Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Verplichte stof oogheelkunde

Het rode oog

Klacht: Het rode oog

De meest voorkomende oorzaak van een pijnloos rood oog is een virale conjunctivitis. Een conjunctivitis is een ontsteking van de conjunctiva (bindvliezen) van het oog. De ontsteking duurt vaak niet lang en behandeling is niet nodig. Berucht zijn de adenovirussen die vaak kleine epidemieën veroorzaken, maar is meestal onschuldig. Het ontstaan van pijn kan wijzen op een progressie naar een keratoconjunctivitis.

Bij een bacteriële conjunctivitis staat een pussende afscheiding meer op de voorgrond.

Bij een conjunctivitis ten gevolge van een allergie staan tranen en jeuk meer op de voorgrond. Het is een IgE-gemedieerde allergische reactie, waarbij de klachten meestal dubbelzijdig maar niet altijd symmetrisch zijn.

Een episcleritis is een milde auto-immuunontsteking van de diepere bindweefsellagen onder de conjunctiva. de roodheid is vaak sectorieel.

een subconjunctivale bloeding geeft een egale dieprode kleuren kan spontaan of na wrijven in het oog optreden

De afwezigheid van alarmsymptomen sluit een aandoening van de cornea en voorste oogkamer met grote waarschijnlijkheid uit. Alle oorzaken voor een pijnloos rood oog zijn self-limiting.

Anamnese:

• Pijn: ja  keratitis of acuut glaucoom

• Goed zicht: ja  conjunctivitis, nee  acuut glaucoom of iritis/keratitis

• Last van licht: ja  irititis of keratitis

• Is er iets tegen het oog gekomen: ja  corpus alienum of erosie

• Contactlenzen: ja  erosie of allergie van contactlensvloeistof

• Zitten uw ogen ’s morgens dichtgeplakt: ja  bacteriële conjunctivitis

• Meer mensen in omgeving met rode ogen: ja  virale conjunctivitis

• Last van droge ogen: ja  keratoconjunctivitis

• Jeuk in het oog: ja  allergische conjunctivitis

• Geneesmiddelen: ja  anticoagulantia

Onderzoek:

• • Oogleden: zwelling (cellulitis orbidae / allergie), ectropion, ectopion, (seniel, facialisparese).

  • Oogsecreet: sereus of purulent.

  • Roodheid: pericorneaal (keratitis / iritis), conjunctivaal (ontsteking, allergie, corpus alienum), gemengd (keratitis / iritis), segmentaal (cleritis, pterygium, lakrood segmentaal subconjunctivale bloeding).

  • Voorste oogkamer: bloed of pus ( endoftalmitis, uveïtis, trauma)

Aanvullend onderzoek: visusbepaling: pas op bij een visus

Oorzaken van een rood oog:

• Oogkas  cellulitis orbitae, cellulitis praeseptalis, graves-oftalmopathie of trauma.

• Oogleden  chalazion, hordeolum, blefaritis, herpes zoster ophthalmicus en facialis parese.

• Traanweg  dacryocystitis of dacryoadenitis.

• Conjunctiva  conjunctivitis (bacterieel, viraal, allergisch, contactlens, chemisch en neonatorum), hyposphagma, siccasyndroom of keratoconjunctivitis sicca.

• Cornea  erosie, corpus alienum, keratitis (herpes, bacterieel of ulcus), pterygium of pingueculum.

• Voorste oogkamer  hyphaema of acuut glaucoom.

• Iris  iritis, neovasculair glaucoom of endofthalmitis.

• Sclera  scleritis, episcleritis, irritatie, plombe (ablation) of arterie-vena malformatie a. carotis.

Conjunctivitis

Afwijkingen aan de conjunctiva zijn een frequente oorzaak van oogklachten. Conjunctivitis is een ontsteking van het bindvlies van het oog.

Oorzaken:

• Irritatie: door een mechanische prikkeling (stofdeeltjes, corpus alienum, krassende oogharen en entropion), chemische middelen (zwemmen in chloorhoudend water), of door een overmaat aan UV licht (zonnen, wintersport en lassen)

• Bacterieel: stafylokokken, streptokokken, pneumokokken. Bij kinderen meestal H. influenzae. Bij neonaten met een conjunctivitis moet gedacht worden aan een gonokokkeninfectie of aan een infectie met clamydia trachomatis.

• Viraal: met name het adenovirus, geeft vaak kleine epidemieën op bijvoorbeeld scholen. Het is vaak onschuldig, maar kan leiden tot een keratoconjunctivitis waarbij pijn een belangrijk symptoom is. Het is dan belangrijk de patiënt door te verwijzen naar de oogarts.

• Allergische conjunctivitis: de acute vorm is een IgE gemedieerde reactie op in lucht voorkomende allergenen. (bijv. hooikoorts). De klachten variëren sterk, meestal treedt het dubbelzijdig op en het gaat vaak gepaard met een rhinitis. Vooral bij mensen met een sterk atopisch constitutie en bij dragers van contactlenzen zijn de klachten hardnekkiger en moeilijk behandelbaar. Allergische conjunctivitis is doorgaans van korte duur vanwege de seizoensgebonden allergie, maar kan ook chronisch zijn (zoals bij het hebben van huisdieren). De chronische vorm (conjunctivitis vernalis) komt vooral voor bij kinderen met een atopische constitutie. De klachten houden het hele jaar aan. Behandeling met anti-histaminica kan de klachten verminderen.

• Traanfunctiestoornissen: door veranderingen in hoeveelheid en samenstelling van het traanvocht, verminderde stabiliteit van de traanfilm. Het ontstaat als gevolg van irritatie.

• Blefaritis: chronische infectieuze conjunctivitis, kan het gevolg zijn van een infectie door staphylococcen.

• Oogdruppels

• Conjunctivale degeneraties

• Conjunctivale tumoren: het plaveiselcelcarcinoom dringt snel in diepere lagen door en metastaseert. Ook het maligne melanoom kan in het oog voorkomen.

Klachten: rood oog, branderig gevoel in het oog, afscheiding, weinig/geen pijn, jeuk en tranenvloed. Deze klachten kunnen in meer of mindere mate aanwezig zijn.

Diagnose: anamnese is heel belangrijk, vooral voor onderscheiding van de verschillende vormen. De oorzaken van conjunctivitis door irritatie kunnen makkelijk worden vastgesteld (trauma, corpus alienum, veranderingen oogleden). Bij bacteriële oorzaak is het exsudaat meestal purulent, bij een virale en allergische infectie vaak waterig, maar de definitieve diagnose is alleen te stellen na een kweek. Bij allergie jeukt het, is er een zwelling van de conjunctiva te zien of bestaan er papillen onder het ooglid. Bij jonge mensen kan een dubbelzijdige hardnekkige conjunctivitis met follikels berusten op een chlamydia-infectie. Een pasgeborene met een rood pussend oog zal een chlamydia- of een gonococceninfectie hebben. Typerend hiervoor zijn de strak gespannen oogleden gevuld met pus, die zich met kracht ontlasten als wordt geprobeerd de ogen te openen. Een gonococceninfectie treedt meestal binnen een week na de geboorte op en kan ernstige corneale ulceratie veroorzaken. Een chlamydia-infectie heeft langer nodig om tot ontwikkeling te komen.

Behandeling:

• bij irritatie: verwijdering oorzaak, oogzalf en oogverband bij erosie, evt. verwijderen van de contactlenzen, bescherming d.m.v. een zonnebril.

• bij infectie: geneest meestal zelf, maar soms wordt voor de zekerheid antibiotica voorgeschreven als de patiënt hierom vraagt.

• • bij bacterieel: in principe onschuldig, geneest ook zonder antibiotica. Het oog moet alleen gereinigd worden met gewoon leidingwater. Evt. wel antibiotica oogdruppels bij stafylokokken, gonokokken en chlamydia, de genezingstijd wordt hiermee sterk verkort en de kans op uitbreiding is kleiner.

  • bij viraal: van korte duur en behandeling is vaak niet nodig, zo nodig symptomatisch. Behandeling is alleen nodig wanneer bacteriële superinfectie ontstaat. Preventieve maatregelen tegen verspreiding is wel belangrijk: handen wassen, niet in ogen wrijven etc.

  • bij allergie: oorzaak vermijden, decongestiva (bestrijden symptomen als zwelling en irritatie), cromoglicaat (voorkomt degranulatie van mestcellen), antihistaminica. Bij chronische atopische conjunctivitis worden soms corticosteroïden bevattende oogdruppels voorgeschreven. Door gebruik van dit middel is de kans op complicaties zeer groot (verhoging oogdruk, inductie van cataract en reactivatie van herpessimplex keratitis)

De klacht: Jeukende ogen

Patiënten kunnen naar de arts gaan in verband met jeukende ogen, de kans is dan groot dat het om een allergische reactie gaat. Er moet dan onderscheid gemaakt worden tussen een IgE gemedieerde conjunctivitis en een contactallergie.

Anamnese:

• Wanneer zijn de klachten aanwezig? Continue aanwezig duidt op allergische conjunctivitis maar deze klachten kunnen ook intermitterend optreden en wisselen in intensiteit.

• Zijn de klachten in beide ogen? Meestal dubbelzijdig bij een allergie maar niet altijd symmetrisch.

• Verkoudheid aanwezig? Indien aanwezig allergische rinitis maar kan ook een uiting zijn van een allergie.

• Atopische constitutie? Indien aanwezig meer kans op een allergie.

• Oogdruppels gebruik? Neomycine, chlooramfenicol en glaucoomdruppels met adrenaline en conserveermiddelen kunnen een allergisch reactie oproepen.

• Contactlenzen? Mogelijk allergie voor bewaar- en schoonmaakmiddelen.

Onderzoek: inspectie van de ogen, een zwelling en lichte roodheid past bij allergie, rode ooglidrandjes bij blefaritis. Een waterige afscheiding is een kenmerk voor een allergie. Eczeem aanwezig? Bij een allergie voor geneesmiddelen is vaak sprake van lokale roodheid rond de oogleden. Voor keratitis punctata kan fluoresceïneaankleuring uitgevoerd worden.

Beleid: bij normale visus en hoornvlies behandeling door de huisarts maar bij afwijkende visus of afwijkingen aan het hoornvlies doorverwijzen naar de oogarts.

Afwijkingen van het hoornvlies

Keratitis

Ontsteking van het hoornvlies (de cornea), door een virus, bacterie, schimmel of amoeben. Klachten zijn pijn, daling gezichtsscherpte, lichtschuwheid, halo’s, tranen, rood oog. Het hoornvlies is rijk voorzien van sensibele neuronen vandaar de pijn. Een cornea-ulcus is een zeer ernstige ontsteking die het gezichtsvermogen blijvend kan beïnvloeden. Bij verdenking op een keratitis of een cornea-ulcus moet de patiënt met spoed naar een oogarts worden verwezen.

Het herpessimplexvirus is in de westerse wereld de meest voorkomende oorzaak van keratitis en is bijna altijd eenzijdig. Herpes keratitis kan recidiveren. Patiënten die contactlenzen dragen hebben een verhoogd risico op een bacteriële keratitis of een bacterieel cornea-ulcus.

Diagnose: pijnlijk rood oog met daling gezichtsscherpte, bij inspectie een pericorneale of dieper gelegen ciliare roodheid, pupil niet verwijd. Als er een aandoening van het hoornvlies wordt vermoed, kan het best eerst een fluoresceïnekleuring gedaan worden, dit kleurt epitheeldefecten wanneer het hoornvlies met blauw licht wordt onderzocht. Als er een boomtakvormig epitheeldefect wordt gevormd, moet men aan een herpetische keratitis denken. De aandoening komt bijna altijd eenzijdig voor. Vervolgens kan de gevoeligheid worden getest met de tip van een wat uitgeplozen watje, gevoeligheid van het hoornvlies van het aangedane oog is vaak verlaagd. Bij een virale keratoconjunctivitis kunnen de conjunctivale verschijnselen op de voorgrond staan (rode, tranerige ogen, lichtschuw), maar na enkele dagen kunnen ronde, oppervlakkige, subepitheliale hoornvliestroebelingen ontstaan waardoor de gezichtsscherpte verminderd.

Behandeling: verwijzing naar oogarts, vooral bij een bacterieel ulcus en herpes-simplex infecties. Bij een herpetische keratitis wordt na het indruppelen van een anaestheticum met een nat wattenstokje voorzichtig over de takvormige laesie gewreven om daarmee zoveel mogelijk door het virus aangetaste cornea-epitheelcellen te verwijderen. Daarna wordt behandeld met acycloguanosine-oogzalf of trifluorthymidine-oogdruppels en wordt een afspraak gemaakt voor controle. Na toediening van preparaten waarin zich corticosteroïden bevinden, bestaat er een grotere kans op het ontstaan van een stromale herpetische keratitis die moeilijk te behandelen is.

Complicaties: recidief herpes-simplex, cornea-ulcus met heel zelden een corneaperforatie (in dat geval loopt het kamerwater af). Een ulcus cum hypopyon / ulcus serpens is een cornea-ulcus waarbij door het uitzakken van lymfocyten een geelwitte laag op de bodem van de voorste oogkamer ontstaat. Corticosteroïd bevattende oogdruppels of zalven verhogen het risico op een fulminante infectieuze keratitis of moeilijk behandelbare strompel hermetische keratitis. Gebruik van deze medicatie moet je dus verwijzen. Als huisarts zijnde moet je bij een verdenking op keratitis nooit zelf handelen, maar de patiënt met spoed doorverwijzen naar de oogarts.

Pterygium

Hierbij groeit een driehoekige plooi van de conjunctiva onder het epitheel van de cornea door, meestal aan de nasale zijde in de richting van het centrum van de cornea. Waarschijnlijk ontstaat dit door degeneratie van de conjunctiva dat vaker voorkomt bij mensen die veel zijn blootgesteld aan weer en wind. De patiënt voelt iets geks in zijn oog (bij klein pterygium) en irritatie (bij groot pterygium). Meestal is uitleg voldoende, maar groeit het verder richting de pupil dan kan de gezichtsscherpte afnemen doordat het astigmatisme induceert en de lichtinval in het oog blokkerd, dan is excisie nodig. De recidiefkans varieert tussen de 5% en 80%, daarom moet er een afweging gemaakt worden tussen afwachten of opereren met grote recidiefkans. Pseudo-pterygium is een verkleving van de conjunctiva met de cornea, komt voor bij etsing van de cornea. Het onderscheid zich door een andere lokalisatie.

Pinguecula

Dit is een grijsgele verhevenheid van de conjunctiva in de oogspleet naast de limbus. Eerst is deze afwijking aan de nasale zijde van de cornea zichtbaar, later pas temporaal. Meestal beperkt het zich tot een driehoekig vormsel in de ooglidspleet, waarvan de afmeting varieert. De aandoening kan cosmetisch storend zijn maar leidt niet tot complicaties en behandeling is dus in principe niet nodig. Uitleg is wel zeer belangrijk.

Degeneratie

Een arcus senilis is een parallel aan de limbus verlopende ringvormige hoornvliesvertroebeling die onschuldig is en komt veel voor bij 60+’ers. Bij kinderen en jongvolwassenen heet deze aandoening arcus lipoides, die bij vestofwisselingensstoornissen voor kan komen. Tussen de perifere rand van de troebeling en de limbus is altijd een ring van helder hoornvlies te zien.

Keratoconus

Een keratoconus is een aandoening waarbij de regelmatige kromming van het hoornvlies vervormt door een verdunning van het centrum, het hoornvlies wordt wat puntiger van vorm. Rond de puberteit ontstaat deze aandoening en is langzaam progressief. Deze aandoening komt vaker voor bij allergische patiënten en patiënten met het syndroom van Down. De eerste symptomen zijn verminderde gezichtsscherpte en soms lichtschuwheid. Harde lenzen zijn de enige optie bij progressie van de ziekte. Als contactlenzen ook niet meer mogelijk zijn dan kan men overgaan tot implanteren van intracorneale ringsegmenten of een corneatransplantatie.

Dystrofie

Er zijn meerder vormen van erfelijke hoornvliesdystrofie en de meeste erven dominant over. Bij een dystrofie zijn beide ogen aangedaan

Corneatransplantatie

Hierbij wordt een gedeelte of het hele centrale deel van het hoornvlies van de patiënt vervangen door donorweefsel. Als alle lagen worden vervangen heet dit een perforerende hoornvliestransplantatie of een perforerende keratoplastiek. Wanneer alleen de voorste of achterste laag wordt vervangen wordt gesproken van een lamellaire hoornvliestransplantatie. De operatie kan zowel onder narcose als onder plaatselijke verdoving worden verricht. Voor het slagen is het van groot belang dat de oogleden intact zijn en er voldoende traanvocht aanwezig is.

Indicatie:

• Therapeutisch, patiënten met ernstige ontstekingen van het hoornvlies die niet goed reageren op lokale therapie en patiënten met pijnklachten door gedecompenseerd hoornvlies.

• Cosmetisch, wordt zelden verricht.

• Optisch (gericht op verbetering van het zicht), bij hoornvliesvertroebelingen t.g.v. herpes, trauma’s, dystrofieën of chemische verbrandingen en patiënten met een vervormd hoornvlies.

Techniek: bij een perforerende keratoplastiek wordt centraal in het hoornvlies met een trepaan een schijfje van 7-9 mm getrepaneerd en geprepareerd. De prognose is bijzonder gunstig wanneer er geen bloedvaten in de cornea van de recipiënt aanwezig zijn, anders neemt namelijk de kans op afstotingsreactie toe. Postoperatief worden de patiënten langdurig met corticosteroïdenbevattende oogdruppels behandeld, hiermee neemt de kans op afstotingsreactie af. De hechtingen kunnen meestal na een jaar verwijderd worden.

Complicaties: meest voorkomend na voorste lamellaire en perforerende hoornvliestransplantatie is hoornvliesastigmatisme, dit kan goed gecorrigeerd worden met een bril of contactlenzen. Door een afstotingsreactie van het endotheel kan het transplantaat troebel worden. De eerste symptomen zijn pericorneale roodheid, cellen in de voorste oogkamer en descemetstippen tegen het transplantaat. Snel en frequent indruppelen met corticosteroïddruppels en 3x / dag atropine oogdruppels kan het transplantaat vaak nog redden.

Aandoeningen van de uvea

De uvea omvat de iris, het corpus ciliare en de choroidea, deze structuren zijn rijk in melaninepigment en hebben een rijke doorbloeding. Hierdoor is de uvea gevoelig voor systemische ziekten en zich via het bloed in het oog kunnen verspreiden.

Aangeboren afwijkingen

Coloboom: gevolg van een sluitingsdefect tijdens de embryonale ontwikkeling. Aan de onderkant van de iris ontbreekt een stukje pupil aan de nasale zijde. Klachten van lichtgevoeligheid kunnen zeer beperkt zijn omdat de patiënt vanaf de geboorte niet anders gewend is. Multipele defecten in de iris; komen voor als onderdeel van iridocorneale endotheliale syndromen. De iris kan een vertrokken pupil hebben en soms is als gevolg van een irisdefect een extra pupil aanwezig.

Albinisme: kan alleen aan het oog (oculair albinisme) of gegeneraliseerd (oculocutaan albinisme) voorkomen. Het meest opvallende symptoom is irisdiafanie, hierbij ontbreekt het melaninepigment in de huid en de ogen, of is hiervan slechts een kleine hoeveelheid aanwezig. Lichtschuwheid, verminderde visus, vaak bijziendheid, diafanie (doorschijnendheid) van de iris, blonde fundus, hypoplasie van de macula en een afwijkende kruising van de vezels van de n. opticus in het chiasma opticum.

Heterochromie: verschil in kleuring van de iris van het rechter- en het linker oog. De afwijking komt spontaan voor maar kan ook ontstaan na oogontsteking en oogoperaties.

Uveïtis

Alle infectieuze en niet-infectieuze ontstekingen van de uvea. De incidentie is laag, maar de mortaliteit is hoog omdat het vaak jonge werkende mensen treft en het een langdurig beloop kent met recidieven. Van alle gevallen van blindheid is ongeveer 10% te wijten aan uveitis en 30% van de patiënten met uveitis heeft een geassocieerde systeemziekte.

Tijdige differentiatie tussen een infectieuze en niet-infectieuze uveitis is van cruciaal belang aangezien de behandeling en de prognose zeer verschillend zijn.

Uveitis kan het gevolg zijn van de aanwezigheid van micro-organismen binnen het oog, maar kan ook een immuungemedieerde reactie zijn op micro-organismen, of een combinatie van beide. het dalen van de afweer (HIV-infectie) of bij immuunprogressieve therapie kan leiden tot opportunistische ooginfecties. Infectieuze uveitis treedt vooral op in het achterste oogsegment met uitzondering van de verschillende virale infecties. Bij 2/3 wordt echter geen infectieuze oorzaak gevonden, maar is de uveitis het gevolg van een auto-immuunproces.

• Anterieure uveïtis: beperkt tot de voorste oogkamer; iritis. Diepe pijn in het oog, die toeneemt bij fel licht (fotofobie), roodheid, aanvankelijk alleen langs de limbus, enigszins verminderde visus door fibrineophoping of celneerslagen in de voorste oogkamer. Symptomatische behandeling met oogdruppels die de ontsteking remmen (dexamethason) en pupil verwijden (atropine). Als dit niet voldoende is worden corticosteroïden gegeven via een parabulbaire injectie. Wanneer ontsteking onvoldoende reageert, de visus beperkt blijft wordt corticosteroïden per os gegeven

• Posterieure uveïtis: beperkt tot choroidea; choroïditis. Het oog is meestal blank. Klachten van slecht zien en dwarrelende wolkjes in het gezichtsveld. Behandeling met corticosteroïden per os. Meestal is er goede reactie na 1-2 prednisonkuren.

• Intermediaire uveïtis: geconcentreerd in glasvocht en pars plana; hyalitis. Zelfde klachten als bij posterieure uveïtis.

• Panuveïtis: gehele uvea aangedaan

• Endoftalmitis: gehele oog aangedaan

• (epi) Scleritis: beperkt tot oppervlakkige bindweefsel van de sclera of sclera zelf. Het is een acute, recidiverende relatief milde ontsteking. Het is vrij pijnlijk en roodheid is vaak beperkt tot een segment van de oogbol.

• • Episcleritis: op jongere leeftijd, komt acuut op en geeft een vervelend dof gevoel of corpus alienum gevoel. Er is een normale visus met dilatatie van de episclerale vaten en oedeem van de episclera.

  • Scleritis: meestal op oudere leeftijd, het ontstaat geleidelijk en de pijn neemt toe in de nacht en ochtend. Het is een doffe borende pijn, uitstralend naar kaak, tanden en oor. Daarnaast is er een afgenomen gezichtsvermogen.

Exogene uveïtis: door penetratie van de oogbol waardoor micro-organismen in het oog komen. Alle mogelijke bacteriën kunnen uveïtis veroorzaken. Er ontstaat snel panoftamie omdat het oog een uitstekende voedingsbodem is voor verschillende micro-organismen.

Endogene uveïtis: gevolg van micro-organismen of immunologische reacties die afkomstig zijn uit het eigen lichaam (bv. TBC, lepra, juveniele reuma, RA)

Diagnose: door aanwezigheid van bovengenoemde klachten in combinatie met één of meer van de volgende bevindingen en laboratoriumonderzoek om de oorzaak op te sporen.

• Descemetstippen / hypopyon: celneerslagen of pus in de voorste oogkamer. Hypopyon is acute bedreiging voor het oog en moet bij ieder rood oog worden onderkend door het ooglid even naar beneden te trekken en de voorste oogkamer onderin te inspecteren.

• Miosis: vernauwing van 1 pupil, kan optreden door prikkeling van de m. sphincter pupillae.

• Verklevingen: van iris en lens, geven een onregelmatige pupil en slechte pupilreactie op licht.

• Toxoplasmose; satelliethaard naast een oud litteken met sterke pigmentverschuivingen. Infectie hiermee is aangeboren of verworven en het kan jaren rustig blijven, totdat een cyste barst en een ontstekingsreactie ontstaat.

• Sarcoïdose: geeft verdikkingen van de iris en een kenmerkende granulomateuze flebitis in de retina met typische ‘candle wax drippings’.

• Herpeszosterinfectie van n. trigeminus: typische infectie van het halve gezicht.

• CMV infectie; agressief verlopende ontsteking met exsudaten en bloedingen

• Tekenbeet: typische glasvochtvertroebeling

• Postoperatieve endoftalmitis: 1-2 dagen na een cataractextractie

Bij een uveitis anterior zijn ontstekingscellen en een hoog eiwitgehalte in de voorste oogkamer (VOK) kenmerkend. Een verhoogd eiwitgehalte kan worden waargenomen met de spleetlamp als opalescentie (fenomeen van Tyndall).

Complicaties: slechtziendheid of blindheid door chronische prikkeling van de macula in de vorm van cysteus macula-oedeem. Behandeling met oogdruppels met prostaglandineremmers, rasterlaserbehandeling of vitrectomie. Secundair glaucoom is het gevolg van verklevingen van de iris met de lens of kamerhoek. Operatieve behandeling is hierbij vaak aangewezen. Secundair cataract kan ontstaan na langdurig recidiverende iritis maar ook door langdurig gebruik van corticosteroïden.

Gesloten kamerhoek glaucoom

In dit geval is de voorste oogkamerhoek vernauwd of afgesloten waardoor het kamerwater een patholotische weerstand ondervindt voordat het het trabekelsysteem bereikt.

• Primair geslotenkamerhoekglaucoom:

• • Acuut glaucoom: er treedt een zeer forse en plotselinge stijging van de intraoculaire druk op binnen een paar uur.

  • Chronische of intermitterend geslotenkamerhoekglaucoom: de kamerhoek is chronisch of intermitterend afgesloten waardoor er drukpieken ontstaan. Dit treedt vooral op in omstandigheden als de pupil wijder is. Daarom is meestal een provocatietest nodig.

• Secundair geslotenkamerhoekglaucoom: als gevolg van een oogheelkundige aandoening kan de kamerhoek secundair worden afgesloten (verklevingen na uveïtis, vaatnieuwvorming, verdrukking door tumor etc.).

Het gesloten kamerhoek glaucoom kan (in tegenstelling tot een openkamerhoekglaucoom) wel klachten veroorzaken. Bij acuut glaucoom neemt de oogdruk plotseling toe, soms tot zeer hoge waarden van 50-80 mmHg. De patiënt geeft dan pijn aan in en om het oog. Door oedeem van het epitheel van de cornea is de visus zeer laag en worden gekleurde ringen (halo’s) rond lichtbronnen gezien. Het oog is gemengd rood en heeft een middelwijde lichtstijve pupil. Er kunnen vegetatieve verschijnselen van misselijkheid en braken ontstaan. Chronische geslotenkamerhoekglaucoom kan ook met klachten gepaard gaan, hierbij is de oogdruk niet continue verhoogd maar vertoont pieken. Bij een episode van snel oplopende druk kan pijn ontstaan en soms ook een enigszins rood oog. De cornea wordt tijdelijk dikker door vochtophoping en daardoor zijn er ook visusklachten (wazig zien / halo’s)

Diagnose: meestal zijn deze patiënten hypermetroop en hebben dus een bril met vergrotende glazen. De oogdruk is 50-80 mmHg, dit is zelfs palpatoir vast te stellen als een knikkerhard oog. De diepte van de voorste oogkamer wordt beoordeeld met strijklicht van de zijkant van het oog of met een spleetvormige lichtbundel. Bij een ondiepe voorste oogkamer bestaat er een verdenking op geslotenkamerhoekglaucoom. Bij uitwendige inspectie zijn ook duidelijke afwijkingen zichtbaar (fors gemengde roodheid, doffe cornea, ondiepe voorste oogkamer, pupil middelwijd en lichtstijf).

Behandeling: bij een aanval van acuut glaucoom het toedienen van een druppel timolol en een tablet diamox nodig om een drukdaling in gang te zetten. Vervolgens is een laser- of chirurgische iridectomie aangewezen. Als het corneaoedeem te uitgebreid is kan niet direct een laseriridectomie worden uitgevoerd omdat de iris onvoldoende a vue is terwijl de gezwollen cornea de laserenergie zou absorberen. Door adequate oogdrukverlagende therapie zal de cornea binnen enkele uren ophelderen en kan de ingreep alsnog plaatsvinden. Het andere oog loopt 50% risico op een aanval van acuut glaucoom en zal in principe een profylactische iridectomie ondergaan. Bij geslotenkamerhoekglaucoom kunnen er enkele verklevingen zijn ontstaan ter hoogte van de voorste oogkamerhoek, hiervoor is soms een filtrerende operatie nodig.

Openkamerhoek glaucoom

Bij deze vorm van glaucoom is de voorste kamerhoek wijd open, wat beoordeeld kan worden door middel van gonioscopie. De weerstand voor het kamerwater ligt hierbij dus ter hoogte van het trabekelsysteem of verder in het afvoertraject.

Primair openkamerhoekglaucoom is de meest voorkomende vorm van glaucoom, die wordt gekenmerkt door een verhoogde intraoculaire druk, papilexcavatie en gezichtsvelduitval.

Normaledrukglaucoom is een vorm van glaucoom die te onderscheiden is van het openkamerhoekglaucoom, waarbij het ziektebeeld ontstaat bij een statistisch normale intraoculaire druk. De incidentie van hart- en vaatziekten is in deze groep beduidend hoger dan in de groep met een hoge intraoculaire druk.

Je spreekt van oculaire hypertensie wanneer de intraoculaire druk bij herhaling verhoogd is, maar de papil en het gezichtsveld normaal zijn.

Glaucoomverdacht of glaucoomsuspect geeft een papil met een voor glaucoom verdachte excavatie zien terwijl het gezichtsveld normaal is.

Secundair openkamerhoekglaucoom is de vorm van glaucoom wanneer er ten gevolge van een oculaire dan wel systematische afwijking een verhoogde weerstand voor kamerwater aanwezig is ter hoogte van het trabekelsysteem of verder. Daarbij kan gedacht worden aan specifieke oculaire aandoeningen (pigmentdispersiesyndroom), medicijngebruik (lokaal steroidgebruik) of meer gegeneraliseerde aandoeningen.

De primaire openkamerhoekglaucoom veroorzaakt over het algemeen geen klachten, zelfs niet in een gevorderd stadium. De verhoogde intraoculaire druk geeft geen pijnklachten, en de uitval begint meestal mid-periferie van het gezichtsveld wat vaak niet wordt opgemerkt omdat de uitval vaak asymmetrisch is. Omdat het centrale gezichtsveld behouden blijft, zal de patiënt geen visusdaling hebben.

De diagnose kan uitsluitend worden gesteld door een combinatie van anamnese, oogdrukmeting, fundoscopie en gezichtsveldonderzoek:

In de anamnese vraag je uit of glaucoom voorkomt in de familie, naar het medicijngebruik en het voorkomen van hart- en vaatziekten en hypertensie.

het gezichtsveldonderzoek is van groot belang voor het stellen van de diagnose. Vezelbundelscotomen zijn karakteristiek voor glaucoom. Dit hangt samen met het zenuwvezelpatroon van het netvlies. In het eindstadium van glaucoom resteert vaak nog een temporale gezichtsveldrest. De patiënt is dan blind.

De behandeling van glaucoom is gericht op het afremmen dan wel stoppen van de progressie van de gezichtsvelduitval. Daarvoor moet de intraoculaire druk verlaagd worden. Oculaire hypertensie hoeft echter niet altijd te worden behandeld, alleen als er ook nog andere risicofactoren aanwezig zijn.

Normaledrukglaucoom wordt behandeld als een openkamerhoekglaucoom, maar er wordt naar een nog lagere oogdruk gestreefd, tot er geen verlies van gezichtsveld meer optreedt.

Openkamerhoekglaucoom wordt primair behandeld met medicatie, gevolgd door laserbehandeling en operatie.

Middelen bij glaucoom worden gebruikt om de intraoculaire druk te verlagen, ze zijn lokaal omdat deze minder systemische bijwerkingen hebben. De medicatie kan in vijf groepen worden ingedeeld:

1. betablokkers (timolol, betaxolol, carteolol, levobunolol): de instroom van oogkamerwater daalt en daarmee ook de oogdruk. De belangrijkste bijwerkingen zijn astma, obstructieve longaandoeningen, bradycardie, hartblok en latent of onbehandeld hartfalen.

2. adrenerge agonisten (apraclonidine, brimonidine): een daling van instroom van oogkamerwater en een toenemende uitstroom van oogkamerwater. Bijwerkingen zijn aritmie, hypertensie, moeheid, droge mond en rode ogen.

3. carboanhydraseremmers (dorzolamide, brinzolamide, acetozalamide): de daling van de oogdruk berust op een verminderde aanmaak van kamerwater.

4. Prostaglandineagonisten (bimatoprost, latanoprost, travoprost, tafluprost): de oogdruk daalt door toename van de uitstroom van kamerwater. Belangrijke bijwerkingen zijn toegenomen pigmentatie van de iris, het groeien van de wimpers en conjunctivae roodheid.

5. Parasympathicomimetica (pilocarpine): de oogdruk daalt door een toename van de uitstroom van kamerwater. De bijwerkingen zijn: miosis en problemen met de accommodatie. Dit middel wordt ook gebruikt voor gesloten kamerhoekglaucoom.

Congenitaal glaucoom

Een buftalmie (‘koeienoog’) kan bij een baby worden opgemerkt door ouders of op het consultatiebureau. De ogen (voornamelijk de cornea) zijn groter dan normaal of zijn asymmetrisch van grootte. Bij zeer hoge of langer bestaande verhoogde druk kan de cornea er dof of grijs uitzien. Meestal zijn er klachten van lichtgevoeligheid en tranende ogen.

Diagnose: het serieus nemen van bevindingen van ouders en die zo mogelijk bevestigen. Als er twijfel bestaat moet de patiënt doorverwezen worden. Een normale corneadiameter bij een pasgeborene is circa 10 mm, daarboven ontstaat verdenking op glaucoom. De oogarts zal de oogdruk meten en papil proberen te beoordelen. Met de spleetlamp kunnen typische rupturen van de descemetmembraan zichtbaar zijn.

Behandeling: medicamenteus is weinig succesvol vanwege de ernstige oogdrukverhoging die meestal aanwezig is. Operatieve behandeling bestaat uit het klieven van persisterend embryonaal weefsel dat zich in de kamerhoek bevindt, deze goniotomie kan enkele malen herhaald worden.

Complicaties: bij buftalmie is er sprake van uitrekking van de oogbol en beschadiging van de oogzenuw, vaak blijkt na de operatie een gezichtsvelddefect te bestaan. Sommigen kinderen zullen daardoor aangepast onderwijs moeten volgen.

Secundair glaucoom

Een secundair glaucoom kan worden verdeeld in open- of geslotenkamerhoekglaucoom. Dit betekent dat de klachten kunnen variëren van geen klachten bij beginnend secundair openkamerhoekglaucoom tot klachten zoals bij een acuut glaucoom in geval van afsluiting van de kamerhoek.

Iris bombans: als het kamerwater niet meer via de pupil naar de voorste oogkamer kan stromen en zich ophoopt achter de iris, deze krijgt een sterk bollende vorm. Dit ontstaat bij verkleven van de iris met het voorste lensoppervlak.

Behandeling: de onderliggende aandoening moet worden behandeld. Soms is verder behandelen niet nodig, meestal is er intensieve medicamenteuze therapie of chirurgische therapie. Bij zeer therapieresistente secundair glaucoom kan worden gekozen voor cyclodestructie, dit is het implanteren van een kunststof drainagesysteem.

Postoperatieve endoftalmitis

Endoftalmitis is een inwendige ontsteking van het gehele oog, het ontwikkelt zich typisch op de tweede dag na de staaroperatie en de diagnose wordt gesteld op basis van de combinatie van pijn, visusdaling, roodheid, hypopyon en glasvochttroebelingen bij terugvallend licht. Het oog kan meestal worden behouden door diagnostische punctie, kweek van voorste en achterste oogkamer, ruime vitrectomie van het abcesmateriaal en antibiotica in het glasvocht, parabulbair en door intensief druppelen. De functie blijft bij 30% van de patiënten ernstig beperkt wegens littekens van retinitis, papillitis of atrofia bulbi.

Pijn of ander onaangenaam gevoel

Oogletsels

Oogletsels ontstaan door mechanische, chemische en thermische invloeden of door bestraling. Belangrijke factoren voor het ontstaan van oogletsels:

• Plaats van het ongeval: meestal thuis, werk, school, sport en spel. De frequentie van oogletsels als gevolg van criminaliteit neemt toe.

• Geslacht: meestal mannen

• Leeftijd: vaker jongeren en volwassenen, ouderen minder vaak.

Meest voorkomende oogletsels: erosie, corpus alienum, ooglidverwonding of etsing. Ernstige inwendige oogletsels zijn scheur in het hoornvlies, sclera, lenskapsel of de iris, corpus alienum in het glasvocht of netlies, of een bloeding in het glasvocht of de retina. Blindheid na oogletsel komt weinig voor, omdat de meeste oogletsels eenzijdig zijn.

Klachten: trias van plotseling ontstaan van lichtschuwheid, tranen en blefarospasme.

Anamnese: gericht op algemene omstandigheden als plaats, tijd en toedracht van het ongeval. Bekende voorbeelden zijn: tijdens schuren van hout, op de bouw, met een bal, met cosmetische producten, ijzerbewerking. Snel onderzoek en behandeling is belangrijk, want hoe langer het interval des te langduriger het herstel. Contactlenzen moeten verwijderd worden voor het onderzoek van een oogletsel en een eventuele bril is nodig voor het bepalen van de visus.

Onderzoek: goed onderzoek is pas mogelijk bij 3 V’s: verdoving met oxybuprocaïne-druppels, verlichting (omdat afwijkingen tegen een donkere iris kunnen worden gemist) en vergroting met loep of handspleetlamp (om kleine oogletsels op te sporen). Beide ogen moeten worden nagekeken

Corpus alienum:

De schade van een corpus alienum is afhankelijk van de kracht waarmee het voorwerp het oog raakt. Als er meer pijn op de voorgrond staat, is het letsel meestal minder ernstig. Pijn wordt vooral door een corneale laesie veroorzaakt.

Klachten: irritatie, tranen, blefarospasme en pijn. De oorzaak is meestal stof, metaalsplinters, tak of een bal.

Diagnose: herkenning van corpus alienum op cornea of conjunctiva, zo niet, dan: is het corpus alienum al verdwenen, geeft de erosie nog klachten, of was er alleen erosie door contactlenzen, is er een herpes corneae met aankleuring, een intermitterend entropion met cornea-erosie, het corpus alienum is te klein of het zit onder het bovenooglid. Wanneer de pijn is opgetreden na het werken met een hamer of beitel moet er een X-orbita gemaakt worden. Het omklappen van het bovenlid is een kleine handeling die enige oefening en vaardigheid vereist.

Behandeling: verwijdering corpus alienum met vochtig wattenstaafje. matig energetische corpora alinea zijn bijna altijd kleine ijzerpartikeltjes en moeten worden verwijderd met een corpus alienumnaaldje. Een eventueel ontstane roestring kan met een corneafreesje verwijderd worden. Omdat de Bowman membraan bijna altijd betrokken is Na verwijdering is een zalfverband nodig om het cornea-epitheel te laten genezen, met controle na 1 dag. Het herstel is volledig binnen 1-3 dagen. Verwijzing naar de oogarts is nodig bij vastzittende vuiltjes, grote roestringen en een centraal corpus alienum bij iemand met 1 goed oog.

Erosie:

De cornea kan oppervlakkig beschadigd raken door allerlei voorwerpen. Er ontstaat dan een oppervlakkige epitheelafschaving, die meestal binnen enkele dagen heelt. De epitheelerosie van de cornea is erg pijnlijk en meestal is er een fors blefarospasme. Klachten: tranen, fotofobie, blefarospasme en corpus-alienumgevoel.

Diagnose: directe inspectie van onregelmatig geworden cornea-epitheel of door kleuring met fluoresceïne, wat aankleurt op beschadigd epitheel. De kleuring kan karakteristieke vormen en plaatsen aannemen, aan de hand waarvan in de meeste gevallen de oorzaak kan worden bepaald.

Behandeling: occlusie met zalfverband om re-epithelisatie te bevorderen of bij kleine erosies eenmalige oogzalf (b.v. tetracycline of chlooramfenicol), geen verdovende druppels, toxisch!

Complicaties zijn storende roestring of keratitis met iritis. Bij tijdige behandeling zijn deze complicaties zeer zeldzaam.

Contusie:

Contusio bulbi ontstaat door traumatisch contact met stomp voorwerp zonder perforatie. De integriteit van het weefsel gaat verloren, er ontstaan bloedingen en er vindt ophoping van weefselvocht plaats. Het weefsel wordt gekneusd.

Klachten: lichtschuwheid, tranen, blefarospasme en pijn, evt. gedaalde visus door cornea-oedeem of bloeding in voorste oogkamer

Diagnose: een uitwendige bloeding onder de conjuctiva is een hyposphagma, vervormde pupil bij afscheuren van irisbasis, kartelige pupilrand bij sfincterruptuurtjes, vertrokken pupil bij bloeding in voorste oogkamer, traumatisch cataract. Verder onderzoek met een oogspiegel voor letsel in de achterste oogkamer (zwarte fundusreflex bij glasvochtbloeding, retinabloedingen in de achterpool zijn verdacht voor choroidearuptuur, Berlin-oedeem retina ziet eruit als een witte glinstering meestal in de periferie van de retina).

Verwijzen: Verwijzing is niet nodig bij normale visus en goede pupilreacties. Oogspiegeling in pupilverwijding is nodig bij een visusdaling. Verwijzing is aangewezen bij onverklaarbare visusdaling, een hyphaema of een anamense van ablatio retinae. . Een ronde, goed reagerende pupil gaat zelden gepaard met penetratie, hierbij is ook de oogdruk anders.

Behandeling: geen behandeling voor hyposphagma, rust voor het oog met homatropine en evt. occlusie. Binnen een week zullen de meeste verschijnselen verdwijnen. Lensluxatie met klachten moet behandeld worden met lensextractie en kunstlensimplantatie in de voorste oogkamer. Evt. beperking lichaamsactiviteit omdat de kans op een recidiverend hyphaema dan afneemt, evt. oogdrukverlaging met oraal acetazolamide en paracentese.

Etsing:

Dit ontstaat door aanraking met een niet-fysiologische stof, zoals zeep en haarspray. Etsing door logen en zuren is zeldzaam, maar deze stoffen zijn zeer agressief.

Diagnose: conjunctivale roodheid en tranen door zeep en chloorwater. Loogverbranding wordt ingedeeld in drie graden; bij graad 1 is er alleen roodheid, graad 2 geeft blaarvorming en exsudatie en graad 3 kenmerkt zich door necrose en avasculariteit.

Behandeling: direct uitspoelen met leidingwater of fysiologisch zout, evt. oogzalf bij blijvende irritatie. Bij loogetsing direct 10-20 min spoelen op de plaats van het ongeval, als er verdovende druppels aanwezig zijn kunnen die worden gegeven. Zo nodig wordt de conjunctivale zak mechanisch gereinigd met een wattenstokje of een schone tissue. Daarna wordt de patiënt pas doorverwezen naar specialistische behandeling en daar vind dan lokale toediening van collageneseremmers, EDTA bij kalk, en evt. corticosteroïden en prostaglandineremmers plaats.

Complicaties: o.a. hoornvliestroebelingen, glaucoom, endofthalmitis, het vergroeien van de oogleden aan de oogbol of verschrompeling van de oogbol.

Ooglidrupturen:

Deze ontstaan na glas- of mesverwondingen, ernstig stomp trauma of hondenbeten. Bij dunne voorwerpen is extra aandacht nodig om beschadigingen achter de oogbol, in het chiasma opticum of in de hersenstam uit te spuiten.

Behandeling: zorgvuldig hechten van alle lagen van het ooglid. Wanneer het onderste traankanaaltje is gescheurd, bestaat het risico van een permanent tranend oog omdat door dat kanaaltje 70% van het traanvocht wordt afgevoerd. Bij verlies van 1/3 zijn plastieken nodig van het boven- of onderooglid.

Penetratie:

Penetratie is een enkelvoudige doorboring van de oogwand, perforatie is dubbele doorboring van de oogwand (voor en achter), ruptuur is open wond door stomp trauma, laceratie is een wond door een scherp trauma, lamellaire laceratie is een niet ‘door-en-door’ wond van de cornea of sclera door een scherp voorwerp en contusie is trauma zonder doorboring van de oogwand.

Klachten: acute pijn na trauma, slecht zien, afloping van bloed of oogvocht en een corpus alienumgevoel. Een corneapenetratie veroorzaakt meestal een vervorming van de pupil met een gestoorde reactie en irisprolaps. Scleraperforaties worden vaak gemaskeerd door een conjunctivale bloeding, de diagnose wordt dan gesteld met oogdrukmeting, spiegelen of exploratie. Een metalen intraoculair corpus alienum met bloeding in het glasvocht kan goed met een CT scan worden gelokaliseerd voordat met de operatie wordt begonnen.

Behandeling: allereerst doorverwijzen naar de oogarts. Die brengt hechtingen aan onder de operatiemicroscoop, waarbij irisweefsel uit de wond wordt vrijgemaakt. Bij corneapenetraties is dit belangrijk voor het zo goed mogelijk herstellen van de pupil. Nabehandeling met lokale antibiotica, corticosteroïden en systemische antibiotica. Zorgvuldige wondsluiting in combinatie met antibiotica is belangrijk om de kans op sympatische oftalmie te minimaliseren.

Prognose: kans op sympatische oftalmie (chron. progr. uveïtis) van het andere oog. Ook is er kans op ablatio retinae bij scleraperforatie, deze kans is het grootst bij rafelige sclerarupturen met bloed in het glasvocht.

Oogkasfracturen:

Deze zijn meestal onderdeel van een aangezichtstrauma die ontstaan na een fors stomp trauma (tijdens een gevecht, ernstig ongeval of frontale botsing). Diagnose door palpatie van de orbitaranden. Het oogonderzoek dient volledig te zijn om perforatie uit te sluiten, vaak is er protrusie door oedeem en bloeding. De visus kan beperkt zijn door intraoculaire afwijkingen en door letsels van de oogzenuw. De pupilreacties zijn belangrijk voor de bepaling van het bewustzijn en de functie van de oogzenuw. De oogbewegingen kunnen gestoord zijn.

Behandeling: conservatief, correctie bij dislocatie.

Lichtschade:

Dit ontstaat door te veel resorptie van optische straling in cornea of retina. Teveel UV kan keratitis fotoelectrica veroorzaken, door teveel zichtbaar of infrarood licht kan de retina beschadigen; thermische of fotochemische schade aan de gele vlek.

Klachten: branderige en pijnlijke ogen na skiën, zonnebank, lassen, in de zon kijken of andere felle lichtbron, visusdaling bij retinaschade. De diagnose wordt gesteld door het aankleuren van de cornea en het spiegelen van het netvlies

Behandeling: zalfverband bij cornealetsels leiden binnen 2-3 dagen tot volledig herstel, retina-oedeem kan zich binnen 2 tot 3 dagen nog herstellen, daarna niet meer zodat ‘eclipsblindheid’ ontstaat. Een specifieke behandeling bestaat niet, preventie is het belangrijkst.

Thermische schade:

Door teveel warmte of koude op het oog. Het zijn meestal vooral de oogleden die beschadigd zijn. Het oog zelf is zelden ernstig verbrand, meestal blijft de schade beperkt tot het epitheel in de lidspleet. Koudeletsels komen vooral voor bij schaatsers die lange tochten maken. Met slecht zicht hebben ze de neiging om ingespannen te kijken, waardoor de knipperfrequentie afneemt. Hierdoor kan de cornea bevriezen. Het doet geen pijn, omdat de pijnreceptoren onderkoeld zijn en niet goed meer functioneren. Als de temperatuur van de cornea weer toeneemt, treedt er epitheliolysis op en ontstaat een heftige pijn. Een oogzalf kan het iets comfortabeler maken. Er mogen absoluut geen anesthetische druppels gegeven worden, omdat dat de re-epithelialisatie verhindert.

Klachten: direct visusklachten, pijn en tranen. De diagnose wordt gesteld door inspectie van de oogleden en oogbol, in bijzonder de cornea.

Behandeling: antibiotica, ooglidplastiek bij verbranding en corticosteroïddruppels na bevriezing. Afvoer van de warmte is erg belangrijk, hiervoor kunnen koude compressen met in een fysiologische zoutoplossing gedrenkte steriele gazen gebruikt worden.

Actinisch letsel

Straling kan allerlei schade veroorzaken aan structuren in het oog. Bij radiotherapie van tumoren kunnen de n. opticus, de retina, de lens de cornea en de conjunctiva beschadigd raken en is vrijwel niet te voorkomen. Een kunsttraan kan de subjectieve klachten door schade aan de cornea en de conjunctiva draaglijker maken.

Keratopathie ten gevolge van ultraviolette straling is een veelvoorkomend en relatief onschuldig letsel. Hierdoor treedt keratitis photoelectrica op.

De klacht: Er is iets tegen mijn oog gekomen

Anamnese:

• Ziet u nog goed met dat oog: slechte visus is ongunstig, goede visus kan bij een intraoculair corpus alienum voorkomen.

• Ziet u goed met uw andere oog: in verband met eventuele amblyopie en oogverband

• Wanneer is het gebeurt: grotere kans op infectie bij langer interval

• Wat deed u op dat moment: vuiltjes van schuren / boren, logen / zuren

Differentiaal diagnose voor extern corpus alienum: is er trichiasis, is er een corpus alienum zichtbaar, kleurt de cornea met fluoresceïne en omklappen van het bovenste ooglid.

Differentiaal diagnose voor penetrerend en niet-penetrerend oogtrauma:

Behandeling: erosie met zalfverband, corpus alienum verwijderen, contusio bulbi wait and see en bij een penetrerende verwonding beschermend kapje plaatsen en doorverwijzen naar de oogarts.

De klacht: Tranende ogen

Tranende ogen doet vermoeden aan verstopte traanbuisjes.

Anamnese:

• Slijm of pus past bij ontsteking

• ’s Nachts open oog past bij verlamming n. facialis

• Vanaf geboorte aanwezig: aangeboren vernauwing traanbuis

• Chronische ontstoken oogleden kan vernauwing van het traankanaal veroorzaken

Onderzoek:

• Traanspiegeltje wijst op onvoldoende afvoer

• Oogsluiting afwezig bij facialisparese

• Entropion of ectropion

• Blefaritis kan ook tranen veroorzaken

• Het hoornvlies kleurt aan bij een erosie of herpesinfectie

• De visus is verminderd bij centrale ontsteking van het hoornvlies

Behandeling

• Facialisparese: ’s nachts indifferente oogzalf, horlogeglasverband

• Ooglidontsteking: Fucithalmic ooggel

• Erosie: Oculentum Simplex of Fucithalmic ooggel

• Bij zuigelingen: massage van de traanzak en antibiotische druppels

Bij persisterende klachten moet de huisarts verwijzen naar de oogarts voor traanwegsondage, ooglidcorrectie, traanwegpluggen of een traanwegoperatie.

De klacht: Droge ogen

Droge ogen kan wijzen op het syndroom van Sjögren of een traanfilminstabiliteit.

Anamnese

• Ook droge mond of slikklachten pas bij het Syndroom van Sjögren

• Ook last van de gewrichten kan passen bij reuma en bij het syndroom van Sjögren

• Tranen bij uien snijden geeft diagnostische informatie

• Droge ogen bij o.a. cytostatica en bètablockers

• Veel werken met computers

• Bij werk in droge ruimte (airco) kunnen vooral contactlenzen problemen geven

Onderzoek:

• Visus iets verlaagd en roodheid bij keratitis sicca

• Fijne kleurende puntjes of filamenten bij kleuring met fluoresceïne bij chronische keratitis sicca.

• Bolle ogen passen bij Graves met uitdroging door de wijde oogspleet.

• Met de Schirmertest wordt hoeveelheid traanvocht gemeten, moet >5 mm zijn na 5 min.

Beleid: uitleg, eventueel proefbehandeling met kunsttranen (methylcellulose), bij afwijkingen of chronische klachten verwijzing. Opties; kunsttranen zonder conserveermiddelen, occlusie van traanpunten met tijdelijke of permanente plugjes, chirurgisch sluiten van de traanpunten, cyclosporine oogdruppels of grote scleracontactlens.

De klacht: Hevige pijn in en rond het oog

Hevige pijn in en rond het oog kan duiden op een acuut glaucoom en dit moet altijd worden uitgesloten.

Anamnese

• Pijn die snel is ontstaan is een argument voor een acuut glaucoom

• Eenzijdige pijn pleit voor een acuut glaucoom

• Misselijkheid en overgeven wijst ook in de richting van een acuut glaucoom

Onderzoek

• Inspectie op roodheid: ernstig gemengde roodheid past bij acuut glaucoom

• Pupilreactie testen: lichtstijve, middelwijde pupil past bij acuut glaucoom

• Palpatie van de oogboldruk: steenhard oog past bij acuut glaucoom

Differentiaal diagnose

• Erosie van de cornea

• Acute iridocyclitis

• Migraine

• Herpes zoster ophthalmicus

• Arteriitis temporalis

• Trigeminusneuralgie

• Clusterhoofdpijn

• Asthenopie

Aanvullend onderzoek

• Inspectie type roodheid

• Aspect arterie temporalis

• Omliggende huid bekijken

Beleid

• Glaucoom: spoedverwijzing naar de oogarts

• Iridocyclitis: spoedverwijzing naar de oogarts

• Cornea erosie: zalfverband

• Migraine: behandeling door huisarts

• Herpes zoster ophthalmicus: verwijzing oogarts

Arteriitis temporalis: spoedverwijzing oogarts

Endocriene hypertensie

De bloeddruk staat onder invloed van neurale, cardiale, hormonale en vele andere mechanismen en is afhankelijk van de cardiac output en perifere weerstand. De belangrijkste rol van hormonale mechanismen is de controle van perifere weerstand en van circulerend bloedvolume.

Ter herhaling, de werking van het RAAS: angiotensinogeen circuleert in het plasma. Renine wordt uitgescheiden door de nieren in reactie op afgenomen renale perfusiedruk of –stroom. Renine stimuleert de lever tot het scheiden van angiotensine 1 van angiotensinogeen. AT1 is inactief, maar wordt verder bewerkt door ACE (in de longen en vasculair endotheel) tot het actieve angiotensine 2. Angiotensine 2 moleculen werken op 2 verschillende receptoren, namelijk AT1receptor in het hart, bloedvaten, nier, bijnierschors, long en hersenen en zorgen voor het vasoconstrictie-effect en op de AT2receptor, welke waarschijnlijk als doel heeft om vasculaire groei te bevorderen. De twee belangrijke effecten van de binding van angiotensine 2 aan de receptoren zijn:

• Het zorgt voor snelle, krachtige vasoconstrictie

• Het stimuleert de zona glomerulosa van de bijnier tot het verhogen van de productie van aldosteron. Aldosteron zorgt voor natriumretentie en kaliumuitscheiding.

Dit zorgt voor een stijging van het lichaamsnatrium en de bloeddruk. Vervolgens daalt de stimulatie van renine.

RAAS kan geblokkeerd worden op verschillende punten:

• Renineremmers grijpen aan in het juxtaglomerulair apparaat in de nier,

• ACE-remmers in de long bij het omzetten van AT1 naar AT2 en

• AT2 antagonisten grijpen aan in de bijnier en in de bloedvaten, waar ze natriumretentie en vasoconstrictie (de effecten van AT2) tegengaan.

Atriale natriuretische peptiden (ANP) verlagen de bloeddruk in reactie op uitrekking van de atria, net als brain natriuretische peptiden (BNP). ANP verhoogt de GFR, natrium en wateruitscheiding en verlaagt de bloeddruk, plasma renine en aldosteron activiteit. BNP heeft een soortgelijke werking en wordt geproduceerd in de ventrikels van het hart en de hersenen.

Van hypertensie wordt gesproken wanneer een systolische druk > 140 mmHg en/of een diastolische druk > 90 mmHg gemeten kan worden. Voor ouderen zónder cardiovasculaire voorgeschiedenis en/of zonder diabetes mellitus begint hypertensie bij een systolische druk > 160 mmHg. De oorzaken van hypertensie worden onderverdeeld in primair en secundair, waarbij endocriene oorzaken verantwoordelijk zijn voor minder dan 5% van alle gevallen van hypertensie. De hoogste kans op een endocriene oorzaak van hypertensie is bij:

• Personen jonger dan 35 jaar, vooral zonder hypertensie in de familie

• Versnelde (maligne) hypertensie

• Indicaties voor nierziekte (zoals proteïnurie)

• Hypokaliëmie zonder diureticagebruik

• Hypertensie met resistentie voor conventionele hypertensiebehandeling

• Hypertensie met ongebruikelijke symptomen (zoals zweetaanvallen of zwakheid)

• Risicoprofiel: roken, hoog cholesterol en triglyceriden, DM, adipostas, familieanamnese, afkomst, leeftijd, geslacht.

Endocriene oorzaken voor hypertensie:

Hypertensie door meer weerstand

• Excessieve renine, en dus angiotensine II, productie: a. renalis stenose (leidt tot secundair hyperaldosteronisme), renine-producerende tumoren, en coarcatio aortae.

• Excessieve productie van catecholamines: feochromocytoom of door medicatie.

Hypertensie door meer volume

• Excessieve productie GH: acromegalie

• Excessieve productie aldosteron (primair hyperaldosteronisme): bijnier adenoom (syndroom van Conn) of aldosteronoom, idiopathische bijnier hyperplasie, dexamethoson-onderdrukbaar hyperaldosteronisme.

• Excessieve productie van andere mineralocorticoïden: hypercortisolisme (syndroom van Cushing), congenitale bijnier hyperplasie, tumoren

• Exogene mineralocorticoïden of enzymremmers: drop of zoethout inname (glycyrrhizinezuur inhibeert 11β-hydroxylase en heeft een mineralocorticoïde werking), misbruik van mineralocorticoïden.

• De orale anticonceptiepil kan een algemene endocriene oorzaak van milde hypertensie zijn.

Vele nierziekten zijn geassocieerd met hypertensie door stimulatie van angiotensine 2: zo ook de a. renalis stenose en renine uitscheidende tumoren. Ook hierbij worden Angiotensine-antagonisten gebruikt evenals ACE-remmers, waarbij ACE-remmers minder bijwerkingen hebben (zoals hoesten en hyperkaliëmie).

Stoornissen in de aldosteron secretie

Primair hyperaldosteronisme wordt gekenmerkt door water- en zoutretentie, hypertensie en hyopkaliëmie ten gevolge van een te grote productie van aldosteron. In 60% van de gevallen is de oorzaak een adenoom in de bijnier (syndroom van Conn); deze komt vaker voor bij jonge vrouwen. Bij mannen boven de 40 komt bilaterale adrenale hyperplasie juist vaker voor.

De meest gebruikelijke presentatie is hypertensie. De symptomen zijn niet specifiek. Diagnostiek:

• Gestegen plasma aldosteron:renine ratio (ofwel hoog aldosteron en/of laag renine).

• Gestegen plasma aldosteronlevels die niet dalen na fysiologisch zout infuus of fludrocortison

• Onderdrukte plasma renine activiteit: bètablokkers en andere medicijnen hebben invloed op de activiteit van renine

• Hypokaliëmie en renaal verlies van kalium komen vaak voor

Onderscheid tussen een adenoom en hyperplasie wordt gemaakt met een CT of MRI van de bijnieren, complexe biochemische testen zoals veranderingen gedurende de dag of bij postuurveranderingen in plasma aldosteronlevels, metingen van cortisol (verhoogd bij een adenoom), etc. Als het aldosteron reageert (stijgt) bij opstaan pleit dit voor idiopathische hyperaldosteronisme terwijl bij geen verschil in aldosteron tussen liggend en staand een aldosteronoom waarschijnlijker is.

Een adenoom moet chirurgisch verwijderd worden waarbij in 70 % van de gevallen de bloeddruk daalt. Bij geen effect of bij idiopatische hyperaldosteronisme moet behandeld worden met spironolacton (aldosteron antagonist). Frequente bijwerkingen hiervan zijn misselijkheid, huiduitslag en gynaecomastie.

Secundair hyperaldosteronisme wordt veroorzaakt door een toename in de renine stimulatie van de zona glomerulosa. Oorzaken die gepaard gaan met hypertensie zijn:

• Versnelde hypertensie

• Stenose van de a. renalis

Oorzaken die gepaard gaan met normotensie zijn:

• Harfalen

• Cirrose

Therapie bestaat uit ACE-remmers (met name voor hartfalen) of spironolacton.

Hypoaldosteronisme komt voor bij de ziekte van Addison, maar is op zichzelf zeldzaam. Oorzaken zijn:

• Hyporeninemie

• Defect in de aldosteronsynthese

• Medicatie: ACE-remmers, heparine

Het syndroom van schijnbaar mineralcorticoid excess zorgt voor een klinisch syndroom van hyperaldosteronisme maar met lage renine en lage aldosteron spiegels. Verminderde activiteit van het enzym 11β-hydroxysteroïd dehydrogenase type 2 (11β-HSD2) voorkomt de normale omzetting in de nier van cortisol (dat actief is op de mineralocorticoïd receptor) naar cortison (dat daar niet actief is). Hierdoor wordt de mineralocorticoïd receptor in de nier blootgesteld aan een overmaat aan cortisol. Dit kan optreden bij een overmatige inname van drop of zoethout waarin glycyrrhetinezuur zit. Een metaboliet hiervan inhibeert het enzym 11β-HSD2. Mineralocorticoïde werking van cortisol leidt tot hypokaliëmie, hypernatriëmie, en metabole alkalose bij een laag plasma aldosteron en renine, en bij een hoge cortisol (of cortisolmetabolieten) excretie. De lange halfwaardetijd van glycyrrhetinezuur maakt dat nog weken na het stoppen met eten van drop de afwijkende waardes nog kunnen aanhouden. In Amerika wordt nog pruimtabak gebruikt, dit heeft dezelfde werking als drop op de bloeddruk

Hypoaldosteronisme komt zelden voor, behalve als onderdeel van de ziekte van Addison. Oorzaken zijn een te laag renine gehalte, biosynthetische defecten en medicijnen zoals ACE-remmers en heparine.

Zeldzame endocriene ziektes

De belangrijkste catecholamines, adrenaline en noradrenaline, worden geproduceerd in de medulla van de bijnier. De meeste noradrenaline in het lichaam komt echter van sympathische zenuwafgifte.

Feochromocytoom is een zeer zeldzame tumor van het sympathische zenuwstelsel in de medulla van de bijnieren. Ze kunnen geassocieerd zijn met bepaalde syndromen (MEN 2 syndroom waarover meer later, Hippel-Lindau syndroom). De meeste tumoren scheiden zowel noradrenaline als adrenaline uit, maar hele grote tumoren en tumoren buiten de bijnier produceren bijna alleen noradrenaline. 10% van de tumoren is maligne.

De diagnose moet vooral overwogen worden bij cardiovasculair instabiliteit en bij ernstige hypertensie tijdens de zwangerschap. De symptomen zijn vaak intermitterend aanwezig. Symptomen:

• angst of paniekaanvallen,

• palpitaties,

• tremor,

• overmatig zweten,

• bleekheid,

• hoofdpijn,

• opvliegers,

• misselijkheid,

• braken,

• gewichtsverlies,

• constipatie of diarree,

• fenomeen van Raynaud,

• pijn op de borst

• polyurie of nycturie.

Bij lichamelijk onderzoek kunnen de volgende tekenen getoond worden: hypertensie, tachycardie, aritmieën, bradycardie, orthostatische hypotensie, glucosurie, gewichtsverlies, koorts en eventueel tekenen van hypertensieve schade. Ook een positieve familieanamnese van DM, feochromocytoom, MEN-syndroom, Von Hippel-Lindau ziekte, neurofibromatose pleit voor de diagnose. Diagnostiek wordt gedaan middels:

• Meting van catecholamines en metabolieten (vooral metanefrines) in de 24uurs urine

• Clonidine (= α2-adrenerge agonist) suppressietest en glucagon stimulatietest

• CT scan om de tumoren te lokaliseren

• MRI om te laesie scherp te tonen

• Scan met ¹³¹I-metaiodobenzylguanidine (mIBG): mIBG wordt daar waar sympathische activiteit is, opgenomen. Vooral bruikbaar bij tumoren buiten de bijnier (metastasen).

• Octreotide-scintigrafie wordt gedaan als de CT/MRI geen afwijkingen vertoont.

Behandeling bestaat uit verwijdering van de tumor met pre- en postoperatief complete alfa- en bètablokkade met respectievelijk fenoxybenzamide en propranolol. Het risico tijdens de operatie als deze medicatie niet gegeven wordt is een maligne hypertensie door het “lekken” van catecholamines uit de bijnier/tumor door de resectie zelf. Daarom moet vooraf een asymptomatische hypotensie geïnduceerd worden. Een postoperatieve bloedtransfusie wordt uitgevoerd om de verloren hoeveelheid aan te vullen. De alfablokkade moet altijd voorafgaan aan de bètablokkade. Als een operatie niet mogelijk is kunnen een combinatie van alfa- en bètablokkade worden gebruikt voor de behandeling op de lange termijn. De patiënten moeten na tumor resectie klinisch en biochemisch vervolgd worden. Hierbij hoort dat minimaal elk jaar een meting wordt gedaan van de catecholamine excretie.

Multipele endocriene neoplasie (MEN)

Hiervan is sprake wanneer zich in meerdere endocriene klieren tumoren bevinden. Overerving is autosomaal dominant. Ouders geven telkens een gemuteerd allel door aan hun kinderen. De ziekte komt tot uiting als het andere allel ook gemuteerd raakt of verdwijnt. Er zijn verschillende mutaties, zo onderscheidt men MEN1, MEN2a en MEN2b. Het defect in MEN1 is ligt in het menine-gen, terwijl MEN 2a en 2b worden veroorzaakt door een mutatie van het Ret-proto-oncogen, respectievelijk extracellulair en intracellulair.

Bij type 1 bevinden de tumoren zich (hoogste frequentie bovenaan) in:

• parathyreoïd: adenoom of hyperplasie. De behandeling bestaat uit het verwijderen van alle vier de bijschildklieren. Vervolgens wordt vitamine D gegeven.

• hypofyse: adenomen, prolactinoom, ACTH of GH uitscheidend.

• pancreas: tumoren van de eilandjes, Zollinger-Ellison syndroom

• bijnier: niet functionerend bijnieradenoom

• schildklier: adenoom

Screenen van familieleden met een hoog risico vindt plaats door de specifieke mutatie op te zoeken. Als de specifieke mutatie niet bekend is, wordt het calciumgehalte gemeten om hyperparathyreoïdie te detecteren. Indien is vastgesteld dat iemand lijdt aan het MEN-syndroom, wordt er daarnaast ook gescreend op prolactine, GH/IGF-1 en darmhormonen. Ook worden hypofyse, bijnieren en pancreas met beeldvorming gescreend op afwijkingen.

Bij MEN type 2a bevinden de tumoren zich in de:

• bijnier: feochromocytoom, syndroom van Cushing

• schildklier: medullair carcinoom. Profylactische thyroidectomie wordt al op kinderleeftijd geadviseerd. Calcitonine kan gebruikt worden voor follow-up.

• bijschildklier: hyperplasie

Ook hier bestaat de behandeling uit resectie. Screning vindt plaats op basis van calciumniveaus en catecholamineniveaus.

Type 2b wordt naast de tumoren zoals bij type 2a, gekenmerkt door een Marfan-achtig uiterlijk (lange slanke bouw, weinig spierontwikkeling). Patiënten hebben intestinale en viscerale ganglioneuromen. Er is geen hyperparathyreoïdie. Neuromen komen ook voor rond lip en op de tong.

Screening van type 2 op een medullair carcinoom vindt plaats door pentagastrine en calcium infusie testen (meten van calcitonine). Calcitonine is een bruikbare tumormarker maar stimulatie is noodzakelijk om C-cel hyperplasie, dat voorafgaat aan tumorontwikkeling, op te sporen. Om dit voor te zijn is een totale thyroïdectomie geïndiceerd. Er kunnen catecholamine of metanefrines worden gemeten bij het geval van een feochromocytoom.

McCune-Albright syndroom is geassocieerd met autonome hypersecretie van een aantal endocriene klieren op jonge leeftijd. Bij mannen komt er een Gonadotrofine-onafhankelijke puberteit ontwikkeling met Leydig-cel hyperplasie voor en bij vrouwen een oestrogeenproductie van de eierstok. Hypofyse hypersecretie kan vervolgens leiden tot hyperprolactemie, acromegalie en gigantisme.

Ectopische hormoon secretie

Hormoon aanmaak en afscheiding door een neoplastische niet-endocriene cel. Meestal gezien bij tumoren die embryologisch gezien lijken op endocriene cellen.

Veel voorkomend zijn:

• Hypercalciëmie door een maligne ziekte, vaak door tumoren van long en borst met botmetastasen. Wanneer de metastasen niet aanwezig zijn wordt het vaak veroorzaakt door secretie van PTH-related protein (PTHrP).

• SIADH, het syndroom van inadequate secretie van ADH wordt veroorzaakt door een hyperfunctie van de hypofyse. Dit komt het meest voor bij een primaire kleincellig longcarcinoom die een ADH-achtige stof uitscheidt. Zie meer over het SIADH in JoHo deel 1.

• Ectopisch ACTH syndroom. Dit komt het meest voor bij kleincelling longcarcinoom, carcinoïd tumoren en medullaire schildkliercarcinomen.

• Productie van insulineachtige activiteit.

Endocriene behandeling bij andere maligniteiten

Bij borstkanker wordt weleens een ovariëctomie uitgevoerd of antioestrogeen (tamoxifen) toegediend; bij prostaatkanker een orchidectomie of het toedienen van GnRH analogen zoals buserelin en goserelin.

Hyperglycemie, insuline en de werking van insuline

Regulatie van glucose en insuline

Insuline is betrokken bij opslag en gecontroleerde afgifte van chemische energie, dat afkomstig is van het voedsel. Insuline wordt gesynthetiseerd in de β-cellen van de eilandjes van Langerhans door afsplitsing van het C-eiwit. Na secretie gaat insuline de portale circulatie in en gaat het naar de lever.

De hoeveelheid glucose in bloed blijft normaal tussen de 3.5-8.0 mmol/L. De homeostase wordt met name geregeld in de lever, waar de absorptie en opslag (als glycogeen) plaatsvindt. Tijdens vasten is de insuline concentratie laag, en is de belangrijkste werking het stimuleren van de glucoseafgifte van de lever. Na het eten is de insuline concentratie hoog en vergemakkelijkt deze de glucoseopname in vet- en spierweefsel zodat de concentratie in het bloed laag zal zijn. Vetweefsel gebruikt glucose als een vorm van energie en als substraat voor de triglyceride synthese. Het brein verbruikt de meeste glucose: ongeveer 1 mg/kg lichaamsgewicht per minuut. Glucose opgenomen door de spieren wordt opgeslagen als glycogeen of afgebroken als lactaat. Hierdoor komt het weer terug de circulatie in en kan het gebruikt worden voor lever gluconeogenese. Elke dag wordt er ongeveer 200g glucose geproduceerd en verbruikt. Meer dan 90% hiervan komt van lever glycogeen en hepatische gluconeogenese en de resterende 10% komt van renale gluconeogenese.

Er zijn verschillende soorten glucose transporters (GLUT):

• GLUT-1 zorgt voor glucose opname in veel cellen zonder stimulatie van insuline.

• GLUT-2 zorgt voor glucose transport in de β-cel.

• GLUT-3 zorgt voor opname van glucose in neuronen in het brein zonder stimulatie van insuline.

• GLUT-4 zorgt voor opname van glucose in spier- en vetweefsel na stimulatie van de insulinereceptor.

Wanneer glucose de β-cellen van de eilandjes van Langerhans inkomt middels GLUT-2-receptoren, wordt ATP gegenereerd. Dit leidt tot het blokkeren van de kalium-kanalen, waardoor kalium de cel niet meer uit kan en depolarisatie van de celmembraan ontstaat. Dit leidt tot een influx van calcium. Hierdoor fuseren insuline-bevattende granules en komt de inhoud door middel van exocytose de cel uit. De insuline gaat via de portale circulatie naar de lever, waar een gedeelte wordt afgebroken en een gedeelte via de nieren wordt afgebroken.

Insuline receptoren bevinden zich in het celmembraan van perifere cellen en bestaan uit twee α-subunits en twee β-subunits. Als insuline bindt aan de twee α-subunits van de insulinereceptor, veroorzaakt dit een verandering in de twee β-subunits, waardoor tyrosine kinase geactiveerd wordt en een cascade aan reacties begint. Onder andere de migratie van de GLUT-4 glucose transporter naar het celmembraan, waardoor glucose de cel in kan.

Typen diabetes

Diabetes Mellitus (DM) is een syndroom met chronische hyperglycemie door een relatieve insulinedeficiëntie, insulineresistentie of beide. Diabetes is irreversibel, en ook al kunnen de patiënten een aardig normaal leven lijden, gaat het toch gepaard met late complicaties. Deze late complicaties zijn macrovasculaire ziekte, perifere vasculaire ziekte en beroerte en microvasculaire beschadigingen (retinopathie, nefropathie en neuropathie).

Men spreekt van DM wanneer het nuchtere glucose > 7 mM is (dan zijn klachten van polyurie en polydipsie nog niet veelvoorkomend). Vanaf een glucose >10 mM ontstaan polyurie en polydipsie. Diabetes kan primair of secundair (1-2%) zijn. De primaire typen zijn DM I (insuline-afhankelijk) en DM II (insuline-onafhankelijk), deze twee vormen kunnen elkaar enigszins overlappen. Secundaire oorzaken kunnen zijn:

• Leverziekten (cirrose),

• Pancreasziekten (bijv. cystic fibrosis, chronische pancreatitis, pancreascarcinoom),

• Endocriene ziekten (bijv. syndroom van Cushing, acromegalie),

• Medicijngebruik (zoals thiazidediuretica),

• Afwijkingen aan de insuline receptor (door congenitale lipodystrofie) en

• Genetische syndromen (zoals dystrofia myotonica).

Diabetes Mellitus Type 1

Deze ziekte resulteert in insulinedeficiëntie. In het westen hebben bijna alle patiënten de immuungemedieerde vorm (1A). Het ontstaat vooral op jonge leeftijd met een piekincidentie rond de puberteit, voornamelijk in Noord-Europa. Latent auto-immuun diabetes of adults (LADA) is een langzaam progressieve vorm, die zich op latere leeftijd presenteert en soms moeilijk te onderscheiden is van type 2 DM. Klinische afwijkingen zijn hyperglycemie, die niet te corrigeren is met vasten en medicijngebruik. Diabetes type 1B is geen autoimmuunziekte, maar heeft een abrupt begin en hoge pancreasenzymen concentraties. Deze subvorm is alleen beschreven in Japanners. Bij diabetes type 1 spelen zowel genetische als omgevings- of leefstijlfactoren een rol bij de pathogenese.

Pathogenese

DM1 is een HLA-geassocieerde, immuungemedieerde, orgaanspecifieke aandoening. In de eerste levensjaren verschijnen auto-antilichamen tegen de eilandjes van de pancreas (specifiek tegen ß-cellen) in de circulatie, die binden aan glutamic acid decarboxylase (GAD) en eiwit tyrosine fosfatase - IA-2 insulitis, waardoor insulinedeficiëntie optreedt. Uiteindelijk kan ook het C-eiwit verdwijnen. Dit is al op zeer jonge leeftijd aan te tonen. De exacte oorzaak van de aanmaak van antilichamen tegen de eigen pancreas is onbekend. Omdat er een hoge reservecapaciteit is van ß-cellen zullen de symptomen pas optreden als er niet genoeg ß-cellen meer zijn om genoeg insuline te produceren. De leeftijd waarop de ziekte optreedt, hangt af van de snelheid van ß-cel destructie en kan dus verschillen. Ook bij oudere patiënten met LADA zijn deze auto-antilichamen te zien.

Genetische factoren spelen een belangrijke rol in het ontwikkelen van DM1. Er is 30-50% concordantie bij eeneiige tweelingen. De HLA genen op chromosoom 6 moduleren het immuunsysteem van het lichaam. De HLA-varianten DR3 en/of DR4 komen bij 90% van de patiënten met DM1 voor. Daarnaast spelen omgevingsfactoren een belangrijke rol: atopische situatie, schone omgeving met dus weinig stimulatie voor het immuunsysteem, vroege contact met bepaalde virussen.

Er is een associatie met auto-immune schildklieraandoeningen, de ziekte van Addison en pernicieuze anemie, wat pleit voor een immuun-afhankelijke ziekte. Behandeling met immunosuppressiva zoals cyclosporine na de diagnose verlengt de overleving van β-cellen. Echter presenteren patiënten zich vaak pas bij klachten die worden veroorzaakt door (bijna) volledige deficiëntie van insuline en richt de behandeling zich op vervanging van insuline en niet meer op immuunsuppressie.

Diabetes Mellitus Type 2

DM2 is een insulineresistente vorm van diabetes, ook wel het metabool syndroom genoemd. Deze vorm heeft vooral te maken met leeftijd en levensstijl: te weinig lichaamsbeweging en slechte voeding. Het komt in alle bevolkingsgroepen voor, maar met name in Azië, Afrika en Amerika. De incidentie neemt toe met de leeftijd en mate van obesitas. Het begin kan versneld worden door zwangerschap, medicijngebruik of herhaaldelijk ziek zijn. Echter de ziekte kan alleen ontstaan bij een interactie van genen, verhoging van de leeftijd, beperkte beweging en obesitas. De ziekte komt vaak voor in combinatie met ziekte die een verhoging van het cardiovasculaire risico geven, zoals hypertensie, obesitas, hypertriglyceridemie, laag HDL cholesterol, acanthosis negricans (huidaandoening).

Pathogenese

De genetische component is groter dan bij DM1, al zijn er geen specifieke HLA genen. Zeldzame variant van DM2 is de MODY (maturity-onset diabetes of the young). Dit is een dominante erfelijke ziekte, waar vijf subtypen van bestaan:

• Hepatic nuclear factor (HNF) 4a, controleert de transcriptie. Doordat hier een afwijking in zit ontstaan vaak microvasculaire complicaties.

• Glucokinase, betrokken bij het detecteren van glucose. Deze vorm komt al vanaf de geboorte voor.

• HNF-1a is het meest voorkomend. Het begint in de pubertijd en zorgt voor progressieve hyperglycemie.

• Insuline promotor factor-1 (IPF-1) komt het minst vaak voor. Vaak is er sprake van pancreas agenesie in homozygoten.

• HNF-1b gaat vaak gepaard met microvasculaire complicaties, niercysten, proteïnurie en nierfalen.

Wat betreft de omgevingscomponent is er een sterke associatie met een laag gewicht bij geboorte en bij een leeftijd van 12 maanden. Slechte voeding zorgt er namelijk voor dat de ontwikkeling en functie van ß-cellen niet goed tot stand komt. De reservecapaciteit van deze cellen is dan niet groot genoeg als er een beroep wordt gedaan op een hogere productie van insuline door verhoogde inname van glucose of verminderd gebruik (door minder bewegen). Het is ook geassocieerd met glucose-intolerantie later in het leven, vooral als er veel gewichtstoename is op volwassen leeftijd. Laaggeboortegewicht heeft ook als gevolg dat er een verhoogde kans is op hartziekte en hypertensie later in het leven.

Wat betreft immunologie is er geen afwijking. Subklinische inflammatoire veranderingen zijn karakteristiek voor type 2 DM en obesitas. Protein C (CRP) is verhoogd, evenals de pro-inflammatoire cytokines TNF-alfa en IL-6. Er wordt dan ook wel gesproken van een laag-gradig ontstekings proces.

Secretiefalen en insulineresistentie spelen beide een rol. Insuline kan wel gewoon aan de receptor binden, maar onbekende genetische afwijkingen zorgen ervoor dat de reactie daarop niet goed verloopt. Ophoping van intracellulaire triglyceriden in de spier en lever draagt ook bij aan de insulineresistentie, net als centrale obesitas Daarnaast kunnen de meeste patiënten niet genoeg insuline produceren om dit op te vangen. Hun ß-cellen hebben last van high-output falen, door de grotere vraag naar insuline kunnen de cellen dit niet meer aan en gaan kapot. Daardoor stijgt de glucoseproductie van de lever en is er perifeer onvoldoende glucoseopname. 50% van de patiënten heeft dan ook na lange tijd insuline nodig.

Ten tijde van de diagnose hebben de meeste patiënten nog 50% van hun β-cellen. Bijna alle cellen hebben amyloïde depositie, wat komt door de islet amyloïd polypeptide (IAPP), welke meekomt door cosecretie met insuline. De diagnose wordt vaak pas gesteld als de β-cellen in die mate falen en de overige lichaamscellen zo slecht op insuline reageren, dat het herstelmechanisme van het lichaam dit niet meer aankan, maar in de periode dat dit mechanisme het nog wel aankan om de bloedglucose goed te reguleren, gaan er wel al veel β-cellen kapot. 80% van de patiënten heeft ook overgewicht.

De leeftijd waarop de diagnose wordt gesteld en de diabetes dus behandeld wordt, is van groot belangrijk voor de verdere levensverwachting van de patiënt en de verwachte complicaties. Als de diagnose DM2 op relatief jonge leeftijd van 40-59 jaar wordt vastgesteld, kan dit 5-10 jaar van de levensverwachting afhalen. Op je gewicht letten en genoeg bewegen kan een leven lang beschermen tegen DM2.

Klinische presentatie en diagnostiek van DM

Type 1:

Acute presentatie van DM1 gebeurt meestal bij jongeren en ontwikkelt zich in 2-6 weken. Klachten zijn:

• Polyurie: door osmotische diurese door glucoseverlies (dit gebeurt pas bij een hyperglycemie van meer dan 9,0 mmol/L, deze concentratie kan de nier niet meer aan om alle glucose te reabsorberen).

• Dorst: door verlies van vocht en elektrolyten en daardoor een stijging van plasmaosmolaliteit.

• Gewichtsverlies: door vochtverlies en versnelde afbraak van vet en spieren secundair aan insulinedeficiëntie.

• Patiënten kunnen zich ook als eerste met een ketoacidose presenteren, als de eerste symptomen niet op tijd herkend en behandeld worden. Hier is dan al sprake van een ernstige diabetes, omdat ketoacidose plaatsvindt bij verhoogde afbraak van vet. Om het serum glucose nog verder te verhogen zodat het de cellen in kan laten gaan, is insuline op dat moment (bijna) geheel afwezig of insufficiënt. Tevens kan bij de fysieke presentatie een patiënt zich uiten met dehydratie, snel gewichtsverlies (kilo's in weken) en een Kussmaul-ademhaling wat een ketongeur (acetonadem) heeft.

Subacute presentatie: Meestal bij ouderen en ontwikkelt zich in maanden tot jaren. De symptomen die hierbij voorkomen zijn: dorst, polyurie, gewichtsverlies, energietekort, slecht zien (door de microvasculaire complicatie retinopathie) of urineweginfecties (door glucosurie hechten micro-organismen zich makkelijker in het urogenitale stelsel)

Type 2:

Patiënten (meestal >40 jaar) presenteren zich met:

• Vaak een te hoog BMI, of gewichtstoename.

• normaal/hoog insuline, wat in latere stadia tot totaal insuline-insufficiëntie kan lijden.

• Een van de eerste complicaties die zich voordoet is retinopathie, daarom moet in de anamnese altijd naar gezichtsvermindering gevraagd worden.

• DM2 wordt regelmatig bij toeval gevonden tijdens een keuring of bloedonderzoek voor iets anders. Asymptomatische diabetes presenteert zich met glucosurie of een verhoogd serum glucose dat per toeval ontdekt wordt. Dit zijn indicaties voor verder onderzoek.

Lichamelijk onderzoek

• Bij jongere patiënten met DM1: gewichtsverlies, dehydratie, ketongeur van de adem

• Bij oudere patiënten of DM2: hoog BMI, macrovasculaire complicaties (hartgeluiden), microvasculaire complicaties (verminderd zicht, gevoelsstoornissen).

Diagnostiek

Bij een glucosetolerantietest zal 2% van de bevolking onverwacht diabetes hebben en zal 5% een afwijkende glucosetolerantie hebben. Dit is een risicofactor voor het ontwikkelen van diabetes en cardiovasculaire ziektes. Meer testen zijn niet nodig om de diagnose diabetes te stellen. Andere routine onderzoeken zijn eiwit in de urine (microalbuminurie), een volledig bloedonderzoek, ureum en elektrolyten, leverwaarden en lipiden.

De WHO criteria voor het vaststellen van diaetes zijn als volgt:

• Nuchtere glucose waarde van > 7,0 mmol/L of 126 mg/dl

• Enkele glucose plasma waarde van > 11,0 mmol/L of 200 mg/dl

• Bij symptomatische patiënten wijst één enkele plasma glucose meting van >11mmol/L op diabetes. Bij asymptomatische patiënten wordt de diagnose gesteld door: a) 2 nuchtere plasma glucose levels boven de 7.0mmol/L en b) twee gewone plasma levels van boven de 11.1 mmol/L in veneuze plasma.

Er bestaat geen ‘milde’ diabetes; voldoe je aan meerdere criteria dan bestaat er een grotere kans op complicaties op de lange termijn.

Behandeling van diabetes

Hierbij komt heel veel zelfmanagement kijken, wat goed ondersteund moet worden met hulp en advies onder andere over gewichtsverlies, voeding, beweging, stoppen met roken en voetverzorging. Het percentage patiënten dat voldoende baat heeft bij leefstijl veranderingen en geen medicamenteuze behandeling behoeft is slechts 10-20%.

Dieet

Dit is een standaard dieet wat voor iedereen als normaal en gezond beschouwd wordt. Het bestaat uit weinig suikers, koolhydraten met een lage glycemische index (zorgt voor kleinere glucosepiek), veel vezels en weinig (gesatureerd) vet.

Patiënten die zijn ingesteld op insuline moeten elke dag ongeveer op dezelfde tijd dezelfde hoeveelheid voedsel eten. Om insuline-injecties te bufferen moeten ze tussen de maaltijden door iets eten. Een dieet en levensstijl veranderingen zijn de meest effectieve behandeling van DM, maar erg moeilijk vol te houden.

Medicatie voor DM2 (meer informatie bij het hoofdstuk kernmedicatie verderop in dit deel)

• Stap 1: metformine of bij intolerantie een SU-derivaat. Biguanides: (bijv. metformine) onderdrukken de gluconeogenese in de lever en verhogen de insulinesecretie in de pancreas. Deze medicijnen worden vooral gebruikt bij mensen met overgewicht. Er bestaat bij deze medicijnen geen kans op hypoglycemie. Bijwerkingen: anorexia, diarree, epigastrische discomfort.

• Stap 2 : metformine met SU-derivaat. Sulfonylureumpreparaten stimuleren de insulinesecretie in reactie op glucose door depolarisatie van β-cellen (dit gebeurt via het sluiten van de K afhankelijke ATP-kanaal). Daarmee bestaat wel een kans op hypoglycemie. Voorwaarde is dat er nog functionerende bètacellen bestaan. Dit wordt gegeven bij DM 2. Tolbutamide is kortwerkend en wordt vooral aan ouderen gegeven; glibenclamide moet vermeden worden bij nierfalen; gliclazide kan wel gegeven worden bij nierfalen en chlorpropamide wordt veel in ontwikkelingslanden gebruikt.

• Stap 3: insulinetherapie toevoegen (zie hieronder) en bij totale insulinedeficiëntie alle orale middelen stoppen en alleen insuline toedienen.

• Andere bloedglucoseverlagende middelen:

• Meglitinides: (bijv. repaglinide) stimuleren insulinesecretie door de K afhankelijke ATP kanaal in de bètacellen te sluiten. Het is een kortwerkend medicatie.

• α-glucosidase remmers: remmen de enzymen die te maken hebben met de afbraak van koolhydraten in de darmen. Hierdoor vermindert de opname van koolhydraten en de glucosestijging die dan eigenlijk optreedt. Bijwerkingen: flatulentie, diarree, buikpijn

• Thiazolidinediones: verminderen de resistentie van voornamelijk vet- spier- en levercellen voor insuline, voornamelijk door nucleaire expressie van receptor genen(de PPAR-gamma receptor). Hierdoor verminderen ze de hepatische glucoseproductie en vergroten ze de perifere insuline opname. Wordt gegeven wanneer metformine of sulfonylureus niet goed verdragen worden. Leverfuncties goed in de gaten houden(toxisch). Bijwerkingen: gewichtstoename, zout en water retentie. Verhoogde kans op osteoporose, anemie en hartfalen.

Insulinebehandeling

• Oplosbare insulines: dierlijke insulines worden nog gebruikt in ontwikkelingslanden, maar zijn hier grotendeels vervangen door biosynthetische menselijke insulines. Beperkingen: De kortwerkende insulines pieken pas na 60-90 minuten en hun effect houdt te lang aan na de maaltijd, waardoor er kans is op een hypoglycemie

• Snelwerkende insuline analogen: bijv. insuline lispro of insuline aspart. Ze komen sneller in de circulatie en gaan er ook weer sneller uit.

• Langwerkende insulines: protamine of zink zorgt voor de vorming van kristallen, waardoor insuline langzamer oplost. Ook insuline glargine werkt langer door een verminderde oplosbaarheid bij dezelfde pH. Het verspreidt zich langzaam vanaf de injectieplek.

• Geïnhaleerde insuline: komt binnenkort op de markt. Alleen de kortwerkende insulines kunnen op deze manier gegeven worden. Nadeel is dat maar 10% van de dosis de circulatie bereikt.

Naast alle medicijnen zijn dieet en voldoende beweging van zeer groot belang.

Type 2 DM verergert langzaam gedurende de jaren en de patiënten hebben dus steeds meer behandeling nodig. Naast insulineresistentie ontwikkelt bij mensen met DM2 na verloop van tijd ook een progressieve achteruitgang van insulinesecretie uit de ß-cellen. Wanneer orale medicatie om resistentie te verminderen en secretie te verhogen niet effectief genoeg meer zijn, moeten patiënten overgaan op insuline supplementen.

Type 2: Bij DM2 wordt er eerst begonnen met een dieet volgen en Metformine voor de patiënten met HbA1C > 7%. Als dit niet werkt, of er niet aan gehouden wordt, is de volgende keus: sulfonylureum als er geen sprake is van overgewicht en metformine als er wel sprake is van overgewicht. Wanneer dit nog niet genoeg is (zichtbaar door blijvende HbA1C > 7,5%) wordt insuline gegeven.

Type 1: De patiënten die zich presenteren jonger dan 40 jaar of met een ketoacidose krijgen altijd insuline.

Principes van de behandeling met insuline

Patiënten moeten goede training krijgen in het gebruik van de injectienaalden. De naalden zijn erg fijn en scherp en gaan met hun gehele lengte in het lichaam, toch zijn de injecties meestal pijnloos. Ze worden gegeven in het vet onder de huid van de buik, heup of bovenarm. De plek van de injecties moet wel verschillend zijn om plekken van lipohypertrofie te voorkomen. De absorptie is het snelst in de buik en het langzaamst in de heup en wordt versneld door een warme omgeving, sport/beweging en lokale massage.

Bij niet-diabeten is er gedurende de dag een constante hoeveelheid insuline in bloed, dat sterk stijgt na maaltijden. Dit moet nagedaan worden met de behandeling, maar dit is moeilijk na te bootsen. Daar zijn een paar redenen voor. Insuline komt namelijk direct in de systemische circulatie en passeert niet eerst de lever via het portale systeem, zoals normaal het geval is. De Onset en Offset van actie zijn te langzaam. Insuline heeft namelijk 60-90 minuten nodig voor de piek concentratie. De absorptie van subcutaan insuline is variabel. De basale insulinelevels zijn niet te bereiken omdat injecties de insuline concentratie in pieken verhogen.

Glucosewaarden moeten tussen de 4-7 mmol/L voor maaltijden en 4-10 mmol/L na maaltijden zijn. Jonge patiënten beginnen met een intermediair werkende insuline, 8-10 eenheden, 2 keer per dag. Als er meer nodig is na een tijd, wordt er overgestapt op 3x per dag oplosbare insuline met voor het slapen gaan intermediaire insuline. Tegen hypoglycemie tussen de maaltijden kunnen sommige patiënten duurdere snelwerkende insuline analogen voorgeschreven krijgen. ’s Nachts kan een langwerkende soort insuline oplossing bieden. Verder hebben sommige patiënten een insulinepomp, waarbij ze met een druk op een knop insuline kunnen toedienen.

Complicaties van insulinetherapie

Bij de injectieplek in de huid ontstaan pijnlijke rode plekken en littekens en soms abcessen. Lipohypertrofie ontstaat als er steeds op 1 plek geïnjecteerd wordt. De meest voorkomende oorzaak van insulineresistentie is overgewicht. Gewichtstoename ontstaat wanneer er te veel insuline gespoten wordt. Dit vergroot namelijk het hongergevoel.

Pancreas- en pancreaseilandjestransplantatie

Pancreastransplantaties kunnen veel nadelen hebben zoals pancreatitis van de donorpancreas, vaak door antistoffen van het eigen lichaam of door micro-organismen die de kans krijgen, doordat het immuunsysteem wordt onderdrukt door medicijnen. Ook komt abcesvorming, sepsis en anti-rejectie medicatie voor. De transplantatie is meestal beter, als er samen met de pancreas een nier wordt getransplanteerd.

Eilandjestransplantatie is een nieuwe ontwikkeling, met een groter succes, maar ook hier zijn nog cytotoxische medicijnen nodig. Hierbij worden meerdere donor pancreas geheel afgebroken en worden de eilandjes gescheiden. Deze worden met een infuus in de vena porta van de patiënt ingebracht, waarna deze eilandjes zich vestigen in het leverweefsel van de patiënt. Het belangrijkste doel van de therapie is het uitschakelen van de hypoglycemie en de grootste nadelen zijn dat er volledige immunosuppressieve therapie aan te pas moet komen, de kosten en de complicaties, zoals trombose, leverbloedingen, afstotingsreacties en complicaties van de immunosuppressiva (infecties, carcinoma).

Indicaties voor deze ingreep zijn een pancreatectomie, bijvoorbeeld vanwege een chronische pancreatitis of trauma, waarna vaak de eigen eilandjes kunnen worden gebruikt (autotransplantatie), omdat immunosuppressiva dan niet nodig zijn. Een andere indicatie is DM1, vooral patiënten die slecht in te stellen zijn met medicatie of insuline preparaten. Bij DM2 is de ingreep zinloos omdat het probleem niet alleen in het aantal overgebleven β-cellen zit, maar ook in de resistentie van de andere lichaamscellen.

Een patiënt moet in goede conditie zijn om deze ingreep te ondergaan, dus nierfalen of een niertransplantatie zou een contra-indicatie zijn, maar vaak worden juist patiënten hiermee behandeld, omdat deze mensen al immunosuppressiva gebruiken of moeten gaan gebruiken. In dat geval hoeft dit nadeel van een eilandjestransplantatie niet worden meegenomen op de afwegingsbalans van welke behandeling van de diabetes de beste optie is.

Controlemetingen bij diabetes

Er zijn drie soorten metingen die worden uitgevoerd voor controle: urinetesten, bloedglucose testen en een HbA1C test.

1. Urinetesten op glucose: met dipsticks, maar dit loopt wel achter qua veranderingen op bloed glucose. Drempel ligt tussen de 7-13 mmol/L

2. Bloedglucose testen: het beste voor dag-tot-dag controle op vaste tijdstippen Diabeten kunnen dit zelf, met behulp van een vingerprikje, bijhouden.

3. HbA₁C (geglycosyleerde hemoglobine) en fructosamine (geglycosyleerde plasma eiwitten): glycosylatie van hemoglobine gebeurt in 2 stappen en resulteert in de vorming van een covalente binding tussen het glucosemolecuul en de β-keten van het hemoglobinemolecuul. De snelheid waarmee dit gebeurt, is gerelateerd aan de glucoseconcentratie. Dit wordt aangegeven als een percentage van het normale hemoglobine en geeft een index van de gemiddelde glucoseconcentratie tijdens het leven van een hemoglobinemolecuul (90 dagen) (normaal 4-6,5%). Meting van fructosamine is gerelateerd aan de glycemische controle van de afgelopen 2-3 weken. Deze meting wordt gebruikt bij patiënten met een anemie, hemoglobinopathie en zwangerschap (het Hb is dan veranderlijk). Doelen: HbA moet normaal tussen de 4 en 6.5% zitten, maar bij diabetici wordt een HbA₁C van 7-7,5 % of fructosamine van 350mg/100g eiwit om het risico op cardiovasculaire aandoeningen te verlagen. Een goede controle is nodig om de kans op complicaties te verkleinen.

Complicaties van DM

Hypoglycemie met risico op coma tijdens de behandeling met insuline

Dit is de meest voorkomende complicatie die ontstaat als gevolg van een onbalans tussen de hoeveelheid geïnjecteerde insuline en het dieet of lichamelijk inspanning. Symptomen ontstaan wanneer plasma glucose onder de 3 mmol/L komt: dit zijn adrenerge effecten zoals zweten, tremor, hartkloppingen, pallor en koud zweet, veroorzaakt door de vrijgekomen epinefrine. Patiënten die al langere tijd diabeet zijn, merken deze symptomen vaak niet meer. Zij zijn dan bleek en suf, onhandig en agressief. Hun naasten leren deze symptomen meestal wel te herkennen. Zo niet, dan raken ze snel in een hypoglycemisch coma, soms met convulsies tijdens de slaap of een hemiparese. 1 op de 3 diabeten raakt een keer in zijn of haar leven in zo’n coma. Het grootste risico is voor een maaltijd en ’s nachts.

Hypoglycemische unawareness: Diabeten zijn slecht in staat om hun glucoselevels te counter-reguleren na een hypoglycemie. De glucagonreactie is deficiënt, net als de adrenalinereactie bij langer bestaande diabetes en dit wordt geassocieerd met een verlies van waarschuwingssymptomen. Ook terugkerende hypoglycemie kan dit veroorzaken, omdat het lichaam dan als het ware gewend is aan een hypoglycemie en daardoor komt er minder adrenaline vrij. Daarnaast is de patiënt er zelf eraan gewend en besteedt er daardoor minder aandacht aan.

Nachtelijke hypoglycemie kan voorkomen worden door regelmatig ’s avonds een snack te nemen. Ook kunnen diabeten, met 2x per dag insuline, hun avonddosis in twee delen nemen en de intermediaire insuline bij bedtijd nemen. Oplosbare insuline bij het diner verminderen en insuline analogen nemen zijn ook opties om nachtelijke hypoglycemie te voorkomen.

Behandeling van hypoglycemie bestaat uit het nemen van snelle koolhydraten (bij een milde hypo), maar er moet niet teveel genomen worden, want dan slaat de hypoglycemie over na een hyperglycemie. Bij ernstige hypo, waarbij de patiënt bewusteloos of zelfs in coma kan zijn moet intramusculair 1 mg glucagon of intraveneus 20-50 ml glucose 40-50% toegediend worden.

Psychosociale beperkingen bij diabetes

Problemen die optreden:

• Het is een ziekte die levenslang blijft;

• Doordat je het niet ziet aan een persoon is er weinig sympathie;

• De behandeling is complex en vraagt veel van de persoon;

• De patiënt heeft weinig controle over zijn gedrag;

• Risicovol gedrag wordt afgestraft;

• Het zelfbeeld is vaak laag;

• Eetproblemen doen zich vaak voor en

• Jonge vrouwen spuiten niet altijd insuline.

Praktische aspecten dat de patiënt bepaalde beroepen niet meer mag uitoefenen, de verzekering moet toelichten, evenals een vermelding in het rijbewijs en familie en vrienden moet inlichten voor het geval dat er plotseling een hypoglycemie optreedt.

Diabetische ketoacidose

Dit is een metabolische noodtoestand waarin hyperglycemie geassocieerd is met een metabole acidose door stijging van de ketonenconcentratie (> 5 mmol/L). Het wordt gezien bij DM1 wanneer de diabetes nog niet gediagnosticeerd is, bij een onderbreking van de insulinebehandeling en bij stress door een bijkomende ziekte. De meest gemaakte fout is het stoppen van insuline omdat de patiënt niet wil eten door misselijkheid of overgeven. Insuline mag nooit gestopt worden.

Pathogenese

Ketoacidose is een staat van ongecontroleerde katabolisme geassocieerd met insulinedeficiëntie. Totale insuline deficiëntie is noodzakelijk om ketoacidose te ontwikkelen want zelfs kleine hoeveelheden insuline inhiberen de hepatische ketogenese. De combinatie van insuline deficiëntie met een overmaat aan een van zijn hormonale antagonisten leidt tot een verhoging van glucose en een verhoging van ketonen. Bij afwezigheid van insuline gaat de hepatische glucose productie omhoog en de perifere opname door spieren naar beneden. Hierdoor ontstaat er hyperglycemie. Dit leidt tot osmotische diurese en verlies van water en elektrolyten (dehydratie).

Tegelijkertijd vindt snelle lipolyse plaats, waardoor de concentratie van circulerende vrije vetzuren stijgt. Deze vetzuren worden afgebroken tot acyl-CoA in levercellen dat daarna weer wordt omgezet in ketonlichamen. Opstapeling van ketonlichamen leidt tot metabole acidose. Als gevolg hiervan gaan patiënten overgeven, wat tot een verder verlies van water en electrolyten leidt. De ketonen worden via de urine uitgescheiden, maar komen ook in de adem terecht. Dit leidt tot een specifieke geur, acetonadem. Respiratoire compensatie leidt tot hyperventilatie.

Progressieve dehydratie door overgeven en osmotische diurese kan leiden tot renale hypoperfusie waardoor H+ en ketonen minder goed kunnen worden uitgescheiden, wat de acidose verergert. Als de pH afneemt tot onder de 7 dan zullen veel pH-afhankelijke enzymsystemen minder effectief gaan functioneren. Indien niet behandeld is een ernstige ketoacidose fataal.

Klinische presentatie

Uitputting, Kussmaulse ademhaling (diep en zwaar ademen van acetongeur), misselijkheid, overgeven, soms buikpijn, verwarring, sufheid of zwakte, soms coma, dorst, tekenen van dehydratie, droge huid, subnormale lichaamstemperatuur (zelfs in aanwezigheid van een infectie).

De diagnose wordt bevestigd door het aantonen van een hyperglycemie met ketonemie of hevige ketonurie, en acidose.

Acute behandeling is noodzakelijk bij metabole acidose. Het bestaat uit:

• rehydratie: het aanvullen van vochtverlies met fysiologisch zout

• aanvullen van elektrolyten: vooral kalium, dit moet gegeven worden als insuline wordt gegeven omdat insuline leidt tot opname van kalium in cellen wat leidt tot een afname van het serum kalium.

• herstellen van het zuur-base balans: dit gaat meestal vanzelf door de nieren wanneer het vocht in het lichaam is hersteld. Bij een pH

• intraveneus toedienen van insuline: gemiddelde dosis insuline, dat het bloed glucose verlaagt door onderdrukking van de hepatische glucose productie in plaats van het simuleren van de perifere opname en zorgt daarom veel minder snel voor hypoglycemie.

• elk uur bloedglucose goed controleren.

• dextrose toedienen als het plasma glucose weer normaal wordt om energie te verkrijgen

• onderliggende oorzaak te onderzoeken: bijvoorbeeld een bron van infectie. Koorts is in dat geval vaak niet aanwezig en polymorfoleukocytose is bij ketoacidose ook aanwezig als er geen infectie is. Als er verdenking is op een infectie wordt breed spectrum antibiotica gestart nadat kweken zijn afgenomen.

De problemen die kunnen ontstaan bij een behandeling zijn:

• Hypotensie: leidt tot nierfalen. Er worden plasma expanders gegeven bij een systolische bloeddruk onder de 80 mmHg.

• Coma door de dehydratie en/of de acidose.

• Cerebraal oedeem (zeldzaam): door excessieve rehydratie en gebruik van hypertone vloeistoffen.

• Hypothermie: temperatuur kan tot de 33 graden dalen

• Late complicaties: stase pneumonie en diepe veneuze trombose

• Complicaties van de therapie: hypoglycemie en hypokaliëmie, pulmonaal oedeem bij overenthousiaste vulling en hyperchloremische acidose, wat vaak spontaan herstelt door de nieren.

Na de acute behandeling wordt er een vervolgbehandeling ingesteld. Dit bestaat uit het toedienen van intraveneuze dextrose en insuline tot de patiënt zelf weer kan eten. Vervolgens naar 3 insuline injecties bij de maaltijden en 1 voor de nacht. Verder is goed advies belangrijk om herhaling te voorkomen.

Non-ketotische hyperosmolaire staat

Hierbij ontstaat ernstige hyperglycemie zonder ketose en dit komt vooral voor bij type 2

DM, omdat hier nog een beetje insuline aanwezig is (en de ketonproductie dus geremd wordt). Patiënten zijn vaak wat ouder en nog niet bekend met diabetes. Factoren die er vaak aan vooraf gaan zijn inname van glucoserijke dranken, medicatie zoals thiazidediuretica of steroïden en bijkomende ziektes.

De hyperosmolaire staat ontstaat, doordat hyperglycemie zelf voor verhoging van de osmolaliteit zorgt en een stressreactie verzorgt, waardoor natriumretentie en kaliumuitscheiding worden bevorderd door aldosteron via de bijnier.

De biochemische verschillen tussen ketoacidose en non-ketotische coma zijn:

• Leeftijd. De extreme dehydratie, karakteristiek voor non-ketotisch coma, kan gerelateerd zijn aan leeftijd. Oudere mensen merken soms hun dorst niet meer op. Ook milde nierproblemen kunnen meespelen.

• De graad van insulinedeficiëntie is bij non-ketotisch coma ook minder erg dan bij een ketoacidotisch coma. Endogeen insuline is dan voldoende om de hepatische ketogenese te inhiberen.

Klinische presentatie: Dehydratie en verminderd bewustzijn of coma. De vermindering van het bewustzijn is gerelateerd aan de mate van hyperosmolaliteit. De hyperosmose kan uiteindelijk leiden tot een beroerte, myocardinfarct of arteriële insufficiëntie in de lagere extremiteiten.

Onderzoek en behandeling zijn bijna hetzelfde als voor ketoacidose. Meestal is de plasma osmolaliteit extreem hoog en de meeste patiënten zijn extreem gevoelig voor insuline. De insuline moet dan ook langzaam toegediend worden, omdat een te snelle verandering in osmolaliteit cerebrale schade kan veroorzaken.

Prognose: De mortaliteit is 20-30%, door de hoge leeftijd en de bijkomende ziektes. Patiënten die het overleven doen het goed met een dieet en orale middelen. In tegenstelling tot ketoacidose is dit geen absolute indicatie voor insuline therapie.

Lactaat acidose

Het is een metabolische noodtoestand waarin verhoogd lactase een metabole acidose induceert. Het is zeldzaam bij diabetes en geassocieerd met een biguanide behandeling. Het risico bij gebruik van metformine is heel laag als de therapeutische dosis niet wordt overschreden en het medicament niet wordt toegediend aan patiënten met gevorderd lever- of nierfalen. De patiënten presenteren zich met een ernstige metabole acidose met een grote aniongap. Het gaat meestal niet gepaard met hyperglycemie of ketose. Behandeling bestaat uit rehydratie en infuus van isotonisch bicarbonaat. Mortaliteit ligt rond de 50%.

Andere complicaties

Diabetes patiënten die insuline gebruiken, hebben alsnog een lagere levensverwachting dan normaal. Grootste oorzaak van mortaliteit is door cardiovasculaire problemen (70%), nierfalen (10%) en infecties (6%).

De duur en ernst van een hyperglycemie speelt een belangrijke rol in het ontwikkelen van complicaties. Daarnaast zijn systolische hypertensie, hyperlipidemie (vooral hypertriglyceridemie en laag HDL), proteïnurie, oudere leeftijd, obesitas en metabool syndroom diabetische risicofactoren voor macrovasculaire complicaties.

Diabetes is een risicofactor voor het ontwikkelen van atherosclerose. Veel voorkomende complicaties zijn beroerte, een myocardinfarct en gangreen van voeten. Cardiovasculaire risicofactoren die samen voorkomen hebben een vermenigvuldigend effect op het uiteindelijke cardiovasculaire risico. De behandeling moet worden toegespitst op alle cardiovasculaire risicofactoren.

• Vermindering van hypertensie reduceert zowel microvasculaire als macrovasculaire complicaties

• Stoppen met roken

• Er moet gestreefd worden naar het laagst mogelijke serum cholesterol. In de praktijk gebruikt elke patiënten met type 2 diabetes een statine.

• Lage dosis aspirine kan het macrovasculaire risico verminderen: alleen bij een hoog cardiovasculair risico i.v.m. morbiditeit en mortaliteit door bloedingen.

• ACE-remmers/ANGII receptor antagonisten verminderen het cardiovasculaire risico, vooral bij patiënten die naast diabetes nog een andere risicofactor hebben.

Microvasculaire complicaties zijn specifiek voor diabetes. Overal in het lichaam worden kleine bloedvaatjes aangetast. Drie soorten weefsel zijn extra gevoelig voor complicaties. Dit zijn de retina, renale glomerulus en zenuwschedes. Diabetische retinopathie, nefropathie en neuropathie manifesteren zich 10-20 jaar na de diagnose in jongere mensen. Bij oudere patiënten treedt dit vroeger op. Genetische factoren dragen bij aan de waarschijnlijkheid van ontwikkeling van microvasculaire complicaties.

Diabetische oogziekte (retinopathie)

Diabetische retinopathie is de meest voorkomende oogziekte die ontstaat door diabetes. Andere oogziekten die kunnen voorkomen:

• Vertroebeling van de lens: door osmotische veranderingen bij acute hyperglycemie of door staar.

• Vorming van nieuwe bloedvaten: rubeosis iridis kan ontwikkelen als late complicatie van retinopathie. Het kan ook glaucoom veroorzaken.

• Externe oculaire verlammingen, mononeuritis van vooral de zesde zenuw kan optreden.

Er ontstaan verdikkingen van het capillaire basaalmembraan en verhoogde permeabiliteit van de capillairen van de retina. In sommige vaten ontstaat aneurysmale dilatatie en anderen vaatjes raken verstopt. In type I diabetes is de progressie tot retinopathie snel, vaak versnel door slechte controle van diabetes en bloeddruk. In type II diabetes is deze progressie een stuk langzamer. Het zit meer in de maculaire regio en is geassocieerd met maculair oedeem en consequent verlies van zien.

Er zijn verschillende stadia van retinopathie te onderscheiden:

• Niet-proliferatieve/achtergrond retinopathie: puntbloedingen door microaneurysma. Het lekken van het bloed in de diepere lagen van de retina geeft karakteristiek ‘blot’ hemorragie. Exsudaat rijk aan eiwitten en lipiden geeft harde exsudaten met een gele/witte kleur. Achtergrond retinopathie geeft zelf geen bedreiging voor de visie maar kan verergeren in maculopathie of proliferatieve retinopathie, die het gevolg zijn van schade aan de retinale bloedvaten en resulterende retinale ischemie. Er moet jaarlijks gescreend worden.

• Diabetische maculopathie: leidt tot blindheid in vooral oudere patiënten met DM2. Maculair oedeem is het eerste symptoom en kan leiden tot permanent schade aan de macula als er niet vroeg wordt behandeld. Het enige teken is achteruitgang van de visus. In de meeste gevallen is er niet genoeg oedeemvorming om te zorgen voor vroeg verlies van de visus. In latere stadia worden harde exsudaten in de macula gezien. Er moet snel worden verwezen naar een oogarts.

• Preproliferatief stadium: progressieve retinale ischemie kan er soms voor zorgen dat achtergrond retinopathie vordert naar pre-proliferatieve zicht-bedreigende retinopathie. Er ontstaan ‘cotton-wool spots’, dat oedeem voorstelt dat is ontstaan door meerdere zenuwvezel infarcten. Deze spots zijn grijs/wit.

• Proliferatief: er vindt vaatnieuwvorming plaats op allerlei plaatsen in het oog, vaak als gevolg van hypoxie. Deze nieuwe vaatjes zijn fragiel, bloeden makkelijk en er kan er fibreuze proliferatie plaatsvinden.

• Gevorderde retinopathie: In de laatste fase is er fibrose van de retina en kan de retina loslaten. Er is vaak al veel zicht verloren gegaan.

Staar ontwikkelt zich vroeger bij diabeten dan bij de rest van de populatie. Ook kunnen bij diabeten tijdelijke lens veranderingen optreden tijdens een hyperosmolaire toestand, die weer verdwijnen wanneer de hyperglycemie onder controle is.

Onderzoeken die worden uitgevoerd om retinopathie (of andere oogziekten) te ontdekken zijn: visuele testen, oogbewegingtesten, oftalmoscoop, fluorescent angiografie. Er bestaat geen speciale behandeling van retinopathie. Agressieve metabole controle van de diabetes verlaagt het risico op diabetische retinopathie. Roken en hypertensie verergeren progressie en moeten daarom tegengegaan worden.

De retinopathie moet door een oogarts in de gaten worden gehouden. Vroege verwijzing is noodzakelijk bij een achteruitgang van de visus, harde exsudaten in de macula, pre-proliferatieve veranderingen (cotton-wool spots) en vorming van nieuwe vaatjes. Maculopathie en proliferatieve retinopathie zijn vaak te behandelen met laser fotocoagulatie.

Diabetische nieraandoening (nefropathie)

De nier kan op 3 manieren beschadigd worden:

• Glomulaire nefropathie, zie hieronder.

• Ischemische laesies. De ischemische laesies bestaan uit schade aan de arteriolen met hypertrofie en hyalinisatie van de vaten. Het leidt tot ischemie schade aan de nieren.

• Door opstijgende infecties. Vooral bij vrouwen. Opstijgende infecties kunnen optreden door stase van blaasinhoud als gevolg van autonome neuropathie. Onbehandeld kan dit leiden tot renale papillaire necrose.

De nefropathie ontstaat meestal 15-25 jaar na diagnose. Het begint met renale hypertrofie en een verhoogde GFR. Dit treedt al vroeg na de diagnose op en is gerelateerd aan slechte controle van het plasma glucose. Als de nier beschadigd door de diabetes vasodilateert de afferente arteriole meer dan de efferente arteriole. Dit verhoogt de intraglomerulaire druk, waardoor de glomerulaire capillairen verder beschadigen. Door verhoogde intraglomulaire druk ontstaat er mesangiale cel hypertrofie en uiteindelijk glomerulaire sclerose. De beginnende structurele laesie in de glomerulus is verdikking van het basaalmembraan. Er is disruptie van de eiwitverbindingen waardoor er progressieve lekkage van eiwitten in de urine optreedt.

Dit alles leidt tot microalbuminurie. Dit is een voorspellende marker voor de progressie naar nefropathie in DM1 en voor verhoogd cardiovasculair risico bij DM2. Microalbumiurie kan verergeren tot proteïnurie en later een verminderde creatinine klaring. Microscopisch is er dan duidelijk glomerulosclerose te zien met Kimmel-Wilson laesies en uiteindelijk wordt de glomerulus vervangen door hyaline. De proteïnurie kan zo ernstig zijn dat er een nefrotisch syndroom ontstaat. Uiteindelijk kan nefropathie ontstaan. Hypertensie ontwikkelt zich vaak en zorgt ook voor verdere schade aan de nier.

Diagnose: urine regelmatig testen op microalbuminurie en proteïnurie, renale biopsie indien er wordt gedacht aan een andere oorzaak dan diabetes, plasma en urine creatinine. Onderzoeken om andere behandelbare oorzaken van nefropathie op te sporen zijn: serum calcium, serum uraat, BSE, ANF, urine microscopie en kweek.

<

p>Behandeling: agressieve behandeling van hypertensie (met een streefwaarden van <130/80 mmHg), het liefst met een ACE-remmer of AT2 antagonist. Deze medicijnen worden ook gebruikt in diabetici met persisterende microalbuminurie zonder hypertensie. Orale hypoglycemische medicatie die via de nieren uitgescheiden wordt moeten worden vermeden bij diabetische nefropathie. Bij diabetische nefropathie stijgt de insuline sensitiviteit en is waarschijnlijk een veel lagere dosis nodig.

Diabetische neuropathie

Er ontstaat een neuropathie van het perifeer zenuwweefsel, door afsluiting van de vasa nervorum of, meest waarschijnlijk, door beschadiging doordat hyperglycemie zorgt voor accumulatie van sorbitol en fructose in Schwanncellen. Dit tast functie en structuur van de Schwanncellen aan. Neuropathie begint met segmentale demyelinisatie, veroorzaakt door schade aan Schwanncellen wat zorgt voor vertraagde zenuwimpuls voortgeleiding. Pas in latere stadia treedt irreversibele axonale degeneratie op.

Verschillende vormen zijn:

• Symmetrische sensorische (distale) polyneuropathie: in de vroege stadia wordt gevoelsverlies meestal niet herkend door de patiënt, maar komt voor als verlies van fibratie gevoel, pijngevoel en temperatuurgevoel in de voet. Later kunnen patiënten klagen dat ze het gevoel hebben op watten te lopen en kunnen zij hun balans verlies oor verstoorde proprioceptie. Complicaties zijn onder andere niet herkend trauma, wat uiteindelijk kan leiden tot bijvoorbeeld ulcera. Naast gevoelsverlies kunnen de voeten er ook anders uit gaan zien. Dit treedt op als gevolg van motorneuron aantasting. Zie beneden meer over de diabetische voet.

• Acute pijnlijke neuropathie (minder voorkomend): brandende pijn in de voeten, scheenbeen en heupen. Het komt vooral ’s nachts voor en lakens van het bed kunnen onverdraagbaar zijn.

Vaak gaat het bij goede controle van de diabetes weer over, maar het kan ook overgaan in een chronische vorm die resistent is voor bijna alle vormen van therapie. Andere oorzaken moeten uitgesloten worden.

• Mononeuropathie en mononeuritis multiplex: meestal abrupt begin en soms pijnlijk, vaak bij de 3^e en 6^e zenuw(oogspierverlamming). Ook het carpaal tunnel syndroom komt voor. Er is vaak spontaan herstel.

• Diabetische amyotrophie: bij oudere mannen. Er is pijnlijke atrofie, vaak asymmetrisch, van de quadriceps, maar wordt ook vaak gezien in de schouders. Door zorgvuldige controle van de bloedglucose spiegel gaat het vaak over.

• Autonome neuropathie: symptomatische autonome neuropathie is zeldzaam. Het tast het sympathische en parasympatische systeem aan. Het leidt tot aantastingen van verschillende systemen:

• Het cardiovasulaire systeem: vagale neuropathie leidt tot tachycardie in rust en verlies van sinus aritmie. Posturale hypotensie treedt ook op door verlies van sympathische tonus in de perifere arteriolen.

• Gastrointestinale tractus: gastroparese, autonome diarree (door bacteriële overgroei en steatorroe), obstipatie (door verstoorde colonmotoriek) en galstenen (door stase van gal en slechte galblaasmotoriek of door afwisselend gewicht en snel afvallen).

• Blaas: verlies van blaastonus, incomplete lediging en stase (predisponerend voor infectie).

• Erectiele dysfunctie. Het begint met een incomplete erectie, wat vervolgens kan lijden tot het totaal falen van het krijgen van een erectie

Diabetische voet

10-15% van de diabeten ontwikkelt voetulcera. Veel hiervan kan voorkomen worden met goede controle. De combinatie van ischemie, infectie en neuropathie kan weefsel necrose veroorzaken. Ook al komen deze factoren samen voor, de ischemische en de neuropathische voet moeten onderscheiden worden.

• Ischemie: Het belangrijkste verschil is dat hierbij pijn optreedt. Er is sprake van claudicatio intermittens, rustpijn en pijnlijke ulceraties op de hiel en tenen. De voet ziet er rood uit en voelt koud aan, er zijn geen pulsaties.

• Neuropathie: Deze vorm van de diabetische voet is meestal pijnloos, soms is er pijnlijke neuropathie. Vaak heeft de patiënt ook klauwtenen en een hoge voetboog. De voet is meestal warm met voelbare pulsaties en pijnloze plantaire ulceraties.

De vier belangrijkste bedreigingen voor huid en subcutane weefsels zijn:

• Infecties: vroeg antibiotica als behandeling.

• Ischemie: bloedstroom wordt klinisch en met Doppler beoordeeld.

• Abnormale druk: het liefst geen druk op de ulcera.

• Vervuiling van de wond.

Voetverzorging: Dagelijkse inspectie, vroeg advies zoeken bij beschadigingen, schoenen controleren op scherpe dingen voor het dragen, veterschoenen met voldoende ruimte voor tenen dragen, voeten bij hete dingen vandaan houden, badtemperatuur met handen controleren.

Infecties

Er is geen bewijs dat diabeten met goede glucose controle vatbaarder zijn voor infecties. Slecht ingestelde diabeten zijn gevoeliger voor sommige infecties, aan de huid, gastrointestinaal, urinewegen en longen. Dit komt onder andere doordat de chemotaxis en fagocytose door polymorfonucleaire leukocyten slechter verloopt bij een hoog bloedsuikerniveau. Bij infecties moeten diabeten vaak extra insuline gebruiken, om een ketoacidose te voorkomen. Een insuline doses mag nooit worden overgeslagen.

Complicaties bij speciale situaties

Er zijn bepaalde situaties waarbij een diabeet moet opletten.

• Operatie: Bij een operatie moet een infusie van insuline, kalium en glucose gegeven worden. Na de operatie wordt dit ook gegeven totdat de patiënt zelf weer kan eten.

• Bij de zwangerschap moet extra gecontroleerd worden of de diabetes goed onder controle is. Dus dagelijks glucoseprofiel bepalen, voor en 2 uur na de maaltijd. De behoefte aan insuline stijgt progressief. Tweewekelijks onderzoek naar eventuele complicaties. Retinopathie en nefropathie kunnen verergeren. Bij een diabetes die slecht onder controle is kan het kindje in problemen komen: doodgeboorte, mechanische problemen in het baringskanaal door foetale macrosomie, hydramnios en pre-eclampsie. Keto-acidose kan leiden tot foetale mortaliteit. Maternale hypoglycemie wordt over het algemeen goed verdragen.

Neonatale hypoglycemie kan optreden doordat glucose wel door de placenta gaat, maar insuline niet  hypersecretie insuline. Na geboorte valt het teveel aan glucose weg, maar de hypersecretie van insuline houdt nog even aan.

Instabiele diabetici zijn patiënten met terugkerende hypoglycemische en/of ketoacidotische coma’s. Vooral recidiverende ernstige hypoglycemie komt veel voor. Pancreas alfa-cellen zijn nog aanwezig, maar de glucagon reactie op hypoglycemie is sterk afgenomen. Adrenaline secretie is dan noodzakelijk, maar dit kan ook beperkt raken bij de progressie van diabetes.

Recidiverende keto-acidose ontstaat doordat er geen goede regulatie is tussen insuline spuiten en eten. Het kan ook ontstaan door bijkomende ziekten.

Hypoglycemie in niet diabetici

Ontstaat wanneer de hepatische glucose output beneden het punt komt van de glucose opname door perifere weefsels. Dit kan komen door inhibitie van de hepatische glycogenolyse en gluconeogenese door insuline of door vermindering van hepatische glycogeen reserves (vasten, lichaamsbeweging, ondervoeding of gevorderde leverziekte) of door een gestoorde gluconeogenese (alcohol). In de eerste situatie is er een verhoogde insuline spiegel en kan de hypoglycemie worden tegengegaan met glucagon. In de andere situaties is er lage insuline spiegels en glucagon helpt daar ook niet bij.

De meest voorkomende symptomen van hypoglycemie zijn neurologisch, doordat de hersenen 50% van het totale glucose geproduceerd door de lever gebruiken.

Een teveel aan insuline kan onder andere komen door een insulinoma (tumor van de cellen van Langerhans). De klassieke presentatie is met een hypoglycemie tijdens vasten. Er treden recidiverende hypoglycemieën op en symptomen als bewustzijnsverlies, dubbelzien, zweten, hartkloppingen en abnormaal gedrag. Symptomen hangen samen met eten of bewegen. Glucose verbetert de symptomen. De meest effectieve therapie voor een insulinoma is chirurgisch verwijderen van de tumor.

Andere oorzaken van hypoglycemie zijn:

• andere tumoren

• fulminant leverfalen

• terminaal nierfalen: de lever heeft ook een rol in de glucose productie

• endocriene oorzaken: deficiëntie van hormoon antagonisten van insuline zoals hypopituïtarisme, ACTH deficiëntie, ziekte van Addison

• alcohol: dit inhibeert gluconeogenese

• medicatie

• zelftoediening van insuline of SU-derivaten.

Kernmedicatielijst Endocrinologie

Hypothalamushormonen

Somatostatine is een krachtige inhibitor van GH secretie en in mindere mate ook van TSH secretie. Somatostatine werkt via een G-eiwit gekoppelde receptor. Octreotide en lanreotide zijn synthetische analogen van somatostatine.

Octreotide

• werking: Somatostatineanaloog, met een krachtigere en langer aanhoudende werking. Het werkt via G-eiwit gekoppelde receptor. Remt naast groeihormoon ook secretie van peptiden in het maagdarmstelsel.

• indicatie: Acromegalie (wordt 1x in de 4 weken intramusculair toegediend) indien chirurgische behandeling of radiotherapie onvoldoende effect heeft of totdat de radiotherapie effectief is. Ook voor de behandeling van de symptomen van hormoon-actieve carcinoïden.

• bijwerkingen: hoofdpijn, maag-darmklachten, galstenen, bradycardie, duizeligheid.

Lanreotide

• werking: gelijk aan octreotide. Remt ook secretie van groeihormoon en peptiden in het maagdarmstelsel.

• indicatie: Lanreotide kan evenals octreotide worden toegepast bij acromegalie ter normalisering van de groeihormoonspiegel en bij de behandeling van de symptomen van hormoon-actieve carcinoïden.

• Bijwerkingen: galstenen, diarree, maag-darmklachten, hoofdpijn.

Desmopressine

• werking: synthetische vasopressine (ADH), langer aanhoudende en sterkere werking dan het natuurlijke vasopressine. Het bindt op de V2 receptor in de tubuluscellen. Het membraan wordt meer permeabel voor water zodat dit gereabsorbeerd kan worden.

• indicatie: craniale diabetes insipidus, polyurie/polydipsie na hypofysectomie. Voor de diagnose van centrale diabetes insipidus. Kan nasaal, oraal of i.v. toegediend worden.

• bijwerkingen: misselijkheid, hoofdpijn, maagpijn. Lokale klachten bij nasaal gebruik. Overdosering kan leiden tot ernstige water intoxicatie (verminderd serumnatrium, krampen, toegenomen gewicht).

Hypofysevoorwabhormonen

Groeihormoon(somatotropine)

• Werking: over het algemeen werkt groeihormoon anabool op lichaamscellen. Dit betekent dat groeihormoon RNA en eiwit aanmaak stimuleert. Organen nemen toe in grootte en functie. De werking van GH is meestal indirect en heeft IGF-1 = insuline like growth factor-1 nodig wat gemaakt en gesecreteerd wordt in de lever na GH stimulatie door de lever.

• Indicatie: bij baby’s, kinderen en adolescenten groeivertraging door onvoldoende productie van groeihormoon door de hypofyse. Suppletie bij volwassenen indien er sprake is van hypothalamus-hypofyse lijden met duidelijke GH deficiëntie. De dosering is afhankelijk van de leeftijd. Het wordt subcutaan toegediend omdat het eiwit anders wordt afgebroken in het maagdarmkanaal.

• bijwerkingen: bij volwassenen perifeer oedeem, hoofdpijn paresthesie, artralgie, gewrichtsstijfheid, spierpijn.

Groeihormoon receptor antagonisten

pegvisomant

• werking: competitieve antagonist. Het bindt selectief aan de GH receptor en blokkeert zo de werking van groeihormoon en de synthese van IGF-1 en andere eiwitten die reageren op GH. De resulterende verlaging in IGF-1 verbetert de symptomen van acromegalie.

• indicatie: acromegalie, toepassing in aanmerking indien met operatie, bestraling en somatostatineanaloga onvoldoende daling van de IGF-1 waarde wordt bereikt of als patiënten deze behandelingen niet tolereren. Het wordt dagelijks subcutaan toegediend, dosis aangepast op serum IGF-1.

• bijwerkingen: erytheem en pijn op de plaats van injectie, maar ook bloedingen, overgevoeligheid en lipohypertrofie. Daarnaast klachten van de tractus digestivus, diarree, obstipatie, misselijkheid, braken, griepachtige verschijnselen en toename van lever enzymen. Pegvisomant kan effect hebben op de insulinegevoeligheid.

Dopamine receptor agonisten

bromocriptine, quinagolide, cabergoline

• werking: werkt als dopamine. Het bindt voornamelijk aan de D2 receptor en voorkomt secretie van hormonen (vooral prolactine en GH). Bij langdurige toepassing neemt de grootte van hypofysaire prolactine-uitscheidende macroadenomen af of de groei wordt geremd.

• De belangrijkste indicatie voor dopamine agonisten is het behandelen van hyperprolactinemie, veroorzaakt door een prolactinoom. Het wordt ook gebruikt bij prolactine gerelateerd hypogonadisme bij de man. Ook toe te passen voor acromegalie (vooralsnog wordt daar eerder gekozen voor radiologische en/of neurochirurgische behandelingen). De belangrijkste indicatie voor bromoscriptine is kinderwens bij amenorroe, veroorzaakt door hyperprolactinemie. Bromoscriptine, cabergoline worden gebruikt als lactatieremmers. Cabergoline heeft als voordeel boven bromocriptine oraal de eenmalige dosering, echter nog weinig ervaring.

• bijwerkingen: misselijkheid, braken, hoofdpijn, duizeligheid en vermoeidheid, obstipatie, sufheid

Glucocorticoïden

hydrocortison, prednison

Glucocorticoïden worden in fysiologische hoeveelheden gebruikt om bijnierinsufficiëntie te behandelen en in farmacologische hoeveelheden om het immuunsysteem te onderdrukken. Zij werken na het binden aan een glucocorticoïd recept en interactie met DNA.

• Werking prednison: prednison is zelf niet werkzaam en wordt in de lever omgezet in de werkzame stof prednisolon. Prednisolon heeft glucocorticoïde eigenschappen en de mineralocorticoïde werking van prednisolon is gering.

• Werking hydrocortison: dit is een natuurlijke glucocorticoïd met zowel gluco- als mineralocorticoïde eigenschappen.

• Indicatie prednison: immuunsuppressie.

• Indicatie hydrocortison: primaire en secundaire bijnierschorsinsufficiëntie.

Bijwerkingen: langdurig gebruik van deze middelen in te hoge doses vergroot de kans op verandering in lichaamsvet verdeling waaronder het maangezicht en de Buffalo-hump. Suppressie van de hypothalamus-hypofyse as zorgt dat men minder goed in staat is te reageren op fysiologische insulten. Bij het gebruik van glucocorticoïden als substitutietherapie treden over het algemeen geen bijwerkingen op, alleen bij te hoge doses. Dan kunnen optreden: verhoogde natrium- en vloeistofretentie en verhoogde bloeddruk, spierzwakte, osteoporose met kans op compressiefracturen van de vertebrae, ulcus pepticum, vertraagde wondgenezing, dunne broze huid, erytheem, meer zweten, convulsies en papiloedeem, Cushing’s symptomen, menstruatiestoornissen, groeibelemmering bij kinderen, verlaagde koolhydraattolerantie, psychiatrische symptomen etc.

Mineralocorticoïden

Fludrocortison

1. werking: stimuleert retentie van natrium ionen tegen het verlies van kalium ionen in de urine. Mineralocorticoïden binden aan een kernreceptor. Evenaart aldosteron in mineralocorticoïde werking, heeft ook een glucocorticoïde werking maar die is gering.

2. indicatie: ziekte van Addison/primaire bijnierschorsinsufficiëntie.

3. bijwerkingen: hypertensie, psychische stoornissen, oedeem, kaliumverlies, hartfalen, hypokaliëmische alkalose, menstruatiestoornissen.

Mineralocorticoïde receptor antagonist

Spironolacton

• werking: mineralocorticoïd receptor antagonist in distale niertubuli. Het werkt tegengesteld aan aldosteron en heeft dus een natriuretisch en kaliumsparend effect.

• indicatie: hyperaldosteronisme, indien operatie niet mogelijk is. Dagelijks 100-150 mg verdeeld over verschillende doses.

• bijwerkingen: hyperkaliëmie, dehydratie, hyponatriëmie

Cortisol syntheseremmers:

Medicjnen die de glucocorticoïd synthese inhibern worden gebruik om het syndroom van Cushing te behandelen totdat de tumor die het syndroom van Cushing veroorzaakt wordt verwijderd.

metyrapone

• werking: inhibeert het 11β-hydroxylase enzym, dat zorgt voor omzetting van 11-deoxycortisol tot cortisol in de bijnier. Dit stimuleert ACTH productie.

• Indicatie: voor chirurgie kan metyrapone wordt gebruikt bij het syndroom van Cushing om de cortisol synthese tegen te gaan.

Ketoconazole

• Werking: inhibeert de volgende twee enzymen in de glucocorticoïde synthese:

• een cholesterol klievend enzym dat cholesterol omzet in pregnenolon (voorloper van 11-deoxycortisol).

• het inhibeert het 11β-hydroxylase enzym (net als metyrapone).

• Zo leidt het tot verminderde glucocorticoïdsynthese.

• indicatie: te snel werkende bijnier door Cushing.

• bijwerkingen: maagdarmklachten en leverstoornissen.

Androgenen

testosteron

• werking: testosteron bindt aan een specifieke androgeen receptor. Dit vormt een complex dat bindt in de celkern waar transcriptie van bepaalde genen wordt gestimuleerd. De meeste effecten treden pas op nadat dihydrotestosteron wordt gevormd. Deze stof induceert en behoudt de primaire en secundaire geslachtskenmerken en heeft invloed op de celgroei en heeft anabole effecten.

• indicatie: primaire en secundaire testosterondeficiëntie (door hypogonadisme en door slecht werkende hypofyse). De nieuwste toedieningsvorm, via de huid, leidt tot de meest fysiologische niveaus van testosteron.

• bijwerkingen: Priapisme en symptomen van seksuele overstimulatie. De testis kunnen verkleinen, de spermatogenese kan worden geremd en het volume van het ejaculaat kan verminderen. Andere bijwerkingen: prostaathypertrofie, vasodilatatie, hoofdpijn, acne, gynaecomastie, veranderd libido, emotionele labiliteit en nervositeit. Door negatieve feedback van de androgenen op de FSH en LH productie en secretie door de hypothalamus kan de endogene productie van androgenen en spermatogenese geïnhibeerd worden.

Oestrogenen

estradiol, ethinylestradiol

Ethinylestradiol is een synthetisch oestrogeen en de werking is vergelijkbaar met die van estradiol (natuurlijk oestrogeen).

• werking: natuurlijke oestrogenen stimuleren normale ontwikkeling van de primaire en secundaire geslachtskenmerken van de vrouw. Daarnaast zijn ze belangrijk in de ovaria cyclus. Oestrogenen werken door te binden aan de cytoplasmatische oestrogeen receptoren. Het oestrogeen-receptor complex bindt aan DNA, wat leidt tot transcriptie van specifieke genen en eiwitten. Onderdrukking van de gonadotrofine spiegels. In hoge dosis veroorzaakt ethinylestradiol groeiremming en het voortijdig sluiten van de epifysairschijven.

• indicatie: voor het behandelen van hypogonadisme en vroegtijdig falen van de ovaria, menopauze klachten, osteoporose en hormoontherapie voor bepaalde tumoren.
  Estradiol: Oestrogeendeficiëntie in de postmenopauze, preventie van osteoporose.
  Ethinylestradiol: Het voorkomen van een lange lengte bij meisjes. Palliatieve behandeling van oestrogeenreceptor of progesteronreceptor positief mammacarcinoom dat gemetastaseerd is. Er zijn vele verschillende toedieningsvormen (oraal, vaginaal, intramusculair, nasaal, subcutaan, transdermaal), afhankelijk van de indicatie.

• bijwerkingen: vaginale bloedingen, misselijkheid, braken, leverfunctiestoornissen, cholelithiasis, pancreatitis, gespannen pijnlijke borsten, trombose.

Thyrostatica (thionamide)

Thiamazol, propylthiouracyl

• werking: ze gaan de competitie aan met iodide ionen voor het schildklier peroxidase enzym. Ze inhiberen de iodide koppeling bij schildklierhormoon synthese waardoor T3 en T4 zullen dalen. (Remt jodering van thyroglobuline)

Vaak wordt ‘block-replacement’ therapie toegepast: maximale inhibitie van schildklierhormoon secretie met thionamides en vervanging met levothyroxine. Plasma TSH wordt gebruikt om de levothyroxine dosis te bepalen.

• indicatie: hyperthyreoïdie.

• Bijwerkingen: hypothyroïdie, koorts, struma, exofthalmus, gewrichtsklachten, maag-darmklachten, huiduitslag, voorbijgaande leukopenie. Ernstig is levertoxiciteit of agranulocytose (altijd arts waarschuwen bij koorts en keelpijn).

Schildklierhormoon

Levothyroxine (Thyrax)

• werking: thyroxine komt de cel binnen via een carrier gemedieerd proces. Vervolgens wordt thyroxine naar de kern getransporteerd waar het bindt aan de schildklierhormoon receptor en de gentranscriptie beïnvloedt door aan DNA te binden. Thyroxine = T4. De werking van thyroxine is gelijk aan dat van natuurlijk voorkomend schildklierhormoon. Het wordt in de perifere organen omgezet in T3 en werkt via T3-receptoren. Behandeling van hypothyreoïdie begint met 25-50 µg levothyroxine dagelijks. De dosis wordt langzaam opgebouwd en elke 4-6 weken verhoogde met 25 µg, tot de optimale dosis is bereikt. Als TSH normaliseert hoeft de levothyroxine niet meer verhoogd te worden.

• indicatie: bij hypothyreoïdie

• bijwerkingen: Te hoge doses of snel opvoeren van de dosis kan leiden tot klachten en symptomen van hyperthyroïdie.

Alfablokkers

Doxasozine, prozosine

• werking: adrenerge α1-receptor antagonist blokkeert de werking van adrenaline. Ze verminderen vasoconstrictie, dus je krijgt een bloeddrukdaling.

• indicatie: feochromocytoom. Na adequate blokkade met alfa en bètablokker medicijnen is de definitieve behandeling van een feochromocytoom een chirurgische adrenalectomie.

• Bijwerkingen: orthostatische klachten als duizeligheid, hoofdpijn, palpitaties, tachycardie, hoofdpijn, pijn op de borst, zwakte.

Bètablokkers

Propranolol, sotalol, atenolol

• werking: niet-selectieve bètablokker (blokkeert zowel β1 als β2 receptor). Door blokkade van de β1-receptor (op de hartspier) gaat de hartfrequentie omlaag. β-receptoren op gladde spiercellen van de bloedvaten worden ook geblokkeerd.

• indicatie: feochromocytoom. Hier worden de symptomen van tachycardie en hypertensie mee behandeld.

• Bijwerkingen: bronchospasmen, bradycardie, hypotensie, duizeligheid, hartfalen en koude cyanotische extremiteiten.

Insulines

Kortwerkend: Actrapid® en Novorapid® lispro

• werking: insuline zorgt voor glycogeenvorming in de lever, bevordert eiwitsynthese, remt lipolyse en remt gluconeogenese. Insuline stimuleert intracellulaire opname van glucose (in spier en vetweefsel). Werkt 4-6 uur en wordt subcutaan toegediend. Insuline bindt aan een tyrosine kinase receptor op het celoppervlak. Werkingsmaximum van Actrapid na 1-4 uur, duur 7-9 uur. Vlak voor of na de maaltijd. Lispro werkt binnen 1-3 uur maximaal, duur 3-5 uur.

• indicatie: type 1 diabetes (parenteraal, subcutaan of intramusculaire toediening). Dosis kan veranderen door interactie met andere geneesmiddelen. Bij infectie koorts en acidose etc. moet de dosis verhoogd worden.

• bijwerkingen: hypoglykemie, huidirritaties.

Langwerkend analoog: glargine (Lantus® ) en detemir (Levemir® )

• werking: 14-24 uur durende werking. Voor de rest dezelfde werking zo als beschreven hierboven bij kortwerkend. De resorptie tijd is traag. Na herhaaldelijk toedienen wordt na 2 tot 4 dagen een steady-state niveau bereikt.

• indicatie: diabetes. Glargine heeft bij DM type II het voordeel van minder nachtelijke hypoglykemie. Werking gedurende 24 uur. Voordeel van detemir bij DM type I, minder nachtelijke hypoglykemie. Echter iets vaker (1-2x) toedienen dan glargine.

• bijwerkingen: hypoglykemie, huidirritaties

Orale bloedglucoseverlagende middelen

Alfaglucosidaseremmers: acarbose

• werking: acarbose is een competitieve inhibitor van het enzym α-glucosidase in de dunne darm. Het enzym α-glucosidase is verantwoordelijk voor de omzetting van polysaccharides naar glucose. Acarbose vertraagt dus de glucose opname en voorkomt een piek in glucose niveau na een maaltijd.

• indicatie: niet insulineafhankelijke diabetes mellitus patiënten.

• Bijwerkingen: buikpijn/darmkrampen, diarree, meteorisme en flatulentie. Geen hypoglycemie.

Biguaniden: metformine

• werking: metformine inhibeert de aanmaak en secretie van glucose door de lever (hepatische gluconeogenese). Metformine verhoogt de sensitiviteit van perifere weefsels voor insuline. Tevens remt het de glucoseresorptie.

• Indicatie: diabetes mellitus type 2, met name bij overgewicht.

• Bijwerkingen: maag-darmklachten, en smaakstoornissen. Bij overdosis of level- en nierfalen kan lactaatacidose optreden. Geen hypoglycemie.

Sulphonylureumderivaten: glimepiride, tolbutamide

• werking: deze medicijn verhoogt de gevoeligheid van β -cellen in de pancreas voor glucose, dus een verhoogde insulinesecretie. De medicijn blokkeert een ATP-afhankelijk kaliumkanaal in het celmembraan van de β-cellen. Dus een blokkade van de kaliumefflux, dit zorgt voor een depolarisatie van de membraanpotentiaal wat resulteert in een instroom van calciumionen. De calciumionen zorgen voor secretie van insuline.

• indicatie: diabetes mellitus type 2

• bijwerkingen: hypoglycemie

Thiazolidinedionen (PPAR-γ agonisten): Pioglitazon, rosiglitazon

• werking: Thiazolinedionen verhogen de perifere insuline sensitiviteit.

• Het medicijn bevordert de insulinewerking doordat in vetweefsel, skeletspieren en de lever de insulinegevoeligheid toeneemt.

• Pioglitazon is een agonist van de kernreceptor peroxisomal proliferator activated receptor type gamma =PPAR-γ.

• Indicatie: diabetes mellitus type 2, wanneer metformine of sulphonylureumderivaten niet effectief zijn, of als toevoeging aan deze medicijnen om een betere effectiviteit te krijgen. Met name geschikt bij overgewicht.

• Bijwerkingen: oedeem, gewichtstoename, milde anemie, visusproblemen en botfracturen bij vrouwen.

Dipeptidylpeptidase-4 (DPP-4)-remmers: Sitagliptine

• werking: inhiberen het metabolisme van GLP-1 (= glucagon-like-peptide-1) en GIP (glucose dependent insulinotropic peptide) waardoor de concentratie van deze twee (actieve) stoffen stijgt. De ddp-4 remmer voorkomt dus hydrolyse van incretine hormonen (door ddp-4). Sitagliptine stimuleert zo insuline secretie en verminderd glucagon secretie.

• Indicatie: diabetes mellitus type 2 patiënten, wanneer met voedingsadvies en stimulering van beweging geen afdoende bloedglucoseregulatie wordt bereikt. Het wordt gebruikt wanneer metformine niet genoeg resultaat geeft.

• Bijwerkingen: in combinatie met metformine  misselijkheid, in combinatie met thiazolidinedione  hypoglycemie en oedeem. bovenste luchtweginfecties

Het voordeel van een DPP-4 remmer boven incretine mimetica is dat ze oraal kunnen worden gebruikt.

Incretinemimetica (GLP-1 analogen): Exenatide

• werking: zelfde werking als incretine GLP-1. het bindt aan de GLP-1 receptor en activeert signaal transductie via cAMP wat resulteert in een toenemende secretie van insuline. Dit medicijn vermindert de eetlust, vertraagd het de maaglediging, verbeterd de β-cel functie.

• Toediening: subcutaan

• indicatie: bij diabetes type 2 waarbij geen adequate glucose controle wordt behaald met het gebruik van sulphonylureumderivaten en metformine.

• bijwerkingen: misselijkheid

Bloedsuikerverhogende middelen

Glucagon

• werking: Glucagon bindt aan G-eiwit gekoppelde receptor waarna cAMP de glycogenolyse in de lever stimuleert. Het plasma glucose zal dus stijgen.

• indicatie: hypoglycemie

• bijwerkingen: tachycardie, misselijkheid, braken

Diuretica

Furosemide

• werking: lisdiureticum

• indicatie: hypertensie, hypercalciëmie, oedeem.

• bijwerkingen: Verstoring van de water- en elektrolytenbalans met als gevolg bijvoorbeeld duizeligheid en hypotensie.

Lipiden verlagende middelen

Statines: atorvastatine, simvastatine, pravastatine

• Werking: actieve β-hydroxyverbinding is een specifieke remmer van hydroxymethylglutarylco-enzym A-(HMG-CoA-)reductase, een enzym dat een essentiële rol speelt bij de biosynthese van cholesterol. Remming van deze synthese heeft onder andere toename van het aantal LDL-receptoren in de lever tot gevolg.

• Indicatie: primaire hypercholesterolemie, preventie van atherosclerotisch lijden, diabetes mellitus.

• Bijwerking: maagdarmstoornissen, obstipatie.

Fibraten: gemifibrozil, ciprofibraat

• Werking: Het gebruik van fibraten dient te worden beperkt tot die vormen van hypercholesterolemie waarbij eveneens sprake is van hypertriglyceridemie

• Indicatie: vaak om hypertriglyceridemie aan te pakken, om pancreatitis te voorkomen. primaire hypercholesterolemie indien een cholesterolsyntheseremmer niet geschikt is of niet wordt verdragen

• Bijwerking: dyspepsie, hoofdpijn, vermoeidheid, misselijkheid.

Nicotine zuur derivaten: acipimox

• Werking: cholesterolverlagende effect is aangetoond bij gecombineerde dyslipidemie, die gekarakteriseerd wordt door verhoogde triglyceriden- en LDL-cholesterolspiegels en verlaagde HDL-cholesterolspiegels.

• Indicatie: hyperlipidemie, hypercholesterolemie, Als HMG-CoA-remmer alleen onvoldoende is of niet in aanmerking komt, monotherapie met nicotine zuur alleen als HMG-CoA niet wordt verdragen.

• Bijwerking: flush, diarree, dyspepsie

Vitamine D analogen

colecalciferol (vitamine D3), Alfacalcidol (1-OH-vitamine D3), Calcitriol (1,25 OH-vitamine D3)

• werking: vitamine D wordt in de darm opgenomen en gaat zo naar de lever. De lever zet vitamine D om in 25 (OH)D_3. Dit wordt vervolgens in de nier omgezet in actief 1,25(OH)₂vitamine D₃. Deze stof stimuleert intestinale en renale calcium resorptie en remt PTH. Colecalciferol bindt aan een kernreceptor.

• indicatie: vitamine D-deficiëntie, osteomalacie, hypoparathyroidisme

• bijwerkingen: bij hoge dosis een hypercalciëmie mogelijk.

Calciumsupplementen

calciumcitraatpoeder calciumcitraat, calciumgluconaat, calciumglubionaat

• werking: opname van calcium supplement via de darm wat resulteert in een verhoogd plasma calcium.

• Indicatie: hypoparathyreoïdie en hypocalciëmie.

• bijwerkingen: Maag-darmklachten waaronder obstipatie, hypercalciëmie

Bisfosfonaten

zoledroninezuur

• werking: remt botresorptie door de osteoclasten te beïnvloeden of door adsorptie aan hydroxyapathietkristallen.

• indicatie: acute hypercalciëmie, tumor geïndiceerde hypercalciëmie, voorkomen van botfracturen/aantasting (osteoporose).

• Bijwerkingen: pijn in gewrichten, spieren en bot.

Ibandronaat, pamidronaat, clodronaat, zolendronaat,

• Indicatie: bij botmetastase (vooral borstkanker en multiple myeloom). Soms bij hypercalciëmie als rehydratie niet genoeg effect bereikt.

• Bijwerking: temperatuurverandering aan het begin van de therapie, griepachtige verschijnselen met malaise, rigor etc.

HC 15 Het metabool syndroom (08:30 03/02/14)

De BMI (kg/m2) is uit te rekenen met de formule : lengte / gewicht2. Uit onderzoek blijkt dat deze maat het beste correleert met het lichaamsvet.

• 20 – 25 normaal

• 25 – 30 overgewicht, morbiditeit is licht verhoogd

• 30 – 35 obesitas, morbiditeit is verhoogd

• 35 – 40 ernstige obesitas, morbiditeit is sterk verhoogd

• 40 morbide obesitas, morbiditeit is ernstig verhoogd

Inmiddels heeft meer dan 50% van de Nederlandse bevolking een BMI hoger dan 25. Meer dan 10% heeft een BMI hoger dan 30. Het aantal mensen met overgewicht blijft met de jaren alleen maar stijgen BMI wordt geassocieerd met ziekte en mortaliteit in een exponentiël verband:

• Cardiovasculaire ziekte zoals hypertensie, coronaire hartziekten, CVA en trombose: het relatieve risico op coronaire hart aandoeningen bij een BMI hoger dan 29, is 3.5.

• DM II: BMI boven 35 geeft een 60 keer hogere kans op DM II.

• Maligniteit zoals borst, ovarium, prostaatkanker: maligniteiten nemen ook toe met het toenemen van de middelomtrek.

• Astma

• Cholelithiasis: geassocieerd met een hoger BMI.

Met de leeftijd neemt de prevalentie van chronische ziekte toe. Hierbij is tevens te zien dat de prevalentie onder lager opgeleiden hoger is. Chronische ziekten komen ook vaker voor bij mensen met een lagere opleiding. De prevalentie van chronische ziekten wordt voor een deel veroorzaakt door overgewicht.

Het vetpercentage is altijd een balans van wat er het lichaam binnenkomt en wat er verbruikt wordt. Dit geeft dus aan dat mensen met overgewicht niet altijd te veel eten. Er zit ook een groot verschil in energie verbruik door dagelijkse activiteiten en het metabolisme. Zowel overgewicht als het energie verbruik door metabolisme zijn genetisch bepaald, al speelt de omgeving uiteraard ook een zeer belangrijke rol.

Hoe komt het dat vetstapeling is geassocieerd met ziekte?

Als iemand dikker wordt gaan adipocyten, voornamelijk de viscerale, zich anders gedragen. Macrofagen gaan de adipocyten infiltreren. Doordat de vetcellen zo groot worden dat de doorbloeding bemoeilijkt wordt, treedt er necrose op. Daar gaan de macrofagen op af.

De vetcellen gaan zich gedragen als een soort ontstekingscellen en produceren proinflammatoire cytokinen, trombogene factoren en adipokines. Adipokines hebben veel invloed op het inflammatoire profiel van mensen. Adipocyten zijn eigenlijk hormooncellen met een zeer belangrijke rol bij insuline en dus met een effect op de stofwisseling. Deze reacties van de adipocyten zal uiteindelijk leiden tot complicaties. Bij mensen met veel visceraal vet is er chronisch een laaggradige vorm van inflammatie.

Niet iedereen met overgewicht krijgt complicaties. Ten minste drie factoren spelen hierin een

belangrijke rol:

• Leeftijd: steeds meer inflammatie met veroudering

• Fysieke fitness

• Genen

Mensen met een combinatie van deze factoren hebben een sterk pro-inflammatoir cytokineprofiel.

Deze cytokines veroorzaken bijna alle complicaties. De belangrijkste zijn DNA schade wat leidt tot maligniteit, trombose door protrombotisch cytokines, COPD door inflammatie in luchtwegen, osteoarthritis, atherosclerose als een inflammatoir proces van de bloedvaten, en insuline resistentie. Insuline resistentie leidt tot allerlei metabole afwijkingen en versterkt de laaggradige ontstekingen en dus de complicaties.

Insuline heeft veel effecten op het metabolisme. De belangrijkste metabole organen waar het effect op heeft zijn:

• Vetweefsel: glucoseopname, stimulatie lipogenese, remming lipolyse.

• Spierweefsel: stimulatie glucoseopname, remmen eiwitafbraak.

• Lever: remmen glucoseproductie, remmen VLDL-TG productie.

• Hersenen: remmen voedselinname.

Bij insulineresistentie door de adipokines gebeurt er het volgende:

• Vetweefsel: verminderde glucoseopname, verminderde lipogenese, verhoogde lipolyse.

• Spierweefsel: verminderde glucoseopname, meer afbraak van eiwit.

• Lever: meet glucoseproductie, meet VLDL-TG productie.

• Hersenen: bevorderen voedselinname.

Insulineresistentie leidt tot:

• Diabetes: glucose intolerantie

• Dyslipidemie: verhoging triglyceriden en verlaging HDL cholesterol

• Hypertensie: verhoogde activiteit van het sympathisch zenuwstelsel en Na+ retentie in de nier. Vervolgens stimuleert de hypertensie weer de schade aan de bloedvaten en het atherosclerotische proces.

Insulineresistentie gaat in het begin gepaard met excessieve insuline productie om te proberen de resistentie te overwinnen. Niet alle weefsels zijn even resistent tegen insuline. Bijvoorbeeld de nier en sommige delen van de hersenen worden niet resistent. Als de nier niet resistent is maar er wel hyperinsulinemie is, dan ontstaat er overmatige natriumretentie. Cytokines worden vooral geproduceerd in het viscerale vet. Ook is er in vetweefsel constant turnover van triglyceriden tot vrije vetzuren en glycerol en worden deze vrije vetzuren en glycerol weer opgenomen door het vrije vetweefsel. De viscerale vetcellen zijn daar heel actief in, er komen veel vetzuren vrij. Deze vetzuren stromen via de v. portae naar de lever. In de lever verhogen ze de productie van glucose en de triglyceriden productie. Lokalisatie van visceraal vet is belangrijk voor de metabole consequenties. Overgewicht leidt tot productie van cytokines, adipokines en trombokines. Dit geeft complicaties.

Daarnaast ontstaat insulineresistentie, wat leidt tot metabole verstoring. De metabole verstoring versterkt de complicaties. Zo zijn bijvoorbeeld veel tumoren gevoelig voor insuline.

Er zijn in het lichaam vier vetdepots:

• Abdominaal:

  • Subcutaan

  • Visceraal

  • retroperitoneaal

• Gluteofemoraal:

  • Subcutaan

Mannen verzamelen vooral abdominaal vet, waar vrouwen in de vruchtbare periode eerder vet gluteofemoraal stapelen. Dit verandert na de menopauze, waarbij ook vrouwen meer abdominaal vet stapelen. Het abdominale vet is het gezondheidbedreigende vet. Dit wordt in de praktijk gemeten door de middelomvang te meten met de patiënt in staande houding in het middelste punt tussen het laagste punt van de ribben en de spina iliaca anterior superior. Dit is een goede maat voor het abdominale vet. Bij mannen stijgt het gezondheidsrisico boven de 102 cm, bij vrouwen boven de 88 cm.

De definitie van het metabool syndroom is dat ten minste 3 van de 5 onderstaande factoren aanwezig zijn.

• Nuchter glucose > 6,1 mmol/L

• Middelomvang: man > 102 cm, vrouw > 88 cm.

• Triglyceriden > 1,7 mmol/L

• HDL cholesterol: man

• Bloeddruk > 130/85 mmHg

Deze componenten dienen allemaal in nuchtere toestand bepaald te worden. Elke component is op zichzelf een risicofactor voor hart- en vaatziekten. Hoe meer van de componenten aanwezig zijn, hoe hoger het risico op ziekte. Je moet dus eigenlijk naar elk component apart kijken om het risico te bepalen.

Therapie:

• Leefstijlinterventie is de basis van de behandeling en het meest effectief. Alle medicamenten die zijn ontwikkeld werken marginaal. Het is echter heel moeilijk vol te houden in onze huidige maatschappij. Door de evolutie hebben wij genen om zoveel mogelijk voedsel te vergaren en zo weinig mogelijk in te spannen indien niet nodig. Leefstijlinterventie bestaat uit: mindercalorieën eten en meer bewegen. Daarnaast wordt gekeken naar het eetschema van de jager-verzamelaar. De jager-verzamelaar at minder calorieën, daarnaast was zijn energieverbruik 3x zo hoog. De verhouding tussen onverzadigde en verzadigde vetzuren was vroeg omgekeerd in vergelijking met nu. We eten nu veel minder onverzadigde vetzuren en veel meer verzadigde vetzuren. Verder eten we minder vezels (voeding met veel vezels voorkomt diabetes en vermindertcalorie opname), meer natrium (leidend tot hypertensie en vaatziekten) en minder vitamines.

Voedingsadviezen:

• • Eet kleine porties en minder calorieën

  • Elke dag een handje noten

  • Eet ten minste 2x per week vette vis

  • Eet alleen mager vlees: gevogelte of wild

  • Eet enkele porties groente en fruit per dag

  • Eet alleen volkoren graan producten

  • Vermijd industriële voedingsmiddelen vanwege veel zout en veel geraffineerde suikers

  • Drink water in plaats van frisdrank, omdat dit veel geraffineerde suikers bevat en zo leidt tot enorme glucose pieken in het plasma

Dit dieet is het mediterrane dieet. Op de calorieën na voldoet het mediterrane dieet aan bovenstaande adviezen. Mediterraan dieet voorkomt recidief infarct en doet het veel beter in de preventie van atherosclerose. Het voorkomt ook het gebruik van medicatie bij type II diabetes.

• Lichamelijk inspanning: Minstens 5 dagen per week gedurende 30 minuten lichte tot matige inspanning: fietsen, stevig doorwandelen,zwemmen, tuinieren.

• Insuline sensitizers

• Antihypertensiva

• Lipiden verlagende medicatie.

• Anti-inflammatoire geneesmiddelen  Aspirine

Alle geneesmiddelen hebben echter bijwerkingen. Hierdoor is leefstijlverandering echt de beste manier om overgewicht aan te pakken.

Casus:

Man van 33 jaar, hypertensie, geen klachten. Hij vond zichzelf te zwaar en wilde gaan bewegen. Na onderzoek: ↑ BMI (28.5 kg/m2), ↑ bloeddruk (170/98 mmHg), ↑ middelomvang (115 cm), ↑ bloedsuiker (6.2 mmol/L), ↑ plasma insuline, ↑ totaal cholesterol, ↓ HDL, ↑ triglyceriden. Hij heeft dus het metabool syndroom, alle 5 de componenten zijn aanwezig. De kans op CVZ is 10% binnen 10 jaar. Deze meneer wilde geen medicatie maar leefstijlinterventies. Hij ging elke week drie keer naar de sportschool en paste zijn dieet aan. De triglyceriden namen af tot normaal, totaal cholesterol nam af tot normaal, de bloeddruk nam af naar 130-140 systolisch en 85 diastolisch, zijn bloedsuiker normaliseerde en het HDL was iets toegenomen. Hier is geen medicament aan te pas gekomen.

Conclusie:
Viscerale adipocyten produceren proinflammatoire en prothrombotische cytokines en adipokines. Die cytokines induceren atherosclerose, trombose, maligniteiten en insuline resistantie. Om dit aan te pakken moet het voedingspatroon veranderen: minder calorie, meer vezel, meer vitamine, meer onverzadigd vet, minder zout. Lichamelijke inspanning moet ten minste 5 maal per week een half uur.

HC 16 Diabetes mellitus type 1 en 2 (09:30, 03/02/14)

Diabetes wordt puur gediagnosticeerd op basis van de bloedsuiker concentratie. Diagnose diabetes mellitus (DM):

• “Random” glucose in plasma ≥ 11.1 mmol/L ,deze meting moet wel herhaald worden

• Nuchtere glucose in plasma ≥ 7.0 mmol/L , bij herhaling

• Plasma glucose 2 uur na 75 gram glucose oraal ≥ 11.1 mmol/L

Een van deze drie bevindingen is voldoende om de diagnose diabetes mellitus te stellen. Er hoeven geen klachten aanwezig te zijn.

Van de mensen met DM heeft 5% type 1 en 90% type 2. De restgroep van %5 is eigenlijk allemaal als gevolg van vormen waarbij de β-cellen kapot zijn door monogenetische mutaties. Tijdens de zwangerschap kan ook insulineresistentie optreden, de zwangerschapsdiabetes. Vrouwen met zwakkere β-cellen kunnen resistentie niet bijbenen en ontwikkelen DM, die weer verdwijnt na de zwangerschap. Vrouwen die zwangerschapsdiabetes hebben gehad, hebben 50% kans om binnen 5 jaar DM type II te ontwikkelen. Vrouwen met een hoog lichaamsgewicht hebben tevens weer meer kans op het ontwikkelen van zwangerschapsdiabetes.

Bij voedselinname worden de nutriënten verteerd in de tractus digestivus en vervolgens opgenomen in de bloedbaan. De omzetting in glucose, vetzuren en aminzuren stimuleert de insulinesecretie uit de pancreas. Functies van insuline:

• Vetweefsel: glucose opname ↑, lipogenese ↑, lipolyse ↓

• Lever: glucose productie ↓, VLDL-TG productie ↓, ketonzuur (bijproduct van de oxidatie van vetzuren in de lever) productie ↓

• Spierweefsel: glucose opname ↑, eiwit synthese ↑

Insuline wordt geproduceerd in de β-cellen in de eilandjes van Langerhans, die met name in de staart van de pancreas liggen. De alfa-cellen in deze eilandjes kunnen glucagon aanmaken. Delta-cellen in deze eilandjes maken somatostatine.

Diabetes Mellitus type I

Diabetes mellitus type 1 is een auto-immuun ziekte. Bij type I richt het eigen afweersysteem zich tegen de β-cellen die insuline maken, waardoor destructie van de β-cellen plaatsvindt. Hierdoor ontstaat insuline deficiëntie. Het is een auto-immuunziekte die vaak voorkomt op de kinderleeftijd. Op oudere leeftijd kan het ook nog ontstaan, maar dit komt zeer zelden voor.

Insuline deficiëntie:

• Vetweefsel: glucose opname daalt, lipogenese daalt, lipolyse stijgt door verlies van vetweefsel, waardoor glucoseconcentratie in het bloed ↑ en de vetzuren in het bloed ↑.

• Lever: glucose productie stijgt, VLDL-TG productie stijgt, ketonzuurproductie stijgt waardoor in het bloed de glucose concentratie ↑, TG ↑, verhoogde ketonzuurconcentratie (ketonemie). Hierdoor ontstaat een acidose.

• Spieren: glucose opname daalt, proteolyse stijgt waardoor de glucose concentratie in het bloed ↑. De spieren verliezen massa.

Onbehandelde type I DM is een dodelijke ziekte door onherstelbare hyperglycemie en onherstelbare ketoacidose. Bij lichamelijk onderzoek zijn er bijna geen spieren en vet meer.

Klinische presentatie:

• Polyurie als gevolg van hyperglycemie. De nieren kunnen het suiker niet meer vasthouden, dit kan maar tot 8-9 mmol/L, en scheiden het uit. Hierdoor gaat automatisch water mee.

• Dorst ontstaat door de polyurie.

• Vermoeiheid, waarschijnlijk door de hyperglycemie.

• Gewichtsverlies door lipolyse en glucosurie. Dus verlies van vet, spierweefsel en calorieën.

• Urogenitale infectie door de glucosurie. Het is een goede voedingsbodem voor bacteriën.

• Misselijkheid en braken door de keto-acidose. Er zijn nog steeds mensen die overlijden aan keto-acidotische crisis bij DM type I. Ketonzuren verlagen pH, bij een lage pH gaan alle enzymatische processen in het lichaam verloren, wat dodelijk is. Voor overlijden worden mensen ontzettend ziek met braken en buikpijn.

• Kussmaulse-ademhaling door de keto-acidose. Het is een hele diepe, typische ademhaling. Het zuur wordt gepoogd uit te ademen als tegenwerking van de keto-acidose.

• Verminderd bewustzijn en coma door hyperglycemie, keto-acidose.

De behandeling bestaat uit toediening van insuline, waardoor het hele proces omdraait. Met de huidige insulinetherapie worden echt levens gered, maar er zijn wel andere problemen bijgekomen. Bij gezonde mensen is de glucose concentratie een schommeling over de dag, waarbij het nooit naar nul kan zakken. Dit kan nooit gebeuren, omdat de hersenen glucose als primaire brandstof gebruiken en bij het ontbreken van niet meer kunnen functioneren. Als we eten stijgt de plasma glucose concentratie, insuline stijgt daarbij mee. Insuline is ook altijd aanwezig in het bloed, ook tijdens het vasten, voor het remmen van de ketonproductie. Als er helemaal geen insuline zou zijn, wordt je ontzettend zuur: iets wat niet samengaat met het leven. Patiënten met diabetes type I moeten altijd een beetje insuline krijgen, ook al is het glucose gehalte erg laag. Als er toch wordt gestopt met insuline toediening, komt hier een ketoacidose bij. Behandelopties voor insuline zijn:

• Langwerkende preparaten: Detemir, Glargine, Insuline isofaan (wordt bijna nooit gebruikt): voor de basale insuline concentratie. Duurt lang voordat het van subcutis naar het bloed gaat. Wordt 1 keer per dag gegeven.

• Kortwerkende preparaten: insuline glulisine, insuline aspart, insuline lispro, gewone insuline: voor de insulinestijging na het eten. De insuline komt bijna meteen van de subcutis in het bloed terecht. Deze insuline heeft een korte halfwaardetijd dus de insuline is ook zo de circulatie weer uit. Wordt 3 keer per dag gegeven. Het insulinegehalte in het bloed kan echter niet zo goed gereguleerd worden als de natuur dat doet. De glucoseconcentraties blijven niet altijd binnen de normale grenzen, maar patiënten gaan niet meer dood aan DM type I.

Het verschil zit hem niet in het type insuline, want insuline is gewoon een bepaalde stof. Insuline wordt echter subcutaan ingespoten en bevat componenten die bepalen hoe snel de insuline wordt opgenomen vanuit de huid naar de bloedbaan. Bij langwerkende insuline zorgen deze componenten er voor dat de insuline niet zo snel wordt opgenomen, bij kortwerkende insuline juist wel. Zodra insuline in de bloedbaan is, wordt het heel snel weer afgebroken.

Met de insuline behandeling wordt de ketoacidose voorkomen en wordt voorkomen dat mensen te veel gewicht verliezen, maar de bloedsuikerspiegels zijn toch nog ontzettend wisselend. Ondanks de therapie kan dan ook een hyperglycemie ontstaan, die op lange termijn voor complicaties zorgt. De belangrijkste complicaties bij type l zijn: retinopathie, neuropathie, nefropathie en CVZ. Daarnaast wordt het ook nog wel gezien dat mensen juist overgewicht krijgen door de behandeling, in plaats van ondergewicht door de ziekte zelf.

Diabetes Mellitus II:

Ontstaat door insulineresistentie in combinatie met een insulinesecretie defect. Er zijn een heleboel mensen insulineresistent, maar bij heel veel mensen kan de β-cel compenseren. Bij mensen met type ll diabetes kan de β-cel dit niet. Type ll diabetes ontstaat gedurende vele jaren. Het begint met insulineresistentie door bijvoorbeeld obesitas of veroudering. Op het moment dat het insuline synthese defect optreedt, ontstaat er diabetes type II en stijgt de serum glucose concentratie. Bij obesitas wordt gecompenseerd voor de insuline resistentie door: grotere en meer eilandjes, grotere en meer betacellen. Op een bepaald moment decompenseert dat en ontstaat DM type II: apoptosis, minder eilandjes en minder β-cellen. Na jaren gaan de β-cellen steeds meer kapot.

De metabole consequenties zijn voor een groot deel gelijk aan die van type I. Er zijn twee belangrijke verschillen. Er is dan minder insuline, maar nog wel wat aanwezig:

• Vetweefsel: de meeste mensen met DM ll vallen niet af. Lipolyse is ook heel gevoelig voor insuline en staat minder aan dan bij type l DM.

• Lever: ketonzuurproductie blijft normaal door het beetje insuline dat nog aanwezig is. Dit is dus een zeer belangrijk verschil met type I diabetes mellitus.

• Spieren  eiwitsynthese is ook gevoelig voor insuline en het beetje insuline dat er nog is zorgt dus voor minder afbraak van spier.

Klinische presentatie is bijna hetzelfde als bij DM I, maar zonder:

• Gewichtsverlies, want er is geen lipolyse.

• Misselijkheid en braken, want er is geen keto-acidose.

• Kussmaulse ademhaling, want er is geen keto-acidose.

Coma is heel zeldzaam, maar kan voorkomen door de hyperglycemie met osmolaliteitsveranderingen wat leidt tot vochtonttrekking van de hersenen. Dit komt tegenwoordig bijna niet meer voor.

DM type ll ontstaat door een interactie van inactiviteit, genen en slechte voedingsgewoonten. De westerse leefstijl is essentieel voor het ontwikkelen van type ll. Je genen kunnen ook je β-cel-functie beïnvloeden. Ondanks de genetische belasting kan worden voorkomen dat diabetes mellitus type II zich ontwikkelt door de juiste leefstijl aan te houden. Als de diagnose op tijd gesteld wordt en er adequaat behandeld wordt, kan het proces omgekeerd worden, indien de β-cellen nog niet helemaal kapot zijn.

De therapie bestaat voornamelijk uit leefstijlverandering. De patiënt moet gezonder eten en meer bewegen, zonder dat is het vrijwel niet mogelijk om verbetering te zien. Verder is er nog een aantal medicamenten.

• Sulphonylureum derivaten, GLP-1 analogen, DPP lV remmers wat zorgt voor stimulatie van insulinesecretie:

  • Sulphonylureum: bindt op SU-receptor van betacel, waardoor het insulinesecretie stimuleert. Dit werkt onafhankelijk van glucose en kan dus zorgen voor hypoglycemie. Voorbeelden: Glibenclamide, Glimepiride, Gliclazide, Tolbutamide.

• • GLP1 (Exenatide, Liraglutide) en DPP-IV remmers (Sitagliptine, Saxagliptine,

Vildagliptine). GLP-1 is een stofje dat door de tractus digestivus wordt afgegeven bij een maaltijd en vervolgens de insuline secretie stimuleert. DPP-IV breekt normaal GLP-1 af, dus remming ervan zorgt voor meer GLP en dus meer stimulatie van insuline secretie. Ook stimuleren ze de groei van betacellen, remmen apoptose van betacellen, verhogen beta-cel gevoeligheid voor glucose/insuline secretie, versterken de werking van insuline en remmen de eetlust.

• • Insulinesensitizers verminderen de insuline resistentie: metformine, thiazolidinediones

De richtlijn behandeling van diabetes is in volgorde:

1. Leefstijlinterventie

2. Metformine

3. Sulphonylureum bij BMI

Pioglitazon bij BMI boven de 27 kg/m2, vooral als er cardiovasculaire aandoeningen zijn. Dit middel wordt waarschijnlijk binnenkort van de markt en uit de richtlijn verwijderd. Indien er geen cardiovasculaire ziekte is dan wordt sulphonylureum gegeven.

4. Insuline.

De GLP-1 analogen en DDP-IV remmers zijn zeer veelbelovende middelen, maar staan nog niet in de richtlijn voor huisartsen. Dit komt doordat er strenge regelgeving is over nieuwe middelen dat ze niet alleen de glucose en insuline huishouding regelen, maar ook het risico op cardiovasculaire events verminderen. Dit is op dit moment nog niet bekend over deze nieuwe middelen, waardoor ze nog niet zijn opgenomen in de richtlijn voor huisartsen.

Effect van de behandeling wordt gecontroleerd met glucose en HbA1c (normaal 5%). Er wordt gestreefd naar een HbA1c van 7%. De complicatieontwikkeling is minimaal bij een HbA1c van 7%.

Bij GLP-1 analogen heb je geen kans op hypo’s want zij maken de beta-cel gevoeliger voor glucose en daardoor stimuleren ze de insuline secretie. Als je glucose laag is valt de prikkel voor insuline secretie weg, ook als je een GLP-1 analoog toedient. Zo kan er dus geen hypoglycemie optreden. Het aantal mensen met diabetes wereldwijd blijft stijgen.

HC 17 Chronische complicaties van diabetes mellitus (10:30, 03/02/14)

Diabetes mellitus heeft zowel complicaties op korte termijn als op lange termijn:

• Korte termijn complicaties: hyperglycemische ontregeling, ketoacidose, hypoglycemie door therapie (met name insuline).

• Lange termijn complicaties: microvasculaire en macrovasculaire complicaties, eindorgaanschade.

Type l, 5 - 10% van aantal diagnoses in NL, geeft voornamelijk microvasculaire complicaties.

Type ll, overige 90% van diagnoses in NL, geeft micro- en macrovasculaire complicaties. Dit is vaak geassocieerd met obesitas en het metabool syndroom. Er is een reductie in de levensverwachting van ongeveer 8 jaar als een patiënt op zijn veertigste diabetes krijgt.

Bij ouderen gaat de reductie in levensverwachting omlaag, dus die hebben bijna dezelfde

levensverwachting als wanneer ze geen diabetes zouden hebben.

Microvasculaire complicaties -> retinopathie, nefropathie, neuropathie

• Retinopathie is belangrijkste oorzaak van blindheid in de Westerse wereld. Door het ontstaan van kleine bloedingen en microaneurysmata. Nieuwgroei van vaatjes in het oog, proliferatieve nefropathie, geeft problemen want deze vaatjes kunnen makkelijk bloeden. Met een laserbehandeling kunnen deze lekkende vaatjes ‘dichtgeschoten’ worden. Meer dan 90% van de DM patiënten ontwikkelt retinopathie, maar niet iedereen wordt hierdoor blind. Elk jaar worden patiënten met diabetes gescreend. Er zijn zowel perifere als centrale afwijkingen te zien in de retina. Vooral de afwijkingen vlak bij de macula zijn een bedreiging voor de visus. Behandeling vindt plaats middels laser.

• Nefropathie bij diabetes is een belangrijke reden voor dialyse in de Westerse wereld. Door verminderde nierfunctie ontstaat er ook een verhoogd risico op cardiovasculaire ziekten, helemaal bij dialyse. Een patiënt met diabetes aan dialyse heeft dezelfde levensverwachting als iemand met colonkanker. Na 8 jaar is nog maar 10% in leven.

• Neuropathie is ook een microvasculaire aandoening en kan worden ingedeeld in:

  • Perifere neuropathie: aantasting lange zenuwvezels. Begint bij de voeten, meestal met gevoelsstoornissen. Dit is de belangrijkste oorzaak voor amputaties in de Westerse wereld, vaak in combinatie met vaatafwijkingen. Door de grote prevalentie van diabetes is het de belangrijkste oorzaak voor niet-traumatische amputaties in de westerse wereld. Voetverzorging is heel erg belangrijk. Als de patiënten bijvoorbeeld in iets scherp stappen voelen ze dit niet goed, waardoor het kan gaan ontsteken. Een typisch diabetisch voetprobleem is de zogeheten Charcot voet: een neuropatische orthopathie. Amputatie op zich is een indicator voor overleving, doordat het samen gaat met vaatschade elders in het lichaam. De 5-jaars overlevingskans na een diabetische voet/beenamputatie is slechts

  • Autonome neuropathie: posturale hypotensie, urineblaas dysfunctie,

gastro-intestinale klachten (snel vol gevoel, eten niet goed zakken, misselijk, op meerdere tijden kleine maaltijd eten) en erectiele dysfunctie en impotentie.

Macrovasculaire complicaties: CVA, perifeer vaatlijden, cardiovasculaire ziekten. 80% van de patiënten met diabetes overlijdt aan een cardiovasculaire aandoeningen. Met name bij type ll diabetes is er atherosclerose. Patiënten met DM II hebben hetzelfde vasculaire risico als patiënten zonder diabetes met een eerder myocardinfarct. Als je type ll diabetes hebt en al een myocardinfarct hebt gehad is het vasculaire risico nog veel groter.

Risicofactoren:

• Niet modificeerbaar zijn de leeftijd en familieanamnese. Leeftijd is uiteindelijk de meest belangrijke risicofactor.

• Modificeerbaar zijn hyperglycemie (diabetes), hypertensie, dyslipidemie (dus een laag HDL cholesterol en een hoog LDL cholesterol) en roken.

De glucose kan behandeld worden door:

• Pancreas-/nier transplantatie: pancreastransplantatie vindt meestal plaats in combinatie met niertransplantatie bij type l diabetes met nierfalen. De eigen organen worden hierbij niet verwijderd, maar worden er twee extra organen bij geplaats. De pancreas wordt aan de rechter en de nier aan de linker bekkenvaten vastgezet. De transplantatie verbetert de overleving van patiënten met DM1, die ook eindstadium nierfalen hadden. Als je het glucose helemaal normaliseert wordt de overleving beter. Zo’n transplantatie gebeurt maar bij 20-25 mensen per jaar.

• Intensieve insuline behandeling/glucose regulatie reduceert de microvasculaire complicaties bij DM type l en DM type ll en minder de macrovasculaire complicaties bij DM type ll. Vroege interventie loont, ook als het glucose later minder goed gereguleerd zou zijn. Na 8 jaar hadden zowel de intensieve als niet-intensieve behandelgroep hetzelfde HbA1c. Maar nierafwijkingen bij 6.8% in de groep die vroeger intensief was behandeld en bij 15.8% van de patiënten in de groep die vroeg niet intensief behandeld waren.

• Bloeddruk: hoe hoger de diastolische en systolische bloeddruk, hoe hoger het risico op CVZ, macrovasculaire complicaties en microvasculaire complicaties. Meer dan 80% van de patiënten met DM ll heeft al een verhoogde bloeddruk. De streefwaarde van de bloeddruk is dan ook streng: 130/80 mmHg. De systolische bloeddruk van 130 is erg moeilijk te bereiken met medicatie, maar wel erg belangrijk. Behandeling van de bloeddruk leidt tot afname van zowel micro- als macrovasculaire complicaties. Vooral de systolische bloeddruk is van belang. Deze is helaas moeilijker omlaag te krijgen dan de diastolische bloeddruk.

• Lipiden: het gaat dan om LDL cholesterol, HDL cholesterol en triglyceriden. HDL cholesterol is het gezonde cholesterol dus die moet zo hoog mogelijk blijven. Patiënten met DM type II hebben niet een hoger LDL cholesterol maar een andere samenstelling van de cholesterol deeltjes gerelateerd aan buikvet. Dit wordt dan ook gezien bij mensen met obsitas en veel buikvet. Er zijn een groter aantal kleinere, atrogene, deeltjes van LDL cholesterol wat sneller leidt tot atherosclerose. Hoe lager het LDL cholesterol, hoe lager het risico op CVZ. Het is dus voornamelijk een risicofactor voor macrovasculaire complicaties. Behandelen met statines bij alle patiënten met DM2. Scherpe streefwaarde LDL = 2,5 mmol/L.

• Roken: stoppen met roken leidt tot verminderd risico.

Je wilt eigenlijk het complete risicoprofiel verlagen: stoppen met roken, HbA1c

Vrijwel alle patiënten met DM krijgen uiteindelijk vasculaire complicaties. Type l diabetes met voornamelijk microvasculaire complicaties, type ll ook veel macrovasculaire complicaties. Met name vermindering van nierfunctie en dialyse zorgen voor extra cardiovasculair risico. Vroege interventie loont, maar moet wel haalbaar zijn voor de patiënt. Multifactoriële interventie is noodzakelijk.

PD Diabetes/hypoglykemie

Man, 21 jaar oud. Tot zijn 14^e jaar was hij helemaal gezond. Toen ontstonden klachten van veel drinken en polymictie. Vervolgens viel hij in 1 week 7 kilo af, had hij steeds minder energie om te sporten en kreeg hij spierpijn. Zijn ouders hadden wel door dat hij steeds meer naar het toilet moest en minder energie had tijdens de wintersport.

Bij terugkomst in Nederland ging hij eigenlijk dezelfde week nog naar de huisarts. De huisartsen wisten het eigenlijk niet zo goed en stuurden hem door naar het ziekenhuis. Op de SEH was het al zeer snel duidelijk wat er was en werd hij 2 nachten opgenomen. Dit was niet zo zeer vanwege de ernst van de ziekte, maar meer vanwege alle uitleg eromheen.

Op dit moment moet hij 4 keer per dag insuline spuiten. Dit is ultrakortwerkend en wordt aangepast op de maaltijden. ’s Avonds spuit hij Lantis, wat een langwerkende insuline is. Hiermee wordt de suikerhuishouding aardig goed geregeld. Hoe scherper ingesteld is, hoe groter het risico is op hypoglykemie. Door het vele sporten heeft hij hier vrij veel last van, wel om de drie dagen ongeveer. Niet zo ernstig dat hij er de hele dag last van heeft, na iets te eten of drinken gaat het wel weer weg.

Bij een hypoglykemie voelt hij zich een beetje trillerig, met zweten en een klam gevoel. Als de bloedsuiker daalt zou er normaal gesproken minder insuline geproduceerd worden door de pancreas. Bij insuline spuiten is er echter al insuline in het lichaam, waardoor er een hypoglykemie kan ontstaan. Als dit nog ernstiger wordt, komen er tekenen van een energie tekort van de hersenen. Dit geeft in eerste instantie een verminderde concentratie, daarna een verminderd bewustzijn en kan zelfs ontwikkelen tot coma.

Sporten heeft een direct effect op de gevoeligheid voor insuline. Sporten zorgt er voor dat de glucosetransporteur van intracellulair door APK naar het celmembraan gebracht wordt. Hierdoor kan suiker sneller opgenomen worden in de cel. Bij regelmatig sporten hoeft hierdoor minder insuline gespoten te worden. Er is echter wel een groter risico op hypoglykemie. Om dit te voorkomen moeten patiënten wel veel snelwerkende koolhydraten innemen tijdens intensief sporten.

Klassieke waarschuwingsverschijnselen zijn: zweten, een hongergevoel, hartkloppingen, trillen, beven en tintelingen.

Falen van een tegenregulerende respons tegen hypoglykemie kan ontstaan door:

• Hypo-unawareness door herhalende hypoglykemieën

• Autonome neuropathie

• Gestoorde glucagonrespons, ongeveer vanaf 5 jaar na het ontstaan van de DM I.

• Alcohol

De hypo kan behandeld worden door snelwerkende suikers (20 gram), indien de patiënt dit zelf nog kan innemen. Als de patiënt dit niet kan, moet er glucagon gespoten worden. Patiënten kunnen liever geen koek of snoep eten, doordat dezen meer koolhydraten bevatten dan nodig waardoor er een risico is op een hyper.

HC 18 Diabetische retinopathie (12:30, 03/02/14)

Bij diabetische retinopathie sterven pericyten af, treedt er een verdikking op van het basaal membraan en er ontstaat endotheelcelproliferatie. Gevolgen hiervan zijn:

• Lekkage van bloedvaten

• Vorming van aneurysmata

• Occlusie van bloedvaten

• Neovascularisatie

Diabetische retinopathie is de belangrijkste oorzak van slechtziendheid tijdens het werkzame leven. De verminderde visus wordt veroorzaakt door macula-oedeem. 40% van de patiënten met DM hebben diabetische retinopathie: slechts 8% is echter visusbedreigend.

Risicofactoren voor het ontwikkelen van diabetische retinopathie zijn:

• Duur van de ziekte

• Instelling van de diabetes

• Bloeddruk

• Proteïnurie en een afwijkend lipidenspectrum

• Hormonale veranderingen: zwangerschap, adolescentie

• Hindoestaanse afkomst

• Plotse verbetering van de instelling na langdurig slechte regulatie

Diabetische retinopathie wordt ingedeeld in 2 vormen:

• Nonproliferatief: is eigenlijk een voorstadium. Het is aanvankelijk klachtenloos door kleine bloedingen en micro-aneurysmata. Visusklachten kunnen optreden.

• Proliferatief: ischemie leidt tot retinale vaatnieuwvorming, wat kan leiden tot glasvochtbloeding en tractieablatio.

Vanwege de hoge prevalentie wordt er screening uitgevoerd onder patiënten met diabetes. Bij DM II wordt dit gedaan direct vanaf het stellen van de diagnose, bij DM I vanaf 5 jaar na het stellen van de diagnose. Vervolgens wordt er elk jaar gescreend middels een foto.

Bloedingen zijn rood op een kleurenfoto en blijven donker op een angiogram. Microaneurysmata zijn ook rood op een kleurenfoto, maar kleuren juist wit op een fluorescentie angiogram. Microaneurysmata kunnen enigszins lekken, waardoor lokaal oedeem kan ontstaan. Ischemie is te zien als donkere vlekken, met name in de periferie.

Bij macula degeneratie is er sprake van subretinale neovascularisaties. Bij diabetisch is er sprake van rentale neovascularisaties. De prikkel voor de neovascularisatie is dus ischaemie. Dit kan op de iris, de papil of de perifere retina ontstaan. Indien dit wordt gevonden bij een patiënt, moet er altijd behandeld worden. Behandeling is als volgt:

• Metabole controle

• Goede instelling van de DM en het Hba1c

• Goede instelling van de bloeddruk

• Laser als focus van lekkende microaneurysmata

• Laser panretinaal

• Anti-VEGF

• Vitrectomie: indien het niet lukt middels de andere maatregelen. Er blijkt namelijk ontzettend veel VEGF te zitten in het glasvocht.

RC 2 Slechter zien/anders zien/vormverandering (08:30, 04/02/14)

Een vrouw van 66 jaar komt bij de arts met klachten van een geleidelijke visusdaling. Sinds 3 jaar is zij bekend met diabetes mellitus. Hiervoor wordt zij behandeld middels een dieet. De klachten spelen met name bij tegenlicht: ze ziet dan niets meer. De visus is 0,4 en 1,0.

Deze klachten zouden kunnen duiden op cataract. De troebeling van het oog kan, tenzij zeer ernstig, niet direct met het blote oog gezien worden. Daarom dient spiegelonderzoek plaats te vinden.

Een man van 50 jaar komt bij de arts met klachten van lichtflitsen, sinds 3 dagen. Sinds vandaag heeft hij een vlek onder in het beeld en hij mist een stuk van het gezichtsveld. De visus is 0,9. Uitwendig zijn er geen afwijkingen.

Deze klachten duiden op vervloeiing van het glasachtig lichaam. Dit ontstaat als de verbinding tussen het corpus vitreum en de retina sterker is dan de retina zelf. Deze lagen kunnen weer tegen elkaar aan gedrukt worden middels een operatie: extern of intern. Risicofactoren voor netvliesloslating zijn mensen met een hoge myopie (bijziendheid) of staar.

Een 81 jarige vrouw komt bij de arts met visusvermindering aan één oog. Tevens heeft zij vertekening van het beeld: metamorfopsie. De visus is 0,3. Natte maculadegeneratie, vanwege de leeftijd, de metamorfopsie en de visusvermindering. Veneuze occlusie kan ook leiden tot vocht in de macula, maar hierbij staat de metamorfopsie minder op de voorgrond. Om de bloedvaten rustiger te krijgen, worden injecties gegeven met anti-IGF. Dit wordt maandelijks gedaan. Met één oog is op zich goed te functioneren, maar het is onduidelijk wat er met dit oog gaat gebeuren. Daarom moet altijd, ongeacht de leeftijd van de patiënt, gepoogd worden de aandoening te verminderen en de klachten te verbeteren.

Één oog is vaak dominant. Dit kan er voor zorgen dat afwijkingen in het niet dominante oog minder opvallen. Hierdoor weet je soms niet altijd hoe lang de afwijkingen al spelen.

Een 57 jarige man met diabetes mellitus wordt gescreend voor diabetische retinopathie. Er worden geen afwijkingen aan de retina gezien, maar de papilexcavatie is te groot. Dit wijst op openkamerhoekglaucoom: het gezichtsveld is beperkt, de papil excaveert en de intraoculaire druk is te hoog.

Een 31 jarige man heeft sinds 15 jaar diabetes mellitus. Bij het opstaan bemerkt de patiënt dat hij met het linker oog niets meer ziet. U meet handbewegingen. Hij heeft wel een goede lichtperceptie en –projectie. Vanwege de DM moet er allereerst goed gecontroleerd worden hoe het staat met de proliferatieve diabetische retinopathie. Daarnaast moet er gekeken worden of er misschien sprake is van een glasvochtbloeding, middels een spiegeltest. Als dit laatste het geval is, moet de patiënt direct met spoed ingestuurd worden.

Een 28 jarige vrouw heeft een visusdaling in een paar dagen. Ze kan vingers slechts tellen op één meter. Uitwendig zijn er geen afwijkingen en in de fundo zijn ook geen afwijkingen. Hierbij moet er direct gedacht worden aan neuritis bulbaris: een ontsteking van de oogzenuw, wat een eerste uiting kan zijn van MS.

Overzicht van slechter zien / anders zien:

• Refractie

  • Cornea laesies

  • Lenstroebeling

  • Refractieafwijkingen

• Accommodatie

  • Lens

  • Presbyopie

  • Cataract

• Corpus vitreum

  • Mouches volantes

  • Bloeding

• Retina en choroidea

  • Diabetische retinopathie

  • Leeftijdgebonden macula degeneratie

  • Ablatio

  • vaatocclusies

• Geleidingssysteem en centraal verwerkingssysteem

  • Neuritis

  • Amaurosis fugax

  • glaucoom

  • Migraine opthtalmique

Hoe kan de visus bepaald worden?

Een patiënt bevindt zit op een afstand van 5 à 6 meter van een letterkaart.

Op de letterkaart bevinden zich bovenaan de grote letters en verder naar beneden worden deze letters steeds kleiner. Er wordt dan gekeken tot welke rij letters de patiënt de letters nog kan lezen en dit correspondeert met een bepaalde visus. Normaal is de visus 1.0. De visus kan berekend worden door de afstand waarop de patiënt de letters kan zien te delen door de afstand waarop een gezond iemand de letters kan lezen.

Zelfstudieopdracht visus en gezichtsveld:

• De visusbepaling en het refractieonderzoek worden verricht met testobjecten op minstens 5 meter afstond omdat dan vrijwel geen accommodatie nodig is om scherp te zien en zo de refractie toestand kan worden bepaald en dus de brilsterkte voor het kijken op afstand.

• De visus of gezichtsscherpte kan worden uitgedrukt als een breuk, waarbij de teller de afstand is waarop het onderzochte oog het testobject nog net kan zien en de noemer de afstand waarop een normaal oog het testobject nog net kan zien.

• Vingers tellen kan een normaal oog op 60 meter en handbewegingen herkennen op 300 meter.

• Metamorfopsie is een vervormd zien en dit duidt op afwijkingen van de retina, die niet in zijn oorspronkelijke bedding en/of vorm ligt.

• Onder het begrip gezichtsveld verstaan we het gebied van de ons omringende ruimte dat een oog of beide ogen kunnen waarnemen zonder de blik te verplaatsen.

• Als met de best mogelijke brilcorrectie een te lage visus verbetert met voorhouden van een stenopeïsche opening (pinhole), is de conclusie dat de visusvermindering geheel of gedeeltelijk het gevolg is van afbeeldingsfouten door afwijkingen van de heldere delen (de media) van het oog.

Het verschil tussen regelmatige en onregelmatige astigmatisme.

Astigmatisme: als de brekende kracht niet in alle medianen gelijk is, ontstaat niet 1 brandpunt maar 2 loodrecht op elkaar liggende brandlijnen. De ene brandlijn ligt voor de andere, waardoor dus geen scherp beeld gevormd kan worden. De cornea is de voornaamste oorzaak van dit fenomeen. Dit is het geval bij regelmatige astigmatisme. Bij onregelmatigheden is het oog niet mooi rond/ovaal maar zit er een onregelmatigheid in (door bijvoorbeeld een litteken) waardoor meer dan 2 brandlijnen ontstaan. De behandeling van regelmatige astigmatisme is door middel van een bril met cilindrische glazen of contactlenzen (hard of zacht). Bij onregelmatige astigmatisme is het alleen mogelijk om harde contactlenzen te dragen doordat op die manier de onregelmatigheden worden opgevuld met traanvocht.

De oogspieren

Het oog heeft 6 oogspieren, 4 rechte (m. rectus superior/medialis/inferior/lateralis) en 2 schuine (m. obliquus superior/inferior). Alle 6 de spieren zijn nodig om ervoor dat zorgen dat het oog om de drie assen kan bewegen. De werking van de spier is afhankelijk van de positie waarin het oog zich bevindt. Tevens is een goede samenwerking tussen de oogspieren nodig. Bij een lui oog is er meestal een probleem met de m. obliquus waardoor mensen dubbelzien. De hersenen schakelen dan het beeld uit van één van de ogen waardoor er weer een monobeeld ontstaat maar het uitgeschakeld oog kan lui worden.

Zelfstudieopdracht refractie en accommodatie:

• Emmetropie is de brekingstoestand waarbij evenwijdig invallende lichtstralen, zonder accommodatie, gebroken worden tot een punt op de retina.

• Bij bijziendheid = myopie worden evenwijdige invallende lichtstralen door het niet accommoderende oog gebroken tot een punt vòòr de retina.

• Bij verziendheid = hypermetropie worden evenwijdige invallende lichtstralen door het niet accommoderende oog gebroken tot een punt achter de retina.

• Een bijziend oog kan zonder bril of contactlens wel scherp zien dichtbij.

• Presbyopie is de toestand waarbij het accommodatievermogen zo is afgenomen, dat bij dichtbij kijken onvoldoende kan worden gezien, omdat geen voldoende scherp beeld op de retina kan worden gevormd. Dit is het gevolg van afname van de elasticiteit van de lens bij het ouder worden.

• Als men verziend is heeft men op relatief jonge leeftijd een leescorrectie nodig.

• Bij astigmatisme is het niet mogelijk de afwijking met sferische (holle of bolle) glazen te corrigeren omdat er geen vlak is waar de lichtstralen gebroken worden tot één punt.

• Regelmatig astigmatisme is zonder laser of operatie te corrigeren met een cylinder glas of met een harde of halfharde contactlens.

• Onregelmatig astigmatisme is zonder laser of operatie te corrigeren met harde of half harde contactlens.

Zichtbare afwijkingen in het oog

• Cotton wools zijn microinfarcten in de zenuwvezellaag waardoor wazige, oppervlakkige witten vlekken ontstaan. Deze witte vlekken liggen oppervlakkig omdat ze over de bloedvaten liggen, een deel van een bloedvat kan dus niet meer zichtbaar zijn vanwege een cotton wool. Een patiënt ervaart geen last van de cotton wools.

• Harde exsudaten zijn scherp begrensde, witte vlekken. Ze ontstaan doordat vocht en rotzooi uit de bloedvaten lekt, vaak afkomstig uit een microaneurysma. De exsudaten hebben een stervormige structuur, bij een hypertensie graad 4 wordt zelfs een macula ster gezien. Patiëntne hebben geen last van harde exsudaten tenzij deze aanwezig zijn in de fovea.

• Drusen zijn ophopingen van afbraakproducten van de staafjes en de kegeltjes in het pigmentepitheel van de retina (dit is dus in een diepe laag). Het pigmentepitheel voedt de staafjes en de kegeltjes. De oorzaak van drusen is het disfunctioneren van het metabolisme en factoren zoals genetica, en ouder worden spelen hierbij een rol.

Ectropion en entropion

Bij ectropion is er sprake van een afhangend ooglid en dit kan komen door een verslapping van de m. orbicularis oculi, door littekenvorming van de huid (bijvoorbeeld bij verbranding) of bij een nervus facialis parese. De klachten zijn een productie van tranen en een afliggend traanpunt en roodheid van de blootliggende conjunctiva. De behandeling bestaat uit antibiotica als er een infectie aanwezig is en een operatie (stukje van het ooglid weghalen en de spier aantrekken). Complicaties zijn secundaire infecties door het droog wrijven van de cornea.

Entropion is een spasme van het bovenste deel van de m. orbicularis oculi waardoor de tarsus van het onderooglid naar binnen klapt. Er kan sprake zijn van trichiasis waarbij de wimpers wel op de juiste plek aanwezig zijn maar in de verkeerde richting wijzen door het omklappen van het ooglid. De wimpers kunnen de ogen irriteren, dit kan leiden tot littekenweefsel en uiteindelijk tot een verminderde visus. In het geval van ditrichiasis bestaat er een tweede rij wimpers ter hoogte van de kliertjes van Meiboom. De klachten bestaan uit pijn, tranen en roodheid. De behandeling bestaat uit een everterende pleister of een operatie. Complicaties zijn secundaire infecties.

Open kamerhoek glaucoom en gesloten kamerhoek glaucoom.

Bij een open kamerhoek glaucoom bevindt het probleem zich in het trabekelsysteem waardoor het kamervocht niet goed wordt afgevoerd. Bij een gesloten kamerhoek glaucoom wordt de kamerhoek afgesloten door de iris en de lens waardoor het vocht niet meer weg kan. De behandeling van een open kamerhoek glaucoom bestaat uit het verminderen van de druk door of de afvoer te verbeteren of door de productie van vocht te verminderen. Dit kan door middel van een operatie of door oogdruppels.

Bij een gesloten kamerhoek glaucoom vindt iridectomie (gaatje in de iris) plaats door middel van een laseroperatie.

Afferente pupilreflex

Gezonde ogen zullen zich aanpassen aan de hoeveelheid licht, bij veel licht worden de pupillen nauwer en bij weinig licht worden de pupillen wijder. Als er licht in één oog geschenen wordt dan wordt dit oog nauwer maar het andere oog wordt ook nauwer (consensuele lichtreflex). In het geval van neuritis kan het aangedane oog minder licht waarnemen. Stel iemand bevindt zich in een donkere kamer, de pupillen zullen dan wijder worden. Als er dan licht in het gezonde rechteroog geschenen wordt dan wordt dit oog nauwer als ook het linkeroog (consensuele lichtreflex). Als er direct daarna licht geschenen wordt in het aangedane linkeroog dan neemt dit ook minder licht waar vanwege de neuritis en wordt deze pupil wijder, ook het rechteroog zal wijder worden (relatief afferente pupilreflex defect).

Zelfstudieopdracht casuïstiek slechter zien/anders zien:

• Een 66-jarige vrouw klaagt over een geleidelijke visus vermindering van het zien van het rechteroog in de loop van enkele maanden. U kent haar sinds 3 jaar met diabetes mellitus type 2, gereguleerd met dieet. Zij heeft vooral last met tegenlicht, ze ziet dan ‘helemaal niks meer’. De visus bedraagt rechts 0.4 en links 1.0. uitwendig is er niet aan het oog te zien  cataract van het rechteroog.

• Een man van 50 jaar heeft sinds 3 dagen last van het zien van lichtflitsen in het linkeroog. Vandaag ziet bij een vlek rechts onder in beeld. Hij mist een stuk van het gezichtsveld in dat deel. De visus is 0.9 met zijn eigen bril. Uitwendig ziet het oog er normaal uit  ablatio retinae links.

• Een 81-jarige vrouw klaagt over een visusvermindering aan één oog die in een paar dage is ontstaan en die gepaard gaat met vertekend zien. De visus van dit oog bedraagt 0.3 met eigen bril  leeftijdsgebonden macula degeneratie.

• Er wordt een fundusfoto gemaakt bij een 57-jarige man in het kader van controle van zijn diabetes. Er zijn geen diabetesafwijkingen te zien, maar wel papilexcavatie van beide ogen die vergroot is  primair open kamerhoek glaucoom.

• Een man van 32 jaar met al 15 jaar diabetes type 1 merkte dat hij met het linkeroog niks ziet met opstaan. De visus blijkt minder dan handbewegingen te zijn. De lichtperceptie is wel goed, evenals de lichtprojectie  glasvochtbloeding uit neovascularisaties op basis van proliferatieve diabetische retinopathie.

• Een 28-jarige vrouw heeft een sterke visus daling in het rechteroog die in een paar dagen is ontstaan. De visus bedraagt slecht vingers tellen op een meter. Uitwendig worden geen afwijkingen aangetroffen. Ook in de fundus zijn er geen afwijkingen waar te nemen. Bij oogbewegingen geeft mevrouw pijn aan  neuritis optica

HC 19 Het rode oog (09:30, 04/02/14)

Het rode oog is oogheelkundig gezien het probleem waarmee je het meeste te maken krijgt. Als iemand zich presenteert met een rood oog dan moet je kunnen bepalen of verwijzing naar de oogarts nodig is of niet. Bij een rood oog moet er gedifferentieerd worden tussen pijnlijk of niet pijnlijk en goed zien of slecht/niet zien. Een rood, pijnlijk oog met verminderd zicht is een spoedindicatie.

De differentiaal diagnose bij een rood oog:

• Conjunctiva

  • Conjunctivitis

  • Pterygium

• Cornea

  • Keratitis

  • Ulcus corneae

• Iris en pupil

  • Iridocyclitis acuta

  • Endohthalmitis

• Glaucoom

  • Acuut

• Oogleden

  • Blefaritis

  • Hordeolum

• Orbita

  • Cellulitis

  • Graves

  • Trauma

• Sclera

  • (epi)scleritis

  • AV malformaties

Er is een onderverdeling in roodheid van het oog: oppervlakkige roodheid en diepe roodheid (paarse band in het oog zichtbaar). Bij diepe roodheid is doorverwijzing naar de oogarts geïndiceerd.

• Oppervlakkige of conjunctivale hyperaemie (roodheid) is te zien als bloedvaten in het oog buiten de cornea. Het heeft een diep rode kleur.

• Geïsoleerde diepe of ciliaire of pericorneale hyperaemie (roodheid) is te zien als een paarse band rondom de cornea met weinig bloedvaten rondom de cornea.

• Gemengde hyperaemie: klinische diepe, ciliaire of pericorneale hyperaemie is te zien als een paarse band rondom de cornea met veel bloedvaten rondom de cornea.

Hyposphagme

Een hyposphagme is een subconjunctivale bloeding. Dit ziet er erg heftig uit, maar is onschuldig en trekt vanzelf weer weg. Patiënten hebben geen pijn en geen zichtsverlies.

Cornea corpus alienum

Een corpus alienum in de cornea kan bij langdurige aanwezigheid leiden tot een ontsteking, een ontsteking is te zien als een witte vlek. Samen met deze witte vlek zijn de vaattekeningen helderrood opvallend. De behandeling van een corpus alienum bestaat uit verwijdering hiervan. Mensen hebben vaak het gevoel dat er zich iets aan de bovenkant van het oog bevindt, maar een corpus alienum kan zich overal bevinden dus overal kijken.

Conjunctivitis

Een conjunctivitis is een ontsteking van de conjunctiva. Er is roodheid, een branderig gevoel, afscheiding en jeuk. Dit kan door verschillende oorzaken ontstaan:

• Blefaritis

• Droogheid

• Irritatie

• Allergie

• Infectie

Keratitis

Zodra de cornea betrokken is bij de ontsteking wordt er gesproken van een keratitis. Als dit samen optreedt met een conjunctivitis, wordt er gesproken van een keratoconjunctivitis. Differentiatie tussen de twee kan gemaakt worden doordat er bij keratitis sprake is van pijn, daling van de gezichtsscherpte en lichtschuwheid. Keratitis is in tegenstelling tot conjunctivitis een spoedindicatie.

Blefaritis
Dit is een ontsteking van de oogleden, dit gaat meestal uit van de kliertjes van Meibom en wordt veroorzaakt door een stafylokokkeninfectie. De patiënt klaagt over geprikkelde ogen met veel débris en schilfertjes tussen de cilia. Eventueel verlies van oogharen (madarose). Behandeling met ooglidhygiene door reiniging wimpers met wattenstaafje met verdunde babyshampoo, evt. met antibiotica, vaak voor enkele weken omdat de aandoening vaak zeer hardnekkig is. Daarnaast kan fusidinezuur of het alternatief chlooramefenicol worden gegeven. Bij recidieven kan oraal minocycline of doxycycline worden gegeven.

Droge ogen

Droogheid van de ogen is een chronisch probleem wat kan ontstaan door:

• Onvoldoende traanproductie: bij reumatische aandoeningen of een afwezige traanmeniscus. Hierdoor zal het oog rood worden, door irritatie.

• Evaporatief (verdamping): door een tekort aan olie door Meibomitis. Klachten zijn een branderig gevoel en irritatie.

Allergische conjunctivitis

Allergische conjunctivitis is een IgE-gemedieerde allergie, wat wordt getriggerd door omgevingsallergenen. Bij een allergie treedt chemosis op (dit is oedeem onder de conjunctiva en hierdoor puilt de cornea naar buiten). Daarnaast vindt traanproductie plaats, maar is er geen verminderd zicht. Een kenmerkt van een allergische reactie is jeuk. Veelal is er een atopische constitutie en rinitis. Het zich is enkel verminderd door de tranen. Bij kinderen van Mediteraanse afkomst, vooral jongens, moet goed worden opgelet: deze kinderen hebben vaak een ernstige vorm van de allergische reactie, waarbij ook het hoornvlies meedoet. Dit is dan dus wel een spoedindicatie. Allergische conjunctivitis wordt als volgt behandeld:

• Voorlichting geven over overgevoeligheid

• Mestcelremmers (cromoglycinezuur)

• Antihistaminicum oogdruppels (levocabastine)

• Combinatie van mestcelremmers en antihistaminicum (olopatadine)

• Oraal antihistaminicum bij frequente recidieven

Chlamydia infectie:

Chlamydia is een veel voorkomende SOA. Bij deze vorm van conjunctivitis treedt geen zicht vermindering op. Bij kinderen heet de aandoeningen ophthalmia neonatorum, waar besmetting optreedt via de moeder. Er kan een chronische folliculaire conjunctivitis ontstaan en een trachoom (= chronisch, litteken vorming). De behandeling bestaat uit een antibiotica kuur voor 1 dag en daarmee wordt meteen het hele lichaam behandeld. Daarnaast is hygiëne heel erg belangrijk.

Bacteriële conjunctivitis
Bacteriële conjunctivitis is acuut en ontstaat meestal eerst aan één oog. Er is een branderig gevoel, het oog is dichtgeplakt en er is afscheiding. Behandeling gaat als volgt:

• Voorlichting hygiëne

• Fusidinezuur

• Chlooramfenicol oogzalf

Bacteriële keratitis
Bacteriële keratitis komt met name voor bij jonge patiënten met traumata en/of zachte contactlenzen. Bij ouderen wordt het vooral veroorzaakt door droge ogen, ooglidproblemen en gordelroos. Andere oorzaken zijn: acanthamoeben, fusarium en candida. Behandeling gaat in eerste instantio met fluoroquinolonen.

Virale conjunctivitis

Naast een eenzijdige roodheid, met fotofobie en een corpus alienum gevoel van het oog hebben mensen vaak ook een keelontsteking en koorts. Na 1-2 dagen wordt de conjunctivitis dubbelzijdig. Er kan sprake zijn van ooglid oedeem, veel vocht, soms conjunctivale bloedingen. Het is zeer besmettelijk, maar er is geen behandeling. Het moet zelf overgaan, maar bij veel klachten kan een gel worden gebruikt. Hygiëne is zeer belangrijk.

Herpes simplex:

Herpes simplex infectie komen in 2 vormen: type I komt voor in het gelaat en type II bij de genitaliën. Een baby is beschermd tegen een herpes simplex infectie vanwege antistoffen van de moeder. Op peuter leeftijd valt deze bescherming weg en kan een blepharoconjunctivitis ontstaan. Dit is een self-limiting aandoening maar het virus kan zich daarna nestelen in de trigeminale ganglion. Vervolgens kan op ieder moment reactivatie optreden door koorts, hormonale veranderingen (menstruatie), stress en trauma. Dit gebeurt vooral bij mensen met atopie, ondervoeding en corticosteroïdengebruik. Bij een herpes simplex infectie in het oog kunnen keratitis dendritica (takken) in de cornea worden aangetroffen na aankleuring met fluoresceïne. Daarnaast kan ook disciforme keratitis ontstaan door een herpes simplex infectie. Dit is een schijfvorminge troebeling in combinatie met een rood oog. Het ontstaat door een immuunreactie van het lichaam op het virus. Het virus wordt opgeruimd maar het zicht verminderd ook. De behandeling bestaat dan uit het tegengaan van de immuunreactie en het vernietigen van het virus. Het middel is acyclovir zalf 5 dd tot 3 dagen na het herstel.

Herpes zoster:
Het gaat dan om gordelroos in het gelaat en dit kan gepaard gaan met conjunctivitis, scleritis, keratitis of uveitis. Er is een verhoogde kans op keratitis als de neus ook is aangedaan. Verder kan er postherpetische neuralgie optreden, kan een neurotrofische ulcus ontstaan en kunnen symptomen zoals ptosis, entropion en trichiasis optreden. De behandeling bestaat uit valacyclovir 3 dd 1000 mg. Bij roodheid kan ooggel worden gegeven. In de VS wordt iedereen boven de 50 jaar gevaccineerd.

Acuut glaucoom:
Is niet gerelateerd aan infecties, maar het rode oog wordt veroorzaakt door een hoge oogdruk. Er is een middelwijde pupil en een verminderd zicht met halo. De patiënt heeft pijn. Als er met de vingers op het oog geduwd wordt, kan de hoge oogdruk worden vastgesteld. Acuut glaucoom kan ontstaan door het dichtduwen van het trabekelsysteem. Het vocht achter in het oog blijft geproduceerd worden, maar kan niet meer in de kamer hoek wat leidt tot stijging van de druk.

Bij een patiënt met een rood oog moet als eerst worden uitgesloten dat er sprake is van een acuut glaucoom. Daarna moet eerst een hyphosphagma worden uitgesloten en vervolgens een adenovirus infectie.

HC 20 Rood Oog II (10:30, 04/02/14)

Roodheid van het oog ontstaat door een ontsteking. Ontstekingscellen komen in het oog en produceren cytokines. Deze cytokines stimuleren vaannieuwvorming, waardoor het oog rood zal kleuren. Veel van de oogaandoeningen worden veroorzaakt door het immuunsysteem en niet zo zeer door het vreemde agens zelf.

Zowel in het brein als in het oog zijn allerlei immuunonderdrukkende processen, waardoor immuunreacties niet goed kunnen plaatsvinden en er dus in geval van infectie een probleem ontstaat.

Uveitis:
In de acute fase is er pijn met witte stippen (Dessemet stippen) die ontstaan door de intraoculaire ontsteking. 10% van de blinde personen in Nederland is blind als gevolg van een uveitis. 30% van de patiënten heeft een geassocieerde systeemziekte. De oorzaak is infectieus of niet-infectieus en kan worden veroorzaakt door de immuunreactie op een microorganisme of het immuunsysteem. Het immuunsysteem gaat bij de auto-immune vorm de eigen cellen als lichaamsvreemd zien. Er is sprake van een auto-immuun proces in 2/3 van de patiënten. Er is een associatie met HLA-B27, maar de exacte pathofysiologie is niet bekend. Als er geen oorzaak te vinden is en er geen systeemziekte is, wordt er gesproken van een idiopathische uveitis. Klinische presentatie van uveitis zijn pijn en slecht zicht. Daarbij is er een diepe roodheid rondom de cornea te zien. Tevens is er een stijging van het eiwitgehalte in de voorste oogkamer, dat met de spleetlamp wordt gezien als opalescentie: het Tyndall fenomeen. Complicaties na een uveitis:

• Hypopyon is een accumulatie van ontstekingscellen in de voorste oogkamer. Dit beweegt mee met de zwaartekracht.

• Synechiae posteriores: vergroeiingen van de pupilzoom met het voorste lenskapsel

• Iris bombans: de seclusio pupillae blokkeert de circulatie van vocht van de achterste naar de voorste oogkamer

Andere oorzaken voor een rood oog zijn:

• Trauma

• Pterygium

• Pingueculum

• Episcleritis

• Scleritis

Pterygium:

Bij Pterygium is er groei van bloedvaten over de cornea heen, normaal gesproken bevat de cornea geen bloedvaten. Er is een plooi van het conjunctiva onder het corneaepitheel, dit gaat meestal richting nasaal, is langzaam groeiend en wordt versterkt door weer, wind en UV licht. De behandeling vindt plaats als er verdere groei ontstaan, als er sprake is van terugkerende irritaties of als er cosmetische belangen een rol spelen. De behandeling bestaat uit een operatie. Er kan ook pseudo-pterygium ontstaan na etsing (door chemische stoffen in het oog) maar dan op een andere plek.

Episcleritis:
Episcleritis is een acute, recidiverende ontsteking van het oppervlakkige bindweefsel onder de conjunctiva. De conjunctiva doet zelf niet mee met de ontsteking.

Scleritis:
Scleritis is een onsteking van de sclera, waarbij ernstige pijn optreedt. 50% van de patiënten heeft een geassocieerde systeemziekte, zoals reumatoïde artritis, relapsing polychondritis, SLE of polyarteriitis nodosa. Scleritis is dus eigenlijk vaak een symptoom of eerste teken van een andere, veel ernstigere, systeemziekte.

Necrotiserende scleritis is typisch voor de ziekte van Wegener.

Cornea transplantatie:

Bij een troebele cornea is de oplossing vaak transplantatie. Het midden van het hoornvlies wordt met een soort appelboortje verwijderd. Met een heel fijn naaldje en een naaldspoeler wordt een donorcornea gehecht aan het restant van de oude cornea. Het nadeel hiervan is dat de donorcornea van menselijk weefsel is en er dus afstoting plaats kan vinden. Indien er geen vaatingroei is, is er een goede overleving. Bij vaatingroei en ontsteking is er een slechte overleving.

Keratoconus:

Bij een keratoconus is de normale, regelmatige kromming van het het hoornvlies vervorm. Daarbij is er een verdunning van de cornea. Het begin vaak in de puberteit met ontwikkeling en er is een verhoogde prevalentie onder mensen met het syndroom van Down.

Cornea erosie

Een cornea erosie is een beschadiging van de cornea waardoor het epitheel is verdwenen, dit kan bijvoorbeeld gebeuren als er een vinger in je oog komt. Dit kan mooi zichtbaar gemaakt worden met fluoresceïne, de corneale erosies lichten dan groen/geel op als het oog met blauw licht bekeken wordt. Bij een erosie is er geen infectie aanwezig, het is puur een beschadiging van het epitheel. Als er wel een ontsteking plaats vindt, aanwezigheid infiltraat met een epitheel beschadiging dan gaat het om een ulcus. Mensen met chronische diabetes hebben geen gevoel meer in hun cornea waardoor ze bij irritatie niet naar de dokter gaat, het gevolg is dat mensen pas komen als de klachten al vergevorderd zijn.

Ulcus corneae

Een cornea ulcus presenteert zich als een rood oog met een groot ontstekingsinfiltraat en cornea epitheel beschadigingen. Een pseudomonas ulcus kan in kinderen ontstaan door het gebruik van zachte contactlenzen.

Iridocyclitis

Deze aandoening wordt ook wel uveitis anterior genoemd en gaat gepaard met een rood oog, wazig beeld, pijn, lichtschuwheid en hoofdpijn. De pupil zit vast aan de lens, de oogdruk kan stijgen en de cornea kan troebel worden. Andere vormen van uveitis zijn posterior uveitis en intermediaire uveitis. Oorzaken zijn niet altijd bekend maar het kan gaan om een HLA-B27 genotype of een infectie. Descemetstippen zijn witte stippen aan de achterkant van de cornea die aanwezig zijn bij een uveitis. Dit komt voornamelijk voor bij jongeren en bij ouderen die last hebben van sarcoïdose.

Een aantal andere oogafwijkingen zijn:

• Synechiae posteriores  iris zit vast aan de cornea of aan de lens en dit kan veroorzaakt worden door een oogtrauma, iritis of iridocyclitis en kan leiden tot glaucoom. Pupilverwijdende druppels (mydriase druppels) kunnen worden toegediend om de verbindingen los te trekken.

• Tyndall effect  de aanwezigheid van een blauwe iris (die normaal gesproken bruin was) en dit kan optreden bij een uveitis.

• Hypopyon  betekent dat er pus aanwezig is in het oog, dit is te zien als een spiegeltje geel vocht (pus) dat bewegelijk is (bij liggen en staan bevindt de spiegel zich op een andere plaats).

• Iris bombans  bij een iritis kan de volledige pupilrand verkleven met de lens, waardoor het oogvocht van het corpus ciliare niet meer naar de voorste oogkamer kan circuleren en hierdoor wordt de iris naar voren gedrukt. De oogdruk kan hierbij pijnlijk oplopen, er kan een acuut glaucoom (gesloten kamerhoek glaucoom) optreden. Bij een acuut glaucoom is het oog rood, is de pupil lichtstijf en wijd, is de cornea troebel, er is pijn, het zicht kan verminderd zijn en er is dus een verhoogde intraoculaire druk. De behandeling bestaat uit een gaatje schieten in de iris.

• Halo’s rond lichtpunten kunnen worden waargenomen als een prodromaal verschijnsel van acuut glaucoom. De endotheel cellen hebben een pompfunctie om het water af te voeren, als er teveel vocht aanwezig is, dan kunnen de endotheel cellen het niet meer bijhouden en komt er teveel vocht in de cornea. Dit leidt tot wazige kringen rond lichtpunten.

Schema differentiaal diagnose rode oog

HC 21 Complicaties van Diabetes (08:30, 05/02/14)

De patiënt is een man van 62 jaar, bekend met diabetes type II sinds 5 jaar. Hiervoor is hij behandeld met dieet. Het nuchtere bloedsuiker wordt bepaald: 7,9 mmol/L. De bloeddruk is met antihypertensive 155/95 mmHg. Moet hier worden gestreven naar bloeddrukverlaging?

In eerste instantie moet het nuchtere bloedsuiker nogmaals bepaald worden. Vanwege het bloedsuiker wat iets te hoog is, is behandeling met pillen geïndiceerd. Daarnaast moet er iets bijgegeven worden tegen de hypertensie, omdat dit een groot risico is op complicaties van diabetes.

Lange termijn complicaties zijn:

• Microvasculaire complicaties zoals retinopathie, nefropathie en neuropathie

• Macrovasculaire complicaties zoals CVA, cardiovasculair lijden en perifeer vaatlijden

De bloeddruk heeft dus vooral betrekking op de macrovasculaire complicaties op langer termijn. De vraag of we wel of niet moeten behandelen, kan gebaseerd worden op evidence based medicine. Bij evidence based medicine zijn studies gedaan naar het verschil tussen strakke regulatie van de bloeddruk en wat soepelere regulatie van de bloeddruk. De vraag is of de studies geblindeerd zijn, wat de grootte van het behandeling effect is en wat de nauwkeurigheid van de studie is.

Intention to treat = je houdt de patiënt in de groep waarin hij/zij is ingedeeld ook al is de behandeling veranderd.

Number needed to treat = hoeveel mensen moet je behandelen om één uitkomst te voorkomen. Risico van de patiëntengroep aftrekken van het risico van de controle groep en dan 1 gedeeld door dat risicoverschil.

Bijwerkingen betablokkers zijn ernstige vermoeidheid en bij mannen erectiele dysfunctie.

Of we wel of niet moeten behandelen blijft lastig, er is wel bewijs maar sterk is dit niet. Soms zijn hoge aantallen number needed to treat nodig om één persoon te redden. Of we mensen op oudere leeftijd moeten behandelen blijft daarom een dilemma.

HC 22 Bijnierincidentaloom (09:30, 05/02/14)

Als arts wil je informatie overbrengen naar de patiënten maar de patiënt kan dit anders opvatten. De arts probeert zijn eigen ideeën helder uit te leggen maar dit kan mislukken. De patiënt hoort alleen niet alles, de patiënt ontvangt stukken. Sommige zinnen zijn zo indrukwekkend dat volgende zinnen niet gehoord worden en deze stukken vult de patiënt dan zelf in. Communicatie is dus nog niet zo makkelijk. Het is niet de verantwoordelijkheid van de patiënt om de arts te snappen, de arts moet ervoor zorgen dat de patiënt hem snapt.

Wat is een bijnierincidentaloom?

De scan van het betreffende orgaan was prima en er is nog iets anders dat ik met u moet bespreken. We zagen op de scan toevallig een afwijking in de klier boven de nier. Omdat u van die afwijking geen klachten heeft, en die afwijking dus bij toeval ontdekt is, wordt zo’n afwijking een incidentaloom genoemd. Dit zegt niks over de aard van de afwijking. Een incidentaloom is een tumor die bij toeval wordt gevonden zonder klinische symptomen of verdenking. Incidentalomen komen vrij veel voor, zelfs steeds meer, door het toenemende gebruik van CT-scans. Z’n incidentaloom is dus niet zozeer een gezondheidsprobleem, als wel een ongewenst effect – een soort bijwerking – van onze steeds gevoeligere diagnostische onderzoek.

Aantekeningen formulering tekst:

• En = vervolg van de zin, niet direct associatie met ernst

• Maar = er is iets mis!

• Afwijking/vergroting/gezwel/tumor/knobbel/consolidatie  er moet een woord gekozen worden dat niet direct het stressniveau van de patiënt omhoog gooit, er moet geen associatie zijn met kanker of een andere ernstige aandoening.

• De term bijnierincidentaloom wel noemen omdat de patiënt het op gaat zoeken op het internet.

Welke consequenties kan een bijnierincidentaloom voor zijn/haar eigenaar hebben?

<

p>De meeste van die incidentalomen zijn goedaardige afwijkingen die geen hormonen produceren of anderszins actief zijn, en dus ook geen bedreiging voor de gezondheid vormen. Dat geldt met name voor kleine incidentalomen (

Significante incidentalomen:

• Een metastase van een andere primaire kanker

• Primaire adrenocorticale kanker

• Feochromocytoom

• Benigne actief corticaal adenoom

• Aldosteronoom (Conn)

Insignificant incidentaloom:

• Benigne inactief adrenale massa

Het meest schadelijk hiervan voor de gezondheid is de metastaes van een andere primaire kanker. Het feit dat dit probleem heel erg is, betekend niet dat het oplossen hiervan een goede oplossing is. Het verwijderen van de bijniertumor bij metastasering heeft weinig effect, omdat er op andere plaatsen in het lichaam ook van alles mis is. De meeste gezondheidswinst kan worden gehaald bij een feochromocytoom door verwijdering van de tumor. 1/10 van de feochromocytomen zijn namelijk niet goedaardig maar kwaadaardig.

Aantekeningen formulering tekst:

1. Consequenties = gevolgen voor de gezondheid op langer termijn is een betere formulering.

2. Wat denkt de patiënt? Een vraag kan zijn ‘ga ik hieraan dood’? ‘is dit gevaarlijk voor mijn gezondheid’? ‘wat kunnen we eraan doen’?

Wat kan er diagnostisch en therapeutisch aan gedaan kan worden?

Uw arts zal het soms, bijvoorbeeld als het om een wat groter incidentaloom gaat en/of als de gemaakte CT scan niet helemaal duidelijk is hoe het zit, nader onderzoek willen doen. Meestal zal het dan gaan om hormonaal onderzoek van bloed of urine. Heel zelden dient u daarvoor kortdurend in het ziekenhuis te worden opgenomen. Ook kan het voorkomen dat er aanvullend onderzoek met een CT-scan, MRI of ander soort scan wordt gemaakt. Verder kan de arts om erachter te komen of het inderdaad om een goedaardige afwijking gaat, een cytologische punctie laten doen. Er worden dan met een dunne naald cellen opgezogen uit de afwijking en onder de microscoop onderzocht worden. Cytologie is zeer onverstandig als eerste stap. Als er in geprikt wordt kan het gaan bloeden en als dit in het kapsel van de bijnier optreedt, kan de verhoogde druk zorgen voor een vergrote vrijkomst van adrenaline. Dit kan leiden tot een hypertensieve crisis.

Tenslotte kan de arts in overleg met u besluiten dat de diagnose het beste kan worden vastgesteld door het incidentaloom te verwijderen. Meestal zal dat dan gebeuren middels een kijkoperatie.

Of er behandeld moet worden hangt af van de kosteneffectiviteitsanalyse:

• Kosten voor de zorg en maatschappij

• Effectiviteit = de gezondheidswinst

• Differentiële kosten-effectiviteit

Zoals gezegd behoeven de meeste incidentalomen niet behandeld te worden. Is dat wel nodig, dan bestaat die behandeling meestel uit het operatief verwijderen van de betreffende bijnier. De andere bijnier neemt dan de functie van de verwijderde bijnier over.

Dat verwijderen van een bijnier zal meestal met een kijkoperatie gebeuren, soms met name als het gaat om hele grote incidentalomen of als men onvoldoende zeker is van het goedaardige karakter is een klassieke open operatie (open adrenalectomie) beter. In beide gevallen worden als een operatie nodig is, de details van die operatie aan u uitgelegd door de chirurg.

De richtlijnen houden altijd enkel rekening met het behalen van de maximale gezondheidswinst. Er wordt niet echt rekening gehouden met de wensen van de patiënt. Daarom is het belangrijk dat hier in consulten wel veel aandacht aan wordt besteed.

HC 23 Is het een vrouw? (08:30, 06/02/14)

Twee fundamentele vragen in mens’ leven:

1. Ben ik wie ik ben?

2. Kan ik mezelf vereeuwigen? Ofwel: kan ik kinderen krijgen?

Testosteron kan omgezet worden tot oestrogenen. Als een vrouw een mannelijk chromosomenpaar heeft (XY) en de testis wordt weggehaald, vallen ook de oestrogenen weg. Er worden toch oestrogenen exogeen gegeven: dit is met name belangrijk voor de botten.

Een mannelijk beharingspatroon (hirsutisme) kan gescoord worden volgens een bepaalde classificering. Mensen van een andere etniciteit hebben van nature al een ander beharingspatroon, waar dan ook rekening mee moet worden gehouden bij het scoren. Bij virilisatie is er niet alleen sprake van ernstig hirsutisme, maar ook stemverlaging en clitorisvergroting. Hirsutisme en/of virilisatie worden veroorzaakt door androgenen. Indien dit zeer plotseling ontstaat, kan het veroorzaakt worden door exogene inname of een androgeen producerende tumor. Testosteron is de meest voorkomende androgeen en wordt geproduceerd door de ovaria en de bijnier. Bij verhoogde concentraties van testosteron kan dit dan ook komen door een fout in de ovaria of de bijnier. Als er een hoog DEAS is, ligt het probleem waarschijnlijk in de bijnier.

Een regelmatige cyclus geeft een grote kans op een eisprong. Dit is dus een signaal dat zowel de hypothalamus als de hypofyse als de ovaria goed werken. Als er een onregelmatige cyclus is, wijst dit op een verstoring ergens in de hormonale as.

Een lacterend persoon met een baby suggereert het volgende:

• Een moeder die recentelijk een neonaat heeft gebaard

• Dus 9 maanden ervoor zwanger is geworden

• Dat kan alleen indien er geen verhoogd testosteron is

• Baardgroei en virilisatie wijzen op een flink androgeenexcess

• Ontstaan na de implantatie, dus in een korte tijd

• Tumor in de bijnier of een van de ovaria

De meisjes hebben een piek in hun lengtegroei rond hun 12e jaar. Menarche (= eerste ongesteldheid) begint normaal ongeveer rond 13 jaar. De leeftijd waarop het begint hangt ook mede af van de voeding. Borstontwikkeling begint vanaf 8 jaar tot ongeveer 13 jaar.

Een echografie van de baarmoeder kan op twee manieren worden gemaakt:

• via vagina

• via buik, een volle blaas is praktisch

Oestrogenen zorgen voor de menarche, borstontwikkeling en schaamhaar.

Het Y-chromosoom zorgt via testis determinating factor voor de testisaanmaak. Anti- Müllerian hormoon zorgt voor regressie van de buis van Muller, waardoor de volgende structuren niet zullen ontstaan:

• Uterus

• Vagina

• Eileiders

Androgenen zorgen voor de aanleg van de buis van Wolff, hierdoor worden de volgende structuren aangelegd:

• Epididymis

• Vas deferens

• Seminale vesikels

• Masculinisatie van de genitalia externa.

Als beide niet werken  geen man, geen vrouw.

Androgeen ongevoeligheids syndroom

Omdat de testes zich op warme plaats bevinden is de kans op maligne tumor (5-10%):

na de puberteit wordt gonadectomie gedaan. Dit syndroom is erfelijk. Het is x gebonden recessief, het voorkomen is 1:50.000.

Consequenties van deze ziekte: geen eigen oestrogeen productie, niet volledig inwendige vrouwelijke organen, infertiliteit, geen menstruatie (en er dus niet bij horen) en het XY- genotype. Alle cellen in het lichaam vertalen de hoeveelheid testosteron niet; daarom is het fenotype een vrouw.

Testosteron producerende tumor

Een indicatie voor een tumor die testosteron produceert is hirsutisme (overbeharing; meestal baardgroei, snor en rond de tepel) en virilisatie (extreme van hirsutisme: vermannelijking, dus overbeharing, kaalheid en vergroting van clitoris). Normaal gesproken wordt testosteron gebonden aan seks hormoon binding globuline (SHBG) waardoor het z’n functie verliest, maar dat is hier niet het geval. De productie van testosteron vindt plaats door de bijnier en de ovaria (door de thecacel, basaalmembraan en granulosa cel).

Vermannelijking van een vrouw tijdens het leven is mogelijk door:

• Tumor in de ovaria

• Tumor in de bijnieren

Hierbij moet je het testosteron meten (dit is dan verhoogd). De menstruatie zal hierdoor uitblijven (verminderde afgaven van LH, FSH) waardoor infertiliteit optreedt en ze krijgt mannelijke haargroei. Beeldvorming van de bijnier is erg moeilijk; de bijnier is max 2 cm groot. Wat wel onderscheid kan maken tussen bijnier en ovarium is DHEAS, de voorloper van de bijnier. Dit wordt alleen in de bijnier geproduceerd. Dus wanneer deze ook verhoogd is, zal de productie in de bijnier plaatsvinden. Door het gonadale systeem plat te leggen (bijv. door dexamethason supressietest) kun je onderscheid maken tussen een autonoom producerende tumor of een algeheel bijnier probleem (dan zal ook het cortisol verhoogd zijn). Cholesterol wordt door mineralocorticoiden en androgenen omgezet in cortisol. In onze omgeving zijn allerlei stoffen die ingrijpen op de hypofyse gonadale as waaronder:

pesticiden, metalen, plastics en medicijnen.

HC 24 Hypofyse-bijnieras (09:30, 06/02/14)

Het autonome zenuwstelsel is een zeer snelle respons op stress. Ook de hypofyse bijnier as speelt hierbij een rol, met als eindproduct cortisol. Cortisol doet verschillende dingen, maar het helpt bij aanpassing aan een stressor. Een stressor is een bedreiging voor de homeostase. Als maat voor hoe gestressed iemand is, kan de hoeveelheid stresshormoon (dus cortisol) gemeten worden. Daarnaast is cortisol een maat voor de activiteit van de hypothalamus en de hypofyse. Bij het syndroom van Cushing is cortisol bijvoorbeeld een pathogeen.

Er zijn twee types kern-receptoren waar cortisol op aangrijpt:

• Mineralocorticoïd receptor: niet alleen cortisol, maar ook aldosteron en antagonisten in CVD.

• Glucocorticoïd receptor

Cortisol is ’s ochtends erg hoog. Als eerst stijgt de ACTH, gevolgd door cortisol na ongeveer 10 minuten. Het dag en nacht ritme is zeer sterk. Als dit voor meerdere mensen gemiddeld zou worden, ontstaat er een glad sinusritme: een circadiaan ritme. Per individue zijn er echter kortere pieken te zien: ultradiane pieken.

Bij het wakker worden komt er een zogeheten cortisol awakening respons. Dit is onafhankelijk van spontaan wakker worden of het wakker worden door een wekker. Daarnaast maakt het ook niet uit of je direct je bed uit komt of nog in bed blijft liggen. 70 tot 80% van de mensen heeft dit en de altitude van de toename is min of meer consistent per individu. Bij depressie of een historie van depressie wordt er een hogere cortisol awakening respons gevonden.

Het haar-cortisol kan gebruikt worden als lange termijn monitor. Hierbij geldt ongeveer dat 1 cm haar staat voor 1 maand. Stoffen die door het bloed circuleren worden namelijk soms ingebouwd in het haar, bijvoorbeeld cortisol en cocaïne. Als iemand een periode heeft van een hoge mate van stress wordt dit weergeven door een verhoging van de cortisol waarde in haar. Dit duurt echter een paar dagen.

ACTH is het begin van de as, maar staat zelf ook onder controle van releasing hormonen uit het brein. Vervolgens worden de hypothalamus hormonen afgegeven aan de onderkant, waar het gecontroleerd wordt afgegeven voor de hypothalamus-hypofyse portale circulatie.

CRH en ACTH worden elk uur afgegeven. In de verbinding tussen de hypofyse en de bijnier is iets wat een intrinsiek ritme geeft. Doordat er zowel een vertraging zit in de respons van de bijnier tot productie als een vertraging in het feedbacksignaal, is er een pulsatiele respons. Het systeem heeft dus ultradiane pieken als intrinsieke eigenschap van het systeem. Het systeem is hier ook echt op ontwikkeld, omdat als er continue stimulatie zou zijn door ACTH de gevoeligheid af zal nemen.

HC 25 Pijn of onaangenaam gevoel in het oog (10:30, 06/02/14)

Mevrouw K. klachten begonnen na het trekken van een verstandskies. Ze kreeg hier ontzettend veel pijn van, waar voor ze maximale dosis paracetamol en ibuprofen gebruikte. Later kreeg ze ook antibiotica.

Vervolgens bleef de pijn door een opstijgende sinusitis. Haar oog werd ontzettend dik. Hiervoor belde ze de huisarts die niet wilde doorsturen, zodat ze besloot om naar de SEH te gaan. Ze werd opgenomen in het ziekenhuis met KNO-arts als hoofdbehandelaar. Ze hebben allerlei conservatieve behandeling geprobeerd, waaronder watten met cocaïne om het slijmvlies te laten slinken en de sinussen te draineren. Dit werkte echter niet voldoende en dus sloeg de sinusitis over naar pansinusitis. Ook kreeg ze een abces bij haar oog, wat leidde tot dubbelzien. Mevrouw kon niet meer goed naar boven kijken. Subjectief was er geen bedreiging van de visus. Om te controleren of er schade is aan de oogzenuw wordt de pupilreflex getest. Als er een relatief afferent pupilreflex is, is de nervus opticus bedreigd. Maar dat was nu niet het geval.

Vrijdag ochtend is er geopereerd: alle ostea zijn open geknipt, zodat de sinussen kunnen draineren. Dit zou ook de oogklachten weg nemen. Daarnaast is er een drain geplaats in het abces van het oog. Mevrouw heeft nu ook antibiotica, systemisch voor 10 dagen.

De n. trigeminus (vooral de 1^e tak hiervan: de n. ophtalmicus) zorgt voor de sensorische innervatie van het oog. Pijn of een onaangenaam gevoel is afhankelijk van plaats, weefsel, aard en ernst.

• Trauma van het oog:

  • Stomp:

    • Mild-matig: contusio bulbi is een inwendige contusie

    • Ernstig: bulbus ruptuur met blow outfractuur, waarbij er zo veel energie op het oog komt dat deze openbarst.

  • Scherp voorwerp: erosie, corpus alienum, penetratie en intraoculair corpus alienum

  • Chemische middelen: loog en zuur

• Ontsteking van het oog: hordeolum, herpes infectie, dacryocystitis (ontsteking van de traangweg), cellulitis orbitae, scleritis etc.

• Stoornissen in de functie van het oog:

  • Sicca-syndroom: te droge ogen.

  • Refractie: pijn als gevolg van. langdurig accommoderen.

  • Forie/Tropie

  • Convergentie insufficiëntie

  • Accomodatiespasme: zoveel moeite doen om de accommoderen, dat je daarna je oogspieren niet meer kan ontspannen, waardoor je scheel blijft kijken.

• Anatomie: acuut glaucoom

De anamnese is gericht op de aard, het tijdsbeloop, de ernst van de klachten en de algemene indruk van het oog. Bij (lichamelijk) onderzoek wordt vervolgens gekeken naar de visus, de pupil(reflex) en de uitwendige kant van het oog. Aanvullend onderzoek kan bestaan uit een CT-scan of een echo, al wordt een echo van het oog in de praktijk weinig meer gedaan. Een CT is goedkoop, snel en geeft voldoende informatie. Met name de benige structuren zijn namelijk van belang om te beoordelen. MRI’s worden enkel gebruikt als er een beoordeling van de inwendige weke delen nodig is.

Als er bij een rood oog sprake is van pijn, fotofobie of visusdaling dan moet de patiënt a la minuut doorverwezen worden naar de oogarts. Dit zijn namelijk de alarmsymptomen van een ernstige aandoening.

Voorsegment afwijkingen na een stomp trauma:

• Traumatische iridocyclitis (= ontstekingsreactie)

• Sphincter ruptuur waardoor de iris niet meer kan bewegen

• Iris dialyse (= loslating van de iris)

• Hyphaema (= bloeding)

• Lens luxatie door het knappen van de zonula vezels

Als er een bloeding in het oog plaatsvindt dan kan ijzer neerslaan in het oog. Het kan een jaar duren om de cornea vervolgens weer helder te krijgen. In de tussentijd is zeker bij kinderen het gevaar op een lui oog.

Bij de meeste voorsegment afwijkingen na een stomp trauma zal de oogdruk verlagen. Zo wordt bij een iritisch de vochtproductie verminderd en bij irisdialyse loopt het vocht weg. Drie maanden later kan de druk echter verhoogd zijn en daarom is een controle afspraak noodzakelijk. Anders kan het gebeuren dat iemand 10 jaar later opeens permanent visusverlies ontwikkeld door een secundair glaucoom. En dit terwijl er in eerste instantie geen klachten waren.

Late complicaties van een stomp trauma zijn fotofobie (mydriasis), glaucoom, cataract, lens luxatie en ablatio retinae. Glaucoom is hierbij een van de belangrijkste late complicaties.

Achtersegment afwijkingen na een stomp trauma:

• Retina: Berlin’s oedeem (veroorzaakt door het voortgeleiden van de klap naar de retina waardoor een zwelling optreedt), subretinale bloeding, ablatio retinae (de equator komt naar buiten, het glasvocht heeft echter een vertraging ten opzicht van de equator waardoor er een scheur in het membraan ontstaat. Hierdoor kan water zich achter het netvlies ophopen met als gevolg loslating).

• Glasvocht: bloeding en achterste glasvochtmembraan loslating. Hierbij ziet de patiënt slecht en kan de arts tevens slecht in het oog kijken. Aangewezen aanvullend onderzoek hierbij is een echo.

• Choroidea: choroidea ruptuur (permanent gezichtsvlies door litteken vorming in de fovea) en choroidea bloeding (gevaar op neovascularisatie).

Enucleatie = verwijderen van het hele oog.

Evisceratie = verwijderen van de inhoud van het oog, maar het omhulsel laten zitten.

Hypaema

Als de pupil niet zichtbaar is en er staat een laagje bloed in de voorste oogkamer: hypaema. De patiënt ziet niets, de patiënt is in één klap blind. Daarbij kan een hypaema aanleiding geven tot allerlei complicaties zoals: een hoge oogdruk (afvoersysteem wordt verstopt door al het bloed), bloed wordt in cornea geperst (haematocornea  troebele cornea), herbloeding. Soms wordt dit uitgespoeld, afhankelijk van de druk, of er worden oogdrukverlagers gegeven. Zie je als huisarts een patiënt met een hypaema dan geef je de patiënt een oogkapje en stuur je hem meteen naar de oogarts.

Glasvochtbloeding

Rode vlekken op het fundusbeeld: bloed. Door stomp trauma (zoals vuurwerk) kan een glasvochtbloeding ontstaan. De patiënt ziet dan niks meer. Als een bloeding opheldert zie je wel eens een fundusbeeld met wittig gebied dat een beetje rondom de papil gaat lopen. Het netvlies is vrij doorzichtig, dus het is geen scheur in het netvlies. Het kan wel een scheur in choroidea zijn. Dit gaat vaak door de maculae. Je kijkt dan recht op de sclera. De oogzenuw is even in het oog gedrukt door de grote kracht van vuurwerk. Wanneer deze scheur over de fovea loopt, is de visus sterk verminderd.

Cornea erosie

Patiënt kreeg een krabbel van baby over het oog. Er is een fluoresceïne test gedaan. Dit kleurt de cornea op de plek waar geen epitheel zit en daarmee wordt een cornea erosie zichtbaar gemaakt. Dat epitheel regenereert snel, na twee dagen kan het al hersteld zijn. Cornea erosie kan echt behoorlijk pijnlijk zijn. De cornea is erg gevoelig maar geneest gelukkig snel. Als je een zachte contactlens hebt: dit kan aan de ene kant een beetje bescherming geven, maar aan de andere kant kan er ook vuiligheid onder komen waardoor een ulcus kan ontstaan. Soms wordt antibiotica oogzalf gegeven (chlooramphenicol oogzalf), NOOIT topicale anaesthesia druppels geven omdat dit de kans op infecties vergroot. Eventueel kunnen irisverwijdende druppels gegeven worden omdat door relaxatie van de iris de pijn kan verminderen.

HC 26 Pijn of onaangenaam gevoel in het oog II (11:30, 06/02/14)

Cornea laceratie

Dit is een snee in de cornea en deze kan zichtbaar gemaakt worden met fluoresciene. Als er een snee in de cornea aanwezig is dan zal er kamervocht uit het oog stromen en de fluorescente kleur wegspoelen, dit heet Seidel positief. Treedt er geen lekkage van de kleurstof of dan is de cornea niet helemaal door. De behandeling bestaat uit een oogdop en doorverwijzing naar de oogarts en de patiënt nuchter houden omdat een operatie noodzakelijk is (hechten cornea). Om te voorkomen dat infecties optreden, wordt er profylactisch antibiotica gegeven.

Corpus alienum

Corpus alienum corneae: oog wordt steeds roder en je ziet een klein stukje in het oog. Dit moet je eruit halen. Mensen kunnen een corpus alienum gevoel hebben op de plek waar het corpus alienum niet zit, er moet dus overal in het oog gekeken worden en zelfs het ooglid omklappen kan noodzakelijk zijn. Het corpus alienum kan ook in de cornea zitten en dan moet dit eruit ‘geboord’ worden gevolg door behandeling met oogzalf. Als dit corpus alienum in je pupil zit, kun je daar een litteken krijgen waar je last van kan krijgen. Draag dus een beschermende bril bij vrezen. Metaaldeeltjes moeten heel snel weggehaald worden. Metaal roest namelijk en dit is zeer toxisch voor de retina, met name koper. Bij kopersplinters kan de volledige retina verdwijnen in 24 uur.

Sclera perforatie

Gat in het oog met wit en bloed eromheen. Dat witte is de binnenkant van het oog dat naar buiten is gestulpt. Je doet hier een kapje op en stuurt meteen door naar de oogarts. Er zit een bel glasvocht achter, dit gaat in de wond zitten. Na vitrectomie: scheur van binnen is met laser omlegd om het netvlies te laten vastkoeken aan de laag erachter zodat het netvlies niet los kan komen. Als het allemaal goed reageert heb je toch weer een bruikbare visus. Dit gelaserde stuk functioneert niet meer en geeft uitval van het gezichtsveld.

Chemisch letsel (loog)

Als iemand een druppel glorix in zijn oog krijgt ga je spoelen. Je denkt niet na, alleen maar spoelen en nog meer spoelen. Daarna ga je kijken. Als je niet spoelt: cornea smelt weg door de base. Daarnaast is het ook belangrijk om de fornixen van het oog schoon te maken ook al wordt dit als onprettig ervaren door de patiënt. Er moet gespoeld worden totdat alles uitgespoeld is. Het is ook belangrijk om te pH van het oog te bepalen na het spoelen, je wacht dan even 5 minuten na het spoelen en dan bepaal je de pH. Dit wachten doe je omdat er loog terug kan diffunderen naar het oog.

Chemisch letsel (zuur)

Etsende, coagulerende stof die uiteindelijk aanleiding geeft tot vaatingroei. Bij vaatingroei is eventuele corneatransplantatie gedoemd te mislukken. Als het watergehalte van het hoornvlies gestoord wordt door een zuur of base wordt dit wit en kan je er niet meer doorheen kijken. Ook hier geldt spoelen, spoelen en nog meer spoelen.

Bij oculaire infecties zijn er slechts 3 vragen die gesteld moeten worden:

• Pijn?

• Fotofobie?

• Visusdaling?

Cellulitis orbitae

Oog komt naar voren, patiënt heeft pijn, oog kan niet meer goed bewogen worden, koorts, zwelling & roodheid. Meestal zit het probleem op KNO gebied (één van de bijholten) en slaat over in de orbita. Het gaat om een abces en bij een abces geldt altijd eerst draineren! Daarna moet antibiotica gegeven worden.

Hordeolum

Dit is een strontje, een ontsteking van Kliertjes van Meibom. Als een kliertje van Meibom afgesloten raakt en er komt een ontstekingsproces dan kan dit nergens uit. Als een strontje doorbreekt zoekt het zijn weg naar de huid-spierflap boven de tarsus. Daar gaat het zitten etteren. Op het acute moment geeft dit een hoop zwelling en het kan pijn geven. Met achterkant wattenstokje kan je ooglid aftasten, dit geeft echter wel pijn. Er wordt vaak onderscheid gemaakt tussen hordeolum internum en externum. Over het algemeen ruimt het lichaam dit zelf op, je houdt dan een bobbeltje in het ooglid over. Dit is niet-drukpijnlijk (chalazion). Dit is eigenlijk de rustige fase van het hordeolum. Bij hordeolum geef je hete compressie zodat de ontsteking naar buiten gaat. Een chalazion lepel je uit onder lokale verdoving (chalazion extirpatie).

Conjunctivitus

Een conjunctivitus is opzich een onschuldige aandoening en wordt door het lichaam zelf weer opgeruimd. Er moet echter goed gekeken worden naar de cornea, als de cornea ook ontstoken raakt, is er sprake van een keratoconjunctivitis (bijvoorbeeld door een adenovirus) en dit moet wel behandeld worden. Een keratoconjunctivitis geeft vanaf de eerste dag meteen pijn, er kan fotofobie optreden door een troebele cornea of een iridocyclitis (= ontsteking corpus ciliaire) en er kan visusdaling optreden. Een visusdaling bij een keratoconjunctivitis kan maanden en jaren nodig hebben om te herstellen.

Bij een pasgeborene is een conjunctivitus (prut in de ogen) normaal en vereist geen actie (hooguit even schoonmaken). Ontstaat er prut in het oog na de 1^ste dag bij een pasgeborene dan is er zeer waarschijnlijk sprake van een gonorrhoe infectie en dit vereist direct handelen. Dit beeld is ontzettend heftig, want er is zeer veel pus. Ontstaat er prut in de ogen na 10-14 dagen dan is er waarschijnlijk sprake van een chlamydia infectie en ook dit vereist directe behandeling. Daarom is het belangrijk te weten hoe de baby geboren is: vaginaal of via een sectie.

90% Van de conjunctiviti is viraal, slechts 10% is bacterieel. Antibiotica wordt gegeven om te voorkomen dat er een secundaire bacteriële infectie ontstaat.

Herpes zoster ophthalmicus

De eerste tak van de n. trigeminus is erg geliefd bij het varicella zoster virus. Het virus van waterpokken blijft de rest van je leven in het lichaam. Is je weerstand minder dan kan gordelroos ontwikkelen, bijvoorbeeld in de n. ophthalmicus. Let altijd op of het oog ook meedoet. Dit kan een keratitis geven, ook met fijne dendrietjes, of een iridoscleritis. Je moet zo snel mogelijk aciclovir en pijnstilling geven. Als er sprake is van een zoster infectie en de neuspunt is aangedaan dan is de kans groot dat de ogen ook meegaan doen. Voor de specifieke verschijnselen van skin rash met papels en vesikels wordt voorafgegaan door 1-4 dagen prodromen: koorts, malaise, hypestesiën, pijn, jeuk, erytheem en oedeem.

Herpes simplex ophthalmicus

Als dit virus in het oog komt dan wordt er vaak een enkele tak gezien in tegenstelling tot de fijnere takjes die worden gezien bij een herpes zoster infectie. Ook hier geldt weer antivirale therapie en pijnstilling. Als ook het stroma van het oog is aangedaan dan bestaat de kans op litteken vorming en daarom worden dan corticosteroïden gegeven.

Bacteriële keratitis

Risicofactoren zijn bij jonge mensen het dragen van contactlenzen, het ervaren van een oogtrauma en het ondergaan van chirurgie. Bij oudere mensen zijn de risicofactoren het gebruik van immunosuppressiva en systeemziektes.

Ulcus corneae cum hypopyon

Geeft pijn of onaangenaam gevoel. Je ziet een fors rood oog, met een infiltraat in de cornea. Als je met fluoresceïne zou aankleuren zou dit een beetje kleuren, maar het stroma van de cornea is ook aangedaan. De puil is nauwelijks te zien en je ziet een spiegeltje pus in de voorste oogkamer (hypopyon). Er wordt een kweek en grampreparaat gemaakt met intensieve behandeling. Uiteindelijk geeft dit aanleiding tot een litteken. Dat kan aanleiding geven tot fotofobie omdat licht erop skettert.

Neuritis optica

Er is visusdaling. Als dokter zie je niks aan de buitenkant. Een relatief afferent pupil defect geeft een aanwijzing voor de diagnose. Er is pijn bij oogbewegingen en vaak verminderd kleurenzien.

(epi)scleritis

Ontsteking van de sclera, dit geeft lokale pijn. Dit komt onder andere voor bij Wegener en reumatoïde artritis.

Iridocyclitis

Er is sprake van pericorneale roodheid. Patiënt komt met pijn in het oog, fotofobie. De pupil is klein en bij schijnen van fel licht in het gezonde oog neemt de pijn toe. Er is geen afscheiding.

Iris, corpus ciliare en choroidea vormen samen de uvea. Als je een ontsteking hebt in de iris heet dit een iritis (cellen in de voorste oogkamer, rood en pijnlijk oog). Dit zit in het voorste deel van de uvea. Iritis = uveïtis anterior, deze is pijnlijk. Als je veel meer ontsteking hebt achter het corpus ciliaire, maar voor de choroidea noem je dit een intermediaire uveïtis. Dit geeft vooral troebelingen. Als je een choroïditis hebt dan is dit hetzelfde als een uveïtis posterior. Als de retina ook nog meedoet, zoals bij toxoplasma, heb je een choroideoretinitis. Achterin je oog heb je weinig vezels voor pijn en dit is dus niet pijnlijk.

Als alle drie de lagen van de uvea ontstoken zijn, dan noem je dit een panuveïtis. Er is dan wel pijn en de patiënt ziet slechter. Dit onderscheid is van belang want sommige verwekkers of aandoeningen zitten vooral aan de voorkant en anderen juist aan de achterkant.

Juveniele artrose geeft een uveïtis terwijl rheumatoïde artritis een scleritis geeft.

Descemet stippen

Stippeltjes tegen het endotheel van cornea: Descemet stippen. Dit is een uiting van een iridocyclitis (= ontsteking iris en corpus ciliare, vaak samen). Aan de aard van de stippen kan je soms de oorzaak herkennen. Hele dikke stippen passen bij granulomateuze afwijkingen (sarcoïdose, tuberculose). Herpes kan keratitis geven maar ook een iridocyclitis.

Het is op de foto melkig onderaan de voorste oogkamer. Dit is lekkage van eiwit in voorste oogkamer. Dit is het tyndall effect. Na forse uveïtis kan je dit zien omdat verbindingen van bloedvaten in het oog kapot zijn en er eiwit uitlekt.

Samenvattend overzicht:

Overzicht pijn of ander onaangedaan gevoel in het oog:

• Oogbol: contusio bulbi

• Cornea: corpus alienum, sicca, erosie

• Conjunctiva: corpus alienum

• Voorste oogkamer: hyphaema (bloeding)

• Glaucoom: acuut

• Papil en N II: neuritis

• Oogleden: hordeolum

• Traanwegen: dacryostenose

Werkgroep 3: Diabetes

Een man van 46 jaar komt op uw spreekuur met klachten van dorst en vermoeidheid. Hij weegt 90 kg bij een lengte van 1.79 m. (Dit geeft een BMI van 28.1: overgewicht, maar geen obesitas)

1. Medicatie, familie anamnese, medicatiegebruik, roken, alcohol

2. Diabetes mellitus, diabetes insipidus, Sjögren, osmotische diurese, hypercalciemie, psychogene polydipsie

3. Ontstaan, beloop, gewichtsverandering, turgor, droogheid van slijmvliezen, bloeddruk, hartkloppingen, obstipatie, misselijkheid, depressie, nierstenen

4. Langer bestaande klachten, gewicht en positieve familieanamnese

5. Type II, vanwege de wat hogere leeftijd en het overgewicht. Ook een wat meer chronisch beloop wijst op type II diabetes mellitus.

6. Nuchter glucose: >7 op twee verschillende momenten of een random glucose >11,1 wijst op diabetes. Een maal prikken kan voldoende zijn als de klinische presentatie zeer typisch is voor diabetes.

7. Cholesterol, HDL, LDL, triglyceriden, Hba1c, microalbumine

8. Op de korte termijn is het doel symptoombestrijding. Op de lange termijn het voorkomen van complicaties, met name microvasculaire complicaties.

9. Leefstijladvies: afvallen, voldoende beweging, gezond dieet.

10. Na ongeveer drie maanden controle door klachten uit te vragen en de bloedglucose waarden opnieuw te bepalen. De streefwaarde voor het nuchtere glucose is onder de 7.

11. Metformine

12. Bijwerkingen van metformine zijn misselijkheid, diarree en metaalsmaak.

13. Metformine werkt door vermindering van de perifere insuline gevoeligheid en de productie van glucose in de lever.

14. Sulfoureumderivaat: stimulatie van de betacellen om meer insuline te produceren, maar heeft bijwerkingen van maagdarmklachten, hypo’s en gewichtstoenamen. GLP1-analogen: stimuleert insuline secretie en remming van de glucagonproductie, vertraagde maagontlediging en een versnelling van een verzadigd gevoel. GLP1-analogen zijn echter eiwitten en moeten daardoor geïnjecteerd worden. DPP4-remmers: remming van de afbraak van GLP1. Dit kan in pil vorm gegeven worden, maar werkt enkel met het GLP1 wat je zelf hebt en geeft hierdoor minder effect dat de GLP1 analogen zelf.

15. Verslechtering van de B-cel functie. DM II is een chronisch progressieve ziekte, omdat nog niet bekend is hoe de eilandjes gereactiveerd kunnen worden of kunnen worden behouden.

16. Voor de klachten was het behandelen van de hyperglycemie het meest belangrijk. Voor het voorkomen van de complicaties is het behandelen van de hypertensie en de cholesterol veel belangrijker dan een perfecte bloedsuikerhuishouding.

17. Door het overgewicht en de insulineresistentie. Op het vetweefsel zit HSL. Dit is minder actief bij insulineresistentie, waardoor er veel lipolyse plaats vindt. Dit komt via het portale systeem in de lever terecht, wat leidt tot een ongezonde lipidensamenstelling. Behandeling kan allereerst middels leefstijladvies en medicamenteus met statines.

18. Diabetische retinopathie, nefropathie, neuropathie en atherosclerose. Dit kan worden opgespoord via anamnese, fundoscopie, pulsaties aan de voeten, sensibiliteit van de voeten, microalbuminurie, plasmakreat, bloeddruk, lipidenspectrum, harttonen, glucoseinstelling, Hba1c waarden.
     

1. Er is hyperpigmentatie van de huid van de vrouw rechts op de foto. Dit wijst op de ziekte van Addison. Een andere ziekte die deze huidafwijkingen zou kunnen geven is ijzerstapeling (hemochromatose).
    

1. Gezien de voorgeschiedenis zou worden kunnen gedacht aan groei van de oude tumor. Ook kan het zijn dat er nog niet lang genoeg gewacht is na de bestraling om het resultaat te kunnen zien. Men moet zeer bedacht zijn op uitval van de hypofyse-bijnier as.

2. Gewichtsveranderingen, traagheid, koude intolerantie, droge huid, gedragsverandering, menstruatie, hypogonadisme, moeheid, futloosheid, duizeligheid bij snel opstaan

3. Huidturgor, ogen, gewicht, reactievermogen, bewegingssnelheid, bradycardie, bloeddruk, schildklier, huid, reflexen, hyperpigmentatie van het tandvlees en de handlijnen

4. T4, TSH, LH, FSH, oestradiol. Secundaire uitval van de assen kan worden aangetoond door het ACTH te bepalen (dit moet laag zijn). Dit kan worden getest middels een insulinetolerantie test: cortisol moet stijgen na een paar uur na toediening van insuline. Dit komt doordat het lichaam enorm veel stress krijgt door de hypoglycemie. Hiermee kan direct worden gezien of er sprake is van een deficiëntie van het groeihormoon.
    

1. Primair: hyperpigmentatie, uitval van enkel de bijnieras en niet de anderen, hypo-aldosteron, hypotensie, hoge zoutbehoefte. Bij het lichamelijk onderzoek wordt er gelet op de orthostase (bloeddruk) en de huid (hyperpigmentatie)
   Secundair: uitval van meerdere assen.

2. Insulinetolerantie test bij secundaire, ACTH test bij primaire.
    

1. Primaire bijnierinsufficiëntie zal lijden tot een verlaagd natriumgehalte. ACTH werkt alleen op de corticosteroïden en dus zal een secundaire bijnierinsufficiëntie niet leiden tot problemen met de aldosteronhuishouding.

2. Hydrocortison

3. Controle van de effectiviteit kan door de symptomen en bijwerkingen uit te vragen in de anamnese. Bij het lichamelijk onderzoek wordt gelet op de bloeddruk en in lab onderzoek het serum Na+ en K+.

4. Hypertensie, hypokaliëmie, psychische klachten, menstruatie klachten, gewichtstoename, ulceraties, osteoporose, glucose intolerantie

5. Primaire bijnierinsufficiëntie door verhoging van de ACTH ontstaat hyperpigmentatie van het tandvlees.

Presentatie door diabetesverpleegkundigen:
Zelfcontrole middels bloedsuiker meten vindt plaats om inzicht te krijgen in het verloop van de bloedsuikers in verschillende situaties. de volgende stappen zijn van belang bij een goede meting:

• Handen wassen

• Vinger goed drogen

• Prikpen gereedmaken, want voor iedere meting wordt een nieuwe prikker gebruikt

• Strip in de meter

• Potje van de strips weer direct sluiten

• Prikken aan de zijkant van de vinger, want dit is minder pijnlijk en er is een grote kans op eeltvorming

• Niet te veel stuwen om te voorkomen dat wondvocht meekomt en de uitslag beïnvloed

• Druppel laten opzuigen door de strip

De bloedsuikermeting kan beïnvloed worden doordat er nog suiker op de handen zit, bijvoorbeeld na het eten van een sinaasappel of koekjes met een suikerlaag. In het buitenland is de codering van de uitslag soms anders dan in Nederland, waardoor de uitslag ander geïnterpreteerd wordt. Ook kunnen er fouten worden gemaakt in het bewaren en de houdbaarheid van de meter.

Voordat er gespoten wordt met een insulinepen, wordt deze ontlucht door 2 eenheden weg te spuiten. Hierdoor kan worden gecontroleerd of er insuline door de pennaald komt en of de naald, het ampul en de pen correct functioneren. Het is belangrijk dat de insulinepen individueel gebruikt wordt. Desinfecteren is niet meer nodig: het geeft ook nadelen, doordat de huid extra droog wordt en de insuline minder goed opgenomen wordt. Injecties worden bij voorkeur loodrecht ingebracht zonder huidplooi, in het subcutane vetweefsel. Na injectie moet de naald ongeveer 10 seconden blijven zitten, om eventuele lekkage van insuline te minimaliseren. De huid mag niet nagemasseerd worden, omdat dit het werkingsprofiel van insuline kan beïnvloeden.

Langwerkende insuline kunnen worden ingespoten in de benen of de bil. Kortwerkende insuline kan worden ingespoten in de buik. Er kan eventueel in de armen worden gespoten, maar dit is erg onhandig en er is een grotere kans om in de spier te prikken.