Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Inhoudsopgave:

Seksuologie

• Biologie van de seksualiteit (h4)

• Anticonceptie en seksuele gezondheid (h10)

• Behandeling en diagnostiek (h14)

• Vrouwelijke seksuele disfuncties (h15)

• Mannelijke seksuele disfuncties (h16)

• Seksueel geweld (h18)

• Ziekte, handicap en medische interventies (h21)

Recepten voor een goed gesprek deel 2

• Anamnese van de seksualiteit

Het geneeskundig proces

• De gang naar de arts

Seksuologie - Hoofdstuk 4 Biologie van de seksualiteit; Endocrinologische, anatomische en fysiologische aspecten.

Biologische aspecten van menselijke seksualiteit komen tegenwoordig steeds meer aan de orde. Hierbij kan er gedacht worden aan de transseksualiteit, mannelijke homoseksualiteit etc. Er is hiernaast ook sprake van een medicalisering en farmacologisering van de menselijke seksualiteit waardoor er straks uitsluitend nog met een fysiologische en endocrinologische bril naar de seksualiteit zal worden gekeken. Er zal daarom aandacht besteed worden aan de endocrinologie van de seksualiteit, intersekseproblematiek, aangeboren genitale afwijkingen, de anatomie van de genitalia en de rol van het centrale en perifere zenuwstelsel.

Levensfasen: endocrinologische aspecten

Het mannelijke en vrouwelijke seksueel functioneren kan voor een deel onderverdeeld worden in fasen behorende tot de seksuele responscyclus van Kaplan. Ook al is deze variabel kan er toch een volgorde worden gemaakt, nl:

• Verlangen

• Opwinding

• Plateau

• Orgasme

• Herstel

Een alternatieve responscyclus, gevormd door Basson, begint met een seksuele neutraliteit. Wanneer een seksuele stimuli wordt ontvangen, kan met behulp van psychologische/biologische invloeden een seksuele opwinding worden veroorzaakt waardoor een seksueel verlangen en opwinding worden bewerkstelligd en leidt tot een emotionele en lichamelijke bevrediging. Dit laatst zorgt voor een verhoogde emotionele intimiteit.

Figuur 4.4 toont de gehele biopsychosociale seksuele ontwikkeling van jongens en meisjes. Jongens zijn prenataal al afhankelijk van geslachtshormonen terwijl meisjes pas in de puberteit gebruik gaan maken van geslachtshormonen. Dit komt doordat de hersenen de prenatale ovaria onder invloed van de hypothalamus geen geslachtshormonen produceren. Bij de jongens wordt er van begin af aan twee hormonen door de foetale testes geproduceerd:

• anti-Muller-hormoon voor het blokkeren van de ontwikkeling van buizen van Muller

• testosteron voor de differentiatie van de genitalia en de masculinisatie van de hersenen.

Een andere belangrijke fase voor beide geslachten is de puberteit. De puberteit begint met het activeren van de ‘puberteitsmotor’ in de hypothalamus. Deze gaat voornamelijk pulserend GnRH in de nacht maken. Dit hormoon stimuleert in de hypofyse de aanmaak van LH en FSH wat de gonaden activeert om geslachtshormonen te produceren. Zowel jongens en meisjes kunnen met behulp van standaarden bekeken worden. Meisjes vertonen aan het begin van de puberteit borstontwikkeling en het groeien van pubishaar. Jongens vertonen een vergroting van de testes, een verdikking en vergroting van de penis en het ontstaan van gepigmenteerd pubishaar. Later wordt de stem lager, ontstaat er okselhaar, treden ejaculaties op en is er sprake van baardgroei. Bij meisjes begint de puberteit rond de tien jaar en 8 maanden en de menarche rond de dertien jaar en 2 maanden, terwijl de puberteit bij jongens rond de elf jaar en zes maanden begint.

Nu zal er verder gepraat worden over de volwassenheid, middenleeftijd en oudere leeftijd.

De vrouw

De vrouw maakt op volwassen leeftijd een groot aantal menstruatiecycli door. Hiernaast wordt de cyclus weergegeven.

Verschillende onderzoeken zijn uitgevoerd om de veranderingen in seksueel functioneren te ontdekken gedurende de ovulatoire cyclus. Tot nu toe is er echter nog geen duidelijk verband gevonden tussen circulerende geslachtshormonen en seksualiteit. Dit kan komen door de verschillen in gevoeligheid voor de geslachtshormonen tussen vrouwen.

De vaginale doorbloeding en de temperatuur van de labia minora worden gebruikt om de verschillen op te sporen in de seksuele opwinding op erotische filmbeelden en fantasie. Hierbij zijn echter ook geen eenduidige resultaten gevonden en wanneer de vrouw bijvoorbeeld de anticonceptiepil gebruikt verdwijnen de meeste cyclische veranderingen ook. Vrouwen kunnen hiernaast ook PMS hebben waarbij er sprake is van het cyclisch terugkeren van onprettige symptomen als oedeem, gezwollen en pijnlijke borsten etc, na de ovulatie en vrij plotseling verdwijnen met het doorzetten van menstruatie. Een behandeling die vaak gebruikt wordt zijn GnRH-agonisten voor ovariumactiviteitonderdrukking.

Tussen de 45 en 55 jaar komt de vrouw in de overgang en worden menstruaties onregelmatiger. Dit komt doordat de ovaria stoppen met de productie van oestrogenen en progesteron en de toename van LH- en FSH-afgifte. Rond de 51 vind de menopauze plaats, wat de laatste menstruatie is. De periode hieropvolgend wordt de postmenopauze genoemd waarin de concentraties oestrogenen en progesteron zeer laag zijn en de zintuiglijke gevoeligheid ook minder wordt. Dit betekent echter niet dat het seksuele gedrag anders is dan die van premenopauzale vrouwen. Hoe het komt dat de postmenopauzale vrouwen nog een volledige seksuele responscyclus kunnen doorstaan is nog onbekend.

De man

Tot aan het 50^ste levensjaar zijn de concentraties van de geslachtshormonen bij mannen vrij constant. Hierna vindt er een daling plaats. Ook al is er geen abrupte biologische overgang aanwezig bij de man, toch kan er gesproken worden over een andropauze waarin de testosteronproductie verlaagd is en er een verminderde LH-respons zal ontstaan. Er wordt nu ook gesproken van hypoandrogenisme, hypogonadisme of PADAM. De testosterondaling is gedeeltelijk verantwoordelijk voor de daling van de seksuele activiteit bij mannen naarmate de leeftijd stijgt. Het vrije testosteron met de toegenomen hoeveelheid SHBG, sekshormoonbindend globuline, speelt ook een rol. De vermindering van de mannelijke seksuele activiteiten bij het ouder worden kan onderverdeeld worden in fysiologische, psychosociale en relationele factoren. Dit hebben Masters&Johnson in een onderzoek geconcludeerd.

Deze factoren kunnen in 6 categorieën onderverdeeld worden:

1. de monotonomie van de herhaalde seksuele relatie of ook wel het uitgekeken zijn op de partner

2. geestelijke/lichamelijke vermoeidheid\

3. te veel eten en drinken

4. lichamelijke en geestelijke klachten van de man of echtgenote

5. angst om te moeten presteren

6. preoccupatie met carrière of geld verdienen.

Fysiologie van het seksueel functioneren

De seksuele responscyclus verwijst naar de veranderingen die in het lichaam optreden als gevolg van seksuele stimulatie. Tijdens seksuele opwinding zijn zowel de genitalia als het gehele lichaam actief. Bij een seksuele anamnese wordt er vaak gebruik gemaakt van deze cyclus ook al kunnen er individuele verschillen zijn. Van belang zijn de figuren 4.9 en 4.10 uit het boek waarop de veranderingen getoond worden die plaatsvinden tijdens deze cyclus met de genitalia. De genitale en extragenitale reacties kunnen ook bekeken worden in tabellen 4.2 en 4.3.

Bij voldoende seksueel verlangen zal effectieve stimulatie als een fantasie tijdens de opwindingfase een min of meer continue stijging van seksuele opwinding veroorzaken. Seksueel verlangen kan ook door effectieve stimulatie ontstaan. Voortgaande effectieve stimulatie kan leiden tot de plateaufase waarbij verdere stimulatie tot een orgasme kan leiden. Wanneer er echter geen stimulatie meer plaatsvindt, zal men terugkeren naar het beginniveau. Er bestaan verschillen tussen het krijgen van een orgasme tussen mannen en vrouwen. Vrouwen kunnen verschillende orgasmen kort na elkaar hebben terwijl er doorgegaan wordt met seksuele stimulatie en ze zijn in staat langer een orgasme te beleven. Bij mannen vindt er vaak een korte refractaire periode op waarin seksuele stimulatie ineffectief is en hun erectie en seksuele opwinding verdwijnen.

De samenhang tussen psychologie en fysiologie tijdens de seksuele respons kan verduidelijkt worden in de psychosomatische cirkel van seks. Deze is gevormd door Bancroft. Deze wordt hiernaast weergegeven. In het schema wordt het psychosomatische systeem benadrukt.

Seksuologie 10. De preventie van ongewenste zwangerschap: randvoorwaarden voor effectief anticonceptiegebruik

Inleiding

Onder anticonceptie worden alle middelen en methoden verstaan die bevruchting van een eicel of innesteling van een bevruchte eicel kunnen voorkomen. Het doel van anticonceptie is niet enkel het voorkomen van een zwangerschap, maar is ervoor bedoeld een heteroseksuele coïtale activiteit te kunnen ervaren zonder dat daar een ongewenste zwangerschap op volgt. In Nederland wordt anticonceptie gezien als het recht van het individu. Op mondiaal niveau zou men anticonceptie ook kunnen zien als een middel om overbevolking tegen te gaan. Het recht van het individu wordt echter als belangrijker gezien dan de mondiale belangen om de bevolkingsontwikkeling in een bepaalde richting te ontwikkelen.

Dankzij de invoering van moderne anticonceptiva is het gebruik van anticonceptiva in de loop der tijd zeer toegenomen. De werkzaamheid van de anticonceptiva verschilt zeer per land. Deze verschillen komen vooral tot uiting in de cijfers met betrekking tot abortus provocatus en ongewenste zwangerschap.

Ongewenste zwangerschap en abortus: De Nederlandse, de Belgische en de internationale situatie

In Nederland is niet het achterwegen laten van anticonceptie, maar het falen van anticonceptie een reden voor een verzoek tot zwangerschapsafbreking. In Nederland is abortus sinds 1981 officieel erkend als een onontkoombaar sluitstuk van de anticonceptiehulpverlening.

Nederland is wat betreft de abortus maatregelen en ook de manier waarop omgegaan wordt met seksualiteit en seksuele voorlichting zeer pragmatisch. In Nederland en Vlaanderen is de voorlichting erop gericht dat jongeren gericht kennis en vaardigheden bij wordt gebracht om adequate en autonome beslissingen te kunnen maken over de wijze waarop zij hun seksuele carrière vorm willen geven met oog voor de risico’s. In de VS is de voorlichting vooral bedoeld om de jongeren zo veel mogelijk over te halen coïtus zo lang mogelijk uit te stellen. Dit beleid blijkt niet effectief. Jongeren in de VS worden gemiddeld op dezelfde leeftijd seksueel actief als de Nederlandse jongeren. De jongeren uit de VS zijn echter veel slechter voorgelicht wanneer zij beginnen aan hun seksuele carrière waardoor er een 3-5x grotere kans is op zwangerschap. Ook de abortuscijfer in de VS zijn hoger dan in Nederland en Vlaanderen.

Tussen 1990 en 2003 was er in Nederland een stijging van het aantal ongewenste zwangerschappen en abortussen in Nederland. Mogelijke verklaringen voor deze stijging zijn:

• Het grote aantal recent geïmmigreerde vrouwen. De kwaliteit van preventief gedrag in deze groepen kent een stijgende lijn, maar blijft achter bij die van de in Nederland geboren vrouwen.

• Daling van het gebruik van orale anticonceptiva, zonder dat hier andere betrouwbare anticonceptiva voor in de plaats kwamen. Dit kwam door de negatieve aandacht voor de orale anticonceptiva in de media, betreffende mogelijke gezondheidsrisico’s van pilgebruik.

• Toename van onbeschermde contacten, mogelijk samenhangend met een afname van voorlichtingsactiviteiten.

• Verslechtering van de situatie met betrekking tot gehele of gedeeltelijke vergoeding van anticonceptiva.

Mogelijke verklaringen voor een afname na 2003:

• Hernieuwde aandacht voor voorlichting, preventie en laagdrempelige voorzieningen.

• Relatieve aandeel recente nieuwkomers is afgenomen door immigratiebeperking

• Aantal betrouwbare alternatieve voor de minder populaire pil

• Noodpil/aftermorningpil zonder recept verkrijgbaar bij apotheek en drogisten

Bovenste resultaten zorgde ervoor dat ongewenste zwangerschappen en abortus provocatus bij vrouwen boven de 21 jaar nog iets toenam, maar het aantal tienerzwangerschappen weer daalde.

Binnen de populatie met ongewenste zwangerschappen en waar abortussen worden gedaan zijn lageropgeleiden en een aantal allochtonen groepen oververtegenwoordigd. Uit onderzoek komt naar voren dat factoren als opleidingsniveau, socio-economische status, culturele achtergrond, communicatieve vaardigheden, kwaliteit van voorlichting en bereikbaarheid van hulp en informatie van invloed zijn op de kwaliteit van reproductief gezondheidsgedrag.

Randvoorwaarden voor effectief anticonceptiegedrag

De relatief gunstige Nederlandse cijfers worden verklaard door een aantal factoren:

• Kwaliteit van de seksuele voorlichting in gezin en onderwijs.

• Openheid ten aanzien van seksualiteit in media en maatschappij.

• Beschikbaarheid en toegankelijkheid van zorgvoorzieningen.

• Weerbaarheid van jongeren ten aanzien van hun wensen en grenzen.

• Acceptatie van seksualiteit van jongeren en ontbreken van bevoogding en medicalisering binnen de anticonceptiehulpverlening.

Houding ten aanzien van (tiener)seksualiteit en anticonceptie

De houding van Nederlanders ten opzichte van tienerseksualiteit is voorzichtig ontmoedigend en pragmatisch. De meeste opvoeders vinden dat jongeren niet aan seks moeten beginnen voordat zij daar klaar voor zijn. Wel vinden zij het van belang dat de jongeren goed voorgelicht zijn voordat zij aan seks beginnen. Er wordt dan ook veel waarde gehecht aan seksuele voorlichting in het gezin en op school. Op het Nederlands voortgezet onderwijs wordt op 93% van de scholen seksuele voorlichting gegeven. (VS 50%). Tot de belangrijkste informatiebronnen worden ouders en de huisarts gezien. In hoeverre dingen op voorlichtingssites op het internet worden opgezocht is onbekend, maar waarschijnlijk hebben deze ook een groot aandeel.

Het is aannemelijk dat vrouwen bij het kiezen van hun informatiebron een afweging maken tussen kwaliteit en betrouwbaarheid van de informatie. Omdat de huisarts toegankelijk is en een recept van deze nodig is voor de meeste vormen van anticonceptie, is de huisarts de meest geraadpleegde bron voor voorlichting en counseling. Toegankelijkheid tot de huisarts is sterk verbeterd door twee factoren:

1. Gynaecologisch onderzoek wordt niet meer als voorwaarde gezien om de pil voor te schrijven.

2. In Nederland mag de huisarts de anticonceptie voorschrijven zonder medeweten van de ouders. Toch hebben de tieners vaak zelf al met hun ouders overlegd.

Nederland is door deze ontwikkelingen een pilland geworden. Hierdoor wordt er vaak niet genoeg informatie verstrekt over andere vormen van andere anticonceptie mogelijkheden. Vooral lager opgeleide vrouwen kunnen hier nadeel van ondervinden.

In 85% van de gevallen krijgt het meisje thuis seksuele voorlichting. Over het algemeen wordt dit gedaan door de moeder. Hoe en wanneer dit gebeurt hangt af van de houding van de ouders. Vele ouders zien seksuele voorlichting als een plicht, die zij liever niet zouden uitvoeren. Als ouders een ontmoedigende houding aannemen ten opzichte van seksualiteit zorgt dit ervoor dat de jongeren minder geneigd zijn met vragen te komen en ontwikkelen zij sneller schuldgevoelens ten aanzien van seksualiteit. Wanneer jongeren hun seksualiteit kunnen bespreken in hun sociale referentiegroep geeft dit steun, wat een positief effect heeft op het gebruik van anticonceptiemiddelen. Het is wel een vereiste dat de groep positief staat ten opzichte van seksualiteit en anticonceptiegedrag.

Anticonceptiegedrag bij de eerste geslachtsgemeenschap

Ongeveer 75% van de jongeren gebruikt bij de eerste keer een condoom. 43% van de jongeren gebruiken de eerste keer zowel pil als condoom. 10% van de jongens en 7% van de meisjes gebruikte de eerste keer niets om zwangerschap tegen te gaan of weet niet of er iets gebruikt is. Het gebruik van anticonceptiva bij de eerste geslachtsgemeenschap is in 2005 sterk toegenomen. Jongeren die met 13j of jonger voor het eerst seksueel actief zijn lopen veel risico: 31% van de jongen en 15% van de meisjes gebruikt de eerste keer geen anticonceptie. Jongeren waar bij de eerste keer onverwacht komt, nemen vaker onvoldoende preventieve maatregelen.

De weerbaarheid van jongeren (en volwassenen) met betrekking tot hun eigen seksuele wensen en grenzen

Of het eerste seksuele contact wordt ervaren als een weloverwogen volgende stap of als iets dat je overkomt, is in hoge mate afhankelijk van het vermogen grenzen en wensen aan te geven. Het is hierbij van belang om te toetsen of de risico-inschatting tussen beide partners overeenkomt. Verschillen in risico-inschatting kunnen leiden tot vragen over eerder seksueel gedrag en twijfels over vroeger gedrag van één van beiden. Goede communicatieve vaardigheden van beide partners zorgt voor een positieve beleving van het seksuele contact en heeft een positief effect op het gebruik van anticonceptiemiddelen. Als het doel van anticonceptie minder duidelijk is, heeft dit een negatieve invloed op het anticonceptiegebruik.

Beschikbaarheid en toegankelijkheid van gezondheidsvoorzieningen op het terrein van seksualiteit en voorplanting

Kennis over anticonceptiemogelijkheden heeft niet veel zin als deze niet bereikbaar zijn. Het middel moet in principe overal beschikbaar zijn. Idealiter moeten de gezondheidsvoorzieningen toegankelijk zijn zonder logistieke, financiële of psychologische drempels.

Risicopopulaties in Nederland

De meerderheid van Nederland en België vertoont effectief preventief gedrag. Enkele groepen lijken echter achter te blijven:

Allochtonen:

De kans op een ongewenste zwangerschap is onder verschillende etnische groepen hoger dan in de autochtone populatie:

• Antilliaanse vrouwen 10x hoger

• Surinaamse vrouwen 5x groter

• Marokkaanse vrouwen 4x hoger

• Turkse vrouwen 3x hoger

De voornaamste oorzaken zijn problemen rond kennis, voorlichting en attitude.

Voor islamitische vrouwen is het verboden seks te hebben voor het huwelijk. Het gebruik van anticonceptiva voor het huwelijk is vaak onbespreekbaar. Voorlichting bestaat vaak uit verboden en waarschuwingen. De culturele taboes zorgen er ook vaak voor dat er niet naar informatie en advies wordt gezocht.

Daarnaast verschillend de ideeën over moederschap en seksualiteit per cultuur. Dit heeft invloed op de leeftijd dat een vrouw haar eerste kind krijgt. Voor Turkse en Marokkaanse vrouwen is het krijgen van een kind een teken van vruchtbaarheid, waaraan zij deels identiteit en status ontlenen. Jong kinderen krijgen is dan ook redelijk gewoon.

Tot slot speelt de socio-economische status een grote rol. Bij lager opgeleiden wordt een ongewenste zwangerschap gezien als een realiteit waar rekening mee gehouden dient te worden. Omdat een kind zo niet een serieuze bedreiging vormt, wordt er een mindere mate van consistentie gezien in het anticonceptiegebruik dan bij hogeropgeleiden.

Laagopgeleide jongeren:

De kennis over voortplanting en anticonceptie is bij laagopgeleiden minder dan bij hoogopgeleiden. Daarnaast hebben laagopgeleide jongeren meer geslachtsgemeenschap. Zowel bij de eerste als bij de laatste keer gebruiken laagopgeleide jongeren minder vaak anticonceptie. Ze hebben dan ook vaker te maken met een ongeplande zwangerschap.

Herintredende dertigers’:

Het gaat hierbij vaak om een groep die na het verbreken van een lange relatie gedurende kortere of langere tijd nieuwe seksuele contacten aangaat en die het preventief gedrag niet aan de situatie aanpast.

Tijdens de langdurige relatie wordt de pil vaak gestopt. Ze zijn vaak gewend dat zij geen zorg hoeven te dragen voor de anticonceptie en SOA-preventie komt vaak al helemaal niet ter sprake. Er ontstaan de soortgelijke problemen als bij startende jongeren.

Verschillende anticonceptiemethoden

Het kiezen van anticonceptiemethoden:

De keuze voor een bepaalde anticonceptiemethode is een kosten-batenanalyse. Er zijn er kosten voor het anticonceptivum en er zijn de (mogelijk niet reële) ideeën over mogelijke bijwerkingen en verwachtingen over de lange termijneffecten op de gezondheid. De baten hebben voornamelijk betrekking op de betrouwbaarheid van het middel bij het voorkomen van zwangerschap en SOA’s. Daarnaast zijn er ook de welkome neveneffecten, zoals verminder de menstruele pijn, regelmatige cyclus, etc.

Er zijn vele anticonceptiemethoden. Geen van deze anticonceptiemethoden zijn perfect. Met moet dan ook concessie maken. Daarnaast moet rekening gehouden worden met risicofactoren en eventuele contra-indicaties.

De pil en andere combinatiemethoden:

Over het algemeen wordt de pil beschouwd als de meest geschikte anticonceptiemethode. De pil is betrouwbaar, gemakkelijk in het gebruik en niet storend tijdens het vrijen. De pil bestaat uit een combinatie van oestrogenen en prostagenen. Deze combinatie zorgt ervoor dat het bloedverlies alleen optreedt tijdens de stopweek en zo voorspelbaar gemaakt wordt. Dit is bij middelen die alleen prostagenen bevatten niet het geval.

De pil wordt niet alleen gebruikt als zwangerschapspreventie. Een deel van de vrouwen gebruikt de pil in verband met menstruatieklachten en andere cyclus gerelateerde problemen of bijvoorbeeld wegens acne vulgaris.

Er zijn ook enkele zorgen rond de pil. De pil maakt de vrouw als enige verantwoordelijk voor de anticonceptie. De pil geeft daarnaast geen bescherming tegen soa’s. Ook zijn er mogelijke bijwerkingen, zoals hoofdpijn, gewichtstoename, hoge bloeddruk, tussentijdse bloedingen, gespannen borsten, wisselende stemmingen en minder/geen zin in seks. Er zijn ook vaak zorgen over lange termijn effecten.

Niet alle genoemde klachten hoeven een direct verband te hebben met de pil. Als dit wel het geval is, zijn deze meestal na 3 maanden weer eg. Als dit niet het geval is, kan ook gekozen worden voor een ander type pil. De meeste vrouwen zijn bereid de bijverschijnselen voor lief te nemen. Slechts 8% van de vrouwen heeft zoveel klachten dat zij een andere anticonceptiemethode kiezen.

De toedieningsvorm van de pil gaat niet altijd zonder fouten. Zwangerschappen tijdens pilgebruik worden vaak veroorzaakt doordat te laat wordt begonnen met een nieuwe pilstrip en/of omdat pillen in de eerste week van de pilstrip worden vergeten.

Om deze reden zijn alternatieve toedieningsvormen bedacht:

• De vaginale ring: Deze wordt door de patiënt zelf ingebracht. Dient 3 weken te blijven zitten en wordt dan door de patiënt verwijderd, waarna een stopweek wordt gehouden.

• De pilpleister: Er wordt 3 maal een pleister geplakt die een week dient te blijven zitten. Dan wordt een stopweek gehouden.

Beide preparaten bevatten zowel oestrogenen als progestagenen.

Het condoom:

De enige methode die tegelijkertijd beschermt tegen soa’s en ongewenste zwangerschappen is door het condoom te gebruiken. Er bestaan twee types:

• Het condoom, zoals de meeste mensen deze kennen

• Het vrouwencondoom/pessarium: Deze beschermt slechts matig tegen soa’s. Deze zal niet verder besproken worden, omdat deze slechts weinig (0,5%) wordt gebruikt.

Het condoom is in de praktijk minder betrouwbaar dan in theorie, omdat er veel gebruiksfouten worden gemaakt. Ondanks voorgenomen condoomgebruik, wordt dit niet altijd geëffectueerd. Redenen hiervoor zijn:

• (Ongewenste) onderbreking van het vrijen

• Het een storend gevoel zou zijn tijdens het vrijen

• Angst voor stigmatisering als iemand die uit is op seks

• Omdat iemand met een vaste partner is

Toen in de jaren tachtig de hiv-epidemie uitbrak, werd de preventiestrategie double-dutch gepromoot, waarbij zowel de pil als het condoom wordt gebruikt. Een nadeel hiervan is dat de slechte reputatie van het condoom als anticonceptiemiddel hierdoor gewaarborgd zou kunnen blijven, omdat het zo lijkt alsof een condoom alleen onvoldoende maatregel is.

Het intra-uteriene device:

Het intra-uteriene device of spiraaltje is een klein voorwerp van plastic en koper dat in de baarmoeder wordt ingebracht. Het werkt op verschillende manieren:

1. Het veroorzaakt een lichte ontstekingsreactie waarbij cytotoxische stoffen met een zaaddodend effect worden geproduceerd.

2. Koperionen vergroten de betrouwbaarheid van het spermacide effect.

3. Het zou de innesteling van de jonge vrucht voorkomen, maar dit blijkt slechts in enkele gevallen het geval te zijn.

Het IUD is in de praktijk minstens zo betrouwbaar als de pil. Het wordt in Nederland relatief weinig gebruikt door de onterecht vermeende lage betrouwbaarheid en vooroordelen over mogelijke schadelijke effecten op de gezondheid.

Naast het koperspiraaltje bestaat er sinds 1998 ook het hormoonspiraaltje of de mirena, die levonorgestrel afscheidt. Bij dit spiraaltje neemt het bloedverlies af, zodat het overgrote deel van de mirena gebruikers na 3-6 maanden geen bloedverlies meer heeft en een klein deel nog een beetje onregelmatig bloedverlies heeft.

De populariteit van het spiraaltje is met de komst van de mirena iets toegenomen. Redenen dat het nog altijd niet heel veel gebruikt wordt zijn:

1. Onvoorspelbare bloedverlies.

2. Starters kiezen niet graag voor een methode waarbij eerst een vervelende medische ingreep noodzakelijk is.

Sterilisatie:

Sterilisatie is een veel gebruikte anticonceptiemethode. Dit kan door middel van een vasectomie (bij de man) of een tubasteralisatie (bij de vrouw). De laatste jaren daalt het aantal sterilisaties geleidelijk en wordt de ingreep gemiddeld op een latere leeftijd uitgevoerd. Dit wordt waarschijnlijk verklaard doordat:

• Mensen gemiddeld op een latere leeftijd kinderen krijgen.

• Er minder invasieve en minder definitieve anticonceptiemethoden zijn die een even grote of grotere betrouwbaarheid hebben.

Sterilisatie is in opzet niet reversibel. Ongeveer 1% van de mensen verzoekt een ingreep om het ongedaan te laten maken. Er is een grotere kans op spijt bij:

• Sterilisatie kort na een emotionele crisis door bijvoorbeeld zwangerschap, abortus, relatiebreuk, etc.

• Sterilisatie wegens onvrede over andere anticonceptiemethoden

Sterilisatie geeft geen volledige betrouwbaarheid. De kans op een zwangerschap na een tubasterilisatie is 7,5-36,5/1000. Na een vasectomie is deze kans 0,9/1000.

Prostageen-alleen methoden:

Er zijn ook anticonceptiemethoden die alleen een progestativum bevatten. Dit zijn:

• De minipil: Deze is gevoeliger voor gebruiksfouten dan de gewone pil. Deze wordt voornamelijk voorgeschreven aan vrouwen die borstvoeding geven of bij wie oestrogenen gecontra-indiceerd zijn. Bij deze pil wordt geen negatieve invloed op de seksualiteit beschreven.

• De prikpil: Hierbij wordt eenmaal per 12 weken een injectie met het progestativum medroxyprogesteronacetaat toegediend. Een belangrijk nadeel van deze methode is dat het niet direct ophefbaar is. Het duurt gemiddeld meer dan een half jaar, voordat cyclusherstel optreedt.

• Hormoonhoudend staafje (implantaat): Geschikt voor vrouwen die langdurig bescherming willen. Deze methode is direct ophefbaar.

Deze vormen van anticonceptie zijn even betrouwbaar als de combinatiepreparaten. Er treedt onregelmatig bloedverlies op en later vaak amenorroe. Bij alle prostageenmethoden kunnen negatieve effecten op stemming en op het gewicht voorkomen.

Natuurlijke geboorteregeling:

Wanneer men het niet prettig vindt om hormoonpreparaten te gebruiken als anticonceptie, het IUD en condoom ook als storend of onhandig worden ervaren en men nog niet toe is aan sterilisatie wordt de keuze voor een geschikt anticonceptivum zeer moeilijk. Een kleine groep kiest dan voor natuurlijke geboorteregeling of natural family planning (NFP):

Coïtus interruptus:

Dit is een zeer onbetrouwbare en storende methode van anticonceptie. Het wordt vooral gebruikt wanneer men niet tijdig heeft gedacht aan een betrouwbaar anticonceptiemiddel. De vrouw is bij deze methode afhankelijk van de goede bedoelingen en vaardigheid van de man. Daarnaast moet de opwinding geremd worden om tijdig de coïtus te onderbreken, wat op de lange termijn kan leiden tot opwindingsstoornissen en erectieproblemen.

Periodieke onthouding:

Hierbij wordt coïtus vermeden gedurende vermeende vruchtbare dagen. Een goede kennis van eigen cyclus en de discipline om gedurende de vruchtbare dagen geen coïtus (zonder condoom) te hebben is hierbij noodzakelijk. De cyclus kan gemonitord worden aan de hand van temperatuurmetingen, verschijnselen en daarvoor ontwikkelde apparaatjes. Een maximale betrouwbaarheid van slechts 94% is hiermee het hoogst haalbare.

Lactatieamenorroe (LAM):

Tijdens borstvoeding blijven menstruatie en ovulatie uit door hoge prolactine spiegels. In de eerste 3 maanden van volledige borstvoeding is de kans op een zwangerschap

• Het interval tussen twee borstvoedingen nooit langer is dan 6 uur.

• Er nog geen menstruatie heeft plaatsgevonden.

Deze methode wordt in de westerse wereld weinig gebruikt.

Effecten van verschillende anticonceptiemethoden op seksualiteit

Of de effecten van anticonceptiemiddelen op de seksualiteit een gevolg zijn van het anticonceptiemiddel opzich of meer het gevolg zijn van psychologische, relationele of sociale effecten van het anticonceptiegebruik is moeilijk te bepalen.

Over het algemeen hebben anticonceptiva een positief effect op de seksualiteit en leidt het tot een toename van coïtusfrequentie. Gebruikers van meer coïtus onafhankelijke middelen meldden meer positieve effecten op hun seksualiteitsbeleving dan gebruikers van coïtusafhankelijke middelen als het condoom of pessarium. Bij de coïtusafhankelijke middelen werd een afname in spontaniteit, seksueel verlangen, frequentie en seksuele tevredenheid gerapporteerd.

De minste negatieve effecten werden gerapporteerd door de groep gesteriliseerden. Sterilisatie heeft geen direct effect op de seksualiteit en deze methode wordt als de meest betrouwbare ervaren, waardoor mensen geen angst meer hebben voor zwangerschap.

De barrieremethoden (condoom/pessarium) interfereren met de seksuele activiteit en veronderstellen seks met voorbedachte raden. Dit zijn de voornaamste redenen om niet voor deze vorm van anticonceptie te kiezen.

De natuurlijke geboorteregeling is zeer onbetrouwbaar, maar heeft ook een ingrijpend effect op het seksueel gedrag, omdat coïtus alleen nog maar toegestaan is in de niet vruchtbare dagen. Daarom wordt deze vorm van anticonceptie alleen door kleine ideële en/of religieuze groepen gebruikt.

Over het effect van de IUD en IUS op de seksualiteit is weinig bekend. Als de draadjes te kort zijn afgeknipt kan dit leiden tot pijn en wondjes aan de eikel van de partner. Een klein percentage vrouwen meldt pijnlijke contracties tijdens het orgasme. Stoppen met het IUD of de IUS wordt echter vooral verklaard door de menstruatieklachten, dus het onvoorspelbare bloedverlies of de amenorroe die na een jaar volgt.

Prostageen-alleen methoden kunnen net als de combinatiepreparaten een negatief effect hebben op de seksualiteit. Bij de minipil is dit effect niet beschreven. Bij alle andere prostageen-alleenpreparaten zijn wel negatieve effecten op het seksueel verlangen gerapporteerd. Of dit komt door het preparaat zelf of door het onregelmatige bloedingspatroon is niet geheel duidelijk.

De negatieve effecten op de seksualiteit van de pil vormen volgens sommige een belangrijke oorzaak van non-compliance bij gebruikers. 20-40% van de pilgebruikers rapporteert veranderingen in het seksueel verlangen. De schommelingen van de seksuele responsiviteit verdwijnen. De midcyclische ups en de perimenstruele downs verdwijnen. Dit kan zowel positief als negatief worden ervaren. Dit concept wordt verklaard door de afname in variabiliteit en hoogte van de testosteronspiegels:

• Ovariële suppressie door de pil resulteert in een 30-50% reductie van de totale androgeenproductie.

• Zowel de oestrogenen als de prostagenen kunnen de spiegels van het sekshormoonbindende globuline (SHBG) verhogen. Dit verschilt per progestativum en per individu.

• Gecombineerde preparaten verminderen de biologische beschikbaarheid van androgenen in de bijnieren (DHEA en DHEAS).

Er zijn sterke aanwijzingen dat een klein groepje pilgebruikers gevoeliger is voor de androgeendalingen dan andere en daardoor klinisch relevante negatieve effecten ervaart van de pil op de seksuele parameters. Het is dan van belang bij deze vrouwen het type pil aan te passen.

De vaginale ring wordt door sommige vrouwen of partners gevoeld tijdens het vrijen. Dit kan een reden zijn om de vaginale ring tijdelijke te verwijderen. Dit mag maximaal gedurende 3 uur per etmaal zonder de kans op zwangerschap te vergroten. 5% van de gebruiksters is ontevreden over de vaginale ring wegens het ongemak tijdens het vrijen.

Als anticonceptie faalt: postcoïtale methoden en abortus

De morningafterpil wordt ook wel noodpil genoemd in Nederland. Deze pil is bedoeld als andere vormen van anticonceptie hebben gefaald (gescheurd condoom, pil vergeten) of indien deze wegens omstandigheden niet gebruikt konden worden (verkrachting).

De huidige morningafterpil bestaat uit één pil met 1500 microgram levonorgestrel. Deze dient binnen 72u na de seks ingenomen te worden. De betrouwbaarheid bij inname na 24u bedraagt 95%, na 72 uur bedraagt deze 70%. Sinds de morningafterpil zonder recept verkrijgbaar is bij de apotheek heeft dit het gebruik van de morningafterpil verdubbelt. Dit heeft geen aantoonbaar effect gehad op het anticonceptiegebruik.

Voor het afbreken van een zwangerschap tot 12 weken bij nulliparae en 14 weken bij multiparae wordt bij de meeste gevallen gekozen voor poliklinische zuigcurretage. Een alternatief is de medicamenteuze behandeling.

14. Diagnostiek en interventies:

Inleiding

Er is in de afgelopen jaren steeds meer onderzoek gedaan naar seksuele problemen. Een seksuele disfunctie blijkt niet zeldzaam te zijn, maar deze wordt lang niet altijd behandeld en is zeker ook niet altijd bekend bij de huisarts. De reden dat niet iedereen met het seksuele probleem hulp zoekt lijkt meerledig te zijn:

• Dit lijkt afhankelijk te zijn van de mate van last of hinder die ondervonden wordt.

• Het lijkt samen te hangen met de deskundigheid en attitude van de hulpverlener. Wanneer deze direct naar het voorkomen van seksuele problemen vraagt , worden meer problemen gesignaleerd, dan wanneer de melding aan de patiënt wordt overgelaten.

Classificatie van seksuele problemen

De seksuele disfuncties zijn opgenomen in de DSM IV. Er worden daarbij zes hoofdgroepen onderscheiden:

1. Genderidentiteit

2. Parafilieën

3. Seksuele disfunctie

4. Restgroep

5. Seksuele disfuncties door somatische aandoeningen

6. Seksuele disfuncties door middelengebruik

De seksuele disfuncties zijn ingedeeld op basis van de verschillende fasen van de seksuele responscyclus: Verlangen, opwinding, orgasme en resolutie. Daarnaast zijn er nog de stoornissen die niet aan een bepaalde fase gebonden zijn, zoals de seksuele pijnstoornissen.

Om van een seksuele disfunctie te kunnen spreken, dient er sprake te zijn van merkbaar lijden of interpersoonlijke moeilijkheden. Bij een aantal parafilieën wordt hier een uitzondering voor gemaakt. Van deze parafilieën kan ook spraken zijn, terwijl de cliënt of eventueel zijn of haar partner hier niet onder lijdt.

Diagnostiek

De diagnostiek is bedoeld om een antwoord te vinden op de vraag hoe de patiënt het best kan worden geholpen. Volgens psycholoog de Bruyn hoor het diagnostisch proces uit de volgende onderdelen te bestaan:

• De klachtanalyse

• De probleemanalyse

• De ernstanalyse

• De oorzaakanalyse

• De indicatieanalyse

De maken vaak deel uit van de diagnostische cyclus.

De kwaliteit van diagnostische methoden:

Er worden twee visies op het diagnostisch proces onderscheiden:

• De romantische visie: In deze visie staan de klinische blik en de intuïtie. Deze visie staat op gespannen voet met de wetenschap.

• De rationalistische visie: In deze visie staan de objectieve procedures, de test en de statistiek centraal. Deze visie staat op gespannen voet met de klinische praktijk.

In het klinische proces is het van belang de sterke punten van deze twee visies te combineren. In de hulpverlening bij seksuele problemen bestaat het diagnostisch proces in de eerste instantie uit de anamnese, veelal aangevuld met lichamelijk onderzoek, laboratorium onderzoek en psychologisch en/of psychiatrisch onderzoek. Het is van belang dat de diagnosticus weet waar zijn klinisch oordeel te kort schiet en weet wanneer deze gebruik moet maken van instrumenten die dit oordeel onderbouwen.

Door de commissie testaangelegenheden is een beoordelingssysteem voor psychologische tests ontwikkeld. Meetinstrumenten die aan de hand van dit systeem zijn beoordeeld worden opgenomen in de documentatie van test en testresearch in Nederland. Van iedere test wordt een uitspraak gedaan over de testconstructie, de kwaliteit van het test materiaal en van de handleiding, de normen, de betrouwbaarheid en de begrips- en criteriumvaliditeit.

Waar geen rekening mee is gehouden is de bruikbaarheid van het meetinstrument. Er is weinig aandacht besteed aan de vragen: voor wie?, bij wie?, in welk kader? En wat is de belasting en opbrengst voor gebruikers en onderzochten?

Overzichten van diagnostische tests die medici kunnen gebruiken zijn te vinden in het Compendium Klinische Diagnostiek en in de cochrane database.

Anamnese:

De hulpverlening bij seksuele problemen begint met een anamnese. Hierbij wordt, indien dit mogelijk is, de partner betrokken. Er komen verschillende componenten in de anamnese aanbod:

• Analyse van het probleem: aard en de duur van het probleem, relatie tot de seksuele responscyclus, is het probleem primair of secundair, gegeneraliseerd of situatief.

• De gevolgen van de klacht voor het seksueel functioneren van patiënt en eventueel partner(s).

• De last van de klachten. Hierbij wordt vooral gekeken naar de gevolgen voor het dagelijks leven.

• Het beloop van de problemen in de tijd. Wat is er tot nu toe al geprobeerd en wat was hiervan het resultaat.

• Mogelijke lichamelijke en/of psychische problematiek.

• Medicatie, roken, alcohol- en middelengebruik.

• Voorgeschiedenis (medisch, psychologisch, relationeel en psychiatrisch).

• Eventuele traumatische ervaringen.

• Specificering van de hulpvraag, wensen en verwachtingen over de behandeling.

Deze onderwerpen kunnen in één of meerdere gesprekken worden onderzocht. Het is van belang dat de hulpverlener een open, empathische en niet-oordelende houding heeft en deze de patiënt het vertrouwen geeft dat deze open kan zijn tegenover de behandelaar.

Naast de anamnese kan er ook gebruik worden gemaakt van vragenlijsten waarbij het seksueel functioneren wordt uitgevraagd. Een voorbeeld van een vragenlijst is de vragenlijst voor het signaleren van seksuele dysfuncties(VSD) van Vroege. Voor zowel de man als de vrouw is een aparte vragenlijst. Andere vragenlijsten zijn de GRISS, die de ontevredenheid en moeilijkheden op seksueel gebied toetst bij heteroseksuele partners, de GAS, waarin seksuele opwinding wordt onderzocht en de LIST.

Vervolgens kan er, wanneer er gebruik is gemaakt van de anamnese en de vragenlijsten, een medisch-seksuologisch onderzoek worden uitgevoerd. Dit onderzoek kan bestaan uit een lichamelijk onderzoek, hormonaal onderzoek of psychofysiologisch onderzoek. Het doel van het lichamelijk onderzoek kan zowel diagnostisch als educatief/therapeutisch zijn. Bij het diagnostische onderzoek dient men lichamelijke factoren die het seksuele probleem veroorzaken of een gevolg zijn van de seksuele problemen vast te stellen of uit te sluiten. Het educatieve/therapeutisch seksuologisch onderzoek heeft tot doel de patiënt te informeren over de normaliteit van de eigen seksuele anatomie en fysiologie. Naast het lichamelijk onderzoek kan er ook een laboratoriumonderzoek worden gedaan waarbij men voornamelijk kijkt naar de androgeenniveaus. Deze zijn namelijk van belang voor de opwindbaarheid, seksuele gedachten en fantasieën, genitale responsiviteit etc. Hiernaast kan er bij mannen ook sprake zijn van een achteruitgang van het hart- en vaatstelsel wat kan leiden tot genitale opwindingsstoornissen.

Wanneer allerlei verschillende onderzoeken zijn uitgevoerd, kan men verder gaan met de indicatiestelling. Hierbij wordt er aangegeven welke vorm van behandeling het meest geschikt is voor de patiënt. Men kan uit verschillende opties kiezen wanneer het om seksuele disfunctie gaat. Er kan informatie en advies worden gegeven of gebruik worden gemaakt van psychologische interventies en biomedische interventies. Hiernaast kan men er ook voor kiezen om helemaal niets te doen en af te wachten.

Behandelingen

Wanneer er een behandelplan is ontwikkeld in de indicatiefase, dan zal er verder kunnen worden gegaan met de behandeling van de patiënt. Zoals hierboven al is besproken, kan er op verschillende manier te werk worden gegaan:

• Er kan informatie en advies worden gegeven

• Er kan gebruik worden gemaakt van biomedische interventies. Hierbij kan er weer een verder onderscheid worden gemaakt in:

• • Medicamenteuze behandeling: voor erectiestoornissen bij mannen is er een middel op de markt gekomen, genaamd sildenafil.

  • Fysiotherapie: Hierbij gaat het er voornamelijk op dat de fysiotherapeuten de patiënten helpen met problemen in de bekkenbodem

  • Operatieve behandeling: Vanaf de 19^e eeuw kwam dit opzetten, maar tegenwoordig komt dit niet al te vaak voor. Het komt voornamelijk voor als een van de cosmetische redenen.

Seksuologie - 15. Vrouwelijke seksuele disfuncties

Momenteel wordt voor seksuele disfuncties bij vrouwen het classificatie systeem van de DSM-IV-TR gebruikt. Dit classificatiesysteem is gebaseerd op de seksuele responscyclus, maar deze lijkt meer op te gaan voor mannen dan voor vrouwen. De DSM-IV-TR staat momenteel dus ter discussie.

Kenmerken van het vrouwelijk seksueel functioneren

Er zijn voldoende gevoelig responssysteem en geschikte stimuli nodig om seksuele opwinding en verlangen te weeg te brengen bij vrouwen. Er is weinig relatie tussen de sterkte van de genitale opwindingsrespons (lichaam) en de ervaren seksuele opwinding (hoofd). De context (omgeving) van de stimulatie is belangrijk voor de beleving van seksuele opwinding. Het seksueel functioneren varieert met levensfasen, leeftijd en duur van de relatie. Er is een grote variatie in normaal seksueel functioneren. Vrouwen hebben verschillende motivaties voor seksueel contact, voornamelijk het verlangen naar intimiteit. Bij de meerderheid van gezonde vrouwen met disfuncties is hun genitale respons vergelijkbaar met die van vrouwen zonder seksuele problemen.

Feiten en cijfers

Seksuele aversie, orgasmeproblemen, dyspareunie en disfuncties worden vaker gerapporteerd bij vrouwen jonger dan 35 jaar dan bij vrouwen boven de 55 jaar. Er is echter een grote discrepantie tussen de seksuele problemen en last hebben van de problemen. Hoe meer emotionele en relationele problemen een vrouw heeft, hoe meer last ze had van haar seksuele probleem.

De diagnostische classificatie wordt in de praktijk meestal gesteld op basis van de klachtpresentatie. Pijn bij de gemeenschap is de belangrijkste klacht waarmee vrouwen bij de tweede lijn komen. Vrouwen rapporteren zelden klachten van problemen met seksuele opwinding. Vaak komen klachten van pijn, verminderde zin en opwinding echter tegelijk voor. Verschillende auteurs denken dat seksuele problemen bij vrouwen vaak te herleiden zijn op een opwindingsstoornis.

Diagnostiek

Bij het diagnostisch proces wordt de etiologie van het probleem achterhaald. Er zijn vaak verschillende disciplines voor nodig, omdat er somatische en psychosociale factoren een rol spelen. De anamnese is het belangrijkste instrument. Belangrijk is te achterhalen of de klacht primair (altijd bestaan) of secundair (ontstaan na normaal functioneren) is. Verder is het ook belangrijk of de klacht in elke situatie aanwezig is (gegeneraliseerd) of alleen in een specifieke situatie (situationeel). Als laatste moet er goed gevraagd worden naar andere klachten, omdat er veel co-morbiditeit is (vaak komen klachten van pijn, verminderde zin en opwinding tegelijk voor).

Op basis van alle informatie wordt er een plan van aanpak gemaakt en vastgesteld of er een behandelindicatie is. Er zijn directe oorzaken voor de seksuele problemen (opwindingsstoornis) maar ook indirecte oorzaken (angststoornis, PTSS). De indirecte oorzaken geven een behandelindicatie voor de indirecte oorzaak en niet een behandelindicatie voor het seksuele probleem. Bij een indirecte oorzaak is het niet nuttig om het seksuele probleem te behandelen.

Seksueel verlangen

Verminderd seksueel verlangen is volgens de DSM aanhoudend of recidiverend gebrek aan seksuele fantasieën en verlangen naar seksuele activiteit. Bij de beoordeling moet rekening worden gehouden met factoren die van invloed zijn op het seksuele functioneren (leeftijd, levenswijze).

De klacht geen zin kan door verschillende vrouwen verschillend uitgelegd worden, en ook tussen de individuen in de relatie verschillend uitgelegd worden. Het is moeilijk objectiveerbaar, want hoe weinig zin moet je hebben om van een probleem te kunnen spreken? Het is belangrijk om verminderd verlangen te onderscheiden van aversie. Geen zin (afwezigheid van zin) gaat het meer om een gemis dat wel na te streven is. Aversie (tegenzin) geeft negatieve emoties als angst, en seksualiteit wordt vermeden.

In de seksuele respons cyclus worden de drie fasen van opwinding, orgasme en herstel voor gegaan door verlangen. Zonder verlangen dus geen opwinding, orgasme en herstel. Echter, seksueel verlangen kan ook het resultaat zijn van confrontaties met seksuele prikkels of gedachten over seksuele prikkels. Zin in seksualiteit is dan een gevolg van of gaat samen met opwinding. Voorwaarden voor het op gang brengen van een seksueel proces zijn: er moet een intact seksueel systeem zijn voor adequate respons; er moeten stimuli zijn om het systeem aan te zetten; er moet mogelijkheid zijn om over te gaan op activiteit.

Mannen en vrouwen ervaren verlangen als een toestand van gemotiveerd zijn om een doel te bereiken. Echter het doel tussen mannen en vrouwen verschilt. Mannen vinden de seksuele activiteit zelf een doel. Vrouwen vinden emotionele intimiteit, betrokkenheid en liefde doelen. Basson heeft een specifiek seksueel responsmodel voor vrouwen gemaakt, waarbij behoefte aan intimiteit en andere zaken uitgangspunten voor seksuele activiteit zijn. Zin in seksualiteit is in dit model het resultaat van de verwerking van seksuele stimuli.

Belangrijk is ook de relatie met de ander waarmee de seksuele activiteit wordt uitgevoerd. De ander speelt een belangrijke rol in de toename van seksueel verlangen, de beschikbaarheid en de seksuele stimuli van de ander zijn belangrijk.

Er is een vermoeden dat een afname van oestrogenen en androgenen een onderdrukkend effect hebben op de gevoeligheid van het seksueel responssysteem. Er is een grote verscheidenheid van psychische factoren die invloed hebben op het seksuele verlangen. Kennis hiervan is belangrijk voor de differentiaal diagnose. Voorbeelden zijn conflicten in partnerrelaties, lagere zelfwaardering, depressieve stoornis. Lichamelijk en hormonaal onderzoek wordt meestal niet gedaan.

Een anamnese met het paar is belangrijk, want wat is de essentie van het probleem? ‘Geen zin’ wordt meestal afgezet tegen ‘wel zin’, van vroeger of van de partner. Bij vrouwen met een levenslang en gegeneraliseerd probleem is er vaak de vraag hoe je als partners daarmee omgaat. Een verworven en situatief probleem kan komen door de manier waarop de partner vrijt, door de condities voor het komen tot seksueel contact, bepaalde handelingen die met tegenzin worden gedaan. Hierbij is partnerrelatietherapie geïndiceerd. Behalve met beide partners tegelijk praten is beide partners apart spreken ook erg belangrijk, omdat er dan misschien dingen gezegd worden die met de partner erbij niet uitgesproken kunnen worden door schaamte of uit angst de ander te kwetsen.

Behandeling

Een enkel gesprek waarin de vrouw haar zorgen kwijt kan en gerustgesteld kan worden is vaak genoeg. Er is in Nederland voor vrouwen geen medicijn voor seksuele problemen. Er wordt verschillend gedacht over welke therapeutische interventie het beste is voor de behandeling. Over het algemeen wordt wel gesteld dat een multifactorieel model betere resultaten geeft. Algemene partnerrelatietherapie werkt niet zo goed als partnerrelatietherapie waarbij specifiek aandacht wordt geschonken aan meer adequate seksuele stimulering.

Aversie

Seksuele aversie is een aanhoudende of recidiverende extreme aversie voor en vermijding van genitaal seksueel contact met een seksuele partner. Soms is de afkeer specifiek maar vaak globaal. Het vermijdingspatroon verschilt per vrouw. Daarnaast is belangrijk dat de vrouw in de situatie gevoelens van afkeer of extreme angst voelt.

Seksuele aversie is een fobie voor seks. Klassiek conditioneren veroorzaakt het aanleren van angst, operant conditioneren van vermijding. Angst verwijst naar de verwachting dat iets beangstigends gaat komen. Afkeer is het onaangenaam vinden van iets in het algemeen. Deze twee emoties hebben een verschillende behandeling nodig.

Ruim 4% van alle Nederlandse vrouwen heeft seksuele aversie. Er moet onderscheid gemaakt worden tussen primaire en secundaire aversie. Primaire aversie ontstaat vaak doordat er in de jeugd wordt aangeleerd dat seks iets vies is. Secundaire aversie ontstaat vaak met andere problemen. Vrouwen die verkracht zijn bijvoorbeeld.

In de anamnese moet naar boven komen in welke situaties de vrouw angstig wordt en afkeer voelt. Waar is ze bang voor? Is het in specifieke situaties of gegeneraliseerd?

De angst klachten kunnen het beste behandeld worden door een stapsgewijze blootstelling aan de angst opwekkende situaties. Hierdoor wordt de angst weer omgezet in iets fijns. Bij afkeer gevoelens kan dit echter niet. Hierbij moet de vrouw evaluatief geconditioneerd worden. Hierbij wordt de affectieve betekenis van de stimulus gewijzigd door contraconditionering of cognitieve technieken. Het doel is om de vrouw controle over haar seksualiteit terug te geven en seksualiteit een positieve betekenis te geven. Deze behandeling lijkt effectief voor seksueel getraumatiseerde vrouwen.

Stoornissen in de opwinding

Opwindingsstoornissen voor vrouwen heten ook wel female sexual arousal disorders. Aanhoudend of recidiverend onvermogen om adequate lubricatie te krijgen of in stand te houden. De diagnose wordt gesteld aan de hand van de anamnese. Vrouwen presenteren hun klacht echter zelden als een opwindingsstoornis. De DSM stelt als voorwaarde dat de seksuele stimulering adequaat moet zijn. Het is echter heel moeilijk om uit te sluiten dat de seksuele stimulatie inadequaat is. Alleen het ontbreken van het gevoel van seksueel genot is onvoldoende voor de diagnose opwindingsstoornis. Volgens een consensuscommissie moeten er verschillende subtypen opwindingsstoornis worden onderscheiden: subjectieve seksuele opwindingsstoornis, genitale opwindingsstoornis en beide.

Onder de Nederlandse bevolking heeft 9% van de vrouwen een lubricatieprobleem en 3% een subjectieve opwindingsstoornis. Een somatische factor waarvan gevonden is dat het invloed heeft op de lubricatie is neurologische schade. Bij vrouwen is de genitale opwinding los van de subjectieve opwinding. De gevoelens van opwinding worden bepaald door de betekenis van de stimulus of situatie. Invloeden op de subjectieve opwinding bij vrouwen zijn mogelijk: psychologische barrières, gebrek aan aandacht aan de seksuele stimuli, en angst voor pijn. Vrouwen met een opwindingsstoornis kunnen wel genitaal responderen bij adequate stimuli, maar als deze adequate stimuli er niet zijn kan dat komen doordat de vrouw niet weet wat voor haar adequate stimuli zijn, of doordat de partner deze niet kan geven, of doordat de vrouw de situatie of de prikkel negatief evalueert.

In de anamnese moet gevraagd worden naar subjectieve en fysiologische aspecten van opwinding. Voor de fysiologische aspecten kan de partner goede informatie geven. Omdat vrouwen vaak niet komen met een opwindingsstoornis moet jij als arts het overwegen. Je moet samen op zoek gaan naar cognitieve of emotionele belemmeringen, ziekten, medicatie, medische ingrepen en somatische factoren. Lichamelijk en hormonaal onderzoek wordt niet gedaan.

Sildenafil (Viagra) zorg ook bij vrouwen voor verhoogde genitale doorbloeding, maar heeft geen effect op de subjectieve opwinding, met uitzondering van vrouwen met een dwarslaesie. Het gebruik van glijmiddel of speeksel lijkt de meest toegepaste oplossing tot nu toe.

Orgasmestoornissen

Orgasmestoornissen worden gedefinieerd als aanhoudende of recidiverende vertraging of ontbreken van een orgasme volgend op normale opwinding. Er moet rekening gehouden worden met leeftijd, seksuele ervaring en de adequaatheid van de stimulatie. Ongeveer 10% van de Nederlandse vrouwen hebben problemen. Echter een minderheid van de vrouwen kan tijdens coïtus tot een orgasme komen. Somatische factoren die hierop invloed kunnen hebben zijn aantasting van het zenuwen, tekort aan androgenen en verschillende medicijnen. Psychische factoren zijn inadequate seksuele stimulatie door onervarenheid van partner en de vrouw, schuldgevoelens, een gebrek aan assertiviteit, zelf minder goed kunnen waarnemen van lichamelijke veranderingen die samenhangen met seksuele opwinding en angst voor controleverlies. Wanneer het probleem secundair en situatief is, lijken andere contextuele factoren een rol te spelen, als partnerrelatieproblemen of een minder aantrekkelijke partner.

De anamnese is erg belangrijk, de duur (primair en secundair), en de context (globaal en sitautief) zijn belangrijk. Er kan alleen sprake zijn van een orgasmestoornis als de andere fasen van de seksuele responscyclus goed doorlopen zijn. Vaak is er eerder sprake van een opwindingsstoornis. Ook is het belangrijk om te vragen naar hoe de vrouw denkt en voelt over seksuele gedragingen. De partner uitnodigen is ook goed om te bepalen hoe hij of zij het probleem ervaart. Het is belangrijk te vragen naar somatische factoren en medicatie. Lichamelijk onderzoek wordt niet gedaan.

Voor vrouwen die nog nooit een orgasme hebben ervaren is masturbatietraining een goede behandeling. De behandeling is een cognitief-gedragstherapeutisch programma waarbij er educatie wordt gegeven en de vrouw haar eigen genitaal onderzoekt tot aan masturbatie, waarna ook de partner erbij kan worden betrokken. Eerst is er manuele exploratie en stimulatie, vervolgens orale stimulatie en vervolgens van extravaginaal naar intravaginaal. Als laatste is er coïtale seks. Na deze behandeling rapporteren vrouwen meer plezier in seks met hun partner, meer ontspanning en meer acceptatie van het eigen lichaam.

Voor vrouwen waarbij de stoornis secundair optreedt, dus vrouwen die al eerder orgasmen hebben ervaren, is partnerrelatietherapie een betere behandeling.

Dyspareunie

Dyspareunie wordt gedefinieerd als aanhoudende of recidiverende pijn in het genitaal, samenhangend met de geslachtsgemeenschap. Dit kan bij zowel mannen als vrouwen voorkomen. Het kan voor, tijdens of na de coïtus ontstaan. Bij dyspareunie bij vrouwen wordt onderscheid gemaakt tussen diepe dyspareunie en oppervlakkige dyspareunie. Diep is pijn diep in de vagina, soms in de onderbuik, dof of stekend. De enige behandeling is vaak het aanpassen van de houding tijdens de geslachtsgemeenschap. Oppervlakkig is bij het naar binnen gaan in de vagina, soms tijdens of na de coïtus, soms ook bij ander vormen van penetratie (vinger, tampon).de pijn is branderig, schrijnend. Bij 70% van de vrouwen wordt bij lichamelijk onderzoek een rood vestibulum vaginae gezien dat pijnlijk is bij aanraking met een vochtig wattenstaafje. Het kan een vaginale infectie zijn, maar als er geen somatische verklaring is, wordt de diagnose vulvaire vestibulitis syndroom (VVS) gegeven. Bij chronische pijn onafhankelijk van seksualiteit wordt de diagnose essentiële vulvodynie gegeven.

5% van de vrouwen in Nederland heeft dyspareunieklachten. Ze worden vaker verwezen naar een polikliniek seksuologie in een ziekenhuis dan in de GGZ.

Er wordt altijd somatisch onderzoek gedaan voor vaginale infecties, blaasontsteking of allergische reacties op stoffen die voor de intieme hygiëne worden gebruikt. Het vestibulum bij vrouwen met VVS is meer geïnnerveerd door zenuwen. Ook kunnen immunologische ontstekingsreacties een rol spelen. Bij postmenopauzale vrouwen kan er ook sprake zijn van pijn in de vagina die wordt omschreven als schurend, jeukend. In de vagina wordt dan vaak atrofie van het epitheel aangetroffen (atrofische vaginitis).

Wanneer de coïtus eenmaal als pijnlijk is ervaren, zal dat angst oproepen bij de volgende keer. Deze angst leidt tot verminderde opwinding, droogheid en het aanspannen van de bekkenbodem spieren. Bij coïtus leidt dit tot frictie tussen de penis en vagina, waardoor er pijn en weefselbeschadiging kan ontstaan. De geïrriteerde huid kan op zichzelf pijn geven en zo wordt de klacht onderhouden.

Wederom is de anamnese erg belangrijk. VVS lijkt aannemelijk als de vrouw aangeeft dat zij na de coïtus een branderige pijn heeft, pijn bij de mictie na coïtus, bij gebruik van tampons, maar ook bij strakke kleding of fietsen. Als de vrouw ook buiten de coïtus om pijn heeft is essentiële vulvodynie aannemelijk. Essentiële vulvodynie kan beter als chronisch pijnprobleem worden behandeld. Ook is het vragen naar vaginistische reacties nuttig. Verder moet naar de subjectieve, maar ook genitale respons worden gevraagd. Ook moet gevraagd worden naar de zin in seksualiteit. Geen zin kan komen door de pijn, maar ook door andere zaken als depressie of problemen in de relatie.

Bij het lichamelijk onderzoek wordt gekeken of er somatische oorzaken te vinden zijn voor de klacht. Er kunnen erythemateuze laesies worden gevonden in het vestibulum vaginae of het gehele vestibulum is pijnlijk. Bij oppervlakkige dyspareunie wordt er geen speculumonderzoek uitgevoerd. Met enkel inspectie kan gezien worden of er sprake is van infectie. Een vaginaal toucher kan informatie geven over de bekkenbodem spierspanning. Vulvoscopie is alleen geïndiceerd bij postmenopauzale vrouwen en vrouwen die klachten houden na behandeling. Zie box 15.2.

Als dyspareunie het gevolg is van een somatische aandoening, dan moet deze eerst behandeld worden waarna de klachten waarschijnlijk verdwijnen. Lokale anesthesie en glijmiddelen lijken gebruikt te worden om de pijn te verlichten. Verdere behandeling kan bestaan uit voorlichting geven, het tot rust brengen van het gebied door geen geslachtsgemeenschap te hebben, ontspanningsoefeningen van de bekkenbodem spieren, seksuologische interventies en soms zelfs hypnose. Een deel van de vrouwen heeft genoeg aan voorlichting en gedragsinstructies.

Vaginisme

Vaginisme is aanhoudende of recidiverende spasmen van de musculatuur van het buitenste derde deel van de vagina. Hierdoor wordt de geslachtsgemeenschap belemmerd, ondanks dat de vrouw het wil. Het kan komen door angst voor pijn. Somatische redenen moeten worden uitgesloten.

Internationaal heeft 0,5 tot 1% van de vrouwen last van vaginistische klachten. Er zijn twee groepen van vrouwen die met deze klacht bij de arts komen. Ten eerste jonge vrouwen waarbij de coïtus bijna niet mogelijk is. Ten tweede vrouwen die een onvervulde kinderwens hebben.

Somatische factoren zijn zeldzaam bij vaginisme. Een stug hymen, een hoog opgebouwd hymen, een vagina septum, of een vagina agenesie zijn oorzaken. 50-100% van de vrouwen met primair vaginisme die nog nooit geslachtsgemeenschap hebben gehad, heeft ook VVS.

Vaginisme is een geconditioneerde respons op een bedreigende stimulus van buiten. Vaak hebben de vrouwen negatieve ideeën over of ervaringen met seksualiteit. Vaak hebben deze vrouwen echter een seksuele relatie waar ze tevreden over zijn. De vrouwen hebben ook meer last van minder zin en opwinding.

De reactie verschilt tussen vrouwen. Een heel sterke reactie is wanneer behalve de bekkenbodem spieren ook de bovenbeenspieren en lange rugspieren worden aangespannen en de partner wordt afgeweerd. De vrouw ervaart dan sterke gevoelens van angst of paniek. Bij een minder sterke reactie spant de vrouw alleen haar bekkenbodem spieren aan en laat ze niets toe in de vagina. Het is belangrijk de hulpvraag boven water te krijgen: zwanger worden of gemeenschap kunnen hebben? Verder moet gekeken worden of er ook in andere fasen van de seksuele responscyclus problemen zijn. Gynaecologisch onderzoek is niet geïndiceerd.

Bij de behandeling wordt geconcentreerd op desensitisatie, sensate focus-oefeningen en seksuele educatie. De systematische desensitisatie is een manier om de vrouw “af te leren” vaginistisch te reageren. De vrouw gaat de confrontatie aan met stimuli die angst oproepen. Als eerste brengt ze haar eigen vinger, vervolgens de vingers van haar partner in oplopende omvang in de vagina. Ook kunnen kunststofstaven (pelottes) gebruikt worden in plaats van vingers. Ze leert de spierspanningsrespons om te zetten in ontspanning en vervolgens de ontspanning te combineren met opwinding. Hierdoor wordt het vermijdingsgedrag en de angst verminderd. Het werkt nog beter als ze oefent onder begeleiding van een therapeut, omdat ze dan niet kan vermijden en corrigerende informatie over disfunctionele cognities aangereikt krijgt. Dit laatste lijkt een erg veelbelovende behandeling.

Seksuologie - 16. Mannelijke seksuele disfuncties

Diagnostiek

Belangrijk bij het ontdekken van mannelijke seksuele disfuncties is de anamnese in de diagnostiek. Hierbij kan een arts gebruik maken van een seksuologische mini-anamnese in het bijzijn van de vrouw. Met het paar kan namelijk de interactie en de betekenisgeving van de problematiek van beide kanten toonbaar worden. Lichamelijk onderzoek en psychologisch onderzoek kunnen geïndiceerd zijn. Hiernaast zal aanvullende somatische diagnostiek alleen worden uitgevoerd wanneer er enige voorspellende waarde voor het succes van de behandeling bij aanwezigheid van comorbiditeit, primaire seksuele dysfuncties of klachten over pijn bij seks etc., aanwezig zijn.

Overwegingen die bij aanvullende diagnostiek van belang zijn, zijn:

1. erectiele disfunctie is vaak een teken van achteruitgang van de conditie van het hart- en vaatstelsel. Hiervoor wordt het cholesterol en de HDL-cholesterolratio gebruikt en toegepast bij mannen die in de risicogroep vallen

2. een verlaagde testosteronproductie heeft invloed op de centrale aspecten van de seksuele responsiviteit en opwinding. Wanneer er dus een verminderde seksuele responsiviteit aanwezig is of er is sprake van aanwijzing voor endocriene afwijkingen, dan moet er gekeken worden naar de testosteronspiegels.

Bij de indicatiestelling is het ook van belang om te onderzoeken of er enige psychische en somatische comorbiditeit aanwezig is. Bij comorbiditeit kan er namelijk soms naast de behandeling van de andere aandoening, de secundaire seksuele disfunctie worden behandeld.

Het seksueel vermogen

Het seksueel vermogen kan verminderd zijn. Hierbij kan er sprake zijn van een aanhoudend of recidiverend gebrek aan seksuele fantasieën en verlangen naar seksuele activiteit. Er wordt hierbij rekening gehouden met de leeftijd, sekse en de levenswijze. De klacht komt vaak tot uiting op een relationele manier. Hiermee wordt bedoeld dat de man vaak minder zin heeft in seks dan zijn panter, waardoor er spanningen ontstaan. Naarmate men ouder wordt neemt het seksueel vermogen ook af, maar ondervindt de man hier minder last aan. De klacht van verminderd seksueel verlangen drukt vaak iets uit van gemis, afwezigheid van een belevingskwaliteit die zichzelf begerens- en nastrevenswaardig is. Wanneer met om seksuele aversie praat, is er een negatieve lading toegevoegd aan het seksuele dat men wil vermijden; een soort walging.

Een verminder seksueel verlangen kan het gevolg zijn van een afname of toename van testosteron of dopamine. Testosterontekort kan leiden tot het uitblijven van de puberteitsontwikkeling en seksuele interesse. Voor een normaal seksueel verlangen is echte maar een kleine hoeveelheid testosteron nodig, waardoor dat niet al te vaak voorkomt. Wanneer men met de klacht van verminder seksueel vermogen bij de arts komt, wordt er altijd eerst gekeken of er sprake is van een hypotestosteronemie. De oorzaak hiervoor kan namelijk liggen op verschillende niveaus van de hypothalamus-hypofyse-testis-as. Wanneer er sprake is van een hypotestosteronemie kan er begonnen worden met een testosteronsubstitutietherapie. Hiernaast kan er ook gebruik worden gemaakt van sensate focusoefeningen waarbij de patiënt zich meer bewust wordt van de zintuiglijke gewaarwordingen. Ook een cognitieve-gedragstherapeutische groepsbenadering bij paren kan leiden tot verbetering van het seksueel vermogen.

Opwindingsstoornissen

Hierbij gaat het voornamelijk om de erectiestoornis. Er is sprake van een voortdurend of terugkerend onvermogen om een adequate erectie te krijgen of te behouden. Voordat er verder over de erectiestoornis gesproken zal worden, zal eerst het mechanisme van de erectie worden uitgelegd.

Belangrijk voor een erectie zijn een intact lichaam, een situatie die seksueel stimulerend is en een adequaat mentaal proces van verwerking van seksuele prikkels. De penis worden zowel somatisch, als sympathische en parasympathisch geinnerveerd. De somatische innervatie verloopt via de n. dorsalis penis van de n. pudendus; de autonome innervatie verloopt via het pelviene ganglion. De erectie komt tot stand door parasympathische innervatie van de nn. erigentes van het zwellichaam. Doordat NO vrijkomt, zal het caverneuze weefsel zich gaan relaxeren, waardoor bloed in de caverneuze corpora vergroot kan worden. Op bladzijde 397 wordt er een mooi overzicht weergegeven over de positieve feedbacklus van seksueel goed functionerende mannen. Hiernaast wordt ook weergegeven hoe de feedbacklus bij mannen met een erectiestoornis verloopt. Mannen met een erectiestoornis blijken vaak ook depressief te zijn, waardoor daar goed op gelet moet worden tijdens het bezoek aan de arts.

Ongeveer 15 % van de mannen ouder dan 18 kampt met een erectiestoornis. Verschillende oorzaken kunnen hier aan gegeven worden. Mannen kunnen bepaald medicijnen gebruiken die een bepaald invloed hebben op het erectiele vermogen van de man. Hiernaast kan er ook sprake zijn van een somatische factor of psychosociale factor die als risicofactor kunnen werken op het krijgen van een erectiestoornis.

Het eerste contact van de patiënt vindt vaak pas plaats na 1-2 jaar. Het blijkt dat mannen vanaf dat moment pas echt last ervan ondervinden. Toch is het over het algemeen nog een kleine groep die naar de huisarts gaat met dit probleem. Dit komt doordat de man zich schaamt en moeite heeft om er met de huisarts over te praten. Ze verwachten dat de huisarts wel het initiatief zal nemen, terwijl de huisarts juist alleen inspeelt wanneer iemand met een hulpvraag bij hem komt. Door verschillende media wordt de man vervolgens gestimuleerd om toch naar de huisarts te gaan met de klacht. Wanneer een patiënt bij de arts komt kan er gebruik worden gemaakt van specifieke diagnostische tests. Hierbij kan er gedacht worden aan:

• Een vasculair onderzoek: Dit onderzoek wordt uitgevoerd wanneer er een verdenking is op reconstrueerbare vaatstoornissen.

• Een neurologisch onderzoek

• Psychofysiologisch diagnostisch onderzoek: Met behulp van visueel-erotische stimulatie wil men bij dit onderzoek een erectie proberen op te wekken.

• Psychodiagnostisch onderzoek

• Meting van de erectie tijdens de slaap: Deze test kan uitgevoerd worden in het ziekenhuis of thuis. Gedurende twee nachten wordt er bepaald of er erecties optreden en wat de kwaliteit daarvan is. De penisomtrek en de stijfheid van de penis worden gemeten. Wanneer er erecties in de nacht optreden, is het erectiemechanisme biologisch intact en duidt de erectiestoornis op een psychogene oorzaak.

Verschillende niet-invasieve methoden werden er gebruikt om de erectiestoornissen te verhelpen. Vanaf 1985 kwamen hier ook intracaverneuze injecties met vasoactieve stoffen bij. Deze middelen bleken een sterke werking te hebben op het erectiele vermogen. Vanaf 1998 kwam sildenafil op de markt. Dit was het eerste sterk werkende orale middel zonder vele bijkomende bijwerkingen. Sildanefil heeft een remmende werking op het enzym fysfodiesterase dat een afbrekend effect heeft op GMP. Dit leidt ertoe dat de gladde spieren van de aanvoerende bloedvaten ontspannen. Het gebruik van sildenafil is gecontra-indiceerd wanneer er gelijktijdig gebruik wordt gemaakt van stoffen die stikstofmonoxide of nitraten afgeven. Naast de orale en intracaverneuze toedieningsweg kan er ook gebruik worden gemaakt van een intra-urethrale toedieningmogelijkheid met alprostadil.

Orgasmestoornis

Tot deze groep behoren de orgasmestoornis van de man, waarbij het om een aanhoudende of recidiverende vertraging gaat of het ontbreken van een orgasme, en de voortijdige zaadlozing. De verschillende vormen van orgasmestoornissen bij de man kunnen onderverdeeld worden in problemen met de snelheid van klaarkomen en het gevoel bij het klaarkomen.

Te snelle zaadlozing is de meestvoorkomende orgasmestoornis bij mannen. Er is hierbij geen controle over het tijdstip van ejaculatie waardoor de coïtale activiteit abrupt gestopt zal worden. Er kan sprake zijn van een primair of secundair probleem en de stoornis hoeft niet altijd als een probleem te worden ervaren. Het is niet duidelijk waardoor een vroegtijdige zaadlozing plaatsvindt. Bij paren zonder ernstige individuele of relationele problemen kan er gebruik worden gemaakt van cognitieve gedragstherapie, sensate focustherapie, farmacologische therapie of een combinatie hiervan. Er zijn drie typen farmacotherapie voor een te snelle zaadlozing:

1. toepassing van lokale verdoving. Door een crème op te smeren zal de prikkelbaarheid worden verminderd en de ejaculatiereflex worden uitgesteld.

2. farmacostimulatie van de erectie. Na de snelle ejaculatie kan er met behulp van bijvoorbeeld alprostadil een farmacologische erectie blijven bestaan.

3. orale remmers van de ejaculatie. Hierbij kan er gedacht worden aan clomipramine of fluoxetine.

Naast een te snelle zaadlozing komt het geremd klaarkomen ook vaak voor. Hierbij kan er sprake zijn van een levenslange of verworven problematiek en een gegeneraliseerde en situatieve problematiek. Mannen met een levenslange problematiek kennen het orgasme niet. Er kan sprake zijn van MS waarbij mannen een verhoogde kans hebben op seksuele disfunctie. De psychologische aspecten zijn moeilijk te bespreken doordat er nog weinig onderzoek naar verricht is. Wanneer er verder gekeken wordt naar een behandeling, moet men er rekening mee houden of er sprake is van een zwakke erectie of een geheel afwezige erectie. Hiernaast moet het patroon van stimulatie nauwkeurig in kaart worden gebracht. Er kan bij geremd klaarkomen gebruik worden gemaakt van de sekstherapie volgens het model van Masters en Johnson met nadruk op de generalisatie van het klaarkomen tijdens masturbatie naar vrijcontact met de partner en ten slotte naar coïtus.

Wanneer een zaadlozing wel mogelijk is, maar niet al te vaak voorkomt, kan met een zaadlozing leren bereiken met behulp van begeleiding. Hierbij wordt er aandacht besteed aan:

• leren om van seks te genieten

• vergroten van het erotische fantasiearsenaal

• verhogen van het gevoel van seksuele eigenwaarde

• versterken van lichaamsbeeld en zelfbeeld

• angstreductie

Pijn bij seks

Pijn bij seks of dyspareunia is het herhaald of intermitterend opteerden van genitale pijn verbonden aan de seksuele activiteit. Soms kan pijn lustverhogend zijn, maar dit wordt niet onder dyspareunia gezien. Lichamelijk pijn tijdens de seksualiteit kan worden onderverdeeld in drie groepen, namelijk de lokale, regionale en algemene pijn.

Lokale pijn

Hierbij kan er een onderscheid gemaakt worden tussen verschillen verschijnselen:

• te kort frenulum

• phimosis: dit is een stugge vernauwing van de voorhuid van de penis. Het kan optreden tijdens de erectie, maar kan ook veroorzaakt worden door een schimmelfunctie.

• Ziekte van peyronie: Hierbij is er een kromstand aanwezig van de penis. Er ontstaan bloedinkjes en littekens in het kapsel van het zwellichaam. Door verlies van elasticiteit kan het kapsel bij erectie niet meer gelijkmatig uitrekken en krom gaan staan.

• Ontstekingen

• Overgevoelige glans penis

Regionale pijn

Hierbij kan er ook weer een onderscheid worden gemaakt tussen drie verschijnselen:

• Liesbreuk: tijdens het persen bij de seksuele activiteit kunnen er pijnklachten veroorzaakt worden

• Pijn in de m. pudendus: tijdens of na de contracties van het orgasme of na onderbreken van de seks vlak voor het organisme kan dit voorkomen.

• Andere lokale en regionale oorzaken van pijn als darmkrampen, anale krampen en rugklachten

Algemene pijn

Hierbij kan er een onderscheid worden gemaakt tussen twee hoofdklassen:

1. orgasmehoofdpijn: deze hoofdpijn ontstaan voor of tijdens het orgasme

2. pijnklachten van diverse systemen in het lichaam als het hart- en vaatstelsel, zoals angina pectoris, het spier- en skeletstelsel als reumatische en arthrotische pijnen en zenuwpijnen.

Seksuologie - 18. Seksueel geweld

In de laatste dertig jaar is naar voren gekomen dat seksueel geweld een traumatische ervaring is met verstrekkende gevolgen voor zowel de psyche als het lichaam.

Kinderen

Bij seksueel misbruikte en mishandelde kinderen is geen duidelijk omschreven symptoomcomplex aanwezig, maar zeer uiteenlopende symptomen. Voorbeelden zijn angst, nachtmerries, gedragsproblemen, seksualiserend gedrag. Een deel van de kinderen vertoont ook geen klachten.

Factoren die verband houden met symptomen zijn de ernst en aard van het misbruik, de relatie met de dader (hoe hechter hoe ernstiger), leeftijd, en steun en opvang van ouder/verzorger. Er is geen lineair herstelproces.

PTSS, uitgewerkt voor de toepassing op kinderen, geeft een goede verklaring voor de reacties op seksueel misbruik. De traumatische ervaringen zijn zo overweldigend dat ze niet in het geheugen kunnen worden geïntegreerd. Hierdoor wordt bij bepaalde stimuli geassocieerd met het trauma en dient de herinnering zich bedreigend aan. Neutrale stimuli worden geassocieerd met ongeconditioneerde stimuli (seksueel geweld), die vervolgens leiden tot een respons. Hierdoor worden de neutrale stimuli geconditioneerd.

Verder is de hechtingsrelatie in het geding. Er is geen veilige hechting, waardoor er ook geen stabiel, consistent intern model van zichzelf en de anders is. Hierdoor kan het kind geen zinvolle relaties aangaan. Het kind kan geen autonomie, identiteit ontwikkelen en kan intimiteit niet verdragen. Ook kan het kind niet goed met emoties omgaan.

Lange termijn gevolgen

Seksueel misbruik op jonge leeftijd is een risicofactor voor problemen op volwassen leeftijd. Er is geen specifiek syndroom dat ontstaat. Posttraumatische stresstoornis (PTSS) komt veel voor onder misbruikte kinderen. De gevolgen kunnen echter niet enkel door PTSS worden verklaard. Er is eerder een complexe vorm van PTSS. Herman noemt dit syndroom DESNOS (disorders of extreme stress not otherwise specified), het is niet opgenomen in de DSM. De symptomen van de trauma’s zijn veel complexer, diffuser en hardnekkiger dan bij PTSS. De slachtoffers ontwikkelen karakteristieke persoonlijkheidsveranderingen. De slachtoffers hebben de neiging om opnieuw in gevaarlijke situaties terecht te komen, met mogelijke revictimisatie.

Kinderen ontwikkelen assumpties over zichzelf, anderen, de wereld en de toekomst, maar slachtoffers van misbruik hebben verstoorde assumpties. Hierdoor worden negatieve cognities gevormd, waardoor verschillende cognitieve problemen kunnen optreden (lage zelfwaardering, vermijding).

Amnesie is het onvermogen om belangrijke persoonlijke informatie te herinneren. Dit is te uitgebreid om door gewone vergeetachtigheid verklaard te kunnen worden.

Dissociatieve identiteitsstoornis (DIS), is een stoornis in de integratieve functies van identiteit, geheugen of bewustzijn. Het trauma wordt niet geïntegreerd in het bewustzijn, maar in losse stukjes opgeslagen. 77% van de patiënten met DIS is seksueel misbruikt.

Het kind kan persoonlijkheidsstoornissen ontwikkelen. De gevolgen van het misbruik worden dan een onderdeel van de persoonlijkheid. Een veelvoorkomende stoornis is de borderline persoonlijkheidsstoornis. Een borderliner wordt omschreven als iemand met een voortdurend aanwezig patroon van instabiliteit in relaties, zelfbeeld, affecten en controle over impulsen. Ze vertonen stemmingswisselingen, impulsiviteit, identiteitsproblemen en automutilerend gedrag. 50-93% van de mensen met borderline zijn seksueel misbruikt in de jeugd.

Extreme stress heeft ook neurobiologische gevolgen. Bij stress komt er adrenaline vrij, en na 20 minuten cortisol. Cortisol komt vrij om de stressreactie te remmen en het lichaam te beschermen tegen uitputting. Bij chronische stress blijven de concentraties stresshormonen hoog, waardoor er sprake is van continue waakzaamheid of juist verdoving. Er zijn associaties met depressiviteit, PTSS, paniekstoornis, het chronisch vermoeidheidssyndroom, verslaving, schizofrenie, anorexia nervosa en fibromyalgie. In het brein van kinderen, dat zich nog aan het ontwikkelen is, kunnen deze hormonen blijvende schade veroorzaken.

Er kan een negatieve lichaamsbeleving ontstaan, omdat er lichaamsgrenzen worden overschreven. Slachtoffers voelen lichamelijke sensaties niet, voelen zich lelijk, walgen van zichzelf, ervaren schaamte en schuldgevoelens. Verder kunnen er ook gezondheidsproblemen ontstaan, als hoofdpijn, buikpijn of slaapstoornissen.

Een kind dat seksueel wordt misbruikt, komt in aanraking met seksueel gedrag op een moment dat het niet in zijn ontwikkeling past. Een gevoel van verraad veroorzaakt dat het kind geen vertrouwen heeft in volwassenen en zich niet veilig voelt, waardoor het kind op latere leeftijd niet een intieme relatie aan kan gaan. Ook gaat het kind op jonge leeftijd geseksualiseerd gedrag vertonen, omdat het kind wordt beloond (liefde, affect) in ruil voor seks. Op latere leeftijd geeft dit seksualiserend gedrag, waarbij er een verhoogde kans op seksueel geweld ontstaat en een overseksualiseren van relaties. Ook adolescenten kunnen zich in risicovolle seksuele interacties werpen. Revicitimisatie kan ontstaan door seksualiserend gedrag en een gevoel van machteloosheid en zo minder assertiviteit. Andere problemen die invloed hebben op revictimisatie zijn psychologische problemen, alcoholgebruik en drugsgebruik. Het gevolg van stigmatisatie is een negatief zelfbeeld ontwikkelen veroorzaakt acting-out gedrag of het vermijden van relaties.

Geconditioneerde angst en disfunctioneren tijdens de seksualiteit ontstaan doordat het seksuele geweld bekrachtigd werd. Er ontstaat een coping-strategie van vermijding waardoor seksuele problemen ontstaan.

Misbruikte vrouwen rapporteren vaak seksuele disfuncties: 56% met het verlangen, 43-75% met angst voor seks, 35-51% met opwinding en 25-45% met orgasme. Slachtoffers van incest hebben vaker problemen. De meest voorkomende problemen zijn angst voor seks, gebrek aan verlangen en opwindingsproblematiek. Verder wordt seks vermeden, voelt seks als een verplichting, is er emotionele distantie tijdens seksuele activiteiten en zijn er seksuele gedachten die zich opdringen. Er is vaker seksuele aversie, problemen met opwinding, lubricatie, orgasme en dyspareunie, negatievere beleving van seks, schuldgevoelens en stress dan bij vrouwen die niet misbruikt zijn. Ook kan er sprake zijn van ontevredenheid door het gevoel te hebben gebruikt te zijn, schuld, verdriet en schaamte. Maar er kan ook tevredenheid zijn doordat ze in staat is tot gemeenschap en de partner te plezieren, maar niet persoonlijk lichamelijk genoegen.

Mannen hebben vaker last van opwindingsproblemen dan niet-misbruikte mannen. Ze zijn minder geneigd te praten over het seksuele misbruik, omdat ze zichzelf minder snel als slachtoffer zien of door schaamte of vernedering (overweldigd zijn door een vrouw of de homoseksuele component door een man). Mannen komen eerder in de criminaliteit dan in de geestelijke gezondheidszorg. Hulpverleners vermoeden seksueel misbruik minder snel bij mannen en hebben de neiging het bij mannen te bagatelliseren. Aanzienlijk minder mannen ontwikkelen problemen op de latere leeftijd dan vrouwen. Vaker hebben ze problemen met alcohol, drugs, agressief en crimineel gedrag en suïcide. Omdat mannen ook vaker misbruikt worden door iemand van hetzelfde geslacht, kunnen ze moeite hebben om zich met andere mannen of mannelijk gedrag te identificeren of ontstaan er problemen rond de seksuele identiteit.

Opvang en behandeling

Wanneer ontdekt wordt dat een kind seksueel wordt misbruikt, moeten een aantal dingen gebeuren. Ten eerste moet het geweld worden gestopt en moet het kind in veiligheid worden gebracht. Vervolgens moeten ook somatische gevolgen worden onderzocht en behandeld. Daarna moeten de gebeurtenissen uiterst zorgvuldig worden nagevraagd en wellicht moet er een juridische procedure worden gestart. Er moet uitleg en informatie gegeven worden aan ouder(s) en kind. Vroegtijdige behandeling van problemen is van groot belang, omdat zo problemen op de langere termijn kunnen worden voorkomen.

Steun van de ouders aan het kind is een belangrijke factor voor het resultaat van de behandeling. Kinderen vallen vaak terug en symptomen kunnen veranderen gedurende de ontwikkeling van het kind. Cognitieve gedragstherapie blijkt de meest effectieve behandeling, voornamelijk bij angst, depressie en gedragsproblemen. Bij angst en vermijding moet het kind blootgesteld worden aan zijn angsten, de coping vaardigheden moeten worden getraind en verkeerde gedachten moeten worden gecorrigeerd. Trauma-focused cognitief gedragstherapeutische behandeling is effectief gebleken.

Het is goed de ouders te betrekken bij de behandeling. Ten eerste kunnen zijn informatie geven. Ten tweede kan er aandacht worden besteed aan disfunctioneren van de ouders. Ten derde is steun van de ouder aan het kind een belangrijke factor voor herstel. Ook kan het zijn dat de ouders zelf behandeling nodig hebben om om te kunnen gaan met het misbruik van hun kind.

In Nederland is er het programma STEPS. Dit is een groepsbehandeling voor jongeren met een eenmalig trauma, op basis van cognitieve gedragstherapie. In acht sessies worden angsten en vermijdingsgedrag verminderd en worden verkeerde gedachten gecorrigeerd. Ook vinden er groepsbijeenkomsten voor de ouders plaats, waarin zij worden begeleid in het ondersteunen van hun kind.

Opvang en behandeling voor volwassenen

Voor volwassenen die in hun jeugd seksueel zijn misbruikt zijn er verschillende vormen van hulpverlening. Ten eerste is er het Algemeen Maatschappelijk Werk, ten tweede zijn er vrouwenopvangcentra en ten derde zijn er behandelmogelijkheden in de klinische setting.

De meeste behandelingen gaan in drie fasen. Deze fasen zijn niet statisch maar kunnen afgewisseld worden, en er worden bij deze behandelingen diverse theoretische invalshoeken gebruikt. De eerste fase is stabilisatie en symptoomreductie. Tijdens deze fase ligt de nadruk op het verbeteren van de zorg voor zichzelf en het ontwikkelen van een goede dagstructuur. Ook worden de overweldigende ervaringen en PTSS symptomen onder controle gebracht. De tweede fase is de behandeling van traumatische herinneringen. De herinneringen worden geëxploreerd, blootgesteld en verwerkt. De derde fase is integratie en rehabilitatie. De patiënt integreert de herinneringen, en integreert zichzelf in relaties en de samenleving.

Vroeger werd de behandeling van seksuele problemen die ontstaan tot het laatst bewaard, nu worden deze tegelijk met andere problemen behandeld. Angstreductie kan gedaan worden met verschillende technieken als ontspanningsoefeningen. Met behulp van cognitieve interventies kan seksualiteit weer iets positiefs worden. Ook is het belangrijk om de patiënt informatie te geven over seksualiteit, omdat deze vaak vertekent is. Seksualiteit moet breder worden gedefinieerd, waarbij de nadruk wordt gelegd op sensualiteit en intimiteit. Het is belangrijk de cyclus van vermijding te doorbreken en emoties te ervaren en te accepteren.

Volwassenen

31-57% van de slachtoffers van een verkrachting of aanranding krijgt te maken met PTSS. Na een jaar heeft nog 30-47% klachten van PTSS. Andere psychische problemen die veel voorkomen zijn angst en depressie. De angst is voor stimuli die direct geassocieerd worden met de verkrachting of aanranding, mogelijke consequenties als SOA, of toekomstig geweld. Ook suïcidale gedachten komen veel voor, in 33-50%. Mannelijke slachtoffers hebben vaker psychische problemen dan vrouwelijke.

30-80% van de verkrachtingsslachtoffers heeft lichamelijke verwondingen. Daarnaast kan het slachtoffer een SOA oplopen of zwanger worden. Andere klachten die veel voorkomen zijn buikpijn, premenstruele symptomen, maagpijn, gebrek aan eetlust en hoofdpijn.

Een del van de vrouwen ontwikkelt seksuele problemen die nog jaren na de verkrachting kunnen voortduren. Veelal vermindert het seksueel contact of verdwijnt het helemaal, verder ook angst voor seks, geen zin in seks en opwindingsproblemen.

Hoe jonger het slachtoffer, hoe vaker seksuele problemen optreden. Seksuele problemen treden ook vaker op als de dader een bekende is en als er penetratie is. Omdat slachtoffers seksuele situaties uit de weg gaan, kan seks geen positieve ervaring meer worden en blijft het een negatieve betekenis houden.

Risicofactoren

Er zijn een aantal risicofactoren die het ontstaan van problemen beïnvloeden. Hoe jonger het slachtoffer, hoe vaker klachten ontstaan. Ook de kenmerken van het delict, zoals of de dader een bekende is, of er sprake was van penetratie en geweld beïnvloeden het ontstaan van problemen. Seksueel geweld in het verleden, emotionele reacties na het trauma en sociale steun beïnvloeden ook het ontstaan van problemen. Tot slot de cognitieve beoordeling van de situatie, appraisal, en de coping van het slachtoffer hebben invloed.

Positieve sociale steun bevordert het herstel niet zozeer, maar negatieve reacties belemmeren het herstel wel. De appraisal is een goede voorspeller voor PTSS. De betekenis die het slachtoffer aan het trauma geeft kan voorspellen in welke maken hij/zij last krijgt van PTSS klachten.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen emotiegerichte/defensieve coping en probleemgerichte/actieve coping. Emotiegerichte coping met schuldgevoelens en vermijding geven meer psychische problematiek. Probleemgerichte coping van problemen oplossen, grenzen stellen en sociale steun zoeken geeft minder psychische problematiek. Betekenisgerichte coping is dat mensen die in staat zijn het misbruik een betekenis te geven in hun leven, beter kunnen omgaan met het trauma.

Vrouwen zijn kwetsbaarder voor PTSS dan mannen, om een aantal redenen. Ten eerste zijn vrouwen vaker het slachtoffer van eerder misbruik dan mannen. Ten tweede, vrouwen ervaren vaker een hogere mate van dreiging en controleverlies en interpreteren de emoties daarbij ook als negatief en bedreigend. Ten derde hebben vrouwen vaker een emotiegerichte coping dan mannen. Als laatste zijn er neurobiologische verschillen tussen mannen en vrouwen. Vrouwen vertonen na een trauma eerder dissociatie en mannen eerder symptomen van verhoogde waakzaamheid en agressief gedrag.

Opvang en behandeling

Het begint met aangifte doen. Het slachtoffer moet dan door de politie goed opgevangen worden. Het slachtoffer kan ook forensisch-medisch onderzoek willen in het kader van sporenonderzoek. Vervolgens krijgt het slachtoffer te maken met Slachtofferhulp, of als de problematiek te ernstig is met crisisopvang. Crisisopvang is professionele hulpverlening kan bijvoorbeeld bestaan uit maatschappelijk werk. Na de crisisopvang is het belangrijk om aandacht te besteden aan een eventuele SOA of zwangerschap.

Crisisinterventie is een behandeling in de eerste zes tot acht weken. Het slachtoffer kan dan zelf met de crisis omgaan, maar zijn normale copingsstrategieën kunnen ook te kort schieten. Als de normale copingsstrategieën tekort schieten, moet er een crisisinterventie worden gegeven. Dit is een ondersteunende therapie die gericht is op de normale reacties van iemand na een trauma, met als doel chronische problemen te voorkomen door psycho-educatie en emotionele steun. Korte cognitieve gedragstherapieën die binnen twee weken na het trauma worden toegepast, kunnen PTSS goed voorkomen.

Een aantal therapievormen zijn: Stress Innoculation Training, Prolonged Exposure, Cognitive Processing Therapy en EMDR. Daarnaast wordt ook farmacotherapie toegepast.

De seksuele problemen na een verkrachting worden vaak chronisch, daarom is het van belang deze vroegtijdig aan te pakken. Bij de diagnostiek moet als eerste voorzichtig alle informatie over de verkrachting verkregen worden. De details van de verkrachting kunnen namelijk ten grondslag liggen aan disfuncties dus moeten achterhaald worden. Ook moet de arts weten hoe het seksueel functioneren was voor de verkrachting, of het slachtoffer eerder is misbruikt, in hoeverre de verkrachting het zelfbeeld in seksuele zin heeft veranderd en welk beeld het slachtoffer heeft van huidige en toekomstige seksuele partners. Ook is het belangrijk om de motivatie voor de sekstherapie te achterhalen. Een cognitieve gedragstherapie, ontwikkelt door Becker en Skinner, is uitermate geschikt voor de seksuele problemen. Becker en Skinner stellen dat de seksuele component van de verkrachting een geconditioneerde stimulus is geworden voor angst, waardoor seksuele gevoelens worden onderdruk en seksueel gedrag wordt vermeden. Met deze behandeling kan de vrouw weer controle krijgen over haar eigen seksualiteit in plaats van zich te laten leiden door angst. Seksualiteit krijgt zo weer een positieve betekenis.

De bovenstaande therapie van Becker en Skinner is gebaseerd op het PLISSIT-model. Dit gaat uit van verschillende niveau’s van interventie. Toestemming geven (Permission), informatie (Limited Information), specifieke suggesties (Specific Suggestions) en intensieve therapie (Intensive Therapy). Twee weken na de therapie waren er verbeteringen op het gebied van flashbacks, seksuele opwinding en zelfstimulatie. Na drie maanden waren de verbeteringen het grootst op het gebied van dyspareunie en zelfstimulatie. Deze therapie werkt beter in groepssessies dan individueel.

Gangbare hulpverlening in Nederland

In Nederland zijn er zorgprogramma’s ontwikkeld voor slachtoffers van seksueel geweld. Deze programma’s overstijgen de muren van de verschillende eerstelijns en tweedelijns instellingen.

Seksuologie -H 21 Ziekte, handicap en medische interventies

Ziekte of een handicap beïnvloedt de seksualiteit, het is niet noodzakelijk negatief. Seks kan immers ook dienen ter ontspanning tegen de pijn. Tevens kan seks heel belangrijk zijn om zich bemind en aantrekkelijk te blijven voelen. Helaas is er veel stilzwijgen rondom ziekte en seksualiteit. Voor de diagnostiek van seksuele problemen bij ziekte en de behandeling hiervan is het belangrijk dat de hulpverlener seksuele problemen en mogelijke oplossingen signaleert en bespreekbaar maakt. Vooral interventies die de geslachtsorganen aantasten beïnvloeden het seksuele functioneren negatief, maar ook andere interventies kunnen dit effect hebben. De meeste problemen zijn van tijdelijke aard. Satisfactie op seksueel gebied komt bij ziekte vaak voort uit de ervaren intimiteit.

Voor seksualiteit zijn fysiologische factoren, situatie of ziekte gebonden psychologische factoren, aan de partnerrelatie gebonden factoren, persoonlijk afhankelijke psychologische factoren en sociale factoren belangrijk. Elk van deze factoren kan verstoord worden, soms op verschillende momenten. Fysiologische schade kan leiden tot een onvermogen tot opwinding, orgasme of geslachtsgemeenschap. De seksuele anamnese bij ziekte en handicap hecht nog meer dan normaal waarde aan een veilige atmosfeer. Ook zal er dieper in moeten worden gegaan op de fysiologische details.

Er zijn verschillende vormen hulpverlening voor seksuele problemen bij ziekte of handicap die elkaar kunnen aanvullen. Zelfhulp en lotgenotencontact bevat een belangrijk informatief aspect. Hierdoor weet de persoon wat wel en wat niet mogelijk is op het gebied van de seksualiteit en welke seksuele hulpmiddelen eventueel gebruikt kunnen worden. Het kan heel handig zijn om schriftelijke informatie aan te bieden zodat de persoon het nog eens na kan lezen. Het is belangrijk de houding van de persoon tegenover seksualiteit mee te nemen. Het bespreken van de betekenis van seksualiteit is het effectiefst als dit gebeurt met lotgenoten, partner of vrienden. Ook het versterken van sociale vaardigheden maakt deel uit van zelfhulp, hierbij is hulp van lotgenoten vaak essentieel.

Soms is zelfhulp niet voldoende en is professionele hulp nodig. Deze psychologische seksuologische hulp is meestal gedragstherapeutisch en directief, wanneer mogelijk wordt ook de partner erbij betrokken. Medische hulp kent vier niveaus van aanpak. Niveau 1 is de echte oorzaak van de disfunctie, niveau 2 handelt met remmende factoren, niveau 3 is het tekort aan stimulerende factoren. Bij niveau 4 is er geen restfunctie meer. Medische hulp richt zich vooral op de niveaus 1 en 4. Bij mannen gaat het bijvoorbeeld om methoden om weer tot een erectie te komen. Bij vrouwen is het probleem vaak verminderde lubricatie wat tot dyspareunie kan leiden, glijmiddel kan een uitkomst bieden. De keuze van de therapie is gebaseerd op het voornaamste probleem en de oorzaken hiervan.

De veranderingen per ziektebeeld verschillen. CARA (chronische aspecifieke respiratoire aandoeningen, dus kortademigheid en hoesten) bestaat uit verschillende aandoeningen met verschillende symptomen. Kortademigheid komt bij bijna alle aandoeningen voor, dit kan hinderlijk zijn bij de seks, het kan ook de zin in seks verminderen. De aard van de aandoening is de cruciale factor bij mannen met CARA, bij vrouwen niet. Omdat opwinding een aanval kan uitlokken, vinden patiënten seks soms beangstigend. Ook zijn er allerlei factoren die de problemen in stand houden zoals schaamte, minder zelfvertrouwen en eventuele bijwerkingen van gebruikte geneesmiddelen. Vormen van seks die minder inspannend zijn en seks op momenten dat iemand zich heel fit voelt kunnen een oplossing vormen.

Bij nierziekte zijn vaak veel zeer vervelende symptomen aanwezig. Alleen al de slechtere lichamelijke conditie brengt de nodige seksuele problemen met zich mee. Niertransplantaties of dialyse vermindert het voorkomen van seksuele problemen. Veel klachten zijn veroorzaakt door uremie, vermoeidheid is vaak het grootste probleem. Bij erectieproblematiek kan gekozen worden voor het toedienen van Viagra, bij verminderde libido kan toedienen van testosteron een uitkomst bieden. Bij vrouwen is verminderde lubricatie vaak het probleem, hierbij is het gebruik van een glijmiddel vaak de oplossing.

Hart en vaatziekten is een veel voorkomend probleem in Nederland. De lichamelijk inspanning die gepaard gaat met seksuele activiteit verhoogt het risico dat op bijvoorbeeld een hartaanval. Dit risico kan leiden tot angst voor seksuele activiteit, terwijl dit eigenlijk niet nodig is. Toch neemt de frequentie van seksuele activiteit en vaak ook het verlangen af na een hartaanval of iets vergelijkbaars. Bij mannen zijn soms operaties noodzakelijk om weer tot een erectie te kunnen komen.

Voorlichting is heel belangrijk, maar artsen vinden dit vaak moeilijk. Het aannemen van een gezonde levensstijl en het zorgen voor een goede conditie neemt veel van de risico’s weg. Medicatie die voorgeschreven worden om bijvoorbeeld de bloeddruk te verlagen kunnen erectieproblemen veroorzaken.

Seksueel Overdraagbare Aandoeningen (SOA’s) kunnen seksuele activiteit pijnlijk maken, of onaantrekkelijk voor een partner. Toch zijn het vooral de emotionele gevolgen die de seksuele activiteit remmen, zo kan de persoon bang zijn om zijn partner te besmetten. SOA’s hebben altijd een bepaalde impact op een relatie, deze impact kan ook leiden tot seksuele disfuncties. Bovendien kunnen verschillende SOA’s ook blijvende lichamelijke schade zoals onvruchtbaarheid opleveren. Een groot probleem bij SOA’s is dat een persoon besmet kan zijn zonder zelf symptomen te vertonen, deze persoon kan op die manier andere onbewust ook besmetten, met alle gevolgen van dien.

Huidcontact heeft een belangrijke emotionele waarde, een huidziekte kan dit verstoren, hier zal van kind af aan aandacht aan moeten worden besteed. Een huidziekte kan ervoor zorgen dat een persoon zich onaantrekkelijk voelt en is hierdoor misschien angstig om seksuele relaties aan te gaan. Het is voornamelijk heel belangrijk dat de partner geen afkeer heeft voor de zieke huid en dat deze niet bang is de huid aan te raken. Communicatie is ook bij huidziekten van groot belang. De waarde van huidcontact wordt dikwijls onderschat.

Diabetes mellitus heeft twee vormen. Bij type 1 wordt er geen insuline aangemaakt en zijn injecties dus noodzakelijk, deze vorm ontstaat vaak al op jonge leeftijd. Type 2 is meestal het gevolg van een ongezonde levensstijl, en ontstaat meestal pas op oudere leeftijd. Diabetes komt steeds vaker voor. Vaak is er bij diabetes sprake van neuropathie wat kan leiden tot erectieproblemen. Over het algemeen worden er meer problemen gevonden bij type 1 diabetes, zowel bij mannen als vrouwen. Wel met het verschil dat de problemen van de mannen meestal van lichamelijke aard zijn en die van vrouwen van emotionele aard. Seksuele problemen komen bij ongeveer 1 op de 3 diabetes patiënten voor. Het mag duidelijk zijn dat het nodig is dat seksualiteit een thema zou moeten zijn in de hulpverlening voor diabetes.

Gynaecologische operaties kunnen het seksueel functioneren van de vrouw op verschillende manieren beïnvloeden. Zo kan sterilisatie een positief effect hebben omdat het risico van een ongewenste zwangerschap weg is. Hysterectomie (verwijdering van de baarmoeder) kan er toe leiden dat vrouwen zich geen vrouw meer voelen, wat natuurlijk negatief doorwerkt op hun seksualiteit. Toch verbetert een hysterectomie het seksueel functioneren over het algemeen, het zijn vooral vrouwen die al voor de ingreep problemen hadden die dit ook hebben na de ingreep.

Het corrigeren van verzakking van de voor of de achterwand van de vagina kan leiden tot dyspareunie. Het verwijderen van de eierstokken zorgt ervoor dat een vrouw vervroegd in de overgang raakt, de libido en de seksuele gevoeligheid van de vrouw kunnen hierdoor afnemen. Het is mogelijk hiervoor androgene substitutie te gebruiken.

Chronische pijn heeft ook veel geestelijk consequenties en deze zijn meestal negatief. Bovendien werken ook de lichamelijke klachten op zich ook belemmerend. Bij chronische pijn is er regelmatig sprake van een voorgeschiedenis van mishandeling en/ of misbruik, hier zal de hulpverlener zich bewust van moeten zijn omdat de behandeling van de seksuele problemen niet effectief kan zijn zolang hier geen aandacht aan besteed wordt. Al deze factoren beïnvloeden de seksualiteit op een negatieve manier. De behandeling bestaat vooral uit het bevorderen van de communicatie tussen de partners.

Multipele Sclerose (MS) tast het centrale zenuwstelsel aan, deze ziekte wordt vaker bij vrouwen gevonden. Het is niet bekend wat de ziekte veroorzaakt en er is geen genezing. Het ziekteverloop is grillig en onvoorspelbaar, de seksuele problemen komen meestal pas na verloop van tijd naar voren. Bij vrouwen gaat het vooral om stoornissen in het gevoel: een bepaalde plaats is ongevoelig, of juist overgevoelig. Tevens kan het gaan om een afname in van seksueel verlangen. Dit laatste komt vaak door een MS haard in de hersenen.

Bij mannen zijn de meest voorkomende problemen erectieproblemen, dit wordt vaak door psychische problemen veroorzaakt. Ook de psychische problemen die de ziekte met zich meebrengt kunnen hun neerslag hebben op de seksualiteit. Deze patiënten hebben een genuanceerde begeleiding nodig op het gebied van seksualiteit.

Bij een dwarslaesie is het gevoel onder de laesie verdwenen. Een dwarslaesie kan het gevolg zijn van een trauma, een ziekte of een tumor in het ruggenmerg. Bij tetraplegie is ook de functie van de hand en de arm verstoord. Hoe hoger de laesie, hoe meer uitval van functies. Bij een incomplete laesie is nog een deel van de zenuwbanen intact. Rond T11-L2 ligt het gedeelte dat bij de vrouw zorgt voor lubricatie en het uteriene deel van het klaarkomen, bij mannen draagt dit gedeelte bij aan de erectie een het eerste deel van de ejaculatie. Bij het segment S2-S4 ligt de functie van het clitorisorgasme bij de vrouw en het tweede deel van de ejaculatie van de man.

Het is dus afhankelijk van de plaats van de laesie en of de laesie al dan niet compleet is tot wat voor seksuele activiteit de patiënt nog in staat is. Dwarslaesie patiënten moeten langdurig revalideren, ook op seksueel gebied. Vaak is een erectie nog wel enigszins mogelijk, ejaculatie wordt moeilijker. Hiervoor is er een vibrator ontwikkeld voor mannen zodat zij een ejaculatie kunnen krijgen. Dit wordt met name ingezet als er een kinderwens is.

Voor vrouwen zijn de problemen vaak minder groot. Verminderde lubricatie kan verholpen worden door glijmiddel te gebruiken. Daarnaast ervaren vrouwen met een dwarslaesie vaker een orgasme dan mannen met een dwarslaesie. Een relatie met een partner kan bevredigend blijven zolang de patiënt en zijn partner maar bereid zijn zich aan te passen aan de nieuwe situatie en nieuwe dingen uit willen proberen.

De ziekte van Parkinson beïnvloedt de motoriek door het afsterven van zenuwcellen in de hersenen, voornamelijk van zenuwcellen die dopamine produceren. Er is (nog) geen genezing mogelijk, wel bestaan er medicijnen om de symptomen te verminderen en te remmen. Patiënten met de ziekte van Parkinson hebben vaak een verminderd libido. Mannen hebben problemen met de erectie, vrouwen met het orgasme. De slechtere motoriek bemoeilijkt de seks nog meer en daar komt de invloed van de depressie die veel patiënten ervaren nog bij. Een veel voorkomend probleem hierbij is de slechte communicatie tussen de partners. Het verbeteren van de communicatie kan al veel problemen oplossen. Ook dopaminerge stoffen kunnen een positieve bijdrage leveren.

Omdat de hersenen een belangrijke rol spelen bij seks kan hersenletsel leiden tot seksuele problemen. Onder een cerebrovasculair accident vallen zowel een hersenbloeding als een herseninfarct. De grootte en de locatie van het letsel bepaalt de uitval van functies. Cognitieve veranderingen, lichamelijke gevolgen en psychologische veranderingen kunnen het seksuele functioneren beïnvloeden. Zowel directe als indirecte factoren hebben invloed, zo kan een cerebrovasculair accident het seksuele zelfrespect behoorlijk aantasten zonder dat er fysiologisch problemen zijn. De kans op een volgend accident tijdens de seks is verwaarloosbaar al zijn patiënten hier soms wel bang voor. Traumatische hersenletsel bij jonge kinderen verhoogt de kans dat ze misbruikt worden. Ook bij mensen die al seksuele ervaring hebben, verandert het traumatische hersenletsel de seksualiteit en kunnen er seksuele problemen optreden.

Tegenwoordig is kanker niet altijd dodelijk, de behandelmethodes hebben echter ook gevolgen voor de kwaliteit van het leven van de patiënten waaronder de seksualiteit. Omdat de nadruk ligt op het overleven wordt er vaak weinig aandacht besteedt aan de consequenties die de ziekte kan hebben op de seksualiteit. Bij vrouwen is borstkanker de meest voorkomende vorm, soms is het zelfs nodig de borst te amputeren. Ook kunnen bestraling en chemotherapie nodig zijn. Als een vrouw een of beide borsten kwijt raakt kan zij zich verminkt en onaantrekkelijk voelen. Behandeling kan leiden tot verminderd verlangen en een vervroegde overgang. De vermoeidheid en de verstoorde hormoonhuishouding zijn het grootste probleem voor de seksualiteit.

Kanker in de baarmoederhals of de baarmoeder leidt tot onvruchtbaarheid. Bij een operatie wordt de baarmoeder weggehaald en vaak ook de eierstokken, en het bovenste gedeelte van de vagina. Ook hier worden vaak bestraling en chemotherapie aan toegevoegd. Verwijdering van de baarmoeder en dergelijk kan er voor zorgen dat een vrouw zich geen vrouw meer voelt, ook kan er een tekort aan geslachtshormonen ontstaan. Ook het orgasme kan veranderen. Opwinding is niet altijd optimaal, maar toch zijn de vrouwen meestal tevreden over de intimiteit. Kanker in de vulva en de vagina is vrij zeldzaam en komt meestal voor bij oudere vrouwen. Na verwijdering van een deel van de vulva en de vagina kan geslachtsgemeenschap pijnlijk of zelfs onmogelijk zijn. Bij kanker aan de eierstokken kan verwijdering van de eierstokken nodig zijn wat leidt tot gedaalde hormoonspiegels.

Prostaatkanker is bij mannen een van de meest voorkomende vormen van kanker. Meestal bestaat de behandeling uit het verwijderen van de prostaat en radiotherapie. Na de operatie is er vaak sprake van erectiele disfunctie en retrograde ejaculatie. Behandeling vermindert vaak het libido. Bij testiskanker moet de zaadbal verwijderd worden en is bestraling vaak nodig. Dit kan negatieve effecten hebben voor de vruchtbaarheid. Het lichaamsbeeld kan negatief beïnvloedt worden door de verwijdering van de zaadbal, een testisprothese kan een oplossing vormen hiervoor. Een tumor aan de penis komt vooral voor bij oudere mannen, soms is het nodig de penis en het scrotum in zijn geheel te verwijderen.

Blaaskanker leidt tot pijn bij het plassen, dit vermindert de zin in seks. Soms is een operatie nodig, soms is bestraling voldoende. Het nodig hebben van een stoma kan ook een nadelige invloed hebben op de seksualiteit. Bij darmkanker is vaak een darmstoma nodig, dit levert vaak emotionele en psychische problemen op. Seksueel disfunctioneren komt vaak voor na een operatie, vaak door beschadiging van zenuwen. Lymfeklierkanker wordt vaak behandeld met chemotherapie soms in combinatie met bestraling. Dit kan leiden tot erectieproblemen bij mannen en tot verminderde lubricatie bij vrouwen en tot onvruchtbaarheid (bij mannen kan dit tijdelijk zijn, bij vrouwen is het permanent). Het onderzoek naar seksualiteit bij ziekte, handicap of een medische ingreep kan vertekend zijn, hierdoor kunnen geen definitieve conclusies worden getrokken.

Recepten voor een goed gesprek deel 2 -  Anamnese van de seksualiteit

Barrières

Het spreken over seksualiteit tussen arts en patiënt is moeilijk. Het roept weerstand op van beide kanten. Artsen vragen vaak niet naar seksualiteit en patiënten vertellen er met moeite over. Huisartsen onderschatten de prevalentie van seksuele problemen, doordat ze zich onvoldoende realiseren dat de problemen aanwezig zijn en doordat ze weerstand voelen om erover te praten. Eén op de vijf huisartsen heeft moeite om de juiste woorden en toonzetting te vinden. Men is bang dat ze inadequaat getraind zijn of dat ze de patiënt beledigen.

Richtlijnen

Een professionele houding van de arts is uiterste belangrijk. De arts moet betrokkenheid, empathie, openheid, geheimhouding, acceptatie en respect tonen. Het gevaar is echter dat te veel openheid en empathie kan leiden tot te veel intimiteit. Er moet dus een fijne balans worden gevonden tussen openheid en distantie en de grenzen bewaken. Want er kan van de kant van de patiënt positieve overdrachtsgevoelens ontstaan, maar ook negatieve. Hierdoor kan tegenoverdracht ontstaan. Als arts moet je je bewust zijn van je eigen seksualiteit en attitudes tegenover seksualiteit, omdat dit invloed heeft op de manier waarop je met de patiënt omgaat.

Er is een grote diversiteit binnen seksualiteit, zoals culturele of sociaal-economische achtergronden. Het is nuttig om kennis te hebben van deze diversiteit, maar pas op voor stereotypering. Luister goed naar de patiënt, wees geïnteresseerd en vraag door. Zo beleeft de patiënt dat je hem/haar respecteert.

Gesprek

Als een patiënt het moeilijk vindt om over seksualiteit te praten, kun je eerst open vragen stellen om vervolgens de termen die de patiënt gebruikt over te nemen. Ook hier zitten grenzen aan, sommige woorden zijn te schunnig om over te nemen waardoor de professionaliteit in gevaar komt.

Je kunt de patiënt ook helpen met het spreken over seksualiteit door zelf met termen te komen. Neutrale en professionele termen zijn: gemeenschap hebben, schede, vagina, penis. Belangrijk is dat zowel arts en patiënt met dezelfde termen hetzelfde bedoelen.

Nog een manier om het gesprek makkelijker te maken is om in het begin gesloten vragen te stellen en later over te gaan op open vragen. Daarmee wordt het ijs gebroken en het gesprek op gang gebracht.

Vermijden van het benoemen van lichaamsdelen moet vermeden worden, zoals vage termen gebruiken of helemaal geen termen gebruiken. Een andere vorm van vermijding is depersonalisatie: voornaamwoorden gebruiken (het, dat). Er zijn twee manieren van depersonalisatie. Ten eerste werkwoorden als zelfstandig naamwoorden gebruiken (tijdens het gebeuren in plaats van wanneer u gemeenschap hebt). Ten tweede lidwoorden gebruiken in plaats van bezittelijke voornaamwoorden (de vagina in plaats van uw vagina).

Non-verbale uitingen van de patiënt kunnen belangrijke aanvullende informatie geven. Als arts moet je doorvragen op vaagheden en inconsistenties, en verifiëren wat je interpreteert. Wanneer de patiënt zelf de klacht niet definieert als seksueel, kan de vraag het beste ingeleid en toegelicht worden.

Wanneer de patiënt komt met een klacht die niets met seksualiteit te maken heeft, verwacht hij ook geen vragen daarover. Als arts kan de klacht echter wel een aanleiding zijn voor vragen over seksualiteit. Het is dan belangrijk de vraag in te leiden. Bij sommige patiënten kan het ook geen kwaad om standaard naar seksualiteit te vragen, bijvoorbeeld bij chronische patiënten. De vraag kan kort en to the point zijn. De vragen moeten niet omzichtig maar rechtstreeks en ter zake zijn. Vraag niet in algemene zin, maar wees specifiek en probeer de relevantie te vertellen. Ook als de patiënt ontkennend antwoordt, heb je in ieder geval laten merken dat erover gesproken kan worden. Een vraag introduceren kan door te stellen dat meer mensen er last van kunnen hebben bij zo een klacht, hoe zit dat bij de patiënt.

Seksuele anamnese

Bij seksuele problematiek worden zowel de gerichte als de algemene anamnese afgenomen. De seksuele anamnese is een onderdeel van de gerichte anamnese. Vaak is er bij een seksuele klacht sprake van een samenspel van verschillende factoren. Bij het consult is de oorzaak-gevolg relatie vaak moeilijk te achterhalen. Het is ook noodzakelijk om de hulpvraag naar voren te krijgen door samen met de patiënt te exploreren en zo een concreet doel voor de behandeling te vinden.

Het doel van de seksuele anamnese is antwoord vinden op de volgende vragen:

• Wat is de klacht?
• Wat is de hulpvraag?
• Hoe ervaart de patiënt de klacht?
• Wat voor invloed heeft de klacht op de beleving van seksualiteit?
• Wat voor invloed heeft de klacht op de relatie met de partner?
• Wat voor invloed heeft de klacht op het functioneren?

Voor de diagnose is het belangrijk wanneer en hoe de klachten optreden. Is het altijd (totaal), afhankelijk van de situatie (situatief), heeft het altijd al bestaan (primair) of is het nieuw (secundair)?

Vraag ook aan de patiënt te vertellen wat er precies gebeurd tijdens seksuele activiteit, zowel fysiologisch, de beleving, hoe de communicatie tussen partners is, wat wel en wat niet lukt. Zowel gedrag, als de beleving, als de fysiologie moeten uitgevraagd worden bij elke klacht ook al presenteert de patiënt maar één aspect. Het is belangrijk om naar de samenhang van de aspecten te zoeken. Streef naar nauwkeurigheid en objectiviteit, door de problemen nauwkeurig in kaart te brengen. Patiënten zijn hiermee vaak al veel geholpen. Verder kan je als arts (educatieve) voorlichting geven, misverstanden tussen partners weghalen, en de patiënt een duidelijker beeld van zijn probleem geven. Door een duidelijker beeld van zijn eigen probleem kan de patiënt het mogelijk zelf oplossen. Soms is het nodig de patiënt door te verwijzen.

Het geneeskundig proces - 2. De gang naar de arts

De gang naar de arts

Het rijtje van belangrijkste klachten in de bevolking is niet hetzelfde als het rijtje belangrijkste klachten bij de huisarts. Voor sommige klachten gaan mensen sneller of minder snel naar de huisarts. De top 10 van de meest genoemde redenen is: hoesten, moeheid/ziektegevoel, koorts, lage rugpijn zonder uitstraling, hoofdpijn, lokale zwelling/knobbel, lokale roodheid van de huid, klachten/symptomen van de keel, andere gelokaliseerde buikpijn.

Zes op de tien keer is contact met de huisartspraktijk voor klachten en symptomen. Vier op de tien keer is het voor administratieve of preventieve redenen. Vaak is het ook voor meerdere redenen. 80% van de klachten kan in één consult worden afgehandeld. Vervolgcontacten zijn vaak voor het bewaken van chronisch zieken of voor het beoordelen van het effect van een behandeling.

Welke arts?

De huisarts heeft de functie van poortwachter naar de tweede lijn. 85% van de patiënten zoekt daarom ook eerst contact met de huisarts. Soms gaan ze gelijk naar een specialist, soms gelijk naar een andere discipline in de eerste lijn, of naar een alternatief genezer.

Een huisarts heeft gemiddeld 2500 patiënten in zijn praktijk. Hij beheert de medische gegevens voor zijn patiënten. De organisatie van de zorg is rond het gezin. Kennis van de gezins- en leefsituatie van de patiënt is nuttig voor de diagnose en de behandeling. Dit heet contextuele geneeskunde.

Bezoekers cijfers

75% van de mensen gaat één keer per jaar naar de huisarts. Gemiddeld hebben mensen ze keer contact met de huisartsenpraktijk. Het aantal contacten per jaar verschilt per leeftijd. Jonge kinderen en ouderen gaan vaker dan iets oudere kinderen en (jong)volwassenen. Ook gaan vrouwen twee maal zo vaak naar de huisarts dan mannen. Mensen met een lagere sociaal economische status (hogere morbiditeit) en niet-westerse patiënten gaan ook vaker.

Doorsturen

96% van de nieuwe klachten handelt de huisarts zelf af. 40% van de verwijzingen is binnen de eerste lijn, de andere 60% is naar de tweede lijn. Binnen de eerste lijn is de verwijzing meestal naar de fysiotherapeut, de cesartherapeut of de mensendieckoefentherapeut, en de geestelijke gezondheidszorg (ggz). In overleg met de patiënt bepaalt de huisarts of en naar welke specialist de patiënt wordt verwezen. 6% van de bevolking gaat elk jaar naar een alternatieve zorgverlener.

Van elke duizend ingeschreven patiënten worden er in één jaar 150 patiënten doorgestuurd. In één jaar heeft 40% van de volwassen autochtone bevolking, en 55% van de volwassen allochtone bevolking contact met een medisch specialist. Ouderen, mensen met een lagere sociaal economische status en vrouwen worden vaker verwezen.

De meest bezochte specialismen zijn interne geneeskunde, oogheelkunde, chirurgie, orthopedie, cardiologie en KNO. Voor kinderen is dit kinderarts, KNO en dermatoloog. Voor 75-plussers is dit oogheelkunde en internist. Voor mannen vooral chirurgie en orthopedie en voor vrouwen vooral gynaecoloog.

Spreekuur

De manier waarop spreekuren zijn georganiseerd, bepaalt wanneer, waar en hoe de patiënt contact krijgt met de arts. In de huisartspraktijk heeft de praktijkassistentie een centrale rol. Zij bepaalt de noodzaak, urgentie en plaats van contact. Hiervoor kan ze gebruik maken van de NHG-telefoonwijzer. Een afspraak bij de specialist kan op verschillende manieren. De wachttijd voor een afspraak kan behoorlijk lang zijn.

75% van de contacten met de huisarts is een consult in de praktijk. Het aantal visites aan huis is 8%. 10% van de contacten is aan de telefoon. 7% is administratieve handelingen. Bijna alle huisartsen hebben een afspraakspreekuur, soms een inloopspreekuur. Een consult duurt ongeveer 10 minuten, maar verschilt per huisarts. Gemiddeld hebben vrouwelijke huisartsen iets langere consulten. Ook kan de huisarts een telefonisch consult doen. De huisarts moet 24 uur per dag bereikbaar zijn. Daarnaast zijn er huisartsenposten waar huisartsen in de avonduren (17-8) om de beurt waarnemen. De triage is het gedetailleerd uitvragen van de klacht, de ernst inschatten en daarop hulp afstemmen. In de huisartsenpost doet een getrainde doktersassistente dit.

Bij een medisch specialist is het eerste contact meestal langer dan vervolgconsulten. Sommige poliklinieken hebben ook inloopspreekuren.

Problemen

Meestal voegt de patiënt zich naar de spreekuren van de huisarts. Soms komt het voor dat iets voor de patiënt zo urgent is dat die de huisarts in de nacht belt, terwijl de huisarts dit niet urgent vindt. Vaak gaat de huisarts dan toch en komt er na afloop op terug.

Culturele verschillen maken de communicatie soms lastig. Migranten hebben vaak een ander tijdsbegrip waardoor ze te laat kunnen komen. Sommige klachten worden niet spontaan besproken vanwege taboe. Voor sommige symptomen wordt in het thuisland zeer gevreesd maar zijn in Nederland niet gevaarlijk. Verschillen in ideeën over gezondheid verklaren waarom er wel of geen contact wordt gezocht met een arts.

In de wachtkamer repeteren patiënten vaak wat ze tegen de huisarts gaan zeggen. Het kan een gespannen moment zijn dat als het te lang duurt negatieve gevoelens kan opwekken.

Verwachtingen en wensen

Patiënt

Een verwachting is wat de patiënt denkt dat er gaat gebeuren. Een wens is wat de patiënt wil dat er gaat gebeuren. Verwachtingen komen tot stand door ervaringen van zichzelf of anderen, internet informatie, cultuur of de media.

Vaak verwacht men dat de geneeskunde alles kan zonder fouten te maken en dat iedereen onbeperkt recht moet hebben op de meest geavanceerde zorg. Te hoge verwachtingen kunnen leiden tot te hoge zorgkosten en iatrogene schade.

Patiënten worden mondiger en geven beter aan wat hun wensen zijn. Wensen van patiënten zijn terug te vinden in de kaders op pagina 51 en 52. Wat vooral belangrijk is dat patiënten aan de ene kant willen weten en begrijpen wat er met hen aan de hand is, en aan de andere kant begrepen en gesteund willen worden.

Demands (eisen) zijn wat de patiënt wil van de gezondheidszorg, dit hangt samen met ziektegevoel (illness) en ziektegedrag. Needs (nodig) zijn zaken die de patiënt objectief gezien nodig heeft van de gezondheidszorg, dit hangt samen met disease (ziekte).

Arts

De arts wil de subjectieve en objectieve gezondheid van de patiënt bevorderen. Hiervoor moet de arts eerst begrijpen wat de klacht voor het dagelijks leven van de patiënt betekent. Vervolgens wil hij/zij een diagnose stellen en daarna de juiste behandeling kiezen. Daarnaast wil de arts de therapietrouw bevorderen en de patiënt tevreden stellen. Wanneer de patiënt zich niet genoeg gehoord voelt kan hij/zij op eigen initiatief een second opinion zoeken, bijvoorbeeld bij de huisartsenpost.

Begrijpen

Een belangrijke vraag is begrijpt de arts zijn patiënt? Daarvoor moet eerst de vraag verhelderd worden. Wat voor invloed heeft de klacht op het dagelijks leven? Welke wensen en verwachtingen heeft de patiënt?

Bij dezelfde klacht kunnen verschillende hulpvragen zijn. Door de hulpvraag niet goed te weten, is er kans dat het beleid niet op de wensen van de patiënt wordt afgestemd. Hierdoor kan de patiënt de adviezen niet opvolgen.

Door aan het begin van het consult de patiënt de ruimte te geven zelf de vertellen, kunnen vragen, wensen en verwachtingen naar voren komen. De arts moet daarbij goed zijn aandacht op de patiënt richten. Een specialist moet soms naast de patiënt ook rekening houden met de verwachtingen en wensen van de huisarts. Deze kunnen namelijk verschillen.

Dezelfde wensen en verwachtingen van arts en patiënt

Het is niet altijd zo dat arts en patiënt dezelfde wensen en verwachtingen hebben. Het is dus belangrijk dat de vraag van de patiënt boven water komt. Het contact tussen arts en patiënt bestaat uit zowel overleg en samenwerking als uit onderhandeling. Een succesvol consult is wanneer arts en patiënt beide hun wensen vervullen.

De hulpvraag moet expliciet genoemd zijn om interpretatieverschillen te voorkomen. Ook kan de arts toetsen of hij/zij het goed begrepen heeft.

Er zijn problemen van de patiënt waar de arts (indirect) achter kan komen die mogelijk belangrijk zijn om te bespreken. Het kan echter zijn dat de patiënt daar niet over wilt praten. Als arts moet je dan de privacy respecteren. In het algemeen geldt: alleen die persoonlijke informatie vragen die noodzakelijk is voor de hulpverlening.

Wanneer arts en patiënt niet op één lijn zitten, kunnen er nare consequenties zijn. Beiden zijn ontevreden, de patiënt zal niet therapietrouw zijn, de patiënt komt vaker terug of gaat naar een ander.

Een behandelend arts mag nooit een medische verklaring aan een derde partij afgeven. Hierdoor komt de arts-patiënt relatie niet onder druk. De niet-curatieve zorg (bedrijfsarts en verzekeringsarts) mogen dit wel. Ook moet de arts naar zichzelf kijken en zeggen of hij/zij in staat is om bepaalde zorg te verlenen.