Deze samenvatting is gebaseerd op collegejaar 2012-2013. Bekijk hier ons huidige aanbod.

Hoorcollege 4, 27 september 2012

Neurobiologie van verslaving, gastcollege door Louk Vanderschuren.

Een van de meest gangbare ideeën is dat verslaving het gevolg is van veranderingen in de hersenen. Bij elk gebruik van het middel verandert er iets in je hersenen, waardoor het de volgende keer moeilijker wordt om niet te buiten te gaan aan dat middel. Veel mensen denken dat tolerantie en onthouding de kern is van verslaving, maar dat is het niet. Dit is niet in de laatste plaats omdat er middelen zijn die niet leiden tot tolerantie en onthouding, maar wel verslavend zijn, en middelen die wel leiden tot tolerantie en onthoudingsverschijnselen, maar die geen problemen in het functioneren veroorzaken ( zoals bloeddrukverlagers).

Het chronisch recidiverende karakter:

De meeste verslaafden kunnen best stoppen met het middel, de uitdaging is meer om clean te blijven. Er is een hoog risico op terugval. Dit komt waarschijnlijk doordat de veranderingen in hersenfuncties langdurig zijn. Terugval wordt vaak veroorzaakt door craving, een allesoverheersend verlangen naar het middel. Die craving kan lang na detoxificatie nog optreden en houdt veel langer aan dan onthoudingsverschijnselen. Trek kan worden veroorzaakt door het middel zelf, een voormalige alcoholist drinkt één glas en valt daarna volledig terug. Ook zijn cues (paraphernalia, ‘scene’) hierbij belangrijk, zoals flessen, glazen, pijpjes, de straat waar je veel kwam, de mensen waarmee je optrok. Tenslotte is stress een veroorzaker van craving.

Het goede nieuws is met alcohol is dat slechts 3% van de gebruikers verslaafd raken. Het slechte nieuws is dat bijna 300.000 alcoholverslaafden heel veel is, net zoveel als het aantal inwoners van Utrecht. Ongeveer 800.000 mensen hebben een alcoholprobleem. In absolute aantallen gaat het dus om grote groepen mensen.

Verslaving: geschiedenis van zienswijzen:

Moreel model (1800-nu): Verslaafden zijn luie mensen zonder ruggengraat, zij moeten worden opgesloten en heropgevoed. Mens wordt gezien als het probleem. Opsluiten en heropvoeden werkt echter niet, zodra je iemand weer vrijlaat, valt hij terug.

Farmacologisch model (1920-nu): Middel is het probleem, we moeten het middel verbieden, dan kunnen mensen het niet meer gebruiken en kunnen mensen niet meer verslaafd raken. Georganiseerde misdaad heeft tijdens de drooglegging in Amerika van de drankhandel hun business gemaakt. Verbieden is dus ook geen goede optie.

Leermodel (1975-nu): Verslaving is aangeleerd. Dit idee is ontstaan onder invloed van behaviorisme. Dingen die je hebt aangeleerd, kun je ook afleren. Oplossing: cognitieve gedragstherapie (CGT) en cue exposure. We laten de mensen de associatie tussen stimuli en gedrag afleren. Het grote probleem hiermee is echter dat hersenen in staat zijn om verschillende situaties te onderscheiden. Wanneer betekent fles dat ik mag drinken en wanneer niet? In therapie, met doktors en tl-licht niet, in bar met gedempt licht en André Hazes wel. Cue exposure therapie moet dus in cafésetting gebeuren om effectief te zijn.

Hersenziekte (1990-nu): Verslaving is een hersenziekte. Farmacotherapie en cognitieve gedragstherapie als oplossing.

Verslaving is een samenspel tussen middel, persoon en omgeving. Samen vormen ze samen het verslavingsrisico. Er zijn hier vier belangrijke factoren bij. De beschikbaarheid en de omgeving bepalen je kans of je in aanraking komt met het middel, persoonlijkheid en biologie bepalen of je verslaafd raakt aan het middel.

De belangrijkste biologische risicofactor is een antisociale persoonlijkheid. Deze mensen hebben er geen moeite mee om anderen in hun eigen voordeel te gebruiken. Vaak gaat impulsief gedrag hiermee gepaard, moeite met het wachten op een beloning en inhouden van impulsen, moeite met lang moeten werken voor een beloning. Ook angst en depressie kunnen risicofactoren zijn voor verslaving. Er zit een stuk erfelijkheid, zeker voor alcoholisme. De veranderingen in de hersenfuncties en fysiologie is ook heel belangrijk.

Verslaving uit een hersenziekte:

De dichtheid van het eiwit Dopamine D2-receptor is minder in de hersenen van de cocaïneverslaafde. Energieverbruik in de frontaal kwab, orbitofrontale cortex, is minder in de hersenen van de cocaïnegebruiker.

“Verslaving is geen ziekte, het is een gesprek aan wilskracht. ” Als er al sprake is van een keus, dan is dat voor (het eerste) gebruik. Je kiest niet voor verslaving. Bepaalde middelen zijn alom aanwezig en het gebruik ervan is ook heel geaccepteerd. Het grootste deel van de Nederlanders gebruikt alcohol, dus in hoeverre is het een vrije keus om te gaan gebruiken? Bovendien is gebruik inherent menselijk of dierlijk. Er is nog nooit een beschaving geweest waar geen middelen werden gebruikt. De effecten van middelen verlopen via emoties, niet via een bewuste keuze. Iemand die zoveel heeft bereikt als Yuri van Gelder, kun je niet betichten van een slappe ruggengraat.

Zelftoediening van drugs door ratten:

Het dier werd uitgerust met een katheter in het bloedvat, in de infusiepomp zit een verdovend middel, en door te drukken op een pedaaltje kan de rat zichzelf het middel toedienen. Voor de eerste infusie drukt hij één keer, maar vervolgens moet hij steeds vaker drukken om een shot te krijgen. Er zit een steeds groter gebied tussen de infusies, dat betekent dat het dier dus harder moet werken voor het middel. Ratten zijn bereid om 1500-2000 keer te drukken voor één shot van het middel.

Er is een experiment gedaan om te kijken of de muizen ook bereid zijn om vervelende omstandigheden te verdragen om alcohol te nuttigen. Muizen werd alcohol voorgezet, waar later bittere kinine aan toegevoegd werd. De muizen met twee weken alcoholervaring dronken de alcohol met kinine erin niet. Maar als de ervaring met alcohol toeneemt, worden de muizen ongevoeliger voor kinine. Het maakt de muizen niet meer uit hoe het smaakt, als er maar alcohol in zit.

Verslaafde hersenen:

Welke circuits zijn erbij betrokken? Wij zoeken dingen die betrokken zijn bij onze overleving. Als we honger hebben, zoeken we voedsel. En daar genieten we ook van, dat ervaren we als positief. We zijn ook bereid om daar wat moeite voor te doen. Belangrijk is het ventraal striatum, nucleus accumbens. Dit speelt een rol bij beloning en motivatie. Die nucleus accumbens gaat anders functioneren bij verslaving, verslaafden gaan de stof minder waarderen, maar zijn wel meer gemotiveerd. Dorsale striatum is betrokken bij het ontwikkelen van gewoontes. Het staat je toe om handelingen die je vaak uitvoert, uit te voeren zonder dat het al te veel moeite kost en het te veel kost van je cognitieve capaciteiten. Gewoontevorming speelt ook een grote rol bij verslaving. Ook de amygdala speelt een belangrijke rol, bij emoties en cues. Tenslotte is de prefrontale cortex belangrijk voor de hogere functies, zoals beslisvermogens en het speelt een belangrijke rol bij conditioneringsprocessen.

Theorieën over verslaving:

Er zijn vijf theorieën die allemaal één aspect van verslaving beschrijven die samengenomen een goed beeld geven.

Positive reinforcement theorie:

Het verslavingsgedrag treedt op vanwege de euforigene effecten van middelen, ze zijn fijner dan alles wat je ooit hebt gedaan. Omdat de middelen fijn zijn, zijn ze zo verslavend. Hier is een rol voor het ventraal striatum (nucleus accumbens). Tekortkomingen: er is geen duidelijke relatie tussen euforigene effecten van middelen en hun verslavingspotentieel, bijvoorbeeld bij tabak. Negatieve consequenties van verslavingsgedrag zijn enorm vergeleken met plezierige effecten, maar het gebruik wordt toch doorgezet. Middelen worden soms ook genomen in afwezigheid van subjectieve plezierige effecten.

Negative reinforcement theorie:

Middelen zijn verslavend omdat je je rot gaat voelen als je ermee stopt. Mensen gebruiken middelen om onthouding te onderdrukken. Dit verklaart niet het eerste gebruik, maar dat wordt verklaard door middel van de zelfmedicatietheorie. Veranderingen in de nucleus accumbens, amygdala en het stresssysteem spelen een rol. Alcohol, heroïne en morfine kunnen heftige ontwenningsverschijnselen opwekken, maar dat kan niet alles verklaren. Middelengebruik staat vaak los van onthoudingsverschijnselen. Behandelen van onthouding is niet effectief om verslaving te genezen, het risico op terugval is groot na het wegebben van de onthoudingsverschijnselen.

Incentive sensitization theorie:

Dit model komt voort uit dierproeven. Blootstellingen aan middelen veroorzaakt overgevoeligheid voor het middel van de hersencircuits voor motivatie, dus inverse tolerantie. Het mesoaccumbens dopamine systeem verandert. Het gebruik van verslavende middelen leidt tot toename van dopamine. De overgevoeligheid blijft langdurig aanwezig. Hoe gemotiveerd ben je om aan een bepaald middel te komen, hoe belangrijk zijn bepaalde prikkels voor jou? Willen (motivatie), maar niet het plezier (euforie) neemt toe  craving. Voorbehandelde ratten zijn meer gemotiveerd om zichzelf de stof toe te dienen.

Tekortkomingen: de sensitisatie kan soms al optreden na een enkele blootstelling aan het middel, maar over het algemeen heeft een verslaafde gedurende lange tijd het middel gebruikt. Dit treedt dus vroeg op in het verslavingsproces, maar is waarschijnlijk niet een oorzaak. Sensitisatie leidt ook tot een verhoogde motivatie voor natuurlijke beloners. Dit strookt niet met de criteria van DSM-IV, die zegt dat je meer gemotiveerd bent voor het middel, maar minder gemotiveerd voor andere beloners, omdat de effecten van het middel sterker is dan natuurlijke beloners.

Cognitive processing (habit) theorie:

Veel handelingen zijn automatisch, waardoor je je cognitieve capaciteiten kunt inzetten voor iets anders. Verslavingsgedrag kan ook een gewoonte worden. In vroege stadia is middelengebruik vrijwillig en doelgericht. Na vele episodes van middelengebruik, krijgt het gebruik echter een automatische dimensie: het wordt een gewoonte die wordt uitgelokt door omgevingsstimuli, cues, maar die niet vrijwillig of doelgericht meer is. Dit is vooral voor middelen die alom beschikbaar zijn.

Het dorsaal striatum is actief tijdens drugscravings, terwijl dit hersengebied normaal actief wordt bij gewoontes. Hoe meer craving, hoe meer verandering in activiteit in het dorsaal striatum. Als het middel beschikbaar is, kan inname dus een gewoonte worden.

Behavioral disinhibition / impulsivity theorie:

Dit gaat niet zozeer over verandering in hersenfuncties, maar over schade. Veel verslaafden hebben een verminderde functie in de frontaalkwab. Die frontaalkwab wordt in verband gebracht met executieve functies, zoals aandacht, plannen, beslissingen nemen en het werkgeheugen. Mensen die schade hebben aan die frontaalkwab, laten ontremd gedrag zien. Voor de hand liggend gedrag (middelengebruik) wordt moeilijk om tegen te houden.

Is verslaving te behandelen?

Verslaving is te behandelen, maar we hebben een grote behoefte aan betere therapie. De verandering in hersenfuncties is voor een deel omkeerbaar, maar dit kan soms heel lang duren. Iemand die een maand clean is, heeft nog de hersenen van een gebruiker. Een goede begeleiding is in die tijd dus noodzakelijk.

Verslaving is in bepaalde opzichten vergelijkbaar met andere aandoeningen. Verslaving is een chronische aandoening die te vergelijken is met hoge bloeddruk of diabetes qua chroniciteit, therapietrouw en terugvalrisico. Het vraagt dus om een chronische behandeling.

Een combinatie tussen gedragtherapie en farmacotherapie wordt aanbevolen. Er is een tweeledig doel: onthouding en trek en terugval. Eerst moet iemand abstinent worden, daarna moet de terugval worden voorkomen. Er zijn daar drie mogelijkheden voor. De eerste is vervangingstherapie, zoals methadon of nicotinepleisters. Hierdoor heb je minder onthoudingsverschijnselen en het effect van het middel zelf is kleiner, omdat het verschil in je lichaam kleiner is. De tweede is het tegengaan van de effecten. Op het moment dat je het middel neemt, is het dan minder effectief. Therapietrouw is belangrijk hier. Het laatste is stoffen die leiden tot normaliseren van de hersenfuncties. Dat is waar op dit moment veel onderzoek naar gedaan wordt.

Hoorcollege 5, 2 oktober 2012

Verslaving – ongecontroleerde cognitieve processen.

Gastcollege door Tim Schoenmakers.

Onderzoek naar aandachtsbias wordt gedaan met veranderende plaatjes. Als het iemand steeds opvalt dat een alcoholgerelateerd plaatje verandert, maar niet als hetzelfde gebeurt met frisdrank, is er sprake van een alcoholbias.

Er zijn veel psychologische theorieën over verslaving waarbij de centrale vraag is waarom je gebruikt. De assumpties hierachter zijn dat mensen inzicht hebben in de eigen gebruiksmotieven en dat mensen rationele overwegingen hebben. Je gaat er vanuit dat mensen voordelen en nadelen afwegen. Maar verslaving is irrationeel en ongecontroleerd, verslavingsgedrag heeft namelijk vooral negatieve consequenties.

Mentaal proces (algemeen):

De eerste reactie noemen we de affectieve, associatieve reactie. Het is gevoelsmatig en gaat snel. Na enkele seconden komt daar cognitieve elaboratie bij. Klopt mijn gevoel wel? Propositional process (validation), de eerste positieve reactie verandert in overweging. Uiteindelijk leidt dit tot afkeuring, de initiële affectieve reactie is niet voldoende om gedrag te laten sturen. Bij verslaving vindt die cognitieve elaboratie niet of nauwelijks plaats.

Duale proces theorieën:

Eerst zie je een bepaalde cue (stimulus) wat leidt tot een eerste automatische reactie. Daarna komt (soms) pas nadenken. Het gedrag wordt zowel door de impliciete reactie als de expliciete cognities gestuurd. Cognitieve capaciteit/werkgeheugen is bepalend of die tweede, overwogen reactie plaatsvindt. De expliciete processen worden makkelijk verstoord omdat ze vragen werkgeheugen vragen. Als er iets anders tussen komt dat ook werkgeheugen vraagt, wordt het expliciete proces onderbroken. De impliciete processen vergen weinig van het werkgeheugen en dat werkt ook onder suboptimale condities.

Voorbeeld: terugval

Nieuw gedrag is moeilijk, de automatische processen zijn nog niet ingesleten, dus je moet er veel over nadenken. Stop, think, act. Sta eerst stil, zorg dat je genoeg werkgeheugencapaciteit hebt, en denk dan na. Dit is moeilijk onder stress. Voor verslaafden is het moeilijk om een leven zonder het middel te starten, onder stress vallen zij makkelijk terug. Een theorie is dat die stress zoveel van je werkgeheugencapaciteit vraagt, dat je het nieuwe gedrag niet kunt volhouden, omdat dat ook veel van je werkgeheugen vraagt. Stress vermindert cognitieve capaciteit. Als je tegelijkertijd stress hebt en je hebt een nieuwe coping strategie, is het onwaarschijnlijk dat dat goed lukt.

Verslaving; impliciete motivatie:

Je hebt verschillende typen automatische processen. Op visueel vlak heb je een aandachtsbias, veel aandacht voor verslavingsgerelateerde stimuli. Er is ook een actietendens, een beweging naar de alcohol toe (approach bias). Als verslaafde heb je de neiging om een fles te pakken als je hem ziet. Tenslotte zijn er geheugenassociaties. Alcohol is bijvoorbeeld sterk geassocieerd met bijvoorbeeld opwinding of een positief gevoel.

Appetitief motivationeel proces:

Een alcoholcue leidt tot appetitieve motivatie, aandachtsbias, associaties of toenadering. Het is een drive om het te doen, automatische motivatie. Dit kan leiden tot automatisch gebruik van het middel. Maar je kunt controle uitoefenen, ook al wil je drinken, je kunt je proberen ervan te weerhouden. Hiervoor heb je het vermogen tot executieve controle nodig en de motivatie voor die controle.

Incentive sensitization:

Drugsgebruik zorgt voor neurale sensitisatie van de beloningssystemen. Het beloningssysteem wordt steeds geactiveerd met elk gebruikt, waardoor je hersenen sensitiever worden voor de drugseffecten en cues. Drugs cues krijgen ‘incentive salience’, een belonende waarde. Hiermee worden drugs attractief en ontstaat er wanting. Cues activeren de impliciete wanting. Dit kan zonder liking. Ook al heb je geen trek in drugs, dan kun je het alsnog wel willen.

Aandachtsbias voor alcohol en drugs:

Toenadering en vasthouden van de aandacht zijn beide gekoppeld aan drugs en alcohol gebruik. Aandachtsbias is gerelateerd aan craving, de hoeveelheid die er gebruikt wordt, terugval en behandelresultaat. Er is een toename van de aandachtsbias tijdens de behandeling. Een voorbeeld van een taak om de bias te meten, is de visual probe taak. Als mensen sneller reageren op het pijltje achter het alcoholplaatje dan op het pijltje achter de neutrale foto, is er sprake van een aandachtsbias voor alcoholgerelateerde stimuli.

Cognitieve training:

Kunnen we deze impliciete processen trainen? Training is gericht op het verminderen van de bias en de symptomen van verslaving. Mensen leren om (automatisch) de aandacht naar de alternatieve categorie te verplaatsen tijdens de visual probe taak. Deze taak wordt dan aangepast, en de probe (het pijltje) komt steeds achter de neutrale categorie. Dan leren mensen om te kijken naar de neutrale categorie in plaats van naar de alcohol.

Er werd na de interventie gekeken naar terugval. Zo’n 60-80% van de alcoholverslaafden valt terug na behandeling. In de experimentele groep was er evenveel terugval als in de controle groep. Maar deze terugval was wel een maand later in de getrainde groep. Bovendien gingen de mensen in de getrainde groep een maand eerder met positief ontslag uit de kliniek.

Pathologisch gokken – biopsychosociaal model

Gastcollege door Anneke Goudriaan.

Wat is gokken? Iets van waarde op het spel zetten in de hoop er iets van grotere waarde voor terug te krijgen. Pathologisch gokken: impulscontrolestoornis, verslaving of een obsessief compulsieve stoornis (dwangmatig gokken)? Er is verwarring hierover met betrekking tot de diagnostische plaatsing.

Gokverslaving gaat meer samen met middelenproblematiek dan met obsessief-compulsieve stoornis. Dat duidt erop dat pathologisch gokken eerder een verslaving is dan een uiting van een obsessief-compulsieve stoornis.In de DSM 5 wordt probleemgokken ook bij verslaving geplaatst, onder addiction and related disorders.

Prevalentie in Nederland: ongeveer 40.000-70.000 gokverslaafden. Meer mannen dan vrouwen zijn gokverslaafd, en er is dus veel comorbiditeit met middelenafhankelijkheid. Werkloosheid, psychiatrische problematiek of dichtbij gokgelegenheid wonen zijn ook risicofactoren.

Biologie:

Neurobiologie, maar ook stresshormonen, de effecten van het gokken op het lichaam zijn belangrijk. Gokken is spannend, dus de hartslag gaat omhoog. Het activeert ook je stresssysteem licht, dus je krijgt een hogere cortisolspiegel. Pathologische gokkers hebben een hogere arousal tijdens het gokken dan gewone gokkers. Na cognitieve gedragstherapie hebben ze een lagere arousal bij het voorstellen (imaginatie) van een goksituatie. Probleemgokkers associëren arousal bovendien ook met gokken bij arousal die niet komt door aan gokken, bijvoorbeeld arousal door een ruzie met de partner of door een ritje in de achtbaan. Die arousal zorgt dan voor craving om te gokken.

Psychologie:

Operant conditioneren. Bij gokken krijg je soms een beloning, soms niet, variabele ratio van beloning. Arousal is ook een geconditioneerde respons, dat je daardoor die craving gaat ervaren. De lichtjes en geluiden tijdens het gokken kunnen ook als cues geassocieerd worden met gokken.

Welke elementen maken gokken meer of minder verslavend?

• Korte tijd tussen de inzet en de uitkomst (staatsloterij is dus niet verslavend).

• Bijna winst, dat bevordert doorspelen, wordt in de hersenen verwerkt als winst.

• Beloningsschema: frequent, maar onregelmatig.

• Auditieve en visuele kenmerken. De toontjes die gaan omhoog, dat is psychologisch positief.

Cognitieve denkfouten of irrationele cognities, ‘kans versus kunde’. Geluksgetallen of geluksdagen, denken dat je het spel kunt beïnvloeden. Gisteren heb ik verloren, dus nu moet ik wel winnen. Of: die gokkast heeft al lang geen grote bedragen uitgekeerd, dus die kans is nu wel groter. Uitdagen van de irrationele cognities is een onderdeel van gokbehandeling. Gedragstherapie bij probleemgokken bestaat uit motiverende gespreksvoering, irreële percepties en misvattingen over gokken corrigeren. Cognitieve gedragstherapie is als behandeling succesvoller dan het bijwonen zelfhulpgroepen van de Anonieme Gokkers.

Hoorcollege 6, 4 oktober 2012

Verslavingspreventie. Gastcollege door Lex Lemmers van het Trimbos instituut.

Preventie algemeen:

Preventie heeft als doel om (geestelijke) gezondheid te bevorderen en om problemen te voorkomen. Het gaat dus ook om het propageren van gezond gedrag. Sinds de Tweede Wereldoorlog leven we langer, mannen worden gemiddeld 78 jaar en vrouwen 82,3 jaar. Enerzijds komt dit door de veel betere gezondheidszorg en door verbeterde arbeidsomstandigheden. Maar het komt ook door succesvolle preventie.

Het aanleggen van rioleringen heeft bijvoorbeeld veel infectieziekten voorkomen. Persoonlijke hygiëne hebben we aangeleerd door middel van preventiemaatregelen. Ieder kind kan tevens ingeënt worden tegen ziektes. Preventie is dus veel breder dan voorlichting geven.

Is preventie wel nodig? Ja, maar alleen als er een serieus en groot gezondheidsprobleem is. Tabaksgebruik betreft een veel grotere groep dan specifieke soorten drugs. Bovendien moet je reële verwachtingen hebben. Mensen worden steeds ouder, op een gegeven moment bereik je een plafond. De grootste successen zijn al behaald.

Doelen verslavingspreventie:

• Het voorkomen van verslaving en (gezondheids)problemen door gebruik.

• Alcoholgebruik onder de 16 is gericht op abstinentie, het voorkomen van gebruik.

• Bij al gebruikende jongeren, het voorkomen van riskant gebruik.

• Het voorkomen van terugval na behandeling.

Kinderen onder de 16 en werkende volwassenen zijn heel verschillende doelgroepen. Jongeren zijn een lastige doelgroep, zij willen het ongezonde gedrag graag. Langetermijneffecten vinden ze onbelangrijk, je probeert iets af te leren wat spannend en motiverend is voor hen. Deze doelgroep heeft nog geen verslaving of gezondheidsproblemen.

Vormen van preventie:

Mrazak en Haggerty, drie vormen van preventie:

• Universele preventie: Gericht op de hele Nederlandse bevolking, of op een hele doelgroep, bijvoorbeeld alle scholieren. Het is niet gebaseerd op individueel risico.

• Selectieve preventie: Deze preventie is gericht op de risicogroepen. Op basis van een determinantenanalyse kun je inzoomen op een bepaalde groep. Een voorbeeld is de sensation seeker, een karaktertrek wat gevoelig maakt voor verslaving.

• Geïndiceerde preventie: Een risicogroep die ook al problemen aan het ontwikkelen is. Dit zijn bijvoorbeeld probleemdrinkers, die vaak katers hebben, slechtere schoolprestaties. Zij hebben nog geen verslaving ontwikkeld, maar er zijn indicatoren om te veronderstellen dat dit gedrag uit de hand kan lopen.

Preventie-instrumenten:

Een van de belangrijkste instrumenten om gedrag in te kaderen is wet- en regelgeving, bijvoorbeeld de opiumwet. Die is in het leven geroepen om de handel in drugs tegen te gaan. Hierop staat een lijst met stoffen die je niet mag verkopen. Er is dus geen verbod op gebruik, maar wel op verkoop. Voorlichting en educatie is ook belangrijk, bekende campagnes en voorlichtingen op scholen. Een ander instrument is omgevingsinterventie. Je kunt beperkende maatregelen aanbrengen, bijvoorbeeld leeftijdsgrenzen om binnen te komen in uitgaansgelegenheden. Tenslotte de vroegsignalering en screening, vooral voor huisartsen.

Alcoholpreventie:

Jongeren lopen meer risico omdat een ontwikkelend systeem extra gevoelig is voor de werking van alcohol en drugs. Bovendien hebben zij nog geen ervaring. Voor preventie is het van belang dat we risicofactoren verminderen en beschermende factoren versterken. Je moet aandacht hebben voor het middel, de persoon en de setting. Wat zijn de eigenschappen van het middel, van de persoon en van de omgeving? Als je dat goed in beeld hebt, kun je een goede preventiemaatregel maken.

Preventie gericht op alleen het individu heeft vaak weinig zin. Jongeren zitten in een groep met vrienden die druk uitoefenen, en in een maatschappij waarin er attitudes tegenover middelengebruik zijn. Informele controle, zoals van ouders en vrienden, is belangrijk om bij preventie te betrekken. Formele controle is ook belangrijk, het handhaven van het beleid.

De doelen van alcoholpreventie:

• Uitstellen van het eerste gebruik.

• Beperken van de schade.

• Vroeg opsporen van ‘harmful use’.

Naar de praktijk:

Massamediale campagne is een traditioneel middel om mensen te informeren over de risico’s voor middelen. Accijns is ook een middel om de beschikbaarheid te beperken. Bovendien krijgt de overheid zo meer geld binnen, om de schade door middelengebruik te compenseren. Schoolpreventie is ook een voorbeeld van universele preventie.

Heel lang waren de campagnes gericht op jongeren. Rond 2005 bleek dat die campagnes niet effectief waren. Daarna werden de campagnes gericht op ouders, de boodschap was ‘geef je kind thuis geen alcohol’. Voor de jongere kinderen werkt dit, maar vanaf 15/16 jaar heeft het nauwelijks effect.

Nudging is een psychologische benadering die zegt dat je een individu kunt beïnvloeden door de omgeving subtiel te veranderen. De omgeving gezonder inrichten kan helpen om gezond gedrag te bevorderen. “Happy drinks” is een nudging project. Leg niet alleen de aandacht op alcohol, maar ook op alcoholvrije drank. Maak een mooi alternatief dat alcoholvrij is. Dit werkt goed omdat het een positieve insteek is.

Verandering van risicogedrag:

Het thema van het tweede deel van het college is verandering van risicogedrag. Hoe komt verandering tot stand? Hoe kan verandering bevorderd worden?

Transtheoretisch model:

Dit model gaat uit van vijf stadia van verandering. In de precontemplatiefase ben je nog helemaal niet bezig met verandering. In de contemplatiefase ga je wel nadenken over de motivatie van het gedrag. Je bent nog niet bezig met gedragsverandering, maar wel aan het nadenken over dat je iets zou willen met je gedrag. De derde fase is de preparatiefase, hierin ga je echt nadenken over hoe je verandering gaat aanpakken. Vanuit de voorbereiding kom je in de actiefase. Je stopt hier daadwerkelijk met het gedrag. Als dat goed gaat wil je het nieuwe gedrag integreren in je levensstijl, dat is de maintenance fase. Als dat lukt, ben je geen gebruiker meer. Het kan ook zijn dat je terugvalt, relapse. Dan kom je weer in de (pre)contemplatiefase.

Hoe wordt dit gemeten? Meestal worden er bepaalde vragen gesteld: “In hoeverre ben je van plan om te stoppen met het gedrag?” Op een negenpuntsschaal van ‘ik ben van plan om binnen 10 dagen te stoppen’ tot ‘ik ben niet van plan om ooit te stoppen of te minderen’. Precontemplatie: Aangeven dat je niet van plan bent om te veranderen binnen de komende 6 maanden. Contemplatie is het overwegen om te stoppen, maar nog niet binnen één maand. Preparatie is het plan om binnen een maand te stoppen. Actiefase is dat je daadwerkelijk gestopt bent.

Transtheoretische model: processen van verandering

Het model beschrijft tien processen van verandering. De vijf cognitieve processen zijn vooral gericht op het versterken van de eigen motivatie. Dit speelt vooral in de contemplatiefase. Twee voorbeelden van cognitieve processen: bewustzijn verhogen van negatieve gevolgen van je risicogedrag en de verandering van je zelfwaardering als gebruiker. Als mensen van plan zijn om echt te stoppen met roken, dan zie je dat ze hun zelfbeeld aanpassen. Er zijn ook vijf gedragsprocessen, die zitten meer in de preparatiefase en actiefase: het vermijden van stimuli die risicogedrag stimuleren, bijvoorbeeld asbakken verwijderen/vrienden zeggen dat ze je geen sigaretten moeten aanbieden. Ander gedragsproces is het vervangen van risicogedrag door alternatieven. Je stopt met roken, en gaat in plaats daarvan na het eten kauwgom te nemen. Het liefst is dit een aantrekkelijk alternatief.

Kritiek op het transtheoretische model:

• Mensen doorlopen in de praktijk niet echt duidelijk die fasen, het gaat veel hectischer. Zeker bij jongeren, die nog weinig ervaring hebben met gedragsverandering. Gedragsverandering is vaak niet lang vooraf gepland, bijvoorbeeld voornemen niet meer te drinken als je in bed ligt met een kater.

• Stadia van verandering is een instabiel construct. Als je mensen drie keer per dag vraagt of ze hun gedrag willen veranderen, kun je drie keer iets verschillends horen. De motivatie fluctueert sterk. Ook dit is sterker bij jongeren dan bij volwassenen.

Onderzoek onder Nederlandse jongeren:

Slechts drie van de tien processen van verandering hangen samen met de bereidheid om te stoppen met roken. Nicotineafhankelijkheid bleek het belangrijkst om de bereidheid te voorspellen, als je dat toevoegt in het model, blijken alle veranderingsprocessen er niet toe te doen. Slechts één proces hing samen met de kans dat men succesvol stopt (het middel vervangen voor een alternatief). Nicotineafhankelijkheid is ook belangrijk voor de kans op succes, maar dit veranderingsproces blijft hierbij nog wel een rol spelen.

De waarde van het transtheoretische model is dus beperkt, zeker in het geval met stoppen met roken. Toch worden er nog steeds preventie en behandelingsprogramma’s ontwikkeld op basis van dit model.

70% van de rokende jongeren tussen de 13 en 18 jaar zitten in de precontemplatiefase. Hoe kan dit? Roken is immers de belangrijkste risicofactor voor het ontstaan van ziekte. Dit kan worden verklaard door de cognitieve dissonantie reductie theorie.

Cognitieve dissonantie reductie theorie:

Cognitieve dissonantie ontstaat als je als mens twee tegenstrijdige gedachten hebt. In het geval van roken is dat bijvoorbeeld: Ik vind roken lekker, maar roken is slecht voor mijn gezondheid. Dit levert een oncomfortabel gevoel op. Cognitieve dissonantie reductie theorie zegt dat mensen dat oncomfortabele gevoel willen opheffen. Dit kan door hun gedrag te veranderen of hun gedrag te rechtvaardigen, bijvoorbeeld door middel van geruststellende gedachten.

Rokende jongeren werd gevraagd wat hun reden was om te roken, ondanks de gezondheidsrisico’s. Alle in het onderzoek voorgelegde excuses om te roken waren herkenbaar voor zowel jongeren als volwassenen. Wat zijn de gevolgen van deze excuses om te roken? Bij toevoeging van deze excuses in het model, blijkt nicotineafhankelijkheid niet meer belangrijk te zijn, de bereidheid om te stoppen wordt verklaard door excuses om te roken. Dar is de belangrijkste factor die jongeren belemmert om te stoppen met roken.

Verandering:

Hoe kunnen jongeren gemotiveerd worden om hun risicogedrag te veranderen? Een counselor moet de volgende dingen niet doen:

• Moraliserend/oordelend zijn.

• Ongevraagde adviezen geven.

• De cliënt proberen te overtuigen van de noodzaak tot verandering (preken).

• De discussie met de cliënt aangaan.

Dit roept weerstand en verzet op. Een alternatief is de motiverende gespreksvoering. Dit is een methodiek om iets te bereiken bij mensen die niet gemotiveerd zijn tot gedragsverandering. Het basisprincipe ervan is respect voor de eigen verantwoordelijkheid en keuzevrijheid van de cliënt. De counselor wil bereiken dat er een verbeterde harmonie tussen de eigen wensen en het eigen gedrag van de cliënt ontstaat. Het gaat dus om het verminderen van cognitieve dissonantie.

Wat moet je als counselor dan wel doen met motiverende gespreksvoering?
De keuzevrijheid van de cliënt respecteren, inleven in de leefwereld van de cliënt, empathie tonen en het vertrouwen van de cliënt in de eigen mogelijkheid tot gedragsverandering stimuleren. Het beste om dit laatste te doen, is om gebruik te maken van de eigen woorden van de cliënt. Hoe doe je dit? Door open vragen te stellen en reflectief te luisteren. Het scherpe kantje van motiverende gespreksvoering: op geschikte momenten tegenstrijdigheid in de gedachten van de cliënt benoemen (cognitieve dissonantie oproepen) en de cliënt hierdoor confronteren met zichzelf.