Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Week 3

Deel 1: Fysiologie en pathofysiologie

I. Afwijkingen van de hartkleppen

Mitralisklep insufficiëntie

Het gevolg van een niet goed werkende mitralisklep is dat er bloed terugstroomt naar de linker boezem tijdens de kamercontractie. Om het hartminuutvolume op peil te houden, dilateert de linker kamer en treedt uiteindelijk ook hypertrofie op om de wandspanning gelijk te houden. Bij chronische mitralisklep insufficiëntie zal ook de linker boezem dilateren door het terug lekkende bloed (de druk in de boezem blijft hierdoor gelijk). Wanneer een insufficiëntie acuut optreedt, heeft de boezem niet genoeg tijd om ook te dilateren en ontstaat er een verhoogde linkerboezemdruk. Dit veroorzaakt een verhoogde druk in de longvenen, wat kan leiden tot longstuwing. Om de stuwing te compenseren en de longdoorstroming in stand te houden, moet de druk in de arterie pulmonalis stijgen (pulmonale hypertensie). Hierdoor wordt de rechter kamer meer belast. Wanneer de linkerkamer het hartminuutvolume niet meer in stand kan houden, krijgt de systemische circulatie te weinig bloed aangevoerd: forward faillure. Dit uit zich voornamelijk in moeheidsklachten. De rechter harthelft faalt wanneer het door de pulmonale hypertensie niet meer genoeg bloed naar de longen kan pompen. Door de dilatatie van de linker en rechter boezem, kunnen hartritmestoornissen ontstaan (boezemfibrilleren). 

Er zijn een aantal oorzaken die kunnen leiden tot een mitralisklep insufficiëntie waarbij de volgende niveaus betrokken kunnen zijn:

·                  Klepslippen: infectieuze endocarditis, acuut reuma, SLE, myxomateuze degeneratie.

·                  Klepannulus (annulusdilatatie): het gevolg van dilatatie van linkerkamer of linkerboezem.

·                  Subvalvulairapparaat: chorda ruptuur, papillairspierinfarct, thoraxtrauma, dilatatie linkerkamer,    hypertrofische obstructieve cardiomyopathie.

Symptomen zijn: vermoeidheid (door lage CO), kortademigheid (longstuwing), palpitaties (groot slagvolume/boezemfibrilleren) en oedeem.

Bij lichamelijk onderzoek kunnen de volgende verschijnselen optreden:

·                  een naar links verplaatste, brede, heffende ictus cordis,

·                  precordiale pulsaties (soms)

·                  een zachte eerste harttoon, een derde harttoon bij ernstige insufficiëntie (grote lekkage) en een          luidere tweede component van de tweede harttoon door pulmonale hypertensie.

·                  Het typische geruis is holosystolisch, dat wil zeggen dat het optreedt tijdens de systole en        doorgaat tot iets voorbij de tweede harttoon.

·                  Het geruis passend bij een mitralisklepinsufficiëntie is hoogfrequent, bandvormig en blazend.

Een mitralisklepprolaps houdt in dat de klep doorslaat naar de boezem, dit is te horen als en klikkende toon na de eerste harttoon, waarna het geruis ontstaat. Het geruis is het best te horen op de apex maar straalt uit naar oksel en rug, en soms ook precordiaal.

Bij een acute insufficiëntie kan het geruis laagfrequent zijn en van het crescendo-decrescendo type.

Bij het lichamelijk onderzoek kunnen ook tekenen van longstuwing en tekenen van rechtzijdig hartfalen gevonden worden. bij boezemfibrilleren kan een onregelmatig, snelle pols- of hartslag gemeten worden.

Voor aanvullend onderzoek komen het ECG (hypertrofie, dilatatie, boezemfibrilleren), het röntgenonderzoek (hartfalen, longstuwing), echocardiografie (inclusief Dopplertechnieken voor het aantonen van abnormale bloedstroom), hartcatheterisatie en een coronairangiogram (bij ouderen voor een operatie) in aanmerking.

De beste therapie is een operatie, vooral bij mensen met klachten en een ernstige lekkage. Patiënten zonder klachten met een lichte lekkage worden vaak niet geopereerd. De grens blijft echter moeilijk te bepalen. Als de linkerkamer door de insufficiëntie te veel gedilateerd raakt, zal deze niet meer herstellen. Het hebben van een kunstklep is ook niet ideaal. Tegenwoordig is men veel beter in staat de klep te herstellen in plaats van te vervangen en operaties worden dus ook steeds meer uitgevoerd. Op grond van echocardiografische gegevens is vast te stellen of dit mogelijk is. Ook kan er een katheterinterventie verricht worden, met clips worden dan de klepbladen geremodelleerd (mitralclip). Ook kan een restrictieve ring geplaatst worden om de annulus te verkleinen.

Medicatie is gericht op het verminderen van symptomen van hartfalen en boezemfibrilleren, preventie van tromo-embolitische complicaties en afterload reductie om de linkerkamer te ontlasten.

Mitralisklepstenose

Hierbij is de mitralisklepopening vernauwd. Hierdoor kan er minder bloed van de linkerboezem naar de linkerkamer stromen en stijgt de druk in de linker boezem. De linkerboezem dilateert en de druk in de longvenen en longcapillairen stijgt. Bij inspanning kan dan acute longstuwing optreden omdat de vullingstijd van de linkerkamer verkort wordt en de druk in het linker boezem dus nog hoger wordt. Om de longcirculatie in stand te houden, moet de druk in de a. pulmonalis stijgen en hierdoor kan er rechterkamerhypertrofie en uiteindelijk rechtszijdig hartfalen optreden. Als complicatie kan boezemfibrilleren optreden. Dit is een groot probleem bij een patiënt met mitralisklep stenose, doordat de kamervulling dan nog moeilijker wordt.

De oorzaak ligt vrijwel altijd bij acuut reuma, maar een mitralisklepstenose kan ook aangeboren zijn. Symptomen zijn kortademigheid, moeheid, ritmestoornissen en ten slotte rechtszijdig hartfalen.

Bij lichamelijk onderzoek kunnen de volgende bevinden gedaan worden: een luide eerste harttoon, een vroeg diastolische openingstoon en een diastolisch geruis. De eerste harttoon is luid omdat tijdens de diastole de stugge mitralisklep nog steeds open staat, terwijl deze bij systole van de kamers plots sluit. Vaak wordt bij het opengaan van de mitralisklep (vroeg in de diastole na de tweede harttoon) ook een toon gehoord. Deze openingstoon ook wel een openingssnap of een claquement d’ouverture genoemd. Na de opening begint het geruis. Het diastolisch geruis wordt beschreven als rumble of roulement (laag frequent rommelend). Vlak voor de systole wordt het geruis luider, dit heet presystolische aanzwelling. Bij de apex cordis is dit het duidelijks hoorbaar.
De luide eerste toon en de openingstoon kunnen verdwijnen, wanneer de klep verkalkt.

Bij aanvullend onderzoek kan gebruik worden gemaakt van een ECG (linkerboezemdilatatie, rechterkamerhypertrofie, boezemfibrilleren), röntgenonderzoek (vergrote linkerboezem, tekenen pulmonale hypertensie, vergrote rechterkamer), echocardiografie (vergrote linkerboezem, mitralisklep), inclusief Doppler techniek voor de bepaling van de ernst van de stenose, en hartkatheterisatie.

Therapie berust op het verwijden van de mitralisklep, bij een soepele klep (zonder bindweefsel en kalk) kan een commissurotomie worden verricht via een katheterballon of chirurgie. De therapie is vaak goed te bepalen aan de hand van echocardiografische criteria. Wanneer de klep sterk afwijkt kan een klepvervanging worden uitgevoerd. Medicatie heeft als doel de hartfrequentie laag te houden en de longstuwing te behandelen. Wanneer er ook sprake is van boezemfibrilleren moet de patiënt ingesteld worden op anticoagulantia, omdat de kans op trombo-embolie toeneemt. Tijdens zwangerschap en perioden van koorts kunnen er specifieke problemen optreden.

Aorta(klep)stenose

De stenose kan zich ter hoogte van de klep bevinden, maar ook eronder (subvalvulair) of erboven (supravalvulair). Het vernauwt het uitstroomgebied van de linker kamer, waardoor de drukbelasting van de linkerkamer toeneemt. Er kan hyptertrofie optreden en de linkerkamer wordt stugger. Dit leidt weer tot diastolische disfunctie waardoor de druk in de linkerboezem stijgt en er longstuwing op kan treden. Daarnaast kan er door hypertrofie soms niet genoeg zuurstof en bloed aan de hartspier worden geleverd, omdat de coronair aten hiervoor tekort schieten. Wanneer uiteindelijk ook de systolische functie af gaat nemen zal er linkerkamerdilatatie optreden.

Vaak is de oorzaak congenitaal, met name bij sub- en supravalvulaire aandoeningen. Acuut reuma is een oorzaak die vaak bij valvulaire aortastenose voorkomt. Op oudere leeftijd is de oorzaak meestal gelegen bij degeneratieve veranderingen.

Symptomen treden vaak pas op in een laat stadium als de linkerkamerfunctie al achteruit is gegaan. De symptomen zijn: kortademigheid, angina pectoris, duizeligheid en syncope bij inspanning. Angina pectoris kan veroorzaakt worden door coronaire insufficiëntie (er worden te weinig nieuwe bloedvaten aangelegd ten opzichte van de hypertrofie). Andere factoren die kunnen bijdragen tot het ontstaan van deze symptomen zijn de vasodepressieve reflex door de hoge systolische druk en een AV-nodaal escaperitme.

Bij lichamelijk onderzoek kunnen de volgende bevinden gedaan worden: een lage polsdruk door het kleine slagvolume, een traag oplopende pols en een kleine pols, trillingen van de hoofdtop van de aa. Carotides (door turbulentie vanuit de aortaklep), een heffende ictus (door hypertrofie), systolisch geruis van het type crescendo-decrescendo. Het geruis begint na de eerste toon en stopt voor de tweede harttoon. De tweede harttoon is meestal zacht door de lage druk in de aorta en door de verstijfde klep. Wanneer het geruis langgerekt en luid is, is er sprake van een belangrijke vernauwing. Bij een ernstige aortaklepstenose kan ook een vierde harttoon gehoord worden.

Aanvullend onderzoek bestaat uit een ECG (hypertrofie, ST-T afwijkingen), röntgenonderzoek, (verwijde aorta ascendens, kalk), echocardiografie en Doppler techniek, hartcatheterisatie en coronairangiografie (bij ouderen).

<

p>Therapie bestaat uit een operatie, soms kan percutane klepplastiek verricht worden. Wanneer er belangrijke contra-indicaties zijn voor een operatie kan soms percutane of apicale klepvervanging verricht worden. De levensverwachting na een aortaklepstenose is beperkt. Vooral wanneer er hartfalen optreedt (levensverwachting van 1 jaar), syncope (levensverwachting

Medicamenteuze therapie bestaat alleen uit middelen om de symptomen van hartfalen te bestrijden. Met arteriële vaatverwijders moet worden opgepast, omdat dit het slagvolume nauwelijks kan verhogen in combinatie met kleplijden.

Aortaklepinsufficiëntie

Bij een aortaklepinsufficiëntie (wanneer deze niet goed sluit) stroomt er tijdens de diastole bloed terug naar de linkerkamer. De linkerkamer moet dan dilateren om hetzelfde hartminuutvolume te behouden. Er treedt hypertrofie op om de grotere hoeveelheid bloed uit te kunnen pompen. Patiënten hebben vaak een snellere hartfrequentie zodat er minder tijd is voor het bloed om terug te stromen.

Oorzaken liggen vaak bij de klepslippen of de klepannulus:

·                  Klepslippen: congenitale afwijking, infectieuze endocarditis of acuut reuma.

·                  Annulusdilatatie: aortadissectie, hypertensie, bindweefselziekten (marfan), Morbus Bechterew,      lues, thoraxtrauma.

Symptomen zijn over het algemeen niet zo duidelijk aanwezig, ze komen pas laat tot ontwikkeling. Het enige wat soms opgemerkt kan worden zijn palpitaties. Bij beginnend hartfalen kan dyspneu en angina pectoris voorkomen.

Bij lichamelijk onderzoek meet men vaak een hoge systolische bloeddruk (door hoger slagvolume) en een lage diastolische bloeddruk (door niet goed sluitende aortaklep). De diastolische bloeddruk is een maat voor de ernst van de insufficiëntie (hoe lager, hoe ernstiger). De vaatpulsaties zijn door dit grote verschil vaak krachtiger. Vaak schudt de patiënt bij elke hartslag, deze heet homo pulsans. Het hart is vaak vergroot en bij onderzoek is dus een naar links verplaatste, brede, heffende ictus cordis waar te nemen. Er is diastolisch geruis te horen met een hoge frequentie die langzaam afneemt (decrescendo), dit geruis is links parasternaal het luidst te horen. Het geruis begint bij de tweede harttoon (wanneer de aortaklep hoort te sluiten). De tweede harttoon is meestal wat zachter omdat de klep niet goed sluit. Wanneer men op de nagels drukt, ziet men het witte gebied pulseren (capillair pols). Bij het dichtdrukken van de a. femoralis treedt dubbelgeruis van Duroziez op (zowel systolisch als diastolisch geruis). In de liezen en ellebogen zijn soms spontane vaattonen te horen. De systolische bloeddruk is bij patiënten met een aortaklepinsufficiëntie heel wat hoger dan aan de arm, het kan wel een verschil zijn van 50 mm Hg.

Aanvullend onderzoek kan worden verricht met behulp van een ECG, röntgenonderzoek (aorta ascendens kan verwijd zijn, eventueel ook door de ziekte van Marfan), echocardiografie in combinatie met Doppler techniek, hartcatheterisatie en röntgencontrast. De mate van de linkerkamer vergroting is een maat voor de ernst van de insufficiëntie.

Therapie berust met name op het ondergaan van klepvervanging, tenzij er contra-indicaties aanwezig zijn. Wanneer de patiënt geen klachten heeft berust deze afweging met name op de grootte van de linkerkamer. Medicamenteus kan worden gekozen voor arteriële vaatverwijders, dihydropyridine calciumantagonisten en/of ACE-remmers. Deze verminderen het lekvolume. Medicatie kan ook worden ingesteld om complicaties zoals hartfalen te behandelen.

Tricuspidalisklepinsufficiëntie

Hierbij lekt en bloed van de rechterkamer terug in de rechterboezem tijdens de systole. Dit leidt tot volumebelasting van zowel de rechter kamer als de rechter boezem, waardoor de kamer dilateert en er ook hypertrofie optreedt. De oorzaken zijn gelegen in de:

• Klepslippen, door: congenitale afwijkingen, carcinoïd syndroom, infectieuze endocarditis en toxische medicatie.
• Annulusdilatatie, door: verhoogde druk in de a. pulmonalis, rechterkamerinfarct, cardiomyopathie en volumebelasting van de rechterkamer.
• Subvalvulair apparaat, door: thoraxtrauma.

Tricuspidalisklepinsufficiëntie geven vaak weinig klachten. Symptomen treden pas bij een ernstige insufficiëntie op en zijn bijvoorbeeld: vermoeidheid, kortademigheid bij inspanning, perifere oedemen, hartkloppingen, bovenbuiksklachten en gebrek aan eetlust.

Bij een ernstige lekkage is de rechter kamerdilatatie. Bij lichamelijk onderzoek kunnen precordiale rechterkamerpulsaties op het sternum gevoeld worden. Tijdens de systole wordt het bloed vanuit de rechterkamer naar de boezem en vervolgens vena cava teruggepompt. Hierdoor is er een positieve venenpulsatie waar te nemen. Als de druk in de rechterboezem te hoog wordt, gaat de veneuze druk ook stijgen. Bij een hoge veneuze druk kan er ook stuwing van de halsvenen en venen in de lever ontstaan. Het geruis is vaak laag links parasternaal waar te nemen. Bij een hoge druk in de rechterkamer is het geruis vaan hoogfrequent en holosystolisch. Als de druk in de rechterkamer laag is, is meestal niet echt een kenmerkend systolisch geruis waar te nemen.

Aanvullend onderzoek kan met behulp van het ECG, een röntgenbeeld en echocardiografie. Met dit laatste kan de mate van lekkage worden bepaald.

Medicamenteuze therapie bestaat uit diuretica en hier reageren de patiënten in eerste instantie vaak goed op. Wanneer de verschijnselen aanhouden of zelfs achteruit gaan is klepchirurgie aangeraden. Hierbij heeft een herstellende ingreep de voorkeur. Wanneer de patiënt bekend is met ernstige pulmonale hypertensie vormt dit een contraïndicatie voor tricuspidalischirurgie.

Infectieuze endocarditis

Endocarditis is een bacteriële ontsteking van het endocard die als volgt kan ontstaan: bij patiënten waarbij bloed met een hoge snelheid langs het endotheel stroomt kan een beschadiging ontstaan (een jetlesie). Dit kan leiden tot de vorming van een vegetatie door trombocyten en fibrine. Wanneer er dan een bacteriëmie ontstaat, kunnen de bacteriën zich aan de vegetatie hechten en ontstaat een infectieuze endocarditis. Symptomen van de acute vorm zijn: hoge koorts, algehele malaise en koude rillingen. De vegegatie kan loslaten van de klep en kan dus aanleiding geven tot embolisch complicaties naar hersenen, extremiteiten, darm en milt. Wanneer de endocarditis zich subacuut ontwikkelt kunnen er symptomen van lichte temperatuursverhoging, moeheid, hoofd- en spierpijn en verminderde eetlust optreden.

De diagnose kan gesteld worden met behulp van echocardiografie en bloedkweken. De therapie is gericht tegen de (vermoedelijke) ziekteverwekker. Wanneer dit niet goed reageert of er restletsels zijn opgetreden moet een chirurgische klepvervanging worden uitgevoerd. Er kan endocarditisprofylaxe worden gegeven bij ingrepen waarbij er een kans is op een bacteriëmie of bij patiënten met een klepprothese.

II. Medisch technische vaardigheden bij hartaandoeningen

Pols en vaatpulsaties

Een drukgolf begint altijd met een snelle stijging tot een afgeronde top en daalt daarna minder steil. In het dalende deel is soms een dip waar te nemen (de dicrote pols), veroorzaakt door het sluiten van de aortakleppen. Naarmate het vat verder van het hart ligt, verdwijnt de dicrote pols, wordt de drukstijging steiler en wordt de daling meer geleidelijk. Op oudere leeftijd, als de vaten stijver worden door atherosclerose en hypertensie, wordt de amplitude van de drukgolf groter. De a. temporalis, carotis, axillaris, brachialis, radialis, femoralis, poplitea, tibialis posterior, pedis en buikaorta moeten worden gepalpeerd. Door linker en rechter vaten te vergelijken kan vaatproblematiek worden gevonden. We spreken van pulsus celer wanneer de arteriële pulsaties relatief krachtig zijn, bijvoorbeeld bij mensen met een groot slagvolume of een stug vaatstelsel. Bij een aorta-insufficiëntie is de systolische bloeddruk hoog, en de diastolische bloeddruk laag (sterke arteriële pulsatie). Bij een aortaklepstenose kan juist een pulsus tardus aanwezig zijn (een traag oplopende pols). Wel kan met door turbulentie systolische trillingen in de carotiden waarnemen. Een zwakke pols wordt een pulsus parvus genoemd en dit kan het gevolg zijn van een lage bloeddruk, klein slagvolume of vernauwingen in de vaten. Een pulsus paradoxus is een daling van de bloeddruk tijdens inademing, waardoor de pols minder voelbaar wordt. Dit komt met name voor bij patiënten met een harttamponade met vocht in het hart. Deze diagnose kan het makkelijkst gesteld worden met behulp van een bloeddrukmeter.

Bij de pulsaties zijn ook de frequentie en de regelmaat van de pulsaties van belang. Het is belangrijk om gelijktijdig te voelen en te luisteren naar het hart. Ook inspectie van de halsvenen moet plaatsvinden. Deze laten namelijk de volumeveranderingen in de rechterboezem zien.

Bloeddruk

De bloeddruk representeert de weerstand van de vaten en het hartminuutvolume. Een ‘silent gap’ is een situatie waarbij eerst Korotkofftonen te horen zijn, waarna deze even verdwijnen dan weer terugkomen om vervolgens weer te verdwijnen na de diastolische druk. Dit verschijnsel kan voorkomen worden door de manchet op te pompen tot de a. radialis niet meer te voelen is.

Een hoge polsdruk (verschil tussen systolische en diastolische druk) past bij een stug arterieel vaatstelsel, een hyperdynamische circulatie, een verbinding tussen grote arteriën en venen bij een aortaklepinsufficiëntie.

Een lage polsdruk past juist bij een aortaklepstenose en is indicator voor de mate van obstructie. Daarnaast is er een lage bloeddruk bij een verminderde pompfunctie van het hart, hartamponade, shock of tachycardie.

Halsvenen

Halsvenenpulsaties

Deze geven een indruk van wat er zich in de rechterboezem afspeelt, omdat zij via de vena cava superior rechtstreeks in de rechter boezem uitmonden. Hierdoor is een schatting van de rechterboezemdruk mogelijk, de vorm van de pulsaties geeft bovendien informatie over de drukverhoudingen tijdens een hartcyclus. Bij mensen met tricuspidalisklep insufficiëntie stroomt bloed tijdens de systole terug vanuit de kamer naar de boezen en vena cava, waardoor halspulsaties zichtbaar worden.

Gestuwde halsvenen/verhoogde halsvenendruk

Halsstuwing ontstaat wanneer de bloeddruk in de rechterkamer te hoog is. Dit kan gezien worden bij overvulling, rechtszijdig hartfalen en bij een instroombelemmering. Het is belangrijk te kijken naar de vena jugularis bij een patiënt in liggende houding. Wanneer deze nog steeds gevuld is in meer zittende houding spreken we van een gestuwde halsvenen. Soms kan ook het oorlelletje pulserend waar te nemen zijn. De diagnose rechtszijdig hartfalen kan alleen gesteld worden als de halsvenendruk verhoogd is.

Halsvenen bij ritmestoornissen

Halsvenen geven informatie over de rechterboezem functie en de tricuspidalisklep functie. Arteriële pulsaties zeggen iets over de functie van de linkerkamer. Bij ritmestoornissen kan een ‘canonwave’ te zien zijn. Dit treedt op wanneer boezem en kamer tegelijk samentrekken. De tricuspidalisklep is dan gesloten tijdens de boezemsystole, waardoor het bloed alleen de vena cava terug in kan. Hierdoor ontstaat een sterke pulsatie van de halsvenen. Bij bradycardie kunnen canon waves gezien worden bij een totaal AV-blok. Bij een AV-nodale re-entry tachycardie (AVNRT) kunnen constant canon-waves worden waargenomen omdat de kamer en boezem telkens tegelijk samentrekken. Dit wordt ook wel het kikkerfenomeen genoemd.

Onderzoek van het hart

·                  Palpatie van het hart. Normaal wordt de ictus cordis mediaal van de medioclaviculairlijn gevoeld. Wanneer de ictus verplaatst naar lateraal wijst dit meestal op een vergroting van de linkerkamer, hoewel het ook kan komen door een vergroting van de rechterkamer. Wanneer er alleen een heffende ictus is, is een linkerkamerhypertrofie zonder dilatatie aannemelijk. Wanneer er geen ictus is, die je wel zou verwachten, is er een kans op pericarditis exsudativa of longemfyseem. Wanneer het sternum geheven wordt wijst dit op rechterkamerpulsaties ten gevolge van hypertrofie. Bij kinderen geeft een vergrote rechterkamer vaak epigastrische pulsaties. Geruisen kunnen trillingen geven, vooral bij een aortaklepstenose zijn deze goed waar te nemen in de aa. Carotides.

·                  Auscultatie van het hart. Bij auscultatie wordt geluisterd op vier plekken: vierde intercostaal links, apex cordis en de tweede intercostaal links en rechts parasternaal (de basis van het hart). Bij elk geruis moet het punctum maximum worden vastgesteld (daar waar het geruis het luidst is). Wanneer het moeilijk is te onderscheiden tussen systole en diastole kan tegelijkertijd de a. carotis of de ictus cordis gepalpeerd worden. Deze zijn te voelen tijdens de systole.

·                  Harttonen.

·        Eerste harttoon. Deze treedt op bij het sluiten van de AV-kleppen en is het beste te horen aan de hartpunt. Soms kan hij gespleten zijn, dit is niet per definitie pathologisch. Een gespleten toon kan ook voorkomen bij een bundeltakblok of bij extrasystolen. Een luide eerste toon kan voorkomen bij een korte PQ-tijd, tachycardie, koorts en bij dunnen personen. Een zachte eerste harttoon kan juist voorkomen bij patiënten die wat dikker zijn, een mitralisklepinsufficiëntie of een lange PQ-tijd hebben. Een wisselende luidheid komt voor wanneer er een wisselende vulling optreedt (boezemfibrilleren).

·        Tweede harttoon. Deze treedt op bij het sluiten van de aorta- en pulmonalisklep en is het luidst in de tweede intercostaal. De aortale component valt meestal vroeger. Splijting kan optreden tijdens inspiratie omdat er meer bloed aan de rechterkamer wordt aangeboden. Wanneer splijting wijd is en pathologisch is er sprake van een atriumseptumdefect. Soms kan er een pardoxale splijting optreden, er treedt dan splijting op tijdens uitademing. Dit kan komen door een linkerbundeltakblok of een vertraagde uitdrijving van bloed door de linkerkamer. Bij patiënten met een systemische hypertensie of een pulmonale hypertensie is een luide tweede harttoon te horen.

·        Derde harttoon (diastolische extra tonen). Deze ontstaat aan het einde van de snelle vullingsfase, het is een doffe toon aan het begin van de diastole. Onder een leeftijd van 35 jaar is deze toon fysiologisch. Pathologisch kan het voorkomen bij een mitralisklepinsufficiëntie of een slecht contraherende kamer. Wanneer een derde harttoon voorkomt bij een patiënt met dyspneu wordt de diagnose hartfalen door een gestoorde systolische linkerkamerfunctie waarschijnlijk.

·        Vierde harttoon. Deze ontstaat in de kamer door de boezemcontractie, hierdoor treedt namelijk verdere vulling van de kamer op. Hij komt voor bij hypertrofie en coronairlijden en vindt plaats aan het eind van de diastole. Bij een mitralisklepstenose kan een mitralisopeningstoon (openings ‘snap’) te horen zijn.

·        Systolische extra tonen. Bij het opengaan van een verdikte aorta- of pulmonalisklep kan een ejectietoon of een openingstoon waargenomen worden. Deze is voor de aorta het best te horen op de apex cordis, die van de a. pulmonalis maximaal hoog links parasternaal. Zo’n ejectietoon van de aorta kan wijzen op een bicuspide aortaklep. Bij een mitralisklepstenose wordt een extra systolische toon gevonden die de mitralisklep‘click’ wordt genoemd. Deze treedt op wanneer de mitralisklep tijdens systole doorslaat.

·                  Geruisen.

·                   Systolische geruisen. Deze treden op tijdens de systole van de kamers en zijn typisch bij een aortaklepstenose, een mitralisklepinsufficiëntie en een ventrikelseptumdefect. Aan de rechterzijde bij een pulmonalisklepstenose en een tricuspidalisklepinsufficiëntie. Er moet onderscheid worden gemaakt tussen uitdrijvings (ruitvormig geruis) en lekgeruisen (bandvormig geruis). Ook wordt er onderscheid gemaakt tussen holo-, vroeg- of laatsystolische en midsystolisch.

·                  Diastolische geruisen. Deze zijn typisch voor een mitralisklepstenose en een aortaklepinsufficiëntie en een tricuspidalisklepstenose en een pulsmonalisklepinsufficiëntie. Een geruis is decrescendo als het geleidelijk afneemt in intensiteit.

·                  Continu geruis. Dit houdt in dat het geruis zowel tijdens de systole als de diastole voorkomt. Dit kan aanwezig zijn bij persisterende ductus arteriosus (Botalli) of bij arterioveneuze fistels.

·                  Hoog-, mid- en laagfrequentie geruisen. Bij hoogfrequent past een blazend, eventueel fluitend geruis waarbij sprake is van een groot drukverschil. Bij laagfrequent past een ruw rommeld, brommend geruis met een laag drukverschil. De plaats van de maximale luidheid heet het punctum maximum. Mitraliskleplijden is het best te horen op de apex cordis, tricuspidalislijden in de 4^e intercostaal links, aortaklepstenose in de 2^e intercostaal rechts, pulmonalisklepstenose in 2^e intercostaal links en een aortaklepinsufficiëntie in de 3^e of 4^e intercostaal links.

Graad I: net te horen.
Graad II: duidelijk te horen.
Graad III: luid, maar geen trilling ter plaatse
Graad IV: luid met een voelbare trilling.
Graad V: nog te horen met een deel van de stethoscoop op de thorax.
Graad VI: geruis is zonder stethoscoop, los van het lichaam waar te nemen.
 

Ook is het belangrijk de uitstraling vast te stellen. Uitstraling naar de aa. Carotides past bij aortaklepstenosegeruis en naar de oksel of naar de rug bij mitralisklepinsufficiëntie. Uitstraling naar de zijkanten van de thorax past bij een pulmonalisklepstenosegeruis.

Een diastolisch geruis wijst altijd op een afwijking aan het hart of de grote vaten. Een systolisch geruis kan ook fysiologisch zijn, met name wanneer het zacht en kort is.

III. Het hart als pomp

De hartcyclus is de volgorde van mechanische en elektrische gebeurtenissen die zich met elke hartslag herhalen. De duur daarvan is de reciproke van de hartslag (60/hartslag).

In normale omstandigheden wordt de duur van de hartcyclus bepaald door de elektrische pacemaker van het hart in de sinusknoop.

De hartcyclus kan worden opgedeeld in een aantal fasen (gezien vanuit linker kamer):

1.                Inflow fase. Het sluiten van de mitralisklep stopt hier. De P-top vindt plaats, dit is het samentrekken van de boezems om het bloed naar de kamers te pompen.

2.                Isovolumetrische contractie. Hier begint de systole. De kamers trekken samen en de druk in de kamers wordt hoger dan die in de boezems waardoor de mitralisklep dichtgaat. Nu trekt de kamer een aantal keer samen maar het bloed kan nergens heen omdat de aortaklep nog gesloten is.

3.                Outflow fase. De druk in de kamer wordt op een gegeven moment zo hoog dat de aortaklep open gaat, een snelle ejectie is het gevolg. Deze wordt echter steeds langzamer.

4.                Isovolumetrische relaxatie. Wanneer er te weinig bloed vanuit het hart de aorta instroomt of zelfs terugkeert sluit de aortaklep. Nu daalt de druk in de kamer sterk. In het begin van fase 1 opent de mitralisklep.

Systole is fase 2+3 en diastole is fase 4+1. Zie ook de onderstaande afbeeldingen.

Hartgeluiden

Er zijn een aantal hartgeluiden die gehoord kunnen worden:
S1: Het sluiten van de AV-kleppen

S2: Het sluiten van de arteriële kleppen.

S3: Het ‘overvullen van de kamers’. S1, S2 en S3 samen noemt men protodiastolische gallop.

S4: Boezemcontractie. S4, S1 en S2 samen noemt men presystolische gallop.

Hoe verder het bloed van het hart afkomt hoe meer de bloeddruk zakt (afhankelijk van de weerstand van de bloedvaten, niet van de afstand of iets dergelijks). In de terminale arteriën en arteriolen worden de arteriën smaller en daarmee neemt de weerstand toe, ook zijn het parallele vaten met een groot oppervlak in totaal, hierdoor leveren ze ook meer weerstand en veroorzaken ze dus een lagere druk.

In de capillairen is de bloeddruk zo ver afgenomen dat het bloed daar eigenlijk continu stroomt.

Een drukgolf gaat sneller dan het bloed, hierdoor voel je de hartslag ook op de pols terwijl het bloed daar nog lang niet is.

Hoe hoger de frequentie van het hart, hoe meer het signaal afgezwakt wordt en hoe stijver de wanden van de vaten hoe beter de voortgeleiding gaat.

De drukgolf in venen (veneuze puls) wordt door 3 mechanismen bepaald:

·                  Teruggaande actie van de hartslag tijdens de hartcyclus.

·                  De ademhalingscyclus

·                  De contractie van skeletspieren.

Het septum interventriculaire is de wand van het ventrikel dat tussen beide ventrikels in ligt. Contractie gaat als volgt:

Er wordt een impuls opgewekt in de sinusknoop gelegen op de rechter boezem, deze wordt door de boezem myocyten en gespecialiseerde bundels voortgeleid. Dan komt de impuls in de AV-knoop die het vervolgens vertraagd verder geleid naar de bundel van His en die op zijn beurt naar de purkinjevezels.

Samentrekking ventrikels

De samentrekking van het rechter ventrikel gaat als volgt: De longitudinale as van het ventrikel verkort waardoor de vrije wand van het rechter ventrikel zich verplaatst richting het septum interventriculaire. De contractie van de circulaire vezels in het linker kamer zorgen ervoor dat het septum in de rechter kamer terecht komt.

De samentrekking van het linker ventrikel gaat als volgt:

De circulaire spierlagen trekken samen waardoor spirale spieren samentrekken samen en er een volledige contractie optreedt. De samentrekking van de circulaire spierlagen is het meest krachtig en verantwoordelijk voor de hoge druk die door de linker kamer kan worden bereikt.

De rechter boezem contraheert voor de linker boezem, maar het linker ventrikel contraheert voor het rechter ventrikel. De longklep opent voor de aortaklep en sluit pas na de aortaklep omdat hij minder drukgevoelig is. De isovolumetrische relaxatie is korter aan de rechterkant van het hart dan in de linker kant.

SV is de afkorting voor het slagvolume. Dit is het verschil tussen het eind-diastolische volume (EDV) en het ventriculaire eind-systolische volume. De ejectiefractie (EF) is de SV/EDV. Dit is dus de hoeveelheid bloed van de totale hoeveelheid in het ventrikel die daadwerkelijk uitgepompt wordt.

Je kan de hartvolumes op verschillende manieren meten:

·                  Ééndimensionale echocardiografie.

·                  Tweedimensionale echocardiografie. Deze maakt het mogelijk om de EDV van het linker ventrikel, de ESV van het linker ventrikel, het SV en de EF van de linker ventrikel te meten.

De druk in de ventrikels is te meten met behulp van een Swan-Ganz catheter. Dit is een catheter met een soort ballonvorm die uitklapt in de ader en zich soort van vastzet. De druk op de catheter is hetzelfde als de druk in de ventrikels.

De bloedstroom is te meten met behulp van echocardiografie en de Doppler ultrasound techniek.

De druk-volume lus (PV-lus) laat het verband tussen de druk in de ventrikels en het volume van bloed in de ventrikels in de tijd zien. Op punt A gaat de mitralisklep open, hierdoor vullen de ventrikels zich passief. Omdat de kamers volledig relaxeren daalt de druk in de kamers enigszins (punt B). Als de kamers volledig gevuld zijn sluit de mitralisklep (punt C), hierna vindt een fase van isovolumetrische contractie plaats (CD). Op punt D opent de aortaklep en wordt het bloed naar buiten gepompt. DE is de fase van snelle ejectie. Op punt E beginnen de ventrikels te relaxeren en daalt de druk in de kamers. Punt F is het einde van de systole (eind-systolische druk en volume). Dan treedt er een periode van isovolumetrische ontspanning op (FA) en daarna kan de cyclus weer opnieuw beginnen.

CDEF: systole

FABC: diastole.

Wanneer deze grafiek in verband wordt gebracht met de eerdere curve en de fases kan het volgende opgemerkt worden:

·                  Fase 1: de inflow fase, wordt vertegenwoordigd door de segmenten AB en BC.

·                  Fase 2: de isovolumetrische contractie, wordt vertegenwoordigd door het segment CD.

·                  Fase 3: de outflow fase, wordt vertegenwoordigd door de segmenten DE en EF.

·                  Fase 4: de isovolumetrische relaxatie, wordt vertegenwoordigd door het segment FA.

Het hart vertoont zowel isometrische (de spier verandert van spanning maar niet van lengte) als isotonische contractie (de spier veranderd van lengte maar niet van spanning). Dit wordt ook wel auxotone contractie genoemd. Een andere term ervoor is spanningswarmte.

De mechanisme efficiëntie van de ventrikel wordt bepaald door de arbeid (W) die de ventrikel levert ten opzichte van de energie-investering (E) (W/E).

Van contractiefilamenten naar een gereguleerde pomp

Het verschil tussen contractie van hartspiercellen en contractie van skeletspiercellen is dat de depolarisatie anders tot stand komt. In skeletspiercellen wordt de actiepotentiaal van het presynaptisch membraan op de motoreindplaat overgeleverd en in hartspiercellen plant de actiepotentiaal zich juist voort via gap junctions. Daar wordt de actiepotentiaal opgewekt in de sinusknoop van het hart.

Het signaal plant zich voort en komt zo ook in de T-tubelen terecht. In skeletspieren zijn die alleen radiaal geplaatst, maar in hartspiercellen ook axiaal (dus in de lengte van de spiercel). Een ander verschil is hoe de L-type Calciumkanalen de Ca²⁺-release channels in het SR activeren. In skeletspieren is deze verbinding mechanisch en heeft het geen Ca²⁺-instroom van buitenaf nodig. In hartspiercellen is de influx noodzakelijk voor het verhogen van de Ca²⁺-concentratie in de buurt van de RYR2-kanalen in het SR. Deze worden daardoor geactiveerd en gaan Ca²⁺ afgeven.

Het eigenlijke relaxeren van de gecontraheerde eiwitten gaat via 3 processen:

·                  De verplaatsing van calcium naar de extracellulaire vloeistof. Dit gaat via de Na-Ca uitwisselaar in het sacrolemma (NCXI1) of door de calciumpomp in het sacrolemma (PMCA).

·                  Het heropnemen van Ca²⁺ in het SR. Dit gaat via de SERCA2a pomp. Phosholamban (PLN) is een SR membraan eiwit die de SERCA reguleert. Normaal inhibeert hij SERCA, maar wanneer het eiwit gefosforyleerd wordt valt deze inhibitie weg en kan de spier dus relaxeren. Dit gaat via PKA, dit is ook de reden waarom β-blokkers de spier kunnen relaxeren (werken ook via de PKA-cAMP pathway).

·                  Dissociatie van Ca²⁺ van Troponine C. Dit gaat via de fosforylatie van troponine I.

Het lengte-kracht diagram van de hartspier verschilt van dat van de skeletspier op een aantal punten:

·                  Het passieve lengte-kracht diagram is hoger. De reden hiervoor is dat de delen van de hartspier minder rekbaar zijn. Het meest belangrijke elastische deel van de hartspier is het grote eiwit titine, dat tegenkracht geeft bij uitrekking en kracht opslaat tijdens verkorting.

·                  Het actieve lengte-kracht diagram verschilt in die zin nauwelijks van die van de skeletspier op het interval 1.8 – 2,6. Die van de hartspier heeft 1 grote piek. Deze verhoging van kracht bij grotere sacromeerlengten heeft twee oorzaken:
- Een verhoging van de Calciumsensitiviteit, dit kan worden veroorzaakt door de ruimte tussen de filamenten (afgenomen in rek) of door een verhoogde druk op titine.
- Een verhoging van de kracht op de rek-afhankelijke calciumkanalen in het membraan van het sacrolemma, hierdoor komt er meer calcium in de cel en vindt er dus meer CICR (calcium-induced calcium release) plaats.

De wet van Starling houdt in dat de mechanische energie die vrijkomt van de rustfase naar de actieve fase van het hart, een functie is van de lengte van de spiervezel. De lengte van de spiervezel is daarbij proportioneel aan het eind-diastolische volume (EDV) en de spanning in de spieren is proportioneel aan de systolische druk. Oftewel, de wet van Starling houdt eigenlijk in dat wat het hart weer inkomt, dat dat er ook weer uit gaat.

Positieve inotropische stoffen zijn stoffen die een verhoging van de myocardiale contractiliteit als gevolg hebben.

De functionele eigenschappen van de hartspier (hoeveel kracht het kan opbouwen, hoe snel het kan contraheren) hangt van vele factoren af maar met name van de volgende twee eigenschappen die karakteriserend zijn voor cardiale myocyten:

·                  De oorspronkelijke sacromeerlengte. Dit staat gelijk aan het EDV, dit is een maat voor de preload op het hart vlak voordat de ejectiefase plaatsvindt. De wet van Starling focust op de preload.

·                  De kracht die de contraherende myocyten moeten overwinnen, dit is de arteriële druk. Dit is een maat voor de afterload die het ventrikel moet overwinnen wanneer het bloed de circulatie inpompt tijdens de systole.

Het trap-fenomeen houdt in dat de spanning op de spier toeneemt bij een toegenomen hartslag. De onderliggende oorzaak hiervoor is een toename van de Ca²⁺-voorraad in het SR.

Dit komt door 3 mechanismen tot stand:

·                  Bij elke actiepotentiaal komt Ca²⁺ de cel in door het L-type calciumkanaal. Hoe meer actiepotentialen per minuut (dus hoe hoger de frequentie) hoe langer de periode dat er Ca²⁺ binnenkomt door deze kanalen.

·                  De depolarisatie zorgt ervoor dat de Na-Ca uitwisselaar in de omgekeerde richting werkt, waardoor er Ca de cel in komt. Bij een hogere frequentie komen deze depolarisaties meer voor en worden vergezeld door een toegenomen intracellulaire concentratie van Na⁺, wat ook weer het binnenkomen van Ca²⁺ stimuleert.

·                  De verhoogde hartslag stimuleert SERCA2a, hierdoor gaat er Ca²⁺ het SR in dat verkregen is bij de voorgaande 2 mechanismen. De verhoogde Calciumconcentratie activeert calmodulin wat CaM kinase II activeert, dit fosforyleert PLN, dit leidt tot disinhibitie van de SERCA2a.

Contractiliteit is een intrinsieke maat voor de cardiale prestatie. De contractiliteit kan gemeten worden aan de hand van de ejectiefractie, deze hangt echter af van het EDV (preload) en is dus een extrinsieke factor (en geen intrinsieke). Twee betere maten om de contractiliteit aan te geven zijn dus het tempo van drukopbouw en de snelheid van ejectie. De ESPVR (end-systolic pressure volume relation) is een lijn getrokken door de punten van verschillende PV-lussen en hun maximale diastolisch volume. Hieronder een aantal plaatjes van wat er kan veranderen:

Bij B is de contractiliteit verhoogd. Hiervoor is de ESPVR lijn hoger gemaakt (deze lijn begint in de oorsprong en geeft de mate van contractiliteit weer). Hierdoor verschuift de grafiek naar links en wordt dus het hartminuutvolume vergroot. Aan de afterload en de preload verandert niks.

Bij C is de preload verhoogt, afterload en contractiliteit blijven gelijk. Het traject CD wordt dus naar rechts verschoven. Immers, de preload is gelijk aan het EDV. De contractiliteit blijft hetzelfde en dus moet de grafiek worden aangepast om wel weer op hetzelfde punt F te komen (immers, de afterload blijft gelijk). Het hartminuutvolume wordt vergroot.

Bij D is de afterload vergroot, preload en contractiliteit zijn gelijk gebleven. Omdat de afterload verhoogd is, komen punt F en D hoger in de PV-lus te liggen. Omdat de contractiliteit wel gelijk blijft, krimpt de grafiek in naar rechts en wordt het hartminuutvolume dus kleiner. Ook de ejectiefractie neemt af.

Inotrope middelen hebben de mogelijkheid om de intracellulaire calciumconcentratie, en daarmee de contractiliteit, te veranderen. Er zijn twee soorten inotrope middelen:

·                  De postieve inotrope middelen. Deze zorgen voor een verhoging van de Calciumconcentratie in de cel. Dit doen ze door of de calciumkanalen te openen, of de Na-Ca uitwisselaar te remmen, of de Ca²⁺ pomp te remmen. Er zijn verschillende mogelijkheden hiervoor:

1. Adrenergische agonisten. Deze werken via G-eiwit gekoppelde receptoren die twee verschillende effecten hebben: (1) cAMP verhogen waardoor PKA geactiveerd wordt, dit fosforyleert pfosfolamban en daardoor treedt inhibitie van SERCA2a op, (2) ze openen direct het L-type calciumkanaal waardoor er een influx Ca²⁺ plaatsvindt. 
2. Hartglycosides. Deze inhiberen de Na-K-pomp, hierdoor wordt de intracellulaire Na⁺-concentratie groter en kan er meer Na⁺ worden uitgewisseld voor Ca²⁺ door de NCX1 (bovengenoemd). Ook verhogen deze middelen de Ca²⁺ concentratie in de cel omdat ze de permeabiliteit van de Na⁺-kanalen verhogen voor Ca²⁺.
3. Hoge extracellulaire Ca²⁺ concentratie. Hierdoor wordt de uitwisseling van externe Na⁺ voor intracellulaire Ca²⁺ verlaagd en komt er meer Ca²⁺ de cel in door het L-type calciumkanalen.
4. Een lage extracellulaire Na⁺-concentratie. Hierdoor wordt de uitwisseling met Ca²⁺ via de NCX1 verlaagd waardoor er een verhoogde Ca²⁺ concentratie in cel heerst. Hierdoor wordt de contractiliteit verhoogd.
5. Verhoogde hartslag. Zoals eerder aangegeven verhoogd dit de opslag van Ca²⁺ in het SR.

·                  De negatieve inotrope middelen. Deze middelen verlagen de intracellulaire Ca²⁺ concentratie. 3 middelen zijn:

1. De Ca²⁺-kanaalblokkers. Dit zijn inhibitoren voor het L-type Ca-kanaal. Hierdoor komt er minder Ca²⁺ de cel in, en wordt dus de contractiliteit verlaagd.
2. Een lage extracellulaire concentratie Ca²⁺. Hierdoor neemt de uitwisseling met Ca²⁺ door de NCX1 toe, en wordt de intracellulaire concentratie calcium dus lager waardoor de contractiliteit afneemt.
3. Hoge extracellulaire Na⁺-concentratie. Hierdoor neemt de uitwisseling met Ca²⁺ toe en neemt dus de intracellulaire Ca²⁺-concentratie af.

IV. De cyclus van het hart

De cyclus begint met depolarisatie van de atria, dit is te zien als een P-top op het ECG. Vervolgens trekt eerst de rechter en dan de linker boezem samen. Het bloed stroomt hierdoor de ventrikels in. De prikkel wordt voortgeleid door de AV-knoop en bereikt de ventrikels. Eerst trekt de linker kamer samen en vervolgens de rechter kamer. Eerst vindt er isovolumetrische contractie van de kamers plaats, waarbij alle kleppen gesloten zijn (om een druk op te bouwen die hoger is dan die in de aorta en a. pulmonalis). Wanneer de druk hoger is, gaan de aortaklep en de pulmonalisklep open en vindt er ejectie plaats. Als de druk in de kamers weer daalt, sluiten de halvemaanvormige kleppen. Eerst sluit de aortaklep, daarna de pulmonalisklep. Dan is er een periode van isovolumetrische relaxatie. Wanneer de druk in de kamers gedaald is tot onder de druk van de boezems gaan de AV-kleppen open (de mitralis en tricuspidalis klep). Hierdoor kan het hart weer volstromen met bloed. De cyclus van het hart kan grafisch worden weergegeven als een relatie tussen de druk en het volume van het ventrikel.

V. Auscultatie

De klok van de stethoscoop wordt gebruikt voor lagere tonen, het diafragma voor hogere tonen. De eerste harttoon is het sluiten van de mitralis en de tricuspidalisklep. De tweede harttoon is het sluiten van de havelmaanvormige kleppen (aortaklep en truncus pulmonalis klep). De derde en vierde harttoon zijn pathologisch. De derde harttoon treedt op bij een snelle ventriculaire vulling en de vierde harttoon treedt aan het eind van de diastole op en is het gevolg van de boezemcontractie.

VI. Mitralisklepstenose

De oorzaak van een mitralisklepstenose is meestal een reumatische hartziekte. De mitralisklepstenose komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. Het pathologische proces leidt na een aantal jaar tot verdikking van de klep, fusie van de cuspen, calcium afzetting, een vernauwde klepopening en een progressieve immobiliteit van de klepcuspen. Andere oorzaken zijn:

·                  Het syndroom van Lutembacher. Dit is een combinatie van de mitralisklepstenose en een atriaal septum defect.

·                  Een zeldzame vorm van congenitale mitrale stenose.

·                  Verkalking en fibrose.

·                  Carcinoïde tumoren.

Symptomen zijn progressieve, ernstige dyspneu, pulmonale hypertensie, rechtszijdig hartfalen, boezemfibrilleren en systemische embolieën. Bij rechtszijdig hartfalen horen ook zwakheid, vermoeidheid en abdominale zwelling of zwelling in de ledematen.

In het gezicht is een typische blos te zien, een bilaterale, cyanotische of donkerroze verkleuring. Vaak is er een zwakke pols te voelen, omdat er minder volume uit het hart wordt gepompt. Er is ook vaak een uitzetting van de vena jugularis te zien. Ook is er een tikkende impuls te voelen aan de linker kant, parasternaal. Deze kan ook aan de rechterkant worden gevoeld wanneer er sprake is van rechtszijdige hypertrofie.

Bij auscultatie is een luide eerste harttoon te horen en een ‘opening snap’. De ernstigheid van de mitralisklepstenose hangt van een aantal factoren af:

·                  De aanwezigheid van pulmonale hypertensie (pleit voor ernstigheid). Er kan dan ook een Graham Steell ruis optreden door pulmonale teruglek.

·                  De dichtheid van de opening snap op de tweede harttoon (hoe dichter erbij, hoe ernstiger).

·                  De lengte van de mid-diastolische ruis, deze is proportioneel aan de ernstigheid.

·                  Wanneer de klepcuspen immobiel worden.

Onderzoek kan met behulp van een X-ray en een ECG. Op de X-ray is vaak een normaal hart met een vergrote linkerboezem te zien. Op het ECG een gespleten P golf of boezemfibrilleren.
Er kan ook onderzoek verricht worden met behulp van een echocardiogram (voor onderscheid tussen balon valvotomie of klepvervanging), CMR (cardic magnetic resonance) en hartcatheterisatie.

De medicamenteuze behandeling bestaat voornamelijk uit diuretica om de oedemen op te lossen. Niet-medicamenteuze behandelingen zijn:

·                  Trans-septale ballon valvotomie. Hierbij wordt via de vena femoralis een catheter ingebracht, naar de rechterboezem, door het septum naar de linkerboezem, in de mitralisklep. Daar wordt de ballon opgeblazen waardoor de opening groter wordt. Wanneer er sprake is van een trombus in de linkerboezem mag deze behandeling niet uitgevoerd worden.

·                  Dichte valvotomie. Deze operatie wordt aangeraden voor patiënten met mobiele, non-verkalkte en niet teruglekkende mitraliskleppen. Bij deze procedure worden de gefuseerde cuspen van elkaar af geforceerd.

·                  Open valvotomie. Hierbij is wel een cardiopulmonale bypass nodig (bij een dichte valvotomie niet).

·                  Mitralisklep vervanging. Dit is nodig wanneer: (1) er ook een lek is, (2) als de klep sterk verkalkt is of besmet met een ziekteverwekker, en niet meer geopend kan worden zonder een significant lek te produceren, (3) er is een gemiddelde of ernstige stenose en een trombus in de linkerboezem, ondanks anticoagulantia.

Lek van de mitralisklep

Hier zijn vele oorzaken voor waaronder reumatische hartziekten, een terugklappende mitralisklep, myocarditis, hypertensie, ischemie, gedilateerde cardiomyopathie, abnormaliteiten in het collageen, degeneratie van de cuspen door verkalking, medicijnen, ruptuur van de chordae tendinae etc. Een lek in de linkerboezem zorgt voor het ontstaan van linkerboezem dilatatie, dit kan uiteindelijk leiden tot pulmonaal oedeem.

Symptomen openbaren zich pas laat in het ziekteproces en zijn: palpitaties, dyspneu en orthopneu, vermoeidheid en lethargie en symptomen van rechtszijdig hartfalen. Een cardiale cachexie en een subactie infectieve endocarditis kunnen zich ook ontwikkelen. Tekenen zijn:

·                  Laterale, krachtige slagen op de apex en een systolische trilling.

·                  Een zachte eerste harttoon.

·                  Pansystolisch geruis.

·                  Prominente derde harttoon.

Onderzoek kan met behulp van X-ray (linkerboezem en –ventrikel vergroting, CTR en verkalking), ECG (linkerboezem vertraging, linke ventrikel hypertrofie en boezemfibrilleren), echocardiogram en hartkatheterisatie.

Behandeling kan door of mitralisklep reparatie of door vervanging. Ook kan een profylaxe voor endocarditis worden gegeven.

Mitralisklepprolaps

Dit wordt ook wel het syndroom van Barlow genoemd. Het wordt veroorzaakt door hele grote klepdelen, een vergrootte anulus, abnormaal lange chordae of een verkeerde papillairspiercontractie. Dit kan allemaal weer het gevolg zijn van het syndroom van Marfan, thyrotoxicose, reumatische of ischemische hartziekte.

De pathologie houdt in dat een deel van de klep tijdens de systole terug klapt, de linkerboezem in. Symptomen zijn een atypische pijn op de borst en palpitaties die ontstaan door de abnormale contractie. Een teken dat optreedt is de midsystolische klik die ontstaat door de plotseling prolaps van de mitralisklep naar de linkerboezem. De diagnose kan bevestigd worden met twee of driedimensionale echocardiografie. Medicamenteuze behandeling kan met behulp van β-blokkers, anti-aritmica (af en toe noodzakelijk, bij ernstigere vormen) en anticoagulantia. Een niet-medicamenteuze behandeling is het herstel van de mitralisklep en wanneer dit niet voldoende is een complete vervanging van de mitralisklep. Ook kan profylaxe voor endocarditis worden gegeven.

VII. Aortaklepstenose

Dit treedt op door een turbulente bloedflow door een abnormale (vaak bicuspide) aortaklep. Reumatische koorts zorgt voor progressieve fusie, verdikking en verkalking van een eerder normale, drie-cuspidale aortaklep. De aortaklepstenose kan ook worden veroorzaakt door kalkvormende klepziekte. De aortaklepstenose is iets anders dan de supravalvulaire obstructie, de hypertrofische cardiomyopathie en de subvalvulaire aortastenose.

Door de stenose treedt er ventriculaire hypertrofie op, dit leidt tot een relatieve ischemie. Tijdens inspanning zijn de verschijnselen erger, de bloeddruk daalt, de coronaire ischemie wordt erger en er kunnen ritmestoornissen optreden. Symptomen treden pas laat op, als de ziekte eigenlijk al in een ernstig stadium is. Ze treden dan vaak op tijdens inspanning: syncope, angina en dyspneu.

De pulsaties van de a. carotis zijn klein en nemen langzaam toe, in het gebied van de aorta kan een systolische trilling te voelen zijn. Ook kan er soms een vierde harttoon of boezemcontractie palpabel zijn. Bij auscultatie is er een geruis te horen tijdens de systolische ejectie. Dit is een crescendo-decrescendo geruis. Andere bevinden zijn:

·                  Systolische ejectie klik.

·                  Zachte, of niet hoorbare tweede harttoon van de aorta.

·                  Omgekeerde splijting van de tweede harttoon (splijting bij uitademing).

·                  Prominente vierde harttoon.

Onderzoek kan met behulp van X-ray (post-stenotische dilatatie), ECG (linkerventrikel hypertrofie, linkerboezem vertraging), echocardiogram (informatie over de kleppen) en hartcatheterisatie (met voorafgaand coronaire angiografie). De behandeling bestaat uit klepvervanging met een antibiotische profylaxe tegen infectieuze endocarditis. Er kan eventueel bij jongere patiënten een valvotomie worden uitgevoerd met behulp van ballon dilatatie (valvuloplastie). Er is ook een PCI beschikbaar voor aortaklepstenose: hierbij vindt implantatie van een stent (opgeblazen door een ballon) plaats via een katheter.

Lek van de aortaklep

De belangrijkste oorzaken van een lek van de aortaklep zijn reumatische koorts en infectieuze endocarditis die aangrijpen op een eerder beschadigde aortaklep. Er is sprake van een reflux van bloed uit de aorta naar de linkerkamer tijdens diastole. Hierdoor moet het linke ventrikel in grootte toenemen om evenveel bloed uiteindelijk de circulatie in te kunnen pompen. Omdat de diastolische bloeddruk afneemt, neemt ook de doorbloeding van de coronairarteriën af, en ontstaat er dus cardiale ischemie. Symptomen zijn linkszijdig hartfalen, gedreun van het hart door de toegenomen grootte, angina pectoris en dyspneu. Ritmestoornissen komen vrijwel niet voor. Andere tekenen zijn:

·                  Capillaire pulsatie in de nagelbedden (het teken van Quincke).

·                  Schudden van het hoofd bij elke hartslag (het teken van Musset).

·                  Een heen en weer gaand geruis dat in de a. femoralis te horen is wanneer deze wordt  afgeknepen (teken van Duroziez).

·                  Een scherpe knal die gehoord kan worden tijdens auscultatie over de aa. femorales tijdens een hartslag.

De apex van het hart is naar lateraal en beneden verplaatst. Tijdens auscultatie is er een hoog en vroeg diastolisch geruis te horen, ook is er een ruis te horen tijdens de systolische ejectie. Onderzoek kan met behulp van X-ray (ventriculaire vergroting), ECG (ventriculaire hypertrofie), echocardiogram (gedilateerd linke ventrikel) en hartkatherisatie (aortografie: opmerken van abnormaliteiten van de aortaklep). Behandeling kan door vervanging van de aortaklep, deze moet goed getimed worden. Dit kan met behulp van hemodynamische, echocardiografische en angiografische criteria. Soms is er een antibiotische profylaxe nodig tegen infectieuze endocarditis wanneer er zo’n vervangende operatie heeft plaatsgevonden.

VIII. Infectieuze endocarditis

Infectieuze endocarditis is een endovasculaire infectie van cardiovasculaire structuren. Dit is het gevolg van de aanwezigheid van micro-organismen in de bloedstroom in combinatie met een abnormaal cardiaal endotheel wat de aanhechting en groei van de micro-organismen aan dat endotheel bevorderd. De aortaklep en mitralisklep zijn de delen van het hart die het meest betrokken zijn bij infectieuze endocarditis. Endocarditis kan ook veroorzaakt worden door micro-organismen die niet te kweken zijn en daardoor dus niet aan te tonen. Voorbeelden zijn Coxiella burnetti, Chlamydia soorten, Bartonella soorten en Legionella. Een oorzaak hiervoor kan een eerdere antibiotische therapie zijn.

Endocarditis kan zowel acuut optreden als subacuut (chronisch). Symptomen die wijzen op een hoge verdenking op infectieuze endocarditis zijn: een nieuwe kleplaesie of ruis, embolieën met onbekende oorsprong, sepsis met onbekende oorzaak, hematurie, glomerulonephritis en vermoedelijk renaal infarct en koort met: prothetisch materiaal in het hart, andere risicofactoren voor het ontwikkelen van endocarditis, plotseling ontstane ventriculaire ritmestoornissen of geleidingsstoornissen, eerste manifestatie van congestief hartfalen, positieve bloedkweken en perifere abcessen met onbekende oorsprong. Wanneer er alleen sprake is van koorts is de verdenking op infectieuze endocarditis kleiner. De diagnose kan ook worden gesteld met behulp van de criteria van Duke (zie Kumar en Clark, 7^e editie, blz 771, box 13.1).

De volgende tests kunnen worden uitgevoerd om de diagnose te stellen:

·                  Bloedkweken, dit is een sleutel in het diagnostisch onderzoek. Er moeten minstens drie sets monsters worden afgenomen (dus 6 buisjes).

·                  Serologische testen, dit kan nuttig zijn voor micro-organismen die niet kunnen groeien op de standaard bloedkweken.

·                  Bloedtellingen. Er kan normochrome normocytische anemie en leukocytose zijn.

·                  Ureum en elektrolyten.

·                  Lever biochemie (alkaline fosfatase kan verhoogd zijn).

·                  Ontstekingsmediatoren (CRP).

·                  Urine (proteïnurie en hematurie).

·                  PCR.

Ook kan er een ECG gemaakt worden. Hierop kan bewijs gezien worden voor een myocardinfarct of een geleidingsdefect. Ook een borst X-ray kan nuttig zijn, dit kan tekenen van hartfalen of pulmonale embolieën en orale abcessen weergeven. Echocardiografie kan ook worden toegepast. Hieronder vallen twee vormen: transthoracische echocardiografie (TTE) en transoesofageale echocardiografie (TOE).

Bij de behandeling van infectieuze endocarditis zijn lange behandelingen met antibiotica nodig (4 tot 6 weken). Voordat met de behandeling wordt gestart moet een bloedkweek worden afgenomen. Wanneer behandeld wordt met gentamicine of vancomycine moeten de serumniveaus nauwkeurig in de gaten worden gehouden om ervoor te zorgen dat de therapie adequaat blijft en bovendien geen toxische niveaus bereikt. Wanneer de antibiotica niet aanslaat en de koorts blijft bestaan kan dit het gevolg zijn van een aantal zaken:

·                  Perivalvulaire verspreiding van de infectie en een eventueel abces.

·                  Reactie op de medicatie.

·                  Nosocomiale infectie.

·                  Pulmonale embolie.

Operatie moet overwogen worden in overleg tussen de cardioloog en de chirurg. Er moet geen profylaxe worden toegepast, behalve als er een infectie is op in de TD (tractus digestivus) of tractus urogenitalis bij patiënten met een hoog risico op infectieuze endocarditis.

VII. De anatomie van het hart en de kleppen

Het rechter atrium en ventrikel

Het rechter atrium heeft een hartoortje. Aan de binnenkant heeft het een glad, dunwandig, achterste deel, waarop de beide v. cava en de sinus coronarius uitkomen. Het heeft een ruw, musculair voorste deel met musculi pectinati en een rechter AV-opening. Tussen de gladde en ruwe delen zit de sulcus terminalis aan de buitenkant en de crista terminalis aan de binnenkant. In het interatriale septum is de fossa ovalis zichtbaar, een overblijfsel van het foramen ovale. De tricuspisklep laat het bloed van het atrium naar het ventrikel stromen, maar verhindert terugstromen.

Het rechter ventrikel heeft aan de bovenkant het infundibulum, waar de truncus pulmonarius op aansluit. De binnenkant van het rechter ventrikel heeft trabeculae carneae. De “supraventricular crest” scheidt het instroom- van het uitstroomdeel. Chordae tendineae zijn verbonden aan de anterior, posterior en septale kleppen en verbinden deze aan papillairspiertjes. Elk van de drie papillairspieren, de anterior, posterior en septale, is verbonden aan twee kleppen.  Ze beginnen te contraheren voordat het rechter ventrikel contraheert, waardoor ze voorkomen dat de klep omklapt. In het rechter ventrikel legt het bloed een U-vormige weg af, deze baanverandering wordt ondersteund door de supraventricular crest.
 

Het interventriculaire septum

Het interventriculaire septum bestaat uit een musculair en membraneus deel en scheidt de linker van de rechter kamer. Het musculaire deel van het interventriculaire septum is even dik als de wand van het linker ventrikel. Het membraneuze deel van het interventriculair septum bestaat uit een interventriculair septumdeel en een deel dat een atrioventriculair septum is. De septomarginale trabecula is een spierbundel in de rechterkamer die de rechtertak van de AV-bundel bevat.
 

Het linker atrium en ventrikel

Het linker hartoortje is bedekt met pectinate spiertjes. In het interatriale septum is ook in het linkeratrium een semilunare depressie te zien, dit is het overblijfsel van de fossa ovalis, met hieromheen een ribbel door de valvulae foramen ovale. Het linker atrium heeft een groter gladwandig deel en een kleiner musculair hartoortje, vier longaders, een iets dikkere wand dan het rechter atrium en de linker AV-opening.

De linker kamer heeft een twee tot drie keer zo dikke wand die bedekt is meer dunnere trabeculae carneae dan het rechter ventrikel. Het heeft ook een gladwandig, niet-musculair deel leidend naar de aortaklep, de aortic “vestibule” en de mitralisklep die de opening naar het linker atrium afsluit. De mitralisklep heeft twee klepslippen die met koordjes aan meer dan één papillairspier vast zitten, waardoor de klepslippen niet het atrium in kunnen. In het linker ventrikel draait het bloed 180 graden.
 

Semilunaire kleppen

De pulmonalisklep en de aortaklep hebben beide drie semilunaire klepslippen die niet aan chorda tendiae zitten. De kleppen zijn kleiner en moeten minder kracht weerstaan. De kleppen gaan dicht wanneer bloed terug de ventrikels in wil stromen en gaan open wanneer er genoeg druk in het ventrikel is opgebouwd. De slippen gaan niet tegen de bloedvatwand aan. De “aortic sinuses” en “pulmonary sinuses” zijn de ruimten tussen de verwijde wand van het bloedvat en de slippen van de klep en voorkomen dat de klepslippen aan de wand plakken. De klepslip heeft een verdikking bij de contactregio, een “lunule”, en een verder verdikte apex van het vrije deel, de “nodule”.

Week 4 

Deel 1: Hartfalen

I. Falen van het hart

Hartfalen ontstaat door een verslechterde pompfunctie van het hart, waardoor het bloed niet meer goed rondgepompt kan worden. Er wordt onderscheid gemaakt tussen systolische en diastolische linker- en/of rechterventrikelfunctiestoornissen (maar deze beelden komen ook gezamenlijk voor). Bij systolische disfunctie kan de kamer niet goed bloed de circulatie inpompen waardoor het hartminuutvolume verlaagd wordt. Dit heet forward failure. Omdat er na elke contractie ook bloed in de kamer achterblijft treedt er vervolgens ook overvulling van de kamers op met als gevolg stuwing in het aanvoerende deel van de circulatie. Dit heet backward failure. Wanneer de ejectiefractie kleiner is dan 40% mag gesproken worden van systolische disfunctie.

Van diastolische disfunctie is sprake wanneer de kamers niet goed gevuld kunnen worden door een gestoorde relaxatie of beperkende factor. Doordat de vulling wordt tegengegaan, wordt de druk in de kamer snel t hoog. Dit heeft dan weer stuwing als gevolg (backward failure) en omdat de kamers niet goed kunnen vullen ook weer tot een verlaagd HMV (forward failure). Wanneer alleen diastolische disfunctie optreedt wordt ook wel gesproken van hartfalen met een behouden systolische linkerventrikelfunctie.

Kenmerken die passen bij forward failure zijn: verminderde inspanningstolerantie, moeheid, koude en cyanotische extremiteiten, hypotensie en eventueel shock. Wanneer backward failure optreedt van de linker kamer ontstaan er symptomen zoals dyspneu, longoedeem en orthopneu door stuwing in de longvenen. Wanneer backward failure optreedt in de rechter kamer ontstaat er juist stuwing in de grote venen. Dit geeft symptomen zoals een vol gevoel in de bovenbuik, oedeem, ascites en een grote lever. Bij hartfalen kunnen bovendien de volgende kenmerken opgemerkt worden: verhoogde drukken in de veneuze systemen, hoge diastolische drukken en een verlaagd HMV. De bloeddruk zegt niets over het bestaan van hartfalen

Door de verminderde kamerfunctie van het hart worden er allerlei compensatiemechanismen in gang gezet: het Frank-Starling mechanisme en de neurohumorale compensatiemechanismen. Deze mechanismen hebben tot doel de hartfrequentie te verhogen en het slagvolume te vergroten. Hierdoor wordt het hartminuutvolume op peil gehouden. Het Frank-Starling mechanisme zorgt ervoor dat bij en grotere voorbelasting (preload) met meer kracht wordt uitgepompt (groter slagvolume).

De neurohumorale compensatiemechanisen zijn:

·        Het RAAS. Dit zorgt voor water- en zoutretentie en voor vasoconstrictie. In eerste instantie neemt hierdoor de orgaanperfusie toe. Maar uiteindelijk krijgt het hart het moeilijker, omdat de afterload stijgt.

·        Sympathisch zenuwstelsel. Dit zorgt voor hartfrequentieverhoging en verbetering van de contractiliteit van de hartspier. Een nadeel is het effect van vasoconstrictie.

De compensatoire mechanisme hebben op korte termijn een gunstig effect om de perfusie van vitale organen te behouden. Op den duur hebben de compensatiemechanismen juist een nadelig effect op het hartfalen omdat ze de belasting op het hart uiteindelijk vergroten. Er ontstaat een vicieuze cirkel waarbij de functie van het hart steeds verder achteruit gaat. Met medicatie wordt deze vicieuze cirkel doorbroken.

Bij hartfalen worden ook ANP en BNP geproduceerd in resp. de boezems en de kamers als reactie op rek en drukverhoging (tegenregulatie). Deze stoffen veroorzaken vasodilatatie en zorgen voor water- en zoutuitscheiding.

De belangrijkste oorzaken voor hartfalen in de westerse wereld zijn ischemische hartziekten en hypertensie. Andere oorzaken zijn een vermindering van de hartspierfunctie, volume overbelasting, druk overbelasting en een instroombelemmering.

·        Verminderde hartspierfunctie

·        Coronaire insufficiëntie/lijden of myocardinfarct

·        Cardiomyopathie (dilaterende, hypertrofische of toxische)

·        Myocarditis

·        Metabole stoornissen

·        Volume overbelasting

·        Klepinsufficiëntie

·        Intra- of extracardiale shunt

·        Langdurige overvulling

·        Hypercirculatie syndroom (anemie, hyperthyreoïdie, sepsis)

·        Druk overbelasting

·        Systemische hypertensie

·        Pulmonale hypertensie

·        Aorta- of pulmonalisstenose

·        Instroombelemmering

·        Mitralis of tricuspidalisklep stenose

·        Pericarditis constrictiva of tamponade bij pericardvocht

·        Restrictieve cardiomyopathie

·        Tachycardie

·        Diastolische dysfunctie

·        Bradycardie

Een belangrijk symptoom van linkszijdig hartfalen is dyspneu, dat verergert bij inspanning. Ook orthopneu komt regelmatig voor. Ook zijn patiënten vaak moe en hebben ze een verlaagde inspanningstolerantie. Bij acuut linkszijdig hartfalen treedt acuut ernstige dyspneu op (astma cardiale). Symptomen van rechtszijdig hartfalen zijn stuwing in het gelaat bij plat liggen, dikke benen, opgezette buik (ascites) en soms misselijkheid met verlies aan eetlust. Ook kan dyspneu voorkomen.

De ernst en de beperking van de klachten worden ingedeeld binnen vier groepen, volgens de New York Heart Association, NYHA (Klöpping, cardiovasculaire ziektebeelden, de introductie, 2010):

• NYHA I: geen klachten in het dagelijks leven.
• NYHA II: klachten bij flinke inspanning (geringe beperking van dagelijkse activiteiten).
• NYHA III: klachten bij normale dagelijkse activiteiten.
• NYHA IV: klachten bij geringe inspanning en in rust.

Bij het lichamelijk onderzoek wijzen klachten zoals een snelle pols, lage bloeddruk, een kleine polsdruk, cachexie en een bleke en koude huid met eventueel perifere cyanose op foward failure. Een verhoogde halsvenendruk, gestuwde halsvenen, oedeem, ascites, pleuravocht en een vergrote lever wijzen op backward failure van de rechter kamer. Bij backward failure van de linkerkamer worden een verlengd expirium, crepitaties en pleuravocht gevonden. Wanneer het hart niet goed kan contraheren, is het vaak vergroot met een verplaatste ictus. Bij systolisch hartfalen kan er een derde harttoon (vulling van de kamers) voorkomen en bij diastolisch hartfalen een vierde harttoon (boezemcontractie tegenover een stugge kamer). Bij systolisch hartfalen kan het hart vergroot zijn (slecht contraherend, dilaterend hart), bij diastolisch hartfalen is dit niet zo.

Er zijn verschillende vormen van aanvullend onderzoek die men kan verrichten:

·        Het ECG. Hier kunnen afwijkingen gevonden worden die iets zeggen over de oorzaak van het hartfalen. Bijvoorbeeld een doorgemaakt myocardinfarct, ritmestoornissen, linker- en/of rechterkamerhypertrofie en linker- of rechterboezemoverbelasting.

·        Röntgenonderzoek. Wanneer de cor-thorax ratio groter is dan 0,5 spreekt men van een vergrote hartschaduw. Wanneer er tekenen zijn van longstuwing wijst dit op linkszijdig hartfalen. Dit kan zijn: interstitieel oedeem, sterke vaattekening in de bovenvelden in vergelijking met de onderste velden, interlobulair vocht en forse maar wat wazig begrensde hili. Ook pleuravocht, met name in de rechter thoraxhelft, maar linkszijdig hartfalen aannemelijk. Bij rechtszijdig hartfalen zijn een wijde vena azygos en een wijde vena cava superiorschaduw te zien.

·        Laboratoriumonderzoek. Hierbij moet ook worden gezocht naar extracardiale problemen om deze uit te sluiten. Elektrolytenstoornissen ontstaan door forward failiure. Een stijging in het serumbilirubine, gamma-GT en alkalische fosfatase passen bij rechtszijdige backward failure. BNP heeft dezelfde werking als ANP maar remt ook het RAAS en de sympathicus, bovendien is het te meten in het bloed en kan het dienen als een maat voor de mate van hartfalen en de prognose ervan.

·        Echocardiografie. Dit geeft een goed beeld van de anatomische en functionele staat van het hart. M.b.v. de Doppler techniek kan gekeken worden naar de functie van de hartkleppen en de druk in de rechterboezem en rechterkamer of a. pulmonalis kan worden bepaald. De systolische disfunctie is beter vast te stellen dan de diastolische.

·        Nucleair onderzoek. Hiermee kan je ejectiefractie worden bepaald en daarmee kan een beeld worden verkregen over de functie van de kamer. Met een myocardperfusiescintigram kunnen perfusiestoornissen gevonden worden.

·        Hartcatheterisatie. Hiermee kunnen drukken in verschillende holtes van het hart en de CO worden bepaald. Ook kunnen de drukgradiënten over de kleppen bepaald worden. Met angiografie kunnen wandbewegingsstoornissen en vernauwingen of kleplekkages aangetoond worden.

·        Cardiovasculaire MRI. Hiermee kan ischemiedetectie verricht worden. Ook geeft het een beeld over de anatomie en functie van het hart.

Therapie voor hartfalen berust allereerst op het aanpassen van de leefstijl. De patiënt mag geen alcohol of andere cardiotoxische stoffen gebruiken, overgewicht moet worden bestreden en roken moet gestaakt worden. daarnaast krijgen de patiënten een vocht en zout beperkend dieet. De nadruk bij behandeling van chronisch hartfalen ligt vooral op prognosebehandeling en die van acuut hartfalen is vooral symptomatisch.

Voor de medicatie van systolische disfunctie zijn er vier punten waarop de medicamenten kunnen aangrijpen:

·        Verlaging van de preload. Dit kan m.b.v. zout- en vochtbeperking, diuretica, nitraten en ACE-remmers of AT II antagonisten.

·        Verlaging van de afterload. Dit kan m.b.v. ACE-remmers en AT II antagonisten en arteriële vaatverwijders.

·        Verbetering van de contractiliteit. Dit kan met digitalis, intraveneuze β-agonisten of intraveneuze fosfodiësteraseremmers.

·        Remming van de neurohormonale compensatiemechanismen. Het RAAS wordt geremd door ACE-remmers, AT-II antagonisten en aldosteronantagonisten. Deze middelen remmen niet alleen het RAAS maar ook het overactieve zenuwstelsel en ze stabiliseren de functie van het vaatendotheel. Ook kunnen β-blokker gebruikt worden, deze zorgen voor een paradoxale verbetering van het hartminuutvolume en verminderen de kans op het ontstaan van ventriculaire ritmestoornissen.

Digitalis wordt eigenlijk alleen gebruikt bij hartfalen in combinatie met boezemfibrilleren en een snelle ventrikelvolgfrequentie. Anti-aritmica worden niet gebruikt i.v.m. hun negatief inotrope werking (behalve amiodaron). Anticoagulantia worden gegeven bij patiënten die naast hartfalen ook een aneurysma cordis na een myocardinfarct hebben, boezemfibrilleren of een tormbus in één van de kamers hebben. Het effect hiervan is echter nog onvoldoende bewezen.

De standaardbehandeling van chronisch systolisch hartfalen ziet er als volgt uit:

• Beginnend (asymptomatisch hartfalen): een β-blokker en een ACE-remmer.
• Symptomatisch hartfalen: een ACE-remmer, een β-blokker, een aldosteronantagonist en een (lis)diureticum. Eventueel kunnen ook nog anticoagulantia en digitalis gebruikt worden.
• Ernstig hartfalen. Dit kan behandeld worden met intraveneuze β-mimetica, het nadeel is dat dit alleen intraveneus kan. Wanneer een behandeling niet goed werkt of de patiënt van te voren al langdurig behandeld werd met het β-mimeticum kan overwogen worden te behandelen met fosfodiësteraseremmers.

NSAID’s en corticosteroïden moeten vanwege hun zout- en vochtretentie vermeden worden, NSAID’s kunnen ook nierfunctieverslechtering geven. De meeste anti-aritmica en niet-dihydropyridine calciumantagonisten hebben een negatief inotrope werking en mogen dus ook niet gegeven worden.

De behandeling van acuut systolisch hartfalen is vooral gericht op het verlichten van de symptomen. Er kan morfine worden gegeven en een lis-diureticum i.v..

Niet-medicamenteus kan behandeld worden met een ICD (implanteerbare defibrillator), een CRT (cardiale resynchronisatie therapie, een biventriculaire pacemaker wordt geïmplanteerd), een defibrillator (biventriculaire-ICD of CRT-D) en als het niet werkt kan over worden gegaan op een harttransplantatie. CRT wordt pas toegepast als het hartfalen op het niveau III of IV zit. Wanneer er niet meteen getransplanteerd kan worden kan er tijdelijk een LVAD geïmplanteerd worden. Dit is een left ventricular assist device en kan de kamer mechanisch ondersteunen.

Bij diastolische disfunctie kan een verlenging van de diastole m.b.v. een β-blokker nuttig zijn wanneer de kamer zich niet goed kan vullen. Wanneer de kamer niet goed kan relaxeren kunnen niet-dihydropyridinecalciumantagonisten nuttig zijn. Wanneer de vullingsdrukken hoog zijn kunnen diuretica uitkomst bieden, ook nitraten kunnen nuttig zijn om de preload op het hart te verlagen. Ook ACE-remmers, AT II antagonisten en aldosteronantagonisten kunnen de preload op het hart verlagen. ACE-remmers compenseren zowel de verhoogde bloeddruk en daarmee dus de afterload als dat ze de compensatoire cardiale hypertrofie tegengaan.

II. Hartfalen

Hartfalen ontstaan wanneer het hart niet in staat is het bloed rond te pompen, waardoor de perfusie van de weefsels verminderd. Hartfalen is het eindstadia van vele chronische ziekten, bijvoorbeeld door chronisch hoge belasting (klepinsufficiëntie, hypertensie) of ischemische hartziekte. Hartfalen kan echter ook acuut ontstaan. Wanneer de pompfunctie van het hart afneemt, worden verschillende fysiologische mechanisme in werking gezet om de CO op peil te houden.

·        Het Frank-Starling mechanisme: door toegenoemen vuldruk van het hart, zal deze dilateren. Volgens de curve zal hierdoor de contractiliteit tot een bepaald punt verbeteren, omdat de spiervezels meer worden uitgerekt.

·        Hypertrofie (met of zonder kamerdilatatie): er zal ter compensatie hypertrofie in het hart optreden, om toch het mechanische werk te kunnen voortzetten.

·        Neurohumorale systemen; om de verminderde CO te compenseren wordt het RAAS geactiveerd. Daarnaast wordt de sympathische stimulatie op het hart verhoogd. Tenslotte wordt ook ANP/BNP uitgescheiden door de atria/ventrikels als reactie op de verhoogde vulling.

De compensatoire mechanisme zijn op korte termijn gunstig, maar zorgen op langere termijn voor een vicieuze cirkel waarin de hartfunctie steeds verder verslechterd. De mechanisme kunnen ook pathologisch worden en zorgen dan voor schade aan het hart.

Hypertrofie treedt op bij systemische hypertensie en aortastenose (drukoverbelasting). De myocyten zullen in grootte toenemen, de kernen vergroten (DNA replicatie zonder celdeling) en er komen meer mitochondriën. Bij de drukoverbelasting worden er nieuwe sacromeren parallel aangelegd, de wanddikte neemt toe. Door de hypertrofie heeft het hart echter ook meer zuurstof en voedingsstoffen nodig. Dit kan resulteren in ischemische ziekten en verdere verslechtering van het hart. Bij volume overbelasting treedt juist dilatatie van het hart op. De wand kan hierdoor erg dun worden, waardoor som ook hypertrofie optreedt. deze hypertrofie treedt echter op in de lengte richting (spiercellen worden langer).

Ongeacht de oorzaak wordt hartfalen gekenmerkt door verminderde cardiac ouput, problemen met weefselperfusie, pooling van bloed in het veneuze systeem en oedeem.

De veranderingen die optreden bij hartfalen zijn compensatoir en zijn er om de CO en de perifere perfusie te behouden. Wanneer hartfalen zich verder ontwikkeld worden deze mechanismen echter pathofysiologisch. Factoren die betrokken zijn bij de compensatie zijn de veneuze return, de weerstand van de outflow, de contractiliteit van het myocard en de zout- en waterretentie.

Linkszijdig hartfalen

Meestal veroorzaakt door: ischemische hartziekte, hypertensie, aorta/mitralisklep afwijkingen en myocardziekten. De symptomen worden voornamelijk veroorzaakt door stuwing in de pulmonale circulatie, stase van bloed in de linker kamer en hypoperfusie van weefsels. De eerste klachten zijn meestal hoesten en dyspneu. Bij verergering van hartfalen ontstaat ook orthopneu, nachtelijke dyspneu. De verminderde CO leidt tot activatie van RAAS, waardoor water en zout wordt vastgehouden. Het oedeem wordt hierdoor verergert. Linkszijdig hartfalen kan verdeeld worden in systolisch en diastolisch falen:

·        Systolisch falen = pompfalen, onvoldoende CO meestal door verstoorde contractie van het linker ventrikel

·        Diastolisch falen = beperking bij het vullen tijdens diastole (geen goede relaxatie). Ten gevolge hiervan is de CO ook verlaagd.

Rechtszijdig hartfalen

Dit kan optreden ten gevolge van linkszijdig hartfalen, door de verhoogde pulmonale druk. De symptomen van rechtszijdig hartfalen zijn: systemische en portale stuwing, hepatosplenomegalie, perifeer oedeem en ascitis.

III. Het principe van Fick

Het principe van Fick is een aanpassing op de wet van behoud van massa. Het houdt in dat de hoeveelheid stof op een bepaalde plek gelijk moet zijn aan de hoeveelheid stof op een plek later in de bloedsomloop plus of minus de toevoeging of absorptie van die stof tijdens het traject wat het doorloopt. Hieruit kan de bloedflow door een bepaald orgaan berekend worden, bijvoorbeeld door de longen met behulp van de O₂-inhoud van het bloed. Deze is in de longen dan gelijk aan de CO.

IV. medicatie voor vaatverwijding

De diameter van het vat reguleert de hoeveelheid bloed die naar het weefsel kan stromen. De diameter van het veneuze systeem reguleert de terugstroom naar het hart (preload). De diameter van het arteriële systeem bepaald de perifere weerstand (afterload). Medicatie kan op de arteriën of venen aangrijpen.vaatverwijders van het arteriële systeem worden toegepast bij hypertensie, vermindering van de hartarbeid bij angina pectoris en verlaging van de uitstroomweerstand bij hartfalen. Vaatverwijders van het veneuze systeem zorgen voor vermindering van de bloedtoevoer naar het hart bij angina pectoris en bij hartfalen (preload verlaging).

Wanneer de bloedddruk daalt door vaatverwijders start het lichaam compensatoire mechanisme om de bloeddruk te normaliseren: RAAS en sympathicus. Deze mechanisme kunnen geremd worden met farmaca (B-blokker, ACE-remmers, enz,)

Vaatverwijders kunnen op verschillende manieren werken:

·        Voorkomen van activatie door vasoconstrictoire stoffen:
bijvoorbeeld ACE-remmers, ANG II antagonisten, renine remmers à concurrentie met ANG II

Alfa-adrenoreceptor antagonisten à concurrentie met (nor)adrenaline
endotheline antagonisten à concurrentie met endotheline

·        Toevoegen/vervangen van vaatverwijdende stoffen:
bijvoorbeeld organische nitraten en prostaglandine

·        Directe beïnvloeding van gladde spiercellen van de vaatwand:
Ca-kanaalblokkers, K-kanaalopeners à werken membraanprikkeling en depolarisatie tegen.
fosfodiësterase remmers à werken afbraak van cGMP tegen, waardoor de vaattonus laag blijft.

Organische nitraten:

Deze zorgen voor vaatverwijdig vooral in het veneuze vaatbed. Door de daling van de veneuze toevoer en daardoor de arteriële uitstroom, wordt het hart minder belast, Het wordt meestal voorgeschreven bij angina pectoris en soms bij ernstig hartfalen. Bijwerkingen zijn hoofdpijn, bloeddrukdaling, reflextachycardie en collaps. De vaatverwijdende werking wordt veroorzaakt door een verhoging van het intracellulair cGMP, waardoor de vaattonus wordt verlaagd.

Calciumantagonisten:

Bij elektrische prikkeling van de gladde spiercel zal Ca de cel instromen. Ca-antagonisten remmen dit, waardoor depolarisatie wordt geremd. Ca-antagonisten worden vooral toegepast bij angina pectoris. Bijwerkingen zijn tachycardie, hoofdpijn en periorbitaal oedeem.

Verapamil is een Ca-antagonist die op de arteriële vaten en het hart werkt. In het hart wordt de depolarisatie van de SA knoop geremd en de AV geleiding vertraagd. Hierdoor werkt het als antiaritmica, antihypertensiva en tegen aanvallen van angina pectoris, bijwerkingen zijn bradycardie, obstipatie, AV-blok.

V. RAAS remmers

Het RAA-systeem reguleert de bloeddruk en de Na+ en water balans van het lichaam. Renine wordt afgegeven als reactie op een te lage perfusiedruk van de nieren en stimulatie door de sympathicus in de nier (B1). Door renine wordt angiotensinogeen gesplitst tot AGN I. Via ACE wordt dit omgevormd tot ANG II. ANGII zorgt voor vasoconstrictie van vooral de arteriën en stimuleert de aldosteron secretie. Aldosteron zorgt voor meer renale terugresorptie van water en zout. Het bloedvolume en de bloeddruk nemen dus toe.

ACE remmers blokkeren het ACE enzym, waardoor ANG I niet wordt omgezet in ANG II. Dit wordt gebruikt bij hypertensie en chronische hartspierinsufficiëntie. Bij hartspierinsufficiëntie verbeterd de contractie van het hart, doordat de perifere weerstand afneemt, Bij hartfalen is het ACE systeem al geactiveerd, toediening van ACE-remmers kan hierdoor een sterke bloeddrukdaling veroorzaken. Bijwerkingen zijn een droge prikkelhoest (door remming kinine afbraak) en hyperkaliëmie.

Angiotensine II receptor antagonisten remmen de werking van ANG II. Renine kan tegenwoordig ook direct geremd worden met renine-remmers.

VI. Diuretica

Diuretica (saluretica) remmen de terugresorptie van NaCl en water, waardoor ze urine-uitscheiding verhoogd wordt.

Ze worden op verschillende manieren toegepast:

·        Voor het afdrijven van oedeem (verhoogd gehalte aan vocht dat zich in de interstitiele ruimte bevindt). Door het toedienen van een diureticum wordt NaCl en water uitgescheiden, waardoor het plasmavolume daalt. De eiwitconcentratie in het bloed stijgt en daarmee ook de colloid osmotische druk. Vocht wordt aangetrokken waardoor het vochtgehalte in de weefsels daalt (en dus ook het oedeem). Voorbeelden van diuretica die worden toegepast zijn thiaziden, lisdiuretica, aldosteronantagonisten en osmotische diuretica.

·        Voor het verlagen van de bloeddruk. Diuretica kunnen in lage dosering al de bloeddruk verlagen door de perifere weerstand te verlagen.

·        Voor het behandelen van hartfalen. Door de verlaagde perifere weerstand kan het hart makkelijker bloed wegpompen (verlaging afterload). Door het uitscheiden van vocht neemt de bloedtoevoer naar het hart af (verlaging preload). Voorbeelden die worden toegepast zijn thiaziden en lisdiuretica.

·        Als profylaxe van een shocknier (als de bloedcirculatie faalt kan de nier de urineproductie staken). Door osmotische- of lisdiuretica toe te dienen wordt de urinestroom op gang gehouden.

Bijwerkingen van diuretica zij een afname van het bloedvolume, die tot het wegvallen van de bloeddruk/collaps kan leiden (1) en het verhogen van de concentratie van erytrocyten en trombocyten in het bloed waardoor de viscositeit toeneemt en het risico op trombose groter wordt (2).

Wanneer diuretica toegediend worden gaat het lichaam hierop reageren. Omdat het bloedvolume daalt gaat de nier renine produceren waardoor het RAAS actief wordt en gaat tegenreguleren. Om de werking van diuretica te verhogen kunnen ACE-remmers of angiotensine-II-antagonisten toegediend worden.

VII. Sulfonamidetype diuretica

Diuretica van het sulfonamidetype bevatten de sulfonamidegroep –SO₂NH_2. Ze kunnen oraal worden toegediend.

Er zijn verschillende vormen:

·        Carboanhydraseremmers (zoals acetazolamide) werken voornamelijk in de proximale tubulus. Carboanhydrase (CAH) versnelt de reactie waarin H₂O en CO₂  worden omgezet tot H+ en HCO₃-. Als CAH geremd wordt zijn er minder H+ ionen beschikbaar voor de Na/H-transporters, waardoor er minder natrium wordt geresorbeerd. Het verlies van HCO₃- leidt tot acidose. Bij langdurige toediening neemt de diuretische werkzaamheid af. CAH-remmers zijn geïndiceerd bij een aanval van glaucoom, epilepsie en hoogteziekte.

·        Voorbeelden van lisdiuretica zijn furosemide, piretanide en torasemide. Ze werken op de opstijgende tak van de lis van Henle en veroorzaken een krachtige, maar korte diurese. Ze remmen het cotransport van natrium, kalium en calcium, waardoor deze samen met water worden uitgescheiden. Ook neemt de uitscheiding van calcium en magnesium toe. Indicaties zijn longoedeem, onwerkzaamheid van thiazidediuretica en als profylaxe van een shocknier.

·        Thiazidediuretica (zoals hydrochloorthiazide, xipamide en indapramide) beïnvloeden het distale convoluut. Indicaties zijn hypertensie, hartfalen en vochtafdrijving.

Ongewenste bijwerkingen zijn hypokaliaemie, hyperglykemie, hyperurikemie (stijging urinezuurconcentratie in het bloed), hypovolemie, hyponatriemie, afname van plasma-magnesium en –chloor en de lipidenspiegels kunnen stijgen.

VIII. Chronisch falen van het hart

Bij chronisch hartfalen is de pompfunctie van het hart verslechterd, waardoor de perfusie van organen tekort schiet. Primaire oorzaken zijn: coronair lijden, hypertensie en cardiomyopathie. De verminderde pompkracht leidt tot veneuze stuwing voor het hart. Bij de linkerkamer leidt dit tot longoedeem en ademnood. Bij de rechterkamer leidt dit tot enkeloedeem, vergrote lever en ascitis. Door de afgenomen hartfunctie worden compensatiemechanisme geactiveerd: RAAS en sympathicus. Dit is een poging om de cardiac output in stand te houden. De afterload stijgt, waardoor het hart het op langere termijn alleen maar moeilijker krijgt. De cardiale insufficiëntie wordt verslechterd. Therapie van hartfalen is dan ook gericht op het remmen van de compensatoire mechanisme.

·        B-blokkers

·        ACE-remmers

Daarnaast worden diuretica ingezet. Deze zorgen voor vermindering van het oedeem en ze verlagen de belasting van het hart. Bij ernstige vormen van hartfalen, vooral wanneer dit in combinatie gaat met boezemfibrilleren, wordt digitalis voorgeschreven. Dit middel vergroot de contractiekracht, verlaagd de hartfrequentie en water afdrijvende werking.

Wanneer de medicijnen worden voorgeschreven staat in de volgende tabel:

Atlas van farmacologie, blz. 317

Deel 2: Anatomie

VII. De anatomie van het hart en de kleppen

Het rechter atrium en ventrikel

Het rechter atrium heeft een hartoortje. Aan de binnenkant heeft het een glad, dunwandig, achterste deel, waarop de beide v. cava en de sinus coronarius uitkomen. Het heeft een ruw, musculair voorste deel met musculi pectinati en een rechter AV-opening. Tussen de gladde en ruwe delen zit de sulcus terminalis aan de buitenkant en de crista terminalis aan de binnenkant. In het interatriale septum is de fossa ovalis zichtbaar, een overblijfsel van het foramen ovale. De tricuspidalisklep laat het bloed van het atrium naar het ventrikel stromen, maar verhindert terugstromen.

Het rechter ventrikel heeft aan de bovenkant het infundibulum, waar de truncus pulmonarius op aansluit. De binnenkant van het rechter ventrikel heeft trabeculae carneae. De “supraventricular crest” scheidt het instroom- van het uitstroomdeel. Chordae tendineae zijn verbonden aan de anterior, posterior en septale kleppen en verbinden deze aan papillairspiertjes. Elk van de drie papillairspieren, de anterior, posterior en septale, is verbonden aan twee kleppen.  Ze beginnen te contraheren voordat het rechter ventrikel contraheert, waardoor ze voorkomen dat de klep omklapt. In het rechter ventrikel legt het bloed een U-vormige weg af, deze baanverandering wordt ondersteund door de supraventricular crest.
 

Het interventriculaire septum

Het interventriculaire septum bestaat uit een musculair en membraneus deel en scheidt de linker van de rechter kamer. Het musculaire deel van het interventriculaire septum is even dik als de wand van het linker ventrikel. Het membraneuze deel van het interventriculair septum bestaat uit een interventriculair septumdeel en een deel dat een atrioventriculair septum is. De septomarginale trabecula is een spierbundel in de rechterkamer die de rechtertak van de AV-bundel bevat.
 

Het linker atrium en ventrikel

Het linker hartoortje is bedekt met pectinate spiertjes. In het interatriale septum is ook in het linkeratrium een semilunare depressie te zien, dit is het overblijfsel van de fossa ovalis, met hieromheen een ribbel door de valvulae foramen ovale. Het linker atrium heeft een groter gladwandig deel en een kleiner musculair hartoortje, vier longaders, een iets dikkere wand dan het rechter atrium en de linker AV-opening.

De linker kamer heeft een twee tot drie keer zo dikke wand die bedekt is meer dunnere trabeculae carneae dan het rechter ventrikel. Het heeft ook een gladwandig, niet-musculair deel leidend naar de aortaklep, de aortic “vestibule” en de mitralisklep die de opening naar het linker atrium afsluit. De mitralisklep heeft twee klepslippen die met koordjes aan meer dan één papillairspier vast zitten, waardoor de klepslippen niet het atrium in kunnen. In het linker ventrikel draait het bloed 180 graden.
 

Semilunaire kleppen

De pulmonalisklep en de aortaklep hebben beide drie semilunaire klepslippen die niet aan chorda tendiae zitten. De kleppen zijn kleiner en moeten minder kracht weerstaan. De kleppen gaan dicht wanneer bloed terug de ventrikels in wil stromen en gaan open wanneer er genoeg druk in het ventrikel is opgebouwd. De slippen gaan niet tegen de bloedvatwand aan. De “aortic sinuses” en “pulmonary sinuses” zijn de ruimten tussen de verwijde wand van het bloedvat en de slippen van de klep en voorkomen dat de klepslippen aan de wand plakken. De klepslip heeft een verdikking bij de contactregio, een “lunule”, en een verder verdikte apex van het vrije deel, de “nodule”.