Hoe ziet het implementeren van interventies eruit?

Het implementatieproces is belangrijk, omdat het veel invloed heeft op de effectiviteit van de geïmplementeerde interventie. De implementatie van jeugdinterventies kan zowel positief als negatief worden beïnvloed door determinanten. De determinanten en hun invloed op het implementatieproces kunnen worden veranderd door middel van gerichte implementatieactiviteiten. Een goed implementatieproces wordt door vier fasen gekenmerkt: (1) verspreiding, (2) adoptie, (3) invoering en (4) borging. Voordat de interventie wordt geïmplementeerd, is het belangrijk om implementatieactiviteiten te selecteren die op de determinanten en fasen van implementeren zijn afgestemd.

In de praktijk blijkt dat evidence-based interventies in beperkte mate wordt toegepast, mogelijk deels omdat het moeilijk is evidence-based interventies na de onderzoeksperiode breed te implementeren. Drie stappen zijn van belang voor een grote implementatie van evidence-based interventies: (1) het op grote schaal verspreiden van de evidence based interventies, (2) het op hoge kwaliteit doorvoeren van de interventies en (3) zorg dragen voor een duurzame implementatie op lange termijn.

Het belang van zicht krijgen op wat werkt bij het implementeren van interventies heeft dus twee kanten: enerzijds vergroot een goed implementatieproces de effectiviteit van de interventies, anderzijds worden evidence-based interventies nog te weinig verspreid door tekortkomingen in het implementatieproces. Dit artikel beschrijft wat er in de wetenschap bekend is over het effectief implementeren van jeugdinterventies. Jeugdinterventies worden gedefinieerd als gestructureerde werkwijzen in de jeugdzorg, zoals richtlijnen, interventieprogramma’s, methodieken, instrumenten en vragenlijsten.

Wat is de definitie van implementatie?

Implementatie betreft activiteiten, gericht op het in de praktijk brengen van een nieuwe interventie in een bestaande structuur. Een geslaagd implementatieproces is te onderscheiden op twee gebieden:

• Implementatie in enge zin (programma integriteit): de geïmplementeerde interventie wordt uitgevoerd zoals bedoeld.
• Implementatie in brede zin: de beoogde resultaten worden door de geïmplementeerde interventie behaald.

De definitie van implementatie van jeugdinterventies is een procesmatige en planmatige invoering van een interventie met als doel dat de interventie duurzaam wordt uitgevoerd zoals bedoeld én dat de beoogde uitkomsten behaald worden.

Wanneer professionals een nieuwe interventie uitvoeren, vindt er altijd een mate van aanpassing van de interventie plaats. Aanbevolen wordt om dit aanpassingsproces mee te nemen in de inrichting van het implementatieplan en hier aandacht aan te besteden. Het is niet zo belangrijk dat de interventie exact wordt uitgevoerd zoals bedoeld, maar dat de werkzame factoren van de interventie wél uitgevoerd worden zoals bedoeld. Het is daarom van belang om goed zicht te hebben op de werkzame factoren van een interventie.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen twee typen implementatie. Planmatig implementeren is het inrichten, uitvoeren, monitoren en borgen van het implementatieproces. Procesmatig implementeren is het implementatieproces zelf.

Hoe ziet planmatig implementeren eruit?

Het implementeren van een interventie vraagt om een planmatige aanpak. Hiervoor kan de implementatiewijzer (zie figuur 1 op bladzijde 4 van het artikel) worden gebruikt, waarin de ‘plan-do-check-act’ (PDCA) cyclus is verwerkt. De planmatige aanpak betekent dat het implementatieproces wordt ingericht (plan), het plan wordt uitgevoerd (do), wordt gemonitord (check) en wordt geborgd (act). De planfase bestaat uit twee stappen:

1. Determinantenanalyse: onderzoeken welke factoren (determinanten) een bevorderende of belemmerende invloed op het proces hebben.
2. Selectie van de implementatiestrategieën: het implementatieproces wordt ontworpen.

Hoe ziet procesmatig implementeren eruit?

Er zijn twee soorten theorieën die het implementatieproces concretiseren:

• Fasen van implementeren: deze categorie richt zich op het concretiseren van fasen waardoor een implementatieproces wordt gekenmerkt.
• Factoren van implementeren: deze categorie richt zich op het concretiseren van factoren die het slagen van een implementatieproces beïnvloeden.

Er zijn meerdere theorieën die het implementatieproces in verschillende fasen verdelen. Deze fasen zijn per theorie verschillend, maar overlappen elkaar ook. Wandersman en collega’s hebben het Interactive Systems Framework (ISF) ontwikkeld voor de verspreiding en implementatie van evidence-based interventies op basis van drie fasen/systemen:

1. Preventie synthese en vertaalsysteem: de informatie over en van de interventie wordt gebruiksvriendelijk gemaakt, zodat de praktijk de interventie kan uitvoeren.
2. Preventie ondersteuningssysteem: opbouw van de capaciteit bij alle betrokkenen om de interventie daadwerkelijk te kunnen uitvoeren, met onderscheid tussen:

• Algemene capaciteit: de capaciteit om de interventie structureel te kunnen uitvoeren en borgen in de organisatiestructuur.
• Specifieke interventie capaciteit: de benodigde kennis, vaardigheden en motivatie om de interventie effectief uit te kunnen voeren.

1. Preventie leveringssysteem: de interventie wordt ingevoerd en geborgd.

Uit de overlap in fasen tussen verschillende theorieën kan worden geconcludeerd dat elk implementatieproces wordt gekenmerkt door een aantal essentiële inhoudelijke stappen:

• Verspreiding: de professionals maken globaal kennis met de interventie.
• Adoptie: de professionals ontwikkelen een positieve attitude ten opzichte van de interventie en beslissen de interventie te gaan gebruiken.
• Invoering (implementatie): de professionals voeren de interventie uit.
• Borging: de professionals hebben de interventie in hun werkwijze geïntegreerd. De uitvoering ervan wordt regelmatig geëvalueerd en waar nodig bijgesteld.

De fasering van een implementatieproces is niet lineair: de fasen kunnen in de praktijk een andere volgorde hebben. Het kan bijvoorbeeld zijn dat bepaalde professionals de interventie al gebruiken (invoeringsfase), terwijl andere professionals nog in de verspreidingsfase zitten.

Wat zijn determinanten van implementatie?

Via implementatiestrategieën kan de effectiviteit van bevorderende determinanten worden vergroot en van belemmerende determinanten worden verlaagd. In de planfase wordt vastgesteld welke determinanten van invloed zijn en welke implementatiestrategieën geschikt zijn. Er zijn vier soorten determinanten: interventie, doelgroep, organisatie en (maatschappelijke) context. Het ‘MeetInstrument voor Determinanten van Innovaties’ (MIDI) omvat 29 determinanten en kan gebruikt worden bij de determinantenanalyse. Ook de quickscan van ForCa kan hiervoor worden gebruikt.

De interventie

Vijf kenmerken van een interventie vergroten de kans op een succesvolle implementatie:

• Het verwachte voordeel van een interventie: Professionals zijn eerder geneigd een interventie te gebruiken waarvan ze denken dat het hen zal helpen. De risico’s en opbrengsten van de interventie worden aan elkaar afgewogen. Een belangrijke risicofactor is de ‘onbekende toekomst’. Hoe meer bekend is over de toekomst van de interventie, hoe groter de kans dat de professionals de interventie gaan gebruiken.
• Passend bij de waarden, overtuigingen, geschiedenis en behoeften van de gebruiker.
• De complexiteit van de interventie: Professionals gebruiken een interventie eerder wanneer de interventie eenvoudig uit te voeren is. Daarnaast is het van belang dat de professional ruimte heeft om de interventie aan de eigen werkwijze aan te passen.
• Uitprobeerbaarheid: Professionals zijn eerder geneigd een interventie te gebruiken wanneer zij eerst op kleine schaal kunnen oefenen.
• Observeerbaarheid: Professionals zijn eerder geneigd een interventie te gebruiken wanneer zij al kennis kunnen maken met de uitvoering van de interventie door bij collega’s te observeren.

De doelgroep?

Naast de kenmerken van de interventie zijn ook de kenmerken van de doelgroep (de professionals) van belang. Het MIDI omschrijft elf determinanten voor deze categorie, zoals de mate waarin de professional de effectiviteit van de interventie inschat. Uit een meta-analyse blijkt dat de intentie om de interventie te gebruiken het meest wordt beïnvloed door de attitude die een professional tegenover een interventie heeft. Ook de subjectieve norm is invloedrijk. Dit betreft de mate waarin het gebruik van de interventie binnen de organisatie en daar buiten sociaal geaccepteerd is. De subjectieve norm bestaat uit de sociale norm en druk; wanneer belangrijke personen de interventie gebruiken, is de kans groter dat anderen dat ook gaan doen. De inschatting van de moeilijkheidsgraad van het uitvoeren van de interventie is minder van invloed dan de attitude of de subjectieve norm.

Volgens Rogers zijn er vijf types professionals, die ieder een verschillende benadering vragen en invloed hebben op het succes van het implementatieproces:

• Innovators (2,5%): fascinatie voor vernieuwing, leergierig, niet bang voor risico’s. Innovators worden vaak als vreemd en onvoorzichtig ervaren en werken vaak alleen.
• Early adopters (13,5%): opinieleiders, zoeken vernieuwing (minder dan innovators), hebben veel contacten en zijn sociaal vaardig. Ze kiezen verschillende vernieuwingen om uit te testen en vinden het leuk om hun ervaringen te delen. Ze lopen voorop in de organisatie en veel medewerkers volgen waar de early adopter zich mee bezighoudt.
• Early majority (34%): houden niet van risico’s, volgen de vernieuwingen op afstand en houden de early adopters in de gaten. Zodra de vernieuwingen concreter worden (en de risico’s afnemen) komt de early majority in beweging.
• Late majority (34%): conservatiever dan de early majority en in grotere mate gericht op de eigen werkprocessen. Deze groep houdt de early majority in de gaten. Zodra de late majority signalen opvangt dat de vernieuwing een onderdeel wordt van het werkproces, dan zullen zij zich de interventie eigen maken.
• Laggards (16%): meest traditionele groep, werkt liever met de bekende werkwijzen. Komen het laatst in beweging, maar hebben een belangrijke functie, omdat zij mogelijk problemen in de nieuwe werkwijze signaleren en bespreekbaar maken.

Het community readiness model toont verschillende stadia van de mate waarin de professionals klaar zijn om de interventie uit te voeren:

1. Geen bewustzijn: De professionals weten niet dat een nieuwe interventie noodzakelijk is.
2. Ontkenning: De professionals zijn op de hoogte van de noodzaak van de nieuwe interventie, maar zijn niet overtuigd dat de interventie daadwerkelijk gaat helpen.
3. Vaag bewustzijn: De professionals zijn zich bewust van de noodzaak van de interventie en weten wat de interventie inhoudt, maar voelen nog niet de noodzaak om in beweging te komen.
4. Voor-planning: De professionals zijn zich bewust van de noodzaak van de interventie en erkennen dat de interventie uitgevoerd moet worden. Zij oriënteren zich hierop, maar komen nog niet tot concrete plannen.
5. Voorbereiding: Concrete voorbereiding op het uitvoeren van de interventie.
6. Inwijding: De professionals voelen zich voldoende voorbereid en gaan de interventie uitvoeren. Ze ervaren de interventie nog wel als een nieuw onderdeel in hun werk.
7. Stabilisatie: De uitvoering van de interventie verloopt goed en is een vast onderdeel geworden van ieders werk.

De organisatie

De organisatie is de instelling waarbinnen de interventie uitgevoerd gaat worden. Determinanten gericht op de organisatie zijn randvoorwaarden, zoals financiële middelen, personeelscapaciteit en beschikbaarheid van materialen. Echter, ook determinanten die zich meer richten op de organisatie zelf, zoals turbulentie in de organisatie, spelen een rol. Ook de verandercultuur in een organisatie en sterk leiderschap zijn belangrijke determinanten.

De maatschappelijke context

De determinant die onder deze categorie valt, is context (wetgeving/inspectie): de mate waarin de interventie past binnen bestaande wet en regelgeving. Soms passen professionals een evidence-based programma aan, zodat het bij de maatschappelijke context aansluit. De effectiviteit van het programma is dan echter niet meer gewaarborgd, omdat de werkzame factoren van de interventie mogelijk niet meer worden uitgevoerd zoals bedoeld. Om dit te voorkomen, wordt aanbevolen om in de planfase te onderzoeken of het programma aansluit op de maatschappelijke (culturele en politieke) context.

Wat zijn implementatiestrategieën?

Determinanten kunnen beïnvloed worden door implemantiestrategieën. De kwaliteit van de studies naar de effectiviteit van implementatieactiviteiten is wisselend en de bevindingen zijn inconsistent. Hieronder zullen de implementatiestrategieën worden besproken.

Algemene implementatiestrategieën

Er kan onderscheid worden gemaakt tussen drie verschillende soorten veranderingen, die ieder een andere strategie vragen:

• Eerste orde verandervraagstuk -> ontwerpbenadering: Dit type verandering is relatief klein van aard (bijvoorbeeld een nieuwe versie van Word) of zijn zo urgent dat direct handelen vereist is. De verandering wordt aangestuurd door het management van een organisatie en is meestal lineair, met een duidelijk begin- en eindpunt van het implementatieproces. Deze benadering is effectief wanneer er weinig betrokkenen en factoren zijn die het implementatieproces beïnvloeden.
• Tweede orde verandervraagstuk -> ontwikkelbenadering: De verandering heeft invloed op een groot deel van de organisatie en vraagt een andere werkwijze van de professionals. Het tweede orde verandervraagstuk is van toepassing bij het invoeren van een interventie. Het veranderproces is procesmatig, wordt geleidelijk gerealiseerd en alle betrokkenen worden in alle fasen van het proces betrokken.
• Derde orde vraagstuk -> benadering ‘lerend vernieuwen’: Bij dit type vraagstuk is het eindpunt van het implementatieproces niet helder, zoals bij het implementatieproces van de Centra voor Jeugd en Gezin.

In de community development team strategie worden de uitvoerders bij de start van het implementatieproces al actief betrokken. Er worden peer to peer netwerken opgezet waarin (toekomstige) uitvoerders van de interventie zijn betrokken. Zij geven het implementatieproces samen met een community development teambegeleider vorm.

Berwick heeft onderzoek gedaan naar effectieve activiteiten op het niveau van de professional. Hierbij heeft hij zich gebaseerd op de eerder beschreven doelgroep typering van Rogers. Berwick heeft zeven regels opgesteld:

• Vind innovaties (interventies). Veel organisaties zijn geneigd zelf een interventie of werkwijze te ontwikkelen, terwijl er vaak al andere initiatieven zijn die goed bruikbaar zijn voor de eigen organisatie. Een doorontwikkelde interventie heeft als voordeel dat deze theoretisch onderbouwd is, mogelijke ‘kinderziektes’ al verholpen zijn en er vaak (enig) zicht is op de werkzaamheid.
• Vind en ondersteun innovators, omdat zij anderen kunnen inspireren.
• Investeer in early adopters. Om weerstand in een organisatie te voorkomen bij het werken met een nieuw interventie is het verstandig om de nieuwsgierigheid van de early adopters te gebruiken. Zij kunnen bijvoorbeeld als pilotgroep starten met het uitvoeren en oefenen met de interventie.
• Maak de activiteiten van de early adopters zichtbaar. Sociale interactie op de werkvloer is een belangrijk communicatiemiddel.
• Vertrouw en maak her-innovatie mogelijk. Maak het voor professionals mogelijk om de interventie waar nodig in gebruik aan te passen, maar zorg ervoor dat de werkzame factoren van de interventie wel uitgevoerd worden zoals bedoeld.
• Geef professionals de ruimte en tijd om de interventie in te voeren.
• De organisatie geeft het goede voorbeeld. Het is van belang dat ook leidinggevende, managers en het bestuur op de hoogte zijn van de nieuwe interventie en dit ook uitdragen, omdat de professionals anders ook niet in beweging zullen komen.

Wat zijn implementatieactiviteiten per implementatiefase?

Verspreiding

Er is onderzoek gedaan naar effectieve activiteiten en belangrijke factoren in het verspreiden van kennis. Vier elementen zijn in deze fase van belang:

• De bron, zoals de ingeschatte kwaliteit en betrouwbaarheid ervan. Ook de ervaring van gebruikers met de bron speelt een belangrijke rol.
• De inhoud: informatie over de betrouwbaarheid van de informatie, over kosteneffectiviteit, de link tussen de nieuwe informatie en de al bekende informatie, positieve informatie en concrete praktische informatie blijken de kans te vergroten dat professionals de interventie gaan gebruiken.
• Het medium: het medium dat gebruikt wordt om de informatie te verspreiden moet als betrouwbaar worden waargenomen en gebruikers moeten ermee bekend zijn. Vooral het gebruik van meerdere media is effectief.
• De gebruiker: verschillende types gebruikers vragen verschillende soorten informatie. Hierbij kan bijvoorbeeld rekening worden gehouden met het functieniveau.

Er zijn verschillende effectieve activiteiten voor het verspreiden van kennis:

• Het actief verspreiden van informatie: de ontvanger van de informatie wordt actief betrokken, bijvoorbeeld door de ontvanger om feedback over de informatie te vragen.
• Face to face verspreiden van informatie: dit zorgt voor een persoonlijke relatie, waardoor de ontvanger zich meer betrokken voelt bij de verstrekte informatie.

Er moet informatie worden gegeven over het doel van de interventie en wat van de ontvangers van de informatie concreet wordt verwacht. Tot slot is het van belang dat de professionals langere tijd op verschillende momenten en op verschillende manieren geconfronteerd worden met informatie over de interventie. Naast het verspreiden van informatie is het in deze fase ook van belang dat er voldoende budget is, zodat de informatie verspreid kan worden en zodat de professionals de ruimte en tijd hebben om zich de informatie eigen te maken en aan de verandering te wennen.

Adoptie

In de fasen vóór de invoering van de interventie zijn vier stappen belangrijk:

1. Zorg ervoor dat sleutelfiguren, zoals leidinggevenden, betrokken zijn bij het implementatieproces en vinden dat de interventie noodzakelijk en waardevol is.
2. Zorg ervoor dat de interventie binnen de normen en waarden van de organisatie past.
3. Identificeer factoren in het beleid die het gebruik van de interventie bevorderen of belemmeren en pas deze waar mogelijk aan.
4. Betrek innovators in het proces die de interventie willen promoten.

In de adoptiefase zijn er verschillende determinanten werkzaam, zoals de fit van de interventie in de organisatie, de beschikbaarheid van benodigdheden en de attitude van de professionals. Effectieve activiteiten in deze fase zijn een goede training voor de professionals en sterk leiderschap. Ook in deze fase is het van belang dat de professionals op de hoogte zijn van de kosten en baten van het uitvoeren van de interventie.

In het community development team model ligt de focus in de fasen vóór de daadwerkelijke invoering van de interventie op het voorbereiden van alle betrokkenen en processen om de interventie uit te kunnen voeren. Hiertoe worden vier activiteiten uitgevoerd:

• Kosten-baten analyse: wat hebben de professionals nodig om de interventie uit te kunnen voeren en wat levert de uitvoering hen op?
• Het maken van een plan van aanpak in verband met implementatiebarrières, bijvoorbeeld met betrekking tot de mate waarin de interventie past in de organisatiestructuur en welke aanpassingen nodig zijn om de interventie daar beter op te laten aansluiten.
• Continue monitoring en ondersteuning om de voortgang van de betrokkenen te bevorderen en hen te motiveren.
• Waarborgen van interventietrouwheid.

Invoering

Bij deze implementatiefase moeten er drie stappen worden gezet:

1. Verzorg de benodigde ondersteuning en faciliteiten.
2. Monitor de implementatieactiviteiten.
3. Zorg voor een feedbackstructuur, zodat alle betrokkenen op de hoogte blijven van de vorderingen van het implementatieproces.

Kenmerken van de professionals, zoals attitude tegenover de interventie, zijn in deze fase determinanten die van invloed zijn op het implementatieproces. Daarnaast spelen organisatorische determinanten een rol, zoals leiderschap, organisatiecultuur en de aansluiting van de interventie in de organisatie. Er moet aandacht zijn voor de interactie tussen de determinanten, zoals tussen de organisatiecultuur en het type leiderschap.

Voor deze fase zijn er een aantal effectieve implementatieactiviteiten, waaronder het geven van een training. Een training is het meest effectief wanneer er verschillende trainingsvormen worden ingezet, bijvoorbeeld educatieve en interactieve vormen, en er aandacht is voor relevante determinanten in het implementatieproces. Echter, een training is alleen effectief in combinatie met andere activiteiten, zoals continue intervisie over de uitvoering en het monitoren van de programma integriteit.

Het community development team model richt zich in de invoeringsfase op het trainen van de betrokkenen. De community development teambegeleider en de trainer (vaak de interventie ontwikkelaar) stemmen de inhoud van de training op elkaar af, zodat de training zo optimaal mogelijk aansluit op de behoefte van de professionals, de professionals kundig maakt in het uitvoeren van de interventie én bijdraagt aan het bevorderen van het implementatieproces. Naast het vormgeven en uitvoeren van de training is er in deze fase ook aandacht voor barrières die in de uitvoering naar voren komen.

Borging

Effectieve activiteiten voor de borging van de interventie zijn de continue monitoring van de voortgang en resultaten en het structureel bieden van intervisie. Een aantal determinanten vergroten de kans op duurzaamheid van de interventie:

• Goede selectie van de interventie.
• In de adoptie- en invoeringsfase al rekening houden met een langdurige uitvoering van de interventie.
• Een organisatiestructuur en –cultuur, die het gebruik van de interventie ondersteunt.

In de borgingsfase is het belangrijk dat er voldoende financiële middelen zijn om de interventie te onderhouden, bijvoorbeeld door middel van trainingen en intervisies.