Wat is Gedragstherapie? - Chapter 1

Geschiedenis

De moderne geschiedenis van de kindergedragstherapie begint in de jaren twintig van de 20e eeuw. Al in de eerste behandelexperimenten zijn de huidige standaardprocedures terug te vinden. Toepassingen op grote schaal bleven echter uit. In het onderwijs werd ook geprobeerd om gedragstherapeutische methoden te introduceren. Dit mislukte echter ook. De echte doorbraak van de gedragstherapie vond pas in de jaren zestig plaats. Gedragstherapeuten richtten zich toen vooral op de behandeling van kinderen met een ernstige gedrags- of ontwikkelingsstoornis. Behandeling was gebaseerd op de operante conditioneringsprincipes van Skinner. De eerste programma’s waren vooral gericht op het terugdringen van gedrag of het systematisch aanleren van taal. Geleidelijk werd gedragstherapie ook op grotere schaal toegepast. De ontwikkeling van de kindergedragstherapie in de afgelopen vijftig jaar kan beschreven worden aan de hand van drie generaties (ook wel fasen genoemd):

1) De eerste generatie: jaren ‘60 tot ‘80. In deze periode was men vooral gericht op uiterlijk waarneembaar gedrag. Operante en klassieke conditioneringsprincipes waren de basis voor interventies, en introspectie werd afgekeurd. Gedrag dat waarneembaar was in combinatie met omgevingskenmerken stonden centraal in de analyse en behandeling van probleemgedrag. Bandura voegde hier een belangrijke dimensie aan toe met zijn sociale leertheorie en het principe van modeling. Onder andere hierdoor werd ruim baan gemaakt voor de opkomst van de cognitieve stroming.

2) De tweede generatie: jaren ‘80 en ‘90. Cognities (gedachten of zelfspraak) zijn geen bijverschijnselen van gedrag, maar functionele onderdelen in de gedragsketen. Ze worden betrokken in de analyse en aanpak van probleemgedrag. Het opsporen van denkfouten, het veranderen van denken en het aanleren van specifieke gedachten en gevoelens kwam centraal te staan in de gedragstherapie. Er was toenemende aandacht voor informatieverwerkingsprocessen.

3) De derde generatie: eind jaren ‘90 tot nu. Nieuwe therapiestromingen – zoals de acceptance and commitment therapy, de mindfulness based cognitive therapy en de dialectische gedragstherapie – doen hun intrede. Zij richten zich minder op het direct veranderen van gedachten en gevoelens, maar meer op de functie en de context ervan.

Kenmerken

Kindergedragstherapie is een empirische benadering van psychologische problemen. Het uitgangspunt is dan ook dat ongewenst/abnormaal gedrag grotendeels aangeleerd is. Gedrag bestaat uit zowel waarneembare motorische en sociale gedragingen, als uit gedachten. Wat onderscheidt de (cognitieve) gedragstherapie van andere interventiemethoden?

• Het ontwikkelingsperspectief

In de kindergedragstherapie wordt rekening gehouden met de ontwikkeling van het kind. Problematisch functioneren wordt vanuit een ontwikkelingsperspectief bekeken. Voor de klachtenanalyse, de behandelingsdoelen en de keuze van behandelingstechnieken is kennis van ontwikkelingsfasen van belang.

• Samenwerking met de ouders en de context

Aangezien kinderen in een gezin leven, kunnen gezinsleden ook een rol spelen in de behandeling. Het is voor ouders belangrijk welke interactiepatronen kunnen bijdragen aan het in stand houden van het probleemgedrag en de verbetering ervan. Samenwerking met de ouders is ook van belang om het kind of de jongere te kunnen ondersteunen bij het uitvoeren van de adviezen. Ook de cognities van ouders zijn vaak onderdeel van de interventie. Verzorgers kunnen als participerende observatoren optreden.

• Het probleemoplossende proces

Gedragstherapie heeft een probleemoplossend perspectief. Een kind wordt steeds geconfronteerd met weer nieuwe problemen die een goede oplossing vereisen.

• Niet praten, maar doen

Kinderen leren meer door te doen dan door te praten. Ook leren ze meer als ze plezier hebben in wat ze moeten doen. Therapiesessies hebben vaak een speels karakter, de therapeut moet hiervoor zowel in werkwijze, als in houding flexibel zijn.

• De therapeut heeft een coachende rol

De therapeut is een persoon die iemands vaardigheden versterkt en zijn ontwikkeling stuurt op basis van ervaring. De therapeut zegt niet hoe het moet, maar leert het kind om zelf na te denken en oplossingen te zoeken, hij heeft dus een rol van ‘collaborator’.

Wel of geen gedragstherapie?

Er is maar weinig informatie beschikbaar over welke behandeling toegepast zou moeten worden bij bepaalde problemen. Tegenwoordig wordt de jeugdhulpverlening steeds meer gestuurd door het evidence-based werken. Behandelmethoden die werkzaam zijn gebleken, worden toegepast. Als men evidence-based wil werken, kiest men vaak voor gedragstherapie. Belangrijk om te bepalen of gedragstherapie toepasbaar is, is om na te gaan of het probleem tot stand is gekomen of in stand wordt gehouden door een leerproces. Ook kan gedragstherapie helpen als problemen verdwijnen door iets nieuws aan te leren. Kindergedragstherapie heeft deels als doel om de gedragsmogelijkheden van ouders en kinderen uit te breiden. Ook kan emotionele problematiek, zoals extreme angst of woede, verminderd of opgeheven worden. Een groot deel van de klachten bestaat uit dergelijke emotionele problematiek, dus veel kinderen zouden geholpen kunnen worden met kindergedragstherapie. Gedragstherapie zorgt er ook voor dat vrij complexe problematiek uiteindelijk kan veranderen in hanteerbare deelproblemen. Het is zinvol te beginnen met eenvoudige en directe interventies, omdat die soms al voldoende effect kunnen hebben.

Het gedragstherapeutische proces

Het gedragstherapeutische proces kan worden gezien als een verzameling van keuzemomenten waarop de therapeut en cliënt bepalen hoe nu verder te gaan met de behandeling. Bij adolescenten lijkt het proces van intake en behandeling nog redelijk op dat bij volwassenen, al moet er ook rekening worden gehouden met het gezin als sociale omgeving. Bij kinderen is het proces vanaf het begin al anders, omdat zij bijna nooit zelf kiezen voor hulp. Ook kan er vanuit verschillende invalshoeken gewerkt worden. In figuur 1.1 op blz. 23 is te zien hoe het gedragstherapeutisch proces verloopt. Er zijn veel verschillende fasen in het proces, die niet allemaal doorlopen hoeven te worden. Sommigen worden ook sneller doorlopen dan andere. Wel wordt er steeds geëvalueerd waardoor er dus heel veel terugkoppelingen zijn naar eerdere fasen. Er zijn zeven fasen:

1. Kennismaking

2. Probleeminventarisatie

3. Probleemdefiniëring

4. Behandelingskeuzes

5. Behandeling

6. Evaluatie en afronding

7. Boostersessies en follow-up

Fase 1: Een eerste gesprek

De eerste fase bestaat uit aanmelding, uitnodiging, eerste gesprek, keuze voor gedragstherapie en uitleg van de werkwijze. Bij de kennismaking moet er allereerst gekeken worden naar wie er moet worden uitgenodigd voor het gesprek en hoe het kind betrokken kan worden bij de behandeling. Er moet besloten worden of de ouders van de cliënt bij de behandeling betrokken kunnen en moeten worden. Dit verschilt:

• Per probleem: ouders met een angstig kind moeten leren om hun kind los te laten en ouders met een kind met gedragsproblemen moeten leren hun kind beter te monitoren.

• Per leeftijdsfase: soms is het beter dat ouders bij de sessies van hun kind aanwezig zijn, terwijl zij er soms juist bij afwezig moeten zijn.

• Betrokkenheid: hoe moeten ouders betrokken worden? Als ouders het probleemgedrag in stand houden, kunnen zij als medecliënten gezien worden. Ouders kunnen echter ook medewerkers van de therapeut zijn als zij bepaalde delen van de behandeling uitvoeren.

In het eerste gesprek probeert de therapeut de cliënten op hun gemak te stellen. Hij zal vertellen wat de bedoeling is, uitleg geven over gedragstherapie, luisteren naar de problemen en ook zijn taalgebruik op hen aanpassen. Van belang is om te benadrukken hoe belangrijk het is om concreet te praten over de problemen. De rol van huiswerk moet benadrukt worden en er wordt uitgelegd dat gedragstherapie als doel heeft dat de ouders en/of het kind beter functioneren en leren om zelfstandig problemen op te lossen.

Fase 2: Inventariseren van het probleem

De therapeut onderzoekt wat als probleem ervaren wordt en welke gedragingen daarbij horen. Ook wil de therapeut weten hoe de problemen ontstaan (zijn) en wat de context van de problemen is. Op deze manier kan hij/zij causale verbanden en het verloop van klachten achterhalen. Het is belangrijk om te bepalen of sommige problemen bij de ontwikkeling van het kind horen. Ouders kunnen dan informatie krijgen, maar behandeling is dan niet nodig. Als een probleem complexer is, zijn er meer gesprekken nodig om erachter te komen wat de aard, ernst en ontstaansgeschiedenis van het probleem zijn en wat bekrachtigende omgevingsinvloeden zijn. Als de problemen geïnventariseerd zijn, worden de verschillende elementen in een theoretisch kader geplaatst: de holistische theorie (HT), ook wel casusconceptualisatie (CC) genoemd. Deze geeft op basis van gesprekken met de cliënt, metingen en observaties de probleemsamenhang weer. Er wordt een hypothetische samenhang gegeven tussen de gerapporteerde problemen en de veronderstelde oorzakelijke en in stand houdende factoren. De observeerbare moeilijkheden die het individu dagelijks meemaakt, worden onderscheiden van veronderstelde, onderliggende psychologische mechanismen die de problemen sturen en in stand houden. De hypothesen kunnen ook gaan over mogelijke functies van het probleemgedrag. De voordelen van de HT/CC zijn:

• Een systematisch cognitief-theoretisch kader voor de problemen van de cliënt.

• Een duidelijkere beschrijving van en meer inzicht in de problematiek.

• Geïndividualiseerde behandelprotocollen die hier op aansluiten.

• Een goed omschreven therapeutische werkrelatie.

• Concrete behandelresultaten.

• Doelgerichte therapeutische interventies.

De empirische ondersteuning hiervan is beperkt. De betrouwbaarheid, validiteit en impact van het therapieresultaat zijn grotendeels onbekend. De betrouwbaarheid van uitspraken is groter dan die van uitspraken over onderliggende mechanismen. De HT is niet nodig wanneer het gaat om enkelvoudige klachten of om complex samenhangende problemen. Na de vorming van de HT moet de therapeut een keuze maken over wat eerst behandeld gaat worden. Het is daarbij nodig om duidelijkheid en inzicht te verkrijgen over de samenhang tussen de problemen. Welke klachten waren er eerst en waar heeft dat toe geleid? Bij de keuze spelen vooral praktische overwegingen een rol:

• In welke mate is het probleemgedrag veranderbaar?

• Hoe groot is de rol die het probleemgedrag in het leven van de cliënt speelt?

• Wat zijn de mogelijkheden van de cliënt?

• Wat zijn de gevolgen van de gedragsverandering?

Fase 3: Probleemdefiniëring

Als het eerste probleem gekozen is, moet dit gedefinieerd worden, er moet een topografische analyse, een functieanalyse en een betekenisanalyse worden uitgevoerd. Zie verder hoofdstuk 2.

Fase 4: Keuze van behandeling

Het doel van kindergedragstherapie is ervoor zorgen dat de ontwikkeling van het kind weer normaal zal gaan verlopen. Bij het formuleren van therapeutische doelen spelen verschillende zaken een rol:

• De resultaten van de functieanalyse en de andere kenmerken van het hulpbehoevende kind.

• De pedagogische mogelijkheden van de ouders/verzorgers.

• De effectiviteit van de methoden die beschikbaar zijn en de kennis en mogelijkheden van de therapeut.

Er kan voor gekozen worden om de behandelingsdoelen in fasen te laten verlopen. Er kan bijvoorbeeld eerst voor iets gekozen worden wat snel resultaten oplevert. Dat kan ook als daarmee niet meteen de kern van het probleem verholpen wordt. In crisissituaties is het bijvoorbeeld belangrijk dat eerst de crisis wordt opgelost. Daarna kan de problematiek uitgebreider geanalyseerd worden. Pas dan zal er worden gewerkt aan het gedrag en de omgeving van het kind. Als de cliënt iets verzwijgt of niet erkent wat er werkelijk speelt, is het voor de therapeut het beste om de behandeling toe te passen die het best past bij het probleem waar de cliënt mee komt, of op de problemen die wel toegankelijk zijn. Er zijn enkele overwegingen bij de keuze van het behandeldoel:

• Crises moeten eerst worden opgelost.

• Er moet begonnen worden met de toegankelijke problematiek. Als de cliënt bijvoorbeeld informatie verzwijgt of niet erkent, moet de therapeut beginnen met doelen die aansluiten bij de klacht van de ouders, dit wordt staartproblematiek genoemd. Hierdoor krijgt de cliënt vertrouwen en kan daarna andere problematiek behandelend worden.

• Het probleem moet vertaald worden in leerdoelen.

• De focus moet liggen op het verwerven van nieuw gedrag.

• De behandeldoelen moeten gefaseerd worden.

• De pedagogische mogelijkheden van het cliëntsysteem moeten getaxeerd worden.

Nadat het doel voor de therapie is vastgesteld, kan er voor een behandelstrategie worden gekozen. Er zijn vier verschillende strategieën die kunnen worden gebruikt: de mediatieve behandeling, de gezinsbehandeling, de individuele behandeling en de groepsbehandeling.

Het kiezen van een behandeltechniek

Bij het kiezen van een techniek is er een spanningsveld tussen het zien van het kind als een individu en het volgen van een evidence-based standaardprotocol. Werken volgens protocol wil zeggen dat ieder kind hetzelfde behandeld wordt. Er is een draaiboek voor kinderen met dezelfde (DSM)diagnose. Diagnose-behandelcombinaties (DBC’s) hangen samen met procesmatig werken. De DBC’s zijn gekoppeld aan de DSM die weer gekoppeld is aan een behandelplan. Gedragstherapie is juist vanouds toegesneden op het individu, met een individu-specifieke aanpak, op basis waarvan doelen worden opgesteld. Er is veel kritiek op het werken met protocollen; het zou de individuele cliënt tekortdoen en soms zouden problemen complexer zijn dan waar het protocol vanuit gaat. Dit is inmiddels weerlegd. Protocollen kunnen wel samengaan met maatwerk. Men kan individu-specifieke elementen in protocollen opnemen. Daarnaast kan men zich focussen op specifieke technieken die in de protocollen zijn opgenomen, in plaats van alleen op de protocollen.

Fase 5: De behandeling

Het proces van de kindergedragstherapie heeft verschillende kenmerken. Er zijn verschillende basisvaardigheden die een kindergedragstherapeut moet hebben:

• Het goed kunnen opbouwen van werkrelaties. Een therapeut moet goed om kunnen gaan met verschillende culturele en gezinsachtergronden.

• Werken met ouders die nauwelijks met elkaar communiceren.

• De therapeut moet doelgericht werken met ouders die door eigen problematiek de ouderrol niet goed kunnen vervullen, maar moet daarmee wel voorzichtig zijn.

• De therapeut moet een goede werkrelatie kunnen opbouwen met andere professionals.

Er zijn ook een aantal basisvaardigheden die een therapeut speciaal nodig heeft voor het werken met kinderen:

• Het hebben van een sociaal bekrachtigende, cliëntgerichte grondhouding, empathie en echtheid.

• Het bekrachtigen en modelleren van een open en directe manier van communiceren.

• Directiviteit: een speelse, didactische, stimulerende en concrete opstelling.

• Structurering: de therapeut moet grenzen aangeven in regels, tijd en ruimte.

• De therapeut moet aansluiten bij de leeftijd, ontwikkelingsfase en mogelijkheden van de cliënt.

De therapie moet afgestemd zijn op wat er thuis mogelijk is. Niet alleen huiswerkopdrachten moeten mogelijk zijn, maar ook communicatie met of over de ouders. Ook de thuissituatie moet mee veranderen. Vandaar dat regelmatig overleg met ouders noodzakelijk is. De ouders moeten steun geven aan de huiswerkopdrachten, anders kunnen ze die in de weg staan. Ook moet er overeenstemming bereikt zijn over de doelen en de middelen. Een behandeling kan ook stagneren, dat wil zeggen, niet goed op gang komen of vastlopen. Die stagnatie moet goed geanalyseerd worden door middel van bijvoorbeeld een functieanalyse:

• De stagnatie kan komen door een gebrek aan motivatie bij de cliënt. De behandeling aangaan is niet altijd de makkelijkste weg en het vooruitzicht op het resultaat lijkt niet op te wegen tegen de moeite die gepaard gaat met de behandeling. Ook kunnen de vaardigheden om dingen uit te voeren ontbreken. De ouders liggen bijvoorbeeld niet op een lijn, het lukt hen niet te observeren of te belonen in plaats van te straffen.

• De stagnatie kan ook aan de therapie liggen. De technieken kunnen te confronterend zijn of het effect gaat juist te langzaam. Een bepaalde techniek kan ook angst-verhogend werken.

• Bij de therapeut kunnen ook dingen niet goed gaan. Er kan bijvoorbeeld een gebrek aan specifieke vaardigheden zijn, maar ook persoonlijke problematiek waardoor de therapeut niet optimaal zijn werk kan doen. Het kan zijn dat de communicatie tussen de therapeut en de cliënt niet soepel verloopt. De cliënt kan moeite hebben met bepaalde gedragingen of kenmerken van de therapeut. Het kan ook zijn dat de therapeut niet goed reageert op de cliënt.

Fase 6: Het einde van de therapie

In deze fase wordt gewerkt aan het vergroten van de zelfstandigheid van de cliënt door het nieuwe, aangeleerde gedrag naar andere situaties te generaliseren. Frequentie en intensiteit van therapeutisch contact wordt teruggebracht. De voordelen van de nieuwe situatie worden benadrukt. De nadruk ligt in deze fase op evaluatie. Geboekte resultaten worden samengevat en er moet afscheid worden genomen van de ouders en het kind. Als zich tijdens de behandeling nieuwe problemen voordoen, kan het beëindigen van de therapie worden uitgesteld. Als de problemen complex zijn, kan de behandeling ook langer duren. De therapeut moet gevoelens rond het afscheid van de cliënt – zoals trots, verdriet en angst – onderkennen en daar adequaat op reageren.

Het behandelverloop moet steeds worden bijgehouden tijdens de base-line en behandelfase. Zo kan men achterhalen of, wanneer en waarom een interventie werkt. Dit is een onmisbaar onderdeel van het evidence-based gedragstherapeutisch werken. Bij de N=1 methodologie worden de resultaten van een behandeling geanalyseerd op individueel niveau, in plaats van op groepsniveau. Het is een goede richtlijn. De vooruitgang en de effecten van een behandeling worden niet alleen kwalitatief, maar ook kwantitatief gemeten met vragenlijsten en andere observaties. Deze gegevens kunnen eventueel ook statistisch geanalyseerd worden.

Bij een N=1 onderzoek ondergaat een individuele cliënt alle behandelniveaus en worden er herhaalde metingen gedaan tijdens base-line en behandelfase. Hierdoor is het behandeleffect vast te stellen. De laatste jaren is er meer aandacht voor de werkzaamheid van algemene, aspecifieke therapeutgedragingen. De routine process monitoring is een methode die hiervoor wordt gebruikt. De cliënt wordt dan gevraagd om na iedere sessie zijn/haar mening te geven over bepaalde aspecten van het behandelproces. Het is dan de bedoeling dat de therapeut dit direct met de cliënt bespreekt en eventueel zijn aanpak aanpast.

Psychodiagnostiek en gedragsassessment - Chapter 2

Introductie

Gedragstherapie relateert probleemgedrag aan omgevingsvoorwaarden. Het gedragsassessment staat hierbij centraal. Na een verkennende inventarisatie van probleemgedrag, wordt de holistische theorie (HT) uitgewerkt (uit Hoofdstuk 1), gevolgd door de topografische analyse (TA), de functieanalyse (FA) en de betekenisanalyse (BA). Deze zijn gerelateerd aan het operante paradigma, het klassieke paradigma en innerlijke (cognitieve) stimuli. De grote belangstelling voor behandelprotocollen die nauw aansluiten op de DSM-stoornissen vormt een belangrijke nieuwe tendens. Voor veel cliënten biedt het werken aan de hand van protocollen goede uitkomsten. Er zijn echter twee redenen waarom een gedragstherapeut nog wel een individu-gerichte gedragsanalyse moet kunnen uitvoeren:

• Een professional moet qua kennis en vaardigheid boven een protocol kunnen staan en zelfs individuele aanpassingen kunnen uitvoeren binnen het protocol. Optimale behandelresultaten worden pas bereikt wanneer een protocol flexibel en met kennis van zaken wordt toegepast.

• Bij het grootste gedeelte van de stoornissen is slecht 50% van de cliënten na het doorlopen van het protocol klachtenvrij.

Protocollen moeten dus aangevuld blijven worden met behandelingen op basis van individuele gedragsanalyses die te herleiden moeten zijn naar leerprincipes en de experimentele psychopathologie. De HT biedt de mogelijkheid om op een verantwoorde manier het eerste te bewerken probleem te kiezen. Hierna volgen de functie- en betekenisanalyse. De HT is een centraal onderdeel van een empirische cyclus. Na de eerste klachtenanamnese (onderkennende diagnostiek) wordt er een voorlopige probleemsamenhang en hypothesen opgesteld. Hierna wordt er gezocht naar verbanden door middel van gesprekken met de cliënt en andere betrokkenen en via observaties. Alle informatie die verkregen is, wordt geïntegreerd tot een (empirisch ondersteunde) HT. Vervolgens wordt (samen met de cliënt) een concreet behandelplan opgesteld. De HT kan al therapeutisch zijn voor de cliënt wanneer de aangevoelde chaos hierdoor plaats kan maken voor controleerbaarheid.

Getrapte psychodiagnostiek

Gedragsdiagnostiek wordt vaak via een getrapte benadering uitgevoerd. Er zijn drie verschillende diagnostische trajecten. Er wordt begonnen met het minst ingrijpende traject. Als deze niet werkt, wordt er overgegaan op een uitgebreidere diagnostiek en behandeling. De drie trajecten:

1. Minimale diagnostiek: Korte papieren screening, waarna problemen snel en oplossingsgericht worden geanalyseerd en behandeld.

2. Kortdurende diagnostiek: Er vindt een klachtanamnese plaats met de ouders en een klinisch interview met het kind/de jongere. Na één of twee gesprekken wordt een diagnose gesteld en de DMS-classificatie bepaald. De behandeling vindt plaats via een specifiek behandelprotocol. Als tijdens of na de behandeling blijkt dat dit niet werkt, wordt er gekozen voor het derde traject.

3. Waar nodig uitgebreidere diagnostiek: Men doorloopt een uitgebreidere vorm van psychodiagnostiek en gedragsassessment, welke is afgestemd op de individuele cliënt. Er worden voorafgaand aan de behandeling meerdere hypothesen opgesteld en getoetst. De uitkomsten hiervan leiden tot een geïndividualiseerd behandelplan.

De aanmelding van een kind vindt vaak plaats door zijn/haar ouders, wanneer de alledaagse leefsituatie zo is vastgelopen dat er onoplosbare problemen zijn ontstaan. Op basis van eerste informatie over de ernst en de aard van de klachten, wordt er besloten om de cliënt al dan niet te onderzoeken. Soms volgt er een advies tot terug verwijzing of doorverwijzing. Bij acceptatie tot onderzoek worden er vaak van tevoren vragenlijsten naar het kind gestuurd, waarin wordt gevraagd naar personalia, de hulpvraag of de deviante ontwikkeling van het kind. Er worden vaak ook vragenlijsten bij verschillende personen afgenomen om vanuit verschillende perspectieven informatie te verkrijgen over het huidige functioneren.

Oplossingsgerichte interventies na minimale diagnostiek

De eerste belangrijke afweging is of het gaat om problematiek die na minimale screening behandeld kan worden via oplossingsgerichte interventies. Als er voldoende informatie is, wordt samen met de betrokkenen een doelinventarisatie gemaakt. Hierbij wordt de cliënt uitgenodigd tot het formuleren van doelen die haalbaar, concreet en in positieve toekomstgerichte termen gesteld kunnen worden. Hierna volgt de zogenaamde commitmentfase, waarin overeenstemming bereikt wordt tussen de hulpverlener en de cliënt over de doelen en de werkwijze. Het is wenselijk dat de cliënt zichzelf als deel van de oplossing gaat ervaren. De cliënt heeft directe regie over het therapieproces en denkt actief mee over de beoogde oplossingen. De cliënt moet zichzelf als deel van de oplossing ervaren.

Protocollaire behandeling na kortdurende diagnostiek

De tweede belangrijke afweging is of het om eenvoudige problematiek gaat waarvoor een protocollaire behandeling beschikbaar is. Is dit het geval, dan volgt er een klachtenanamnese met ouders en kind, of alleen met de jongere. Naast de klachtenanamnese met de ouders, is er ook een gesprek met alleen het kind/de jongere nodig; een ongestructureerd klinisch interview. Het doel is het verkrijgen van informatie over het probleemgedrag en de sterke en zwakke kanten van het huidige functioneren van het kind en het gezin. Enkele thema’s van de klachtenanamnese zijn:

• Aanleiding van het probleemgedrag

• Omschrijving van de klachten

• Antecedente en consequente factoren

• Frequentie, duur en intensiteit van het probleemgedrag

• Invloed van het probleemgedrag op alle gezinsleden

• Omgang met de klachten in het gezin

• Hypothesen van de gezinsleden over de oorzaak van het gedrag

• Eerdere hulpverlening

• Verwachting van huidige hulpverlening

Er zijn enkele aanknopingspunten om de ernst van het probleemgedrag vast te stellen:

• Is het probleemgedrag leeftijdsadequaat?

• De specificiteit van het probleemgedrag: sommige problemen (bijvoorbeeld wanen) zijn specifiek voor een ernstige stoornis (bijvoorbeeld schizofrenie).

• De situatiespecificiteit van probleemgedrag: als problemen in verschillende situaties optreden, zijn ze vaak ernstiger.

• Is het enkelvoudig of meervoudig probleemgedrag?

De invloed van negatieve factoren kan verminderd worden door beschermende factoren. Er zijn vier niveaus: (1) het intra-persoonlijke niveau (zelfvertrouwen), (2) het organische niveau (gezondheid), (3) het interpersoonlijke niveau (steun van familie) en (4) het hogere-ordeniveau (voldoende inkomen). Sterke en gezonde punten van het kind kunnen aanknopingspunten bieden over de prognose en de behandeling van het probleemgedrag. Cliënten vinden het vaak fijn om ook wat goede punten te kunnen noemen; dit werkt motivatie-verhogend. Gesprekken met ouders en kind verschaffen vaak genoeg informatie om een diagnose en DSM-classificatie te kunnen stellen. Na indicatiestelling volgt een adviesgesprek waarin vaak een specifiek behandelprotocol wordt aangeboden. Bij protocollaire behandelingen worden er vaak voor- en nametingen verricht, zodat de effectiviteit van de behandeling getoetst kan worden. Ten Broeke en Korrelboom (2004) bepleiten een interessante aanvulling op het korte onderzoek. Na het zoeken van een protocollaire behandeling bepleiten zij een derde, extra stap: het uitvoeren van betekenis- en functieanalyse. Bij stap 4 worden de uitkomsten van stap 2 en 3 met elkaar vergeleken. Bij een eenduidige conclusie, kan de standaardbehandeling beginnen. Wanneer ze elkaar tegenspreken wordt er alsnog voor een geïndividualiseerd onderzoekstraject gekozen.

Geïndividualiseerde behandeling na uitgebreide diagnostiek

Een derde belangrijke afweging is of de problematiek zo complex is, dat een geïndividualiseerd onderzoekstraject nodig is. Het diagnostisch zoekproces wordt dan gestuurd door vooraf opgestelde hypothesen. Het eerste anamnesegesprek wordt uitgebreid met een extra gesprek over klachtanamnese en/of een klinisch interview met ouders/kind. Hierin wordt doorgevraagd over zaken die tot nu toe onvoldoende of helemaal niet aan de orde zijn gekomen. Deze informatie kan eventueel nog worden aangevuld met specifieke vragenlijsten of directe observatiemethoden.

Observeren

In de kindergedragstherapie is de directe gedragsobservatie, naast het interview, de tweede belangrijke methode. De belangrijkste voordelen zijn:

• Metingen in de natuurlijke omgeving van het kind zijn objectief.

• In vergelijking met beoordelingsschalen, heeft observatie een grote externe of ecologische validiteit.

• Er kan informatie verworven worden over de functie van gedragingen.

• Het heeft een positieve invloed op de samenwerking met cliënten.

Allereerst moet er geoperationaliseerd worden; de doelgedragingen moeten worden vastgesteld. De ernst van die gedragingen kan dan getaxeerd worden in frequentie en duur. Observatiecategorieën zijn zo opgesteld dat ze elkaar niet overlappen en ze eenduidig geïnterpreteerd kunnen worden. Daarna worden er hypothesen opgesteld over de functies van probleemgedrag. Deze hypothesen kunnen weer uitgewerkt worden tot observatiecategorieën. Het ligt het meest voor de hand om mensen uit de omgeving van het kind de observaties te laten verrichten. Zij hebben veel minder invloed op de gewone gang van zaken. Een nadeel is dat bepaalde dingen minder op zullen vallen, omdat die persoon het gewend is. Dit maakt de observatie minder objectief. Een andere mogelijkheid is dat de therapeut zelf of een andere hulpverlener observeert, zeker als het om een ingewikkelde observatiemethode gaat. Meestal zijn het de cliënten zelf die observeren in het dagelijkse leven. De observatoren krijgen dan concrete registratieopdrachten mee. Daarbij worden ABC (Antecedent-Behavior-Consequent) schema’s gebruikt. Daarbij maakt een observator drie kolommen. Bij antecedenten komt te staan wat er voorafging aan het probleemgedrag, bij behavior komt het gedrag zelf te staan en bij consequenties komt te staan wat er volgt op het gedrag. Deze sequenties lopen alsmaar door, dus de consequentie van het ene gedrag is de antecedent voor het volgende gedrag. Dit moet genoeg informatie opleveren om de determinerende, discriminatieve en bekrachtigende stimuli te bepalen en hier vervolgens interventiemaatregelen uit te kiezen. De therapeut moet als laatste nog beslissen hoe er geobserveerd gaat worden. Afhankelijk van de kenmerken van het probleemgedrag, kiest hij/zij voor een van de volgende methoden:

1. Time sampling: als probleemgedrag vaak voorkomt en een duidelijk begin en einde heeft, kan gekeken worden hoe vaak het voorkomt tijdens een korte observatieperiode van bijvoorbeeld 30 minuten.

2. Event sampling: als probleemgedrag weinig voorkomt, maar wel heel heftig is, kan ook specifiek geobserveerd worden wanneer het gedrag plaatsvindt en hoe lang het duurt.

3. Interval sampling: als bepaald gedrag soms veel en soms weinig voorkomt en ook geen duidelijk begin en einde heeft, kan er in een hele korte tijd, bijvoorbeeld 30 seconden, gekeken worden hoe vaak het daarin voorkomt.

Er zijn een aantal manieren om de klachtenanamnese uit te breiden:

1. Ontwikkelingsanamnese: Een extra gesprek dat zich richt op de ontwikkeling die het kind doorloopt naar de volwassenheid. Bij specifieke stoornissen is dit erg belangrijk, omdat het de mogelijkheid biedt om alle afwijkende ontwikkelingen op te sporen. Het is voor ouders soms lastig om zich bepaalde fasen te herinneren, omdat die heel geleidelijk verliepen. Ook kan sociale wenselijkheid een rol spelen bij het geven van informatie, of vinden ouders bepaalde periodes extra of juist minder belangrijk. Het systematisch doornemen van de ontwikkeling kan helpen om problemen te ondervangen.

2. Gezin functioneren en culturele factoren: Er kan ook dieper ingegaan worden op hoe het gezin functioneert, op het pedagogische en affectieve klimaat, stressfactoren, steunbronnen en het functioneren van andere kinderen. Dit kan door een gesprek of (creatieve) opdrachten. Het kan soms van belang zijn om de hechtingsrelaties van het kind met de ouders uit te diepen. Bij een cliënt met een andere culturele achtergrond, moet er soms een cultuurvragenlijst gebruikt worden met vragen over culturele gezinsachtergrond, hulpverwachtingen, etc.

3. Biografische anamnese: Het kan ook nodig zijn om in te gaan op de voorgeschiedenis van de ouders zelf. Hoe zijn zij zelf opgegroeid en hoe zijn zij de opvoeder geworden die ze zijn? Dit kan informatie geven over de mogelijkheden van de ouders in het hulpverleningsproces. Deze anamnese is alleen nodig wanneer er sprake is van ingewikkelde gezinsproblematiek waarbij eigen pathologie en/of normen en waarden van ouders een rol spelen.

Om informatie te krijgen voor de HT kan het psychodiagnostische onderzoek een volgende stap zijn. Het kan ook nodig zijn voor de keuze van cognitieve behandeltechnieken. Een aantal vormen van onderzoek:

1. Intelligentieonderzoek: Dit is belangrijk om het klachtgedrag te kunnen interpreteren. Voorwaarden voor de diagnostische middelen moeten zijn dat de sterke en zwakke kanten van het cognitief functioneren gemeten worden en de betrouwbaarheidsintervallen benoemd worden. Soms moet er ook expliciet aandacht besteed worden aan de mogelijke oorzaken voor onderpresteren.

2. Neuropsychologisch onderzoek en orthodidactisch onderzoek: Als je wilt weten of leer- en gedragsproblemen het gevolg zijn van functiestoornissen van de hersenen, kan er neuropsychologisch onderzoek worden gedaan. Verschillende functiegebieden kunnen daarbij worden onderzocht, zoals: cognitieve functies, aandacht en concentratie, geheugen, taal, motoriek, perceptie en executieve functies.

3. Sociaal-emotioneel onderzoek: Er wordt ook onderzoek gedaan naar bijvoorbeeld competentiebeleving, depressieve gevoelens, angsten en gezinsbeleving. Het gaat om klacht-specifieke vragenlijsten, naast de meer algemene instrumenten. Een nieuwe ontwikkeling is dat er gericht onderzoek gedaan wordt naar persoonlijkheidsstoornissen. Het gebruik van gestandaardiseerde vragenlijsten en gestructureerde interviews is noodzakelijk.

4. Ander specialistisch onderzoek: Tot slot is het soms noodzakelijk om onderzoek te doen naar mogelijke (psycho)somatische aandoeningen of taalstoornissen. Dit levert conclusies over de sterke en zwakke kanten van het functioneren van het kind en diens leefsituatie.

Gedragstherapeutische assessmentmethoden

In een probleemsamenhang worden verbanden beschreven tussen contextvariabelen, probleemgedragingen en de gedragsdeterminanten die invloed kunnen hebben op het veroorzaken en in stand houden van de aanmeldingsklachten. In het diagnostisch proces gaat het om het vaststellen van DSM-classificaties. Als er sprake is van complexe problematiek met comorbiditeit, is er vaak ook sprake van meerdere DSM-classificaties, eventueel gecombineerd met lichamelijke aandoeningen en/of ernstige ontregeling binnen het gezin. De HT is een verklarend model dat de verschillende probleemgebieden en hun onderlinge verbanden bevat. Het doel is om te komen tot een verantwoorde probleemkeuze; waarmee moet begonnen worden? Het beste is om vanuit de HT de te bewerken problemen te formuleren. Sommige onderzoekers stellen voor om eerst functieanalyses te maken en die dan vervolgens in een holistisch geheel te plaatsen. De HT is een middel voor communicatie en zelfkritisch denken. De cliënt krijgt inzicht in zijn of haar problematiek, maar kan ook correcties aanbrengen.

Kuyken, Padesky en Dudley (2009) introduceerden de collaboratieve casusconceptualisatie. De therapeut en de cliënt werken hierbij samen in het beschrijven en verklaren van alle onderwerpen die een cliënt inbrengt. Het doel hiervan is de behandeling in goede banen te leiden, de stress bij de cliënt te verlichten en het vergroten van de weerbaarheid van een cliënt, waarbij er aandacht is voor problematisch functioneren en veerkracht. De uitwerking van de HT en de mate waarop de HT de kwaliteit van het diagnostische proces verhoogt, is bijna niet onderzocht. Het geringe onderzoek heeft uitgewezen dat de HT’s onder diverse behandelaars veel kunnen verschillen. Klachten worden op identieke wijze beschreven, maar interpretaties over mogelijke oorzakelijke factoren of onderliggende mechanismen kunnen aanzienlijk verschillen. Het gebruik van een meer gestructureerd format en training kunnen de kwaliteit en de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid vergroten. De hulpverlener maakt in overleg met de cliënt een keuze voor het probleem wat als eerste behandeld gaat worden. Dat probleem wordt het eerste te bewerken probleem genoemd. Er zijn zes criteria bij het kiezen van dit probleem:

1. Centraliteit: In welke mate heeft het probleem een kernpositie en hoe sterk beïnvloedt het andere problemen?

2. Waarschijnlijksheidswaarde: Hoe sterk zijn de therapeut, de ouders en het kind overtuigd van het bestaan van het probleem?

3. Problematische waarde: Hoe belastend is het probleem voor het kind zelf en voor de ouders, en wil het kind er ook aan werken?

4. Concretiseerbaarheid: Hoe concreet kan men het probleem formuleren? Hoe concreter, hoe meer aanknopingspunten.

5. Behandelbaarheid: Hoe haalbaar is de nagestreefde gedragsverandering en zijn er voldoende middelen om dit op redelijke termijn te bereiken?

6. Leeftijd van het kind: Als een kind jonger is dan 12, beslissen uiteindelijk de ouders. Is het kind 16, dan mag het helemaal zelf beslissen. Een kind tussen de 12 en 15 heeft geen toestemming van de ouders nodig, maar het is wel gewenst om die toestemming te hebben.

Drie vormen van analyse

Bij een topografische analyse (TA) wordt er een gedetailleerde beschrijving van het probleemgedrag gemaakt en gekeken in welke situaties dat gedrag zich voordoet. Het gekozen gedrag wordt chronologisch uitgeschreven in concrete formuleringen. Interpretaties van probleemgedragingen worden geoperationaliseerd in objectieve gedragsbeschrijvingen. Het gedrag wordt zo beschreven, dat het zichtbaar of hoorbaar wordt. De therapeut krijgt op deze manier een goed beeld van wat zich precies afspeelt in de alledaagse situatie. Ook wordt de werkrelatie met de cliënt versterkt. Het kan rustgevend werken, omdat problemen soms minder ernstig zijn dan ze lijken. Deze werkwijze kan echter ook heel confronterend zijn, maar uiteindelijk is het toch verlichtend.

Bij een TA gaat het om samenvattende informatie van concrete en objectieve gedragsbeschrijvingen. Bij een functieanalyse en een betekenisanalyse gaat het om het verklaren van gedrag. De onderdelen van een TA zijn: fysieke omgeving, activiteit, overt gedrag, covert gedrag en de personen. Interpretaties moeten vermeden worden. Bij de TA gaat het dus om objectieve en concrete gedragsbeschrijvingen van de interacties tussen gedrag en omgeving. Aannames over causale verbanden tussen gedrag en omgeving vinden we terug in de functieanalyse en betekenisanalyse.

Een andere analyse is de functieanalyse (FA). Dit is een hypothese over een mogelijke (waargenomen) samenhang tussen gedrag en consequenties op basis van het operante leerparadigma. De omgeving wordt zo meer beheersbaar, doordat er inzicht is in het doen en laten en de consequenties ervan. De aannames hebben een post hoc karakter; er wordt gezocht naar verklaringen voor gedrag, waarom het in frequentie toeneemt en gehandhaafd blijft. Een geschematiseerde FA bestaat uit vijf onderdelen:

1. De respons (R), het doelgedrag.

2. De Sr-representatie van de verwachte bekrachtigende stimuli.

3. De associatie van het door de cliënt veronderstelde verband tussen R en Sr.

4. De door de cliënt waargenomen discriminatieve stimulus (de Sd). Hiermee wordt de context begrensd waarbinnen het bovenstaande geldt

5. De feitelijke consequenties die ervoor zorgen dat het gedrag problematisch is.

Er zijn verschillende notatiesystemen voor een FA. Het moet in ieder geval gaan over doelbewust uitgevoerd, problematisch gedrag. Als het gaat om emoties die automatisch worden uitgelokt in situaties die problematisch zijn, moet er een basisschema gebruikt worden. Vanaf de jaren ‘90 spreken therapeuten bij operante mechanismen van een functieanalyse en bij respondente reacties van een betekenisanalyse.

Establishing operations (EO) is de nieuwe term voor setting events. Dit zijn concrete contextuele stimuli die de waarde en effectiviteit van een bekrachtiger in een FA kunnen beïnvloeden: waarom doet iemand iets? 

Tot slot is er nog de betekenisanalyse (BA). Als problemen samenhangen met emoties die uitgelokt worden door bepaalde gebeurtenissen, is dit vaak ontstaan door klassieke conditionering. De uitlokkende stimuli moeten dan opgespoord worden. Als de relatie begrepen wordt, is de omgeving meer voorspelbaar. In de BA staat behalve de aannames over ontlokkende stimuli, vooral de betekenis die aan de uitlokkende stimuli wordt toegekend centraal. Er zijn referentiële associaties (waarbij iemand terugdenkt aan het verleden) en sequentiële associaties (verwachtingen over de toekomst). Een BA bestaat uit vier onderdelen:

1. De voorwaardelijke/uitlokkende stimulus (CS).

2. De cognitieve representatie van de onvoorwaardelijke stimulus en respons (de UCS/UCR-representatie).

3. De associatie tussen de CS en de UCS/UCR-representatie.

4. De emotionele reactie zelf als representatie van die associatie

Oorspronkelijk werden er ook occasion setters beschreven, de stimuli die de context vormen waarbinnen de CS via de UCS/ÚCR-representatie een bepaalde betekenis krijgt. Er is een combinatie mogelijk van de BA met een uitwerking van de FA. Beide vormen kunnen naast elkaar gezet worden en men kan van daaruit de interventiemethoden kiezen.

Nabeschouwing

In de eerste generatie van gedragstherapie was er een kloof tussen psychodiagnostiek en gedragsassessment. Gedragsassessment werd toen gezien als een manier van taxatie die los stond van de traditionele gedragstherapie. Gedragstherapeuten richtten zich op states; welk gedrag is nu observeerbaar in deze situatie? En niet op traits; dit zijn onveranderlijke persoonskenmerken. In de tweede generatie gedragstherapie werden de leertheorie en cognitieve theorieën geïntegreerd. Korrelboom en Ten Broeke (2004) introduceerden de betekenisanalyse. De derde generatie gedragstherapie bevat nieuwe diagnostische methoden voor nieuwe domeinen. Deze nieuwe benaderingen hebben een andere visie op behandeling. In hoofdstuk 1 werden al een aantal nieuwe methoden genoemd. De oplossingsgerichte therapie valt hier ook onder. Kenmerkend is dat er meer waarde wordt gehecht aan acceptatie van de eigen persoon en de situatie. Er is ook meer aandacht voor het therapieproces en de therapeutische relatie als instrument van verandering. Dit komt ook in de assessmentmethoden naar voren:

1. Er werden specifieke lijsten ontwikkeld, bijvoorbeeld voor experientiële vermijding.

2. Er werden instrumenten gepubliceerd waarmee het therapieproces op metaniveau nader onderzocht kon worden.

De belangrijkste wijziging van deze druk ten opzichte van de eerste druk, is dat er gekozen is in dit hoofdstuk voor de getrapte benadering. Het assessment wordt stapsgewijs uitgebreid van zo kort mogelijk tot zo lang als nodig is. In de derde stap van de uitgebreidere gedragsdiagnostiek wordt vooral hypothese-toetsend gewerkt. Er is een dilemma tussen het willen uitvoeren van gedragsassessment en de tijdsdruk in de praktijk van alle dag. Bij enkelvoudige problematiek wordt in de praktijk vaak de uitgebreide onderzoeksfase overgeslagen. Nader onderzoek naar dit fenomeen is nodig om meer inzicht te verkrijgen.

Operante technieken en mediatietherapie - Chapter 3

Introductie

In de jaren ‘60 en ‘70 van de vorige eeuw zijn op basis van experimentele onderzoeken de gedragsveranderende operante technieken ontwikkeld. De belangrijkste operante principes zijn:

1. Al het gedrag is voorspelbaar.

2. Instrumenteel gedrag (gedrag dat invloed heeft op de omgeving) kan bestudeerd worden door situaties op zo’n manier in te richten en te veranderen, dat het doelgerichte resultaten tot gevolg heeft.

3. Er is in de klinische praktijk altijd sprake van een wisselwerking tussen het “probleemkind” en zijn directe omgeving.

Skinner was van mening dat (kinder)gedragsproblemen niet los kunnen worden gezien van omgevingsinvloeden. Daarom moeten de voor het kind belangrijkste volwassen ook bij de behandeling betrokken worden. De gedragstherapeut moet de directe omgeving van het kind altijd binnen de assessment en interventie betrekken. De grootste kans van slagen is dus als er medewerking is van de ouders of andere opvoeders. De mate van betrokkenheid kan verschillen en bepaalt ook de vorm en intensiteit waarmee de opvoeders bij het veranderingsproces betrokken worden.

Operante gedragsveranderingstechnieken

In het klassieke leerparadigma wordt respondent gedrag ontlokt door antecedente stimuli. Operant gedrag heeft invloed op de consequenties van dat gedrag. Op die manier kan willekeurig gedrag via het operante leerparadigma in duur, frequentie en vorm veranderd worden. Voorafgaand aan operante technieken in de behandeling moeten er functionele gedragsanalyses plaatsvinden. De simpelste benadering is de ABC-benadering:

• Antecedenten: wat gaat er aan het gedrag vooraf?

• Behavior (gedragingen): wat gebeurt er nu precies?

• Consequenties: wat volgt er op het gedrag?

De meeste operante technieken zijn geformuleerd in bekrachtigingsprocedures of strafmaatregelen. Er wordt gestreefd naar veranderingen in de gevolgen van gedrag. Bij complex samengesteld gedrag kan het gedrag in stapjes worden opgedeeld, om deze vervolgens in omgekeerde volgorde te leren.

Toename van gedrag

Bekrachtiging (reinforcement) is het sleutelelement van alle operante technieken in gedragsveranderingsprogramma’s. Positieve bekrachtiging is het proces waarbij gedrag toeneemt wanneer het onmiddellijke gevolg van het gedrag prettig of aangenaam is. Een voorbeeld is het geven van een beloning of door te prijzen. Negatieve bekrachtiging wil zeggen dat het onmiddellijke gevolg als prettig wordt gezien, omdat er iets onaangenaams wordt weggehaald. De meeste opvoeders letten eerder op wat er mis gaat en bestraffen dat, maar de aandacht moet verlegd worden naar het positief bekrachtigen van gewenst gedrag: dit is de kern van een optimale interventiestrategie. Het stimuleren van sociaal gewenste gedragsveranderingen via bekrachtiging gaat vaak samen met het afnemen van ongewenste gedragingen. Pas als dit neveneffect weg blijft, wordt de basisstrategie via gedrag bekrachtigende techniek aangepast in combinatie met gedrag verzwakkende technieken. Bekrachtigingsprocedures moeten consequent en consistent worden uitgevoerd. Bij voorkeur wordt dit gedaan door het geven van een complimentje. In vastgelopen opvoedingssituaties lukt dit vaak niet. Dan is extrinsieke (materiële) bekrachtiging het beste. Na het gewenste gedrag volgt dit dan duidelijk en expliciet. Een bijzondere extrinsieke manier van belonen is door de tocken economy procedure (TE/puntensysteem). Het is belangrijk dat het kind dan precies weet voor welk gedrag het punten kan verdienen. De behaalde punten (secundaire bekrachtigers) kunnen worden ingewisseld voor iets materieels (back-up-versterkers). Het moet voor het kind dus ook duidelijk zijn hoeveel punten hij/zij met bepaald gedrag verdient en wat het waard is. Hoe de punten eruit zien, kan verschillen. Jongere kinderen hebben vaak behoefte aan iets tastbaars, zoals fiches. Oudere kinderen hebben meer behoefte aan bijvoorbeeld aantekeningen op een dag- of weekkaart. Het is belangrijk dat kleine en grote beloningen worden opgenomen in het puntensysteem. Sommige kinderen kunnen beter omgaan met beloningen op korte termijn en anderen met beloningen op de langere termijn. De effectiviteit is vooral hoog wanneer minimaal elke dag de punten worden ingewisseld. Het is belangrijk dat er geëvalueerd wordt en dat er ook nieuwe gedragingen worden toegevoegd en oude verwijderd. Differentiële bekrachtiging is een nauw onderscheid maken tussen wat wel en niet bekrachtigd moet worden. Dat kan door:

• Shaping: Daarbij wordt stapsgewijs nieuw gedrag aangeleerd. Gedragingen die het doelgedrag benaderen (approximatie), worden bekrachtigd en gedragingen die er helemaal niet op lijken, worden genegeerd (uitdoving). Gedrag dat moet worden aangeleerd, kan in stukjes verdeeld worden, waarna het patroon stap voor stap uitgebreid wordt. Daarom wordt het wel successieve approximatie van doelgedrag genoemd. Deze techniek wordt bijvoorbeeld toegepast bij kinderen met autisme om de spreekvaardigheid te ontwikkelen.

• Chaining: Hierbij wordt het gedrag opgesplitst in kleine stukjes (gedragsschakels). Deze schakels worden aangeleerd tot het gedrag uiteindelijk ineens in zijn geheel kan worden vertoond. Hierbij gaat het om complexe gedragingen die alleen via alle voorafgaande schakels opnieuw kunnen worden vertoond. Voorbeelden van gedragingen die op deze manier worden geleerd aan verstandelijk beperkte kinderen, zijn zelf aankleden en tandenpoetsen. Men begint bij chaining met het aanleren van de laatste schakel, omdat die een onmiddellijk bekrachtigende waarde heeft. Schakel voor schakel wordt er teruggewerkt naar het begin. Op deze manier heeft het kind meer voldoening bij het leren ervan.

• Bekrachtiging van onverenigbaar gedrag: Bekrachtiging van alternatief gedrag dat niet tegelijk met ongewenst kan optreden. Er vindt herformulering plaats van het probleemgedrag in tegengesteld, gewenst doelgedrag. Onverenigbaar is dus de fysieke onmogelijkheid om tegelijkertijd gewenst en ongewenst gedrag te vertonen. Niet bij alle problemen helpt dit. Bij agressief gedrag is het bijvoorbeeld niet effectief genoeg. Daar moeten snellere en effectievere methoden voor gebruikt worden. Deze vorm kan ook gecombineerd worden met gedrag verzwakkende maatregelen, zoals strafprocedures.

• Stimuluscontrole/discriminatieleren: Veel gedragsproblemen zijn gerelateerd aan specifieke situaties, omdat het gedrag in sommige situaties wel gewenst kan zijn, maar in andere niet. Hierbij wordt de vorm discriminatieleren toegepast. Als het kind sociaal passend gedrag vertoont in een situatie, moet er bekrachtiging plaatsvinden (via differentiële bekrachtiging). Aan de andere kant moet datzelfde gedrag in een andere context genegeerd worden, waarbij tegelijk gepast gedrag in die situatie gestimuleerd moet worden. Het duidelijk geven van instructies aan kinderen is ook een vorm van stimuluscontrole. Als helder en concreet wordt aangegeven wat er verwacht wordt, zal een kind eerder het gewenste gedrag vertonen.

Technieken om gedrag te doen afnemen

Strafprocedures zorgen ervoor dat gedrag in frequentie afneemt, doordat het directe gevolg van het gedrag onaangenaam is. Bij een positieve straf wordt een aversieve stimulus toegevoegd. Bij een negatieve straf wordt er iets aangenaams weggenomen. Positief is dus het toevoegen en negatief het weghalen van iets. 

Uitdoving/negeren: Gedrag neemt af door het achterwege laten van bekrachtiging. Het ongewenste gedrag wordt volledig genegeerd om op die manier het gedrag te laten afzwakken. Het werkt het beste als daarbij bekrachtiging van het gewenste gedrag plaatsvindt. Opvoeders moeten dit heel consequent leren toepassen.

Het is geen eenvoudige methode voor opvoeders, omdat het probleemgedrag vaak eerst toeneemt. Er is dus ook minder snel effect. Als het gecombineerd wordt met positieve bekrachtiging, zijn er wel goede resultaten te bereiken. Negeren is de meest kindvriendelijke methode en heeft daarom de voorkeur. Het gevaar bestaat dat opvoeders af en toe toch terugvallen in het straffen van het ongewenste gedrag of er op een andere manier aandacht aan geven. Door de werking van het intermittent (af en toe) bekrachtigen, wordt het af te leren gedrag resistenter voor uitdoving. Als het voor opvoeders zelf erg moeilijk is om te negeren, kunnen ze adviezen krijgen voor afleidende technieken, zoals tot tien tellen. Ook ontspanningstechnieken kunnen helpen. Het is geen geschikte methode wanneer er sprake is van gevaarlijk gedrag.

Over-correctie: Bij deze methode wordt het kind, wanneer het ongewenst gedrag vertoond, meteen geleerd om dat te herstellen en gewenst gedrag te gaan vertonen. Wanneer een kind bijvoorbeeld vecht om speelgoed te krijgen van een ander kind, kan het meteen worden geleerd te vragen om het speelgoed. Gaat dat goed, dan moet het gedrag ook meteen bekrachtigd worden. Het wordt dus gebruikt als een situatie hersteld moet worden. Ook deze maatregel werkt het beste als er tegelijkertijd wordt gewerkt met positieve bekrachtiging. Een voordeel van deze methode is dat het kind leert om gewenst gedrag van ongewenst gedrag te onderscheiden.

Response cost (RC): Als straf kunnen ook beloningen of privileges worden ingehouden. Dat gebeurt bij deze methode. Het wordt ook wel boete genoemd. Vaak gebruiken de ouders dit al als dreiging. Daardoor kan problematische gedrag verergeren, omdat ouders geen grenzen kunnen stellen. Het is wel effectief op het moment dat ouders iets kiezen waarover zij controle hebben, (zodat zij het leuks ook echt weg kunnen nemen), de tijdsduur beperkt is (zodat ze het vol kunnen houden) en het direct volgt op het ongewenste gedrag.

Time out: Dit is de meest aversieve vorm van straf. Een time out zorgt ervoor dat kinderen die ongewenst gedrag vertonen tijdelijk worden afgezonderd. Soms is het moeilijk om ongewenst gedrag compleet te negeren (bijvoorbeeld driftbuien). Het kind wordt dan op een aparte plek gezet. Dit moet wel van tevoren uitgelegd en afgesproken worden met het kind. Het is effectief doordat het kind contingent en consequent uit de bekrachtigende situatie wordt verwijderd, volgend op het probleemgedrag. Hierdoor wordt alle aandacht tenietgedaan. Het is belangrijk dat ouders het kind dan ook niet op een andere manier bekrachtigen. De duur van de afzondering en de voorwaarden worden van tevoren duidelijk met het kind afgesproken. Het kind weet dan precies waar het aan toe is. De afzondering moet zo kort mogelijk zijn, ongeveer 3 tot 5 minuten bij jonge kinderen. De effectiviteit van een time out neemt toe wanneer:

• Er een afzonderingsruimte is waar geen bekrachtiging plaatsvindt (dit is het kernaspect).

• De time out snel volgt op een ongewenste gedraging.

• De time out zo consistent mogelijk wordt toegepast.

• De time out zo kort mogelijk duurt.

Contingency contracting: Daarbij wordt er een contract opgesteld tussen de opvoeder en het kind. Over dat contract moet onderhandeling plaatsvinden tussen opvoeder en kind. Dit wordt vaak toegepast bij oudere kinderen. Opvoeders moeten hiervoor eerst leren onderhandelen. Zaken die worden vastgelegd zijn:

• Doelen voor elkaar; zowel het gedrag van het kind als de opvoeders(doel)gedragingen moeten concreet en observeerbaar zijn

• Beide kanten moeten bereid zijn tot compromissen. Voorwaarden en privileges die beiden partijen denken te ontvangen, moeten duidelijk zijn tegenover elkaar

• Positief reageren op gewenst gedrag. Bij gebruik van het puntensysteem bij het bekrachtigen, moet worden vastgelegd hoe en wanneer er punten verdiend kunnen worden en hoe dat werkt.

Rechten en plichten van beide kanten worden dus in het contract beschreven. Onduidelijkheden en misverstanden bij mondelinge afspraken worden op deze manier voorkomen. Opvoeders en de therapeut kunnen samen ook een contract opstellen. Dat gebeurt vooral wanneer het voor de opvoeders lastig is om zich thuis aan de afspraken te houden. Contingency contracting vindt alleen plaats wanneer het kind daar oud genoeg voor is. Er wordt rekening gehouden met de ontwikkelingsfase van het kind en de specifieke problematiek.

Mediatietherapie

Het inschakelen van derden – zoals de ouders – bij de therapeutische behandeling, wordt mediatietherapie genoemd. Het is een indirecte interventiemethode die gebruik maakt van een intermediair waarbij gedragsproblematiek van het kind wordt aangepakt. Het doel van de therapie is de problematiek op te heffen of er zo goed mogelijk mee om te leren gaan. Via mediatietherapie leren ouders operante technieken die het gedrag kunnen beïnvloeden. Er zijn drie verschillende stappen in het mediatiemodel:

1. Het erkennen en omschrijven van de hulpvraag. De volwassenen die voor het kind het meest belangrijk zijn, melden het kind vaak aan voor therapie. In vergelijking met therapie voor volwassen is dat al een heel verschil: kinderen melden zich niet aan, maar worden aangemeld. Een kinderpsychotherapeut heeft daardoor altijd te maken met twee partijen, namelijk het kind aan de ene kant en de ouders aan de andere kant. Als de ouders het kind aanmelden, wordt er eerst aandacht besteed aan hun motivatie om de gezinssituatie te veranderen. Als het kind door een leerkracht wordt aangemeld, dan wordt er eerst naar de situatie op school gekeken en de problemen daar.

2. Analyseren van de functie van de klacht in de context. Het is voor de kindergedragstherapeut goed om eerst de functie van de probleemgedragingen te analyseren en de manier waarop ouders hiermee omgaan. Omdat het kind afhankelijk is van de omgeving, is het logisch dat die omgeving bij assessment en behandeling betrokken wordt. Jonge adolescenten krijgen zelf ideeën over wat hun problematiek inhoudt. Dit kan anders zijn dan hoe de ouders de problematiek zien. Jonge adolescenten kunnen daarom niet meer volledig via mediatietherapie geholpen worden. In deze levensfase moet ook de onderhandeltechniek geïntroduceerd worden.

3. Triadisch werkmodel. Tot aan de puberteit is mediatietherapie vanzelfsprekend. Kindergedragstherapeuten maken veel gebruik van de ontdekte leerprincipes over het ontstaan en het in stand houden van gedrag. Skinner heeft daar vooral veel aan bijgedragen, zodat de leerprincipes in alledaagse problematische leefsituaties gebruikt kunnen worden. Tharp en Wetzel formaliseerden die toepassing van leerprincipes in gezinssituaties in het triadische werkmodel. In dit model is er een deskundige, een mediator en een kind. De deskundige biedt via een mediator, die rechtstreeks bij het probleem betrokken is, hulp aan de opvoeder om het gedragsprobleem van een kind zelf op te lossen. Tharp en Wetzel zagen hun model niet als een therapeutische methode, maar als een vorm van consultatie. Het model werd door hen beschreven als een consultatieve triade: consultgever, mediator en kind. De mediator ontvangt instructies om het gedrag van het kind te veranderen in de gewenste richting. Deze interventie richt zich op gedragsveranderingen bij de mediatoren, een voorwaarde om gedragsveranderingen bij het kind te kunnen bewerkstelligen. De assumptie is immers dat opvoeders vaak onbedoeld door hun eigen opvoedgedrag de problemen bij hun kind hebben versterkt. Dit vereist een grote betrokkenheid bij de behandeling.

Het triadische werkmodel in een schoolsetting is anders. De leerkrachten zijn dan eerder consultvragers en co-therapeuten. Ze maken niet zo sterk deel uit van het cliëntsysteem. Een leerkracht kan echter ook verstrikt raken in verstoorde interactiepatronen met het kind. Er kan al snel een patroon ontstaan van wederzijds afdwingen, wanneer een van beide partijen consequent dwingend reageert. Dit verklaart de snelle generalisatie van externaliserende probleemgedrag. Ook bij leerkrachten richt de behandelaar zich op een gedragsverandering bij de leerkracht zelf. Om de behandeling succesvol te laten zijn, moeten de therapeut en de mediator samenwerken. Om een goede werkrelatie te krijgen, moet de therapeut helder aan de verzorgers uitleggen waarom hij wil dat ze actief bij de behandeling betrokken zijn. Mediatoren (maar ook het kind) kunnen in het begin het gevoel hebben dat ze zich onnatuurlijk gedragen. Als het gedrag toch een goed effect heeft, zorgt dat ervoor dat ze ermee verder gaan. De therapeut moet ze ook bekrachtigen daarin door te gaan, door bijvoorbeeld waardering uit te spreken over gedragsveranderingen. De therapeut wordt zelf ook bekrachtigd als er goede resultaten zijn. Hij zal dan de instructies op dezelfde lijn door laten gaan.

Behandeling van het gezin

Het afgelopen decennium heeft mediatietherapie zich sterk ontwikkeld in Nederland. Mediatherapie is bij externaliserende problematiek de eerste interventie geworden, maar het kan ook toegepast worden bij internaliserende problemen. Het moet dan wel gecombineerd worden met kindgerichte gedragstherapie. Het rendement van de mediatiebenadering is sterk afhankelijk van de functieanalyse van externaliserende probleemgedrag bij kinderen en de centrale plaats van het interactiepatroon van wederzijds afdwingen binnen de ouders-kind interacties. In gezinnen met kinderen met ernstige gedragsproblemen is er vaak een sterk ingesleten interactieprobleem. Dit verloopt vaak als volgt: De ouder wil dat het kind iets doet, het kind doet dat niet. De ouder gaat vervolgens mopperen, zeuren of dreigen. Dan gaat het kind in de tegenaanval met een grote mond, dreigement of met een uiting van boosheid. Hierna trekt de ouder zich terug, waarna het kind stopt met de tegenaanval en doorgaat met wat het deed. De negatieve bekrachtiging van het gedrag van het kind en ouders resulteert in een negatieve interactie. Dit interactiepatroon sluit steeds meer in en generaliseert als snel in permanent obsessief en dwars gedrag bij het kind. Externaliserende problemen worden in stand gehouden door negatieve bekrachtigingen vanuit de sociale omgeving.

Mediatietherapie vindt plaats in eerstelijnspraktijken en in de jeugd-GGZ. Daarnaast wordt het steeds meer uitgevoerd vanuit geprotocolleerde modules voor oudertraining of oudergroepsbehandeling. Dit wordt door de overheid ook financieel gesteund, omdat ingrijpen op jonge leeftijd de meeste kansen biedt om een antisociale ontwikkeling te voorkomen. De programma’s Parent Management Training – Oregon Model, het Incredible Years Program en de Parent Child Interaction Therapy zijn vertaald en aangepast aan de Nederlandse situatie. Ook worden de oudertrainingsmodules van Triple P gebruikt. Al deze programma’s zijn gericht op het versterken van contingenties voor sociaal gewenst gedrag. Hiermee dragen ze bij aan het doorbreken van het negatieve en dwingende interactieprobleem tussen ouder en kind. Ouders leren hoe ze duidelijk kunnen zijn over welk gedrag ze precies van het kind verwachten. Hiertoe leren ze korte en bondige instructies te geven. Daarna leren ze hoe ze consequent kunnen reageren als het sociaal gewenste gedrag plaatsvindt in reactie op hun concrete instructie. Hierbij wordt de nadruk gelegd op het uitlokken en bekrachtigen van gewenst gedrag, zowel via sociale als materiële bekrachtigingen. Voor ongewenst gedrag leren ze één of meer milde aversieve procedures. Vaak wordt er ook met ouders gewerkt aan hun vaardigheden op andere gebieden, zoals zicht en toezicht houden. Dit draagt bij aan positieve langetermijneffecten. In de programma’s kunnen veel verschillen zijn in de mate waarin de individuele behandelingsdoelen van het kind centraal staan.

Ouders leren eerst om gewenst gedrag te benoemen en uit te lokken. Hierna wordt aangeleerd gewenst gedrag consequent te bekrachtigen, waarna er wordt overgegaan op het consequent afzwakken van ongewenst gedrag. Omdat er eerst nadruk wordt gelegd op het gewenste gedrag, ontstaat er een positief klimaat. Dit zorgt voor een goede basis om grenzen te stellen als effectieve ingreep bij ongewenst gedrag. Consequent gedrag kan afgezwakt worden, maar tegelijk kunnen ouders positief en stimulerend blijven naar het kind. Door het opbouwen van constructieve contingenties leert het kind dat het loont om pro-sociaal gedrag te vertonen. Dit stimuleert uitbreiding van het vaardigheidsrepertoire van het kind in de sociale omgang en versterkt de zelfcontrole. Het kind vindt aansluiting bij pro-sociale elementen in zijn omgeving en wordt hierdoor verder versterkt. Ouders krijgen door hun groter geworden competentie toegang tot meer pro-sociale elementen in hun omgeving en dit contact zal ook verder versterken. Hierdoor ontstaat een opwaartse spiraal.

In de mediatietherapie is rollenspel heel belangrijk. Er vindt mondelinge instructie en oefening plaats via het rollenspel. De behandelaar staat model, en ouders kunnen oefenen. Uit onderzoek blijkt dat rollenspel een cruciaal en heel effectief onderdeel is. Ouders hebben op deze manier de mogelijkheid om in een veilige omgeving op verschillende manieren te leren. Eerst zien ze het gedrag uitgevoerd door een ander (leren door observatie), waarna er een gezamenlijke analyse plaatsvindt (mondelinge instructie). Ouders proberen gedrag zelf uit te voeren (leren door doen) en ten slotte kunnen ze het gedrag aanscherpen op basis van feedback van de ander. Ook kunnen ouders leren van het zich verplaatsen in de positie van het kind. In het geval van mediatietherapie heeft de therapeut een modelfunctie. Ouders gaan bepaalde middelen inzetten om te zorgen dat hun kind succesvol is. Diezelfde middelen zijn door de therapeut gebruikt om ervoor te zorgen de ouders succes boeken in de behandeling. De therapeut bekrachtigt expliciet het gewenste gedrag. Dit heeft tot gevolg dat opvoeders meer complimenten gaan geven, omdat ze ook meer complimenten krijgen.

Het bewerkstelligen van een blijvende gedragsverandering kost tijd en energie. De moeite die dit kost, ziet een therapeut vaak terug in ouderlijk gedrag dat ook wel weerstand wordt genoemd. Ouders zien het niet zitten om bepaald opvoedgedrag te proberen, voorspellen grote problemen bij het uitvoeren of denken dat het bij hun kind niet zal werken. Ook kunnen ouders er maar niet aan toe komen om het nieuwe opvoedgedrag uit te voeren. Weerstand is een onderdeel van de verandering; het is een teken van beweging. Therapeuten kunnen ervoor zorgen dat ouders het gemakkelijker hebben en ze kunnen hen steunen tijdens moeilijke momenten.

Behandeling op school

Het belangrijkste doel van behandeling op school, is om van de klas een gunstige leeromgeving te maken waar de leerkracht goed les kan geven. Het traditionele model van dienstverlening in school is classroom management. Het hoofddoel is dat leerlingen zich houden aan de regels in de klas. Het basale doel is om te zorgen voor een veilig en voorspelbaar schoolklimaat, waarin kinderen zoveel mogelijk aan leren toekomen en gedragsproblemen worden voorkomen. Vaak gaat de leerkracht bij problemen ook juist straffen uitdelen en focussen op het negatieve, terwijl met deze behandeling wordt geleerd te focussen op de positieve dingen en die te stimuleren. Klassenregels moeten op een positieve manier geformuleerd worden. Bij de benadering van classroom behavior management worden er alternatieven gezocht voor straf. Leraren kunnen een grote invloed hebben op kinderen op school. Er zijn universele preventieprogramma’s, ook wel primaire preventie genoemd, waarbij er nog geen sprake is van ernstige gedragsproblematiek. Er zijn selectieve (secundaire) preventieprogramma’s voor kinderen die al ernstige risico’s lopen op het ontwikkeling van diverse vormen van gedragsproblematiek. Wanneer er al gedragsproblemen zijn, zijn er geïndiceerde preventieprogramma’s (tertiaire preventie). Bij zeer ernstige gedragsproblematiek wordt operante gedragstherapie op school gecombineerd met home-based contingency interventiestrategieën. Soms is een klas- of groepsgerichte behandeling noodzakelijk. Dat dit op lang niet alle scholen wordt gebruikt, is waarschijnlijk het gevolg van het financieringssysteem. Kinderen krijgen een rugzakje (individuele financiering) en krijgen daarmee individuele ambulante begeleiding voor specifieke problemen. Voor classroom management is ook veel meer energie en organisatorische inzet nodig. Leerkrachten hebben ook persoonlijke begeleiding nodig. Op die manier kunnen zij frustraties of andere dingen die er spelen uiten. Het helpen van leerkrachten via een mediatietherapie werkt preventief. Het zorgt ervoor dat de leerlingen beter functioneren en de sfeer beter wordt. De leraar is meer gericht op het positieve en niet op het straffen van ongewenst gedrag.

Een innovatieve ontwikkeling in deze context is de schoolwide positive behavior support (SWPBS). Dit is een schoolbrede aanpak, waarbij er uit gedeelde waarden concrete gedragsverwachtingen worden geformuleerd voor de kinderen, die systematisch worden geoefend en bekrachtigd. Er wordt hierbij een puntensysteem gebruikt, kinderen kunnen punten verdienen die zij in kunnen wisselen voor een beloning. Als er regels overtreden worden of er storend gedrag plaatsvindt, dan worden er differentiële bekrachtigingen en boetes toegepast, waarbij er zo min mogelijk aandacht is voor het gedrag. Zowel bekrachtiging als de frequentie van gedragsincidenten wordt geregistreerd. In SWPBS is er ook een driedeling te vinden in (1) een universele aanpak voor alle leerlingen, (2) selectieve interventies voor kinderen met een risico en (3) specialistische interventies voor kinderen die ernstige problemen hebben. Van alle interventies wordt het effect bijgehouden en ze worden alleen doorgezet als het aantal gedragsincidenten afneemt. Het is duidelijk dat iets dergelijks een grote investering vereist.

Conclusie

De primaire verantwoordelijkheid van mediatietherapie ligt bij de mediatoren, zij bepalen tenslotte of instructie wordt opgevolgd. Ouders zijn hoofdverantwoordelijk voor het slagen van een behandeling. Voorwaarden hiervoor zijn dat:

• Ouders bereid moeten zijn om tijd voor de behandeling vrij te maken.

• Ouders niet al te extreem verstrengeld zijn met de problematiek van het kind.

Een te grote betrokkenheid kan echter ook voor problemen zorgen. Als ouders te weinig betrokken zijn, schuiven zij de verantwoordelijkheid soms heel gemakkelijk door naar de gedragstherapeut. In de klas zou individuele externaliserende gedragsproblematiek behandeld moeten kunnen worden volgens operante leertechnieken. De klassengroottes belemmeren echter de leerkracht om dit consequent en consistent te doen. De mediatiebenadering zou daarom misschien ook meer van toepassing zijn in het speciaal onderwijs. Er is nog maar weinig veranderd in het toepassen van mediatietherapie in de residentiële setting. Kennis van analysetechnieken en gedragsinterventies is geen garantie dat het in de praktijk ook echt uitgevoerd wordt. Waarschijnlijk is de belemmerende factor dat de cliënt niet alleen woont, maar in een leefgroep, zodat antecedenten en consequenties versterkt worden door groepsgenoten.

Technieken tegen angst - Chapter 4

Leer theoretische opvattingen over angst

De meeste leer theoretische modellen houden geen rekening met de ontwikkelingsfase waarin het kind zich bevindt. De twee-factoren visie van Mowrer (1947) stelt dat overmatige angst het gevolg is van twee vormen van conditionering. Klassieke conditionering wil zeggen dat een stimulus die eerst neutraal was, door een of meer gebeurtenissen geassocieerd is geraakt met een emotionele reactie. Operante conditionering wil zeggen dat doordat het kind een beangstigende situatie vermijdt, de angst vermindert of zelfs wegblijft. Het kind leert zo niet dat de situatie niet zo bedreigend is als hij lijkt. Rachman (1977) introduceerde een driefasen model. De eerste fase, het aanleren van angst, kan gebeuren door (1) een traumatische ervaring met de gevreesde stimulus, (2) modeling/vicarious learning, ofwel door te zien dat anderen voor dezelfde stimulus bang zijn, en (3) van anderen te horen dat de stimulus gevaarlijk is. Klassieke conditionering wordt tegenwoordig gezien als een proces waarin betekenissen worden geleerd: het optreden van de ene stimulus wordt door de ander voorspeld. Er wordt verondersteld dat een eenmaal aangeleerd verband niet kan verdwijnen, maar dat een ander verband aangeleerd kan worden en belangrijker kan worden. Informatieverwerkingsprocessen spelen ook een rol bij het aanleren van angst.

Diagnostiek

Emotionele problemen bij kinderen moeten worden bekeken in het kader van hun ontwikkeling. Er moet steeds worden gekeken of een probleem geen normaal verschijnsel is voor een bepaalde leeftijd of als reactie op bepaalde gebeurtenissen. Het is dus van belang dat vastgesteld wordt dat de angst van het kind in ernst en duur afwijkt van de norm op die leeftijd. Jonge kinderen zijn vaak bang voor concrete stimuli in de directe omgeving, zoals duisternis. Oudere kinderen zijn vaker bang voor globale of abstracte stimuli, zoals falen. Als de angst min of meer normaal is, wil dit niet zeggen dat behandeling niet nodig is. Bepalend is dan of de angst de normale ontwikkeling van het kind bedreigt. In de diagnostische fase krijgen de volgende zaken aandacht:

• De aard en de ernst van de angst. De cognities, het gedrag en lichamelijke reacties van het kind worden vastgesteld. Ook moet gekeken worden wat de vaardigheden van het kind zijn om om te kunnen gaan met de gevreesde situatie en vooral hun eigen vertrouwen hierin.

• De situaties die angst oproepen. Er kunnen externe stimuli zijn: dieren, duisternis, alleen zijn, school, etc. Belangrijker zijn de cognitieve representaties van deze stimuli, dus de betekenis die ze voor het kind hebben gekregen. Dit is van belang voor het kiezen van de juiste situaties bij de behandeling.

• De manier waarop de angst is ontstaan. Het is belangrijk om te weten hoe en wanneer de angst is ontstaan, alleen al om beter uit te kunnen leggen hoe de angst verminderd kan worden. Belangrijke punten zijn of er nare gebeurtenissen hebben plaatsgevonden in aanwezigheid van de gevreesde stimulus, hoe het verloop van de angst is en of er opvallende gebeurtenissen waren bij het ontstaan van de angst.

• De gevolgen van de angst en het gedrag van het kind. Er wordt onderscheid gemaakt tussen de gevolgen voor het kind en voor de omgeving, zowel op de korte als op de lange termijn. Het gedrag van het kind kan versterkt worden door het gedrag van de ouders, omdat dit soms belonend is.

• Strategieën die eerder wel of niet geholpen hebben. Het is van belang om te weten welke oplossingen de ouders en het kind zelf al bedacht hadden en hoe dit zich uitgewerkt heeft. Ook kan eerdere hulpverlening, de inhoud hiervan en het oordeel van ouders en kind over de effecten besproken worden.

Wanneer al deze aspecten uitgevraagd worden, geeft dit heel veel informatie. Het is ook nuttig wanneer het kind (en de ouders) gedurende enkele weken een gedetailleerd dagboek bijhouden.

Meetinstrumenten

Instrumenten zijn te onderscheiden in interviews en vragenlijsten. Een vorm van een semigestructureerd interview is het Anxiety Disorder Interview Schedule. Hiermee worden de DSM-angststoornissen in kaart gebracht, net als andere stoornissen die vaak naast angst voorkomen. Er is een kind- en een ouderinterview. Er zijn ook zelfrapportagelijsten die DSM-angststoornissen meten, zoals:

• Spence Children’s Anxiety Scale (SCAS),

• Revised Child Anxiety and Depression Scale (RCADS),

• Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders (SCARED) en

• Multidimensional Anxiety Scale for Children (MASC).

Er zijn ook algemene vragenlijsten over angst, zoals de Vragenlijst voor Angst bij Kinderen (VAK), de Zelf Beoordelings Vragenlijst voor Kinderen (ZBV-K) en de Ideosyncratische angstlijst.

Behandeling

Er kunnen zowel klassieke, als operante conditioneringsprincipes gebruikt worden bij de behandeling. Het kind kan individueel behandeld worden of via de ouders. De ouders moeten altijd in meer of mindere mate betrokken worden bij de behandeling, omdat een kind afhankelijk is van de ouders. Hoe jonger het kind, hoe meer de ouders betrokken worden. Ouders krijgen minimaal een goede uitleg over de klachten, in stand houdende factoren en de behandeling. Cruciaal is dat ouders de principes van de behandeling begrijpen en ondersteunen.

Klassieke conditionering

Er is uit onderzoek gebleken dat veelvuldige en langdurige confrontatie met de geconditioneerde stimulus (exposure in vivo), zonder dat daarbij de ongeconditioneerde stimulus optreedt, zeer effectief is om de koppeling te verbreken. Naast de nieuwe associatie (veilig) blijft de oude associatie (gevaar) wel bestaan; deze wordt geactiveerd, afhankelijk van de context. Daarom is het belangrijk dat de nieuwe associatie wordt geoefend in verschillende contexten. Er wordt ook veel gebruik gemaakt van het oproepen van een tegengesteld gevoel (trots) tijdens de exposure. Voordat de therapeut met exposure begint, wordt nog eens besproken hoe de angst zich ontwikkeld heeft. Ook wordt uitgelegd wat angst nu precies is en hoe de behandeling zal verlopen. Bij behandeling wordt de ‘weg terug’ bewandeld; langzaam worden stukjes van de fobie weggehaald. Tijdens de uitleg moet het kind actief betrokken worden. Bovendien moeten principes tijdens behandeling regelmatig worden herhaald. Dagboek- of registratieformulieren zijn onmisbaar bij behadeling. De angst uitlokkende situaties worden op kaartjes opgeschreven. Met de angstthermometer, met een schaal van 1 (gemakkelijk) tot 10 (moeilijk), worden de situaties beoordeeld. Dan moet er een stappenplan gemaakt worden met een goede spreiding van de moeilijkheidsgraad. Vervolgens moet er geoefend worden. Drie redenen waarom dit belangrijk is:

1. Het opdoen van succeservaringen en een doorbraak van de angst.

2. Ontdekken of er wel blootstelling aan de juiste situatie plaatsvindt; roept de situatie niet te weinig of juist te veel angst op?

3. Meer te weten komen over de specifieke aard en inhoud van de angst.

Er is geen overeenstemming over hoe lang de exposure moet duren. Het is vooral belangrijk dat de geloofwaardigheid van de angstige cognitie gedaald is; dus dat iemand niet meer gelooft dat er een bepaalde ramp zal gebeuren. De therapeut moet erop letten dat het kind de eerder geleerde hulpmiddelen gebruikt. Bij exposure wordt vaak gebruik gemaakt van een rollenspel. In één therapiesessie kunnen snel achter elkaar oefeningen van oplopende moeilijkheidsgraad plaatsvinden. Het kind moet eerst steeds goed voorbereid worden, maar in een later stadium van de behandeling wordt de reactie van de ander onvoorspelbaar. Het is van belang dat het kind leert dat de gevreesde ramp niet optreedt in de situatie. Het is belangrijk dat het kind tijdens de exposure geen gebruik maakt van veiligheidsgedrag; voorzorgsmaatregelen waardoor het kind erop vertrouwt dat de angst niet te erg wordt. Het kind leert juist dat er onder deze omstandigheden geen ramp zal plaatsvinden in plaats van dat er in het algemeen geen ramp optreedt. De verwachting van de ramp blijft dan aanwezig. Bij exposure is de relatie met de therapeut ook erg belangrijk. Tijdens de zitting moet er, naast de thuisopdrachten, met de therapeut geoefend worden: dan is het exposure het meest effectief. Bij de thuisopdrachten wordt aan het kind gevraagd om kort op te schrijven hoe het oefenen verlopen is. Belangrijk is dat opdrachten meerdere keren en in verschillende contexten geoefend worden.

Naast exposure, wordt er ook gebruik gemaakt van angstbeheersingstechnieken. Deze zijn alleen afdoende als ze gebruikt worden in combinatie met exposure. Hoe meer tijd een therapeut besteedt aan angstbeheersing, hoe minder tijd er is voor exposure-oefeningen. Dit hangt weer samen met minder goed functioneren na de behandeling. Het aanleren van coping moet dus niet ten koste gaan van exposure-oefeningen. Coping wordt ingezet om de angst en de exposure aan te kunnen en is niet gericht op vermijding of ontspanning. Voorbeelden zijn probleem oplossen, zelfspraak, het uitdagen van gedachten en voorbereiden. Een voorbeeld van een ontspanningsoefening is te vinden in box 4.3, op pagina 128.

Bij een angstbehandeling wordt ook vaak gebruik gemaakt van cognitieve strategieën. Belangrijke onderdelen zijn: het opsporen van automatische negatieve gedachten, het opsporen van denkfouten, het uitdagen van deze gedachten en het formuleren van ‘helpende’ of functionele gedachten. Deze gedachten moeten vaak worden opgeschreven en geoefend voordat kinderen ze kunnen bedenken als ze bang zijn. Een andere techniek is emotive imagery. Hierbij worden plezierige emoties opgeroepen door middel van het introduceren van een held (bijv. een stripheld) in een denkbeeldige angstige situatie. Allereerst worden de gevreesde situaties nauwkeurig geïnventariseerd en geordend in moeilijkheid. Daarna wordt een geschikte held gekozen; dit moet het favoriete figuur van het kind zijn. De eigenschappen van deze held moeten concreet worden vastgesteld. Vervolgens wordt het kind gevraagd de ogen te sluiten en allerlei gebeurtenissen uit zijn/haar dagelijks leven te vertellen waarbij de held wordt geïntroduceerd. Hierna wordt nagegaan of het kind de plezierige emoties inderdaad ervaart. Tenslotte worden er vanuit die situatie de beangstigende scènes in het verhaal geïntroduceerd, waarbij wordt begonnen met de gemakkelijkste. Bij het remmen van angst wordt gebruik gemaakt van een goed gevoel uit het verleden van een kind. Ook wordt er wel eens gebruik gemaakt van modeling, gebaseerd op de principes van sociaal leren. De bedoeling is dat het kind ziet dat anderen niet bang zijn en daardoor een nieuwe betekenis leert. Ook krijgt het kind suggesties voor ander gedrag. Belangrijk is dat het model ongeveer dezelfde leeftijd en geslacht heeft, iets meer competentie heeft en sympathiek is. Een copingsmodel, iemand die angst voelt maar er wel goed mee omgaat, is effectiever dan een masterymodel, iemand die zonder vrees alles als vanzelf goed doet. Het overbrengen van nieuwe informatie heeft niet altijd nut, omdat dat niet of nauwelijks tot het kind doordringt of de informatie niet aansluit bij de angstige verwachting van het kind. Wat wel een effectieve methode is, is het houden van een enquête onder mensen die geen last hebben van de angst. Ook is het belangrijk dat het kind niet te veel tegenstrijdige informatie krijgt uit de omgeving.

Operante conditionering

Het idee bij operante conditionering is dat angst blijft bestaan doordat het angstige gedrag prettige gevolgen voor het kind heeft. Het kind kan zich angstig voelen of alleen angstig gedrag vertonen. Bij een angstig gevoel moet aandacht worden besteed aan het veranderen van de betekenis van de beangstigende situatie, maar vooral ook aan het aantrekkelijker maken van dapper gedrag. Bij angstig gedrag moeten de positieve gevolgen weggenomen worden door dit te negeren. Contigency management bestaat uit een combinatie van beide. Dapper gedrag bestaat uit al het gedrag waarbij het kind toenadering zoekt tot beangstigende situaties. Belangrijk is dat het kind geprezen wordt voor pogingen tot dapper gedrag en niet voor het uitblijven van de angst of behalen van resultaat. Er kan gebruik gemaakt worden van positieve en negatieve bekrachtiging, met als resultaat een toename van het gewenste gedrag. Bij positieve bekrachtiging wordt gewenst gedrag gevolgd door positieve gevolgen. Bij negatieve bekrachtiging worden de negatieve gevolgen verminderd. In beide gevallen neemt het gewenste gedrag toe. Er kan onderscheid gemaakt worden tussen intrinsieke en extrinsieke bekrachtiging. Bij intrinsieke bekrachtiging is het nieuwe gedrag zelf belonend, bij extrinsieke bekrachtiging is er een beloning die niets met het nieuwe gedrag te maken heeft. Hierbij kan je denken aan materiële bekrachtigers, activiteiten of privileges. Het is belangrijk dat de beloningen relatief kleine extra’s zijn, zodat een teleurstelling (straf) bij het uitblijven ervan wordt vermeden. Bij voorkeur wordt er gebruik gemaakt van intrinsieke bekrachtiging. Ten slotte kan er onderscheid gemaakt worden tussen interne en externe bekrachtiging, en het belonen van eigen gedrag versus het beloond worden door een ander. Enkele richtlijnen voor bekrachtiging:

• Een nauwkeurige omschrijving van het gewenste gedrag, zodat duidelijk is wanneer de beloning verdiend is.

• Nagaan wat voor het kind belonend is en het streven naar een groot aantal verschillende beloningen.

• De beloning moet zo snel mogelijk volgen op het gewenste gedrag.

• Aanvankelijk wordt iedere poging beloond, later worden er meer eisen gesteld.

• Natuurlijke (intrinsieke) beloningen worden verkozen boven kunstmatige (extrinsieke) beloningen.

• Verschillende personen leveren op consistente wijze de beloning.

Bekrachtiging van gewenst gedrag is het belangrijkst, maar dit kan samengaan met het negeren van angstig gedrag. Dit wordt vooral gedaan als blijkt dat angstig gedrag wordt beloond. Het kind moet weten wat er wordt verwacht en ouders moeten dat gedrag goed herkennen en bekrachtigen. Pas als negeren niet werkt, kan er gekozen worden om negatieve consequenties aan het gedrag te verbinden. Dit gebeurt echter pas wanneer het kind wel in staat is tot ander gedrag, maar uit gemakzucht toch in het oude gedrag vervalt. Straf heeft dan het liefst het karakter van ‘nuttige straf’. In de meeste protocollen wordt voorafgaand aan exposure veel aandacht besteed aan cognitieve interventies, vooral het ontwikkelen van copingsstrategieën. Daarnaast wordt er bijna altijd een beloningsprogramma gehanteerd waarin dapper gedrag bekrachtigd wordt door de therapeut en de ouders.

Indicaties voor behandeling

Er kunnen zich een aantal problemen voordoen bij het behandelen van angst. Kinderen zijn snel afgeleid, snel geneigd zwart-wit te denken en slecht in staat om over nare gevoelens heen te kijken en te denken dat het straks weer voorbij is. Liever hebben ze dat hun omgeving zo reageert, dat ze niet bang hoeven zijn. De therapeut moet daarom therapieopdrachten zo aantrekkelijk mogelijk maken. Daarnaast moeten opdrachten leiden tot winst. Ook kunnen kinderen hun angstige gedachten soms niet benoemen, ze weten alleen dat ze zich naar voelen. Dan moet worden uitgezocht hoe het kind het beste gemotiveerd kan worden om het dappere gedrag te vertonen. Wat ook heel goed kan werken, is een lichte vorm van competitie. De afgelopen twintig jaar is er veel onderzoek gedaan naar de effectiviteit van gedragstherapeutische angstbehandeling bij kinderen en jongeren. De meest voorkomende conclusie is dat individuele cognitieve gedragstherapie heel effectief is, meer dan geen interventie en ook meer dan een interventie met alleen praten. Resultaten bleken ook op langere termijn stabiel. Individuele behandeling heeft als voordeel dat het meer invloed heeft op andersoortige symptomen, zoals depressie. Ouderinterventies blijken niet direct toegevoegde waarde te hebben op de individuele behandeling. De interacties tussen ouder en kind veranderen echter wel. Niet alle kinderen hebben de voorgeschreven 12 tot 16 zittingen nodig en soms kan internet ondersteunende behandeling ook afdoende zijn.

Wat is sociale vaardigheidstraining - Chapter 5

Introductie

Gedragstherapeutische behandelingen in groepen zijn begonnen als assertiviteitstrainingen. Daar leren mensen voor zichzelf op te komen. Eerst werd het alleen gebruikt bij volwassenen, maar tegenwoordig ook steeds meer bij kinderen die bijvoorbeeld verlegen zijn of gepest worden. De trainingen werden toen geen assertiviteitstrainingen meer genoemd, maar sociale vaardigheidstrainingen (SOVA-trainingen). Daardoor werd het doel van de therapie breder. Met behulp van instructie, feedback, modeling, gedragsoefening, bekrachtiging en het aanleren van sociale vaardigheden, wordt geprobeerd het kind over angsten en remmingen heen te helpen. Het sociaal functioneren moet daardoor verbeteren. Ook wordt geprobeerd om het zelfvertrouwen te vergroten.

Bij probleemgedrag bij kinderen speelt een gebrek aan sociale vaardigheden vaak een grote rol. Sommige kinderen hebben dergelijke vaardigheden nooit geleerd en anderen kunnen het gedrag niet in de juiste situatie toepassen. Groepsgewijze SOVA-training draagt bij aan het verbeteren van het sociaal gedrag en de sociale competentie bij een grote verscheidenheid aan problemen. SOVA-training wordt onder andere gebruikt om faalangst, agressief gedrag en sociale angst te behandelen. Ook cognitieve vaardigheden kunnen worden geleerd. In Nederland zijn er SOVA-trainingen die zich specifiek richten op kinderen met een autismespectrumstoornis (ASS). Deze kinderen hebben vaak beperkingen in sociale en communicatieve vaardigheden in interactie met anderen. In dit hoofdstuk worden kinderen met ASS als voorbeeld gebruikt.

Kinderen en jongeren met ASS hebben weinig inzicht in sociale interacties. Ze hebben vaak wel behoefte aan contact, maar de communicatie mislukt vaak. Ze voelen zich eenzamer en ervaren minder steun. Daarnaast is er vaak sprake van onbegrip en eenrichtingsverkeer in de communicatie. Hoe groter het tekort aan sociale vaardigheden, hoe groter het risico dat het kind zijn school niet op het juiste niveau afmaakt of later onder zijn niveau werkt. Ook is het een risicofactor voor het ontwikkelen van comorbide angst- of stemmingsproblemen. Wat zijn de voordelen van groepsgewijze sociale vaardigheidstraining?

• Meerdere kinderen kunnen tegelijk worden behandeld; dit werkt tijdbesparend. Ook is er een gunstigere kosten-batenverhouding.

• Er zijn verschillende modellen aanwezig in de groep. Men kan naar het gedrag van groepsgenoten kijken en het eigen gedrag vormgeven.

• Er zijn ook meer bekrachtigingsmogelijkheden. Dit wordt wel sociaal leren genoemd; leren door interactie met anderen.

• In een groep komt de te behandelen problematiek vaak direct naar voren, zodat het effectief behandeld kan worden.

Theoretische achtergrond

In SOVA-trainingen worden door middel van bekrachtiging vaardigheden aangeleerd (of verbeterd). Via exposure worden deze vaardigheden vervolgens in steeds moeilijkere situaties geoefend. Kinderen met ASS vertonen vaak sociaal onhandig gedrag. Dit is niet bedoeld om iets in de omgeving te veroorzaken, zoals bij operant gedrag. Het gaat hier juist om respondent gedrag; gedrag als reactie op een situatie waarin het kind zich niet anders weet te gedragen. Uit analyse blijkt dat er nauwelijks positieve consequenties volgen op dit gedrag. Ander gedrag is simpelweg ‘niet beschikbaar’. Een andere verklaring is dat bij kinderen met ASS de informatieverwerking onder druk staat; ze kunnen complexe informatie niet goed verwerken, doordat ze op (neuro)biologisch gebied niet goed toegerust zijn. Ze kunnen de juiste prikkels uit de omgeving niet selecteren en hun gedrag niet goed aanpassen. In de training moet veel aandacht zijn voor het selecteren van de juiste prikkels als startpunt van sociaal vaardig gedrag.

Het respondente gedrag kan wel operant/belonend worden. Als een kind veel negatieve reacties krijgt, zal het onzekerder worden en zich eerder terugtrekken. Dit betekent dat therapeuten veel analyses van het gedrag moeten maken. Als er een functieanalyse heeft plaatsgevonden, wordt het doelgedrag bepaald. Bij respondent gedrag is het belangrijk om ervoor te zorgen dat kinderen alerter worden op informatie uit de sociale omgeving. Sociale situaties moeten worden verduidelijkt en uitgelegd. Dan wordt er gewenst gedrag geformuleerd dat bekrachtigd moet worden. Wanneer het om operant gedrag gaat, moet gekeken worden hoe de positieve consequenties weggenomen kunnen worden en hoe gewenst gedrag positieve consequenties kan krijgen.

Assessment

Tijdens een indicatiegesprek wordt er gekeken naar het tekort aan sociale vaardigheden en de motivatie van het kind of de jongere. Punten die aan de orde komen zijn:

1. In kaart brengen van sociale vaardigheden; Ouders en kind krijgen verschillende sociale situaties voorgelegd. Vervolgens wordt besproken hoe het kind zich hierin zou gedragen. Belangrijk is ook om te vragen naar het gedrag in ongestructureerde momenten, zoals de pauze. Het kan verder zinvol zijn om informatie op te vragen bij de leerkracht of het kind op school te observeren.

2. Contra-indicaties; SOVA-training heeft weinig zin wanneer het kind te angstig is voor een groep of wanneer andere problemen op dit moment meer aandacht vragen.

3. De oefenmogelijkheden die het kind in de dagelijkse praktijk heeft. Als het kind weinig contact heeft met leeftijdsgenoten, omdat hij bijvoorbeeld niet naar school gaat, zijn er weinig mogelijkheden om in de praktijk te oefenen. Een individuele behandeling kan dan zinvol zijn.

Bij het indicatiegesprek wordt er ook gevraagd naar de hulpvraag van het kind, de motivatie van het kind (wat hij graag zou willen leren en wat hij anders zou willen zien) en de lijdensdruk van het kind. Men kan niet altijd van een kind verwachten dat het een hulpvraag heeft. Als dit niet het geval is, wordt er een werkhypothese opgesteld: er is een latente behoefte van het kind om te weten te komen hoe het zich in bepaalde situaties kan gedragen. De bewustwording van de zwakke plek in het sociale functioneren kan een onderdeel van de training zijn. Kinderen moeten soms eerst leren dat ze iets ‘moeten leren’ in de groep. Als het gaat om een zware contactstoornis, is het vooral van belang dat ouders en school gemotiveerd zijn om het kind te laten deelnemen. Het kind en de ouders krijgen ook praktische uitleg over de training; dit wordt ook wel de rationale van de training genoemd. Er wordt bijvoorbeeld verteld dat het kind met zes anderen in een groep zit, dat hij ook van anderen wat kan leren en dat er elke keer een vaardigheid wordt besproken en geoefend. Hierover krijgt het kind dan een opdracht mee, waarmee hij thuis moet oefenen. Er zijn ook bijeenkomsten voor de ouders. Daarbij krijgen de ouders informatie over wat de kinderen leren en kunnen zij aan de therapeut vertellen welke veranderingen er thuis plaats vinden. De rationele wordt afgesloten met informatie over de tijden van de training en wat de eerste training in zal houden.

Algemene kenmerken sociale vaardigheidstraining

Een SOVA-training bestaat meestal uit vier tot zes kinderen en twee therapeuten. Zo is er nog voldoende individuele aandacht, maar kan er ook in een groep gewerkt en geleerd worden. Vaak bestaat een training uit 15 tot 24 zittingen. Het heeft de voorkeur om de training iedere week te laten plaatsvinden. Toevoeging van een follow-upsessie kan de langetermijneffecten van de behandeling vergroten. Er wordt dan gekeken in welke mate kinderen de geleerde vaardigheden in de praktijk hebben gebruikt en de vaardigheden worden herhaald. Een SOVA-training kan worden verdeeld in drie fasen:

1. De opbouwfase: de fase waarin de training aantrekkelijk gemaakt moet worden. De meeste kinderen moeten gemotiveerd worden. Er moet een veilige plek gemaakt worden bij de training. Ook proberen de therapeuten om door gezamenlijke opdrachten de groepscohesie te vergroten.

2. De middenfase: hierbij gaat het vooral om specifieke vaardigheden in het omgaan met leeftijdsgenoten. Thuis en op de zittingen wordt veel geoefend. Kinderen worden gestimuleerd om buiten de training contact met elkaar op te nemen.

3. De slotfase: er wordt op individueel niveau bepaald wat ieder kind nog moet oefenen.

In box 5.2 op pagina 156 is een overzicht te zien van de opzet van de trainingen. De groepsleden van een SOVA-training hebben ook bepaalde kenmerken. Het zijn altijd kinderen die moeite hebben met sociale situaties, ze hebben problemen bij het omgaan met andere kinderen. De kinderen zijn meestal in de leeftijd van 6 tot 18 jaar. Effectonderzoeken laten een piek zien bij kinderen tussen 8 en 12 jaar. De meeste trainingen hanteren een IQ-grens van 70 of hoger, sommige trainingen een grens van 80 of hoger. In elke groep zou ieder kind een maatje moeten hebben van dezelfde sekse en leeftijd. Er moet een maximum van 3 jaar leeftijdsverschil zijn tussen de kinderen en ook het ontwikkelingsniveau mag niet teveel verschillen. De uiting van de problemen van de kinderen in de groep moet niet totaal verschillend zijn, maar ook niet helemaal hetzelfde. Homogene groepen kunnen effectief zijn, maar als kinderen heel verschillend zijn, kunnen ze ook weer veel van elkaar leren. In recentere studies worden ook normaal ontwikkelende kinderen toegevoegd aan de training, zodat ASS kinderen een rolmodel hebben. In Nederland wordt dit nog niet veel gedaan.

Het heeft de voorkeur dat de training wordt gegeven door een gedragstherapeut. Het is van belang dat de therapeut warm, open en empathisch is. In het begin is het belangrijk dat er goed contact wordt opgebouwd met de kinderen. Dit kan ontstaan door de kinderen serieus te nemen, door op hun eigen niveau met hen te praten en door positieve bekrachtiging te geven op inhoud en inzet. Als er een positieve relatie is, dan is het kind gevoeliger voor bekrachtiging en straf door therapeuten. Wanneer een therapeut het kind begrijpt en aansluit bij de belevingswereld, zal het kind meer openstaan voor het leren van nieuwe vaardigheden. Het moet duidelijk zijn wat de taakverdeling is van de therapeuten. Eén van de therapeuten kan bijvoorbeeld het thema uitleggen, terwijl de andere de groep observeert.

Ouders moeten altijd bij de behandeling betrokken worden. Het hoofddoel hiervan is het vergroten van generalisatie van de geleerde vaardigheden. Zo kunnen kinderen hun geleerde vaardigheden ook beter buiten de groep toepassen. Vaak zijn er vijf of zes groepsgewijze ouderbegeleidingen. Het eerst thema is psycho-educatie over sociale tekorten, dan worden de thuisopdrachten besproken, zodat ouders hierop kunnen inspringen. Ook krijgen ouders videofragmenten te zien van de trainingen. Therapeuten staan dan model voor hoe je kinderen sociale vaardigheden kunt leren. Ouders leren hoe negatief gedrag omgebogen kan worden en hoe ze kunnen anticiperen op probleemsituaties. Ook leren ouders het gewenste sociale gedrag te formuleren en waar nodig dit gedrag positief te bekrachtigen.

Leerkrachten kunnen ook een belangrijke rol spelen bij het leren toepassen van nieuwe vaardigheden, omdat kinderen vaak vooral moeite hebben met het sociale contact op school. Ten eerste kunnen er leerkrachtbijeenkomsten georganiseerd worden, met dezelfde inhoud als de ouderbegeleiding. Ten tweede kunnen leerkrachten iedere week de opdrachten van de kinderen te zien krijgen, zodat ze het kind kunnen helpen.

Gedragstherapeutische technieken

Tijdens de zittingen leren de kinderen een aantal antecedente technieken, zodat er een optimaal leerklimaat ontstaat.

• Leertheorische achtergrond:
  Kinderen leren wat er van hen verwacht wordt en hoe ze sociale situaties moeten interpreteren. Er wordt ingegaan op antecedente technieken voor het creëren van een optimaal leerklimaat en uitlokken van ‘nieuw’ sociaal gedrag.

• Voorspelbaarheid:
  Uit onderzoek blijkt dat kinderen onder voorspelbare omstandigheden beter en effectiever leren en minder storend gedrag vertonen. Dit kan worden bereikt doordat er tijdens de indicatiegesprekken al veel uitleg wordt gegeven en de zittingen een vaste, voorspelbare opbouw hebben.

• Structuur:
  Een gestructureerde en passende omgeving wordt gezien als een van de belangrijkste voorwaarden voor een succesvolle behandeling. In het onderdeel spelletjestijd kan geëxperimenteerd worden met het langzaamaan loslaten van de structuur. In box 5.4 op pagina 162 is te zien hoe er op verschillende terreinen gestructureerd kan worden.

• Visuele ondersteuning:

Als er gebruik wordt gemaakt van visuele hulpmiddelen, helpt dit kinderen met ASS bij begrip en generalisatie van hun vaardigheden. Om dit te bereiken moet er in de trainingsruimte een bord en flap-over zijn waarop de inhoud en de structuur van de zitting te zien zijn. Concentratie en aandacht worden hierdoor verbeterd, waardoor kinderen beter onthouden wat er besproken is. Thuis kan het onderwerp dan ook beter besproken worden.

• Regels:

Regels moeten voorkómen dat er gedragsproblemen of ordeproblemen in de groep ontstaan. Regels zorgen ook voor veiligheid in de groep en bieden therapeuten de mogelijkheid om een positieve bekrachtiging te geven wanneer de regels nageleefd worden. Bij kinderen met ASS kunnen teveel regels zorgen voor overprikkeling, dit moet voorkomen worden. Het is belangrijk dat regels ook visueel weergegeven worden. De regels moeten duidelijk geformuleerd worden en er moet informatie gegeven worden over wat er van de kinderen verwacht wordt.

• Communicatie:

Voordat kinderen met ASS iets leren, moet er gerichte aandacht zijn. Daarom moet de manier van communiceren aan de doelgroep worden aangepast. Regels en structuur moeten op een levendige en enthousiaste, maar ook voorspelbare manier worden aangeboden. Een manier om aandacht te vangen, is door het kind steeds bij zijn naam te noemen. Therapeuten moeten proberen om emotie te laten blijken bij het overbrengen van informatie. Een instructie kan beter stellend dan vragend gebracht worden. Verder moet het taalgebruik heel concreet zijn, kinderen moet vooral horen wat ze wél moeten doen. Het gebruik van uitdrukkingen en overdrachtelijke taal is niet aan te bevelen. Het kan goed zijn om open vragen aan het kind te stellen om er zo achter te komen of het kind het begrepen heeft. Als het kind een nieuwe vaardigheid aangereikt krijgt, moet steeds goed uitgelegd worden wat het belang hiervan is. De kans wordt dan groter dat het kind zichzelf dezelfde instructies gaat geven. Bij kinderen met ASS kunnen cues en prompts ook heel handig zijn. Een cue is een hint uit de omgeving waar het kind op moet reageren. Kinderen met ASS moeten op deze cues gewezen worden, geïnstrueerd worden en ze moeten extra visuele informatie krijgen. Prompts zijn ook hints om gewenst gedrag te ontlokken. Fading wil zeggen dat de verbale instructie geleidelijk afneemt, zodat alleen een visuele cue voldoende is.

Gedragsoefeningen in de trainingen

Gedragsoefeningen door middel van rollenspellen en huiswerk zijn een belangrijk onderdeel van de training. Het is de belangrijkste manier waarop kinderen leren.

• Observeren van gedrag

Kinderen kunnen wat opsteken van observationeel leren, dat wil zeggen dat zij leeftijdsgenoten gewenst gedrag zien vertonen. De therapeut moet dan duidelijk en herhaaldelijk feedback geven, zodat kinderen de juiste stimuli leren herkennen.

• Video modeling

Ook hierbij leren kinderen door middel van observatie. Bij modeling met video kijken kinderen naar een video waarop een kind in kleine stapjes een bepaalde vaardigheid voordoet en de kinderen dit nadoen. Ook kan het kind kijken naar een video van het eigen gedrag, waarbij hij feedback krijgt op hoe hij zich gedraagt.

• Social scripts

Dit zijn standaardvragen of opmerkingen die geschikt zijn voor specifieke situaties. Deze bieden kinderen houvast en zekerheid. Dit kan geoefend worden in een rollenspel. Een andere manier is de social story. Hierbij schrijft het kind precies uit hoe hij een sociale situatie gaat aanpakken. Dit geeft een duidelijke leidraad om het geleerde gedrag toe te passen.

• Gevoelsinstructies

Een belangrijk onderdeel van de training, is het leren herkennen van de eigen emoties. Dit kan ook voor meer inzicht in andere kinderen zorgen. Kinderen leren ook wat zij het best kunnen doen bij bepaalde emoties. Door middel van smileys leren kinderen de basisemoties. Ook leren ze welke fysieke en mentale cues geassocieerd zijn met dit gevoel, zodat dit herkend wordt. Vervolgens leren kinderen te bedenken wat zij het beste kunnen doen bij een bepaald gevoel.

• Rollenspel

Dit is een heel effectieve manier om nieuw gedrag te leren, aanwezig gedrag te vergroten of ongewenst gedrag bij te sturen. Goede instructies zijn wel belangrijk, net als een goede voorbereiding. In eerste instantie wordt het kind voorbereid op de reactie van anderen, maar daarna wordt geoefend zonder deze voorbereiding. Bij feedback gaat de therapeut eerst in op wat goed ging, de dingen die slechter gingen worden ook positief benaderd. Daarna wordt het rollenspel vaak nog een keer herhaald, waardoor het kind zijn gedrag verder kan aanscherpen na concrete instructie ter verbetering van het gedrag. Door rolomdraaiing kan het kind ervaren hoe een bepaalde benadering aanvoelt.

• Incidenteel leren

Sociale situaties die in de groep voorkomen, worden besproken. Hierbij leggen therapeuten uit hoe ermee omgegaan kan worden. Een dergelijke bespreking volgt direct op de situatie, waardoor kinderen er veel van kunnen leren.

• Thuisopdrachten

Aan de kinderen wordt ook huiswerk gegeven, wat belangrijk is om het geleerde gedrag te gaan generaliseren. Ervaringen worden besproken in de groep. Het nabespreken van huiswerk is belangrijk om het maken daarvan te stimuleren.

Operante technieken tijdens de trainingen

Operante technieken richten zich op bekrachtigen van gewenst gedrag en het uitdoven van ongewenst gedrag. Sociaal gedrag wordt beloond, waardoor het waarschijnlijker is dat kinderen dit gedrag ook in dagelijkse situaties gaan uitvoeren. Er worden nieuwe associaties gevormd tussen de nieuwe vaardigheid en de gunstige consequenties ervan. Hierdoor neemt vaak ook de sociale angst af. Bekrachtiging vindt ook plaats in een SOVA-training, wanneer sociaal gedrag beloond wordt met complimentjes. De kans neemt dan toe dat kinderen dit gedrag vaker zullen laten zien. De training leidt tot meer self efficacy, de mate waarin het kind gelooft dat hij kan reageren in en op sociale situaties.

• Bekrachtigen van gewenst gedrag in de groep.

Positieve bekrachtiging zorgt ervoor dat gewenst gedrag toeneemt. Bij kinderen met ASS moeten complimenten direct op het gedrag volgen en moet duidelijk uitgelegd worden wat het kind verkeerd heeft gedaan, omdat deze kinderen minder snel verbanden leggen. Het kind moet de reactie van de therapeut als prettig ervaren. Hiervoor moet sprake zijn van een positieve relatie. Als positieve bekrachtiging niet voldoende werkt, kan er ook gebruik gemaakt worden van extrinsieke bekrachtiging. Hierbij wordt eerst een compliment gegeven, waarna materiële of activiteitenbeloners worden gebruikt. Het compliment wordt geassocieerd met de materiële of activiteitenbeloning, waardoor langzaam het compliment op zichzelf als prettig wordt ervaren. De bekrachtiging moet opgebouwd worden door shaping en chaining. Het nieuwe gedrag moet eerst steeds bekrachtigd worden, zonder onderbreking. Na geruime tijd kan worden overgegaan op af en toe belonen.

• Ombuigen en negeren van ongewenst gedrag.

Ongewenst gedrag wordt zoveel mogelijk genegeerd, waardoor het uitdooft. Het is cruciaal dit te combineren met het bekrachtigen van gewenst gedrag. Om ervoor te zorgen dat ongewenst gedrag echt afneemt, kan men gebruik maken van differential reinforcement of incompatible behaviour (DRI). Ten eerste wordt dan het gedrag gekozen dat niet samen kan gaan met het probleemgedrag. Het onverenigbare gedrag wordt vervolgens bekrachtigd, zodat het probleemgedrag niet plaats kan vinden. Ook kan men gebruik maken van differential reinforcement of other behaviour (DRO). Hierbij wordt elk gedrag dat anders is dan het probleemgedrag, bekrachtigd. Wat ook nog wel eens wil helpen, is het bekrachtigen van andere kinderen die het gewenste gedrag al wel laten zien. Echter, kinderen met ASS begrijpen hints uit de omgeving minder goed en het is dus de vraag of dit bij hen werkt. Bij negeren neemt het gedrag vaak juist eerst toe, voordat het afneemt. Het moet daarom wel consequent volgehouden worden en meteen volgen op het ongewenste gedrag. Andere kinderen in de groep moeten hierbij ook betrokken worden; zij moeten ook leren om niet te reageren op het gedrag.

• Straffen van ongewenst gedrag.

Straffen houdt in dat op ongewenst gedrag van het kind een onaangename reactie volgt of iets prettigs weggenomen wordt, wanneer negeren niet toereikend is. Doel is dat het ongewenste gedrag onmiddellijk stopt. Als straffen op de goede manier plaatsvindt, heeft het een aantal kenmerken:

• Het volgt direct na het ongewenste gedrag. Het kind moet voorbereid worden, zodat de straf voorspelbaar is. Er moet goed uitgelegd welk gedrag dan wel gewenst is en dit moet dan ook bekrachtigd worden.

• Straf werkt alleen als het samengaat met het bekrachtigen van gewenst (onverenigbaar) gedrag, omdat kinderen anders alleen leren wat niet mag. Alleen straffen heeft dus geen direct effect op toename van gewenst gedrag.

• Het is van belang dat de straf duidelijk en kort is.

• Als straf steeds intenser wordt, is het minder effectief. Het beste is om de straf direct in de volle intensiteit toe te passen.

Straffen die nuttig kunnen zijn in groepstraining zijn:

• Sociale straf

• Overcorrectie; naast het herstellen van de ongewenste situatie ook iets extra’s doen

• Iets positiefs wegnemen

• Activiteitenstraf

• Boete of response cost

• Isolatie/time-out; iemand uit de bekrachtigende situatie weghalen

Beloningssystemen

Een token-economy – waarbij vooraf afgesproken gewenst gedrag wordt beloond met een token – wordt pas ingezet als al het andere niet werkt. Het kan gecombineerd worden met straffen; dan neem je een token weg wanneer er ongewenst gedrag vertoond wordt. Later kunnen de tokens worden ingewisseld voor kleine beloningen. Bij het geven van een token krijgt het kind een compliment om de sociale bekrachtiging te versterken. Bij het wegnemen wordt een kort standje gegeven, zodat op een gegeven moment alleen het standje geven afdoende is. De beloningen worden afgestemd op de functieanalyse van het probleemgedrag. In een groep kunnen er individuele en groepsbeloningen uitgedeeld worden. Soms wordt het systeem uitgewerkt in een contract met concrete afspraken.

Effectiviteit van sociale vaardigheidstraining

In eerste instantie geloofde men dat de verbetering van de sociale vaardigheden ook zorgde voor verbetering bij psychopathologie. Tegenwoordig blijkt dat dit geen grote effecten heeft op psychopathologie. Over de effecten op sociale vaardigheden valt niet veel te zeggen, omdat de onderzoeken heel verschillende resultaten laten zien en niet altijd even goed uitgevoerd worden. Onderzoek naar de effectiviteit bij kinderen met ASS vindt pas sinds een aantal jaren plaats. De uitkomsten zijn niet eenduidig. Bij de meeste kinderen en jongeren verbeteren de sociale vaardigheden. Over het algemeen wordt de training gezien als evidence-based practice. Video modeling wordt als veelbelovend gezien. Kritiek is er vooral op dat het geleerde niet goed gegeneraliseerd wordt naar sociale situaties buiten de groep. Ook moet er onderzocht worden welke interventies van SOVA-trainingen nu echt resultaat hebben.

Conclusie

Soms wordt SOVA-training uitgevoerd als een soort plenair lesprogramma. Therapeuten moeten per kind wel een individueel plan maken, met doelen die steeds worden geëvalueerd en bijgesteld.

Cognitieve therapie - Chapter 6

Introductie

Bij gedragingen spelen cognitieve informatieverwerking en emotionele activatie van het lichaam mee. Behandeling op een cognitieve manier zorgt ervoor dat gedrag en emoties kunnen veranderen. Kendell stelt dat cognitieve gedragstherapie (CGT) er op gericht is om veranderingen plaats te laten vinden in het denken, voelen en gedrag van een persoon door het aanwenden van gedragsmatige procedures en het gebruik van cognitieve interventies. Daarbij wordt aangenomen dat gedragingen en gevoelens gemedieerd worden door cognitieve informatieverwerkingsprocessen. Als die veranderen, kan dat leiden tot verandering in gedrag en emotionele beleving. De informatieverwerkingsprocessen functioneren naast en in interactie met de omgeving. Ook bij kinderen moet er onderscheid gemaakt worden tussen cognitieve schemata, cognitieve structuren, cognitieve operaties en cognitieve producten. Cognitieve structuren gaan over de manier waarop informatie wordt georganiseerd en opgeslagen. De informatie die is opgeslagen, is de cognitieve inhoud. In de cognitieve schemata wordt de informatie over gebeurtenissen, gedragingen en emoties die met elkaar verbonden zijn, samengebracht. Nieuwe informatie wordt daarmee geselecteerd, waargenomen en geïnterpreteerd. Cognitieve operaties zijn alle bewerkingen die plaatsvinden op alle informatie die bij ons binnenkomt, zoals aandacht schenken, waarnemen, opslaan, classificeren en evalueren. Cognitieve producten zijn het resultaat van de verwerking: de bewuste gedachten en beelden. Er zijn drie verschillende benaderingen binnen de CGT:

1. De eerste benadering is vooral gericht op de structuur en inhoud van de cognitieve schemata en de invloed van attributies, automatische gedachten, opvattingen over jezelf en de omgeving op emoties en gedrag. In de praktijk worden methoden gebruikt die de inhoud en structuur van cognitieve schemata willen veranderen.

2. Binnen de tweede benadering staat het informatieverwerkingsparadigma centraal. Er wordt gekeken naar informatieverwerkingsprocessen en de verschillen daartussen. Daarbij wordt vooral gekeken naar aandachts- en geheugenprocessen. Methoden in de praktijk willen cognitieve processen beïnvloeden.

3. De meest recente benadering richt zich op de manier waarop we ons verhouden tot onze gedachtenwereld. Wij zien de werkelijkheid vervormd, gekleurd door onze eigen bril. In deze visie kunnen we de inhoud van onze gedachten relativeren en is verandering mogelijk. Deze visie is gebaseerd op de filosofie. Theoretische benaderingen zijn de mindfulnesstheorie en de acceptance and commitment theory.

Assessment

Cognitief assessment kan gericht zijn op de inhoud van cognities, op hoe cognitieve processen verlopen of op hoe het kind tegenover zijn gedachten staat. Vaak wordt er gebruik gemaakt van zelfrapportage. Wel moet daar voorzichtig mee worden omgegaan, omdat de betrouwbaarheid en validiteit daarvan nog niet helemaal duidelijk zijn. Daarom zijn er ook andere methoden:

Gesprek met het kind. Een gesprek met het kind zelf is een van de meest betrouwbare bronnen om een beeld te vormen van de zelfspraak van een kind. Dat kan vanaf ongeveer drie jaar, al is het de vraag of het voor vijf jaar wel echt betrouwbaar is. De gedachten van het kind komen niet vanzelf naar voren, dus moet de therapeut goede gesprekstechnieken toepassen om tot de kerngedachte te kunnen komen. Kinderen moeten zich bepaalde situaties levendig kunnen voorstellen. Dit kan door te visualiseren, concreet te zijn en ondersteuning te geven door metaforen. Het kan ook door het geven van teken- of boetseeropdrachten. Situaties kunnen gesimuleerd worden met reële voorwerpen. Ook kunnen ontlokkers, prenten met ambigue situaties, een kind laten praten. Negatieve cognities moeten worden uitgedaagd. De validiteit en betrouwbaarheid worden groter wanneer de therapeut de zelfrapportage aanpast aan de mentale mogelijkheden van het kind, kijkt naar diens motivatie, en gebruik maakt van gestructureerde benaderingen.

Gestructureerde methoden. Er zijn verschillende gestructureerde benaderingen. Je kunt het kind een taak laten doen en het daar achteraf vragen over stellen. Een andere methode is ‘thought listening’. Daarbij moet het kind gedurende een korte tijd al zijn gedachten op papier zetten, terwijl hij een opdracht uitvoert. Het is handig een papier te gebruiken met twee kolommen. Aan de ene kant komen de verschillende gedachten en aan de andere kant de frequentie daarvan op verschillende meetmomenten. Het subjectieve belang van de inhoud van gedachten is ook belangrijk. Dagboekopdrachten is een methode die vaak wordt gebruikt. Kinderen moeten een week lang bepaalde situaties en hun gedachten hierbij opschrijven. Daarbij moet worden gelet op wat er aan vooraf ging en wat de gevolgen zijn. In verdere sessies wordt het dagboek uitgebreid besproken als basis voor verdere diepe gesprekken. Tegenwoordig zijn er verschillende werkboeken te koop met dagboekopdrachten voor kinderen met specifieke klachten. Tot slot zijn er nog de semigestructureerde gesprekken. De neerwaartse pijltechniek is hier een vorm van. De therapeut vertelt dan aan het kind dat gedachten net als bloemblaadjes zijn, maar dat elke bloem ook wortels heeft. Door op zoek te gaan naar die onderliggende gedachte, kom je bij de kerngedachte. Bij elke gedachte kan een nederwaartse pijl getekend worden.

Vragenlijsten. Om achter de gedachten van kinderen te komen is een meervoudige benadering nodig. Er moet bijvoorbeeld duidelijk worden wat de gedachten zijn, hoe vaak en wanneer ze voorkomen. Er zijn verschillende vragenlijsten ontwikkeld die deze verschillende manieren van benaderen bezitten. Een overzicht hiervan is te zien in box 6.3 op pagina 189 van het boek. Klassieke klachtgerichte lijsten kunnen ook gedachten bij kinderen screenen. Soms worden vragenlijsten digitaal afgenomen. De cognitieve theorie zegt dat cognities, emoties en coping het gevolg zijn van activatie van disfunctionele schema’s.

Hulpmiddelen bij cognitieve therapie

De therapeut gebruikt alle mogelijke hulpmiddelen om aan het kind de abstracte relatie tussen gevoelens, gedachten en gedrag uit te kunnen leggen. Deze hulpmiddelen zijn aangepast aan leeftijd en ontwikkelingsniveau. Het is voor kinderen vaak lastig om gevoelens en gedachten in woorden te vatten. Het kan het kind helpen om deze voor te stellen in de vorm van dieren, natuurfenomenen of archetypische helden. Negatieve gevoelens en gedachten kunnen gerepresenteerd worden door (een voor het kind onaantrekkelijk) dier, zoals een pad. Een paard zal bijvoorbeeld eerder te maken hebben met positieve gedachten en gevoelens. Natuurfenomenen, zoals storm en bliksem, kunnen negatieve gevoelens ook concreet maken. Oudere kinderen kunnen een gevoelscollage maken met plaatjes uit tijdschriften waarop mensen hun gevoelens uiten. Ook kan er gebruik gemaakt worden van een gevoelspictionary; dit is een voor het kind bekend spel waarbij het opdracht krijg een gevoel of ervaring uit te beelden op zo’n manier dat een observator kan raden wat het is. Ook kan de therapeut met de cliënt het talkshow-rollenspel spelen. Het kind is hierin de gast en de therapeut is de interviewer die vragen stelt over gevoelens. Oudere pubers kan gevraagd worden een verhaal te schrijven over een thema met daarin gevoelen die de jongere heeft, dit kan ook een songtekst of gedicht zijn. Vervolgens kan de stap gezet worden om de frequentie en intensiteit van gevoelens en gedachten te leren inschatten. Hiervoor kan bijvoorbeeld een thermometer of een ladder gebruikt worden. Uurwerken of een kompas kunnen gebruikt worden om gedachten en gevoelens aan te geven of ontwikkelingen in de tijd te laten zien.

Cognitieve processen meten

De vorige methoden kijken vooral naar de cognitieve producten, dus naar gedachten. Er zijn ook manieren om cognitieve processen te meten, zoals MEPS (Means-Ends-Problem-Solving-Inventory) en de PIPS (Preschool Interpersonal Problem Solving Inventory). Deze tests zijn gericht op het opsporen van (dis)functionele probleemoplossende vaardigheden (vooral in sociale situaties) van het kind. De MEPS heeft een open midden. Er is een begin en eind van het verhaal. Het stuk ertussen moet het kind bedenken. Zelfcontrolevaardigheden van het kind kunnen ook worden gemeten door middel van de MFF (Matching familiar figures Test). Via de gedragsmatige weg of taakjes kan de therapeut proberen om cognitieve informatieverwerkingsprocessen in kaart te brengen. De therapeut kan zo kijken of er bij het kind vertekeningen zijn bij het verwerken van informatie.

Selectieve aandacht is het (on)vermogen om onbelangrijke informatie te negeren en aan belangrijke informatie aandacht te besteden. Als dit niet lukt, is er sprake van een aandachtsbias. Onderzoek hiernaar wordt gedaan met het emotionele stroopparadigma of de dot probe-taak. Vanuit cognitief standpunt zijn methodieken die selectieve interpretaties blootleggen heel interessant. Onderzoek hiernaar richt zich op het beoordelen en interpreteren van ambigue informatie. De interpretatie van feedback wordt ook veel onderzocht. Tot slot wordt er onderzoek gedaan naar geheugenprocessen. Depressieve kinderen hebben een negatieve geheugenbias.

Basisonderdelen van cognitieve gedragstherapie

Cognitieve gedragstherapie, en in het bijzonder zelfregulatie, kan het kind helpen om zijn gedachten, gevoelens en gedrag beter te begrijpen, herkennen en indien mogelijk te sturen. Dit gebeurt het best in een gestructureerd en herkenbaar therapeutisch kader, waarin sessies op een vaste manier verlopen:

1. Als eerste worden de symptomen en de stemming van de afgelopen dagen gecontroleerd. Dit kan gebeuren met kindvriendelijke, concrete hulpmiddelen, zoals een echte thermometer.

2. Hierna wordt het huiswerk besproken. Iedere sessie krijgt het kind een opdracht mee naar huis die de volgende sessie besproken wordt.

3. Dan volgt de agenda voor de sessie.

4. Vervolgens gaat de therapeut over naar het eigenlijke werk (dat weer wordt afgesloten met een huiswerkopdracht).

5. Iedere sessie wordt afgesloten met een vraag naar feedback van de cliënt.

Tijdens de eerste sessies van de cognitieve gedragstherapie werkt de therapeut eraan om het kind het belangrijke inzicht te geven in de relatie tussen gedachten, gevoelens en gedrag. Voor jonge kinderen kan hierbij gebruik gemaakt worden van een tekening van een kind met een ballon. Het kind schrijft in het ballonnetje wat het poppetje denkt, in de buik wat het poppetje voelt en op het gezicht hoe hij daarbij kijkt. Soms twijfelen kinderen of jongeren aan het nut van de therapie. Dan kunnen er motiverende technieken gebruikt worden, zoals een beslissingsbalans. Hierbij maakt het kind samen met de therapeut een lijst van de voor- en nadelen van in therapie gaan en weegt deze tegen elkaar af.

Zelfregulatie

Zelfcontrole is de motivatie en het vermogen om eigen handelen te sturen met het oog op een doel dat men zelf gekozen heeft. Het stellen van een doel, handelingen uitvoeren om dit doel te realiseren, doorzetten bij frustraties, zich niet laten afleiden, en kunnen wachten op de uiteindelijke beloning zijn belangrijke zelfregulatievaardigheden. Elke baby gaat ontdekken dat het invloed heeft op bepaalde dingen in de omgeving. Waardering die het kind krijgt, speelt een belangrijke rol bij het ontwikkelen van zelfcontrole. Zelfcontrole begint bij een positieve evaluatie van de eigen manier van doen die gepaard gaat met een positieve emotie. Als bekrachtiging en waardering gekoppeld zijn aan inspanning en het handelen op zich, dan vormt dit de motivatie om goed te werken, iets af te maken, niet snel op te geven, enz. Wanneer positieve waardering aan het resultaat gekoppeld wordt, zullen motivatie en zelfevaluatie hieraan gekoppeld worden. Het resultaat moet dus goed zijn. Een gevolg daarvan is dat als iets niet bereikt wordt, ook al is de inspanning goed geweest, men ontmoedigd wordt. Dat kan zorgen voor opgeven en een stagnatie in de ontwikkeling van zelfcontrole. Door het ontwikkelen van zelfevaluatie en zelfbeloning leert het kind zichzelf observeren en aan de hand daarvan zichzelf bijsturen. Kinderen kunnen zo leren om onmiddellijke behoeftebevrediging uit te stellen. Leeftijd, intelligentie, socio-economische status en prestatiemotivatie hebben een positieve correlatie met vaardigheden op het gebied van zelfregulatie.

Het hebben van een gebrekkige zelfcontrole kan een oorzaak zijn van sommige problemen bij kinderen. Kinderen die moeite hebben met zelfregulatie (zoals prettige ervaringen uitstellen), krijgen vaak te maken met falen, conflicten met anderen, en teleurstellingen. Het kind kan zich minderwaardig, somber en angstig gaan voelen.

Methoden betere zelfcontrole

Om zelfregulatie te kunnen ontwikkelen, is er een duidelijk doel nodig waardoor het kind gemotiveerd wordt. Het kiezen van een aantrekkelijk doel en het ontwikkelen van motivatie zijn de eerste stappen op weg naar verandering. Ook moet men zelfobservatie, zelfevaluatie en zelfbekrachtiging leren. Observatie en monitoring helpen om meer te weten te komen over wat men eigenlijk doet. Ook kan aan de hand hiervan worden gezien of en waar iets verandert kan worden. Zelfevaluatie en zelfbekrachtiging versterken wat nieuw geleerd is.

Om het gedrag te sturen moet eerst wel duidelijk zijn om welk gedrag het gaat en hoe vaak of intens het gedrag voorkomt. Daarom moet er ten eerste een concrete, ondubbelzinnige omschrijving gemaakt worden van wat je doet. Een goede zelfobservatie- en zelfmonitoringsopdracht kunnen hierbij helpen. Om dat duidelijk te krijgen kan een dagboekopdracht worden gebruikt. Ook kan het probleemgedrag worden opgeschreven wanneer het voorkomt, waarbij eventuele omstandigheden ook beschreven kunnen worden. Wanneer gedrag zeer fequent voorkomt, kan op een visuele analogieschaal de intensiteit worden aangegeven. Als het gedrag heel vaak voorkomt, is het registreren ervan hinderlijk voor het dagelijks leven. Dan kan er ook gebruik gemaakt worden van time sampling. Op vaste tijden moet dan worden bijgehouden of het ongewenste gedrag wel of niet aanwezig is. Het kind moet wel duidelijk weten wat, hoe en wanneer hij moet registreren. Ook kan het gedrag geobserveerd worden. Een kind moet dan weten wat, hoe en wanneer het moet registreren. Tevens moeten de modaliteiten van de uitvoering bekeken worden; met wie en hoe wordt er gecommuniceerd. Alleen wanneer het kind gemotiveerd is, krijgt men betrouwbare gegevens. Twee manieren waarop de betrouwbaarheid beïnvloed wordt:

• Reactiviteit van de metingen of het directe effect op het probleemgedrag; wanneer men let op wat iemand doet, neemt de frequentie en intensiteit ervan tijdelijk af.

• Het kind kan de registratie beïnvloeden en onnauwkeurig of onjuist noteren. Door observatie op maat te maken – dus duidelijk, ondubbelzinnig, concreet, eenvoudig en gemakkelijk uitvoerbaar – kan de betrouwbaarheid vergroot worden.

Andere manieren om te voorkomen dat de betrouwbaarheid beïnvloed wordt, zijn het zo duidelijk en uitvoerbaar mogelijk maken van de opdracht. Door alvast samen de eerste bladzijden in te vullen, rollenspellen te spelen of video-opnames te maken, wordt duidelijk welk gedrag gemeten moet worden en hoe dat gaat. Met de nieuwe technologie kan er ook aan time sampling gedaan worden via de mobiele telefoon of de computer. Dit blijkt tot betere navolging en betrouwbaarheid van de opdracht te leiden. Bij zelfevaluatie vergelijkt het kind de eigen geobserveerde gedragingen met een vooraf gesteld criterium. Zelfevaluatie is niet los te zien van zelfobservatie, zelfbekrachtiging en zelfbestraffing. Het kan soms handig zijn om de eisen die het kind aan zichzelf stelt te bekijken en eventueel aan te passen. Kinderen moeten leren hun doelen te toetsen aan hand van criteria zoals wenselijkheid, haalbaarheid en eerlijkheid (fairheid).

Als door zelfobservatie en zelfevaluatie duidelijk wordt dat er iets aan bepaald gedrag gedaan moet worden, kan als eerste de situatie veranderd worden. Bijvoorbeeld geen snoep meer kopen bij kinderen met obesitas. Stimuluscontrole is niet alleen het vermijden van situaties, maar ook het actief wijzigen van een situatie of leren de situatie anders te interpreteren. Vaak moet daar alternatief gedrag aan toe worden gevoegd. Echte controle wordt verworven als men ander gedrag ter beschikking heeft maar dit heeft leren weigeren of een tegenvoorstel te doen wanneer je vrienden je proberen over te halen. Sociale vaardigheden worden aangeleerd met behulp van modeling en gedragsoefening.

Als situaties worden gewijzigd of als er veranderingen in het gedrag zijn, zal dat stand houden wanneer het voor het kind voldoende voordelen oplevert. Het kind en de therapeut kunnen samen beslissen welke aantrekkelijke gevolgen er aan verbonden zullen zijn. Er wordt dus gezocht naar bekrachtigers. Meestal wordt er gekozen voor tokens die uiteindelijk kunnen worden ingeruild voor meeromvattende bekrachtigers. Naarmate de behandeling vordert, worden criteria voor kwaliteit, frequentie, situaties, en tijdsduur van uitvoering waaraan de controlerespons moet voldoen veeleisender om zichzelf de bekrachtiger te kunnen geven. Zelfbestraffing wordt meestal niet gebruikt, omdat dat zorgt voor een negatieve sfeer die de motivatie kan aantasten.

Trainen van zelfinstructie

Taal zorgt bij het kind voor meta-cognitieve en cognitieve vaardigheden die gedrag en emoties beïnvloeden. De zelfinstructies zijn uitspraken die worden gedaan binnen in het kind om gedrag te sturen. Sommige kinderen hebben geen interne verbale mediatie van gedrag. Zij handelen zo snel dat er geen tijd is om over het gedrag na te denken. Zij moeten dan leren om zichzelf te instrueren. Zelfinstructietraining verloopt in verschillende stappen:

1. Er wordt gekeken hoe het kind normaal gesproken te werk gaat. Hiervoor kan de radioreporttechniek gebruikt worden waarbij het kind een reporter speelt die tijdens het werken aan de luisteraars vertelt wat hij aan het doen is. Bij het terugluisteren kunnen nuttige en onhandige zelfinstructies gevonden worden.

2. In de tweede fase bedenken de therapeut en het kind samen meer helpende instructies.

3. Daarna doet de therapeut een taak waarbij hij hardop handelingen toelicht met de nieuwe zelfinstructies.

4. Vervolgens doet het kind de taak nog een keer, waarbij hij geleid wordt door zelfinstructies die de therapeut geeft.

5. Tot slot doet het kind de taak met eerst hardop uitgesproken zelfinstructies en later instrueert het kind zichzelf binnensmonds.

Training van stressinoculatie

Zelfinstructies en taal binnen in het kind hebben ook invloed op emotionele reacties en lichamelijke arousal. Als blijkt dat emotionele problemen van het kind verbonden zijn met hoe het kind informatie over zichzelf en de omgeving verwerkt, kan stressinoculatietraining helpen. Daarbij zijn er drie fasen waarin het kind gedachten, gedragingen en gevoelens die disfunctioneel zijn: (1) leert herkennen, (2) andere zelfspraak en gedrag ontwikkelt, en (3) dit toepast. Voor kinderen is stress een behoorlijk abstract begrip. Bij jonge en minder verbale kinderen kan stress geconcretiseerd worden door middel van spel en actiemethoden. Als het kind stressvolle gedachten heeft waarbij hij zichzelf te verantwoordelijk voelt voor bepaalde gebeurtenissen, kan de verantwoordelijksheidstaart gebruikt worden. De punten van de taart stellen alles voor wat meegespeeld heeft bij een bepaalde gebeurtenis en de grootte van de punt laat het belang zien. Het tegenspreekspel kan ook nuttig zijn. Hierbij spreekt de therapeut de spanningsverhogende gedachten hardop uit. Het kind moet deze gedachten tegenspreken en spier- en ademhalingsontspannende gedachten bedenken.

In de eerste fase onderzoeken de therapeut en het kind samen hoe het kind zichzelf toespreekt. Het kind moet daarbij leren dat emotionele processen je niet overkomen maar dat deze samenhangen met wat je zelf doet, denkt en voelt. Het kind leert dat het iets kan doen om het verloop van gebeurtenissen te veranderen. In de tweede fase leert het kind andere dingen tegen zichzelf te zeggen, hoe het anders kan reageren op lichamelijke sensaties, enz. Het kind moet daarbij zoveel mogelijk alternatieven leren. Die alternatieven worden geleerd via rollenspel. In de laatste fase krijgt het kind concrete opdrachten waaruit moet blijken of het kind het geleerde gedrag kan generaliseren. Door middel van een contract wordt afgesproken wanneer, waar en hoe het geleerde in de praktijk getest zal worden. De huiswerkopdrachten beginnen eenvoudig en worden steeds complexer.

Probleemoplossingsmethodiek

De problem solving theorie binnen de gedragstherapie werd geïntroduceerd door D’Zurilla en Goldfried. Volgens hen is probleemoplossing de basis van elke gestuurde gedragsverandering, in vijf opeenvolgende stappen:

1. Observatie van de probleemsituatie.

2. Probleemdefinitie

3. Het bedenken van alternatieven.

4. Evaluatie en besluitvorming.

5. Verificatie.

Kinderen leren verschillende alternatieve oplossingen te bedenken voor een probleem en de gevolgen van verschillende handelingen te overzien. Basisvaardigheden voor het oplossen van problemen – zoals luisteren, leren herhalen wat anderen zeggen, oog hebben voor kleine verschillen, enz. – moeten worden bijgewerkt. Aanleren kan het beste door zelfinstructie. Een manier hiervoor is het trainingsbeertje Fozzy. Fozzy leert kinderen in elke situatie vier vragen te bedenken:

1. Wat is het probleem?

2. Hoe los ik het op?

3. Volg ik mijn plan nog?

4. Hoe heb ik het gedaan?

Kendall en Braswell bouwden hierop voort, maar voegden wel een extra stap toe. Behandeling bestaat volgens hen uit vijf stappen:

1. Oriënteren op het probleem (wat is er aan de hand, wat is het probleem?).

2. Doelbepaling en probleemdefinitie; alle mogelijkheden bekijken om het op te lossen (hoe los ik het op?).

3. Oplossingen; de aandacht richten op wat er bij elke oplossing zou kunnen gebeuren (wat is een goed plan?).

4. Uitvoering (volg ik mijn plan nog?).

5. Evaluatie (hoe heb ik het gedaan?).

Omdat er bij elke stap iets mis kan gaan, moeten alle stappen zorgvuldig aangeleerd worden. De probleemoplossingstechniek vraagt om oefening en internalisatie. Die stappen worden in verschillende sessies geoefend, waarbij de problemen steeds complexer worden. De therapeut functioneert als model voor het kind. Deze probleemoplossingsbenadering richt zich vooral op kinderen met een gedragstekort of een tekort aan zelfcontrole. Het is ook onderdeel van de cognitieve gedragstherapie voor internaliserende klachten, zoals depressie en angst. Het kan ook gebruikt worden bij pediatrische en psychosomatische klachten. Er wordt onderscheid gemaakt tussen problem focused en emotion focused PS. Hiermee wordt bedoelt dat sommige problemen moeilijk oplosbaar zijn. De PS-stappen kunnen dan beter gebruikt worden om het negatieve gevoel te leren hanteren in plaats van het probleem zelf. Er is wel maar weinig onderzoek gedaan naar deze methode. Oplossingsgericht werken lijkt qua woordkeuze op de probleemoplossingsbenadering, maar is wel een aparte methodiek. Bij deze methodiek laat je je sturen door de oplossing, in plaats van door het problemen. Men analyseert niet het probleem, maar datgene wat men wil bereiken.

Cognitief herstructureren

Beck kwam met cognitieve therapie. De aanname is dat kinderen ook steeds informatie verwerken en op basis van ervaringen en gedachten cognitieve schema’s opbouwen over zichzelf, anderen en de wereld. Die schema’s hebben invloed op waar de aandacht naar toe gaat, hoe informatie geïnterpreteerd wordt en op welke manier gedrag wordt gestuurd. Een maladaptief schema kan voor een verstoorde verwerking van de realiteit zorgen. Een schema is moeilijk te veranderen. Tevens zijn mensen zich er niet altijd bewust van, omdat schema’s geautomatiseerd zijn. Alleen de gerelateerde bijproducten, zoals gevoelen of gedachten, zijn observeerbaar. Bij cognitieve herstructurering zijn er drie stadia:

• Gedachten, negatieve gevoelens, onaangepaste gedragingen en onderliggende aannames en schema’s identificeren.

• Cognitieve uitdaging.

• Andere cognities leren die niet tot negatieve gevoelens leiden, maar het kind beter met de problemen om leren gaan.

Bij kinderen met cognitieve tekorten verloopt de identificatiefase moeizaam. Cognitieve herstructurering is daarom vooral handig voor kinderen die al cognitieve vervormingen gevormd hebben. Het uitdagen van de cognities gebeurt vaak door een dialoog tussen de therapeut en het kind. Het is belangrijk dat er meerdere alternatieve, helpende gedachten geformuleerd worden, totdat er enkele gevonden worden die voor het kind echt behulpzaam zijn. Dit genereren van alternatieve gedachten gebeurt meestal in een behandelsessie onder leiding van een therapeut. Er zijn enkele hulpmiddelen om achter de gedachten te kunnen komen. De W-vragen van Stark kunnen helpen: wanneer krijg ik een negatief gevoel, waar krijg ik een negatief gevoel, etc. Ook kan het kind kansberekeningen maken; hoe groot is de kans dat iets gebeurt? Een gedragsexperiment kan ook helpen. Er zijn dus twee manieren om correcties te bewerkstellingen; de weg van inzicht en de weg van ervaring. Onze ervaring zorgt ervoor dat de twee wegen elkaar aanvullen en dat ze beide noodzakelijk zijn.

Toepassingsmogelijkheden

Kendall stelt dat bij bepaalde klachten bepaalde denkfouten horen. Zo zal iemand die depressief is overgeneraliseren en te vaak de verantwoordelijkheid op zich nemen. Iemand die agressief is maakt denkfouten in ambigue situaties, en interpreteert dergelijke situaties sneller als agressief. Bij die specifieke klachten horen specifieke behandelingen. Young ontwikkelde de schematheorie. Volgens hem zijn disfunctionele cognities gekoppeld aan kernovertuigingen (schema’s), zoals: ik ben een mislukkeling. Deze schema’s zijn vaak heel rigide en hebben zich ontwikkeld in de kindertijd op grond van negatieve ervaringen die bepalend zijn voor hoe je jezelf in relatie tot anderen beleeft. Ze zijn moeilijk toegankelijk en ‘ontwaken’ vaak pas wanneer er een stresssituatie is die het schema activeert. Schema’s kunnen indirect afgeleid worden uit de conditionele of instrumentele assumpties die iemand heeft. Met de Young Schema Questionnaire kunnen de schema’s in kaart gebracht worden. Omdat schema’s vaak een zware emotionele lading hebben, zijn experimentele verwerkingstechnieken het beste.

Indicatie

Voor cognitieve interventies heeft het kind een aantal cognitieve en metacognitieve vaardigheden nodig. De meeste cognitieve methoden maken bijvoorbeeld gebruik van taal. Hier is dus taalontwikkeling voor vereist, maar ook genoeg geheugencapaciteit. Verder moet men rekening houden met de aandachtsspanne, het inzicht en het redeneervermogen van het kind. Bij jonge kinderen, vanaf een jaar of vijf, kunnen cognitieve methoden ook gebruikt worden. Ze moeten dan wel concreet, relevant en aantrekkelijk zijn en verwijzen naar de gebeurtenissen in het leven van het kind. Motivatie is ook van belang. Wanneer de ouders bij de interventie betrokken worden, is de therapeutische vooruitgang groter. De ouders moeten thuis meewerken aan de generalisering van datgene dat in de therapie geleerd is. Ook moeten ouders als model functioneren en ze moeten ze het gewenste, nieuwe gedrag bekrachtigen. Cognitieve gedragstherapie kan ook in een gezinstherapeutisch kader gebruikt worden.

Conclusie

Cognitieve gedragstherapie geeft veel mogelijkheden voor kinderen. Maar bij kinderen is gedragsoefening ook erg van belang. Het is belangrijk voor een kind dat het niet alleen een praattherapie is, maar ook een doeltherapie. Als ouders bij dit alles betrokken worden, is dit effect groter doordat ze thuis dan ook goed kunnen inspelen op het gedrag van hun kind. Cognitie is een deel van het functioneren van het kind, dat naar mate het kind ouder wordt een steeds groter onderdeel wordt. Cognitieve technieken blijven beter hangen als er zo veel mogelijk zintuigen van het kind geprikkeld worden.

Gezinsbehandeling gebaseerd op gedrag - Chapter 7

Inleiding

Problemen van kinderen ontstaan vaak door de situatie waarin zij leven. De ouders kunnen ook psychopathologische problemen hebben. Daarnaast kunnen er spanningen zijn tussen de gezinsleden, of de ouders kunnen een verkeerde opvoedingsstijl hebben. Aan de andere kant hebben problemen van het kind vaak ook weerslag op het functioneren van andere gezinsleden. Zij kunnen het probleem bijvoorbeeld in stand houden, verergeren, of doen afnemen. Al deze zaken zorgen ervoor dat het nodig is om de situatie bij het kind thuis goed te onderzoeken en andere gezinsleden bij de behandeling te betrekken.

Theoretische basis

Bertalanffy ontwierp de algemene systeemtheorie. Deze theorie vermengde zich met reeds bestaande psychotherapeutische stromingen tot verschillende systeem-therapeutische stromingen:

• Transgenerationele systeembenadering

Het accent ligt op ongemerkte invloeden en loyaliteiten die uitgaan van wat er in het gezin speelde. Als het proces van losmaking van de ouders niet goed verloopt, kan dat negatieve gevolgen hebben voor het huidige gezin. Een volwassen relatie met een partner kan verstoord worden door onbewuste loyaliteiten aan de ouders. Deze onbewuste loyaliteiten moeten opgespoord worden en het losmakingsproces moet goed afgerond worden, of het mislukken ervan moet verwerkt worden.

• Structurele systeembenadering

Gaat uit van het bestaan van ziekmakende gezinsstructuren. Gezinnen die te veel bij elkaar betrokken zijn, maar ook gezinnen die een tekort aan betrokkenheid hebben, kunnen ziekmakend zijn. Deze benadering ziet coalities binnen het gezin en grenzen tussen subsystemen als belangrijk. De ouders moeten samen een goed begrensd en hecht subsysteem vormen. Psychische stoornissen kunnen ontstaan door coalities tussen één van de ouders en het kind.

• Communicatie theoretische systeembenadering

Hier staat het onthullen van wetmatigheden in de manier waarop gezinsleden met elkaar omgaan centraal. Conflicten hebben vaak te maken met het gevoel dat de ander te dominant is. Soms ontwikkelen mensen psychische of lichamelijke klachten waarmee zij hun invloed op het gezin vergroten. De systeemtherapeut moet deze processen analyseren en doorbreken, met behulp van gerichte opdrachten.

• Experiëntiële, emotion focused systeembenadering

Stelt dat de belangrijkste bron van psychische stoornissen het tekort aan bewustzijn van de eigen gevoelens is. Deze benadering is erop gericht om dit bewustzijn te vergroten en cliënten te helpen bij het delen van deze gevoelens met elkaar. Ook reflecteert men binnen deze benadering op de hechtingspatronen, de eigen emoties en de invloed hiervan op het gezin.

• Cognitieve, gedragsgeoriënteerde gezinstherapie

De systematische bekrachtiging van ongewenst gedrag leidt tot psychiatrische symptomen en problemen. In de behandeling worden deze bekrachtigingspatronen opgespoord en veranderd.

• Functional family therapy (FFT), multi systemic therapy (MST) en gedragsveranderende gezinstherapie

De FFT richt zich op het gezin in het algemeen en is net als de MST flexibel in samenstelling van deelnemers aan de sessies. Soms zijn ouders en kinderen samen in een sessie en op andere momenten komen ouders alleen naar de therapeuten. Er wordt veel aandacht besteed aan motiveren. Dit is te zien bij het stellen van doelen, de positieve grondhouden en het positief benomen van de pogingen van ouders en kinderen om de problemen op te lossen. Behandelaars moeten dysfunctioneel gedrag van ouders niet met confrontaties tegemoet treden, maar met begrip en als mogelijk complimenten voor inzet en betrokkenheid.

Aanmelding en indicatie

Systeemtherapie wordt tegenwoordig gezien als een manier van behandelen waarbij niet alleen de aangemelde persoon, maar ook andere gezinsleden betrokken worden. In het begin wordt er informatie verzameld over de aangemelde klacht en de soort interacties in het gezin. Dit kan informatie opleveren over het ontstaan en in stand houden van de problemen. De eerste sessie vindt plaats met het hele gezin. Soms zal de cliënt daarna alleen komen, soms is beter dat de gezinsleden meekomen. Een aantal motieven om gezinsleden bij de behandeling te betrekken:

• Er kan nuttige informatie verkregen worden door de visie van anderen. Ook kunnen gezinsleden hulp bieden bij de behandeling.

• Het aanwijzen van schuldigen is niet van belang.

• Het is beter om eerst de anderen te leren kennen en ze er dan later pas bij te vragen.

• Het gaat om één gezamenlijk gesprek (in eerste instantie).

Deze punten zijn vaak genoeg om de aanmelder ertoe aan te zetten om een gezinsgesprek te organiseren. Na dit eerste gezinsgesprek volgt vaak nog een taxatiegesprek met alleen de ouders, zodat zij hun visie kunnen geven op de problematiek en duidelijk wordt hoe hun onderlinge verhouding is.

Taxatie

Bij de taxatie van een gezin moet de behandelaar in korte tijd informatie zien te krijgen over verschillende gebieden. Dit gaat aan de hand van de DSM-IV, maar ook moet een dimensionele taxatie worden gedaan van de ernst van de stoornissen, aangevuld met observatie. Een goede structuur kan het taxeren in rondes zijn. De therapeut begint hierbij met het vertellen van het doel van de sessie: een beeld krijgen van de gezinsstructuur en de verschillende gezinsleden. Bij elk probleemgebied dat aan bod komt, wordt doorgevraagd tot er duidelijkheid is. Daarna komt een daaraan gekoppeld probleem aan de orde, of wordt er gevraagd of er nog niet-genoemde probleemgebieden zijn. Het samenvatten aan het einde van een onderwerp voorkomt dat de therapeut wordt meegetrokken in een nieuw onderwerp en achteraf ontdekt dat hij nog onvoldoende of nog geen informatie heeft over het eerdere onderwerp. Ook kunnen cliënten bij het samenvatten eventueel nog ontbrekende informatie aanvullen. Informatie kan behalve uit gezinsgesprekken ook van het aangemelde kind of vragenlijsten af komen.

Net als bij individuele behandelingen zit het succes bij gezinsbehandelingen in het feit dat men gemotiveerd raakt om zich in te spannen voor het veranderingsproces en in dat er een goede relatie ontstaat tussen de therapeut en de cliënten. Dit laatste is in gezinstherapie soms wat lastiger, omdat niet alle gezinsleden op dezelfde manier tegenover de therapie staan. Ook moet de therapeut zich aanpassen aan de hiërarchie die in het gezin bestaat. De therapeut moet, ook als de ouders fouten maken, in zijn commentaar of opdrachten ervoor zorgen dat de basisstructuur gerespecteerd wordt. De verantwoordelijkheid van ouders moet dus gerespecteerd worden. Een ondubbelzinnige houding van de therapeut is belangrijk, steun aan een gezinslid wil niet zeggen dat een ander veroordeeld wordt. Tijdens een gezinstaxatiegesprek moeten in ieder geval de volgende onderwerpen naar voren komen:

• De individuele achtergrond van het kind, bijvoorbeeld de sterke en zwakke kanten van het kind.

• Hoe gaan anderen in het gezin met (de problemen van) het aangemelde kind om? Soms kunnen gezinsleden de problemen versterken.

• De individuele achtergrond van relevante gezinsleden. De achtergrond van een van de ouders kan meespelen bij de problematiek.

• Hoe gaan de andere gezinsleden met elkaar om?

• De functie van het probleemgedrag. Sommige problemen zijn op een bepaalde manier functioneel voor de rest van het gezin.

• De fase in de levenscyclus van het gezin. Soms ontstaan problemen doordat gezinnen in een nieuwe levensfase terecht zijn gekomen, zonder dat iedereen daarmee om kan gaan.

• De manier van praten. Wat zijn de communicatieregels in het gezin? Zie box 7.5 voor de regels voor constructieve communicatie.

• Hoe gaat men om met vrije tijd en geld? Discussies hierover zijn niet altijd even eenvoudig op te lossen.

• De affectieve betrokkenheid. Zijn er positieve gevoelens in het gezin?

• Wat is de relatie tussen het gezin en de omgeving? Er kunnen verschillen zijn tussen bijvoorbeeld de cultuur op school en de cultuur thuis.

• Wat heeft men in het verleden ondernomen om het probleem op te lossen?

• Informatie over het sociale netwerk. In de toenemende complexiteit van de samenleving kan dit van belang zijn.

De informatie die hieruit voortkomt, is meestal de basis voor het behandelingscontract. Zo is het voor cliënten duidelijk op welke manier de behandeling uitgevoerd wordt.

Behandelingstechnieken

Gezinsleden moeten leren om elkaar op een constructieve manier te laten weten wat zij van elkaar nodig hebben. De olie van de therapie is het motiveren van de cliënten.

Registreren. Dit speelt tijdens de hele behandeling een grote rol. In gezinstherapie kan men zowel zelfregistratie als registratie door een ander gebruiken. Hierdoor wordt duidelijker wat men moeilijk vindt in het gedrag van de ander en kan datgene ook gemakkelijker toegankelijk worden voor onderhandeling en verandering. Op deze manier kan de basis worden gelegd van datgene wat veranderd moet worden. In de loop van de behandeling blijft men registreren, zodat de veranderingen duidelijk worden en er een basis is om de behandeling mee te vervolgen. Het is belangrijk dat men kan registreren op het moment van waarneming. Hoe de registratie plaatsvindt, kan verschillen. Soms is simpelweg turven voldoende, andere keren moet het uitgebreider.

Gedragsoefening en modeling. Tijdens een rollenspel met omdraaiing van de rollen, kan men ervaren hoe het is om de ander te zijn. De therapeut kan ook model staan voor hoe het wel kan.

Doorvragen en herformuleren. Vaak kunnen cliënten wel aangeven wat er misgaat, maar kunnen ze niet duidelijk formuleren hoe de ander dit zou kunnen verbeteren. De therapeut kan dan gericht doorvragen totdat duidelijk is omschreven wat verwacht wordt van het gedrag van de ander. Dit is een van de belangrijkste hulpmiddelen in de gezinstherapie.

Gedragscontracten. Een verandering kan op gang worden gebracht door voor een bepaalde periode precieze gedragsafspraken te maken. Hierbij kunnen ook afspraken gemaakt worden over beloning en straf. Dit kan wat gekunsteld voelen voor ouders en ze kunnen zich afvragen waarom zij hun kinderen moeten belonen voor iets wat eigenlijk vanzelfsprekend is. Maar in hun gezin is iets dergelijks nu eenmaal niet vanzelfsprekend. Na verloop van tijd is de extrinsieke beloning niet meer nodig, omdat de persoon intrinsiek beloond wordt door het plezier dat hij in de situatie heeft. Gedragsafspraken hoeven niet altijd tweezijdig te zijn.

Zelfcontrole. In gezinnen ontstaan vaak problemen doordat mensen op een ingesleten manier op elkaar reageren. Hierdoor ontstaat een keten van negatieve wederzijdse gedragingen. Als men zelfcontrole aanleert, kan men op een risicovol moment ander gedrag uitvoeren, waardoor voorkomen wordt dat men in de oude gewoonte vervalt, maar men wel tegemoet komt aan de eigen behoefte.

Cognities veranderen. Niet alleen het gedrag moet veranderd worden, maar ook de cognities. Dit kan gebeuren door het veranderen van gedrag, maar ook rechtstreeks. Binnen gezinnen zijn er ook een aantal denkfouten:

• Men ziet vooral de fouten van een ander en kijkt niet naar de positieve kanten.

• Als iemand iets fout doet, ligt dat aan de persoon en niet aan de omstandigheden.

• De ander zal het wel fout doen.

• Men heeft rigide standaarden waardoor het moeilijk wordt om te onderhandelen.

Andere gedachten over de situatie ontstaan wanneer individueel gedrag een nieuw etiket krijgt in de vorm van gedrag dat ontstaat door de interactie tussen gezinsleden.

Schrijfopdrachten. Soms is de problematiek gebaseerd op traumatische ervaringen uit het verleden. Als er dingen veranderd moeten worden, zal eerst het verleden verwerkt moeten worden. Schrijfopdrachten kunnen helpen om het verleden onder ogen te zien en te verwerken. Men kan bijvoorbeeld een brief schrijven aan een overleden geliefde.

Gezinsrituelen. Zoals al eerder gezegd, ontstaan problemen soms doordat het gezin in een nieuwe levensfase terecht komt en men niet weet hoe men daarmee om moet gaan. De therapeut kan dan helpen om de stap te zetten naar de volgende fase. Rituelen kunnen hierbij helpen. De cliënten kunnen bijvoorbeeld een afscheidsritueel doen, bijvoorbeeld het bezoeken van het graf van een geliefde. Eventueel kan dit ieder jaar op de sterfdag herhaald worden. Ook zijn er eenmalige overgangsrituelen. Dergelijke overgangsrituelen komen vaak niet aan het begin van de therapie naar voren. Dit kan pas wanneer iedereen voldoende inzicht heeft in de problematiek en de gezinsverhoudingen. Problemen kunnen te maken hebben met onduidelijkheid over het rolgedrag dat van iemand wordt verwacht. Dit kan verbeterd worden door het te verhelderen en afspraken te maken. Dergelijke nieuwe afspraken moeten soms op rituele, symbolische wijze bekrachtigd worden.

Sancties. Vaak krijgen kinderen vooral aandacht wanneer ze zich negatief gedragen. Vanaf de tijd van de behandeling probeert men negatief gedrag zo min mogelijk aandacht te geven, of zelfs te negeren. Positief gedrag krijgt juist wel veel aandacht en wordt ook beloond (al dan niet in de vorm van aandacht).

Hiërarchie

Hiërarchie hoeft niet samen te gaan met een autoritaire houding. Het vaststellen van regels moet juist niet autoritair zijn. Ouders moeten de verantwoordelijkheid nemen die bij de opvoeding hoort, ook voor het stellen en handhaven van regels. Dit zorgt voor duidelijkheid naar de kinderen toe. Er zijn een aantal richtlijnen voor het op de goede manier handhaven van hiërarchie:

• Uitleg geven: Soms is het handig om het kind uit te leggen waarom bepaald gedrag wel of niet gewenst is.

• Respect tonen: Daarnaast moeten ouders ook goed luisteren naar de argumenten van hun kinderen.

• Gezichtsverlies voorkomen: Dit kan voorkomen worden door geen bevelen te geven, maar hun kinderen voorstellen dingen te doen. Het gevraagde zal sneller gebeuren als het kind erover na mag denken.

• Het belonen van positief gedrag heeft meer effect dan het straffen van negatief gedrag.

• Niet alles hoeft tegelijk veranderd worden: Het is verstandiger één probleem tegelijk aan te pakken. Wanneer dit lukt, werkt dit belonend en kunnen de veranderingen generaliseren naar andere gebieden.

• Bereidheid tot onderhandelen: Sommige ouders denken dat dit hun autoriteit ondermijnt, maar als een kind mee mag denken, krijgt hij juist verantwoordelijkheid bij de oplossing. De ouder is wel hoofdverantwoordelijk voor wat er uiteindelijk wordt besloten.

• Het eigen gedrag mag ook ter discussie staan: Soms houden ouders zich niet aan hun eigen regels. Dit kan dan besproken worden en ouders kunnen eventueel hun gedrag veranderen.

Mediatietherapie versus gezinstherapie

Wanneer de therapeut het kind niet rechtstreeks beïnvloedt, maar via de ouders, spreekt men van mediatietherapie of parent management training (zie H3). Beïnvloeding van het kind verloopt dan via de ouders. De therapeut helpt hen doelen te kiezen en de ouder-kind interacties te analyseren. Verder wordt er advies gegeven over regels, sancties en het belichten van de positieve kanten. Dit is vooral handig bij kinderen in de leeftijd tot 6 jaar. Bij oudere kinderen kan het gunstig zijn om hen bij de behandeling te betrekken. Soms willen kinderen echter niet meewerken aan gezinstherapie. Mediatietherapie is dan de beste optie. Na verloop van tijd willen kinderen dan soms toch wel meewerken. Het betrekken van de kinderen bij de therapie heeft wel een aantal nadelen. Ten eerste is het voor de therapeut soms lastig om te adviseren wanneer hij het kind niet echt kent, of nog nooit gezien heeft. Daarnaast begrijpen ouders vaak wel de bedoeling van wat ze moeten doen, maar kunnen ze dit niet echt overbrengen op hun kind. Als het kind meekomt naar de therapie, kan de therapeut een model-gevende rol hebben. Bovendien zal het kind dan thuis eerder meewerken. Ook kan de therapeut ervoor zorgen dat ouders naar de bezwaren van hun kinderen luisteren en er serieus op ingaan. Dit is erg van belang. Het is dus aan te bevelen kinderen, waar mogelijk, bij gesprekken aanwezig te laten zijn. Het gedrag van beide partijen kan dan onder de loep genomen worden door de therapeut en er kan een inzet van interventies gemaakt worden.

Onderzoek

De laatste tijd moet ook de gezinstherapie evidence-based practice zijn. Het is lastiger om voor gezinstherapie een protocol te maken, dan voor individuele therapie. De behandelingen van gezinnen kunnen moeilijk gestandaardiseerd worden en dat is ook niet wenselijk. Onderzoek hiernaar is duur, de methodologie en de statistische analyses zijn ingewikkeld. Uit recent onderzoek blijkt een wisselwerking tussen de psychische gesteldheid van de ouders, hun kwaliteiten op het gebied van opvoeding en het functioneren van hun kinderen. Echter blijkt uit deze onderzoeken meestal niet wat tot wat leidt. Als de moeder psychopathologie heeft en de opvoeding overdreven controlerend is, heeft het kind een grote kans op een angststoornis. Een recente meta-analyse nuanceert dit wel. Gezinsfactoren bepalen maar gedeeltelijk of het kind een angststoornis krijgt. Andere onderzoekers vonden een causaal verband tussen psychopathologie bij de ouders en externaliserende problemen bij het kind. De ouders hebben foute attributies over het gedrag van hun kind door hun psychopathologie, wat leidt tot reacties van het kind, etc. Het is wel duidelijk dat wanneer ook de ouders psychische problematiek hebben, kinderen een groter risico lopen op gedragsstoornissen en emotionele stoornissen. Er dient extra aandacht besteed te worden aan begeleiding van de problemen van ouders, de onderlinge verhouding en het leren omgaan met de kinderen. Onderzoek wees uit dat gezinstherapie bij de behandeling van angststoornissen een beter resultaat geeft dan individuele therapie, mits er rekening wordt gehouden met het individu. Gezinstherapie heeft een positief effect als het gaat om de behandeling van kinderen met gedragsproblemen. Hierbij gaat het vooral om FFT en MST.

Conclusie

De behandelaar moet zijn boodschap goed over kunnen brengen en zijn cliënten kunnen motiveren, dit is de belangrijkste therapeutische factor. In de gezinstherapie kan dit lastig zijn, omdat steun aan een partij tot gevolg kan hebben dat de andere partij zich afgewezen voelt. Gezinstherapeuten zijn hierdoor soms erg voorzichtig, waardoor ze nauwelijks feedback geven. Voor de therapeutische relatie is het uiten van respect, waardering en complimenten geven, steun geven, timing en feedback geven (juist) erg belangrijk. De therapeut kan daarom het beste expliciet stellen dat hij onpartijdig is en dat het confronteren van de één niet wil zeggen dat hij op de hand is van de ander.

Spel en verbeelding - Chapter 8

Introductie

Kindergedragstherapeuten maken vaak gebruikt van spel, speelgoed en spannende verhalen. Door met het kind te spelen kan de therapeut achter de fantasiewereld van het kind komen en te weten komen wat er binnen in het kind speelt. Als het kind veel moeite heeft om over zichzelf te praten of een onbekende helemaal niet vertrouwd, kan het observeren van het spel meer informatie geven dan een moeizaam verlopend gesprek. Zo ontstaat ook sneller een goede therapeutische relatie. Bij kinderen die erg gesloten en beschadigd zijn kunnen gedragstherapeutische interventies ook via spel en verbeelding plaatsvinden.

De gedragstherapeut in de spelkamer

Technieken binnen de gedragstherapie moeten afgestemd worden op het cognitieve en sociaal-emotionele niveau van de kinderen. Bij de vormgeving van protocollaire behandelingen is het belangrijk dat er voor kinderen aantrekkelijk materiaal ontwikkeld wordt. Foto’s, tekeningen en gekleurde overzichtsplaatjes moeten de saaie invul- en registratieformulieren sieren. Een getraumatiseerd kind kan angstig zijn voor volwassenen en daarom niet gemotiveerd zijn voor individuele therapie. Het spelen in een ontspannen sfeer in de spelkamer kan zorgen voor contact met de therapeut. Enkele voorwaarden zijn dan:

• Duidelijke communicatie

• Overzicht

• Tijd en ruimte om te wennen aan de niet te persoonlijk betrokken therapeut.

Het kind zelf speelgoed laten kiezen dat past bij zijn leeftijd en mogelijkheden en vrij mag spelen, is het minst angstwekkend voor het kind. Zodra het kind de therapeut meer gaat vertrouwen, zal het zich meer openstellen voor directe interventies van de therapeut.

Spel als directe en indirecte werkwijze

Als kinderen angstig zijn en zich ontoegankelijk opstellen kan indirect werken helpen. Verbeeldend spel waarbij je doet alsof zorgt ervoor dat het kind zich veilig kan verhullen. De therapeut kan proberen onder woorden te brengen wat de spelfiguren meemaken en voelen, het kind kan zichzelf zo begrepen en gehoord voelen en samenspel gaan verdragen. Er moet een dialoog tot stand zien te komen over de betekenis die de gevoelens en gedachten van de spelfiguren hebben. Een dergelijke scène mag ook acuut veranderd worden als het kind vindt dat het spel lang genoeg geduurd heeft. Later wordt er dan over deze vermijding gepraat.

Het bovenstaande kan ook ontstaan door beeldende creatieve technieken, zoals knutselen of muziek maken. Bij de verhalentechniek van Gardner kunnen de therapeut en het kind samen een verhaal verzinnen dat begint met “er was eens…”. Hiermee kan aangesloten worden op de metafoor of symbolische boodschap en een ‘tegenverhaal’ gemaakt worden met een gezondere wending en dus een nieuwe betekenis In de voorleesverhalen van Waters komen praktische oplossingen voor die het kind kan toepassen, net als nieuwe, helpende gedachten. Prentenboeken kunnen goed gebruikt worden in de gedragsspeltherapie.

Wanneer het kind zich veilig voelt en in staat is om over het eigen gedrag te praten kan de directe werkwijze gebruikt worden. Het spelmateriaal kan nu meer directief en sturend gebruikt worden. Er zijn een aantal therapeutische spellen die het praten over gevoelen, ze herkennen en versterken bevorderen verder helpen ze bij het zoeken van nieuwe, helpende gedachten en versterken ze het zelfbeeld. Alle kind vormen van voor volwassenen ontwikkelde imaginaire voorstellings- en verbeeldingstechnieken zijn ook geschikt voor het directief werken.

Therapieboekje. Een belangrijk onderdeel van de therapie is het therapieboekje. In de eerste sessie geeft de therapeut het kind een mooi schrift of opschrijfboekje, waarin als eerste het doel van de therapie wordt opgeschreven. Per sessie worden er vervolgens notities met pictogrammen gemaakt, zodat het verloop van de therapie goed gevolgd kan worden. Wat het kind thuis heeft geleerd, wordt ook opgeschreven. Thema’s uit de therapie krijgen een plekje in het boek, net als knutselwerken, het liefst met de betekenis hiervan. Het therapieboekje gaat niet mee naar huis, maar blijft in de therapiekamer. Af en toe lezen therapeut en kind samen als evaluatie de therapiegeschiedenis. Dit zorgt vaak voor veel herkenning en plezier over de vooruitgang. Het therapieboekje is ook een goede manier van communiceren met kinderen die getraumatiseerd zijn of slecht gehecht en daardoor niet over hun emoties kunnen praten.

Structuur. Bij speltherapie voor moeilijke en jonge cliënten is het bieden van overzicht en veiligheid heel belangrijk. Afspraken moeten gepland worden op een vaste tijd in de week, zodat het kind een “eigen uur” heeft waarin het centraal staat mede door de goed afgestemde houding van de therapeut met vast elementen in de sessie. Om te zorgen dat het kind weet wat het kan verwachten moet in de eerste sessies besproken worden wat de grenzen en regels zijn in de spelkamer, er vertrouwelijkheid, regelmatig contact met ouders en hun nadrukkelijke toestemming zijn. In een uur moet vaak huiswerk besproken worden, oefeningen gedaan worden en moet er nog even tijd zijn voor vrij spel. De klassieke spelkamer is het meest geschikt: een bank met kussens, lage stoeltjes en tafel, open ruimte, open en afsluitbare lage kasten en themahoeken. Spelmateriaal moet op vaste plaatsen worden opgeborgen, zeker voor prikkelgevoelige kinderen. Adolescenten kunnen ook wat hebben aan zo’n kamer, als het tenminste goed wordt uitgelegd, zoals: we zullen vaak aan de werktafel zitten, maar als je een keer een spel wilt doen, kan dat ook. In box 8.3 op pagina 264 is een samenvatting te zien van de technieken naar leeftijd.

Indicatie

Individuele cognitieve therapie wordt vanzelfsprekend bij jeugdigen geïndiceerd, naast mediatietherapie bij zes- tot twaalfjarigen. Bij jongere kinderen, vooral als ze gesloten en beschadigd zijn, en in traumatische gezinsomstandigheden, moet vaak de indirecte werkwijze met individuele cognitieve gedragsspeltherapie geïndiceerd worden. Er wordt eerst gestart met mediatietherapie, waarbij de mogelijkheden van de ouders onderzocht worden om veranderingen bij het kind te veroorzaken die dagelijks in de eigen omgeving bekrachtigd worden. De vaardigheden die de ouders op deze manier leren, kunnen ze ook bij andere kinderen toepassen en eventueel in hun eigen relatie. Er zijn enkele uitgangspunten bij cognitieve gedragsspeltherapie:

• Het eerste doel wordt bepaald door klachten, vragen en zorgen van ouders en het kind.

• Het concrete probleemgedrag wordt door ouders actief geregistreerd.

• Vooraf moet psychologisch en medisch onderzoek van het kind met informatie van derden aanwezig zijn.

• Samen met de ouders worden analyses van functie en betekenis van klachten vastgesteld, met vervolgens behandeldoelen en het behandelplan.

• Voorop staat mediatietherapie met de ouders.

• Speltherapie is een keuzemogelijkheid.

Voorafgaand aan de individuele therapie wordt het probleem samen met de ouders eerst helemaal in kaart gebracht. Het probleem, de ontwikkelingsanamnese en uitslagen van vragenlijsten worden in de eerste gesprekken besproken. Ouders moeten het probleemgedrag observeren, zodat oorzaken en gevolgen duidelijk worden. Wanneer een emotionele reactie het probleemgedrag is, moet aan ouders uitgelegd worden wat het kind daarbij denkt en voelt. De therapeut legt aan de ouders uit dat ieder kind anders reageert op gebeurtenissen door hun eigen geschiedenis en gezinscontext. Ook wordt het bepaald door factoren zoals genetische basis, geaardheid, gebreken en gevoeligheden van het kind. Voor het stellen van een indicatie is het belangrijk dat er een betekenisanalyse gemaakt wordt. Deze kan dienen als hypothese en richtinggevend verklaringsmodel voor de behandeling. De samenhang van emotionele reacties van het kind met levensgebeurtenissen en opvattingen ontstaan in het verleden kan voor ouders lastig te begrijpen zijn. De therapeut kan dan als voorbeeld hun eigen plotselinge stemmingsomslagen door een schijnbaar onbetekenende aanleiding gebruiken. Het fenomeen automatisch overvallen te worden door beelden en herinneringen, alsof je weer in die situatie zit, is wel herkenbaar. Hierna lukt het vaak wel om samen met de therapeut een betekenisanalyse te maken. Soms is het voor ouders gewoon lastig om de betekenissen te begrijpen, bijvoorbeeld als het kind zich voor hen afsluit, zij niet goed kunnen communiceren met hun kind of als zij zelf de traumatische gebeurtenissen niet goed hebben verwerkt. Uiteindelijk is het belangrijk als ouders toestemming geven dat hun kind individuele psychotherapie krijgt. Zo kan er ook een goede basis ontstaan voor ouderbegeleiding / mediatietherapie. Dit is niet altijd mogelijk. Een indicatie voor individuele therapie kan ook gegeven worden wanneer mediatietherapie voor ouders niet haalbaar is door hun eigen problematiek of mediatietherapie door specifieke kind factoren weinig effect zal hebben.

Spel als gedragstherapeutische methode

Gedragstherapeutische technieken kunnen op een unieke, eenvoudige manier vertaald worden in spel. Bij het gebruik van spel moet de therapeut creatief en flexibel kunnen inspelen op de geschikte momenten en moet kunnen aansluiten op een volg- of tegenspel hierbij moeten angst reducerende handelwijze, meer rationele visie of herinterpretatie van bepaalde momenten ten tonele worden gebracht.. De therapeut is in eigen gedrag en in spel steeds een voorbeeld.

Klassieke conditionering

Door het spelen leert een kind situaties aandachtiger te bekijken en de aangeleerde verbanden tussen stimuli die de omgeving voorspelbaar maakten eventueel te herzien. Oorspronkelijke verbanden tussen stimuli worden opnieuw geïnterpreteerd en gecorrigeerd omdat de verwachte ramp in dezelfde situatie niet meer blijkt op te treden. Als een verwachte ramp niet optreedt, worden de oorspronkelijk gelegde verbanden opnieuw geïnterpreteerd en gecorrigeerd. In het spel kan stil gestaan worden bij negatieve emotionele gebeurtenissen die eerder vermeden worden. Dit heet exposure. Het vindt plaats door het kind zijn spel in alle hevigheid mag uitspelen en herhalen. Door deze flooding-vorm kunnen angst, boosheid en andere emoties langzaam uitdoven. Kinderen spelen hun schema’s en stereotypen net zolang tot ze erover uitgespeeld raken. Bij systematische desensitisatie biedt de therapeut angstthema’s stapsgewijs aan, van minder eng naar heel eng, en leert het kind tegelijkertijd hoe het de angst kan verminderen. Kinderen kunnen een superheld kiezen die hem helpt door trucjes, tips, voordoen, aanmoedigen of belonen. De superheld zit dan op de schouder van het kind en roept in zijn oor wat hij moet doen en zeggen in steeds angstigere situaties. Dit heet emotive imagery. Door contraconditionering worden tegelijkertijd nieuwe copingsvaardigheden geleerd. In verbeeldend spel kan geoefend worden met angstige situaties, waarbij het spel zelf voor angstvermindering zorgt, samen met de spelkamercontext, duidelijke regels over tijd en ruimte en het contact met de therapeut. Voorgelezen worden, verhalen vertellen of knutselen werkt ook angstverminderend. Daarbij speelt modeling altijd een rol: bij rolwisselingen doet de therapeut nieuw gedrag voor, leert het kind nieuwe woorden en toont nieuwe variaties in gevoelsexpressie. Oorspronkelijke stimuli, vroegere emotioneel moeilijke situaties (UCS), moeten worden opgespoord. Dit kan gemakkelijk door het maken van een tijdbalk of een boekje met tekeningen, foto’s en collages. Bij discriminatietraining leert het kind stimuli (CS) te herkennen die deze hevige emoties weer oproepen en leert het hierop beter te reageren. In het verbeeldende spel vindt steeds het leren discrimineren van gevoelens met tegelijkertijd exposure plaats. Bij dit alles spelen informatieverwerkingsprocessen een belangrijke rol. Cognities en schema’s veranderen en het kind leert nieuwe wetmatigheden over zijn functioneren. Hierdoor verandert het gedrag ook.

Operante conditionering

Ook jonge kinderen kunnen inzicht krijgen in de aanleidingen en gevolgen van hun probleemgedrag. In een explorerend rollenspel laat de therapeut het kind voorspelen wat er gebeurde voor het mis ging en stelt daarbij vragen als: Wat deed je toen? Hoe liep het af? Bij direct rollenspel leert het kind te zoeken naar hoe aantrekkelijke gevolgen kan bereiken. Eerste reacties worden hierbij gespeeld, bijgeschaafd of vervangen waardoor nieuwe vaardigheden worden opgebouwd. Binnen verbeeldend spel worden op indirecte wijze reacties van spelfiguren beoordeeld op effectiviteit. Het benoemen van kenmerkende interactie met de therapeut kan opvallende gedragssequenties verhelderen. Tijdens het spel vindt er steeds shaping en bekrachtiging plaats door complimenten te geven en bewondering te laten blijken. Op nieuw gedrag en goed gemaakt huiswerk volgt consequent bekrachtiging. Ook leert het kind zelfcontroletechnieken, zodat het zichzelf kan coachen in reële situaties.

Sociaal leren

Als sociaal leermateriaal werkt het beter om te kijken naar filmopnames van het eigen gedrag dan te kijken naar reacties van leeftijdsgenoten. In speltherapie vindt ook directe en symbolische modeling plaats. De therapeut laat andere reacties zien dan het kind gewend is, daarom verwondert het kind zich en vindt er imitatie plaats. Kinderen proberen graag iets nieuws. Wat ze spelenderwijs zien, wordt vaak geobserveerd en nagedaan. Ook gebruikt de therapeut de techniek van het onder woorden brengen van gevoelens en gedachten van spelfiguren, zichzelf en het kind. Het kind leert zo om zich in anderen te verplaatsen, dus perspectief-afname te wijzigen en op zichzelf te reflecteren. Als pubers dit niet willen, kan sociaal gedrag ook via een computerspel plaatsvinden.

Verandering van cognities en schema’s

De therapeut zal vaak vragen stellen over de verschillen tussen het doen en laten van kinderen. Op deze manier wordt er op een rechtstreekse manier gesleuteld aan cognities. Dit kan door evaluatieve gesprekjes, maar ook door peinzende blikken en vragen. Ook direct rollenspel kan hierbij helpen. Hoe jonger het kind is, hoe meer afstemming er nodig is. Het is dan gebruikelijk om te visualiseren, bijvoorbeeld met behulp van prentenboeken. Aan de hand van plaatjes kan het denken dan uitgelegd worden, in het prentenboek wordt vaak gezocht naar metaforen. Ook indirect worden cognitieve technieken gebruikt. Ze kunnen toegepast worden op de gedachten en gevoelens van de spelfiguren. Ook kunnen symbolische of verzonnen verhalen besproken worden op hun betekenis en moraal. Therapeut en kind kijken dan samen wat je ervan kunt leren en of dat wat er gebeurt gezond handelend en denken is om vervolgens een slimmere truc of prettigere uitkomst te bedenken.

Kerncognities en schema’s worden weergegeven in spelopstellingen en dialogen. Het kind kiest spelmateriaal en verhaallijnen die aanspreken omdat deze pijnlijk geconditioneerde stimuli bevatten. Schema’s kunnen ontdekt worden door analyse van spelthema’s. Wanneer er iets gebeurt dat aan vroeger herinnert, worden deze schema’s geactiveerd en van hieruit wordt steeds weer emotioneel gereageerd, omdat men midden in de oude, pijnlijke gevoelstoestand terechtkomt. Er zijn achttien oude, onaangepaste schema’s die verdeeld kunnen worden in vijf domeinen (zie box 8.9 op pagina 281). Als er in de kindertijd te weinig tegemoet gekomen wordt aan een basisbehoefte ontstaat er een schema. Een dergelijke behoefte zou genoeg vervuld moeten worden om te kunnen opgroeien tot een gezonde volwassene. Schemamodi zijn kortdurende gemoedstoestanden die ook in spelopstellingen verhalen duidelijk worden. Analyse van spelinteracties maakt duidelijk in welke rollen de therapeut terecht komt of geduwd wordt en aan welke vroege schadelijke ervaringen het kind overgeleverd was of opliep door zijn aangeboren temperament. Afhankelijk van deze hardnekkige destructieve patronen bepaalt de therapeut welke tegenrol vooruitgang in de therapie zal geven en welke stagnatie. Schematherapie bij volwassene wordt vaak gedaan door middel van imaginaire, op ervaring gerichte interpersoonlijke technieken. Een script uit de jeugd wordt geëvalueerd en herschreven waardoor hetgeen dat het leed veroorzaakt losgelaten kan worden. Bij kinderen zijn er nog veel mogelijkheden om de denkbeeldige herschikking van het script uit het verleden binnen verbeeldend spel te laten plaatsvinden. De afhankelijkheid van de ouders maakt het wel lastig, het kind kan daardoor in een loyaliteitsconflict komen. De therapeutische relatie is erg belangrijk in het gedragstherapeutische spelproces. Het is het instrument waardoor het kind een ander model krijgt, dat regels en grenzen stelt, maar vooral veiligheid biedt door sensitiviteit en de volle aandacht te geven. De therapeut brengt gevoelens onder woorden, waardoor het kind belangrijke nieuwe vaardigheden leert.

Complexe problematiek

Er zijn specifieke protocollaire behandelingen voor kinderen met hechtingsproblemen. Zulke kinderen laten in het spel hun spelfiguren bang zijn dat ze verlaten, opgesloten, agressief of met desinteresse behandeld worden en doodgaan van ellende.. Het kind speelt zowel de rol van slachtoffer als van de aanvallende partij. In interactie met de therapeut vermijdt het kind persoonlijk contact of wapent zich daartegen. De therapeut is als tegenspeler meestal stom en snapt niks en moet in de handboeien geslagen worden en de gevangenis in. Ook wil een dergelijk kind graag de machtige rol in een rollenspel. De therapeut oppert nieuwe, realistische visies. Ook bij KOPP-problematiek, kinderen waarvan de ouders psychiatrische problemen hebben, kan speltherapie werken. Daarnaast kan speltherapie gebruikt worden bij seksueel misbruik. Het is dan extreem belangrijk dat er veiligheid voor het kind is in de therapie.

Effectiviteit

Uit verschillende onderzoeken is de therapeutische kracht en effectiviteit van speltherapie gebleken. Uit een meta-analyse bleek dat speltherapie, gecombineerd met intensieve begeleiding van de ouders, effectief is bij zowel externaliserende als internaliserende problemen, bij kinderen van verschillende leeftijden en bij zowel jongens als meisjes. Uit onderzoek van Russ bleek dat kinderen die op jonge leeftijd intensief verbeeldend kunnen spelen, later beter functioneren op verschillende terreinen. Zij kunnen beter creatief en flexibel redeneren, divergent denken, creatief en snel problemen oplossen, zich aanpassen, negatieve gevoelens verdragen, toegang krijgen tot gedachten, beelden en fantasieën die gevoelslading hebben en sociale competentie en eigenwaarde ontwikkelen. Kinderen met hechtings- en gedragsproblemen, met te weinig zelfcontrole en over-gecontroleerde kinderen kunnen minder intensief spelen. Russ stelt dat de spelmethode goed aansluit bij gedragstherapeutische doelstellingen. Wel wijzen onderzoekers erop dat er handleidingen ontwikkeld moeten worden en dat sessies random geobserveerd moeten worden om te kunnen kijken of het protocol gevolg wordt. Dit is lastig doordat speltherapie vaak wordt afgestemd op het specifieke kind. Cognitieve gedragstherapie leidt tot positieve veranderingen, maar de meerwaarde is nog niet consequent aangetoond. Voor een evidence-base bij cognitieve gedragsspeltherapie is nog een lange weg te gaan. Veerman suggereert dat therapeuten vanuit hun dagelijkse praktijk (spel)therapieën moeten gaan onderzoeken op effectiviteit. Er is nu nog maar weinig gecontroleerd empirisch onderzoek gedaan naar de effecten van speltherapie. De gepubliceerde onderzoeken hebben vaak methodologische tekortkomingen en beperkte bewijskracht.

Therapie bij adolescenten - Chapter 9

Introductie

Gedragstherapeutische technieken die speciaal ontworpen zijn voor de behandeling van problemen bij adolescenten zijn er bijna niet. Adolescenten kunnen typische kinderproblemen hebben als ongehoorzaamheid of bedplassen, maar ook problemen van volwassenen als anorexia of seksuele problemen. Een therapeut die adolescenten behandeld moet dus van alle markten thuis zijn. Hij moet op de hoogte zijn van kinderproblemen, maar ook goed kunnen omgaan met problemen van volwassenen die vaak heftiger zijn. Er kunnen ook verschillende problemen ontstaan bij het behandelen van een adolescent. Adolescenten zijn vaak moeilijk aan het praten te krijgen en zijn weinig gemotiveerd. Soms hebben ze ook weinig bereidheid om te veranderen en houden zich niet aan de afspraken. Pas sinds de jaren zeventig is er meer aandacht in ons land voor de aanpak van adolescenten. Daarvoor werden ze of als te grote kinderen of als te kleine volwassenen behandeld. Regelmatig verschijnen er publicaties over de behandeling van adolescenten, waarbij het helaas vaak bij algemene uitspraken blijft, zonder dat er concrete adviezen gegeven worden. Aan het onderzoek is ook af te lezen dat adolescenten nog niet zo lang als een aparte groep worden gezien. Uit onderzoek is gebleken dat de kans op psychopathologie in de puberteit toeneemt. In behandelprotocollen die gebruik maken van werkboeken worden adolescenten nog steeds tekort gedaan. Deze werkboeken zijn met hun grappige tekeningetjes en voorbeelden vaak bedoeld voor jonge kinderen.

Algemene richtlijnen bij behandeling

Het is duidelijk dat een gedragstherapeut zich anders gedraagt tegenover een adolescent dan tegenover een jong kind. Wat daar precies anders aan is, is lastig te beschrijven. Bij jonge kinderen nemen de ouders de beslissing om hulp te zoeken en volwassenen zetten zelf die stap. Het ingewikkelde bij adolescenten is dat de vrijwilligheid vaak niet helemaal duidelijk is, terwijl autonomie (het zelf kunnen beslissen) juist steeds belangrijker wordt in hun leven. In deze situatie moet de therapeut een positie innemen die geen verlengstuk is van de ouders, maar ook niet die van een vriend(in). De zelfdeterminatietheorie beschrijft hoe mensen gemotiveerd kunnen worden om activiteiten uit te voeren of hun gedrag te veranderen. Er zijn drie basisvoorwaarden om intrinsiek gemotiveerd gedrag uit te voeren, waar een therapeut die adolescenten behandeld rekening mee moet houden:

• Competentie:

Als de adolescent het idee heeft dat al zijn of haar pogingen hopeloos zijn, gaat verandering niet plaatsvinden. Er moeten realistische, aantrekkelijke en uitdagende doelstellingen geformuleerd worden. Ook moet de adolescent copingsvaardigheden leren. Ook moet de therapeut vertrouwen en geloof in de adolescent laten zien. Daar komen nog een aantal zaken bij:

• Het opstellen van consistente, duidelijke regels en verwachtingen.

• Het helder en duidelijk communiceren van deze regels.

• Als de gemaakte afspraken overtreden worden, moet de therapeut consequent optreden.

• Autonomie:

Vooral bij adolescenten is het belangrijk om hun autonomie te erkennen. Zij moet betrokken worden bij beslissingen en keuzes kunnen maken.

• Betrokkenheid:

Therapie bij adolescenten moet gebaseerd zijn op een empatisch, respectvolle houding van de therapeut. Dit is vooral belangrijk als het in de therapie niet zo goed gaat. Voor deze zaken is geen theoretische onderbouwing, ook zijn er geen onderzoeksgegevens waaruit de effectiviteit blijkt. Door Belsher en Wilkes werden er tien basisregels geformuleerd voor cognitieve behandeling van depressieve adolescenten, waarvan sommigen ook algemeen toepasbaar zijn:

• Narcisme van de adolescent erkennen

• Samenwerken

• Objectief proberen te kijken

• Leden sociale systeem erbij betrekken

• Proberen te beïnvloeden

• Socratische manier van vragen stellen gebruiken

• Binary motive uitdagen

• Schuld proberen te vermijden

• Operationaliseren

• Model zijn voor de adolescent

Adolescenten hebben de neiging weinig oog te hebben voor de wensen en standpunten van anderen. De therapeut moet dat accepteren en zich verdiepen in de gedachten en ideeën van de adolescent. Daarbij moet de therapeut niet alleen aandacht hebben voor wat er niet goed is, maar ook voor wat er wel goed gaat. De therapeut moet zich verdiepen in de leefwereld van de adolescent. Wanneer een adolescent niet veel zin heeft om te praten, kan interesse in de leefwereld van de adolescent zorgen voor vertrouwen. Dat kan ertoe leiden dat de adolescent wel meer gaat vertellen. Voordat behandelingsdoelen en strategieën worden vastgesteld, moet de therapeut weten wat de beweegredenen van de adolescent zijn en aan de adolescent duidelijk maken dat hij begrip heeft voor de problemen. De therapeut moet veroordelende of verwijtende reacties vermijden, die krijgen adolescenten al vaak genoeg.

De adolescent ziet de therapeut als een autoriteitsfiguur. Het komt vaak voor dat ouders de therapeut willen gebruiken als hun verlengstuk en het gebeurt nogal eens dat de therapeut in een dergelijke valkuil stapt. De adolescent heeft helemaal geen behoefte aan nog een autoriteit en dat levert dus veel strijd op. Daarom is een uitgangspunt bij de behandeling van adolescenten dat er helemaal niets gebeurd, dus geen therapieopdrachten of doelen, zonder toestemming van de adolescent. Iets dat de ouders willen, kan alleen een doel worden als de adolescent dat zelf ook als doel wil stellen. Aan het begin van de therapie wordt dit aan de ouders en de adolescent duidelijk gemaakt.

Dit betekent niet dat de therapeut alles doet wat de adolescent wil. Er vindt steeds overleg plaats tot beide partijen het eens zijn. De therapie moet een gevecht worden van de therapeut en de adolescent samen en niet tegen elkaar. Dit geldt ook voor therapieafspraken of –opdrachten. Pas als de adolescent het hiermee eens is (en het liefst als hij het zelf bedacht heeft), worden deze vastgelegd. Om te zorgen dat het duidelijk voor de adolescent is dat hij of zij een belangrijke stem heeft in de hele behandeling kan er voor gezorgd worden dat de adolescent verschillende keuzes in de therapie heeft. Bij adolescenten moet de therapeut veel aandacht besteden aan het bereiken van gelijkwaardigheid. Uit therapie bij delinquenten blijkt dat de mogelijkheid om zelf invloed te hebben, de vorm van de therapie en het leren van nieuw concreet gedrag ervoor kan zorgen dat de therapie succesvoller is.

Therapietrouw kan op alle leeftijden problemen opleveren. Bij adolescenten is dat iets erger omdat zij in de fase zitten waarbij ze tegen autoriteiten en regels ingaan. Ze zijn dus ook gewend om zich niet aan afspraken te houden. De adolescent is dan niet meteen ongemotiveerd, maar vindt de last om te veranderen vaak te zwaar. De therapeut moet er dan voor zorgen dat die last makkelijker te dragen wordt. Ook al is het heel moeilijk, toch moet de therapeut begrip houden voor de cliënt. Dat zorgt ervoor dat er uiteindelijk toch nog resultaat bereikt kan worden. Als een adolescent zich niet aan regels houdt, kunnen er verschillende dingen worden gedaan. Ten eerste is het opstellen van een metaregel altijd verstandig. Die regel luidt: ‘wat we hier afspreken, doe je ook’. Samen met de cliënt wordt deze regel besproken en de therapeut laat deze regel in zijn gedrag zien. Er wordt vaak begonnen met gemakkelijke opdrachten, die steeds iets moeilijker worden. Als een opdracht niet wordt gedaan, staat de therapeut daar uitvoerig bij stil; er wordt gevraagd waarom, er wordt nagegaan of de opdracht misschien te moeilijk was en tenslotte wordt er een nieuwe opdracht gegeven. Als de therapeut het idee heeft dat het gaat om een gebrek aan discipline, kan het helpen om een zeer kleine opdracht te geven. Wanneer opdrachten niet zijn uitgevoerd, moet de therapeut er proberen achter te komen waarom niet waarnaar de opdracht aangepast kan worden. Er kunnen verschillende redenen zijn:

• De stap was te groot voor de adolescent om te nemen.

• De opdracht paste niet goed in het dagelijks leven van de adolescent.

• De omgeving reageert negatief op de veranderingen in het gedrag van de adolescent.

• De opdrachten waren vergeten of zonder een reden niet gedaan. Wanneer dat één keer gebeurt, kan de therapeut de opdracht opnieuw laten doen. Gebeurt het vaker, dan kan de therapeut beloningen geven bij het uitvoeren en straffen bij het niet uitvoeren.

Daarnaast is het ook mogelijk dat de therapeut niet de juiste strategie volgt en dat de therapieopdrachten daarom niet de juiste zijn. Beginnende therapeuten gaan echter nog wel eens te snel van deze mogelijkheid uit en veranderen steeds hun strategie. Ook wordt vaak verondersteld dat er meer aan de hand is en wordt tot nadere diagnostiek besloten in plaats van de therapieopdrachten vast te houden. Het is daarom belangrijk om eerst de andere redenen voor ontbrekende therapietrouw te analyseren. Waarschijnlijk de belangrijkste voorwaarde voor therapietrouw en motivatie is een goede therapeutische relatie. De adolescent moet geaccepteerd worden zoals hij is en hij moet dat gevoel zelf ook hebben. Onderzoekers adviseren ook om van therapeut te wisselen, als de adolescent een betere relatie heeft met een collega.

Technieken

In veel moderne behandelprotocollen hebben cognitieve interventies een belangrijke plaats. De toepasbaarheid hiervan is afhankelijk van het ontwikkelingsniveau van de cliënt, daarom kunnen adolescenten beter behandeld worden met deze cognitieve strategieën. Behandelstrategieën zouden meer ontwikkelingssensitief zijn. Men gaat ervan uit dat de toepasbaarheid van cognitieve interventies alleen afhankelijk is van het cognitieve ontwikkelingsniveau. Sommige adolescenten zijn ver in hun ontwikkeling en kunnen daarom een cognitieve behandeling aan, bij anderen werkt dit niet. De vraag is of de toepasbaarheid alleen afhankelijk is van het ontwikkelingsniveau. Mogelijk heeft intelligentie er ook mee te maken, net als persoonlijke voorkeuren. Sommige mensen vinden het prettig om zichzelf te analyseren, over zichzelf na te denken en anderen niet.

Wanneer de adolescent intelligent is en het leuk vindt om te leren, wil hij waarschijnlijk graag horen hoe leerprincipes werken en wat uit onderzoek blijkt. Dan voelt de adolescent zich serieus genomen. Als de adolescent daar juist een hekel aan heeft, kan er beter gekozen worden voor een speelse benadering. De nadruk ligt dan meer op het rechtstreeks veranderen van het gedrag. Verbale en intelligente adolescenten zijn waarschijnlijk meer gebaat bij technieken als cognitieve gedragstherapie. Sommige adolescenten hebben niet zoveel met de intellectuele benadering. Bij hen kan dan beter cognitive bias modification gebruikt worden. Bij deze methode worden angstige cognities op een andere manier veranderd. Er wordt geen gebruik gemaakt van logisch redeneren, maar van een computerprogramma. De adolescent leest dan een klein, ambigu verhaaltje. De laatste zin van het verhaaltje lost de ambigue situatie positief op, waarbij de adolescent een belangrijk woord moet aanvullen. De adolescent wordt dan steeds gedwongen om iets positief te interpreteren.

Het eenvoudig straffen en belonen werkt meestal niet meer bij adolescenten. Het principe is nog wel bruikbaar, maar de adolescent moet zelf meer zeggenschap hebben in wat straffen en beloningen zijn. Die kunnen door hem of haar zelf, samen met de therapeut of samen met de ouders, worden bedacht. De adolescent leert zo onderhandelen en niet zijn zin door te drijven. Beloningen en straffen moeten passen bij de belangstellingen van de adolescent, wat automatisch gaat als de adolescent daarin zelf meebeslist. Voor de meeste problemen heeft alleen belonen en straffen niet voldoende uitwerking. Er moeten ook vaardigheden geleerd worden, alternatief gedrag, cognitieve veranderingen enzovoort. Straffen en belonen kan helpen om huiswerkopdrachten te laten uitvoeren en ervoor te zorgen dat adolescenten zich aan afspraken houden. Gedragstherapeuten houden vaak niet echt van straffen, maar het alleen belonen van gewenst gedrag werkt lang niet altijd. Voor sommige adolescenten zijn enorme beloningen nodig om ze iets te laten ondernemen, anderen zijn niet gevoelig voor beloningen en weer anderen vinden een beloningssysteem kinderachtig. Dan kunnen er het beste toch straffen ingevoerd worden. Als de afgesproken doelstellingen niet gehaald worden, kunnen straffen toegepast worden. Straffen kunnen het beste enigszins onplezierig zijn, maar wel tot iets goeds leiden voor de cliënt zelf of de omgeving. Soms moet er even gezocht worden naar een straf die echt van invloed is, want niet iedere straf is effectief.

Wanneer een kind een angststoornis heeft, wordt er vaak gebruik gemaakt van exposure-opdrachten. Vaak wordt er gekozen om te beginnen met de makkelijkste opdrachten en dat langzaam op te bouwen naar moeilijkere opdrachten. Vaak komt het dan voor dat opdrachten op een gegeven moment niet meer worden gedaan omdat ze te groot zijn. Afspraken worden dan dus niet nagekomen. Om dat te voorkomen, kan er met een puntensysteem gewerkt worden. Hoe moeilijker de exposure-opdracht, hoe meer punten eraan toegekend worden. Er wordt dan met de adolescent afgesproken hoeveel punten er per week binnengehaald moeten worden. Die kan dan zelf beslissen met welke opdrachten hij deze punten haalt. Soms kiest een therapeut ervoor om te beginnen met een zeer kleine opdracht. Een dergelijke opdracht verandert nog niets aan het probleemgedrag, maar zorgt er wel voor dat er een opdracht is die de cliënt kan uitvoeren. Het feit dat er iets lukt (vaak voor het eerst), zorgt voor motivatie.

De ouders

De mate waarin en de manier waarop de ouders betrokken zijn bij de therapie kan verschillen. Dat hangt af van de aard van de problemen en de wensen van de adolescent. Er zijn daarover wel een aantal zaken van belang bij elke behandeling:

• Wanneer een adolescent een psychische stoornis zoals een depressie of dwangstoornis heeft, krijgen de ouders informatie over de stoornis, over de behandelingsmogelijkheden en wat het voorstel van behandeling is. Ook moet duidelijk gemaakt worden aan de ouders dat een dergelijke stoornis niet hun schuld is.

• Het verhaal van de ouders over de problemen moet serieus genomen worden, omdat zij veel met het kind hebben meegemaakt. Alleen wanneer de ouders zich serieus genomen voelen, zullen ze meewerken aan de therapie. Ook kan alleen dan hun gedrag veranderd worden.

• Ouders zijn belangrijk voor het bijhouden van de voortgang van de adolescent. De adolescent zelf kan heel andere dingen zeggen dan hoe het in werkelijkheid gaat.

• Om de problemen aan te pakken, is er vaak ook verandering in het gedrag van de ouders nodig. Soms dragen zijn (ongewild) bij aan het probleem.

Vooral wanneer de problemen van de adolescent thuis spelen, moeten de ouders betrokken worden. Zij zijn dan meer dan in andere gevallen partij in de problematiek. Uit onderzoek is gebleken dat verwachtingen over bepaalde ontwikkelingstaken als geld beheren en op jezelf wonen verschillen tussen ouders en jongeren. De ouders verwachten zulke zaken pas op latere leeftijd en de jongeren verwachten het eerder. Dat zorgt voor conflict. Belangrijk is dat de ouders en de adolescent daarover leren praten en onderhandelen in plaats van ruzie maken. Ze moeten dus samen tot een tussenoplossing zien te komen. De positie van de therapeut daarin kan erg lastig zijn. De ouders willen de therapeut graag aan hun kant krijgen en de adolescent wil de therapeut ook aan zijn kant. Wanneer dat het geval is, kan een eerste doelstelling van de behandeling zijn dat ouders en adolescent leren samenwerken. De therapeut moet beide partijen te vriend houden en dus begrip voor beide kanten tonen. Wanneer ze samen bij therapie komen, moeten ze dus allebei de kans krijgen om problemen te uiten en moet de therapeut in eerste instantie ervoor zorgen dat hij begrip en belangstelling toont en dat ze niet in de rede worden gevallen. Er moeten geen veroordeling of tegenwerpingen geuit worden en beide partijen moeten zonder onderbreking hun verhaal kunnen doen. Wanneer ze hun verhaal hebben gedaan, kan een zo objectief mogelijk beeld worden geschetst van wat er mis gaat en wat ieders rol daarin is. De therapeut probeert de partijen dan dichter bij elkaar te krijgen en probeert ervoor te zorgen dat ze begrip voor elkaar opbrengen. De therapeut kan ook algemene therapiedoelstellingen noemen waar iedereen het wel mee eens moet zijn. Hierna wordt besproken wat ieder daaraan kan bijdragen en wat de ander zou kunnen doen. Als er eenmaal samenwerking tot stand is gekomen, kan er een programma opgesteld worden waarin de problemen stapje voor stapje aangepakt worden.

Als de problemen echt vooral ruzie tussen ouders en adolescent betreft, kan er gezinstherapie plaatsvinden. De behandeling betreft dan de omgang tussen de adolescent en de ouders. Dit wil niet zeggen dat bij de behandeling van andere problemen het gezin niet betrokken kan worden. Als een adolescent behandeld wordt, heeft dit bijna altijd invloed op de rest van het gezin. Soms betrekken adolescenten de therapeut in hun strijd met ouders en zijn ouders van invloed op de behandeling, bijvoorbeeld door de dingen die zij zeggen.

Anorexia, boulimia, borderline en dwangstoornissen ontstaan vaak in de (vroege) adolescentie. De klachten en problemen bij borderline zijn karakteristiek voor de problemen die een therapeut bij adolescenten tegenkomt. Cliënten met borderline staan vaak ambivalent tegenover de behandeling: hun gedrag is onvoorspelbaar en ze wisselen veel van stemming. Om dit te behandelen wordt dialectische gedragstherapie gebruikt (zie ook hoofdstuk K). Hierbij wordt de cliënt geaccepteerd zoals hij is en leert hij ook zichzelf te accepteren. Uitgangspunt is dat het belangrijkste probleem een probleem is van emotieregulatie in een omgeving die daarmee niet kan omgaan. Op relatief onbelangrijke gebeurtenissen reageert de cliënt met heftige emoties, hier reageert de omgeving weer op, waardoor de cliënt zich onbegrepen voelt en de emoties juist toenemen. Daarom moeten de ouders ook bij de behandeling betrokken worden. In dialectische gedragstherapie reageert de therapeut nooit bestraffend of boos. Emoties worden aanvaard zoals ze zijn (ook al zijn ze heel overdreven), dit noemt men wel valideren. Daarna kijken therapeut en adolescent samen hoe de problemen die ontstaan zijn opgelost kunnen worden. Er wordt zo goed als niet gevraagd naar het waarom van bepaald gedrag. Dialectische therapie is specifiek toegespitst op jongeren met borderline, maar de basishouding van de therapeut is de basishouding die voor de behandeling aan alle adolescenten zou moeten gelden.

Gedragstherapie en medicijnen - Chapter 10

Introductie

De inzet van cognitieve gedragstherapie (CGT) of farmacotherapie (FT) verschilt per ziektebeeld. De voorkeuren van de ouders volgen de voorkeuren van de professionals, zo blijkt uit het tijdsbeeld. Zaken rondom de productie, de handel, het voorschrijven en het verstrekken van geneesmiddelen worden geregeld door middel van de Geneesmiddelenwet. Geneesmiddelen worden ook door het college ter beoordeling van geneesmiddelen geregistreerd voor bepaalde indicaties. Hier is ook te vinden of het geneesmiddel een registratie heeft voor kinderen. Soms wordt een geneesmiddel off label voorgeschreven, dat wil zeggen voor een indicatie waarvoor het geen registratie heeft. Dit kan alleen wanneer uit grootschalig wetenschappelijk onderzoek is gebleken dat het wel effectief en veilig is, en wanneer de patiënt expliciet toestemming heeft gegeven. Er moet overleg met de apotheker plaatsvinden en de arts dient in het dossier te noteren dat het geneesmiddel off-label is voorgeschreven, waarmee de arts juridisch aansprakelijk is. In dit hoofdstuk wordt per veelvoorkomende psychische stoornis bij kinderen en jongeren weergegeven wat de aangewezen behandeling is. In tabel 10.1 op pagina 322 staat een overzicht van welke FT het meest wordt toegepast bij welke stoornis en of de behandeling gestart moet worden met FT of CGT.

Een gecombineerde behandeling

De effectiviteit van een behandeling wordt aangetoond door de resultaten te vergelijken met een controlegroep. Bij FT geldt dat de controlegroep een geneesmiddel toegediend moet krijgen dat geen werkzame stoffen bevat (placebo) en dat de patiënt en de onderzoeker allebei niet weten welke behandeling of welk middel er wordt gebruikt (dubbelblind). Bij het aantonen van het effect van CGT is het beter te vergelijken met de voor die stoornis bestaande standaardzorg (care as usual). Een vergelijking met een wachtlijstgroep is niet altijd handig, omdat er dan geen sprake is van een vergelijking tussen twee behandelingen en bovendien kan er in een wachtlijstgroep spontaan herstel optreden. De effecten van CGT en FT vullen elkaar vaak aan. Wanneer men naar de omvang van het effect kijkt, zijn er vier verschillende effecten mogelijk:

1. De gecombineerde behandeling heeft geen meerwaarde boven de enkelvoudige behandeling.

2. De gecombineerde behandeling heeft een extra, aanvullend effect.

3. De gecombineerde behandeling zorgt voor versterking.

4. De gecombineerde behandeling zorgt voor een slechter resultaat dan de enkelvoudige behandeling.

In termen van effectgrootte heeft een gecombineerde behandeling zelden meerwaarde boven een enkelvoudige behandeling. De optelsom van de effecten van CGT en FT is altijd hoger dan het effect van een gecombineerde behandeling. De effectgroottes van een enkelvoudige behandeling kunnen niet helemaal bij elkaar opgeteld worden, doordat het gebruik van een symptoomscore leidt tot een vloer- of plafondeffect. Iedere vorm van behandeling geeft afzonderlijk al de score in de range van normale controlekinderen. Daarom kan de combinatie van beide behandelingen geen nog lagere symptoomscore geven. Daarnaast wordt de effectgrootte verminderd doordat er in ieder onderzoek therapieresistente cliënten zitten die een hoge symptoomscore blijven houden. Tot slot wordt het aanvullende, extra effect van een gecombineerde behandeling verkleind door placebo-effecten. Dit kan het gevolg zijn van de marketingactiviteiten van de farmaceutische industrie, waardoor dokters en patiënten overtuigd raken van de werkzaamheid van medicatie. Wanneer therapieresistentie en placebo-effecten gecorrigeerd worden, kan het extra, aanvullende effect soms wel aangetoond worden. Een goede reden om CGT en FT te combineren, kunnen verschillen in het werkingsmechanisme zijn. Hierbij gaat het bijvoorbeeld om korte- of langetermijneffecten. Door het toevoegen van CGT gaat een patiënt soms ook trouwer met zijn medicatie om.

Psychische stoornissen

Nu komen de psychische stoornissen aan bod waarbij hulpverleners voor de keuze staan om CGT of FT toe te passen.

Angststoornissen. Bij kinderen en jeugdigen met een angststoornis is CGT een effectieve behandeling. Het effect blijft ook aanhouden. De CGT bestaat uit psycho-educatie, cognitieve herstructurering, exposure, problem solving, contingency management en terugvalpreventie. Farmacotherapie met een selectieve serotonineheropnameremmer (SSRI) is echter ook effectief. Om echt een keuze te maken tussen verschillende SSRI’s is er nog te weinig wetenschappelijk onderzoek gedaan. Het gebruik van SSRI’s bij kinderen met een angststoornis is off-label. Ouders denken positief over zowel CGT als FT. Ze verwachtten van CGT wel meer effect en vinden dit aanvaardbaarder, betrouwbaarder en rationeler dan FT. Ouders hadden minder moeite met medicatie naarmate het kind ouder was, waarschijnlijk omdat ze zich bij jonge kinderen meer zorgen maken over de effecten van medicatie op de hersenontwikkeling. Het Landelijk Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie stelt dat FT pas gebruikt moet worden als CGT niet of nauwelijks resultaat heeft. Een oudertraining kan het effect van CGT bij het kind vergroten. Behandeling met een SRRI kan dit effect ook vergroten, zo stellen Keeton en Ginsburg. Symptoomreductie door de SSRI kan er wel voor zorgen dat de patiënt minder gemotiveerd is.

Benzodiazepinen hebben geen effect bij angststoornissen en verminderen bovendien het effect van exposure, waarschijnlijk doordat ze tijdens exposure de angstreactie blokkeren waardoor onvoldoende correctie tot stand komt van cognities over de angstopwekkende situatie. Er is bij volwassenen met een angststoornis niet genoeg bewijs dat een gecombineerde behandeling beter is dan een afzonderlijke FT of CGT. Op dit moment wordt er onderzoek gedaan naar de NMDA-agonist D-cycloserine (DCS). Dit medicijn kan het effect van een exposurebehandeling versterken of versnellen.

Als kinderen met een angststoornis met CGT en FT behandeld worden, is er veel afstemming nodig tussen de arts en de gedragstherapeut (GT) om tot een maximaal resultaat te komen. Processen en hindernissen in de behandeling moeten met elkaar besproken worden. Alleen zo kan het maximaal haalbare resultaat behaald worden. Soms is het lastiger om dit over grenzen van organisatie voor elkaar te krijgen.

Obsessieve-compulsieve stoornis (OCS). Bij OCS krijgt FT een beperkte rol. Het wordt aanbevolen als CGT onvoldoende werkt, maar het moet wel in combinatie met CGT worden aangeboden. Uit onderzoek blijkt dat CGT een groter behandeleffect heeft, maar dat een gecombineerde behandeling significant beter werkt dan de afzonderlijke behandelingen.

Eetstoornissen. De hoofdbehandeling bij een eetstoornis is CGT. Als er therapieresistentie optreedt, dan kan er ook gebruik gemaakt worden van FT. Bij anorexia nervosa is dat olanzapine en bij boulimia nervosa is dat fluoxetine.

Stemmingsstoornissen. Hierbij kan onderscheid gemaakt worden tussen major depression, dysthyme stoornis, minor depression, bipolaire stoornis en een stemmingsstoornis die ontstaan is door een middel of een somatische aandoening. Bij een major depression blijkt dat bij FT sneller herstel plaatsvindt. Er ontstaat dan wel vaker suïcidale gedachten of gedrag bij patiënten in vergelijking met CGT of een gecombineerde behandeling. Een gecombineerde behandeling heeft een kleine meerwaarde boven een enkelvoudige behandeling. Het Kenniscentrum adviseert bij een lichte depressie het besteden van aandacht aan belasting en psycho-educatie. Bij een matige depressie adviseert het psycho-educatie en CGT. Bij een ernstige depressie heeft het de voorkeur om CGT te combineren met FT, omdat dat sneller resultaat geeft. Voorschrijven van FT moet wel altijd gecombineerd worden met psycho-educatie en psychologische begeleiding. Eerst FT en daarna CGT kan ervoor zorgen dat de patiënt helemaal in remissie komt en het kan een terugval voorkomen. Een terugval kan vooral voorkomen worden wanneer er van de ene naar de andere behandeling wordt overgegaan op het moment dat de eerste behandeling een goed resultaat heeft opgeleverd.

Psychotische stoornissen. Een goede behandeling bestaat uit FT, psycho-educatie, gezinsbehandeling en CGT. FT moet lang worden voortgezet na een eerste psychose, minimaal één tot twee jaar. In de pro-dromale fase, voorafgaand aan de psychose, worden de symptomen langzaam zichtbaar en moet er al begonnen worden met een antipsychoticum. Als CGT wordt toegevoegd, vermindert de kans dat een psychose zich ontwikkelt. In de acute fase van de psychose, is FT het meest van belang. Zodra het mogelijk is, wordt er gestart met CGT. Als er in de eerste 2 jaar tekenen zijn van een terugval, helpt CGT dit te voorkomen.

Hallucinaties komen bij kinderen ook voor in het kader van angst- of gedragsstoornissen, of als onderdeel van een neurologische aandoening. Antipsychotica zijn hiervoor geen geschikte behandeling.

Autisme. Onderzoek toonde aan dat GT in de vorm van toegepaste gedragsanalyse bij kinderen met autisme ervoor zorgt dat gewenst gedrag toeneemt, onaangepast gedrag afneemt en helpt bij het aanleren van taal. Dit werkt het beste wanneer er jong wordt gestart en er intensief wordt getraind.

CGT in combinatie met instructie van sociale vaardigheden heeft een gunstig effect op angst bij kinderen met autisme. FT doet driftbuien, agressie en zelf-verwondend gedrag bij kinderen met autisme afnemen. In combinatie met GT werkt dit beter. Het Kenniscentrum adviseert daarom om te beginnen met FT wanneer er ernstige symptomen blijven bestaan, ondanks de inzet van psychosociale interventies. De FT is dan gericht op bijkomende problemen op het gebied van destructief gedrag, ADHD, angst en depressie, of dwangmatigheid en interfererende en repetitief gedrag.

ADHD. Bij kinderen met ADHD is zowel GT als FT effectief. Voor GT geldt dit voor mediatietherapie, contingency management in de klas en voor een intensieve gedragstherapeutische zomercursus met leeftijdgenoten. Uit een onderzoek hiernaar bleek dat FT beter was dan GT in het verminderen van de kernsymptomen van ADHD. Op andere gebieden waren er geen significante verschillen. Wanneer kinderen een combinatiebehandeling kregen, hadden ze 20% minder medicatie nodig. Er kan geconcludeerd worden dat de voordelen van stimulantia het gebruik voor ongeveer 2 jaar rechtvaardigen. Daarna is het beter om de behandeling te individualiseren. Op de termijn van 2 jaar heeft een gecombineerde behandeling een extra, aanvullend effect op de afzonderlijke behandelingen. Ouders vinden GT vaak ook acceptabeler dan medicatie. Het Kenniscentrum adviseert bij lichte vormen van ADHD om FT pas te gaan toepassen als GT niet genoeg effect heeft. Als het gaat om ernstige vormen van ADHD, adviseert het Kenniscentrum om als eerste FT in te zetten. Wanneer een kind met ADHD ook een angststoornis heeft, raden Keeton en Ginsburg aan om eerst CGT toe te passen en daarna pas FT.

Gedragsstoornissen. Kinderen die naast een oppositioneel-opstandige (ODD) of antisociale gedragsstoornis (CD) ook ADHD hebben, hebben vaak ernstigere gedragsproblemen. Een behandeling met stimulantia heeft een positief effect op de symptomen van een gedragsstoornis. Het Kenniscentrum adviseert in het geval van co-morbide ADHD de behandeling te starten met FT en daarna psychotherapie te starten in de vorm van een oudercursus, een training in sociale probleemoplossing en systeem therapeutische interventie zoals functionele gezinstherapie. Als er geen comorbiditeit is met ADHD, komt FT pas in beeld als de andere behandelingen niet genoeg effect hebben. FT wordt dan gebruikt om ernstige en openlijke vormen van agressief gedrag te beïnvloeden.

Tic stoornissen. De Europese richtlijn adviseert om de meeste patiënten eerst CGT te geven. Dit kan vervolgens gecombineerd worden met FT. De eerste keus methoden van CGT zijn habit reversal training, exposure en responspreventie. Op het gebied van FT worden atypische antipsychotica, zoals risperidon en aripiprazol, ingezet. Het middel van clonidine heeft minder effect op de tics, maar heeft wel een goed effect op co-morbide stoornissen.

Het Kenniscentrum zegt dat zowel CGT als FT voor- en nadelen heeft en dat onderzoek waarin de effecten van de behandelingen vergeleken worden, ontbreekt. Daarom adviseren ze om de behandeling per individueel kind af te laten hangen van de motivatie, de noodzaak tot snel resultaat, de expertise van de behandelaar en de voorkeuren van ouders en kind.

Slaapstoornissen. Hierbij gaat het om insomnia, te weinig slaap. Dit kan ontstaan als geconditioneerde slapeloosheid, doordat minder prettige ervaringen hebben geleid tot gepieker en slaap iets wordt om tegenop te zien. Iets anders is het delayed sleep phase syndroom (DSPS). Dit is een stoornis waarbij de interne biologische klok twee uur of meer vertraagd is. De eigen melatonineproductie is traag. Een geschikte behandeling is chronotherapie, lichttherapie of melatoninemedicatie. Het Kenniscentrum stelt dat melatonine effectief is bij het behandelen van insomnia bij verstandelijk gehandicapten en adolescenten.

Continentieproblemen. Hierbij gaat het om bedplassen en om broekpoepen zonder lichamelijke oorzaken. Bij een kind van vijf jaar of ouder dat minstens twee keer per week in bed plast gedurende vier aaneengesloten weken is er sprake van ernstig bedplassen. Bij een kind van een jaar of vijf kan een tokensysteem voor de droge nachten helpen. Bij kinderen van zes of zeven jaar kan het helpen om het kind ’s avonds op te nemen. Het is dan ook beter om het kind te laten slapen zonder luier. Vanaf zes tot acht jaar kan men de plaswekker gebruiken. Hiermee leert het kind het moment te herkennen waarop het een volle blaas heeft en het bed uit moet om te gaan plassen. Als het kind na 2 of 3 weken plaswekker in combinatie met het tokensysteem, kan men desmopressine aan het kind geven. Dit middel vermindert de nachtelijke urineproductie. Als dit na 3 maanden geen effect heeft, kan wektraining helpen. Zodra er echter wordt gestopt wordt met desmopressine, vallen de meeste kinderen terug. Het accent moet daarom liggen op het juiste gebruik van cognitieve gedragstechnieken.

Fecesincontinentie wil zeggen dat een (gezond) kind van vier jaar of ouder nog of opnieuw onzindelijk is voor ontlasting. Meestal is het een onderdeel van functionele obstipatie, het ophouden van de ontlasting, harde ontlasting en pijn bij de stoelgang. De controle over de bekkenbodem vermindert en de vieze broeken verrassen het kind steeds weer. De kwaliteit van het leven van het kind wordt verminderd en er ontstaat probleemgedrag. De behandeling bestaat meestal uit algemene maatregelen, FT en GT in de vorm van toilettraining. Het kind wordt dan op vaste tijden 5 minuten naar het toilet gestuurd om zonder afleiding en overmatig persen te poepen.

Conclusie

Vaak start men met CGT en als dit onvoldoende werkt, begint men met FT. Bij een ernstige depressie, ernstige ADHD, een gedragsstoornis samen met ADHD en psychoses wordt er gelijk begonnen met CGT en FT. Soms kiest men alleen voor FT omdat het beter beschikbaar is dan CGT. Als FT dan niet genoeg werkt, begint men alsnog met GT. Het behandelen met alleen FT vindt geen steun in wetenschappelijk onderzoek.

Nieuwe ontwikkelingen - Chapter 11

Inleiding

Er zijn een aantal trends in de cognitieve gedragstherapie (CGT) bij kinderen te benoemen:

1. Methodieken uit de CGT bij kinderen lijken op steeds meer gebieden toegepast te kunnen worden. Het kan niet alleen toegepast worden bij klassieke klachten (zoals angst), maar ook bij pediatrische klachten, bij heel jonge kinderen, bij at-risk kinderen en kinderen met ontwikkelingsproblemen. Ook worden de toepassingsmogelijkheden steeds verder uitgebreid naar culturele minderheidsgroepen.

2. Voor het behandelen van kinderen wordt er gezocht naar het best passende format. Ten eerste vraagt men zich af of het wel nodig is om iedere week bij elkaar te komen. Daarnaast is het de vraag of het in groepen behandelen wel voordelen heeft boven het individueel behandelen. Tot slot is nog steeds niet duidelijk wat de therapeutische winst is van het betrekken van de ouders of de school bij de therapie.

3. Ook wordt er steeds meer digitale ondersteuning of digitale deelbehandeling gebruikt. Dit kan zijn via chatsessies, telefonische ondersteuning, een virtuele klas, etc. Ook zijn er computergestuurde trainingen, zoals trainingen voor het werkgeheugen. Het is wel belangrijk dat hiernaar onderzoek wordt gedaan.

4. Verder zijn er een aantal nieuwe therapeutische stromingen ontstaan, die ook wel de derde generatiebehandelingen worden genoemd. Enkele hiervan worden in dit hoofdstuk beschreven. Duidelijk is dat er nog veel evaluatieonderzoek nodig is.

5. Ten vijfde is er een toenadering vanuit andere therapeutische invalshoeken, vooral op het gebied van contextgerichte behandelingen. Men richt zich niet alleen op de ouders (zoals bij mediatietherapie), maar ook op de relatie tussen ouder en kind of andere gezinsleden.

6. Tot slot wordt er in de CGT bij kinderen tegenwoordig ook aandacht besteed aan de positieve psychologie.

In dit hoofdstuk zullen een aantal nieuwe therapeutische methoden besproken worden. Deze methoden lijken gunstig te zijn, maar ze zullen kritisch besproken moeten worden, omdat ze nog niet allemaal voldoende onderzocht worden. Ten eerste worden er therapeutische modellen besproken die gebaseerd zijn op boeddhistische principes. Daarna wordt er een therapeutisch model besproken dat zich richt op de invloed van relaties op de ontwikkeling van psychopathologie. Verder wordt de introductie van EMDR in de CGT besproken. Tot slot worden digitale hulpmiddelen in de CGT besproken.

Acceptance and commitment therapy (ACT)

Een van de nieuwe therapeutische stromingen binnen de derde generatiestromingen is de ACT. In principe is deze therapie niet helemaal nieuw, maar de meerwaarde is dat het zich focust op het experiëntiële onderdeel. Volgens de ACT ontwikkelt psychopathologie zich als gevolg van mislukte pogingen om de controle te krijgen over ongewenste ervaringen en gevoelens. De essentie van ACT is de cliënt helpen, zodat die een meer accepterende houding aanneemt ten opzichte van ongewenste ervaringen en nieuw gedrag ontwikkelt dat in overeenstemming is met de eigenlijke levensdoelen en waarden in plaats van enkel ‘in zijn hoofd te leven’. ACT gebruikt daarvoor metaforen, paradoxale interventies en technieken uit de mindfulness. Vaak wordt de metafoor van het drijfzand gebruikt (zie box 11.1 op pagina 350). Hiermee wil men de cliënt duidelijk maken dat hij vaak meer last heeft van pogingen om met de problemen om te gaan dan van de problemen zelf. Een meta-analyse van 18 onderzoeken liet zien dat ACT effectiever is dan de reguliere klinische praktijk, de wachtlijst of een placebo en even effectief is als gewone gedragstherapie.

Inmiddels zijn de technieken en principes van ACT vertaald naar kinderen en jongeren en worden de eerst therapeutische programma’s voor jongere cliënten onderzocht. Men denkt dat ACT heel geschikt is voor adolescenten, omdat ze minder een opdrachtkarakter hebben en er dus geen conflicten rond het gehoorzamen aan de therapeut zullen zijn. Bovendien is de puberteit een periode van overgang en verandering; dit is het ideale moment voor het creëren van psychologische flexibiliteit en waarde-gericht leven. Kinderen en jongeren hebben minder lang in hun hoofd geleefd dan volwassenen, daarom heeft ACT bij hen soms meer een preventief karakter. Sommige paradoxen en metaforen moeten wel aangepast worden. Leidraad voor de therapie is wat het kind belangrijk vindt in zijn leven. ACT kent een aantal fasen:

1. Creatieve hopeloosheid: hierbij bekijken het kind en de therapeut de worstelingen van het kind en brengen deze in kaart. Er wordt gekeken welke inspanningen het kind al ondernomen heeft, wat de korte- en langetermijneffecten en de persoonlijke nadelen hiervan zijn. Het besef moet komen dat het uiteindelijke doel nooit bereikt wordt en dat dit leidt tot een gevoel van hopeloosheid. De erkenning dat de inspanningen hopeloos zijn en niet het kind zelf hopeloos is, geeft het kind weer moed.

2. Controle is het probleem: het kind gaat begrijpen dat de inspanningen die gedaan worden om niet geconfronteerd te worden met iets onaangenaams, voor veel meer last zorgen. Men kan dan gaan kijken of deze vormen van controle effectief werken om het probleem te verminderen. Er zijn verschillende oefeningen om dit te bepalen (zie box 11.2 op pagina 353).

3. Defusie: binnen ACT staat het idee centraal dat mensen reageren op gedachten en gevoelens alsof ze echt waar zijn. Duidelijk moet worden dat letterlijke taal en gevoelens die door de in taal uitgedrukte gedachten worden opgeroepen, los van elkaar staan. Ook hiervoor zijn veel oefeningen ontwikkeld. Een voorbeeld is het heel vaak snel achter elkaar zeggen van een persoonlijk relevant, bedreigend woord als ‘loser’ of het echt voelen van wat het kind letterlijk vreest.

In de latere fasen van de therapie leert de therapeut zijn cliënt om de eigen gedachten en worstelingen te bekijken vanuit het observatorperspectief. Het doel is dat de cliënt naar de gedachten kan kijken als producten van de hersenen die proberen een oplossing te vinden voor de ervaren worstelingen en angsten, zonder ze gelijk op te volgen. Belangrijk in de therapie is dat kinderen leren om keuzes in het leven te maken, die gestuurd worden door hun persoonlijke waarden en doelen.

Cognitieve gedragstherapie gebaseerd op mindfulness (MBCT)

In de CGT heeft de oosterse wijsheid ook haar intrede gedaan. Kabat-Zinn ontwikkelde aan het einde van de jaren ‘70 een training die stress zou doen afnemen. Hij probeerde via de training, mindfulness genaamd, mensen minder reactief te laten zijn op stresssituaties. Het bleek dat MBCT ook succesvol toegepast kan worden bij kinderen en jongeren. Het programma kan zowel in een groep als individueel toegepast worden en bestaat vaak uit 8-10 sessies van twee uur. Belangrijke onderdelen zijn meditatie en yoga. Het zijn vooral doe-sessies en huiswerk is ook belangrijk. Kinderen leren bewuster om te gaan met hun gevoelens, gedachten en lichaamsgewaarwordingen. Kinderen worden zich bewust van hun automatische neiging tot oordelen of wegdromen. Ze leren een ‘gedecentreerde’ houding aan te nemen, oftewel een verschuiving van de aandacht, een vorm van afstand nemen. Het is wel belangrijk dat er systematisch effectonderzoek wordt gedaan naar wanneer en bij wie MBCT werkt.

Compassion-focused therapy (CFT)

Het ontstaan van deze therapie is een heel recente ontwikkeling. Volgens CFT heeft de voorgeschiedenis van een persoon een negatieve invloed op de mogelijkheden van cliënten om hun voordeel te doen met de positieve effecten van CGT, zolang deze voorgeschiedenis niet bespreekbaar is binnen de therapie. De basisprincipes van CFT spreken veel gedragstherapeuten aan. CFT wordt als aanvulling gezien op CGT. Het boeddhistische idee achter CFT is dat mededogen voor jezelf en de ander belangrijk zijn om gelukkig te zijn. Volgens CFT kan mededogen getraind worden. Pas als de waarde van een ander en de zelfwaarde niet continu geëvalueerd worden, maar beschouwd worden als een intrinsiek aspect van het zijn, kan iemand mededogen en mildheid tonen voor het falen van een ander en van zichzelf. Het trainen van mededogen is vooral belangrijk voor het omgaan met schaamtegevoelens en zelfkritiek. Volgens CFT komen deze gevoelens voort uit een lange geschiedenis van mislopende sociale interacties.

CFT benadrukt het belang van het betrekken van de ontwikkeling van cliënten bij de behandeling. De therapeut moet een zorgend en sensitief persoon worden in het leven van de cliënt. Dit ontstaat doordat de therapeut emotioneel betrokken is bij de beleving van de cliënt, empatisch is, tolerant is tegenover de turbulentie in het leven van de cliënt en de therapie, en door een niet-oordelende houding. Het uiteindelijke doel is dat de cliënt met meer mededogen naar zichzelf gaat kijken. In de therapeutische aanpak bestaan overeenkomsten met ACT en MBCT. Ook hier is van belang dat de meerwaarde en effectiviteit onderzocht worden. In box 11.4 op pagina 360-361 is een voorbeeld te zien van hoe mededogen getraind kan worden.

Positieve psychologie

Binnen de positieve psychologie wordt onderzoek gedaan naar wat mensen gelukkig maakt in plaats van naar wat er allemaal mis is gegaan en mis kan gaan in hun leven. Martin Seligman zette de positieve psychologie op de kaart. De omstandigheden waaronder mensen het goed doen en technieken die het welzijn van mensen kunnen vergroten, staan centraal in de positieve psychologie. De volgende drie onderwerpen zijn volgens de grondleggers van de positieve psychologie belangrijk:

• Positieve eigenschappen van mensen (zoals doorzettingsvermogen).

• Positieve ervaringen die mensen kunnen hebben (zoals liefde).

• Manieren waarop instellingen een positief verschil kunnen maken in de samenleving of positieve instituties.

Wetenschappers binnen de positieve psychologie vinden het belangrijk om zich te baseren op wetenschappelijk onderzoek. In het werken met kinderen en jongeren wordt de positieve psychologie momenteel ook toegepast. De kernkwaliteiten van een jongere worden met behulp van een values in action vragenlijst gemeten en in de therapeutische sessies worden deze kwaliteiten verder ontwikkeld. Het is nog wel onduidelijk hoe de positieve psychologie geïntegreerd moet worden in de CGT.

Attachment based family therapy (ABFT)

ABFT is ontwikkeld vanuit het systeemtheoretische denkkader. Het is de eerste evidence-based geprotocolleerde behandeling die ontwikkeld is binnen de systeemtherapie. Ook is een combinatie met CGT mogelijk en zelfs wenselijk. Onderzoek lijkt uit te wijzen dat ABFT effectiever is dan alleen CGT bij depressie en suïcidaliteit bij adolescenten. Binnen de ABFT staat het verbeteren van relaties tussen ouders en kinderen centraal. Daarom lijkt het er enerzijds op dat ABFT aandacht besteed aan zaken die bij CGT niet genoeg aan bod komen.

In ABFT staan relationele processen in een gezin centraal. Het baseert zich op de gehechtheidstheorie. In gehechtheidsschema’s worden de ervaringen van kinderen in hun interacties met hun ouders opgeslagen. Dit kunnen zowel positieve als negatieve ervaringen zijn. Een gehechtheidsschema lijkt op een cognitief schema. Als kinderen veilig gehecht zijn, wil dat zeggen dat hun gehechtheidsfiguren tijdens moeilijke omstandigheden hulp en steun boden. Tijdens nieuwe stressvolle omstandigheden zullen ze vertrouwen op deze gehechtheidsfiguren. Als kinderen onveilig gehecht zijn, waren hun gehechtheidsfiguren niet beschikbaar. Zij hebben dan ook minder adaptieve strategieën om om te kunnen gaan met nieuwe stress. Negatieve gevoelens zullen onveilig gehechte kinderen sneller overspoelen. Ook zullen ze hun emoties eerder opkroppen. De maladaptieve probleemoplossingsstrategieën lijken het verband tussen gehechtheid en depressie te verklaren. Het vertrouwen in de beschikbaarheid van de gehechtheidsfiguren moet hersteld worden.

Om ABFT toe te kunnen passen, is kennis nodig over gehechtheid in de adolescentie, attributieprocessen, emotionele ontwikkeling en verwerking, trauma en langdurige blootstelling hieraan, en over vergeving als therapeutisch proces. Ook moet er meer bekend zijn over processen die de mate van veilige gehechtheid negatief kunnen beïnvloeden. ABFT stelt dat wederkerige interactie de oorzaak is van relationele conflicten en wijst dus geen schuldige aan. De keuze om het gezin te behandelen wordt gemaakt, omdat het gezin een veiligheidsnet is. Binnen ABFT wordt geprobeerd om de gehechtheidsbasis maximaal te herstellen en ouderlijke liefde en controle te herstellen. Er wordt afwisselend gewerkt met de ouders en de adolescent samen en apart. ABFT stelt dat de kans om psychopathologie te ontwikkelen vermindert door steun van de ouders. Daarom wil ze vooral de ouder-kindrelatie herstellen bij 13- tot 18-jarigen. Voor deze relatie moet in de behandeling een evenwicht gevonden worden, waarbij de adolescent zich ontwikkelt tot een zelfstandig individu in de context van een liefdevolle en respectvolle relatie. Het behandelprogramma duurt 16 weken en bestaat uit 5 fasen, die verderop nog aan de orde komen. Om een crisis effectief aan te pakken, moet een adolescent in staat zijn om zijn gehechtheidsgerelateerde gevoelens en behoeften op een directe en gereguleerde manier duidelijk te maken aan zijn ouders. Ouders moeten hier met zorg, respect en autoriteit op reageren. De adolescent moet leren om zijn gevoelens beter te verwoorden, beter om te gaan met emoties en om nieuwe relationele inzichten op te doen. De gezinsconflicten en teleurstellingen worden in beeld gebracht. De ouders moeten ouderlijke betrokkenheid en sensitiviteit opnieuw leren. ABFT is taak-georiënteerd, er is een ideale (hoewel flexibele) volgorde in het doorwerken van een taak. Er zijn drie principes: doel, interventie en resultaat. Tijdens de therapie evalueert de therapeut steeds of de doelen op de huidige manier bereikt kunnen worden. De vijf fasen zijn:

1. Relationele herformulering: In de eerste sessie wordt ABFT en het behandeldoel besproken. Er wordt uitgelegd dat het probleem niet alleen het probleem is van de adolescent, maar dat het probleem betrekking heeft op de relatie tussen ouders en kind. De ouders krijgen te horen dat ze het medicijn zijn en voelen zich niet meer machteloos. De adolescent wordt neergezet als iemand die eenzaam is, in plaats van iemand die zich afzet. Het gezin wordt gemotiveerd voor de verdere fasen.

2. Werkrelatie met de adolescent: De therapeut beschouwt de adolescent als een gezond en sterk persoon en neemt de gevoelens en gedachten van de adolescent serieus. De therapeut geeft aan dat de adolescent niet altijd ‘gelijk zal hebben’, omdat er ook rekening wordt gehouden met de ouders. Aan het einde van deze fase worden de relationele teleurstellingen van de adolescent besproken en voorbereidingen getroffen voor het gesprek met de ouders.

3. Werkrelatie met de ouders: De sterke kanten van de ouders worden in kaart gebracht, ze krijgen complimenten en erkenning en er wordt duidelijk gemaakt wat de ouders van de therapie verwachten. Ook probeert de therapeut de ouders te begrijpen, en hun verlangens en teleurstellingen in kaart te brengen. Hierna wordt hen uitgelegd welke belangrijke rol zij kunnen spelen. Daarna worden de ouders voorbereid op een gesprek met de adolescent. De therapeut geeft aan dat hij gedurende het hele gesprek de ouders zal bijstaan, maar ook het gesprek zal sturen om vooropgestelde behandeldoelen te bereiken. Ouders worden voorbereid op de heftige emoties die ze tijdens het gesprek zullen ervaren, door hen te coachen en strategieën aan te leren om met emoties om te gaan.

4. Herstellen van gehechtheidsschema’s: In het gesprek vertelt de adolescent over het verlies van vertrouwen in de ouders en proberen de ouders hier niet-defensief op te reageren. Als ouders de gevoelens van de adolescent erkennen, is herstel van het vertrouwen mogelijk. Beide partijen krijgen de ruimte om hun kant van het verhaal te doen, de therapeut ondersteunt dit op een constructieve manier. Als ouders op een ondersteunende manier kunnen luisteren naar het verhaal van de adolescent, krijgen ze ruimte om hun kant van het verhaal te vertellen en hun eigen gevoelens uit te drukken.

5. Herstel van competentie: In de laatste fase wordt gewerkt aan het zelfbeeld van de adolescent. Een positief zelfbeeld kan helpen als buffer tegen stress. De therapeut helpt de adolescent bij het zoeken van haalbare uitdagingen en bij het opbouwen van een sociaal netwerk. De ouders worden hierbij beschouwd als een veilige basis die kan helpen.

Schematherapie en ABFT hebben overeenkomsten. De sterkte ligt in het feit dat men zich minder richt op automatische gedachten, maar meer op onderliggende verkeerde schema’s. Momenteel wordt dit onderzocht. Er is nog veel ruimte voor verbetering bij CGT. Er wordt te weinig rekening gehouden met onderliggende cognitieve schema’s. ABFT richt zich hier wel op en daarom lijkt het een goede aanvulling op CGT. Het is nog wel afwachten of onderzoek aantoont dat CGT en ABFT een goede combinatie vormen.

Dialectische gedragstherapie (DGT)

In Nederland wordt sinds een aantal jaren gewerkt met DGT voor adolescenten met borderline. Oorspronkelijk werd DGT ontwikkeld voor volwassenen, maar vanwege het succes ontwikkelde men in de VS ook een versie voor jongeren. Er werd al wel onderzoek gedaan naar de effectiviteit hiervan, maar dit onderzoek voldoet niet aan alle criteria. DGT lijkt wel effectief te zijn. DGT stelt dat een interactie tussen de biologische kwetsbaarheid van een jongere en ongeschikte omgevingsinvloeden van bijvoorbeeld ouders, familie, school en samenleving, leiden tot de ontwikkeling van borderline. Er ontstaat een sterk verstoorde emotieregulatie doordat deze factoren elkaar al vanaf jonge leeftijd beïnvloeden en elkaars negatieve effecten versterken. Escalatie kan ontstaan doordat de jongere en zijn omgeving in extremen reageren. Centraal in de therapie staan oplettendheidsoefeningen om een minder oordelende attitude te ontwikkelen. Ook leren cliënten hoe ze op efficiënte wijze kunnen communiceren in interactie met anderen, hoe ze op emotioneel gebied voor zichzelf kunnen zorgen en hoe ze zich in crisissituaties staande kunnen houden. De jongere probeert samen met de therapeut een stabieler en op waarden gebaseerd leven op te bouwen. Indien nodig wordt medicatie toegevoegd en zeer incidenteel kan een korte klinische (gesloten) crisisopname behulpzaam zijn. Behandeling duurt in principe een half jaar, maar dit kan tot één jaar verlengd worden. Hierna volgt nazorg of terug-verwijzing.

EMDR bij kinderen en jongeren

EMDR werd in eerste instantie heel sceptisch bekeken door wetenschappers. Tegenwoordig is het echter een van de meest gebruikte methoden om traumatische ervaringen te behandelen. EMDR betreft een gestructureerde en geprotocolleerde behandelingsprocedure die de verwerking van herinneringen aan traumatische gebeurtenissen bevordert. Klachten die door deze gebeurtenissen zijn ontstaan, kunnen op deze manier ook beïnvloed worden. Met behulp van gerichte vragen wordt de cliënt gestimuleerd om zich vanuit het hier en nu te concentreren op een herinnering aan een akelige, schokkende ervaring uit het verleden. Alle aspecten van de mentale representatie worden aangesproken, zodat er maximale arousal ontstaat. Hieraan wordt vervolgens een afleidende, externe stimulus of taak gekoppeld. De cliënt kan bijvoorbeeld met zijn ogen de hand van de therapeut volgen die heen en weer beweegt. Ook geluidstonen kunnen gebruikt worden. Het uiteindelijke doel is dat de cliënt kan terugdenken aan de gebeurtenis zonder klachten te ervaren. Aan het eind van de behandeling heeft de ervaring een plaats gekregen in de levensgeschiedenis van de cliënt en deze zal voortaan worden ervaren als iets uit het verleden dat voorbij en afgesloten is. Bijzonder is dat er geen aandacht wordt besteed aan het leren van nieuw gedrag en nieuwe ervaringen, maar aan het corrigeren van de negatieve invloed van eerdere herinneringen. Er is nog geen sluitende theoretische verklaring voor hoe EMDR werkt. Het zou kunnen zijn dat het werkt via het werkgeheugen. EMDR is effectief gebleken voor kinderen en jongeren met PTSS.

Digitale deelbehandelingen

Computer en internet zijn van toenemend belang voor gedragstherapie. De computer als therapeutisch middel voor kinderen is nog wel onderontwikkeld. De laatste jaren wordt de computer wel steeds meer gebruikt. Digitale therapeutische technieken worden gebruikt om vertekeningen in de aandachtsverwerking te hertrainen bij angstige kinderen. Er zijn ook speciale computergames ontwikkeld die gebruikt kunnen worden als therapeutisch hulpmiddel.

Schateiland is hier een voorbeeld van. Het is een spel dat ontwikkeld is voor kinderen tussen 9 en 13 jaar om ondersteuning te bieden tijdens de therapie. Het is geen zelfhulp en het kan ook niet gebruikt worden ter vervanging van de gewone therapie. Het doel van het spel is om kinderen de verschillende cognitief gedragstherapeutische concepten aan te leren die voorkomen in de meeste behandelprotocollen. Een voorbeeld is het onderscheid maken tussen gedachten, gevoelens en gedrag. Daarnaast leren kinderen om deze nieuwe vaardigheden in hun dagelijkse leven toe te passen. Belangrijk is dat het kind het spel samen met de therapeut speelt. In box 11.6 op pagina 372 staat hoe het spel in elkaar zit. Schateiland is oorspronkelijk ontwikkeld voor angstige en depressieve kinderen, maar zou ook gebruikt kunnen worden bij agressieve kinderen en kinderen met gedragsproblemen. Er is nog geen onderzoek gedaan naar de effectiviteit van Schateiland. Wel is uit onderzoek gebleken dat het spel prettig is om te spelen.

Braingame Brian is het tweede voorbeeld. Dit spel is ontwikkeld om het werkgeheugen bij kinderen met ADHD te trainen. Tekorten in het werkgeheugen zouden voor een groot deel de symptomen van ADHD kunnen verklaren. Het werkgeheugen regelt het opslaan en oproepen van informatie die op korte termijn gebruikt moet worden en het is belangrijk voor het organiseren, plannen en taakgericht bezig zijn, iets waarmee kinderen met ADHD problemen hebben. Met Braingame Brian worden ook inhibitie (het onderdrukken van impulsen) en cognitieve flexibiliteit getraind. De hoofdfiguur Brian loopt door een spelwereld waarin hij allerlei problemen op moet lossen, die steeds ingewikkelder worden. Ook de spelwereld wordt steeds interessanter en mooier. Het kind moet minimaal 4 keer per week oefenen, er zijn 25 sessies van elk 45 minuten. Het eerste gecontroleerde effectonderzoek is positief. Braingame Brian dient opgenomen te worden in een bredere behandeling.

Conclusie

Er is nog veel onderzoek nodig naar de nieuwe ontwikkelingen, ook al is er veel enthousiasme en veel creativiteit. Het is belangrijk dat de effectiviteit, meerwaarde, werkzame mechanismen en indicaties en contra-indicaties getoetst worden. Het grootste kritiekpunt is dat de nieuwe methoden geen sterk genoeg theoretisch kader hebben over hoe psychopathologie zich ontwikkelt en wat de verklarende mechanismen zijn. Ze lijken vooral relevant als aanvulling op de CGT en (nog) niet toepasbaar als aparte therapie. Sommige Nederlandse en Vlaamse gedragstherapeuten stellen dat deze trends vooral een nieuwe benaming zijn van oude technieken. Wat vooral gevaarlijk is, is dat de technieken toegepast worden door onervaren therapeuten die niet geschoold zijn in de specifieke techniek.

Evidence-based behandelen - Chapter 12

Inleiding

Het streven naar een evidence-based behandeling is een vrij recente ontwikkeling en heeft een revolutie in de GGZ ontketend. In de jaren ’50 en ’60 waren er enkele wetenschappers die zeiden dat psychotherapie niet meer resultaat had dan het simpelweg verstrijken van tijd. Hierna zijn er ruim 1500 onderzoeken geweest naar de psychische gezondheid van kinderen en 4 meta-analyses over de effecten van psychotherapie bij kinderen. Er zijn sterke empirische aanwijzingen dat psychotherapie bij kinderen en jongeren wel degelijk werkt. Sommige methoden werken echter beter dan andere. Daarom moet gekeken worden hoe werkzaam een bepaalde concrete behandeling is. De evidence-based praktijk is een methode en strategie om het uiteindelijke functioneren te verbeteren. Behandelingen moeten gebaseerd zijn op wetenschappelijk bewijsmateriaal, verkregen door gerandomiseerde klinische trials. Het streven naar een evidence-based psychosociale behandeling is toch controversieel. Ook leidt het helaas tot veel verdeeldheid in de GGZ.

Evidence-based behandeling

Pas in 1995 verscheen het eerste officiële rapport over de evidence-based praktijk. Dit rapport was opgesteld door onderzoekers en clinici uit verschillende theoretische richtingen. Het rapport onderscheidde drie zogeheten empirisch gevalideerde behandelingen:

• de goed onderbouwde behandeling,

• de vermoedelijk werkzame behandeling en

• de experimentele behandeling.

Het verschil tussen een goed onderbouwde en een vermoedelijk werkzame behandeling is dat bij een goed onderbouwde behandeling aangetoond moet zijn dat het beter werkt dan een psychologische placebo, pil of andere behandeling, terwijl bij een vermoedelijk werkzame behandeling duidelijk moet zijn dat het beter is dan een wachtlijst- of controleconditie zonder behandeling. Daarnaast moet een goed onderbouwde behandeling ondersteund worden door minimaal twee onderzoeksteams, terwijl dat bij een vermoedelijk werkzame behandeling maar één onderzoekteam is. In allebei de gevallen moeten cliëntkenmerken duidelijk gespecificeerd zijn en de klinische trials moeten zijn uitgevoerd in een behandelprotocol. Het resultaat moet de uitkomst zijn van studies met een goed groepsdesign of een reeks gecontroleerde studies met een single-case design. Bij een goed design is de conclusie dat de waargenomen verandering toegeschreven kan worden aan effecten van de behandeling en niet aan toeval of storende factoren (zoals het verstrijken van tijd, de aanwezigheid van verschillende soorten cliënten in de condities of het effect van psychodiagnostiek). Bij een experimentele behandeling is nog niet aangetoond dat die vermoedelijk werkzaam is. In deze categorie vallen behandelvormen die vaak al wel worden toegepast in de praktijk, maar die nog niet zijn getoetst in wetenschappelijk onderzoek. Het ontwikkelen en evalueren van nieuwe behandelmethoden wordt sterk gestimuleerd. Een behandeling kan van de ene in de andere categorie terecht komen op grond van nieuwe empirische steun. De verdeling in categorieën is dynamisch bedoeld.

Belangrijke aandachtspunten

Er zijn drie belangrijke aandachtspunten in verband met het streven naar evidence-based behandeling:

1. Het “dodo-effect” (alle behandelingen zijn gelijk) zou niet meer zo goed te verdedigen kunnen zijn doordat sommige behandelmethoden effectiever zouden blijken te zijn dan andere.

2. Als men een behandelprotocol gaat gebruiken, kan dit leiden tot mechanische, inflexibele interventies die zorgen voor minder vernieuwing en creativiteit in het therapeutische proces.

3. Het is mogelijk dat een behandeling die in een klinische onderzoek setting effect lijkt, niet overdraagbaar is naar de echte klinische praktijk.

Uit eerdere onderzoeken blijken nogal wat verontrustende zaken. In de klinische praktijk worden vaak behandelmethoden gebruikt die niet systematisch geëvalueerd zijn en die dus niet goed onderbouwd of vermoedelijk werkzaam genoemd kunnen worden. Voor veel verschillende problemen bij jongeren zijn geen gerandomiseerde, gecontroleerde trials gevonden die een goed experimenteel design hadden. Bij veel therapieën is bovendien niet vastgesteld of ze ook bij andere specifieke behandelingen werken. Bij een aantal stoornissen bij kinderen zijn sommige psychosociale behandeling minder effectief gebleken dan (cognitieve) gedragstherapie. Het bewijs voor de werkzaamheid van (cognitieve) gedragstherapie bij kinderen en jongeren is wel aanzienlijk. Ze zijn niet alleen op zichzelf al effectief, maar ze zijn ook beter dan andere behandelingen. Hieronder volgt een overzicht van de goed onderbouwde behandeling(en) voor verschillende stoornissen bij kinderen en jongeren:

• Angststoornissen: cognitieve gedragstherapie.

• Specifieke fobieën: participantmodeling en reinforced practice.

• Depressie: cognitieve gedragstherapie en interpersoonlijke psychotherapie.

• Eetstoornissen: Maudsley-model gezinstherapie.

• ADHD: gedragstraining voor ouders en operant leiding geven aan de klas.

• Oppositionele en gedragsproblemen: oudertraining sociaal leren en oudertraining met videomodeling.

• Alcohol- en drugsproblemen: cognitieve gedragstherapie, functionele gezinstherapie en multi-systematische gezinstherapie.

• Autisme: toegepaste gedragsanalyse.

Veel variaties op deze behandelingen bij deze stoornissen en andere psychopathologie bij kinderen en jeugdigen hebben de status van vermoedelijk werkzaam. Maar vanwege het gebrek aan empirische ondersteuning behouden veel behandelingen de status van experimenteel.

Ook werd er onderzoek gedaan naar de status van de gebruikelijke behandelingen in de klinische praktijk. In een meta-analyse Van Weisz et al. werden negen studies (uit de afgelopen 50 jaar) met elkaar vergeleken die de gebruikelijke behandelingen bij kinderen vergeleken met een controleconditie. De effectgrootte in deze studie liep uiteen van -.40 tot +.29, het gemiddelde was .01. Dit wil zeggen dat het met de behandelde kinderen na de behandeling net zo ging als met onbehandelde kinderen. Cognitieve gedragstherapie heeft een gemiddelde effectgrootte van .70. Dergelijke resultaten kwamen in meerdere onderzoeken naar voren. Dure, intensieve behandelingen leiden niet altijd tot betere uitkomsten. Uit het bovenstaande blijkt dus dat het heel belangrijk is om een effectieve behandeling te ontwikkelen en te toetsen, die overgezet kan worden naar de klinische praktijk en school.

Het is belangrijk dat men zich bewust is van de ethische consequenties van het aanbieden van een ineffectieve of schadelijke behandeling aan kinderen en hun gezin. Dit is een lastige kwestie. Aan de ene kant kan het onethisch lijken om een behandeling te gebruiken die niet evidence-based is, maar aan de andere kant kan het ook onethisch zijn om de praktijk te beperken tot stoornissen en problemen waarvoor wel een werkzame behandeling is. Wat van belang is als je therapeut bent, is dat je jouw beperkingen moet kennen, jezelf steeds moet bijscholen en mensen moet kunnen doorverwijzen wanneer de juiste behandeling buiten je competentie ligt. Verwijzing is echter niet altijd mogelijk of soms ontbreekt empirische ondersteuning gewoon. Chorpita en Daleida hebben een evidence-based beslissingsmodel ontwikkeld. In dit model worden gegevens uit individuele behandelingen gebruikt als leidraad bij klinische beslissingen over de behandeling. De klinische vooruitgang van een cliënt wordt steeds gemeten en aanwijzingen daaruit worden gebruikt voor de beslissing. Ook al is er geen of nauwelijks empirische ondersteuning, maar wel klinische en/of functionele ondersteuning in het individuele geval, kan de hulpverlening toch worden doorgezet. Het tweede punt van onenigheid was het al dan niet gebruiken van een behandelprotocol. Met een behandelprotocol wordt een operationele beschrijving van het behandelproces gegeven. Drie kanten daarvan zijn:

1. Andere therapeuten krijgen door het gebruik van een protocol inzicht in de onderdelen van de behandeling die bij de toetsing van hun werkzaamheid worden ondersteund.

2. Een behandelprotocol geeft een duidelijke beschrijving van de behandeling. Op deze manier kan er gekeken worden of de behandeling is uitgevoerd zoals het bedoeld is en hoe goed dit gebeurd is.

3. Met een behandelprotocol kan ook worden vastgesteld welke vorm van de behandeling er nu precies gebruikt is.

Chorpita, Daleiden en Weisz kwamen met een aantal kritische punten over het gebruik van behandelprotocollen:

• De eis dat een behandeling wordt gedefinieerd door de procedures die in het protocol staan beschreven, betekent dat al bij een kleine wijzing van het protocol nieuwe empirische ondersteuning nodig is. Als de procedures strikt worden nageleefd, worden de nieuwste aanpassingen niet empirisch ondersteund. Dit gaat in tegen het gezonde verstand en de klinische praktijk.

• Daarnaast is er voor verschillende probleemgebieden geen protocol beschikbaar, bijvoorbeeld voor een paniekstoornis bij adolescenten. Voor volwassenen met een paniekstoornis is echter wel een empirisch getoetste behandeling. Als men de richtlijnen echter strikt interpreteert, zijn alle behandelingen tegen paniekstoornissen bij jongeren echter even goed. Ook dit gaat tegen het gezonde verstand en de klinische praktijk in. Hier kunnen behandelingen gebruikt worden die gebaseerd zijn op de achterliggende principes van verandering die bij cognitieve gedragstherapie zijn gevonden en om die benadering systematisch te evalueren alvorens andere interventies met enig of geen empirische steun toe te passen.

• Tot slot is er nog de vraag wat een therapeut moet doen in het geval dat er meerdere protocollen bestaan voor een stoornis. Er zijn maar weinig richtlijnen voor het maken van een keuze tussen meerdere behandelingen.

Het model van Chorpita en collega’s gaat over het zoeken en selecteren van gemeenschappelijke elementen of basisprincipes van evidence-based protocollen. Deze praktijkelementen kunnen betrouwbaar gecodeerd worden in factoren. Deze factoren representeren een bepaalde behandeling. Elke factor leverde een profiel op van praktijkelementen, dat de relatieve frequentie aangaf waarmee verschillende praktijkelementen bij een bepaald probleem voorkwamen. De hierboven beschreven problemen worden aangepast door dit model; de overeenkomst tussen herziende protocollen kan empirische gedefinieerd worden, het ontbreken van een protocol kan worden opgelost door een profiel te maken waarin vergelijkbare probleemgebieden gemiddeld worden en de beschikbaarheid van meerdere protocollen kan opgelost worden met een ‘masterprofiel’ dat de totaalfrequentie van methoden weergeeft. Belangrijk is nog wel dat er aanvullend, empirisch onderzoek wordt gedaan naar dit model. Het model is een reactie op de controverse die er bestaat over het gebruik van een protocol. Een simpele definitie van een behandelprotocol is een serie richtlijnen die aan de gebruiker uitlegt hoe een bepaalde behandeling gegeven moet worden en welke principes aan deze behandeling ten grondslag liggen. De behandeling wordt hierdoor gespecificeerd en gestandaardiseerd. Tegenstanders zijn bezorgd over zaken zoals de aanname dat een protocol weinig ruimte overlaat voor flexibiliteit of het klinische oordeel. Er zijn al veel behandelingen geprotocolleerd. Veel protocollen zijn flexibel te gebruiken en kunnen reageren op vooruitgang of juist verslechtering tijdens een behandeling. De term hiervoor is flexibiliteit binnen behandeltrouw. Het maken en gebruiken van een protocol heeft al een lange geschiedenis. Al in 1968 werd het eerste protocol gemaakt. Mogelijk moet er wel meer bekendheid worden gegeven aan protocollen bij opleidingen, hulpverleners, zorgverzekeraars en consumenten. De angst van sommige hulpverleners dat niet-geprotocolleerde behandelingen verhinderd of beperkt worden, is grotendeels ongegrond. Bij de eerder genoemde goed onderbouwde behandelingen bij kinderen en jongeren is in de meeste gevallen een protocol gebruikt, of de procedures waren zo duidelijk dat dit niet nodig was. Er zijn een aantal onjuiste ideeën die de achtergrond vormen van de volgende vragen die leven bij mensen in de praktijk:

• Komt het protocol in plaats van het klinische oordeel?

• Hoe flexibel is het?

Flexibiliteit is de mate waarin de therapeut zich aanpast aan de specifieke situatie van dat moment en zich tegelijkertijd in het algemeen houdt aan aanwijzingen en suggesties in het protocol.

• Wordt het creatieve proces van de therapie door het protocol beperkt?

• Worden verbetering en verandering beperkt doordat de therapie op een starre manier wordt vastgelegd in het protocol?

• Kan een geprotocolleerde behandeling ook gebruikt worden bij patiënten met meerdere diagnoses of problemen?

• Zijn er ook toepassingsmogelijkheden voor het protocol in de klinische praktijk of is het primair bedoeld voor onderzoeksprogramma’s?

Hier moet nog zorgvuldig onderzoek naar gedaan worden. Naar de flexibiliteit van protocollen is al redelijk uitgebreid onderzoek gedaan.

Prescriptief matchen wil zeggen dat bepaalde kenmerken of profielen van de behandelde personen gekoppeld worden met specifieke onderdelen van een behandeling die eerder effectief bleek te zijn. Het idee hierachter is dat een idiografische aanpak eerder tot een positieve behandeluitkomst leidt dan een nomothetische benadering. Uit een onderzoek met een single-case design bleek dat interventies het effectiefst zijn als ze worden afgestemd op de specifieke problemen van het kind. Interventies die werden voorgeschreven op grond van een match tussen behandeling en de responscategorie die samenging met de primaire symptomen leverden de grootste verandering op en resulteerden in grotere effectiviteit van behandeling. Ook een modulaire interventie kan succesvol worden toegepast. Hierbij wordt het protocol systematisch aangepast aan cliëntkenmerken. Elke praktische techniek wordt gezien als een zelfstandige module, die met andere modules geïntegreerd kan worden.

Wanneer de werkzaamheid van een behandeling onderzocht is, wordt er gekeken of er winst kan worden toegeschreven aan de behandeling of aan het toeval of factoren die de interne validiteit bedreigen. Dergelijk onderzoek wordt vaak streng gecontroleerd uitgevoerd, in universiteiten of onderzoekscentra. De afgelopen jaren zijn er twijfels ontstaan of de resultaten van zulk onderzoek wel overgedragen kunnen worden naar de realiteit van de klinische praktijk. Soms wordt er gesteld dat de deelnemers aan een onderzoek te veel verschillen van echte cliënten of dat de experimentator heel anders is dan de therapeut zou zijn. Als er wordt gekeken naar effectiviteit moet er dus gekeken worden naar zowel interne als externe validiteit.

Volgens Weizs et al. is onderzoek-therapie, therapie in een onderzoekscentrum, geschikt voor relatief homogene groepen die minder ernstige vormen van psychopathologie vertonen en voor enkelvoudige problemen in behandeling komen. Klinische therapie wordt echter gekenmerkt door heterogene groepen die regelmatig worden doorverwezen voor behandeling en die een breed, uiteenlopend scala aan klinische problemen vertonen. Er zijn verschillende onderzoeken gedaan naar de overdraagbaarheid, werkzaamheid en doeltreffendheid van bepaalde behandelingen/onderzoeken. Soms wordt er teveel gegeneraliseerd en soms worden de verschillen tussen onderzoeksmethoden te veel benadrukt. De scheidslijnen tussen onderzoek naar werkzaamheid en onderzoek naar doeltreffendheid zijn niet altijd duidelijk. Er zijn vier verschillende soorten onderzoek:

• In een echt werkzaamheidsonderzoek wordt gekeken naar het verband tussen het behandelresultaat en de therapeutische methode. Upstream-elementen worden dan sterk gecontroleerd.

• De tweede soort, overdraagbaarheidsonderzoek genoemd, wordt gezien als doeltreffendheidsonderzoek. Zulk onderzoek moet uitwijzen of een bepaalde interventie ook in de klinische praktijk toegepast kan worden. Door dit onderzoek kunnen conclusies getrokken worden over het functioneren van een protocol onder een breder scala aan cliëntcondities die de condities van een cliënt in een praktijksetting dicht benaderen terwijl therapeut en supervisor tegelijkertijd maximaal functioneren in een kunstmatige laboratoriumsetting.

• Het derde soort onderzoek is het verspreidingsonderzoek. Hierbij worden mensen als therapeut ingeschakeld die bij het systeem in dienst zijn. Er wordt gekeken naar het functioneren van het protocol dat ooit in werd gevoerd in het systeem. Dit soort onderzoek wordt meestal bedoeld als het gaat om effectiviteitsonderzoek.

• Tot slot is er nog systeem-evaluerend onderzoek. Het systeem dat beoordeeld wordt en het onderzoeksteam zijn dan helemaal onafhankelijk. In dergelijk onderzoek zijn de downstream-elementen niet helemaal onder controle. Dit kan leiden tot problemen.

Conclusie

Er is gebleken dat sommige behandelingen effectiever zijn dan andere, dat protocollering geen probleem hoeft te zijn en dat overdraagbaarheid van een behandeling haalbaar en veelbelovend is. Duidelijk is geworden dat er nog veel onderzoek nodig is. Op het moment zijn er veel behandelingen die in opkomst zijn. Deze zouden weleens werkzaam kunnen zijn. Daarom wordt er nu gewerkt aan het verkleinen van de kloof tussen laboratorium en klinische praktijk.