Psychosociale behandeling van schizofrenie

Schizofrenie wordt gekenmerkt door psychotische symptomen, negatieve symptomen en gebrekkig cognitief functioneren. Een belangrijk kenmerk is het verminderd psychosociaal functioneren, Psychotische symptomen fluctueren over de tijd, terwijl negatieve en cognitieve symptomen stabieler zijn en sterker geassocieerd zijn met beperkt functioneren. Stemmingsproblemen komen vaak voor, evenals een toegenomen suïciderisico. Schizofrenie ontstaat vaak tussen 18 en 35 jaar, en zelden voor de leeftijd van zestien jaar. De prevalentie is gelijk voor mannen en vrouwen, maar bij vrouwen ontstaat het meestal later en zij hebben een beter verloop van de ziekte, waaronder minder opnames, en een beter functioneren. Antipsychotica hebben nauwelijks effect op negatieve en cognitieve symptomen of het functioneren. Psychosociale interventies zijn vaak een aanvulling op medicatie, en spelen een belangrijke rol in de behandeling. 

Conceptuele kaders voor behandeling

Het herstelmodel van mentale ziektes

Met de opkomst van de consumentenbeweging rond 1960 werd gestreefd mensen te beschermen tegen onvrijwillige opnames in de afwezigheid van bewijs van gevaar. Mensen met een mentale ziekte begonnen elkaar op te zoeken en te steunen, en hun ontevredenheid met de behandeling uit te spreken. Ze wilden dat de term patiënt werd vervangen voor de term 'consument'. Ze protesteerden tegen het zien van mentale ziektes als chronisch en wilden een meer genuanceerd beeld van herstel gebaseerd op het proces van groeien en leren. Consumenten wilden dat zij de behandeldoelen stellen, en ze wilden respect en samenwerking. Herstel verwijst naar het bereiken van een betekenisvol en waardevol leven, in plaats van het herstellen van een ziekte en de afwezigheid van symptomen. Herstel-georiënteerde services zijn persoon-georiënteerd, betrekken het individu bij de planning en implementatie van services, laten respect zien, en richten zich op veerkracht en herstel. 

Het stress-kwetsbaarheid model

Het stress-kwetsbaarheid model stelt dat de primaire oorzaak van schizofrenie psychobiologische kwetsbaarheid is, vroeg in het leven bepaald door genetica en omgevingsfactoren, en wordt uitgelokt door stress. coping en sociale steun kunnen de effecten van stress op symptomen verminderen. Het model stelt dat terugval en opnames voorkomen kunnen worden door het verlagen van biologische kwetsbaarheid of het verminderen van stress. Het uigebreidde stress-kwetsbaarheid model omvat ook herstel als uitkomst in aanvulling op symptomen. 

Evidence-based praktijken

De term evidence-based houdt in dat is gebleken dat een behandeling effectief is in het verbeteren van een ziekte gebaseerd op rigoreus uitgevoerde studies.

Assertieve gemeenschapsbehandeling

Er werd weinig gebruik gemaakt van geestelijke gezondheidscentra. Het assertieve gemeenschaps behandeling (ACT) model werd ontwikkeld om dit probleem op te lossen. Dit model had als rationale dat service naar mensen moest worden toegebracht als ze zelf niet komen. ACT teams zijn interdisciplinair, en bieden hulp aan 50 tot 150 patiënten. Er wordt geholpen met veel verschillende aspecten. Onderzoek heeft aangetoond dat ACT effectief is voor het krijgen van een stabiele woonplek, en verminderde opnames en een kleine vermindering in symptomen. Het is tevens kosteneffectief. 

Cognitieve gedragstherapie

CBTp is cognitieve gedragstherapie gericht op psychoses. CBTp wordt gebruikt voor het verminderen van psychotische symptomen evenals negatieve symptomen, depressie en angst. De therapeut zorgt eerst voor de opbouw van een therapeutische band en duidelijke behandeldoelen, en daagt vervolgens gedachten en wanen uit. Een ander component is psycho-educatie over de psychotische symptomen en zorgt voor het normaliseren door duidelijk te maken dat psychotische symptomen veel voorkomen. Dit vermindert isolatie en schaamte. De cliënt leert triggers herkennen en leert effectieve copingstrategieën. Het leidt tot vermindere psychotische symptomen, negatieve symptomen en stemmingsproblemen, en verbeteringen in sociaal functioneren.

Cognitieve remediatie

Beperkt cognitief functioneren op gebieden als aandacht, geheugen, psychomotorische snelheid, en executief functioneren komt veel voor bij schizofrenie. Dit is van belang omdat cognitief functioneren geassocieerd is met psychosociaal functioneren, gerelateerd is aan verminderde reactie op psychiatrische rehabilitatie programma's en met de algemene ernst van de stoornis. De meeste programma's richten zich op cognitieve oefeningen, vaak in combinatie met strategieën voor het copen met de effecten van cognitieve gebreken op psychosociaal functioneren. Duidelijk is dat deze therapie het cognitief functioneren verbetert, maar minder duidelijk is het effect op psychosociaal functioneren. 

Familiaire psycho-educatie

Veel cliënten wonen thuis of hebben veel contact met familieleden, maar zij weten vaak weinig tot niks over schizofrenie. De uitdaging van het omgaan met psychotische symptomen en beperkt sociaal gedrag samen met slecht begrip van de stoornis en weinig contact met professionals leidt tot stress binnen families. Dit kan de kans op terugval en opnames vergroten. Psycho-educatie behandelingen binnen families duren altijd lang en richten zich op de hele familie inclusief de cliënt, educatie over schizofrenie en behandeling, strategieën om stress te verminderen en communicatie en het probleemoplosend vermogen te verbeteren, en het kijken naar de toekomst. 

Self-management training

Individuen krijgen informatie over schizofrenie en de behandeling om goede beslissingen over de zorg te maken. Ook worden strategieën aangeleerd zodat mensen hun medicatie blijven nemen. Ook worden technieken aangeleerd om een terugval te voorkomen. Verder worden copingstrategieën geleerd voor de stress. Om cliënten hiervoor te motiveren moeten ze eerst zelf behandeldoelen formuleren.

Sociale vaardigheidstraining

Problemen met psychosociaal functioneren bij schizofrenie zijn gerelateerd aan beperkingen in sociale vaardigheden die vaak vooraf gaan aan de ziekte. Coping en sociale steun kunnen de effecten van stress op terugval verminderen en helpen doelen te bereiken. Deze behandelingen zijn effectief, maar er is ruimte voor verbetering. Er wordt gesuggereerd dat aandachtsgebreken de effectiviteit van de behandeling in de weg kunnen staan. Als hier ook aandacht aan wordt besteed is de behandeling effectiever.

Ondersteuning in werk

Een belangrijk effect van schizofrenie is verminderd vermogen tot werken, terwijl veel mensen met schizofrenie wel willen werken. Werken leidt vaak ook tot verbeteringen in zelfvertrouwen en vermindering van symptomen. Bij deze behandeling worden mensen geholpen met het vinden van het baan, en krijgen ze ondersteuning en training.

Veelbelovende praktijken

Cognitieve adaptieve therapie

Cognitieve adaptieve therapie (CAT) is ontwikkeld om functionele gebreken te verbeteren door mensen te leren goed voor zichzelf te zorgen. Iemand komt wekelijks bij een patiënt thuis en helpt bijvoorbeeld bij het aanleren van hygiëne, koken, en het goed nemen van medicatie. Deze behandeling leidt tot verbeteringen in klinische uitkomsten en het functioneren. Lange termijn resultaten zijn onzeker, waarschijnlijk is constante ondersteuning nodig om de verbeteringen te behouden.

Cognitieve gedragstherapie voor PTSS

Blootstelling aan trauma leidt tot negatieve uitkomsten, waaronder ernstiger symptomen en functionele gebreken, middelenmisbruik en terugval. Mueser en collega's ontwikkelden een cognitief herstructureringsprogramma wat leidde tot verbeteringen in PTSD  en andere symptomen.

Comorbide medische stoornissen

Comorbiditeit tussen schizofrenie en medische stoornissen als diabetes en cardiovasculaire ziektes is hoog. Er is bewijs dat mensen met schizofrenie slechtere zorg krijg bij hun medische aandoeningen. Patiënten worden geholpen hun symptomen en behoeftes beter te communiceren. Ze worden ook geholpen bij het leren omgaan met chronische aandoeningen. 

Interventie in de eerste episode

Vroege ontdekking en interventies voor psychose zijn van belang omdat de grootste psychosociale en klinische achteruitgang in de eerste vijf jaar van de ziekte ontstaan. Hiervoor worden ofwel single-element ofwel multi-element interventies voor gebruikt. 

Gezonde levensstijl interventies

De levensverwachting van mensen met schizofrenie is 20 tot 30 jaar korter. Dit komt met name door de grote medische comorbiditeit door o.a. een zittende leefstijl, veel roken en middelenmisbruik, en de metabolische bijwerkingen van antipsychotica. Er wordt gericht op interventies als sporten en verbeterde voeding. 

Geïntegreerde behandeling voor middelenmisbruik

Middelenmisbruik komt veel voor bij schizofrenie, wat vaak leidt tot terugval en opnames, beperkt sociaal functioneren, problemen met de wet, instabiel wonen, medische problemen en vroegtijdige dood. Er wordt bij deze behandeling gericht op gelijktijdige behandeling van beide stoornissen. Groepsbehandelingen zijn tot nu toe het meest effectief gebleken. 

Interventies voor ouderen

Er zijn verschillende recente pogingen gedaan om psychosociale interventies aan te passen voor ouderen. Het 'helping older people experience succes' (HOPES) programma was gericht op het verbeteren van functioneren op het gebied van gezondheid en de gemeenschap, gericht op ouderen met een serieuze mentale ziekte. Dit is effectief gebleken, ook een jaar na de behandeling. 

Leeftijdsgenoten 

Programma's waar leeftijdsgenoten bij worden betrokken verschillen in de interventies. Het concept van herstel staat centraal. Er is geen consensus over wat de doelen hiervan zouden moeten zijn, maar het is geassocieerd met verbeteringen in sociale netwerken en sociale steun.

Interventies in het prodromale stadium

De prodromale fase kan verschillende maanden tot een jaar duren. Dit heeft geleid tot interesse in de vroege identificatie en behandeling van individuen met een verhoogd risico en die zich bevinden in het prodromale stadium. CBT in dit stadium is effectief gebleken.

Sociale cognitietraining

Onderzoek laat zien dat schizofrenie samengaat met gebreken op de sociaal cognitieve gebieden van perceptie van emoties, theory of mind, sociale perceptie en attributiestijl. Dit is geassocieerd met slechtere sociale relaties en functioneren in de gemeenschap. In de behandeling wordt gericht op een specifiek domein van sociale cognitie en omvat meerdere sessies. Bredere programma's richten op meerdere sociaal cognitieve processen. Deze behandeling blijkt effectief te zijn. 

Ondersteunde educatie en wonen

Het verbeteren van de opleidingen voor mensen met schizofrenie is van belang om mee te kunnen doen in de arbeidsmarkt. Ondersteunde educatie bestaat uit verschillende benaderingen om cliënten te helpen met het voltooien van een opleiding voor specifieke beroepen. Dit is effectief. Veel mensen met schizofrenie zijn bovendien dakloos. Omdat het ACT programma duur is en niet altijd even efficiënt, was er behoefte aan een andere benadering. Er wordt geholpen met het zoeken van een huis, en het blijvend steun bieden als dat nodig is. 

Samenvatting en toekomstig onderzoek

Behandelingen die richten op het functioneren

De meeste behandelingen voor schizofrenie onderscheiden zich van elkaar door de focus op één of meerdere specifieke functioneringsdomeinen die gerelateerd zijn aan de stoornis. Deze domeinen omvatten de kern van de psychopathologie (symptomen), psychosociaal functioneren en comorbide condities. Er zijn weinig behandelingen die zich specifiek richten op het psychosociaal functioneren, maar dit artikel geeft aan dat de impact van deze behandelingen even sterk of zelfs sterker is dan de effecten van andere interventies. De klinische implicaties hiervan zijn dat psychosociale behandelingen zich niet hoeven te richten op de symptomen van schizofrenie of comorbiditeiten om het psychosociaal functioneren te verbeteren. Er moet prioriteit worden gegeven aan het verbeteren van psychosociale uitkomsten. Het zou ook kunnen dat interventies die gericht zijn op het verbeteren van de symptomen synergistisch werken met interventies gericht op functionele uitkomsten. Dit moet nog verder onderzocht worden. 

Interventies voor verschillende stadia van de ziekte of leeftijdsgroepen

Interventies voor schizofrenie moeten aangepast zijn aan de unieke behoeftes en omstandigheden van mensen van verschillende leeftijden of stadia van de ziekte. Het is nog onduidelijk of interventies in het prodromale stadium van schizofrenie kunnen voorkomen dat iemand in een psychose terecht komt. Wellicht is het in dit stadium al te laat, omdat de cognitieve symptomen van schizofrenie al ver voor het prodroom beginnen. Vroege interventies na de start van de psychose zijn erg belangrijk voor het verminderen van de significante beperkingen die ontstaan door de ziekte. Voor ouderen met schizofrenie kunnen succesvolle aanpassingen worden gedaan aan behandelingen, bijvoorbeeld bij training in sociale vaardigheden en CBTp, om het aan te passen aan de doelgroep. Het richten op comorbiditeiten is bij deze oudere doelgroep erg belangrijk, omdat dit veel voorkomt.

Belangrijk is ook dat behandelingen worden aangepast aan het land. ACT werkt bijvoorbeeld wel in de VS, maar niet in Engeland. Praktische steun bieden aan patiënten bij bijvoorbeeld het zoeken naar een huis of baan is wel erg belangrijk. Er is bovendien steeds meer aandacht voor steun van leeftijdsgenoten in de behandeling. Het is echter nog onbekend of deze steun effectief is. 

Conclusies

Er is vooruitgang in empirisch ondersteunde psychosociale interventies voor schizofrenie. Er is ook vooruitgang in het behandelen van individuen met een hoog risico op een psychose en in een vroeg stadium van de ziekte. De uitdaging voor deze behandelingen is echter de toegankelijkheid: veel behandelingen zijn niet beschikbaar in klinieken.