Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Clinically Oriented Anatomy, Introduction: Verschillende benaderingen voor het bestuderen van de anatomie

Anatomie: De studie die de structuur van het menselijk lichaam bestudeert.

De anatomie van de mens wordt op drie manieren benaderd:

1. Regionaal: Topografische anatomie. Deze benadering van anatomie ziet het menselijk lichaam als grote delen of segmenten, namelijk het lichaam (hoofd, nek, romp) en gepaarde bovenste en onderste extremiteiten. De romp kan vervolgens weer worden onderverdeeld in de thorax, abdomen, rug en pelvis/perineum. Zie figuur I.1. op bladzijde 3.

Regionale anatomie is de methode waarmee de lichaamsstructuur wordt benaderd door het concentreren op een specifiek deel daarvan en dat deel dan vervolgens in verband te zien met omliggende delen. Deze benadering van anatomie wordt het meest toegepast in laboratoria en de snijzaal.

2. Systemisch: De benadering van de anatomie waarbij de orgaansystemen die samen een of meerdere complexe functies uitvoeren, worden bestudeerd. Deze benadering kan worden onderverdeeld in:

   1. Integumentair/dermatologie: De huid en toebehoren (nagels, haren, zweetkliertjes) en de subcutane laag net onder de huid.

   2. Skelet/osteologie: Botten en kraakbeen.

   3. Articulair: Gewrichten met bijbehorende ligamenten.

   4. Spieren/myologie: De spieren van het skelet.

   5. Zenuwstelsel/neurologie: Het centrale zenuwstelsel (hersenen en ruggenmerg) en het perifere zenuwstelsel (zenuwen en ganglia). Vaak worden de vijf zintuigen (ruiken, zien, horen, tast en proeven) ook onder het zenuwstelsel geschaard binnen deze benadering van de anatomie.

   6. Circulatoir/angiologie: Het cardiovasculaire en lymfatische systeem.

   7. Spijsvertering/gastro-enterologie: Omvat de gehele tractus digestivus, van de mond tot de anus.

   8. Ademhalingssysteem/pulmonologie: Longen en luchtwegen.

   9. Urologie: Omvat de nieren, de ureters (twee per lichaam, van nieren naar blaas), de blaas en de uretra (één per lichaam, van blaas naar buiten).

   10. Genitale systeem/gynaecologie voor vrouwen/andrologie voor mannen: Omvat de gonaden (eierstokken en testes).

   11. Endocriene systeem/endocrinologie: Bestaat uit gespecialiseerde structuren die hormonen secreteren (uitscheiden).

Alle hierboven genoemde secties werken samen om het lichaam goed te laten functioneren.

3. Klinisch/toegepast: Deze benadering van anatomie wordt in de praktijk toegepast en omvat vaak een combinatie van zowel de regionale als de systemische benadering. Klinische anatomie speelt een belangrijke rol in het oplossen van klinische problemen.

Clinically Oriented Anatomy, Introduction: Anatomische medische terminologie

Om met geneeskundigen over de hele wereld te kunnen communiceren, is de anatomische terminologie ontwikkeld en wereldwijd vastgelegd.

De anatomische positie voor beschrijvingen is rechtopstaand:

• Hoofd, blik en tenen naar voren gericht.

• Armen langs de zij met de handpalm naar voren gericht (handpalmen anterior).

• Benen vlak naast elkaar, voeten parallel aan elkaar met de tenen naar voren gericht. Zie figuur I.4. op bladzijde 8.

In deze positie zakken de organen iets onder invloed van de zwaartekracht.

Er bestaan vier verschillende snijvlakken:

1. Mediaan (midsagittaal): Deelt het lichaam in een linker- en rechthelft.

2. Sagittaal: Verticale snijvlakken parallel aan de mediane snijlijn.

3. Frontaal (coronaal): Deelt het lichaam in een anterior en een posterior deel (ezelsbruggetje: een vlak van oor tot oor).

4. Transversaal: Horizontale snijvlakken die het lichaam in een onder- en bovenkant verdelen, een superior en inferior deel.

Zie figuur I.2. op bladzijde 6.

Men kan op verschillende manieren secties maken:

• Longitudinaal: In lengterichting, parallel aan de lengteas van het lichaam.

• Transversaal: Rechtopstaand ten opzichte van de lengteas, een dwarsdoorsnede.

• Oblique: Alles behalve voorgenoemde, een schuine doorsnede.

Zie figuur I.3. op bladzijde 7.

Termen die relaties of vergelijkingen weergeven:

• Craniaal: Hoger, aan de zijde van het hoofd gelegen

• Caudaal: Lager, aan de zijde van de staart gelegen

• Posterior = dorsaal: Aan de achterzijde van het lichaam, aan de rugzijde

• Anterior = ventraal (v = voorkant): Aan de voorzijde van het lichaam, aan de buikzijde. Wanneer het de hersenen betreft wordt anterior ook wel rostraal genoemd.

• Superior: Craniaal, aan de bovenzijde (vertex is het hoogste punt van het cranium)

• Inferior: Caudaal, aan de onderzijde

• Dorsum: Craniale of dorsale zijde, het gedeelte van de hand waar haar groeit

• Mediaal: Precies in het midden, dichterbij het mediale vlak

• Lateraal: Opzij, verder weg in het mediale vlak

• Proximaal: Dichter bij het lichaam

• Distaal: Verder van het lichaam

• Superficial: Oppervlakkig, dichterbij het oppervlak

• Intermediate: Tussen een oppervlakkige en diepgelegen structuur

• Diep: Verst van het oppervlak gelegen

• Inferiomediaal: Intermediate, meer richting de voet en het mediale vlak

• Superolateraal: Intermediate, meer richting hoofd en verder van het mediale vlak

• Extern: Uitwendig, verder weg van het midden van het orgaan of de holte

• Intern: Inwendig, dichterbij het midden van het orgaan of de holte

• Sole: Voetzool

• Palm: Tegenovergestelde van dorsum van de hand, het gedeelte waar geen haar groeit

Termen die beweging uitdrukken:

• Flexie: Verkleining van de hoek van bot ten opzichte van het lichaam. Dus bij de bovenste extremiteiten een anteriore buiging, bij de onderste extremiteiten een posteriore buiging. Het betreft een buiging in coronaal vlak.

• Dorsiflexie: Flexie van de enkel, tenen naar craniaal buigen (naar het hoofd)

• Plantaire flexie: Flexie van de enkel, tenen naar caudaal buigen (naar ‘de staart’)

• Extensie: Vergroting van de hoek van bot ten opzichte van het lichaam, meestal posterior. Het onderbeen maakt extensie naar anterior toe.

• Hyperextensie/overextensie: Teveel extensie, bijvoorbeeld wanneer er sprake is van een whiplash.

• Abductie: In het frontale snijvlak van de mediaan af bewegen. Van de vinger betreft het uit elkaar bewegen. Dit is een buiging in het sagittale vlak.

• Adductie: In het frontale snijvlak naar de mediaan toe bewegen. Van de vinger betreft het het naar elkaar toe bewegen vanuit de spreidstand.

• Circumductie: Circulaire beweging door een combinatie van het uitvoeren van gelijktijdige abductie, adductie, flexie en extensie.

• Rotatie: Een deel van het lichaam draait langs of om de lengteas.

  • Mediale rotatie: Interne rotatie, draaiing naar mediaal toe.

  • Laterale rotatie: Externe rotatie, draaiing van mediaal af.

• Pronatie: Mediale draaiing van de onderarm en hand zodat het dorsum van de hand anterior komt te liggen en de handpalm posterior.

• Supinatie: Laterale draaiing van de onderarm en hand zodat het dorsum van de hand posterior komt te liggen en de handpalm anterior, dus een beweging richting de anatomische positie toe. Ezelsbruggetje: Supinatie, denk aan soep oplepelen, zo’n beweging is het.

• Oppositie: Beweging van de anatomische positie van de duim naar oppositie; Vingers naar elkaar toe bewegen.

• Repositie: Beweging van de duim terug van oppositie naar de anatomische positie; Vingers van elkaar af bewegen.

• Protrusie: Anteriore beweging; Kin, lippen of tong uitsteken. Protrusie wordt wanneer het de schouders betreft protractie genoemd.

• Retrusie: Posteriore beweging; Kin, lippen of tong terugtrekken. Retrusie wordt wanneer het de schouders betreft retractie genoemd.

• Elevatie: Superiore beweging, bijvoorbeeld het optrekken van de schouders, een ooglid of de tong tegen het verhemelte aandrukken.

• Depressie: Inferiore beweging, bijvoorbeeld het laten zakken van de schouders of een ooglid, of de tong van het verhemelte af halen en laten zakken.

• Eversie: Zool van je voet van de mediaan af bewegen.

• Inversie: Zool van je voet naar de mediaan toe bewegen.

Zie figuur I.5. op bladzijde 9 voor een illustratie van bovenstaande bewegingen.

Clinically Oriented Anatomy, Introduction: Anatomische variaties

In vergelijking met de studieboeken bestaan er veel anatomische variaties. Deze moet je verwachten bij snijzalen en colleges.

Vele anatomische structuren geven informatie over de vorm, grootte, plaats, functie en vergelijkbaarheid van een structuur.

Naast verschillen in ras en sekse, bestaat er ook nog genetische variatie tussen mensen. Bijvoorbeeld: polydactylie, het hebben van meer vingers dan normaal.

Het is belangrijk om te weten hoe alle variaties die er bestaan tussen mensen de fysieke gesteldheid, diagnose en behandeling beïnvloeden.

Clinically Oriented Anatomy, Introduction: Cardiovasculaire systeem

Het circulatoire systeem van het lichaam transporteert vocht door het lichaam. Dit circulatoire systeem bestaat uit het cardiovasculaire en het lymfatische systeem. Het cardiovasculaire systeem bestaat uit het bloedtransport netwerk, het hart en de bloedvaten. Door middel van dit systeem pompt het hart bloed door het lichaam richting de bloedvaatjes en weer terug naar het hart. Dit bloed bevat voedingsstoffen, zuurstof en afvalstoffen richting en van de bloedcellen.

Het hart bestaat uit twee spierpompen die, ondanks dat ze naast elkaar liggen, los van elkaar in serie werken. Zo wordt de circulatie in twee componenten verdeeld. Deze twee componenten worden het pulmonale en het systemische circuit genoemd.

• Pulmonale circuit: Rechter ventrikel pompt zuurstofarm bloed wat net uit de systemische circulatie komt, naar de longen. Daar wordt koolstofdioxide uitgescheiden en zuurstof opgenomen, waarna het inmiddels zuurstofrijke bloed via de pulmonale arteriën terugkeert naar het linker atrium.

• Systemische circulatie: Linker ventrikel pompt zuurstofrijk bloed, wat net van zuurstof is voorzien door de longen, door de systemische arteriën (aorta en de takken die hier vanaf splitsen) naar de organen en weefsels, waar het zuurstof uitwisselt met koolstofdioxide. Dit inmiddels zuurstofarme bloed verlaat de organen om vervolgens via de systemische arteriën (vena cava inferior en superior, oftewel de holle ader van het lichaam, met de aftakkingen hiervan) in het rechter atrium terecht te komen. Dit systemische circuit bestaat uit vele parallelle circuits die verschillende regio’s/organen van het lichaam voorzien.

Bij de mens wordt na de geboorte het bloed mechanisch voortgestuwd vanuit het hart met een normale maximale druk van 120 mm Hg. Het bloed stroomt daardoor met hoge snelheid vanuit de linkerhartkamer via de aorta door de slagaders tot in de organen.

De arteriën/slagaders zijn stevige buizen die vooral instaan voor het snelle transport van het bloed.

Ter hoogte van de organen monden ze uit in arteriolen (letterlijk vertaald: kleine slagadertjes) die kunnen samentrekken. Hun functie bestaat erin de toevoer van het bloed naar organen te regelen. Door samen te trekken, verkleinen de arteriolen en wordt het lumen (de vaatholte) verkleind waardoor er minder bloed naar het orgaan toe zal vloeien. Door te ontspannen, vergroten de arteriolen hun lumen en stroomt er juist meer bloed naar het orgaan.

De arteriolen monden op hun beurt uit in de haarvaten, oftewel de capillairen. Dit zijn heel dunne bloedvaatjes waar het bloed slechts erg traag doorheen kan stromen. Hierdoor vindt er uitwisseling plaats van zuurstof, voedingsstoffen en afvalstoffen met de weefsels waar deze capillairen doorheen lopen.

De haarvaten gaan over in de venulen (letterlijk vertaald: kleine adertjes). Dit zijn kleine vaten met een slappe wand waarin het bloed zeer traag stroomt. Het bloed is zuurstofarm als het in de venulen terecht komt, waardoor de weefsels hier makkelijker hun koolstofdioxide af kunnen geven.

Uit de venulen komt het bloed in de aders/venen terecht die vooral tot doel hebben als opslagplaats te dienen voor het bloed. Door hun slappe wand kunnen aders erg veel uitzetten en een groot lumen hebben en daardoor een groot volume bloed bevatten. Hier bevindt zich het grootste deel van het bloed in het menselijk lichaam. Wanneer er elders in het lichaam meer bloedtoevoer gevraagd wordt, zal er minder bloed aanwezig zijn in deze capaciteitsvaten.

Deze aders monden vervolgens weer uit in de holle ader (vena cava) die uit een bovenste (vena cava superior) en een onderste (vena cava inferior). Deze holle ader staat weer in verbinding met de rechterhartboezem (rechter atrium).

Kortom, het bloed stroomt in het lichaam via verschillende vaten: arteriën – arteriolen – capillairen – venulen – venen – vena cava. Zie figuur I.23. op bladzijde 39 voor een overzicht.

De meeste vaten in ons circulatoire systeem hebben drie ‘jasjes’, drie lagen tunica.

1. Tunica intima: De binnenste laag, bestaand uit een enkele laag van extreem platte epitheliale cellen, het endotheel, ondersteund door delicaat bindweefsel. Capillairen bestaan enkel uit deze tunica, waarbij bloedcapillairen ook een ondersteunend basaalmembraan hebben.

2. Tunica media: Een middelste laag die vooral bestaat uit glad spierweefsel.

3. Tunica adventitia: Een buitenste laag bindweefsel.

De tunica media is de laag die het meest varieert binnen de verschillende vaten. De dikte van deze tunica onderscheidt arteriën, venen en lymfatische vaten van elkaar.

Arteriën staan constant onder relatief hoge druk, vergeleken met de venen. De verschillende vormen van arteriën zijn van elkaar te onderstrijden door de hoeveelheid van aanwezige elastische vezels of glad spierweefsel in de tunica media.

• Grote elastische arteriën: Vele elastische lagen. Deze grote elastische arteriën vangen in eerste instantie de cardiale output op. Hun elasticiteit maakt het mogelijk om uit te zetten wanneer ze een hoge druk van de cardiale output ontvangen. Dit minimaliseert het drukverschil. Voorbeelden van deze grote elastische arteriën zijn de aorta, de brachocephalische arterie, de carotiden arteriën en de pulmonale arteriën.

• Medium musculaire arteriën: De distributerende arteriën hebben wanden die voornamelijk bestaan uit circulaire gladde spiervezels. De mogelijkheid van deze arteriën om hun diameter te kunnen verkleinen (vasoconstrictie) zorgt voor een regelmatige bloedstroom naar verschillende delen van het lichaam. De meeste arteriën genoemd naar een orgaan vallen onder de medium musculaire arteriën.

• Kleine arteriën/arteriolen: Deze hebben een relatief nauwe lumina en een dikke spierwand. Wanneer de tonus in deze arteriolen te hoog is, spreekt men van hypertensie (een te hoge bloeddruk). Aan arteriolen wordt meestal geen naam gegeven en deze kunnen alleen onder vergroting worden gezien.

Anastomoses: Communicaties tussen verschillende takken van een arterie. Anastomoses verzorgen een netwerk van mogelijke alternatieve wegen wanneer de normale pathway van bloed naar een bepaald deel van een orgaan dicht of kapot is. Wanneer een belangrijk bloedvat naar een orgaan geblokkeerd wordt, wordt er met de tijd een collaterale circulatie opgebouwd. Deze circulatie ontstaat niet binnen een paar dagen dus kan niet voor opvang zorgen wanneer het om een plotselinge occlusie gaat.

Vanwege de lage druk in venen zijn de wanden van venen (vooral de tunica media) veel dunner dan die van arteriën.

• Medium venen draineren veneuze plexus. Op sommige plekken in het lichaam bevatten medium venen veneuze kleppen.

• Grote venen worden gekarakteriseerd door dikke bundels van longitudinale gladde spiervezels en een goed ontwikkelde tunica adventitia. Een voorbeeld hiervan is de vena cava superior.

Zie voor een overzicht van de systemische circulatie binnen het lichaam figuur I.24. op bladzijde 40.

Clinically Oriented Anatomy, Introduction: Lymfesysteem

Het lymfesysteem is niet direct zichtbaar in het kadaver, ook al bevindt het zich in het gehele menselijke lichaam en is het noodzakelijk voor overleving. Per dag gaat er drie liter verloren, vocht wat niet kan worden opgenomen door de capillaire vaatbedden. Dit vocht komt tussen de cellen in te liggen. In dit vocht komen ook de deeltjes te liggen die niet door de cellen opgenomen kunnen worden (doordat ze te groot zijn bijvoorbeeld), zoals cytoplasma van afgebroken cellen. Als dit vocht interstitieel zou blijven zitten, treedt omgekeerde osmose op en trekt nog meer vocht naar de interstitiële ruimte, wat resulteert in oedeem.

Om dit te voorkomen is er het lymfesysteem. Dit systeem zorgt voor drainage van het te veel aan interstitiële vloeistof en gelekte plasma proteïnen. Ook zorgt het lymfesysteem voor het verwijderen van debris bij infectie.

Onderdelen van het lymfesysteem:

• Lymfatische plexus: Netwerken van lymfatische capillairen die zich in de intercellulaire (inter = tussen) ruimte bevinden. Deze plexus bevatten hebben basaal membraan en kunnen hierdoor dus gemakkelijk van alles opnemen, zoals cellulair debris, plasmaproteïnen, bacteriën en zelfs hele cellen.

• Lymfatische vaten: Een netwerk door het gehele lichaam van vaten met een dunne wand met vele lymfatische kleppen. De vaten kunnen worden gevonden dichtbij de lymfatische capillairen.

• Lymfe: Helder water, het vocht wat door het lymfesysteem heen gaat. Lymfe, ook al is het een waterige vloeistof, heeft een samenstelling bijna gelijk aan die van bloed.

• Lymfeknopen: Kleine massa’s van lymfeweefsel gelokaliseerd langs de route die de lymfatische vaten afleggen.

• Lymfocyten: Circulerende cellen van het immuunsysteem die op vreemd materiaal reageren.

• Lymfatische organen: Delen van het lichaam waar lymfocyten worden geproduceerd, zoals de schildklier, het rode beenmerg, de milt, de keelamandelen en de lymfeknopen gelokaliseerd in de wanden van de darmen.

De oppervlakkige lymfevaten draineren in de diep gelegen lymfevaten.

Er bestaan twee lymfatische trunken:

1. Rechter lymfatische buis: Draineert lymfe van het rechter bovenste kwadrant van het lichaam, dus van de rechterkant van het hoofd, de nek, de thorax en de rechter arm. Deze buis voegt zich uiteindelijk bij de rechter veneuze hoek (samengaan van de rechter interne jugularis en de rechter vena subclavia).

2. Ductus thoracicus: Draineert lymfe van de rest van het lichaam. Deze ductus voegt zich uiteindelijk bij de linker veneuze hoek (samengaan van de linker interne jugularis en de linker vena subclavia).

Zie figuur I.27. op bladzijde 44 voor een overzicht van het lymfesysteem in het menselijke lichaam.

Clinically Oriented Anatomy, Introduction: Medische beeldvormingstechnieken

Radiologische anatomie: De studie van de structuur en functie van het menselijk lichaam door het gebruik van medische beeldvormingstechnieken.

De meest gebruikte medische beeldvormingstechnieken zijn:

• Conventionele radiografie/X-ray: ook wel een ‘plain film study’ genoemd. Op het menselijk lichaam wordt een grote straal aan X-ray afgevuurd. Het idee hierachter is dat weefsel met een grote dichtheid/massa, zoals bot, meer X-ray absorbeert en reflecteert dan dat weefsel met een lage dichtheid/kleine massa dat doet. Op een X-ray is een weefsel met grote dichtheid nauwelijks te zien, bij transparant, terwijl een weefsel met een kleine dichtheid zeer goed te zien is, wit-achtig. Zie figuur I.49. en I.50. op bladzijde 66 en 67 voor een illustratie van de X-ray.

  • PA: posterior-anterior: de X-ray wordt van posterior van de patiënt richting anterior van de patiënt gemaakt. Dit is de standaard.

  • AP: anterior-posterior: de X-ray wordt van anterior van de patiënt richting posterior van de patiënt gemaakt.

  • Ook worden er wel eens laterale projecties gemaakt.

Bij zowel de PA als de AP X-ray wordt de foto beoordeeld als het ware je tegenover de patiënt staat, de rechterkant van de patiënt staat tegenover jouw linkerkant, de gezichten kijken elkaar aan. Dit wordt ook wel de AP view (anterior-posterior) genoemd. Zie figuur I.51. op bladzijde 67 en figuur I.52. op bladzijde 68.

Contrast media wordt tegenwoordig gebruikt om gebieden zichtbaar te maken op de X-ray waar dit voorheen niet mogelijk was. Contrast is bijvoorbeeld radiopaque vloeistof dat jodiumdeeltjes bevat, of barium.

• Computerized tomography/CT: Deze beeldvormingstechniek laat radiografische beelden van het lichaam zien gelijk aan transverse anatomische snedes. De detector beweegt zich rondom de lichaamsas. Zie figuur I.53. op bladzijde 69 voor een voorbeeld van een CT-scan en voor de techniek die gebruikt wordt voor het maken van een CT.

• Ultrasonography/US: Deze techniek visualiseert oppervlakkig en diep gelegen structuren in het lichaam door het uitsturen en weer ontvangen van pulsatiel gegeven ultrasonische golven die door het weefsel weer worden gereflecteerd. Denk aan de ultrasounds die bij zwangeren worden gemaakt.

Ultrasounds zijn veel goedkoper dan CT en MRI en daarnaast is de machine draagbaar. Ultrasounds maken hele directe beelden. Wanneer het kindje zich bijvoorbeeld beweegt 10 seconden na het eerste beeld zal dit meteen te zien zijn op het scherm. Met ultrasound is dus beweging van structuren en flow binnen bloedvaten waar te nemen. Nog een groot voordeel is dat ultrasound een niet-invasieve methode is waarbij geen straling wordt gebruikt.

Zie figuur I.54. op bladzijde 69.

• Magnetic resonance imaging/MRI: MRI toont dezelfde soort beelden van het lichaam als een CT-scan dat doet, alleen kan bij een MRI beter tussen verschillende soorten weefsels worden gedifferentieerd. Signalen die worden teruggekaatst van het lichaam worden in de computer opgeslagen en gevormd tot beelden van het lichaam. Dit gaat door middel van vrije protonen, die zich in sommige weefsels meer bevinden dan in andere weefsels. Deze vrije protonen reageren namelijk op beweging wanneer ze in contact komen met het magnetische veld wat een MRI doet. Zo heeft vet een water een hoge concentratie aan protonen en geeft daardoor meer signalen terug aan het apparaat dan weefsels met een lage concentratie aan protonen.

Computers die verbonden zijn aan een MRI-scanner kunnen weefsel reconstrueren in welk snijvlak dan ook: transversaal, mediaal, sagittaal, frontaal en zelfs schuin/oblique. Zie figuur I.55. op bladzijde 70 voor een voorbeeld van een MRI-scan.

• Nuclear medicine imaging: Deze techniek geeft informatie over de distributie en concentratie van radioactieve deeltjes die door de arts zijn geïntroduceerd in het lichaam, dus zijn gegeven aan de patiënt. Het radioactieve stofje is zo gelabelled dat deze alleen wordt opgenomen door het orgaan waar een beeld van gewenst is. Zo wordt technetium-99m methylene diphosphonate (99m Tc-MDP) gebruikt voor het in beeld brengen van botten.

  • PET-scan: positron emission tomography, een vorm van nucleaire beeldvorming, wordt gebruikt om de fysiologische functie van organen te meten. Zo zal in de hersenen een gebied met grote activiteit op een bepaald moment meer isotoop (het ingebrachte radioactieve stofje) laten zien op de scan dan niet actieve delen van het hersenen op datzelfde moment dat doen. Bij de PET-scan worden isotopen gebruikt met een zeer korte half-waarde tijd, deze worden dus extreem snel afgebroken.

Zie figuur I.56. op bladzijde 70 voor een voorbeeld van de nucleaire beeldvormingstechniek.

The Developing Human, hoofdstuk 1: Introduction to the Developing Human

Developmental periods, significance of embryology en descriptive terms in embryology

De menselijke ontwikkeling wordt onderverdeeld in prenataal (voor de geboorte) en postnataal (na de geboorte). De grootste prenatale veranderingen vinden plaats in de derde tot achtste week van de zwangerschap, de embryonale periode (t.o.v. de foetale periode).

Embryologie betekent letterlijk ‘het bestuderen van embryo’s’, hoewel de term ook gebruikt wordt voor de prenatale ontwikkeling van foetussen. De ontwikkelingsanatomie houdt zich bezig met de verandering van cellen, weefsels en organen en het lichaam als geheel, van spermacel + eicel tot volwassenen. De prenatale ontwikkeling is veel sneller dan de postnatale. In de teratologie bestudeert men aangeboren afwijkingen en abnormale ontwikkeling. Vaak gaat dit over genetische defecten.

The Developing Human, hoofdstuk 2: First Week of Human Development

De gametogenese is het proces waarbij gameten (oocyten en spermacellen) worden gemaakt. Dit gebeurt via de meiose, waarbij de hoeveelheid DNA gehalveerd wordt. De gameet is dus haploïd, zodat er bij samensmelting weer een diploïde cel ontstaat.

Sperma wordt geproduceerd in de testis (spermatogenese) en wordt opgeslagen in de epididymis. De ejaculatie van sperma tijdens coïtus zorgt voor het vrijkomen van miljoenen spermacellen in de vagina. Enkele honderden passeren de uterus en komen zo in de tubae.

Het produceren van oocyten door de ovaria heet oogenese. De oocyten worden uitgescheiden tijdens de ovulatie. De fimbriae van de tubae vangen de oocyt op zodat deze in de ampulla komt, waar de bevruchting plaats kan vinden.

Voortplantingscycli bij de vrouw

Deze maandelijkse cycli beginnen met de puberteit, en bereiden een vrouw voor op zwangerschap. Als eerst produceert de hypothalamus gonadotropine-afgevend hormoon. Dit zorgt voor het afgeven van follikelstimulerend hormoon (FSH) en luteïniserend hormoon (LH). Deze zorgen voor de productie van oestrogeen door de follikelcellen, de productie van progesteron door het corpus luteum en voor de ovulatie. De ontwikkeling van een follikel heeft de volgende kenmerken:

• Groei en differentiatie van de primaire oocyt

• Snelle toename van follikelcellen

• Het vormen van de zona pellucida

• Ontwikkeling van de theca folliculi

Halverwege de cyclus, onder invloed van FSH en LH, groeit het follikel zeer snel. Hierdoor ontstaat een cyste. Onder invloed van het LH zwelt deze cyste tot een soort ballon. Als deze ballon barst gaat de oocyt uit het follikel. Deze is nu omgeven door de zona pellucida en een laag follikelcellen. Kort na de ovulatie storten het follikel en de theca folliculi in elkaar en vormen, onder invloed van LH het corpus luteum. Als de oocyt bevrucht wordt, groeit het corpus luteum, om meer hormoon te kunnen produceren. Het corpus luteum is de eerste 20 weken van de zwangerschap actief. Hierna neemt de placenta de functie over. Als de oocyt niet wordt bevrucht, degenereert het corpus luteum 10 tot 12 dagen na de ovulatie.

De menstruatiecyclus heeft verschillende fasen:

• De menstruele fase: de functionele laag van de baarmoederwand laat los en wordt uitgescheiden. Dit heet menses (“het maandelijkse bloeden”). Het duurt gemiddeld 4 tot 5 dagen.

• De proliferatie fase: dit loopt gelijk met de groei van het follikel, en gebeurt onder invloed van oestrogeen. Hierbij wordt het endometrium 2 tot 3 keer dikker. Het duurt gemiddeld 9 dagen.

• De luteale fase: dit duurt gemiddeld 13 dagen en loopt gelijk met de ontwikkeling van het corpus luteum. Het endometrium wordt onder invloed van progesteron nog dikker en het bloedvatenstelsel wordt zeer uitgebreid.

Als er geen bevruchting plaatsvindt, zijn dit de volgende stappen:

• Het corpus luteum degenereert

• De ischemische fase: door een verminderde bloedtoevoer trekken de arteriën samen, wat veneuze stasis tot gevolg heeft. Dit zorgt voor necrose en het loslaten van het opgebouwde endometrium. Daarna volgt de menstruele fase.

Als er wel bevruchting plaatsvindt, gebeurt het volgende:

• Er is klievingsdeling van de zygote en er vindt blastogenese plaats.

• De blastocyste nestelt zich in het endometrium op de 6^e dag van de luteale fase.

• Het corpus luteum blijft intact en blijft oestrogeen en progesteron produceren, waardoor de luteale fase doorgaat en er geen menstruatie plaatsvindt.

• Zwangerschapsfase: na de zwangerschap is de menstruatiecyclus meestal weer normaal na 6 tot 10 weken.

Wanneer een oocyt in contact komt met een spermacel, wordt de tweede meiotische deling afgemaakt. Zo worden een mature oocyt en een tweede polair lichaampje gevormd. De kern van de mature oocyt wordt de vrouwelijke pronucleus. Nadat de spermacel de oocyt binnengaat, laat de staart los van het hoofd. Het hoofd vormt dan de mannelijke pronucleus. De fertilisatie is compleet wanneer de mannelijke en de vrouwelijke pronuclei samensmelten en de maternale en paternale chromosomen samenkomen tijdens de metafase van de eerste mitotische deling van de zygoot.

Via de uterine tuba gaat de zygoot naar de uterus. Tijdens deze “reis” ondergaat de zygote een aantal klievingsdelingen, zodat er kleinere cellen, blastomeren, ontstaan. Ongeveer drie dagen na de fertilisatie komt er een klompje van ongeveer twaalf cellen de uterus in.

Dat klompje cellen, de morula, vormt een holte. Hierdoor ontstaat een blastocyt, die bestaat uit een embryoblast, een blastocytische holte en een trofoblast. De trofoblast omsluit de embryoblast en de holte en vormt later de extraembryonale structuren en het embryonale gedeelte van de placenta.

Vier tot vijf dagen na de bevruchting wordt de zona pellucida afgebroken en bindt de trofoblast aan het endometrisch epitheel.

Wanneer de trofoblast aan de embryonale pool zit, differentieert hij in twee lagen: een buitenste syncytiotrofoblast, en een binnenste cytotrofoblast. De syncytiotrofoblast gaat het endometriumepihteel en het onderliggende bindweefsel in. Tegelijkertijd vormt zich een kubische laag van hypoblast op het oppervlak van de embryoblast. Aan het eind van de eerst week is de blastocyt oppervlakkig geïnfiltreerd in het endometrium.

The Developing Human, hoofdstuk 3: Second Week of Human Development

Na de eerste week van de ontwikkeling komen steeds meer trofoblastcellen in contact met het endometrium. De syncytiotrofoblast zorgt ervoor dat de blastocyt in zijn geheel geïnfiltreerd raakt in het endometrium. De syncytiotrofoblast produceert ook het hormoon human chorionic gonadotrofine (hCG). Dit hormoon zorgt ervoor dat het corpus luteum niet degenereert. Ook zijn veel zwangerschapstesten gebaseerd op de aanwezigheid van dit hormoon.

Tijdens de infiltratie ontstaat er in de embryoblast een holte, de amnionholte. In de embryoblast ontstaat een platte, ronde bilaminaire plaat, de embryonale schijf. Deze bestaat uit 2 lagen, de epi- en hypoblast. Ook wordt de primaire vesicula umbilicalis (dooierzakholte) gevormd en ontwikkelt zich extraembryonaal mesoderm. De extraembryonale coeloom wordt gevormd van ruimten uit het mesoderm, dit wordt later de chorionholte.

De primaire dooierzak wordt kleiner en verdwijnt geleidelijk, terwijl de secundaire dooierzak zich vormt. De prechordale plaat ontstaat als een gedeeltelijke verdikking in de hypoblast, wat later de craniale regio van het embryo wordt en de toekomstige kant van de mond.

The Developing Human, hoofdstuk 4: Third Week of Human Development

Niet: Development of chornionic villi

Vanaf de derde week van de ontwikkeling (5 weken na de laatste normale menstruatie) kan de zwangerschap gedetecteerd worden met een echoscopie.

Tijdens de gastrulatie, het proces waarbij de drie kiemlagen en axiale oriëntatie worden gevormd, wordt de bilaminaire embryonale schijf omgezet in een trilaminaire embryonale schijf. Deze verandering is aan het begin van de derde week, wanneer het epiblast zich verdikt aan de caudale zijde van de embryonale schijf.

De drie kiemlagen groeien later uit tot specifieke organen en weefsels:

• Het ectoderm is de buitenste kiemlaag en is de basis van onder andere het zenuwstelsel

• Het mesoderm is de middelste laag en groeit uit tot spieren, bloedcellen, voortplantingsorganen en andere weefsels

• Het endoderm, de binnenste laag, vormt de basis voor de tractus digestivus, respiratorius en urogenitalis.

De gastrulatie begint met het ontstaan van de primitiefstreek. Deze ontstaat door de migratie van epiblastcellen naar de mediale kant van de schijf. Invaginatie van de epiblastcellen vanuit de primitiefstreek zorgt voor het ontstaan van de primitieve groeve. Vanaf dan is het mogelijk de craniale, caudale, dorsale en ventrale zijde en links en rechts te onderscheiden. Wanneer de primitiefstreek mesenchymale cellen begint te produceren migreren er cellen van de epiblast naar de hypoblast. Dit wordt het endoderm. Er blijven cellen migreren, en deze komen terecht tussen de epiblast en het endoderm. Dit wordt het mesoderm. De overgebleven epiblastcellen vormen dan het ectoderm.

Aan het eind van de derde week zit er overal mesoderm tussen het ectoderm en endoderm, behalve bij het craniale oropharyngeale membraan, in het mediale vlak bij de chorda dorsalis (Engels: notochord), en bij het caudale cloacale membraan.

Tot en met het einde van de derde week produceert de primitiefstreek cellen voor het mesoderm. Tijdens de vierde week krimpt en degenereert hij, en normaal gesproken is het verdwenen aan het einde van de vierde week.

De chorda dorsalis is een mediale cellulaire streng. Het vormt de lengteas van het embryo en biedt stevigheid, het geeft signalen af voor het ontwikkelen van skeletspieren en het centrale zenuwstelsel, en het vormt de basis van de tussenwervelschijven.

De neurale plaat verschijnt als verdikking van het embryonale ectoderm. Er ontstaat een longitudinale neurale buis, die wordt omgeven door de neurale plooien. Die fuseren en vormen de neurale buis, een voorloper van het centrale zenuwstelsel. Deze splitst in een linker en rechter deel, waar de ganglia en craniale zenuwen worden gevormd.

Het mesoderm aan beide kanten van de chorda dorsalis wordt omgevormd tot paraxiaal mesoderm, waaruit in totaal 41 somieten groeien.

De intraembryonale coelom ontstaan in het laterale mesoderm en vormt een geïsoleerde ruimte. Uiteindelijk zullen hieruit de lichaamsholten ontstaan.

Uit de wand van de dooierzak, allantois en chorion ontstaan de bloedvaten. Het hart wordt gevormd uit gepaarde endocardiale hartbuizen. Aan het einde van de derde week zijn deze gefuseerd tot een buishart, wat samen met de bloedvaten het oorspronkelijke cardiovasculaire systeem vormt.

The Developing Human, hoofdstuk 5: Fourth to Eighth Weeks of Human Development

Tot p. 77, Fifth week

In vierde tot achtste week worden alle weefsels en organen gevormd. Als het embryo in deze periode dus wordt blootgesteld aan teratogenen kunnen er enorme afwijkingen ontstaan.

Tijdens de vierde week vinden grote veranderingen plaats. Aan het begin is het embryo bijna recht. De neurale buis wordt gevormd, maar is nog open. Na 24 dagen zijn de eerste twee faryngale bogen te zien. De eerste, de mandibulaire boog zal zich ontwikkelen tot de onderkaak. Het embryo buigt een beetje doordat het hoofd en het stuitje zich vouwen. Ook gaat het hart bloed rondpompen. Op dag 26 zijn er drie faryngale bogen zichtbaar. Ook zorgt het voorbrein ervoor dat het hoofd omhoog komt, en het embryo een C-vorm krijgt. Vanaf dag 26 worden de bovenste ledematen zichtbaar als kleine stompjes. Tevens zijn de middenoren zichtbaar.

The Developing Human, hoofdstuk 6: Ninth Week to Birth: The Fetal Period

Factors influencing fetal growth

De foetale periode begint negen weken na de bevruchting en eindigt bij de geboorte. Deze periode wordt gekarakteriseerd door een snelle lichaamsgroei en de differentiatie van lichaamsweefsels en organen. De foetus heeft hiervoor veel glucose nodig, wat zich vrij door de placenta kan verplaatsen. Veel factoren kunnen deze groei beïnvloeden, zoals een vasculaire ziekte van de moeder, een infectie in de uterus en overmatig gebruik van alcohol en tabak. Vaak leidt dit tot IntraUterine-Growth-Restriction- (IUGR) of Small-for-Gestational-Age kinderen.

De perinatologie houdt zich bezig met de foetus en baby van ongeveer 26 weken na de bevruchting tot 4 weken na de geboorte.

Echoscopieën worden vaak gebruikt vanwege de lage kosten en weinig bijkomende effecten. Veel abnormaliteiten kunnen in beeld gebracht worden met een echoscopie.

Na 15 weken zwangerschap kan er een vruchtwaterpunctie verricht worden. Voor de 14^e week is er meestal niet genoeg vruchtwater om dit te kunnen doen. Bij de volgende indicaties wordt er vaak een vruchtwaterpunctie gedaan:

• De moeder is 38 jaar of ouder

• De ouders hebben eerder een kind gekregen met een chromosomale afwijking

• Eén van de ouders heeft een chromosomale afwijking

• De moeder is drager van een recessieve X-chromosomale afwijking

• Er is een familiegeschiedenis van afwijkingen aan de neurale buis

The Developing Human, hoofdstuk 8: Body Cavities and Diaphragm

Aan het begin van de vierde week ziet de intraembryonale coeloomholte eruit als een hoefijzer. De bocht aan de craniale kant van het embryo wordt de toekomstige pericardholte, en de twee poten worden later de pleurale holte en de peritoneale holte. De distale delen van deze poten staan in verbinding met de extraembryonale coeloomholte aan de laterale kant van de embryonale schijf. Tijdens de horizontale kromming van het embryo komen de twee poten ventraal samen en vormen dan één grote, peritoneale holte.

Aan het einde van de vierde week is de intraembryonale coeloomholte verdeeld in 3 holtes:

• De pericardiale holte

• Twee pericardioperitoneale kanalen

• Een peritoneale holte

Deze holtes hebben een pariëtale wand, bekleed met een laagje mesotheel, en een viscerale wand die bedekt is met mesotheel. Tijdens de 10^e week verdwijnt de verbinding van de peritoneale holte met de chorionholte wanneer de ingewanden gevormd worden.

Tijdens de craniale kromming van het embryo verplaatsen het hart en de pericardholte naar ventraal, anterior ten opzichte van de voordarm, met als gevolg dat de pericardholte in verbinding komt met de pericardioperitoneale kanalen, die dorsaal richting de voordarm lopen.

Na de kromming van het embryo lopen de caudale delen van de voor-, midden- en achterdarm door de dorsale abdominale wand, via het dorsale mesenterium, in de peritoneale holte.

Een mesenterium verbindt het orgaan met de wand van het lichaam en bevat de vaten en zenuwen ernaar toe. De dorsale en ventrale mesenteria delen de peritoneale holte in een linker- en rechterhelft. De bloedvaten die de primordiale darm van bloed voorzien, gaan door de lagen van de dorsale mesenterium.

De pericardioperitoneale kanalen liggen lateraal ten opzichte van het proximale deel van de voordarm (toekomstige oesophagus) en dorsaal ten opzichte van het septum transversum. Tussenschotten worden gevormd in ieder pericardioperitoneale kanaal dat de pericardruimte scheidt van de pleurale ruimtes, en de pleurale ruimtes van de peritoneale holte.

Door de groei van de bronchiale knoppen ontstaan er nokken in de laterale wand van elk kanaal:

• De craniale nokken (pleuropericardiale vouwing) zitten superior t.o.v. de longen.

• De caudale nokken (pleuroperitoneale vouwing) zitten inferior t.o.v. de longen.

De pleuropericardiale plooien groeien en vormen tussenschotten die de pericardruimte scheidt van de pleurale ruimte. Dit zijn de pleuropericardiale membranen. Ze draineren het veneuze systeem naar de sinus venosus van het hart. De primordiale pleurale ruimtes breiden zich ventraal uit rond het hart en splitsen het mesenchym in:

• Een buitenlaag, dit wordt de thoraxwand.

• Een binnenlaag (pleuropericardiale membraan), dit wordt het fibreuze pericard, de buitenste laag van het hartzakje.

Het primordiale mediastinum is mesenchym. Het is ontstaan door de fusie van de pleuropericardiale membranen en het mesenchym ventraal van de oesophagus. Het rijkt van het sternum tot de wervelkolom.

De pleuroperitoneale membranen ontstaan als de longen en pleurale ruimtes groter worden. Ze zitten dorsolateraal vast aan de abdominale wand. In de zesde week fuseren de vrije einden met het dorsale mesenterium van de oesophagus en het septum transversum. Het sluiten van de pleuroperitoneale ruimten gebeurt mede door de migratie van myoblasten.

Het diafragma scheidt de thorax van het abdomen. Het ontstaat uit vier embryonale componenten:

• Septum transversum

• Pleuroperitoneale membranen

• Dorsale mesenterium van de oesophagus

• Ingroei van spiercellen van de laterale lichaamswanden

Septum transversum
Dit is een halfronde schelp die dorsaal groeit van de ventrolaterale wand. Het scheidt het hart van de lever. Het vormt de centrale pees van het diafragma. Het fuseert met het dorsale mesenterium van de oesophagus en de pleuroperitoneale membranen. Een groot deel van de lever ontstaat in het septum transversum.

Pleuroperitoneale membranen
Deze membranen fuseren met het dorsale mesenterium van de oesophagus en het septum transversum. Dit zorgt voor voltooiing van de scheiding tussen de thoracale en de abdominale ruimtes. Dit wordt het primordiale diafragma.

Dorsale mesenterium van de oesophagus
De crura van het diafragma (een bundel spieren die van anterior naar de aorta lopen) ontstaan uit myoblasten die in het dorsale mesenterium groeien.

Ingroei van spiercellen van de latere lichaamswanden
Tijdens de 9e tot 12e week groeien de longen en pleurale holtes en deze graven zich in in de latere wanden. De wand wordt opgedeeld in twee lagen:

• Een buitenlaag, dit wordt de abdominale wand

• Een binnenlaag, dit worden de perifere delen van het diafragma

Er ontstaan costodiafragmatische nissen die zorgen voor de vorm van het diafragma.

Gedurende de 5^e week migreren myoblasten in het ontwikkelende diafragma, samen met zenuwvezels. De nervus phrenicus zorgt voor de motorische innervatie en komt uit de 3^e, 4^e en 5^e cervicale spinale zenuwen. Ze zorgen ook voor de sensorische innervatie aan de linker- en rechterkant van het diafragma.

The Developing Human, hoofdstuk 14: Skeletal System

Pagina 343-344

Bij het ontstaan van de chorda dorsalis en de neurale buis in de derde week, worden er twee verticale kolommen van paraxiaal mesoderm gevormd. Aan het eind van de derde week worden deze dorsolaterale kolommen gesegmenteerd tot somieten. Iedere somiet differentieert in twee delen:

• Het sclerotoom: het ventromediale deel dat later de wervels en ribben worden

• Het dermomyotoom: het dorsolaterale deel dat uitgroeit tot myoblasten en fibroblasten.

The Developing Human, hoofdstuk 17: Nervous System

Tot p. 404, Brain flexures

Het zenuwstelsel wordt onderverdeeld in 3 categorieën:

• Het centrale zenuwstelsel (CZS): de hersenen en het ruggenmerg, beschermd door de schedel en de wervelkolom

• Het perifere zenuwstelsel (PZS): neuronen buiten het CZS, hersenzenuwen en –ganglia, en spinale zenuwen en ganglia

• Het autonome zenuwstelsel (AZS): heeft onderdelen in zowel het CZS als in het PZS en bestaat uit neuronen die glad spierweefsel, hartspierweefsel en klieren innerveren.

Tijdens de derde week van de ontwikkeling begint de vorming van het zenuwstelsel, wanneer de neurale plaat ontstaat op het posteriore deel van de trilaminaire embryo. Het paraxiale mesenchym induceert de differentiatie van ectoderm tot neurale plaat. De neurale buis groeit uit tot het CZS, de neuralelijstcellen differentiëren tot het grootste deel van het PZS en het AZS.

De neurulatie (het vormen van de neurale buis) begint tijdens de vierde week ter hoogte van het 4^e tot 6^e paar somieten. De craniale opening sluit rond de 25^e dag van de ontwikkeling, en de caudale opening rond de 27^e. Dit gebeurt tegelijkertijd met het ontstaan van de vasculaire circulatie voor de neurale buis.

Het ruggenmerg ontstaat uit het caudale deel van de neurale buis. De laterale wanden van de neurale buis worden langzaamaan dikker, waardoor het neurale kanaal steeds smaller wordt. In eerste instantie bestaat deze wand uit neuroepitheelcellen, welke bijdragen aan de ventriculaire zone. Hieruit ontstaan alle neuronen en macrogliacellen. Sommige neuroepitheelcellen differentiëren tot neuroblasten, welke de intermediaire zone vormen.

Microgliacellen, ontstaan uit mesenchymcellen, zijn kleine cellen, verspreid over de grijze en witte stof. Deze infiltreren vrij laat in de foetale periode het CZS en zijn onderdeel van de mononucleaire fagocyten.

De meninges ontstaat gedurende dag 20 tot 35 uit de neuralelijstcellen en het mesenchym. De buitenste laag van deze membranen wordt dikker en vormt de dura mater. De binnenste laag, de arachnoïdea pia, bestaat uit de pia mater en de arachnoïdea mater.

Het craniale gedeelte van de neurale buis ontwikkelt zich tot de hersenen. Doordat de neurale plooien in die regio fuseren, worden er drie primaire voorhersenen gevormd:

• De voorhersenen: prosencephalon.

• De middenhersenen: mesencephalon.

• De ruithersenen: rhombencephalon.

Tijdens de vijfde week delen de voorhersenen zich in twee gedeelten:

• Telencephalon.

• Diencephalon.

The Developing Human, hoofdstuk 20: Human Birth Defects

Pagina 471-472, 487-491, 496-499

De teratologie houdt zich bezig met aangeboren afwijkingen. De oorzaken voor congenitale anatomische afwijkingen worden in categorieën verdeeld.

• Genetische factoren, zoals chromosomale afwijkingen.

• Omgevingsfactoren, zoals intoxicaties en virussen.

Echter, veel congenitale defecten worden veroorzaakt door multifactoriële overerving.

Omgevingsfactoren zijn verantwoordelijk voor 7 tot 10% van alle congenitale afwijkingen. Het exacte mechanisme waarmee drugs, virussen en andere omgevingsfactoren de embryonale ontwikkeling verstoren is niet bekend. Wel kan gezegd worden dat de onderbreking van genactiviteit op ieder kritiek punt in de ontwikkeling kan leiden tot een defect. Deze kritieke momenten verschillen per orgaan of weefsel. Ook lijkt de dosis van de teratogeen een invloed te hebben, net als het genotype van het embryo.

Infectieuze agentia als teratogenen

Rubella: Als de moeder in het eerste trimester met dit virus geïnfecteerd raakt, is er een kans van 20% dat het embryo/de foetus ook geïnfecteerd raakt. Het virus kan zorgen voor cataracten, hartafwijkingen en doofheid. Hoe vroeger tijdens de zwangerschap het embryo geïnfecteerd raakt, hoe groter het risico op afwijkingen.

Cytomegalovirus: Dit is de meest voorkomende virusinfectie van foetussen (ongeveer 1%). Meestal resulteert het in spontane abortus tijdens het eerste trimester. Later in de zwangerschap zorgt het vooral voor microphtalmie, IUGR, blindheid, microcefalie, mentale afwijkingen en doofheid.

Herpes simplex virus: Infectie met dit virus leidt vooral tot prematuriteit. Congenitale afwijkingen die veel gezien worden bij geïnfecteerde baby’s zijn huidaandoeningen, microcefalie, microphtalmie en retinale dysplasie.

Varicella: Als de moeder tijdens de eerste twee trimesters met het varicella-zoster virus geïnfecteerd raakt, zorgt dat voor de volgende defecten: spieratrofie, hypoplasie van de extremiteiten, oog- en hersenafwijkingen en mentale retardie.

Human Immunodeficiency Virus (HIV): Dit retrovirus zorgt voor Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS). Het is niet zeker of er ook kans bestaat op in utero infectie. De grootste kans van transmissie is bij de geboorte. Ook vergroot borstvoeding de kans op transmissie.

Toxoplasmose: Maternale infectie met deze intracellulaire parasiet kan komen door het eten van rauw of slecht doorbakken vlees en contact met geïnfecteerde huisdieren (vaak katten). De parasiet kan de placenta passeren en zorgt voor defecten in de hersenen en ogen, wat resulteert in mentale afwijkingen. Ook zorgt het voor microcefalie, microphtalmie en hydrocefalie. In de vroege stadia van de zwangerschap heeft dit vaak een spontane abortus tot gevolg. De moeder heeft er zelf meestal geen last van.

Congenitale syfilis: Als de moeder al geïnfecteerd is met Treponema pallidum (wat deze ziekte veroorzaakt) resulteert dit haast nooit in fatale ziektes of afwijkingen. Als de moeder deze ziekte krijgt tijdens de zwangerschap, kan dit resulteren in doofheid, abnormale tanden en botten, hydrocefalie en afwijkingen in het aangezicht.

Histology, hoofdstuk 12: Nerve tissue

Pagina 352-354, 363-367, 369-385

Je kunt het zenuwstelsel op verschillende manieren onderverdelen, namelijk op anatomisch en functioneel niveau.

Anatomisch:

• Het centrale zenuwstelsel (CZS): de hersenen en het ruggenmerg

• Het perifere zenuwstelsel (PZS): craniale, spinale en perifere zenuwen

Functioneel:

• Het somatische zenuwstelsel (SZS)

• Het autonome zenuwstelsel (AZS)

Zenuwweefsel bestaat uit neuronen (zenuwcellen) en neuroglia (steuncellen).

Neuronen bestaan uit een cellichaam, dendrieten en een axon. Sommige axonen zijn gemyeliniseerd, waardoor de snelheid van de impulsgeleiding verhoogd wordt. Er zijn twee typen neuronen:

• Multipolaire motorische neuronen hebben twee of meer dendrieten en 1 axon. Ze komen voor in zowel het CZS als het PZS.

• Pseudo-unipolaire sensorische neuronen hebben een klein ‘process’ dat uit het cellichaam komt. Deze splitst in een perifeer process (brengt impulsen vanuit het orgaan naar het cellichaam) en een centraal process (brengt impulsen vanuit het cellichaam naar het CZS). De cellichamen hiervan liggen buiten het CZS in ganglia en zijn dus deel van het PZS.

Neuronen communiceren via synapsen. Neuroglia steunen de neuronen en kunnen zelf geen impulsen doorgeven. In het CZS worden de neuroglia onderverdeeld in oligodendroglia, astrocyten, ependymale cellen en microglia. In het PZS worden ze onderverdeeld in satellietcellen en Schwann cellen.

Schwann cellen
Deze cellen produceren de myelineschede, een vettige laag om de axonen heen, wat de actiepotentiaal sneller over het axon laat lopen. De dikte van deze laag wordt bepaald door de diameter van de axonen. Twee Schwann cellen worden onderbroken door de knoop van Ranvier. Axonen in het PZS die niet gemyeliniseerd zijn, worden toch omgeven door Schwann cellen. In dit geval functioneert dit als bescherming, en het in stand houden van het potentiaalverschil.

Satellietcellen
De neurale cellichamen van de ganglia worden omgeven door satellietcellen. In paravertebrale en perifere ganglia moeten de neurale cellen door de satellietcellen heen om een synaps te vormen. De satellietcellen dienen vooral ter bescherming en het in stand houden van het potentiaalverschil.

Oligodendrocyten
Deze cellen produceren de myelineschede in het CZS. In tegenstelling tot de Schwann cellen kan één oligodendrocyt meerdere axonen tegelijk myeliniseren. De myelineschede in het CZS bestaat ook uit andere eiwitten dan de myelineschede in het PZS.

Het centrale zenuwstelsel bestaat uit de hersenen en het ruggenmerg. Een nucleus is een verzameling van cellichamen in het CZS. Een bundel van axonen in het CZS die een of meerdere nuclei verbinden is een tractus. De hersenen en het ruggenmerg bestaan uit witte en grijze stof. De cellichamen liggen in de grijze stof, de uitlopers in de witte stof. In het ruggenmerg zie je een soort grijze vlinder liggen. De uitsteeksels van de vlinder zijn hoorns: je hebt de rechter- en linker en posterior en anterior hoorn.

Het perifere zenuwstelsel bestaat uit uitlopers en cellichamen buiten het CZS die impulsen naar of van het CZS leiden. Een zenuwvezel (uitloper) bestaat uit een axon, zijn neurolemma (bestaande uit de celmembranen van de Schwanncellen) en het omringende bindweefsel. In het PZS neemt het neurolemma twee vormen aan waardoor je twee verschillende soorten zenuwvezels hebt:

1. Het neurolemma van gemyeliniseerde uitlopers bestaat uit Schwann cellen specifiek voor 1 axon. Dit zijn continue series van Schwann cellen die myeline vormen.

2. Het neurolemma van ongemyeliniseerde uitlopers bestaat ook uit Schwann cellen, maar nu zijn er meerdere uitlopers bij elkaar omgeven door 1 Schwann cel. Deze cellen maken geen myeline aan, maar zorgen toch voor een afscheiding met het omliggende membraan

Een zenuw bestaat uit een bundel van uitlopers buiten het CZS, bindweefsel en de bloedvaten. Ze worden beschermd door drie soorten bindweefsel:

1. Endoneurium: bindweefsel om de neurolemmacellen heen

2. Perineurium: bindweefsel dat een bundel uitlopers omsluit

3. Epineurium: dikke laag bindweefsel die de bundels bij elkaar houdt. Hier doorheen lopen ook vetweefsel, lymfevaten en bloedvaten.

Een verzameling van cellichamen buiten het CZS heet een ganglion. Er zijn motorische (efferente) en sensorische (afferente) ganglia.

De sensorische uitlopers van het PZS brengen neurale impulsen van de organen naar het CZS en de motorische uitlopers brengen impulsen van het CZS naar de effectororganen. Zenuwen zijn craniaal (vanuit de hersenen, 12) of spinaal (vanuit het ruggenmerg, 31 paren).

Het somatische zenuwstelsel gaat over de impulsen naar en van de spieren en organen waar we ons bewust van zijn en invloed op hebben. Het bevat zowel de motorische als sensorische uitlopers. Het motorische systeem innerveert dus enkel de skeletspieren.

Het autonome (viscerale) zenuwstelsel gaat over alle onwillekeurige bewegingen. Deze motorische en sensorische uitlopers staan in verbinding met de gladde spiercellen, hartspieren en secretiecellen. De efferente uitlopers zijn onder te verdelen in het parasympatische en het sympathische zenuwstelsel. Bij de signaaloverdracht wordt gebruik gemaakt van tweemaal een multipolair neuron. Het cellichaam van het eerste preganglionaire neuron ligt in de grijze stof van het CZS. Het axon hiervan komt uit bij het cellichaam van het postganglionaire neuron (deze ligt buiten het CZS in autonome ganglia met vezels die naar het doelorgaan gaan). Het verschil tussen het parasympatische en sympatische zenuwstelsel is gebaseerd op de ligging van de postganglionaire neuronen en welke zenuwen de presynaptische vezels van het CZS af leiden. Een belangrijk verschil is dat de postganglionaire neuronen van de twee systemen een verschillend neurotransmitter hebben: het sympatische systeem heeft noradrenaline, het parasympatische systeem acetylcholine.

Het sympatische (thoracolumbare) gedeelte van het autonome zenuwstelsel. De cellichamen van de presynaptische neuronen van het sympatische gedeelte van het autonome zenuwstelsel liggen in de intermediolaterale cell columns (ofwel: een nuclei, mv: nucleus). Deze gepaarde (links- en rechtsliggende) kolommen zijn een deel van de grijze stof in het ruggenmerg.

De cellichamen van de postsynaptische neuronen van het sympatische gedeelte kunnen op 2 plekken verschijnen:

• Paravertebrale ganglia: zitten verticaal via een ‘ketting’ aan andere ganglia vast, langs de wervelkolom.

• Prevertebrale ganglia: zitten in de plexussen die om de aorta heen liggen.

Nadat de presynaptische uitlopers de anterior rami uitgaan komen ze in white rami communicantes terecht, waarna ze 4 kanten op kunnen (omhoog, omlaag, meteen naar een synaps, nog een stuk door). Degene die zorgen voor de innervatie van de buikorganen, gaan naar de prevertebrale ganglia door abdominopelvische splanchnic zenuwen, waar ze synapsen. Sommigen synapsen hier nog niet en gaan regelrecht naar de organen

De postsynaptische uitlopers (waar er veel meer van zijn) controleren het samentrekken van de bloedvaten (vasomotie), het overeind staan van haartjes (polimotie) en het zweden (sudomotie). De postsynaptische uitlopers die hiervoor zorgen in het hoofd & nek gebied hebben hun cellichamen in de superior cervicale ganglia liggen. Degene die naar de organen gaan, gaan door cardiopulmonary splanchnic nerves om de plexussen van het hart en de longen te betreden.

Spinale zenuwen komen vanuit het ruggenmerg als veel rootlets (worteltjes) en smelten samen tot twee zenuwwortels (nerve roots): één anterior (ventrale) zenuwwortel en een posterior (dorsale) zenuwwortel.
De anterior root bestaat uit motorische uitlopers die vanuit de cellichamen in de anterior hoorn naar de organen gaan.
De posterior root bestaat uit sensorische uitlopers die vanuit de cellichamen in de ganglion naar de posterior hoorn gaan. Deze wortels komen samen en vormen zo een spinale zenuw die weer meteen splitst in twee rami: een posterior ramus en een anterior ramus. Deze bevatten allebei een mix van sensorische en motorische uitlopers. Het stuk huid dat door de sensorische uitlopers van een zenuw wordt geïnnerveerd heet een dermatoom: de spier die door de motorische uitlopers van een zenuw wordt geïnnerveerd heet een myotoom.

• De posterior rami van spinale zenuwen zorgen voor de synoviale gewrichten van de wervelkolom, de diepe rugspieren en de overliggende huid.

• De anterior rami van de spinale zenuwen zorgen voor het grote overblijvende gedeelte: de anterior en laterale regio’s van de romp en de bovenste en onderste ledematen. Als ze naar de ledematen gaan komen meerdere anterior rami samen in somatische zenuwplexussen.

Somatische en viscerale uitlopers: de typen uitlopers die overgebracht zijn door craniale of spinale zenuwen:

• Somatische uitlopers:

  • General sensory fibers: brengen ‘gevoel’ van het lichaam naar het CNS. Dit kunnen exteroceptieve sensaties zijn (pijn, temperatuur), of proprioceptieve sensaties (vanuit spieren, spanning, etc).

  • Somatische motor fibers vervoeren impulsen naar de skeletspieren.

• Viscerale (orgaan) uitlopers:

  • Viscerale sensory fibers: vervoeren pijn of orgaanreflexen naar het CNS.

  • Viscerale motor fibers: vervoeren impulsen naar het onwillekeurige gladde spierweefsel van de organen.

Allebei de soorten sensorische uitlopers zijn uitlopers van pseudounipolaire neuronen met de cellichamen buiten het CNS in spinale of craniale sensorische ganglia. De motorische uitlopers zijn axonen van multipolaire neuronen, waarvan de cellichamen in de grijze stof liggen.

Het parasympatische (thoracolumbare) gedeelte van het autonome zenuwstelsel
De presynaptische cellichamen liggen in twee plaatsen in het CNS, de uitlopers gaan uit het CNS door 2 routes:

• In de grijze stof van de hersenstam, de uitlopers gaan het CNS uit via de hersenzenuwen III, VII en X: craniaal parasympatisch. Deze innerveren het hoofd/hals gebied. Let op: zenuw X (vagus) innerveert de organen en gaat dus naar beneden.

• In de grijze stof van de sacrale segmenten van het ruggenmerg, de uitlopers gaan het CNS uit via de sacrale zenuwen S2-S4: sacraal parasympatisch.

Er is natuurlijk ook een verschil in functie, naast het verschil in de bouw. Het sympatische systeem is een catabolisch (energie-uitgevend) systeem dat zorgt dat het lichaam actie kan ondernemen. Het parasympatische systeem is een homeostatisch of anabolisch (energie-sparend) systeem dat de stille processen in het lichaam door laat gaan. Viscerale (autonome) sensorische uitlopers zorgen voor de informatie over de staat van ons lichaam en zorgt ervoor dat reflexen optreden (zoals bloeddruk, temperatuur).

Histology, hoofdstuk 13: Cardiovascular system

Niet p. 403-407, 411-413, 416, 422, 426

Het circulatiesysteem transporteert vloeistoffen door het lichaam. Het hart zorgt voor de bloedvoorziening. Er zijn twee bloedsomlopen te onderscheiden: de pulmonaire (long-) en systemische (lichaams)circulatie.

De pulmonaire circulatie begint bij het rechterventrikel. Hiervandaan pompt het hart zuurstofarm bloed via de longarterie in de longen. Hier wordt het zuurstofrijk gemaakt en via de longvenen naar het linkeratrium gebracht. Dan begint de systematische circulatie: het linkerventrikel pompt het bloed via de aorta naar de rest van het lichaam en dit komt via de vena cava weer terug naar het rechteratrium van het hart.

De meeste bloedvaten bestaan uit drie lagen:

• Tunica intima: het binnenste laagje, het endotheel, bestaande uit platte epitheelcellen. Capillairen bestaan in hun geheel uit tunica intima.

• Tunica media: het middelste laagje, bestaande uit gladde spiercellen. Deze laag verschilt per soort bloedvat in dikte.

• Tunica adventitia: het buitenste laagje bindweefsel.

Er zijn drie typen bloedvaten: arteriën, venen en capillairen.

Arteriën
Arteriën zijn bloedvaten die de hoge druk opvangen, ze krijgen het bloed rechtstreeks vanuit het hart. De verschillende typen arteriën zijn van elkaar te onderscheiden door de grootte van de tunica media. Er zijn drie typen arteriën:

• Grote elastische arteriën: hebben veel elastische laagjes in hun wand. Ze vangen het bloed rechtstreeks op vanuit het hart. Voorbeeld: aorta.

• Medium spier arteriën: hebben een wand die vooral uit gladde spiercellen bestaat. Ze kunnen hun diameter verkleinen (vasoconstrictie) en daarmee de bloeddruk regelen. Dit zijn meestal de genaamde arteriën.

• Kleine arteriën en arteriolen: hebben een dikke spierwand. Door de tonus (spanning) die ze kunnen beïnvloeden, bepalen ze hoeveel bloed er naar de capillairbedden gestuurd wordt. Als deze tonus hoog is, is sprake van hypertensie.

Anastomose is een verbinding tussen de vaten. Tussen takken van arteriën kan communicatie ontstaan. Dit zijn bypasses van bloed. Als een bloedvat dicht is kan het bloed via een bypass naar een ander vat: dit is een collaterale circulatie. Toch zijn er plekken waar dit niet voor komt. Deze arteriën heten echte terminale eindarteriën: ze maken geen verbinding met andere arteriën. Als deze afgesloten raakt krijgt het hele orgaan geen bloed meer. Functionele eindarteriën daarentegen kunnen alleen via kleinere arteriën een collaterale circulatie vormen. Ze hebben dus alleen ineffectieve anastomosen.

Venen
Venen transporteren het zuurstofarme bloed terug naar het hart. Ze hebben vaak grotere diameters dan arteriën en hebben een grote capaciteit doordat ze kunnen uitrekken. Daarom is 80% van al het bloed in de venen. Er zijn 3 soorten:

• Venulen: de kleinste venen. Ze zorgen voor de drainage van de capillairbedden.

• Medium venen: hebben veneuze kleppen, zodat het bloed niet met de zwaartekracht mee weer naar beneden stroomt. De meesten hebben een naam.

• Grote venen: zijn gekenmerkt door de wijde bundels longitudinale gladde spiercellen en een goed ontwikkelde tunica adventitia. Een voorbeeld is de vena cava superior (bovenste holle ader).

De capillairen zijn enkele endotheelbuisjes, die ervoor zorgen dat in de capillairbedden afgifte van voedingsstoffen plaatsvindt naar de extracellulaire ruimten, en opname van afvalstoffen naar de capillairen.
Op sommige plekken zijn er directe verbindingen tussen de kleine arteriolen en de venulen: arteriovenulaire anastomosen (shunts), dit speelt een rol bij de temperatuurregeling. Op sommige plekken gaat het bloed langs twee capillairbedden voordat het naar het hart gaat: bijvoorbeeld in het poortadersysteem. Het voedingsstofrijke bloed gaat dan eerst nog langs de lever zodat die de voedingsstoffen eruit kan halen.

Histology, hoofdstuk 14: Lymphatic system

Pagina 440, 453-456

Bij het uitwisselen van stoffen bij de capillairbedden wordt een deel niet geresorbeerd door de capillairen, lekken er soms eiwitten in de extracellulaire ruimte en zijn sommige stoffen te groot om op te nemen, waardoor ze in de extracellulaire ruimte blijven. Het lymfesysteem vangt dit op.

Het lymfesysteem bestaat uit verschillende componenten:

• Lymfatische plexussen: netwerken van lymfatische capillairen die in de extracellulaire weefselplekken zitten.

• Lymfevaten: een netwerk van vaten met dunne wanden die opnemende lymfekleppen hebben. Ze zijn overal te vinden waar capillairen zitten.

• Lymfe: de weefselvloeistof die de lymfecapillairen in gaat.

• Lymfeknopen: kleine massa’s lymfeweefsel, gelokaliseerd langs de weg van de lymfevaten. Hier wordt lymfe gefilterd.

• Lymfocyten: circulerende cellen van het immuunsysteem die tegen lichaamsvreemde materialen reageren.

• Lymfoïde organen: organen die lymfocyten produceren. Voorbeelden zijn de thymus, beenmerg, milt, etc.

De oppervlakkige lymfevaten komen uit in de diepere lymfevaten. Deze zorgen voor de drainage van de organen. De grote lymfevaten komen uit in grote verzamelvaten (trunks), die samen het rechter lymfevat of het thoracale lymfevat vormen:

• Het rechter lymfevat zorgt voor de drainage van het rechter bovenlichaam naar de rechter veneuze hoek.

• Het thoracale lymfevat zorgt voor de drainage van de rest van het lichaam naar de linker veneuze hoek.

Extra functies van het lymfesysteem zijn de absorptie en het transport van vetten en het maken van een verdedigingssysteem van het lichaam.

Volksgezondheid en gezondheidszorg, hoofdstuk 3: Gezondheid van de Nederlandse Bevolking

Gezondheidsproblemen rond zwangerschap en geboorte

Anticonceptie en vruchtbaarheidsproblemen
Van alle Nederlandse vrouwen van 18 tot 42 jaar gebruikt 74% een methode van anticonceptie. Dit is zeer gunstig, want ongeplande zwangerschappen hebben een negatief effect op onder andere de perinatale sterfte, zuigelingensterfte en andere aspecten van de lichamelijke gezondheid van moeder en kind. Een ander gevolg is dat de zwangerschap steeds verder uitgesteld wordt. De kans op complicaties neemt echter sterk toe met de leeftijd van de vrouw.

Perinatale sterfte en zuigelingensterfte
Van 1880 tot 2009 is er een reductie van ruim 97% geweest van de zuigelingensterfte. Veel factoren hebben hier een invloed op, zoals de dalende geboortecijfers. De daling van de perinatale sterfte begon pas rond 1940 en verliep in Nederland minder snel dan in andere Europese landen. Dit is dus nog steeds een belangrijk volksgezondheidsprobleem. Belangrijke doodsoorzaken zijn:

• Aangeboren afwijkingen

• Ziekten van de moeder (met name hypertensie)

• Vroeggeboorte

• Hypoxie

De mogelijkheden voor primaire preventie zijn beperkt omdat de oorzaken van ernstige aangeboren afwijkingen grotendeels onbekend zijn.