Patiëntdemonstraties

PD-01: Koorts (09/09/2014)

Casus 1: Een vrouw van 75 jaar oud komt bij de dokter met de volgende klachten: Pijn net onder de ribbenkast tot aan de schouder en koorts. DD: Hartinfarct, pneumonie (veel voorkomende oorzaak van koorts), longembolie.

Anamnese: Ze was kortademigheid en de pijn kwam acuut opzetten. Ze had eerder een hartinfarct doorgemaakt maar dat was hele andere pijn. Ze had verder geen last van hoesten of andere klachten.

Lichamelijk onderzoek: Bij zuchten werd de pijn op haar borst erger. Als je diep zucht gaan de longbladen over elkaar heen, als daar een ontsteking zit wordt dat veel pijnlijker. Ook horen we pleurawrijven (knisperen) bij haar longen. Als je dat hoort wijst het op pleuritis. De oorzaak van de pleuritis is dan nog onbekend.

Crepiteren hoor je als de longblaasjes openknappen. Ze zijn dan dus anders dan normaal dan zit er vocht in de longblaasjes of er zit ontstekingsinfiltraat in de longblaasjes. Het crepiteren hoor je bij het inademen.

Aanvullend onderzoek: Om een longembolie uit te sluiten moet je de D-dimeren prikken. Er werd een te hoge concentratie van het D-dimeer vastgesteld. Het is het afbraakproduct van een trombus. Vervolgens is er een longfoto gemaakt. Aan de linker zijde was duidelijk wat te zien wat er niet hoorde. De bloedgassen waren goed op peil. Dit laatste geeft aan hoe acuut het is. Als de bloedgassen op peil zijn weet je dat het hart nog goed functioneert en dat er genoeg zuurstof wordt opgenomen in de longen.

Als er een te hoge D-dimeer concentratie wordt geprikt mag je nooit meteen concluderen dat het een longembolie is. Er werd nog een CT-scan gemaakt waaruit bleek dat er wat vocht zat aan de linkerkant en dat er misschien wat collaps was van de luchtwegen aangezien het diafragma links hoger ligt dan normaal. Uit de CT-scan werd vastgesteld dat mevrouw een pneumonie had. Een pneumonie is een infectie van het longweefsel.

Symptomen pneumonie: Hoesten, koorts en kortademigheid zijn de 3 belangrijkste en meest voorkomende symptomen van een pneumonie. Andere symptomen zijn pijn op de borst mentale verwardheid, zweterig, hoofdpijn, malaise. Er is altijd een reden voor iemand om een pneumonie te krijgen:

• Verminderde weerstand (door een eerder doorgemaakte infectie)

• Blootstelling aan een micro-organisme uit een ander land. Je bent dan vaak machteloos en een behandeling is niet mogelijk.

• Een overweldigende belasting van je longweefsel bijvoorbeeld door verslikken in maagzuur. Ook mensen die zich vaak verslikken hebben meer kans op pneumonie.

Onderzoek van de longen gaat in de volgende volgorde: inspectie, percussie, auscultatie, palpatie. Met percussie kan je 5 tot 7 cm diep horen. Een gedempte toon geeft aan dat er vocht in de longen zit. Geïnfecteerd pleuravocht noemen we empyeem. Waar je het meest aan hebt bij onderzoek van je longen is luisteren met een stethoscoop.

Het is moeilijk om te bepalen of je de patiënt in het ziekenhuis wil houden of dat je de patiënt een kuur voor thuis geeft. Voordat je deze beslissing kan maken moet je een goede anamnese uitvoeren en lichamelijk onderzoek doen.

Er is een score ontwikkeld over of je de patiënt moet opnemen of niet. Je krijgt een punt voor een aantal dingen en dat wordt uitgezet in het risico van mortaliteit. Scores zijn handig maar het ligt uiteindelijk aan het hele verhaal van de patiënt en aan de dokter of de patiënt ook daadwerkelijk wordt opgenomen of juist niet. Score:

• Verwarring: weet iemand waar diegene op dat moment is etc.

• Ureum: zijn de organen goed doorbloed?

• Ademfrequentie: hoe is de ademhaling?

• Bloeddruk: hoe afwijkend is de bloeddruk?

• Leeftijd: Als iemand boven de 65 jaar koorts heeft is het eigenlijn altijd een reden om diegene op te nemen.

Op iedere factor kan de patiënt 1 punt geven. Als de patiënt 2 of meer punten heeft is het een reden om hem of haar op te nemen.

Casus 2

Vrouw van 33 jaar komt bij de arts met flinke koorts en koude rillingen. Donderdag was ze al niet zo lekker en vervolgens had ze in de nacht van vrijdag op zaterdag hele hoge koorts gekregen.

Op haar 12^e is er diabetes vastgesteld. Ze is daar een aantal jaren niet goed mee omgegaan en leeft nu met de gevolgen van een ongecontroleerde suikerziekte. Ze heeft nog maar 12% zicht en ze heeft 1,5 jaar geleden een gecombineerde nier-pancreas transplantatie gehad. Ze slikt nu nog flink wat medicijnen om haar immuunsysteem te onderdrukken. Ook het gevoel in haar voeten is volledig weg.

Bij lichamelijk onderzoek wordt er een geïnfecteerd wondje op haar voet gevonden. Dit kan erg gevaarlijk zijn bij mensen die een verlaagd immuunsysteem hebben. Het eerst waar je aan moet denken is een bacteriemie. Bij een bacteriemie zit er een bacterie in het bloed die hevige koorts kan veroorzaken. Verder kun je bij koorts nog denken aan: pneumonie, buikvliesontsteking, blaasontsteking en een huidinfectie. Via je urinewegen, luchtwegen en je huid kunnen het makkelijkst micro-organisme binnendringen. Het is dan ook belangrijk om deze tracti goed uit te vragen.

Bij aanvullend onderzoek werd in haar bloed een verhoogde concentratie leukocyten gevonden. Op de röntgenfoto die werd gemaakt was een waarschijnlijke osteomyelitis te zien. Osteomyelitis is een ontstoken botje. In ze ontsteking zijn hoogst waarschijnlijk grampositieve en gramnegatieve bacteriën aanwezig. Hierdoor zal ze flink wat medicatie moeten slikken. De diagnose is nog steeds niet zeker.

PD-02: Urineweginfectie en Icterus (07/10/2014)

Casus 1: Mevrouw is 50 jaar oud. Een paar weken geleden kreeg zij pijn bij het plassen. Het was een branderig gevoel. Mevrouw heeft al vaker pijn bij het plassen gehad. De klachten dit keer zijn hetzelfde als de voorgaande keren. De klachten zijn: een branderig gevoel bij het plassen, vaker naar het toilet moeten, de urine ruikt erg (stinkt) en een lage lichaamstemperatuur (dit keer ongeveer 35 graden Celsius). In het verleden heeft mevrouw een niertransplantatie gehad. Doordat zij deze transplantatie heeft gehad, gebruikt zijn medicatie die het immuunsysteem onderdrukken. Hierdoor is mevrouw gevoeliger voor het krijgen van een ontsteking of een infectie.

Bij de differentiaaldiagnose van mevrouw staan nierbekkenontsteking en een UWI bovenaan. Vervolgens wordt er bij lichamelijk onderzoek een urinekweek uitgevoerd bij mevrouw. Hierdoor kan er op een snelle manier gekeken worden of er sprake is van een urineweginfectie. Deze kweek wordt uitgevoerd door middel van een urinedipstick. Hiermee kunnen bacteriën aangetoond worden, daarnaast kan het leukocyten-gehalte bepaald worden. Bij een infectie stijgt het leukocyten-aantal. Bij de kweek van mevrouw is er E. coli aangetoond. Hierdoor werd de diagnose urineweginfectie gesteld. Vervolgens kreeg zij antibiotica en na een paar weken waren de klachten verdwenen.

Wanneer er een bacterie in de bloedbaan bevindt is er sprake van een sepsis. Bij een sepsis krijgt de patiënt vaak koude rillingen, daalt de bloeddruk, krijgt de patiënt een snellere pols (ter compensatie van een gedaalde bloeddruk), ziet de patiënt bleek en daalt het bewustzijn. De meest voorkomende klachten bij een urineweginfectie (blaasontsteking) zijn:

• Pijn bij het plassen

• Een branderig gevoel bij het plassen

• Vaker moeten plassen

• Kleine hoeveelheden plassen

• Stinkende urine

• Pijn in de onderbuik (stekend)

• Niet lekker voelen

• Vermoeidheid

Vrouwen hebben vaker last van een urineweginfectie. Dit komt doordat bacteriën makkelijker de blaas bereiken bij een vrouw dan bij een man. Wanneer een man een urineweginfectie heeft, moet er gekeken worden naar mogelijke anatomische afwijkingen. Bij kinderen moet men extra alert zijn. Wanneer een kind een urineweginfectie heeft moet er een echo gemaakt worden om anatomische afwijkingen uit te sluiten. De meeste urineweginfecties ontstaan door de E. coli bacterie; namelijk in 68% van de gevallen.

Casus 2

Meneer is 54 jaar oud en ligt sinds 2 weken in het LUMC. De reden voor zijn opname was: extreme vermoeidheid, gele ogen, koorts en koude rillingen. Meneer had geen pijn. Verder had meneer bleke (beetje gelig/wit) en plakkerige ontlasting. Deze klachten passen bij een probleem in de lever en/of de galwegen. Ongeveer 2,5 jaar geleden had meneer dezelfde klachten. Ook toen werd hij opgenomen in het ziekenhuis. 25 jaar geleden, toen meneer 29 jaar oud was, kreeg hij darmklachten. Hij had last van diarree en bloed bij de ontlasting. Hij besloot naar de huisarts te gaan. Deze huisarts stuurde hem gelijk door naar het ziekenhuis. Daar werd de diagnose de ziekte van Crohn gesteld.

Een andere benaming voor de ziekte van Crohn is Colitis ulcerosa. Er werd vervolgens een echo gemaakt, hierop waren ernstige vernauwingen van de galwegen te zien. Dit leidde ertoe dat er een levertransplantatie bij meneer uitgevoerd moest worden.

Bij geelzucht is er een verhoogd aantal bilirubine in het bloed aanwezig. Bilirubine is een afbraakproduct van rode bloedcellen. Bilirubine wordt in de lever geconjugeerd. Dit betekend dat bilirubine wateroplosbaar gemaakt wordt. Bilirubine verlaat het lichaam door gal. Bij geelzucht is er een verhoogd aantal bilirubine in het lichaam aanwezig. De differentiaaldiagnose bij geelzucht is:

• Hepatocyten (hepatitis)

• Galstenen in galwegen

• Hepatitis

• Verhoogde afbraak van rode bloedcellen.

Wanneer er verwacht wordt dat de oorzaak van geelzucht in de lever ligt, worden er de volgende vragen gesteld:

1. Bent u pas geleden in het buitenland geweest?

2. Heeft u een bloedtransfusie gehad?

3. Bent u in contact gekomen met bloed?

4. Bent u in contact gekomen met naalden/prikincidenten?

5. Drinkt u regelmatig alcohol?

Wanneer er op 1 van deze 5 vragen 'ja' is beantwoordt is de diagnose hepatitis (ontsteking van de lever) zeer waarschijnlijk.

Bij een verstopping van de galwegen heeft de patiënt erg veel pijn. Een verstopping van de galwegen ontstaan vooral door galstenen (slechts in enkele gevallen zijn de oorzaken kleine tumoren die in de galwegen zijn gelokaliseerd). Wanneer er een verstopping is van de galwegen heeft de patiënt vooral last van koliekpijn; bij beweging neemt de pijn toe. Wanneer de galwegen verstopt zijn is het geconjugeerd bilirubine in het bloed verhoogd. De diagnose kan gesteld worden aan de hand van een echo. Een MRI wordt bijna nooit gebruikt voor het stellen van de diagnose.

De therapie bestaat uit het verwijderen van de galstenen. In sommige situaties wordt er besloten om de galblaas in zijn geheel te verwijderen. Dit kan doormiddel van een gewone buikoperatie of een kijkoperatie.

PD-03: Anemie (14/10/2014)

Een vrouw van 84 jaar wordt door haar zoon naar de SEH gebracht. De reden dat haar zoon het ziekenhuis belde is het gedaald bewustzijn van mevrouw, verkleurde huid (bleek) en een vermoeide indruk (mevrouw lag alleen op de bank). Mevrouw heeft al ongeveer 10 dagen last van deze klachten. Wanneer mevrouw van de bank wil opstaan, heeft zij startproblemen en wilt zij processen uitvoeren die steeds minder goed verlopen. Vervolgens gaat mevrouw weer naar de bank, omdat zij uitgeput is. De eetlust van mevrouw is goed. Mevrouw had de laatste week last van lage rugpijn en is erg moe, tijdens het lopen heeft mevrouw geen pijn, maar wanneer zij lang stil staat wel. Mevrouw is niet gevallen. Mevrouw gebruikt medicatie (slikt bloedverdunners, volgens een schema van de trombosedienst), heeft hartproblemen (bypass chirurgie) en is vorig jaar geopereerd aan haar heup.

Mevrouw heeft last van een anemie. Bij anemie is er sprake van een te laag Hb-gehalte, waardoor er minder zuurstof kan binden aan de rode bloedcellen. Anemie kan ontstaan zijn door medicatie, bloedverlies (een oppervlakte wond of een interne bloeding), overmatig alcoholgebruik (waardoor en levercirrose kan ontstaan), een verhoogde afbraak van Hb (hemolyse) of te weinig aanmaak van Hb. Mevrouw heeft geen oppervlakte wond gehad. De meest voorkomende situatie waarbij een anemie optreedt onder vrouwen is de menstruatie.

De meest voorkomende situatie bij anemie onder ouderen is ontstaan door een maagzweer (veroorzaakt door NSAIDS. Bij een bloeding in de maag ontstaat er zwarte ontlasting, melena. Melena heeft een sterke geur. Melena krijgt de zwarte kleur door hematine.) of een darmulcus. Mevrouw heeft naast de antistollingsmiddelen paracetamol gebruikt, maar geen NSAIDS. De ontlasting van mevrouw was zwart gekleurd. De ontlasting van mevrouw kwam moeilijk opgang, mevrouw was al een week niet naar de wc geweest. Mevrouw werd iets meer misselijk, maar heeft thuis niet overgegeven. In het ziekenhuis heeft zij een klein beetje overgegeven, het braaksel zag er gewoon uit.

Bij lichamelijk onderzoek wordt er gekeken naar de handpalmen (bleke huid), nagels en in de ogen. Palpatie van de buik geeft geen abnormaliteiten. Hb wordt geprikt, er is sprake van een lage Hb (anemie) wanneer er een waarde onder de 7,5 is. Mevrouw had een Hb-gehalte van 3.3. Als eerst wordt er een gastroscopie uitgevoerd, hiermee wordt er gekeken waar de bloeding is gelokaliseerd. Mevrouw was slecht geïnformeerd over de gastroscopie. Tijdens de gastroscopie was mevrouw verdoofd, echter geeft zij aan wel last hebben gehad van dit onderzoek. Tijdens deze gastroscopie zijn er geen bloedingen gevonden, vervolgens wordt er een endoscopie uitgevoerd, hier heeft mevrouw geen last van gehad. Uit de endoscopie kwam er opnieuw geen resultaat. Acuut bloedverlies is de meest voorkomende klacht bij de SEH.

Hemoglobine (Hb) is een eiwit waarmee rode bloedcellen zuurstof kunnen binden en transporteren. De normaalwaarden voor mannen zijn: een Hb gehalte tussen de 8,5 – 11. Bij vrouwen zijn de normaalwaarden tussen 7,5 – 10.

De MCV is het gemiddelde celvolume van een rode bloedcel. Bij anemie kan er sprake zijn van een reductie van:

1. Aantal rode bloedcellen

2. Hoeveelheid hb

3. De massa van de rode bloedcellen

De aspecifieke symptomen die ontstaan bij een anemie zijn:

• Vermoeidheid

• Kortademigheid (met name bij inspanning)

• Hartkloppingen tijdens lichamelijke inspanning

• Duizeligheid

• Bleekheid van de huid

Specifieke symptomen ontstaan alleen bij een bepaald soort van anemie. Allereerst wordt er een bloed-uitstrijk gemaakt, hierbij wordt er gekeken naar reticulocyten. Reticulocyten zijn jonge rode bloedcellen. Wanneer er veel reticulocyten aanwezig zijn, weet men dat het beenmerg goed werkt, maar dat er ergens een bloeding is waardoor er compensatie van rode bloedcellen is.

Anemie kan ook ontstaan zijn door ijzergebrek, een tekort aan foliumzuur of een vitamine B12 tekort. Een vitamine B12 tekort ontstaat door een onvoldoende toediening van voedingsmiddelen (zeldzaam) of door verminderde absorptie (door bijvoorbeeld auto-immuun ziekten). Een tekort aan foliumzuur ontstaat door een alcoholverslaving of door onvoldoende orale inname.

Bij een hemolytische anemie is er een verhoogde afbraak van rode bloedcellen. Bij de afbraak van rode bloedcellen ontstaat er bilirubine, deze stof zorgt voor een gele kleur. Bij een hemolytische anemie hebben de patiënten last van geelzucht. De meest voorkomende vorm van hemolytische anemie is een auto-immuun ziekte, waarbij er autolichamen gevormd worden tegen rode bloedcellen.

PD-04: Reumatoïde Artritis (18/11/2014)

Een patiënt met pijn in de pols komt bijna dagelijks voor in een huisartsenpraktijk. De meest voorkomende diagnoses bij pijn op de pols zijn:

• Verkeerde werkhouding

• Gevallen/trauma

• Reuma

• Ziekte van Quervain

• Carpaal tunnel syndroom

• Jicht

• Infectie

• Bottumor (erg zeldzaam)

Bij reuma is er veel synovium (gewrichtsvloeistof) aanwezig. Dit synovium neemt toe in aantal, en groeit vervolgens het gewricht in (pannus). Hierdoor kunnen er makkelijk infecties ontstaan. De cellen die het meest aanwezig zijn in het pannus zijn lymfocyten en macrofagen.

Kenmerkend voor reuma zijn de gebogen vingers. Vingers staan naar de ulnaire kant toe (gebogen naar de pink). Ongeveer 1% van de Nederlandse bevolking heeft de diagnose reuma. De diagnose wordt vooral gesteld in de leeftijdscategorie 30-50 jaar. 75% van de patiënten waarbij reuma is vastgesteld is vrouw. Wanneer er in de familie reuma voorkomt, is de kans groter dat je reuma krijgt. Welke genen een rol spelen is (nog) niet bekend.

Reuma is een systeem ziekte. Bij reuma zijn er te veel pro-inflammatoire cytokines aanwezig. Vooral TNF-alfa is verhoogd. Wanneer reuma vroeg gediagnosticeerd wordt en behandeld wordt is de kans op het krijgen van schade ten gevolgen van reuma verlaagd. Wanneer reuma onbehandeld blijft kan er ernstige schade ontstaan in gewrichten en het hart. Medicatie die voorgeschreven wordt bij reuma heten DMARDS. De meest gebruikte DMARD is methotrexaat.