Psychopharmacology van Ettinger - 1e druk - Hoofdstuk 2

Hoofdstuk 2: Psychofarmacologie

Pharmacokinetics is de wetenschap die onderzoekt hoe chemische middelen worden opgenomen, verspreidt en verwijderd in het lichaam. De effecten van deze middelen zijn afhankelijk van de hoeveelheid, hoe snel het middel zich door het lichaam verspreidt, de manier van inname en de omgeving van inname. Hetzelfde medicament heeft vaak meerdere namen. Je hebt de chemische naam die vertelt welke stoffen in welke hoedanigheid er in het middel zitten. Ook is er de merknaam die bij het gebruik wordt genoemd, deze zie je terug in de apotheek. Als een bepaald medicament ouder dan vijf tot zeven jaar is, vervalt het patent. Dat betekent dat andere bedrijven het middel (met dezelfde inhoud) mogen namaken. Dit heet dan een generic drug en deze heeft een generic naam.

Medicijnabsorptie

Medicijnabsorptie is hoe het medicament wordt ingenomen, in de bloedstroom terecht komt en zich verspreidt door het lichaam. Er zijn een aantal verschillende manieren om deze middelen in te nemen:

• Oraal; dit is de meest gebruikelijke manier. Een medicament moet hiervoor wel door de maagzuren heen kunnen en verkleind worden in meerdere deeltjes. Ze moet tot op zekere hoogte in vet-oplosbaar zijn. Via orale inname kan het wel langer duren voor het medicament in werking treedt.

• Inhalatie; sommige middelen worden geïnhaleerd, zoals nicotine en astma inhalers. Zo worden de middelen snel opgenomen in het bloed, omdat de longen een groot oppervlak bezitten met veel bloedvaten erdoorheen. Hiervoor moet iemand wel een stabiel bloedniveau hebben.

• Intraveneus (IV); het toedienen van een medicament via een infuus. Deze manier is zeer snel en precies. De middelen komen zo direct in het bloedvat terecht. Dit is echter wel gevaarlijker vanwege de snelle opname. Een overdosis komt dan ook sneller voor.

• Intraperitoneal; het middel gaat direct naar de hersenen. Dit is erg gevaarlijk en wordt daarom alleen bij dieren in laboratoriumstudies gedaan omdat het sneller en makkelijker is dan een infuus.

• Intramusculair; via de spieren worden medicamenten iets langzamer maar stabieler geabsorbeerd. Hormonen worden vaak via deze weg ingespoten.

• Transdermal; met behulp van pleisters op de huid kan een medicijn ook via de huid opgenomen worden. Dit gaat vaak erg langzaam waardoor het ideaal is voor middelen die langere tijd gelijkmatig opgenomen moeten worden, zoals bij nicotinepleisters en hormonale anticonceptie bij vrouwen.

• Subcutaneous; dit is het inbrengen van een implantaat die regelmatig een dosis medicamenten vrij geeft.

(zie ook tabel 2.2. voor de voor- en nadelen van de verschillende bovenstaande manieren)

Zodra het middel eenmaal in het lichaam is, ben je er nog niet. Een middel kan niet zomaar overal komen maar moet hiervoor door verschillende membranen heen. Een membraan bestaat uit twee lagen vetmoleculen. Dit zijn phospholide moleculen bestaande uit een kop en een staart. De koppen richten zich naar de buitenkant en zijn hydrofiel (wateraantrekkend), de staarten zijn naar binnen gericht en zijn hydrofoob (waterafstotend). Hierdoor kunnen waterachtige substanties niet zomaar door het membraan heen komen. De substanties moeten dan worden meegenomen door transportcellen of ze moeten bestaan uit vetmoleculen om langs het membraan te komen. Transportcellen nemen de stof tot zich en reizen dan door het membraan heen.

Naast membranen moet het middel ook langs kleine bloedvaten genaamd capillaries om in en uit de bloedstroom te kunnen komen. De capillaries hebben minuscule gaatjes waar sommige stoffen zo doorheen kunnen. Als een stof te groot is dan moet het via een diffusieproces. Er zijn twee soorten capillaries, die van het lichaam en die voor het brein.

De capillaries voor het brein zijn anders opgebouwd en moeilijker door te komen; ze zijn omringd door gliacellen genaamd astrocyten. Zij vormen de bloedbrein barrière (BBB). Door deze barrière kunnen alleen essentiële stoffen zoals glucose en sommige aminozuren probleemloos heen. Andere stoffen kunnen er alleen komen via een speciaal transport. Zo wordt het brein beschermd tegen de gevaarlijke werking van allerlei giftige stoffen.

Er bestaat nog een speciale barrière in het lichaam bij vrouwen, namelijk de placenta barrière als zij zwanger is. Deze beschermt de foetus en zorgt ervoor dat het bloed van de moeder door de placenta kan. Daarnaast zorgt deze barrière ervoor dat de schadelijke stoffen vanuit de foetus weer weg kunnen. Helaas laat deze barrière ook medicamenten toe waardoor bij de foetus ontwikkelingsproblemen kunnen ontstaan.

Medicijnmetabolisme

Medicijnmetabolisme is het verwerken en uitscheiden van het middel uit het lichaam. Als een aantal middelen zich bindt aan bepaalde plaatsen spreek je van depot binding, waardoor het middel langer in het lichaam actief blijft.

Na verwerking kan een middel op meerdere manieren het lichaam verlaten: via uitademing, zweten, of uitscheiding van de nieren. De lever is essentieel bij het uitscheiden van giftige stoffen. Medicijnmetabolisme door enzymen vindt plaats in de nieren. De slechte stoffen komen terecht in de urine. Zodoende worden drugstesten vaak gedaan met urine.

Hoe lang een middel werkzaam blijft in het lichaam wordt aangegeven met het medicijn half-life. Dit geeft aan hoelang het duurt voor een middel qua inhoud halveert in het lichaam. Dit proces is belangrijk om de juiste dosis en frequentie van medicijnen voor te schrijven. Ook wordt gekeken hoeveel middel er nodig is per aantal ml bloed. Als er te weinig medicijn is heeft het middel geen nut, is er teveel kan dit levensbedreigend zijn. De ratio waarin dit wordt aangegeven is de dose response curve.

Tolerantie

Na herhaaldelijk gebruik van medicijnen kan tolerantie optreden. Bij tolerantie wordt het effect van de medicamenten minder. Tolerantie verschilt per middel per tijd. Als er tolerantie is opgetreden voor enkele bepaalde middelen, kan het zijn dat voor andere middelen met een vergelijkbare samenstelling ook een soort tolerantie is opgetreden. Dit noem je crosstolerance. Er zijn verschillende soorten tolerantie:

• Metaboe tolerantie: hierbij zijn de enzymen die de middelen normaal gesproken afbreken zo gewend aan deze medicamenten, dat er inmiddels meerdere enzymen zijn aangemaakt en de middelen dus sneller wordt afgebroken waardoor het middel minder effectief is geworden.

• Cellulaire tolerantie: cellulaire aanpassing tot sommige medicamenten leidt ertoe dat het middel een er verminderde werkingen op de bedoelde cellen heeft. Dit heet ook wel downregulation.

• Associatieve tolerantie: dit heeft te maken met de omgeving. Als medicamenten altijd in een bepaalde omgeving worden ingenomen kan er tolerantie ontstaan op die plek. Wanneer dan dezelfde hoeveelheid middel op een andere locatie wordt ingenomen kan dat ineens fataal zijn. Dit is ook de reden waarom verslaafden na behandeling in een kliniek vaak toch weer terugvallen bij thuiskomst. Dan zijn ze immers weer in een omgeving waarin ze eerst altijd verdovende middelen tot zich namen, waardoor de bijbehorende handelingen automatisch herontstaan. Dit lijkt op het principe van klassiek conditioneren van Pavlov.

• Gedragstolerantie: aAls je veel medicamenten gebruikt voor het aanleren van een bepaalde taak of handeling, kun je deze taak of handeling later beter wanneer je het medicament gebruikt, dan wanneer je het medicament achterwege laat. Dit lijkt op het principe van operant conditioneren en wordt ook wel state dependent learning genoemd.

Psychoactieve medicijnen hebben naast hun bedoelde uitwerkingen vaak ook een heleboel nare uitwerkingen: de bijwerkingen. Naast de bijwerkingen van enkele middelen kun je ook nog last hebben van niet farmacologische reacties zoals een allergische reactie of schade aan de lever, nieren en/of de foetus. Al deze schadelijke reacties zijn medicijnvergiftigingen. Als er een dergelijk heftige reactie plaatsvindt nadat er teveel middel is ingenomen spreek je van een overdosis. Bij sommige onderzoeken wordt er ook wel gekeken wat de lethal dosis LD (fatale dose) is. Dit is de dosis waarbij de gebruiker overlijdt. Als bij een bepaalde dosis 50% van de gebruikers overlijdt, spreek je van een LD50 dose. Als iedereen overlijdt noem je het een LD100 dose. Op het moment dat een dosis effectief is, wordt dit aangeduid met de effective dosis ED. De range tussen de ED en de LD heet de therapeutic index. Als bijvoorbeeld door tolerantie het effect kleiner wordt vermindertde therapeutische index.

Soms treedt er bij iemand al verbetering op door te denken dat hij of zij medicijnen slikt. Dit is het placebo effect. In medicijnonderzoek wordt dan ook vaak getest met een dubbelblind onderzoek zodat zowel de patiënt als de arts niet weten wie het werkende medicijn en wie de placebo krijgt. Het placebo effect kan er zelfs voor zorgen dat pijn vermindert.

Pharmacodynamica. Hoe medicamenten werken

Als enkele middelen eenmaal het brein intreden, gaan ze invloed uitoefenen op het neuronaal functioneren. Medicijnen beïnvloeden met name hun target cellen. De pharmacodynamica kijken naar hoe dit in zijn werk gaat. In feite zijn er twee groepen medicaenten te onderscheiden:

Agonisten

Dit zijn drugs die ervoor zorgen dat de neurotransmitters hun werk gemakkelijker kunnen doen. Ze bevorderen de acties. Agonisten werken door de synthese van de neurotransmitter te vergroten, of ervoor te zorgen dat er meer neurotransmitters worden vrijgelaten in een synaps. Ze zorgen dus voor meer neurotransmitters in de synaptische spleet of de presynaptische terminal.. Een andere manier waarop agonisten hun werk doen is door te zorgen dat de opnamereceptoren geblokkeerd worden. Hierdoor blijven er meer neurotransmitters over in de synaptische spleet. Zo kunnen drugs ook een langer effect hebben.

Antagonisten

Dit zijn drugs die de werking van neurotransmitters juist blokkeren of verminderen. Agonisten en antagonisten kunnen beide voorkomen in alle stappen van het neurotransmitter proces. Beide groepen drugs kun je nog onderverdelen in subgroepen. Er zijn namelijk drugs die een directe werking hebben op het brein. Deze drugs binden zich direct aan de juiste receptor. Ook zijn er drugs die een indirecte werking hebben. Deze werken vaak via een tweede boodschapper. Ze binden zich aan een stofje en dat stofje zorgt er dan voor dat iets anders geactiveerd wordt waarna de gewenste werking optreedt.