Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

WG 6 – Verschillende buikklachten

Casus 1
Een 50 jarige man wordt met de ambulance naar SEH gebracht vanwege heftig bloedbraken. Hij is heel onrustig en is hemodynamisch instabiel (snelle pols, lage bloeddruk). Mogelijke oorzaken bloedbraken: ulcera, varices, perforatie, een carcinoom, Mallory-Weiss laesie, AV malformatie (bij een shunt van een arterie en een vene), aorta-enterale fistel en een ontsteking in de maag, duodenum of slokdarm. Alles lager dan het duodenum komt er meestal niet brakend uit. Bij deze meneer zijn de meest waarschijnlijke oorzaken varices, mallory-Weiss laesie, AV-malformatie en de fistel omdat deze hard kunnen bloeden. Eventueel zou het ook nog een ulcus duodeni kunnen zijn, omdat hier de a. gastroduodenalis loopt.

Als eerste opvang begint men met het meten van vitale parameters (ABCD). Er komt continu bloed via de ademweg naar buiten en er is een saturatie van 85%. Het is om deze reden beter om de patiënt te intuberen. Daarnaast moet er een infuus worden toegevoegd en er moet bloed worden besteld. Dit omdat meneer hemodynamisch instabiel is. Er moet ook intraveneuze maagzuurremming worden gegeven. Dit is echter minder belangrijk dat de ABCD. Er moeten worden gevraagd naar de medische gegevens en er moet wat worden gedaan aan het bloedverlies door een MDL arts.

De vriendin van de patiënt is op de SEH gearriveerd. Er moeten nu worden gevraagd naar de voorgeschiedenis. Is er sprake van levercirrose, begon het met gewoon braken of zat er de eerste keer al bloed bij. Drinkt meneer alcohol, was er voorheen ook al last van de maag. Daarnaast moet er worden gevraagd of hij medicatie gebruikt, omdat dit een beschadiging van de maag kan geven.

De patiënt drink 10 biertjes per dag en gebruikt ook regelmatig intraveneus drugs. Bij lichamelijk onderzoek let men op splenomegalie, een verkleinde lever, leverstigmata, icterus en littekens van eerder operaties in het buikgebied. Er kan eventueel nog een rectaal toucher worden gedaan om te kijken of er melena is.

Bij onderzoek blijft dat er een appendectomie is gedaan. De buik is opgezet en er is sprake van shifting dullness. Op de thorax worden enkele spider naevie gezien. Er is dus waarschijnlijk sprake van levercirrose. Hierdoor ontstaat er portale hypertensie en uit zich dit met oesophagus varices. Er is een gedecompenseerde levercirrose (er zijn wel uitingen), want er is ook sprake van ascites.

Bij de endoscopie wordt er een spuitend vat gezien. In de acute situatie geeft men terlipressine en bij cardiovasculaire patiënten wordt dit vervangen door somatostatine. Verder moet er een interventie endoscopie worden gedaan door middel van band ligatie. Daarnaast moet er antibiotica profylaxe worden gegeven, omdat er sprake is van ascites. Wanneer de bandligatie of de sclerotherapie niet lukt kan men proberen om een ballon te plaatsen. Als het er allemaal niet heel rooskleurig uit ziet kan er nog een TIPS procedure worden gedaan of een bypass worden gezet. Bij de TIPS wordt er een verbinding gemaakt tussen de v. hepatica en de v.porta, zodat er minder bloed door de lever heen gaat. Bij een bypass is er een verminderde zuivering door de lever, waardoor er sneller een encefalopathie kan ontstaan. Deze mensen moet lactulose worden gegeven.

Casus 2
We zien een 25 jarige vrouw op de SEH vanwege plots ontstane pijn rechts onder in de buik. De pijn neemt toe in de loop van de tijd en bewegen verergert de pijn.
Hier moeten de 7 dimensies worden uitgevraagd. Als bijkomend verschijnsel noemt de vrouw alleen misselijk. Daarnaast moet er nog wel gevraagd worden naar koorts, braken, ontlastingspatroon, menstruatie cyclus, rectaal bloedverlies, mogelijkheid tot zwangerschap en mictie. Mevrouw weet niet of ze koorts heeft,  er zijn geen bijzonderheden bij defecatie en mictie. We willen nog vragen naar de familie anamnese en de voorgeschiedenis, medicatie en intoxicaties. Er is een blanco voorgeschiedenis en er is geen bijzondere familie anamnese. Ze is 3 weken geleden voor het laatst ongesteld geweest, maar het was anders dan normaal want er was minder bloedverlies. Ze gebruikt geen anticonceptie, omdat zij zwanger wil worden. DD: appendicitis, EUG, ovarium cyste/torsie, diverticulitis, nierstenen, PID, M. Crohn of een perforatie van een Meckel’s divertikel.

Als aanvullend onderzoek: zwangerschapstest, labarotorium (Hb, Ht enzovoorts), echo en een urinesediment. Bij nierstenen verwacht men erytrocyten in de urine. Daarnaast kunnen er bacteriën bepaald worden. Aanvullend onderzoek bij een PID is lastig, maar dit kan worden gevoeld bij een vaginaal toucher. Er kan dan sprake zijn van opstoot en slingerpijn. Een vaginaal toucher wordt echter niet gedaan zolang een EUG niet is uitgesloten, men kan anders een ruptuur veroorzaken.

De zwangerschap test was positief. Het urinesediment was schoon en de echo van de buik laat geen bijzonderheden zien op wat vocht na. Bij de vaginale echo is er geen intra-uterine zwangerschap te zien, maar  wel een verdikte adnex. Nummer één diagnose zal een EUG zijn. Er moet een laparoscopie worden gedaan. Er moet wel een kruis en stol bloed worden gedaan, omdat iemand tijdens zo’n operatie heel hard kan bloeden. De tuba wordt verwijderd, omdat het te groot was. Het missen van de tuba maakt niet uit in de kans op een zwangerschap. De kans op herhaling van een EUG is mogelijk verhoogd.

Casus 3
een 36 jarige man komt met zijn vrouw naar de spoedpoli van de MDL arts. Een dag eerder is hij bij de huisarts geweest wegens malaise klachten. De huisarts heeft al bloed laten prikken en de uitslag leidt er toe dat meneer meteen naar de MDL arts is gestuurd. ASAT en ALAT zijn heel hoog en dit past bij een hepatitis beeld. Het probleem zit intra hepatisch. Er is bij de huisarts geen serologie gedaan, dus dat zou ook nog gedaan moeten worden. Er had ook geprikt moeten worden voor INR, albumine, factor V en ammoniak. Verder willen we ook nog een nierfunctie weten om te kijken of er iets systemisch aan de hand is.

We willen weten of de patiënt gereisd heeft,  of er sprake is van alcohol gebruik, seksueel contact, drugs gebruik, bloedtransfusie, prikaccident en we willen weten of er in de omgeving iemand is met hepatitis/icterus. Meneer is twee weken geleden in Spanje geweest, verder zijn er geen aanknopingspunten. Alle mogelijke oorzaken voor een hepatitis: virale infectie (ABCE), auto-immuun, alcoholische hepatitis, medicamenteus en Wilson (koper stapeling). IJzer stapeling manifesteert zich meestal niet als een acute hepatitis.

Op de polikliniek vraagt men serologie aan, ceruloplasmine (voor Wilson), ANF, AMA en SMA. Bij een tweede bloedonderzoek zijn de waarden al verbeterd ten opzichte van het eerste bloedonderzoek. Daarnaast is er een doorgemaakte hepatitis A infectie en er lijkt hij  een acute infectie met hepatitis B te hebben. Als er antiHBs positief is, is er een doorgemaakte infectie met opgebouwde immuniteit. Het IgM voor anti-HBc blijkt positief te zijn. Bij iemand met een acute hepatitis B infectie, moet het in feite zelf geklaard worden. Men blijft dus kijken wat er gebeurd en er wordt nog geen behandeling gegeven. De echtgenote moet worden getest op positiviteit. Wanneer dit niet het geval is moet zij worden gevaccineerd.

Casus 4
Er komt een 25 jarige vrouw met pijn rechts onder in de buik. We moeten weer de 7 dimensies uitvragen. Er is een continue pijn met af en tot een kramp. Het duurt al 1-2 dagen, wordt erger in de tijd, er zijn geen bijkomende verschijnselen of beïnvloedende factoren. Verder moet er worden gevraagd naar koorts, mictie en defecatie, rectaal bloedverlies enzovoorts. Ze heeft al een paar dagen last van brijige ontlasting, terwijl ze normaal gesproken obstipatie heeft. Gezien de diarree moet er een voedselanamnese en reizigers anamnese worden gedaan.

De voorgeschiedenis is blanco, haar oom heeft Crohn, laatste menstruatie was drie weken geleden, zij is seksueel actief en gebruikt de pil. Bij lichamelijk onderzoek is zij niet ziek en er is geen koorts. De buik is soepel, de lever en milt zijn niet vergroot. DD: appendicitits, infectieus (salmonella, shigella, yersinia en campylobacter), Crohn, Meckel’s divertikel of EUG. Deze laatste mag nooit ontbreken bij een jonge vrouw. Als aanvullend onderzoek beginnen we met laboratorium onderzoek, zwangerschapstest, echo van de buik met vraagstelling appendicitis of divertikel. Er is een normaal Hb en leukocyten aantal, het CRP is wel licht verhoogd. De zwangerschapstest is negatief. De appendix is normaal op de echo. Meest voor de hand liggend is nu de infectie of Crohn. Verder kweekt men de feces en een colonscopie.

Op de scopie is het ileum wat hobbelig, maar er zijn geen erosies. Er zijn enkele aften zien. Uit de kweek ziet men een yersinia. Het beloop van deze bacterie is self-limiting. Na enkele dagen zijn de klachten ook verdwenen zonder interventie.

Casus 5
Een 28 jarige vrouw bezoekt de SEH wegens plotseling ontstane pijn rechts onder in de buik. De huisarts stuurt haar naar chirurg. De pijn is continue, met af en toe een kramp en het wordt erger. Ze is misselijk en bewegen doet pijn. Er is een klein beetje uitstraling naar de onderbuik. Ze weet niet of er koorts is, ze is misselijk, er is geen rectaal bloedverlies en geen mictie klachten. Mevrouw heeft wel een Mirena spiraal. De voorgeschiedenis is blanco, er is sinds een maand iedere dag een beetje bloedverlies en ze is seksueel actief. Bij lichamelijk onderzoek is er sprake van een peritoneale prikkeling. DD: PID, appendicitis, Meckel’s divertikel, EUG, torsie ovaria, niersteen.

Aanvullend onderzoek bestaat uit lab, echo, zwangerschapstest en urinesediment. De zwangerschapstest is negatief en het urinesediment is schoon. Er is een lichte CRP stijging. De echo is normaal. De adnex laat een inhomogene zwelling zien met vocht in de buik. Dit doet eerder denken aan een cyste dan aan een EUG. Er is verdenking op een torsie van het ovarium door een cyste. Mevrouw wordt doorgestuurd naar de OK en hier wordt een torsie gezien. Het ovarium wordt teruggedraaid. De kans op zwangerschap is nog aanwezig en de kans op herhaling is onbekend. De vrouw moet drie maanden lang anticonceptie gebruiken. De tuba is gezwollen door de operatie. Dus wanneer er een eisprong is en de eicel wordt bevrucht kan deze vastlopen door de zwelling. Er is dan kans op een EUG. Er is wel een eisprong omdat mevrouw een Mirena spiraal heeft. Dit produceert alleen progestagenen.