Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

College 4. Angst- en stemmingsstoornissen

Angststoornissen

De categorie angststoornissen komt pas sinds 1980 in de DSM voor. Deze categorie is onderverdeeld in subcategorieën, maar over deze subcategorieën bestaat nog niet veel specifieke data. Als het gaat over angststoornissen, spreekt men dan ook vaak van een continuüm.
Mensen met een angststoornis laten intens en langdurig angstgedrag zien. De patiënt meent ook zelf dat het gedrag niet normaal is en heeft er last van. Daarnaast is een kenmerk van een angststoornis het intact blijven van realiteitstoetsing: mensen kunnen wel rationaliseren en weten dat hun angst ongegrond is, maar toch helpt dit niet. Angststoornissen zijn vaak te zien bij mensen met internaliserend gedrag (dus vaker bij meisjes of vrouwen). Mensen met angststoornissen gaan niet bewust tegen de regels of normen in. De aanvang van een angststoornis is vaak in de basisschoolleeftijd. Vanaf de basisschoolleeftijd wordt ook het realiteitsprincipe gevormd: je  hebt de cognitieve vermogens om te weten dat bepaalde dingen (bijvoorbeeld dingen waar je angst voor hebt) nep zijn.

Karakteristieken

Prevalentie van angst(stoornissen) is hoog, meer dan 10%. Niet iedereen gaat echter de hulpverlening in. In de klinische setting is die groep 45%. Daar is dus sprake van comorbiditeit. Er is lang gedacht dat angst één van de stoornissen is die vanzelf over gaat. Er is echter een grote kans dat een angststoornis na behandeling weer oplaait bij een ernstige gebeurtenis. De stoornis is dan dus persistenter dan gedacht. 

Comorbiditeit

Er is een lage correlatie met externaliserende stoornissen. Wel is er een hoge samenhang met andere angststoornissen en affectieve stoornissen. Daarom wordt de groep ook samenvattend ‘angst- en stemmingsstoornissen’ genoemd. De samenhang tussen affectieve stoornissen en andere angststoornissen hangt sterk samen met de neiging om alleen het negatieve affect (het glas is half leeg, jezelf de schuld geven) te zien.

Fear vs. Anxiety

In het Nederlands loopt ‘fear’ (bang zijn) en ‘anxiety’ (angst) sterk door elkaar, maar er zit wel degelijk een onderscheid in. Bang zijn is normaal en het is een aangeboren systeem. In de sheets staan een aantal situaties waarin het niet gek is dat kinderen bang zijn. Een voorbeeld is scheidingsangst op jonge leeftijd. Scheidingsangst heeft te maken met objectpermanentie. Je moet weten dat de ouder na de scheiding weer terugkomt. Onderscheid tussen bang en angst zit hem in de intensiteit. Dat kan je bijvoorbeeld meten door hartslag. Daarnaast moet de schrik niet passend zijn bij de situatie als je over angst spreekt.  Normaal gesproken krijgen kinderen controle over angsten. Als dat niet zo is, blijft de angst (persistentie) en kan je gaan spreken van een angststoornis.

Theorieën

Een verklaring voor angst werd vroeger gegeven door de psychoanalytische theorie (Freud). Met de opkomst van het behaviorisme werd deze theorie minder belangrijk. 
            Psychoanalytische theorie: De psychoanalytische theorie wordt niet meer puur als verklaringstheorie gezien. Deze theorie houdt in dat angst een uiting is van een onderliggend, innerlijk conflict.
            Gedragstheorie: Volgens deze theorie is alles aangeleerd, dus ook angsten. Angst kan zijn ontstaan door klassieke conditionering, model leren (je ziet bijvoorbeeld dat je moeder ook ergens bang voor is en neemt dit over), generalisering (één angstige situatie generaliseren naar soortgelijke situaties) en versterkers (je vermijdt de angstige situatie, waardoor het mechanisme zichzelf versterkt). Deze theorie geeft echter geen volledige verklaring voor angst. Er is namelijk ook sprake van een genetische component.

Risicofactoren

Organische contexten zijn bijvoorbeeld het genetisch risico en temperament. Een moeilijk temperament heeft als gevolg dat het onder controle krijgen van de angsten lastig is. Familie contexten gaan bijvoorbeeld over gehechtheid. Onveilige gehechtheid voedt mogelijk angststoornissen. Ook heb je risicofactoren in de intrapersoonlijke context, zoals problemen met informatieverwerking, emotieregulatie en cognitieve vooroordelen. Een cognitief vooroordeel wil zeggen dat je in je hoofd al allerlei scenario’s bedenkt over wat er zou kunnen gebeuren.

Hoe kan je angstig worden?

Angst kan ontstaan door een trauma. Hierdoor ga je meer uitkijken in bepaalde situaties en je verwachtingen worden bijgesteld.
Doel is om te leren om te gaan met angsten. Patiënten met angststoornissen kunnen terugvallen in hun angsten (regressie) of überhaupt moeite hebben met het controleren van angsten. Bij kinderen met een trauma hebben ouders dit mogelijk ook meegemaakt. Daardoor kunnen ouders er wellicht minder goed mee omgaan.

Factoren die angst in stand houden

Als je je angst vermijdt, houd je het gedrag in stand. Er wordt geen mogelijkheid gegeven om ook positieve dingen te koppelen aan de angst. Ook ouders hebben een grote invloed. Als kinderen al bang voor iets zijn en ouders deze angst voeden, zal dit niet positief werken. Ook onvoldoende emotionele ondersteuning zorgt voor het in stand houden. Je kan niet tegen een kind zeggen ‘doe normaal, je stelt je ontzettend aan’.

Subtypes van angststoornissen die de DSM onderscheidt:

1. Gegeneraliseerde angststoornis.
De meest brede stoornis is de gegeneraliseerde angststoornis. Patiënten met deze stoornis hebben permanente, extreme angst en bezorgdheid. Ze hebben altijd het gevoel dat er iets kan gebeuren. De angst is langere tijd vaker wel dan niet aanwezig en daarnaast ook in verschillende situaties. De patiënt weet met zijn verstand dat hij niet bang moet zijn. Een kenmerk (voor alle angststoornissen) is dat het het functioneren belemmert. Naast bovengenoemde kenmerken moet ook sprake zijn van minstens 3 andere klachten (bij kinderen 1), zoals fysieke klachten (snel moe, rusteloos, gespannen, verhoogde spierspanning etc.).
Culturele verschillen
In het Westen worden cognitieve factoren vaak genoemd bij een angststoornis, terwijl in andere culturen vaak de fysieke symptomen worden genoemd.
2. Specifieke fobie
Een specifieke fobie houdt in dat je duidelijke en aanhoudende angst ondervindt vanwege een specifiek voorwerp of specifieke situatie. Een voorbeeld van een specifieke fobie is een spinnenfobie (angst voor dieren), andere vormen zijn stressoren in de omgeving (hoogtevrees), bloed of verwonding, bepaalde situaties (vliegen, lift-angst) en andere dingen (bijvoorbeeld angst om ziek te worden). Nieuwe ontwikkelingen leiden op den duur ook weer tot nieuwe fobieën. Sinds een jaar of 15 zijn er bijvoorbeeld meer mensen met vliegangst. Wat nu een ontwikkelde angst wordt: straling van bijvoorbeeld mobieltjes.
Kenmerken bij kinderen
Kenmerkend bij kinderen is dat de angstreactie kan zorgen voor vastklampen, huilen of schreeuwen. Daarnaast zien kinderen niet dat hun angst onredelijk is. Er bestaan ook specifieke kinderfobieën, zoals harde geluiden, clowns of verklede mensen in het algemeen. Verschillende fobieën hebben verschillende beginleeftijden (age of onset).
Van verschillende soorten angststoornissen en fobieën weet men nog weinig. Wel is bekend dat vrouwen meer last van angststoornissen hebben dan mannen, omdat zij meer internaliseren.
Schoolfobie
Schoolweigering is niet hetzelfde als schoolfobie. Je kan weigeren om heel veel redenen en één daarvan is schoolfobie: angst voor school. Bij kinderen onder de 10 jaar, vooral meisjes, zie je vaak scheidingsangst, waardoor ze niet naar school willen. Schoolfobie zie je bij oudere kinderen boven de 10 jaar (ongeveer 1%).
Sociale fobie
Een sociale fobie komt zelden voor. Het duidt op het vermijden van sociale situaties, niet alleen met betrekking tot volwassenen, maar ook met betrekking tot leeftijdsgenoten. Een sociale fobie vindt juist voornamelijk plaats in leuke situaties.
3. Separatie angststoornis
Deze stoornis omvat een overdreven angst om gescheiden te worden van de gehechtheidsfiguur of van huis. Het is veel voorkomend en vormt de belangrijkste angststoornis. Je spreekt van deze stoornis als hij relatief lang duurt (tenminste 4 weken). Het heeft ook deels te maken met de impact, want kinderen durven bijvoorbeeld niet meer naar school of niet meer uit huis. Er is dus snel behandeling nodig. De angst moet voor de achttiende leeftijd ontwikkeld worden.
Kinderen willen vanaf 12 jaar vaak niet meer zeggen dat ze angsten hebben. Ze vertonen dan wel somatische klachten.
4. Obsessief compulsieve stoornis
‘Een uit de hand gelopen mechanisme om om te gaan met angst’. Er is sprake van dwanggedachten (obsessies) en dwanghandelingen (compulsies). Alle activiteiten zijn gericht op het reduceren van je angst. Betrokkenen zijn zich bewust van wat ze doen. Vanaf een jaar of 7 ontwikkelen kinderen de dwanghandelingen. In eerste instantie komt het vooral voor bij jongens, maar later ook bij meisjes. Een obsessief compulsieve stoornis kan erfelijk of niet erfelijk zijn. De erfelijkheid is vergelijkbaar met de erfelijkheid van autisme. Typisch dwanggedrag is bijvoorbeeld handen wassen omdat je bang bent voor bacteriën. Tikken en aanraken hebben te maken met seksuele gedachten die van jezelf niet mogen. De controlerende dwang hangt samen met agressie en ordenen met ‘verboden’ gedachten. Op organisch niveau kan deze stoornis verklaard worden door genetica en neurobiologie. Er wordt bij deze stoornis uit schaamte vaak niet snel om hulp gevraagd.
5. Posttraumatische stress-stoornis (PTSS)
De oorzaak van PTSS is een traumatische gebeurtenis. Deze gebeurtenis herbeleef je steeds opnieuw en als gevolg daarvan vermijd je bepaalde situaties. De stoornis is heel diepgeworteld. Triggers die de herinnering aan een bepaalde situatie oproepen, zijn bijvoorbeeld geurtjes. Kinderen met PTSS hebben een verhoogde arousal (verhoogde hartslag, ademhaling etc.). Die arousal is bijna permanent verhoogd. Dit is bijvoorbeeld ook zo bij kindermisbruik. Kinderen hebben dan een voortdurend opgejaagd gevoel en kunnen hierdoor aan de verslavende middelen gaan. Bij kinderen zie je heel vaak regressie in het geval van PTSS. Het probleem is bij hen lastig te vinden, omdat ze zelf niet het probleem kunnen benoemen. Een methode om er toch achter te komen is om het probleem na te spelen op een ‘leuke’ manier. Adolescenten willen er niet meer over praten en willen de situatie dus ook niet naspelen. 12 tot 60% van de kinderen met een trauma ontwikkelt daadwerkelijk PTSS. De rest is veerkrachtig genoeg om het te verwerken. In een totale populatie lijdt 6% van de bevolking op 18-jarige leeftijd aan PTSS. Gezamenlijk over het trauma kunnen praten (met andere slachtoffers) helpt het snelst om over een ervaring heen te komen.
Factoren
Je hebt acute of chronische traumatische ervaringen. In het algemeen zijn acute ervaringen makkelijker te overwinnen dan chronische. Daarnaast is de mate van blootstelling bepalend. Waarom de ene persoon beter met een trauma beter om kan gaan dan de ander is nog niet bekend. Onderzoek is ook lastig, want mensen die geen problemen ervaren maar wel een trauma hebben meegemaakt, bereik je vaak niet via onderzoeken. Bij jonge kinderen is de reactie van de ouder(s) na het trauma cruciaal voor de verwerking ervan.

Stemmingsstoornissen

Bij een stemmingsstoornis spreek je van een spectrum waarin de mate van de stoornis aangegeven wordt, stoornissen uit het depressiespectrum. De stoornis ligt op een continuüm: hoe lang duurt het en wat zijn de gevolgen? In de spreektaal wordt depressie gebruikt als symptoom voor mensen die niet lekker in hun vel zitten (‘ik voel me depri’). Depressie als syndroom houdt in dat iemand zich droevig, eenzaam, bezorgd en/of zenuwachtig voelt. Bij depressie als stoornis gaat het om ernstige vormen van deze symptomen. De oorzaak, het verloop en de uitkomst zijn specifiek en zodanig ernstig dat het invloed heeft op het dagelijks functioneren.

Stoornissen in het depressiespectrum

Je spreekt van een aanpassingsstoornis met depressieve stemming als je een oorzaak hebt voor de stemmingsstoornis. Een ingrijpende gebeurtenis, bijvoorbeeld het overlijden van een familielid, heeft een abnormaal heftige invloed op iemands dagelijks functioneren. Iemand met een dysthyme stoornis kan vaak wel normaal functioneren, omdat er sprake is van een milde vorm van depressie. De depressie is echter langdurig (chronisch). Bij een major depression is er sprake van een aanhoudend depressief gevoel, dat toeneemt in ernst.  

Prevalentie

Als symptoom komen stemmingsstoornissen veel voor: 10-20% van de jongens en 15-20% van de meisjes bij kinderen; 20-46% van de jongens en 25-59% van de meisjes bij adolescenten. Als syndroom is het zeldzaam bij jonge kinderen en het meest voorkomend in de adolescentie. De point prevalence is het aantal mensen dat op dit moment last heeft van een stemmingsstoornis. Dit is 1 op de 100, dus 1%. Sociaal culturele factoren hebben hier invloed op. Een lage SES is een belangrijke risicofactor. SES heeft met name invloed op de manier van het uiten. De symptomen verschillen gedurende de ontwikkeling.

Specifiek voor leeftijdsgroepen

Bij baby’s en peuters zie je algemene hulpeloosheid, claimend gedrag en vertraging of stagnatie in de ontwikkeling. Ook komen zelfstimulerend of -verwondend gedrag hier voor. Symptomen bij jonge kinderen zijn met name verdriet, het hebben van extreme scheidingsangst en vage fysieke klachten. Vanaf de basisschool komt meer de cognitieve kant naar voren: het beginnen meer volwassen symptomen te worden. Er kan sprake zijn van gedragsproblemen, problemen met schoolprestaties en problemen met leeftijdsgenoten. Ook is er vanaf die leeftijd risico op suïcide. Adolescenten praten meer over hun problemen, kunnen ernstige stemmingswisselingen laten zien en mogelijk ontstaat er een eetstoornis of hypersomnia (overmatig slapen).

Verklaringsmodellen

De cognitieve triade van Beck is een model waardoor stemmingswisselingen verklaard worden. Dit model richt zich op drie negatieve attributies: 1. worthlessness (je voelt je waardeloos), 2. helplessness (je voelt je hulpeloos) en 3. hopelessness (je voelt je hopeloos).

Nature-nurture

Nurture lijkt de overhand te hebben, maar het is onduidelijk of dit oorzaak of gevolg is.
Als je de neiging hebt dingen van de donkere kant te zien (negatief affect) en daarbij komt dat je lichaam snel en angstig reageert (hoge arousal), heb je een hele hoge aanleg voor angststoornissen. Bij stemmingsstoornissen speelt alleen negatief affect een rol.

Bipolaire stoornis

Een bipolaire stoornis wordt ook wel manische depressiviteit genoemd. Manisch depressieve personen denken het ene moment dat ze de hele wereld aan kunnen en het andere moment storten ze helemaal in. Die momenten wisselen vaak heel snel af. Je hebt drie verschillende typen bipolaire stoornissen:

·         De eerste variant is een variant waarin manische periodes de hoofdrol spelen. Deze worden al dan niet afgewisseld met depressieve periodes.

·         Bij de tweede variant worden depressieve periodes afgewisseld met hypomanisch gedrag (een lichtere vorm van manisch gedrag).

·         De derde variant is cyclothymia. Dit zijn elkaar snel afwisselende stemmingen, depressie en hypomanie.

College 5. Stoornissen met een aanvang in de adolescentiefase: eetstoornissen, middelenmisbruik en beginnende persoonlijkheidsstoornissen (borderline).

Eetstoornissen

In de adolescentiefase ontstaan er veel veranderingen in je lichaam. Zo zijn er bijvoorbeeld fysieke veranderingen, zoals vetophopingen. Die veranderingen gaan met een gevoel van onzekerheid gepaard. Daarnaast wordt van adolescenten meer verwacht door de maatschappij. De vraag in de adolescentie is: “Wie ben ik? Wat is mijn identiteit?”
Het is belangrijk om een onderscheid te maken tussen eetstoornissen en problemen met eten. Een eetprobleem is bijvoorbeeld met kerst overmatig eten, of juist niet willen eten door stress. Het is een relatief mild probleem waar geen compulsieve gedachten bij horen.
De DSM 4 onderscheidt een aantal verschillende eetstoornissen, namelijk: Anorexia Nervosa, Boulima Nervosa en een eetstoornis NAO (alternatief, als je niet aan de andere criteria voldoet). Ook de Binge Eating Disorder is opgenomen in de nieuwe DSM 5. Het gaat hierbij om eetbuien en compulsief overeten, zonder purgeren (laxeren, braken).

Anorexia nervosa

De letterlijke definitie van anorexia nervosa is ‘een gebrek aan eetlust vanwege een psychische oorzaak’. Dit moet onderscheiden worden van anorexia: enkel gebrek aan eetlust. Mensen met anorexia nervosa weigeren op een normaal lichaamsgewicht te blijven en hebben angst om aan te komen. Bij drie opeenvolgende cycli moet geen menstruatie zijn geweest. De DSM-4 onderscheidt twee varianten:

·         Eetbuien/purgerende type: eetbuien waarbij pogingen worden gedaan om het ingeslikte voedsel op onnatuurlijke wijze (braken, laxeren) kwijt te raken.

·         Beperkende type: niet of nauwelijks eten en allerlei vormen van beweging zoeken.

In de nieuwe DSM-5 wordt het BMI gebruikt om vast te stellen of er sprake is van ondergewicht. Daarnaast geldt de regel voor de menstruatie niet meer, omdat deze regel niet voor iedereen opgaat.

Gevolgen van anorexia nervosa

Anorexia heeft veel invloed op de hersenen. Daarnaast gaan organen als hart, lever en nieren disfunctioneren. Er kan bloedarmoede ontstaan, botontkalking, haaruitval en afbraak van de spiermassa. Om warmte vast te houden, ontstaan over het hele lichaam kleine haartjes. Emoties vervlakken en door het afzonderen en stiekem niks eten ontstaat isolement. Er ontstaan een groot aantal conflicten met ouders of partners. Mensen met anorexia nervosa hebben minder zin in seks. Ook hebben anorexiapatiënten problemen met school en werk, doordat cognitieve vermogens en het energieniveau achteruitgaan. 5% van de mensen met anorexia nervosa overlijdt.

Prevalentie

Er zijn twee piekperioden voor het ontstaan van anorexia. Deze pieken zijn te vinden op 14- en op 18-jarige leeftijd. 5600 mensen in Nederland hebben anorexia nervosa. De Nederlandse cijfers zijn gelijk aan de cijfers van andere landen. De stoornis komt vooral voor bij vrouwen (90 tot 95 procent).  Als anorexia bij een kind voorkomt is de verdeling tussen mannen en vrouwen minder scheef verdeeld.

Comorbiditeit

Mensen met anorexia hebben vaak ook last van depressiviteit of een angststoornis. Het is niet bekend of depressiviteit een gevolg is of een primaire stoornis. Ook heeft 74% van de mensen met anorexia een persoonlijkheidsstoornis, met name dwangmatig of vermijdend.

Verloop

Het begin van anorexia gaat gepaard met intensief lijnen. Het lijnen wordt steeds extremer. De eerste episode van lijnen begint tussen de 15 en 25 jaar. In het algemeen duurt anorexia ongeveer 4 jaar. Daarna is er sprake van een (gedeeltelijke) verbetering. 25% van de patiënten heeft chronische problemen en 25% blijft lang ziek.

Oorzaken

Anorexia nervosa is hardnekkig. Effecten van uithongering (obstipatie, vertraging in spijsvertering opzwellen buik) versterken het negatieve lichaamsbeeld. Daarbij is de stoornis ego syntonisch: afvallen en dunner worden is een persoonlijk doel. 
Biologische context. Er is een genetische aanleg voor anorexia, maar ook omgeving speelt een rol. Mogelijk is er een stoornis in de serotoninehuishouding. Het uithongeren zou een beter gevoel geven. Premature en dysmature (zijn met 9 maanden op de wereld gekomen, maar hebben toch een laag lichaamsgewicht ) kinderen hebben een hogere kans op anorexia nervosa.
Individuele context: lichaamsbeeld. Het lichaamsbeeld is flink verstoord. Het besef dat men ondergewicht heeft, is er totaal niet. Meisjes die eerder vetophopingen krijgen dan andere adolescenten hebben er vaak meer last van. Daarnaast hebben kinderen met anorexia moeite met het onderscheiden van een hongergevoel in vergelijking met emoties. Deze proprioceptieve prikkels kunnen ze niet goed uit elkaar houden.
Individuele context: persoonlijkheidsaspecten. Er zijn vaak angstige en obsessieve gedachten. Kinderen met anorexia willen controle uitoefenen, met name het restrictieve type. Anorexiapatiënten doen aan rampdenken (ruminizing) en zwart-wit denken.
Individuele context: cognities. ‘Ik ben goed in diëten, dat is iets wat ik kan’ en ‘als ik wel eet ben ik zwak of mislukt’.
Gezinsfactoren. Volgens de family systems theory is er vaak sprake van kluwengezinnen: gezinnen waarin de rolverdeling niet duidelijk is. Kinderen met anorexia nemen bijvoorbeeld de moederrol aan. Kinderen met anorexia hebben moeite met veranderingen (rigide gezinssystemen). Het enige waar concreet bewijs voor is, is het feit dat de gezinnen met kinderen met anorexia mindere probleem oplossende vaardigheden hebben. Probleem in het vaststellen van bewijs is dat oorzaak en gevolg lastig te onderscheiden zijn.
Sociale context. De jongeren met anorexia zijn over het algemeen vaak wat teruggetrokken,  waardoor isolement optreedt. Weinig interesse in seksueel contact kan een oorzaak of een gevolg zijn van anorexia, dat is nog niet bekend.
Culturele context. Het ideaalbeeld in de media (magere modellen) kan invloed hebben op het eigen lichaamsbeeld, maar is geenszins allesbepalend.

Ontwikkeling

Je hebt geen controle op stressoren in de omgeving en dus ga je controle uitoefenen waar dat wel kan, zoals diëten. Dat geeft een gevoel van trots: het is iets wat je in de hand hebt en wat je goed kan. Dit kan leiden tot een toename van diëten en uiteindelijk tot een eetstoornis.

Aandachtspunten

Anorexia nervosa is geen doorgeschoten lijnpoging, het is een stoornis. Het schoonheidsideaal speelt hierin slechts een kleine rol. Er is geen toename van anorexia en het is geen Westerse stoornis. Ook komt het niet vaker voor in gezinnen met een hoge SES.

Boulimia Nervosa

Letterlijke vertaling: ‘honger als een rund door psychische oorzaken’. Bij boulimia is er sprake van terugkerende eetbuien. Cliënten met boulimia hebben er geen controle over en ze proberen het voedsel op onnatuurlijk manier weer kwijt te raken. De diagnose anorexia nervosa heeft voorrang boven boulimia nervosa. Er zijn twee typen boulimia: het purgerende en niet-purgerende type.

Prevalentie en comorbiditeit

Ongeveer 22.000 mensen in Nederland lijden aan boulimia nervosa. Cliënten met boulimia zijn voornamelijk (jonge) vrouwen. De vraag is weer wat de primaire stoornis is. Er is comorbiditeit met angststoornissen, stemmingsstoornissen en persoonlijkheidsstoornissen. Ook middelenmisbruik komt veel voor. Cliënten met boulimia nervosa grijpen heel snel en makkelijk naar middelen als alcohol en drugs, omdat ze niet kunnen omgaan met negatieve gevoelens. Slechts 28% van de mensen met boulimia ontvangt een behandeling. Bij boulimia is de kans groter dat men er zelf bovenop komt. Bovendien valt het vaak niet op en is er geen sprake van ondergewicht. Veel medische problemen ontstaan door het overmatig overgeven. Verder zijn veel problemen overeenkomend met anorexia. Bij boulimia is een duidelijke cyclus te zien in het denken en gedrag. Belangrijk: het schuldgevoel dat gepaard gaat met het vele eten.

Oorzaken

Biologische context. Er is een duidelijke erfelijke component. Bij anorexia is de kans 11 keer zo groot als een familielid de stoornis heeft, bij boulimia is dat 4 keer. Bij boulimia is er vaak sprake van overgewicht van de moeder en moeite met afvallen.
Persoonlijkheid. Er zijn weinig specifieke factoren aan te geven als oorzaak van boulimia. Er is onderzoek gedaan naar het zelfbeeld, maar een verstoord zelfbeeld gaat op voor een allerlei psychologische problemen en stoornissen. Er is wel in ieder geval sprake een zelfregulatieprobleem. Boulimia is ego dystonisch: men is zich er bewust van dat het gedrag afwijkend is en probeert het te verbergen uit schaamte.
Gezinsfactoren. Boulimiacliënten zijn vaak opgegroeid in een gezin waarin er met eten en gewicht een verstoring is.
Sociale context. Het patroon van braken en laxeren wordt aangeleerd via leeftijdsgenoten. In tegenstelling tot mensen met anorexia zijn mensen met boulimia heel extravert. Dat wordt op de lange termijn anders door het schaamtegevoel. Bij boulimia is geen terughoudende seksuele activiteit te zien.

Behandeling eetstoornissen

Eerste stap is uithongering tegen gaan door bijvoorbeeld een infuus tijdens een opname. Er moet een basisgewicht bereikt worden. Er is bewijs voor het nut van medicatie. Medicatie heeft echter alleen invloed op de depressie of angst, niet op de eetstoornis zelf. Voor psychodynamische therapie is geen bewijs. Voor gedragstherapie echter wel. De gedragstherapie is het heel beloningsgericht. Het is effectief, maar levert geen verandering in cognitie op. De cognitieve therapie is wel effectief ten opzichte van de attitude van eten. Ook gezinstherapie zou functioneel kunnen zijn.

Middelenmisbruik

Middelenmisbruik houdt in dat er veelvuldig en langdurig alcohol en/of drugs gebruikt wordt ondanks de problemen die het oplevert. Het wordt gebruikt in situaties waarin het fysiek gevaarlijk is, zoals autorijden en leidt tot problemen met de wet. Middelenmisbruik wordt door de DSM 4 onderscheiden van middelenverslaving of afhankelijkheid, waarbij men psychisch of lichamelijk afhankelijk wordt van de middelen (onttrekkingsverschijnselen, niet kunnen stoppen, steeds grotere behoefte). Er is sprake van overmatig gebruik die leidt tot tolerantie: er is steeds meer nodig om het gewenste effect te verkrijgen.

Middelenmisbruik komt veel voor: van de 18- tot 24-jarigen heeft bijna 25% ermee te maken (gehad), meer mannen dan vrouwen.

In de DSM 5 wordt geen onderscheid meer gemaakt tussen middelenmisbruik en – afhankelijkheid, maar gaat het over een meer geleidelijk continuüm. Het criterium ‘problemen met de wet’ verdwijnt en naast ‘substance use disorders’ zijn ‘addictive disorders’ erin opgenomen.

Comorbiditeit

Alcohol en/of drugs worden vaak gebruikt als middel om om te gaan met andere stressoren. De comorbiditeit is dan ook zeer hoog, bijvoorbeeld met ADHD, depressie, posttraumatische stressstoornis en conduct disorder.

Risicofactoren

Er zijn veel factoren die een risico vormen voor middelenmisbruik: genetische factoren, gedeelde omgeving (imitatie), misbruik bij ouders, armoede, prenatale blootstelling aan middelen, temperament (moeite met regulatie van gedrag), ouderlijke stijl (weinig discipline, toezicht en steun) en ouderlijke houding ten opzichte van middelengebruik.
De invloed van de omgeving is groot. Hoe toleranter de cultuur en hoe makkelijker middelen te verkrijgen zijn, hoe meer er gebruikt wordt. Invloed van leeftijdsgenoten speelt een grote rol. 

Persoonlijkheidsstoornissen

We spreken van een persoonlijkheidsstoornis bij een duurzaam patroon van innerlijke ervaringen en gedragingen (onderdeel van de persoonlijkheid) die afwijken van wat er in de cultuur wordt verwacht en als acceptabel wordt gezien. Het patroon moet zichtbaar zijn in ten minste twee gebieden, bijvoorbeeld cognitief, sociaal en impulsbeheersing. Het patroon is star en pervasief (het blijft en verandert niet). Binnen de DSM zijn er drie verschillende clusters, zie hiervoor de sheets. Borderline valt onder cluster B. Een persoonlijkheidsstoornis kan nog niet gedefinieerd worden bij jongeren, want de stoornis is zich nog aan het ontwikkelen. De identiteitsontwikkeling is wel bezig, dus je kunt wel een probleem in het ontwikkelen van de identiteit definiëren. Er moeten minimaal een jaar lang pervasieve symptomen aanwezig zijn.

Borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS)

Bij borderline is er grote diversiteit, maar de kern is instabiliteit en onvoorspelbaarheid. Andere kenmerken zijn verlatingsangst, instabiele en intense relaties (alles of niets), problemen met de identiteit, impulsiviteit (zelfbeschadigend), suïcidale gedragingen of dreigingen, stemmingswisselingen, een chronische gevoel van leegte, woedeaanvallen en af en toe paranoïde ideeën of ernstige dissociatieve verschijnselen. Bij jongeren zijn er andere kenmerken te zien, zoals snelle wisselingen in het functioneren, chronische angst, fantasie niet van realiteit kunnen onderscheiden, overmatige drang naar ondersteuning en gebrekkige impulscontrole (hierdoor grenzen van anderen overschrijden).  

Alternatief

Kenmerken van de Multi Complex Developmental Disorder (MCDD): disregulatie van emoties, interpersoonlijke problemen en beperkingen in cognitie. Deze kenmerken komen overeen met de vroege kenmerken van borderline. MCDD wordt vaak gekoppeld aan een autismespectrumstoornis. Het is niet bekend of het vooraf gaat aan borderline.

Prevalentie BPS en comorbiditeit

Twee procent van de totale bevolking heeft BPS. Binnen de persoonlijkheidsstoornissen is 30 tot 60 procent BPS. Bij vrouwen komt het vaker voor (75%) en is het ernstiger dan bij mannen. Bij mannen wordt vaker antisociale persoonlijkheidsproblematiek vastgesteld. Er is comorbiditeit met antisociale gedragsstoornissen, angststoornissen, stemmingsstoornissen, ADHD en eetstoornissen. ADHD en eetstoornissen zijn sterk gekoppeld aan impulsbeheersing. Ook hier is lastig wat primair en secundair is: wat is een gevolg van de persoonlijkheidsstoornis en wat staat er los van? Het verloop en de uitkomst van BPS varieert. Een latere age of onset betekent een betere uitkomst. Van alle gevallen pleegt 7 tot 10% zelfmoord. Dat is een enorm hoog percentage.

Oorzaken

Het centrale probleem ligt in de emotieregulatie. De regulatie wordt nagestreefd door negatieve coping mechanismen, zoals bijvoorbeeld automutilatie. Dit vermindert spanning en is een manier om met gevoelens van depressie om te gaan. Abstracte pijn voel je hierdoor niet meer. Het biopsychosociale model kan borderline het beste verklaren. Hierin worden biologische (genen, kwetsbaarheid, temperament), psychologische (jeugdervaringen, hechting, informatieverwerking, executief functioneren) en sociale factoren (gezinsproblemen, trauma’s, kindermishandeling, ouderlijke psychopathologie) betrokken. 
Kinderen met borderline zijn vaak onveilig gehecht. In breder sociaal opzicht is er vaak sprake van trauma’s. Bij 91% van de kinderen met BPS is sprake van kindermishandeling. Er zijn dus veel factoren van invloed. De interactie bepaalt of BPS zich ontwikkelt.

Integratief beeld

Temperament leidt tot een andere behandeling van/door de ouders. Hierdoor wordt de hechting negatief beïnvloed. Daarnaast vindt trauma plaats. Op jonge leeftijd ontstaan hierdoor al een negatief zelfbeeld en verkeerde ideeën over zichzelf en anderen, wat weer leidt tot een verkeerde manier van probleem oplossen. Hierdoor wordt het negatieve zelfbeeld bevestigd en zo ontstaat er een cirkel. Ook moeten jonge kinderen leren dat een ouder soms boos is en soms lief is. Kinderen splitten de persoonlijkheden van ouders: ‘ik heb een boze moeder en een lieve moeder’. Als de splitting te heftig plaats vindt, ontstaat er een verkeerde manier van probleem oplossen (zelfde cirkel).

Behandelingen

Er zijn twee verschillende behandelingen: psychodynamische therapie en cognitieve gedragstherapie. De psychodynamische therapie richt zich op het ontwikkelen van een band tussen cliënt en therapeut en het herstellen van interpersoonlijke grenzen (wat kan wel/niet bij anderen?). De cognitieve gedragstherapie richt zich op het reguleren van emoties en het aanleren van adaptieve coping-strategieën. Een voorbeeld van de cognitieve gedragstherapie in het geval van mensen met BPS is mindfulness: therapie die gericht is op het hier en nu. Lastig bij cliënten met BPS is dat ze vaak grillig zijn en afspraken niet nakomen. Voor de behandeling van jongeren is het belangrijk dat de familie erbij betrokken wordt. De familietherapie is gericht op het adequaat grenzen stellen (adequaat voor de leeftijd), het herkennen van pathologie versus normale adolescentie en autonomie (in hoeverre een adolescent zelf mag beslissen wat hij wel of niet doet).

College 6. Stoornissen met hun aanvang in de adolescentie: schizofrenie

Schizofrenie

Schizofrenie wordt vaak een gespleten persoonlijk genoemd, maar dat is niet precies wat het is. Het is, in tegenstelling tot wat veel mensen denken, ook geen gevolg van de maatschappij. Schizofrenie is een stressgevoelige stoornis, dus als de maatschappij complexer is hebben wel meer mensen er mogelijk last van.

DSM-IV

Volgens de DSM wordt schizofrenie gekenmerkt door wanen, hallucinaties, negatieve symptomen, gedesorganiseerde spraak en gedesorganiseerd gedrag. Het gedrag moet storend zijn voor de persoon en symptomen moeten voor langere tijd aanhouden.

Positieve en negatieve symptomen

Er wordt vaak onderscheid gemaakt tussen positieve en negatieve symptomen. De positieve symptomen zijn niet daadwerkelijk positief te noemen. Met positieve symptomen worden duidelijk aanwezige symptomen bedoeld, zoals de wanen, hallucinaties en desorganisatie. Negatieve symptomen wijzen naar dingen die er niet (meer) zijn. Je hebt bijvoorbeeld geen energie en daadkracht meer, emoties vervlakken en motivatie neemt af. Tegen schizofrenie wordt stevige medicatie gebruikt. De medicatie heeft daarnaast ook heel wat bijwerkingen en die sluiten aan bij de negatieve symptomen. Door de medicatie kan iemand bijvoorbeeld moe worden. De verhouding tussen positieve en negatieve symptomen hangt af van de fase van de ziekte. Mensen die al lang schizofrenie hebben ervaren nog voornamelijk de negatieve symptomen omdat ze door de ziekte flink achteruit zijn gegaan.

Hallucinaties

Hallucinaties zijn waarnemingen of sensorische sensaties die niet corresponderen met externe stimuli. Iemand kan dan stemmen horen, beelden zien of andere sensaties ervaren. Deze kenmerken zijn niet specifiek voor schizofrenie.  

Bij psychotische hallucinaties gaat het niet om de belevingen zelf, maar om de attributie die je eraan koppelt. Kinderen hebben veel fantasie en die koppelen dus sowieso al dingen aan elkaar die niet kloppen. Hallucinaties vinden met name plaats in gevallen van stress. Ook komt het bij drugsgebruik voor.

Waanideeën

Waanideeën zijn ideeën die niet overeenkomen met de werkelijkheid. Toch houden mensen met schizofrenie er sterk aan vast. Bij somatische wanen houdt iemand zich vast aan bepaalde ziektes. Grootheidswaan wil zeggen dat je denkt dat je de hele wereld aan kan. Ook kan er sprake zijn van achtervolgingswanen.

Verwarde spraak

Als je geest daadwerkelijk op hol slaat, volgt verwarde spraak. Er worden associaties gemaakt die niet te volgen zijn voor anderen. De associaties zijn onlogisch en onsamenhangend. Spraak wordt in deze fase al snel een monoloog.

Desorganisatie

Mensen met schizofrenie kunnen extreme passiviteit vertonen en echt bevriezende houdingen aannemen (katatonie). Ook kan er sprake zijn van repeterende bewegingen. Mensen met schizofrenie zorgen vaak voor overlast, omdat ze niet-adaptief gedrag vertonen.

Sociale problemen

De sociale problemen zijn voor mensen met schizofrenie erg groot. Schizofrene mensen zijn zo bezig met hun eigen gedachten dat ze zich volledig terugtrekken.

Subgroepen

Er is een groep waar je voornamelijk positieve symptomen ziet, dit zijn de vaak de mensen waar de schizofrenie nog nieuw is. Je kan naast positieve en negatieve symptomen ook onderscheid maken in het ontwikkelingspad (pathway) naar het ziektebeeld toe. Zo kan er sprake zijn van een verstoorde ontwikkeling. Die verstoorde ontwikkeling uit zich in afwijkingen in sociaal gedrag en denken en doen. De kenmerken zijn al lang aanwezig. Ook is er reactieve schizofrenie. Reactie schizofrenie kan het gevolg zijn van een bepaald trauma. Hoe jonger de psychopathologie begint, hoe vervelender de stoornis wordt op latere leeftijd.

Beloop

Meestal is er sprake van één hele heftige episode die ongeveer 3 maanden duurt. Na de heftige periode komt een stabilisatieperiode. Of die door de medicatie komt (want die krijg je na een heftige periode) of uit zichzelf gebeurt, is niet duidelijk. Mensen die echt schizofrenie ontwikkelen en niet slechts een eenmalige psychose krijgen, worden geclassificeerd als psychotische mensen. De stoornis is meestal al langer aan de gang, maar er kan van gedacht worden dat het normaal (puber)gedrag is: men koppelt het niet meteen aan schizofrenie.  Bij 25% van de gevallen gaat het na één of twee psychoses beter. Schizofrene mensen zijn erg bang dat de periodes terugkomen. Bij 75% is er sprake van chronische psychoses. De helft hiervan is tussen de episodes door wel psychisch en sociaal gehandicapt, maar de ernst valt mee. De andere helft raakt ernstig en vaak blijvend gehandicapt.  

Factoren die beloop bepalen

Een latere onset zorgt in het algemeen voor een gunstigere uitkomst. Andere factoren zijn de mate van beperking door de stoornis, het functioneren voordat de psychose er was en het acute beloop.

Differentiaaldiagnostiek

In de aanloop van schizofrenie zijn er vaak al wat problemen. Er wordt voor veel van die problemen hulp gezocht. Een schizo-affectieve stoornis is een combinatie van schizofrenie en een persoonlijkheidsstoornis. Ook bij mensen met borderline zitten psychotische ervaringen (die zijn dan wel kleiner). Ook drugs zou kunnen leiden tot psychoses. 4 op de 100 mensen uit Nederland heeft een keer een psychose gehad. Een belangrijke risicofactor voor schizofrenie is het opgroeien in een ander land of een andere cultuur dan waar je vandaan komt, mogelijk door de stress die dat als gevolg heeft. Voor het vijftiende levensjaar komt schizofrenie weinig voor. In de jonge leeftijd hebben voornamelijk jongens er last van, later is er geen verschil meer tussen jongens en meisjes.

Voorlopers psychotisch gedrag

Babytijd/dreumessignalen: onder andere passiviteit, verminderde alertheid en opvallende motoriek. In het algemeen zijn ook sociale problemen een kenmerk. Daarnaast gaat de motorische ontwikkeling bij deze kinderen minder snel dan de spraak (door een lage spierspanning). De kinderen zijn vaak passief, hebben een lage spierspanning en hebben niet veel concentratie. Het zijn milde symptomen maar je ziet ze heel duidelijk terug komen. Het lastige is dat mensen niet meteen hulp zoeken als deze symptomen gevonden worden.

Risicofactoren

Organisch: In de puberteit komt schizofrenie meestal opzetten. Het hebben van schizofrenie wordt mogelijk alleen ontwikkeld als de persoon ook aanleg heeft voor deze stoornis. Ook is schizofrenie erfelijk. Een andere belangrijke risicofactor is griep en stress tijdens de zwangerschap.
Individueel: Kinderen zijn vaak hypersensitief (heel gevoelig). Ook overmatig drank- en drugsgebruik kunnen een trigger zijn. De aanleg moet er dus zijn, maar drank en drugs kunnen triggers zijn om een psychose te laten ontstaan.
Neurocognitief: er zijn duidelijk aandachtsproblemen bij mensen met schizofrenie. Als mensen met schizofrenie meer dingen tegelijk moeten doen, ervaren ze dit als lastig. Er kan sprake zijn van perseveratie: het eindeloos herhalen van bepaalde handelingen of woorden. Bijvoorbeeld een kind dat eindeloos rondjes blijft tekenen op een blaadje.

Oorzaak schizofrenie

De oorzaak ligt niet in interpersoonlijke factoren, maar de triggers liggen wel bij de interpersoonlijke factoren. Een trigger kan bijvoorbeeld het uitgaan van een relatie zijn. Bij dak en thuislozen komt veel schizofrenie voor, maar het is niet bekend of schizofrenie eraan vooraf gaat of zelf oorzaak is.

Risicofactoren: invloed van het gezin

Er is bij mensen met schizofrenie vaak sprake van disfunctionele gezinnen, maar wel in combinatie met aanleg. Bij een disfunctioneel gezin kan onder andere sprake zijn van vage grenzen, verwisseling van rollen, conflicten, hoge expressed emotions (gezinsleden licht ontvlambaar, veel kritiek) en een affectieve stijl die erg hoog is wat betreft intrusies en beschuldigingen.

Risicofactoren: culturele context

 In verstedelijkte gebieden komt schizofrenie vaker voor. Dit heeft mogelijk te maken met het niveau van rust. Allochtonen, bijvoorbeeld mensen van Surinaamse of Marokkaanse afkomst, hebben meer kans op schizofrenie. Dit geldt voor de eerste generatie, maar nog sterker voor de tweede generatie.

Deel 2: Culturele, familie en biologische context

Het culturele perspectief is essentieel en is daarnaast een hele brede factor. Je moet je bewust zijn van iemands cultuur en daarnaast ook navraag doen over de desbetreffende cultuur. Factoren zoals leeftijd, geslacht, opleidingsniveau etc. zijn allemaal verschillen waardoor er per definitie cultuurverschillen zijn tussen hulpvrager en hulpverlener.

Kortmann’s bouwstenen

Kortmann maakt mensen bewust van cultuurgebonden factoren op verschillende momenten in een proces. Er bestaan verschillende obstakels tussen hulpverlener en cliënt, zoals bijvoorbeeld een taalbarrière. Een etnocentrische reflex speelt door naar je handelen: je doet bepaalde dingen niet meer doordat je een ander denkbeeld hebt. Door culturele verschillen kunnen spanning en conflicten ontstaan. Spanning ontstaat door verschillen in gewoontes, bijvoorbeeld het wel of niet handen schudden of het op tijd zijn (op tijd zijn heeft in elke cultuur een andere betekenis). Conflicten ontstaan bijvoorbeeld doordat een gezin medicatie of een doorverwijzing voor een bepaald probleem wil en de arts die pillen of doorverwijzing niet wil geven.

1. Visies op cultuur
De eerste visie op cultuur is het culturalisme. Dit gaat uit van de regels, patronen en gedragingen van een groep. De tweede visie is het constructivisme. Hierbij gaat het om de normen en waarden van het individu. De culturalistische visie is wat ouder. Beide visies spelen een rol: de ene keer handelt men culturalistisch, de andere keer constructivistisch.
In de praktijk werk je veel vanuit kennis die je hebt. Die kennis is culturalistisch. Je gaat uit van je verwachtingen. Je kan je verwachtingen het beste zo breed mogelijk hebben om vooroordelen te voorkomen. Als je de persoon steeds meer leert kennen, kun je deze steeds meer individueel (constructivistisch) benaderen.

2. Relativisme en universalisme
Het puur en alleen handelen vanuit een bepaalde ideologie heet fundamentalisme. Een goede basis zit meer richting het midden in plaats van richting het extreme denken.
 

In het midden zit communicatie. Je geeft aan hoe jij ergens over denkt en vraagt hoe de cliënt er zelf over denkt. Consensus wil zeggen dat je het al pratend met elkaar eens wordt. Het verschil met een compromis is dat bij een consensus twee meningen naast elkaar kunnen bestaan. In een compromis kies je één weg.

3. Drie stadia in klinische ontmoetingen
In een klinische ontmoeting moet je laten zien waar je voor staat. Je moet nadenken over welke (eerste) indruk je wil maken. De ontmoetingen met een cliënt worden steeds persoonlijker. De stadia van de hulpverlener-cliënt relatie zijn als volgt:

·         Elementair sympathiek: Het aangaan van een empathische relatie om een stabiele werkrelatie te vormen.

·         Diagnostisch-therapeutisch: Van een empathische naar een afstandelijkere houding om een diagnose te kunnen stellen en behandelingsplan te maken.

·         Persoonlijk: Het herstellen van een empathische relatie om zo een behandeling uit te kunnen  voeren.

Bouwstenen voor een diagnose in elke setting

Je moet zorgen dat je geen vooroordelen hoeft te gebruiken, maar gewoon de juiste informatie over een cliënt hebt: over het verleden en de opvoeding, over het gedrag van de cliënt en over fysieke eigenschappen.
Er worden drie belangrijke categorieën voor diagnose onderscheiden. Organische mentale stoornissen zijn de stoornissen zoals ze gediagnosticeerd zijn op basis van hersenbeschadigingen, lichamelijke afwijkingen of somatische functies. Dit principe is universeel. Psychiatrische syndromen zijn gediagnosticeerd op basis van kenmerkende emotionele en/of gedragspatronen. Aanpassingsstoornissen zijn gediagnosticeerd op basis van vaag omschreven patronen die betrekking hebben op emoties en gedrag. Deze benaderingen zijn meer culturalistisch.  

Kenmerken clinicus

Een belangrijke vereiste voor een clinicus is ten eerste het hebben van voldoende kennis. Daarnaast moet je dingen acceptabel en betekenisvol voor de cliënt uit kunnen leggen. Bovendien moet het rolgedrag gepast zijn: sta je boven de cliënt of is de relatie meer gelijkwaardig?

De clinicus: universalisme vs. relativisme

Een orthopedagoog is gebonden aan bepaalde protocollen. Het helpt als je daar universeel in kan staan. Relativisme wil zeggen dat je meer op het persoon gericht bent. Je moet relativisme laten zien voor een vertrouwensband. Zo weet die persoon dat je hem of haar ziet als een individu en niet als onderdeel van een groep.
Dus:
Behandelingen van een clinicus moeten professioneel en ‘state of the art’ zijn. Er moet flexibiliteit zijn in de interactie met de cliënt. Antropologisch denken: mensen zeggen altijd maar een deel van de waarheid. Daarom moet je zoeken naar de betekenis van wat iemand vertelt. Ook is creativiteit nodig om interventies betekenisvol te laten zijn voor de cliënt.

Kindermishandeling

Kindermishandeling is lang ontkend, maar nu is er veel aandacht voor kindermishandeling. De gevallen met aanwijsbare schade komen vaak in de hulpverlening terecht. Naar schatting waren er in 2005 zo’n 100.000 kinderen in Nederland slachtoffer van kindermishandeling, waarvan bij 35.000 aanwijsbare schade. In 4% van de gevallen zou het gaan om seksueel misbruik. Ook het zien van mishandeling of huiselijk geweld valt onder kindermishandeling.

WHO definitie
Bij kindermishandeling wordt misbruik gemaakt van macht en vertrouwen. Ook commerciële of anderszins exploitatie valt hieronder. Er is sprake van (dreigende) schade aan gezondheid of ontwikkeling van waardigheid van het kind.

Vormen van kindermishandeling
Kindermishandeling kan zowel lichamelijk als psychisch zijn. Ook verwaarlozing valt onder mishandeling. De verschillende vormen komen vaak samen voor, bijvoorbeeld als de ene ouder mishandelt en de andere ouder er niets aan doet (verwaarlozing).
Kindermishandeling heeft de grootste impact op jonge kinderen. Het gaat daarbij om gebrek aan primaire zorg.

Transculturele verschillen
Er zijn veel verschillen tussen culturen wat betreft de vraag wat kindermishandeling is. Verschillende landen accepteren lichamelijke straffen nog steeds.
Lichamelijke mishandeling komt het meeste voor (23%). Deze vorm van mishandeling is relatief makkelijk te herkennen. Als wiegendood plaatsvindt moet een arts het kindermishandelingsprotocol gebruiken. De omstandigheden bij wiegendood zijn vaak onduidelijk. Bijzondere vormen van lichamelijke kindermishandeling zijn Münchausen by Proxy en Shaken Baby Syndroom. Bij het Münchausen by Proxy syndroom proberen ouders of andere verzorgers aandacht te krijgen van professionals door de gezondheid van hun kind in gevaar te brengen. Bij het Shaken Baby Syndroom wordt het kind zo hard door elkaar geschud dat het hersenletsel oploopt.

Kindkenmerken
Jongens worden vaak op jongere leeftijd mishandeld dan meiden. Bij jongens komt het vooral voor tussen de 4 en 8 jaar en bij meisjes vooral tussen 12 en 15 jaar. Als kinderen een beperking hebben stijgt de kans op mishandeling, mogelijk door frustratie van ouders. Hetzelfde geldt voor kinderen met ADHD en ODD.

Gevolgen
Biologische context: In de hersenen is er een afname van witte stof en een kleiner corpus callosum (verbinding tussen hersenhelften). Dit leidt tot problemen met executieve functies, zoals planning en aandacht. Daarnaast is een vertraagde cognitieve- en taalontwikkeling.
Sociale context: In het persoonlijke vlak zie je dat kinderen geen gehechtheidsrelatie meer aan willen gaan. Ze vertonen vermijdende gehechtheidspatronen. Mishandelde kinderen kunnen last hebben van zowel internaliserend als externaliserend probleemgedrag. Kinderen kunnen na mishandeling moeite hebben met het uiten van emoties. Kindermishandeling is een voorspeller van depressie. Verder denken mishandelde kinderen vaak negatief over mensen om zich heen (vijandige attributiestijl). Dit komt door hun ervaringen.

Intergenerationele overdracht
In 1 op de 3 gevallen is ook één van de ouders slachtoffer geweest van kindermishandeling. Tienermoeders ervaren veel stress waardoor de kans op kindermishandeling groter is. Stress, geldproblemen, baanverlies en psychopathologie bij ouders zijn risicofactoren. De gevolgen van verwaarlozing zijn niet veel anders dan die van fysieke verwaarlozing. Het verschil is dat kinderen die verwaarloosd worden zich vaker terugtrekken en een nog ernstiger verstoorde cognitieve ontwikkeling laten zien. Onder verwaarlozing valt ook het ‘niet goed’ eten krijgen.

Hersenbeschadiging en langdurige ziekte

Drie wijzen om een hersenbeschadiging te definiëren zijn: neurobiologisch, gedragsdefinitie en etiologisch. Echt vaststellen van herenbeschadiging kan pas bij autopsie na overlijden.

Traumatisch hersenletsel

·         Closed head injury: van buitenaf stoot er iets tegen het hoofd, al dan niet met schedelletsel. Vaak blijft de schedel echter volledig intact en de schedel blijft dicht.

·         Penetrating head injury: iets dringt de hersenpan in, bijvoorbeeld een speer of kogel. Er is dus altijd sprake van hersensletsel.

Risicofactoren pre-injury
Het vallen van een kinderfietsje of vallen tijdens spelen zorgt voor een grote piek in hersenletsel (kinderen 3-8 jaar). De tweede piek vindt plaats als kinderen mogen scooter rijden of iets dergelijks (vanaf 16 jaar). Gebruik aan supervisie zorgt ook voor meer hersenletsel en hersenletsel komt vaker voor bij ‘risicozoekers’. Sporten als boksen en rugby leiden ook vaak tot hersenletsel.  

Risicofactoren post-injury
De gevolgen en de impact hangen af van de soort en het plek van het letsel. De gevolgen zie je op het cognitieve vlak terug (taal, aandacht, geheugen), maar ook sensorisch en motorisch. De gevolgen zijn heel breed.

Chronisch ziek zijn
Een kind dat chronisch ziek is, moet hiermee om leren gaan. De duur van de ziekte is minstens drie maanden. Er zijn veel verschillende dimensies van chronisch ziek zijn, zoals overlevingskans, verloop, gevolgen en pijn. Sommige dimensies zie je bijna niet. Mensen die voortdurend pijn ervaren van hun ziekte, functioneren veel slechter.

Interactie tussen medisch problemen en psychopathologie
In de DSM-IV-TR wordt chronische ziekte gecategoriseerd op as 3 (algemene medische conditie). Als er sprake is van een (bijkomende) klinische stoornis of als de medische conditie beïnvloed wordt door psychische factoren, wordt het gezien als een stoornis op as 1.

Ontwikkelingsdimensie baby’s en peuters
Bij baby’s met ziekte is het grootste risico dat de gehechtheid niet op gang komt. In de peuterleeftijd komt socialisatie in het geding, omdat ze misschien van school worden gehouden. Het is voor ouders lastig want ze willen zo goed mogelijk omgaan met de problemen, maar het kind ook een normaal leven laten leiden.

Ontwikkelingsdimensie basisschoolleeftijd en adolescentie
Door ziekte mist het kind mogelijk school waardoor de cognitieve ontwikkeling minder is. Het is voor kinderen lastig als ze dingen steeds niet kunnen of mogen. Normaal gesproken hebben kinderen nog het idee dat hen niets kan overkomen (omnipotence). Door de ziekte verandert deze competentiebeleving: ze beseffen dat dit niet waar is. Een beschermende factor voor kinderen is het regelgeleid denken, bijvoorbeeld kinderen die denken ‘ik word beter als ik naar de dokter luister’. Tijdens de adolescentie neemt deze factor af. Kinderen willen hun eigen ding doen en ze willen niet dat ouders zich er mee bemoeien. Ze houden zich dan slechter aan het regime of ontkennen de ziekte. De ziekte bedreigt hun (gevoel van) autonomie en zelfbewustzijn.

De impact van ziek zijn op de rest van de ontwikkeling
Het belangrijkste is niet de ernst van de ziekte, maar hoe iemand een ziekte ervaart. Er is niet echt een relatie tussen de ernst van de ziekte en aanpassing, maar wel tussen de perceptie en de aanpassing. Chronisch zieke kinderen hebben wellicht meer stress, minder zelfvertrouwen en angst en negatieve ervaringen met ziekte.

Familiecontext
Ook ouders moeten ondersteund worden om met een chronisch ziek kind om te gaan. Omdat ziekte van het kind veel stress oplevert, is aanpassingsvermogen en sociale steun zeer belangrijk.