Management of musculoskeletal pain (Bergman, 2007)

Introductie

De prevalentie van musculoskeletale pijn is 35%. Het is een groot gezondheidsprobleem in veel geïndustrialiseerde landen. De oorzaak kan een pathologisch proces zijn in het musculoskeletale systeem. Echter wordt het vaak een klinisch probleem, omdat het niet overgaat binnen de verwachte tijd en er geen specifiek pathologisch probleem te vinden is. Ook kan het zo zijn dat de pijn veel erger wordt ervaren dan verwacht wordt bij een bepaalde ziekte (bijvoorbeeld bij Osteoartritis of reumatoïde artritis). In dit onderzoek is het doel een biopsychosociaal model te maken van specifieke en niet-specifieke musculoskeletale pijn, beeld geven van opties voor farmacologische en niet-farmacologische behandelingen en strategieën voor preventie en behandeling.

Biopsychosociaal model voor pijnperceptie

Nociceptieve pijn is bedoeld om het individu te beschermen door een waarschuwing te geven bij een (potentieel) beschadigend proces in het lichaam. Neuropatische pijn komt voor als er een beschadiging of dysfunctie in het zenuwstelsel is. Beide soorten pijn kunnen leiden tot musculoskeletale pijn. Bij idiopathische pijn is er geen specifieke of duidelijke oorzaak. Een pijn generatie proces in het musculoskeletale systeem komt vaak voor bij acute nociceptive pijn maar kan ook een rolspelen bij chronische, wijdverspreide en non-specifieke pijn. Nocioceptoren bevinden zich in het hele lichaam en zijn gespecialiseerde zenuwuiteinden van primaire afferente zenuwcellen. Door perifere sensitisatie kan de drempelwaarde van de nocioceptoren verlaagd worden. Hierdoor is er niet langer een beschadigende trigger nodig om een pijn signaal door te krijgen naar het brein. Allodynia wordt het fenomeen genoemd waarbij een niet pijnlijke stimulus pijn veroorzaakt. Bij centrale sensitisatie is er een verhoogde respons van secundaire zenuwcellen doordat er verlengde of herhaalde activiteit is in primaire afferente zenuwcellen. Dit kan bijdragen aan Allodynia of zorgen voor hyperalgesie en pijn in een groter gebied. NMDA receptoren spelen hier een rol in. Gliacellen zouden ook een rol kunnen spelen in pijnsystemen. Inhiberende paden reguleren pijn. Hierbij zijn GABA, serotonine en endorfine belangrijk. Verstoring van e centrale inhibitie regulatie van pijn verwerking kan een factor zijn voor de verhoogde gevoeligheid voor pijn die gevonden is in patiënten met neuropathische pijn en fibromyalgie. Cognitieve en emotionele factoren, zoals aandacht interpretatie, coping strategieën en gedragsresponsen, kunnen ook een rol spelen in pijnverwerking. De neuromatrix theorie zegt dat er een interactie tussen brein activiteiten en pijn verwerking in neurale netwerken bestaat. Depressie is vaak gelinkt aan chronische musculoskeletale pijn. Pijn perceptie veranderingen en slaapproblemen kunnen komen door langdurige stress wat kan leiden tot kwetsbaarheid voor chronische musculoskeletale pijn.

Preventie, voorspellers en interventie

In de klinische situatie zijn voorspellers: eerdere pijnepisodes, pijn op andere locaties, gevoelige punten, stress, somatisatie, vermoeidheid en slaapverstoringen. Er zijn ook verschillende demografische, levensstijl en psychosociale risicofactoren. Toenemende leeftijd, family geschiedenis met chronische pijn, lage educatie, lage sociaal economische groepen, gebrek aan sociale support, werksituatie, roken, inactieve levensstijl en obesitas kunnen risicofactoren zijn. De laatste drie kunnen interventies op gericht worden. Maatschappelijke preventie programma’s zouden informatie kunnen geven over de biologische en psychosociale aspecten om zo veranderingen in gedachten en gedrag teweeg te brengen. Het is ook van belang personen te identificeren met een verhoogd risico.

Farmacologische behandeling

Analgetica kunnen gebruikt worden in gevallen met een specifieke nociceptieve component, maar zijn minder geschikt voor niet-specifieke of chronische wijdverspreide pijngevallen. Paracetamol wordt vaak aangeraden vanwege veiligheidsredenen. Non-steroïde anti-inflammatoire medicatie heeft meer bijwerkingen. Als deze non-opiode varianten niet voldoende effect hebben, kunnen zwakke opioden, zoals tramadol en codeïne, uitkomst bieden. Als laatste uitkomst kan er gebruik worden gemaakt van sterke opioide. patiënten met erge pijn zouden kunnen profiteren van een coping programma. Ook zijn er aanwijzingen dat opioide kunnen bijdrage aan centrale sensitisatie (wat het probleem vergroot).

Tricyclische antidepressiva kunnen helpen in de behandeling van neuropathische pijn en chronische musculoskeletale pijn. Ook SNRIs zouden kunnen helpen bij chronische musculoskeletale pijn. Antidepressiva die van invloed zijn op noradrenaline en serotonine systemen kunnen helpen. SSRIs werken dus niet.

Het gebruik van anticonvulsiva wordt voorgesteld als behandeling voor condities waar centrale sensitisatie een rol speelt. Meer onderzoek hiernaar is nodig.

Niet-farmacologische methoden

Niet-farmacologische behandeling is vaak belangrijker dan farmacologische behandeling. Belangrijk in niet-farmacologische behandeling is lichamelijke oefening en patiënt educatie met een cognitieve benadering. Fysieke therapie waarbij mobilisatie, lichaamsbewustzijn therapie, manipulatie en massage kunnen helpen bij pijnvermindering. Ook acupunctuur kan helpen in bepaalde gevallen, meer onderzoek is nodig. Transcutaneous electrical nerve stimulation zou kunnen helpen bij meer gelokaliseerde pijn, maar er zijn nog geen grote effecten gevonden. Cognitieve gedragstherapie is een bekende behandeling voor chronische pijn. In combinatie met lichamelijke oefening heeft het het beste effect. Psychosociale en beroeps interventies kunnen ook helpen, wanneer in deze gebieden zich risicofactoren bevinden. De laatste oplossing is opereren.

Multimodale strategie

Bij de multimodale benadering wordt er gekeken naar welk soort conditie er te behandelen is en wie het individu is. De pijn van de patiënt moet als echt gezien worden. Als eerste moet er een klinisch onderzoek gedaan worden naar de herkomst en de onderliggende redenen van de pijn. Er moet gekeken worden of er sprake is van perifere pijn generatie. Hierna kan er een passende vorm van medicatie overwogen worden. Ook moet fysieke oefening aangemoedigd worden. Dit is stapsgewijs op te bouwen. De fysieke therapie kan gecombineerd worden met therapieën die pijn reduceren en functioneren verbeteren (mobilisatie, body awareness therapie, manipulatie en massage). Acupunctuur en transcutaneous electric nerve stimulatien (TENS) zouden pijn percepties en nociceptieve stroom positief kunnen beïnvloeden. Daarnaast is het belangrijk te kijken naar cognitieve en emotionele aspecten, dit kan door middel van cognitieve gedragstherapie. Tot slot is het belangrijk naar stress, psychosociale situatie, slaap en levensstijl te kijken en risico’s hierin te identificeren en aan te pakken.

Psychosociale aspecten van reuma (Geenen, 2015)

In een biomedisch model wordt alleen gekeken naar biologische processen van reuma. Bij reuma wordt er nu in de gezondheidszorg gekeken naar de biomedische en psychosociale aspecten van reuma en de wisselwerking tussen deze aspecten. Zie figuur 23.1 voor het biopsychosociale model.

Determinanten

Fysiologische stress systemen

Het ontstekingsproces bij reuma is van invloed op het welbevinden en functioneren. Reuma lokt ziektegedrag uit, dit wordt gemedieerd door cytokines. Het kan leiden tot moeheid en somberheid. Psychische en sociale factoren kunnen ook van invloed zijn op het ziektegedrag. Gedrag, omstandigheden, gedachten en stemming kunnen bijvoorbeeld moeheid beïnvloeden.

Verschillen in moeheid kunnen onder andere verklaard worden door verschillen ontstekingsprocessen en cytokines. Vermindering hiervan kan leiden tot minder moeheid. Echter zijn er ook onderzoeken die laten zien dat er nauwelijks samenhang is tussen moeheid en ontstekingsprocessen. In deze onderzoeken spelen biografische en psychologische factoren een grotere rol. Voor chronische moeheid is cognitieve gedragstherapie de duidelijkst geïndiceerde behandeling.

Persoonlijkheid

Licht verhoogd neuroticisme en verlaagde zelfwaardering zijn een eerder een gevolg van reuma. Persoonlijkheid is dus geen determinant. Echter kunnen persoonlijkheidskenmerken als neiging tot ervaren van negatieve emoties en hulpeloosheid een rol spelen in de omgang met de gevolgen van reuma.

Cognities en gedrag

Cognities spelen naast emoties als vrees een belangrijke rol bij het in stand houden van vermijdingsgedrag. Vermijding van lichamelijke activiteiten kan leiden tot terugval en zorgen voor een toename van functionele beperking. Maladaptief gezondheidsgedrag en angst kunnen ontstaan door catastroferen en door overtuigingen over de oorzaak, identiteit en prognose van de ziekte. Probleemoplossende coping manieren hebben meestal het beste resultaat. Verwerking van verdriet door bijvoorbeeld mindfulness kunnen beter zijn als er niks aan de situatie te veranderen is.

Sociale steun en begrip

Sociale steun is bevorderlijk voor het welbevinden, de behandeling en het functioneren van de patiënt. Om onbegrip over de aandoening te voorkomen is het belangrijk goed te communiceren.

Uitkomsten

Bij chronische pijn en moeheid spelen pijngeschiedenis, slaap, lichamelijke conditie en lichamelijke factoren een rol. Chronische moeheid komt veel voor bij reumatische aandoeningen.

De kwaliteit van leven is in vergelijking met 20 jaar geleden veel verbeterd voor patiënten met reumatoïde artritis. De verbeteringen zijn veroorzaakt door intensievere behandeling, nieuwe medicijnen (biologicals en vroegtijdige combinatietherapie met disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDS). Ook in andere reumatische aandoeningen is de kwaliteit van leven verbeterd, al was de farmacologische vooruitgang hierbij minder groot.

Op sociaal gebied kan het hebben van reuma leiden tot problemen in het uitvoeren van activiteiten, problemen met werk, afhankelijkheid van anderen, problemen met keuze voor ouderschap, seksuele problemen, onbegrip, eenzaamheid, veel geld besteding aan zorg.

Depressie komt 1,63 keer vaker voor bij reumatische aandoeningen. Somberheid komt ook veel voor zonder dat er sprake is van depressie. Ook de prevalentie schatting van angst lijkt verhoogd.

Interventies

Zelfregulatie is een vorm van interventie. Belangrijk bij zelfregulatie is zelfeffectiviteit. Dit houdt in dat de patiënt gedrag eerder zal uitvoeren, wanneer deze gelooft dit te kunnen. Volgens de zelfbepalingstheorie is het belangrijk dat duidelijk gemaakt wordt wat de patiënt wil en wat de behoeft en de doelen zijn. Dit kan duidelijk gemaakt worden met een motiverende gespreksvoering techniek (zie box 23.5 voor meer informatie). Ook een actieplan draagt bij aan het bereiken van een doel. Een voorbeeld van een actieplan is SMART-doelen. SMART staat voor: specifiek, meetbaar, acceptabel, realistisch en tijdgebonden. Naast zelfregulatie kan ook cognitieve gedragstherapie helpen.

Ook is het belangrijk om te kijken of er een vermoeden van depressie is. Wanneer hier sprake van is kan er voorlichting gegeven worden of kunnen verdere stappen ondernomen worden. Wanneer er chronische of ernstige angst problematiek is en voorlichting en zelfhulp niet helpen, is cognitieve gedragstherapie aan te raden.

Lichaamsbeweging heeft een positief effect bij reuma. De overtuiging dat rust goed bij sommige mensen met reuma moet veranderd worden. Intensiteit van bewegen wordt afgestemd op de mogelijkheden van de patiënt. Bewegingsactiviteiten moeten geleidelijk worden opgebouwd, moeten makkelijk toe te passen zijn, geïntegreerd zijn in het dagelijks leven en plezier of voldoening geven.

Verstoorde slaap door ontsteking en pijn kan bijdragen aan moeheid en pijn. Een goede slaaphygiëne kan helpen bij slaapproblemen.

Recept

Belangrijk bij het omgaan met reuma is: Bewegingsactiviteit die plezier of voldoening geeft, leuke activiteiten ondernemen, geniet van het uur als genieten van een hele dag onhaalbaar is en besef dat het normaal is dat men af en toe verdrietig is.

Wild West eHealth: Time to hold our horses? (Ruwaard, & Kok, 2015)

Emental health is sterk in populariteit aan het stijgen. De stijging van toepassing van emental health in gezondheidsorganisaties komt door geldzaken. Verzekeringsmaatschappijen geven bonussen aan organisaties waar gebruik wordt gemaakt van eHealth. Het is echter onduidelijk wat de stijging in het gebruik van eHealth zal betekenen voor de kwaliteit van de zorg. De auteurs van dit artikel zijn bang dat de bonussen van de verzekeringsmaatschappijen niet gebruikt worden om evidence-based behandelingen toe te passen. De nieuwste veelgebruikte manier is een combinatie van online contact met sessies in levende lijve. Echter is er nog weinig onderzoek gedaan naar de veiligheid, effectiviteit en efficiëntie. Er wordt gebruik gemaakt van nog niet goed gevalideerde programma’s. Er zijn een vier argumenten waarom niet gevalideerde eHealth toegepast zou moeten worden, deze zijn echter fout.

1) Emental health is effectief en klaar om toegepast te worden. Uit een paar onderzoeken is gebleken dat online begeleide behandeling even effectief kan zijn als normale behandeling. Hierna werd gezegd dat het niet nodig was om te repliceren en dat de effectiviteit ook voor soortgelijke online programma’s gold. Er is weinig bekend over de sleutelcomponenten van effectieve eHealth. Nu wordt er dus gebruik gemaakt van programma’s die niet evidence-based zijn en waar de effectiviteit niet van bekend is.

2) eHealth programma’s zijn gebaseerd op klinische strategieën die hun waarde hebben bewezen in onderzoek en praktijk. Het gebruik van deze strategieën is wel nodig, maar niet genoeg. Er wordt in het artikel een vergelijking gemaakt met onderzoek naar pillen. Als het uiterlijk van een pil het effect van de pil al kan matigen, is het lastig om aan te nemen dat eHealth een goede manier van overbrengen is.

3) Als de effecten van een behandeling nog niet gedemonstreerd zijn, betekent dit niet dat er geen effecten zijn. Een positieve kijk is goed, maar alleen maar naar het positieve kijken niet. Ehealth kan zowel negatieve als positieve effecten hebben. De negatieve effecten mag men niet zomaar negeren.

4) Wetenschap is te langzaam voor eHealth. De druk om eHealth te introduceren is in Nederland groot, er is geen tijd om op goed onderzoek te wachten. Er wordt geclaimd dat gevalideerde programma’s verouderd zijn. Door de druk worden organisaties geforceerd eHealth te gebruiken met gebrek aan bewijs van effectiviteit. Organisaties moeten van de verzekeringen hun behandelingen evalueren met Routine Outcome Monitoring. Het zou goed zijn om de bonussen van eHealth te investeren in samenwerking tussen wetenschap en praktijk om de kwaliteit van behandeling te kunnen garanderen.

Ehealth onderzoek is niet te langzaam, de ontwikkelingen in het veld gaan te snel. Het te snel toepassen van niet gevalideerde programma’s is niet goed voor de gezondheidszorg. Als kostenbesparende methode toch niet effectief blijken is het moeilijk terug te draaien. Als eHealth goed onderzocht wordt, kan het een nuttige bijdrage leveren.

A randomized controlled trial of an Internet intervention for adults with insomnia: effects on comorbid psychological and fatigue symptoms (Thorndike et al., 2013).

Introductie

Insomnia komt vaak voor in combinatie met psychologische stoornissen, als depressie en angst. De kans is drie keer zo voor iemand met insomnia om ook een andere stoornis te hebben. Omdat insomnia belangrijk kan zijn in psychologische stoornissen zou behandeling van insomnia ook kunnen lijden tot verbetering in bepaalde stemmingsstoornissen. Hier is al enig bewijs voor geleverd. Medicatie kan wel bijeffecten geven. Cognitieve gedragstherapie (CGT) geeft verbetering in ongeveer zeventig tot tachtig procent. Om de beschikbaarheid van gespecialiseerde gedragsbehandelingen te vergroten zijn er internet interventies ontwikkeld die gebaseerd zijn op de normale behandelingen. Vijf primaire behandelingscomponenten zijn hierin opgenomen: slaap voorwaarden, stimulus controle, cognitieve herstructurering, slaaphygiëne en terugval preventie. In dit onderzoek wordt het programma Sleep Healthy Using the internet (SHUTi). In eerder onderzoek bleek SHUTi effectief in het verbeteren van slaap, insomnia ernst, wakker worden na begin van de slaap, en slaap efficiëntie.

Methode

Er wordt in dit onderzoek gekeken naar het effect van SHUTi op andere psychologische symptomen. Er wordt gekeken naar depressie, angst, en mentale gezondheid kwaliteit van leven (QOL). Volwassenen werden getest in een gerandomiseerd gecontroleerd design. Wekelijkse online sessies werden gegeven met de volgende structuur: provisie van kern objectieven, terugkijken op gemaakt huiswerk, introductie van een nieuw onderdeel, opdrachten voor de komende week en terugkijken of materiaal geleerd bij de kern.

Resultaten en discussie

Uit de resultaten is gebleken dat de SHUTi, een online cognitieve gedragsinterventie, kan zorgen voor een significante vermindering in psychologische symptomen die niet specifiek worden behandeld in de interventie. De experimentele groep rapporteerde grotere verbeteringen in depressie, angst en mentale gezondheid (QOL). Bij de participanten die meer symptomatisch waren op het gebied van depressie (mild tot moderate) was de effectsize van de verbetering groot. Depressie was gemeten met de BDI II. Verder leek deze behandeling even effectief als een internet behandeling gericht op angst en depressie, echter werden er daar participanten met zwaardere vormen van depressie getest.

Logging on for better sleep: RCT of the effectiveness of online treatment for insomnia (Vincent, & Lewycky, 2009)

Introductie

Chronische insomnia komt voor bij ongeveer 9% van de populatie. CGT en farmacologische behandelingen zijn effectief, maar slechts 5 tot 46% zoekt hulp voor hun slaapprobleem. Er is onderzoek gedaan naar verschillende vormen van zelfhulp programma’s. Hieruit bleek dat er wel effect was, maar dat persoonlijke behandeling beter was. Echter werd er weinig informatie gegeven in deze onderzoeken. Internet programma’s lijken het veelbelovendst. In dit onderzoek is een korte online behandeling voor insomnia, met ingebouwde empirisch ondersteunde interventies, ontwikkeld en geëvalueerd.

Methode

In de interventie wordt gebruik gemaakt van: multimediaclips als belangrijkste educatie component, relaxatie oefeningen op mp3, pdf’s voor psycho-educatie en cognitieve therapie, en een film over slaapstoornissen. De interventie bestond uit vijf modules; psycho-educatie, slaaphygiëne, relaxatie training, slaap restrictie/voorwaarden en cognitieve therapie. Gebruikte meetinstrumenten zijn de totale slaaptijd (TST), sleep-onset latency (SOL, aantal keren wakker worden ’s nachts (NOW), tijd ’s nachts wakker (WASO), slaap efficienty (SE) en de slaap kwaliteit (SQ). Ook werd er gekeken naar cognitieve opwinding (arousal), insomnia intensiteit (Insomnia Severity Inventory, ISI), maladaptieve overtuigingen over slaap (Dysfunctional Beliefs and Attitudes about Sleep Scale, DBAS-10), vermoeidheid overdag (Multi-dimensional fatigue inventory, MFI) en de globale verbetering (Clinical Global Improvement Scale-self-report, CGI). Er werd gebruik gemaakt van een gerandomiseerd gecontroleerd design.

Resultaten en conclusie

De drop-outs (41%) waren vaak doorgestuurd door dokter. Het is mogelijk dat de niet doorgestuurde zelf meer gemotiveerd waren aan het begin. Er was een significant interactie effect tussen groep en tijd (voor- en nameting) voor SQ, MFI, ISI en een trend in deze richting voor SOL, SE en NOW. De online groep verbeterde significant op SQ, ISI en MFI. Er bleken significante hoofdeffecten te zijn op tijd voor primaire variabelen (TST, SQ, SOL, NOW, SE, MFI, ISI ,WASO). De effectsizes waarin voor alle variabelen medium, behalve voor WASO (kleine effectsize) en ISI (grote effectsize). Uit dit onderzoek is dus gebleken dat online cognitieve gedragstherapie voor insomnia voor significante verbeteringen in ernst, algemene moeheid en slaap kwaliteit gaf. Ook was er reductie van verkeerde overtuigingen over slaap en pre-slaap mentale activiteit. 35% van de participanten rapporteerde dat ze erg verbeterd waren (in de persoonlijke therapie was dit 50%).

Acceptance and commitment therapy: model, processes and outcomes (Hayes et al., 2006)

Geschiedenis van gedragstherapie

De gedragstherapie beweging had aan het begin 2 sleutelpunten van toewijding. De eerste was empirische validatie van gespecificeerde interventies voor gespecificeerde problemen. De tweede was analyse van problemen en behandeling in termen van basis psychologische processen. Het tweede punt wordt niet veel meer op gelet. Er zijn drie generaties van gedragstherapie, namelijk traditionele gedragstherapie, cognitieve gedragstherapie en contextualistische benaderingen.

In traditionele gedragstherapie kon het principe makkelijk toegepast worden. Door onafhankelijke variabelen te manipuleren verandert het gedrag. Cognitieve concepten, die gegenereerd zijn door informatieverwerking en cognitieve ontwikkelingsperspectieven, zijn niet zo makkelijk toe te passen in de praktijk door clinici. Cognitieve concepten focussen op de organisatie van een specifieke afhankelijke variabelen, maar specificeren niet de contextuele variabele die de afhankelijke variabele kunnen veranderen. Clinici hebben te maken met een client en zijn of haar omgeving en context en kunnen dus alleen impact hebben op het gedrag door de context te manipuleren. Daarom hebben clinici hun eigen cognitieve modellen en interventies ontworpen. Dit was het ontstaan van CGT. Specifieke patronen van cognities die bij een bepaalde vorm van psychopathologie horen werden gedefinieerd en gemeten. De modellen van de clinici waren echter niet van belang voor de cognitieve wetenschap. Deze modellen waren cognitief in de zin van dat ze over gedachten gaan. CGT technieken zijn inmiddels redelijk goed gevalideerd, maar de link tussen therapie en wetenschap is nog steeds zwak. De onderliggende modellen van CGT hebben gemixte support en zijn nog niet volledig duidelijk. Verbetering van de traditionele gedragstherapie was dus nodig, maar er is nog geen bewijs dat cognitieve verandering noodzakelijk is voor klinische verbetering. In de derde generatie ligt de focus op het veranderen van de functie van psychologische events en de relatie van het individu met de events, door strategieën als mindfulness, acceptatie of cognitieve diffusie, in plaats van deze events direct te veranderen. Voorbeelden hiervan zijn Acceptence and Commitment therapy (ACT), Dialectical Behavior Therapy (DBT) en Mindfulness-Based Cognitive Therapy (MBCT).

ACT; achtergrond en theorie

Dit artikel zal kijken naar ACT en de onderliggende theorie en het contrast met traditionele CGT. ACT is meer op principes gefocust dan CGT.

ACT heeft zijn wortels in de pragmatische philosofy van functioneel contextualisme. Dit is een specifieke varieteit van contextualisme waarbij de voorspelling en beinvloeding van events het doel is. Bij ACT zijn de causale analyses gelimiteerd tot events die direct gemanipuleerd kunnen worden en focust dus op bewuste contextualisatie. Gedachten en gevoelens veroorzaken vanuit dit perspectief geen acties, behalve als het gereguleerd wordt door de context. The Relational Frame Theory, de basis theory van menselijke taal en cognitie, is uitvoerig onderzocht en succesvol gebleken. Deze theorie is onderliggend aan ACT. Volgens RFT is de kern van menselijke taal en cognitie de geleerde vaardigheid om events arbitraire events aan elkaar te relateren, en de functie van deze events te veranderen gebaseerd op de relaties.

Volgens ACT/RFT ontstaan psychologische problemen door afwezigheid van relationele vaardigheden. Bij psychopathologie is de manier waarop taal en cognitie interacteren met directe onvoorspelbaarheid om een onmogelijkheid om vol te houden te produceren of te veranderen om gewaardeerde lange termijn uitkomsten te krijgen. Deze inflexibiliteit ontstaat door zwakke of niet helpvolle contextuele controle over taalverwerkingsprocessen zelf. In de wereld van overt gedrag worden er met deze inflexibiliteit lange termijn kwaliteiten van leven minder belangrijk dan meer directe doelen, zoals gelijk krijgen, er goed uitzien, je goed voelen, het verdedigen van een geconceptualiseerde zelf, etcetera.

Kernprocessen van ACT

Er zijn zes kernprocessen van ACT. Deze kernprocessen worden aangepakt in ACT met als doel het verhogen van psychologische flexibiliteit. Dit houdt de vaardigheid in om in meer als een volledig bewust mens in contact te komen met het moment en om met gedrag door te gaan of gedrag te veranderen als dit leidt tot gewaardeerde uitkomsten. De kernprocessen zijn aan elkaar gerelateerd en overlappen. Het eerste kernproces is acceptatie, het accepteren van events (gevoel of gebeurtenis) zonder te proberen het te vermijden of te veranderen. Het tweede kernproces is cognitieve diffusie. Dit is een techniek waarbij geprobeerd wordt de manier waarop iemand interacteert met of relateert aan gedachtes en andere privé gebeurtenissen te veranderen door een context te creëren waarin de niet helpvolle functies verminderen. Het derde kernproces is aanwezig zijn. Hierbij wordt doorgaand op een niet oordelende manier in contact staan met psychologische events en events in te omgeving zoals ze voorkomen gepromoot. Het vierde kernproces is de zelf als context. Menselijke taal leidt door bepaalde frames, als ik-jij, nu-dan, hier-daar, tot een gevoel van de zelf als een plaats of perspectief en zorgt voor een soort spirituele kant aan normale verbale mensen. Dit is waarschijnlijk ook belangrijk bij empathie en theory of mind. Door de zelf als context te zijn, kan men zich bewust worden van de ervaringen zonder er gehecht aan te zijn en te investeren in de ervaring. Hierdoor wordt diffusie en acceptatie aangemoedigd. Het vijfde kernproces is waarden, hierbij worden waarden voor gedoelde actie gekozen. Dit zijn levens directies in verschillende domeinen, bijvoorbeeld carrière. Het laatste kernproces is toegewijde actie, ACT moedigt de ontwikkeling aan van steeds grotere patronen van effectieve actie gelinkt aan gekozen waarde. Dit deel lijkt veel op traditionele gedragstherapie. In theorie en proces termen kan ACT gedefinieerd worden als een psychologische interventie gebaseerd op moderne gedragspsychologie, met daarin Relational Frame Theory, dat mindfulness en acceptatie processen, toewijding en gedragsveranderingsprocessen toepast om psychologische flexibiliteit te creëren.

Onderzoek naar ACT

Om het ACT model te onderzoeken is de Acceptance and Action Questionnaire (AAQ) het meest gebruikt. Uit onderzoek bleek dat de meeting van ACT processen een moderate relatie heeft met psychologische uitkomsten in het algemeen. De relatie tussen AAQ en GHQ (general health questionnaire) was medium van grootte. Hoge psychologische flexibiliteit is gelinkt aan lage kans op psychiatrische stoornissen en een betere mentale gezondheid. Ook bleek uit longitudinale studies dat psychologische flexibiliteit een voorspellende waarde had voor mentale gezondheid, maar niet andersom. Ook is er een relatie gevonden tussen de AAQ en depressie en angst. Daarnaast is de AAQ geassocieerd met gedragseffectiviteit in beroepsprestatie en omgaan met chronische pijn.

In andere studies is meer gedetailleerd gekeken naar ACT. Cognitieve diffusie bleek discomfort en geloofwaardigheid van de gedachten meer te verminderen dan andere methodes. Acceptatie en diffusie werkte niet beter dan andere methode op pijn meting, maar die participanten konden wel langer kun hand in koud water houden dan de andere condities. Door acceptatie en diffusie bleek uit onderzoek er een hogere pijn tolerantie te ontstaan. Acceptatie is ook gerelateerd aan verminderde angst en vermijding. Bij stress reductie, type II diabetes, stoppen met een verslaving, psychotische symptomen, andere problemen bij eindstadia van kanker, ouders van kinderen met autisme, depressie en angsten kan ACT ook een positief effect hebben.

Een aantal onderzoeken naar ACT hebben echter wat limitaties. Zo zijn er in een aantal gevallen geen psychometrische eigenschappen vermeld. Ook is er veel gebruik gemaakt van zelf-rapportages. Tot slot zijn niet alle onderdelen in het model van ACT goed getest. Ondanks deze limitaties geven de resultaten over het algemeen een ondersteunend en relatief consistent resultaat.

Conclusie en discussie

ACT is deel van een grotere beweging in de cognitieve en gedragstherapieën richting het gebruik van mindfulness en acceptatie. ACT heeft ruim de tijd genomen om theoretische onderbouwing van de processen te maken. De processen zijn gebaseerd op een begrijpelijk experimenteel programma in menselijke taal en cognitie. De bevindingen uit het onderzoek suggereren dat het ACT model werkt voor een weide range aan problemen op verschillende niveaus. Het blijkt dat de processen waar bij ACT op gericht wordt, niet het richtpunt zijn van andere behandelingen (o. a. CBT) of hier niet efficiënt door worden aangepakt. De interventies die tot nu toe gedaan zijn om te testen zijn vrij kort, dit zal als het in praktijk wordt gebracht misschien nog veranderen. In de toekomst moet er onderzoek gedaan worden naar de onderdelen van ACT die nog niet (veel) getest zijn.

Bronnen

• Bergman, S. (2007). Management of musculoskeletal pain. Best Practice & Research in Clinical Rheumatology, 21, 153-166.
• Geenen R. (2015). Psychosociale aspecten van reuma.
• Ruwaard, J., & Kok, R. (2015). Wild West eHealth: Time to hold our horses?. European Health Psychologist, 17, 45-49.
• Thorndike, F. P., Ritterband, L. M., Gonder‐Frederick, L. A., Lord, H. R., Ingersoll, K. S., & Morin, C. M. (2013). A randomized controlled trial of an Internet intervention for adults with insomnia: effects on comorbid psychological and fatigue symptoms. Journal of Clinical Psychology, 69, 1078-1093.
• Vincent, N., & Lewycky, S. (2009). Logging on for better sleep: RCT of the effectiveness of online treatment for insomnia. Sleep, 32, 807.
• Hayes, S.C., Luoma, J.B., Bond, F.W., Masuda, A., Lillis, J. (2006). Acceptance and commitment therapy: model, processes and outcomes. Behaviour Research and Therapy, 44,1-25.