Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Kumar and Clark (bladzijde 298-301)

Acute buik
Pijn bij een acute buik kan constant aanwezig zijn of koliekpijn geven. Als er sprake is van een ontsteking is er koorts, tachycardie en een verhoging van het aantal witte bloedcellen. Als deze waarden allemaal normaal zijn moet er gedacht worden aan een andere oorzaak, zoals een aneurysma van de aorta of een musculoskeletale aandoening. Koliekpijn kan het gevolg zijn van een obstructie in de darm, galwegen, het urogenitale stelsel of in de uterus.

Differentiaal diagnose van plotselinge pijn in de buik:

• Perforatie

• Ruptuur

• Torsie

• Acute pancreatitis

Differentiaal diagnose van rugpijn:

• Pancreatitis

• Aneurysma van de aorta

• Nieraandoeningen

Bij peritonitis ontstaat de pijn meer geleidelijke en wordt het erger bij bewegen. Als braken continu aanwezig is suggereert het een obstructieve laesie van de darm.

Diagnostiek
Bij lichamelijk onderzoek moet er worden gekeken naar de algehele conditie van de patient. Koorts en toename van het aantal witte bloedcellen komt voor bij een acute ontsteking. Bij inspectie van de buik wordt er gekeken of er littekens of massa’s in de buik bevinden. Bij palpatie wordt de gevoeligheid van de buik getest en wordt er gelet op de aan- of afwezigheid van spasmen van de buikholte, die een peritonitis induceren. Daarnaast wordt er geluisterd naar de darmen. Een stille buik duidt op een peritonitis.

Als er naast buikpijn ook diaree klachten zijn moet een feceskweek worden gedaan, voor de bacteriën: Camplyobacter, Salmonella, Shigella en Clostridium difficile. Hoge amylase waarden induceren een acute pancreatitis. Uiteraard moet ook een zwangerschapstest worden gedaan. Een röntgenfoto is zinvol om lucht onder het diafragma aan te tonen, wat duidt op een perforatie. Een CT scan is het meest nauwkeurige onderzoek bij noodsituaties en voorkomt veel overbodige buikoperaties (laparotomie).

Blindedarmontsteking
Een acute appendicitis moet altijd in de differentiaal diagnose worden overwogen als de appendix nog niet is verwijderd. Een acute appendicitis ontstaat meestal als in het lumen van de appendix een obstructie ontstaat met een fecoliet (darmsteen die bestaat uit ontlasting). In andere gevallen ontstaat een appendicitis door een acute ontsteking. Op het moment dat de acute ontsteking is opgetreden en de appendix is nog niet verwijderd, ontstaat er een perforatie waarbij er lokaal abces vorming ontstaat.

Kliniek
De meeste patiënten met een blindedarmontsteking hebben in eerste instantie vage pijn in het midden van het abdomen. Vervolgens wordt de pijn bij de rechter fossa iliaca gelokaliseerd. Misselijkheid, braken, anorexia en diaree kunnen erbij optreden. De buik is extreem gevoelig bij de rechter fossa iliaca. Een stijging van het aantal witte bloedcellen, CRP en de bezinking ondersteunen de diagnose. Een echo kan een massa en ontstoken appendix aantonen.

Differentiaal diagnose
De differentiaal diagnose bestaat uit een aspecifieke mesenterische lymfadenitis, acute terminale ileitis (door de ziekte van Crohn), gynaecologische oorzaken, ontstoken Meckel’s divertikel of een functionele darmziekte.

Behandeling
De appendix wordt verwijderd via laparoscopie. Als er sprake is van een ontstoken appendix worden ook intraveneuze vloeistof en antibiotica gegeven.

Buitenbaarmoederlijke zwangerschap (EUG)
Patiënten met een EUG presenteren zich terugkerende lage buikpijn wat geassocieerd is met vaginale bloeding. De meeste baarmoederlijke zwangerschappen ontstaan in de eileider.

Algehele peritonitis
Een algehele peritonitis ontstaat door irritatie van het peritoneum door een infectie (geperforeerde appendix) of door chemische irritatie door een lekkage van inhoud van de darm (geperforeerde ulcus). In een latere fase kan hier bovenop nog een infectie optreden zoals E. Colli en Bacteroides.

Bij een perforatie ontstaat er plotselinge hevige buikpijn, gevolg door verminderd bewustzijn en een shock. Als er op een röntgenfoto vrij lucht onder het diafragma wordt aangetoond en serum amylase wordt getest kan de diagnose acute pancreatitis worden gesteld. Als er bij een peritonitis niet snel wordt gehandeld kan het leiden tot het falen van meerdere organen. Hierbij kan abces vorming optreden, wat kan worden aangetoond middels een echo of CT-scan.

Obstructie
De meest voorkomende oorzaak van een obstructie komt door een mechanische oorzaak. Als door deze obstructie de darm niet goed kan functioneren, kan het leiden tot een paralytische ileus. Een patient met een obstructie heeft klachten als koliekpijn, braken en obstipatie. Bij lichamelijk onderzoek is er een opgezette buik te zien en zijn er toegenomen darmgeluiden te horen. Als er sprake is van een toegenomen temperatuur, een verhoogde pols, toename van de pijn en een verhoging van het aantal witte bloedcellen moet er snel worden gehandeld en als het mogelijk is laparotomie worden uitgevoerd.

De differentiaal diagnose voor patiënten met acute en progressieve buikpijn bestaat onder andere nog meer uit: een introabdominaal trauma, postoperatieve oorzaak, introabdominale sepsis, pneumonie, metabolische oorzaak of door medicijn gebruik (opiaten).

Clinical Surgery hoofdstuk 25 dikke darm (bladzijde 365-372)

Anatomie van de dikke darm
De dikke darm is een musculaire buis die zich uitreikt vanaf de ileocaecale klep tot de overgang van het rectum en anale kanaal. De dikke darm wordt herkend door zijn appendicitis epiploica; langwerpige vetaanhangsels aan de dikke darm. Daarnaast heeft de dikke darm drie gescheiden longitudinale spierstrengen, de taeniae coli genoemd. Het caecum ligt in de rechter fossa iliaca en is niet bedekt met mesenterium. De basis van de appendix is normaal gesproken posterio-mediaal gelegen onder de ileocaecale klep.

Vascularisatie
Het eerste deel van het colon wordt voorzien van bloed via de arteria mesenterica superior. Takken van de arteria mesenterica superior zijn: arteria ileocolica en een arteria colica dextra en media. Het colon descendens en het sigmoid worden voorzien van bloed via de arteria mesenterica inferior. Takken van de arteria mesenterica inferior zijn: arteria colica sinistra en de sigmoidale arteriën. Doordat de arteriën colica van de arteria mesenterica superior en inferior anastomose met elkaar vormen, ontstaat er een arteria marginalis. Deze arterie loopt vanaf het distale ileum tot aan het distale sigmoid. Als er een locale obstructie van een arterie ontstaat, kan de arteria marginalis nog steeds delen van bloed voorzien. De bloedvoorziening ter hoogte van de flexura splenica is het meest kwetsbaar, aangezien dat deel voorziet van bloed wordt van takken van de arteria mesenterica superior en de arteria mesenterica inferior.

Functies van het colon
De functies van het colon zijn:

• Water absorptie. 95% van het natrium en water wordt opgenomen via de colonocyten in de mucosa.

• Natrium en chloride absorptie. Natrium wordt opgenomen via een natrium/kalium pomp in het celmembraan of via een natrium protonpomp op het oppervlakte van het lumen. Chloride wordt opgenomen voor de uitwisseling van bicarbonaat.

• Metabolisme van bacteriën. Bacteriën in het colon zijn belangrijk omdat ze voor gisting zorgen via de afbraak van koolhydraten. Hierbij worden korte-keten vetzuren geproduceerd. Als bijproduct van deze chemische reactie ontstaat er ook darmgas (flatus).

• Opslag en verwijdering van faeces. Het verwijderen van de faeces tussen het caecum en het rectum is normaal gesproken zesendertig uur. De faeces wordt voortbewogen via een combinatie van peristaltiek en segmentale contracties. Factoren die invloed hebben op de motiliteit in het colon zijn; hoeveelheid vezels in het dieet, hoeveelheid vocht in het colon, gebruik van laxeermiddelen, hormonen, psychologische factoren zoals stress en eten in de maag.

Functionele aandoeningen van de darm
Overmatige ontlasting of passage van faeces bij gelijk aan of minder dan twee keer per week, past bij obstipatie. De meest voorkomende oorzaak van obstipatie is een onvoldoende inname van vezels in het dieet. De meest belangrijke oorzaak van obstipatie is een maligniteit in het linker colon. In de meeste gevallen openbaart de ziekte zich bij volwassenen. Naast een tekort aan vezels in de voeding zijn er andere oorzaken voor het ontstaan van obstipatie zoals; neoplasma van het colon, rectum en anus, benigne laesies van de anus, endocriene aandoeningen, medicijnen, de ziekte van Hirschsprung, neurologische oorzaken of psychologische of gedragsabnormaliteiten.

Bij een klein deel van de patiënten, meestal vrouwen, worden de klachten niet minder na een toename van het aantal vezels in het dieet of door gebruik van laxeermiddelen. Tevens is er geen structurele abnormaliteit aan te tonen. In sommige gevallen moet zelfs een deel van de darm worden verwijderd.

Prikkelbare darmsyndroom (IBS) is een functionele darmaandoening die wordt gekarakteriseerd door chronische buikpijn, niet lekker voelen, gasvorming en aanpassingen in het dieet. Het prikkelbare darmsyndroom is de meest voorkomende oorzaak van buikpijn. De klachten worden vaak minder bij bewegen. Vaak is er sprake van diaree en obstipatie. Het prikkelbare darmsyndroom kan ontstaan na een infectie in het gastro-intestinale systeem of door veel stress. Er is geen rol voor chirurgisch handelen.

Ontsteking van de darm
Een ontsteking van de dikke darm is een colitis. Een ontsteking van het rectum heet een proctitis. Infectieuze oorzaken van een colitis en proctitis zijn onder andere; een bacterie (Salmonella, Shigella, Mycobacterium tuberculosis, Staphylococcus, Clostridium difficile), virus (Enterovirus, Cytomegalovirus, Herpes), en een protozoa (Entamoeba histolytica). Ook zijn er niet infectieuze oorzaken voor een colitis en proctitis; colitis ulcerosa, de ziekte van Crohn of een ischemische colitis. Regelmatig roken kan iemand beschermen tegen het krijgen van colitis ulcerosa, dit in tegenstelling tot de ziekte van Crohn wat juist het risico verergerd. Vrouwen hebben vaker colitis ulcerosa en het ontstaat vaak bij adolescenten.

Risicofactoren voor colitis ulcerosa
Het lijkt erop dat er een genetisch patroon bestaat voor het krijgen van colitis ulcerosa, dit is echter nooit duidelijk aangetoond.
In landen waarbij er minder vezels in de voeding zitten en juist veel toevoegingmiddelen (carageen) in het voedsel zitten, is de prevalentie van de ziekte hoger.
Het lijkt erop dat de symptomen erger worden als er sprake is van psychologische stress en depressie wordt vaak gezien bij mensen met colitis ulcerosa.

Pathologie van colitis ulcerosa
Bij colitis ulcerosa wordt een ontsteking van de mucosa gezien met een toegenomen vasculariteit. Tevens is er hemorragie (bloedingen). Ulcers worden bijna nooit gevonden, alleen als de ziekte in een ver stadium is. De veranderingen van de mucosa worden vooral in het rectum gezien, waarbij de ziekte zich kan uitbreiden tot in het colon. Heel zelden wordt de hele darm aangedaan.

Kliniek
patiënten met colitis ulcerosa komen vaak met bloederige diarree, waarbij ze zich meestal schamen en niet lekker in hun vel zitten. Als de ziekte zich alleen in het rectum bevindt, zijn de klachten meestal mild van karakter. Maar als een deel van het colon erbij betrokken wordt zijn de symptomen heviger zoals gewichtsverlies, symptomen van anemie en klachten van buikpijn. De patient oogt ziek en kan tekenen van uitdroging geven. Bij het lichamelijk onderzoek is de buik gevoelig en is het colon uitgezet.

Disbalans
Een ernstige ontsteking van het colon kan ervoor zorgen dat het colon gaat dilateren. Er is een stoornis tussen toxemie (bloedvergiftiging), anemie door het bloeden, acuut verlies van water en elektrolyten e progressieve abdominale distensie.

Behandeling
De behandeling bestaat uit een hoge dosis cortison in combinatie met antibiotica. Tevens moet de patient om de zoveel tijd op controle om achteruitgang of zelfs een perforatie te constateren. Als het hemoglobine onder de 10g/dl zit moet er ook bloedtransfusie worden gegeven. Als er geen goede respons van de patient op de behandeling na 48-72 uur of als er in die tijd achteruitgang optreedt, zijn dit redenen voor intraveneuze ciclosporine therapie of een operatie. Oraal sulfasalazine of 5-aminosalicyclic zuur zoals mesalazine zijn effectief als de ziekte zich in een verder stadium bevindt. Bij nog ergere ziekten is opname in het ziekenhuis vereist met behandeling van systemische steroïden en immunosuppressiva.
Operatief
Een proctocolectomie met permanente ileostomie is de standaard procedure in electieve of semi-electieve gevallen. De ziekte darm wordt verwijderd en de patient zal zo snel genezen. Het is belangrijk om te beseffen dat een permanente stoma vaak nodig is, wat ook complicaties kan geven. Bij sommige patiënten is de ziekte aan het rectum niet zo ernstig of hersteld zich na een coletomie. In dat geval kan een ileorectale anastomose een goede uitkomt bieden, hoewel het wel risico’s geeft op een carcinoom of ontsteking in het rectum.

Complicaties
Als er dysplasie is opgetreden door bijvoorbeeld een lang aanhoudende colitis, kan er een adenocarcinoom ontwikkelen. Voor patiënten die de ziekte korter dan tien jaar hebben, is de kans op het ontwikkelen van een adenocarcinoom erg klein.
Als er bij ileostomie een deel van het colon wordt verwijderd, kan er een grote hoeveelheid water verliezen waarbij de urine geconcentreerder wordt. Hierdoor kunnen er urinestenen ontstaan.

Diagnostiek
Alle patiënten waarbij verdenking is op een colitis ulcerosa krijgen een sigmoidoscopie en een biopt van de mucosa van het rectum. Een kweek van de ontlasting wordt ook gedaan om een infectie uit te kunnen sluiten. CT of MRI kunnen ook worden uitgevoerd om de grootte van het aangedane gebied aan te geven of om andere complicaties te identificeren, zoals een perforatie.

De ziekte van Crohn
Bij de ziekte van Crohn is meestal de dunne darm aangedaan, maar de ziekte kan zich ook uitbreiden naar het colon. De symptomen van de ziekte van Crohn lijken op de symptomen van colitis ulcerosa. Patiënten hebben diaree klachten en perianale klachten zoals fissuren en fistels komen vaak voor bij de ziekte van Crohn. Bij de ziekte van Crohn zijn de diaree klachten minder hevig terwijl er juist hevigere klachten van buikpijn aanwezig zijn.

Diagnostiek en behandeling
Bij het lichamelijk onderzoek is soms een massa of abces in de rechter fossa iliaca te vinden. De incidentie van anale laesies is hoog zoals; fistels, perianale abcessen, chronische fissuren of anale ulcers. Een sigmoidoscopie of een colonoscopie kunnen geen onderscheid maken tussen de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa. Karakteristieke histopathologische kernmerken worden vaak in het biopt gevonden zoals, transmurale ontstekingen, crypten met abcessen en granulomen.
De behandeling van de ziekte van Crohn is hetzelfde als bij colitis ulcerosa. De behandeling bestaat dus uit salazopyrine, corticosteroïden en immunosuppressiva. Colectomie wordt toegepast als de ziekte zeer ernstig is.

Ischemische colitis
Een ischemische colitis komt bijna niet voor bij mensen onder de 50 jaar. Het ontstaat vaak in de flexura splenica, waarbij er een overgang is van de bloedtoevoer van de arteria mesenterica superior en inferior. De symptomen bij en ischemische colitis zijn; acute pijn in de rechter buik en donkere rode rectale bloedingen. Bij het lichamelijk onderzoek worden koorts, hypertensie en gevoeligheid van de buik gevonden. Via een röntgenfoto van de buik kan worden aangetoond dat de flexura splenica gedilateerd is. de diagnose wordt bevestigd middels een CT scan of een barium klysma. Vaak gaat een ischemische colitis vanzelf over. Tenzij er progressie is, wordt chirurgisch gehandeld.

Acute Buikpijn – Diagnostiek van alledaagse klachten acute buikpijn (403-420)

Algemeen
Buikpijn is pijn in de regio abdominalis, die wordt begrensd door de ribbenboog, het diafragma, de erector spinae, de bekkenkam, het lieskanaal en de symfyse. Buikpijn kan ook een niet abdominale oorzaak hebben, zoals een myocardinfarct of een longembolie. Acute buikpijn is pijn die minder dan een week bestat en kan zowel onschuldig als levensbedreigend zijn. Een acute buik is buikpijn waarbij de oorzaak nog niet is vastgesteld en de patiënt met spoed naar het ziekenhuis wordt gestuurd. Dit is bij peritoneale prikkeling, ernstige obstructie of vaatlijden. De diagnose wordt in 90% gesteld op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek. Het is belangrijk om de urgente gevallen als apendicitis en pancreatitis te onderscheiden van de onschuldige kwalen. Vaak wordt dit verschil in de loop van de tijd duidelijker. Acute buikpijn komt vaker voor bij vrouwen en is dan vaak menses-gerelateerd.
Differentiaal diagnose
Pijn in de buik kan visceraal of pariëtaal zijn. Visceraal is diffuus en moeilijk te lokaliseren, pariëtale pijn is scherp en vaak met één vinger aan te wijzen. Peritonitis kan als ontsteking van een orgaan beginnen, vaak is er dan eerst misselijkheid en vervolgens wat buikpijn, braken en verhoging. Daarna ontstaat peritoneale prikkeling en kan shock optreden. Een darmperforatie geeft pas veel later een peritonitis dan een maag, pancreas of galblaas perforatie. Obstructie in een hol orgaan geeft koliekpijn, waarbij er vaak bewegingsdrang en braken is. Via de zenuwwortel van C4 kan referred pain optreden: een myocardinfarct wordt opgemerkt als bovenbuikpijn. Andersom kan ook, dan heeft de patiënt bijvoorbeeld last van de schouder door galstenen of een EUG.
Bij het prikkelbare darmsyndroom (PDS) is er langer dan drie maanden een combinatie van (krampende) buikpijn met een wisselend defaecatiepatroon. Dit kan zich als acute buikpijn presenteren.
Gastro-enteritis is een ontsteking van maag en darmen door een virus of bacterie. Dit geeft vaak pijn, braken en diarree. Bij bacteriën is er vaak ook bijmenging van bloed. Vaak is de peristaltiek versterkt hoorbaar bij auscultatie.
Ulcusklachten presenteren zich vaak als gelokaliseerde buikpijn die 's nachts erger wordt en voedsel-afhankelijk is. NSAID's, alcohol en sterke spijzen doen de klachten toenemen. Het verschil tussen een ulcus duodeni en ventriculi wordt met gastroscopie gesteld, als er niets wordt gevonden spreekt men van functionele dyspepsie. Let op alarmsymptomen als bloedverlies (haematemsis/maleana), gewichtsverlies en algehele malaise. Denk bij een plankharde buik en shock aan een maagperforatie.
Urineweginfecties zoals cystitis geven vaak ook onderbuikklachten, soms met braken en koliekpijnen. Hier zijn niet altijd mictieklachten bij. Diagnose op stenen of infecties gaat met echo of X-BOZ. Pyelonefritis geeft koorts en flank/rugpijn. Koude rillingen duiden op bacteriëmie of urosepsis.
Obstipatie zonder ernstige oorzaak komt vooral bij ouderen en kinderen voor. Dit geeft vaak buikpijn zonder peritoneale prikkeling.
Diverticulitis is ontsteking van de wand van het colon bij diverticulose. Dit geeft wisselende pijn, dyspepsie, misselijkheid en soms ook koorts of braken. Soms is het met lichamelijk onderzoek vast te stellen, maar meestal is echo of CT nodig.
Cholelithiasis (galsteenkoliek) geeft pijnaanvallen met braken en bewegingsdrang. Vaak begint het in de rechterbovenbuik en straalt het naar de rechterschouder uit. De diagnose wordt op echo gesteld. Bij cholecystitis is de galblaaswand ontstoken, wat pijn in de rechter bovenbuik, peritoneale prikkeling en koorts geeft. Diagnose gaan met echo of CT, vaak wordt als oorzaak een galsteen gevonden.
Bij acute appendicitis is de appendix van het caecum ontstoken met obstructie van het lumen en soms ook perforatie. De klachten beginnen met bovenbuikpijn, gebrek aan eetlust en misselijkheid, later is er voornamelijk pijn in de rechteronderbuik. Er is lokale peritonitis en temperatuur tussen de 37,5 en 38,5 graden. De diagnose wordt op het klinisch beeld gesteld.
Bij pelvic inflammatory disease (PID) is er een ontsteking van het kleine bekken, dus een endometritis of een salpinitis. Vaak wordt dit door een SOA veroorzaakt. Soms wordt gele fluor gezien. De diagnose gaat op basis van lichamelijk onderzoek en een cervixkweek, waarbij vooral op chlamydia wordt gelet vanwege het beruchte beloop van deze infectie.
Pijn van de buikwand komt vaak door spiercontusie en wordt erger door het aanspannen van de buikspieren. Er komen ook buikwandhematomen voor, vaak door trauma of teveel antistolling.
Bij een hernia inguinalis (liesbreuk) is er vaak lokale pijn. Bij beklemming van zo'n liesbreuk ontstaat heftigere pijn en roodheid. Hier van een darmobstructie met ileus optreden, waarbij er een risico op gangreen en perforatie bestaat.
Aandoeningen als pancreatitis en cholecystitis komen vaker bij vrouwen voor, terwijl bij mannen vaker een ulcus ventriculi of appendicitis wordt vastgesteld. Bij ouderen spelen vooral obstipatie,
vasculaire problemen en ileus een rol, bij kinderen virale gastro-enteritis, lymfadenitis mesenterialis en obstipatie, net als appendicitis. PDS komt vooral tussen de 15 en 65 voor.
Anamnese en onderzoek
Pijn in aanvallen is kenmerkend voor koliekpijn (stenen of onstructie), continue pijn meer bij peritoneale prikkeling zoals bij appendicitis. Uitstraling naar de rug wijst op galstenen, ulcuslijden, pancreatitis en aneurysma, uitstraling naar de lies wijst op niersteen. Pijn in de externe genitalia wijst op torsio testis, epididymis of een scrotale breuk.
Een peracuut begin wijst op een perforatie, aneurysma of koliek, matig acuut bij pancreatitis en mesenteriale trombose. Bewegingsdrang wijst op een koliek, stil willen liggen en vervoerspijn op peritoneale prikkeling. Ulcusklachten verminderen na eten. Pijn tijdens menstruatie wijst op endometriose, pijn tussen de menstruaties in wijst op ovulatiepijn. Een voorovergebogen houding helpt bij acute pancreatitis. Als bij pijn verergert bij inspanning wijst dat op angina pectoris of angina abdominalis.
Koorts zegt niet veel, maar hoge koorts komt voornamelijk voor bij peritonitis, pyelonefritis en salpingitis. Bijkomende klachten zijn vaak misselijkheid en braken, passageklachten, anorexie, diarree, melaena en algehele malaise met moeheid en gewichtsverlies. Intoxicaties als alcohol (maag,lever), roken (maag), koffie en vet (maag, galblaas) en medicatie (NSAID of aspirine) kunnen klachten veroorzaken.
Let bij het lichamelijk onderzoek eerst op de algemene indruk. Een erg zieke indruk past bij een perforatie, peritonitis en shock. Bleekheid, angst en transpireren passen ook bij shock. Let op adem- en polsfrequentie om de circulatie te testen. Een temperatuur rond de 38 graden past bij appendicitis, een hogere temperatuur bij een infiltraat, peritonitis, een abces, salpingitis, pyelonefritis en cholangitis.
Begin met de inspectie, let daarbij op een facies abdominalis (een ingevallen gelaat, een scherpe smalle neus, ingezonken ogen en een vale kleur, dit wijst op peritonitis), operatielittekens, adembewegingen, opgezetheid, zwelling, roodheid, hoestpijn en schudpijn.
Let bij de auscultatie op verzwakte of afwezige peristaltiek (past bij peritoneale prikkeling), gootsteenruisen (passend bij obstructie).
De percussie is pijnlijk bij peritineale prikkeling, een opgeheven leverdemping past bij vrije lucht in de buikholte en een gedempte percussie in de ruimte van Traube wist op een vergrote milt of lever.
Let bij palpatie op drukpijn en loslaatpijn, deze kan ook contralateraal zitten. Bij palpatie van de nierloges kan slagpijn worden gevoeld bij pyelitis en hydronefrose. Een infiltraat is een weekelastische pijnlijke weerstand van omentum of darmen. Defense mulculaire is het onwillekeurig aanspannen van de buikspieren. Drukpijn op het punt van Mc Burney samen met defense musculaire wijzen op een acute appendicitis. Het psoasfenomeen, waarbij de pijn toeneemt bij het actief tegen weerstand flexeren van het rechterbovenbeen, bevestigt deze diagnose. Het teken van Rovsing, waarbij er pijn in de rechteronderbuik wordt gevoeld bij licht drukken op de linkeronderbuik, past ook bij appendicitis. Via een rectaal toucher is appendicitis vaak te voelen.

Bij verdenking op PID, EUG of gynaecologische maligniteiten wordt speculumonderzoek en een vaginaal toucher gedaan. Let op slingerpijn en zwellingen naast de uterus.
Bij het overige lichamelijk onderzoek wordt gelet op wervelkolom, hart, longen en zenuwen. Eventueel wordt ook testisonderzoek gedaan. Let op medicatie, dit kan klachten maskeren. Er zijn verschillende scoringssystemen, maar geen ervan geeft een vaste routine om patiënten te diagnosticeren. Vaak wordt er van NSAP (non specific abdominal pain) gesproken. In de tussentijd kunnen opiaten worden gegeven om het lijden van de patiënt te verzachten.
Aanvullend onderzoek bij acute buik
Als aanvullend onderzoek wordt meestal als eerste bloedonderzoek gedaan. Hierbij wordt gelet op CRP/BSE, Hb/Ht, leuko's en evt. lever- en pancreasenzymen. Ook wordt op routine urineonderzoek gedaan, waarmee atypische urineweginfecties worden weggevangen. Erytrocyturie psat bij urinewegstenen. Bij vrouwen wordt ook standaard een zwangerschapstest gedaan. Bij vaginale fluor wordt ook een fluoronderzoek gedaan, bij diarree een faecesonderzoek.
Vrije lucht, vocht en stenen worden onderzocht op een X-BOZ (buikoverzicht), eventueel met X-thorax. Steeds vaker wordt hiervoor een CT gebruikt. Bij galstenen en cholecystitis wordt een echo gemaakt. Dit werkt ook bij gynaecologische aandoeningen, dan wordt er gebruik gemaakt van transvaginale echografie. Bij appendicitis blijkt de diagnose meestal al uit anamnese en lichamelijk onderzoek en is aanvullend onderzoek meestal niet nodig. Voor nierstenen zijn echo en CT aangeraden. De MRI wordt ook steeds vaker voor acute buikpijn gebruikt. Ook kiest men steeds vaker voor de diagnostische laparoscopie (kijkoperatie). Bij een appendicitis of galstenen kan dit direct in therapeutische laparoscopie worden omgezet.
 

Acute Pelvic Pain – Hacker and moore's essential of obstetrics and gynaecologie blz 258-259

Oorzaken acute onderbuikklachten
Acute pijn in de onderbuik gaat vaak samen met misselijkheid, hevige transpiratie en angst. Er moet zowel aan gynaecologische als niet-gynaecologische oorzaken worden gedacht. Tot de gynaecologische oorzaken behoren adnexale probelemen zoals torsie of ruptuur van een ovarium of een tubacyste. Torsie ovariae kan worden veroorzaakt door een infectie of een (grote) cyste. De pijn is intermitterend of constant en geeft vaak misselijkheid. En echo wordt gemaakt voor de diagnose, met een Doppler wordt gekeken of de blood flow verminderd is.
Functionele ovariumcystes kunnen scheuren, wat lekkage van vocht op bloed in het peritoneum veroorzaakt. Dit kan tot een hemoperitoneum en hypovolumie lijden.

Infecties van de vrouwelijke geslachtsorganen, zoals endometritis of salpindo-oophoritis, kunnen acuut klachten, geven. Als er een abces ontstaat en scheurt, moet er onmiddellijk geopereerd worden.
Andere oorzaken die acute onderbuikpijn geven zijn zwangerschapscomplicaties zoals een abortus of een EUG.
De meest voorkomende niet-gynaecologische oorzaken zijn appendicitis en cystitis, bij de laatste zijn vaak ook urinestenen aanwezig. Het verschil tussen een appendicitis en een salpingo-oophoritis is dat een appendicitis pijn geeft in het punt van McBurney en unilateraal is.

Thema Acute buikpijn (23-03, NGH standaard Pelvic Inflammatory Disease www.nhg.org/nhg-standaarden)

Definitie NHG van een Pelvic Inflammatory disease: Een ontsteking in het kleine bekken ten gevolge van verspreiding van micro-organismen (in 60 procent van de gevallen betreft het een seksueel overdraagbaar micro-organisme) vanuit de vagina en de cervix naar het endometrium, de tubae en aangrenzende structuren.

Het klachtenpatroon van een PID is meestal subacuut waarbij pijn in de onderbuik obligaat is.

Zie de website http://www.nhg.org/standaarden/samenvatting/pelvic-inflammatory-disease

Hoofdstuk: Pancreas

Anatomie

De pancreas ontwikkelt zich embryologisch vanuit twee diverticula uit de voordarm. Met de rotatie van de voordarm wikkelen deze diverticula zich om de superiore mesenteriaalvaten en fuseren ze met elkaar. Het ventrale deel ontwikkelt zich tot de ductus van Wirsung (=ductus pancreaticus), die uitmondt in de papil van Vater (=papilla duodeni major), het dorsale deel wordt de ductus van Santorini (=ductus pancreaticus accesorius), die uitmondt in de papilla duodeni minor. In de volwassene is de pancreas retroperitoneaal, tegen de posterieure buikwand, ter hoogte van L1 gelokaliseerd. De kop ligt in in de kromming van het duodenum, de staart in de buurt van de milt-hilus. Ductus pancreaticus en ductus choledochus fuseren normaalgesproken in het laatste stuk voor uitmonding in de papil van Vater. Bekende anatomische variaties met afwijkende drainage en verhoogd risico op pancreatitis zijn:

• Pancreas divisum: draineert vooral via ductus van Santorini i.p.v. ductus van Wirsung.

• Annulaire pancreas: het voorste en achterste deel van de pancreas zijn niet goed gefuseerd, compressie van het duodenum is het gevolg.

• Heterotopische pancreas (incidentie 1:5!): overmatige diverticula in de voordarm zorgen ervoor dat later pancreasweefsel teruggevonden kan worden in bijv. maag, duodenum en jejunum. Zelden een oorzaak van dyspepsie.

Fysiologie

De pancreas is zowel een exocrien (98%) als endocrien (2%) orgaan. Het exocriene deel bestaat uit acinaircellen die de exocriene pancreatische enzymen (amylase, lipase, colipase, fosfolipase en verschillende proteases) produceren en draineren naar de ductus pancreaticus. Intrapancreatische activatie van deze enzymen kan zorgen voor autolyse en pancreatitis. De acinaircellen worden gestimuleerd door secretine, dat wordt afgegeven als reactie op een lage pH in het duodenum, en cholecystokinine (CCK), dat wordt afgegeven als reactie op vet- en aminozuren in het duodenum. Beide stoffen worden geproduceerd in het duodenum en bovenste jejunum. Het endocriene deel bestaat uit de eilandjes van Langerhans, die rijk doorbloed zijn. De hormonen die zij produceren worden direct afgegeven aan het bloed.

Functiebepaling

• Exocrien direct: duodenale enzymconcentraties (na stimulering met voedsel of CCK/secretine). Milde insufficiëntie wordt niet gedetecteerd door grote reservecapaciteit.

• Exocrien indirect: serum amylase, PABA test, fecaal vet, ¹⁴CO₂-ademtest.

• Endocrien: glucosetolerantie-test, plasma-insuline, -glucagon en -pancreatisch polypeptide.

Beeldvorming

• X-buikoverzicht: ileus in acute pancreatitis en calcificatie bij chronische ziekte.

• Echo: detecteert abnormale grootte en vorm en aanwezigheid van cysten en tumoren.

• CT-scan: vergelijkbaar met echo, maar accurater en duurder. IV-contrastvloeistof kan toegediend worden om precieze lokalisatie van tumoren en hun relatie met omliggende structuren te bepalen.

• Endocopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP): een endoscoop wordt ingebracht tot de papil van Vater in het duodenum en contrastvloeistof wordt de ductus pancreaticus en ductus biliaris communis ingespoten. Stricturen in beide ducti alsook aangeboren afwijkingen en galstenen worden hiermee gedetecteerd. Deze kunnen ook direct ter plaatse behandeld worden met o.a. sfincterectomie, stents en ballondilatatie.

• MRI-scan: MRCP heeft voorkeur op ERCP, omdat het risico op acute pancreatitis en cholangitis (2-3% bij ERCP) kleiner is.

• Viscerale angiografie: wordt tegenwoordig zeer zelden toegepast, alleen indien CT/MRI een onduidelijk beeld geven. Abnormale vaatstructuur, vaatverloop of anastomosen (t.g.v. tumor) worden gedetecteerd. Bevindingen kunnen relevant zijn om resectabiliteit van een tumor te bepalen.

• Endo-echo: kan waardevol zijn indien door een expert uitgevoerd. Echo-geleide biopten kunnen worden afgenomen, indien nodig.

• Laparoscopie: laatste stap pre-operatie om stadiëring en resectabiliteit te bepalen. Geeft i.c.m. een laparoscopie-echo het meest complete beeld van eventuele ingroei en metastasering.

Overige diagnostiek

Tumor markers (met name CA 19-9) zijn verhoogd bij maligniteit, maar ook bij ontsteking. Cytologie en naaldbiopten (geleid door echo of CT) kunnen ziekte bevestigen, maar zijn invasief en technisch gecompliceerd, wat leidt tot veel vals negatieven. Ook is er een risico op iatrogene metastasering. Om deze redenen worden biopten zelden toegepast indien de tumor potentieel resectabel is.

Pancreatitis: algemeen

Pancreatitis is de belangrijkste goedaardige aandoening van de pancreas. Classificatie kan gemaakt worden op basis van etiologie, presentatie of pathologie, maar om verwarring te voorkomen wordt presentatie (acuut vs chronisch) aangehouden als standaard. In acute pancreatitis worden zowel functie als structuur van de klier aangetast, maar is herstel volledig na de aanval. In chronische pancreatitis is er sprake van een chronisch aangetaste (fibrotische) pancreas met verminderde endocriene en/of exocriene functie. Ook kan er sprake zijn van calcificatie, stenen, stricturen/dilataties en cystes. Een pancreatitis wordt altijd als acuut beschouwd tot er aanvullende informatie over structuur bekend is.

Etiologie

In 60-70% van de gevallen is de onderliggende oorzaak galstenen of alcoholconsumptie. Hoe galstenen precies tot pancreatitis leiden is onbekend, maar omdat het vooral om kleine stenen gaat denkt men dat een steen in de papil van Vater zorgt voor reflux van gal of duodenale inhoud door de ductus pancreaticus, leidend tot activatie van enzymen en autodigestie van de pancreas. Zelden wordt deze pancreatitis chronisch, maar aanvallen blijven vaak terugkomen totdat de stenen chirurgisch zijn verwijderd. Alcohol beschadigt de pancreas waardoor acute episoden van pancreatitis ontstaan, die later chronisch worden (alcohol is de oorzaak van 80% van alle chronische pancreatitis). Het mechanisme van beschadiging is onbekend. Andere oorzaken kunnen toxisch, familiair (trypsinogeen-genmutaties) of van anatomische aard zijn (alle afwijkingen waarbij vrije drainage van de ductus pancreaticus wordt beperkt).

Pathologie

In milde vormen is sprake van interstitieel oedeem met inflammatoir exudaat. Bij ernstigere pancreatitis leidt stasis tot microinfarcten en uiteindelijk kliernecrose. In chronische vormen is er verlies van de acinaire structuur met gebieden van obstructie en fibrose. Vaak worden ook calcificatie, ductusdilatatie en cysten gevonden.

Pancreatitis: acuut

Klinische kenmerken

Het beloop heeft een breed spectrum: van mild en self-limiting tot fulminant en fataal. Het belangrijkste symptoom is pijn (variërend van mild tot zeer intens) in de bovenbuik, soms uitstralend naar de rug (tussen de scapulae), vaak i.c.m. misselijkheid en braken. Op lichamelijk onderzoek wordt een zieke patiënt met een gevoelige/pijnlijke buik (defense musculaire afhankelijk van pijnintensiteit) gezien. Soms worden ecchymoses gevonden rond de navel (teken van Cullen) of in de flanken (teken van Grey Turner). In de DD staan alle oorzaken van bovenbuikpijn, totdat het serum amylase bekend is.

Aanvullend onderzoek

• Serum amylase: is verhoogd in sommige gevallen van acute buik, zoals acute cholecystitis, darmischemie en geperforeerd ulcus pepticum, maar een verhoging van >1000 IU/L is sterk suggestief voor acute pancreatitis.

• Beeldvorming: Een gedilateerde lus dunne darm in de pancreasregio op een röntgenfoto pleit voor pancreatitis, lucht onder het diafragma voor gastrointestinale perforatie. Op echo en CT is een opgezette pancreas te zien, vaak met galstenen. Peritoneaallavage wordt verricht als de diagnose onduidelijk is; amylase wordt gemeten in het peritoneaalvocht. Laparotomie wordt tegenwoordig slechts zelden toegepast voor diagnostieke doeleinden.

Prognose

De ernst van een acute pancreatitis kan beoordeeld worden aan de hand van Ranson en Glasgow scores, initiële klinische toestand of enkele labwaarden zoals CRP. De gemiddelde mortaliteit is 5-10%, maar 70% van de gevallen betreft een milde aanval (0-2% mortaliteit). Bij ernstige gevallen is de mortaliteit 20-30%. Multi-systeem orgaanfalen, cardiorespiratoire comorbiditeit en lokale complicaties (bijv. necrose) kunnen allemaal leiden tot de dood.

Beleid

Een specifieke behandeling bestaat niet, therapie is ondersteunend en gericht op behandelen van complicaties. Bij milde aanvallen bestaat dit uit: parenterale vloeistoftoediening, pijnstilling en sondevoeding (om darmen rust te geven). Ernstige aanvallen worden vaak op de IC behandeld met antibiotica, grote hoeveelheden IV-vloeistof (vloeistof ontsnapt namelijk naar retroperitoneaal), respiratoire ondersteuning en behandeling van nierinsufficiëntie.

Complicaties

Systemische complicaties zijn: hypovolemie met cardiovasculaire collaps, hypoxie (met ARDS), hypocalciëmie, hyperglycemie en acute coagulopathiën. Ze ontwikkelen zich binnen 0-7 dagen; soms later. Lokale complicaties zijn: pancreasnecrose, secundaire infectie, galgangobstructie, porta of v. splenica trombose. Ze ontwikkelen zich meer dan een week na begin van de ziekte. Geïnfecteerde gebieden moeten chirurgisch worden verwijderd, of bij necrose zonder ontsteking geopereerd moet worden staat ter discussie. Acute peritoneale vloeistoflekkage kan leiden tot pseudocystes. Dit is self limiting tenzij er sprake is van een grote cyste (>6cm) die langer dan 6 weken persisteert, in dat geval moet de pseudocyste worden gedraineerd.

Pancreatitis: chronisch

Etiologie en pathologie

De precieze etiologie is onbekend maar hangt vaak samen met overmatige alcoholconsumptie. Pathologie wordt gekenmerkt door eiwitproppen in de kleine ducti, leidend tot obstructie en dilatatie ervan. Dit leidt vervolgens tot acinaire atrofie met fibrose (soms ook inflammatie) en calcificatie van de eiwitproppen. De ziekte is onomkeerbaar, maar progressie ervan kan worden voorkomen door de onderliggende oorzaak te behandelen (vaak: staken alcoholconsumptie).

Klinische kenmerken

Het primaire symptoom is chronische pijn in de bovenbuik, soms uitstralend naar de rug, qua ernst vergelijkbaar met acute pancreatitis. Soms is sprake van anorexie en gewichtsverlies. De helft van de patiënten heeft steatorroe, deze is het gevolg van een daling in lipase van 90% of meer. Diabetes kan zich ontwikkelen. De kansen op maligniteit, obstructie-icterus, cholangitis en trombose van v. splenica (met oesofagusvarices en bloedingen) zijn verhoogd. Een kort beloop met het beeld van chronische pancreatitis moet maligniteit doen verdenken. Op lichamelijk onderzoek wordt ondervoeding en mentale achteruitgang waargenomen, soms i.c.m. tekenen van leverziekte.

Aanvullend onderzoek

Endocrien: glucosetolerantie kan afwijkend zijn. Exocrien: zie kopje “functiebepaling” bovenaan; alles kan afwijkend zijn. Serum amylase is weinig waardevol bij diagnostiek van chronische pancreatitis. Op röntgen is calcificatie te zien. Op echo en CT kan de pancreas zowel gekrompen als opgezet zijn, ook met ductusdilatatie en calcificatie. MRCP en ERCP kunnen de ducti nauwkeurig in beeld brengen. Maligniteit kan vaak pas uitgesloten worden bij een laparoscopie/laparotomie, naaldbiopten zijn van beperkte waarde.

Beleid

Staken van alcohol, opiaten ter pijnstilling (kijk uit voor verslaving!), vetarm dieet tegen steatorroe. Diabetes mellitus is vaak instabiel en lastig in te stellen. Indicaties voor operatie zijn: 1) obstructie-icterus, 2) anatomische complicaties (bijv. pseudocystes, ductusobstructie), 3) oncontroleerbare pijn met diffuse pancreasschade (zeldzaam).

Complicaties

Pancreascystes zijn de meest voorkomende complicatie. De kleinere hoeven niet gedraineerd te worden en zijn vaak asymptomatisch. De grotere veroorzaken pijn, misselijkheid, braken en soms galgangobstructie. Behandeling is operatief of met aspiratie + follow up echo. Ascites is een zeldzame complicatie, het ascitesvocht heeft dan een bijzonder hoog amylasegehalte. Behandeling is met een stent in de ductus pancreaticus, en ofwel operatieve drainage ofwel resectie van de pancreatische fistel.

Pancreastumoren

Kanker van de exocriene pancreas is aggresief en heeft een slechte prognose (gemiddelde overleving: 5 maanden).

Epidemiologie en etiologie

Pancreascarcinoom staat op de 4^e plek van doodsoorzaken t.g.v. maligniteit met zo’n 30.000 doden per jaar in West Europa en 27.000 in Noord Amerika. De piekincidentie is tussen het 50^e en 70^e levensjaar. De ziekte wordt geassocieerd met een Westerse levensstijl, roken, een vetrijk dieet en werk in de chemische industrie. Mannen lopen een hoger risico dan vrouwen. Koffie en caffeïe zijn potentieel kankerverwekkend.

Pathologie

Het overgrote merendeel zijn adenocarcinomen van acinaire origine. In 5% van de gevallen gaat het om adenocarcinomen uit de ductus pancreaticus, die bijzonder aggresief zijn. Het gaat om pancreaskoptumoren in 70% van de gevallen. Cystadenocarcinomen zijn zeldzaam (1%). Macroscopisch kunnen de tumoren lijken op het beeld van chronische pancreatitis, een biopsie is dan nodig om de diagnose vast te stellen. De kanker verspreidt zich door: 1) Directe invasie. De tumor kan obstructie van galwegen en/of dunne darm veroorzaken. Soms zijn retroperitoneale structuren betrokken, 2) Lymfeklieren, 3) Bloed. Meestal via vena porta; vaak levermetastasen, 4) Peritoneaalholte, vaak met ascites.

Klinische kenmerken

De typische presentatie is met obstructie-icterus en jeuk. Als er obstructie van de dunne darm is, wordt er ook overgegeven. Vaak is er ook sprake van buikpijn uitstralend naar de rug en gewichtsverlies. Pancreasstaarttumoren worden regelmatig laat opgespoord, omdat symptomen zich minder snel ontwikkelen en prodromen (algehele malaise, gewichtsverlies en pijn) lijken op die bij andere aandoeningen in de buik. Op lichamelijk onderzoek wordt een icterische patiënt gezien, vaak met vergrote galblaas (teken van Courvoisier), een palpabele massa in het epigastrium, abdominaaldistensie, ascites en een palpabele lymfeklier supraclaviculair.

Diagnose

De DD van het klinische beeld is: galsteenobstructie van de ductus biliaris (meest voorkomend), maligne compressie, cholestase t.g.v. medicatie, carcinoom van duodenum of papil, cholangiocarcinoom, Mirizzi syndroom en scleroserende cholangitis.

Aanvullend onderzoek

Leverfunctietests geven een obstructief beeld. Glucosetolerantie is vaak verminderd. Protrombinetijd is verlengd als er sprake is van icterus. Beeldvorming: echo (galstenen, gedilateerde galwegen, tumoren in pancreaskop en levermetastasen), endoscopie (infiltratie van mediale wand, biopten kunnen worden afgenomen), MRCP of ERCP (maligne stricturen in ductus pancreaticus en/of biliaris), percutane transhepatische cholangiografie (is een directe punctie in de galwegen, maar ERCP heeft de voorkeur), CT-scan (toont relatie met omliggende structuren), selectieve viscerale angiografie (tegenwoordig zelden uitgevoerd), endo-echo (nuttig voor detectie van kleine lesies), laparoscopie (ter exclusie van metastasen en beoordelen resectibiliteit). Tumormarkers CEA en CA 19-9 (90% specifiek, maar onbetrouwbaar indien er sprake is van icterus) zijn verhoogd in pancreascarcinoom.

Beleid

Resectie (Whipple; mortaliteit tijdens operatie is 5%) wordt alleen gepoogd in 20% van de gevallen. Palliatie is met behandelen van obstructie-icterus (d.m.v. stent; mortaliteit is 1-2% zonder profylactische antibiotica), exocrien falen en diabetes (met supplementen), pijnstilling (soms met plexus coeliacus blok), en chemo- en/of radiotherapie (chemo is effectief in 10-30% van de gevallen, radiotherapie is minder succesvol, effectiviteit van chemoradiatie wordt onderzocht).

Prognose

<

p>Prognose is slecht. De meeste patiënten sterven binnen 2 jaar, meer dan de helft binnen 6 maanden. De 5-jaarsoverleving na resectie is <20%.

Thema Acute pancreatitis (23-03, Wener et al. Management of acute pancreatitis; from surgery to interventional intensive care. Gut 2005;54;426-436

Zie de link www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1774421/

TRC database Gastroenterologie: sectie pancreas

De pancreas ligt intraperitoneaal en heeft een belangrijke rol in de vertering en opname van voedsel. De endocriene pancreas wordt gevormd door de eilandjes van Langerhans. De endocriene functie van de pancreas is het uitscheiden van insuline en glucagon. De exocriene pancreas bestaat uit acinair cellen die het pancreassap uitscheiden. Het pancreassap bevat een aantal enzymen zoals;

• Een oplossing van bicarbonaat en fosfaat dat het pH neutraliseert

• Alfa-amylase dat koolhydraten afbreekt

• Lipase wat verantwoordelijk is voor het afbreken van vetten in vetzuren

• Nuclease breekt nucleine zuur af

• Proteolytische enzymen voor de vertering van eiwitten

Als het voedsel is aangekomen in het duodenum, scheidt de wand van het duodenum cholecystokinin (CCK) en gastrische inhibitoire peptides (GIP) af in de circulatie. De functie van CCK is het stimuleren van enzymen van de pancreas in de darm. De functie van GIP is het stimuleren van de secretie van insuline in de circulatie.

Ontsteking van de pancreas
Als de enzymen van de pancreas niet goed kunnen worden uitgescheiden in het duodenum, kan dit schade en obstructie geven van het weefsel van de pancreas. Een afgenomen functie van de pancreas kan resulteren in vettige diaree met toegenomen waardes van glucose. Dit wordt pancreatitis genoemd wat gepaard gaat met pijn. Een acute pancreatitis ontstaat meestal door galstenen en alcohol. Ook medicijnen zoal; diuretica, immunosuppressiva, antibiotica en selectie3vef serotonine heropname remmers (SSRIs) kunnen de oorzaak zijn van een acute pancreatitis.

Behandeling
Om te voorkomen dat het maagzuur in het duodenum komt moet er niet worden gevast of door een behandeling met octreotide of protease remmers. Als er insufficientie is van de exocriene pancreas is een behandeling met enzymen van de pancreas gewenst om een goede vertering te behouden. Pancreatine bestaat onder andere uit lipase, protease en amylase. Pancreatine tabletten worden voorgeschreven aan patiënten waarbij de vertering niet goed verloopt door een niet goed werkende pancreas. Als ook de endocriene functie van de pancreas is gestoord, wordt ook insuline toegediend.

HC 33 – Functionele anatomie van de inwendige bekkenorganen & HC 34 – Acute buikpijn bij de vrouw

Casus 1

Een vrouw met acute buikpijn wordt doorverwezen met een verdenking op een extra uteriene graviditeit. Wat is hier van belang? Het beloop en de aard van de buikpijn: is het een verhaal van twee weken zeurende buikpijn of is het acuut ontstaan? Verder de invloed van de pijn op de activiteiten in het dagelijks leven, heeft ze pijnstilling gebruikt en wat is de werking ervan, wat zijn de seksuele relaties, bestaat er een kinderwens en wat voor anticonceptie gebruikt de patiënte. Een grote voorspeller voor een tuba probleem is het hebben doorgemaakt van IUD of PID. Hierbij geeft het vragen naar de eerste dag van de laatste menstruatie (om de amenorroe duur te bepalen) een valkuil. Bij een eug is het zo dat als de volgende menstruatie komt, er vaak een beetje bloedverlies is en dit is anders of veel minder dan normaal. Bij het onregelmatig innemen van de pil kan er een escape ovulatie zijn en dit kan als gevolg hebben dat er een zwangerschap is. Een andere valkuil is een jong meisje dat met een begeleider (moeder) meekomt. Als de arts dan vraagt of ze zwanger kan zijn dan ontkent ze omdat ze dit: ‘nog nooit seks gehad. Dan is het belangrijk om even onder vier ogen te praten. Een zwangerschapstest wordt toch wel aangevraagd om een zwangerschap definitief uit te sluiten. Een zwangerschapstest is diagnostiek nummer één bij een eug.

Bij deze patiënte blijkt er sprake te zijn van pijn en bloedverlies. Ook zijn er IUD en PID in de anamnese. Er is bij LO sprake van drukpijn en loslaatpijn en dus is het beter om geen inwendig onderzoek te doen. Verder worden bepaalde waardes gemeten: temperatuur, bloeddruk en pols. De diagnostiek gaat via het meten van het beta-hcg (bij eug is de bloed waarde het belangrijkst), het Hb, irregulaire antistoffen, het maken van een echo en een laparoscopie. Het maken van een echo levert een heel algemene echo op: vrij vocht in de buik en de holte van de uterus. Een eug kan door het lichaam opgelost worden en dat zou leiden tot abortus. Het kan echter ook gebeuren dat de trofoblast door de tuba wand heen bloedt en dat kan leiden tot een tuba ruptuur. Dat leidt tot hematoperitoneum of een hypovolemische shock. Men moet dus klaarstaan om een operatie te doen. Als er een klein eug is met een laag beta-hcg, dan kan men afwachten, maar vaak wordt er gekozen voor een operatie. Bij de operatie wordt de eileider verwijderd of er wordt een sneetje in gemaakt.

Bij een hoog operatie risico wordt er gekozen voor medicamenteuze behandeling met methotrexaat. Bij deze behandeling mag de patiënte een half jaar niet zwanger worden vanwege nawerking van het medicijn. Met een echo kan men snel kijken of er vocht in de buik aanwezig is. Een vaginale echo wordt hier vaker gebruikt dan een abdominale, vanwege de baarmoeder. Afhankelijk van de ernst van de tuba bloeding is er meer of minder teken van een acute buik.

Anatomie EUG

In het ovarium groeien er elke maand follikels en er is een ovulatie. Wat belangrijk is, is dat de ovaria van postmenopauzale vrouwen heel klein/verschrompeld zijn. Het hele ovarium is bedekt met peritoneum, aan alle kanten, dus hij ligt intraperitoneaal. De oöcyt moet door het peritoneum heen breken en dat eitje gaat dus via de buikholte in de tuba terechtkomen. De tuba is ook aan alle kanten omgeven door peritoneum: intraperitoneaal. De oöcyt moet via de peritoneaal holte naar de tuba toe, dus hij maakt een reis. De te overbruggen afstand kan verschillen. De tuba kan een eindje van het ovarium af zitten en het eitje kan er dan niet in komen. Tussen ovarium en tuba zitten de fimbriae: uitsteeksels. In de fimbriae zit een gaatje en daar moet de oöcyt in komen. De kop van de tuba met de fimbriae kan zich over het ovarium heen bewegen. In principe zit het altijd boven de follikel. Daarmee is de reis door de peritoneaal holte heel kort geworden. Hierna komt de oöcyt in de tuba terecht en hij wordt vervoerd door de ciliën op het oppervlakte epitheel: transport naar de uterus. Als de oöcyt onderweg een spermatozo tegenkomt, dan is er bevruchting. Er is dus bevruchting in de tuba. Daarna vervolgt het zijn weg. Na de bevruchting gaat de vrucht zich delen en dit gebeurt dus al in de tuba. Eerst zijn er klievingsdelingen: de cel deelt zich steeds in tweeën, maar er is geen cytoplasma vermeerdering. Er is dus een kerndeling en een celdeling, maar het cytoplasma gaat niet groeien. Iedere keer wordt de cel de helft kleiner. Alle andere soorten cellen gaan wel groeien, maar bij de klievingsdelingen zijn er nog geen voedingsstoffen. Het blijft zich delen tot de morula: een bolletje met cellen. Daarna is er holte vorming; er ontstaat een blastocyst. Als het een bolletje is (in feite een tennisbal met vloeistof er in) dan kan deze zich gaan innestelen. Waarom kan het pas op die plek innestelen? Rondom de oöcyt zit een zona pelucida. Dit is een zone die gaat veranderen wanneer er een spermatozo ingekomen is. Na de bevruchting verandert dat membraan een beetje, waardoor er (1) geen andere spermatozo binnen kan komen (belangrijkste functie) en (2) de zona pelucida stoot een beetje af, waardoor het niet gaat plakken aan de tuba wand. Als de reis naar het ovarium te lang duurt en de blastocyst komt uit de zona pelucida, dan kan deze zich in de tuba gaan innestelen. Dit kan ook in de peritoneaal holte gebeuren en dan ontstaat er een eug. Vaak gebeurt het echter in de tuba, doordat de zona pelucida wordt afgebroken maar het nog niet in de uterus is.

Ventraal ligt de symfyse en dorsaal het os sacrum en het rectum. De blaas ligt ventraal van de vagina met de uterus. De uterus is in principe over de blaas gelegen: naar voren gekanteld. De uterus ligt in een hoek naar voren (anteversie) en hij is gekromd (anteflexie). Alles is verkleefd met het peritoneum (tuba, fimbriae, ovarium e.d.). Er zit enige afstand tussen. De vagina leidt naar de uterus en dan naar de tubae. De tubae worden dichterbij de uterus steeds smaller en de istmus is het smalste stuk van de tubae. Er gaan allerlei bloedvaten naar het ovarium en de tubae toe. Bij een eug kan er een bloeding ontstaan, maar hoe komt dit? De wand van de tuba is heel dun (bestaat uit gladde spiercellen) en als er daar innesteling is, kan er een placenta ontwikkelen in de tuba wand. De tuba wand gaat dan scheuren en dat geeft een bloeding – maar hoezo? Hiervoor kijken we naar de bloedvoorziening van de vrouwelijke geslachtsorganen. Eerst is er de vagina en onderin zijn er vaten die vanuit de a. iliaca interna komen: de a. vaginalis. Deze arterie geeft vascularisatie van de vagina. Ter hoogte van de cervix ligt de a. uterina (uit de a. iliaca interna). Dit is een heel belangrijke arterie en hij geeft takken af naar de vagina, maar veel belangrijker is de voorziening van het hele corpus uteri. Die takken lopen omhoog en er lopen takken door richting ovarium en tuba. Er is nog een vaatvoorziening en deze vaten komen van boven: de a. ovarica die komen vanuit de aorta (t.h.v. de nieren). Het zijn twee hele lange arteriën die direct onder het peritoneum lopen. Ze vormen een plooi in het peritoneum: het ligamentum suspensorium. Aan deze arteriën zijn de ovaria ‘opgehangen’. Het is een belangrijke bloedvoorziening van de ovaria. Alle bloedvaten staan met elkaar in verbinding. Als er dus een ovarium uitgehaald wordt, dan zou men de a. ovarica moeten doornemen, maar ook de vaten uit de a. uterina. Er zijn dus allerlei communicerende vaten tussen de uterina en ovarica. Als de wand dan scheurt, is het heel makkelijk om een bloedvat mee te nemen en er ligt alleen maar peritoneum overheen. Er komt dan dus bloed in de peritoneaal holte.

Casus 2

Een patiënte komt met acute buikpijn bij een torsie ovarium: geen enkele pijnstilling hielp. Wat hierbij belangrijk is, is: beloop en aard van de buikpijn, de invloed op de activiteiten in het dagelijks leven, pijnstilling en werking, kinderwens, anticonceptie, IUD of PID doorgemaakt en de cyclus, de eerste dag van de laatste menstruatie en het beloop van de menstruatie. De pijn is koliekachtig en soms zijn er vlagen van misselijkheid. Er is dus extreem veel pijn. Er is veel drukpijn en loslaatpijn en bij gynaecologisch onderzoek wordt er opstoot pijn (uterus wordt omhoog bewogen en dan is het pijnlijk) en slingerpijn (pijn bij het bewegen van uterus en adnexa). De temperatuur is iets febriel, de bloeddruk is normaal en de pols is iets hoger. Bij bloedonderzoek let men op het beta-hcg, leukocyten, CRP, BSE, men maakt een echo en men doet een laparoscopie. Een echo laat vocht om de eierstok zien en een cyste van 6 cm. De afweging bij iemand zonder kinderwens is wanneer er een laparoscopie gedaan wordt en dit wordt op basis van de pijn besloten. Er kan een spontaan herstel zijn als het terugdraait. Als dit te lang duurt, zorgt de ischemie voor necrose. Dit kan dan weer leiden tot shock, want de hele buik gaat stilliggen. De therapie kan afwachtend zijn (bedrust en pijnstilling) of operatief (terugdraaien of verwijderen). De cyste zorgde er bij deze patiënte voor dat er torsie ontstond.

Anatomie

Hoe kan het ovarium gaan draaien? Alles wordt bedekt met peritoneum en ligt mooi op de bekkenwanden, dus het zou stabiel moeten zijn. Het ligamentum latum is een dubbelblad peritoneum dat dwars uitgespannen is in het bekken. Het peritoneum dat afhangt van de tubae vormen een plooi in het bekken.

Het ovarium zit ergens in het peritoneum aan de achterkant van de tubae. Het ligamentum latum hangt dus naar beneden en verder naar de bovenkant is het dus zo dat het peritoneum achter het ovarium langsgaat. Hierdoor kan het ovarium aan alle kanten bewegen, dus het kan ook gaan draaien. Er is een mesovarium en een mesosalpinx. De bloedtoevoer loopt langs de tuba en langs het ovarium. Het ligamentum ovarium proprium loopt naar de hoek waar de tuba en de fundus uterus liggen. Dit ligament zet zich voort als het ligamentum teres uteri. Het is dus hetzelfde ligament, maar het heeft een andere naam gekregen. De reden is terug te vinden in de embryologie. De gonaden bij de man en vrouw worden op een heel hoog niveau, vlak onder het diafragma, aangelegd. Die gonaden moeten naar beneden toe en dat gaat door middel van een fibreuze verbinding. Deze is aanwezig tussen de aangelegde gonade en de huid van het scrotum (man) of de grote schaamlippen (vrouw). Deze verbinding heet het gubernaculum. Tijdens de embryogenese gaat het gubernaculum verkorten. Bij de man is dit heel extreem en bij de vrouw iets minder. Bij de man gaan de gonaden namelijk het scrotum in en bij de vrouw blijven de ovaria in de buikholte/bekken liggen. Omdat het gubernaculum verkort, gaat het bij de man door het lieskanaal en het zal tijdens de foetale periode en tot na de geboorte het scrotum ingetrokken worden. Bij de vrouw gaat het niet zó ver: het gubernaculum gaat naar de grote schaamlippen via het lieskanaal. Het gubernaculum wordt herkend als het ligamentum ovarium proprium en het ligamentum teres uteri. De tuba en uterus worden gevormd uit twee grote afvoerbuizen van de gonaden. In feite zijn de gonaden primitieve nieren en dan ontwikkelen ze tot gonaden. De afvoerbuizen bij de vrouw zijn de ductus paramesonefricus links en rechts, die samenkomen boven de vagina. Gedurende de ontwikkeling gaan deze buizen fuseren in de middellijn, dit fuserende deel vormt het bovenste deel van de vagina: cervix en corpus uteri. Het niet gefuseerde deel gaat de tubae vormen. Omdat de buizen vanaf de zijkant naar voren getrokken worden, trekt het ook het gubernaculum mee met het peritoneum. Er kunnen in dit embryologische proces allerlei afwijkingen voorkomen, zoals schotten in de uterus en twee uteri. Een groot deel van het dierenrijk (muizen, ratten etc.) heeft niet gefuseerde ducti: twee uteri en twee cervixen.

Er is ook een ductus mesonefricus. Bij iedere persoon ontwikkelen links en rechts twee buizen: de ductus mesonefricus en paramesonefricus. Bij de vrouw blijft de paramesonefricus bestaan en deze gaat lichaamsdelen vormen. Bij de man blijft juist de ductus mesonefricus bestaan. In het mesosalpinx kan men nog steeds wat kleine stukjes weefsel tegenkomen van de oorspronkelijke ductus mesonefricus. In die kleine stukjes kunnen cystes gevormd worden.

Casus 3

Een vrouw komt met acute buikpijn bij pelvic inflammatory disease. Hierbij zijn van belang: beloop en aard van de buikpijn (vaak wisselend), invloed op activiteiten in het dagelijks leven, pijnstilling en werking, seksuele relatie(s), koorts, abnormale fluor, kinderwens, anticonceptie, IUD of PID doorgemaakt en cyclus, eerste dag laatste menstruatie en beloop van de menstruatie. Bij heel heftige pijn zit er vaak een hoeveelheid pus opgesloten in de eileider of rondom het ovarium. Er kan ook sprake zijn van een milde, heel vervelende zeurende pijn. De pijn kan opspelen bij vrijen en pijnstillers werken onvoldoende. Koorts komt hierbij vaak voor. De abnormale fluor kan heel erg uiteen lopen, want het kan zo zijn dat het meer is geworden met dezelfde consistentie/geur/kleur of er is sterk riekende afscheiding. Soms is het zo dat er geen acute buik is, maar wel afwijkende fluor. Of er een normale menstruatie is en een cyclus, helpt ook in de differentiatie tussen een benigne en maligne aandoening. Men doet een speculum onderzoek en daarbij wordt gekeken naar het aspect van de fluor, naar de vagina en naar de cervix. Er kan opvallende roodheid zijn van de cervix. Verder worden er kweken afgenomen, zoals voor chlamydia en gonorrhoe. Er kan sprake zijn van drukpijn, loslaatpijn, opstoot pijn en slingerpijn. Bij slingerpijn doen de adnexa ook mee. Ten slotte doet men de ‘gewone controles’: temperatuur (verhoogd), bloeddruk (normaal indien er niets ernstigs is) en pols. Bij bloedonderzoek voor diagnostiek kijkt men naar het beta-hcg, leukocyten, CRP en BSE. CRP en BSE zijn verhoogd en het kan ook extreem verhoogd zijn. Verder doet men een echo en laparoscopie. Met een echo kan er pus of vocht gezien worden in de buikholte (vaak rondom de adnex, ovarium of in de ruimte van Douglas). Men kijkt of er wel of geen adnex massa is: vergroting of niet? Hierna moet men bedenken of er een reden is om laparoscopie te doen of dat er eerst antibiotica wordt toegediend. Het beloop kan verschillend zijn: resorptie, een chronische infectie, een abces of peritonitis. Dit kan leiden tot een septische shock. Therapie bestaat uit antibiotica, bedrust of opereren. Bij een eind toestand zijn de fimbriae helemaal afgesloten en dan is er hydrosalpinx: er is geen doorgang of opname van eicellen mogelijk. Na een chlamydia infectie zijn er verklevingen in de buik en dit geeft pijn. Er kunnen onder andere perihepatische adhesies zijn: Fitz Hugh Curtis.

Anatomie

Waarom krijgt men verschillende soorten pijn? In het bekken is slechts een deel van de organen bekleed en ook slechts bepaalde delen van één orgaan. Het rectum is alleen aan de bovenkant bekleed; het onderste deel ligt onder het peritoneum. Bij de uterus ligt het corpus geheel in het peritoneum; de cervix is bedekt met peritoneum aan de achterkant maar aan de voorkant niet. De blaas is aan de bovenkant bedekt, maar de hele onderkant samen met de urethra is niet bekend met peritoneum. De blaas ligt dus subperitoneaal. Het ovarium is aan alle kanten bedekt met peritoneum: intraperitoneaal. De uterus ligt eigenlijk volledig intraperitoneaal, behalve een klein stukje. De vagina is niet bekleed en ligt dus subperitoneaal. De vagina heeft een relatie met de blaas en met het rectum en niet met het peritoneum. Aan de achterkant is het bovenste stukje (naast de cervix gelegen) wel bedekt: de fornix posterior. Daar ligt de vagina wand direct aan het peritoneum.

Het centrale zenuwstelsel bestaat uit de hersenen en het ruggenmerg. Het perifere zenuwstelsel is alles wat eraan vast gehangen is en wat communiceert met het CZS. Het perifere ZS bestaat uit de hersenzenuwen, de ruggenmergzenuwen, de grensstreng, de zenuwen van het vegetatieve zenuwstelsel en de ganglia. Er is ook een functionele indeling van het ZS, namelijk in somatisch (animaal) en visceraal (vegetatief). Somatisch: willekeurig en heeft een sensibele en een motorische component. Visceraal: onwillekeurig en heeft een sensibele en een motorische (autonoom/visceromotorisch) component. Autonoom: sympathicus (katabool; noradrenaline/adrenaline) en parasympathicus (anabool/homeostase; acetylcholine). Het gaat nu vooral om het sensibele deel van het viscerale ZS en het somatisch sensibele ZS. Men kan voelen vanuit de periferie. Het CZS gaat met motorische zenuwen naar skeletspieren, SMC, hartspieren en klieren. Een deel is somatisch en een deel is onwillekeurig. Ook zijn er takken die náár het CZS gaan: afferent/sensorisch. Deze zenuwen kunnen komen vanuit de spieren, gewrichten en huid óf de organen en bloedvaten. Er is een belangrijk verschil. Als we voelen, voelen we pijn. Pijn gaat via afferent sensorische takken naar het ruggenmerg via de dorsale wortel en het komt in het ruggenmerg. Daar is er een schakeling en dan gaat er een reflexboog werken. Nu de viscera. In de viscera zitten ook afferente takken en er zitten twee typen afferente vezels. Één type is er om te kijken wat druk, rek en strek zijn in een intern orgaan. Een darm contraheert, een blaas zet uit en een hart contraheert en dit moet allemaal geregeld worden. Om dat te ervaren zijn er viscerale afferente takken. Die takken lopen in principe mee met de parasympathische vezels. Het heeft niks te maken met het parasympathische systeem, maar alle afferente takken die iets zeggen over druk/rek/strek lopen met de banen van de parasympathische efferent takken mee. Ook zijn er takken die kunnen voelen of er ischemie is (pijn) en die vezels lopen met de sympathische efferente banen mee. Die sensorische takken lopen via het ruggenmerg en daar is dan ook een reflexboog. De parasympathische zenuw naar de darmen is de n. vagus.

Referred pijn: pijn die men kan voelen, van de viscera, op een andere plek. De convergentie projectie theorie zegt: ‘gerefereerde pijn wordt veroorzaakt door een convergentie van viscero-afferenten en somato-afferenten op hetzelfde ruggenmerg segment. De hyperactiviteit in de achterhoon neuronen van het ruggenmerg wordt in de hersenen geïnterpreteerd als komend van een bijbehorend dermatoom.’ Bij een hartinfarct voelt men pijn in de arm en dat komt doordat de afferente viscerale takken op een andere manier in het ruggenmerg spiegelen dan de normale routes. We kijken nu naar het stuk van oesofagus tot en met het rectum. De parasympathische zenuw is de n. vagus en deze gaat tot het colon transversum. Daarna komt het vanuit het bekken S2 t/m S3. Sympathisch komt vanuit thoracaal en dan lumbaal. Het ervaren van ischemische pijn gaat dan bij de oesofagus via Th1-Th4 en bij het duodenum van Th5-Th9 etc. Ieder orgaan heeft zijn ‘eigen stukje’ op het sympathische zenuwstelsel: spiegeling in het ruggenmerg. Dit gebeurt op hetzelfde niveau als de somatische afferente takken als de ruggenmergdelen. Pijn kan men dus op een andere plek voelen en het heeft er onder meer mee te maken dat de afferente takken van viscera terechtkomen in een zelfde gebied, maar ze schakelen vrij breed uit. In de hersenen kan geen goed onderscheid gemaakt worden tussen pijn in de somata en de viscera. In de huid kan men pijn heel goed lokaliseren. Het aantal viscerale afferenten is klein (2-10%) ten opzichte van de afferenten van de huid, maar wel 50-75% van de dorsale hoorn neuronen reageert op viscerale prikkels. Dit verschil komt doordat de viscerale afferenten uitgebreider op en neer uitwaaieren in het ruggenmerg dan de huidzenuwen. Het sympathische ZS gaat van C8 tot L2 en dan naar alle organen toe.

Waar kan gerefereerde pijn nu vandaan komen? Pijn in de galblaas kan pijn geven aan de schouder. Dit heeft er mee te maken dat de galblaas niet alleen viscerale afferenten in de omgeving heeft, maar ook somatische afferenten. Waar komen deze vandaan? Van de nervus frenicus. Deze zenuw innerveert het diafragma motorisch, maar sensorisch gaat naar het peritoneum van de bovenbuik. Het gaat alleen naar het pariëtale peritoneum, want het viscerale peritoneum gaat via de visceraal afferente takken. Het pariëtale peritoneum kan door somatische afferente takken pijnprikkels doorgeven. Visceraal sensorisch in het algemeen is honger, misselijkheid, seksuele opwinding, blaasvulling en rectumvulling. Viscera zijn gevoelig voor excessieve rek, maar ook voor normale sterke contracties en sommige pathologische condities (ischemie). Viscera zijn ook ongevoelig voor snijden, pletten en branden. Pijn sensatie is er in het gebied bij het orgaan en in het huidgebied, waarvan de zenuwen op dezelfde locatie als visceraal afferente takken binnenkomen. Prikkeling van pariëtale serosa’s geeft somatisch lokale pijn.

Dus: de viscerale afferenten zijn gebundeld met parasympathische zenuw (nervus vagus) en dit zorgt voor sensorische informatie die voornamelijk onbewust blijft. Viscerale afferenten zijn gebundeld met sympathische zenuwen en dit geeft pijn informatie. Viscerale afferenten zijn gebundeld met parasympathische zenuwen (S2-S5) en dit geeft pijn informatie. Viscerale afferenten van de pariëtale serosa’s (bijvoorbeeld pleura en peritoneum) geven somatisch lokale pijn.

Afferente takken voor pijn lopen in het bekken via sympathische zenuwen voor de aorta langs naar boven toe. De externe genitaliën hebben geen visceraal component meer en dat is allemaal somatisch. Dit gaat via de nervus pudendus die onder de bekkenbodem ligt en het perianale gebied innerveert.

Casus 4

Een vrouw komt met een dermoïdcyste – een heterogene massa naast de uterus, waarin zelfs tanden en kiezen te zien kunnen zijn. Wat is hierbij van belang? Beloop en aard van de buikpijn, invloed op activiteiten in dagelijks leven, pijnstilling en werking, kinderwens, anticonceptie, IUD of PID doorgemaakt en cyclus, eerste dag laatste menstruatie en het beloop van de menstruatie. Buikpijn die door deze aandoening komt is er niet als de cyste nog helemaal heel is, want er is alleen maar uitzetting van de eierstok. Dus: lekkage van de cyste geeft lokale pijn en gegeneraliseerde peritonitis kan ook voorkomen. Er is druk- en loslaatpijn en opstoot en slingerpijn. Verder is er referred pijn in de schouder. Men meet de temperatuur (vaak subfebriel), de bloeddruk en de pols. Vaak is er een kleine stijging in de infectie parameters (CRP, BSE en leukocyten). Ook onderzoekt men het beta-hcg. Er wordt een echoscopie gedaan en dat bevestigt de diagnose. Bij vocht in de Douglas holte kan er sprake zijn van een lekkende cyste. Om de diagnose te vervolmaken wordt er laparoscopie gedaan. Het beloop kan spontaan zijn, door afkapselen, en dan is er resorptie van de klachten. Ook kan het leiden tot een chronische infectie, een abces of peritonitis. Dit kan dan leiden tot een septische shock. Een operatie is alleen zinvol als het goed gedraineerd kan worden. Bij peritonitis wordt antibiotica gegeven om de bijkomende ontsteking tegen te gaan. Bij een niet gebarsten cyste ziet men een vergroot ovarium waarin wel iets doorschemert. Als de cyste openbarst, liggen bijvoorbeeld talg en haren los in de buik.

Anatomie dermoïdcyste

Een dermoïdcyste ontstaat uit primordiale kiemcellen die zich zonder bevruchting kunnen gaan delen en dan alle onderdelen van het menselijk lichaam kunnen gaan vormen. Tijdens de vroege embryogenese ontwikkelen primordiale kiemcellen (waaruit oöcyten en spermatozoa ontstaan) zich in de dooierzak. Ze migreren actief via de navelstreng naar de gebieden waar de gonaden zich ontwikkelen. Niet alle kiemcellen komen daar terecht dus in de hele route erheen kunnen ze achterlijven en meestal is er dan ontwikkeling van een dermoïdcyste in het gebied van de gonade zelf, maar het kan dus ook in andere gebieden terechtkomen. De cystes kunnen voorkomen van onder het diafragma tot beneden in het bekken.

Casus 5

Een vrouw komt met een hernia fascie-defect. Wat wil men weten? Beloop en aard van de buikpijn, de invloed op het dagelijks leven en pijnstilling en werking. Hierbij is er sprake van een heel erge acute buik. Er is vooral lokale druk- en loslaatpijn. Ook kan er opstootpijn en slingerpijn zijn. Men meet de temperatuur, bloeddruk en de pols. Er wordt een echo gedaan en eventueel een CT. Als de pijn heel lokaal is en er geen teken is van peritoneale prikkeling (dus geen nabloeding), dan wordt er een echo gedaan. Daarna doet men een CT vanwege de verdenking die er daarna was. Er kan een hernia optreden in het litteken en dan gaat het door het fascie heen. Een stukje vet dat normaal goed doorbloed is, dat kan dan gehernieerd en afgeklemd worden: ischemie. Dit kan preperitoneaal vet zijn of de epicloïcus (dus van de darm), wat in de huidwand gaat zitten. Het beloop kan verschillend zijn: resorptie, ischemie, abces of peritonitis. Het kan leiden tot een septische shock. De therapie kan expectatief zijn, men geeft pijnstilling of men opereert.

Casus 6

Een vrouw komt met een myoma nascens. Wat men dan wil weten is: beloop en aard van de buikpijn, de invloed op het dagelijks leven en pijnstilling en werking. In de anamnese is er pijn (koliekpijn), misselijkheid, soms bloedverlies en abnormale fluor. Bij LO doet men speculum onderzoek, er is drukpijn, loslaatpijn, opstootpijn en slingerpijn. Ook meet men de temperatuur, bloeddruk en pols. Er wordt een abdominale echo en een vaginale echo gedaan. Bij de diagnostiek onderzoekt men het Hb, leukocyten, CRP en BSE. Ook kan er een hysteroscopie gedaan worden. Het beloop is verschillend: herstel, shock of necrosis myoom. Het kan leiden tot een septische shock. De therapie bestaat uit afdraaien of opereren.

HC 35 – Koliekpijn: nierstenen

Casus

Een 30 jarige man meldt zich bij de huisarts met hevige pijn in de rechter flank. Hij loopt zeer onrustig door de behandelkamer, wil niet gaan zitten en is misselijk. Thuis heeft hij meerdere keren overgegeven. De pijn is vannacht plotseling ontstaan als een aanval. Er is geen koorts en er zijn geen mictie klachten. Wel heeft hij een bloedstolseltje in de urine gezien. Soms trekt de pijn naar de rechter onderbuik tot aan de teelbal. Paracetamol werkt niet. In de familie komt geen steen lijden voor.

Koliekpijnen komen vaak in krampen en golven. Er is onrust en bewegingsdrang (ijsberen). Als er een steen in de urinewegen zit, dan kan de lokalisatie van de pijn iets vertellen over waar de steen zit. De lokalisatie van de steen bepaalt de aard en ernst van de pijn. Als de steen hoger zit, is er pijn in de nierstreek. Als de steen in de ureter zit bij de kruising van de grote vaten, dan is er uitstralende pijn naar de lies, het scrotum of de labia. Bij stenen vlak voor de blaas is er blaas prikkeling: mictie klachten (meer aandrang en dysurie). De DD bestaat uit galsteenkoliek (alleen bij pijn rechts) of darmkoliek.

Terug naar de casus. De temperatuur is 37,4. Bij LO is er geen druk- of loslaatpijn. Wel is er slagpijn in de nierloge. Er is bloed in de urine, maar er zijn geen leukocyten. Er wordt intramusculair diclofenac toegediend en hierop verdwijnt de pijn langzaam. De patiënt krijgt als adviezen: veel drinken en in beweging blijven.

De behandeling bij koliekpijnen kan conservatief of actief. Bij weinig klachten (dus ook geen klachten bij passage van urine) richt men de behandeling vooral op de pijn: conservatief. Dan kan men kiezen uit analgetica (pethidine), spasmolytica die werken tegen krampen/spasmes (butylscopolamine/Buscopan), prostaglandineremmers (diclofenac – zorgt voor minder pijn en minder urine productie) of a-sympathicolyticum (Tamsulosine – zorgt voor relaxatie van de spiertjes rond de distale ureter en dit wordt gegeven bij een steentje dichtbij de blaas). Als er meer urgentie zit in het verhaal, dan kiest men voor actieve behandeling. Dit doet men bij heftige pijn, koorts, hematurie etc. De nier moet men dan draineren, omdat er anders te veel druk ontstaat en er dan een urosepsis kan ontstaan. Als de steen in de weg zit, dan kan men de noodzaak hebben om boven de steen de nier te draineren zodat de urine op een andere manier weg kan en de steen niet meer zo in de verdrukking blijft.

Steenvorming kan meerdere oorzaken hebben, maar vaak is het idiopathisch. Soms zijn er heel typische metabole afwijkingen in de urine, anatomische afwijkingen in de urinewegen of UWI’s. Er zijn meerdere soorten stenen. De meest voorkomende steen is de calciumoxalaat steen, eventueel met calciumfosfaat. Al de andere stenen hebben er een ander verhaal bij: er is iets speciaals aan de hand. Hierna komen de calciumfosfaat stenen, de tripelfosfaat stenen (bij infecties), urinezuur stenen en cystine stenen. Steenvorming heeft alles te maken met de concentratie van stofjes. Als er een hogere concentratie in de urine zit dan kan er eerder een klontering ontstaan en dat kan leiden tot steenvorming. Dus het heeft te maken met de absolute uitscheiding van het stofje en met de hoeveelheid urine (verdunning). Als iemand twee keer zo veel urine gaat maken, dan kan het alweer een veilige zone zijn voor mensen met stenen. Daarom is algemeen advies dat men veel moet drinken. Een steen is een klontering van kristallen en dat kan men in de urine zien. De kristallen hebben vormpjes. Een ‘doodskist’ wijst op een tripelfosfaat steen. De meest bekende is de calciumoxalaat en deze heeft een envelop vorm: een vierkant met een kruis erdoorheen. Hoe leiden kristallen tot steenvorming? Dit komt door kristalgroei, want kristallen kunnen steeds iets groter worden, en met name door aggregatie (=klontering), waardoor meerdere kristallen gaan samenklonteren.

Allerlei metabole stoornissen kunnen een rol spelen. In de urine kan er bijvoorbeeld te veel calcium zijn. Dan is er een te hoge calcium uitscheiding, wat kan komen door een hyperparathyreoïdie, medullaire sponsnieren of renale tubulaire acidose. Oxalaat kan er zijn na darm resectie of de ziekte van Crohn. Er wordt dan teveel oxalaat opgenomen na de maagpassage en dan komt het ook in de nieren. Er is dan te veel uitscheiding in de urine en dan is er een probleem met steenvorming. Tripelfosfaat is er na een proteus infectie. Urinezuur kan een relatie hebben met jicht: te veel urinezuur in het bloed, dat dan gaat overlopen in de urine. In de urine is dan ook te veel urinezuur en dan ontstaan er urinezuur steen. Dit zijn allemaal belastende factoren die een verhoogde kans op steenvorming geven.

Bij iemand met een verhaal van stenen kan er onderzoek gedaan worden voor de diagnostiek. Men kan bloedonderzoek, urine onderzoek, röntgenonderzoek of een steen analyse doen. Met een echografie kan men de stenen zien.

Als men stenen wil voorkomen, dan moet men meer drinken. Als iemand al stenen heeft en die persoon gaat meer drinken, dan is er nog meer urine aanbod boven de steen. Dit leidt tot meer koliek aanvallen. Tijdens een aanval moet men dus minder drinken.

Hoe kunnen de stenen eruit zien? De steen is een clustering van allerlei kristallen. Van calciumoxalaat stenen zijn er twee vormen: monohydraat (Whewelliet) en dihydraat (Weddeliet). Tripelfosfaat stenen kunnen zelfs ontstaan op een nietje dat mijn gebruikt bij een operatie.

Er zijn drie soorten behandeling bij een niersteen:

• Vanwege de klachten: pijnbehandeling en desobstructie.

• Van de steen afkomen: lozing of operatief. Bij een kleine steen (

• Recidief steenvorming voorkomen: metafylaxe. Als iemand één keer een steen gehad heeft, dan is de kans op een recidief 50%. Er worden maatregelen genomen om recidief te voorkomen bij kinderen, een belaste familieanamnese, metabole activiteit (een recidief steen/steengroei) en gecompliceeerde steen manifestatie.

Bij bloedonderzoek let men op calcium, fosfaat, urinezuur en creatinine. Urine onderzoek is nog belangrijker. De pH kan een punt zijn, want er zijn stenen die makkelijker in een zuur of basisch milieu ontstaan. Een urinezuursteen slaat neer in een zure urine (pH van 5) en infectiestenen bij pH van 7. Men doet een sediment en er wordt gelet op erytrocyten, leukocyten en bacteriën (urinekweek). Bij een 24-uurs onderzoek kijkt men naar volume, creatinine, calcium, fosfaat, oxalaat, urinezuur en citraat. Men wil op deze manier een indruk krijgen van de urine.

Indien iemand meer steen vormende ionen heeft, dan is de kans op steenvorming groter. Er zijn wel stofjes die beschermend kunnen zijn in de urine, zoals citraat. Citraat kan de klontering van kristallen tegengaan, dus hoe meer citraat hoe beter. Metafylaxe is gericht op drie aspecten:

1. Concentratie van steen vormende ionen omlaag brengen (absolute uitscheiding ionen naar beneden en meer verdunning).

2. Concentratie beschermende stoffen omhoog.

3. pH urine veranderen: alkaliniseren.

Bij metafylaxe wordt heel simpel begonnen met een drinkadvies (>1,5 liter urine/dag). Verder zijn er voedingsadviezen. Zuivelproducten hoeven NIET beperkt te worden, want calcium beschermt door het wegvangen van oxaalzuur in de darmen. Verder ontraadt men excessief gebruik van bepaalde voedingsmiddelen (bijv. pure chocolade vanwege oxaalzuur) en er is een beperking van bepaalde voedingsmiddelen (bijv. postelein en rabarber i.v.m. oxaalzuur).

Metafylaxe van calciumoxalaat stenen gaat door thiazide diuratica en citraat. Bij urinezuurstenen: alkaliniseren van urine/bicarbonaat en allopurinol. Bij fosfaatstenen: aanzuren urine. Bij infectie stenen: infectie bestrijding.

HC 36 – Acute pijn in de tractus urogenitalis

De nier heeft aan de bovenkant de met bijnier erbovenop. De ureter komt uit de nier. De urethra heeft de prostaat er om heen gewikkeld. Alle urologische organen liggen extraperitoneaal. Het anti-reflux mechanisme beschermt de nieren tegen een opstijgende UWI. Bij blaasvulling is het namelijk zo dat de blaaswand de ureter aan de onderzijde dichtdrukt, zodat er geen urine via de ureter omhoog kan stromen.

Een UWI is een bacteriurie (bacterie in urine) die gepaard gaat met klachten (essentieel, want er is ook asymptomatisch en dat is geen UWI). Een infectie is bewezen als er in de urinekweek meer dan 10⁵ kolonie vormende eenheden per ml worden aangetroffen. Een ongecompliceerde UWI is een cystitis bij een niet-zwangere vrouw, die niet immuun gecompromitteerd is en geen anatomische en functionele afwijkingen aan de tractus urogenitalis heeft en waarbij er geen tekenen zijn van weefsel invasie en systemische infectie. Het merendeel van de UWI’s is een ongecompliceerde UWI. Het merendeel komt voor bij vrouwen en het verloopt ongecompliceerd, maar het is goed om te weten wat de definitie precies is. Wat zijn tekenen van weefsel invasie? Koorts, rillingen, algemeen ziek zijn (braken etc.), flankpijn (pyelonefritis), pijn perineum (prostatitis) en acute (toename van) verwardheid/delier.

In de huisartsenpraktijk worden per 1000 patiënten per jaar 70-80 vrouwen en 5-10 mannen met een UWI gezien. Het life time risc is voor een vrouw 80%. Per jaar worden 20.000 patiënten opgenomen in verband met een acute UWI. Er zijn meerdere verwekkers en de meest voorkomende/belangrijkste is de e. coli. Deze heeft goed vat op het urotheel. Verder ziet men met regelmaat de proteus mirabilis, klebsiella pneumoniae, enterokokken en stafylococcus saprophyticus. Virulentie is het vermogen van micro-organismen zich aan het urotheel te hechten. Sommige bacteriën hebben meer mogelijkheden om zich aan het urotheel te hechten en dat kunnen aangrijpingspunten zijn voor behandeling of preventie.

Ongecompliceerde UWI – als iemand op de poli komt, komen ze vaak met mictie klachten (vaak plassen, dysurie/branderigheid bij plassen en urgency), pijn in de blaasstreek en onderrug, soms hematurie (beperkt: de urine is rosé kleurig en niet vaak stolsels o.i.d.), riekende urine en relatie met coïtus (bij recidiverende UWI). Bij lichamelijk onderzoek is de blaasstreek gevoelig en verder is LO van beperkte waarde. De DD bestaat uit blaascarcinoom (bij recidiverende UWI waarbij sprake is van hematurie moet men onderzoeken of er sprake is van urotheelcel carcinoom. Dit moet zeker bij oudere vrouwen of rokers), overactieve blaas (mensen die heel vaak moeten plassen en slecht kunnen ophouden maar er is geen bacteriurie) en bekkenbodem hypertonie. Aanvullend onderzoek bestaat uit urinesediment (leukocyten, bacteriën etc.), nitriet test (veel bacteriën vormen nitriet in de urine) en een urinekweek (bacteriën). Behandeling kan door middel van een antibioticum. Verder zijn er adviezen: veel drinken en frequent en helemaal uitplassen. Beloop/complicaties: binnen 24 tot 48 uur is er klachtenvermindering. Bij resistentie van de bacterie kan men overgaan op een ander antibioticum. Het kan gecompliceerd belopen en dan is er sprake van een opstijgende UWI.

Antibioticum bij ongecompliceerde UWI: nitrofurantoïne, fosfomycine of trimethoprim. Er zijn preventieve adviezen: veel drinken (>2 liter per dag), cranberry’s (met name als er bewezen infecties met e. coli zijn), methenamine (middel dat men kan gebruiken om UWI te voorkomen), indien coïtus gerelateerd snel uitplassen na coïtus, AB nemen postcoïtum en geen gebruik maken van condoom en/of spermadodende middelen, bij postmenopauzale genitale atrofie kan men vaginaal oestrogenen voorschrijven zodat het epitheel gezonder wordt, eventueel AB-profylaxe voor de nacht (ten minste 3 maanden) als er geen oorzaak gevonden kan worden en het voorkomen van obstipatie (obstipatie kan zorgen voor slechte blaas lediging). Asymptomatische bacteriurie wordt in het algemeen niet behandeld, vanwege antibioticum resistentie die dan kan ontstaan.

<

p>UWI bij kinderen tot 12 jaar – anamnese: algemeen ziek zijn (koorts, buikpijn en vaak aspecifiek bij niet zindelijke kinderen), mictie klachten, braken, sufheid, verminderde groei en aanwijzingen voor obstructie (persen tijdens plassen en slappe straal kunnen duiden op een anatomische oorzaak). Bij LO doet men een buikonderzoek en dan let men op obstipatie en residu. Bij

Bij kinderen tot twaalf jaar kiest men bij cystitis als antibioticum: nitrofurantoïne of amoxicilline/clavulaanzuur. Bij tekenen van weefselinvasie: amoxicilline/clavulaanzuur of cotrimoxazol. Men moet letten op anatomische afwijkingen (VUR of kleppen in de urethra, waardoor men moet persen bij het plassen) en dysfunctional voiding (bekkenbodem hypertonie en gaat vaak gepaard met obstipatie).

Pyelonefritis/nierbekken ontsteking – anamnese: mictie klachten (frequency, branderigheid, urgency), flankpijn (vaak aan 1 kant), hoge koorts en beperkte hematurie. Bij LO is er slagpijn in de nierloge. De DD bestaat uit urolithiasis met obstructie en dit moet uitgesloten worden. Er kan namelijk pynefrose zijn, wat een groot risico geeft op sepsis.

Aanvullend onderzoek: urine sediment, kweek en echo nieren. Behandeling gaat via: antibioticum. Beloop/complicaties: binnen 24 tot 48 uur klachten vermindering en met name afname van koorts. Men moet goed letten op urosepsis en zo nodig wordt de patiënt opgenomen. Bij recidiverende pyelonefritiden moet men letten op nierfunctieverlies. De antibioticum keuze kan bestaan uit ciprofloxacine, cotrimoxazol of amoxicilline/clavulaanzuur. Bij sepsis kiest men voor cefuroxim plus zo nodig gentamicine amoxicilline plus gentamicine. In het algemeen moet men 10-14 dagen behandelen, want anders ontstaat er een recidief.

Prostatitis - anamnese: mictie klachten (frequency, branderigheid, urgency), pijn kleine bekken, perineum, hoge koorts en beperkte hematurie. Bij LO is er pijn in de blaasstreek, een pijnlijke prostaat bij rectaal toucher (cave induceren bacteriëmie), evt. blaasdemping (residu vorming) en tekenen van weefsel invasie (mate van ziek zijn, bloeddruk, temperatuur, pols, dehydratie en delier). Aanvullend doet men een urinesediment, kweek en residumeting (is van belang want bij residu onderhoudt dat vooral bij prostatitis de infectie, dus behandeling is dan niet nuttig want de bacterie blijft in de blaas aanwezig. Dit kan men echografisch meten). De behandeling gaat met een antibioticum. Binnen 24-48 uur klachten vermindering en met name afname van koorts. Bij RT moet men letten op urosepsis, want dat kan men veroorzaken bij RT. Ook met men dus letten op urine retentie. Als dat zo is, wordt er een suprapubische katheter gegeven, omdat de prostaat om de plasbuis ligt. Als er een katheter langsgaat, blijft de prostaat geïrriteerd. De antibioticum keuze is fluorochinolonen (ciprofloxacine) of cotrimoxazol. Bij sepsis kiest men voor cefuroxim plus zo nodig gentamicine. In het algemeen moet men ten minste 14 dagen behandelen.

Epididymitis – anamnese: scrotale pijn en zwelling (meestal eenzijdig), hoge koorts en eventueel mictie klachten. Bij LO is er zwelling en roodheid aan de aangedane scrotum helft, een vergrote epididymis en het is drukpijnlijk. De DD bestaat uit torsio testis, hydrocele/epididymis cyste of een testistumor. Bij aanvullend onderzoek is een diafanie negatief. Bij echo ziet men een verdikte epididymis met toegenomen doorbloeding. In het urinesediment/-kweek wordt onder andere gelet op chlamydia en gonorrhoe. De behandeling gaat door middel van antibioticum. Beloop/complicaties: binnen 24 tot 48 uur moet er klachten vermindering zijn; met name afname van pijn en koorts. Bij onvolledige genezing: cave testistumor. Ook moet men letten op een SOA en dan voornamelijk bij jonge mannen. Het antibioticum dat gekozen wordt zijn fluorochinolonen, zoals ciprofloxacine, levofloxacine of ofloxacine. In het algemeen moet men 14 dagen behandelen.

Torsio testis – anamnese: acuut ontstane, hevige scrotale pijn, misselijkheid en braken. Bij LO: wijdbeens lopen, evt. testis blauw doorschemerend door huid, testis dwars liggend, opgeheven cremaster reflex en een zeer drukpijnlijke testis. De DD bestaat uit epididymitis of torsio appendix testis. Aanvullend onderzoek: evt. echo scrotum (verminderde doorbloeding) en evt. urinesediment. De behandeling is zo mogelijk detorsie en electieve orchidofixatie beiderzijds. Verder exploratie van het scrotum met detorsie en fixatie, dan ook contralaterale orchidofixatie. Indien de testis niet bijkleurt, doet men een orchidectomie. Na poliklinische detorsie is er direct afname van de pijn. Na 6 uur is er een risico op irreversibele ischemie van de testis.

HC 37a - Symposium pancreatitis

De behandeling van een pancreatitis is multidisciplinair. Een acute pancreatitis geeft plotseling klachten en de prevalentie is 16 per 100.000 in Nederland. De incidentie zal toenemen met de leeftijd. In 80% van de gevallen is er een mild beloop. Maar in 20% van de gevallen is er dus een ernstig beloop en zal er invasief behandeld moeten worden. Er zijn een aantal factoren die een pancreatitis kunnen veroorzaken: galstenen, alcohol, metabole problemen (mensen met ernstig verhoogde triglyceriden), geneesmiddelen (bij chronische darmontsteking), obstructie (zowel de ductus choledochus als de ductus pancreaticus), infectie, ERCP, genetische predisposities, idiopatisch en auto-immuun.

De pancreas is een actieve klier in ons lichaam en hij maakt enzymen die in een geïnactiveerde vorm in de afvoerbuis komen. Pas in de darm worden deze enzymen geactiveerd. Op het moment dat de afvoerbuis wordt afgesloten - kan gelden voor de ductus pancreaticus maar ook voor de ductus choledochus - worden de enzymen vaak al in de afvoerbuis geactiveerd waardoor de enzymen het orgaan zelf aanvallen. Hierbij ontstaat er dus een acute pancreatitis. Alcohol zorgt voor een snelle activatie van de enzymen, ook als de afvoerbuis niet wordt afgesloten. Maar het is niet gelijk zo dat iedereen die alcohol drinkt een acute pancreatitis krijgt. Er zal waarschijnlijk dus nog een extra predispositie factor zijn, waardoor deze mensen een pancreatitis ontwikkelen.

Het gaat mis op het moment dat er uitgebreide schade ontstaat die niet uit zichzelf herstelt. Er ontstaat dan necrose van het weefsel. Er kan een steriele necrose zijn, hiervan is men vaak wel ziek, maar het lost zichzelf vaak ook weer op. Het probleem ontstaat wanneer er een infectieuze necrose optreedt. Dit kan dodelijk zijn en moet dus wel degelijk behandeld worden.

Een acute pancreatitis geeft een heel typisch pijn beeld. Het is belangrijk dat er aan het ziektebeeld wordt gedacht, want zolang er niet aan wordt gedacht zal men het ook niet herkennen. Er is heftige pijn in de bovenbuik, welke vaak uitstraalt naar de rug en soms ook naar de schouder. Er is geen bewegingsdrang zoals bij koliekpijnen bijvoorbeeld. Omdat de pancreas vlak bij het colon ligt kunnen er tekenen zijn van passage klachten, een opgeblazen buik en een verminderde peristaltiek. Bij lichamelijk onderzoek vindt men een forse lokale druk pijn en uitstraling. Als er een ontsteking is van een bepaald orgaan dat enzymen maakt, dan zal men deze enzymen terug vinden in het bloed. Vaak vindt men vooral lipase en amylase. Op beeldvorming kan men een acute pancreatitis herkennen. Zowel de symptomen, de enzymen en de beeldvorming gelden als criteria waarop de diagnose pancreatitis mag worden gesteld. Er geldt dat er minstens twee van de drie criteria aanwezig moeten zijn.

In de acute fase zal het serum amylase verhoogd zijn, maar de hoogte ervan heeft geen relatie met de ernst van de pancreatitis. Het serum amylase daalt echter weer snel. Wanneer men dus op de eerste dag al komt met de klachten, zal bij bloedonderzoek een fors verhoogd amylase gevonden worden. Maar als men eerst een paar dagen doorloopt met de pijn en de klachten, kan het serum amylase alweer gedaald zijn. Dit kan erop lijken dat er geen pancreatitis is, terwijl dit dus wel degelijk het geval kan zijn.

De oorzaak wordt vaak vastgesteld aan de hand van de anamnese. Als dit is gedaan, wordt de patiënt behandeld. Het is belangrijk dat de patiënt in de eerste 24 uur genoeg drinkt. Daarnaast moet er ook bepaald worden of er sprake is van een milde pancreatitis of een ernstige pancreatitis. Als er geen peritoneale prikkeling is zal er een milde pancreatitis zijn. Daarbij zijn het hematocriet en het serumcreatinine normaal bij een milde vorm. Dit heeft een goede voorspellende waarde.

Er is een Glasgow prognostische score waarbij er een aantal punten zijn die je bij de patiënt kan meten. De score loopt van 0-8 en voor elk aanwezig punt krijgt men één punt. Bij een score van 3 of hoger zal er waarschijnlijk sprake zijn van een ernstige pancreatitis. Er zijn geen effectieve geneesmiddelen voor de behandeling van een acute pancreatitis.

De casus
We zien een man van 50 jaar, met in de voorgeschiedenis een hernia diafragmatica, hypercholesterolemie en een MI. In hetzelfde jaar ontwikkelde hij een cholecystitis op basis van een cholecystolithiasis. Dit houdt in dat er een ontsteking was van de galblaas met als oorzaak stenen in de galblaas. Hiervoor is een drainage in de galblaas gelegd, zodat al het pus uit de galblaas kan worden gehaald. Vanwege het MI in hetzelfde jaar kon deze man niet worden geopereerd aan zijn galblaas op dat moment. Een paar jaar later presenteerde hij zich met plotselinge pijn boven in de buik, met name rechts, misselijkheid en gallig braken. Al deze symptomen waren begonnen op de dag dat hij zich meldde op de SEH. De pijn neemt toe bij eten en drinken. Meneer is 1 jaar geleden gestopt met roken en drinkt zelden alcohol.

Op de eerste hulp werd een zieke man gezien met een tensie van 125/80 en een pols van 106. Meneer heeft een subfebriele temperatuur en in hoofd/hals/hart ziet men geen afwijkingen. Er wordt een bolle buik gezien, spaarzame peristaltiek en de buik van pijnlijk bij palpatie met name rechts boven in de buik.

Na het prikken van het lab is het leukocyten getal verhoogd. Het CRP, het amylase en alle leverenzymen zijn verhoogd. De echo laat een wijde ductus choledochus zien en hierop werd ook het typische beeld van een pancreatitis gezien.

De patiënt kreeg een ruim infuus en sonde voeding. Daarnaast morfine voor de pijn en protonpompremmers. De vraag is dan of er een indicatie is voor een ERCP onderzoek op dit moment bij deze patiënt. Hiervoor is een protocol bedacht wat bepaald of er een ERCP moet worden gedaan. ERCP is een tamelijk risico dragende procedure, omdat een ERCP ook de oorzaak kan zijn van een pancreatitis. Men moet dus zeker zijn dat de patiënt hier beter van gaat worden. Wanneer er een verdenking is op een ontsteking in de galwegen moet er een ERCP worden gedaan. Als men deze ontsteking niet behandeld, kunnen patiënten hier ernstig ziek van zijn en antibiotica is vaak niet afdoende. Andere redenen voor het doen van een ERCP zijn een galwegobstructie of een voorspelde ernstige pancreatitis.

Een ERCP met papillotomie beïnvloedt de mortaliteit gunstig. Een papillotomie is het insnijden van de papil van Vater. Hierbij maken ze de uitmonding van de buis in de darm groter.

Onze patiënt heeft uiteindelijk wel een ERCP met papillotomie gekregen. De volgende vraag is nu of het nodig is om antibiotica te geven. Er is een tijd geweest dat men erg overtuigd was van het nut van antibiotica in deze fase. Het belangrijkste argument is dat de wanneer de necrose geïnfecteerd is, de mortaliteit ernstig verhoogd (17%). Het zijn met name darmbacteriën die door translocatie de necrose gaan infecteren. Met het toedienen van antibiotica kan infectie van de necrose worden voorkomen. Een probleem is dat er heel veel bacteriën in de darm zitten die niet met antibiotica kunnen worden behandeld (de darmflora). Hierdoor kan er dus eigenlijk geen infectie van de necrose worden voorkomen en wordt de patiënt in de gaten gehouden.

Vervolg casus
De patiënt herstelt aanvankelijk onder het gevoerde conservatieve beleid, maar na een week wordt de patiënt weer zieker en nemen de pijnklachten toe. We willen nu bepalen of er aanvullend onderzoek moet worden gedaan. Zo ja, echo of CT?

De rol van beeldvorming bij patiënten met een mild beloop is zeer beperkt. Bij een ernstige pancreatitis speelt beeldvorming echter wel een heel belangrijke rol. Bij de patiënt die zich presenteert met een mogelijke pancreatitis is er een indicatie om een echografie te doen. De echo wordt vooral gebruikt voor het aantonen van galstenen en om te kijken of er galwegobstructie is. Er is goed te zien of de gal weg verwijd is. MRCP is een onderzoek op de MRI waarbij de galwegen worden afgebeeld. Bij patiënten die ernstig ziek zijn, is dit logistiek lastig en de onderzoeken kunnen nog wel eens mislukken. Dit gebeurd dus bijna nooit in een acute fase.
De CT heeft een hele belangrijk rol, maar het wordt niet gebruikt voor het stellen van de diagnose. Vaak wordt deze aangevraagd als er gedacht wordt aan een andere oorzaak voor de acute pancreatitis. De CT is meestal pas zinvol na ongeveer 3 dagen, omdat men wil weten of er sprake is van necrose en de uitgebreidheid daarvan. De mate van de necrose kan pas worden ingeschat na ongeveer 72 uur. Verder kan men het effect van een therapie beoordelen aan de hand van een CT scan. De belangrijkste complicaties die men kan zien op een CT zijn infecties, vasculaire complicaties en fistels. Bij een infectie moet men luchtbellen zien op de CT en daarbij kan men necrose en vochtcollecties zien.

Vervolg casus
Bij de patiënt is er ook een CT scan gemaakt, waarbij er luchtbellen worden gezien op de scan. Dit betekent dus dat er een geïnfecteerde necrose is en dit houdt in dat men het moet gaan draineren. Er is een radiologische drain geplaatst en hierbij wordt er 1500ml troebel vocht gedraineert. Het gaat echter niet goed met de patiënt, hij wordt hemodynamisch instabiel (bloeddruk daalt en pols stijgt). Men moet nu bepalen of er reden is om antibiotica te geven.

Wanneer er sprake is van een bacteriële sepsis of een geïnfecteerde necrose is het belangrijk om een antibiotica kuur toe te dienen. Het doel van de behandeling is het reduceren van het aantal bacteriën in de bloedbaan en het herstel en de opruiming voorspoedig te laten verlopen. De antibiotica richt zich vooral op de gram negatieve bacteriën, omdat deze organismen endotoxines produceren welke juist veel schade aan richten. Een bijkomend probleem is dat de necrose heel slecht doorbloedt is. Hierdoor delen de bacteriën vrijwel niet en de antibiotica kan er ook moeilijk bij komen. Toch wordt er antibiotica gegeven, om te proberen de patiënt beter te maken. Ondanks dat het gebied slecht doorbloed is en de bacteriën niet delen wordt endotoxine productie niet geremd en moet de antibiotica dus ook speciaal hier op gericht worden.

HC 37b - Symposium pancreatitis

De situatie van een patiënt met een acute pancreatitis kan vrij snel verslechteren. Wanneer deze problemen te maken hebben met cardiovasculaire, respiratoire of abdominale complicaties is het belangrijk dat men snel inspeelt op deze problemen. Dit gebeurd op de intensive care (IC). Er worden criteria gebruikt om te bepalen of een patiënt opgenomen moet worden op de IC. Zo zijn er uiteraard de klinische criteria (bloeddruk enzovoorts), maar ook wordt er gekeken naar de scoresystemen, de radiologische criteria en laboratorium onderzoek. Vaak wordt gekeken naar een combinatie van al deze criteria.

Een patiënt heeft een hoger risico op een ernstig ziektebeloop waarna deze ouder is dan 60. Daarbij is het belangrijk dat men kijkt of er al problemen zijn met hart en longen, dit zijn factoren die er voor zorgen dat men patiënten sneller zal opnemen op de IC.

Op de IC bewaakt men de vitale functies, hieronder verstaan we de neurologische, cardiovasculaire en respiratoire toestand. De patiënt wordt ondersteund bij het handhaven van de basale lichaamsfuncties (zuurstof en vloeistof toediening). Daarbij wordt de complexe zorg gecoördineerd, de IC bepaald de indicaties voor extra beeldvorming of andere interventies zoals drainage.

Bij patiënten met een pancreatitis is er een verhoogd metabolisme met een toename van de zuurstof behoefte. Er is een verhoogde ademarbeid door de toegenomen druk in de buik en kan en een longontsteking optreden. Hierbij is er dus beademingsbehoefte, dit betekent dat mensen daadwerkelijk geholpen moeten worden met de ademhaling. Door de inflammatoire respons ontstaat er een shock. En hierdoor kan dan weer een cardiodepressie ontstaan. Verder kan er ook een hypovolemische shock optreden, doordat heel veel vocht in de buik terecht komt. Er worden middelen toegediend die de functie van het hart kunnen versterken en de bloeddruk verhogen. Ook op renaal terrein ontstaan er problemen: acuut nierfalen, elektrolyt stoornissen of acute tubulus necrose. Deze mensen stoppen op den duur met plassen en hierbij moet er dus dialyse worden toegepast.

Een pancreatitis zowel een milde als een ernstige geven hevige pijn. Er wordt naar gestreefd om deze mensen pijnstilling en sedatie te geven zover dit mogelijk is. Dit wordt meestal gedaan wanneer er sprake is van een gecompliceerd beloop. Verder wordt er ernstig gelet op de voeding. Mensen zijn in een katabole toestand en de enige manier om deze mensen te helpen is door een adequate voeding. Dit wordt eerst geprobeerd aan de hand van een maagsonde of een jejunumsonde. Als dit allemaal niet werkt kan er nog voeding worden gegeven via een infuus. Voeding geven via het infuus geeft echter vaak problemen zoals infecties met zich mee.

Vervolg casus
Deze patiënt is ook naar de IC gegaan. Ondanks het plaatsen van de drain treedt er een achteruitgang op het ziektebeeld. Er is toename van de buikpijn en de patiënt wordt steeds zieker. De vraag was nu of er een operatieve interventie nodig was om de necrose te gaan verwijderen. Het antwoord is ja.

De chirurg komt tegenwoordig pas relatief laat in het beloop aan bod in de behandeling. Indicaties voor chirurgie zijn: een klinische verdenking op gedocumenteerde geïnfecteerde necrose en weken aanhoudend orgaan falen. Vroeg chirurgisch ingrijpen gebeurd wanneer een sprake is van een te hoge druk in de buik (compartiment syndroom), darmnecrose of een perforatie. Normaal gesproken zal er niet vroeg ingegrepen worden met een operatie, omdat er een hoge mortaliteit is in het begin van de necrose fase van de pancreatitis.

De eerste interventie is het percutaan draineren van de patiënt. Dit wordt eigenlijk nooit gedaan door de chirurg. De volgende stap is de endoscopische interventie. Via een endo echo wordt een buis in gebracht in de maag en kun je via de holte de pancreas draineren. Wanneer men op de CT scan al necrose heeft gezien, krijgt men dit er niet uit met een drain. Dan kan men via de maag kan men de necrose eruit scheppen als het ware en dit noemt men de endoscopische transluminale necrosectomie.

Als dit allemaal niet lukt komen de chirurgen in beeld. Er wordt tegenwoordig een zo klein mogelijk toegangsweg gezocht naar de plek waar het probleem zich afspeelt. Er wordt een kleine lumbotomie gedaan met een drain als geleiding. Dit wordt ook wel de video assisted retroperitoneal drainage genoemd. Hierbij blijft men in de retroperitoneale ruimte en men gaat hierbij over de nier heen en dan kom je terecht op de necrotische pancreas. Nadat de necrose er uitgeschept is, worden er twee drains achtergelaten. Hierna wordt er vaak nog een post operatieve lavage gedaan. Dit houdt in dat de holte nog heel lang moet worden gespoeld.

Het is heel belangrijk om na elke interventie goed te kijken of de patiënt goed opknapt. Als de VARD nog steeds niet afdoende is, dan wordt er een bursa lavage volgens Beger gedaan. Dit is een horizontale laparatomie, waarbij je onder de maag door in de bursa omentalis terecht komt. Het necrose weefsel wordt weg gehaald, waarna ook hier twee drains worden aangelegd. Op deze manier wordt de holte nog lange tijd na gespoeld.

Voor het behandelen van iemand met necrose bij een pancreatitis, gebruikt men de zogenoemde step up approach. Dit houdt in dat men eerst begint met de minst invasieve behandeling. Wanneer dit niet werkt, gaat men verder met de volgende stap.

Er zijn verschillende complicaties van een chirurgische interventies zoals bijvoorbeeld een colonfistel. Er wordt vaak conservatief behandeld, zodat de wond gewoon goed dicht kan groeien. Alleen wanneer er een verslechtering is van het ziektebeeld zal er een chirurgische interventie worden gedaan. Daarnaast kan er ook een bloeding ontstaan, omdat er heel veel vaten onder en rondom de pancreas lopen. De bloeding kan ontstaat door een fout tijdens de operatie, maar het kan ook komen door de complicaties.

Naast de directe complicaties zijn er ook late complicaties. Tot weken na de operatie kunnen er nog abcessen ontstaan rondom de pancreas, maar ook een mesenteriale veneuze trombose of een trombose in de vena lienalis. Er kunnen pseudo-aneurysmata optreden. Dit zijn lokale vaatobstructies, welke bloedingen kunnen geven. Deze kunnen dodelijk aflopen als hier niets aan wordt gedaan. Verder kan er nog een pseudo-cyste ontstaan, en dit is een collectie van pancreasvocht met een niet epitheliale wand. Meestal verdwijnt deze cyste spontaan, dus er moet alleen worden behandeld als er klachten op gaan treden. De cyste kan bijvoorbeeld weer de galwegen dicht gaan drukken enzovoorts.