Post-traumatic stress disorder- uva
- 2146 reads
Protocollaire behandelingen voor volwassenen met psychische klachten
Hoofdstuk 6
Protocollaire behandeling van patiënten met een posttraumatische-stressstoornis: imaginaire exposure en exposure in vivo.
Een posttraumatische-stresstoornis (PTSS) kan ontstaan na het meemaken van een trauma. De belangrijkste symptomen zijn: 1) herbelevingen 2) vermijding van prikkels die geassocieerd zijn met het trauma 3) negatieve veranderingen in cognities en stemming 4) verhoogde arousal.
Als iemand naast de PTSS-symptomen ook symptomen heeft van derealisatie en/of depersonalisatie, wordt dit een dissociatief subtype genoemd.
Voor de behandeling van PTSS dis het van belang om de herinnering aan de traumatische gebeurtenis op te halen uit het geheugen en deze te bewerken. Het heeft als doel om pathologische elementen van het geheugen te corrigeren die ten grondslag liggen aan de angstsensaties. Hiervoor moet eerste het angstnetwerk in het geheugen geactiveerd worden. Ook moet nieuwe corrigerende informatie toegevoegd worden die incompatibel is met de bestaande pathologische informatie. Exposure is hiervoor geschikt.
Exposure is bewezen effectief.
Kenmerken van het trauma zelf hebben geen relatie met de behandelresultaten. Hetzelfde geld voor comorbiditeit.
Bij comorbiditeit is vaak de PTSS de centrale bron van de stoornissen. Hierbij hoeft de PTSS behandeling niet aangepast te worden.
Behandelingen waarin alleen imaginaire exposure werd toegepast zijn minder effectief dan behandelingen waarin exposure in vivo werd toegevoegd.
Factoren tijdens de behandeling zijn van invloed op het resultaat. Sociale steun en compliance aan de behandeling voorspellen het behandelresultaat. Groepsbehandelingen zijn minder effectief.
De diagnose PTSS wordt bij voorkeur gesteld aan de hand van een gestructureerd interview.
Imaginaire exposure en exposure in vivo staan centraal. De cliënt wordt herhaaldelijk en langdurig geconfronteerd met de angst oproepende herinneringen aan het trauma, door het opnieuw in gedachten te beleven. Ook wordt de cliënt blootgesteld aan triggers die de angst oproepen.
De behandeling bestaat uit tien sessies van negentig minuten.
De PTSS-klachtenschaal wordt voor elke sessie afgenomen en gescoord, en besproken. Het sessieplanningsforumulier wordt gebruikt om de sessies te plannen en de volgorde van de traumatische situaties te bepalen. De subective-units-of-distress-schaal wordt gebruikt om aan te geven hoeveel angst er op het moment wordt ervaren.
Op het formulier ‘Angstige verwachtingen’ kan de cliënt voorafgaand aan de exposure aangeven wat de gevreesde verwachting is als de exposure wordt uitgevoerd. Na de sessie kan worden aangegeven in hoeverre deze verwachtingen zijn uitgekomen.
Op een ‘exposure in vivolijst’ kan de cliënt noteren welke triggers ze in het dagelijks leven vermijden.
Sessie 1
Voorbereiding
Het belangrijkste doel in deze sessie is informatie geven over de behandeling en het motiveren voor de behandeling. Ook wordt een planning voor behandeling gemaakt.
Voor het huiswerk is het belangrijk om de exposure-in-vivolijst mee te geven.
PTSS-klachtenschaal invullen
Laat de cliënt de PTSS-klachtenschaal invulleen. Aan de hand hiervan wordt besproken welke klachten de cliënt in welke mate ervaart.
Informatie en motivatie
Deel de PTSS diagnose mee en leg uit welke symptomen hierbij horen. Leg daarna de behandeling, procedure en structuur van de behandeling uit.
Planning van de behandeling
Bespreek met de cliënt van welke traumatische situaties hij herbelevingen heeft. Overleg ook welke situaties aan bod komen en in welke volgorde.
Onderwerpkeuze bij meervoudige trauma’s
Bij een meervoudig trauma is het belangrijk om met de cliënt een hiërarchie samen te stellen van diverse traumatische gebeurtenissen. Het is het best om te beginnen met een situatie waarvan de cliënt het meest last heeft in de vorm van herbelevingen. De verwerking hiervan kan generaliseren.
Als de cliënt heel angstig is en denkt dit niet aan te kunnen kan het begonnen worden met andere situaties. Laat de cliënt zelf beslissen, maar adviseer voor een die hoog in de hiërarchie staat.
Ga hier niet inhoudelijk op de trauma’s in, een korte titel is genoeg.
Huiswerk
1) Vraag de cliënt om de volgende keer een apparaat mee te nemen waarop de geluidsopnamen van de imaginaire-exposuresessies opgeslagen kunnen worden en waarmee deze beluisterd kunnen worden.
Laat de cliënt nadenken over een plaats en tijd waarbij deze opnames ongestoord afgeluisterd kunnen worden. 2) Laat de cliënt thuis de informatie over de behandeling doorlezen 3) Laat de cliënt eventueel nadenken over in te brengen situaties en de volgorde 4) Laat de cliënt als voorbereiding op de exposure in vivo dingen verzamelen die met het trauma te maken hebben. Deze kunnen worden gebruikt in de komende sessies. 5) Laat de cliënt een lijst maken met vermijdingsgedrag en veiligheidsgedrag
Sessie 2
Voorbereiding
Hier wordt de eerste keer exposure toegepast. De sessie staat in het teken van kennismaking met de techniek en het zoeken naar de optimale angstactivatie.
Zet ook opnameapparatuur klaar en leg de benodigde formulieren klaar.
PTSS-klachtenschaal invullen
Laat de cliënt de PTSS-klachtenschaal invullen. Aan de hand hiervan kan worden besproken hoe het met de cliënt ging.
Huiswerkbespreking
Bespreek het huiswerk.
Voorbereiding van de imaginaire exposure: het kiezen van de situatie
Leg uit wat er in de sessie gaat gebeuren. Bepaal welke situatie de cliënt gaat vertellen aan de hand van de sessie-planning.
Voorbereiding van de exposure: de rationale
Leg nogmaals uit wat er in de sessie gaat gebeuren. Maak zeker dat de cliënt het begrijpt.
Voorbereiding van de imaginaire exposure: uitvragen van de angstige verwachtingen
Vul de angstige verwachtingen in op het formulier ‘angstige verwachtingen’. Probeer het te vertalen in concrete gedragstermen. Het doel is om de verwachtingen bij te stellen. Achteraf moet er stil worden gestaan bij de verwachtingen.
Imaginaire exposure
Geef de instructie om te beginnen. Zet de opnameapparatuur aan en begin met de vraag hoe angstig de cliënt op dat moment is. Noteer dat antwoord op de SUD-schaal. Laat de cliënt de ogen sluiten en in de ik-vorm en in de tegenwoordige tijd gedurende een uur praten over de traumatische ervaring.Vraag tijdens de exposure ongeveer elke vijf à tien minuten naar het angstniveau van de cliënt en noteer het antwoord op de SUD-schaal.
Het praten in de tegenwoordige tijd is om het angst-niveau te activeren. Dit is geen doel op zich.
Stel alleen open vragen. Vraag vooral naar sensorische elementen van de herinnering. Deze veroorzaken de herbelevingen.
Reacties en aanmoedigingen zijn helpend voor de cliënt. Parafraseer niet en geef gene valideringen over de ernst van het trauma.
Het gaat erom de angstigste elementen uit het verhaal op te sporen. Laat de cliënt eerst het hele verhaal in grote lijnen vertellen, en daarna de moeilijkste delen steeds herhalen. Herhaling is belangrijk voor het leereffect. Het hele verhaal mag niet langer dan 15 minuten duren (dan is er tijd genoeg om de kernmomenten te herhalen). Stuur de cliënt actief naar de kernmomenten toe als dit nodig is.
Voor de werkzaamheid van imaginaire exposure is het belangrijk om het angstnetwerk te activeren, zodanig dat nieuwe cognitieve informatie die incompatibel is met de pathologische informatie toegevoegd kan worden. De belangrijkste informatie is dat de angstige verwachtingen niet uitkomen. Het angstnetwerk moet optimaal worden geactiveerd (niet te weinig en niet te veel). Het activeren gebeurt door de cliënt de traumatische herinneringen op te laten halen. Om de angst te activeren kunnen diverse technieken worden gebruikt: 1) praten in de ik-vorm 2) praten in de tegenwoordige tijd 3) herinneringen ophalen met gesloten ogen 4) doorvragen naar (sensorische) details. Als de angst zo hoog oploopt dat er een cognitieve verwerking kan plaatsvinden kunnen de technieken in omgekeerde vorm toegepast worden. Een sessie is goed verlopen als de cliënt naderhand kan zeggen dat zijn angstige verwachtingen niet zijn uitgekomen.
De ideale SUD-hoogte hangt af van de cliënt.
Vermijdingsgedrag kan zich op meerdere wijze voordoen 1) verdoving, het kan helpen deze herinneringen te activeren door op emotionele en sensorische cues door het vragen 2) woede, indien de cliënt ook angst ervaart kan de exposure doorgezet worden.
met behulp van de angstactiverende technieken kan op de angst worden gefocussed. Als de woede de ervaring van angst in de weg staat kan het beter zijn eerst de woede te behandelen 3) verdriet, dit staat exposure meestal niet in de weg 4) angst voor overweldiging. Leg nogmaals de rationale uit en probeer de cliënt te bewegen het toch te proberen. Indien dit niet lukt, probeer het dan op te bouwen 5) Lichaamshouding, observeer de lichaamstaal van de cliënt en stuur dit zo nodig aan.
Nabespreking
In de nabespreking gaat het voornamelijk om wat de cliënt van de exposure heeft geleerd. Bespreek aan de hand van de angstige verwachtingen die de cliënt had en ga na of die zijn uitgekomen. Bespreek ook nogmaals de rationale. Geef veel complimenten en aanmoedigingen.
Bespreek ook het vermijdingsgedrag en het veiligheidsgedrag dat u hebt gezien.
Exposure in vivo
Bespreek na welke dingen de cliënt in vivo zou kunnen aanpakken en doe daarvoor suggesties. Vul de exposure-in-vivolijst samen met de cliënt aan. Invertariseer het veiligheidsgedrag verder.
Huiswerk
Laat de cliënt de komende week vijfmaal de geluidsopname van de imaginaire exposure beluisteren, zodat hij vijf dagen van de week actief met de behandeling bezig is.
Geef de cliënt een dagboekfromulier voor het beluisteren van geluidsopnamen mee en laat de cliënt hierop de spanning registreren tijdens het beluisteren van de opname. Let bij de bespreking op: 1) spreek van tevoren af op welke plaats en wanneer de cliënt gaat oefenen 2) spreek van tevoren een alternatieve opdracht af als de opname om technische redenen niet beluisterd kan worden 3) spreek af wat de cliënt gaat doen na het beluisteren van de opname. Afleidende en ontspannende activiteiten zijn het beste 4) laat de cliënt de opname en het dagboekformulier de volgende sessie meenemen.
Laat de cliënt als voorbereiding op de exposure in vivo nog meer (sensorische) dingen verzamelen die met het trauma te maken hebben. Deze kunnen worden gebruikt in de komende sessies
Laat de cliënt de exposure-in-vivolijst verder aanvullen met situaties, plaatsen of mensen die hij vermijdt of het gevoel geven veilig te zijn. Laat de cliënt ook aan mensen in zijn sociale omgeving om suggesties vragen.
Sessie 3
Voorbereiding
In deze sessie vind imaginaire exposure plaats. Het is hier belangrijk om goed stil te staan bij het huiswerk. Hier worden ook exposure-in-vivo oefeningen geïntroduceerd.
De tijdsbesteding is 45 minuten imaginaire exposure en 15 minuten exposure in vivo.
Ga de ingevulde vragenlijsten na.
PTSS-klachtenschaal invullen
Laat de cliënt de klachtenschaal invullen en bespreek hoe het de afgelopen week is gegaan.
Huiswerkbespreking
Bespreek eventuele moeilijkheden en angstscores op het dagboekformulier.
Voorbereiding van de imaginaire exposure: het kiezen van de situatie
Leg nogmaals duidelijk uit wat er in de sessie gaat gebeuren. Bepaal van te voren, in overleg, over welke situatie het zal gaan. Hou zo veel mogelijk vast aan de planning.
De richtlijn is om elke sessie een nieuwe situatie te nemen.
De rationale
Leg nogmaals duidelijk uit wat er in de sessie gaat gebeuren.
Uitvragen angstige verwachtingen
Vraag de angstige verwachtingen uit en vul deze in op het formulier ‘angstige verwachtingen’. Maak ze concreet zodat ze bij te stellen zijn.
Imaginaire exposure
Geef een introductie wat er gaat gebeuren. En voer de exposure uit zoals ook in sessie 2.
Nabespreking
In de nabespreking gaat het voornamelijk om wat de cliënt van de exposure heeft geleerd. Doe dit hetzelfde als na sessie 2.
Exposure in vivo
Gebruik voor exposure in vivo het materiaal dat de cliënt heeft verzameld en meegenomen. Begin met het selecteren van één stimulus. Check of deze inderdaad angst oproept en herbelevingen kan uitlokken.
Leg uit dat de achterliggende gedachte van de exposure hetzelfde is als die van imaginaire exposure. De cliënt stelt zich nu niet bloot aan de herinnering, maar aan de stimuli die aan het trauma doet denken. Hier is het van belang door te vragen naar de verwachting. Vertaal dit naar concrete gedragstermen. Het doel is deze verwachting bij te stellen.
Stel de cliënt bloot aan de stimulus en zorg ervoor dat de angst optimaal geactiveerd wordt en dat de exposure enkele malen herhaald wordt.
Bespreek de ervaringen en vul alvast samen het registratieformulier voor exposure in vivo in.
Na deze sessie dient de cliënt thuis de audio-opname van de imaginaire exposure te beluisteren en de exposure-in-vivo oefeningen te doen.
Huiswerk
Laat de cliënt de komende week vijfmaal de geluidsopname van de imaginaire exposure beluisteren, zodat hij vijf dagen van de week actief met de behandeling bezig is.
Geef de cliënt een dagboekformulier voor het beluisteren van de geluidsopnamen en laat de cliënt hierop de spanning registreren tijdens het beluisteren van de opname.
Vraag de cliënt de afgesproken in-vivo-oefeningen thuis te doen en eventueel nieuw exposuremateriaal te verzamelen om mee te nemen. Op het registratieformulier voor exposure in vivo kan de cliënt de angst registreren tijdens de oefening, de en verwachting over de reactie zowel voor als na de exposure.
Sessies 4 tot en met 10
Voorbereiding
In de sessies 4 tot en met 10 wordt de exposure verder uitgewerkt. Tijdens de imaginaire exposure en de exposure in vivo zal de cliënt steeds langer stil blijven staan bij moeilijke en angstige momenten, en wordt de cliënt geholpen en gestimuleerd zo min mogelijk te vermijden. Imaginaire exposure en exposure in vivo worden met elkaar gecombineerd.
PTSS-klachtenschaal invullen
Laat de cliënt de PTSS-klachtenschaal invullen. Bespreek aan de hand hiervan hoe het de afgelopen week met de cliënt is gegaan.
Huiswerkbespreking
Bespreek het afluisteren van de geluidsopnamen, en bespreek met name wat de cliënt heeft geleerd van de huiswerkoefeningen.
Bespreek hoe de exposure-in-vivo oefeningen zijn verlopen en de angstscores, verwachtingen en eventuele moeilijkheden.
Bespreek hoe behulpzaam de huiswerkopdrachten waren, geef complimenten, aanmoedigingen en oplossingen.
Vraag expliciet naar het gebruik van alcohol, drugs, medicatie, de mate van sociale steun en veranderingen in het dagelijks functioneren.
Kiezen van de situatie
Leg zoals bij de vorige sessies uit wat er gaat gebeuren. Bepaal de situatie, de richtlijn is elke sessie een nieuwe situatie te nemen.
Vraag expliciet of er nog meer situaties zijn als dat er in het begin is verteld.
De rationale
Vraag actief naar de rationale, zodat het zeker is dat de cliënt deze begrijpt.
Uitvragen angstige verwachtingen
Vraag de angstige verwachtingen uit.
Imaginaire exposure
Geeft eerst een korte instructie, waarna de exposure begint zoals bij de vorige sessies.
Er wordt gestimuleerd zo min mogelijk te vermijden. Ook wordt er steeds meer aandacht aan details besteed. Dit kan door: 1) doorvragen. Vraag door naar sensorische, emotionele en gedragsmatige aspecten
Moedig de cliënt aan om zo veel mogelijk details te vertellen en zo min mogelijk te vermijden. Stel geen suggestieve vragen. 2) stilzetten van het beeld, de cliënt wordt geïnstrueerd een beeld van het trauma als het ware even stil te zetten en te concentreren op dat beeld 3) slowmotiontechniek. De cliënt wordt geïnstrueerd een beeld van het trauma vertraagd af te spelen 4) terugzoeken en opnieuw afspelen. Een beeld van het trauma wordt herhaald 5) doorspoelen van het kernmoment naar kernmoment, de cliënt vertelt ene kernmoment tot in detail, en doet daarna hetzelfde met het volgende kernmoment. Hierbij wordt het tussenliggende overgeslagen.
Combinaties van imaginaire exposure en exposure in vivo
Elementen van exposure-in-vivo kunnen worden toegevoegd aan imaginaire exposure. Cliënten worden tijdens de imaginaire exposure blootgesteld aan stimuli die met het trauma verbonden zijn.
Oefenen in meerdere contexten
Leereffecten zijn vaak contextgebonden. Hierom is huiswerk belangrijk. De context van het leren tijdens de sessie en tijdens het maken van het huiswerk kan ook veranderen.
Nabespreking
Tijdens de nabespreking gaat het voornamelijk om wat de cliënt van de oefening heeft geleerd. Bespreek dit aan de hand van de angstige verwachtingen die de cliënt had.
Benadruk aan de hand hiervan de rationale van de behandeling. Als de oefening herhaald wordt is het leereffect steeds sterker.
Een daling op de SUD-schaal tijdens de sessie is minder belangrijk en zal vaak niet optreden.
Geef veel complimenten en aanmoedigingen. Bespreek vermijdingsgedrag en veiligheidsgedrag.
Exposure in vivo
Bespreek welke dingen de cliënt met exposure in vivo zou kunnen aanpakken en doe daarvoor suggesties.
Vul de exposure-in-vivolijst samen in.
Inventariseer ook het veiligheidsgedrag.
Huiswerk
Laat de cliënt de komende week vijfmaal de geluidsopname van imaginaire exposure beluisteren.
Geef de cliënt een dagboekfromulier voor het beluisteren van de opnamen en laat hem hierop de spanning registreren tijdens het luisteren.
Vraag de cliënt de afgesproken in-vivo oefeningen te doen en eventueel nieuw materiaal te verzamelen. Instrueer de cliënt om exposure-in-vivo elementen te combineren met het afluisteren van de opnamen en om in meerdere contexten te oefenen.
Op het registratieformulier voor exposure in vivo kan de cliënt de angst registreren tijdens de oefening, de verwachting en de reactie.
Afsluiting van sessie 10
Evalueer de hele behandeling en gebruik hierbij de PTSS-klachtenschaal en de leereffecten. Bespreek of het de cliënt is gelukt om minder te gaan vermijden en ga na of er nog herbelevingen zijn.
Ga na of de behandeling voldoende heeft gewerkt of dat er meer sessies nodig zijn.
Bespreek hoe de cliënt kan omgaan met een terugkeer van symptomen. Leg uit dat dit niet gezien hoeft te worden als een terugval, maar als een aanleiding om de zelf geleerde technieken toe te passen. Normaliseer dit.
Problemen met de diagnostiek
Soms is het handig de ptss-diagnose te heroverwegen als bijvoorbeeld de angstactivatie maar niet op gang komt of de cliënt geen specifieke situatie voor ogen heeft.
Traumatisering of PTSS?
Trauma heeft in de DSM-5 de betekenis van ‘blootstelling aan een feitelijke of dreigende dood, of ernstige verwonding of seksueel geweld’.
Een trauma is niet hetzelfde als een nare levensgebeurtenis.
Herbelevingen van een trauma of nare gedachten aan een rotleven?
Herbelevingen kunnen onderscheiden worden van gedachten door hun duidelijke kenmerken ze zijn specifiek, sensorisch, inhoudelijk steeds hetzelfde, en roepen angst op.
Denken aan, of rumineren over gebeurtenissen is meer cognitief, niet sensorisch, gaat steeds over andere voorbeelden, is abstract, en ontlokt vooral andere emoties.
Behandelindicaties
De exposurebehandeling is alleen geïndiceerd voor cliënten met PTSS. Zij hebben een traumatische gebeurtenis meegemaakt en daarvan herbelevingen.
Problemen met de dosering
Soms verloopt de behandeling niet goed waardoor de dosering niet optimaal is.
Te lage intensiteit en gebrek aan focus op trauma
Het is onduidelijk of behandelingen waarin sessies over een langere tijd worden gespreid effectief zijn. Onregelmatige frequentie van sessies heeft een negatief effect op het behandelresultaat.
De therapeut doet er goed aan de regie over de planning van de sessies te nemen en aan te sturen op een frequentie van minimaal één sessie per week.
Het aantal traumagerichte sessie voorspelt het behandelresultaat in positieve zin.
De exposurebehandeling moet in goede dosering aangeboden worden, in sessies van minstens negentig minuten per week.
Bij problemen of complexiteit is intensiveren van de dosering aangewezen.
Te kleine stappen
Bij het afgaan van de herinneringen is het beter om te beperken tot de meest beladen herinneringen. Het is niet nodig te wachten tot de angst voor de ene herinnering is gezakt.
Het kan belangrijk zijn om met de moeilijkste herinneringen te beginnen zodat geen anticipatieangst opgebouwd kan worden.
Te weinig focus op de hotspots
Het is het belangrijkst om te focussen op de hotspots.
Vergeten exposure in vivo te doen
Exposure in vivo blijft een belangrijk deel van de behandeling. Wat in vivo geoefend kan worden moet ook worden gedaan.
Problemen met dissociatie
Cliënten met dissociatieve klachten kunnen effectief worden behandeld voor PTSS met exposuretherapie.
Dissociatieve klachten nemen af na een succesvolle PTSS behandeling.
Dissociatieve amnesie: het reconstrueren van de traumatische gebeurtenis
Niet elke cliënt zal zich precies kunnen herinneren wat er tijdens traumatische gebeurtenissen is gebeurd. Het doel van de behandeling is niet dit te reconstrueren, maar om de cliënt bloot te stellen aan stimuli die angst oproepen.
Soms kan de behandeling zich beter richten op exposure in vivo.
Valse herinneringen moeten worden voorkomen.
Verdoving
De beste manier om uit verdoving te komen dis om het sensorische geheugen te activeren en de cliënt te laten stilstaan bij de moeilijkste momenten van het trauma.
Toevoegen van exposure-in-vivo materiaal is nuttig.
Niets voelen kan vermijding zijn.
Omgevingsfactoren
Sociale steun
Sociale steun is een predictor van behandelsucces. Deze steun richt zich op het ondersteunen van de cliënt.
Het kan belangrijk zijn om de partner te vragen mee te komen naar een sessie en uit te leggen wat de behandeling inhoudt en wat de partner het best kan doen. De partner kan niet bij het uitvoeren van de imaginaire exposure aanwezig zijn.
Stressoren
Als stressoren van tijdelijke aard zijn, niet gerelateerd zijn aan het trauma en niet veroorzaakt worden door PTSS, dan kan uitstel van behandeling een verstandige keuze zijn. Als dit niet zo is kan de behandeling beter niet worden uitgesteld. Een intensievere behandelingen met meerdere sessies in een kortere tijd kan een uitkomst zijn.
Meta-analysis of risk factors for posttraumatic stress disorder in trauma-exposed adults.
Brewin, C.R., Andrews, B., & Valentine, J.D. (2000).
Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68(5), 748-766.
Predictors of posttraumatic stress disorder and symptoms in adults: a meta-anlaysis
Ozer, Weiss & Lipsey 2003
Exposure to trauma may not always be sufficient to explain the development of PTSD, but when people are exposed to traumatic events, the risk of PTSD is enhanced reliably. Individual vulnerability factors have a role to play in understanding PTSD.
The strongest predictors of PTSD are factors occuring during of after the trauma.
Gender, age at trauma and race predict PTSD in some populations, but not others. Education, previous trauma and general childhood adversity predicts PTSD more consistently but to a varying extend. Psychiatric history, reported childhood abuse, and family psychiatric history have predictive effects.
By a relatively small extent, the risk of PTSD is enhanced by the effects of: female gender, greater social, educational and intellectual disadvantages, psychiatric history and various types of previous adversity
The risk of PTSD is enhanced by factors occurring during or after the trauma like: peritraumatic dissociation, preceived support, preceived life threat and peritraumatic emotions.
Reformulating PTSD for DSM-V: Life after Criterion
Brewin, C.R., Lanius, R.A., Novac, A., Schnyder, U., & Galea, S. (2009)
A. Journal of Traumatic Stress, 22, 366-373.
The diagnosis of posttraumatic stress disorder has been criticised on three main reasons, namely: 1) the alleged pathologizing of normal events 2) the inadequacy of criterion A 3) symptom overlap with other disorders.
PTSD has a multifactorial etiology.
Criticism 1: PTSD pathologizes normal distress
One criticism of PTSD is that it creates a medical condition out of normal distress.
Studies show that extreme stress sometimes leads to severe and long-lasting psychopathology, as well as to a variety of serious medical conditions.
A popular view currently is that PTSD reflects a failure of adaptation, whereby normal reactions to extreme stress do not correct themselves. What is pathological about PTSD is defined by the persistence of its symptoms.
Evidence supports a distinctive biological profile associated with PTSD.
Criticism 2: inadequacy of criterion A
Three fundamental issues with the A criterion are: 1) how broadly or narrowly should trauma be defined? 2) can trauma be measured reliably and validly? 3) what is the relationship between trauma and PTSD?
Trauma is not exclusively associated with PTSD.
Other disorders are linked to traumatic (criterion A) events
Trauma is associated with an increased prevalence of other disorders. If these can be diagnosed after a traumatic event, the question arises why the same could not be true of PTSD.
Trauma’s do not increase the risk for other disorders independently of the increased risk for PTSD. PTSD plays a central role in the psychological response to trauma.
Insufficient specificity of criterion A
The original conceptualization of PTSD was a response to an event ‘generally outside the range of usual human experience’. This was broadened, due to which there is a conceptual creep that is causing PTSD to be diagnosed in response to situations that are far removed from the original concept of trauma (according to critics).
There are few cases with PTSD after circumstances like divorce or money problems.
Trauma of lower intensity would be expected to provoke PTSD in vulnerable individuals with a limited capacity do dampen ther physiological response to stress. Such vulnerability may be genetic, interacting with lifetime exposure to trauma or epigenetic. It can also be related to greater levels of prior trauma.
Excessive specificity of criterion A
In the
.....read moreTesting a DSM-5 reformulation of posttraumatic stress disorder: Impact on prevalence and comorbidity among treatment-seeking civilian trauma survivors.
Van Emmerik, A.A.P., & Kamphuis, J.H. (2011).
Journal of Traumatic Stress, 24, 213-217.
The Brewin criteria for PTSD suggest abolishing criterion A, and retaining a subset of symptoms from criteria B to D, as well as the duration (criterion E) and impairment (criterion F) criteria. The symptom criteria Brewin proposes are: 1) distressing dreams 2) vivid daytie images or flashbacks 3) avoidance of internal trauma reminders 4) hypervigilance 5) exaggerated startle response.
The Brewin criteria do no appreciably affect overall PTSD prevalence or comorbidity. They do impact diagnostic status at the individual level. Approximately two-thirds of participants who lost the PTSD diagnosis qualified for treatment for a comorbid disorder. Reducing symptom overlap of PTSD with depression and anxiety disorders did not reduce comorbidity.
Criterion A is not essential to diagnosing PTSD.
Comparison of DSM-IV and proposed ICD-11 formulations of PTSD among civilian survivors of war and war veterans
Morina, N., Van Emmerik, A.A.P., Andrews, B., & Brewin, C.R. (2014).
Journal of Traumatic Stress, 27, 647-654
Proposals for the ICD-11 have included a reduction and simplification in the symptoms required for a PTSD diagnosis. An proposed innovation involves specifying core elements rather than typical features of PTSD. Core elements are those that on empirical or theoretical grounds most clearly distinguish PTSD from other disorders.
Core elements consist of: 1) re-experiencing the traumatic event(s) in the present, a evidenced by either flashbacks or nightmares, accompanied by fear or horror. Flashbacks are intrusive waking memories in which re-experiencing in the present can vary from a transient sensation to a complete disconnection from the current environment. 2) Avoidance of intrusions, evidenced by marked internal avoidance of thoughts and memories, or external avoidance of activities or situations 3) Excessive sense of current threat, evidenced by hypervigilane or exaggerated startle.
PTSD is defined in terms of the presence of at least one of the two symptoms of each of these core elements. In addition there must be impairment in functioning.
The new approach proposed for ICD-11 need not make a substantial difference to PTSD prevalence.
The 17 symptoms described in the DSM-IV are not all required to access PTSD.
More individuals meet the avoidance criterion in the ICD-11 system.
The reduced set of symptoms led to less comorbidity.
A cognitive model of posttraumatic stress disorder
Ehlers, A., & Clark, D.M. (2000)
Behaviour Research and Therapy, 38, 319-345.
PTSD becomes persistent when individuals process trauma in a way that leads to a sense of serous, current threat. This sense of threat arises as a consequence of: 1) excessively negative appraisals of the trauma and/or its sequelae 2) a disturbance of autobiographical memory. This is characterized by poor elaboration and contextualisation, strong associative memory and strong perceptual priming.
Change in the negative appraisals and trauma memory are prevented by a series of problematic behavioural and cognitive strategies.
Symptoms of posttraumatic stress disorder (PTSD) include: 1) repeated and unwanted re-experiencing of the event 2) hyperarousal 3) emotional numbing 4) avoidance of stimuli (including thoughts) which could serve as reminders for the event.
Overview
PTSD occurs only if individuals process the traumatic event and/or its sequealae in a way which produces a sense of serious current threat.
Two processes lead to a sense of current threat 1) individual differences in the appraisal of the trauma and/or its sequelae 2) individual differences in the nature of the memory for the event and its link to other autobiographical memories.
Once activated, the perception of current threat is accompanied by intrusions and other reexperiencing symptoms, symptoms of arousal, anxiety and other emotional responses.
The perceived threat motivates a series of behavioural and cognitive responses that are intended to reduce perceived threat and distress in the short-term, but have the consequence of preventing cognitive change and maintaining the disorder.
Appraisal of the trauma and/or its sequelae
Individuals with PTSD are unable to see the trauma as a time-limited event that does not have global negative implications for their future. These individuals are characterized by idiosyncratic negative appraisals of the traumatic event and/or its sequelae that have the common effect of creating a sense of serous current threat. This threat can be external or internal (for example: threat to one’s view of oneself as a capable person).
Appraisal of the traumatic event
Several types of appraisal can produce a sense of current threat: 1) individuals may overgeneralise from the event, as a consequence perceive a range of normal activities as more dangerous than they really are 2) exaggerate the probability of further catastrophic events as general, or think that they ‘attract disaster’.
Appraisals of the way one felt or behaved during the even can have long-term threatening implications.
Appraisals of the traumatic sequelae
A variety of
.....read morePsychological theories of posttraumatic stress disorder.
Brewin, C.R., & Holmes, E.A. (2003)
Clinical Psychology Review, 23, 339-376
Memory and PTSD
In PTSD, there are a number of changes in memory functioning that are comparable with depressed patients: 1) a bias toward enhanced recall of trauma-related material 2) difficulties in retrieving autobiographical memories of specific incidents.
Specific changes in memory of PTSD are: 1) a contradictory patterns of recall related to the traumatic material itself. High levels of emotions are in some studies associated with more vivid and long-lasting memories, but in others with vague memories, lacking in detail and error prone. PTSD is described as characterized by both high-frequency, distressing, intrusive memories and by amnesia for the details of the event. 2) the reliving of memories, or flashbacks to the trauma. Flashbacks are dominated by sensory detail. These images and sensations are typically disjointed and fragmentary. Reliving is reflected in a distortion in the sense of time, such that the traumatic event seems to be happening in the present rather than belonging in the past. Reliving episodes are triggered involuntarily by specific reminders that relate in some way to the circumstances of the trauma.
Flashbacks are a distinctive feature of PTSD.
Individual differences in working memory capacity appear to be related to the ability to prevent unwanted material from intruding and negatively affecting task performance.
Attention and PTSD
Research does not provide evidence that the effects of an attentional bias are unique to PTSD.
Dissociation and PTSD
Dissociation are any kind of temporary breakdown in what we think of as the relatively continuous, interrelated processes of perceiving the world around us, remembering the past, or having a single identify that links our past with our future.
Mild dissociative reactions are common under stress.
Dissociative symptoms most commonly encountered in trauma include: emotional numbing, derealisation, depersonalisation, out-of-body experiences. They are related to the severity of the trauma, fear of death, and feeling helpless.
It has been suggested that such reactions reflect a defensive response related to freezing in animals.
When these symptoms occur in the course of a traumatic experience, they are referred to as ‘peri-traumatic dissociation’.
The presence of dissociative symptoms occurring after rather than during trauma is not consistently associated with risk for later PTSD.
Cognitive-affective reactions and PTSD
A requirement of the PTSD diagnosis according to the DSM-IV, is to experience intense fear, helplessness, or horror at the time of the trauma.
There is a strong relationship between each of the specific reactions in victims of violent crime and the risk of
.....read moreProtocollaire behandelingen voor volwassenen met psychische klachten
Hoofdstuk 6
Protocollaire behandeling van patiënten met een posttraumatische-stressstoornis: imaginaire exposure en exposure in vivo.
Een posttraumatische-stresstoornis (PTSS) kan ontstaan na het meemaken van een trauma. De belangrijkste symptomen zijn: 1) herbelevingen 2) vermijding van prikkels die geassocieerd zijn met het trauma 3) negatieve veranderingen in cognities en stemming 4) verhoogde arousal.
Als iemand naast de PTSS-symptomen ook symptomen heeft van derealisatie en/of depersonalisatie, wordt dit een dissociatief subtype genoemd.
Voor de behandeling van PTSS dis het van belang om de herinnering aan de traumatische gebeurtenis op te halen uit het geheugen en deze te bewerken. Het heeft als doel om pathologische elementen van het geheugen te corrigeren die ten grondslag liggen aan de angstsensaties. Hiervoor moet eerste het angstnetwerk in het geheugen geactiveerd worden. Ook moet nieuwe corrigerende informatie toegevoegd worden die incompatibel is met de bestaande pathologische informatie. Exposure is hiervoor geschikt.
Exposure is bewezen effectief.
Kenmerken van het trauma zelf hebben geen relatie met de behandelresultaten. Hetzelfde geld voor comorbiditeit.
Bij comorbiditeit is vaak de PTSS de centrale bron van de stoornissen. Hierbij hoeft de PTSS behandeling niet aangepast te worden.
Behandelingen waarin alleen imaginaire exposure werd toegepast zijn minder effectief dan behandelingen waarin exposure in vivo werd toegevoegd.
Factoren tijdens de behandeling zijn van invloed op het resultaat. Sociale steun en compliance aan de behandeling voorspellen het behandelresultaat. Groepsbehandelingen zijn minder effectief.
De diagnose PTSS wordt bij voorkeur gesteld aan de hand van een gestructureerd interview.
Imaginaire exposure en exposure in vivo staan centraal. De cliënt wordt herhaaldelijk en langdurig geconfronteerd met de angst oproepende herinneringen aan het trauma, door het opnieuw in gedachten te beleven. Ook wordt de cliënt blootgesteld aan triggers die de angst oproepen.
De behandeling bestaat uit tien sessies van negentig minuten.
De PTSS-klachtenschaal wordt voor elke sessie afgenomen en gescoord, en besproken. Het sessieplanningsforumulier wordt gebruikt om de sessies te plannen en de volgorde van de traumatische situaties te bepalen. De subective-units-of-distress-schaal wordt gebruikt om aan te geven hoeveel angst er op het moment wordt ervaren.
Op het formulier ‘Angstige verwachtingen’ kan de cliënt voorafgaand aan de exposure aangeven wat de gevreesde verwachting is als de exposure wordt uitgevoerd. Na de sessie kan worden aangegeven in hoeverre deze verwachtingen zijn uitgekomen.
Op een ‘exposure in vivolijst’ kan de cliënt noteren welke triggers ze in het dagelijks
.....read moreCognitieve therapie: theorie en praktijk
Hoofdstuk 11
Cognitieve therapie bij posttraumatische stressstoornis
De cliënt met PTSS verkeert in een langdurige toestand van prikkelbaarheid en wordt geplaagd door herbelevingen en (soms) verwachting van herhaling van de gebeurtenis, fobische angst en vermijding. Ook leiden zij vaak aan gevoelens van schuld en schaamte, agressie, en verlies van eigenwaarde en vertrouwen in de wereld.
PTSS kan het best onderscheiden worden van specifieke fobie door de aan- of afwezigheid van herbelevingssymptomen en vermijdingssymptomen.
In cognitieve modellen staat de verwerking van een traumatische gebeurtenis centraal. Hiermee wordt bedoelt dat de traumatische gebeurtenis wordt opgenomen in bestaande cognitieve schema’s en/of dat nieuwe functionele schema’s worden ontwikkeld.
Traumatische gebeurtenissen zijn doorgaans complexe en overweldigende ervaringen die in strijd zijn met bestaande opvattingen van het slachtoffer over zichzelf en/of de wereld.
Een ervaring kan op verschillende manieren worden verwerkt en op verschillende manieren worden opgeslagen in het langetermijngeheugen. Hoe dit wordt opgeslagen wordt bepaald door de informatieverwerkingsprocessen die in gang worden gezet op het moment dat een individu geconfronteerd wordt met een traumatische ervaring. De nieuwe informatie komt binnen via de zintuigen. Dit kan op twee manieren worden verwerkt: 1) Data-driven processing, vooral fysieke informatie 2) Conceptually-driven processing, in verband gebracht met bestaande kennis. Hierdoor kan een ervaring worden ingepast in bestaande schema’s of opvattingen.
Hoe meer conceptually-driven verwerking, hoe minder data-driven en vice versa. Als er betekenis is gegeven aan de ervaring en deze wordt opgehaald uit het geheugen wordt de persoon niet langer overspoeld door zintuigelijke indrukken van die ervaring.
Bij cliënten met PTSS is het verwerkingsproces vastgelopen en blijft het traumatisch geheugen actief. Dit dringt zich op in de vorm van herbelevingen en trauma. Intrusies waren fragmentisch van aard. Ook lijken ze in het hier en nu plaats te vinden.
Het verwerken wordt niet alleen de angst voor de traumatische herinneringen minder, maar worden de sensorische, gefragmenteerde herinneringen ook omgezet naar een betekenisvol coherent ‘verhaal’.
Volgens sommigen zijn herbelevingen van het trauma nodig voor verwerking. Activatie van sensorische geheugen is nodig om het te kunnen transformeren in een meer abstract geheugen.
Volens Ehlers en Clark wordt de beleving van intrusies bepaald door de interpretaties die slachtoffers geven aan de aanwezigheid van intrusies. De mate waarin intrusies negatief geïnterpreteerd worden hangt samen met ervaren spanning tijdens intrusies, vermijdingsgedrag en het voorduren van PTSS-klachten. Het controleren en wegdrukken van intrusies staat gezonde verwerking in de weg, waardoor de betekenis onveranderd blijft.
Verwerking van een traumatische gebeurtenis kan problemen opleveren als deze in strijd is
.....read moreWriting therapies for Post-Traumatic Stress and Post-Traumatic Stress Disorder
Van Emmerik, A., & Kamphuis, J.H. (2015)
A review of procedures and outcomes
Writing is an effective psychological treatment of post-traumatic stress disorder. The model includes three phases: 1) focusing on imaginal exposure to traumatic memories 2) cognitive restructuring and coping 3) social sharing and closure.
Therapeutic model
The basic therapeutic model of writing therapy includes three phases, whose effects cannot be completely disentangled.
Imaginal exposure to traumatic memories
The goal of the first phase is to expose clients to their traumatic memories, in order to achieve habituation and extinction of the fearful and other negative emotional responses that reactivation of these memories evoke.
Clients are asked to write a detailed account of the traumatic event, focusing on the most painful facts and emotions associated with the event. Clients are instructed to write in the first person and in the present tense. They must pay attention to their sensory experiences and bodily sensations during the event and to facts and feelings they have avoided.
The clinician’s primary task is to read the client’s essay and to determine with the client 1) what are the most painful facts and feelings 2) explore if any facts or feelings have been avoided 3) instruct the client to focus on precisely these facts and feelings in subsequent writing assignments.
Cognitive restructuring and coping
Targets the maladaptive cognitions and coping behaviours that may underlie the symptoms.
Clients write their best possible advice to an imaginal close associate that has experienced the traumatic event. The advice should concern how best to deal with the event and its consequences, making use of the client’s personal experiences.
Possible elements of the advice include: 1) aspects of the event that the other person has overlooked and that may shed a more positive light on the situation 2) alternative interpretations of the event 3) adaptive ways of coping 4) reflections on the meaning that the event may acquire.
The clinicians role is to identify and challenge any dysfunctional aspects of the advice and to instruct clients to apply the advice to themselves in a subsequent assignment.
Social sharing and closure
The goals are: 1) foster or promote social support by inviting clients to share their experiences in a dignified letter to a (true) close associate. The letter should describe the most important aspects of the traumatic event and its impact on the client’s life. The letter should explicitly state its purpose, the reason it is addressed to this particular person, and the
.....read moreIn this bundle, all summaries of year 3 at the uva are bundled
JoHo can really use your help! Check out the various student jobs here that match your studies, improve your competencies, strengthen your CV and contribute to a more tolerant world
Op zoek naar een uitdagende job die past bij je studie? Word studentmanager bij JoHo !
Werkzaamheden: o.a.
Interesse? Reageer of informeer
There are several ways to navigate the large amount of summaries, study notes en practice exams on JoHo WorldSupporter.
Do you want to share your summaries with JoHo WorldSupporter and its visitors?
Field of study
Add new contribution