NHG-standaarden - Geneeskunde - Thema: Luchtwegen

Acute keelpijn is keelpijn die korter dan veertien dagen bestaat. Ernstige keelontsteking is keelontsteking met ernstig algemeen ziek zijn, ernstige keel- en slikklachten en aanzienlijke beperkingen in het dagelijks functioneren. Bij milde keelpijn is er geen ernstig algemeen ziek zijn, geen abnormaal beloop, geen ernstige slikklachten en geen problemen met het openen van de mond, geen grote pijnlijke lymfeklieren in de hals en aanwezigheid van hoest.

De incidentie van acute keelklachten is 50 per 1000 per jaar. De verwekker is meestal viraal: verkoudheidsvirussen en soms het epstein-barrvirus (EBV). Bacteriële oorzaak keelontsteking: groep-A-bèta-hemolytische streptokok (GABHS) (is de belangrijkste bacteriële oorzaak van keelontsteking), andere streptokokken dan die van groep A spelen een beperkte rol.

Op basis van het klinisch beeld is het niet mogelijk om met zekerheid te differentiëren tussen een bacteriële en een virale oorzaak. Aanbevolen wordt geen antibiotica voor te schrijven bij patiënten met acute keelpijn, tenzij er sprake is van een ernstig verlopende keelontsteking of een verhoogd risico op complicaties. Antibiotica gebruik aan de klachtenduur met gemiddeld een a twee dagen verkorten. Deze behandeling slaat slechts aan bij deel van de volwassenen. Behandeling is ook nuttig bij streptokokkeninfectie en bij abcesvorming. Antibiotica heeft ook nadelen, namelijk bijwerkingen, resistentievorming en medicalisering.

Virale keelinfectie is meestal spontaan genezen binnen 7 dagen.

Er zijn steeds minder infecties met streptokokken en roodvonk dus ook minder ernstig beloop. Peritonsillair abces, een purulente complicatie, komt nog wel voor. Patiënten met keelpijn hebben kans van 1 op 500 op het ontwikkelen van een peritonsillair abces.

Anamnese

Al dan niet via telefoon, achterhaal de ernst van het ziektebeeld en de kans op complicaties:

Duur en beloop, algemeen ziek zijn, pijn en slikklachten.

1. Temperatuur / mate van ziek zijn

2. Hoesten ->in combinatie met keelpijn past bij een virale ontsteking

3. Prikkelbaarheid, nachtelijke onrust en slecht drinken bij zuigelingen.

4. Huiduitslag (mogelijk roodvonk).

Vraag ook naar risicofactoren voor complicaties:

5. acuut reuma in de voorgeschiedenis

6. sterk verminderde weerstand

7. meerdere ziektegevallen in een min of meer gesloten gemeenschap.

Bij aanwezigheid van risicofactoren voor complicaties of bij aspecten die wijzen op een ernstige keelontsteking moet de patiënt gezien worden.

Let bij lichamelijk onderzoek op:

• de mond en keel

  • exsudaat (beslag, pus) op tonsillen of farynxwand (exsudaat op beide tonsillen, meestal in combinatie met pijnlijke vergrote klieren in de gehele halsregio, wijst op mononucleosis infectiosa)

  • verplaatsing van de tonsil naar mediaal en van de uvula naar de niet-aangedane zijde, naast bemoeilijkt openen van de mond (bij peritonsillair infiltraat of abces)

  • erosies of ulceraties in de orofarynx (bij een immuunstoornis)

• de halslymfeklieren (pijnlijke, vergrote klieren alleen in de voorste halsregio passen bij GABHS, in de gehele halsregio passen zij bij mononucleosis infectiosa of abcederende) lymfadenitis colli

• de huid (exantheem → roodvonk).

Lichamelijk onderzoek

Het lichamelijk onderzoek bij acute keelpijn bestaat uit de mate van ziek zijn, palpatie van de lymfeklieren in de hals en inspectie van de huid. Als de keelpijn langer dan zeven dagen duurt of een afwijkend beloop heeft, moet gedacht worden aan een andere oorzaak.

Aanvullend onderzoek

In principe niet nodig, tenzij specifieke verdenking bestaat. Serologie EBV/ mononucleosis infectiosa bij (IgM-EBV, gecombineerd met IgG-EBV) > 7 dagen keelpijn, koorts, moeheid en pijnlijke, vergrote lymfeklieren. Om de kans op een foutnegatieve uitslag te verkleinen wordt serologisch onderzoek in de eerste ziekteweek afgeraden. Leukocytentelling en - differentiatie bij vermoeden op immuunstoornis of leukemie. Een keelkweek bij opsporing van GABHS wordt niet aanbevolen omdat dit het beleid niet veranderd.

Er is sprake van een milde keelontsteking indien de patiënt niet ernstig algemeen ziek is, er geen abnormaal ziektebeloop is, er geen ernstige slikklachten zijn of problemen met het openen van de mond, er geen grote pijnlijke lymfeklieren in de hals zijn en de patiënt hoest.

Een ernstige keelontsteking uit zich vaak in hevige keel- en slikklachten, ernstige algehele malaise, hoge koorts, een peritonsillair infiltraat of abces en zeer gezwollen en pijnlijke lymfeklieren in de halsregio.

Differentiaal diagnose bij acute keelpijn:

• Mononucleosis infectiosa, meestal bij adolescenten met keelpijn, koorts en een moeheid die langer dan zeven dagen duurt.

• Immuunstoornis of leukemie bij een langdurig ernstig zieke patiënt en/of bij erosies of ulceraties in de orofarynx.

Voorlichting

Wanneer de keelpijn langer dan zeven dagen duurt of de patiënt steeds zieker wordt, dient opnieuw contact opgenomen te worden met de huisarts. Bij monucleosis infectiosa wordt voorlichting gegeven over natuurlijk beloop; spontane genezing maar dit kan wel enkele maanden in beslag nemen.

Medicamenteuze behandeling

Het belangrijkste doel van medicamenteuze behandeling is klachtenvermindering. Voor de pijn kan paracetamol genomen worden en anders een NSAID. Het kan zijn dat bij ernstige keelpijn en slikpijn de toedieningsvorm moet worden aangepast.

Een smalspectrum penicillinekuur voor zeven dagen bij patiënten met:

• een ernstige keelontsteking

• een peritonsillair infiltraat

• roodvonk met ernstig algemeen ziek zijn.

Een smalspectrum penicillinekuur van tien dagen (gericht op eradicatie van de streptokok) wordt overwogen bij patiënten met verhoogde kans op complicaties. Hieronder vallen de patiënten met verminderde weerstand, acuut reuma in de voorgeschiedenis, een keelontsteking tijdens een aangetoonde streptokokkenepidemie in gesloten gemeenschap en patiënten in de omgeving met acuut reuma in de voorgeschiedenis. Antibiotica is niet geïndiceerd voor patiënten met keelpijn die geregistreerd staan voor endocarditisprofylaxe, evenmin voor patiënten met keelpijn die een gewrichtsprothese hebben. Eerste keus is feneticilline of fenoxymethylpenicilline, bij overgevoeligheid voor smalspectrumpenicilline wordt azitromycine gedurende drie dagen geadviseerd, erytromycine (alleen bij borstvoeding/zwanger).

Controle en/of verwijzing bij recidiverende ernstige keelontstekingen, een ernstige oorzaak van de keelpijn en wanneer de keelpijn verergert ondanks antibioticagebruik of na 1 week niet weg is. Bij persisteren van ernstige keelontsteking herwoog diagnose, en kies voor vervolgbehandeling: amoxicilline/clavulaanzuur.

Bij een peritonsillair abces of (vermoeden van) zeldzame aandoeningen zoals abcederende lymfadenitis, sepsis, agranulocytose of leukemie wordt de patiënt verwezen. Tonsillectomie wordt overwogen bij recidiverende ernstige keelontsteking (ten minste 5 per jaar of 3 in elke van de afgelopen 2 jaar). Bij abces vorming wordt het abces gepuncteerd of geïndiceerd. Bij volwassenen is tonsillectomie een fors ingreep met een gemiddeld ziekteverzuim van veertien dagen.

COPD is een niet volledig reversibele obstructie van de luchtwegen en die zorgt voor een abnormale ontstekingsreactie van de longen bij inhalatie van deeltjes of gassen die schadelijk zijn. Het is een langzaam progressieve ziekte, waarbij exacerbaties en comorbiditeit een rol kunnen spelen. Wanneer een exacerbatie optreedt, betekent dit dat de klachten verergeren, vooral de dyspneu en hoesten. Comorbiditeit van COPD is vaak diabetes mellitus, hart- en vaatziekten, de voedingstoestand, psychosociale en psychiatrische problematiek, fractuurpreventie, maagbescherming, obesitasgerelateerde aandoeningen en het risico op een pneumonie of longcarcinoom.

Begrippen

FEV1: na volledige inspiratie de maximale expiratie in 1 seconde.

FVC: verschil maximale inspiratie versus maximale expiratie.

FEV1/FVC-ratio: index om bronchusobstructie op te sporen.

Verdere begrippen: Longfalen is aanwezig bij hypoxie (PaO₂ 2 > 6,7 kPa). Exacerbatie is verslechtering van algehele conditie, gekenmerkt door toename van dyspneu en hoesten.

Epidemiologie van COPD

De prevalentie van COPD bij mannen is 2,4% en bij vrouwen 1,7%. De laatste tijd komt COPD steeds meer voor bij vrouwen, omdat steeds meer vrouwen ook roken. COPD komt vrijwel uitsluitend voor bij 40+ rokers. Hoesten en geleidelijk toenemende dyspneu zijn de klachten bij presentatie. De ernst van de COPD wordt bepaald door: FEV₁, ernst van klachten, beperking van inspanning, kwaliteit van leven en comorbiditeit. De correlatie tussen de klachten en de ernst van de obstructie is matig.

Indeling van COPD door middel van de GOLD richtlijnen. Tabel 1 NHG-standaard COPD.

Pathofysiologie van COPD

COPD is dus een irreversibele luchtwegobstructie die progressief is en het gevolg is van roken of een chronisch inflammatoir proces. Het veroorzaakt schade aan de kleine luchtwegen, progressieve bornchusobstructie, hypersecretie, hyperinflatie en gaswisselingsstoornissen, emfyseem, pulmonale hypertensie en cor pulmonale. Hyperinflatie houdt in dat de functionele reservecapaciteit toeneemt, bij een toename van de longcapaciteit en kan zorgen voor de dyspneuklachten. Risicofactoren voor de ontwikkeling van COPD zijn roken, of blootstelling aan kleine deeltjes zoals fijnstof, gassen, dampen en aerosolen. Ook blootstelling aan tabaksrook kan een risicofactor zijn voor het ontwikkelen van COPD.

Beloop van COPD

Het beloop van de ziekte is afhankelijk van het rookgedrag, de ernst van de luchtwegobstructie en de gevolgen daarvan en de verdere gezondheidstoestand. Naarmate de COPD toeneemt, neemt de algehele gezondheidstoestand af.

Spirometrie test

Wanneer een verdenking bestaat op COPD moet dit getest worden met behulp van spirometrie. Dit kan afhankelijk van de beschikbare apparatuur en ervaring bij de huisarts plaatsvinden, maar ook in het ziekenhuis. De spirometrietest moet zes en twaalf weken na de eerste meting nog eens plaatsvinden.

Anamnese

Klachten die passen bij COPD zijn hoesten, een piepende ademhaling, dyspneu, problemen hebben met het ophoesten van slijm, ongewenst gewichtsverlies of het verlies van spierkrach. Verder kan iemand zowel fysiek, als sociaal beperkt worden. Ook is het belangrijk dat gevraagd wordt naar de risicofactoren, zoals roken, de arbeidsomstandigheden van iemand, COPD in de familie en drugsgebruik. Ook moet gevraagd worden naar de psychosociale factoren die mogelijk invloed hebben op de ontwikkeling van, of een exacerbatie van COPD.

Lichamelijk onderzoek

Het lichamelijk onderzoek bij COPD bestaat uit inspectie van de patiënt op aanwezigheid van dyspneu, ademhalingsfrequentie, hulpademhalingsspieren en een eventuele inspiratiestand van de thorax. Bovendien moet het hart en de longen geausculteerd worden, waarbij een verlengd exspirium, expiratoir piepen en crepiteren aan de orde kan komen. Verder moet het gewicht en de lengte gemeten worden, waarna het BMI berekend kan worden.

Differentiaal diagnose

De diagnoses die mogelijk ook gesteld zouden kunnen worden zijn astma, hartfalen, longcarcinoom, longfibrose, kyfoscoliose, interstitiële longaandoeningen, bronchiëctasie en obesitasgerelateerde aandoeningen.

Beleid

Het beleid bij COPD bestaat uit het voorlichting geven van patiënten over de aard van de aandoening, exacerbaties, influenzavaccinaties, de manier waarop een patiënt met de ziekte om kan gaan en leefstijladviezen. Ook het doel en de werking van geneesmiddelen moet worden uitgelegd, evenals de instructie van de inhalatietechniek en het verdere zorgproces. De patiënt wordt gestimuleerd tot zelfmanagement. Tijdens dit zelfmanagement zijn een gezonde leefstijl, omgaan met symptomen en gevolgen van de ziekte, therapietrouw en het mobiliseren van sociale contacten en ondersteuning van belang. Verder moeten er niet-medicamenteuze adviezen gegeven worden op het gebied van voorlichting over stoppen met roken, voldoende bewegen en een gezonde voeding. Verder kunnen er nog ademhalingsoefeningen aangeleerd worden en moet er naar de werksituatie gekeken worden. De medicamenteuze maatregelen kunnen zorgen voor het beperken van de klachten, het vergroten van het inspanningsvermogen, de kwaliteit van leven verbeteren en exacerbaties verminderen. Er kunnen dosisaerosolen worden voorgeschreven die moet worden gebruikt met een voorzetkamer wanneer het niet-ademgestuurd is. Bij een poederinhalator moet de ademkracht voldoende zijn om deze te kunnen gebruiken.

Een kortwerkende luchtwegverwijder moet sowieso worden voorgeschreven en een langdurige moet alleen worden voorgeschreven indien de kortwerkende onvoldoende resultaat levert. Kortwerkende zijn salbutamol, terbutaline (short acting beta-2-agonist) en ipratropium (short acting muscarinic antagonist). Langwerkende middelen zijn formoterol, salmeterol (long acting beta-2-agonist) en tiotropium (long acting muscarinic antagonist). Wanneer sprake is van ernstige exacerbaties moeten ook inhalatiecorticosteroïden worden voorgeschreven. Er moet een controle plaatsvinden na drie maanden en na één jaar na de start van de inhalatiecorticosteroïden. Wanneer een exacerbatie plaatsvindt moeten de longen geïnspecteerd en geausculteerd worden, andere oorzaken van de dyspneu moeten worden uitgesloten, de zuurstofsaturatie kan gemeten worden en er kan een CRP-bepaling gedaan worden.

Behandeling

Behandelingsdoelen:

• Verminderen klachten

• Verbeteren van de inspanningstolerantie

• Normaliseren van de achteruitgang van FEV1 door stoppen met roken

• Voorkomen van exacerbaties door inhalatiecorticosteroïden

• Uitstellen/voorkomen invaliditeit en arbeidsongeschiktheid.

• Verbeteren van kwaliteit van leven

Niet-medicamenteuze behandeling: zie ook niet-medicamenteuze behandeling bij astma.

• Stoppen met roken: dit is het belangrijkste deel van de behandeling.

• Lichamelijke inspanning

• Voedingstoestand

• Ademhalingsoefeningen: bij blijvende kortademigheid

• Psychosociale ondersteuning

Medicamenteuze behandeling: door middel van inhalatiemiddelen. Manier van inhaleren is afhankelijk van: coördinatie en inspiratoire luchtstroomsterkte. Je hebt de keuze uit:

1. bij goede coördinatie en inspiratoire luchtstroomsterkte: droge poederinhalator of dosisaerosol

2. inadequate coördinatie: Droge poederinhalator, dosisaerosol met inhalatiekamer of inademingsgestuurde dosisaerosol

3. onvoldoende inspiratoire luchtstroomsterkte: dosisaerosol met inhalatiekamer of inademingsgestuurde dosisaerosol.

Als medicatie wordt gebruikt: bronchusdilatators kortwerkend (ipratropium of bèta-2-sympaticomimeticum) of langwerkend (tiotropium of bèta-2-sympaticomimeticum) en Inhalatiecorticosteroïden. De klachten worden symptomatisch behandeld met de bronchusdilatators.

• Nieuw gediagnosticeerd: kortwerkende bronchusverwijders

• (matig) ernstig COPD (GOLD II-IV): onderhoudsbehandeling met langwerkende bronchusverwijders.

• ernstig COPD (GOLD III/IV)/cardiale co-morbiditeit: lichte voorkeur voor tiotropium

• frequente exacerbaties: Inhalatiecorticosteroïden.

Controle: bij stabiele situatie controle om de 6-12 maanden. De ernst en beperkingen kunnen uitgevraagd worden door middel van een vragenlijst

Monitoren van COPD

Het monitoren van de COPD bestaat uit het bepalen van de ziektelast, aandacht voor het zelfmanagement, bespreken van problemen bij stoppen met roken, aandacht voor voldoende beweging, gezond eten en een optimaal lichaamsgewicht, controle van de therapietrouw, inspectie van de patiënt en eventueel auscultatie van de longen en spirometrie.

Consultatie/verwijzing:

• Diagnostische problemen: discrepantie tussen klachten en ernst

• Behandelingsdoelen niet/onvoldoende bereikt: FEV₁

• Eind stadium COPD.

Alarmsymptomen van (een exacerbatie) van COPD

De alarmsymptomen bij een exacerbatie bestaan uit uitputting, cyanose, een bewustzijnsdaling en een daling van de zuurstofsaturatie. Wanneer de alarmsymptomen aanwezig zijn, moet de ambulance gebeld worden.

De mucosa van de sinussen vormt een continuüm met de mucosa van de neus. Bij een ontsteking zal de gehele mucosa betrokken zijn: rhinosinusitis. De diagnose wordt gesteld op basis van de gepresenteerde klachten en symptomen, er moeten klachten van de neus (rhinorroe en/of verstopte neus) en bijholten (pijn) zijn. Bij jonge kinderen is het onderscheid met andere bovensteluchtweg infecties (adenoiditis, otitis media acuta) moeilijker. Er is geen positief effect van antimicrobiële middelen op het beloop. Pijnmedicatie werkt zo lnodig wel goed. Het beeld lijkt erg op dat van een verkoudheid.

De patiënt heeft zowel klachten of symptomen van de neus (zoals rhinorroe, verstopte neus, hoesten of niezen) als van de bijholten (aangezichtspijn, frontale hoofdpijn, tandpijn of pijn bij kauwen in de bovenste tanden en/of kiezen, maxillaire of frontale pijn bij bukken). Bij jonge kinderen kunnen naast aanhoudende klachten van de neus ook symptomen als prikkelbaarheid en nachtelijke onrust een uiting zijn van rhinosinusitis.

De volgende aspecten geven een verhoogde kans op afwijkend beloop:

1. ernstig zieke patiënt

2. alarmsymptomen (oedeem of roodheid van de oogleden van één oog, visusstoornissen zoals acuut verminderde visus of gestoorde volgbeweging, neurologische symptomen zoals meningeale prikkeling of uitvalsverschijnselen, suf of apathisch gedrag, en slecht drinken bij zuigelingen)

3. opnieuw koorts na een aantal koortsvrije dagen binnen één klachtenepisode

4. na 2 weken de klachten nog niet afgenomen.

5. > 3 klachtenepisoden per jaar

6. Immuungecompromitteerden (radiotherapie, chemotherapeutische behandeling, HIV, corticosteroïd gebruik, slecht ingestelde diabetes etc)

De incidentie is 20 per 1000 mannen en 34 per 1000 vrouwen per jaar. Piekleeftijd is 30-40 jaar. Klachten als, verstopte neus, hoesten, pijn, drukkend en vol gevoel, niezen, verminderde reuk, nare geur of afwijkende spraak, worden veroorzaakt door mucosa ontsteking. De ontsteking ontstaat door afsluiting van de sinus waardoor de klaring en ventilatie afneemt, hierdoor ontstaat een voedingsbodem voor micro-organismen. De verwekker is meestal bacterieel en soms viraal. Kan geluxeerd zijn door allergie. Bacteriën die het meest frequent worden aangetroffen zijn: Streptococcus pneumoniae en Haemophilus influenzae.

Aandoeningen die geassocieerd zijn met langdurige rhinosinusitisklachten met structurele veranderingen van de sinusslijmvliezen zijn astma, COPD, neuspoliepen en allergie.

Na tien dagen is 60% volledig vrij van klachten en na zes weken is dat 90%. Complicaties als hersenabces, osteomyelitis frontalis en meningitis en caverneuze trombose zijn zeldzaam.

Anamnese

• neusklachten: rhinorroe, verstopping, hoesten en niezen.

• klachten van de bijholten: aangezichtspijn, frontale hoofdpijn, pijn bij bukken etc.

• algemene symptomen: koorts, mate van hinder, nachtelijke onrust etc.

• duur, beloop, ernst van de klachten

• eerdere episoden in de afgelopen twaalf maanden

• afwijkende anatomie van keel of neus, allergie, astma?

• Heeft de patiënt zelf wat gedaan en wat verwacht de patiënte van het beleid.

• Ga na of iemand immuungecompromitteerd is.

• Ga na of er alarmsymptomen zijn waaronder:

  1. oedeem of roodheid van de oogleden van één oog

  2. neurologische symptomen: uitvalsverschijnselen, visusstoornissen, meningeale prikkeling.

  3. verminderd bewustzijn

  4. niet (of minder dan de helft van normaal) drinken bij zuigelingen.

Telefonisch beoordelen kan maar de patiënt moet gezien worden bij: alarmsymptomen, een kind jonger dan 3 maanden en een kwetsbare oudere met koorts.

Lichamelijk onderzoek

Oogleden op oedeem of roodheid. Eventueel auscultatie longen. Bij kinderen onder de 12 jaar eventueel de keel, neus en oren inspecteren om andere diagnosen waaronder tonsillitis uit te sluiten.

Voor het beleid wordt onderscheid gemaakt tussen patiënten met een normaal beloop van de klachten en patiënten met een verhoogd risico op een afwijkend beloop van de klachten.

Bij hoesten als bijkomende klacht overweegt de huisarts auscultatie van de longen om een onderste luchtweginfectie of een astma-exacerbatie meer of minder waarschijnlijk te maken.

Differentiaal diagnose

• otitis media acuta

• vergroot adenoïd: mondademhaling, snurken, slaapapnoes

• ondersteluchtweginfectie -> hoest en koorts

• hoofdpijn bij griep, migraine etc.

• allergische of hyperreactieve rhinitis

• corpus alienum -> riekende rinorroe bij eenzijdige neusklachten.

• Choanale atresie; eenzijdige neusklachten bij neonaten / zuigelingen

• dentogene oorzaak

Behandeling

• Pijnbestrijding.

• Lokale toediening zoutoplossing en/of decongestiva, stomen. Dit verlicht maar heeft geen invloed op de snelheid van herstel. Bij kinderen jonger dan 2 jaar is toevoegen van menthol bij stomen gecontraïndiceerd.

• Bij patiënten met een verhoogd risico op een afwijkend beloop van de klachten kan antimicrobiële therapie gegeven worden. Middel: amoxicilline of doxycycline.

• Aan patiënten met een verhoogd risico op een afwijkend beloop met langdurige of recidiverende klachten, kan op proef een corticosteroïdenneusspray worden voorgeschreven. Middel: budesonide. Werking pas na 3-10 dagen.

• Controle gewenst wanneer bij gebruik antibiotica koorts niet daalt binnen 48 uur en afwijkend beloop. De patiënt wordt eventueel dezelfde dag verwezen naar de specialist bij: alarmsymptomen of bij onvoldoende reageren op therapie en afwijkend beloop.

Beleid

Wanneer afwezigheid van alarmsymptomen en een normaal beloop plaatsvindt, kan volstaan worden met zelfzorg en voorlichting. Antibiotica worden voorgeschreven bij kwetsbare patiënten. Ook kan voorlichting gegeven worden over stomen, het gebruik van neusdruppels en paracetamol zo nodig. In eerste instantie wordt amoxicilline voorgeschreven en bij een allergie doxycycline. Tenslotte kunnen intranasale corticosteroïden worden voorgeschreven wanneer meer dan drie tot vier episoden per jaar plaatsvinden.

Er wordt van acuut hoesten gesproken wanneer de hoest korter aanwezig is dan drie weken. Het is vaak op basis van een niet-ernstige luchtweginfectie. Het komt bij 34 op de 1000 mensen voor en vooral de kwetsbare groepen ouderen en jonge kinderen verschijnen ermee op het spreekuur.

Acuut hoesten is hoesten dat

Bij ongecompliceerde luchtweginfecties is het natuurlijke beloop 2-3 weken, antibiotica hebben hierbij nauwelijks effect op de ernst en duur van de klachten. Er kan worden volstaan met goede voorlichting over het beloop en eventueel symptomatische behandeling. Antibiotica wordt wel gebruikt bij een verhoogd risico op complicaties. Dit is het geval bij: (vermoeden op) pneumonie, zuigelingen en ouderen > 75 jaar met koorts, en patiënten met relevante comorbiditeit. De belangrijkste niet-infectieuze oorzaak van acuut hoesten is roken (ook passief).

Hoesten dient om slijm en corpora aliena te verwijderen uit larynx, trachea en bronchi. Hoestreceptoren in de onderste luchtwegen worden geprikkeld (mechanisch/chemisch). De reflex verloopt via afferente en efferente vezels van de nervus vagus naar het hoestcentrum in de medulla oblongata.

Bij een onderste luchtweginfectie ontstaat hoesten door oedeem en slijmvorming, bij een bovenste luchtweginfectie ontstaat hoesten door secreet dat over de farynxwand wegloopt (postnasale drip). Bij een deel van de patiënten speelt bronchiale hyperreactiviteit een rol. Niet-infectieuze hoestprikkels zijn een corpus alienum, rook, vaak de keel schrapen, airconditioning, plotselinge klimaatveranderingen en toxische dampen.

Onderscheid bovenste luchtweginfectie - onderste luchtweginfectie:

• Bovenste: (allergische) rhinitis, sinusitis, faryngitis, tonsillitis

• Onderste: tracheïtis / acute bronchitis, pneumonie

Bij een ernstige onderste luchtweginfectie bestaat er een verhoogd risico op complicaties en/of hebben patiënten relevante comorbiditeit (aangeboren afwijkingen, hartfalen, COPD, neurologisch).

Pathofysiologie van hoesten

Hoesten wordt veroorzaakt door prikkeling van beschadigd epitheel. Het hoesten kan worden veroorzaakt door een infectie, mechanische beschadiging, of prikkeling. Infecties van de bovenste luchtwegen zijn rhinitis, rhinosinusitis, faryngitis en tonsillitis. Infecties van de onderste luchtwegen zijn tracheïtis, acute bronchitis en pneumonie. De meeste verwekkers van zowel onderste als bovenste luchtweginfecties zijn H. influenza, influenza type A virus, streptococcus pneumoniae, en mycoplasma pneumoniae.

Hoesten zorgt voor bescherming en afvoer van slijm. Slijmproductietoename is vaak een gevolg van een ontstekingsproces in de longen door een virale of bacteriële infectie. Opwekken van de hoestreflex geschiedt door prikkeling van hoestreceptoren door ontsteking van slijmvlies, mechanische beschadiging of prikkeling. Ze bevinden zich langs de hele ademhalingsweg (vooral in farynx, achterste deel trachea, carina en bifurcaties in de luchtwegen), maar ook in de externe gehoorgang, diafragma, pleura, pericard en de maag. Het hoestmechanisme is een samenwerking van de luchtwegen, glottis, diafragma en ademhalingsspieren. Efferente prikkel gaat via de nervus phrenicus (naar de ademhalingsspieren) en nervus vagus (naar de larynx).

Anamnese bij hoesten

In eerste instantie vindt een telefonisch consult plaats waarin de aanwezigheid van alarmsymptomen wordt uitgevraagd, maar ook de aard van de klachten, de duur en de bijkomende klachten. Bovendien is de leeftijd jonger dan drie maanden en ouder dan 75 jaar van belang om te weten te komen of iemand kwetsbaar is voor het ontwikkelen van een ernstige vorm. Verder moet tijdens het consult gevraagd worden naar roken, contact met zieke vogels, reizen naar het buitenland, medicatie, of aspiratie van een corpus alienum. Verder moet gevraagd worden naar de hinder van de klachten, angst voor complicaties en de mening van de patiënt over antibiotica. Alarmsymptomen bij jonge kinderen zijn ernstig ziek zijn, dyspneu en apneuperiodes. Ernstig ziek zijn, hemoptoë, pijn die vastzit aan de ademhaling, dyspneu zijn alarmsymptomen bij volwassenen en oudere kinderen. Iemand moet gezien worden wanneer de alarmsymptomen aanwezig zijn, wanneer de leeftijd jonger is dan drie maanden, of juist ouder dan 75 jaar, wanneer iemand bekend is met een verminderde weestand, wanneer iemand koude rillingen heeft en wanneer iemand meer dan drie dagen koorts heeft of de koorts weer terugkomt. Tenslotte wanneer de dyspneu en piepen toenemen, moeten de patiënten ook gezien worden.

Differentiaal diagnose

• Bovenste luchtweginfecties: verkoudheid. Mogelijk kan slijm uit de neusholten zich naar beneden verplaatsen (postnasale drip), echter prikkeling van de onderste luchtwegen is alleen bewezen bij allergische rhinitis (waarbij astma is uitgesloten). In 10-30% wordt een bovenste luchtweginfectie gevolgd door acute bronchitis.

• Acute bronchitis: meestal viraal (veelal secundair bacterieel). Bevindingen: hoesten (

  • Virale verwekkers: incubatietijd is kort (1- 5 à 7 dagen), klachten duren meestal

  • Bacteriële verwekkers: meestal secundair aan virale infectie. Streptococc pneumoniae, Haemophilus influenza, Moraxella Catarrhalis. Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae en Bordatella pertussis zijn primaire veroorzakers van bronchitis. Kinkhoest wordt veroorzaakt door Bordetella pertussis en wordt gekenmerkt door een blafhoest.

• Pneumonie: ontsteking longparenchym. Belangrijkste verwekker (buiten het ziekenhuis) is de Streptococcus Pneumoniae. Diagnose: ziek zijn, benauwdheid, tachypneu, koorts en auscultatoire afwijkingen. Goudenstandaard: afwijkingen op thoraxfoto.

• Astma: chronische eosinofiele ontstekingsreactie. Prikkels leiden tot bronchiale hyperreactiviteit. Presentatie: benauwdheidsaanvallen.

• COPD/chronische bronchitis: hoesten minimaal 3 maanden per jaar waarvan 2 jaren aaneensluitend. Het is een chronische neutrofiele ontstekingsreactie, meestal ten gevolge van tabaksrook met als gevolg verminderde elasticiteit van de kleine luchtwegen en overmatige slijmproductie. Auscultatie: hoog- of laagfrequente rhonchi.

• Gastro-oesofageale reflux: prikkeling van hoestreceptoren in de oesophagus door de maaginhoud met chronisch hoesten vaak als enige symptoom (vooral bij zuigelingen en peuters). Diagnose: proefbehandeling met zuurremmers of 24-uurs pH meting.

• Longcarcinoom: komen zeldzaam met alleen de klacht hoesten (

• Interstitiële longafwijkingen (longfibrose): sarcoïdose, duivenmelkerslong, boerenlong, champignonlong. Klachten: hoesten, moeheid, dyspneu (d’effort).

• Medicatie: als bijwerking bij ACE-remmers (1-20%), bètablokkers

• Hartfalen: door stuwing in de longen ontstaat een hardnekkige nachtelijke kriebelhoest met benauwdheid. Dit kan problemen geven in combinatie met COPD!

• Psychogeen: vicieuze cirkel kan ontstaan als gevolg van slijmvliesirritatie door excessief hoesten.

• Sigarettenrook: productieve hoest ’s ochtends bij rokers. Ook passief roken kan vooral bij kinderen leiden tot chronische hoestklachten en tot blijvende longschade.

• Andere vluchtige irritantia: onder andere verflucht, baklucht, ammoniak- en zwaveldioxidegas.

• Cystische fibrose (recessief erfelijke aandoening): taai slijm leidt tot bronchiëctasieën en recidiverende infecties op zeer jeugdige leeftijd.

• Zeldzame oorzaken: aspiratie, corpus alienum, longembolie en pneumothorax.

Voorkomen van de diagnoses hangt af van de leeftijd. Over het algemeen kan gezegd worden: bovenste luchtweginfecties, acute bronchitis, hoest e.c.i., acute/chronische laryngitis komen het meest voor. Kans dat een kind met hoestklachten astma heeft, hangt samen met belaste voorgeschiedenis: ouders met astma of atopie, moeder gerookt tijdens zwangerschap of constitutioneel eczeem in voorgeschiedenis.

Lichamelijk onderzoek bij hoesten

Het lichamelijk onderzoek bij hoesten bestaat uit het inspecteren van de mate van ziek zijn, symptomen die passen bij een bovenste luchtweginfectie, of een onderste luchtweginfectie, auscultatie en percussie van de longen en het hart.

Aanvullend onderzoek bij hoesten

De CRP kan bepaald worden bij matig zieke volwassenen en een X-thorax moet aangevraagd worden bij onzekerheid over de diagnose en het beleid, geen of onvoldoende herstel, vermoeden van een andere aandoening, zoals hartfalen, corpus alienum, maligniteit en TBC.

Eenvoudig aanvullend onderzoek

Doel is bevestigen van diagnose of het aantonen van een verwekker. Bevestigen kan met thoraxfoto (maligniteiten), echografie (hartfalen), bloedonderzoek, longfunctieonderzoek (astma, COPD) zoals spirometrie met reversibiliteitstest (FEV1 ≥ 12%). Aantonen van een verwekker is zinvol bij ernstig ziek zijn, onvoldoende effect op ingestelde antibiotische behandeling, gestoorde afweer en bij verdenking op resistente verwekker bij verdenking lagere luchtweginfectie

Complex aanvullend onderzoek

Bronchusscopie (corpus alienum), CT-scan (maligniteit, lymphadenopathie, bronchiëctasieën).

Beleid

In een aantal gevallen is een specifiek beleid nodig:

• Ter voorkoming van complicaties: bij (vermoeden op) pneumonie. Dit is het geval bij zuigelingen en > 75 jaar met koorts, comorbiditeit (kinderen: aangeboren, volwassenen: hartfalen/COPD/neurologisch), ziek > 7 dagen met koorts en hoesten en bij het zien van een infiltraat op X-thorax.

• Kinkhoest: zuigelingen, hoogzwangeren, typerende kinkhoestaanvallen of hoestende patiënten die contact hebben gehad met kinkhoest.

• Astma: recidiverende hoestperiodes met piepen en dyspneu.

• Bronchiolitis: zieke zuigelingen met verhoogde ademarbeid en fijne crepitaties beiderzijds (Nota bene pneumonie: hoge koorts en eenzijdig auscultatoire afwijkingen).

• Pseudokroep: bladhoest, heesheid, inspiratoire stridor.

• Longembolie: hoesten, acute dyspneu, pijn vastzittend aan ademhaling. Verwijzen!

• Hartfalen: dyspneu bij inspanning, 's nachts of bij platliggen.

• Maligniteit: hemoptoë, ongewild afvallen (>3 kg/maand), roken. Verwijzen!

Voorlichting en niet-medicamenteuze adviezen: hoesten gaat vanzelf binnen 2-3 weken over. Van geen enkel vrij verkrijgbaar hoestmiddel is de werkzaamheid aangetoond. Stomen verlicht klachten bij een verstopte neus maar geneest niet. Menthol wordt afgeraden

Beleid per ziektebeeld

• Kinkhoest: antibiotica alleen indien zuigelingen en hoogzwangeren in directe omgeving. Bij kinderen

• Bronchiolitis: proefbehandeling met bètasympaticomimetica of corticosteroïden ter onderscheid met astma-aanval. Verwijzen bij erge dyspneu, apneu's of slecht drinken. Zuigelingen

• Pseudokroep: telefonische uitleg over self-limiting beloop. Bij ernstig (verhoogde ademarbeid, stridor in rust): eenmalig corticosteroïden oraal, intramusculair, verneveld of inhalatie. Controle na 30 minuten. Verwijzen bij onvoldoende afname klachten, ernstige aanval met cyanose/intrekkingen/verminderd bewustzijn.

• Pneumonie: verwijzen indien ernstig zieke patiënt, onvoldoende reactie op antibiotica of vermoeden op aspiratiepneumonie waarvan klachten onvoldoende afnemen.

Hoesten

Hoesten is een plotselinge uitstoot van lucht door prikkeling van de slijmvliezen. Deze reflex is noodzakelijk om de luchtwegen te reinigen en te beschermen door overvloedige slijmafgifte en corpora aliena uit de luchtwegen weg te voeren. Acute hoest wordt gedefinieerd bij een duur

Er bestaan drie fasen bij het hoesten:

1. diep inhaleren

2. sluiten van de glottis en actief aanspannen van de spieren

3. plotseling openen glottis met het ontsnappen van de lucht

Leukocyten bevatten een enzym dat bacteriën doodt en dat bij het uiteenvallen van de leukocyten een groene kleur aan het sputum geeft. Dit zegt niks over de oorzaak (viraal of bacterieel).

Behandeling van hoesten

De niet-medicamenteuze behandeling van hoesten bestaat uit voorlichting en advies geven. De patiënt moet informatie krijgen over het te verwachten beloop, het gaat vaak vanzelf over, er moet over antibiotica gesproken worden indien van toepassing. Verder kan geadviseerd worden om te stomen, wanneer iemand rookt kan hiermee gestopt worden en de keel moet zo min mogelijk geschraapt worden. De medicamenteuze behandeling van hoesten bestaat uit antibiotica zo nodig bij een ongecompliceerde luchtweginfectie. Indien een gecompliceerde luchtweginfectie aanwezig is, kan gestart worden met antibiotica (amoxicilline) bij verdenking op een pneumonie. Wanneer een verdenking bestaat op pneumonie als gevolg van Q-koorts moet met doxycycline behandeld worden. Ook bij een legionellapneumonie moet met doxycycline behandeld worden. Overigens moet gemeld worden dat legionella aanwezig is bij de GGD.

Medicamenteus:

• Symptomatisch: expectorantia (slijmvliesprikkelend), mucolytica (slijmoplossend) en emollientia (hoestverzachtend) hebben geen bewezen effect. Hoestprikkel-dempende middelen kunnen overwogen worden bij ernstige hinder van dagelijkse bezigheden, bij kinderen noscapine en bij volwassenen noscapine of codeïne. Codeïne leidt tot obstipatie. Indien klachten niet verminderd zijn na zeven dagen: opnieuw bellen.

• De nieuwe standaard vertelt ons echter dat zowel noscapine als codeïne niet meer voorgeschreven dienen te worden vanwege onbewezen effect en vanwege de bijwerkingen (hevige obstipatie bij codeïne-inname). Toch wordt één van de twee nog redelijk vaak voorgeschreven (iets beter dan niets + geruststelling patiënt) ondanks de verandering in de NHG-standaard. Noscapine is in dit geval nog de beste optie omdat noscapine minder tot obstipatie leidt dan codeïne dat doet.

• Antimicrobieel: bij ernstige onderste luchtweginfectie (zie boven bij pneumonie). Indien klachten niet 6 weken: X-thorax ter uitsluiting maligniteit.

  • Bij kinderen: amoxicilline (eerste keus) of azitromycine.

  • Bij volwassenen: amoxicilline eerste keus (want inmiddels >10% resistentie tegen doxycycline voor de Streptococcus Pneumoniae en ‘slechts’ 1% tegen amoxicilline), bij zwangeren/borstvoeding ook amoxicilline, bij overgevoeligheid voor amoxicilline erythromycine. De Streptococcus Pneumoniae is zo gevaarlijk (lobaire, zeer ernstige pneumonie) dat in de nieuwe standaard het risico niet meer wordt genomen om doxycycline voor te schrijven met eventuele resistentie tegen dit micro-organisme, en er dus altijd amoxicilline voor wordt geschreven.

  • Wat hierbij aangetekend moet worden: amoxicilline dekt atypische bacteriën niet, doxycycline daarentegen wel, denk aan bijvoorbeeld Coxiella Burnetti die Q-koorts veroorzaakt. Mocht er bij inname van amoxicilline sprake zijn van een milde (presentatie van een) pneumonie waarbij na een aantal dagen nog geen verbetering is opgetreden van het ziektebeeld, dan wordt alsnog doxycycline voorgeschreven die de waarschijnlijke atypische bacterie wel kan bestrijden. Hierbij wordt ‘uitgesloten’ dat het om een Streptococcus Pneumoniae gaat met daarbij resistentie tegen doxycycline.

  • Bij een aspiratiepneumonie moet altijd amoxicilline met clavulaanzuur worden voorgeschreven!

Follow-up van hoesten

De follow-up van hoesten bestaat uit het controleren binnen 24 uur bij ernstig zieke patiënten en een telefonisch consult indien de klachten niet binnen drie dagen minder zijn geworden. Er moet doorverwezen worden bij kinderen jonger dan één maand met koorts en hoesten, bij aanwijzingen voor een pneumonie, aspiratie van een corpus alienum, kinkhoest, pseudokroep, bronchiolitis, onvoldoende reactie op de therapie, aspiratiepneumonie en zwangeren met Q-koorts.