Hoe werkt het somatosensorische systeem?

Tactiele informatie wordt verwerkt door het somatosensorische systeem. Somatosensorische informatie wordt afgeleid uit verschillende receptoren in de huid, spieren en gewrichten die informatie over verschillende elementaire sensorische modaliteiten overbrengen. Zoals gnostische aanraking (druk, vibraties), proprioceptie (bevat informatie over de positie en beweging van het eigen lichaam), pijn en gevoeligheid voor warm en koud, en affectieve aanraking.  Er zijn twee systemen die verantwoordelijk zijn voor het omzetten van somatosensorische input naar de hersenen:

• Het mediale lemniscale systeem. Dit systeem houdt zich bezig met gnostische aanraking en proprioceptie.
• Het spinothalamische kanaal. Dit kanaal medieert pijn, thermale en affectieve tactiele informatie.

Input wordt vervolgens doorgestuurd naar de primaire somatosensorische cortex (SI), ook wel somatosensibele schors genoemd. Deze bevindt zich in de pariëtale kwab. De somatosensorische cortex bevat somatotopische mappen van de contralaterale kant van het lichaam. Wanneer de somatosensorische cortex beschadigd is, zijn er beperkingen te zien in het verwerken van de fysieke en elementaire kenmerken van tactiele stimuli. Somatosensorische processen van hogere orde betrekken wijder gedistribueerde netwerken, waaronder de secundaire somatosensorische cortex (SII). Denk bij deze processen aan het afleiden van de kenmerken van een object, het herkennen van een object en lichaamperceptiegerelateerde processen.

Wat zijn primaire somatosensorische stoornissen?

Primaire tactiele stoornissen bestaan uit een onvermogen om elementaire somatosensorische aspecten te detecteren, waaronder een beperkte sensitiviteit voor druk op de huid, verminderde ruimtelijke scherpte, verlies van trillingszin, en beperkingen in de proprioceptie.  Deze stoornissen zijn vaak het gevolg van schade aan de contralaterale primaire somatosensorische cortex, de thalamus of het subcorticale oplopend naar de somatosensorische wegen. De tekorten kunnen betrekking hebben op slechts een somatosensorische submodaliteit, terwijl de anderen geheel intact blijven. Primaire tactiel stoornissen kunnen leiden tot problemen in de hogere orde, zoals het onvermogen om objecten te kunnen herkennen op basis van aanraking. Echter, hogere orde tactiele stoornissen kunnen ook aanwezig zijn in de afwezigheid van primaire elementaire tekorten.

Welke hogere orde tactiele stoornissen kunnen we onderscheiden?

• Discriminatie van haptische kenmerken. Haptische kenmerken betreffen textuur, substantie, grootte, vorm, gewicht en de hardheid van een stimulus. Er zijn twee categorieën met betrekking tot de micro- en macrogeometrische eigenschappen van een object. Textuur, dichtheid en thermale eigenschappen worden beschouwd als microgeometrische aspecten. Grootte en vorm worden beschouwd als macrogeometrische aspecten. Het is nog onduidelijk of de twee functies ook op neuroanatomisch niveau gesegregeerd zijn.
• Tactiele apraxie. Dit is een afwijking die voorkomt bij handelingen gerelateerd met de actieve tastzin. Dit is niet specifiek voor het gebruik van voorwerpen, maar heeft te maken met elke handeling waarbij de hand als tastorgaan wordt gebruikt. Het betreft problemen bij het afstemmen van de handbewegingen aan de kenmerken van een object onder bepaalde omstandigheden. Tactiele apraxie is vaak gerelateerd aan schade aan de superieure posterieure pariëtale gebieden.
• Tactiele agnosie. Dit betreft het niet kunnen herkennen van een object door aanraking.
• Tactiele afasie. Er is sprake van tactiele afasie wanneer een persoon niet in staat is om een object te benoemen op basis van tast (maar het object wel kan benoemen wanneer deze wordt waargenomen via een andere modaliteit). De patiënt is tevens in staat om het object visueel uit te beelden en te categoriseren op basis van betekenis, wat er op wijst dat de semantische kennis over het object wel beschikbaar is voor de patiënt.  

Wat zijn lichaamsgerelateerde stoornissen?

Informatie over ons lichaam is gebaseerd op de integratie van visuele, proprioceptieve en tactiele input. Er wordt onderscheid gemaakt tussen body image en body schema. Het body image betreft een bewuste perceptuele identificatie van lichaamskenmerken. Het is meer visueel gebaseerd en wordt beïnvloed door bestaande kennis over de lichaamsstructuur en semantiek. Het body schema betreft de positie van lichaamsdelen in de ruimte voor het richting geven aan actie. Het is vooral gebaseerd op tactiele input en proprioceptieve informatie en wordt continue geüpdate terwijl ons lichaam beweegt en verandert. Stoornissen in de lichaamsrepresentaties kunnen kenmerken van beide typen bevatten.

Wat zijn structurele lichaamsrepresentatiestoornissen?

Structurele lichaamsrepresentatie betreft de kennis over de compositie en vorm van lichaamsdelen. Dit is essentieel voor het vormen van lichaamsbewustzijn. Nu volgen een aantal voorbeelden van stoornissen met betrekking tot de structurele lichaamsrepresentatie en lichaamsbewustzijn:

• Bij autotopagnosie zijn patiënten niet in staat om hun eigen lichaamsdelen op een visueel schema aan te wijzen. Bij heterotopagnosie zijn patiënten niet in staat om de lichaamsdelen van een ander aan te wijzen. Deze stoornissen zijn geassocieerd aan midden-temporale en pariëtae leasies in de dominante hemisfeer.
• Patiënten met asomatognosie ervaren dat een lichaamsdeel er niet meer is. Bij somatoparafrenie ervaart de patiënt asomatognosie met daarbij uitgebreide wanen, misidentificaties en verzinsels over het betreffende lichaamsdeel.
• Het fantoomledemaat fenomeen betreft de aanhoudende ervaring van de houdings- en motorische aspecten van een ledemaat na het fysieke verlies van dat ledemaat.

Hoe werkt klinische neuropsychologie in de praktijk?

Er zijn twee specialismen in het basisberoep van de gezondheidszorg psycholoog (gz-psycholoog). Dit zijn de specialisaties tot klinisch psycholoog óf tot klinisch neuropsycholoog. Bij de klinische neuropsychologie gaat het om het bestuderen van de gevolgen van hersenaandoeningen (zoals hersentrauma’s, beroertes, autisme, schizofrenie, Alzheimer, Parkinson) bij allerlei leeftijden. Deze hersenaandoeningen kunnen leiden tot fysieke problemen, maar ook tot emotionele problemen en gedragsproblemen.

Een belangrijke taak voor de klinisch neuropsycholoog is om te bepalen in hoeverre de klachten die een patiënt ervaart vooral organisch-cerebraal van aard zijn (met andere woorden, die zijn ontstaan door een specifieke hersenaandoening). Dit is belangrijk, omdat klachten die patiënten ervaren ook kunnen ontstaan als gevolg van factoren zoals pijn, angst, vermoeidheid, somberheid etcetera. Op basis van deze vaststelling wordt er een behandelplan opgesteld (dit kan psycho-educatie, cognitieve training en/of psychotherapie zijn). Deze behandelingen zijn dan aangepast aan de specifieke kenmerken van de patiënten met de hersenaandoening. Daarnaast doen veel klinische neuropsychologen wetenschappelijk onderzoek, vervullen zij vaak leidinggevende functies en zijn ze betrokken bij innovaties in de zorg.

Wat is de rol van klinische neuropsychologie voor gz-psychologen?

In de praktijk is het zo dat gz-psychologen vaak in aanraking komen met cliënten die een hersenaandoening hebben en die zijn doorverwezen met de vraag naar een diagnose of een passende behandeling. Van deze gz-psychologen wordt verwacht dat zij kennis heeft over het gebruik van gestandaardiseerde neuropsychologische instrumenten en dat hij of zij kennis heeft over de veelvoorkomende hersenaandoeningen zoals beroertes en dementie. Zij kunnen daarbij gebruik maken van de richtlijnen voor neuropsychologische diagnostiek die is ontwikkeld door de sectie Neuropsychologie van het Nederlands Instituut voor Psychologen (NIP). Deze richtlijnen zijn opgesteld speciaal voor gz-psychologen en beperken zich alleen tot diagnostiek. Wanneer de tests geen éénduidig beeld opleveren of wanneer er sprake is van complexe problematiek (zoals comorbiditeit), dan wordt de klinische neuropsycholoog ingeschakeld.

Wat betreft de behandeling is de klinisch neuropsycholoog de persoon die uiteindelijk beslist. De behandeling zelf kan uiteindelijk wel door andere disciplines worden uitgevoerd (denk aan logopedisten, cognitieve trainers).

Klinische neuropsychologie tijdens de gz-opleiding

Het wordt verwacht dat een gz-psycholoog na afronding van zijn of haar opleiding kennis heeft van de neuropsychologie, tests kan scoren, interpreteren en deze in een verslag kan rapporteren. Dit betekent dat van een gz-psycholoog wordt verwacht dat hij of zij, na afronding van de opleiding, zelfstandig een neuropsychologisch onderzoek kan uitvoeren. Dit is belangrijk, omdat er weinig klinisch neuropsychologen zijn in Nederland. Bij het bestuderen van de verschillende opleidingen, blijkt dat er veel verschillen zijn tussen verschillende opleidingsinstituten in tijd en ook in inhoud. Dit leidt tot de vraag of men wel echt kan verwachten dat gz-psychologen na het afronden van hun opleiding inderdaad in staat zijn om zelfstandig een neuropsychologisch onderzoek uit te voeren. De auteurs van dit artikel stellen dat gz-psychologen onvoldoende in staat zijn om dit te kunnen. Vanwege het feit dat een gz-opleiding voldoende kennis zou moeten opleveren om door te stromen naar een specialistische opleiding (klinische psycholoog of klinische neuropsycholoog) is dit onwenselijk.