Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Thema 1: Fysiologische veranderingen in de zwangerschap

De zwangerschap veroorzaakt grote veranderingen in het lichaam en in de psyche van de zwangere. Een deel van deze veranderingen heeft een aantoonbaar gunstig effect op het verloop van de zwangerschap. De verminderde cellulaire afweer zorgt ervoor dat de foetus geaccepteerd door het lichaam van de moeder en het toegenomen bloedvolume compenseert voor bloedverlies tijdens de behandeling.

De vrouwelijke geslachtsorganen

In de zwangerschap staan ontwikkeling en groei van de foetus in de uterus centraal.

Uterus

Het myometrium (uteruswand) bestaat uit gladspierweefsel met daarnaast bindweefsel en vaat- en zenuwweefsel. Uteriene groei vindt plaats door hyperplasie (tot 10e week), hypertrofie (10-20ste week) en mechanische rek (na 20ste week door toename van intra-uterien volume). De uterus groeit vooral aan de bovenkant (fundus) en minder in het corpus. Groei vindt plaats onder invloed van oestrogeen, progesteron en uterusinhoud. Het myometrium is een spier die uit twee lagen spierbundels bestaat. De oriëntatie van de spieren is zo, dat de fundus bij uteruscontracties omlaag wordt getrokken. Contracties van de uterus zijn een normaal verschijnsel in de tweede helft van de zwangerschap (braxton-hicks contracties). Deze leiden niet tot ontsluiting omdat de spierbundels niet synchroon contraheren en de cervix niet week is. Voor synchrone contracties zijn gap junctions nodig, welke pas tot expressie komen als de zwangerschap voldragen is. Progesteron zorgt er tijdens de zwangerschap voor dat de gladde spiercellen gerelaxeerd blijven. Een plotselinge daling van progesteron leidt tot contractie van de uterus.

Cervix uteri

De baarmoederhals blijft gesloten tijdens de zwangerschap en functioneert als barrière tegen opstijgende infecties vanuit de vagina. Deze functie wordt bewerkstelligd door een verhoogde slijmproductie en de aanwezigheid van granulocyten in de cervix. De cervix bestaat voor 80% uit collageen en voor 15% uit spiervezels/fibroblasten. Daartussen bevindt zich een extracellulaire matrix van vooral proteoglycanen die water kunnen binden, zodat de cervix tegen het einde van de zwangerschap kan opzwellen. In de periode voorafgaand aan de bevalling wordt de cervix steeds weker door de afbraak van collageen. Een paar dagen voordat de bevalling plaatsvindt, lost het collageen volledig op en vindt er verkorting van de cervix plaats (= verstrijken van de cervix). Bij nulliparae gaat dit vooraf aan de ontsluiting en bij multiparae gebeurt dit gelijktijdig met de ontsluiting.

Vagina

Tijdens de zwangerschap leidt een sterke doorbloeding van de vaginawand tot een paars-blauwe kleur en een toename van vaginale afscheiding. De zuurgraad van de vagina is daarnaast iets hoger, waardoor een verhoogd risico op candida-infectie bestaat.

Tubae

De tubae zijn sterk doorbloed en hierdoor iets verdikt.

Ovaria

In een van de ovaria zit het corpus luteum (geel lichaam), dat progesteron produceert om de zwangerschap in stand te houden. Na circa acht weken wordt de progesteron productie overgenomen door de placenta en verdwijnt het corpus luteum. Deze overgangsperiode wordt de luteo-placentaire shift genoemd.

Borsten

Veranderingen aan de mammae:

• Toegenomen pigmentatie

• Vergroting, spanning

• Zwelling van de tepels, vergroting tepelhof

• Galactorroe: gelige uitscheiding

• Verlies colostrum: voormelk

Lactatie is afhankelijk van oestrogeen, progesteron, prolactine, humaan placentair lactogeen, cortisol en insuline.

Hormonen

De volgende hormonen worden door de placenta geproduceerd:

• hCG (humaan choriongonadotrofine). hCG vertoont een piekconcentratie rond de 10^e week, waarna de concentratie afneemt. hCG houdt het corpus luteum in stand tot de 7e-9e week van de zwangerschap. Daarnaast heeft een stimulerende werking op de schildklier.

• CRH (corticotrophin-releasing hormone). CRH stimuleert de afgifte van ACTH in de hypofyse.

• Oestrogeen

• Progesteron: progesteron induceert relaxtie van gladspierweefsel in het myometrium en houdt zo de zwangerschap in stand.

• Prolactine

Endocrien

Hypothalamus-hypofyse systeem

Tijdens de zwangerschap wordt de hypofysevoorkwab twee keer zo groot door proliferatie van de chromofobe cellen die prolactine produceren.

Bijnierfunctie

De bijnierfunctie verandert niet tijdens de zwangerschap, maar door verhoogde CRH-spiegels ontstaat wel een hoge cortisolafgifte. Dit is de oorzaak van Cushing’s-achtige symptomen, zoals striae en zwangerschapsmasker.

Schildklierfunctie

Door oestrogeenproductie van de placenta neemt productie van TBG (thyroxinebindend globuline) door de lever toe, waardoor de concentratie aan vrij T4 daalt. Om hiervoor te compenseren verhoogt de schildklier de productie van totaal T4, zodat de concentratie vrij T4 gelijk blijft. Daarnaast bindt hCG ook aan TSH-receptoren, hetgeen de T4 afgifte versterkt. Maternale schildklierfunctie is van belang, omdat hypothyreoïdie tot psychomentale achterstand bij het kind kan leiden. Vanaf de 12e week produceert het kind zelf thyroxine en is het gevoelig voor eventuele auto-immune antistoffen van de moeder. De moeder moet wat extra jood innemen.

Circulatie

Tijdens de zwangerschap ontstaat er vaatverwijding, hyperemie, toegenomen extracellulair vocht en lichte bloeddrukdaling. Dit zijn kenmerken van een hyperdynamische circulatie. Volgens de wet van Ohm/Poiseuille leidt vaatverwijding tot een daling van de systemische vaatweerstand, waarbij het hartminuutvolume compensatoir toeneemt om de bloeddruk op pijl te houden. De mate van stofwisseling verandert echter niet.

Vasodilatatie is het gevolg van de gedaalde gladdespierceltonus die ontstaat onder invloed van progesteron. Om te compenseren voor de vasodilatatie wordt het hartminuutvolume verhoogd, aanvankelijk door een verhoogd slagvolume en later door een toegenomen hartfrequentie. Daarnaast neemt de hoeveelheid plasma toe.

Door de combinatie van vasodilatatie, stuwing (door zwaartekracht) en belemmering van de veneuze afvoer (door de zwangere uterus) zijn de centraal veneuze en veneuze drukken in de onderste helft van het lichaam verhoogd. Hierdoor kan enkeloedeem ontstaan in de laatste maanden van de zwangerschap.

Wanneer de moeder ligt, kan de uterus de vena cava inferior gedeeltelijk dichtdrukken. Wanneer dit bij de moeder tot bloeddrukdaling leidt is er sprake van ‘supine hypotensive syndrome’.

De toename van het hartminuutvolume veroorzaakt lichte hypertrofie van de atria en de linkerventrikel. Het toegenomen slagvolume veroorzaakt een ejectiesouffle over de aortaklep. Op het ECG kunnen ST-depressie en T-top afvlakking voorkomen doordat het hart hoger en horizontaler in de thorax komt te liggen.

In de eerste drie maanden van de zwangerschap gaat het toegenomen hartminuutvolume voornamelijk naar de nieren, huid en borsten. In de vroege zwangerschap is de toename van de doorbloeding van de uterus relatief bescheiden om optimale ontwikkeling van het embryo te bewerkstelligen. Vanaf de 11^e week gaat een steeds groter aandeel van het hartminuutvolume naar het uteroplacentaire vaatbed.

Metabolisme

De zuurstofopname neemt in het tweede trimester van de zwangerschap toe ten gevolge van een sterke toename van de basale stofwisseling van de foetus in deze periode.

Ademhaling

Het ademminuutvolume neemt op basis van een vergroot teugvolume toe met ongeveer 40%. Dit wordt veroorzaakt door een verhoogde gevoeligheid van het ademhalingscentrum voor pCO2. Door de zwanger uterus komt het diafragma hoger te staan en zetten de ribben uit. Hierdoor ontstaat een kleinere dode ruimte en een vergroot teugvolume. Desondanks ervaren veel zwangere vrouwen toch een gevoel van kortademigheid.

Spijsvertering

Ochtendmisselijkheid, toegenomen eetlust (200 kcal per dag meer) en veranderde smaak zijn kenmerken van de zwangerschap. Smaakverandering zou een poging kunnen zijn van het lichaam om subklinische tekorten aan bepaalde nutriënten te compenseren. Dit uit zich vaak in “aparte eetgewoontes”, zoals trek in drop, zoute haring en augurken, mogelijk als gevolg van de behoefte aan zout door een te snelle expansie van het extracellulaire compartiment. Ochtendmisselijkheid en ptyalisme (extreme speekselvloed) komt veel voor in het eerste trimester (40-80% van de vrouwen). Slechts in 1% van de vrouwen ontstaat door het vele braken (hyperemesis gravidarum) zo’n ernstige uitdroging dat IV toediening van vocht noodzakelijk is. Een mogelijke verklaring van een luxerende factor voor de misselijkheid is de plotselinge stijging van hCG.

De spijsvertering is tijdens de zwangerschap trager (met obstipatie als gevolg) door toegenomen parasympathische activiteit, hogere progesteronspiegels en mechanische obstructie door de groeiende uterus. Het ontstaan van aambeien is gerelateerd aan obstipatie, veneuze relaxatie en mechanische afvloedbelemmering van bloed. Ten gevolge van de verplaatsing van de cardio-oesophageale overgang van abdomen naar thorax kan gastro-oesophageale reflux ontstaan.

Tijdens de zwangerschap neemt de activiteit van microsomale leverenzymen en de aanmaak van bindingseiwitten toe. Hierdoor verandert het metabolisme van veel medicamenten (vooral in het derde trimester) en moet de dosis worden aangepast om hetzelfde therapeutisch effect te bereiken.

In de zwangerschap neemt het risico op cholestase en cholelithiasis toe. Cholestase kan onschuldige jeuk veroorzaken, die na de zwangerschap vanzelf overgaat.

In de zwangerschap ontstaat perifere insulineresistentie, zodat de glucosespiegel hoog blijft en de foetoplacentaire eenheid van voldoende glucose wordt voorzien. Wanneer zwangerschapsdiabetes ontstaat, krijgt de foetus teveel glucose aangeboden en kan deze macrosoom (te groot) worden.

Het gewicht van de zwangere vrouw neemt met ongeveer 12kg toe (5kg door het kind, 7kg door veranderingen bij de moeder). Vrouwen met adipositas hebben een grotere kans om een macrosoom kind te krijgen. Dit kan voor problemen zorgen tijdens de bevalling. Bij het kind kan het langdurig verhoogd glucoseaanbod tot hypertrofie van de eilandjes van Langerhans leiden. Als na de geboorte de glucosespiegel weer daalt kan het kind last krijgen van hypoglykemie.

Nierfunctie

In de zwangerschap nemen de nierdoorbloeding en de GFR sterk toe. Dit veroorzaakt een versnelde afvoer van afvalproducten, maar ook van belangrijke nutriënten zoals mineralen en glucose. De reabsorptie van glucose in de proximale tubulus is tijdens de zwangerschap verlaagd, waardoor een fysiologsiche glucosurie ontstaat. Samen met de uitzetting van de nierkelken en ureteren en enige stuwing door de zwangere uterus kan dit asymptomatische bacteriurie of blaasontsteking veroorzaken. Er is geen toename in intraglomerulaire druk, dus geen nadelige gevolgen voor nierfunctie.

Bewegingsapparaat

Zelfs zware inspanning kan geen kwaad voor de gezonde zwangere vrouw en het ongeboren kind. De moeder kan namelijk haar zuurstofopname aanpassen zodat deze tot tien keer zo hoog kan worden. Zwangerschapshormonen, zoals progesteron en relaxine, zorgen voor een toegenomen laxiteit van de gewrichten. Door verplaatsing van het lichaamsgewicht naar voren en toegenomen extracellulair vocht ontstaat een compensatoire versterkte thoracale kyfose en lumbale lordose. Hierdoor is er een verhoogde kans op verminderde bekkenstabiliteit en rugklachten, die soms gepaard gaan met paresthesieën in de benen. De rugklachten verdwijnen over het algemeen binnen een jaar na de baring.

Huid

De huidperfusie neemt aanvankelijk toe onder invloed van systemische vaatverwijding en later onder invloed van een hogere stofwisseling. Er is sprake van een toegenomen huidpigmentatie door verhoogde afgifte van melanocytenstimulerend hormoon. Een toegenomen kleuring van het gelaat door de zon wordt zwangerschapsmasker genoemd. Striae ontstaan door verweking en relaxatie van collageen- en elastinevezels. Verhoogd cortisol en genetische factoren spelen mogelijk een rol. Onder invloed van oestrogeen neemt de lichaamsbeharing toe. Na afloop van de zwangerschap treedt compensatoir haaruitval op.

Bloed en stolling

Het Hb en trombocytengehalte dalen tijdens de zwangerschap door sterkere toename van het plasmavolume dan van het celvolume (dit is dus een fysiologische hemodilutie). Onder invloed van een verhoogde erytropoëtinespiegel neemt het erytrocytenvolume toe. Het aandeel lymfocyten blijft gelijk.

Ook de stollingsfactoren veranderen van verhouding. De bloedstolling heeft 2 functies:

• Het circulerende bloed in het intacte vaatbed vloeibaar te houden

• Het stelpen van bloedverlies uit een beschadigd vat

De bloedstolling moet zo worden gereguleerd dat er geen stolsels ontstaan in de circulatie die een blokkade veroorzaken. Om dit te voorkomen, komt de stollingscascade pas op gang bij activatie van zowel het intrinsieke als het extrinsieke mechanisme. Daarnaast wordt de cascade sterk geremd bij voldoende aanwezigheid van natuurlijke stollingsremmers (proteine C & S en anti-trombine). Het fibrinolytische systeem breekt een onterecht stolsel af.

Tijdens zwangerschap stijgen de concentraties van fibrinogeen, factor VII, VIII en X en dalen de spiegels van protrombine en factor V en XII. Netto is er geen meetbaar effect op de stollings- of de bloedingstijd. Toch worden zwangerschap en vooral kraambed beschouwd als condities van fysiologische trombofilie, omdat de kans op trombo-embolische complicaties 2-6 keer zo hoog is. Trombofilie beschermt de moeder tegen excessief bloedverlies tijdens de bevalling.

Immunologie

Tijdens de zwangerschap blijft de humorale afweer hetzelfde, maar neemt de celgemedieerde afweer af (relatief minder lymfocyten). Hierdoor wordt de foetus beter geaccepteerd, maar is de moeder gevoeliger voor vooral virale infecties (CMV, griep etc.). Celgemedieerde auto-immuunziekten (MS, RA) verbeteren juist. De rol van de lymfocyten wordt onderdrukt door oestrogeen, hCG en prolactine.

Thema 2: Het eerste consult en screening

Het hoofddoel van prenatale zorg is het bewerkstelligen van optimale gezondheid en welbevinden van de zwangere en haar kind(eren). Dat betekend streven naar een levend en gezond kind met normale ontplooiingskansen met een minimale belasting door medische zorg en behandeling. Zwangere vrouwen met een geringe kans op problemen tijdens zwangerschap en bevalling worden begeleid door de eerstelijnszorg (verloskundigen en huisartsen). Zwangere met verhoogd risico worden op indicatie verwezen naar 2e of 3e lijns zorg (gynaecologen), voor deze groep zal tijdens de zwangerschap duidelijk moeten worden of evt. een opname voor de bevalling noodzakelijk is en waar en op welke wijze de bevalling zal moeten plaatsvinden. Indicaties voor verwijzing worden geschat door middel van de Verloskundige Indicatie Lijst (VIL).

Graviditeit heeft betrekking op het aantal zwangerschappen en niet op het aantal geboren kinderen. Pariteit heeft betrekking op het aantal bevallingen na 16 weken. Een meerlinggeboorte wordt geteld als één bevalling, zelfs als er een aanzienlijke tijd is verlopen tussen de geboorte van de kinderen. In ons land doen zich per jaar ongeveer 240.000 zwangerschappen voor, waarvan er ongeveer 50.000 eindigen in een miskraam. Belangrijkste complicaties zijn perinatale sterfte, structurele afwijkingen en ernstige handicaps bij het kind. Bij de moeder gaat het om voorkomen van sterfte en van ziektelast door complicaties van de zwangerschap en geboorte. De ongunstige uitkomsten bij het kind zijn vooral geassocieerd met vroeggeboorte, intra-uteriene groeirestrictie, structurele foetale afwijkingen en vele andere aandoeningen. Bij de moeder zijn complicaties en sterfte geassocieerd met preeclampsie, overmatig bloedverlies, trombo-embolie, infectie en medisch handelen.

Prenatale zorg is erop gericht om de bovengenoemde aandoeningen of de risicofactoren daarvoor vroegtijdig op te sporen en te beïnvloeden. Geschat wordt dat hierdoor ongeveer 10/1000 kinderen met perinatale sterfte of ernstige gehandicapt leven worden voorkomen.

De diagnose zwangerschap

In de praktijk wordt de diagnose “zwangerschap” met zekerheid gesteld door het bepalen van hCG (humaan choriongonadotrofine) in de urine (de zwangerschapstest) of het serum. Het bestaan van een intacte zwangerschap (normaal ontwikkelend embryo met hartactie) kan in een vroeg stadium alleen worden verkregen met behulp van echoscopie.

Anamnese

Amenorroe: de tijd die verstreken is sinds de eerste dag van de laatste menstruatie. Meestal de eerste aanleiding om zwangerschap te vermoeden. Subjectieve zwangerschapsverschijnselen: gespannen borsten, pijnlijke tepels ( = mastodynie), (bizarre) veranderingen eetgewoontes, ochtendmisselijkheid, frequente mictie, obstipatie. Kindsbewegingen: bij een primi- of multipara vanaf ongeveer 16-18 weken te voelen, bij een nullipara vanaf 18-20 weken.

Lichamelijk onderzoek

• Tekenen die zwangerschap doen vermoeden:

  • Vergrote en opvallend weke uterus bij bimanueel onderzoek. De uterus is vanaf ongeveer 11-12 weken uitwendig voelbaar en een welving is zichtbaar vanaf 16 weken.

  • Toegenomen pigmentatie in het gelaat (chloasma gravidarum), de tepels, navel, linea alba en ontwikkeling van striae gravidarum (m.n. de buikhuid)

  • Zwelling van mammae en de klieren in de areolae mammae (klieren van Montgomery).

  • De tekenen van Chadwick (verhoogde uterus doorbloeding), Hegar en Piscazek.

• Tekenen die zwangerschap met zekerheid aangeven:

  • Het zien en voelen van kindsbewegingen (vanaf 22e week).

  • Het voelen van de foetus via ballottement van het foetale hoofd bij vaginaal toucher of uitwendig onderzoek (vooral midden van de zwangerschap wanneer het volume van de foetus relatief gering is t.o.v. de hoeveelheid vruchtwater). Bij ballotement ‘danst’ de foetus op het bewegen van de ene hand van de onderzoeker tegen de andere hand, en komt steeds terug naar zijn uitgangspositie.

  • Het horen van foetale harttonen: vanaf de 12e week

Laboratoriumonderzoek

Humaan choriongonadotrofine (hCG) is een glycoproteïne geproduceerd door trofoblastcellen en zit in urine en bloed. De algemeen toegepaste zwangerschapstest berust op een immunoassay met monoklonale antilichamen en wordt uitgevoerd met urine. In bloedmonsters is het mogelijk zeer kleine concentraties hCG te meten zwangerschap en na een miskraam kan de zwangerschapstest (nog) positief uitvallen.

Vaststellen van zwangerschapsduur

De zwangerschapsduur wordt uitgedrukt in complete weken of dagen. In de eerste helft van de zwangerschap kan men met echoscopie een nauwkeurige indruk krijgen over de zwangerschapsduur. Bij een jonge zwangerschap (korter dan 12 weken bestaand) geeft vooral de vaginaal toegepaste echoscopie de beste beelden. Bij 6 weken is de foetale hartactie aantoonbaar. Tussen de 6 en 12 weken kan de zwangerschapsduur betrouwbaar worden vastgesteld met de kruin-stuitlengte (CRL). Tussen de 12 en de 18 weken kan de zwangerschapsduur worden vastgesteld met behulp van de hoofdomtrek. Na 18 weken is het niet meer mogelijk om de zwangerschapsduur via echografie te bepalen.

Een zwangerschap duurt 266 dagen vanaf de conceptie. In de praktijk wordt echter gerekend vanaf de eerste dag van de laatste menstruatie, en dat is 280 dagen. De 281e dag is de à terme datum. Dit kan als volgt worden berekend: tel bij de eerste dag van de laatste menstruatie 9 maanden en 7 dagen op en ga daarna naar de datum van de dag van de week waarop ook de menstruatie begon. Echt betrouwbaar is deze datum niet. Slechts 1 op de 20 bevallingen vindt plaats op de uitgerekende datum.

Al in het eerste trimester kan onderscheid gemaakt worden tussen een normale en een zich abnormaal ontwikkelende zwangerschap. Er kan een lege vruchtzak worden gezien (windei of blighted ovum), of er kan een foetale structuur zichtbaar zijn, maar geen hartactie (missed abortion). Een ectopische zwangerschap of een molagraviditeit kan ook zichtbaar zijn. Een meerlingzwangerschap kan ook worden aangetoond. Dan is vroegtijdig onderzoek van belang om de chorioniciteit kunnen bepalen (di- of monochoriaal). Monochoriaal geeft een hoger risico op complicaties. Tussen de 12 en de 18 weken geeft de meting van de hoofdomtrek betrouwbare informatie over de duur van de zwangerschap.

De rationale en essentie van prenatale zorg

• Primaire preventie: adviezen geven gericht op het voorkómen van aandoeningen.

• Secundaire preventie (screening): het tijdig opsporen van risicofactoren, stoornissen of aandoeningen en deze behandelen.

• Tertiaire preventie: het behandelen van klachten en problemen tijdens de zwangerschap.

Voor een goede prenatale zorg wordt gebruik gemaakt van onder andere: anamnese (algemeen en obstetrisch), LO, lab- en echo-onderzoek, gezondheidsvoorlichting en -opvoeding, zwangerschapsvoorlichting en –instructie, medische adviezen, medicamenteuze behandelingen, psychosociale ondersteuning en voorbereiding op het ouderschap.

Bij sommige vrouwen is het nodig van de prenatale basiszorg af te wijken. Hierbij moet onderscheid gemaakt worden tussen situaties met een feitelijk verhoogd risico en die met een afwijkende risicoperceptie. Bij dit laatste ervaart de zwangere een hoger of lager gezondheidsrisico dan de werkelijke kans op dit risico. Door de zorgbehoefte overeenkomstig de risicobeleving te vervullen ontstaat een relatief hoge kans op iatrogene (door medisch handelen veroorzaakte) schade in verhouding met het onheil dat men wil voorkomen. De uitgangspunten voor aanpassing naar individueel beleid zijn:

• Redelijkerwijs haalbaar doel

• Zinvolle en noodzakelijke zorg.

• Ruimte voor eigen vraag naar zorg

Het verrichten van prenatale controles en onderzoeken zonder een expliciete en haalbare doelstelling is eerder slecht dan goed. De eerste prenatale controle is ook een moment waarop geïnformeerd wordt naar mogelijk seksueel/huiselijk geweld.

De eerste prenatale controle

Anamnese

In de algemene anamnese wordt onder meer gevraagd naar: administratieve gegevens, werk, gezondheidsproblemen, risicofactoren, allergieën (antibiotica, jodium en pleisters), intoxicaties, sociaal-economische omstandigheden, etniciteit en cultuur en religie, medicijngebruik, voedingsgewoonten, woonafstand tot ziekenhuis. Bij de familieanamnese wordt geïnformeerd naar congenitale afwijkingen, DM, stollingsstoornissen en gezondheidsproblemen in de familie. In de obstetrische anamnese wordt gevraagd naar het aantal graviditeiten, hoe die verlopen zijn, gewicht/toestand van het kind en complicaties. De actuele anamnese is gericht op verwachtingen en wensen, klachten en zwangerschapsverschijnselen, bestaande of voorziene problemen, inventarisatie van noden en wensen ten aanzien van de zorg, baring en kraambed.

Algemeen en gynaecologisch onderzoek

Fysisch diagnostisch bepalingen zijn vooral om als uitgangswaarde te dienen tijdens de zwangerschap. Met name de bloeddruk is van belang, welke gemeten moet worden met de zwangere in zittende houding, met de manchet op harthoogte en telkens aan dezelfde arm.

Aanvullend lab is echt screeningsonderzoek.

Gynaecologisch onderzoek (speculum/vaginaal toucher) wordt alleen uitgevoerd op indicatie. Wanneer routine echoscopisch onderzoek wordt uitgevoerd, is de kans dat inwendig onderzoek relevante bevindingen oplevert zo gering, dat dit niet opweegt tegen de belasting van dit onderzoek.

Aanvullend onderzoek

• Foetale hartactie: hoorbaar of echoscopisch aantoonbaar vanaf 12 weken.

• Lab-onderzoek:

  • Routine: Bloedgroep en rhesus(D)-factor, irregulaire erytrocytenantistoffen, vaststellen luesreactie, dragerschap of contact met hepatitis-B-virus (HbsAg), HIV, MCV en Hb-gehalte: doel hiervan is ijzergebreksanemie vroegtijdig op te sporen en te kunnen behandelen.

  • Op indicatie kan het volgende onderzocht worden: serum rubellatiter IgG (indien de zwangere niet in NL is opgegroeid of niet gevaccineerd is), hemoglobinopathie (bij allochtone zwangeren afkomstig uit een endemisch gebied) en urineonderzoek op bacteriurie (bij een anamnese van recidiverende urineweginfecties > 2/jaar).

Voorlichting in prenatale zorg

Roken, alcohol en drugs wordt sterk afgeraden, omdat dit schade aan de vrucht veroorzaken. Medicatie moet bewezen veilig zijn en alleen op strikte indicatie gebruikt worden. Er is aandacht voor de preventie van toxoplasmose (geen rouw vlees of ongewassen groenten, de kattenbak vermijden) en Listeria-infectie (geen rauwe melkproducten of ongekoeld bewaard voedsel). Gebruik van foliumzuur 0,5mg eenmaal daags (4 weken voor conceptie tot 8 weken erna) wordt aanbevolen ter preventie van een neurale buisdefect. Voorlichting over bevalling, kraambed, verzorging kind etc wordt ook gegeven. Seksuele activiteit is in de meeste gevallen onschadelijk. Zwangerschapscursussen of zwangerschapsgymnastiek kunnen ondersteunend zijn.

Vervolgcontroles in de zwangerschap

Preventieve maatregelen kunnen veel effectiever zijn als die al veel eerder worden genomen, daarom is het preconceptionele consult opgericht. Gezondheidsvoorlichting en –opvoeding over roken, voeding en hygiëne en de primaire en secundaire preventie van infecties die een gevaar kunnen vormen voor de foetus kunnen hier goed in geplaatst worden. Het basisschema voor controles is gebaseerd op de preventiemogelijkheden. Naarmate er tijdens de zwangerschap problemen aan het licht komen, zal de intensiteit van de zorg moeten worden aangepast. Meer frequente zwangerschapscontroles zijn geïndiceerd bij patiënten met een systeemziekte als hypertensie en DM, patiënten met een obstetrisch belaste voorgeschiedenis (vroeggeboorte, ernstige groeirestrictie of zwangerschapshypertensie vroeg in de zwangerschap) en bij patiënten met een abnormaal beloop van de zwangerschap of een meerlingzwangerschap.

Veelvoorkomende problemen / lichamelijke ongemakken

• Misselijkheid en braken (vooral 1e trimester)

• Zuurbranden (vooral 2e helft van de zwangerschap)

• Vegetatieve verschijnselen (duizeligheid, moeheid, flauwvallen)

• Abnormaal ervaren vaginale afscheiding

• Buikpijnklachten

• Rugpijnklachten

• Obstipatie-/defecatieklachten

• Harde buik (contracties, vooral in het laatste trimester)

Inhoud van de zwangerschapscontrole

Bij elke controle wordt gevraagd naar algehele situatie, welbevinden, klachten en kindsbewegingen. De bloeddruk wordt altijd gemeten. De bloeddruk is in het begin van de zwangerschap fysiologisch laag, waardoor soms klachten van orthostatische hypotensie kunnen optreden. Een bloeddruk hoger dan 130/80 of een stijging van 20 mmHg of meer ten opzichte van de uitgangswaarde kan een aanwijzing voor zwangerschapshypertensie zijn. Dit is aanleiding om aanvullend onderzoek op proteïnurie te doen (mag niet meer zijn dan 0.3g/24u). De gemiddelde gewichtstoename in de zwangerschap ligt tussen de 10 en 15 kg. Veranderingen in gewicht zonder klachten of abnormale bevindingen zijn zelden reden tot interventie. Het Hb wordt rond de 30 weken geprikt. Het Hb is meestal fysiologisch laag door hydremie en behandeling is dus niet nodig. Door ook het MCV te bepalen kan er onderscheid worden gemaakt russen hydremie en ijzergebreksanemie. Bij Rhesus(D)-negatieve zwangeren wordt het onderzoek op rhesusantilichamen rond de 30 weken herhaald. Bij verdenking op zwangerschapsdiabetes kan vanaf 24-28e week eenvoudige diagnostiek naar deze aandoening worden verricht, namelijk d.m.v. een nuchtere bloed-glucose bepaling en binnen 1 a 2 u na belasting nog eens. Risicofactoren voor deze aandoening zijn: familiair voorkomen voor diabetes, zwangerschapsdiabetes of macrosomie dan wel een onbegrepen vruchtdood in de voorgeschiedenis, een progressieve positieve discongruentie (>4 weken), een polyhydramnion, adipositas en een Hindoestaanse of mediterrane achtergrond.

Het onderzoek van de zwangere uterus

Doelen:

• Vaststellen zwangerschap

• Beoordelen of zwangerschap intact is

• Vaststellen grootte uterus

• Vaststellen ligging kind

• Beoordelen contractie- en relaxatietoestand

• Idee vormen over hoeveelheid vruchtwater

Inspectie

Na 16 weken is een welving te zien tussen symfyse en navel (bij een eenlingzwangerschap). Soms zijn foetale bewegingen zichtbaar. Op de buikhuid kunnen striae te zien zijn vanaf het derde trimester en in de mediaanlijn is vaak versterkte pigmentatie waar te nemen. Een oppervlakkige versterkte vaattekening rond de navel is mogelijk door shunting van bloed vanuit de onderste lichaamshelft via de huidvaten naar het afstroomgebied van de vena cava superior.

Palpatie

Een zwangere uterus heeft een opvallend weke consistentie, door een sterk toegenomen doorbloeding. Tekenen van zwangerschap in eerste trimester:

• Teken van Chadwick: een blauwrode (livide) kleur van vulva, vagina en portio (door een toename van de uterusdoorbloeding)

• Teken van Hegar: consistentie van overgang cervix-uterus is opvallend week bij bimanueel onderzoek

• Teken van Piskacek: de uterus is asymmetrisch vergroot aan het begin van de zwangerschap als gevolg van de excentrische innesteling van de vrucht

• In de vagina zijn de afdalende takken van de nu sterk doorbloede a. uterina als kloppende vaten voelbaar.

In het tweede en derde trimester wordt beoordeeld of de grootte van de uterus overeenkomt met de duur van zwangerschap. Zo niet, dan spreekt men van een positieve of negatieve discongruentie.

Bepaling van de uterusgrootte is bedoeld voor opsporing van meerlingen en afwijkingen in foetale groei (vnl. intra-uteriene groeirestrictie op basis van uteroplacentaire insufficiëntie). De hoogte en begrenzing van de fundus kunnen bepaald worden met palpatie/percussie. Ter plaatse van de uterus is een demping hoorbaar, die zich duidelijk onderscheidt van de tympanie boven de darmen.

Er wordt gekeken naar de fundushoogte ten opzichte van symfyse (s), navel (n) en processus xiphoideus (x) om de uterusgrootte te bepalen. Dit is de zogenoemde landkaarttekening. Er moet rekening worden gehouden met het feit dat de uterus aan het einde van de zwangerschap indaalt en dat de fundushoogte daardoor lager is dan op grond van de zwangerschapsduur zou worden verwacht.

Ligging van de foetus: Vanaf 3e trimester mogelijk om dit te bepalen. Tot 30 weken draait het kind willekeurig. Daarna ligt het kind (meestal) in lengterichting met het hoofd naar beneden. De handgrepen van Leopold worden gebruikt om de grootte van de uterus, de ligging van de foetus, en de positie van het voorliggende deel van de uterus te bepalen. Handgrepen bij een rechtshandige arts (plaatjes in boek):

• 1^e handgreep: de hoogte van de fundus uteri wordt bepaald. Sta aan rechterzijde vrouw en kijk haar aan. Beiden handen op de fundus en voel tot waar de fundus reikt en welk deel van de foetus zich in fundo (bovenaan) bevindt. Bij een hoofdligging bevindt de stuit zich in fundo (te herkennen aan een groot vastelastisch en onregelmatig gevormd lichaamsdeel, dat asymmetrisch weerstand levert en samen met de romp beweegt). Bij stuitligging voel je de nekgroeve en is ballottement (men kan de schedel gemakkelijk heen en weer bewegen zonder meebewegen van de romp) van het hoofd mogelijk, verder voelt het hoofd rond en hard aan.

• 2^e handgreep: de plaats van de rug van het kind. Beiden handen glijden naar het midden. Daar waar de meeste weerstand wordt gevoeld ligt het ruggetje, hier zijn de harttonen het beste te beluisteren en zijn de minste kindbewegingen te voelen.

• 3^e handgreep: beoordeling indaling. Rechterhand ter hoogte van het voorliggende deel dat zich aan de bekkeningang presenteert. Omvat het voorliggende deel met de hand en bepaal ballottement (voorzichtig omvatten van het voorliggende deel en proberen heen en weer te bewegen), hierdoor wordt een indruk verkregen over de mate van indaling. Wanneer het voorliggende deel zich vast in de bekkeningang bevindt, zal de zwangere meebewegen. Wanneer het voorliggende deel bewegelijk is in of boven de bekkeningang dan is het onafhankelijk van de zwangere te bewegen.

• 4^e handgreep: meestal uitgevoerd voor de 3^e handgreep. Draai je naar de voeten van de vrouw, de handen worden zijwaarts van de uterus van craniaal naar caudaal bewogen. Bij een hoofdligging is de nekgroeve tussen romp en schedel soms goed voelbaar. Bij verder bewegen van de handen naar caudaal voelt men een harde regelmatige weerstand van de schedel. Staat het hoofd boven de bekkeningang, dan is de gehele ronding nog goed af te tasten, is de grootste afmeting nog net te voelen, dan is het voor een kwart ingedaald, is dat niet meer het geval, is het voor de helft ingedaald. Het teken van Osborne: als het hoofd in het geheel niet is ingedaald, stuit men met de vingers tegen de schedel bij bewegen van symfyse naar boven.

Auscultatie

Vanaf 11-12 weken zijn de harttonen met een doptone (mobiel echo apparaat) te beluisteren. Later in de zwangerschap worden de foetale harttonen direct hoorbaar met een monoaurale houten of metalen stethoscoop (vanaf de 20e a 24e week). Bij een hoofdligging zijn de harttonen het beste hoorbaar ongeveer halverwege de afstand symfyse-navel, aan de zijde waar zich de rug van het kind bevindt. Bij een stuitligging zijn de tonen in het algemeen hoorbaar boven de navel. De frequentie is ongeveer 170 slagen/min bij 10-11 weken en 120 slagen/min in de à terme periode. In het tweede trimester doen zich wel eens kortdurende foetale deceleraties (dalingen van het hartritme) voor. Deze hebben (i.t.t. het 3e trimester) geen betekenis tenzij er tevens aanwijzingen zijn voor andere pathologie. Een onregelmatige foetale hartfrequentie of een aanhoudende bradycardie (180 / min) is altijd reden voor nader onderzoek.

Bloedgroep- en trombocytenimmunisatie

IgG-antistoffen tegen trombocyten- en erytrocytenantigenen kunnen de placenta passeren aanleiding geven tot anemie en trombopenie bij het kind. De ernst van het beeld hangt samen met de mate van expressie van het antigeen (immunogeniciteit).

Van de rhesusantigenen is het Rh-(D)-antigeen het sterkst, wat betekend dat slechts kleine hoeveelheden Rh(D)-positieve cellen antistoffen van IgG-type kunnen opwekken. Het merendeel van de bloedgroepimmunisaties berust op anti-Rh(D)-antistoffen, welke kunnen ontstaan bij iemand die Rh(D)-negatief is. Rh(D)-antistoffen kunnen ontstaan door:

• Foetomaternale transfusie: doordat incompatibele foetale erytrocyten uit de foetale circulatie in de moederlijke circulatie terecht komen tijdens de zwangerschap of tijdens de bevalling. De kans hierop stijgt bij het vorderen van de zwangerschap en is het grootst tijdens de bevalling.

• Bloedtransfusie

• Niet-bloedgroepcompatibele orgaantransplantatie

De mate van antistofvorming wordt bepaald door verschillende factoren. Bijvoorbeeld door de hoeveelheid ‘vreemd’ bloed, de immunogeniciteit van lichaamsvreemde antigenen, de immuunrespons van de ontvanger en de ABO-bloedgroepstatus van moeder en kind. Wanneer de ABo bloedgroep van het kind (bijv. A) incompatibel is aan die van de moeder (bijv. o) is de kans op het ontstaan van Rh(D) immunisatie verminderd. Een incompatibel bloedcontact hoeft niet noodzakelijkerwijs direct te leiden tot antistofvorming. Door een eerder incompatibel bloedcontact of door het achterwege laten of onvoldoende toediening van anti-D-immunoglobuline kan het immunologische systeem van de vrouw zijn aangewakkerd. Bij hernieuwd contact met het Rh(D)-antigeen worden door de aanwezige memory-cellen snel antistoffen aangemaakt (boosterreactie).

Nadat antistoffen de placenta passeren vindt hemolyse bij het kind op 2 manieren plaats:

• Fagocytose in het reticulo-endotheliale systeem, voornamelijk in de milt

• De met antistoffen beladen erytrocyten gaan te gronde in de circulatie door antistofafhankelijke cellulaire cytotoxie.

De foetus probeert de ontstane anemie te compenseren door extramedullaire erytropoëse (bloedaanmaak) van grote hoeveelheden erytroblasten (jonge erytrocyten) in de lever, wat leidt tot vergroting van dit orgaan. Wanneer de compensatie niet voldoende is kan een foetale anemie ontstaan. Bij een lichte vorm ziet men bij de geboorte icterus, matige erythroblastosis en geringe hepatosplenomegalie, bij een ernstige vorm kan hydrops foetalis en ernstige icterus neonatorum ontstaan. Hierbij is sprake van decompensatio cordis, soms hypoalbuminemie en waarschijnlijk beschadiging van het endotheel. Ten gevolge van hemolyse komen grote hoeveelheden bilirubine vrij. Tijdens de zwangerschap verplaatst de bilirubine zich door de placenta heen en wordt het door de moeder geconjugeerd en geëlimineerd (waardoor bilirubinemie ongevaarlijk is voor de ongeborene). Na de geboorte is de lever van het kind slecht in staat deze hoeveelheid zelf af te breken. De concentratie ongeconjugeerd bilirubine stijgt en slaat neer in de basale ganglia van het CZS (kernicterus). Dit geeft convulsies, spasmen, opisthotonus, hypertonie en ademstilstand. Wanneer het kindje de acute fase overleefd, is deze spastisch en mentaal geretardeerd. Door serumbilirubinespiegels m.b.v. wisseltransfusies en fototherapie beneden de kritische waarden te houden, kan dit ernstige beeld worden voorkomen.

Het D-gen codeert voor het D-eiwit. Bij rhesusD-negatieve patiënten (d) ontbreekt het D-gen volledig en wordt er geen eiwit geproduceerd.

De niet-geïmmuniseerde Rh(D)-negatieve zwangere

Als in het begin van de zwangerschap geen anti-D-antistoffen aantoonbaar zijn, wordt in week 30 nogmaals bloed afgenomen voor onderzoek naar anti-D-antistoffen. Hierna wordt aan de Rh(D)-negatieve zwangere die nog geen kind heeft en niet Rh(D)-geïmmuniseerd is 1000 IE anti-D-immunoglobuline toegediend. Na de bevalling wordt de Rh(D)-factor van het kind bepaald en naar uitslag gehandeld. Na een normale bevalling van een kind dat Rh(D)-positief is, is 1000 IE voldoende om de vorming van antistoffen te voorkomen. Bij een bevalling met grote foetomaternale transfusie (meerlingzwangerschap, keizersnede, manuele placentaverwijdering) is het noodzakelijk de dosering te verhogen. Indien het kind wordt geboren met anemie of als er vruchtdood is, moet er onderzoek gedaan worden naar de foetomaternale transfusie, omdat dit de oorzaak kan zijn en de moeder ook extra anti-D-immunoglobuline nodig heeft. Ook bij abortus, extra-uterine graviditeit etc. worden hoeveelheden immunoglobuline (375 IE) toegediend.

Immunisatie kan toch optreden wanneer:

• Spontane foetomaternale transfusie tijdens de zwangerschap (dit probeert men te voorkomen met de anti-D profylaxe die rond de 30 weken wordt gegeven

• Het niet toedienen van anti-D-immunoglobuline (bv. bij niet-gecontroleerde zwangerschap)

• Onvoldoende anti-D-dosering in geval van een grote foetomaternale transfusie

• Incompatibele bloedtransfusie of transplantatie.

De geïmmuniseerde zwangere

<

p>De aanwezigheid van anti-Rh(D)-antistoffen in het plasma van de zwangere geeft aan dat er sprake is van immunisatie (tenzij er

Door hemolyse komen bilirubineachtige pigmenten vrij, welke via de moeder worden uitgescheiden. Een deel ervan komt in het vruchtwater terecht: er bestaat een correlatie tussen de concentratie bilirubinepigmenten in het vruchtwater en de mate van hemolyse bij de foetus. Liley beschreef 3 zones in een bijbehorende grafiek die de prognose voor de foetus aangeven. In de hoogste zone is er sprake van zeer ernstige hemolyse en directe levensbedreiging voor de foetus. Nadeel: deze methode is echter pas bruikbaar vanaf de 27ste week en vereist een vruchtwaterpunctie (invasieve procedure met een cumulatief verhoogd risico op complicaties). Met echoscopie kan foetale anemie al vroeg in de zwangerschap opgespoord worden. Tekenen die wijze op anemie van de foetus: oedeem van de placenta, vocht in pericard- en buikholte, huidoedeem (hydrops foetalis), verhoogde bloedstroomsnelheden vanwege verhoogde cardiac output en lager Ht (gemeten in v. umbilicalis en a. cerebri media). Ook milt en levergrootte worden gemeten. Met cardiotocografie (CTG) kan ook informatie over het kind worden verkregen. Een sinusoide CTG patroon is pathognomonisch voor anemie. Nadeel van CTG is dat het niet betrouwbaar kan worden toegepast

Behandeling tijdens de zwangerschap

In ervaren handen geven echoscopie en doppleronderzoek vaak voldoende gegevens om de toestand van het kindje betrouwbaar in te kunnen schatten. Voor de 34 weken is een intra-uteriene bloedtransfusie met O-Rh(D)-negatieve erytrocyten, leukocytengedepleteerde, bestraalde en CMV-veilige erytrocyten een effectieve behandeling, direct via de navelstrengvaten onder echoscopische geleiding. Overlevingskans hiervan bedraagt ongeveer 95%. Indien de zwangerschap genoeg gevorderd is wordt gekozen voor beëindiging van de zwangerschap door inleiding of sectio caesarea.

Behandeling pasgeborene

Wisseltransfusies met Rh(D)-negatieve donor-erytrocyten, vaak in combinatie met fototherapie (waardoor het aantal benodigde wisseltransfusies wordt beperkt). De wisseltransfusie:

• corrigeert de anemie

• verlaagt het bilirubinegehalte

• verwijdert de anti-Rh(D)-antistoffen

• vermindert hemolyse

De kinderen dienen tot 3 maanden na de geboorte te worden gecontroleerd, omdat ze soms een of meer bloedtransfusies nodig hebben.

Thema 3: Abnormale duur van de zwangerschap

Gerekend vanaf de bevruchting is de zwangerschapsduur 266 dagen. Omdat de datum van bevruchting vaak niet te bepalen is wordt uitgegaan van de datum van de laatste menstruatie. De gemiddelde duur van de zwangerschap is 280 dagen, of 40 weken, vanaf de eerste dag van de laatste menstruatie, bij een regelmatige cyclus van 28 dagen. Bij een normale zwangerschap vindt de bevalling plaats tussen 259e en 293e dag. (37e en 42e week).

À terme datum is gerekend van de eerste dag van laatste menstruatiedatum + 280 + (cycluslengte-28). Afwijkingen in zwangerschapsduur:

• Partus prematurus: als de bevalling plaatsvindt voor de 259e dag (37e week)

• Partus serotinus: als de bevalling plaatsvindt na de 293e dag (42e week)

• Spontane abortus: als de zwangerschap eindigt voor de 112e dag (16e week)

Tussen de 10 en 15% van de klinisch herkenbare zwangerschappen eindigt in een spontane abortus. Feitelijk ligt dit aantal op 50% als ook de zwangerschappen in het preklinische stadium worden meegerekend. De oorzaak van spontane abortussen wordt in 90% van de gevallen veroorzaakt door aanlegstoornissen van conceptus, embryo of foetus. Hiervan ontstaat de helft door chromosoomafwijkingen. Soms ontbreekt het embryo en is de amnionholte leeg.

Preterme geboorte

Spontane vroeggeboorte is vaak het gevolg van voortijdige weeënactiviteit, bij 30% voorafgegaan aan het breken van de vliezen. Een mogelijke oorzaak is intra-uteriene vruchtdood. Kunstmatige vroeggeboorte is het gevolg van inleiding of primaire sectio caesarea. Foetale hypoxie ten gevolge van placentaire insufficiëntie en/of abruptio placentae is hierbij de belangrijkste indicatie.

De frequentie van spontane vroeggeboorte is ongeveer 5%. Een aantal factoren die hierbij een rol spelen zijn leeftijd (35 jaar), afro-caribische afkomst, belaste obstetrische en medische voorgeschiedenis, meerlingzwangerschap, cervixinsufficiëntie, congenitale afwijkingen van de uterus (door eventuele blootstelling aan DES), urineweginfecties, bacteriële vaginose etc. De belangrijkste predictor voor vroeggeboorte is een eerdere vroeggeboorte (eenling). Het risico is dan viermaal verhoogd.

Bij cervixinsufficiëntie is de afsluitende functie van de cervix onvoldoende, soms als gevolg van mechanische beschadiging (na eerdere bevalling) of conisatie. Vroeggeboorte als gevolg van cervixinsufficiëntie presenteert zich meestal in het tweede trimester met een pijnloze ontsluiting en vlotte geboorte. De immature foetus overlijdt tijdens of vlak na de geboorte. In het algemeen wordt gezegd: hoe korter de cervix, hoe groter de kans op een vroeggeboorte. Bacteriële vaginose wordt veroorzaakt door Gardnerella Vaginalis (anaeroob). De bacteriële flora is daarbij verstoord doordat de Lactobacillus wordt verdrongen door overwegend anaerobe bacteriën.

Anamnese

Aandachtspunten:

• Pijnlijke contracties in de onderbuik of rug

• Verlies van bloed of slijm

• Vruchtwaterverlies

• Duur van de zwangerschap

• Obstetrische voorgeschiedenis

Lichamelijk onderzoek

• Pijnkenmerken: ‘baringspijn’ waarbij de moeder baarmoedercontracties op moet vangen

• Palpatie uterus (contracties)

• Foetale ligging

• Speculumonderzoek: bloed- of vruchtwaterverlies

• Stand en aard van de portio vaginalis cervicis uteri en mate van ontsluiting

• Vaginaal toucher alleen wanneer de vliezen nog intact zijn (vanwege kans op opstijgende infecties). Ook niet uitvoeren bij vermoeden op placenta praevia!

Laboratoriumonderzoek

Varentest: met wattenstokje wat vocht op objectglaasje, vruchtwater droogt op in varenvorm. Matige specificiteit.

Aanvullend onderzoek

• Echoscopie: grootte en ligging foetus, hoeveelheid vruchtwater, lengte cervix en mate van ontsluiting.

• Cardiotocografie: conditie van de foetus (hartfrequentie) en uterusactiviteit

Diagnose ‘vroeggeboorte’

Voorwaarden voor dreigende vroeggeboorte (minstens 1 aanwezig):

• Uteruscontracties met portioveranderingen (verweking, verkorting, ontsluiting)

• Uteruscontracties met bloed- en/of vruchtwaterverlies

• Vruchtwaterverlies zonder contracties

Complicaties

Voor de moeder zijn deze afhankelijk van de onderliggende oorzaak van vroeggeboorte: bloedingscomplicaties treden op als vroeggeboorte het gevolg is van abrubtio placentae, meerlingenzwangerschap of polyhydramnion. Het voortijdig breken van de vliezen geeft een verhoogd risico op infecties.

Vroeggeboorte is de belangrijkste determinant van perinatale sterfte en neonatale morbiditeit. Van de perinatale sterftegevallen is 50-70% geassocieerd met vroeggeboorte. Perinatale sterfte en morbiditeit worden vooral veroorzaakt door hyalienemembranenziekte en Respiratory Distress Syndrome (RDS). Beide ziektebeelden zijn het gevolg van onrijpheid van de longen door onvoldoende aanwezigheid van surfactans.

Behandeling

Behandeling is gericht op uitstel van baring en vermindering van perinatale morbiditeit. Bij een zwangerschapsduur > 34 weken is geen specifieke therapie nodig. Bij een zwangerschapsduur van 24-34 weken worden de volgende opties toegepast:

• Weeënremming (=tocolyse) met ß-sympathicomimetica of calciumantagonisten: gemiddeld uitstel van 24-48 uur. Contra-indicaties zijn ernstige pre-eclampsie, intra-uteriene infecties, groeiachterstand, vruchtdood, hyperthyreoïdie moeder, maternale hartafwijkingen, ontregelde DM1, vermoeden op foetale nood, (partiële abruptio) placentae. Bijwerkingen van ß-sympathicomimetica zijn hartkloppingen, tremor, misselijkheid, braken, hoofdpijn en kortademigheid.

• Corticosteroïden: bewerkstelligen de rijping van de longen. Contra-indicatie: ernstige hypertensie en intra-uteriene infectie. Antibiotica (erytromycine): bij intra-uteriene infectie of om infectie te voorkomen bij vroegtijdig gebroken vliezen.

Plaats van bevalling

<

p>Bij

De prognose

Voor het kind hangt de prognose af van de zwangerschapsduur bij geboorte en de onderliggende pathologie. Bij kinderen geboren voor de 32e zwangerschapsweek is de kans groot op een ernstige, blijvende handicap. De (dreigende) vroeggeboorte heeft over het algemeen geen nadelige invloed op de lichamelijke gezondheid van de moeder, maar er kan wel sprake zijn van psychosociale problematiek.

Postterme partus

Er is sprake van partus serotinus als de zwangerschap eindigt na 42 weken of langer. Na een duur van >42 weken is er een verhoogde kans op perinatale mortaliteit en morbiditeit. De incidentie van serotiniteit ligt tussen de 4 en de 14%. Er wordt onderscheid gemaakt tussen twee categorieën vrouwen:

1. Vrouwen bij wie de duur echt is verlengd door natuurlijke biologische variatie

2. vrouwen bij wie de duur schijnbaar is verlengd door fouten bij de berekening van de termijn.

Belangrijke anamnestische vragen:

• Wat was de eerste dag van de laatste menstruatie

• Had u een regulaire cyclus?

• Is er echoscopisch onderzoek uitgevoerd in het eerste trimester?

Voor onderzoek bij serotiniteit wordt onder andere gebruik gemaakt van cardiotocografisch onderzoek en eventueel echoscopisch onderzoek naar afmetingen en hoeveelheid vruchtwater.

Prognose voor de moeder: grotere kans op inleiding, meconiumhoudend vruchtwater, kunstverlossingen en sectio. Prognose voor het kind: perinatale sterfte bij duur van >42 weken is 3 per 1000. De kans op foetale hypoxie durante parte is enigszins verhoogd en daarom is een CTG tijdens de baring geïndiceerd. Foetale groeivertraging en oligohydramnion zijn risicofactoren voor perinatale mortaliteit en morbiditeit.

Behandeling

Behandeling bestaat uit afwachten en zorgvuldige evaluatie van maternale en foetale gezondheid of inleiden van de baring. Rijping van de portio cervicis uteri kan indien nodig worden bevorderd door lokaal prostaglandinen toe te dienen. Serotiniteit kan voorkomen worden door het juist berekenen van de zwangerschapsduur en het inleiden van de baring voor de termijn van 42 weken. Uit onderzoek blijkt dat 500 zwangere vrouwen na de 41ste week moeten worden ingeleid om 1 geval van perinatale sterfte te voorkomen.

De vroeggeborene

Vroeggeboorte is gedefinieerd als geboorte vóór 37 volledige zwangerschapsweken. In Nederland worden er per jaar 6500 kinderen te vroeg geboren. Het aantal vroeggeboortes is relatief toegenomen, mogelijk door veranderd obstetrisch beleid, de toename van meerlingzwangerschappen en verhoogde gemiddelde leeftijd van de moeder. Bij de vroeggeborene zijn het lichaamsoppervlak en de schedel groot in verhouding tot het gewicht, de orgaansystemen zijn vaak onrijp, de huid is dun, er is weinig subcutaan vet, er is vaak een verlaagde spiertonus (kind in kikkerhouding) etc. Onrijpheid van de longen komt tot uiting door een tekort aan productie van surfactans. Deficiëntie hiervan kan leiden tot het Respiratory Distress Syndrome of Hyalinemembraanziekte.

Respiratory Distress Syndrome (RDS)

RDS wordt veroorzaakt door een tekort aan surfactans, waardoor ademnood optreedt met alle bijbehorende kenmerken. Hypoxie en hypercapnie leiden tot gecombineerde metabole en respiratoire acidose. De behandeling is gericht op het handhaven van de oxygenatie en ventilatie totdat de longen beter gerijpt zijn. Soms is alleen zuurstoftoediening al voldoende, in meer ernstige gevallen kan CPAP (continue positieve luchtwegdruk) worden toegepast, of kunstmatige ventilatie. Ook wordt er surfactans toegediend. Door de hoge prostaglandinespiegel bij vroeggeborenen blijft de Ductus Botalli langer open. Behandeling is met een prostaglandineremmer (indometacine). Een links-rechts shunt leidt tot overbelasting van de longcirculatie en belemmering van de gaswisseling.

Hersenschade

Onrijpheid van de hersenen is de basis van het ontstaan van hersenschade. Hierdoor kunnen hersenbloedingen ter hoogte van de beide zijventrikels plaatsvinden, van graad 1 t/m graad 4. Behandeling kan met intermitterende afname van liquor via een lumbale punctie of soms drainage via een ventriculoperitoneale drain. Bij een graad 4 bloeding bestaat een verhoogde kans op handicaps. Weefselverval met cystevorming heet periventriculaire leukomalacie, dit kan spasticiteit veroorzaken. De overlevingskansen van vroeggeborenen zijn de afgelopen jaren enorm gestegen. Dit gaat echter gepaard met een toename van het risico op handicaps.

Infecties

Het hoge risico op infecties is het gevolg van een onvoldoende ontwikkeld immuunsysteem. De symptomen zijn aspecifiek van aard. Alarmsymptomen zijn:

• Ondertemperatuur of temperatuurschommelingen

• Slecht drinken, apathie

• Hypotonie - Convulsies, hypertonie

• Kreunen, cyanose

• Kortademig, hartkloppingen

• Petechiën, icterus

• Gespannen fontanel, luierpijn

Indien er verdenking bestaat op infectie wordt het kind behandeld met breedspectrum antibiotica in afwachting van de uitslag van de kweken. Meest voorkomende infecties:

• bacterieel: GBS (streptococcus), S. aureus, E.coli, Listeria

• viraal: HSV-2 (veroorzaakt door genitale infectie bij moeder) of HSV-1 (bij herpeslesie bij ouders of verzorgers), influenzavirus etc.

Behandeling aan de grens van levensvatbaarheid

Als er voldoende zekerheid bestaat over de diagnose en de bijbehorende prognose is slecht (anencefalie, trisomie 13 of 18) kan er worden afgezien van levensreddende ingrepen. Bij extreme vroeggeboorte worden in Nederland de volgende richtlijnen aangehouden:

• vanaf 25 weken: actief beleid tenzij op comfort gerichte zorg meer gerechtvaardigd is.

• Tussen 24 en 25 weken: omgekeerd

Thema 4: Bloedverlies in de zwangerschap

Bloedverlies per vaginam in het tweede en derde zwangerschapstrimester is meestal afkomstig uit de placenta of de nabije vasculatuur en kan worden onderverdeeld in:

• Placenta praevia: pijnloos bloedverlies.

• Abruptio placentae: pijnlijk bloedverlies.

• Placenta circumvallata.

• Geruptureerde vasa praevia.

• Dreigende vroeggeboorte.

Met behulp van speculumonderzoek kan bepaald worden of de oorzaak gynaecologisch is. Bloedingen in het tweede en derde trimester gaan gepaard met een verhoogde perinatale morbiditeit en mortaliteit.

Placenta praevia

De placenta ligt laag in de uterus, deels (pp lateralis) of geheel (pp totalis) over het ostium internum van de cervix heen, in het midden (pp medialis) of aan de rand (ppmarginalis). Ligt de placenta laag in de uterus, maar reikt deze niet tot het ostium internum, dan is er een laagliggende placenta. De oorzaak is onbekend. Waarschijnlijk vindt innesteling van het vroege embryo te dicht bij het ostium internum plaats, waarbij het chorion frondosum zich over het ostium internum heen ontwikkelt. De frequentie neemt toe met leeftijd en pariteit. Predisponerend zijn tweelingzwangerschappen, roken en een uteruslitteken.

Symptomen: weinig tot overvloedig pijnloos bloedverlies, stopt vaak spontaan en gaat later weer bloeden (dus zelden fataal). De kans op bloedingen stijgt met het vorderen van de zwangerschap en kan gepaard gaan met voortijdige uteruscontracties en vroeggeboorte. Soms treedt de bloeding pas op bij de baring, wat dan levensbedreigend kan zijn.

Complicatie: groei in de baarmoederwand (placenta accreta), komt vooral voor bij vrouwen die een litteken hebben op hun uterus ten gevolge van een keizersnede. Een aanwijzing voor placenta praevia is recidiverende liggingsafwijking van de foetus met het hoofd hoog boven de bekkeningang.

Diagnose: geen vaginaal toucher (gevaarlijk omdat het kan leiden tot levensbedreigend bloedverlies!) maar echoscopie bij 16-20 weken. Indien positief, is herbevestiging bij 25-28 weken nodig, omdat door late ontwikkeling van het onderste uterussegment de placenta later vaak niet meer voor de cervix ligt.

Alleen de placenta die het ostium internum geheel of gedeeltelijk bedekt, zal uiteindelijk voldoen aan de klinische diagnose placenta praevia. Transvaginale echoscopie heeft de voorkeur omdat dit een nauwkeuriger beeld van de relatie tussen de rand van de placenta en het ostium internum weergeeft. MRI is nodig voor uitsluitsel van placenta accreta. Behandeling: in eerste instantie conservatief met opname eventueel tot aan de bevalling (anders huiswaarts met goede instructies). Daarnaast kan ijzertherapie nodig zijn bij recidiverend bloedverlies en soms bloedtransfusie. Vanaf 37-38 weken is sectio caesarea aanbevolen, vóór 34 weken weeënremmers en corticosteroïden.

Prognose: door het bloedverlies is er een duidelijk verhoogd risico voor moeder en kind. De perinatale morbiditeit is 5-10%, door vroeggeboorte en foetale hypoxemie bij hevig moederlijk bloedverlies. Soms is het bloedverlies niet alleen maternaal, maar door verscheuring van placentaweefsel ook foetaal van aard, wat hypovolemische shock en zelfs foetale sterfte tot gevolg kan hebben. Onderzoek van het Hb bij de pasgeborene is noodzakelijk.

Abruptio placentae

Abruptio placentae is het voortijdig loslaten van de placenta, waarbij deze gedeeltelijk of geheel (= klassiek) kan loslaten. Het gaat gepaard met een in ernst variërende (arteriële) retroplacentaire bloeding vanuit de decidua basalis. Een gedeeltelijke loslating gaat in veel gevallen zonder noemenswaardige klinische verschijnselen gepaard. Risicofactoren zijn maternale hypertensie (chronisch, zwangerschaps-, pre-eclampsie), tweelingzwangerschap, polyhydramnion, stomp buiktrauma, roken en cocaïnegebruik.

Symptomatologie: er wordt onderscheid gemaakt tussen de klinisch manifeste vorm (intra-uteriene sterfte) en de atypische gedeeltelijke vorm (levend kind):

• ‘Klassieke’ abruptio placentae: acuut optredende hevige buikpijn, al dan niet gevolgd door vaginaal bloedverlies. Afhankelijk van de ernst van het bloedverlies kan een shocktoestand ontstaan. De uterus voelt hard aan (uterus en bois) en is uitermate pijnlijk. De foetale harttonen kunnen meestal niet meer worden gehoord. Na enkele uren (of soms nog later) treedt weeënactiviteit op, gevolgd door de geboorte van een dood kind en snel daarna van de placenta, met aan de achterzijde een groot stolsel.

• Partiele abruptio placentae: verschijnselen zijn minder duidelijk. Er is buikpijn, al dan niet gepaard gaand met vaginaal bloedverlies. De tonus van de uterus kan verhoogd zijn, het kind is meestal nog in leven maar het foetale CTG kan wijzen op foetale nood. Ook na een partiele abruptio komt de baring vaak op gang.

Diagnostiek: op basis van klinische symptomatologie. Lab wijst vaak op stollingsstoornissen. Nagenoeg tegelijkertijd met de loslating van de placenta treedt verbruikscoagulopathie op, waarbij een verlaagd fibrogeengehalte en trombocytenaantal op de voorgrond staan. Een gedissemineerde intravasale stolling kan tot orgaanschade leiden (nierparenchym aangetast waardoor oligurie of anurie ontstaat). Het stollingsbeeld herstelt zich na verloop van tijd. Echoscopie is niet betrouwbaar.

Behandeling: Bij een grote retroplacentaire bloeding is er kans op een hypovolemische shock, welke moet worden bestreden met intraveneuze toediening van vocht, plasma en bloed. Adequate pijnstilling is aangewezen. Bij een nog levend kind is sectio aangewezen, afhankelijk van de duur van de zwangerschap, de foetale toestand en de toestand van de vrouw.

Prognose: bepaald door zwangerschapsduur, toestand van de foetus en zwangere. Er is een verhoogde perinatale mortaliteit en morbiditeit. Voor de zwangere wordt het risico voor eigen gezondheid mede bepaald door het mogelijk optreden van ernstige nierinsufficiëntie t.g.v. de intravasale stollingsstoornis. Het herhalingsrisico is 15%. Hoge bloeddruk moet behandeld worden en roken moet gestaakt worden.

Thema 5: Zwangerschap te klein te groot

De foetus, groei en ontwikkeling

Foetale groei bestaat uit de toename van het foetale gewicht met het vorderen van de zwangerschap vanaf de embryonale periode tot aan de geboorte. De foetale groeicurve is S-vormig. Dit betekend een aanvankelijk exponentiële gewichtsgroei gevolgd door een periode van bijna lineaire groei vanaf de 28e week tot 4 maanden na de geboorte. Kort voor de bevalling buigt de groei af, deze fase wordt gekenmerkt door cruciale veranderingen in structuur en functie van sleutelorganen (longen, darmen en bijnieren).

Voor een normale foetale groei is naast voldoende aanvoer van voedingsstoffen ook de steeds veranderende relatie tussen weefselgroei en –uitrijping van belang. In de eerste helft van de zwangerschap wordt de foetale groei voornamelijk beïnvloed door het genetische groeiprofiel van de foetus zelf, in de tweede helft door epigenetische (bv. etniciteit) en omgevingsfactoren (bv. SES, voeding, roken, pariteit). Ongeveer 40% van de variatie in geboortegewicht wordt bepaald door genetische factoren en 60% door omgevingsfactoren. De foetale groei wordt echoscopisch bepaald o.b.v. meting van de femurlengte, bipariëtale diameter en de hoofd- en buikomtrek. Het achterblijven van de foetale groei wordt gezien als een belangrijke risicofactor voor het ontwikkelen van chronische ziekten op oudere leeftijd (DM2, hart- en vaatziekten). De foetus ontvangt voedingsstoffen uit:

• moederlijk bloed: voedingsstoffen bereiken de foetus via de placenta

• de placenta: maakt zelf nutriënten aan als melkzuur uit precursors en deze worden vervolgens via de umbilicale circulatie door de foetus opgenomen.

• zichzelf: de foetus kan in omstandigheden van inadequate umbilicale aanvoer zelf nutriënten maken. Bv. door eigen glycogeen, vet of eiwit af te breken tot glucose, vetzuren, glycerol en aminozuren.

De foetus kan deze opgenomen voedingsstoffen inzetten als bouwstenen voor de aanmaak van nieuw weefsel of als energiedragers in de stofwisseling. De hoeveelheid voedingsstoffen nodig voor de groei wordt bepaald door foetale groeisnelheid en het type aan te leggen weefsel. De foetale groei in de laatste fase van de zwangerschap bestaat vooral uit aanleg van vetweefsel (vetfractie van 1% naar 16%). Het maken van vet kost ruim 2x zoveel energie als nodig voor bv. eiwit.

Onderzoek van de zwangere uterus

Echoscopie

Ultrageluidsgolven zijn niet hoorbaar voor het menselijk oor. Verandering van intensiteit van echo’s treedt op aan grensvlakken van weefsels met een verschil in akoestische weerstand. Door uit de voortplantingssnelheid en tijd de afstand te berekenen kan een (bewegend) beeld worden gevormd. Voordelen van de echoscopie op populatieniveau zijn moeilijk aantoonbaar, maar voor de individuele zorg is dit onbetwist. Het echoscopische beeld bevorderd de vorming van een emotionele band van de zwangere en het kind. Echoscopie heeft geen nadelige invloed op moeder of kind (hoewel dit in het verleden wel vaak onderwerp van discussie is geweest). Echoscopie wordt gebruikt bij diagnostiek en als hulpmiddel bij ingrepen (biopsie en punctie). Het onderzoek dient uitgevoerd te worden door een deskundige. Diagnostisch echo-onderzoek naar structurele afwijkingen bij de foetus is aan vergunningen en specifieke kwaliteitseisen verbonden en wordt alleen uitgevoerd op indicatie en in regionale centrale voor prenatale diagnostiek.

Bij 12-14 weken amenorroe wordt een echo (“termijnecho”) verricht om het volgende te bepalen: aanwezigheid van de vruchtzak in de baarmoeder, de zwangerschapsduur, een- of meerlingzwangerschap, intact zijn van de zwangerschap, mono/dichoriale meerlingzwangerschap en een eventuele structurele afwijking.

<

p>Bij 18-21 weken amenorroe wordt opnieuw een echo (“standaardecho”) aangeboden om het volgende op te sporen: ernstige structurele afwijking, afwijkende hoeveelheid vruchtwater en een groeiachterstand van de foetus. 85% van de ernstige structurele aangeboren afwijkingen zijn op de zwangerschapsduur van 18-21 weken aan te tonen. Hydramnion, oligohydramnion of intra-uteriene groeiachterstand kunnen een eerste signaal zijn voor de aanwezigheid van een afwijking. Eventueel zijn verdere diagnostiek en/of zwangerschapsbeëindiging nog mogelijk en kan de zwangerschap afgebroken worden binnen de wettelijke termijn (

Het aanbod van de standaardecho stelt hoge eisen aan de counseling, omdat goed inzicht en volledige vrijheid bestaat bij de vrouw om overeenkomstig haar wensen te kunnen besluiten om al of niet van het aanbod gebruik te maken.

Aanvullend echo-onderzoek bij de volgende klinische indicaties: extra-uteriene zwangerschap, vermoeden van een miskraam, overmatig braken (mola- of meerlingzwangerschap), vermoeden op cervixinsufficiëntie (cervixmeting), positieve/negatieve discongruentie, hydramnion, groei van de foetus, vaginaal bloedverlies, voortijdig vruchtwater verlies, afwijkende ligging foetus en abnormale/ontbreken van kindsbewegingen.

Vanaf een zwangerschapsduur van 5-6 weken is het mogelijk om foetale hartactie aan te tonen m.b.v. transvaginale echoscopie. Indien bij een ringdiameter van > 15 mm geen foetale hartactie aantoonbaar is, is het vrijwel zeker dat het embryo zich niet of onvoldoende heeft ontwikkeld en dat de zwangerschap zal eindigen in een miskraam.

Achterblijvende foetale groei wordt vaak veroorzaakt door onvoldoende aanvoer van nutriënten door de placenta. Door de circulatoire redistributie stijgt de perfusie van hersenen, hart en bijnieren in verhouding tot andere weefsels als huid, spieren, skelet, nieren, lever en TD. Hierdoor blijft het hoofd normaal doorgroeien, maar blijft de rest van het lichaam achter (“hersensparende groei”). De foetale groei wordt bepaald door meting van hoofdomtrek, buikomtrek en femurlengte. Regelmatige meting hiervan kan duidelijk maken of de foetus een normale groeicurve volgt of dat de groeicurve afbuigt (uteroplacentaire insufficiëntie). Bepaling van het gewicht is een schatting.

Een andere belangrijke bepaling is de hoeveelheid vruchtwater, welke wordt uitgedrukt in de “amniotic fluid index” (AFI). De AFI wordt gebaseerd op afmetingen van de vruchtwaterpockets in vier kwadranten van de uterus. Een oligohydramnion (grootste pocket 8 cm in twee loodrecht op elkaar staande vlakken) zijn congenitale afwijkingen zoals een hoge afsluiting van de tractus digestivus (oesofagus- of duodenumatresie) of van de luchtwegen, eiwitlekkage naar de amnionholte (neurale buisdefect, tumoren), slikstoornissen bij de foetus (gestoorde cerebrale ontwikkeling) of veneuze terugvloedvermindering (circulatoire decompensatie, veneuze obstructies, derde circulatie bij tweeling zwangerschap).

Vanaf week 8-9 is de placenta echoscopisch herkenbaar en naarmate de zwangerschap vordert ontstaan in de placenta structuren in de vorm van een honingraat (cotyledonen). De locatie van de placenta wordt beoordeeld na een zwangerschapsduur van 20 weken. In pathologische omstandigheden (bv. vaginaal bloedverlies) kan soms een oorzaak vastgesteld worden (zie thema 4). Het aantonen van een vliezig tussenschot en de beoordeling van de dikte ervan (lambda sign bij bicoriale placenta) zijn van belang bij een meerlingzwangerschap. Met behulp van dopplertechniek kan de stroomsnelheid van erytrocyten in een bloedvat gemeten worden, waarbij de doorstroming van het bloedvat tijdens de diastole wordt vergeleken met die tijdens de systole. Hierdoor krijg je een indruk over de perfusie en weerstand. Pulsatility index van de a. umbilicalis geeft een indruk van de perfusie en de weerstand in het foetale vaatbed in de placenta. Verhoogde pulsality index is geassocieerd met placenta-insufficiëntie. De resistance index van de a. uterina weerspiegelt de perfusie en weerstand in het vaatbed van de spiraalarteriën.

Transvaginale echoscopie kan zeer behulpzaam zijn bij beoordeling van het sluitingsmechanisme van de cervix in geval van een belaste obstetrische voorgeschiedenis met vroeggeboorte of bij verdenking op cervixinsufficiëntie. Het trechtervormig (funneling) uitzakken van de vliezen naar een wijkende cervix is echoscopisch waarneembaar voordat ontsluiting d.m.v. vaginaal onderzoek kan worden vastgesteld. Verkorting van de cervix heeft een ongunstige prognostische betekenis.

Foetale bewaking

Cardiotocografie (CTG) registreert de moederlijke uterusactiviteit en de foetale hartfrequentie met als doel de conditie tijdens zwangerschap/bevalling te beoordelen. Het duurt ongeveer 30-40 minuten en is veilig voor zwangere en foetus.

Uitwendige registratie:

tijdens zwangerschap en bevalling. De 1e transducer wordt op de buik geplaatst en meet de contracties van de uterus doordat verplaatsing van de sensor plaatsvindt. Duur en intensiteit van de contracties worden niet gemeten. De 2e transducer meet de foetale hartfrequentie. Indicatie voor CTG tijdens de zwangerschap is als er een risicofactor voor foetale nood aanwezig is: maternale factoren (pre-eclampsie, DM), foetale factoren (intra-uteriene groeivertraging en vermindering van foetale bewegingen), problemen met de placenta (loslating of abruptio).

Inwendige registratie:

tijdens de bevalling als de vliezen gebroken zijn, bij >1-2 cm ontsluiting. De intra-uteriene druk wordt gemeten met een druklijn langs het voorliggende foetale deel, hierbij worden duur, intensiteit en rustdruk gemeten. Met een spiraalelektrode aangesloten op het voorliggende foetale deel wordt een foetaal ECG verkregen. Indicaties voor CTG tijdens de baring: abnormaal verloop van de baring (o.a. stimulatie van weeënactiviteit, vaginaal bloedverlies, langdurig gebroken vliezen, epidurale analgesie), verdenking op foetale nood/problemen (meconiumhoudend vruchtwater, abnormale foetale harttonen bij auscultatie) of een maternale aandoening (hypertensie, DM).

Beoordeling CTG

Uterusactiviteit: normale rusttonus in de uterus of hypertonie? Contracties aanwezig? Frequentie? Polysystolie (teveel contracties in een periode met grote kans op stijging van de rustdruk en daarmee een langer durende afsluiting van de spiraalarterie(n))? Wat is de foetale hartfrequentie? De normale basishartfrequentie ligt tussen 110 en 150/min, welke iets daalt met het vorderen van de zwangerschap. Versnellingen of acceleratie (meer dan 15 boven de basisfrequentie en langer dan 15 seconden) in combinatie met foetale bewegingen? Een CTG met goede variabiliteit en goede accelerties noemen we ‘reactief’ en voorspelt goede foetale conditie. Een CTG met weinig variabiliteit en afwezigheid van acceleraties is een ‘strak CTG’, wat kan duiden op verslechterende foetale conditie maar ook bij gebruik van bepaalde medicijnen optreedt. Zijn er deceleraties (= vertragingen van de foetale hartslag tijdens baring)? Vroeg, laat of variabel? Late deceleraties beginnen als de uteruscontractie afneemt, vroege deceleraties treden gelijktijdig met de contractie op maar komen bijna nooit voor. Late deceleraties zijn bewijzend voor foetale nood.

Afwijkingen van de foetale groei

Afwijkingen in de foetale groei zijn belangrijke oorzaken van perinatale mortaliteit en neonatale morbiditeit. Macrosomie is een te hoog geboortegewicht (large for gestational age, LGA). Risicofactoren voor macrosomie zijn maternaal overgewicht, excessieve gewichtstoename tijdens de zwangerschap, serotiniteit, eerder kind met macrosomie, zwangerschapsdiabetes en een niet-optimaal ingestelde DM. Soms is het een gevolg van een erfelijke aandoening. Ook een te laag geboortegewicht (SGA, dysmaturiteit) kan voorkomen.

Afwijkingen van de foetale groei worden benoemd aan de hand van de geboortegewichtcurve: voor LGA wordt de 97.7e percentiel van de geboortegewichtcurve gehanteerd, voor SGA de 2.3e percentiel (zie grafiek blz 418). Pasgeboren jongetjes zijn gemiddeld iets zwaarder dan meisjes, bij tweelingen is dat minder duidelijk. Niet alle SGA-kinderen zijn groeivertraagd, het kan ook het gevolg zijn van genetische aanleg. 4.6% van de kinderen heeft een afwijkend geboortegewicht.

De intra-uteriene groei wordt door transplacentaire voeding, zuurstoftoevoer en erfelijke factoren bepaald. Oorzaken van intra-uteriene groeivertraging zijn:

• Maternaal: ondervoeding, chronische hypertensie, pre-eclampsie, excessief gebruik genotsmiddelen (roken, drugs, alcohol).

• Placentair: onderontwikkeling, infecties zoals malaria, één navelstrengarterie

• Foetaal: infecties (CMV, rubella, toxoplasmose, lues), chromosomal afwijkingen.

Bij ernstige foetale groeivertraging kan blijvende schade ontstaat in de vorm van psychomotorische retardatie, spasticiteit of visus- en gehoorstoornissen. Om de foetale groei te kunnen bepalen is kennis van de exacte zwangerschapsduur vereist. De foetale groei kan bepaald worden aan de hand van de uitzetting van de uterus (positieve discongruentie is voorlopen en negatieve discongruentie is achterlopen), de hoogte van de fundus uteri (ontdekt ongeveer 60% van de gevallen van foetale groeivertraging) en echoscopie (foetale romp-kruinlengte tijdens 1e helft, foetale distantia biparietalis tijdens 2e helft). Tweewekelijkse metingen van hoofd- en rompomtrek geven informatie over het individuele groeiprofiel.

Symmetrische groeivertraging: hoofd- en rompomtrek blijven beiden achter in groei door structurele of chromosomale afwijkingen, intoxicaties of infecties. Het is echter ook het verschijnsel bij een in aanleg klein kind.

Asymmetrische groeivertraging: relatief sterker achterblijven van de foetale rompomtrek (door verminderde glycogeenstapeling in de lever bij tekortschieten van uteroplacentaire doorbloeding) t.o.v. de hoofdomtrek (hersensparend effect). Verminderde uteroplacentaire doorbloeding gaat gepaard met een verhoogde perifere vaatweerstand in de a. uterina en de a. umbilicalis (afgenomen einddiastolische bloeddoorstroming en afgenomen zuurstoftoevoer naar de foetus). Dit zorgt voor afname van de perifere weerstand in de a. cerebri media. Deze bloedstroomveranderingen kunnen vastgelegd worden met dopplerultrageluid onderzoek. Deze vastgestelde bloedstroomveranderingen kunnen dagen (soms weken) bestaan zonder dat er sprake is van foetale nood. Pas als de einddiastolische bloedstroom in de a. umbilicalis geheel ontbreekt of omgekeerd is (reverse flow), ontstaat op korte termijn een ernstige verslechtering van de foetale toestand.

Behandeling en monitoring

De behandeling wordt bepaald door de oorzaak en de ernst van de afwijkende groei. Bij diabetes mellitus van moeder: therapeutische maatregelen. Macrosomie kan leiden tot baringsbelemmering en schouderdystocie t.g.v. wanverhouding tussen het kind en het bekken. Bij tekortschieten uteroplacentaire doorbloeding (groeivertraging): bedrust.

Monitoren middels tweewekelijkse echoscopische meting van foetale groei, herhaalde Dopplerregistratie van de doorbloeding van de a. umbilicalis en CTG ter beoordeling van de foetale toestand. Als de baring eerder wordt verwacht (

Prognose

In het ernstigste geval treedt intra-uteriene vruchtdood op (de vrouw voelt geen leven meer en de harttonen van het kind zijn niet te horen). Bij uteroplacentaire insufficiëntie is het risico op hypoglykemie verhoogd doordat de glycogeenreserve in de lever is uitgeput, wat kan leiden tot convulsies met hersenbeschadiging. Belangrijk is dan om afhankelijk van de bloedglucosewaarden direct na de geboorte glucose intraveneus toe te dienen. Een mogelijke complicatie op lange termijn is neurologische schade, afhankelijk van de ernst van de doorgemaakte perinatale hypoxemie.

Preventie

Goede en scherpe instelling DM vanaf het begin van de zwangerschap, stoppen met roken bij een belaste obstetrische anamnese o.b.v. intra-uteriene groeivertraging, acetylsalicylzuur ter voorkoming van infarcering van placenta (experimenteel).

Andere afwijkingen

Placentavormen

Placenta bilobata/bipartita(/succenturiata): één foetus met tweedelige placenta. Prevalentie is 2-3%. Vooral in geval van een bijplacenta (succenturiata) bestaat de kans dat deze achterblijft in de uterus na de geboorte van de hoofdplacenta. Placenta membranacea: de vliezen zijn geheel door functionele vlokken bedekt met als gevolg recidiverende bloedverlies. De diagnose wordt met echoscopie gesteld. Placenta circumvallata: de omtrek van de choriale plaat presenteert zich als een opgeworpen fibreuze ring met als gevolg: recidiverende bloedverlies.

Placentastructuur

Afsluiting van spiraalarteriën met ischemische necrose tot gevolg, welke na fixatie te zien zijn als scherp afgegrensde, lichtgekleurde laesies aan de moederlijke zijde van de placenta. Komt voor bij normale zwangerschappen maar zijn frequenter bij zwangerschapshypertensie, pre-eclampsie en intra-uteriene groeivertraging. Retroplacentair hematoom bij abruptio placentae. Calcificaties zijn zichtbaar als kleine, kalkrijke plekken aan de maternale zijde van het placentaoppervlak. Hebben geen klinische betekenis en zijn aanwezig bij het merendeel van de à terme placenta. Overige: tumoren, cysten.

Navelstreng

• Afwijkende insertie, bijv. velamenteuze insertie (in de vliezen). Normale insertie is centraal, lateraal of marginaal.

• Lengteafwijkingen: normaal ca 55 cm. Achordia is een totaal afwezige navelstreng, dit kan zeer zelden een abruptio placentae, een inversio uteri of een verscheuring tot gevolg hebben. Het kan gaan tot lengten van 2,5-3 meter, welke gemakkelijker leiden tot knopen of uitgezakte navelstreng bij gebroken vliezen. Als zo’n knoop te strak wordt aangetrokken is intra-uteriene sterfte mogelijk.

• Navelstrenglus rond de nek (20%): kan tijdens baring leiden tot variabele deceleraties van de hartfrequentie. Sterfte t.g.v. omstrengeling is zeer zeldzaam. Torsie en stricturen zijn eveneens zeldzaam.

• Overig: navelstrengcysten (ware bij een rudimentair overblijfsel van de allantois en vals t.g.v. liquefactie van wharton-gelei), oedeem (bij intrauteriene sterfte), ontbreken van één van de twee aa. Umbilicales (gaat in 5- 10% van de gevallen gepaard met afwijkingen van het foetale hart en het urogenitale stelsel en met verhoogde kans op intra-uteriene groeivertraging).

Hoeveelheid vruchtwater

Is normaal aan het einde van de zwangerschap 500-1000 ml.

• Oligohydramnion (echo

• Polyhydramnion (echo > 8 cm): de buik is strakgespannen, kindsdelen kunnen niet meer worden gevoeld en de harttonen worden niet meer gehoord. In ongeveer 20% van de gevallen veroorzaakt door een foetale afwijking als een slikstoornis bij neuromusculaire aandoeningen, anencephalie of een hoge darmobstructie, neurale buisdefect waarbij lekkage optreedt door het huiddefect en bij cardiale decompensatie. Leidt vaak tot vroeggeboorte.

Diabetes Mellitus

In de zwangerschap is er sprake van een gestegen behoefte aan insuline. Dit wordt veroorzaakt door de extra groei tijdens de zwangerschap en daarnaast is er in de zwangerschap ook sprake van een gestegen insulineresistentie (o.a. door humaan placentair lactogeen, progesteron, oestrogenen en cortisol) en een ongevoeligheid van lichaamscellen voor insuline waardoor hogere insulinespiegels nodig zijn om de bloedsuikers binnen de norm te houden. Uiteindelijk wordt in de zwangerschap 2x zoveel insuline geproduceerd als daarbuiten. De glucosedrempel van de nieren verlaagd drastisch, waardoor vaak glucose in de urine wordt gevonden, dit is een fysiologisch verschijnsel. Er zijn 3 typen van DM in de zwangerschap: Vrouwen met DM 1: onvermogen van de pancreas om insuline te maken Vrouwen met DM 2: pancreas maakt niet voldoende pancreas om de gestegen insulinebehoefte het hoofd te bieden. Vrouwen die tijdens de zwangerschap diabetes ontwikkelen (zwangerschapsdiabetes): pancreas maakt niet voldoende pancreas om de gestegen insulinebehoefte het hoofd te bieden. Bij 6% van de zwangeren blijft dit ook na de zwangerschap bestaan.

DM1 / DM2

Vrouwen dienen voor de zwangerschap te worden ingelicht over extra risico’s die een zwangerschap met zich meebrengt. Er is gestegen kans op een kind met congenitale afwijkingen (cardiale afwijkingen / neuralebuis defecten), macrosomie, ontwikkelen van orgaanschade (nefropathie, retinopathie), spontane abortus, ontwikkelen van pre-eclampsie, onbegrepen intra-uterine vruchtdood en infecties. Naarmate de bloedsuiker in de maanden voor de zwangerschap beter gereguleerd is, wordt het aantal gevallen van congenitale afwijkingen en spontane abortus sterk verminderd. Vrouwen die orale antidiabetica gebruiken moeten vanwege teratogene effecten over schakelen op analoog kortwerkende insuline. Vanwege de gestegen kans op kinderen met congenitale afwijkingen komen patiënten met DM 1/2 in aanmerking voor het verrichten van prenatale diagnostiek door de gynaecoloog en de internist. Toediening van corticosteroïden ter bevordering van de longrijping kan leiden tot ernstige ontregeling van de bloedsuikers. De groei van de foetus moet goed gevolgd worden, er is zowel sprake van foetale groeivertraging als macrosomie. Daarnaast is de kans op pre-eclampsie fors toegenomen. In Nederlandse ziekenhuizen is het gebruikelijk de bevalling vanaf 38 weken in te leiden. Bij een geschat gewicht van >4500g wordt een primaire keizersnede overwogen. Tijdens de bevalling is het van belang de maternale bloedsuiker goed te blijven reguleren (plasmaglucosewaarden tussen de 4 en 8 mmol/l).

De neonaat moet post-partum vaak opgenomen worden op de kinderafdeling vanwege de grote kans op hypoglycemie in de eerste uren en dagen. Na de bevalling is er bij de kraamvrouw direct minder insulinebehoefte, waardoor gewaakt moet worden geen hypoglycemie te veroorzaken.

Zwangerschapsdiabetes

Diagnose kan worden gesteld tijdens het eerste bezoek in de eerste helft van de zwangerschap (screenen). Een nuchtere glucosewaarde van >6.1 mmol/l betekent dat er geen sprake is van pre-existente DM. Bij een nuchtere glucosewaarde > 6,9 mmol/l wordt aangenomen dat er sprake is van DM. Tussen 6,1 en 6,9 wordt binnen een week een orale glucosetolerantietest verricht. De behandeling is tweeledig. Men zal beginnen met een aangepast dieet. Op basis van een glucosedagcurve kan eventueel aanvullend insulinemedicatie worden gegeven. Rondom het beleid voor de partus zijn dezelfde adviezen als voor vrouwen met DM 1/2 geldig. Omdat vrouwen die zwangerschapsdiabetes ontwikkelen meer kans hebben op het ontwikkelen van DM2 wordt geadviseerd na de zwangerschap de glucosestofwisseling met enige regelmaat te controleren. Bij een nieuwe zwangerschap dient vroegtijdig op zwangerschapsdiabetes te worden gescreend.

De in groei vertraagde pasgeborene

Van groeivertraging (dysmaturiteit, small for gestational age) is sprake als het geboortegewicht niet overeenkomt met de zwangerschapsduur. Bij een vroege groeivertraging ziet het kind er niet ondervoed uit, en is de proportie (gewicht en lengte) goed. Bij een late groeivertraging blijft alleen het lichaamsgewicht achter (disproportionele groeivertraging), het kind maakt een magere indruk en is het hoofd relatief groot (geboortegewicht te laag). Er is weinig subcutaan vet, de huid is droog, ruim en gerimpeld. Kind is wel erg actief en alert. De diagnose intra-uteriene groeivertraging wordt dus gesteld op basis van geboortegewicht en zwangerschapsduur.

Complicaties

Het gaat veelal gepaard met een verminderde energie- en zuurstofvoorziening. De reserves zijn daardoor geringer en foetale nood treedt gemakkelijker op. Zorgvuldige foetale bewaking is nodig. Chronisch zuurstoftekort leidt tot een toename van erythropoëtine productie (zuurstoftransport neemt toe). De ontstane polycytemie leidt tot hyperviscositeit van bloed wat in ernstige situatie een verstoring van de cerebrale microcirculatie kan veroorzaken. Bij een sterk verhoogde veneuze Ht wordt hemodilutie uitgevoerd door 10-20 ml/kg bloed te vervangen door plasma of fysiologisch zout. De bekendste complicatie is het optreden van hypoglycemie door het ontbreken van glycogeenvoorraad in de lever en een nog beperkte glyconeogenese. Persisterende hypoglycemie kan leiden tot hersenschade (glucose in het begin de belangrijkste energiebron voor de hersenen). Daarnaast treedt hypothermie gemakkelijker op, wat te wijten is aan het relatief grote lichaamsoppervlak, geringe hoeveelheid subcutaan vet en geringe warmteproductie. Bij late groeivertraging treedt vaak gedeeltelijke inhaalgroei op tijdens het 1e levensjaar. Bij vroeggeborenen verloopt de inhaalgroei minder snel maar langer. Gedragsstoornissen en gestoorde spraak- en taalontwikkeling komen voor (door gestoorde cerebrale energievoorziening). Bij vroege proportionele groeivertraging treedt meestal geen inhaalgroei op en zijn de cognitieve functies vaak gestoord.

Thema 6: Postmenopauzaal vaginaal bloedverlies

Richtlijn 04 NVOG (Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie)

Ieder vaginaal bloedverlies in de postmenopauze zonder logische verklaring is abnormaal. Menopauze: laatste vaginale bloeding als gevolg van fysiologische periodieke beïnvloeding van het endometrium door endogene ovariële hormonen. De natuurlijke menopauze kan alleen retrospectief worden vastgesteld na een amenorroeduur van twaalf maanden.

De kans op postmenopauzaal bloedverlies neemt af met de leeftijd, terwijl de kans op een endometriumcarcinoom als oorzaak van het bloedverlies juist toeneemt met de leeftijd. Daarom is het belangrijk hoe abnormaal vaginaal bloedverlies bij postmenopauzale vrouwen met een (pre-)maligniteit zo goed mogelijk gediagnosticeerd kan worden.

Diagnostiek

Bij de diagnostiek hoort het zoeken naar andere oorzaken van bloedingen zoals hemorroïden, caruncula urethrae of hemorragische atrofische colpitis.

• Transvaginale echoscopie met/zonder infusie van contrast in het cavum uteri: meet dikte van het endometrium in het midsagittale vlak. Met 'endometriumdikte' wordt de totale dikte bedoeld. Hoe dikker het endometrium, hoe groter de kans op een intracavitaire afwijking. Bij een endometriumdikte van 4 mm of minder lijkt de kans op een endometriumcarcinoom klein te zijn. Door met contrastvloeistof (fysiologisch zout) in te spuiten kan de wand van de uterus worden beoordeeld omdat het cavum uteri uitzet.

• Cytologie: beperkte waarde.

• Histologisch onderzoek: gefractioneerde curettage (hoge trefzekerheid maar niet voor gesteelde afwijkingen in het cavum uteri) wordt tegenwoordig niet meer verricht, hysteroscopie, aspiratie met curette of pipelle (beide hoge sensitiviteit en specificiteit).

Postmenopausaal vaginaal bloedverlies kan ook veroorzaakt worden door progestativa gebruik bij een oestrogeenbehandeling. Dan is de bloeding niet abnormaal maar is er sprake van onttrekkingsbloeding. De drie meest voorkomende abnormale oorzaken van bloedingen zijn: maligniteit, poliep van het endometrium, atrofie van het endometrium. Zoals gezegd neemt de kans op het vinden van endometriumcarcinoom relatief sterk toe naar mate de patiënte ouder wordt (van nihil bij een 50 jarige tot 25% bij een 80 jarige vrouw). Aanvullend onderzoek is daarom juist bij oudere vrouwen van groot belang.

Minimaal vereiste zorg:

Bij eerste episode van postmenopauzaal bloedverlies: expectatief beleid indien dikte van het endometrium 4 mm poliklinische endometriumaspiratie. Hierna kan in dezelfde sessie en met dezelfde katheter een contrast-(SIS)-echo worden verricht. Bij persisterend of recidiverend bloedverlies in de postmenopauze: diagnostische hysteroscopie, tevens wordt materiaal voor histologisch onderzoek afgenomen.

Thema 7: Dysmenorroe

Definitie van pijn: een onplezierige sensatie en emotionele ervaring door bestaande of potentiële weefselschade of beschreven in termen van dergelijke schade. Pijn heeft sensorische (neurofysiologisch) en emotionele aspecten.

Neurofysiologie van pijn

Verschillende zenuwbanen van de vrouwelijke geslachtsorganen:

De zenuwen die pijnimpulsen van de cervix, het corpus uteri en het proximale deel van de tubae Fallopii voortgeleiden lopen via de ligamenta sacro-uterina en de postlaterale bekkenwand. Ze lopen mee met de sympathische zenuwen naar ruggenmergniveau Th10-L1. In de mediaanlijn komen zenuwen van beide kanten samen en vormen de nervus sacralis. De zenuwen die pijnimpulsen voortgeleiden van de ovaria en het distale deel van de tubae Fallopii lopen samen met de arteria en vena ovarica in het ligamentum infundibulopelvicum en komen uit in de plexus aorticus en de plexus renalis ter hoogte van Th11-12.

Pijn afkomstig uit de viscera en de organen in het kleine bekken wordt vaak waargenomen in de buikwand (referred pain). Pijn afkomstig uit de cervix, uterus, ovaria en tubae wordt gevoeld in de dermatomen van het gebied van de navel tot het os pubis(Th10-L1).

Pijnmodel van Loeser: domeinen van pijn

- Nociceptie: fysiologische verwerking van pijnstimuli

- Pijngewaarwording: de centrale cerebrale verwerking van pijnprikkels

- Pijnbeleving: hoe de patiënt de pijn ervaart

- Pijngedrag: de communicatieve aspecten van de pijn

Bij acute pijn is de diagnostiek en behandeling specifiek gericht op de nociceptie. Bij chronische pijn dienen al de aspecten van het pijnmodel aandacht te krijgen: alleen nociceptie is weinig effectief en werkt somatische fixatie in de hand.

In de gynaecologie verstaat men onder acute buik aandoeningen aan de inwendige genitaliën die leiden tot acuut ontstane onderbuikspijn, meestal met peritoneale prikkeling.

De situatie vraagt om snelle en adequate diagnostiek en behandeling. Acute buik suggereert namelijk een ernstige aandoening en noodzaak tot snel chirurgisch ingrijpen. De echo kan behulpzaam zijn bij diagnostiek, echter in geval van twijfel tussen diagnoses kan laparoscopie duidelijkheid geven. Laparoscopie kan de diagnose bevestigen en niet vermoede oorzaken ontdekken.

Einddiagnosen bij acute buikpijn:

Aspecifieke buikpijn 41%

Chirurgische oorzaak 29%

Gynaecologische oorzaak 13%

Urologische oorzaak 11%

Internistische oorzaak 3%

Anamnese

• Bezorgdheid en het tijdstip zijn graadmeter voor de ernst.

• Lokalisatie van de pijn nu en waar die begon.

• Begin acuut/geleidelijk. Ontsteking geeft vaak geleidelijk ontstane pijn. Acute pijn is eerder een perforatie (ruptuur of bloeding), afsluiting van een orgaan of occlusie van een bloedvat.

• Aanleiding van begin, bijvoorbeeld ruptuur ovariumcyste na coïtus

• Tijdsduur

• Beloop van de pijn – toename of vermindering.

• Aard van de pijn. Bijvoorbeeld koliekpijn bij de afsluiting van een hol orgaan.

• Verergerende en verlichtende factoren: pijn bij hoesten en vervoerspijn wijst op peritoneale prikkeling, dit is een alarmsignaal.

• Uitstraling: rechtsboven in de buik en rechterschouder: bijvoorbeeld ruptuur van een tubaire zwangerschap. De uitstraling in de rechterschouder wordt veroorzaakt door peritoneale prikkeling, waardoor het diafragma ook wordt geprikkeld en dit leidt tot activatie van de nervus phrenicus.

• Menstruatiepatroon (ovulatie, zwangerschap?)

• Anticonceptie

• Abnormaal fluor vaginalis: ontsteking

• Dyspareunie: bijvoorbeeld peritonitis of endometriose

• Veilige seks: SOA kan de oorzaak zijn van pijnlijke infecties in de genitaliën.

• Andere tracti  digestivus bijvoorbeeld

• Medische voorgeschiedenis en medicijngebruik

Lichamelijk onderzoek

Algemeen lichamelijk onderzoek: inspectie, auscultatie, percussie en palpatie

Abdomen: littekens, peritonitis.

Gynaecologisch onderzoek: palpatie, pijn bij toucheren waaronder slingerpijn en opstootpijn, abnormale afscheiding / bloedverlies.

Rectaal toucher

Labonderzoek

Hb, leuko’s, BSE, CRP, urinesediment en zwangerschapstest

In het ziekenhuis kan het volgende onderzoek nog gedaan worden: gynaecologisch onderzoek (abdominaal, vaginaal), β-HCG, echografie in serum, CT-scan, vaginale echografie en laparoscopie (brengt gehele peritoneumholte in beeld en voorkomt onnodige laparotomie).

Meest voorkomende oorzaken gynaecologische acute buik:

- Extra-uteriene graviditeit (EUG)

- Salpingitis; in combinatie met andere ontstekingen in het kleine bekken: Pelvic Inflammatory Disease (PID)

- Ovariumtumor met complicaties (ruptuur, bloeding of torsie steel met circulatiestoornis)

- Myomen (vleesbomen) met circulatiestoornissen

- Torsio tubae

Niet gynaecologische oorzaken van acute buik:

- Appendicitis

- Ileïtis terminalis

- Diverticulitis

- Nephrolithiasis

- Cystitis

Extra Uteriene Graviditeit

Een extra uteriene graviditeit ontstaat doordat de vrucht zich buiten de baarmoeder innestelt. Dit gebeurt dan vaak in de eileider, het ovarium, het ligamentum latum of het peritoneum van de buikholte. In 99,5% van de gevallen is het de eileider.

Van alle zwangerschappen is ongeveer 1% extra-uterien, maar de incidentie stijgt met de leeftijd. De incidentie is gestegen door het stijgend aantal infecties met Chlamydia trachomatis en ook dankzij goede diagnostiek. EUG worden vermoedelijk vroeg gediagnosticeerd, voordat het lichaam zelf de kans heeft gekregen om het op te ruimen: tubaire abortus of spontane regressie. Een EUG is een mogelijk gevaarlijke aandoening omdat door ruptuur van de tuba een bloeding kan ontstaan die levensgevaarlijk kan zijn door de hevigheid of miskenning van het ziektebeeld. De belangrijkste oorzaak van een EUG is waarschijnlijk een infectie van de eileiders, waardoor beschadiging van het epitheel en verklevingen waardoor de bevruchte eicel allicht vastloopt. Andere risico’s zijn: adhesievorming door operaties, ante natale DES-expositie, een eerdere EUG, hormonale stoornis en het gebruik van IUD.

Symptomen zijn: krampende eenzijdige pijn (door tubaire prikkeling) of stekende diffuse pijn (bloeding die peritoneale prikkeling geeft), ontregeling van de menstruele cyclus, amenorroe, bloedverlies vaginaal, perioden van duizeligheid met flauwvallen en subjectieve zwangerschapsverschijnselen.

Let op! Bij iedere vrouw met acute onderbuikpijn die geen betrouwbare anticonceptie gebruikt en PID in de voorgeschiedenis heeft, moet EUG eerst worden uitgesloten!

Belangrijkste diagnostische kenmerken zijn:

-‘het over tijd zijn’

- krampende en/of onderbuikspijn

- bij vaginaal toucher: pijnlijke zwelling naast de uterus of een drukpijnlijk Douglas-peritoneum.

Aanvullend onderzoek: hCG in de urine, een vaginaal echografisch aangetoond leeg cavum uteri (na 5,5 weken mogelijk) en eventueel kan laparoscopie( bij amenorroe van meer dan 6 weken) uitgevoerd worden.

De hCG-productie is bij een EUG vaak wat lager dan bij een intra-uteriene zwangerschap. De reden hiervoor is een primair of secundair gestoorde ontwikkeling van de trofoblast. Een lage en dalende hCG bij een EUG wijst op spontane regressie, een stijging wijst op verergering met een verhoogde kans op ruptuur. Mogelijke complicaties: tubaire abortus (gaat gepaard met koliekachtige buikpijn), resorptie van het zwangerschapsproduct of degeneratie ervan (versteende foetus = lithopaedion) een tubaruptuur (hypovolemische shock kan het gevolg hiervan zijn). Bij bloeding in de buikholte kan schouderpijn ontstaan als gevolg van diafragmaprikkeling.

Behandeling is vaak chirurgisch door middel van een tubectomie (radicaal) of tubotomie (conservatief). Bij tubotomie wordt de eileider opengemaakt en het embryo verwijderd. Indien voor een conservatief beleid gekozen wordt moeten de hCG-spiegels gevolgd worden. Op indicatie kan in het geval van intramurale zwangerschap of persisterende trofoblast methotrexaat worden gegeven – een foliumzuurantagonist- na primaire behandeling. Bij een dalende hCG-spiegel, verminderde pijn en geen afwijkingen bij echo of ander onderzoek kan expectatief beleid worden gerechtvaardigd. De vrouwen die behandeld zijn, komen in aanmerking voor IVF als ze zwanger willen worden. Na behandeling vindt decidualisatie van het endometrium onder invloed van hormonen plaats.

Salpingitis acuta

Een salpingitis acuta is een opstijgende infectie van beide eileiders, vaak veroorzaakt door pathogenen die tijdens geslachtsgemeenschap worden overgedragen bijvoorbeeld Neisseria gonorrhoeae en Chlamydia trachomatis (vaker). Daarom wordt het beschouwd als een SOA. Een complicatie van salpingitis is een tuba-ovarieel abces, deze kan zich ook presenteren als een acute buik.

Ovariumcyste

Een ovariumcyste is een met vocht of slijm gevulde holte in het ovarium. Indien geen complicaties, kan het zich presenteren met weinig tot geen klachten. Bij een spontane ruptuur van de cystewand treden acute buikverschijnselen op, vaak met peritoneale prikkeling. Solidere ovariumtumoren kunnen ook deze complicaties geven. Vrouwen met een acute buik en pijnlijke zwelling naast de uterus: denk aan een torsie van een ovariumtumor, omdat in dat geval een detorsie binnen zesendertig uur het ovarium nog kan redden.

Myomen

Leiomyomen. Een goedaardige tumor van glad spierweefsel, komt bij 30% van de vrouwen voor en geeft weinig klachten. Acute pijn kan optreden bij lokale druk, torsie, degeneratie of bloeding en ook bij groei van myoom in tweede zwangerschapstrimester. Behandeling: chirurgisch extirpatie of enucleatie.

Torsio tubae

Dit kan optreden na sterilisatie of bij (par)ovariële cysten met vaak periode van voorbijgaande pijn in de voorgeschiedenis. Behandeling is chirurgisch. In het acute geval is onderscheid tussen torsio tubae en torsie ovariumcyste niet te onderscheiden.

Chronische buikpijn is een van de meest gehoorde klachten op de polikliniek gynaecologie.

Chronische buikpijn is pijn in de onderbuik die langer dan drie maanden bestaat en die niet gerelateerd is aan de menstruatiecyclus of de coïtus. Aard van bijkomende klachten of tijdstip van ontstaan bepalen naar welke specialist de patiënt wordt doorverwezen. Deze pijnklachten kunnen het dagelijks leven ernstig beïnvloeden en de kwaliteit van leven verminderen.

Anamnese

Pijnanamnese, medische voorgeschiedenis, behandelingen geven aandacht aan de lichamelijke aspecten van de klachten maken duidelijk aan de patiënt dat de klacht serieus wordt genomen. Dit is van groot belang. Er dient in de anamnese aandacht besteed te worden aan cognitieve, emotionele, lichamelijk, sociale en gedragsmatige gevolgen van de pijnklachten. Deze kunnen de klachten verergeren of in stand houden, waardoor vicieuze cirkel ontstaat. Anamnese volgens ‘gevolgmodel’ weergeeft de ernst van de pijnklachten.

Onderzoek

Voor het lichamelijk onderzoek wordt uitgevoerd, wordt uitleg gegeven aan de patiënte en wordt gevraagd haar de ernst van de pijn aan te geven met behulp van een schaal. Ze moet hierbij het punctum maximum van de pijn aangeven en eventuele uitstraling. Het onderzoek bestaat uit algemeen lichamelijk onderzoek, gynaecologisch onderzoek (eerst vaginaal toucher – eerst één vinger, daarna twee en vervolgens bimanueel onderzoek), beoordeling bekkenbodemspanning; Rectaal vaginaal toucher is zeer belastend en wordt vaak niet gedaan. De voordelen van aanvullende diagnostiek (laparoscopie, MRI, CT, etcetera) bij chronische buikklachten lijken niet op te wegen tegen de nadelen.

DD bij chronische buikpijn

Pijn in het algemeen, chronische pijn en langdurige buikpijnklachten moeten worden uitgelegd aan de patiënt waarbij het aan moet sluiten bij de denkbeelden van de patiënte over oorzaken van haar klachten. Vervolgens moet worden stilgestaan bij de gevolgen voor de kwaliteit van leven. Bij de therapie wordt duidelijk uitgelegd dat behandeling vaak alleen gericht is op het verminderen van de negatieve gevolgen van de klacht. Pijnvermindering zelf wordt nooit als primair doel van de behandeling gesteld. Een combinatie van progestativa en psychotherapie kan een positief effect hebben. Inadequate benadering of somatische fixatie kan leiden tot verergering van de klachten.

Dysmenorroe = pijn vlak voor of tijdens de menstruatie. De primaire vorm begint meestal binnen vierentwintig maanden na de menarche en is functioneel (intrinsiek, essentieel of idiopathisch). Stoornissen in het hormoonhuishouden, verhoogde tonus van het autonome zenuwstelsel, psychogeen, een nauw cervixkanaal, hypoplasie en andere congenitale afwijkingen van uterus kunnen primaire dysmenorroe veroorzaken. Primaire vorm treedt op bij een ovulatoire cyclus. Secundaire vorm is gebaseerd op chronische afwijking en staat vaak jaren na eerste menstruatie. Dysmenorroe is de meest voorkomende gynaecologische klacht.

Oorzaken van secundaire dysmenorroe:

- IUCD

- PID en de overblijfselen ervan.

- Ovariumafwijkingen waaronder cysten en tumoren.

- Cervixstenose

- Liggingsafwijkingen, met name retroflexie

- Endometriose, met name adenomyosis (= endometriose interna)

- Intra-uteriene afwijkingen en malformaties

- Uterus myomatosus

Behandeling

- Orale anticonceptie: hierdoor voorkom je ovulatie, progesteron en prostaglandinesynthese en er wordt minder endometrium opgebouwd. Alternatief is dydrogesteron (retroprogesteronderivaat) wat de ovulatie niet remt.

- NSAID’s: prostaglandinesyntheseremmers

- Transcutane elektrozenuwstimulatie (TENS)

- Uterusextirpatie (bijvoorbeeld bij therapieresistentie er erge pijn)

- ‘Ouderwetse methoden’: bedrust, warmte, alcohol, psychotherapie, zwanger worden, pijnstillers en parasympathicolytica

Premenstrueel syndroom

PMS is het geheel van psychologische, emotionele, pathofysiologische en organische symptomen dat zich bij een aantal vrouwen voordoet tijdens een veranderlijk aantal dagen in de premenstruele periode van de cyclus en verdwijnt bij het begin of in de loop van de menstruatie. Een disbalans van progesteron en oestrogeen wordt hiervoor verantwoordelijk gesteld.

Somatisch: hoofdpijn, maagpijn, pijnlijke mammae, rugpijn, gewichtstoename, misselijkheid en oedeem.

Psychisch: irritatie, depressie, uitputting, agressie, paniekgevoel, slaperigheid en flauwvallen.

Daarnaast spelen cognitieve factoren een rol.

Medicatie: combinatiepil, progestativa, oestrogeenpleisters, pyridoxine vitamine B6, bromocriptine prolactineantagonist en danazol (bij premenstruele mastopathie), GNRH-antagonisten en SSRIs. Regelmatig bewegen en dieetadvies (beperking alcohol, koffie, nicotine, zout etcetera) en stressvermindering kunnen ook helpen.

Thema 8: Abnormaal uterien bloedverlies

Abnormaal vaginaal bloedverlies is een veelvoorkomend probleem bij vrouwen in de vruchtbare periode. Het gaat om te vaak (mogelijk onregelmatig) te veel en hevig en langduriger bloedverlies dat een dermate hinder kan veroorzaken dat het functioneren van de vrouw beïnvloed wordt. Mogelijke oorzaken van het bloedverlies zijn cervixaandoeningen, infecties en blaasontsteking. Het bloedverlies ook kan optreden tijdens de zwangerschap en heeft dan een van die oorzaken maar het is meestal een alarmsymptoom voor een probleem van de zwangerschap zelf. Het opstellen van de differentiaal diagnose is daarom van groot belang omdat deze sterk verschilt tussen een positieve zwangerschapstest en een negatieve.

Rond de 10 per 1000 vrouwen per jaar geeft aan onregelmatige cyclus te hebben. Het is goed mogelijk dat een genetische factor die de stolling beïnvloed een rol speelt in het ontstaan van abnormaal bloedverlies. Chinese vrouwen en oudere vrouwen hebben vaker last van deze klacht. Er zijn verder geen risicofactoren bekend. Complicaties van abnormaal uterien bloedverlies ontstaan door hevig bloedverlies tot verbloeding. In geval van een zwangerschapsbloeding moet gedacht worden aan abortus incompletus. Chronische anemie waarvoor ijzer- en vitaminesuppletie nodig is komt voor bij hevige bloedingen.

Diagnostiek

Anamnese

Allereerst moet ter sprake komen wat de klacht precies is en wat de patiënt zelf dent dat de oorzaak ervan kan zijn. Bij vaginale bloedingen kunnen maatschappelijke en culturele factoren de anamnese beïnvloeden. Belangrijk om uit te vragen is de waarschijnlijkheid van een organische oorzaak voor de bloedingen. De anamnese richt zich op de regelmaat van de menstruatiecyclus, de hoeveelheid van bloedverlies en de momenten waarop het plaatsvindt. Om hier een goed beeld van te hebben kan geadviseerd worden om een menstruatiekalender bij te houden en hier tijdens een vervolg consult op in te gaan. Ook de systemische klachten die de vrouw door deze bloedingen ervaart moeten uitgevraagd worden. Verder moeten zwangerschapswens of anticonceptiewens duidelijk worden voor een behandeling gekozen wordt.

Onderscheid moet gemaakt worden tussen dysfunctionele bloedingen (hormonale dysbalans) en organische oorzaak van bloedingen. Daarnaast moet ook onderscheid gemaakt worden tussen een ovulatoire en anovulatoire cylcus. Vrouwen met een ovulatoire cyclus zullen vaker een organische oorzaak van de klacht hebben terwijl anovulatoire cyclus vaak een signaal is van een hormonaal probleem en zal daarom ook sprake zijn van een dysfunctionele bloeding. Een ovulatoire cyclus heeft kenmerkende bijverschijnselen waaraan deze herkend kan worden: ovulatiepijn met heldere afscheiding door cervixslijm en premenstruele klachten zoals gespannen borsten, opgezette buik, stemmingsveranderingen en langdurige vochtretentie.

Een aantal belangrijke definities:

Cyclusstoornis is een abnormale duur van de menstruatiecyclus: amenorroe (secundaire amenorroe, uitblijven van menstruatie nadat het er is geweest), oligomenorroe (intervallen tussen 6 weken en 6 maanden), polymenorroe (intervallen minder dan 3 weken).

Menstruatieproblemen zijn veranderingen in de duur en hevigheid van de menstruatie zelf:

• Hypermenorroe is een normale regelmatige cyclus van normale lengte maar met meer bloedverlies. De definitie van excessief bloedverlies is wanneer sprake is van meer dan 80 ml bloed per menstruatie (normaliter is dit 30-40 ml). Hypermenorroe komt voor bij het gebruik van een spiraaltje ter anticonceptie. In geval van een normale cyclus met juist minder bloedverlies spreekt men van hypomenorroe.

• Menorragie is een normaal regulaire en ovulatoire menstruatie maar de hoeveelheid bloedverlies is abnormaal veel en duurt langer dan normaal. Hevige bloeding is een subjectief begrip, daarom moet met doorvragen de betekenis van hevig bloedverlies voor de vrouw duidelijk worden. Met een menstruatiescorekaart kan de vrouw aangeven hoe vaak ze maandverband of tampons verwisseld en hoeveel bebloed ze dan zijn. De oorzaak van menorragie is een pathologie van de uterus, pelvis of een stollingsprobleem.

• Metrorragie is een totaal onregelmatige anovulatoire menstruatiecyclus in alle aspecten: wisselende intervallen (onverwachts bloedverlies), wisselend veel bloedverlies, wisselende duur van het bloedverlies. Hieraan ligt meestal een endocriene stoornis aan ten grondslag.

• Intermenstrueel bloedverlies komt voor tijdens een verder regelmatige cyclus als (kleine) hoeveelheden van wisselende duur optreden tussen de menstruatie. Deze bloedingen komen bij alle soorten cycli voor. Chlamydia trachomatis infectie kan tussentijds bloedverlies veroorzaken, dus een kweek is hierbij geïndiceerd.

Lichamelijk onderzoek

Allereerst worden anemie en koorts bepaald. Dan kan met gynaecologisch onderzoek eventueel m.b.v. een speculum gekeken worden of de bloeding uterien is. Bimanueel kan de uterus en adnexa beoordeeld worden.

Aanvullend onderzoek

Het bepalen van het serumferritine is geen betrouwbare en geschikte test om bloedverlies aan te tonen. Pas boven 120 ml bloedverlies treden objectiveerbare veranderingen plaats als anemie, daaronder wordt veelal een normaal hemoglobine en normaal serumferritine gevonden. Daarom is de definitie van menorragie een relatief begrip waarvoor vooral anamnese mogelijk is om een beeld te krijgen van de ernst van het abnormaal bloedverlies. Aanvullend kan een menstruatiekalender en/of menstruatiescorekaart en/of een temperatuurcurve ingevuld worden om de klacht te verhelderen.

Cytologisch onderzoek van de cervix kan geïndiceerd zijn bij ontsteking of een tumor/poliep van de cervix. Met behulp van transvaginale echoscopie kan de uterus en de adnexa verder beoordeeld worden. Door fysiologisch zout in te spuiten wordt de uterus groter en kan een intra-unteriene afwijkingen beter zichtbaar worden. Zo ja, dan is ook hysteroscopie geïndiceerd. Adnexpathologie wordt met diagnostische laparoscopie beoordeeld.

Differentiaal diagnose

Zwangerschapscomplicaties

Door extra-uteriene zwangerschap kan een kleine hoeveelheid intermenstrueel bloedverlies optreden. Als de bloedingen heviger en vitaal zijn pleit dit meer voor abortus incompletus. Bij twijfel van de zwangerschap dient altijd een urinetest gedaan te worden waarna aanvullend onderzoek geïndiceerd is bij een positieve test. Een extra-uteriene zwangerschap wordt aangetoond door hCG gehalte en echoscopisch onderzoek.

Organische afwijkingen

Het type abnormale uteriene bloeding wijst al op een beperkt aantal organische afwijkingen.

• Menorragie past bij spiraaltje, myoom en endometriumpoliep.

• Hevig intermenstrueel bloedverlies past bij endometritis, salpingitis, pelvic inflammatory disease en endometriumcarcinoom.

• Dysmenorroe (menstruatiepijn) past bij uterus myomatosus, spiraaltje die gedisloceerd is, adenomyosis uteri of endometriosis externa.

• Systemische klachten van koorts, pijn en ziekte passen bij een infectie

• Menorragie samen met dysmenorroe en intermenstrueel bloedverlies (dus niet de regelmaat van de cyclus veranderd) is typerend voor submuceus myoom.

Stollingsstoornissen

Van de patiënten met menorragie heeft 17% een congenitale stollingsstoornis waardoor al vanaf de menarche (de eerste menstruatie) klachten van veel bloedverlies optreden. Mogelijke ziekten zijn: de ziekte van Von Willebrand, factor XI deficiëntie, trombocytenfunctiestoornissen. Medicatie gebruik (aspirine, slecht ingestelde antistollingsmedicatie) kan ook overmatig bloedverlies veroorzaken. De behandeling van deze groep patiënten is vooral medicamenteus. Een andere optie is om amenorroe te induceren.

Anovulatoire cyclus met abnormaal bloedverlies

Hieraan licht een hormonaal probleem ten grondslag: er is een verstoring van de ovariële productie van oestrogeen en progesteron waardoor de endometriumopbouw veranderd. Het kan voorkomen in de eerste jaren de menarche dat follikelrijping niet optimaal gebeurt waardoor de ovulatie uitblijft. Oestrogeenstimulatie van het endometrium leidt tot opbouw daarvan, maar het wordt oedemateus en kwetsbaar, wat los kan raken en zich als vaginaal bloedverlies uit, zogeheten doorbraakbloedingen door niet-cyclische oestrogeenstimulatie. Het wordt ook wel metrorrhagie des vierges genoemd.

Een ander mechanisme is het onvoldoende progesteronstimulatie, daardoor gaat het endometrium verloren als door suboptimale luteale functie de progesteronspiegel daalt.

Vrouwen met dit probleem die perimenopausaal zijn gebeurt het tegenovergestelde als hierboven. De cycli worden korter en later anovulatoir en uiteindelijk verdwijnt de progesteronproductie. De oestrogeenstimulatie verdwijnt echter nog niet, en daarmee de stimulatie van het endometrium, voordat oestradiolproductie door de follikels stopt. Bloedverlies voordat de menopauze ingezet wordt, dus nog tijdens de vruchtbare levensjaren, heeft een andere DD. Het gaat dan om metrorragie bij chronische systemische ziekten: hyperandrogene anovulatie (PCO), hepatitis, cirrose, ondervoeding, schildklier- of bijnierstoornissen. Eerst moeten organische afwijkingen uitgesloten worden, als het hormonaal is kan vaak met hormonale therapie het probleem verholpen worden.

Behandeling

Voor de behandeling van abnormaal uterien bloedverlies wordt de behandeling gezocht die past bij de oorzaak van de klacht. Zo wordt een organische aandoening gericht behandeld. Veel patiënten, waarbij geen organische oorzaak gevonden wordt, krijgen echter een medicamenteuze hormonale behandeling. Voor menorragie worden een aantal middelen voorgeschreven: prostaglandinesynthetaseremmers (NSAID’s), antifibrinolytica, hormonen (onder andere anticonceptiemiddelen). Metrorragie wordt behandeld afhankelijk van de duur van de klacht. Progestageen is de keus bij kortbestaande metrorragie, terwijl bij langbestaande klachten eerder gekozen wordt voor OAC met hoge dosis oestrageen en vooral progestageen.

Zie voor uitleg over deze medicijnen het laatste thema van de TRC Pregnancy & Teratogenicity.

Thema 9: Cyclusstoornissen en oligo- en amenorroe bij kinderwens

(On)vruchtbaarheid

Vrouwen met cyclusstoornissen zijn vaak bang dat het invloed heeft op hun vruchtbaarheid.

Infertiliteit komt zelden voor. Het is van groot belang zowel de vrouw als de man te betrekken, omdat vaak blijkt dat er bij beiden een mogelijke oorzaak te vinden is. Fertiliteit wordt gedefinieerd als binnen één jaar na het begin van de kinderwens een zwangerschap tot stand is gekomen. Subfertiliteit (verminderde vruchtbaarheid) is het uitblijven van een zwangerschap na één jaar kinderwens. Infertiliteit (steriliteit, onvruchtbaarheid) is de onmogelijkheid om een spontane zwangerschap te krijgen, echter pas als er uit onderzoek blijkt dat er geen enkele kans op spontante zwangerschap bestaat. Superfertiele paren zijn bij herhaling binnen één maand zwanger. Primaire sub-/infertiliteit is als er nog nooit een zwangerschap is geweest, secundair als dit wel eerder is gelukt. 80-90% van de paren is gemiddeld binnen een jaar zwanger.

Factoren die (mogelijk) een negatieve invloed hebben op de vruchtbaarheid:

- Leeftijd: voor vrouwen neemt de kans om zwanger te worden en de kans op een goede zwangerschap af met de leeftijd (tot 30^e constant, daarna afname). Mannen worden pas op oudere leeftijd minder fertiel als gevolg van verminderd spermatogenese.

- Ontsteking eileiders (salpingitis, adnexitis, PID, SOA): belangrijkste oorzaak van infertiliteit met als belangrijkste risicofactoren promiscuïteit en aantal seksuele partners.

- Roken: al vanaf 6 tot 10 sigaretten per dag. Het beïnvloedt de zwangerschap maar ook de vruchtbaarheid van de vrouw én man.

- Alcohol: vanaf licht tot matig alcohol is de vruchtbaarheid van de vrouw verlaagd.

- Overgewicht en ondergewicht: hormonale veranderingen leiden tot verminderde vruchtbaarheid.

- Milieu- en beroepsfactoren: van chemische middelen die gebruikt worden bij de agrarische sector wordt vermoed dat deze slecht zijn voor de spermatogenese. Chronische stress geeft ook verminderde vruchtbaarheid.

Het fertiliteitsonderzoek

Het doel van het fertiliteitsonderzoek is het stellen van een diagnose (=opsporen om te corrigeren) en het bepalen van een prognose (=spontane kans en na behandeling ontstane kans op zwangerschap om te bepalen of behandeling nut heeft). Dit bestaat uit twee delen:

- Oriënterend fertiliteitsonderzoek (OFO): kan ook door de huisarts worden gedaan. Dit bestaat uit anamnese en lichamelijk onderzoek van beide partners en enkelvoudige testen die door huisarts uitgevoerd kan worden.

- Specieel fertiliteitsonderzoek: wordt uitgevoerd door een specialist.

Beide partners worden betrokken bij het fertiliteitonderzoek. Bij het eerste bezoek wordt informatie gegeven over het onderzoek.

Anamnese

Het begint met het vragen naar de duur van subfertiliteit van het paar. Vervolgens richt de anamnese zich op de vrouw: cyclusafwijkingen, seksuologische problematiek en tubafunctiestoornissen. Uitgevraagd worden:

- Duur en regelmaat van de cyclus, dysmenorroe, premenstruele gevoelens, midcyclische toename van afscheiding, middenpijn. Dit geeft een indruk over het ovulatoir zijn van de cyclus.

- Gebruik van anticonceptiva, met name gebruik van IUCD en mogelijke reacties daarop

- Klachten die wijzen op endocriene stoornissen en het al dan niet progressief zijn

- Eerdere zwangerschappen en de wijze waarop deze plaatsvonden

- Leeftijd van de vrouw: de maandelijkse kans op zwangerschap die leidt tot geboorte van een levend kind neemt na een gemiddelde leeftijd van 30 jaar af

- Coïtusfrequentie, libidoverlies, dyspareunie en vaginisme

- Risicofactoren voor tubafunctiestoornissen

- Voorgeschiedenis

- Alcohol-, tabaks-, drugs- en medicijngebruik.

Bij het algemeen lichamelijk onderzoek van de vrouw vindt men zelden een afwijking die verklaring geeft voor een bestaande vruchtbaarheidsstoornis. Het bestaat uit het bepalen van lengte, gewicht, bloeddruk, habitus, acne, beharingpatroon, mammaontwikkeling, galactorroe en de stem. Het gynaecologisch onderzoek van de vrouw is belangrijk bij het uitsluiten van afwijkingen en niet zozeer om een verklaring te vinden voor subfertiliteit.

Anamnese van de man:

- Opsporen van aangeboren of verworven afwijking in de spermatogenese

- Algemene ziekte – met name indien gepaard gaand met koorts

- Omgevings- en beroepsfactoren, leefgewoonten, algemene ziekten, urineweg-infecties, bof, orchitis, epididymitis, prostatitis, torsio testis, cryptorchisme, SOA’s, chirurgische behandelingen, intoxicaties, medicijngebruik.

- Kledinggewoonten: te veel warmte kan de spermatogenese nadelig beïnvloeden.

- Puberteitsontwikkeling, seksuele en ejaculatoire functie, endocriene afwijkingen, mucoviscidose, CARA, erfelijke ziekten, aangeboren afwijkingen

Algemeen lichamelijk onderzoek van de man: bepalen van de lengte, gewicht, spanwijdte, bloeddruk, beharing, vetverdeling, gynaecomastie en stem. Het andrologisch onderzoek van de man kijkt naar afwijkingen van de penis en inhoud van het scrotum, testis en epididymis, ductus deferens, scrotale zwellingen, liesklieren, littekens.

Het oriënterend fertiliteitsonderzoek:

- Semenanalyse (zaadonderzoek): hiervoor wordt een vers monster verkregen door ejaculatie na masturbatie na 3-5 dagen abstinentie. De WHO criteria: volume > 2 ml, zaadcelconcentratie > 20 miljoen/ml, de beweeglijkheid > 50% progressief en > 25% zeer progressief en aandeel zaadcellen met normale morfologie > 30%. De kritische grenswaarden liggen bij een concentratie van 7 miljoen/ml en een beweeglijkheid van 18%.

- Onderzoek ovulatie: strikt regelmatige 28-daagse cyclus met middenpijn, premenstrueel gevoel en dysmenorroe is altijd ovulatoir. Inzicht in cyclus wordt verkregen met een basale temperatuurcurve. Voor correct bepalen is echoscopie betrouwbaarder. Bij een onregelmatige cyclus wordt gekeken naar LH in urine of bloed.

- Onderzoek luteale fase: fase waarin eicel wordt bevrucht tijdens transport door tuba, om na 6 dagen in te nestelen in het endometrium. Deze fase moet voldoende lang zijn en het endometrium moet getransformeerd zijn van proliferatief naar secretoir.

- Post-coïtum-test: zegt iets over de kwaliteit van het semen en over de ontvankelijkheid van de cervicale mucus voor het semen. 1-4 dagen voor ovulatie vindt coïtus plaats, de daaropvolgende ochtend wordt cervixslijm afgenomen en de hoeveelheid, rekbaarheid, het aantal leukocyten, varenvorming en de aanwezigheid van progressief bewegende zaadcellen bepaald.

- Opsporen van tubapathologie: Chlamydia-antistoftest voor opsporen adnexitis (adhesies, fibrose, tuba-afsluitingen).

Taak van de arts bij het oriënterend fertiliteitonderzoek is het vaststellen van absolute en onherstelbare infertiliteit, indicatie voor specialistisch onderzoek of adviseren om spontane zwangerschap nog enige tijd af te wachten. Bij een vrouw

Er wordt aandacht besteed aan het coïtusbeleid: de vruchtbare periode begint enkele dagen voor ovulatie, herhaalde coïtus tijdens de vruchtbare periode vergroot de zwangerschapskans en vaak ejaculeren is niet slecht voor de kwaliteit.

Het speciële fertiliteitsonderzoek

- Spermapenetratie-in-mucus-test: preovulatoir cervixslijm wordt met zaad in een cupje geplaatst en na enkele uren wordt gekeken hoeveel en tot hoever zaadcellen in de mucuskolom zijn opgestegen. Ook combinaties met donorslijm en donorzaad worden getest.

- Endocrinologie bij de man: FSH, LH en testosteron in serum.

- Spermatogenese stoornissen: verhoogd FSH. Behandeling vaak onmogelijk.

- Obstructieve stoornissen: normale gonadotrofinespiegels. Behandeling door microchirurgie.

- Supragonadale oorzaak: verlaagde serumconcentraties LH, FSH en testosteron. Injecties met GnRH.

- Genetisch, chromosomaal onderzoek van de man: numerieke chromosomale afwijkingen, microdeleties op het Y-chromosoom, mutaties van het CF-gen (congenitale bilaterale agenesie van het vas deferens).

- Testisbiopsie: weinig indicaties en klinische relevantie.

- Antistoffen tegen zaadcellen: bij man autoantistoffen in semenplasma of bij de vrouw iso-antistoffen in het cervixslijm, dit zijn anti-sperma-antistoffen (ASA).

- Ovulatiepredictie en ovulatiedetectie: echoscopie om follikelgroei en ovulatie te bestuderen, echter veel intra- en interindividuele variatie in maximale follikeldiameter.

- Ovariële reserve: meet de individuele afname van de vruchtbaarheid bij de vrouw. Er is nog geen betrouwbare test. Waarschijnlijk is de FSH-meting van belang.

- Luteale fase: echoscopie, de eerste dag dat de follikel niet meer zichtbaar is, is de eerste dag van de luteale fase. Een luteale fase duurt > elf dagen en heeft een midluteaal progesterongehalte van > 30 nmol/L. Met behulp van histologisch onderzoek van het endometrium is te zien of het endometrium gereed is voor nidatie van het embryo.

- Tubatests: hysterosalpingografie (contrastvloeistof in cavum uteri, ook therapeutisch effect) en laparoscopie met kleurstof om doorgankelijkheid van de eileiders te testen.

- Hysteroscopie: inspectie cavum uteri

Diagnostische categorieën

Oorzaken van infertiliteit zijn onder te verdelen in organische afwijkingen en dysfunctionele of hormonale stoornissen. Hieronder staan de belangrijkste oorzaken van infertiliteit. Later worden cyclusstoornissen verder uitgelegd.

- Hypo- of normogonadotrope amenorroe: oorzaak op niveau van hypofyse of hypothalamus. Hierbij lage of normale FSH/LH en lage oestradiolspiegels. Behandeling met ovulatie-inductie door middel van pulsatiele GnRH-toediening.

- Hypergonadotrope amenorroe: hoge FSH/LH en lage oestradiolspiegels. Spontaan, tijdelijk herstel is mogelijk.

- Polycysteus-ovariumsyndroom: amenorroe, hirsutisme, adipositas. Verhoogde LH, normale FSH en verhoogde androgeenspiegels. Ovulatie-inductie, dieet bij overgewicht, anti-oestrogenen of anders gonadotrofinen.

- Afvloedbelemmering: bijvoorbeeld intra-uteriene adhesies = syndroom van Asherman.

- Subtiele cyclusstoornissen: bijvoorbeeld LUF-syndroom waarbij de follikel zich ontwikkelt tot corpus luteum zonder voorafgaande eisprong.

- Afwijkingen door ziekten in het kleine bekken: ten gevolge van opstijgende infectie vanuit vagina, geruptureerde appendicitis, endometriose of operaties ontstaan tuba-afwijkingen en afhesies. Dit leidt tot volledige afsluiting van tubae (hydrosalpinx), verstoord ei-opvangmechanisme door vergroeiing fimbriae (phimosis) of tubo-ovariële adhesies. T.a.v. het beleid worden 4 categorieën onderscheiden: 1. afwijkingen in kleine bekken die fertiliteit niet nadelig beïnvloeden, 2. eenzijdige tubapathologie, 3. operatief onbehandelbare afwijkingen en 4. operatief behandelbare afwijkingen.

- Stoornis in de interactie tussen zaadcel en cervixslijm:

- Cervical hostility: cervixslijm is niet of slecht doordringbaar.

- Immunologische stoornis: bij de man bij ASA, sterilisatie, infectie of trauma.

- Ernstige mannelijke subfertiliteit: azoöspermie of weinig kwalitatief goede zaadcellen.

Uitzonderingen:

- Hypogonadotroop hypogonadisme: laag FSH/LH en testosteron. Behandeling: injecties GnRH.

- Hyperprolactinemie: impotentie. Behandeling: dopamine-antagonisten.

- Obstructie op niveau van epididymis: na cystitis, SOA. Behandeling: operatief.

- Matige mannelijke subfertiliteit: kan gecompenseerd wordend door partner. Behandeling: hormonaal, IUI en IVF/ICSI.

- Uterusafwijkingen: septum (DES), uterus myomatosus, adhesies.

- Onverklaarde subfertiliteit

Gonadotrofinepreparaten: humaan menopauze gonadotrofine (urinair, FSH- en LH-werking), urinair of recombinant FSH, humaan choriongonadotrofine (urinair, LH-werking), recombinant hCG of recombinant LH.

Kunstmatige voortplantingstechnieken:

- IVF: in vitro fertilisatie. Dit begint met ovariële hyperstimulatie waardoor een groot aantal follikels zich ontwikkelen. FSH- en GnRH-agonisten worden toegevoegd ter preventie van vroege eicelrijping. Wanneer de grootte van de follikels 18-20 mm is wordt LH toegediend. Na follikelaspiratie (lokale verdoving) en filtratie van het spermamonster wordt het semen aan de follikels toegevoegd. Embryoterugplaatsing: na de 2^de of 3^de dag worden circa twee embryo’s teruggeplaatst. 15% krijgt kind(eren).

- Draagmoederschap: embryo wordt bij draagmoeder ingebracht dat ontstaan is uit eicel en zaadcel van de wensouders.

- ICSI: intracytoplasmatische sperma-injectie. Hierbij wordt een zaadcel in een eicel geïnjecteerd. De bevruchtingspercentages liggen hoger dan bij IVF.

- PGS en PGD

- IUI: intra-uteriene inseminatie. Het zaadmonster wordt zo hoog mogelijk in het cavum uteri ingebracht. Ook het aantal gameten wordt vergroot door poly-ovulatie. De inseminatie moet zeer kort voor de ovulatie worden ingebracht.

Complicaties die op kunnen treden bij ovariële hyperstimulatie zijn ovariële hyperstimulatie-syndroom (OHSS) en meerlingzwangerschappen. Bij OHSS ontwikkelen veel follikels/corpora lutea en toegenomen doorlaatbaarheid van de vaten met als gevolg ascites, hydrothorax, gegeneraliseerd oedeem, hypovolemie en hemoconcentratie. Meerlingzwangerschappen brengen een verhoogd risico op morbiditeit en mortaliteit met zich mee door groeivertraging, vroeggeboorte, aangeboren afwijkingen en liggingsafwijkingen.

Cyclusstoornissen

Het gaat hier om stoornissen betreffende verandering in de regelmaat of het geheel uitblijven van menstruatie. Een menstruatiekalender kan de regelmaat en cyclusduur in kaart brengen. Diagnose en kinderwens zijn factoren van invloed op de behandelkeuze. Strikte cycli van 28 dagen bestaan niet, er is voor elke vrouw een zekere variatie. Met het toenemen van de leeftijd wordt de cyclus eerst korter, vervolgens in de jaren voor de menopauze onregelmatig en langer. Primaire amenorroe is de situatie wanneer bij een meisje van 16 jaar of ouder die wel al secundaire geslachtskenmerken heeft maar nog niet heeft gemenstrueerd.

Uitgaande van de klacht van de vrouw, lokalisatie van de oorzaak en uitslagen van hormoonbepalingen kunnen cyclusstoornissen ingedeeld worden.

- Klacht: amenorroe, oligomenorroe en polymenorroe. Overgewicht is een risicofactor.

- Lokalisatie oorzaak: compartimentenmodel.

- Hormoonbepaling: het bepalen van FSH, oestradiol en prolactine geeft endocriene classificatie.

Indeling volgens het compartimentenmodel:

Compartiment 1: uterus, vagina (syndroom van Asherman, 7%).

Compartiment 2: ovaria, uitval met (0,5%) of zonder (10%) chromosoomafwijkingen.

Compartiment 3: hypofyse (prolactine-producerende tumoren, 7,5%)

Compartiment 4: hypothalamus en hoger centraal zenuwstelsel (gewichtsproblematiek, stress, extreme sportbeoefening, disbalans hypothalamus-hypofyse-ovarium-as, 50%).

Indeling van cyclusstoornissen op basis van endocriene classificatie:

I Hypogonadotroop/hypo-oestrogeen: centrale oorzaak, 5-10%.

II Normogonadotroop/normo-oestrogeen: disbalans hypofyse-ovarium-as, 60-85%.

III Hypergonadotroop/hypo-oestrogeen: ovariële oorzaak, 10-30%.

IV Hyperprolactinemie.

Anamnese: eerst wordt gevraagd naar het gesignaleerde probleem en waar zorgen over wordt gemaakt en of er een onvervulde kinderwens bestaat. Bij primaire amenorroe wordt gevraagd naar de normale puberteitsontwikkeling en secundaire geslachtskenmerken. Bij secundaire amenorroe wordt de eerste dag van de laatste menstruatie genoteerd en gevraagd naar regelmaat en duur cyclus, flushes en transpiratie. Ook de kans op bestaan van een zwangerschap wordt besproken. Bij oligomenorroe wordt gevraagd naar premenstruele verschijnselen zoals mastodynie en stemmingsschommelingen. Tot slot mogelijk oorzaken voor uitblijven van ongesteldheid: gewichts- en eetproblemen, medische ingrepen, sportbeoefening, medicijngebruik.

Onderzoek:

- Lengte, gewicht, secundaire geslachtskenmerken, beharing, virilisatie, galactorroe.

- Inspectie van uitwendige genitaliën, ontwikkeling vagina, uterus en ovaria.

- Eventueel een zwangerschapstest.

- Eventueel een echo en een MRI van de tractus genitalis.

- Progesteronbelastingstest: onttrekkingsbloeding opwekken. Als deze niet optreedt, is het een aanleg- of functiestoornis van uterus/vagina of een hypo-oestrogene status.

- Hormonaal bloedonderzoek: hoge serumwaarden gonadotrofinen wijzen op stoornis in compartiment twee, lage waarden wijzen op stoornis in compartiment drie of vier.

Aanleg- of functiestoornissen van de tractus genitalis (eerste compartiment):

- Hymen imperforatus: primaire amenorroe, normogonadotroop en normo-oestrogeen. Behandeling: resectie van hymen.

- Syndroom van Mayer-Rokitansky-Küster: primaire amenorroe, aplasie vagina, geen uterus, normogonadotroop en normo-oestrogeen. Infertiliteit.

- Androgeen ongevoeligheidssyndroom = testiculaire feminisatie: mannelijk genetisch/gonadaal geslacht, maar ontwikkeling van vrouwelijke geslachtskenmerken. Weinig beharing, korte blindeindigende vagina, testikels in lieskanaal of labia majora. Verhoogd gonadotrofine. Infertiliteit.

- Syndroom van Asherman: secundaire amenorroe als gevolg van intra-uteriene adhesies ontstaan na curettage. Normogonadotroop en –oestrogeen.

Aanleg- of functiestoornissen van de gonaden (tweede compartiment):

- Syndroom van Turner: primaire amenorroe, gestoorde lengtegroei, hypergonadotroop en –oestrogeen, geen secundaire geslachtskenmerken vagina/uterus/tubae normaal. Behandeling: groeihormoon en oestrogenen.

- Syndroom van Swyer: primaire amenorroe, genetisch mannelijk geslacht, normale lengtegroei, geen secundaire geslachtskenmerken, normale vagina/uterus/tubae, hypogonadotroop en –oestrogeen. Hormoonsuppletie.

- Resistent-ovariumsyndroom: secundaire amenorroe, hypergonadotroop en hypo-oestrogeen. Hormoonsuppletie.

- Premature ovariële uitval: uitval e jaar, primair of secundair, hypergonadotroop en hypo-oestrogeen, ovariële reserve is uitgeput. Hormoonsuppletie.

Aanleg- of functiestoornissen van de hypofyse (derde compartiment):

- Hypofyseadenoom met hyperprolactinemie: secundaire amenorroe, soms galactorroe, hypogonadotroop en –oestrogeen. DD: primaire hypothyreoïdie, chronische stress, medicijngebruik. Behandeling: dopamine-agonisten.

- Syndroom van Sheehan: hypogonadotrope hypo-oestrogene secundaire amenorroe na partus als gevolg van excessief bloedverlies, bijvoorbeeld necrose hypofyse door shock. Suppletie.

Aanleg- of functiestoornissen van de hypothalamus (vierde compartiment):

- Syndroom van Kallmann: primaire amenorroe, geen secundaire geslachtskenmerken, familiair voorkomende GnRH-deficiëntie, hypogonadotroop en –oestrogeen. Behandeling: endogene gonadotrofinen.

- Anorexia en boulimia nervosa: secundaire amenorroe, hypogonadotroop hypo-oestrogeen. Niet te verwarren met amenorroe ten gevolg van ondergewicht of ten gevolg van stress.

<

p>- Amenorroe bij extreme lichamelijke inspanning: secundaire amenorroe, door bijvoorbeeld een te laag vetpercentage (<17%), stress en voedingstoestand.

Polycysteus-ovariumsyndroom en hirsutisme: chronische anovulatie met oligomenorroe of amenorroe, adipositas, hirsutisme en bilateraal vergrote ovaria. Echoscopisch zijn veel subcapsulair gelegen kleine follikels zichtbaar (necklace sign). FSH normaal, LH iets verhoogd, androgenen verhoogd. Behandeling: FSH stimuleert follikelrijping, chirurgisch lokale androgeenproductie verminderen.

Behandeling:

- Ovulatie-inductie: geïndiceerd bij een zwangerschapswens en wanneer anovulatie de belangrijkste belemmerende factor is. Bij categorie 1,2 en 4.

- Dopamineagonisten: remmen hypofysaire prolactineafgifte, waardoor cyclus weer op gang kan komen. Geen overstimulatie.

- Anti-oestrogenen: veranderde feedback hypofyse en hypothalamus leidt tot versterkte afgifte van gonadotrofinen. Geen overstimulatie. Bij categorie 2.

- Pulsatiel GnRH: stimuleert afgifte LH en FSH. Geen overstimulatie. Bij categorie 1 met intacte hypofyse.

- Gonadotrofinen: geen endogene feedbackmechanismen meer, kans op overstimulatie (OHSS) en meerlingzwangerschappen. Bij categorie 1 en 2.

- Overige methoden: chirurgie

Behandeling van hirsutisme: glucocorticosteroïden met mineralocorticoïden bij enzymdeficiëntie, bij bijnier- of ovariumtumor chirurgie, bij overmaat aan ovariële androgenen OAC (de pil), bij ernstig hyperandrogenisme GnRH-analoog.

Preventie: voorkomen overgewicht, bij curettage geen scherpe curette, ovaria beschermen bij radiotherapie.

Thema 10: Seksualiteit en seksuele disfunctie

De fysiologie van seksualiteit

Seksualiteit kent vele functies:

• Voortplanting

• Prettige lichamelijke/psychische/sociale ervaring (bemind worden als mens)

• Mogelijkheid gevoelens van affectie en uniciteit voor partner te uiten

• Plaatsbepaling in de sociale hiërarchie

De arts die zich bezig houdt met stoornissen in het proces van de voorplanting van de mens, moet dus niet alleen op de hoogte zijn van de fysiologie van seksualiteit maar ook kennis hebben van seksueel gedrag in psychologisch en sociaal opzicht.

De fysiologische seksuele responscyclus kan onderverdeeld worden in:

1. Opwindingsfase: het lichaam bereidt zich voor op en gaat over tot seksuele interactie.

2. Orgasmefase: fysiologische activiteit bereikt een hoogte- en een eindpunt.

3. Herstelfase: het lichaam herstelt van geleverde inspanning en keert terug naar het niveau van het basale functioneren.

De opwindingsfase

In de eerste fase reageert het individu onbewust op prikkels. De persoon wordt zich bewust van zijn seksuele gevoelens wanneer een zekere drempelwaarde van seksuele opwinding wordt overschreden (fysiologische arousal). Fysiologisch zijn verlangen en opwinding niet te scheiden, wel kunnen ze als mentaal fenomeen onderscheiden worden ervaren.

Verminderd seksueel verlangen is een aanhoudend of herhaald tekort of het ontbreken van seksuele fantasieën en het verlangen naar seksuele activiteit. Echter, seksueel verlangen is veel meer dan een fysieke capaciteit maar ook een evaluatief aspect/gevoel van cognitie. Door het evaluatieve karakter kan seksuele motivatie in verschillende situaties afhankelijk van de context fluctueren.

Seksueel verlangen (libido/zin in seks) is een respons op een bepaalde situatie, bedoeld om seksuele interactie met zichzelf of een ander mogelijk te maken. Het is proces dat deel uitmaakt van de condition humaine: iemand moet zin hebben om zin te maken/te laten komen. Hiervoor is een functionerend seksueel systeem op verschillende niveaus nodig:

• Inter- of sociaalpsychologische zin: veiligheid, waardering, respect, etcetera.

• Intrapsychologische zin: beoordeling van de psyche of voldaan wordt aan bovengenoemde eisen, en daarop reageren door aan/afzetten van seksueel verlangen. Wat op het ene moment respectvol of bevestigend is kan op het volgende moment juist bedreigend worden ervaren.

• Fysiologische zin: de kenmerken van de seksuele respons kunnen optreden.

Het zijn met name intra-en interpersoonlijke factoren die bepalen in welke mate activatie/inhibitie van seksueel verlangen plaatsvindt, en vervolgens of dat wel of niet als problematisch wordt ervaren.

Androgenen

Androgenen zijn waarschijnlijk een basisvoorwaarde voor normaal seksueel functioneren bij de vrouw. Voldoende testosteron lijkt voor beide seksen noodzakelijk te zijn voor het hebben van seksuele gedachten en fantasieën. Waar de drempelwaarde ligt van goed functioneren is echter niet bekend. Substitutie met androgenen lijkt alleen aangewezen in die gevallen waarbij sprake is van een klachtenpatroon passend bij een androgeendeficiëntie met daarbij ook een duidelijke verklaring voor het tekort aan androgenen (operatie, bestraling, chemotherapie) ondanks een adequate oestrogeenhormoonspiegel.

Androgenen vormen ook de basisvoorwaarde voor het seksuele verlangen van de man, maar daarvoor is maar heel weinig testosteron nodig. Een tekort aan testosteron bij mannen wordt gekenmerkt door het verdwijnen van ochtenderecties; in dit geval is het zinvol de hormonale huishouding te controleren. Hoge prolactinespiegels bij de man verminderen de seksuele behoefte en opwinding. Hormonen (therapie) spelen geen (causale) rol bij opwinding van de vrouw, wel een conditionele rol bij het seksueel functioneren van de mens.

Seksuele opwinding als mentaal fenomeen

Lichamelijke seksuele opwinding kan binnen 10-30 seconden worden opgewekt door middel van prikkels (bv. strelingen) of door psychische prikkels (bv. erotische fantasieën). Voor de bewustwording is concentratie op plezierige genitale sensaties en op erotische gedachten en fantasieën nodig. Er ontstaat een versnelde pols en ademhaling, verhoogde bloeddruk, spierspanning, soms een “seksblos” en toegenomen vulling van de genitaliën met bloed.

Bij de vrouw is een voldoende oestrogeenspiegel noodzakelijk voor vaginale reactie. De volgende fenomenen vinden plaats:

• Labia minora, majora en clitoris raken gevuld met bloed en zwellen daardoor.

• Lubricatie, ofwel het vochtig worden (door de vaginawand).

• Ingang vagina vernauwt, diepe binnenste 2/3e deel verwijdt

• Clitoris trekt zich terug tegen het os pubis en verdwijnt achter de slijmvliesplooi naarmate de seksuele opwinding toeneemt.

Bij mannen leidt vasodilatatie voor 25-60-voudige toename van de bloedstroom naar de penis (door middel van parasympatische en sympathische zenuwvezels die prikkels geleiden en zo verwijding veroorzaken). De corpora cavernosa (omgeven door de stugge tunica) vullen zich met bloed waardoor de penis stijf wordt (tot een lengte van 12,5-17,5 cm). Het corpus spongiosum (rond de urethra, dat distaal de glans penis vormt) vult zich met bloed.

Glad spierweefsel ontspant onder invloed van vaatverwijdende neurotransmitters.

De clitoris

De clitoris heeft de vorm van een piramide. Tijdens de embryologische ontwikkeling ontstaat de clitoris, evenals de penis, uit het tuberculum genitalis. Veel structuren van de penis (ligamentum suspensiorum, preputium en frenulum) zijn ook in de clitoris terug te vinden. Er is echter geen veno-occlusief afsluitmechanisme zoals bij de man, maar er treedt wel zwelling op. De clitoris is een cilindervormig erectiel orgaan opgebouwd uit:

• de glans

• het corpus, bestaat uit twee corpora cavernosa (lengte 2.5 cm)

• De crura

De bloedvoorziening van de clitoris komt uit de arteria pudenda interna, de laatste anterieure aftakking van de arteria iliaca interna. De arteria pudenda vertakt zich in:

• arteria rectalis inferior

• arteria perinealis (voorziet labiae)

• de arterie naar de clitoris: arteria pudenda interna

De autonome efferente innervatie loopt via de nervus cavernosus (komt van de nn. pelvicus). Stimulatie van deze zenuw leidt tot ontspanning van gladde spiercellen in de corpora en dilatatie van arteriën. De somatosensorische innervatie gebeurt via de nervus dorsalis clitoridis (van de nervus pudendus). Vanwege het beloop is kans op schade hiervan bij operaties minimaal. In de huid van de clitoris zitten lichaampjes van Pacini en vrije zenuwuiteinden waardoor de clitoris zeer gevoelig is (veel gevoeliger dan de penis); hierdoor wordt directe stimulatie door veel vrouwen als onaangenaam ervaren. Door beschadiging van een van deze zenuwen of bloedvaten kan seksueel disfunctioneren ontstaan.

De vagina

De bekleding bestaat uit plaveiselepitheel zonder klieren. De vaginawand heeft een netwerk van bloedvaten, zenuwen, lymfevaten en glad spierweefsel. Dit gladde spierweefsel wordt autonoom geïnnerveerd, waarbij er een longitudinaal binnenste deel en een circulaire buitenste laag is te onderscheiden. NO/stikstofmonoxide speelt in tegenstelling tot bij de man geen belangrijke rol bij vasodilatatie. De zenuwen bevatten norepinefrine, acetylcholine, dopamine, vasoactief peptide, somatostatine, substance-P, oxytocine, relaxine en cholecystokinine. De zenuwvoorziening is het intensiefst in het distale gedeelte en in de voorwand van de vagina. Onder niet-seksueel gestimuleerde omstandigheden liggen de wanden tegen elkaar, maar omdat ze vochtig zijn, kunnen ze gemakkelijk van elkaar wijken. Dit vocht is afkomstig uit de peritoneaalholte, de follikels, de tubae, de uterus, de cervix, de vagina zelf, de klieren van Bartholini en de klieren van Skene.

Het vocht in de vagina heeft onder niet-seksueel gestimuleerde omstandigheden een hoog K⁺- gehalte en een laag Na⁺-gehalte vergeleken met plasma. Tijdens de opwinding neemt de vaginale doorbloeding snel toe (aangestuurd door zenuwen vanuit S2-S4) en de veneuze drainage af, waardoor vasocongestie en zwelling ontstaan. De vagina wordt steviger van consistentie, langer, wijder en de druk in het lumen neemt af. Er ontstaat lubricatie. Dit is een transsudaat dat de pH doet dalen. De gladde kwaliteit van dit vochtlaagje is waarschijnlijk te danken aan de sialo-proteïnen die aan het vaginaoppervlak liggen en afkomstig zijn uit de cervix.

De G-spot/Grafenberg-spot

Een bepaald gebied in de voorwand van de vagina, waar de blaasbodem aan de vagina grenst, heeft een verhoogde gevoeligheid. Het wordt gezien als equivalent van de mannelijke prostaat, aangezien de klieren van de G-spot draineren in de urethra.

De spieren

De vagina zit in het midden van drie dwarse bekkenbodemspieren: oppervlakkig de mm. Ischiocavernosus/bulbocavernosus, Musuclus perinei en diep de Musculus levator ani. Deze spieren vormen samen het diafragma pelvis dat het voorste gedeelte van het kleine bekken afsluit. Ook tijdens niet-erotische omstandigheden zijn de gladde spieren van de uterus en de vagina voortdurend actief. Deze activiteit neemt toe rondom de menstruatie om de inhoud van de vagina en de uterus de evacueren. Als deze contracties pijnlijk zijn noemen we dit dysmenorroe. Tijdens seksuele opwinding neemt de druk in de vagina toe, tijdens het orgasme resulteert dit in een serie contracties van de dwarse bekkenbodemspieren met een interval van gemiddeld 0,8 seconden gedurende 5-60 seconden. Deze contracties vallen samen met het orgasmegevoel. Daarnaast kunnen er tijdens het orgasme ook uteruscontracties plaatsvinden (innervatie door de nervus hypogastricus) die bijdragen aan het orgasmegevoel maar die daarvoor niet onontbeerlijk zijn.

Het zenuwstelsel

De seksuele respons is eigenlijk een reflex, waarvoor de nervus pudendus de belangrijkste afferente baan vormt. Efferent is er een samenwerking tussen somatische, parasympathische en sympathische zenuwen. Deze reflexen zijn nagenoeg ongevoelig voor geslachtshormonen.

Coïtus

Tijdens seksuele opwinding vindt een snelle blaasvulling plaats. Daarnaast is er verlenging van vooral de voorste vaginawand bij opwinding met/zonder coitus. Wanneer de penis zich in de vagina bevindt maakt de penis een knik van ongeveer 120 graden, waarbij een soort boemerang vorm ontstaat (= missionarishouding).

De orgasmefase

Orgasme begint met het gevoel van point of no return (onvermijdelijkheid). Zowel bij vrouwen als bij mannen zijn er samentrekkingen van het dwarsgestreepte spierweefsel van de bekkenbodem. Vertrouwen en vermogen om de beheersing van gevoelens los te laten (gecontroleerd controleverlies) is psychologisch van belang.

De herstelfase

Fysiologisch en subjectief (gevoel van) ontspanning, tevredenheid en immuniteit. Na het orgasme heeft de man een refractaire periode, waarbij hij niet in staat is tot erectie en orgasme. Mentaal kunnen mannen nog tot lang na het orgasme opgewonden blijven. Nogal wat vrouwen hebben de mogelijkheid tot meer orgasmen achtereen gedurende een seksuele responscyclus.

Seksualiteit en levensfase

De ervaringen in de jeugd op het gebied van lichamelijke affectie, emotionele intimiteit en zelfwaardering zijn van grote invloed op de seksuele ontwikkeling en op het seksuele gedrag in de volwassenheid.

• Puberteit en adolescentie: in de puberteit vinden grote lichamelijke, psychische en sociale veranderingen plaats. Bij jongens vindt de spermarche (eerste zaadlozing plaats) wat nogal eens gepaard gaat met emoties als plezier en schaamte. Spontane erecties treden gedurende het hele leven op, al vanaf de geboorte, in het bijzonder tijdens de REM-slaap.

• Samenleving en huwelijk: vrouwen leggen vaak meer de nadruk op het beleven van warmte en intimiteit tijdens seks. Mannen leggen de nadruk op presteren/het hebben van geslachtsgemeenschap. Deze verschillen leiden nogal eens tot seksuele misverstanden of problemen.

• Onvruchtbaarheid: bij veel echtparen die behandeling zoeken voor infertiliteit blijkt een seksuologische oorzaak te bestaan. Er is bijvoorbeeld sprake van onwetendheid, onzekerheid of angst, vaginisme of een ejaculatie- en/of erectiestoornis. Omgekeerd kan kinderloosheid de seksualiteit een geforceerd karakter geven, waardoor seksuele disfuncties kunnen ontstaan.

• Zwangerschap: er is een afname aan seksuele behoefte en activiteiten. Coïtus heeft over het algemeen geen schadelijke gevolgen voor de ontwikkeling van de foetus. Alleen wanneer sprake is van pijn, bloedverlies (placenta praevia), gebroken vliezen of gevorderde ontsluiting is seksuele gemeenschap gecontra-indiceerd. Na de geboorte beginnen de meeste paren weer na drie maanden met seksuele activiteiten.

• Menopauze en senium: er is verminderde vaginale lubricatie (door atrofiëring van het vaginaslijmvlies door een lagere oestrogeenspiegel), het orgasme wordt minder intensief en de herstelfase langer. Met name bij vrouwen met infrequent geslachtsverkeer kan dit leiden tot pijnlijke coïtus. Bij mannen gaan alle aspecten van een erectie achteruit. Factoren die van belang zijn voor ouderen om nog te genieten van een seksueel actief leven: algemene gezondheid (ziekte en medicatie leiden vaak tot seksuele problemen), beschikbaarheid van een seksuele partner en de kwaliteit van het vroegere seksleven van het paar.

Seksuele problemen en disfuncties

Seksualiteit bevindt zich op lichamelijk, psychisch en sociaal vlak. Seksualiteit is in alle culturen en ten alle tijden altijd sterk bepaald door maatschappelijke regelgeving. Als arts moet je hier rekening mee houden. Er zijn twee belangrijkste hoofdmotieven wanneer wordt gesproken over seksuele motivatie: het streven naar intimiteit en het streven naar seksuele opwinding. Dit correspondeert weer met verbondenheid en autonomie.

Proces van verbondenheid (oplopend, intimiteit kan niet zonder vorige onderdelen):

• Betrokkenheid

• Communicatie

• Gezamenlijke problemen oplossen

• Wederzijds emotionele betrokkenheid

• Wederkerigheid

• Intimiteit/verbondenheid

Seksuele opwinding speelt zich vooral binnen het individu af. Ook hier is sprake van een opbouwend proces, waarbij het bereiken van de top gepaard gaat met een ontlading, het orgasme. Het proces verloopt als volgt: waarneming van seksuele stimuli, vervolgens een positieve evaluatie, vervolgens seksueel gedrag, vervolgens waarneming, etcetera. Dit is een vicieuze cirkel.

Controleverlies in seksueel beleefde situaties zal tot een toename van seksuele opwinding leiden. Hiervoor is een bepaalde hoeveelheid autonomie (interne oriëntatie, aandacht naar binnen richten) en vertrouwen in de ander noodzakelijk. Dit controleverlies leidt in seksueel beleefde situaties tot een toename van seksuele opwinding, wat betekent dat naarmate men meer controle uit handen weet te geven, de beleving van de opwinding des te sterker zal zijn.

Sekseverschillen: vrouwen gaan uit van intimiteit en zoeken van daaruit opwinding. Bij mannen is dit andersom. Hierbij speelt waarschijnlijk het veiligheidsaspect een rol, omdat seksueel contact voor vrouwen in vergelijking tot mannen meer fysieke kwetsbaarheid met zich meebrengt.

Verstoring van seksueel functioneren, en daarmee verstoring van de autonomie en/of verbondenheid blijkt mensen voor grote problemen te stellen. Seksuele problematiek is als er een discrepantie bestaat tussen hetgeen iemand (op seksueel gebied) zou willen beleven en datgene wat hij of zij daadwerkelijk beleeft. Het is slechts in een minderheid van de gevallen het gevolg van een gebrek aan seksuele capaciteiten.

Seksuele disfuncties

Het diagnostisch proces van seksuele disfuncties bestaat uit anamnese, indien nodig aangevuld met nader onderzoek/analyse van medische/biologische/psychologische en sociale aspecten van het probleem. Van belang is dat hierbij ook de partner wordt betrokken.

De prevalentie van seksuele disfunctie bij Nederlandse mannen wordt geschat op 10-20% en bij vrouwen op 15-35%. Het tegelijk voorkomen van diverse seksuele disfuncties is geen uitzondering. Er bestaat een discrepantie tussen het aantal patiënten dat voor behandeling komt enerzijds en de geschatte prevalenties van verschillende seksuele disfuncties anderzijds. Of mensen hulp zoeken hangt af van:

• Het belang dat zij aan seksualiteit toekennen

• Of de betrokkenen het zoeken van hulp bij seksuele problemen aanvaardbaar achten

• De beschikbaarheid van vormen van hulp die als acceptabel worden ervaren.

Seksuele disfuncties komen vaak gecombineerd voor met lichamelijke ziekten en handicaps, omdat deze direct of indirect van invloed kunnen zijn op het seksuele functioneren. Vaak is bij het melden de oorzaak-gevolgrelatie niet meer precies te achterhalen. Ook kan het samen voorkomen met psychologische problematiek, psychiatrische ziekten en met het gebruik van psychofarmaca.

Risicofactoren voor seksuele disfunctie:

• Biologisch: geslacht en leeftijd, endocriene factoren, depressie, medicatie, algemene gezondheidstoestand

• Psychosociale factoren: gebrek aan kennis/onjuiste kennis, angsten en remmingen, emotionele- en stressgerelateerde problemen, seksueel misbruik, relationele problemen, machtsconflicten en communicatieproblemen.

Gevolgen:

• Reproductie: anticonceptie/fertiliteitsbehandeling/ongewenste kinderloosheid

• Intimiteit: seks is een drijvende kracht bij het aangaan en in stand houden van relaties.

• Lustbeleving: ontlading na het opbouwen van een seksuele spanningsboog.

Omgekeerd leidt seksuele disfunctie tot onzekerheid, faalangst en aantasting van de eigenwaarde.

Stoornis in het seksueel verlangen: het herhaaldelijk en persisterend onvermogen om verlangen en opwinding te ervaren gedurende seksuele activiteiten. Traditioneel wordt het pas gediagnosticeerd wanneer er ook sprake is van persoonlijk of interpersoonlijk lijden. Seksuele respons is het geheel van verschijnselen dat optreedt als de mens wordt blootgesteld aan interne seksuele stimuli (bijvoorbeeld fantasieën) en externe seksuele stimuli (bijvoorbeeld door zintuiglijke waarneming van fysieke aanraking). Het subjectieve gevoel van seksuele opwinding dat daarmee gepaard gaat is de optelsom van de psychologische respons en reflexmatige veranderingen via het autonome zenuwstelsel.

Cognitieve respons (stimuli worden opgevat als seksueel) wordt bepaald door aandacht voor seksuele stimuli, normale censuur (om gedrag bij opwinding te limiteren) en seksuele fantasieën. Reacties hierop zijn:

• Emotionele respons: genot van het gevoel van opwinding en de sensaties van genitale congestie

• Motivationele respons: verwachting van seksuele en niet-seksuele beloningen moedigt het verlangen aan

• AZS/endocriene respons: reflexmatig en onbewust kan bewust stimulerend werken, vooral bij mannen.

• Bij een verstoring in een van de onderdelen treedt een seksuele disfunctie/stoornis op.

Deficiënte genitale congestie

Bij de mannen wordt dit voornamelijk manifest als erectiele disfunctie. Van een erectiestoornis is pas sprake wanneer de man blijvend of recidiverend onvoldoende erectie kan krijgen of behouden om de seksuele responscyclus bevredigend te kunnen afronden en hij daaronder lijdt. Verworven erectiestoornissen kunnen zowel een psychische als een organische oorzaak hebben. Als de erectiestoornis situatief is (soms wel, soms niet) is er sprake van een psychogene erectiestoornis. Bij gegeneraliseerd moet men onderzoek verrichten naar organische oorzaken.

Priapisme is een persisterende erectie van de corpora cavernosa ondanks de afwezigheid van seksuele stimulatie en een subjectief gevoel van opwinding (onder andere bij sikkelcelziekte, thalassaemia major, leukemie, gebruik van antidepressiva, gebruik van antihypertensiva, drugsgebruik, erectogene medicatie en maligniteiten in het kleine bekken). Bij vrouwen wordt een fenomeen beschreven, het persistent sexual arousal syndrome, waarbij vrouwen lijden aan niet-gewenste, continue genitale congestie met daarbij een preorgastisch gevoel, dat niet verdwijnt door een orgasme. Hierbij is ook geen sprake van seksuele stimulatie en/of een subjectief gevoel van opwinding (onder andere bij maligniteiten in het kleine bekken).

Bij de vrouw kan deficiëntie van genitale congestie dyspareunie (pijn bij vrijen) tot gevolg hebben. Het kan worden gedefinieerd als een gebrek aan vulvaire zwelling of vaginale lubricatie ongeacht het type stimulatie, met gereduceerde seksuele sensaties bij aanraken van de genitaliën maar wel met een subjectief gevoel van opwinding door niet-genitale stimulatie.

Orgasmenstoornissen

Het orgasme is een cerebraal gebeuren. Dit baseert men op het gegeven dat mensen met een complete dwarslaesie nog wel een orgasme kunnen beleven. Veel neurologische condities (zoals MS) kunnen het orgasme verstoren. Bij gebruik van SSRI’s wordt vaak een vertraagd orgasme gezien. Levenslange, gegeneraliseerde klachten van anorgasmie kunnen het gevolg zijn van het feit dat de persoon nooit geleerd heeft om zichzelf adequaat seksueel te stimuleren.

Retrograde ejaculatie

Hierbij heeft de man wel subjectieve sensaties van een orgasme, maar er vindt geen ejaculatie uit de penis plaats. Meestal is dit het geval van een organische factor (bijvoorbeeld Diabetes Mellitus) die remmend werkt op de interne sfincter van de blaas, waardoor het sperma in de blaas terecht komt. Een andere oorzaak van retrograde ejaculatie is de veranderde sphincterfunctie van de blaas na een behandeling (TURP) bij prostaathyperplasie.

Ejaculatio praecox

Normaal voor mannen bij eerste seksuele ervaring. Wanneer zaadlozing altijd optreedt snel na intromissie dan is er sprake van een stoornis. Jonge mannen kunnen dit oplossen door snel na de vroegtijdige zaadlozing opnieuw gemeenschap te hebben, daarnaast bestaan er verdovende crèmes. Ejaculatio Praecox is een levenslang problemen. Vaak komen mannen pas op wat oudere leeftijd naar de huisarts omdat hun refractaire periode dan is toegenomen en ze er dan dus pas hinder van ondervinden.

Dyspareunie bij vrouwen

Dyspareunie is een blijvende of recidiverende pijn die optreedt bij een poging tot complete vaginale insertie en/of peniele vaginale gemeenschap. Het komt veelal voor in de context van een chronische ziekte vlak voor, gedurende of kort na de coïtus. De pijn kan oppervlakkig gelegen zijn, of juist diep, dit is afhankelijk van of de problemen zich in respectievelijk de genitalia externa of interna bevinden. Er bestaan veel organische oorzaken voor de pijn. Vaak echter is onvoldoende lubricatie door onvoldoende seksuele stimulatie de oorzaak.

Vulvair vestibulitis syndroom is het meest voorkomende subtype van chronische dyspareunie dat circa 9% van de vrouwen treft. Symptomen zijn een brandend gevoel bij de ingang van de vagina, zowel bij seksueel als bij niet-seksueel contact. Er bevinden zich kleine erythemateuze foci in het vestibulum die pijn geven bij aanraking. Het betreft histologisch een chronische, niet-specifieke ontstekingsreactie met toename in zenuwvezels en hiermee gepaard gaande verhoogde gevoeligheid (hyperalgesie). Hierdoor ontstaat een vicieuze cirkel die de pijn kan verergeren. Daarnaast is bekkenbodemhypertonie aanwezig.

Dyspareunie bij mannen

Bij mannen komt dyspareunie veel minder vaak voor. Pijn tijdens de coïtus kan het gevolg zijn van een balanopostitis (ontsteking van de eikel), kort frenulum (toompje) of een te nauwe voorhuid. Als er een scheurtje ontstaat in een te kort frenulum kan een forse arteriële bloeding optreden die hevige schrik kan veroorzaken. Een te nauwe voorhuid is alleen een indicatie voor circumcisie wanneer sprake is van een echte phymosis met een stug, gefibroseerd preputium als gevolg van balanopostitis of als gevolg van dystrofie.

Vaak is er echter sprake van pseudo-phymosis door angst waarbij de beste behandeling bestaat uit het stimuleren van de patiënt om voorzichtig te oefenen de voorhuid op te rekken.

Ziekte van Peyronie leidt tot fibrotische plaques in de corpora cavernosa van de penis. Dit veroorzaakt in het begin vooral pijnklachten bij erectie, maar later ook mechanische belemmeringen bij coïtus door extreme kromming. Als na een jaar na optreden van de eerste symptomen nog steeds kromstand bestaat waardoor coïtus niet goed mogelijk is, moet operatieve correctie overwogen worden. Pijn bij ejaculatie kan het gevolg zijn van prostatitis, prostaatabcessen, obstructie van ductus ejaculatorius, urethrastrictuur, status na vasectomie en hypertonie van de bekkenbodemspieren.

Vaginisme

Dit is de blijvende of recidiverende onmogelijkheid voor een vrouw om een penis, vinger of willekeurig welk ander object in de vagina toe te laten, ondanks dat daar wens toe bestaat. Er is vaak fobisch vermijdingsgedrag en anticipatieangst voor pijn. Structurele of fysieke abnormaliteiten moeten worden uitgesloten of behandeld. Overigens zijn er geen seksuele problemen; opwinding en orgasme (door manuele stimulatie) zijn meestal zeer goed mogelijk. Vaginisme kan secundair aan dyspareunie optreden; anticipatie van pijn leidt dan tot hypertonie van de vaginale kringspieren bij coïtuspogingen.

Oplossen van problemen

Veel vrouwen geven aan dat hun seksuele probleem mede wordt veroorzaakt door gebrek aan communicatie met de partner. Als het oplossen van dit probleem niet opnieuw wordt gecommuniceerd, is het resultaat voorspelbaar. In dit soort situaties moet professionele hulp gezocht worden, waarbij de kans op succes relatief groot is.

De hulpverlening kan worden onderverdeeld in vier fasen, waarin altijd de communicatieve vaardigheid een belangrijke pijler blijft:

• Introductie: voor veel mensen is het moeilijk om de seksualiteit te bespreken. De hulpverlener moet hierin het voortouw nemen. Bij deze fase horen: kennismaking, procedurevoorstel, toelichting procedure en stoom afblazen door de patiënt.

• Oriënterende/diagnostische fase: een beeld schetsen van het probleem zoals dat door de patiënt beleefd wordt, welke getoetst worden aan het eigen referentiekader. Centrale vraag: is er een normale seksuele respons? Dat wil zeggen of er een vorm van stimulatie mogelijk is (zintuigelijk of door erotische gedachten of fantasieën of door strelen van het lichaam) gepaard gaande met seksuele opwinding en desgewenst met een orgasme. Ook vindt er een lichamelijk onderzoek (gynaecologisch of andrologisch) plaats. Hierbij verzamelt men gegevens, maar geeft ook informatie (geruststelling/voorlichting). Een dergelijk onderzoek wordt alleen uitgevoerd met toestemming van de patiënt en moet plaatsvinden in een sfeer van maximale veiligheid.

• Besluitvormende fase: problemen worden geïdentificeerd (eventueel verduidelijkt) en samengevat. Door de hulpverlener wordt aanvullende en inzicht verruimende informatie aangedragen.

• Therapeutische fase: hierbij worden verschillende oefeningen (strelen, masturberen, fantaseren, bekkenbodemspierontspanning) uitgevoerd.

Hulpschema seksuele anamnese

• Algemeen: Reden van komst; Doel van het gesprek; Algemene achtergronden; Partnerrelatie; Verloop seksueel contact; Problemen?

• Specifiek (per probleem): Aard van het probleem; Lichamelijke aspecten; Psychosociale aspecten; Tijdsverloop; Wanneer problemen?; Sinds wanneer?; In welke situaties?; Ernst; Wat kan wel/niet?; Hoe erg is het?; Effect van de klacht; Belemmering van het seksuele leven; Onderlinge relatie; Omgang met probleem; Zelf beïnvloeden; Oorzaak en gevolg; Determinanten; Professionele hulpverlening.

Behandeling

Er zijn verschillende behandelingsvormen:

• Van psychoanalytische therapieën is de effectiviteit voor het behandelen van seksuele dysfuncties nooit aangetoond. Het is een therapie die vroeger werd toegepast. Kortdurende psychoanalyse therapie wordt wel gedaan.

• Cognitieve gedragstherapie

• Directieve therapie

• Relatietherapie

• Operatieve therapie

• Farmacologische therapie

Soms is voorlichting door de arts voldoende om een seksueel probleem op te lossen.

Masters en Johnson

Bij deze behandelmethode zijn huiswerkopdrachten essentieel. Opdrachten beginnen rustig aan en worden steeds verder uitgebouwd. De partners krijgen de opdracht thuis enkele malen per week streeloefeningen te doen, waarbij zij op een zo ontspannen mogelijke manier van het eigen en van elkaars lichaam genieten zonder tot seksuele opwinding of prestaties te komen. De oefeningen hebben drie doelen:

• Doorbreken van de vicieuze cirkel van faalangst, toeschouwergedrag en prestatiedrang

• Stapsgewijs herstellen van seksuele functies

• Opsporen van disfunctionele seksuele denkbeelden en emoties

Voor verschillende seksuele disfuncties kunnen specifieke opdrachten worden gegeven. De behandeling volgens Masters en Johnson bestaat uit 8-16 zittingen gedurende 3-5 maanden. Bij ongeveer 2/3e van de behandelde paren wordt een uitstekend resultaat geboekt. Veel van de behandelingen van Masters en Johnson kunnen ook toegepast worden bij patiënten zonder partner (bijvoorbeeld streeloefeningen en masturbatie).

Seksualiteit na gynaecologische behandeling

• Sterilisatie: wordt uitgevoerd door middel van laparoscopie. Vaak een positief effect op het seksueel functioneren omdat er immers geen zorg meer is over een eventueel ongewenste zwangerschap.

• Fertiliteitsonderzoek: onvruchtbaarheid en de daaruit volgende behandelingen kunnen negatieve gevolgen hebben voor de seksuele relatie. Bij deze patiënten moet dus meer aandacht besteedt worden aan de seksuele relatie. In een beperkt aantal gevallen is de seksuele disfunctie de oorzaak van de onvruchtbaarheid.

• Hysterectomie: een uterusextirpatie kan de seksuele sensaties veranderen bij vrouwen bij wie de uterus een rol speelt in beleving van de seksuele respons (bijvoorbeeld het contraheren van de baarmoeder). Er zijn minder vasocongestieve veranderingen in het kleine bekken, er is geen verplaatsing van de uterus in de buikholte en er is geen/minder verwijding van de vaginale holte met daarbij behorende sensaties. Dit ‘tenteffect’ kan beperkt zijn door de verminderde elasticiteit van het littekenweefsel op de vaginatop en/of wordt minder goed waargenomen door verlies van prikkeloverdracht.

• Ovariëctomie: Uitval van ovariële functie kan leiden tot vervroegde menopauze (menopauze praecox) met daarbij behorende oestrogeendeficiëntie die zorgt voor opvliegers, slapeloosheid, moeheid, stemmingswisselingen, hoofdpijn, paresthesieën, gewrichtsklachten, huidveranderingen en atrofie van de vaginawand. Bij het verwijderen van de ovaria valt direct een groot deel van de productie van androgenen (testosteron) weg wat nadeel heeft voor het seksueel functioneren. Na ovariëctomie moet hormoonsubstitutie gegeven worden (androgenen) om het seksueel functioneren op peil te houden. Suppletie wordt ook wel gedaan bij vrouwen met extreem lage androgeenspiegels met een normale oestrogeenspiegel. Klachten die optreden bij een te laag testosteron: verminderde opwinding bij allerlei stimuli (zowel fysiek als niet fysiek) en een afwezig, vertraagd, verkort of als weinig intens ervaren orgasme.

• Seksualiteit en verzakkingoperaties: voor het uitvoeren van de operatie moet gevraagd worden in hoeverre de patiënte een functionele vagina wil.

• Voorwandplastiek: er wordt een incisie uitgevoerd in de mediaanlijn van de voorwand van de vagina waarbij de vaginawand zijwaarts wordt vrijgeprepareerd van de aangrenzende structuren. Dit zou theoretisch gevolg kunnen hebben voor de seksuele respons, maar in praktijk is daar tot nu toe nog nooit iets van gebleken.

• Achterwandplastiek: door het te hoog ophechten van het perineum ontstaat een zichtbare vernauwing van de introïtus, door het te hoog ophechten van de levatorspieren ontstaat enkele cm daarachter een barrière. Dit kan zonodig worden gecorrigeerd.

• Kanker: veel vrouwen schrijven zich af op seksueel gebied na een behandeling voor een gynaecologische tumor. Dit is echter niet nodig. Goede begeleiding is van belang omdat de partner van belang is voor de ondersteuning van de vrouw en er dus geen problemen in de partnerrelatie moeten ontstaan/bestaan.

Seksualiteit tijdens de zwangerschap

Tijdens de zwangerschap kunnen vrouwen meer of juist minder behoefte hebben aan seks. Door de sterkere vascularisatie van de genitaliën kunnen onverwachte orgasmen beleefd worden, meer behoefte aan masturberen en meer seksuele fantasieën en dromen voorkomen. Voorlichting is nodig om angsten en onzekerheden weg te nemen. Na de geboorte hebben veel vrouwen een tijd lang geen zin in seks. Hierbij spelen ook vermoeidheid en lichamelijke zwakte een rol, daarnaast zijn vrouwen bang het perineum nog verder te beschadigen. Gemiddeld vindt ongeveer twaalf weken na de bevalling weer gemeenschap plaats. Borstvoeding bevordert de seksuele interesse en het herstel van de seksuele interactie. Complicaties in samenhang met de geboorte die een belangrijke rol kunnen spelen bij het verlengen van de periode van verminderde behoefte zijn: post partum depressie, psychose, postpartale bekkeninstabiliteit en dyspareunie (door schade aan de perineum).

Seksueel geweld tegen vrouwen

Seksueel misbruik van kinderen is het initiëren en/of onderhouden van seksuele contacten met minderjarigen tegen de wil van het kind, zonder dat het kind het gevoel heeft die seksuele contacten te kunnen weigeren en waarbij voor het kind schade ontstaat of redelijkerwijs verwacht mag worden dat deze zal ontstaan. Het geweld kan van fysieke of psychische aard zijn. Ook verkrachting binnen het huwelijk is strafbaar. Penetratie is geen voorwaarde om te kunnen spreken van seksueel geweld.

Seksueel geweld vindt doorgaans niet openlijk plaats. 80-90% van de delicten wordt gepleegd door een bekende van het slachtoffer. Slechts 10% van de geweldsmisdrijven wordt bij de politie gemeld. Dit komt neer op 9000 aangiften per jaar. Vooral huisartsen en gynaecologen verkeren in de positie slachtoffers van seksueel geweld op het spoor te komen.

Seksueel geweld kan schuilgaan achter vage klachten als depressiviteit, gespannenheid, schuldgevoelens, schaamte, slaapproblemen, onbegrepen lichamelijke klachten, eetproblemen, spanning bij lichamelijk onderzoek en seksuele problemen. De slachtoffers vermijden of ontkennen vaak hun seksuele gevoelens, vrouwen kunnen hierdoor geremd worden, aversief reageren of zelfs van seksuele voorkeur veranderen. Dit leidt tot seksuele problemen van verschillende aard:

• Het onvermogen om nog iets te voelen. Dit kan somatische vormen aannemen (numbing reaction).

• Het vermijden van situaties die lijken op de trauma, zoals seksueel contact

• Dissociatieve seksuele problemen

• Herbeleving van pijn, zoals dyspareunie of chronische pijn in de onderbuik of bekkenbodem en herbeleving van de pijn bij penetratie.

• Revictimisatie: herhaling van de gebeurtenis door het onvermogen weerstand te bieden

• Seksueel risicovol gedrag en prostitutie (vorm van zelfdestructie)

Zodra de hulpverlener verdenking heeft op een negatieve seksuele ervaring in de voorgeschiedenis moet hier altijd naar gevraagd worden. Hierbij heeft de patiënt altijd zelf de verantwoordelijkheid om dit probleem naar voren te brengen.

TRC Gynaecology & Obstetrics

Mannelijke voortplanting

GnRH stimuleert de productie van LH en FSH. LH stimuleert de productie van testosteron door Leydig cellen in de testis, wat zorgt voor:

• Negatieve terugkoppeling van GnRH en LH secretie

• Stimulatie Sertollicellen

• Gegeneraliseerde effecten op cellen ter ontwikkeling van secundaire geslachtskenmerken.

Sertollicellen worden ook gestimuleerd door FSH. Deze cellen produceren nutriënten en groeifactoren voor rijping van spermacellen en inhibine, dat een negatieve terugkoppeling heeft op de FSH.

Hypogonadisme bij de man kan verschillende oorzaken hebben:

• GnRH deficiëntie (hypothalamus niveau),

• Afwijking aan de hypofyse (hypofyse niveau). Hierbij spreek je van hypogonadotrofisch hypogonadisme (laag LH en FSH).

• Disfunctionerende gonaden (orgaan niveau). Hierbij is er sprake van hoge LH en FSH spiegels (hypergonadotrofisch hypogonadisme).

Behandeling van hypogonadisme bestaat uit GnRH (LHRH) agonisten, gonadotropinen (hCG, FSH) of door androgenen (testosteron).

Erectiestoornissen ontstaan door niet opkomende erectie (als gevolg van een oorzaak met een psychologische, endocrinologische of neurologische oorsprong), penis wordt niet gevuld met bloed, onvoldoende opslag van bloed in de penis (om stijf te houden als gevolg van een veno-occlusie dysfunctie).

Oorzaken kunnen zijn: vasculair (slechte bloedflow), psychologisch, endocrien, medicijn geïnduceerd (antihypertensiva, psychotropics, sedativa), intoxicatie (alcohol), zenuwstelsel (niet optreden van relaxatie van gladde spiercellen). Tijdens seksuele opwinding wordt veel NO (en daardoor cGMP) gevormd in de endotheelcellen van de penis. Hierdoor ontstaat spierrelaxatie van gladde spiercellen.

Middelen bij erectiele disfunctie

Viagra (sildenafil) zorgt ervoor dat cGMP minder snel wordt afgebroken, waardoor de erectie langer blijft bestaan. Bijwerkingen zijn hoofdpijn, blozen en duizeligheid.

Female Reproduction

GnRH zorgt voor de afgifte van:

• LH: zorgt voor ovulatieproces (ovaria) en zorgt voor stimulatie productie testosteron (thecacel) wat leidt tot stimulatie granulosacel.

• FSH: stimulatie granulosacel wat leidt tot de productie oestrogenen en progesteron

De FSH en LH hebben ook een terugkoppelingsfunctie op GnRH, afhankelijk van de cyclus is het positief of negatief. Ze hebben ook invloed op andere weefsels. Na ovulatie wordt progesteron geproduceerd door het corpus luteum.

De ovariële cyclus duurt gemiddeld 28 dagen en bestaat uit drie fasen:

• Folliculaire fase: de eerste 14 dagen na de menstruatie. Groei en ontwikkeling van de follikels onder invloed van FSH. Hierdoor wordt er oestradiol geproduceerd, wat zorgt voor aanmaak van GnRH. Hierdoor wordt oestrogeen geproduceerd wat zorgt voor toename LH en FSH. Op de veertiende dag zijn de levels van LH en oestrogeen enorm hoog. Door de hoge concentratie LH vindt uiteindelijk de ovulatie plaats.

• Luteale fase: na ovulatie is er groei van granulosacellen naar het corpus luteum (onder invloed van LH). Het corpus luteum produceert progesteron en een beetje oestrogeen, waardoor de afgifte van LH en FSH geremd wordt (hierdoor groeien geen nieuwe follikels). Vervolgens degenereert het corpus luteum (door lage LH) wat leidt tot een daling progesteron en oestrogeen.

• Menstruatiefase: de laatste vijf dagen: in de vorige fasen groeit het endometrium onder invloed van oestrogeen en progesteron. Als er geen implantatie van de eicel plaats vindt, vindt degeneratie van het corpus luteum plaats. Dit gaat gepaard met veranderingen in het endometrium om dit af te stoten (menstruatie). Dit gebeurt onder invloed van prostaglandines

De menstruatiecyclus kan geremd worden (anticonceptie) en gestimuleerd worden (IVF).

Hypogonadisme bij de vrouw is vergelijkbaar met hypogonadisme bij de man. Bij vrouwen kan het leiden tot menstruatiestoornissen en infertiliteit. De behandeling bestaat uit een GnRH-agonist (gonadoreline), gonadotropines (LH, FSH) of oestrogeen/progesteron. Oorzaken van hypergonadotroop hypogonadisme bij de vrouw: Turner syndroom, ovariële weerstand, gonadale agnesie. Oorzaken voor hypogonadotroop hypogonadisme bij de vrouw: stress, anorexie, topsport.

Middelen bij cyclusstoornissen

• GnRH-agonisten: LHRH stimuleert afgifte LH en FSH. Bijwerkingen: flebitis (plaats van injectie), misselijkheid, hoofdpijn, buikpijn.

• Dopaminereceptoragonisten (Bromocriptine): wordt vaak gegeven bij onvruchtbaarheid door hyperprolactinemie. Het remt de prolactine secretie, groeihormoon productie en stimuleert dopaminereceptoren. Bijwerkingen: misselijkheid, obstipatie, hoofdpijn, sufheid, verstopte neus.

• Anti-oestrogenen (clomifeen): stimulatie van de ovulatie. Leidt tot een afname van oestrogeenproductie en dus toename van de FSH-productie. Bijwerkingen: GI klachten, vergroting ovaria, opstijgingen, visusstoornissen.

• FSH, LH/HCG

Anticonceptiva

• Hormonale vormen: Steroïd contraceptiva (oestrogeen en progestageen) voorkomen ovulatie door negatieve feedback op de hypothalamus en de hypofyse. Door een continue lage toediending van progestageen wordt de LH piek geïnhibeerd en daarmee de ovulatie. Bijwerkingen kunnen zijn hoofdpijn, gewichtstoename, gespannen borsten, glucose intolerantie en een verhoogd risico op veneuze trombose. De tweede generatiepil bevat minder hormonen en heeft dus ook minder bijwerkingen. Deze hormonale anticonceptiva kunnen gegeven worden in een pilvorm, vaginale ring-vorm en pleistervorm. Ring en pleister worden gebruikt wanneer dagelijks innemen niet mogelijk is. Nadelen hiervan zijn: beperkte ervaring, kans op loslating (pleister), lokale bijwerkingen.

• Koperspiraal: veroorzaakt een ontstekingsreactie in het endometrium, waardoor innesteling niet mogelijk is. Het toevoegen van koper zorgt voor een grotere ontstekingsreactie (en dus meer betrouwbaarheid). Werkt ten minste 5 jaar. Bijwerkingen: soms heftigere menstruatie, soms uitblijven van menstruatie, depressies, hoofdpijn, acne, gewrichtsverandering, pijnlijke borsten.

• Morning after pil: hierin zit levonorgestrel (een progestageen). Het voorkomt ovulatie en implantatie en daarmee de kans op zwangerschap. Wanneer de bevruchte eicel al geïmplanteerd is, heeft de pil geen effect. Bijwerkingen zijn pijn, misselijkheid, diarree en braken.

De menopauze ontstaat doordat er geen follikels meer in de ovaria zijn. Hierdoor ontstaan lage oestrogeen- en progesteronlevels en hoge gonadotropinelevels (FSH, LH). Laag oestrogeen zorgt voor de volgende symptomen: opvliegers, nachtzweten en droge slijmvliezen. Daarnaast stijgt de kans op osteoporose en myocardinfarct. Om de symptomen van de overgang tegen te gaan, kunnen oestrogenen worden gegeven. Dit geeft echter een verhoogde kans op kanker. Na de menopauze ontstaat botverlies door toename in activiteit van osteoclasten. Oestrogeendeficiëntie veroorzaakt veranderingen in de calciumhomeostase.

Middelen bij menopauze/postmenopauzale osteoporose

• Oestrogenen: voor vermindering van menopauzale symptomen.

• Bisfosfonaten: inhiberen botresorptie doordat ze apoptose van osteoclasten induceren.

Fluor vaginalis: Micro-organismen in de vagina veroorzaken een verandering in samenstelling van het vaginale milieu. De volgende veroorzakers komen het meest voor: candida albicans, trichomonas vaginalis (protozoa), chlamydia trachomatis en neissera gonorrhoeae.

Middelen bij gynaecologische infecties

• SOA: behandelen met Metronidazol (inhibitie DNA synthese) of doxycycline

• Candida-infecties: antimytotics (Clotrimazol, miconazol). Zorgen voor inhibitie van de membraansynthese wat zorgt voor verhoogde doorlaatbaarheid membraan.

• Bacteriële vaginose: wordt bestreden met metronadizol. Het werkingsmechanisme berust op inhibitie van de DNA-synthese en degeneratie DNA van de micro-organismen. Vooral bij infecties met Trichomonas en Gardnerella.

• Chlamydia-infecties: behandelen met Azitromycine (inhibeert bacteriële proteïne synthese) of doxycycline

Zwangerschap

5-10% van de zwangerschappen worden gecompliceerd door hypertensie. Wanneer de bloeddruk hoger is dan 170/110 wordt behandeling aanbevolen. Methyldopa is het aangewezen medicijn tijdens zwangerschap, maar ook calciumchannel- en β-blokkers zijn effectief en veilig bevonden.

Antihypertensiva tijdens zwangerschap:

• Methyldopa: vermindert perifere sympathische activiteit wat zorgt voor een verminderde vaatweerstand. Hierdoor verlaagt de bloeddruk en de hartfrequentie. Bijwerkingen: verminderd reactie- en concentratievermogen en een droge mond

• Ketanserine: vermindert arteriolaire weerstand door binding aan alfa1 receptor (verminderen vasoconstrictie). Bijwerkingen zijn verlies van concentratie, hoofdpijn, duizeligheid, misselijkheid.

• Nifedipine: door blokkade van calciumkanalen ontstaat spierrelaxatie in de uterus. Hierdoor daalt de bloeddruk (tegen eclampsie) en wordt de bevalling uitgesteld (weeënremmers).

Preeclampsie is een syndroom waarbij hypertensie, oedeem, vloeistofretentie en proteïnurie ontstaat na 20 weken zwangerschap. Een ernstige preeclampsie kan leiden tot convulsies, CZS bloeding, coagulopathie, pulmonaal oedeem, hart-, lever- en nierfalen.

Preeclampsie wordt behandeld met magnesiumsulfaat: dit verbetert de neuronale en neuromusculaire transmissie. Bijwerkingen: ‘flushes’, hypotensie, spierzwakte, sufheid.

Tijdens de zwangerschap zijn de progesteronspiegels hoog, waardoor uteruscontracties worden onderdrukt. Aan het eind van de zwangerschap stijgen oestrogeen, oxytocine en prostaglandinelevels. Oxytocine veroorzaakt uteruscontracties, prostaglandines helpen hierbij. De trigger voor de uiteindelijke bevalling wordt veroorzaakt doordat de hypofyse van de foetus oxytocine gaat produceren.

In 20% van de gevallen is het nodig de bevalling kunstmatig op te wekken. Redenen hiervoor kunnen zijn: een zwangerschap van meer dan 41 weken, pre-eclampsie, gebroken vliezen, diabetes of nierziekten.

• Oxytocine: stimuleert myometrium contracties. Bijwerkingen: hypotensie, antidiuretische effecten (vochtretentie, oedeem, waterintoxicatie).

• Prostaglandines: werken lokaal. Stimuleren uteruscontracties en verweken de cervix. Bijwerkingen: misselijkheid, braken, diarree.

Vroegtijdige bevalling heef verschillende oorzaken, waaronder een chronische ziekte, roken en drugsgebruik, meerlingzwangerschap, voortijdig breken van de vliezen of maternale malnutritie/infectie. Om de bevalling uit te stellen kan medicatie gegeven worden. Hiermee rek je de bevalling enkele uren/dagen, net lang genoeg om de conditie van de foetus te verbeteren. Toediening van corticosteroïden zorgt voor rijping van de longen van het kind. Dit wordt dan ook naast weeënremmers gegeven.

Weeënremmers

• Nifedipine: door blokkade van calciumkanalen ontstaat spierrelaxatie in de uterus. Hierdoor daalt de bloeddruk (tegen eclampsie) en wordt de bevalling uitgesteld (weeënremmers)

• Indomethacine: inhibeert de synthese en afgifte van prostaglandines door het inhiberen COX 1. Het wordt gegeven bij vroeggeboorte

• Atosivan: oxytocine antagonist. Het zorgt dus voor preventie contracties en relaxatie van de uterus. Wordt gegeven bij vrouwen tussen 24-33 weken. Bijwerkingen: misselijkheid, braken, hyperglycemie, hoofdpijn, duizeligheid, tachycardie.

Abortus

Abortus is de uitdrijving van de foetus uit de uterus voordat het volgroeid is. Het kan spontaan ontstaan (miskraam) of opgewekt worden (abortus). In Nederland mag actieve abortus tot 24 weken plaatsvinden. Dit kan door het slikken van bepaalde medicijnen (mifepristone) die de geboorte op gang brengen of door het leegzuigen van de baarmoeder (curettage).

De zwangerschap wordt beëindigd middels mifepriston in combinatie met misoprostol. De medicatie werkt via het opwekken van contracties van de uterus. Mifepriston blokkeert progesteronreceptoren in de uterus. Misoprostol bindt aan de prostaglandinereceptor (analoog). Eerst wordt mifepriston gegeven en 24-48 uur later misoprostol. Bijwerkingen: pijn, misselijkheid, braken, diarree.

TRC Pregnancy & Teratogenicity

<

p>Blootstelling aan medicijnen bij een foetus kan defecten veroorzaken in het ongeboren kind. De placenta is permeabel voor de meeste medicijnen (moleculen

Absorptie gedurende de zwangerschap kan veranderd zijn door:

• verlaging van maagzuur (verhoogde pH)

• vermindering van gastro-intestinale motiliteit

Klaring gedurende de zwangerschap zal ook veranderen. Een verhoogde renale flow zorgt voor stijging in GFR. Dit is noodzakelijk om het extra afval van de foetus te verwijderen. Het lichaam past zich dan ook aan door de renale bloedflow met 50% te verhogen en de glomerulaire filtratie ratio met 60%. Ook is er een verhoogde reabsorptie naar de bloedstroom (20%) en een veranderd metabolisme van medicijnen in de lever (hoger, lager, gelijk). De veranderingen treden al vanaf het moment van de bevruchting op, maar komen meer naar voren in het derde trimester van de zwangerschap.

De meeste medicatie die de foetus kan bereiken en hier schade kan berokkenen wordt uitgescheiden door middel van het metabolisme. Bij elk medicijn zal een andere verandering optreden tijdens de zwangerschap (hoger, lager, gelijk) waardoor dit voor elk medicijn apart moet worden onderzocht. De oorzaak hiervoor is dat bepaalde enzymactiviteiten (bv. CYP3A4) veranderingen.

Teratogeniciteit

Congenitale malformaties zijn niet reversibele functionele en morfologische defecten die al aanwezig zijn bij de geboorte. Natuurlijk worden niet al deze malformaties veroorzaakt door medicijngebruik tijdens de zwangerschap. Omgevingsfactoren (zoals ziekte/infectie, chemicaliën en medicijnen) zorgen voor 5-9% van de malformaties, slechts een klein deel hiervan wordt veroorzaakt door teratogenen. Stoffen worden als teratogeen geclassificeerd, als ze een misvorming kunnen veroorzaken bij de foetus.

Er zijn verschillende factoren die invloed hebben op het effect van teratogenen op het kind.

• De dosis medicatie: de meeste medicijnen gaan door de placenta via diffusie en bereiken 50-100% van hun oorspronkelijke dosis in de moeder. De snelheid waarmee het medicijn over de placenta wordt getransporteerd hangt af van de eigenschappen van het medicijn, de bloedstroom door de uterus en de kinetiek van de moeder.

• Tijdstip van ontwikkeling. In het eerste trimester (week 4-10) is het kind zeer vatbaar voor het ontwikkelen van orgaanmalformaties (maar in de eerste twee weken vanaf de bevruchting juist niet). Lastig is dat dit ook de tijd is dat vrouwen nog niet op de hoogte zijn van de zwangerschap.

Medicijnen die het embryo bereiken kunnen geen effect hebben op de foetus, abortus induceren, anatomische defecten (teratogeniciteit) veroorzaken of subtiele metabolische of functionele defecten die pas later in het leven naar voren komen. In het tweede en derde trimester is medicatiegebruik niet geassocieerd met teratogeniciteit maar met andere afwijkingen in neurologische ontwikkeling, groei, fysiologische en biochemische functies, mentale ontwikkeling en voortplanting.

Effecten van teratogenen: spontane abortus, defecten in de ontwikkeling, afwijkingen (groot of klein), intra-uteriene groei vertraging, mentale retardatie, carcinogenese, mutagenese (gevolg: genetische mutatie).

Enkele effecten kunnen toegekend worden aan één bekende teratogeen. Het syndroom wat ontstaat wordt dan genoemd naar dat teratogeen.

• Foetale alcoholsyndroom is gedefinieerd als de aanwezigheid van een aantal van de volgende kenmerken: prenatale en postnatale groeiretardatie, mentale retardatie, verminderde coördinatie, hypotoon, hyperactiviteit, enz. Deze defecten worden gezien bij pasgeborenen van zwangere vrouwen die veel alcohol drinken gedurende de zwangerschap

• Foetale warfarine syndroom: komt voor bij 25% van de foetussen met eerste trimester blootstelling aan coumarinederivaten. Er zijn afwijkingen als neushypoplasie en verlaagde neusbrug. Wanneer het toegediend wordt tijdens het 2^e en 3^e trimester is er een ander patroon te zien, namelijk optische atrofie, cataract, mentale retardatie, macrocefalie, micro-oftalmie, doofheid, verminderde groei, scoliose, toevallen en bloedingen.

Classificatie van teratogenen

Het is lastig een oorzaak-gevolg relatie te bewijzen, al bestaan er veel case-reports.

De volgende categorieën van teratogenen wordt aangehouden:

• A: geen foetale risico gevonden in gecontroleerde mensenonderzoeken

• B: Geen data mensenstudies bekend, maar dierenstudies laten geen foetaal risico zien. Of dierenstudies laten een risico zien, maar mensenstudies niet

• C: geen gecontroleerde studies op foetaal risico voor mensen en dieren, of dierenstudie wijst wel op foetaal risico, maar is er geen mensenstudie (het voordeel van het gebruik van het medicijn moet duidelijk groter zijn dan het eventuele nadeel dat kan ontstaan bij gebruik)

• D: studies wijzen op foetaal risico in mensen (echter, bij levensgevaarlijke situaties en geen andere mogelijkheden kan het gebruik van deze medicatie wel acceptabel zijn.)

• X: risico van foetus staat boven de voordelen van gebruik van deze medicijnen

Behandeling van zwangere patiënt

Maternale gezondheid is erg belangrijk. Het is daarom belangrijk om de moeder te behandelen tegen ziekten die gevolgen kunnen hebben voor de zwangerschap. Voor elk medicijn moeten de voordelen afgewogen worden tegen de nadelen. Wanneer een vrouw medicatie gebruikt, moet ze idealiter vóór het zwanger worden informatie inwinnen over het gebruik van de medicatie en zwanger worden en vrouwen van reproductieve leeftijd waarvan bekend is dat ze teratogene medicatie gebruiken moeten hierover ingelicht/geadviseerd worden. Chronische maternale ziekten, zoals diabetes, hypertensie, epilepsie en astma moeten behandeld worden om de moeder te beschermen en voor de integriteit van de ontwikkeling van het kind. Ook infecties moeten zorgvuldig worden behandeld.

NSAID’s worden afgeraden gedurende het derde trimester, paracetamol is daarvoor een goed alternatief.

HC 1: Introductie Levensfasen (26 mei 2014 – 9.00)

Dit blok is vorig jaar geïntroduceerd in het curriculum en bestaat uit 3 weken met drie verschillende thema’s:

Week 1: Voorplanting en seksualiteit

Week 2: Kindergeneeskunde

Week 3: Ouderengeneeskunde

Dit blok is een voorloper op 3 andere blokken in de master fase: voortplanting en seksualiteit, kindergeneeskunde en ouderengeneeskunde. Het is in feite een introductie van drie vakken.

De werkgroep is verplicht dus hiervoor moet je ingeschreven staan. Het werkcollege is ook verplicht en is op basis van achternaam in twee groepen verdeeld.
 

Een aanrader om te lezen is het boek (roman) De stoel van God – Paul Brand.

Technologie heeft een hoop mogelijk gemaakt op het gebied van de voortplanting bijvoorbeeld IVF behandelingen. Verder is er steeds meer prenatale diagnostiek mogelijk, voor onder andere het bekijken of het om een jongetje of een meisje gaat. Mocht het dan om een meisje gaan dan wordt de foetus in China en India geaborteerd. Met als gevolg een overschot aan mannen waardoor er gevochten gaat worden om vrouwen. De technologie wordt dus voor allerlei doeleinden gebruik.

Als je een patiënt helpt, denk dan altijd breng ik nu niet meer schade toe? Dit is eigenlijk het belangrijkste principe: primum no nocere. Daarnaast moet je als arts ook altijd professioneel blijven. Het slecht nieuws gesprek blijft voor artsen moeilijk, hierover praten is ook lastig. Bij een slecht nieuws gesprek moet de arts niet om de boodschap heen draaien. Dit is een uitspraak van Kübler-Ross, een psychiater die zich heeft verdiept in rouwverwerking.

Het stellen van een verkeerde diagnose is iets dat artsen kan overkomen. De vraag is hoe met deze fouten om te gaan. Belangrijk is om je fouten toe te geven en er van te leren. Patiënten kunnen boos worden vanwege de fout maar met rustig uitleggen, komt het vaak weer goed. Een arts moet de fout niet uit te weg gaan door vervolgens niet meer terug te komen bij de patiënt.

Cystic fibrosis

Cystic fibrosis is de meest voorkomende erfelijke ziekte en heeft een recessieve autosomaal overervingpatroon. De meest voorkomende mutatie is de ΔF508 mutatie en deze is aanwezig bij 1 op de 30 mensen. De kans dat twee mensen dus een kind kunnen krijgen met cystic fibrosis is 1/30 x 1/30 = 1/900. Als er een kind met cystic fibrosis geboren kan worden doordat de ouders beide drager zijn van de mutatie dan is de kans hierop 25%.

Bij cystic fibrosis wordt abnormaal taai slijm geproduceerd waardoor allerlei symptomen kunnen ontstaan zoals bronchitis of problemen in het darmstelsel waardoor de vetopname verstoord is. Vroeger kregen kinderen daarom minder vet eten maar tegenwoordig krijgen ze juist meer dan een gezond persoon om te compenseren. Een andere complicatie van de ziekte is het ontstaan van diabetes mellitus. De gemiddelde levensverwachting is 30 jaar. Vroeger was dit zelfs maar 20 jaar.

In de geneeskunde kan er sprake zijn van drie verschillende fouten:

• Alpha: er wordt een ziekte vastgesteld die er niet is. Dit kan door het verkeerd interpreteren van een test. Het als dood verklaren van een persoon die nog in leven is, is de meest ernstige alpha fout.

• Beta: een ziekte over het hoofd zien die wel aanwezig is. Over het algemeen wordt dit als ernstiger beschouwd dan een alpha fout.

• Gamma: onjuiste bejegening van de patiënt.

Jonge kinderen, in de leeftijdscategorie 12-18 jaar, kunnen vaak erg goed omgaan met hun levensbedreigende ziekte. Jonge kinderen worden door hun ziekte snel volwassen waardoor ze in staat zijn om belangrijke beslissingen te nemen over bijvoorbeeld de beëindiging van hun leven. Een ernstige ziekte maakt een kind snelle volwassen. Zeker kinderen tussen de 12-18 jaar, beslissingen over het levenseinde kunnen gemaakt worden.

HC 2: Seksualiteit (26 mei 2014 – 10.30)

Praten over seksualiteit is een vak, daarvoor zijn vaardigheden nodig, een bepaalde attitude en vooral ook kennis. Het biopsychosociaal model komt hier bij kijken. De biologische, psychologische en sociale factoren spelen zeker een rol als het gaat om de diagnostiek en behandeling van seksuele disfuncties.

Wat betreft seksualiteit zijn er bepaalde verschillen tussen mannen en vrouwen:

• Fysiologisch en anatomisch

• Attitude en motivatie

• Cognitieve verwerking

• Frequentie van seksuele problemen

• Dwang

Seks is een emotionele respons op een sensorische input. De emotionele respons loopt direct via de amygdala. Seksuele prikkels verlopen zowel bewust als onbewust. Bij vrouwen loopt de grootste weg via de seksuele gevoelens, bij mannen voornamelijk via genitale stimulatie. Voor een adequate seksuele respons zijn de volgende zaken van belang:

• een adequate seksuele stimulus

• fysiologische sensitiviteit

• genitale reactie en een subjectieve ervaring van opwinding

• omgevingsfactoren

Seksuele motivatie verloopt in drie fasen. Eerst is er sprake van een seksuele stimulus en sensitiviteit. Vervolgens komt de actiegeneigdheid: onder invloed van de hogere centra. Pas daarna komt de daadwerkelijke seksuele activiteit.

Als er gekeken wordt naar de seksuele responscyclus dan bestond deze oorspronkelijk uit seksueel verlangen, hierdoor treedt opwinding op, dit kan leiden tot een orgasme en vervolgens breekt een herstelfase aan. Maar tegenwoordig wordt gedacht dat voor het seksueel verlangen ook een zekere mate van opwinding nodig is om het proces op gang te krijgen. Van belang is vooral de wisselwerking tussen interne factoren en factoren van buiten af.

Als het gaat over seksuele stoornissen dan wordt er in de DSM IV onderscheid gemaakt tussen:

• seksuele disfuncties:

  • stoornissen in het seksuele verlangen

  • stoornissen in de seksuele opwinding

  • orgasmestoornissen:

  • seksuele pijnstoornissen

  • overige seksuele disfuncties

• parafilia: exhibitionisme, fetisjisme, travestiet fetisjisme, frotteurisme, pedofilie, seksueel masochisme, seksueel sadisme, voyeurisme, etc.

• gender identiteitsstoornissen (in de DSM V een aparte categorie geworden, niet meer onder de seksuele stoornissen)

Als het gaat over seksuele disfuncties dan wordt er onderscheid gemaakt tussen:

• Levenslange en verworven seksuele disfunctie

• Gegeneraliseerde en situationele seksuele disfunctie (bijvoorbeeld: een man kan niet naar bed met zijn eigen vrouw, dan lukt het niet, maar bij zijn minnares is er niks aan de hand).

• Gebonden aan een somatische factor

Er zijn een aantal seksuele stoornissen maar vaak gaat het niet om één stoornis in het bijzonder. Er bestaat veel overlap tussen de stoornissen, er is een hoge comorbiditeit tussen de disfuncties.

Stoornis in seksueel verlangen

Stoornissen in het seksueel verlangen wordt onderverdeeld in:

• Verminderd seksueel verlangen, dus geen zin hebben in seks. Dit komt bij 4-8% van de vrouwen voor.

• Seksuele aversie betekent niet dat er een gebrek is aan verlangen maar de seksuele prikkels roepen angst en walging op. Dit kan ontstaan zijn na seksueel misbruik. De prevalentie hiervan is niet bekend.

• Overmatig seksueel verlangen oftewel hyperseksualiteit is een aandoening die niet vaak voorkomt bij vrouwen, bij mannen wordt deze aandoening eerder gezien. De prevalentie is minder dan 1%.

De definitie van een stoornis in het seksueel verlangen is het aanhoudend en/of recidiverend gebrek aan of het ontbreken van seksuele fantasieën en verlangen naar seksuele activiteit. Als artsen patiënten zien met een mogelijke stoornis in het seksueel verlangen dan moet er rekening gehouden worden met de leeftijd van de patiënt, het geslacht en de levenswijze. Het beoordelen van het seksuele verlangen is voor artsen moeilijk.

Testosteron speelt een belangrijke rol bij de man met betrekking tot seksualiteit. Te weinig testosteron kan leiden tot hypogonadisme. Verschillende oorzaken zijn:

• Stoornis in de testosteron aansturing vanuit de hypothalamus.

• Aangeboren functiestoornissen aan de testikels (zoals Klinefleter syndroom of niet ingedaalde testikels).

• Prolactinoom

• Late-onset hypogonadisme (veroorzaakt door het metabool syndroom). Dit is bij 16-19% van de mannen tussen de 18 en 59 jaar het geval. Er is sprake van obesitas (grote buikomvang), verhoogde bloeddruk, cholesterol en bloedsuikers zijn verhoogd

Als gekeken wordt naar het verloop van testosteron door de jaren heen dan is er een toename te zien tot ongeveer 40 jaar en daarna neemt het testosteron level weer af. Zolang de waarde boven de 12 mmol/L blijft, is er niks aan de hand. Er moet rekening mee gehouden worden dat de waardes schommelen, zo is het level testosteron in de ochtend hoger dan later op de dag.

• Een minimum aan testosteron is noodzakelijk om seksueel te kunnen functioneren

• Testosteron stelt het systeem in staat om seksueel actief te kunnen zijn.

• Lage spiegels komen voor bij 1% van de mannen tussen de 20 en 40 jaar en bij 20% van de 65-plussers.

Een behandeling puur met testosteron suppletie is niet voldoende. Seksuologische begeleiding is belangrijk voor de lange termijn. De behandeling bestaat uit:

• Testosteron suppletie

• Cognitieve gedragstherapie

• Combinatie van beide

Als mannen met een androgeen insufficiëntie testosteron toegediend krijgen dan treedt een verbetering op voor wat betreft het aantal seksuele fantasieën, spontane nachtelijke erecties, seksuele opwinding en verlangen, seksuele activiteit (masturberen en met partners) en aantal orgasmen. Als gezonde mannen testosteron toegediend krijgen dan treedt een toename in mate van seksueel geprikkeldheid maar er is geen toename in seksuele activiteit of spontane erecties. Er moet gepraat worden over wat er gedaan moet worden, niet over wat er ontbreekt. Seksuologische interventies zijn:

• Doorbreken van disfunctioneel seksueel gedrag en vermijdingsgedrag

• Masturbatie oefening

• Aanpak disfunctionele cognities

• Sesatefocus oefeningen: niet genitaal en genitaal.

• Communciate over verwachtingen: zowel seksueel als relationeel

• Stappenprogramma coïtis

Er is een onderzoek geweest naar zin in seks en het gebruik van testosteron bij vrouwen. Er zouden pillen beschikbaar komen met testosteron en andere stoffen zoals serotonine remmers die ervoor zouden zorgen dat vrouwen meer zin krijgen in seks. Echter zijn er veel tegenstrijdige uitkomsten, geen goede basisaarden en zijn de gevolgen op lange termijn nog onduidelijk.

Een verminderd verlangen kan het gevolg zijn van:

• Relationele aspecten: minder tevreden over hun relatie in het algemeen

• Psychische aspecten: stemming, negatieve lichaamsbeleving, chronische stress

• Somatische aspecten: schildklierafwijkingen, chronische ziekte (bijvoorbeeld dialyseren bij nierziekten), medicatie (bijvoorbeeld langdurig prednison gebruik), vervroegd in de overgang als gevolg gynaecologische kanker, fertiliteitproblemen.

In plaats van seksueel verlangen wordt nu veel gesproken over seksuele motivatie. De vraag is of er motivatie aanwezig is om in een seksuele context te komen die psychologisch en biologisch goed verwerkt kan worden. Als dit het geval is dan kan seksuele opwinding (het gevoel) optreden. Dit kan dan leiden tot een respons/een actie. Als dit alles leidt tot seksuele bevrediging, bijvoorbeeld een orgasme, dan kan de motivatie daarna toenemen. Maar er zijn meer factoren die hierbij een rol spelen zoals intimiteit, jezelf lekker voelen, ontbreken van een negatief effect/factor etc. Deze factoren spelen ook een rol bij de motivatie. In relaties is er vaak een verschil in verlangen op het gebied van seksualiteit. Het is belangrijk dit er in een relatie over dit soort zaken gesproken wordt. Tegen je zin in seksueel contact hebben is niet oke, terwijl geen zin hebben en er toch aan beginnen kan leiden tot voldoende stimulans om toch door te gaan. In principe geldt: er moet opwinding zijn om zin te krijgen. Meer zin leidt tot meer opwinding en andersom.

De behandeling van stoornissen in het seksueel verlangen:

• Op zoek gaan naar seksuele prikkels die voldoende stimulerend zijn

• Opwindingsoefeningen (masturbatie oefeningen)

• Sensate focus (strelen en aanraken)

• Partner relatie therapie, communicatie oefeningen

Seksuele opwindingsstoornis

De definitie van seksuele opwindingsstoornis is aanhoudend of recidiverend onvermogen om de adequate lubricatie zwelling respons van seksuele opwinding te krijgen of in stand te houden tot het einde van de seksuele activiteit. Het moet dan wel gaan om een adequate stimulus. De prevalentie van deze aandoening is 5-15%.

Er is een onderzoek gedaan bij 29 vrouwen met en 30 vrouwen zonder opwindingsstoornis. De vrouwen moesten kijken naar seksueel stimulerende beelden en dan werd de vaginale puls amplitude gemeten. Er bleek geen verschil aanwezig te zijn in deze meting tussen de twee groepen vrouwen. Wel bleek dat er een verschil was in het gevoel van opgewonden zijn, de vrouwen met de stoornis gaven aan minder opgewonden te zijn: er was dus een verschil in de subjectieve beleving.

Seksuele interesse/opwindingstoornis bij de vrouw is als volgt:

• Afwezigheid of verminderde interesse in seksuele activiteiten

• Afwezigheid of verminderde seksuele/erotische gedachten of fantasieën

• Geen seksuele activiteiten initiëren of ontvankelijk zijn voor de parter pogingen

• Afwezige of verminderde opwinding/genot gedurende alle of bijna alle seksuele activiteiten

• Verlangen wordt zelden getriggerd door enig interne of externe erotische prikkels

• Afwezigheid of verminderd genitale en niet genitale sensaties tijdens alle of bijna alle seksuele activiteiten

Een erectiestoornis is een aanhoudend of recidiverend onvermogen om een adequate erectie te krijgen of in stand te houden tot het einde van de seksuele activiteit Bij mannen tussen de 20-29 is de prevalentie 8% maar bij mannen tussen de 70-75 is de prevalentie toegenomen tot 36%. Oftewel erectieproblemen nemen toe met de leeftijd. Er zijn een aantal somatische factoren die kunnen meespelen bij erectieproblemen:

• Veroudering

• Hart- en vaatziekten

• Diabetes

• Dislipidemie

• Hypertensie

• Hormonale status (hypogonadisme, schildklier)

• Bestraling/chirurgie in het bekken

• Dwarslaesie

• Multipele sclerose en neurogene aandoeningen

• M. Peyronie

• Intoxicaties (roken, drugs, alcohol)

• Medicatie (onder andere bètablokkers, diuretica, SSRI’s)

Maar ook psychologische factoren kunnen zorgen voor erectieproblemen. Voorbeelden van psychologische factoren zijn psychopathologie (depressie), tijdelijke normale episode gerelateerd aan stress, negatieve associaties als gevolg van traumatische seksuele ervaringen en faalangst (performance anxiety). Sociale en culturele factoren die een rol spelen bij erectiele dysfunctie zijn de rolopvatting rond de seksualiteit en slechte interpersoonlijke relatie(s) en gebrek aan communicatie.

Het doel is om onderscheid te maken tussen een somatische en een psychologische oorzaak. Manieren om hier achter te komen:

• Meten van ochtend/nacht erecties door een meet apparaat om de penis te bevestigen. Bij een psychologische oorzaak zullen deze erecties nog aanwezig zijn maar bij een somatische oorzaak niet.

• Vragen hoe het masturberen gaat, bij een somatische oorzaak zal dit niet lukken maar bij een psychologische oorzaak is dit nog wel mogelijk.

De behandeling van erectiestoornissen:

• Medicamenteus zoals viagra, cialis en levitra. Een pilletje is echter niet voldoende, er moeten ook adequate stimuli aanwezig zijn.

Andere mogelijkheden dan medicamenteus:

• Penile injection therapy. Dit is een oplossing voor mannen die vanwege medicatie voor hart- en vaatziekten geen viagra kunnen slikken. Er wordt met een spuit een injectie in de penis gespoten waardoor een erectie optreedt. Dit kan vervolgens uren aanhouden, dus soms ook langer dan gewenst en dan moet een arts bezocht worden. Behalve het aanprikken van de penis, wat zeer effectief is, kan ook met een soort pipet het middel in de plasbuis gespoten worden (MUSE), dit is echter minder effectief (30%) en kan leiden tot irritatieklachten.

• Penis prothese en dan is er keuze uit een rigide of een semi-rigide prothese. Mannen moeten zich wel realiseren dat ze hier de rest van hun leven aan vast zitten. Verder kunnen er complicaties optreden zoals lekkage of het breken van de prothese als deze zeer vaak gebruikt wordt.

HC 3: Seksualiteit II (26 mei 2014 – 11.30)

Aversie

Aversie is echt een aanhoudende of recidiverende vermijding van elk (of bijna elk) genitaal seksueel contact met een partner. Inhibitie van seksuele prikkels kan komen door:

• Negatieve seksuele ervaringen

• Negatieve opvattingen rond seksualiteit

• Negatieve sensatie/associaties tijdens seksuele handelingen

Bij 35.7% van de mannen is ook de diagnose paniekstoornis gesteld. De eerste associaties lijken op die van een paniekstoornis: hoge bloeddruk etc.

Behandeling van aversie:

• Trauma therapie

• Gedragsexperimenten (exposure en respons preventie)

• Counterconditionering (verandering van de negatieve associaties in naar een neutrale of positieve associatie)

• Richten op positieve, belonende aspecten van seksualiteit met specifieke aandacht voor seksuele opwinding

Orgasme problematiek

De orgasme problematiek kan in een aantal problemen onderverdeeld worden:

• Geen (of vertraagde) orgasme

• Voortijdig orgasme (ejaculatio praecox)

• Retrograde orgasme betekent dat er wel ejaculatie optreedt maar deze gaat richting de blaas in plaats van richting de vagina van de vrouw. Dit kan voorkomen na operaties aan de prostaat. Dit wordt ook wel droog klaarkomen genoemd.

• Anhedonisch orgasme betekent dat je de orgasme niet voelt.

Orgasme problematiek is gedefiniëerd als een aanhoudende of recidiverende vertraging of het ontbreken van een orgasme volgend op een fase met een normale seksuele opwinding.

Niet klaarkomen kan komen door:

• Somatische oorzaken: SSRI’s, dwarslaesie, spina bifida

• Weinig kennis met betrekking tot hoge seksuele opwinding

• Geen adequate of onvoldoende (qua intensiteit) seksuele stimuli

• Specifiek aangeleerde wijze van masturberen

• Inhibitie van seksuele opwinding als gevolg van prestatieangst en selectieve aandacht of geanticipeerd falen

• Vermijding van seksuele activiteiten omdat het weinig belonend is

• Moeite met controle houden

• Niet zelfgerichte aandacht

De behandeling van orgasme problemen in het geval van niet kunnen klaarkomen heeft als doel het maximaliseren van seksuele opwinding door middel van:

• Masturbatietraining

• Zoeken naar seksuele prikkels: (geleide) fantasieoefeningen

• Role-play (doen alsof)

• Gebruik van vibrator

• Partner betrekken

• Stappenplan orgasme tijdens gemeenschap

De definitie van een voortijdige orgasme (ejaculatio praecox): er is een ejaculatie kort voor, tijdens of kort na de penetratie en deze treedt eerder op dan de betrokkene wil. De betrokkene leidt hier duidelijk onder en/of er kunnen relatieproblemen ontstaan. De te vroege ejaculatie is niet toe te schrijven aan het effect van een middel. Er moet rekening gehouden worden met onbekendheid van de partner of situatie, frequentie seksuele contact en de leeftijd. De vraag die dan optreedt is: ‘wat is te snel?’ De mediane intravaginale ejaculatie vertragingstijd is 5.4 minuten met een spreiding tussen de 0.55 en 44.1 minuut. Het gemiddelde in Nederland is 4.8 minuut. 97.5% van de mannen heeft een ejaculatie boven de 1.5 minuut. Onder de 1.5 minuut wordt daarom als te vroeg gezien. Verder is uit onderzoek gebleken dat oudere mannen sneller klaarkomen dan jonge mannen.

De behandeling van te vroeg klaarkomen bestaat uit:

Medicamenteuze begeleiding

• antidepressiva vertraagd de ejaculatie

• Locale verdovende crèmes

Seksuologische begeleiding

• Verminderen anticipatie angst

• Modificerende rigide seksuele repertoire

• Aanleren technieken ter verhoging controle en uitstellen van ejaculatie (bekkenbodem ontspanningstechnieken)

• Veranderen disfunctionele cognities

• Verbeteren communicatie seksualiteit

• Verhogen seksuele zelfvertrouwen

De definitie van een stoornis in het vrouwelijk orgasme is het aanhoudend of recidiverend vertraging, of ontbreken van een orgasme volgend op een fase met een normale seksuele opwinding. Anorgasmie komt voor bij 24-37% van de vrouwen.

Het probleem is vaak dat de vrouwen niet opgewonden genoeg zijn. Daarnaast moet je voor een orgasme egocentrisch zijn omdat het anders niet gaat lukken, je moet je letterlijk afsluiten en dat wordt wel gezien door het sluiten van de ogen of het hebben van een blik dat je niet meer op de wereld bent.

Seksueel pijnsyndroom

Het seksueel pijnsyndroom bestaat uit:

1. Dyspareunie: recidiverende of aanhoudende pijn samenhangend met de geslachtsgemeenschap. Dit komt bij 6.5% van de ouderen voor en bij 14% van de jonge vrouwen. Dyspareunie kan onderverdeeld worden in oppervlakkige pijn (vulvair vestibulitis syndroom) en diepe doorstootpijn. De oppervlakkige pijn komt vaker voor dan de diepe doorstootpijn.

2. Vaginisme: recidiverende of aanhoudend spasme van de bekkenbodem musculatuur waardoor geslachtsgemeenschap belemmerd wordt. Er kan sprake zijn van fobische angst voor penetratie (penis, vinger en/of tampon). Vermijding is de belangrijkste instandhoudende factor. De prevalentie is 1-5%.

3. Genitale pijn: scrotale pijn

Vulvair vestibulitis syndroom (oftewel provoked vulvodynia) houdt in dat er sprake is van oppervlakkige dyspareunie, aanraking is pijnlijk (positieve ‘touch-test’) en er kunnen erythemateuze laesies zijn. Niet alleen de penetratie van de penis, tampons, vingers is pijnlijk maar ook het dragen van strak zittende kleding, fietsen etc. Het is een brandende/schrijnende pijn.

Bij toenadering van de penis kan er pijn optreden en daarnaast is er een herinnering aan pijn van de vorige keer. Dit leidt tot angst waardoor de bekkenbodem spieren zich gaan aanspannen, er is sprake van minder opwinding met als gevolg ook minder lubricatie. Hierdoor treedt er meer mechanische wrijving op en dat kan leiden tot erythemateuze laesies en dat versterkt de pijn weer.

Vaginisme is een fobische angst voor penetratie: door penis, vinger en/of tampon. Belangrijkste factor voor het instandhouden is vermijding. Omdat vaginisme eigenlijk een bepaalde fobie is, is de behandeling hier ook naar. De behandeling van vaginisme:

• Cognitieve gedragstherapeutische groep/individueel/partner relatie therapie

• Exposure in vivo: de therapeut is aanwezig als vrouwen verschillende voorwerpen in brengen. Het gaat om begeleide exposure in vivo dat in stappen plaatsvindt. De patiënten oefenen zelf met het inbrengen van vingers/voorwerpen van toenemende omvang. Het gaat om drie sessies van 3 uur en 2 sessies van 2 uur in 1 week. Op deze manier heeft 94% van de vrouwen binnen 2 weken gemeenschap. Maar dat wil niet zeggen dat de vrouwen de gemeenschap ook als plezierig ervaren, maar het doet in ieder geval geen pijn.

De behandeling van dyspareunie/provoked vulvodynia:

• Medicamenteus: smeren van zelf zoals lidocaïne, corticosteroïden, botox, interferon injecties etc. maar vaak werkt dit niet.

• Operatie: laesies weghalen (vestibulectomie)

• Het gebied tot rust laten komen (coïtus verbod)

• Bescherming van de huid met een crème (soort vaseline)

• Hygiëne maatregelen (geen zeep, huid spoelen met water, geen inleg kruisjes gebruiken)

• Aandacht voor bekkenbodemspieren en voor psychoseksuele aspecten

• Fysiotherapie

• Cognitieve gedragstherapie

Bij non provoked vulvodynia is er sprake van chronische pijn en dat betekent dat er ook pijn is als er geen aanraking plaatsvindt.

De behandeling bij diepe doorstootpijn bestaat uit minder diep penetreren of de houding aanpassen waardoor diepe penetratie niet mogelijk is.

HC 4: Film de spildraai (27 mei 2014 – 12.30)

Het baringskanaal van onze voorouders ging in een rechte lijn naar beneden, maar naarmate de wervelkolom zich aan is gaan passen aan het rechtop lopen is het baringskanaal in een knik gaan lopen. Ook is het hoofd van het kind steeds groter geworden en past het dus minder makkelijk door het bekken heen. Bij de normale ligging ligt het hoofd van het kind naar beneden. De bekkeningang is benig (sacrum – symphyse), de grootte van het hoofd wordt bepaald door de biparietale (tussen beide oren) diameter. Wanneer de biparietale diameter kleiner is dan de bekkeningang, kan het kind hier doorheen. Voor het maken van de “hoek” in het bekkenkanaal, wordt een draaiing (inwendige spildraai) gemaakt.. Als hier een probleem bij optreedt is de baring erg moeilijk. Door de weeën wordt het kind door het bekken geduwd, door de asymmetrische vorm (excentrische pool) van het hoofd gaat het kindje vanzelf draaien. Van belang hierbij zijn: het moederlijke bekken, de foetale schedel, inwendige spildraai, uitwendige spildraai. Als de baring niet wil vorderen, kan het liggen aan een van deze dingen of een combinatie van verschillenden.

Het moederlijk bekken heeft 3 belangrijke onderdelen: bekkeningang, bekkenholte en bekkenuitgang. De bekkeningang is dwarsovaal (11x 13 cm) van vorm en wordt voor begrensd door bovenrand van de symfyse, lateraal door de linea innominate van de tuberae ischiadicae en achter het promontorium van sacro-coccygeaal gewricht.

In het bekken kunnen de vlakken van Hodge onderscheiden worden. Deze vlakken worden gebruikt om de voortgang van het hoofd van het kind tijdens de baring te kunnen beschrijven. De vlakken van Hodge zijn:

• H1: bekkeningang (loopt van promontorium-sacrum). Hierboven is het kind nog niet ingedaald.

• H2/H3: bekkenholte, H3 loopt evenwijdig aan spinae ischiadicae. Dit is de grootste vernauwing: als het kind hier voorbij kan dat kan het kindje er zeker uit. Na het passeren van H3 mag je het hoofd naar buiten begeleiden, bijvoorbeeld door middel van vacuum.

• H4: bekkenuitgang.

Als er problemen zijn met de baring voordat het grootste deel van het hoofd bij H3 is en er sprake is van foetale nood, dan wordt er een keizersnede uitgevoerd. Het bekken van de vrouw wordt weker, dus dit wordt ook beweeglijker.

Eer wordt gesproken van het begin van de partus indien:

• weeën om de tien minuten

• toename in frequentie en intensiteit

• ontsluiting neemt toe

De foetale schedel bevat schedelbeenderen (achter os occipitale, lateraal os parietale links + rechts en os temporale links + rechts, voor os frontale links +rechts) die nog niet aan elkaar gegroeid zijn en worden gescheiden door schedelnaden en fontanellen (deze is tijdens de baring helemaal ingeschoven, de naden kunnen nog wel gevoeld worden tijdens de baring). Die schedelbeenderen zijn nog beweeglijk t.o.v. elkaar en kunnen een klein beetje over elkaar heen schuiven (= moulage). Het hoofd kan vervormen. De belangrijkste schedelnaad is de sutura sagittalis (pijlnaad), deze loopt tussen de 2 fontanellen. Deze naad wordt gebruikt bij het beschrijven van de stand van het hoofdje bij het inwendig onderzoek en beoordelen of de spildraai al opgetreden is. De kleine fontanel bevindt zich aan de achterzijde van het hoofd en is driehoekig. Hier zitten 3 naden.

De grote fontanel zit aan de voorzijde, is ruitvorming en hier komen 4 naden samen. De kleine en grote fontanel zeggen iets over de stand van het hoofd en dus het wel of niet optreden van de spildraai.

Wanneer het kind de kin op de borst legt is de diameter van de schedel die het baringskanaal moet passeren een stuk kleiner. Distantia sub occipito – frontalis = 10 cm en de distantia biparietalis = 9.5 cm.

Bij de inwendige spildraai is een draaiing het bekken in, het kind draait met het hoofd dwars en draait het kind waarbij de pijlnaad in voor-achterwaartse richting komt met de neus die naar beneden wijst. De kleine fontanel is bijna in het midden te voelen (kin op de borst). Het achterhoofd draait dus naar voren (= achterhoofdsligging). Uitwendige tekenen hiervan is dat het hoofd in het begin insnijdt (tijdens optimaal persen is een deel van het hoofd te zien maar het zakt nog terug tussen de weeën door), staan betekent dat het hoofd niet meer terugzakt en doorsnijden betekent dat het hoofd geboren wordt.

Om de schouders geboren te kunnen laten worden moet de uitwendige spildraai plaatsvinden, het kind draait dan terug in de richting waar het eerst in lag (met de neus naar opzij). De grootste diameter van de schouders moeten in voor-achterwaartse richting het bekken passeren. Dit proces vindt in principe automatisch plaats en hier hoef je niet bij te helpen. Op het moment dat het hoofd gedraaid is, mag het hoofdje beetgepakt worden en mag men helpen om de schouders geboren te laten worden. Hierbij wordt het kind met de buik richting de buik van de moeder gelegd.

Door het hoofd naar beneden te bewegen wordt de voorste schouder geboren, door het hoofd naar boven te bewegen wordt de achterste schouder geboren. De vrouw moet zuchten om druk op het perineum te verminderen en scheuren te voorkomen. De natuurlijke draai (vanuit de vagina wordt het op de buik van de moeder gelegd), moet behouden worden omdat de moeder het op deze manier bedoeld heeft.

Een spiegel is voor de barende vrouw vaak een hulpmiddel, omdat ze zien wat er gebeurd en het motiveert de moeder.

HC 5: Cyclusstoornissen (27 mei 2014 – 13.30)

Cyclusstoornissen vallen ook wel onder Abnormaal Uterien Bloedverlies (AUB). Er is een cyclysstoornis onder invloed van organisch of hormonaal lijden. Onder cyclusstoornissen vallen hypermenorroe, hypomenorroe, menorragie, metrorragie, oligomenorroe en polymenorroe.

Oorzaken van cyclusstoornissen

1. Fysiologisch.

2. Hormonale ontregeling (hypofysair/hypothalaam) en dat kan leiden tot anovulatie.

3. Organische afwijking (bijvoorbeeld aan de baarmoeder).

Cyclusstoornissen kunnen leiden tot anemie, infertiliteit, buikpijn en sociale beperking.

Een normale cyclus duurt 28 dagen, de menstruatie duurt 5-7 dagen (notering 28/5-7).

Menorrhagie of hypermenorroe

Dit is een vorm van menorragie: er is een herkenbare cyclus, maar er is overmatig bloedverlies. Er is meer dan zeven dagen bloedverlies met stolsels.

Oligomenorroe

Dit betekent dat er een cyclus is die langer dan 35 dagen duurt en bij tenminste 3 menstruaties. Dit komt vooral veel voor net pre-menopausaal of net na de menarrge.

Polymenorroe

Dit betekent een cyclus die korter duurt dan 21 dagen.

Hypomenorroe

Dit betekent dat er weinig bloedverlies optreedt en het verlies duurt niet langer dan 2-3 dagen Dit kan optreden door het gebruik van de pil of bij het syndroom van Asherman (verklevingen in de baarmoeder).

Metrorragie

In dit geval is er geen herkenbare cyclus, de menstruatie/bloedingen treden onregelmatig en vlak na elkaar op.
 

Fysiologie

De hypothalamus stuurt de hypofyse aan, welke ervoor zorgt dat FSH en LH vrij komen. FSH zorgt voor rijping van de follikel, welke oestrogenen gaat produceren als Graafse follikel. De oestrogenen zorgen ervoor dat het endometrium gaat opbouwen: de proliferatie-fase. Er ontstaat een LH piek, waardoor de eicel vrijkomt en het follikel progesteron gaat produceren.

Het endometrium zal uitrijpen, waardoor het klaar is voor innesteling.

Wanneer geen bevruchting plaats vindt, gaat het endometrium in degeneratie. De eerste fase van de menstruatiecyclus is de folliculaire fase, daarna volgt de proliferatiefase (onder invloed van oestrogeen) en de luteale/secretie fase (onder invloed van progesteron). Een normale cyclus duurt 26-32 dagen: de folliculaire fase is 12-14 dagen en de luteale fase is altijd 13-14 dagen. De duur van de menstruatie is 3-7 dagen met 35 ml aan totaal bloedverlies en 35 ml sereus. De cyclus wordt gerekend vanaf de 1^e dag van de menstruatie tot de 1^e dag van de volgende menstruatie. De aanwezigheid van stolsels is een teken van overmatig bloedverlies.

Hormonale ontregeling

• Anovulatie: er vindt geen eisprong plaats, oestrogeen blijft doorgaan, er komt geen LH piek, het endometrium blijft opbouwen en komt niet in de secretiefase. Uiteindelijk ontstaat hierdoor ischemie en hevig bloedverlies. Dit komt voor bij adipositas, anorexia, topsport, stress of een endometrium in proliferatiefase.

• Hypothalame/hypofysaire ontregeling: bijvoorbeeld bij een hypofysaire tumor (adenoom), na een ongeluk, na een bevalling met ischemie rond de hypofyse of bij PCOS (syndroom van Stein-Leventhal), POF, M. Sheehan of een prolactinoom.

Organische afwijkingen

Intracavitaire afwijkingen (30-35 % van de AUB) zoals:

• Poliep + kleine submuceuze myomen: 90%.

• (groot) Myoom: 10%.

• Carcinomen: postmenopauzaal bloedverlies, dus op oudere leeftijd.

Onderzoek: vaginale echo met diktemeting van baarmoederslijmvlies op een transversale doorsnede. Wanneer dit dun is, is de kans dat er iets aanwezig is erg klein. Bij een waterecho wordt water in het cavum uteri gebracht. Een zwarte aftekening van het water is dan zichtbaar, waarbij een intracavitaire structuur beter zichtbaar kan worden gemaakt. In de huidige tijd is er de mogelijkheid om een 3D opname van het cavum uteri te maken.

Een MRI kan een tumor/myoom zeer mooi afbeelden, het heeft echter niet veel meerwaarde (bij een operatie) dan de echo. Met hysteroscopie kan in de baarmoeder worden gekeken, voordeel ervan is dat er een hoek aan zit waardoor de hele baarmoeder in alle hoeken afgebeeld wordt zonder de patiënt al te veel pijn te bezorgen.

De behandeling van cyclusstoornissen kan op drie manieren geschieden:

• Hormonaal: orale anticonceptie, progestativa (cyclisch, continu of prikpil ) welke zorgen voor atrofie van het endometrium en daardoor constant een beetje bloedverlies, progesteronspiraal (Mirena). Dit laatste voorkomt opbouw van het baarmoederslijmvlies, verder zorgt het ervoor dat het slijm in de cervix dikker en taaier wordt. Daarnaast werkt de spiraal als anticonceptie middel doordat het sperma niet meer normaal kun functioneren in de baarmoeder. Antifibrinolytica en NSAID’s hebben een significatie reductie van de menstruatie. Het cyclisch geven van progresteron blijkt niet voldoende te werken en continue toediening geeft veel bijwerkingen. Alleen metrorragie kan niet op deze manier behandeld worden.

• Niet hormonaal: tranxeminezuur (antifibrinolytica, werken op plasminogeen metabolisme), NSAID’s. Antifibrinolytica blijken een significante reductie van de menstruatie te geven. NSAID’s hebben hetzelfde effect, echter minder dan de antifibrinolytica. Van orale anticonceptiva is geen randomized controlled trail beschikbaar en continue progesterontoediening geven veel bijwerkingen (vet haar, acne)

• Chirurgisch: poliepen/placentaresten kunnen verwijderd worden door middel van hysteroscopie. Dit laatste heet morcelleren.

Myoom

Myomen worden verdeeld in verschillende typen:

• • Myoom helemaal in cavum = type 0

  • Helft in cavum = type 1

  • Minder dan de helft in cavum = type 2

  • Helemaal buiten het cavum = intramuraal.

Type 0 kan verwijderd worden door middel van hysteroscopie, type1 kan ook nog wel maar is lastiger en type 2 moet meestal met een buikoperatie verwijderd worden.

Als een myoom gezien wordt dan kan dit er hobbelig uitzien, maar de holtes kunnen komen door necrose dus dit hoeft niet altijd een sarcoom te zijn. De kans dat een myoom kwaadaardig wordt is 0.03%

Verwijdering van een myoom:

• Minimaal invasief: hysteroscopisch, ballon met heet water, thermo/cryo, embolisatie/HIFU.

• Myoomenucleatie: het probleem hierbij is dat wanneer de vrouw zwanger wordt zij moet bevallen via een sectio omdat er anders een uterusruptuur kan optreden. Dit hoeft niet wanneer het myoom intramuraal heeft gezeten.

• Vaginale uterusextirpatie of vaginale hysterectomie, kan ook laparoscopisch en abdominaal (vooral bij maligniteit). Laparoscopische hysterectomie is geen alternatief voor vaginale hysterectomie, maar wel voor de abdominale en heeft ook voorkeur.

Uterusextirpatie is de ultieme oplossing voor de behandeling van abnormaal uterien bloedverlies. Embolisatie/HIFU: geeft 40% reductie van het myoom, maar in 5 jaar is bij 30% herinterventie nodig. Een relatieve contra-indicatie is een kinderwens. Ook wordt het niet gedaan bij intramurale of intracavitaire myomen, omdat ze dan kunnen migreren. Er zijn echter goede alternatieven (denk aan leeftijd en kinderwens). Minimaal invasieve chirurgische methodes zijn ballon of hysteroscopie. Bij een uterusextirpatie is vaginaal de voorkeursmethode (geen buiktrauma), gevolgd door laparoscopisch (minimaal invasief) en open buik.

Poliep

Een poliep kan zichtbaar gemaakt worden met hysteroscopie en deze kan dan ook meteen worden verwijderd middels morcellatie. Het instrument eet de poliep als het ware op met een soort zuigertje.

Endometriumcarcinoom

Dit komt vaker voor bij oudere vrouwen en kan ook lijden tot bloedverlies.

HC6 Intra-uteriene groeirestrictie tweelingen (28 mei 2014, 12.30)

De uitwendige beoordeling van de uterus om de groei van de foetus te schatten vindt plaats via:

• Bepalen van de hoogte van de fundus ten opzichte van de navel: door verloskundige in thuispraktijk

• Symfyse-fundus uterus hoogte beoordelen

Bij eenlingen kan de groei uitwendig beoordeeld worden, maar bij tweelingen is echografisch onderzoek nodig.

Het aantal weken van de zwangerschap kan met een echo nauwkeurig bepaald worden, dit is vooral handig als een vrouw niet precies weet wanneer ze zwanger is geworden. Met de echo wordt een aantal afmetingen van de foetus bepaald:

• Hoofdomtrek (HC): dit is voor het beoordelen van de hersenen en eventuele hersenafwijkingen. Verder is het zo dat het hoofd lang normaal door blijft groeien terwijl de rest van het lichaam groeivertraging oploopt (brainsparing).

• Buikomtrek (AC): deze maat is vooral voor het schatten van het gewicht erg belangrijk. Bij diabetespatiënten zal de buikomvang groot kunnen zijn (zwaar kind) maar bij een placenta-insufficiëntie kan deze juist laag zijn.

• Femurlengte: deze maat is ook belangrijk voor het schatten van het gewicht.

Al deze maten worden vastgelegd en er wordt een groeicurve opgesteld, welke vergeleken wordt met de normaalwaarde. Vooral een afbuiging van de curve is een belangrijke waarschuwing voor groeivertraging. Bij een placenta-insufficiëntie liggen de meetwaardes aanvankelijk op de curves, maar naarmate het kind verder groeit buigt de curve af. Dit komt omdat de placenta de groei niet meer bij kan houden.

Om de conditie en het functioneren van de foetus in te schatten, kan een aantal onderzoeken uitgevoerd worden:

• Vruchtwateronderzoek: het vruchtwater is eigenlijk de urine van de foetus en wordt vooral geproduceerd door de placenta. Als er sprake is van placenta-insufficiëntie dan zal er minder vruchtwater zijn waardoor er minder perfusie is van de nieren van de foetus en dit kan ernstige gevolgen hebben.

• Bewegingen van de foetus bepalen: een foetus die veel beweegt, voelt zich goed. Bij dit onderzoek moet er wel aan gedacht worden dat een foetus ook kan slapen en daardoor minder beweegt. Hierom is het van belang om lang te kijken.

• Bloedstroombepalingen door middel van doppleronderzoek.

  • Weerstand placenta: als de placenta minder goed functioneert, wordt de weerstand in de bloedvaten van de placenta hoog, waardoor er minder bloed naar de foetus stroomt.

  • Arteria umbilicalis (bloedvat van foetus naar placenta). In dit bloedvat moet constant bloed stromen met pieken bij de hartslag. Bij de placenta-insufficiëntie wordt de bloedstroom wel onderbroken. Het kan zelfs zo ernstig zijn dat er reversed stroom optreedt.

  • Circle van Willis: extra bloedstroom naar het hoofd en verminderde bloedstroom door de navelstreng is een teken van brainsparing. Dit wordt bewerkstelligd door de bloedstroom in het hoofd te verlagen en de weerstand in de placenta te verhogen.

  • Ductus venosus (tussen v. umbilicalis en rechteratrium). Een pulsatiel patroon wijst op terugstroom in de ductus venosus. Een hoge druk in het rechteratrium is een teken van decompensatio.

• CardioTocoGrafie is de manier om de hartslag van het kind in kaart te brengen. Acceleraties in de hartslag zijn een goed teken. Een ziek kind of niet actief kind zal een vlakke lijn hebben, terwijl een actief kind/gezond kind pieken heeft.

Foetale groeirestrictie door placenta-insufficiëntie kan dus op een aantal manieren beoordeeld worden:

• De buikomvang, kijken of er sprake is van brainsparing, abnormale precordiale venen en UV pulsaties.

• Redistributie van de cardiac ouput, vermindering van de hartfunctie, AV insufficiëntie en een vergrote coronaire bloedstroom.

• Minder vruchtwater, vermindering activiteit van de foetus, verlies van FH variatie en verlate acceleraties.

• Verstoring van het zuur-base systeem met als gevolg multi systeem falen.

Frequente bewaking van de foetale conditie is van belang. Bovendien moet er nagedacht worden over de partus timing.

Tweelingen

Er is een aantal typen tweelingen, gebaseerd op het aantal eicellen waar van de tweelingen afkomstig zijn (dizygoot of monozygoot) en of ze de placenta (chorion) en/of vruchtzak (amnion) delen. Tweelingen kunnen de placenta delen en dat kan een probleem opleveren als de placenta oneerlijk verdeeld is over beide foetussen.

Management:

• Dichoriale tweeling: minimaal elke 4 weken echoscopie om eventuele groeivertraging op te sporen. Het is mogelijk dat een van de twee foetussen slechter groeit dan de andere. Het kan dan nuttig zijn om de kinderen vroeg te halen, zodat het verschil niet groter wordt. Een groter is probleem is vroege ernstige groeirestrictie van een van de foetussen. Vroegtijdige geboorte is dan geen optie.

Het volgende dilemma kan ontstaan tijdens een zwangerschap van een tweeling die de placenta niet delen: bij 28 weken wordt bij de ene foetus ernstige groeivertraging gezien, terwijl de andere foetus mooi volgens de gemiddelde curve groeit. Foetus A is 480 gram, heeft weinig vruchtwater, er is sprake van brainsparing, er is een lage a-wave in de ductus venosus en de CTG laat weinig variatie zijn. Foetus B weegt 1050 gram en verder is alles normaal. Er is sprake van een foeto-foetaal dilemma. Mogelijke opties zijn:

• Partus inleiden of sectio: biedt overlevingsvoordeel voor foetus A, maar is nadelig voor foetus B. Er is bovendien geen garantie dat foetus A het overleeft.

• Partus uitstellen: biedt groot overlevingsvoordeel voor foetus B, maar is zeer nadelig voor foetus A.

Tweeling Transfusie Syndroom (TTS) betekent dat er in het geval van een eeneiige tweeling verbindingen zijn tussen de bloedvaten van de ene foetus naar de andere. Als dit in evenwicht is dan is er geen probleem. Maar het kan ook oneerlijk verdeeld zijn waardoor één van de foetussen veel vocht krijgt en dat kan leiden tot hartproblemen en dit neemt veel ruimte in (veel vruchtwater).

De andere foetus krijgt te weinig vocht en kan daardoor nierproblemen krijgen en heeft weinig ruimte omdat er weinig vruchtwater is en de andere foetus neemt veel ruimte in beslag. Een mogelijk behandeling is het laseren van de bloedvaten die met elkaar verbonden zijn.

HC 7: Neonatologie – tweelingen (28 mei 2014, 13.30)

Er bestaan dizygote en monozygote tweelingen. Over de wereld verschilt het voorkomen van dizygote tweelingen sterk, dit komt mede door leefgewoontes zoals eten/voedsel. Het voorkomen van monozygote tweelingen is over de wereld wel gelijk.

Er worden tegenwoordig meer tweelingen en drielingen geboren dan vroeger. Dat komt voornamelijk door IVF behandelingen. Het aantal drielingen neemt gelukkig nu weer af. 3% van alle geboortes zijn tweelingen. Als gekeken wordt naar alle NICU opnames, dan bestaat 20% daarvan uit tweelingen.

Tweelingen worden vaak eerder geboren en zijn lichter dan eenlingen. Risico’s vroeggeboorte:

• Spasticiteit, zoals cerebral palsy. Het risico is hoger bij monochoriale tweelingen.

• Mentale problemen

Voorspellers van handicap op lange termijn:

• Laag geboortegewicht

• Vroeggeboorte

• Mannelijk geslacht

• Neonatale complicaties, zoals pneumothorax

• Lage socio-economische status van ouders

Monochoriale tweelingen delen een placenta en zijn dus altijd eeneiïg. Dichoriale tweelingen hebben elk een eigen placenta.

Typen tweelingen:

1. Twee-eiige tweeling (dizygoot): twee zaadcellen bevruchten twee eicellen. Dizygoten zijn altijd dichoriaal.

2. Eeneiige tweeling (monozygoot): één zaadcel bevrucht een eicel. Vervolgens vindt op enig moment in de ontwikkeling een splitsing plaats:

   • Splitsing 0-3 dagen: de tweeling is dichorionic en diamniotic.

   • Splitsing 4-9 dagen: de tweeling is monochorionic en diamniotic.

   • Splitsing 10-12 dagen: monochorionic en monoamniotic.

   • Splitsing na 12 dagen leidt tot een siamese tweelingen.

Alle monochoriale placenta’s hebben anostomoses: bloed stroomt van de ene foetus naar de andere. De anostomoses zijn veno-arterieel, veno-veneus, arterio-arterieel of arterio-veneus. Dichoriale placenta’s hebben nooit anostomoses.

Problemen die kunnen optreden bij tweelingen/te vroeg geboren kinderen:

• Respiratory distress syndroom = de alveoli klappen samen waardoor het kind niet kan ademen.

• Chronic lung disease = hierdoor heeft het kind langdurige beademing en zuurstof nodig en dat kan leiden tot veel problemen en de kinderen zijn vatbaarder voor infecties en astma.

• De ductus arteriosus kan open blijven staan terwijl dit niet zou moeten. Dit is te behandelen met medicatie of een operatie.

• Necrotizing enterocolitis = dit zijn onrijpe darmen, de vaatverbindingen naar de darmen zijn niet goed en dat kan leiden tot ischemie en ontstekingen waardoor delen van de darmen afsterven.

• Cystic periventriculair leukomalacia = dit houdt in dat er naast de ventrikels in de hersenen een stoornis is in de witte stof (ziekte van de witte stof), hierdoor kunnen cysten/gaten ontstaan. Als dit het geval is dan is de kans op handicaps, spasticiteit en achterstand groot.

• Intracentriculaire hemorrhage = bloedingen in de ventrikels en dit is te zien daardoor de ventrikels gevuld zijn met een witte stof terwijl ze zwart horen te zijn op een MRI. Op de langer termijn kan dit voor schade zorgen in de ontwikkeling.

Het risico op spasticiteit bij tweelingen is 7x verhoogd in vergelijking met het risico bij eenlingen. Spasticiteit bij monochordiale tweelingen in vergelijking met dichordiale tweelingen is 8% versus 1%. Naarmate de zwangerschap korter duur wordt het risico op spasticiteit ook hoger. Een langere zwangerschap verlaagt de kans dus. Een hoger geboortegewicht verlaagt ook de kans op spasticiteit. Bij een vroeggeboorte is de kans dus hoger waardoor de kans op het nodig hebben van gespecialiseerd onderwijs ook verhoogd is. Voorspellers voor lange termijn handicaps zijn dus een laaggeboortegewicht, een korte zwangerschapsduur, mannelijk geslacht, neonatale complicaties en een laag sociaal economische klasse van de ouders (dit is tevens de meest voorspellede factor).

Bij selectieve intra-uteriene groei is de ene baby gezond en loopt de andere baby achter in groei. Dit komt doordat de baby met groeistoornis een te klein deel heeft van de placenta. Vaak zit de navelstreng dan ook helemaal aan de zijkant en niet in het midden. In het midden kan de navelstreng zich beter verspreiden. De basis van het probleem is dus een te kleine placenta. Het probleem hiervan is niet enkel gestoorde groei, maar het kan soms zelfs leiden tot overlijden van een kind in de baarmoeder.

Als één van de tweeling tijdens de zwangerschap in de baarmoeder overlijft en de ander blijft leven kan dit tot een groot probleem lijden. Het nog levende kind kan bloed verliezen in de levensloze baby, die een bloeddruk heeft van nul. Hierdoor ontstaat er dus hypovolemie, hypotensie en hypoxemie, waardoor het levende kind in de problemen kan komen. Vroeger werd gedacht dat dit kwam door tromboembolisch materiaal vanuit de dode baby naar de levende baby. Dit is dus echter niet het probleem. Het probleem is dus met name acute verbloeding, met name via arteriële anastomoses. Schade ontstaat vooral in de hersenen, omdat deze zeer gevoelig zijn voor schommelingen van bloed en bloedwaardes. Er ontstaan hierdoor gaten in het brein, die soms nauwelijks met het leven verenigbaar zijn.

Als er een kind overlijd bij dichoriale tweelingen, is er geen gevaar voor het nog levende kind. Het verbloedingsgevaar komt enkel voor bij monochoriale tweelingen. Behandelingen bij monochoriale tweelingszwangerschap en slechte groei van één baby zijn:

• Afwachten: maar grote kans op overlijden en anders 25% kans op handicap

• Inleiding of sectio: prematuriteitsproblematiek of twee minder gezonde kinderen

• Selectieve feticide: afklemming van de navel van de kleinste baby, zodat deze komt te overlijden en de ander niet kan verbloeden. Dit wordt uitgevoerd als er al een grote kans is dat dit kind komt te overlijden. Echter, na operatie raakt ongeveer 10% als nog gehandicapt door operatiecomplicaties. De kans op een gezonde baby is dus wel groter dan als er wordt afgewacht.

• Lasering van de anastomoses: de vaatverbindingen worden geanastomeerd, met name bij het tweeling transfusie syndroom. De uitkomst is niet helemaal duidelijk: soms is er associatie met prematuriteit.

HC8 Hormonen en voorplanting (28 mei 2014 – 14:30)

Een cyclus is vanaf de eerste dag van de menstruatie tot de eerste dag van de volgende menstruatie. Is deze tussen de 21 en 35 dagen, dan is de kans op de eisprong >90%. Indien de cyclus langer is dan 6 weken, maar korter dan 6 maanden: dan is er sprake van oligomenorroe en is er bijna zeker sprake van anovulatie. Een patiënte met anovulatie zal geen echte temperatuurcurve laten zien, maar een min of meer constante lijn weergeven met kleine schommelingen.

Oorzaken van anovulatie kunnen zijn gelegen in:

• Hypothalamus: pulsatieve afgifte van GnRH ontbreekt, waardoor er geen goede aansturing plaatsvindt voor de afgifte van FSH en LH in de hypofyse. Id tkan door stress, extreem ondergewicht of overmatige fysieke inspanning

• Hypofyse: FSH en LH zijn te laag, door een hyperprolactinemie of dopamine-effect antagonisten, zoals neuroleptica, antidepressiva en anti-emetica.

• Ovarium: oestradiol en na LH-piek progesteron.

Een andere onderverdeling van anovulatie, opgesteld door de WHO, geeft een systematische indeling van de laboratorium bevindingen zoals bij de verschillende oorzaken worden gevonden. Dit geeft een eenvoudigere stap richting de behandeling van anovulatie. De WHO indeling is als volgt:

• WHO I (10%): probleem is centraal gelegen en dus in de hypothalamus of de hypofyse voorkwan

  • Hypo-gonadotroop, hypo-oestrogeen

• WHO II (85%): disbalans tussen de hypofyse-ovariumas

  • Normogonadotroop, normo-oestrogeen

• WHO III (5%): het ovarium is uitgeput – menopauze. De menopauze is de laatste bloeding, bij het terugkijken van een jaar. Er moet dus een jaar lang sprake zijn van anovulatie om echt te kunnen spreken van een menopauze.

  • Hypergonadotroop, hypo-oestrogeen (soms zelfs onmeetbaar)

Er komt een patiënte van 32 jaar op uw spreekuur. Zij heeft een kinderwens. De afgelopen 12 jaar heeft zij orale anticonceptiva gebruikt, waarbij zij in een stopweek onttrekkingsbloedingen had. Er mag hierdoor niet worden gesproken over een natuurlijke cyclus.

Toen zij stopte met de pillen 8 maanden geleden, heeft zij een zeer onregelmatige cyclus gehad. Zij heeft de afgelopen 8 maanden 3 maal wat bloedverlies gehad. Bij de anamnese is het volgende van belang:

• Cyclus-anamnese vanaf menarche

• Zwangerschappen

• Beloop van het gewicht

• Medicatiegebruik

• Klachten passend bij (peri-)menopauze

• Operaties

• Leefstijl: roken, alcohol

Het doel is om overgang en zwangerschap uit te sluiten en vervolgens te kijken wat wel de oorzaak is en wat er therapeutisch aan gedaan kan worden. Aanvullend onderzoek bestaat uit een hormonaal profiel en vaginaal echo-onderzoek. Vaginaal echo-onderzoek zegt niet veel op de classificatie zelf, maar kan een heel dun endometrium laten zien of een kring van eicellen, passend bij het polycysteus ovarium syndroom.

De hormonen die worden bepaald zijn FSH, LH en oestradiol. Wat direct meegeprikt moet worden voor goede interpretatie bij iemand zonder menstruatie is progesteron, beta-hcg en prolactine. Beta-hcg wordt geprikt om een zwangerschap uit te sluiten. Het prolactine gehalte wordt bepaald omdat dit eerst aangepakt moet worden indien afwijkend. Progesteron wordt geprikt om een ovulatie uit te sluiten die de andere waarden heeft beïnvloed. De uitslag van het progesteron hangt samen met de volgende menstruatie. Deze is enkel betrouwbaar als deze een week voor de volgende menstruatie geprikt wordt. Een week voor de menstruatie wordt een piek gevonden.

FSH is enkel verhoogd bij een verminderde eicelvoorraad, zoals passend bij de WHO-classificatie III.

WHO II is zoals eerder gezegd het meest voorkomend. Er is anovulatie met een normaal FSH, een normaal LH en een normaal oestradiol. Behandeling is als volgt:

• Anti-oestrogenen: clomifeencitraat. Er wordt een terugkoppeling gegeven aan de hypofyse, zodat deze FSH en LH pulsen zal geven

• Recombinant FSH, maar enkel indien anti-oestrogenen geen effect (meer) hebben.

Belangrijk is om de cyclus te monitoren middels vaginale echo. Hiermee kan het risico op een meerling worden aangegeven en kan de timing van coitus worden bepaald. Om de ovulatie te bewijzen, wordt het progesteron gecontroleerd. Een progesteronwaarde op zichzelf zegt niets, enkel in combinatie met een menstruatie.

Bij WHO I is er sprake van een anovulatie bij een stoornis in de hypothalamus of hypofyse, waardoor een laag FSH en LH met een laag oestradiol. Behandeling is als volgt:

• FSH en LH

• GnRH-pomp, mits de hypofyse wel werkt. De pomp heeft echter veel nadelen in functie, omdat er veel storingen van de pomp zelf kunnen optreden.

Net als bij WHO II zijn cyclusmonitoring en progesteronbepaling erg belangrijk.

Bij WHO III is er een hoog FSH en LH gehalte maar een laag oestradiol. Een stimulatie van de eisprong is niet meer mogelijk. Door langdurig lage oestradiol spiegels is er grote kans op osteoporose. Behandeling is dan ook suppletie-therapie met oestrogenen en progesteron. De kans op zwangerschap is zeker niet nul, maar omdat het FSH al hoog is is het niet nuttig om nog meer FSH bij te geven. Alternatieven voor zwangerschap zijn enkel eiceldonatie of adoptie.

Hormonale therapie opties ter anticonceptie zijn:

• Combinatiepil

• Progesteron-only pil

• Mirena-IUD

Lange termijn effecten van anovulatie zijn aanwezig. Dus ook indien er geen kans op zwangerschap is bij afwezigheid van een kinderwens, moet er behandeld worden. Er is een hogere kans op endometriumhyperplasie of -carcinoom. Het advies is altijd om 3 tot 4 keer per jaar een menstruatie te hebben om dit risico te verkleinen. Indien een vrouw dit niet van zichzelf is, moet er toch behandeld worden om deze menstruaties op te wekken.

HC 9: Gastro-enteritis en dehydratie (28 mei 2014 – 15.30)

De frequentie, de consistentie en het volume van ontlasting zijn afhankelijk van leeftijd en voeding. Dit betekent dat diarree bij kinderen ook een dynamische beschrijving moet hebben. Kinderartsen spreken daarom van diarree bij: een verhoogde frequentie, een verhoogd volume en verminderde consistentie ten opzichte van wat voor dit specifieke kind normaal is.

In de tractus digestivus is er sprake van vertering, absorptie en secretie. De balans tussen deze drie maakt of er sprake is van diarree of niet. Vertering vindt plaats met behulp van de maag, pancreas en galblaas. Absorptie en secretie vindt plaats in de darmen. Watertransport is een passief proces, gekoppeld aan het actieve transport van elektrolyten en opgelosten stoffen. Belangrijke transporter hierbij is SGL-1. Vocht wordt in de dunne darm geabsorbeerd door de villi met microvilli en uitgescheiden door de crypten. Normaal gesproken is dit proces in evenwicht. De absorptie van vocht in de dunne darm is gekoppeld aan het glucose transport (GLT1) en natrium gaat passief mee met glucose (1 glucose = 2 natrium) en dit speelt zich af bij het lumen. Om de gradiënt te laten bestaan is er een Na/K pomp aan de basale zijde dat natrium de cel uitpompt en glucose gaat dan passief mee met het natrium.

Diarree kan logischerwijs worden veroorzaatk door:

• Verminderde absorptie door problemen met vertering of absorptie

• Verhoogde secretie

Acute diarree is tot 14 dagen. Bij diarree langer dan 14 dagen is er sprake van chronische diarree. Aan de hand van dit onderscheid kan de ernst worden bepaald en kan de differentiaal diagnose worden opgesteld.

Virussen zorgen ervoor dat de secretie hard aangezet wordt terwijl de absorptie onveranderd/intact blijft. Hierdoor ga je vocht verliezen. Pas als de darmmucosa is aangetast zal de absorptie niet meer optimaal verlopen. Oorzaken van gastro-enteritis zijn in het westen vrijwel altijd virussen (50-70%):

• Rotavirus

• Adenovirus

• Novovirus

• Norwalk, astro, calici, etc.

Bacteriële oorzaken zijn bijvoorbeeld salmonella, shigella en campylobacter. Zeer zelden is er sprake van een parasitaire infectie, zoals cryptosporidium of giardia lambia.

Als kinderen last hebben van diarree dan gaat het vaak om parenterale diarree. Dit betekent dat er sprake is van diarree terwijl er geen acute gastritis aanwezig is maar een infectie elders in het lichaam zoals een luchtweginfectie of een urineweginfectie. Daarnaast kan er sprake zijn van een acute buik door appendicitis of invaginatie en dan zijn er nog overige oorzaken zoals antibiotica gebruik.

De ernst van dehydratie kan het beste worden ingeschat met gewichtsverlies. Een klinische inschatting is het meest gebruikt. De nierfunctie bij kinderen is zo goed, dat dit pas bij een zeer ernstig stadium van dehydratie. Als de nierfunctie achteruitgaat door vochtverlies, had dit dus al eerder opgespoord kunnen worden.

Klinische inschatting van de dehydratie gaat indien mogelijk via de gouden standaard door het recente gewicht te vergelijken met het huidige gewicht. Maar als het recente gewicht niet bekend is kan gebruik gemaakt worden van het volgende schema:

Bij ernstige dehydratie is het kind in shock. Vaak is het niet bekend of een kind plast of niet, omdat het onderscheid met waterdunne diarree niet gemaakt kan worden in een luier.

Casus Marieke

Marieke is een 10-jarige meisje en voorheen was ze altijd gezond. Zij heeft enkel de waterpokken gehad en ze heeft buisjes. Sinds 5 dagen is ze misselijk, moet ze overgeven, en heeft ze diarree en koorts. Ze drinkt wel, maar geeft steeds over. Gisteravond heeft ze voor het laatste geplast. Vandaag is ze toenemend slaperig en voelt ze zich slapjes. Afgelopen week woog zij thuis 35 kg.

Vragen die tijdens de anamnese gesteld worden:

• Wat is het recente gewicht van het kind?

• Hoe lang is er al sprake van een verminderde intake en wat bedraagt de huidige intake?

• Hoe lang en hoeveel vochtverlies is er opgetreden? Achterhalen door te vragen naar hoe vaak en hoeveel braken, diarree en polyurie.

• Heeft het kind dorst, kan het huilen met tranen, wanneer was de laatste mictie, is er sprake van oligurie?

• Is er sprake van gal- of bloed- of slijmbijmenging?

• Wordt er gecompenseerd voor het vochtverlies, zo ja met welke vloeistof en hoeveel?

• Zijn er bewustzijnsveranderingen, koorts, focus, symptomen van infectie, tropenbezoek, is de omgeving ziek, recent antibioticagebruik, buikpijn, vervoerspijn?

• Kan er sprake zijn van diabetes mellitus?

Lichamelijk onderzoek

• Vitale parameters nagaan: hartslag, bloeddruk, pols, temperatuur, capillaire refill, ademfrequentie, bewustzijn.

• Gewicht bepalen vanwege 1. de mate van dehydratie is alleen achteraf te schatten, dus na rehydratie weer wegen en 2. elk kind moet altijd gewogen worden vanwege de groei.

• Vullingstoestand inschatten: huidturgor (truc: buik huid testen: verstrijken huidplooi, normaal: direct, vertraagd: 2-4 sec, sterk vertraagd >4 sec), slijmvliezen, tranen, fontanel, positie ogen

• Hyperpneu (verdacht voor metabole acidose, aceton ruiken)

• Algeheel lichamelijk en oriënterend neurologisch onderzoek

Bij lichamelijk onderzoek wordt een ziek, suffig meisje gezien georiënteerd in de trias. De ademhalingsfrequentie is 20/min, de pols is 98/min, de bloeddruk bedraagt 100/60 mmHg, de temperatuur is 38.9 graden Celsius en de capillaire refill is 2 seconden. Op het moment weegt ze 32.5 kg. Er wordt gekeken naar de huidplooi en deze verstrijkt in 3 seconden.

Beoordeling van de gegevens: de ademhalingsfrequentie is normaal tussen de 15-20/min dus is aan de hoge kant, de pols is verhoogd, de bloeddruk is normaal voor leeftijd, de temperatuur is hoog en de capillaire refill ligt op de grens van 2 sec. Er is sprake van ongeveer 8% gewichtsverlies en er is een vertraagde huidplooi verstrijking.

Is Marieke gedehydreerd? Ja, want de huidplooi verstrijkt vertraagd, ze is suffig, capillaire refill op de grens, verlaagde bloeddruk, verhoogde ademhalingsfrequentie etc.

Hoeveel is Marieke gedehydreerd? 8% Er is een lineair verband met het acuut gewichtsverlies.

Aanvullend onderzoek wordt bijna nooit gedaan, wel bij:

• Ernstige dehydratie > 9%

• Anamnese, diurese en/of lichamelijk onderzoek wijst niet op dehydratie bij gastro-enteritis

• Intraveneus rehydratie is nodig

Wat is de meest waarschijnlijke diagnose? Gastro-enteritis

Diabetes mellitus is onwaarschijnlijk omdat ze sinds gisteravond niet meer geplast heeft en ook een intoxicatie is onwaarschijnlijk omdat het al een paar dagen aanwezig is en een gastro-enteritis gewoon vaker voorkomt.

Dehydratie ontstaat als de inname van vocht minder is dan de uitscheiding van vocht. Oftewel de secretie overtreft de absorptie. Door de secretie raken we niet alleen vocht kwijt maar ook elektrolyten zoals Na⁺, K⁺, Cl^- en HCO₃^-. Bij braken en diarree treden aanzienlijke verliezen op.

Isotone dehydratie betekent dat er evenveel water als natrium verloren gaat (water = natrium) en deze variant wordt het vaakst gezien. Bij een hypertone dehydratie is het water verlies groter dan het natrium verlies (water > natrium) en bij een hypotone dehydratie overtreft het natrium verlies het water verlies (water

Door het verlies van HCO₃^- veranderd het zuur-base evenwicht en daalt de zuurgraad (pH wordt lager) waardoor een acidose optreedt. De nierfunctie wordt ook beïnvloed, deze gaat namelijk achteruit en het ureum en creatinine zullen stijgen.

Milde/matige dehydratie wordt behandeld met ORS. Ernstige dehydratie wordt behandeld door intraveneuze resuscitatie en intraveneuze rehydratie of orale rehydratie. Orale dehydratie heeft altijd de voorkeur boven intraveneuze rehydratie omdat het sneller, veiliger en goedkoper is.

Het werkingsmechanisme van ORS is gebaseerd op het principe van glucose/natrium transport. Het idee erachter is het absorptie systeem optimaal te benutten. ORS bestaat uit een combinatie van Na⁺, K⁺, glucose en buffer stoffen. Er zijn twee vormen van ORS:

1. WHO ORS: ORS voor volwassen en bevat meer natrium

2. Pediatrische ORS: ORS voor kinderen en bevat minder natrium

ORS kan niet gemengd worden, omdat de osmolaliteit dan omhoog zal gaan en het niet meer werkt. Als ORS vergeleken wordt met appelsap, bouillon en cola wordt duidelijk waarom deze vloeistoffen beter niet als rehydratie therapie gebruikt kunnen worden. In appelsap zit te weinig zout en veel te veel glucose, bouillon bevat juist teveel zout en te weinig glucose en cola bevat geen zout (natrium) en veel te veel glucose.

Het principe van de orale rehydratietherapie:

1. Bruikbaar bij serum natrium tussen de 120-160 mmol/L

2. Inschatten percentage dehydratie

3. Deficit geven als ORS in 4-6 uur oraal of per sonde

4. Flesvoeding/voeding stoppen maar borstvoeding continueren

5. Na rehydratie hervatten flesvoeding/voeding

6. Zo nodig ORS extra bij spuitluier

7. Geen medicatie voor diarree, wel voor nausea

De zuurgraad gaat stijgen door het gebruik van ORS aangezien er bufferstoffen in ORS zitten en daardoor gaat het braken afnamen. Door metabole acidose gaat iemand namelijk braken om op die manier overtollig zuur kwijt te raken.

Principe intraveneuze rehydratietherapie

1. Inschatten percentage dehydratie

2. Bepaal vocht: onderhoud/24 uur, deficit: hypo- en isotoon dan 24 uur rehydratie, hypertoon dan 48 uur rehydratie

3. Bepaal Na⁺ en K⁺ behoefte: onderhoud/24 uur en deficit/24 of 48 uur

Kinderen dehydreren sneller dan volwassenen omdat:

• de vochtbehoefte van een kind is groter: 1 maand: 150 cc/kg/24 uur, volwassenen 40 cc/kg/24 uur. Hoe kleiner het kind, hoe groter de relatieve vochtbehoefte.

• De lichaamssamenstelling is anders: pasgeborenen bestaat voor 80% uit water, daarna neemt dit af tot 60%. Intracellulair en extracellulair volume verschilt per leeftijd. Extracellulair veranderd van 56% naar 33%. Bij gastro-enteritis raakt je eerst extracellulair vocht kwijt.

• De nierfunctie is anders

Nog een aantal andere verschillen tussen kinderen en volwassenen:

• De insensibel loss (verlies van vocht op een andere manier dan braken, urine en ontlasting dus door zweet en uitademen in de longen) neemt toe met de leeftijd.

• De urine output stijgt met de leeftijd.

• De diarree productie stijgt met de leeftijd.

Waarom drogen kinderen sneller uit dan volwassenen?

1. relatief groot lichaamsoppervlak ten opzichte van hun sensibel loss

2. relatief groot extracellulair compartiment

3. relatief grote water behoefte

4. geringer concentrerend vermogen van de nieren

Een zuigeling kan binnen 4 uur bij een gastro-enteritis zijn uitgedroogd!

De complicaties van dehydratie:

• Circulatoire insufficiëntie = shock en dit kan leiden tot de dood

• Acute hypernatriëmie leidt tot celdehydratie met als gevolg een infarct

• Te snelle correctie hypernatriëmie kan leiden tot hersenoedeem met daarna convulsies, coma en dood.

Acute hypernatriëmie betekent dat in het extracellulair vocht veel natrium en osmolariteit en hierdoor gaan de cellen water verliezen om de osmolariteit omlaag te brengen. Hierdoor kunnen de snellen gaan verschrompelen. Bij een te snelle correctie van de hypernatriëmie daalt het natrium en osmolariteit heel snel waardoor water meteen de cel ingaat om daar de osmolariteit omlaag te brengen. Uiteindelijk gaan de osmolen ook wel de cel uit maar dit gaat met een zekere vertraging. Hierdoor gaat de cel zwellen en kan deze barsten. Dit kan ook leiden tot hersenoedeem.

Werkcollege de zwangerschap (30 mei 2014, 10.30)

Mevrouw Abdilahi denkt dat ze zwanger is omdat ze al 6 maanden geen menstruatie heeft gehad. Tot nu toe heeft ze nog geen controles gehad.

Wat wil je nu weten van mevrouw Abdilahi?

• Leeftijd? 38 jaar

• Is mevrouw seksueel actief en kan er dus sprake zijn van een zwangerschap? Ja mevrouw is seksueel actief anders zou ze niet denken dat ze zwanger is.

• Zwangerschapstest gedaan? Nee

• Waarom komt mevrouw nu pas naar de dokter? Vanwege drukte geen tijd en omdat ze weet dat controles moeten, is ze nu alsnog gekomen.

• Bent u eerder zwanger geweest/heeft u kinderen? Dit is kind nummer 7, ze heeft 5 kinderen en een keer een miskraam gehad.

• Is het gewicht toegenomen? Ja

• Hebt u altijd een normale cyclus gehad? Ja daar kon ze de klok op gelijk zetten.

• Gebruik gemaakt van anticonceptiemiddelen? Nee

• Voelt u leven in de buik? Ja

• Roken? Nee

• Alcohol? Nee

• Medicatie? Nee

• Gewenst zwanger? 5 kinderen was eigenlijk wel voldoende dus ze is niet zo blij met de zwangerschap.

• Hoe zijn de vorige zwangerschappen verlopen? Heel goed

• Hoe zijn de vorige ter wereld gekomen? Ongecompliceerd via natuurlijke weg

Dus wat weten we nu: gezonde vrouw van 38 jaar, G7 P5+1, ongepland zwanger, geen obstretische complicaties gehad, laatste menstruatie was begin januari, voelt leven sinds 6 weken (= ongeveer 22-24 weken zwanger) en er is geen zwangerschapstest gedaan.

Iemand die voor het eerst zwanger is, voelt rond 20-22 weken leven in de buik. Vrouwen die voor de tweede keer of vaker zwanger zijn, voelen rond week 18-20 leven in de buik omdat ze weten wat ze moeten voelen.

Wat wordt er bij lichamelijk onderzoek gedaan?

• Inspectie van de buik (handgrepen van Leopold om de baby in de buik te voelen. Er zijn vier handgrepen: 1. Lengteligging? 2. Aan welke kant ligt de rug? 3. Welk lichaamsdeel ligt voor de opening? 4. Welke gedeelte van het hoofd is al ingedaald in het bekken? De rug voelt harder aan dan de buik, het hoofd is harder en ronder en kan balloteren.)

• Bloeddruk meten

• Luisteren naar de harttonen van het kind

Obesitas maakt het lichamelijk onderzoek van een zwangere vrouw lastig, obesitas wordt uitgerekend door het bepalen van de BMI (= gewicht/lengte kwadraat)

Verrichten van aanvullend onderzoek:

• Hb prikken. Het Hb daalt in de zwangerschap, doordat het plasmavolume relatief meer toeneemt dan het cellulaire volume. De voordelen hiervan zijn dat bij bloedverlies minder celverlies optreedt en dat is gunstig (het doel hiervan is de bevalling overleven). Het Hb daalt langzaam in het tweede trimester en aan het einde van de zwangerschap neemt het Hb weer toe. Een complicatie van het toenemend Hb is preclampsie.

• Glucose bepalen, vooral van belang bij diabetespatiënten.

• Hepatitis B, HIV, Lues en Rubella status bepalen. Rubella kan leiden tot blindheid. In principe is iedereen gevaccineerd tegen Rubella, als 100% gevaccineerd is dan is 95% van de mensen beschermd. Mocht iemand niet gevaccineerd zijn dan is vaccineren met een levend vaccin niet mogelijk tijdens de zwangerschap. Als voor de zwangerschap bekend is dat iemand niet gevaccineerd is dan is vaccineren nog mogelijk. Dus als vrouwen proberen zwanger te worden, moet dit worden nagegaan. Hepatitis B wordt bepaald omdat dit overgedragen kan worden van moeder op kind. Mocht de moeder positief zijn, dan wordt het kind actief en passief geïmmuniseerd na de geboorte. HIV wordt bepaald omdat als de moeder positief blijkt te zijn de virus load verlaagd kan worden door de moeder medicatie te geven tijdens de zwangerschap. Na de geboorte krijgt het kind dan anti-virale profylaxe. Borstvoeding is gecontraïndiceerd als er een goed alternatief voorhanden is (flesvoeding).

• Bepaling bloedgroep en resus factor voor het geval de moeder bloed nodig heeft en als de moeder al een keer zwanger is geweest kunnen er antistoffen aanwezig zijn voor de resusfactor.

Dan wordt met behulp van de regel van Nägele de datum uitgerekend waarop de moeder zal bevallen: eerste dag laatste menstruatie + 9 maanden + 1 week (dit is het geval bij iemand met een cyclus van 28 dagen, er moet gecorrigeerd worden voor de lengte van de cyclus). Voor deze berekening is dus specifiek de laatste datum van de menstruatie nodig, is deze niet bekend dan kan de datum niet worden uitgerekend. In het eerste trimester kan de zwangerschapsduur gemeten worden met behul van echografie.

In het consult komt dus ter sprake/wordt uitgevoerd:

• Cyclus anamnese

• Uitwendig onderzoek van de buik

• Zwangerschapstest

• Voelen van leven

• Echografie

In totaal heeft een vrouw tenminste recht op twee echo’s, een eerste termijnecho en een tweede termijnecho. De eerste termijnecho in het eerste trimester kan het volgende laten zien:

• Is er sprake van een vitale zwangerschap (beweegt het kind en is er een hartslag)

• Kop-staart-lengte (CRL): dit geeft een betrouwbare schatting voor de uitgerekende datum

• Om hoeveel foetussen gaat het? Als er sprake is van een eeneiige tweeling hebben ze dan een eigen placenta of delen ze de placenta?

• Bevindt de foetus zich wel in de baarmoeder (intrauterien)

De tweede termijnecho als het kind 20 weken is, wordt uitgevoerd om congenitale afwijkingen op te sporen. Er wordt gekeken naar:

• De hartactie

• De hoeveelheidvruchtwater

• Bewegingen van het kind

• Groeiparameters (HC, FAC, FL)

• Foetale structuren

• Ligging van het kind (al is dit nu nog onbelangrijk omdat het kind nog kan draaien, maar 3% blijft in stuit liggen)

De groeiparameters worden weergeven in grafieken waar normaalcurves in staan (50^ste percentiel). Aan de hand van deze curves kan gekeken worden hoe het zit met de ontwikkeling van het kind. Als gekeken wordt naar de curve van het kind, dan gaat het vooral om afbuigmomenten.

Met deze curves kunnen twee soorten groeivertragingen worden opgemerkt:

1. Symmetrische groeivertraging: op alle fronten vertraging

2. Asymmetrische groeivertraging: niet op alle fronten vertraging maar op een paar

Het is vaak zo dat de buikomtrek achterblijft. Reserves die het kind aanmaakt, worden opgeslagen in de vetlaag van de buik en de lever. Als een kind niet goed groeit dan zijn er ook geen reserves waardoor de buikomtrek achter blijft. Bij een te zwaar kind met diabetes zal juist gezien worden dat de buikomtrek toe neemt.

Mevrouw Abdilahi (tenminste 22 weken zwanger) vraagt zich af of de echo in haar geval nog betrouwbaar is. De vraag is of de gevonden waardes normaal of niet normaal zijn. Omdat het onbekend is hoe oud de foetus precies is, zeggen de gevonden waardes niks, er is geen vergelijkingsmateriaal (er zijn daarvoor ten minste twee verschillende metingen nodig. De foetale groei is de belangrijkste parameter voor foetale sterfte en morbiditeit.

Er wordt onderzoek gedaan bij de foetus van mevrouw Abdilahi en het volgende wordt gevonden:

• Uitzetting van de uterus loopt 2-4 weken achter op de normale ontwikkeling

• Foetale buikomtrek bij echoscopie is minder dan 5^de percentiel

• Longitudinaal onderzoek ter bepaling (afbuigende) groeisnelheid

• Zekerheid zwangerschapsduur wordt vastgesteld

Vervolgens wordt een anamnese en onderzoek met betrekking tot risicofactoren afgenomen.

Het achterblijven van de groei van de baarmoeder kan komen door:

• Niet goed groeien van het kind

• Weinig/geen vruchtwater (slechte/geen nieren van de foetus. Dit kan leiden tot contracturen. Daarnaast heeft de foetus te weinig ruimte om te ademen (er kan geen thoraxwandexcursie plaatsvinden waardoor de longen niet goed groeien en hypoplastisch worden), wat na de geboorte problemen kan opleveren.

De baarmoeder is groter dan verwacht zou worden op basis van de duur van de zwangerschap en dit kan komen door:

• Er is sprake van een meerling

• Teveel vruchtwater bijvoorbeeld als de foetus diabetes mellitus heeft en er daardoor sprake is van polyurie

• Congenitale afwijking

• Groot/zwaar kind

• Myoom in de baarmoeder

Etiologie:

• Placentainsufficiëntie: asymmetrisch groeipatroon; aantonen met doppler

• Chromosomale afwijking: symmetrisch; vlokkentest, vruchtwaterpunctie

• Syndromale afwijkingen: symmetrisch

• Congenitale infecties: symmetrisch

Nekplooimeting voor down syndroom is een vorm van screening: ook bij een normale nekplooi is nog een kans op het syndroom van Down. Hartafwijkingen en darmafsluiting/duodenum adhesies zijn structurele afwijkingen bij het syndroom van Down.

Doppler flow onderzoek geeft inzicht in:

• Placentacirculatie en reservecapaciteit

• Circulatoire redistributie (brainsparing)

• Arterie umbilicalis en cerebri media

Placentainsufficiëntie kan optreden door pre-eclampsie.

Vervolg casus van mevrouw Abdilahi

Ze lijkt ongeveer 28 weken zwanger te zijn en maakt zich met name vanwege haar leeftijd zorgen of zij een gezond kind zal krijgen. Zij vraagt zich af of er een manier is om dit nog na te gaan. De mogelijkheid is er nog wel, maar er kan geen abortus meer gepleegd worden. Het is dus de vraag of diagnostiek zinvol is.

Kansmodificerende diagnostiek:

• Nekplooimeting bij een week of 11. Mocht hier een verhoogd risico uitkomen (risico vanaf 1/250) dan kan een vruchtwaterpunctie (100% betrouwbaar en vanaf 16 weken, minder risico’s dan vlokkentest) of vlokkentest (95% en tot 30 weken mogelijk, sneller dan vruchtwaterpunctie) verricht worden.

• Serumscreening moeder

Invasieve diagnostiek bestaat uit:

• Chromosomenonderzoek

• DNA-onderzoek voor bijvoorbeeld cystic fibrosis

• Bepaling van α-foetoproteïne (AFP) in het vruchtwater

• Biochemisch onderzoek

Indicaties voor een echografie zijn:

• Verhoogd risico op foetale structurele afwijkingen op grond van de anamnese (familiaire belasting).

• Vermoeden op structurele afwijking op grond van abnormale bevindingen in de huidige zwangerschap.

Mevrouw Abdilahi meldt zich 3 weken later met frequente pijnlijke contracties en bloederig slijmverlies. Wat wil je verder weten:

• Hoeveel tijd tussen de contracties? 10 minuten

• Vliezen gebroken? Nee

• Medicatie? Nee

Mevrouw is 31 weken zwanger en heeft bovenstaande klachten. Dit kan duiden op een dreigende vroeggeboorte. Dit wordt vaak veroorzaakt door infectie van de urinewegen. Urineweginfecties komen bij zwangeren vaker voor door de volgende redenen:

1. Mechanisch: afvloedbelemmering van de urine, wat leidt tot stasis en een hoger infectierisico.

2. Hormonaal: progesteron induceert de relaxatie van gladspierweefsels. Hierdoor ledigt de blaas zich moeilijker.

Bij onderzoek van de buiken letten we op:

• Leven voelen

• Vochtverlies

• Pijnlijke mictie

• Buikpijn

Wat voor aanvullend onderzoek kan aangevraagd worden:

• CTG (= cardiotocogram) voor het kind. Hiermee wordt het patroon van bewegen vastgesteld in relatie tot het samentrekken van de baarmoeder. Acceleraties zijn goed, pieken boven de 160 zijn prima, maar diepe dalen onder de 120 zijn slecht.

• Echo van het kind

• Ontsluiting bij de moeder meten: vaginaal toucher uitvoeren. Cave: niet als de vliezen gebroken zijn!

• Bepalen of er sprake is van een verstreken portio (verkorting van de baarmoederhals)

• Daarnaast wordt een urineonderzoek ingezet en een cervixkweek. Bij gebroken vliezen wordt antibiotica gegeven, anders niet.

Bij mevrouw Abdilahi wordt bij vaginaal toucher een weke verstreken portio met 2 cm ontsluiting gevoeld, het urinesediment is schoon. Het feit dat de portio verstreken is, is de beste aanwijzing voor een dreigende vroeggeboorte. De diagnose is nu een dreigende vroeggeboorte. Daarom wordt mevrouw opgenomen in het ziekenhuis, wordt er gestart met tocolyse (weeën remmen) en krijgt de foetus corticosteroïden toegediend om de longen te laten rijpen (dit wordt tot 34 weken gedaan omdat dan de voordelen nog opwegen tegen de nadelen). Dit wordt voor tenminste 48 uur gedaan omdat de corticosteroïden 48 uur nodig hebben om hun werking te doen. In die tijd kan de foetus en dus de moeder verplaatst worden naar een centrum met gespecialiseerde neonatale zorg. Dit wordt een intrauteriene overplaatsing genoemd. Ondanks het feit dat het er even op leek dat mevrouw Abdilahi preterme zou gaan bevallen, zet de baring niet door. Twee weken na de echografische vastgestelde a terme datum is zij nog steeds niet bevallen: er lijkt dus sprake te zijn van serotiniteit.

Serotiniteit betekent overdraging, de foetus blijft dus eigenlijk te lang in de baarmoeder. In de regel zijn alle vrouwen binnen twee weken na de uitgerekende datum bevallen. Wat nu? Het kind moet gehaald worden, dus wordt de bevalling ingeleid. De reden hiervoor is dat na 42 weken minder vruchtwater aanwezig is, doordat de placenta minder goed gaat werken. Dit kan leiden tot hogere prenatale sterfte.