Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

WG 2 – Hartkloppingen

Een patiënte van 85 jaar is sinds een halve dag licht in het hoofd. Ze heeft minder energie. Voorgeschiedenis is cardiaal blanco, vorig jaar TIA gehad. Ze gebruikt Salbutamol in verband met COPD en ze rookt nog steeds. Ze heeft een onregelmatige pols van 30/min. Aangezien ze licht in haar hoofd is (duidt op verminderde perfusie van de hersenen), wordt ze doorverwezen naar de cardioloog. Hart frequentie is 120/min en de pols volstrekt irregulair. Welke differentiaal diagnose past hierbij, oftewel: wat geeft een irregulair ritme? Atrium fibrilleren (totaal irregulair), prematuur atriaal complex (PAC; atrium activatie van een bepaalde slag lijkt op een andere plek in het atrium gevormd te worden; voelt irregulair maar is niet pathologisch) en prematuur ventriculair complex (PVC; QRS complex is breed, in tegenstelling tot PAC; voelt ‘regulair irregulair’). Bij ventrikel fibrilleren is er over het algemeen geen pols en het kan heel snel leiden tot overlijden. Dit ziet men voornamelijk bij mensen die aan het sterven zijn door een hartinfarct. Atrium flutter is meestal regulair aan het hart, dus wat is er nodig om het irregulair te laten overkomen? De geleiding kan wisselen bij atrium flutter. Het sick sinus syndroom: waarbij sinus activatie soms uitvalt, waardoor er een hele trage hartslag is. Dit is meestal regulair.

Hoe wordt de definitieve diagnose gesteld? Door een ECG te maken. Er is een volstrekt onregelmatige volgorde van QRS-complexen. Er is geen P-top activiteit, wel af en toe complexen die eruit zien als een P-top, maar ze zijn klein en onregelmatig. Een normaal hartritme tijdens ECG sluit atrium fibrilleren niet uit, want er kan paroxysmaal atrium fibrilleren zijn. Het komt dan in aanvallen en die aanvallen wisselen af met ‘normale periodes’. Als een patiënt steeds vaker paroxysmaal atrium fibrilleren heeft, dan is dit vaak een voorbode voor een hartritmestoornis. Als er een ECG gemaakt is en deze blijkt normaal te zijn, dan kan men een Holter gebruiken (twee dagen het hartritme registreren d.m.v. Holter onderzoek). Een derde stap is een ‘device’, wat continu het hartritme registreert. De meeste mensen voelen niks van atrium fibrilleren. Als iemand symptomatisch atrium fibrilleren heeft, dan kan hij/zij een speciaal apparaatje mee krijgen, wat aangezet kan worden bij symptomen.

Is het zinvol om de patiënte grondig na te kijken op souffles aan het hart? Ja, het is zinvol. Van atrium fibrilleren zelf krijgt men geen souffles. Souffles duiden op turbulentie van de bloedstroom, zoals bij aortaklep stenose en aangeboren afwijkingen. Bij een 85 jarige vrouw zal het dan gaan om klep gebreken. Welk klep gebrek is geassocieerd met atrium fibrilleren? De mitralis klep.

Welk laboratorium onderzoek vraagt u aan en waarom? Welke hart markers worden er normaal geprikt? Creatinine kinase fractie MB (spiercel marker) en troponine. Als iemand geen infarct gehad heeft, is het nutteloos om deze markers te meten. Als een jonge vrouw gaat atrium fibrilleren, dan moet er gedacht worden aan de schildklier (hypothyreoïdie). Daarom wordt het TSH geprikt, net als het vrij T4. Ook wordt het Hb geprikt. Bij een heel extreme hypokaliëmie kan er atrium fibrilleren ontstaan en bij digoxine geeft een laag kalium een verhoogde kans op bijwerkingen, dus er wordt kalium geprikt.

Welke complicaties kunnen er optreden bij het atrium fibrilleren? Een herseninfarct (nummer één probleem bij atrium fibrilleren), lagere bloeddruk en decompensatio cordis (doordat de ventrikels niet genoeg vullen). Atrium contractie levert 15% van de cardiac output en atrium fibrilleren is zinloos fladderen, waardoor dit niks bijdraagt aan de cardiac output. Die 15% bijdrage van normaal verliest men dus en bij mensen (ouderen) met een hart probleem, kan dit een groot probleem geven.

CHADSVASc score bestaat uit: congestief hartfalen (1 punt), hypertensie (1 punt), >75 jaar (age; 2 punten), diabetes mellitus (1 punt), systemische embolie, beroerte of TIA (2 punten), vasculaire ziekte (1), 65-74 jaar (age; 1 punt) en vrouwelijk geslacht (sexual category; 1 punt). Bij 2 of meer punten is het risico op beroertes dusdanig verhoogd, dat men door antistolling een zinvolle reductie van het risico krijgt. Dan is er de HAS-BLED score: bij 3 punten of meer zijn er zoveel contra-indicaties tegen antistolling, dat er moet gedacht worden of deze score omlaag gebracht moet worden. Hypertensie (1), abnormale nier/leverfunctie (1-2 punten), beroerte (stroke, 1), bloeding (1), labiele INR waardes (1), >65 jaar (elderly; 1), medicijn/alcohol gebruik (drugs/1). Deze score helpt om het risico op een bloeding in te schatten.

Ondanks instelling op digoxine blijft de hartfrequentie boven de 100/min. Welk geneesmiddel schrijft u voor om de hartfrequentie te verlagen? Salbutamol is een beta2 sympathicomimeticum. Een beta-blokker is een beta2 sympathicolyticum, dus dat is niet handig. Er kan een andere klasse medicijnen gegeven worden, namelijk calcium antagonisten zoals non-dihydropyridine antagonisten.

Bespreek de invasieve behandelingsmogelijkheden bij atrium fibrilleren. Catheter ablatie: circuits die ontstaan, die komen uit de longvenen (overgang longvenen naar linker atrium) en dan kan men daar een catheter plaatsen en dan kan er een soort ring ablatie gedaan worden: elektrische ring in de venen en dan is er een circulair stroompje, dat alles doorbrandt. Hierdoor stopt het atrium fibrilleren. Het kan ook chirurgisch als er bijvoorbeeld ook een klep gebrek is en er daarvoor al geopereerd wordt. Dan wirdeb ook vaak de hart oren verwijderd want daar zitten vaak de stolsels die ontstaan bij atrium fibrilleren. Elektrische cardioversie: resynchronisatie van alle elektrische dingen door een ‘klap’. Is vaak alleen succesvol bij jonge mensen zonder een verwijd linker atrium.

ECG-casus

ECG van een 64 jarige man die al jaren bekend is met een verminderde nierfunctie en hypertensie. Hij gebruikt als anti-hypertensiva atenolol en perindopril. De patiënt zegt de laatste tijd klachten van benauwdheid te hebben. Beoordeling ECG:

1. Ritme: regelmatig, zaagtand fenomeen. Er is wel regelmatige boezem activiteit en dat herken je aan het zaagtand fenomeen.

2. Frequentie: bij ieder ECG met een frequentie van rond de 150 moet er gedacht worden aan een atrium flutter. Dan gaat men zoeken naar een zaagtand. De frequentie is hier ongeveer 144/min.

3. Hartas: intermediaire hartas. Meest gebruikelijk: intermediair en horizontaal (positief in 1 en aVF of 1 en 2). Links: negatief in 2. Rechts: negatief in 1.

4. P-top: wordt niet beoordeeld bij supraventriculaire tachycardie.

5. PQ- of PR-tijd: zie 4.

6. QRS-complex: niet in elke afleiding zie je een Q (in V2 bijvoorbeeld niet). Hoe bepaal je de tijd van het QRS complex? Daar waar het door de iso-elektrische lijn heen gaat, eindigt het QRS-complex. Hoe lang duurt het bij ons? 2 hokjes: 0,08 ms. Dat is normaal.

7. ST-segment: niet afwijkend, want vertoont geen elevatie. In V3 is er altijd een ‘schijnbare’ elevatie.

8. T-top: in aVR moet de T-top negatief zijn en in V1 en 3 mag de T-top negatief zijn. In de andere afleidingen moet de T-top positief zijn. Bij onze ECG is de T-top in I, V6 en V5 negatief. Dit kan duiden op ischemie, want daar passen negatieve T-toppen bij. De T-top moet positief zijn als het QRS-complex ook positief is: concordant. Als de T-top positief is en het QRS-complex negatief: discordant. Bij heel hoge hart activiteit kan het ook zo zijn dat er negatieve T-toppen zijn.

9. QT-tijd: 300 ms bij onze patiënt. Wordt gecorrigeerd voor de hartfrequentie. Er komt 80 ms uit en dat is normaal.

10. Conclusie: abnormaal; atrium flutter met een geleiding van 2 op 1; mogelijke aanwijzing op ischemie.

Is er bij een paroxysmale atrium flutter een indicatie voor orale anticoagulantia of kan worden volstaan met aspirine? Bij atrium flutter is indicatie voor antistolling minder hard dan bij fibrilleren. Het is afhankelijk van de uiteindelijke inschatting. Het risico op trombose is bij fibrilleren drie keer zo hoog als bij flutter. Meestal behandeling door anti-arytmicum.

ECG-casus 2

ECG van een 72 jarige man die een uur lang hevige pijn op de borst heeft. De man maakt een zieke indruk. Hij is dyspnoeïsch, klam en bezweet. De bloeddruk is 130/90 mmHg. Beoordeling:

1. Ritme: sinus ritme, want elke P-top wordt gevolgd door een QRS-complex. Het ritme is regulair.

2. Frequentie: ongeveer 80/min.

3. Hartas: in I positief en in aVF negatief. De hartas is 0 tot -30: horizontaal.

4. P-top: normaal.

5. PQ- of PR-tijd: 0,14 sec. en lijkt iedere keer hetzelfde (dus geen aanwijzing voor een blok).

6. QRS-complex: 0,08 seconde, dus normaal. Pathologische Q is groter dan een kwart van de volgende R-top en mogen niet langer duren dan 3 ms. Normaal.

7. ST-segment: elevatie in I, aVR, V2, V3, V4, V5 en V6; depressie in II, III en aVF. Deze depressies noemt men reciproke depressies: acuut myocard infarct. ST elevaties in een bepaald deel van het hart die gepaard gaan met reciproke depressies duiden op een acuut antero-ventraal infarct. Onderwand: II, III en aVF. Voorwand: V1 t/m V6.

8. T-top: de eerste dagen na een infarct zijn er negatieve T-toppen waar er eerst ST-elevaties waren en daarna zie je Q’s ontstaan en dan is het reversibel.

9. QT-tijd: 7,5 hokje = 0,30 seconden. Normaal.

10. Conclusie: sinus ritme van 80/min met normale geleidingstijden maar een groot MI van de laterale voorwand.

Wat gaan we doen met deze patiënt? Dotteren. Wat kan de huisarts nog doen in deze setting? Ascal en plavix geven. Geeft 10% revascularisatie dus 1/10 mensen overleeft daardoor het infarct.

WG 3 – Afwijkende urine

Casus 1

Een vrouw van 41 jaar is sinds enkele jaren bekend met SLE. Ze had tot recent vooral pijnlijke gewrichten aan handen en voeten en pijn in de spieren. Daarnaast had zij de typische rash in het gelaat, alsook enigszins op de onderarmen. Een huid-spierfascie biopt gaf 5 jaar geleden de diagnose. De ziekte had een mild beloop en ze kon zich goed helpen met alleen NSAID’s. Sinds twee weken is ze toenemend kortademig en de afgelopen twee dagen is de urine rood gekleurd. Bij LO: rash. Over de longen is er rechts wat crepiteren en pleura wrijven. De harttonen zijn wat zacht hoorbaar, maar normaal. Lab: BSE 95 mm, Hb 61, trombocyten 112 x10⁹, leuko’s 3,1x10⁹, creatinine 160, calcium 2,2, albumine 39, 24-uurs urine: creatinine 6,1 mmol, eiwit 0,9 gram. Urine sediment met erytrocyten cilinders en acanthocyten.

Welke twee aspecten in de casus roepen vragen bij je op? De urine afwijkingen en de afwijkingen aan de longen. Hierbij wordt gedacht aan een glomerulonefritis. Er zijn immuuncomplexen die vastlopen in de glomeruli en dit geeft nierafwijkingen. Daarmee ontstaat er hematurie. SLE is een systeemziekte en daarbij kan pleura effusie ontstaan, wat het pleura wrijven en crepiteren kan geven. Er zijn erytrocyten cilinders en dysmorfe erytrocyten, wat duidt op een probleem in de glomeruli. Hierbij kan gedacht worden aan nefritis syndroom. Er is geen geïsoleerde IgA nefropathie, omdat er niet alleen erytrocyten in de urine zitten. Als we kijken naar de proteïnurie, dan zien we dat het een glomerulair probleem is. Er is dan een niet nefrotisch syndroom, want deze patiënte haalt de norm van het nefrotisch syndroom niet: >3 gram eiwit per dag in de urine.

Er slaan immuuncomplexen neer in de glomeruli. Dan is er minder filtratie en de nierfunctie gaat achteruit. Er ontstaat ook schade aan de vaatjes van de glomeruli, waardoor er erytrocyten vrijkomen.

Wat is de pathofysiologie van deze casus? SLE is een diagnose die men per definitie stelt als er meer dan 4 criteria zijn uit een bepaalde lijst van criteria (SOAP BRAIN MD). Er is ook een groep mensen die deze afwijkingen heeft door een andere ziekte en er zijn mensen die SLE hebben, maar geen vier criteria halen. Dat is heel iets anders dan een pathofysiologische classificatie. Wat is pathofysiologisch? Waar begint het? Er is een verstoorde opruimreactie van het lichaam. Er zijn continu allerlei DNA replicaties en celdeling mechanismes actief. Daarbij gaat wel eens wat fout en dan wordt de cel opgeruimd. Soms is er een probleem in het apoptotisch systeem. Dit leidt tot celstructuren/antigenen die aan de oppervlakte komen van het immuunsysteem. Er worden dan antilichamen gemaakt tegen dat antigeen. De antilichamen kunnen dan bijvoorbeeld in de glomeruli een ontsteking gaan veroorzaken. Daar dalen de immuuncomplexen neer, ze leiden tot schade aan het endotheel en dan ontstaat er eiwitlekkage, erytrocyt lekkage en nier insufficiëntie. Het kan ook in alle andere organen voorkomen.

Wat is de werkdiagnose en de DD? Werkdiagnose is SLE nefritis. De patiënte heeft een acute nierinsufficiëntie. Er is een DD van aandoeningen die snel progressieve nier insufficiëntie geven: ANCA geassocieerde nefritis, Goodpasture’s syndroom, SLE, IgA nefropathie en postinfectieuze glomerulonefritis.

Is er voldoende informatie voor een therapeutisch plan? De DD is voldoende om te starten met prednison. Er is wel iets wat men doet voordat er wordt begonnen met prednison. Er worden bloedbepalingen gedaan op anti-dsDNA en ANA. Met een nier biopt kan er ten slotte een definitieve bevestiging van de diagnose gegeven worden en men kan zien wat de schade is. Wat ziet men in het biopt? De immunofluorescentie is full-house en er is crescent te zien. Wat is het therapeutisch beleid en wat zijn de doelen? Er wordt met prednison gestart en er wordt endoxan gegeven, een chemotherapeuticum dat wordt gegeven bij de behandeling van SLE. Het doel is het stoppen van de beschadigingen aan nieren en andere organen.

Er wordt een CT-scan gemaakt vanwege de verdenking op long embolieën. De long embolieën blijken er niet te zijn. Wel ziet men pleura vocht achter de longen en men ziet pericard vocht, wat de zachtere harttonen verklaart.

Casus 2

Een 67 jarige man klaagt sinds een maand over moeheid en persisterende pijn in de rug. Verder blanco voorgeschiedenis en nooit gerookt. Hij weegt 85 kg en is 1,83 meter lang. De bloeddruk is 150/90 mmHg. Hij heeft kloppijn op de lumbale wervelkolom. De benen zijn slank. Lab: BSE 105 mm, Hb 7,1 mmol/l, trombocyten 124 x 10⁹/l, creatinine 254 micromol/liter, calcium 2,74 mmol/l, albumine 39 g/l. Urine teststrook geeft een eiwit spoor en hemoglobine negatief. 24-uurs urine: creatinine 12,1 mmol en eiwit 3,2 gram.

Welke vragen over deze casus willen we nog weten?

1. Tractus urogenitalis, vanwege verdenking op prostaatkanker met bot metastases.

2. Blaasdemping, vanwege een post-renaal probleem.

3. Echo maken.

4. Of de patiënt afgevallen is.

Wat zijn de activerende gegevens? Eiwit spoor; eiwit 3,2 gram in urine; kloppijn in de rug; creatinine verhoogd; bezinking hoog; Hb en trombocyten te laag (verdrukking beenmerg); calcium te hoog. Het eiwit spoor duidt er op dat van het 3,2 gram eiwit in de urine, slechts een miniem deel albumine is. Het grootste deel zullen Bence Jones eiwitten zijn, die duiden op de ziekte van Kahler (multipele myeloma). Bij deze ziekte zijn er plasmacel maligniteiten in het beenmerg en ze infiltreren in het bot. Daarbij komt er calcium vrij (dus calcium verhoogd). Door verdrukking van het beenmerg zijn het Hb en de trombocyten te laag. Een hoog eiwit gehalte geeft een verhoogd BSE en bij deze ziekte komt dit door het M-proteïne. De nier tubuli gaan stuwen, waardoor er minder tubulaire flow is. Uiteindelijk leidt dit tot een verlaagde GFR en dus een verhoogd creatinine. Er kan nog een beenmerg en bot biopsie gedaan worden en daarin zal men een tumor zien van monoklonale plasmacellen. CRAB criteria: calcium, renale laesies, anemie of bumps (lytische haarden). Deze vier criteria geven reden tot behandeling. Verder alleen behandeling als er symptomen zijn. Wat is het therapeutisch beleid? Er wordt behandeld met bestraling en chemotherapie. Er worden bisfosfaten gegeven vanwege de osteoporose. Deze ziekte is eigenlijk ongeneeslijk.

Casus 3

Een vrouw van 65 rookt al haar hele leven. Ze is bekend met hartfalen, waarvoor ze medicatie en een ICD heeft. Ze hoest al jaren wit sputum op. Sinds twee maanden hoest ze veel meer en zit er af en toe bloed bij. Ze is 8 kg afgevallen. Ze is moe en heeft dikke onderbenen sinds een week. Bij LO is er een RR van 140/90 mmHg en de halsvenen zijn niet gestuwd. Hartfrequentie 70/minuut en er zijn geen crepitaties. Beide onderbenen tonen fors pitting oedeem tot aan de enkels. Lab: BSE 65 mm, Hb 6,8 mmol/l, trombocyten 160x10⁹/l, creatinine 105 micromol/liter, calcium 2,25 mmol/l, albumine 16 g/l. In de urine is de teststrook eiwit positief en hemoglobine negatief. In de 24-uurs urine is het creatinine 10,9 mmol en eiwit 8 gram. Op thoraxfoto is er een forse rechter hilus met enkele noduli rechtsonder. Er is pathologisch slijmvlies in de rechter bovenkwab: adenocarcinoom.

Welke drie vragen wil je nog weten?

1. PET-scan: metastases en stadiëring.

2. CT-scan Hersenen, vanwege metastases.

3. Verklaring nierziekte (nefrotisch syndroom).

Welke activerende gegevens zijn er omtrent de nierziekte? Oedeem, hypertensie en proteïnurie. Dit duidt op nefrotisch syndroom. Normaal gesproken is ook het cholesterol nodig om deze diagnose te stellen. Nefritis syndroom is met ontsteking en hematurie. Wat is de DD van nefrotisch syndroom bij een vrouw van 65 met longkanker? Diabetische nefropathie, ‘minimal change’ nefropathie (vooral bij kinderen en geeft een nefrotisch syndroom; men ziet niks in biopt; bij EM ziet men afwijking aan de podocyten), FSGS, membraneuze nefropathie en amyloidose. Membraneuze nefropathie is hier het meest waarschijnlijk, op grond van de maligniteit. Deze ziekte wordt gekenmerkt door depositie van antigenen in de glomerulus. De antigenen worden opgepikt door het immuunsysteem. Dan is er immuuncomplex vorming in de glomerulus en dat leidt tot het nefrotisch syndroom. Er is geen hematurie, maar wel proteïnurie. Klassieke associatie van membraneuze nefropathie is hepatitis B. Daarna komen longkanker en maagkanker, die vaak samengaan met deze ziekte. Tumorantigenen deponeren zich daar en daardoor ontstaat er membraneuze nefropathie.