Samenvatting bij het RIVM rapport Spelen met gezondheid (RIVM - 2008)

In dit rapport van het RIVM wordt ingegaan op de algemene gezondheidstoestand van de jeugd (0 t/m 18 jaar), hun leefstijl en hun psychische problemen. De nadruk ligt hierbij op jongeren van 10 t/m 18 jaar. Het rapport is opgemaakt rekening houdend met de volgende maatschappelijke contexten:

• Gedrag en problemen zijn niet los te zien van hun context.

• Er is nauwelijks interesse bij jeugdigen voor de lange termijn effecten van ongezond gedrag.

• Gezond opgroeien is maar één van de ontwikkelingsvoorwaarden (andere voorwaarden zijn bijvoorbeeld de maatschappelijke betrokkenheid, de ervaren veiligheid, het ontwikkelen van de eigen talenten, plezier hebben, sport/cultuur/recreatie).

• Een langdurige “verzelfstandigde jeugdfase” (als iets tussen “kindertijd” en “volwassenheid”) is pas iets van de laatste tijd. Het is een periode met veel keuzemogelijkheden maar nog niet veel verantwoordelijkheden. De duur van deze fase is sterk toegenomen!

Is experimenteergedrag onderdeel van deze jeugdfase, of is dit het startpunt van een ongezonde levensstijl? De lijn – als die er al is – is sterk vervaagd.

De meeste Nederlandse jongeren zijn gelukkig. In 2003 behoorden de Nederlandse jongeren tot de gelukkigste jongeren in de hele westerse wereld (90% van de 11-13 jarigen en 15-jarigen beoordeelden het leven als ten minste voldoende). Voorafgaand aan de bespreking van de hoofdstukken worden er een aantal kernpunten aangekaart:

• In de afgelopen tien jaar is het aantal rokers en cannabisgebruikers onder de jongeren licht gedaald. Het condoomgebruik is juist toegenomen. Negatieve trends zijn de toename van overgewicht en alcoholgebruik. Trends in de leefstijl van de Nederlandse jeugd zijn dus deels gunstig en ook deels ongunstig.

• Experimenteergedrag hangt sterk samen met de zelfstandig levensfase van de jeugd.

• Hoewel psychische problemen relatief vaak voorkomen bij jongeren en een grote impact hebben, zijn deze in de afgelopen twintig jaar nauwelijks toegenomen.

• De gezondheid van de jeugd van 0 t/m 18 jaar is over het algemeen goed (vergeleken met Nederlandse volwassenen en leeftijdsgenoten in andere Westerse landen): De Nederlandse jeugd is daarbij gezonder dan vaak wordt gedacht.

• Preventieve interventies moeten zich richten op jongeren zelf EN hun omgeving.

• Door de clustering van ongezonde leefstijl factoren is er vaak een gecombineerde preventieve aanpak nodig waarbij meerdere ongezonde leefstijlfactoren in één keer worden aangepakt (zoals roken, drinken én riskant seksueel gedrag).

• Ongezonde leefstijlfactoren en psychische problemen komen vaker voor onder laagopgeleide (VMBO) jongeren. Een ongezonde leefstijl in de jeugd kan leiden tot gezondheidsproblemen in de volwassenheid.

• De relatie tussen etniciteit enerzijds (autochtoon of allochtoon) en een ongezonde leefstijl en psychische problemen anderzijds is niet eenduidig: het is een wisselend beeld.

In het hoofdstuk over de algemene gezondheid van de jeugd wordt benadrukt dat de ziektelast en sterfte zeer ongelijk zijn verdeeld over de leeftijdsgroepen. Ziektelast is gedefinieerd als de hoeveelheid gezondheidsverlies als gevolg van ziektes. Sterfte spreekt voor zich. Vergeleken met de Nederlandse ouderen is de Nederlandse jeugd zeer gezond, zowel in termen van sterfte, ziektegevallen, ziekenhuisopnamen en gemaakte kosten in de gezondheidszorg. Specifieker: de ziektelast is zeer gering, en de sterfte onder jongeren dekt slechts iets meer dan % van de totale sterfte. Sterfte in de jeugd komt vooral door perinatale en aangeboren afwijkingen, iets wat in dit rapport buiten beschouwing wordt gelaten. Ziekenhuisopnamen van jeugdigen zijn ook gering en gebeuren vooral in het eerste levensjaar. De ziekten met de grootste ziektelast, sterfte en ziekenhuisopnamen zijn vooral oude-mensen-ziekten (hartziekten, beroerte, COPD, diabetes, longkanker, artrose, dementie). Bij jonge kinderen komt het grootste deel van de ziektelast aan defecten die zijn ontstaan voor of tijdens de geboorte, ongevallen, en astma of andere luchtwegklachten. Jongeren daarentegen verliezen de meeste gezondheid door psychische stoornissen: angst- en stemmingsstoornissen, en alcoholafhankelijkheid. De jeugd komt echter vooral met luchtweginfecties bij de huisarts: depressies en angststoornissen zijn vrijwel niet bij de huisarts bekend. Daarnaast gebeurt bijna de helft van alle sportblessures bij jeugdigen. In totaal is circa 15% van de zorgonkosten voor rekening van de jeugd. Al met al scoort de Nederlandse jeugd internationaal hoog op gezondheid en op veiligheid.

In het hoofdstuk over de leefstijl van de jeugd wordt gefocust op de leefstijl, waarbij de vijf factoren overgewicht (gebrek aan lichaamsbeweging), alcohol, roken, cannabis en riskant seksueel gedrag centraal staan. Roken is het gevaarlijkst, aangezien het verantwoordelijk is voor bijna 21% van het totale aantal verloren levensjaren (overgewicht: 6%, alcoholgebruik: 3%). Cannabis is het meest gebruikte verboden middel in de leeftijdsgroep 10 t/m 18 jaar en heeft vooral op de korte termijn negatieve gevolgen. Ook riskant seksueel gedrag heeft vooral op korte termijn negatieve gevolgen (SOA’s, tienerzwangerschappen). Beiden lijken bij de jeugdperiode te horen, maar leiden ook tot veel zorgen bij ouders/professionals. In dit stuk wordt er onderscheid gemaakt tussen jeugdigen (0 t/m 18 jaar), kinderen (t/m 9 jaar) en jongeren (10 t/m 18 jaar).

Overgewicht

In tegenstelling tot bij volwassenen, is er bij de jeugd geen één algemeen geldend afkappunt voor overgewicht. De BMI (kg/m2) is ook voor hen een maat voor de verhouding tussen gewicht en lengte, maar waarbij rekening gehouden moet worden met geslachts- en leeftijdsspecifieke grenswaarden. Overgewicht komt vaak al op jonge leeftijd voor en stijgt met de leeftijd.

Ten opzichte van 1997 is er sprake van een sterke stijging van zowel overgewicht als obesitas (ernstig overgewicht) onder de Nederlandse jeugd. Dit geldt voor kinderen vanaf zes jaar, met een stijging van maar liefst 80% voor 8-jarige meisjes en 9-jarige jongens. Het percentage jeugdigen met obesitas is nog sterker toegenomen dan het percentage jeugdigen met overgewicht. Hoewel overgewicht een belangrijk probleem is, steekt de Nederlandse jeugd gunstig af bij de rest van Europa en een aantal niet-Europese landen. Overgewicht komt het meest voor bij jongeren van 13 t/m 15 jaar in de Verenigde Staten (Canadezen staan op de tweede plek, Grieken op de derde plek). Volgens onderzoek uit 2007 (IOTF) blijkt dat de hoogste percentages jeugdigen met overgewicht voorkomen in Zuid-Europese landen en Engeland (20-40%); in Noord- en Centraal-Europa is dat aantal beduidend minder (10-20%). Het percentage jongeren met overgewicht verschilt overigens behoorlijk per gemeente.

Jeugdigen met overgewicht ondervinden daarvan al op korte termijn gevolgen, waaronder een slechtere gezondheid, een verhoogde bloeddruk, meer huisartscontacten, meer schoolverzuim en meer beperkingen bij alledaagse activiteiten. Vooral voor jeugdigen met obesitas zijn de lange termijn gezondheidsgevolgen groot. Zo is er onder andere een verhoogd risico op hart- en vaatziekten, diabetes type II, en artrose. Zo’n 70% van de 6- t/m 9-jarige obese kinderen zal ook een obese volwassene zijn. Voor kinderen van 10 t/m 14 jaar is dat 80%! Het aantal vetcellen blijft namelijk relatief gelijk, dus teveel vetcellen behoud je vaak. Een disbalans tussen een energierijk voedselpatroon (vet en suikers) en (minder) beweging veroorzaakt overgewicht. Deze disbalans kot door gedrag- en omgevingsfactoren. Een “obesogene” omgeving stimuleert mensen om veel te eten en weinig te bewegen.

Er zijn drie subgroepen van de jeugd die hoogrisicogroepen vormen:

• hoe lager het schoolniveau, hoe hoger het percentage jongeren met overgewicht. Hoewel jongeren op het VWO meer snoepen dan jongeren op het VMBO, eet deze laatste groep minder vaak ontbijt, minder vaak groenten en fruit, drinken ze vaker frisdrank en snacken ze vaker. Ook bewegen ze minder (ze kijken vaker TV of zitten vaker achter de computer).

• Daarnaast zijn allochtone jongeren (19%) vaker te dik dan autochtone jongeren (10%). Wel geven allochtonen en autochtonen even vaak aan zichzelf te dik te vinden (circa 37%). Ook hier snoepen autochtone vaker, maar hebben allochtonen een minder gunstig eet- en bewegingspatroon.

• Kinderen van onder de 10 jaar met obese ouders hebben een dubbel verhoogd risico op obesitas in de volwassenheid. Bij jongeren (> 10 jaar) is dit verband minder sterk.

Preventieve interventies zijn erg belangrijk. De “obesogene” omgeving speelt een grote rol bij het in stand houden van overgewicht: de omgeving moet dan ook positief veranderen. Volgens Storm en collega’s (2006) zijn er twee kansrijke omgevingsmaatregelen die overgewicht op nationaal niveau kunnen bestrijden: 1) het ondersteunen van meer uren bewegingsonderwijs op school, en 2) het vergroten van het energiearm aanbod in frisdrankautomaten.

Kansrijke omgevingsfactoren op lokaal niveau zijn volgens hen de volgende vijf (waarbij een combinatie altijd beter is):

• Het realiseren van aantrekkelijke wandel- en fietspaden

• Het aanleggen van “beweegvriendelijke” schoolpleinen

• Het bevorderen van een gezonde schoolomgeving (zowel betere voeding als meer beweging)

• Het aanbieden van meer energiearme voedingsmiddelen in kantines

• Het optimaal gebruik maken van bestaande sportfaciliteiten

Op lokaal niveau, waar gemeenten primair verantwoordelijk zijn voor de preventie van overgewicht, is de wijk een belangrijke setting. Daarnaast is ook de sociale omgeving cruciaal: vooral de ouders zijn hier belangrijk (met name als bron van sociale steun en model van de voedselconsumptie, niet zozeer als model aangaande beweeggedrag). Andere belangrijke settings waarin primaire (advies, voorlichting) en secundaire (signaleren van overgewicht, monitoren) preventie van overgewicht kan plaatsvinden zijn de school en de jeugdgezondheidszorgd (JGZ).

Een integrale aanpak op nationaal en lokaal niveau is nodig, en het combineren van gedragsgerichte maatregelen, omgevingsgerichte maatregelen en regelgeving lijkt het meest succesvol te zijn. Een voorbeeld van een integrale aanpak van overgewicht op nationaal niveau is het “Convenant Overgewicht”. Prioriteiten van dit programma waren in 2008 onder andere het landelijk introduceren van het “lekker fit”-programma op basisscholen en het bevorderen van een gezonde(re) keuze in het aanbod in kantines.

Alcoholgebruik

Jongeren starten al jong met alcoholgebruik en drinken veel en vaak. Regelmatig drinken is eerder de regel dan uitzondering, ook al op jonge leeftijd. Ruim 50% van de 12-jarigen heeft ooit eens gedronken (en 85% van de 15-jarigen). Een kwart van 12 t/m 16-jarigen drinkt vaak (>1 keer per week), driekwart drinkt veel in één keer (binge drinken). Binge drinken (minstens één keer vijf glazen of meer drinken op één moment) komt even vaak voor bij jongens als bij meisjes. Het aantal mannen dat problematisch drinkt is ruim de helft groter dan het aantal vrouwen. Na jarenlange stijging (vanaf de jaren ’90) lijkt er tegenwoordig een stabilisering te zijn van het alcoholgebruik onder jongeren. Jongeren zijn wel schadelijker gaan drinken (binge drinken).

Nederlandse scholieren drinken vaak vergeleken met andere Europese jongeren. Engelse 15-jarige jongens zijn in de lijst van 21 landen de koploper (drinken het vaakst), maar delen deze plek met Nederlandse leeftijdsgenoten. Alleen Engelse 15-jarige meisjes drinken vaker dan hun Nederlandse leeftijdsgenoten, waardoor in totaliteit de Engelse jongeren vaker drinken dan Nederlandse jongeren. In Portugal en de V.S. wordt het minst gedronken. Ook met binge drinken gaan Nederlandse jongeren vrijwel aan kop (28%) samen met Ierland (32%) en de Verenigde Staten (27%).

Ook op lokaal niveau zijn er verschillen in alcoholgebruik. In het algemeen zijn er meer schadelijke drinkniveau’s op het platteland. Ook drinken jongeren in stedelijke gebieden minder jongeren.

Uiteraard bestaan er schadelijke gevolgen van alcoholgebruik. Jongeren zijn gevoeliger voor alcoholschade dan volwassenen. Dit is vanwege hun kleinere lichaam wat anders is samengesteld, de (hersen) ontwikkeling die nog gaande is en geschaad kan worden, en omdat ze minder gevoelig zijn voor het verdovende effect van alcohol. Als iemand op jonge leeftijd begint met alcohol drinken, loopt diegene meer kans om later schadelijk drinkgedrag te ontwikkelen. Bij jongeren openbaren zich vooral de acute consequenties van alcoholgebruik, zoals alcoholvergiftiging, risicovol seksueel gedrag, en (opzettelijke en niet-opzettelijke) verwondingen. Dit is hoofdzakelijk gerelateerd aan de schadelijke drinkpatronen (regelmatig veel alcohol drinken in een korte tijd). Op langere termijn kan een ander drinkpatroon – langdurig, regelmatig alcoholgebruik – chronische schade aanrichten aan diverse organen. Zo kan het gepaard gaan met hersenschade en kanker. Hoe jonger iemand begint met regelmatig en veel alcohol drinken, hoe jonger de leeftijd waarop deze gevolgen zich kunnen openbaren. De huidige alcoholtrend bij jongeren laat een stijgend aantal ziekenhuisopnamen zien door het toedoen van alcoholgebruik.

Er zijn meerdere risicofactoren van alcoholgebruik, die grofweg in te delen zijn als omgevingsfactoren en persoonsgebonden factoren. Omgevingsinvloeden beïnvloeden elkaar ook onderling en kennen elk een preventiestrategie (i.t.t. persoonsgebonden factoren die geen preventie counterpart hebben). Voorbeelden van omgevingsfactoren zijn financiële factoren (betaalbaarheid), sociale factoren (status van alcohol in de sociale kringen) en fysieke omgevingsfactoren (verkrijgbaarheid van alcohol). Preventiemaatregelen zijn o.a. accijnzen, opvoedingsondersteuning, en het vergunningsstelsel, respectievelijk. Persoonsgebonden factoren zijn onder andere leeftijd en geslacht, schoolverlater, sociaaleconomische status en opleiding. Alcoholgebruik hangt vaak samen met andere risico’s (zoals agressief gedrag, spijbelen of crimineel gedrag).

Er zijn twee subgroepen jongeren die hoogrisicogroepen vormen. Hoe lager het schoolniveau, hoe schadelijker er gedronken wordt. Een lagere opleiding is dus gerelateerd aan vaker en méér drinken, terwijl de opstelling van de ouders ten aanzien van drinken volgens de laagopgeleide en hoogopgeleide jongeren niet anders is. Daarnaast drinken autochtone jongeren (56%) vaker dan allochtone jongeren (22%) en staan hun ouders het vaker toe. Bij de allochtone jongeren die wel alcohol drinken, komt binge drinken net zoveel voor als bij autochtonen (namelijk bij driekwart van de actuele drinkers).

De meest effectieve maatregelen (volgens buitenlands onderzoek) om het alcoholgebruik bij jongeren aan te pakken, reguleren de beschikbaarheid en het aanbod van alcoholhoudende drank. Vier voorbeelden zijn:

• Prijsmaatregelen: een hogere prijs leidt tot minder alcoholgebruik. Let wel op de “prijselasticiteit”: de daling van alcoholgebruik is minder sterk dan de prijsverhoging. De maatregel heeft meer invloed op jonge leeftijd (en wordt minder naarmate je ouder wordt) en meer invloed op zware, frequente drinkers dan op matige drinkers.

• Leeftijdsgrenzen (en handhaving): verhoging van leeftijdsgrenzen leidt tot minder alcoholgebruik en minder alcoholgerelateerde ongevallen bij jongeren, indien deze maatregel goed nageleefd wordt.

• Reguleren van de verkooptijden: verlenging van openingstijden in de horeca en een extra dagopening van de winkels leidt tot meer alcoholgerelateerde incidenten.

• Aantal en plaats van verkooppunten: meer verkooppunten, vooral meer verkooppunten dicht bij elkaar, hangt samen met alcoholgerelateerde incidenten en binge drinken onder studenten.

Reclamerestricties daarentegen hebben een klein effect op de alcoholconsumptie. Voorlichting (in de media en op school) heeft vooral effect op kennis over en houding tegenover alcoholgebruik. Verder zijn community interventies (samengestelde interventies waarin verschillende typen alcoholpreventiemaatregelen worden gecombineerd in een afgebakende gemeenschap) hebben veel potentie. Ouderinterventies (gezinsgerichte interventies) bleek in het buitenland effectief, maar wordt in Nederland heel weinig toegepast. Ten slotte is er weinig bekend over de effectiviteit van selectieve en geïndiceerde interventies in Nederland. Los van de effectiviteit, zijn omgevingsgerichte maatregelen goedkoper dan persoongerichte maatregelen. Accijnsheffing kan zelfs geld opleveren. Het beste resultaat wordt bewerkstelligd door diverse maatregelen naast elkaar te gebruiken in één, effectief alcoholbeleid.

Roken

Met “jongeren” worden hier vooral tieners bedoeld. De helft van de scholieren heeft wel eens gerookt. De meeste jongeren beginnen voor hun 17e met dagelijks roken. Op de basisschool roken meer jongens dan meisjes, maar in het voortgezet onderwijs (12 t/m 18 jaar) roken evenveel jongens als meisjes. Wat betreft trends is er sinds 1997 sprake van een daling van het percentage jongens en meisjes dat rookt. Het percentage rokers onder Nederlandse scholieren is gemiddeld ten opzichte van de rest van Europa: Nederland zit precies in het midden qua dagelijkse en wekelijkse rokers, en qua leeftijd waarop er begonnen wordt met roken. Het percentage jongeren dat rookt verschilt behoorlijk per gemeente.

De gevolgen van roken ontstaan pas na langere tijd, maar zijn wel zeer ernstig. Deze gevolgen zijn bijvoorbeeld (long)kanker, COPD en hartfalen en kunnen dodelijk zijn. De kans op sterfte voor rokers is twee keer zo groot als voor niet-rokers. Op jongere leeftijd is hier nog weinig van te merken. Wel hebben rokende jongeren meer astmatische symptomen, meer mond- en tandproblemen, problemen met wondgenezing en moeite met intensieve, kortdurende inspanningen. Roken is snel en sterk verslavend door de nicotine in tabaksrook. Voor de meesten is de verslaving begonnen in de middelbare schoolperiode: hun hersenen zijn dan erg kwetsbaar voor nicotineafhankelijkheid. Voor meisjes zou de afhankelijkheid van nicotine al na drie – en voor jongens na zes – weken experimenteel roken tot stand komen! 60% van de rokende jongeren denkt verslaafd te zijn of te raken, 30% denkt dat het wel meevalt. Ook passief roken (inademen van rook van anderen) is schadelijk voor de gezondheid.

Wiegendood, infecties, afname van de longfunctie, astma en ontwikkelings- en gedragsstoornissen zijn voorbeelden van gevaren van passief roken bij jongeren en jonge kinderen.

Zowel persoonsgebonden als omgevingsfactoren bepalen de kans dat iemand gaat roken, blijft roken en stopt met roken. Enkele omgevingsfactoren zijn het roken van ouders, broer/zus, vrienden en leeftijdsgenoten, de houding t.o.v. rokers bij deze personen, de sociaaleconomische status van de ouders, en het rookbeleid op school. Persoonsgebonden factoren zijn de eigen houding t.o.v. roken, verwachtingen van het roken, stress, gevoel van eigenwaarde en de mate van risicogedrag. Vooral het roken van aanvankelijk de ouders en later meer en meer het roken van de vrienden beïnvloedt het beginnen met roken en het blijven roken. De verwachte voor- en nadelen bepalen mede of de jongere blijft roken. Ook erfelijke factoren spelen een rol bij het starten met roken. De markers zijn echter nog niet in kaart gebracht, dus er kan nog niet gezegd worden wie in het bezit is van deze “slechte” genetische factoren. Tabaksreclame maakt het roken aantrekkelijker, maar hoe hoger de prijs, des te minder er wordt gerookt.

Ook hier is er één subgroep jongeren die een hoogrisicogroep vormt: laagopgeleide jongeren. Hoe lager het schoolniveau, des te meer jongeren roken: VMBO-b jongeren (16% dagelijkse rokers) roken beduidend vaker en meer dan VWO-ers (6% dagelijkse rokers). Er bestaan nauwelijks verschillen tussen etnische groepen.

Met welke interventies en beleidsmaatregelen kan roken bij jongeren worden aangepakt? Aangezien het moeilijk is om van roken af te komen, zijn de meeste interventies gericht op het voorkomen dat jongeren beginnen met roken. Toch zijn ook stoppen-met-roken interventies belangrijk. Het heeft namelijk zin om te stoppen met roken, omdat na verloop van tijd de gezondheidsrisico’s op hetzelfde niveau zijn als bij niet-rokers. Helaas is er nog weinig onderzoek gedaan naar de effectiviteit van dergelijke interventies bij de jongeren. Het grootste deel (80%) van jongeren (en volwassenen) zegt overigens te zijn gestopt zonder hulp. Een aantal maatregelen om het aantal rokende jongeren terug te brengen zijn tabaksreclameverboden, massamediale campagnes, accijnsverhogingen, rookverboden en leeftijdsgrenzen, mits er toegezien wordt op naleving van dit beleid! De huidige programma’s gericht op preventie van het roken voorkomen dit echter niet, maar stellen alleen rookgedrag uit.

De meeste rookpreventieprogramma’s vinden plaats op school. Wanneer er alleen informatie wordt gegeven is er nauwelijks sprake van een positief effect; gecombineerde benaderingen lijken effectiever maar hier is nog geen objectief bewijs voor. Hoewel de meeste interventieprogramma’s zijn ontwikkeld voor het voortgezet onderwijs, komt er meer en meer aandacht voor rookpreventieprogramma’s op de basisschool, aangezien jongeren in de overgangsperiode naar het voortgezet onderwijs erg gevoelig zijn voor factoren die hen in de richting van roken kunnen leiden. Andere mogelijke settings voor preventieprogramma’s zijn het gezin, de werkplek waar de jongere een bijbaantje heeft, de jeugdgezondheidszorg, en de wijksetting. Het internet is een nieuw veelbelovend medium om stoppen met roken te stimuleren en staat nog in haar kinderschoenen.

Cannabis

Cannabis (hasj en wiet) is de meest gebruikte illegale drug die aanvankelijk rustgevend werkt, maar in hogere doseringen angstreacties kan oproepen. Het is dan ook niet zo onschuldig als eerst werd gedacht. Het werkzame bestanddeel is THC. Zo’n 8% van de jongeren van 12 t/m 18 jaar heeft in de laatste 30 dagen cannabis gebruikt, en van deze actuele gebruikers had ruim één op de zeven jongeren in deze periode vaker dan tien keer gerookt. Tussen 12- en 16-jarige leeftijd neemt het cannabisgebruik sterk toe. Veel gebruikers raken niet in de problemen, maar een subgroep van frequente veelgebruikers wel. Tot 1996 was er een toename van cannabisgebruik. Dit stabiliseerde toen en daalde zelfs licht bij jongens. Vanaf 2003 gebruikten evenveel jongens als meisjes, maar vanaf 2007 gebruikten jongens weer vaker. De startleeftijd is in de periode van 1996 t/m 2003 gelijk gebleven: 13 jaar of jonger.

Nederlandse jongeren hebben een gemiddeld cannabisgebruik t.o.v. Europa. Aanzienlijk meer jongens dan meisjes gebruiken. De waargenomen beschikbaarheid van cannabis verschilt nauwelijks tussen Nederland en Frankrijk, ondanks de verschillen in drugsbeleid. Op lokaal niveau is er voornamelijk cannabisgebruik in grote steden, mede omdat de helft van de coffeeshops zich hier bevinden.

Aangaande de schadelijke gevolgen is sterfte geen direct gevolg, aangezien de giftigheid van cannabis heel weinig is. De concentratie van de werkzame stof THC in wiet hangt samen met de acute effecten (hogere hartslag, daling van de bloeddruk, verminderde cognitieve functies en motoriek). Het risico op latere psychoses is groter door cannabisgebruik, waarbij de frequentie van het gebruik gelijk op gaat met een hoger risico. Wat betreft de afhankelijkheid is cannabis, vergeleken met nicotine, heroïne en alcohol, niet zo verslavend. Naarmate de frequentie toeneemt wordt de kans op afhankelijkheid groter. De jongere cannabisgebruiker (<18 jaar) heeft een groter risico om over te gaan naar het gebruiken van harddrugs. Hierbij spelen ook sociale factoren een rol.

Over de risicofactoren en de beschermende factoren voor cannabisgebruik is nog niet veel bekend. Wel is bekend dat het gebruik samenhangt met probleemgedrag, zoals agressief en crimineel gedrag, en schoolproblemen (spijbelen, slechtere resultaten). Ook gebruiken blowers vaker andere middelen.

De voornaamste subgroep van jongeren die een hoogrisicogroep vormt is wederom samenhangend met het schoolniveau: de intensiteit van het gebruik van cannabis ligt hoger voor VMBO-jongeren dan jongeren die het VWO volgen. De etnische afkomst is geen belangrijke risicofactor en de cijfers over verschillende risicogroepen (zoals zwerfjongeren, criminele jongeren) lopen teveel uiteen vanwege methodische verschillen en verschillen in geanalyseerde leeftijdsgroepen.

Er is wel trendgericht onderzoek gedaan in Amsterdam, waaruit bleek dat het cannabisgebruik tijdens het uitgaan afnam tussen 1998 en 2003. Maar deze dalende trend is niet landelijk waarneembaar, in het zuiden is er zelfs waarschijnlijk een stijging, maar harde cijfers ontbreken.

Er zijn meerdere preventieve maatregelen en interventies: gezinsgerichte maatregelen, massamediale voorlichtingscampagnes, schoolprogramma’s en wijkgerichte maatregelen. Gezinsgerichte interventie kan in de algemene bevolking zijn, of toegespitst zijn op hoog-risicogroepen (wat zeer arbeidsintensief is). Beiden zijn er bijna niet in Nederland en de effectiviteit is niet bekend. De massamediale voorlichting op zichzelf leidt helaas niet tot gedragsverandering. Er zijn wel internetgebaseerde interventies in opmars (lage drempel). De meest gangbare en meest bestudeerde, doelmatige preventieve interventies bij genotmiddelen zijn schoolprogramma’s. De toekomst van deze programma’s ligt in interventies die de hele schoolloopbaan worden aangeboden, toegespitst op probleemgedrag (niet alleen op het gebruik van drugs). Wijkgerichte preventie is iets extra’s, en de effectiviteit is niet bekend. Aangezien ook jongeren die jonger zijn dan 18 jaar cannabis kopen in coffeeshops (meer jongens dan meisjes), kan preventie gericht worden op bezoekers en het personeel van coffeeshops. Ook kunnen coffeeshops in de buurt van scholen worden gesloten. Er is weinig bewijs voor de effectiviteit van overige preventieve interventies.

Riskant seksueel gedrag

20% van de seksueel actieve jongeren had tijdens de laatste keer seks onvoldoende bescherming: het overgrote deel had dus wel minstens één vorm van anticonceptie gebruikt. Het condoom wordt het meest gebruikt, maar naarmate de jongeren ouder worden neemt het gebruik van de pil toe, ten koste van het condoom. Veel jongeren doen niet aan consequent gebruik van anticonceptie (bijna 70% van de meisjes geeft aan het wel eens te vergeten en ook het condoom wordt niet routinematig toegepast). Veel jongeren stoppen met condoomgebruik bij een vaste relatie. Vooral onder meisjes is niet altijd sprake van vrijwillige seksuele gemeenschap (18% is wel eens gedwongen tot seksuele handelingen: gedwongen geslachtsgemeenschap is gelukkig zeldzaam).

Wat betreft trends in het beschermingsgedrag van jongeren zijn er positieve trends. Specifieker is bij de eerste keer seks het condoomgebruik toegenomen, net als de combi van het condoom en de pil.

Nederlandse jongeren zijn niet op jongere leeftijd seksueel actief dan Europese leeftijdsgenoten. 22% van de 15-jarige meisjes (en 24% van de jongens) had in 2004 seksuele gemeenschap gehad. In Engeland is dit percentage het hoogst (40% van de meisjes; 36% van de jongens). Het gebruik van anticonceptie in Nederland is hoog, maar het condoomgebruik in Nederland is gemiddeld. Algemeen genomen zijn er relatief heel erg weinig tienermoeders, alleen Denemarken heeft minder tienermoeders. Blijkbaar bevordert een tolerant beleid de seksuele gezondheid van jongeren.

Een veelvoorkomend schadelijk gevolg is een SOA, vooral met wisselende partners. Op korte termijn leiden deze nauwelijks tot klachten en veel meisjes merken niet eens dat ze een SOA hebben. Sommige SOA’s (zoals chlamydia) kunnen onbehandeld echter ernstige gevolgen hebben (zoals onvruchtbaarheid). Er is een toename van SOA’s onder jongeren. Inadequaat anticonceptiegebruik is vaak de oorzaak van een tienerzwangerschap. Het aantal tienerzwangerschappen daalt, maar de abortusratio neemt toe.

Veilig seksueel gedrag bij jongeren wordt beïnvloed door ontwikkelingen tijdens de adolescentie. Volgens Moore en collega’s (1996) wordt riskant seksueel gedrag sterker beïnvloed door omgevingsfactoren dan bij volwassenen (door minder cognitieve rijpheid, minder ervaring, en een incorrecte risicoperceptie). De huidige seksuele context (zoals de aard en duur van je relatie en kenmerken van je partner) beïnvloedt het condoomgebruik. Het pilgebruik hangt vooral samen met demografische factoren (afkomst, geloof, opleiding). Attitudes en cognities over veilig vrijgedrag spelen ook een belangrijke rol. De seksuele interactiecompetentie is cruciaal bij seksuele gezondheid en legt niet zozeer nadruk op cognities en rationele processen, maar meer op vaardigheden (zoals het kunnen praten over seks met je partner, en het kunnen stellen van grenzen).

Ook hier: laagopgeleide (VMBO) jongeren hebben vaker, jonger en met meer verschillende partners seks gehad – waardoor zij een groter risico hebben op de gevolgen van riskant seksueel gedrag – vergeleken met hoogopgeleide VWO-ers. Ook (bepaalde) allochtone jongeren vormen een risicogroep. Allochtone meisjes lopen meer kans op een onbedoelde zwangerschap dan autochtone meisjes. Allochtone jongens hebben vaker seks dan autochtone jongens; allochtone meisjes hebben minder vaak seks gehad dan autochtone meisjes. Vooral Antilliaanse en Surinaamse jongens en meisjes, en Marokkaanse jongens hebben veel sekservaring. Onder deze jongeren (in de leeftijdsgroep van 12 t/m 25 jaar) is dus meer riskant seksueel gedrag.

Een mix van activiteiten zal het meest effectief zijn in het aanpakken van riskant seksueel gedrag. Naast jaarlijkse publiekscampagnes (kennis vergroten) is ook het aanleren van vaardigheden voor veilig vrijen belangrijk. Vooral de school en het internet zijn belangrijke settings om jongeren te bereiken. Het is belangrijk om vroeg te beginnen met voorlichting, maar het is cruciaal dat er blijvende aandacht bestaat en dit aangepast wordt aan de levensfase van de jongere. Wellicht onnodig om te zeggen is dat ouders een belangrijke rol innemen bij de gezonde seksuele ontwikkeling van hun kind. Ten slotte is er de JGZ setting als bemiddelaar tussen school, individu en ouder, de eerstelijnszorgsetting (huisarts) bij vragen over seksueel gedrag en SOA’s, en de wijksetting om risicogroepen te bereiken.

Het hoofdstuk over psychische problematiek draait om zowel emotionele (internaliserende) problemen als gedrags- (externaliserende) problemen. De grens tussen gezond, aangepast gedrag en problematisch gedrag is afhankelijk van de situatie(s) en de bron(nen) van informatie. De zogenoemde “glijdende schaal” bestaat uit drie delen: gezond gedrag, een grensgebied, en een klinisch gebied. Er kan eigenlijk niet echt een scheiding gemaakt worden tussen emotionele- en gedragsproblemen, aangezien er vaak sprake is van een combinatie. Hier worden eerst emotionele problemen besproken, daarna de gedragsproblemen. Dergelijke psychische problemen zijn verantwoordelijk voor het grootste verlies aan kwaliteit van leven.

Emotionele problemen

Onder emotionele problemen vallen angst- en depressieve klachten, teruggetrokken gedrag, en psychosomatische klachten (vermoeidheid, hoofdpijn, e.a. lichamelijke klachten zonder oorzaak). Eén op elke vijf jongeren (21%) in de leeftijd van 11 t/m 18 jaar geeft zelf aan emotionele problemen te hebben.

Hiervan bevindt 13% zich in het klinische gebied, en 8% in het grensgebied. Het enige significante verschil tussen jongens en meisjes, is dat meer meisjes dan jongens in het grensgebied zitten en meer meisjes lichamelijke klachten hebben. Ook neemt de prevalentie van emotionele problematiek toe in deze leeftijdsgroep, terwijl het stabiliseert bij jongens. Ouders denken dat één op de zes jongeren emotionele problemen hebben (evenveel meisjes als jongens). Ruim één op de vijf jongeren heeft een psychiatrische stoornis, vooral angststoornissen komen vaak voor. Echter komen weinig jongeren met serieuze emotionele problematiek terecht in de professionele zorg (eerstelijns of GGZ). Het percentage wordt geschat op 14% van totaal aantal kinderen uit het grensgebied en het klinische gebied. Wel is het zorggebruik door kinderen en jongeren toegenomen tussen 1993 en 2003.

Aangaande trends is er volgens de jongeren geen toename van hun emotionele problemen. Dit staat lijnrecht tegenover de toegenomen aandacht voor hun emotionele problemen en het toegenomen zorggebruik, maar kan wel verklaard komen, bijvoorbeeld, door het eerder (h)erkennen en behandelen van de problemen. Volgens de ouders is er wel een toename aan emotionele problemen bij jongeren; niet volgens de leraren. Vergeleken met leeftijdsgenoten uit andere Europese landen hebben de Nederlandse jongeren gemiddeld evenveel emotionele problemen.

Emotionele problemen in de jeugd zijn vaak een voorbode van problematiek op langere termijn. De problemen hebben een enigszins stabiel karakter. Wat betreft risicofactoren ontstaan psychische problemen vaak n.a.v. een combinatie van persoonsgebonden factoren en omgevingsfactoren. Hoewel persoonsgebonden factoren vaak niet beïnvloedbaar zijn, zijn de omgevingsfactoren zoals sociale vaardigheden, copingvaardigheden, sommige aspecten van het gezin en de opvoeding, wel beïnvloedbaar. Ten slotte brengt de sociaaleconomische problemen van het gezin (waaronder een laag opleidingsniveau van de ouders en een onveilige buurt) een verhoogd risico met zich mee.

De enige hoogrisicogroep zijn weer VMBO-b jongeren, die vaker emotionele problemen (19%) hebben dan jongeren die het VWO volgen (12%). Voor preventieve interventies en maatregelen is het belangrijk om in de negatieve spieraal waarin jongeren zich bevinden, op meerdere plaatsen in te grijpen. De preventieve interventies die moeten plaatsvinden (op volgorde van vroeg ingrijpen tot later ingrijpen), zijn:

• De omstandigheden binnen het gezin of de wijk waarin het kind zich bevindt verbeteren

• De ouders ondersteunen in de opvoeding

• Integrale signalering van problemen

• De copingvaardigheden en/of sociale vaardigheden versterken

• Gerichte interventie op hoogrisicogroepen (nog geen emotionele problemen)

• Gerichte interventie op jongeren die wel emotionele problemen hebben

• Vroeg-signalering en het stimuleren van het zoeken voor hulp voor ernstige problemen

Slechts een kleine proportie van dergelijke interventies zijn echter effectief bewezen.

Gedragsproblemen

Gedragsproblemen zijn vooral vervelend voor de omgeving. Ook hier wordt weer onderscheid gemaakt tussen normaal gedrag, grensgebied en klinisch gedrag. Eén op de vijf jongeren (11 t/m 18 jaar) zegt zelf last te hebben van gedragsproblemen. Volgens ouders is dit één op de zes jongeren. Gedragsproblemen, opgesplitst in delinquent gedrag en agressief gedrag, komen vaker voor bij jongens dan bij meisjes. Ruim één op de vijf heeft een psychiatrische stoornis. Ook geldt bij gedragsproblemen dat slechts een klein deel professionele zorg krijgt.

Volgens jongeren zelf zijn de gedragsproblemen (beide soorten: delinquent en agressief gedrag) afgenomen tussen 1993 en 2003. Volgens en ouders en leerkrachten zijn de gedragsproblemen in die periode stabiel gebleven. Een mogelijke verklaring voor deze discrepantie is omdat jongeren andere referentiekaders gebruiken om gedrag te beoordelen dan ouders, en/of omdat de ouders de aanwezigheid van gedragsproblemen eigenlijk alleen thuis zien (en leraren alleen op school). Uit onderzoek is gebleken dat de gedragsproblemen bij jongeren de laatste twintig jaar niet of nauwelijks zijn toegenomen: wel is het zorggebruik als gevolg van deze problemen toegenomen.

Ook met gedragsproblemen horen de Nederlandse jongeren (jongens én meisjes) tot de middenmoot vergeleken met de rest van Europa. In alle landen hebben jongens vaker een gedragsprobleem dan meisjes: dit is het omgekeerde patroon van jongeren met emotionele problemen. Uitingen van agressief gedrag zijn vechten en pesten. Blijkbaar pesten Nederlandse scholieren even vaak vergeleken met andere EU-landen, maar vechten ze minder.

Gedragsproblemen in de jeugd blijven vaak stabiel waardoor ze ook nog aanwezig zijn in de volwassenheid. In het contact met anderen functioneren zij met gedragsproblemen minder goed en daarnaast is de kans op vroegtijdig overlijden hoger. Het bestaan van gedragsproblemen gaat gepaard met aanzienlijke maatschappelijke kosten.

Net als bij emotionele problemen ontstaan gedragsproblemen ook door een combinatie van persoons- en omgevingsfactoren, die elkaar beïnvloeden. Voor een deel zijn gedragsproblemen erfelijk bepaald, specifieker: bij de ergste gedragsproblemen mag maar liefst 50% toegeschreven worden aan de genen! Enkele omgevingsfactoren zijn een lage sociaaleconomische status, crimineel gedrag en/of psychiatrische stoornissen en/of alcohol- en drugsmisbruik van de ouders, roken en stress tijdens de zwangerschap, lichamelijke kindermishandeling, en grote gezinnen. Elke risicofactor heeft meestal alleen invloed wanneer er ook andere factoren aanwezig zijn.

Verrassend: hoe lager het onderwijsniveau, des te meer gedragsproblemen! 25% van de VMBO-b leerlingen hebben gedragsproblemen; 10% van de VWO leerlingen. Dit blijft bestaan wanneer gecorrigeerd wordt voor het geslacht, de leeftijd en de etniciteit.

Net als bij emotionele problemen zijn gedragsproblemen ook al vroeg merkbaar en is vroegtijdig, preventief ingrijpen, cruciaal. De zeven soorten preventieve interventies zijn hetzelfde als bij emotionele problemen en er is gelijkwaardig weinig bewijs voor de effectiviteit ervan in de context van gedragsproblemen.

In het tekstblok aan het einde van het hoofdstuk over psychische problemen wordt gesproken over preventies en/of maatregelen tegen geweld in het (semi)publieke domein. Drie van deze interventies zijn de “handreiking gedragscode” (landelijk gericht op praktische adviezen en een gedragscode), “veilig uitgaan” (in grote gemeentes) en “nee! Tegen geweld” (alleen in Leeuwarden).

In het hoofdstuk getiteld de clustering van leefstijl en problemen wordt gesproken over de onderlinge samenhang van alle eerder besproken facetten. Zo is er een bijzonder sterke samenhang tussen het gebruik van verschillende middelen (roken, cannabis- en alcoholgebruik). Ook is er een samenhang tussen vroege seks en middelengebruik en een iets minder sterke samenhang tussen middelengebruik en gedragsproblemen. Verder is er een grote samenhang tussen emotionele problemen en gedragsproblemen. Van de vijf genoemde risicofactoren op psychische problemen wordt vooral overgewicht gekoppeld aan emotionele problemen. Hoewel overgewicht geen leefstijlfactor is, is dit het resultaat van ongezond eten en/of weinig bewegen. Van ongezond eten is het onvoldoende ontbijten sterker gerelateerd aan alle andere ongezonde gedragingen (alcoholgebruik, roken, cannabisgebruik en vroege seks) dan met overgewicht. Van alles moet onthouden worden dat het verbanden zijn: oorzaak en gevolg zijn vrijwel niet van elkaar te onderscheiden.

Zo’n één op elke vijf jongeren van 12 t/m 16 jaar heeft minstens drie risicogedragingen (in verschillende combinaties)! Om positievere bewoordingen te gebruiken: 80% vertoont minder dan drie risicogedragingen. Het aantal jongeren met zulke combinaties stijgt naarmate ze ouder worden en dit gaat op voor zowel jongens als meisjes. VMBO(-b) leerlingen hebben vaker zulke combinaties, en dus een riskantere leefstijl dan leerlingen van het VWO. Binnen deze context zijn er weinig verschillen tussen het aantal jongens en meisjes met combinaties, maar jongens met minstens drie risicogedragingen hebben vaker middelengebruik en meisjes met minstens drie risicogedragingen hebben vaker psychische problemen. Autochtone jongeren hebben iets vaker meerdere risicogedragingen tegelijkertijd dan allochtone jongeren. Autochtone jongeren met minstens drie risicogedragingen gebruiken vaker alcohol, terwijl allochtone jongeren vaker gedragsproblemen of overgewicht hebben.

In de slotbeschouwing wordt als eerste gesproken over de gezondheidsschade van de gedragingen die relatief klein is: met de meeste kinderen en jongeren gaat het goed (in termen van sterfte, ziekenhuisbezoeken, e.d.). Daarentegen is er wel meer aandacht nodig voor ongezond gedrag van jongeren, wat ook grote maatschappelijke gevolgen heeft. Een kort zinnetje over elk van de gedragingen volgt nu. Er wordt gepleit dat “alcohol met mate” beter plaats kan maken voor “geen alcohol onder de zestien”, aangezien vroegtijdig overmatig alcoholgebruik snel kan leiden tot onherstelbare hersenschade. Roken is in termen van gezondheidsrisico’s het gevaarlijkst van allemaal. Seksueel experimenteren hoort bij de levensfase, maar riskant seksueel gedrag is een ander verhaal.

Langdurig, frequent cannabis gaat gepaard met een verslaving en gevaren; licht of matig gebruik is weinig verslavend, zelfs bij de sterke cannabis van tegenwoordig (en trendcijfers laten zien dat cannabisgebruik slechts tijdelijk is en afneemt in de jongvolwassenheid). Overgewicht is het resultaat van een ongezonde balans tussen eten en bewegen en houdt vaak aan tot in de volwassenheid, waardoor preventie extra belangrijk is.

Verder wordt gesproken over positieve en negatieve trends. Positieve trends gaan over het aantal jongeren dat de laatste vier weken heeft gerookt, de lichte daling/stabilisering van cannabisgebruik en het toegenomen condoomgebruik (ook in combinatie met pilgebruik: de “double Dutch”) alsmede het afgenomen aantal tienermoeders. Verder lijkt er de afgelopen twintig jaar geen grote verandering plaatsgevonden te hebben aangaande de psychische gezondheid. Negatieve ontwikkelingen winnen terrein op toegenomen overgewicht en obesitas, en het toegenomen aantal jongeren die meer en schadelijker alcohol zijn gaan drinken.

Ook wordt gekeken naar de groepen jongeren die de grootste risico’s lopen. De volgende leidraad gaat hier op: des te ouder, des te meer riskant gedrag. Een verdere vervroeging van riskante gedragingen lijkt niet aan de orde. Het ongezonde gedrag wordt wel aanzienlijk sneller intensiever dan vroeger. De leefstijl van VMBO leerlingen is structureel riskanter, en het verschil in leefstijl tussen jongens en meisjes geeft een wisselend beeld, net als bij autochtone versus allochtone jongeren.

Over het algemeen is er in de adolescentie een periode vol met experimenteren en ongezond gedrag, waarbij de overgang naar de middelbare school een cruciale rol speelt. Het doel van preventie is om de gezonde leefstijl door te trekken tot ver in deze periode. Vergeleken met internationale cijfers steekt de Nederlandse jeugd best gunstig af: weinig overgewicht, gemiddelde psychische problematiek, gemiddeld rookgedrag en cannabisgebruik, gemiddelde leeftijd waarop iemand de eerste keer seks heeft, gemiddeld condoomgebruik, en zelfs vaker gebruik van anticonceptie (waardoor erg weinig tienerzwangerschappen!). Het alcoholgebruik is wel hoger in Nederland vergeleken met andere Europese landen.

De effectiviteit van preventieve interventies/maatregelen zijn vaak alleen nog in het buitenland onderzocht, niet in Nederland zelf. De effectiviteit van preventieve interventies in de wijksetting en JGZ-setting zijn onbekend of wisselend op alle vijf de risicogedragingen. Het gezin is een setting met veel potentie voor alle gedragingen. Vooralsnog zijn het vooral de school en de media die naar verhouding effectieve settings zijn. Een combinatie van maatregelen (persoonsgebonden en omgevingsfactoren) is altijd het meest effectief. Let hier wel op de haalbaarheid van het programma.