Deze samenvatting is gebaseerd op collegejaar 2012-2013. Bekijk hier ons huidige aanbod.

Hoorcollege 1

Psychotherapie heeft veel stromingen, maar allemaal willen ze hetzelfde namelijk gedragsverandering bewerkstelligen. Psychotherapie kun je zien als een bos, elke boom is een hoofdstroming en elke tak is een verschillende vorm behandeling.

Geschiedenis van de psychotherapie

Eind 19^e eeuw tot ongeveer 1960 werd het veld van psychotherapie (PT) gedomineerd door Freud. Hierna kwamen er belangrijke afwendingen van psychoanalyse. De eerste was cliënt gerichte therapie hierbij wordt gefocust op het positieve in de cliënt zelf, het gaat om zelfgenezing. Centraal staat een omgeving van respect, warmte en empathie. De op leren gebaseerde vormen van PT waren een tweede verandering (behaviorisme) centraal hierbij staat leren, het hier en nu en een directe rol van de therapeut. Beide vormen leggen nadruk op onderzoek naar de effectiviteit van PT. Een laatste verandering was die van de cognitieve therapie, de nadruk ligt hierbij op gedachtes en er is aandacht voor onderzoek.

Sinds 1950

Is er een afname te zien in de populariteit van langdurige behandelingen, dit heeft drie redenen:

• Door psychologen zelf

• Druk om behandelingen voor zoveel mogelijk mensen beschikbaar te maken

• Iets later: economische druk om de kosten van PT te drukken

Effectiviteit van psychotherapie

Eysendeck publiceerde een review van 24 PT-studies. Er werd hierbij geen empirische ondersteuning gevonden voor de werking van PT. Nadeel bij deze studie was dat het slechts bestond uit 24 onderzoeken en de manier van vergelijken mag nu niet meer. Grotere studies moeten meer power krijgen, maar dat gebeurde in deze review niet. Toch bracht deze review iets goeds met zich mee, mensen die geloofde in het effect van PT gingen onderzoek doen om de effectiviteit te bewijzen.

Andere belangrijke ontwikkelingen

• Vormen van PT zijn erg uitgebreid vanwege vele kennis, erkenning van de psyche en er is meer tijd omdat er veel online kan.

• Er is een grote groei van psychotherapeuten

• Evidence based werken

• Zorgverzekeraars hebben meer invloed

Waarom onderzoek doen naar psychotherapie?

Belangrijk om de effectiviteit vast te stellen, of de therapie geen kwaad kan, voor welke groepen het wel/niet werkt en hoelang de effecten stand houden. Controleren of de therapie geen kwaad kan is heel erg belangrijk. Er zijn twee voorbeelden waarbij men interventies toepasten waarvan later bleek dat ze schadelijk waren (of geen effect hadden): hormon ereplacement therapie veroorzaakte een hoger risico op het ontwikkelen van bijvoorbeeld kanker. Psychologische debriefing zou traumatische klachten doen verminderen, maar dit bleek niet het geval. In veel gevallen had het geen effect op de klachten, maar bij sommigen zorgde het juist voor een averechts effect.

Research informed psychotherapie (RIP)

Er zijn 4 fasen van PT onderzoek gebaseerd op vier fundamentele vragen

• Legitimatie fase: is het effectief?

• Competitie fase: welke vorm is beter?

• Beschrijvende PT fase: welke vorm voor wie?

• Proces-research fase: hoe werkt het?

De eerste drie vragen zijn gelimiteerd tot wat voor therapieën er al bestaan. Door kennis uit vraag vier kun je nieuwe behandelingen ontwikkelen en al bestaande aanpassen, dit wordt een progressieve vraag genoemd.

Hoorcollege 2 Gedragstherapie

Het verschil tussen cognitieve therapeuten en gedragstherapeuten

Cognitieve therapeuten focussen zich op cognities. Ze doen veel gedragstesten, hierbij vraagt men aan de patiënt wat hij denkt dat er zal gebeuren bij de gevreesde situatie en binnen welke tijd dat zal gebeuren. Vervolgens ga je dit testen. Gedragstherapeuten proberen direct het gedrag te veranderen, dan zullen de cognities automatisch mee veranderen. Er wordt behandeld met exposure aan de hand van een angsthiërarchie, de patiënt blijft in de angstige situatie tot de angst is gedaald.

De oorsprong van gedragstherapie

Dit is het behaviorisme, belangrijke aanname is: al het gedrag is geleerd gedrag, dus ook disfunctioneel gedrag. Leren geeft een gedragsverandering. De eerste vorm van het behaviorisme wilde alles kunnen controleren/toetsen dus het ging alleen om zichtbaar gedrag.

Soorten leren

• Habituatie, respons verzwakt als gevolg van herhaalde blootstelling

• Associatief leren, klassieke conditionering en operant

• Observationeel leren, imitatie of modelling

• Cognitief leren

Het doel van belonen is zorgen dat het gedrag in frequentie toeneemt, het doel van straffen is zorgen dat het gedrag in frequentie afneemt. Positieve beloning is bijvoorbeeld het geven van een snoepje, negatieve beloning is de angstige situatie verlaten. Straffen kan direct of indirect, bij direct straffen geef je iets negatiefs zoals een corrigerende tik. Bij indirect straffen neem je iets positiefs weg, het kind mag niet meer opblijven bijvoorbeeld.

Gedragstherapie

• Werkt volgens een testbaar conceptueel kader

• Therapeutische middelen zijn consistent met methoden van experimentele klinische psychologie

• Experimentele evaluatie en behandeling

• Nadruk op nieuwe onderzoek methoden

Gedragstherapie leert nieuw gedrag aan, de focus hierbij ligt op actueel gedrag en de factoren die het gedrag in stand houden. Een actieve rol van de patiënt is vereist. Het gaat om kortdurende behandelingen.

Klinische beoordeling

Gedragsbeoordeling; om het individu en probleem te begrijpen, behandelplan opstellen, verandering meten.

Functionele beoordeling; stimulus, organisme, response, consequentie

Beoordelingstrategieën zijn observatie, dagboek, interview, zelfrapportage en fysiologische metingen.

Gedragstherapie in de praktijk

• Psychoeducatie

• Exposure

• Operant strategieën, je achterhaald factoren die het gedrag in stand houden om zo te zorgen dat het ongewenste gedrag afneemt en het gewenste toeneemt

• Social skills training

• Problem solving training

• Relaxatie oefeningen, deze kunnen gevaarlijk zijn omdat ze een vorm van vermijding kunnen worden bij exposure

• Biofeedback

Exposure

De situatie moet angst opwekken, maar geen overweldigende angst bezorgen. De patiënt blijft in de situatie tot de angst is gedaald, er mag geen vermijding optreden.

Er zijn verschillende typen van exposure

• Imaginaire exposure, meestal in begin of wanneer ander niet mogelijk is

• In vivo, dit is real life

Systematische desentisatie

Flooding (exposure aan meest angstige)

Graduele exposure (angsthiërarchie)

Met de SUD kun je de mate van angst meten, hiermee kan een angsthiërarchie worden opgesteld. Exposure werkt niet goed als er ook vermijding is, je moet dus goed op de hoogte zijn van het vermijdingsgedrag van je patiënt. Vaak begin je in een situatie met een SUD van 40. Het doel is niet zo zeer niet meer bang zijn, maar leren omgaan met je angsten.

Voorbeeld paniekstoornis

Patiënt kan een dagboek houden over de frequentie van de symptomen en gevreesde situaties, angst aangeven en vermijdingsgedrag noteren. Rationaal van de behandeling; aard van angst, evolutionaire waarde van angst, drie componenten van angst en hun interactie

Door middel van symptoom inducerende oefeningen kun je laten zien dat er niks gebeurd als je symptomen ervaart. Je kunt ook een hele angsthiërarchie doorlopen.

PTSS

Prolonged (imaginal) exposure is het trauma herhalen, dit is ontwikkeld door FOA. De eerste keer is een sessie van 60 minuten (later ongeveer 40), hierbij praat de patiënt in de verleden tijd waarbij het trauma herhaald wordt (hard op met ogen open). Bij latere sessies zal dit in de tegenwoordige tijd zijn waarbij alleen nog zogenaamde hotspot herinneringen worden herhaald. Het verhaal wordt opgenomen en de patiënt krijgt als huiswerk om dit verhaal elke dag terug te luisteren.

Hoorcollege 3 cognitieve therapie

Albert Bandura heropende de deur naar cognities door zijn sociale leertheorie. Het wordt ook wel gezien als de cognitieve revolutie.

Cognitieve therapie

Dit kun je zien als een theorie of systeem van strategieën maar ook als pakket van technieken. Het theoretisch model stelt dat cognitieve verwerking van informatie cruciaal is om te overleven. Psychologische problemen ontstaan door een disfunctioneel informatieverwerkingsproces. Door het wijzigen van het informatieverwerkingsproces kun je langdurige verbetering bewerkstelligen.

De cognitieve therapie van Beck

Het begon allemaal met de bevinding dat mensen met depressie anders over dingen denken dan gezonde mensen. Ze zien zichzelf, anderen en de toekomst negatief in. Negatieve schema’s worden geactiveerd door stressvolle gebeurtenissen, deze beïnvloeden onze reactie (emotioneel, fysiologisch, gedragsmatig). Voorbeelden van kern overtuigingen zijn ik ben hopeloos, waardeloos en niet geliefd. Je werkt met de negatieve cognities omdat men er vanuit gaat dat de patiënt geen inzicht heeft in de kernovertuigingen.

Automatische gedachten

• Catastroferen

• Alles of niets

• Emotioneel redeneren (als ik het voel dan is het ook waar)

Automatische gedachten in kaart brengen kun je doen door ze in samenhang te brengen met een specifieke situatie. Je kunt vragen stellen als wat dacht je/ wat voelde je ? Een specifieke situatie is namelijk makkelijker te herinneren.

Automatische gedachten evalueren

Daag je gedachten uit, de patiënt wordt als het ware een kleine onderzoeker welke eigen hypothesen gaat toetsen. Wat is het bewijs voor zijn/haar gedachten? Je zegt als therapeut dus niet dat de gedachten van de patiënt niet kloppen. Het is ook een goed idee om de patiënt alternatieve verklaringen te laten genereren. Als de gedachte waar is, wat is dan het beste/slechtste/meest waarschijnlijke resultaat? Je voert een socratische dialoog uit.

Gedragstechnieken voor depressie

• Gedragsactivatie (wat doet patiënt in dagelijks leven)

• Plezierige activiteiten

• Zoeken naar sociale steun

• Oefenen met sociale vaardigheden

• Taak opdrachten

• Gedragsexperimenten

• Veel huiswerk want verandering vind plaats tussen de sessies (dit is voorspeller van succes)

Fundamentele concepten van cognitieve therapie

• Collaboratief empiricisme (kleine onderzoeker, samenwerken)

• Socratische dialoog, zorgt voor verheldering, definiëring

• Begeleid ontdekken , je moedigt patiënt aan om realistische perspectieven te krijgen

Inhoud- en procesgeoriënteerde psychotherapeuten

Inhoud georiënteerd dan zoek je bewijs voor de foutieve cognitieve, je vraagt naar het beste/slechtste en meest waarschijnlijke resultaat. Proces georiënteerde therapeuten zoeken geen bewijs voor de waarschijnlijkheid van een cognitie, ze veranderen de inhoud niet. Maar gaat in op het proces, helpt het proces van piekeren, hoe kunnen we dit veranderen?

Cognitieve therapie en sociale fobie

Hoe kan het dat mensen een sociale fobie hebben ondanks dat ze elke dag exposure krijgen?

• Sociale fobici hebben een interne focus van aandacht

• Gebruik van interne informatie: hoe anderen het onderwerp zouden waarnemen

• Gebruik van veiligheidsgedrag

Bij therapie pak je deze drie aspecten aan. De behandeling kent verschillende stappen. Zo maak je eerst een idiosyncratisch model, vervolgens pak je de zelf gerichte aandacht en het veiligheidsgedrag aan. Dit kan door middel van rollenspel, gedragsexperimenten of videofeedback. Daarna verander je de sociaal fobische cognities, hoe zit de omgeving het gedrag van patiënt?

Hoorcollege 4 metacognitieve therapie en mindfulness

Metacognitieve therapie

Metacognities (mc) zijn cognities over cognities. Cognitieve processen zijn betrokken bij beoordeling, monitoring en controle op cognitie.

Problemen bij de theorie van Beck

• Disfunctionele assumpties zijn weer normaal nadat iemand van zijn depressie af is

• Er is geen verschil tussen hot en cold cognitions

• Negatieve gedachten zijn het gevolg van depressie in plaats van oorzaak

• Er wordt niet verklaard hoe overtuigingen, assumpties en emoties te veranderen zijn

• Focus op inhoud van overtuigingen als uitgesproken beweringen, het is onwaarschijnlijk dat kennis op die manier aanwezig is

welke factoren controleren, corrigeren en beoordelen het denken zelf? Tijdens informatieverwerking wordt cognitie beïnvloed door emotionele en metacognitieve factoren.

Metageloven, positief en negatief

Positief: piekeren helpt me om te gaan met dingen, als ik gericht ben op dreiging ben ik beter voorbereid en ik moet mijn gedachten kunnen controleren anders wordt ik gek.

Negatief: piekeren valt niet te beheersen, mijn gedachten laten zien dat ik een slecht mens ben, gedachtes kunnen schadelijk zijn.

Cognitieve aandacht syndroom

Piekeren, het waarnemen van dreiging en coping die mislukt zorgt ervoor dat mensen pogingen tot controle doen en daardoor meer zelf gerichte aandacht hebben.

Mc therapie

• Individu

• Aandachtstraining

• Detached mindfulness (gedachten zijn als wolken): loslaten en scheiding tussen zelf en gedachten

• Afzwakken van cognitieve aandacht syndroom

• Wijzigen mc overtuigingen door ondervinding en nieuwe kennis

Voorbeeld bij GAS

• Casus conceptualisatie, je vraagt de recente zorgepisode uit

• Socialisatie, deel het model en trek de mc in twijfel

• Onbeheersbaarheid van mc uitdagen

• Verondersteld gevaar mc uitdagen

• Positieve mc uitdagen, geef er nieuwe betekenis aan

• Terugval preventie

Mindfulness gebaseerde psychotherapie

Mindfulness is op een bepaalde manier aandacht geven; doelbewust, in het hier en nu en niet oordelend.

Mindfulness based stress reduction (MBSR)

Dit is ontwikkelt door meneer Kabat-Zinn. Hierbij krijg je 8 weken gedurende twee uur therapie. Deze therapie is bij verschillende problemen effectief. Deelnemers krijgen huiswerk mee, waarbij zij ongeveer 45 minuten per dag moeten oefenen.

Mindfulness based cognitive therapie (MBCT)

Bedoeld voor mensen met een recurrente depressie. Het komt veel overeen met MBSR, ontwikkelaars zijn Segal, Williams en Teasdale. Veel mensen met een depressie vallen terug. Het blijkt dat na de eerste depressieve episode cognitieve factoren belangrijker zijn dan stressvolle gebeurtenissen.

Mentale modus van doen mentale modus van zijn

• Automatisch - intentioneel

• Oordelen - laten gaan

• Verleden/toekomst - nu

• Gedachten zijn realiteit - gedachten zijn een mentale activiteit

• Vermijding - benadering

Het eerste deel van MBCT concentreert zich op gedachten, het tweede deel gaat om terugval preventie. Onderdelen zijn bodyscan, mindfulness ademen, drie minuten adem ruimte, routine activiteiten op een mindfulness manier doen en yoga. Bij de drie minuten adem ruimte ben je bewust van het nu, je focust je op ademen en daarna op je hele lichaam.

College :5 Virtual reality Therapie en positieve psychotherapie

Virtual reality exposure therapy (VRT)

VRET is een mens-computer interactie en geeft een virtuele omgeving, waardoor mensen blootgesteld kunnen worden aan een virtueel beangstigende situatie. De therapeut kan de situaties manipuleren, zodat ze goed aansluiten bij de patiënt. Virtual reality kan zo effectief angst ontlokken en het emotionele proces ondersteunen.

Het doel van VRET is de confrontatie met beangstigende stimuli aangaan, om zo disfunctionele associaties te verwerken. Het is gebaseerd op leerprinciepes. Door herhaalde blootstelling ontstaat habituatie. VRET wordt vaak toegepast bij angststoornissen. De effectiviteit werd onderzocht door mensen in vivo exposure te geven, VRET of op een wachtlijstconditie te plaatsen. Er is bewijs dat VRET tenminste voor sommige angststoornissen even effectief is als CBT. Voor veel patiënten is het beter acceptabel. VRET kan ook goedkoper zijn bijvoorbeeld in het geval van vliegangst. Desalniettemin is de apparatuur en het gebruik erg duur.

Positieve psychotherapie (PPT)

PPT is gericht op het laten toenemen van positieve emoties, sterke karaktertrekken, engagement en betekenisvol leven. De assumptie hierbij is dat mentale verstoring een gebrek aan positieve emotie, engagement en betekenisvol leven is. PPT is gebaseerd op bevindingen uit de positieve psychologie.

Positieve psychologie doet wetenschappelijk onderzoek naar factoren welke een mens in staat stellen om zich optimaal te voelen en te gedragen.

Er kunnen verschillende niveau’s onderscheiden worden

• Subjectieve niveau; positieve subjectieve ervaring over het verleden, heden en de toekomst

• Individuele niveau; positieve individuele eigenschappen zoals liefde, talenten, moed en wijsheid

• Groepsniveau; civiele waarden die het individu bewegen tot een goede burger. Men kan dan denken aan verantwoordelijkheidsgevoel, altruïsme, verzorgen en tolerantie.

Volgens Seligman bestaat authentiek geluk uit drie elementen:

• Het plezierige leven (genieten van elke dag)

• Het goede leven (vertrouwen en tevredenheid)

• Het betekenisvolle leven (bijdragen aan iets groters)

Het blijkt dat alleen de laatste twee correleren met hogere levenstevredenheid

PPT technieken zijn drie goede dingen in het leven, dankbaarheids bezoek en jij op je best. Bij drie goede dingen in het leven noteren mensen elke avond drie goede dingen die die dag gebeurd zijn. Bij dankbaarheids bezoek bedankt de patiënt iemand die hij wel dankbaar is maar daar nooit op een goede manier voor bedankt heeft, dit is in de vorm van een brief. Bij jij op je best schrijf je een positieve brief over jezelf die je steeds opnieuw leest.

De effectiviteit is aangetoond op verschillende manieren. Bij een randomassignment placebogecontroleerde conditie deden mensen PPT computeroefeningen. De depressieve symptomen daalden voor minstens zes maanden in vergelijking met een placebo conditie. In een ander onderzoek werd er in een groep PPT gegeven. Dit deed milde tot matige depressie dalen bij zowel de nameting als een jaar later tijdens een followup. Onderzoek waarbij individueel PPT gegeven werd aan patiënten met een ernstige depressie toonde aan dat er een hogere kans op remissie was dan bij TAU (met of zonder medicatie).

College 6 interpersoonlijke psychotherapie (IPT)

IPT richt zich op de relatie tussen stemming en interpersoonlijke ervaringen. Levensgebeurtenissen en psychologische stress kunnen een depressie uitlokken. Degene die beschikken over een partner worden beschermd. Iemand met depressie zal merken dat het interpersoonlijk functioneren ook achteruit gaat. Doelstelling van IPT is om de symptomen van depressie te verminderen en de kwaliteit van interpersoonlijk functioneren te verbeteren.

IPT is: kortdurend, focaal, steunend, interpersoonlijk, pragmatisch, ontworpen als behandeling na medicatie, weinig theoretische bagage en onderzoeksgericht.

Theorie

Deze doet geen uitspraak over de oorzaak van depressie. Genetische aanleg, hechting en actuele gebeurtenissen spelen allemaal een rol. Er is een reciproke relatie tussen depressie en ervaringen. IPT richt zich op de verbetering van relaties en (daarmee) depressie.

Eerste fase van IPT

• Werkrelatie vestigen

• Psychoeducatie

• Medisch model introduceren

• Interpersoonlijke anamnese (met sociogram)

• Relatie tussen klacht en interpersoonlijke gebeurtenis

• Focus afspreken (idiosyncratisch)

Soorten focussen

Er zijn verschillende focussen die de behandeling kan hebben: rouw, interpersoonlijk conflict, interpersoonlijke rolverandering, interpersoonlijk tekort.

Rouw heeft als doelstelling het op gang brengen van het rouwproces door het leren emoties adequaat te uiten, het verdrongen gevoel onder woorden te brengen en door psychoeducatie. Daarnaast is het ook belangrijk om zinvolle invulling voor activiteit en sociale contacten die verloren zijn gegaan te vinden. Er wordt gesteld dat rouw per definitie pathologisch is, er is een wissel tussen content-affect en proces-affect. Er wordt geen nadruk gelegd op catharsis en het doel is goed omgaan met moeilijke gevoelens.

Als de focus interpersoonlijk conflict is wordt het conflict eerst geïdentificeerd. Belangrijk hierbij is dat het boek niet gesloten moet zijn. Ook wordt de fase van het conflict vastgesteld. Communicatiepatronen worden gemodificeerd en onrealistische verwachtingen gecorrigeerd. Men ondersteund het uiten van wensen en verwachtingen. Er wordt een nieuwe manier van omgaan bevorderd en je moet nagaan of de depressie hiermee verminderd.

Als de focus rolverandering is dan ga je na welke rol er is opgegeven. Je valideert het verlies en ondersteund het loslaten van de oude rol. Emoties uiten wordt bevorderd net zo als het ontwikkelen van nieuwe relaties en sociale steun. Ook hierbij ga je na of de depressie verminderd.

Tot slot verminder je bij interpersoonlijk tekort de sociale deprivatie. Je maakt een realistische evaluatie van dingen die mogelijk en onmogelijk zijn. Ondersteun het vergroten van sociale contacten en ga successen en mislukkingen uit eerdere contacten na. Gebruik de therapeutische relatie als model voor contact en leg de relatie tussen het gebrek aan contact en de depressie.

College 7

Hierarchie van evidentie

• Meta analyses van RCT’s
• RCT’s
• Gecontroleerde studie zonder randomisatie
• Quasi experimentele studie
• Niet experimenteel beschrijvende studie
• Evidentie van experts

Poweranalyses zijn vandaar de dag heel belangrijk. Je hebt hele grote aantallen nodig om kleine verschillen in behandelingen aan te tonen. Maar deze kleine verschillen zijn voor de klinische praktijk helemaal niet relevant.

Tussen 1980-2010 kwam er steeds meer nadruk op accountability . onderzoek richtte zich op de effectiviteit van specifieke therapieën voor specifieke stoornissen. Dus wat werkt voor wie? Therapieën werden daarom geprotocolleerd. Dit bood mogelijkheid voor RCT. RCT is een experimentele studie met random toewijzing om zo efficacy te testen (niet effectiviteit). RCT begon in de medische wereld. Je hebt verschillende variaties op RCT: gericht op het effect van acute behandeling, effect van continuatie, effect van onderhoud en effect van behandelingen voor non responders.  Andere variaties in RCT zijn single site RCT (op één locatie), multisite RCT.

Voor en nadelen van multisite RCT

Voordelen zijn het grote aantal deelnemers, hogere power, betere externe validiteit, controle voor therapeuten allegiance effecten. Nadelen zijn de hoge kosten, controle van kwaliteit is lastig en het feit dat statistisch significant niet hetzelfde is als klinisch significant.

Design van klinische trials

Zaken met betrekking tot selectie van patiënten en representatieve steekproef zijn hoe diagnosticeer je? En wat zijn inclusie en exclusie criteria? Zaken met betrekking tot assesment: selectie van primary en secondary outcomes, selectie van variabelen die samenhangen met het effect. En het bepalen van categoriale endpoints.

Randomisatie bias

Idealiter wordt randomisatie uitgevoerd door iemand die niet direct bij het onderzoek betrokken is. De kwaliteit van de procedure blijkt samen te hangen met het effect van de behandeling, een slechte randomisatie leidt tot betere resultaten.

Zaken met betrekking tot behandeling: dosering, therapie trouw en medewerking van patiënten.

Zaken met betrekking tot uitval: redenen waarom de patiënt gestopt is, patiënt kan ook uit de trial gezet worden. Drop out is niet per se slecht, redenen waarom zijn belangrijk.

Ethische zaken: hoe ga je om met verslechtering, non responders, terugval. Soms moet je voortijdig stoppen met je studie.

Wat betekent dubbel blind?

Single blind is wanneer de deelnemer niet op de hoogte is van de conditie. Bij dubbel blind zijn zowel de patiënt als de therapeut zijn niet op de hoogte van de conditie, dit is bij psychotherapie onmogelijk. Trippel blind is wanneer de deelnemer, de therapeut en de data analyseerder niet op de hoogte zijn van conditie.

Het gebruik van een placebo in psychotherapie is lastig. Je hebt dan dus een niet werkende therapie nodig. Maar hoe bepaal je het actieve deel?

Doel van klinische richtlijnen

• Multidisciplinaire, geïntegreerde zorgprocessen voor alle behandelfasen
• Kwaliteit van zorgprocessen door heldere en duidelijke aanbevelingen
• Ondersteuning om evidence based te kunnen werken
• Rationale voor klinische beslissingen
• Brug tussen kennis en praktijk

Een therapeut is niet geheel vrijblijvend in de eigen keuze voor behandeling. Hij/zij kan aangeklaagd worden als er geen eerste keuze behandeling gegeven wordt zonder duidelijke beargumentering.

Bezwaar tegen accreditering van evidence based therapie

• Alleen DSM-IV stoornissen
• Comorbiditeit vaak exclusie criterium
• Alleen kortdurende therapieën
• Niet generaliseerbaar naar praktijk
• Minder onderzocht bij etnische minderheden

Waarom werkt het?

De term evidence based is misleidend. Dat therapie werkt, betekent niet dat men ook de theorie achter de therapie begrepen is. Je moet ook onderzoek doen naar mediatoren van het effect. Het blijkt dat slechts 15% van de verbetering bij patiënten komt door specifieke technieken van de therapeut. De rest komt bijvoorbeeld door de relatie met de therapeut of de therapeutische context.

College 8      experientele psychotherapie

Bij deze therapie wordt emotie als primair aangrijpingspunt gezien, therapeuten geven informatie over veel verschillende dingen: doelen, actie tendens en behoeften. Emoties gaan vaak vooraf aan cognities. Er zijn drie experientele psychotherapieën: client-centered therapie, gestalt therapie en emotion focust therapie. Deze drie therapieën hebben gemeenschappelijke kenmerken:

• Positieve basis assumptie over mens: zelf regulatie en groei georiënteerd
• Nadruk op ervaringen van nu
• Bewustzijn, assimilatie en symbolisatie van ervaring om psychopathologie te verminderen
• Nadruk op therapeutische relatie

Client-centered therapie

Hierbij staan een aantal termen centraal:

• zelfactualisatie, dit houdt in dat mensen willen groeien. Daardoor is de therapeut non directief
• zelf, interne representatie van relaties met waarden die er aan gehecht worden. Het is een proces dat veranderlijk is. Wie ben ik?
• Symbolisatie, proces waardoor iemand bewust wordt van een ervaring
• Psychologische (slechte) aanpassing, aangepast dan ervaar je congruentie tussen zelf en ervaring. Ben je niet aangepast dan is er sprake van incongruentie
• Openheid voor verandering van zelfconcept en gedrag is belangrijk in een wereld van veranderende ervaringen.

Het doel is een fully functioning person te worden. Deze heeft een interne focus van ecalutie en heeft een flexibel zelfconcept. Ook is er sprake van congruentie. Wanneer er sprake is van emotionele problemen dan negeren mensen bepaalde gevoelens, hebben ze een externe locus van evaluatie, incongruentie en een rigide zelfconcept.

Client-centerd therapie past een aantal interventies toe, het is geen set van technieken maar men probeert een heilzame therapeutische relatie te bewerkstelligen door empathie, niet oordelend te zijn en de therapeut dient als voorbeeld. Daarnaast is het non directief dus de patiënt bepaald het onderwerp en de therapeut geeft geen suggesties.  Er is niet veel bewijs voor de effectiviteit van deze vorm van therapie.

Gestalt therapie

• Gestalt formatie, het individu neemt gehelen waar maar je kunt maar één ding tegelijk waarnemen
• Bewust/onbewustzijn, de achtergrond is onbewust. Mensen met een stoornis duwen soms bewust dingen naar de achtergrond toe
• Organisme zelfregulatie, individuen zijn zelfregulerend
• Psychologische gezondheid, ervaren van bewuste momenten en ervan leren. Jezelf toestaan om gedrag in te richten naar ervaring en dus niet naar de achtergrond duwen. Mensen met problemen ervaren niet van moment tot moment

Het doel van gestalt therapie is om je ervaringen eigen te maken en op grond daarvan keuzes te maken. Het gaat om hier en nu; bewustzijn van directe ervaringen.

Ook bij deze therapie is de therapeutische relatie van belang. Men geeft feedback over de eigen perceptie en de therapeut doet aan self-disclosure. Centraal staat het lichamelijk bewustzijn en dan vooral nonverbaal. De focus ligt in het hier en nu en de patiënt experimenteert met verschillende manieren van denken en manieren om bewustzijn te verhogen.  Ook voor deze therapie wordt geen bewijs gevonden.

Emotion focust therapie

Deze vorm van therapie is gebaseerd op client-centered en gestalt therapie. Maar EFT is geprotocoliseerd en onderwerp van empirisch onderzoek. Men neemt aan dat emoties zelforganisatie regelen. En dat emotionele schema’s geïntegreerde representaties van emoties/lichamelijke sensaties/cognities en actie tendensen zijn. Het gaat tevens uit van gelaagdheid van emoties en adaptiviteit van het emotionele schema.

Het doel van EFT is bewustzijn van emoties creeëren en ze te leren uiten. Men moet emoties tolereren en accepteren, primaire emoties ontdekken en onderscheid maken tussen adaptief en niet adaptief. Dit doen ze door de focussen op lichamelijke zaken, het symboliseren van eigen ervaring, imaginaire exposure, modelling en empty chair oefeningen.

Hoorcollege 9 integratieve behandelingen & werkt therapie ?

integratieve behandelingen

dit houdt in dat je probeert technieken uit verschillende vormen te gebruiken. Andere benamingen zijn eclecticisme, rapprochment en prescriptive matching. 90% van de therapeuten ziet het als een goed iets om te doen. De reden waarom is vaak dat je meer technieken hebt om effectiever te werken (wat werkt voor wie onder welke conditie?). Het wordt tegenwoordig vaker gebruikt omdat er meer te kiezen is, de populariteit van behandelingen speelt ook een rol.

4 manieren van integratie

Er zijn vier gangbare manieren om psychotherapieën te integreren.

1. Theoretische integratie: synthese van theorieën samen met technieken
2. Technisch eclecticisme: geen noodzakelijke connectie tussen conceptuele gronden en technieken.
3. Gangbare factoren: synthese van robuuste overeenkomsten tussen de psychotherapieën. Assumptie is dat succes meer gerelateerd is aan de overeenkomst dan de unieke factoren van therapieën.
4. Assimilatieve integratie: selectieve incorporaties van technieken en concepten van verschillende oriëntaties binnen een enkele geprefereerde theorie. Je pakt maar af en toe iets uit een andere vorm en behoud je eigen hoofdvorm.

Deze typen zijn niet wederzijds exclusief

Kunnen integratieve pogingen gevaarlijk zijn?

Ja, gebrek aan een systematische rationale en niet kritische integratie. Syncreticisme: random gebruiken van technieken zonder een theoretische rationale zolang de therapeut gelooft in de bruikbaarheid.

Systematische behandeling selectie

Hoe ga je systematisch te werk, hoe toets je het?

• Eclecticisme, het gebruiken van effectieve methoden van verschillende stromingen, gebaseerd op brede onderzoeksgebaseerde principes van verandering. Potentiële bijdrage van meerdere stromingen van psychotherapie.
• Behandelselectie, matchen met de patiënt gebaseerd op empirisch ondersteunde principes. De nadruk ligt op behandelmethoden & therapeutische relaties.
• Systematisch, het gebruik maken van een expliciet systematisch model

Klinische assessment

1. Diagnose stellen
2. Stadia van verandering: precontemplation-contemplation-preparation-action-maintenance
3. Copingstijl bij confronterende situatie
4. Niveau van weerstand
5. Voorkeuren van patiënt

Laatste stap: negen mechanismen van veranderingsprocessen in de patiënt:

1. Verhogen bewustzijn over huidig/toekomstig gedrag
2. Opwekken van emoties over huidig/toekomstig gedrag
3. Zelf herevaluatie, hoe past huidig/toekomstig gedrag in persoonlijke waarden
4. Omgevingscontrole, veranderen stimuli die bepaald gedrag triggeren
5. Social liberation
6. Self-liberation
7. Counterconditionering
8. Contingency management
9. Helping relationships

Afhankelijk van het stadium van verandering en het veranderingsproces waarvan je denkt dat er sprake is kies je je technieken.

Bewijs voor integratieve technieken

We weten niet goed hoe het daadwerkelijk in de zorg er aan toe gaat, maar sommige integraties zijn effectief (bijvoorbeeld MBCT). Er is meer onderzoek nodig naar de effectiviteit.

Does psychotherapy work?

Er zijn heel veel vormen van psychotherapie en je moet mensen effectief kunnen helpen. Het mag niet schadelijk zijn of helemaal niet werken. Het zijn van een goede therapeut is een proces.

Ideaal behandel ontwikkelingsproces

De eerste stap is het ontwikkelen van een behandeling, daarna gebruiken in onderzoeksveld, test de efficacy en de effectiveness, dissimilatie naar het werkveld en vervolg je onderzoek. Klinische bruikbaarheid is ook een belangrijke factor om naar te kijken, dit gaat over de generaliseerbaarheid, kosten en haalbaarheid van de behandeling. Uit onderzoek komen wel goede effectsizes naar voren.

Dodo bird effect

Common factors zijn belangrijker dan specifieke factoren volgens therapeuten. Dan zijn er eigenlijk geen belangrijke verschillen en kun je niet zeggen of een therapie beter is dan de andere.

Kritiek : wat zijn dan commonfactors? Is het legitiem om verschillende behandelingen een naam te geven?

Hoorcollege 10:  psychotherapie voor kinderen en adolescenten

Om kinderen en jeugdigen succesvol te kunnen behandelen is het kennen van de levensloop essentieel. Begrip van de kindertijd is belangrijk bij het begrijpen van huidige plaats in leven en persoonlijke kenmerken.

Opvallende aspecten bij de behandeling van kinderen en jongeren

• Problematiek: een probleem bij kind kan impact hebben op rest van zijn of haar leven. De impact kan hierdoor groter zijn dan die bij volwassenen.
• Casusconceptualisatie en behandeling systeemgericht, brede sociale context
• Ontwikkelingstheorieën

De reden voor aanmelding is verschillend ten opzichte van volwassenen. Kinderen worden voornamelijk aangemeld vanwege schoolprestaties en ongehoorzaamheid. Er is vaak sprake van een externaliserende stoornis (ADHD, ODD en CD).  Externaliserende stoornissen hebben meerdere oorzaken: biologisch, cognitief, interpersoonlijk, sociaal, maatschappelijk en cultureel.

Holistische theorie

Hierbij kijk je naar de voorgeschiedenis (perinatale periode, hechting), instandhoudende factoren in de sociale omgeving (gezin en school), kindfactoren (temperament, sociaal-emotioneel, cognitieve functies) en aanleiding/continuïteit. Het is casusconceptualisatie.

Hechting

Onveilige hechting leidt tot een gebrek aan empathie en identificatie met de ouders, veilige hechting is essentieel voor adequate sociale interactie in de toekomst. Ouders staan model het is belangrijk dat ze sensitief zijn en responsief en ook emotieregulatie bij het kind is belangrijk. Uit onderzoek van Ijzendoorn (1997) blijkt dat verschillen tussen kinderen in empathie na 1.5 jaar al zichtbaar worden. Empathie ontwikkelt zich als een belangrijke beweegreden voor altruïsme en prosociaal gedrag.

Veilig gehechte kinderen reguleren en controleren hun negatieve emoties omdat het kind rekening houd met de emoties van anderen. Ze zoeken ook geen negatieve aandacht. Verder negeren ze hun eigen negatieve emoties niet (zoals angstig onveilig gehechte kinderen), ze worden er niet door overspoeld en ontwikkelen daardoor een betere emotieregulatie. Ze vinden een balans tussen het eigenbelang en dat van een ander.

Ongewenst gedrag

Ongewenst gedrag hoort bij de normale ontwikkeling; baby’s huilen, basisschoolkinderen pesten, pubers stelen en gebruiken drugs. Na het 18^e levensjaar neemt dit gedrag drastisch af. Kinderen met ODD zijn snel boos, driftig en brutaal tegen volwassenen. Verder zijn ze ongehoorzaam, dwars, geven anderen de schuld, geïrriteerd en gemeen. Mensen met CD zijn agressief ten op zichte van mensen en dieren, ze vernielen dingen, liegen en spijbelen veel of lopen van huis weg. De lijdensdruk ligt meestal bij de omgeving, niet bij de persoon met de problemen. De oplossing ligt ook vaak bij hen, jeugdinterventies zijn altijd systeemgericht.

Casusconceptualisatie

Opstandigheid past bij een specifieke ontwikkelingsfase, ouders bekrachtigen ongewenst gedrag waardoor het gedrag toeneemt in frequentie en ernst. Daarom wordt ouders geleerd om contigentiemaatregelen consequent en doelgericht te hanteren (parent management training). Dwangmatige interactieprocessen: het kind zeurt à ouders geven toe à kind schreeuwt en scheldt à ouders doen er nog een schepje bovenop. Vaak geven ouders ook een inconsequente reactie op gedrag van kind.

Functie analyse

Bij functie analuse zoek je naar factoren die het gedrag bekrachtigen de respons is het probleem gedrag. Sr (stimulus reinforcement): macht en controle maar daarna agressieve reactie. Agressief gedrag zorgt ook vaak voor een beloning en is daarom lastig te behandelen. Sd (stimulus demanding): eisen/regels/verwachtingen

Parent management training

• Uitleg over interactiepatronen
• Ouders registeren gewenst en ongewenst gedrag
• Ouders leren sociale leerprinciepes
• Ouders leren gedragmanagement
• Ouders oefenen thuis
• Evalueren hun aanpak en stellen deze bij

Parent child interaction treatment

Een positieve ouder-kind relatie zal de uitvoering van de maatregelen vergemakkelijken. Ouders leren spelen met hun kind en het kind in het spel te volgen, ze leren negatief gedrag tijdens het spel te negeren en het  spel van het kind te benoemen. Ook wordt geleerd het kind complimenten te geven tijdens het spel.

Antisociaal en crimineel gedrag zijn niet het resultaat van een slechte opvoeding. Belangrijke factoren zijn kindfactoren (genetische component: temperament, intelligentie, executieve functies.

Modellen

Het diathese-stress model stelt dat genetische kwetsbaarheid en omgeving elkaar beïnvloeden. Het ontwikkelingsperspectief zegt dat opstandig, agressief en ongehoorzaam gedrag interacteert met stoornissen als antisociaal en narcisme. Het begint met hechting.

Kinderinterventies

Gaan in op empathie, wederkerigheid, zelfcontrole en emotieregulatie. Zelfcontrole leren kan dmv CGT en bijvoorbeeld anger coping program. Bij anger coping program gaat men in op attributie bias, alle arousal wordt geïnterpreteerd als agressie. Vaak is er sprake van beperkte probleemoplossing en hebben kinderen een verkeerde verwachting van agressie; vechten lost probleem op. Zelf controle op school (Boo & Liber): onbereikbaarheid van multiproblem families, school als veilige stabiele setting (dropout), confrontatie met dagelijkse situatie, verhoogt de generalisatie, leerkracht kan de toepassing bewerkstelligen (hot harrie, hot hester). Er wordt een klein effect gevonden

Hoorcollege 11 familietherapie (systeemtherapie)

Kernbegrippen

• Terugval na individuele behandeling, dit was de aanleiding voor systeemtherapie
• Rehabilitatie: behandeling binnen context. Je moet mensen krachtig maken in plaats van ze te benaderen als zieken.
• Levenscyclus: stadia onderscheiden. Stoornissen treden vaak op na een verandering in de levensfase (puberende kinderen, geboorte, kinderen uit huis gaan). Iedere fase vraagt een bepaalde rol en rolaanpassing kan problemen oplossen.
• Individuele problematiek en relaties: wederkerige relatie tussen individuele problematiek en relaties.
• Bekrachtiging van disfunctioneel gedrag (door gezinsleden)
• Structuur: bepaalde structuur maakt ziek (bijvoorbeeld isolatie)
• Gebrek aan intimiteit: de persoon kan er aan onderdoorgaan als er te weinig intimiteit is. Dit gaat over het delen van dingen en de kwaliteit van de relatie
• Rol verleden: rouw
• Communicatie perikelen: machtsstrijd (inhoud vs betrekkingsaspect, interpunctie/vicieuze cirkel), misattributies, destructieve communicatie (verleden misbruiken, paradoxale vraag, geen complimenten).

Basisstrategie is op constructieve wijze voor jezelf op komen en zelfbeeld van anderen versterken.

Integratie cognitieve gedragstherapie en systeembenadering

• Technieken individuele therapie: doorvragen, specificatie, exposure, uitdagen van disfunctionele gedachten.
• Technieken systeemtherapie: vaststellen disfunctionele interacties, ingrijpen op die interacties door gedragsoefeningen en huiswerk

De therapie integreert drie niveau’s : individueel, interactioneel en biologisch/somatisch.

Hoorcollege 12 farmacotherapie versus psychotherapie

Psychofarmaca

Je kunt ze onderverdelen in verschillende categorieën:

• Antidepressiva: SSRI, MAO-, TCI en SNRI
• Antipsychotica : o.a. haldol, quetiapine
• Stemmingsstabilisatoren : o.a. litium, valproinezuur, lamotrigine
• Hypnotica/anxiolytica: benzodiazepinen (pammetjes)
• Stimulantia: modafinil, ritalin

Behandeling met psychofarmaca

Allereerst doe je een lichamelijk onderzoek, je kijkt daar RR/pols en gewicht. Je kijkt na welke medicatie de patiënt nog meer gebruikt en vertelt dat mensen in de eerste twee weken vaak de meeste bijwerkingen hebben. De patiënt moet ook geen direct effect verwachten, pas na 4-6 weken ga je het effect evalueren. Indien er TCA’s gebruikt worden is een spiegelcontrole te adviseren. Is er effect dan behandel je minimaal 6 maanden en dan pas uitsluipen.

Bijwerkingen

Serotonerge bijwerkingen bestaan uit misselijkheid, hoofdpijn, seksuele disfunctie en slecht slapen

Noradrenerge bijwerkingen bestaan uit zweten, trillen, droge mond, hypertensie, moeite met bloeddruk regelen, hartkloppingen en sedatie.

Depressieve stoornis ernstig

Stap 1: SSRI, TCA

Stap 2: ander middel proberen of atypische MAO-

Stap 3: toevoeging van ander middel (antipsychotica bv)

Stap 4: klassieke MAO- of ECT. Nadeel van ECT is hoge terugval, altijd combineren met medicatie

Hypnotica

Benzodiazepines verschillen in de duur van de werking. Het middel werkt wel direct, dus de patiënt wordt een stuk uitgeruster. Temazepam wordt veel voorgeschreven en werkt tussen de 6-8 uur. Langwerkende middelen worden vaak alleen gebruikt bij epilepsie en onthouding (middelen), hun werking duurt langer dan 24 uur. Bijwerkingen zijn slaperigheid, REM slaap verminderd, Eetlust stijgt, huidreacties, katergevoel, minder concentratie of geheugenverlies.

Samenvatting

Het verschil in bijwerkingen, comorbiditeit, medicatie en voorgeschiedenis bepaald de keuze voor het middel. 

Psychofarmaca versus psychotherapie

Beide zijn vrijwel even effectief, soms verschilt de duur van het effect (terugval). Om te kijken of een combinatie beter is is het vooral lastig om te bepalen wanneer je de behandelingen inzet. Onderzoek vind vaak dat een combinatie beter is (bij ernstige depressieve stoornis). Een combinatie is niet nadelig voor de psychotherapie. Richtlijnen verlopen volgens de stepped care methode.

Hoorcollege 13                   behandeling van ADHD

ADHD volgens de DSM-IV

Er is sprake van aandachtsproblemen, hyperactiviteit of impulsiviteit voor het 7^e levensjaar. De problemen doen zich in minstens twee situaties voor, bijvoorbeeld thuis en op school. ADHD kent een prevalentie van 3-5%. ADHD kent een hoge comorbiditeit met dyscalculie, dyslexie en motorische stoornissen, slechts 31% heeft ‘alleen ADHD’.

Behandeling: medicatie

• Stimulantia
• Methylfenidaat à blokkeert de dopamine transporter waardoor er dus meer dopamine vrij is in de synapsspleet
• Ritalin, medikinet, equasym

Medicatie heeft zowel voor als nadelen. Onder de voordelen vallen: grote effecten, bewezen effectief, relatief goedkoop en het feit dat veel kinderen er gebaat bij zijn. De nadelen zijn dat 30% niet of onvoldoende reageert, de lange termijn effecten zijn onbekend, er is weerzin van ouders, slechte therapie trouwheid. Uit studie van Swanson (2008) kwam naar boren dat medicatie beter werkt dan CGT, maar na 3 jaar zie je geen verschil. En na 8 jaar presteren ze nog steeds slechter dan controles.

Behandeling – CGT

Hier zijn verschillende vormen van; individueel, gericht op kind, op leerkracht, ouders of in groepsvorm. Het doel van CGT bij ADHD is het aanleren van zelfregulerende vaardigheden. Wanneer je het combineert met medicatie dan is er een lagere dosering van medicatie nodig. Er zijn kleine effecten als op zichzelf staande behandeling.

Neurofeedback – biofeedback

Dit is real-time feedback van een onbewust autonoom signaal zoals je hartslag, huidgeleiding of EEG. Het werkt door middel van operant conditionering. Neurofeedback is een vorm van biofeedback. Er zijn verschillende varianten neurofeedback bij ADHD: theta/beta/SMR training (tonische corticale arousal), SCP training (fasische regulatie van aandachtssysteem) of individueel protocol (vooral in praktijk).

Er zijn RCT’s uitgevoerd om te kijken of het effectief is. Er werd dan bijvoorbeeld vergeleken met een placebo (sham controle), een actieve groep (aandachtstraining, gouden standaard bv na medicatie) en een passieve groep (wachtlijst). In een RCT gedaan door Gevensleben (2009) werden kinderen van 8-12 26 trainingen gegeven. De ene kregen neurofeedback, de anderen aandachtstraining. Er werd een medium effectsize gevonden voor feedback. Maar veel RCT’s vinden bijvoorbeeld helemaal geen.

verschil. 

Hersengymnastiek – sport

Waarom sport bij ADHD? Er is een relatie gevonden tussen fysieke fitheid en cognitie. Het beïnvloed verder BDNF, neurogenese en de catecholamine respons.