7. Tabaksverslaving - Samenvatting bij Arts en Patiënt 3 aan de VU

Samenvattingen bij het leerdoel Tabaksverslaaving van het vak Arts en Patiënt 3 van de Vrije Universiteit Amsterdam

• Vak: Arts en Patiënt 3, Geneeskunde bachelor 2, Vrije Universiteit
• Inhoud: samenvattingen bij alle verplichte hoofdstukken behalve hoofdstuk "De psychosociale anamnese"
• Bron: joho.org

Goed gesprek, deel 2: Adviseren van patiënten (Esch et al., 1e druk) - Chapter 4

Artsen geven zeer vaak advies in een consult. Voorbeelden zijn situaties waarin een patiënt zich niet heeft gehouden aan het afgesproken beleid, of als er een emotioneel zware keuze gemaakt moet worden. Inspraak van de patiënt is zeer belangrijk in beide situaties voor de ervaren tevredenheid van een patiënt na het consult.

Er zijn drie gespreksmodellen om een patiënt advies te geven: het ‘diagnose-recept’ model, het ‘shared decision making’ model en het ‘informed decision making’ model. De modellen variëren in de mate waarin de patiënt actief deelneemt in het proces om een behandeling te kiezen. Bij het ‘diagnose-recept’ model is er namelijk sprake van een paternalistische houding van de arts en heeft de patiënt weinig te zeggen in het bepalen van een therapie. Bij het ‘informed decision making’ model is er een interactief proces, waarbij arts en patiënt samen onderhandelen over de te nemen stappen. Tot slot is er het ‘informed decision making’ model, waarbij de arts vooral informatie verschaft en de patiënt bepaalt aan de hand van zijn/haar eigen waarden de behandeling. Dit is vaak een gekozen gespreksmodel bij chronisch zieke patiënten.

Het ‘diagnose-recept’ model wordt door de WGBO niet beschouwd als het correcte gespreksmodel. Toch wordt het nog wel gebruikt, voornamelijk in spoedsituaties waarin direct handelen niet kan uitblijven. Ook in het geval van de ‘therapeutische exceptie’, waarin de arts vermoedt dat de patiënt de informatie niet aankan, kan er gekozen worden voor een ‘diagnose-recept’ model. Participatie van de patiënt in het behandeltraject is positief gebleken, o.a. wanneer er wordt gekeken naar de therapietrouw (‘compliance’). De patiënt is daarnaast ook vaker tevreden (satisfactie). Het ‘shared decision making’ model wordt ook wel het ‘overleg’-model genoemd. De arts voorziet de patiënt van ‘evidence-based’ informatie, terwijl de patiënt de arts inlicht over zijn/haar normen en waarden. Soms is een onderhandeling noodzakelijk bij het bepalen van een behandeling. Dit gespreksmodel is aangewezen als de patiënt een duidelijke inbreng in het behandeltraject wil hebben, de arts daarmee instemt en dat de arts over goede communicatieve vaardigheden beschikt.

In situaties waarin er een uitgesproken persoonlijke keuze moet worden gemaakt, kan het ‘informed decision making’ model gebruikt worden. Dit model wordt ook wel het ‘anti-autoritaire’ model genoemd. De arts spreekt hierbij geen ‘beste’ oplossing uit (in tegenstelling tot bij het ‘shared decision making’ model) en geeft geen kritiek op de keuze van de patiënt. De risico’s van dit model liggen in de situaties waarin de patiënt emotioneel gezien niet in staat is om een keuze te maken. Soms is het misschien niet wenselijk om de patiënt volledig geïnformeerd te laten zijn, omdat hij/zij dan bijvoorbeeld buitensporig angstig kan worden. Als de arts zich echt niet kan vinden in de keuze van de patiënt, kan hij/zij aangeven dat hij/zij vanuit ethisch of persoonlijk oogpunt de keuze van de patiënt niet kan honoreren. Een arts kan de patiënt dan eventueel doorsturen naar een collega. Er kan weerstand optreden in een adviesgesprek. Weerstand dient na signalering besproken te worden, waarbij de arts ook reflecterend moet optreden. Het opdringen van adviezen werkt in dit tijdperk van autonomie van de patiënt vaak weerstand op. Een arts moet alle weerstanden serieus nemen, want ze kunnen leiden tot een verminderde therapietrouw (compliance) bij de patiënt. Hierbij geldt het credo ‘zacht voor de patiënt, hard voor de zaak/het doel’. Therapieontrouw moet, mits met zekerheid geconstateerd, ook altijd besproken worden.

Wanneer een patiënt naar een arts komt, krijgt deze vaak naast informatie ook advies. Veel patiënten blijken met hun eigen inbreng meer tevreden te zijn en ook sneller het advies te volgen dan wanneer er alleen maar informatie wordt gegeven. Het geven advies kan voorkomen dat patiënten niet goed hun medicijnen slikken, maar ook dat patiënten zich niet aan het afgesproken beleid houden.

De manier van advies geven is afhankelijk van de complexiteit van de klacht, de hulpvraag, de situatie, de gewenste inbreng van de patiënt en de mogelijkheden voor de behandeling. Er kunnen dus twee soorten situaties onderscheiden worden:

Niet-complexe situaties

• De uitleg over symptomen, een aandoening of medicatie is eenvoudig.
• Het toedienen van vitamine D bij kinderen heeft in de eerste drie levensjaren een goed effect op de botopbouw.
• Een behandeling heeft over het algemeen voor iedere patiënt meer voordelen dan nadelen.

Complexe situaties

• Patiënten zien niet meteen het nut van het advies in.
• Ze zijn niet eens met het beleid.

Advies-gespreksmodellen

Er zijn drie verschillende gespreksmodellen waarmee een arts advies kan geven aan de patiënt. De relatie en verantwoordelijkheden van de patiënt en de arts moeten expliciet naar voren komen in het gesprek zodat beide weten waar ze aan toe zijn en zo een zo goed mogelijk gespreksmodel kunnen kiezen.

Diagnose-recept gespreksmodel

Het eerste gespreksmodel is het diagnose-recept gespreksmodel. Het wordt ook wel het paternalistische gespreksmodel genoemd. Bij dit gespreksmodel is het sinds 1995 volgens de WGBO niet meer toegestaan een beleid te kiezen zonder overleg of instemming van de patiënt. Toch komt het diagnose-recept gespreksmodel in de praktijk nog wel zo voor:

• Er is sprake van een spoedsituatie waarin direct handelen noodzakelijk is.
• De patiënt wil expliciet geen informatie krijgen.
• De arts vermoedt dat de patiënt de informatie niet aankan.

Voor elk gespreksmodel zijn er bepaalde richtlijnen die gevolgd kunnen worden. Hieronder komt een overzicht voor richtlijnen bij een adviesgesprek in niet-complexe situaties:

1. Anamnese en hulpvraagverheldering

2. Therapeutisch doel vaststellen en bespreken: als er een discrepantie bestaat tussen het doel van de arts en de patiënt, zal de arts informatie geven over de diagnose en de hulpvraag bespreken. Als de discrepantie echter zo groot is dat er niet veel meer aan te doen is met behulp van dit model, zal de arts voor het shared-decision gespreksmodel moeten kiezen.

3. Kies beleid en controleer geschiktheid: de arts kiest op basis van standaarden en protocollen een behandelbeleid. Deze stap wordt niet expliciet met de patiënt besproken.

4. Beleidsvoorstel: Wanneer de patiënt het voorstel goed vindt, geeft de arts informatie over de werking van de behandeling en zijn voor- en nadelen. Belangrijk is ook de instructie over gebruik en inname van evt. medicatie en bijwerkingen. De arts geeft toelichting met behulp van evidence-based informatie.

5. Check en toets het begrip en de aanvaarding: de arts gaat na of er nog vragen zijn en of de therapie uitgevoerd zal worden.

6. Onderzoek eventuele weerstand: weerstand moet zo snel mogelijk, wanneer het zich voordoet, besproken worden met de patiënt. De directheid van de arts ten aanzien van de keuze van het beleid is vaak aanwezig in de manier waarop het advies wordt gegeven. Zo is er te weinig ruimte voor emoties en andere ideeën.

7. Samenvatting en afronding

Shared decision making gespreksmodel

Wanneer de situatie echter complexer is door slechte therapietrouw in het verleden, door behandelingen met bijwerkingen of behandelingen waarbij er een grote inzet vereist is van de patiënt, zal een actieve inbreng van de patiënt gewenst en zelfs noodzakelijk zijn om een goed resultaat te bereiken. Wanneer de patiënt namelijk mee doet aan het besluitvormingsproces, zal deze meer tevreden en therapietrouwer zijn en een groter vertrouwen hebben in de aanbevelingen.

Dit model wordt ook wel het overleg-model genoemd doordat er sprake is van gezamenlijke participatie en gedeelde verantwoordelijkheid. Samen maken de arts en patiënt afwegingen van voor- en nadelen, diagnosen, behandelingen en risico’s. De arts voorziet het gesprek van medische informatie en de patiënt van zijn wensen, leefwijze en ideeën. De arts heeft een steunende, maar ook sturende en controlerende rol. Dit gespreksmodel kan alleen mogelijk zijn, wanneer er aan bepaalde voorwaarden wordt voldaan, namelijk:

1. Er moeten verschillende beleidsopties mogelijk zijn met allen een aanvaardbare prognose.

2. De patiënt moet een duidelijke inbreng wensen in het keuzeproces en deze ook kunnen geven.

3. De arts is bereid en in staat verschillende behandelingen naast elkaar te leggen met de bijbehorende voor- en nadelen.

4. De arts moet over goede communicatieve vaardigheden beschikken. De patiënt moet zich op zijn gemak voelen en er moet een solide vertrouwensband bestaan. De patiënt dient betrokken te worden voor zover hij dat zelf wil.

5. Het is hiernaast ook van belang om ook andere zorgverleners te betrekken in het beslissingsproces. Hierbij kan je denken aan verpleegkundigen, familieleden en partners.

Voor het shared decision making gespreksmodel zijn er meer richtlijnen te volgen dan bij het paternalistische model. De richtlijnen zijn:

1. Anamnese en hulpvraagverheldering.

2. Bespreking van de diagnose en eventuele prognose: informatie verschaffen over het probleem en de diagnose.

3. Het therapeutische doel bespreken en een link leggen naar de beleidsopties: hierbij gaat het om het medische probleem en het bespreken van de hulpvraag.

4. Bij moeilijke besluitvorming moet de aard van het keuzeproces toegelicht worden en de rol van de patiënt worden vastgesteld. Er moet ook naar de verwachtingen ten aanzien van het besluitvormingsproces gevraagd worden.

5. De verschillende beleidsopties bespreken. Bij dit puntje gaat het om de verwachte uitkomsten, werking van behandeling en de voor- en nadelen van de behandeling. Er moet gebruik worden gemaakt van begrijpelijke taal, de hoofdzaken moeten naar voren worden gebracht en er moet gestructureerd worden door te agenderen, parafraseren en samen te vatten.

6. Exploreer wensen, ideeën, mogelijkheden en zorgen van de patiënt.

7. Onderzoek eventuele weerstand: bespreek de verschillen in opvatting en overleg of onderhandel hierover.

8. Check en toets of de informatie begrepen is.

9. Kom samen tot een beslissing.

10. Vat samen en rond af.

Informed decision making gespreksmodel

Het laatste gespreksmodel dat besproken zal worden is het informed decision making model. Deze wordt gebruikt wanneer er sprake is van een moeilijk persoonlijke of emotioneel beladen keuze. Hiernaast kan het ook goed toegepast worden in situaties waarin de patiënt ervaringsdeskundige is op het gebied van diverse behandelopties, zoals chronisch zieke patiënten. Dit gespreksmodel wordt ook wel het informatieve of anti-autoritaire model genoemd. Het is gebaseerd op het principe van autonomie van de patiënt; het onafhankelijk denken en beslissen van een patiënt. Het is de patiënt die de uiteindelijke de keuze maakt voor een behandeling.

Risico’s die aanwezig kunnen zijn bij deze benadering komen naar voren wanneer de patiënt niet deskundig genoeg is, of niet in staat is om een beslissing te nemen doordat deze te emotioneel is. Wanneer kan de plicht van de arts om de beste behandeling dan het recht van de patiënt op autonomie overschrijden?

Vaak komen patiënten bij de arts met eigen informatie en een eigen diagnose. Patiënten kunnen dan per se een bepaald recept willen hebben voor een medicijn of een verwijsbrief naar een specialist. Hiernaast is het ook maar de vraag of de arts alle informatie aan een patiënt kan geven. Wanneer is de informatie belangrijk genoeg om aan een patiënt te geven? Hier zal men nog lange tijd over blijven discussiëren.

De richtlijnen die bij deze benadering van belang zijn, zijn:

1. Anamnese en hulpvraagverheldering

2. Diagnose en prognose bespreken

3. Therapeutisch doel bespreken en een link naar de beleidsopties leggen

4. De aard van het keuzeproces toelichten en de rol van de patiënt vaststellen: Hierbij gaat het er voornamelijk voordat er wordt verteld dat de arts informatie zal geven en het proces begeleidt en de patiënt de uiteindelijke beslissing neemt.

5. Presenteer alle aspecten van verschillende beleidsscenario’s: hierbij moet er gebruik worden gemaakt van evidence based informatie en moet er gekeken worden naar de behoefte van de patiënt naar informatie.

6. Exploreer wensen, ideeën, mogelijkheden en zorgen van de patiënt: hierbij moet de arts goed weten wat de patiënt denkt en verwacht. Er moet ook goed informatie gegeven worden wanneer blijkt dat de patiënt onjuiste ideeën heeft.

7. Onderzoek eventuele weerstand.

8. Maak en bewaak het gespreksverloop en het keuzeproces: help de patiënt met het op orde brengen van de gedachten en gevoelens. Vraag of de patiënt meer informatie wil krijgen.

Naast deze 8 richtlijnen bevat dit gespreksmodel nog 3 andere richtlijnen, namelijk:

1. Check of de informatie goed en voldoende begrepen is door de patiënt.

2. Laat de patiënt de beslissing nemen: motiveer de patiënt om te overleggen met familie, partner of kinderen. Betrek als het nodig is andere disciplines erbij. Stel de keuze uit wanneer de patiënt twijfelt. Wanneer de keuze niet gehonoreerd wordt, kan je de patiënt doorsturen naar een collega.

3. Samenvatting en afronding: vat het afgesproken beleid samen, dus het actieplan en maak een vervolgafspraak.

Goed gesprek, deel 2: Weerstand in de omgang met een patiënt (Esch et al., 1e druk) - Chapter 1

Weerstand in een gesprek kan van zowel de arts als van de patiënt komen. Het is belangrijk weerstand te onderkennen en er iets aan te doen, omdat anders de hulpverlening in gevaar komt.

Weerstand is het verzetten tegen iets. Te veel weerstand betekent geen verandering, te weinig weerstand betekent te veel invloed van buitenaf. Er zijn vele oorzaken van weerstand. Als de patiënt ergens weerstand tegen heeft, betekent dit dat hij/zij nog niet toe is aan de verandering. Het is belangrijk om de achterliggende reden van de weerstand te ontdekken en deze te bespreken, zodat de verandering beter geaccepteerd kan worden.

Soms spreekt de patiënt weerstand expliciet uit, maar niet altijd. Niet-expliciete weerstand kan bij de arts en de patiënt een gevoel op wekken: irritatie, boosheid, angst. Als weerstand niet wordt uitgesproken, dan sijpelt het door in gedrag: zenuwachtigheid, aanvallend zijn, slechte therapietrouw.

Weerstand kan veroorzaakt worden door karaktereigenschappen, van jezelf en van de patiënt. Als je als arts weet tegen wat voor karaktereigenschappen je weerstand hebt, kun je sneller weerstand onderkennen bij jezelf in een gesprek en hiernaar handelen. Weerstand nemen mensen vaak van elkaar over: de patiënt is breedsprakig omdat hij bang is, waardoor de arts geïrriteerd raakt. Als de arts dan zijn eigen weerstand onderkent, kan hij dit gebruiken als een signaal om te onderzoeken waar de weerstanden vandaan komen.

In het ijsbergmodel van een gesprek zijn er vier lagen waarin weerstand kan voorkomen: inhoud, procedureel, relationeel en emotioneel. Inhoud: zijn er verschillende zienswijzen? Procedureel: zijn er andere verwachtingen? Relationeel: is de arts-patiënt relatie verstoord? Emotioneel: angst, onzekerheid?

Weerstand op inhoudsniveau

Weerstand op inhoudsniveau gaat over waar de arts en patiënt het niet over eens zijn, waar ze het over willen hebben en wat het doel van het gesprek is. Vaak komt dit makkelijk boven tafel. Ook is het zo dat weerstand op inhoudsniveau voort kan komen uit emotioneel niveau: de patiënt wil ergens over praten waar hij bang voor is, maar de arts gaat door over iets anders.

Weerstand op procedureel niveau

Weerstand op procedureel niveau gaat over wat willen de arts en patiënt van elkaar en wat is de gang van zaken (procedure of spelregels). Als er verschillende verwachtingen van de procedure zijn (arts moet lichamelijk onderzoek doen, patiënt wil dit niet) kan dit weerstand opwekken.

Weerstand op relationeel niveau

Weerstand op relationeel niveau gaat bijvoorbeeld over wie is de leider van het gesprek, hoe zijn de verhoudingen tussen arts en patiënt en wie bepaalt het doel van het gesprek. Voorbeeld: de patiënt die op internet zijn diagnose al gesteld heeft.

Weerstand op emotioneel niveau

Weerstand op emotioneel niveau werkt voor de patiënt als verwerking. Het kan voortvloeien uit normen en waarden, angst, acceptatie, frustratie. Deze emoties kunnen omgezet worden in allerlei gedrag: passiviteit, boosheid, aanvallend.

Weerstand aanpakken

Tegen weerstand ingaan of weerstand negeren is niet de juiste manier om ermee om te gaan. Er is een stappenplan:

• Stap 1: Weerstand signaleren en herkennen. Je eigen weerstand herkennen is een nuttig hulpmiddel in het gesprek. Lees ook het gedrag van de patiënt.
• Stap 2: Weerstand onderzoeken. Dit doe je door te exploreren en door te vragen. Zoek uit waar de weerstand vandaan komt, op welk gespreksniveau het plaatsvind, wat er zo moeilijk is in deze situatie en waarom. Dit is belangrijk om begrip voor de patiënt op te brengen. Weerstand op emotioneel niveau is veelvoorkomend en het is belangrijk niet te proberen deze weerstand op te willen lossen omdat het een beschermende functie heeft.
• Stap 3: De keuze maken om wel of niet de weerstand te bespreken, en hoe je dat gaat doen. Soms is het voldoende om weerstand bij de patiënt te herkennen en het niet te bespreken, bijvoorbeeld vanwege de beschermende functie. Ook als de weerstand alleen bij jezelf ligt, kun je het onbesproken laten.
• Stap 4: Weerstand bespreekbaar maken. Als je besluit om de weerstand te bespreken, moet je het expliciet benoemen. Benoem wat je signaleert, vraag waarom dit zo is en vraag door. Parafraseer en/of vat samen om te laten merken dat je het begrijpt of om het te begrijpen. Erken de weerstand, schakel over naar het juiste gespreksniveau of maak gebruik van metacommunicatie (gesprek over het gesprek).

Soms is het voldoende om weerstand bij jezelf te herkennen en het daarbij te laten. Je kunt dan na het gesprek nadenken waarom deze weerstand er was. Soms is de weerstand echter zo groot dat je het moet bespreken, of dat het uit je gedrag duidelijk wordt. Dan is het beter om je eigen weerstand te benoemen naar de patiënt toe. Als je besluit jouw weerstand te bespreken, dan moet je dit in een ik-boodschap overbrengen. Als de lucht geklaard is kun je (met de patiënt) een oplossing zoeken en agenderen.

De judo-techniek is een manier om de patiënt mee te geven, maar niet gelijk te geven. Je verwoordt wat de patiënt voelt, zonder dat je hem gelijk geeft. Bij deze techniek moet je je eigen gevoelens opzij kunnen zetten.

Patiënten met psychische of psychiatrische problematiek

Weerstand bij patiënt met psychische of psychiatrische problematiek is moeilijker dan bij psychisch gezonde patiënten. Denk hierbij aan depressie, angststoornissen en persoonlijkheidsstoornissen. De kans op weerstand bij deze patiënten is groter, zowel bij arts als bij patiënt.

Een patiënt met een persoonlijkheidsstoornis krijgt hier nog meer last van in onzekere situaties. Daardoor zal de weerstand nog groter worden. Het is belangrijk om kennis te hebben van psychische en psychiatrische problematiek om hier goed mee om te kunnen gaan.

Patiënten met een depressie zullen minder actief mee doen met de arts. Ze zullen zich passief, hulpeloos of wanhopig op kunnen stellen. Dit is een onderdeel van het ziektebeeld en als arts moet je daar op bedacht zijn en er begrip voor hebben.

Weerstand aanpakken

Ook bij weerstand bij psychische of psychiatrische patiënten geldt het bovenstaande vier-stappen plan. Een aantal belangrijke aandachtspunten zijn:

• Probeer zoveel mogelijk weerstand bij jezelf opzij te zetten.
• Kennis van het ziektebeeld van de patiënt is noodzakelijk om meer begrip op te brengen en goed met de situatie om te kunnen gaan.
• Schakel hulp in van anderen, indien nodig.
• Als je de situatie niet meer aan kunt, mag je de patiënt best overdragen aan iemand die daar meer verstand van heeft.

NHG-standaard (Geneeskunde): Stoppen met roken - M85

Er is gezondheidswinst te behalen door rokers te stimuleren om te stoppen met roken. Er moet een onderscheid gemaakt worden tussen gemotiveerde en niet gemotiveerde rokers. Wanneer rokers eenmaal gemotiveerd zijn om te stoppen, moet hen de gelegenheid tot intensieve begeleiding geboden worden. Medicatie kan ook gebruikt worden bij het stoppen met roken, maar dit moet dan wel in overleg met de patiënt gestart worden.

Aanvullende aanbevelingen vanuit de richtlijn stoppen met roken volgens het CBO

Rookrestricties en educatiecampagnes zijn op de werkvloer effectief gebleken bij het vergemakkelijken van het stoppen met roken. Financiële prikkels kunnen ervoor zorgen dat meer mensen deel gaan nemen aan de stopprogramma’s. Er bestaat een toename van stopadvies en screening wanneer praktijkgerichte systemen voor stoppen met roken aanwezig zijn. Een vermindering van het aantal rokers ontstaat wanneer het aantal stopadviezen toeneemt als gevolg van een financiële beloning voor deze adviezen. Bovendien zou het effectief zijn om stoppen met roken programma’s te vergoeden. Wanneer een hoger management en directe leidinggevenden de toepassing van de stoppen met roken richtlijn bevorderen, ontstaat een sterk teamklimaat en een positieve werkomgeving.