Geneeskunde UvA - Blok 2.1. Voortplanting en Ontwikkeling: Samenvatting - Week 6 (oud)

Leervragen week 6

Collegeaantekeningen week 6

Leervragen (gebaseerd op Heineman e.a.)

Weekdocent: Heineman

Thema: Pijn in de Obstetrie en Gynaecologie

A. Oude leervragen

Het antwoord op de onderstaande leervragen wordt als voorkennis verondersteld; deze vragen zijn in eerder onderwijs besproken.

B. Nieuwe leervragen

Onderstaande leervragen komen aan bod bij het contactonderwijs, de gestructureerde werkopdrachten en tijdens de zelfstudie. Studietips staan vermeld tussen haakjes bij ieder onderwerp en/of vraag.

(Studietip vraag 1 t/m 13: Heineman)

1. Beschrijf oorzaken, diagnostiek en behandeling bij acute buikpijn in respectievelijk het eerste, het tweede en het derde trimester van de zwangerschap

Onder een gynaecologische acute buik wordt een ziektebeeld verstaan waarbij aandoeningen aan de inwendige genitaliën aanleiding geven tot (sub)acuut ontstane onderbuikpijn, vaak met peritoneale prikkeling. Snelle en adequate diagnostiek en behandeling zijn vereist. De belangrijkste gynaecologische oorzaken van de acute buik in het algemeen zijn EUG, salpingitis, ovariumtumor, myomen met circulatiestoornissen en torsio tubae. Niet-gynaecologische oorzaken van een acute buik die van belang zijn in de differentiaal diagnose zijn appendicitis, ileitis terminalis, diverticulitis, nephrolithiasis en cystitis (blaasonsteking).

Eerste trimester van de zwangerschap:

• Spontane abortus: speculumonderzoek, vaginaal toucher. hCG-bepaling, abdominale of transvaginale echo.

• Abortus incompletus

• Abortus completus

• Missed abortion

• Behandeling: meestal is er een afwijkend beleid. Bij incomplete abortus is een zuigcurettage nodig. Bij rhesusnegatieve moeders wordt anti-rh(D) immunoglobuline gegeven.

• EUG: hCG-bepaling, transvaginale echo. Bij leeg cavum of vocht in de buik: EUG.

• Behandeling: Afwachten, methotrexaat of laparoscopische/laporatomische chirurgie.

• Ruptuur van een persisterende cyste: echografie, behandelen: chirurgie bij torsie.

• Urolithiasis en pyelonefritis: urinesediment, antibiotica of niersteen verwijderen.

• Fysiologische afvloedbelemmering van urine: uitsluiten van ernstige n ieraandoeningen als pyelonefritis.

Tweede trimester van de zwangerschap:

• Abruptio placentae: CTG en harttonen, algemeen onderzoek en labonderzoek.

• Behandeling: anti-D-globuline, sectio.

• Ischemie van een hardgroeiend myoom (oiv zwangerschapshormonen):echo,

• behandeling met adequate pijnstilling.

• Verhoogde kans op appendicitis en cholecystitis (verminderde motiliteit en lediging van de galblaas). Echografie, Behandeling: appendicitis: chirurgie. Cholecystitis: chirurgie bij tekenen peritoneale prikkeling.

• Vroeggeboorte: varentest, CTG, tocolyse, corticosteroïden.antibioticaprofylaxe

Derde-trimester van de zwangerschap:

• (dreigende) Vroeggeboorte: varentest (gebroken vliezen?), behandeling: antibiotica, corticosteroïden, progestativa.

• Abruptio placentae: CTG en harttonen, algemeen onderzoek en labonderzoek. Behandeling: anti-D-globuline, sectio.

• Pancreatitis: X- thorax staande foto, X BOZ, echografie, CT-scanning, MRCP / MRI

• Behandeling: intraveneuze infusie, mechanische ventilatie, maagsonde , antibiotica, voeding sonde enteraal, TPN, morfine spasme papil, endoscopische sfincterotomie, drainage collecties

2. Beschrijf oorzaken voor het optreden van een extra-uteriene graviditeit (EUG)

Een EUG ontstaat door implantatie van de vrucht buiten de uterus, in de eileider, het ovarium, het ligamentum latum of in het peritoneum van de buikholte. Vrijwel altijd betreft een EUG een tubaire zwangerschap, slechts in 0.5% van de gevallen betreft het een van de andere genoemde locaties. Een EUG is gevaarlijk en dient gelijk behandelt te worden; door ruptuur van de vand van de tuba kan een bloeding optreden die dodelijk kan verlopen door haar hevigheid of door miskenning van het ziektebeeld.

Oorzaken:

• infectie van de eileiders met postinfectieuze beschadiging van het trilhaarepitheel (met name infecties met C.trachomatis)

• peritubaire adhesievorming en daardoor een belemmerde eicel- en/of embryotransport, door operaties of endometriose

• adhesievorming door endometriose

• antenatale DES-expositie

• operaties aan de tubae

• gebruik van een IUD

• luteale insufficiëntie of andere hormonale stoornissen

• chromosoomafwijkingen aan het embryo.

Het wordt de laatste tijd vaker gezien door een toename van infecties met chlamydia trachomatis.

3. Beschrijf de symptomen, de diagnostiek, de complicaties en de behandeling bij een extra-uteriene graviditeit.

Symptomen:

• Pijn komt voor bij alle EUG’s. De pijn kan krampend zijn of meer stekend en diffuus. Bij krampende pijn denk je meer aan tubaire prikkeling, bij meer diffuse pijn denk je eerder aan peritoneumprikkeling door bijvoorbeeld bloedingen.

• Ontregeling van de menstruele cyclus bij 80%

• Amenorroe of uitgestelde pseudomenstruatie

• Vaginaal bloedverlies

• Perioden van duizeligheid en flauwvallen.

• Bestaan van subjectieve zwangerschapsverschijnselen zoals misselijkheid

Diagnostiek:

Bij PID, een IUCD of tubasterilisatie in de voorgeschiedenis is er een verhoogde kans. De belangrijkste diagnostische kenmerken van een EUG zijn ‘het over tijd zijn’, krampende en/of stekende onderbuikspijn en bij inwendig onderzoek een pijnlijke zwelling naast de uterus of een zeer drukpijnlijk Douglas-peritoneum. Aanvullende diagnostiek bestaat uit bepaling van het hCG (humaan choriongonadotrofine) in bloed of urine, vaginale echografie en eventueel laparoscopie. De basis voor de diagnose EUG is de combinatie van een positieve zwangerschapstest met een echografisch aangetoond leeg cavum uteri. Ook de aanwezigheid van een hoog hCG in combinatie met vrij vocht in de peritoneale holte is suggestief voor een EUG.

Complicaties:

• Tubaire abortus en tubaruptuur. Dit geeft intra-abominaal bloedverlies met als gevolg een hypovolemische shock. Je ziet bij de eerste vaak koliekachtige buikpijn.

• Resorptie zwangerschapsproduct of een degeneratie (ook wel een versteende foetus genoemd)

Behandeling:

De behandeling is meestel chirurgisch en er kan dan gekozen worden voor een radicale (tubectomie) of conservatieve (tubotomie) benadering. Het nadeel van tubasparende chirurgie is dat soms trofoblastweefsel achterblijft  daarom hCG-spiegels vervolgen na de operatie. Er kan ook gekozen worden voor het lokaal of systemisch toedienen van methotrexaat (foliumzuurantagonist), dit wordt vaak gedaan in geval van een persisterende trofoblast. In sommige gevallen kan een expectatief beleid gerechtvaardigd zijn. Bij alle behandelingsopties is toediening van anti-D-immuniglobuline geindiceerd bij rhesusnegatieve moeders, bij voorkeur binnen 72uur na het stellen van de diagnose.

4. Wat zijn oorzaken van bekkenpijn bij zwangeren en kraamvrouwen?

• Verslapping van de ligamenten

• Excentrische gewichtstoename

Het proces van verweking van de verbindingen tussen de bekkenbeenderen vindt plaats onder invloed van zwangerschapshormonen. Meestal begint dit proces pas rond de twintigste zwangerschapsweek. Naast het elastischer worden van de verbindingen spelen ook een toenemende belasting door de groter wordende baarmoeder en een andere lichaamshouding in de zwangerschap een rol.

De stand van de rug en het bekken verandert. Hierdoor wordt er als het ware meer vanaf de zijkanten aan de symfyse getrokken. Een verkeerde houding of overbelasting kan dit proces versterken. Vaak is er een verstoring in de balans tussen belasting en belastbaarheid.

Soms ontstaan de pijnklachten pas een paar dagen of een paar weken na de bevalling. Waarom de ene vrouw pijn heeft en de andere niet, valt moeilijk te zeggen. Mogelijk hebben vrouwen die van nature soepeler banden hebben, meer kans op pijnklachten door bekkeninstabiliteit. De laatste jaren klagen vrouwen veel vaker over bekkenpijn dan eerder. Waarschijnlijk omdat de vrouwen en de maatschappij meer eisen stellen. Hierdoor neemt lichamelijke en geestelijke belasting toe. Ook zou het kunnen dat er vroeger minder aandacht aan bekkenpijn besteed werd. Er bestaat nog discussie over de vraag of pilgebruik samenhangt met klachten van bekkeninstabiliteit. Hierover is geen duidelijke uitspraak mogelijk, omdat onderzoek nog niet is afgerond.

Bij de bevalling kan zich verslapping van de bekkenbodem en oprekking van het perineum voordoen. Beschadiging van het perineum kan pijnklachten geven in de kraamperiode. De hormonen die over het algemeen de oorzaak zijn van je bekkenproblemen verdwijnen langzaam tijdens het ontzwangeren wat ongeveer een half jaar duurt. Dit duurt bij de ene persoon langer dan bij de andere. Bekkenpijn en bekkeninstabiliteit die al vroeg in de zwangerschap zijn ontstaan houden langer aan, dan die later in de zwangerschap zijn ontstaan.

5. Beschrijf vijf aandoeningen aan de genitalia interna die aanleiding kunnen geven tot het (sub)acuut ontstaan van pijn onder in de buik, eventueel gepaard gaand met peritoneale prikkeling.

1. EUG

2. Salpingitis acuta: acute opstijgende infectie van beide eileiders. Meestal veroorzaakt door chlamydia trachomatis of neisseria gonorrhoea. Een tubo-ovarieel abces is een complicatie.

3. Ovariumcyste: Met vocht of slijmerige inhoud gevulde holte in het ovarium. Buikpijn ontstaat vaak pas bij een ruptuur, een bloeding of torsie. Je moet altijd rekening houden met een torsie, en is daar ook sprake van, zo snel mogelijk detorsie uitvoeren, om het ovarium te behouden (opheffen binnen 36 uur)

4. Myomen met circulatiestoornissen: Leimyomen zijn goedaardige tumoren van het myometrium en geven meestal geen klachten. Bij optreden van lokale druk, torsie, degeneratie, bloeding, of groei in het tweede zwangerschapstrimester kan er pijn ontstaan. Ook uitdrijving van een myoom kan pijnlijk zijn.

5. Torsio tubae: In het acute geval niet te onderscheiden van een torsie van een ovariumcyste. Het kan optreden na sterilisatie of bij aanwezigheid van parovariële cysten.

6. Beschrijf symptomatologie, pathofysiologie, diagnostiek en behandeling van uterus myomatosus.

Symptomatologie:

Een vleesboom is een benigne gezwel of knobbel in de spierwand van de baarmoeder. Deze toestand heet ook uterus myomatosus. Vleesbomen groeien onder invloed van het vrouwelijk geslachtshormoon oestrogeen en ontstaan dus alleen gedurende de vruchtbare periode van de vrouw. Vaak geven ze geen klachten, maar soms kunnen de volgende klachten ontstaan:

• Buikpijnklachten, dyspareunie, dysmenorroe

• abnormale vaginale afscheiding (fluor vaginalis)

• zwelling van de buik

• menstruatiestoornissen: toegenomen, onregelmatig of tussentijds bloedverlies, wat kan leiden tot anemie.

• urineretentie

• problemen met de stoelgang

• fertiliteitstoornissen

Pathofysiologie

Uterus myomatosus is dus een benigne gezwel van het myometrium die soms grote afmetingen kunnen aannemen en daardoor op ureter, blaas of rectum drukken (vandaar de symptomen van urineretentie en problemen met de stoelgang). De myomen kunnen op verschillende plekken groeien: in de buitenste laag van de uterus (subsereus), in het myometrium (intramuraal), in het endometrium (submuceus), gesteelde myomen en combinaties. De buikpijnklachten worden veroorzaakt door ischemie, die ontstaat door vascularisatiestoornissen in het myoom, met als gevolg necrose van het myoom. Weeënachtige buikpijn kan ook veroorzaakt worden door uteruscontracties die het myoom de baarmoeder probeert uit te drijven. Menstruatiestoornissen ontstaan door vergroting van het endometriumoppervlak en bloedingen vanuit de intracavitaire myomen.

Diagnostiek:

• Gynaecologisch onderzoek (vaginaal toucher)

• Transvaginale echo

• Hysteroscopie of laparoscopie

• Eventueel SIS (waterecho)

Behandeling:

1) Medicamenteus:

• De pil met hoge dosis progestagenen (Bijvoorbeeld microgynon 30)

• Progestagenen (lynesterol of medroxyprogesteron)

• GnRH analoog gedurende 6 maanden

• NSAID

• tranexaminezuur

2) Operatief:

• Myoomenucleatie: verwijderen van enkel myomen aan de buitenkant en in de spierlaag

• Hysteroscopische excisie: verwijderen van myomen aan de binnenkant van de baarmoeder

• Hysterectomie: verwijdering van de gehele baarmoeder

3) Alternatief:

• Selectieve embolisatie van de bloedvaten die lopen naar het myoom

Bij verdenking op maligniteit (bijv. bij groei in de postmenopauze) doe je chirugie. Bij meer myomen en geen kinderwens, zou je uterusextirpatie kunnen doen, anders probeer je dat te vermijden. Wanneer er problemen optreden met mictie of defaecatie, doe je ook een chirurgische ingreep.

7. Beschrijf symptomatologie, pathofysiologie, diagnostiek en behandeling van endometriose.

Endometriose: goedaardige woekeringen van functionerend baarmoederslijmvlies(zowel klierweefsel als stroma), die als dan niet vergezeld gaan van glad spierweefsel op plaatsen waar het normaal niet voorkomt. Endometriosis externa is gelokaliseerd buiten de baarmoeder; van adenomyosis spreekt men als klierweefsel en stroma gelokaliseerd zijn in het myometrium.

Symptomen:

Verdenking op het bestaan van endometriose ontstaat door het vaststellen van (cyclische) buikpijn, dysmenorroe, dyspareunie bij het uitvragen van de anamnese en door het voelen van pijnlijke zwellingen op de achterzijde van de uterus bij vaginaal onderzoek. Men moet ook verdacht zijn op endometriose als patiënten infertiel zijn, last hebben van menorraghie, obstipatie/diarree of dysurie.

Men denkt dat naast de adhesies die ten gevolge van endometriose nogal een voorkomen, een verhoogde prostaglandinesynthese (pijnmediator) een rol speelt bij de (chronische) onderbuikspijn. Bij lokalisaties in organen kan druk op het omliggende weefsel pijnklachten veroorzaken.

• Pathofysiologie

Iedere vrouw verliest bij iedere menstruatie fragmenten afgestoten endometrium en bloed, niet alleen antegraad maar ook retrograad. Gewoonlijk wordt deze menstruele terugvloed via de eileiders opgeruimd door in de buikholte aanwezige witte bloedcellen, m.n. macrofagen. Bij sommige vrouwen is de hoeveelheid terugvloed zo groot, of de peritoneale opruimcapaciteit zo beperkt, dat endometriumfragmenten erin slagen in te nestelen in de peritoneumbekleding van de buikwand en van de organen in het kleine bekken, om daar uit te groeien tot endometriose.

Pijn wordt veroorzaakt door: Inflammatoire reactie van

prostaglandinesynthese door vroege peritoneale endometriumlaesie.

1. Zenuwprikkeling door diep infiltrerende endometriose.

2. T.g.v. partiele occlusie van darm of urinewegen.

3. adhesies

DD: chronische salpingtis, ovariumtumoren, bloeding in corpus luteum, EUG.

Diagnostiek

• Gynaecologisch onderzoek: met behulp van het speculum zijn in de top van de schede, achter de baarmoedermond, soms endometrioseplekken zichtbaar als paars doorschemerende plekken. Endometriose tussen de endeldarm en de achterzijde van de baarmoeder kan soms met inwendig onderzoek worden ontdekt. Er worden harde hobbelige plekjes gevoeld.

• Wanneer er op de ligamenten endometriose aanwezig is, kan er bij vaginaal toucher extra pijn waargenomen worden.

• Echoscopisch onderzoek

• Bloedonderzoek: bij endometriose kan de bezinking van het bloed (BSE) een verhoogde waarde hebben. Dit komt door de ontsteking die endometriose kan veroorzaken. Soms is ook het CA-125 verhoogd.

• Laparoscopie (een kijkoperatie in de buikholte)

Behandeling:

1) Medicamenteus

• Anticonceptiepil, zodat het aantal menstruaties vermindert

• Progestagene hormoontherapie, dit voorkomt het dikker worden van het baarmoederslijmvlies

• Mirena-spiraaltje, dit bevat ook een progestageen hormoon, en heeft als voordeel dat er minder hormoon in de bloedbaan komt, waardoor er minder bijwerkingen optreden

• Danazol, een mannelijk hormoon dat de menstruatiecyclus blokkeert

• GnRH-hormoon, dit brengt de patiënte in een kunstmatige menopauze, totdat het gebruik van deze medicatie weer gestopt wordt

2) Operatief (meestal mbv een laparoscopie indien veel adhesies en/of uitgebreide endometriose, dan gebeurt het nog vaak mbv een laparotomie

• Coagulatie / laser-evaporisatie van de endometriosehaardjes

• Adhesiolyse (losmaken van verklevingen die door de endometriose zijn ontstaan)

• Als laatste redmiddel dan het verwijderen van de eierstokken (ovariectomie), en indien nodig ook de baarmoeder (hysterectomie)

Behandeling: medicamenteus, chirurgisch. Echter verbetering van de klachten die langer duren dan 6 maanden slechts in 40-70% van de gevallen. Bij jonge vrouwen met kinderwens vaak medicamenteus. Bij oudere vrouwen vaak verwijdering van ovaria(meest voorkomende bron).

8. Beschrijf oorzaken, differentiaal diagnostiek en behandeling van chronische onderbuikspijn.

DD:

- endometriose - IBS

- adhesies - chronische obstipatie

- myomen - diverticulose

- ovariumcyste - ziekte van Crohn/colitis ulcerosa

- darmtumor - chronische rec. Uwi;s

- varicosis pelvi, syn. V Taylor - blaasstenen, tumor

- syndroom v. Allen en Masters - uretraal syndroom

- descensus uteri/RvF - psychisch

- buikwandneuralgie/neurinoom

- bandenpijn

Conclusie: er bestaan dus vele oorzaken voor chronische buikpijn!

- bekkenbodemsyndroom

Behandeling:

• Wanneer er een ware diagnose gesteld wordt met somatische oorzaak wordt er op die manier behandeld

• Indien er geen duidelijke aanwijsbare oorzaak is, is een gesprek over mogelijke oorzaken+ patiëntfolder noodzakelijk. Daarnaast moet aan de patiënt verteld worden dat vaak geen oorzaak gevonden wordt voor chronische onderbuikspijn. Behandeling moet dan gericht zijn op het verminderen van de negatieve gevolgen van de klacht.

• Ook multidisciplinaire behandeling/diagnostiek is mogelijk

Oorzaken:

• Miskraam, endometriose, voorgaand PID, keizersnede in de voorgeschiedenis, adhesies in de buik, (seksueel) misbruik als kind of volwassen, mishandeling, angst, depressie, hysterie (persoonlijkheidsstoornissen), paranoia, psychosomatische symptomen, idiopatisch (oorzaak niet bekend)

9. Wat is een somatisatiestoornis?

Somatiseren is het ervaren van psychosociale onvrede die door lichamelijk klachten tot uitdrukking wordt gebracht. Dit uit zich in het onbewust nabootsen van lichamelijke symptomen. Kenmerkend is de onwil of het onvermogen van patiënten aan het genezingsproces mee te werken. Ze vragen veel aandacht, roepen vaak andere artsen te hulp en zijn dan nog niet tevreden met de behandeling. De aandoening gaat vaak samen met andere psychische ziektebeelden, zoals depressie, angststoornissen, persoonlijkheidsstoornissen of paniekstoornissen.

10. Wat is een chronische pijnstoornis?

De algemeen gebruikelijke definitie van chronische pijn is pijn die langer aanhoudt dan 3 tot 6 maanden.

Een somatoforme pijnstoornis is een psychische aandoening waarbij de patiënt acuut of chronisch disproportioneel veel lichamelijk pijn lijdt. Bij onderzoek is echter geen lichamelijke oorzaak te vinden is en ook geen bewijs dat de pijn met opzet wordt nagebootst

11. Beschrijf oorzaken en symptomen van chronische bekkenbodemoveractiviteit bij vrouwen en mannen.

Het bekkenbodemsyndroom is een chronische pijn van de bekkenbodem die vaak gepaard gaat met dyspareunie, obstipatie of urine-incontinentie.

Oorzaken:

• Trauma

• Traumatische partus

• Psychologische ‘make-up’ (gebrek aan autonomie, perfectionisme, faalangst, angst voor afwijzing, externe locus of control, vestubulair vulvitis syndroom)

• Zindelijkheidstraining

• Overbelasting bekkenbodem (overtrainen na partus, paardrijden, fitness zonder colling down, turnen en ballet) secundaire dyspareunie

Symptomen:

Dyspareunie, CCP, obstructieve mictie en overactieve blaas, blaasontsteking, afwisselend obstipatie en diarree, buikkrampen, opgeblazen gevoel, hinderlijke vaginale afscheiding, opwindingsstoornis, genitale pijn (vulvodynie, ochialgie, prostatodynie), orgasmepijn, obstructieve ejaculatie, een niet verdwijnend gezwollen gevoel in de geslachtsdelen, aambeien, fissura ani, perianale pijn, coccygodynie, lage rugpijn, knarsetanden, hoofdpijn en nekpijn.

12. Beschrijf oorzaken, differentiaal diagnostiek en behandeling van vulvaire pijn en jeuk.

• Allergie : Eventueel kan creme of zalf helpen. Koude kompressen kunnen even helpen tegen de jeuk. Bij krabben kunnen de klachten blijven bestaan (condooms, zaaddodende pasta’s, intiemsprays, inlegkruisjes enz)

• Infecties : een schimmelinfectie is de meest voorkomende infectie van de vulva, vaak veroorzaakt door Candida albicans. Er is sprake van een verhoogde kans op een schimmelinfectie bij diabetes mellitus, zwangerschap en tijdens gebruik van antibiotica. Bij candidiasis kunnen de vulva en/of de vagina rood zijn, jeuken, en wit, korrelig materiaal afscheiden. Soms is er een branderig gevoel bij het plassen. Door wat van de afscheiding microscopisch te onderzoeken wordt er gekeken of de schimmel Candida albicans aanwezig is. Candidiasis kan worden behandeld door tabletten te slikken of in de schede te brengen, door een creme, of door een combinatie van tabletten en creme. Soms moet ook de partner worden behandeld.

• Seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA’s):

• Genitale wratten worden veroorzaakt door het humaan papillomavirus. De wratten zijn vaak wit en spits maar soms ook donkerbruin, en ze kunnen alle afmetingen hebben. Ze kunnen aanwezig zijn op de gehele vulva, bij de anus, in de vagina en op de baarmoederhals. Hierbij kan pijn, jeuk of afscheiding bestaan. De wratten zelf zijn erg besmettelijk. Er zijn verschillende manieren om de wratten te behandelen, zoals podofylline of Aldara. Verder kunnen de wratten na een verdovingsprik worden bevroren. Zijn er veel wratten, dan kan een operatieve behandeling met laserstralen of wegbranden de beste oplossing zijn. Na de behandeling is er echter een risico van ongeveer 50% dat de wratten weer terugkomen

• Herpes simplex: Genitale herpes wordt veroorzaakt door het herpes-simplex virus (HSV). Eerst ontstaan er kleine heldere blaasjes, die na enkele dagen stukgaan en kleine pijnlijke zweertjes achterlaten. In de fase dat er blaasjes zijn is de herpesinfectie erg besmettelijk. Herpes is een infectie die regelmatig kan terugkomen. Vooral de eerste keer is de aandoening erg pijnlijk, met name bij het plassen. Er is geen behandeling die het virus kan doden. Wel is er een behandeling in de vorm van zalf of tabletten (aciclovir) waarmee het virus kan worden afgeremd en de klachten minder worden.

• Vulvodynie: is een verzamelnaam voor chronische klachten aan de vulva zonder duidelijke oorzaak; het gaat dan om een branderig gevoel, jeuk, irritatie en/of pijn. Soms zijn er ook huidafwijkingen. De aandoening kan op de gehele vulva bestaan zoals bij atrofische vulvitis, maar ook op een klein gedeelte zoals bij het vulvair vestibulitissyndroom.

• Atrofische vulvitis: na de overgang wordt de huid van de vulva atrofisch en ontstekingen treden dan gemakkelijker op. Vaak is ook de vagina ontstoken. De belangrijkste klachten zijn branderigheid en jeuk. De oorzaak is gelegen in het feit dat het lichaam na de overgang minder oestrogeen aanmaakt; en oestrogeen is nodig voor de opbouw van de bekledende laag. De klachten zijn goed te verhelpen met tabletten, crème of met vaginale zetpillen die oestrogenen bevatten.

• Vulvair vestibulitissyndroom: Bij dit syndroom is pijn de belangrijkste klacht en dikwijls zijn er kleine rode plekken onder aan de schede te zien, die pijnlijk zijn bij aanraken. Vaak is er een verhoogde spanning van de bekkenbodemspieren, waarbij de schede tijdens de gemeenschap minder vochtig wordt. Soms ontstaat dit syndroom na een langdurige infectie van de schede, soms ligt de oorzaak bij een onaangename ervaring op seksueel of fysiek gebied. Als dit syndroom al langere tijd bestaat, kan de behandeling moeilijk zijn. Bij aanhoudende jeuk kan soms verbetering optreden door het gebruik van een creme of door een operatie.

Eventueel kan de behandeling vervolgd worden bij een seksuoloog bij een psychotherapeut of bij een fysiotherapeut die gespecialiseerd is in de bekkenbodemspieren, in samenwerking met de gynaecoloog.

• Huidafwijkingen:

• Lichen sclerosus et atrophicus : hierbij wordt de huid van de vulva dunner of dikker wit en glanzend. Soms kunnen delen van de vulva samengroeien, kleiner worden of zelfs verdwijnen. Lichen sclerosus et atrophicus kan voorkomen op de gehele vulva en rondom de anus; in de schede komt het niet voor. Meestal is jeuk de belangrijkste klacht. Gemeenschap kan pijnlijk of zelfs onmogelijk zijn. De oorzaak van lichen sclerosus et atrophicus is niet bekend. De aandoening kan op alle leeftijden voorkomen. Voor de diagnose wordt een stukje weefsel afgenomen en onder de microscoop onderzocht. Lichen sclerosus is niet te genezen, maar de jeuk kan goed behandeld worden met een creme die corticosteroïden bevat. De afwijking kan eventueel op de lange duur overgaan in kanker; dit gebeurt in ongeveer 6%. Deze huidafwijking is niet besmettelijk

• Vulvaire intra-epitheliale neoplasie (VIN) : bij deze aandoening bestaan er vele soorten huidafwijkingen: soms wratten, soms zweertjes of zwellingen. De kleur kan variëren van wit, rozerood tot bruin. VIN is soms een voorstadium van vulvakanker. Er kan jeuk zijn, soms pijn, maar het is ook mogelijk dat er geen klachten zijn. Ook hier wordt weer weefsel afgenomen voor microscopisch onderzoek. Het is niet altijd nodig VIN te behandelen; de behandeling is afhankelijk van de klachten en de uitgebreidheid van de afwijking. Er bestaat onderscheid tussen lichte, matige en ernstige afwijkingen.

Bij ernstige afwijkingen die niet worden behandeld, is de kans op een kwaadaardige ontwikkeling op den duur ongeveer 9%. Als besloten wordt de afwijking weg te halen, gebeurt dit meestal met een laserbehandeling of door een operatie. Na de behandeling is er een kans van ongeveer 50% dat de aandoening terugkomt.

• De ziekte van Paget : dit is en intra-epithiale afwijking (adenocarcinoma in situ), die macroscopische wordt gekenmerkt door een karakteristieke erythemateus, schilferig aspect. Doorgaans is er jeuk en branderigheid. De oorzaak van de ziekte van Paget is onbekend. Voor de diagnose wordt een stukje weefsel microscopisch onderzocht en de behandeling bestaat uit operatieve verwijdering. De ziekte van Paget is niet besmettelijk, maar het is wel een voorstadium van vulvakanker! De ziekte van Paget kan samengaan met een adenocarcinoom elders (30%), meestel in de tractus digestivus, veelal in het anale kanaal.

13. Beschrijf diagnostiek en behandeling van lichen sclerosus et atroficans (LSAV):

Lichen Sclerosus (et Atrophicus/Atriphicans) is de benaming voor een huidaandoening waarbij de huid dunner (atrophicus) of dikker (sclerosus), wit (lichen) en glanzend wordt. Het komt het meest voor aan de vulva: lichen sclerosus et atrophicus vulvae (LSAV). Deze glanzende witte plekken op de huid voelen vast en strak aan. LSAV is niet besmettelijk en komt voor bij zowel mannen als vrouwen en zelfs bij zeer jonge kinderen. De diagnose LSAV kan alleen met zekerheid worden vastgesteld door middel van een biopsie. LSAV is niet te genezen, maar de jeuk kan goed behandeld worden met een crème die corticosteroïden bevat. Bij zeer uitgebreide dystrofische afwijkingen van de vulva kan het nodig zijn een kleine vulvectomie uit te voeren. De afwijking kan eventueel op de lange duur overgaan in kanker; dit gebeurt in ongeveer 6%.

(Studietip vraag 14 t/m 26: Moore)

14. Beschrijf de relatie tussen pelvis en columna vertebralis aan de hand van het sarco-iliacaal gewricht. Hoeveel beweging is er mogelijk in dit gewricht?

De bewegelijkheid die mogelijk is tussen het sacro-iliacaal gewricht en os pubis:

• 1-2 mm buiten zwangerschap

• 2 cm in de zwangerschap

Onder invloed van hormonen worden de ligamenten in het bekken losser, zodat er tijdens de bevalling meer ruimte komt om het kind te baren. In het normale sacro-iliacale gewricht treedt enige beweging op. Deze beweging wordt niet teweeggebracht door spieren, maar wordt indirect veroorzaakt door werking van de spieren van andere en aangrenzende lichaamsdelen, de beweging daarvan en de belasting die zij veroorzaken. De mate van beweging wordt bepaald door de stevige ligamenten en de benige vorm van de ruwe gewrichtsvlakken. Vanuit liggende houding rechtop komen of vanuit stand gaan liggen geeft een kleine kantelbeweging van het heiligbeen ten opzichte van het darmbeen. Ook wanneer de romp voor- en achtergebogen wordt, verplaatst het heiligbeen zich ten opzichte van het darmbeen.

Het SI-gewricht bevindt zich tussen het os ileum en os sacrum. De functie van het SI-gewricht is vooral het toestaan van beweging tussen de bekkenhelften, bijvoorbeeld tijdens het lopen. Een groot deel van deze draaikrachten wordt en door het SI gewricht opgevangen.

15. Het os coxae bestaat uit drie botten, die met elkaar vergroeid zijn in de volwassen mens: os ilium, os ischii en os pubis. Waar liggen de grenzen tussen deze drie botten?

• De grens tussen os pubis en os ischii: ramus ischiopubica

• De grens tussen os ileum en os pubis: iliopubische eminentia

• De 3 beenderen zijn gefuseerd in het acetabulum, en de grenzen tussen de botten liggen in de linea arcuatua ossis ischii

Voor de puberteit bestaan de scheidingslijnen tussen deze drie botstukken uit kraakbeen. Vanaf de puberteit gaan deze kraakbenige scheidingslijnen verbenen, zodat de drie botstukken op volwassen leeftijd 1 os coxae vormen.

16. Tot welk bot behoren de crista iliaca, de spina iliaca anterior superior en de spina iliaca posterior superior? Tot welk bot behoort de tuber ischiadicum?

De eerste drie behoren tot het ilium. De crista is de bovenrand van het bot. De spina iliaca anterior superior en posterior superior zijn een soort uitstulpinkjes bij de crista. De tuber ischiadicum behoort tot het os ischium en is het deel waar je op zit.

17. Wat is de symphysis pubica en waar is die gelegen?

Dit is de fusielijn tussen de twee rami inferior van het ossa pubae. Hier worden de 2 heupbeenderen met elkaar verbonden. Het is gelegen op de mediaanlijn caudaal van het os coccygeus en os sacrum. Het ligt meer ventraal van de laatstgenoemden. Bij vrouwen word de schaambeenvoeg onder invloed van hormonen tijdens de zwangerschap soepeler om de geboorte van het kind makkelijker te maken. Bij mannen heeft de schaambeenvoeg de extra functie van ophangpunt voor de penis. De symfyse wordt gemarkeerd door een reep verkalkt kraakbeen en ligt in een iets holle ruimte, tussen de twee schaambeenuitsteeksels, in het midden van het schaambeen. Bij de vrouw is de symfyse van het schaambeen bedekt met vetweefsel dat de mons pubis of venusheuvel wordt genoemd.

18. Wat is het promontorium?

De in het midden gelegen basis ossis sacri. Dat is het contactvlak van de tussenwervelschijf met de onderste lendenwervel. Deze reikt van alle tussenwervelschijven het meest naar ventraal. Het is dus de overgang van de ruggenwervels en het bekken.

19. Wat zijn de begrenzingen van de apertura pelvis superior (bekkeningang) en de apertura pelvis inferior (bekkenuitgang)?

Apertura pelvis superior = vlak dat door de linea terminalis wordt gevormd(bekkeningang): maakt een hoek van 60 graden = bekkenneiging. De linea terminalis bestaat uit promontorium, laterale delen os sacrum, linea arcuata, pecten ossis pubis, crista pubica.

Apertura pelvis inferior = vlak dat zich uitstrekt vanaf onderrand symfyse en beide rami inferiores van de ossa pubis, de rami ossi ischii, tubera ischiadica en via beide ligg. Sacrotuberalia naar onderpunt os coccygis.

De apertura pelvis superior maakt t.o.v. de aperture pelvis inferior een hoek van 45 graden. Dit betekent voor het kind dat door het baringskanaal komt dat dit moet draaien > inwendige spildraai.

20. Definieer de term pelvis major en pelvis minor

• Pelvis major (grote bekken):

Deel van de pelvis die zich:

• Superior van de bekkeningang bevindt (boven de linea terminalis)

• Gebonden vindt door de alae van het sacrum en het anteriosuperiore aspect van de vertebra S1

• Bezet door abdominale viscera

• Pelvis minor (kleine bekken):

Deel van de pelvis dat zich bevindt:

• Tussen de bekkeningang en bekkenuitgang (onder de linea terminalis)

• Gebonden door pelvische oppervlakten van heupbeenderen, sacrum en coccygeus.

• Bekkencavum, perineum en fossae ischioanale.

• Kent grote obstetrische en gynaecologische significantie

21. Enkele denkbeeldige lijnen beschrijven de apertura pelvis superior. Geef aan van waar naar waar de conjugata vera (obstetrica), de diameter obliqua en de diameter transversa lopen.

De lijnen zijn diameters van de pelvis. De conjugata vera loopt van het promontorium tot de symphyse van het os pubis. Kijk je van bovenaf op het bekken, dan is het een verticale lijn. De diameter transversa is de langst mogelijke lijn tussen de twee tuber ischii. Dit is van bovenaf gezien dus een horizontale lijn. De diameter obliqua maakt een hoek van 45° met de conjugata vera en is dus een schuine lijn. Hij loopt van het sacroiliacale gewricht tot de spinus ischiadicus.

22. Hoe is de spina iliaca anterior superior t.o.v. de symphisis pubica gelegen bij:

• Een staand persoon: SIAS ligt craniaal en lateraal tov de symfyse pubis in het coronale vlak

• Een zittend persoon: SIAS ligt meer dorsaal, craniaal en lateraal van de symfyse pubis.

• Een liggend persoon: SIAS ligt nog meer dorsaal van het symfyse pubis.

23. Welke verschillen bestaan er in het benige bekken tussen man en vrouw?

24. Van waar naar waar lopen de onderstaande ligamenten:

• ligamentum sacro-spinale: van os sacrum naar spina ischiadica. Het scheidt het foramen sciati majus en minus.

• ligamentum sacro-tuberale: van os sacrum naar tuber ischiadica. Deze omvat zowel het formen sciati majus als minus.

• ligamentum inguinale: van tuberculum pubicum van spina iliaca anterior superior.

• membrana obturatoria: ramus os superior pubica naar ramus inferior pubica.

Deze sluit het foramen obturatorius af, op het canalis obturatorius na.

25. Welke mogelijkheden zijn er aan de ventrale, dorsale en caudale zijde van het bekken voor passage van organen, spieren, zenuwen en bloedvaten? Welke organen, spieren, zenuwen en bloedvaten maken hier gebruik van?

1) Canalis inguinalis:

Man:

1. Ductus deferens 2. a. testicalares 3. vv. testicularis

4. testiculaire lymfvaten 5. n. ilioinguinales 6. a. cremasterica

7. a. ductus deferens 8. ramus genitals van n.genitofemoralis

Vrouw:

Het lig.teres uteri, n. ilioninguinalis en ramus genitalis van de nervus genitofemoralis.

2) Lacuna vasorum:

• arterie/vena iliaca externus

3) Lacuna musculorum:

• m. Iliopsoas

• n. femoralis

4) Foramen ischiadicum majus:

M. piriforme verdeelt dit foramen in:

• Foramen suprapiriforme: arterie/vena/nervus gluteus superior

• Foramen infrapiriforme: n. ischiadicus en arterie/vena/nervus gluteus inferior en de a. v. en n. pudendus

5) Foramen ischiadicum minus:

• m. obturatorius internus

• arterie/vena/nervus pudendus

6) Foramun obturatorium

• arterie/vena/ nervus obturatoria

Collegeaantekeningen 

Acute buikpijn in de onderbuik

• Patiënte, 27 jaar.

Mevrouw had langdurig griep (buikpijn, misselijk, diarree) en ging daarmee naar de huisarts. Na een paar keer is ze toen doorverwezen naar het ziekenhuis. De huisarts had een zwangerschapstest gedaan en mevrouw bleek ongepland zwanger te zijn. De zwangerschap was niet gepland, dus mevrouw schrok er wel van. De buikpijn was heel heftig en zat links bij het bekken. Mevrouw had niet gebraakt, maar was wel draaierig, hoewel ze niet was flauwgevallen. De pijn trok naar de onderrug. Bij het plassen deed de buik veel pijn. Het ontlastingspatroon was niet veranderd.

In het ziekenhuis werd een echo gemaakt. De diagnose EUG werd toen gesteld. De vrucht zou eruit gehaald worden en misschien dat de eileider ook eruit moest. De echo die gemaakt werd was transvaginaal en was heel pijnlijk voor mevrouw. Op de echo werd iets naast de baarmoeder gezien. Dat in combinatie met de positieve zwangerschapstest, heeft geleid tot de diagnose van EUG. De eileider is uiteindelijk niet verwijderd, maar alleen de vrucht. De zwangerschapshormonen zijn daarna weer snel gedaald.

• Patiënte, 29 jaar

Mevrouw had acuut heel erge buikpijn. Ze was ook heel misselijk. Ze dacht aan appendicitis en ging naar het ziekenhuis. Onderweg had ze vervoerspijn. Op de echo werd een appendicitis uitgesloten. Wel werd er een bloeding gezien. Ze werd toen doorverwezen naar de gynaecologe. De pijn zat rechtsonderin de buik en was opeens ontstaan. Inmiddels was de pijn uitgezaaid naar de rest van de buik. Heb je een appendicitis, dan begint de pijn meestal boven in de buik en zakt dan naar onder. Er werd een zwangerschapstest gedaan, maar die was negatief. Mevrouw had ook een spiraaltje, dus ze was zich niet bewust van haar cyclus.

Er werd gedacht aan een steeldraai van de ovaria en van een bloeding in de buik. Er was een cyste met een bloeding in de buik en operatie is het bloed uit de buik weggehaald. De cyste was niet verwijderd, omdat het lichaam dat in principe zelf kan opruimen. De cyste was gebarsten, waarna de bloeding in de buik was ontstaan. Uiteraard zijn torsie en appendicitis uitgesloten.

Zie je bij een transvaginale echo vocht in het cavum Douglasi, dan kan dat wijzen op een bloeding. Is het hCG hoog en zie je niks in de baarmoeder, dan moet er dus iets buiten de baarmoeder zitten. Vaak zie je dan een ectopic mass, soms zie je zelfs een vruchtzakje. Een EUG is meestal een miskraam en geen vitale zwangerschap. Bij het verwijderen van een EUG maak je een incisie over de zwelling in de eileider en haal je de bloedstolsels eruit. Bij verdenking op een EUG maak je een echo en meet je het hCG. Kom je er niet meteen uit, dan wacht je 48 uur en test je weer.

Na behandeling van een EUG is het de bedoeling dat het hCG snel daalt. Je kan dan gewoon de eerstvolgende menstruatie afwachten. Wanneer iemand geen cyclus heeft door het gebruik van bijvoorbeeld een mirena-spiraaltje, maakt dat de diagnostiek erg lastig. Het mirena-spiraaltje heeft geen invloed op het ontstaan van de cyste. Hierbij komen echter wel meer cystes voor dan bij pilgebruik. Dat komt doordat bij het mirena-spiraaltje de cyclus doorgaat en bij pilgebruik niet.

Buikpijn is meestal aspecifiek (41%). De belangrijkste groep oorzaken daarna zijn chirurgische oorzaken, gevolgd door gynaecologische problemen. Urologische oorzaken komen weer iets minder voor.

Is het hCG heel hoog (bijvoorbeeld tussen de 5000 en 10.000), dan heb je een grote kans op een buitenbaarmoederlijke zwangerschap.

Chronische buikpijn in de onderbuik

• Patiënte, 42 jaar.

Mevrouw heeft al vier jaar buikpijnklachten. Ze is naar de huisarts gegaan, die haar heeft doorverwezen naar de gynaecoloog. In eerste instantie is ze vooral naar de huisarts gegaan omdat ze ook hevig vloeide. Haar baarmoeder bleek vergroot en ze is begonnen met de pil. Dat hielp niet en toen is er een spiraaltje geplaatst. Na een half jaar kreeg ze weer buikklachten en ze bleef maar vloeien. Daarna werd het alleen maar erger. Toen is de baarmoeder verwijderd.

De buikpijn leek op menstruatiepijn. Daarna kreeg ze het gevoel van samentrekkingen in de buik. De buikpijn was continu aanwezig en straalde uit naar de liezen en de rug. Ook was ze misselijk en moest ze wel eens braken. Met plassen of defaecatie was alles normaal. Voor de spiraal was ze regelmatig ongesteld. Het hevig vloeien uitte zich in heftige menstruaties en ook tussendoor vloeien. Een aantal jaar geleden had mevrouw een whiplash gehad. Ze was van de trap gevallen en is naar de 1^e hulp gegaan. Daar werd ze doorverwezen naar de fysiotherapeut. Er werd een scan van de nek gemaakt en er bleek een scheurtje te zitten. Het heeft haar een jaar gekost om te revalideren. Nu is ze voor 100% arbeidsongeschikt. Ook heeft ze was stresssituaties gehad thuis, waarbij ze altijd meer last krijgt van haar nek of haar buik.

Mevrouw staat ’s ochtends op met een platte buik en bij activiteit wordt de buik dan heel dik. Bij een opgezette buik heeft ze ook meer pijn. Na de operatie kon ze haar plas moeilijk ophouden en dat deed ook veel pijn. Nu gaat ze naar een fysiotherapuet wegens een hypertone bekkenbodem. Het vloeien werd veroorzaakt door myomen. De oorzaak van de opgezette buik is waarschijnlijk een reactie van de darmen op de hypertone bekkenbodem. Bij de pijnklacht moet je veel dingen uitvragen, zoals waar de pijn zit, hoe de pijn te omschrijven is, hoe intens die is, het verloopt gedurende de dag, hoe en wanneer de pijn is begonnen en of er al eerder onderzoek is gedaan of zelfs een behandeling in is gezet.

Verder vraag je aan de patiënt wat hij of zij denkt dat de oorzaak is, wat de patiënt doet bij het toenemen van de pijn, afnemen van de pijn of om de pijn te voorkomen en vraag je naar de invloed op verschillende aspecten van het leven.

Bij onderzoek bekijk je het bloed op BSE en leuko’s. Ook de urine onderzoek je op leuko’s en op bacteriën. Daarnaast kan je de endocervix bekijken, laparoscopie en echo doen en zo nog wat meer. Buikpijn heeft een hele lange DD en het aflopen van het rijtje levert niet altijd wat op.

Je ziet ook regelmatig dat negatieve seksuele ervaringen leiden tot chronische buikpijn. Een multidisciplinaire benadering van sommige buikpijnklachten werkt goed. Psychotherapie werkt vaak niet. Door te documenteren dat er geen somatische afwijking is, bijvoorbeeld door het nemen van foto’s bij operaties, kun je klachten ontkennen. Dat werkt echter totaal niet als behandeling.

Zwangere met buikpijn

Sinds 2 jaar is de patiënt moe en gejaagd. De eetlust is toegenomen en ze is 12 kilo afgevallen. Daarbij heeft ze een verhoogd defaecatie patroon. Dit wijst dus allemaal op hyperthyreoïdie. De ziekte van Graves werd vastgesteld. Hierbij zijn auto-antistoffen aanwezig, waardoor de schildklier hyperactief wordt. Deze antistoffen heten TBII. Atenolol werd gestart.

Er werd strumazol gegeven en thyroxine. Met strumazol leg je de schildklier stil, met thyroxine vervang je het oorspronkelijke schildklierhormoon. Dat werkte helaas niet. Met jodium is toen geprobeerd de schildklier plat te leggen. Dat werkte de eerste keer ook niet, de tweede keer wel. De patiënte is toen verteld dat ze nog minstens een jaar na de behandeling moest wachten met kinderen krijgen. Het bleek dat de schildklier te sterk was platgelegd, en nu moet de patiënte dus standaard thyroxine slikken. Na een tijdje wilde mevrouw zwanger worden. Tussendoor kwam ze echter nog een keer naar het ziekenhuis met o.a. malaise. Toen werd de ziekte van Addison vastgesteld. Nu moest ze ook dagelijks corticosteroïden slikken.

Toen werd ze zwanger. De thyrax werd met 25% opgehoogd en de antistoffen TBII moesten onderdrukt worden. TBII kan namelijk de placenta passeren en Graves geven bij het kind. De titels moesten aan de lage kant zijn om het kind geen schade te brengen. Vanaf 20 weken in ontwikkeling heeft de foetus functionele schildklierreceptoren en dan kan TBII tot schade leiden. Bij mevrouw was het TBII heel laag en was er wat dat betreft dus geen probleem.

In verband met de Addison werd gekozen om een vaginale partus te doen, om de stress te beperken. Er was een hydrocortison stress-schema gemaakt met de doseringen tijdens de bevalling. De bevalling verliep heel moeilijk en nadat het kindje geboren was bleek er slijm in de keel te zitten. Er is toen heel veel onderzoek gedaan, maar er is niks gevonden.

Na twee maanden ontdekte men een fistel tussen de luchtpijp en de slokdarm. Dit is een zeldzame aandoening. Er was hier wel op getest, maar er was bij de eerste test niks gevonden. Daarna kreeg mevrouw een tweede kind. In de zwangerschap kreeg ze griep, waardoor ze haar medicijnen niet kon binnenhouden. Dat leidde tot weeën. Toen ze het hydrocortison weer toegediend kreeg, verdwenen de weeën echter weer. Een week later werd een sectio gedaan. Nu is ze zwanger van de derde en de sectio is al gepland. Bij een sectio wordt het hydrocortison heel erg opgehoogd, wel 7x meer dan in de zwangerschap. De antistoffen bij Addison passeren de placenta niet.

Een klinisch probleem

Mevrouw heeft 5 kinderen gehad. De oudste is omgekomen in een ongeluk. De tweede werd geboren met 16 weken en overleefde het niet. Deze twee zwangerschappen waren in Ghana, daarna is mevrouw naar Nederland verhuisd. Bij de derde braken de vliezen met 25 weken en 4 weken na het breken van de vliezen stelde men IUVD vast. De vierde keer beviel mevrouw met 25 weken en stierf het kindje als gevolg van prematuriteit. De 5^e keer werd mevrouw ongepland zwanger. Na de vierde zwangerschap was afgesproken dat ze een speciaal soort cerclage zou krijgen voor een volgende zwangerschap. Maar doordat deze ongepland was, kreeg ze een normaal cerclage. De zwangerschap liep weer uit op een miskraam.

Toen kreeg ze preconceptioneel advies. Er zou de volgende keer toch een speciaal soort cerclage worden ingebracht. Die wordt abdominaal ingebracht en blijft voor de rest van het leven zitten. Met zo’n cerclage is een gewone bevalling niet mogelijk en moet je altijd een keizersnede doen.

De cervix steekt iets uit in de vagina, en de ‘hoekjes’ tussen de cervix en vaginawand heten de fornices.

De cervix gaat van boven open. Dat heet funneling. Een klein beetje funneling is niet zo erg. Een scherpe, diepe funneling is al vervelend en een u-vormige, diepe funneling is het ergste. Uiteindelijk kan je zelfs een uitpuilende vochtblaas tot in de vagina hebben zitten, dus buiten de cervix. Bij een traditionele cerclage wordt de cervix afgebonden waar hij in de vagina uitkomt. Eigenlijk is dat geen ideale plek, hij zit dan te laag. Bij een abdominale cerclage kan je de cerclage hoger zetten. Daarvoor moet je dan wel door het ligamentum latum heen.

Na cerclage was medicatie nodig voor ovulatie en menstruatie, omdat na de cerclage amenorrhoe optrad. Wanneer iemand vroeggeboorte in de geschiedenis heeft, moet je injectes met progesteron geven, adviseren niet te werken, kweken op bacteriën en de cervixlengte meten. Mevrouw werd twee-wekelijks gecontroleerd. Ze had obstipatie en een maagulcer en was vooral ook heel bang dat er iets mis zou gaan, waardoor de baby niet zou blijven leven.

De baby werd juist goed groot en met 36 weken braken de vliezen. Ze gaven mevrouw steroïden en na 2 dagen deed men een keizersnede. In het begin had het kindje icterus en viel wat af, maar ondertussen komt het weer aan.