Artikel 1: Niet goed presteren

Een patient kan gedragingen vertonen die ervoor zorgen dat er geen valide conclusies getrokken kunnen worden. Men kan klachten aandikken (aggraveren) of simuleren. Daardoor valt de testscore lager uit dan dat men eigenlijk kan (malingeren, inefficiënt effort).

Bij malingeren wordt er opzettelijk een aantal symptomen overdreven of gesimuleerd. Dit kan door motieven als strafvermijding, maar ook door het willen hebben van een ziekte (nagebootste stoornis). Ook kan het zijn dat men lichamelijke klachten heeft zonder medische verklaring maar met vaak een emotionele verklaring (somatoforme stoornis). Dit is niet gesimuleerd, maar gebeurt onbewust. Deze komt het meest voor en uit zich bijvoorbeeld in hoofdpijn en moeheid. Deze drie verschillende vormen zijn niet goed uit elkaar te houden.

Heel vroeger beschreef Ganser al een syndroom bij gevangenen, waarbij ze op een absurde manier antwoord gaven op vragen die wel een kern van waarheid bevatten (vorbereiden).

Vroeger dacht men dat het simuleren weinig voorkwam. Maar dat heeft ook te maken met het feit dat ui studies blijk dat mensen niet goed zijn in onderscheid maken tussen gesimuleerde en echte symptomen.

Schattingen van de prevalentie lopen uiteen. Vooral bij concentratie en geheugenproblemen wordt het malingeren nog wel eens toegepast. Uit studies blijkt dat het bij meer dan de helft van de lichte aandoeningen zo is. Met zware aandoeningen is dat minder. In Nederland komt het veel voor met betrekking tot chronische vermoeidheid en zaken waar financiële belangen spelen.

Onderzoeken

Malingeren is lastig te onderzoeken, daarom loopt het via allerlei omwegen.  Men kijken naar detectoren van malingeren. Zo wordt er aan gezonde mensen gevraagd symptomen te simuleren (vooraf daarin gecoacht of niet), die vervolgens met zieke en gezonde mensen worden vergeleken (analogieonderzoek). Een detector is dan een score in de test van simulanten die veel lager is dan die van de patiënten. Daarbij wordt de specificiteit (kans op negatief als positief is) en de sensitiviteit (kans op positief als positief is) bekeken. Niet gecoachte simulanten zijn makkelijker te detecteren. Een andere manier is om groepen die er meer of minder belang bij hebben te bekijken. Ook persoonlijkheidstesten kunnen gevoeligheden voor malingeren aanwijzen. Veel onderzoek daarover is in NL echter niet toepasbaar,en door de manier van statistiekgebruik kunnen toevalligheden in een studie veel effect hebben op het resultaat. Ook kan men nog aan mensen vragen welke strategie ze hebben gebruikt (zoals niet begrijpen van vragen en amnesie).

Methoden om het op te sporen

Een methode is symptom validity testing, waarbij ze mensen feedback geven dat ze iets goed doen, waardoor deze mensen het express nog fouter gaan doen. Door ze onder kansniveau te laten presteren kun je simuleren detecteren. Nadeel is echter dat het kansniveau vaak duidelijk is dus dat men er niet onder gaat zitten. Ook kan men kijken of een testscore reeks afwijkt van een niet toevallige reeks. Vaak is de taak monotoon en lang dus zijn ze niet zo leuk voor de patiënt. Andere testen zijn de TOMM en de AKTG. Bij de TOMM moet men plaatjes herkennen uit een dubbel zoveel aantal plaatjes, bij de AKTG moet men woorden lezen, vervolgens sommen maken en dan dezelfde woorden herkennen.

Deze geheugenvaardigheden blijven bij stoornissen vaak intact, en simulanten zijn daar niet van op de hoogte dus de testen kunnen simuleren goed detecteren.

Ook kan men simpele biografische vragen stellen, of gebruik maken van de Structured Inventory of Malingered Sympthomatology, die vragen stelt over onwaarschijnlijke of bizarre symptomen.

Indicatoren

Voor detectiemethoden er waren werd malingeren opgespoord door inconsistenties tussen resultaten of op items binnen een test te bekijken. Dit is niet een goede methode.

Zoals eerder gezegd is herkenning bij geheugenpatienten beter dan herinnering. Als deze testscores gelijk zijn dan is iemand dus waarschijnlijk aan het simuleren, men moet ongeveer een regel van +15 aanhouden.

De geheugenspanne is meestal ook niet aangetast. Maar hiervoor is aandacht wel noodzakelijk. Als men dus lager scoort op aandachtstests dan op geheugentests is men ook waarschijnlijk aan het simuleren.

In sommige persoonlijkheidstesten is een fake bad scale opgenomen waar simulanten meestal ontkennend zullen antwoorden.

Aanbevelingen

Zorg voor een goede werkrelatie met de patiënt en probeer er als hij simuleert achter te komen wat de oorzaken daarvan zijn. Gebruik geen detectietest buiten de neuropsychologische tests. Stel tegenstijdige belangen voorzichting aan de orde. Benoem daarbij dat inzet belangrijk is, wijs erop dat je slechte inspanning kan zien en dat er dan geen conclusie aan de opdrachtgever gegeven kan worden. Als een detectietest positief is kijk dan op psychopathologie dat kan verklaren. Houdt rekening met de voorafkans op de stoornis, als die laag is dan moet je detectiescores conservatief bekijken. Wees voorzichtig in de rapportage, benoem een patroon van resultaten en geen specifieke scores en zeg dat je geen conclusie kan geven.

Geen opvallende score op detectietest wil niet zeggen dat er geen sprake is van simuleren, de kans is alleen veel kleiner.

Artikel 2: Testen

Hieronder worden een aantal tests besproken die in de neuropsychologische casus zijn toegepast.

Sleutel zoektest (BADS)

Men krijgt een vel papier met een zwart vierkant met daaronder een stip. De proefpersoon is zijn sleutels verloren en men moet een route tekenen die hij zou lopen op zoek naar de sleutels. Het is een test die lijkt op het dagelijks leven, waarin uitval ook te generaliseren is naar het dagelijks leven. Probleemoplossend vermogen en doelgerichtheid worden gemeten.

Trail Making Test

Dit is en test waarbij gekeken wordt in hoeverre de proefpersoon in staat is tot het verdelen van zijn aandacht. Hij krijgt een papier met cijfers en moet steeds verbindingen maken met een hoger cijfer. Vervolgens krijgt men een papier met letters en cijfers en moet men verbindingen maken waarin cijfers en letters zich afwisselen. Wanneer het eerste deel beter gaat dan het tweede deel duidt dit op verstoorde verdeelde aandacht.

D2-test

Bij deze test moet een proefpersoon in een stukje tekst de d’s waar twee streepjes onder staan doorstrepen. De andere d-s waar geen of meer dan twee streepjes onder staan moet men niet doorstrepen. Het gaat zowel om accuratesse als snelheid.

WAIS-III, cijferreeksen

Bij de WAIS-III moeten kandidaten een reeks van cijfers herhalen die door de proefleider wordt voorgelezen, en steeds langer wordt. Hiermee wordt gemeten hoeveel mensen onthouden (de geheugenspanne) wanneer ze informatie te horen krijgen. Ook kan men de cijferreeksen achteruit moeten herhalen, waarmee het werkgeheugen wordt gemeten. Er zijn versies die hier een aparte score voor geven (die gebruik maken van een derde reeks), maar in de traditionele versie is er maar een score.

15-Woordentest

Men krijgt 15 korte woorden 5x te horen en moet na elke keer de woorden proberen te herhalen. Bekeken wordt of men hierin een leercurve doorloopt. Na 20 minuten moet men het ook proberen te herhalen. Als laatste wordt gekeken of men de woorden kan herkennen, door middel van het aanbieden van een lijst met woorden waarvan men de helft al eerder heeft gehoord. Als de uitgestelde herhaling en de herkenning slecht zijn heeft men consolidatieproblemen, als alleen de uitgestelde herkenning slecht is dan kan men de informatie niet makkelijk terughalen.

Stroop taak

Bij de stroop taak krijgt de proefpersoon een taak waarin twee conflicterende reacties worden opgeroepen, namelijk de gewoonterespons en de afwijkende respons die tegen de gewoonte ingaat. Dit wordt gedaan door proefpersonen drie verschillende kaarten te laten voorlezen, de eerste waarin  namen van kleuren in zwarte inkt zijn afgedrukt, de tweede waarin er verschillende kleurtjes benoemd moeten worden en de derde waarin de namen van kleuren in een andere kleur inkt dan de naam van de kleur zijn afgedrukt (bijvoorbeeld groen in het geel). Gekeken wordt hoe goed de proefpersoon de gewoonterespons kan onderdrukken, door de snelheid van het lezen van namen van de eerste twee kaarten met de laatste te vergelijken.

Rivermead Behavioural Memory Test Stories

Het bestaat uit een aantal geheugentaken. Eentje daarvan is het verhaal, waarbij de kandidaat twee keer een voorgelezen verhaal moet navertellen, en geregistreerd wordt hoeveel aspecten men genoemd heeft. Dit is de mate van inprenting. Na een kwartier wordt het lange termijn geheugen bekeken door de proefpersonen te vragen de verhalen nog een keer na te vertellen.

ADS6Meander

Men moet op papier een wisselend patroon staat afgebeeld, die de proefpersoon moet continueren. Gekeken wordt of de proefpersoon het hele patroon of een aspect ervan herhaalt. Wanneer dit laatste het geval is kunnen de executieve functies verstoort zijn.

Wechsler Memory scale Visual Reproduction

Hierbij krijgt de proefpersoon een set met geometrische figuren kort te zien, die ze meteen of na een bepaald tijdsinterval moeten natekenen. Dit meet het visuele geheugen van de proefpersoon.

Woordfluency

Hiermee worden andere taalstoornissen onderzocht, waarbij de woordproductie en kenmerken van de geproduceerde worden (zoals neologismen) worden bekeken. Alleen lichte woordvindingsstoornissen kunnen hiermee worden onderzocht.
Ook wordt hiermee het semantisch geheugen getest door te kijken hoeveel woorden men kan bedenken (categorievloeiendheid; zoveel mogelijk uit dezelfde categorie opnoemen)
Het kan ook gebruikt worden om stoornissen in execustieve functies op te sporen. Hierbij kan men niet de juiste strategie toepassen om de woorden te zoeken in het geheugen en deze te evalueren (lettervloeiendheid; zoveel mogelijk met zelfde letter)

Groninger Intelligentietest-2 (GIT-2)

Een set intelligentietesten (zoals fluency) waar geen motorische vaardigheid nodig is. Zo moet men bijvoorbeeld figuren moet ontdekken in incomplete afbeeldingen (voorvisuele waarneming en closure),cijferreeksen afmaken (voor mentale snelheid), legpuzzels gemaakt moeten worden (voor oa ruimtelijk inzicht), synoniemen voor een genoemd woord moet kiezen of een semantisch gerelateerd woord moet kiezen (matrijzen).

Wisconsin Card Sorting Task

Hierbij moet men een stapel kaarten sorteren. Aan de hand van 4 voorbeeldkaarten moet men de strategie voor sorteren ontdekken. Na elke handeling wordt er feedback gegeven. Gemeten wordt hoe goed proefpersonen kunnen wisselen van strategie, het probleemoplossend vermogen en de cognitieve flexibiliteit, aan de hand van het zonder waarschuwing wisselen van de goede oplossing als de kandidaat het 10 keer goed heeft gedaan.

WISC-R Mazes

Subset van de WISC. Men moet doolhoven doorlopen en het aantal fouten en de snelheid van oplossen wordt gemeten. Executieve functies als zoekvaardigheden en planning worden gemeten en hersenschade zal worden opgemerkt.

Artikel 3: Het interpretatieproces

Bij het interpreteren van gegevens kijk je naar de bevindingen van het onderzoek en probeer je hier betekenis aan te geven. Interpreteren doe je ook al tijdens het verzamelen van de gegevens. Zo geven hypothesen bijvoorbeeld richting aan de dataverzameling. Als alle informatie binnen is wordt het echte interpreteren gedaan, aan de hand van het wegen van alle gegevens voor en tegen de hypothese.

Verstoringen

Als informatie wordt geïnterpreteerd moet er altijd rekening houden worden met factoren die voor een verstoring kunnen hebben gezorgd bij het afnemen van de test. Hierdoor kan de validiteit bedreigd worden. Vermoeidheid, angst, slechte motivatie, taalbarrières of cognitieve functiestoornissen kunnen bijvoorbeeld voor een vertekening zorgen. Door te letten op inconsistenties in informatie over de patiënten tussen verschillende bronnen kun je vertekeningen opsporen.

Vervolgens moet men, om iets te kunnen zeggen over afwijkingen in het functioneren als resultaat van schade of ziekte, eerst weten hoe de patiënt voorheen functioneerde (het premorbide functioneren). Deze gegevens zijn vaak niet aanwezig, dus worden ze geschat op basis van demografische gegevens, de anamnese of test die niet gevoelig zijn voor stoornissen (hold tests).

Resultaten

Uit een test komen ruwe scores, die pas wat betekenen op het moment dat ze worden vergeleken met een normgroep. Dit kan worden gedaan met normtabellen. Elke test heeft echter een eigen soort scores (normaal verdeeld, kwartielen etc.), die moeten worden omgezet naar een soort score om interpreteerbaar te zijn. Toch moet men in gedachte houden dat elke test een andere normgroep heeft gehanteerd, met waarschijnlijk andere kenmerken. Ook moet men onthouden dat er grote verschillen kunnen zijn in testscores en dat dit normaal is en niet perse duidt op een stoornis.

Bij screeningsinstrumenten wordt vaak gebruik gemaakt van een bepaalde cut-off score waarbij een score als afwijkend wordt gezien. Andere tests hebben vaak een score van twee standaardafwijkingen van het gemiddelde als afwijkende scorepunt. Hierbij moet altijd rekening gehouden worden met de kenmerken van de tests. Hoe betrouwbaarder de test des temeer we erop kunnen vertrouwen dat afwijkende scores op stoornissen duiden. Ook moet er rekening gehouden worden met de kenmerken en kennis van de patiënten tijdens de interpretatie.

Bij testen moeten mensen altijd gebruik maken van meerdere cognitieve functies, maar de hoofdfocus ligt op een functie waarvan de stoornis wordt gemeten. Het is echter belangrijk te kijken naar de manier waarop testscores ontstaan, en de relatie met andere instrumenten.

We bekijken niet alleen van alle testen afzonderlijk of deze afwijkend zijn, maar bekijken ook de scores in relatie tot elkaar, om zo ook het gewicht van bepaalde scores te bepalen (onverklaarbare geïsoleerde bevindingen hebben minder gewicht als de verwachting is dat testscores samenhangen). Onze kennis en ervaring met de tests beïnvloeden ook de kwaliteit van onze keuzes, behalve wanneer de testen dezelfde normgroepen gebruiken. Een belangrijk gegeven is in hoeverre de verschillen tussen subsets voorkomen in de normale bevolking, want daarmee kan gezegd worden hoe groot het verschil moet zijn om er klinische betekenis aan te kunnen geven. Cawford & Gairtwaite hebben een methode opgesteld waarmee de frequenties van pieken en dalen in een rapport voorkomen in de normgroep.

Gedragsneurologische tests

Dit zijn tests die kort, niet gestandaardiseerd en simpel zijn. Ze kunnen alleen kwalitatief geïnterpreteerd worden. Omdat ze zo simpel zijn duidt afwijking zeker op hersenstoornissen (pathognonomisch symptoom, duidt op hersendysfunctie). Het niet aanwezig zijn van afwijkingen duidt niet perse op geen afwijkingen, alleen op geen hele sterke stoornissen.

Bayesiaanse statistiek

De prevalentie is hoe vaak een stoornis voorkomt in de populatie (ookwel de voorafkans, a-priorikans of base-rate genoemd). De inschatting die men maakt van de waarschijnlijkheid dat iemand een stoornis heeft verandert in het licht van nieuwe informatie of testresultaten. Als we de a priorikans weten kunnen we betere inschattingen maken. Hierbij wordt de Bayesiaanse formule gebruikt. Deze stelling zegt dat de kans dat een hypothese waar is gegeven het bewijs hiervoor (a posteriori kans) wordt berekend door de voorafkans te vermenigvuldigen met de kans dat het bewijs er is gegeven dat de hypothese waar is. Dit geheel wordt vervolgens gedeeld door de kans het bewijs te vinden.
De achterafkans van de ene test wordt dan weer gezien als de voorafkans voor de volgende.

Differentiaaldiagnostische tests

Meestal kunnen we meerdere parallele hypotheses opstellen, differentiaaldiagnostische mogelijkheden genoemd, elk met zijn eigen voorafkans (die onder andere van de setting afhangt) en verwachting over het resultatenprofiel. Elke gevonden profiel moet met het verwachtte profiel vergeleken worden. Als het gevonden profiel goed past bij het verwachtte profiel dan is de achterafkans groot.

Conclusies

Uit de vergelijking van het gevonden en verwachtte profiel kunnen conclusies getrokken worden, waar altijd een mate van zekerheid bij aangegeven moet worden. Ook moet het neuropsychologisch blijven, waar geen somatisch onderzoek voor nodig is.

Interpretatiefouten

Men heeft last van confirmation biasses, de bias om te zoeken naar informatie die de hypotheses bevestigd. Dit gebeurt voornamelijk bij gedragsobservaties.

Ook neemt men de base rate van stoornissen niet genoeg mee. Men moet daarom meerdere bewijzen verzamelen, en niet alleen aspecifieke gedragskenmerken bekijken.

Omdat men heel veel informatie krijgt zou het kunnen dat de belasting zo zwaar is dat men aan bepaalde instrumenten veel meer waarde gaat hechten dan aan anderen en het belang van sommige gegevens dus te onder en overschatten. Oplossing hiervoor is hypotheses stellen.

Men houdt ook niet genoeg rekening met mogelijke stoorfactoren, en neemt aan dat de test meet wat hij behoort te meten.

Bron

Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.