NHG-standaard (Geneeskunde): Diep veneuze trombose - M86

Klachten

• pijnlijk, gezwollen been, rode verkleuring.

De klachten ontstaan acuut of in enkele dagen. Er is geen trauma geweest. De eerstelijns beslisregel kan gebruikt worden om DVT met grote waarschijnlijkheid uit te sluiten, dit is mede gebaseerd op de uitslag van de D-dimeer test. Diagnose DVT wordt gesteld d.m.v. compressie-echografie, hiermee kan een trombus worden aangetoond. De behandeling is langdurig, ingrijpend en niet zonder risico, het doel ervan is om uitbreiding van trombose en ontstaan van longembolieen te voorkomen. Vervolgbehandeling om recidieven te voorkomen.

Risicofactoren

Recente tromboflebitis, trauma van het been, recente operatie, zwangerschap en kraamperiode, eerder doorgemaakte DVT of longembolie, immobilisatie, immobiliteit, oestrogeengebruik, veneuze insufficiëntie, maligniteit, obesitas, chronische ziekten en erfelijke stollingsafwijkingen. Meestal ontstaat een DVT in de kuitvenen. Wanneer het zich niet uitbreid is het risico op een longembolie klein ten opzichte van wanneer het zich wel uitbreid. Met merendeel van deze trombi verdwijnt vanzelf. Trias van Virchow: stasis van bloed (verworven), veranderde samenstelling van bloed (genetisch bepaalde, persisterende aandoeningen) en beschadiging van de vaatwand (verworven).

Idiopathisch DVT is wanneer er geen aanwijsbare risicoverhogende factoren zijn. Secundaire DVT is wanneer er wel aanwijsbare risicoverhogende factoren aanwezig zijn. Bij trombofilie is er een neiging tot het vormen van trombo-embolie, erfelijke en verworven afwijkingen van het stollingssysteem spelen hierbij een rol.

Posttrombotisch syndroom ontstaat als gevolg van DVT met als restschade vaatklepinsufficiëntie en wordt gekenmerkt door veneuze insufficiëntie. Bestaat uit oedeem, jeuk, pijn, trofische stoornissen, hyperpigmentatie en dilatatie van subcutane venen. Ook kunnen eczeem en ulceratie voorkomen. Dit ontwikkeld zich bij 15-50% van de patiënten met DVT.

Epidemiologie

0.5-1.5 per 1000 patiënten per jaar. De incidentie neemt toe met de leeftijd en het treedt vaker op bij vrouwen.

Anamnese

Aard van de klacht, zwaar gevoel, zwelling, koorts, lokalisatie van de klachten, aanleiding, ontstaan, duur en beloop, risicofactoren DVT, klachten die kunnen wijzen op longembolie (onbegrepen dyspneu, tachypneu, pijn vastzittend aan de ademhaling, onbegrepen hoest, hemoptoe).

Lichamelijk onderzoek: vergelijk links met rechts, aspect van de huid, palpatie en meet de temperatuur. Drukpijn diep in de kuit past bij een zweepslag en drukpijn over het verloop van een vene wijst op DVT. Wanneer gedacht wordt aan een longembolie meet je de bloeddruk, pols en ademhalingsfrequentie. Ausculteer de longen en wees alert op pleurawrijven.

Diagnostiek

Bij de huisarts wordt allereerst de beslisregel gedaan:

Tel de punten op:

1. score van 4 of meer dan verwijzing voor echografie

   1. Echo positief: behandelen

   2. Echo negatief: geen DVT maar herhaal echo na 5-7 dagen

2. score van 3 of minder dan D-dimeer test

   1. D-dimeer negatief dan is het geen DVT

   2. D-dimeer positief dan compressie-echografie in ziekenhuis.

D-dimeren kunnen gemeten worden in het bloed. Ze worden gevormd bij het proces van fibrinolyse. Een verhoogde d-dimeer kan dus voorkomen bij DVT maar ook bij maligniteit, infectie, operatie of zwangerschap. De diagnose wordt uiteindelijk bepaald met compressie-echografie. Onderzoek naar trombofiliefactoren wordt alleen gedaan bij:

• Patiënten waarbij in de familie DVT en/of longembolie bij meerdere personen in meer dan 1 generatie voorkomt.

• Patiënten onder de 50 jaar die recidiverende idiopatische DVT hebben.

Exclusiecriteria voor thuis behandelen door huisarts zijn: longembolie, leeftijd onder de 18, zwangerschap, phlegmasia coerulea dolens (snel progressieve vorm van DVT, sterke oedeemvorming en reflectoire spasma van de arteriële circulatie waardoor gangreen kan ontstaan), nierinsufficiëntie, extreem overgewicht, risico op ernstige bloeding en sociale redenen.

Niet-medicamenteuze behandeling: uitleg ontstaanswijze DVT en risicofactoren, ontraden oestrogeengebruik, uitleg behandeling, compressief zwachtelen totdat oedeem verdwenen is en daarna dragen van elastische kous. De kous is meestal voor 2 jaar.

Medicamenteuze behandeling

Subcutane laagmoleculairgewichtheparine-injecties (LMWH) als initiële behandeling plus cumarinederivaat voor de langere termijn. Antistollingbehandeling gaat gepaard met verhoogd risico op bloedingen, daarom supervisie van trombosedienst. De LMWH is voor minimaal 5 dagen en op geleide van de INR. Indien de patiënt een maligniteit heeft wordt 6 maanden behandeld met alleen een LMWH. Idiopathische DVT wordt 6 maanden behandeld. Secundaire DVT wordt 3 maanden behandeld.

Controle: 1 week nadat DVT is vastgesteld. Klachten over been, therapietrouw/complicaties van antistolling en compressietherapie, optreden recidief DVT of longembolie (instructies), uitvoeren zwachtelen en aanmeten therapeutische elastische kous. Vrouwen worden geadviseerd geen combinatiepil te gebruiken en zeker geen pil met cyproteronacetaat. Bij een langer dan 6 uur durende vliegreis wordt geadviseerd goed te drinken en rekoefeningen van de kuitspieren te doen of een stukje te lopen. Evt. kan profylactische een steunkous worden gedragen.

Consultatie / verwijzing bij: sterk vermeden op DVT ondanks herhaald negatieve compressie echografie, vermoeden van recidief DVT in hetzelfde been, vermoeden van recidief DVT dat optreedt onder adequaat ingestelde antistolling, eerste episode van DVT bij trombofilie, patiënten met maligniteit en DVT, vermoeden longembolie, zwangeren en patiënten in de kraamperiode met DVT, patiënten met recidief DVT, jongeren en adolescenten met DVT/longembolie, phlegmasia coerulea dolens, comorbiditeit, nierinsufficiëntie, extreem overgewicht, sociale redenen.