Leeswijzer bij Leerboek Chirurgie - Gooszen

Over dit boek

Gebruik van het boek:

• Het boek is geschreven voor het academische onderwijs, maar kan uiteraard ook dienen als naslagwerk in de wetenschap of in de praktijk.

• Leerboek chirurgie dient als voorbereiding op de praktijk. Daarnaast is het boek een naslagwerk voor chirurgen in opleiding en overige artsen die in hun dagelijkse werk te maken hebben met chirurgische vraagstukken.

Historie van dit boek

Gegevens bij de 2e druk:

• Auteurs: H.G. Gooszen, J.D. Blankensteijn, I.H.M. Borel Rinkes, C.H.C. Dejong, D.J. Gouma, E. Heineman, J.F. Lange, I.B. Schipper

• ISBN: 9789031387342

• Jaar van uitgave: 2012

• Aantal pagina's: 712

• Aantal hoofdstukken: 59

• Belangrijkste wijzigingen ten opzichte van de voorgaande drukken: Deze tweede, herziene druk is volledig geactualiseerd en sluit aan op de laatste ontwikkelingen in het vakgebied. Aan de orde komen niet alleen onderwerpen van alle tijden, zoals ileus, breuken en acute buik, maar ook nieuwe ontwikkelingen als traumaopvang, endoscopische en endovasculaire chirurgie. Bovendien wordt ingegaan op de peri-operatieve zorg en aspecten als veiligheid en kwaliteit rondom operaties.

Wat is het belang van voeding van de patiënt? - Chapter 1

Wat is er in het algemeen te zeggen over voeding bij de patiënt?

Ondervoeding beïnvloedt het herstel van de patiënt na ziekte of een ingreep negatief. Na operaties snel starten met voeding verlaagt de morbiditeit. Patiënten hebben deze voeding nodig voor het herstel van de chirurgische wond en voor het onderhoud van het metabolisme. Tevens reageert het immuunsysteem minder goed wanneer een patiënt onvoldoende voeding krijgt en is de kans op bijvoorbeeld infecties groter.

Patiënten kunnen ondervoed raken op basis van drie oorzaken:

1. tekort door ziekte: bijvoorbeeld verlies van zouten en eiwitten door oedeem

2. tekort door te weinig voeding: tekort aan voedingsstoffen, vooral in derde wereld.

3. puntvormig tekort: tekort van essentiële bestanddelen in voeding zoals vitaminen, mineralen en aminozuren.

Een patiënt is ondervoed wanneer er sprake is van 10% gewichtsverlies in 6 maanden of 5% in de laatste maand. Patiënten met een slechte voedingstoestand dienen bijgevoed te worden.

In Nederland blijven patiënten voor een operatie nuchter om aspiratie te voorkomen. Nuchter zijn voor een operatie heeft echter een negatieve invloed op de darmperistaltiek en op de energiestatus van de lever. Na buikoperaties moeten patiënten vaak ook nuchter blijven zodat de darmfunctie op gang kan komen en zodat misselijkheid en braken wordt voorkomen. Hierdoor treedt onnodige afbraak van allerlei lichaamsstoffen op, enteraal voeden zou een positief effect opleveren voor de patiënt.

Wat is bloedstolling? - Chapter 2

Wat is er in het algemeen over bloedstolling te zeggen?

Bloedstolling is een essentieel onderdeel van chirurgie. Wanneer er sprake is van een verlengde stollingstijd kan dit problemen geven wanneer de patiënt bloedt, hij of zij kan in korte tijd veel bloed verliezen. Een te korte stollingstijd daarentegen, geeft problemen van stolselvorming.

Trombose is een stolsel dat wordt gevormd in een bloedvat. Wanneer dit gebeurt in een arterie is er sprake van een arteriële trombose en kan een orgaan afsterven. Hiernaast heb je ook veneuze trombose. Deze treden meestal op in de beenvaten. Wanneer een veneuze trombose losschiet heet dat een embolie. Patiënten met risico op trombose worden behandeld met anticoagulantia. Het bloed wordt verdund, wat als bijwerking heeft dat wondjes langer doorbloeden. In geval van trauma is er meer kans op veel bloedverlies.

Bloedstolling kent drie onderdelen:

1. primaire hemostase

2. stolselvorming

3. fibrinolyse

Primaire hemostase: wanneer er een gat komt in het collageen van de vaatwand zal het zich binden aan de Von Willebrandfactor, welke zich daarna bindt aan het oppervlak van een trombocyt. Door middel van het in het bloed aanwezige fibrinogeen worden meerdere bloedplaatjes aan elkaar gebonden, dit heet aggregatie. Hiernaast wordt arachidonzuur omgezet in tromboxaan-A2, wat weer nog meer bloedplaatjes bindt. Dit laatste gebeurt onder invloed van cyclo-oxygenase (COX), het stofje dat geremd wordt door acetylsalicylzuur of aspirine. Acetylsalicylzuur remt dus de primaire hemostase, heeft als bijwerking dat wondjes langer bloeden en dat er minder snel stolsels ontstaan.

Stolselvorming: wanneer weefsel van de vaatwand in contact komt met bloed worden stollingsfactoren geactiveerd. Als eerst wordt de zogenaamde ‘tissue factor’ gebonden aan factor VII welke wordt omgezet tot factor VIIa. De combinatie van tissue factor+factor VIIa zorgt ervoor dat factor X in factor Xa omgezet kan worden, waarna Xa factor IIa (protrombine) omzet in factor IIa (trombine). Trombine zorgt er uiteindelijk voor dat fibrinogeen omgezet wordt in het eindproduct van stolselvorming: fibrine. Hiernaast zijn er een aantal stollingsfactoren die dit systeem versterkan: factor VIII, factor IX en factor XI.

Fibrinolyse: Fibrinolyse is nodig om een stolsel op te ruimen. Fibrinolyse breekt het stolsel af tot plasmine. Door plasminogeenactivatoren toe te dienen aan een patiënt vindt er snelle oplossing van bloedstolsels plaats, dit wordt bijvoorbeeld ingezet in de neurologie. De fibrinolyse kan geremd worden door antifibrinolytische middelen (tranexaminezuur), wanneer bijvoorbeeld een patiënt met een lichte stollingsstoornis een zware ingreep moet ondergaan.

Wat voor stoornissen in stolling zijn er?

De meest bekende afwijkingen in stolling zijn hemofilie. Hierbij is er sprake van een tekort aan factor VIII bij hemofilie type A en een tekort aan factor IX bij hemofilie B. Tekorten aan andere stollingsfactoren bestaan ook, maar zijn zeldzaam.

Wanneer de leverfunctie gestoord is kan dit leiden tot stollingsstoornissen omdat stollingsfactoren worden geproduceerd door de lever. Vitamine K is belangrijk voor de productie van factor II, VII, IX en X. Bij een tekort van vitamine K ontstaan ook stoornissen in de stolling.

De stolselvorming wordt gemeten aan de hand van de aPTT (geactiveerde partiële tromboplastinetijd) en de PT (protrombinetijd). aPTT zegt iets over alle stollingsfactoren behalve tissue factor en factor VIIa. PT (in INR) zegt wel iets over tissue factor en VIIa, maar niet over factor IX en XI. De INR wordt gebruikt om antistollingstherapie te controleren, dit wordt vaak gedaan door de trombosedienst bij patiënten die bijvoorbeeld acenocoumarol gebruikan). Stoornissen in de stolling kunnen ook gemeten worden aan de hand van PT en aPTT:

Wanneer de stollingscascade ernstig verstoord is, kan de patiënt behandeld worden door een transfusie met trombocyten. Bij een tekort aan Von Willebrandfactor kan deze gesuppleerd worden, evenals bepaalde stollingsfactoren wanneer er sprake is van een geïsoleerde deficiëntie. Wanneer er sprake is van een globale stoornis zoals bij leverfalen of een ernstige bloeding is het geïndiceerd om plasma toe te dienen.

Wat is antistolling?

• Acetylsalicylzuur/aspririne: Dit is het belangrijkste medicijn in de remming van trombocyten. Dit remt dus COX waardoor de trombocyten minder makkelijk complexen vormen met elkaar.

• Acenocoumarol/Sintrom en fenprocoumon/Marcoumar: Dit zijn coumarinevaten: vitamine-K-antagonisten. Door deze middelen dealt het aantal stollingsfactoren dat voor vormin afhankelijk is van vitamine K. Coumarinederivaten moeten gecontroleerd worden aan de hand van INR welke geprikt wordt door de trombosedienst. Meestal is de streef INR 2,5 tot 3,5, welke bereikt wordt door een of meerdere tabletten per dag. Coumarinederivaten werken zeker 24 uur door, in geval van een grote operatie waarbij de stollingstijd acuut verminderd dient te worden kan een concentraat toegediend worden wat de vier stollingsfactoren die van vitamine K afhankelijk zijn bevat. Dit heet Cofact.

• Heparine/fraxiparine: Heparine remt factor IIa en Xa. Heparine kan alleen door middel van intramusculaire of subcutane injecties toegediend worden, maar werkt sneller dan coumarinederivaten. Heparine dient dan ook gegeven te worden tijdens de eerste dagen van coumarinetherapie. Totdat het streef INR bereikt is dient de patiënt ontstold te worden met heparine. Wanneer twee maal een goede INR gemeten is mag de heparine gestaakt worden.

Wat voor een Infecties zijn er en hoe kunnen deze behandeld worden? - Chapter 4

Wat kan er in het algemeen over infecties gezegd worden?

Bij chirurgie worden 3 typen infecties onderscheiden:

• Community acquired: infectie opgelopen buiten het ziekenhuis

• Infectie wondgebied: na operatie

• Hospitally acquired: opgelopen in het ziekenhuis, op andere plaats dan de wond.

Behandeling van een infectie bestaat uit:

1. herkennen van de infectie

2. kiezen van het juiste antibiotica, eventueel kweek afnemen

3. zo snel mogelijk starten met juiste dosering

4. antibiotica aanpassen aan uitkomst kweken

Kennis over de infecties en de behandeling ervan is noodzakelijk, en resulteert in een sneller herstel en een lagere mortaliteit en morbiditeit. We kennen drie type infecties: allereerst de community-acquired infecties, waarbij het gaat om een infectie die is opgelopen buiten het ziekenhuis. Daarnaast hebben we infecties die juist wel opgelopen zijn in het ziekenhuis: deze groep noemen we ziekenhuis- of nosocomiale infecties. Tot slot is er een categorie van infecties die zijn ontstaan op de plek van opereren.

Bij de behandeling van infecties is de juiste keuze voor antibiotica essentieel. Er bestaan een aantal factoren die de kans op een verkeerde antibioticakeuze vergroten:
eerdere behandeling met antibiotica, plaatsing van een katheter, en tot slot ziekenhuisverblijf voordat de infectie ontstond. Om de juiste antibiotica te kiezen wordt er vaak een kweek gedaan, waarna de uitslag meestal na drie dagen volgt. In het spijsverteringssysteem en op de huid van een gezond mens komen verschillende bacteriën voor. Deze kunnen onder bepaalde omstandigheden pathogeen worden.

Wat voor bestrijdingen van infecties zijn er?

Voor de bestrijding van infecties wordt gebruik gemaakt van antibiotica. We onderscheiden verschillende groepen antibiotica.

Betalactamantibiotica

De werking van dit type antibiotica is gericht op het remmen van de opbouw van de celwand bij bacteriën waardoor ze dood gaan. Voorbeelden hiervan zijn penicillinen, cefalosporinen en carbapenems. Bij penicillinen kan onderscheid gemaakt worden in smalspectrumpenicillinen die voornamelijk werkzaam zijn tegen grampositieve- en gramnegatieve kokken en de breedspectrum penicillinen. Deze doden dezelfde bacteriën als de smalspectrumpenicillinen en zijn daarbij ook nog eens werkzaam bij gramnegatieve staven. Iets minder dan 10% van de mensen is allergisch voor penicilline. Overgevoeligheid is de enige contra-indicatie voor gebruik van een penicilline. Cefalosporinen zijn voornamelijk werkzaam bij gram-positieve bacteriën. De carbapenems hebben een zeer breed werkingsspectrum.

Aminoglycosiden

Deze categorie antibiotica zijn voornamelijk effectief tegen de meeste gramnegatieve staven, en bijna alle grampositieve bacteriën. Het enige nadeel is dat ze niet gebruikt kunnen worden bij de bestrijding van anaerobe bacteriën. Het werkingsmechanisme van deze groep antibiotica is voornamelijk gebaseerd op het interfereren van de eiwitsynthese van de bacteriën. De voorwaarde hierbij is de aanwezigheid van zuurstof. Helaas kennen deze type antibiotica een aantal bijwerkingen, zoals beschadiging van het oor en vergiftiging van de nieren.

Chinolonen

Deze categorie antibiotica zijn voornamelijk bruikbaar bij bestrijding van gramnegatieve bacteriën. De bijwerkingen hiervan zijn darmstoornissen, draaierigheid en hallucinerende effecten.

Macroliden en clindamycine

Beiden hebben een overeenkomstige werking als de chinolonen.

Glycopeptiden

De werking hiervan berust op verstoring van de membraansynthese, en deze categorie is alleen werkzaam bij grampositieve bacteriën. Voorbeelden hiervan zijn vancomycine en teicoplanine.

Het nadeel van antibiotica is dat er na enige tijd resistentie ontstaat. Dit gebeurt meestal na 5-10 jaar. Wanneer vervolgens een periode lang het middel niet wordt gebruikt, neemt die resistentie geleidelijk weer af. In Nederland is er sprake van resistentie, maar in mindere mate dan in andere Europese landen. Wanneer bij mensen een infectie van een resistent micro-organisme wordt vastgesteld, wordt de patiënt direct geïsoleerd, om op deze manier verdere infecties te voorkomen.

Wat voor soorten infecties kunnen er opgelopen worden buiten het ziekenhuis?

Acute buikinfecties

We hebben hierbij drie groepen; primaire, secundaire en tertiaire peritonitis. Hierbij heeft primaire peritonitis een oorzaak die buiten de buikholte ligt: denk hierbij aan levercirrose. Dit dient behandeld te worden met antibiotica. Secundaire peritonitis ontstaat door een infectie aan een abdominaal visceraal orgaan. Secundaire peritonitis ontstaat vaak na een operatie. In dit geval wordt eerst buikvocht afgenomen voor de bepaling van het juiste antibiotica. Tot slot, de tertiaire peritonitis is een terugkerende vorm van secundaire peritonitis.

Infectie aan de huid en subcutaan weefsel

Cellulitus wordt meestal veroorzaakt door een beschadiging van de huid. Wanneer er alleen sprake is van een infectie aan de oppervlakkige huid noemen we dit erisypelas. Bij fasciitis is er sprake van ontsteking van de fascie. Er wordt onderscheid gemaakt in een type-1en een type-2 necrotiserende fasciitis. Risicofactoren voor type-1 zijn diabetes mellitus en chirurgie. Symptomen zijn pijn, dik worden en eventueel necrose van de huid. Behandeling bestaat uit het verwijderen van de huid, en soms zelfs tot amputatie van het aangedane lichaamsdeel. Risicofactoren voor type-2 zijn penetrerend letsel en chirurgische ingrepen. Symptomen zijn oedeem, blaren en necrose van de huid. Onderscheid maken tussen cellulitis en fasciitis is noodzakelijk omdat bij behandeling van cellulitus gebruik gemaakt kan worden van antibiotica en bij fasciitis delen van het lichaam verwijderd moeten worden.

Wat voor infecties kunnen er opgelopen worden tijdens een operatie?

Bij 3.4% van de operaties treedt achteraf een infectie van de wond op. Om dit te voorkomen, kan men van tevoren antibiotica toedienen op de plek van de wond. Er wordt onderscheid gemaakt tussen oppervlakkige- en diepe wondinfecties.

Wat voor infecties kunnen er opgelopen worden in een ziekenhuis?

Een ziekenhuispneumonie wordt beschreven als een longontsteking die optreedt na meer dan 48 uur na opname in het ziekenhuis. In de DD moet gedacht worden aan hartfalen, longembolie, longbloedingen en tijdelijk afsluiting in longarteriën.

Infectie aan de urinewegen is de grootste groep nosocomiale infecties. Deze infecties komen vooral veel voor bij oudere patiënten en diabetespatiënten. Symptomen zijn pijn bij plassen, toename in het aantal urinelozingen, aandrang, pijn in de blaas en soms koorts.

Er kan een infectie optreden op de plaats van de katheter. Dit uit zich in lokale klachten op het gebied van inbrengen. Deze infecties kunnen voorkomen worden door gebruik van een echo bij inbrengen. Daarnaast blijkt dat het inbrengen in de subclavialijn minder risico met zich meebrengt dan het inbrengen in de jugularislijn.

Candida-bacteriën behoren tot de natuurlijke flora van het spijsverteringskanaal. Maar bij verzwakte patiënten kunnen deze stammen nogal eens uitgroeien en tot een infectie leiden. Wanneer de infectie door de candida-bacterie zich uitbreidt tot de bloedstroom spreken we van een candidenemie. Behandeling bestaat uit toedienen van antibiotica, waarbij flucanazol vaak de voorkeur verkrijgt.

Wat is bloedvergiftiging?

Men spreekt van een sepsis indien er voldaan wordt aan twee van de SIRS-criteria:

• Koorts (>38 graden) of hypothermie (< 36 graden)
• Tachycardie
• Tachypnoe
• Leukocytose of leukopenie

Wat voor andere infecties zijn er?

Naast bovengenoemde infecties onderscheiden we nog twee overige infecties:

• Pseudomembraneuze colitis: dit is een infectie die ontstaat in de darmen na antibioticagebruik. Symptomen zijn diarree (vaak met bloed), buikkrampen, koorts en leukocytose.
• Postsplenectomiesepsis: een infectie die ontstaat na het verwijderen van de milt. De mortaliteit bij deze infectie is zeer hoog.

Wat voor soorten antibiotica zijn er en wat voor indicaties hebben deze?

Wat voor chirurgische infecties zijn er?

• Peritonitis:

Peritonitis is een ontsteking van het buikvlies (peritoneum viscerale en pariëtale) in het abdomen. We onderscheiden primaire, secundaire en tertiaire peritonitis:

Primaire peritonitis: bacteriële peritonitis, uitgaande van een focus buiten het abdomen, wat veroorzaakt wordt door hematogene verspreiding. Bijvoorbeeld: Stafylococcus Aureus infectie bij dialysepatiënten

Secundaire peritonitis:ontsteking van het peritoneum door een defect in het peritoneum viscerale, wat wordt veroorzaakt door ischemie, perforatie of ontsteking van een orgaan. Bijvoorbeeld: peritonitis door een naadlekkage na een darmresectie

Tertiaire peritonitis: een secundaire peritonitis die recidiveert of persisteert. Veroorzakers zijn vooral e.coli, proteus, candida en pseudomonas.

• Wekedeleninfecties:

Cellulitis is een acuut infectiebeeld van de dermis en subcutis. Meestal wordt dit veroorzaakt door Groep-A-betahemolytische streptokok. Het gebied is rood, warm, oedemateus en pijnlijk. Differentiaal diagnostisch kan er sprake zijn van erysipelas. Het onderscheid is moeilijk te maken. Erysipelas is oppervlakkiger en wordt veroorzaakt door een wondje. Vaak is er dan ook een port d’éntree zichtbaar. Behandeling bestaat uit toediening van flucloxacilline per infuus, eventueel aangepast op geleide van de kweek.

Fasciitis necroticans is een ernstige infectie die verdeeld wordt in type 1 en 2. Bij type 1 is er sprake van een gemengde infectie met verschillende microorganismen. Type 2 wordt veroorzaakt door Streptococcus pyogenes (Groep-A-streptokok). De patiënt heeft hevige pijn en op de huid zijn bullae en necrotiseren weefsel te zien. Behandeling bestaat uit exploratie, verwijderen van dood weefsel. In sommige gevallen kan zelfs amputatie nodig zijn. Ook wordt antibiotica gegeven.

Wat kan er in het algemeen over infecties gezegd worden?

Bij chirurgie worden 3 typen infecties onderscheiden:

• Community acquired: infectie opgelopen buiten het ziekenhuis

• Infectie wondgebied: na operatie

• Hospitally acquired: opgelopen in het ziekenhuis, op andere plaats dan de wond.

Behandeling van een infectie bestaat uit:

1. herkennen van de infectie

2. kiezen van het juiste antibiotica, eventueel kwekan afnemen

3. zo snel mogelijk starten met juiste dosering

4. antibiotica aanpassen aan uitkomst kweken

Kennis over de infecties en de behandeling ervan is noodzakelijk, en resulteert in een sneller herstel en een lagere mortaliteit en morbiditeit. We kennen drie type infecties: allereerst de community-acquired infecties, waarbij het gaat om een infectie die is opgelopen buiten het ziekenhuis. Daarnaast hebben we infecties die juist wel opgelopen zijn in het ziekenhuis: deze groep noemen we ziekenhuis- of nosocomiale infecties. Tot slot is er een categorie van infecties die zijn ontstaan op de plek van opereren.

Hoe werkt wondgenezing? - Chapter 5

Wat voor fasen van wondgenezing zijn er?

Wonden genezen volgens bepaalde natuurwetten. Deze wetten moeten gevolgd worden. Maar tegenwoordig zijn er vele middelen die de wondgenezing positief beïnvloeden. Een wond is een verstoring van de continuïteit van weefsel door stomp of scherp geweld of door chemische, thermische, toxische, elektrische of stralingsinwerking, waarbij weefsel verloren kan zijn gegaan.

Als een wond primair geneest, is dit door middel van chirurgisch ingrijpen. Als een wond secundair geneest, is dit uit zichzelf volgens de wetten van de natuur. Het lichaam geneest wonden door het eerst te contraheren, en vervolgens bindweefsel en epitheel te vormen. Aan de wondranden is er sprake van zuurstoftekort, welke een prikkel is voor genezing. Het genezingsproces vergt veel energie, dus er moeten veel voedingsstoffen en zuurstof naar de wond toe. Er zijn drie fasen van wondgenezing: inflammatiefase, proliferatiefase en remodelleringsfase.

Inflammatie

Tijdens de inflammatiefase wil het lichaam het bloedverlies stoppen en de ontsteking op gang brengen. Ook begint het lichaam met de eerste stappen om de wond te sluiten. Om het bloedverlies te stoppen is er sprake van vasoconstrictie. Ook wordt het stollingsmechanisme geactiveerd. Zo wordt het vochtverlies tegengegaan en kunnen bacteriën niet binnen dringen.

Er wordt ook een voorlopige extracellulaire matrix gedeponeerd. Deze bestaat uit fibrine, waarna er fibronectine en hyaluronzuur bij komen om de overbrugging stevig te maken. De matrix geeft ook spanning op de wond, voor wondcontractie. Hierna treedt er vasodilatatie op, om zuurstof, voedingsstoffen en ontstekingscellen naar de wond te krijgen. Als eerste geven trombocyten in de wond modulatoren af die de genezing beïnvloeden. Angiogenese (nieuwe vaatvorming) en collageensynthese (bindweefselvorming) komen op gang. Groeifactoren zijn fundamenteel voor het herstel. Ze zorgen voor een versnelling en sturing van het wondgenezingsproces.

De ontstekingscellen die worden aangetrokken zijn neutrofielen, monocyten, lymfocyten, plasmacellen en mestcellen. De neutrofielen zijn als eerste aanwezig. Ze voorkomen infectie en secreteren stoffen die helpen bij het opruimen van afbraakproducten en necrotisch weefsel. Monocyten worden macrofagen en fagocyteren het celdebris en de binnengedrongen pathogenen. De ontstekingscellen geven ook mediatoren af die de volgende fase van de wondgenezing stimuleren.

Proliferatie

Van dag 3 tot 28 na het ontstaan van de wond migreren en prolifereren cellen voor weefselherstel. Cytokines zorgen voor de aantrekking van endotheelcellen, keratinocyten en fibroblasten. De endotheelcellen zorgen voor angiogenese om zuurstof en voedingsstoffen aan te kunnen voeren. Uitgroei van zogenaamde capillary buds en deling van endotheelcellen zorgt voor vaatnieuwvorming.

Basale keratinocyten migreren en prolifereren waardoor er een epitheellaag over de wond heen komt te liggen. Dit gaat beter en sneller bij een vochtig wondoppervlak. De epitheellaag (huid) is belangrijk voor de vochtbalans, voorkomen van eiwitverlies, thermoregulatie en weerstand tegen bacteriën.

Fibroblasten maken collageen, dat structuur geeft aan het herstellende weefsel. De collageenfibrillen worden in de voorlopige wondmatrix afgezet, waarna ze weer worden afgebroken door matrixmetalloproteïnases (MMP’s). Vervolgens worden er nogmaals collageenfibrillen geproduceerd, die niet in alle haast zijn geproduceerd. Naast fibroblasten vormen gladde spiercellen, epitheelcellen en endotheel cellen collageen. Welke cel collageen vormt, hangt af van het weefseltype. In littekenweefsel wordt voornamelijk collageen type 3 afgezet.

De wondcontractie ontstaat meestal doordat fibroblasten zich omvormen tot myofibroblasten. Deze cellen hebben de capaciteit tot contractie. Hierdoor wordt de wond kleiner gemaakt en gesloten. Als er te weinig huid is, of als de wond in een rechte lijn over een gewricht loopt, kan de wond niet goed sluiten. Dit leidt tot een littekendeformiteit met als gevolg een contractuur.

Remodelling

De remodelling fase duurt vrij lang, tot een jaar na het ontstaan van de wond. Het belangrijkste is de remodellering van collageen en het vormen van een rijp litteken. Het collageen wordt continu opgebouwd en afgebroken en gereorganiseerd. De oriëntatie van de collageenfibrillen gaat van kriskras door elkaar naar een longitudinale oriëntatie op de krachten. De collageenvezels worden dikker en er worden cross-links gemaakt.

Enige kracht of beweging op de genezende wond is goed, maar te veel spanning is niet goed omdat de wond dan weer opengaat. Na drie tot zes maanden is de treksterkte op een plateau en na een jaar is de treksterkte op 80% van de originele sterkte.

Wanneer is er sprake van trage wondgenezing?

Een trage wondgenezing ontstaat door een stoornis in één of meerdere fases van het genezingsproces. De oorzaken kunnen in factoren worden verdeeld, zoals intrinsieke of extrinsieke factoren en lokale of systemische factoren. Vaak is er een combinatie van factoren.

Een infectie van de wond kan het gevolg zijn van zowel intrinsieke als extrinsieke factoren. Een weefselbiopt kan uitsluitsel geven of er een pathogeen aanwezig is. Door infectie worden alle fases van de wondgenezing gestoord. Ondervoede patiënten hebben tekorten aan eiwitten, vitamines en sporenelementen die allen belangrijk zijn voor de wondgenezing. Ook komt de ontstekingsreactie minder goed op gang en kunnen de wondranden makkelijker uiteenwijken. Patiënten met obesitas hebben sneller infecties door angiopathie, en een slechte doorbloeding van hun vetweefsel.

Diabetespatiënten hebben minder gevoel, en dus een grotere kans op wonden. De kans op infectie is groter en door angiopathie genezen de wonden slechter. Te hoge glucoseconcentraties hebben ook effect op het celmembraantransport. Vaatinsufficiëntie heeft verminderde zuurstof- en voedingsstoffenafgifte in de wond tot gevolg.

Corticosteroïden hebben effect op de ontstekingsreactie, cytostatica op de wondcontractie en collageensynthese. Nicotine in sigaretten veroorzaakt hypoxie in de wond. Acute effecten van bestraling zijn roodheid, epitheelverlies en vochtige wonden. Chronische effecten van bestraling zijn veranderde pigmentatie, vaattekening, fibrose, veranderingen in talg- en zweetklieren en verlies van beharing.

Ouderen hebben een tragere wondgenezing en minder sterke wonden dan jongeren. Er zijn veel verschillende indelingen en namen voor wonden. Acute en chronische wonden worden het meest gebruikt. Een wond is chronisch na 30 dagen.

Wat voor wonden kunnen er in een kliniek tegen gekomen worden?

Er moet als eerste onderscheid gemaakt worden tussen een acute of een chronische wond. Bij sommige acute wonden is snel handelen vereist, bij andere kan de arts wel de tijd nemen.

Speciële anamnese

Bij de speciële anamnese moet er gevraagd worden naar het hoe, waar en wanneer van de wond. Hoe is het ontstaan, waar was het ongeval en hoelang geleden was het? Vervolgens kan er gevraagd worden naar de symptomen van de patiënt, de ALTIS.

Algemene anamnese

Na de afname van de tractusanamnese is het belangrijk om te vragen naar voorgeschiedenis, medicatie, allergieën, intoxicaties, voorgaande tetanusvaccinatie, beroep en hobby’s.

Lichamelijk onderzoek

Bij de inspectie moet er gekeken worden naar stoornissen in de vitale functies. Er moet gebruik gemaakt worden van handschoenen en beschermende kleding. Er kan gekeken worden of het gaat om een acute of chronische wond.

De plaats van de wond is belangrijk voor het functiegebruik van het gebied en welke structuren eronder liggen die beschadigd zouden kunnen zijn. Ook de mate van doorbloeding van de locatie is van belang.

Bij de toestand van de wond moet er worden gekeken naar of de wond gesloten is, of het ontstekingsverschijnselen vertoont, of het sterk bloedt, of er een verontreiniging is en of er een vreemd voorwerp in zit. De bepaling van de diepte van de wond is van belang voor de onderliggende structuren en de verdoving. Ook de uitgebreidheid van de wond is van belang.

De toestand van de wondranden, zoals scherp of rafelig en kleur, moet worden geïnspecteerd. De geur van de wond zegt ook iets over een mogelijke infectie en welke pathogeen de infectie veroorzaakt. Door het gebied te palperen kan worden gekeken naar pijnlijkheid, zwelling en temperatuur.

Geïndiceerd aanvullend onderzoek is een leukocyt telling, een bezinkingssnelheid van de erytrocyten (BSE), een CRP (C-reactief proteïne) en een hemoglobine gehalte. Om een vreemd voorwerp in de wond op te sporen kan er ook een röntgenfoto gemaakt worden.

Diagnose

Er zal bepaald moeten worden of de wond chronisch of acuut is, wat de diepte is, en of de wond kan worden gesloten.

Behandeling

Er wordt altijd geprobeerd om een primaire wondgenezing te bewerkstelligen. Als dit niet kan, dan wordt ernaar gestreefd dat een secundaire genezing overgaat in een primaire genezing. Als dit niet lukt, dan gaat men over van ‘cure’ naar ‘care’. Bij een wond wordt altijd gekeken of iemand is gevaccineerd tegen tetanus. Als dit niet zo is wordt zowel een vaccinatie gestart als een vaccinatie voor passieve immuniteit gegeven. Antibiotica zijn vaak niet gewenst.

Verder moet de wond gereinigd worden. Dit gebeurt meestal door desinfectie, vervolgens verdoving en een chirurgisch wondtoilet (wegsnijden van wondranden). De wond zelf wordt gespoeld met een fysiologische zoutoplossing, de omgeving wordt gedesinfecteerd. De wondranden moeten worden weggesneden volgens de huidlijnen. De uiteindelijke wondranden moeten goed vitaal zijn.

Voor de sluiting van de wond moet eerst het bloeden gestelpt zijn. De sluiting kan gedaan worden door hechtingen van de huid of onder de huid, door nietjes of weefsellijm. Als een wond zo groot is dat het niet gehecht kan worden, kan er elders uit het lichaam weefsel gehaald worden en daarmee kan de wond gesloten worden. Als een wondverband wordt aangebracht moet deze uitdroging voorkomen maar ook wondvocht absorberen, en gasuitwisseling toelaten. Ook moet het beschermen tegen pathogenen. Een open wond moet met een vochtig verband worden afgesloten, een gesloten wond kan ook met een droog verband worden afgesloten.

Wat voor fasen van wondgenezing zijn er?

Wonden genezen volgens bepaalde natuurwetten. Deze wetten moeten gevolgd worden. Maar tegenwoordig zijn er vele middelen die de wondgenezing positief beïnvloeden. Een wond is een verstoring van de continuïteit van weefsel door stomp of scherp geweld of door chemische, thermische, toxische, elektrische of stralingsinwerking, waarbij weefsel verloren kan zijn gegaan.

Als een wond primair geneest, is dit door middel van chirurgisch ingrijpen. Als een wond secundair geneest, is dit uit zichzelf volgens de wetten van de natuur. Het lichaam geneest wonden door het eerst te contraheren, en vervolgens bindweefsel en epitheel te vormen. Aan de wondranden is er sprake van zuurstoftekort, welke een prikkel is voor genezing. Het genezingsproces vergt veel energie, dus er moeten veel voedingsstoffen en zuurstof naar de wond toe. Er zijn drie fasen van wondgenezing: inflammatiefase, proliferatiefase en remodelleringsfase.

Hoe ziet de zorg rond de operatie eruit? - Chapter 6

Wat voor een veranderingen in fysiologische en metabole systemen zijn er?

Perioperatieve zorg omvat alle zorg voor de patiënt tijdens en na een ingreep.

Een chirurgische ingreep vereist op alle gebieden een aanpassing van de normale systemen. De ademhalingsreflexen (hoestreflex, trilhaarfunctie en gaswisseling) verminderen onder invloed van narcose. Bepaalde stoffen onderdrukken ook de ademhaling: opiaten en sedativa.

In tegenstelling tot het respiratoire systeem, is de activiteit van het cardiovasculaire systeem toegenomen als gevolg van de pijn, veranderingen in de verdeling van vloeistof en tot slot stijgt de metabole behoefte van de patiënt. Door de verwonding, en de ingreep zelf, verliest de patiënt veel warmte. Dit zorgt voor een stimulering van het neuro-endocriene systeem. Om dit warmte-verlies op te vangen, gaat de patiënt rillen en treedt er perifere vasocontrictie op.

Het immuunsysteem van het lichaam gaat cytokinen produceren als reactie op een trauma. De cytokinen zijn verantwoordelijk voor bovengenoemde activatie van het neuro-endocriene systeem. Daarnaast zorgen de cytokinen voor het vrijkomen van substraat (aminozuren en glucose) uit spierweefsel. De activiteit van het maag-darmstelsel gaat omlaag. Tot slot zorgt een chirurgisch trauma voor de toegenomen glucoseproductie door de lever. Daarnaast is het lichaam minder gevoelig voor insuline. De activiteit van de cori-cyclus neemt ook toe. Hierdoor wordt lactaat uit de spieren door de lever omgezet in glucose. Dit proces kost relatief veel energie en daarom wordt de voorkeur gegeven aan het verkrijgen van energie door afbraak van vet.

Wat voor een informatie over de risicofactoren van postoperatieve complicaties moeten er worden voorgelegd?

Er zijn een aantal condities die het doorstaan van een trauma bemoeilijken:

• Ondervoeding: hiermee wordt een gewichtsverlies van 10-15% in de zes maanden voorafgaand aan de operatie, dan wel een te lage BMI (<18) bedoeld.

• Anemie en hypoalbuminemie: een te laag Hb of een te lage concentratie albumine duidt op de aanwezigheid van een ontsteking. En is daarom een negatieve factor, omdat het lichaam minder in staat is een voldoende te reageren op de ingreep (second hit).

• Falen van hart en longen: dit is een zeer ernstige risicofactor. Wanneer er sprake is van hart- en longfalen leidt dit vaak tot verhoogde morbiditeit en mortaliteit.

• Falen van lever en nieren: de lever is een belangrijk orgaan bij de genezing. Het is voornamelijk verantwoordelijk voor de productie van cellen die noodzakelijk zijn voor een goede genezing.

• Beschadigde immuunfunctie: een groep patiënten waarbij de immuunfunctie is aangetast zijn patiënten die in behandeling zijn met chemo- of immunosupressietherapie zijn.

Er zijn nog een aantal factoren die een negatieve invloed hebben op het vermogen van de patiënt om een chirurgisch trauma te doorstaan; ouderdom, roken, diabetes, overgewicht en tot slot dementie. De laatstgenoemde is een moeilijke factor, omdat een chirurgische ingreep en anesthesie het proces van dementeren versnellen.

Het is noodzakelijk om de bovengenoemde risicofactoren, indien mogelijk, weg te nemen/te verkleinen. Fast track surgery omvat alle handelingen voorafgaand aan de operatie die de toestand van de patiënt verbeteren. Dit bestaat onder andere uit de verbetering van de voedingstoestand, en het optimaliseren van het glucosemetabolisme. Een ander onderdeel van ‘fast track surgery’ is het bepalen van de aanwezigheid van een ontsteking.

Wat is het verschil tussen intraoperatieve zorg en postoperatieve zorg?

Tijdens de ingreep is vooral de keuze van een juist infuusbeleid van belang. Daarnaast moet er gelet worden op de bloeddruk. Tot slot moet de temperatuur op peil worden gehouden. Patiënten moeten na de operatie goed in de gaten worden gehouden. Er zijn een aantal punten waarop gelet moet worden: er moet gelet worden op de alertheid van de patiënt. Sufheid en desoriëntatie zijn de eerste voorspellers van een infectie en shock.

Om de vitaliteit van een patiënt in de gaten te houden let je op factoren als: temperatuur, pols, bloeddruk, en ademhalingsfrequentie. Wanneer de gemeten waarden afwijken, dient de patiënt verder onderzocht te worden. Een toegenomen ademhalingsfrequentie duidt meestal op respiratoire insufficiëntie, waaraan verschillende oorzaken ten grondslag kunnen liggen.

Er moet gelet worden op de hoeveelheid toegediend vocht, en de hoeveelheid vocht die wordt uitgescheiden onder andere via de urine. De vochtbalans beschrijft de verhouding tussen beiden. Bij een normaal herstel is er vlak na de operatie sprake van een positieve vochtbalans, en na ongeveer 3 dagen een negatieve vochtbalans. Mocht dit niet zo zijn, dan kan er sprake zijn van hartfalen of het ontstaan van complicaties. Ook de verzorging van de wond/drain verdient de nodige aandacht. Tot slot geven de laboratoriumuitslagen een duidelijk beeld over de toestand van de patiënt.

Wat voor informatie over veel voorkomende chirurgische complicaties moet er worden doorgegeven?

Afhankelijk van de fase na de operatie zijn er een aantal complicaties die regelmatig voorkomen. Hieronder worden deze verschillende complicaties en fases besproken.

Complicaties 0-1 dag na operatie

Hemorragische shock: shock veroorzaakt door het aanzienlijk afnemen van het bloedvolume. Dit treedt meestal op kort na de operatie doordat er nabloedingen optreden. Cardiogene shock: hierbij is er geen probleem met het volume, maar ligt het probleem bij de pompfunctie van het hart.

Complicaties 1-2 dagen na de operatie

Atelectase: aandoening waarbij de long geen lucht meer krijgt en daardoor samenvalt (collabeert), met als gevolg een lage _PO₂ en hyperventilatie. De atelectase kan vervolgens overgaan in een luchtweginfectie. Luchtweginfecties kunnen naast atelectase ook veroorzaakt worden door verminderde longperfusie door anesthesie, pijn of andere oorzaken.

Complicaties 2-3 dagen na de operatie

Wanneer de vochtbalans afwijkt, kan er sprake zijn van nierfalen/hartfalen.
Bij een infectie is de vochtbehoefte van het lichaam toegenomen. Dus men moet bij verminderde vochtafgifte aan een infectie denken.

Complicaties 2-6 dagen na de operatie

In deze periode komen infecties duidelijk aan het licht. Dit uit zich in symptomen als koorts en een algeheel zieke patiënt. Bij gebruik van steroïden of een ondervoede patiënt komen deze symptomen in minder hevige mate voor.

Complicaties 7 dagen na de operatie

Als de patiënt op dit moment septisch wordt en koorts krijgt, is de oorzaak meestal te vinden in de operatiewond. Mocht de oorzaak niet bij de operatiewond liggen, kan er met behulp van radiologische technieken alsnog de infectie worden opgespoord. Hierbij kan gedacht worden aan een naadlekkage.

Wat voor overige complicaties na de operatie kunnen er zijn?

Naast eerder genoemde complicaties, zijn er nog enkele complicaties die veel voorkomen na chirurgische ingrepen:

• Wonddehiscentie: dit is het doorscheuren van hechtingen van de wond.

• Postoperatieve paralytische of mechanische ileus: hierbij is er sprake van een verstoorde maagontlediging, of problemen bij motiliteit in colon en rectum. De functie van de dunne darm is zelden aangedaan.

• Trombose en longembolieën: dit zijn veelvoorkomende complicaties bij chirurgische patiënten. Het merendeel van de trombose verdwijnt zonder symptomen, maar bij patiënten met zwelling aan de kuiten of kuitpijn moeten direct antistollingsmiddelen worden toegediend. Een trombus uit de kuit kan namelijk terecht komen in de longen en aanleiding geven tot het ontstaan van een longembolie.

• Psychiatrische problemen: dit komt voor bij 1% van de patiënten, en vaak is er dan sprake van een delier.

Wat voor een veranderingen in fysiologische en metabole systemen zijn er?

Perioperatieve zorg omvat alle zorg voor de patiënt tijdens en na een ingreep.

Een chirurgische ingreep vereist op alle gebieden een aanpassing van de normale systemen. De ademhalingsreflexen (hoestreflex, trilhaarfunctie en gaswisseling) verminderen onder invloed van narcose. Bepaalde stoffen onderdrukken ook de ademhaling: opiaten en sedativa.

In tegenstelling tot het respiratoire systeem, is de activiteit van het cardiovasculaire systeem toegenomen als gevolg van de pijn, veranderingen in de verdeling van vloeistof en tot slot stijgt de metabole behoefte van de patiënt. Door de verwonding, en de ingreep zelf, verliest de patiënt veel warmte. Dit zorgt voor een stimulering van het neuro-endocriene systeem. Om dit warmte-verlies op te vangen, gaat de patiënt rillen en treedt er perifere vasocontrictie op.

Het immuunsysteem van het lichaam gaat cytokinen produceren als reactie op een trauma. De cytokinen zijn verantwoordelijk voor bovengenoemde activatie van het neuro-endocriene systeem. Daarnaast zorgen de cytokinen voor het vrijkomen van substraat (aminozuren en glucose) uit spierweefsel. De activiteit van het maag-darmstelsel gaat omlaag. Tot slot zorgt een chirurgisch trauma voor de toegenomen glucoseproductie door de lever. Daarnaast is het lichaam minder gevoelig voor insuline. De activiteit van de cori-cyclus neemt ook toe. Hierdoor wordt lactaat uit de spieren door de lever omgezet in glucose. Dit proces kost relatief veel energie en daarom wordt de voorkeur gegeven aan het verkrijgen van energie door afbraak van vet.

Chirurgie: Trauma (7)

De traumatologie is een belangrijk onderdeel van de heelkunde. Een patiënt die een ongeval heeft gehad, doorloopt een zorgketen. Eerst wordt er een melding gedaan bij de Meldkamer Ambulancezorg (MKA). Het ambulance personeel wordt ingezet en brengt de patiënt naar de eerste opvang in het ziekenhuis. Vervolgens gaat de patiënt achtereenvolgens naar de operatiekamer, de intensive care (IC) afdeling, de verpleegafdeling en het revalidatiecentrum.

ATLS

Op de plaats van het ongeval kan de patiënt overlijden aan een respiratoir arrest, een ernstige verbloeding of een ernstig schedel-hersenletsel. Op de IC zijn de grote risico’s voornamelijk sepsis of multiorgaanfalen (MOF). De opvang is bijzonder complex. Vaak is er sprake van verschillende levensbedreigende letsels (poly-traumapatiënt). Het is van levensbelang dat het meest levensbedreigende letsel als eerste wordt herkend en behandeld. Om dit voor de arts op de spoedeisende hulp afdeling (SEH) makkelijker te maken is er de ATLS-cursus. ATLS staat voor Advanced Trauma Life Support. De cursus duurt twee dagen, en tijdens deze cursus worden vooral actief vaardigheden geoefend tijdens practica met lotuspatiënten. Aan het einde is er nog een theoretisch- en een praktisch examen.

Het hoofddoel van deze cursus is het bevorderen van een adequate opvang voor de patiënt. Het meest levensbedreigende letsel moet herkend en behandeld worden. De kern van het ATLS-concept is het ABCDE-principe.

• A staat voor airway, en dit betekent dat als eerste de luchtweg vrij gemaakt moet worden.

• B staat voor breathing, de ademhaling en gaswisseling moeten gewaarborgd zijn.

• C staat voor circulation, shock moeten worden onderkend en bloedingen gestelpt.

• D staat voor disability, de neurologische status moet worden bepaald.

• E staat voor environment, de patiënt moet volledig worden geïnspecteerd, zonder dat hij afkoelt.

Eerste beoordeling en management

Initial assessment and management is een complex van maatregelen en handelingen, die het gehele proces van opvang van een traumapatiënt beschrijft. Het complex bestaat uit een aantal stappen.

Voorbereiding

Voorbereiding is zeer belangrijk, zowel in het ziekenhuis als daarbuiten. Het ziekenhuis moet op de hoogte zijn van de toestand van de patiënt (vitale tekenen en neurologische toestand), nog voor de patiënt binnen komt. Hiervoor is goede communicatie met het ambulance personeel van groot belang. In het ziekenhuis moet gecontroleerd worden of in de traumakamer alle benodigdheden aanwezig zijn. Daarnaast moet bepaald worden wie aanwezig is bij de opvang. De coördinatie en leiding van het traumateam is vaak onder leiding van een traumatologisch chirurg. De anaesthestist is ook een belangrijke factor in het team, evenals één of twee SEH verpleegkundigen en röntgenlaboranten. Daarnaast is het belangrijk dat de radioloog en neuroloog op korte termijn beschikbaar zijn. De taken in het team moeten van tevoren verdeeld worden, zodat iedereen weet wat hij/zij moet doen.

Triage

Triage is wanneer er meerdere patiënten zijn, en bepaald moet worden welke patiënt als eerste wordt behandeld. Wanneer het aanbod van slachtoffers de capaciteit niet overschrijdt, wordt eerst de patiënt met de ernstigste letsels behandeld. Wanneer het aanbod van slachtoffers de capaciteit echter wel overschrijdt, worden eerst de patiënten met de grootste overlevingskans behandeld.

Primaire enquête en reanimatie

Wanneer de patiënt binnenkomt zijn twee zaken van belang: ten eerste dat het grootste levensbedreigende letsel als eerste wordt behandeld, en ten tweede dat de toestand van de patiënt niet verslechtert door medisch handelen. In deze fase worden de ABCDE-principes aangehouden. Veel handelingen kunnen tegelijk uitgevoerd worden, omdat er een team aan het werk is.

Als eerste moet de luchtweg vrijgemaakt worden. Hierbij moet de cervicale wervelkolom geheel geïmmobiliseerd zijn, om letsel aan het ruggenmerg te voorkomen. Eerst wordt de patiënt aangesproken, wanneer hij/zij goed kan antwoorden is de luchtweg op dat moment vrij. Vervolgens wordt de mondholte gecontroleerd op bloed, slijm en corpora aliena. Signalen voor een bedreigde luchtweg zijn een rochelende, hoorbare ademhaling en intercostale intrekkingen. Er wordt altijd 100% zuurstof gegeven via een masker, en de mondholte wordt uitgezogen. Daarnaast kan het terugzakken van de tong met behulp van een mayo-tube worden voorkomen. Wanneer het nodig is moet de patiënt worden geïntubeerd. Hiermee wordt de luchtweg definitief veiliggesteld. Als intubatie niet mogelijk is, kan met een cricothyreotomie een snelle en veilige toegang tot de trachea worden verkregen.

Vervolgens moeten de ventilatie en de gaswisseling geoptimaliseerd worden. De belangrijkste letsels die dit in de weg zitten zijn een spannings- of open pneumothorax, een fladderthorax, een massale hematothorax en een harttamponade. Een spanningspneumothorax ontstaat vaak na een steek- of schotwond. Er lekt lucht weg, waardoor de druk in de pleuraholte niet meer negatief is en de long collabeert. Daarnaast hoopt er steeds meer lucht op door een ventielmechanisme, waardoor de long volledig collabeert. Het mediastinum wordt naar de contralaterale zijde verplaatst, de vena cava’s raken bekneld en de bloedtoevoer naar het rechter atrium wordt belemmerd. Met een naald moet de druk gedecomprimeerd worden en er moet een thoraxdrain worden aangelegd.

Bij een open pneumothorax is er een defect in de thoraxwand. Bij een defect groter dan de trachea zal er lucht in de pleuraholte komen en zal de ventilatie worden belemmerd. Het defect moet daarom worden afgedekt, een thoraxdrain moet worden aangelegd en het defect moet chirurgisch worden gesloten.

Een fladderthorax ontstaat wanneer er meerdere ribben op meerdere plaatsen zijn gebroken. Een deel van de thorax beweegt niet mee bij de ademhaling, wat leidt tot hypoventilatie en hypoxie. Vaak is er daarnaast sprake van ernstige longcontusie. De patiënt moet zuurstof toegediend krijgen (vaak met intubatie) en de pijn moet bestreden worden.

Een massale hematothorax leidt voornamelijk tot een hypovolemische shock, maar er kan ook een insufficiënte ademhaling ontstaan. Hetzelfde geldt voor een harttamponade, waarbij er niks is met de ventilatie van de longen, maar de pompfunctie van het hart belemmerd wordt.

Na de status van de ademhaling wordt de circulatie beoordeeld. Het belangrijkste is de vraag of de patiënt in shock verkeerd. Shock is een inadequate perfusie en oxygenatie van de weefsels. Vroege symptomen zijn een verhoogde hartfrequentie en perifere vasoconstrictie. Iedere patiënt die dit heeft is in shock, tenzij het tegendeel wordt bewezen. Vaak is er bij trauma sprake van hypovolemische shock. Dit kan komen door een massale hematothorax. De behandeling is het toedienen van vocht via infuus en tegelijk het inbrengen van een thoraxdrain. Bij een intra-abdominale bloeding moet de patiënt vaak met spoed naar de operatiekamer om de bloeding te stelpen. Een bekkenfractuur bloeding kan gestelpt worden door repositie en fixatie. Er moet altijd rekening gehouden worden met de mogelijkheid op andere vormen van shock.

Het in kaart brengen van de neurologische status wordt gedaan aan de hand van het bewustzijn (EMV-score), de pupil grootte en pupilreactie, lateralisatie, en het niveau van een mogelijk ruggenmerg letsel. Deze onderzoeken kunnen snel en vaker herhaald worden, waardoor een mogelijke neurologische achteruitgang op het spoor kan worden gekomen. Bij een bewustzijnsdaling van een ABC-stabiele patiënt moet gedacht worden aan een verhoging van de intracraniale druk, zoals bij een hematoom, en moet een CT-scan gemaakt worden. De revised trauma score (RTS) is een samenvatting van de vitale parameters. Breathing, circulation en disability (EMV) krijgen een score van nul tot vier. Hiermee kan de vitale bedreiging worden uitgedrukt in getallen.

In de traumakamer wordt de patiënt helemaal ontkleedt om het hele lichaam te inspecteren. Hierbij moet er goed opgelet worden dat de patiënt niet afkoelt (environment). Hypothermie kan leiden tot stollingsstoornissen. Daarom worden er warme dekens over hem/haar heen gelegd.

Aanvullend onderzoek in de primaire fase

Tijdens de kritieke fase wordt zo min mogelijk aanvullend onderzoek uitgevoerd. Er kan een röntgenopname van de thorax en het bekken gemaakt worden. De patiënt wordt aan het ECG apparaat aangesloten om ritmestoornissen op te sporen. Er wordt een blaaskatheter ingebracht om de vullingstoestand van de patiënt te bepalen en urineretentie te voorkomen. De polsfrequentie, bloeddruk, ademhalingsfrequentie en lichaamstemperatuur worden continu gecontroleerd. Ook kan de zuurstofconcentratie in de periferie en een arteriële bloedgasanalyse noodzakelijk zijn. De nauwkeurige monitoring kan een achteruitgang van de toestand van de patiënt snel opsporen.

Secundair onderzoek

Wanneer de acute fase voorbij is en de vitale functies stabiel zijn, wordt gestart met de secondary survey. Hierbij wordt de patiënt uitgebreid onderzocht, met de anamnese, gestructureerd lichamelijk onderzoek en een uitgebreid neurologisch onderzoek. In de anamnese wordt informatie gevraagd over de voorgeschiedenis, allergieën en medicijngebruik, en de toedracht van het ongeval. Het lichamelijk onderzoek is zeer gestructureerd, om niets over het hoofd te zien. Daarnaast wordt ook een uitgebreid neurologisch onderzoek uitgevoerd, met de glasgow-comaschaal, de pupilreacties, de sensibiliteit, motoriek en reflexen.

Aanvullend onderzoek bij de secundair onderzoek

Bij klinische aanwijzingen wordt er een röntgenfoto van de hele wervelkolom of de extremiteiten gemaakt. Ook kan een CT-scan geïndiceerd zijn.

Monitoring

Bij iedere behandeling moet gecontroleerd worden of deze succes heeft gehad. De patiënt wordt continu bewaakt en alle gegevens worden nauwkeurig gedocumenteerd. Als een parameter verandert moet de primary survey weer doorlopen worden.

Uiteindelijke bestemming

Als de patiënt er klaar voor is, wordt hij zei naar de uiteindelijke plaats van bestemming getransporteerd. Het kan nodig zijn dat dit in een ander ziekenhuis is. Wanneer men hierachter komt tijdens de primary survey wordt de patiënt zoveel mogelijk gestabiliseerd en daarna getransporteerd. Er moet direct contact zijn tussen de verwijzende en ontvangende arts. De coördinatie wordt gedaan door een traumatologisch geörienteerde chirurg.

Chirurgie ter voorkoming van schade

Damage control surgery (DCS) is gelijk aan ATLS, maar dan in de operatiekamer. Het is een strategie waarbij de operatieduur beperkt wordt door alleen levensbedreigend letsel te behandelen. de neerwaartse spiraal van bloeding, metabole acidose, hypothermie en coagulopathie (lethal triad of death) wordt zo doorbroken. De DCS bestaat uit drie fasen:

1. Initiële operatie waarbij alleen levensbedreigende letsels worden behandeld.

2. Continueren van agressieve resuscitatie: acidose herstellen en adequate perfusie bewerkstelligen, coagulopathie opheffen en hypothermie corrigeren.

3. Het definitief behandelen van een hemodynamische en metabool stabiele patiënt.

DCS is geïndiceerd bij patiënten die hemodynamisch instabiel zijn, zeker als er nog andere letsels aanwezig zijn. Ook bij patiënten met verslechterde fysiologische parameters is DCS geïndiceerd. Hoe korter de periode tussen het ontstaan van de verwondingen en het uitvoeren van de DCS operatie, hoe beter het resultaat.

Het kan voorkomen dat er na de eerste fase operatie opnieuw bloedingen ontstaan. Dit kan komen doordat het lichaam opwarmt, waardoor bepaalde al beschadigde weefsels opnieuw worden doorbloed. Ook kunnen oude letsels opnieuw gaan bloeden door een verhoogde bloeddruk na de lage bloeddruk bij shock. Ook in de tweede fase moet men altijd bedacht zijn op het bestaan van een bloeding.

Bij thoracotomie is de controle over letsels van het hart, de grote vaten en de longhilus het belangrijkste. In de buik kunnen organen strak ingepakt worden in gazen om het bloeden te stelpen en hemostase te bewerkstelligen. Vaak heeft de patiënt ook niet-levensbedreigend letsel aan de darm, met kans op contaminatie. Daarom moet men alleen handelingen uitvoeren die de kans op contaminatie minimaliseren. Het sluiten van het abdomen na de operatie wordt het liefst niet geheel gedaan. Dat wil zeggen dat de fascia niet worden gesloten, maar het abdomen wel afgesloten in van de buitenwereld. Behandeling van een fractuur dat kan leiden tot fors bloedverlies is door het stabiliseren van het fractuur, door middel van een externe fixateur. Vaak is dit bij fracturen van het bekken, de femur en het aangezicht.

Chirurgie: Chirurgie in de geriatrie (10)

Ouderen, ongeacht hun fitheid, reageren anders op een operatie, de anesthesie, de gebeurtenissen rondom de operatie dan jongere mensen. Dit komt door fysiologische veranderingen die het lichaam meemaakt. Het renale en cardiovasculaire systeem functioneert minder. Het gevolg is dat ouderen gevoeliger zijn voor schommelingen in extracellulair en intravasculair volume. Complicaties die vaak voorkomen bij oudere patiënten zijn dan ook: hypoxie, overvulling en hartritmestoornissen (vooral boezemfibrilleren). De spiermassa neemt af en het respiratoire systeem verandert ook. Het gevolg: ouderen zijn gevoeliger voor het ontwikkelen van longproblemen. Met name liggend, ontstaat er snel infectie, verlies van volume en atelectase. Voor alle fysiologische veranderingen.

Mobiliseren

Mobiliseren is als preventie erg belangrijk. Besteedt ook aandacht aan factoren die het mobiliseren moeilijker kunnen maken: overbodige infusen, drains, katheters. Goede pijnstilling is zowel voor de mobilisatie als voor het welzijn van de patiënt. Postoperatieve complicaties (longontsteking) kunnen door deze maatregelen voorkomen worden.

Ontstaan er toch complicaties, behandel ze dan goed en op tijd. De klassieke klachten van een postoperatieve infectie zijn moeilijk te herkennen bij ouderen, vanwege een verminderde functie van de neutrofielen, veranderde beleving van pijn en veranderde regulatie van de temperatuur. Er hoeven bijv. geen koorts of klassieke acute buik symptomen aanwezig te zijn bij een infectie of gegeneraliseerde peritonitis. Bij oudere patiënten ontstaan er niet zo zeer meer complicaties, de gevolgen zijn wel veel groter dan bij jongere patiënten. Ze worden o.a. vaak te laat herkend en inadequaat behandeld. Wanneer je complicaties behandelt, moet je ook aan de fysiologische veranderingen denken bij de therapie. Denk aan het voorkomen van overdosering van medicatie, vooral die via renale klaring geëlimineerd worden.

De uitkomst van een medische interventie is beter te voorspellen m.b.v. de biologische leeftijd, dan de chronologische. Ongeveer 30% van de oudere patiënten is kwetsbaar, boven een zekere leeftijd, vooral 70 of 75 jaar, neemt de kwetsbaarheid toe. Met kwetsbaarheid kun je functieverlies en postoperatieve complicaties voorspellen. Onafhankelijk van de kwetsbaarheid, is de grootte van de chirurgische operatie/trauma ook belangrijk voor de uitkomst. Kwetsbaarheid en de grootte van de operatieve interventie zijn met elkaar verbonden.

Het is duidelijk dat na acute chirurgie de uitkomsten veel slechter zijn bij ouderen dan bij (dezelfde) electieve operatie.

Kwetsbaarheid van een patiënt

Vóór een operatie kun je de kwetsbaarheid van een patiënt bepalen. De comprehensive geriatric assessment (CGA) is de meest uitgebreide en complete methode, het is een combinatie van anamnese, lichamelijk onderzoek en tests die de kwetsbaarheid op verschillende gebieden tonen. Er wordt bijv. gekeken naar activiteiten in het dagelijks leven, cognitief, psychisch en fysiek functioneren en medicatie gebruik. De zwaarte van de ingreep is naast de fysieke fitheid voorspellend voor de korte termijn en lange termijn uitkomsten. De Groningen Frailty Indicator (GFI) is een snelle een makkelijke screening om te kijken of een patiënt kwetsbaar is. Het bestaat uit 15 vragen, onderverdeeld in de kopjes: mobiliteit, visus, gehoor, voeding, comorbiditeit, de lichamelijke fitheid en het psychosociale functioneren. Bij een score >3 is de patiënt kwetsbaar en komt in aanmerking voor multidisciplinaire perioperatieve zorg en preventieve maatregelen.

Door de verbetering van de operatietechnieken en anesthesie komt het meteen overlijden door een electieve operatieve ingreep zelden voor, ook op hogere leeftijd. Uit meerdere studies blijkt dat bij geselecteerde patiënten de overleving na electieve operatie erg goed is, ook op hoge leeftijd.

Er zijn duidelijke aanwijzingen dat de sterfte na operatie in het 1e jaar postoperatief hoger is dan bij jongere patiënten. Dit is afhankelijk van comorbiditeit, de ingreep en de diagnose. Na het 1e jaar postoperatief is de ziekte specifieke overleving in de jongere en de oudere groep hetzelfde. De uitkomsten kunnen verbeterd worden bij deze groep m.b.v. aandacht voor de perioperatieve zorg.

De vraag is niet zo zeer of een oudere patiënt de operatie zal overleven, maar hoe, wat is de kwaliteit van leven die men kan verwachten na de operatie? De patiënt heeft tegenwoordig steeds meer een rol in de besluitvorming rond de keus van een behandeling, hierbij spelen het behoud van de cognitieve vermogens en zelfstandigheid een belangrijke rol voor patiënten.

Postoperatief cognitief disfunctioneren (POCD)

Het postoperatief cognitief disfunctioneren (POCD) is een voorbeeld van functieverlies. Een acuut ontstaan organisch psychosyndroom, gekarakteriseerd door cognitieve problemen of aandachtsstoornissen en verwardheid is een postoperatieve delier. In het algemeen ontstaan dit tot 10 dagen postoperatief. POCD zijn de cognitieve stoornissen die na de eerste acute periode blijven of zich op langere termijn pas ontwikkelen. Het kan bij patiënten van alle leeftijden ontstaan. Er is weinig bekend over hoe POCD de kwaliteit van leven bij oudere patiënten beïnvloedt. Er zijn geen criteria voor de diagnose en er is geen algemeen geaccepteerde definitie. POCD heeft multifactoriële oorzaken, toch zijn er meer en meer aanwijzingen dat een belangrijke oorzaak een ontstekingsreactie op de operatie is. 10-20% van de patiënten toont op de lange termijn, na het 1e jaar postoperatief, verschijnselen van POCD. Een ouder brein heeft minder herstelvermogen dan een jonger brein, het is dus te verwachten dat bij een oudere patiënt POCD grotere gevolgen heeft voor de kwaliteit van leven en zelfstandig functioneren.

Een postoperatieve delier gaat samen met slechtere uitkomsten op korte en langere termijn en een hogere kans op sterven. Risicofactoren voor een delier zijn: oudere leeftijd, cognitieve stoornissen, eerdere episoden van verwardheid, complicaties/sepsis postoperatief en de zwaarte van de operatie.

Er is weinig ervaring met structurele interventies bij geselecteerde chirurgische patiënten, het Hospital Elder Life Program (HELP) lijkt een bruikbare structuur. Hierbij worden alle oudere patiënten bij het binnenkomen in het ziekenhuis gescreend op 6 risicofactoren: slaapdeprivatie, cognitieve stoornissen, dehydratie, immobiliteit, gehoorstoornis en visusstoornis.

Qua techniek en anatomie is er geen verschil bij een operatie op een 30 of 80 jarige. Behalve bij operaties waarbij die vooral vasculair zijn, omdat atherosclerose verergert met de jaren mee. Het postoperatieve herstel en de reactie op de operatie is wel afhankelijk van de kwetsbaarheid van de patiënt en de leeftijdscategorie.

In bepaalde gevallen is de verwachten mortaliteit van een operatie te hoog om hem te rechtvaardigen. Benoem de optie ‘niet opereren’ duidelijk in het gesprek met de patiënt en familie. Bij sommige spoedoperaties kan dit tot de dood lijden en in electieve situaties kan het leiden tot een betere kwaliteit van leven dan wel opereren.

Chirurgie: Acute buik bij volwassenen (12)

Acute buik is een toestand van acuut ontstane buikpijn waarvoor meestal chirurgisch ingrijpen nodig is. Acute buik betreft dus meer dan alleen een appendicitis! Appendicitis is wel de meest voorkomende oorzaak, evenals ileus, cholecystitis en pelvic inflammatory disease. Behandeling van acute buik bestaat uit drie punten:

• Wegnemen oorzaak

• Wegnemen ontstekingscellen, infectieus materiaal en necrotisch weefsel

• Drainage van abcessen

Oorzakan van acute buik verschillen naar de regio in de buik waar de pijn optreedt en verschillen qua pathofysiologie: is de oorzaak een obstructie, bloeding, ontsteking, perforatie of is er ischemie?

• Rechter bovenkwadrant:

  • Infectie/ ontsteking: pancreatitis, hepatitis, cholecystitis, pneumonie

  • Perforatie: tumor van het colon

  • Obstructie: niersteen

• Regio epigastricum:

  • Infectie/ ontsteking: pancreatitis

  • Perforatie: ulcus pepticum

  • Obstructie: strengileus

  • Bloeding: miltruptuur, acuut aorta aneurysma

  • Ischemie: myocardinfarct, miltinfarct, mesenteriale trombose

• Linker bovenkwadrant:

  • Infectie/ ontsteking: nierbekkanontsteking, pneumonie

  • Perforatie: tumor van het colon

  • Obstructie: niersteen

  • Bloeding: retroperitoneale bloeding

• Rechter onderkwadrant:

  • Infectie/ ontsteking: appendicitis, Corhn-abces, adnexitis

  • Obstructie: Hernia inguinalis/femoralis, niersteen

  • Bloeding: extra uteriene graviditeit, follikelbloeding

  • Ischemie: torsie ovarium (cyste)

• Regio hypogastrium:

  • Infectie/ ontsteking: cystitis

  • Perforatie: strengileus, blaasretentie

• Linker onderkwadrant:

  • Infectie/ ontsteking: peridiverticulitis, adnexitis

  • Perforatie: tumor van het colon

  • Obstructie: hernia inguinalis/femoralis, niersteen

  • Bloeding: extra uteriene graviditeit, follikelbloeding

  • Ischemie: torsie ovarium (cyste)

Anamnese

Gevaar bij acute buik is dat patiënten met een verminderde afweer (prednisongebruik!) of ouderen soms weinig symptomen hebben en veel zieker zijn dan ze lijken. Anamnestisch is het belangrijk om te vragen naar het ontstaan van de pijn. Typisch voor appendicitis is het ontstaan rondom de navel en migreren van de pijn naar de rechter onderkwadrant na ongeveer 24 uur. Vaak is er bij acute buik geen koorts. Wanneer een patiënt piekende koorts heeft kan dit wijzen op een abces. Koude rillingen passen bij een beginnende sepsis. Vaak braken patiënten met een acute buik, dit zegt weinig tenzij er sprake is van fecaal braken, dan heeft de patiënt een ileus. Veranderingen in defecatie zijn ook weinigzeggend. Uiteraard is afwezigheid van defecatie typerend voor een ileus. Melena kan wijzen op ischemische colitis. Helderrood bloedverlies is juist weer aanwijzend voor een proces in het rectum. Diarree wijst meestal op een niet chirurgische oorzaak voor buikpijn, zoals gastro-enteritis. Belangrijk is om bij vrouwen met een acute buik ook te vragen naar laatste menstruatie, anticonceptiegebruik, mogelijkheid zwanger te zijn, tussenbloedingen en dysmenorroe. Dit is vooral van belang wanneer je denkt aan een EUG, follikelbloeding of PID als oorzaak van de buikklachten.

Lichamelijk en aanvullend onderzoek

Is er peristaltiek? De buik dient altijd eerst geausculteerd te worden alvorens te beginnen met percussie of palpatie. Hierna kan gekeken worden of er sprake is van defense musculaire, druk- en loslaatpijn, contralaterale loslaatpijn. Eventueel dient rectaal en vaginaal toucher uitgevoerd te worden. Er wordt bloedonderzoek verricht: onder andere CRP en leukocyten worden bekeken. De urine wordt onderzocht. Aanvullend kan er een echo gemaakt worden van de buik. Een buikoverzichtfoto is eigenlijk alleen geïndiceerd bij verdenking perforatie, ileus, of nierstenen. Gouden standaard is een CT-scan, dit brengt wel veel stralenbelasting voor de patiënt met zich mee. Soms wordt een diagnostische laparoscopie verricht, waarbij direct ingegrepen kan worden als de oorzaak van de klachten gevonden wordt.

Chirurgie: Oesofagus (15)

Anatomie

Wanneer een patiënt stoornissen in de peristaltiek van de slokdarm heeft kunnen pijn en passageklachten ontstaan. Refluxklachten ontstaan door een storing in het sluitingsmechanisme van de sfincter. De slokdarm bevindt zich aan de dorsale zijde van het mediastinum pal naast de trachea. Via de hiatus oesofagus gaat de oesofagus door het diafragma heen naar de maag. Tegen de slokdarm aan ligt de nervus vagus en naast de oesofagus takt de nervus laryngeus recurrens, belangrijk voor de innervatie van de stembanden, af. Bloedvoorziening vindt plaats vanuit directe takken uit de thoracale aorta. Afvoer gaat via de vena azygos en vena hemiazygos.

Divertikels

De slokdarm kan uitpuilen, dit noemt men een slokdarmdivertikel. Dit wordt net als divertikels van de darm veroorzaakt door hoge druk. Een Zenkers divertikel is een divertikel aan de dorsale zijde, hoog in de oesofagus. Dit wordt veroorzaakt doordat de bovenste slokdarmsfincter niet relaxeert. Deze uitpuiling hoog in de slokdarm geeft de volgende symptomen: slikklachten, regurgiatie, aspiratie maar ook foetor ex ore. Een divertikel kan zichtbaar gemaakt worden door een contrast-slikfoto. Behandeling bestaat uit het endoscopisch klieven van de divertikel, ook de veroorzakende sfincter wordt gekliefd. Als dit onvoldoende werkt kan er ook een operatieve resectie uitgevoerd worden.

Achalasie is afwezigheid van peristaltiek. De oorzaak hiervan is onbekend en het geeft klachten van regurgitatie, aspiratie en dysfagie. Wanneer dit lang bestaat kan een megaoesofagus ontstaan. Behandeling bestaat uit overreking van de sfincter. Eventueel kan een myotomie verricht worden, met als bijverschijnsel reflux.

Reflux

Veel mensen hebben klachten van reflux. Predisponerende factoren zijn roken, alcohol en overgewicht. Soms is er sprake van een hernia van de maag die hernieert door het diafragma, hierdoor niet goed afsluit, wat klachten van reflux geeft. Dit kan uiteindelijk leiden tot verandering van het oesofagusslijmvlies, Barretoesofagus genaamd, dit is kan maligne ontaarden. Behandeling bestaat uit gebruik van antacida, protonpompremmers, H2-receptorantagoniste en slijmvliesbeschermers. Vaak is de maag van patiënten gekoloniseerd met Helicobacter Pylori. Hiervoor is triple therapie geïndiceerd: twee antibiotica en een protonpompremmer om de bacterie uit de maag weg te krijgen. Wanneer de reflux medicatie resistent is kan een operatie uitgevoerd worden, meestal is dit een fundoplicatie volgens Nissen. De fundus van de maag wordt als een soort manchet om de slokdarm gelegd. Soms wordt de fundus maar half om de slokdarm gelegd, dit heet een hemifundoplicatie volgens Toupet.

Tumoren

De meeste goedaardige tumoren van de slokdarm gaan uit van de spierlaag en zijn leiomyomen of GIST-tumoren. Kwaadaardige tumoren zijn meestal plaveiselcelcaricnomen of adenocarcinmen die ontstaan uit Barret-oesofagus. Per jaar krijgen 1200 mensen een maligniteit aan de slokdarm. Risicofactoen zijn rokan en alcohol en het eten van pittig voedsel. Qua diagnostiek is een CT-scan geïndiceerd. Behandeling bestaat uit een subtotale oesofagusresectie, waarbij ook de lymfeklieren gereseceerd worden. Gevaar bij zo’n operatie is beschadiging van de nervus laryngeus recurrens, waardoor de patiënt zijn stem kwijtraakt en alleen nog hees kan praten. Andere risico’s zijn longontsteking en naadlekkage. De vijfjaarsoverleving is 30 tot 40%. Bij 50% van de patiënten is bij presentatie curatie niet meer mogelijk. De gemiddelde overleving is dan minder dan 6 maanden. Ten bate van de kwaliteit van leven kan een oesofagusstent geplaatst worden, om de klachten van dysfagie te verminderen.

Chirurgie: Maag en duodenum (16)

Anatomie

De maag en het duodenum worden van bloed voorzien via de truncus coeliacus, welke splitst in de arteria lienalis, arteria gastrica sinistra en de arteria hepatica communis.

Ulcus van de maag

Wanneer het milieu in het maag-darmstelsel te zuur is, of het maagslijmvlies beschadigd (NSAID-gebruik!) kunnen er peptische ulcera ontstaan. Deze kunnen zich presenteren door melena of hematemesis. Wanneer hier sprake van is is een spoedinterventie geïndiceerd. De patiënt wordt gestabiliseerd en daarna zo snel mogelijk behandeling middels endoscopie: thermische coagultie, injectie met adrenaline of alcohol of een scleroserend middel of hechting van de bloeding.

Differentiaal diagnostisch moet gedacht worden aan: slokdarmvarices, oesofagitis, Mallory-Weiss, hemoragische gastritis door alcoholgebruik, angiodysplasie, aortaduodenale fistel, pancreascyste, hemobillie, maligniteit van slokdarm, maag of duodenum. Wanneer een ulcus geperforeerd is wordt deze overhecht met een stuk omentum. 95% van de patiënten met een ulcus duodeni heeft H.Pylori, 100% van de patiënten met een ulcus gastricum.

Tumoren van de maag

3% van de tumoren van de maag zijn benigne. Dit zijn vooral poliepen van het slijmvlies en leiomyomen. Sommige poliepen kunnen maligne ontaarden. Meestal kunnen deze endoscopisch worden gereseceerd. Maligniteiten van e maag zijn vooral adenocarcinomen en lymfomen. Zeldzaam zijn carcinoidtumoren GIST-tumoren. Adenocarcinomen worden als volgt onderverdeeld:

• Adenocarcinomen van diffuus type

• Adenocarcinomen van intestinaal type

• Adenocaricnomen van gemixt type

• Adenocarcinomen, niet te classificeren

Per jaar krijgen in Nederland 2000 mensen een maligniteit van de maag. Risicofactoren zijn roken, stress, H.Pylori, mannelijk geslacht, eten van pittig, gezout en gerookt voedsel. Symptomen zijn dygestie, pijn in maagstreek, verminderde eetlust, gewichtsverlies, malaise, zuurbranden en melaena. Diagnostiek wordt gedaan middels een gastroscopie met biopsie of een CT-scan. Behandeling bestaat uit een subtotale maagresectie volgens B2 of Roux-en-Y. Als de tumor te groot is wordt een totale maagresectie uitgevoerd. Patiënten dienen hierna eens per twee maanden een injectie met vitamine B12 te krijgen, omdat zij anders anemie zullen ontwikkelen. Complicaties van een maagresectie is het ‘dumping’ syndroom. Door snelle passage van voedsel door het eerste deel van de darm treden zo’n 10 minuten na de maaltijd misselijkheid, bleekheid, zweten, hartkloppingen en gevoel van zwakte op. Prognose van een maagcarcinoom is afhankelijk van het TNM-stadium. Na een curatieve operatie is de vijfjaarsoverleving 30%.

TNM-stadiëring

Aan de hand van de TNM-classiciatie wordt het stadium van de tumor ingedeeld:

Stadium 0: caricnoma in situ

Stadium 1A: T1, N0

Stadium 1B: T1N1 of T2N0

Stadium 3A: T2N2M0; T3N1M0; T4N0

Stadium 3B: T3N2M0

Stadium 4: T4N1-3M0; T1-3N3M0; alles met M1.

Ulcus duodeni

95% van de patiënten met een ulcus duodeni heeft H.Pylori, 100% van de patiënten met een ulcus gastricum. Patiënten hebben klachten van buikpijn, braken en melaena of hematemesis. Eten verminderd de pijn. Diagnose vindt plaats door middel van endoscopie en behandeling is primair mediamenteus net als bij een gastrisch ulcus. Wanneer er sprake is van een bloeding kan een endoscopische interventie verricht worden of eventueel een chirurgische interventie gedaan worden. Chirurgisch ingrijpen is geïndiceerd wanneer de endoscopische interventies er weer een recidief optreedt, de patiënt in shock is of het bloeden langzaam doorgaat. Het proximale duodenum wordt dan geopend door middel van een directe doorstekinsligatuur en de bloeding wordt zo gesloten en door middel van een soort pylorusplastiek wordt het duodenum gesloten. Wanneer het duodenum geperforeerd is, wordt de perforatie overhecht met een duodenumslip. Differentiaaldiagnostisch moet gedacht worden aan gastritis, appendicitis, pancreatitis, cholecystitis, ileus en perforatie van een hol orgaan.

Tumoren van het duodenum

De meest voorkomende maligniteit is een adenocarcinoom van het duodenum. De vijfjaarsoverleving is 28%. Een deel van deze carcinomen wordt veroorzaakt door de FAP-mutatie (familiary adenomatosis poliposis) op het APC gen. Andere tumoren van het duodenum zijn GIST en lymfomen. Behandeling bestaat uit een segmentresectie of een duodenotomie. Soms is een Whippleprocedure geïndiceerd waarbij het distale deel van de maag, het eerste deel van het duodenum, de kop van de pancreas, de ductus choledochus en de galblaas verwijderd worden. Vijfjaarsoverleving na een resectie is 50 tot 85% bij een curatieve operatie.

Chirurgie: Lever en galwegen (18)

Tumoren van de lever

Beningne tumoren van de lever zijn levercysten en hemangiomen. Maligniteiten van de lever zijn het hepatocellulair carcinoom (90-95% van de primaire levermaligniteiten) en metastases vanuit het colon. De grootste predisponerende factor voor hepatocellulair carcinoom is hepatitis B of C, alcoholische levercirrose en het mannelijk geslacht. Levercirrose is eigenlijk een premaligne stadium. Symptomatisch is er pijn rechts boven in de buik, later treden dyspnoe, ascites en icterus op. Diagnostiek vindt plaats door middel van een dunne naald biopsie. Behandeling is resectie of totale excisie met transplantatie van de lever. Alleen wanneer de gehele tumor verwijderd kan worden is curatie mogelijk. Ondanks dat loopt de mortaliteit van een resectie op tot 20%. Classificatie gebeurt via de Child Pugh score. Aan de hand van onderstaande tabel wordt de Child-indeling bepaald. Bij een Child A kan een resectie uitgevoerd worden, bij Child B kan dit soms. Bij C is transplantatie de enige curatieve mogelijkheid. Wanneer sprake is van extrahepatische uitbreiding is curatie niet meer mogelijk.

Secundaire levertumoren komen in westerse landen (lage hepatitisprevalentie) het meest voor. In Meer dan 50% van de gevallen betreft het metastasen vanuit het colon. Andere plaatsen van primaire tumoren zijn de pancreas, mammae en longen. Bij metastasen van colon en rectumtumoren is curatieve behandeling mogelijk mits de tumoren radicaal gereseceerd worden. Hier is sprake va bij 20% van de patiënten met een naar de lever uitgezaaide darmtumor. Resectie van de lever kan uitgevoerd worden tot er minimaal twee leversegmenten over blijven. Eventueel is er plaats voor (neo)adjuvante chemotherapie. Vijfjaarsoverleving is 25 tot 40%. Als de levermetastasen niet resecabel zijn is de gemiddelde overleving een jaar en de vijfjaarsoverleving nihil.

Cholecystolithiasis

Galstenen komen veel voor. Patiënten die hoog risico hebben zijn vrouwen in de vruchtbare levensfase van rond de veertig met overgewicht (female – fertile – forty – fat). 75% van de stenen bestaat uit cholesterol. Mensen kunnen jarenlang stenen in de galblaas hebben zonder dat dit ooit klachten geeft. Waneer een steen vast komt te zitten in de ductus treedt een koliekaanval op. Hierbij is typisch een aanvalsgewijze pijn rechts boven in de buik uitstralend naar de rug/schouder, met misselijkheid en braken en na afloop donkere urine of ontkleurde ontlasting. Vaak worden aanvallen uitgelokt door vet eten. Wanneer de galafvloed ernstig belemmerd wordt kan de patiënt icterisch worden. Bij lichamelijk onderzoek voelt de patiënt pijn bij palpatie van de galblaas, dit heet een positief Murphy Sign. Bij laboratoriumonderzoek zijn het alkalisch fosfatase en gamma-GT vaak verhoogd. Wanneer de galwegen afgesloten worden zal het bilirubinegehalte stijgen. Wanneer het bilirubinegehalte hoog blijft, en er mogelijk een steen vast zit in de ductus, wordt een ERCP verricht. Hierbij wordt door middel van contrast gekeken of er daadwerkelijk een steen vast zit. Wanneer de patiënt regelmatig last heeft van aanvallen van galsteenkoliek wordt een laporoscopische cholecystectomie verricht. Hierbij wordt de galblaas verwijderd.

Maligniteit van de galwegen en galblaas

Tumoren aan de galwegen en galblaas zijn zelfzaam in europa. Galblaascarcinoom wordt bij toeval ontdekt bij 1 a 2% van de cholecystectomiepreparaten. Het eerste symptoom dat optreedt is icterus, vaak is dit een stille icterus (zonder bijkomende symptomen), soms is er sprake van gewichtsverlies. Door middel van een echo of CT wordt de maligniteit gediagnosticeerd. Bij een malginiteit van de galwegen is chemo- en radiotherapie niet geïndiceerd. Afhankelijk van de resectabiliteit wordt de prognose bepaald. Een tumor aan de galblaas is beter te behandelen. Wanneer de tumor in zijn geheel gereseceerd wordt is de vijfjaarsoverleving 60%. Ook bij een galblaastumor is geen plaats voor chemo- en radiotherapie.

Chirurgie: Pancreas (19)

Embryonale onwikkeling en anatomie

De pancreas ontwikkelt zich op twee plaatsen: dorsaal en ventraal. Tijdens de ontwikkeling draaien beide kanten om het duodenum en zullen aan de linker zijde van het duodenum tegen elkaar aan vergroeien. De ventrale zijde van de embryonale pancreas wordt de pancreaskop en processus uncinatus. De dorsale pancreas vormt de pancreasstaart. In de panceas bevinden zich twee ducti voor de afvoer van gal en pancreassappen. De grootste ductus is de ductus pancreaticus die door de gehele pancreas loopt, samengaat met de ductus choledochus en uitmondt via de papil van Vater in het duodenum. De andere ductus is de ductus accessorius of ductus van Santorini. Deze mondt in het duodenum uit via de papilla minor.

Pancreatitis

Acute panceatitis is een acute ontsteking van pancreas en omliggende structuren. In het overgrote deel van de gevallen is alcohol de oorzaak. Overige oorzaken zijn galstenen, idiopathisch (na een ERCP), trauma en tumoren. 80% van de pancreatitiden verloopt mild en geneest zonder restverschijnselen. In ongeveer 20% van de gevallen is er sprake van een ernstige vorm met necrose, abces en secundaire infectie. De mortaliteit is 20%.

Patiënten hebben bij milde pancreatitis klachten van buik- en rugpijn, misselijkheid, braken, koorts, tachycardie en rakan geobstipeerd door een paralytische ileus. Bij ernstige pancreatitis is de patiënt hemodynamisch instabiel, treedt er shock op, icterus en respiratoire insufficiëntie. Soms krijgt de patiënt paarse vlekken in de flank en rond de navel (symptoom van Grey-turner resp. symptoom van Cullen), dit zijn ecchymosen die passen bij een necrotiserende pancreatitis. Het CRP is bij een pancreatitis verhoogd. Hoe hoger het CRP hoe ernstiger de pancreatitis. Behandeling bestaat uit ondersteuning: vochtinfusie, pijnbestrijding, correctie van metabole stoornissen en eventueel respiratoire ondersteuning. Wanneer stenen de oorzaak zijn van de pancreatitis wordt een ERCP verricht en in een rustiger stadium een cholecystectomie. Mortaliteit is afhankelijk van het opteden van multiorgaanfalen, comorbiditeiten en secundaire infecties.

Chronische pancreatitis wordt voornamelijk veroorzaakt door alcohol abusus. Hierbij is er sprake van destructie en fibrosevorming van het pancreasweefsel. De endo- en exocriene functie gaat verloren. Chronische pancreatitis is chronisch. Behandeling bestaat uit pijnstilling, stoppen met alcoholgebruik, suppletie van pancreasenzymen en diabetesbehandeling. Chirurgisch kan de coeliacus geblokkeerd worden of kan een splanchicotomie verricht worden. Dit geeft bij 80% van de patiënten verbetering van de klachten, dit heeft echter geen effect op de hormonale functie.

Tumoren van de pancreas

95% van de maligne aandoeningen aan de pancreas is het ductale adenocarcinoom. Endocriene tumoren als een insulinoom zijn zeldzaam (2%). Soms zijn tumoren in de pancreas uitzaaiingen van tumoren in de mammae of nieren of van een melanoom. Sommige pancreastumoren zijn gerelateerd aan het Syndroom van peutz-Jegers. Patiënten met chronische pancreatitis hebben een hoge kans op het ontwikkelen van pancreascarcinoom. Een tumor aan de pancreas geeft vaak pas in een laat stadium klachten: icterus, jeuk en gewichtsverlies. Bij 10% van de patiënten is de endo- of exocriene functie verstoord. Bij 10% van de patiënten is in de laatste 3 maanden diabetes mellitus gediagnosticeerd. De vijfjaarsoverleving is, zelfs na resectie, maar 10-20%. Maar 10-15% van de patiënten komt in aanmerking voor een resectie. Resectie vindt plaats volgens Whipple, dit is een subtotale pancreaticoduodenectomie, waarbij het distale deel van de maag, een deel van het duodenum, de pancreaskop en de ductus choledochus verwijderd worden.

Chirurgie: Dunne darm (22)

Anatomie en embryologie

De darmen worden aangelegd vanuit de primitieve darm. Deze bestaat uit een voordarm, middendarm en achterdarm:

De arteria mesenterica superior werkt als een soort spil die in verbinding staat met de navel via de ductus omphaloentericus, de rest van de darm draait hier 270 graden omheen, zodat de definitieve anatomie gevormd wordt. De bloedvoorziening blijft zoals deze in het vroege embryonale stadium ook al aanwezig was. Wel zijn er anastomoses tussen de truncus coeliacus, de arteria mesenterica superior en de arteria mesenterica inferior.

Obstructie van de darm

Een dunne darm ileus kan veroorzaakt worden door een mechanische ileus, een echte (partiële of gehele) occlusie van het lumen van de darm, of door een paralytische ileus, waarbij er geen motiliteit meer is. Als een mechanische ileus langere tijd bestaat gaat deze over in een paralytische ileus.

Oorzaken van een mechanische ileus:

• Verstopping lumen: tumor, voedsel, fecale impactie, invaginatie

• Postoperatieve adhesies

• Vernauwing lumen door stenose (bijvoorbeeld bij Crohn of darmtumoren)

• Herniatie door een hernia inguinalis, -femoralis, - umbilicalis of – cicatricalis

• Overig: bijvoorbeeld bestralingsenteritis

Oorzaken va een paralytische ileus:

• Eerste dagen na abdominale chirurgie (= fysiologisch)

• Uitzetting van organen

• Retroperitoneale hematomen

• Intra-abdominale vaatafsluiting

• Ontstekingen in het abdomen

Bij lichamelijk onderzoek zijn er gootsteengeruisen hoorbaar en is er hypertympanie door uitgezette darmlissen. Soms is de buik geprikkeld. Op een buikoverzichtsfoto zijn uitgezette darmlissen zichtbaar. Er is geen of weinig lucht in de dikke darm te zien. Echo is van weinig waarde. Een Ct-scan kan zinvol zijn in het acute stadium. Behandeling van een patiënt met ileus bestaat uit rehydratie, inbrengen van een maagsonde om aspiratie te voorkomen, toedienen van antibiotica en snel chirurgisch ingrijpen.

Tumoren

Dunne darm maligniteiten zijn zeldzaam en komen meestal voor bij het familaire adenomateuze polyposis syndroom, waarbij er sprake is van maligne ontaardenden poliepen door de gehele tractus digestivus. Tumoren proximaal in de dunne darm zijn meestal van dit type. Distale tumoren zijn vaker carcinoïd. Deze kankersoort komt ook frequent voor in de appendix. Deze tumoren groeien zeer langzaam. Carcinoïd van de dunne darm metastaseert vaak. Andere tumoren zijn de GIST en lymfomen. Wanneer de dunne darm obstrueert op basis van een tumor is er vaak al sprake van intra-abdominale metastasering of doorgroei in de omgeving en zijn er vaak weinig behandelmogelijkheden meer. Locale resectie van het proces om passage mogelijk te maken kan uitgevoerd worden. Wanneer er al sprake is van peritonitis caricnomatosa of ascites kan er beter niet chirurgisch ingegrepen worden in verband met hoge mortaliteit (70%).

Ziekte van Crohn

Bij de ziekte van Crohn is er sprake van buikpijn, vermoeidheid en afvallen. Er is soms diarree die niet bloederig is. De ziekte kent opflakkeringen en remissies. Crohn komt voornamelijk voor in het terminale ileum. Soms is er sprake van een acuut beeld waarbij laparotomie of laparoscopie geïndiceerd is. Wanneer de patiënt erg ziek is kan de darm soms tot rust gebracht worden door enkele dagen niet per os te voeden maar via sonde- of parenteraalvoeding. Vaak treedt dan snel remissie op. Wanneer een deel van de darm gereseceerd moet worden, dient dit zo sparend mogelijk gedaan te worden om zoveel mogelijk darm acher te laten en een short bowel syndrome te voorkomen. De meest voorkomende ingreep bij Crohn is een ileocaecale resectie. 75% van de patiënten met de ziekte van Crohn zal ooit in het leven een darmresectie ondergaan.

Chirurgie: Appendix (23)

Het eerste stuk van de dikke darm heet het coecum. Hier komt het ileum via de klep van Bouhin in het colon. Het colon kenmerkt zich door teniae (3 spierlagen), haustra (soort blokjes) en appendices epiploicae (vetachtige aanhangseltjes waarvan de functie onbekend is). De drie teniae komen bijeen aan de basis van het coecum. Op dat punt treedt de appendix uit. Wanneer er sprake is van een appendicitis is de wand van de appendix ontstoken. Meestal wordt dit veroorzaakt door zwelling van het lymfoïde weefsel waardoor het lumen dichtgedrukt wordt. Bijna 9% van de mannen en 7% van de vrouwen krijgt in zijn of haar leven een appendicitis. Als de ontsteking langere tijd bestaat kan er lokale peritonitis ontstaan en kan er een periappendiculair infiltraat, ook wel plastron genoemd, ontstaan.

Anamnese, lichamelijk en aanvullend onderzoek

De pijn begint typisch rondom de navel en zakt daarvandaan naar rechts onder, het punt van McBurney, waar klassiek sprake is van druk- en loslaatpijn. Hiernaast kan er sprake zijn van misselijkheid, braken, koliekpijn, vervoerspijn, bewegingspijn, musculus psoasprikkeling (flexie van het rechterbeen). In het lab is meestal een lichte leukocytose zichtbaar. Het CRP is wat verhoogd, mits de klachten meer dan 6 uur aanwezig zijn. Het BSE is in het begin normaal. Soms worden er in de urine wat leukocyten of erytrocyten gezien. Een echo wordt gebruikt om de diagnose te stellen. Een echo is zeer specifiek (99-100%), wanneer deze geen uitsluitsel geeft kan een CT-scan gemaakt worden. Een CT heeft een hogere specificiteit.

Klinische symptomen van een appendicitis

Een appendicitis is een ontsteking van de gehele wand van de appendix. Betrokken bacteriën behoren tot de normale darmflora. Het wordt veroorzaakt door een obstructie van het lumen (meestal door zwelling van lymfoïd weefsel of een fecoliet, een stuk feces). Obstructie leidt tot mucusretentie met distentie van het weinig elastische weefsel, met als gevolg congestie met necrose binnen 6-24 uur, beginnende bij de top. Bij een karakteristieke appendicitis is er sprake van een afgenomen eetlust, pijn rond de navel, soms koliekpijn, misselijkheid en braken. Het braken volgt altijd na de pijn. Klassiek migreert de pijn naar de rechter onderbuik en wordt meer continu en heviger. Er is drukpijn en loslaat pijn op het punt van McBurney (op 1/3e vanaf de spina iliaca anterior superior op de lijn tussen dit punt en de navel), waarnaast er bewegingspijn en vervoerspijn is. Mogelijk is er sprake van een flexiestand van het rechter been, door prikkeling van de m. psoas (positief psoas-fenomeen).

Een appendicitis kan een lokale peritonitis veroorzaken. Wanneer er sprake is van een necrotiserende of geperforeerde appendicitis ontstaat er een gegeneraliseerde peritonitis. Wanneer de appendicitis langzamer verloopt ontstaat er een plastron. Een plastron is een ontstoken appendicitis afgedekt door omentum, omgeven door dunnedarm lissen en peritoneum. Het vormt dan een periappendiculair infiltraat ofwel een plastron. Het plastron kan een abces vormen.

In geval van verdenking op een appendicitis moet aanvullend onderzoek worden verricht:

• Lab:
  • licht/matige leukocytose,
  • matige verhoging van het CRP (>6u)
  • normaal BSE, behalve als de infectie en peritonitis al lang bestaan.
• Urinesediment:
  • matige leukocytose (eventueel in combinatie met erytrocyturie)
  • sporadisch bacteriën
• Echo
• Bij twijfel na de echo kan er eventueel een CT scan gemaakt worden.

Differentiaaldiagnose appendicitis

• Gastro-enteritis

• Acute cholescystitis

• Pelvis inflammatory disease (PID, bij vrouw)

• UWI

• Dunnedarm obstructie

• Intra abdominale tumoren

• Bloeding in de rectusschede

Een appendicitis kan op verschillende manieren behandeld worden. Dit is ook afhankelijk van het stadium waar de appendicitis zich in bevindt. Er kan gekozen worden voor drie typen behandeling:

Conservatieve behandeling

Gelokaliseerd abces bij periappendiculair infiltraat, zonder tekenen van een gegeneraliseerde peritonitis: bedrust + i.v vocht, elektrolyten en antibiotica, gericht op Bateroides species, E. Coli, Streptococcus species. Abces: drainage met CT-begeleiding. Eventueel kan na 8-12 weken nog een appendectomie uitgevoerd worden, maar dit wordt vaak niet gedaan. Hierover bestaat geen consensus.

Open chirurgische behandeling

Perioperatief dient i.v. vocht toegediend worden en antibiotica tegen Bateroides species, E. Coli, Streptococcus species. Indien er geen sprake is van een perforatie is één gift voldoende. Indien er echter wel sprake is van een perforatie of een necrotische appendix, dan dient de antibiotica i.v. vijf dagen gecontinueerd te worden. Tijdens de operatie wordt een appendectomie gedaan door middel van de wisselsnede. In geval van een perforatie dient het kleine bekken geïnspecteerd te worden op aanwezigheid van pus. De gehele buikholte dient geïnspecteerd en gespoeld te worden. De appendix dient, ook wanneer gezond, altijd verwijderd te worden. Het litteken is namelijk heel herkenbaar. Indien dit aanwezig is op de buik zal iedere volgende arts ervan uit gaan dat de appendix verwijderd is. Om complicaties van een gemiste appendicitis in de toekomst te voorkomen, wordt de appendix bij een operatie altijd verwijderd.

Laporoscopische operatie

Perioperatief dient i.v. vocht toegediend worden en antibiotica tegen Bateroides species, E. Coli, Streptococcus species. Indien er geen sprake is van een perforatie is één gift voldoende. Indien er echter wel sprake is van een perforatie of een necrotische appendix, dan dient de antibiotica i.v. vijf dagen gecontinueerd te worden. Tijdens de operatie wordt aan de hand van de drie trocart-techniek gewerkt. De appendix wordt mesoappendix diathermisch doorgenomen met de a. appendicularis of de appendix wordt aan de basis door gehaald met een endostapler. De laatste optie is duurder.

Bij kinderen uit een appendicitis zich niet karakteristiek, dus er moet goed opgelet worden bij kinderen, wanneer zij buikpijn hebben. Bij zwangere vrouwen is er van nature een temperatuursverhoging, matige leukocytose en verhoogd CRP en een onderdrukte systemische afweerreactie. Het gevolg hiervan is dat, in geval een appendicitis, deze zich pas laat uit. Ook kan de pijn in de rechter bovenbuik zitten, omdat een eventueel vergrote uterus de appendix verplaatst heeft.

Beleid

In principe wordt een appendicitis geopereerd. Wanneer er sprake is van een abces wordt deze gedraineerd onder geleiding van een echo of CT. Er wordt niet geopereerd omdat dit een hoog complicatierisico heeft. Wanneer het infiltraat tot rust gekomen is wordt enkele weken later alsnog een appendectomie uitgevoerd.

De buik wordt geopend door een wisselsnede bij het punt van McBurney, de musculi obliqui worden gespleten. De taeniae van het colon worden gevolgd naar de basis van het coecum, om zo de basis van de appendix te vinden. Deze wordt geligeerd en er wordt met een gaasje gekeken of er sprake is van pus in de buikholte. Als tijdens een operatie ontdekt wordt dat de appendix niet onstoken is, wordt deze toch weggehaald, om verwarring door het litteken te voorkomen in het geval de appendix later alsnog ontstoken raakt.

Tegenwoordig worden de meeste appendixen geopereerd door middel van de laparoscopische behandeling. Hierbij wordt een niet onstoken appendix in situ gelaten. Door middel van drie trochars wordt de appendix diathermisch doorgenomen. Deze methode heeft minder postoperatieve pijn en wondinfecties, waardoor een korter ziekanhuisverblijf en herstel nodig is. Tijdens de operatie is toediening van antibiotica geïndiceerd. Wanneer de appendix niet geperforeerd is kan volstaan worden met een eenmalige dosis.

De meest voorkomende complicatie is een infectie, draineren van de wond is de beste methode om dit te verhelpen. Een enkele keer wordt in een verwijderde appendix een tumor gevonden. In 80% van de gevallen betreft het een carcinoïd, in de overige gevallen adenocarcinoom of cystadenoom. Als de tumor kleiner is dan 15 millimeter is de resectie voldoende behandeling. Wanneer deze groter is, of wanneer er sprake is van positieve snijvlakkan dan wordt aanvullend een hemicolectomie met een lymfeklierdissectie uitgevoerd.

Chirurgie: Colon en rectum (24)

Anamnese, lichamelijk en aanvullend onderzoek

Het is belangrijk om bij aandoeningen aan de darmen of het rectum te vragen naar de ontlasting: frequentie, consistentie, bijmenging van bloed of slijm, loze aandrang (tenesmi ad ani). Tevens is het belangrijk om te vragen of er in de familie darmkanker voorkomt.

De buik wordt onderzocht en er wordt rectaal en eventueel vaginaal toucher uitgevoerd. Ook de liezen moeten gepalpeerd worden omdat hier zich een litteken- of liesbreuk kan bevinden. De anus dient geïnspecteerd te worden op hemorroïden, fistels, fissuren en skin tags. Er kan verschillende aanvullende diagnostiek ingezet worden:

• X-BOZ: diagnostiek ileus, vrije lucht

• Colonscopie: evaluatie van inflammatoire darmziekten of tumoren in het colon

• Coloninloopfoto: Na lozen van bariumcontrast uit het colon en insufflatie van lucht in het colon kunnen zogenaamde dubbelcontrastopnamen worden gemaakt. Afwijkingen tot 1cm kunnen worden gelokaliseerd. Ook poliepen, carcinomen, divertikels, stenosen en inflammaties worden in beeld gebracht.

• Defecogram: De patiënt krijgt een klysma met bariumoplossing. De patiënt dient onder doorlichting van een röntgendoorlaataar toilet te defeceren.

• CT: Stadiëring van tumoren en in kaart brengen van diverticulose/diverticulitis

• MRI: Carcinomen, enterale fistels en perianale fistels in beeld brengen

Colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn

Diverticulitis en diverticulose

Divertikels zijn een soort uitstulpingen in de wand van het colon. Er bestaan twee soorten divertikels: valse en ware. Ware divertikels bestaan uit alle lagen van de darmwand, valse daarentegen herniëren in de spierwand en bestaan uit serosa, submucosa en mucosa. Valse divertikels komen voornamelijk voor in het sigmoïd, op zwakke plekkan waar bloedvaten de darmwand perforeren. Divertikels komen voornamelijk voor in westerse landen, omdat het voedsel daar weinig vezels bevat. 80% van de mensen met divertikels zijn asymptomatisch. De overige 20% krijgt klachten van een diverticulitis welke in weer 20% van de gevallen gecompliceerd verloopt. Bij een ongecompliceerde diverticulitis is er sprake van buikpijn en koorts. Complicaties van diverticulitis zijn abcesvorming, fisteling, peritonitis, stenosering en bloeding. Een CT-scan met contrast is het beste onderzoek om diverticulitis vast te stellen.

Differentiaaldiagnose diverticulitis

1. Prikkelbare dikke darm syndroom

2. UWI

3. Appendicitis

4. Ischemische colitis

5. Mesenteriale trombose

6. Ingeklemde hernia’s

7. Gynaecologische aandoeningen

Diverticulose behoeft geen behandeling. Als de patiënt pijnklachten heeft kan dit behandeld worden met lichaamsbeweging en een dieet met veel vezels en vocht. Wanneer een diverticulitis ongecompliceerd verloopt kan volstaan worden met rust en een vloeibaar dieet. Bij een gecompliceerde diverticulitis dient ingegrepen te worden. Een abces moet gedraineerd worden en er vindt een sigmoïdresectie plaats.

Tumoren van de darm

Jaarlijks worden 50 op de 100.000 mensen getroffen door darmkanker. Het betreft meestal een adenocarcinoom. Wanneer regeneratie van het colonslijmvlies verstoord raakt ontstaan poliepen. Poliepen kunnen maligne ontaarden: bij een poliep groter dan 2 cm is 35% al maligne. Ontwikkeling van een poliep tot een adenocarcinoom kan wel 10 jaar duren. Risicofactoren zijn een belaste familieanamnese, obesitas, roken, alcoholgebruik en weinig lichaamsbeweging.

Er zijn twee syndromen die kunnen leiden tot darmkanker. De eerste is Familiaire adenomateze polyposis (FAP), waarbij een defect is in het APC-suppressorgen. Hierbij vormen zich in de tienerjaren al honderden poliepen in het colon. Wanneer geen behandeling volgt is de kans om voor het veertigste levensjaar een colorectaalcarcinoom te krijgen 100%. Behandeling van FAP bestaat uit een resectie van het colon en rectum voor het 30^e jaar. Er wordt een ileoanale pouch aangelegd en patiënten worden daarna ieder jaar gecontroleerd door middel van ene gastroduodenoscopie op eventuele tumoren in het overgebleven deel van de tractus digestivus. Het tweede syndroom dat darmkanker veroorzaakt is het hereditair non-polyposissyndroom (HNPCC) door een defect in de mismatch repair. Wanneer drie familieleden, waarvan een onder de 50 jaar een carcinoom van colon, rectum, endometrium, dunnedarm, ureter of nierbekken hebben en dit voorkomt in twee opeenvolgende generaties is er sprake van HNPCC. Deze patiënten dienen regelmatig gecontroleerd te worden en wanneer er sprake is van kanker wordt een colectomie uitgevoerd.

Ongeveer 5% van de colontumoren wordt door een van bovenstaande syndromen veroorzaakt. Diagnostiek wordt verricht door middel van een colonoscopie waarbij een biopt van de tumor genomen wordt. Tumoren worden gerecesseerd. Voor de operatie dient het CEA, het carcino-embryonaal antigeen bepaald te worden. Dit is een tumormarkan waarmee de tumoractiviteit vervolgd kan worden. Tumoren van de darm metastaseren zich meestal als eerste naar de lever en longen. Lymfogene metastase vindt plaats naar de para-aortale lymfeklieren, als de tumor hierheen is uitgebreid is curatieve behandeling niet meer mogelijk. Tumoren in het colon worden, afhankelijk van de plaats, verwijderd door middel van een hemicolectomie, transversumresectie of sigmoïdresectie. De grootste complicatie hierbij is naadlekkage. Wanneer bij PA blijkt dat lymfeklieren aangedaan zijn, wordt aanvullend aan de operatie chemotherapie gegeven.

In het geval van een rectumtumor dat de anus infiltreert dient een abdominoperineale rectumexpiratie plaats te vinden, waarbij het colon als definitief colostoma wordt uitgeleid. De prognose van een coloncarcinoom wordt bepaald aan de hand van de TNM-classificatie en de dikte van de tumor: de Dukes-classification.

Chirurgie: Anus (25)

Hemorroïden

Op het punt waar de hui overgaat in mucosa bevindt zich de linea dentata. Hier bevinden zich ook de anale klieren. Vlak boven de linea dentata ligt de plexus haemorrhoidalis, die bestaat uit drie zwellichaampjes die zorgen dat de anus lucht- en waterdicht is. Wanneer deze zwellichaampjes omlaag zakken noemen we dit symptomatische hemorroïden. Hemorroïden worden in vier graden ingedeeld:

Graad 1: prolaberen niet bij persen, alleen zichtbaar bij endoscopie

Graad 2: prolaberen tijdens persen, gaan spontaan terug

Graad 3: prolaberen spontaan of tijdens persen en moeten manueel gereponeerd worden.

Graad 4: prolaberen continu en zijn niet te reponeren, er kan strangulatie ontstaan.

Differentiaaldiagnose van hemorroïden

• Fistel

• Proctitis

• Poliep

• Villeus adenoom

• Rectumcarcinoom

Een hemorroïdectomie is de meest effectieve behandeling. Doordat de zwellichamen verwijderd worden is er gevaar voor incontinentie. Behalve een hemorroïectomie kunnen aambeien ook gecoaguleerd, geligeerd, gescleroseerd of bevroren worden. Bandligatie is het meest geschikt voor hemorroïden van graad 1 tot 3.

Fistels

Soms ontstaan er abnormale verbinden tussen het anale kanaal en de huid: perianale fistels. Wanneer een abces zich vlak naast de anus bevind is dit intersfincterisch. Wanneer het abces zich verder op de bil vindt is het transsfincterisch. Perianale abcessen dienen gedraineerd te worden door middel van een incisie. Hierbij treedt bij ongeveer 50% van de patiënten een recidief op, soms als nieuw abces, soms als nieuwe fistel. Er zijn vier typen fistels te onderscheiden: extrasfincterisch, suprasfincterisch, transsfincterisch en intersfincterisch. Fistels zijn pijnlijk bij zitten, voornamelijk wanneer de pus zich ophoopt. Behandeling bestaat uit fistulotomie; het openleggen van het fistelkanaal of het excideren van de fistel *fistulectomie). Het geinfeceerde klierweefsel dient verwijderd te worden. Hoge transsfincterische fistels worden soms behandeld met een draad dat door het fistelkanaal gevoerd wordt: een seton genaamd. De seton wordt om de zoveel tijd aangetrokken, dit heeft echter vaak incontinentie tot gevolg. Soms wordt een seton niet aangetrokken, maar alleen als een soort drain gebruikt. De seton wordt dan steeds verder naar buite getrokkan.

Fissuren

Een fissuur begint als een laesie van de huid rondom de anus. Vaak wordt dit veroorzaakt doordat de huid een beetje scheurt bij de passage van harde ontlasting. Fissuren bevinden zich meestal aan de voor of achterzijde van de anus, zelden lateraal. Fissuren zijn zeer pijnlijk tijdens de stoelgang. Behandeling bestaat uit het zachter maken van de ontlasting door het eten van vezels. Ook kan lidocainebevattende zalf of zetpillen voorgeschreven worden. In geval van een chronische fissuur kan de onderrand van de inwendige kringspier ingeknipt worden om de sfincterspanning te verlagen. Soms wordt botox in de kringspier ingespoten.

Anuscarcinomen

Aj8scarcinomen komen niet vaak voor 0,5:100.000. Meestal betreft het een plaveiselcelcarcinoom van de huid. Humaan papillomavirus is een grote risicofactor voor het ontstaan van plaveisecelcarcinomen bij de anus. Behandeling bestaat uit chemoradiatie waarbij een vijfjaarsoverleving van 80% wordt bereikt.

Chirurgie: De schildklier (29)

Schildklieraandoeningen komen veel voor. 0,6% Van de mannen en 2,4% van de vrouwen van boven de 18 jaar lijdt aan een schildklieraandoening. Ziekten van de schildklier worden grofweg in drie groepen verdeeld:

• Morfologische afwijkingen: struma of nodi. Schildklier nodi komen bij 4% van de volwassenen voor. Bij vrouwen meer dan bij mannen

• Functionele afwijkingen: hypo- of hyperthyreoïdie: de kans op het krijgen van een hypo- of een hyperthyreoïdie gedurende het leven is ongeveer 3%

• Maligniteiten: de kans op een maligniteit is 3 op1000 personen. Dit bekent in Nederland elk jaar ongeveer 400 mensen die gediagnosticeerd worden met een schildkliercarcinoom. Een schildkliercarcinoom heeft een goede prognose en daarom overlijden weinig mensen aan een schildkliercarcinoom.

Embryologie

Gedurende de ontwikkeling migreert de schildklier vanaf het foramen caecum naar caudaal en centraal. De istmus komt ter hoogte van de 2de en 4de kraakbeenring van de trachea te liggen. Het enige overblijfsel van deze verplaatsing zou een geoblitereerde ductus thyroglossus moeten zijn. Er kunnen echter ook wel eens wat stukjes schildklierweefsel achterblijven:

• Lobus pyramidalis: meestal links. Komt bij circa 50% van de populatie voor

• Mediale halscysten: door onvolledige obliteratie van de ductus thyroglossus. 50% Bevindt zich bij het os hyoideum. Als een cyste gaat ontsteken is het verstandig deze te verwijderen

• Ectopisch schildklierweefsel: functioneel schildklierweefsel dat buiten de schildklier ligt. Dit is zeer zeldzaam

Anatomie

De schildklier wordt van bloed voorzien door 2 arteriën. Hij wordt voorzien door de arteria thyroidea inferior: dit is een tak van de truncus thyrocervicalis, die ontspringt uit de arteria subclavia. Ook de arteria thyroidea superior doorbloedt de schilklier, een aftakking van de arteria carotis externa. Mensen hebben gewoonlijk 4 bijschildklieren aan de achterzijde van de schildklier.

Pathofysiologie

Schildklierhormonen worden gevormd in de follikels van de schildklier onder invloed van TSH afkomstig uit de hypofyse. Het wordt gemaakt uit anorganisch jodium, waaruit T3 en T4 wordt gevormd. Schildklierhormoon wordt in de schildklier opgeslagen in de vorm van thyreoglobuline. Alleen ongebonden schildklierhormoon is actief. T3 heeft een sterkere metabole activiteit dan T4. Van T4 zijn er hogere concentraties in het bloed aanwezig dan van T3.

Hyperthyreoidie

Er is sprake van een hyperthyreoïdie wanneer er teveel actief schildklierhormoon in het bloed circuleert. Klachten die men dan krijgt, zijn vermagering bij goede eetlust, warmte-intolerantie, hartkloppingen, tremor, overmatig transpireren, onrustig gedrag, vermoeidheid en kortademigheid. Er worden enkele syndromen onderscheiden: Een hyperthyreoïdie wordt de ziekte van graves-basedow genoemd wanneer er sprake is van oogklachten en een diffuus struma.

Bij de ziekte van plummer of een nodulair toxisch struma is er sprake van nodus die alleen of multipel kan voorkomen. Het struma is meestal al lang aanwezig, maar de hyperthyreoïdie ontstaat geleidelijker en is vaak minder heftig dan bij graves. Cardiale problemen staan op de voorgrond.

Er zijn verschillende manieren om een hyperthyreoïdie te behandelen:

• Thyreostatica gedurende 1 jaar. Dit bewerkstelligd langdurige remissie, echter is het aantal recidieven groot

• Radioactief jodium: duurt lang voordat het effect heeft en moet soms herhaald worden. Kan op lange termijn leiden tot een hypothyreoïdie.

• Operatieve behandeling: nadelen zijn de mogelijke complicaties als stembandverlamming en/of een hypoparathyreoïdie.

In de volgende situaties is een operatie de beste behandeling: ernstige hyperthyreoidie met oogverschijnselen, een groot struma of recidief, jeugdige patiënten en/ of zwangeren. Er wordt pas geopereerd als een euthyreoidie is bereikt door middel van thyreostatica en door toevoeging van de bètablokker propanolol.

Er kan gekozen worden voor een subtotale thyroidectomie, waarbij 25-50% van de schildklier blijft bestaan. De andere mogelijkheid is een totale thyreoidectomie. Hierbij is de kans op recidieven kleiner. Daarom wordt in geval van een recidiverende hyperthyreoïdie altijd een totale thyreoidectomie uitgevoerd. Complicaties zijn zeldzaam, maar de complicaties die kunnen ontstaan zijn: bloedingen, letsel van de nervus recurrens en/ of hypoparathyreoïdie.

Euthyreotisch struma

Een euthyreotrisch struma komt meer voor dan schildklierfunctiestoornissen. Het is meestal onschuldig, maar het kan natuurlijk ook een maligniteit bevatten. Wanneer de struma nog klein is, is deze meestal symptoomloos. Als het struma groter wordt, geeft het klachten zoals: cosmetische klachten, benauwdheid, slikklachten en soms heesheid door druk op de nervus recurrens. Er zijn meerdere oorzaken voor een euthyreotisch struma:

• De meest voorkomende vorm van euthyreotisch struma is het (nodulair) hyperplastisch struma. Dit komt vaker bij vrouwen voor dan bij mannen. Het begint meestal als een diffuus struma, maar eindigt nodulair. Complicaties zijn cystevorming, bloedingen en autonome hyperfunctie (ziekte van plummer)

• Dyshormogenetische struma: erfelijke stoornis in de hormoonaanmaak

• Congenitale aanlegstoornissen: zoals congenitale hypothyreoïdie. Dit wordt veroorzaakt door tongbasisstruma. Dit wordt gezien tijdens de hielprik. Er kan op alle leeftijden een cyste ontstaan in het verloop van de ductus thyreoglossus

• Thyreoïditis: hierbij worden er 6 vormen onderscheiden. De acute bacteriële vorm, welke zeldzaam is. De subacute virale variant (ziekte van De Quervain), kenmerkend hierbij zijn mailaise, koort met een afwisselende hyper- en hypothyreotische fase. Chronische auto-immuunthyreoïditis (ziekte van Hashimoto) kan gepaard gaan met of zonder struma. Hierbij zijn antilichamen tegen thyreoglobuline sterk verhoogd. Op den duur ontstaat hypothyreoïdie. De subacute auto-immuun thyreoïditis ontstaat vaak postpartum en verloopt als een virale thyreoïditis. Chronische scleroserende thyreoïditis (ziekte van Riedel) zorgt voor benauwdheid door contractie van de trachea. Hierbij is de oorzaak onbekend. De ziekte van Graves-basedow is een auto-immuunziekte, waarbij schildklier stimulerende antilichamen geproduceerd worden.

Behandeling

Chirurgische behandeling kan gedaan worden wegens cosmetische overwegingen of wegens complicaties en/of klachten. Een sub-totale resectie heeft daarbij de voorkeur, behalve indien sprake is van een maligniteit.

Schildkliernodi en schildkliercarcinoom

Het schildkliercarcinoom presenteert zich meestal als een solitaire nodus. Er worden een aantal types onderscheiden:

• Papillair: 65%, gedifferentieerd, piekincidentie 10-60 jaar. Ontstaat uit het epitheel van de schildklier follikels. Infiltreren diffuus in het omgevende weefsel. 30-75% Vertoont multifocale groei in gehele schildklier en metastasen naar de lymfeklieren in de hals. De 10-jaarsoverleving bedraagt ongeveer 90-95%.

• Folliculair: 20-30%, piekincidentie 30-70 jaar, hebben vrijwel altijd een kapsel. Een onderscheid tussen folliculaire adenomen en carcinomen is dat bij de folliculaire carcinomen ingroei plaatsvindt in het tumorkapsel en de vaatjes. Soms is een folliculair carcinoom goed uitgerijpt en is het moeilijk te onderscheiden van het normale folliculaire weefsel. Metastasering gaat hematogeen. Hürthlecelcarcinomen worden gerekend tot de folliculaire carcinomen en zijn carcinomen die bestaan uit grote blaasvormige eosinofiele cellen.

• Anaplastisch type: 1-5%, piekincidentie boven de 50 jaar, ontstaan uit het follikel epitheel. Er wordt gedacht dat deze carcinomen ontstaan uit de differentiatie van papillaire en folliculaire carcinomen. De prognose is ongunstig. De 10-jaarsoverleving bedraagt <5%

• Medullaire type: 5-10%, piekincidentie 10-60 jaar, ontstaat uit C-cellen, die ook wel parafolliculaire cellen worden genoemd. Deze produceren calcitonine, waardoor de tumor ook ongevoelig is voor radioactief jodium dat alleen aangrijpt op de aanmaak van schildklierhormoon. In 20-30% van de gevallen bestaat er een autosomaal dominant overervingspatroon.

De prognose van medullaire carcinomen is slechter dan bij folliculaire en papillaire carcinomen. De 10-jaarsoverleving bedraagt ongeveer 70-80%. De 10-jaarsoverleving bij papillaire en folliculaire carcinomen is 80-90%. Positieve prognostische factoren voor folliculaire en papillaire carcinomen zijn een jeugdige leeftijd en vrouwelijk geslacht.

Anamnese en onderzowk

Nodulaire afwijkingen komen meer voor in een bestraalde hals. De kans op een maligniteit is echter niet groter in een bestraalde hals. De kans op een maligniteit bij patiënten met een klassiek (familiair) nodulair struma is zeer klein. Bij het lichamelijk onderzoek is het van belang de schildklier te palperen. Dit doet men door achter de patiënt plaats te nemen en de schildklier bij de zittende patiënt met beide handen te palperen. Dit gaat het best bij een lichte flexie van het hoofd, omdat dan de sternocleidomastoïdeus voldoende gerelaxeerd is om te kunnen palperen. Men beoordeelt beide kwabben op: grootte, consistentie, onregelmatigheden, relatie met de schildklier: dit kan men testen door de patiënt te laten slikken. Daarnaast moeten de lymfeklierstations goed worden gepalpeerd.

Er worden enkele alarmsymptomen onderscheiden. Indien deze symptomen aanwezig zijn, is de kans dat er sprake is van een maligniteit groter. Hoeveel groter deze kans is, kan aangegeven worden met de likelihood ratio (LR). De volgende alarmsymptomen worden onderscheiden:

1. Fixatie aan de ondergrond: LR 8

2. Pathologische halslymfeklieren: LR8

3. Snelle groei: LR 2

4. Vaste tot harde consistentie: L2

5. Heesheid: LR2

6. Grootte van meer dan 4 cm: LR2

7. Voorafgaande halsbestraling: LR2

8. Leeftijd ouder dan 60 jaar of jonger dan 20 jaar: LR2

Patiënten met duidelijk alarmsignalen moeten worden geopereerd, ongeacht verdere bevindingen.

Diagnostiek

Laboratorium onderzoek is over het algemeen niet nuttig om een schildkliertumor aan te tonen. Het thyreoglobuline gehalte is niet belangrijk voor het stellen van de diagnose, maar kan wel belangrijk zijn als follow-up na de behandeling. Hierbij is een stijging van de thyreoglobuline gehaltes een teken van een recidief. Er worden drie diagnostische tests onderscheiden, die uitgevoerd kunnen worden:

• Scintigrafie

• Echografie

• Cytologisch onderzoek

Scintigrafie en echografie zeggen iets over de grootte en de omvang van de nodulus, maar met deze technieken is het moeilijk om een onderscheid te maken tussen benigne/maligne. Door onderzoek met contrastvloeistof kan een gedetailleerder beeld worden verkregen. Tumorweefsel zou hierbij niet aan moeten kleuren en wordt daarom koud genoemd. Echter de sensitiviteit en de specifiteit van deze test is beperkt, omdat vele benigne aandoeningen ook koud zijn.

Cytologisch onderzoek heeft de hoogste sensitiviteit (90-95%) en specificiteit (70-80%). Cytologie kan verkregen worden door middel van een biopt of een diagnostische hemithyroïdectomie. De diagnose papillair carcinoom kan gemakkelijk door middel van een cytologisch biopt worden gesteld. In geval van een folliculair carcinoom dient een diagnostische hemithyroidectomie gedaan te worden. Indien men twijfelt of het carcinoom een medullair carcinoom is, kan het handig zijn om het calcitonine gehalte en het carcino-embryonaal antigeen (CEA) te bepalen in het bloed.

Chirurgische behandeling carcinomen

Er kan gekozen worden voor een hemi thyreoidectomie, waarbij de aangedane zijde inclusief de isthmus wordt verwijderd, of een totale thyreoidectomie. De kans op een heroperatie is bij een hemithyreoidectomie ongeveer 3x zo groot. Gedurende een diagnostische operatie kunnen de chirurgen in sommige zorgcentra direct een biopt afnemen en kijken of dit maligne cellen bevat. Indien dit het geval is, kan toch overgegaan worden op het verwijderen van de schildklier. Indien hier twijfel over bestaat, dient de operatie gestaakt te worden.

Iedereen is het erover eens dat een totale thyreoidectomie over het algemeen de beste keuze is bij een patiënt met een medullair carcinoom. Bij een papillair en folliculair carcinoom is hier geen eendracht over. Argumenten om voor een totale thyreoïdectomie te kiezen zijn de volgende. Een totale thyreoidectomie vergemakkelijkt een eventuele aanvullende behandeling met radioactief jodium. Het radioactieve jodium behandeld de laatste overgebleven resten schildklier. Indien dit kleine resten zijn, kan het radioactief jodium dit gemakkelijker verwijderen, dan wanneer dit grotere stukken weefsel zijn. Bij een totale thyreoidectomie worden eventuele plaatselijke metastasen binnen de schildklier ook verwijderd. Deze zijn vooral vaak aanwezig bij papillaire carcinomen. Na een totale thyreoidectomie kan het thyreoglobuline gehalte gebruikt worden voor de follow-up. De interpretatie van het thyreoglobuline gehalte in het serum is eenvoudiger en vele malen betrouwbaarder. Het grootste argument tegen een totale thyreoidectomie is dat de kans op schade aan de nervus recurrens zeer groot is bij een totale thyreoidectomie. Dit is afhankelijk van de kundigheid en ervaring van de chirurg. Bij een anaplastisch carcinoom wordt alleen overgegaan op radicale resectie indien er geen metastasen op afstand aanwezig zijn. Dit is dan geen curatieve behandeling, maar palliatief om verstikking door het anaplastische carcinoom.

Chirurgische behandeling lymfekliermetastasen

Bij lymfeklier metastasen van een schildkliertumor wordt meestal een aangepaste radicale halsklierdissectie uitgevoerd. Hierbij worden in tegenstelling tot bij de gewoonlijke radicale halsklierdissectie de sternocleidomastoideus, de vena jugularis interna, de nervus accessorius en eventueel de ramus descendens van de nervus hypoglossus gespaard. Daarnaast is aangepaste halsklierdissectie selectief, zodat enkele halsklierstations worden gespaard. De jugulaire klierstations (regio II-IV), de infrahyoidale klieren (regio VI) en de laterale halsdriehoek (regio V) worden uitgeruimd.

Wanneer bij papillaire carcinomen lymfeklier metastasen worden gevonden, is de klinische betekenis hiervan meestal niet significant, omdat dit nauwelijks invloed heeft op de prognose. Afhankelijk van de ernst en de locatie wordt een beleid gekozen:

• Wanneer het aantal kliermetastasen centraal (tussen de carotiden en het thyroïd en het mediastinum superius) beperkt is, kunnen deze selectief worden verwijderd: node picking

• Wanneer het aantal kliermetastasen centraal groot is of wanneer het lymfekliermetastasen zijn lateraal in de hals wordt er gekozen voor een aangepaste radicale halsklierdissectie

Bij patiënten met een medullair carcinoom wordt over het algemeen standaard een aangepaste radicale halsklierdissectie uitgevoerd aan de aangedane zijde, omdat er bij deze patiënten over het algemeen al sprake is van halskliermetastasen.

Specifieke postoperatieve complicaties

Bij schildklieroperaties kunnen een aantal specifiek aan de operatie gerelateerde complicaties optreden:

• Heesheid: Dit komt door uitval van één of beide nervus laryngeus recurrens.

• Hypo of a-parathyreoidie: hierbij ontstaat een persisterende hypocalciëmie. Dit is over het algemeen tijdelijk. Dit wordt symptomatisch behandeld op geleide van de klachten door suppletie van calcium en vitamine D.

• Beschadiging van de ramus externus van de nervus laryngeus superior: de patiënt verliest hierdoor stemhoogte. Dit wordt over het algemeen niet gemerkt, maar voor zangers en openbare sprekers kan dit zeer storend zijn.

Aanvullende behandeling

Postoperatief kan een speurdosis radioactief jodium worden toegediend, waarmee gekeken kan worden of er nog schildklier weefsel of tumorweefsel aanwezig is. Indien dit het geval is kan gepoogd worden met een hogere dosis radioactief jodium dit te verwijderen.

Na de operatie wordt levothyroxine gegeven (thyrax) om een hypothyreoïdie te voorkomen en het verhoogde TSH terug te dringen.

De rol van bestraling is bij papillaire en folliculaire carcinomen nog niet geheel duidelijk. Over het algemeen geldt dat bestraling meer geïndiceerd is naarmate de tumor minder radioactief jodium opneemt.

Nacontrole

Bij het vermoeden op een recidief wegens stijgende thyreoglobulinegehaltes kan een total body scan gemaakt worden met een speurdosis radioactief jodium. Maligniteiten kunnen vervolgens met een therapeutische dosis radioactief jodium worden behandeld. Lokale of regionale recidieven worden bij voorkeur primair chirurgisch behandeld meestal in combinatie met aanvullende behandeling met radioactief jodium. Het medullair carcinoom kan vervolgd worden door bepaling van calcitonine en het CEA-gehalte in het bloed.

Cytostatica hebben tot nog toe geen belangrijke rol bij de behandeling van metastasen.

Chirurgie: Hoofd-halsgebied zwellingen bij kinderen (33)

Zwellingen in het hoofd-hals gebied komen vaak voor bij kinderen. Deze zwellingen zijn soms onschuldig, maar kunnen ook een ernstige aangeboren afwijking zijn of een maligniteit. Sommige van deze aandoeningen komen al voor op zuigelingenleeftijd. Deze zullen eerst besproken worden. Vervolgens zullen de aandoeningen worden besproken die op kinderleeftijd voorkomen en dan de aandoeningen die voorkomen bij kinderen in het tweede decennium.

Aandoeningen die reeds voorkomen op zuigelingenleeftijd:

Branchiogene afwijkingen

Er wordt gesproken van een branchiogene afwijking, wanneer een deel van het kieuwboogsysteem na de geboorte nog aanwezig is. Normaliter is het kieuwboogsysteem namelijk niet meer aanwezig bij de geboorte. De meeste brachiogene afwijkingen ontstaan uit de tweede kieuwspleet (90%). In 74% van de gevallen waarbij een deel van de tweede kieuwspleet blijft bestaan, gaat het om een laterale halscyste. Over het algemeen komt deze voor bij adolescenten. In 24% van de gevallen gaat het om een laterale halsfistel. Deze wordt vooral gezien bij pasgeborenen. In 1% van de gevallen gaat het om kieuwboogresten. Dit komt ook vooral voor bij pasgeborenen.

Er zijn zes kieuwboogcomplexen die zich vanaf de 4^de week van de embryonale fase ontwikkelen. Deze bestaan uit:

§ ectoderm: hieruit worden de kieuwspleten gevormd

§ entoderm: hieruit ontstaan de kieuwzakken

§ mesoderm: vormt het spierweefsel, kraakbeen en de bloedvaten van de kieuwbogen. Zenuwcellen migreren vanaf de neurale lijst naar het mesoderm van de kieuwbogen.

Aan het eind van de 8^ste week van de embryonale ontwikkeling zijn uit deze structuren nieuwe structuren ontstaan of zijn delen van deze structuren verdwenen. De meeste afwijkingen ontstaan tijdens de transformatie van de kieuwboogcomplexen naar de daarvan afgeleide structuren.

De kieuwboog complexen worden genummerd van craniaal naar caudaal. Uit de eerste kieuwboog ontwikkelen zich de bovenkaak, het jukbeen, een deel van het slaapbeen en het oor. Uit de tweede kieuwboog ontstaat het os hyoideum. Uit de mesodermale en neurale delen van de kieuwbogen ontwikkelen zich de hersenzenuwen, verschillende spieren en kraakbeenstructuren.

Er zijn vier paren kieuwspleten goed te onderscheiden. Uit de eerste kieuwspleet ontstaan de gehoorgang en het trommelvlies. Uit de eerste kieuwzak ontstaan het middenoor en de buis van Eustachius. Van de tweede kieuwzak blijft slechts de tonsilnis over. De derde en vierde kieuwspleet fuseren tot de sinus cervicalis, die normaliter verdwijnt. Aan de binnenzijde zorgt de differentiatie van de kieuwzakken voor de vorming van de thymus en de bijschildklieren.

Anamnese en lichamelijk onderzoek

Bij een periauriculaire sinus of fistel wordt voor één of beide oren een gaatje gezien, waar af en toe huidsmeer uitkomt. Het kind heeft geen klachten. Bij een laterale halsfistel zit er in de hals aan één of beide zijden een kleine opening waar een druppeltje vocht uit kan komen. Door de opening aan te raken kan er een slijmdraad uit getrokken worden (speeksel). Bij een laterale halscyste zit er midjugulair een zwelling. Deze ontstaat in de adolescentie. Het is palpeerbaar als een weke zwelling. Andere kieuwboogresten uiten zich als kleine zichtbare uitstulpingen door een normaal uitziende huid. Ze geven geen klachten.

Behandeling en prognose

Vaak is de behandeling om cosmetische redenen, maar er bestaat gevaar dat het geïnfecteerd kan raken. Bij de behandeling moet het gehele epitheel chirurgisch verwijderd worden en omgevende structuren mag geen schade worden aangedaan. Bij een preauriculaire sinus of fistel moet gelet worden op de nervus facialis. Bij een laterale halsfistel of cyste moet er een omsnijding worden gemaakt waarna de fistel of cyste helemaal naar craniaal wordt vervolgd en geheel wordt verwijderd. De kans op een recidief is klein indien het gehele epitheel wordt verwijderd.

Mediane halscyste en halsfistel

Een mediane halscyste is een congenitale persisterende ductus thyroglossus. Een mediane halsfistel is hetzelfde, er is echter een opening door de huid. De schildklier ontwikkelt zich hoger in de hals, in de tongbasis en daalt af naar beneden. Aan het einde van de zevende week is er een verbinding tussen de schildklier en de tongbasis: de ductus thyroglossus. Deze hoort normaal gesproken te verdwijnen, maar wanneer dit niet gebeurt ontstaat er een mediane halscyste of halsfistel. Deze ligt dan craniaal, voor of caudaal van het os hyoideum.

De patiënt komt met een zwelling onder de kin. Bij palpatie is een goed afgrensbare vaste of vast-elastische zwelling te voelen. Soms kan de cyste het enige functionerende schildklierweefsel bevatten, daarom wordt altijd eerst de schildklier gepalpeerd. Is deze niet voelbaar aanwezig, dan wordt er een echo gemaakt.

Als de cyste is geïnfecteerd moet er antibiotica worden toegediend en de cyste inhoud geaspireerd. Verder, om de halscyste te verwijderen wordt de methode van Sistrunk gebruikt. De cyste wordt radicaal verwijderd door middel van een en blok excisie en de hele ductus thyroglossus. Bij een juiste uitvoering is de kans op een recidief 6%.

Lymfangiomateuze malformatie

Onder de vasculaire malformaties vallen de lymfangiomateuze en veneuze malformaties. Alleen deze veroorzaken een zichtbare zwelling in de hals. De lymfangiomateuze malformaties komen zelden voor. Een hygroma cysticum colli is een congenitale vorm hiervan die erg groot is en een luchtwegobstructie kan veroorzaken. De malformatie vormt zich pas na de geboorte tot een cyste omdat het zich vult met lymfe.

De malformaties ontstaan hoogstwaarschijnlijk door een stoornis in de verbindingen van de primitieve lymfebanen. Er ontstaat een malformatie met grote cysteuze holten. Wanneer de malformatie vroeg optreedt ontstaat een hygroma cysticum colli. Wanneer deze later optreedt ontstaat de fijn-cyteuze vorm.

In de anamnese moet gevraagd worden hoelang de zwelling in de hals al aanwezig is (vanaf de geboorte?) en hoe het verloop in de tijd was. Bij moeilijkheden met ademen en slikken is er een aanwijzing voor een hygroma cysticum colli. Bij een hugroma cysticum colli met grote cysteuze holten is een bij palpatie fluctuerende weke zwelling aanwezig die niet goed afgrensbaar is. bij de fijn-cysteuze vorm is de zwelling solide. MRI is het aanvullend beeldvormend onderzoek wat gebruikt wordt om de cysten te kunnen waarnemen.

De behandeling zal vaak cosmetisch zijn, tenzij er een obstructie ontstaat van de oesophagus en/of trachea. De behandeling kan operatief, een niet-operatieve sclerotherapie of een combinatie van beide zijn, afhankelijk van de behandelaar. Een operatieve excisie brengt het risico van hersenzenuwbeschadiging met zich mee en is vaak niet compleet. Bij sclerotherapie worden de cysten eerst geaspireerd en vervolgens ingespoten met stoffen die het epitheel beschadigen, maar dit blijkt niet altijd te werken. De behandeling geeft echter geen risico op hersenzenuwbeschadiging en kan herhaald worden. Daarom wordt er ook vaak een combinatie behandeling gegeven: wat er veilig operatief verwijderd kan worden, wordt verwijderd en de rest wordt sclerotherapeutisch behandeld. De prognose hangt sterk af van de aandoening.

Musculeuze torticollis

De musculus sternocleidomastoideus kan een lokale endomyofibrose hebben. Hierdoor wordt de spier verkort en ontstaat er een zwelling. Het hoofd staat in een geroteerde stand (van de afwijking af) en er is bewegingsbeperking. Dit is een musculeuze toricollis. Vaak ontstaat dit al congenitaal.

In de anamnese kan naar voren komen dat er tijdens de bevalling oligohydramnion bestond. Het kind wordt geboren met een normaal beweeglijk hoofd, maar twee tot drie weken na de geboorte gaat het hoofd in een dwangstand staan en is er bewegingsbeperking. Tijdens het lichamelijk onderzoek is er een vaste zwelling palpabel, en is de sternocleidomastoideus verkort. Het hoofd heeft een dwangstand waardoor het kindje wegkijkt van de aangedane kant. Ook kan er congenitale heupdysplasie aanwezig zijn. Hiervoor wordt dan ook echografisch onderzoek verricht.

De behandeling is het actief oefenen met het bewegen van het hoofd door de ouders. Het kindje moet gevoed worden aan de kant van de aandoening, aan die kant moet ook gespeeld worden met het kindje, alles moet gedaan worden aan de kant van de afwijking zodat het kindje gedwongen wordt om het hoofd de andere kant op te bewegen. De aandoening moet verdwenen zijn binnen het eerste levensjaar, anders moet de sternocleidomastoideus gekliefd worden om asymmetrische groei van het gezicht te voorkomen. De prognose is meestal 100% genezing.

Lymfeklierzwelling in de hals

Kinderen van twee tot tien jaar hebben vaak vergrote klieren door een aspecifieke reactieve hyperplasie. Maar ook bijna elke ontsteking in het hoofd-halsgebied gaat gepaard met vergroting van de lymfeklieren in de hals. Bij klieren in de nek kan er hoofdluis zijn. Een zwelling van een klier die lang aanwezig is, kan een chronische lymfadenitis zijn, maar misschien ook een maligne lymfadenopathie. Deze laatste kan uitgesloten worden door een cytologische punctie.

Een acute lymfadenitis kan ontstaan bij iedere acute ontsteking in de mond-keel regio. De meest voorkomende verwekkers zijn bètahemolytische streptokokken, haemophilus influenzae en staphylococcus aureus. De initiële behandeling is met antibiotica. Als de acute lymfadenitis gaat abcederen (abcederende lymphadenitis colli) moet deze gedraineerd worden.

Een chronische lymfadenitis ontstaat vaak door atypische mycobacteriën, tuberculose en kattenkrabziekte. Het is minder fluctuerend bij palpatie en de overliggende huid is niet rood, soms wel blauwachtig gekleurd. Er wordt een mantoux-huidtest gedaan en een PCR van een punctaat gedaan. Tuberculose wordt behandeld met tuberculostatica, maar de atypische myocbacteriën en de kattenkrabziekte moeten vanzelf overgaan. Dit kan echter weken tot jaren duren. Als de klieren gaan abcederen moeten ze wel geëxcideerd worden.

Een maligne lymfadenopathie kan zijn de ziekte van Hodgkin, leukemie, een lymfosarcoom of een metastase van een schilkliercarcinoom. Er is hierbij geen sprake van koorts of lokale pijn. Vaak is de zwelling progressief. Door middel van een cytologische punctie kan gekeken worden of de lymfadenopathie maligne of benigne is. Indien de uitslag maligne is, moet er door middel van een biopsie aanvullend histologisch onderzoek worden gedaan.

Schildklierproblemen

Een congenitaal struma ontstaat door een enzymdefect waardoor jodium niet kan worden ingebouwd in schildklierhormoon. Dit komt echter zelden voor. Behandeling is door middel van schildklierhormoon substitutie waardoor de TSH-productie wordt geremd en het struma verdwijnt.

Schildklierweefsel dat niet op de juiste plaats zit, en ook niet op de plaats waar het volgens het embryologische migratieproces zou kunnen zitten, heet ectopisch schildklierweefsel. De schildklier zit dus op een compleet verkeerde plaats, van aan de achterkant van de tong tot achter het hart. Meestal is het sublinguaal of subhyoïdaal. Ook dit komt zeer zelden voor. Door middel van echografie of schildklierscintigrafie (door middel van radioactieve stoffen de schildklier zichtbaar maken) wordt de diagnose bevestigd. Een sublinguale schildklier geeft vaak hypothyreoïdie en kan een luchtwegobstructie, dysfagie of een maligniteit veroorzaken. De behandeling bestaat in het begin uit de toediening van schildklierhormoon, maar uiteindelijk zal het verwijderd moeten worden of behandeld moeten worden me radioactief jodium.

Er zijn twee schildkliertumoren bij kinderen: het goed gedifferentieerde schildkliercarcinoom en het medullaire schildkliercarcinoom.

1. Goed gedifferentieerde schildkliercarcinoom

2. Het goed gedifferentieerde schildkliercarcinoom kan papillair, folliculair of medullair zijn. Papillair en folliculair komen het meeste voor bij kinderen.

Papillaire carcinomen zijn multicentrisch, infiltratief, groeien langzaam en metastaseren naar lymfeklieren. Folliculaire carcinomen hebben een kapsel, zijn vaso-invasief en metastaseren naar long en bot. Bij de diagnose bestaan er bij het overgrote deel al metastasen maar toch is de prognose uitstekend. Vaak komen deze carcinomen voor bij kinderen tussen zeven en twaalf jaar.

Bij de anamnese moet gevraagd worden naar de ziekte van Hashimoto of Graves, familiaire adenomateuze polyposis of bestraling van de schildklier in de voorgeschiedenis. Dit zijn allemaal risicofactoren voor schildkliertumoren. Bij het lichamelijk onderzoek wordt gepalpeerd naar de schildklier en lymfeklieren. Er wordt bloedonderzoek verricht naar het TSH gehalte, want verhoogd TSH is een risicofactor voor een schildkliertumor. Ook kan er echografie en een cytologische punctie (onderscheidt maligne/benigne) worden uitgevoerd. Een biopsie kan nodig zijn bij een onduidelijke uitslag. Als de tumor maligne is wordt er ook een thoraxfoto gemaakt om te kijken naar longmetastasen.

De behandeling is operatieve verwijdering van de schildklier, eventueel met bestraling door radioactief jodium. Ook alle lymfekliermetastasen worden verwijderd. Een week na de operatie wordt er scintigrafisch onderzoek verricht. De resterende metastasen worden behandeld met radioactief jodium. Omdat er geen schildklierweefsel meer aanwezig is moet schildklierhormoon worden gesuppleerd.

Medullair schildkliercarcinoom

Het medullaire schildkliercarcinoom komt vrijwel alleen voor bij het multipele endocriene neoplasie (MEN)syndroom. Het is een tumor van de parafolliculaire cellen (C-cellen) van de schildklier. De tumor secreteert calcitonine en carcino-embryonaal antigeen (CEA).

Het MEN syndroom heeft twee subtypes: MEN-1-syndroom en MEN-2-syndroom. Het MEN-2-syndroom wordt ook onderverdeeld in MEN-2A-syndroom en MEN-2B-syndroom. Het medullaire schildkliercarcinoom komt bij beide typen MEN-2-syndroom voor. Bij het MEN-2-syndroom is er ook sprake van bijnier- en bijschildkliertumoren. 75% van de MEN-2-syndroom patiënten heeft type A. De ziekte wordt autosomaal dominant overgeërfd. Er zit een mutatie in het RET-proto-oncogen op chromosoom 10. Wanneer deze mutatie aanwezig is, is het 100% zeker dat de patiënt een medullair schildkliercarcinoom ontwikkeld. Bij patiënten met MEN-syndroom type B ontstaat de tumor vroeger en is deze agressiever.

Wanneer het duidelijk is dat de patiënt de RET-mutatie heeft, wordt de schildklier verwijderd voordat deze zich kan ontwikkelen tot een tumor. Dit moet voor het vierde levensjaar gebeuren. Als er voor de operatie al positieve tumormarkers zijn (verhoogd calcitonine, CEA) dan moeten ook alle halslymfeklieren verwijderd worden.

Chirurgie: De aorta – thoracaal (37)

De thoracale aorta bestaat uit drie delen:

1. de aorta ascendens; het opstijgende deel van de aorta

2. de arcus aorta; waar de truncus brachiocephalicus, de arteria carotis communis sinistra en de arteria subclavia sinistra aan ontspringen

3. de aorta descendens; het deel van de arcus aorta tot het diafragma.

De thoracale aneurysma kan verwijden (aneurysma), stenoseren, splijten (dissectie) of scheuren door een trauma.

Aneurysma

Men spreekt van een aneurysma wanneer de diameter met 50% is toegenomen. Er wordt onderscheid gemaakt tussen een ‘waar’ aneurysma of aneurysma vera waarbij zowel intima, media als adventitia verwijd zijn, en ‘vals’ aneurysma, aneurysma spurium waarbij alleen de adventitia verwijd is. Ook bestaat er een aneurysma dissecans, hierbij is na een dissectie van de aorta de aorta verwijd waardoor er sprake is van een aneurysma. Het overgrote deel van de aneurysma’s van de aorta bevindt zich abdominaal, slechts 10% gaat uit van de thoracale aorta. De incidentie is 1:500-1000.

Vaak is er bij het eerste symptoom van een aneurysma al sprake van een ruptuur. Soms is er sprake van enige aortaklepinsufficiëntie omdat deze door de verwijding niet meer goed sluit. Ook kan het aneurysma drukken op omliggende structuren, waardoor er bijvoorbeeld slikklachten of heesheid optreden. Diagnose vindt plaats door middel van CT of MRI. Wanneer de diameter meer dan 6 centimeter bedraagt wordt de aorta vervangen door een kunststof prothese. In enkele gevallen kan een klein aneurysma behandeld worden door benadering vanuit de lies.

Het grootste risico bij een thoracaal aneurysma is een ruptuur. Deze kans is afhankelijk van de diameter van het aneurysma ongeveer 5% per jaar bij een diameter van 6 centimeter. De mortaliteit tijdens operatieve vervanging bedraagt ongeveer 10%.

Stenose

Een stenose van de thoracale aorta is zeldzaam. Wel kan er sprake zijn van een stenose door congenitale afwijkingen zoals een coarctatio aortae, waarbij de arcus lokaal vernauwd is. Dit komt voor bij 1 op de 4000 mensen en lijdt vaak niet eens tot symptomen. Diagnostiek vindt plaats door middel van CT of MRI en kan behandeld worden door verwijdering van het vernauwde deel, eventueel door een prothese.

Dissectie

Bij een dissectie splijten de lagen van de aorta en komt er bloed tussen de intima en adventitia van de aortawand. Er wordt onderscheid gemaakt tussen twee type dissecties:

• Type-A-Dissectie: intimascheur in aorta ascendens of aortaboog

• Type-B-Dissectie: intimascheur distaal van de arteria subclavia sinistra.

Dissecties van de aorta komen vooral voor bij mensen tussen de 60 en 80 jaar en de grootste risicofactor is hypertensie. Mannen krijgen twee keer zo vaak een dissectie als vrouwen. Symptoom van een acute dissectie is acute hevige rugpijn tussen de schouderbladen bij een voorgeschiedenis van hoge bloeddruk. Bij een dissectie zijn er vaak verschillen in bloeddruk tussen de beide armen meetbaar. Gouden standaard is een CT of MRA, maar een transoesofageale echo kan ook gebruikt worden om een dissectie aan te tonen. Dissecties van het Type B behoeven vaak geen behandeling behoudens antihypertensiva. Type A kant echter een grote mortaliteit doordat een ruptuur door kan trekkan tot in het pericard. Behandeling hierbij is plaatsing van een kunststof prothese. Operatieve mortaliteit bij een acute dissectie is 10 tot 20%.

Aortaruptuur

Een ruptuur van de aorta treedt op als gevolg van een hoog energetisch trauma zoals een val van grote hoogte of een ernstig verkeersongeluk. De kans dat de patiënt levend het ziekenhuis haalt is klein, als de patiënt het ziekenhuis haalt is er meestal sprake van een contained rupture, waarbij de aorta maar deels gescheurd is en er met spoed een endovasculaire stentgraft via de lies geplaatst wordt om verder bloedverlies te voorkomen.

Chirurgie: De aorta – abdominaal (38)

De abdominale aorta loopt van het diafragma tot de bifurcatio aortae, waar de aorta in de beide arteria iliaca communis splitst welke daarna weer splitst in de arteria iliaca interne (die het bekken vasculariseerd) en de arteria iliaca externa welke overgaat in de arteria femoralis.

Aneurysma aortae abdominalis (AAA)

Wanneer de aorta meer dan 150% verwijd is spreekt men van een aneurysma. Een aneurysma is acuut (acuut aneurysma aortae abdominalis, AAAA) wanneer er sprake is van acute pijnklachten in rug/buik, of wanneer het AAA geruptureerd is. Een AAA komt 8 keer zo vaak voor als bij mannen en de prevalentie bij zestigplussers is 4 tot 8%. AAA’s komen vaker voor bij mensen met het syndroom van Ehler Danlos of het syndroom van Margan, omdat hun arteriewand zwakker is dan bij mensen zonder deze syndromen. AAA’s komen vaak familiair voor, broers en zussen van patiënten met een AAA hebben een vier keer hogere kans om zelf ook een AAA te krijgen. Sommige patiënten met een AAA krijgen hierbij koorts, dan kan er sprake zijn van een mycotisch AAA.

In Nederland wordt geen bevolkingsonderzoek naar AAA’s gedaan. Patiënten met een positieve familieanamnese dienen wel gescreend te worden op AAA, evenals patiënten waarbij per toeval een AAA ontdekt wordt. In een spoedsituatie kan een AAA gediagnosticeerd worden met behulp van een echo. CTA of MRA zijn specifieker om de diameter van een AAA te bepalen.

Behandeling van een AAA is niet nodig zolang het AAA kleiner is dan 4 centimeter. Een diameter van 4 tot 5,5 centimeter heeft een kans van 1% om te ruptureren. Pas vanaf 5,5 centimeter doorsnede is behandeling voor een AAA geïndiceerd. Behandeling kan plaatsvinden op twee mogelijkheden: open dan wel gesloten endovasculaire methoden.

Bij de open methode wordt een broek-/buiskunststofprothese ingehecht. De mortaliteit van deze operatie is ongeveer 5%. 30% van de patiënten krijgt last van complicaties; nabloeding, occlusie, embolisatie, nierfunctiestoornissen, seksuele problemen (retrograde ejaculatie en erectiestoornissen), adhesies in de buik, aortoduodenale fisteling en buikwandbreuken.

Bij de gesloten methode, de endovasculaire reconstructie (EVAR), wordt via de arteria femoralis een stentgraft ingebracht welke in de aorta onder röntgendoorlichting geplaatst wordt. Voor een EVAR dienen de beenarteriën wijd genoeg te zijn om de voerdraden door in te brengen. Een endovasculaire operatie van een AAA is veel minder belastend voor de patiënt en kent een lagere mortaliteit en morbiditeit.

Wanneer een AAA geruptureerd is dient snelle behandeling plaats te vinden. De mortaliteit is in dit geval 30 tot 80%. Tegenwoordig kunnen geruptureerde AAA’s ook door middel van EVAR behandeld worden.

Stenose van de aorta

Doordat de aorta vernauwd raakt door een stenose treden er problemen op met de doorbloeding van de distale vaten. Dit treedt voornamelijk op bij inspanning, wanneer de vraag naar bloed verhoogd is en noemt men: claudicatio intermittens. Roken is de belangrijkste risicofactor voor dit vaatlijden, hiernaast spelen diabetes en hyperlipidemie een grote rol in het ontstaan van atherosclerose. Atherosclerose wordt ingedeeld volgens de classificatie van Fontaine:

Fontaine I: asymptomatisch

Fontaine IIa: inspanningsgebonden klachten bij >100 meter lopen

Fontaine IIb: inspanningsgebonden klachten bij <100 meter lopen

Fontaine III: symptomen in rust

Fontaine IV: Ulcera en gangreen, verlies van weefsel

De patiënt dient anamnestisch gevraagd te worden naar andere symptomen van arteriosclerose: angina pectoris, angina abdominalis, amaurosis fugax, myocardinfarct en TIA’s. Bij lichamelijk onderzoek ziet de huid er dun, glad en verschrompeld uit. De nagels zijn dik en onregelmatig, de beharing is verminderd. Pulsaties zijn afwezig of zwak en soms is er sprake van temperatuurverschil, soms zijn abdominaal pulsaties van een aorta aneurysma te voelen.

Wanneer er sprake is van een vernauwing in het aorto-iliacale traject spreekt men van het syndroom van Leriche; een combinatie van claudicatio intermittens, afwezige liespulsaties, erectiestoornissen en quadricepsatrofie.

Behandeling van claudicatio wordt toegepast vanaf stadium Fontaine IIa. Het belangrijkst in de behandeling is stoppen met roken. Hiernaast dient diabetes goed ingesteld te worden en moet hyperlipidemie behandeld worden met statines. Looptraining kan toegepast worden om de vorming van collateralen te stimuleren, dit duurt echter wel meerdere maanden. Indien er sprake is van Fontaine IIb of III is behandeling van eerste keus een aortabifemorale bypass door middel van een kunststof prothese. PTA, percutane transluminale angioplastiek, is een alternatief voor een bypass en is veel minder invasief. Niet iedere stenose is geschikt om behandeld te worden met PTA. In het geval van Fontaine IV, oftewel kritieke ischemie is het voor behandelingen als bypass en PTA vaak te laat. Amputatie is in dat geval geïndiceerd.

Chirurgie: Perifere vaten (39)

Stenose (vaatvernauwing), occlusie (vaatafsluiting) en aneurysma (vaatverwijding) hebben vaak te maken met gegeneraliseerde atherosclerose.

Atherosclerose is een ziekte van de arteriewand waarbij in eerste instantie een verdikking van de intima optreedt. Eerst worden er gladde spiervezels aangetrokken naar de plek van beschadiging. Deze worden afgebroken en een opeenhoping van lipiden en bindweefsel komen hiervoor in de plaats. Dit alles vormt een verdikking van het lumen van het vat, waardoor een vernauwing van het vat ontstaat. Het geheel van deze cellen en stoffen wordt een atheroom genoemd. In een latere fases kan ook calcium opgenomen worden waardoor een verharding optreedt (scleroseert).

Atherosclerose

Atherosclerose heeft verschillende voorkeurslocaties:

• carotisbifurcatie, vooral de a. carotis interna

• Aftakkingen van de aortaboog

• Aortabifurcatie

• Iliacale arteriën

• Femoralisbifurcatie

• arteria femoralis superficialis

• Drie onderbeenarteriën

Bij diabetici zijn de stenoses vooral gelokaliseerd in de onderbenen en de voeten.

Over het algemeen wordt stenoserend vaatlijden dus veroorzaakt door arteriosclerose. Factoren die arteriosclerose beïnvloeden zijn:

• Roken, dit wordt uitgedrukt in pack years (pakjes/dag x aantal jaar). Stoppen met roken geeft snelle reductie van het risico diabetes mellitus.

• Afwijkingen in serumlipiden. Denk aan een hyperlipidemie.

Er wordt chronisch obstructief vaatlijden en acuut obstructief vaatlijden onderscheiden:

Chronisch obstructief vaatlijden

Een ernstige stenose kan leiden tot verminderde weefsel perfusie van het achterliggende weefsel. In de kliniek wordt gebruik gemaakt van de Fontaineclassificatie om onderscheid te maken in de ernst van chronisch perifeer vaatlijden in de armen en benen.

Er zijn 4 stadia:

1. Fontaine I

Er is sprake van asymptomatisch vaatlijden. Er zijn geen klinische symptomen van ischemie, maar bij aanvullend onderzoek worden wel stenosen of occlusies aangetroffen. De patiënt heeft vaak geen klachten door een uitgebreid collateraal netwerk.

2. Fontaine II

Er is sprake van inspanning gebonden klachten, zoals claudicatio intermittens. De ernst van de claudicatio is bepalend voor de loopafstand.

3. Fontaine III

Er zijn naast inspanning gebonden klachten ook klachten in rust. De patiënt klaag over pijn ’s nachts, waarbij een been over de rand van het bed laten hangen of zitten verlichting geeft. Hierdoor neemt de perfusiedruk in de benen toe, waardoor bloedtoevoer toeneemt en de pijn dus zal afnemen. Dit is een indicatie voor invasieve behandeling.

4. Fontaine IV

Er is sprake van ischemisch weefselverlies, met andere worden de patiënt heeft één of meer necrotiserende wondjes. Dit ontstaat door een tekort aan weefselperfusie en dus aan oxygenatie. De klachten zijn meestal meer distaal gelegen dan de anatomische locatie van de stenose of occlusie.

Bijvoorbeeld: claudicatio intermittens in de kuit kan een gevolg zijn van een stenose in het iliacale traject. Een centrale obstructie in bijvoorbeeld de arteria iliaca interna kan ervoor zorgen dan er een verminderde bloedtoevoer naar de penis gaat, waardoor er erectiestoornissen kunnen ontstaan. Dit is een indicatie voor invasieve behandeling.

Acute arteriële afsluiting (occlusie)

Veroorzaakt door een arteriële trombose of arteriële embolie. Bij trombose ontstaat er een stolsel in een arterie op een plaats waar al een vaatafwijking aanwezig was. Door het al aanwezige collateraal netwerk zijn de symptomen minder ernstig. Bij een embolie zijn er vaak geen pre-existente lokale vaatafwijkingen. De embolus komt van elders uit de circulatie. Bijvoorbeeld uit het hart na een myocardinfarct.

De klinische symptomen van een acute arteriële afsluiting worden samengevat als de 5 P’s:

• Pain: hevige pijn

• Pallor: bleekheid van de extremiteit

• Pulselessness: geen palpabele pulsaties

• Paralysis: verlies motorische functie

• Paresthesia: verlies van de sensorische functies

Perifeer dilaterend vaatlijden

Deze vorm komt minder vaak voor en wordt geassocieerd met arteriosclerose en ontstekingsprocessen in de vaatwand. Door degeneratie van de vaatwand zal het bloedvat door invloed van de bloeddruk geleidelijk dilateren waardoor een aneurysma kan ontstaan. Er zijn twee vormen:

1. Ware aneurysma (aneurysma vera): wand van bloedvat bestaat uit alle wandlagen, dus het vat dilateert.

2. Valse aneurysma (aneurysma spurium): wand bestaat uit bindweefsel en het aneurysma ligt volledig buiten het bloedvat. Het is meestal het gevolg van vaatletsel. Dit is dus eigenlijk geen verwijding van het vat, maar een extra holte aan het vat, die zich heeft gevuld met bloed. Scheuren van dit vat kan wel zorgen voor een heftige bloeding.

Een aneurysma in de perifere vaten komt voornamelijk voor in de a. poplitea. Op deze plek kan dit ertoe leiden dat er perifere arteriële embolieën ontstaan.

Prevalentie:

• Claudicatio intermittens is leeftijdsafhankelijk:

  • 50 jaar: 2 à 6 nieuwe gevallen per 1000

  • 70 jaar: 5 à 10 nieuwe gevallen per 1000

  • Bij 1 op 100 patiënten met claudicatio intermittens per jaar ontstaat kritieke ischemie (Fontaine III/IV)

• Acute perifere ischemie verschilt per onderzoek. Aneurysma Abdominalis komt het meest voor met een incidentie van 3 per 1000. Perifere aneurysmata komen veel minder voor.

Bij de anamnese moet er altijd gevraagd worden naar het begin van de klachten, de aard, de ernst en het beloop in de tijd. Hiernaast moet er gevraagd worden hoe de patiënt de pijn probeert te beïnvloeden. Aandacht voor de andere orgaansystemen is hiernaast ook van belang, de familieanamnese en de eventuele voorgeschiedenis.

Bij lichamelijk onderzoek wordt er gekeken naar de algehele conditie, perifere vascularisatie, worden de liezen beluisterd met behulp van een stethoscoop om vaatgeruisen op te sporen (bij stenosen), en palpatie uitgevoerd op de desbetreffende arteriën.

Atherosclerose is meestal de oorzaak van aneurysmata, stenoses en occlusies in de perifere arteriën. Vaatveranderingen door atherosclerose komen voornamelijk voor op plaatsen waar de vaten in tweeën splitsen: de bifurcatie van de carotis, van de aorta, van de iliaca communis, van de arteria femoralis en het punt waar de drie onderbeenarteriën aftakken.

De mate van ernst van perifeer vaatlijden door atherosclerose wordt ingedeeld volgens de stadia van Fontaine:

Fontaine I: asymptomatisch

Fontaine IIa: inspanningsgebonden klachten bij >100 meter lopen

Fontaine IIb: inspanningsgebonden klachten bij <100 meter lopen

Fontaine III: symptomen in rust

Fontaine IV: Ulcera en gangreen, verlies van weefsel

Bij lichamelijk onderzoek is er sprake van trofische stoornissen: haaruitval, beschadigde nagels. Pulsaties zullen verminderd zijn en soms is er in de lies een souffle te horen. De enkel-armindex is een belangrijk onderdeel van het onderzoek en wordt bepaald door de hoogst gemeten systolische druk aan de enkels (links en rechts apart) te delen door de hoogst gemeten systolische druk aan de arm (hierbij wordt de hoogste waarde van beide armen samen genomen). De enkel-armindex hoort hoger te zijn als 0,9. Wanneer de EAI <0,9 is, is er sprake van perifeer arterieel vaatlijden. Nota bene is het belangrijk te weten of de patiënt diabeet is, door mediaverkalkingen zijn bij deze patiënten vaak zeer hoge waarden mogelijk. Omdat het verkalkte bloedvat niet te comprimeren is door de bloeddrukband, krijg je een onbetrouwbare uitkomst.

Behandeling

De behandeling van perifeer arterieel vaatlijden bestaat in de eerste plaats uit stoppen met roken en looptraining. Patiënten dienen 3 maal per dag 30 minuten te lopen tot de pijngrens, 6 maanden achter elkaar. Op deze manier zullen de vaten in de benen collateralen gaan vormen. Wanneer een patiënt zodanig last heeft van de claudicatioklachten dat deze invaliderend worden is percutane transluminale angioplastiek of een bypass geïndiceerd. Als het vaatlijden Fontaine stadium III of IV bereikt heeft is er al groot risico op amputatie. Dit kan soms nog voorkomen worden door invasieve maatregelen als een endarteriëctomie, waarbij het gestenoseerde vaatsegment wordt verwijderd en alleen de adventitia van het vat achterblijft, of een trombo-embolectomie, waarbij een bloedvat open wordt gemaakt en de embolus verwijderd wordt. Wanneer bovenstaande maatregelen niet voldoende zijn om de pijn of de ischemie op te lossen, of wanneer een ledemaat zodanig geïnfecteerd is dat er geen mogelijkheid is tot vaatreconstructie, dient er geamputeerd te worden. In eerste instantie vindt dat plaats door middel van de guillotinemethode, waarna de amputatiestomp tijd krijgt om tot rust te komen. In een later stadium wordt de stomp definitief gesloten.

Chirurgie: Arteria carotis (40)

Vanuit de aorta ontspringen de arteria carotis communis sinistra en dextra. Deze splitsen beide in een arteria carotis interna en een arteria carotis externa. De externa voorziet het gezicht van bloed, de interna de hersenen.

Stenose van de arteria carotis

Een stenose treedt met name op in de bifurcatie van de arteria carotis. Stenosen kunnen ingedeeld worden in klassen. Mild (stenose van 0-29% van het lumen), matig-ernstig (30-69%) en ernstig (70-99%). Een stenose kan asymptomatisch zijn of neurologische symptomen geven, deze zijn altijd in één zijde: een TIA (transient ischaemic attack) of een infarct. Een TIA hersteld binnen 24 uur restloos, terwijl een herseninfarct langer duurt dan 24 uur en soms permanente schade veroorzaakt. De gemodificeerde rankin-schaal classificeert de neurologische schade:

1. Asymptomatisch
2. Niet-belemmerende symptomen: geen invloed op de dagelijkse bezigheden
3. Minimaal-belemmerende symptomen: enigszins invloed op de dagelijkse bezigheden
4. Matig belemmerende symptomen: duidelijke invloed op de dagelijkse bezigheden, maar de patiënt kan wel zelf lopen
5. Matig tot ernstig belemmerende symptomen: de patiënt is afhankelijk voor zorg, en kan niet meer zelfstandig lopen
6. Ernstig belemmerende symptomen: de patiënt heeft continu zorg nodig.

De incidentie van carotisstenose is 160/100.000 patiënten/jaar. Hoe ouder de populatie, hoe groter de incidentie en mannen hebben 1,5x zoveel risico als vrouwen. Het risico op complicaties is bij asymptomatische stenosen kleiner dan bij symptomatische stenosen.

De etiologie van een stenose door een arteriosclerotische plaque is als volgt: er is ophoping van lipiden in de intima, waardoor er daar een ontsteking optreedt, soms met proliferatie van fibroblasten en eventueel een neerslag van calciumzouten (verkalking). Een afsluiting kan optreden door een ernstige stenose of een bloeding in de plaque. Er ontstaat een ruptuur van het endotheel waarbij de plaque vrijkomt en er stolsels ontstaan. De plaque en de stolsels kunnen loskomen waardoor een arteriële embolie ontstaat.

Andere oorzaken voor carotisstenose zijn: fibromusculaire dysplasie, elongatie en afknikken van het vat, extrinsieke compressie, radiotherapie, intima dissectie, vaatspasmen en reststenose bij een eerdere interventie.

Patiënten met een carotisstenose worden ingedeeld in één van drie groepen: asymptomatisch en zonder een voorgeschiedenis van neurologische symptomen, symptomatisch met een TIA of symptomatisch met een herseninfarct. Er moet bij elke patiënt worden vastgesteld wat het cardiovasculaire risicoprofiel is, wat de symptomen precies zijn en wat het patroon van de symptomen is. Er kan motorische uitval zijn, visusstoornissen, spraakstoornissen, wegrakingen, insulten, etcetera. Bij lichamelijk onderzoek kun je met auscultatie een souffle horen bij meer dan 50% stenose. De diagnostiek wordt gedaan naar de aanwezigheid, ernst en lokalisatie van de stenose, verder wordt het causale verband tussen de stenose en de klachten vastgesteld, worden de behandelingsmogelijkheden vastgesteld en worden andere afwijkingen opgespoord. Beeldvormend onderzoek bestaat uit duplexechografie, CTA en MRA. Een duplexecho is niet-invasief, risicoloos, goedkoop en accuraat, maar de kwaliteit is sterk afhankelijk van de onderzoeker. Vaak wordt de duplexecho gebruikt als screening, waarna een CTA of MRA wordt gemaakt voor de diagnostiek. Een CTA is een computertomografische angiografie: dit is minimaal invasief en accuraat, maar er wordt wel nefrotoxisch contrastvloeistof gegeven en de röntgenstraling is ook niet erg goed voor de patiënt. CTA is wel de gouden standaard. Bij een MRA (magnetische resonatieangiografie) wordt geen contrast gebruikt dat nefrotoxisch is en er komt geen röntgenstraling aan te pas.

De behandeling berust op de risicofactoren voor het ontstaan van ischemie: primaire en secundaire preventie. Primaire preventie wordt meestal toegepast bij gepredisponeerde individuen. Er wordt bijvoorbeeld acetylsalicylzuur (ascal) gegeven. Secundaire preventie wordt gegeven bij een TIA of een infarct, dan worden er trombocytenaggregatieremmers (acetylsalicylzuur en clopidogrel) en orale antistolling gegeven. Clopidogrel is effectiever maar duurder dan Ascal. Orale antistolling heeft een groter risico op bloedingen. Operatieve behandeling bestaat uit het verwijderen van het stuk zieke intima en vervangen door een venawand of een kunststofwand. Dit heet carotisdesobstructie. Dit is nuttiger bij symptomatische stenosen. Bij asymptomatische stenosen is stenting is goede behandeling.

Zes maanden na een infarct is 70% van de patiënten nog symptomatisch. Het risico op een recidief is in het eerste jaar 10%, en na vijf jaar meer dan 20%. De vijfjaarsoverleving is 50%.

Arteriitis

Takayasu-arteriitis is een chronische inflammatie van de wand van met name de grote aftakkingen van de aorta. Dit kan leiden tot een stenose, dilatatie of specifieke aandoeningen passend bij het achterliggende orgaan (bijvoorbeeld renale hypertensie). Bij deze aandoening zijn het BSE en CRP verhoogd. De behandeling bestaat uit corticosteroïden en soms immunosuppressiva. Chirurgische behandeling kan alleen worden uitgevoerd in de rustige fase van de ziekte.

Giant cell arteriitis is ook een chronische inflammatie van de vaatwand, vaak voorkomend in de arteria temporalis. Een ernstige complicatie hiervan is blindheid. De diagnose wordt histologisch gesteld. De behandeling bestaat uit corticosteroïden.

Een bestralings-arteriitis ontstaat drie tot vijf jaar na bestraling in het gebied van de arterie. Er is ontsteking door intima hyperplasie. Vaak bestaat de behandeling uit stenting.

Overige carotis aandoeningen

Een carotisaneurysma kan ontstaan door artherosclerose, dissectie, trauma en nog meer. De behandeling bestaat uit de chirurgische verwijdering van de aneurysma en reconstructie met een vena- of kunststofbypass. Een carotisdissectie is een partiële loslating van de intima. Dit kan asymptomatisch zijn, maar het kan ook uiteenlopende symptomen geven. De behandeling is conservatief, met screening voor het ontstaan van een aneurysma uit de dissectie.

Fibromusculaire dysplasie tast alle wandlagen aan. Als deze aandoening in de carotis voorkomt, dan meestal in de interna en beiderzijds, in het middelste en bovenste deel. Het kan asymptomatisch zijn, TIA’s veroorzaken of een infarct veroorzaken. De behandeling is conservatief tot er ernstige symptomen optreden, dan wordt er een ballondilatatie gedaan met eventueel een stentplaatsing.

Paragangliomen zijn voor meer dan 95% benigne tumoren van de chemo- en drukreceptoren in de carotis, de zogenaamde glomuscaroticotumor. Vaak is dit asymptomatisch. De patiënt is vaak 30-50 jaar en ontwikkelt langzaam een progressieve asymptomatische zwelling in de hals. Er kan een echo, een CTA of een MRA gedan worden. De gouden standaard is echter een nucleaire scan (somatostatinescan). Als er besloten wordt te behandelen, is dit primair chirurgisch.

Chirurgie: Splanchnische vate (41)

De splanchnische vaten voorzien de abdominale organen. De vaten heten ook wel mesenteriale vaten. De onderverdeling van pathologie is hier acuut en chronisch.

Acute splanchnische ischemie is een vermindering van de doorbloeding van de darmen, waarna er mucosale ischemie optreedt. Dit kan ernstiger worden en de ischemie kan transmuraal worden. Nog een stapje ernstiger is een transmuraal darminfarct. Dit heeft een zeer hoge mortaliteit. Soms kan ischemie ontstaan met een normale in- en uitstroom van bloed: niet-occlussieve mesenteriale ischemie (NOMI). De incidentie neemt toe op oudere leeftijd. Patiënten met een ernstig gecompromitteerde circulatie hebben een verhoogd risico op NOMI.

Het chronische splanchnische syndroom (CSS) kan verschillende uitingen hebben. De occlusie of stenose kan in 1, 2 of alle 3 de darmslagaderen zitten. Het heet dan eentaks-, tweetaks-, of drietaks-CSS. Sommige patiënten hebben wel stenosen, maar geen klachten, dit heet dan chronische splanchnische ziekte (CSD). Een type eentaks-CSS is het coeliac artery compression syndrome (CACS), waarbij het ligamentum arcutatum afhankelijk van de ademhaling de arteria coeliaca verdrukt. De patiënt krijgt dan chronische buikklachten. CSD komt veel voor, incidentie van 8-70% afhankelijk van de hoeveelheid afgesloten takken. CSS heeft een incidentie van 2-3/100.000/jaar.

Er is sprake van een aneurysma als de diameter meer dan 50% groter is dan de normale diameter. Er zijn fusiforme en sacculaire aneurysmata, en ware en valse aneurysmata. De incidentie van aneurysmata van de splanchnische arteriën wordt geschat op 0,01-1,2%.

Etiologieën

Acute splanchnische ischemie kan ontstaan door arteriële, niet-occlusieve en veneuze oorzaken. Het grootste deel ontstaat door een occlusie met een embolie in de arteria mesenterica superior. Een arteriële trombose ontstaat vaak door arteriosclerose en op oudere leeftijd. Veneuze splanchnische trombose ontstaat voor het grootste deel door onderliggende stollingsstoornissen. NOMI treedt op bij shock, waar er vroege, selectieve splanchnische vasoconstrictie is.

Chronische darmcirculatiestoornissen door stenosen en occlusies ontstaan voor het overgrote deel door arteriosclerose met zijn risicofactoren. Andere, zeldzamere oorzaken zijn dissectie, fibrodysplasie en vasculitiden.

Aneurysmata kunnen ontstaan door: arteriosclerose, mycotische oorzaken, collageenziekten, ziekte van Behçet, fibrodysplasie, trauma, dissectie en systemische vasculitiden. Een ruptuur heeft in 27% van de patiënten een fatale afloop.

Anamnese, lichamelijk onderzoek, diagnostiek en behandeling

Acute ischemie

Het klinisch beeld is in de eerste uren aspecifiek. Een embolie uit zich peracuut met hevige buikpijn. Een arteriële of veneuze trombose ontstaat geleidelijk progressief, veneuze kan zelfs enkele dagen tot weken duren. Bij een arteriële trombose kunnen klachten aanwezig zijn geweest passend bij CSS. Bij oudere patiënten kan verwardheid op de voorgrond staan.

Het lichamelijk onderzoek is in de eerste fase normaal, alleen aanwezigheid van atriumfibrilleren kan wijzen op een embolie. Na één tot twee uur treedt de stille fase op. De buikpijn wordt minder, de peristaltiek wordt minder en de buik wordt diffuus drukpijnlijk, met bij transmurale infarcering alle tekenen van een peritonitis.

Aanvullende diagnostiek heeft niet veel meerwaarde. In de eerste fase zijn de klachten aspecifiek en is de differentiaal diagnose ook breed. In de stille fase gaan de leukocyten en het D-dimeer omhoog. Als de buikklachten langer dan twee uur aanhouden, en andere meer voorkomende oorzaken zijn uitgesloten, moet je denken aan acute ischemie. Er moet dan invasief onderzoek worden gedaan: de complete darmcirculatie in beeld brengen met een angiografie. Het voordeel van een angiografie is dat je meteen ook een behandelplan kunt opstellen. Bij alle oorzaken van acute splanchnische ischemie, behalve de acute arteriële embolie, moet er onderzoek gedaan worden naar onderliggende stollingsstoornissen.

De behandeling van een acute splanchnische ischemie moet snel gebeuren, omdat het een levensbedreigende situatie is. Er moeten vochtinfusen worden gegeven, vasodilatantia en systemische heparine, en zuurstofradicalen moeten met allopurinol worden weggevangen. Als er geen sprake is van peritonitis, is laparotomie niet nodig. Herstel is zelfs bij een ernstig ischemische darm mogelijk, maar kan vele weken duren. Embolectomie van de a. mesenterica superior heeft een goede prognose. Bij een NOMI of een veneuze trombose moet intensieve ondersteunende therapie worden gegeven en moet er resectie van evident necrotische darm worden gedaan.

Chronische circulatiestoornissen

Chronische vernauwingen zijn vaak asymptomatisch, en kunnen ook zeer variërend presenteren. Vaak is er een uitgebreid collateraal netwerk. De klassieke CSS (angina abdominale) bestaat uit de trias: chronische pijn na de maaltijd, bovenbuiksouffle en gewichtsverlies. De pijn kan in de hele buik worden aangegeven, treedt binnen een half uur na de maaltijd op, is zeurend of knagend, en zakt na één of twee uur af. Ook gastritis en recidiverende milde diarree kunnen de presenterende symptomen zijn.

Het lichamelijk onderzoek levert geen bijdrage voor de diagnose CSS. De abdominale souffle is zeer aspecifiek. Als de meer frequent voorkomende oorzaken voor de klachten zijn uitgesloten, moet er gedacht worden aan CSS en kan er onderzoek gedaan worden naar de aanwezigheid van stenosen.

Onderzoeken die gedaan kunnen worden zijn duplexonderzoek, CTA, MRA, inspanningstonometrie van de maag en darmen en meervlaksangiografie. Met het echo-doppler (duplex) onderzoek kan de anatomie worden gevisualiseerd en de stroomsnelheden worden gemeten in de arteriae coeliaca en mesenterica superior. Deze methode wordt vaak als eerst gebruikt. Een afwezigheid van een stroompatroon, een verhoogde pieksystolische stroomsnelheid of een verhoogde einddiastolische stroomsnelheid zijn aanwijzingen voor significante stenosen.

CTA brengt het begin van de darmslagaderen goed in beeld, maar de collateralen en de kwaliteit van de bloedstroom kunnen niet beoordeel worden. Een MRA kan een driedimensionaal beeld maken van de arteriën en venen, maar is verder niet erg nuttig.

Inspanningstonometrie is een functietest voor de doorbloeding van maag en darmen. Een tonometer (nasogastrische katheter met een ballonetje aan de tip) wordt in de maag en/of het jejunum ingebracht. Het wordt verbonden met een speciale capnograaf (Tonocap) die de pCO₂ in het lumen meet. Als er sprake is van ischemie stijgt tijdens inspanning de pCO₂ in het lumen meer dan in het bloed.

Meervlaksangiografie is de gouden standaard. Er wordt een anterior-posterior overzichtsopname, een laterale aortaopname bij in- en expiratie en een selectieve digitale subtractieangiografie (DSA) van de splanchnische arteriën, inclusief de veneuze fase, gemaakt. Met deze methode kunnen de ernst van de stenose, de uitgebreidheid van het collaterale netwerk en pathologische collateralen, en veneuze obstructies in beeld worden gebracht. Ook is een DSA essentieel voor de planning van een revascularisatie.

De behandeling bestaat uit leefregels en adviezen: frequent kleine maaltijden, stoppen met roken, protonpompremmers gebruiken. Bij klassieke CSS is er spasme van het darmvaatbed en kunnen vasodilatantia gegeven worden. Patiënten met CSS kunnen electieve reconstructie van de instroom van de darmslagaderen ondergaan, voor een betere kwaliteit van leven en het voorkomen van een acuut darminfarct. Resvascularisatie kan gedaan worden met een operatieve vaatreconstructie of met een PTA. De voorkeur gaat uit naar een antegrade autologe reconstructie van de origo van de a. coeliaca en de a. mesenterica superior. Dit kan retroperitoneaal worden gedaan of transabdominaal. Als er revascularisatieoedeem optreedt moet er totale parenterale voeding gegeven kunnen worden. Bij een PTA moet ook een stent geplaatst worden, anders zijn de resultaten niet goed.

Aneurysma

Aneurysmata worden voor het grootste deel als toevalsbevinding gevonden bij CTA’s, MRA’s of DSA’s voor andere indicaties. Een ruptuur kan acute hevige abdominale buikpijn en shock veroorzaken, afhankelijk van de lokalisatie en ernst van de bloeding. Lichamelijk onderzoek is niet mogelijk. Als duidelijk is dat er sprake is van een aneurysma, kan er preoperatief een selectieve angiografie gemaakt worden.

Aneurysmata van groter dan 1,5-2cm in diameter worden electief geoperereert ter preventie van een ruptuur. Operatief is door ligatie of reconstructie, er kan ook endovasculair worden behandeld.

Chirurgie: Veneuze systeem (42)

De venen in de benen bevatten kleppen, deze komen voornamelijk voor op de plaats waar de venen het breedst zijn. Het veneuze systeem wordt onderverdeeld in een oppervlakkig en diep systeem. Terugvloed van bloed gebeurt voornamelijk via het diepe systeem, slechts 10% loopt via het oppervlakkige systeem. Er zijn zeven mechanisme die zorgen van de terugvloed van bloed via de venen naar het hart:

1. Vis a tergo: drukverschil tussen het rechter atrium en de venen.

2. Vis a fronte: zuigkracht door negatieve thoracale druk bij inspiratie.

3. Vis a laterale, arteriën: pulsaties van de arteriën die naast de vene liggen.

4. Vis a laterale, spieren: contracties van de spier duwen het bloed naar proximaal.

5. Plantaire veneuze compressie: bij elke stap wordt bloed uit de voetzool gepompt.

6. Tonus van venen zelf: door de eigen tonus wordt het bloed ook teruggepompt.

7. kleppensysteem: voorkomt terugvloed van bloed.

Chronische veneuze insufficiëntie

Chronische veneuze insufficiëntie wordt ingedeeld middels de CEAP-classificatie. CEAP staat voor clinical, ethiology, anatomy en pathofysiology:

De CEAP-classificatieschaal is geen geleidelijke schaal. Ook kan er tegelijk sprake zijn van bijvoorbeeld een actief ulcus (C6) en zijtakvaricoses C2).

Veneuze afwijkingen komen in 90% van de gevallen voor in het been en treden op bij 20 tot 25% van de bevolking. Klachten die optreden bij chronische veneuze insufficiëntie zijn jeuk, dikke enkels, vermoeide benen, restless legs, huidveranderingen en soms ook forse pijnklachten. Bij lichamelijk onderzoek ziet men pitting oedeem en huidafwijkingen. Aanvullend onderzoek bestaat uit echo-duplex, waarbij gekeken wordt of er bloed in de verkeerde richting stroomt. Verder kan er een flebografie of een MRI gemaakt worden van het veneuze stelsel.

Behandeling chronische veneuze insufficiëntie

Alle patiënten met chronische veneuze insufficiëntie hebben baat bij het dragen van steunkousen. Kleine varices (telangiectasieën, zijtakvaricose of reticulaire venen) kunnen behandeld worden door sclerocompressietherapie, flebectomie of volgens de trivexmethode. Bij sclerocompressietherapie wordt een etsende vloeistof in de venen gebracht, welke het endotheel beschadigd, hierna wordt het been gezwachteld en door deze druk vergroeien de beschadigde endotheelwanden met elkaar, zodat het vat dicht komt te zitten. De effectiviteit van deze methode is 60 tot 80%. Grote vaten kunnen niet volgens deze methode behandeld worden, hierbij wordt gebruik gemaakt van een soort schuim dat het bloed uit de ader wegdrukt, waardoor het verlittekenende effect groter is.

Bij een flebectomie worden door middel van kleine steekwondjes de venen aangehaakt, doorgenomen, vrijgeprepareerd en als het ware uit het been getrokken. De trivexmethode bestaat uit het laten oplichten van de vene met een lampje, waarna deze met een soort vreesje worden verwijderd. Grote vaten, zoals de vena saphena Magna kunnen ‘gestript’ worden. In de lies wordt een sneetje gemaakt, een voordraad ingebracht tot in de enkel waar deze door middel van een andere incisie opgezocht wordt. De ader wordt hierna in zijn totaal verwijderd. Bij insufficiëntie van het diepe veneuze systeem kan door middel van een embolectomie de obstructie opgeheven worden. De belangrijkste complicatie die optreedt tijdens de behandeling van chronische veneuze insufficiëntie is het ontstaan van een longembolie. Dit heeft een mortaliteit van 0,2%.

Veneuze trombose

Veneuze trombose kan optreden in de diepe en oppervlakkige venen. In de oppervlakkige venen gaat deze trombose gepaard met een ontsteking van de vaatwand. Dit wordt flebitis genoemd. De arm zwelt op en is pijnlijk. Behandeling bestaat uit compressie, immobilisatie, pijnstilling en ontstekingsremmende middelen. Diep veneuze trombose (DVT) wordt veroorzaakt door de vorming van een stolsel, waardoor de afvloed van bloed belemmerd is. Dit komt per jaar voor bij 2-4 op de 1000 mensen. Risicofactoren zijn immobilisatie, Maligniteiten, zwangerschap, orale anticonceptiva en trauma’s. Bij een diep veneuze trombose is het been (voornamelijk de kuit) rood en gezwollen. Bij lichamelijk onderzoek is passieve dorsoflexie van de voet pijnlijk (Homantest).

De kans op een diep veneuze trombose wordt bepaald volgens de Wells-criteria:

Wat voor aanvullend onderzoek je inzet, hangt af van je Wells-score: echo, duplex, D-Dimeer. Een normale D-dimeer sluit een diep veneuze trombose vrijwel zeker uit. Een hoge d-dimeer kan echter ook nog andere oorzaken hebben als een diep veneuze trombose. Behandeling van diep veneuze trombose bestaat uit het toedienen van heparine vijf tot tien dagen, in combinatie met orale coagulantia (acenocoumarol). De INR dient gemeten te worden en zodra deze twee maal binnen de gewenste waarden is geweest kan de heparine gestaakt worden en is het gebruik van acenocoumarol volgens een schema van de trombosedienst voldoende. Naast antistolling dient de patiënt een steunkous te dragen. Belangrijkste complicatie van een diep veneuze trombose is het ontstaan van een longembolie.

Chirurgie: Brandwonden (51)

Een patiënt met brandwonden vertoont een complex ziektebeeld, waarin het verlies aan huid een sleutelrol speelt. Brandwonden ontstaan vooral in de huiselijke situatie, ten gevolge van ongelukken. De meeste slachtoffers zijn kinderen tussen 0 en 4 jaar.

Pathofysiologie

Een brandwond is een huidbeschadiging ten gevolge van een thermisch letsel. De diepte van de brandwond is afhankelijk van de aard van de verwonder, de temperatuur, de inwerkingsduur en de aanwezigheid van druk. De veranderingen van de huid zijn niet altijd gelijkmatig of irreversibel.

Factoren die de brandwond negatief beïnvloeden:

• Als het stratum corneum weg is, kan de onderliggende huid uitdrogen.

• Door oedeem kan weefselspanning ontstaan, waardoor de brandwond verdiept.

• Beschadiging van enzymen en activatie van ontstekingsmediatoren. Er ontstaat oedeem en stase (langzame stroomsnelheid van het bloed). Vrije radicalen tasten het kwetsbare weefsel aan.

• Er vindt voortdurend contaminatie met pathogenen plaats door exogene en endogene bronnen. Verder komen bij infectie ook vrije radicalen vrij.

• Voor ouderen is een brandwond erg bedreigend, door de dunnere huid en de beperkte algemene conditie.

Anamnese en onderzoek

Bij de anamnese moet gevraagd worden naar de omstandigheden op het moment van verbranding. De omstandigheden van de verbranding en de aard van de verbranding geven namelijk belangrijke aanwijzingen over de brandwond. Zoals of er druk bij was, om wat voor stof het ging, hoe het in de acute fase is behandeld, et cetera.

Voor de classificatie van brandwonden zijn ervaring, de pin-prick test, de capillaire refill test en palpatie van het wondoppervlak het belangrijkste.

• Bij een eerste graads brandwond is de huid alleen rood (erytheem). Er is sprake van een ontstekingsreactie.

• Bij een tweede graads brandwond is de huid roze, vochtigglanzend met een snelle capillaire refill (oppervlakkig) of dof en bleek met trage refill en blaren (diep).

• Een derde graads brandwond is ook dof en bleek met trage refill, en het doet geen pijn.

• Oppervlakkige wonden voelen zacht en soepel, diepe wonden voelen stug en leerachtig.

• Bij een verbranding kan het oppervlak bepaald worden aan de hand van de regel van negen. Bij jonge kinderen is het hoofd relatief groot, dus moet er anders gerekend worden. Zie figuur 9.4. Bij een verbrand oppervlak van meer dan 15% kan hypovolemie en shock optreden.

Locale brandwondenbehandeling

De manier van ingrijpen op het acute moment van de verbranding is essentieel voor de schadebeperking. Als de wond direct 10 -15 minuten met water wordt gekoeld, breidt de schade zich niet uit. Een gesloten wondbehandeling voorkomt bacteriële contaminatie en het endotheel kan ongehinderd uitgroeien. De wond wordt compleet van de buitenwereld afgesloten, voornamelijk met behulp van verbanden, zoals het folie- en het hydrocolloïdverband.

Een halfopen wondbehandeling kan nodig zijn als de lokalisatie, diepte en uitgebreidheid van de wond, een contaminatie of infectie, een gesloten wondbehandeling niet mogelijk maken. Een halfopen wondbehandeling is een behandeling met een zalf of crème en daaroverheen een verband. De patiënt kan elke dag douchen, waarbij de crème eraf wordt gehaald en nieuwe wordt opgesmeerd. Een open wondbehandeling wordt in Nederland niet toegepast. De brandwond wordt aan de lucht blootgesteld en blijft droog. Bacteriegroei in droge wonden is beperkt. Een operatieve behandeling is na twee weken zonder complete genezing geïndiceerd. Een gespleten huidstransplantaat wordt naar de brandwond verplaatst. De behandelduur wordt zo korter, er treedt minder littekenvorming op, het is cosmetisch mooier en er worden zo minder contracturen gevormd. Contracturen kunnen, naast cosmetische problemen, grote problemen veroorzaken met de functie van gewrichten.

Systemische brandwondenbehandeling

Bij een brandwond kan ook een inhalatietrauma ontstaan. Dit kan als de patiënt giftige rookgassen of hitte inademt, wat de longen beschadigt. Belangrijke criteria voor het bepalen van een inhalatietrauma zijn gezichtsverbrandingen, een zwarte tong, schorheid, rhonchi en roetdeeltjes in het sputum. Later kan er ook nog stridor en kortademigheid optreden. De diagnose kan worden bevestigd door middel van een bronchoscopie. Hiermee kan ook de ernst van het trauma worden bepaald.

Resuscitatie heeft als doel het behouden van de vitale functies. Bij een verbrandingsoppervlak van 10-15% is er grote kans op hypovolemie door systemische gevolgen van de ontstekingsreactie. Bij een oppervlak van 20-30% is er grote kans op shock. Hypovolemie wordt veroorzaakt doordat de capillaire vaatwand verhoogd permeabel wordt. Er is veel verlies van vocht en eiwitten aan het interstitium en hierdoor is er ook oedeemvorming. Het vocht moet snel aangevuld worden en het oedeem moet voorkomen worden. De benodigde resuscitatievloeistof in liters kan berekend worden met de formule (verbrandingsoppervlak in procenten) x (lichaamsgewicht in kilogram) x 4. De eerste helft van de vloeistof wordt in de eerste 8 uur gegeven, de tweede helft in de volgende 16 uur. Het verloop van de resuscitatie is afhankelijk van de toestand van de patiënt, te meten aan de bloeddruk, hartfrequentie, temperatuur, bewustzijn, ademhalingsfrequentie, peristaltiek en urineproductie.

Bij zeer diepe verbrandingen kan hemolyse ontstaan. Hierbij komt hemoglobine vrij. Bij elektrische verbrandingen kunnen spiereiwitten afbreken en kan er veel myoglobinurie ontstaan. Beide stoffen kunnen schade aan de nieren veroorzaken. Brandwondpatiënten hebben ook vaak een verhoogd metabolisme. Daarom moet er genoeg voeding voor de patiënt zijn. De voorkeur wordt gegeven aan voeding via de natuurlijke weg.

Infectie en sepsis zijn een zeer groot probleem bij brandwonden. Het ontstaat vaak door een gestoorde kolonisatie van het maag-darmkanaal. De kolonisatie van het wondoppervlak is moeilijk te voorkomen. De contaminatie ontstaat voornamelijk door de darmflora van de patiënt zelf. De patiënt moet in isolatie liggen en direct handcontact moet worden vermeden. Ook kan selectieve darmdecontaminatie (SDD) worden toegepast. Dit is een antibioticum dat de slechte darmflora aanpakt, maar de goede darmflora in leven houdt.

Andere verbrandingen

Verbrandingen kunnen behalve door hitte ook ontstaan door elektriciteit, bliksem en chemische verbrandingen. Bij elektriciteit, en in nog sterkere mate bliksem, loopt er stroom door het lichaam dat hitte genereert in de weefsels. Laagvoltageletsel veroorzaakt voornamelijk diepe huidverbrandingen maar geen wekedelen letsel. Hoogvoltageletsel geeft beperkte derdegraads huidverbrandingen, maar juist diepe wekedelenletsels. Chemische verbrandingen ontstaan vaak door logen en zuren. Deze moeten snel en lang worden afgespoeld. Waterstoffluoride veroorzaakt ook nog eens heel snel hypocalciëmie, door binding aan calcium.

Chirurgie: Bovenste extremiteiten (55)

Schouder

1. Claviculafractuur:

Komt vaak voor, is onder te verdelen in mediaal, middelste en laterale fracturen. Behandeling is vaak conservatief met immobilisatie en een mitella. Kan vaat/zenuwschade en hematopneumothorax tot gevolg hebben. Chirurgische behandeling is geïndiceerd bij letsel van de arteria en vena subclavia, gecombineerde fractuur van clavicula en scapulahals (losse schouder) en bij open fracturen. De clavicula kan zowel met een plaat als intramedullair met een flexibele pen worden gestabiliseerd.

2. Scapulafractuur:

Komt zelden voor en zijn vaak het gevolg van hoog energetisch letsel (75 %) gecombineerd met ernstig abdomen, thorax of schedelletsel. Fracturen worden ingedeeld in: scapulablad en spina scapulae, processus coracoideus en acromion, scapulahals, glenoid. Behandeling is vaak conservatief maar gedisloceerde intra-articulaire fracturen worden open gereponeerd en met schroeven gefixeerd.

3. Proximale humerusfracturen:

Komen vaak voor met name op oudere leeftijd (door osteoporose zwak bot). Bij een proximale humerus fractuur kunnen vier hoofdfragmenten ontstaan: humeruskop, tuberculum majus, tuberculum minus en de humerusschacht. Een horizontale fractuur distaal van de tuberkels heet een collum chirurgicum fractuur. Bij een fractuur door het collem anatomicum (tussen humeruskop en tuberkels) is er een risico op avasculaire necrose. Behandeling is conservatief bij niet gedislokeerde fracturen. Chirurgische behandeling bestaat uit open repositie en plaatfixatie en is er op gericht om de anatomische positie van de tubercula zo goed mogelijk te herstellen. Het herstel duurt lang.

4. Ruptuur rotatorenmanchet:

Bestaat uit; m. subscapularis, m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. teres major. De subscapularis hecht aan tuberculum minus van de humerus en de rest aan het tuberculum majus en zijn belangrijk voor bewegingen in het glenohumerale gewricht. Rupturen hebben krachtsverlies tot gevolg en hebben vaak slijtage als oorzaak. Behandeling is conservatief met fysiotherapie en pijnstilling. Bij jonge patienten is vaker chirurgisch herstel van de ruptuur geïndiceerd.

5. Luxaties:

Sternoclaviculair of acriomioclaviculair. Sternoclaviculair komt zelden voor maar vooral een luxatie naar dorsaal kan potentieel levensbedreigend zijn (compressie vaten en trachea). Luxaties van het acromioclaviculaire gewricht worden ingedeel volgens Tossy: 1= distorsie van het acromioclaviculaire gewrichtskapsel, 2 = verscheuring van het acromioclaviculaire gewrichtskapsel, 3 = bij 2 ook nog een verscheuring van ligamentum coracoclaviculare. Behandeling van alle deze luxaties is conservatief en alleen bij persisterende schouderklachten wordt een chirurgische fixatie overwogen.

6. Glenohumerale luxatie:

Er kan sprake zijn van een voorste(95%) of achterste(2%) luxatie of een multidirectionele instabiliteit (3%). Kans op recidief is aanwezig omdat een luxatie schade kan aanrichten aan de kop (hill-sachs-laesie) of kom (bankart-laesie). Klinisch is een contouronderbreking onder het acromion zichtbaar (epaulettenfenomeen). De luxatie wordt onder sedatie gereponeerd gevolgd door kortdurende immobilisatie.

Humerusschacht

De schacht loopt van de insertie van de pectoralis major tot aan de overgang naar de condylen. Door de insertie van spieren ontstaan op verschillende niveaus kenmerkende fractuurdislocaties. Klinische kenmerken zijn zwelling, standafwijking en opgeheven functie. De fracturen worden ingedeeld volgens de AO (Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen) classificatie. Indicaties voor operatief ingrijpen zijn: arterieel letsel, open fracturen, polytrauma, bilateraal armletsel, losse elleboog, secundaire uitval van n. radialis. Na gesloten repositie kan een mergpen ingebracht worden. Na open repositie wordt de breuk gefixeerd met een plaat. Behandeling kan conservatief met een brace maar worden tegenwoordig bijna allemaal chirurgisch behandeld.

Elleboog

1. Distale humerusfractuur:

Ontstaat meestal door val op een geflecteerde onderarm en geeft pijn, zwelling en gestoorde functie. Er wordt een verdeling gemaakt in intra en extra-articulaire fracturen. Behandeling is vrijwel altijd een chirurgisch repositie en plaatfixatie. Kan gepaard gaan met uitval van nervus radialis.

2. Olecranonfractuur:

Meest voorkomende elleboogfractuur. Een niet gedisloceerde fractuur met intacte strekfunctie wordt conservatief behandeld. De overige fracturen worden open gereponeerd en gestabilisserd met kirschner draden en cerclage(ombinden).

3. Radiuskopfractuur:

Door val op gestrekte arm. Er is een classificatie volgens Mason: type 1 = minimaal of niet gedisloceerde fractuur pro en supinatie alleen door pijn beperkt, type 2 = meer dan een klein randfragment: fractuurdislocatie waardoor mechanische blokkade van het gewricht, type 3 = verbrijzelde fractuur, geen reconstructie mogelijk. De behandeling van type 1 en 2 is conservatief zonder gips waarbij de patiënt vroeg moet oefenen. Bij type 2 met mechanische beperking is een open repositie en fixatie geindiceerd. Een type 3 fractuur moet vaak worden behandeld met een radiuskopresectie.

4. Elleboogluxatie:

Door een val verplaatsen het olecranon en de radiuskop naar dorsaal/dorsolateraal. De luxatie moet zo snel mogelijk worden opgeheven waarna de elleboog 2 tot 3 weken moet worden geïmmobiliseerd. Vaak resteren functiebeperkingen.

5. Distale bicepspeesruptuur:

Scheurt af ter hoogte van de radius, de spierbuik verplaatst zich naar proximaal. De pees wordt zo snel mogelijk weer teruggeplaatst.

Onderarm

1. Onderarmfracturen:

Afhankelijk van lokalisatie van de fractuur ontstaan verschillende vormen van dislocatie (door aanhechten flexoren en extensoren). Vaak gaat het om een dubbele breuk van radius en ulna. Conservatieve behandeling is zelden geindiceerd. Bij de operatieve behandeling wordt anatomische reconstructie nagestreefd met osteosynthese platen en intramedullaire pennen. Een geïsoleerde fractuur van ulna kan wel vaak conservatief behandeld worden die van radius niet.

2. Monteggia-fracturen:

Combinatie van ulnafractuur met radiuskopluxatie. De behandeling is operatief.

3. Galeazzi-fracturen:

Fractuur van radius met luxatie van het distale radio-ulnaire gewricht, ook hier een chirurgische repositie en fixatie.

Pols

1. Distale radiusfractuur:

Dit is de meest voorkomende fractuur van het skelet. Meestal gaat het om een collesfractuur: een dislocatie naar dorsaal en radiair met verkorting. Verder zijn de fracturen in te delen volgens AO classificatie. Er is zwelling, een afwijkende stand en opgheven polsfunctie. Er kan vaat/zenuw schade optreden (m.n. n. medianus). Conservatief worden wordt de fractuur gesloten gereponeerd d.m.v. tractie waarna gips volgt. Operatieve behandeling verschilt per klasse, adequate classificatie is daarom noodzakelijk.

Een mogelijke complicatie is dystrofie, als vier van de vijf kenmerken aanwezig zijn is er sprake van dystrofie: diffuse pijn, verschil in huidkleur, diffuus oedeem, verschil in lichaamstemperatuur en functiebeperking. Dystrofie wordt behandeld met fysiotherapie.

2. Scafoidfracturen:

Het os scaphoideum is het meest aangedaan bij fracturen van de carpalia. Het geeft zwelling en functieverlies. Er wordt zowel een rontgen als een CT onderzoek gedaan omdat de breuk vaak wordt gemist. Alleen bij dislocatie en verplaatsing van de carpalia is operatieve repositie en fixatie geïndiceerd.

3. Perilunaire luxatie:

Alle carpalia zijn ten opzichte van de radius naar dorsaal verplaatst. Moet direct worden gereponeerd met eventueel operatieve fixatie.

Hand

1. Metacarpale fracturen:

Er is een onderscheid tussen duim en andere metacarpalia. Een intra-articulaire fractuur van de duim waarbij een stuk van het metacarpale bot aan het os trapezium gefixeerd blijft heet een Bennett-fractuur, deze fractuur moet meestal operatief gefixeerd worden. Bij metacarpalen II-V wordt er vaak conservatief met een spalk in flexie gefixeerd. Bij moeilijk te reponeren fracturen is operatieve fixatie mogelijk. Open fracturen worden met een externe fixateur behandeld.

2. Falanxfracturen:

Fracturen van de eindfalanx gaan vaak gepaard met weke delen letsel. Bij dislocatie en instabiliteit moet operatief worden ingegrepen omdat kleine asafwijkingen grote gevolgen hebben voor de functie van de vingers. Voor de overige gevallen kan de fractuur met een gipsspalk geimmobiliseerd worden.

3. Collaterale bandlaesie van het MCP gewricht van de duim:

Hierbij scheurt een band (vaak ulnair) af door een val op een geabduceerde duim. Behandeling bestaat uit gipsimmobilisatie bij de stabiele vorm en operatief ingrijpen bij de instabiele vorm.

4. Luxaties:

In het DIP of PIP gewricht. Moeten worden reponeerd waarna 3 tot 4 weken immobilisatie bij het DIP gewricht en niet langer dan 2 weken bij het PIP gewricht.

5. Peesletsel:

Kan voorkomen bij de strek en buigpezen.

Chirurgie: Heupgewricht (57)

Dankzij de vergrijzing neemt het aantal heupfracturen elk jaar 5% toe. Meer dan 90% van alle patiënten is 65 jaar of ouder. De man: vrouw ratio is 1:2,5. Ongeveer 98%van de heupfracturen wordt geopereerd.

Het heupgewricht bestaat uit: femurkop en acetabulum die met elkaar verbonden zijn door middel van het ligamentum teres en gewrichtskapsel. De heupfractuur is de vaakst voorkomende chirurgische aandoening van de heup. De femurkop en –hals en trochanter complex kunnen breken. Femurkop- en femurhals fracturen heten ook intracapsulaire femurfracturen en (per)trochantere fracturen zijn extracapsulair.

Osteoporose is een ziekte waarbij de botdichtheid erg afgenomen is, de botten worden broos en kunnen makkelijk breken. Het komt door een geleidelijk verlies aan mineralen. Het is deels fysiologisch door veroudering. Factoren dit het versnellen zijn: inactief zijn, corticosteroïd inname, alcoholmisbruik, nicotinemisbruik en te weinig vitamine D3 en calcium inname. Bij vrouwen neemt de botdichtheid sneller af dan bij mannen, o.a. door hormonale veranderingen. Vrouwen hebben daardoor een 2-3 x groter kans op een heupfractuur.

Bij ouderen is de directe oorzaak van een heupbreuk bijna altijd een val. Hierbij hebben een mindere visus, verminderde motoriek, evenwichtsstoornissen en bewustzijnsstoornissen door hart- en vaataandoeningen een belangrijk aandeel.

Onderzoek

Bij de anamnese moet je vragen hoe iemand het trauma heeft opgelopen en welke factoren daarbij een aandeel hebben gehad (Hoe en waardoor bent u gevallen? Liep u zonder hulpmiddelen?). De voorgeschiedenis kan helpen bij de diagnostiek. Heeft iemand evenwicht- of visusstoornissen, cardiovasculaire of cerebrovasculaire ziekten, medicijngebruik waardoor de coördinatie en/of bewustzijn tijdelijk verminderd is of symptomen van een systemische ziekte (hypoglycemie). Als iemand eerder een breuk heeft gehad kan dat wijzen op osteoporose of een maligniteit. Om een eventueel operatierisico in te schatten is de comorbiditeit, medicatiegebruik en algemene conditie van de patiënt nodig. De sociale anamnese, de cognitieve functies en de (on)afhankelijkheid qua algemeen dagelijkse levensverrichtingen zijn nodig om te weten voor de revalidatie en nabehandeling.

Het vaakst zijn de klachten bij een proximale femurbreuk: hematomen en kneuzingen rond de buitenkant van de heup, samen met pijn in de heup als het aangetaste been bewogen wordt. De pijn wordt meestal ter hoogte van de lies aangegeven. Men kan ook pijn voelen aan de laterale zijde ter hoogte van het trochanter major. Er kan sprake zijn van een abnormale beenstand, het gebroken been is korter dan het andere been en ligt al dan niet naar buiten gedraaid (exorotatie). Bij een stabiele ‘geïnclaveerde fractuur’ is er geen abnormale stand te zien en men kan zelfs actief bewegen. De enige klacht is pijn, met name bij heuprotatie en bij compressie (asdrukpijn).

Na het lichamelijk onderzoek worden röntgenfoto’s gemaakt, standaard een AP en axiale opname. Met de röntgenfoto’s kan de definitieve diagnose, de fractuurclassificatie en het behandelplan gemaakt worden. Het beeld van de onaangetaste heup dient om de coxartrose beiderzijds te bepalen en om gedurende de operatie de stand of lengte die men wil bereiken te bepalen. Voor de botdichtheid bepaling bij patiënten met osteoporose is een DEXA scan de beste keus.

Classificatie van fracturen

Een systemische classificatie van fracturen kan leiden tot een beter inzicht in het verloop van de fractuur en maakt de keuze voor een implantaat makkelijker. Het falen van een fractuurbehandeling komt namelijk meestal door een verkeerde keuze van de fixatie of doordat het fractuurverloop gemisïnterpreteerd wordt. Je kunt proximale femurbreuken verdelen in trochantergebied fracturen (extracapsulair), femurhals- of collumbreuken (intracapsulair) en femurkopbreuken (intracapsulair).

Trochanter

Voor femurfracturen in het trochantergebied wordt het vaakst de Classification of fractures of the long bones gebruikt, van de AO/ASIF groep. Per botdeel (femur, humerus etc.) zijn er 3 verschillende fractuurtypen, voor het femur: A= trochanterbreuken, B=collumbreuken en C=heupkopbreuken. A, B en C kunnen ieder weer verdeeld worden in 3 fractuurgroepen, bijv. A1, A2 en A3. De 3 fractuurgroepen kunnen ieder weer verdeeld worden in 3 subgroepen, afhankelijk van de complexiteit van de breuk. Hoe hoger het classificatienummer (van A1.1 naar A 3.3), hoe moeilijker de operatie kan zijn en hoe hoger het complicatierisico. De trochanter minor moet intact zijn bij trochanterbreuken voor de mediale afsteuning en dus de fractuur stabiliteit, daarom worden A1 breuken ook wel stabiel genoemd en A2/A3 breuken instabiel.

Collum

Bij collumbreuken wordt de classificatie volgens Garden het vaakst gebruikt, de AO classificatie kan ook gebruikt worden. De aanbeveling is ook hierbij alleen de 2 hoofdgroepen te gebruiken. Garden 1 (geïnclaveerde fractuur) en Garden 2 (niet-gedisloceerde fractuur) worden stabiel genoemd en Garden 3 en 4 instabiel. O.a. aan de hand van de classificatie wordt de behandeling gekozen. Gaat men voor fixatie van de breuk, dan wordt aanbevolen, na het repositioneren van de fractuur, de hoek van de fractuurlijn te bepalen met de classificatie volgens Pauwels, onder doorlichting. Bij een hoek ≤50 graden geldt Pauwels 1-2, dit is gunstig, omdat bij belasting er verdrukking plaatsvindt in het horizontale fractuurvlak. Alle breuken met een hoek >50 graden heten Pauwels 3. Deze zijn biomechanisch ongunstig, er ontstaan schuifkrachten bij belasting van het been. Dit is slecht voor de breukgenezing. De implantaatkeuze kan aangepast worden aan deze classificatie. Hierbij kan onderscheid worden in schroeffixatie en heupschroef-plaatfixatie. Zie voor plaatjes van de AO, Gardens en Pauwels classificatie figuur 57.2 en 57.3 Leerboek Chirurgie, (2e druk).

Femurkop

Impressiefracturen en avulsiefracturen zijn femurkopfracturen, ze heten ook wel pipkin-fracturen. Ze komen weinig voor. Dit komt doordat de heupkop meestal door het acetabulum beschermd wordt en krachten van buitenaf met name op het trochantergebied en femurhals invloed uitoefenen. Ze ontstaan meestal door een hoogenergetisch trauma waarbij meestal een (sub)luxatie van de heupkop heeft bestaan of bestaat.

Therapie

Een conservatieve behandeling wordt ingezet bij een klein deel van de patiënten, vaak met een stabiele, geïnclaveerde collumfractuur. Dit hangt af van het type breuk en algemene patiënt conditie. Wordt er gekozen voor een operatie dan moet die in ieder geval binnen 24 uur na het ontstaan van de breuk verricht worden, het liefst zo snel mogelijk. Het behandelen van acute bijkomende ziekten die invloed hebben op de vitale functies heeft prioriteit, maar optimalisatie van chronische ziekten levert zelden een bijdrage. De comorbiditeit en algemene conditie van de patiënt beïnvloedt of er gekozen wordt voor algehele of regionale anesthesie. Bij het begin van de operatie wordt standaard antibiotica profylaxe gegeven, tromboseprofylaxe wordt aan de hand van de richtlijn van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO gegeven. De richtlijnen van het CBO of Heelkunde richtlijn kunnen voor de osteoporose screening gevolgd worden. Zie figuur 57.4 Leerboek Chirurgie, (2e druk)) voor een overzicht van de behandelingen bij proximale femurbreuken.

(Per)trochantere femurbreuken

Voor de (per)trochantere femurbreuken zijn er in het algemeen 2 mogelijkheden: de intramedullaire (IM) fixatie en extramedullaire (EM) fixatie. De extramedullaire osteosynthese bestaat uit verscheidene soorten glijdende plaat-schroefcombinaties (bijv. Dynamic Hip Screw). Voordelen hiervan zijn: de breuk kan direct open gerepositioneerd worden en de operatietechniek is best eenvoudig en veilig. Deze manier van breukstabilisatie heeft de voorkeur bij stabiele trochantere breuken. De intramedullaire fixatie is een percutaan ingebrachte intramedullaire pen met 1 of meer door de pen glijdende heupschroeven. Voorbeelden: de Intramedullary Hip Screw, de Proximal Femoral Nail en Gamma Nail. Deze percutane methode is geassocieerd met een lager infectierisico en minder bloedverlies tijdens de operatie. De implantaatconstructie kan ook bij instabiele breuken meteen volledig belast worden, vanwege de gunstige biomechanische factoren. Er is een kans op complicaties tijdens de operatie bij het inbrengen van de implantaat in de mergholte. Daarom worden breuken van de femurschacht het meest gevreesd. Bij het kiezen voor een extramedullaire of intramedullaire behandeling is het onderscheid in instabiele en stabiele pertrochantere breuken van essentie. De extramedullaire therapie is de eerste keus bij de stabiele breuken. De intramedullaire implantaat heeft bij instabiele breuken de voorkeur, vanwege biomechanische argumenten. Bij instabiele fracturen (bijv. A2, A3) is er geen mediale afsteuning, waardoor progressief een varusstand ontstaat. Dit kan worden tegengewerkt met een stabiliserend implantaat. Volgens de theorie is het, het beste als de centrale implantaat as het dichtst mogelijk bij de biomechanische as van de belasting ligt. De keus voor het type implantaat hangt met name af van in hoeverre de breuk instabiel is. Hoe instabieler de breuk, hoe stabieler het fixatiemateriaal moet zijn. Voor stabiele pertrochantere breuken geldt dat de extramedullaire behandeling een simpele, veilige en snelle stabilisatiemanier is. De voorkeur bij instabiele breuken is een intramedullaire implantaat, vanwege de biomechanica. De klinische resultaten van de intramedullaire en extramedullaire therapie zijn bij instabiele trochantere breuken vergelijkbaar.

Collumbreuken

Bij Garden 1 en 2 bij gezonde en mobiele patiënten kun je een conservatieve therapie overwegen. De behandeling bestaat hierbij uit een vroege mobilisatie met 2 krukken aan de hand van de pijnsymptomen onder begeleiding van een fysiotherapeut.

Er moet voor een operatie worden gekozen bij instabiele of gedisloceerde breuken (Garden 3 en 4), als de conditie van de patiënt het toelaat. Er is fixatie van de fractuur mogelijk door osteosynthese of vervanging van (een gedeelte) het gewricht door een endoprothese. Interne fixatie met gecanuleerde schroeven of een dynamische plaat-schroeffixatie zorgt voor een hoger risico op het uitbreken van de fixatie en dus een revisieoperatie. Aan de andere kant zorgt het voor een kleiner risico op perioperatieve complicaties en morbiditeit. Er blijkt uit onderzoek geen verschil in de genezing van fracturen met 2-3 gecanuleerde schroeven of een DHS, bij fracturen Pauwels 3 met een dynamische plaat-schroef (bijv. DHS) is het wel zo dat er een kleine kans op falen is vergelijkend met gecanuleerde schroeven. Geaccepteerde contra-indicaties voor interne fixatie zijn: pathologische fractuur, reumatoïde artritis en gevorderde artrose van het ipsilaterale heupgewricht. Interne fixatie behoort als minimaal invasieve ingreep overwogen te worden bij cognitief zeer slechte of immobiele patiënten, bij wie palliatie (pijnstilling) het primaire doel van de fractuurbehandeling is. Dus, de voordelen van interne fixatie zijn: een lagere morbiditeit, postoperatieve mortaliteit, kleiner chirurgisch trauma en de eigen femurkop kan behouden worden, nadeel is dat een grotere kans is op een revisieoperatie. De voordelen van een endoprothese zijn een kleinere kans op revisieoperatie, de nadelen zijn: de kans op luxatie, grotere kans op infectie rond de implantaat, grotere dissectie, de kans op erosie van het acetabulum bij een kop-hals prothese en een hogere postoperatieve morbiditeit.

Er moet zo snel mogelijk na de operatie begonnen worden met de functionele belastbare nabehandeling met een fysiotherapeut.

Complicaties

De vaakst voorkomende algemene complicaties postoperatief van een heupfractuur therapie zijn: longembolie, diep veneuze trombose, longontsteking, urine-incontinentie, decubitus, wondinfecties en urineweginfectie. Het risico op deze complicaties wordt verlaagd met een snelle mobilisatie en een aantal preventie maatregelen. Bij ouderen met een heupfractuur is de sterfte onder ouderen gemiddeld 25% na 1 jaar, 60-70% na 5 jaar. Volledig herstel na een heupbreuk is een uitzondering.

De belangrijkste lokale complicaties van een heupoperatie zijn: infectie, een hematoom of nabloeding, avasculaire kopnecrose, het falen/uitbreken van de fixatie, heupluxatie en loslating van de prothese en non-union. Bij 5-10% komen oppervlakkige infecties voor. Vaak door Staphylococcus aureus. Het is vaak genoeg om de wond open te leggen en uit te spoelen. Bevindt de infectie zich onder de fascie, dan is het een diepe infectie, hierbij werkt alleen antibiotica niet, omdat het osteosynthesemateriaal als vreemd lichaam dient dat de infectie onderhoudt. Pas als het materiaal eruit wordt gehaald, kan de infectie goed behandeld worden. Bij een endoprothese is het risico op een diepe infectie tot het implantaat significant hoger dan bij een externe of interne fixatie.

Tijdens de operatie zal het bloedverlies groter zijn bij het zetten van een endoprothese dan bij een intramedullaire pen of extramedullaire fixatie.

Door het inzetten van een implantaat of door een breuk kan de arterie ter hoogte van de femurhals beschadigd raken. Als er geen collateralen zijn, dan kan de femurkop geleidelijk necrotisch worden. In 25-40% van de gevallen komt dit bij een gedisloceerde collumfractuur voor. Het leidt alleen niet altijd tot een volledige kopnecrose en de daarbij behorende symptomen.

Als het osteosynthese materiaal niet op de juiste plek is gezet of wanneer de repositie van de fractuurdelen niet anatomisch is, dan is er een verhoogde kans op een herhaalde dislocatie van de fragmenten en het uitbreken van het fixatiemateriaal.

De prothese kan luxeren in de eerste 3-4 weken na het inzetten van de endoprothese. De fysiotherapeut leert de patiënt welke bewegingen vermeden moeten worden om het risico hierop te verlagen. Bij een kop-hals prothese ontstaat er in 4% van de gevallen een luxatie en bij een totale heupprothese in 16% van de gevallen. Er moet een revisieoperatie plaatsvinden als de luxatie door een verkeerde positie van de prothese komt. Meestal is een repositie van de luxatie en voorzichtigheid of immobiliteit voor een tijd genoeg. In 5% van de gevallen laat de prothesesteel los. Dit zorgt meestal voor pijn bij het belasten, de enige optie is revisieoperatie van de endoprothese.

Als een breuk met een externe of interne osteosynthesetechniek wordt gefixeerd, kan de genezing van de breuk door verschillende factoren vertraagd worden. Als het langer dan 3 maanden duurt voor consolidatie, heet het delayed-union. Non-union is als er na 6 maanden nog geen complete breukgenezing is. ±30% van de revisieoperaties wordt gedaan vanwege een non-union. Bij ouderen kun je bij een non-union door een collumfractuur, kiezen voor een endoprothetische vervanging, bij anderen een hernieuwde osteosynthese.

Chirurgie: Onderste extremiteiten (58)

Femurfracturen

1. Femurschachtfracturen:

Veroorzaakt door hoog-energetisch trauma. Er is een abnormale stand en beweeglijkheid van het bovenbeen met zwelling en hematomen. Er is vaak veel bloedverlies, vaat/zenuw letsel moet worden uitgesloten. De fractuur wordt operatief behandeld met als doel stabiele fixatie en snelle mobilisatie. Vaak d.m.v. een intramedullaire pen en schroeven. Bij open fracturen (gustilo IIIb/c) met weke delen schade is een externe fixateur de beste behandeling. Complicaties zijn: vetembolie, compartimentsyndroom (zelden), afwijkende as- of rotatiestand, malunion, fractuur van collum femoris (bij inbrengen pen), iatrogeen vaat/zenuwletsel, infectie.

2. Distale femurfracturen:

Ook hier is sprake van een hoog-energetisch trauma. Bij oudere met osteoporose ontstaat het bij geringer trauma. Bij jongeren wordt het in de meeste gevallen operatief behandeld met mergpennen of platen/schroeven. Het been kan geruime tijd niet worden belast.

Knieletsels

1. Patellafracturen:

Kan ontstaan door direct trauma of door een avulsie (band trekt bot kapot). Belangrijk is het intact houden van het strekapparaat. Bij intact strekapparaat zonder dislocatie is er geen behandeling nodig in ander gevallen kan een loopkoker noodzakelijk zijn. Bij dislocatie is operatieve repositie noodzakelijk. Bij verbrijzelingsfracturen is soms een partiele of totale patellectomie noodzakelijk. Belangrijk is om incongruentie van het gewrichtsoppervlak te vermijden, dit kan tot posttraumatische artrose leiden.

2. Knieluxaties:

Komt niet vaak voor maar kan ernstige vaat/zenuw schade veroorzaken en dient zo snel mogelijk te worden opgeheven. Het kan leiden tot spiernecrose en amputatie.

3. Kniebandletsel:

Na enkelletsels de meest voorkomende sportletsels. Letsels van het collaterale bandapparaat worden drie gradaties ingedeeld: I overrekking (geen instabiliteit), II partiele ruptuur (geringe instabiliteit) en III ruptuur (duidelijke instabiliteit). Bij graad III wordt er een rontgenfoto gemaakt. Als er ook sprake is van kruisbandletsel wordt er ook een MRI gedaan. De mediale banden zijn vaker aangedaan dan de lateraal.

Laterale bandletsels hebben uitval van de n.peroneus als complicatie. Deze laatste worden dan ook operatief behandeld. Kruisbandletsel (vaak voorste band) wordt bij sporters en actieve personen vaak hersteld d.m.v. reconstructie met een patella- of semitendineuspees.

4. Meniscusletsels:

Komt ook vaak voor vooral bij sporters. Klachten varieren van een vaag zeurend gevoel tot recidiverende slotklachten. MRI geeft duidelijkheid over de diagnose. Behandeling bestaat uit een partiele resectie en bij afscheuring uit fixatie.

Fracturen van het onderbeen

1. Tibiaplateaufracturen:

Deze intra-articulaire fractuur is meestal het gevolg van indirect trauma. Het type fractuur varieert van splijtingsfractuur tot verbrijzeling van het plateau. Door de intra-articulaire ligging kan de fractuur tot posttraumatische artrose leiden. Klinisch is er vaak een haemartros (bloeding in gewricht) wat niet per definitie een fractuur betekent. Een foto van de knie is nodig als er wordt voldaan aan een van deze bevindingen (Ottawa knee rule): leeftijd > 55, alleen pijn bij patella, pijn bij fibulakop, knie niet 90° kunnen buigen, niet meer dan 4 stappen kunnen belasten. Een CT-scan volgt bij een fractuur om het beleid vast te stellen. Fracturen zonder dislocatie worden conservatief behandeld met gips (6wkn). Gedisloceerde fracturen worden operatief behandeld: variërend van schroeffixatie tot uitgebreide osteosynthese met platen en botopvulling. Na de operatie kan binnen een week oefentherapie worden gestart, volledig herstel duurt echter lang.

2. Onderbeenfracturen:

Gaat vaak om een schachtfractuur van de tibia en evt fibula. Er ontstaat gemakkelijk een open fractuur omdat de tibia anterieur slechts bedekt is met subcutis en huid.

Bij lichamelijk onderzoek is het belangrijk dat vaat- en zenuwletsel uitgesloten wordt. Er worden rontgenopnamen van zowel knie als enkel gemaakt om gecombineerde fracturen op te sporen. Niet-gecompliceerde en niet-gedisloceerde fracturen worden conservatief behandeld: bovenbeengips gevolgd door brace. Bij gedisloceerde fracturen is de behandeling operatief waarbij een goede beoordeling en behandeling van wekedelenletsel belangrijk is. Na repositie volgt fixatie waarbij geboorde mergpenosteosynthese de voorkeur heeft.

Een derdegraads (grote open wond) fractuur wordt meestal met een externe fixateur behandeld waarbij moet worden gestreefd naar goede botbedekking. Een gevreesde complicatie is het compartimentsyndroom t.g.v. drukverhoging in de spierloges, ook infectie komt vaak voor. Distale fracturen genezen slecht of niet vanwege slechte vascularisatie in vergelijking met het proximal deel.

3. Distale tibiafracturen:

Fractuur tot aan het onderste spronggewricht wordt ook wel pilonfractuur genoemd. Ontstaat door longitudinale krachtinwerking (val) en wordt gekenmerkt door grote mate van verbrijzeling en sterke weke delen zwelling. Hierdoor is meestal operatieve repositie en fixatie nodig gevolgd door langdurige immobilisatie. In sommige gevallen is een artrodese (fixeren gewricht) noodzakelijk.

Achillespeesruptuur

Ontstaat door een plotselinge geforceerde dorsiflexie van de voet. Er is een positieve thompson-test: in buikligging wordt in de kuit geknepen waarbij geen passieve plantairflexie optreedt. Bij twijfel kan een echo of eventueel MRI gedaan worden. De behandeling kan conservatief met gipsimmobilisatie of operatief zijn. De operatieve behandeling heeft de voorkeur, de peesuiteinden worden aan elkaar gehecht.

Enkelletsels

Hieronder vallen fracturen van het bovenste- en onderste spronggewricht en bandletsels. Bandletsels worden verdeeld in drie graden: I lichte distorsie, II scheur, III complete ruptuur. De diagnose wordt gesteld op anamnese en lichamelijk onderzoek. Behandeling kan met gipsimmobilisatie, functionele behandeling met tape voor vroege mobilisatie of operatief. Recidieven komen voor. Fracturen ontstaan meestal door indirect trauma en zorgen voor: pijn, zwelling en onvermogen tot belasten. Een rontgen foto is alleen noodzakelijk bij de volgende bevindingen (Ottawa ankle rule): pijn t.h.v maleolus, minder dan 4 stappen te belasten, posterieure pijn op de distale fibula of tibia, drukpijn op het os naviculare, drukpijn op basis metatarsale V.

Een rontgenfoto is meestal voldoende maar bij complexe fracturen is soms een ct-scan nodig. Enkelfracturen worden geclassificeerd volgens Weber: A = dwarse fibula fractuur t.h.v. of onder het enkelgewricht, B= schuine fibula fractuur t.h.v. de syndesmose, C= fractuur proximaal van de syndesmose. Type B en C worden operatief behandeld, type A conservatief. Complicaties bij de operatieve behandeling zijn onvoldoende repositie en fixatie en wondproblemen. Daarbij houdt ongeveer 30% van de patiënten enkelklachten.

Voetletsels

1. Talusfracturen:

Vaak complexe letsels vanwege het grootte gewrichtsoppervlak en beperkte vascularisatie. Behandeling is operatief gevolgd door een langdurige periode (8-12 weken) zonder belasting. Complicaties zijn avasculaire necrose, infecties en posttraumatisch artrose.

2. Calcaneusfracturen:

Ontstaat door val van hoogte waarbij het bot vaak verbrijzeld is. Ter aanvulling van de rontgenopname is vrijwel altijd een ct-scan nodig. Niet-gedisloceerde fracturen buiten het gewricht worden conservatief behandeld en bestaat uit onbelast mobiliseren (geen gips). Fracturen binnen het gewricht of met dislocatie worden operatief behandeld met plaatfixatie. Soms volgt een artrodese na posttraumatische artrose of malunion.

3. Voetwortelletsels:

Deze fracturen en bandletsels worden vaak over het hoofd gezien en kunnen tot langdurige klachten en deformiteit leiden. Operatieve behandeling is nodig bij gedisloceerde en of intra-articulaire fracturen en bestaat uit schroef/plaat fixatie.

4. Ossa metatarsalia en falangen:

Deze fracturen ontstaan meestal door direct trauma of chronische overbelasting (marsfracturen). Niet-gedisloceerde os MT I, V en fracturen van os MT II-IV worden conservatief met gips behandeld. Gedisloceerde MT I of V worden operatief behandeld met plaatfixatie of kirschner draden. Fracturen van de falangen kunnen bijna altijd conservatief behandeld worden.