Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

College 1 Inleiding in de urologie

De urologie is een chirurgisch vakgebied wat zich bezighoudt met de nier, prostaat, ureter, urethra en blaas. Veel van deze organen zitten retroperitoneaal. De blaas echter heeft ook een gedeelte wat intraperitoneaal ligt namelijk de blaaskoepel. De blaas is zelf bekleed met urotheel en gladspierweefsel. Ook heeft de blaas een aantal sluitingsmechanismen namelijk de blaashals, intrinsieke sfinkter (wat bestaat uit dwarsgestreept spierweefsel) en de bekkenbodem.

De blaas zelf staat onder invloed van lokale reflexbogen maar ook van de hersenen. Van deze interactie zijn we ons enkel bewust wanneer we bijvoorbeeld nodig moeten plassen. Laesies op hoog ruggenmerg niveau heeft dan ook andere verschijnselen dan laesies op laag ruggenmerg niveau. Een laesie op hoog ruggenmerg niveau zal resulteren in verminderde inhibitie van de blaasspier. Als gevolg hiervan zal er een voeractiviteit plaatsvinden van de blaasspier. Dit kan veel problemen geven, vooral wanneer de coördinatie van de sluitingsmechanismen ook verstoord is. Wanneer de blaas contraheert tegen een dichte blaashals al dit resulteren in een verhoogde druk. Deze druk kan zelfs zo hoog worden dat de urine terugstroomt richting de nieren. Als gevolg hiervan kunnen de nieren ernstig beschadigd raken. Daarnaast bestaat er een verhoogde kans op infecties en ook steenvorming.

Bij een laesie op laag ruggenmerg niveau zal dit leiden tot een verstoring van de lokale reflexbogen. Als gevolg hiervan krijgt de patiënt een slappe blaas en eventueel ook een overactieve sluitingsmechanisme. Doordat de blaas slap is en de sluitingsmechanisme overactief zal er veel residu achterblijven na een mictie. Dit brengt het gevaar van infectie met zich mee. Wanneer de infectie lang blijft bestaan kan deze ook opstijgen naar de nieren en daar weer voor problemen zorgen. Ook kan er incontinentie optreden als gevolg van een slappe blaas.

Naast de blaas is ook de prostaat een belangrijk orgaan in de urologie. Prostaat kanker is de meest prevalentie vorm van kanker onder mannen. Daarnaast komt ook benigne prostaat hyperplasie veel voor. Het is eerder regel dan uitzondering bij mannen in hun 80e jaren. Afwijkingen aan de prostaat worden met het lichamelijk onderzoek vooral gevonden middels een rectaal touchter. Wanneer de perifere delen van de prostaat vergroot zijn pleit dit vooral voor een prostaatcarcinoom. Wanneer de centrale deel van de prostaat vergroot is pleit dit voor een benigne prostaat hyperplasie. Als gevolg van een benigne prostaat hyperplasie kunnen patiënten klachten ontwikkelen zoals een dysurie. Deze klachten vallen onder de zogenaamde LUTS=Lower Urinary Tract Symptoms. Behandeling van benigne prostaat hyperplasie vindt plaats middels alfa blockers. Er zijn namelijk alfa receptoren aanwezig in de blaas en in de prostaat. Door deze te blokkeren zal de tonus in de prostaat afnemen en zal ook de blaas zich makkelijker kunnen ledigen. Dit leidt tot een afname in de LUTS. Een ander behandeling is middels 5-alfa reductase remmers. Prostaatcellen zetten namelijk testosteron om in dihydrotestosteron wat veel potenter is. Door deze omzetting te remmen middels 5-alfa reductase remmers zal de prostaat kleiner worden en zullen ook de LUTS afnemen. Bijwerkingen zijn echter impotentie/ vermindering van het vermogen om een erectie te verkrijgen.

College 2 urologisch hematurie

Hematurie betekent bloed in de urine. Dit kan zowel een urologisch probleem als een nefrologisch probleem zijn. Belangrijke vragen tijdens de anamnese bij hematurie is of er sprake is van microscopisch of macroscopisch hematurie. Interstitieel, continue of terminale hematurie. Of het pijn(loos) is en of er stolsels aanwezig zijn.

Wanneer mensen komen met de klacht van hematurie is het belangrijkste wat je moet doen een screeningsstick in de urine te deppen. Wanneer deze positief is op erytrocyten ga je verder een sediment doen. Is deze echter negatief op erytrocyten doe je gene urinesediment. Wanneer deze wel positief is op leukos, nitriet en eiwitten doe je nog steeds geen urinesediment.

Belangrijk bij een urinesediment is dat je het doet met verse urine. Wanneer je namelijk gebruik maakt van oude urine dan zijn de erytrocyten al per definitie vervormd. Ook is de pH dan verandert wat ook foutieve resultaten kunnen opleveren. Een sediment bestudeert je met behulp van een lichtmicroscoop onder een 400maal vergroting. Wanneer je meer dan 60% dysmorfe erytrocyten of erytrocytencilinders ziet in het sediment verwijs je de patiënt door naar de nefroloog.

Een aanvullend onderzoek bij hematurie bestaat uit het bepalen van de creatinine, de hemoglobine, urinecytologie, 24 uursurine verzamelen en bestuderen of er sprake is van dysmorfe erytrocyten en/of celcylinders. De creatinine bepaal je in het serum omdat dat een maat is voor hoe goed de nier functioneert. Normaal hoort je serumcreatinine namelijk erg laag te zijn. Wanneer deze verhoogt is, dan is dat een uiting van een gestoorde nierfunctie. De Hb bepaal je om te kijken of de patiënt geen bloedarmoede heeft. Urinecytologie doe je vervolgens om te kijken of er geen sprake is van kanker. De patholoog bepaalt namelijk in de urine of er kwaadaardige cellen aanwezig zijn. 24 uurs urine verzamel je om vervolgens te beoordelen of er eiwitten in zitten. Normaal horen er (bijna) geen eiwitten in je urine te zitten. Wanneer er sprake is van eiwitten in je urine dan betekent dit dan ook dat je nierfunctie verstoord is.

College 3 fluor vaginalis

Fluor vaginalis is een fysiologisch fenomeen. Wanneer er echter veel fluor in de vagina aanwezig is kan dit duiden op een pathologisch fenomeen. Bij normale fluor vaginalis zie je bij een grampreparaat een plaveiselepitheelcel met daarop gram positieve staafjes, namelijk de lactobacillus. De normale vaginale fluor bestaat uit voornamelijk uit lactobacillus, maar ook uit streptokokken (waaronder de enterokokken), stafylokokken (waaronder stafylokokkus epidermidis), gramnegatieve staven (waaronder Escheriae Coli), en gramnegatieve kokken (waaronder neisseria spp). Bij fluor vaginalis moet je vragen of de patiënt last heeft van jeuk, irritatie of pijn. Ook moet je de kleur, geur en consistentie van de afscheiding navragen en uiteraard ook hoelang de klachten duren en of ze op een bepaald moment voorkomen (bijvoorbeeld na de coïtus). Wanneer je deze informatie hebt ga je vervolgens naar de pH kijken met bijvoorbeeld een stickje. De normale pH van de vagina is 4-4,5. Het is dus vrij zuur en dat komt voornamelijk door de aanwezigheid van de lactobacillus. Bij bacteriële vaginose en trichomonsiasis is de pH verhoogd. Nadat je de pH hebt bepaalt ga je de fluor afnemen. Dit kan je met behulp van veel soorten stokjes doen. Het beste is om de flocked swab stok te gebruiken zodat je ook cellen meeneemt uit de vagina. Sommige bacteriën zitten namelijk vooral intracellulair. Ook kan je dan beter de consistentie van de fluor microscopisch bepalen. Nadat je de fluor hebt afgenomen kan je eventueel een aminetest doen om zeker te zijn dat er sprake is van fluor vaginalis/ vaginal discharge. Dit doe je door kaliumhydroxiel toe te voegen aan de fluor. Wanneer er vervolgens een amine/rotte vislucht wordt gevormd is de test positief. Kaliumhydroxiel wordt ook gebruikt bij de diagnose van Candida in de vagina. Candida vormt namelijk pseudohyfen wanneer het in contact komt met kaliumhydroxiel.

Het is belangrijk om te beseffen dat bacteriële vaginose geen SOA is, wat betekent dat de partner niet meebehandeld hoeft te worden. Ook is bacteriële vaginose geen vaginitis, aangezien er geen leukocyten worden gevonden. Bacteriële vaginose wordt voornamelijk gekenmerkt met een homogene fluor.

Bacteriële Vaginose kent vele oorzaken zoals wassen met zeep, verkeerde hygiëne, voorwerpen in de vagina stoppen waardoor de flora verstoord kan raken, een nieuwe partner met zijn sperma kan ook de flora tijdelijk verstoren etc. De diagnose van bacteriële vaginose wordt gesteld als er drie van de volgende vijf kenmerken aanwezig zijn: namelijk homogene vaginale fluor (kleur maakt niet uit, zoals het maar homogeen is en niet brokkelig/schuimerig), meer dan 20% clue/glue cells, een visgeur die je eventueel kan laten toenemen met behulp van een KOH druppel (vaak ruikt de patiënt dit zelf al en is het toevoegen van KOH overbodig), ene pH hoger dan 4,5 en de afwezigheid van de Lactobacillus. De therapie voor bacteriële vaginose bestaat uit antibiotica. Dit kan zijn oraal metrodinazol of een vaginale gel. Ook kan clindamycine 2% lokaal als crème worden toegediend. Tegenwoordig worden er ook steeds vaker direct lactobaccili toegevoegd via capsule.

Een ander aandoening zich kenmerkt met fluor is trichimoniasis. Dit wordt veroorzaakt door de protozoa trichomonas vaginalis en is dus een SOA. Het geeft duidelijk schuimende fluor bij de vrouw en bij de man kan het urethritis geven. Dit is een vervelende aandoening aangezien het gepaard kan gaan met strictuurvorming waardoor de man onder het mest moet gaan. De therapie is ook hierbij metrodinazol en aangezien het een SOA is moet je de partner altijd meebehandelen.

College 4 SOA

Er zijn 16 soorten SOA’s. Deze worden veroorzaakt door bacteriën virussen en protozoa. Geen enkel schimmel/ gist veroorzaakt een SOA. De top 7 van SOA’s bestaan uit chlamydia, gonorroe, genitale wratten, HIV, herpes genitales, syfilis en acute hepatitis B. Chlamydia wordt veroorzaakt door een obligaat intracellulaire bacterie. Het veroorzaakt een pijnlijke branderige gevoel bij het plassen. Probleem is echter dan 70-90% van de infecties asymptomatisch verlopen. Complicaties kunnen zijn een Pelvic inflamatory disease (PID), EUG, fertiliteitproblemen en vroeggeboorte. Ook kan het een reactieve artritis veroorzaken. Reactieve artritis veroorzaakt door een SOA noemt met SARA (sexually acquired reactive artritis). Gonorroe is ook een intracellulaire gramnegatieve bacterie. Het wordt veroorzaakt door neiserea gonorroe. Een gonokok invadeert epitheel van de slijmvliezen (bij voorkeur urethra/cervix) en het vermenigvuldigd intracellulair. Het verspreid naar de bloed en kan een immuunproces in werking stellen waardoor abcessen kunnen ontstaan met exudaat en pusvorming. Klachten kunnen zijn pijn bij plassen en bij mannen ook de zogenaamde druiper. Anogenitale wratten worden veroorzaakt door een HPV virus. Het virus nestelt zich in epitheel waardoor deze hyperplastisch wordt en wratten veroorzaakt. 99% van de mensen die hiermee besmet zijn ontwikkelen geen symptomen/klachten. En 90% van de klachten van de 1% die wel klachten ontwikkeld verdwijnt binnen 2 jaar spontaan. HSV veroorzaakt genitale herpes. Deze worden voor 80% veroorzaakt door HSV II en voor 20% door HSV I. Klachten van genitale herpes zijn vaak blaasjes. Deze kunnen erg pijnlijk zijn en branden. Vaak genezen die blaasjes vanzelf, maar recidieven kunnen optreden.

College 5 urineweginfecties tijdens de zwangerschap

Tijdens de zwangerschap verandert je fysiologie aanzienlijk. De zwangerschap wordt ook wel beschreven als eens stresstest voor je vaatbedden aangezien deze zich enorm moeten aanpassen gedurende de zwangerschap. Tijdens de zwangerschap neemt je totale volume bloed in je lichaam toe, als gevolg hiervan zal via de Frank-Starling mechanisme ook meer doorbloeding zijn in de systemische circulatie. De organen worden beter van bloed voorzien tijdens de zwangerschap en vooral de vitale organen. Normaal gesproken krijgt de nier 30% van je cardiac output. In de zwangerschap is dit nog steeds zo, maar aangezien de cardiac output stijgt gedurende de zwangerschap zal je nier dus netto beter doorbloed worden. Het gevolg hiervan is dat je glomerulaire filtratie rate (GFR) zal toenemen gedurende de zwangerschap. Ook zal je als gevolg hiervan meer afvalstoffen verwijderen via de nier en meer bouwstoffen resorberen. 

Ook de urinewegen veranderen gedurende de zwangerschap. Als gevolg van een betere doorbloeding zal je renaalvaatbed volume stijgen. Ook zal je intersittiele volume toenemen. Daarnaast zal je urether verwijden onder andere als gevolg van de geproduceerde prostaglandinen. De uterus zal ook zorgen voor een verwijding van je urethers omdat het de afvloed van je urethers belemmerd. Als gevolg hiervan zullen de urethers verwijden./ Door de verwijding van je urethers neemt de kans op stase van urine toe gedurende de zwangerschap. Ook zal hierdoor de kans op urineweginfecties toenemen. Een urineweginfectie in de zwangerschap is gedefinieerd als de aanwezigheid van meer dan 10^5 bacteriën van dezelfde soort. De diagnose wordt definitief gesteld met behulp van een kweek. Dit is de gouden standaard. De preventie van urineweginfecties gedurende de zwangerschap is 5% Het wordt meestal veroorzaakt vanuit je fecale flora. Belangrijk is om te beseffen dat een urineweginfectie in de zwangerschap vaak symptoomloos is. Dus bij een zwangere vrouw met een beetje atypische buikklachten moet je een urineweginfectie uitsluiten. De urineweginfecties kunnen een blaasontsteking (=cystitis) veroorzaken en als ze opstijgen zelfs een nierontsteking(=[pyelonefritis). Een cystitis is meestal niet zo erg en kan je behandelen met behulp van nitrofuratoine of augmentin. De behandeling is 5dagen lang waarna er een kweek wederom wordt gemaakt. Mocht deze nog steeds positief zijn dan zal de behandeling voortgezet worden. De behandeling kan thuis plaatsvinden. Een pyelonefritis echter is veel ernstiger en kan aanleiding geven tot sepsis. Symptomen van een pyelonefritis zijn koorts,koude rillingen en pijn in de flanken. Het verloopt in 30% van de gevallen asymptomstisch. De behandeling bestaat uit intraveneus cefalosporine gedurende 10 dagen waarna wederom een kweek wordt genomen. Vlak voor de bevalling is de behandeling echter augmentin, omdat cefalosporine in die stadium van de zwangerschap is geassocieerd met hemolyse bij het kind.

Een aantal groepen moeten actief gescreend worden op het wel of niet hebben van een urineweginfecties. Deze groepen zijn patiënten met een verminderde afweer, patiënten met diabetes mellitus, patiënten met recidiverende urineweginfecties in de voorgeschiedenis en patiënten met sikkelcelziekte. Screenen gebeurt met behulp van een urine stick. Deze heeft een hoge sensitiviteit, maar een lage specificiteit. Dus als die negatief is de kans dat je een ziekte hebt erg klein. In 30% van de gevallen is het echter vals positief. Een urineweginfectie is geassocieerd met een te laag geboortegewicht. Er zijn geen associaties gevonden met prematuriteit.

College 6 glomerulonefritis

Glomerulonefritis is een ontsteking van de glomerulus. Dit is een essentieel onderdeel van je nier. Het bestaat uit een capilair kluwen wat tussen twee arteriolen is opgehangen. Het is opgehangen middels het mesanchium wat een steunweefsel is. De capillaire zelf bestaan uit gefensterd endotheel, het glomerulaire basaalmembraan en epitheel. De epitheel is onder te verdelen in visceraal en perietaal epitheel. Bij de beschadiging van het glomerulaire basaalmembraan kunnen crescents gevormd worden. Dit is een belangrijk diagnostisch fenomeen. Crescents ontstaan wanneer er beschadiging optreedt in je glomerulaire basaalmembrana. Als gevolg hiervan zal de inhoudt van de capillaire lekken uit het glomerulaire basaalmembraan in de ruimte van Bowman. Ook fibrine en fibrinogeen zullen gana lekken. Door deze lekkage zal het immuunsysteem geactiveerd worden en zullen granulocyten, macrofagen en lymfocyten migreren naar het lekkage punt. Als gevolg hiervan vindt proliferatie plaats van je patietaal epitheel. Ook zal fibrine en fibrinogeen geactiveerd worden door onder andere TGF-beta. Als gevolg hiervan krijg je een irreversibele fibroselaag. Wanneer dit minimaal 30% van de glomerulus beslaat spreek je van een crescent en dit is dus een uiting van schade aan het glomerulaire basaalmembraan.

Er zijn een aantal aandoeningen geassocieerd met schade aan de glomerulus. Zo zal er bij de ziekte van Goodpasture sprake zijn van antistoffen tegen het glomerulaire basaalmembraan. Deze antistoffen ontstaan als gevolg van moleculair mimicry. De antistoffen zullen dus lokaal zorgen voor schade aan het glomerulaire basaalmembraan met alle gevolgen van dien. Ook bestaat er IgA nefropathie. Hierbij is er sprake van een immuuncomplexneerslag in je mesanchium. Deze aandoening wordt vaak gezien kort na een bovenste luchtweginfectie. Een ander belangrijke aandoeningen zijn de ANCA geassocieerde glomerunefritiden. Deze geven systemische klachten, maar kunnen ook aanleiding geven tot glomerulonefritis. Dus wanneer je glomerulonefritis ziet samen met longaandoeningen (zoals granulomen in de long) dan heb je waarschijnlijk te maken met een ANCA geassocieerde aandoening.

Al deze aandoeningen kunnen aanleiding geven tot het nefritisch syndroom. Het nefritisch syndroom wordt gekenmerkt door glomerulaire hematurie (met eventueel erytrocytencilinders), proteïnurie en progressief nierfalen. Vaak is er ook sprake van hypertensie en oligourie. Oligourie is gedefinieerd als minder dan 500ml/24 uur urineproductie. De behandeling van deze aandoeningen is allemaal hetzelfde. Namelijk als het erg wordt immunosupressie middels prednison en cyclofosfamide. Ook zal er altijd de conservatieve maatregelen genomen worden namelijk bloeddruk behandeling, zoutbeperking en RAASremming. Als het nefritisch syndroom niet te erg is kan worden volstaan met enkel de conservatieve behandelingen.

College 7 Calcium fosfaat

Veel nierziekten zijn geassocieerd met botaandoeningen. Het gaat in dit geval om de volgende botaandoeningen: osteomalacie, osteitis fibrosa, adynamisch bot en mengvormen van deze aandoeningen. Bij osteomalacie is er sprake van een slechte mineralisatie van het bot. Bij osteitis fibrosa is er sprake van een hyperparathyreoidie, waardoor je ossaal verlies hebt. Bij een adynamische bot is er echter sprake van een hypoparathyreoidie. Opvallend is dat osteoporose hier niet tussen staat.Bij osteoporose is er netto te weinig bot en daarbij spelen nierziekten geen directe rol. Wel is het goed om te beseffen dat patiënten met nierproblematiek vaak van oudere leeftijd zijn en vaak dus ook al osteoporose hebben. Botziekten als gevolg van nierfalen worden ook wel Chronic Kidney Bone mineral Disorders genoemd. De classificatie gebeurt vaak op basis van het botvulume, de bot turnover en de bot mineralisatie.

De nieren spelen een belangrijke rol in je calciumhuishouding. Via UV stralen wordt er in je huid vitamine D aangemaakt in een inactieve vorm. Deze wordt omgezet naar 2,5 hydroxyvitamine D. Je nieren zetten dit op hun beurt weer om naar de actieve vorm van vitamine D, namelijk 1,25 dihydroxyvitamine D. 1,25 dihydroxyvitamine D zorgt ervoor dat in je darmen de calcium resorptie toeneemt. Ook gaat er altijd wat fosfaat mee. Wanneer je nieren falen zal dus de actieve vorm van vitamine D minder worden geproduceerd. Als gevolg van dit zal je in je serum een hypocalciemie ontwikkelen. Dit lost je lichaam op door het parath hormoon vanuit je bijschildklieren. Je PTH zorgt actief ervoor dat de vitamine D omzetting in je nieren toeneemt. Ook zorgt het ervoor dat er Calcium uit de darmen wordt opgenomen. Verder zal het calcium vrijmaken uit het bot via osteoclasten. Je bot is namelijk een groot opslagorgaan voor calcium. Wanneer dit proces te lang duurt/ je nieren chronisch insufficiënt zijn kunnen je bijschildklieren doorslaan en autonoom PTH produceren. Dit heeft weer ernstige gevolgen voor onder andere je botten. Naast het vrijmaken van calcium zorgt PTH ook ervoor dat fosfaat wordt vrijgemaakt. Dit scheidt je nieren actief uit.

Een ander belangrijk hormoon is het FGF23 hormoon wat geproduceerd wordt door osteocyten. Deze hormoon is belangrijk voor het fosfaat huishouding. Wanneer er teveel fosfaat wordt geproduceerd zal FGF23 toenemen. Deze zorgt ervoor dat de omzetting tot actief vitamine D wordt geremd. Ook zal het interferen met de werking van PTH. Maar het zal vooral een complex vormen samen met zijn coenzum klotho op de distale tubuluscel. Als gevolg hiervan neem de fosfaatexcretie in de proximale tubuluscel toe. Hoe dit precies werkt is nog onbekend.

College 8 Urologische pijn in de buik

Pijn in de buik wordt bij de uroloog meestal veroorzaakt door stenen. Deze stenen geven doorgaands geen pijn tijdens de palpatie van het abdomen, omdat de meeste structuren van de urologie volledig retroperitoneaal liggen. Flankpijn is daarentegen wel een typische klacht wat past bij steenlijden. Dit wordt ook wel lithiasis genoemd. Een urethersteen heet daarom in medische termen urethrolithiasis. Er zijn een aantal voorkeurslocaties waar stenen gevormd kunnen worden. Dit is bij de Urethro-Pyelumjunctie, de vaatoverkruising van de illiacale vaten en het urethero versico junctie. Bij deze locaties is er relatief stase van het urine waardoor kristallen neer kunnen slaan. Als gevolg hiervan kan er een steen gevormd worden. Typische klachten van stenen bij het uretropyelumjunctie zijn koliekpijnen en flankpijn. Klachten van het urethrovesicumjunctie zijn soortgelijke klachten als bij een urineweginfectie. Namelijk dysurie, strangurie en urgeincontinentie.

De overgrote meerderheid van stenen binnen het tractus urogenitalis zijn calciumoxelaatstenen (70%). Andere veel voorkomende stenen zijn calciumfosfaat, struvtie, urinezuur en cystinestenen. Struviestenen ontstaan als gevolg van infecties waardoor je relatief minder kalk hebt. Cystinestenen zijn vaak aangeboren stenen en zijn erg moeilijk te behandelen. Urinezuurstenen spelen een belangrijke rol bij jicht. Stenen worden gevormd doordat de urine gesupersatureerd wordt. As gevolg hieraan gaan de kristallen bij een bepaald kritisch punt neerslaan. Dit is ook afhankelijk van de temperatuur en de pH. Kristallen kunnen vervolgens gaan agglutineren aan de neergeslagen stenen. Ook zullen anatomische afwijkingen die leiden tot stase van de urine de kansen op steenvorming vergroten.

Kleine stenen kunnen we meestal vanzelf uitplassen. Interventie is geïndiceerd bij grote stenen (>7mm), persisterende pijnklachten ondanks adequate pijntherapie, persisterende obstructie van de urinewegen, een bedreigde nierfunctie, een urineweginfectie wat kan leiden tot een pyelonefritis of zelfs een sepsis en bij een mononier. Bij het acute moment is nefrostomie een adequate oplossing voor het wegleiden van de urine.

Na een eventuele nefrostomie of een dubbel J kathter zal de patiënt vaak moeten overgaan tot een uitgestelde elective behandeling. Deze zijn vaak non invasief en kunnen bestaan uit een ESWL, PNL of een URS. Bij een ESWL vergruis je de stenen met behulp van geluidsgolven. Sedatatie is niet benodigd. Patiënten hepen wel vaak pijnklachten dus adequate pijnstilling is noodzakelijk. Het kan worden gebruikt bij stenen onder de 2cm in de nier of het pyelum. Voor distale stenen is ESWL dus niet geschikt omdat die moeilijk te bereiken zijn. Vaak heb je meerdere sesies nodig en na een ESWL is 60-100% van de patiënten steenvrij.

Absolute contra-indicaties voor een ESWL zijn zwangerschap, verhoogde bloedingsneiding en een (dreigende) urosepsis. Een URS gebruik je wanneer de stenen meer proximaal liggen. Het heeft een hoge slagingspercentage en je bent vaak in een sessie klaar. Wel moet het gebeuren onder spinale anesthesie. Een PNL is een wat ingrijpender ingreep. Hierbij prik je de nier gelijk aan en verwijder je de steen. Dit wordt gebruik bij cystinestenen, stenen groter dan 2mm, stenen in een divertikel, stenen in een hoefijzernier en afgietselstenen. De ingreep vindt onder algehele anesthesie plaats met behulp van een nefroscoop, paktank, een laser en een dormia. Metaphylaxix bij stenen bestaat vooral uit gedragsregels. Je moet namelijk voldoende drinken wil je supersaturatie voorkomen.

College 9 nefrologisch hematurie

Bij problemen aan de nier moet je altijd denken in termen van prerenaal, renaal of postrenaal. De functies van je zijn onder te verdelen in het handhaven van het milieu interieur, het handhaven van je bloeddruk en het handhaven van je hormonale homeostase.

Wanneer je spreekt van hematurie heb je het over de aanwezigheid van erytrocyten in de urine. Deze horen er niet in te zitten. Afhankelijk van de hoeveelheid erytrocyten spreek je van een urologische of een nefrologische hematurie. Wanneer je hematurie vermoedt bij een patiënt dien je een dat met behulp van een stick aan te tonen. Wanneer deze positief is voor erytrocyten wordt vervolgens een urinesediment gedaan. Wanneer je in het urinesediment meer dan 40-60% dysmorfe erytrocyten ziet of erytrocytencilinders spreek je van een nefrologisch hematurie. Belangrijk is om te beseffen dat het stickje een lage specificiteit heeft. Het geeft dus veel fout positieve uitslagen. Zo kan het ook positief zijn voor erytrocyten terwijl er alleen myoglobine in het urine zit. Dit komt veelal vrij na intensief sporten. Bij een nefrologisch hematurie is het glomerulaire basaalmembraan vaak aangedaan waardoor er geen adequate filtratie meer is.

Een belangrijke primaire nierziekte die nefrologische hematurie geeft is het IgA nefropathie. Hierbij slaan complexen van IgA neer in het mesanchium. Als gevolg hiervan kan je macroscopische of persisterende microscopische hematurie ontwikkelen. Dit is een chronische nierziekte en binnen 20jaar heeft 20% van de patiënten terminaal nierfalen ontwikkeld.De behandeling bestaat uit het reduceren van het proteïnurie middels ACEi, AT2blockers en zoutbeperking. Ook kan je immunosuppressiva geven wanneer er sprake is van meer dan een gram proteïnurie per dag. Daarnaast is het belangrijk om de bloeddruk ook adequaat te reguleren aangezien deze kan bijdragen aan een verhoogde mortaliteit en morbiditeit.

Een ander belangrijke aandoening van het nier is de ziekte van Alport. Dit is een x-gebonden aandoening en vaak zijn mannen dan ook de slachtoffers. In 15% van de gevallen kunnen vrouwen ook aangedaan zijn en dit heeft te maken met een incomplete penetratie en het lichaampje van Barr wat de verkeerde X-gen betreft. Bij deze ziekte is er sprake van het collageen vier alfa vijf keten. Deze collageen komt voor in het glomerulaire basaal membraan, maar ook in het basaalmembraan van het oog en de cochlea. Als gevolg van deze aandoening zal je proteïnurie en hematurie ontwikkelen. Ook komt vroegtijdig perceptiedoofheid voor en anterior lenticonus in 15% van de gevallen.