bij hoofdpijn zei dat je gewoon naar school moest gaan, zal je dit gedrag later ook overnemen. Daarnaast is gedrag beïnvloedbaar. Wanneer iemand zijn been gebroken heeft, maar een zittende baan heeft, kan hij prima werken. Het probleem is misschien dat hij er niet kan komen. Het is dan aan de werkgever om een oplossing te bedenken, bijvoorbeeld door een taxi te bellen, zodat de werknemer toch op zijn werk kan verschijnen.

Er is een bepaalde wetgeving op het gebied van ziekte en verzuim. De WULBZ is de wet loon doorbetaling bij ziekte. Het houdt in dat de werkgever bij ziekte van de werknemer maximaal 2 jaar het loon van de werknemer moet doorbetalen. Voorheen was er een ziektewet, waardoor het loon werd overgenomen door de overheid. Hierdoor was er geen prikkel voor de werkgever om iets te doen om de werknemer terug op het werk te brengen. De ziekte van de werknemer kostte de werkgever in principe weinig, terwijl in de nieuwe wet het wel veel geld kost om een werknemer te betalen voor thuis zitten.

De wet verbetering poortwachter houdt in dat je in een vroeg stadium allerlei actie moet ondernemen, om te voorkomen dat mensen langdurig ziek blijven. Bij ongeveer 6 weken ziekte moet de bedrijfsarts een probleemanalyse schrijven, waarin staat waarom iemand niet kan werken, of er knelpunten zijn, arbeidsverhoudingen enzovoorts. Aan de hand van deze analyse maakt de werkgever samen met de werknemer een plan van aanpak.

Verder geldt ook nog de geheimhoudingsplicht en de wet BIG. Als bedrijfsarts mag je bijvoorbeeld niet tegen de werkgever vertellen wat de werknemer mankeert.