Samenvatting bij De Oudere - Geneeskunde - oud - UL - Colleges (aanvulling) - 2013/14

Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Ouderen zijn: kwetsbaar (minder reserve) en complex (accumulatie van problemen en ze hebben complexe zorg nodig). Hierdoor zijn ouderen afhankelijk van anderen.

66-80% van de 70-plussers in het ziekenhuis heeft minstens één (dreigend) zorgprobleem. 30-50% heeft twee of meer zorgproblemen. Er is wel een diversiteit in kwetsbaarheid en complexiteit.

Het leerdoel is dat de arts in staat is op een efficiënte manier en in samenwerking met de andere specialisten, verpleging en overige paramedici de veiligheid van de oudere patiënt in het ziekenhuis te bevorderen. Het gaat om proactie en behandeling op maat.

Voorbeelden beleid bij ouderen die geopereerd moeten worden:

• Antistolling: op tijd stoppen en herstarten
• Angina pectoris: bètablokkers
• Roker, COPD: fysiotherapie
• Bronchospastisch: optimalisatie
• Chronisch steroïden: stressschema
• Dementie: heroverwegen OK-indicatie, delierprofylaxe
• Diabetes: glucose-infuus en insulineschema; metformine in acute fase stoppen
• Dehydratie/hartfalen: vochtstatus optimaliseren
• Immobilisatie, grote OK: tromboseprofylaxe
• Ondervoeding: bijvoeden

Er wordt gewerkt met drie modellen in het ziekenhuis:

1. Zaalarts
2. Ziekenhuisarts
3. Geriatrische unit

Geriatrische interventie tijdens een ziekenhuisopname is alleen effectief:

• Als vanaf een vroeg (acuut) stadium wordt toegepast
• Als op of door de afdelingen met voldoende geriatrische kennis en inrichting
• Na uitsluiten van niet kwetsbare ouderen
• Als niet beperkt wordt tot een eenmalige beoordeling en advisering
• Als targetgerichte en multidisciplinair gecoördineerde aanpak

Ziekenhuiscomplicaties: delirium, decubitus, immobilisatie, vallen, ondervoeding, psychosociale factoren en somatische ziekte. Deze complicaties kunnen een direct gevolg zijn van de opname, maar kunnen ook effect op elkaar hebben.

Moet elke ziekenhuispatiënt van 70 jaar of ouder gezien worden door een geriater en/of opgenomen worden op een geriatrische afdeling? Nee. Geriatrische interventies hebben zin alleen: vanaf een vroeg stadium, op afdelingen met voldoende kennis en inrichting, na uitsluiten van niet kwetsbare ouderen (gaan naar routine interventies), niet beperkt tot eenmalige beoordeling en advisering, targetgerichte en multidisciplinair gecoördineerde aanpak.

Benadering patiënt verloopt trapsgewijs:

1. Leeftijdsgrens?
2. Kwetsbaarheid: GFI, ISAR
3. Geriatrische risicofactoren (CGA)
4. Geriatrische problematiek

Dus screening en behandeling op maat. Aan de hand van het doorlopen van deze punten kan beslist worden of ouderengeneeskunde ingeschakeld moet worden. Er volgt dan een aangepast beleid: preventie complicaties, meer zorg aan bed en naar huis, herzien indicaties medisch handelen.

Is pre-operatieve evaluatie zinvol bij ouderen?

Ja, want: chirurgie is een belangrijke behandelingsoptie, ook bij ouderen. Meer dan 55% van de chirurgische ingrepen gebeurt in 65+-ers. Zeventig +-ers hebben een hogere kans op peri-operatieve complicaties en mortaliteit dan jongere mensen. Chirurgische complicaties komen voor bij

Geriatrische kwetsbaarheid:

• leeftijd >85 jaar
• afhankelijk bij 1 of meer ADL of IADL
• >3 comorbiditeiten
• 1 of meer van de volgende symptomen: dementie, delier, depressie, vallen > 3 / maand, incontinentie voor faeces, osteoporose met spontane fracturen, sociale verwaarlozing, ondervoeding

Het veiligheidsmanagementprogramma (VMS) is opgestart voor kwetsbare ouderen. In 2013 worden alle klinische patiënten van 70 jaar en ouder gescreend op delirium, vallen, ondervoeding en fysieke beperkingen. En worden op alle geconstateerde risico’s preventieve- en behandelinterventies ingezet, met als uiteindelijke doel te voorkomen dat bij patiënten van 70 jaar en ouder door een ziekenhuisopname (vermijdbaar) functieverlies optreedt. Bij 70-80 jarige 3 van de 4 punten of bij 80 jaar en ouder 1 uit de 4 punten dan consultatieve dienst ouderen waarschuwen.

De situatie in het LUMC

De verpleging van de zaal doet de screening volgens VMS en kan enkelvoudige protocollen inzetten. De zaalarts is er voor de diagnostiek/behandeling van (oorzaken van) delier, ondervoeding en vallen. Een delier wordt echter vaak gemist door verpleegkundige en nog vaker door artsen. Door gebruik te maken van DOS (verpleegkundigen) en CAM (arts) wordt de sensitiviteit verhoogd tot 95%. Daarnaast is er een CDO verpleegkundige aanwezig voor inventarisatie van de aanvullende risico’s bij VMS en deze persoon geeft adviezen bij de VMS. Verder is er nog een CDO arts als supervisie op de CDO. De CDO arts kan door de zaalarts om hulp gevraagd worden.

Problemen tijdens ziekenhuisopname:

• angina pectoris: anemie, infectie, medicatiefout (hypotensie, bradycardie)
• diarree: clostridium difficile, laxantia
• delier: bloedverlies, infectie, water/elektrolytenstoornissen, medicatiefout (hypotensie, bradycardie, obstipatie, sedatie), CVA/TIA/SDH (val in de nacht?)
• hypertensie of atriumfibrilleren de novo: pijn, urineretentie, infuusbeleid
• nierfunctiestoornis: blaasretentie, medicatie, perioden van ondervulling

Dus lees de status, stel vragen aan alle betrokkenen, kijk goed, check infusen en medicijnen.

Een nieuw specialisme is de ziekenhuisarts (hospitalist). Het voordeel hiervan is dat er een kortere opname is van patiënten en dus minder kosten (tot 40% reductie) en er is geen (negatief) effect op de gezondheid.

In het ziekenhuis spelen de belangen van een aantal partijen:

• patiënt: willen goede zorg en hopen dat hun doelen dichterbij komen.
• Specialist: inkomen, goede zorg, carrière en goede naam.
• raad van bestuur: financieel gezond, goede zorg en goede naam.
• Zorgverzekeraar: financieel gezond, goede zorg en goede naam.
• Inspectie: kwaliteit binnen de norm en goede naam.
• Overheid: gezondheidszorg betaalbaar houden en kwaliteit handhaven.

Problemen van de organisatie:

• Kwetsbare ouderen bewegen zich niet langs de ziektekundige grenzen.
• Ketenzorgprogramma’s zijn vaak per ziekte georganiseerd.
• Generalistische blik is noodzakelijk voor een goede behandeling.

Een patiënt bij de geriatrie wordt op een aantal assen beoordeeld:

• Somatisch (belangrijkste voor de arts)
• Psychisch
• Functioneel (belangrijkste voor de patiënt)
• Sociaal

De grote winst zit in het voorkomen van complicaties, snelle mobilisatie en patiënt snel en volledig in beeld.

Huidige zorg van ouderen

95% van de zorg voor ouderen vindt plaats in de 1^e lijn (het merendeel woont zelfstandig). Er zijn meer ouderen, meer oudere ouderen, meer chronisch zieke ouderen, meer ouderen met complexe problematiek, meer ouderen blijven thuis en er zijn meer veeleisende ouderen/familie. Er is dus meer volume, maar ook meer complexiteit voor de huisarts. Daarnaast zijn er veel zorgaanbieders (geen samenwerking/afstemming hiertussen), is er veel strijd tussen zorgaanbieders, tekort aan gezondheidswerkers, domeinenstrijd tussen disciplines en gebrekkige afstemming. Door al deze factoren ontstaat versnippering van de zorg, iedereen doet wat hij denkt dat goed is voor de patiënt. Zorgverlenend netwerk bij ouderen: veel verschillende zorgaanbieders/mantelzorgers. De ene oudere heeft een groter netwerk dan de andere.

Organisatie zorg

• Nuldelijn: vrij toegankelijk
  • Patiëntenverenigingen
  • Gemeente/GGD: huishoudelijk hulp, hulpmiddelen, ouderenadviseurs, maatschappelijk werkende, woon/maaltijdvoorzieningen, wijkwerkers (zoals politie, huismeester)
  • Wijkcentra
  • Vrijwilliger: klussendienst, huisbezoeken, wijkwerk, dagbesteding, uitjes.
  • Overigen: religieuze organisaties e.a.
• Eerstelijn: vrij toegankelijk voor mensen met problemen.
  • Huisartsenvoorziening: huisarts, praktijkondersteuner/verpleegkundige, assistente, HAP.
  • Paramedici (fysiotherapeut, ergotherapeut, logopedist, diëtist, podotherapeut, pedicure).
  • Eerstelijns psycholoog: kortdurende behandelingen
  • Thuiszorgorganisatie: verzorging / verpleging. De voorzieningen die er zijn: verzorgingshuizen (meeste hebben een meerzorg afdeling met cognitieve problemen), verpleeghuizen, wozoco (woonzorgcomplexen), dagbehandeling/dagopvang, wijkfunctie, maaltijden, spelavonden e.a.
• Tweedelijn: toegankelijk na indicatie.
  • GGZ: eerst een intake met sociaal psychiatrisch verpleegkundige. Rest van het team: specialist ouderengeneeskunde, ouderenpsychiater, psycholoog.
  • Ziekenhuis: gelijk bij specialist, soms eerst intake bij gespecialiseerde verpleegkundige.
  • Verpleeghuis (dagbehandeling)

Thuiszorgorganisatie

Voorzieningen: wozoco’s (woonzorgcomplex), dagbehandeling/dagopvang, verpleeghuizen, verzorgingshuizen, meerzorgafdelingen, wijkfunctie: maaltijden, spelavonden

Wie heeft recht op welke voorzieningen?

• ZVW: zorgverzekeringswet
• WMO: wet maatschappelijke ondersteuning: uitvoering door gemeenten, eventueel keuringen door GGD. Uitvoering van de nuldelijn.
• AWBZ: algemene wet bijzondere ziektekosten: toegang via CIZ (Centraal Indicatie-orgaan Zorg), aanmelding via formulieren (internet), beoordeling telefonisch, huisbezoeken, keuringen, SIP’s (Standaard Indicatie Protocollen), is gebaseerd op ZZP’s (Zorg Zwaarte Pakketten).

De WMO (Wet maatschappelijke ondersteuning) is ter ondersteuning voor mensen met een beperking: huishoudelijk hulp, aanpassingen in de woning, vervoer in de regio, rolstoel, maaltijdverzorging, maatschappelijke opvang en hulp aan buurthuizen en verenigingen.

Huisartsen: onderling samenwerken en afstemmen van hulpverlening is vrijwel afwezig. Wel krijgen huisartsen berichten van hulpverleners, zo wordt het overzicht min of meer behouden. De huisarts kent de oudere en diens omgeving. Houdt een actuele medicatie- en probleemlijst bij. Dit is helaas niet altijd mogelijk (bijvoorbeeld wanneer de oudere naar meerdere apotheken gaat). De huisarts houdt een beetje de regie. Er is echter geen tijd om dit allemaal goed te doen en ouderen zelf verliezen ook vaak het overzicht, bijv. bij cognitieve stoornissen, meervoudige ziekten en tegenstrijdige adviezen.

Voor een proactieve samenhangende zorg zijn de volgende elementen nodig: overzicht, afstemming, preventie, interventies en sturing. Hiervoor is REGIE nodig, dit is de grote lijn.

De proactieve samenhangende zorg is gericht op zelfredzaamheid en kwaliteit van leven door behoud/verbetering van het functioneren en er vindt functionele diagnostiek plaats via het SFMPC-model. Via de model worden problemen ingedeeld in een aantal groepen: somatisch, functioneel, maatschappelijk, psychisch en communicatief.

Basisprincipe eerstelijns ouderengeneeskunde:

• Wensen ouderen centraal (probleeminventarisatie) met focus op zelfredzaamheid. Stem het beleid af op de wensen van oudere/familie.
• Van reactief naar pro-actief met risico-inschatting en preventief handelen, stutten en steunen.
• Regie van huisarts, die verantwoordelijk is voor het beleid (behandeldoelen, prioritering, taakdelegatie, sturing, evaluatie).
• Samenwerking erg belangrijk (investeer hierin d.m.v. scholing en werkafspraken).

De ene oudere is de andere niet, daarom een populatiegerichte aanmak. De oudere is in te delen in 3 categorieën op basis van functioneren en zelfredzaamheid:

A - zelfredzaamheid, eventueel chronische ziekte(n): gewone zorg en controles

B - functionele beperkingen, stabiel: gewone zorg, controles, actief volgen/plannen

C – niet zelfredzaam, verstoring evenwicht dreigt: proactieve samenhangende zorg.

Populatie gericht handelen (POH): aansturen en coaching, functionele diagnostiek, mantelzorgondersteuning, opstellen en uitvoeren van zorgbehandelplan, coördinatie.

AWBZ = algemene wet bijzondere ziektekosten. Deze wet financiert verblijf in instellingen als verpleeghuis en verzorginghuis en ook persoonlijke verzorging via de thuiszorg.

ZVW = zorgverzekeringswet. Deze wet financiert (para)medische zorg in het verzorgingshuis en revalidatie in een verpleeghuis.

WMO = wet maatschappelijke ondersteuning

De AWBZ zorg is vastgelegd in een aantal functies:

• Persoonlijke verzorging: bijvoorbeeld hulp bij douchen, aankleden, scheren etc.
• Verpleging: medische hulp zoals wondverzorging en injecties etc.
• Begeleiding: individueel of in een groep/
• Behandeling: herstel of verbetering van een aandoening.
• Verblijf in een instelling: verpleeg of verzorgingshuis.
• Kortdurend verblijf: logeren in een instelling voor maximaal 3 etmalen per week.

Alleen AWBZ-zorg als zorg nodig is door een ziekte, een beperking of ouderdom. Ook moet er geen alternatief zijn.

Een indicatie voor een verblijf voor 4 etmalen of meer per week wordt gesteld door het CIZ (= centrum indicatiestelling zorg) in de vorm van een zorgzwaartepakket (ZZP). Tien verschillende zorgzwartepakketten (ZZP’s) zijn ontworpen rondom deze functies.

ZZP 5 en 7: voor dementie.

ZZP 6 en 8: voor somatische aandoeningen.

ZZP 9 (b): voor revalidatie.

De AWBZ is dus voor de financiering van een verpleeghuis in de vorm van medische zorg en medicatie en therapie.

Specialist ouderengeneeskunde:

In dienst in verpleeghuis, inclusief dagbehandeling/opvang maar ook in verzorgingshuizen, meerzorgafdelingen, eerstelijn (consulent), ziekenhuis, GGZ. Goed in: CSLM (continu systematisch langdurig multidisciplinair)

• teamwork en aansturen paramedici en verzorging
• functionele diagnostiek
• generalistische benadering/specialist in geriatrische problemen
• proactief en evaluatief
• holistische benadering

Opleiding: 3 jaar met stages op verschillende gebieden: verpleeghuis, ziekenhuis, GGZ, keuzestage.

Proactief medisch beleid:

• geriatrisch assessment bij opname
• maken van behandelplan/zorgplan
• problemen, risico’s, preventie
• probleemanalyse interventie/evaluatie
• anticiperen: wat zijn de wensen op gebied van levensverlenging (wel geen reanimatie? Wel/geen sondevoeding? Wel/geen ziekenhuisopname?)

Behandelplan en functionele analyse:

• Diagnoses: bijvoorbeeld COPD, hartfalen, etc.
• Wat zijn problemen voor de patiënt?
• Wat zijn de doelen: herstel, langdurige zorg, palliatie etc.

Chronische langdurige zorg: uiteindelijk gaat het om kwaliteit van leven en kwaliteit van sterven.

Doelen geriatrische revalidatie:

• geriatrisch assessment
• intake, onderzoek en observatie door verschillende disciplines
• in kaart brengen hulpvragen/doelen cliënt
• mogelijkheden revalidatie: motorisch en psychisch
• opstellen behandelplan met probleem-doel-acties volgens SAMPC
• problemen en doelen functioneel definiëren

Het gaat niet alleen om herstel maar vooral ook om tijd voor het hervinden van een nieuw, wankel evenwicht, desnoods op een afhankelijker niveau.

Overheveling geriatrische revalidatie naar ZVW in 2013. GR is kortdurende, herstelgerichte zorg en dus verzekerbare zorg en hoort daarom niet onder de AWBZ.

Daarnaast is het ketenzorg en daarom gebaat bij een enkel financieringsstelsel. GR onder regie van de zorgverzekeraar kan beter in keten worden georganiseerd.

Problemen, doelen en acties worden gesteld op verschillende niveaus van het SAMPC: somatisch, ADL, maatschappelijk, psychisch, communicatief.

Behandeling:

• individueel behandelplan
• meest recente richtlijnen
• functioneel gericht
• huiswerk geven, partner betrekken
• informatieverstrekking over beloop en niveau van de patiënt
• ziekte-educatie aan patiënt en naasten
• multidisciplinair overleg doelen in behandelplan bijstellen
• minimaal wekelijks contact met hoofdbehandelaar; ontslagbestemming, planning en vervolg van de behandeling regelmatig aan de orde stellen.

Totale kosten voor gezondheidszorg in NL: >80 miljard/jaar (schatting 2012 is 93 miljard euro). De kosten stijgen nog elk jaar.

Bekostiging van gezondheidszorg in NL:

Verschillende partijen zijn verantwoordelijk voor kwaliteit, kosten en toegankelijkheid van de gezondheidszorg. Onderverdeling in verschillende compartimenten:

• Zorgverzekeringswet (Zvw):

Verplicht voor iedereen die in Nederland woont, uitgevoerd door zorgverzekeraar naar keuze.

Kosten voor de overheid: 38 miljard euro/jaar.

Voorzieningen: geneeskundige zorg door huisartsen en medisch specialisten, verblijf in ziekenhuis, ziekenvervoer, medicijnen, medisch specialistische zorg thuis (verpleegkundige zorg in het verlengde van de medische behandeling in het ziekenhuis).

Premie: basis 100e/maand + 7,75% over inkomen (tot 50.583 euro).

Toegang: eerstelijn vrij toegankelijk, tweedelijn toegankelijk na verwijzing.

De zorgdriehoek bestaat uit de burger, de zorgverzekeraars en de zorgaanbieders:

• Zorgverzekeringsmarkt: tussen burgers en zorgverzekeraars
• Zorgleveringsmarkt: tussen burgers en zorgaanbieders
• Zorginkoopmarkt: tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders

DOT: DBC’s op weg naar transparantie

Met ingang van 1 januari 2012 DOT prestatiebekostiging. Prestatiebekostiging betekent dat de opbrengst van ziekenhuizen wordt bepaald door geleverde prestaties. Dit is de zogenaamde P*Q afspraak. De oude DBC’s (ongeveer 30.000) zijn vervangen door ongeveer 4000 zorgproducten. Vergroting van het vrije segment: zorgverzekeraars en zorgaanbieders mogen vrij onderhandelen over deze zorg, vooral over planbare zorg die door veel zorgaanbieders wordt geleverd (knie-, heup- of staaroperaties).

P*Q maar gemaximeerd door hoofdlijnenakkoord NFU, NVZ, ZN, VWS op 2,5%/jaar.

• Algemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ):

Verplichte verzekering voor langdurige zorg, uitgevoerde door zorgkantoren (regionaal grootste zorgverzekeraar).

Kosten voor de overheid: 24 miljard/jaar.

Voorzieningen: verpleeg- en verzorgingstehuis, thuiszorg, gehandicaptenzorg, dagbehandeling, dagactiviteiten.

Premie: direct via de belasting geïnd (12,65% over inkomen, tot 33.863 euro).

Toegang: via Centraal Indicatieorgaan Zorg (CIZ).

Het CIZ indiceert een bepaald aantal uren thuiszorg of een zorgzwaartepakket (ZZP) voor intramurale zorg (verpleeg- of verzorgingstehuis). Er zijn in totaal 10 ZZP’s voor verpleging en verzorging. Laagste ZZP (VV1): beschut wonen met enige begeleiding. Hoogste ZZP (VV10): beschermd verblijf met intensieve palliatieve/terminale zorg. Zorgkantoren wijzen de zorg toe aan de zorgaanbieder van voorkeur van de patiënt. Zorgaanbieders leveren de zorg. Het Centraal Administratiekantoor (CAK) int eigen beidrage.

• Wet maatschappelijke ondersteuning (WMO):

Voorziening voor inwoners van gemeenten. Uitvoering ook door gemeenten.

Voorzieningen: huishoudelijke hulp, vervoer, hulpmiddelen, aanpassingen in huis, dagactiviteiten.

Premie: algemene middelen, geen verzekering dus geen recht!

Toegang: bepaald door gemeente.

Casus

Mevrouw de Jong, 75 jaar, klaar voor ontslag na een heupvervangende operatie. Zij is in staat om thuis te revalideren door inzet van fysiotherapie. Om meneer de Jong te ontlasten worden thuiszorg en huishoudelijke hulp ingeschakeld. Orthopeed stuurt ontslag brief naar huisarts. De huisapotheek levert in aanvulling op bestaande medicatie Fraxiparine.

Bekostigingssysteem van toepassing op de zorg na ontslag: Zvw, AWBZ, Wmo.

Uitleg casus

• Ziekenhuis + medisch specialist: Zvw
• Huisarts en eventueel POH: Zvw
• Fysiotherapeut: aanvullende verzekering
• Thuiszorg: AWBZ
• Huishoudelijke hulp: Wmo
• Geneesmiddelen: Zvw

Nodig: verwijsbrief huisarts, indicatiestelling CIZ, gemeente toestemming

Toekomstige ontwikkelingen:

Maatschappelijk probleem: toenemende kosten van gezondheidszorg.

Kabinet Rutte-Asscher bezuinigt 5 miljard op de zorg:

• Scheiden wonen en zorg: ZZP1 en ZZP2 vanaf 2013 geen intramurale indicaties maar zorg thuis.
• Later ook ZZP3 en ZZP4 ook extramuraal.
• Overheveling extramurale verpleging naar Zvw.
• Overheveling begeleiding en verzorging naar Wmo.
• Hogere eigen bijdragen voor mensen met vermogen
• Hoger eigen risico (inkomensafhankelijk)
• Nog groter beroep op mantelzorg

Door multimorbiditeit hebben oudere patiënten altijd te maken met een grote zorgvraag gericht aan verschillende zorgaanbieders. Tegelijkertijd is de zorg aan het versnipperen, er is sprake van een gefragmenteerde zorgaanbod. De complexiteit kan dus knelpunten opleveren voor ouderen.

Er zijn twee soorten ouderen:

1. Vitale ouderen: vaak iets jonger, kunnen zich nog goed redden.
2. Kwetsbare ouderen.

Preventie: gezond houden van gezonde ouderen en ouderen met een gezondheidsprobleem (bv. een functionele beperking) zo goed mogelijk ondersteunen om achteruitgang tegen te gaan. Zoals de gezondheidsraad zegt: “Focus op zelfredzaamheid”.

1^e indeling van preventie:

• Primaire preventie: het voorkómen van ziekten. Een voorbeeld is de griepvaccinatie die voor iedereen boven de 60, voor mensen met een chronische aandoening en alle verpleeghuisbewoners wordt aangeboden.
• Secundaire preventie: vroegtijdige herkenning, opsporing en behandeling. Een voorbeeld hiervan is de borstkankerscreening voor alle vrouwen tussen de 50 en 75 jaar. De opkomst is ongeveer 80% en het voorkomt jaarlijks 770 sterfgevallen. Per vermeden sterfgeval is er gemiddeld 16.5 jaar winst. Hiervoor worden wel ruimt 950.000 vrouwen jaarlijks gescreend. De kosten per gewonnen QALY zijn circa 4.800 euro. Een ander voorbeeld is de darmkankerscreening voor iedereen tussen de 55 en 75 jaar. Er is een opkomst van ongeveer 60% en het voorkomt jaarlijks 1425 sterfgevallen. De kosten per gewonnen QALY zijn ongeveer 2.200 euro.
• Tertiaire preventie: voorkomen van erger worden.

QALY = quality adjusted life years = het aantal levensjaren vermenigvuldigd met een correctiefactor voor de kwaliteit van leven. De correctiefactor ligt tussen de 0 en 1. Als drie jaar leven met ziekte X gelijk wordt gesteld met één jaar leven zonder die ziekte, bedraagt de correctiefactor 1/3.

2^e indeling: ontstaan om financiële redenen, ontwikkeld door het CVZ. Voorbeelden gebaseerd op depressie.

• Universele preventie: gericht op de gehele bevolking. Bijvoorbeeld: versterken sociale infrastructuur, beweeg-programma’s, groepswonen (vereenzaming voorkomen), programma’s met als thema: “Succesvol ouder worden”.
• Selectieve preventie: gericht op mensen met een verhoogd risico. Bijvoorbeeld: huisarts die bij de partner van de overledene langsgaat, groepscursussen “verlies en dan verder”.
• Geïndiceerde preventie: gericht op mensen met lichte symptomen. Cursus “in de put, uit de put” (bewezen effectieve interventie ontwikkeld in NL).
• [Zorggerelateerde preventie: voorkomen van verergering of recidief.]

3^e indeling

• Programmatische preventie: gericht op (een geselecteerd deel van) de gehele populatie. Het is planmatig opgezet. Deze preventie wordt ook geëvalueerd. Voorbeelden: cervix- en mammacarcinoom screening.
• Casuïstische preventie: preventie op het moment dat het kan: tijdens spreekuurbezoek spreekt de huisarts zijn patiënt aan op bijv. zijn rookgedrag. Casuïstische preventie garandeert onvoldoende het bereik van de belangrijkste groep.

Het aantal ziektejaarequivalenten komt overeen met het aantal jaren dat in de bevolking wordt doorgebracht met ziekte, gewogen naar de ernst van de ziekte.

Lijkt er winst te behalen?

Er is winst te behalen als je kijkt naar de risicofactoren. Risicofactoren bij ouderen:

• roken
• teveel alcohol drinken
• niet voldoende bewegen
• overgewicht
• hoge bloeddruk

Dit zie je terug in bepaalde ziektecijfers. Prostaatkanker heeft weinig risicofactoren, dus is er geen winst te behalen door risicofactoren aan te pakken. Winst in levensverwachting bij stoppen met roken op je 65^e: Mannen 1,4-2 jaar, Vrouwen 2,7-3,7 jaar. Een combinatie van leefstijlfactoren (bewegen, matig alcohol, niet roken en mediterraan dieet) tezamen zorgt voor mortaliteitsreductie van 60%.

Belangrijke doelgroepen voor preventie: met name mensen die moeilijk te bereiken zijn en zelf weinig mogelijkheden hebben toegang te zoeken tot informatie en zorg: mensen met lage SES, migranten.

Voorbeelden preventieve interventies:

• Influenza: jaarlijks alle 60-plussers aangeboden door huisarts. Ouderen hebben verhoogd risico op oplopen van influenza en hebben grotere kans op complicaties.
• Borstcarcinoom screening: elke 2 jaar worden vrouwen uit leeftijdsgroep 5-75 jaar gescreend op borstkanker
• Valpreventie/ongevallenpreventie: voorkomen valincidenten, zowel voor zelfstandig wonende ouderen als voor ouderen in verzorgingstehuizen
• Bewegen: algemene gezondheidsonderzoeken
• Psychisch: voorkomen depressies en angststoornissen
• Eenzaamheid: risicofactor voor depressie
• Preventief huisbezoek: door wijkverpleegkundigen met als doen gezondheid en het zelfstandig functioneren van ouderen te verbeteren en daarmee opnames ge voorkomen
• Medicijngebruik: reductie van het gebruik van reactievermogen beïnvloedende geneesmiddelen bij ouderen bereiken, om letsel door vallen en ongevallen terug te dringen

Praktijkvoorbeeld GGD Den-Haag

Gericht op groepen voor universele en selectieve preventie, bij voorkeur primaire preventie en evidence-based. Ook invloeden van gemeentelijke beleidsprioriteiten.

Mogelijke gezondheidsproblemen bij overmatig alcoholgebruik: hoge bloeddruk, maag- en darmproblemen, incontinentie, moeheid, seksuele problemen, angsten, licht geraaktheid, somberheid, depressie, slapeloosheid, desoriëntatie.

Specifiek voor ouderen: Lever en nier-problemen, lichamelijke weerstand, minder lichaamsvocht. Consequenties: uitdroging, valrisico, interactie met medicatie.

Advies voor ouderen: mannen maximaal 2 standaardglazen per dag, vrouwen maximaal 1 standaardglas per dag.

Speerpunt GGD Den Haag: ouderenmishandeling

Risicofactoren bij de oudere:

• toename afhankelijkheid van zorg door lichamelijke en geestelijke achteruitgang
• ingrijpend voorval
• isolement

Risicofactoren bij de pleger:

• overbelasting

Consultatiebureaus voor ouderen:

Consultatiebureaus verschillen van elkaar op gebied van: leeftijd, risicogroepen, oproepsystematiek (pers, direct mailing, huisarts), contactduur, frequentie van bezoek, functie, financiering. Dit heeft effect op de werkzaamheid van de preventie. Ook de inhoud van het bezoek (waar naar gekeken wordt op het consultatiebureau) verschilt. Hieruit blijkt dat de werking nog niet evidence-based is. Of een consultatiebureau succesvol is moet je kijken naar: aantal deelnemers, kenmerken deelnemers, aantal niet-uitvallers, percentage opgevolgde adviezen, tevredenheid deelnemers, aantal oude en nieuwe gevallen.

Een deel van de criteria van Wilson zijn ook toepasbaar op primaire preventie.

Dimensies van eenzaamheid:

• Type gemis: “speciaal iemand” vs “gezelligheid”: Dit zijn 2 verschillende situaties die beide een andere interventie nodig hebben.
• Tijdsperspectief: wel of niet tijdelijke situatie (opname partner in ziekenhuis)
• Emoties die bij de patiënt spelen

Preventie van eenzaamheid is dus niet altijd hetzelfde (het is patiënt gericht). Er zijn weinig interventies mogelijkheden die helpen tegen interventies (tot nu toe 2 soorten die effectief bleken te zijn). Het neemt ook risico’s met zich mee: wie wil ‘eenzaam’ genoemd worden, openhalen oude wonden, teleurstelling na ongunstige interactie, terugval.

Criteria van Wilson en Jungner: vooral opgesteld voor secundaire preventie (screening)

1. belangrijk gezondheidsprobleem
2. een algemeen aanvaarde behandelwijze
3. voorzieningen voor diagnose en behandeling beschikbaar
4. herkenbaar latent stadium
5. geschikte test of onderzoeksmethode
6. test moet aanvaardbaar zijn voor de bevolking
7. natuurlijk beloop van de ziekte is bekend
8. duidelijk beleid wie er als patiënt behandeld moet worden
9. kosten en baten moeten in balans zijn
10. het moet een continue proces zijn

Leefstijl adviezen: goed bedoeld is niet altijd goed…mits doordacht kunnen leefstijladviezen zinvol zijn (roken, overgewicht). Griepvaccinatie en mammascreening zijn het minst omstreden. Sleutelbegrippen in preventie: kennis, omgeving en motivatie.

Doel preventie: gezondheid bewaken door het voorkomen van problemen en ziekten. Het gaat om het gezond houden van gezonde mensen (ziekte uitstellen, gezonde leefstijl, punten van aandacht: overgewicht, alcohol, roken, bewegen, depressie en diabetes).

            60 jaar: 60% heeft 2 of meer chronische aandoeningen

            80 jaar: 80% heeft 2 of meer chronische aandoeningen

Wat kan preventie dan nog bijdragen?

Doel preventie bij ouderen: functioneren behouden door voorkomen of afremmen van achteruitgang. Dus de oplossing is functioneringsgerichte preventie.

Gezondheidsraad rapport:

Doel = behoud van gezondheid en participatie door middel van voorkomen van ziekten, aandacht voor revalidatie, alertheid op achteruitgang van zelfredzaamheid. 2 belangrijke vragen:

1. Welke ouderen hebben kans op achteruitgang van zelfredzaamheid? Leeftijd alleen is geen goede parameter voor risicoberekening.
   • Kalenderleeftijd vs. biologische leeftijd
   • Reservecapaciteit/kwetsbaarheid
   • Geen vs. reeds aanwezige beperkingen
2. Wat zijn de modificeerbare risicofactoren van achteruitgang van zelfredzaamheid? Aangrijppunt risicofactoren weten voor preventie mogelijkheden.
   • Rol chronische ziekten
   • Rol geriatrische reuzen
   • Rol sociaal netwerk

Als preventie afhankelijk is van deze factoren dan moeten we van iedere oudere de mate van gezondheid, vitaliteit en zelfredzaamheid weten. Bij vitale ouderen (geen problemen in zelfredzaamheid) is het doel van preventie: behoud van gezondheid, zelfredzaamheid en participatie. Bij kwetsbare ouderen (duidelijke problemen in zelfredzaamheid) is het doel van preventie afremming van de achteruitgang in zelfredzaamheid.

Doelgroepen voor functioneringsgerichte preventie:

Universele preventie: hele bevolking

Selectieve preventie: oudere (hoog)risicogroepen voor eerste achteruitgang zelfredzaamheid

Geïndiceerde preventie: ouderen met risicofactoren en start achteruitgang zelfredzaamheid

Zorggerelateerde preventie: ouderen met forse achteruitgang zelfredzaamheid

Dus toenemende kwetsbaarheid leidt tot andere acties in preventie.

Ouderen met complexe problematiek hebben samenhangende en pro-actieve zorg nodig, waarin de wensen en doelen van de oudere en dienst mantelzorgers centraal staan. Pro-actieve zorg:

• Niet afwachten
• Actief problemen en risico’s in kaart brengen
• Werken op basis van risicoanalyse
• Gericht hierop handelen

ISCOPE leert ons iets over de uitvoerbaarheid, kosten en opbrengsten van screenen plus pro-actief werken door de huisarts, gericht op behoud van zelfredzaamheid. Behoud van zelfredzaamheid als focus van preventie bij ouderen biedt veel meer mogelijkheden dan preventie van ziekte alleen. Let wel, kennis ontbreekt nog op vele punten. Daarnaast hebben huisartsen aan de ene kant wel het idee een beter overzicht te hebben en zijn ze meer en vaker tevreden over de geleverde zorg, er zijn een hoop belemmerende factoren zoals tijdsinvestering, andere organisatie in de praktijk nodig, planmatig werken etc.

HC Borstkanker bij de oudere patiënt (dinsdag 17 december)

De oudere is een heterogene groep. Kenmerken van ouderen:

• Comorbiditeit
• Polyfarmacie
• Geriatrische syndromen (valneiging, achteruitgang cognitie etc.)
• Fysiologische achteruitgang van organen (minder reserve capaciteit)
• Verschillende farmacokinetiek ten opzichte van jongeren
• Andere tumor biologie
• Veranderingen in het sociale netwerk

Mannen worden gemiddeld 79.2 jaar en vrouwen 82.9 in Nederland. De groep van ouderen wordt ook steeds groter en ouder, dit is de vergrijzing.

Kankerformatie

In een kankercel is de deling veranderd, deze gaat sneller. Om van een gezonde cel naar een kankercel te gaan is maligne transformatie nodig en daarvoor zijn verschillende factoren vereist. Een tumor wordt pas zichtbaar bij 30 verdubbelingen – 1 biljoen cellen.

Borstkanker

Subtypes borstkanker:

• Luminaal: oestrogeen receptor positief
• Her2/Neu receptor positief
• Basaal: oestrogeen, progesteron en her2/neu positief.

Oudere patiënt met borstkanker, de kenmerken:

• Hoger stadium bij ouderen in vergelijking met jongere patiënten.
• Hormoon receptoren vaker positief bij ouderen.
• Comorbiditeit bij ouderen aanwezig.
• Therapie: endocriene therapie (hormoontherapie) voor de meeste patiënten belangrijk, chemotherapie is soms belangrijk.

Het aantal 75+’ers gaat toenemen en dus ook het aantal borstkanker patiënten. Op oudere leeftijd overlijden meer mensen, ook het aantal mensen dat overlijdt aan borstkanker neemt toe. Er is gecorrigeerd voor stadium etc. dus mogelijke verklaring is dat de ouderen anders behandeld worden (minder vaak operatie, minder radiotherapie, minder chemotherapie etc.). Door betere middelen en screening daalt de mortaliteit wel, maar de oudere groep loopt achter op de jongere groep.

De uitdaging:

• De populatie verouderd
• Borstkanker is een ziekte van de oudere, dus meer borstkanker
• Leeftijd is geassocieerd comorbiditeit
• Borstkanker mortaliteit neemt toe
• Oudere een optimale behandeling geven, vaak dus te weinig maar soms ook wel teveel behandeling

De behandeling

1-2% van de borstkanker behandelingen van oudere is in studie verband en dan is er toch nog selectie bias: leeftijd, comorbiditeit, functionele status. Dus eigenlijk zijn de conclusies o deze studies niet gerechtvaardigd voor de populatie waarin de behandeling plaats moeten gaan vinden.

Doel van de behandeling:

• Kwaliteit van leven en de functie handhaven
• Vroege fase (geen metastasen): adjuvante therapie om recidief te voorkomen
• Late fase (wel metastasen): verbeteren van symptomen/palliatie en levensverlenging

Adjuvante therapie:

• Als de kans op een event (recidief of 2^e tumor) in 10 jaar tenminste 25% is, en met therapie zal dalen met
• Als de kans op overlijden binnen 10 jaar groter dan 10% is en met adjuvante behandeling zal dalen met minimaal 4-5%.

Alle patiënten tenzij >70 jaar met hormoonreceptor negatieve tumor.

Adjuvante behandeling:

• Hormoontherapie
• Chemotherapie
• Biological (her2/neu)

Radiotherapie wordt ook wel gegeven bij oudere patiënten, wel goed afwegen.

Casus 1

Een vrouw van 72 jaar met een infiltrerend lobulair carcinoom van 2.5x1.2 cm, het gaat om een graad 2 tumor met positieve oestrogeen en progesteron receptors, maar geen overexpressie van Her2/neu. Negatieve schildwachtklier. Welke adjuvante systemische therapie adviseert u? Adjuvante hormoontherapie. Dit kan bepaald worden met adjuvant online.

Casus 2

Een vrouw van 72 jaar met een infiltrerend lobulair carcinoom van 2.5x1.2 cm, het gaat om een graad 3 tumor met positieve oestrogeen en progesteron receptors, maar geen overexpressie van Her2/neu. Er worden 5 aangedane klieren gevonden. Welke adjuvante systemische therapie adviseert u? Adjuvante chemotherapie en daarna hormoontherapie. Dit is natuurlijk wel afhankelijk van de patiënt.

Hormoontherapie:

• Tamoxifen (kans op recidief 50% minder, overlijden 30% minder)

Chemotherapie

• Monotherapie (capecitabine)
• Polytherapie (CMF en AC)

Polychemotherapie zorgt voor betere overleving, maar de kwaliteit van leven neemt wel iets meer af. Dus de vraag is wat wil de patiënt.

Toxiciteit

In ouderen een toegenomen toxiciteit door:

• Beenmerg reserve is minder dus eerder anemie, trombopenie etc.
• Verminderde renale klaring
• Andere orgaan functies minder

In de oudere patiënt zijn ook bijwerkingen toegenomen!

Comprehensieve geriatric assessment:

• Evaluatie functionele en sociale status dus naast de medische status.
• Identificeren oudere patiënten die een hoger risico hebben op toxiciteit.

Voorbeelden zijn: ADL, IADL, GDS, MMSE, Quality of life, Groningen frailty indicator, charlson co-morbidity index.

Conclusie:

• Gezonde oudere patiënt: klinische trial overwegen
• Ouderen niet dwingen in trail deel te nemen/die niet in trail willen: standaard behandelen (lagere dosis in verband met andere orgaan functies en toxiciteit)
• Kwetsbare patiënten ondergaan geriatrische assessment: anti-kanker therapie kan teveel zijn voor ze.

Overall:

• Oudere patiënt heeft specifieke kenmerken
• Er is een leeftijdsspecifieke borstkanker mortaliteit
• Co-morbiditeit is gerelateerd aan leeftijd en uitkomst
• Antikanker therapie kan teveel zijn, meer trails nodig
• Toxiciteit: meer bij ouderen
• Gebruik geriatrische assessment

HC Dilemma’s in de ouderenzorg (dinsdag 17 december)

Elk klinisch redeneerproces bevat het element van ethische afweging: “wat is goed om te doen?” Relevante elementen:

• Wat wil de patiënt (toestemmingsvereiste)
• Waarmee doe ik goed (principe van weldoen)
• Hoe is de balans tussen de baten en de lasten (principe van niet-schaden)
• Hoe verdeel ik schaarse middelen (principe van rechtvaardigheid)

WHO definitie gezondheid: gezondheid is een status van fysieke, mentale en sociale tevredenheid en niet alleen maar de afwezigheid van ziekte of schade.

Andere definitie van gezondheidzorg: Om mensen te helpen met het veilig in de wereld komen en comfortabele wijze weer de wereld uit te gaan, en tijdens het leven het beschermen van de welzijn en zorg voor ziekte en beperkingen.

• Ziekte genezen
• Lijden verlichten
• Mensen bij staan in hun nood

‘Wat is goed voor de patiënt?’ is een klassieke vraag uit de ethiek. Vroeger besloot de dokter wat goed was voor de patiënt. In de jaren ’60 begon daar verandering in te komen. Dit kwam onder andere door vooruitgang in de technologie. Toename potentiële schade van geneeskunde en zelfbewustzijn in het algemeen werkte het ‘mondiger worden van de patiënt’ in de hand. Tegenwoordig mag patiënt zelf beslissingen nemen. Maar wat als de patiënt iets wil wat niet goed voor hem is?

Basismodel zorgverlening:

• Principe van goed doen
• Patiënt/cliënt geeft toestemming (respect voor autonomie)
• Alleen behandelen bij een goede afweging van baten en lasten: medische indicatie (met een goede verhouding tussen principe van goed doen en niet-schaden.

Schildrecht (iemand met behandeling weigeren) en claimrecht (iemand kan maar in beperkte mate behandeling opeisen) (belangrijkste beperking: medische indicatie).

Casus 1

Vrouw, 76 jaar, opgenomen op de somatische afdeling van het verpleeghuis na CVA en ze heeft een ernstige slikstoornis (eten moet gemalen worden). Mevrouw gruwt daarvan. Ze eist gewoon eten: liever ga ik dood na het eten van borrelnootjes dan dit ik voortaan pap en prut moet eten. Ze verslikt zich regelmatig en loopt dan blauw aan. Wat vindt je: mag mevrouw borrelnootjes eten? Ja, hoewel de kans bestaat dat ze zich verslikt. Wat moet de specialist Oudergeneeskunde nu doen? Aansprakelijkheid moet geen rol spelen in overwegingen van de arts. Rechters kunnen zich heel goed inleven in de overwegingen van de arts. Wat wel van belang is: goed documenteren. Iets anders, bijvoorbeeld:

• dagindeling aanpassen, zodat eten minder centraal staat.
• voeding aantrekkelijker maken

Optie van contract laten tekenen waarin mevrouw zelf verantwoordelijkheid op zich neemt voor eventuele verstikking is niet van toepassing in Nederland en helpt de huidige situatie niet verder. Van belang is wel om uitspraken van mevrouw goed te documenteren.

Casus 2

Vrouw, 87 jaar. Ze is opgenomen op de somatische afdeling vanwege slechte cardiale toestand (hartfalen, MI, AF, pulmonale hypertensie). Ze wil alle mogelijk behandeling krijgen (anders wordt God boos). Inmiddels is ze niet meer aanspreekbaar, eet en drinkt haast niet, maar geeft pijn aan bij medicatie toediening (trekt arm terug en weert af). De vraag is nu: vocht- en/of voedseltoediening, medicatie toediening? Moet zij haar medicatie onder dwang toegediend krijgen?

• Ja want heeft ze zelf gewild
• Ja, want dat is medisch gezien goed voor haar
• Nee, want de situatie is nu anders geworden (ze wist niet hoe het zou uitpakken voor haar – belangen zijn verschoven)
• Nee, want de arts kan niet tot zinloos medisch handelen gedwongen worden (redelijke overweging omdat de kans groot is dat ze binnenkort zeer waarschijnlijk overlijdt)

De vraag is ‘Moet verzet van ouderen die nergens meer over na kunnen denken en niks toe kunnen lichten, worden geweigerd?’ Mevrouw geeft veel pijn aan bij het prikken. Doet dat ertoe? Ja, zelf als er vertegenwoordiger erbij is, blijf je overwegen hoe de patiënt de behandeling ondergaat. De arts heeft te maken met de patiënt van nu, niet alleen met de patiënte van vroeger. Ook wilsonbekwaam verzet is een betekenisvol gegeven!

Overleg met de kleinzoon: ik heb mijn oma beloofd nooit mee te werken aan iets waardoor zij korter zal leven. Mevrouw wilde het, kleinzoon wel het. Dus kunstmatig vocht- en voedsel toedienen? Is het medisch zinvol om vocht- en voedsel toe te dienen? Moet het per se, is het zinvol of niet? Als het kunstmatig moet, is het een technische handeling en mag het achterwege gelaten worden.

Net als in de gewone geneeskunde spelen in de ouderengeneeskunde dilemma’s met betrekking tot de verhouding tussen goed doen en niet schaden

• Baten, lasten, korter termijn, lange termijn, ethisch belang, comfort etc.

Ook speelt de spanning tussen goed doen en de wens van de patiënt

Wat doet dat ertoe in je beslissing?

• besluit patiënt
• cognitie
• comorbiditeit

Van belang is het om in gesprek te gaan met patiënten en hierbij het medische nut voorhanden te houden. Echter of medisch handelen nuttig is, wordt gekleurd door het referentiekader van de arts.

Anders bij ouderen, is de

• Medische conditie
• Frequente comorbiditeit
• Dreigende cascade (behoud van functies is belangrijk!)
• Perspectief van achteruitgang en afbouwen – ons idee strookt niet altijd met degene die erin staat
• Verandering betekent vaak verlies
• Achteruitgang in cognitieve vermogens
• Bemoeienis van anderen (rol vertegenwoordigers)
• Mogelijke contrasten tussen vroegere wensen en huidige belangen (bijvoorbeeld een dementerende, kan ervoor andere belangen gaan krijgen)

Wees je bewust van:

• Effect van leeftijd
• Gevaar van onderbehandeling
• Gevaar van overbehandeling
• Belang van eigen wensen en keuzes
• Belang van behoud van functies
• Mogelijke spanning tussen wensen van vroeger en nu
• Belangenverstrengeling waar familieleden mee kampen (bijvoorbeeld kind wil ouder niet verliezen, terwijl ouder zelf het niet meer ziet zitten)

HC Slotdebat: stellingen over de ouderen(zorg) (dinsdag 17 december)

Stelling 1

Ouderen zijn gevoeliger voor de bijwerkingen van geneesmiddelen en het bewijs voor de werkzaamheid van meeste geneesmiddelen bij ouderen ontbreekt.

Ongeacht de richtlijnen moeten bij patiënten boven 80 jaar oud alle geneesmiddelen gestopt worden indien er nog geen bewijs is voor de werkzaamheid op deze leeftijd.

Oneens: 95%

Eens: 5%

Geen mening: 0%

Meningen:

• Vanuit perspectief van patiënt van 80 jaar: als nut niet is aangetoond, dan hoef ik de medicijnen niet.
• Vanuit student perspectief: er is dan wel geen bewijs maar als het op 79-jarige leeftijd werkt dan gewoon doorgeven bij 80 jarige leeftijd. Geen bewijs betekent niet dat er geen werkzaamheid is.
• Er moet gekeken worden vanuit het punt: denk aan de kwaliteit van leven! Als het middel in de jongere groep werkt, dan werkt het misschien ook wel bij een fittere ouderen. Proberen om de kwaliteit van leven te verbeteren.
• Op jonge leeftijd is ook veel medicatie niet bewezen en wordt toch gegeven, dus waarom bij ouderen dan ook niet proberen.
• Geen bewijs betekent dat dan ook dat er een onderzoek gedaan is waar dat uit kwam of is er gewoon geen onderzoek gedaan? Als er geen onderzoek gedaan is, kan het middel wellicht geprobeerd worden. Uiteraard met voorzichtigheid.
• Het gaat vooral om het doel van de behandeling en wat het oplevert, is de patiënt erbij gebaat? Daarnaast ook heel belangrijk wat is de wens van de patiënt.
• De oudere moet zelf de regie houden en individueel kunnen bepalen wat wij willen aan de hand van een argumentatie van hun begeleidend arts.
• Huidige artsen zijn een beetje ééndimensionaal opgeleid: geneesmiddel A werkt voor indicatie A voor zoveel procent en heeft als bijwerking dit en dat. Hierbij wordt niet gekeken bij ouderen naar veranderingen in hun lichaam, perspectief en blik op preventie. Bijvoorbeeld waar nu onderzoek naar wordt gedaan: onder omstandigheden is een hoge bloeddruk juist goed bij ouderen, cognitief wordt de oudere scherper. Wat is een passende bloeddruk bij een oud mens?! Biologisch perspectief is nog onbekend bij ouderen.
• Vele specialisten blijven maar voorschrijven (tot ergernis van de oudere), zonder/met te weinig onderling overleg. Wil je aan de pillen gaan sleutelen moet je naar het gehele totaalplaatje kijken bij de oudere, niet naar één orgaan. Ook door het vele voorschrijven van artsen is het lastig om te stoppen met medicatie.
• De ouderen hebben niet het gevoel regie te hebben over hun medicatie. Er moet individueel per oudere worden gekeken wat het effect is van de medicatie en er moet hierbij onderscheid worden gemaakt tussen preventieve medicatie en symptomatische medicatie.
• Op oudere leeftijd wordt preventie minder belangrijk gevonden. Betekent preventieve medicatie iets voor ouderen of heeft het eigenlijk geen effect?
• Preventie: er zijn vele andere preventieve maatregelen naast medicatie bekend die ook zonder bewijs uit een RCT goed werken en groot effect hebben.
• Stapelen van evidence based medicine en volgen van richtlijnen is bij ouderen verkeerd.
• Aan de ene kant wordt men gedreven door evidence based medicine, echter best-practice speelt ook een rol. Van belang is naar leeftijd te kijken en kritisch te kijken of medicatie wel goed doet of juist ‘schade’ toebrengt.
• Indien men naar een oplossing van een klacht zoekt, is medicatie lang niet altijd de beste oplossing. Vele handelingen die worden gedaan zijn niet bewezen, bijvoorbeeld bij orthopedie. Toch worden de handelingen voorgeschreven als behandeling voor bepaalde indicaties.

Na discussie:

Eens: 13%

Oneens: 87%

Geen mening: 0%

Stelling 2

Van alle mensen met kanker is ruim 40% ouder dan 70 jaar, kanker zorgt voor 30% sterfgevallen op oudere leeftijd.

Er moeten actieve screeningstrategieën geïntroduceerd worden om kanker op oude leeftijd vroegtijdig op te sporen

Eens: 20%

Oneens: 75%

Geen mening: 6%

Meningen:

• Er moet wel een behandeling voor de kanker aanwezig zijn en bij veel kankersoorten op oudere leeftijd is geen bewezen effectieve behandeling. De kosten van een screening zijn hoog en mogelijk wegen deze niet op voor de baten.
• Screening leidt tot polyfarmacie en dat moet voorkomen worden.
• Het is heel belastend voor patiënten, zowel emotioneel en fysiek. Aan screening ziet ook belasting. Het leidt tot veel fout-positieven en veel stress.
• Voorbeeld mammacarcinoom, moet de grensleeftijd verhoogd worden? De uitkomst van het onderzoek is nee omdat de voordelen op oudere leeftijd niet opwegen tegen de nadelen.
• Belangrijk is kwaliteit van leven en behoud van functioneren, als er geen klachten zijn en er wordt wel iets gevonden, heeft het dan nut om palliatie te starten?
• Is er geen sprake van leeftijdsdiscriminatie? Sommige 70-jarige willen wel een screening omdat als het later gevonden wordt het misschien wel weer te laat is voor een curatieve behandeling. Zeker omdat we steeds ouder worden dus langer leven is het vroegtijdig opsporen van kanker nog steeds effectief.
• Als individu zullen veel mensen na 75 jaar toch nog graag de borstkankerscreening willen, maar op populatie niveau is de effectiviteit niet aangetoond.
• Op alle kankers screening is onmogelijk.
• Keerzijde van screening is dat er iets gevonden wordt wat vervolgens niet behandeld kan worden waardoor vervolgens de kwaliteit van leven achteruit gaat. Mensen gaan voor iets positief, het lot uit de loterij, we gaan voor de kleine kans dat er iets gevonden wordt, en vervolgens genezen wordt.
• Je kunt de keuze voor het wel of niet screenen niet overlaten aan het individu.

Eens: 4%

Oneens: 90%

Geen mening: 5%

Stelling 3

De essentie van de geneeskunst en zorg bij ouderen is anticipatie op de dreigende achteruitgang. Hierbij is de actieve opstelling van de arts en andere zorgverleners noodzakelijk.

Artsen moeten een pro-actieve houding aannemen, ook al lijkt de patiënt dat af te wijzen.

Eens: 57%

Oneens: 38%

Geen mening: 4%

Meningen:

• Liever zelf als patiënt een actieve houding aannemen/hebben en van de arts een meegaande houding veranderen.
• Altijd eerst aftasten of de patiënt een pro-actieve ook daadwerkelijk afwijst, ondanks dat hij zegt dat hij het afwijst. Pro-actieve houding is geen dwingende houding, en ‘lijkt af te wijzen’ betekent niet dat de patiënt dat ook daadwerkelijk doet.
• Nee is nee van de patiënt, dan mag en kun je als arts niks.
• ‘Lijken af te wijzen’ vanuit de patiënt kan ook komen door onvoldoende informatieverschaffing van de arts, meer uitleg vanuit de arts (ofwel een proactieve houding) zou kunnen leiden tot andere beslissing van de patiënt.
• Nuance aanbrengen tussen ‘houding aannemen’ en ‘doordouwen’.
• Hoeveel mag je als arts nou ‘doordrukken’? Patiënt is te dik, hoe ver ga je om te stimuleren om af te vallen als de patiënt aangeeft hier niet aan mee te willen werken en zich nu prima voelt. Waarbij de arts als oogpunt heeft dat de patiënt door dit doel te bereiken bijvoorbeeld, ook van zijn depressieve klachten afkomt/die sterk verminderen.
• Proactiviteit: aan de orde stellen van de toekomst en maatregelen/keuzes die dan genomen/gemaakt moeten worden.
• Omschakelen van proactieve zorg naar bemoeizorg nodig? Deze plicht heb je op een gegeven moment als arts tegenover de patiënt bijvoorbeeld als deze cognitief niet meer goed is.
• Individueel ‘zien’ van een oudere door een arts heeft veel meer effect dan het kenbaar maken van ‘kalenderwijsheden’. Mevrouw (oudste aan tafel) gunt haar arts bemoeizorg tegenover haar.
• Artsen spreken regelmatig een andere taal dan de patiënt. Patiënt wil zelfredzaamheid, zelfstandigheid en kwaliteit van leven, arts heeft een ander doel voor ogen, bijvoorbeeld simpelweg ‘beter maken’ van de patiënt. Glucose reguleren kan doel van arts zijn, patiënt wil van zijn klachten afgeholpen worden. à Luisteren, luisteren en luisteren is het belangrijkste!
• Nadenken over juiste strategie is erg belangrijk, alleen effectieve strategie zal zijn doel bereiken. Denk aan buitenlanders die de taal niet beheersen en de Nederlandse cultuur niet goed kennen à bemoeizorg zal bij deze groep geen doel bereiken, misschien zelfs alleen maar tegenwerken.
• Probleem van de nuance, het hangt van het contact af tussen patiënt en arts, er is niets beter dan aandacht en betrokkenheid. Hier kun je niet tegen stemmen. Maar als het contact niet goed is en de interventie wordt bevonden als bemoeizucht en patiënt wordt er angstig van stem je uiteraard tegen.
• Wanneer het gaat over screening op 70/75-jarige leeftijd waarvoor patiënten wordt uitgenodigd door middel van een brief: Hierbij gaat het erom hoe je het bij de patiënt brengt en hoe de patiënt deze manier van contact ervaart. Hierbij is het allerbelangrijkst hoe goed de (huis)arts zijn patiënt kent en hoe het contact tussen beide is. Daarnaast gaat het erom of deze vorm van preventie wel of niet bewezen gezond is.
• Juiste vorm van informatie is ook erg belangrijk, denk aan analfabetisme bij het ontvangen van een brief.

Na discussie:

Eens: 69%

Oneens: 27%

Geen mening: 4%

à Mits toegepast, mogen we toch pro-actiever zijn dan nu het geval is, zeker als de patiënt alleen leeft/woont! Hierbij rekening houden met, naast de patiënt, ook zijn omgeving (familie, sociale netwerk) is erg belangrijk! Idee van oudere: iemand meenemen naar consult zodat er later nogmaals over gediscussieerd kan worden buiten de arts om.

HC Casuïstiek verpleeghuis/huisarts (dinsdag 17 december)

Casus 1

82 jarige mevrouw woont in verzorgingstehuis, net weduwe geworden, moet verhuizen van 2- naar een 1-persoonskamer. Regelmatig contact met dochters. Verzorging: vergeetachtig en vallen. Patiënte: pijn bij lopen, vooral van de linker heup.

Voorgeschiedenis: altijd al slechte visus, hypertensie, coxartrose beiderzijds met rechts een totale heup prothese, atriumfibrilleren, duizeligheidsklachten waarvoor geen oorzaak gevonden.

Wat wil je weten?

• Pijn uitvragen (7 dimensies)
• Verwardheid uitvragen
• Vallen uitvragen
• Rouwverwerking uitvragen
• ADL uitvragen
• Medicatie (digoxine, acenocoumarol, hydrochloorthiazide, verapamil en cinnarizine (antihistaminicum) en paracetamol in eigen beheer)

Anamnese: Mist haar man, kan zich niet goed oriënteren in haar nieuwe kamer, zit veel in de rolstoel in verband met pijn aan de heup, gebruikt op haar eigen kamer een rollator, hulp nodig bij in/uit bed komen en naar toilet gaan. Weet niet goed meer dat ze gevallen is en ontkent geheugenproblemen.

Heteroanamnese: Vergeetachtigheid uitvragen (hoe lang bestaat het, waaruit bestaat het?), verder ingaan op situatie rondom vallen (niemand heeft gezien hoe het gebeurde). Al langer wat vergeetachtig, veel erger geworden na overlijden van haar man, doet weinig, wil weinig, heeft meer pijn, paracetamol helpt wel wat, lopen gaat achteruit, kan minder goed haar benen optillen (minder kracht).

Lichamelijk onderzoek: Vriendelijke dame, reageert niet altijd adequaat en soms wat traaf. Lichte dyspnoe d’effort.

• Pols 72 irregulair inequaal, bloeddruk (staand en liggend) 160/70
• Temperatuur (niet betrouwbaar bij ouderen)
• Laten lopen, uit de rolstoel halen
• Beluisteren cortonen en longen: geen bijzonderheden
• Geen verhoogde CVD, apex midclaviculair
• Benen: veneuze insufficiëntie beiderzijds, normale pulsaties, licht pitting oedeem beiderzijds.

Medicatielijst

• Digoxine
• Acenocoumarol
• Hydrochloorthiazide
• Verapamil
• Cinnarizine
• Paracetamol

Wat nu?

• Hoe wordt medicatie gegeven? Baxter in verpleegtehuis, en controle op inname.
• Bloed afnemen/Lab: Hb, MCV, elektrolyten (natrium/kalium), nierfunctie, leverwaarden, ontstekingsfactoren, pro BNP, MCV eventueel TSH, glucose, g-GT en ALAT.
• Aanvullend onderzoek: ECG vanwege boezemfibrilleren, X-thorax, GDS (‘wil weinig, doet weinig’) en MMSE afnemen. Foto maken linkerheup?
• Medicatieanalyse nu erg belangrijk!

Is overal indicatie voor?

• Pijn heup: paracetamol
• Hypertensie: Verapamil, hydrochloorthiazide,
• Boezemfibrilleren: Digoxine, Verapamil, acenocoumarol
• Duizeligheid: Cinnarizine (werkt alleen bij ziekte bij Menière)

Wat moet erbij?

• Pijnstilling heup: 3 dd 2 paracetamol op vast tijdstip. NSAID’s gecontraïndiceerd vanwege leeftijd
• Vitamine D3/Calcium toevoegen
• Stop Cinnarizine en Digoxine (mevrouw heeft geen regelmatige adequate pols)

Wat verder?

• Verapamil verminderen (2 x 240 mg naar 1 x 240 mg), met eventueel Verapamil stop omdat mevrouw toch een redelijk adequaat hartritme heeft, niet te snel. Bijwerkingen (oedeem, obstipatie, verwardheid), kijken of mevrouw daar vanaf komt.
• Start metoprolol in plaats van digoxine – depressie? Β-blokker kan depressiviteit van mevrouw verergeren.
• Eventueel stop hydrochloorthiazide na verloop van stop andere middelen.

Medicatielijst is opgeschoond, lab geen bijzonderheden. Hebben we mevrouw nu voldoende geholpen?

SFMPC-model invullen:

• S: pijn heup, dyspnoe d’effort, pitting oedeem (steunkousen!), duizelig
• F: vallen, doet weinig
• M: recent weduwe, recent verhuisd
• P: vergeetachtig (laag in rij vanwege rouw om verloren echtgenoot), verdrietig/depressief
• C: slechte visus

Prioritering in overleg met de patiënte.

Nr 1: pijn in de heup. Doel: acceptabele pijn, geen belemmeringen bewegen. Actie: paracetamol 3 dd 2 tabletten. Evaluatie: 1 maand.

Nr 2: vallen. Doel: niet meer vallen. Actie: analyse door huisarts: spierkracht, voeding, training en vitamine D. Evaluatie: 1 maand.

Nr 3: verdrietig/depressie. Doel: duidelijkheid oorzaak, voorkomen verergering. Actie: vervolgen, analyse door huisarts, GDS, steunen, dagbesteding. Evaluatie 1 maand.

Nr 4: kortademigheid. Doel: niet meer kortademigheid. Actie: lab, medicatie aanpassen, evt. ECG, X-thorax, echo cor. Evaluatie: 1 maand.

Nr 5: vergeetachtig. Doel: duidelijkheid oorzaak. Actie: expectatief, later MMSE. Evaluatie: 1 maand.

Nr 6: oedeem. Doel: geen/nauwelijks oedeem. Actie: verlagen/stoppen verapamil, steunkousen. Evaluatie: 1 maand.

Vervolg:

• Aanpassingen medicatie goed resultaat met betrekking tot hertfrequentie
• 3 dd 2 paracetamol – meestal voldoende pijnstilling
• Fysiotherapie
• Steunkousen worden goed verdragen
• Volgen RR, evt stop hydrochloorthiazide
• Steunend contact POH oudere
• Dagbesteding, inzetten vrijwilliger
• Vervolgen stemming en cognitie

Casus 2

Telefoon vrijdagavond 23.15 uur. Mevrouw 89 jaar, dementie die vergevorderd is, bedlegerig, kortademig, braken, temperatuur van 38,4 graden. Wat doe je? Langs gaan: Tong droog, turgor laag (bij ouderen minder betrouwbaar, op de borstkas testen), ligt suf en plukkerig in bed, abdomen bol, peristaltiek normaal, rectaal toucher veel lucht waargenomen, longen: rechts onder crepiteren. Beluisteren longen lastig bij dit soort patiënten want ligt, en volgt de opdrachten niet (open mond, zuchten). Daarnaast ook meteen de dochter inlichten zodat zij ook naar het verpleeghuis kan komen.

Bij uitvragen: geen reactie van mevrouw, mevrouw blijkt al een aantal maanden niet meer communicatief te zijn. Heteroanamnese verpleegkundige:

• hoe lang al zo ziek, wat voorafgegaan?
• Laatste half jaar sterk achteruitgegaan, vanavond benauwd en braken, niet goed.
• Heeft ze gegeten/gedronken? Vandaag bijna niet, afgelopen dagen ook al een stuk minder. - Verslikken niet waargenomen.
• Heeft mevrouw ontlasting gehad afgelopen dagen? 5 dagen geleden.
• Familie niet te bereiken, op vakantie.
• Urine stinkt heel erg, niet veel productie geweest afgelopen dagen, al langer urine-incontinent.

Wat is differentiaal diagnose?

• Delier door infectie (pneumonie of urineweginfectie)
• Elektrolytenstoornis (dehydratie)
• Ileus (niet waarschijnlijk vanwege normale peristaltiek)

Wat doe je nu eerst?

• Familie bellen is nummer 1!!! Je meldt dochter dat er een longontsteking is. Ook vragen of je nog moet gaan behandelen ja of nee? Zou dochter langs kunnen komen? Hoe ga je gesprek aan als dochter langskomt: Moeder heel erg ziek, grote kans dat ze niet meer beter wordt, of ze weleens met haar moeder heeft gepraat over de dood, wat waren haar moeders wensen: advanced care planning. Dochter geeft aan geen levensverlenging te willen, ze wil niet dat haar moeder lijdt, dat ze comfortabel is en geen pijn heeft.
• Urineonderzoek/sediment (risico éénmalig katheteriseren: weegt belasting op tegen de winst?), positieve nitriet en positieve leukocyten (heeft lage voorspellende waarde, helft van verpleeghuispatiënten heeft deze uitslag van een urinedipstick).

Wat nu?

• Achterhalen wat de wensen van de patiënt waren, hoe staat het met de kwaliteit van leven?
• Antibiotica geven? Doet dit nog iets in de palliatie? Loopt nog onderzoek over.
• Zuurstof geven voor kortademigheid: bij dit soort gevallen evidence based effectiviteit heel erg laag, doet niet zo veel. Geeft vaak ook uitdroging slijmvliezen en heb je een slang om je heen, wel geven wanneer dochter had gewild dat moeder wilde blijven leven. Hier in een palliatieve setting gezien, heeft het effect op de klachten?
• Pijnstilling: Morfine in de vorm van een pleister op haar rug à werkt na 8-12 uur na opplakken, lang! Kan ook subcutaan, pompje of 6 keer daags. Bang voor uittrekken naaldje? Dan op de rug. Morfine geeft extra kans op delirantie. Morfine wel een goede optie voor palliatie.
• Haldol geven tegen delier.
• Laxantia geven aan de hand van levensverwachting: als mevrouw vannacht gaat overlijden niet meer nodig, anders wel een goede indicatie.
• Rehydreren maakt stervensproces niet draaglijker, dus niet geven, niet nodig. Hier niet voor handen. Wel de droge mond verzorgen.
• Comfortabel laten liggen, decubituspreventie als verwacht wordt dat het nog wel even gaat duren.

Wie schakel je in? Geestelijke verzorging wanneer gewenst door dochter.

1 op 9 tot 1 op 3 mensen overlijdt met dementie. Symptomen bij het overlijden met dementie zijn pijn (12-76%), kortademigheid (8-80%). De familie ziet dat er sprake is van pijn, angst/ongerustheid, weerstand tegen zorg en opwinding. De verzorging ziet pijn, angst/ongerustheid, depressie en opwinding. Bij het sterven is er vaak moeite met slikken, kortademigheid, rochelen en pijn/rusteloosheid. De meeste mensen met dementie sterven in het verpleeghuis (>90%). De plaats van overlijden is wel afhankelijk van land, leeftijd, geslacht, beschikbaarheid bedden in ziekenhuis en beschikbaarheid in verpleeghuizen.

Take home messengers:

• NL voorop in terughoudend beleid met betrekking tot ziekenhuisopname bij matig/ernstig gevorderde dementie.
• Blijvende aandacht nodig voor advance care planning.
• Ook in stervensfase zelf aandacht voor evt te verwachten symptomen en communicatie met patiënt en familie hierover.
• Naast goede symptoombestrijding is contact en communicatie met naasten heel belangrijk.

HC Gebroken heup, een mechanisch probleem? (dinsdag 17 december)

Casus 1: mevrouw uit 1926, gevallen.

Voorgeschiedenis: cyste mammae rechts, meniscectomie links, hemocolectomie + rectumamputatie + stoma bij multifocaal rectum + splenectomie. 2005: Totale heupprothese links met lange femurcomponent.

Medicatie:

• Ascal 300mg (= acetylsalicylzuur, bloedverdunner en trombocytenaggregatieremmer)
• Metoprolol 100 mg (β-blokker), verlaagt hartslag en bloeddruk
• Triamtereen en hydrochloorthiazide 50/25 mg. Triamtereen = kaliumsparend diureticum, HCT = thiazidediureticum, vanwege hypertensie voorgeschreven
• Losartan kalium 50 mg (Angiotensine II-receptor antagonist)
• Crestor (cholesterolverlager) 10 mg
• Arthrotec 75 mg/200 microgram 2dd1 (NSAID met maagzuurremmer)

Wat valt op tot nu toe? Mevrouw krijgt medicatie voorgeschreven voor hypertensie, wat niet in haar voorgeschiedenis terug te vinden is. Dit komt heel veel voor, dat de voorgeschiedenis niet helemaal compleet is. Het zou ook bijvoorbeeld zo maar kunnen dat mevrouw een myocardinfarct heeft gehad, dat weet je nu niet. Mevrouw gebruikt hele hoge dosering Ascal (maar wat is de indicatie hiervoor?). Trombo’s sterk verhoogd (trombocytose) vanwege splenectomie in de voorgeschiedenis

NSAID-gebruik (Arthrotec): verhoogde kans op maagbloeding, kan in combinatie met Losartan en HCT nierinsufficiëntie veroorzaken, geeft hypertensie, wanneer patiënte hartfalen heeft in de voorgeschiedenis kan deze NSAID ook verergering van het hartfalen veroorzaken (binnen drie dagen gedecompenseerd zijn is dan mogelijk).

Anamnese: gevallen, had handen vol met dienblad. Ze verloor haar evenwicht. Wat wil je nog meer weten?

• Vaker voorgevallen? Vast probleem/incidenteel?
• Wat is er met het dienblad gebeurd (bijvoorbeeld kokend water over zich heen)?
• Waarom gevallen (gestruikeld, duizelig, wat voor vorm van duizeligheid)?

Ook willen weten:

• Bewustzijnsverlies opgetreden (komt voor bij hartritmestoornissen)?
• Orthostase uitvragen door of ze bij het opstaan licht in het hoofd/zwart voor haar ogen werd of zelfs haar bewustzijn verloor, specifiek uitvragen (kan ook vasovagale of cardiale oorzaak hebben, dus goed uitvragen, vooral in verband met eventueel opereren).
• Psychische toestand patiënte (cognitieve stoornis, dan eventueel maar kunnen focussen op één ding, dus dan stoppen ze met lopen als ze bijvoorbeeld beginnen te praten, en slecht situaties in kunnen schatten). Cognitief functioneren is een belangrijke voorspeller voor complicaties en mortaliteit.
• Sociale omgeving patiënte (na opname van vier dagen, is er hulp in haar omgeving, kinderen/familie/buren/vrienden)?
• Andere klachten
• Functionele toestand: ADL, waartoe is ze allemaal in staat? ADL-hulp nodig betekent groter risico op delier.

Aanvullende informatie:

• Geen syncope
• Verminderde eetlust, al langer
• Nycturie 2-3 keer per nacht
• Gebruikt soms rallator
• ADL zelfstandig
• Weduwe
• Woont wel zelfstandig in serviceflat

Onderzoek:

• Niet ziek, matig verzorgd gebit
• Temperatuur 36, pols 90/minuut, tensie 154/84
• Saturatie 95%
• Cor: Souffle graad 2-3/6 PM 2 ic li
• Longen geen bijzonderheden
• Linkerbeen in exorotatie en verkorting
• Neurologisch geen bijzonderheden
• Helder bewustzijn, oriëntatie en geheugen licht gestoord, stemming normofoor (mogelijk delier aan het ontwikkelen)

Wat wil je weten, aanvullend onderzoek:

• Fractuur? X-foto: Linkerheupkop ligt hoger dan rechts, geen fractuur te zien. Grote breuk in femurschacht
• ECG (vanwege vallen en operatie): geen afwijkingen
• Elektrolytenoverzicht/laboratoriumonderzoek: Hb 5,9 mmol/L, MCV 85 (normocytaire anemie), leukocytose, trombocytose, Natrium 127 (hyponatriëmie), Cl ook niet goed, bezinking is verhoogd (duidt op iets chronisch).

Conclusies:

• Nierfalen
• Hyponatriëmie bij hydrochloorthiazide
• Periprotetische femurfractuur links
• Normocytaire anemie
• Polyfarmacie (> 5 medicijnen)
• Leukocytose
• Trombocytose
• BSE verhoogd
• Comorbiditeit

Wat is er aan de hand??

Somatisch: osteoporose links en artrose linkerknie

Psychisch: geheugen- en oriëntatiestoornissen, verhoogd delierrisico

Functioneel: ADL beperkt sowieso, IADL (instrumenteel)? Visus? Gehoor? Verhoogd valrisico

Sociaal: Woont zelfstandig, weduwe (mevrouw kan niet naar huis na de operatie, zij zal moeten revalideren in een verpleegtehuis).

Plan: Hydrochloorthiazide stoppen voor hyponatriëmie en NaCl 0,9% gegeven, Natrium weer toegenomen tot normaal niveau. Zonder normale concentratie van natrium wordt een patiënt niet geopereerd!

Mevrouw heeft veel pijn: paracetamol in combinatie met een opiaat (Tramal kent veel bijwerkingen en minder pijnstillend effect, morfine). Geen NSAID’s geven in de regel vanwege hartfalen. Waarom zowel paracetamol als morfine? Zonder de paracetamol heb je een veel hogere dosis van de morfine nodig om hetzelfde pijnstillende effect te bereiken. Dus standaard, kans op bijwerkingen erg klein.

Pre-operatief: misselijkheid en braken. Dit kan komen door de morfine.

Postoperatief maakte ze nog een luchtweginfectie door, had ze een urineretentie van 800cc dus toen de katheter eruit ging kon ze niet goed uitplassen. Ook heeft ze een periode van agitatie (irritatie, boosheid) doorgemaakt (= delier) en zij moest onbelast gaan mobiliseren.

Het been werd geopereerd, prothese eruit gehaald, plaat op gehele femur geplaatst. Mevrouw mocht zes weken lang niet staan en het been niet belasten, gevolg hele forse atrofie van haar spieren.

Opnameduur mevrouw: vier weken. Prognose patiënte: zal nooit normaal kunnen lopen. Kosteninschatting: minimaal 20.000 euro.

Kenmerken heupfractuurpatiënt:

• Incidentie bij 80-84 jaar 0,2%
• Incidentie bij 90+ 3%
• Mortaliteit heupfractuur: 5% in ziekenhuis
• Mortaliteit na één jaar? 25%
• Functioneel beperkt na één jaar? 60%, 25% gehele leven beperkt (veel!)
• Volledig hersteld na één jaar: 40%

Complicaties bij een heupfractuurpatiënt:

• Trombosebeen (mobiliseren zo snel mogelijk + bloedverdunning)
• Infectie, eventueel infectie prothese
• Niet goed genezende wond
• Nabloeding
• Pneumonie
• Urineweginfectie (grootse boosdoener is de katheter, 2^e dag postoperatief gaat de katheter eruit!)
• Depressie
• Luxatie
• Uitbreken prothese
• Decompensatio cordis (NSAID’s)
• Delier (35% patiënten met heupfractuur krijgt een delier postoperatief!)

Moet je een patiënt van 97 jaar met een gebroken heup nog wel behandelen? Lastig vraagstuk!

Ouderen stellen geen doelen op de somatische as (wel op sociale en functionele as), zij hebben graag als doel de kleinkinderen en achterkleinkinderen nog te kunnen zien! Arts stelt juist zijn doelen op de somatische en psychische as, deze twee instellingen moeten zo dicht mogelijk bij elkaar worden gebracht.

HC Vragen/nabespreking blok (dinsdag 17 december)

Aantekeningen:

• Ataxie: bewegingsstoornis: door schieten van de beweging, balanceren niet mogelijk, cerebrellaire stoornis: achterstreng (één kant) of vermis stoornis (twee kanten).
• Dysartrie: moeite met praten.
• Expressieve afasie: woorden niet kunnen vormen, wel kunnen verstaan.
• Tandradfenomeen: extrapyrimidaal verschijnsel, hoort bij ziekte van Parkinson of lewy body dementie.
• Spastische loopstoornis: bij CVA.

Harttoon S4 = diastolisch (overvulling, te hoge bloeddruk)

Harttoon S3 = systolisch (lage bloeddruk)

Het einddiastolisch volume in rust bij patiënten met systolisch hartfalen is verhoogd in vergelijking met jong volwassenen. Bij ouderen mensen is het einddiastolisch per definitie verhoogd.

Perifeer oedeem bij (systolisch) hartfalen: hart kan geen bloed meer aanzuigen.

Digoxine wordt volledig door de nieren geklaard, dus bij slechte nierfunctie rekening houden met de dosering.

Centrale pontiene myelinolyse is te voorkomen door de infuussnelheid iedere 2-3 uur aan te passen.

Interne cardioverterdefibrillator heeft bij atriumfibrilleren geen nut, alleen bij hartstilstand.

Benigne paroxysmale positieduizeligheid: kort durende aanvallen van duizeligheid bij onder andere positie veranderingen. Afwijking in het labyrinth. Oefeningen doen om haartjes weer vrij te krijgen.

Bij andere cultuur oppassen met het vragen naar de tijd, oriëntatie in tijd is gevoelig voor verschillen. Omgaan met geld en oriëntatie in plaats zijn de meest betrouwbare testen bij dementie bij allochtonen. Het natekenen van een figuur is ook lastig.