Hoofdstuk 1. Psychische stoornis en strafrecht

Introductie

In dit hoofdstuk draait het om het raakvlak van de gedragswetenschappen en het strafrecht. De rechter moet tijdens het strafproces rekening houden met het al dan niet aanwezig zijn van een (persoonlijkheids) stoornis, het psychisch welzijn van verdachte en persoonsfactoren.

Bijvoorbeeld een stoornis kan ervoor zorgen dat iemands wilsvrijheid wordt beperkt waardoor die persoon niet goed beslissingen kan nemen. Derhalve kan hij of zij niet geheel verantwoordelijk worden gehouden voor het delictgedrag. Concreet betekent dit een lagere straf of ontslag van rechtsvervolging.

Er kunnen ook ook andere omstandigheden zijn (bijv. noodweer) die de geest van de dader beïnvloeden, dit levert een andere strafuitsluitingsgrond is.

De rechter neemt in zijn oordeel de verwachting van de mate van gevaarlijkheid van de verdachte in de toekomst mee. De stoornis is hierbij één van de beste voorspellers, er moet dan echter wel een verband worden aangetoond tussen de stoornis en het gedrag ten tijde van het ten laste gelegde feit.

Besluiten van de rechter en de inschakeling van gedragsdeskundigen

Het besluitvormingsproces van de strafrechter bestaat uit vier stappen:

1. Bewezenverklaring: in deze fase gaat het om de vraag of datgene wat door het OM wordt tenlastegelegd bewezen kan worden door de feiten die bekend zijn.

2. Kwalificatievraag: is het bewezenverklaarde strafbaar?

3. Strafuitsluitingsgronden: als er sprake is van noodweer, overmacht en/of ontoerekeningsvatbaarheid dan is verdachte niet strafbaar. Alleen bij de laatste (ontoerekeningsvatbaarheid) kan er een strafrechtelijke maatregel worden opgelegd.

4. Straftoemeting: is de dader strafbaar: zo ja, welke straf en/of maatregel is passend?

In iedere fase van het strafproces kan de rechter deskundigen raadplegen.

Waarheidsvinding

Gedurende de zoektocht naar de waarheid wordt o.a. gebruik gemaakt van (technische) experts, waaronder ook gedragsdeskundigen. Zij kunnen onder andere beoordelen of iemand wist wat hij deed ten tijde van het delict en of een getuigenverklaring betrouwbaar is.

Daarnaast is een belangrijke taak van gedragsdeskundigen om hun mening te geven over of de dader strafbaar is. Dit betekent dat de gedragsdeskundige moet beoordelen of er een psychische stoornis is die het delictgedrag kan verklaren. Dit zou tot verminderde toerekeningsvatbaarheid van de verdachte kunnen leiden. Daarbij wordt vaak ook door de rechter aan de deskundige gevraagd of de kans op recidive groot is en of (en welke) behandeling nodig is. Met die informatie kan de rechter overgaan tot het opleggen van een straf of maatregel.

Omdat een gedragsdeskundige nogal wat invloed kan hebben op het hele proces, wordt er in geval van een maatregel vereist dat twee gedragsdeskundigen advies uitbrengen.

Het doel van de rapportage van gedragsdeskundigen is dus met name gericht op punt 3 en 4: de aanwezigheid van een strafuitsluitingsgrond (bijv. een gebrekkige ontwikkeling en/of een ziekelijke stoornis) en de toepassing van een sanctie.

Terbeschikkingstelling (TBS)

De maatregel TBS kan steeds met periodes worden verlengd; een belangrijke rol bij het bepalen of de maatregel moet worden verlengd is het recidiverisico. Dit risico moet beoordeeld worden door de behandelende klinieken en eventueel door een onafhankelijke gedragsdeskundige. Wanneer het gaat om een verlenging van minimaal 6 jaar, moeten twee deskundigen de situatie beoordelen. Daarnaast kunnen gedragsdeskundigen nadenken over hoe het best omgegaan kan worden met risico’s (risicomanagement).

Ter illustratie van voorgaande volgt een casus over wilsvrijheid in het strafrecht

Iemand wordt in zijn restaurant bedreigd door twee anderen. Hij schiet ze uiteindelijk neer, een van de slachtoffers overlijdt. Achteraf blijkt dat hij al tijden is bedreigd, waardoor hij steeds meer onder druk kwam te staan. Hij leed niet aan een ziekelijke stoornis/ ontwikkelingsbeperking; psychisch is hij dus prima in orde. Daarom kunnen de feiten hem helemaal worden toegerekend. Uiteindelijk wordt wel meegenomen dat hij al zo’n tijd bedreigd werd en onder spanning stond, dus, hoewel hij volledig toerekeningsvatbaar was, werken de omstandigheden (in combinatie met zijn angstige persoonlijkheid) wel strafverminderend.

Ontoerekeningsvatbaarheid

Het kernidee in het strafrecht is dat iemand die een delict pleegt alleen straf verdient als hij verantwoordelijk kan worden gehouden voor zijn daden/nalatigheden. Met een psychische stoornis kan iemand soms de gevolgen van zijn gedrag niet overzien of maar weinig gedragskeuzes tot zijn beschikking hebben. Wanneer iemand een delict begaat vanuit een gebrekkige ontwikkeling of ziekelijke stoornis van de geestvermogens, kan dat leiden tot ontslag van rechtsvervolging. Dit neemt de toerekenbaarheid weg en zorgt ervoor dat iemand niet strafbaar is.

Deze persoon kan natuurlijk wel een gevaar voor de samenleving zijn. Daarom is er in zulke gevallen de mogelijkheid om een maatregel op te leggen. Meestal is er niet meteen sprake van ontoerekeningsvatbaarheid, maar een vermindering (extra kwalificaties daarvan zijn licht en zwaar verminderd). Bij deze vermindering wordt iemand niet meteen volledig ontslagen van alle rechtsvervolging, maar kan de rechter rekening houden met het feit dat er sprake is van een minder sterk verwijt ten aanzien van de betrokkene. De kern van het onderzoek is de beoordeling of er al dan niet sprake is van een psychische stoornis bij de betrokkene, en de doorwerking hiervan in het tenlastegelegde feit. Er kan sprake zijn van psychische overmacht of noodweerexces zonder dat iemand een psychische stoornis heeft. Dit kan eveneens leiden tot vrijspraak.

Om te beoordelen of iemand een psychische stoornis heeft (en dus ontoerekeningsvatbaar is), wordt gebruik gemaakt van de formulering uit artikel 39 Wetboek van Strafrecht: ‘een gebrekkige ontwikkeling of ziekelijke stoornis van de geestvermogens’. Als er geen pathologie is, dan is de verdachte altijd toerekeningsvatbaar. Dat iemand een stoornis heeft hoeft echter niet meteen te betekenen dat hij verminderd toerekeningsvatbaar is. Dit is alleen het geval als de stoornis een rol speelde tijdens het delict en er daadwerkelijk een verband tussen stoornis en delict is. Uiteraard kan die invloed verschillen. Dit is onder andere afhankelijk van aard en ernst van de stoornis. Wat kanttekeningen:

1. Als iemand een ernstige stoornis heeft, betekent niet dat een feit hem niet kan worden aangerekend (denk aan een psychotisch iemand die brood steelt)
2. Voor elk feit dat tenlastegelegde wordt, moet gekeken worden of de stoornis een mogelijke reden kan zijn voor vermindering van toerekeningsvatbaarheid

Het deskundigenadvies over toerekening

De deskundige en rechter hebben een verschillende functie. De rechter velt een normatief oordeel over de feiten. De deskundige draagt feiten aan, waaronder de toerekeningsvatbaarheid die vijf gradatiemogelijkheden heeft. Deze gradaties zijn discutabel omdat ze niet wetenschappelijk zijn gevalideerd. Waar de rechter oordeelt, kan de deskundige alleen een advies uitbrengen. Derhalve is het gewenst dat de deskundige terughoudend is over de mate van toerekening. Ambulante psychologen die Pro-Justitia rapportages uitbrengen laten daarom de gradaties los en gaan vooral in op de invloed van de stoornis op het delictgedrag. Zij gebruiken de volgende punten:

1. De invloed van stoornis op het delict was sturend en derhalve beperkend: het oordeel is verminderde toerekeningsvatbaarheid.
2. De invloed van de stoornis op het delict is overheersend en onontkoombaar: het advies betreft dan ontoerekeningsvatbaarheid.

Beschrijving relatie stoornis en delict

De uitleg aan de rechter over hoe de stoornis heeft doorgewerkt in het delictgedrag is belangrijker dan het advies over de toerekeningsvatbaarheid.

Toerekeningsvatbaarheid gaat niet alleen over de stoornis of over de dader, het gaat om de combinatie van beide componenten. Het is derhalve belangrijk dat de stoornis van de dader en het daaraan gerelateerde gedrag bij het plegen van het delict in ogenschouw te nemen.

Stoornisperspectief

Als er een stoornis is gediagnosticeerd, moet deze worden vertaald naar ermee samenhangende gedragskenmerken (disfuncties). Daarom wordt er na de diagnose vaak een functionele analyse en een model gemaakt waarin gedragsfuncties en –beperkingen concreter kunnen worden gemaakt. Het Pieter Baan Centrum hanteert een eigen richtlijn:  eerst dediagnose, dan de beschrijving van disfuncties die uit de stoornis kunnen voortvloeien en vervolgens de disfuncties die een rol speelden tijdens het delict.

Delictperspectief

De volgende stap is onderzoeken hoe de disfuncties doorwerken in het delict (i.c.m. omstandigheden). De gedragsdeskundige reconstrueert het delict en de omstandigheden eromheen. Hij praat hier onder andere over met de verdachte, niet zozeer om erachter te komen of verdachte de waarheid spreekt, maar wel om allerlei forensisch belangrijke elementen te bespreken. Zaken die tijdens zo’n gesprek aan bod kunnen komen zijn 1) de visie van de verdachte op de gebeurtenissen, 2) de reden ervoor en 3) het voelen, denken en handelen tijdens het delict.

Invloed van externe factoren op geest en wilsvrijheid

Een psychische stoornis kan de wilsvrijheid beïnvloeden. Daarnaast kunnen ook externe factoren een rol spelen die ervoor zorgen dat de betrokkene alsnog vrijuit gaat.

1. Psychische overmacht: indien iemand lang mentaal onder druk gezet wordt, kan het oordeelsvermogen (consequenties overzien etc.) aangetast worden.
2. Noodweerexces: er is sprake van noodweerexces als de betrokkene buitenproportioneel geweld gebruikt onder invloed van een hevige gemoedstoestand.

Een belangrijke vraag is of gedragsdeskundigen, afgezien van de aanwezigheid van een stoornis, zich er ook over uit moeten laten of er externe factoren zijn die een rol spelen bij het tot stand komen van het delict. In de praktijk gebeurt dit regelmatig; een rechter vraagt dan bijvoorbeeld aan de deskundige of de verdachte handelde vanuit psychische drang en in hoeverre die het handelen kan hebben bepaald.

Zonder opzet

Daarnaast kan het dat iemand niet opzettelijk heeft gehandeld. Ook dan kan hij vrijuit gaan. Het is essentieel dat er bij het plegen van een delict sprake is van opzet (willens en wetens). Alleen schuld (onzorgvuldigheid o.i.d.) is niet genoeg om iemand te veroordelen. Bij stoornissen is er niet perse sprake van onopzettelijk gedrag (denk aan een psychose waarbij iemand ontoerekeningsvatbaar kan worden verklaard, maar waar wel opzet wordt aangenomen). In uitzonderlijke situaties, echter, kan het dat de rechter oordeelt dat de verdachte niet opzettelijk tot zijn daad kwam. Voorbeelden hiervan zijn epilepsie, slaapwandelen en dissociatie. Als dit geconstateerd wordt, kan er aan het gedrag geen consequenties worden verbonden en gaat de verdachte vrijuit.

Samenvatting: stoornis en strafrechtelijke aansprakelijkheid

De psychische toestand kan op meerdere manieren een rol spelen bij de beoordeling van de vraag of iemand strafrechtelijk aansprakelijk kan worden gesteld. Zo kan ontoerekeningsvatbaarheid alleen worden vastgesteld als iemand een stoornis heeft en er een causaal verband tussen stoornis en delict was. Daarnaast kunnen externe factoren iemand beperken in zijn wilsvrijheid (bijv. bij noodweerexces). Vaak is er ook een interactie tussen een stoornis en externe omstandigheden.

• Gevaar prognose
• De rol van de psychische stoornis
• Binnen de gevaarsprognose zijn er twee gebieden te onderscheiden:
  • Gedragsdeskundig: uitspraken doen over de recidivekans op basis van het ziektebeeld of statistische data (hoeveel kans is er dat een bepaalt gedrag zich voordoet?).
  • Juridisch: gevaarsprognose bij het toepassen van maatregelen en voorwaarden.
• Het wettelijk gevaar criterium

Wettelijke formulering

Bij het opleggen van een maatregel moet voldaan worden aan het gevaarcriterium. Het doel van een maatregel is niet vergelding, maar bescherming van de samenleving. De vier maatregelen in het strafrecht kennen verschillen in functie:

• TBS (terbeschikkingstelling): indien iemand een rechtstreeks gevaar vormt voor anderen of de algemene veiligheid.

• PPZ (plaatsing in psychiatrisch ziekenhuis): indien iemand een rechtstreeks gevaar voor anderen en voor zichzelf is. Verder kan PPZ worden opgelegd als de algemene veiligheid in gevaar komt.

• PIJ (Plaatsing voor een Inrichting in Jeugdigen): indien iemand een rechtstreeks gevaar vormt voor anderen of de algemene veiligheid. Verder moet de verdachte zich zo gunstig mogelijk verder kunnen ontwikkelen.

• ISD (Inrichting Stelselmatige Daders): gevaar voor de algemene veiligheid van personen of goederen, hierbij wordt het voorkomen van overlast met name als doel gesteld.

De stoornisbetekenis

Bij TBS en PPZ is de aanwezigheid van een stoornis voorwaarde voor het opleggen van de maatregel. De gevaarsprognose moet zijn gebaseerd op de stoornis en het causale verband. Een deskundige moet daarom bij advisering van deze maatregelen kunnen motiveren waarom en hoe de stoornis een reden kan vormen voor herhaling.

Bij PIJ en ISD is het hebben van een stoornis geen voorwaarde voor het opleggen van de maatregel.

Gevaar prognose bij een voorwaardelijk kader

Niet wettelijk geregeld

De rechter mag straffen en maatregelen ook voorwaardelijk opleggen. Ook bij de voorlopige hechtenis kunnen voorwaarden worden gesteld. In de wet worden geen criteria genoemd, maar denk hierbij bijvoorbeeld aan toezicht door de reclassering, therapie of een straatverbod.

De stoornisbetekenis

Een stoornis hoeft niet per se de oorzaak van het delict te zijn om een voorwaarde op te leggen. Wanneer dat wel zo is, kan er natuurlijk uiteraard therapie als voorwaarde gesteld worden. De rechter heeft relatief veel vrijheid in het bepalen van voorwaarden.

Vraag van de rechter

Er is lang niet altijd een stoornis aanwezig, alleen bij TBS en PPZ moet de inschatting van recidivegevaar gebaseerd zijn op de stoornis. Bij bijv. PIJ en ISD kan een stoornis van invloed zijn, maar hoeft er geen causaal verband te zijn.

Gedragsinterventies

De casus die hierbij genoemd wordt betreft een man die zijn partner heeft mishandeld. Hij is jaloers, bezitterig en met alcohol op vertoont hij veel agressie. Zijn persoonlijkheidsontwikkeling blijkt gebrekkig te zijn. Daarnaast komen er nog andere problemen bij zoals zijn alcoholgebruik, financiële en relationele problemen. Er is dus geen stoornis en de verdachte is toerekeningsvatbaar. Wél is het zo dat de kans op herhaling (gezien zijn agressie) aanwezig is, daarom moet hij een therapie bij de GGZ ondergaan en ook zijn gezin krijgt begeleiding.

TBS en psychiatrisch ziekenhuis

Aanwezigheid van een stoornis

Het is essentieel dat er op het moment van het delict sprake was van een psychische stoornis. Er moet dus psychopathologie gediagnosticeerd zijn. De deskundige moet in zijn rapportage meenemen of er sprake is van deze psychopathologie.

Het verband stoornis en delict

Het verband tussen stoornis en delict hoeft niet voor alle soorten maatregel hetzelfde te zijn.

Bij PPZ zijn de eisen strikt, te weten.:

1. Een oorzakelijk verband tussen stoornis en delict

2. Het verband is zodanig dat het delict de betrokkene niet kan worden toegerekend

(ofwel: toerekeningsvatbaarheid)

Bij TBS gaat het om beveiliging van de maatschappij. TBS is daarom ook alleen mogelijk als de verdachte ontoerekeningsvatbaar is (hoewel het vaak ook wordt opgelegd bij verminderd ontoerekeningsvatbaarheid). Daarbij hoeft er geen oorzakelijk verband tussen stoornis en delict te zijn, wel een gelijktijdig verband.

Plaatsing in instelling voor jeugdigen (PIJ) en inrichting voor stelselmatige daders (ISD)

Bij deze maatregelen hoeft er niet per se sprake te zijn van een stoornis!

Een PIJ-maatregel heeft 2 functies: 1) beveiliging van de samenleving (een soort TBS voor jeugdigen) en 2) uiterste opvoedmaatregel voor delinquenten bij wie andere interventies niet succesvol waren. De maatregel kan dus ook worden opgelegd als iemand geen stoornis heeft, maar dan maximaal 4 jaar. Als er wel een stoornis is, kan er maximaal 6 jaar worden opgelegd.

Een ISD-maatregel is niet gebonden aan de aanwezigheid van een stoornis, maar veel mensen die deze maatregel krijgen opgelegd lijden in feite wel aan een stoornis.

Voorwaardelijke kaders

Bij het opleggen van voorwaarden hoeft er geen sprake te zijn van een stoornis. Als iemand bijvoorbeeld bepaalde trekken vertoont die zijn delictgedrag mede bepalen, kan bijvoorbeeld een behandeling worden opgelegd. Toerekeningsvatbaarheid speelt bij het opleggen van voorwaarden geen rol.

Hoofdstuk 2. Deskundigenonderzoek

Introductie

Als iemands geestvermogens niet voldoende ontwikkeld zijn of zelfs ziekelijk gestoord, kan dat ertoe leiden dat diegene geen schuld wordt aangerekend. Bij het vermoeden daarvan wordt een psycholoog/psychiater ingeschakeld. Die moet beoordelen hoe het gesteld was met de geestvermogens tijdens het delict. In diagnostische zin gaat het dan om het al dan niet aanwezig zijn van een stoornis, dan wel niet voldoende ontwikkelde geest en de doorwerking daarvan op de keuzevrijheid van de verdachte. Daarnaast gaat het ook over hoe het gedrag van de verdachte in de toekomst zou kunnen zijn en wat daar eventueel aan te beïnvloeden is. Drie hoofdelementen in het onderzoek zijn diagnose, doorwerking in delictgedrag en een prognose voor de toekomst.

Diagnose

Objectiveren van begrippen

Vroeger werd er in de psychopathologie veel gebruik gemaakt van abstracte begrippen, wat praktisch was, gezien de steeds veranderende inzichten binnen de psychopathologie.

Een definitie en kenmerken van een stoornis zijn  belangrijk. Hierbij is een belangrijk verschil te noemen tussen classificatie en diagnose. Bij het classificeren gaat het om het onderbrengen van het gedrag onder een gangbaar, erkend systeem (de DSM). Het gaat níet om het verklaren van afwijkingen, daar gaat het echter wél om bij de diagnose.

Volgens het Handboek psychopathologie voldoet een psychische stoornis aan 3 kenmerken:

1. Er wordt afgeweken van een sociale norm (iemand vertoont dus abnormaal gedrag);

2. De gevolgen van het verschijnsel zijn ongemak, lijden of bezorgdheid bij de persoon die eraan lijdt of zijn omgeving;

3. Dit verschijnsel heeft kenmerken in zich die door anderen als storend worden ervaren en het is te beschrijven met begrippen uit de (in die cultuur gangbare) psychopathologie.

Het idee achter het objectiverende onderzoek is dan ook om te kijken of een verdachte aan deze criteria voldoet. Minder duidelijke criteria zijn er bij een gebrekkige ontwikkeling van de geestvermogens, namelijk:

1. Een abnormaal verschijnsel/ afwijking van een sociale norm (net als bij een stoornis);

2. Met als gevolg ongemak en beperkingen in het functioneren van de betrokkene;

3. Ook anderen herkennen bij deze persoon kenmerken van gebrekkige ontwikkeling en de te beschrijven begrippen vallen binnen het gebruikelijke kader van de psycho(patho)logie.

Ook hierbij is er een spanningsveld tussen classificeren en diagnosticeren met een nieuw element, namelijk: de vraag of en hoe een classificatiesysteem (zoals de DSM) een stoornis en een ontwikkelingsachterstand onderscheidt. Stoornissen staan op as I (klinische stoornissen), terwijl gebrekkige ontwikkeling (net als zwakzinnigheid en persoonlijkheidsstoornis) op as II staan. Op zich is dat een prima systeem, alleen in sommige situaties is het onderscheid erg lastig te maken, denk bijvoorbeeld aan een paranoïde persoonlijkheidsstoornis die zo ernstig is dat er bijv. tijdens het delict eigenlijk gewoon sprake was van zo’n ernstige aantasting van de realiteit dat je het zou kunnen zien als een ziekelijke stoornis.

Onderzoeksmethoden

Om een diagnose te kunnen stellen, is met name het diagnostisch interview belangrijk. Vaste elementen hiervan zijn relevante persoonsgegevens, probleemanamnese (of in het forensisch onderzoek eigenlijk de delictanalyse), biografische en familieanamnese en een beoordeling van de huidige psychische toestand. Bij het interview gaat het niet alleen om wat de cliënt zegt, maar ook om andere elementen, namelijk interactiekenmerken, wilsfuncties, voelen, denken, waarneming, geheugen en concentratie, zelfbeleving, bewustzijn, expressie en motoriek en indrukken (bijv. hoe goed iemand zich verzorgt). Afwijkingen hierin kunnen een symptoom zijn en onderdeel zijn van een stoornis of ontwikkelingsachterstand.

In het forensisch gedragskundig onderzoek is het naast dit interview belangrijk om gegevens van buiten de persoon op te vragen, dit kan bij instanties, maar ook door een heteroanamnese.

Daarnaast kan er o.a. gebruik worden gemaakt van transcultureel en lichamelijk onderzoek.

Verschillen tussen diagnostiek in de gezondheidszorg en in het forensische veld

1. In plaats van en probleemanalyse gaat het in de forensische diagnostiek met name om een analyse van het delict.

2. Binnen de forensische diagnostiek is het essentieel informatie te checken bij andere bronnen. Een verdachte kan namelijk weigeren mee te doen, maar ook ontkennen of proberen het onderzoek te beïnvloeden door valse informatie te geven.

3. In het forensisch onderzoek gaat het met name om de toestand tijdens het delict, terwijl het in de gezondheidszorg vooral om de huidige toestand draait.

Doorwerking van stoornis/ziekte in het delict

Individualisering

Er zijn drie mogelijk verbanden tussen stoornis en delictgedrag, namelijk:

1. Gelijktijdig: er was sprake van stoornis of gebrekkige ontwikkeling tijdens het delict (dat is essentieel voor een schulduitsluitingsgrond, en anders kan er ook geen TBS of PPZ worden opgelegd).

2. Betekenis: aannemelijk kunnen maken dat de stoornis/gebrekkige ontwikkeling van invloed was op gemaakte gedragskeuzes. Dat kan zowel op een cognitieve manier (impact op de kennende functies, waardoor iemand niet goed adequaat kan handelen, doordat hij bijv. gevolgen niet goed kan inschatten, bijv. bij zwakzinnigheid) als op een voluntatieve manier (heeft te maken met willen en het vermogen vanuit/ondanks het willen het gedrag te willen reguleren, bijv. bij pyromanie of pedofilie)

3. Direct causaal verband: delict werd direct veroorzaakt door de stoornis (bijv. als iemand onder invloed van een psychose vanuit wanen handelt). Deze directe causale verbanden zijn zeldzaam.

Onderzoeksmethoden

De doorwerking van een stoornis of ontwikkelingsachterstand kan 2 gevolgen hebben, namelijk.:

1. Delict bevorderend: veroorzaakt dus juist het delictgedrag (bijv. seksuele drang die een pedoseksueel ervaart).

2. Falen van delict preventieve functies: functies die bij anderen gedrag zouden kunnen voorkomen, zijn in mindere mate aanwezig. Denk bijvoorbeeld aan empathisch onvermogen bij iemand met autisme of aan een gestoorde impulscontrole bij iemand die manisch is.

Een hulpmiddel om delicten te reconstrueren is het 5-G-model. Dit is gericht op gevoelens, gedachten, gedrag, gebeurtenissen en goedpraters voor en ten tijde van het delict.

Uiteraard is dit niet het enige middel ter reconstructie. Nu verhoren vaak worden vastgelegd, is het daarnaast mogelijk (bijv. voor gedragsdeskundigen) om ook daaruit inzicht te verkrijgen in hoe de verdachte zich heeft uitgedrukt over het delict.

Een nadeel aan het relateren van delictgedrag aan een psychische stoornis, is dat het vaak de neiging heeft kunstmatig te zijn. Er is bij heel veel delicten namelijk ook sprake van een externe uitlokkende factor, die meegenomen moet worden in de analyse van hoe het delict tot stand kon komen.

Met betrekking tot de doorwerking van een gebrekkige ontwikkeling/stoornis op een delict is er een verschil. Mensen met een stoornis hebben duidelijke symptomen die zich uiten in bepaalde (niet nader genoemde) functies. Gebrekkig ontwikkelde mensen missen vaak in meerdere of mindere mate capaciteiten, m.n. het goed afwegen van beslissingen. Dat geldt bijv. bij stoornissen in de persoonlijkheid, verstandelijke beperkingen en parafilie.

Feit is dat stoornissen soms ook juist geobjectiveerd/vastgesteld worden vanwege het delict dat eraan voorafging. Maar het is gevaarlijk om alleen op basis daarvan een stoornis vast te stellen, daarom is het belangrijk om uitgebreider onderzoek te doen naar iemands achtergrond etc.

Ter illustratie volgt een casus met iemand die anderen heeft mishandeld. Er werd gebruik gemaakt van een multidisciplinaire rapportage. De verdachte werkte deels mee, maar weigerde zich uitgebreid te laten onderzoeken. Er werd wel een reconstructie van zijn achtergrond gedaan (bijv. middelengebruik etc.). De psycholoog in het betreffende onderzoek beschreef - gezien het vermoeden van een persoonlijkheidsstoornis - de algemene DSM-criteria van de stoornis en lichtte deze kenmerken vervolgens toe. In een specifieker gedeelte werd het gedrag van de betrokkene nog verder toegelicht met betrekking tot de stoornis. Uiteindelijk zijn de psychiater en psycholoog het erover eens dat er sprake is van een cluster-B-persoonlijkheidsstoornis. Hierna werd overigens een nieuw onderzoek gedaan, waarna TBS werd opgelegd.

Prognose voor de stoornis

Prognose & beheersbaarheid

Voor 2000 werd aan deskundigen een vraag met betrekking tot de prognose gesteld: in welke mate hoe kan de stoornis of gebrekkige ontwikkeling opnieuw de aanleiding vormen van (op het delict van nu lijkende) strafbare feiten? In 2000 werd er overgeschakeld naar drie vragen met betrekking tot de prognose door twee omstandigheden, deze ene vraag bleek tekort te schieten in de voorspellende waarde, daarnaast werd er in de jaren ’90 veel onveiligheid beleefd in de samenleving. De volgende drie vragen stonden centraal:

1. Welke door de stoornis veroorzaakte factoren van de betrokkene kunnen van belang zijn voor de recidivekans?

2. Welke andere factoren en condities moeten hierbij mede overwogen worden?

3. Valt er wat te zeggen over evt. onderlinge beïnvloeding van bovenstaande factoren en condities?

Met betrekking tot risicotaxatie bestaan er drie vormen:

1. Ongestructureerde klinische taxatie: was vroeger erg gebruikelijk. De deskundige gebruikt zijn kennis (bijv. m.b.t. de stoornis, het ziektebesef en behandeling), ervaring en intuïtie om de recidivekans van een verdachte in te schatten. Denk bijv. aan de grote kans dat iemand met een geweldsdelict later weer de fout in zal gaan. Een nadeel is dat de klinische risicotaxatie wetenschappelijke onderbouwing mist en dat de betrouwbaarheid laag is, omdat de taxatie per deskundige etc. erg verschilt.

2. Actuariële risicotaxatie: volgens een vaste methode worden gegevens verzameld. Er wordt hierbij uitgegaan van twee soorten risicofactoren: statische, onveranderlijke factoren uit het verleden, en dynamische en daarmee veranderbare factoren. De laatste lenen zich beter voor een interventie. Een voordeel hiervan is dat er meer objectiviteit, reproductie en standaardisatie in zit. Daarnaast zijn de lijsten vrij makkelijk toe te passen. Deze taxatievorm lijkt bijv. geweldsdelicten beter te voorspellen dan eerste risicotaxatievorm. Een nadeel is dat ze te algemeen en te weinig op het individu gericht zijn, overlap kennen en afgezien van objectiveerbaarheid weinig betrouwbaarheid kennen.

3. Gestructureerde klinische risicotaxatie: dit is een combinatie van vorm 1 en 2. Factoren worden beoordeeld zoals bij de actuariële risicotaxatie, maar tegelijk speelt het individu (net als in de eerste vorm) een grote rol. Uiteindelijk wordt alles tegen elkaar afgewogen en moet de beoordelaar door middel van een checklist zijn oordeel vormgeven. Dit werkt het beste als dit door twee beoordelaars wordt gedaan, die het vervolgens met elkaar bespreken. Deze methode blijkt het best te werken.

Een risico-inschatting wordt gemaakt om vervolgens preventiemaatregelen te kunnen treffen. Een huidig probleem is echter dat de gevaren soms duidelijk worden opgesteld, maar dat er weinig preventieve, specifieke maatregelen zijn. Er wordt inmiddels geprobeerd meer beschermende factoren in kaart te brengen, maar dit is een voorlopig een onvoltooid proces.

Zorgprognose & behandelbaarheid

Naast de risicotaxatie wordt er door de gedragsdeskundige ook gekeken naar hoe goed iemand behandeld kan worden. In toenemende mate gaat het hierbij om dynamische, veranderbare factoren binnen een individu.

Hoofdstuk 3. Schizofrenie en meer psychotische stoornissen

Inleiding

In de forensische psychiatrie ging het vroeger om krankzinnige of zwakzinnige mensen, inmiddels spreekt met name schizofrenie (niet te verwarren met een dubbele persoonlijkheid) meer tot de verbeelding. In 1911 werd de voormalige term ‘dementia praecox’ veranderd in schizofrenie, waarbij het ging om het verloren gaan van het verband tussen gedrag, gedachten, gevoelens en andere geestelijke functies. Een voorbeeld is agressie zonder aanleiding daartoe of het op een aparte manier verklaren van normale gebeurtenissen.

In schizofrenie zijn er drie groepen te onderscheiden:

1. Hallucinaties en wanen;

2. Stoornissen in denken en gedesorganiseerd denken/ gedrag (wat bijvoorbeeld kan leiden tot het slechter beoordelen van situaties);

3. Negatieve symptomen als inactiviteit, vervlakking en afstomping.

Hoe de ziekte zich manifesteert en ontwikkelt kan per persoon variëren. Zo is het mogelijk dat een chronische periode tijdens een groot deel van iemands leven duurt, maar ook dat een psychose maar kort duurt. Meestal is er wel sprake van 4 stadia die iemand doorloopt:

1. Pre-morbide fase: stoornissen in de cognitie en lichte beperkingen in de sociale omgang;

2. Uitbraak: het plaatsvinden van een psychotische uitbraak;

3. Actieve fase: meestal vinden er meerdere psychotische uitbraken plaats, in de eerste jaren van de stoornis komen ze frequenter voor dan later in de stoornis;

4. Late fase: soms heeft iemand nauwelijks restproblemen na een actieve periode, maar meestal lijden patiënten nog aan cognitieve en sociale problemen. Na een aantal jaar minderen de psychotische problemen vaak en verbetert het sociale functioneren veelal.

Bij veel mensen met schizofrenie zijn hallucinaties en wanen te voorkomen of in ieder geval behandelbaar met antipsychotica. Inactiviteit en problemen in cognitie/sociaal leven vallen deels te compenseren door resocialiserende en gedragstherapeutische behandeling.

Inmiddels is van schizofrenie duidelijk dat het niet een op zichzelf staande categorie is, maar dat er een geleidelijke overgang is naar bijvoorbeeld een waanstoornis.

Onderzoek is niet geheel consistent, maar het lijkt erop te wijzen dat het aantal mensen met schizofrenie relatief hoger is in de gevangenis dan in een gewone populatie.

De wanen en hallucinaties binnen een psychose kunnen tot strafbare feiten leiden en in zulke gevallen kan het zo zijn dat de feiten iemand toegerekend worden. Psychosen kunnen agressie veroorzaken en vaak richt die zich op mensen die dichtbij staan. Daarom is het soms beter om iemand voor maximaal een jaar op te nemen in een psychiatrisch ziekenhuis in plaats van een gevangenisstraf. In een psychiatrisch ziekenhuis kan namelijk in combinatie met medicatie vaak het recidiverisico binnen die periode aanzienlijk worden verkleind.

Ter illustratie volgt een casus met iemand die beschuldigd wordt van stalking, bedreiging en mishandeling. Hij blijkt psychosen te hebben, waardoor hij het gevoel heeft te worden achtervolgd en lijdt aan erotische gevoelens met betrekking tot de slachtoffers van zijn delicten. (Hij dacht dat hij een intieme band met een slachtoffer had, waardoor hij haar moest beschermen, maar voor het slachtoffer was dat meer bedreigend). Daarbij had hij stoornissen in de cognitie, waardoor hij geen goede gedragskeuzes meer kon maken, plus een ontremming (hypomane fase) van zijn impulsen. Hij lijdt aan schizofrenie, type paranoïde. Aangezien zijn delicten werden veroorzaakt door zijn psychosen, wordt hij ontoerekeningsvatbaar verklaard, maar de kans op herhaling is, gezien de stelligheid waarmee hij denkt dat de wanen echt zijn, groot. Daarom wordt hij voor maximaal een jaar geplaatst in een psychiatrisch ziekenhuis, waar hij verder behandeld en geresocialiseerd kan worden.

Forensisch diagnosticeren

In de meeste gevallen krijgen mannen eerder schizofrenie dan vrouwen: rond de twintig vs. rond de dertig personen per jaar. Vooral bij mannen kan het ook nog wel eens in het eind v.d. adolescentie voorkomen. Dit kan hun ontwikkeling beïnvloeden, wat er weer toe leidt dat ze minder goede keuzes kunnen maken. Enkele fasen in het beloop:

• Prodromale fase (enkele maanden): voor de eerste schizofrene episode is de patiënt ernstig achterdochtig, verhoogd zelfbewust en heeft hij betrekkingsideeën en wanen die nog niet de vorm en ernst van een psychose hebben, maar de oordeels- en kritiekfuncties wel verstoren. Deze verschijnselen zijn voorlopers van positief psychotische symptomen. In dit stadium kan het IQ met zo’n 5-7 punten naar beneden gaan; meestal is dit op zich niet genoeg voor ontoerekeningsvatbaar, maar samen met bijv. middelengebruik soms wel.
• (Kort) na de eerste schizofrene episode: intellectueel verval (ruim een standaardafwijking onder het gezonde niveau, bijv. van 100 naar 85, wat tussen matig en zwakbegaafd ligt). Deze beperking houdt aan, tot de patiënt later vervroegd intellectueel verval zal meemaken dan gezonde mensen. Tijdens psychosen kunnen positieve symptomen (wanen en hallucinaties) en negatieve symptomen (denkstoornissen) ertoe leiden dat onder andere het beoordelingsvermogen van patiënten veel sterker verstoord is. Dan kan ontoerekeningsvatbaarheid worden geadviseerd, zelfs ondanks dat een delict niet per se direct veroorzaakt wordt door wanen en hallucinaties.

Ter illustratie hiervan volgt de casus van een patiënt die beschuldigd is van poging tot doodslag op een agent. Hij gebruikte middelen, had gedragsstoornissen en heeft tijdens het delict last gehad van hallucinaties (‘er zat iemand in de lucht’), wanen van betrekking en vervolging en denkstoornissen (problemen in realiteitstoetsing, oordeel en kritiek). Hij werd beschouwd als ontoerekeningsvatbaar, omdat hij sinds zijn 25^e bijna permanent last had van psychosen. Aangezien hij al eerder gewelddadig was geweest en ondanks antipsychotica in het huis van bewaring dreigde mensen te doden, werd TBS met een psychiatrische behandeling geadviseerd. Het delict zelf werd niet direct veroorzaakt vanwege de stoornis, maar feit is dat hij aan zijn stoornis wilde ontsnappen door opgesloten te worden voor een ernstig delict. Doordat zijn denken zo erg verstoord was, functioneerde hij op zwakzinnig niveau en had hij eigenlijk nauwelijks meer keuzevrijheid in zijn handelen.

Gecompliceerdheid en toerekeningsvatbaarheid

Als schizofrenie chronisch is, is het grootste probleem vaak niet de cognitie, maar de sociale omgangsvormen. Daarbij kan het bijv. gaan om het niet meer kunnen voelen van empathie of een beperkt geweten, net als bij een antisociale persoonlijkheidsstoornis of psychopathie (daarom wordt het ook wel secundaire psychopathisering genoemd). In combinatie met middelengebruik en- afhankelijkheid kan het sowieso slecht zijn, aangezien schizofrene mensen dan extremer kunnen reageren. Tot nu toe gaat het bij schizofrenie vaak vooral om de positieve verschijnselen, in de DSM is nog geen classificatie opgenomen met schizofrenie met uitsluitend negatieve symptomen (denkstoornissen). Feit is wel dat positieve en negatieve symptomen niet per se gecombineerd voor hoeven te komen.

Niet alleen als het motief direct samenhangt met de stoornis, ook als het motief reëel lijkt te zijn en de stoornis met name gebreken in het beoordelingsvermogen met zich meebrengt, kan verminderde toerekeningsvatbaarheid geadviseerd worden.

Ter illustratie hiervan volgt een casus van iemand die wegens materiële motieven (geld) een juwelier wilde beroven en de juwelier vervolgens neerschoot. Hij wilde zijn schulden afbetalen, maar door restverschijnselen van zijn schizofrenie werd hij erg in zijn denken belemmerd. Hij had destijds waarschijnlijk geen last van psychosen, maar door een beperkt oordeels- en kritiekvermogen en geweten, wordt hij verminderd toerekeningsvatbaar geacht. Door zijn stoornis is de kans dat hij zo’n delict opnieuw begaat groot en hij krijgt daarom na zijn straf begeleiding met resocialisatie en begeleiding bij wonen en werk.

Meer psychotische stoornissen

Er zijn meer stoornissen waarbij sprake is van psychosen (vaak als bijkomend verschijnsel), het onderscheid met schizofrenie is vaak gradueel (daarbij is vaker sprake van psychosen) dan kwalitatief (er is immers sprake van deels dezelfde symptomen). Een paar stoornissen en de invloed ervan:

• Schizoaffectieve stoornis/stemmingsstoornissen of affectieve stoornissen met psychotische aspecten: met o.a. lithium te behandelen;

• Kortdurende psychotische stoornissen: gunstigere prognose en daarmee van invloed op de recidivekans en adviezen qua straf en maatregels;

• Waanstoornissen: minder goed met medicatie te behandelen;

• Psychotisch door intoxicatie: minder vermindering van toerekeningsvatbaarheid.

Hoofdstuk 4. Stoornissen van invloed op stemming

Introductie

Stoornissen in de stemming komen, naast angststoornissen, het vaakst voor. De kans dat iemand uit de landelijke bevolking ooit in zijn leven een depressie krijgt is 16%. Bij bipolaire (manisch-depressieve) stoornissen is die kans lager (6%). De meeste mensen in die laatste groep hebben een combinatie van depressieve en hypomane (lichtere vorm van manie) symptomen.

Mensen met een DSM-as-1-stoornis plegen zo’n vijf keer meer geweld dan de niet-psychiatrische mensen. Het verschil qua delicten tussen mensen met een stemmingsstoornis en mensen zonder een stoornis komt vooral door de psychotische symptomen (het idee achtervolgd te worden) van de mensen met een stoornis. Vaak is er bij een geweldsdelict dus sprake van een psychose, maar ook prikkelbaarheid (manie) of agitatie (depressie) komt voor, evenals het plegen van een delict puur onder invloed van een middel als alcohol of een ander middel waardoor een roes ontstaat.

Uit Nederlands onderzoek blijkt dat gevangenen meer dan de rest van de Nederlanders lijden aan een psychiatrische stoornis. Kanttekening hierbij is dat sommige gevangenen erger kunnen hebben gerapporteerd dan ze er daadwerkelijk aan toe zijn en dat sommige symptomen misschien juist in de detentieperiode wel zijn toegenomen.

Een probleem is dat manie en depressie vaak niet vooraf herkend of al behandeld kunnen worden en dat het vaak pas ter sprake komt als er gevraagd wordt om een forensische rapport in de rechtszaak. Er is vaak overlap van manie met psychopathie en depressie en kenmerken van een persoonlijkheidsstoornis in cluster B.

Manische problemen

De paragraaf start met de casus van een man die in een manische bui vernieling heeft aangericht. In zijn jeugd ging alles prima, maar na de dood van zijn moeder was maandenlang depressief en inactief. Toen hij weer aan het werk kwam, werd hij na een tijdje ontslagen vanwege zijn manische buien. Hij is een aantal keer opgenomen geweest en werd behandeld met lithium, maar decompenseerde desondanks. Decompensatie is het niet meer in staat zijn tot het oplossen van problemen of gebreken; een tijdlang kan het dus goed gaan met iemand die manisch is, omdat hij compenseert, maar vaak houdt iemand dat niet permanent vol en volgen er decompensaties. Deze man is meermaals opgepakt, o.a. vanwege belediging, vernieling, bedreiging, ordeverstoring, allen veroorzaakt door een gebrek aan remming in de manische buien. Hij werd niet toerekeningsvatbaar verklaard, omdat zijn delicten waren veroorzaakt door het gebrek aan remming in zijn manische buien (feit is ook dat hij alleen maar delicten pleegde als hij manisch was en niet op andere momenten).

In deze casus was het vrij duidelijk dat het aan manische episodes lag, bij andere casussen is het soms lastig te zien of iemand lijdt aan manies of bijvoorbeeld een persoonlijkheidsstoornis. Het gebeurt nogal eens dat die gediagnostiseerd wordt en dat iemand uiteindelijk blijkt te lijden aan manies. In een manische periode is iemand erg prikkelbaar en actief, maar het is nog steeds lastig om vast te stellen wanneer gedrag afwijkend is. Depressieve symptomen (zelfmoordpogingen of achterdochtigheid) worden beter herkend.

Depressieve problemen

Depressie alleen zal niet vaak leiden tot agressie of criminaliteit, omdat depressieve gevoelens er vaak juist toe leiden dat iemand zich terugtrekt, verstart, minder actief wordt of zichzelf schuldig voelt. Vaak worden het door depressieve mensen gepleegde geweld veroorzaakt door een psychose of door agitatie en een voortdurend bezig zijn met hun depressieve gevoelens, waardoor ze zich uiteindelijk wanhopig gaan voelen en zich daarnaar gaan gedragen.

Ter illustratie volgt een casus van iemand die binnendrong in het verblijf van zijn vriendin en haar vriend gestoken heeft. Hij heeft namelijk samen met haar een kind, maar ze leven inmiddels gescheiden en hij is somber en bang hen beiden te verliezen. Hij had zelf een mes bij zich, niet omdat hij boos was en de daad gepland had, maar om uiteindelijk zelfmoord te plegen. Hij heeft allerlei depressieve symptomen zoals huilen, spanning, overmatig afvallen, agitatie (hij slikte een kalmerend middel daarvoor) en slaapproblemen.

Als hij psychiatrisch onderzocht is, blijkt dat zijn bewustzijn niet lager was en dat zijn oriëntatie goed was. Hij had dus geen denk- of waarnemingsstoornis, wel een preoccupatie met zijn depressieve gevoelens, wat er mogelijk toe leidde dat hij zo bang was verlaten te worden dat hij niet goed meer kon overzien hoe hij zich kon gedragen. Hij werd daarom verminderd toerekeningsvatbaar verklaard en kreeg, naast gevangenisstraf, psychologische begeleiding.

Veel daders van geweldsdelicten lijden aan meerdere stoornissen (vakterm daarvoor is comorbiditeit). Daarbij gaat het vaak om een combinatie van depressie met stoornissen in persoonlijkheid (narcisme) of problemen in het gebruiken van een roesmiddel.

Daarnaast is er nog de bipolaire stoornis met gemengde episoden, wat betekent dat depressie en manie tegelijkertijd of heel kort op elkaar voor kunnen komen, wat kan leiden tot erge gedragsproblemen.

Een schizo actieve stoornis

Bij veel daders die geweldsdelicten (veroorzaakt worden door psychotische symptomen) begaan, speelt affectie een rol. Bij sommige mensen kan het lijken alsof ze paranoïde zijn en daardoor een ander bijvoorbeeld met de dood bedreigen, omdat die een bedreiging voor hen vormt, maar feitelijk gaat het vaak om grootheidswaanzin. Bij zulke wanen heeft de persoon in kwestie het idee dat hij een belangrijke rol te vervullen heeft, een missie. Soms is zo’n idee nog geen waan, maar een –aan het abnormale grenzende- fantasie, vaak is het echt een waan. Het punt daarbij is, dat de persoon in kwestie als het ware op een ander niveau verkeert dan de mensen om zich heen. Hij heeft het idee dat hij belangrijker is en kan daardoor nogal neerbuigend zijn. Anderen kunnen daardoor verbaasd zijn, maar ook kwaad of spottend reageren. Iemand met wanen kan dat gedrag als bedreigend ervaren en de grootheidswaan die op zichzelf niet bedreigend was, leidt dan ineens tot een paranoïde waan, die op zijn beurt kan leiden tot een geweldsdelict.

Ter illustratie volgt een casus van een intelligente man die leed aan grootheidswaanzin. Hij dacht dat de nazi’s hem bedreigden (hij had een Joodse moeder) en toen hij, angstig en wel, naar zijn vader vluchtte, wantrouwde hij zelfs hem en bracht hem om, in de gedachte dat het wel eens een SS’er kon zijn.

De patiënt kreeg tbs en ontving uiteraard medicatie tegen psychosen, maar zonder dat psychiater en anderen het merkten, minderde hij zelf in medicatie-inname. Hij vond dat hij geen antipsychotica nodig had om goed te functioneren en daarnaast vond hij het leven zonder fantasieën maar saai en leeg. Langzamerhand verhevigden zijn fantasieën echter en zijn wanen en paranoïde gedachten kwamen weer terug, waardoor hij de buitenwereld weer als een bedreiging ging zien en tenslotte iemand aanviel, waarvoor hij opgepakt werd.

Ter behandeling is de patiënt weer opgenomen in een tbs-kliniek en hoewel hij, nu hij zijn medicatie weer neemt, zijn grootheidsfantasieën mist, zal dat zijn recidivekans erg verkleinen.

Punt is dus er vaak misschien meer gedaan kan worden met het affectieve gedeelte van stoornissen, zodat risico’s minder groot worden dat iemand opnieuw een delict zal plegen. Bij veel daders met psychosen wordt daarom gebruik gemaakt van een stemmingsstabilisator, die zowel depressieve als manische episodes kan stabiliseren. Een minpunt hiervan is wel dat hij nog niet per injectie toegediend kan worden (dus voor sommige mensen die trouw naar therapie komen, is het prima, maar voor anderen nog steeds niet voldoende garantie).

Hoofdstuk 5. Misbruik en afhankelijk zijn van psychoactieve stoffen

Introductie

Het gebruik van psychoactieve middelen is niet gebonden aan een specifieke tijd of cultuur, wel kunnen maatschappelijke regels m.b.t. gebruik van deze stoffen samenhangen met de mate en manier van het gebruik van deze middelen. Complex is bijv. de vraag of je drugs moet legaliseren, zodat het gebruik ´controleerbaar´ blijft of dat je het verbiedt en dat crimineel gedrag tot gevolg kan hebben.

Verslaving is een hersenziekte die bij veel middelen samengaat met een destructieve levensstijl. Justitieel wordt het gezien als een gedragsstoornis waarbij iemand volledig verantwoordelijk wordt gehouden voor zijn daden, omdat hij al van tevoren had kunnen inschatten dat zijn gebruik slechte gevolgen zou kunnen hebben (culpa in causa) en daarom volledig toerekeningsvatbaar is.

Een verschil met bijv. schizofrenie is dat het chronische bij middelengebruik ertoe leidt dat iemand niet volledig kan herstellen(, maar het verloop kan per verslaafde erg verschillen). Daarom is een vergelijking met een (recidiverende) stemmingsstoornis misschien plausibeler. Zeker in combinatie met psychiatrische stoornissen hebben verslaafden een verhoogd suïciderisico.

De impact van middelengebruik en- verslaving is groot op een individu en zijn omgeving en de tijd en het geld dat door justitie aan hieraan gerelateerde delicten investeert is groot.

Ter illustratie volgt de casus van een jongeman die leefde in een gebroken gezin en regelmatig misbruikt werd. Hij vertoonde veel impulsief en opstandig gedrag in zijn jeugd en werd onder toezicht gesteld en later in een inrichting voor jeugdigen geplaatst. Desondanks raakte hij, toen hij hieruit was, verslaafd en om coke etc. te kunnen blijven kopen, pleegde hij een aantal diefstallen. Delinquentie kan dus ontstaan uit verslavingsproblematiek.

In deze gevallen wordt bij voorkeur overgegaan tot een ISD-maatregel met verslavingsreclassering, dit zorgt voor een goede begeleiding. . Een gemotiveerde patiënt zal meer zijn best doen om af te kicken, dit is vaak echter een groot probleem

Dit soort gevallen komen vaak voor als het gaat om middelengebruik en delinquentie.

In een volgende casus staat centraal dat een jongen die vooral vermijdend is af en toe drinkt om losser te worden en makkelijker contacten aan te gaan. Hierdoor ontstaat soms agressie, die hem volledig aangerekend kan worden.

Epidemologie

De Nationale Drug Monitor (NDM) geeft elk jaar een overzicht van het druggebruik in Nederland.

Hieruit blijkt dat:

1. Cocaïne wordt steeds populairder. Meer mensen melden zich hiermee, samen met een cannabisverslaving, aan bij de verslavingszorg. Cannabisgebruikers hebben meer gedragsproblemen dan degenen die dit niet gebruiken en gebruiken hiernaast ook veel andere middelen (alcohol, harddrugs, nicotine).

2. Opiaten krijgen weinig ´nieuwe´ gebruikers, de gebruikers ´verouderen´ dus. Hieruit is ook verklaarbaar dat ze veel lichamelijke en psychische problemen hebben.

3. Qua amfetamine is vooral XTC erg populair (met name op festivals).

4. Drank: De meeste zware drinkers, alcoholafhankelijkheid en –misbruik beslaan de leeftijdsgroep 18- tot 24- jarigen, waarvan het merendeel mannelijk is. Jongeren beginnen meestal al vroeg (rond hun 14^e) thuis te drinken. Er worden meer jongeren bij de zorg aangemeld dan ouders.

In tabel 5.1 staat een overzicht met gebruikers, problematische gebruikers en aantal dat per jaar in de verslavingszorg met dat middel als primair of secundair probleem wordt opgenomen. Vooral alcoholverslaafden (en daarna coke, heroïne en cannabis) zitten veel in de verslavingszorg.

De politie maakt gebruik van een herkenningssysteem van verdachten, waarbij ze niet op officiële classificatiecriteria, maar op andere gronden, als drugsgebruiker geregistreerd zijn. Hieruit blijkt dat bijna de helft van deze groep allochtoon is en uit een van de 4 grote steden komt. Daarnaast is bijna de helft bij het eerste politiecontact onder de 18 jaar. Er is een kleine groep ´veelplegers´ die verantwoordelijk is voor veel van de onvoorwaardelijke tot 3 maanden-celstraffen. Het aantal gevangenen dat alcohol/ drugs gebruikt, ligt tussen de 10 en 60%, waarbij vooral drugs veel voorkomt.

Neurobiologie

Een opvallende eigenschap van verslaving is dat mensen de terugkerende behoefte hebben het verslavende middel te gebruiken, ondanks er dat soms sprake is van meerdere jaren van onthouding. Daarnaast is het opvallend dat mensen blijven gebruiken, ondanks de soms ernstige gevolgen ervan.

Verslaving maakt op een afwijkende manier gebruik van hersenfuncties die het leren en onthouden van zaken omtrent het beloningssysteem reguleren. Verslavende middelen kunnen de rol van natuurlijke bekrachtigers overnemen, waarbij in geval van verslaving (net als normaal bij natuurlijke bekrachtigers) alles moet wijken om de belonende prikkel te pakken te krijgen. Hier worden familie en werk zelfs aan opgeofferd.

Bij de overstap van experimenteren naar regelmatig en dagelijks gebruik ontstaan er hersenaanpassingen die leiden tot een afhankelijkheidssyndroom.

Een belangrijke neurobiologische rol bij de ontwikkeling van verslaving speelt het mesolimbische dopaminerge systeem, die vooral een rol spelen bij de belonende waarde van middelen en bij het nemen van daaraan gerelateerde beslissingen. Daarnaast hebben niet-verslaafden, vanwege een lagere D2-receptorhoeveelheid, een grotere plezierbeleving van stimulerende drugs.

Veel verklarende mechanismen achter verslaving zijn echter nog lang niet volledig duidelijk.

Genetische invloeden

Genetische variatie beïnvloedt niet alleen de verslavingskans, maar ook eigenschappen als comorbiditeit, stressgevoeligheid, impulsiviteit en sensatie zoeken. Op hun beurt kunnen deze de gevoeligheid voor het gebruik van psychoactieve middelen als ook de kans op verslaving beïnvloeden.

Diagnostische instrumenten
Middelen kunnen een verschillende werking hebben. Hierbij zijn er globaal drie clusters:.:

1. Psycholeptica: dempende middelen (bijv. alcohol en opiaten)

Hier wordt vooral. ingegaan op alcoholgebruik. Dit valt te meten aan de hand van het alcoholpromillage, maar ook de CAGE-lijst wordt gebruikt om erachter te komen of iemand zou moeten minderen met alcohol,of iemand opmerkingen van anderen krijgt over zijn gebruik en of iemandzich schuldig voelt of het als probleem ziet.

2. Psychoanaleptica: opwekkende en stimulerende middelen;

3. Psychodysleptica: middelen die het bewustzijn veranderen, geestverruimend en hallucinogeen werken.

Een internationaal instrument ter meting van de ernst van verslaving is de Addiction Severity Index, een semigestructureerd interview naar gezondheid, relaties, probleemgedrag en achtergrondgegevens als werk, etc. Een nadeel hieraan is dat er geen DSM-classificatie gegeven kan worden.

In Nederland zijn er nieuwe instrument ontworpen: MATE (Meten van addictie voor triage en evaluatie): dit gaat vooral over de zorgintensiteit die de patiënt nodig heeft. Dit wordt bepaald op basis van de ernst van de verslaving, de (behandel) voorgeschiedenis, de mate van psychopathologie en mate van sociale integratie.

Daarnaast zijn er lijsten om co-morbide angst- en stemmingsstoornissen en het risicorisico in te schatten.

Het onderzoek
Een vertrouwensrelatie is bij de behandeling van verslaafden vereist. Om ontkenning etc. te ondervangen, is het belangrijk om gestructureerd en empathisch te werken.

In het forensische kader is het essentieel om te kunnen beoordelen of iemand een delict heeft gepleegd vanwege zijn verslavingsproblemen, stoornis of allebei. Psychotische beelden kunnen door bijv. door alle middelen worden veroorzaakt of verergerd.

Het is lastig om bij een stemmingsstoornis de precieze rol van het middel te beoordelen.

Bij verslaafden kun je vanwege de cognitieve functiestoornissen soms minder goed terugvallen op de anamnese met betrekking tot gegevens van voor het 7^e jaar. Ook de heteroanamnese kan minder betrouwbaar zijn doordat ouders ook middelen gebruikten en/of verslaafd waren of minder aandacht hadden voor hun kinderen.

Behandeling

De indicatiestelling voor behandeling gebeurt op basis van een stepped care methodiek. Er wordt in principe begonnen met een eenvoudige behandeling, tenzij indicatoren als behandelgeschiedenis, verslavingsernst, comorbiditeit en de mate van sociale integratie erg problematisch zijn en een intensievere behandeling behoeven. Verslaving wordt multi- disciplinair benaderd, m.b.v. een biopsychosociaal model. Hierbij is er sprake van een behandeling in fases met eerst aandacht voor het medisch-biologisch systeem en daarna pas interventies in het psychologische en sociale domein.

Gezien het feit dat verslaving meestal terugkomt, zal bij genoeg reductie of stabilisatie van de klachten en problemen er gefocust worden op terugvalmanagement.

Middelengebruik en toerekening

De relatie met het delict

Er bestaan 2 soorten relatie tussen middelengebruik en delictgedrag:

1. Delicten die gepleegd zijn onder invloed van een middel (tijdens intoxicatie). Het kan hierbij dat de intoxicatie geen verband houdt met een onderliggende stoornis en ook dat er ook een middelengebonden stoornis of andere psychopathologie aan de orde is.

2. Delicten die verband houden met een middelengebonden stoornis. Hierbij kan het bijv. gaan om een door het middelengebruik veroorzaakte psychiatrische stoornis of afhankelijkheid of craving met minimaal één middel.

Delicten die gepleegd zijn onder invloed

Art 39 SR: ´als bij de betrokkene sprake is van een ziekelijke stoornis of een gebrekkige ontwikkeling van de geestvermogens en het delict vanuit die psychische stoornis is te verklaren.´ Dronkenschap valt niet onder deze strafuitsluitingsgrond omdat zelfintoxicatie door de wetgever is uitgesloten.

Culpa in causa: door eigen toedoen, nu moet je de gevolgen maar dragen.

Dit is relevant als de strafuitsluitingsgrond, zoals bijv. een ziekelijke stoornis van de geestvermogens door de rechter niet wordt erkend, omdat de dader door zijn eigen toedoen in die situatie is beland.

Meegenomen wordt de fase voorafgaand aan het delict.

Drie vragen ter beoordeling van strafrechtelijke aansprakelijkheid:

1. Wist de betrokkene dat hij het middel had ingenomen?

2. Is de betrokkene bekend met, of had hij bekend moeten zijn met, de mogelijke (negatieve) effecten van het gebruik van het middel op zijn gedrag?

3. Zijn er factoren aan te wijzen die de wilsvrijheid van betrokkene op het moment van de inname van het middel hebben beperkt?

In geval van intoxicatie zonder misbruik, afhankelijkheid en/of overige psychopathologie is hij volledig toerekenbaar. Bij misbruik is het discutabel, maar vooral bij afhankelijkheid is de mate van wilsvrijheid zeer ingeperkt.

Voor een overzicht: In tabel 5.3. staan een aantal middelen en onthoudingsverschijnselen.

Delicten gepleegd vanuit de verslaving aan een middel

Verslaving is een ziekte
Verslaving is een ziekte met een chronisch verloop. Een rechter gaat er echter vaak wel vanuit dat een verslaafde verantwoordelijk gehouden kan worden voor zijn gedrag. Wat heeft de wetenschap dat het een ziekte is hier voor een invloed op?

Verantwoordelijkheid bij verslaving

In principe is iemand er niet toe veroordeeld verslaafd te worden alleen op basis van zijn genen. Bij de initiatie van het gebruik is iemand dus veelal verantwoordelijk voor zijn gedrag. Na gebruik en detoxificatie en behandeling daarvoor is een verslaafde verplicht daar stappen toe te zetten, om de ziekte als het ware onder controle te houden. Er komt dus verantwoordelijkheid bij kijken.

Strafrechtelijke aansprakelijkheid

Bij delicten die samenhangen met, en zo verklaard kunnen worden vanuit een aan middel-gebonden stoornis, is niet het moment van middelinname, als wel het moment waarop het delict is gepleegd uitgangspunt voor de beoordeling van de toerekeningsvatbaarheid. Vastgesteld moet worden of en in hoeverre de stoornis de betrokkene op dat moment heeft beperkt in zijn keuzemogelijkheden.

Het complexe aan een verslaving is, dat die begint met een vrijwillig gedrag, maar zodra er sprake is van een verslaving, wordt overgegaan wordt naar niet vrijwilligheid (maar niet per se een gebrek aan keuzevrijheid).
Een verslavingsstoornis kan theoretisch gezien worden als ziekelijke stoornis (art.39 Sr ), maar, zelfs als het gedrag direct door deze stoornis wordt veroorzaakt, betekent dit niet per se dat dit een strafuitsluitingsgrond voor iemand is.

Drang en dwang in de verslavingszorg
Een belangrijke maatregel is de gedwongen opname voor max. 2 jaar in een inrichting voor stelselmatige daders (ISD-maatregel). Hiervoor moet de betrokkene binnen vijf jaar drie keer veroordeeld zijn tot een vrijheidsbenemende straf. Dit is voornamelijk gericht op veelplegers, maar momenteel vooral harddruggebruikers en verslaafden. Een andere doelstelling van de ISD is aandacht besteden aan de re-integratie/resocialisatie van de verslaafde.

Het strafrechtsysteem geeft ook de mogelijkheid om drang uit te oefenen. Een verslaafde kan hierbij soms kiezen tussen een zorgtraject, of de tenuitvoerlegging van een straf of maatregel (TBS of ISD)

De effectiviteit van dwanginterventies is discutabel, die van dranginterventies een stuk hoger.

Beschouwing

De kennis op het gebied van verslaving en verslavingszorg zijn de laatste jaren sterk toegenomen. De verwachting is dat er in de toekomst meer therapeutische (medische) mogelijkheden komen.

Juist ook in detentie en forensische psychiatrie is de prevalentie van verslavingsproblematiek erg hoog.

Hoofdstuk 6. Autisme en andere stoornissen

Introductie

Ook in de forensische context komen autistische spectrumstoornissen (ASS) voor en meer dan gedacht. De (biologische) oorzaken hiervan zijn vooralsnog onbekend, maar gelukkig hebben de diagnostiek en behandeling voor ASS’ers, ook binnen het forensisch kader, de afgelopen jaren een grote ontwikkeling doorgemaakt.

Een illustratie van ASS-symptomen volgt in een casus. Hierbij gaat het om een man die jarenlang getrouwd was en die een beetje los stond van gezin en werk. Op den duur wilde zijn vrouw van hem scheiden en dit kwam zo hard aan, dat hij uiteindelijk plannen maakte haar te vermoorden.

In een andere casus heeft een jongen op een kermis een paar andere vechtende jongens aangevallen, met name. doordat hij slecht tegen alle prikkels etc. om hem heen kon. Hij was vrij rigide en kon daardoor ook thuis niet zonder vast ritme leven, waar het gezin zich op aan moest passen.

Kenmerken en symptomen

Momenteel krijgt de gedachte dat er een breder spectrum van autisme gerelateerde stoornissen is, en dat in veel gevallen de stoornis onvoldoende gedekt wordt door de afzonderlijke stoornistermen steeds meer bijval. Desondanks hanteert de DSM-IV op dit moment nog wel de volgende verschillende afzonderlijke stoornissen binnen ASS:

Klassiek autisme (Kanner-autisme): wordt gekenmerkt door:

• kwalitatieve beperktheid in sociale interactie;

• kwalitatieve beperktheid in communicatie;

• beperkende, ‘zich herhalende, stereotype patronen’ qua belangstelling, gedragingen of activiteiten.

(deze 3 kenmerken zijn in de DSM in 4 symptomen onderverdeeld, waarvan van het 1^e minstens 2 symptomen en van het 2^e en 3^e minimaal 1 symptoom aanwezig moeten zijn om de diagnose te kunnen stellen)

• Begint voor het derde levensjaar, tot uiting komend in beperkingen bij een of meer van de drie volgende aspecten: sociale interacties, taal en symbolisch of fantasiespel.

Syndroom van Asperger:

• kwalitatieve beperktheid in de sociale interacties;

• kwalitatieve beperktheid in de communicatie;

• duidelijke beperking van het sociaal of beroepsmatig functioneren, geen achterstand van de taalontwikkeling en cognitieve ontwikkeling, geen andere pervasieve ontwikkelingsstoornis of schizofrenie.

PDD-NOS (‘atypisch autisme’/’autistiforme stoornis’):

• achterblijven/ beperking van de wederkerige sociale interactie

• gebreken in de (non)verbale communicatieve vaardigheden,

• stereotiep gedrag, interesses en activiteiten,

• geen sprake van schizofrenie/ schizoïde of schizotypische persoonlijkheidsstoornis.

Makkelijker gezegd gaat het bij autisme vooral om deze kenmerken: beperkt repertoire van interesses en activiteiten en een stoornis in het sociale contact (vooral de wederkerigheid ervan is voor autisten lastig)/ communicatie en verbeeldingsvermogen.

Instrumenten ter diagnose

Over ASS is inmiddels redelijk wat kennis, maar nog geen echt betrouwbare en valide instrumenten om het bij volwassenen te ‘meten’. Instrumenten waarmee gemeten kan worden zijn:

1. zelfrapportage: beperkt betrouwbaar, want iemand met autisme ziet vaak juist niet dat hij een afwijkende communicatie heeft;

2. rapportage door anderen: bijv. door ouders of hulpverleners (die vaak beter kunnen beoordelen of iemand bijv. problemen heeft in de wederkerigheid);

3. gestandaardiseerde interviews.

Er zijn echter geen typische ASS-profielen, dus allerlei zaken als intelligentie, taal en emoties herkennen kunnen gemeten worden, maar dan vooral om een indruk te krijgen van hoe iemand op specifieke gebieden functioneert. Daarnaast kunnen de instrumenten van belang zijn voor een sterkte-zwakte-profiel en de aansluitende behandelplanning.

Co-morbiditeit

Sinds een paar jaar wordt erkend dat ASS kan bestaan náást een andere stoornis, zoals ADHD, verslaving of een psychotische stoornis.

• De combinatie ASS en psychotische stoornis (waaronder schizofrenie) kan op 2 manieren comorbide bestaan, namelijk:

• Een van beiden is dominant, het patroon kan periodiek wisselen;

• Allebei zijn ze goed te onderscheiden.

Het lastige aan het onderscheid maken, is dat een aantal symptomen zowel uiting van een psychose als van ASS zijn (bijv. het letterlijk nemen van woorden).

• De combinatie van ASS en persoonlijkheidsstoornis.

Deze twee kunnen volledig zelfstandig naast elkaar bestaan, maar de stoornis kan ook secundair zijn ontstaan (als gevolg van hoe de omgeving op ASS-kenmerken reageert of hoe de persoon met ASS zijn omgeving waarneemt).

Kernvraag in een dergelijk geval is: zou de persoonlijkheidsstoornis er ook zijn geweest zonder de ASS? Zo niet, dan hoeft de stoornis niet apart benoemd te worden, maar secundair aan ASS. In ieder geval niet verenigbaar met ASS zijn een schizoïde, schizotypische en ontwijkende persoonlijkheidsstoornis. In sommige gevallen kan een persoonlijkheidsstoornis ook gezien worden als een vorm van PDD-NOS. Het gaat bij deze stoornissen namelijk ook allemaal om merkwaardige gedachten, lastig en weinig relaties aangaan, excentriek, vermijden van menselijke contacten etc.

Psychopathie kan voorkomen met ASS, maar het beeld doet wat zachter aan dan bij mensen met psychopathie zonder ASS.

Ernst van de ASS, probleemgedrag en delict

Dat iemand een ´ernstigere` vorm van autisme heeft, betekent niet per se dat zijn delict erger is. Zo kan iemand met PDD-NOS een zwaarder delict plegen dan iemand met klassiek autisme. Vaak hangt de ernst van de delicten en eerder problematisch gedrag af van de draagkracht van de opvoedingsomgeving en het huidige sociale netwerk. Het onvermogen van de omgeving de verdachte op te vangen en te structureren kan leiden tot grote stress, wat zich weer uit in spanning zoekend gedrag, onrust, het dempen van spanningen met alcohol en medicijnen, lage frustratietolerantie en hoge impulsiviteit.

ASS-vormen en de relatie onderling

Je kunt je ASS-stoornissen voorstellen als dimensionaal, waarbij de beelden geleidelijk in elkaar overlopen. Dit zou je kunnen voorstellen als concentrische ringen met klassiek autisme in het centrum, het syndroom van Asperger er omheen en PDD-NOS in de buitenring.

Twee aan het autistisch spectrum gerelateerde stoornissen, zijn MCDD en NLD

MCDD (Multiple Complex Developmental Disorder)

dit wordt soms gezien als variant van PDD-NOS. Hoofdkenmerken zijn:

• slechte regulering van angst en affect: paniek, emotionele labiliteit;

• sociaal gedrag/ gevoeligheid: desinteresse, beperkte empathie;

• cognitieve verwerking: verwarren fantasie en realiteit, wanen, magisch denken

NLD (Nonverbal Learning Disabilities)

dit kent overlap met PDD-NOS, ADHD, OCD en Gilles de la Tourette. Kenmerken hiervan zijn:

• aandachtsproblemen,

• niet-verbale bezigheden zijn problematisch,

• beperkte sociale cognitie,

• beperkte TOM (theory of mind),

• onhandig in het contact met anderen,

• hechten sterk aan routine en vertrouwdheid (en dus weinig flexibel).

Mensen met NLD weten vaak nauwelijks wat anderen van hen verwachten en interpreteren vaak foutief, o.a. vanwege concentratie/ en aandachtsproblemen.

Diagnostisch proces

De meest voorkomende vorm van ASS is PDD-NOS. Moeilijkheid in het diagnostisch proces hierbij is echter dat symptomen vaak niet als zodanig herkend worden. Mensen (betrokkene en zijn omgeving) beginnen er vaak niet zelf over. Er moet dus specifiek en op een indirecte manier naar gevraagd worden. Dit kan bij de verdachte zelf, maar ook m.b.v. een milieuonderzoek bij ouders, leraren, etc. Zelfrapportage is vanwege het gebrekkige zelfinzicht vaak niet bruikbaar. Uiteindelijk spelen DSM-criteria vaak een grote rol bij het vaststellen van ASS.

Prevalentie van ASS

Er wordt geschat dat een bevolking van 16 miljoen ongeveer 6% ASS heeft, waarbij veelal PDD-NOS, daarna Asperger en relatief weinig klassiek autisme.

Oorzaken van ASS

Genen spelen een belangrijke rol: er is onder andere iets mis met de informatieverwerking tussen zenuwcellen. Mensen met ASS zouden bovendien hun ToM (theory of mind: het onderscheiden van de eigen belevingswereld van die van anderen) minder gebruiken. Ook hebben dingen voor mensen met ASS vaak eenzelfde salliantie (betekenis in een bepaalde context), omdat ze ´blind zijn´ voor structuur. Ze kunnen relevante stimuli dus lastig onderscheiden. Ook is er een onvermogen om de aandacht op deze relevante stimuli vast te houden zonder zich af te laten leiden (centrale coherentie).

Deels zijn zulke oorzaakmodellen van ASS wel bruikbaar, want. bij bijv. oefeningen kan hierop verder gegaan worden, door bijv. de Tom of executieve functies te verbeteren.

Behandelbaarheid en prognose

De kernsymptomen van ASS zijn niet te behandelen. Behandeling is daarom voor een groot deel gericht op het succesvol leren omgaan met beperkingen, o.a. door

1. Psycho-educatie: wat is de stoornis/ wat doet die met mij/ waarmee moet ik rekening houden? Mensen krijgen dus meer inzicht in de stoornis en het effect daarvan.

2. Training: gaat om meer praktische zaken als omgang met andere mensen, medicatie, rustig blijven bij onverwachte gebeurtenissen en emotieregulering.

Aspecten binnen het forensische kader

Binnen de forensische setting komen vier delict types relatief vaak voor bij mensen met ASS:

1. Een eenmalig gepleegd bizar delict: dit werd lang en gedetailleerd voorbereid. De dader heeft geen justitiële voorgeschiedenis en is in de loop van de tijd ‘los’ gaan functioneren van de samenleving. Er is een kans op recidive in soortgelijke omstandigheden. (bijv. de man uit het vb. die zijn ex-vrouw vermoordt)

2. Heftige woede-uitbarsting: bestaande irritaties gaan het incasseringsvermogen van de betrokkene te boven, waardoor het tot een uitbarsting komt. Er is een reële kans op herhaling in soortgelijke omstandigheden. (bijv. de jongen op de kermis)

3. Veel voorkomend delict: dit kan voortkomen uit een starre en onredelijke opstelling. (bijv. iemand die zijn vader dreigt te doden als die hem geen nieuwe brommer geeft)

4. Seksueel delict als uiting van preoccupatie: dit is vrijwel nooit eenmalig en er is een grote kans op herhaling in ‘geschikte’ omstandigheden (die de betrokkene ook kan ensceneren).

Vooral delict type 1 en 2 zijn kenmerkend voor mensen met een ASS in de forensische psychiatrie. Om recidivegevaar bij mensen met ASS in te schatten voldoen risico-taxatie- instrumenten niet altijd; een oplossing is dan een gestructureerde klinische taxatie.

Voor het risicomanagement (beheersing van het delictgevaar) zijn van belang:

Hoe groot is de kans dat de persoon..?

1. opnieuw ‘los’ gaat functioneren van anderen (type 1);

2. in een omgeving verkeert die hem overvraagt zonder dat hij zich daaraan kan onttrekken (type 2);

3. accepteert dat zijn wens in de ogen van anderen onacceptabel is (type 3);

4. bereid is zijn leven in te richten naar terugvalpreventieplannen en controles en toezicht daarbij accepteert (type 4).

Binnen het zorgtraject voor forensisch psychiatrische patiënten met ASS is van belang:

1. het klimaat en de omgeving moet specifiek gericht zijn op ASS: eigen afdeling, zonder de onrustige instroom van allerlei anderen of andere problematiek.

2. goede structuur: duidelijke dagindeling, kundig personeel

3. coaching voor setting buiten instelling: zodat er zicht gehouden kan worden op of iemand het goed blijft functioneren onder bijvoorbeeld stress. (van werk o.i.d.). Dit inzicht is belangrijk, zelfs al doet de patiënt het prima binnen instelling

4. prognose moet getoetst worden in een wat vrijere setting, aangezien daar vaak duidelijker wordt wat iemand aankan

5. vroeg onderkennen van een eventuele verslavingsproblematiek: dit vereist een goede behandeling.

6. mensen met ASS worden door andere psychiatrische patiënten vaak als zwak gezien en daarom soms gebruikt en dat is vrij essentieel om zicht op te houden..

Hoofdstuk 7. ADHD en meer gedragsstoornissen

Introductie

ADHD en gedragsstoornissen (ODD en CD) worden gezien als verstorende of externaliserende stoornissen, omdat ze vaak leiden tot verstoring van de omgeving. Deze stoornissen worden vaak gezien in forensische rapportages van jeugdigen en daarmee vormen ze een risicofactor voor het op volwassen leeftijd vertonen van crimineel gedrag.

Diagnosticeren en classificeren van ADHD

De DSM-IV onderscheidt 4 subtypes:

1. Gecombineerd type: aandachtzwak en hyperactief-impulsief;

2. ADD: overwegend onoplettend, aandachtzwakke type (dit type komt niet veel voor in forensische populaties);

3. Hyperactief-impulsief;

4. ADHD NAO: restcategorie.

Deze types kunnen worden gediagnosticeerd met behulp van. symptomen uit de DSM en anamnestische gegevens van ouders en school, psychiatrisch onderzoek en psychologisch (test)onderzoek bij het kind. ADHD komt voor bij 3-5% van de basisschoolkinderen. De verhouding tussen jongens en meisjes is ongeveer 3 op 1. Bij ADHD speelt vaak co-morbiditeit, zoals met een pervasieve ontwikkelingsstoornis, Gilles de la Tourette of een leerstoornis. De intelligentie bepaalt vaak voor een groot deel de verdere ontwikkeling en eventuele cognitieve beperkingen en sociale problemen. Slechts 1.5% van de jeugdigen en 1% van de volwassenen heeft ADHD. Het kan dus overgaan en vaak veranderen symptomen over de tijd, waarbij in de puberteit gedrag vaak meer naar binnen gekeerd raakt. Het gedrag is dan niet meer hyperactief en impulsief, maar het denken wel.

Er bestaan twee behandelingsmogelijkheden voor ADHD: medicatie (methylfenidaat) en gedragstherapie in de vorm van mediatietherapie (parent management training). Bij comorbide gedragsproblematiek is gerichte gedragstherapie naast medicatie gewenst.

Diagnosticeren en classificeren van gedragsstoornissen

De DSM-IV onderscheidt 3 types, die allemaal comorbide kunnen zijn met bijv. ADHD, cognitieve beperkingen en traumatisering . Deze types zijn:

1. Gedragsstoornis:

Des te vroeger deze ontstaat, des te slechter de prognose ervan. Het type met een vroeg ontstaan vertoont meer agressieve symptomen. Bij het type dat in de adolescentie ontstaat, is vaak sprake van betere schoolse en sociale vaardigheden en men groeit vaak over de gedragsstoornis heen. Gedragsstoornissen komen vaker voor bij jongens en de prevalentie hiervan is 2%.

2. Oppositioneel-opstandige gedragsstoornis:

Dit lijkt een voorloper te zijn van een gedragsstoornis; deze komt weinig voor tijdens de pubertijd. De criteria komen min of meer overeen met normaal opstandig en dwars pubergedrag, bij kleuters en basisschool kinderen is dit anders, bij hen is dit gedrag reden tot zorg. Wanneer oppositioneel-opstandig gedrag lastig te beïnvloeden is kan er een gedragsstoornis ontwikkelen. De oppositioneel-opstandige gedragsstoornis komt evenveel voor bij jongens en meisjes en kent een prevalentie van 3.2%.

3. Gedragsstoornis NAO

ADHD en de gedragsstoornissen in de overgang naar volwassenheid

Als de problemen van een gedragsstoornis doorzetten in de volwassenheid wordt dit meestal gediagnosticeerd als een antisociale of gemengde persoonlijkheidsstoornis of persoonlijkheidsproblematiek.

ADHD werd tot voor kort niet als afzonderlijke stoornis gediagnosticeerd bij volwassenen, nu kan dit wel. Dit moet wel voorzichtig gedaan worden in het forensisch veld, want ADHD wordt veroorzaakt door een biologisch bepaald tekort in cerebraal functioneren en is dus een handicap. Deze handicap leidt er echter niet toe dat iemand niet in staat kan zijn goed te functioneren, want die verplichting heeft hij zeker wel. Het kan hierbij echter wel lastig zijn om de mate van wilsvrijheid bij een persoon met ADHD te beoordelen. Ook zijn er risico’s verbonden aan het voorschrijven van methylfenidaat bij volwassenen omdat bijwerkingen en misbruik minder snel zullen opvallen door gebrek aan controle.

De forensische context

De gedragsstoornis wordt gekenmerkt door het overschrijden van grenzen op meer vlakken en is de meest gestelde diagnose binnen de forensische context. Een gedragsstoornis kan zich op heel verschillende manieren uiten, terwijl mensen wel aan dezelfde criteria kunnen voldoen. Iemand met een gedragsstoornis hoeft niet per se delinquent gedrag te vertonen, maar de kans daarop is wel groot. Daarom is het klinisch diagnostisch oordeel volgens het biopsychosociale model belangrijker dan de DSM-classificatie, juist ook in de forensische rapportage. Bij deze rapportage wordt er bij volwassenen vaak geen therapeutisch advies gegeven, bij jeugd wel. Bij jeugdigen wordt vaak ook gekeken of iemand lijdt aan psychopathie, waarbij iemand weinig empathie en juist een sterke behoefte aan prikkels heeft, gericht is op directe behoeftebevrediging en inwisselbare relaties. Gelukkig zijn de meeste mensen met een gedragsstoornis geen psychopaat. Andersom hoeft het trouwens ook niet altijd.

Bij jeugd kan juist toerekeningsvatbaarheid lastiger worden vastgesteld, omdat jeugdigen in ontwikkeling zijn en nog niet volledig verantwoordelijk te stellen zijn voor hun gedrag. Bij het advies over de toerekeningsvatbaarheid van jeugdigen is het essentieel het complete ontwikkelingsniveau mee te nemen (waarbij het kan dat de echte leeftijd verschilt met de psychische leeftijd). Een PIJ-maatregel kan opgelegd worden bij volledige toerekeningsvatbaarheid en alle gradaties van verminderde toerekeningsvatbaarheid. Omdat jeugdigen nog in ontwikkeling zijn en hun gedrag nog relatief beïnvloedbaar is wordt in de jeugd forensische rapportage relatief snel een interventieadvies gedaan, zodat iemand op tijd geresocialiseerd kan worden. Bij jongeren wordt dan ook vaak explicieter dan bij volwassenen overwogen wat voor effect een interventie zal hebben.

Ter illustratie volgen enkele casussen. In de eerste casus gaat het om een jongen die weinig structuur kreeg van zijn moeder en op zijn 13^e gearresteerd werd voor groepsverkrachting. Hij blijkt erg afleidbaar, beïnvloedbaar en nog niet bekend met het idee dat seks plaats kan vinden binnen een relatie (en dus niet gedwongen). Hij en zijn moeder lijken nog te beïnvloeden en daarom wordt een interventie gedaan met meer medicatie en een intensievere begeleiding van beiden. Het spijt hem namelijk achteraf erg en hij werd minder toerekeningsvatbaar geacht, omdat hij impulsief (wat kwam door zijn ADHD) en beïnvloedbaar was. Zijn verhoogde impulsiviteit leidde dus deels tot het delictgedrag.

De tweede casus gaat over een jongen van 16 die een ander o.a. heeft mishandeld. Hij toont geen probleembesef en heeft duidelijk een gedragsstoornis. Ambulante begeleiding wordt, vanwege eerdere gefaalde pogingen, niet haalbaar geacht en gezien de ernst en zijn grote gedragsproblemen wordt het advies tot een PIJ-maatregel uitgebracht.

Behandeling van gedragsstoornissen

De behandeling van gedragsstoornissen ligt gecompliceerd. Vroeg ingrijpen (voor de pubertijd) werkt het best, na de pubertijd wordt remediëren steeds lastiger. De ontwikkeling van de gewetensfunctie vindt namelijk voor en tijdens de basisschoolperiode plaats, vanuit een veilige gehechtheidrelatie en op basis van identificatie. Op latere leeftijd wordt het geweten alleen verstandelijk ontwikkeld en niet (of erg moeizaam) op basis van empathie.

Behandeling in de klinische setting komt vaak neer op het opnieuw opbouwen van gedrag en persoonlijkheidstrekken. Vaak op een manier met een militair karakter. Ambulant zijn de multimodale systeemtherapie (structurerend en ondersteunend) en de functionele gezinstherapie (gericht op verandering) in opkomst. Het blijkt dat aangeleerd gedrag bij patiënten met een gedragsstoornis moeilijk standhoud buiten de inrichting en bij het aflopen van de intensieve ambulante begeleiding. Omdat hechtenis hechtingsstoornissen niet herstelt, is externe/ambulante structurering wellicht de beste behandelingsmogelijkheid bij externalisatie.

Hoofdstuk 8. Zwakbegaafd zijn

Introductie

Er is vaak sprake van een overlap tussen zwakbegaafdheid en andere problematiek.

In het forensisch kader is de intelligentie van mensen belangrijk, omdat deze een rol kan spelen bij de persoonlijkheidsontwikkeling en copingmechanismen (of beperkingen als gevolg van gebreken daarin). Intelligentie lijkt sowieso een belangrijke voorspeller bij antisociaal gedrag; mensen met een lage intelligentie lopen soms wel 4 keer meer kans zulk gedrag te gaan vertonen.

Een dunne grens

Volgens de DSM-IV is er sprake van zwakbegaafdheid bij een IQ tussen de 71 en 84.

Het is alleen de vraag in hoeverre dit IQ iets zegt over het functioneren, omdat sommige mensen met een laag IQ juist verrassend goed functioneren en mensen met een hoog IQ juist onverwachts slecht functioneren. Deze inconsistentie kan verklaard worden met behulp van het intelligentieprofiel en de persoonlijkheidstrekken van een individu.

Het intelligentieprofiel

Als de intelligentie van iemand wordt getest, worden er allerlei tests afgenomen met betrekking tot verschillende elementen en dit wordt uiteindelijk alleen maar uitgedrukt in één cijfer (het IQ).

Dat zegt niet of iemand goed om zal kunnen gaan met een interventie, wat wel belangrijk is als er een indicatie gesteld moet worden. Het zegt ook niet per se iets over hoe iemand cognitief functioneerde en welke gedragskeuzes hij kon overwegen ten tijde van het delict. Desondanks hangt er veel af van het IQ. Zo komen mensen met een IQ-cijfer lager dan 90 niet in aanmerking voor een behandeling bij de reguliere geestelijke gezondheidszorg omdat ze te weinig verbaal begrip hebben voor therapeutische interventies. Mensen met een IQ-cijfer boven de 80 komen op hun beurt juist weer niet in aanmerking voor ondersteuning voor mensen met een beperking omdat ze daar niet slecht genoeg voor zouden zijn. Mensen bevinden zich dus soms op een ongelukkig grensvlak, waardoor soms verkeerde indicaties gesteld worden.

Een laag IQ is een belangrijke risicofactor en voorspeller voor criminaliteit en antisociaal gedrag.

Persoonlijkheidsfactoren

Een laag IQ voorspelt dus deels criminaliteit en antisociaal gedrag. Het kan dat dit een gevolg is van de combinatie van een laag IQ, slechte scholing, slechte werkomgeving, slecht aanpassingsvermogen en beperkte sociale integratie. Het kan echter ook dat de hoge correlatie bestaat doordat mensen met een laag IQ slecht de consequenties van hun gedrag kunnen overzien en schadelijke gevolgen van hun handelen vooraf slecht kunnen inschatten.

Karaktereigenschappen kunnen echter ook een beschermende impact hebben, bijv. als iemand goed om hulp kan vragen en deze accepteert. Daarnaast is de sociale omgeving van iemand belangrijk. Ouders die een goede band met hun zwakbegaafde kind hebben, kunnen het ook stimuleren en het recidiverisico zo verlagen. Daarnaast zijn o.a. ambitie, volharding en goede schoolresultaten beschermende factoren.

Het forensisch intelligentie-onderzoek

De keuze van een test

Het is vrij lastig om, zeker in een kort tijdsbestek, een betrouwbare meting van iemands intelligentie te doen en erger is nog dat, hoewel de gangbare intelligentietests als valide worden beoordeeld, de resultaten per test erg kunnen verschillen. Of iemand aangemerkt wordt als zwakbegaafd kan dus liggen aan welke test er wordt gebruikt (WAIS-III of Git-2). Daarom is het belangrijk om minimaal 2 intelligentietests af te nemen en allerlei kwaliteiten en de (dis)harmonie daartussen te beschrijven.

Het verschil tussen zwakbegaafdheid en zwakzinnigheid

Dit is een belangrijk verschil, dat eigenlijk betrekking heeft op het hebben van een beperking (zwakbegaafdheid) of zelfs intellectuele handicap (zwakzinnigheid).

De invloed die intelligentie kan hebben op persoonlijkheidskenmerken

Narcistische affectafweer

Mensen met een lage intelligentie voelen vaak dat ze anders zijn dan anderen. Hierdoor kunnen ze een insufficiëntiegevoel ontwikkelen, dat nog eens versterkt kan worden als ze bijv. naar een school voor ‘domme’ kinderen worden gestuurd, omdat daar toch wel een stigma aan vast zit.

In de pubertijd uit het verdriet zich meer in spijbelgedrag en doordat het gevoel van machteloosheid en niet goed genoeg zijn vervelend is, gaan sommige mensen dit verdringen en compenseren (affectafweer), soms juist door gevoelens van meerderwaardigheid met minder flexibiliteit en compromisloosheid.

In de volwassenheid gaat het met name. om snel aangebrand zijn en een moeite met hulp vragen.

Soms kunnen narcisme en zwakbegaafdheid samen voorkomen, zaak is het dan wel om te kijken of de zwakbegaafdheid niet een grote rol heeft gespeeld bij het ontwikkelen van narcisme. Dan is het soms beter om een diagnose te stellen met enkel narcistische persoonlijkheidstrekken, naast zwakbegaafdheid.

De doorwerking van een narcistische afweer in delictgedrag

Deze mensen kunnen niet goed hulp zoeken bij anderen, willen onafhankelijk zijn en zij moeilijk behandel- en beïnvloedbaar, haken ook snel af als ze in een begeleidingstraject zitten (en zeker als ze steeds doorverwezen worden en geen duidelijkheid krijgen. Dan kan het lijken alsof ze niet gemotiveerd zijn, terwijl hulp juist voor deze mensen essentieel is).. (Een voorbeeld van mogelijke problemen is dat als iemand financiële problemen heeft en geen hulp zoekt, bijv. uit zijn huis gezet kan worden, wat dan weer een weerslag heeft op de stabiliteit van de situatie en persoon en bijv. leidt tot middelengebruik.)

Andere gevolg kan zijn een verdringingsmechanisme waarbij gevoelens van ontoereikendheid, machteloosheid, woede en tekortkomen uit de beleving weggehouden worden, wat leidt tot een matige of slechte integratie tussen denken, doen en voelen – niet in staat confrontaties met het eigen handelen te verdragen – het is altijd de ander die het verkeerd heeft gedaan ( het eigen gedrag wordt geëxternaliseerd en hiervoor wordt nauwelijks verantwoordelijkheid genomen). Dit heeft op zijn beurt een negatieve invloed op het recidiverisico.

Verzwakte persoonlijkheidsopbouw

Dit betekent dat mensen met zwakbegaafdheid minder stressbestendig zijn en in stressvolle situaties sneller impulsief en over-emotioneel zullen handelen en sneller (psychotisch) decompenseren. Het is erg belangrijk om te kijken naar iemands achtergrond. Als hij in het verleden een lange tijd stabiel kon functioneren, hoeft er niet per se sprake te zijn van een verzwakte persoonlijkheidsopbouw.

Een nadeel van een zwakkere persoonlijkheidsopbouw is overigens dat deze mensen vaak moeite doen erbij te horen, waardoor ze erg beïnvloedbaar kunnen zijn en zich opstandig en stoer kunnen gedragen, puur om geaccepteerd te worden. Zo werd een jonge vrouw door haar stiefvader misbruikt en stond ze voor hem op de uitkijk bij een overval, ´omdat hij zei dat ik dat moest doen.´

Egocentrisch perspectief

Mensen met intellectuele beperkingen zijn vaak emotioneel onvolwassen, waardoor ze zich lastig kunnen verplaatsen in anderen en ze behoeftebevrediging lastig kunnen uitstellen. Dit kan zich uiten in een verlaagde frustratietolerantie, alcohol/drugs kunnen dit ook versterken door remming weg te nemen.

Men zou kunnen zeggen dat gebrek aan empathie een kenmerkende persoonlijkheidsfactor voor de forensische populatie in zijn geheel is, maar in dit geval wordt dit dus veroorzaakt door een onvermogen zich in anderen te kunnen verplaatsen, in plaats van egocentrisme (wat bijv. bij cluster-B-persoonlijkheidsstoornissen een grote rol kan spelen).

De combinatie van een gebrek aan empathie en narcistische affectafweer (en de daardoor ontstane verdringing), kan leiden tot het ontkennen of bagatelliseren van een delict. Het is belangrijk meer de schuld bij het individu te leggen en hem dat te laten inzien, op die manier is er namelijk een betere motivatiebron om gedrag te veranderen. (Want: als het altijd aan de situatie ligt, dan hoeft de persoon zelf niet te veranderen…)

Copingmechanismen en de rol hiervan bij delictgedrag

Deze zijn vaak erg beperkt met mensen met een lage intelligentie. Als ze geconfronteerd worden met problemen, kunnen ze vaak niet doelbewust optreden en gedragskeuzes overwegen, maar zullen ze eerder vermijdend zijn en conflicten dus uit de weg gaan. Als het tot een confrontatie komt, ontstaat er vaak acting-out gedrag: uit onmacht slaat men om zich heen. (Alcohol en drugs kunnen hiertoe bijdragen, omdat er dan minder remmen zijn.)

Toerekeningsvatbaarheid

Advies over de toerekenbaarheid

Een lage intelligentie is aangeboren en niet gekozen, een kernvraag is in de forensische context: in hoeverre hebben intelligentie-aspecten een rol gespeeld bij het delict- gedrag? Problemen als een gebrekkig empathisch vermogen, impulsiviteit, gebrekkige gewetensfuncties, moeite met niet onmiddellijke behoeftebevrediging zijn te duiden als onvoldoende interne remmingen op het gedrag. Dit wordt natuurlijk meegewogen bij het advies met betrekking tot de mate van toerekeningsvatbaarheid. Meestal wordt gebruik van drugs/alcohol niet meegewogen maar bij mensen met intellectuele beperkingen biedt dit soms de rust in het hoofd om met alle spanningen om te gaan, dan kan het soms ´onderdeel van de pathologie´ zijn en wel meegewogen moeten worden.

Uit de volgende casus blijkt bijv. dat de dader erg impulsief is, lastig met spanning etc. om kan gaan en alleen met alcohol met zijn spanningen om kan gaan. Daarom wordt bij hem het middelenmisbruik wel meegewogen. Uiteindelijk wordt hij als verminderd toerekeningsvatbaar beschouwd.

Recidiverisico

Een rapporteur moet het recidiverisico proberen in te schatten met behulp van meetinstrumenten. Bij zwakbegaafde mensen speelt mee dat ze voor die zwakbegaafdheid niet behandeld kunnen worden, dat is een permanente handicap, die een negatieve rol kan spelen bij het recidive- risico (dat dus groter is dan normaal gesproken).

Andere criteria om mee te nemen zijn remmende factoren als gevoel van schuld en schaamte, openstaan voor hulp, goede contacten met leeftijdsgenoten, sociale steun, reflectie op eigen gedrag en risicofactoren als middelenmisbruik.

Daarbij zijn de omstandigheden rondom het delict belangrijk: ging het om een eenmalig ´freaken´ bij een extreme stresssituatie of komen deze omstandigheden vaker voor?

Het inschatten van een recidiverisico gebeurt in de volgende casus met behulp van vroegere incidenten, relaties en problemen daarin, middelenmisbruik, problemen in de kindertijd en persoonlijkheidsstoornissen mee te nemen. Daarnaast zijn karaktertrekken als een gebrek aan zelfinzicht en slecht gebruik kunnen maken van geboden interventies belangrijk. Door de zwakbegaafdheid, zal deze persoon sneller het overzicht verliezen en soms moeilijk stuurbaar (want snel geprikkeld) zijn. Daardoor is in deze casus de kans op herhaling van het delictgedrag groot.

Interventie

De intelligentie is dus niet veranderbaar, maar waar wel naar gekeken moet worden, is hoe het risico op herhaling verkleind kan worden. Eventuele aanvullende zorg hoeft niet via justitie geregeld te worden, omdat die daar niet verantwoordelijk voor is. Wel moet er gekeken worden of iemand weerbaar genoeg is om ergens geplaatst te worden.

Wat er bijvoorbeeld bij een interventie bij een zwakbegaafd persoon gedaan kan worden, is het aanleren van agressieve impulsbeheersing, nieuwe conflicthanteringsvaardigheden en het op tijd vragen van hulp. In deze casus is het daarbij belangrijk dat de persoon wordt geplaatst in een omgeving die erg gestructureerd en veilig is, waardoor het risico op herhaling verkleind kan worden.

Hoofdstuk 9. Dementie en cognitieve stoornissen

Introductie

Dementie en cognitieve stoornissen worden veroorzaakt door aantoonbare hersenafwijkingen. Deze kunnen verstoringen veroorzaken in het bewustzijn, oriëntatie, geheugen, oordeel en kritiek, taalfuncties, motorische vaardigheden, het vermogen tot abstraheren, het vermogen problemen op te lossen, sociale vaardigheden en relatievorming. Dit kan leiden tot gedragsproblemen.

Dementie

Alle vormen van dementie gaan gepaard met gedragsstoornissen, tot uiting komend in angst, hallucinaties, wanen, ontremming, gestoorde impulscontrole etc. Dementie heeft vier kenmerken: 1) afasie (een taalstoornis), 2) apraxie (een verminderd vermogen motorische handelingen uit te voeren, ondanks dat motorische functies intact zijn), 3) agnosie (een onvermogen objecten te herkennen, ondanks dat sensorische functies intact zijn), en 4) stoornis in uitvoerende functies (zoals plannen maken, organiseren, abstraheren). Het is moeilijk hierbij de doorwerking van de stoornis in het delict te bepalen, omdat de interactie tussen de dader en zijn/haar beperkingen, de omgeving en het slachtoffer steeds uniek zijn.

Ziekte van Huntington

De Ziekte van Huntington is een erfelijke aandoening die gepaard gaat met onregelmatige, krampachtige bewegingen van spieren, persoonlijkheidsveranderingen en in ernst toenemende cognitieve stoornissen. De ziekte begint tussen het 35^e en 45^e levensjaar. De ziekte kan leiden tot gedragsstoornissen, zoals prikkelbaarheid en woede-uitbarstingen om kleine dingen. Ook veroorzaakt het vaak ontremd (seksueel) gedrag.

Syndroom van Korsakov

Het syndroom van Korsakov is een amnestische stoornis. Deze worden gekenmerkt door een min of meer selectieve aantasting van het geheugen. Het syndroom ontstaat ‘sluipend’ door een chronisch vitamine B1-tekort (in combinatie met alcoholmisbruik). De stoornis kan tot gevoelens van achterdocht, wantrouwen en wanen leiden. Verder alcoholmisbruik versterkt vaak de paranoïde.

Hersentrauma’s

Na traumatisch hersenletsel komen vaak bewustzijnsstoornissen en geheugenstoornissen voor. Er worden vaak veranderingen in de persoonlijkheid, beperkingen van de sociale functies en gedragsstoornissen gezien. Vaak zijn deze echter tijdelijk. Bij ernstige schade ziet men vaak ontremming, vervlakking van het affect, controleverlies, impulsiviteit en verlies van inzicht.

Hoofdstuk 10. Posttraumatische stresstoornis en dissociatieve stoornissen

Definitie en diagnostiek

Het idee dat oorlogshandelingen kunnen leiden tot ernstige psychiatrische symptomen stamt uit de militaire psychiatrie na de Eerste Wereldoorlog. De huidige diagnose van de posttraumatische stresstoornis (PTSS) werd in de jaren 80 van de vorige eeuw opgesteld als diagnose voor de onbegrepen klachten van Vietnam-veteranen.

Onder PTSS wordt een verzameling van samenhangende symptomen verstaan die het gevolg zijn van blootstelling aan een traumatische, levensbedreigende situatie waaraan niet te ontkomen valt, geen mogelijkheid tot beïnvloeding bestaat en/of waarin geen uitzicht op redding aanwezig is. Ook het passief getuige zijn van een levensbedreigende situatie wordt beschouwd als potentieel traumatiserende gebeurtenis.

De meeste mensen herstellen binnen drie tot zes maanden van een traumatische ervaring. Indien er binnen een maand PTSS-gelijkende symptomen optreden spreekt men van een acute stresstoornis. Bij 10 % tot circa één derde van de getroffenen ontwikkelt zich een PTSS. Anderen ontwikkelen een depressieve stoornis of een andere traumagerelateerde stoornis. Er zijn dus ook mensen die over een zodanig grote veerkracht beschikken dat zij geen psychiatrische stoornis ontwikkelen.

Shalev beweert dat men PTSS beter niet als een pathologische reactie op een traumatische ervaring kan beschouwen, maar als een stoornis in het herstelproces van een normale reactie op een traumatiserende situatie.

Indien de symptomen langer dan drie maanden bestaan is het chronisch. Indien de symptomen pas na 6 maanden of later na de traumatische gebeurtenis ontstaan spreekt men van PTSS met verlaat begin.

Er zijn verschillende predisponerende factoren voor de ontwikkeling van PTSS: een eerder psychologisch trauma, fysieke mishandeling en/of ernstige verwaarlozing op jonge leeftijd, persoonlijkheidsstoornissen en genetische aanleg. 50-90% van de mensen die PTSS heeft, heeft ook last van ten minste een andere psychiatrische aandoening. Comorbide stoornissen spelen een belangrijke rol bij de ontwikkeling van agressief gedrag dat tegen zichzelf of juist tegen anderen gericht kan zijn. PTS met een depressieve stoornis verhoogt het risico op een ernstige suïcidepoging. Alcohol en andere drugs kunnen worden gebruikt bij wijze van zelfmedicatie.

PTSS volgens de DSM-IV-TR-classificatie

Bij PTSS worden drie symptoomcluster onderscheiden die samenhangen met blootstelling aan een traumatische situatie, waarin het slachtoffer intense angst, afschuw of hulpeloosheid heeft ervaren.

Het eerste cluster symptomen omvat intrusies, zoals zich herhalende, indringende, kwellende herinneringen, herbelevingen of flashbacks die door symbolische herinneringen kunnen worden opgewekt. De traumatische ervaring wordt weer als levensecht herbeleefd. Ook kan er sprake zijn van angstdromen en nachtmerries. De symptomen kunnen vergezeld gaan van lichamelijke verschijnselen zoals hyperventilatie, versnelde pols en verhoogde spierspanning.

Het tweede cluster omvat vermijdingssymptomen, deze kunnen worden onderscheiden in actieve en passieve vermijding. Onder actieve vermijding valt vermijding van gedachten en gevoelens die samenhangen met de traumatische ervaring of vermijding van activiteiten die deze herinneringen kunnen oproepen. Onder passieve vermijding vallen duidelijk verminderde belangstelling voor activiteiten, voor de omgeving en voor het dagelijks bestaan. Een gevoel van onthechting en afstomping van het gevoel met een beperking van het affectspectrum en de beleving van een verminderd toekomstperspectief. Deze symptomen vertonen een overlap met de criteria voor een depressieve stoornis.

Het derde cluster betreft de hyper arousal, zoals het moeilijk in slaap vallen, snelle irritatie en agressieve impulsdoorbraken, concentratieproblemen, verhoogde waakzaamheid en verhoogd, moeilijk uitdovende schrikreacties.

Net als bij andere stoornissen is een belangrijk insluitingscriterium dat de stoornis gepaard gaat met een significante mate van lijden of beperkingen oplevert in het sociaal of beroepsmatig functioneren of op andere levensterreinen.

Neuropathofysiologische aspecten van PTSS

PTSS gaat gepaard met pathofysiologische veranderingen van een aantal hersenfuncties. Bij stressrespons zijn drie belangrijke hersenstructuren betrokken: de amygdala of amandelkern in het limbische systeem (systeem dat emoties reguleert) is, samen met de hippocampus, het centrum van ons emotionele geheugen en initieert bij gevaarlijk beleefde situaties de vlucht- of vechtreactie. De amygdala toetst op emotionele relevantie en de hippocampale bemoeienis geeft de context aan. Bij gevaar wordt angst gesignaleerd en vervolgens wordt het stressresponssysteem geactiveerd.

De prefrontale cortex kan een remmende invloed op de amygdala uitoefenen en zo de alarmfase afbreken als het vermeende gevaar toch geen bedreiging vormt. In geval van echt gevaar worden waarneming en handelen uitsluitend gefocust op lijfsbehoud, waarbij te genuanceerde cognitieve overwegingen niet functioneel zijn. Hoge noradrenalinecencentraties blijken een belangrijke rol te spelen bij inprenting van de gevaarlijke situatie in het geheugen. Evolutionair gezien is dat gunstig voor overleving in gelijksoortige toekomstige situaties, maar in geval van uitzichtloze traumatische situaties kan er schade ontstaan. Door overactivering van het stressresponssysteem kan de herinnering aan de traumatische ervaring sterk gedetailleerd in het geheugen worden gegrift. Dat kan leiden tot het tegen de wil in binnendringen in het bewustzijn van pijnlijke, gedetailleerde herinneringen aan een vroeger trauma. De ontregeling van het stressresponssysteem kan tot een permanente hyperresponsiviteit van het systeem leiden. In dat geval reageert het systeem al bij een kleine stressor met een overreactie en het slachtoffer voelt zich opgejaagd, gespannen, geïrriteerd en prikkelbaar. Bij vermeend gevaar komt het individu snel in een toestand van verhoogd arousal en neigt het ertoe direct over te gaan tot vechten of vluchten,nog voordat er een cognitieve beoordeling heeft plaatsgevonden. Dit overlevingsgedrag is niet passend voor de huidige,ongevaarlijke, situatie.

Diagnostische instrumenten

Er zijn twee soorten meetinstrumenten die bij de diagnose van PTSS behulpzaam zijn: gestandaardiseerde klinische interviews en zelfinvulvragenlijsten. De Structured Clinicial Interview for DSM IV Axis I Disorders, de Composite International Diagnostic Interview en het Mini International Neuropsychiatric Interveiw zijn gestructureerde diagnostische interviews. Daarnaast kunnen het Klinisch Interview PTSS, de Impact of Events Scale, Schokverwerkingslijst, de Zelf-Inventarisatie Lijst, de Structured Inventory of Malingered Symptomatolot en de Morel Emotional Numbing Test van belang zijn.

PTSS en agressie

Agressie is niet al diagnostisch criterium opgenomen in de DSM-classificatie. Yehude schrijft dit toe aan het politieke klimaat van rond 1980, men was bang dat men de slachtoffers zou beschuldigen. Pas eind jaren 90 is onderzoek op gang gekomen naar de relatie tussen PTSS en woede en agressie.

Woede is normaal gesproken een adaptieve, voor overleving belangrijke functionele emotie. Woede staat in relatie tot bedreiging en activeert via een verhoogde arousal agressief verdedigingsgedrag in tegenstelling tot hulpeloosheid. Echter, bij mensen met een PTSS lijkt het alsof zij in hun woede zijn vastgelopen en de woede als enige strategie is overgebleven om bedreigend lijkende situaties te hanteren. Een groot deel van de agressie vindt plaats binnen de huiselijke kring, hierbij staat verbale agressie bovenaan. Fysieke agressie wordt meer tegen vreemden gebruikt.

Er zijn enkele predisponerende factoren bij de ontwikkeling van gewelddadig gedrag in combinatie met PTSS: lage opleiding, lage sociaaleconomische status, mishandeling in de jeugd en eerdere typen van duidelijke agressie voorafgaande aan militaire uitzending. Het is mogelijk dat agressief gedrag voor het ondergaan van een trauma de kans vergroot op het ontwikkelen van een agressieve copingstijl in geval PTSS is ontstaan.

Naast PTSS zijn er verscheidene comorbide stoornissen zoals depressieve stoornis, dysforie, angsstoornissen en alcoholafhankelijkheid die de agressiedrempel bij de veteranen met een PTSS aanzienlijk doen verlagen. Een depressieve stoornis blijkt als een van de belangrijkste factoren bij te dragen aan gewelddadig gedrag, zowel tegen partners als tegen zichzelf. Het suïciderisico is bij de combinatie PTSS en depressieve stoornis zeer groot.

Er blijkt geen directe correlatie te bestaan tussen de ernst en het aantal gevechtssituaties waaraan iemand was blootgesteld enerzijds en de mate van agressie die later ontstaat anderzijds. Wel is er een relatie met de ontwikkeling van PTSS. Daarmee lijken woede en gewelddadig gedrag dus meer een onderdeel van de PTSS dan het gevolg van de gevechtshandeling zelf. De grote meerderheid van de veteranen reageert hun woede niet af naar buiten. Zij kanaliseren hun agressie op een andere manier, de agressie keert zich tegen henzelf door suïcidepogingen of chronisch zelfdestructief gedrag.

PTSS in forensisch psychiatrisch perspectief

Er zijn drie verschillende situaties waarin een forensische evaluatie van een PTSS kan plaatsvinden. De eerste betreft schadeclaims van slachtoffers met een PTSS, dit is civielrechtelijk. De tweede situatie is als een verdachte van een misdrijf tracht strafvermindering te krijgen door te claimen dat het delict is gepleegd in het kader van een PTSS. Ook kan met het oogmerk op strafvermindering (onterecht) worden gesteld dat vanwege een PTSS geen herinnering meer aan het delict bestaat. De derde situatie betreft het geval waarbij de verdachte daadwerkelijk aan PTSS lijdt. De forensisch expert moet dan beoordelen hoe en in welke mate de stoornis heeft doorgewerkt in het delict.

De diagnose PTSS wordt in de dagelijkse therapiepraktijk nogal eens gemist omdat PTSS gepaard kan gaan met heftige schuldgevoelens waardoor patiënten hun klachten liever verzwijgen of dissimuleren. Een verdachte die aan PTSS lijdt, zal in het gesprek de neiging hebben symptomen te bagatelliseren. Daarnaast zal hij in het algemeen situaties of activiteiten die hem aan de traumatische ervaring doen herinneren vermijden en zal hij boosheid en hulpeloosheid vertonen. Een simulant vertoont geen vermijdingsgedrag en laat in het algemeen meer verongelijktheid zien.

Definitie en diagnostiek

Volgens van Dale houdt dissociatie het proces in waarbij psychische activiteiten los komen te staan van de rest van de persoonlijkheid. Het kan in verschillende psychologische en lichamelijke domeinen optreden: bewustzijn, identiteit, geheugen en perceptie. Het proces van dissociëren staat ten dienste van de overleving van het individu en heeft als doel intrapsychische processen zoveel mogelijk buiten de energievergende, bewuste aandacht te plaatsen. Hierdoor blijft er aandachtsruimte over voor taken die veel concentratie vergen. Overigens valt dit dissociatieproces op gemakkelijke wijze te onderbreken. Het individu ervaart niet dat het functioneren wordt verhindert. In normale omstandigheden wordt men de ontkoppeling pas waar als men zich realiseert dat het dissociatieve moment eindigt.

Dissociatie is op zich dus een normaal verschijnsel en berust op het vermogen van het individu om zich tijdelijk af te sluiten voor sensorische input. Pas bij een langdurende of blijvende verstoring van de bestuurbaarheid van deze normaal gesproken geïntegreerde functie zal men spreken van dissociatie als stoornis.

In de DSM-IV-TR worden de dissociatieve stoornissen onderverdeeld in vier categorieën: dissociatieve amnesie, dissociatieve fugue, dissociatieve identiteitsstoornis (DIS), depersonalisatiestoornis en een restcategorie: dissociatieve stoornis Niet Anderszins Omschreven (DSNAO). Exclusiecriteria schrijven voor dat andere stoornissen die eveneens een verklaring voor de dissociatieve fenomenen kunnen opleveren dienen te worden uitgesloten.

Over de prevalentie van dissociatieve stoornissen bestaat geen eenduidige informatie.

Dissociatieve amnesie

Dit wordt gekenmerkt door (vrijwel) totale amnesie voor gebeurtenissen, eigen handelingen, gedachten en/of emoties gedurende een bepaalde tijdsperiode. Deze stoornis kan niet worden gediagnosticeerd in geval van drugs- en alcoholmisbruik of lichamelijke ziekten. Het lijkt meestal gekoppeld aan stressvolle momenten, zoals traumatische gebeurtenissen, waarbij wordt gehypothetiseerd dat er sprake is van een onbewust proces van automatische zelfbescherming waadoor de emotioneel geladen, pijnlijke, herinneringen aan de gebeurtenissen niet kunnen doordringen tot het bewustzijn. Deze hypothese wordt echter onvoldoende ondersteund door onderzoeksbevindingen.

Dissociatieve fugue

Dit is een zeldzame psychogene stoornis. Het wordt gekenmerkt door de trias: identiteitsverwarring, onaangekondigd en abrupt vertrek uit de dagelijkse, bekende context en amnesie die zich uitstrekt over de persoonlijke voorgeschiedenis en het proces van identiteitsverwarring.

Extreme stressbeleving lijkt een duidelijke factor van betekenis. De stoornis is doorgaans beperkt in duur waarna compleet herstel optreedt. Na afloop wordt de fase meestal niet herinnerd. Het gebruik van middelen en epilepsie van de temporaalkwab dienen te worden uitgesloten.

Depersonalisatiestoornis

Dit wordt gekenmerkt door een continue of zeer regelmatig terugkerende gewaarwording dat men losstaat van zichzelf, de omgeving of het eigen lichaam. Een bekend gegeven bij patiënten is hun spontane vermelding van of hun instemming met de beschrijving dat er sprake is van een ‘alsof’ karakter in hun ervaring. Er zijn drie vormen van depersonalisatie. De autopsychische depersonalisatie betreft het gevoel los te staan van zichzelf. In geval van allopsychische depersonalisatie ervaart de patiënt de relatie met de buitenwereld als onthecht. Patiënten die klachten hebben passende bij somatopsychische depersonalisatie melden niet zelden dat het is alsof mijn lichaam niet meer aanvoelt als van mijzelf.

Dissociatieve identiteitsstoornis

Dit wordt gekenmerkt door regelmatig terugkerende dissociatieve episodes die gepaard gaan met identiteitsverwarring en –wijziging, tijdelijke amnesie voor autobiografische gegevens en overheersende gedragspresentaties die terugslaan op onderscheidenlijke (deel)identiteiten. Somatoforme dissociatieve symptomen worden vaak in combinatie met DIS aangetroffen, waaronder postraumatische stressfenomenen.

De prognose is moeilijk te geven, het gaat vermoedelijk om een jarenlange behandeling waarbij eenmaal behaalde therapeutische resultaten makkelijk kunnen wegsmelten door terugval. Het aanbieden van basisveiligheid, alsmede steun en structuur is van belang.

Dissociatieve stoornis Niet Anderszins Omschreven

Hierin zijn cultuur- en omstandighedenspecifieke dissociatieve toestanden opgenomen.

Diagnostische instrumenten

Het gaat in eerste instantie om het verhaal van de patiënt. Vervolgens doet men standaard psychiatrisch onderzoek, aangevuld met bijvoorbeeld de Mini Internationaal Neuropsychiatrisch Interview. Bij vermoeden op een dissociatieve stoornis die betrekking heeft op het bewustzijnsdomein is het noodzakelijk een heteroanamnese van een naaste te verkrijgen. Tevens aangeraden: Structured Clinical Interview for DSM-IV Dissociative Disorders, de zelfinvullijsten Dissociation Questionnaire, Dissociative Experiences Scale, Somatoform Dissociation Questionnaire en de Multirimensional Inventory of Dissociation.

Het is van belang niet alleen verificatie toe te passen, maar ook falsificerend te werk te gaan. Een biografie en een heteroanamnese zijn dan ook heel belangrijk.

Doorwerking

Bij afwezigheid van herinneringen valt er nauwelijks of niet te objectiveren. Van groot belang is dat de rapporteur een uitgebreid biografisch zicht op de verdachte verkrijgt voorafgaande aan het ten laste gelegde delict, naast het verrichten van goede diagnostiek waarbij de rapporteur zowel verifiërend als falsificerend te werk gaat.

Een verdachte die in een door hem ervaren traumatische situatie een delict pleegt, zou zich kunnen beroepen op amnesie ten gevolge van peritraumatische dissociatie van het bewustzijn of geheugen. Dit beroep kan bij een volwassene zonder voorgescheidenis van dissociatieve verschijnselen meestal geen standhouden aangezien bekend is dat anamesie in het kader van peritraumatische dissociatie doorgaans de minder centraal staande feiten behelst. De grote lijnen, de kernfeiten van de traumatische context, zullen wel herinnerbaar zijn.

Doorwerking van dissociatie in Nederlandse rechtszaken

Dissociatieve stoornissen komen in Nederlandse vonnissen nauwelijks voor en zijn zelden van doorslaggevende betekenis in de strafmaatbepaling.

Conclusie

Dissociatie heeft een functie en dient ter bescherming van het individu. Er zijn integratieproblemen in de domeinen bewustzijn, identiteit, geheugen en/of perceptie. Deze stoornissen kunnen diep ingrijpen in de gezondheidsbeleving en het algemeen maatschappelijk functioneren ernstig hinderen. Er bestaat geen opinio communis over de etiologie, noch over het neuropsychologische functioneren bij dissociatieve stoornissen.

Hoofdstuk 11. Seksuele stoornissen en parafilie

Introductie

Veruit de meeste zedendelinquenten zijn niet psychisch gestoord, dus ze lijden niet altijd aan parafilie of een andere seksuele stoornis. De meeste zedendelinquenten zijn man, maar verder is er alsnog een groot verschil tussen alle daders. Veel daders ontkennen overigens hun delict.

Typische aspecten van forensische diagnostiek bij zedendelinquenten

Het diagnosticeren van zedendelinquenten ligt complex. Daders vinden het lastig om over hun daden te praten, ze ontkennen ook relatief veel van hun strafbare seksuele daden. Soms wordt het parafile, afwijkende aspect ontkend (ik val niet op kinderen, ik was alleen eenzaam), soms wordt het seksuele aspect ontkend (ik was niet opgewonden, ik verkrachtte iemand uit boosheid). Om meer betrouwbare informatie te krijgen, is een vertrouwensband tussen dader en gedragsdeskundige essentieel.

Een belangrijke algemeenheid is dat het delict niet kan worden gebruikt als onderbouwing voor het bestaan van een stoornis. Dit kan het lastig maken om strafbare seksualiteit te diagnosticeren. Zeker ook als iemand (zoals in de casus op blz. 175) ontkent dat hij het gedaan heeft.

Er zijn 2 categorieën: misbruikers van kinderen (MTC-Child Molester) en verkrachters (MTC-Rapist). De beoordelingscriteria van de MTC-MC staan op 2 assen, en er bestaan in totaal 24 types, waarbij o.a. meespelen de mate van contact en fysiek letsel.

De kritiek op de DSM-classificatiesystemen zijn onnauwkeurigheid, onbruikbaarheid en de onduidelijke invloed van deze factoren op toekomstig gedrag. Daarom is het belangrijk dat een diagnosticus de problemen zo breed mogelijk trekt en op die manier kan komen tot een accuraat beeld van onderliggende en directe factoren van invloed op seksuele delicten.

Seksuele aspecten bij parafilie

Lang niet iedereen met een seksueel probleem of parafilie gaat tot strafbare seksuele daden over. De kans op herhaling van een delict is echter wel veel groter als iemand een seksuele obsessie of fixatie heeft.

Wat is parafilie?

Het is een groep seksuele gedragingen of fantasieën die kunnen leiden tot problemen tussen een persoon en zijn omgeving. Deze problemen of fantasieën worden als afwijkend van de heersende norm beschouwd.

Bij een parafilie gediagnosticeerd volgens de DSM-IV is er tijdens minimaal zes maanden sprake van recidiverend intense seksueel opwindende fantasieën of seksuele drang. Mogelijke gedragingen zijn exhibitionisme, fetisjisme, frotteurisme, pedofilie, seksueel masochisme, seksueel sadisme, fetisjistisch transvestitisme en voyeurisme. Daarnaast zijn er parafilieën Niet Anderszins Omschreven, waarin alles wat niet onder de andere noemers valt onder te brengen gediagnosticeerd wordt.

De kritiek op een DSM-IV classificatie, is dat er daarbij geen onderscheid wordt gemaakt tussen degenen die alleen fantaseren en degenen die ook echt overgaan tot het plegen van seksuele delicten. Bovendien is een groot nadeel dat personen die het problematische van hun ongewone seksuele voorkeur niet zien niet hiermee gediagnosticeerd kunnen worden.

Qua prevalentie: Parafilieën worden zelden gediagnosticeerd, in forensische klinieken worden vooral seksuele delinquenten van pedofilie en exhibitionisme behandeld. Sowieso zoeken weinig mensen actief behandeling en is er in veel gevallen sprake van onderrapportage, waardoor het belangrijk kan zijn ook informatie aan andere bronnen te ontlenen (door bijv. seksuele opwinding te meten).

Overmatig seksueel verlangen

De mate waarin iemand naar seks verlangt, is belangrijk. Er vallen hierbij verschillende groepen te onderscheiden, waaronder mensen met een persoonlijkheidsprobleem, verleden van seksueel misbruik of een verstoring in seksuele leerprocessen en mensen met een seksuele drang na een ontremming n.a.v. een organische verstoring of manie.

Sommige, niet meteen logisch lijkende stoornissen in een forensische context, zoals bijv. erectiestoornissen, kunnen zeker wel een rol spelen, omdat mensen die hier last van hebben soms op zoek gaan naar seksueel compenserende activiteiten.

Bevrediging

De bevrediging die een delict met zich meebrengt, is vooral belangrijk om de kans op recidive goed in te kunnen schatten. Een open antwoord krijg je hierbij echter niet snel.

Seksuele fantasieën en seksuele coping

Afwijkende seksuele fantasieën worden in deze context bedoeld als zijnde strafbaar (bijv. met kinderen). Fantasie kan een manier zijn om met een verlangen of woede om te gaan, maar bij mannen die al een zedendelict hebben gepleegd, is het een risicoverhoger.

Fantaseren over seks kan je ook zien als een emotionele coping-strategie, waarbij mensen proberen vervelende gevoelens te verdringen door leukere gevoelens (bijv. door verveling tegen te willen gaan).

Seksuele traumatisering en later daderschap

De meeste mensen die slachtoffer van seksueel misbruik zijn, worden later geen dader hiervan. De kans hierop neemt wel toe indien er ook sprake is van bijvoorbeeld emotionele verwaarlozing of mishandeling.

Het is mogelijk dat een slachtoffer pas dader wordt als de ervaring van het slachtofferschap wordt geïnterpreteerd als een intieme of seksuele ontmoeting en daarom bekrachtigend voor later daderschap.

Gewelddadig gedrag en seksualiteit

Ieder seksueel delict is per definitie agressief. Er zijn 2 soorten geweld te onderscheiden:

1. instrumenteel geweld: dit betreft de druk die nodig is om het delict te kunnen laten plaatsvinden. Veel daders zijn vrij impulsief en hebben een erg seksuele drang.

2. expressief geweld: de seks is een uiting van heftige emoties en sadisme die gepaard gaan met onnodige grote agressie, veel wreedheid en soms zelfs moord. Bij deze soort agressie is er vaak weinig beleving van seksualiteit tijdens de verkrachting en veel van wraakzucht en vergelijkbare gevoelens..

Het meest ernstig is de combinatie van beide:iemand die bijvoorbeeld al tijden voorbereidt hoe hij een vrouw zal verkrachten, stapje voor stapje en enorm hard, maar ook op het seksuele aspect ervan is gericht.

Sociale competentie en hechting

Veelal wordt er gedacht dat seksueel gewelddadig gedrag een manifestatie is van een gebrekkige sociale competentie en eenzaamheid van de dader. Deze is in veel gevallen minder goed in staat intieme vriendschappen te onderhouden, een wederkerige relatie aan te gaan of kinderen op te voeden. Empathie is in wederkerige relaties essentieel. Echter: de meeste daders van seksuele delicten zijn goed in staat wel empathisch te zijn naar slachtoffers van anderen en niet wanneer ze zelf slachtoffers maken! Het probleem hiervan, is dat slachtofferempathie dus eigenlijk weinig zegt over of iemand in herhaling zal vallen.

In toenemende mate wordt er ook belang gehecht aan de invloed van hechtingsstijlen op het ontwikkelen van intimiteit en empathie. Als mensen niet goed gehecht zijn (en dus met name met hun ouders geen gezonde relatie opbouwen), heeft dat een grote invloed, ook later nog.

Er worden vier hechtingstijlen onderscheiden:

1. veilige hechting: iemand kan door zijn positieve kijk op zichzelf en op anderen goed intieme, wederzijds bevredigende relaties initiëren en behouden.

2. angstig-ambivalente hechting: hierbij heeft iemand een negatief zelfbeeld en juist een positief beeld van anderen. Dit leidt tot angst voor het verliezen van de relatie en een voortdurende behoefte aan bevestiging, bijvoorbeeld door middel van. seks.

3. angstig-vermijdende hechtingstijl: hierbij heeft iemand een negatief beeld van zichzelf en ook van anderen. Ook deze persoon is bang voor afwijzing, maar zal daardoor vooral onpersoonlijke contacten aangaan of seks met kinderen hebben, omdat dat weinig emotionele afwijzing met zich mee zal brengen.

4. Gereserveerde hechtingsstijl: hierbij is sprake van een positief zelfbeeld en juist een negatief beeld van de ander. Dit leidt tot onafhankelijkheid van anderen en een emotionele gereserveerdheid, waardoor iemand het niet interessant vindt om relaties te hebben. Door het gevoel beter te zijn, kan het overigens wel dat iemand met deze hechtingsstijl grensoverschrijdend gedrag gaat vertonen.

Feit is dat veel van de zedendelinquenten (denk hierbij aan zo´n 75%!) zich onveilig gehecht voelen (dus onder punt 2, 3 of 4). De aanwezigheid van een sociaal netwerk biedt ondersteuning en kan gunstig inwerken op de recidivekans.

Een criminogeen netwerk (bijv. met andere pedofielen) is juist een enorme risicoverhoger.

Cognitieve vervorming

Veel daders van seksuele delicten ontkennen of bagatelliseren het gepleegde delict.

Deze cognitieve vervorming komt voort uit de onderliggende opvattingen van daders over zichzelf, hun slachtoffers en de wereld om hen heen. Een dader hoeft dus niet per se te liegen; het kan dat hij zelf ook echt gelooft in wat hij vertelt.

Een aantal cognitieve vervormingen staan op p. 184/185, een paar belangrijke eronder zijn ontkennen, externaliseren (de verantwoordelijkheid dus afschuiven naar de ander), rationaliseren en bagatelliseren.

Er is een grote kans dat cognitieve vervormingen een belangrijke rol spelen bij het tekort gaan schieten van interne remmen op gedrag. Daarom wordt in behandelingen vaak groepsgewijs gewerkt aan deze cognitieve vervorming teneinde deze te verkleinen. Een verband tussen het opheffen van cognitieve vervormingen en een lagere recidivekans is echter nog niet wetenschappelijk aangetoond!

Het plannen van een delict

Vaak spiegelt de dader een plaatje voor waarbij het delict wordt neergezet als impulsief, terwijl er in veel gevallen ook sprake is van een geleidelijke opbouw.

De planning van delicten kan expliciet, systematisch en analytisch zijn (bijvoorbeeld via internet afspraak maken met het slachtoffer en van te voren precies uitkienen waar en hoe het delict plaats zal vinden). Maar het kan ook impliciet en intuïtief zijn, door bijvoorbeeld in een situatie die zich ertoe leent een kind meelokken. Tijdens de groomingsfase kan de pleger in een vicieuze cirkel terecht komen, waarin fantasieën ertoe leiden dat iemand zijn daden gaan plannen en hierdoor des te meer gaat fantaseren. Op het moment dat iemand hier meer controle over krijgt, krijgt hij ook meer controle over zijn uiteindelijk gedrag.

Relatieproblemen en seksueel misbruik

Problemen in bestaande relaties of een gebrek daaraan kunnen een belangrijke rol spelen bij het ontstaan en in stand houden van seksueel misbruik. Een paar algemene profielen:

1. Bij exhibitionisten is vaak het probleem dat ze geen relatie hebben;

2. Bij pedofielen zijn hun relaties vaak problematisch en bij kinderen zoeken ze daarom troost;

3. Incest ontstaat vaak na al aanwezige relatieproblemen. Vaak is er eerst een verwijdering van de partner en daarna pas seksuele betrokkenheid met de dochter.

Een rapportage pro Justitia

Diagnostiek van pedofilie bij ontkenners

Het is belangrijk om ook in overweging te nemen dat de beschuldiging is aangedikt en het is essentieel om de diagnostiek zo objectief mogelijk te houden met behulp vantestpsychologisch onderzoek en informatie van andere personen.

Het delictscenario

Hierbij wordt een delict systematisch geanalyseerd. Doelen hiervan zijn het onderbouwen van de vraag naar de doorwerking van de stoornis en de toerekening van het delict en het kijken naar risicofactoren die kunnen leiden tot terugval in het delictgedrag. Op basis van zulke risicofactoren kan een plan worden opgesteld waarmee een terugval geprobeerd kan worden te voorkomen.

De risicotaxatie

Wetenschappelijke instrumenten (bijv. lijsten) om risico´s mee te meten lijken beter te werken dan klinische taxaties, waarbij een gedragsdeskundige een te bepalende rol heeft.

Qua cijfers blijkt dat incestplegers weinig recidive plegen. Plegers met een seksuele voorkeur voor jongens buiten het gezin blijken daarentegen een erg hoog recidiverisico te hebben (80%). Pedoseksuelen recidiveren vaker seksueel dan verkrachters. Seksuele delinquenten die hun behandeling afronden recidiveren minder dan personen die nog langer behandeld mogen worden of die, ondanks het advies van de kliniek, weer vrij zijn.

De behandeling van daders

Bij het adviseren van een behandeling is cruciaal wat voor terugvalrisico de dader heeft. Is dat laag, dan zal diegene bijvoorbeeld ambulant begeleid kunnen worden. Is dat midden, dan kan diegene meestal ambulant of in deeltijd behandeld worden. Is het risico hoog, dan is er een intensievere zorg nodig, met een klinische of intramurale behandeling. Daarnaast is ook bij bijvoorbeeld een verslaving of een ernstige persoonlijkheidsstoornis intensievere zorg benodigd.

In het voorkomen van seksuele delicten blijkt vooral cognitieve gedragstherapie effectief te zijn.

De motivatie tot behandeling

Bij seksuele delicten is vaak veel sprake van ontkenning en weinig spijt. Daardoor zijn veel van de daders ook weinig gemotiveerd om zich te laten behandelen, zeker als dat onder dwang gebeurt. Het is belangrijk al vroeg in de behandeling de motivatie aan te kaarten. Veel mensen zijn bang dat ze als ´afwijkend´ worden beschouwd en de reclassering heeft de taak om misvattingen te nuanceren en zo meer sympathie en daarmee motivatie te creëren. Bij jongeren is het bijvoorbeeld ook belangrijk om hun ouders te motiveren, zodat de jongere in kwestie het ook belangrijker gaat vinden.

Er kan ook sprake zijn van negatieve motivatie, bijvoorbeeld als de pleger het therapeutische proces wil saboteren en kan aantonen dat hij geen behandeling nodig heeft.

Behandelmotivatie is overigens ook belangrijk vanwege de samenhang met het te adviseren juridische kader, namelijk. of er bijvoorbeeld sprake moet zijn van dwang.

Parallelprocessen bij de diagnosticus

Er is sprake van een contradictie: juist zedendelinquenten zijn erg gevoelig voor vertrouwen en een band met de hulpverlener en tegelijkertijd zijn hun daden soms zo gruwelijk, dat het lastig blijft om de hulp ook op een redelijk professionele manier te bieden. Het gaat er echt om de persoon in het oog te houden en wat meer los te zien van zijn daden, hoewel hij daar natuurlijk behandeling voor krijgt. Het gaat om het vinden van een balans tussen het soms dissociëren van gevoel (omdat de verhalen die de hulpverlener hoort te erg zijn) en soms juist ook empatisch zijn en helpen, in de hoop nog iets te kunnen corrigeren bij de patiënt.

Praten over seks

Hulpverleners vinden het vaak lastig hierover te praten. Wat basis skills zijn het gebruiken van niet ambigue woorden, aansluiten bij de taal die de cliënt spreekt en een inleidend praatje, waardoor duidelijk wordt dat het gesprek niet veroordelend is, maar bedoeld om een goed beeld te krijgen van de situatie.

Hoofdstuk 12. Pyromanie, kleptomanie en meer stoornissen met betrekking tot impulsen

Introductie

Impulsbeheersingsstoornissen zijn: pyromanie, kleptomanie, pathologisch gokken, periodieke explosieve stoornis en stoornis in de impulsbeheersing NAO. Afgezien van bij de periodieke explosieve stoornis moeten veelal een aantal stoornissen worden uitgesloten voordat deze stoornissen kunnen worden geclassificeerd. Bij een aantal stoornissen (bijv. autisme, ADHD en manie) komen problemen met de impulsbeheersing namelijk veel voor.

In dit hoofdstuk gaat het met name om pyromanie en kleptomanie, aangezien daar strafbaar gedrag een kernsymptoom is.

Epidemiologie

Er is nog veel onbekend; stoornissen als pyromanie en kleptomanie komen weinig voor. Ook de periodieke explosieve stoornis komt weinig voor en pathologisch gokken heeft een geschatte prevalentie van 1%.

Psychogenese van impulsbeheersingsstoornissen

De mens heeft impulsen die gezond zijn, omdat ze vaak leiden tot het voorzien in levensbehoeften als eten en drinken. Daarnaast is een doel ervan het verkennen van de omgevende wereld. In de opvoeding (eerst door ouders, later ook de andere omgeving) moet worden aangeleerd om impulsen (driften) te reguleren, zodat een kind niet altijd aan zijn impulsen toegeeft. Als er hierin iets verkeerd gaat, kan het dat iemand allerlei driftimpulsen krijgt met spanning en onlust/ onrust. Het kan dat iemand dan gaat handelen vanuit zijn drang, puur om van de spanning af te zijn. In dat geval kan er gesproken worden van een stoornis in de impulsregulatie.

Drangmatig of dwangmatig? Een belangrijk verschil!Dwang heeft wel spanningsreductie, maar geen lustbevrediging tot doel (denk hierbij aan een obsessief-compulsieve stoornis). Het gedrag is niet wat de patiënt eigenlijk wil (egodystoon) en leidt niet tot directe schade in de omgeving. Drang is innerlijk verlangen (egosyntoon gedrag), gedrag met als doel lust, voldoening en opluchting. Drang speelt een belangrijke rol bij problemen in de impulsregulatie.

Deze begrippen vloeien soms in elkaar over, bijv. bij kleptomanie, waarbij iemand toegeeft aan een drang, maar tegelijk niet direct lust ervaart en een (op obsessief-compulsief stoornis lijkende) obsessie lijkt te ervaren.

Wetenschap: oorzaken

Positieve bekrachtiging kan een belangrijke oorzaak zijn van het aanhoudende karakter van stoornissen als kleptomanie, pyromanie en pathologisch gokken. (Nadat je een keer de kick van het stelen hebt ervaren, ga je het sneller nog een keer doen.)

Daarnaast zijn er mogelijke (maar nog niet vaststaande) biologische verklaringen voor stoornissen in de impulsbeheersing, namelijk een storing in de glucosehuishouding en problemen met neurotransmitters als serotonine.

Van forensisch-psychiatrische anamnese naar classificatie

Essentieel voor het stellen van een diagnose van kleptomanie of pyromanie is te weten komen wat iemand voelde voor, tijdens en na het delict (aangezien drang en lust belangrijke elementen zijn). Het probleem is vaak dat de verdachte soms niet open is (een kleptomaan voelt zich vaak beschaamd, een pyromaan is eerder bang voor de strafrechtelijke gevolgen) en als info alleen uit het dossier of van derden komt, kan er alleen een waarschijnlijkheidsdiagnose plaatsvinden. Het verband tussen het delict en de stoornis is dan echter hypothetisch, wat het beoordelen van toerekeningsvatbaarheid compliceert.

Pyromanie

Niet iedere brandstichter is een pyromaan; er moet dus goed afgewogen worden aan welke (uitsluitings)criteria iemand voldoet. Officieel leidt intoxicatie tot uitsluiting van de classificatie pyromaan, maar dat is wat dubieus, aangezien iemand veel branden kan stichten en een intoxicatie zal misschien mede oorzaak zijn van het stichten van een brand, maar leidt er niet toe dat de stoornis in dat geval ineens weg is.

Diagnostische criteria uit de DSM:

• meermaals met opzet/ doelgericht brandstichten;

• spanning/ opwinding voorafgaand aan de daad;

• fascinatie/ belangstelling voor vuur en de situatie eromheen (bijv. handelingen, gevolgen);

• lust/ voldoening/ opluchting tijdens het brandstichten of kijken naar (of deelnemen aan) de gevolgen.

Uitsluitingscriteria

• de brand wordt niet veroorzaakt vanwege geldelijk gewin, ideologie, woede, waan, hallucinatie of oordeelsstoornis (bijv. dementie);

• gedragsstoornis, manie of antisociale persoonlijkheidsstoornis.

Illustratief is deze casus: twee mannen worden verdacht van meerdere brandstichtingen. Ze blijken deze gesticht te hebben vanwege hun onvrede met de maatschappij. Zij lijden niet aan pyromanie, want ze voldoen niet aan de DSM-criteria en hebben geen fascinatie voor vuur. De jongste had wel een instabiel zelfbeeld, waardoor hij zich makkelijk liet beïnvloeden.
Casus twee gaat over een man die veel branden heeft gesticht en dat al voor zijn 12^e deed. Later raakte hij steeds meer gefascineerd door vuur en pleegde hij steeds meer branden. Hij overwoog zelfs de vrijwillige brandweer. Een paar keer heeft hij geïntoxiceerd een brand aangestoken. Voor de brand voelt hij toenemende spanning, als hij het vuur aangestoken heeft, valt de spanning weg en vaak blijft hij kijken totdat het over is. Deze man voldoet dus wel aan de criteria; hij begon al vroeg en ontwikkelde een fascinatie voor vuur. Dat hij een paar keer alcohol op had toen hij brand stichtte kan een versterker voor het gedrag geweest zijn, maar niet als uitsluitingscriterium gelden.

Kleptomanie

Bij deze diagnose is het essentieel dat iemand een intense drang tot stelen heeft tot het stelen van artikelen die hij zelf niet nodig heeft.

DSM-criteria

• terugkomend onvermogen om de impulsen die ervoor zorgen dat men objecten steelt die men niet nodig heeft te weerstaan;

• toenemend gevoel van spanning voor het stelen;

• lust/ voldoening/ opluchting tijdens het stelen.

Exclusiecriteria:

• diefstal komt niet voor vanwege woede, wraak, waan of hallucinatie;

• diefstal wordt niet veroorzaakt door gedrags-, antisociale persoonlijkheidsstoornis of manie.

Illustratief is de casus van een vrouw die aangehouden wordt met allerlei artikelen die ze niet nodig heeft. Ze steelt regelmatig, maar geen waardevolle spullen. Ze had die neiging al in haar pubertijd. Ze voelt de behoefte als ze een winkel binnenloopt en krijgt na de diefstal schuldgevoel. Ze heeft een prima sociaal leven, maar durft het niet te zeggen. Op haar werk heeft ze nooit gestolen. Ze voldoet duidelijk aan de criteria voor kleptomanie, want ze voelt spanning, kan de impuls niet weerstaan, voelt zich opgelucht (hoewel later beschaamd).

De tweede casus gaat ook over iemand die allerlei diefstallen pleegt, maar deze artikelen lijken wel voor persoonlijk gebruik te zijn. Doordat ze vaak last had van woede tijdens het delict, kan de diagnose kleptomanie sowieso wellicht worden uitgesloten.

Periodieke explosieve stoornis

Patiënten die hieraan lijden vertonen tussen deze episodes geen agressief gedrag. Deze stoornis vertoont een samenhang met stemmingsstoornissen; het is mogelijk dat een serotoninetekort in de hersenen een medebepaler is van dit agressieve gedrag.

Pathologisch gokken

De oorzaken zijn nog vrij onbekend. De stoornis lijkt deels door erfelijke factoren en jeugdervaringen te worden veroorzaakt. Gokken gaat met onlust, maar bij het winnen met lust, gepaard. Deze (on)lust in egosyntoon, waardoor de gokker niet zozeer voor het gokken, maar meer voor daaruit voortvloeiende (financiële) problemen hulp zal zoeken.

In het strafrecht kan het voorkomen als stoornis, omdat het tot crimineel gedrag kan leiden.

• (De belangrijkste) DSM-criteria:
  * preoccupatie met gokken (herbeleven, plannen);

• steeds meer geld nodig om te gokken en opgewonden te raken;

• eerdere pogingen te stoppen waren niet succesvol;

• rusteloos/ prikkelbaar bij stoppogingen;

• gebruikt gokken als middel om te ontsnappen aan problemen;

• keert vaak terug om verspeeld geld terug te winnen;

• heeft vanwege het gokken belangrijke relaties op het spel gezet/ kwijtgeraakt.

Behandeling van impulsbeheersingsstoornissen

Er is nog vrij weinig bekend over de behandeling. Een aantal dingen die sowieso goed zijn:

• Bij pyromanie: sociaal netwerk dat sociale controle kan uitoefenen(, aangezien de kans op genezing klein is), daarnaast verbeteren van sociale vaardigheden etc.

• Bij kleptomanie is het nog onduidelijk; een complicatie is dat het vaak op zelfrapportage is gebaseerd, waardoor informatie vertekenend kan zijn.

• Periodieke explosieve stoornis: mogelijk anti- depressiva.

• Pathologisch gokken: cognitieve gedragstherapie werkt een beetje.

Advies over behandeling en het strafrecht

Er is dus weinig bekend over effectieve behandelingen van impulsbeheersingsstoornissen, maar in het strafrecht zal toch vaak een behandeling moeten worden gegeven. Het gaat er daar vaak bij hoe gedrag in de toekomst voorkomen kan worden. Factoren die afgewogen moeten worden:

1. Strafduur: verschilt per arrondissement en verandert soms;

2. Rechtbank deelt niet altijd de mening van een gedragsdeskundige (dat advies is

dan ook niet bindend!);

3. Soms is het lastig een behandelinstelling te vinden; het traject moet bekend zijn

voordat een vonnis wordt uitgesproken;

4. Bereidheid van de verdachte een behandeling te ondergaan (bijv. gedwongen).

Mogelijke behandeladviezen:

• Behandeling en begeleiding: kan in een beperkt aantal gevallen (er mag bijv. niet meer dan 4 jaar op een delict staan). Bij een voorwaardelijke straf met een proeftijd volgt begeleiding door een reclasseringsambtenaar.

• TBS kan worden opgelegd als het gaat om een misdrijf waarop minimaal 4 jaar staat. Tijdens het delict moet er sprake zijn geweest van gebrekkige ontwikkeling/ ziekelijke stoornis van de geestvermogens. Daarnaast is het gevaar criterium belangrijk, wat inhoudt dat de kans dus groot moet zijn dat degene met die stoornis in de toekomst recidive zal plegen. TBS wordt vaak opgelegd ‘vanaf’ een verminderde toerekeningsvatbaarheid.

• Plaatsing in een psychiatrisch ziekenhuis kan alleen als iemand ontoerekeningsvatbaar is en die kans is afwezig als iemand alleen een impulsbeheersingsstoornis heeft.

Hoofdstuk 13. Stoornissen in de persoonlijkheid

Introductie

Persoonlijkheidsstoornissen komen binnen de forensische context veel voor. Bij deze stoornissen is er sprake van een aantal permanente eigenschappen die iemand kwetsbaar maken voor zijn omgeving, die leiden tot een niet goed kunnen aanpassen aan situaties en die (daardoor) kunnen leiden tot disfunctioneel (strafbaar) gedrag. Dit is dus wat anders dan psychiatrische stoornissen in enge zin.

Dit verschil is terug te zien in de DSM-IV, waar psychiatrische stoornissen op as I staan en waar de relatie tussen stoornis en delict duidelijk verklaarbaar is vanuit de pathologie. Op as II daarentegen is de causale relatie tussenbeide lastiger te verklaren.

De DSM-IV-definitie van een persoonlijkheidsstoornis is: ‘een duurzaam patroon van gedragingen en innerlijke ervaringen, die de specifieke eigenheid van de drager uitmaken.’ (p. 212) Deze stoornissen zijn ingedeeld in 3 clusters en in totaal zijn er in de DSM 10 persoonlijkheidsstoornissen beschreven, die gezien kunnen worden als prototypen. Het kan dus ook dat mensen net niet voldoen aan 1 specifieke persoonlijkheidsstoornis, maar wel aan allerlei kenmerken van een paar stoornissen. De stoornissen sluiten elkaar dan ook niet uit, daarvoor zijn ze niet expliciet en afgebakend genoeg gedefinieerd door een of meer specifieke kenmerken. Als iemand niet binnen een categorie in te delen is, kan diegene gediagnosticeerd worden met de persoonlijkheidsstoornis-NAO (niet anderszins omschreven), wederom een restcategorie.

Stoornissen uit de 3 verschillende clusters (zonderling, dramatisch en angstig) zijn redelijk goed uit elkaar te houden en kunnen daardoor redelijk betrouwbaar gediagnosticeerd worden. Wel is het zo, dat het lastiger is om stoornissen binnen een cluster uit elkaar te houden. Vaak hebben individuen namelijk trekken van verschillende stoornissen.

Naast voorgrondpathologie (ofwel: de diagnose met bijv. een stoornis), zijn er ook DSM-assen waarop aanvullende informatie verwerkt kan worden. Hierbij gaat het om: as III, waarop somatische stoornissen staan, as IV, waarop stressors staan en as V, waarop het functioneren op allerlei levensgebieden omschreven wordt.

Met deze informatie kan een beter, completer beeld geschetst worden van de situatie en hieruit kan ook meer blijken over iemands wilsfuncties, gedragskeuzes, etc.

Een model dat allerlei dynamische dimensies meeneemt bij diagnosticeren, is het model van Eurelings-Bontekoe en Snelle, het bestaat uit zes domeinen:

1. voorgrondpathologie (gediagnosticeerde stoornissen op as I of as II);

2. objectieve milieufactoren en maatschappelijke rollen ingrijpende gebeurtenissen en andere stresserende prikkels en de steun die iemand krijgt, die mede van invloed kunnen zijn op hoe iemand tot een delict komt (of juist niet);

3. bewust toegankelijke cognitie en copingstijlen; het gaat er hierbij om hoe de persoon omgaat met innerlijke en uiterlijke werkelijkheden;

4. dynamische processen en structuren die bepalend voor het gedrag kunnen zijn;

5. hechtingsstijlen: hierbij gaat het om de manier waarop volwassen relaties en emotionele banden ontstaan of worden verbroken, maar ook cognitie en emotie die daaraan gerelateerd of zelfs breder zijn;

6. de beschrijving van een aantal wetenschappelijke schalen, waarmee de stabiele persoonlijkheidsstrekken en temperamentfactoren kunnen worden gemeten die ook deel uit maken van de as 2 categorieën; eigenschappen als beloningsgevoeligheid of een behoefte aan sensatie kunnen meespelen bij het komen tot een delict.

Persoonlijkheidsstoornissen in de forensische context

Betekenis van geschiedenis en context

Bij het diagnosticeren van een persoonlijkheidsstoornis, is het belangrijk breed gegevens te krijgen (dus van tests, levensloop en ontwikkeling).

Een complicatie in het onderzoek kan zijn dat mensen gedwongen worden een onderzoek te ondergaan en dat met allerlei (verkeerde) motieven in kunnen gaan, bijvoorbeeld om uiteindelijk minder straf te krijgen. Het is dus belangrijk om alert te zijn.

De invloed van wil en keuze op delictgedrag

Het is lastig om te beoordelen wanneer iemand nu volledig vrij is in wat hij wil en kiest. Uiteindelijk groei je op in een bepaalde omgeving, die invloed op je heeft en allerlei omstandigheden etc. leiden uiteindelijk ook deels tot hoe je je gaat gedragen. Echter: meestal is het wel zo, dat iemand zijn ‘wil’ spiegelt aan zijn eigen normen en waarden. Als iemand faalt bij het overwegen, toe-eigenen of bewerkstelligen van zijn wil, kan dat de vrijheid van zijn wilsbesluiten beïnvloeden.

Veranderbaarheid en behandeling

Dit hoofdstuk gaat over persoonlijkheidsstoornissen en het is een feit dat veel trekken nu eenmaal bij een persoon horen en niet uit te bannen zijn. In de forensische context is de kans op herhaling vaak dan ook redelijk aanwezig, omdat de trekken die o.a. tot een delict geleid hebben, veelal niet weg te nemen zijn.

Daarom worden bij behandelingen vaak unieke behandelingen toegepast. Het is bijvoorbeeld ook erg belangrijk om de steun van een omgeving mee te nemen, omdat zelfinzicht erg belangrijk kan zijn bij persoonlijkheidsstoornissen en de omgeving kan hier bevorderend aan meewerken.

De prevalentie van persoonlijkheidsstoornissen in de forensische diagnostiek

Gegevens van het NIFP met betrekking tot persoonlijkheidsstoornissen in de forensische diagnostiek zijn te vinden in hoofdstuk 16 in het boek. Enkele belangrijke feiten zijn dat er bij meer dan de helft van de delicten sprake was persoonlijkheidsstoornissen en dat met name cluster-B-persoonlijkheidsstoornissen en persoonlijkheidsstoornissen NAO veel voorkomen.

Cluster A: zonderlingheid

Het kenmerk dat de drie persoonlijkheidsstoornissen die hieronder vallen gemeenschappelijk hebben, is een emotionele beperking die als gevolg heeft dat de persoon in kwestie zich sociaal terugtrekt.

De forensische diagnostiek van cluster-A-stoornissen

1. Paranoïde persoonlijkheidsstoornis: hierbij gaat het een enorm wantrouwen jegens anderen, achterdocht en rancune. Meestal gaat het om chronische conflicten met partners of andere belangrijke derden die door gebrek aan relativerend vermogen om zich voortslepen en een alles overheersende rol zijn gaan spelen. Vaak gevoel van jaloezie, de overtuiging te worden benadeeld of de behoefte aan wraak.

Delictgedrag heeft vaak te maken met een naar allerlei mensen generaliserende angst op cognitief niveau en op emotioneel niveau angst en agressie. Op den duur gaat iemand met een paranoïde stoornis iedereen als een bedreiging zien en zich dus ook snel aangevallen of bedreigd voelen.

2. Schizoïde persoonlijkheidsstoornis: deze komt weinig voor. Deze mensen leven vaak goed aangepast, vrij geslaagd, solitair en in afzondering. Dit leidt ertoe dat relationeel delictgedrag weinig voorkomt, net als vermogensdelicten. Door hun uitzonderlijke karakter (ze doen soms wat denken aan mensen met autisme) trekken ze vaak toch de aandacht en belangstelling, terwijl ze die zeker niet zoeken.

3. Schizotypische persoonlijkheidsstoornis: hierin gaat het om allerlei eigenschappen die kunnen leiden tot delictgedrag, namelijk: betrekkingsideeën, een neiging tot magisch denken, waarnemingsvervalsing, en een vaak eigenzinnige logica, die, vooral in combinatie met elkaar kunnen leiden tot delictgedrag dat lastig invoelbaar is voor anderen.

Vooral in combinatie met stimulerende middelen kunnen grenzen en remmen wegvallen, waardoor mensen zich eerder gewelddadig gaan verdragen. Vaak gaat het dan om personen met een blanco strafblad die tot dan toe een onopvallend, hoewel excentriek bestaan hebben geleid.

Op p. 227 staat een goed voorbeeld van een man met een schizotypische

persoonlijkheidsstoornis.

De doorwerking van de stoornis in het delictgedrag

De relatie in de casus van p. 227 tussen stoornis en delict is als volgt: de dader is iemand die

erg controlematig is en op sociale dreiging (in dit geval een projectontwikkelaar die hem leed aangedaan zou hebben, iets wat hij sterk uitvergrootte) reageert met een sterke angst voor desintegratie en een neiging om de woede en angst die hij door dreiging voelt, projecteert op in dit geval een specifieke persoon. Deze woede werd versterkt door eerdere ervaringen van bedreiging, met als gevolg een cognitieve chaos waardoor beelden en herinneringen in elkaar over gingen lopen. Aan de rechtbank werd in zijn geval ontoerekeningsvatbaarheid geadviseerd, omdat hij allerlei afweermechanismen had en de consequenties van zijn daad totaal niet kon overzien.

De zorgprognose en behandeling

Mensen met cluster A-stoornissen moeten gedurende een lange tijd behandeld en begeleid worden, gezien de ernst van de problematiek. Belangrijk is daarbij een constante veilige relatie met de hulpverlener. Teveel wisselende contacten qua hulpverlening zijn voor de patiënten bedreigend. De verschillen in therapeutische of begeleidingsstrategieën liggen in puur individuele variabelen. Op p. 230-231 wordt nog specifieker ingegaan op wat bij welke stoornis binnen het A-cluster kan werken aan behandelmethoden. Een voorbeeld hiervan dat schizoïde mensen lastig te behandelen zijn, omdat ze soms vermijdend kunnen zijn. Ze zijn heel eenzelvig en de hulpvraag zal vaak vanuit de omgeving komen, omdat die meer last heeft van het geïsoleerde bestaan dan de persoon zelf.

Risicoprognose en behandelbaarheid

Bij een paranoïde stoornis spelen negatieve, argwanende gevoelens een grote rol. Delicten gaan dan ook vaak over jaloersheid, die zich uit in bijv. stalkgedrag. Het hardnekkige gedrag is vaak lastig te bestrijden, maar het kan geprobeerd worden door achterliggende gevoelens aan te pakken (bijv. minderwaardigheid) .

Over een schizoïde en schizotypische stoornis zijn weinig gegevens bekend, wel komen geweldsdelicten relatief veel voor in deze groep, deze delicten worden vaak naar aanleiding van. een gevoel van bedreiging en een irrealistische waarneming gepleegd. Deze personen zijn vaak te geïsoleerd om als samenleving grip op te hebben. Om delicten te voorkomen kan bij hen medicatie worden toegediend en ze kunnen begeleid worden, minimaal in een beschermde woonvorm, zodat er controle blijft op medicatie-inname, isolatie, etc. Mocht iemand dan de kluts kwijtraken, dan is er hopelijk snel genoeg iemand bij die erge gevolgen kan voorkomen.

Cluster B: dramatiek

Dit cluster bestaat uit 4 stoornissen:de borderline, antisociale, narcistische en theatrale persoonlijkheidsstoornis, allen bekend vanwege het grillige, dramatische, onvoorspelbare gedrag.

1. Borderline: vooral hierbij is grillig, emotioneel, onvoorspelbaar gedrag aanwezig. Mensen hiermee zijn vaak nogal instabiel, wat zich uit op sociaal gebied, maar ook op het werk. Bij deze stoornis is sprake van zowel internaliserende problemen (dus naar binnen gericht, zoals angst, depressieve gevoelens, leegte, negativiteit t.o.v. zichzelf) als van externaliserende problemen, die veroorzaakt worden doordat iemand niet goed met de internaliserende problematiek kan omgaan. In dat soort gevallen wordt het geuit als impulsiviteit en woede. Delicten zullen hierbij dus vooral voorkomen vanwege angst, leegte of depersonalisatie.

Borderline kent overlap met allerlei persoonlijkheidsstoornissen, PTSS, schizofrenie en bipolaire stoornis. Dit is belangrijk om rekening mee te houden qua diagnose!

2. Antisociale persoonlijkheidsstoornis: hierbij lijken slecht en gek (bad en mad) samen voor te komen. Soms is het gedrag van personen met deze stoornis zo ernstig dat de persoon erachter wel gek moet zijn. Twee hoofdfactoren zijn: ten eerste psychopathische factoren zoals egocentrisme en een gebrek aan empathie en ten tweede chronisch antisociaal gedrag (al vroege problemen en ook op meerdere gebieden). Delicten zullen hierbij vooral voorkomen vanwege een gerichtheid op directe behoeftebevrediging, maar niet per se sadisme (geweld is dus niet per se het doel op zich, iets wat je gezien de benaming ‘antisociaal’ misschien wel zou verwachten!). Praktisch gezien is natuurlijk niet iedere crimineel antisociaal en andersom. Een aantal DSM-criteria betreffen echter wel grensoverschrijdend (strafbaar) gedrag, bijv. het zich niet aan de wet houden of agressief zijn.

3. Narcistische persoonlijkheidsstoornis: personen hiermee hebben een opgeblazen gevoel van eigenwaarde, zijn gepreoccupeerd met grootheid, beleven zichzelf als heel speciaal en verwachten dan ook bijzondere rechten en extreme bewondering van anderen, ze hebben het idee dat anderen geëxploiteerd mogen worden. Deze mensen hebben een gebrek aan empathie en juist veel afgunst en hooghartigheid.

Er zijn 2 vormen te noemen:primair narcisme (wat iemand vroeg ontwikkelt en waardoor iemand warmte uitstraalt en feitelijk juist weinig empathisch is). En secundair narcisme (diegene lijkt erg kil te zijn, terwijl hij feitelijk meer empathisch is). Dit empathische komt doordat diegene pas later de stoornis heeft ontwikkeld langer ‘een normale empathische ontwikkeling’ heeft meegekregen.

Het narcistische uit zich in contact met anderen, vanwege de vaak neerbuigende communicatie. Desondanks hoeft dat niet per se! Introverte personen bijv. kunnen erg gevoelig zijn voor afwijzing en gevoelens narcisme kan ook goed bedenkt gehouden worden, het gaat hier dan om in introverte of geremde personen. Narcisten zijn vaak erg gevoelig voor afwijzing en die kunnen ze dan ook lang blijven voelen.

4. Theatrale persoonlijkheidsstoornis: deze lijkt op de narcistische problematiek. Mensen die hieraan lijden, willen voortdurend in het centrum van de aandacht staan, tonen slechts oppervlakkige emoties en erotiserend gedrag, vooral met betrekkin tot het eigen uiterlijk. Daarnaast is er sprake van zelfdramatiek en overdreven uitingen van emoties, suggestibiliteit en het ervaren van relaties als intiemer dan ze zijn.

Forensische diagnostiek

Binnen de forensische diagnostiek heeft maar liefst zo’n 90% van de mensen die gediagnosticeerd worden in wat voor mate dan ook een cluster-B-problematiek!

Gewelddadig delictgedrag ontstaat vaak door antisociale kenmerken als een probleem in de beheersing van impulsiviteit en gedrag. Soms is er daarnaast sprake van andere cluster-B-trekken. Bij borderline trekken is agressie vaak relationeel bepaald en vanwege de afstands- en nabijheidsproblematiek. Een antisociaal persoon pleegt impulsief, maar soms ook gepland geweld, tegen zowel bekenden als onbekenden. Mensen met narcistische trekken denken vaak dat het geweld dat ze gebruiken rechtvaardig is.

Hoe mensen met een cluster-B-problematiek interacteren met anderen zegt vaak iets over hun stoornis. Vaak zijn ze controlerend, intrusief of juist te aangepast, waardoor een onderzoeker snel de cluster-B-richting op zal kunnen gaan.

Er kan overigens wel sprake zijn van een problematiek die samengaat met trekken van andere clusters, dit kan wat verwarrend zijn voor onderzoekers.

Doorwerking in delict gedrag

Bij cluster-B-stoornissen gaat het niet zozeer om de wilsvrijheid (want er is geen sprake van een vertekening in de realiteit, zoals bij cluster-A-stoornissen). In cluster B draait het met name om handelingsvrijheid, de controle die iemand heeft over zijn impulsiviteit en agressiviteit.

Overigens blijkt minimaal een deel van de problemen met betrekking tot empathie erfelijk te zijn, wat dan weer de vraag oproept in hoeverre iemand dan eigenlijk een eigen wil heeft. Als je tenslotte geboren bent met antisociale, niet empathische neigingen, is je gedrag dan nog je eigen fout?

In de voorgaande casussen ging het in casus 1 om iemand die zowel een psychische kwetsbaarheid (instabiliteit, weinig psychische draagkracht, etc.) had alsook problemen in de impulsbeheersing. Dit heeft weeral vooral betrekking op het uiteindelijke handelen, niet zozeer op de wil van de dader. Deze dader (die veel instabiele relaties had en uiteindelijk zijn ex-vriendin neerschoot) leed aan borderline met antisociale en narcistische trekken.

In de tweede casus had de dader (die een winkel had vervallen en de dochter van de winkelier voor diens ogen verkrachtte) duidelijk weinig empathische gevoelens, waardoor criminele keuzes meer voor diegene voor de hand liggen dan voor een ‘normaal mens’. Deze persoon leed dus eigenlijk ook aan psychopathie, naast de al gediagnosticeerde antisociale persoonlijkheidsstoornis met narcistische trekken.

Zorgbehandeling en prognose

Cluster-B-persoonlijkheidsstoornissen zijn niet te genezen, daarom gaat het binnen een behandeling veelal om het managen of beheersen van het risico op geweld en het vergroten van verantwoordelijkheidsgevoel. Vaak wordt cognitieve groepstherapie, medicatie of juist ook individuele therapie ingezet.

Een nadeel bij mensen met veel narcistische trekken, is dat deze lastiger behandelbaar zijn en dat daar ook minder succes mee geboekt wordt.

Risicoprognose

Om iemand op een juiste manier (bijv. in een tbs-kliniek) te plaatsen wordt steeds meer gebruik gemaakt van risicotaxatie-instrumenten als vragenlijsten met betrekking tot persoonlijkheidsproblematiek en de kans op herhaling.

Cluster C: angst

In dit cluster staan angst en de beheersing daarvan centraal, het gaat zodoende veelal om internaliserend (dus naar binnen gericht) gedrag. Bij deze stoornissen ervaren mensen veelal een kloof tussen hun ideale en realistische zelf, wat leidt tot angst.

Persoonlijkheidsstoornissen die binnen cluster C voorkomen:

1. vermijdend: mensen die hieraan lijden hebben problemen met geremdheid, verlegenheid, zijn overgevoelig voor het oordeel van anderen, vermijden risico’s en lijden daaronder.

2. afhankelijk: mensen die hieraan lijden hebben een sterke verlatingsangst. Dit leidt tot gedrag waarin ze de ander boven zichzelf plaatsen en zich als het ware aan de ander vastklampen. Ze conformeren zich dus op een extreme manier aan hun omgeving.

3. obsessief-compulsief: mensen die hieraan lijden zijn extreem bang controle te verliezen in allerlei domeinen.

Diagnostiek van cluster-C-stoornissen

Nauwelijks 4% van de forensische populatie lijdt aan een cluster-C-stoornis. Relatief veel mensen hiervan plegen een zeden- of brandstichtingsdelict; het meest komen levensdelicten voor (net als bij cluster-A- en NAO-stoornissen). Een exacte verklaring van waarom juist deze delicten in dit cluster voorkomen, lijkt nog niet gevonden.

Ter illustratie volgt een casus van een sociaal-angstige man die, tijdens het oppassen op zijn nichtjes, spelenderwijs seksuele grenzen (hen vragen zich te ontkleden, etc.) heeft overschreden. Hij blijkt erg onzeker en heeft een grote behoefte aan affectie.

Zorgprognose

Daders uit cluster C zijn erg geschikt voor psychotherapie, ter verlichting van hun lijdensdruk. Ze moeten leren delicten niet te associëren met een belonende waarde. De behandeling moet er vooral op zijn gericht inzichten in het gedrag en denken te verkrijgen en soms helpt het als er gedurende een korte tijd ook medicatie wordt toegediend. Waar rekening mee gehouden moet worden, is dat cluster-C-patiënten irrealistisch hoge verwachtingen van een behandelaar kunnen hebben en hierin dus ook erg teleurgesteld kunnen raken.

Risicoprognose

Of iemand opnieuw de fout in zal gaan, hangt samen met in hoeverre hij zich schuldig voelt en schaamt voor zijn delict. Tegelijk moet hier wel op een accurate manier op ingespeeld worden, want het kan ook dat iemand hierdoor zijn gedrag etc. niet goed onder ogen durft te zien, waardoor de kern van het probleem niet opgelost kan worden. Uit het delictscenario worden veelal factoren duidelijk die moeten worden aangepakt of juist als bescherming kunnen dienen en hier kan een interventie op gebaseerd worden.

Besluit

In het forensisch psychiatrisch onderzoek van een dader staat centraal de vraag of er sprake is van een psychische stoornis en de aard en ernst daarvan en de rol die de stoornis speelde bij het delict. Bij veel stoornissen die op as I liggen, is sprake van een verstoring van de realiteitsbeleving of een fragmentatie van de persoon. Bij as-II-stoornissen gaat het vaak om pervasieve eigenschappen die leiden tot disfunctioneren.

Bij het diagnosticeren moet uitgebreid te werk gegaan worden, bijv. m.b.v. een biografische anamnese, zodat ook het stoornisverloop kan worden vastgesteld.

De uiteindelijke hypothese na een forensisch onderzoek heeft 2 onderdelen, nl. een verklaring van hoe de evt. stoornis heeft doorgewerkt in het delictgedrag en de mate waarop iemand beschikt (of niet) over eigen wilsfuncties. Bij een gestoorde realiteitsbeleving bijv. valt weinig te willen, omdat de persoon zelf op dat moment bewust handelt.

Op allerlei momenten (wensen, overwegen, willen, toe-eigenen en goedkeuren) in het denk- en handelproces kan er iets misgaan, waardoor iemand tot abnormaal en strafbaar gedrag kan overgaan.

Hoofdstuk 14. Comorbide stoornissen

Introductie

Co-morbiditeit is het gezamenlijk voorkomen van meerdere (psychiatrische) stoornissen in een individu; iemand krijgt dan dus eigenlijk een dubbele diagnose. In de forensische populatie komt dit veel voor. Om gecombineerde stoornissen effectiever te behandelen, zijn zelfs speciale klinieken opgericht, gezien de complexiteit ervan.

Wanneer het gaat om comorbide stoornissen bij verslaving komen de volgende combinaties veel voor:

1. polygebruik: dit is een combinatie van meerdere soorten middelengebruik;

2. suïcidaliteit: verslaafden hebben een veel hogere kans suïcidepogingen te doen, zeker als ze ook nog eens lijden aan een stemmings- danwel cluster-B-persoonlijkheidsstoornis;

3. combinatie verslaving en agressie: door de intoxicatie en onthoudingsverschijnselen kan het dat een gebruiker zijn gedrag minder goed kan onderdrukken en meer angstig, geagiteerd en geïrriteerd is. Dit kan leiden tot een grotere kans op agressie;

4. slaapstoornissen: mensen met een slaapstoornis hebben een grote kans terug te vallen in hun oude verslavingspatroon, dit is handig om mee te nemen in de behandeling!

5. somatische stoornissen: middelenmisbruik heeft (indirecte) fysieke gevolgen, bijv. een hogere kans op infectieziekten, soa’s en orgaanschade (bijv. aan het hart).

Van de verslaafde gedetineerden heeft ongeveer de helft een as-1-stoornis. Vooral veel voorkomend zijn angst-, stemmings-, en psychotische stoornissen en daarnaast zijn ook antisociale persoonlijkheidsstoornissen veelvoorkomend.

Ondanks het feit dat bekend is dat veel gedetineerden comorbide problematiek hebben, werd er tot nu toe weinig aan gedaan. Essentieel om mee te nemen is daarom dat een geïntegreerd behandelplan het best is, zodat beide stoornissen veelal tegelijk kunnen worden behandeld en de relatie tussen de stoornissen goed duidelijk is.

Het diagnosticeren van comorbide stoornissen

Bij comorbide stoornissen is er vaak sprake van een grote complexiteit en dus niet een eenvoudige oorzaak-gevolgrelatie. In het onderzoek is het belangrijk veel informatie boven tafel te krijgen, om vast te kunnen stellen hoe de afzonderlijke stoornissen zich door de tijd ontwikkeld hebben. Daarnaast kan het ook erg nuttig zijn iemand (tijdelijk) geen middel te laten gebruiken, om te zien wat dat met de rest van zijn problematiek doet.

De toerekeningsvatbaarheid

Als een delict gepleegd wordt terwijl iemand zonder stoornis onder invloed van een roesmiddel is, wordt dat hem volledig aangerekend. Als er een stoornis als middelenmisbruik of afhankelijkheid speelt, ligt het complexer. Vaak heeft iemand na een tijd nauwelijks meer controle over de gedragskeuzes die hij overziet.

In combinatie met andere psychiatrische stoornissen ligt het nog complexer. Juist door een stoornis kan iemand middelen gaan gebruiken (bijv. ter zelfmedicatie) en dat kan negatief uitpakken.

Zo lijdt de persoon in de casus aan schizofrenie, wat inhoudt dat o.a. zijn denken erg verstoord is. De psychotische symptomen werden waarschijnlijk versterkt door zijn cannabisgebruik, maar doordat hij vanwege zijn beperkingen in het denken nauwelijks kon overzien wat de gevolgen van middelengebruik en het daaruit voortvloeiende agressieve gedrag zouden kunnen zijn. Hij werd uiteindelijk als sterk verminderd toerekeningsvatbaar beoordeeld en o.a. psychiatrisch behandeld.

Het stellen van een indicatie is lastig bij een comorbide problematiek. Er wordt vaak geprobeerd mensen met een hoge kans op recidive en een hoge kans op geweld in een goede instelling te plaatsen, maar feit is dat er vaak erg veel beveiliging etc. nodig is, die sommige instellingen eenvoudigweg niet hebben.

Comorbiditeit bij zedendelicten

Dit is veelvoorkomend Er is vaak een combinatie van misbruik of afhankelijkheid van een middel en een seksuele stoornis, persoonlijkheidsstoornis of zwakbegaafdheid.

Parafilieën (anders gezegd: perversie) komen relatief erg weinig voor, maar vormen bij sommigen wel een sterk motief voor delicten.

Een probleem bij seksuele delicten is dat culturen heel verschillend kunnen aankijken tegen seksualiteit. Zo was homoseksualiteit in de jaren ’60 nog een parafilie in de VS en nu niet meer. Sommige parafilieën zijn schadelijk, andere zijn alleen erg uitzonderlijk (iets als fetisjisme is bijvoorbeeld niet per se schadelijk, terwijl pedofilie dat vaak wel is)

Behandelingen gaan vaak gepaard met medicatie, verder gaat het met name om gedragstherapie, eventueel in een groep. De recidivekans blijft echter groot, dus het is belangrijk na een behandeling nog lang toezicht te blijven houden.

Uit de volgende casus blijkt dat zedendelicten vaak te maken hebben met problemen in de empathie en dat een persoonlijkheidsstoornis. Hij had al eerder kinderen misbruikt en toen dit bekend werd in zijn omgeving en hij wantrouwig werd aangekeken, heeft hij ‘wraak genomen’ op zijn omgeving door een paar buurkinderen misbruiken, ‘zodat die later ook daders worden en de ouders daar eigenlijk mee gestraft worden.’ De kans dat de hoofdpersoon uit de casus zal recidiveren is groot, daarom krijgt hij tbs met dwangverpleging.

Comorbiditeit van psychosen en persoonlijkheidsstoornissen

Het samengaan van een psychose met een persoonlijkheidsstoornis (vooral cluster B of schizofrenie) compliceert de beoordeling van toerekeningsvatbaarheid, kans op herhaling en behandeling ernstig. Vooral geweldsdelicten komen veel voor bij deze comorbiditeit.

In de casus van Anthony (p. 264) is sprake van een antisociale persoonlijkheidsstoornis en psychosen. Het door hem gepleegde geweld werd waarschijnlijk veroorzaakt door de vijandigheid die hij in zijn psychosen voortdurend beleefde. Door de persoonlijkheidsstoornis was hij sowieso al geneigd tot wat agressiever gedrag. Daarnaast had het middelengebruik mogelijk invloed op het controleverlies in sommige situaties. De combinatie van alle problemen was nogal gevaarlijk en daarom werd tbs met dwangverpleging geadviseerd.

De comorbiditeit van een antisociale persoonlijkheidsstoornis en psychosen ongunstig voor de behandeling en recidivekans.

Hoofdstuk 15. Simuleren van stoornissen

Introductie

Bij relatief weinig mensen worden vastgesteld dat ze simuleren. Een oorzaak hiervan is dat er bij psychische stoornissen vaak sprake is van zelfrapportage en gedragsdeskundigen gaan er van uit dat rapportages accuraat en betrouwbaar zijn. Feit is dat juist in het forensische circuit simuleren veel voorkomt. Daarom moet simulatie sowieso meegenomen worden in een differentiaal- diagnose, ondanks dat dat extra tijd met zich mee kan brengen.

Geschiedenis

Vroeger werd er al over simulatie geschreven, bijvoorbeeld door Van Schelven, die stelde dat een simulant juist opvalt doordat hij (te) graag ziek gevonden wil worden. Een simulant is iemand die met een bepaald doel net doet alsof hij symptomen vertoont. In 1977 werd voor het eerst een patiënt beschreven met psychiatrische symptomen die duidden op een nagebootste stoornis, waarbij iemand de rol van zieke op zich neemt met een minder duidelijk en meer psychologisch doel (het gedrag is dus vrijwillig en doelbewust, maar de patiënt heeft er zelf geen controle over). Tegenwoordig wordt er geprobeerd simulatie objectief meetbaar te maken met behulp van gestructureerde interviews en vragenlijsten.

Definitie/subtypes

In de DSM-IV wordt simulatie omschreven als het expres produceren van onechte of erg overdreven fysieke of psychische verschijnselen, waarbij de aanleiding extern ligt (bijv. niet in het leger hoeven, werk vermijden en gerechtelijke vervolging ontlopen). DSM is geen echte DSM-classificatie, maar een V-code, wat betekent dat het wordt gezien als een bijkomend probleem dat zorg kan geven. Te onderscheiden vallen deze vormen:

1. Dissimulatie: een patiënt rapporteert niet of minder symptomen dan hij daadwerkelijk heeft;

2. Simulatie: iemand doet alsof hij symptomen heeft, die er ondertussen niet zijn:

- zuiver simuleren: het veinzen, terwijl de patiënt die ziekte of dat gebrek totaal niet heeft;

- partieel simuleren/ aggravatie: bewust overdrijven van een ziekte of gebrek bij de patiënt al aanwezig;

- expres onjuiste verbanden leggen: het bewust toeschrijven van een ziekte of gebrek aan een onjuiste oorzaak (bijvoorbeeld klachten toeschrijven aan een ongeval dat plaatsvond pas nádat de klachten al een tijd aanwezig waren).

Zuivere (dis)simulatie zal het vaakst in forensische setting voorkomen, de rest meer in de ‘gewone’ klinische praktijk of letselschadeprocedures.

Cijfers

Er is een grote variatie in prevalentiecijfers; veel gedragsdeskundigen constateren niet dat iemand simuleert. Het lijkt erop dat zo’n 16% van de patiënten in een forensische setting simuleren en ongeveer 8% van de mensen in een gewone setting. Simulatie heeft inmiddels ook de interesse van zorgverzekeraars, aangezien er behoorlijke bedragen mee gepaard gaan.

Gesimuleerde symptomen

Ziektebeelden die in het meest gesimuleerd worden in een forensische setting zijn psychose, PTSS, amnesie en cognitieve defecten (in een gewone setting komen daarbij dissociatie identiteitsstoornis en slaapstoornissen).

Een (dis)simulatie is vaak lastig te herkennen, aangezien er daarnaast vaak sprake is van andere stoornissen, zoals een persoonlijkheidsstoornis, psychose of depressie. Des te beter een gedragsdeskundige de fenomenologie van een echte ziekte/ syndroom kent, des te beter hij (dis)simulatie uiteraard zal kunnen onderscheiden. Enkele tekenen die erop kunnen wijzen en waar rekening mee gehouden zal moeten worden (zie voor de hele lijst blz. 271):

• fantastische klachten die veelal wisselen, niet te controleren zijn en die niet parallel lopen aan de lijdensdruk;

• allerlei klachten die niet onder een stoornis zijn onder te brengen;

• nieuwe symptomen tijdens de behandeling;

• een opmerkelijke onverschilligheid of juist enorme hulpvaardigheid m.b.t. het onderzoek;

• tegenstrijdige info en het door de patiënt vermijden van een bron die zijn informatie kan bevestigen (heteroamnese).

Psychiatrische beelden die geen simulatie zijn

In de differentiaaldiagnose moet rekening gehouden worden met:

1. Nagebootste stoornis: daarbij gaat het er meer om iemand die een patiënt gevonden wil worden (een subcategorie daarvan is het syndroom van Münchhausen waarbij iemand zijn lichaam manipuleert om opgenomen te worden; Münchhausen-by-proxy gaat nog iets verder; daarbij veroorzaakt iemand fysieke of psychische klachten bij een ander, zodat hij met diegene naar hulpverleners moet en indirect de zieke is);

2. Qua lichamelijke klachten: ook somatoforme stoornis overwegen (somatiseren, converseren, pijnstoornis, hypochondrie).

Het onderscheid tussen simuleren, nabootsen en somatisatie is niet altijd duidelijk; vaak is er sprake van lichtere vormen die lastig te onderscheiden en diagnosticeren zijn. Het is daarom erg belangrijk dat er een ervaren klinisch psycholoog is, die ook weet hoe iemand hierop gescreend en geïnterviewd kan worden en wat daartoe de goede middelen zijn.

Ter illustratie volgt de casus van een man die heeft geprobeerd zijn vrouw te wurgen toen ze hem vertelde uit elkaar te willen gaan. Hij zegt dat hij op dat moment waarschijnlijk ‘wegviel’ en zich er daarom niets meer van herinnert. Uit onderzoek blijkt echter dat hij geen neurologische problemen (bijv. epilepsie) heeft, verder testpsychologisch onderzoek weigert hij, omdat hij ervan uitgaat dat dat toch niets kan uitwijzen. Uit informatie van zijn vorige huisarts blijkt dat de man al vaker heeft geprobeerd klachten te simuleren en de amnesie waarvan hij zei last te hebben, wordt dan ook niet gediagnosticeerd.

Verdachten kunnen motieven hebben voor (dis)simulatie. Denk hierbij aan het ontlopen van een gevangenisstraf door simulatie of door dissimulatie verkorten van een gedwongen opname. Simulanten zijn vaak niet een uitzonderlijke groep, veelal faken ze ook symptomen die zij of iemand in hun omgeving (vroeger) echt gehad hebben. Daarom moeten onderzoekers kritisch zijn. Dingen om rekening mee te houden:

• Bizarre, abnormale symptomen met een atypisch verloop;

• Het ontwijken van een heteroanamnese/ checken van bronnen;

• Allerlei klachten die geen klinische bevindingen opleveren;

• Klachten van amnesie bij geweldsdelicten (30% is simulatie!);

• Bij psychosen zijn positieve symptomen te faken, maar formele denkstoornissen lastiger.

Daarom is het belangrijk meerdere gegevens te krijgen, ook van anderen, namelijk uit gerechtelijke stukken, interviews met relatie of familie, informatie van (eerdere) behandelaars, penitentiair dossier, gegevens van werk, oude reclasserings- of gedragsrapportages. Des te minder consistent deze informatie is met het verhaal van de patiënt, des te groter de kans dat hij simuleert. Het is sowieso essentieel meerdere gesprekscontacten plaatsvinden en om in te lezen in de stukken al voor het eerste gesprek.

Ter illustratie volgt de casus van een man die vanwege moord levenslang kreeg, maar psychose simuleerde en daardoor strafverkorting (met TBS) kreeg. Later bekende hij dat hij psychotische symptomen had gefaket om geen levenslange straf te krijgen. Door het hoge recidiverisico werd een TBS-verlenging geadviseerd.

Psychologisch onderzoek

Er zijn een aantal vragenlijsten om simulatie mee te meten, een van de belangrijkste in Nederland is de ‘Structured Interview of Reported Symptoms’ (SIRS). Dit lijkt ook goed te werken bij antisociale zedendelinquenten. Vragenlijsten voor dissimulatie (supernormaliteit) worden nog verder ontwikkeld. Verder moet men overigens voorzichtig zijn met nieuwe instrumenten, want vaak werken deze misschien wel bij niet-psychiatrische patiënten, maar niet bij wél psychiatrische patiënten.

Diagnosegesprek

Vaak vindt dit plaats tussen de gedragsdeskundige en de patiënt. Soms is het veiliger met een derde persoon erbij, aangezien de simulant gewelddadig gedrag kan gaan vertonen.

Conclusie

Het is belangrijk dat gedragsdeskundigen alerter worden op simulatie van stoornissen. Dit kan pas vastgesteld worden na collaterale informatie, zo mogelijk vanuit meerdere disciplines, denk bijvoorbeeld aan interviews, heteroanamnese en gespecialiseerde instrumenten. Daarnaast kan het bij impactvolle beslissingen goed zijn een klinische observatie te doen.

Verschil

1. Simulatie: symptomen worden bewust geproduceerd, motivatie is bewust;

2. Nagebootste stoornis: symptomen worden bewust geproduceerd, motivatie onbewust;

3. Somatoforme stoornis: symptomen en motivatie onbewust.

Hoofdstuk 16. Stoornis en delict in cijfers

In het boek staan een aantal tabellen, deze zijn handig om even door te lezen en globaal te weten hoe het in elkaar steekt.