Protocollaire behandelingen voor volwassenen met psychische klachten
Hoofdstuk 6
Protocollaire behandeling van patiënten met een posttraumatische-stressstoornis: imaginaire exposure en exposure in vivo.

Inleiding

Een posttraumatische-stresstoornis (PTSS) kan ontstaan na het meemaken van een trauma. De belangrijkste symptomen zijn: 1) herbelevingen 2) vermijding van prikkels die geassocieerd zijn met het trauma 3) negatieve veranderingen in cognities en stemming 4) verhoogde arousal.

Als iemand naast de PTSS-symptomen ook symptomen heeft van derealisatie en/of depersonalisatie, wordt dit een dissociatief subtype genoemd.

Voor de behandeling van PTSS dis het van belang om de herinnering aan de traumatische gebeurtenis op te halen uit het geheugen en deze te bewerken. Het heeft als doel om pathologische elementen van het geheugen te corrigeren die ten grondslag liggen aan de angstsensaties. Hiervoor moet eerste het angstnetwerk in het geheugen geactiveerd worden. Ook moet nieuwe corrigerende informatie toegevoegd worden die incompatibel is met de bestaande pathologische informatie. Exposure is hiervoor geschikt.

Onderzoeksbevindingen

Exposure is bewezen effectief.

Kenmerken van het trauma zelf hebben geen relatie met de behandelresultaten. Hetzelfde geld voor comorbiditeit.

Bij comorbiditeit is vaak de PTSS de centrale bron van de stoornissen. Hierbij hoeft de PTSS behandeling niet aangepast te worden.

Behandelingen waarin alleen imaginaire exposure werd toegepast zijn minder effectief dan behandelingen waarin exposure in vivo werd toegevoegd.

Factoren tijdens de behandeling zijn van invloed op het resultaat. Sociale steun en compliance aan de behandeling voorspellen het behandelresultaat. Groepsbehandelingen zijn minder effectief.

Assessment

De diagnose PTSS wordt bij voorkeur gesteld aan de hand van een gestructureerd interview.

Behandelprotocol

Imaginaire exposure en exposure in vivo staan centraal. De cliënt wordt herhaaldelijk en langdurig geconfronteerd met de angst oproepende herinneringen aan het trauma, door het opnieuw in gedachten te beleven. Ook wordt de cliënt blootgesteld aan triggers die de angst oproepen.

De behandeling bestaat uit tien sessies van negentig minuten.

De PTSS-klachtenschaal wordt voor elke sessie afgenomen en gescoord, en besproken. Het sessieplanningsforumulier wordt gebruikt om de sessies te plannen en de volgorde van de traumatische situaties te bepalen. De subective-units-of-distress-schaal wordt gebruikt om aan te geven hoeveel angst er op het moment wordt ervaren.

Op het formulier ‘Angstige verwachtingen’ kan de cliënt voorafgaand aan de exposure aangeven wat de gevreesde verwachting is als de exposure wordt uitgevoerd. Na de sessie kan worden aangegeven in hoeverre deze verwachtingen zijn uitgekomen.

Op een ‘exposure in vivolijst’ kan de cliënt noteren welke triggers ze in het dagelijks leven vermijden.

Sessie 1

Voorbereiding

Het belangrijkste doel in deze sessie is informatie geven over de behandeling en het motiveren voor de behandeling. Ook wordt een planning voor behandeling gemaakt.

Voor het huiswerk is het belangrijk om de exposure-in-vivolijst mee te geven.

PTSS-klachtenschaal invullen

Laat de cliënt de PTSS-klachtenschaal invulleen. Aan de hand hiervan wordt besproken welke klachten de cliënt in welke mate ervaart.

Informatie en motivatie

Deel de PTSS diagnose mee en leg uit welke symptomen hierbij horen. Leg daarna de behandeling, procedure en structuur van de behandeling uit.

Planning van de behandeling

Bespreek met de cliënt van welke traumatische situaties hij herbelevingen heeft. Overleg ook welke situaties aan bod komen en in welke volgorde.

Onderwerpkeuze bij meervoudige trauma’s

Bij een meervoudig trauma is het belangrijk om met de cliënt een hiërarchie samen te stellen van diverse traumatische gebeurtenissen. Het is het best om te beginnen met een situatie waarvan de cliënt het meest last heeft in de vorm van herbelevingen. De verwerking hiervan kan generaliseren.

Als de cliënt heel angstig is en denkt dit niet aan te kunnen kan het begonnen worden met andere situaties. Laat de cliënt zelf beslissen, maar adviseer voor een die hoog in de hiërarchie staat.

Ga hier niet inhoudelijk op de trauma’s in, een korte titel is genoeg.

Huiswerk

1) Vraag de cliënt om de volgende keer een apparaat mee te nemen waarop de geluidsopnamen van de imaginaire-exposuresessies opgeslagen kunnen worden en waarmee deze beluisterd kunnen worden.
Laat de cliënt nadenken over een plaats en tijd waarbij deze opnames ongestoord afgeluisterd kunnen worden.  2) Laat de cliënt thuis de informatie over de behandeling doorlezen 3) Laat de cliënt eventueel nadenken over in te brengen situaties en de volgorde 4) Laat de cliënt als voorbereiding op de exposure in vivo dingen verzamelen die met het trauma te maken hebben. Deze kunnen worden gebruikt in de komende sessies. 5) Laat de cliënt een lijst maken met vermijdingsgedrag en veiligheidsgedrag

Sessie 2

Voorbereiding

Hier wordt de eerste keer exposure toegepast. De sessie staat in het teken van kennismaking met de techniek en het zoeken naar de optimale angstactivatie.

Zet ook opnameapparatuur klaar en leg de benodigde formulieren klaar.

PTSS-klachtenschaal invullen

Laat de cliënt de PTSS-klachtenschaal invullen. Aan de hand hiervan kan worden besproken hoe het met de cliënt ging.

Huiswerkbespreking

Bespreek het huiswerk.

Voorbereiding van de imaginaire exposure: het kiezen van de situatie

Leg uit wat er in de sessie gaat gebeuren. Bepaal welke situatie de cliënt gaat vertellen aan de hand van de sessie-planning.

Voorbereiding van de exposure: de rationale

Leg nogmaals uit wat er in de sessie gaat gebeuren. Maak zeker dat de cliënt het begrijpt.

Voorbereiding van de imaginaire exposure: uitvragen van de angstige verwachtingen

Vul de angstige verwachtingen in op het formulier ‘angstige verwachtingen’. Probeer het te vertalen in concrete gedragstermen. Het doel is om de verwachtingen bij te stellen. Achteraf moet er stil worden gestaan bij de verwachtingen.

Imaginaire exposure

Geef de instructie om te beginnen. Zet de opnameapparatuur aan en begin met de vraag hoe angstig de cliënt op dat moment is. Noteer dat antwoord op de SUD-schaal. Laat de cliënt de ogen sluiten en in de ik-vorm en in de tegenwoordige tijd gedurende een uur praten over de traumatische ervaring.Vraag tijdens de exposure ongeveer elke vijf à tien minuten naar het angstniveau van de cliënt en noteer het antwoord op de SUD-schaal.

Het praten in de tegenwoordige tijd is om het angst-niveau te activeren. Dit is geen doel op zich.

Stel alleen open vragen. Vraag vooral naar sensorische elementen van de herinnering. Deze veroorzaken de herbelevingen.

Reacties en aanmoedigingen zijn helpend voor de cliënt. Parafraseer niet en geef gene valideringen over de ernst van het trauma.

Het gaat erom de angstigste elementen uit het verhaal op te sporen. Laat de cliënt eerst het hele verhaal in grote lijnen vertellen, en daarna de moeilijkste delen steeds herhalen. Herhaling is belangrijk voor het leereffect. Het hele verhaal mag niet langer dan 15 minuten duren (dan is er tijd genoeg om de kernmomenten te herhalen). Stuur de cliënt actief naar de kernmomenten toe als dit nodig is.

Voor de werkzaamheid van imaginaire exposure is het belangrijk om het angstnetwerk te activeren, zodanig dat nieuwe cognitieve informatie die incompatibel is met de pathologische informatie toegevoegd kan worden. De belangrijkste informatie is dat de angstige verwachtingen niet uitkomen. Het angstnetwerk moet optimaal worden geactiveerd (niet te weinig en niet te veel). Het activeren gebeurt door de cliënt de traumatische herinneringen op te laten halen. Om de angst te activeren kunnen diverse technieken worden gebruikt: 1) praten in de ik-vorm 2) praten in de tegenwoordige tijd 3) herinneringen ophalen met gesloten ogen 4) doorvragen naar (sensorische) details. Als de angst zo hoog oploopt dat er een cognitieve verwerking kan plaatsvinden kunnen de technieken in omgekeerde vorm toegepast worden. Een sessie is goed verlopen als de cliënt naderhand kan zeggen dat zijn angstige verwachtingen niet zijn uitgekomen.

De ideale SUD-hoogte hangt af van de cliënt.

Vermijdingsgedrag kan zich op meerdere wijze voordoen 1) verdoving, het kan helpen deze herinneringen te activeren door op emotionele en sensorische cues door het vragen 2) woede, indien de cliënt ook angst ervaart kan de exposure doorgezet worden.
met behulp van de angstactiverende technieken kan op de angst worden gefocussed. Als de woede de ervaring van angst in de weg staat kan het beter zijn eerst de woede te behandelen 3) verdriet, dit staat exposure meestal niet in de weg 4) angst voor overweldiging. Leg nogmaals de rationale uit en probeer de cliënt te bewegen het toch te proberen. Indien dit niet lukt, probeer het dan op te bouwen 5) Lichaamshouding, observeer de lichaamstaal van de cliënt en stuur dit zo nodig aan.

Nabespreking

In de nabespreking gaat het voornamelijk om wat de cliënt van de exposure heeft geleerd. Bespreek aan de hand van de angstige verwachtingen die de cliënt had en ga na of die zijn uitgekomen. Bespreek ook nogmaals de rationale. Geef veel complimenten en aanmoedigingen.

Bespreek ook het vermijdingsgedrag en het veiligheidsgedrag dat u hebt gezien.

Exposure in vivo

Bespreek na welke dingen de cliënt in vivo zou kunnen aanpakken en doe daarvoor suggesties. Vul de exposure-in-vivolijst samen met de cliënt aan. Invertariseer het veiligheidsgedrag verder.

Huiswerk

Laat de cliënt de komende week vijfmaal de geluidsopname van de imaginaire exposure beluisteren, zodat hij vijf dagen van de week actief met de behandeling bezig is.

Geef de cliënt een dagboekfromulier voor het beluisteren van geluidsopnamen mee en laat de cliënt hierop de spanning registreren tijdens het beluisteren van de opname. Let bij de bespreking op: 1) spreek van tevoren af op welke plaats en wanneer de cliënt gaat oefenen 2) spreek van tevoren een alternatieve opdracht af als de opname om technische redenen niet beluisterd kan worden 3) spreek af wat de cliënt gaat doen na het beluisteren van de opname. Afleidende en ontspannende activiteiten zijn het beste 4) laat de cliënt de opname en het dagboekformulier de volgende sessie meenemen.

Laat de cliënt als voorbereiding op de exposure in vivo nog meer (sensorische) dingen verzamelen die met het trauma te maken hebben. Deze kunnen worden gebruikt in de komende sessies

Laat de cliënt de exposure-in-vivolijst verder aanvullen met situaties, plaatsen of mensen die hij vermijdt of het gevoel geven veilig te zijn. Laat de cliënt ook aan mensen in zijn sociale omgeving om suggesties vragen.

Sessie 3

Voorbereiding

In deze sessie vind imaginaire exposure plaats. Het is hier belangrijk om goed stil te staan bij het huiswerk. Hier worden ook exposure-in-vivo oefeningen geïntroduceerd.

De tijdsbesteding is 45 minuten imaginaire exposure en 15 minuten exposure in vivo.

Ga de ingevulde vragenlijsten na.

PTSS-klachtenschaal invullen

Laat de cliënt de klachtenschaal invullen en bespreek hoe het de afgelopen week is gegaan.

Huiswerkbespreking

Bespreek eventuele moeilijkheden en angstscores op het dagboekformulier.

Voorbereiding van de imaginaire exposure: het kiezen van de situatie

Leg nogmaals duidelijk uit wat er in de sessie gaat gebeuren. Bepaal van te voren, in overleg, over welke situatie het zal gaan. Hou zo veel mogelijk vast aan de planning.

De richtlijn is om elke sessie een nieuwe situatie te nemen.

De rationale

Leg nogmaals duidelijk uit wat er in de sessie gaat gebeuren.

Uitvragen angstige verwachtingen

Vraag de angstige verwachtingen uit en vul deze in op het formulier ‘angstige verwachtingen’. Maak ze concreet zodat ze bij te stellen zijn.

Imaginaire exposure

Geef een introductie wat er gaat gebeuren. En voer de exposure uit zoals ook in sessie 2.

Nabespreking

In de nabespreking gaat het voornamelijk om wat de cliënt van de exposure heeft geleerd. Doe dit hetzelfde als na sessie 2.

Exposure in vivo

Gebruik voor exposure in vivo het materiaal dat de cliënt heeft verzameld en meegenomen. Begin met het selecteren van één stimulus. Check of deze inderdaad angst oproept en herbelevingen kan uitlokken.

Leg uit dat de achterliggende gedachte van de exposure hetzelfde is als die van imaginaire exposure. De cliënt stelt zich nu niet bloot aan de herinnering, maar aan de stimuli die aan het trauma doet denken. Hier is het van belang door te vragen naar de verwachting. Vertaal dit naar concrete gedragstermen. Het doel is deze verwachting bij te stellen.

Stel de cliënt bloot aan de stimulus en zorg ervoor dat de angst optimaal geactiveerd wordt en dat de exposure enkele malen herhaald wordt.

Bespreek de ervaringen en vul alvast samen het registratieformulier voor exposure in vivo in.

Na deze sessie dient de cliënt thuis de audio-opname van de imaginaire exposure te beluisteren en de exposure-in-vivo oefeningen te doen.

Huiswerk

Laat de cliënt de komende week vijfmaal de geluidsopname van de imaginaire exposure beluisteren, zodat hij vijf dagen van de week actief met de behandeling bezig is.

Geef de cliënt een dagboekformulier voor het beluisteren van de geluidsopnamen en laat de cliënt hierop de spanning registreren tijdens het beluisteren van de opname.

Vraag de cliënt de afgesproken in-vivo-oefeningen thuis te doen en eventueel nieuw exposuremateriaal te verzamelen om mee te nemen. Op het registratieformulier voor exposure in vivo kan de cliënt de angst registreren tijdens de oefening, de en verwachting over de reactie zowel voor als na de exposure.

Sessies 4 tot en met 10

Voorbereiding

In de sessies 4 tot en met 10 wordt de exposure verder uitgewerkt. Tijdens de imaginaire exposure en de exposure in vivo zal de cliënt steeds langer stil blijven staan bij moeilijke en angstige momenten, en wordt de cliënt geholpen en gestimuleerd zo min mogelijk te vermijden. Imaginaire exposure en exposure in vivo worden met elkaar gecombineerd.

PTSS-klachtenschaal invullen

Laat de cliënt de PTSS-klachtenschaal invullen. Bespreek aan de hand hiervan hoe het de afgelopen week met de cliënt is gegaan.

Huiswerkbespreking

Bespreek het afluisteren van de geluidsopnamen, en bespreek met name wat de cliënt heeft geleerd van de huiswerkoefeningen.

Bespreek hoe de exposure-in-vivo oefeningen zijn verlopen en de angstscores, verwachtingen en eventuele moeilijkheden.

Bespreek hoe behulpzaam de huiswerkopdrachten waren, geef complimenten, aanmoedigingen en oplossingen.

Vraag expliciet naar het gebruik van alcohol, drugs, medicatie, de mate van sociale steun en veranderingen in het dagelijks functioneren.

Kiezen van de situatie

Leg zoals bij de vorige sessies uit wat er gaat gebeuren. Bepaal de situatie, de richtlijn is elke sessie een nieuwe situatie te nemen.

Vraag expliciet of er nog meer situaties zijn als dat er in het begin is verteld.

De rationale

Vraag actief naar de rationale, zodat het zeker is dat de cliënt deze begrijpt.

Uitvragen angstige verwachtingen

Vraag de angstige verwachtingen uit.

Imaginaire exposure

Geeft eerst een korte instructie, waarna de exposure begint zoals bij de vorige sessies.

Er wordt gestimuleerd zo min mogelijk te vermijden. Ook wordt er steeds meer aandacht aan details besteed. Dit kan door: 1) doorvragen. Vraag door naar sensorische, emotionele en gedragsmatige aspecten
Moedig de cliënt aan om zo veel mogelijk details te vertellen en zo min mogelijk te vermijden. Stel geen suggestieve vragen. 2) stilzetten van het beeld, de cliënt wordt geïnstrueerd een beeld van het trauma als het ware even stil te zetten en te concentreren op dat beeld 3) slowmotiontechniek. De cliënt wordt geïnstrueerd een beeld van het trauma vertraagd af te spelen 4) terugzoeken en opnieuw afspelen. Een beeld van het trauma wordt herhaald 5) doorspoelen van het kernmoment naar kernmoment, de cliënt vertelt ene kernmoment tot in detail, en doet daarna hetzelfde met het volgende kernmoment. Hierbij wordt het tussenliggende overgeslagen.

Combinaties van imaginaire exposure en exposure in vivo

Elementen van exposure-in-vivo kunnen worden toegevoegd aan imaginaire exposure. Cliënten worden tijdens de imaginaire exposure blootgesteld aan stimuli die met het trauma verbonden zijn.

Oefenen in meerdere contexten

Leereffecten zijn vaak contextgebonden. Hierom is huiswerk belangrijk. De context van het leren tijdens de sessie en tijdens het maken van het huiswerk kan ook veranderen.

Nabespreking

Tijdens de nabespreking gaat het voornamelijk om wat de cliënt van de oefening heeft geleerd. Bespreek dit aan de hand van de angstige verwachtingen die de cliënt had.

Benadruk aan de hand hiervan de rationale van de behandeling. Als de oefening herhaald wordt is het leereffect steeds sterker.

Een daling op de SUD-schaal tijdens de sessie is minder belangrijk en zal vaak niet optreden.

Geef veel complimenten en aanmoedigingen. Bespreek vermijdingsgedrag en veiligheidsgedrag.

Exposure in vivo

Bespreek welke dingen de cliënt met exposure in vivo zou kunnen aanpakken en doe daarvoor suggesties.

Vul de exposure-in-vivolijst samen in.

Inventariseer ook het veiligheidsgedrag.

Huiswerk

Laat de cliënt de komende week vijfmaal de geluidsopname van imaginaire exposure beluisteren.

Geef de cliënt een dagboekfromulier voor het beluisteren van de opnamen en laat hem hierop de spanning registreren tijdens het luisteren.

Vraag de cliënt de afgesproken in-vivo oefeningen te doen en eventueel nieuw materiaal te verzamelen. Instrueer de cliënt om exposure-in-vivo elementen te combineren met het afluisteren van de opnamen en om in meerdere contexten te oefenen.

Op het registratieformulier voor exposure in vivo kan de cliënt de angst registreren tijdens de oefening, de verwachting en de reactie.

Afsluiting van sessie 10

Evalueer de hele behandeling en gebruik hierbij de PTSS-klachtenschaal en de leereffecten. Bespreek of het de cliënt is gelukt om minder te gaan vermijden en ga na of er nog herbelevingen zijn.

Ga na of de behandeling voldoende heeft gewerkt of dat er meer sessies nodig zijn.

Bespreek hoe de cliënt kan omgaan met een terugkeer van symptomen. Leg uit dat dit niet gezien hoeft te worden als een terugval, maar als een aanleiding om de zelf geleerde technieken toe te passen. Normaliseer dit.

Richtlijnen bij moeizaam verlopende exposurebehandelingen

Problemen met de diagnostiek

Soms is het handig de ptss-diagnose te heroverwegen als bijvoorbeeld de angstactivatie maar niet op gang komt of de cliënt geen specifieke situatie voor ogen heeft.

Traumatisering of PTSS?

Trauma heeft in de DSM-5 de betekenis van ‘blootstelling aan een feitelijke of dreigende dood, of ernstige verwonding of seksueel geweld’.

Een trauma is niet hetzelfde als een nare levensgebeurtenis.

Herbelevingen van een trauma of nare gedachten aan een rotleven?

Herbelevingen kunnen onderscheiden worden van gedachten door hun duidelijke kenmerken ze zijn specifiek, sensorisch, inhoudelijk steeds hetzelfde, en roepen angst op.

Denken aan, of rumineren over gebeurtenissen is meer cognitief, niet sensorisch, gaat steeds over andere voorbeelden, is abstract, en ontlokt vooral andere emoties.

Behandelindicaties

De exposurebehandeling is alleen geïndiceerd voor cliënten met PTSS. Zij hebben een traumatische gebeurtenis meegemaakt en daarvan herbelevingen.

Problemen met de dosering

Soms verloopt de behandeling niet goed waardoor de dosering niet optimaal is.

Te lage intensiteit en gebrek aan focus op trauma

Het is onduidelijk of behandelingen waarin sessies over een langere tijd worden gespreid effectief zijn. Onregelmatige frequentie van sessies heeft een negatief effect op het behandelresultaat.

De therapeut doet er goed aan de regie over de planning van de sessies te nemen en aan te sturen op een frequentie van minimaal één sessie per week.

Het aantal traumagerichte sessie voorspelt het behandelresultaat in positieve zin.

De exposurebehandeling moet in goede dosering aangeboden worden, in sessies van minstens negentig minuten per week.

Bij problemen of complexiteit is intensiveren van de dosering aangewezen.

Te kleine stappen

Bij het afgaan van de herinneringen is het beter om te beperken tot de meest beladen herinneringen. Het is niet nodig te wachten tot de angst voor de ene herinnering is gezakt.

Het kan belangrijk zijn om met de moeilijkste herinneringen te beginnen zodat geen anticipatieangst opgebouwd kan worden.

Te weinig focus op de hotspots

Het is het belangrijkst om te focussen op de hotspots.

Vergeten exposure in vivo te doen

Exposure in vivo blijft een belangrijk deel van de behandeling. Wat in vivo geoefend kan worden moet ook worden gedaan.

Problemen met dissociatie

Cliënten met dissociatieve klachten kunnen effectief worden behandeld voor PTSS met exposuretherapie.

Dissociatieve klachten nemen af na een succesvolle PTSS behandeling.

Dissociatieve amnesie: het reconstrueren van de traumatische gebeurtenis

Niet elke cliënt zal zich precies kunnen herinneren wat er tijdens traumatische gebeurtenissen is gebeurd. Het doel van de behandeling is niet dit te reconstrueren, maar om de cliënt bloot te stellen aan stimuli die angst oproepen.

Soms kan de behandeling zich beter richten op exposure in vivo.

Valse herinneringen moeten worden voorkomen.

Verdoving

De beste manier om uit verdoving te komen dis om het sensorische geheugen te activeren en de cliënt te laten stilstaan bij de moeilijkste momenten van het trauma.

Toevoegen van exposure-in-vivo materiaal is nuttig.

Niets voelen kan vermijding zijn.

Omgevingsfactoren

Sociale steun

Sociale steun is een predictor van behandelsucces. Deze steun richt zich op het ondersteunen van de cliënt.

Het kan belangrijk zijn om de partner te vragen mee te komen naar een sessie en uit te leggen wat de behandeling inhoudt en wat de partner het best kan doen. De partner kan niet bij het uitvoeren van de imaginaire exposure aanwezig zijn.

Stressoren

Als stressoren van tijdelijke aard zijn, niet gerelateerd zijn aan het trauma en niet veroorzaakt worden door PTSS, dan kan uitstel van behandeling een verstandige keuze zijn. Als dit niet zo is kan de behandeling beter niet worden uitgesteld. Een intensievere behandelingen met meerdere sessies in een kortere tijd kan een uitkomst zijn.