Comorbiditeit van ‘common mental disorders’
Bocking, Ruhe, Spijker & Spinhoven
Comorbiditeit van syndroomstoornissen en persoonlijkheidsstoornissen

Inleiding

Fenomenologie en begeleidende verschijnselen van persoonlijkheidsstoornissen

Persoonlijkheidsstoornissen zijn psychische problemen die zijn ontstaan in de jeugd, en zich in een veelheid van situaties voordoen, waarbij de persoon of diens omgeving leed wordt aangedaan. Dit is persistent, pervasief en pathologisch.

Het denken, voelen en doen van de persoon is egosyntoon.

Persoonlijkheid kan nog veranderen in volwassenheid. De verandering van persoonlijkheidstrekken vind gemiddeld genomen plaats in de richting van betere adaptatie.

Persoonlijkheidsstoornissen zijn geassocieerd met een verlaagde kwaliteit van leven, lager dan bij veel syndroomstoornissen.

Comorbiditeit is meer de regel dan uitzondering bij persoonlijkheidsproblematiek.

Behandelmodellen (sequentieel/parallel/geïntegreerd) voor deze comorbiditeit

Modellen bij de behandeling van comorbide syndroom- en persoonlijkheidsstoornissen zijn: 1) klassieke psychodynamisch, elke syndroomstoornis is het gevolg van onderliggende persoonlijkheidsproblematiek. De behandeling dient zich op de persoonlijkheid te richten 2) Klassieke CGT-denken, ontkende persoonlijkheidsstoornissen aanvankelijk. De behandeling diende zich louter op de syndroomstoornis te richten 3) Stepped care, er wordt begonnen bij de syndroomstoornis. Als deze behandeling niet goed aanslaat of er complicaties ontstaan wordt de patiënt doorverwezen naar een gespecialiseerd behandelprogramma. 4) Geïntegreerde en parallelle behandeling, komen minder voor.

Assessment

Detectie

Er zijn geen (vroeg)detectie instrumenten voor persoonlijkheidsstoornissen bekend met voldoende sensitiviteit en specificiteit om individueel toe te passen. De hulpverlener moet letten op langdurige dysfunctionele patronen van denken, voelen en doen, die zich ook buiten de syndroomstoornissen manifesteren.

Diagnostisch systeem

Persoonlijkheidsstoornissen zijn in de DSM-5 hetzelfde als in de DSM-IV. Dit is in drie clusters: A, het vreemde, bizarre cluster, gekenmerkt door merkwaardige ideeënvorming. B, het dramatische, impulsieve en emotionele cluster, gekenmerkt door excessieve uitingen van emoties en impulsen. C, het angstige cluster, gekenmerkt door overmatige vrees en vrees-gedreven coping als vermijding, aanklamping en perfectionisme. En er is nog een rest-categorie.

Gespecialiseerde assessment

Voor valide diagnostiek is het noodzakelijk om klinische interviews te gebruiken. Hiermee worden systematisch de criteria van de diagnoses nagegaan. Ze helpen clinici om niet te snel tot een oordeel te komen.

De diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen dient vooraf te gaan door diagnostiek van syndroomstoornissen.

Twee fouten moeten worden vermeden: een syndroom stoornis aan te zien voor een persoonlijkheidsstoornis en een persoonlijkheidsstoornis aanzien voor een syndroomstoornis.

Planning van de behandeling

Bij een comorbide syndroom- en persoonlijkheidsstoornis is het van belang een goed diagnostisch beeld te vormen.

De behandeling wordt meestal vooral gericht op de primaire diagnose. Uit klinische interviews blijkt echter niet altijd welke diagnose primair is.

Om te bepalen waarde behandeling primair op gericht moet zien maakt de clinicus in samenspraak met de patiënt een keuze. Hierbij worden de volgende overwegingen betrokken: 1) Wat is precies de hulpvraag van de cliënt? 2) Welk probleem was er het eerst? 3) Welk probleem is (op dit moment) het ernstigste? 4) Welk probleem heeft de meeste urgentie?

In het bepalen is psychoeducatie van groot belang.

Behandeling

Farmacologische interventies

Er zijn geen farmacologische interventies bekend die een persoonlijkheidsstoornis kunnen genezen.

Er zijn weinig aanwijzingen dat de aanwezigheid van een comorbide persoonlijkheidsstoornis de effectiviteit van psychofarmaca voor syndroomstoornissen vermindert (behalve in het geval van borderline en antidepressiva).

Bij het voorschijven van psychofarmaca bij comorbide persoonlijkheidsstoornissen dient opgepast te worden voor het verhoogd risico op misbruik, verslaving en suïcide. Ook kan het een afhankelijke positie op de zorg versterken.

Psychosociale interventies

Indien de behandeling gericht is op een primaire stoornis die een syndroomstoornis is, kan over het algemeen gebruik worden gemaakt van psychosociale behandelingen. Indien er na de behandeling van de syndroomstoornis nog een hulpvraag zijn voor de persoonlijkheidsproblematiek, dan kan er een vervolgbehandeling worden gestart die daarop is gericht. Het wordt aangeraden om de behandeling die is gericht op de syndroomstoornis niet te lang te laten voortduren. Als deze niet aanslaat kan dat komen doordat de klachten niet los staan van de persoonlijkheidsproblematiek.

Indien de behandeling is gericht op de persoonlijkheidsstoornis, dan is de specialistische psychotherapie de behandeling die het beste is. Deze psychotherapieën worden gekenmerkt door: een theorie over het ontstaan en voortduren van de persoonlijkheidsstoornis, een set van specifieke technieken die ingrijpen op de onderhoudende mechanismen en een consistent model van waaruit de therapeutische relatie wordt aangegaan en de technieken worden gebruikt.

De mate waarin de gespecialiseerde psychotherapieën een op een comorbide syndroomstoornis gerichte behandeling kunnen integreren, of combineren, verschilt.

Bij een succesvolle psychotherapie voor persoonlijkheidsproblematiek herstelt de comorbide syndroomstoornis ook vaak. Hierom hoeft er niet altijd een andere behandeling worden geïntegreerd.

In de meeste gevallen is het beste om de persoonlijkheidsstoornis-behandeling op kernthema’s te richten, en na verloop van tijd te evalueren of de behandeling ook de gewenste effecten heeft op de comorbide stoornissen.