Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

12. Understanding performance deficits in developmental coordination disorder (Wilson et al.)

Developmental coordination disorder (DCD) komt bij ongeveer 5 tot 10% van de kinderen voor. Het is belangrijk om de achtergrond van deze stoornis te weten, zodat de ontwikkeling van deze kinderen verbeterd kan worden, het zelfvertrouwen en de participatie verbeterd kan worden en bijkomende problemen, zoals sociale isolatie en obesitas, aangepakt kunnen worden. Ook is dat belangrijk om ervoor te zorgen dat er geschikte interventies ontwikkeld kunnen worden. Helaas is er nog weinig bekend over de etiologie van DCD.

Onderzoeksparadigma’s
Er werd vanuit vier onderzoeksparadigma’s onderzoek gedaan naar DCD. De cognitieve aanpak wil gedrag verklaren door de onderliggende interne cognitieve processen te onderzoeken. Hierbij wordt de geest gezien als een computer. Deze aanpak was dominant in het onderzoek naar DCD tot halverwege de jaren negentig. Er werd bijvoorbeeld ook onderzoek gedaan naar executieve functies. Ook werd er gekeken naar visueel-ruimtelijke gebreken en problemen met het inhiberen van responsen. Uit eerder onderzoek is gebleken dat er sensorisch-perceptueel disfunctioneren is bij kinderen DCD. Sommige onderzoeken vonden ook gebreken op het gebied van procedureel leren, anderen weer niet.

De cognitieve neurowetenschappen kijken naar neurale netwerken die ten grondslag liggen aan menselijke cognitie en menselijk handelen. Vanaf de jaren negentig begonnen onderzoekers DCD ook te bekijken vanuit de cognitieve neurowetenschappen. Door hen werd ook het concept predictieve motorische controle ontwikkeld, de mate waarin kinderen het effect van hun beweging kunnen voorspellen en hun beweging aan de verwachte gevolgen kunnen aanpassen. Om dit te onderzoeken werden verschillende taken gebruikt, zoals motor imagery. Cognitieve neurowetenschappers onderzochten ook visueel-ruimtelijke aandacht en controle over spierkracht.

De laatste 15 jaar werd er ook steeds meer onderzoek naar DCD gedaan vanuit een Dynamisch Systeemperspectief. Dit perspectief komt voor uit biologische systeemtheorieën en ecologische theorieën. De basisaanname van dit perspectief is dat beperkingen van de taak, de omgeving en het individu met elkaar interacteren bij het organiseren van beweging. Onderzoekers hebben vanuit dit perspectief geprobeerd om de aard van ritmische coördinatie en timing te onderzoeken. Kinderen met DCD lijken problemen te hebben met stabiliteit en het samenwerken van meerdere ledematen.

Er waren ook hybrideaanpakken die conceptuele schema’s van neurowetenschappen, cognitieve wetenschappen en de dynamische systeemtheorie met elkaar mixten. Onderzoekers uit dit conceptuele kader proberen meerdere paradigma’s met elkaar te combineren. Onderzoek werd gedaan naar handcontrole, timing en postuur. Een ander gebied dat veel aandacht kreeg was het vangen van dingen in verschillende taken. Ook hier werden problemen gerapporteerd met het samenwerken tussen ledematen, temporale controle en (vast)pakken. Verder werd er gekeken naar de manier van lopen en dynamische houdingscontrole. In de online variant van het artikel is een tabel te vinden met een overzicht van welke aanpak welke vaardigheden onderzocht en wat de uitkomsten waren.

Het doel van de huidige meta-analyse was een overzicht geven van de literatuur over DCD sinds 1997, kijken welke gebreken het onderscheid maken tussen kinderen met en zonder DCD, kijken wat de onderliggende mechanismen zijn, kijken naar modererende effecten van leeftijd en geslacht en kijken waar meer onderzoek nodig is.

Resultaten
In de groep met kinderen die DCD hadden, waren 2 keer zoveel jongens als meisjes. De gemiddelde leeftijd in elke groep was 9 jaar. De kinderen hadden in verschillende mate DCD, de ernst liep uiteen van matig tot ernstig.

De resultaten lieten zien dat er tussen kinderen met DCD en controlegroepen een duidelijk onderscheid te maken valt. Op alle 119 testcategorieën uit de meta-analyse scoorden kinderen met DCD slechter dan kinderen die zich normaal ontwikkelen. De grote effect size suggereert ook dat kinderen met DCD een algemeen gebrek hebben in motorische vaardigheden. De gemiddelde ernst van de symptomen van DCD was iets minder dan in een onderzoek uit 1998. Duidelijk werd ook dat kinderen met DCD problemen hebben met (motorische) controle. Hierop volgend zullen de resultaten per domein worden besproken.

Internal (forward) modelling
Er is bewijs dat kinderen met DCD problemen hebben met forward modelling, met predictieve controle. Het lijkt erop dat kinderen met DCD moeite hebben om met hun geschatte lichaamspositie de handelingen die zij uitvoeren bij te sturen. Dit kan er ook voor zorgen dat ze er moeite mee hebben om nieuwe interne modellen te leren. Problemen met predictieve controle kwamen in veel verschillende taken naar voren. Het zenuwstelsel van kinderen met DCD kan niet goed voorspellen waar de bewegende ledematen zich zullen bevinden, omdat het niet goed gebruik kan maken van forward internal model. Efferente en afferente signalen moeten onder tijdsdruk geïntegreerd worden, maar dat lukt niet goed. Kinderen met DCD hebben ook moeite met het reiken naar iets en het controleren hiervan. Dit kan wijzen op een abnormaal patroon van agonist-antagonist spieractivatie. Ook met iets pakken en dat vervolgens optillen, hebben kinderen met DCD moeite. Dit komt ook doordat ze moeite hebben met het anticiperen op de gevolgen van hun bewegingen. Daarnaast hebben kinderen met DCD vaak niet voldoende kracht. Opvallend is dat kinderen met DCD ook moeite hebben met het volgen van iets, met hun ogen of met hun handen. Dit kan erop wijzen dat verstoorde oogbewegingen een nuttige aanwijzing kan zijn voor de diagnose DCD. Tot slot laten kinderen met DCD gebreken bij het gebruik van motor imagery zien. Kinderen met DCD kunnen hun motorisch gedrag niet goed voorspellen. Dit heeft ook als gevolg dat vooral kinderen met ernstige DCD, weinig baat hebben bij expliciet verbeeldende verbale instructies om hun vaardigheden te verbeteren.

Ritmische coördinatie
Kinderen met DCD laten over het algemeen meer variabiliteit zien bij het vasthouden van een stabiele coördinatie op een constante snelheid. Dit laten ze zien bij zowel taken met één hand als bij taken met twee handen. De snelheid waarmee kinderen met DCD iets moeten doen, heeft ook invloed op hun prestaties. Als kinderen met DCD met een hand moeten tikken, hebben ze er moeite mee als ze dit snel moeten doen. Als ze echter met 2 handen moeten tikken, vinden ze het juist lastig om de tiksnelheid te verlagen.

Executief functioneren
Kinderen met DCD hebben ook problemen met executief functioneren, zoals ook al eerder bleek. Ze hebben problemen met de volgende domeinen: remmende controle, werkgeheugen en executieve aandacht. Problemen met executief functioneren lijken dus gewoon te zijn bij kinderen met DCD, ze hebben het zelfs nog vaker dan kinderen met ADHD. Dit wijst erop dat er nader moet worden gekeken naar de hypothese van atypische hersenontwikkeling. Volgens Kaplan kunnen problemen met executieve functies (en misschien ook motorische problemen) een bijproduct zijn van problemen met corticale maturatie.

Postuur en tred
De grote effect size voor posturele controle laat zien dat dit een fundamenteel gebrek is bij kinderen met DCD. Het gemiddelde kind met DCD heeft moeite met het verkrijgen van stabiele controle over zijn ledematen. Dit kwam uit veel verschillende taken naar voren. Voor toekomstig onderzoek is het belangrijk dat er wordt gekeken naar de neuromusculaire basis van dit probleem. Kinderen met DCD laten ook veel variabiliteit in hun tred zien. Er zit ook vaak een abnormaal patroon in hun tred. Dit wijst erop dat kinderen met DCD grote problemen hebben bij het leren lopen en het automatiseren hiervan.

Vangen en sensorisch-perceptueel functioneren
Kinderen met DCD maken geen koppeling tussen iets vastpakken en iets transporteren, maar maken voor beide een apart motorprogramma. Ze maken onderscheid tussen een fase waarin ze naar iets reiken en een fase waarin ze iets pakken. Daarnaast hebben kinderen met DCD moeite met visuele verwerking. Opvallend is dat ze ook problemen hebben met tactiele perceptie, wat misschien samenhangt met een algemeen probleem bij het ontwikkelen van een lichaamsschema. Ook is er mogelijk een verband met het moeite hebben met grijpen, omdat de tactiele sensaties hier essentieel voor zijn. Tot slot lieten veel studies in de meta-analyse een probleem zien met procedureel leren.

Conclusie
Kinderen met DCD hebben duidelijke problemen met predictieve controle. Ook kwamen er essentiële gebreken in ritmische coördinatie naar voren. Dit onderdeel is haast synoniem aan de diagnose DCD. De bewegingen van kinderen met DCD zijn niet vloeiend en inefficiënt. Ook hebben kinderen met DCD moeite met het koppelen van hun ledematen en evenwicht. Verder hebben ze moeite met het maken van interne modellen en deze toepassen. Het derde grote gebied waarbij kinderen met DCD problemen hebben, was executief functioneren. Het lijkt erop dat er twee dingen zijn waar interventies zich op kunnen richten. Enerzijds kan een interventie zich richten op predictieve controle, anderzijds kan een interventie zich richten op ritmische coördinatie en timing.

13. Developmental coordination disorder (Zwicker et al.)

Definitie

Developmental coordination disorder, ook wel DCD, is een heterogene stoornis. Sommige kinderen hebben problemen met óf hun fijne motoriek óf hun grove motoriek en anderen hebben met beide problemen. Er zijn wel symptomen die ieder kind heeft. Hun motoriek is vaak langzamer, meer variabel en minder accuraat dan die van ‘gewone’ kinderen. Het vermogen om motorische vaardigheden, zoals fietsen, te leren is ook beperkt. Deze stoornis kan daarom het dagelijks leven sterk beïnvloeden en is niet het gevolg van vertraagde cognitieve ontwikkeling of een neurologische beperking. DCD heeft op verschillende functionele gebieden van de Internation Classification of Functioning, Disability and Health (ICF).

Volgens de DSM-IV-TR zijn er vier criteria waar een kind met DCD aan moet voldoen:

1. De motorische vaardigheden komen niet overeen met wat van het kind verwacht kan worden op basis van intelligentie en leeftijd. Dit kan zich uiten in een achterstand in het behalen van motorische mijlpalen, zoals lopen, onhandigheid, slechte sportprestaties, dingen laten vallen en slecht zijn in schrijven met de hand.

2. Deze problemen moeten van grote hinder zijn tijdens dagelijkse activiteiten of bij het bereiken van academische prestaties.

3. De stoornis moet niet het gevolg zijn van een algemene medische toestand (zoals cerebrale parese).

4. Als het kind ook verstandelijk beperkt is, moeten de motorische beperkingen erger zijn dan de verstoringen die samengaan met een verstandelijke beperking.

Vroeger werd de term onhandigheid gebruikt om kinderen met DCD te omschrijven. Van de jaren zestig tot de jaren negentig werden veel termen gebruikt om kinderen met motorische problemen te beschrijven. In 1994 kwamen onderzoekers en clinici overeen dat voortaan de term DCD gebruikt zou worden. DCD kwam in de derde editie van de DSM te staan.

Prevalentie

Onder kinderen van schoolleeftijd verschilt de prevalentie van 1,4 tot 19%. Meestal wordt een prevalentie van 5 á 6% aangehouden. De belangrijkste reden voor deze verschillen zijn de verschillende selectiecriteria. Aan de ene kant kan de prevalentie overschat worden omdat onderzoekers en clinici ook kinderen die niet aan alle criteria voldoen, meenemen. Maar anderzijds wordt DCD ook onderschat omdat niet iedereen zich er bewust van is of omdat men de stoornis niet kent. In eerdere klinische studies bleek dat DCD bij jongens vaker voorkomt, hoewel recenter onderzoek een ratio laat zien die bijna gelijk is (1.9:1.0, jongens: meisjes). DCD komt vaker voor bij kinderen die prematuur zijn of een laag geboortegewicht hebben. De gevolgen hiervan kunnen ongunstiger zijn voor jongens, die daarom misschien ook vaker DCD hebben.

Etiologie

Er is weinig bekend over de etiologie van DCD. Het is mogelijk dat er een verband is met een niet goed functionerend centraal zenuwstelsel. DCD werd namelijk eerst ook gezien als een vorm van ‘minimal brain dysfunction’. Kinderen die prematuur zijn, hebben 6 tot 8 keer meer kans om DCD te krijgen. Het is echter de vraag of prematuren wel gediagnosticeerd kunnen worden met DCD, omdat hun motorische beperkingen mogelijk verklaard kunnen worden door een andere neurologische toestand. Anderen suggereren dat atypische hersenontwikkeling ten grondslag kan liggen aan DCD.

Er zijn twee mogelijke onderliggende mechanismen wat betreft de ontwikkeling van DCD:

• Volgens de ‘internal modeling deficit hypothesis’ is motorische controle het gevolg van een intern model dat de sensorische gevolgen van een motorisch bevel kan voorspellen. De cerebellum zou een kopie ontvangen van het motorische bevel en de voorspelde beweging met de echte beweging vergelijken. Als dit niet overeenkomt, stuurt het cerebellum een foutsignaal, zodat de volgende keer de beweging wel correct zal zijn. Bij DCD zou hier een gebrek in zijn.

• Een tweede optie is de ‘automatization deficit hypothesis’. Volgens deze hypothese hebben kinderen met DCD er moeite mee om motorische vaardigheden te automatiseren. Ook volgens deze hypothese zou het cerebellum betrokken zijn.

Comorbiditeit

DCD gaat vaak samen met andere ontwikkelingsstoornissen zoals ADHD. 50% van de kinderen met DCD voldoet ook aan de criteria voor ADHD. Onderzoekers veronderstellen een genetisch verband tussen beide stoornissen. Verstoringen met betrekking tot het cerebellum zouden hiermee te maken kunnen hebben. Ook taal- en leerstoornissen zijn gerelateerd aan DCD. Klinisch onderzoek heeft aangetoond dat meer dan 50% van de kinderen met dyslexie ook problemen heeft met motorische coördinatie. Sommige kinderen met DCD hebben meer dan één comorbide stoornis.

Dagelijks leven
Eén van de DSM criteria is dat de motorische beperkingen het dagelijks leven moeten verstoren. Kinderen hebben vaak moeite met voor zichzelf zorgen, omdat ze problemen hebben met aankleden, mes en vork gebruiken etc. Ook kunnen ze problemen hebben met schoolgerelateerde taken, zodat hun academische prestaties beïnvloed worden. Ondanks hun gelijke intelligentie, hebben kinderen met DCD slechtere schoolprestaties dan hun leeftijdsgenoten. DCD heeft ook invloed op het doorbrengen van de vrije tijd. Omdat kinderen met DCD slechtere lichamelijke en sociale vaardigheden hebben, nemen ze minder vaak deel aan groepsactiviteiten, wat kan leiden tot sociale isolatie. Ook kan DCD leiden tot emotionele problemen, zoals weinig zelfvertrouwen, angst en depressie en gedragsproblemen.

Prognose
Vroeger werd gedacht dat kinderen met DCD over hun problemen heen zouden groeien. Er is echter gebleken dat motorische problemen aan kunnen houden tot in de adolescentie en zelfs tot men volwassen is. Volgens onderzoekers is er een bepaald ontwikkelingstraject voor kinderen met DCD. In de vroege kindertijd hebben ze problemen met motoriek en spelen, midden in hun kindertijd hebben ze problemen met zichzelf verzorgen en problemen met leeftijdsgenoten en peers en in de late kindertijd en adolescentie hebben ze emotionele problemen. Het is gebleken dat kinderen met DCD ook meer kans hebben op hart- en vaatziekten en obesitas.

Deze gevolgen kunnen wel verbeterd worden door middel van interventies.

Interventies
Er zijn veel verschillende interventies voor DCD, die ingedeeld kunnen worden in twee categorieën: procesgeoriënteerd en taakspecifiek. Een aantal voorbeelden van procesgeoriënteerde interventies zijn ‘sensorimotor-oriented treatment’, ‘sensory integration therapy’ en ‘process-oriented treatment’. Deze interventies zijn gericht op het aanpakken van de onderliggende gebreken, waardoor motorische prestaties vanzelf verbeterd worden. Taakspecifieke interventies zijn ‘ecological intervention’, ‘task-specific intervention’, ‘Cognitive Orientation to daily Occupational Performance’ (CO-OP) en ‘neuromotor task training’. Er is wat bewijs dat dergelijke interventies beter zijn dan de procesgeoriënteerde interventies.

Er is echter geen enkele interventie die genoeg onderzocht is en die met neuroimaging bewijs ondersteund kan worden. Recent zijn er enkele hersenonderzoeken uitgevoerd. Daaruit bleek dat bij kinderen met DCD het netwerk in de hersenen dat samenhangt met aandacht niet goed lijkt te functioneren. Bij kinderen met DCD was er minder activatie in de dorsolaterale prefrontale cortex en in de linker superieure en inferieure pariëtaalkwab. Kinderen met DCD hadden minder activiteit in gebieden die samenhangen met motorische controle en motorisch leren. Ook was er activiteit in 2 keer zoveel hersengebieden als bij leeftijdsgenoten. Het lijkt erop dat het kinderen met DCD meer moeite kost om een taak uit te voeren.

Hersenonderzoek, zoals fMRI, kan ervoor zorgen dat er meer inzicht komt in de etiologie van DCD en dat er betere interventies ontwikkeld worden.

14. Motor development in Very Preterm and Very Low-Birth-Weight Children from birth to adolescence (De Kieviet et al.)

Sinds de zorg op de neonatale intensive care verbeterd is, is de overlevingskans van kinderen die prematuur zijn (dus geboren werden voor 32 weken) of een erg laag geboortegewicht hebben (lager dan 1500 gram) sterk toegenomen. Prematuriteit kan echter veel gevolgen hebben. Zo kan het leiden tot behoorlijke motorische beperkingen. Hierdoor kan het kind problemen hebben met het schrijven, kan het de wereld minder goed verkennen en kan het soms minder goed meedoen in sociale activiteiten. Het heeft dus gevolgen voor het adaptief functioneren. Later kan prematuriteit ook leiden tot leerstoornissen, verslechterde cognitieve vaardigheden en gedragsproblemen.

Instrumenten

In deze meta-analyse werd gekeken naar de motorische vaardigheden van premature kinderen. Dit werd gemeten met verschillende instrumenten: de Bayley Scales of Infant Development II (BSID-II), de Bruininks-Oseretsky Test of Motor Profiency (BOTMP) en de Movement Assessment Battery for Children (MABC). Er werd gekeken naar motorische vaardigheden vanaf de geboorte tot 15-jarige leeftijd.

De BSID-II bestaat uit drie verschillende onderdelen: de gedragsobservatieschaal, een psychomotorische ontwikkelingsindex en een index voor mentale ontwikkeling. In de meta-analyse werd gekeken naar de psychomotorische ontwikkelingsindex, deze kijkt zowel naar fijne als grove motoriek. De gemiddelde score op deze schaal is 100. De MABC wordt vaak gebruikt om motorische beperkingen bij kinderen op te sporen. Dit instrument bestaat uit 32 taken, die onderverdeeld kunnen worden in 3 subschalen: balvaardigheden, evenwicht en handvaardigheden. Naast de MABC wordt de BOTMP ook vaak gebruikt. De 46 items hiervan kunnen onderverdeeld worden in 8 subtests: evenwicht, snelheid en lenigheid, kracht, bilaterale coördinatie, coördinatie van de ledematen, visuele motorische controle, reactiesnelheid en behendigheid. Deze subtests kunnen verdeeld worden in fijne en grove motoriek. De gemiddelde score op de BOTMP is 50.

Resultaten
Wanneer gekeken werd naar de BSID-II, hadden premature kinderen significant slechtere scores op de psychomotorische ontwikkelingsindex. Wanneer deze premature kinderen ook nog eens complicaties bij de geboorte hadden, scoorden zij nog weer slechter dan premature kinderen die dit niet hadden. Wanneer gekeken werd naar de MABC, hadden prematuren consistent meer motorische beperkingen. Tot slot werd ook gekeken naar de BOTMP. Bij premature kinderen waren de motorische vaardigheden consistent slechter dan in de controlegroep. Het leek ook zo te zijn dat hoger geboortegewicht gerelateerd is aan betere psychomotorische vaardigheden, zoals gemeten met de BSID-II. Het is echter niet gerelateerd aan motorische beperkingen, zoals gemeten met de MABC.

Conclusie
Er is dus duidelijk bewijs voor motorische beperkingen bij premature kinderen. Complicaties bij de geboorte verergeren dit nog eens. Zoals bleek uit de subschalen van de MABC en de BOTMP, waren er problemen bij het evenwicht, fijne en grove motoriek, balvaardigheden en handvaardigheden. Is er wel variabiliteit tussen premature kinderen, dit kan onder andere het gevolg zijn van sekseverschillen. Motorische mijlpalen lijken voor premature kinderen gemakkelijker te bereiken dan specifieke vaardigheden. De problemen met de meer subtiele vaardigheden verergeren als kinderen naar school gaan.

15. Physiotherapy for children with Down Syndrome (Lauteslager et al.)

Het is bekend dat kinderen met het Syndroom van Down (DS) vaak motorische problemen hebben. Wat vaak voorkomt is instabiliteit, onvoldoende spierspanning, abnormale reflexontwikkeling en overgewicht. Ook andere problemen, zoals hartziekten, hypermobiliteit en sensori-motorische problemen komen voor. Duidelijk is dat specifieke motorische interventies belangrijk zijn. Als de motorische vaardigheden beter in orde zijn, zorgt dit ook voor een betere sociale en cognitieve interactie.

Effectstudies
In de twaalf studies waarin een interventie voor kinderen met DS centraal stond, kwamen vaak kortetermijneffecten naar voren. Er kwamen echter nauwelijks voordelen op de lange termijn naar voren, die structureel de ontwikkeling verbeteren. Het probleem bij deze onderzoeken is ook dat er een gebrek is aan een achterliggend theoretisch kader. De interventies zijn nauwelijks gefundeerd.

Een ander probleem is dat er geen specifiek instrument is om de effecten van interventies voor DS te meten. In de effectiviteitstudies werden 17 verschillende instrumenten gebruikt. De motorische schaal van de BSID bijvoorbeeld, is gestandaardiseerd voor kinderen zonder ontwikkelingsachterstand. Kinderen met DS doen sommige motorische handelingen echter in een andere volgorde. Het vergelijken van kinderen met de ontwikkelingsstandaard geeft een vertekend beeld, omdat specifieke problemen niet onderkend worden en de unieke ontwikkeling miskend wordt. Er is nog geen ontwikkelingsstandaard die gebaseerd is op kinderen met DS. Dit heeft ook te maken met de grote variëteit in symptomen bij kinderen met DS. Dingen zoals de mate van spierspanning, sociale achtergrond en de bijkomende gezondheidsklachten verschillen per kind. Een optie is het doen van casestudies, waarbij één kind een interventie ondergaat.

Theoretisch kader
Recent werd door onderzoekers het concept ‘verstoringen in de regulatie van houdingscontrole’ geïntroduceerd. Gedurende de motorische ontwikkeling van kinderen met DS is vaak te zien dat zij een gebrek aan houdingscontrole hebben. Houdingscontrole is het coördineren van de lichaamsprocessen die tijdens motorische handelingen de houding handhaven. Hierbij is ook van belang dat ieder kind met DS in een bepaalde mate verminderde spierspanning heeft. Dit leidt tot onderontwikkeld evenwicht, onvoldoende samentrekking van de spieren, hypermobiliteit en verkeerde proprioceptieve feedback. Al deze verstoringen samen leiden ertoe dat de motorische vaardigheden niet helemaal ontwikkeld worden en dat het motorische systeem niet effectief is.

Instrumenten
Op basis van dit theoretische kader ontwikkelde Lauteslager een specifiek instrument, namelijk de Basic Motor Skills of Children with Down Syndrome (BMS). Met dit instrument worden 15 basis motorische vaardigheden gemeten (zie tabel 2 in het artikel). Deze vaardigheden vormen een oplopende schaal omdat ze in volgorde van ontwikkeling zijn gezet. Iedere motorische vaardigheid is beschreven in vaardigheidsniveaus.

De betrouwbaarheid en constructvaliditeit van de BMS zijn ook onderzocht. De BMS werd hiervoor afgenomen bij kinderen met DS tot vier jaar. Het instrument werd onder gestandaardiseerde omstandigheden afgenomen, op video opgenomen en later door onafhankelijke observatoren beoordeeld. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid was .85 en de test-hertestbetrouwbaarheid was .89. De Cronbach’s alpha was .94. De BMS lijkt dus een betrouwbaar instrument te zijn. Daarmee kan dit instrument gebruikt worden om het effect van fysiotherapie op de motorische ontwikkeling te meten.

22 thuiswonende kinderen met DS kregen fysiotherapie, vier perioden van 13 weken lang. Tijdens de eerste en derde periode kregen de kinderen 1 keer per week fysiotherapie, waarbij ouders assisteerden. De tweede en vierde periode waren rustperiodes. Voor de eerste periode werd het baselineniveau van het kind gemeten en na elke periode werd de BMS (samen met de mentale schaal van de BSID) ook afgenomen. In totaal werd de BMS (en BSID) zes keer afgenomen.

Interventie
De fysiotherapie was gebaseerd op een therapeutisch programma dat volgens het voorafgaande theoretisch kader was ontwikkeld. Centraal staan de verstoringen van de houdingscontrole en hoe dit leidt tot specifiek motorisch gedrag. Over het algemeen hebben kinderen met DS een voorkeur voor een symmetrische houding en symmetrische bewegingspatronen. Typerend is de afwezigheid van evenwicht en variatie. De motorische handelingen zijn niet effectief of functioneel.
Over tijd neemt de spierspanning en posturele controle van kinderen met DS toe, maar wanneer de basis motorische vaardigheden zich moeten ontwikkelen, is de houdingscontrole beperkt. Het doel van de fysiotherapie is om deze ontwikkeling te verbeteren.

Geprobeerd wordt om in iedere motorische fase houdingscontrole te ontwikkelen. Het kind moet meer evenwicht krijgen door ervoor te zorgen dat de spieren zich meer samentrekken. Dit wordt symmetrisch gedaan. Vanuit deze symmetrische evenwichtsposities worden verschillende dingen geoefend, zoals het draaien en uitrekken van de romp. De nadruk wordt gelegd op functionaliteit en variëteit. Het programma kan aangepast worden op het individu.

De deelnemende fysiotherapeuten werden van tevoren getraind. Tijdens de interventieperiodes kregen de kinderen 1 keer per week 30 tot 40 minuten behandeling. Op basis van testresultaten bepaalde de kinderfysiotherapeut elke keer het programma van de behandeling. De medewerking van ouders werd als essentieel gezien. De fysiotherapeut leerde de ouders daarom ook enkele onderdelen van de therapie aan. Tijdens de sessie konden ouders deze onder supervisie oefenen. Het doel was dat ouders deze vaardigheden tijdens dagelijkse activiteiten als verzorging en spelen zouden toepassen.

Resultaten
De voorlopige resultaten lijken positief. Tijdens de eerste interventieperiode lieten 14 van de 18 kinderen een versnelde motorische ontwikkeling zien, 4 kinderen lieten een verminderde motorische ontwikkeling zien. Tijdens de eerste rustperiode lieten 17 kinderen weer een achteruitgang zien. Tijdens de tweede interventieperiode lieten eveneens 17 kinderen ten opzichte van de eerste interventieperiode weer een verbetering zien. Tijdens de tweede rustperiode ging de motorische ontwikkeling weer wat achteruit.

16. Gross motor function of children with Down syndrome (Palisano et al.)

Het is belangrijk dat er voor kinderen met een ontwikkelingsachterstand interventies komen die van belang zijn voor het dagelijks functioneren en overeenkomen met het potentieel van een kind. De effectiviteit van interventies wordt vaak gemeten aan de hand van ‘norm-referenced’ instrumenten, die gebaseerd zijn op het presteren van kinderen die geen ontwikkelingsachterstand hebben. Het is de vraag of dergelijke instrumenten naast het meten van verandering over tijd, ook geschikt zijn om verandering als gevolg van een interventie te meten. Ze merken misschien de kleine, maar belangrijke verbeteringen als gevolg van een interventie niet op. Het is meer zinvol om de prestatie van een kind te vergelijken met wat men kan verwachten van een kind van die leeftijd met die beperking.

Het Syndroom van Down (DS) is een veel voorkomende oorzaak van een ontwikkelingsachterstand. Het motorisch functioneren van kinderen met DS is vaak beperkt, ze hebben bijvoorbeeld een slecht evenwicht, een slechte houdingscontrole en een lage spierspanning. Sommigen hebben ook obesitas of hartklachten.

Motorische mijlpalen

De motorische ontwikkeling van kinderen met DS werd vaak bekeken aan de hand van de momenten waarop ze bepaalde motorische mijlpalen bereikten. Dit werd vaak aan ouders gevraagd of het werd direct geobserveerd. De leeftijd waarom kinderen met DS gingen lopen verschilde van 15 maanden tot 74 maanden. Kinderen die in een instelling woonden, gingen later lopen. De gemiddelde leeftijd waarop kinderen met DS die thuis wonen, lopen is 22-24 maanden. Ook de leeftijd waarop andere mijlpalen werden bereikt is bekeken:

• Rollen: 5 – 6.4 maanden

• Zitten: 8.5 – 11.7 maanden

• Kruipen: 12.2 – 17.3 maanden

Een aantal onderzoekers nam de Denver Developmental Screening Test (DDST) af bij kinderen met DS. De leeftijd waarop 50% van de kinderen met DS een bepaalde mijlpaal bereikte, werd vergeleken met de testnormen. Hieruit werd het developmental achievement quotient berekend: leeftijd waarop kind met DS mijlpaal bereikt/gemiddelde leeftijd volgens de DDST x 100. Het quotiënt voor de grove motoriek was 55, voor het taaldomein 48, voor het sociale domein 65 en voor de fijne motoriek 62.

Onderzoekers suggereren dat de motorische, spraak en hoor-domeinen misschien meer genetisch bepaald zijn en daarom moeilijker te beïnvloeden zijn met omgevingsstimulatie in interventies. Kinderen met DS bereiken motorische mijlpalen vaak op een leeftijd die dubbel zo oud is als van kinderen zonder DS. Onderzoek heeft uitgewezen dat de quotiënten van kinderen met DS naarmate ze ouder worden, afnemen, dus dat de ontwikkelingsachterstand misschien erger wordt.

In dit onderzoek werd de motorische ontwikkeling van kinderen met DS bekeken aan de hand van ‘criterion-referenced’ instrumenten.

Instrumenten
De motorische ontwikkeling werd gemeten aan de hand van de GMFM, die ontworpen is om te kijken naar de grove motoriek van kinderen met een ontwikkelingsachterstand. De GMFM bestaat uit 88 items, die onderverdeeld kunnen worden in vijf dimensies: zitten; staan; liggen en rollen; kruipen; lopen, rennen en springen. Deze dimensies worden gemeten door observatie. In tabel 2 op pagina 496 van het artikel is de indeling van mild – gemiddeld – zware motorische beperking te vinden. De rating op deze schaal geeft aan welk oordeel de observator geeft over kracht, motorische controle, kwaliteit van bewegingen, effectiviteit van bewegingen, spierspanning en soort bewegingen.

Resultaten
Kinderen met DS bereikten op 6-jarige leeftijd niet alle grove motorische functies die opgenomen zijn in de GMFM. Het lijkt erop dat kinderen met DS meer tijd nodig hebben om bewegingen te leren als deze bewegingen moeilijker worden. Tussen 18 maanden en 3 jaar leren de meeste kinderen met DS om te staan en te lopen. Tussen 3 jaar en 6 jaar leren de meeste kinderen met DS om te rennen, te springen en trappen te lopen. Hiervoor is heel veel motorische controle nodig, omdat de ledematen gecoördineerd moeten worden en het kind in evenwicht moet zijn. Sommige kinderen kunnen niet genoeg spierkracht ontwikkelen en hebben moeite met het ontwikkelen van dergelijke bewegingen.

De kans dat kinderen met DS op 5-jarige leeftijd kunnen rennen, stoppen en weer terugrennen; kunnen springen met 2 voeten en een aantal treden op kunnen lopen zonder een trapleuning vast te houden, is 45% tot 52%. Deze vaardigheden zijn vaak nodig in spelletjes die kinderen spelen. Wanneer deze vaardigheden bij kinderen met DS worden vergroot, kan dit zorgen voor meer zelfvertrouwen en meer sociale interactie met andere kinderen. Kinderen met die DS bij wie het motorisch functioneren gelijkt loopt met wat van hen verwacht wordt, hebben niet per se gerichte motorische interventies nodig. Kinderen met DS die achterlopen met betrekking tot wat van hen verwacht wordt, hebben wel dergelijke interventies nodig.

17. Conductive Education (Coles & Zsargo)

Conductieve opvoeding (CE), een manier om motorisch beperkte mensen te onderwijzen, werd in Hongarije ontwikkeld. Veel scholen in het speciaal onderwijs hebben de laatst jaren geprobeerd om de principes van CE te implementeren. De beoefenaars van CE plaatsen motorische beperkingen niet in een medische context, maar in een onderwijscontext. Op dezelfde manier als aan kinderen wordt geleerd te lezen, wordt bijvoorbeeld geleerd hoe ze moeten zitten. Ouders zijn hierbij heel belangrijk, vooral in de eerste jaren. De principes van actief leren door probleem oplossen wordt toegepast op verschillende vormen van ontwikkeling.

Geschiedenis van CE
De Hongaarse arts Andras Petö had het revolutionaire idee dat motorische beperkingen vooral leerstoornissen zijn. Kinderen zouden, als ze op de goede manier onderwezen worden, kunnen leren om over deze beperkingen heen te groeien. Vanaf de jaren veertig heeft Petö CE ontwikkeld. In Engeland werd ook interesse getoond voor CE, na het zien van een documentaire over het programma. In 1986 opende Andrew Sutton de Foundation for Conductive Education. Docenten werden opgeleid en er werd wetenschappelijk onderzoek gedaan. Volgens bepaalde onderzoekers had CE hooguit gemiddelde gevolgen en was het niet gerechtvaardigd om het programma overal te verspreiden. Op dit onderzoek is echter veel kritiek gekomen.

Modellen
Er zijn twee modellen gericht op het hebben van een beperking: het medische model en het sociale model. Het medische model benadrukt dat het probleem ligt bij de persoon die beperkt is. Het probleem kan opgelost of genezen worden door de persoon met de beperking te laten veranderen. Het sociale model stelt echter dat een beperking meer een politiek probleem is, omdat de samenleving bepaalde attitudes heeft over mensen met een beperking. Dit model heeft echter ook beperkingen. Uiteindelijk werd gesteld dat een beperking gedefinieerd kan worden als een complexe interactie tussen de omgeving en het individu.

Conductieve opvoeding: het onderwijsmodel
In het onderwijsmodel staat centraal dat kinderen met een beperking, net als alle andere kinderen, recht hebben op onderwijs dat past bij hun intellectuele en persoonlijke behoeften. Het onderwijsmodel focust zich op de ontwikkeling van de gehele persoon.
Het doel van CE voor een kind met een beperking wordt orthofunctie genoemd. Een orthofunctioneel persoon is iemand die met problemen om kan gaan, zich aan kan passen aan de situatie en creatief met een situatie om kan gaan. Vroeger stelde men dat hierbij hoorde dat hulpmiddelen zoals rolstoelen afgekeurd werden. Tegenwoordig wordt orthofunctioneren gezien als dat CE kinderen helpt om zich zo te ontwikkelen dat ze de hele dag als leersituatie zien, waarbij ze oplossingen vinden voor de problemen die ze tegenkomen. Het maakt niet uit of kinderen lopen, kruipen of zich per rolstoel voortbewegen. Attitude is een belangrijk onderdeel van orthofunctie, dat is de mogelijkheid om problemen op te lossen en deze oplossingen ook in andere situaties toe te kunnen passen.

Bij CE is het belangrijk dat kinderen in het ‘normale’ onderwijs worden geplaatst. Orthofunctie is hierbij dat kinderen zo vroeg mogelijk in dit onderwijs worden opgenomen. Niet alle kinderen kunnen volledige autonomie bereiken, maar elk kind kan wel zelfvertrouwen krijgen. CE bevordert de ontwikkeling van het hele kind. Ook is het erop gericht dat kinderen met een beperking in het gewone onderwijs inderdaad hun recht op passend onderwijs vervuld zien. CE zorgt voor een kader waarin het kind zelf kan kiezen welke keuze hij of zij maakt om met zijn of haar beperking om te gaan.

De opvoeder, dus degene die CE toepast, is leraar, logopedist en fysiotherapeut ineen. Het zijn meestal basisschoolonderwijzers. De opvoeders werken met kinderen in groepjes om academische, lichamelijke, cognitieve en sociale vaardigheden te ontwikkelen. Er wordt gewerkt met een gestructureerd programma met gevarieerde activiteiten. Dit moet ertoe leiden dat de interesse van het kind gewekt wordt, de kinderen een succesgevoel krijgen en dat er doelen gesteld kunnen worden. De taken die een kind krijgt, liggen in zijn of haar Zone of Proximal Development, om met Vygotsky te spreken. Dit betekent dat een kind die kennis of vaardigheden nu nog niet bezit, maar dat ze wel binnen zijn bereik zijn. Opvoeders gebruiken simpele apparatuur om kinderen vrijwillige controle over hun bewegingen te leren. Vanuit het oogpunt van het kind, moet het programma leuk en plezierig zijn. De opvoeder is hierbij continu bezig om te observeren, plannen, evalueren en implementeren.

Huidige situatie in de UK
In de UK zijn weinig getrainde professionals die de vaardigheden en kennis hebben om CE toe te passen en te ontwikkelen. Er is op dit moment wel veel samenwerking met het Peto Instituut in Hongarije. Speciale scholen zouden veel beter samen moeten werken met gewone scholen als het gaat om kinderen met een beperking.

Conclusie
Kinderen met een beperking zijn beperkt omdat ze niet het juiste onderwijs hebben gehad, dat past bij hun behoeften. CE kan dit oplossen. Ten eerste focust CE zich op de algemene ontwikkeling van het hele kind. Ten tweede krijgt het kind zo jong mogelijk CE. Ten derde worden opvoeders in het gewone onderwijs ingezet, zodat het kind met een beperking zich zo goed mogelijk kan ontwikkelen.

18. Cognitive, or 'Top-Down' (Missiuna et al.)

Top-down en bottom-up
Er kan onderscheid gemaakt worden tussen top-down therapieën en bottom-up theorieën. De bottom-up aanpak is gebaseerd op de aanname dat, als de functionele motorische vaardigheden ontwikkeld zijn, er ook motorische controle zal ontstaan en de uitvoering van taken ook verbeterd zal worden. De top-down aanpak richt zich meer op de moeilijkheden die kinderen met een beperking hebben als ze dagelijkse taken uit moeten voeren. Hier wordt ook wel naar verwezen als de cognitieve aanpak. De therapie die daarop gebaseerd is, legt de nadruk op het assisteren van het kind om cognitieve strategieën te ontwikkelen en uit te proberen die helpen bij de dagelijkse taken.

De cognitieve aanpak

Er kan onderscheid gemaakt worden tussen cognitieve aanpakken die cognitieve vaardigheden leren en aanpakken die verkeerde of verstoorde cognitieve processen proberen te veranderen. Verkeerde of verstoorde cognitieve processen komen vaak voor bij kinderen met bijvoorbeeld een depressie en worden aangepakt met een zogeheten ‘cognitieve (gedrags)therapie’. De aanpak die meer bruikbaar is voor kindertherapeuten is die waarbij kinderen geholpen worden om zich bewust te worden van hun cognitieve processen en strategieën tijdens dagelijkse taken.

Cognitie is het vermogen van het kind om informatie te verkrijgen en te gebruiken zodat hij aan de eisen van de omgeving kan voldoen. Aan de meeste kinderen met neurogedragsmatige beperkingen kunnen andere cognitieve vaardigheden geleerd worden, alleen is het vaak moeilijk voor hen om deze vaardigheden te generaliseren. Hiervoor is metacognitie nodig; kennis hebben over je eigen cognitie. Volgens velen bestaat metacognitie uit twee onderdelen: zelfregulatie en metacognitieve kennis. Zelfregulatie is het proces waarbij strategieën geselecteerd worden die passen bij een taak en waarbij het gebruik van deze strategieën geëvalueerd wordt. Dit aspect hebben kinderen nodig om leren in meerdere situaties te kunnen gebruiken. Metacognitieve kennis komt naar voren wanneer we gevraagd worden om uit te leggen hoe we een bepaalde taak uitvoeren.

Kinderen met een beperking lijken vaak een kleiner repertoire aan cognitieve strategieën te hebben. Ze hebben vooral moeite met het leren en internaliseren van de vele regels en strategieën die de samenleving gebruikt. Normaal gesproken leren kinderen dit door heel veel van deze situaties mee te maken en te observeren. Kinderen met een neurogedragsmatige beperking hebben simpelweg minder mogelijkheden om dergelijke situaties te observeren of mee te maken. Het gevolg is vaak dat problemen hebben met geheugen, plannen, organiseren en het leren van nieuwe dingen.

Door gebruik te maken van de cognitieve aanpak, worden de impliciete regels expliciet gemaakt voor kinderen. Er worden vragen aan het kind gesteld om ze zo het verband tussen de ene gebeurtenis en de andere gebeurtenis te laten begrijpen. Kinderen kunnen ook specifieke cognitieve strategieën worden aangeleerd die gebruikt kunnen worden bij het uitvoeren van een taak. Een voorbeeld hiervan is het analyseren van een taak: het is moeilijker om kleine ballen te vangen dan om grote ballen te vangen.

Er zijn veel verschillende vormen van de cognitieve aanpak. Het grote verschil is de manier waarop strategieën aangeleerd worden. Bij de meeste vormen worden strategieën aangeleerd in de context van de omgeving van het kind en die taken die hij of zij moet doen. Door een strategie te oefenen en er metacognitie over te hebben, wordt de strategie geïnternaliseerd. Meestal gebruikt een therapeut de volgende stappen in de context van een probleemoplossingsstructuur:

• de taak definiëren;

• anticiperen op de problemen die het kind kan ondervinden bij deze taak;

• mogelijke strategieën onderzoeken en er één uitkiezen;

• het kind aanmoedigen om de strategie uit te voeren;

• het kind helpen om de strategie te evalueren en te veranderen.

Centraal in deze technieken staat dus het helpen van het kind bij het onderzoeken van strategieën en een strategie kiezen, uitvoeren en evalueren. Het doel van de therapie is niet het aanleren van een vaardigheid, maar manieren ontdekken waarop een bepaalde taak uitgevoerd kan worden. De nadruk ligt op de verbale en non-verbale interactie met het kind. Generalisatie van de geleerde strategieën is van belang. De planning van een sessie volgt de hierboven beschreven probleemoplossingsstructuur. De therapeut accepteert het kind en moedigt hem aan om risico’s te nemen. Als het kind een succesvolle strategie ontdekt heeft, moedigt de therapeut het kind aan om deze strategie ook in andere situaties te gebruiken. De therapeut gebruikt ook verschillende technieken om het kind bewust te laten worden van zijn strategieën. Voorbeelden hiervan zijn:

• modeling, het voordoen van stap-voor-stapleren en probleemoplossen;

• vragen stellen bij het proces;

• zorgen voor mogelijkheden om het nieuw geleerde in verband te brengen met de huidige kennis en andere situaties;

• uitdagen, zodat het kind leert om strategieën te evalueren.

Als een therapeut meer cognitief wil werken kan hij of zij:

1. Zich niet per definitie richten op het verbeteren van vaardigheden, maar meer op het denken hierover.

2. Een probleemoplossingsstructuur gebruiken.

3. Bovenstaande technieken gebruiken om de metacognitie van het kind te vergroten.

4. Het kind leren om de geleerde strategieën te generaliseren.

Effectiviteit
Het is moeilijk om onderzoek te doen naar de effectiviteit van deze aanpak, omdat het verbeteren van motorische vaardigheden niet het doel is. Het onderzoeken van verbeterde metacognitie en het toepassen van nieuwe strategieën is lastig. Onderzoek hiernaar bij kinderen met neuro-ontwikkelingsbeperkingen is nog in de beginfase.

19. Conductive Education intervention for children with cerebral palsy (Darrah et al.)

Dokter Petö ontwikkelde Conductie Opvoeding (CE) om te zorgen dat kinderen met motorisch disfunctioneren orthofunctie konden ontwikkelen; het moest hen in staat stellen om naar school te gaan en zoveel mogelijk onafhankelijk te zijn. Orthofunctie wordt ook wel omschreven als het vermogen van het kind om te functioneren in en deel te nemen aan de maatschappij ondanks de beperking van het kind. Zie voor meer informatie over de achtergrond van CE hoofdstuk 6. In Hongarije is degene die CE toepast zowel leraar als therapeut en heeft een vierjarige universitaire opleiding gevolgd die toegespitst is op speciaal onderwijs. Meestal wordt CE in groepen toegepast. De kinderen werken samen zodat ze elkaar feedback kunnen geven en elkaar kunnen bemoedigen. De opvoeders zorgen voor een motiverende en steunende omgeving. De groepsactiviteiten zijn erg gestructureerd. Een taak start met wat een kind kan en wordt dan steeds iets moeilijker, daarbij toewerkend naar een doel. Ook wordt er soms gebruik gemaakt van rhythmical intentention, waarbij liedjes en ritmes worden gebruikt om leren te vergemakkelijken, controle te vergroten en te zorgen voor meer motivatie. Kinderen worden aangemoedigd om zo zelfstandig mogelijk te werken. Nu CE zich verder verspreid heeft over Europa, is het programma wat veranderd. Het verschilt nu wie het programma geeft, het wordt niet alleen meer in residentiële setting gegeven en de selectiecriteria verschillen ook. De gemeenschappelijke kenmerken zijn nog altijd:

• Er wordt in groepen gewerkt waarbij de activiteiten erg gestructureerd zijn.

• Er worden daarbij series van taken gebruikt.

• Er wordt specifieke apparatuur gebruikt.

• Er wordt nog steeds gebruik gemaakt van rhythmical intention.

Resultaten
In deze meta-analyse werd onderzocht in welke mate CE effectief is voor kinderen met cerebrale parese (CP). Uiteindelijk waren er in totaal over alle studies 231 participanten. Dit aantal is slechts gemiddeld en maakt het samen met de heterogeniteit van de steekproeven moeilijk om te kijken of een bepaalde interventie werkt voor een specifiek kind. De meeste valide en betrouwbare studies in de meta-analyse lieten geen verschillen in uitkomsten zien tussen kinderen met CP die CE kregen en de controlegroepen.

Het implementeren van de Hongaarse CE is lastig omdat er weinig geschreven informatie beschikbaar is over het programma. Ook is niet duidelijk in hoeverre CE aangepast moet worden aan verschillende culturen en onderwijsmodellen. Zo is het oorspronkelijke uitgangspunt van CE bijvoorbeeld dat het gebruik maken van een rolstoel of andere hulpmiddelen wordt afgeraden. Dit verschilt van de huidige idee dat juist het gebruik van assisterende technologie aanmoedigt. Er is verder een duidelijke beschrijving nodig van de hoofdkenmerken van CE (de 4 die hierboven genoemd worden). Ook moet onderzoek elk van deze onderdelen apart analyseren. Als het duidelijker is wat deze parameters inhouden, zou het makkelijker zijn om de verschillende CE-technieken te standaardiseren. Inmiddels is ook duidelijk dat CP een parapluterm is en dat het verschillende types bestaat. Onderzoekers zouden beter het effect van CE voor een bepaald type CP kunnen onderzoeken in plaats van alle types bij elkaar in een steekproef zetten.

Het huidige onderzoek is dus niet voldoende om een eenduidige conclusie te geven over of CE wel of niet effectief is om CP te behandelen.

20. A pilot trial of a cognitive treament in children with DCD (Miller et al.)

Het kenmerk van DCD is een verstoring van de ontwikkeling van motorische coördinatie. Dit heeft ook (grote) gevolgen voor academische prestaties en dagelijkse activiteiten. De geschatte prevalentie van DCD is 5-6%. Vroeger werd altijd gedacht dat DCD hoofdzakelijk in de kindertijd voorkwam, maar tegenwoordig is duidelijk dat de motorische problemen van kinderen met DCD op zijn minst tot in de adolescentie kunnen voortduren. DCD kan dan ook leiden tot secundaire problemen op het gebied van geestelijke gezondheid en onderwijs, zoals academische problemen, gedragsproblemen, een lage sociale competentie en lage zelfwaardering.

De behandeling van DCD was altijd gebaseerd op ‘neuromaturational’ modellen, om zo de motorische beperking te verminderen. Er is echter weinig overtuigend bewijs voor deze interventies. Onderzoekers stellen dat dit model nu achterhaald is en zien motorische vaardigheden nu als de interactie tussen het individu, de omgeving en de taak. Er is wat bewijs dat een nieuwe cognitieve interventie, Cognitive Orientation to daily Occupational Performance (CO-OP), effectief is. CO-OP richt zich op strategieën die nodig zijn om een taak succesvol te kunnen doen. Belangrijk is dat strategieën generaliseerd worden. Single case studies waren veelbelovend, maar het is belangrijk dat CO-OP wordt vergeleken met een alternatieve aanpak. Dat wordt in dit onderzoek gedaan.

Bottom-up en top-down interventies

In een review naar de effectiviteit van behandelingen van DCD, werd onderscheid gemaakt tussen ‘bottom-up’ behandeling en ‘top-down’ behandelingen. Bottom-up behandelingen zijn gebaseerd op de neuromaturational, hiërarchische theorieën. Therapie richtte zich hierbij op aanpakken van onderliggende beperking, zo zouden motorische vaardigheden verbeteren. Een voorbeeld is sensorische integratie. Door het gebruik van sensorische stimuli zouden de hogere niveaus van controle geactiveerd worden. Deze interventies lijken echter nauwelijks effectief te zijn bij kinderen met DCD. Top-down behandelingen richten zich op de rol van motorisch gedrag bij het organiseren van het motorisch systeem. Een probleemoplossingsaanpak is hierbij van belang. Top-down aanpakken zijn cognitieve interventies en taakspecifieke interventies. Taakspecfieke interventies zijn nog vrij weinig onderzocht. Enerzijds lijken ze effectief voor de taken die specifiek worden getraind in de interventie, maar anderzijds wordt er geen verbetering gezien in andere taken. Het weinige onderzoek dat naar cognitieve interventies is gedaan, liet een duidelijke verbetering zien in motorische vaardigheden.

Bottom-up interventies hebben een langere traditie en zijn vaker onderzocht, maar lijken dus niet zo effectief te zijn. Top-down interventies zijn veel nieuwer en hebben nog weinig empirisch bewijs.

CO-OP
CO-OP stamt af van de cognitief-gedragsmatige aanpak en begon als een verbale strategie die gericht was op ‘self-guidance’. In 1994 werd een onderzoek uitgevoerd waarbij kinderen werd geleerd om een taak te doen volgens een probleemoplossingsaanpak. Dit had positieve gevolgen voor motorische problemen, adaptief gedrag en gedragsproblemen. Ook later onderzoek toonde de effectiviteit aan. De verbetering van vaardigheden bleek over tenminste twee jaar aan te houden. Uit deze aanpak kwam CO-OP voort, een interventie die gericht is op het verwerven van functionele vaardigheden. Er wordt aan kinderen een probleemoplossingsaanpak geleerd en ook wordt hen geleerd om gebruik te maken van strategieën (zie hoofdstuk 7). CO-OP is zowel gebaseerd op de cognitief-gedragsmatige aanpak als op een cliëntgecentreerd kader.

Het hoofddoel van CO-OP is het verkrijgen van vaardigheden. Men probeert dit doel te bereiken door cognitieve probleemoplossingsstructuren te gebruiken, waarmee het kind taak- en kindspecifieke strategieën kan ontdekken. Het kind wordt aangemoedigd om tegen zichzelf te praten en zichzelf zo door de uitdagingen heen te slaan die een taak biedt. CO-OP is sterk gericht op verbalisatie door het kind om zijn gedrag te sturen. Dit hardop praten reguleert het gedrag en het is bedoeling dat dit uiteindelijk geïnternaliseerd wordt. De therapeut legt globale probleemoplossingsstrategieën uit, doet ze voor en helpt het kind bij het ontdekken van welke strategieën bij hem passen. CO-OP werkt volgens de probleemoplossingsstrategie met Goal – Plan – Do – Check. Het kind zegt dan tegen zichzelf: wat wil ik doen? Hoe ga ik dat doen? Doe het! Hoe is mijn plan gegaan? De therapeut helpt het kind te ontdekken waar in de taak het fout gaat, door vragen te stellen als: wat gaat er mis? Hoe kwam dat? Een belangrijk onderdeel van CO-OP is de motivatie van het kind. De taken die CO-OP gebruikt, moeten door het kind dan ook als belangrijk worden gezien en het kind moet ook de wens hebben om deze taken beter uit te kunnen voeren. In dit onderzoek werd CO-OP gedurende 10 sessies toegepast.

In dit onderzoek werd de CO-OP vergeleken met een CTA (Contemporary Approach). In 10 sessies werden taken gebruikt uit verschillende aanpakken: multi-sensorisch, neuromusculair en biomechanisch. De kinderen werden geïnstrueerd hoe ze een taak moesten uitvoeren, waarbij de therapeut ze actief stuurt en corrigeert. De therapeut stelde de therapiedoelen op en heeft tijdens alle sessies de leiding.

Instrumenten
Er werden verschillende instrumenten gebruikt om de effectiviteit van de behandelingen te meten. Om vanuit het perspectief van het kind te kijken, werd gebruik gemaakt van de Canadian Occupation Performance Measure (COPM). Dit is een semigestructureerd interview dat bedoeld is om de cliënt te helpen bij het identificeren van problemen bij het uitvoeren van taken. Het kind beoordeelde de taken die tijdens de therapie uitgevoerd moesten met een cijfer van 1 tot 10 op prestatie en tevredenheid. Na de behandeling werd dit herhaald. Daarnaast werd de Performance Quality Rating Scale gebruikt, een tienpuntsschaal die speciaal voor dit onderzoek is ontwikkeld. De PQRS maakt gebruik van gedragsobservatietechnieken. Clinici observeren videotapes van de kinderen en beoordelen deze. De prestatie op baselineniveau en na de interventie wordt beoordeeld, net als verandering van baseline naar na de interventie.

Naast deze instrumenten werd ook de Vineland Adaptive Behavior Scales (VABS) gebruikt, deze onderzoekt adaptief gedrag. Er werd hiermee gekeken naar veranderingen in socialisatie, communicatie en vaardigheden voor in het dagelijks leven. Om het motorisch functioneren van de kinderen te beoordelen, werd de Bruininks-Oseretsky Test of Motor Profiency (BOTMP) gebruikt. Dit instrument kijkt naar evenwicht, rensnelheid, kracht, bilaterale coördinatie, coördinatie van de ledematen, visueel-motorische controle, reactiesnelheid en behendigheid. Verder werd de Developmental Test of Visual-Motor Integration, Revised (VMI) gebruikt, om de vaardigheden op het gebied van motorisch-visuele integratie te meten. Tot slot werd de Self-Perception Profile for Children (SPPC) gebruikt, die kijkt naar specifieke domeinen van zelfwaardering. Hierbij werd specifiek gekeken naar zelfwaardering met betrekking tot motorische vaardigheden.

Resultaten
Op de COPM was er zowel voor prestatie als voor tevredenheid een significant effect, kinderen in de CO-OP groep lieten meer verbeteringen zien dan kinderen in de GTA-groep. Hoewel beide groepen significant verbeterden, liet de groep die CO-OP kreeg meer verbetering zien. Ditzelfde was te zien op de PQRS. PQRS-scores verbeterden ten opzichte van baselineniveau significant voor zowel de groep die CO-OP kreeg als de GTA-groep. De groep die CO-OP kreeg, liet echter meer verbetering zien. Beide behandelingen zorgden voor een significante verandering op de VABS. De groep die CO-OP kreeg, liet meer verbetering zien dan de GTA-groep. Wat betreft de BOTMP lieten beide groepen evenveel verbetering zien. Ook op de VMI lieten beide groepen een significante verbetering zien. Voor de SPCC waren er geen significante effecten. Beide interventiegroepen lieten geen significante verandering zien van motorisch gerelateerde zelfwaardering. Ook na 9 maanden tot een jaar na de interventie waren er nog positieve gevolgen te zien van de interventies, met name van CO-OP.

Discussie
De resultaten laten zien dat CO-OP effectief is voor het verbeteren van motorische vaardigheden op functionele gebieden. De follow-up liet zien dat kinderen hun geleerde vaardigheden behielden en de strategieën die ze geleerd hadden ook op andere gebieden toepasten. In vergelijking met CTA, behielden kinderen die CO-OP kregen hun vaardigheden meer, hadden ze meer vertrouwen en zagen hun ouders de interventie als nuttiger. Een kanttekening die geplaatst kan worden, is dat er in dit onderzoek geen controlegroep was die geen interventie kreeg. Het is nu niet helemaal duidelijk of de veranderingen die in beide groepen plaatsvonden tussen pre-test en post-test het directe gevolg zijn van de behandeling of simpelweg het gevolg zijn van ontwikkeling van het kind. Ook is het mogelijk dat kinderen die CTA kregen al voor de interventie betere vaardigheden lieten zien dan kinderen die CO-OP kregen en dat de kinderen die CO-OP kregen dus meer ruimte hadden om te verbeteren.

Dit onderzoek liet dus zien dat cognitieve interventie goed lijkt te werken voor kinderen met DCD en dat een cognitieve interventie die gebaseerd is op probleemoplossen effectiever is dan CTA. CO-OP lijkt dus een veelbelovende aanpak, zeker omdat het ook van invloed lijkt te zijn op de secundaire problemen van DCD.

21. Efficacy of interventions to improve motor performance in children with developmental coordination disorder (Smits-Engelsman et al.)

Kinderen met DCD hebben problemen met hun grove en fijne motoriek. Dit beïnvloedt hun prestaties in het dagelijks leven en in de klas. De geschatte prevalentie van kinderen met DCD is 6 tot 13% van alle schoolkinderen. 40% van de kinderen die een verstoorde motorische ontwikkeling hebben voordat ze naar school gaan, heeft dit na 10 jaar nog. Er is vrij veel comorbiditeit bij kinderen met DCD, zoals dyslexie, ADHD en autisme. Ook laten kinderen met DCD meer gedragsproblemen en sociale problemen zien en hebben ze vaker een lage zelfwaardering. Kinderen die zowel DCD als ADHD hebben, hebben nog slechtere uitkomsten op het gebied van psychosociaal functioneren en academische prestaties.

Interventies

Er zijn verschillende therapeutische aanpakken, zoals fysiotherapie, ergotherapie, diëten, medicijnen en onderwijs. De interventies kunnen onderverdeeld worden in 3 types: taakgeoriënteerd, procesgeoriënteerd en de traditionele fysio- en ergotherapie. Een nieuw type zijn de chemische behandelingen. Procesgeoriënteerde aanpakken richten zich op lichaamsfuncties die nodig zijn om bepaalde activiteiten uit te voeren. Een voorbeeldinterventie is sensorische integratie. De hypothese is dat voor kinderen met DCD, het verbeteren van sensorische integratie, kinesthesie, spierkracht enz. zal leiden tot betere motorische vaardigheden.

Taakgeoriënteerde aanpakken richten zich juist op motorische prestaties, bijvoorbeeld op het leren van specifieke motorische vaardigheden. Vooral de onderdelen van de taak waar het kind moeite mee heeft, staan centraal. Voorbeeldinterventies zijn neuromotorische taaktraining (NTT), imagery training en cognitive orientation to daily occupational performance (CO-OP). Deze interventies zijn gebaseerd op een combinatie van ecologische principes en motorische leertheorieën. Vooral bij NTT komt deze combinatie van deze theorieën sterk terug. Bij NTT is dit zeker het geval. Aan de ene kant wordt vanuit het motorisch leren de nadruk gelegd op het generaliseren van vaardigheden. Aan de andere kant wordt vanuit het ecologische principe gekeken hoe de eisen van de taak en omgeving aangepast kunnen worden aan wat het kind kan. CO-OP is een echte top-down aanpak. Het is vooral gericht op cognitieve strategieën en gebruikt daarbij een probleemoplossingsaanpak (zie hoofdstuk 7).

De traditionele ergo- en fysiotherapie richten zich vooral op het trainen van kinderen met DCD in de belangrijkste grove en fijnmotorische vaardigheden (zoals springen en knippen). Het richt zich echter ook op de basale motorische vaardigheden als evenwicht. Het idee is dat motorische vaardigheden zich op een hiërarchische manier ontwikkelen. De basisvaardigheden moeten in orde zijn voordat de complexe vaardigheden geleerd kunnen worden. De procesgeoriënteerde aanpak wordt hierbij gecombineerd met het leren van vaardigheden.

Het is nog onduidelijk welke interventie het beste de motorische vaardigheden van kinderen met DCD verbetert en de samenhangende problemen verlicht. Dit onderzoek kijkt naar de effectiviteit van de interventies. In de periode van 1995 tot 2011 (de periode waaruit interventieliteratuur werd bekeken in deze review) kwam DCD meer in de belangstelling te staan. Tussen 2004 en 2006 kwamen onderzoekers tot een nieuwe overeenstemming over de diagnose, onderzoek, interventiekenmerken en comorbiditeit (Leeds Consensus). Hieruit bleek dat er geen consensus was over hoe diagnostische tests geïnterpreteerd moesten worden en hoe de verschillende evidence-based interventies toegepast moesten worden. De Leeds Consensus stelde vervolgens de volgende richtlijnen op:

1. Activiteiten in de therapie moeten functioneel en betekenisvol zijn.

2. Deze activiteiten moeten er ook voor zorgen dat nieuwe vaardigheden gegeneraliseerd worden naar het dagelijks leven.

3. Interventies moeten evidence-based zijn en gebaseerd zijn op theorieën.

Resultaten
Er waren veel verschillen in de studies die meegenomen werden in de review. Alle onderzoeken bij elkaar opgeteld, deden 912 kinderen met DCD mee. De duur van de interventie liep over de verschillende studies uiteen van 2 weken tot 6 maanden. De hoeveelheid instructie liep uiteen van 4 uur tot 26 uur. De MABC werd het meeste gebruikt om te diagnosticeren. 22 van de 24 waren effectief voor het verbeteren van motorische vaardigheden. De meeste van deze interventies duurden langer dan 10 weken en vonden vaak eens per week plaats. Er is sterk bewijs dat kinderen met DCD baat hebben bij taakgeoriënteerde aanpakken. Er was ook genoeg bewijs dat traditionele fysio- en ergotherapie effectief is. De resultaten met betrekking tot procesgeoriënteerde aanpakken waren tegenstrijdig.

Taakgeoriënteerde aanpak
Zowel groeps- als individuele programma’s waren effectief om motorische vaardigheden bij kinderen met DCD te verbeteren. Vooral NTT wordt aanbevolen, dit programma zorgde duidelijk voor een positieve verbetering van de grove en fijne motoriek. CO-OP was ook effectief. Als kinderen met DCD een taakgeoriënteerde aanpak krijgen, laten ze meer effectieve strategieën zien dan andere kinderen. Kinderen met betere verbale vaardigheden maken meer vooruitgang wanneer taal een belangrijke rol speelt in een interventie. Over motor imagery training valt niet zoveel te zeggen, omdat daarover in de meta-analyse maar één studie was. De gemiddelde scores van de kinderen op de MABC lieten echter wel zien dat de motoriek van kinderen met DCD in zekere mate verbeterde. Meer onderzoek is hiervoor nodig.

Traditionele fysio- en ergotherapie

Fysiotherapie en ergotherapie waren ook effectief in het aanleren van motorische vaardigheden aan kinderen met DCD. Individuele therapie met perceptuele motorische training zorgde voor een toename in motorische vaardigheden. Een interventie waarbij motorische en psychologische aspecten gecombineerd werden, zorgde voor meer motorische vaardigheid en een verbetering van het zelfconcept. Aanbevolen wordt dat de fysio- en ergotherapie een taakgeoriënteerde aanpak gebruiken, omdat dit erg effectief bleek. Een dergelijke geïntegreerde aanpak was effectief voor het verbeteren van de motorische vaardigheid van kinderen met een combinatie van DCD en ADHD.

Procesgeoriënteerde aanpak

Het bewijs hierbij is tegenstrijdig. Volgens sommige onderzoekers is sensorische integratie een effectieve interventie voor kinderen met DCD. Andere onderzoekers stellen echter dat het niet zo effectief is als functionele, vaardigheidsspecifieke interventies. Een andere meta-analyse liet ook geen positief effect zien. Soms was sensorische integratie over het algemeen effectief, maar verschilde het niet van andere interventies. Wanneer sensorische integratie werd vergeleken met geen interventie, bleek het in vroege studies (1972-1982) wel effectief, maar in recentere studies niet (1983-1993). Kinesthetische training zorgde voor een verbetering op kinesthetisch vlak, maar niet voor een verbetering van schrijven of motorische vaardigheden. Deze interventie heeft dus meer en gedegen onderzoek nodig.

Overige interventies

Ouders en leraren konden een belangrijke rol spelen in de interventie, mits dit gericht was op specifieke motorische problemen en ze hierbij begeleid werden door een professional. Betrokkenheid van ouders en leraren geeft meer zekerheid dat de geleerde vaardigheden ook buiten de interventiecontext gebruikt worden. Er is meer onderzoek nodig om de betrokkenheid van ouders en leraren te onderzoeken.

Methylphenidate had een positief effect op fijne motoriek en ADHD-symptomen bij kinderen met een combinatie van ADHD en DCD. Het is niet duidelijk hoe methylphenidate gebruikt kan worden voor het verbeteren van motorische vaardigheden als er geen sprake is van comorbiditeit. Er zijn ook belangrijke (negatieve) bijwerkingen. Vetzuren met vitamine E verbeterden wel academische vaardigheden, maar hadden geen effect op motorische vaardigheden.

Om het schrijven van kinderen met DCD te verbeteren is het doen van schrijfoefeningen handig, net als fijnmotorische training. Een taakgeoriënteerde aanpak, gebaseerd op NTT, zorgde voor een verbetering van de schrijfvaardigheid. Ook zelfinstructie had een positief effect.

Conclusie

Interventies kunnen het beste taakgeoriënteerd, functioneel en gerelateerd aan het dagelijks leven zijn. Hierbij moet het kind centraal staan en de ouders en leraren betrokken worden. Dit is nodig om vaardigheden te generaliseren naar het dagelijks leven. Taakgeoriënteerde aanpakken en interventies gebaseerd op motorische training worden dus aanbevolen. NTT wordt aanbevolen voor jongere kinderen en kinderen met minder verbale of leercapaciteiten. Kinderen van wie de verbale vaardigheid sterk ontwikkeld is, zijn degenen die het meeste baat hebben bij CO-OP. Voor schrijfproblemen is een interventie als NTT het meest geschikt. Interventies die procesgeoriënteerd zijn, worden niet aangeraden.